8/1.Az elektív mutizmus kórképe.

A beavatkozásra való felkészülés, a logopédiai kompetenciák

komplex értelmezése, a fejlesztő szakember, a logopédus, a pszichológus az orvos
együttműködésében.

Az elektív mutizmus olyan viselkedésben megnyilvánuló zavar, amely bizonyos társas, szociális
helyzetekben a beszéd teljes hiányával jellemezhető, míg más szituációkban a folyamatos, kifejező
beszéd teljesen ép, megtartott. A legtöbb esetben az iskolakezdést megelőző időszakban, 4-5 éves
korban, (preschool period) kezdődik (Nathan J. Blum, 1998).

Fogalmi meghatározások

- Jellegzetes tüneteit már 1877-ben leírták; 1934: a Gyermekpszichiátriában önálló betegség

- BNO - a szocializáció jellegzetesen gyermek- és serdülőkorban kezdődő zavarai közé sorolja, és

úgy határozza meg, mint ami: „Markáns, emocionálisan meghatározott szelektivitás a
beszédben, a gyermek bizonyos helyzetekben jó beszédképességről tesz tanúságot, míg más
helyzetekben nem beszél. A zavar rendszerint társul jelentős személyiségvonásokkal, mint
szociálisszorongás, visszahúzódás, (túl)érzékenység és ellenkezés (BNO-10 zsebkönyv 2004,
160).” BNO-10 kódja F94.0

- DSM-5 - az amerikai eredetű felosztás, a DSM-5 (a mentális rendellenességek diagnosztikai és

statisztikai kézikönyvében) a szorongásos zavarok közé sorolja, s diagnosztikai kritériumának
tartja, „ha egy személy következetesen nem tud megszólalni konkrét társas helyzetekben
legalább egy hónapon át, és ez nehézségeket okoz tanulmányai vagy munkahelyi kötelezettségei
teljesítése során.

- Magyar gyermekpszichiátria  az elektív mutizmust leginkább kapcsolatteremtési zavarok

kóros formájának nevezi, lényegében a beszédszituációhoz kötődő fóbiának.

Bár a kórkép hátterében a beszédfejlődés nagyon enyhe késése, zavara a legtöbb esetben kimutatható,
az érintettek már kialakult nyelvi készségei épek. Egy olyan, súlyosnak tűnő, ám organikus eltérés
nélküli, jelen tudásunk szerint pszichés eredetűnek tartott állapotról van szó, amely komoly
differenciáldiagnosztikát igényel.
Az elektív mutizmussal élő gyermek: idegenek előtt (főként az óvodában és az iskolában) senkivel sem
beszélnek  holott beszédfejlődésük ép, és otthoni környezetben szüleikkel és/vagy családtagjaikkal
rendszeresen kommunikálnak (esetleg egyes idegenek jelenlétében a családtagokkal sem
kommunikálnak).

Ritkábban ennek az ellenkezője is előfordulhat: egyes családtagjaikkal – például a szülőkkel,

vagy csak az egyik szülővel – nem beszélnek, az intézményi nevelés színterein azonban igen.

A kórkép felismerése:
Az első jelzéseket általában nem a szülők veszik észre, mivel otthon nincs változás a gyermek korábbi
életében, szociális kapcsolataiban, a problémát az új környezet tagjai, óvópedagógusok észlelhetik
először, mint extrém félénkséget. A felismerésben a logopédusnak is nagy szerepe van.

A kórkép jellemzői:
- Az egyik legrejtélyesebb kommunikációs zavar
- Többnyire 3-4, ill. 5-6 éves kor környékén jelentkezik
- Szorongás következtében jön létre, tehát nem autizmus, értelmi fogyatékosság, makacsság,
dacosság v. bármilyen manipuláció eredménye (ez fontos differenciáldiagnosztikai szempont)

- Ezek a gyerekek „komfort zónában” általában problémamentesek, senki sem gondolná, hogy
bármi nehézség lenne velük
- A fellépő tüneteknek nincs bevezető szakasza, a környezet számára általában úgy tűnik, mintha
hirtelen, minden azonosítható ok vagy előzmény nélkül jelentkeznének
- A korábban már jó szinten beszélő gyermek ilyenkor – szinte egyik pillanatról a másikra –
bizonyos helyzetekben vagy feltételek mellett nem szólal meg
- Alapvetően visszautasítja a beszédet, de kiválasztott személyekkel, helyzetekben, időpontokban
kommunikál
- Fontos összetevője állapotának, hogy beszédprodukciója és beszédmegértése továbbra is ép
- Vannak akik legalább suttogva hajlandóak beszélni, de a legsúlyosabb esetekre jellemző, hogy
óvodában/iskolában a beszéddel együtt szinte minden életmegnyilvánulásukat visszafogják,
vegetatív szükségleteiket sem képeseket kielégíteni
- „Választott némaság” -> utasítással, kéréssel „orvosolni” nem lehet
- Viselkedésükre jellemző lehet, hogy csecsemőknek kijáró előnyökkel kárpótolják magukat ->
édesanyával való kapcsolat agresszióval telítődhet; a félénkség, visszahúzódás mellett makacs,
engedetlen, passzív-agresszív karakter azonosítható ezeknél a gyerekeknél
Miért probléma?
- Társas beilleszkedést megnehezíti
- Iskolában a tanulmányi előmenetelt gátolja; a számonkérés, értékelés nehezített
- A beszédkészség gyakorlása nélkül egy idő után a mentális képességeik fejlődése is érintetté
válhat -> nem gyakorolják a megismerő tevékenységeket, szociális képességeiket -> így azok
nem is fejlődhetnek

Oki háttér:

- A nemzetközi kutatási eredmények azt igazolják, hogy az elektív mutista gyermekek családjában
jelentősen magasabb a szociális fóbia (és az elektív mutizmus) előfordulása, tehát a társas
helyzetektől való szorongás átöröklődhet, ill. áttevődhet a gyermekre (Black és Uhde, 1992).

- Más vélemények szerint az elektív mutizmus hátterében állhat a túl szoros anyagyermek
kapcsolat is, illetőleg a mintakövetés. Elképzelhető, hogy más családtag (akár éppen az
édesanya) is használja „fegyverként” a hallgatást egyes élethelyzetekben.

- Élnek elképzelések arról is, hogy az elektív mutizmus kialakulásának oka a korai anya-gyermek
kapcsolat zavarában, esetleg a beszédfejlődés kezdetének időszakában bekövetkezett pszichés
traumában gyökerezik (a gyermek megmarad a nembeszélő csecsemő szerepében).

- Állhat a tünetek hátterében valamilyen kora gyermekkori orális trauma is (pl. a gyermek száját,
fogait érintő fizikai sérülés).

- Érdekes gondolat, mely szerint az elektív mutista gyermek hallgatásának hátterében valamilyen
családi titok „megvédése” lapul (inkább nem szólal meg, nehogy véletlenül valami kicsússzon a
száján). Nem biztos, hogy ténylegesen titokban tartott dologról van szó  lehet a gyermek
titokként értelmez valamit: azt gondolja, hogy erről vagy arról nem szabad beszélnie – lehet ez
pl. egy családi betegség, vagy valamilyen jelenet, ami a szülők között zajlott, stb. (Bárdos, 2005).

- Végezetül: a tünet kialakulásában és fenntartásában fontos szerepe lehet a szégyennek is.

Előfordulhat, hogy az édesanya egyfajta alárendelt szerepet tölt be a család
dominanciarendszerében, így gyermekének sem tud erős támasza lenni. Ilyenkor a gyermek az
édesanyjával azonosul. Nemcsak a beszédjét szégyelli, hanem minden életmegnyilvánulását.
Az eddigi felsorolásból következik, hogy a zavar kialakulásának okáról nincs általánosítható biztos
tudás.
Támogatás lehetőségei
- Miután az elektív mutizmust alapvetően valamilyen szorongás, gátlás tarja fenn, ezért lényeges
a tüneteket létrehozó pszichés trauma vagy funkciózavar feltárása.

- Pontosan meg kell keresnünk azokat a kommunikációs, szociális és viselkedésbeli területeket,

ahol a zavar tetten érhető, hogy egyértelmű, adekvát, a későbbi pszichoterápia vagy fejlesztés
irányát meghatározó diagnózist állíthassunk fel a vizsgálatot követően.

- Legmegfelelőbb célmeghatározás az irodalom szerint: vágy felkeltése a gyermekben a külvilág

felfedezése iránt, a vágy felélesztése a másikkal való kapcsolatra.

- Ebből a koncepcióból nem hagyhatók figyelmen kívül a gyermek szülei, családtagjai sem:
szakemberek közti interdiszcipliánális együttműködésre van szükség, illetve a családtagokkal is
jó hatásfokú együttműködés szükséges  előfordulhat, hogy a családtagok valamelyike is
segítségre szorul.

Az elektív mutizmus kezelési protokolljában alkalmazott pedagógiai módszerek és terápiás

törekvések

- Általános hozzáállás az elektív mutista gyermekekhez, hogy nem várunk tőlük beszédet, nem
erőltetjük őket (legalábbis a kapcsolatunk elején). Hagyjuk, hadd alakuljon ki közöttünk egy
kölcsönös elfogadáson és bizalmon alapuló ismeretség.
- Szintén sokan voksolnak amellett a magatartás mellett, hogy lehetőleg ne árasszuk el
szózuhataggal a gyermeket. Hallgassunk együtt. A szavakon túl lépjünk egymással kapcsolatba.
Érezze a gyermek, hogy szavak nélkül is értjük őt. A csend is „hallható” (Ksuz, 2005): ha pl.
csendben, egymás mellett ülve, együtt nézünk egy tárgyat, az lehetővé teszi, hogy ugyanarra a
dologra gondoljunk.

- Gyakran segíthet, ha az elektív mutista gyermekekkel suttogva beszélünk.

- Azokkal, akik ugyan nem beszélnek, de együttműködnek velünk, lehetőségünk van együtt
játszani. Rajzolni. Bábozni. Építeni. Ilyenkor a gyermek játékával kifejezett tények „beszélnek”
a gyökerekről, a miértekről, és ezek a jelzések hasznos iránymutatást képezhetnek számunkra.
Az így nyert információkból kiindulva, játékos keretek között, megtaníthatjuk a gyermeket arra,
 hogyan lehet a játék segítségével megoldást találni bizonyos élethelyzetekre, rossz érzésekre,
hogyan lehet azokat módosítani stb.

- Súlyosabb esetben szükség lehet gyógyszeres segítségre. Ha abból indulunk ki, hogy az elektív
mutizmus egyfajta szociális fóbia, s tudvalevő, a fóbiás betegségeken eredményesen segítenek
bizonyos, részben szorongáscsökkentő, részben SSRI (hangulatjavító hatású) gyógyszerek, jogos
elvárásaink lehetnek a gyógyszeres kezeléstől. A gyógyszeres terápia kiválasztása a
gyermekpszichiáterek feladata.

- Végül, de nem utolsósorban említést érdemel a családterápia lehetősége is. Ennek lehet pl. olyan
célja, hogy a család ismerje fel és változtassa meg azokat a szokásokat, amelyek a gyerek tünetét
fenntartják (pl. ne beszéljenek a gyerek helyett). A statisztikai visszajelzések nagyon biztatóak:
arról számolnak be, hogy a gyerekek ilyenkor meggyógyulnak, nem esnek vissza és nem
alakítanak ki újabb tüneteket

Az elektív mutizmus vizsgálata, differenciáldiagnózisa

- többtényezős folyamat
- a differenciáldiagnosztikai munkában nélkülözhetetlen szerepe van logopédusnak is

1. Anamnézis
- a kapcsolatteremtés könnyedén vagy nehézségekkel telten zajlott-e (a gyermek
csecsemőkorban elfogadta-e a testi közelséget, ölbe vételt, kétirányú, kölcsönös volt-e a
metakommunikáció, a szociális viselkedés, kezdeményezett-e szemkontaktust,
hintáztatást stb., utánzott-e viselkedés-elemeket, próbálta-e magára irányítani mások
érdeklődését);

- beszédfejlődés kezdete: beszédértés, gagyogás, az első önálló szavak megjelenése,

mondatértékű szóösszetételek, mondatok, a beszéd érthetőségének alakulása;

- szoba- és ágytisztaság kialakulása: voltak-e (vannak-e) nehézségek, különleges

szokásokhoz való ragaszkodás, esetleg rítusok a szoktatás folyamán.

2. Megfigyelés

- a gyermek új környezetben való viselkedésének személyes megtapasztalása

 - spontán tevékenységet, játékot kezd-e; egyedül vagy a szülő, vagy más családtag
bevonásával;
- kontaktuskészség: a vizsgálatvezető beavatkozására, kezdeményezésére elutasítóan,
közömbösen vagy elfogadóan reagál-e;
- a verbálisan történő megszólításra adott reakciója

3. Kognitív felmérés és teljesítményvizsgálatok (nonverbális tesztek)

- IQ tesztek: Raven-mátrixok, Snijders-Oomen nonverbális teszt, MAWGYI-R teszt

performációs próbasora
- Grafomotoros próbák (Goodenough, Bender A-B)
- Beszédvizsgálat: tartalmaznia kell a beszéd alaki és tartalmi vonatkozásainak feltárását:
az artikulációt, a beszédértést mind a szavak, mind a mondatok tekintetében, illetve a
kifejező beszéd összetettségét, színvonalát.

A beszédvizsgálatnál fontos, hogy érzelmileg involválttá tudjuk tenni a gyermeket: pl. olyan szituációt
teremteni számára, ahol érdekei nem sérülnek és bizonyíthatja jó képességeit. Ha ez nem sikeres,
megfigyelésre kell hagyatkoznunk (szülő-gyermek komm. „rejtett” megfigyelése).

4. Orvosi vizsgálat
- a gyermek neuropszichológiai fejlettségének megállapítása, a távolabbra mutató
problémák esetleges feltárása
- pszichiátriai kórképektől és pervazív fejlődési zavaroktól való elkülönítés
- szükség esetén más szakorvosi vizsgálatra küldés
- a differenciáldiagnózis felállításában az orvos szerepe nélkülözhetetlen (TEAM-
MUNKA)

Diagnosztizálásban fontos:
- mely tünetek tulajdoníthatóak mutizmusnak, és melyek pl. expresszív beszédzavarnak,
szenzomotoros beszédzavarnak, autizmusnak, értelmi fogyatékosságnak, hallásszavarnak vagy
szociális elhanyagoltságnak  tehát gyógypedagógus, logopédus, orvos, pszichológus stb.
közreműködése fontos
Összességében az elektív mutizmussal küzdő gyermek diagnózisához az alábbi
területek pontos ismerete szükséges:
- a gyermek értelmi szintje
- a beszédfejlődés ismerete, sajátosságai, a megszólalás megtagadásának kezdete és körülményei
- a gyermek viselkedése (a verbális viselkedés kivételével) megfelel-e mentális korának környezet
elvárásainak saját szükségletei kielégítésének
- egyéb problémák színterei: beszédértés kifejező beszéd játék kapcsolatteremtés, szociális
készségek egyéb viselkedés (sajátos szokások, rítusok)
- szomatikus betegségek
- pszichés betegségek

Terápia
- a diagnosztikai munkában való részvétel mellett nem zárható ki, hogy a gyermekkel foglalkozó
logopédus a terápiás folyamat aktív tagja lehet, ha a gyermek beszédállapota ezt indokolja
- orvostudomány és pszichológiai szemléletbeli különbözősége:
orvostudomány: gyógyszeres kezeléssel a szorongás csökkentése
pszichológia: pszichoterápia
- a kettő párhuzamosan is történhet

Példa egy esettanulmányból:

„Összességében komplex fejlődési zavart állapítottunk meg a gyermeknél. Az elektív mutizmus

dominánsan jelentkezett, ami mögött – és magyarázatként – elsősorban a kifejező beszéd súlyos
elmaradása tűnt fel, de jelen van a szenzomotoros integráció zavara a testséma kialakulatlanságával
és a szerialitás gyengeségével.
Javaslatunkban további intenzív beszédfejlesztés, Ayres-féle szenzoros-integrációs
terápia és beiskolázás alóli mentesség szerepelt. Pszichoterápia folytatására egy
tapasztalt gyermekpszichiáter vállalkozott.”  tehát logopédiai terápia is indokolt a pszichológiai
segítségnyújtás mellett

Források:
 Kuncz Eszter (2007): A szelektív mutizmus felismerése. A tünetegyüttes
differenciáldiagnosztikai feldolgozása két eset tükrében.
 Schéder Veronika (2018): Ismeretek a szelektív mutizmusról - pedagógusoknak. Különleges
Bánásmód, IV. évf. 2018/4. szám, 45‒57. DOI 10.18458/KB.2018.4.45