TANDAKAN DI KOTAK YANG DISEDIAKAN:

SISTEM MAKLUMAT MURID (SMM) ☐ Tahun ________

☐ Tiada Perubahan
Bahagian Pendidikan Islam ☐ Kemaskini: Pendapatan / Alamat / Lain-lain
Jabatan Agama Islam Negeri Johor ☐ Berpindah: _________________________

MAKLUMAT MURID MAKLUMAT BANTUAN

Sijil Lahir Anak Orang Asli Islam
Kad Pengenalan
Skim Pinjaman Kitab

Nama Skim Pinjaman SPBT

Anak Ya m
Tarikh Lahir
Tempat Lahir Pakaian

Jan na Persekolahan
Kaum Makanan Sihat
Warga Lain-lain Bantuan
Negara Asal Sila nyatakan jika
berkenaan:
Sekolah
Tinggal Di Asrama
Darjah
Biasiswa
Darjah SK/SMK
SK/SMK Jenis Biasiswa

Nama Kelas Sila nyatakan jika

berkenaan:
Guru Kelas

MAKLUMAT PENJAGA
Status Waris Pendapatan Bapa
Status Murid
Pekerjaan
Nama Waris
Pendapatan Ibu
Kad Pengenalan
Pekerjaan
Alamat
Pendapatan Penjaga
Poskod/Bandar   Pekerjaan
Negeri
Bil. Tanggungan Jumlah Pendapatan
No. Telefon
Perkapita
Alamat Majikan

Perakuan ibu/Bapa/Penjaga PENGESAHAN

Saya mengaku bahawa bu ran maklumat di atas
adalah benar. *Saya mengesahkan bahawa bu ran Cap
maklumat tersebut adalah benar : Rasmi

Nama
Nama: Jawatan              Tarikh
*Lampiran Pengesahan pendapatan perlu bagi jumlah pendapatan bawah RM1500 shj
Tarikh:
*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Jaksa Pendamai/Wakil Rakyat/Penghulu/Ketua
Kampung/Jawatankuasa Kemajuan Kampung