Tetanus

= Bacterial Toxins
Kiking Ritarwan

• Localized or generalized muscle stiffness

• Superimposed paroxysmal tonic spasm
(tetanospasmin)
• Tetanospasmin blocks inhibitory interneurons
• Autonomic instability
• Normal mental status
Tetanus is a toxic infection caused by the anaerobe
Clostridium tetani.

Spores exist in the soil and faeces, portal of entry

resulting in human disease include traumatic and
surgical wound, injection side (parenteral drug
abusers), skin ulcers, burn and injected umbilical cords.

Producing exotoxins (tetanospasmin and tetanolysin).

Tetanospasmin is a very potent neurotoxin

p y is solelyy responsible
Æprobably p for the disease.

Tetanolysin has no recognised pathogenic activity.

Tetanus germs are found everywhere, usually in
soil,
il ddust,t and
d manure.
Enter a wound Æ produce a poison
Æ spreads throughout the body
body.
The first signs :
Headache and spasms
p of the jjaw muscles.
Irritable
Muscle spasms : neck, arms, legs, stomach.
Convulsions Æ broken bones.
 Etiologi
g Clostridium tetani

Ada 2 bentuk :
1. Vegetatif : basil gram positif, obligat anaerob
ukuran :0,5-1,7 µm x 2,1-18,1 µm
motil flagel
motil,
2. Spora : bentuk squash racket
tahan terhadap panas, resisten terhadap
berbagai desinfektan,
desinfektan dapat hidup bertahun
☺ Spora tumbuh saat bersentuhan dengan luka (potensial
redox ↓) Eksotoksin :
Æ Tetanospasmin (Tetanus toksin)
Æ Tetanolysin
Clostridium tetani : bentuk spora dan vegetatif

An aerobic gram positive bacillus

Noncapsulated

Sporm forming

Found in soil, house dust, animal

Intestine and human feces
 Epidemiologi

☺ Negara terbelakang, iklim tropis, lembab >>>

☺ Seluruh usia Æ neonatus, usia muda >>>
☺ WHO, 1995 Æ eradikasi : 800.000-1 juta/thn Æ †
Æ ½ kematian Æ tetanus neonatal
Æ Afrika, Asia Tenggara Æ endemik

Insidens 18 per 100.000

100 000 populasi/ tahun
☺ Cvjetanovic :
Æ Afrika : 28/100.000
Æ Asia : 15/100.000
Æ Eropa : < 0,1/100.000
Æ Amerika Utara : < 0,1/100.000
 Patofisiologi
C.tetani masuk ketubuh melalui LUKA

dalam kondisi anaerob spora berkembang

toksin diproduksi(TETANOSPASMIN)

Retrograde intraneuronal transport/ axon Æ terminal

Motor neuron p
perifer/ med spinalis/
p batang
g otak Æ memblokade ppelepasan
p inhibitory
y
neurotransmitter glycine and GABA di terminal presinaptik
akibatnya eksitasi firing rate motor neuron meningkat tanpa ada inhibisi
sehingga otot lebih meningkat tonus dan spasmenya

Jk blokade di MNJ maka toxin menginhibisi pelepasan Ach

presinaptik bisa menjadi PARALISIS
Tahapan tetanospasmin : berikatan, internalisasi dan aktifitas
 Focus of infection
• Infected laceratioof puncture wound
• Infected chronic wound and abscesses
• E
Exposure via
i iintravenous
t d
drug abuse
b
• Neonates
• No identifiable cause
• Possible causes: otitis media
media, Burns
Burns,
Intranasal foreign bodies, corneal
abrasion dental or surgical procedures
abrasion, procedures.
 Gambaran Klinis
☺Masa inkubasi : Æ jumlah toksin dan status imunisasi
MI Æ biasanya ± 8 hari (3 – 21 hari)
semakin jauh tempat trauma dari SSP Æ MI >>
☺Periode of onset : 1- 7 hari
☺MI dan periode of onset << Æ keparahan >>

☺Klasifikasi tipe klinis (4) :

► Generalized tetanus (Tetanus umum)
► Localized tetanus (Tetanus lokal)
► Cephalic tetanus (Tetanus sefalik)
► Tetanus neonatorum
 Tetanus Umum

☺Paling umum : 80% dari kasus

☺Paling karakteristik : j / trismus
L k jaw/
Lock ti
☺Dapat disertai : kaku kuduk, disfagia, rigiditas abdomen,
↑ temperatur
p ((2-40C))
☺Kasus berat Æ risus sardonicus, opisthotonos
☺Karakteristik : spasme akut, paroksismal, nyeri, kejang
rangsang
☺Problem Æ spasme Æ obstruksi jalan nafas Æ apneu
☺ Masa inkubasi : 7-21 hari (tergantung jarak luka dengan
CNS).
☺ Pemulihan Æ ± 4 minggu
 Tetanus Lokal
☺ Bentuk paling ringan
☺ Simptom awal : kaku,
kaku spt diikat,
diikat nyeri otot
disekitar luka,
twitching & spasme singkat
☺ Sering Æ luka di tangan atau lengan

☺ Manufer diagnostik Æ Recruitment spasm

☺ Æ mendahului onset Tetanus umum

☺ Angka kematian Æ 1%
☺ Prognosa : Baik
 Tetanus Sefalik

☺ Bentuk yang tidak lazim

☺ Terjadi dgn Otitis media atau trauma kepala
☺ Disfungsi saraf kranial Æ N.VII >>>
☺ Berkembang Æ tetanus umum atau tetap lokal
☺ Masa Inkubasi : 1 atau 2 hari
☺ Otot yang terkena Æ paralisa
☺ Sering fatal Æ prognosis buruk
 Tetanus Neonatorum

☺ Æ = tetanus umum akibat infeksi p

pada neonatus
☺ Di negara miskin Æ ½ dari seluruh kematian neonatus
☺ MI : 3 – 10 hari sesudah lahir
☺Æ
Disease of the seventh day
☺ Terjadi karena imunitas maternal ↓
☺ Tanah, kotoran hewan Æ tali pusat
tehnik aseptik yang kurang
☺ Tanda-tanda : ► lemah, tidak mampu menghisap
► spasme, rigiditas Æ opisthotonos
☺ Angka kematian : > 70%
 Tingkat keparahan

Table 1. Klasifikasi keparahan tetanus : Kriteria Patel-Joag

Patel Joag
• Kriteria 1 : Lockjaw, isolaterd spasm ,dysphasia, stiffness of muscle back
• Kriteria 2 : Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi atau keparahan
• Kriteria 3 : Masa inkubasi ≤ tujuh hari (waktu diantara trauma dan tanda pertama)
• Kriteria
te a 4 : Periode
e ode of
o onset
o set ≤ 48
8 ja
jam ((waktu
a tu antara
a ta a tanda
ta da pe
pertama(lockjaw)
ta a( oc ja ) da
dan
• kejang pertama)
• Kriteria 5 : Peningkatan temperature : rectal 1000F, atau aksiler 990F

Gradingg:
• Grade 1 : Kasus ringan : terdapat satu criteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada
kematian)
• Grade 2 : Kasus sedang : terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 dan 2. Biasanya
masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset lebih dari 48 jjam ((kematian 10%))
• Grade 3 : Kasus berat : terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasi kurang dari 7
hari atau onset kurang dari 48 jam (kematian 32%)
Grade 4 : Kasus sangat berat : terdapat 4 kriteria (kematian 60%)
• Grade 5 : Calculated mortalityy : kelima criteria,, termasuk puerperal
p p dan tetanus
neonatorum (kematian 84%)
 DIAGNOSA

Hanya secara klinis

Tes untuk konfirmasi (-)

Studi bakteriologi ± 1/3 pasien

Tetanus lokal mengenai Penyebab nerve

> 1saraf cranial palsy lain

TEST SPATULA
 Diagnosa
g Banding
g

1.
1 Keracunan striknin
2. Reaksi Distonia
3. Meningitis
4. Penyakit temporomandibuler joint, proses inflamasi
gigi, mulut, tonsil dan faring
5. Rabies
6. Tetani
7
7. Stiff
Stiff-man syndrome
d
8. Psychogenic disorders
Tabel 2. Diagnosa banding tetanus

Simptom Diagnosa banding

• Trismus Alveolar/dental patologi
Temporo-mandibular disease
• Kaku kuduk Muscle spasm
• Meningitis
e gts
• Disfagia Acute pharyngeal disease
• Spasme Keracunan striknin
Lesi intrakranial
Drug-induced dystonic reactions
• Neonatal tetanus Sepsis
Meningitis
Konvulsi
 PENATALAKSAAN

☺ Rawat di ICU
☺ Ruang rawat yang tenang Æ stimulasi <<<
☺ Prinsip manejemen :
eradikasi kuman
netralisit toksin diluar SSP
minimalisir efek toksin di SSP

Portal of entry
☺ eksisi luka
☺ gangren (+) Æ amputasi
☺ debridement Æ spasme terkontrol
 Imunoterapi
☺ pengobatan untuk menetralisir Tetanospasmin
imunisasi aktif

☺ Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG)

Æ 3.000
3 000 – 5.000
5 000 IU/ ii.m.
m
☺ Equine Antitetanus serum (ATS)
Æ ujij hipersensitifitas,
p desensitisasi
Æ harga lebih murah
Æ Sebaiknya 20.000 U diberikan IM sedgkan 10.000 U
diberikan IV sesudah 48 jam pemberian pertama
☺ Intravenous Immune globulin (IVIG)
pemberian antitoksin sebelum debridement
 Kontrol Jalan nafas dan Ventilasi
☺ spasme tetanik Æ obstruksi jalan nafas
☺ Endotracheal tube (ETT)
☺ Trakeostomi
T k t i Æ moderate
d t & severe

Antibiotika
mengurangi bentuk vegetatif
☺ Sensitif Æ Metronidazole, PNC, Sefalosporin,
Imipenem makrolid,
Imipenem, makrolid tetrasiklin
☺ PNC Æ central GABA antagonist => sdh ditinggalkan
Dosis : 100.000-200.000 IU/kg/hari
☺ Metronidazole
M t id l Æ antibiotik
tibi tik pilihan
ilih
Dosis : 500 mg/ 8 jam/IV + dgn
clindamisin, erithromisin, tetrasiklin, vancomysin
 Kontrol Rigiditas & Spasme

☺ Benzodiazepine : agonis GABA

d i ~ 500 mg// h
dosis harii
tetanus neonatorum Æ 15-40mg/kg/hr
☺ Diazepam,Lorazepam, Midazolam
Diazepam 0,1 mg/kg
g g IV/ 4 jjam ((dewasa
500 mg/ hr dan neonatus 15-40 mg/ hr),
atau midazolam 0,1 mg/ kgBB IV/ IM/ 4
j
jam, atau
t midazolam
id l 2
2- 10 mg// jam
j IV
IV,
atau propanolol infuse 1-10 mg / jam.
 Blokade NMJ

☺ Obat GABAergik gagal Æ blok NMJ

☺ Vecuronium ((0,1
, mg/kg
g g IV Æ6-8mg/jam)
gj )
☺ Pancuronium : Æ takikardi, hipertensi, ↑CO
Æ mengaburkan efek otonom

Terapi disfungsi otonom

sympathetic
th ti overactivity
ti it (SOA)

☺ Labetolol,
Labetolol esmolol
esmolol, clonidine
clonidine, morfin sulfat
☺ Magnesium sulfat
 Nutrisi
☺ aktifitas otot & otonom ↑ Æ kebutuhan nutrisi >>
☺ ganggguan gastric emptying time Æ nutrisi vena sentral

Komplikasi

komplikasi penyakit & komplikasi terapi

☺ komplikasi pernafasan
☺ komplikasi kardiovaskuler dan otonom
p
☺ komplikasi sistemik lain
Tabel 3. Komplikasi tetanus
Sistim Komplikasi
Jalan nafas Aspirasi *
Laryngospasm/obstruction*
Sedative associated obstruction*

Respirasi Apnu*
Hipoksia*
Gagal
g nafas tipe
p I* ((atelektasis, aspirasi,pneumonia)
p p )
Gagal nafas tipe II* (spasme laring, prolonged
truncal spasm, sedasi berlebihan)
ARDS*
Komplikasi ventilasi bantuan yang lama
(mis.pneumonia)
Komplikasi trakeostomi (mis.stenosis trakea)

Kardiovaskuler Takikardi* Hipertensi* Iskemia*

Hipotensi* Bradikardi*
Takiaritmia bradiaritmia*
Takiaritmia, bradiaritmia
Asistole*
Gagal jantung*
Tabel 3. (lanjutan)

Ginjal High output renal failure*

Oliguric renal failure*
Urinary
U a y stas
stasis
sa andd infection
ect o

Gastrointestinal Gastric stasis

Ileus
Diare
Pendarahan*

L i l i
Lain-lain Beratt badan
B b d menurun**
Tromboemboli*
Sepsis dan multiple organ failure*
Fraktur vertebra selama spasme
Avulsi tendon selama spasme
 Pencegahan

Imunisasi Aktif Profilaksis

☺ Tetanus Toksoid Æ imunitas ± 5 thn
☺ Imunisasi ibu hamil Æ mencegah tetanus
neonatorum
☺ Imunitas
I it ditransfer
dit f secara pasif
if : ibu
ib Æ fetus
f t

Imunisasi paska trauma

☺ Rekomendasi profilaksis : - kondisi luka
- riwayat
y imunisasi
☺ Antitoksin : HTIG Æ 250 unit
ATS Æ 1500 unit
TABLE 12.1 Immunization against tetanus
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Subject/vaccine and dose Age/interval
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Children (age less than 7 years)*
1-DPT 6-8 weeks of age
2-DPT 4-8 weeks after previous dose
3-DPT 4-8 weeks after previous dose
4-DPT 1 year after previous dose
Booster – DPT 4-6 years of age
Booster – Td every 10 years after previous dose
Adults and children older than 7 years not previously immunized*
1-Td
1 Td first encounter
2-Td 4-8 weeks after previous dose
3-Td 6 months–1 year after previous dose
Booster-Td every 10 years after previous dose
Pregnant women*
P i
Previously l iimmunizedi d:
Booster –TT during first 6 months of pregnancy (optimal)
Or as late as 6 weeks before delivery
Previously unimmunized :
1-TT first encounter during gp pregnancy
g y
2-TT 4 weeks after previous dose
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* American Academy of Pediatrics (Peter et al. 1994); * World Health Organization, Expanded
Programme on Immunization (Whitman et al. 1992)
Abbreviations ; DPT, DPT diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed : Td, Td tetanus and
reduced-dose diphtheria toxoids adsorbed; TT, tetanus toxoid.
TABLE 12.2. Guidelines for tetanus prophylaxis in wound management
______________________________________________________________________
Vaccination status Clean, minor wounds Tetanus-prone wounds*
Td+ TIG Td+ TIG++
______________________________________________________________________

Unknown or <3 doses Yes No Yes No

≥ 3 doses
Last booster < 5 years No No No No
L t booster
Last b t 55-10
10 years N
No N
No Y
Yes N
No
Last booster > 10 years Yes No Yes Yes

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States

(CDC 1992)
(CDC, 1992).

* Wounds contaminated with dirt, faeces, soil, saliva; puncture wounds; avulsions; and
wounds resulting from missiles, crushing, burns and frostbite. Wounds presenting
after delayy or requiring
q g debridementdue to the ppresence of necrotic tissue.

* Td : tetanus and reduced-dose diphthetia toxoids adsorbed; for children less than 7
years, DPT (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed) is
preffered.
++ 250
250-500
500 units
it human
h tetanus
t t immune
i globulin;
l b li given
i intramuscularly
i t l l in
i another
th area
than the Td.
 Prognostic Score for Tetanus of Gallais et al
Parameter Findingg Score
incubation < 7 days 1
>= 7 days 0

extension < 2 days 1

>= 2 days 0

portall off entry i

intramuscular
l injections
i j i 2
umbilical uterine surgical burn compound fracture 1

all other portals or unknown 0

paroxysms >= 4 per hour 1

ppresent but < 4 per
p hour 0

rectal temperature > 38.4° C 1

<= 38° C 0

pulse in beats per minute adults > 120 neonate > 150 1
adults <= 120 neonate <= 150 0
Score Mortality Rate
0 0%
1 4.22%
2 13.63%
3 30.43%
4 57.14%
5 70 73%
70.73%
6 94.73%
7 100%