FORM NO : 04

EDISI REVISI TANGGAL

HSE INSPECTION 01 28/10/2016
PT. KAWASAN INDUSTRI KENDAL
FORM SAFETY-04

Nama Proyek / Project: Proposed Earthworks For Access Waktu / Time:

Lokasi kerja / Work Location: PT. Kawasan Industri Kendal Pengawas Pekerjaan:
Work Supervisor:
Kontraktor/ Contractor: PT. Ultrakindo Dharma Buana
Kegiatan / Activities: HSE Inspection
Mencari Sumber Bahaya dilakukan oleh (Nama & Jabatan)
Hazard Hunt By (Print Names & Position):

Spot the hazards: Identify the hazards not controlled to As Low As Reasonably Practicable (ALARP) for the area being assessed:
[ ] Listrik / Electricity [ ] Tekanan / Pressure [ ] Prosedur / Procedures [ ] Akses / Access [ ] Ketinggian / Height
[ ] Kendaraan /Vehicles [ ] Penyimpanan BBM / Stored energy [ ] Metode / Methods [ ] Debu / Dust [ ] Kedalaman / Depth
[ ] Mesin / Machinery [ ] Kebisingan / Noise [ ] Material / Materials [ ] Benda Tajam / Sharpness [ ] Cuaca / Weather
[ ] Alat / Tools [ ] Bahan Kimia / Chemicals [ ] Benda Panas / Hot objects [ ] Getaran / Vibration [ ] Kelelahan / Fatigue
[ ] Peralatan / Equipment [ ] Lingkungan / Environment [ ] Benda dingin/Cold objects [ ] Radiasi / Radiation [ ] Bakteri / Bacteria
[ ] Ergonomis / Ergonomics [ ] Housekeeping [ ] Work Location / Lokasi Kerja [ ] APD/ PPE [ ] Perilaku/ Behaviour
Nilai Risiko
Risk Score
1. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
2. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
3. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
4. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
5. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
6. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:

C: Critical/ Kritikal (Stop aktivitas, Lakukan perbaikan dan tindakan pencegahan segera, Aktivitas dimulai kembali hanya jika pengendalian tersedia)

H: High/ Tinggi (Lakukan tindakan perbaikan atau pencegahan dalam waktu kurang dari 12 jam, Pengukuran pengendalian ditinjau dan ditetapkan oleh manajemen) Control Risk
M: Medium/ Sedang (Lakukan tindakan perbaikan dalam waktu 3 hari atau kurang, Pengukuran pengendalian ditinjau jika tepat)
L: Low/ Rendah (Lakukan tindakan perbaikan jika dianggap perlu)

Komentar / Comments:

Reviewed by
Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:
Orang yang inspeksi
Nama / Name: Sri Ardianto, SE
Inspector

PM / SOM Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:

Nama / Name: Tri Muhdiyanto,ST
Project/Site Manager
 FORM NO : 04
EDISI REVISI TANGGAL
HSE INSPECTION 01 28/10/2016
PT. KAWASAN INDUSTRI KENDAL
FORM SAFETY-04

Nama Proyek / Project: Waktu / Time:

Lokasi kerja / Work Location: Pengawas Pekerjaan:

Work Supervisor:
Kontraktor/ Contractor:
Kegiatan / Activities:
Mencari Sumber Bahaya dilakukan oleh (Nama & Jabatan)
Hazard Hunt By (Print Names & Position):

Spot the hazards: Identify the hazards not controlled to As Low As Reasonably Practicable (ALARP) for the area being assessed:
[ ] Listrik / Electricity [ ] Tekanan / Pressure [ ] Prosedur / Procedures [ ] Akses / Access [ ] Ketinggian / Height
[ ] Kendaraan /Vehicles [ ] Penyimpanan BBM / Stored energy [ ] Metode / Methods [ ] Debu / Dust [ ] Kedalaman / Depth
[ ] Mesin / Machinery [ ] Kebisingan / Noise [ ] Material / Materials [ ] Benda Tajam / Sharpness [ ] Cuaca / Weather
[ ] Alat / Tools [ ] Bahan Kimia / Chemicals [ ] Benda Panas / Hot objects [ ] Getaran / Vibration [ ] Kelelahan / Fatigue
[ ] Peralatan / Equipment [ ] Lingkungan / Environment [ ] Benda dingin/Cold objects [ ] Radiasi / Radiation [ ] Bakteri / Bacteria
[ ] Ergonomis / Ergonomics [ ] Housekeeping [ ] Work Location / Lokasi Kerja [ ] APD/ PPE [ ] Perilaku/ Behaviour
Nilai Risiko
Risk Score
1. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
2. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
3. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
4. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
5. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:
Nilai Risiko
Risk Score
6. Deskripsi Bahaya / Hazard description:
(C, H, M, L)

Tindakan / Action:
Kapan dilakukan/ action when: Dilakukan oleh / Action by: Status:

C: Critical/ Kritikal (Stop aktivitas, Lakukan perbaikan dan tindakan pencegahan segera, Aktivitas dimulai kembali hanya jika pengendalian tersedia)

H: High/ Tinggi (Lakukan tindakan perbaikan atau pencegahan dalam waktu kurang dari 12 jam, Pengukuran pengendalian ditinjau dan ditetapkan oleh manajemen) Control Risk
M: Medium/ Sedang (Lakukan tindakan perbaikan dalam waktu 3 hari atau kurang, Pengukuran pengendalian ditinjau jika tepat)
L: Low/ Rendah (Lakukan tindakan perbaikan jika dianggap perlu)

Komentar / Comments:

Reviewed by
Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:
Orang yang inspeksi
Nama / Name:
Inspector

PM / SOM Tanda tangan / Signature: Tgl / Date:

Nama / Name:
Project/Site Manager