「院舍外展醫生到診服務」計劃月報表 [院舍每月報告／事故或投訴報告]（院舍填寫及簽署）

院舍名稱︰ 到診醫生姓名︰

二零______________年 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月

１ 醫生到診總次數： 發生與計劃有關之事故報告：

2. 醫生到診診症總人數：

3. 身體檢查總人數：

4. 覆檢約束衣物或復康用具總人數：

5. 轉介單位總數目：

- A&E

- CGAT

- SOPC

- Others

6. 健康教育課堂： 與計劃有關之投訴報告：

- 課題

- 課堂總次數

- 出席總人數（包括院友、家屬或員工）

7. 電話諮詢醫生總次數：

填報人姓名：

聯絡電話：

院舍必須於該月完結之後一星期內將填妥之月報表提交「院舍外展醫生到診服務」計劃負責團隊（傳真︰2458 2723 或電郵︰vmps@pokoi.org.hk）

 「院舍外展醫生到診服務」計劃月報表 [醫生每月到診報告] （醫生到診時填寫及簽署）

院舍名稱︰ 到診醫生姓名︰

二零______________年 一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月

次數 日期 時間 診症數目 身體檢查數目 覆檢數目 轉介單位/數目 醫生簽署

A&E: SOPC:
1
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
2
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
3
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
4
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
5
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
6
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
7
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
８
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
9
CGAT: Others:

A&E: SOPC:
10
CGAT: Others:

院舍負責人簽署及院舍蓋章︰

院舍必須於該月完結之後一星期內將填妥之月報表提交「院舍外展醫生到診服務」計劃負責團隊（傳真︰2458 2723 或電郵︰vmps@pokoi.org.hk）