品管圈活動基礎訓練

毛綺如 台安醫院 109.10

tel:0937190884
email:c0094@csd.org.tw

1
第18-20屆醫策會醫品獎主題類競賽報名狀況-運用手法統計
運用手法 18屆 19屆 20屆
問題解決 107 101 111
醫品圈
課題達成 13 16 20
流程改造 35 31 27
根本原因分析 11 1 1
標竿學習 19 13 16
實證/證據醫學 11 4 3
平衡計分卡 2 0 2
FMEA 9 19 23
TRM 18 6 9
精實管理 13 8 7
其他 15 11 17
總計 253 210 236
此表係依照團隊自行填寫運用手法之資料整理，不代表參賽團隊數 2
 QCC
三大推行機構與相關競賽
財團法人 醫院評鑑暨 財團法人先鋒品質
辦理機構 醫療品質策進會
中衛發展中心 管制研究基金會
競賽名稱 全國團結圈活動競賽 國家醫療品質獎 全國金銀獎品管圈大會
台灣持續改善活動 競賽活動 (1977)
(1988/2017) (2000/2018)
產業類別 不分產業 醫療產業 不分產業
活動類別 團結圈活動- 品質改善活動- 品管圈活動-
泛指品管圈、小集團、 主題類、系統類、 包含改善小組、TPM小
自主管理、工作圈、品 實證醫學類、擬真情 組、跨部門小組(專案
質改善/創新(QIT)團隊、 境類、智慧醫療類。 小組)與由現場第一線
生產保養(PM)圈及六標 主管領導部屬為提高部
準差(6σ)等活動。 門實績所進行的活動。
參與圈數 180~200圈/年 160~180圈/年 14~15圈/年
競賽方式 書面、發表評審 書面、面談 書面審查、實地審查
現場評審、決賽發表 (菁英組現場評審) 選拔發表會(金鑽獎)
發表評審 ICQCC 3
 全世界推行品管圈活動國家
一、亞 洲：18國；臺灣、日本、韓國、中國、新加坡、印度、印尼、泰國、
香港、孟加拉、菲律賓、馬來西亞、斯里蘭卡、模里西斯..
中 東：5國；約旦、科威特、阿拉伯聯合大公國..
二、美 洲：14國；美國、加拿大、墨西哥、阿根廷..
三、歐 洲：27國；德國、法國、英國、蘇俄、波蘭..
四、非 洲：15國；南非、布吉納法索、衣索匹亞..
五、大洋洲：3國；澳大利亞、紐西蘭、斐濟 82國/2011.6
‘76年開始國際品管圈活動(ICQCC)，目前有14個國家參與
’77,’80,’83,’88,’01年在台灣、’07年中國、’08年孟加拉、’09年菲律賓、’10年印度、
’11年日本、’12年馬來西亞、’13年台灣舉辦、’14年斯里蘭卡、’15年韓國、
’16年泰國、’17年菲律賓、’18年新加坡、’19年日本、’20年孟加拉、’21年印度、
’22年印尼、’23年中國、’24年斯里蘭卡、’25年台灣…

4
持續改善活動運作類型

1.QCC活動--中鋼、統一、醫院…
2.QIT活動--台積電、聯電…
3.PM活動--光陽、盛餘…
4.6σ(六標準差活動)--欣興電子…
5.Lean(精實活動)--全興、中榮…

5
2009~2019年持續改善競賽報名圈數

6
2011~2019年持續改善競賽報名企業
~產業別

7
2011~2018年持續改善活動競賽報名企業
~活動運作類型比較

8
 第1-20屆國家醫療品質獎主題類競賽參賽情形

200
180
160
140
參賽團隊數

120
100
80
60
40
20
0
89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
主題類 79 78 120 94 150 185 161 168 131 152 185 167 147 145 168 174 164 171 162 181
第20屆(2019年)醫策會醫品獎主題類競賽報名狀況
-依組別 單位：團隊數

組別
20-主題類 20-系統類
主題
主題 社區醫療 卓越 卓越社區
區域
改善
改善組 照護組 中心組 機構組
菁英組

總計 137 35 9 10 --

2 --
入圍 70 21 5 中榮品質管理中心
高榮心臟內科

特優機構:醫學中心-高雄榮總;非醫學中心-高雄市立小港醫院
10
 大陸醫院品管圈競賽活動
屆數 參 團隊數 獎勵 觀摩
加 人數
省 總數 級別 職別 一 二 三 優
份 等 等 等 秀
三 三 專 二 護 醫 醫 後 獎 獎 獎 獎
級 級 科 級 理 療 技 勤
護 綜 醫 醫
理 合 院 院
2013 22 57 -- -- -- -- 39 6 11 1 4 6 10 -- 500
1026
北京
2014 26 155 83 30 -- 33 -- -- -- -- 14 21 32 79 800
1024 (表現9)
上海
2015 28 243 104 53 41 46 159 32 44 8 27 43 51 121 2000
1024-25 (護理11)
深圳
2016 31 400 -- -- -- -- -- -- -- -- 特 35 49 65 124 2400
1021-23 275 等
成都 課達 1
2017 32 340 -- -- -- -- -- -- -- -- 特 50 65 85 139 3000
0922-24 5會場 等
長春 1
2018 31 550 -- -- -- -- -- -- -- -- 特 53 85 100 167 3000
0928-30 409 等
青島 6-ER 1
2019 31 608 -- -- -- -- -- -- -- -- 特 47 98 110 207 3000
1101-03 464 等
鄭州 7-BSC 2

2020(第八屆)海南 中國醫院品質管理聯盟2019 11
 問題的種類
過去 原因 取向 現在 目標 取向 未來

1.發生型問題
(已發生的問題)
脫線、未達問題 2.探索型問題
(想要更好的問題)
問題 3.設定型問題
改善、強化問題
解決型
(今後何去何從的問題)
課題
開發、迴避問題
達成型 12
 課題達成活動與問題解決活動的適用範圍

魅力品質
突破現狀 預測防止 魅力品質

新規業務

問題解決型
當然品質

現狀問題 將來問題
13
 QC STORY判定表
關 程
課題達成型 係 度
問題解決型
1.以前未曾有過經驗，首次面 1.欲解決原來已在實施的工
臨的工作欲順利完成（新規業 作中之問題
務的因應）
2.欲大幅度打破現況（現況打 2.欲維持、提升現況水準
破）
3.欲挑戰魅力的品質，魅力性 3.欲確保當然品質、當然水
水準（魅力性品質的創造） 準

4.欲提前對應可預見的課題 4.欲防止再發生已出現的問
題
5.透過方案、idea的追究與實 5.透過問題的原因究明與消
施可達成標的 除原因，可獲得解決

判定結果 合 分 判定結果
計 數

（關係程度（三段評價）：大=5；中=3；小=1，圈員投票人數： 人。） 14
課題達成型v.s問題解決型改善步驟對照圖
課題達成型 問題解決型
1.主題選定
改善步驟 改善步驟
判定合適的
改善步驟
2.活動計畫擬定 2.活動計畫擬定

3.課題明確化 3.現狀把握
4.目標設定 4.目標設定

5.方策擬定 5.解析
(

(
沒 沒
有 有
效 6.最適策追究 6.對策擬定 效
果 果
時 7.最適策實施及檢討 7.對策實施及檢討 時
)

)
8.效果確認
(有效果時)
9.標準化

10.檢討及改進
15
 第16屆醫策會醫品獎得獎圈主題一覽表
-QCC
機構 類型 改 善 主 題
光田醫院 預防型 運用預先防範型改善程序降低手術中造成的傷害(金獎)

高雄長庚 問題型 降低光纖內視鏡之維修率(銀獎)

高雄榮總 問題型 應用組合式感染控制介入(Bundle Care)降低呼吸器相
關肺炎感染(銀獎)
大林慈濟 問題型 增進放射治療安全監控品質(銀獎)
台北馬偕 問題型 降低NICU使用呼吸治療裝置病人結膜炎發生率(銀獎)
三總 問題型 降低負壓加護病房血流感染密度(銀獎)
澄清平等 問題型 提升透析病人穿刺部位自我清洗完整率(銀獎)

16
 第17屆醫策會醫品獎得獎圈主題一覽表
-QCC(續)
機構 類型 改 善 主 題
高雄長庚 問題型 提升頑固性癲癇病童對生酮飲食之醫療遵從率(金獎)
臺中榮總 問題型 降低氣管支架矽質T型管痰液阻塞率(銀獎)
臺中榮總 問題型 提升亞急性呼吸照護病房呼吸器依賴脫離率(銀獎)
澄清平等 問題型 運用皮膚組合式照護模式(SSKIN Bundle) - 降低外科加護病
房病人皮膚壓瘡發生率(銀獎)
聖馬爾定 問題型 降低磁振造影檢查(MRI)退片率(銅獎)
高雄長庚 問題型 提升肝臟移植病人術後營養代謝指標之合格率(銅獎)
基隆長庚 問題型 降低內科加護病房氣管內管移除重插率(銅獎)
基隆長庚 問題型 提升一般內科病房新進護理人員意識評估正確率(銅獎)
高雄附醫 問題型 降低血友病病人平均出血次數(銅獎)
17
 第18屆醫策會醫品獎得獎圈主題一覽表
-QCC(續)
機構 類型 改 善 主 題
永康奇美 課達型 運用ABCDE bundle提升加護病房呼吸器病人臨床照護成效
(金獎)
高雄榮總 問題型 提升高齡病人的用藥整合率(金獎)
澄清醫院 問題型 降低護理人員動脈血液採檢重複穿刺率(銀獎)
台北醫院 問題型 降低透析中病人低血壓發生率(銀獎)
三總 問題型 提升腹膜透析病人血磷控制達成率(銅獎)
台中榮總 課達型 提升亞急性呼吸照護病房緩和醫療家庭諮詢涵蓋率(銅獎)
台北醫院 問題型 降低住院期間護理人員給藥錯誤率(銅獎)
高雄榮總 問題型 降低兒童病房靜脈點滴重固定率(銀獎)
高雄榮總 問題型 提升心導管檢查治療輻射防護安全作業(銀獎)
林口長庚 問題型 降低神經科脊椎手術病人無效性備血之發生率(銅獎)
中港澄清 問題型 降低血液透析病人人工腎臟凝固率(銅獎)
18
 第19屆醫策會醫品獎得獎圈主題一覽表
-QCC(續)
機構 類型 改 善 主 題
臺中榮總 課達型 提升基層醫療診所轉診率(金獎)
高醫附醫 問題型 降低新生兒加護病房血液檢體退件率(金獎)
奇美醫院 課達型 以醫病共享決策(SDM)輔導腦損傷病人的困難決策(金獎)
國泰醫院 問題型 降低早產兒低體溫發生率(銀獎)
台中慈濟 課達型 擴大住院中PAC-CVD病人復健效能(銅獎)
台北醫院 問題型 提升院內化學治療安全性(銅獎)
台大雲林 問題型 降低病患接受肢體重建手術重返率(銅獎)
臺中榮總 問題型 降低敗血症病人呼吸器使用天數-優化輸液復甦治療(金獎)
臺中榮總 課達型 提升心衰竭病人居家自我照護成效(銀獎)
大林慈濟 問題型 提升放射治療作業定位品質(銅獎)
廈門國宇 課達型 優化高危受檢者隨訪管理服務模式(佳作)
19
 第20屆醫策會醫品獎得獎圈主題一覽表
-QCC(續)
機構 類型 改 善 主 題
奇美醫院 問題型 高齡急診待床病人用藥整合，降低嚴重多重用藥與潛在不適
當用藥(金獎)
亞東醫院 課達型 精進急性腦中風個案到院前緊急處置銜接院內流程(金獎)
高雄榮總 問題型 提升重症病人疼痛、躁動及譫妄照護品質(金獎)
高雄榮總 問題型 提升柬埔寨巴提醫院員工洗手技術正確合格率(銀獎)
豐原醫院 課達型 提升住院病人多科用藥整合作業成效(銀獎)
高雄榮總 課達型 提升高雄市救護車心肌梗塞線上指導用藥執行率(菁英金獎)
高雄榮總 問題型 提升肺癌手術病人執行復健運動完整性(菁英銀獎)
臺中榮總 問題型 運用PADIS組合式照護~低加護病房病人之譫妄率(菁英優選)
奇美醫院 課達型 整合跨領域醫療資源改善心臟衰竭個案照護品質(菁英優選)
高雄榮總 問題型 提昇急診檢體30分鐘發報告完成率(菁英優選)

20
 主題選定
檢討與改進 計劃擬訂
現狀把握
標準化 目標設定
解析
A 處置 P 計劃
對策擬訂

C 確認 D 執行

效果確認 對策實施與檢討

問題分析與解決步驟--問題解決型
21
主題選定
一、具備問題意識而找到問題
二、活動主題的評選(評價法)
三、以‘降低’等字詞來敘述主題
四、選定合適的改善績效衡量指標
五、明確選題的理由
六、QC-STORY適用判定
(具體數據、文獻資料、標竿學習)
22
 主題一覽表
評價項目 得 選

主題 分 定

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員投票人數： 人) 23
 QC STORY判定表
關 程
課題達成型 係 度
問題解決型
1.以前未曾有過經驗，首次面 1.欲解決原來已在實施的工
臨的工作欲順利完成（新規業 作中之問題
務的因應）
2.欲大幅度打破現況（現況打 2.欲維持、提升現況水準
破）
3.欲挑戰魅力的品質，魅力性 3.欲確保當然品質、當然水
水準（魅力性品質的創造） 準

4.欲提前對應可預見的課題 4.欲防止再發生已出現的問
題
5.透過方案、idea的追究與實 5.透過問題的原因究明與消
施可達成標的 除原因，可獲得解決

判定結果 合 分 判定結果
計 數

（關係程度（三段評價）：大=5；中=3；小=1，圈員投票人數： 人。） 24
 主題選定
評價項目 上 圈 急 提昇 顧 綜 評
編 級 員 迫 醫療 客 合 價
號 方 實 性 品質 導 評 順
候選活動主題 針 力 向 序
價

1 提昇門診子宮頸抹片檢查受檢率 50 32 48 52 54 236 1
2 提昇產後婦女哺育率 40 34 32 38 48 192 2
3 降低門診等候時間 38 26 40 34 50 188 3
分/人 上級方針 圈員實力 急迫性 提昇醫療品質 顧客導向
評
價 1 次重視 實力弱 次急迫 次重要 次相關
說 3 重視 實力中 急迫 重要 相關
明
5 極重視 實力強 極急迫 極重要 極相關

(分數為圈員12人評分之總合)
25
 評價公式
子宮頸抹片檢查受檢率%

由各科門診轉介至婦產科門診接受子宮頸抹片檢查之人數 ×100%
電腦自動提示系統符合子宮頸抹片檢查執行之人數

26
 名詞解釋
電腦自動提示系統符合執行子宮頸抹片檢查：本院自
93年6月起，所有30歲以上(註)掛號於各科就診婦女，
資訊系統自動搜索出一年內未曾在本院接受過子宮頸
抹片檢查者。在完成所看診科別之診療後，電腦自動
列印出子宫頸抹片檢查通知單。
註：30歲以上為國民健康局接受子宮頸抹片篩檢之對象。

27
 文獻查證
大部份的子宮頸癌，是由『癌前病變演變而來』藉由
子宮頸抹片篩檢癌前病變，可降低子宮頸癌的發生率。

民眾若能利用篩檢方式，早期發現早期治療其治癒率
極高，所以預防工作是值得推廣的。

(林欣樺，2006)

28
 選題理由
1.本院於93年6月起配合國民健康局辦理抹片門診主動
提示系統，但經統計95、96年度受檢率僅4.34%及
5.06%。
2.促進婦女保健觀念，早期發現早期治療，減少因病
治療之痛苦，降低醫療費用支出。
3.配合97年癌症診療品質認證評鑑作業需求，故列為
改善主題。

29
 主題選定參考範圍
一、指標管理(TCPI、THIS、TCHA、P4P…)
二、日常異常事件
三、醫院評鑑項目
四、年度病安指標
五、個別評鑑項目(親善醫院、健康醫院、
癌症醫院…)
六、結合BSC
30
 109~110年醫療品質及病人安全工作目標

目標一：促進醫療人員間及醫病間之有效溝通
目標二：營造病人安全文化及落實病人安全事件管理
目標三：提升手術安全
目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度
目標五：提升用藥安全
目標六：落實感染控制
目標七：提升管路安全
目標八：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
31
活動計畫擬訂
一、預估各步驟所需時間
二、決定活動日程及工作分配
三、擬訂活動計畫書，並取得
上級核准
四、進行活動進度控管

32
 活動計劃進度表 P:1/3,D:1/3,C&A:1/3
WHAT WHEN HOW WHO WHERE

月 品管工具 擔 開會

活動項目 雙週 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 矩陣 甘特 柏拉 條形 魚骨 腦力激 PDC 標準 當 地點

圖 圖 圖 圖 圖 盪 A 書

主題選定

活動計劃擬訂 ○

現狀把握 ○

目標設定

解 析

對策擬訂

對策實施與檢討

效果確認

標 準 化

檢討與改進

---- 表示計畫線， 表示實施線 33

 活動計畫擬訂
月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 工作
活動項目 周 分擔
1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3 1 3
主題選定 全員
活動計畫擬 翠○
訂 鳳○
玉○
現 況 把 握
皆如期完成 曉○
目 標 設 定 鳳○
仙○
雅○
解 析
素○
對 策 擬 定 貞○
慶○
對策實施與 麗○
檢討 美○
鳳○
效果確認
美○
標 準 化 全員
檢討與改進 慶○
為計畫線 為實施線
34
 現狀把握

一、將現行工作內容充份掌握(單位簡介、流程圖)
二、到現地，針對現物，做現實觀察(三現原則)
三、把現象與標準的差距、不對的地方及變化
，加以觀察紀錄
四、歸納出本次主題的特性(掌握重點)

35
 現狀把握 子宮頸抹片檢查通知單

改善前數據收集：
一、收集時間：97.3.24~3.28
二、收集地點：門診各診區.
三、收集方法：
1.針對電腦自動提示系統，列印出之子宮頸抹片檢
查通知單之病人。
2.若當日病人不做檢查，用開放式問法，詢問病人
原因。
3.針對當日有給子宮頸抹片檢查通知單者，而未接
受檢查者進行電訪，詢問未受檢原因。
36
 現狀把握 檢查總人數：2137人，受檢人數：108人，
受檢率：5.05%

改善前子宮頸抹片未受檢柏拉圖
94.95%
未 94.95 88% 90% 92% 93% 100% 累
85%
受 80 73% 80% 計
60%
檢 60
45% 60% 百
率 40 28% 改善重點 40% 分
: 20 20% 比
% 0 0% :
%

他
間

C來
少
過

服
明
狀

其
時

經
太
作

舒
說
症

M.
有

好
間
己

不
未
無

便
沒

不
診
院

體
員
康

方
忙

有
抹
外

身
人
健

不
太

過
/子
理
體

做
護
身

久
超

曾
認

太
自

註：依柏拉圖80/20原則，去除前1項外院已作過無法改善之原因，將太忙沒時間、自認
身體 健康無症狀、超過子宮頸抹片檢查時間、護理人員未說明列為本次改善重點
37
目標設定
一、決定目標值
二、決定目標完成期限
三、決定預期成果
(標竿學習：國家醫療品質獎)

38
 目標設定
12
10 改善幅度 10
受
8 98.02%
檢
率 6 5.05
: 4
% 2
0
改善前 目標值

39
 目標設定理由
1.參考94年○ ○醫院婦產科門診，以『電腦提示系統』
提昇子宮頸抹片篩檢率之改善專案，子宮頸抹片篩
檢率由8 %提升為11%。
2.目標值(%)：

※根據未受檢原因分析中之改善重點將目標設定由
5.05%提昇至10%。

40
 目標設定SMART原則

Specific 特定

Measurable 衡量 Timely 時間

Ambitious 企圖心 Realistic 務實

41
解析
一、依‘現狀把握’找到的特性，
列舉出所有可能原因
二、從要因中追求真正原因
三、辨明影響度並標示真因

42
解析

43
解析--未受檢原因統計
◎病患 N：30人
未受檢原因 人次 %
當日沒時間，認為子宮頸抹片檢查
太忙沒有時 25 83
間 通知單隔日無效
怕等候太久 10 33

認知不足 20 67
害怕檢查發現異常 22 73
自認身體健
康無症狀 曾作過有不好的經驗 9 30
害怕檢查者為男醫師 11 37
很久無性為，認為自己不會得病 10 33
超過子宮頸 婦產科子宮頸抹片檢查診間有限 5 17
抹片檢查時
間 婦產科子宮頸抹片檢查有限制時間 28 93
註：每人每項之原因不限一種，框內數據為統計結果，40%以上者列為重要因。
44
解析--未受檢原因統計(續)
◎護理人員 N：99人
未受檢原因 人次 %

門診各診區缺乏子宮頸抹片衛教補助單張 32 32

診間太忙無法說明清楚 38 38
護
理 缺乏轉介獎勵措施 75 76
人
員 護理人員自行評估不適合作檢查 28 28
未
說 護理人員認為不重要 41 41
明 病人沒來，由家屬代為看診 32 32

疾病治療中 5 5

病人行動不便 6 6
註：每人每項之原因不限一種，框內數據為統計結果，40%以上者列為重要因。
45
 解析--系統圖
太忙沒有 當日沒時間，認為子宮頸抹片檢查通知單隔日無效.83%(註)
時間 怕等候太久 33%
子
認知不足 67%
宮 害怕檢查發現異常 73%
頸 自認身體
子 健康無症 曾作過有不好的經驗 30%
抹
宮
頸
狀 害怕檢查者為男醫師 37%
片
抹 很久無性行為，認為自己不會得病 33%
片 超過子宮
未
未
頸抹片檢
婦產科子宮頸抹片檢查診間有限 17%
受
受
檢 查時間 婦產科子宮頸抹片檢查診間有限制時間 93%
原 門診各診區缺乏子宮頸抹片檢查衛教輔助單張 32%
檢
診間太忙無法說明清楚 38%
原
缺乏轉介獎勵措施 76%
因 護理人員
護理人員自行評估不適合做檢查 28%
未說明
註：每人每項之原因不限一種， 護理人員認為不重要 41%
框內數據為統計結果，40% 病人沒來，由家屬代為看診 32%
以上者列為重要因。
疾病治療中 5%
46
病人行動不方便 6%
 對策擬訂
一、針對真因來思考改善對策
二、評價改善對策(可行、經濟、效益性)
三、對策內容應為再發防止對策，而非應急
臨時對策
四、考慮對策相互關係，擬訂實施順序及期間
並進行工作分配
五、對策擬訂後，需獲得上級核准方可執行
(多使用愚巧法、電子資訊化)
47
 對策擬訂一覽表
問 評 價 總 採 擔

題 原因分析 對 策 方 案 可 經 效 當
點 行 濟 益 分 行 者
性 性 性

（評價計分方式：優：5分、可：3分、差：1分，圈員投票人數： 人，總分 分以上判定為採行對策）

48
 對策擬定
問題 評 價 採
提 實施計畫 負責 對策
點
原因分析 對 策 方 案 可行 經濟 效益 總分
行
案 5/16~ 6/1~6/ 7/1~ 人 編號
性 性 性 人 5/31 30 7/15
當日沒時間 子宮頸抺片檢查通知單 鳳
太忙
，認為子宮頸 無當日限制
58 56 52 166  美
翠萍 1
沒有
時間
抹片 檢查通知 對策群組一：子宮抹片檢查通知單無當日限制
協助快速看診 20 16 44 80
曉
單隔日無效 昭
門診各診區候診公佈欄張
玉
貼『子宮頸抹片檢查』相 20 46 56 122
認知不足 關衛教訊息
娟
辦理『子宮頸抹片檢查』 素
團體衛教
54 52 
52 158
綿
素綿 2-1
自認 各候診區電視定時撥放 曉
60 56 50 166  雅穎 2-2
身體 『子宮頸抹片檢查』衛教 昭
對策群組二：子宮頸抹片衛教宣導
掛號處跑馬燈公告『子宮 貞
健康 58 56 48 162  貞國 2-3
無症 頸抹片檢查』相關訊息 國
害怕 檢查發現 雅
狀 提供個別衛教 20 12 20 52
異常 穎
定時廣播『子宮頸抹片 美
檢查』相關訊息
58 46 50 154  月
美月 2-4
請醫師協助解釋子宮頸 曉
抹片檢查之重要
54 46 56 156  昭
曉昭 2-5
超過 增加『子宮頸抹片檢查』 仙
子宮 14 12 16 42
婦產 科子宮頸 檢查診間 艾
頸抹
抹片 檢查診間
對策群組三：延長『子宮頸抹片』檢查時間
擴大『子宮頸抹片檢查』
60 46 56 162 
素
怡廷 3
片檢 檢查時間 綿
有限制時間 增設夜間『子宮頸抹片 翠
查時 16 16 22 54
間 檢查』檢查門診 萍
護理 缺乏 轉介獎勵 曉
提供轉介同仁獎勵措施 58 52 52 162  麗貞 4-1
人員 措施 對策群組四：加強同仁對子宮頸抹片檢查之 昭
未說 護理 人員認為 舉辦護理人員『子宮頸 鳳
60 44 56
認知，並提供獎勵 160  仙艾 4-2
明 不重要 抹片檢查』在職教育 美
註：1.評價計分方式：由圈員12人分別依評價項目(可行性—3個月內是否可完成、經濟性—年度經費來源、
效益性—改善成效)以三段式(優-5分、可-3分、差-1分)評分後分別統計總分。 49
2.採行對策之判定：總分153分以上(5分×12人×3項評價項目*85%=153分)判定為對策實施項目。
愚巧法
一、斷根原理：電腦與印表機連結線..
二、保險原理：電梯門若未關好不能運作..
三、自動原理：紅外線自動沖水..
四、相等原理：三孔插座..
五、順序原理：編號、標線..
六、隔離原理：發燒篩檢站..
七、複製原理：表單複寫..
八、層別原理：顏色別卷宗..
九、警告原理：蜂鳴器、警示器、紅燈..
十、緩和原理：安全氣囊、安全帽.. 50
製作檢體看版標示應採集的檢體量

創意來源
麥當勞
得來速看板

51
 第20屆醫策會醫品獎創新獎得獎圈主題一覽表
機構 組別 改 善 主 題
大同醫院 改善組 提升攝護腺手術病人尿失禁症狀改善成效
大同醫院 改善組 提升兒童靜脈注射第一針成功率
亞東醫院 改善組 精進急性腦中風個案到院前緊急處置銜接院內流程
高雄榮總 改善組 提升柬埔寨巴提醫院員工洗手技術正確合格率
義大醫院 改善組 提升醫療園區供水資源穩定性
雙和醫院 改善組 降低肺阻塞病人急性惡化
高雄榮總 菁英組 提升肺癌手術病人執行復健運動完整性
大林慈濟 菁英組 運用醫療失效模式和效應分析提升放射治療病人安全
高雄長庚 菁英組 降低長期性血液透析導管的併發症
奇美醫院 菁英組 導入智慧化組合照護模式，降低呼吸器相關事件發生率
高雄榮總 菁英組 提升高雄市救護車心肌梗塞線上指導用藥執行率
52
常用圖表

條形圖 推移圖 圓形圖

帶狀圖 雷達圖 甘特圖

53
改善前現況條形圖
查檢結果 洗手遵從率平均值＝ 50.3 %
醫師、醫技人
80
洗 員低於平均值
70 75.6
手
60
遵
50 平均值50.3 %
從
40
率 42.6
30
(

20
% 10 21.5
)

0
護理人員 醫技人員 醫師
54
 醫事人員洗手遵從率效果確認推移圖
改善前 改善中 改善後
80
72.7
72.7
70

63.1
60
洗
手
50.3 50.3 短期目標60%
50
遵
從 45.7
40
率
41.1 39.8 38.8
(

30
%
)

20

10

8/28-9/3 9/4-9/10 9/11-9/17 9/18-9/24 9/25-10/01 10/2-10/8 10/9-10/14

55
 其他 4%
分心 3%
掉出 2%
丟錯邊 3%
放部份 4%
數錯 44%
夾帶 9%

看錯 31%

數量調劑疏失圓形圖
56
 1.5 0.01
0.01 其它
0.02 0.02
0.01 0.05
0.03 0.13
0.08 病人因素
0.01
1.2 0.11 0.02
0.15 0.03
0.06 保存不當
0.14
0.09

檢 0.9 0.26
0.31 0.12 污漏

體 0.21 0.005
0.005
0.02 容器不合
重 0.6
0.01
0.05
0.08 檢體無標籤、
送 0.12 標籤與申請單
0.74 0.8 不符
率 0.3
0.66 檢體不足、無
檢體、檢體量
％ 0.39 太多
檢體溶血、檢
體凝固
0
現況把握 解析 改善中 改善後
94.1/1-1/31 94.5/9-5/14 94.6/8-6/30 94.7/1-7/31

效果確認帶狀圖 57
 無形成果-雷達圖
編號 評價項目 活動前 活動後
A 工作改善意識 6.5 10
B 團隊士氣 6 9
C 參與感 5 9
D 活動信心 5.5 9.5
E QC 手法 5 8
註：圈員 9 名，每項以 1-10 分進行評價再計算平均值

A
10
5
E B 實施前平均值
0
實施後平均值

D C 雷 達 圖
58
 活動計劃進度表-甘特圖
2015月份 使用 工作
活動項目
3 4 5 6 7 8 9 手法 分擔
主題選定 矩陣圖 張○
活動計劃擬訂 甘特圖 汪○雲
現狀把握 柏拉圖 張○女
目標設定 條形圖 陳○分
解 析 魚骨圖 廖○宜
對策擬訂 註一 腦力激盪 陳○慧

對策實施 註二 P D C A 陳○慧
效果確認 柏拉圖 彭○鈞
標 準 化 標準書 彭○鈞
檢討與改進 腦力激盪 張○

註一：參加醫策會醫品圈比賽，故對策擬定延遲
註二：對策解決方案多，無法於規定時間內完成
59
圖表
比較資料的數量 條形圖
資料對時間的變化 推移圖
資料內之層次分類 圓形圖
帶狀圖
觀察項目間平衡性 雷達圖
安排工作進度 甘特圖

60
 圖表整合重點
• 主題標示：圖在下方；表在上方。
• 座標特性要標示清楚。
• 縱軸通常以0為基點。
• 數值一般取三位數
• 座標刻度要等距離，刻度線標在內側，數據寫在
外側。
• 縱軸刻度要能涵蓋圖內所有數據。
• 基本資料要備註(製圖人/日期)。
61
 柏拉圖分析
300 95.5% 100%
90.5%
84.2%
74.9% 80%

200 累
次 53.6% 60%
計
數 百
40%
30.3% 分
100
比
20%

0 0%
事情太多，正確
沒有洗手習慣， 洗手次數太多， 不想拿掉飾品、
洗手要花費的時 不熟悉洗手步驟 冬天水太冷 其他
也沒有人看到 手會乾裂過敏 怕飾品弄壞
間太長

次數 91 70 64 28 19 15 13
累計百分比 30.3% 53.6% 74.9% 84.2% 90.5% 95.5% 99.8%
100%
62
 柏拉圖注意事項
一、橫軸依大小順序排列，其他項列在最後
二、橫軸柱寬相等，縱軸最高刻度為總合計數
三、數據小的項目太多時，可考慮合併歸納成
其他項，但高度不可高於所要選擇的最後
一項
四、結論(累計百分比在70%~80%)要以虛線標
示出來
63
特性要因圖
一、定義：
藉著多人共同討論，採用腦力激盪術
的會議方式，以找出事物之因(要因)
果(特性)關係的一種技巧，稱為特性
要因圖、魚骨圖、因果圖或石川圖。
二、製作方式：
大骨展開法、小骨集約法
64
 事 途中 IV 位置 粗心 人 任意調整 意識不
易緊張看
錯以為沒
IV 位置高度 高度不足 進行檢查 點滴滴數 清躁動
點滴
不足
檢查 為
OP 前更衣 排氣不全 加藥滴空 病人
途中無人注意 有空氣 何
手術 接 IV Lock 漏針
點滴滴空 注射針不 點滴回血 點
未加抗凝
途中無人注意 OP 中轉換床
醫護人員 劑 適要求重 滴
未上血管 阻塞
打 問
導致腫脹 IV 固定不
技術差 佳
題
造
點滴管鬆脫 材質差易反折 成
不易看清餘量 住
IV SET
點滴瓶 院
導氣性不佳 易阻塞
材質差破裂漏液 病
老舊易搖晃 太濃易阻塞 與病人體質不合
注射液
患
點滴架 使
高度不足 有雜質易過敏
用
對
講
機
物 次
數
點滴問題魚骨圖 高
65
 圈選要因的方法
一、依「實際數據」圈選要因
利用三現原則(到現場、看現物、現實觀察)
二、依「經驗」圈選要因
圈選出前4至6個要因(總原因數之20%)
可搭配文獻查證、專家建議、圈友意見…等
三、原因、要因、真因之差異
1.原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因。
2.要因：根據經驗或投票所圈選出來的原因（並沒
有實際到現場收集數據來驗證）
3.真因：至現場對現物收集數據後，所驗證出來的
真正原因，也就是用數據圈選出來的原因。
66
 魚骨圖注意事項
• 眾人發揮腦力激盪提出所有可能要因，依4M (
人、機、料、法)或5W(人、事、時、地、物)等
項目歸納原因。
• 盡量以客觀數據圈選要因（此為真因），若無
法收集則以圈員主觀經驗圈選出要因（但客觀
性不足）。
• 依5Why法（五次為什麼）深入分析要因（至少
要有大、中、小要因）。
• 重要要因以4~6項為主並以橢圓方式將要因圈出
。
67
 全面品質管理工具與技術-條形圖(NG)
工具或技術的應用熟悉度
80

60

% 40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
實施前 2 9 2 3 2 3 3 3 1 7 2 3 5 4 4 6 20 12 14 6 10 4 4 16
實施後 4 3 2 7 3 2 4 3 3 4 3 5 6 4 5 5 47 38 21 12 15 16 22 23
差異值 1 5 4 9 10 17 12 10 9 27 26 7 6 5 12 18 7

實施前 實施後 差異值

68
 效果維持-推移圖(NG)
改善前 改善中 改善後 效果維持
20

14.3
15

% 10 7.5 目標值7.15％
3.2
5
1.2
0.3 0 0 0 0.3
0 0.5 0.2
9 1. 9 1. 9 2. 9 2. 9 2. 9 2. 9 2. 9 2. 9 3. 9 3. 9 3. 9 3. 日 期
11 / 11 / 1/ 1 1/ 2 5 7 9 11 01 03 05 07
4 -1 1 8- 0 -1 4 -3
1/ 1 92 . /2 3 /6
7 1 /9
說明： 目標值
推移圖 錯誤率

69
 雷達圖案例(NG)
壓瘡照護技能
60
主管支持度 40 護病關係
改善前

20 改善後
改善效益

0
護理品質 文獻查閱能力

團隊合作 自我潛能

70
 實施計劃-甘特圖(NG)

原計畫八月向院方建議成立門診病患住院服
務中心，因院方一直無法在門診取得適當地
點，所以延至10月30日後本圈圈員再對策後
決定由門診衛教中心兼設『臨時門診病患住
院服務中心』，於11月22日正式成立，故影
響對策實施之後，各項計畫執行之進度。

71
 柏拉圖案例(NG)
影響重症病人睡眠品質之要因分析柏拉圖(96.8/21-9/14)

100%
800

80%
600
累
60% 計
次 400 80.64% 百
數 分
40%
比

200
20%
84 83 82 79 75 70 70 59 55 43 41 34 28 26 25 14
0 0%

睡 工 交 警 音 開 身 不 工 約 電 空 治 環 缺 其
眠 作 談 告 量 刀 上 知 作 束 話 調 療 境 乏 他
評 忙 音 聲 大 後 管 晝 車 不 音 控 次 陌 關
吵
估 碌 量 解音 小 傷 路 夜 老 舒 量 制 數 生 懷
估 雜
不 未 未 除沒 認 口 壓 舊 服 大 不 頻
聲
受 確 注 有 知 疼 到 ， 正 繁
重 實 意 立 不 痛 發 常
視 評 即 一 出

72
 特性要因圖案例(NG)
人 檢體未充分在試管中
與抗凝劑輕搖混合
未拔蓋將血液沿
管壁注入
凝固 病
溶血
未依工作規範
技術不好
試管蓋未栓緊
房
採血管錯誤 檢體沒有貼上名字 執行

標籤不符
檢體溢出
檢體不足 採
檢驗代號
錯誤
檢體名字錯誤 容器錯誤
不知採用
多少血
病人血管
細血難抽 血
針頭太細 離心機速度太快
送
傳統抽血法
易凝固
檢 未依規
檢
異
溶 範執行
體
血 抽血
凝固 量
不
氣送子速
度太快
氣送子內
套破損
氣送子系統 足 常
未定期保養
率
物 事 高
73
 QC七大手法簡介 1960年發展
手法 圖 形 用 途 備 註

應用層別區分法，找出數據差異的 借用其他圖形，本身無固定圖形
層別法
因素，而對症下藥

1.日常管理用 2.收集數據用 幫助每個人在最短時間內完成

查檢表 3.改善管理用 必要之數據收集

1.掌握製程現況的品質 生產現況中，品質讓其穩定的
管制圖 一種管制情報
2.發現異狀即時採取行動

1.決定改善目標 2.明瞭改善的效果 能以前面幾項為改善之要點，

柏拉圖 3.掌握重點分析 可忽略最後幾項

1.管理，教育用 2.改善，解析用
可應用反轉法，由找要因變換
特性要因圖 為找對策方法
3.源流管理用 4.現場操作標準用

1.瞭解二種因素(或數據)之間的關係
散佈圖 應用範圍較受限制
2.發現原因與結果的關系

1.瞭解分佈 2.瞭解製程能力
直方圖 瞭解一批品質之好壞
3.與規格比較 4.批品質情況
74
 QC七手法

基本觀念：層別法、查檢表
計數值數據資料：圖表、柏拉圖
計量值數據資料：直方圖、散佈圖
語言文字資料：特性要因圖

75
對策實施
一、執行改善案
二、轉動P-D-C-A
三、調查對其他部門或特性
有無副作用

76
 對策實施與檢討
對策編號 對策名稱 所採行的對策
主要因 真因驗證之真因
問題點 魚骨圖之魚頭
對策 內容： 對策實施：
what 改善對象 who 負責人
how 實施步驟: 所採行的對策 when 實施期間
1-1 where 實施地點
創意來源 1-2 各對策具體實施步驟
1-1-1
1-1-2
1-2-1
1-2-2
P D
對策 處置： A C 對策效果：
對策 檢討(優缺 點分析) 對策執行情形(執行率)
對策 處置： 問題點改善效果(柏拉圖改善重點)
達目 標XXX對策 列入標準
未達 目標再對策

77
 對策實施與檢討-2
【對策群組二】

對策名稱 子宮頸抹片衛教宣導

1.認知不足
主要因
2.害怕檢查發現異常

問題點 自認身體健康無症狀

78
 對策群組二：子宮頸抹片衛教宣導

P 對策內容：
2-1.辦理『子宮頸抹片檢查』團體衛教
2-2.各候診區電視定時撥放『子宮頸抹片檢查』
衛教
2-3.掛號處跑馬燈公告『子宮頸抹片檢查』相關
訊息
2-4.定時廣播『子宮頸抹片檢查』相關訊息

創意來源
置入性行銷
79
對策群組二：子宮頸抹片衛教宣導

P 對策內容：
2-5.請醫師協助解釋子宮頸抹片檢查之重要

創意來源
分工合作

80
D
2-1.辦理『子宮頸抹片檢查』團體衛教

共舉辦6場次團體衛教，參加人數250人，滿意度92.4分。

81
D
2-2.各候診區電視定時撥放『子宮頸抹片檢查』衛教

門診三樓候診區 門診婦產科候診區

門診一樓候診區 門診四樓候診區
82
D
2-3.掛號處跑馬燈公告『子宮頸抹片檢查』相關訊息

門診大樓收費大廳 第二醫療大樓收費大廳
隨機於門診及二醫大廳繳費處，詢問50位民眾是否有看到跑馬燈
訊息，有11位民眾有注意到，訊息接收率為22%

83
D
2-4.定時廣播『子宮頸抹片檢查』相關訊息

1.請總機協助廣播『子宮頸抹片檢查』相關訊息：
訊息內容：各位親愛的婦女朋友們大家好，本院婦產科666診，特別提供30歲以上
婦女，每年一次子宮頸抹片檢查服務，意者請至掛號櫃檯辦理， ○ ○醫院關心您
的健康！!

2.每天上午10AM及下午3PM各廣播兩次。
3.隨機詢問10名/天婦女病患，共50名，是否聽見此項廣播服務
，只有8名回答沒有聽到，訊息接收率為84%。

84
D
2-5.請醫師協助解釋子宮頸抹片檢查之重要

免疫風濕科醫師 肝膽腸胃科醫師

85
C
自認身體健康無症狀
21
改善前
未 14.13%
受 14 14.13
檢 改善後
率 5.4%
: 7 5.4
% 3.48

0
改善前 改善中 改善後

86
 對策群組二：子宮頸抹片衛教宣導

A
列入標準化作業

666快速抹片檢查作業常規
－標準書編號 OPD-05-111

87
效果確認
一、把實施結果與改善目標加以比較
二、注意衍生的效果，尤其負效果應採
取因應措施
三、列舉出直接的、定量的，經過確認
的效果(經濟效益)(呼應選題理由)
四、列舉出間接的、衍生的或無形的效
果(雷達圖或條列式)

88
 效果確認--有形成果
改善前、改善後子宮頸抹片未受檢原因柏拉圖比較：
改善前2008.03.24~03.28 改善後2008.07.07~07.15
94.95
94.95
90 92 93
100 94.95 96
88 92 94 100
80
85
89.23 83
89 累
80
未 73 80
75 80 計
67
受 60 60 60 60 百
檢 58 60
45 分
率 40
40 40
33 40
比
: 28
% :
20 20 20 20 %
0 0 0 0
他
過

C來
間

明
狀

驗
間

他
來

C來
過

服
其

間
作

太
時

狀
說
症

經
時

M.

其
沒

切
作

舒
己

時
有

未
無

症
查

M.
便
院

宮
己

不
沒

員
健

有
檢

無
方

便
外

怕
忙

子
體

體
片

沒
不

方
太

理
身

過
抹

身
忙

不
護
認

做
頸

體
自

曾
宮

身
子
過

認
超

自
註：依柏拉圖80/20原則，改善前「自認身體健康無症狀」、「超過子宮頸抹片檢查
時間」、「護理人員未說明」經對策實施後已獲改善，改善後「病人沒來」、
「疾病治療中」、「身體不舒服」未獲改善，已於殘留問題中列為改善重點。
89
 效果確認--有形成果
子宮頸抹片受檢率改善前、改善中、改善後條 進步率
形圖 113.2%
目標達成率
12 115.5%
10.77
10 9.91
受 目標值：10 %
8
檢
率 6
5.05
:
4
%
2

0
改善前 改善中 改善後

90
 效果確認--附加效益
1.97年4~9月比96年4~9月抹片人數共增加2218人。
月份 4月 5月 6月 7月 8月 9月 合計
96年 1048 1184 1071 1029 984 987 6303
97年 1587 1316 1443 1460 1354 1361 8521

2.經濟效益：
(1)依「國民健康局」補助規定，子宮頸抹片檢查每人補助醫院430元，
97年4-9月比96年4-9月增加2218人，合計補助增加 953,740元 (430元
×2218人＝953,740元)。
(2)人力成本：增加護理人力一名，每月32,000元×6個月＝192,000元。
(3)扣除人力成本後，尚有761,740元
3.97年4~7月間，由各科轉介而來的子宮頸抹片檢查病患，子宮頸瘜肉25
例，子宮頸惡性腫瘤者1例，子宮肌瘤者30例。
4.97年「行政院衛生署國民健康局癌症診療品質認證」，評鑑結果為
”A”級。
91
 效果確認--無形成果
責任榮譽
10 改善前
改善後
8
6
QC手法運用 團隊精神發揮
4
2
0

溝通協調能力
溝通協調能力 活動信心
活動信心

參與感
參與感
92
標準化
一、做好文書(標準書)上的手續
二、對新的標準實施教育訓練
三、擬訂再發防止措施
四、水平展開
五、納入日常管理體系，進行管理
(定期(每季)效果維持數據收集)
93
作業標準書
作業名稱： 編號：
主辦部門：
制定日期：(製表日期)
修訂日期：
修訂次數：
一、目的：
二、適用範圍：
三、說明：
（一）作業程序(流程圖)
（二）作業內容(對策內容)
（三）使用表單(表單名稱列出)
四、注意事項：
五、附則：
（一）實施日期(核定日期)
（二）修訂依據

製 審 核
表 核 定

94
標準化--標準作業程序書

666快速抹片檢查作業常規
編號OPD-05-111
95
 標準化--效果維持
16 改 改 改
善 善 善
效果維持
14
前 中 後 11.5
12 11.2 11.3
10.7 10.3 10.4 10.2 10.5 10.3 10.1 10.2
受 10.77 10.6 10.5 10.4
9.91
檢 10
率 8 目標值:10%
: 6 5.05
% 4
2
0
/08

/09

/10

/11

/12

/01

/02

/03

/04

/05

/06

/07

/08

/09
8

15
~2

~1

7~

97

97

97

97

97

98

98

98

98

98

98

98

98

98
24

09

/7/
/3/

/6/

97

皆維持在
97

97

目標值以上
96
檢討與改進
一、把改善過程作全盤性的反省、評價
二、明確殘留的問題或新發生的問題
三、把今後的計畫具體整理出來
四、作成活動報告書，呈報上級主管承認
五、定期查核，追蹤本次標準化的遵守狀況
六、定期查核是否有維持預期的效果

97
活動檢討一覽表
活動項目 優點 今後努力方向

殘留問題或
可再改善項目、本期未改善之主題如何改善
未來展望
98
 檢討改進--殘留問題
問 題 1：新進人員對子抹轉介流程仍需加強。
改善情形：已於97年9月重新修訂新進護理人員訓
練計畫，並積極落實中。

問 題 2：另改善中、改善後原因分析項目，病人
沒來、疾病治療中、身體不舒服等人
次增加 。
改善情形：請病患於症狀改善後，擇日持子宮頸抹
片檢查通知單至婦產科檢查。
99
 下期主題選定
評價項目 上 圈
員 急 醫院 顧客
級 得 名 選
主題 迫 競爭 滿意
方 實 分 次 定
性 力 度
針 力
以穴位按摩提升化
療病人噁心嘔吐治 54 36 54 48 60 252 1 
療成效

降低門診候診時間 48 34 40 44 44 210 2

提昇產後婦女哺乳
42 36 34 30 34 176 3
率
(評價計分方式：優－5分、可－3分、差－1分，圈員人數：12人)
100
敬請指教
c0094@csd.org.tw

101