Ekstrakorporeal

Yaşam Desteği
ECMO/ECLS
İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp Damar Cerrahisi
Eğitim Araştırma Hastanesi
Doç Dr. Ersin Erek
TKDCD Okulu Eskişehir 27-29 Eylül 2013
ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
ExtraCorporeal Life Support (ECLS)

Belirli bir süre için, kalp

ve akciğer
fonksiyonlarını
desteklemek amacıyla
vücut dışı dolaşım
ve/veya solunum
desteği sağlanması
 ECLS ≠ Kardiyopulmoner bypass
• Oksijenatörler

Hollow fiber Silicon membran Polymethylpenthene

PMP
Mikroporlar aracılığı Gaz değişimi Plasma tight hollow fibre
ile direkt kan-hava semipermeabl
ilişkisi membran aracılığı
ile olur.
 Kardiyopulmoner bypass ≠ ECLS
KPB ECLS
Venöz rezervuar Evet Hayır
Heparin dozu (ACT) >480 150-200
Ototransfüzyon Evet Hayır
Hipotermi Evet Hayır
Hemoliz Evet Hayır
Anemi Evet Hayır
Arteryel filtre Evet Hayır
Venöz drenaj Sağ atriyum Sağ atriyum
Pompa kontrolü Perfüzyonist / rezervuar Perfüzyonist/servo
kontrol
Gaz değişimi Membran akciğer Membran akciğer
Isı değiştirici Evet Evet
Monitorizasyon SvO2 , Arteryel basınç SvO2, Arteryel basınç

SvO2: Santral venöz 02 satürasyonu

 ECMO genel endikasyonu
• Optimal konvansiyonel tedavilere rağmen
mortalite riski yüksek (> % 80),
akut şiddetli kalp veya akciğer yetersizliği.

• ECMO mortalitesinin % 50 civarında olduğu

gözönünde bulundurularak, hastalığın şiddeti,
hastanın yaş grubu ve organ yetersizliğinin
durumu dikkatlice değerlendirilmelidir.
 ECMO Kontrendikasyonları
(çoğunlukla relatif)
• Hasta iyileşse bile, normal hayatla bağdaşmayacak
durumlar
• Yaşam kalitesini etkileyecek hastalıkların varlığı (SSS
hastalıkları, Malignensi, antikoagülasyon ile sistemik
kanama riski)
• Hastanın ECMO için bile “çok hasta” olması (çok
uzamış konvansiyonel tedavi, fatal tanı)
• Çok düşük kilolu hastalar (<2 kg); prematürite (<34
hafta),
• Sepsis
• Aile onayının olmaması
 Extracorporeal Life Support

Faydalar Riskler

Köprüleme Komplikasyonlar:
(İyileşme, girişim, Kanama
Asist device, Tx) Tromboemboli
End organ fonksiyonlarını İnfeksiyon
Korunması Cihaz ilişkili
İkinci şans!!
 Destek modu
Venö-arteryel Venö-venöz
Kardiyak+ Respiratuar destek
respiratuar destek • Kolay kanülasyon (çift
• Daha iyi oksijenasyon lümenli kateterler)
kapasitesi • Daha az sistemik emboli
• Afterload yüksek • Pulsatil, fizyolojik
• Sistemik embolizm dolaşım
• Non-pulsatil dolaşım • Sınırlı oksijenasyon
kapasitesi
(resirkülasyon, mixing)
• RV volüm yükü
Çift lümenli kateterler
170 centers; yearly 3000-3500 cases
 ECLS endikasyonları
“Respiratuar yetersizlik”
Pediatrik / erişkin
Neonatal respiratuar yetersizlik respiratuar yetersizlik
•Persistan pulmoner • Pnömoni
hipertansiyon
•Mekonyum • Aspirasyon
aspirasyon sendromu • Pneumocystis
•Konjenital • ARDS
diafragma hernisi • Pulmoner
•Pnömoni kontüzyon
•RDS
•Air leak sendromu
 Kardiyak ECLS endikasyonları 1
Girişim/Cerrahiye köprüleme

Kardiyojenik şok
(Konvansiyonel tedaviye dirençli)

Girişimsel işlemler sırasındaki akut komplikasyonlar

(diseksiyon, rüptür, akut valvüler yetersizlik, cihaz
migrasyonu v.b.)

Girişim/cerrahiyi beklerken akut dekompenzasyon

(hipoksi, asidoz, kardiyak depresyon, respiratuar yetersizlik)
Kardiyak ECLS endikasyonları 2
İyileşme/transplantasyona köprüleme
Post kardiyotomi
Kardiyopulmoner bypass’dan ayrılamama
Düşük kalp debisi, malign aritmi
(Konvansiyonel tedavilere dirençli)
Kardiyak arrest (E-CPR)
(Konvansiyonel yöntemlere cevapsız)
Rezidüel lezyona dikkat!

Tx sonrası erken greft yetersizliği

Myokardit; dekompanze kardiyomyopati

 ECLS, Diğer endikasyonlar
• Kronik akciğer hastalığı CO2 uzaklaştırılması
• Pulmoner emboli, travma, hemoraji
• Kardiyak veya majör damar travması
• Akut anafilaksi
• İlaç entoksikasyonları, (kardiyak depresyon ile)
• Sepsis, (kardiyak depresyon ile)
• H1N1 infeksiyonu, ARDS
• Aksidental hipotermi
• Kardiyak arrest durumunda donör organ korunması
• Artifisyel placenta (deneysel)
 ECLS Komplikasyonları

ECLS Registry Report 2008: Neonatal and Pediatric Cardiac Cases. ASAIO 2009
ECLS kullanımı artıyor.
Başarı oranı meknyum aspirasyonunda %95’ e ulaşmış durumda.
Yeni sistemlerle daha az antikoagülasyon ve daha az kanama.
Kullanımı kolaylaşıyor ve cost effective
“The Next decate may bring routine application of ECMO to all
advanced intensive care units.”
 ECLS Registry
E-CPR: 682 hasta (73% kardiyak)
Ortalama yaş: 3 ay
Survi: 23 – 38 % (konvansiyonel metodlar 12%!)
E-CPR kullanımı artıyor!
PreECMO: pH<7.17 ; >30 dk CPR
ECMO: renal yetersizlik, pulmoner hemoraji,
Nörolojik komplikasyonlar, ECMO’ da iken CPR  Kötü
prognoz
Daha iyi sonuçlar için: 7/24 deneyimli personel ve gecikmeden ECMO uygulaması
CPR kalitesi, CPR süresinden daha önemlidir!
Postop kardiyak arrest protokolü (IMAEH)
Kardiyak arrest Cerrahi ekibi
çağır

CPR (10 dk) Ameliyathane

koşullarını sağla
Sternum u aç Kalp fonksiyonu
internal masaj düzeldi 
stabilize et.
Kardiyopulmoner
bypass
Asidozu, elektrolit imbalansını KPB’ ı
düzelt (hemofiltration) 1-2 saat sonlandır
ECMO ile
devam
 İstanbul M. Akif Ersoy GKDC Eğt Arş Hastanesi
Mart 2011 – Eylül 2013 ECMO verileri
ECMO ECMO’ dan % Taburcu %
(n) ayrılan (n)
Yenidoğan 17 6 35,2 1 5
İnfant 22 13 59 5 22,7
Çocuk 7 4 57,1 3 42,8
Yetişkin 8 2 25 - -
Toplam 54 25 46,2 9 16,6
•Sadece pediatrik hastalar dikkate alındığında
toplam sağkalım: % 19,5
•Son 30 hasta dikkate alındığında
ECMO’ dan ayrılan: 19 (% 63.3) sağkalım: 7 (% 23.3)
 Endikasyona göre ECMO Sonuçları
ECMO ECMO’ dan % Taburcu %
(n) ayrılan (n)
KPB’ dan 9 4 44,4 1 11,1
ayrılamama
Düşük kalp 25 13 52 5 20
debisi
E-CPR 20 8 40 3 15
Toplam 54 25 46,2 9 16,6
Case: 43 days-old infant: Tricuspid atresia, VSD, PS
Right modified BT shunt (3,5 mm PTFE graft)
E-CPR ECMO Duration: 78 h
 After weaning from ECMO
During ECMO
3
2
1
 Sonuç
• ECMO desteği, geçici kardiyopulmoner
yetersizliğin tedavisinde hayat kurtarıcı olabilir.
Kritik hastalarla ilgilenen klinisyenlerin aklında
ECMO alternatifi mutlaka yeralmalıdır
• Kardiyak cerrahi hastalarında pre, intra ve
postoperatif dönemlerin tümünde etkili destek
sağlar.
• ECMO uygulamasında en önemli iki parametre:
Zamanlama ve sistemin yönetimidir.
“The key to the success of ECMO
may be the time of initiation”
Plotkin et al., U of M, 1994