OCR1: 0999 110 53 110128373151 01

Document ID: E-0201201458-81

CMD_0701209203495301
07/01/2020 23:50:37

Beste GEERT STERKENS VERTROUWELIJK

Het huidige document is een afdruk van de vragen die ten behoeve van de levensstijl en medische evaluatie
aan u gesteld werden en de antwoorden die u er persoonlijk op gegeven heeft.

| Levensstijl |

Beroep

Omvat uw beroep één van de volgende activiteiten? Nee

Reizen

Gaat u in de volgende 12 maanden voor uw beroep meer dan 2 maanden aan één stuk Nee
doorbrengen buiten de EU of de VS?

Sport

Neemt u deel aan de volgende activiteiten? Nee

| Medische vragenlijst |

Medische vragenlijst: Lengte, gewicht & gewoontes

Lengte en gewicht

Wat is uw lengte? 170 cm

Wat is uw gewicht? Voor vrouwen: als u zwanger bent, geef het gewicht in van voor uw 63,00 kg
zwangerschap.

Alcohol

Drinkt u gemiddeld meer dan twee glazen alcohol per dag? Nee

Verdovende middelen

Hebt u de voorbije 5 jaar verdovende middelen gebruikt (soft- en harddrugs, Nee

hallucinerende middelen enz.)? Vermeld elk gebruik, ook als het eenmalig was.

Medische vragenlijst: Uw algemene gezondheid

Tumor, kwaadaardige aandoening of kanker: huidkanker (melanoom), borstkanker, Nee

baarmoeder(hals)kanker, prostaatkanker, keelkanker, schildkliertumor, hersentumor,
longkanker, slokdarmkanker, maag- of darmkanker, levertumor, pancreaskanker,
blaaskanker, lymfoom, myeloom, leukemie, lymfeklierkanker, ziekte van Hodgkin,
botkanker, teelbalkanker, andere

Suikerziekte (diabetes), glucose-intolerantie, verhoogd cholesterolgehalte, Nee

schildklieraandoeningen

Zenuwstelsel en hersenen: beroerte, hersenbloeding, verlamming, epilepsie, multiple Nee

sclerose (MS), zenuwontsteking, amyotrofe laterale sclerose (ALS), andere

Verzekeringsbemiddelaar
ING België nv, verzekeringsmakelaar, ingeschreven bij de FSMA onder het codenummer 12381A.
Vennootschapszetel: Marnixlaan 24, B-1000 Brussel - RPR Brussel - Btw BE 0403.200.393
- www.ing.be - BIC: BBRUBEBB - IBAN: BE45 3109 1560 2789.
Verzekeraar
NN Insurance Belgium nv, kredietgever hypothecair krediet toegelaten door de FSMA en
verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB onder het nummer 2550 voor de
Takken 1a, 2, 21, 22, 23, 25, 26. Maatschappelijke zetel: Fonsnylaan 38, B-1060 Brussel -
RPR Brussel - BTW BE 0890.270.057 - BIC: BBRUBEBB - IBAN: BE28 3100 7627 4220.
 OCR1: 0999 110 53 110128373151 02
Document ID: E-0201201458-81
CMD_0701209203495301
07/01/2020 23:50:37

Hart en bloedvaten: hoge bloeddruk, hartgeruis- of afwijking, hartinfarct, borstpijn, Nee

aantasting van de (krans-) slagaders, trombose, hartritmestoornissen, aneurysma,
andere

Longen of luchtwegen: chronische bronchitis, astma, emfyseem, tuberculose, chronisch Nee

obstructief longlijden (COPD), andere

Slokdarm, maag of darmen: ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, darmpoliep, andere Nee

Lever of pancreas: leveraantasting, levercirrose, pancreatitis, andere Nee

Nieren of urinewegen: chronische nierziekten, eiwit (proteïne) in de urine, Nee

nierinsufficiëntie, nierontsteking, blaaspoliepen, andere

Psychische aandoening: burn-out, angststoornis, depressie, zelfmoordpoging, psychose, Nee

schizofrenie, eetstoornis, andere

Infectie- of parasitaire ziekte: hepatitis B of C, HIV, AIDS, andere Nee

Bloed of lymfeklieren: afwijking van bloedstolling of beenmerg, andere Nee

Andere aandoeningen Nee

Medische vragenlijst: Afwezigheden en behandelingen

Arbeidsongeschiktheid

Bent u de voorbije 5 jaar meer dan 3 opeenvolgende weken arbeidsongeschikt geweest, Nee
of bent u het momenteel?

Behandelingen

Hebt u de voorbije 5 jaar een behandeling van meer dan 3 opeenvolgende weken Nee
ondergaan, of ondergaat u momenteel zo'n behandeling? Onder "behandeling" verstaan
we: elke inname of toediening van geneesmiddelen op medisch voorschrift (pillen, spuiten
...), radio- of chemotherapie.

Ziekenhuisopnames

Bent u de voorbije 10 jaar geopereerd of opgenomen in een ziekenhuis of in een Nee

psychiatrische instelling, of staat dit gepland tijdens de komende 12 maanden?

| Verklaringen |

Deze verklaring maakt integraal deel uit van mijn verzekeringsaanvraag.

- De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de
hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij
de beoordeling van het risico, de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. Deze verplichting geldt tot het ogenblik
van de ondertekening van de verzekeringsovereenkomst.

- De verzekerde geeft zijn toestemming aan iedere geneesheer om een certificaat op te stellen, dat de oorzaak van het overlijden toelicht
en om dit door te geven aan de raadsgeneesheer van NN Insurance Belgium nv.

Pagina 2 /2