aanvraagformulier voor labdiagnostiek ZorgDomein

ZekerWeten - laboratoriumdiagnostiek

Verzender Patiënt
Naam: Mevr. D Klein Holkenborg, poh Naam: Dhr. AM Rietdijk
Uit naam van: Mevr. A.L. van Dellen-Coster, Geboortedatum: 28-10-1958
huisarts BSN: 051344269
AGB-code: 01023140 Adres: WALCHERENSTRAAT 18
Organisatie: Huisartsenpraktijk van Dellen - Woonplaats: 6922DD DUIVEN
Coster Tel: 0316262197
Org. AGB-code: 01009692 Tel mobiel: 0626654641
Adres: Burg van Dorth tot Medlerstraat 3 Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar N.V.
Woonplaats: 6921 AS Duiven Verzekeringsnummer: 6963107701
Fax: 0316-280840 Patiënt-ID 9715944
Intercollegiaal overleg: *********** zorginstelling:

Labdiagnostiekaanvraag
Datum: 07-07-2021 09:42 Naam zorgproduct: labdiagnostiek ZekerWeten -
ZD-nummer: ZD86710638 laboratoriumdiagnostiek
Organisatie: Rijnstate Toegangstijd:
Org. AGB-code: 06010535 Zorgvraag: Diagnostiek > Laboratorium
Adres: Wagnerlaan 55
Woonplaats: 6815 AD Arnhem
Tel: 088-0058888

Gewenste onderzoeken / bepalingen

Natrium Code: K-NATRIUM

Controle 'jaarlijks'

Alb/Kreat ratio Code: K-P-UP-ALBKREAT-RAT

Glucose (Nuchter) Code: K-GLUC-NU

HbA1c Code: K-HBA1C

Kalium Code: K-KALIUM

Kreatinine (GFS) Code: K-KREAT

Lipidenprofiel (Chol, HDL, Code: K-P-CHOL-HDL-RATIO

LDL, Tri, Chol/HDL ratio)