Landelijk Instituut Voor Arbo & Milieu

LIVAM BV correspondentieadres hoofdvestiging

Postbus 14 Dorpstraat 2-2a
6130 AA, Sittard 6137 SV Sittard

Tel: 0031 (0) 85 0091562

Tel: 0031 [DJ 46 4007147
E-mail: info@livam.nl
V\/ebsite: www.livam.nl
FOD België: 1-73981-36-009

Geneeskundige verklaring van geschiktheid:

Onderstaand persoon Is medisch gekeurd voor het verrichten van werkzaamheden met het dragen van
onafhankelijke adembeschenning en/ of afhankelijke adembescherming, of P1,P2,P3
volgens vigerende richtlijnen te weten: het arbo besluit art. 4.9

Betreft : Onafhankelijke Adembescherming Keuring

Naam : C Bayin Geb. datum : 06-05-1985
Naam bedrijf : Serycon Services BV Functie : Monteur
Adres Bedrijf : Carrouselweg 9, 3225 LN Hellevoetsluis

Op grond van de resultaten van het onderzoek acht ik betrokkene:

X geschikt voor de functie, voor een periode van maximaal ....1•....jaar
op medische op fvsieke Qronden bliivend onQeschikt voor de functie O.A.
tijdelijk ongeschikt voor de functie
tiideliik geschikt voor de functie
Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om tot een zorgvuldige afweging te komen. Een doorverwijzing naar
specialist heeft reeds plaatsgevonden. In afwachting van de uitslag van dat onderzoek kan er geen
definitieve uitspraak worden gedaan ten aanzien van de geschiktheid. Tot die tijd is de bovengenoemde
uitslag van kracht.
Zodra de uitslag van dit aanvullend onderzoek bij ons bekend is kan er een definitieve beoordeling
plaatsvinden.

Naam arts : F. HeerCU �M 8V Datum : 13 november 2023

. •.v.d.L . O< • �Aw� 1

� ;.,__"t:-:. , ..
61 Ul'\A Sittard
Tel 085-0091562

Handtekening/ Stempel

Arbo & Medische Keuringen I Vaccinaties I PreAct & Verzuim I Milieu & Veiligheid I Opleidingen I Expertise Letselschade