FORMULIER VOOR DE

GEZONDHEIDSBEOORDELING

*WN-715174-2080* WN-715174-2080

MOSSA GIOVANNI MAINFREIGHT FORWARDING BELGIUM/AA

STEENKUILSTRAAT(M) 144 /001 t.a.v. Inge Verschorre
3630 MAASMECHELEN GELEENLAAN 33
Geboortedatum : 27/02/1980 3600 GENK
Functie : 32 -- CLARCKCHAUFFEUR
Afdeling : --
Dossiernummer : 715174 - 8013 - 2
[ ] Voorgestelde of [X] beklede werkpost: CLARCKIST sinds 11/09/2023

De ondergetekende preventieadviseur-arbeidsarts verklaart dat de bovengenoemde persoon voor de voornoemde werkpost of activiteit

A. Indien het een voorafgaande gezondheidsbeoordeling betreft

Deze rubriek is niet van toepassing.
B. Indien het een onderzoek betreft van een werknemer die belast is met een veiligheidsfunctie of een functie met een verhoogde
waakzaamheid of een activiteit die een risico voor blootstelling aan ioniserende straling met zich brengt(1) (2)
[X] voldoende geschikt is
[ ] definitief ongeschikt is, dat het verboden is hem op de werkpost of activiteit te werk te stellen, of te behouden en beveelt aan om
hem op een werkpost of aan een activiteit te werk te stellen die beantwoordt aan de in F vermelde aanbevelingen
[ ] ongeschikt is voor een periode van , dat het verboden is hem op deze werkpost of activiteit te werk te stellen en beveelt aan om
hem op een werkpost of aan een activiteit te werk te stellen die beantwoordt aan de in F vermelde aanbevelingen
[ ] ongeschikt is voor een periode van , dat het verboden is hem op deze werkpost of activiteit te werk te behouden en beveelt aan
om hem op een werkpost of aan een activiteit te werk te stellen die beantwoordt aan de in F vermelde aanbevelingen
[ ] met ziekteverlof moet worden gezonden door zijn/haar behandelende arts
C. Indien het enig ander onderzoek betreft
Deze rubriek is niet van toepassing.
D. Indien het een onderzoek betreft van een werkneemster tijdens de zwangerschap of de borstvoeding
Deze rubriek is niet van toepassing.
E. Indien het een onderzoek betreft van een jongere op het werk voor zijn allereerste tewerkstelling
Deze rubriek is niet van toepassing.
F. Aanbevelingen en voorstellen van de preventieadviseur-arbeidsarts in verband met de tewerkstellingsvoorwaarden, de aanpassingen en de
preventiemaatregelen met betrekking tot de werkpost of activiteit:
G. Overleg:

Naam en voornaam van de

Datum van het medisch onderzoek : 16/11/2023 preventieadviseur-arbeidsarts:
Datum van de mededeling van de kaart aan de werkgever : 16/11/2023 Dr. Van Daele Emmanuel
Datum van de mededeling van de kaart aan de werknemer : 16/11/2023
Geldigheidsduur : Handtekening

(1) Voorafgaande gezondheidsbeoordeling, periodieke gezondheidsbeoordeling, onderzoek bij werkhervatting.

(2) Indien een in deze rubriek bedoelde werknemer verlangt gebruik te maken van de overlegprocedure wordt na afloop van die procedure een nieuw formulier opgesteld. De datum
waarop dit formulier wordt opgestuurd of afgegeven geldt als aanvangsdatum van de in het tweede deel van deze bijlage uiteengezette beroepsprocedure.