Prpic - Kirurgija Za Medicinare (2002.) - 2 PDF

UDÆBENICI SVEU»ILI©TA U ZAGREBU
MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS
www.perpetuum-lab.com.hr
Urednica
mr. sc. GORDANA KRZNARI∆-VOHALSKI
Recenzenti
prof. dr. sc. TOMISLAV ©O©A
prof. dr. sc. JOSIP UNU©I∆
prof. dr. sc. TOMISLAV RELJA VLADOVI∆
GrafiËki urednici
JOSIP JELI∆
TVRTKO GREGURI∆
Lektor
MILADA PINDULI∆, prof.
Korektor
STANKO SOKOL
GrafiËka priprema
GRAFI»KO-LIKOVNA REDAKCIJA
©KOLSKE KNJIGE
Objavljivanje ovog sveuËiliπnog udæbenika

odobrio je Senat SveuËiliπta u Zagrebu rjeπenjem
broj 02-2308/3-2001. od 12. veljaËe 2002.
„ ©KOLSKA KNJIGA, d.d., Zagreb, 1987.

Nijedan dio ove knjige ne smije se umnoæavati,
fotokopirati ni na bilo koji naËin reproducirati
bez nakladnikova pismenog dopuπtenja.
CIP dostupan u Nacionalnoj i sveuËiliπnoj

knjiænici, Zagreb, 420318130
ISBN 953-0-30558-3
Tisak
GRAFI»KI ZAVOD HRVATSKE, d.o.o., Zagreb
II
IVAN PRPI∆ i suradnici
KIRURGIJA
ZA MEDICINARE
drugo, djelomiËno promijenjeno i dopunjeno izdanje
PriruËnik za ispite
©KOLSKA KNJIGA — ZAGREB, 2002.
III
Suradnici
dr. Igor AlfireviÊ,

dr. Darko AniÊ,
mr. sc. dr. Tonisav Antoljak,
prof. dr. sc. Stipe Batinica,
prof. dr. sc. Jagoda BolËiÊ-Wickerhauser,
prof. dr. sc. Vuk BorËiÊ,
doc. dr. sc. Josip »avËiÊ,
mr. sc. dr. Ivo Dæepina,
doc. dr. sc. Damir GrgiËeviÊ,
prof. dr. sc. Janko HanËeviÊ,
dr. Davor Hulina,
prof. dr. sc. Ivan JanjiÊ,
prof. dr. sc. Ivan JeliÊ,
prof. dr. sc. Ivo JeliËiÊ,
prof. dr. sc. –ore Montani,
prof. dr. sc. Vjekoslav NankoviÊ,
prof. dr. sc. Zdenko Stanec,
prof. dr. sc. Æeljko SutliÊ
IV
Sadræaj
Poglavlje 1.
OpÊi dio .................................................................................................................................................................... 1
Principi kliniËkog pregleda kirurπkog bolesnika ....................................................................................................... 1
Pretrage u proktologiji ............................................................................................................................................... 10
Antisepsa i asepsa ...................................................................................................................................................... 13
NajËeπÊi postupci u kirurπkog bolesnika ................................................................................................................... 19
Operacijski zahvat ..................................................................................................................................................... 24
Pripreme bolesnika za operacijski zahvat ................................................................................................................. 29
Njega bolesnika poslije kirurπkog zahvata ................................................................................................................ 31
MetaboliËan i neurohormonalan odgovor na operaciju i ozljede .............................................................................. 33
Nadoknade tekuÊine i elektrolita ............................................................................................................................... 36
Potpuna parenteralna prehrana .................................................................................................................................. 38
PoremeÊaji acidobazne ravnoteæe ............................................................................................................................. 39
Komplikacije poslije operacijskog zahvata (S. Batinica) .......................................................................................... 41
Komplikacije poslije operacijskih zahvata na æelucu i crijevima ............................................................................. 48
Masna embolija ......................................................................................................................................................... 49
ZraËna embolija ......................................................................................................................................................... 50
©ok ............................................................................................................................................................................. 51
Infekcije u kirurgiji .................................................................................................................................................... 58
Ozljede ....................................................................................................................................................................... 82
Rana (J. HanËeviÊ i T. Antoljak) ............................................................................................................................... 85
Opeklina .................................................................................................................................................................... 94
Ozljede elektriËnom energijom ................................................................................................................................. 98
Ozljede hladnoÊom .................................................................................................................................................... 99
Politrauma ................................................................................................................................................................. 100
Krvarenje ................................................................................................................................................................... 104
Fistula i sinus ............................................................................................................................................................. 106
Ulceracije na koæi ...................................................................................................................................................... 106
Sudeckova atrofija ili distrofija ................................................................................................................................. 107
Dekubitus ................................................................................................................................................................... 108
Sindrom fascijalnog prostora na okrajinama ............................................................................................................. 109
Kirurπka onkologija ................................................................................................................................................... 109
Transplantacija .......................................................................................................................................................... 115
Transplantacija organa (Æ. SutliÊ) ............................................................................................................................. 117
Poglavlje 2.
Transfuziologija (D. GrgiËeviÊ) .............................................................................................................................. 126
Uzimanje i konzerviranje krvi ................................................................................................................................... 126
Krvne grupe i kriæna proba ........................................................................................................................................ 126
Postupak davanja transfuzije ..................................................................................................................................... 127
Krvni pripravci .......................................................................................................................................................... 129
Posttransfuzijske reakcije .......................................................................................................................................... 131
Nadomjesci za plazmu ............................................................................................................................................... 134
PoremeÊaji procesa zgruπavanja i naËela lijeËenja .................................................................................................... 135
Poglavlje 3.
Anesteziologija i reanimatologija (J. BolËiÊ-Wickerhauser i I. JanjiÊ) ................................................................. 137
OpÊa i lokalna anestezija ........................................................................................................................................... 137
Priprema bolesnika za anesteziju .............................................................................................................................. 138
Lokalna anestezija ..................................................................................................................................................... 140
MiπiÊni relaksatori ..................................................................................................................................................... 142
Intravenska anestezija ................................................................................................................................................ 144
Inhalacijska anestezija ............................................................................................................................................... 145
Rektalna anestezija .................................................................................................................................................... 147
Neæeljeni uËinci anestetika i komplikacije u anesteziji ............................................................................................. 147
Poslijeoperacijske pluÊne komplikacije anestezije .................................................................................................... 159
Iznenadni zastoj srËanog rada i disanja ..................................................................................................................... 150
Vanjska masaæa srca .................................................................................................................................................. 152
Umjetno disanje s priborom i bez njega .................................................................................................................... 153
LijeËenje kisikom — indikacije i opasnosti ............................................................................................................... 154
Postupak s bolesnikom u besvjesnom stanju ............................................................................................................. 156
Odjel za intenzivno lijeËenje ..................................................................................................................................... 157
Indikacije za upotrebu i naËin upotrebe orotrahejnog tubusa .................................................................................... 158
PoremeÊaj vanjskog disanja ...................................................................................................................................... 159
MehaniËka ventilacija i tipovi ventilatora ................................................................................................................. 163
Monitoring ................................................................................................................................................................. 164
Moædana smrt i transplantacija organa ...................................................................................................................... 164
KliniËki pregled bolesnika ......................................................................................................................................... 165
Metode potvrivanja moædane smrti ......................................................................................................................... 166
Postupak s davateljem organa ................................................................................................................................... 167
NajËeπÊi postupci u anesteziologiji ........................................................................................................................... 168
Poglavlje 4.
Neurokirurgija (I. JeliËiÊ) ....................................................................................................................................... 170
Neurokirurπka dijagnostika ....................................................................................................................................... 170
Lumbalna punkcija .................................................................................................................................................... 171
Neuroradioloπke pretrage .......................................................................................................................................... 172
ElektrodijagnostiËki testovi ....................................................................................................................................... 175
OpÊa naËela neurokirurπkih operacija ....................................................................................................................... 175
Opseg operacije tumora mozga ................................................................................................................................. 179
Poslijeoperacijske komplikacije ................................................................................................................................ 179
Postupak s bolesnikom u besvjesnom stanju ............................................................................................................. 180
Kraniocerebralne ozljede ........................................................................................................................................... 180
Tumori mekog oglavka i lubanje ............................................................................................................................... 187
Tumori kraljeπnice i kraljeπniËne moædine ............................................................................................................... 194
Bolesti krvnih æila srediπnjeg æivËanog sustava ........................................................................................................ 195
Apsces mozga (abscessus cerebri) ............................................................................................................................ 197
Kirurπko lijeËenje boli ............................................................................................................................................... 198
VI
Bolesti kraljeπnice ..................................................................................................................................................... 199
Kongenitalne anomalije srediπnjeg æivËanog sustava ............................................................................................... 200
Poglavlje 5.
Vrat ........................................................................................................................................................................... 203
Upale ......................................................................................................................................................................... 203
Tumori ....................................................................................................................................................................... 203
Tortikolis ................................................................................................................................................................... 204
Flegmone i apscesi na vratu ...................................................................................................................................... 205
Aktinomikoza na vratu .............................................................................................................................................. 205
Lipom na vratu .......................................................................................................................................................... 205
Ozljede u podruËju vrata ........................................................................................................................................... 205
Zauπna ælijezda — glandula parotis ............................................................................................................................ 206
Traheostomija ............................................................................................................................................................ 207
Poglavlje 6.
Endokrine ælijezde ................................................................................................................................................... 209
©titnjaËa ..................................................................................................................................................................... 209
Paratireoidne ælijezde ................................................................................................................................................ 215
Nadbubreæna ælijezda ................................................................................................................................................ 216
Poglavlje 7.
Dojka ......................................................................................................................................................................... 220
DijagnostiËke pretrage dojke ..................................................................................................................................... 220
Kongenitalne i razvojne anomalije dojke .................................................................................................................. 220
Mastitis ...................................................................................................................................................................... 221
Ektazija duktusa ........................................................................................................................................................ 222
Tuberkuloza dojke ..................................................................................................................................................... 222
Sifilis dojke ................................................................................................................................................................ 222
Masna nekroza dojke ................................................................................................................................................. 223
Mastopatija — fibrocistiËna bolest dojki .................................................................................................................... 223
SecernirajuÊa dojka ................................................................................................................................................... 224
Ciste dojke ................................................................................................................................................................. 224
Tumori dojke ............................................................................................................................................................. 225
Ginekomastija ............................................................................................................................................................ 235
Poglavlje 8.
Torakalna kirurgija ................................................................................................................................................ 236
Prsni koπ i pluÊa ........................................................................................................................................................ 236
Pleura ......................................................................................................................................................................... 261
Metastatski tumori pleure .......................................................................................................................................... 264
Medijastinum ............................................................................................................................................................. 264
Jednjak ....................................................................................................................................................................... 268
Dijafragma (oπit) ....................................................................................................................................................... 275
Poglavlje 9.
Kardijalna kirurgija ................................................................................................................................................ 279
Ekstrakorporalna cirkulacija i hipotermija ................................................................................................................ 279
Intraaortna balon-pumpa ........................................................................................................................................... 280
Palijativne operacije .................................................................................................................................................. 281
Atrijalni septalni defekt ............................................................................................................................................. 282
Ventrikularni septalni defekt ..................................................................................................................................... 282
VII
Ductus arteriosus persistens ...................................................................................................................................... 283
Anomalni utok pluÊnih vena ..................................................................................................................................... 283
Atrioventrikularni spoj .............................................................................................................................................. 284
Aortopulmonalna fistula ............................................................................................................................................ 284
Eisenmengerov sindrom ............................................................................................................................................ 284
Tetralogija Fallot ....................................................................................................................................................... 284
Ebsteinova anomalija ................................................................................................................................................ 285
Trikuspidna artrezija .................................................................................................................................................. 285
Truncus arteriosus ..................................................................................................................................................... 286
Aneurizma sinusa Valsalve ....................................................................................................................................... 286
Pulmonalna stenoza ................................................................................................................................................... 286
Koarktacija aorte ....................................................................................................................................................... 287
Vaskularni prsten ....................................................................................................................................................... 288
Kompletna transpozicija velikih arterija ................................................................................................................... 289
Mitralna stenoza ........................................................................................................................................................ 290
Mitralna insuficijencija .............................................................................................................................................. 291
Prolaps mitralnog zaliska .......................................................................................................................................... 291
Aortna stenoza ........................................................................................................................................................... 292
Aortna insuficijencija ................................................................................................................................................ 293
Ttikuspidalna stenoza ................................................................................................................................................ 294
Trikuspidalna insuficijencija ..................................................................................................................................... 294
Umjetni zalisci ........................................................................................................................................................... 294
Mikrobni endokarditis ............................................................................................................................................... 296
Akutni perikarditis ..................................................................................................................................................... 296
Konstriktivni perikarditis .......................................................................................................................................... 296
Postperikardiotomijski sindrom ................................................................................................................................ 297
Tamponada srca ......................................................................................................................................................... 297
Tumori srca ................................................................................................................................................................ 298
Kirurgija koronarnih arterija ..................................................................................................................................... 299
Ishemijska bolest miokarda (I. JeliÊ) ........................................................................................................................ 300
Nekirurπka interventna terapija (D. AniÊ i I. JeliÊ) ................................................................................................... 303
Intervencija u akutnim koronarnim sindromima (infarkt) ......................................................................................... 303
Ozljede srca ............................................................................................................................................................... 306
Poglavlje 10.
Vaskularna kirurgija .............................................................................................................................................. 308
Vrste angiokirurπkih zahvata ..................................................................................................................................... 308
Ozljede arterije .......................................................................................................................................................... 311
Ozljede vena .............................................................................................................................................................. 314
Arteriovenske fistule ................................................................................................................................................. 315
Akutno zaËepljene arterije ......................................................................................................................................... 316
Embolija .................................................................................................................................................................... 318
Aneurizma ................................................................................................................................................................. 320
Arteriomegalija .......................................................................................................................................................... 329
Okluzijske bolesti arterija .......................................................................................................................................... 329
Takayasujeva bolest .................................................................................................................................................. 338
Raynaudov fenomen i bolest ..................................................................................................................................... 338
Kauzalgija .................................................................................................................................................................. 339
Akrocijanoza ............................................................................................................................................................. 339
Eritromelalgija ........................................................................................................................................................... 339
Kompresivni sindrom poplitealne arterije ................................................................................................................. 339
Sindrom gornjeg otvora prsnoga koπa ....................................................................................................................... 340
Cerebrovaskularna okluzivna bolest ......................................................................................................................... 341
Sindrom luka aorte .................................................................................................................................................... 342
Bolest vena ................................................................................................................................................................ 344
VIII
Poglavlje 11.
Abdominalna kirurgija ........................................................................................................................................... 356
Æeludac i duodenum .................................................................................................................................................. 356
Tanko crijevo ............................................................................................................................................................. 374
Debelo crijevo ........................................................................................................................................................... 384
Karcinom kolona i rektuma (J. »avËiÊ) .................................................................................................................... 388
Rektum i anus (J. »avËiÊ) ......................................................................................................................................... 394
Peritoneum ................................................................................................................................................................. 408
Omentum ................................................................................................................................................................... 409
Ileus ........................................................................................................................................................................... 417
Ozljede trbuha i trbuπnih organa ............................................................................................................................... 423
Akutni abdomen ........................................................................................................................................................ 425
Strana tijela u probavnim putevima ........................................................................................................................... 429
Kila ............................................................................................................................................................................ 429
Pupak ......................................................................................................................................................................... 434
Jetra, æuËni sustav i guπteraËa (V. BorËiÊ) ................................................................................................................. 435
Tumori æuËnog sustava .............................................................................................................................................. 456
GuπteraËa ................................................................................................................................................................... 459
Portalna hipertenzija .................................................................................................................................................. 476
Slezena ....................................................................................................................................................................... 479
Poglavlje 12.
Urologija ................................................................................................................................................................... 484
OpÊi dio ..................................................................................................................................................................... 484
Bubreg i ureteri .......................................................................................................................................................... 491
MokraÊni mjehur ....................................................................................................................................................... 504
Prostata ...................................................................................................................................................................... 508
Muπka uretra .............................................................................................................................................................. 512
Penis .......................................................................................................................................................................... 514
Testis ......................................................................................................................................................................... 516
Poglavlje 13.
DjeËja kirurgija ....................................................................................................................................................... 521
Kirurgija fetalne dobi ................................................................................................................................................ 521
Neonatalna kirurgija .................................................................................................................................................. 521
Priroene anomalije ................................................................................................................................................... 522
Ciste i fistule vrata ..................................................................................................................................................... 523
Empijem pleure ......................................................................................................................................................... 523
Atrezija jednjaka ........................................................................................................................................................ 524
Duplikature jednjaka ................................................................................................................................................. 526
Stenoze jednjaka ........................................................................................................................................................ 526
Halazija ...................................................................................................................................................................... 526
Kongenitalne (priroene) dijafragmalne hernije ....................................................................................................... 527
Eventracija oπita ........................................................................................................................................................ 528
Respiratorni „distress” u novoroenaËkoj dobi ......................................................................................................... 528
Hipertrofija pilorusa .................................................................................................................................................. 530
Priroene anomalije trbuπne stijenke ........................................................................................................................ 531
Kongenitalna hipoplazija trbuπne stijenke ................................................................................................................ 531
Kile u djeËjoj dobi ..................................................................................................................................................... 532
Atrezija æuËnih putova ............................................................................................................................................... 533
Cista koledokusa ........................................................................................................................................................ 534
Priroene malformacije crijeva ................................................................................................................................. 534
Ileus u novoroenaËkoj dobi ..................................................................................................................................... 538
Akutni abdomen u djeËjoj dobi ................................................................................................................................. 541
IX
NekrotizirajuÊi enterokolitis ...................................................................................................................................... 542
Priroene nakaznosti urinarnog sustava .................................................................................................................... 542
Ozljede kostiju i zglobova u djeËjoj dobi (S. Batinica) ............................................................................................. 554
Poglavlje 14.
Meka tkiva, kosti i zglobovi .................................................................................................................................... 561
MiπiÊi i tetive ............................................................................................................................................................. 561
Pagetova bolest kostiju .............................................................................................................................................. 563
Tumori kostiju ........................................................................................................................................................... 564
Tumori mekih tkiva (–. Montani) ............................................................................................................................. 571
Tumori koæe (–. Montani) ........................................................................................................................................ 576
Poglavlje 15.
Traumatologija (J. HanËeviÊ i I. AlfireviÊ) ............................................................................................................. 585
Prijelom ..................................................................................................................................................................... 585
Ozljede zglobova ....................................................................................................................................................... 616
Ozljede kraljeπnice .................................................................................................................................................... 623
Poglavlje 16.
Ratne ozljede (V. NankoviÊ) ..................................................................................................................................... 626
Ratna rana .................................................................................................................................................................. 626
Poglavlje 17.
PlastiËno-rekonstrukcijska kirurgija .................................................................................................................... 633
PlastiËno-rekonstrukcijske operacije (Z. Stanec) ...................................................................................................... 633
Kirurgija πake (D. Hulina i I. Dæepina) ..................................................................................................................... 643
Ozljede tetiva ............................................................................................................................................................. 655
Poglavlje 18.
Zavoji ........................................................................................................................................................................ 662
TipiËni zavoji ............................................................................................................................................................. 662
Sadreni zavoji ............................................................................................................................................................ 675
Predgovor
Napredak u dijagnostici i uvoenje novih operacijskih metoda proπirili su kirurgiju na nova

podruËja struke. To se odrazilo i u poveÊanju nastavnog gradiva u kolegiju kirurgije, koje stu-
denti moraju svladati tijekom teorijske i praktiËne nastave. Na predavanjima i seminarima stu-
denti piπu biljeπke, koje im pomaæu pri uËenju opseænog ispitnog gradiva. Meutim, te su
biljeπke u pravilu nepotpune i ne obuhvaÊaju cjelokupno gradivo za ispit iz kirurgije. To me je
potaklo da napiπem repetitorij kirurgije, koji bi trebao, kao i raniji priruËnik za ispite, omoguÊiti
studentima predispitno ponavljanje. Meutim, udæbenici kirurgije i nadalje su temeljno πtivo
za uËenje kirurgije. Repetitorij na saæet naËin obuhvaÊa cjelokupno ispitno gradivo kirurgije.
SliËno koncipirane sinopsise nalazimo i na stranim jezicima, kojima se studenti sluæe, uz opπirne
udæbenike kirurgije.
Vjerojatno Êe u ovom repetitoriju biti nedostataka, koje Êu u drugom izdanju ukloniti ako
studenti knjigu prihvate kao pomoÊ u pripremi ispita.
Zahvaljujem se svim suradnicima koji su napisali pojedina poglavlja i tako mi pomogli u
pisanju repetitorija.
Prof. dr. sc. T. Relji VladoviÊu, prof. dr. sc. T. ©oπi i prof. dr. sc. J. UnuπiÊu srdaËno hvala
na recenziji knjige.
IzdavaËkom poduzeÊu „©kolska knjiga” odajem zahvalnost πto je omoguÊilo tiskanje knji-
ge, a glavnom uredniku dr. sc. Æ. MatutinoviÊu, urednici mr. sc. G. Vohalski i grafiËko-likov-
nom uredniku Josipu JeliÊu za pomoÊ u pripremi rukopisa za tisak.
Prof. M. PinduliÊ hvala na lektoriranju teksta.
Zagreb, u travnju 1994.

Ivan PrpiÊ
XI
Predgovor II. izdanju
Proπlo je neπto viπe od pet godina otkako je tiskano I. izdanje Kirurgije za medicinare, a naπ
nas je izdavaË ©kolska knjiga razveselio narudæbom II. izdanja. To je siguran pokazatelj da je
Kirurgija za medicinare dobro primljena meu naπim studentima, kojima je ponajprije na-
mijenjena.
Zahvaljujem svim suradnicima koji su svoje tekstove iz I. izdanja pomno pregledali, dopu-
nili ili promijenili.
Hvala poπtovanim kolegama prof. dr. sc. T. Relji VladoviÊu, prof. dr. sc. T. ©oπi i prof. dr.
sc. J. UnuπiÊu za recenziju i preporuke za dopunu II. izdanja.
IzdavaËkom poduzeÊu ©kolskoj knjizi hvala za tiskanje II. izdanja, a urednici gi mr. sc. Gor-
dani KrznariÊ-Vohalski na poticaju i pomoÊi da se drugo izdanje πto prije priredi za tisak.
Zagreb, listopad 2001.

Ivan PrpiÊ
XII
P O G L AV L J E 1 .
OpÊi dio
Principi kliniËkog pregleda AnamnestiËka pitanja moraju biti jasna i

kirurπkog bolesnika bolesniku razumljiva. Sugestivna pitanja u pra-
vilu ne valja postavljati. Meutim, i u tome
OpÊi kliniËki pregled kirurπkog bolesnika ima odstupanja ako lijeËnik ocijeni da su takva
u pravilu je isti kao i u drugim podruËjima me- pitanja vaæna za razjaπnjenje simptoma. Na
dicine. Meutim, u kirurgiji postoje i neke spe- primjer, ako bolesnik navodi da mu je stolica
cifiËnosti kojima pri pregledu bolesnika, mo- tamnosmea i gotovo crna — korisno je pitati
ramo obratiti veÊu paænju, s obzirom na priro- ga ima li stolica izgled katrana, πto je karakte-
du bolesti koja zahtijeva operacijsko lijeËenje. ristiËno za melenu. Redoslijed pitanja mora
Osim toga, neke pretrage imaju veÊu dijagno- biti logiËan jer ih bolesnik lakπe prati, a lijeË-
stiËku vrijednost u kirurgiji nego u drugim po- nik lakπe zakljuËuje na temelju dobivenih od-
druËjima medicine. Fizikalne su pretrage te- govora.
meljne metode kliniËkog pregleda. NajËeπÊi subjektivni simptomi kod kirur-
πkih bolesti jesu:
Anamneza
Bolovi. Najvaænija pitanja s obzirom na
Obiteljska anamneza moæe dati vaæne po- bolove jesu: poËetak bolova, lokalizacija, ka-
datke za neke kirurπke bolesti: peptiËni ulkus, rakter i πirenje, ima li popratnih simptoma: po-
polipozu kolona, karcinom itd. vraÊanje, tresavica, temperatura.
Osobna anamneza. Podaci o ranijim bole- PovraÊanje je vaæan simptom intrakranij-
stima i operacijama koje mogu biti u vezi sa skih procesa i abdominalnih bolesti. Valja zna-
sadaπnjom bolesti. ti da dojenËad i mala djeca reagiraju povra-
Anamneza ima veliku ulogu u brzom i toË- Êanjem i na mnoge druge bolesti, kao i na fe-
nom postavljanju dijagnoze. To je posebno brilna stanja. Po naËinu povraÊanja i izgledu
vaæno u hitnih kirurπkih bolesnika, u kojih mo- povraÊenog sadræaja gdjekada se moæe zaklju-
ramo brzo donijeti odluku o operacijskom za- Ëiti koja je bolest posrijedi.
hvatu. Netko je rekao: „Dobra anamneza je Disfagija. U analizi oteæanog gutanja vaæ-
pola dijagnoze”, a druga polovica dobar je kline su godine bolesnikova æivota i podatak
niËki pregled. Tako su npr. temeljita anamne- jesu li tegobe veÊe pri gutanju tekuÊine ili
za o lokalizaciji i karakteru poËetnih abdomi- Ëvrste hrane.
nalnih bolova, pa kasniji razvoj i promjena u Kaπalj se redovito javlja kod bolesti pluÊa
lokalizaciji bolova — uz paæljivu palpaciju i i pleure. Moæe biti suh i podraæajan ili s is-
perkusiju abdomena — najvaæniji u toËnoj dija- pljuvkom. Vaæni su izgled i koliËina ispljuvka,
gnostici akutnog abdomena. a posebno ima li primjese krvi.
Stolica. Neredovita stolica, opstipacija vlja se rektalni ili vaginalni pregled) vaæna je
koja se izmjenjuje s proljevom, melena i krv za pregled organa u maloj zdjelici, posebno
u stolici — vaæni su anamnestiËki podaci. »es- za razlikovanje akutnog apendicitisa i adnek-
to veÊ digitorektalan pregled otkrije karcinom sitisa.
rektuma kao uzrok krvarenja u stolici ili za-
stoja stolice i vjetrova. LijeËnik mora te po- Perkusija
datke shvatiti kao simptom bolesti, pa je po-
treban temeljit kliniËki pregled. Zastoj stoli- Perkusijom ispitujemo:
ce i vjetrova ozbiljna je pojava, koja Ëesto — bolnu osjetljivost
nastaje iznenada. — bol na perkusiju trbuπne stijenke (Gras-
Mokrenje. NajËeπÊe promjene u mokrenju smanov simptom) vrlo je pouzdan sim-
su dizurija, polakiurija, hematurija (bolna ili ptom peritonealne reakcije pri sumnji
bezbolna), piurija, inkontinencija i retencija na akutni abdomen;
mokraÊe. — kvalitetu tona koji se Ëuje pri perkusiji
prvenstveno abdomena i toraksa; tako
se npr. pri perkusiji iznad jetre moæe
Inspekcija
dobiti timpanizam, a ne muklina, ako se
Pri inspekciji treba promatrati najprije opÊi zrak nalazi ispod oπita. To se dogaa
izgled i stanje bolesnika, a zatim uoËiti even- kod perforacije æeluca i crijeva ili ako
tualne lokalne promjene. je vijuga debelog crijeva iznad jetre
(tzv. Hilaiditijev simptom).
Palpacija
Auskultacija
Palpacija je vrlo vaæna fiziËka pretraga u
kirurπkih bolesnika. Auskultacija je korisna dijagnostiËka pre-
Prilikom palpacije odreujemo: traga, posebno kod nekih kirurπkih bolesti:
— bolnu osjetljivost, — auskultacijom abdomena Ëuje se karak-
— lokalizaciju, veliËinu i ograniËenost pa- teristiËno pretakanje u crijevima kod
toloπkog procesa, mehaniËkog ileusa; za paralitiËni je
— povrπinu i konzistenciju postojeÊe pro- ileus karakteristiËna „mukla tiπina”, jer
mjene, se pri auskultaciji ne Ëuje peristaltika;
— pokretljivost izrasline s obzirom na ko- — iznad arterijske aneurizme Ëuje se sisto-
æu i podlogu, liËki πum.
— ukoËenost trbuπnih miπiÊa (défense mu-
sculaire) vaæno je utvrditi pri palpaciji Ostali fizikalni pregledi
kod akutnih abdominalnih bolova. Taj Digitorektalni pregled je potreban kod
je simptom vaæan u donoπenju odluke abdominalnih bolova, neredovite stolice, poja-
za hitnu laparotomiju. ve krvi u stolici i zastoja stolice i vjetrova, te
LijeËnik se prilikom pregleda nalazi obiË- poteπkoÊe pri mokrenju.
no s desne strane bolesnika i promatra njego-
vo lice. Po izrazu lica mogu se, naime, uoËiti
Princip pregleda
bolesnikove reakcije i na manju bolnu osjet-
ljivost. a) Najprije se obavi vanjski pregled anu-
Palpacija se izvodi njeæno ispruæenim prsti- sa, jer se inspekcijom mogu otkriti neke
ma, polazeÊi od zdravog predjela prema bole- promjene (atrezija anusa, fisura anusa,
snom mjestu. Bimanuelna palpacija (jedna ru- hemoroidni Ëvor, prolaps).
ka na lumbalnom predjelu, a druga na prednjoj b) LijeËnik navlaËi gumenu rukavicu, na
trbuπnoj stijenci) primjenjuje se pri pregledu kaæiprst stavlja gumeni naprstak i na-
bubrega i retroperitonealnog prostora. maæe ga vazelinom.
Bimanuelna pretraga (jedna ruka palpira c) Kaæiprstom polagano ulazi u analni ot-
donji dio abdomena, a prstom druge ruke oba- vor i blagim pritiskom prolazi u rektum.
d) Najprije se palpira prednja stijenka ano- skraÊenje: mjeri se udaljenost od prednje gor-
rektalnog kanala. Zatim se u muπkaraca nje spine ilijake do vrha tibijalnog maleola.
pipa prostata, a u æena cerviks uterusa. Apsolutno skraÊenje: mjeri se udaljenost od
Prstom se dalje palpiraju postraniËni vrha velikog trohantera do vrha fibularnog
dijelovi i straænja stijenka anorektalnog maleola.
kanala. Balotman patele — je simptom koji upu-
e) Ako se prilikom pregleda nae u kana- Êuje na izljev u koljenom zglobu. Izvodi se
lu izraslina, valja odrediti veliËinu, og- ovako:
raniËenost i pomiËnost. — lijeËnik palcem i srednjim prstom jed-
f) Nakon zavrπetka pregleda prst se pola- ne πake pritisne iznad patele, a istim pr-
gano izvuËe i pregleda se ima li na ru- stima druge πake ispod patele, kako bi
kavici krvi, sluzi, gnoja odnosno kako se viπe tekuÊeg sadræaja nakupilo izme-
izgledaju tragovi stolice (melena, aho- u patele i kondila,
liËna stolica). — umjerenim udarcima kaæiprsta po pateli
osjeÊa se odbojni udarac patele.
Poloæaj bolesnika za vrijeme pregleda Fluktuacija sluæi za dokazivanje tekuÊeg
sadræaja u ograniËenom prostoru (npr. kod ap-
Poloæaj na laktovima i na koljenima: bole- scesa). Valja znati da kod duboko smjeπtenih
snik kleËi oslanjajuÊi se na laktove; kad se æeli apscesa (npr. u dubini parenhima velikih dojki)
uÊi prstom dublje u rektum, tada sjedne na fenomen fluktuacije nije izraæen, pa se samo
lijeËnikovu πaku, kojom se obavlja pregled. U zbog toga ne smije odustati od incizije.
takvu se poloæaju obiËno pregledavaju mu-
πkarci, jer je prikladan za pregled prostate.
Lijevi postraniËni poloæaj (tzv. Simsov po-
loæaj): bolesnik leæi na lijevom boku, a po po-
trebi moæe i na desnom.
Poloæaj na leima (tzv. dorzalni poloæaj)
obiËno se obavlja u teπkih bolesnika u krevetu.
Vaginalni pregled je posebno koristan u
diferencijalnoj dijagnozi akutnog abdomena,
kako bi se iskljuËile bolesti adneksa i promjene
na uterusu.
Pregled prostate. Bolesnik se nalazi u sa-
vijenom poloæaju na koljenima oslanjajuÊi se
na laktove. LijeËnik navlaËi na desnu πaku gu-
menu rukavicu, a preko kaæiprsta navuËe joπ
gumeni naprstak i namaæe ga vazelinom. Pr-
stom oprezno ulazi u rektum i preko prednje
stijenke rektuma pipa prostatu, koja je normal-
no veliËine kestena, mekane i elastiËne konzi-
stencije. Izmeu dva reænja nalazi se srediπnja
udubina (sulkus), a prema dolje po sulkusu do-
lazi se na mekano podruËje membranoznog
dijela uretre. Sa svake strane od toga mjesta su
Cowperove ælijezde. Ako se kaæiprstom ide po
sulkusu prema gore, iznad prostate i obostra- Slika 1/1. Ispitivanje fenomena fluktuacije
no lateralno pipaju se vezikule seminales.
Menzuracija je odreivanje duæine ek- Fenomen fluktuacije ispituje se jagodicama
stremiteta, a potrebna je pri iπËaπenju velikih obaju kaæiprsta koji su poloæeni jedan nasuprot
zglobova i prijeloma dugih kosti. Relativno drugome na koæu iznad otekline, gdje se æeli
ispitati postojanje fluktuacije (sl. 1/1). Jednim Topografija limfnih Ëvorova na vratu. U
se prstom umjereno pritiskuje na ono mjesto podruËju vrata razlikujemo sedam skupina li-
gdje se oËekuje fluktuacija, dok drugi prst mi- mfnih Ëvorova: submentalna, submandibular-
ruje. Ako je fenomen fluktuacije pozitivan, na na, jugularna, supraklavikulski, straænji trokut,
prstu koji miruje osjeÊa se pritisak koji neznat- retroaurikulski i preaurikulski.
no potiskuje jagodicu prsta prema gore. Feno- Inspekcijom se vide limfni Ëvorovi kada su
men fluktuacije je izraæeniji ako je tekuÊi sa- priliËno poveÊani.
dræaj æitkiji, a kapsula elastiËnija. Taj fenomen Palpacija se obavlja tako da lijeËnik u pra-
moæe ostati negativan kada je nakupina te- vilu stoji iza bolesnika, bolesnikova glava na-
kuÊeg sadræaja pod visokim tlakom ili je ovoj- gnuta je lagano prema naprijed i na onu stra-
nica koja ga ograniËava debela ili slabo elas- nu na kojoj se obavlja palpacija limfnih Ëvo-
tiËna. rova.
Pseudofluktuacija je prividno prisutna Uvijek treba pregledati redom sve skupine
fluktuacija pri palpaciji mekih tkiva i ako u Ëvorova, a takoer i limfne Ëvorove u drugim
njima nema ograniËenog tekuÊeg sadræaja. regijama (aksila, prepona) zbog moguÊih me-
Pogreπna ocjena fenomena fluktuacije moæe tastaza ili malignih limfoma. PoveÊan bezbo-
se izbjeÊi ako fluktuaciju ispitujemo u dva lan limfni Ëvor uvijek mora pobuditi sumnju
meusobna okomita smjera, a oba se kaæipr- na maligni proces, pa su potrebni citoloπka
sta moraju postaviti dosta blizu jedan nasuprot punkcija, operacijska biopsija Ëvora i dopun-
drugome. ske kliniËke pretrage.
Undulacija je pozitivna ako u trbuπnoj
πupljini ima oko 5 L tekuÊeg sadræaja.
Pri ispitivanju fenomena undulacije: Pregled πtitnjaËe
— bolesnik leæi na leima,
— lijeËnik poloæi dlan ruke s jedne strane Inspekcijom treba utvrditi je li πtitnjaËa
na trbuπnu stijenku, a prstom druge ru- poveÊana (difuzno ili Ëvorasto). Ako bolesnik
ke kratko udara po suprotnoj strani ab- zabaci glavu prema natrag i ruke stavi na za-
dominalne stijenke, tiljak, bolje se vidi poveÊana πtitnjaËa. Pato-
— ako je undulacija pozitivna, osjetit Êe se loπka tvorba pripada πtitnjaËi ako se prilikom
vibracija tekuÊine na dlanu poloæenom gutanja pomiËe prema kranijalno.
na trbuπnu stijenku. Palpacija se obavlja tako da lijeËnik stoji
Krepitacija se moæe osjetiti ako se vrπcima iza bolesnika. Oba su palca poloæena na zati-
prstiju lagano pritisne iznad mjesta prijeloma ljak, a s kaæiprstom i srednjim prstom obavlja
kosti i kod supkutanog emfizema. Fenomen se palpacija πtitnjaËe na prednjoj strani vrata.
trenja na koæi podlaktice iznad fleksornih teti- Palpacijom valja odrediti oblik, konzistenciju
va osjeÊa se kod tenosinovitisa prilikom fleksije i donju granicu πtitnjaËe, te njezinu pomiËnost
i ekstenzije prstiju. prilikom gutanja. Ako se ne moæe odrediti
donji rub poveÊane πtitnjaËe, palpaciju valja
obaviti u leæeÊem poloæaju s lako ispruæenom
glavom. Ako se ni u tom poloæaju ne moæe
Pregled vrata napipati donji rub lateralnih reænjeva πtitnjaËe,
rijeË je o tzv. retrosternalnoj strumi, koja se
Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeÊe.
spuπta prema dolje ispod sternuma. Pritiskom
Pri inspekciji valja opisati: oba palca na lateralnu stranu traheje (lijeËnik
— oblik vrata, stoji sprijeda) izboËuje se suprotni reæanj πtit-
— poloæaj glave i lica u odnosu na vrat njaËe, pa je pristupaËniji palpaciji. Prilikom
(npr. kod tortikolisa je glava nagnuta na pritiska na lateralni reæanj πtitnjaËe moæe se
jednu stranu), izazvati ili pojaËati stridor ako je nastala trahe-
— izrasline i vidljive pulsacije i omalacija zbog kompresije traheje poveÊanom
— limfne Ëvorove. πtitnjaËom (tzv. Kocherov test).
Uvijek treba palpirati limfne Ëvorove na miπiÊ. Kod tumora u vanjskom donjem kva-
vratu jer se kod karcinoma πtitnjaËe javljaju drantu pomiËnost tumora na podlozi ispituje se
metastaze u regionalnim limfnim Ëvorovima. tako da bolesnica rukom Ëvrsto stisne lijeË-
nikovo rame.
Prilikom pregleda limfnih Ëvorova lijeËnik
Pretrage prsnog koπa stoji ispred bolesnice i vrπcima prstiju desne
πake palpira lijevu aksilu, a lijevom rukom de-
Bolesnik mora skinuti gornji dio odjeÊe. snu aksilu. Tijekom pregleda aksile bolesnica
Prilikom inspekcije valja opisati: ima najprije spuπtenu ruku, a potom podignu-
tu. Ako su limfni Ëvorovi poveÊani, valja opi-
— svedenost toraksa (normalno sveden,
sati veliËinu i broj poveÊanih Ëvorova, i usta-
asteniËan, pikniËan),
noviti jesu li sraπteni meusobno i uz podlogu.
— oblik (uvuËen, izboËen, ljevkast),
Zatim se pregledaju limfni Ëvorovi suprak-
— promjene u jugulumu (eventualno uvu-
lavikularno.
Ëenje),
— epigastriËni kut (oblik i uvuËenje),
— meurebarni prostor (normalan, suæen,
proπiren) i Fizikalne pretrage abdomena
— respiratorne pokrete.
Abdomen je topografski podijeljen s dvije
Pri palpaciji valja utvrditi:
popreËne linije (koje spajaju rebrane lukove i
— eventualnu abnormalnu pokretljivost i obje spina iliaca ant. sup.) na epigastrij, mezo-
krepitaciju ulomaka rebra kod frakture,
— stepeniËast deformitet kod prijeloma
sternuma,
— potkoæne krepitacije (supkutani emfi-
zem) i
— izrasline na stijenci (oblik, veliËina,
konzistencija, pomiËnost).
Perkusija i auskultacija. Hipersonoran plu-
Êni zvuk i oslabljeno disanje prisutni su kod
pneumotoraksa, a muklina i bronhijalno di-
sanje pri izljevu u prsiπtu.
Pretrage dojke
Topografski se dojka dijeli u Ëetiri kva-
dranta: a) gornji vanjski ili lateralni, b) gornji
unutarnji ili medijalni, c) donji vanjski ili late-
ralni, d) donji unutarnji ili medijalni i e) sre-
diπnji dio koji obuhvaÊa areolu i mamilu.
Prilikom fiziËkog pregleda dojke æena mo-
ra biti skinuta do pasa. Pregledati treba obje
dojke i regionalne limfne Ëvorove.
Ako je tumor fiksiran za koæu, koæa je na
tome mjestu uvuËena (retrahirana). Gdjekad se Slika 1/2. Podjela abdomena po Corningu
poËetno uvuËenje koæe bolje vidi ako se æena Epigastrij: 1. epigastriËna regija, 2. i 3. desni
nagne prema naprijed, ili ako se koæa iznad tu- i lijevi hipohondrij, mezogastrij: 4. umbilikal-
mora uhvati kaæiprstom i palcem. Fiksacija tu- na regija, 5. i 6. desno i lijevo lumbalno polje,
mora za podlogu ispituje se tako da bolesnica hipogastrij: 7. pubiËna regija, 8. i 9. desno i
stavi ruku na bok i kontrahira velik pektoralni lijevo ingvinalno polje
gastrij i hipogastrij, i s dvije okomite linije uz kojom se izravno palpira trbuπna stijenka. Bi-
vanjski rub miπiÊa rektusa na devet polja: epi- manuelna palpacija jest pregled pri kojem je
gastrij: 1. regio epigastrica, 2. i 3. desni i lijevi dlan jedne ruke straga na lumbalnoj regiji, a
hipohondrij; mezogastrij: 4. regio umbilicalis, dlanom druge ruke palpira se trbuπna stijenka.
5. i 6. desna i lijeva lumbalna regija; hipoga- Na taj se naËin moæe ograniËiti i bolje palpirati
strij: regio pubica, 8. i 9. desna i lijeva ingvi- tvorba u trbuπnoj πupljini.
nalna regija (sl. 1/2). Ako se æeli utvrditi pripada li tvorba trbuπ-
Za vrijeme pregleda bolesnik leæi na lei- noj stijenci ili se nalazi intraabdominalno, bo-
ma, s malim jastukom ispod glave. OdjeÊa lesnik mora napeti trbuπne miπiÊe. U Ëasu na-
mora biti skinuta do ispod prepone. petosti trbuπne stijenke pipa se tvorba ako ona
Inspekcija. Promatraju se trbuπna stijenka pripada trbuπnoj stijenci, a ne pipa se ako je
u odnosu na rebrani luk (je li u razini, ispod ra- smjeπtena u trbuπnoj πupljini.
zine ili iznad razine rebranog luka), Perkusija sluæi za utvrivanje:
— respiratorni pokreti trbuπne stijenke i — bolne osjetljivosti,
— promjene na koæi, vanjski kilni otvori i — granice pojedinih organa (slezene, jetre),
eventualna izboËenja. — prisutnosti nakupine zraka ispod oπita i
Palpacija je najvaænija u fiziËkom pregle- — uzroka poveÊanog abdomena (zrak, te-
du abdomena, a izvodi se dlanom i prstima. kuÊina, tumor).
LijeËnik tijekom pregleda stalno promatra iz- Auskultacija sluæi da se utvrdi stanje pe-
gled bolesnikova lica, jer Êe tako najbolje uo- ristaltike crijeva.
Ëiti spontane reakcije na bolnu osjetljivost.
Trbuπna stijenka mora biti mekana (relaksira-
na). Gdjekad se popuπtanje napetosti moæe Pregled jetre
postiÊi savijanjem nogu u koljenima i kuku.
Koristan je tzv. Nicholsonov hvat: lijeËnik Pregledom se æeli utvrditi je li jetra poveÊa-
lijevim dlanom pritisne na sternum da sprijeËi na. U zdrave osobe jetra se u pravilu ne moæe
disanje prsnim koπem, a desnim dlanom palpi- ni pipati, osim u male djece.
ra. Najprije se izvede povrπinska palpacija,
Inspekcijom se gdjekad moæe vidjeti da se
koja u pravilu poËinje u bezbolnom podruËju.
rub poveÊane jetre prilikom udisaja kreÊe pre-
Korisno je da bolesnik prije pregleda prstom
ma dolje. Palpacija se obavlja dlanom i prsti-
pokaæe gdje osjeÊa bolove.
ma poloæenima na trbuπnu stijenku prema gore
Kod uplaπene djece prikladna je Graigne-
i neπto malo na lijevu stranu. Ako je jetra po-
rova metoda palpacije: lijeËnik palpira dlanom
veÊana, pipa se donji rub lateralno od desnog
i prstima samog djeteta i kada se pribliæi bol-
trbuπnog miπiÊa rektusa. Bolesnik mora za
nom mjestu, dijete pomakne svoju ruku i poË-
vrijeme palpacije duboko disati, pa se vrπcima
ne plakati. U dojenaËkoj dobi najlakπe se re-
prstiju pipa rub poveÊane jetre, njezin oblik i
laksira trbuπna stijenka ako tijekom pregleda
konzistencija, te oznaËi mjesto na trbuπnoj
dojenËe iz boËice pije.
stijenci dokle seæe donji rub jetre. Kod jakog
Palpacija sluæi za utvrivanje: meteorizma i ugojenih bolesnika teπko je pal-
— bolne osjetljivosti, pacijom odrediti donji rub jetre, pa moæe po-
— miπiÊne napetosti (defansa) trbuπne sti- moÊi postupak po Cantlieu: fondenoskop se
jenke, stavi na trbuπnu stijenku, a abdomen se perku-
— poveÊanje jetre i slezene i tira odozgo prema dolje. Kada se doe na donji
— patoloπkih tvorbi u abdomenu i u trbuπ- rub jetre, moæe se primijetiti promjena u kva-
noj stijenci. liteti zvuka.
Nakon povrπinske palpacije izvodi se tzv. Perkusija sluæi za odreivanje gornje grani-
duboka palpacija volarnom stranom prstiju. ce jetre. Pregled se obavlja u srednjoj aksilarnoj
Ako se u trbuπnoj πupljini pipa izraslina, liniji od Ëetvrtog antikostalnog prostora prema
moæe se palpirati s dvije ruke, tako da se dlan dolje. Gornja granica jetre nalazi se u onoj visini
jedne ruke stavi preko dorzuma druge πake, gdje prestaje pluÊni zvuk i zapoËinje muklina.
Pregled slezene dlan jedne ruke straga na lumbalnu regiju, a
dlan druge ruke sprijeda na trbuπnu stijenku iz-
Normalno se slezena ne pipa, a da bi se nad lumbalnog predijela. Za vrijeme ekspirija
mogla palpirati, mora biti barem za treÊinu lijeËnik blagim pritiskom pribliæava jagodice
veÊa od normalne. Palpacija se izvodi bima- prstiju obiju πaka, i pri tome se pipaju kontu-
nuelno. LijeËnik stoji s desne strane bolesnika, re bubrega. Ako se sumnja na spuπteni bubreg,
lijevim dlanom lagano potiskuje lateralni donji bolesnik stoji za vrijeme bimanuelne palpacije,
dio lijevog hemitoraksa, a ispruæene prste de- jer se u tom poloæaju lakπe utvrdi je li bubreg
sne ruke poloæi na trbuπnu stijenku u visini 9. spuπten i mobilan (tzv. putujuÊi bubreg).
do 11. rebra. Bolesnik treba normalno disati.
Pri kraju inspirija osjeÊa se preko jagodica pr-
stiju desne πake rub slezene, koji je obiËno iz- Pregled kraljeπnice
brazdan. Palpacija moæe biti olakπana:
— ako bolesnik leæi na desnom boku i pal- Za vrijeme pregleda kraljeπnice bolesnik
pacija se izvodi kao kada leæi na leima, stoji, okrenut leima prema lijeËniku; iznimno
— metodom po Middletonu: bolesnik leæi potrbuπke.
na leima, a lijevu podlakticu stavi is- Inspekcija se obavlja pregledom spinalnog
pod donjih rebara. LijeËnik mu je s lije- ælijeba (srediπnji ælijeb izmeu spinalnih mi-
ve strane i prstima obiju πaka palpira πiÊa) i kraljeπnice sa strane. Tijekom inspekcije
ispod lijevog rebranog luka. promatra se izgled kraljeπnice i utvruje po-
stoje li deformiteti (angulacija ili izboËenje —
Perkusijom se moæe odrediti veliËina sle-
zene. U srednjoj aksilarnoj liniji odredi se gibus). Kifoza je angulacija kraljeπnice prema
donja granica pluÊa, zatim dolazi zona mukli- nazad, lordoza prema naprijed, a skolioza u
ne koja potjeËe od slezene. Gornja je granica stranu.
u pravilu u visini osmog rebra, a donja u visi- Perkusija se obavlja prstima ili perkusij-
ni desetog. Perkusija se zatim nastavlja prema skim ËekiÊem da se utvrdi eventualna bolna
dolje i oko 2-3 cm prije rebranog luka prestaje osjetljivost. Ispitivanje bolne osjetljivosti izvo-
muklina ako slezena nije poveÊana. di se takoer udarcem stisnute πake u kraljeπ-
niËni stup (tzv. sukusija) ili udarcem πake po
Auskultacija slezene:
dlanu druge ruke poloæene na tjemenu bole-
— kod perisplenitisa Ëuje se trenje,
— kod arterijsko-venske aneurizme Ëuje snika.
se πum. Ispitivanje pokretljivosti kraljeπnice iz-
vodi se:
— savijanjem prema naprijed (fleksija),
Pregled bubrega — savijanjem prema natrag (ekstenzija),
— savijanjem u stranu i
Sukusija bubrega izvodi se udaranjem — rotacijskim pokretima, pri Ëemu su noge
ularne strane dlana u lumbalnu regiju ispod 12. fiksirane.
rebra. Bolesnik pri tome sjedi, s gornjim dije-
lom tijela lagano savijenim prema naprijed.
Sukusijom se odreuje bolna osjetljivost bu- Pregled ekstremiteta kod ozljeda
brega. Pregled se obavlja na obje strane kako
bi se utvrdila razlika u bolnoj osjetljivosti na Gornji ekstremiteti
bolesnoj i zdravoj strani.
Pritiskom palca (tzv. Murphyjev pritisak) Za vrijeme pregleda bolesniku je skinut
ispod 12. rebra moæe se takoer utvrditi bolna gornji dio odjeÊe do pojasa.
osjetljivost u renalnom podruËju.
Rameni zglob i nadlaktica
Palpacija bubrega izvodi se obiËno bima-
nuelno: bolesnik leæi na leima, s lagano sa- Inspekcija. 1. Promatra se rameni zglob s
vijenim nogama u koljenima, lijeËnik poloæi prednje i sa straænje strane da se uoËi eventual-
na deformacija i oteklina (hematom), 2. pro- ©aka
matra se klavikula i usporeuju obje strane, a
posebno podruËje akromioklavikulskog i ster- Inspekcija: promatraju se dorzalna i volar-
noklavikulskog zgloba, 3. bolesnik mora zatim na strana πake da se uoËe eventualni deformi-
Ëiniti aktivne kretnje u ramenom zglobu: ab- teti u podruËju metakarpalnih kostiju i na pr-
dukciju i adukciju ruke; vanjska rotacija (pri stima.
kojoj je nadlaktica aducirana, a podlaktica fle- Palpacijom se ispituju abnormalna pokret-
ktirana pod pravim kutom) izvodi se odmi- ljivost i krepitacija.
canjem savijene podlaktice od tijela, a unutar-
nja rotacija stavljanjem dlana na lea. Donji ekstremiteti
Palpacija obuhvaÊa: 1. palpaciju glave Za vrijeme pregleda bolesnik mora skinu-
humerusa i Ëitave nadlaktice, 2. ispitivanje ti donji dio odjeÊe do pojasa.
bolne osjetljivosti, abnormalne (patoloπke)
pokretljivosti i krepitacije pri sumnji na frak-
Kuk i natkoljenica
turu: jednom rukom lijeËnik dræi gornju treÊi-
nu nadlaktice, a drugom podlakticu savijenu Inspekcijom se promatra: 1. kako bolesnik
u laktu i oprezno je pokuπava abducirati, 3. hoda, 2. ima li eventualnih deformiteta.
pri sumnji na prijelom ili luksaciju u ramenu Palpacijom se ispituju eventualno prisut-
potrebno je utvrditi tri fiksne toËke na oba na bolna osjetljivost, abnormalna pokretljivost
ramena (vrh akromiona, vrh korakoidnog na- i krepitacija u podruËju femura.
stavka i veliki tuberkul humerusa) koje obli-
Ispitivanje pokretljivosti u zglobu kuka:
kuju trokut. Nema li ozljeda u ramenom zglo-
— Fleksija: najprije se flektira noga u ko-
bu, taj trokut mora biti jednak na oba rame-
ljenu, a zatim u kuku.
na, 4. palpacijom valja ispitati bolnu osjetlji-
— Ekstenzija: bolesnik leæi potrbuπke,
vost i abnormalnu pokretljivost u podruËju
medicinska sestra oprezno pritisne
klavikule i skapule, te dislokaciju kljuËne ko-
zdjelicu bolesnika na podlogu, a lijeË-
sti na akromioklavikulskom i sternoklavikul-
nik podiæe ispruæenu nogu. Ekstenzija
skom zglobu.
u kuku moguÊa je do 15°.
Menzuracija jest mjerenje duæine nadlak- — Abdukcija: bolesnik leæi na leima, me-
tice od vrha akromiona do lateralnog epikon- dicinska sestra pritisne bolesnikovu
dila. Kod prijeloma humerusa postoji skraÊe- zdjelicu na podlogu, a lijeËnik abduci-
nje s obzirom na drugu ruku. ra ispruæene noge.
— Adukcija: bolesnik u leæeÊem poloæaju
pokuπava prebaciti jednu natkoljenicu
Lakatni zglob i podlaktica
preko druge.
Inspekcija. 1. Promatra se lakatni zglob — Rotacija u kuku ispituje se tako da bo-
da se uoËe eventualne otekline i promjene u lesnik s ispruæenom nogom rotira sto-
konturi lakta, te deformitet podlaktice i ruË- palo prema van i prema unutra.
nog zgloba, 2. aktivno se izvode ekstenzija Bolnost u kuku ispituje se udarcem πake ili
i fleksija u laktu, te pokreti pronacije i supi- perkusijskim ËekiÊem po peti ispruæene noge
nacije. i po velikom trohanteru.
Palpacija. Treba pregledati ulnu, radijus i Trendelenburgov simptom:
stiloidne nastavke i utvrditi: 1. eventualnu bol- — Bolesnik je svuËen i leima okrenut
nu osjetljivost, abnormalnu pokretljivost i kre- prema lijeËniku:
pitaciju pri sumnji na frakturu, 2. utvrditi lakat- — bolesnik stoji najprije na zdravoj nozi,
ni istokraËni trokut kod lakta u fleksiji (vrh a bolesnu nogu podiæe i pri tome se po-
olekranona, medijalni i lateralni epikondil). diæe i glutealni nabor na toj strani,
Taj trokut mora biti na obje strane jednak ne- — bolesnik stoji na bolesnoj nozi i podiæe
ma li prijeloma ili iπËaπenja u podruËju lakat- zdravu nogu, a glutealni nabor se spuπta
nog zgloba. na zdravoj strani.
Trendelenburgov simptom je pozitivan pri stiËno savijanje, a kod frakture se potkoljeni-
ozljedama u kuku, poliomijelitisu itd. ca ne moæe elastiËno saviti i prisutni su bolo-
Menzuracija obuhvaÊa mjerenje duæine i vi. Ako se sumnja na prijelom, korisno je odre-
opsega okrajina. Relativno skraÊenje: mjeri se diti smjer (poloæaj) normalne osovine potko-
udaljenost od prednje gornje spine ilijake do ljenice, koja prolazi kroz tri toËke: unutarnja
vrha tibijalnog maleola. Apsolutno skraÊenje: strana palca, tibijalni maleol i unutarnja stra-
mjeri se udaljenost od vrha velikog trohante- na patele. Kod frakture potkoljenice te tri toËke
ra do vrha fibularnog maleola. Apsolutno skra- ne leæe u liniji normalne osovine.
Êenje bolesne noge u usporedbi sa zdravom
nogom znaËi da je noga skraÊena zbog frakture Noæni zglob i stopalo
(npr. prijelom femura). Relativno skraÊenje
noge bez apsolutnog skraÊenja govori za frak- Inspekcijom se promatraju:
turu glave ili vrata femura ili za luksaciju fe- — izgled noænog zgloba i stopala (even-
mura. Opseg okrajine treba mjeriti na istim tualan otok i abnormalan poloæaj) i
dijelovima obiju nogu. — moguÊnost aktivnih pokreta: dorzalna
Roser-Nelatonova linija prolazi kroz tri fleksija, plantarna fleksija, okretanje
toËke pri polusavijenoj nozi u kuku: prednja stopala prema unutra i okretanje prema
gornja spina ilijaka, vrh velikog trohantera i tu- van. Palpacijom se utvruje bolna os-
berosis ischii. Kod frakture vrata femura ili jetljivost.
luksacije femura — veliki trohanter nalazi se
iznad te linije.
Pregled perifernih æivaca
Koljeni zglob i potkoljenica Inspekcija. Promatra se poloæaj okrajine,
Inspekcijom se promatraju: 1. izgled i po- posebno πake i prstiju, promjene na koæi i iz-
loæaj koljenog zgloba i potkoljenice, 2. aktiv- gled pojedine skupine miπiÊa.
ne kretnje: u koljenu se obavljaju fleksija i ek- Ispitivanje osjeta sastoji se od:
stenzija, a kada je noga u koljenu savijena, mo- — ispitivanja osjeta dodira pomoÊu koma-
guÊe su umjerena abdukcija, adukcija i rota- diÊa vate,
cija, 3. pasivne kretnje izvode se tako da lijeË- — ispitivanja osjeta boli ubodom igle,
nik stavi dlan lijeve πake na koljeno, a desnom — ispitivanja osjeta topline dodirom to-
rukom uhvati potkoljenicu i izvodi fleksiju i plog i hladnog predmeta i
ekstenziju. — ispitivanja dubokog osjeta pritiskom tu-
Balotman patele jest simptom koji upuÊuje pog predmeta.
na izljev u koljenom zglobu. Izvodi se ovako: Ispitivanje motorike obavlja se odreiva-
— lijeËnik palcem i srednjim prstom jed- njem funkcije pojedinih miπiÊa.
ne πake pritisne iznad patele, a istim pr- — Pleksus brahijalis moæe biti oπteÊen iz-
stima druge πake ispod patele kako bi nad klavikule pa su paralizirani miπiÊi
se viπe tekuÊeg sadræaja nakupilo izme- ramena i nadlaktice (Erbova kljenut) ili
u patele i kondila, ispod klavikule (Klumpkeova kljenut),
— umjerenim udarcima kaæiprsta po pateli pa se javlja kontraktura πake (tzv. pan-
osjeÊa se odbojni udarac patele. dæasta πaka).
Palpacijom se ispituju bolna osjetljivost, — Æivac aksilaris moæe biti oπteÊen kod
abnormalna pokretljivost i krepitacija pri su- ozljede u podruËju ramenog zgloba. Po-
mnji na frakturu. »esto se dislokacija tibije sljedica je paraliza deltoidnog miπiÊa pa
moæe napipati povlaËenjem prsta po koæi iznad bolesnik ne moæe abducirati ruku u ra-
ruba tibije. Kad se sumnja na prijelom fibule, menu.
lijeËnik uhvati potkoljenicu ispod koljena i iz- — Æivac radijalis najËeπÊe je ozlijeen
nad noænog zgloba i pokuπa je saviti prema kod frakture humerusa. Zbog toga nisu
unutra. Nema li prijeloma fibule, osjeÊa se ela- moguÊe dorzalna fleksija πake („viseÊa
πaka”) ni ekstenzija prstiju, a na radijal- Puls art. radijalis palpira se uz radijalni
noj strani palca i dorzuma πake nastaje rub na volarnoj strani ruËnog zgloba.
gubitak osjeta. Kod visoke ozljede æi- Puls art. dorzalis pedis palpira se na dor-
vca ispada funkcija m. tricepsa, pa nije zumu stopala izmeu I. i II. metatarzalne kosti.
moguÊe ispruæiti podlakticu.
Puls art. tibijalis anterior palpira se izme-
— Æivac medijanus najËeπÊe je ozlijeen u
u oba maleola u sredini noænog zgloba.
predjelu ruËnog zgloba pa bolesnik ne
moæe abducirati palac niti jagodicu pal- Puls art. tibijalis posterior palpira se u
ca pribliæiti jagodici 4. i 5. prsta, a gu- sredini linije koja spaja straænji dio medijalnog
bitak osjeta nastaje na volarnoj strani maleola i unutarnje strane Ahilove tetive.
prvih triju prstiju. Atrofija tenara kasna Puls art. femoralis palpira se ispod ingvi-
je posljedica paralize miπiÊa tenara. Pri nalnog Poupartova ligamenta u sredini linije
visokoj ozljedi æivca u predjelu lakta koja spaja spinu ilijaku i simfizu.
nastaje ispad funkcije pronatora pod-
laktice, fleksora ruËnog zgloba i prstiju,
osim m. fleksora karpi ulnaris i dubo-
kog fleksora petog prsta, koje inervira Pretrage u proktologiji
æivac ulnaris. Proktologija obuhvaÊa bolesti zavrπnog
— Æivac ulnaris je obiËno ozlijeen u predijela debelog crijeva, pa se pretraga sastoji u
djelu lakta i u ruËnom zglobu (Guyono- kliniËkom pregledu anusa i rektuma.
vu kanalu). Gubitak senzibiliteta na- Indikacije za proktoloπki pregled jesu:
staje na volarnoj i dorzalnoj strani pe-
tog prsta i na ulnarnoj polovici Ëetvrtog — bolovi u analnoj regiji,
prsta, te na pripadajuÊem dijelu dlana. — krvarenje iz anusa,
Zbog paralize interosalnih miπiÊa nije — promjene u defekaciji (iznenadna opsti-
moguÊa adukcija prstiju, pa bolesnik ne pacija ili proljevi odnosno naizmjeniË-
moæe dræati papir izmeu ispruæenih na pojava opstipacije i proljeva), tanka
prstiju. Zbog ispada funkcije malih mi- stolica,
πiÊa πaka nastaje karakteristiËan defor- — krv i sluz u stolici i
mitet — „pandæasta πaka”. — grËevi (tenezmi).
— Æivac femoralis moæe biti oπteÊen kod LijeËnik ne smije ni jedan od navedenih
otvorenih ozljeda frakture femura. Bo- simptoma olako shvatiti i pripisati ih hemoroi-
lesnik ne moæe flektirati natkoljenicu ni dnim Ëvorovima, jer svaki od tih simptoma
ispruæiti potkoljenicu. moæe biti uzrokovan karcinomom kolona. Zato
— Æivac tibijalis moæe biti oπteÊen kod su potrebni temeljit kliniËki pregled i test na
otvorenih ozljeda i prijeloma. Bolesnik okultno krvarenje u stolici (Haemoccult-test).
ne moæe saviti prste na nozi. Proktoloπke pretrage:
— Æivac fibularis najËeπÊe je ozlijeen pri
— inspekcija vanjskog dijela analne re-
prijelomu potkoljenice i zbog kompre-
gije,
sije sadrenim zavojem, a posljedica je
— digitorektalni pregled,
nemoguÊnost podizanja stopala (dor-
— anoskopija i
zalne fleksije), pa nastaje karakteristi-
— rektoskopija.
Ëan poloæaj stopala (pes equinus).
Poloæaj bolesnika za proktoloπki pregled:
— koljeno-lakatni, Schnitzlerov poloæaj
Palpacija pulsa (prema francuskom nazivu à la vache):
bolesnik kleËi na rubu stola za pregled
Palpacijom pulsa utvruje se prisutnost i podboËen na laktove,
kakvoÊa pulsa i vaæan je dio kliniËkog pregle- — koljeno-prsni poloæaj na stolu za rekto-
da kod bolesti arterija. Puls se pipa jagodicom skopiju po Eweu: bolesnik leæi potrbuπ-
jednog ili dva prsta. ke savijen u kukovima i koljenu,
10
— bolesnik leæi na leima na stolu za gine- sto fibrozno suæenje u podruËju gornjeg
koloπke preglede; natkoljenice su podi- sfinktera karakteristiËno je za tzv. pek-
gnute i savijene u kuku, a potkoljenice, tenozu (pectenosis) kao posljedicu kro-
savijene u koljenu, leæe na postolju, niËnih upalnih procesa (kriptitis, pa-
— bolesnik leæi na lijevom ili desnom bo- pilitis).
ku (postraniËni, Simsov poloæaj). — Izraslina u anorektalnom kanalu moæe
Inspekcija je pregled vanjskog dijela biti benigni tumor (polip, fibrom), kar-
analne regije. LijeËnik navlaËi gumene ruka- cinom anusa, karcinom rektuma, hiper-
vice i dlanovima razmakne gluteuse. Pri in- trofiËna analna papila, tromboziran he-
spekciji se mogu naÊi: akutni i kroniËni ekce- moroidni Ëvor.
mi, fistulni otvori, perianalni apscesi, kondi- — Prostata je normalne veliËine veÊeg
lomi, perianalni trombotiËni Ëvorovi, vanjski kestena, mekane i elastiËne konzisten-
hemoroidni Ëvorovi, prolabirani unutarnji he- cije. Kod prostatitisa prostata je po-
moroidi, prolaps anusa i rektuma, analni kar- veÊana i veoma bolna, kod karcinoma
cinom, ragade i fisure, atrezija anusa, prola- poveÊana i tvrda, a kod hipertrofije pro-
biran analni polip. state (adenoma prostate) palpira se po-
veÊana prostata, neπto ËvrπÊa, ali ela-
Digitorektalni pregled izvodi se na sljede-
stiËne konzistencije.
Êi naËin:
— U æena se palpira cerviks uterusa (kon-
LijeËnik navlaËi gumenu rukavicu, stavlja zistencija, zadebljanje, bolna osjetlji-
na kaæiprst gumeni naprstak i namaæe ga vaze- vost).
linom. Kaæiprstom polagano ulazi u rektum. — Tvrde fekalne mase (skibala) ne smiju
Najprije se palpira prednja stijenka anorektal- se zamijeniti s tumorom.
nog kanala. Zatim se u muπkaraca pipa prosta-
ta, i u æena cerviks uterusa. Prstom se dalje
palpiraju postraniËni dijelovi i straænja stijenka Anoskopija
anorektalnog kanala. Ako se prilikom pregle-
da nae izraslina u kanalu, valja odrediti njezi- To je kliniËka metoda pregleda izravnim
nu veliËinu, ograniËenost i pomiËnost. Nakon promatranjem anusa i analnog dijela krajnjeg
zavrπetka pregleda prst se polagano izvuËe i debelog crijeva anoskopom. To je metalni
pregleda se ima li na rukavici krvi, sluzi, gno- instrument dug 6-7 cm, koji se sastoji od tri
ja, a takoer i kako izgledaju tragovi stolice dijela:
(melena, akoliËna stolica). — kratke metalne cijevi u obliku tupa Ëunja,
Prilikom pregleda mogu se naÊi sljedeÊe — opturatora (zatvaraËa); to je metalni
promjene: dræak Ëiji kraj ima oblik polukugle,
— Bolna osjetljivost prilikom uvoenja koja toËno ulazi u otvor pri vrhu me-
prsta u analni otvor prisutna je kod talne cijevi, pa ga zatvara i svojom
analne fisure, ragade, kriptitisa i papi- oblinom strπi iznad otvora u visini od
litisa. Bolovi kod pritiska prstom preko 1 do 2 cm. Opturator svojom oblinom
straænje stijenke anorektalnog kanala na pomaæe da se anoskop uvuËe u anus, a
kokcigis karakteristiËni su za kokcigo- da se pri tome ne ozlijedi sluznica.
diniju (coccygodinia). TreÊi dio je nosilac æaruljice na drπku
— PojaËan tonus sfinktera prisutan je kod s prikljuËkom na aparat za tzv. hladnu
bolnih promjena (fisura ragada, kripti- rasvjetu.
tisa, papilitisa). Bimanuelnom palpa- Anoskop se mora prije uvlaËenja u crijevo
cijom sfinktera izmeu palca s vanjske dobro namazati vazelinom. Pregledati treba
strane i kaæiprsta s unutarnje strane mo- postupno svaki dio crijevne stijenke i sâm
æe se napipati oæiljno zadebljanje oko analni otvor. Anoskopom se moæe pregledati
fistulnog kanala. analni kanal do prijelaza u rektum (tzv. linea
— Suæenje analnog kanala nalazi se kod dentata). Uz pomoÊ anoskopa takoer se injek-
stenoze (priroene ili steËene). Prstena- cijski lijeËe hemoroidni Ëvorovi.
11
Rektoskopija — promjene u defekaciji (proljevi ili opsti-
pacija, odnosno naizmjence proljevi i
To je instrumentalna endoskopska meto- opstipacija),
da izravnog pregleda sluznice rektuma do — stolica tanka poput olovke,
rektosigmoidnog prijelaza i eventualno, po- — prolabiran Ëvor iz analnog otvora,
Ëetnog dijela sigme (rektosigmoidoskopija ili — sluzavo-krvavi proljevi,
rektoromanoskopija). Pregled se izvodi rekto- — analne fistule,
skopom. — subjektivne smetnje u podruËju debelog
crijeva neobjaπnjive etiologije.
Standardni rektoskop sastoji se od dva
dijela: Priprema bolesnika za anoskopiju
— metalne ili plastiËne cijevi (tubusa) raz- i rektoskopiju
liËite duljine (15, 20, 30 cm) i promje-
ra otvora od 1 do 3 cm (za djecu i od- — Dan prije pregleda treba uzeti dvije æli-
rasle), ce ricinusova ulja i tekuÊu prehranu ili
— opturatora na πipci s Ëunjasto zaoblje- — dan prije pregleda tekuÊu prehranu, a
nim vrhom radi prolaza i uvlaËenja tu- ujutro klizmu.
busa u crijevo. U nekih je bolesnika nakon rektoskopije
potreban rentgenski pregled kolona kontra-
Kod modernih rektoskopa æaruljica se na- stnom klizmom (irigografija), da se razjasni i
lazi na distalnom ili proksimalnom dijelu pla- nadopuni rektoskopski nalaz (npr. stenozi-
stiËnog tubusa, a instrument je spojen s apa- rajuÊi proces). Endoskopski pregled debelog
ratom za hladnu rasvjetu. crijeva, sigmoidokolonoskopija, indicirana je
Kod starijih tipova rektoskopa mala æarulji- u ovim sluËajevima:
ca se unosi u aparat na vrπku metalne πipke.
Na proksimalni kraj rektoskopa stavlja se — ako se rektoskopijom nije uspjela raz-
okular, kroz koji se promatra sluznica crijeva. jasniti stenoza na prijelazu rektuma u
PostraniËno se nalazi otvor za napuhavanje sigmu,
crijeva pomoÊu male pumpice da se rektosko- — nejasan rentgenski nalaz irigografije,
pu omoguÊi lakπi prolaz kroz lumen crijeva. osobito divertikuloza i divertikulitis,
Rektoskop s opturatorom namazan vazeli- da se iskljuËi karcinom kod polipa i
nom oprezno se uvodi kroz analni otvor u de- upale,
belo crijevo malim rotirajuÊim kretnjama. »im — ako postoji razlika, izmeu anamneze i
je rektoskop tako slijepo uveden neπto dublje negativnog rentgenskog nalaza kod
u rektum, izvlaËi se opturator, upali æaruljica pregleda debelog crijeva (npr. rekto-
i stavi okular. Rektoskopom se najprije ulazi u skopski i irigografijom nije razjaπnjeno
prednji dio ampule rekti, zatim u straænji dio krvarenje iz debelog crijeva),
ampule, pa u rektosigmoidni prijelaz, koji se — pozitivan test na okultno krvarenje u
nalazi na oko 14-16 cm od analnog otvora, i stolici kod negativnog nalaza rektosko-
konaËno u poËetak sigme. UvlaËenje rektoskopije i irigografije,
pa u debelo crijevo sluæi samo za brzu orijen- — prijeoperacijska biopsija i patoloπko-
taciju, a sluznica se zapravo promatra pri po- histoloπka analiza patoloπkog procesa
laganom izvlaËenju rektoskopa, obilaæenjem na kolonu koji je naen rentgenskim
vrπka instrumenta okolo-naokolo po cijeloj pregledom,
sluznici. — promatranje i kontrola provedene tera-
pije (kontrola mjesta gdje je uËinjena
anastomoza kod resekcije zbog karci-
Indikacije za anoskopiju i rektoskopiju
noma kolona i rektuma, kontrola nakon
— Svjeæa krvarenja iz debelog crijeva (Ëi- polipektomije itd.),
sta krv ili krvlju premazana stolica). — izvoenje operacijskog postupka u tije-
— okultno krvarenje (pozitivan Haemoc- ku kolonoskopije (npr. odstranjivanje
cult-test), polipa).
12
Kontraindikacije za sigmoidokolonosko- Asepsa znaËi takav rad kod kojeg je isklju-
piju jesu: Ëena moguÊnost infekcije. Postiæe se to tako da
— ako se s bolesnikom ne moæe suraivati, se instrumenti steriliziraju, a koæa temeljito
— akutni upalni procesi kolona (fulminan- dezinficira. Louis Pasteur (1822. — 1895.),
tan oblik ulceroznog kolitisa i Crohno- francuski kemiËar i utemeljitelj medicinske
ve bolesti, toksiËan megakolon, akutan bakteriologije, mnogo je pridonio uvoenju
divertikulitis), antisepse i asepse u kirurgiju.
— akutni peritonitis, Schimmelbusch je 1885. god. uveo sterili-
— oprez je potreban u bolesnika s kardio- zator na vruÊu vodenu paru (100-120 °C), a
respiratornom insuficijencijom i ishe- Durante i Corradi 1866. god. suhi sterilizator.
mijskom bolesti miokarda. Fürbringer i Ahlfeld uvode 1888. god. pra-
nje i dezinfekciju ruku, a Halsted 1899. god.
Za vrijeme rektoskopije mogu se izvesti
preporuËuje uporabu rukavica pri operaciji.
ovi postupci:
Flügge i Mikulicz-Radecki zalaæu se za
— biopsija, tj. uzimanje uzorka s pato- noπenje maske kod kirurπkih zahvata. Grossi-
loπkog procesa za patoloπkohistoloπku ch, kirurg u Rijeci, i Teodor Wickerhauser,
analizu. Biopsija se moæe uËiniti po- kirurg u Zagrebu, predlaæu 1908. god., neza-
moÊu posebne hvataljke ili usisava- visno jedan od drugoga, jodnu tinkturu za de-
njem tkiva kroz posebnu sondu (tzv. zinfekciju operacijskog polja. Moæe se reÊi da
usisna ili aspiracijska biopsija), je Wickerhauser, osnivaË Medicinskog fakul-
— odstranjenje malog polipa promjera do teta u Zagrebu, i profesor na njemu, uveo u
0,5 cm (polipektomija). naπoj zemlji potpunu, besprijekornu asepsu u
U tijeku tih postupaka mogu se dogoditi kirurgiju.
komplikacije, i to:
— perforacija stijenke crijeva (kod aspira-
cijske biopsije do sada nije opisana ta
komplikacija),
Antiseptici i dezinfekcijska sredstva
— krvarenje. Dezinfekcija je postupak kojim se mogu
uniπtiti svi oblici mikroorganizama osim bak-
terijskih spora. Baktericidno djelovanje de-
Antisepsa i asepsa zinfekcije nije apsolutno, ali se 99%-tno uni-
Antisepsa jest postupak kod kojeg se ke- πtenje mikroorganizama od polaznog broja
mijskim sredstvima uniπtavaju svi oblici mi- smatra uspjeπnim. Dezinfekcija nije, dakle,
kroorganizama osim bakterijskih spora. Anti- apsolutni nego kvantitativni proces i u danom
sepsu je uveo u kirurgiju 1867. godine Joseph vremenu inaktivira odreen broj mikroorga-
Lister, profesor kirurgije u Glasgowu. Lister nizama.
je primijenio pranje ruku prije operacije u Antiseptici spreËavaju rast i razmnoæavanje
5%-tnoj otopini karbonilne kiseline, a na ranu mikroorganizama, a dezinfekcijska sredstva
je stavljao zavoje namoËene u toj otopini i pr- mogu uniπtiti sve oblike mikroba osim bakte-
skao operacijsko podruËje karbolnom kiseli- rijskih spora. Granica izmeu dezinficijensa i
nom. Na taj je naËin uspio naglo smanjiti broj antiseptika nije posve oπtra, jer se pojedina
infekcija i gnojenje u otvorenim ozljedama i kemijska sredstva upotrebljavaju i kao antisep-
kirurπkim ranama. tici i kao dezinficijensi.
Antisepsa je bila velik napredak u kirur- Dezinfekcija se moæe provesti fiziËkim
giji, ali nije bila sasvim pouzdana, pa su se metodama i razliËitim kemijskim sredstvima.
traæile sigurnije mjere u borbi protiv kirurπke Pri izboru dezinficijensa valja znati:
infekcije. — djelotvornost dezinficijensa,
Bergmann, profesor kirurgije u Berlinu, — namjenu dezinfekcije i
objavio je 1890, god. metodu aseptiËnog — odnos dezinficijensa prema materijalu
rada. koji se dezinficira.
13
Djelotvornost dezinficijensa i antiseptika Pri upotrebi dezinficijensa valja znati da:
Prema svome baktericidnom djelovanju — su svi dezinficijensi toksiËni,
dezinfekcijska sredstva dijele se na tri skupi- — neki imaju korozivno djelovanje,
ne — s visokom, srednjom i niskom djelotvor- — veÊina oπteÊuje koæu,
noπÊu. Neki dezinficijensi s visokim stupnjem — neki podraæuju diπne putove (respira-
aktivnosti nakon produæenog djelovanja jesu torni iritanti).
i sporocidi, pa se smatraju kemosterilizatori-
ma. RazliËite vrste i oblici mikroba imaju raz- Namjena dezinfekcije
liËitu priroenu otpornost prema dezinficijen-
sima. Najotpornije su bakterijske spore, bacil Prema namjeni dezinfekcije i sterilizacije
tuberkuloze, spore i vegetativni oblici funga, razlikujemo dvije velike skupine:
hidrofilni i lipofilni virusi. Najosjetljiviji su — kritiËki materijali, instrumenti i aparati
vegetativni oblici bakterija, a meu njima neπ- koji ulaze u tkivo ili krvoæilni sustav
to su rezistentniji od ostalih stafilokoki, ente- ili krv prolazi kroz njih moraju biti ste-
rokoki, pseudomonasi, klepsijele, enterobak- rilni. Zato je za njih potrebna sterili-
teri i seracije. zacija;
Aktivnost dezinficijensa ovisi o sljedeÊim — ostali materijali, instrumenti, aparati i
Ëiniocima: svi bolniËki prostori moraju se dezinfi-
Broj i smjeπtaj mikroorganizama. Djelo- cirati.
vanje dezinficijensa je toliko sigurnije koliko
je poËetni broj mikroorganizama bio manji. Odnos dezinficijensa prema
Zato je preduvjet i sastavni dio svake dezin- materijalu
fekcije temeljito mehaniËko ËiπÊenje, koje
smanjuje broj mikroorganizama. Predmeti i Prilikom izbora dezinficijensa valja znati
instrumenti koji se sastoje od viπe dijelova stupanj njegove aktivnosti i svojstva materijala
moraju se prije pranja i dezinfekcije rastaviti od kojeg su naËinjeni instrumenti, aparati i
kako bi se svi dijelovi mehaniËki oËistili, a prostori koji se dezinficiraju.
dezinficijens djelovao na sve povrπine instru- NajËeπÊe se upotrebljavaju ovi dezinfi-
menta. cijensi:
Koncentracija dezinficijensa. Djelovanje — glutaraldehid kao vodena otopina (Al-
dezinficijensa je jaËe πto je on koncentriraniji. desol, Aldosel), u koncentraciji 2%,
Dezinficijens se mora upotrebljavati u koncen- ima visok stupanj aktivnosti (kemoste-
traciji koja je odreena u priloæenoj uputi za rilizator),
primjenu. — H2O2 stabiliziran u koncentraciji 3-6%,
Trajanje dezinfekcije. Dezinficijens dje- — formaldehid kao vodena otopina (Bura-
luje to bolje πto mu je djelovanje dulje, obiË- ton, Gigasept, Formalin), u koncentra-
no 10-20 min, ali se mora pridræavati priloæe- ciji 1-8%, ima nizak do visok stupanj
nih uputa. djelotvornosti,
— klorni spojevi imaju srednji do visok
Fizikalni i kemijski Ëinioci o kojima ovi- stupanj aktivnosti,
si djelovanje dezinficijensa jesu: temperatu- — hipoklorit (Sporotal, Varikina),
ra, kiselost medija, tvrdoÊa vode za razrjei- — izocijanuvat (Izosan, Safe),
vanje i relativna vlaænost (za plinovite dezin- — klor-heksidin-glukonat (5% Hibitane-
ficijense). glukonat),
Organska tvar. Serum, krv, gnoj i fekal- — jodofori (Betadin, Jodogal, Povidon-
ni sadræaj djeluju na proces dezinfekcije na dva -jodid) imaju srednji stupanj aktiv-
naËina: nosti,
— izravnom inaktivacijom dezinficijensa i — alkoholi propilni, etilni u koncentra-
— zaπtitnim djelovanjem na mikroorga- ciji 70-80% imaju srednji stupanj ak-
nizme. tivnosti,
14
— jod u alkoholnoj otopini ima srednji æom) dezinficiraju se klornim prepara-
stupanj aktivnosti, ali neke su osobe na tima.
nj alergiËne, 6. Povrπine i podovi u podruËju niskog ri-
— fenoli, u koncentraciji 0,5-3%, imaju zika infekcije (Ëekaonice, sobe za ad-
srednji stupanj aktivnosti; klorirani po- ministraciju i primanje bolesnika) ne
lifenoli (Vesfen 2D i Phsottex) imaju dezinficiraju se rutinski.
jako antiseptiËno djelovanje, a primje- 7. Infekcijski bolniËki otpad dezinficira
njuju se u 0,25%-tnoj otopini, se (ako nisu dostupne metode spalji-
— kvaterni amonijevi spojevi (Armiton, vanja ili autoklaviranja) klornim pre-
Asepsol, Cetavlon, Omnisan 0,1-0,2%) paratima.
-imaju nizak stupanj antiseptiËne akti- 8. Srediπnje, Ëajne i priruËne kuhinje te
vnosti i ponajprije sluæe za mehaniËko sanitarni Ëvorovi i kupaonice dezinfici-
ËiπÊenje koæe i instrumenata. raju se klornim preparatima.
Dezinfekcija predmeta i prostorija Dezinfekcija u kirurgiji

1. Instrumenti i pribor (endoskopi, ultra-
zvuËne sonde, pribor za anesteziju Dezinfekcija u kirurgiji sluæi ponajprije za
itd.), koji moraju biti sterilni, a ne mo- dezinficiranje ruku i koæe operacijskog polja
gu se sterilizirati toplinom ili etilen- prije kirurπkog zahvata. Potrebno je dezinfici-
skim oksidom, mogu se staviti u vode- rati takoer bolniËke prostorije, pojedine pre-
ne otopine vrlo djelotvornih dezinfi- dmete i instrumente.
cijensa (glutaraldehid i sukcindialde-
hid). Ti dezinficijensi djeluju na sve Dezinfekcija ruku prije operacije
bakterije, gljivice i spore, a primjenjuju (kirurπko pranje)
se prema uputama proizvoaËa. Po
pravilu, koncentracija za primjenu i 1. KlasiËna priprema ruku po Fürbringe-
vrijeme djelovanja za bakterije i gljivi- ru obavlja se na ovaj naËin:
ce jest 4%-tna otopina koja se primje- a) pranje ruku (πake i podlaktice) steril-
njuje 30 minuta, te 3%-tna otopina ko- nom Ëetkom i sapunom u toploj tekuÊoj
ja se primjenjuje 1 sat. Za uniπtavanje vodi 10 min,
spora potrebna je 10%-tna otopina i b) nakon pranja ruke se osuπe sterilnom
vrijeme djelovanja 5 sati. kompresom,
2. Povrπine i podovi u podruËjima visoka c) zatim slijedi dezinfekcija 3-5 min u
rizika infekcije dezinficiraju se klornim 70%-tnom etilnom alkoholu, Asepsolu,
preparatima. PodruËja visokog rizika Cetavlonu ili nekom drugom dezinfek-
jesu: operacijske prostorije, odjel za cijskom sredstvu.
opekline i intenzivno lijeËenje, sterilne 2. Dezinfekcija ruku Vesfenom 2D: ruke
jedinice i inkubatori. se peru 3 min Vesfenom 2D, vodom i
3. Predmeti kod kojih je sterilnost po- Ëetkom. Nakon pranja u πake se utrlja
lukritiËna (dolaze u dodir sa sluznica- Vesfen-krema.
ma) dezinficiraju se glutaraldehidom 3. Hibitane (klor-heksidin-glukonat sluæi
2%-tnim, klornim preparatima ili alko- za brzo pranje ruku 3 min) — vrlo je
holom (70%-tni izopropilni ili 80%-tni djelotvoran.
etilni). Kada se nekim dezinficijensom oprane ru-
4. Povrπine i podovi u podruËju srednjeg ke ispiru tekuÊom vodom, one se zapravo re-
rizika infekcije (bolesniËki prostor, so- kontaminiraju (ponovo zagauju mikrobima),
be za dijagnostiku i lijeËenje) dezinfici- ali, sreÊom, joπ uvijek na koæi ruku ostane tog
raju se klornim preparatima. dezinficijensa toliko da veÊina klica ugine za
5. Predmeti kod kojih sterilnost nije kri- nekoliko minuta nakon πto su navuËene ruka-
tiËna (dolaze u dodir s intaktnom ko- vice. Ustanovljeno je, naime, da iz slavina
15
praonica teËe voda u kojoj je oko 15 000 kli- operacije. UoËilo se, naime, da pri brijanju re-
ca na milimetar, meu kojima Ëak i Pseudo- dovito nastaju povrπinske ogrebotine koæe. Na
monas aeruginosa. Mijeπanje tople i hladne tim mjestima veÊ se za nekoliko sati razmnoæi
vode u slavinama za vrijeme pranja ruku naj- bakterijska flora, koja moæe inficirati ranu po-
viπe pridonosi kontaminaciji, jer je 35 °C slije operacije.
optimalna temperatura za mnoæenje upravo Za dezinfekciju koæe u operacijskoj dvo-
onih mikroorganizama koji nisu previπe ovi- rani sluæe: 0,5%-tna otopina klor-heksidin-
sni o uvjetima okoline. Moæda bi se rekonta- -glukonata (Hibitanea) u 70%-tnom alkoholu,
minacija mogla sprijeËiti tako da se ruke prije 1%-tna otopina Asepsola ili Cetavlona,
navlaËenja rukavica impregniraju otopinom 0,25%-tna otopina heksaklorofena (Vesfen
joda ili 70%-tnim alkoholom bez naknadnog 2D).
ispiranja vodom. Dezinficirana koæa operacijskog polja
Pranjem i dezinfekcijom koæe ne mogu se ograniËi se od okolnog podruËja tijela sterili-
odstraniti mikroorganizmi iz ælijezda znojni- ziranim kompresama. KonaËno se preko ope-
ca i dlaËnih folikula. Oko 20 min poslije ki- racijskog polja rastegnu ljepljiva sterilna pla-
rurπkog pranja nastaje rekolonizacija mikro- stiËna folija i sterilne komprese.
ba na povrπini koæe. Zbog toga je navlaËenje Prilikom pripreme za injekcije i uvoenje
sterilnih rukavica potrebno nakon pranja ru- venskih ili arterijskih katetera obiËno se koæa
ku. Osim toga, mikrobi koji stignu na povrπi- dezinficira alkoholom. Valja upozoriti da se
nu koæe dva sata poslije pranja i dezinfekcije punkcija (ubod igle) smije uËiniti tek poslije 20
u pravilu su uniπteni ostatkom antiseptika koji s, jer alkoholu treba 10-20 s da ubije mikroor-
se zadræao na koæi i koji duæe vrijeme ostaje ganizme.
aktivan.
Gumene rukavice Ëesto tijekom operacije
puknu, a oko 70% rukavica pukne nakon 3 sata
rada. OπteÊenu rukavicu valja odmah zamijeni- Sterilizacija
ti, a kod duæih operacija potrebna je zamjena
rukavica. Sterilizacija je postupak s pomoÊu kojeg
„Ritual” dezinfekcije ruku πto ga je uveo se uniπtavaju svi oblici svih mikroorganizama.
Semmelweiss ima joπ uvijek najaktualnije zna- Sterilizirati se mogu samo tekuÊine, instru-
Ëenje jer su, prema iskustvu, za sve hospital- menti, zavojni materijal, rukavice i drugi pri-
ne egzogene infekcije najËeπÊe odgovorne rubor. Æivo tkivo, tj. koæa, ne moæe se uËiniti ste-
ke osoblja zaposlenog oko bolesnika. Ta se rilnom, veÊ samo dezinficirati s pomoÊu odgo-
Ëinjenica joπ uvijek Ëesto smetne s uma i de- varajuÊih dezinficijensa i antiseptika.
zinfekcija ruku se podcjenjuje.
AntiseptiËno pranje ruku je dezinfekcija Sterilizacija toplinom
prije i poslije rada u bolesniËkom previjaliπtu Ta je sterilizacija najbolji postupak za uni-
ili u ambulanti primarne zaπtite. Ruke se peru πtenje mikroorganizama. Toplina uniπtava mi-
u tekuÊoj, toploj vodi s jednim antiseptiËnim kroorganizme najvjerojatnije inaktiviranjem
sredstvom. fermenata vaænih za æivot stanice ili koagula-
Dezinfekcija koæe operacijskog polja. cijom staniËne citoplazme. Sterilizacija topli-
Priprema operacijskog polja zapoËinje veÊ dan nom moæe se postiÊi zasiÊenom vodenom pa-
prije toplom vodom i blagim antiseptiËnim sa- rom ili suhom toplinom.
punom. Nakon pranja se dezinficira i ovije ste- Sterilizacija zasiÊenom vodenom parom
rilnim zavojem. One dijelove koji mogu sa- u autoklavu pod tlakom od 202,6 kPa (2 atm)
dræavati rezistentne mikroorganizme (πaka, pri temperaturi od 120 °C uniπtava sve vege-
stopalo, genitalno i analno podruËje) potrebno tativne bakterije i veÊinu rezistentnih suhih
je dezinficirati viπe puta 3-5 dana prije opera- spora za 13 min. Za prodiranje topline i vlage
cije. Brijanje podruËja na kojem se nalaze dla- do srediπnjih dijelova materijala πto se sterili-
ke ili kosa najbolje je obaviti neposredno prije zira potrebno je joπ dodatno vrijeme, tako da
16
sterilizacija traje obiËno 30 min. Za hitne po- (60-70 °C), pa se dodaje plin u odreenoj kon-
trebe moæe se primijeniti tzv. munjevita ili centraciji da se dobiju isti rezultati. Steriliza-
brza sterilizacija vodenom parom u posebnim cija traje 2 sata. Ta je sterilizacija prikladna za
aparatima za 3 min pri 132 °C. materijal koji se ne moæe sterilizirati visokom
Sterilizacija suhom toplinom od 160 do temperaturom.
180°C za 45-60 min primjenjuje se za one Sterilizacija ultraljubiËastim zrakama
instrumente koji se oπteÊuju vlaænom topli- primjenjuje se za sterilizaciju operacijskih
nom. dvorana i previjaliπta, a traje 12 do 18 sati. Pro-
Sterilizacija suhom toplinom prikladna je storija za to vrijeme mora biti zatvorena.
za sterilizaciju metalnih instrumenata (noæe-
va, πkara, igala) i πtrcaljki, jer nema koro- Kontrola sterilizacije
zivnog djelovanja i ne nagriza staklene po-
vrπine. Meutim, suha toplina oπteÊuje tkani- Tijekom sterilizacije mogu se javiti raz-
nu i gumene materijale, pa se ne mogu tim liËite pogreπke, zbog kojih sterilizacija nije
postupkom sterilizirati. Sterilizacija suhom potpuna, tj. nisu uniπtene sve bakterije i nji-
toplinom obavlja se u posebnim aparatima, hove spore. Zbog toga poslije operacije lako
koji s pomoÊu elektriËne struje omoguÊuju moæe nastupiti infekcija, koja katkad moæe
zagrijavanje i cirkulaciju vruÊeg zraka kroz biti i smrtonosna. NajËeπÊi uzroci loπe steri-
aparat. lizacije jesu:
Plinska sterilizacija etilenskim oksidom — nedovoljna temperatura,
vrlo je prikladna za instrumente koji su osjet- — neispravno punjenje i slaganje materija-
ljivi na toplinu (optiËki instrumenti, predmeti la pa para ne moæe prodrijeti do svih
od plastike i gume itd.). Sterilizacija se oba- dijelova aparata i materijala,
vlja pri temperaturi od 55 °C i pritisku od — nedovoljno istiskivanje zraka iz sterili-
54,5 kPa (410 mm Hg) u trajanju od 60 do zatora,
100 min. — nedovoljno vrijeme sterilizacije,
— prisutnost mikroba neoËekivano visoke
KipuÊa voda ne moæe se upotrijebiti za
rezistencije i
sterilizaciju jer se ne mogu sa sigurnoπÊu
— neispravno rukovanje aparatom.
uniπtiti sve rezistentne (otporne) spore. Napo-
menuli bismo da se kuhanje instrumenata u Da bi se izbjegle te greπke, potrebna je re-
kipuÊoj vodi moæe primijeniti samo iznimno u dovita kontrola sterilizacije. U tu svrhu sluæe:
onim sluËajevima kad nije moguÊe sterilizaciju — kemijska kontrola pomoÊu razliËitih
obaviti u autoklavu, suhom toplinom ili etilen- indikatora koji promijene boju nakon
skim oksidom. Kuhanje u kipuÊoj vodi traje 30 sterilizacije (Mikuliczev papir, sumpor-
min na visinama niæim od 300 m, dok na viπim ne cjevËice),
nadmorskim visinama traje duæe. Dodatak — bioloπka kontrola pomoÊu kultura bak-
alkalija poveÊava baktericidnu moÊ kipuÊe terija najsigurnija je metoda za ispiti-
vode. Vaæno je da svi dijelovi instrumenata vanje vrijednosti sterilizacije.
budu pod vodom, a razina vode prije vrenja Jedina je nezgodna strana u tome πto
mora biti oko 2,5 do 3 cm iznad instrumenata. se nekoliko dana mora Ëekati na rezul-
Za kuhanje se upotrebljava destilirana voda da tat. Bakterioloπka kontrola obiËno se
bi se izbjeglo taloæenje kalcijeva karbonata na obavlja pomoÊu spora antraksa, koje
instrumente. su najotpornije, a uginu na temperaturi
Sterilizacija parama formaldehida nov od 115 do 120 °C. Takvu kontrolu
je postupak sterilizacije, koji se tek rijetko pri- treba obavljati najmanje dva puta mje-
seËno.
mjenjuje i za koji joπ ne postoje standardi. Ste-
rilizacija se provodi u autoklavu uz iste fizikal- Moderni aparati za sterilizaciju vruÊom
ne komponente (tlak, temperatura i vlaga). vodenom parom opskrbljeni su instrumentima
Temperatura nije, meutim, dovoljno visoka pomoÊu kojih se automatski na vrpci snimaju
17
temperatura, pritisak, duæina sterilizacije i vri- — ako je πtrcaljka zagaena gnojnim sa-
jeme kada je ona izvedena. dræajem, treba je nakon ispiranja vo-
dom ostaviti 10-20 min u antiseptiËnoj
Sterilizacija instrumenata otopini (npr. 3%-tni Asepsol ili 5%-tni
i opreme za rad u ambulanti klorheksidin-glukonat) i zatim isprati
tekuÊom vodom,
Danas se sve viπe upotrebljavaju gumene — poslije injiciranja uljanih otopina πtr-
rukavice, urinarni kateteri, πtrcaljke i igle za caljku treba oprati eterom, a zatim teku-
jednokratnu primjenu. TvorniËki su sterilizi- Êom vodom.
rani i dostavljaju se u pojedinaËnim zatvore-
nim folijama. To olakπava rad medicinskom ©trcaljka se sterilizira:
osoblju, a osigurana je sterilnost materijala. — u autoklavu: 30 min, 120 °C, 202,6 kPa
Ako se takav materijal ne moæe nabaviti, naj- (2 atm),
bolje je da lijeËnik organizira pripremu ruka- — suhom toplinom (suha sterilizacija):
vica, πtrcaljki, katetera, instrumenata i drugog 180 °C 60 min i
pribora za sterilizaciju u autoklavu. Svaki po- — samo iznimno kuhanjem 30 min.
treban pribor ovije se u Ëvrste tkanine ili pa-
pir i tako sterilizira. Prikladno je sloæiti ki- Sterilizacija metalnih instrumenata
rurπki pribor u jedan paketiÊ, ovisno o njego- Priprema za sterilizaciju:
voj namjeni: primarna obrada rane, incizija
gnojnih procesa, previjanje rane, vaenje πa- — upotrijebljene instrumente oËistiti Ëet-
vova, kateteriziranje mjehura itd. Takvi se kom i isprati tekuÊom vodom,
paketiÊi steriliziraju u autoklavu i otvaraju u — ako su zagaeni gnojnim sadræajem,
Ëasu uporabe. Valja naglasiti da nije pouzda- nakon ËiπÊenja i ispiranja stave se u an-
no dræati sterilizirani pribor, gazu i zavoje u tiseptiËnu otopinu 10-30 min (3%-tni
zajedniËkim veÊim kutijama (tzv. limeni bu- Asepsol ili 5%-tni klorheksidin-gluko-
banj), koji se otvaraju viπe puta tijekom dana nat i dr.), a zatim ponovno isperu teku-
da se iz njih izvade potrebni instrumenti, gaza Êom vodom,
ili zavoji. Takvim se naËinom ugroæava asep- — oprani instrumenti obriπu se suhom
tiËni rad, jer se taj pribor vrlo lako moæe infi- kompresom i sloæe u kutije ili posebne
cirati. pakete za sterilizaciju.
Metalne instrumente smije se sterilizirati Korisno je sloæiti za pojedine kirurπke zah-
kuhanjem samo u iznimnim sluËajevima, ka- vate sve potrebne instrumente u jednu kutiju ili
da sterilizaciju u autoklavu zaista nije mo- paket (tzv. set instrumenata). Tako se npr. za
guÊe obaviti. U mirnodopskim uvjetima rada rad u ambulanti slaæe set instrumenata za pri-
lijeËnik mora osigurati sterilizaciju u auto- marnu kirurπku obradu rane, za vaenje πavo-
klavu. va i previjanje. U operacijskim dvoranama
slaæu se setovi za operacije na πaci, za resek-
Sterilizacija πtrcaljki ciju æeluca, za operacije æuËnog mjehura i vo-
dova, za torakalne operacije itd.
Osim πtrcaljki od plastiËnog materijala za Metode steriliziranja za metalne instru-
jednokratnu upotrebu, gdjekad se upotreblja- mente:
vaju staklene πtrcaljke i πtrcaljke od stakla i
— u autoklavu: 30 min, 202,6 kPa (2 atm),
metala. Te πtrcaljke valja poslije upotrebe po-
120 °C,
novno sterilizirati.
— suhom toplinom (suha sterilizacija):
Priprema za sterilizaciju: 180 °C 60 min,
— odvojiti klip od cilindra i oprati pod — kuhanje u kipuÊoj vodi 30 min dopu-
mlazom tekuÊe vode, πteno je samo u izvanrednim uvjetima
— ako se klip ne moæe odvojiti od cilin- kada se ne mogu primijeniti sterilizacija
dra, πtrcaljku treba staviti 20 min u 3%- u autoklavu ili suha sterilizacija. Poslije
tnu otopinu vodikova superoksida, zavrπenog postupka kuhanja instrumen-
18
ti se aseptiËki sloæe u sterilne metalne πtrcaljke (najbolje one za jednokratnu
kutije, u kojima se mogu Ëuvati najduæe primjenu) i dezinfekcijske otopine
24 sata. Poslije toga potrebna je pono- (70%-tni alkohol), vata ili mali tupfe-
vna sterilizacija. ri gaze,
Instrumenti sterilizirani u autoklavu ili su- — iznad mjesta punkcije stegne se gume-
hom toplinom mogu se dræati do 72 sata prije na traka da se postigne zastoj u distal-
upotrebe. no poloæenim venama,
— dezinficira se koæa na mjestu predvi-
enom za punkciju, i to povlaËenjem
Sterilizacija gumenih predmeta vate ili gaze u smjeru prema proksimal-
Priprema za sterilizaciju jednaka je pripre- no, da se vene bolje napune,
mi instrumenata. — izmeu palca i kaæiprsta lijeve πake ve-
Gumeni drenovi i kateteri steriliziraju se u na se pritisne uz podlogu iznad mjesta
autoklavu (30 min, 202,6 kPa (2 atm), 120 °C). predvienog za punkciju,
Gumeni pribor koji ne podnosi visoku tem- — iglom koja je spojena sa πtrcaljkom
peraturu dezinficira se 48 sati u formalinskim punktira se vena; ako je igla u veni,
parama. aspiracijom se dobije krv u πtrcaljku,
Danas se upotrebljavaju tvorniËki sterilizi- — dalji postupak ovisi o razlogu zbog ko-
rane πtrcaljke, igle, materijali za πivanje i gu- jeg je uËinjena punkcija vene,
mene rukavice u pojedinaËnom pakiranju, za — ako se uzima krv za laboratorijske pre-
jednokratnu uporabu. trage, gumena traka ostaje stegnuta,
jer se lakπe dobije potrebna koliËina
krvi,
Sterilizacija zavojnog materijala,
— ako lijek treba dati intravenski, gume-
gaze i operacijskog rublja na se traka mora skinuti prije ubrizga-
Obavlja se u autoklavu u posebnim pake- vanja lijeka,
tima ili metalnim kutijama. Poslije sterilizacije — ako se daje infuzija ili transfuzija, traku
materijal se moæe rabiti 72 sata, a nakon toga treba odstraniti prije nego se sustav za
potrebna je ponovna sterilizacija. infuziju spoji s iglom,
— kad je krv uzeta ili je zavrπila i.v. pri-
mjena lijeka odnosno infuzija, koma-
diÊem vate pritisne se mjesto punkcije,
NajËeπÊi postupci u kirurπkog igla se izvadi, a vata priËvrsti elastopla-
bolesnika stom. Bolesnik treba ruku kraÊe vrije-
me dræati u poviπenom poloæaju (iznad
Punktiranje vene visine srca).
Vena se punktira za:

— uzimanje krvi za laboratorijske pre-
trage, Intravenska infuzija
— intravensku primjenu lijekova,
Intravenske infuzije sluæe za davanje tran-
— intravensku nadoknadu cirkulirajuÊeg
sfuzije krvi, za nadoknadu tekuÊine i elektro-
volumena krvi i
lita, za parenteralnu prehranu i za primjenu
— mjerenje srediπnjeg venskog tlaka.
nekih lijekova putem trajne infuzije. Postupak
Postupak pri punkciji vene: davanja infuzije mora biti izveden po pravi-
— obiËno se punkcija izvodi u povrπinski lima asepse. Otopine koje se daju nalaze se u
smjeπtenim venama kubitalne regije, staklenim ili plastiËnim bocama razliËitog ka-
rjee na podlaktici ili dorzumu πake, paciteta (50-500 ml). Sustav za davanje infu-
— punkcija se izvodi po pravilima asep- zije sastoji se od dviju steriliziranih gumenih
se, pa su potrebne sterilizirane igle i ili plastiËnih cijevi. Na duæoj cijevi nalazi se
19
na jednom kraju igla pokrivena plastiËnom kavu preko vene supklavije ili vene jugularis
navlakom. Ta se igla uvodi u bocu za infuziju interne. Upotrebljavaju se razliËiti tipovi polie-
preko gumenog Ëepa koji zatvara bocu. Na tilenskih kava-katetera na koje je prikljuËena
drugom kraju cijevi nalazi se nastavak koji se punkcijska igla. Za vrijeme punkcije bolesnik
spaja s kanilom nakon πto se ona uvede u leæi na leima u blagom Trendelenbergovu po-
venu. U sredini cijevi nalaze se kapaljka i πti- loæaju (lagano podignut donji dio tijela). U tom
paljka kojom se odreuje brzina davanja in- se poloæaju vene u gornjem dijelu tijela bolje
fuzije. U sustavu za transfuziju krvi kapaljka pune te se moæe sprijeËiti eventualna zraËna
ima plastiËnu mreæicu koja spreËava prolaz embolija. Glava je okrenuta na suprotnu stra-
sitnih ugruπaka krvi. Na kraÊoj cijevi nalazi nu od mjesta punkcije vene.
se na jednom kraju igla pokrivena plastiËnom Punkcija i uvoenje katetera moraju se iz-
navlakom, a na drugom kraju staklena ili pla- voditi po pravilima asepse.
stiËna cjevËica zatvorena vatom. Igla se uvodi
u bocu kroz gumeni Ëep prije davanja infuzije Vena supklavija moæe se punktirati na dva
da zrak moæe uÊi u bocu. Na taj se naËin omo- mjesta:
guÊi otjecanje otopine iz boce u dugu cijev. — Infraklavikulska punkcija izvodi se u
Nakon πto je igla uvuËena u bocu, kratka se srednjoj klavikulskoj liniji uz donji rub
cijev okrene prema gore i priËvrsti uz bocu. klavikule. Kad se iglom proe kroz
Kroz duæu se cijev ispusti nekoliko mililita- koæu, miπiÊe i fasciju, igla se usmjeri
ra otopine da iz cijevi izae zrak. Zatim se pod kutom od 45 °C prema sternokla-
uvede intravenska kanila i na nju spoji nasta- vikulskom zglobu.
vak koji se nalazi na kraju duge cijevi susta- — Supraklavikulska punkcija izvodi se u
va za infuziju. Za infuziju se rabe plastiËne kutu izmeu hvatiπta lateralnog ruba
intravenske kanile, u kojima je metalna æica. sternokleidomastoidnog miπiÊa i kla-
Nakon punkcije vene ta se æica izvuËe, a pla- vikule.
stiËna kanila ostaje u veni. PomoÊu elastopla-
sta priËvrsti se duga cijev uz koæu, a isto se Vena jugularis obiËno se punktira s desne
tako jednom vrpcom uËvrsti spoj kanile i su- strane jer je kraÊi put do gornje πuplje vene.
stava za infuziju. Punktira se iznad mjesta kriæanja vanjskog
ruba m. sternokleidomastoideusa i vene jugu-
©tipaljkom se odreuje brzina kapanja in-
laris eksterne.
fuzije. Ako se daje viπe boca infuzija, prije
Kada se osjeti da je igla u veni, pokuπa se
nego se jedna boca posve isprazni, πtipaljkom
krv aspirirati preko πtrcaljke na kateteru u ko-
se prekine dovod. Zatim se kraÊa cijev izvuËe
joj se nalazi 0,9%-tna otopina NaCl. Ako se
iz boce i stavi u Ëep druge boce. Isto se uËini
aspiracijom dobije krv u πtrcaljku, igla se
i s dugom cijevi. Kada su igle obiju cijevi
uvuËe joπ malo u venu, a zatim se kroz iglu
uvuËene kroz Ëep, u novu bocu izvuËe se
uvlaËi kateter u gornju πuplju venu. Na kate-
duga cijev iz intravenske kanile, ispusti malo
teru je oznaËena duæina, pa se po tome moæe
otopine da se iz cijevi istjera zrak, a potom se
odrediti je li vrh katetera u veni kavi. Ako je
cijev opet spoji s kanilom i nastavi infuzija.
Pri kraju infuzije πtipaljkom se prekine do- vrh katetera u veni kavi, spuπtanjem boce za
vod, intravenska kanila se izvuËe, a na mjestu infuziju ispod razine srca vraÊa se krv u su-
punkcije zalijepi komadiÊ sterilne vate ili stav za infuziju. Meutim, rentgenska snimka
gaze. toraksa najsigurnije pokazuje gdje se nalazi
kateter.
Ako se ne moæe punktirati vena supklavija
ili vena jugularis interna, dolaze u obzir pun-
Infuzije kava-kateterom kcija vene femoralis i uvoenje katetera u do-
nju πuplju venu. Punktira se oko 3-4 cm ispod
To je postupak davanja infuzije uvoenjem ingvinalnog ligamenta i medijalno od arterije
intravenskog katetera u gornju πuplju venu femoralis. Vrh katetera mora biti u veni kavi
(vena cava cranialis). Kateter se uvodi u venu kaudalis iznad renalnih vena.
20
Prednosti infuzije kava-katetera jesu: Sonda se izvlaËi oprezno.
— u kraÊem vremenu moæe se dati veÊa Nedostaci i moguÊe komplikacije viπe-
koliËina nadoknade, dnevnog crpljenja æeluËanog sadræaja jesu:
— mogu se davati otopine hipertoniËne — akutni sinuzitis i faringitis,
glukoze, aminokiseline i infuzije lipida, — laringealna opstrukcija i struktura jed-
— moæe se kontrolirati srediπnji venski njaka,
tlak i prema njemu odrediti potrebna — opasnost od perforacije æeluca,
brzina i koliËina nadoknade. — pojaËana salivacija, koja moæe uzroko-
Komplikacije infuzije kava-kateterom vati aspiracijsku pneumoniju, osobito u
jesu: djece i staraca.
— rane komplikacije: punkcija okolne S obzirom na te nedostatke dugotrajne na-
arterije, perforacija vene, pneumoto- zogastriËne sonde, neki preporuËuju privreme-
raks, intrapleuralna infuzija, zraËna nu dekompresivnu gastrostomiju kao bolji
embolija, postupak za ispraænjavanje æeluca kroz dulje
— kasne komplikacije: zaËepljenje katete- vrijeme.
ra, infekcija i sepsa, tromboza vene, Prednosti dekompresivne gastrostomije
arterijsko-venska fistula. jesu:
— bolesnik je bolje podnosi,
— nema opasnosti od aspiracije,
Sonda za trajno crpljenje — moæe se provesti bolja higijena usne
æeluËanog sadræaja πupljine,
— æeluËani sadræaj moæe se potpunije od-
Odstranjivanje æeluËanog sadræaja tijekom straniti.
nekoliko dana (tzv. trajna æeluËna sonda) po-
trebno je najËeπÊe u ovim sluËajevima:
— poslije elektivnih operacija na jednjaku, Ispiranje æeluca
æelucu i crijevima,
— poslije hitnih operacija zbog akutnog Ispiranje æeluca najËeπÊe je potrebno u
abdomena, osobito ileusa, ovim sluËajevima:
— kod akutnog pankreatitisa, — priprema za operaciju æeluca da se spri-
— kod paralitiËnog ileusa (tada je bolje jeËi izlazak æeluËanog sadræaja pri otva-
uvesti specijalnu sondu kroz duodenum ranju æeluca kod resekcije æeluca ili
u tanko crijevo — tzv. Miller-Abbotova drugih zahvata,
sonda). — kod dilatacije æeluca zbog bulboste-
Za trajno crpljenje æeluËanog sadræaja noze ili karcinoma æeludac se mora
upotrebljavaju se tanke mekane sonde koje se ispirati 2-3 dana prije operacije, jer se
preko nosa uvode u æeludac (tzv. nazogastriË- u njemu nalazi dosta sadræaja i po-
na sonda). Sonda se pomoÊu elastoplasta uËvr- trebno je postiÊi bolji tonus æeluËane
sti na koæu gornje usnice tik ispod otvora no- stijenke,
snice. Pogreπno je sondu uËvrstiti na nosna — kod otrovanja, ako je bolesnik popio
krila, jer se zbog pritiska mogu ozlijediti koæa korozivne otopine,
i hrskavica (dekubitusni ulkus). Vanjski kraj — kod konzervativnog lijeËenja krva-
sonde spojen je s plastiËnom vreÊicom koja renja iz gornjeg gastrointestinalnog
visi uz krevet. U vreÊicu se skuplja æeluËani trakta,
sadræaj. — prije rentgenskog pregleda æeluca ako u
Redovito treba upisivati koliËinu odstra- æelucu ima dosta sadræaja.
njenog æeluËanog sadræaja jer to predstavlja Æeludac se ispire gumenom sondom, koju
gubitak tekuÊine i elektrolita, koji se mora i.v. prije upotrebe treba namazati glicerinom.
nadoknaditi. Uputno je sluznicu ædrijela anestezirati 3%-
21
-tnom otopinom kokaina da bi se olakπalo uvo- se nakon πto je istekla polovica tekuÊeg
enje sonde i sprijeËio nagon na povraÊanje. sadræaja spusti ispod razine bolesnika i
Sonda se uvodi kroz usta, a da lakπe ue u opet podigne 1-2 puta uz eventualno
ædrijelo, zamoli se bolesnik da izgovara slovo dolijevanje vode.
„a”. Nakon toga treba disati kroz nos i gutati, Davanjem tekuÊine putem klizme omekπa-
kako bi sonda stigla u æeludac. Smatra se da je va se stolica, rasteæe se stijenka crijeva i po-
sonda u æelucu ako je aktom gutanja spuπtena draæavaju receptori u sluznici, pa nastaje kon-
do iznad 50-60 cm, a tada poËinje izlaziti zrak trakcija crijeva i na taj se naËin postiæe praæ-
iz æeluca i æeluËani sadræaj. Kada se sonda na- njenje crijeva.
lazi u æelucu, na gornji kraj se stavi lijevak i
kroz njega se ulijeva tekuÊina za ispiranje »iπÊenje crijeva putem klizme potrebno je:
(100-200 ml). Lijevak sa sondom zatim se spu- — dan prije operacijskog zahvata,
sti i okrene prema dolje da se æeluËani sadræaj — drugi dan poslije operacije (osim nakon
isprazni. Postupak se ponavlja nekoliko puta operacije na kolonu),
dok se iz æeluca ne dobije bistar tekuÊi sadræaj. — kod poslijeoperacijske pareze crijeva,
Zatim se sonda izvadi, a bolesnik vodom ispe- — prije operacije na debelom crijevu
re usta. provodi se poseban postupak ËiπÊenja
Pri otrovanju korozivnim otopinama ispire crijeva.
se tankim i mekanim sondama. Ako je bole- Davanje klizme nije dopuπteno kod:
snik popio luæinu, æeludac se ispire blagom — ulceroznog kolitisa i divertikulitisa
kiselom otopinom (razrijeeni ocat), a pri otro- zbog opasnosti od perforacije crijeva,
vanju kiselinom ispire se blago luænatom oto- — poslije operacijskog zahvata na debe-
pinom (vapnena voda ili magnezijev oksid). lom crijevu zbog opasnosti od dehi-
scencije πavova.
Klizma
Kateteriziranje mokraÊnog
To je postupak davanja tekuÊine u debelo
crijevo radi ËiπÊenja crijeva. Pribor za klizmu mjehura
sastoji se od:
— irigatora (posude u kojoj se nalazi teku- Indikacija za kateteriziranje
Êina — voda), 1. Ispuπtanje mokraÊe iz mjehura kod re-
— gumene cijevi i tencije urina.
— crijevnog nastavka. 2. Poslije operacijskih zahvata na mjehu-
Postupak davanja klizme: ru i prostati stavlja se uretralni kateter
— bolesnik leæi na lijevom boku s no- da se osigura otjecanje mokraÊe u ne-
gama blago savijenim u kuku i kolje- posrednom poslijeoperacijskom tijeku.
nima, 3. Kateteriziranje moæe posluæiti i u dija-
— osoba koja daje klizmu (lijeËnik, teh- gnostiËke svrhe:
niËar ili medicinska sestra) navuËe gu- — za pretragu uretre s opipavanjem raz-
mene rukavice i crijevni nastavak na- nih zapreka i stranih tijela i za ocjenu
mazan vazelinom stavi u rektum, strikture,
— irigator napunjen vodom (oko 400-500 — za odreivanje mjehurova obujma i
ml) uz dodatak glicerina ili sapunice tlaka,
podigne se iznad razine bolesnika i na — za uπtrcavanje kontrastnog sredstva za
taj naËin omoguÊi istjecanje tekuÊine u cistouretrografiju.
debelo crijevo, Vaenje sterilnih uzoraka mokraÊe za bak-
— ako se æele isprati crijeva (npr. kod po- terioloπke pretrage danas se u pravilu ne Ëini
slijeoperacijske pareze crijeva), irigator uretralnim kateterom zbog opasnosti od in-
22
fekcije. Za bakterioloπku pretragu uzima se Pribor za kateteriziranje
srednji mlaz mokraÊe pri spontanom urini-
ranju. Vanjsko uπÊe uretre treba prije mokrenja — Na sterilnoj kompresi nalaze se steril-
temeljito oprati i dezinficirati. ne rukavice, pinceta, nekoliko vrsta
sterilnih katetera razliËite veliËine i
sterilna gaza,
Pravila kateterizacije
— dezinfekcijske otopine za ËiπÊenje vanj-
— Osnovno je pravilo da se uretralni ka- skog uπÊa uretre (2%-tni cetavlon,
teter uvede u mjehur uz stroge aseptiË- 0,5%-tni asepsol itd.), sredstvo za lo-
ne mjere. Pri kateteriziranju moæe na- kalnu anesteziju uretre (ksilokain-gel) i
stati mehaniËko pomicanje uretralne sterilni glicerin.
flore u retrogradnom smjeru (prema
mjehuru) s teπkom reaktivnom urinar-
nom infekcijom, osobito kod mokraÊne Kateteriziranje muπkaraca (sl. 1/3)
retencije.
— Kateterizirati treba πto njeænije i paælji- — S navuËenim sterilnim rukavicama lije-
vije, jer je uretra veoma osjetljiva i lako vom se rukom podigne penis i dræi se
se moæe ozlijediti. izmeu treÊeg i Ëetvrtog prsta, a prepu-
— Kateter mora biti sterilan i manji od cij se prevuËe preko glansa kaæiprstom
vanjskog uπÊa uretre kako bi se smanji- i palcem,
la opasnost od ozljede. — prstima desne ruke oËisti se 2-3 puta
— Vanjsko uπÊe uretre prije uvoenja ka- vrπak glansa i vanjsko uπÊe uretre va-
tetera mora se temeljito dezinficirati. tom natopljenom dezinfekcijskom oto-
— Sluznicu uretre valja anestezirati (ksilo- pinom (2%-tni cetavlon, 0,5%-tni ase-
kain-æele). psol),
— kaæiprstom i palcem desne ruke uhva-
ti se kateter 2-3 cm od vrπka pomoÊu
Vrste katetera sterilne anatomske pincete, a drugi
Kateter je graen od gume, stakla ili pla- kraj katetera uhvati Ëetvrtim i petim
stiËnog materijala. ©irina katetera mjeri se je- prstom.
dinicama po Charrièreu, a jedan πarje (ch) jed- — kateter se oprezno uvodi u vanjsko uπÊe
nak je treÊini milimetra. uretre, a kada stigne do vanjskog sfink-
tera, osjeÊa se blag otpor, koji se u pra-
Vrste katetera:
vilu moæe svladati pritiskom vrπka ka-
Nelatonov kateter je ravna cijev sa zade- tetera.
bljalim vrπkom i otvorom sa strane. — da kateter proe kroz straænji zavoj ure-
Tiemannov kateter ima zavijen i uπiljen tre i ue u mjehur, potrebno je penis
vrπak, s otvorom sa strane neπto niæe od vrπka. staviti u vodoravni poloæaj,
Vrlo je prikladan za kateteriziranje ako je — kada je kateter u mjehuru, kroz vanjski
straænji dio uretre suæen. otvor izlazi mokraÊa.
Mercierov kateter je ravna cijev sa zavr- Kateterizira se obiËno Nelatonovim kate-
nutim vrπkom i otvorom sa strane vrπka. terom. Ne moæe li se tim kateterom proÊi
Foleyev kateter je ravna cijev s malim ba- kroz straænji dio uretre, uzme se Tiemanov
lonom pri kraju katetera. Otvor se nalazi po- kateter. Ne uspije li ni tada kateterizacija,
straniËno izmeu vrπka i balona. Putem uske lijeËnik u primarnoj zdravstvenoj zaπtiti
cjevËice balon se napuni sa 2-3 mL 0,9%-tnog mora bolesnika uputiti u bolnicu. Nasilno
NaCl nakon uvoenja katetera u mokraÊni uvoenje katetera nije dopuπteno jer se moæe
mjehur i na taj se naËin spreËava ispadanje ozlijediti uretra.
katetera. Zato se Foleyev kateter upotrebljava Pri kateteriziranju bolesnika s poveÊanom
kao trajni kateter u muπkaraca i u æena, te za prostatom treba paziti da kateter ne probije
derivaciju urina preko cistostome. uretru u njezinu prostatiËnom dijelu.
23
Slika 1/3. Kateteriziranje a i b) kateteriziranje muπkarca, c) kateteriziranje æene
Kateteriziranje æena reni sustav). Prepucij treba povuÊi prema di-

— S navuËenim sterilnim rukavicama, pr- stalno preko glansa da se ne pojavi parafimo-
stima lijeve ruke raπire se male labije, za. Svakih 7-8 dana potrebno je promijeniti
a desnom rukom oËisti vanjsko uπÊe kateter. Redovito se daju uroantiseptici ili an-
uretre vatom natopljenom dezinfekcij- tibiotici na temelju bakterioloπkog pregleda
skim sredstvom. »isti se 2-3 puta u urina i antibiograma.
smjeru odozgo prema dolje, svaki put s Dva puta dnevno valja poπtrcati kateter sa
novim komadom vate ili gaze, 5-10 mL 3%-tne borne kiseline ili 1-2%-tnog
— kaæiprstom i palcem desne ruke uhvati rivanola.
se pomoÊu sterilne anatomske pincete Ako sluËajno nema Foleyeva katetera, mo-
kateter pri vrπku (obiËno Nelatonov ka- æe se za trajni kateter upotrijebiti Nelatonov
teter), a drugi kraj katetera uhvati se kateter. Vanjski dio katetera priËvrsti se za
izmeu Ëetvrtog i petog prsta, penis pomoÊu vrpce elastoplasta koje leæe uz-
— zatim se uvede kateter u vanjsko uπÊe duæno na penisu. Cirkularno lijepljenje elasto-
uretre, koja je ravna i mnogo kraÊa (3- plasta je pogreπno i strogo zabranjeno, jer mo-
5 cm) nego u muπkaraca. Zato je kate- æe ugroziti krvnu cirkulaciju u glansu, pa u
teriziranje u pravilu lagano i nakon 3- njemu nastaje nekroza.
5 cm uvoenja katetera od vanjskog Za trajno ispiranje mjehura poslije opera-
uπÊa ue se u mjehur i urin poËinje iz- cije sluæi Foleyev kateter s dvostrukim lume-
laziti. nom. Kroz jedan lumen daje se tekuÊina za
ispiranje (obiËno neomicin-polimiksin B oto-
Trajni kateter se uvodi da bi se osigurao pina) preko sustava za infuzije (30-60 kapi u
neprekidan i potpun odvod mokraÊe iz mjehu- minuti). TekuÊine i urin izlaze iz mjehura kroz
ra. Kao trajni kateter danas se upotrebljava drugi lumen, koji treba pripojiti na zatvoren
Foleyjev kateter s balonom. Kroz posebnu ci- sterilni drenaæni sustav.
jev balon se napuni zrakom ili vodom kada je
kateter u mjehuru.
Taj balon bezbolno dræi kateter u mjehuru Operacijski zahvat
i ne dopuπta mu da ispadne iz njega. Vanjski
otvor katetera spoji se preko sterilne plastiËne Operacijski je zahvat glavna metoda lije-
cijevi s vreÊicom u koju otjeËe urin (tzv. zatvo- Ëenja u kirurgiji.
24
Indikacija za operaciju kirurπki postupak ne poduzima (npr.
kod karcinoma æeluca s metastazama),
Indikacija za operaciju znaËi potrebu za zbog opseænosti patoloπkog procesa, ili
kirurπkim lijeËenjem bolesti i ozljeda. Razli- zbog toga πto se kirurg uvjerio da kirur-
kujemo: πko lijeËenje nije potrebno.
1. apsolutnu indikaciju, kada je opera-
cijski zahvat jedini naËin lijeËenja. Ap-
solutna indikacija moæe biti i tzv. vital- Osnovna naËela kirurπkog zahvata
na indikacija ako samo hitna operacija
spaπava bolesnikov æivot (npr. perfori- AseptiËni postupak
rani gastro-duodenalni ulkus, ozljede
velikih krvnih æila s krvarenjem itd.); LijeËnici i osoblje koji sudjeluju kod kirur-
2. relativnu indikaciju, kada je opera- πkog zahvata moraju obaviti kirurπko pranje i
cijski zahvat opravdan, ali nije hitan, a dezinfekciju ruku, obuÊi sterilni ogrtaË i na-
kod nekih se bolesti moæe poduzeti i vuÊi sterilne gumene rukavice. Glava im mora
konzervativno lijeËenje (tj. bez opera- biti pokrivena kapom, a maska stavljena preko
cije) s izgledom na uspjeh (npr. me- nosa i usta. Rukavice imaju dvojaku zadaÊu:
dikamentno lijeËenje gastro-duodenal- zaπtititi bolesnika od infekcije s kirurgovih
nog ulkusa, iradijacija nekih oblika kar- ruku, a i kirurga zaπtititi od moguÊe kontami-
cinoma koæe itd.). nacije krvlju.
Kontraindikacija za operaciju znaËi da je Priprema bolesnikove koæe u podruËju
opÊe stanje bolesnika ili nekog vitalnog orga- gdje Êe se izvesti operacijski zahvat najvaæniji
na toliko poremeÊeno da se ne moæe raspoloæi- je postupak za smanjenje infekcije kod Ëistih
vim lijeËenjem i postupcima poboljπati, pa bi operacija. Infekcije koje se razviju poslije ki-
operacijski zahvat sasvim sigurno uzrokovao rurπkog zahvata uglavnom su uzrokovane mi-
smrt bolesnika. kroorganizmima iz operacijskog polja (po-
druËja gdje se obavlja zahvat).
Operacija moæe biti:
Operacijska dvorana mora biti Ëista od
1. hitna, kada postoji apsolutna indikacija kontaminacije mikroorganizama. Dobro venti-
i zahvat se mora odmah obaviti jer je lirana dvorana brzo odstrani bakterije iz zraka.
ugroæen æivot bolesnika, pa je to i vital- Meutim, mikroorganizmi iz zraka ne uzro-
na indikacija (npr. mehaniËki ileus, per- kuju Ëesto infekciju rane. Najvaæniji izvor in-
forirani peptiËni ulkus itd.), fekcije potjeËe od bolesnika ili od lijeËnika i
2. planirana ili elektivna, koja se izvodi osoblja koji sudjeluju pri operaciji.
zbog bolesti πto neposredno ne ugroæa-
va æivot, ali je kirurπko lijeËenje potreb- Instrumenti, tekuÊine i drugi pribor koji
no. Te se operacije ne obavljaju odmah se upotrebljava tijekom zahvata mora biti ste-
nakon πto je dijagnoza bolesti posta- riliziran.
vljena, veÊ poslije nekog vremena. U operacijskoj dvorani ne dopuπta se nepo-
trebno kretanje ni razgovor. Vrata dvorane
valja otvarati polagano i oprezno da se smanji
Operacijski zahvati mogu biti: opasnost od kontaminacije.
1. radikalni, ako otklanjaju uzrok bolesti
ili oboljeli organ i tako dovode do izlje- Kirurπka tehnika
Ëenja (npr. holecistektomija),
2. palijativni, ako samo ublaæavaju po- Incizija (kirurπki rez) uËini se u pravilu
stojeÊe tegobe, a ne uklanjaju oboljeli duæ normalnih koænih linija, a oblik i duæina
organ (npr. kolostomija kod inoperabi- reza ovisi o vrsti zahvata. Rubovi rane moraju
lnog karcinoma debelog crijeva), se hvatati njeæno, finim oπtrim kukama, da se
3. eksplorativni, kad se tijekom operacije izbjegne nekroza rubova koæe, koja pogoduje
samo utvrdi lokalni nalaz, ali se dalji infekciji ili usporenom cijeljenju rane.
25
Slika 1/4. PojedinaËni πav koæe
Disekcija (prepariranje) mora se izvoditi u toga vaæna je i zato da podruËje u kojem se

anatomskim slojevima tkiva, i to πkarama za- operira bude Ëisto, bez krvi, jer je tada omo-
obljenih vrhova. Za prepariranje u oæiljno pro- guÊen precizan rad pri prepariranju i disekciji.
mijenjenom tkivu potreban je skalpel. Manja kapilarna krvarenja prestaju na pritisak
Preparirati se moæe unipolarnim ili bipolar- za 20-30 s, veÊe krvne æile valja podvezati, a
nim elektrokauterom. Na taj se naËin postiæe i manja krvarenja mogu se zaustaviti s pomoÊu
hemostaza. Meutim, disekcija skalpelom elektrokoagulacije.
smanjuje opasnost od infekcije i pojave sero- Zatvaranje rane izvodi se po slojevima, a
ma u rani. Bipolarni elektrokauter manje oπte- koæa se πiva pojedinaËnim ili produænim πav-
Êuje tkivo i potreban je kod plastiËno kirurπkih om uz toËnu adaptaciju rubova (sl. 1/4). In-
i mikrokirurπkih zahvata. trakutani πav koæe daje najbolji estetski re-
Medicinski laseri mogu skalpel zamijeniti zultat. Okomiti povratni πavovi omoguÊuju
u nekim kirurπkim zahvatima. Kavitron, ul- dobru adaptaciju, ali iza njih ostaju na koæi
trazvuËni kirurπki aspirator (CUSA — The Ca- toËkasti oæiljci.
vitron Ultrasonic Surgical Aspirator), selek-
Zavoj. Prvih 48 sati poslije operacije po-
tivno odstranjuje tkivo s puno tekuÊine i malo
treban je suhi zavoj za zaπtitu rane. Nakon toga
kolagena (kao πto je tumor), a Ëuva druga tki-
takav zavoj nije viπe potreban. Na inficirane
va, kao πto su krvne æile i æivci. Upotreblja-
rane stavlja se zavoj koji apsorbira eksudat iz
va se poglavito za resekciju jetre, slezene i
rane.
bubrega.
©avovi se odstranjuju izmeu sedmog i
Ekscizija ili „debridman” rubova rane us-
desetog dana, ovisno o dobi i opÊem stanju
lijed ozljeda najvaæniji je postupak pri obradi
bolesnika, napetosti rubova rane, primjeni ste-
kontaminirane rane. Ekscizijom se odstranjuju
roidnih lijekova i prisutnosti infekcije.
oπteÊeno tkivo i strana tijela, pa je to najvaæ-
nija zaπtita od razvoja infekcije rane.
Hemostaza (zaustavljanje krvarenja) po- Osnovni kirurπki instrumenti
trebna je da se smanji gubitak krvi tijekom i
poslije operacije, te da se na mjestu zahvata Za operacijske zahvate i druge kirurπke
sprijeËi stvaranje hematoma i seroma. Osim postupke upotrebljavaju se razliËiti instrumen-
26
ti. Pojedine operacije zahtijevaju specijalne Materijali za πivanje
instrumente, ali meu njima se nalaze osnov-
ni instrumenti, koji su potrebni u pravilu kod Materijale za πivanje koji se najËeπÊe rabe
svih kirurπkih postupaka. prilikom operacijskog zahvata dijelimo u dvije
Osnovni kirurπki instrumenti jesu: skupine:
— pincete, anatomske i kirurπke. Anato- 1. Monofilna vlakna sastoje se od jedne
mske pincete na vrπku su popreËno iz- niti, pa izazivaju slabiju lokalnu reak-
brazdane, a sluæe za hvatanje finih ana- ciju. To su æiËani πavovi, najlon, perlon
tomskih struktura. Kirurπke pincete i drugi.
imaju na vrπku kukicu sa svake strane, 2. Polifilna vlakna sastoje se od veÊeg
a sluæe za hvatanje koæe i fascije. Za broja niti, pa je lokalna reakcija na mje-
vaenje πavova treba uvijek uzeti ana- stu πivanja jaËe izraæena. U tu skupinu
tomske pincete; ubrajamo: konac, svilu, ketgut, sintetiË-
— skalpel je kirurπki noæ, koji sluæi za rena vlakna od polimera.
zanje tkiva. Danas se izrauju oπtrice za Materijal za πivanje mora biti dosta Ëvrst,
jednokratnu primjenu. Postoje razliËiti a lokalna reakcija tkiva na strano tijelo treba
oblici i veliËine oπtrica za skalpele; biti πto manja. ©av se mora pri vezanju dobro
— iglodræaË sluæi za hvatanje igala za πi- stegnuti da Ëvor ne popusti. ObiËno se veæe
vanje tkiva; 2-3 puta, a kod sintetiËnih vlakana i do 4 puta,
— igle za πivanje razliËitog su oblika i ve- jer Ëvor moæe olabaviti.
liËine. Oπtre trobridne igle sluæe za πi- Pojedine vrste materijala za πivanje:
vanje koæe i fascije, a okrugle igle za 1. Svila sluæi za πivanje fascije, zglobne
πivanje finijih struktura (æeluca, crijeva, ovojnice, tetiva, æeluca i crijeva (kao
krvnih æila, æivaca). ObiËno se upotre- tzv. vanjski serozno-miπiÊni πav).
bljavaju tzv. atraumatske igle s uËvrπ- 2. Laneni konac je nekad sluæio za πivanje
Êenim materijalom za πivanje; koæe, ali Ëesto izaziva lokalnu reakciju.
— kuke se upotrebljavaju za razmicanje 3. SintetiËna vlakna (najlon, perlon, polia-
tkiva. Oπtre kuke sluæe za razmicanje mid) ËvrπÊa su i trajnija od svile, pa se
koæe i fascije, a tupe kuke za ostala danas uglavnom upotrebljavaju.
tkiva; 4. Ketgut je resorptivan materijal, a pravi
— hvataljke sluæe za hvatanje presjeËenih se od ovËjih crijeva. Ketgutskim πavo-
krvnih æila, fascije itd. Razlikujemo vima πivamo potkoæni sloj, miπiÊe i slu-
dvije osnovne hvataljke — hvataljku po znice. Ketgut se resorbira dosta brzo,
Peanu, koja ima popreËno izbrazdane obiËno nakon 3-5 dana.
krajeve (kao anatomska pinceta), i hva- 5. SpororesorbirajuÊi sintetiËni materijali
taljku po Kocheru, koja ima na vrπku (poliester: Dexon i Vicryl, te PDS-po-
kukicu, sliËno kirurπkoj pinceti. Poseb- lydioxanon) velik su napredak u kirur-
ne hvataljke sluæe za æeludac, crijeva, πkoj tehnici, osobito u kirurgiji æeluca
krvne æile, æivce itd.; i crijeva. Taj se materijal sporo resorbi-
— πkare sluæe za rezanje i odvajanje (prera procesom hidrolize (nakon 2-3 mje-
pariranje) pojedinih slojeva tkiva. Za seca), bez veÊe upalne reakcije.
rezanje se upotrebljavaju ravne πkare s 6. ÆiËani πavovi su razliËite debljine, ovi-
oπtrim ili tupim rubom, a za prepari- sno koja se tkiva πivaju. Upotrebljavaju
ranje zavinute πkare; se za neke tipove osteosinteze (tzv. cer-
— oπtre ælice (kohleje) rabe se za odstra- clage — povezivanje koπtanih fragme-
njivanje nekrotiËnog tkiva i za ËiπÊenje nata, za πivanje tetiva, a u nekim pri-
koπtanih πupljina kod kroniËnog osteo- likama sluæe za πivanje koæe.
mijelitisa; 7. MehaniËki πav stvara πavnu liniju po-
— dlijeta i ËekiÊ upotrebljavaju se obiËno moÊu automatskih aparata za πivanje
u koπtanoj kirurgiji. (tzv. automatski πivaË), a kao materijal
27
za πivanje sluæe metalne kukice (stap- Schmiedenu. Vanjska seromuskularna
les) od nehrajuÊeg Ëelika. πavna linija πiva se pojedinaËnim πavo-
8. Kirurπka ljepila. Autologno fibrinsko lje- vima (Lembertov seromuskularni πav),
pilo upotrebljava se kod æeluËanih i cri- — πivanjem u jednom sloju pojedinaËnim
jevnih anastomoza i u kirurgiji æivaca. ekstramukoznim seromuskularnim πa-
©av (suttura). Razlikujemo dvije vrste πa- vovima.
vova: Anastomoze vijuga tankog crijeva (en-
tero-enteroanastomoze) uËine se obiËno u
— pojedinaËni πav, koji se odmah veæe,
jednom sloju seromuskularnim pojedinaËnim
— produæni πav, koji se veæe na poËetku i
πavovima.
na zavrπetku πivanja. ©av se moæe ve-
zati s viπe jednostrukih Ëvorova ili s Anastomoze na kolonu izvode se jedno-
dvostrukim Ëvorovima (tzv. kirurπki slojnom tehnikom pojedinaËnim ekstramukoz-
Ëvor). Veæe se preko prstiju ili preko nim seromuskularnim πavovima.
iglodræaËa.
Koæa se πiva pojedinaËnim ili produænim
πavom. Gdjekada se uËini povratni, tzv. „U”-
Drenaæe u kirurgiji
πav. Za πivanje koæe sluæe sintetiËni materija- Drenovi se stavljaju u rane samo ako se u
li (najlon, prolen, dekson itd.), konac ili svila. rani nalazi tekuÊi sadræaj ili se oËekuje njego-
Potkoæno masno tkivo πiva se pojedinaË- vo nakupljanje. Svrha je drenaæe da omoguÊi
no ketgutom ili deksonom. izlaæenje sadræaja. Nakupljanje tekuÊeg sa-
MiπiÊi se πivaju ketgutom ili deksonom. dræaja moæe, naime, imati ove nepoæeljne po-
Fascije se πivaju pojedinaËno mersilenom, sljedice i komplikacije:
najlonom, koncem ili svilom. — pogoduje razmnoæavanju mikroorgani-
Krvna æila πije se produænim πavom. U zama i razvoju infekcije,
djece se radi pojedinaËni „U”-πav zbog rasta — podraæava tkivo ili uzrokuje nekrozu
krvne æile. Isti se πav moæe primijeniti i u odra- (æuË, pankreasni sok, gnoj, mokraÊa),
slih ako se radi termino-terminalna anastomo- — odiæe koæni reæanj pa je ugroæena cirku-
za kod nejednakih lumena. Produæni „U”-πav lacija krvi u njemu i nastaje nekroza
sluæi za πivanje straænje stijenke termino-ter- reænja,
minalne anastomoze, ako se ne moæe okrenu- — pritiπÊe na okolne strukture i organe.
ti krvna æila. Svaki πav krvne æile mora biti »istu operacijsku ranu ne treba drenirati
evertirajuÊi (intima se mora priljubiti na inti- kada se ne oËekuje nakupljanje sekreta (teku-
mu). ©iva se atraumatskom iglom i monofila- Êeg sadræaja). To su npr. operacije hernije,
mentnim vlaknima (polipropilen). πtitnjaËe, elektivni zahvati na πaci. Pretposta-
Tetive se πivaju mersilenom, najlonom, pro- vka eventualnog krvarenja nije u pravilu opra-
lenom, æicom itd., i to atraumatskim iglama. vdanje za dreniranje rane. Hemostaza mora,
Postoje razliËite metode πavova za tetive naime, biti paæljivo uËinjena za vrijeme opera-
(Bunnelov πav, Kleinertov πav i dr.). cije. Krvni ugruπci, osim toga, Ëesto zaËepe
dren, pa se eventualno krvarenje u rani lako
Æivci se πivaju vrlo finim materijalom (naj- previdi.
lon 8-0 ili 10-0) uz pomoÊ lupe ili operacijskog NajËeπÊe operacije i sadræaj koji zahtijeva
mikroskopa. Primjenjuje se pojedinaËni epi- drenaæu:
neuralni ili perineuralni πav.
— holecistektomija: sekrecija æuËi iz ak-
Gastroenteroanastomoza moæe se uËini- cesornih æuËnih vodova iz jetre u ho-
ti na dva naËina: lecistu,
— πivanjem prednje i straænje stijenke u — resekcija guπteraËe: sekrecija iz mnogih
dva sloja. Unutarnja πavna linija (Al- njezinih sitnih vodova,
bertov πav) prolazi kroz sve slojeve sti- — torakotomija: zrak ili serozni tekuÊi sa-
jenke, obiËno produænim πavom po dræaj iz intrapleuralnog prostora; osim
28
toga, drenaæa treba odræati proπirenje
pluÊa,
— splenektomija: sekrecija iz repa guπ-
teraËe koji je uz hilus slezene,
— nefrektomija: drenaæa masnog tkiva iz
leæiπta bubrega, koje je sklono infekciji,
— incizija apscesa: osigurati otjecanje
gnoja da rana cijeli iz dubine,
— veliki koæni reænjevi: serozan i krvav
sadræaj iz ranjave povrπine.
Vrste drenaæe
— Za dreniranje rane ili apscesa nakon
incizije obiËno se upotrebljavaju meka-
ni gumeni ili plastiËni drenovi,
— sukcijska drenaæa izvodi se tankim pla-
stiËnim tubusom s rupicama na poËet-
nom dijelu (tzv. redon-drenaæa). Svrha
je te drenaæe da se postigne „suha rana” Slika 1/6. „T”-dren u koledokusu
(sl. 1/5).
— torakalna πupljina drenira se posebnim
tipom drenaæe (Bülau-drenaæa i usisna ciranje kontrastnog sredstva radi rentgenskog
ili aspiracijska drenaæa). snimanja æuËnih vodova (kolangiografija).
Dren djeluje kao strano tijelo i oko njega se Oko T-drena stvori se granulacijsko tkivo, koje
brzo stvara granulacijsko tkivo. Zbog toga Êe ogradi (izolira) dren od slobodne trbuπne πup-
dren biti brzo ograniËen od podruËja koje tre- ljine. Zato se nakon 9-10 dana T-dren moæe
ba drenirati, pa djelovanje drenaæe izostaje. odstraniti bez opasnosti od izlaæenja æuËi u
Dren se u pravilu odstranjuje kada je sekrecija peritonealnu πupljinu. Ako se, meutim, dren
smanjena, obiËno nakon nekoliko dana. sluËajno povuËe tijekom 48 sati od stavljanja
u koledokus, æuË izlazi u trbuπnu πupljinu, pa
Êe nastati bilijarni peritonitis.
T-drenaæa moæe se upotrijebiti za privre-
menu vanjsku derivaciju urina pijelostomijom.
KraÊi krak stavlja se u pijelon, a duæi ide pre-
ma van i kroz vanjski otvor izlazi urin.
Gdjekad se za dreniranje upotrebljava ravni
dren za privremeno dreniranje i osiguranje
anastomoze (npr. koledokojejunoanastomoza).
Oko drena se stvara granulacijsko tkivo, pa se
nakon deset dana dren moæe odstraniti bez
opasnosti od ekstavazijacije sadræaja u okoli-
Slika 1/5. Redon-drenaæa abdomena nu. Ako bi se dren pomaknuo prijevremeno,
mogle bi nastupiti ozbiljne komplikacije zbog
T-drenovi istjecanja sadræaja u okolinu.
To su posebni drenovi, koji na jednom kra-

ju imaju oblik slova T. ObiËno se rabe za dre- Pripreme bolesnika
niranje koledokusa (sl. 1/6). KraÊi krak T-dre- za operacijski zahvat
na stavi se u koledokus, a duæi kraj izlazi kroz
trbuπnu stijenku. Drenaæa sluæi za odvoenje PoËetne dijagnostiËke pretrage kirurπkog
æuËi poslije operacije na koledokusu i za inji- bolesnika usmjerene su poglavito na otkrivanje
29
uzroka bolesti, tj. na postavljanje dijagnoze. lesnika u kojih je poveÊana opasnost za razvoj
Meutim, prije operacije potrebna je opÊa pri- tih komplikacija. To su osobe starije od 60
prema i neposredna prijeoperacijska priprema godina, zatim one koje mnogo puπe, kaπlju i
bolesnika. gojazne su, te navode da imaju kroniËnu op-
struktivnu bolest pluÊa. Temeljne pretrage koje
treba obaviti jesu: rentgenska snimka pluÊa,
OpÊa priprema bolesnika EKG, plinovi u krvi i funkcionalni testovi.
Vaæno je ocijeniti stanje ishranjenosti bole-
OpÊa priprema sastoji se od kliniËkih pre- snika jer gubitak tjelesne teæine veÊi od 20%
gleda, koji trebaju utvrditi zdravstveno stanje zbog bolesti (karcinoma ili nekih crijevnih
i eventualne promjene, koje mogu utjecati na bolesti) poveÊava smrtnost poslije operacije, a
opasnost od operacije (tzv. operacijski rizik) i tri puta veÊi poveÊava poslijeoperacijsku in-
oporavak poslije zahvata. fekciju. Infekcija je glavni krivac za produæe-
OpÊe zdravstveno stanje moæe se ocijeniti ni morbiditet i poveÊani mortalitet poslije kir-
na temelju povijesti bolesti i fiziËkog pregle- urπkih zahvata. U bolesnika koji je imao teπku
da, analize mokraÊe i krvne slike, kemijske ozljedu ili opseæni operacijski zahvat i prebro-
pretrage krvi, rentgenske snimke pluÊa (u dva dio hipovolemiËni πok i poremeÊaj acidobaz-
smjera) i EKG. ne ravnoteæe postoji velika opasnost od raz-
Brojne kroniËne bolesti uzrokuju anemiju, voja teπke infekcije.
koju treba prije operacije popraviti. PovraÊanje Na pojavu infekcije poslije operacije mogu
i proljevi uzrokuju dehidraciju i poremeÊuju utjecati ovi Ëimbenici: starija æivotna dob, go-
elektrolitsku ravnoteæu zbog gubitka vode, jaznost ili pothranjenost, ne dobro lijeËen dija-
klorida i kalija, pa prije elektivnih operacija betes, primanje steroidnih i imunosupresivnih
valja ih nadoknaditi. Hitnost operacije Ëesto lijekova, insuficijencija nadbubreæne ælijezde,
uvjetuje vrijeme u kojem se mora obaviti na- maligna bolest, udaljena infekcijska æariπta,
doknada tekuÊine i elektrolita. Meutim, Ëitav zraËenje, strana tijela u potkoænom tkivu i bu-
manjak volumena i koncentracije ne mora biti breæna insuficijencija.
nadoknaen prije operacije. Ako je u bolesnika prisutno viπe navede-
Na temelju nalaza ureje i kreatinina te pre- nih Ëimbenika, opasnost od infekcije je veÊa,
trage mokraÊe dobiva se uvid u bubreænu fun- prije odluke za operaciju valja nastojati odgo-
kciju. Ako je nadoknada cirkulirajuÊeg volu- varajuÊim postupcima ukloniti ili barem uma-
mena tijekom operacije uredna, samo iznimno njiti neke navedene Ëimbenike, kako bi opa-
mogu kod velikih kirurπkih zahvata nastati snost od infekcije bila πto manja. Posebno je
bubreæne komplikacije. vaæno zaπtititi bolesnika od hospitalne in-
Funkcionalne hepatiËne analize daju uvid u fekcije.
stanje jetre. Stanje kardiovaskularnog sustava Ako je profilaktiËna primjena antibiotika
valja temeljito ispitati. U mladih osoba moæe indicirana, valja ih dati neposredno prije, tije-
se otkriti ranije previena kongenitalna greπka kom i neposredno poslije operacijskog zah-
srca, a u starijih se mora misliti na ateroskle- vata.
rotiËne promjene. Najvaæniji Ëimbenici koji Pri uzimanju anamneze treba pitati je li
mogu uzrokovati srËane komplikacije poslije bolesnik preosjetljiv ili alergiËan na neke lije-
zahvata jesu: infarkt miokarda u posljednjih kove, posebno na penicilin i druge antibio-
πest mjeseci, bolesnici stariji od 70 godina, tike, morfin, kodein i druge narkotike, novo-
aritmije, stenoza aortne valvule, abnormalni kain i druge lokalne anestetike, preparate sa-
nalazi plinova u krvi, elektrolita (posebno ka- licilata i analgetike, barbiturate, sulfonamide,
lija i bikarbonata), poremeÊena funkcija bubre- jod i druge antiseptike, na bilo koje druge
ga i jetre. Bolesnik s poremeÊenom pluÊnom lijekove, na hranu (jaja, mlijeko itd.), na leu-
funkcijom vrlo Ëesto razvija poslije operacije koplast.
pulmonalne komplikacije (hipoksiju, atelek- Nakon zavrπene opÊe pripreme bolesnika
tazu i pneumoniju). Zato treba prije zahvata valja upoznati s indikacijom za operaciju i vr-
odrediti respiratornu funkciju, poglavito u bo- stom zahvata, te s eventualnim moguÊim kom-
30
plikacijama. Bolesnik daje pismeni pristanak operacije i anestezije, tzv. postaneste-
na operaciju uz napomenu da je upoznat i s tiËka faza ili faza oporavka,
moguÊim komplikacijama. — druga faza poËinje nakon potpunog
oporavka od anestezije.
Neposredna priprema
za operacijski zahvat Prva faza
Dan prije operacije u pravilu se provode Bolesnik koji je operiran u opÊoj anesteziji
ove pripreme: promatra se u sobi za oporavak do potpunog
buenja iz anestezije i vraÊanja pune svijesti,
— dezinfekcija operacijskog polja (pogle- kada su vitalni znaci stabilni. Akutne pulmo-
dati poglavlje Asepsa); nalne i kardiovaskularne komplikacije kao i
— prehrana: kruta hrana daje se 12 sati, poremeÊaj cirkulirajuÊeg volumena glavni su
a tekuÊa 8 sati prije operacije; posebne uzroci teπkog stanja, pa i smrti bolesnika nepo-
upute vrijede za dijabetiËare, dojenËad sredno poslije velikih i dugotrajnih operacija.
i malu djecu; Zato uz bolesnika mora biti dobro izvjeæbana
— klizma se ne daje rutinski svakom bo- medicinska sestra, a anesteziolog i kirurg prate
lesniku. Bolesnik koji ima redovitu sto- bolesnika prvih nekoliko sati poslije operacije.
licu ne treba klizmu, osim ako je ope- Anesteziolog nadzire kardiopulmonalnu fun-
racija na kolonu i anorektalnoj regiji, ili kciju, a kirurg se brine o operacijskoj regiji.
kod operacija (uglavnom abdominal-
nih) koje mogu uzrokovati parezu cri- U prvoj fazi potrebno je:
jeva. U takvih bolesnika, kao i u onih s — stalno pratiti vitalne znakove (tzv.
opstipacijom, potrebna je klizma 8-12 monitoring): krvni tlak, puls i respira-
sati prije operacije (500-1500 mL tople ciju treba mjeriti svakih 15-30 min, ako
vode ili 0,9%-tne NaCl). Ako nije poje uveden arterijski kateter, mjeri se ar-
trebno temeljito ËiπÊenje crijeva, zado- terijski krvni tlak i puls, stalno se prati
voljavajuÊa evakuacija sadræaja debe- EKG promjena, povremeno mjeri sre-
log crijeva veËer prije operacije moæe diπnji venski tlak;
se postiÊi s rektalnim ËepiÊem 10 mg — kontrolirati respiraciju i odræavati Ëi-
bisacodila (Dulcolax); stoÊu diπnih putova;
— premedikacija, koju odreuje lijeËnik — poloæaj bolesnika u krevetu mora biti
anesteziolog; postraniËan dok se ne vrati punoj svi-
— posebne pripreme, koje obuhvaÊaju: jesti. Nakon toga bolesnik leæi na lei-
osigurati krv za transfuziju (ako se prema polusjedeÊi ili postrance, mijenja-
dvia veÊi gubitak krvi), uvoenje na- juÊi poloæaj svakih 8-12 sati. Odmah
zogastriËne sonde (prije operacija na treba zapoËeti aktivne vjeæbe nogama;
gastrointestinalnom traktu), uvoenje — kontrolirati mokrenje. Ako bolesnik
trajnog urinarnog katetera (kada je po- ima trajni kateter, treba mjeriti diurezu,
trebno mjeriti satnu diurezu ili kod ab- a ako je bez katetera, kontrolirati je li
dominoperinealne resekcije), uvoenje mokrio;
venskog katetera (za nadoknadu krvi i — nadoknaditi tekuÊinu i elektrolite
mjerenje srediπnjeg venskog tlaka). dok bolesnik ne prijee na peroralnu
prehranu. Poslije opÊe anestezije bole-
snik ne uzima prvih 6-8 sati niπta na
Njega bolesnika poslije usta. Poslije abdominalnih operacija i
kirurπkog zahvata u bolesnika s teπkim opÊim stanjem
Ëeka se uspostava urednog rada æelu-
Razlikujemo dvije faze njege bolesnika: ca i crijeva (2-4 dana). Intravenska na-
— prva faza je neposredno poslije zavrπetka doknada koloida, tekuÊine i elektroli-
31
ta temelji se na dnevnim gubicima i Potrebno je kontrolirati pluÊnu funkciju,
opÊem stanju; koja je poslije anestezije i operacije promije-
— sukcijsku drenaæu redovito kontrolira- njena zbog smanjenog vitalnog kapaciteta,
ti i mjeriti koliËinu, jer je to najjedno- funkcionalnog rezidualnog kapaciteta i pluÊ-
stavniji naËin kojim se otkriva krva- nog edema. Bolovi su najËeπÊi razlog osla-
renje u operacijskom podruËju i potre- bljenom disanju, pa su potrebni analgetici.
ba za nadoknadom krvi odnosno kirur- Distenzija abdomena, adipozitet i neki drugi
πkom intervencijom; Ëimbenici koji ograniËuju gibanje oπita prido-
— gastroduodenalna sonda mora biti nose oslabljenu disanju. Rano pokretanje bo-
prohodna, a dobiveni sadræaj mora se lesnika, vjeæbe dubokog disanja i dobro iska-
mjeriti, jer se raËuna u dnevne gubitke. πljavanje dovoljni su u veÊine bolesnika da se
Pojava krvi poslije zahvata na æelucu osigura uredno disanje. Dobro voenje nado-
potjeËe iz mjesta anastomoza, a u dru- knade tekuÊine i rano lijeËenje insuficijencije
gih bolesnika mora se misliti na erozi- srca vaæne su za spreËavanje pluÊnog edema,
vni gastritis (tzv. stress ulceracije); koji pogoduje i razvoju pluÊne infekcije.
— lijekove, najËeπÊe antibiotike, sedative i NazogastriËna sonda odstranjuje se nakon
analgetike, davati u odreenim dozama; uredno uspostavljene peristaltike, a to je obiË-
— laboratorijske analize (mjerenje hemo- no drugi ili treÊi dan. Ta je sonda potrebna
globina, kemijske pretrage krvi i plino- poslije operacija jednjaka i æeluca, kod ileusa,
va u krvi) obavljati prvih 24-48 sati. akutne dilatacije æeluca ili povraÊanja poslije
U dogovoru s kirurgom anesteziolog odre- operacije i bolesnicima koji nisu pri punoj
uje na temelju opÊeg stanja i laboratorijskih svijesti (da se sprijeËi aspiracija).
nalaza da li Êe bolesnik biti u odjelu za inten- Rutinsko uvoenje nazogastriËne sonde
zivno lijeËenje. U tom odjelu u pravilu ostaju svakom bolesniku poslije laparotomije nije
bolesnici: potrebno, a moæe uzrokovati poslijeoperacij-
— kojima su potrebni kontinuirana meha- ske atelektaze i pneumonije. Smatra se da son-
niËka ventilacija, zaπtita i odræavanje da nije rutinski potrebna poslije holecistekto-
diπnih putova, mije, resekcije kolona i operacije u maloj zdje-
— kojima treba stalno kontrolirati vitalne lici, a vjerojatno malo koristi i poslije operacija
funkcije (monitoring), EKG, odræava- tankog crijeva.
nje nadoknade zbog metaboliËnih pore- Bolovi su najjaËi poslije abdominalnih i
meÊaja, torakalnih operacija kao i kod opseænih zglob-
— koji su u stanju πoka i toksemije. no-koπtanih zahvata. Bolesnici lakπe podnose
bolove ujutro nego poslijepodne i tijekom no-
Êi. Zato veËernja doza analgetika mora biti
Druga faza veÊa od jutarnje. Valja znati da neki analgeti-
ci mogu uzrokovati depresiju disanja, muËni-
Ta faza poËinje nakon potpunog oporavka nu, opstipaciju i hipotenziju.
od anestezije i traje sve dok se ne uspostavi Morfin (10 mg i.m. ili 3-5 mg i.v.) je izvr-
uredan rad svih osnovnih æivotnih funkcija. U stan za uklanjanje boli, ali ima nuspojave (de-
toj fazi poslijeoperacijske njege i lijeËenja na- presiju respiracije, muËninu i usporavanje pe-
stavljaju se neki postupci zapoËeti u prvoj fazi, ristaltike). Meutim, utjecaj na disanje nije
a potrebne su i dodatne mjere. tako vaæan kako se obiËno misli jer su bolovi
Nadoknada tekuÊine i elektrolita temelji se snaæan stimulans za respiraciju, pa narkotici
na fizioloπkim dnevnim potrebama i nadokna- rijetko izazivaju depresiju respiracije. Osim
di posebnih gubitaka, o Ëemu se opπirno govori toga, kada se uklone bolovi, bolesnik moæe
u poglavlju MetaboliËni i neurohormonalni duboko disati, pa se respiracija poboljπava.
odgovor na operaciju i ozljede. Kodein (30-60) mg i dolantin (petadin) 50-100
Operacijska rana moæe ostati nakon treÊeg mg prikladni su kod umjerenih bolova. Parace-
ili Ëetvrtog dana bez zavoja ako cijeljenje pro- tamol (Panadon) je analgetik bez narkotiËnog
tjeËe uredno. djelovanja pa se moæe dati kod kroniËnih bo-
32
lova. Pentazocin (Fortral) je jak analgetik, ali bjelanËevina i masti. AnaboliËni procesi prev-
slabiji od morfina. Ako je izraæen nemir (ek- ladavaju nad kataboliËnim, pa je duπikova ra-
scitiranost) potrebni su sedativi (Apaurin-dia- vnoteæa pozitivna.
zepam 2-5 mg). Kod jake ekscitiranosti uvijek Glavne metaboliËne promjene poslije oz-
valja iskljuËiti druge uzroke, ponajprije ishe- ljede jesu:
miju mozga. Uzrok tegoba i bolova mogu biti KataboliËna faza: glukoza u krvi je povi-
i prekomjerno stegnuti zavoji, distendiran æe- πena, stvaranje glukoze je normalno, slobodne
ludac, prepunjen mokraÊni mjehur ili neudo- masne kiseline su poviπene, koncentracija in-
ban poloæaj bolesnika u krevetu. zulina je sniæena, katekolamini i glukagon su
Pri jakom πtucanju (singultusu) preporu- poviπeni, laktati u krvi su poviπeni, a potroπnja
Ëuje se primjena 5%-tnog CO2 ili Largaktila kisika je smanjena.
(25 mg). Kod uporne πtucavice potrebna je
AnaboliËna faza: glukoza u krvi je nor-
novokainska blokada æivca frenikusa.
malna ili lagano poviπena, pojaËano je stva-
ranje glukoze, slobodne masne kiseline su nor-
malne ili lagano poviπene, koncentracija inzu-
MetaboliËan i neurohormonalan lina je normalna ili poviπena, katekolamini su
odgovor na operaciju i ozljede normalni ili poviπeni, glukagon je poviπen, lak-
tati u krvi su poviπeni, a potroπnja kisika je po-
To je skup patofizioloπkih promjena koje
veÊana.
nastaju zato πto operacija ili ozljeda pokreÊu u
organizmu sloæenu neurohormonalnu i meta- Glavne promjene poslije elektivne ope-
boliËnu reakciju. Traumatski podraæaji (kirur- racije jesu:
πki zahvat ili ozljeda) preko receptora dolaze Najraniji odgovor organizma poslije velike
aferentnim putovima u srediπnji æivËani sustav, elektivne operacije je pituitarno-adrenalna sti-
a zatim se eferentnim putem aktivira neurohor- mulacija. Kortizol je 2-5 puta viπi od normal-
monski sustav. Razlikujemo dvije faze tih pro- ne vrijednosti pribliæno 24 sata poslije zahva-
mjena. ta. Katekolamini u mokraÊi su poviπeni 24 —
Prva faza traje kratko i odgovara razdoblju 48 sati, a zatim se vraÊaju na normalu. Inzulin
traumatskog πoka. Bitne patofizioloπke pro- je nizak, a glukagon poviπen, pa je stimulira-
mjene sastoje se u smanjenju potroπnje kisika na hepatiËna glukogenoliza i glukoneogeneza.
i enzimatske aktivnosti. Zatim dolazi druga Smanjena prehrana i poviπen kortizol potiËu
faza, koja se sastoji od dva dijela — kataboliË- proteolizu miπiÊa kostiju. Te se aminokiseline
ne i anaboliËne faze. u jetri pretvaraju u ureju, koja se izluËuje mo-
Neposredno nakon operacije ili ozljede, u kraÊom. Operacijski stres takoer stimulira
poËetnoj fazi kataboliËne reakcije, pojaËano je sekreciju aldosterona i antidiuretskog hormo-
luËenje katekolamina, ACTH i kortizola, hor- na, koji smanjuju izluËivanje vode. Ta se reti-
mona rasta i glukagona. Zbog jako poviπene nirana tekuÊina vraÊa u cirkulaciju nakon po-
koncentracije katekolamina smanjuje se luËe- vlaËenja edema iz rane, a diureza postaje nor-
nje inzulina. Promjene u neuroendokrinom malna 2-4 dana poslije operacije.
sustavu potiËu glikogenolizu i glukoneoge- NajËeπÊi podraæaji koji uzrokuju neurohor-
nezu, izazivaju hiperglikemiju, lipolizu i kata- monske reakcije jesu:
bolizam miπiÊnih bjelanËevina. 1. Promjene u cirkulirajuÊem volume-
Ravnoteæa duπika je negativna jer katabo- nu. Kod veÊih operacija i teπkih ozljeda
liËni procesi i gubitak bjelanËevina prevlada- smanjuje se cirkulacijski volumen krvi
vaju nad njihovim anabolizmom. KataboliËna i krvni tlak zbog gubitka krvi i plazme.
faza obiËno traje 3-8 dana, ali moæe biti i pro- Na te promjene reagiraju volumni re-
duæena. ceptori u desnom ventrikulu i lijevom
Kad organizam uspjeπno prebrodi ozljedu atriju i baro-receptori na aortnom luku
ili kirurπki zahvat, nastaje faza oporavka i ka- i raËviπtu karotida. Aktiviranjem sim-
taboliËna reakcija prelazi u anaboliËnu. Za patikusa nastaje vazokonstrikcija venu-
anaboliËnu fazu je karakteristiËno obnavljanje la, pa je poveÊan dotok krvi u srce, a
33
zbog vazokonstrikcije arteriola u koæi i — oËuvati volumen tjelesne tekuÊine,
splanhniËnom podruËju poveÊava se kr- — mobilizirati aminokiseline iz proteina
vni tlak. Vazopresin, koji se luËi preko za glukoneogenezu i proces cijeljenja
srediπnjega æivËanog sustava, uzrokuje rane i mobilizirati masti za energetske
takoer vazokonstrikciju i povisuje kr- potrebe.
vni tlak, a djelovanjem na bubrege sma- Smanjenje volumena tjelesne tekuÊine je
njuje se izluËivanje vode, pa se poveÊa- najvaæniji pojedinaËni Ëimbenik koji potiËe me-
va cirkulacijski volumen. taboliËni odgovor na traumu. Gubitak tekuÊine
2. Promjene u koncentraciji plinova javlja se najËeπÊe u ovim sluËajevima:
(kisik, ugljik-dioksid i vodik). Zbog
— pri krvarenju ili opeklinama,
sniæene koncentracije kisika i poviπene
— na mjestu ozljede ili infekcije nastaje
koncentracije ugljik-dioksida i vodika
lokalni edem, zbog transudacije tekuÊi-
nastaju reakcije u kardiovaskularnom i
ne iz kapilara.
neurohormonskom sustavu, i u pluÊi-
ma. Zbog hipoksije, poglavito kada je OpÊi odgovor organizma na gubitak teku-
sniæen krvni tlak, aktiviraju se kemore- Êine, poremeÊenu hidromineralnu ravnoteæu i
ceptori koji podraæavaju hipotalamus, tkivnu anoksiju manifestira se u djelovanju
simpatiËki æivËani sustav i respiratorni adrenalina, aldosterona i antidiuretskog hor-
centar. Zato se kod hipovolemiËnog πo- mona na bubreænu funkciju. Bubrezi πtede vo-
ka Ëesto javlja hiperventilacija, koja du i natrij.
moæe uzrokovati respiracijsku alkalozu. Katekolamini sa svojim vazokonstriktiv-
3. OsjeÊaj jake boli i straha djeluje na nim djelovanjem na bubrege i cirkulaciju ima-
neurohormonski sustav, pa je pojaËano ju vaænu ulogu u Ëuvanju volumena. Oni dje-
luËenje ADH, ACTH, katekolamina, luju i na metabolizam ugljikohidrata, masti i
kortizola, aldosterona i noradrenalina. bjelanËevina.
4. Promjene u koncentraciji glukoze u Najvaæniji Ëimbenici koji utjeËu na jaËinu
plazmi kao i nekih aminokiselina poja- i trajanje metaboliËnog odgovora na traumu
Ëavaju luËenje pojedinih hormona. jesu:
5. Infekcija izaziva neurohormonske re- — opseg ozljede: πto je ozljeda veÊa, jaËi
akcije djelovanjem endotoksina, ali i je odgovor organizma na traumu;
drugim Ëimbenicima koji su posljedica — priroda ozljede: opekline uzrokuju jaËi
sepse (promjenom cirkulacijskog volu- metaboliËni odgovor nego druge oz-
mena, koncentracijom kisika i proizvo- ljede istog opsega, vjerojatno zbog
dima upalnih stanica). velikog gubitka topline s opeËenog
Neuroendokrini i metaboliËni odgovor mjesta;
ovisi o vrsti, jaËini, brzini i trajanju podraæaja. — komplikacije, kao πto su infekcija, du-
Neki Ëimbenici mogu modificirati neuroen- boka venska tromboza i pluÊna embo-
dokrini odgovor. LuËenje kortizola veÊe je lija, pojaËavaju metaboliËni odgovor;
noÊu, a sekrecija adrenalina ovisi o brzini i — stanje uhranjenosti: u pothranjenih bole-
koliËini gubitka krvi. Mnogostruki podraæaji snika, πto se Ëesto vidi kod teæe bolesti
koji se istodobno javljaju djeluju svaki za i malignih tumora, kataboliËna reakcija
sebe, ali dolazi i do uzajamne interakcije, pa poveÊava gubitak bjelanËevina. U takvih
Êe neuroendokrini odgovor biti pojaËan. Pri bolesnika poveÊana je smrtnost poslije
vanjskom krvarenju i prijelomu kosti izraæe- ozljeda i operacijskih zahvata;
no je uzajamno djelovanje gubitka cirkula- — dob i spol: u djece i starih osoba meta-
cijskog volumena zbog krvarenja i osjeÊaj boliËni je odgovor slabije izraæen. Æene
jake boli i straha zbog prijeloma, pa Êe luËe- prije menopauze slabije reagiraju na
nje ACTH biti jaËe nego πto je kod samo jed- traumu nego muπkarci;
nog podraæaja. — anestezija: eter stimulira izluËivanje
MetaboliËni odgovor na traumu ima ovu katekolamina i antidiuretskog hormona,
zadaÊu: a spinalna anestezija smanjuje poËetni
34
metaboliËni odgovor, jer su blokirani miπiÊnih bjelanËevina, glukoneogeneza i hi-
aferentni putovi; perglikemija karakteristiËni su za kataboliËnu
— operacijska tehnika: paæljiv i njeæan fazu poslije ozljede. Te se pojave mogu sma-
kirurπki rad (tzv. atraumatska tehnika) njiti ako se poslije ozljede nadoknauje gluko-
smanjuje traumu tkiva, pa Êe i meta- za i inzulin.
boliËni odgovor poslije operacije biti Dnevne potrebe bjelanËevina u zdrave od-
manji; rasle osobe iznose oko 8-120 g (13-20 g du-
— nadoknada tekuÊine: brza i dovoljna πika). Od toga se oko 2-4 g duπika gubi dnev-
nadoknada volumena ograniËava oslo- no u stolici i 10-16 g u mokraÊi. Poslije ozljede
baanje katekolamina, aldosterona i poveÊava se gubitak duπika urinom. Bolesnik
antidiuretskog hormona. moæe na dan izluËivati i do 40 g duπika karba-
mida, πto odgovara razgradnji 250 g proteina.
Ako je bubreæna funkcija oπteÊena, brzo se
poveÊava razina ureje u serumu.
Najvaænije promjene za vrijeme Gubitak duπika obiËno se nakon 5-8 dana
metaboliËnog odgovora vraÊa na normalne vrijednosti. Meutim, kod
velikih ozljeda, opseænih opeklina i infekcija
Prvih 24-48 sati puls je ubrzan, a tjelesna pojaËano izluËivanje duπika nastavlja se ne-
temperatura umjereno poviπena zbog djelo- koliko tjedana. S obzirom na to da bolesnik
vanja katekolamina. kroz to vrijeme ne moæe primati toliko bje-
Neposredno poslije ozljede bolesnik malo lanËevina koliko ih gubi, nastaje negativna ra-
mokri zbog djelovanja antidiuretskog hormo- vnoteæa duπika. Ako se osiguraju potrebne
na i aldosterona. Oligurija obiËno nestaje po- kalorije i bjelanËevine parenteralnom nadok-
slije 48-72 sata. Antidiuretski hormon djeluje nadom, moæe se ta negativna ravnoteæa duπi-
na tubularnu funkciju bubrega, pa u bubrezi- ka ispraviti.
ma nastaje reapsorpcija vode. Na taj naËin bu- Masti su glavni izvor energetskih potreba
brezi πtede vodu dok je volumen smanjen. poslije ozljede. Katekolamini i glukagon akti-
Ako se u toj fazi intravenski daje prevelika viraju adenil-ciklazu u stanicama masti i stva-
koliËina vode, nastat Êe hipotoniËnost i hipo- raju cikliËne adenozinfosfate. Oni djeluju na
natrijemija. Aldosteron takoer djeluje na bu- triglicerid-lipazu i trigliceridi se raspadaju na
brege da Ëuvaju natrij, pa se i na taj naËin masne kiseline i glicerol. Glicerol je vaæan za
smanjuje diureza. Djelovanjem aldosterona na glukoneogenezu, a slobodne masne kiseline
distalne tubule bubrega potiËe se reapsorpcija daju energiju za sva tkiva i za glukoneogenezu
natrija i bikarbonata, a pojaËava izluËivanje u jetri. Dnevna razgradnja masti poslije teπke
kalija i vodikovih iona. Oko 50-80 mmola ozljede iznosi oko 200-500 g.
iona natrija i kalija izluËuje se urinom tijekom Poslije kataboliËne faze metabolizam pre-
24 sata. Prva 2-3 dana poslije ozljede pada lazi u anaboliËnu fazu. Glavne osobitosti ana-
koliËina natrija u 24-satnom urinu na 10-20 boliËne faze jesu:
mmola, ovisno o teæini ozljede i nadoknadi — pozitivna ravnoteæa duπika,
vode i elektrolita. Meutim, izluËivanje kalija — poveÊanje tjelesne teæine i
u urinu poveÊava se na 100-200 mmola u 24 — stvaranje zaliha masti.
sata. Na te se promjene u gubicima vode, na-
U toj fazi dolazi do izraæaja djelovanje hor-
trija i kalija urinom prva 2-3 dana mora misliti
mona rasta, androgena i 17-ketosteroida. Kli-
pri planiranju potrebne koliËine nadoknade
niËki znaci anaboliËne faze jesu:
vode i elektrolita.
Tjelesne zalihe ugljikohidrata dovoljne su — bolesnik se bolje osjeÊa,
samo za 8-12 sati ako nema nadoknade. Meu- — apetit se vraÊa,
tim, poslije ozljede nastaje razdoblje hiper- — tjelesna aktivnost postaje bolja.
glikemije, kao posljedica hepatiËne glikogeno- KataboliËna reakcija moæe se ublaæiti do-
lize i glukoneogeneze, zbog djelovanja kateko- bro provedenom parenteralnom nadoknadom i
lamina i simpatikusa. PoveÊana razgradnja davanjem inzulina kao anaboliËnog Ëimbenika.
35
Promjene u koagulaciji krvi — intercelularne ili meustaniËne 15%,
— intravaskularne (plazme) 5%.
Poslije traume ili infekcije moæe se razviti 2. Intracelularna ili staniËna iznosi 40%
hiperkoagulacija (pojaËano zgruπavanje) ili tjelesne teæine.
hipokoagulacija (smanjeno zgruπavanje).
U pravilu se najprije javlja hiperkoagula- U ekstracelularnoj tekuÊini natrij ima gla-
cija pa su ËeπÊi duboka venska tromboza i plu- vnu ulogu kao kation, dok je kalij glavni intra-
Êna embolija. PojaËana sekrecija ACTH i kor- celularni kation.
tizol mogu biti uzrok poveÊanom broju trom- Dnevni gubici mokraÊom su oko 1500 mL,
bocita i njihovoj ljepljivosti. Noradrenalin pak perspiracijom (kroz koæu i u izdisanom zraku)
pojaËava sklonost zgruπavanju. Hiperkoagu- oko 800 mL i stolicom oko 200 mL. Prema
lacija je najizraæenija prvih 12 sati poslije tome, organizam odrasle osobe u normalnim
ozljede. uvjetima, tj. bez izvanrednih gubitaka, treba
Hipokoagulacija se javlja poslije razdoblja dnevno primiti:
hiperkoagulacije i popraÊena je pojaËanom fi- — vode oko 2500 mL,
brinolizom i smanjenjem fibrinogena u seru- — natrija oko 100 mEq,
mu. Zbog toga moæe nastati fatalno opÊe krva- — klora oko 120 mEq,
renje. — kalija oko 50 mEq.
OpÊe krvarenje moæe se javiti kod: Poslije operacije, kao odgovor na kirurπku
— teπkog πoka — osobito bakterijskog πo- traumu, nastaje luËenje antidiuretskog hormo-
ka s pojavom diseminirane intravasku- na i kortikosteroida. Prvih 24-48 sati organi-
larne koagulacije (DIK), zam πtedi vodu, natrij i kloride, ali ne Ëuva
— opseænih operacija zbog karcinoma, kalij. Zbog toga je diureza smanjena, a mo-
— operacija na srcu uz pomoÊ ekstrakor- kraÊom se izluËuje malo natrijeva klorida, dok
poralne cirkulacije. se kalija gubi neπto viπe. S obzirom na to ne-
posredno poslije operacije valja bolesniku na-
doknaditi samo ono πto je izgubio. Intravenska
Nadoknade tekuÊine i elektrolita nadoknada mora biti dobro planirana da bole-
Komplicirani procesi u stanicama i orga- snika ne opteretimo viπkom vode i elektrolita.
nima æivih biÊa moguÊi su samo u stalnoj fi- ©to prije valja zapoËeti peroralnu nadoknadu,
zikalno-kemijskoj sredini, koja okruæuje sta- jer je to prirodan put, koji omoguÊuje organiz-
nice organizma (tzv. unutarnja sredina ili mi- mu da uzme onoliko koliko mu treba.
lieu intérieur). Stalnost ravnoteæe u sastavu U kirurπkih se bolesnika uz fizioloπke gu-
tekuÊina i elektrolita te unutarnje sredine na- bitke vode i elektrolita Ëesto javljaju dodatni
ziva se homeostaza. Najvaæniju ulogu u izvanredni gubici:
odræavanju homeostaze ima bubreg, koji je 1. Pri povraÊanju i dugotrajnom crpljenju
pod utjecajem hormonskih, cirkulacijskih i æeluËanog sadræaja gube se ponajprije
metaboliËnih Ëimbenika. Poslije traume i raz- voda i klor, a manje natrij i kalij.
liËitih kirurπkih zahvata mogu nastati pro- 2. Jaki proljevi, ileostoma i crijevne fistu-
mjene u ravnoteæi tekuÊina i elektrolita (tzv. le dovode do veÊeg gubitka vode, na-
hidromineralna ravnoteæa) i u kalorijskim po- trija i kalija, dok se manje gubi klor.
trebama organizma. 3. Kod ileusa, peritonitisa i septiËnih tem-
Organizam odrasle osobe sadræi oko 60% peratura nastaje znatan gubitak vode i
tekuÊine (vode) i oko 40% krute tvari od ukup- elektrolita.
ne tjelesne teæine. Tri su glavna pitanja s obzirom na intraven-
Tjelesna je tekuÊina raspodijeljena u dva sku nadoknadu:
glavna dijela: 1. Koje metaboliËne fizioloπke gubitke
1. Ekstracelularna ili izvanstaniËna teku- treba nadoknaditi?
Êina nalazi se oko stanica, a iznosi 20% 2. Koji su patoloπki, izvanredni gubici za
tjelesne teæine i sastoji se od: dodatnu nadoknadu?
36
3. Koje su otopine potrebne da se ispravi lemiËnog πoka. Nema li pri ruci koloi-
poremeÊena ravnoteæa tekuÊine i elek- dnih otopina, valja odmah zapoËeti na-
trolita? doknadu Ringerovim laktatom. Na in-
Za odgovore na ta pitanja potrebni su: fuziju Ringerova laktata kod hipovole-
miËnog πoka pH krvi vraÊa se na nor-
1. podaci o tijeku bolesti i iz dnevne liste
malu, jer se laktat pretvara u bikarbo-
primitaka i gubitaka tekuÊine.
nat. Zato se ne smije u infuziju nekon-
2. fiziËki pregled bolesnika:
trolirano dodavati natrijev bikarbonat
Glavni kliniËki znaci manjka vode jesu:
radi ispravljanja metaboliËne acidoze
æe, suh jezik, smanjen turgor koæe i
(koja prati hipovolemiËni πok). Ringe-
upale oËi.
rova otopina nije prikladna za nadokna-
Glavni kliniËki znaci manjka natrija
du kalija, jer je sadræaj kalija premalen.
jesu: apatiËnost, slabost, miπiÊni grËe-
Za nadoknadu kalija sluæe molarne oto-
vi, anoreksija, ali nema æei.
pine kalijeva klorida (7,4%-tni KCl ili
Glavni kliniËki znaci manjka kalija je-
10%-tni KCl, koji se dodaje u otopinu
su: miπiÊna slabost, apatija, anoreksija,
0,9%-tnog NaCl ili 5%-tne glukoze).
nadutost, zastoj stolice i vjetrova. Gdje-
Pripravci s antialdosteronskim uËinkom
kada je paralitiËki ileus znak hipoka-
(Aldactone, Soldactone) primjenjuju se
lijemije. Krvni tlak je sniæen, a rad srca
u lijeËenju hipokalijemije, jer πtede ka-
poremeÊen, πto se najbolje vidi na elek-
lij, a ubrzavaju izluËivanje vode i natrija.
trokardiogramu (ekstrasistole).
Kristaloidne otopine sluæe za brzu nadok-
3. Laboratorijski nalazi elektrolita u seru-
nadu u intersticijskom prostoru, ali se ne za-
mu i plinova u krvi.
dræavaju u vaskularnom prostoru. Kod pri-
Otopine koje se najËeπÊe primjenjuju za mjene 0,9%-tnog NaCl postoji i opasnost od
nadoknadu jesu: hiperklorijemijske acidoze, pa je bolja Ringe-
— 0,9%-tni NaCl (sadræi 154 mmol/L na- rova otopina, jer sadræi manje koliËine klorida.
trija i 154 mmol/L klora) pogodan je 5%-tna otopina humanog albumina djelotvor-
kod dehidracije, popraÊene s hipona- nija je za poveÊanje volumena cirkulacije s
trijemijom, hipokloremijom i metabo- uËinkom do 24 sata (1 litra poveÊava volumen
liËnom alkalozom. VeÊe koliËine mogu plazme za 490 mL).
izazvati i/ili poveÊati acidozu zbog neu- Dekstran 70 ima volumni uËinak do 8 sati,
traliziranja bikarbonata plazme. S obzi- a 1 litra poveÊava volumen plazme za 790 mL.
rom na to da je normalna koncentracija Transfuzija krvi poveÊava volumen cirkulacije
klorida u serumu 100 mmol/L, otopina za istu koliËinu koliko se krvi daje. Meutim,
0,9%-tnog NaCl optereÊuje bubrege, veÊe koliËine krvi koje se brzo daju mogu iza-
koji ne mogu brzo izluËiti viπak klorida; zvati intoksikaciju kalijem, poremeÊaj mikro-
— glukosalina (sadræi 0,45%-tni NaCl i cirkulacije i zgruπavanja, hipokalcemiju (zbog
5%-tnu glukozu) pogodna je za nadok- ACD stabilizatora u konzerviranoj krvi) i hipo-
nadu gubitka vode perspiracijom i mo- termiju.
krenjem. Uz dodatak kalija (10-30
mmol/L) daje se za nadoknadu vode i Nadoknada tijekom operacije
elektrolita kod urednog poslijeopera-
i poslije zahvata
cijskog tijeka;
— 3%-tni NaCl (sadræi 513 mmol/L na- Ako za vrijeme operacije nema posebnih
trija i 513 mmol/L kalija) daje se za gubitaka krvi, u pravilu se moæe dati Ringero-
nadoknadu kod sniæenog natrija (hipo- va otopina 0,5-1 litra/sat. Pri krvarenjima ve-
natrijemije); Êim od 500 mL (manji gubitak organizam sam
— Ringerov laktat (sadræi 130 mmol/L nadoknadi) potrebna je transfuzija krvi i plaz-
natrija, 109 mmol/L klorida i 28 mmol/ me. U ranom i urednom poslijeoperacijskom
L laktata) koristan je dodatak uz tran- tijeku dovoljna je infuzija Ringerove otopine.
sfuziju krvi i plazme u lijeËenju hipovo- Ne smije se dati samo 5%-tna glukoza zbog
37
opasnosti od hiperhidracije i edema, jer pod Potpuna parenteralna prehrana
utjecajem neurohormonske reakcije bubrezi
πtede vodu i natrij. Za toËnu procjenu potreb- Potpuna parenteralna prehrana znaËi da
ne nadoknade valja kontrolirati opÊe stanje bo- bolesnik mora viπe dana intravenski nadokna-
lesnika, satnu diurezu, srediπnji venski tlak, ivati vodu, elektrolite i dæule i u tom se raz-
elektrolite i acidobazni status. Pad krvnog tla- doblju mora odræavati pozitivna ravnoteæa
ka, ubrzan puls i smanjena diureza znak su ne- duπika.
dovoljne nadoknade, koja moæe ugroziti bole- OpÊenito se smatra da dojenËad treba na 1
snika. kg tjelesne teæine oko 361,2-420 J (86-100 ka-
U kasnijem tijeku nadoknauje se volumen lorija), 130-136 mL vode, 1,05 mEq natrija i
na temelju toËno zabiljeæenih gubitaka. Za nor- 2,0 mEq kalija. Za odrasle osobe preporuËuje
malne gubitke (perspiracijom oko 600 mL/dan, se na 1 kg tjelesne teæine oko 126 J (30 kalo-
mokraÊom oko 1500 mL/dan) dovoljna je 5%- rija), 30-35 mL vode, 1-1,4 mEq natrija i 0,7-
tna glukoza i eventualno mala koliËina natrija, 0,9 mEq kalija. Za parenteralnu prehranu valja
jer kod uredne renalne funkcije bubrezi πtede uvesti kava-kateter. Infuzijama vode i elektro-
natrij i vodu. Kod poveÊanih gubitaka (poviπ- lita valja podmiriti dnevne potrebe i odræavati
enje tjelesne temperature sa znojenjem, reten- acidobaznu ravnoteæu. Dæuli (kalorije) [oko
cija æeluËanog sadræaja, ileus, krvarenje na dren 12 600 J (3000 kalorija na dan)] se nadokna-
itd.) valja nadoknaditi normalne i poveÊane gu- uju unoπenjem energije u obliku ugljikohi-
bitke, a na temelju liste nadoknade i gubitaka. drata (oko 50%), lipida (oko 30%) i aminoki-
selina (oko 20%). U tu se svrhu daje: a) oko
Nadoknada kalorija 2000 mL 10%-tne glukoze [1000 mL 10%-tne
glukoze ima 1713,6 J (408 kalorija)], b) oko
U mirovanju organizam odrasle osobe tre- 100 mL 96%-tnog etilnog alkohola u obliku
ba oko 8400 J (2000 kalorija) dnevno. Poslije 5%-tne otopine [oko 2940 J (700 kalorija)], c)
operacijskog zahvata dnevna potreba je neπto ostatak dæula (kalorija) daje se infuzijom lipi-
viπa za oko 10-30%, a kod teπkih ozljeda i da i polivalentnih alkohola (sorbit, ksilit) koji
opeklina potrebe su mnogo veÊe (100-200%). se dodaju aminokiselinama.
Za 1 °C poviπena tjelesna temperatura povisuje U novije vrijeme na raspolaganju nam stoje
kalorijske potrebe za 10%. tzv. kalorijske otopine. Salviamin LX2 i LX6
Kratkotrajna nadoknada moæe se obaviti ima u 1000 mL 2520 J (600 kalorija) odnosno
pomoÊu 10%-tne otopine glukoze [1000 mL 3234 J (770 kalorija), a Salviamin ALX ima
ima 1680 J (400 kalorija)] ili se 5%-tnoj gluko- 4200 J (1000 kalorija).
zi dodaje 25-50% glukoza ili 5%-tni etilni Infuzije lipida imaju vaænu ulogu u paren-
alkohol. Valja napomenuti da je utilizacija teralnoj prehrani zbog velike kalorijske vrijed-
glukoze znatno smanjena u stanjima koja zah- nosti, jer se mogu davati u perifernu venu. 100
tijevaju parenteralnu primjenu energije. Doda- mL 10%-tnog intralipida daje oko 426 J (110
tak inzulina od 4 do 16 j. na 500 mL glukoze kalorija). Ako se provodi dugotrajna parente-
(1 j. kristalnog inzulina na 10 g glukoze) po- ralna prehrana 2-3 dana u tjednu, izostavlja se
boljπava iskoriπÊivanje. Osim glukoze moæe se infuzija lipida, da bi organizam mogao potpu-
davati otopina fruktoze, koja se metabolizira u no preraditi primljene masti. Kod parenteralne
jetri, neovisno o inzulinu. U novije vrijeme na prehrane valja davati i aminokiseline, koje
raspolaganju su tzv. kalorijske otopine (Salvia- sluæe za sintezu bjelanËevina. Meutim, naj-
min LX2 i LX6). KoliËina Salviamina 1000- prije treba nadoknaditi kalorijske potrebe infu-
1500 mL pokriva dnevne energijske potrebe. zijama ugljikohidrata i lipida da se primljene
Otopina Salviamina sadræi niz (8) esencijalnih aminokiseline ne dezanimiraju i ne upotrijebe
aminokiselina, ksilit i kalij. Bolesnici s hipe- za kalorijsku nadoknadu.
rkalijemijom ne smiju dobivati te otopine. Za nadoknadu sluæe mjeπavine lijevih ami-
Polivalentni alkoholi sorbit i ksilit veoma nokiselina (Aminofuzin L, Aminosteril L, Sal-
su stabilni u otopinama, pa su sastavni dio viamin i dr.) jer se one odmah mogu iskoristi-
mnogih parenteralnih otopina. ti za sintezu bjelanËevina.
38
Kod parenteralne prehrane treba misliti na — pH krvi — normalne vrijednosti 7,36-
komplikacije koje prate taj naËin lijeËenja, a 7,44,
to su: — pCO2 (parcijalni tlak ugljik-dioksida)
1. lokalne iritacije stijenke periferne vene. normalne vrijednosti 4,79-5,85 kPa
Zbog toga treba uvesti kava-kateter pri- (36-44 mm Hg),
je nego su te periferne vene uniπtene; — standardna koncentracija bikarbonata-
2. opÊe bakterijske i gljiviËne infekcije koje normalne vrijednosti 22-26 mmol/L,
se javljaju u oko 25% bolesnika ako dugo — base excess (BE) — koji normalno izno-
dobivaju hranu i tekuÊinu parenteralno. si ±3, a prikazuje manjak odnosno su-
viπak baza.
MetaboliËna acidoza
PoremeÊaji acidobazne ravnoteæe
To je stanje kada dolazi do apsolutnog ili
Acidobazna ravnoteæa ili odræavanje kon- relativnog viπka vodikovih iona, πto uzrokuje
centracije slobodnih vodikovih iona tjelesnih sniæenje koncentracije bikarbonata.
tekuÊina stalnim neobiËno je vaæno za organi-
zam. Koncentraciju vodikovih iona izraæava- Glavni uzroci metaboliËne acidoze jesu:
mo obiËno u pH jedinicama (negativni logari- — gubitak baza: ileus, crijevne ili æuËne
tam koncentracije vodikovih iona). Normalne fistule, dugotrajni proljevi;
vrijednosti pH krvi kreÊu se izmeu 7,36 i — velika koliËina infuzije glukoze (jer se
7,44. Svaki pomak izvan tih vrijednosti dovo- razrijede bikarbonati ekstracelularne
di do teπkih funkcionalnih poremeÊaja, jer su tekuÊine);
svi enzimatski sustavi vrlo osjetljivi na pro- — poveÊano stvaranje kiselina: a) dijabe-
mjene u koncentraciji vodikovih iona. U orga- tes (zbog anaerobne glikolize stvara se
nizmu se dnevno u metaboliËnim procesima veÊa koliËina keto-spojeva), b) dugo-
stvaraju ili kisele ili baziËne tvari, koje mogu trajno gladovanje (zbog izgaranja ma-
poremetiti normalnu acidobaznu ravnoteæu. sti stvara se veÊa koliËina beta-oksima-
Zbog toga je potrebno stalno reguliranje kon- slaËne kiseline i acetil-acetiËne kiseli-
centracije vodikovih iona. Najvaæniji mehani- ne), c) πok i hipoksija (zbog anaerob-
zam za odræavanje normalne acidobazne ravnog metabolizma ugljikohidrata stvara
noteæe jesu puferski sustavi, disanje i rad bu- se mlijeËna kiselina);
brega. Puferski sustavi neutraliziraju suviπne — smanjeno izluËivanje vodikovih iona
kisele i baziËne proizvode, a bubrezima se i (tzv. retencijska acidoza): bolesti bu-
pluÊima taj viπak odstranjuje. Puferski sustavi brega (aktualno ili kroniËno zatajiva-
su acidobazni parovi koji otpuπtanjem ili vezi- nje bubrega), renalna tubularna insufi-
vanjem vodikovih iona spreËavaju promjene u cijencija).
njihovoj koncentraciji. Najvaæniji puferski su-
stavi u organizmu jesu: bikarbonatni, fosfatni, KliniËka slika
amonijev i proteinski puferi s hemoglobinom — PoveÊana dubina, a kasnije i frekven-
kao najvaænijim predstavnikom. Ugljik-diok- cija disanja (tzv. Kussmaulovo disanje),
sid koji nastaje metabolizmom transportira se Ëime se postiæe poveÊano izluËivanje
na razliËite naËine do pluÊa. S porastom alve- CO2 iz alveolarnog zraka.
olarne ventilacije odstranjuje se suviπni ugljik- — Znakovi hipovolemije i dehidracije.
-dioksid. Pri manjku vodikovih iona bubrezi- — U daljem tijeku poremeti se svijest sve
ma se gube bikarbonati. Ako nastane viπak vodo stanja kome.
dikovih iona, u bubrezima se reapsorbira bi- — Laboratorijski nalazi: pH krvi i bikar-
karbonat i regenerira se onoliko bikarbonata bonati su sniæeni, parcijalni tlak ugljik-
koliki je viπak vodikovih iona. -dioksida se snizuje, jer nastaje hiper-
Acidobazni status odreuje se na temelju ventiliranje. BE (base excess) je nega-
laboratorijske analize arterijske krvi (iz jago- tivan. U serumu su obiËno poviπeni ka-
dice prsta ili uπke), i to: lij i klor, a urin je kiseo.
39
LijeËenje — znakovi dehidracije i hipoventilacije,
LijeËi se osnovna bolest koja je uzrok aci- — tetanija zbog sniæene koncentracije io-
doze. niziranog kalcija,
Ako je uzrok acidoze gubitak bikarbonata, — u teæim sluËajevima poremeÊaj svijesti
daju se molarne otopine natrijeva bikarbonata (smetenost, sopor),
(8,4% NaHCO3). Kod acidoze zbog poveÊanog — laboratorijski nalazi: poviπena je kon-
stvaranja kiselina ili smanjenog izluËivanja ki- centracija bikarbonata, poviπeni su pH
selina primjenjuje se 0,3 molarni THAM (trihi- i pCO2, postoji viπak baza, smanjena je
drozimetilaminometan) ili TRIS-pufer. koncentracija kalija i klorida. BE + 10
Kod infuzije bikarbonata moæe se razviti znaËi teπku alkalozu.
hipernatremija, pa se u bolesnika s insuficijen-
cijom srca ili pluÊnim edemom za lijeËenje aci- LijeËenje
doze preporuËuje 0,30 mol. otopina THAM- LijeËi se osnovna bolest, koja je uzrok me-
-pufera. Ako se kod hipovolemiËnog πoka daje taboliËnoj alkalozi.
Ringerov laktat i transfuzija krvi, ne valja doda- Kod blaæih oblika alkaloze daje se 0,9%-
vati u infuziju nekontrolirano natrijev bikarbo- tna otopina NaCl i kalijev klorid. Gdjekada je
nat zbog metaboliËne acidoze, jer se pretva- dovoljno dati 250-500 mg Diamoxa, koji
ranjem citrata iz krvi i laktata iz Ringerova lak- pojaËava izluËivanje bikarbonata mokraÊom.
tata u bikarbonate stvara umjerena metaboliËna Kod teæe alkaloze daju se kisele otopine 7,4%
alkaloza. Valja naglasiti da prebrz ispravak aci- KCl, 17,34% 1-lizinhidrokloridi, n/5 ili n/10
doze povisuje pCO2, pa hiperkapnija uz zaostalu HCl. Za sustavno zakiseljenje najpogodniji je
acidozu u cerebrospinalnoj tekuÊini moæe uzro- 0,1-0,2 mol HCl (15-20 mmol/sat, a svaka 2
kovati poremeÊaj svijesti sve do kome. sata treba analizirati acidobazno stanje).
MetaboliËna alkaloza Respiracijska acidoza

To je stanje kada nastaje apsolutni ili rela- Respiracijska acidoza nastaje kad je pore-
tivni manjak vodikovih iona, πto dovodi do meÊena mehanika disanja, pa dolazi do naku-
porasta koncentracije bikarbonata. Zbog toga pljanja CO2 odnosno ugljiËne kiseline zbog
se pokreÊu mehanizmi za odræavanje acido- smanjenog izluËivanja pluÊima. Da bi se kom-
bazne ravnoteæe, i to: penzirao taj poremeÊaj, bubreg reapsorbira i
— smanjuje se izluËivanje CO2 pluÊima, regenerira bikarbonate.
pa raste pCO2, Glavni uzroci respiracijske acidoze jesu:
— bubrezi izluËuju viπak bikarbonata. — ozljede prsnog koπa: prijelom rebara,
Glavni uzroci metaboliËne alkaloze jesu: pneumotoraks, hematotoraks,
— poveÊan gubitak kiselina: povraÊanje — opstrukcija diπnih putova i bolesti
æeluËanog sadræaja (bulbostenoza, hi- pluÊa (atelektaza, pneumonija, pluÊni
pertrofiËna stenoza pilorusa, akutna di- edem),
latacija æeluca), prekomjerna upotreba — visok stav oπita kod jake distenzije ab-
diuretika, domena (ileus, peritonitis),
— poveÊano primanje baza: primjena anta- — oπteÊenje respiracijskog centra (kranio-
cida u lijeËenju peptiËnog ulkusa, lije- cerebralne ozljede, nakon davanja hip-
Ëenje acidoze otopinama bikarbonata, notika i narkotika).
— u sklopu hiperkorticizma: primarni al-
KliniËka slika
dosteronizam, Cushingov sindrom,
— teπka hipokalijemija. — Cijanoza,
— zbog hiperkapnije (poviπen pCO2) ja-
KliniËka slika vljaju se glavobolje, pospanost, sopor,
Javljaju se: pa i koma. Uslijed porasta intrakranij-
— znakovi hipokalijemije: adinamija, srËa- skog tlaka nastaje dilatacija vena na
ne aritmije, hipotonija crijeva, oËnoj pozadini, pa i edem papile;
40
— hiperkapnija poveÊava minutni obujam Laboratorijski nalazi: sniæen pCO2, poviπen
srca; krvni tlak je normalan ili poviπen. pH, kod kroniËnog oblika sniæen je kalij i po-
— laboratorijski nalazi: poviπen pCO2, viπeni su kloridi.
sniæeni pH i pO2, normalna ili poviπena
koncentracija bikarbonata. LijeËenje
1. LijeËiti treba uzrok hiperventiliranja, a i
LijeËenje sekundarne uzroke (sepsu, pluÊni edem,
1. Osigurati adekvatno ventiliranje pluÊa: pneumoniju).
a) vjeæbama disanja i ËiπÊenjem diπnih 2. Rijeπiti hipokalijemiju, hipokalcemiju,
putova, b) u teæim sluËajevima ili u bo- hiperventiliranje (potrebni sedativi i me-
lesnika s akutnim poremeÊajem potreb- haniËko ventiliranje), a kod hipoksije lije-
na je traheotomija da se smanji mrtvi Ëenjem kisikom rjeπavati hipokapniju.
prostor i poboljπa alveolno disanje, c)
ako se tim postupcima ne uspije sniziti
pCO2 u arterijskoj krvi, valja primijeniti Komplikacije poslije operacijskog
mehaniËko ventiliranje. zahvata
2. Ako pH ostaje nizak, oprezno se daje
45 mmol NaHCO3 uz kontrolu elektro- (S. Batinica)
lita i acidobazne ravnoteæe. VeÊa ko-
liËina NaHCO3 moæe uzrokovati hiper- Operacijski zahvat uzrokuje:
natrijemiju i hiperosmolarnost plazme. — lokalne promjene, reakciju tkiva u po-
Kod kroniËne respiracijske acidoze druËju kirurπkog zahvata, i
daje se kisik (2 L/min) preko sonde u — opÊe promjene, neurohormonske i me-
nosu. VeÊa koncentracija kisika moæe taboliËne, kao posljedicu nespecifiËne re-
uzrokovati depresiju centra za disanje. akcije organizma na operacijski zahvat,
koji djeluje kao agresija na organizam.
Respiracijska alkaloza Ako poslijeoperacijski tijek protjeËe uredno,
Respiracijska alkaloza nastaje zbog hiper- bez komplikacija, oko treÊeg dana postupno se
ventiliranja i popratnog sniæenja CO2 (hipo- vraÊa na normalu funkcija neurovegetativnog i
kapnija). To je najËeπÊi poremeÊaj acidobazne endokrinoloπkog sustava. Kaæemo da se uspo-
ravnoteæe poslije operacija i ozljeda. Glavni stavlja unutarnja ravnoteæa (homeostaza) koja je
uzroci hiperventiliranja jesu: bolovi i hipoksija potrebna za uredan rad svih organa. Meutim,
kod ozljeda i operacije, ozljede srediπnjeg æi- poslije kirurπkog zahvata mogu se u kirurπkoj
vËanog sustava, neadekvatna primjena meha- rani razviti lokalne i opÊe komplikacije na uda-
niËkog ventiliranja. Popratna sepsa, pneumo- ljenim organima i organskim sustavima. Te
nija, pluÊni edem i poviπena temperatura poja- komplikacije usporavaju oporavak od kirurπkog
Ëavaju alkalozu. Popratne pojave alkaloze je- zahvata i produæuju bolovanje.
su: tkivna hipoksija (poveÊan je afinitet hemo- Hospitalna infekcija je jedna od moguÊih
globina za kisik, pa je oteæana opskrba tkiva komplikacija poslije operacijskog zahvata, koja
kisikom), hipokalcemija (poveÊan je afinitet se moæe razviti ponajprije iz ovih razloga:
albumina za kalcij) i hipokalijemija (vodik iz- — vrlo razliËiti mikroorganizmi, Ëesto ot-
lazi iz stanice, a u stanicu ulaze natrij i kalij). porni na antibiotike, nalaze se u bol-
niËkoj sredini,
KliniËka slika — organizam operiranog bolesnika ima
1. Bolesnik pojaËano diπe. smanjenu otpornost,
2. Javlja se tetanija zbog sniæenog ionizi- — fiziËka je barijera protiv infekcije oπte-
ranog kalcija u serumu. Êena kirurπkim postupcima, urinarnim
3. Javljaju se sinkope. kateterom, intravenskim kateterima, en-
4. Kod teπke alkaloze s hipokalijemijom dotrahejnim tubusima i respiratorom.
moguÊa je ventrikularna aritmija i fibri- O tome se opπirnije govori u poglavlju Hos-
lacija. pitalna infekcija.
41
Poviπenje tjelesne temperature Dehiscenciji rane obiËno prethodi poviπena
tjelesna temperatura, sukrvavoserozni iscjedak
Poslije operacije moæe tjelesna temperatura iz rane, a povod moæe biti napinjanje trbuπne
zbog infekcije biti poviπena, ali i zbog nekih stijenke.
procesa koji nisu uzrokovani infekcijom. LijeËenje. U pravilu, ako nema infekcije,
Umjereno poviπenje tjelesne temperature prvo- ranu valja ponovo saπiti. Kod dehiscencije rane
ga i drugog dana uobiËajena je reakcija orga- nakon laparotomije stavljaju se iznad perito-
nizma na operaciju. Meutim, temperatura neuma horizontalni „madrac” πavovi ili poput
poviπena viπe od jednog stupnja i temperatura osmice monofilamentni æiËani πavovi, pa se
koja traje duæe od dva dana zahtijeva otkri- meusobno pribliæe slojevi miπiÊa i fascije.
vanje njezina uzroka i poduzimanje odgova-
rajuÊeg lijeËenja. 2. Infekcija rane
NajËeπÊi uzroci poslijeoperacijskog povi-
πenja temperature jesu: Infekcija operacijske rane moæe biti egzo-
gena (kontaminacija rane izvana) i endogena
1. naglo poviπenje temperature neposred- (izvor infekcije je u podruËju gdje je uËinjen
no poslije operacije moæe nastati: kirurπki zahvat ili iz udaljenog æariπta dolazi
a) zbog transfuzijske reakcije i b) zbog hematogenim i limfogenim putem).
septikemije, kod operacije u bakterijski
kontaminiranom podruËju; NajËeπÊi uzroËnici infekcije jesu:
2. prva Ëetiri dana zbog: a) atelektaze plu- — gramnegativni mikroorganizmi (75%):
Êa; b) urinarne infekcije; Pseudomonas aeruginosa; Proteus mi-
3. od treÊeg ili Ëetvrtog dana zbog: a) in- rabilis i Proteus species, a najËeπÊa je
fekcije operacijske rane; b) apscesa u Escherichia coli;
maloj zdjelici (Douglasov apsces) i su- — Staphilococcus aureus koji se javlja u
bfreniËnog apscesa (ispod oπita) nakon oko 20% sluËajeva, a u porastu su so-
operacijskih zahvata u trbuπnoj πuplji- jevi otporni na Methicilin;
ni; c) pneumonije; — streptokoki (Streptococcus hemolyti-
4. tromboflebitis u bilo koje vrijeme na- cus), koji uzrokuju oko 3% infekcija;
kon operacije. — Clostridium perfringens, koja je vrlo
rijetka (oko 0,1 %).
Simptomi infekcije rane javljaju se 2-3
Komplikacije u kirurπkoj rani dana nakon operacije. Ubrzan je puls i povi-
πena tjelesna temperatura, javlja se edem i cr-
1. Dehiscencija rane (razilaæenje slojeva venilo na rubovima rane te lokalna jaka bol.
rane ili disrupcija) Dijagnoza se obiËno postavlja izmeu petog i
Dehiscencija rane je potpuno ili djelomiË- sedmog poslijeoperacijskog dana, ali i kasnije
no naglo otvaranje ili kidanje rane ili stvaranje ako bolesnik uzima antibiotike.
pukotine u kirurπki saπivenoj rani (sl. 1/7). LijeËenje. Poπto se postavi dijagnoza in-
Uzroci dehiscencije rane mogu biti opÊi i fekcije rane, skidaju se koæni πavovi, rana pre-
lokalni. vija i ispire 0,9%-tnom NaCl otopinom. Za lo-
OpÊi uzroci jesu: dob bolesnika, maligna kalne i ograniËene infekcije nisu potrebni an-
bolest, hipoproteinemija, hipovitaminoza, ate- tibiotici.
lektaza pluÊa, popratni kaπalj u ranom poslije-
operacijskom tijelu, gojaznost. 3. Krvarenje u rani
Lokalni uzroci jesu: hematom, ozljeda po- Krvarenje u rani nastaje zbog greπaka u
slije operacije, infekcija, ishemija rubova rane operacijskoj tehnici, kada hemostaza nije pot-
zbog gustog πivanja i primjena grube kirurπke puna. »eπÊa je u bolesnika s policitemijom
tehnike. verom, mijeloproliferacijskim bolestima i po-
Dehiscencija ËeπÊe nastaje kod malignih remeÊajima koagulacije te u bolesnika na an-
bolesti, ascitesa, infekcije i hematoma u rani. tikoagulacijskoj terapiji.
42
Slika 1/7. Dehiscencija rane nakon laparotomije
Krvarenje poslije operacije obiËno se ma- Simptomi. Glavni kliniËki znaci nastaju
nifestira pritiskom ili bolovima u rani, a moæe zbog oslabljene arterijske oksigenacije. U po-
se pojaviti krvav ili sukrvav iscjedak iz rane Ëetku se razvija tahipneja, nemir i zbunjenost,
izmeu πavova. Najprije se krvarenje pokuπa dezorijentacija, okrajine i vidljive sluznice
zaustaviti jaËim pritiskom zavoja na ranu, ali postaju plavkaste. Ako se koliËina kisika u in-
ako ne prestaje, treba staviti dodatne πavove ili spiriranom zraku poveÊa, hipoksija se zakratko
eksplorirati cijelu ranu. popravi, a onda opet progresivno pogorπa. Na
Ako se u rani nakupi krvav sadræaj (he- rentgenskoj snimci pluÊa vide se difuzno ra-
matom) ili serozni sadræaj (serom), valja ga sprostranjena mrljasta zasjenjenja koja su po-
punkcijom odstraniti. Pozitivan fenomen fluk- sljedica intersticijskog edema.
tuacije iznad rane siguran je znak seroma od- LijeËenje. LijeËenje se temelji uglavnom
nosno hematoma. na pojaËanom ventiliranju s pomoÊu endo-
trahejnog tubusa. Ventiliranjem pomoÊu mas-
ke na licu ili drugih sliËnih pomagala rijetko je
duæe vrijeme djelotvorno, a postoji i rizik od
PluÊne komplikacije akutne aspiracije.
1. Zatajivanje respiracije Treba toËno paziti na koliËinu i sastav na-
doknade cirkulirajuÊeg volumena krvi. Za pre-
Insuficijencija disanja ËeπÊi je uzrok smrt- venciju ili smanjenje veÊ postojeÊega pluÊnog
nosti (oko 25%) nakon kirurπkih zahvata. edema preporuËuje se otopina koncentriranih
Uzroci akutne respiracijske insuficijencije albumina jer samo oni mobiliziraju viπak te-
mogu biti: 1. hipoventiliranje, 2. poremeÊaj kuÊine.
difuzije plina, 3. nenormalnosti ventilacijsko- Nekontrolirano davanje diuretika moæe ne-
-perfuzijskog omjera, 4. anatomski πant ili πant gativno djelovati na kardiovaskularnu funk-
nastao zbog atelektaze, 5. smanjenje minutnog ciju. Za pojaËane srËane kontrakcije uobiËa-
volumena srca s prateÊim perzistirajuÊim πan- jena je primjena dopamina ili dobutanima. Li-
tom, 6. promjene razine hemoglobina. jekovi poput natrij-nitroprusida smanjuju peri-
43
ferni otpor u arteriolama i kapacitet u venskom operacije treba izbjegavati lijekove koji depri-
bazenu pa i oni mogu koristiti u lijeËenju sla- miraju reflekse disanja i kaπljanja, te ublaæiti
bosti srËanog miπiÊa. bolove koji ograniËavaju respiracijske kretnje
Vaæno je peroralnom ili parenteralnom pri- prsnog koπa. Bolesnik mora provoditi vjeæbe
mjenom analgetika ili epiduralnom aneste- dubokog disanja i kaπljanja, Ëesto mijenjati
zijom ukloniti bolove. poloæaj tijela i πto prije ustati iz kreveta.
Za lijeËenje i profilaksu atelektaze daju se:
2. Atelektaza 1. ekspektoransi, koji osiguravaju tekuÊi i ma-
nje viskozni sekret, 2. otopine mukolitika, koje
To je stanje kad u pluÊnim alveolama nema mijenjaju povrπinsku napetost sekreta i prido-
zraka. Moæe zahvatiti pluÊni segment, lobus i nose njegovu uklanjanju, 3. bronhodilatatori,
cijelo pluÊno krilo, ali najËeπÊa je ploËasta ili koji πire traheobronhijalno stablo.
subsegmentna atelektaza. Kada se kliniËki i radioloπki utvrdi atelek-
Nastaje mnogo ËeπÊe nakon operacija u taza, treba intenzivno stimulirati kaπljanje, iz-
gornjem dijelu abdomena, dijafragmi i pluÊi- bacivanje sekreta, vjeæbe disanja i sl. To se
ma. Oko 90% poslijeoperacijskih pluÊnih provodi endotrahejnom aspiracijom mekanim
komplikacija pripada atelektazi. Dva su glav- gumenim kateterom ili ukapavanjem 1-2 mL
na uzroËnika atelektaze: opstrukcija bronha s 0,9%-tne NaCl otopine kroz polietilenski tubus
apsorpcijom zraka distalno od zapreke i hipo- izravno u traheju, te ponavljanim aspiracijama.
ventiliranje ili nedjelotvorna respiracija. Ate- Ako je bezuspjeπno, napravi se bronhoskopija
lektaza pluÊa najËeπÊe nastaje zbog opstrukcije i bronhoaspiracija, a ne postigne li se ni time
bronha stranim tijelom ili kompresije izvana poboljπanje, potrebna je, radi ËiπÊenja diπnih
(obiËno tumorom) i traheobronhijalnog edema putova, traheostomija.
i kongestije.
Simptomi. Atelektaza se obiËno javlja 3. Edem pluÊa
24-48 sati poslije operacije. Prije su izraæeni
kliniËki simptomi nego promjene na rentgen- Edem pluÊa moæe nastati ako se tijekom
skoj snimci pluÊa. operacije ili poslije zahvata prekomjerno intra-
Iznenada se pojavi tahikardija i povisi se venski nadoknauju krv i tekuÊine. PluÊni se
tjelesna temperatura. Ponekad su pluÊne kom- edem moæe javiti i pri zatajivanju lijeve stra-
plikacije tako malene da se i ne prepoznaju. ne srca, hipertenzijske krize, infarkta srca ili
Prvi su simptomi krepitacije straga bazalno i pluÊne embolije.
bronhijalno disanje. Kod manje atelektaze po- Edem pluÊa je posljedica naglog prijelaza
viπena je tjelesna temperatura, postoji blaga tekuÊine iz cirkulacije u intersticijske prosto-
dispnoja i cijanoza, Ëuje se bronhijalno disanje re pluÊne alveole.
s krepitacijama, a kliniËki je nalaz pluÊa vaæ- Simptomi. U bolesnika je izraæen tzv. sin-
niji od rentgenskog. drom „gladi” za zrakom. Njegovo se stanje
Ako su atelektazom zahvaÊeni veliki dije- naglo i progresivno pogorπava, cijanotiËan je
lovi pluÊa, na rentgenogramu se vidi pomak i dispnoiËan, ubrzanoga i povrπnog disanja.
traheje, medijastinuma, pluÊa i srca na bolesnu Kaπlje i iskaπljava ruæiËast i pjenast sadræaj, uz
stranu. Dispnoja i cijanoza nisu Ëeste. Nastaje tahikardiju. Arterijski tlak je u poËetku po-
intrapulmonalni arterijsko-venski spoj. Anali- viπen, a onda se vrati na normalnu vrijednost
za plinova u krvi pokazuje smanjenje arte- ili nastane hipotonija. Koæa je hladna, vlaæna,
rijskog pO2, uz normalan ili smanjen pCO2. sivoblijede boje. S napredovanjem bolesti po-
Ventiliranje je normalno ili pojaËano. javljuju se znakovi πoka uz ispad periferne
Ako atelektaza traje duæe od 48 sati, obiË- cirkulacije, a bolesnik moæe umrijeti zbog
no je popraÊena pneumonijom. asfiksije.
LijeËenje. Prije operacije treba poËeti s LijeËenje. 1. Smanjiti viπak tekuÊine u ci-
profilaksom atelektaze. Bolesnik ne bi smio rkulaciji, 2. osigurati dotok kisika u alveole
puπiti 14 dana prije kirurπkog zahvata i valja ga uklanjanjem tekuÊine iz pluÊa, 3. osigurati
poduËiti vjeæbama ventiliranja pluÊa. Poslije oksigenaciju.
44
Bolesnik se postavi u polusjedeÊi polo- osobito nakon obilnih transfuzija prije i poslije
æaj. Kroz nosni kateter daje mu se kisik (oko operacije. Krvarenje je Ëesto i rezultat razrje-
8 L/min), a ako je potrebno, bolesnik se i enja Ëimbenika koagulacije. Zato se obilne
intubira. transfuzije kombiniraju s davanjem svjeæe
Od lijekova se daju periferni vazodilatato- smrznute plazme, trombocita, fibrilogena i
ri, diuretici, morfin i glikozidi digitalisa. Po- kalcija da bi se obnovili potroπeni Ëimbenici
stoji li bronhospazam, daje se aminofilin. Da koagulacije.
se smanji tlak u pluÊnim kapilarama odnosno U bolesnika je potrebno trajno paæljivo pra-
vensko vraÊanje krvi prema srcu, oko ekstre- titi elektrokardiogram, srediπnji venski i krvni
miteta valja staviti manπete tlakomjera i postiÊi tlak, mjeriti satne diureze, Ëesto kontrolirati
u njima tlak malo manji od dijastoliËkog. Sli- plinove u krvi, mjeriti srediπnje tjelesne i pe-
Ëan se uËinak postiæe flebotomijom. riferne temperature i, ako je moguÊe, Swan-
-Ganzovim kateterom mjeriti tlak u lijevom
4. Aspiracijski pneumonitis i pneumonija atriju.
Aspiracija sterilnog kiselog æeluËanog sa- Ostali uzroci πoka u operiranih bolesnika
dræaja izaziva kemijska oπteÊenja diπnih puto- jesu: pluÊna embolija, tamponada srca, parali-
va (tzv. Mendelsonov sindrom). Javlja se disp- tiËki ileus.
noja i cijanoza, a rentgenska snimka pluÊa po- SeptiËni πok posljedica je teπke infekcije
kazuje intersticijski pluÊni edem. LijeËenje se (peritonitis, veliki apscesi itd.).
sastoji u hitnoj aspiraciji tekuÊine iz diπnih LijeËenje i postupak ovise o uzrocima πoka.
putova, u primjeni umjetnog disanja pomoÊu
kisika u 100%-tnoj koncentraciji kortikosteroi-
da i antibiotika. Iznenadni zastoj srËanog rada
Aspiracija sadræaja iz orofarinksa koji je
kontaminiran (ponajprije anaerobima) najËeπÊi i disanja
je uzrok pneumonije.
Iznenadni zastoj srca (arest srca) i disanja
Aspiracijska se pneumonija moæe razviti u
teπka je komplikacija koja moæe nastati u tije-
pluÊni apsces.
ku kirurπkog zahvata ili poslije njega. O tome
se govori u poglavlju Anesteziologija.
©ok
NajËeπÊi uzrok poslijeoperacijskog πoka je Dijabetes i kirurπki bolesnik
hipovolemija, koja je posljedica gubitka krvi
tijekom zahvata, ali se krvarenje moæe nasta- Bolesnik s dijabetesom koji mora biti ope-
viti i nakon zavrπene operacije. Velike koliËi- riran zapravo je bolesnik s poveÊanom opasno-
ne krvi mogu se sakupiti u abdominalnoj πu- sti od moguÊih komplikacija, pa i od smrti.
pljini, zdjelici ili retroperitoneju, a da se izva- Djelovanje anestetika utjeËe na metaboli-
na ne vidi nikakva oteklina. zam ugljikohidrata. U tih se bolesnika moæe
Ako bolesnik nakon operacije pokazuje razviti hiperglikemija zbog pojaËane razgra-
znakove hemoragijskoga oligemiËnog πoka dnje jetrenog glikogena (anestetiËki pripravci
(bljedilo, znojenje, prazne vene, „glad” za ki- uzrokuju pojaËano hiperglikemijsko djelova-
sikom, niski jugularni i srediπnji venski tlak), nje adrenalina i snaæniji otpor na egzogeno
kirurg mora traæiti izvor krvarenja. Ako se uneseni inzulin). Zbog katabolizma glikogena
ubrzo nakon odgovarajuÊe transfuzije krvi ne u miπiÊu se stvara mlijeËna kiselina.
oporave vitalne funkcije, potrebno je ponovno Svaki kirurπki zahvat potiËe izluËivanje
eksplorirati mjesta operacije, te uz izravnu adrenalina, hormona rasta i glukokortikoida.
kontrolu traæiti mjesto krvarenja i napraviti Rezultat toga je dodatna razgradnja glikogena
hemostazu. u jetri i hiperglikemija. Glukokortikoidi imaju
Krvarenje moæe potjecati iz arterija, vena i i antiinzulinski uËinak jer stimuliraju antago-
kapilara. Moæe biti pojaËano koagulopatijom, niste inzulina u cirkulaciji. U normalnih, zdra-
45
vih ljudi onemoguÊeni su ekstremni uËinci varenja, traheostomija i sl.). Uz obilnu pri-
adrenalina i glukokortikoida pojaËanom sekre- mjenu tekuÊine i inzulina brzog djelovanja u
cijom endogenog inzulina. Tijekom operacije malim dozama te nadoknade kalija moæe se
treba ordinirati dodatne doze inzulina da se oËekivati da Êe se ketoacidoza rijeπiti tijekom
odræi normalna razina glukoze u krvi, a i pre- 4-5 sati.
venirati moguÊe komplikacije, od kojih su naj-
ËeπÊe ketoacidoze, hiperosmolarna koma (ne-
ketotiËka), smanjen srËani volumen i slaba Venska tromboza i pluÊna embolija
perfuzija periferije, elektrolitiËni disbalans i sl.
Sve to nastaje zbog nekontrolirane hiperglike- Povrπinski tromboflebitis Ëesto nastaje po-
mije. slije tupe ozljede noge ili intravenske infuzije.
Bolesnika dijabetiËara treba dobro pripre- U oko 20% sluËajeva moæe biti popraÊen okul-
miti za svaki kirurπki zahvat. Ako je moguÊe, tnom venskom trombozom. PluÊna embolija je
treba ga hospitalizirati najmanje tri dana prije rijetka.
planiranja zahvata. Potrebno je prekinuti tera- U kirurπkih je bolesnika ËeπÊa duboka ven-
piju koju je bolesnik dotad uzimao i uvesti inska tromboza. Operacijskim zahvatom mogu
zulin kratkog djelovanja u Ëetiri dnevne doze, se, naime, izazvati sva tri Ëimbenika vaæna za
ovisno o vrijednostima glikemije, uz viπekrat- nastavak venske tromboze, a to su venska sta-
no mjerenje glikemije. Bolesnici s dijabetesom za, oπteÊenje intime i hiperkoagulabilnost krvi
imaju prednost na dnevnoj operacijskoj listi da (tzv. Virchowljev trijas). Dodatni Ëimbenici
bi se umanjile posljedice gladovanja i ketoza. koji poveÊavaju sklonost za duboku vensku
Tijekom samog zahvata svaki sat treba trombozu prije, za vrijeme i poslije operacije
odreivati razinu glukoze u krvi, acidobazno jesu: gojaznost, starija æivotna dob, produæeno
stanje bolesnika i vrijednosti kalija u krvi. To leæanje, maligne bolesti, varikozne vene, ranija
treba nastaviti u malo rjeim intervalima i na- preboljela tromboza, policitemija, operacije na
kon operacije te prvog poslijeoperacijskog kuku i u maloj zdjelici, primanje estrogenih
dana. Dalja se terapija odreuje prema vrijed- pripravaka.
nostima glikemije. Duboka se venska tromboza kliniËki teπko
Ako je GUK niæi od 14 mmol/L, bolesni- prepoznaje jer su lokalni i opÊi znaci sasvim
cima se daje 10%-tna glukoza s 16 i.j. inzuli- neznatni. PluÊna embolija moæe biti zato vrlo
na brzog djelovanja. U svaku bocu dodaje se dramatiËna kliniËka manifestacija flebotrom-
10 mol KCl. Ako je vrijednost viπa, daje se boze. Premda venska tromboza prethodi pluÊ-
samo 0,9%-tna NaCl otopina. Infuzija 10%-tne noj emboliji u svim sluËajevima, manifestira se
glukoze teËe brzinom 100 mL/sat. Padne li prije embolije samo u 20% bolesnika.
GUK ispod 5 mmola, inzulin se smanjuje na O spreËavanju i lijeËenju tih komplikacija
Ëetiri jedinice, a ako je izmeu 5-10 mmola, opπirno se govori u poglavlju Vaskularna ki-
dodaju se joπ Ëetiri jedinice inzulina. rurgija.
Nakon zavrπenog operacijskog zahvata nas-
tavlja se zapoËeta terapija glukoze s inzulinom.
Idealno bi bilo da se vrijednosti GUK-a kreÊu Parotitis
izmeu 6-10 mmol/L. Infuzija se ukida Ëim
bolesnik prijee na uobiËajenu prehranu i na Parotitis poslije operacije nastaje u pravi-
prethodne doze inzulina. Ako zbog bilo kojeg lu u iscrpljenih i starijih bolesnika, zatim na-
razloga bolesnik ne moæe prijeÊi na normalnu kon abdominalnih zahvata, kod hipoproteine-
prehranu, nastavlja se intravenska primjena mije, dehidracije uslijed nedovoljno tekuÊine
tekuÊine, aminokiselina i inzulina. i kod loπe higijene usne πupljine. »eπÊi je na
DijabetiËna koma je apsolutna kontrain- desnoj strani. NajËeπÊi uzroËnici su stafiloko-
dikacija za kirurπki zahvat. U stanju dijabetiË- ki, rjee streptokoki i pneumokoki. Infekcija
ne ketoacidoze operacija se odgaa dok se nastaje transduktalnom inokulacijom bakterija
dijabetes ne regulira. Iznimno se mogu oba- iz usne πupljine. Moæe se razviti za nekoliko
viti zahvati vitalne vaænosti (zaustavljanje kr- sati do viπe tjedana poslije operacije.
46
Simptomi. PoËetak se oËituje bolovima u taj postupak nije uspjeπan, valja postrenalni
predjelu parotidne regije, a oni su obiËno jed- uzrok anurije, osobito u bolesnika poslije ope-
nostrani, no brzo se pojave i na drugoj strani. racije u retroperitoneumu ili u maloj zdjelici.
Inspekcijom se uoËava blago oteËena glandu- U tu je svrhu potrebna i.v. urografija, retrogra-
la, a pri palpaciji bolesnik osjeÊa oπtru bol. dna pijelografija i scintigrafija bubrega. Ako
Kako je ælijezda septirana, u poËetku nije izra- bolesnik ostane u akutnoj renalnoj insuficijen-
æena fluktuacija. Tijek bolesti je progresivan i ciji, potrebno je paæljivo odræavati ravnoteæu
brz s jakim celulitisom na zahvaÊenoj strani vode i elektrolita i hemodijaliza.
lica i vrata. Tjelesna temperatura je visoka, a
broj leukocita pretjerano je porastao. Zbog
jake otekline mogu se zaËepiti zraËni putovi, Diseminirana intravaskularna
πto zahtijeva traheostomiju. Apsces moæe rup-
turirati u susjedne strukture — uho, farinks, koagulacija (DIK)
mastoid i u prednji ili straænji trokut vrata.
To je patoloπko stanje procesa zgruπavanja
Profilaksa. Potrebna je higijena usne koje karakteriziraju aktiviranje mehanizma
πupljine i dobra hidracija organizma. Profilak- zgruπavanja i fibrinolize te stvaranja tromba u
tiËna primjena antibiotika nije opravdana. mikrocirkulaciji. Zbog aktiviranja zgruπavanja
LijeËenje. Iz intraoralnog otvora Stensono- nastaje potroπnja trombocita, faktora zgruπa-
va kanala valja uzeti gnojni sadræaj za antibio- vanja i reaktivnog ubrzanja fibrinolize. Stva-
gram i odmah zapoËeti s antibiotiËnom tera- raju se degradacijski proizvodi fibrinogena i
pijom. Moæe biti potrebna incizija i dreniranje. fibrina koji interferiraju s funkcijom trombo-
U poËetku bolesti zraËenje ælijezde moæe cita i faktorima zgruπavanja.
ublaæiti tegobe. Diseminirana intravaskularna koagulacija
teπka je komplikacija koja se moæe javiti tije-
kom hipovoliËnog πoka poslije operacije ili
traume, septiËnog i endotoksiËnog πoka i dru-
Akutna renalna insuficijencija gih patoloπkih stanja. Manifestira se πirokim
Na akutno zatajivanje rada bubrega valja spektrom kliniËkih simptoma od hiperkoagu-
misliti u svakog bolesnika s oligurijom poslije labilnosti do krvarenja poslije operacije ili
operacije, ako je satna diureza manja od 0,5 spontanog krvarenja po koæi, sluznicama i pa-
mL na kg teæine na sat (oko 35 mL na sat u renhimatoznim organima. Broj trombocita je
osobe 75 kg tjelesne teæine). Insuficijencija smanjen, produæeno je protrombinsko i par-
bubrega moæe imati prerenalne, renalne ili po- cijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT).
strenalne uzroke. Prerenalna insuficijencija LijeËenje. Treba nadoknaditi cirkulirajuÊi
posljedica je nedovoljne bubreæne cirkulacije, volumen i odræavati acidobaziËnu ravnoteæu, a
najËeπÊe zbog smanjenog cirkulirajuÊeg volu- koagulacijske faktore nadomjestiti svjeæom
mena. krvi, svjeæom smrznutom plazmom, fibrinoge-
Akutna renalna insuficijencija uzrokova- nom, krioprecipitatom i koncentratom trombo-
na opstrukcijom urinarnih putova manifesti- cita. Ako se ta terapija ne bi pokazala uspje-
ra se u pravilu anurijom. U tih je bolesnika πnom, daje se heparin u infuziji. Pri pojavi
vaæno iskljuËiti zapreku izlaska mokraÊe iz sekundarne fibrinolize koja pridonosi daljem
mjehura. krvarenju mogu biti potrebni pripravci epsilon-
LijeËenje ovisi o uzroku bubreæne insufi- -aminokarbonske kiseline (EACA).
cijencije. Intravenska nadoknada tekuÊine uz
kontrolu srediπnjeg venskog tlaka moæe razja-
sniti etiologiju. Ako se diureza ne poveÊa, a PsihiËke komplikacije
krvni je volumen uredan, daje se intravenska
infuzija manitola i furosemida tijekom 20 mi- RazliËite psihiËke smetnje mogu se javiti
nuta ili male doze dopamina (2-5 mg/kg). Pro- poslije operacije, poglavito u male djece i sta-
turjeËna su miπljenja u uporabi diuretika. Ako rijih osoba.
47
Manifestacije psihoze mogu biti vrlo raz- varajuÊa sredina u kojoj se teπko mogu opustiti
liËite: strah s depresijom ili arogancijom i i odmoriti, te brojne patofizioloπke nenormal-
hiperaktivnoπÊu. KliniËka slika moæe biti na- nosti. Zato valja uvijek iskljuËiti hipoksiju,
lik na akutni delirij s konfuznim stanjem i de- elektrolitiËni ili neki drugi metaboliËni pore-
zorijentacijom, ili se moæe oËitovati potpunom meÊaj.
rastresenoπÊu s promjenama shvaÊanja i raspo-
loæenja. RazliËite mentalne smetnje poslije
operacije mogu nastati i zbog brojnih metabo- Komplikacije poslije operacijskih
liËnih poremeÊaja poput acidoze, acetonurije, zahvata na æelucu i crijevima
hiperglikemije, hiperkalcijemije, hipomagne-
zijemije i jetrene insuficijencije. Hipoksija 1. Krvarenje na mjestu anastomoze
mozga, kao i akutne anemije, Ëesto uzrokuju
promjenu ponaπanja. Krvarenje koje nastaje nakon æeluËano-
U djeËjoj dobi znakovi emocijskih pore- crijevnih anastomoza moæe se manifestirati
meÊaja najËeπÊe se opaæaju meu djecom od 2 kao hematemeza, melena ili, najËeπÊe, kao
do 3 godine. U kasnijoj dobi te su smetnje pojava svijetlocrvene krvi na nazogastriËnoj
rjee. sondi. Javlja se u 1-5% resekcija æeluca, a
Hospitalizacija bi trebala biti πto kraÊa, a najËeπÊa je u bolesnika reseciranih zbog duo-
ako dijete mora duæe ostati u bolnici, njegovo denalnog ulkusa. Krvarenje iz mjesta anasto-
vrijeme treba ispuniti organiziranom nastavom moze poËinje odmah nakon operacije ili prvo-
i igrom. KraÊi bi se posjeti trebali dopustiti ga poslijeoperacijskog dana ili izmeu sedmog
tijekom cijelog dana, a velika bi prednost bila i desetog dana nakon operacije.
da majka moæe ostati s djetetom u bolnici. Ako krvarenje ne prestane na konzervativ-
Kad se nau u novim prilikama, stariji su nu terapiju, potrebna je endoskopska koagula-
bolesnici skloni emocijskim smetnjama, pogo- cija s laserom ili zaustavljanje krvarenja kirur-
tovo ako nemaju punu moÊ shvaÊanja i zaklju- πkim putem (iznad mjesta anastomoze otvori
Ëivanja. Operacijski je zahvat neposredna fi- se æeludac i πavovima zaustavi krvarenje).
ziËka prijetnja integritetu njihova æivËanog
sustava. 2. Gangrena crijeva
Vrlo ozbiljne poslijeoperacijske psihoze u Opisane su nekroze æeluËanog bataljka na-
æena najËeπÊe se vide nakon odstranjenja dojki kon visokih, suptotalnih gastrektomija, pogo-
i ginekoloπkih operacija. tovo ako se pritom podveæe lijeva arterija æe-
Kod malignih tumora bolesnika optereÊuju luca i dodatno napravi splenektomija.
dva dominantna problema koja uzrokuju du- Gangrena tankih crijeva mnogo je ËeπÊa pri
πevne devijacije: bolesnici razmiπljaju o svojoj mehaniËkoj strangulaciji, sekundarnoj opstruk-
bolesti, koja malo kad ima dobru prognozu, i ciji zbog poslijeoperacijskih adhezija, u vol-
o opseænim kirurπkim zahvatima, kojima Êe vulusu, herniji ili vaskularnoj trombozi. Gan-
njihov organizam biti izmijenjen, πto Êe bitno grena se moæe oËekivati i u bolesnika s kolo-
promijeniti njihov naËin æivljenja. stomijom ako se ne osigura adekvatna vasku-
Nakon operacije na otvorenom srcu bole- larizacija tog segmenta. U svim sluËajevima
snici s dotad blaæim emocijskim smetnjama treba napraviti resekciju gangreniËnog seg-
pokazuju greπke u opaæanju, vidne i sluπne menta æeluca ili crijeva i uspostaviti crijevni
halucinacije, dezorijentaciju i paranoju. kontinuitet ili vanjsku stomu.
Skupina bolesnika na dijalizi i bolesnika s
transplantiranim bubregom ima Ëeste i razliËite 3. Opstrukcija anastomoze
emocijske smetnje.
U bolesnika koji dugo leæe na odjelu inten- Premda opstrukcija moæe nastati nakon
zivne njege Ëesto se mogu uoËiti nenormalna bilo koje anastomoze na probavnom sustavu,
ponaπanja, od apatije i nespokoja do ratobor- najËeπÊe se ipak vidi poslije æeluËano-crijevne
nosti i pravog delirija. NajËeπÊi uzrok tome su anastomoze, a nastaje zbog edema okolnog
velike koliËine lijekova koje primaju, neodgo- tkiva. »initelji koji dodatno sudjeluju u etiolo-
48
giji edema jesu elektrolitski disbalans, nepot- anastomoze. U tome su primarna tri etioloπka
puna hemostaza, hipoproteinemija, popuπtanje Ëinitelja: 1. loπa kirurπka tehnika, 2. opstruk-
anastomoze, nedovoljna dekompresija seg- cija ispod mjesta anastomoze i 3. nedovoljna
menta proksimalno od anastomoze i zahva- dekompresija iznad mjesta anastomoze. Iz-
Êanje velike povrπine tkiva pri πivanju anasto- laæenje crijevnog sadræaja kroz anastomozu u
moze. Opstrukcija anastomoze nakon resekcije peritonejsku πupljinu oËituje se u obliku loka-
æeluca je komplikacija koja stvara najviπe pro- liziranog ili generaliziranog peritonitisa. Po-
blema. stoji li manja insuficijencija anastomoze, na-
Simptomi se obiËno javljaju treÊega do staje lokaliziran, ograniËen peritonitis. U po-
Ëetvrtog poslijeoperacijskog dana. Bolesnik Ëetku se lijeËi dekompresijom proksimalne
osjeÊa nadutost, ima velike zastoje æeluËanog vijuge i antibiotiËnom terapijom te parenteral-
sadræaja i povraÊa velike koliËine æuËno pig- nom prehranom. Pri opseænoj insuficijenciji i
mentiranoga æeluËanog sadræaja. Davanjem generaliziranom peritonitisu potrebna je kirur-
vodotopljivih kontrasta moæe se otkriti suæenje πka intervencija.
ili potpuno zaËepljenje æeluËane stome ili, uz
prohodnu stomu, opstrukcija distalne vijuge.
Opstrukcija anastomoze lijeËi se dekom- Masna embolija
presijom æeluca nazogastriËnom sondom i na-
domjeπtanjem potrebne tekuÊine i elektrolita, Masna embolija kliniËki se manifestira u
te se Ëeka spontano nestajanje opstrukcije. Ako oko 3-6% svih ozlijeenih s teæim prijelomima
se svim tim ne postigne uspjeh, indicira se kosti. Javlja se ËeπÊe kod multiplih fraktura,
kirurπka reintervencija. ObiËno je potrebno osobito femura i tibije, koje su bogate koπta-
uËiniti reviziju svih anastomoziranih dijelova. nom sræi. Zapaæena je veÊa uËestalost pri za-
Ako se utvrdi suæenje i neprohodnost anasto- tvorenim nego pri otvorenim prijelomima.
moze pri resekciji æeluca Billrothovom meto- Rijetko se vidi kod ozljeda mekih tkiva ili po-
dom II., ta se anastomoza raskine, dovodna i slije operacija kosti. Postoje razliËita tumaËe-
odvodna vijuga jejunuma ponovo anastomozi- nja patogeneze masne embolije:
raju i πirokom antekoliËnom gastrojejunosto- 1. Prema mehaniËkoj hipotezi posrijedi je
mijom oblikuje novi spoj sa æeluËanim ba- intravaskularno nakupljanje masti. Na
taljkom. mjestu prijeloma masne kapljice ulaze
u krvnu struju zbog negativnog ven-
4. Opstrukcija crijeva skog tlaka. Venskim sustavom najveÊi
dio masti odlazi kroz mali krvotok u
Crijevna opstrukcija ili ileus u ranom po- pluÊa, a zatim u druge organe, najËeπÊe
slijeoperacijskom tijeku najËeπÊe je uzrokova- u mozak i bubrege.
na adhezijama ili parezom crijeva. 2. Prema fizikalno-kemijskoj hipotezi uz-
Nekad je nemoguÊe razlikovati dinamiËki, roci su masne embolije u poremeÊenoj
poslijeoperacijski ileus od mehaniËke opstruk- regulaciji transporta lipida (sniæena sta-
cije. Radioloπkom pasaæom probavne cijevi bilnost emulzije lipida i gomilanje ma-
moæe se pokuπati utvrditi je li rijeË o pravoj za- snih kapljica) i u agregaciji trombocita.
preci ili samo o parezi crijeva. Bez obzira na
naËin opstrukcije, nastaje sindrom zatvorene Prvi stupanj hipoperfuzije pluÊa nastaje
vijuge s progresivnim oπteÊenjem cirkulacije zbog mehaniËke okluzije krvne æile makroglo-
tog dijela i moguÊom perforacijom. Potrebna bulinima masti i mikroembolusima koji se sa-
je hitna kirurπka intervencija i rjeπavanje op- stoje od eritrocita, trombocita i fibrina. Oslo-
strukcije. boeni serotonin i kinini imaju kemijsko djelo-
vanje u tome procesu.
Drugi stupanj su kemijski pneumonitisi,
5. Popuπtanje anastomoze (insuficijencija
koji nastaju razgradnjom lipida. Lipurija (poja-
πava) va masnih kapljica u mokraÊi) pozitivna je u
Popuπtanje na πavovima anastomoze po- oko 60% bolesnika nekoliko dana poslije oz-
tencijalna je komplikacija svake intestinalne ljede, poglavito kod opseæne masne embolije.
49
Pretraga sputuma na sadræaj masti nema veÊe 3. NeobiËno je vaæna oksigena terapija na
vrijednosti. Odreivanje masti u serumu (lipa- temelju nalaza plinova u krvi uz kon-
za, kolesteroltrigliceridi, fosfolipidi itd.) pripa- trolirano disanje, a gdjekada je potreb-
daju u dijagnostiËke pretrage. na i traheotomija.
4. Neki preporuËuju kortikosteroide, alko-
KliniËki simptomi hol i heparin, ali vrijednost te terapije
nije pouzdana. Daje se Lipostabil, koji
KliniËki simptomi javljaju se obiËno 6-72 djeluje kao fizioloπki emulgator masnih
sata poslije ozljede, i to: kapljica. Pri prijelomu dugih kosti pre-
Rana masna embolija nastaje nekoliko sati poruËuje se profilaktiËna primjena Li-
nakon traume, a izraæeni su obiËno znaci em- postabila.
bolije pluÊa i mozga. 5. Ako se pojavi srËana insuficijencija,
Kasna masna embolija moæe se javiti i po- daje se digitalis.
slije viπe dana, samo s cerebralnim simptomi- 6. Antibiotici su potrebni za suzbijanje
ma, ili su izraæeni znaci pluÊne embolije. sekundarne infekcije.
Masna embolija pluÊa manifestira se ovim
znacima: NajveÊi broj oboljelih umire od respirator-
ne insuficijencije.
— ubrzan puls i disanje,
— poviπena tjelesna temperatura,
— dispnoja, cijanoza,
— nadraæaj na kaπalj i krvav ispljuvak, ZraËna embolija
— na kraju se javlja disanje Cheyne-Sto- ZraËna embolija je ulazak zraka u vene, a
kesova tipa, moæe nastati u ovim sluËajevima:
— rentgenska snimka pluÊa pokazuje ma-
— pri davanju transfuzije krvi pod tlakom,
gluπavo zasjenjenje obaju pluÊnih kri-
— ako se tijekom operacijskog zahvata na
la bez pleuralnog izljeva i bez promjene
vrhu i toraksu otvori veÊa vena,
na srcu,
— kod pneumoretroperitoneuma ako se
— analiza plinova u krvi pokazuje sma-
uπtrcava zrak, a ne ugljik-dioksid,
njenu koliËinu kisika.
— rijetko kod pleuralne punkcije ako se
Masna embolija mozga ima ove simptome: ozlijede pluÊni parenhim i ogranak pul-
— gubitak pamÊenja, monalne arterije.
— somnolenciju i stupor sve do kome,
— neuroloπke ispade, KliniËka slika
— miozu,
— petehije na koæi prsnog koπa i na ko- KliniËka slika ovisi o lokalizaciji zraËnog
njuktivama, koje se gdjekada vide i pri- embolusa.
je drugih simptoma, ZraËna embolija pluÊa manifestira se sim-
— masne kapljice mogu se naÊi u mokraÊi. ptomima, kao πto su: dispnoja, cijanoza, osje-
Êaj stezanja u prsima, ubrzan puls i pad krvnog
DiferencijalnodijagnostiËki treba razliko- tlaka. Ako se u desnom ventrikulu nakupi viπe
vati masnu emboliju mozga od intrakranijskog od 60 mL zraka, prekida se pluÊna cirkulacija
krvarenja. i nastupa nagla smrt. Na rentgenskoj snimci
srca vidi se zrak u desnom ventrikulu, a pri
LijeËenje
auskultaciji se Ëuje πum mlinskog kamena.
1. Dobra imobilizacija i izbjegavanje ne- ZraËna embolija mozga ima ove karakteri-
potrebnih manipulacija s ozlijeenim stiËne simptome: nagao gubitak vida, petije na
okrajinama vaæni su u spreËavanju ma- koæi prsnog koπa i na licu, toniËko-kloniËki
sne embolije. grËevi, mjehuriÊi zraka u krvnim æilama retine,
2. Provodi se intravenska nadoknada krvi, gubitak svijesti. Ako bolesnik preæivi, mogu
daju se tekuÊina, elektroliti i dekstran s biti izraæene hemiplegija, nistagmus i stra-
malom molekulom. bizam.
50
LijeËenje Patofiziologija
1. Venu treba odmah zatvoriti. Akutna promjena cirkulacije smanjuje sta-
2. Bolesnika treba poloæiti na lijevi bok s niËnu perfuziju pa nastaje opÊa celularna hi-
glavom naniæe. poksija i oπteÊenje vitalnih organa. Smanjena
3. Kroz treÊi ili Ëetvrti interkostalni perfuzija stanica prisutna je u svih bolesnika
prostor s lijeve strane uvodi se igla u πoku, bez obzira na uzrok. PojaËano luËenje
(punktira) u desni ventrikul da se iz- katekolamina u ranom stadiju πoka ima vaæno
vuËe zrak. djelovanje na makrocirkulaciju i na mikroci-
4. Daje se kisik mehaniËkim ventiliranjem. rkulaciju. Smanjeno vraÊanje venske krvi u
5. Daju se sredstva za dilataciju krvnih srce aktivira refleksni mehanizam koji pojaËa-
æila u mozgu i digitalis. va rad srca i uzrokuje perifernu vazokonstrik-
ciju. PojaËan rad srca poboljπava minutni vo-
lumen srca, a pojaËan otpor na perifernim kr-
©ok vnim æilama povisuje arterijski krvni tlak.
©ok je stanje teπko poremeÊene cirkulacije Zbog toga se normalne vrijednosti krvnog tla-
koja se oËituje u smanjenoj prokrvljenosti tki- ka mogu odræati neko vrijeme, ali se perfuzija
va, nestaπici kisika i acidozi. TipiËni simpto- tkiva ne poboljπava i moæe se Ëak dalje sma-
mi tog stanja jesu arterijska hipotenzija, po- njiti zbog periferne vazokonstrikcije. Perifer-
remeÊen senzorij, koæa pepeljastoblijeda na vazokonstrikcija je izraæenija u krvnim æi-
i vlaæna, ubrzan i oslabljen puls, osjeÊaj po- lama koæe i okrajina, nego u srediπnjim vital-
manjkanja zraka („glad za zrakom”), æe, oli- nim organima. KarakteristiËna slika πoka je
gurija i sklonost prema pogorπanju u stanje hladna blijeda koæa zbog periferne vazokon-
koje viπe nije reparabilno (tzv. ireverzibilna strikcije i znojenje zbog djelovanja simpatiku-
faza). sa na sudomotore. Kod septiËnog πoka kli-
niËka je slika drukËija. Cirkulacija je Ëesto
ubrzana, minutni volumen srca je viπi nego
normalno i ekstremiteti su topli. Mehanizam
Etiologija za taj tzv. „topli πok” nije sasvim jasan, ali
djelomiËno je uvjetovan otvaranjem arterio-
Za lakπe razumijevanje nastanka πoka mo- venskih πantova pod utjecajem kinina iz æa-
æemo oznaËiti srce kao jednostavnu mehaniËku riπta infekcije. Periferna perfuzija stanica
pumpu, krvne æile kao sustav cijevi razliËite takoer je promijenjena stezanjem prekapilar-
veliËine i otpora, a krv kao hidrauliËnu tekuÊi- nih sfinktera pod utjecajem katekolamina.
nu. Za uredan rad organizma tekuÊina mora Kao posljedica smanjenog ulaza krvi u kapi-
cirkulirati odreenom brzinom i pritiskom. larnu mreæu smanjuje se snaga protjecanja i
Cirkuliranje moæe biti nedovoljno ako pumpa kapilarni je protok trom. U normalnim uvjeti-
(tj. srce) ne radi ispravno, kao πto je to kod tzv. ma kapilare se otvaraju kao odgovor na hipo-
kardiogenog πoka. Ako se cijevi (tj. krvne æile) ksiju, a zatvaraju kada protok krvi kroz njih
proπire, smanjuje se otpor, pa se ne mogu od- obnovi oksigenaciju tkiva. Kod usporenog
ræati potreban optok i pritisak. Gubitak odre- protoka u stanju πoka kapilare ostaju duæe
ene koliËine tekuÊine, npr. pri krvarenju, ope- otvorene nego πto je normalno, i otvoreno je
klinama, pankreatitisu, onemoguÊuje odræa- viπe kapilara (normalno je samo 1/3 kapilara
vanje pritiska i optoka. otvorena u jednom vremenu). Zbog toga je
Prema tome, tri su glavna patoloπkofizio- kapilarni prostor joπ proπireniji i protok kroz
loπka mehanizma koji dovode do πoka: kapilare postaje usporeniji pa se javlja sklo-
— hipovolemija (smanjenje cirkulirajuÊeg nost nakupljanju krvnih elemenata u kapilara-
volumena krvi), ma. Vrijeme zgruπavanja je u πoku skraÊeno,
— insuficijencija srca (zatajenje pumpe), a kombinacija agregacije eritrocita i uspore-
— promjena tonusa krvnih æila (vazokon- nog protoka krvi potiËe intravaskularnu koa-
strikcija ili vazodilatacija). gulaciju. To vodi daljem slabljenju cirkula-
51
cije, pogorπanju hipoksije, lokalnoj metaboliË- Bubrezi
noj acidozi i smrti stanica. Opseæna intravas-
kularna koagulacija smanjuje faktore zgruπa- Smanjena diureza najËeπÊe je posljedica
vanja u krvi i moæe uzrokovati krvarenje, oso- djelovanja πoka na bubrege. U poËetku je to
bito u potkoænom tkivu i sluznicama. To je rezultat smanjene glomerularne filtracije zbog
diseminirana intravaskularna koagulacija vazokonstrikcije te djelovanje antidiuretskog
(DIK). Postkapilarne æile mogu biti u πoku sti- hormona i aldosterona da se oËuva volumen.
snute ili proπirene. Vazokonstrikcija moæe Ako se stanje πoka produæi, nastaju tubularna
kratkotrajno poboljπati vraÊanje venske krvi, oπteÊenja. Ako je oligurija samo posljedica
ali Êe kapilarni protok konaËno biti oπteÊen Ëuvanja cirkulirajuÊeg volumena, specifiËna
zbog opstrukcije. Dilatacija postkapilarne teæina urina je normalna ili poviπena, a kon-
mreæe dovodi do smanjenja vraÊanja venske centracija natrija niska. U tom sluËaju s po-
krvi. U tkivima hipoksija skreÊe metabolizam veÊanom nadoknadom tekuÊine diureza po-
na anaerobnu stranu, pa se stvaraju toksiËni staje normalna. Kod opseænih tubularnih oπte-
metaboliti, dezintegriraju se bjelanËevine, Êenja specifiËna teæina urina je niska, a kon-
propadaju stanice i razvija se acidoza tkiva. centracija natrija u mokraÊi poviπena. Povi-
Ako koliËina kiselih proizvoda nije prevelika, πenje ureje u krvi unatoË dobroj nadoknadi i
acidoza se moæe kompenzirati djelovanjem krvnom tlaku upuÊuje na akutno oπteÊenje bu-
pufer-sustava, respiratornim i bubreænim me- brega.
hanizmom. Renalna funkcija moæe biti u πoku Drugi Ëimbenici koji uvjetuju oliguriju u
oπteÊena zbog smanjene bubreæne cirkulacije, πoku jesu tubularna nekroza, zaËepljenje tu-
pa se poveÊava sklonost acidozi. bula, intravaskularna koagulacija, æutica, hi-
U πoku se moæe razviti respiratorna ili me- perkalijemija i nefrotoksiËni lijekovi (npr.
taboliËna alkaloza. Respiratorna alkaloza je aminoglikozidi). Akutna bubreæna insufi-
najËeπÊe posljedica hiperventilacije. Metabo- cijencija u pravilu je prolazna, pa se nakon
liËna alkaloza moæe biti rezultat nedovoljnog dijalize funkcija bubrega oporavi. Meutim,
izluËivanja bikarbonata, πto je vaæno u bole- kada je bubreæno tkivo posve uniπteno, po-
snika koji primaju velike koliËine konzervira- trebna je trajna hemodijaliza ili presaivanje
ne krvi. Citrati se, naime, u organizmu meta- bubrega.
boliziraju u bikarbonate.
Iako je πtetno djelovanje πoka na vitalne PluÊa
organe smanjeno na raËun periferije, koja se
nalazi u vazokonstrikciji, ipak se na pojedinim Uredna pluÊna funkcija vaæna je u stanju
organima dogaaju neke promjene. πoka, jer se putem pluÊa osigurava oksigena-
cija krvi. Hipoksija uzrokuje promjene u pluÊi-
ma, u kojima nastaje hiperemija alveolnih ka-
Mozak pilara, i edem, stvaranje mikrotromba, oπte-
Centralizacijom krvotoka u poËetnoj fazi Êenje povrπinskih aktivnih tvari (tzv. surfakta-
πoka cirkulacija krvi kroz mozak je kompen- nata), stvaranje hijaline membrane i intersti-
zirana. Ali, u produæenom πoku opskrba krvi cijski edem. Postupno se razvija zatajenje plu-
u izravnom je odnosu s krvnim tlakom. Pri Êne funkcije, πto se manifestira hiperventila-
smanjenoj cirkulaciji krvi kroz mozak od cijom, cijanozom i magliËastim zasjenjenjem
20% do 40% nastaje hipoksija, a smanjenje pluÊa. To stanje nazivamo pluÊni distres-sin-
protoka ispod 25% oπteÊuje ganglijske stani- drom odraslih (ARDS: Adult Respiratory Di-
ce. Najvaæniji znak hipoksije mozga je nemir. stress Syndrome).
Kratkotrajna hipoksija ne ostavlja posljedice, Akutna respiratorna insuficijencija (sinoni-
ali kod produæenog djelovanja hipoksije vide mi su respiratorni distres-sindrom u odraslih,
se znakovi oπteÊenja vitalnih srediπta za di- sindrom πok-pluÊa) moæe biti uzrok smrti bole-
sanje i krvotok. Javljaju se tahipneja i bradi- snika u πoku. Ako se razvije sekundarna bron-
pneja, koje postupno prelaze u Cheyne-Stoke- hopneumonija, smrtnost se kreÊe oko 50%.
sov tip disanja. Razlikuju se dvije skupine promjena.
52
1. Vlaæna pluÊa. PluÊni edem je glavni Æeludac i crijeva
supstrat tog stanja, a nastaje zbog ak-
utne insuficijencije srca ili preopte- U πoku je takoer smanjena mezenterijska
reÊenja s nadoknadom kristaloidnih cirkulacija, pa se moæe razviti paralitiËki ileus.
otopina (hiperhidracija). U stvaranju Kod aterosklerotiËnih promjena mezenterij-
edema mogu imati ulogu konstrikcija skih krvnih æila moæe nastati ishemijski koli-
tis. Akutne gastriËne ulceracije na mukozi
pluÊnih vena i poveÊana permeabilnost
(AGM-ulceracije ili stres-ulkusi) Ëesta su poja-
pluÊnih kapilara zbog djelovanja hista-
va u svih bolesnika u teπkom πoku i mogu biti
mina ili bradikinina. Izmjena plinova
uzrok velikim krvarenjima iz æeluca. Smatra se
nije znatno poremeÊena i prognoza je
da je uzrok tim ulceracijama pojaËano luËenje
bolja nego u drugoj skupini (tzv. suha
kortikosteroida i refluks æuËi. Ishemija i oπte-
pluÊa).
Êenje æeluËane sluznice su podloga za stva-
2. Suha pluÊa. Zbog zaËepljenja malih
ranje tih povrπinskih ulceracija.
krvnih æila nastaju atelektaza i sma-
njenje aktivne respiratorne povrπine,
pa je veoma poremeÊena izmjena pli- Nadbubreæne ælijezde
nova. Stvaranje hijalinih membrana Funkcija tih ælijezda ima bitnu ulogu u od-
joπ viπe oteæava izmjenu plinova. Raz- govoru organizma na ozljedu ili infekciju. Lu-
vija se poveÊan otpor u pluÊnoj krvnoj Ëenje kortikosteroida i katekolamina odvija se
mreæi zbog vaskularne kompresije ko- u cijelom tijeku stanja πoka.
ju stvara atelektaza, te zbog zaËeplje-
nja kapilara trombocitima, leukociti-
ma ili solidnim elementima iz transfu- Podjela πoka
zije krvi ili plazme. Acidoza i hipok-
sija, te fibrinopeptidi koji se osloba- I. HipovolemiËni πok (smanjenje cirkuli-
aju kod intravaskularne koagulacije, rajuÊeg volumena krvi)
takoer pridonose pojaËanju pluÊne A. Egzogeni (vanjski) gubitak:
hipertenzije. Te se promjene obiËno — pune krvi (npr. krvarenje),
vide kod teπke sepse. Prognoza je — plazme (npr. opekline),
loπa. — tekuÊine i elektrolita (npr. povra-
Êanje, proljevi).
Srce B. Endogeni (unutarnji) gubitak:
— eksudativni (npr. peritonitis),
Na rad srËanog miπiÊa nepovoljno djeluje
— traumatski (npr. hematom).
smanjena koronarna arterijska perfuzija u πo-
ku. Hipoksija ograniËava aerobni metabolizam II. Kardijalni πok (zakazivanje pumpe),
u miokardu, pa se zbog acidoze smanjuju za- A. OπteÊenje miokarda (smanjena kon-
lihe noradrenalina u srËanom miπiÊu. Osim traktilnost miokarda), npr. akutni in-
toga, snaga kontrakcije i funkcija lijevog ven- farkt srca, ozbiljni poremeÊaji ritma,
trikula u hemoragiËnom i septiËnom πoku po- miokarditis itd.
remeÊeni su izravnim djelovanjem humoralnih B. Opstrukcija krvotoka iz srca, npr.
Ëimbenika na srËani miπiÊ. tamponada perikarda, pluÊna embolija.
III. Vazomotorni ili distributivni πok nastaje
Jetra zbog:
— smanjenog otpora arteriola (npr. ne-
HepatiËna funkcija je oπteÊena zbog sla- urogeni πok kod ozljede kraljeπniËne
bog protoka krvi u jetri i smanjenog zasiÊenja moædine, jakih bolova, ozljeda, straha
kisikom u krvi u portalnom sustavu. Zbog hi- itd.),
poksije je smanjena glukoneogeneza, pa za- — zadræavanja goleme koliËine krvi u
staje prijelaz laktata u glukozu i javlja se aci- mikrocirkulaciji (npr. septiËni πok kod
doza. infekcije i anafilaktiËni πok).
53
HipovolemiËni πok — Gubitak plazme u serozne πupljine (npr.
kod peritonitisa).
Kod hipovolemiËnog πoka posrijedi je — Gubitak tekuÊina i elektrolita (npr. po-
stvarno smanjenje krvnog volumena zbog gu- vraÊanje, proljevi).
bitka pune krvi ili plazme iz cirkulacije. Kom- — Gubitak plazme zbog nefrotiËnog sin-
penzatorna vazokonstrikcija privremeno sma- droma.
njuje veliËinu vaskularnog bazena i privreme-
no odræava krvni tlak. Meutim, ako se volu- KliniËki simptomi
men odmah ne nadoknadi, javlja se hipoten- — Bolesnik je uplaπen, nemiran, ponekad
zija, poveÊava se periferni otpor, oπteÊuju ka- ravnoduπan.
pilare i tonus venula, a hipoksija tkiva sve se — Koæa je blijedopepeljasta, hladna i vlaæna.
viπe pojaËava. BuduÊi da na vaskularni prostor — Uπke i vidljive sluznice lagano su cija-
otpada najmanji dio tjelesnih tekuÊina, moæe i notiËne.
osrednji nagli gubitak volumena iz cirkulacije — Periferni puls je ubrzan, jedva pipljiv.
dovesti do teπkih, a ponekad i do ireverzibilnih — Disanje je ubrzano i povrπnije.
oπteÊenja vitalnih centara. — Krvni tlak je sniæen (sistoliËki tlak niæi
HipovolemiËni πok nastaje gubitkom 30% od 13 kPa = 90 mm Hg), ali u poËetku
cirkulirajuÊeg volumena ako je krvarenje iz moæe biti normalan.
venskog sustava, ali moæe nastati i zbog ma- — Periferne vene su stisnute.
njeg gubitka pri naglom arterijskom krvarenju. — Pritiskom na nokte sporo se vraÊa boja.
Brz gubitak od 50% krvnog volumena obi- — Diureza je manja od 20 ml/sat.
Ëno je smrtonosan. — Javljaju se osjeÊaj æei i pomanjkanje
HemodinamiËne karakteristike hipovole- zraka.
miËnog πoka jesu:
— niski srediπnji venski tlak i pulmonalni DijagnostiËke pretrage
kapilarni tlak, Kod bolesnika valja hitno odrediti:
— sniæeni minutni volumen srca,
— eritrocite, hemoglobin, hematokrit,
— periferna vazokonstrikcija.
— elektrolite u serumu (natrij, kalij, kloridi),
Sniæeni minutni volumen srca odraz je — acidobaziËni status arterijske krvi (pH,
slabog dotoka venske krvi zbog hipovolemije. pO2, HCO3, BE),
Smanjenje minutnog volumena poremeÊuje — uvesti kava-kateter i trajno pratiti sre-
tonus krvnih æila, dijelom refleksnim meha- diπnji venski tlak (CVP). Taj kateter
nizmom, a dijelom uslijed lokalne tkivne hi- sluæi i za intravensku nadoknadu volu-
poksije. Zbog toga je smanjeno vraÊanje ven- mena. Meutim, pouzdanije podatke
ske krvi u srce i dalje se smanjuje cirkuli- daje mjerenje pulmonalnog kapilarnog
rajuÊi volumen. Zato se smanjuje i krvni op- pritiska uvoenjem Swan-Ganzova ka-
tok kroz vaæne vitalne organe. Tako se stva- tetera u art. pulmonalis, tzv. pulmonary
ra zatvoreni krug i opÊe se stanje sve viπe artery wedge pressure (PaWP),
pogorπava ako se na vrijeme ne nadoknadi — mjeriti temperaturu koæe,
potrebni volumen. — mjeriti satnu diurezu urinarnim katete-
Uzroci hipovolemiËnog πoka rom,
— uËiniti EKG,
— Gubitak pune krvi zbog krvarenja kod — odrediti volumen krvi pomoÊu radioak-
vanjskih ili unutarnjih ozljeda.
tivnog jod-albumina ili eritrocitima koji
— Gubitak pune krvi kod netraumatskog
su obiljeæeni sa 51Cr.
krvarenja (npr. krvarenje iz peptiËnog
ulkusa, varikoziteta jednjaka).
LijeËenje
— Gubitak krvi i plazme kod opseænih
fraktura i nagnjeËenja mekih tkiva. U stanju πoka bitno je:
— Gubitak plazme i hemoliza eritrocita — uspostaviti perfuziju tkiva intraven-
kod opseænih opeklina. skom nadoknadom volumena,
54
— osigurati oksigenaciju, Positive End-Expiratory Pressure),
— lijeËiti uzrok πoka. uvesti kateter u pluÊnu arteriju i davati
prednizolon 1 g svakih 6 sati.
Osnovna naËela lijeËenja: 4. Analgetici su vaæni za suzbijanje bolo-
l. Bolesnika treba staviti u leæeÊi poloæaj va, a daju se intravenski.
i pokriti toplim dekama, ali ne zagri- 5. Vazoaktivni lijekovi. Neki adrenergici
javati. mogu biti korisna nadopuna u lijeËenju
2. Najvaæniji postupak jest brza nadokna- πoka, ali nikako glavna i primarna tera-
da volumena i lijeËenje primarnog uz- pija. Jednostavno poviπenje krvnog tla-
roka hipovolemije, πto je poglavito ka djelovanjem vazopresornih lijekova
vaæno ako je krvarenje uzrok πoka. Za nije opravdano u lijeËenju πoka, a moæe
nadoknadu volumena sluæe: kristaloid- imati Ëak i πtetne posljedice. Dopamin-
ne otopine, koloidne otopine (plazma- -hidroklorid ima prednost pred ostalim
-ekspanderi) i krv. O uzroku hipovole- lijekovima iz te skupine (Dobutamin i
miËnog πoka ovisi πto Êemo dati za na- Isoproterenol), jer povoljno djeluje na
doknadu. Nadoknada volumena mora bubreænu cirkulaciju, poveÊava minut-
biti brza i primjerena. Transfuzija krvi ni obujam srca i krvni tlak. Zbog pore-
je apsolutno potrebna ako je gubitak meÊene mikrocirkulacije daje se nisko-
krvi veÊi od 1000 mL, a hematokrit molekulski dekstran, a kada se volumen
manji od 30%, jer je ugroæena normal- nadoknadi i krvni tlak povisi, mogu se
na oksigenacija tkiva. Kod manjih gu- dati adrenergiËni alfa-blokatori, hider-
bitaka krvi (oko 750 mL u odraslih bo- gin (0,3-0,9 mg) ili fenoksibenzamin
lesnika) mogu biti dovoljni i nadomjes- (0,2-1 mg/kg).
ci za krv. 6. Kortikosteroidi. RazliËita su miπljenja o
Daje se brzo 500-2000 mL 0,9%-tnog vrijednosti kortikosteroida u lijeËenju
NaCl ili Ringerova laktata. Ako simp- πoka. Cortisol ima, razumljivo, vaænu
tomi πoka i dalje ostaju nakon 2000 mL ulogu ako je πok praÊen akutnom insu-
nadoknade kristaloidnih otopina, po- ficijencijom nadbubreænih ælijezda. Ne-
trebno je dati krv (najbolje oprane ili ki ga daju kod septiËnog πoka, ali ulo-
zamrznute eritrocite) ili druge koloide: ga mu nije jasna.
5%-tni albumin u 0,9%-tnoj NaCl, kon- 7. Diuretici. Oprezna rana primjena manito-
centrat 25%-tnog albumina ili protein- la (10-25%-tna otopina u 500-1000 mL
ske frakcije plazme koje sadræe 80-85% Ringerova laktata ili 0,9%-tnog NaCl) ili
albumina; dekstran je dobra zamjena za furosemid (20 mg i.v.) kod oligurije. Me-
plazmu, ali neki ga ne preporuËuju jer utim, valja reÊi da su miπljenja razliËita
moæe poremetiti koagulaciju i odrei- o njihovoj primjeni i ulozi, a nisu ni be-
vanje krvnih grupa, a takoer uzroko- zopasni. Uvijek treba pratiti diurezu i
vati i anafilaktoidnu reakciju. srediπnji venski tlak, a prije primjene diu-
3. Osigurati treba dobru oksigenaciju od- retika odrediti natrij u mokraÊi.
ræavanjem prohodnosti diπnih putova i 8. Profilaksa stres-ulceracija na æelucu i
primjenom kisika. Daje se 100%-tni duodenumu: nazogastriËna sukcija,
kisik, u poËetku 5-10 L/min putem ubrizgavanje antacida u æeludac i da-
maske ili kateterom u nosu. Ako disp- vanje cimetidina.
noja ili cijanoza i dalje traju ili je par-
Kontrola bolesnika
cijalni tlak kisika (PaO2) ispod 60 mm
Hg, treba poveÊati koliËinu kisika. U tijeku lijeËenja πoka potrebna je redovi-
Ako se razvija akutna respiracijska in- ta kontrola bolesnika kako bi se utvrdilo je li
suficijencija (ARDS), potrebno je uz te- lijeËenje stanja πoka uspjeπno. Znaci pobolj-
meljno lijeËenje πoka intubirati bole- πanja jesu:
snika i mehaniËki ventilirati uz poziti- 1. OpÊi izgled: bolesnik je miran, dobro
van tlak pri kraju ekspirija (tzv. PEEP: surauje; koæa mu je ruæiËasta, suha i
55
topla; pritiskom na nokat boja se brzo tokrita poviπene i vraÊanje na normal-
vraÊa; punjenje vratnih vena je dobro. ne vrijednosti uslijedi nakon ulaska ek-
2. Vitalni znaci: disanje mirno, manje od stracelularne tekuÊine u vaskularnu
28/min; puls zadovoljavajuÊe punjen, mreæu ili poslije intravenske nadokna-
oko 80-100/min; sistoliËki tlak pribliæa- de tekuÊina.
va se normalnim vrijednostima tlaka 6. Odreivanjem plinova u arterijskoj
dotiËnog bolesnika i u pravilu mora biti krvi, PaO2 i PaCO2, te pH dobiva se
viπi od 100 do 110 mm Hg. uvid u acidobaziËnu ravnoteæu, ventila-
3. Satna diureza je jedan od najboljih po- ciju i oksigenaciju. PaO2 je normalno
kazatelja u lijeËenju πoka i u odrei- 80-100 mm Hg (10,67-13,33 kPa) pa
vanju potrebe nadoknade volumena. kod vrijednosti ispod 80 treba traæiti
Diureza treba biti 40-50 mL/sat i ako je uzrok i poduzeti odgovarajuÊe lijeËe-
manja od 25 mL/h, to je znak nedovolj- nje (svakako pojaËati protok kisika).
ne krvne cirkulacije u bubregu; ako se PaCO2 normalno je 35-45 mm Hg (4,7-
brzo ne poboljπa, nekrotizirat Êe bu- 6 kPa) i svako poviπenje iznad te vrijed-
breæni tubuli. nosti upuÊuje na to da ventiliranje nije
4. Srediπnji venski tlak vaæan je pokaza- dovoljno, pa ga treba hitno poboljπati
telj za nadoknadu volumena i normal- (endotrahejna intubacija i mehaniËka
no se kreÊe od 5 do 8 cm vode; niæi tlak ventilacija) i poveÊati dovod kisika.
uz hladnu, vlaænu i blijedu koæu po- Svi navedeni parametri su potrebni za ocje-
kazuje potrebu za nadoknadom tekuÊi- nu stanja πoka i uspjeha lijeËenja. Ni jedan sâm
ne; viπi srediπnji venski tlak (oko 15 cm za sebe nije dovoljan, veÊ svi zajedno omo-
vode) znak je preoptereÊenja vodom ili guÊuju da se πto toËnije utvrdi odgovor orga-
srËane insuficijencije. ToËniji podaci o nizama na provedenu terapiju. Uspostavljanje
nadoknadi volumena mogu se dobiti dobre perfuzije tkiva potvruje uspjeh lije-
odreivanjem pulmonalnog arterijskog Ëenja.
wedge pritiska (PAWP) pomoÊu Swan- Ako unatoË intravenskoj nadoknadi nema
-Ganzova katetera koji pokazuje punje- znakova poboljπavanja opÊeg stanja, za to mo-
nje (volumen) lijevog ventrikula. Taj je gu biti odgovorni ovi razlozi:
pritisak normalno oko 10-12 mm Hg.
— nadoknada nije dovoljna,
Ako je viπi od 14 mm Hg, znak je pre-
— bolesnik i dalje gubi volumen,
optereÊenja tekuÊinom i prijeteÊeg ede-
— postoji oπteÊenje miokarda,
ma pluÊa.
— razvija se septiËni πok,
5. Hematoloπke i biokemijske pretrage
— nadoknada je zapoËela kasno, pa su na-
(hemoglobin, hematokrit, ureja i elek-
stupila oπteÊenja vitalnih organa.
troliti). Vrijednosti serumskih elektro-
lita pomaæu da se potrebno nadoknadi Brzo treba utvrditi uzrok i provesti odgova-
i ispravi manjak. Serijsko odreivanje rajuÊu nadopunu lijeËenja. Ako nadoknada
hematokrita potrebno je kod hipovole- volumena nije dovoljna, valja poveÊati koliËi-
miËnog πoka. Meutim, neposredno na- nu i brzinu intravenske nadoknade. Gubi li
kon krvarenja vrijednosti hematokrita bolesnik i dalje volumen, onda to treba brzo
su normalne (u muπkaraca 40-52%, u lijeËiti i otkloniti. Pridruæeni septiËni πok ili
æena 37-47%) i postupno se hematokrit oπteÊenje miokarda zahtijeva odgovarajuÊe
smanjuje kako ekstracelularna tekuÊina lijeËenje.
ulazi u vaskularne prostore da se nado-
Traumatski πok
knadi cirkulirajuÊi volumen. Hemato-
krit u konzerviranoj krvi iznosi oko 35- Traumatski πok znaËi pojavu πoka poslije
37%, pa kod obilne nadoknade krvi ozljede. To je ponajprije hipovolemiËni πok,
odreivanje hematokrita ima ograniËe- jer je posrijedi smanjenje volumena krvi zbog
nu vrijednost. Kod πoka zbog gubitka gubitka krvi ili plazme iz cirkulacije. NajËeπÊi
plazme u poËetku su vrijednosti hema- uzroci πoka kod ozljeda jesu:
56
— gubitak krvi zbog krvarenja uslijed nadoknada s koloidnim otopinama od-
vanjskih ili unutarnjih ozljeda, nosno s transfuzijom krvi;
— gubitak krvi i plazme kod prijeloma — kod traumatskog πoka najvaænije je lije-
dugih kostiju i opseænih nagnjeËenja Ëiti uzrok koji je doveo do πoka.
mekih tkiva,
— gubitak plazme i hemoliza eritrocita AnafilaktiËni πok
kod opseænih dubokih opeklina. Akutni anafilaktiËni πok je vrlo ozbiljna, a
Vaænu ulogu u razvoju traumatskog πoka moæe biti i letalna reakcija na neki agens na koji
imaju i neurogeni ili psihogeni Ëimbenici, a to je organizam preosjetljiv. To je sustavna re-
su bolovi i strah koji se javljaju u ozljeenika. akcija koja napada viπe organskih sustava. Re-
Ti Ëimbenici dovode do naglog podraæaja au- akcija se javlja vrlo brzo za nekoliko sekundi ili
tonomnog æivËanog sustava, pa nastaje vazo- minuta, a smrt moæe uslijediti desetak minuta
dilatacija ili inhibicija vazokonstrikcije arterio- nakon prvih znakova anafilaktiËnog πoka.
la. Zbog toga organizam ne moæe odræati vo- AnafilaktiËna reakcija javlja se zbog oslo-
lumen cirkulirajuÊe krvi potreban za krvni probaanja vazoaktivnih medijatora iz tkivnih
tok kroz mozak, pluÊa i koronarne arterije. bazofila koji djeluju na organe uzrokujuÊi kon-
Kod ozljede kraljeπniËne moædine nastaje po- trakciju glatkih miπiÊa, perifernu vazodilata-
glavito neurogeni ili vazomotorni πok zbog ciju i poveÊanu kapilarnu propustljivost. Kod
neurogenih Ëimbenika. Uslijed kljenuti vazo- „anafilaktoidne” reakcije nisu ukljuËeni izrav-
motora dolazi do periferne vazodilatacije, sni- ni imunoloπki mehanizmi. Oni se javljaju u
æenja venskog tlaka i kao posljedica toga do pravilu na agense koji uzrokuju izravno oslo-
smanjenja minutnog volumena srca. SpreËa- baanje histamina, kao πto su kodein, morfin,
vanje traumatskog, hipovolemiËnog πoka je kinin, acetil-salicilna kiselina, neki koloidi,
djelotvornije i jednostavnije nego lijeËenje kontrastna sredstva za rentgenske pretrage i
manifestnog πoka. konzervansi u hrani.
Najvaæniji postupci jesu:
Simptomi
— prije transporta u bolnicu mora se zau-
staviti vanjsko krvarenje kompresivnim 1. »esto se javljaju aurea u obliku svrbeæa
zavojem i elevacijom okrajine; i lakog stezanja u prsnom koπu, osjeÊaj
— fraktura zahtijeva propisnu transportnu jakog nemira, bockanje u nosnicama,
imobilizaciju da se smanje bolovi i spri- golicanje u grlu, nepcu i vratu.
jeËi ozljeda æivaca i krvnih æila; 2. Na koæi se javlja eritem ili urtikarija.
— ozljeenika treba poloæiti tako da su 3. Kaπalj, stridor, dispnoja, stezanje i bo-
glava i trup u horizontalnom ili lagano lovi u prsima.
poviπenom poloæaju s umjereno podi- 4. GrËevi u æelucu i crijevima, proljevi, a
gnutim nogama (za kojih 30°); ponekad povraÊanje.
— ozljeenika treba pokriti da se osjeÊa ugo- 5. U æena se mogu javiti bolovi u donjem
dno toplo; treba sprijeËiti gubitak topline, trbuhu zbog grËeva u maternici.
ali nije dopuπteno zagrijavanje, jer poja- 6. Cijanoza zbog respiratorne opstruk-
Ëava dilataciju perifernih krvnih æila; cije, a bronhijalni spazam obiËno je
— diπni putovi moraju biti prohodni; prisutan kod fatalnog tijeka anafilak-
— analgetici se daju intravenski radi suz- tiËnog πoka.
bijanja bolova, koji mogu pogorπavati U male djece javljaju se akutna hipotenzija,
stanje πoka; sinkopa, apneja, omamljenost i pospanost, a
— najbolji postupak za spreËavanje hipo- ponekad nadutost æeluca i povraÊanje.
volemiËnog πoka kod traume je intra-
venska nadoknada volumena tijekom LijeËenje
transporta u bolnicu; u tu svrhu moæe se LijeËenje mora biti vrlo brzo i s pravim
odmah dati infuzija Ringerova laktata; lijekovima. Vaæno je brzo uspostaviti ventila-
nakon dolaska u bolnicu nastavlja se ciju i cirkulaciju.
57
Postupak: stupila nakon i.m. injekcije nekog lije-
1. Bolesnika treba brzo smjestiti u leæeÊi ka, u to podruËje treba injicirati adrena-
poloæaj, podiÊi mu noge i brzo oËistiti lin, 0,1-0,3 mL 1:1000, a proksimalno
diπne putove. od mjesta injiciranja postaviti Esmar-
2. Adrenalin je najvaæniji u lijeËenju ana- chov zavoj.
filaksije; 0,2-0,5 mL (1:1000) daje se Preduvjet uspjeha terapije je u brzini pri-
intravenski. Navedene doze treba pona- mjene odgovarajuÊih lijekova, stoga se prepo-
vljati u razmaku od 5 do 10 min, ovisno ruËuje da na dohvatu budu kompleti („setovi”)
o razvoju kliniËke slike. Adrenalin suz- za hitnu intervenciju u anafilaktiËnoj reakciji:
bija edem grkljana i bronhospazam, a adrenalin, antihistaminik, teofilin, kortikoste-
zbog bolje oksigenacije i blagog vazo- roidi, noradrenalin, 500 mL 5%-tne glukoze,
presornog djelovanja krvni se tlak po- kisik, plastiËne πtrcaljke i igle, Esmarchov za-
visuje. Valja ga dati bez razmiπljanja i voj, sustavi za infuziju, endotrahejski tubusi,
kad se sumnja na anafilaktiËni πok. pribor za endotrahejsku intubaciju.
3. Intravenska nadoknada je vrlo vaæna i Za hitni postupak kod anafilaksije u ambu-
treba dati dovoljne koliËine tekuÊine: lanti primarne zdravstvene zaπtite treba imati:
Dextran 70, Haemacel uz 5%-tnu glu- 1. adrenalin 1/1000 za intramuskularnu
kozu ili 0,9%-tnu otopinu NaCl. injekciju, kortikosteroide i antihistami-
4. Ako nema poboljπanja nakon davanja nike za parenteralno davanje,
adrenalina, valja ponovno intravenski 2. pribor i otopine za infuziju, npr. Gluco-
dati adrenalin u dozi od 5 mL 1:1000 ili salina,
0,5 mL 1:1000 u 10 mL 0,9%-tne oto- 3. pribor za umjetnu ventilaciju,
pine NaCl tijekom 10 min. 4. kisik.
5. Ako je krvni tlak unatoË provedenoj
terapiji vrlo nizak, daju se vazopresori Od anafilaktiËnog πoka valja razlikovati
(dopamin 200 mg u 500 mL 5%-tne kolaps, koji se obiËno javlja u neurovegetati-
dekstroze) u infuziji, vrlo polagano. vnih osoba zbog straha pri davanju injekcije,
Hipotenzija uveliko pridonosi letalnom vaenju krvi ili u zaguπljivoj prostoriji. Znaci
zavrπetku. kolapsa su bljedilo, hladan znoj i kratkotrajan
6. Ako se ne pipa puls, potrebna je hitna gubitak svijesti. Kolaps nastaje vrlo brzo, ali i
vanjska masaæa srca. brzo nestaje bez ikakve terapije. Dovoljno je
7. Treba dati 100%-tni kisik i brzo obaviti bolesnika polegnuti i spustiti glavu neπto na-
intubaciju. niæe.
8. Kortikosteroidi (200 mg hidrokortizo- Serumska bolest moæe se javiti sedam
na) daju se intravenski nakon adrenali- dana poslije djelovanja agensa.
na. Napomena: steroidi ne pomaæu u Simptomi. Javljaju se svrbeæ i urtikarija,
akutnoj fazi, ali mogu pomoÊi u spreËa- rjee poviπena temperatura, zimica i povra-
vanju produæene anafilaksije ili pri po- Êanje.
javi recidiva. LijeËenje. Daju se antihistaminici, kalcij i
9. Antihistaminici (prometazin 25 mg ili antipiretici.
difenhidramin-hidroklorid 50 mg) daju
se intramuskularno ili intravenski. Na-
pomena: antihistaminici ne pomaæu u Infekcije u kirurgiji
akutnoj fazi, ali mogu skratiti njezino
trajanje i sprijeËiti recidiv. Akutne gnojne infekcije
10. Ako je prisutan jak bronhospazam, tre-
ba intravenski dati aminofilin 6 mg/ kg Akutna gnojna infekcija izaziva lokalnu i
tijekom 10 min, a zatim 0,5-0,9 mg/ kg opÊu reakciju organizma. Organizam bole-
svaki sat. snika nastoji upalnom obrambenom reakcijom
11. Odmah prestati davati lijek koji je uzro- svladati bakterijsku invaziju. Ishod te reakcije
kovao anafilaksiju. Ako je reakcija na- ovisi o:
58
— opÊim obrambenim sposobnostima bo- itd.) bakterije prodiru u limfne æile i regional-
lesnika i ne limfne Ëvorove i uzrokuju upalne promjene.
— vrsti, broju i virulenciji mikroorganizma. Limfangiitis se manifestira u obliku crve-
NajËeπÊi su uzroËnici akutne gnojne infek- nih pruga na koæi koje idu prema limfnim Ëvo-
cije streptokok (obiËno hemolitiËni), piogeni rovima.
stafilokok, pneumokoki, E. coli, Pseudomonas Limfadenitis dovodi do poveÊanja regio-
aeruginosa (Bacillus pyocyaneus) i Proteus. nalnih limfnih Ëvorova, koji su bolno osjetlji-
Upala je lokalna reakcija tkiva na infekciju. vi, a Ëesto je i tjelesna temperatura poviπena.
KarakteristiËni su znaci lokalne upale koæe i Ako se razvije gnojna upala, limfni Ëvorovi
potkoænog tkiva: crvenilo (rubor), bol (dolor), razmekπaju, pa je izraæen fenomen fluktuacije.
toplina (calor), oteklina (tumor) i poremeÊaj
funkcije (functio laesa). LijeËenje
Crvenilo (rubor) koæe u upalnom podruËju 1. Prije svega valja lijeËiti primarno gnoj-
posljedica je vazodilatacije i aktivne hipere- no æariπte. 2. Dati antibiotike. 3. Imobilizirati
mije. Lokalna pojava topline (calor) u inflami- oboljelu okrajinu. 4. Kod gnojne upale limfnog
ranom tkivu nastaje zbog poveÊanog metabo- Ëvora potrebni su incizija i dreniranje.
lizma i potroπnje kisika, a osobito zbog ubrza-
ne cirkulacije krvi u upalnom æariπtu. Otekli-
Sepsa
na (tumor) na mjestu lokalne upale nastaje
zbog eksudacije i infiltracije plazme u upal- To je opÊa sustavna infekcija uzrokovana
nom æariπtu. Leukociti prodiru u podruËje upa- mikroorganizmima ili njihovim proizvodima
le i procesom fagocitoze odstranjuju mikroor- koji se nalaze u krvnom optoku.
ganizme i oπteÊene stanice tkiva. Bol (dolor) je Bakterijemija znaËi da su na temelju pozi-
vjerojatno posljedica pritiska eksudata i fi- tivne hemokulture naeni u krvi æivi mikroor-
zikalno-kemijskih promjena, koji djeluju na ganizmi. Ona moæe biti prolazna, intermitetna
æivËane zavrπetke i tada uzrokuju bolnu osjet- ili dugotrajna.
ljivost. OπteÊenje funkcije (functio laesa) ja- Mikroorganizmi dolaze limfnim putem u
vlja se zbog upalnog oπteÊenja tkiva i bolova. krvnu struju ili prodiru neposredno u krv, Ëe-
Zbog nedovoljnog lijeËenja i slabih obrambe- sto inficiranim trombima iz upalnog podruËja,
nih snaga ili zbog jake infekcioznosti i virulen- gdje se odvija infekcija.
cije mikroorganizama upalni proces πiri se SeptiËni πok je kliniËki sindrom koji moæe
dalje ako se ne uspije svladati infekcija. Bak- nastati u tijeku sepse s pojavom cirkulatorne
terije prolaze kroz okolno zaπtitno staniËno insuficijencije i nedovoljnom perfuzijom tkiva.
podruËje u limfne putove, koji se upalno pro- UzroËnici bakterijemije Ëine Ëetiri velike
mijene. Nastaje limfangiitis (lymphangiitis), pa skupine.
se na koæi vide crveni traËci, koji imaju svoje 1. Aerobni gram-pozitivni koki u 30-50%
polaziπte od samog æariπta infekcije. Preko li- sluËajeva. NajËeπÊi su Streptococcus
mfnih putova infekcija se πiri do najbliæih li- pneumoniae, Staphylococcus aureus i
mfnih Ëvorova. Zbog upale (limfadenitis — Enterococci.
lymphadenitis) limfni su Ëvorovi poveÊani i 2. Aerobni gram-negativni bacili u 40-60%
bolno osjetljivi. Tjelesna temperatura je povi- svih bakterijemija; E. coli u 30-40%,
πena, a puls ubrzan, javljaju se glavobolja i Klebsiella u 15-20%, Pseudomonas u
opÊi osjeÊaj bolesnog stanja. Limfni Ëvorovi 10-15%, Proteus i Enterobacter u 5-
bolje obavljaju svoju zaπtitnu funkciju ako 10%, Serratia u 3-5% i ostali u 5-10%.
oboljeli dio tijela miruje. 3. Anaerobne bakterije u 8-12% sluËaje-
Limfangiitis (upala limfnih æila) i limfa- va: Bacteroides fragilis je uzrok 70-
denitis (upala limfnih Ëvorova) Ëesto su po- 80% svih anaerobnih bakterijemija, a
pratna pojava kod akutnih gnojnih upala uzro- rjei su uzroËnici Clostridium, Fuso-
kovanih streptokokom i stafilokokom. Iz upal- bacterium, anaerobni streptokoki i neki
nih æariπta (apscesa, flegmone, inficirane rane drugi sojevi bakteriola osim B. fragilis.
59
4. Staphylococcus epidermidis, Proprioni- ni se sustav aktivira, pa nastaje rastva-
bactericum i Diphtheroides mogu se ranje fibrina i fibrinogena sa stvaranjem
Ëesto izolirati, ali obiËno su znak zaga- nekoagulacijskih raspadnih proizvoda
enja hemokulture. Ti se sojevi Ëesto fibrina. Hemoragijska dijateza je po-
nalaze kod infekcije koje se javljaju sljedica kombiniranog djelovanja sma-
nakon implantacije sintetiËnih proteza njenja faktora koagulacije, aktiviranja
(za krvne æile, srËane zaliske, implanta- fibrinolitiËnog sustava i prisutnosti ne-
ti za dojku itd.). koagulacijskih proizvoda fibrina. Ko-
naËno se kod teπkog tijeka sepse javlja
Patofiziologija gram-negativne sepse diseminirana intravaskularna koagula-
i septiËnog πoka cija (DIK) s poviπenjem protrombin-
skog vremena i proizvoda fibrina, pa-
SeptiËni πok je rezultat interakcije nekoliko dom hematokrita i sniæenjem sedimen-
Ëimbenika, ukljuËujuÊi izravno djelovanje bak- tacije.
terijskih proizvoda na kardiovaskularni sustav, 4. Endotoksini aktiviraju i alternativne
stanje cirkulirajuÊeg volumena u poËetku sep- komplementne mehanizme. Potroπnja
se i prirodu popratne bolesti. komplemenata aktivira peptide, pove-
Endotoksin je najvaæniji bakterijski proiz- Êava upalni proces, potiËe oπteÊenje
vod odgovoran za septiËni πok. tkiva, poveÊava kapilarnu permeabil-
1. Endotoksin uzrokuje vazokonstrikciju nost. ZnaËajno smanjenje kompleme-
arteriola i venula u bubreænoj, mezen- nata u serumu tijekom sepse loπ je pro-
terijskoj i pluÊnoj cirkulaciji, koja do- gnostiËki znak i Ëesto je praÊeno sa
vodi do smanjene perfuzije i zastojne πokom.
anoksije. Lokalno se razvija acidoza,
koja potiËe dilataciju arteriola, dok su Bakteriologija septiËnog πoka
venule u vazokonstrikciji. Zbog toga
nastaju zastojna anoksija i acidoza, po- BuduÊi da su najËeπÊe udruæeni gram-ne-
veÊava se hidrostatski tlak u vaskular- gativna bakterijemija i sindrom πoka, obiËno se
noj mreæi i plazma izlazi u intersticijski upotrebljavaju nazivi septiËni πok, gram-nega-
prostor. CirkulirajuÊi se volumen sma- tivni πok i endotoksiËni πok kao sinonimi. Me-
njuje i uzrokuje refleksnu vazokonstrik- utim, valja znati da infekcije gram-pozitivnim
ciju i arteriovenske πantove. Lokalna bakterijama, fungima i virusima mogu takoer
acidoza i anoksija oπteÊuju tkivo i do- uzrokovati sindrom πoka. HemodinamiËne
vode do propuπtanja kapilarne mreæe, promjene jednake su kod πoka i u gram-nega-
sistemne acidoze i letalnog zavrπetka tivnoj i u gram-pozitivnoj bakterijemiji.
bolesti. Evo samo nekih razlika vaænih za praksu:
2. Endotoksini izravno oπteÊuju tkiva, a — uËestalost septiËnog πoka je 30-40%
rezultat su tog procesa venska mikro- kod gram-negativne bakterijemije, a
tromboza, pluÊna krvarenja, nekroza samo 3-5% kod gram-pozitivne bakte-
renalnog korteksa i oπteÊenje drugih rijemije,
organskih sustava. — bolesnici s gram-negativnom bakterije-
3. Polipeptidi su takoer vaæan Ëimbenik mijom mnogo Êe vjerojatnije razviti
u razvoju septiËnog πoka zbog oslo- πok tijekom 2-8 sati, dok se opÊenito
baanja vazoaktivnih i koagulacijskih πok kod infekcije drugim mikrobima,
peptida. Aktiviranjem faktora XII. utje- razvija kasnije,
Ëe se na koagulacijski mehanizam. Fi- — trombocitopenija i diseminirana intra-
brinski se trombi odlaæu u krvnom su- vaskularna koagulacija (DIK) ËeπÊe su
stavu i uzrokuju ishemiju i tkivnu ne- kod gram-negativne bakterijemije.
krozu. U krvi se mogu smanjiti vrijed- Kod svih kliniËki vaænih gram-negativnih
nosti fibrinogena, trombocita i drugih bakterija moæe se razviti septiËni πok. U oko
koagulacijskih Ëimbenika. FibrinolitiË- 30% bolesnika s Bacteroides fragilis bakte-
60
rijemijom nastaje septiËni πok, premda ti mi- — opekline u 5% bolesnika (ponajprije
kroorganizmi ne posjeduju bioloπki aktivan duboke opekline i one koje se dugo lije-
endotoksin. Meutim, diseminirana intravas- Ëe konzervativno),
kularna koagulacija rijetko se vidi kod B. fra- — kirurπke rane u 5-10% bolesnika.
gilis bakterijemije.
Prognoza
Simptomi bakterijemije Prognoza gram-negativne bakterijemije
1. KarakteristiËni su znaci: iznenadna ovisi o viπe Ëimbenika:
(tijekom 2-8 sati) pojava tresavice i zi- — najvaæniji su opÊe stanje i osnovna bolest,
mice, visoke temperature i opÊa klonu- — ako se razvije septiËni πok, smrtnost
lost s padom krvnog tlaka (hipotenzija). moæe biti visoka i iznosi 40-80%, a u
Valja zapamtiti da oko 40-60% bole- bolesnika bez septiËnog πoka 20-35%,
snika s gram-negativnom bakterijemi- — poËetni izbor antibiotika na temelju uz-
jom nema svih tih simptoma. roËnika izoliranih u hemokulturi sma-
2. Poviπena tjelesna temperatura javlja se njuje smrtnost na 20-30%. Ako nije
u veÊine bolesnika i moæe biti jedini odabran najdjelotvorniji antibiotik,
znak bolesti. Manji broj bolesnika ne- smrtnost je 50-60%. Izbor odgovara-
ma poviπenu temperaturu, Ëak je i sni- juÊeg antibiotika smanjuje uËestalost
æena. To se vidi obiËno u starih bole- septiËnog πoka,
snika, kod uremije i tijekom kortikoste- — izvor bakterijemije: relativno bolju pro-
roidne terapije. gnozu ima gram-negativna bakterije-
3. Ubrzano disanje s respiratornom alka- mija kod infekcije mokraÊnih putova,
lozom Ëesto je kod gram-negativne tromboflebitisa, infekcije kirurπke rane
bakterijemije, a moæe biti tako jako i trbuπne πupljine. Loπa je prognoza kod
izraæeno da se sumnja na pneumoniju, pneumonije, opeklina i bolesnika s lo-
atelektazu ili pluÊnu emboliju. πim imunoloπkim sustavom, bez obzira
4. Pad krvnog tlaka javlja se u oko 30- na æariπte infekcije.
40% bolesnika s gram-negativnom bak-
terijemijom. Smanjena periferna perfu- Postupak kod septiËnog πoka
zija moæe dati vaæne kliniËke simpto-
1. Dijagnosticirati septikemiju, a diferen-
me: mentalne promjene, oliguriju ili
cijalnodijagnostiËki dolaze u obzir in-
anuriju, s hladnom i vlaænom koæom.
farkt miokarda, aritmija, dehidracija i
5. Kod nerazjaπnjene acidoze mora se mi-
pluÊna embolija.
sliti na bakterijemiju.
2. Utvrditi najvjerojatniji izvor infekcije
6. Trombocitopenija se nalazi u oko 50-
koji Êe potvrditi dijagnozu, odrediti iz-
60% bolesnika, ali potpuna manife-
bor antibiotika i kirurπki zahvat.
stacija diseminirane intravaskularne ko-
3. Ocijeniti stanje bolesnika i tjelesnu
agulacije vidi se u manje od 5% slu-
temperaturu, krvni tlak, srediπnji venski
Ëajeva.
tlak, puls i diurezu.
4. UËiniti laboratorijske pretrage: krvnu
NajËeπÊi izvori bakterijemije
sliku, urin, elektrolite, kreatinin i fun-
— Infekcije mokraÊnih putova u 30-40% kcionalne testove jetre, koagulogram,
bolesnika, EKG, rentgensku snimku pluÊa i abdo-
— respiratorne infekcije u 15-20% bole- mena.
snika (osobito Ëesto u hospitaliziranih 5. Za bakterioloπke pretrage treba uzeti:
infekcija), — dva uzorka krvi (s dva odvojena mje-
— infekcije u trbuπnoj πupljini i maloj sta) za hemokulturu prije poËetka anti-
zdjelici u 10-15% bolesnika, biotiËne terapije,
— flebitis u 5% bolesnika (osobito u onih — uzorak mokraÊe, jer je urinarni su-
koji duæe imaju i.v. kateter), stav Ëesto æariπte infekcije,
61
— bris s mjesta i.v. katetera i s vrπka — Infekcija æuËnih putova: vjerojatni uz-
samog katetera, ako bolesnik ima ot- roËnici jesu koliformne bakterije i ana-
prije uveden i.v. kateter (to je Ëest izvor erobi. Daju se: aminoglikozidi i ampi-
infekcije), cilin ili cefalosporin.
— ostala mjesta za bakterioloπki pregled — Infekcije u trbuπnoj πupljini i infekcije
ovise o kliniËkoj manifestaciji infekcije æenskih genitalija: vjerojatni uzroËnici
(npr. kirurπka rana, sputum). jesu koliformne bakterije i anaerobi, a
daju se aminoglikozidi i klindamicin ili
LijeËenje cefoksitin, kloramfenikol, metronidazol.
1. Obilna nadoknada volumena (15-20 mL/ — Infekcija iz mjesta i.v. katetera (tzv. groz-
/min) najvaænija je u stanju sniæenog kr- nica treÊeg dana): vjerojatni uzroËnici
vnog tlaka, da se sprijeËi anoksija tkiva i jesu koliformne bakterije, Pseudomonas,
acidoza kod sepse. Daju se koloidi (albu- Staphylococcus aureus; daju se amino-
mini, krv, plazma) i kristaloidne otopine. glikozidi i cefalosporin ili oksacilin.
2. Kortikosteroidi (methylprednisolon 30 — Nepoznata mjesta infekcije: daju se
mg/kg ili dexamethason 3 mg/kg) daju aminoglikozidi, cefalosporin ili karbe-
se jednokratno i.v. ili se davanje pono- nicilin i oksacilin.
vi nakon 4-6 sati, ako hipotenzija traje. U poËetku lijeËenja daju se visoke doze
Steroidi stabiliziraju lizosome, pobolj- antibiotika, i to intravenski, osobito ako
πavaju mikrocirkulaciju i spreËavaju je krvni tlak sniæen. Uvijek se daju dva
interakciju komplemenata s endotoksi- antibiotika kako bi spektar djelovanja
nima. NespecifiËno djelovanje steroida: bio dovoljno πirok. Nakon bakterioloπ-
leukocitoza s limfopenijom, sniæenje kog nalaza hemokulture poËetna tera-
temperature i promjena mentalnog sta- pija moæe se promijeniti, pa se daju ma-
nja, od euforije do psihoze. nje toksiËni antibiotici i antibiotici s
3. Vazoaktivni lijekovi su potrebni ako uæim spektrom djelovanja.
hipotenzija ostaje unatoË nadoknadi vo- 5. Kirurπki postupak ovisi o vrsti infek-
lumena. Daju se: Dopamin, koji pojaËa- cijskog æariπta. Lokalizirane gnojne in-
va kontrakcije miokarda i uzrokuje nea- fekcije zahtijevaju hitnu inciziju i dobru
drenargiËnu vazodilataciju bubreænih i drenaæu. Ako dreniranje nije uspjeπno,
mezenterijskih krvnih æila, Isoprotere- stanje sepse ili πoka se ne poboljπava ili
nol, koji pojaËava rad srca u sistoli i se ponovno javlja unatoË medikament-
poboljπava mikrocirkulaciju. nom lijeËenju.
4. Antimikrobijska terapija mora se rano 6. Stalno praÊenje opÊeg stanja i redovito
primijeniti jer smanjuje smrtnost i uËe- odreivanje: tjelesne temperature, krvnog
stalost πoka kod gram-negativne bakte- tlaka, pulsa, kreatinina, plinova u krvi,
rijemije. Nalaz hemokulture je bitan za elektrolita u serumu i u urinu, koagulo-
tu terapiju. gram, diureza, mjerenje srediπnjega ven-
PoËetak antibiotiËne terapije temelji se, skog tlaka i pulmonalnoga kapilarnog
meutim, na kliniËkoj vjerojatnosti uz- tlaka Swan-Ganzovim kateterom.
roËnika, ovisno o æariπtu infekcije:
— Infekcija urinarnih putova: vjerojatni Apsces (Abscessus)
uzroËnici jesu koliformne bakterije,
Pseudomonas i enterokoki — potrebni Apsces je lokalizirana akutna gnojna upala,
antibiotici: aminoglikozidi i ampicilin. koja se moæe razviti u potkoænom tkivu, ali i u
— Infekcija donjih diπnih putova: vjero- dubokim tkivima i unutarnjim organima.
jatni uzroËnici jesu koliformne bakte- Apsces potkoænog tkiva manifestira se lo-
rije. Pseudomonas, Streptococcus pne- kalnim znacima upale (crvenilo, oteklina, to-
umoniae, Staphylococcus aureus. Daju plina, bol) i izraæenim fenomenom fluktuacije.
se: aminoglikozidi, cefalosporini i kar- UzroËnik je najËeπÊe Staphylococcus au-
benicilin. reus, otporan na penicilin G.
62
LijeËenje. Incizija, drenaæa i antibiotici. LijeËenje. Intravenski visoke doze penici-
Daju se penicilini otporni na penicilinazu (naf- lina G.
cilin ili oksacilin) ili cefalosporin.
Uzorak gnojnog sadræaja valja poslati na Furunkul (Furunculus)
mikrobioloπku pretragu.
Antibiotici ne mogu prodrijeti kroz apsce- To je ograniËena gnojna upala korijena
snu membranu, pa se bez drenaæe ne moæe dlake, koju obiËno uzrokuje piogeni stafilo-
postiÊi izljeËenje. kok. Oko dlake se vide bolna oteklina i crve-
Pri inciziji ne smije se oπtetiti piogena mem- nilo, a kasnije gnojni ËepiÊ. ©irenjem infekcije
brana zbog opasnosti od diseminiranja infekcije. mogu nastati apsces i celulitis. Furunkul moæe
U novije se vrijeme umjesto incizije, pre- katkada biti primarno æariπte iz kojeg hemato-
poruËuje punkcijska evakuacija gnojnoga sa- genim putom nastaje stafilokokna septikemija
dræaja, eventualno pod kontrolom ultrazvuka s osteomijelitisom ili metastatiËnim apscesom
kod duboko poloæenih apscesa. Punkcijsku bubrega ili mozga. Kod furunkula na gornjoj
evakuaciju, po pravilu, treba ponoviti ako se usni ili nosu infekcija se moæe proπiriti vena-
nakupi gnojni sadræaj. ma pa nastaje septiËni tromboflebitis sinusa
kavernozusa. Sklonost za pojavu furunkula
Flegmona (Phlegmone) vidi se u iscrpljenih osoba, alkoholiËara i dija-
betiËara. Uvijek valja odrediti glukozu u krvi.
Flegmona ili celulitis (cellulitis) difuzna je
LijeËenje. 1. Oprezna incizija, ekskohlea-
upala potkoænog vezivnog tkiva. Meutim,
cija gnojno-nekrotiËnog Ëepa i drenaæa (pioge-
upalni se proces moæe razviti u vezivnom tkivu
na membrana se ne smije oπtetiti zbog opasno-
zdjelice, retroperitonamskom prostoru, u peri-
sti od diseminiranja infekcije); 2. antibiotici (ce-
nefritiËnom i intraorbitalnom podruËju. UzroË-
falosporin ili penicilini) otporni na penicilinazu
nici flegmone su streptokoki (osobito hemolitiË-
(nafcilin, oksacilin). Bolesnike s furunkulom na
ni), stafilokoki i drugi piogeni mikroorganizmi.
nosu i oko usta, na licu, treba hospitalizirati i
Stafilokokni celulitis ima polagan tijek, a intravenski dati visoke doze antibiotika (nafci-
upalni se proces πiri kroz potkoæno tkivo. lin s ampicilinom ili kloramfenikolom).
Ulazna vrata infekcije Ëesto su povrπinske oz-
ljede na koæi. Karbunkul (Carbunculus)
Simptomi: koæa je topla, tamnocrvena, ede-
matozna i vrlo bolna. Poslije 3-4 dana mogu Karbunkul nastaje iz viπe furunkula ili fo-
nastati mjehuri i nekrotiËna æariπta. Celulitis je likulitisa. Upalna se æariπta meusobno spajaju
Ëesto praÊen limfangiitisom i regionalnim li- u πiroki infiltrat s nekrozom koæe i potkoænog
mfadenitisom. Gdjekada se razvija septike- tkiva. UzroËnici su veÊinom stafilokoki. Naj-
mija, koja ima ishodiπte iz septiËnog trombo- ËeπÊe je lokaliziran na zatiljku (carbunculus
flebitisa u inficiranom æariπtu ili nastaje πire- nuchae), na dlakavim dijelovima prsnog koπa,
njem bakterija limfom u krvnu struju. trbuha ili dorzuma πake. ObiËno se javlja u sta-
LijeËi se mirovanjem, imobiliziranjem (ako rijih osoba i dijabetiËara, pa uvijek treba odre-
je posrijedi flegmona okrajina) i antibioticima diti glukozu u krvi.
(oksacilin ili cefalosporin). Ako upala ne po- LijeËenje. 1. Ekscizija nekrotiËnog tkiva
kazuje znakove smirenja, treba posumnjati na elektriËnim noæem. 2. Nastali defekt moæe
gnojnu kolikvaciju. Tada se incidiraju koæa i spontano epitelizirati, a ako je granulacijska
potkoæa (gdjekada i fascija) na jednom ili na povrπina veÊa, pokrije se slobodnim koænim
dva mjesta (kontraincizija) i dreniraju. Uvijek se transplantatima. 3. Antibiotici (polusintetiËni
uzima bris za bakterioloπki pregled i antibio- penicilini i cefalosporini).
gram radi izbora najdjelotvornijeg antibiotika.
Hidradenitis (Hydradenitis)
Streptokokni celulitis nastaje naglo uz po-
javu difuznog crvenila (koje nije oπtro ogra- To je mijeπana gnojna infekcija znojnih
niËeno kao kod erizipela) i edema koæe, koja ælijezda, najËeπÊe lokalizirana u pazuhu a vrlo
je bolno osjetljiva. rijetko ispod dojke i u koæi skrotuma. U pa-
63
zuhu se pojave tvrdi bolni Ëvorovi, a koæa pova. NajËeπÊi su uzroËnici hemolitiËni i pioge-
staje crvena, napeta i bolna. VeÊinom se ti Ëvo- ni streptokok, stafilokoki i anaerobni strepto-
riÊi meusobno spajaju. Kasnije nastaju apsce- koki. U treÊine bolesnika nalaze se zajedno
diranje i kolikvacija, a gnojni sadræaj prodire hemolitiËni streptokoki i stafilokoki, a u nekih
na povrπinu. mijeπana anaerobna i aerobna flora (polimi-
LijeËenje. 1. Incizija je potrebna pri poja- krobski oblik).
vi kolikvacije. 2. Neki preporuËuju lokalno U oko 80% bolesnika izvor infekcije su
zraËenje da se sprijeËe recidivi. 3. Ekscizija neznatne koæne ozljede (mikrolezije, ogrebo-
koæe potrebna je kod multilokulskih apscesa. tine, ubod kukaca, mjesto uboda injekcije, pr-
4. Antibiotici (cefalosporin ili semisintetiËni venstveno kod narkomana, ili furunkul). Rjee
penicilini) potrebni su u akutnoj fazi infekcije. je izvor infekcije apsces Bartholinijeve æli-
jezde ili perianalni apsces, odakle se infekcija
Progresivna bakterijska sinergistiËna πiri fascijalnim prostorima perineuma, bedra,
gangrena prepone i trbuπne stijenke. Gdjekada se poslije
resekcije kolona ili penetrantne ozljede moæe
Progresivnu bakterijsku sinergistiËnu gan- razviti celulitis, odakle se infekcija πiri u fa-
grenu (Meleneyjeva gangrena) uzrokuje mije- scijalne prostore. U oko 20% bolesnika nema
πana infekcija s mikroaerofilnim ili anaerobna koæi vidljivih oπteÊenja.
nim streptokokima, piogenim stafilokokom i PredisponirajuÊi Ëimbenici: dijabetes, uz-
gram-negativnim mikroorganizmima, najËeπÊe napredovale arteriosklerotiËne promjene krv-
bakterijama koli i proteus. ObiËno se razvija na nih æila i/ili venska insuficijencija s edemom i
trbuπnoj stijenci poslije apendektomije, rjee i kroniËnim ulkusom.
nakon drugih abdominalnih operacija. Simpto- Simptomi: celulitis, edem; koæa je blijedo-
mi: koæa oko operacijske rane postaje edema- crvena ili gangrenozna i neosjetljiva na dodir,
tozna, crvena i bolna, a vrlo brzo se razvija a potkoæno je tkivo prilikom palpiranja tvrdo
nekroza koæe i potkoænih slojeva. poput drva (vrlo karakteristiËan znak!). Za
LijeËenje. Potrebni su hitna incizija i ek- 2-4 dana javljaju se opÊa toksemija, visoka
scizija nekrotiËnih dijelova, transfuzija krvi i temperatura, dezorijentacija i letargija.
polusintetiËni penicilin ili cefalosporin. Ranja- LijeËenje. 1. Kirurπki je postupak najvaæ-
vu povrπinu koja ostaje nakon ekscizije nekro- niji i s njime se ne smije zakasniti. Indikacija
tiËnih dijelova treba πto prije pokriti slobodnim za zahvat:
koænim transplantatom. — ako celulitis za 24-48 sati ne reagira
Meleneyjev ulkus je dubok ulkus koji ide dobro na antibiotike,
u potkoæno tkivo. »esto nastaje viπe ulceracija — ako je opÊe stanje teπko i postoje znaci
na koæi, te infekcija zahvaÊa veÊe podruËje toksemije,
potkoænog tkiva. UzroËnici su nehemolitiËni — ako se u rani nalazi puno nekrotiËnog
anaerobni ili mikroaerofilni streptokoki. Taj se tkiva, i cijedi se rijedak smee obojen
ulkus obiËno javlja poslije incizije limfnog iscjedak, a lagano se tupim instrumen-
Ëvora na vratu, aksili i u preponi odnosno natom ulazi ispod fascije.
kon operacijskih zahvata na genitalijama ili Kirurπki postupak:
abdominalnih operacija.
— nekoliko uzduænih incizija kroz koæu,
LijeËenje. Incidira se i ekscidira nekrotiË- potkoæni sloj i fasciju,
no tkivo, rana pokrije slobodnim koænim tran- — odstraniti nekrotiËno tkivo,
splantatom i ordinira penicilinska terapija. — u ranu staviti „rahlo” vlaænu i suhu ga-
zu i mijenjati svakih 6 sati,
NekrotizirajuÊi fasciitis (Fasciitis — taj se postupak redovito mora ponoviti
necroticans) za dopunske incizije i odstranjenje ne-
NekrotizirajuÊi fasciitis je relativno rijetka krotiËnog tkiva.
infekcija potkoænog tkiva, koja se πiri uzduæ 2. Nadoknada tekuÊina i koloida prije i
fascijalnog prostora i odiæe potkoæni sloj tki- nakon kirurπkog zahvata.
64
Slika 1/8. RazliËiti oblici panaricija: a — koæni, b — potkoæni, c — tetivni,
d — koπtani i zglobni
3. Antibiotici na temelju bakterioloπkog LijeËenje. U blijedoj stazi i provodnoj aneste-

nalaza daju se u visokim dozama 2-3 ziji incidira se mjesto najjaËe bolne osjetljivo-
tjedna. ObiËno se poËinje (dok joπ nesti. Gnojna i nekrotiËna æariπta treba u cijelo-
ma antibiograma) s penicilinom G (3-4 sti ekscidirati (sl. 1/9).
mil. jed. i.v. svaka 4 sata) i semisinte- Antibiotici: polusintetiËni penicilini i cefa-
tiËnim penicilinom (oksacilin, nafcilin) losporini.
2 g svaka 4 sata. Tetivni panaricij (panaritium tendino-
Kod polimikrobske infekcije daju se klin- sum) nastaje πirenjem infekcije iz potkoænog
damicin i aminoglikozidi ili cefoksitin i ami- sloja i posljedica je neispravnog lijeËenja
noglikozidi. supkutanog panaricija. »itav prst je oteËen, a
Prognoza. Smrtnost je oko 20-30%. Pro- pokreti su vrlo bolni. LijeËenje se provodi na
gnoza je mnogo loπija kod: kirurπkom odjelu: incizija na distalnom dijelu
prsta i ispod metakarpofalangijskog zgloba,
— dijabetesa,
otvaranje tetivne ovojnice i uvoenje drena za
— uznapredovalih arteriosklerotiËnih bo-
ispiranje antibiotiËnom otopinom. Potrebno je
lesti arterija,
imobilizirati i parenteralno davati antibiotike
— promjena na okrajinama, koje se πire
(sl. 1/10).
prema gluteusu, na lea ili na torakal-
nu stijenku.
Panaricij (Panaritium)
Panaricij je gnojna upala volarne strane
prsta, koju najËeπÊe uzrokuje piogeni stafilo-
kok. Ulazna vrata infekcije mogu biti male
ozljede (tzv. mikrotraume) prstiju (ubod tr-
nom, kostima, ozljeda pri ËiπÊenju noktiju itd.).
Prema lokalizaciji upalnog procesa razliku-
jemo potkoæni, tetivni, koπtani i zglobni pana-
ricij (sl. 1/8).
Potkoæni panaricij (panaritium subcuta-
neum) najËeπÊi je oblik panaricija, a veÊinom Slika 1/9. Incizije kod panaricija na jagodici
je lokaliziran na jagodici prsta. Simptomi: bol- prsta: a — postraniËna incizija, b — ekscizija
na oteklina na volarnoj strani terminalne falan- gnojnog æariπta na mjestu najjaËe bolne
ge i karakteristiËni kucajuÊi bolovi u prstu. osjetljivosti
65
Kod tetivnog panaricija na palcu ili na pet- Zglobni panaricij (panaritium articulare)
om prstu moæe se razviti tzv. „V” flegmona moæe biti posljedica πirenja infekcije iz pot-
zbog anatomske veze tetivne ovojnice palca koænog gnojnog procesa ili izravne ozljede
preko radijalne i ulnarne burze s tetivnom zgloba. LijeËenje se provodi na kirurπkom od-
ovojnicom petog prsta. Potrebno je bolniËko jelu. U poËetku je lijeËenje konzervativno:
lijeËenje: incizije s vanjske strane palca i pe- imobiliziranje i antibiotici (parenteralno i in-
tog prsta, dreniranje i ispiranje antibioticima, traartikularno). Ako se upalni proces ne smi-
imobiliziranje, parenteralno antibiotici. Gnoj- ri, potrebni su artrotomija (operacijsko otva-
na upala kod tenosinovitisa palca moæe se pro- ranje zgloba), odstranjenje gnoja i dreniranje
πiriti preko radijalne burze u tzv. Paronin pro- radi ispiranja zgloba antibiotiËnom otopinom.
stor (suptendinozni prostor u ruËnom zglobu). Interdigitalna flegmona nastaje zbog mi-
Isto se moæe dogoditi i kod tenosinovitisa na kroozljeda dlana i infekcije æuljeva. ©aka je
petom prstu ako se infekcija proπiri na ulnar- oteËena, Ëesto jaËe na dorzumu, bolna, a prsti
nu burzu. izmeu kojih se nalazi gnojna upala malo su
Kod infekcije Paroninog prostora valja uËi- razmaknuti i savijeni. LijeËenje. Incizija kroz
niti inciziju i drenaæu uz ulnarni odnosno ra- koæu, potkoæno tkivo i aponeurozu u smjeru
dijalni rub fleksorne strane distalne treÊine distalne brazde u dlanu, dreniranje, imobilizi-
podlaktice sve do ruËnog zgloba. Potrebne su ranje i antibiotici.
visoke doze antibiotika (polusintetiËni penici- Naglasili bismo da je funkcija prsta poslije
lini i cefalosporini). koπtanog, zglobnog ili tetivnog panaricija to-
Koπtani panaricij (panaritium ossale) po- liko ograniËena da Êe Ëesto biti potrebno am-
sljedica je neispravno lijeËenog potkoænog pro- putiranje. Zato panaricij treba rano i primjere-
cesa, najËeπÊe panaricija distalne falange. Prst no lijeËiti te sprijeËiti πirenje infekcije. FiziËka
je oteËen, a na koæi se vidi fistulozni otvor, kroz terapija je sastavni dio lijeËenja.
koji izlazi gnoj. Na rentgenskoj snimci vidi se Paronihija (paronychia) je gnojenje uz rub
razor distalne falange. LijeËenje se provodi na nokta. I ovdje su sitne ozljede najËeπÊi krivac
kirurπkom odjelu: odstranjenje devitaliziranog ulaska bakterija i pojave infekcije. Paronihiju
dijela kosti, imobiliziranje i antibiotici. karakteriziraju crvenilo i bolni otok, kasnije
Slika 1/10. Tetivni panaricij (supurativni tenosinovitis): a — Kanavelova 4 karakteristiËna simp-

toma, b — dreniranje i ispiranje tetivne ovojnice, c — alternativni postupak: postraniËna incizija
66
Slika 1/11. Paronihija i postupak operacijskog lijeËenja: a — Kod upale na jed-
noj strani gnojno se æariπte otvori uz rub nokta, b i c — ako proces zahvati cijeli
rub nokta, treba odstraniti proksimalni dio nokta
gnojni mjehur uz rub nokta. Dio nokta i gnoj- Lokalno se mogu primijeniti topli oblozi, a
ni mjehuriÊ treba operacijski odstraniti (sl. protiv bolova i poviπene temperature daju se
1/11). Ako se gnojna upala proπiri ispod cije- antipiretici i analgetici.
log leæiπta nokta, nokat treba odstraniti. Prognoza je u pravilu dobra ako se odmah
Unguis incarnatus hallucis je kroniËno zapoËne lijeËenje. Ako lijeËenje nije pravodob-
gnojenje na gornjem rubu vanjske ili unutar- no, moguÊi su πirenje infekcije, toksemija, pa
nje strane nokta noænog palca. Ungvis inkar- i letalni zavrπetak, osobito u veoma mladih ili
natus nastaje zbog krivog rastenja nokta ili u starih osoba.
poslije izrezivanja kutova nokta. LijeËenje.
Operacijsko odstranjenje dijela nokta ili Ëita- Erizipeloid (Erysipeloides)
vog nokta zajedno s granulacijama. Bolesnik Erizipeloid je tip kutanog celulitisa koji se
ne moæe poslije operacije nositi cipelu na ope- preteæno javlja na rukama, rjee na licu i vra-
riranoj nozi, veÊ je potrebna udobna, dosta tu. UzroËnik infekcije je Erysipelothrix rhu-
πiroka papuËa. Uvijek treba iskljuËiti gljiviË- siopathiae, koji se kao saprofit nalazi na po-
nu infekciju. kvarenom mesu. Zato su toj infekciji najizloæe-
niji veterinari, mesari, kuhari, trgovci ribom i
Erizipel (Erysipelas) domaÊice. Simptomi: 1. koæa je crvena, mjesti-
Erizipel je kutani celulitis i limfangiitis koji mice lividna i lagano uzdignuta, 2. regionalni
uzrokuje hemolitiËni streptokok. Ulazna vrata limfni Ëvorovi su oteËeni i bolni, 3. tjelesna
infekcije su sitne ozljede i ogrebotine. Bolest temperatura obiËno nije poviπena. LijeËenje. 1.
je veÊinom lokalizirana na licu ili okrajinama. Mirovanje, 2. penicilin.
Limfedem na nozi stvara sklonost za pojavu
erizipela. »este su recidivne infekcije. Simpto-
mi: 1. jako crvenilo koæe u obliku plamenih Anaerobne infekcije
jezika, oπtro ograniËeno prema zdravoj okoli-
ni, 2. osjeÊaj napetosti i svrbeæa, 3. katkada se Tetanus
javljaju mjehuri ispunjeni seroznim sadræajem Tetanus nastaje zbog anaerobne infekcije
(erysipelas bullosum), pa i nekroza (erysipelas izazvane uzroËnikom Clostridium tetani i dje-
necroticans), 4. poviπena tjelesna temperatura lovanjem neurotoksina koji ti mikroorganizmi
i tresavica, 5. limfangiitis i limfadenitis. izluËuju. Inficirana moæe biti svaka rana, a
LijeËenje. Mirovanje i penicilin G. i.v. (3 osobito su za to pogodne duboke i ubodne oz-
mil. jed. svaka 4 sata) 2-3 dana, a zatim joπ 10 ljede. Inkubacija traje od 24 sata do 3 tjedna,
dana peroralno manje doze penicilina. u prosjeku oko 8 dana.
67
Tetanus u novoroenËadi (tetanus neonato- govori u udæbeniku za zarazne bolesti. Bole-
rum) posljedica je kontaminacije prilikom pre- snik koji preæivi ne stjeËe imunitet protiv teta-
sijecanja pupkovine u nehigijenskim uvjetima nusa, pa moæe ponovo oboljeti.
æivota. Profilaksa. Preventivno cijepljenje (aktiv-
Postabortni tetanus i puerperalni tetanus na imunizacija) anatoksinom tetanusa (Ana-
mogu se razviti ako abortus odnosno poroaj -Te) najbolja je zaπtita. Dvije doze anatoksina
nije obavljen u aseptiËnim uvjetima. (0,5 mL) daju se intramuskularno u nadlakti-
Poslijeoperacijski tetanus moæe biti po- cu u razmaku od 4 do 6 tjedana. TreÊa se doza
sljedica greπke u asepsi, ali moguÊa je i kon- primjenjuje nakon 6-12 mjeseci. Imunitet se
taminacija bakterijskom florom iz bolesniko- podræava docjepljivanjem svakih pet godina.
vih crijeva.
Zaπtita protiv tetanusa nakon ozljede pro-
Simptomi vodi se:
1. Rani simptomi tetanusa su bolovi i pe- 1. U osobe koja nije cijepljena ili nema
Ëenje oko mjesta ozljede, pojaËani re- podataka o cijepljenju:
fleksi i grË vilica — trizmus. — ako je rana Ëista i mala, daju se tri doze
2. Brzo se javljaju grËevi miπiÊa lica s anatoksina (Ana-Te) po propisima o
karakteristiËnim bolnim osmijehom (ri- preventivnom cijepljenju,
sus sardonicus). — ako je rana opseænija i neËista, daje se
3. Javljaju se grËevi vratnih miπiÊa, pa je humani tetanusni imunoglobulin (TIG)
glava zabaËena prema natrag (opistho- 250 i.j. i preventivno cijepljenje s tri
tonus cervicalis). doze Ana-Te.
4. Napadi miπiÊnih grËeva (spazmi) ja- 2. U osobe koja je potpuno cijepljena s 3 ili
vljaju se sve ËeπÊe i zahvaÊaju sve viπe viπe doza, a posljednje docjepljivanje je
miπiÊnih skupina. obavljeno posljednjih 5-10 godina:
5. Bolesnici koji zbog ukoËenosti miπiÊa — ako je rana Ëista i mala, nije potrebna
ne mogu jesti, ni piti, niti govoriti, za dodatna zaπtita,
vrijeme grËeva samo muklo stenju. — ako je rana opseænija i neËista, obavlja
6. GrËevi meurebranih miπiÊa i oπita se docjepljivanje (tzv. booster doza).
uzrokuju prekid disanja (apneja), pa 3. U osobe koja je potpuno cijepljena s 3 ili
zbog uguπenja moæe nastupiti smrt. viπe doza, ali posljednje docjepljivanje
7. Tjelesna temperatura je normalna ili nije obavljeno posljednjih 10 godina:
lagano poviπena, ali moæe biti i veoma — ako je rana Ëista i mala, obavlja se do-
poviπena. cjepljivanje,
Slika bolesti je razliËito izraæena, od blagih — ako je rana opseænija i neËista, daje se
oblika do vrlo teπkih sluËajeva. Smrtnost zbog humani tetanusni imunoglobulin (TIG)
respiratorne insuficijencije (zatajenje disanja) i obavlja docjepljivanje.
iznosi od 30 do 60%. Mortalitet (smrtnost) je Napomena: Humani tetanusni imunoglobu-
obiËno niæi ako je inkubacija dulja i ako su lin daje se jednom πtrcaljkom na jedno mjesto,
simptomi bolesti blaæi. a cjepivo drugom πtrcaljkom na drugo mjesto!
Lokalni tetanus je rjea manifestacija bo- Valja naglasiti da je ispravno primarno
lesti, a javlja se u obliku miπiÊnih spazama oko obraena rana vaæan postupak u profilaksi te-
rane. To moæe prethoditi generaliziranoj slici tanusa. Kod opseænijih i neËistih rana prepo-
tetanusa. ruËuju se antibiotici (penicilin).
CefaliËni tetanus je poseban oblik tetanu- Purificirani konjski serum treba izbjegavati
sa, koji se gdjekada vidi pri ozljedama na gla- u profilaksi tetanusa zbog moguÊih alergijskih
vi i licu. Javlja se spazam ili paraliza u inerva- reakcija i kratkog trajanja zaπtite (pasivni imu-
cijskom podruËju kranijskih æivaca (trizmus, nitet traje pribliæno 10-12 dana). Reakcije su
disfagija, paraliza jezika, oftalmoplegija). ËeπÊe u osoba koje su veÊ primile serum ili
LijeËenje tetanusa je vrlo sloæeno i provodi imaju alergijsku bolest (astma, urtikarija itd.).
se u posebnim centrima. O tome se opseæno AntitetaniËni se serum (1500 i.j.) moæe dati
68
frakcionirano ako nema tetanusnog imunoglo- fekcija, koju uzrokuju klostridije: Clostridium
bulina: perfringens, Clostridium oedematiens i Clo-
— 0,1 mL nerazrijeenog seruma injicira stridium septicum. Plinovita gangrena je de-
se intrakutano, struktivan proces miπiÊa s lokalnom krepita-
— nakon 45 min daje se 0,5 mL, cijom i opÊim znacima toksemije. Cl. perfrin-
— poslije daljih 45 min preostala koliËina gens je uzrok mionekroze u 80% bolesnika.
daje se intramuskularno, Inkubacija traje od nekoliko sati do neko-
— bolesnika promatramo 30 min nakon liko tjedana, a najËeπÊe 2 do 4 dana. Klostridije
posljednje injekcije seruma. izluËuju toksine koji dovode do πoka, hemoli-
ze i mionekroze. Alfatoksin (lecitinaza) uzroË-
U osoba koje su veÊ ranije primile antite-
nika Clostridium perfringens ima najjaËe dje-
taniËni serum ili imaju neku alergiju treba u
lovanje. U tkivu se nakuplja plin zbog oslo-
pravilu dati antitetaniËni imunoglobulin. Nema
baanja CO2, H2S i NH3. Meutim, stvaranje
li ga, a pasivna zaπtita protiv tetanusa je po-
plina moæe, ali ne mora biti izraæeno kod klo-
trebna, antitetaniËni serum daje se postupkom
stridijske gangrene. Za razvoj te infekcije oso-
desenzibilizacije:
bito su pogodne opseæne duboke rane s jakim
1. Najprije se daje intrakutano 0,1 mL raz- nagnjeËenjem tkiva, dæepovima u dubinu rane
rijeenog seruma 1:100 u 0,9% NaCl. i obilnim zagaenjem (kontaminacijom). To su
2. Ako se za 15-30 min ne pojavi lokal- ratne ozljede, a i u mirno doba opseæne pro-
na reakcija u obliku crvenila koæe veÊa metne ozljede. Razvoju infekcije pogoduje:
od 1 cm u promjeru, daje se druga in- smanjena opskrba krvlju, ozljede miπiÊa, pri-
trakutana injekcija razrijeenog seru- tisak sadrenog zavoja, jak lokalni edem, stra-
ma 0,2 mL. na tijela i prisutnost mikroorganizama koji
3. Ako poslije 15 min nema jaËe lokalne troπe kisik. Plinovita se gangrena moæe poja-
reakcije, daje se supkutano treÊa doza 1 viti i nakon operacijskog zahvata.
mL razrijeenog seruma. Mirnodopska uËestalost plinovite gangrene:
4. Poslije 15 min daje se intrakutano 0,1
— 60% zbog ozljeda (prometnih nezgo-
mL nerazrijeenog seruma.
da, opseænih nagnjeËenja, crush-oz-
5. Ako poslije 15 min nema jaËe lokalne
ljeda, industrijskih ozljeda, strijelnih
reakcije, daje se supkutano 1 mL. ozljeda),
6. Poslije 30 min daje se intramuskularno — 35% poslije operacija (resekcija kolo-
cijela doza. na, perforirani apendicitis, perirektalna
SkraÊeni postupak desenzibilizacije: 1. da- infekcija, perforirano crijevo, operacija
je se supkutano 0,2 mL razrijeenog seruma æuËnih putova),
1:10 (0,1 mL serum + 0,9 mL 0,9% NaCl); 2. — 5% zbog bolesti perifernih krvnih æila.
ako nakon 30 min nema jaËe lokalne reakcije,
daje se druga supkutana injekcija 0,2 mL nera- Profilaksa
zrijeenog seruma; 3. ako nakon 30 min nema — Primarna obrada rane i temeljita eksci-
reakcije, daje se treÊa injekcija intramuskular- zija oπteÊenog tkiva i stranih tijela; rane
no preostale koliËine seruma; 4. dalje se pro- pogodne za razvoj plinovite gangrene
matra 30 min. ne smijemo primarno saπiti;
Ako se nakon prve intrakutane doze raz- — parenteralna primjena penicilina;
rijeenog seruma javi znatnija lokalna reakcija — polivalentan antitoksiËan serum protiv
ili znaci opÊe reakcije, potrebno je nastaviti plinovite gangrene ne djeluje pouzdano.
samo s razrijeenim serumom u veÊim razma-
Simptomi
cima izmeu pojedinih doza.
1. Iznenadni bolovi u rani, koji se za ne-
Plinovita gangrena koliko sati pojaËavaju i πire izvan rubo-
va rane.
Plinovita gangrena (klostridijski miozitis 2. Koæa postaje edematozna i napeta, bli-
ili mionekroza, je anaerobna bakterijska in- jeda, i vrlo brzo poprima zelenkastoæu-
69
tu boju. »esto se pojave velike hemora- LijeËenje
giËne bule. 1. Kirurπki je postupak najvaæniji dio lije-
3. Iz rane izlazi rijedak, vodenast iscjedak, Ëenja. Osnovno je naËelo radikalno od-
neugodno sladunjava mirisa. straniti nevitalno miπiÊno tkivo. Naj-
4. U brisu rane mogu se naÊi gram-pozi- ËeπÊe su greπke prekasna incizija i izra-
tivni sojevi bez upalnih stanica; ako vna inspekcija zahvaÊene muskulature,
nema iscjetka, moæe se πtrcaljkom iz- zatim nedovoljna resekcija promijenje-
vuÊi neπto sadræaja za bakterioloπki nih miπiÊa. Zakaπnjenje od nekoliko sati
pregled; u oko 15% bolesnika hemo- moæe biti sudbonosno za bolesnika. Sve
kultura je pozitivna. fascijalne prostore treba πiroko otvoriti.
5. Izgled zahvaÊenih miπiÊa je vrlo karak- 2. Intravenski visoke doze antibiotika:
teristiËan za plinovitu gangrenu. Dobra penicilin G (3 mil. jed. svaka 4 sata) i
inspekcija ne moæe se obaviti kroz ru- aminoglikozid s cefoksitinom ili metro-
bove traumatske rane, pa je potreban nidazolom ili klindamicinom.
izravan kirurπki pristup na zahvaÊenu 3. Antitoksin protiv plinovite gangrene ne
muskulaturu. MiπiÊi su u poËetku blije- djeluje sigurno i u pravilu se ne prepo-
di, edematozni i ne kontrahiraju se na ruËuje.
dodir skalpela; daljom disekcijom nala- 4. Provodi se parenteralna nadoknada ko-
zi se crveno miπiÊno tkivo, koje nije loida, tekuÊine i elektrolita. U nekih su
vitalno. Kako bolest napreduje, miπiÊi potrebne eksangvino-transfuzija (pot-
postaju gangrenozni, crni, posve raspa- puna izmjena cirkulirajuÊe krvi) i he-
dnuti. A to je veÊ nagovjeπtaj blize smr- modijaliza.
ti. Zato je vaæno dijagnozu postaviti πto 5. Ranom primjenom hiperbariËne oksi-
je prije moguÊe da se resecira devitali- genacije moæe se zaustaviti stvaranje
zirano nekrotiËno tkivo. alfatoksina i razmnoæavanje klostridija.
6. Kad se u tkivu i ispod koæe nalazi plin, Ako je hiperbariËna terapija uspjeπna,
osjeÊa se πkripanje na pritisak (tzv. kre- neÊe biti potrebno amputirati okrajinu.
pitacija); na rentgenskoj snimci mekih 6. Kod difuznog klostridijskog miozitisa s
Ëesti moæe se vidjeti nakupina zraka. potpunim gubitkom cirkulacije u ek-
7. U poËetku bolesti izraæena je tahikardija, stremitetu treba ekstremitet hitno am-
koja se ne moæe protumaËiti poviπenom putirati.
temperaturom. Kasnije se javljaju hipo- Komplikacije: Intravaskularna hemoliza,
tenzija, πok i bubreæna insuficijencija. insuficijencija jetre i bubrega. Smrtnost iznosi
PsihiËki je bolesnik joπ uvijek orijentiran oko 40-60%; najviπa je u bolesnika sa zahva-
i reagira na okolinu. U zavrπnoj fazi bo- Êenom trbuπnom stijenkom, a najniæa ako je
lesti javljaju se toksiËni delirij i koma. proces lokaliziran samo na jedan ekstremitet.
Preduvjeti za rano otkrivanje plinovite gan- Diferencijalna dijagnoza. Prisutnost pli-
grene i brz kirurπki postupak jesu: na nije dijagnostiËki znak za plinovitu gangre-
— izravna inspekcija miπiÊa da se vidi ka- nu, pa klostridijski miozitis (plinovitu gangre-
rakteristiËan izgled muskulature, koji nu) ne smijemo zamijeniti s drugim infekcija-
nije sliËan ni jednoj drugoj infekciji ma kod kojih se stvara plin. To se najËeπÊe ja-
mekih tkiva; vlja u ovim sluËajevima:
— bojenje brisa iscjetka rane po Gramu da Celulitis uzrokovan koli-bakterijama Ëesto
se vidi prisutnost Clostridia, a upalnih prati stvaranje plina u tkivu. Nakon incizije
stanica nema; izlazi rijedak serozni gnojni sadræaj s mirisom
— paæljivo promatranje kliniËkih simptoma; tipiËnim za koli-infekciju.
— Ëekanje na stvaranje plina u tkivu, na Anaerobni klostridijski celulitis uzrokovan
pojavu krepitacije i nalaz zraka na rent- je uglavnom bakterijom Clostridium welchii.
genskoj snimci mekih Ëesti je pogreπno, ZahvaÊeno je samo potkoæno tkivo, nema ne-
jer su to relativno kasni simptomi. krotiËnih promjena u miπiÊima, a toksemija i
70
otok slabije su izraæeni. LijeËenje. LijeËi se ope- berkuloze zglobova. Ako se u tijeku tuberku-
racijskim odstranjenjem nekrotiËnog tkiva i an- lozne upale kraljeπaka razvije apsces, on se
tibioticima (penicilin, klindamicin, cefoxitin). postupno spuπta duæ miπiÊa psoasa sve do
Anaerobni streptokokni celulitis uzrokuju prepone.
anaerobni streptokoki. U inficiranom podruËju KliniËki se apsces manifestira kao bezbol-
stvaraju se smrdljivi gnojni sekret i plin, pa se no izboËenje. Iznad apscesa izraæen je feno-
pri palpaciji moæe izazvati fenomen krepita- men fluktuacije. Punkcijom se dobiva æidak,
cije. LijeËenje. Incidira se, drenira i parenteral- æuÊkast gnoj, s kazeoznim sadræajem i bez
no daje penicilin G 20-40 milijuna jedinica mirisa. Gnoj se πalje na mikrobioloπki pregled
dnevno. Djelotvorni su cefalosporin, linkomi- po Löwensteinu i inokulaciju u zamorca.
cin i eritromicin. Apsces moæe perforirati kroz koæu i na
Anaerobni streptokokni miozitis iznimno tom mjestu ostaje fistula kroz koju ulazi gnoj-
nastaje kod mirnodopskih ozljeda, ali je mno- ni sadræaj. Preko fistuloznog otvora piogeni
go ËeπÊi nego plinovita gangrena kod ratnih mikroorganizmi mogu kontaminirati apsce-
rana. KliniËka je slika sliËna slici kod plinovite snu πupljinu, pa se razvija sekundarna in-
gangrene, ali toksemija nije tako jako izraæe- fekcija apscesa.
na. LijeËenje. Incizija, odstranjenje nekrotiË- Diferencijalna dijagnoza izmeu piogenog
nog tkiva, antibiotici. (toplog) i tuberkuloznog (hladnog) apscesa:
Posttraumatska neinfekcijska krepitacija — piogeni (topli) apsces: bolna oteklina,
moæe biti prisutna nakon ozljeda i komplicira- koæa iznad otekline je crvena i topla, a
nog prijeloma. Smatra se da je zrak uπao u poslije incizije kapsula se skvrËava i
potkoæno tkivo kroz ranu djelovanjem miπiÊne rana zacjeljuje;
kontrakcije. Fenomen krepitacije moæe se iza- — tuberkulozni (hladni) apsces: bezbolna
zvati, ali nema znakova bakterijske infekcije. oteklina, koæa iznad otekline nije crve-
na ni toplija od okoline; ako apsces per-
forira, nastaje kroniËna fistula (sinus).
Tuberkuloza LijeËenje se provodi na dva naËina:
a) lijeËi se æariπte koje je uzrok hladnog
Tuberkulozu uzrokuje Kochov bacil (My- apscesa,
cobacterium tuberculosis) humanog i bovinog b) punktira se apsces (straga aseptiËki),
tipa. Humani tip bacila izaziva najËeπÊe pri- odstranjuje gnojni sadræaj, a u apsce-
marno æariπte u pluÊima. Crijevni oblik tube- snu πupljinu uπtrca se otopina tuberku-
rkuloze uzrokuju oba tipa bacila. Bolest moæe lotika.
zahvatiti gotovo sve organe ako doe do dise-
minacije bacila iz pluÊa limfnim ili krvnim
putem. Tuberkulozne fistule
Tuberkuloza se danas uspjeπno lijeËi me-
Vanjske fistule (sinus) nastaju ako tuber-
dikamentno tuberkuloticima. Kirurπko se lije-
kulozni proces perforira kroz koæu prema van.
Ëenje primjenjuje u pravilu samo kod kom-
NajËeπÊa lokalizacija je:
plikacija (stenoza crijeva, uretera, bronha) ili
ako je tuberkulozni proces oπtetio dio ili cijeli — na vratu — kod tuberkuloze vratnih li-
organ (npr. tuberkuloza bubrega). mfnih Ëvorova,
— na prsnom koπu — kod tuberkuloze re-
bara,
Posebni kirurπki oblici tuberkuloze
— na skrotumu — kod tuberkuloznog epi-
didimisa.
Hladni apsces
Unutarnje fistule nastaju ako tuberkulozni
Hladni apsces (abscessus frigidus) je tube- proces perforira u okolni πuplji organ — kod
rkulozno gnojno æariπte, bez znakova akutne tuberkuloze crijeva moæe nastati perforacija
upale. Taj se apsces obiËno razvija kod tuber- æariπta u mokraÊni mjehur (cistointestinalna
kulozno promijenjenih limfnih Ëvorova i tu- fistula);
71
— perforacija pluÊne kaverne stvara bron- ma parazitarnog psa nalazi se velik broj jaja-
hopleuralnu fistulu. πaca koja mogu dospijeti na njegovu dlaku, a
DijagnostiËke pretrage. Vanjske fistule oblizivanjem okoline anusa na njegovu njuπ-
otkrivamo fiziËkim pregledom, a po potrebi se ku i jezik. Ako Ëovjek dira rukama takva psa,
uËini fistulografija. Uvoenje sonde u fistuloz- pa neopranim rukama jede, sigurno moæe pro-
ni kanal treba izbjegavati jer se lako ue u gutati ehinokokovo jajaπce i tako oboljeti.
okolno zdravo tkivo. Jajaπca s pasjih izmetina mogu dospjeti preko
Unutarnje fistule zahtijevaju radioloπki i naplava u nehigijenske bunare, pa se Ëovjek
endoskopski pregled. moæe zaraziti pijuÊi takvu vodu. Ako jajaπce
proguta Ëovjek ili domaÊa stoka, iz njega Êe
LijeËenje. Potrebno je lijeËiti primarno tu-
se u nekom organu razviti liËinka ehinokoko-
berkulozno æariπte medikamentno ili kirurπki.
ve trakavice, koja ima cistiËan oblik i zove se
cistiËni ehinokok (Echinococcus cysticus).
Tuberkulozni limfadenitis Prema tome, pas je glavni domaÊin u kojem
To je tuberkulozna upala limfnih Ëvorova, se razvija trakavica, Ëovjek je (ili domaÊa sto-
koja je danas vrlo rijetka. Upalno promijenjeni ka: goveda, ovca, koza) prelazan domaÊin u
limfni Ëvorovi su poveÊani i bezbolni. Kasnije kojem se razvija liËinka ili cista. Pod utje-
nastaju kazeozna nekroza i periadenitis. Za- cajem duodenskog i crijevnog soka embrij se
hvaÊeni limfni Ëvorovi su sraπteni i Ëine kon- kod progutanih jajaπaca oslobaa opne, te
glomerat koji infiltrira u koæu. Kazeozno pro- pomoÊu svojih kukica probije sluznicu crije-
mijenjeni limfni Ëvorovi mogu perforirati kroz va i dospije u krvotok. Kroz venu portu stigne
koæu, pa nastaje fistula. U tijeku tuberkuloznog u jetru. Jetrene kapilare prirodna su meha-
limfadenitisa ne mora uvijek nastati kazeozna niËka zapreka daljem kretanju embrija, pa se
nekroza, pa limfni Ëvorovi ostanu tvrdi i zbog gotovo 75% parazita zadræi u jetri. Zbog toga
periadenitisa meusobno sraπteni. Diferen- se u njoj najËeπÊe ehinokok lokalizira. Ako
cijalnodijagnostiËki valja uvijek iskljuËiti li- embrij uspije prijeÊi kroz tu zapreku, dospi-
mfogranulom, limfosarkom, leukemiju i meta- jeva krvnom strujom u donju πuplju venu (ve-
staze malignih tumora. »esto je potrebna cito- na cava inferior), preko nje u desno srce, a
loπka punkcija i operacijska biopsija za histo- odavde u pluÊnu arteriju i u kapilarnu mreæu
loπku analizu. pluÊa. To je druga prirodna mehaniËka za-
preka daljem kretanju embrija, pa se ovdje
LijeËenje. Potrebno je lijeËiti primarno tu- zaustavi oko 15% parazita. Zato pluÊna loka-
berkulozno æariπte. lizacija ehinokoka dolazi po uËestalosti na
drugo mjesto, odmah poslije jetre. Embrij
moæe mimoiÊi i tu zapreku, pa tada velikim
Parazitarne bolesti krvnim optokom dospijeti u bilo koji organ u
tijelu (mozak, bubreg, slezenu, miπiÊe itd.) i
Ehinokokoza i naËela kirurπkog lijeËenja u njemu se razviti.
Rast ciste ovisi o vitalnosti parazita, otpo-
Ehinokokoza (echinococcosis)
ru tkiva, vaskularizaciji i dobi bolesnika. Raz-
To je parazitarna bolest, koja nastaje inva- vijena cista ima oblik okruglog ili ovalnog na-
zijom i razvojem liËinkinog oblika ehinoko- petog mjehura, u kojem se nalazi bezbojna hi-
ka u ljudskom ili æivotinjskom organizmu. datidna tekuÊina. Ovojnica mjehura ima dva
Ehinokok je liËinka cistiËnog oblika trakavi- sloja: vanjski ili hitinsku membranu (kutikula)
ce, zvane Taenia echinococcus. Ehinokokova i unutarnji (membrana germinativa). Unutarnji
trakavica kao parazit æivi u crijevima psa i sloj proizvodi hidatidnu tekuÊinu i zametke
nekih mesoædernih æivotinja. Pas je glavni buduÊih tenija, skolekse. Ehinokokovu cistu
domaÊin i izvor zaraze ehinokokom za Ëo- obavija fibrozno vezivna opna, zvana pericista
vjeka i domaÊe æivotinje. Zarazi se ako pro- (membrana adventicija), koja ne pripada para-
ædre cistu ehinokoka zajedno s oboljelim or- zitu, veÊ je proizvod organa ili tkiva u kojem
ganom neke zaraæene æivotinje. U izmetina- se parazit nalazi.
72
KliniËka slika. Ehinokok moæe imati raz- — u oko 20-25% bolesnika nalazi se eozi-
liËitu sliku bolesti: nofilija,
— asimptomatsko razdoblje, — radioloπki pregled, ehografija i kompju-
— simptom kompresije, torizirana tomografija.
— komplikacije — ruptura i infekcija ciste. LijeËenje. Cilj je operacijskog zahvata:
Poimo redom! — potpuno odstraniti cistu zajedno s hitin-
U poËetku bolest ima asimptomatski tijek, skom membranom;
jer bolesnici nositelji ehinokokove ciste ne- — lijeËiti ostatnu πupljinu zbog opasnosti
maju tegoba. Parazit moæe zahvatiti veÊi dio krvarenja i infekcije;
organa bez pojave simptoma. To se obiËno — lijeËiti patoloπke promjene na organu i
dogaa pri nesmetanom rastu parazita u jetri, okolnim anatomskim strukturama gdje
pluÊima i slezeni koji dopuπtaju znatnu ek- se nalazi ehinokok.
spanziju do prvih kliniËkih znakova. Ehinokok
se tada otkriva najËeπÊe sluËajno pri lijeËni- Metode kirurπkog lijeËenja
Ëkom pregledu. 1. Potpuno odstranjenje ciste zajedno s
Simptomi kompresije obiËno su prva kli- hitinskom membranom.
niËka manifestacija bolesti. Pri kompresiji plu- 2. Ako je izraæena pericistiËna upala ili je
Êa javljaju se oteæano disanje, podraæajni ka- cista zagnojena, najprije se cista otvori
πalj, a rijetko krvav ispljuvak. Ehinokok jetre i isprazni, a germinativni sloj i æivi sko-
izaziva neodreen osjeÊaj pritiska ispod æliËi- leksi se uniπte ubrizgavanjem germici-
ce i desnog rebranog luka. Zbog kompresije dnih otopina (5%-tni certimid, 20-30%-
æuËnih vodova moæe se javiti ikterus. Kod ne- tni NaCl, 2-10%-tni formalin, srebrni
kih lokalizacija ciste (npr. u bubrezima, sleze- nitrat, 0,5%-tni natrijev hipoklorit). Za-
ni, miπiÊima) kliniËki nalaz odgovara cistiË- tim se cistiËna kapsula odljuπti od peri-
nom tumoru, a toËna se dijagnoza postavlja u ciste, a ostatna se πupljina zatvori πavo-
tijeku kirurπkog zahvata. vima (tzv. kapitonaæa).
Ruptura ciste uzrokuje najteæu kliniËku sliku 3. Gdjekad treba radi odstranjenja ciste
i moæe biti praÊena anafilaktiËnom reakcijom. resecirati dio organa u kojem se ehino-
Ruptura ehinokoka pluÊa prema pleuralnoj kok nalazi (npr. lobektomija kod ehino-
πupljini dovodi do likvidopneumotoraksa, a koka pluÊa).
moæe se razviti i pleuralni empijem. Pri rupturi 4. Kod ehinokoka slezene potrebna je
u bronhijalni sustav javlja se jak kaπalj s obil- splenektomija.
nim iskaπljavanjem sadræaja ciste. Pri tome se 5. Kod ehinokoka jetre rjee dolazi u ob-
bolesnik moæe uguπiti. Perforacija ciste u pe- zir dreniranje ciste prema van kroz ot-
ritonealnu πupljinu izaziva sliku peritonitisa i vor na prednjoj trbuπnoj stijenci (tzv.
razvoj sekundarne ehinokokoze. Ehinokok jet- marsupijalizacija).
re moæe kroz dijafragmu perforirati u pleural- Medikamentno lijeËenje ehinokoka. Zbog
nu πupljinu. opseænosti ili lokalizacije ciste — ili, pak, zbog
Infekcija ehinokokne ciste nastaje hemato- opÊeg stanja — u nekih se bolesnika ne moæe
genim putem ili zbog degenerativnih promjena uËiniti kirurπki zahvat. Tada se primijeni me-
u cisti. Inficirana cista je apsces pri kojem se dikamentno lijeËenje. Daje se mebendazol u
javljaju simptomi gnojne upale: lokalna bol, visokim dozama nekoliko mjeseci. Na tu tera-
poviπena tjelesna temperatura i poveÊan broj piju moæe doÊi do regresije, pa i do uniπtenja
leukocita; zagnojena cista se poveÊava, a upal- cista, ali i do daljeg rasta jer ciste ostaju æive
ni proces se πiri prema okolnim strukturama. (πto se vidjelo kod naknadne operacije). Moæe
DijagnostiËke pretrage kod ehinokoka jesu: se primijeniti kombinirano medikamentno i
— intrakutana ehinantigenska reakcija kirurπko lijeËenje. Eksperimentalno se pri-
(Casoni-Botterijeva reakcija), mjenjuje albendazol, derivat benzimidazola. U
— seroloπka reakcija po Weinberg-Ghedi- endemskim podruËjima psima se profilaktiËki
niju, daje praziquantel.
73
Prognoza. Mnogi bolesnici æive dugo go- 2. Ako se askaridi nakupe u obliku klupka
dina s relativno velikim hidatidnim cistama na jednom mjestu crijeva, mogu izazva-
prije nego bolest bude dijagnosticirana. Ehino- ti mehaniËki ileus.
kok jetre i pluÊa moæe se kirurπki odstraniti u 3. Parazit moæe u rjeim sluËajevima uzro-
pravilu bez veÊih tehniËkih poteπkoÊa. kovati perforaciju crijeva i peritonitis.
Meutim, kod nekih lokalizacija zahvat moæe LijeËenje tih komplikacija je kirurπko.
biti dosta teæak i prognoza je loπija. Opera-
cijska smrtnost je 2-10%, a poslije operacije
mogu u nekih bolesnika nastati recidivi. Kod GljiviËne infekcije
sekundarne ehinokokoze prognoza je uvijek
loπija. Oko 15% bolesnika umire od te bolesti Aktinomikoza (Actinomycosis)
ili od komplikacija.
Aktinomikoza je gljiviËna bolest koja ima
kroniËan tijek. Gljivica (Actinomyces bovis)
Alveolarni ehinokok æivi na slamkama æitarica. Ulazna su vrata in-
To je posebna vrsta parazita Ëiji je stalni fekcije usne πupljine, najËeπÊe kariozni zubi.
domaÊin lisica i neke druge divlje æivotinje. Taj Osobina gljiviËne infekcije je stvaranje
tip ehinokoka javlja se u NjemaËkoj i ©vicar- nodularnih infekcija ili granulacijskog tkiva s
skoj. NajËeπÊe je lokaliziran u jetri u obliku gnojenjem i fistulama. U iscjetku se vide æu-
saÊastih cistiËnih tvorbi. Rast parazita dovodi do tozelenkasta zrnca; to su aktinomikozne druze.
destruktivnih promjena u jetrenom parenhimu. Na mikroskopskom preparatu bojenjem po
LijeËi se kirurπki. Gramu nalaze se nakupine micelija.
Tri su glavna kliniËka oblika aktinomikoze:
Cisticerkoza 1. Cervikofacijalni oblik je najËeπÊi. Na
Cisticerkozu izaziva parazit Taenia solium, vratu ispod donje Ëeljusti vide se tvrd in-
koji æivi u crijevima svinja i ljudi. filtrat, koji se kasnije razmekπa, i fistula.
KliniËko znaËenje ima cisticerkoza mozga, 2. Torakalni oblik je najrjei, a manife-
oka i miπiÊa. Kod lokaliziranja na mozgu ja- stira se kao supurativna pneumonija ili
vljaju se simptomi tumora mozga ili hidroce- pluÊni apsces. Kada se proces proπiri do
falus, pa se dijagnoza obiËno postavlja kod pleure, tijekom vremena javlja se fistu-
operacije. lacija na torakalnoj stijenci.
U novije se vrijeme kod neurocisticerkoze 3. Abdominalni oblik je aktinomikoza
provodi medikamentno lijeËenje. Daju se pra- crijeva, koja je lokalizirana u predjelu
ziquantel ili albendazol. Meutim, oni ne dje- cekuma. KliniËka slika Ëesto je nalik na
luju na kalcificirani parazit, bez obzira ima li tumor cekuma ili peritiflitiËni apsces.
bolesnik simptome ili ih nema. LijeËenje aktinomikoze se sastoji u dugo-
Cisticerkoza stvara u miπiÊima Ëvoraste trajnoj primjeni velikih doza penicilina i, even-
tvorbe bez veÊih subjektivnih tegoba. tualno, sulfonamida. Apsces treba indicirati i
Oftalmocisticerkoza izaziva periorbitalnu drenirati.
bol i skotome te oπteÊuje vid. Potrebno je ci-
stu operacijski odstraniti. Blastomikoza (Blastomycosis)
Askaridi Blastomikoza je gljiviËna bolest. NajËeπÊi

je uzroËnik Blastomycosis dermatitis. Meu-
Ascaris lumbricoides je crijevni parazit tim, nije sasvim sigurno nastaje li infekcija
koji obiËno izaziva nekarakteristiËne crijevne izravnim prodorom gljivica kroz koæu. Gljivi-
tegobe. ce blastomikoze uzrokuju kroniËnu granulo-
Od kirurπkog su interesa komplikacije do matoznu upalu i gnojenje. NajËeπÊi je koæni
kojih askaridi mogu dovesti: oblik blastomikoze. Na koæi se vide ulcerira-
1. Parazit moæe uÊi u æuËne vodove pa ni ili verukozni granulomi s uzdignutim nepra-
uzrokuje mehaniËki ikterus i infekciju. vilnim rubovima. Te se promjene mogu za-
74
mijeniti s bazeocelularnim karcinomom. Rjea NajËeπÊi uzroËnici hospitalne infekcije jesu:
je blastomikoza kosti i pluÊa. — gram-negativni mikroorganizmi u oko
U lijeËenju se primjenjuje ketoconazol ili 75% hospitalnih infekcija. Meu njima
amfotericin. su: E. coli 37%, Klebsiella 16%, Pro-
teus 13%, Pseudomonas aeruginosa
Aspergiloza (Aspergillosis) 17%, drugi sojevi Pseudomonasa 2%,
Aspergiloza se manifestira kao granuloma- Enterobacter 9%, Serratia 4%,
tozni i nekrotizirani proces na pluÊima. Moæe — Staphylococcus aureus u oko 20% in-
se javiti kao sekundarna infekcija u tuberku- fekcija; u porastu su sojevi Staph. au-
loznoj kaverni pluÊa, stvarajuÊi u njoj „fungoz- reusa otporni na Methicillin,
nu loptu”. Na rentgenskoj snimci pluÊa vidi se — fungi, i to najËeπÊe Candida i Aspergillus,
gusta okrugla sjena okruæena zraËnim prste- — virusi; hepatitis je najËeπÊa virusna in-
nom. Gdjekad se javlja vrlo jaka hemoptoja. fekcija steËena u bolnici.
LijeËenje se sastoji u pluÊnoj resekciji i Kirurπki su bolesnici izloæeni opasnosti
primjeni amfotericina B ili flucytosina. od hospitalne infekcije ponajprije zbog ovih
razloga:
Sporotrihoza (Sporotrichosis) — vrlo razliËiti mikroorganizmi (od viru-
sa do funga) nalaze se u bolniËkoj sre-
Sporotrihoza je mikotiËna bolest, Ëiji je uz-
dini, a otporni su na antibiotike,
roËnik Sporotrichum schenckii. Proces je Ëesto
— organizam bolesnika ima smanjenu ot-
dugo lokaliziran u potkoænim limfnim æilama.
pornost zbog anatomskih i biokemij-
Kod generaliziranog oblika zahvaÊene su kosti,
skih oπteÊenja,
zglobovi, pluÊa i srediπnji æivËani sustav.
— fiziËka barijera protiv infekcije oπteÊena
Sporotrihoza se moæe javiti poslije ubodnih
je kirurπkim postupcima, urinarnim ka-
rana trnom, a Ëesto i trnom vrtnih ruæa. Tada
teterom, intravenskim ili intraarterijskim
nastaje karakteristiËna ulceracija na vrπku pr-
kateterima, endotrahejskim tubusima,
sta s oteklinom limfnih Ëvorova na ruci.
respiratorom i traheostomijom,
LijeËenje. Daje se peroralno 10%-tna oto- — u odjelima za intenzivno lijeËenje i u
pina kalijeva jodata, amfotericin B ili ketoco- odjelima za opekline nalazi se u relati-
nazol. vno malom prostoru puno teπkih bole-
snika, pa su ovdje hospitalne infekcije
najËeπÊe i velika je opasnost od kontak-
Hospitalne infekcije tnog πirenja patogenih mikroba u cijeloj
bolniËkoj sredini,
Hospitalna ili nozokomijalna (od grËke — u naπim prilikama znatnu ulogu imaju
rijeËi „nosokomeian”, bolnica, hospital) in- prenapuËenost odjela, nemoguÊnost
fekcija znaËi infekciju koja nastaje u bolesnika izolacije bolesnika s manifestnom ho-
za vrijeme boravka u bolnici. Smatra se da je spitalnom infekcijom i pomanjkanje
u bolnici steËena ona infekcija koja se manife- odjelnih previjaliπta.
stira 72 sata poslije primitka u bolnicu ili na-
KliniËka manifestacija infekcije nastaje
kon kirurπkog zahvata odnosno nekoga drugog
zbog poremeÊene ravnoteæe izmeu otporno-
bolniËkog postupka.
sti bolesnikova organizma i djelotvorne snage
Osnovne su znaËajke hospitalnih infekcija: mikroorganizama. Za razvoj infekcije vaæan je
1. uzrokovane su viπestruko otpornim mi- broj uzroËnika, a ne sama njihova prisutnost.
kroorganizmima, KritiËan broj mikroba koji dovodi do infekcije
2. potrebna je primjena rezervnih anti- kreÊe se izmeu 104 do 106. Zbog toga je za
biotika, kliniËara potrebna kvantitativna mikrobioloπka
3. produæeni su lijeËenje i boravak u bol- analiza (tj. broj mikroba u uzorku), a ne samo
nici, pa su poveÊani troπkovi lijeËenja, nalaz odreenih uzroËnika (tj. kvalitativna ana-
4. poveÊani su mortalitet i morbiditet. liza).
75
Izvori hospitalne infekcije gi je izvor u nekom udaljenom æariπtu iz kojeg
se infekcija πiri hematogenim i limfogenim
U bolesnika: a) pojedina inficirana po- putem. BuduÊi da je rana mjesto s najmanjim
druËja (zagaene opseæne ozljede, gnojni pe- otporom, u njoj Êe se razviti infekcija. Zato
ritonitis, duboke opekline), b) nos i ædrijelo, c) elektivne kirurπke zahvate moramo odgoditi
gnojna æariπta na koæi (furunkul, piodermija). dok se smiri infekcija na tom udaljenom æariπtu.
U bolniËkog osoblja: a) nos i ædrijelo, b) Urinarnu infekciju Ëesto uzrokuju rezi-
gnojna æariπta u koæi (furunkul, piodermija). stentni sojevi gram-negativnih mikroorganiza-
U operacijskoj dvorani izravno zagaenje ma, pa se moæe razviti teæak oblik gram-nega-
(kontaminacija) operacijske rane mikroorganiz- tivne sepse. Kateterizacija mokraÊnog mjehura
mima moæe nastati: a) od osoblja — iz inficira- krivac je za veÊinu urinarnih infekcija. Zato se
nih æariπta u nosu, ædrijelu ili na rukama, b) u pravilu ne preporuËuje upotreba katetera za
preko nedovoljno steriliziranih ili naknadno uzimanje urina za bakterioloπki pregled. Ako je
zagaenih instrumenata, c) zrakom iz opera- potrebna trajna drenaæa mjehura, kateter se mo-
cijske dvorane, ako je on zagaen bakterijama. ra uvesti strogo aseptiËki. Ispraænjavanje mo-
Na odjelu mogu bolesnika inficirati: a) kraÊe valja provesti u tzv. zatvorenom sustavu.
osoba u Ëijem se nosu i ædrijelu ili na koæi na- Respiratorne infekcije dovode do teπkih
laze mikroorganizmi pa zagauju zrak i ruke, oblika pneumonije, a Ëesti su im uzroËnici re-
b) zagaeni instrumenti i drugi pribor koji se zistentni stafilokoki. Traheostoma i endotra-
upotrebljava pri previjanju, c) inficirane rane hejski tubusi pogoduju razvoju hospitalne re-
drugih bolesnika, d) zrak u bolesniËkim soba- spiratorne infekcije.
ma koji se zagadi prilikom namjeπtanja kreveta Stafilokokni enterokolitis moæe se javiti
i ËiπÊenja podova. u bolesnika koji su primali antibiotike, pogla-
Iskustvo je, meutim, pokazalo da u pravi- vito iz skupine tetraciklina. Djelovanjem anti-
lu treba izvore infekcije viπe traæiti u samom biotika uniπti se dio crijevne bakterijske flore,
bolesniku, i — πto je, na æalost, joπ ËeπÊe — u pa se brzo razvijaju rezistentni sojevi stafilo-
operacijskoj ekipi. koka. Bolest poËinje iznenada s jakim i uËesta-
UËestalost hospitalne infekcije u kirurπkih lim sluzavo-tekuÊim stolicama.
bolesnika kreÊe se izmeu 2,5 i 15% s pro- Septikemija kod infekcije intravenskim
sjekom oko 7%. NajËeπÊi kliniËki oblici hospi- putem moæe se razviti ako bolesnik prima in-
talne infekcije jesu: travenske infuzije, najËeπÊe preko katetera u
— infekcija operacijske rane, veni kavi (tzv. kava-kateter). Septikemija moæe
— urinarna infekcija, biti uzrokovana zbog kontaminacije otopina
— respiratorna infekcija, koje se daju intravenski ili je rijeË o infekciji na
— infekcija probavnih putova i mjestu uvoenja intravenskog katetera, odnosno
— septikemija kod infekcija intravenskim septiËnog tromboflebitisa na tome mjestu. Opi-
putem. sana je gram-negativna sepsa kao sindrom
Infekcija operacijske rane moæe biti eg- „groznice treÊeg dana”, koji se javlja oko 72
zogena i endogena. sata poslije operacije u teπkih bolesnika kojima
Egzogena infekcija znaËi kontaminaciju rane je u tom razdoblju instaliran intravenski kateter.
izvana. Duæina boravka u bolnici prije operacije Kontaminaciju intravaskularnih katetera
i trajanje samog kirurπkog zahvata utjeËu na uËe- najËeπÊe uzrokuju gram-pozitivni koki, i to
stalost infekcije rane. Infekcija rane javlja se u koagulaza-negativni stafilokoki i Staphylococ-
oko 3,6% bolesnika ako operacija traje do 30 cus aureus, te enterokoki, a od gram-negativ-
min, a u 16,4% poslije zahvata duæih od 5 sati. nih E. coli i K. pneumoniae.
Endogena infekcija ima dva izvora. Jedan Najvaænije mjere za spreËavanje hospital-
je u podruËju gdje se izvodi operacijski zahvat ne infekcije
i iz kojeg mikrobi dolaze u ranu. Kod infekcije — Valja se strogo pridræavati pravila ase-
rane poslije apendektomije najËeπÊe se nalazi pse pri radu na odjelu i prilikom opera-
ista flora kao i u brisu iz trbuπne πupljine. Dru- cijskog zahvata.
76
— Prostorno odijeliti na odjelu i u opera- — kod blagog oblika superinfekcije valja
cijskim prostorijama bolesnike s Ëistim ponajprije prekinuti antibiotiËno lijeËenje,
(neinficiranim) i inficiranim procesima. — teæi oblici zahtijevaju nove antibiotike
— Skratiti boravak u bolnici prije i poslije na temelju bakterioloπkog nalaza,
operacije. — kod lokaliziranih infekcija s Candidom
— BolniËke prostorije, posebno bolesniËke gdjekad je dovoljno iskljuËiti predispo-
sobe, najmanje dva puta na dan Ëistiti, a nirajuÊi lijek i promijeniti mjesto intra-
previjaliπta i viπe puta, vlaænim krpama venskog katetera. Kod upornih infek-
uz dodatak kemijskog dezinficijensa. cija daje se amphoterin C.
— Pri previjanju dræati se ovih pravila: pre-
vijati u previjaliπtu; dræati se naËela ase- Hospitalna infekcija u odjelima
pse; materijal i pribor moraju biti sloæe- intenzivne njege
ni u paketiÊe za jednokratnu upotrebu;
Hospitalne infekcije najËeπÊe nastaju u
temeljito dezinficirati ranu i njezinu ne-
kirurπkim jedinicama za intenzivnu njegu i
posrednu okolinu; svaki zaprljani, pa i
lijeËenje. Zbog toga te infekcije pogaaju naj-
samo vlaæan zavoj odmah promijeniti,
teæe bolesnike u kritiËnim stanjima, pa je smrt-
nikada dopunjavati; inficirane bolesnike
nost u njih najveÊa. Smatra se da postoje dva
izolirati; provoditi epidemioloπki nadzor.
puta za profilaksu hospitalnih infekcija u jedi-
— Mora se bakterioloπki pregledati infici-
nicama za intenzivno lijeËenje:
rana rana, urin i ispljuvak da se utvrde
uzroËnici infekcije i dati najpogodniji — jednim se putem smanjuje πirenje mi-
antibiotik za lijeËenje. kroorganizama u tijelu bolesnika, a
— drugim se putem podiæe znatno osla-
Hospitalne su infekcije medicinski i so-
bljena obrambena sposobnost organiz-
cijalno-ekonomski problem, pa u bolnicama
ma protiv infekcije.
djeluju komisije za hospitalne infekcije, koje
prate nastanak i etiologiju infekcije i brinu se Smanjenje opasnosti πirenja mikroorgani-
za preventivne mjere. zama u tijelu bolesnika moæe se postiÊi na viπe
naËina:
Superinfekcija je oblik hospitalne in-
fekcije koja se kliniËki i mikrobioloπki mani- 1. zamjenom invazivnih tehnika neinvazi-
festira kao nova infekcija tijekom anti- vnim metodama. Kod duæih intubacija,
mikrobske terapije. ObiËno se nakon poËetne intravenskih infuzija i trajnih katetera u
dobre reakcije na antibiotiËnu terapiju javlja mokraÊnom mjehuru uËestalost infek-
recidiv sepse s pojavom novih otpornih pato- cije je znatno veÊa;
genih mikroorganizama. UËestalost superin- 2. dekontaminacijom orofarinksa primje-
fekcije ovisi ponajprije o opÊem stanju organom antibiotiËne masti (polimiksin E,
nizma, o dobi i obrambenim sposobnostima, tobramicin, amfotericin B) Ëetiri puta na
duæini primjene i spektru antibiotika. Predispo- dan. Poznato je, naime, da kod vrlo teπ-
nirajuÊi Ëimbenici su produæeno davanje anti- kih i moribundnih bolesnika nastaje vrlo
biotika i antibiotici sa πirokim spektrom. obilna kolonizacija mikroorganizama u
UzroËnici superinfekcije su otporni na antibio- orofarinksu, koja onda prelazi u dublje
tike koje bolesnik prima. NajËeπÊi su Staph. dijelove respiratornih putova, osobito u
aureus, Candida, Ps. aeruginosa, Serratia i bolesnika koji su dugo intubirani;
otporni sojevi E. coli, Proteusa i Klebsielle. 3. selektivnom dekontaminacijom digesti-
vnog (SDD) trakta davanjem neresorp-
Postupak kod superinfekcije tivnih antibiotika (polimiksin E, tobra-
— prevencija je najbolji postupak da se micin, amfotericin B) Ëetiri puta na dan.
izbjegne superinfekcija. U tu svrhu tre- Mnoge teπke hospitalne infekcije na-
ba: primjenjivati antibiotike uæeg spek- staju zapravo endogeno zbog poten-
tra djelovanja, izbjegavati produæenu cijalno patogenih uzroËnika u probav-
antibiotiËnu terapiju, a antibiotiËnu pro- nim putovima. Valja podsjetiti da iz
filaksu dati samo ako je indicirana, æeluca (osobito u bolesnika koji pri-
77
maju antacide i blokatore H2-receptora) ni i depo-penicilin), polusintetiËni penicilini
Ëesto nastaje kolonizacija traheobron- (kloksacilin, meticilin, ampicilin, karbenicilin
hijalnog sustava. Ako se uz tu selekti- i dr.), cefalosporini (cefaloridin, cefaleksin,
vnu dekontaminaciju digestivnog trak- cefalotin i dr.) i aminoglikozidi (gentamicin,
ta provodi i sustavna profilaksa cefoto- kanamicin, tobramicin i dr.).
ksinom, znatno se smanjuje postotak BakteriostatiËni antibiotici rjee se pri-
inficiranih bolesnika, osobito pluÊnih mjenjuju u kirurπkih bolesnika. ObiËno se daje
infekcija i sepse. linkomicin (u supkroniËnoj fazi akutnog hema-
Podizanje obrambene sposobnosti orga- togenog osteomijelitisa), klindamicin (kod
nizma je posebno vaæno, jer je kod teπkih anaerobnih infekcija) i rifamicin (kod infekcija
ozljeda i opeklina ili nakon opseænih opera- æuËnih putova).
cijskih zahvata oslabljen prirodni imunoloπki Kemoterapeutici: sulfonamidi (sulfameto-
sustav. Bolesniku se moæe pomoÊi uglavnom ksazol) i trimetoprim (sinersul, bactrim) imaju
na dva naËina: bakteriostatiËno djelovanje. Meutim, ako se
— profilaktiËnom primjenom imunoglo- daju zajedno, djeluju baktericidno, pa se mogu
bulina i davati kod nekih gram-pozitivnih i gram-nega-
— izbjegavanjem primjene lijekova koji tivnih infekcija (najËeπÊe kroniËne infekcije
smanjuju imunoloπku obranu. To su mokraÊnih putova).
kortikosteroidi, sedativi, opijati, pa i Antibiotici se primjenjuju u kirurgiji radi:
antibiotici. — lijeËenja kirurπke infekcije i
U novije se vrijeme govori o posttrauma- — profilaktiËne primjene.
tsko-postoperacijskom sindromu imunog defi-
cita koji se javlja nakon teπkih trauma, opera- Primjena antibiotika u lijeËenju kirurπkih
cija i opeklina, pa ga u engleskoj literaturi infekcija
zbog tri poËetna slova (T — trauma, S — sur-
gery, B — burns) oznaËuju „post TSB imuno- Pri lijeËenju kirurπke infekcije valja najprije:
deficiency syndrome”. Taj steËeni imunodefi- — ukloniti uzrok infekcije, npr. apendek-
cit je, razumljivo, izrazito akutnog tipa, pa je tomiju kod akutnog apendicitisa,
i time posve drukËijeg karaktera i postanka od — drenirati lokaliziranu gnojnu upalu, npr.
virusom uzrokovanog AIDS-a (SID-e). Taj po- apsces.
sttraumatski sindrom imunog deficita vrlo je Primjena antibiotika samo je nadopuna tim
sloæen i joπ nije toËnije poznat Ëitav patofi- kirurπkim metodama lijeËenja. LijeËenje anti-
zioloπki mehanizam. Zbog toga joπ nema uvje- bioticima mora se u pravilu provoditi na te-
rljivih podataka o uspjeπnoj profilaksi i lije- melju bakterioloπkog nalaza i osjetljivosti uz-
Ëenju tog stanja. roËnika na odgovarajuÊe antibiotike. Meutim,
u praksi veÊinom antibiotiËna terapija kod
akutne infekcije zapoËinje „naslijepo”, tj. bez
LijeËenje antibioticima u kirurgiji bakterioloπkog nalaza, ali na temelju opÊeg
poznavanja prirode infekcije.
Antibiotici su djelotvorni u lijeËenju mno- Ako se sumnja na infekciju, valja odgovo-
gih infekcija ako je njihova primjena indicira- riti na tri pitanja:
na i ispravno provedena. U kirurgiji se naj- — je li zaista rijeË o infekciji, jer i neki
ËeπÊe primjenjuju kao nadopuna operacijskom neinfekcijski procesi (kolagenoza, dise-
lijeËenju. AntibiotiËna terapija ne moæe za- minacija malignog tumora) mogu ima-
mijeniti asepsu i osnovne kirurπke postupke, ti sliËnu kliniËku sliku,
kao πto je primarna obrada rane, dreniranje — ako je infekcija prisutna, koji je naj-
apscesa, hitan operacijski zahvat kod akutnog vjerojatniji uzroËnik: virusi, bakterije,
abdomena itd. U kirurgiji se ponajprije daju fungi,
baktericidni antibiotici, koji uniπtavaju mikro- — ako se sumnja na bakterijsku infekciju,
organizme. To su najËeπÊe penicilini (kristal- koji je najdjelotvorniji antibiotik.
78
NajËeπÊe kirurπke infekcije veÊinom Pseudomonas aeruginosa, Proteus vul-
garis i stafilokoki. NekrotiËne dijelove treba
Lokalne gnojne upale (piogene upale) ko- ekscidirati, a od antibiotika su najprikladniji
æe i potkoænog tkiva: apsces, flegmona i pana- aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin ili ami-
ricij — zahtijevaju antibiotiËnu terapiju uz in- kacin) ili karbenicilin odnosno kombinacija tih
ciziju i dreniranje, ako su prisutni limfangiitis antibiotika. Kod stafilokokne infekcije daju se
i limfadenitis. Antibiotici su redovito potreb- aminoglikozid i polusintetiËni penicilini. Lokal-
ni kod furunkula na nosu i licu (gornja usnica), no se primjenjuju 0,5%-tna otopina srebrnog
a Ëesto i kod karbunkula (uz obveznu eksciziju nitrata, 10%-tni Sulfamilon, 0,1%-tni Gentami-
nekrotiËnog tkiva). Piogeni stafilokok je naj- cin, a najËeπÊe 1%-tni srebrni sulfadiazin.
ËeπÊi uzroËnik tih infekcija, pa valja dati polu-
sintetiËne peniciline i cefalosporine. Peritonitis
Erizipel i streptokokni celulitis: parenteral- 1. Primarni hematogeni peritonitis obi-
no, visoke doze penicilina G. Ëno je uzrokovan jednim mikroorganiz-
Polimikrobna infekcija koæe (ulceracija na mom (pneumokokima ili hemolitiËnim
stopalu dijabetiËara, dekubitusni ulkus i supu- streptokokom). Intravenski se daje pe-
rativni hidradenitis): u akutnoj fazi uzroËnici nicilin G u visokim dozama.
su obiËno piogeni stafilokok i streptokok pa 2. Sekundarni peritonitis najËeπÊe nastaje
valja dati polusintetiËne peniciline ili cefalo- πirenjem infekcije iz trbuπnih πupljih or-
sporine. U kroniËnoj fazi nalazi se mijeπana gana, pa je rijeË o mijeπanoj aerobnoj i
anaerobna i aerobna flora, a lijeËenje je ponaj- anaerobnoj flori (polimikrobne infekcije).
prije kirurπko (odstranjenje nekrotiËnog tkiva).
Najvaæniji terapijski postupak je, razumlji-
Potrebno je svakodnevno previjanje. Kod poja- vo, hitna laparotomija i operacijski zahvat, ovi-
ve celulitisa i toksemije potrebni su antibioti- sno o uzroku peritonitisa. Meutim, samo kirur-
ci (klindamicin, aminoglikozidi i cefoksitin). πko lijeËenje Ëesto nije dovoljno, pa je potreb-
Infekciju operacijske rane ili infekciju pona dodatna antibiotiËna terapija. U pravilu se
slije primarne obrade rane kod ozljeda najËeπÊe daju dva antibiotika, jedan koji djeluje na aero-
uzrokuje piogeni stafilokok, ali i gram- be, a drugi protiv anaeroba. Za aerobne (izabrati
-negativni mikroorganizmi (Pseudomonas aeru- jedan): gentamicin, tobramicin, amikacin; a za
ginosa, Proteus vulgaris i dr.). Kod inficirane anaerobne (izabrati jedan): klindamicin, klo-
rane potrebno je odstraniti πavove, razmaknuti ramfenikol, cefoksitin, metronidazol. Prema
rubove rane, uzeti bris i isprati ranu (najbolje bakterioloπkom nalazu, antibiogramu i tijeku
vodikovim peroksidom). Antibiotici se (po- bolesti nastavlja se antibiotiËna terapija.
lusintetiËni penicilin i cefalosporin) daju ako su
izraæeni celulitis, limfangiitis i limfadenitis. Akutni pankreatitis
Streptokokna infekcija rane: visoke doze
ProfilaktiËna primjena antibiotika ne utjeËe
penicilina G i odstranjenje πavova ako su ru-
na tijek akutnog pankreatitisa, niti spreËava
bovi rane napeti i edematozni.
teπke infekcijske komplikacije. Meutim, anti-
Akutni hematogeni osteomijelitis. U naj- biotici su potrebni u ovim sluËajevima: ako je
ranijoj fazi bolesti daju se 2-3 tjedna velike doze izraæena toksemija — kod hemoragiËnog pan-
antibiotika, i to polusintetiËni penicilini i cefa- kreatitisa, kod popratne infekcije æuËnih puto-
losporini — jer je uzroËnik piogeni stafilokok. va i — apscesa pankreasa. Daje se kombinacija
Ako je formiran subperiostalni apsces, potreb- ampicilina i aminoglikozida (gentamicin, tobra-
ni su incizija, lokalno ispiranje gnojnog æariπta micin, amikacin) ili cefalotin odnosno neki dru-
antibiotiËnom otopinom (kanamicin ili tobrami- gi cefalosporin i aminoglikozid.
cin) i parenteralno davanje kloksacilina i cefa- Infekcija æuËnih putova. NajËeπÊi uzroË-
losporina. Antibiogram Êe odrediti dalji izbor nici su E. coli i streptokoki, a rjee Klebsiella
antibiotika. Linkocin se moæe dati u subakutnoj i Clostridium. U starih bolesnika, iznad 70. go-
i kroniËnoj fazi bolesti, jer penetrira u kost. dine æivota, i u bolesnika s opstrukcijom duk-
Inficirane opekline. NajËeπÊe je rijeË o du- tusa, koledokusa, mogu biti i anaerobi kao πto
bokim opeklinama, a uzroËnici infekcije su je Bacteroides.
79
AntibiotiËna terapija: cefalosporin ili kom- — lijeËenje antibioticima danas je sve kra-
binacija ampicilina i aminoglikozida (gentami- Êe, Ëesto traje samo prva 24 sata poslije
cin, tobramicin); ako se sumnja na anaerobnu operacije, a ne kao prije 7-10 dana.
infekciju, terapija se nadopunjuje s jednim od Smatra se da je jedna doza antibiotika
ovih antibiotika: cefoksitin, klindamicin, klo- pred sâm kirurπki zahvat dovoljna. Tra-
ramfenikol ili metronidazol. je li operacija viπe od 4 sata, moæe se za
Urinarna infekcija. Escherichia coli je vrijeme trajanja operacije dati 1 doza
najËeπÊi uzroËnik infekcije pa terapija poËinje svaka 4 sata;
s peroralnom primjenom sulfonamida, ampici- — odabiru se antibiotici s uæim spektrom
lina ili tetraciklina. Nastavak lijeËenja ovisi o djelovanja (penicilini i cefalosporini),
bakterioloπkom nalazu i antibiogramu. Ako su dok se antibiotici sa πirokim spektrom
opÊi simptomi infekcije izraæeni, valja zapoËe- (aminoglikozidi) ostavljaju za rezervu
ti lijeËenje s aminoglikozidima. ako se razvije infekcija. ProfilaktiËna
primjena antibiotika sa πirokim spek-
ProfilaktiËna primjena antibiotika trom djelovanja potiËe stvaranje otpor-
u kirurgiji nih sojeva u bolniËkoj mikroflori;
— ocijeniti korist i opasnost od profilak-
ProfilaktiËna primjena antibiotika odnosno tiËne primjene antibiotika.
antimikrobnih lijekova u kirurgiji znaËi pri-
mjenu te terapije u odsutnosti simptoma in- Opasnost od antibiotiËne profilakse
fekcije, a s ciljem da se sprijeËi ili smanji uËe- — nuspojave: alergiËne i toksiËne;
stalost infekcije poslije operacijskog zahvata. — pojava otpornih mikroorganizama u bo-
Ispravnu profilaktiËnu primjenu antibiotika lesnikovoj mikroflori. Promjena flore
u kirurπkih bolesnika zahtijevaju: najËeπÊe se dogaa u orofarinksu i ga-
strointestinalnim putovima. ObiËno se
— uËestalost infekcije kod pojedinih kirur- razmnoæavaju otporni gram-negativni
πkih zahvata, bacili (Pseudomonas, Proteus i Serra-
— mikrobioloπke situacije na kirurπkom
tia), stafilokoki i fungi;
odjelu,
— stvaranje brojnih rezistentnih sojeva
— faktori rizika koji pridonose pojavi in-
mikroorganizama u bolnici;
fekcije i
— odgaanje otkrivanja okultnih (prikri-
— farmakodinamika antibiotika.
venih) infekcijskih æariπta.
Ispravna profilaktiËna primjena antibiotika
Pri odabiru antibiotika najvaæniji je Ëimbe-
pridonosi uspjehu operacijskog zahvata i skra-
nik potencijal stvaranja rezistencije. Antibio-
Êenju boravka u bolnici. Meutim, davanje
tici s velikim potencijalom razvoja rezisten-
antibiotika tamo gdje oni nisu indicirani, obiË-
cije jesu: ampicilin, gentamicin, tetraciklin,
no kod tzv. Ëistih operacija, pogoduje razvoju
infekcije poslije operacije. ciprofloksacin, imipenem, ceftazidim, vanko-
Osnovna naËela kod profilaktiËne primjene micin. Antibiotike iz ove grupe valja πto manje
antibiotika u kirurgiji jesu: primjenjivati.
Antibiotici s malim potencijalom za raz-
— temeljita asepsa je najsigurnija mjera voj rezistencije:
protiv kirurπke infekcije; piperacilin, amikacin, dioksiciklin, kinoloni
— profilaktiËna primjena antibiotika mora (ali ne ciprofloksacin), cefalosporini III. gene-
biti ciljana, tj. usmjerena protiv odre- racije (ali ne ceftazidim), cefepim, meropenem.
enih mikroorganizama;
— u pravilu, ispravna profilaktiËna primjena
antibiotika sastoji se u tzv. periopera- Profilaksa kod razliËitih operacijskih
cijskoj primjeni; to znaËi da prvu dozu zahvata
antibiotika valja dati 30-60 min prije ope- »isti kirurπki zahvati
racijskog zahvata kako bi se osigurala
potrebna koncentracija lijeka u tkivima i — Kardiovaskularni zahvati:
serumu u trenutku operacijskog zahvata; — polusintetiËni penicilin ili cefalosporin.
80
Kateterizacija srca, angiografija ili uvo- sitin 1 g prije zahvata, 1 g intraopera-
enje pace-makera ne zahtijevaju pro- cijski i 1 g 6 sati poslije operacije.
filaktiËnu primjenu antibiotika; Peroralna antibiotiËna profilaksa moæe
— neurokirurπke operacije: profilaksa nije poveÊati uËestalost poslijeoperacijskog
potrebna. Iznimno se kod drenaæe cere- enterokolitisa zbog bujanja rezistentne
brospinalnog likvora (ventrikuloatrio- crijevne flore, pa mnogi provedu intra-
stomija ili ventrikuloperitonealni πant) vensku profilaksu (cefalosporin + me-
daje intraoperacijski cefalosporin; tronidazol) koja poËinje neposredno
— unutarnja fiksacija zatvorenih prijeloma prije operacije i ponavlja se svakih 8
i totalna zamjena kuka: cefalosporini 1 sati, ukupno tri doze.
g i.m./i.m. Kod hitnih operacija na kolonu pripre-
ma se ne moæe obaviti, pa se profilak-
sa provodi parenteralno: cefoksitin 2 g
»isti kontaminirani zahvati
prije zahvata, zatim intraoperacijski i
— Glava i vrat: cefazolin 1 i.m./i.v. ili pe- svakih 6 sati poslije operacije (ukupno
nicilin G kristalni milijun jed. i.v.; 5 doza), te metronidazol 500 mg 5 puta;
— æeludac i dvanaesnik: cefazolin 1 g — zahvati na pluÊima: profilaktiËna pri-
i.m./i.v. — samo u bolesnika visokog ri- mjena antibiotika je problematiËna i
zika (carcinoma ventriculi, obilna krva- Ëesto poveÊava opasnost od hospitalne
renja, opstrukcija); infekcije (pneumonije). Meutim, kod
— æuËni putovi: nekomplicirana koleci- dugotrajnih operacija daju se antibio-
stektomija kod inaËe zdrave osobe s tici (ampicilin, cefalosporin, kloksaci-
kolelitijazom ne zahtijeva profilaksu; lin i dr.).
kod baktibilije (pojava crijevnih bakte- Kontaminirani kirurπki zahvati zahtijevaju
rija u æuËi) javlja se u 30-40% sluËajeva zapravo antibiotiËnu terapiju, a ne profilaktiË-
poslijeoperacijska infekcija, pa je po- nu primjenu antibiotika u najstroæem smislu.
trebna profilaksa cefalosporinom (1-2 g
i.v., 1-2 sata prije operacije; ukupno — Operacijski zahvati u urologiji izvode
3-5 doza). Opasnost od pojave baktibi- se redovito u veÊ inficiranom podruËju,
lije postoji u ovim sluËajevima: osobe pa i ovdje nije rijeË o profilaktiËnoj pri-
starije od 70 godina, opstrukcija kole- mjeni antibiotika i kemoterapeutika,
dokusa, preboljeli kolecistitis prije 3-4 nego o terapiji veÊ postojeÊe urinarne
tjedna, prijaπnje operacije na æuËnim infekcije. Svrha je kemoprofilakse po-
putovima. Operacije zbog akutnog ko- dræavati sterilnost mokraÊe koja je po-
lecistitisa ili kolangitisa zahtijevaju an- stignuta antibiotiËnom terapijom na te-
tibiotiËnu terapiju, a ne profilaksu; melju antibiograma. ObiËno se daju
— tanko crijevo: u gornjem dijelu tankog viπe mjeseci nitrofurantoin, sulfonami-
crijeva bakterijska flora je oskudna, pa di ili kombinacija sulfonamida i trime-
profilaksa nije potrebna; kod zahvata na toprima, te nalidiksiËna kiselina.
distalnom dijelu ileuma daje se peroral- — Kod ozljeda nastaje redovito manje ili
na profilaksa eritromicin + neomicin; jaËe zagaenje (kontaminacija) izvana
— debelo crijevo — priprema traje 3 dana: (egzogena flora), ali i s koæe i sluznica
2 dana uzima se hrana s malo ostataka samog bolesnika (endogena flora), pa
i magnezij-sulfat; drugi dan uveËer je su antibiotici potrebni. Poimo redom:
mehaniËko ËiπÊenje crijeva klizmom; — kod kraniofacijalnih ozljeda s fraktu-
treÊi dan je tekuÊa prehrana, magnezij- rom lubanje i liËnih kosti mogu biti
-sulfat i peroralno neomicin 1 g + eri- zahvaÊeni sinusi i sluznica nazofarink-
tromicin 1 g 3 puta. Neki preporuËuju sa pa postoji opasnost od gnojnog me-
metronidazol + neomicin ili tetracik- ningitisa. Zato su potrebni antibiotici
lin + neomicin. Uz peroralnu profilak- (visoke doze penicilina G, 2-3 mil. jed.
su moæe se dodati parenteralna: cefok- svaka 4 sata);
81
— penetrantne ozljede abdomena: klinda- — Ozljede uzrokovane elektriËnom strujom.
micin, kloramfenikol ili metronidazol + — Kemijske ozljede nastaju djelovanjem
+ aminoglikozid; kemijskih sredstava i tekuÊina.
— penetrantne ozljede toraksa: cefalosporin; — Ozljede uzrokovane iradijacijom.
— ugrizne rane: a) kod ugriza psa rane su
u pravilu povrπinske i antibiotici nisu
potrebni; kod opseænog oπteÊenja daju
MehaniËke ozljede
se antibiotici; b) ugrizi Ëovjeka, maËke MehaniËke ozljede nastaju djelovanjem
i majmuna zahtijevaju antibiotike: am- mehaniËkih sila, i to najËeπÊe zbog pritiska,
picilin ili penicilin. Ako se rana infici- razvlaËenja, kidanja ili rezanja. Te se ozljede
ra, izbor antibiotika ovisi o bakterio- dijele u dvije skupine: zatvorene i otvorene.
loπkom nalazu, a to je veÊ lijeËenje;
— opseæne ozljede mekih tkiva: cefalo- Zatvorene ozljede
sporin, uz napomenu da je dobra kirur-
πka obrada rane najvaænija za profilak- Zatvorene mehaniËke ozljede nastaju pri
su infekcije. udaru tupe sile u tijelo ili pri padu i sudaru s
tvrdom podlogom. ElastiËna koæa na povrπini
U zakljuËku o primjeni antibiotika u ki-
tijela nije pri tome ozlijeena ili su posrijedi
rurgiji valja reÊi sljedeÊe: U bolesnika s teπ-
samo manje povrπinske ozljede. Glavna ozlje-
kom infekcijom treba dnevno ili ËeπÊe ocijeniti
da nalazi se u dubini ispod koæe, pa mogu biti
kako reagira na lijeËenje. Ako se poboljπanje
povrijeena razliËita dublja tkiva i unutarnji
ne vidi za 2-3 dana, treba postaviti pitanje:
organi.
Zaπto nema rezultata lijeËenja? Na to pitanje
MehaniËka sila moæe uzrokovati dva kli-
moguÊi su sljedeÊi odgovori:
niËka oblika zatvorenih ozljeda:
— poËetni operacijski postupak nije bio Potres tkiva ili organa (commotio) znaËi
odgovarajuÊi, da nema anatomskih oπteÊenja veÊ su posrije-
— poËetni postupak bio je odgovarajuÊi, di funkcionalne i reverzibilne promjene. Naj-
ali su se pojavile komplikacije, ËeπÊe se dogaa potres mozga (commotio ce-
— nastupila je superinfekcija na drugom rebri), a rjee toraksa ili medule spinalis.
mjestu, NagnjeËenje (contusio) znaËi oπteÊenje tki-
— lijek je bio ispravno odabran, ali doza va ili organa djelovanjem tupe sile. KliniËki
lijeka nije bila dovoljna, simptomi ovise o opsegu oπteÊenja i o povri-
— potreban je drugi lijek. jeenom organu:
Ako se bolesnik oporavlja, antibiotike valja — kontuzije mekih tkiva ispod koæe uzro-
davati dok se ne pokaæu jasni znaci kliniËkog kuje hematom, a ponekad povrπinske
poboljπanja, normalna tjelesna temperatura du- ekskorijacije, ali s oËuvanim kontinui-
æe od dva dana, normalna peristaltika i diureza. tetom dermalnog sloja;
— kod ozljeda glave mogu nastati kontu-
zija mozga i intrakranijsko krvarenje sa
Ozljede znacima kompresije mozga;
— kod ozljeda toraksa moguÊa su oπte-
Pod ozljedom ili traumom smatramo oπte- Êenja srca, pluÊa i drugih organa prsne
Êenje koje mogu izazvati mehaniËka sila, pre- πupljine s pojavom hematotoraksa i
komjerno poviπena ili sniæena toplina, kemika- pneumotoraksa;
lije, elektriËna struja i iradijacija. Prema tome, — kod zatvorenih ozljeda abdomena mo-
ozljede se dijele u nekoliko velikih skupina: gu nastati rupture jetre, slezene, bubre-
— MehaniËke ozljede nastaju djelovanjem ga i πupljih organa (æeluca, crijeva, mo-
mehaniËke sile. kraÊnog mjehura);
— TermiËke ozljede nastaju djelovanjem — mehaniËka sila moæe uzrokovati ozljedu
poviπene topline (opekline) ili sniæene zglobova (distorziju ili luksaciju) i kosti
topline (smrzotine). (fisure, infrakcije ili frakture).
82
Ruptura znaËi: 4. Intermedijarna faza pokazuje djelomiË-
— potkoæni razdor mekih tkiva (fascije, no poboljπanje opÊeg stanja, ali bubreæ-
miπiÊa, tetiva, ligamenata), na se funkcija Ëesto ne popravlja, i diu-
— razdor parenhimatoznih organa (bubre- reza se sve viπe smanjuje.
ga, jetre, slezene), 5. Tako nastaje uremiËna faza, u kojoj oli-
— razdor πupljih organa (æeluca, crijeva, gurija prelazi u anuriju. Smrtnost kod
mokraÊnog mjehura, uretre). crush-ozljeda s akutnom renalnom in-
suficijencijom iznosi 25-30%.
LijeËenje zatvorenih ozljeda ovisi o loka-
lizaciji i vrsti ozljede. Diferencijalna dijagnoza. Od crush-ozlje-
da treba razlikovati anaerobnu infekciju, akut-
Crush-sindrom nu ishemiju ekstremiteta zbog ozljede velikih
arterija i jaku kontuziju miπiÊa.
Crush-sindrom se javlja kao posljedica za-
tvorenih ozljeda mekih tkiva, najËeπÊe donjih Prva pomoÊ i lijeËenje
ekstremiteta, koji su bili najmanje dva sata 1. Ozlijeenog treba πto prije izvuÊi is-
pritisnuti grubom mehaniËkom silom. Te se pod ruπevina, ekstremitet osloboditi od
ozljede obiËno dogaaju pri zatrpavanju ispod kompresije, imobilizirati i elevirati.
ruπevina ili prignjeËenju kod prometnih i in- Korisno je hlaenje ozlijeenog ek-
dustrijskih nezgoda. Zbog velikog pritiska stremiteta strujom hladnog zraka (ven-
krvotok je u prignjeËenom dijelu jako pore- tilator) ili hladnim oblozima. Primjena
meÊen ili posve prekinut. Nakon oslobaanja Esmarchove vrpce je zabranjena jer
pritiska pojavi se jak edem okrajina i simpto- produæava ishemiju ekstremiteta. Oz-
mi hipovolemijskog πoka, a zatim akutna re- lijeenog je potrebno u leæeÊem po-
nalna insuficijencija. Pretpostavlja se da za- loæaju hitno transportirati u bolnicu.
tajenje bubrega nastaje zbog zaËepljenja bu- Tijekom transporta dati mu napitke.
breænih tubula miπiÊnim pigmentom miohe- Ako je moguÊe, treba odmah zapoËeti
moglobinom ili kao posljedica spazma renal- infuziju dekstrana.
nih arterija. 2. OpÊe lijeËenje. Cilj je sprijeËiti razvoj
Patoloπkoanatomski postoji: πoka i lijeËiti veÊ nastali hipovolemiË-
ni πok. Nadoknadom volumena treba
— lokalni supfascijalni edem, degenera-
vratiti u normalno stanje poremeÊenu
cija i nekroza miπiÊa koji imaju boju
cirkulaciju i utjecati na metaboliËne po-
ribljeg mesa,
remeÊaje. Infuzija dekstrana s manjom
— ishemija renalnog korteksa i nekroza
molekulom (Reohem, Rheomacrodex)
tubularnog epitela.
poboljπava mikrocirkulaciju.
Simptomi se razvijaju u nekoliko faza: Ako se razvije akutna renalna insufi-
1. »esto postoji slobodan interval nepo- cijencija, potrebna je hemodijaliza.
sredno poslije oslobaanja od kompre- 3. Lokalno lijeËenje
sije. U toj fazi nema znakova ozljede. — Ozlijeeni ekstremitet treba imobilizi-
2. Poslije slobodnog intervala javlja se po- rati i elevirati, te promatrati obujam
Ëetna, inicijalna ili prodromalna faza s okrajine, boju, temperaturu koæe i puls
lokalnim promjenama: ekstremitet je na perifernim arterijama.
oteËen, hladan, neosjetljiv, koæa je bli- — Uzduæna incizija koæe i dubokih fascija
jeda ili cijanotiËna, s eritemom i bula- (fasciotomija) potrebna je ako je edem
ma, a puls je na perifernim arterijama poveÊan i cirkulacija ekstremiteta se ne
oslabljen. poboljπava. NekrotiËne dijelove miπiÊa
3. Uslijed obilne eksudacije kroz dilatira- treba ekscidirati.
ne kapilare u predjelu ozljede nastaje — Amputacija je indicirana ako je veÊ pri-
faza traumatskog, hipovolemijskog πo- sutna opseæna nekroza miπiÊa, ili se
ka: krvni tlak je sniæen, puls ubrzan, poslije fasciotomije ne poboljπa cirku-
diureza je smanjena. lacija krvi.
83
Blast-sindrom krvnih æila. Gdjekada se javljaju oπteÊenja i na
viπim predjelima tijela (kraljeπnica, glava) i na
Blast-sindrom ili sindrom eksplozivnog unutarnjim organima.
vala je niz raznovrsnih ozljeda koje nastaju Prema lokalizaciji ozljeda koje mogu na-
prenoπenjem visokog tlaka iz srediπta eksplo- stati djelovanjem eksplozivnog vala razli-
zije, zrakom, vodom ili Ëvrstom materijom. kujemo:
Vanjske ozljede nisu u razmjeru s teæinom
opÊeg stanja povrijeenoga i ozljedom unutar- — pulmonalno-torakalni blast,
njih organa. Snaga eksplozivnog vala djeluje — abdominalni blast,
na veliku povrπinu, Ëesto na cijelu povrπinu — miπiÊno-koπtani blast,
tijela. Teæina i vrsta ozljede ovise o: a) jaËini — cerebralni blast,
eksplozije, b) duæini eksplozivnog vala; oz- — auditivni blast,
ljede unutarnjih organa ËeπÊe su kod eksplozi- — viπestruki blast — ako je oπteÊeno viπe
vnog vala s kraÊom valnom duæinom negoli s vitalnih organa.
dugom valnom duæinom, c) poloæaju tijela i Prva pomoÊ i lijeËenje ne razlikuju se od
udaljenosti od srediπta eksplozije, d) sredini postupaka koje primjenjujemo kod istih oz-
koja prenosi eksplozivni val, e) zaπtitnim sre- ljeda uzrokovanih drugim etioloπkim Ëimbeni-
dstvima. cima.
ZraËni udar ili blast (air blast) posljedi-
ca je udara pozitivnog vala koji se πiri naglim Otvorene ozljede
pokretom zraka od srediπta eksplozije. Pri to- Otvorene ozljede ili rane jesu one meha-
me su najËeπÊe ozlijeeni prsni koπ, pluÊa i bu- niËke ozljede kod kojih je oπteÊena koæa ili
bnjiÊ. Na pluÊima nastaju ruptura alveola, kr- sluznica. Svaka je rana u pravilu primarno in-
varenje u pluÊnom parenhimu i subpleuralno. ficirana, jer predmet koji je uzrokovao otvore-
»esto dolazi do multiplih, komadnih prijeloma nu ozljedu nije sterilan. Osim toga, postoji
rebara s paradoksalnim disanjem. Prelomljena opasnost od naknadnog zagaenja rane. Ta
rebra mogu ozlijediti pleuru i pluÊa. Simptomi sekundarna infekcija nastaje ako rana nije od-
blast-ozljeda pluÊa i prsnog koπa su dispnoja, mah zavijena, ili je prva pomoÊ neispravno
cijanoza, krvav ispljuvak, bol u prsima i zna- pruæena. UzroËnici infekcije mogu biti razliËiti
ci πoka. piogeni mikroorganizmi (najËeπÊe streptokoki
Zbog pucanja bubnjiÊa i krvarenja u sre- i stafilokoki), uzroËnici anaerobne infekcije
dnjem uhu javlja se gluhoÊa. (tetanusa i plinovite gangrene) i, mnogo rjee,
Vodeni udar ili blast (water blast) nastaje uzroËnici putridne infekcije.
prilikom podvodne eksplozije mine ili torpeda. S obzirom na tjelesne πupljine i πuplje or-
Snaga vodenog udara popuπta polaganije nego gane otvorene ozljede mogu biti (sl. 1/12):
zraËnog, pa moæe izazvati ozljede i na mnogo
veÊoj udaljenosti. NajËeπÊe su ozlijeeni abdo- — penetrantne, ako su ozlijeeni pleura,
minalni organi, pa je moguÊa ruptura crijeva, peritoneum ili dura, pa postoji veza
jetre, slezene i velikih krvnih æila. Nastaje slika izmeu rane na koæi i tjelesnih πuplji-
akutnog abdomena sa simptomima peritoniti- na. Zbog toga prijeti opasnost od in-
sa i intraabdominalnog krvarenja. Hemateme- fekcije i ozljede organa u odgovara-
za i melena upuÊuju na krvarenje u æelucu i juÊoj πupljini;
crijevima, a hematurija na ozljedu bubrega. — nepenetrantne ozljede, ako ne prodi-
Gdjekada nastaju istodobno torakoabdominal- ru kroz meritoneum, pleuru ili duru.
ne ozljede. Razlikujemo nadalje:
Solidni udar ili blast (solid blast) javlja se — perforantne ozljede kod kojih je meha-
kao posljedica prenoπenja udarnog vala na nizmom ozljede (zatvorenom ili otvo-
povrπinu tijela Ëvrstom materijom. Te ozljede renom) otvorena stijenka πupljih organa
nastaju pri bombardiranju ili eksploziji mine. (æeluca, crijeva, mokraÊnog mjehura),
VeÊinom su ozlijeeni donji ekstremiteti, pa — neperforantne ozljede, kod kojih na-
nastaju kominutivni prijelomi i ozljede velikih vedeni πuplji organi nisu ozlijeeni.
84
Slika 1/12. Otvorene ozljede trbuha
Rana (Vulnus) — gnjeËno-rezna rana (vulnus lacerocon-

tusum),
(Janko HanËeviÊ, Tonisav Antoljak) — strijelna rana (vulnus sclopetarium),
— eksplozivna rana (vulnus explosivum),
Djelovanjem mehaniËke sile na povrπinu — ugrizna rana (vulnus morsum).
tijela nastaje prekid kontinuiteta koæe, odnosno Kako su ugrizne rane mnogo ËeπÊe nego
rana. Poznavanje njihovih vrsta potrebno je iz πto se obiËno pretpostavlja, navest Êemo neko-
medicinskih i forenziËnih razloga, jer se prema liko tipova:
obliku rane moæe zakljuËivati o smjeru djelo-
vanja sile, odnosno o sredstvu koje je dovelo do — vulnus morsum hominis (ugriz Ëovjeka),
ranjavanja. Stoga treba uvijek podrobno opisa- — vulnus morsum suis (ugriz svinje),
ti izgled, veliËinu, πirinu, smjer i rubove rane. — vulnus morsum equi (ugriz konja),
Povrπinske ogrebotine nazivamo excoria- — vulnus morsum ixodus rhicini (ugriz
tiones, a svojstvo im je πto su ograniËene samo krpelja),
na podruËje epidermisa. Iako nemaju veliko — vulnus morsum viperae (ugriz zmije).
znaËenje, napominjemo da mogu biti izvorom
kasnijih infekcija.
Ako rana prolazi sloj koæe i ulazi u dublje KliniËke karakteristike rana
slojeve tkiva, moæe doÊi do otvaranja tjelesnih
πupljina, pa u tom sluËaju postoji penetrirajuÊa a) Svjeæe sluËajne rane
rana. Doe li do odignuÊa koæe u obliku reæ- Prekid kontinuiteta koæe kod svjeæih slu-
nja, tada je tzv. avulzija, a nedostaje li napro- Ëajnih rana raznolikog je oblika, ovisno o
sto komad koæe, nazivamo to defektom. smjeru i brzini inicijalne sile, ali i o sredstvu
Ovisno o sredstvu koje je uzrokovalo ra- kojim je rana zadana. Krvarenje se javlja i iz
njavanje razlikujemo sljedeÊe tipove rana: dubine, i iz samih rubova. Podrobnijim pregle-
— rezna rana (vulnus scissum), dom Ëesto se mogu vidjeti sve strukture koje
— rana sjekotina (vulnus seccatum), su zahvaÊene: miπiÊi, krvne æile, kosti i æivci.
— ubodna rana (vulnus punctum seu ictum), Rubovi rane mogu pokazivati znakove kontu-
— rana razderotina (vulnus lacerum), zije, a i devitalizacije, πto valja uvijek uzeti u
— gnjeËna rana (vulnus conquasatum), obzir pri kasnijoj obradi rane.
85
b) Operacijske rane nje trbuπne stijenke pri kaπljanju po-
slije operacije).
Operacijska rana zadana je s jasnim kirur-
πkim ciljem kako bi se bolesniku pomoglo uz Razlikujemo ove oblike rupture (disrup-
maksimalnu poπtedu tkiva. Oblik im je uglav- cije) rane:
nom ravan, uz glatke i oπtre rubove. Ta vrsta 1. rana ruptura rane javlja se u prvom
rana nastaje u uvjetima aseptiËnog rada. Po tjednu nakon operacije, a veÊinom je
svrπetku operacijskog zahvata svi slojevi mo- posljedica kirurπke greπke u πivanju i
raju biti adaptirani i zatvoreni kako bi se spri- stezanju πavova (prejako ili preslabo
jeËio nastanak edema, seroma, hematoma i postavljeni Ëvorovi). Prema tome, pri
ulaz bakterijama. To su sve Ëimbenici koji reviziji nalazimo ili posve otpuπtene πa-
opasnost od infekcije svode na najmanju mjeru vove ili nekrozu fascije. Na drugom
te omoguÊuju uredan, nekompliciran tijek cije- mjestu po uËestalosti uzroka jest in-
ljenja rane. fekcija, a tek na treÊem visoka æivotna
dob bolesnika.
c) Stare i zagnojene sluËajne rane 2. aseptiËna ruptura rane najËeπÊe na-
staje izmeu osmog i dvanaestog po-
To su rane koje nisu kirurπki zbrinute, veÊ slijeoperacijskog dana, a uzrok joj je
24 sata nakon ranjavanja pokazuju znakove smanjena koliËina fibrina, odnosno
upale: crvenilo, oteklinu i sekreciju, a devita- smanjeno stvaranje kolagena.
lizirani, nagnjeËeni rubovi postaju nekrotiËni Kao glavni uzrok te komplikacije navo-
i ne krvare. Poseban je problem zaostajanje ili di se manjak bjelanËevina:
retencija gnoja u pojedinim dæepovima ispod 3. infekcijska ruptura, kojoj je najËeπÊi
koæe ili fascije. Stoga je svaka bol u rani uz uzrok πirenje bakterija iz peritonealne
postojeÊe znakove fluktuacije i pojavu znako- πupljine zbog perforacije abdominalnih
va infekcije (poviπena tjelesna temperatura, organa ili suprotnim smjerom zbog pri-
poviπen puls, poviπen broj leukocita i ubrza- mjene drenaæe. Ovdje treba dakako
na sedimentacija eritrocita) indikacija za re- upozoriti na hematom koji moæe raz-
viziju rane i pravilnu dodatnu obradu uz dvajati slojeve rane, a uz to je za bak-
evakuaciju gnojnih kolekcija i adekvatnu dre- terije izvanredno hraniliπte.
naæu. Ako se u okolini rane palpacijom javlja 4. kasne rupture nastaju obiËno nakon
fenomen krepitacije, znaËi da se u tkivu i dvadesetog poslijeoperacijskog dana.
ispod koæe nalazi plin, ali to nije dijagnostiËki
znak za plinovitu gangrenu. Postoje, naime, i
druge infekcije kod kojih se stvara plin, pa uz
taj lokalni nalaz moramo tragati i za ostalim LijeËenje rane
simptomima koji upuÊuju na plinovitu gan-
grenu. Prva medicinska pomoÊ
1. S povrijeenog dijela tijela treba oprez-
d) Rupturirane rane no skinuti odjeÊu i obuÊu, i to najprije na
zdravoj strani, a zatim na ozlijeenoj. Pri
To su rane u kojih je nastalo razilaæenje tome se ne smije dirati rana da ne doe
saπivenih slojeva rane (dehiscencija ili disrup- do sekundarne infekcije.
cija). NajËeπÊi Ëimbenici koji mogu dovesti do 2. Ako imamo pri ruci alkohol i jod, nato-
te komplikacije jesu: pimo gazu ili vatu tim sredstvom pa
— opÊi Ëimbenici: pothranjenost, hipo- paæljivo oËistimo samo okolinu rane,
proteinemija, anemija, manjak vitami- od rubova prema van. Koæu ne smije-
na C, mo Ëistiti u smjeru prema rani, jer bi na
— lokalni Ëimbenici: hematom, infek- taj naËin svu neËistoÊu iz okoline ugu-
cija i nekroza u podruËju rane, pokre- rali na ranu i tako je zagadili. Ranu ne
tanje na mjestu πavova (npr. napinja- smijemo ispirati.
86
3. Na ranu treba staviti sterilnu gazu ili
tzv. prvi zavoj.
4. Ako rana krvari, stavlja se kompresiv-
ni zavoj: preko rane se poloæi viπe slo-
jeva gaze, a ovojne trake poËinju ispod
rane i zavrπavaju iznad nje. Ovojne se
trake Ëvrsto priteæu uz okrajinu da
komprimiraju mjesto krvarenja.
5. Ozlijeeni ekstremitet se imobilizira i
dræi u podignutom poloæaju.
6. Ozljeenika valja odmah transportirati
u bolnicu, jer se rana mora primarno
obraditi prvih 8 sati od ozljede.
KliniËki pregled rane

Kod svake rane treba opisati: Slika 1/13. Primarna obrada rane i zatvaranje
— lokalizaciju, rane primarnim πavom
— veliËinu (duæinu i πirinu),
— oblik njezinih rubova,
— rana s dæepovima i velikim opsegom
— dno i eventualno πirenje prema okolnim
nagnjeËenja,
strukturama (kanal),
— rana kod kojih su naeni znaci upale,
— ispitivanje funkcije u ozlijeenom po-
druËju i distalno od mjesta rane, — rana starijih od 8 do 12 sati,
— stanje senzibiliteta distalno od mjesta — profesionalnih ozljeda osoba koje rade
rane, s infekcijskim organskim materijalom
— stanje cirkulacije distalno od mjesta (kirurg, patolog itd.),
rane i — ugriznih rana,
— jaËinu krvarenja. — ratnih i strijelnih rana.
— Rentgenska snimka je potrebna da se Valja napomenuti da se uvijek moraju pri-
utvrde (ili iskljuËe) ozljede kosti i zglo- marno saπiti dura, peritoneum, pleura i zglob-
bova i prisutnost stranog tijela. na kapsula.
Pri πivanju rane potrebno je saπiti sve slo-
Primarna obrada rane jeve tkiva ispod koæe. Rubovi rane moraju biti
dobro pribliæeni, ali se πavovi ne smiju suviπe
Primarna obrada rane po Friedrichu znaËi
stegnuti. Ako se kod pribliæavanja rubova koæe
kirurπki zahvat koji se uËini kod svjeæe rane pr-
primijeti napetost, valja odustati od izravnog
vih 8 sati, eventualno 12 sati. Taj se zahvat sa-
stoji od: zatvaranja rane. Ako je, naime, rana zatvore-
na pod napetosti, nastat Êe ishemija koæe, nek-
— ekscizije rubova rane i oπteÊenih dijelo- roza i infekcija. Takva se rana mora zatvoriti
va tkiva, ispiranja mlazom sterilne 0,9- slobodnim koænim transplantatom ili koænim
tne NaCI, odstranjenja stranih tijela; na
reænjem.
taj se naËin uklanja najveÊi broj bakte-
Nakon primarne obrade rana se ovije steri-
rija koje su u ranu uπle kod ozljede,
lnim zavojem, a ozlijeeni dio tijela imobilizi-
— temeljite hemostaze,
ra. Najbolja se imobilizacija postiæe sadrenim
— zatvaranja rane primarnim πavom da se
zavojem i mirovanjem u krevetu. Kod svih
sprijeËi naknadno zagaenje (sl. 1/13).
ozljeda antibiotici nisu potrebni, jer se time ne
Primarni πav je zabranjen kod: moæe smanjiti uËestalost infekcijskih kom-
— rana gdje nije bilo moguÊe potpuno od- plikacija u rani. Meutim, antibiotici se moraju
straniti strana tijela i devitalizirane dije- dati poslije operacijskih zahvata pri ozljedi
love tkiva, prsnog koπa, trbuπnih organa, kompliciranih
87
prijeloma i kraniocerebralnih ozljeda. Uvijek LijeËenje strijelnih rana i rana izazvanih
se provodi zaπtita protiv tetanusa, a kod opseæ- eksplozivom
nijih i jako zagaenih rana potrebna je i profi-
laksa protiv plinovite gangrene. Osnovna naËela lijeËenja jesu:
LijeËnik opÊe medicine u primarnoj zdra- 1. Temeljito ekscidirati oπteÊene dijelove
vstvenoj zaπtiti mora prije nego πto pristupi tkiva, odstraniti strano tijelo i otvoriti
primarnoj obradi rane toËno ocijeniti moæe li dæepove u dubljim slojevima tkiva.
se i smije li se rana obraditi u ambulanti. Te- 2. Ranu zatvoriti primarno odgoenim πa-
meljit kliniËki pregled neobiËno je vaæan, jer vom, a ne primarnim πavom. Te se oz-
se na temelju toga odluËuje kakav je zahvat ljede, naime, smatraju primarno infici-
potreban i gdje se on mora obaviti. ranim i dobra su podloga za razvoj in-
LijeËnik opÊe medicine ne smije pristupiti fekcije.
primarnoj obradi rane u ovim sluËajevima: Meutim, primarno se moraju uvijek
— ako nema uvjeta za aseptiËan rad; saπiti peritoneum, dura, perikard,
— ako su prisutni znaci ozljede velikih zglobne ovojnice i pleura (uz dreni-
krvnih æila, tetiva, æivaca, kosti i zglo- ranje prsiπta).
bova ili se te ozljede ne mogu sa sigur- 3. Potrebni su zaπtita protiv tetanusa, an-
noπÊu iskljuËiti; tigangrenozni serum (iako mu vrijed-
— kod ubodnih rana trbuha i toraksa. nost nije pouzdana) i antibiotiËna te-
rapija.
Primarni odgoeni πav rane
Tangencijalne strijelne rane u pravilu su
Primarni odgoeni πav stavlja se izmeu povrπinske, pa su najËeπÊe ozlijeeni samo
treÊeg i petog dana nakon primarne obrade koæa i potkoæni sloj. Strijelni kanal treba
rane. Taj se postupak primjenjuje kod rana sta- otvoriti po duæini i ekscidirati devitalizirano
rijih od 8 do 12 sati i onda ako je rana jako tkivo.
zagaena, pa se nakon primarne kirurπke obra- Kod ustrijelnih rana duæina strijelnog kana-
de ne smije zatvoriti zbog opasnosti od razvoja la ovisi o vrsti oruæja, o daljini pri ranjavanju
infekcije. Rana se sterilno zavije i poslije i o ozlijeenoj regiji. U kanalu se nalaze zgru-
24-48 sati previje. Nema li znakova infekcije, πana krv, devitalizirano tkivo, dijelovi projek-
rana ostaje suha i bez gnojne sekrecije. Poslije tila i odjeÊe. Pri ustrijelu iz blizine vide se
Ëetvrtog dana stave se πavovi i rana zatvori. opekline na koæi ulaznog otvora. Prilikom ob-
Ako se u rani razvije infekcija, πavovi se ne rade valja odstraniti devitalizirano tkivo, koa-
smiju staviti, veÊ valja postupiti kao kod infi- gule i strana tijela, ukljuËujuÊi projektil ako je
cirane rane. moguÊe. Ako bi ekstrakcija zrna bila veÊi zah-
vat ili se zrno nalazi u vitalnim organima, ne
Sekundarni πav rane treba ga odstraniti.
Sekundarni πav je postupak zatvaranja in- Prostrijelne rane imaju ulaznu i izlaznu
ficirane rane nakon izlijeËene infekcije. Presta- ranu, a u strijelnom kanalu nema projektila.
nak sekrecije i svjeæe crveni izgled granulacija Kod projektila velike poËetne brzine izlazna
znak su da je infekcija svladana. Granulacijska rana je veÊa od ulazne, a strijelni kanal je
povrπina neÊe nikada postati sterilna, na njoj Êe πirok. »esto su ozlijeene vaæne anatomske
se uvijek nalaziti bakterioloπka flora. Vaæno je, strukture (kosti, tetive, æivci) i organi. Kod tih
meutim, bakterioloπkim pregledom brisa iz je rana ekscizija opseænija, jer ima viπe smr-
rane utvrditi nisu li prisutni hemolitiËni strep- skanog tkiva i dubokih dæepova koje treba
tokok, piogeni stafilokok, piocijaneus, proteus otvoriti.
i koli-bakterije. Tada se rana moæe zatvoriti Rane prouzrokovane eksplozivima imaju
sekundarnim πavom. Najprije se ekscidiraju neravne rubove i popraÊene su obilnim raza-
rubovi, a zatim rana saπije pojedinaËnim πavo- ranjem tkiva u dubini, pa je potrebna temelji-
vima. Sekundarni πavovi obiËno se stavljaju ta ekscizija, ali se vaæna tkiva (kost, tetive, æi-
izmeu 1. i 2. tjedna. vci) moraju Ëuvati.
88
OπteÊenje mekih Ëesti pri prijelomu kostiju incidenciju teπkih komplikacija. Kod
prvih znakova komplikacija treba uËi-
VeÊ i jednostavna kontuzija koæe moæe niti second look s ponovnim ekscidi-
uzrokovati niz komplikacija, od kojih je glav- ranjem rubova rane.
na nekroza s otvaranjem ulaznog puta infekciji AntibiotiËno lijeËenje temelji se na mikro-
prema dubljim slojevima. Stoga mehanizam bioloπkom nalazu brisa iz rane.
nastanka ozljede i vrijeme koje je proπlo do
zbrinjavanja mekih Ëesti, odnosno stupanj kon-
taminacije, imaju veliko znaËenje za konaËni Cijeljenje rane
ishod lijeËenja prijeloma kostiju.
Vitalnost mekog tkiva procjenjuje se po a) Primarno cijeljenje
kriterijima koji su poznati kao „pravilo 4K”:
kolorit, konzistencija, kontraktibilnost, kapilar- Uz uvjet da su rubovi rane anatomski prila-
no krvarenje. Osim klasiËne podjele prijeloma goeni i pravilno kirurπki obraeni, nakon 6-
na otvorene i zatvorene, otvoreni se prijelomi 8 dana nastupa primarno cijeljenje. Pregledom
dalje dijele na tri stupnja: se vidi tanka crta na koæi s povrπinskom kru-
I. stupanj — otvoreni prijelom kod koje- stom-ugruπkom, a u kasnijem tijeku ostaje
ga je doπlo do proboja kosti iznutra svjeæe epiteliziran i lagano crven oæiljak, koji
prema van, se s vremenom skvrËava i izbljeuje.
II. stupanj — otvoreni prijelom s kontu- Svaka rana prolazi tri faze cijeljenja uz
zijom mekog tkiva zbog izravnog dje- pretpostavku da ne doe do infekcije, koja re-
lovanja sile, meti kontinuitet procesa:
III. stupanj — otvoreni prijelom koji karak- 1. Eksudacijska faza. Prostor izmeu
teriziraju proπirena oπteÊenja koæe, mi- manje ili viπe nekrotiËnih rubova rane
πiÊa, krvnih æila, æivaca i tetiva. ispunjava se sekretom koji Êe kasnije
LijeËenje otvorenih prijeloma temelji se na s novostvorenim fibrinom djelovati
ispravnom zbrinjavanju mekih Ëesti. Najvaæ- poput lijepka koji spreËava razilaæenje
nija su ova naËela: rane po slojevima. U tijeku su autoli-
tiËni procesi s ulaskom leukocita i hi-
a) stavljanje sterilnog povoja, repozicija i
stiocita, a zapoËinje i rana faza vasku-
imobilizacija otvorenog prijeloma na
larizacije.
mjestu nezgode smanjuju opasnost od
2. Proliferacijska faza. Nastupa nakon
infekcije i nastanka posttraumatskih
oπteÊenja mekih tkiva; svrπetka fagocitarnih procesa, te je obi-
b) priprema za operaciju, ekscizija svih ljeæena s pojavom stanica koje Êe pove-
devitaliziranih i neËistih rubova po slo- zivati rubove rane. Kapilarni pupoljci
jevima i ispiranje rane mora se savjesno se umnoæavaju, a djelovanjem fibrobla-
izvesti; sta nastaje fibrin, koji Êe u kasnijoj fazi
c) primarna stabilna unutarnja ili vanjska prijeÊi u fibrile i vlakna. Lumen rane
osteosinteza osigurava nesmetano cije- konaËno je ispunjen novovaskularizira-
ljenje ne samo prijeloma veÊ i ozljeda nim tkivom.
mekih Ëesti; 3. Reparacijska faza. Oko tjedan dana
d) rana mora biti saπivena bez napetosti na nakon obrade rane makroskopski se
rubovima. Ako to nije moguÊe, tada je vidi isuπena krusta-ugruπak. Ispod se
treba ostaviti otvorenom i kasnije po- nalazi pokrovno tkivo, koje migracijom
kriti sintetiËnom koæom. Odgoeni πav, epitelnih stanica i novostvorenog vezi-
sekundarni πav, postavljanje muskular- va povezuje rubove rane.
nog reænja ili reænja s mikroanastomo- b) Sekundarno cijeljenje
zama mjere su kojima se mogu sanira-
ti defekti mekog tkiva; Javlja se kod svih rana nepravilnih rubova,
e) samo veliko znanje i iskustvo u poslije- osobito rana s defektom tkiva i rana gdje neki
operacijskoj njezi bolesnika smanjuje drugi Ëimbenik ometa normalan proces cije-
89
ljenja. Kao posljedica nastaju neugodni oæiljci, Stoga bilo koja teæa smetnja u digesti-
koji kasnije mogu zahtijevati plastiËne opera- vnoj resorpciji moæe posredno uzroko-
cijske zahvate. vati smetnje u procesu cijeljenja rane.
1. Lokalni Ëimbenici koji ometaju cije- Poznat je primjer skorbut kao bolest
ljenje rane pomoraca.
— Hematom i serom. Nepaæljiva hemosta- — Hormonske anomalije. Hiperparatireoi-
za tijekom operacije dovodi do stva- dizam i hipotireoidizam poveÊavaju
ranja hematoma, koji ponekad moæe razgradnju kolagena, a kod Cushingo-
biti toliko velik da razmiËe slojeve rava sindroma dolazi do znatnog uspora-
ne, a ujedno je izvanredno hraniliπte za vanja mehanizma cijeljenja.
bakterije. I pretjerana upotreba termo- — OπteÊenja jetre i stvaranje fibrina.
koagulacije radi zaustavljanja krvarenja Brojnim je istraæivanjima potvreno
ili postavljanje brojnih ligatura moæe da rane teæe cijele u bolesnika s bole-
uzrokovati lokalnu aseptiËnu upalu sa stima jetre, u kojih je uz to izraæena i
kroniËna anemija.
stvaranjem seroma.
— Starost. S obzirom na mnoge metabo-
— Lokalna infekcija najËeπÊi je uzrok
liËne promjene u starosti, praÊene pa-
smetnje cijeljenja, pa Êe kasnije biti po-
dom opÊe proizvodnje kolagena, prepo-
drobnije obraena.
ruËuje se da se πavovi rane u takvih
2. OpÊi Ëimbenici koji ometaju cijelje- osoba nikada ne odstranjuju prije 9-10
nje rane poslijeoperacijskih dana.
— OpÊa infekcija. Propagacijom bakterija 3. Egzogeni Ëimbenici koji ometaju ci-
u krv iz lokalno upaljenih podruËja, kao jeljenje rane
πto su æuËni mjehur, tonzile, granulom — Antibiotici. Na temelju brojnih ekspe-
zuba i sinusi, nastaje kliniËka slika opÊe rimentalnih i kliniËkih istraæivanja ut-
infekcije. Takvo stanje moæe povratno vreno je da antibiotici suprimiraju pro-
negativno djelovati na mehanizam cije- teinsku sintezu. Pojava je posebno izra-
ljenja, pri Ëemu rubovi rane izgledaju æena nakon primjene tetraciklinskih
mlohavi, a stvaranje granulacije je us- preparata i Aktinomicina D.
poreno. — Hormonska terapija. Uzimanje kortizo-
— Hipoproteinemija. Kod svih stanja (æi- na ili kortizola znatno utjeËe na fibro-
votna dob, iscrpljenost) i bolesti gdje blaste koji pokazuju razne morfoloπke
postoji hipoproteinemija smanjena je promjene i smanjenu mitotiËnu aktiv-
sposobnost regeneracije vezivnog tkiva. nost, pa se smatra da postoji negativno
Posljedica toga je slaba ËvrstoÊa rane. djelovanje na kolagensku sintezu.
— Maligni tumori. Iz kirurπkog je iskustva — Citostatici. Primjena citostatika pri lije-
poznato da su u bolesnika s malignim Ëenju tumora ili pri smanjenju metasta-
tumorima poslijeoperacijske smetnje u za uzrokuje smetnje cijeljenja rane u
cijeljenju rana vrlo Ëeste. Kao osnovni obliku upalnih eksudacijskih procesa.
uzrok spominju se sekundarna anemija, — Antikoagulancije. Njihovom primje-
hipoproteinemija, edemi, kaheksija i nom, lokalno ili parenteralno, moæe se
manjak vitamina C. usporiti tijek cijeljenja rane.
— GenetiËki poremeÊaji metabolizma. — Opekline i oπteÊenja iradijacijom. Dje-
Bolesti poput hemofilije, agamaglobu- lovanjem temperature na koæu oπteÊuje
linemije, fenilketonurije, galaktozemi- se epitelizacija tkiva. Osim toga, opeËe-
je, srpaste anemije i cistinurije takoer no je podruËje izvanredno hraniliπte za
remete normalan tijek cijeljenja rane. patogene klice. Nakon iradijacije rana
— Patoloπka mijena tvari. Osim vitamina pokazuje izrazito usporeno cijeljenje s
K, svi se ostali vitamini dnevno unose opÊenitim smanjenjem proizvodnje fi-
u organizam hranom, πto je potrebno za broblasta i s pojavom atipiËnih oblika
normalno funkcioniranje organizma. stanica.
90
— MehaniËko djelovanje na ranu. Paæljivo terijska kontaminacija nije velika, bakterije
postupanje s tkivom i minuciozna hemo- mogu biti savladane bez razvoja kliniËki ma-
staza prigodom operacijskog zahvata nifestne infekcije. Devitalizirano tkivo, he-
uvjeti su dobre kirurπke tehnike. Time se matom i prisutnost stranog tijela u rani (πavo-
spreËava nastanak hematoma i seroma, vi, aloplastiËni materijali) pogoduju rastu bak-
a ujedno se minimalno naruπava fizio- terija, pa se organizam ne moæe obraniti od
loπka ishrana tkiva koja znatno utjeËe na infekcije. Hipoksija smanjuje sposobnost leu-
brzinu i tijek cijeljenja rana. kocita da uniπtavaju bakterije, a pogoduju i
rastu potencijalno patogenih anaerobnih mi-
kroorganizama. Infekcija zatvorene rane naj-
Infekcija rane vjerojatnije se javlja ako je rana kontaminira-
na za vrijeme operacijskog zahvata. I prva
O vrsti zahvata i mjestu operacije ovisi 3-4 dana poslije operacije rana je joπ uvijek
potencijalna opasnost od infekcije rane. Razli- sklona bakterijskoj kontaminaciji.
kujemo tri skupine zahvata: Razlikujemo viπe tipova upalnog procesa
— Ëisti kirurπki zahvati, kod kojih se in- u rani:
fekcija rane u pravilu ne bi trebala poja- 1. Serozna upala. Karakterizira je sekret
viti ili je manja od 1%, koji sadræi bjelanËevine, a siromaπan je
— Ëisti kontaminirani zahvati, kod kojih staniËnim elementima (npr. serozni iz-
nema izrazitog æariπta infekcije, ali po- ljevi u zglobovima, infiltrati nakon
stoji opasnost od razvoja infekcije rane, uboda kukaca itd.).
koja ne smije biti veÊa od 5%, 2. Fibrinozna upala. Manifestira se eksu-
— kontaminirani zahvati izvode se u veo- dacijskim nakupinama (bjelanËevine!)
ma zagaenom podruËju, pa je opasnost koje su osobito Ëeste na povrπinama
od infekcije rane vrlo velika. sluznice u diπnim putovima i seroznim
Traumatske (uslijed ozljede) rane uvijek su dijelovima tijela (pleura, peritoneum,
bakterijski kontaminirane, ali ako je broj mikro- sinovijske ovojnice).
organizama manji od 100 000 u gramu tkiva, 3. Gnojna ili purulentna upala. Sadræaj je
rijetko Êe se razviti infekcija. Primarna obrada æuÊkast, gust poput vrhnja i bogat sta-
rane kod koje se odstranjuju devitalizirano tki- nicama.
vo i strana tijela znatno smanjuje bakterijsku 4. NekrotizirajuÊa upala. Temeljni proces
kontaminaciju i time se sprijeËi infekcija rane. je propadanje stanica (potkoljeniËni
»imbenici koji odreuju pojavu infekcije u vredovi, upala crvuljka, ulcerozni fu-
kirurπkoj rani jesu: runkul).
1. OpÊi Ëimbenici: starija æivotna dob, sta- 5. Putridna upala. Kod tog oblika stvara se
nje kardiovaskularnog i respiratornog plin i osjeÊa se fekulentni miris.
sustava i prisutnost interkurentne in- 6. HemoragiËna upala. Sastoji se od obil-
fekcije. nog krvavog sadræaja u eksudatu zbog
2. Lokalni Ëimbenici u rani. Bakterijska infektivnog ili toksiËnog oπteÊenja kr-
kontaminacija rane smanjuje se pra- vnih æila (difterija, tuberkulozni pleuri-
njem i dezinfekcijom koæe u operacij- tis, perikarditis).
skom podruËju i toËnim pridræavanjem 7. Granulacijska ili proliferacijska upala.
aseptiËne kirurπke tehnike. Meutim, Posrijedi su reparacijski, organizacijski
unatoË svim mjerama opreza moæe u procesi, kod kojih se stvara novo vezi-
tijeku operacije doÊi do odreene bak- vno tkivo (npr. organizacija tromba).
terijske kontaminacije rane (izvana, iz
unutarnjeg æariπta infekcije ili iz otvo- Oblici infekcije
renog lumena πupljeg organa). a) Primarna infekcija. Klice iz okolice
U nekih se bolesnika kontaminacija moæe odmah ulaze u ranu i nakon kratkog
pojaviti poslije operacijskog zahvata. Ako bak- inkubacijskog razdoblja postaju aktivne.
91
b) Sekundarna infekcija. Uzroci su veÊi- LijeËenje inficirane rane:
nom jatrogene prirode (lijeËnici, medi- 1. OpÊe lijeËenje sastoji u primjeni anti-
cinsko osoblje, nesterilni instrumenti, biotika. AntibiotiËna terapija je indici-
izmjena zavoja). rana ako postoje simptomi πirenja lo-
Prema vrsti i virulenciji bakterija infekcije kalne infekcije. Odmah se poËinje s
rane mogu biti: kloksacilinom ili meticilinom, jer je
— trenutne i veÊinom posrijedi stafilokokna infek-
— latentne. cija. Nastavak terapije ovisi o bakterio-
loπkom nalazu.
Ovisno o broju bakterijskih sojeva prisut-
2. Lokalno lijeËenje. Sve πavove valja od-
nih u rani govorimo o:
mah odstraniti, a rubove rane razmak-
— monoinfekciji, nuti da se omoguÊi izlazak gnojnog sa-
— mijeπanoj infekciji. dræaja iz svih dijelova rane. Ranu treba
Ako je doπlo do naknadne infekcije, npr. odmah obilno isprati 3%-tnom otopi-
kada je nakon monoinfekcije nastala mijeπana nom vodikova peroksida ili nekom an-
infekcija, govorimo o superinfekciji (sinoni- tiseptiËnom otopinom. Izmeu rubova
mi su hospitalna, nozokomijalna ili kriæna in- rane moæe se staviti gumena laπvica ili
fekcija). gumeni dren da se sprijeËi sljepljivanje
Prema vrsti klica razlikujemo sljedeÊe in- rubova. Preko rane se poloæi viπe slo-
fekcije: jeva suhe gaze i vate koji se uz okolnu
koæu priËvrste leukoplastom ili se sta-
1. Piogena infekcija. Kod te vrste prevla- vi zavoj.
davaju gnojni procesi. NajËeπÊi su uz- — Ranu treba previjati svakog dana, a pri
roËnici stafilokoki, streptokoki, pneu- obilnoj sekreciji i viπe puta dnevno.
mokoki, gonokoki, piocijaneus i koli- — NekrotiËno tkivo i eventualno zaostale
-bakterije. πavove u dubljim slojevima tkiva treba
2. Putridna infekcija. KliniËki je moguÊa odstraniti.
zamjena s plinovitom gangrenom, jer se — Kada je infekcija svladana, sekrecija
ovdje javljaju gnojni mjehuriÊi, tkivo postaje sve manja, a postupno se u du-
propada, a osjeÊa se penetrantni zadah. bini rane pojavljuje granulacijsko tkivo.
Taj oblik infekcije obiËno izazivaju — Tada ranu treba zatvoriti sekundarnim
Proteus vulgaris, Streptococcus putrifi- πavom.
cans i rod koli-bakterija.
3. Anaerobna infekcija. U mirnodopskoj
kirurgiji susreÊe se u oko 7%, ali je u
ratnim uvjetima mnogo ËeπÊa. KlasiËni Rane od ugriza i ujeda
simptom je edem tkiva, a od ukupno 22
vrste anaerobnih bakterija patogenih za Rane od ugriza (Vulnus morsum)
Ëovjeka najteæa je i za æivot opasna pli- Ugrizne rane ËeπÊe nastaju ugrizom æivo-
novita gangrena. tinje, rjee Ëovjeka. UËestalost ugriza: pas
4. SpecifiËne infekcije su iznimne, a uz- 65%, maËka 15%, ostale æivotinje (majmun,
rokuju ih mikroorganizmi tuberkuloze, konj, zec itd.) 5%, Ëovjek 15%.
tifusa, luesa itd. Kod ugriza psa najËeπÊe su ozlijeeni do-
Ako se infekcija razvije u rani, javljaju se nji ekstremiteti (40%), dok su πake ËeπÊe zah-
lokalni simptomi upale i gnojna sekrecija iz vaÊene kod ugriza Ëovjeka (65%) i maËke
rane. Infekcija se moæe proπiriti limfnim putem (55%).
pa u regionalnim limfnim Ëvorovima nastaju To su primarno inficirane rane, jer se u
limfangiitis i limfadenitis. Kod opseæne in- ustima nalazi obilna patogena flora. Kada ti
fekcije, a poglavito ako se nije primijenilo od- mikroorganizmi pri ugrizu uu duboko u tki-
govarajuÊe lijeËenje, moguÊi su hematogeno va, mogu se πiriti limfnim putem i u fascijal-
πirenje infekcije i razvoj sepse. nim prostorima. Opseæna nekroza moæe zahva-
92
titi meka tkiva, kosti i zglobove, razvija se Prvi bakterioloπki podatak daje bojenje
slika teπke infekcije, koja moæe Ëak i smrtno po Gramu.
zavrπiti. Kod ugriza psa infekcijske komplika- 4. Redovito je potrebna profilaksa protiv
cije su vrlo rijetke (3%); razvija se samo bla- tetanusa, a kod æivotinjskog ugriza i
gi celulitis. »eπÊe su komplikacije nakon ugri- zaπtita protiv rabijesa.
za Ëovjeka (30%) i maËke (25%). Kod tih ug-
riznih rana nalazi se mijeπana aerobna i anae- BjesnoÊa (rabies)
robna flora: anaerobi (bakteroidi, fuzobakterije
i peptostreptokoki), alfa-hemolitiËni streptoko- Virusom bjesnoÊe najËeπÊe su zaraæene di-
ki, piogeni stafilokoki, gram-negativni DF2 vlje æivotinje, npr. lisice, rjee domaÊe æivo-
mikrobi, enterobakter, Haemophylus i Pasteu- tinje, ponajprije psi i maËke. Vrlo su rijetko
rella multocida. inficirani zeËevi, vjeverice, πtakori i miπevi.
Kod ugriza Ëovjeka ozljeda se obiËno na- Ulazna vrata za virus jesu:
lazi na koæi iznad malih zglobova prstiju i — ugrizne rane bolesne æivotinje,
moæe penetrirati do ekstenzorne tetive i u — otvorene rane ili ogrebotine zagaene
zglob. Bolovi su u poËetku neznatni, ali nakon slinom bolesne æivotinje. ObiËno dodi-
6-12 sati prsti dorzalne πake oteknu, bolovi su rivanje bolesne æivotinje rukom nije
jaki, a iz rane izlazi rijedak, zelenkast i smr- opasno za prijenos infekcije.
dljiv iscjedak. Ako je zahvaÊen zglob, pokre-
tanje prsta je vrlo bolno i ograniËeno. Proces Postupak
se vrlo brzo πiri na ruku s izraæenim limfangi- 1. DomaÊa æivotinja mora se promatrati
itisom i limfadenitisom. Tjelesna je tempera- 10 dana da se otkrije rabijes. Divlja æi-
tura poviπena, ali teπka se toksemija rjee raz- votinja, ako je uhvaÊena, mora se ærtvo-
vija. Najteæa infekcijska komplikacija nastaje vati da bi se obducirala i virus otkrio u
pri ugrizu na glavi i vratu. mozgu.
2. Ozlijeena osoba:
LijeËenje — ranu treba temeljito isprati vodom i sa-
1. Uzeti bris za bakterioloπku kulturu i punom,
bojenje po Gramu. — zaπtititi protiv tetanusa.
2. Ranu treba dobro isprati otopinom Zaπtita protiv rabijesa sastoji se od:
0,9%-tnog NaCl, primarno je obraditi,
ali ne primarno zatvoriti. Rana se za- a) pasivne imunizacije s humanim rabijes
tvara primarno odgoenim ili sekun- imunoglobulinom (RIG) ili, ako ga ne-
darnim πavom. Neki smatraju da se ma, antirabiËnim serumom (ARS),
iznimno rane od ugriza psa mogu pri- b) aktivna imunizacija provodi se huma-
marno saπiti, jer je infekcija mnogo nom rabijes vakcinom (HDCV).
rjea. I rane na licu od ugriza æivotinja Zaπtita protiv rabijesa provodi se u specija-
moæe iskusan kirurg primarno saπiti liziranim odjelima Zavoda za zaπtitu zdravlja.
kako bi se sprijeËili ili smanjili defor- Opπirnije o rabijesu proËitati u udæbeniku za
miteti. Bolesnici moraju biti hospitali- zarazne bolesti.
zirani da se pravodobno otkrije even-
tualna infekcija rane. U pravilu sve Zmijski ujed
bolesnike s ugriznim ranama valja pri-
miti na bolniËko lijeËenje. Nakon pri- Zmije otrovnice na mjestu ugriza izluËuju
marne obrade ozlijeeni se ekstremite- otrov koji toksiËno djeluje na sve sustave, a
ti imobiliziraju. poglavito na kardiovaskularni, æivËani, diπni i
3. Daju se antibiotici. PoËinje se s paren- uropoetski. Lokalno nastaju nekroza i jak ed-
teralnom primjenom visokih doza peni- em. OpÊe toksiËno djelovanje dovodi do akut-
cilina G (2 mil. jed. svaka 4 sata) ili nog zatajenja vitalnih organa.
ampicilina (2 g svaka 4 sata). Nastavak Prva pomoÊ je vrlo vaæna: 1. odmah tre-
lijeËenja ovisi o bakterioloπkom nalazu. ba iznad mjesta ujeda staviti kompresivni za-
93
voj da se sprijeËi resorpcija toksina, 2. prepo- Dijagnozu potvruje pozitivan koæni test
ruËuje se isisati ranu posebnim pumpicama za na antigen specifiËan za tu bolest i negativan
aspiraciju i dobro isprati, 3. uzeti dosta koæni tuberkulinski test. Biopsija i bakterio-
tekuÊine na usta (peroralno) ili intravenski, 4. loπka analiza trebaju iskljuËiti druge oblike
i.m. dati polivalentni antitoksiËni serum (se- kroniËnog limfadenitisa odnosno maligni
rum antiviperinum), 5. hitno transportirati u proces.
bolnicu. LijeËenje je konzervativno: Prije stvaranja
fistule punkcijski se aspirira gnojni sadræaj.
LijeËenje Antibiotici nisu djelotvorni.
1. Primarno se obrauje rana i uËini fa-
sciotomija — bez πivanja rane. Nakon
primarne obrade skine se kompresivni Opeklina (Combustio)
zavoj.
Opekline mogu biti uzrokovane vrelom
2. Ako bolesnik nije primio odmah serum,
tekuÊinom, plamenom ili dodirom vruÊeg pre-
daje mu se intramuskularno 8-10 mL
dmeta. U djeËjoj dobi najËeπÊe su izazvane
polivalentnog antitoksiËnog seruma.
nezgodama u kuÊi, a u odraslih obiËno nezgo-
Uπtrcavanje seruma u okolinu ujeda ne
dama na radnom mjestu. Kod opeklina nastaju
djeluje pouzdano.
opÊe i lokalne promjene koje su u izravnoj vezi
3. Kod opÊih simptoma intoksikacije se-
sa stupnjem tkivnog razaranja.
rum se daje intravenski (10-15 mL).
4. Zaπtititi treba protiv tetanusa.
5. Daju se antibiotici, nadoknauje se te-
kuÊina i krv. Lokalne promjene
6. Ako nastane nekroza tkiva, potrebni su
ekscizija i naknadno pokrivanje ranja- Prema dubini oπteÊenja koæe razlikujemo
ve povrπine slobodnim koænim tran- opekline djelomiËne debljine koæe (povrπinske
splantatom. opekline) i opekline pune debljine koæe (dubo-
ke opekline). U prvoj se skupini nalaze opekli-
Bolest maËjih ogrebotina ne prvog i drugog stupnja, a u drugoj skupini
opekline treÊeg stupnja.
Poslije maËjih ogrebotina na koæi ekstremi- Opekline prvog stupnja zahvaÊaju samo
teta, vrata ili lica nastaje regionalna limfadeno- vanjski sloj epidermisa, a glavni simptomi su
patija. »ini se da je uzrok toj akutnoj infekciji bol i neznatan edem. Do ozdravljenja obiËno
mala gram-negativna bakterija. dolazi za nekoliko dana.
Simptomi: nekoliko dana poslije ogreboti-
ne u oko 1/3 bolesnika nastaje na mjestu ino- Opekline drugog stupnja proteæu se kroz
kulacije primarna lezija u obliku ulceracije, cijeli epidermis osim dubljeg dijela stratuma
papule ili pustule s osjeÊajem svrbeæa. Jedan germinativuma. Na opeËenim mjestima jav-
do tri tjedna kasnije javljaju se simptomi opÊe ljaju se crvenilo, edem i mjehuri. I te opekli-
infekcije (poviπena temperatura, glavobolja, ne mogu spontano zacijeliti ne nastupi li in-
klonulost) i regionalni limfadenitis. ZahvaÊe- fekcija. U nekim se sluËajevima oπteÊenje pro-
ni limfni Ëvorovi su poveÊani i bolni ako je teæe kroz stratum germinativum u povrπinski
prisutna upalna reakcija, a bezbolni ako je dio korijuma, pa govorimo o dubokoj dermal-
nema. Moæe se pojaviti gnojenje, pa je feno- noj opeklini. Ako se ta povrπina inficira, dubo-
men fluktuacije na tome mjestu pozitivan. Ako ke dermalne opekline lako se pretvaraju u
nastane fistula (sinus), izlazi gnoj, koji je bak- opekline pune debljine koæe.
terioloπki sterilan. Opekline treÊeg stupnja zahvaÊaju cijeli
PoveÊani limfni Ëvorovi moraju se razli- dermis i korijum, a na opeËenim predjelima
kovati od limfoma, tuberkuloze, limfogra- stvara se nekroza. Ako se oπteÊenje prostire u
nuloma venereum ili akutne bakterijske in- potkoæno masno tkivo, miπiÊe i kost, tada ope-
fekcije. klina treÊeg stupnja prelazi u duboku.
94
a b
Slika 1/14. Odreivanje postotka opeËene Dob/godine do 1 1-4 5-9 10-14 15 odrasli
povrπine: a) pravilo devetke, b) prema dobi A 1/2 glave 9,5 8,5 6,5 5,5 4,5 3,5
bolesnika B 1/2 natkolj. 2,75 3,25 4 4,25 4,5 4,75
C 1/2 potkolj. 2,5 2,5 2,75 3 3,25 3,5
Kod dubokih opeklina stvara se nekroza.

Nakon odvajanja nekrotiËnih dijelova ostaje OpÊe djelovanje opeklina
granulacijska povrπina. Samo vrlo mala dubo-
ka opeklina moæe spontano zacijeliti bujanjem Bolovi su uzrokovani podraæajem brojnih
epitela s rubova koæe. Opseæne duboke opekli- æivËanih zavrπetaka u oπteÊenoj koæi. Vrlo su
ne spontano zaraπÊuju pomoÊu oæiljnog tkiva. jaki kod povrπinskih opeklina, no kod dubokih
Oæiljci redovito dovode do kontraktura i defor- nema bolova, jer su uniπteni zavrπeci æivaca.
miteta. Zato se ranjava povrπina dubokih opek-
lina mora pokriti slobodnim koænim transplan- Gubitak plazme je znatan zbog eksudacije
tatima. plazme kroz oπteÊene kapilare. Prva 24 sata
gubitak je najveÊi, a nakon 48 sati stvara se
Osim dubine opekline vaæno je odrediti i koagulum, pa gubitak prestaje.
opseg zahvaÊene povrπine. Jednostavna meto-
da za ocjenu postupka zahvaÊene povrπine je OligemiËni πok je izravna posljedica gubi-
tzv. pravilo devetke (sl. 1/14.a) ili se postotak tka plazme, dijelom u opeklinskim mjehurima,
odreuje prema dobi bolesnika (sl. 1/14.b). a dijelom u intersticijskim prostorima. JaËina
πoka ovisi o opsegu i dubini opekline.
Smrtnost ovisi o veliËini i dubini opekline,
o godinama æivota bolesnika, o prethodnom Anemija nastaje djelomiËno zbog oπte-
opÊem stanju i o djelotvornosti lijeËenja. Me- Êenja eritrocita u kapilarnoj mreæi opeËene
utim, ipak su najvaæniji opseg i dubina opeËe- koæe, a djelomice je posljedica toksiËne inhi-
ne povrπine. Smatra se da su opekline veÊe od bicije koπtane sræi, ako se infekcija razvije na
30% tjelesne povrπine redovito smrtonosne u opeËenoj povrπini.
osoba starijih od 60 godina. Isto tako, opekli- Stress-reakcija kod opseænih opeklina uz-
ne od 10% povrπine tijela mogu uzrokovati rokuje luËenje hormona nadbubreæne ælijezde,
smrt malog djeteta. Opekline pune debljine pa nastaje retencija vode i natrija, gubitak ka-
koæe koje su opseænije od 50% tjelesne po- lija i razgradnja bjelanËevina.
vrπine redovito ugroæavaju bolesnikov æivot, Toksemija je posljedica djelovanja viπe
pa su Ëesto smrtonosne. Ëimbenika, i to biokemijskih poremeÊaja, gu-
95
bitka plazme i infekcije. Infekcija opeËene 5. Staviti trajni urinarni kateter ako su
povrπine stafilokokima i sa Pseudomonas ae- opekline opseænije od 20%. Svakog sa-
ruginosa najËeπÊi je krivac toksemije i uzrok ta mjeriti koliËinu i specifiËnu teæinu
smrti opeËenih bolesnika. izluËenog urina.
Nekad se smatralo da se u opeËenom tkivu 6. OdluËiti treba li uËiniti traheotomiju
razvijaju toksini odgovorni za toksemiju. Me- (kod opseænih opeklina na vratu i licu
utim, do sada se nisu uspjele dokazati speci- i nakon inhalacije dima ako postoje
fiËne toksiËne supstancije. znaci nadraæaja diπnih putova i oteæano
Prva pomoÊ. ZadaÊa je prve medicinske disanje).
pomoÊi: 7. Zaπtititi od tetanusa.
8. Odrediti plan nadoknade tekuÊine i an-
1. zaπtititi opeËenu povrπinu od naknadne
tibiotiËnu terapiju.
infekcije,
2. ocijeniti pribliæan opseg zahvaÊene po- Nadoknada tekuÊine je najvaæniji dio op-
vrπine, Êeg lijeËenja prvih 48 sati jer je πok glavni pro-
3. zapoËeti nadoknadu tekuÊine, blem u tom vremenskom razdoblju. Potrebna
4. pri zastoju disanja zbog inhalacije dima koliËina tekuÊine ovisi o opsegu i dubini opek-
primijeniti umjetno disanje metodom line, tjelesnoj teæini, godinama æivota, opÊem
„usta na usta”. stanju bolesnika i eventualnom oπteÊenju diπ-
Spaljenu odjeÊu i obuÊu ne treba skidati jer nih putova. Intravenska nadoknada u pravilu je
se time izazivaju bolovi, a postoji i opasnost od potrebna ako opeklina zahvaÊa viπe od 20%
naknadnog oneËiπÊenja. Primjena Ëistih kom- tjelesne povrπine, a u djece i starih osoba veÊ
presa ili ruËnika natopljenih ledenom vodom i kod 1% tjelesne povrπine. Vrsta i koliËina
smanjuje bolove na opeËenom podruËju. Ope- potrebne tekuÊine moæe se izraËunati na viπe
klinu treba zaviti suhim sterilnim zavojem ili naËina, ali se najËeπÊe upotrebljava tzv. Broo-
Ëistom bijelom tkaninom, ne stavljajuÊi ni- keova formula:
kakve masti ili sulfonamidski praπak. Une- — Koloidi (dekstran, plazma): 0,5 mL na
sreÊenima s opeklinama opseænijim od 10 do kilogram tjelesne teæine i postotak zah-
15% tjelesne povrπine, poglavito djeci i starci- vaÊene povrπine,
ma, valja odmah intravenski nadoknaivati — elektroliti (Ringerov laktat): 1,5 mL na
tekuÊinu (najbolje otopinu Ringerov laktat) kilogram tjelesne teæine i postotak zah-
i uz struËnu pratnju πto prije uputiti u bolnicu. vaÊene povrπine,
Ako bolesnik ne povraÊa, moæe piti slanu — voda (otopine dekstroze) 2000 mL za
otopinu (1 litar vode + 3 g NaCl + 1,5 g odrasle, a u djeËjoj dobi odgovarajuÊe
NaHCO3). manje koliËine.
To znaËi da bismo bolesniku teπkom 70 kg
LijeËenje sa 30% opeËene povrπine morali dati:
LijeËenje opeklina sastoji se u opÊoj i lo-
kalnoj terapiji. Osnovni postupci prilikom pri- koloida: 0,50 ¥ 70 ¥ 30 = 1050 mL
mitka bolesnika u bolnicu jesu: elektrolita: 1,5¥ 70 ¥ 30 = 3150 mL
vode: (5%-tna glukoza) = 2000 mL
1. Uzeti kratku anamnezu da se utvrdi ka-
da se i kako dogodila opeklina i poda- ukupno: 6200 mL.
tke o ranijim bolestima odnosno o zdra-
vstvenom stanju. Polovicu te koliËine (3100 mL) bolesnik
2. Odrediti zahvaÊenu povrπinu i dubinu mora dobiti prvih 8 sati, raËunajuÊi od Ëasa kad
opekline i opÊe stanje bolesnika. je opeËen, a ne od Ëasa kad je primljen u bol-
3. Uzeti krv za krvnu grupu i unakrsnu nicu. Druga se polovica daje tijekom preosta-
reakciju i obaviti najvaænije laborato- lih 16 sati. SljedeÊeg dana potrebna je polovi-
rijske pretrage. ca te koliËine, a nakon toga se u pravilu nado-
4. Uvesti kanilu u venu i zapoËeti intra- knauje peroralno. Djeci se daju manje koliËi-
venski nadoknaivati tekuÊinu. ne, ovisne o dobi i tjelesnoj teæini.
96
Tijekom intravenske nadoknade prijeko je la, a zatim ispere 0,9%-tnom otopinom NaCl
potrebno: ili sterilnom vodom. Svi mjehuri i odvojeni
1. promatrati bolesnika: nemir, æe, kola- epidermis moraju se oprezno ukloniti, a zatim
birane vene, hladna i vlaæna koæa upu- se Ëitava povrπina ispere velikom koliËinom
Êuju na pomanjkanje tekuÊine, sterilne vode.
2. svakog sata kontrolirati puls i krvni tlak, Nakon primarne obrade lijeËnik Êe odluËiti
3. svakog sata mjeriti koliËinu i specifiË- koja je metoda lokalnog lijeËenja najpogodnija
nu teæinu urina; diureza zadovoljava za bolesnika.
ako dijete do 1 godine izmokri oko Metoda izlaganja sastoji se u tome da ope-
8-10 mL na sat, od 5 do 10 godina oko Ëenu povrπinu poslije primarne obrade ostavi-
18-20 mL na sat, a odrasli bolesnik oko mo potpuno otvorenu i slobodnu, bez zavoja.
50-100 mL na sat. Vaæno je da krasta koja se stvori na opeËenoj
Suzbijanje bolova. Protiv bolova daju se povrπini bude zaπtiÊena od prskanja.
intravenski analgetici. Nemir bolesnika Ëesto Metoda zavoja sastoji se u zatvaranju ope-
ne uzrokuju bolovi nego je posljedica hipok- kline tzv. okluzivnim zavojem kako bi se spri-
sije zbog hipovolemiËnog πoka. jeËila invazija bakterija. Zavoj mora biti ap-
AntibiotiËna terapija. ProfilaktiËna pri- sorptivan da se povrπina rane odræi suhom i
mjena antibiotika provodi se kod opseænih du- time sprijeËi rast bakterija. Osim toga treba biti
bokih opeklina. NajËeπÊi uzroËnici infekcije dovoljno obiman i velik da ravnomjerno i ela-
jesu piogeni stafilokok i Pseudomonas, pa se stiËno pritiπÊe na opeËenu povrπinu kako bi se
daju kloksacilin i gentamicin ili tobramicin. iskljuËio mrtvi prostor te osigurale dobra vas-
Neki daju antibiotike tek ako se razvije in- kularizacija i imobilizacija.
fekcija na temelju bakterioloπkog nalaza. Kod Kod metode zavoja na opeËenu ranu naj-
infekcije rezistentnim slojevima pseudomo- prije stavimo jednostruku vazelinsku gazu ili
nasa pogodan je Karbenicilin (piopen). Meu- gazu obraenu 2%-tnim skrletnim crvenilom,
tim, antibiotiËna terapija rijetko moæe svlada- a zatim nekoliko slojeva suhe gaze i vate, pa
ti infekciju. Najbolja je zaπtita protiv razvoja ovijemo poluelastiËnim krep-zavojem. Kod
infekcije rana nekrektomija i pokrivanje slobo- povrπinskih opeklina prvi put previjamo oko
dnim koænim transplantatima. osmog dana, a kod dubokih izmeu treÊeg i
Nadoknada kalorija i bjelanËevina. Kod petog dana. Nakon toga zavoj mijenjamo dva
opseænih dubokih opeklina (viπe od 30% tjele- do tri puta tjedno. Redovito uzimamo bris za
sne povrπine) potrebna je visokokaloriËna i bakterioloπki pregled, a odvojene dijelove es-
proteinska prehrana [150 g bjelanËevina i naj- hare odstranjujemo.
manje 18 900 J (4500 kalorija) na dan]. Ako U novije vrijeme nastoji se lokalnom pri-
bolesnik ne moæe uzimati hranu na usta, daje mjenom antibakterijskih sredstava smanjiti i
se potpuna parenteralna nadoknada. svladati infekcija na opeËenoj povrπini. U tu se
Lokalno lijeËenje. Cilj je lokalnog lije- svrhu upotrebljavaju: 0,5%-tna otopina ili kre-
Ëenja rano, brzo i trajno zacjeljenje opeËene ma srebrnog nitrata, 10%-tna krema mafenida
povrπine. S obzirom na to da je lijeËenje πoka (sulfamilon), gentamicin (garamicin) kao kre-
kod opseænih opeklina najvaænija zadaÊa, loma ili mast i 1%-tni srebrni sulfadijazin.
kalne postupke odgaamo toliko dugo dok ni- Meutim, ni jednim od navedenih antibak-
smo postigli siguran i zadovoljavajuÊi opora- terijskih sredstava ne moæemo uniπtiti sve mi-
vak bolesnika. OpeËene povrπine primarno se kroorganizme na opeËenoj povrπini. Njihova je
obrauju u operacijskoj dvorani po pravilima snaga u tome πto se broj bakterija smanji na
aseptiËnog rada. Intravenskom primjenom podnoπljivu granicu pa se kod dubokih opek-
analgetika postiæe se dovoljna bezbolnost, a lina moæe sprijeËiti pojava sepse.
samo je iznimno potrebna opÊa anestezija. Kod dubokih opeklina treba πto prije od-
Meutim, u djeËjoj dobi, primarna se obrada straniti esharu (nekrotiËnu koæu), a ranjavu
izvede redovito u opÊoj anesteziji. OpeËena povrπinu pokriti slobodnim koænim autotran-
povrπina Ëisti se pomoÊu 0,5%-tnog asepso- splantatima. Kod opseænih opeklina rana se
97
pokriva bioloπkim zavojem (svjeæi ili liofilizi- ne povrπine. Uzrok moæe biti takoer dehidra-
rani alotransplantati koæe, ksenotransplantati tacija i infekcija.
koæe, amnion ili sintetiËne membrane). Bio- Oligurija moæe biti posljedica nedovoljne
loπki zavoj kao privremeni pokrivaË smanjuje nadoknade tekuÊine ili oπteÊenja bubrega.
suπenje rane, potiËe bujanje granulacija, ogra-
niËava proliferaciju bakterija u rani, spreËava Oæiljne kontrakture. Na mjestima dubokih
gubitak proteina i eritrocita, smanjuje bolove opeklina, koja nisu pravodobno zatvorena slo-
u rani i gubitak vode evaporacijom. Ranjava se bodnim koænim transplantatima, nastaju oæiljci
povrπina postupno pokriva koænim autotran- koji su odgovorni za stvaranje kontraktura.
splantatima. Ranom fizikalnom terapijom mogu se sprijeËi-
Metoda rane tangencijalne ekscizije nekroti ili barem smanjiti kontrakture. Gdjekad se
tiËno promijenjene koæe moæe se primijeniti pojavljuju ulceracije (ranice) na oæiljku, koje
kod dubokih opeklina poslije drugog do petog zbog loπe krvne opskrbe i stalnog pucanja oæi-
dana. Defekte koæe nakon ekscizije pokrivamo ljka vrlo sporo zacjeljuju. Na temelju takvih
autotransplantatima koæe ili privremeno bio- kroniËnih ulceracija mogu se javiti koæni kar-
loπkim zavojem. cinomi (tzv. Marjolinov ulkus).
Komplikacije. Kod opeËenog bolesnika
Inhalacijske opekline
mogu se javiti brojne komplikacije, od kojih su
najvaænije ove: To su oπteÊenja traheobronhijalne sluznice,
Infekcija. Ako se povrπinske opekline is- koja mogu nastati ako je bolesnik opeËen u
pravno lijeËe, infekcija se neÊe pojaviti. Kod zatvorenom prostoru. NajËeπÊe se dogaaju u
dubokih opeklina infekcija je ozbiljan pro- osoba s poremeÊenom svijesti zbog alkohola,
blem. Naime, bakterije koje su ostale saËuva- droge ili ozljeda glave. Na ta oπteÊenja valja
ne u najdubljim znojnim ælijezdama i folikuli- posumnjati u ovim sluËajevima:
ma dlaka se razmnoæavaju, ali mogu dospjeti — ako su opekline na glavi i vratu,
u ranu i nesterilnim zavojem i iz respiratornih — ako su spaljene dlaËice u nosu,
putova bolesnika i osoblja. Lokalna invazijska — ako je orofaringealna sluznica inflami-
infekcija manifestira se u obliku celulitisa i lirana,
mfangitisa, a kod opseænijih dubokih opeklina — ako se pojavi kaπalj, promuklost i teπko
moæe dovesti do septikemije. disanje,
Septikemija. To je vrlo ozbiljna komplika- — ako je hipoksemija nerazjaπnjena,
cija i najËeπÊi uzrok smrti opeËenih bolesnika. — ako je sputum karboniziran, i to je naj-
Glavni su znaci septikemije: postupno povi- karakteristiËniji znak.
πenje tjelesne temperature, loπe opÊe stanje i Rentgenska snimka pluÊa na dan nesreÊe ne
smetenost; paralitiËni ileus, povraÊanje, sni- koristi, ali bronhoskopija otkriva ulceracije i
æenje krvnog tlaka i oligurija. Redoviti uzroË- ugljene naslage na endobronhijalnoj sluznici.
nici septikemije jesu stafilokok i Pseudomonas LijeËenje. 1. Inhalacija toplog, vlaænog ki-
aeruginosa. sika, 2. ËiπÊenje diπnih putova po potrebi i
Akutna dilatacija æeluca. Dilatacija æeluca bronhoskopom, 3. endotrahejna intubacija i
javlja se prvih dana nakon nastanka opekline. mehaniËka ventilacija mogu biti kod nekih
Bolesnik se tuæi na regurgitaciju i na bol u gor- potrebne.
njem dijelu abdomena i na teπko disanje. ProfilaktiËno davanje steroida nije indici-
rano i poveÊava septiËne komplikacije.
Curlingov ulkus. Poslije opseænijih dubo-
kih opeklina moæe nastati oko treÊeg tjedna
ulkus na æelucu i duodenumu. Javljaju se tipiË-
ni bolovi u epigastriju, a ne tako rijetko hema- Ozljede elektriËnom energijom
temeza, melena, pa Ëak i perforacija. ElektriËna energija moæe izazvati ozljede i
Hiperpireksija je najËeπÊe posljedica djelo- smrt na dva naËina: tehniËkom elektriËnom
vanja toksina i razgradnih metabolita s opeËe- strujom i atmosferskim elektricitetom.
98
Ozljede elektriËnom strujom kontakta sa strujom treba primijeniti umjetno
disanje metodom „usta na usta” i vanjskom
(Electrocutio) masaæom srca. Teπko je odrediti duæinu tra-
janja primjene umjetnog disanja. Ima poda-
Stupanj oπteÊenja djelovanjem tehniËke taka da je umjetno disanje u veÊine uspjeπno
elektriËne struje ovisi o brojnim Ëimbenicima: prvih 30 minuta, a samo u malom broju slu-
1. napetosti i jakosti struje, 2. frekvenciji, 3. Ëajeva izmeu 30 i 60 minuta. Ali gdjekada je
trajanju djelovanja struje, 4. otporu tkiva, 5. oæivljavanje uspjelo i poslije 3 i 4 sata. Nakon
putu prolaza kroz tijelo. oporavka unesreÊeni se mora uz struËnu prat-
Put prolaza struje obiËno je ulazno kroz nju otpremiti u bolnicu.
ruke i kroz vitalnu kardijalnu regiju u noge i
LijeËenje. Metode lijeËenja ovise o klini-
stopala. SrËano podruËje je veoma vaæno jer i
Ëkim simptomima πoka, akutnoj dilataciji
udar struje ide iz jedne ruke u drugu i udar
srca, sekundarnom krvarenju, acidozi i mio-
struje od glave prema stopalima obiËno prolazi
globinuriji. »esto se ne moæe predvidjeti op-
kroz prsni koπ i nosi u sebi smrtnu opasnost da
seg oπteÊenja dubokih tkiva, pa je teπko odre-
proe kroz srce. Naprotiv, putovi koji ne pro-
diti koliËinu tekuÊine koju valja nadoknaditi u
laze kroz to podruËje mogu uzrokovati i teπka
stanju πoka.
lokalna oπteÊenja, ali ne smrt. Najteæe je, dak-
OgraniËene duboke opekline zahtijevaju
le, pogoen Ëovjek ako elektriËna struja na
eksciziju nekrotiËnih dijelova i pokrivanje slo-
putu kroz tijelo proe kroz srce.
bodnim koænim transplantatima. Meutim, Ëe-
Ako elektriËna struja proe kroz srce ili
sto dubina i opseg oπteÊenja nisu jasno izraæe-
mozak, moæe nastupiti trenutna smrt zbog fi-
ni u prvim danima. Zato je u nejasnim sluËajevi-
brilacije ventrikula srca (aresta srca) ili zbog
ma lokalno lijeËenje najprije konzervativno.
apneje (paralize disanja). Prolaz struje kroz
miπiÊe kostiju moæe dovesti do snaæne miπiÊne
kontrakcije zbog koje nastaje fraktura kosti.
Prolaæenje struje kroz miπiÊe oπteÊuje miπiÊno
Ozljede atmosferskim
tkivo, a tromboza krvnih æila dovodi do nekro- elektricitetom (Fulguratio)
ze. Zato se javljaju mioglobinurija i akutna tu-
bularna nekroza. ElektriËna energija oπteÊuje Udarac groma ili munje (fulguratio) djelo-
eritrocite, pa su oni redovito sniæeni. Toplinski vanje je atmosferskog elektriciteta. Vanjska i
uËinak elektriËne struje oËituje se stvaranjem unutarnja oπteÊenja ista su kao i kod elektriË-
opeklina koje su redovito duboke i oπtro og- nog udara struje visokog napona.
raniËene. OpeËeno mjesto je blijedo, suho i Smrtnost je kod tih ozljeda vrlo velika (oko
bezbolno. 75%), a nastaje zbog aresta srca ili paralize
disanja. Opekline mogu biti razliËite dubine i
Prva pomoÊ. Pruæanje prve pomoÊi kod
opsega, sve do potpune karbonizacije pojedi-
udara elektriËnom strujom nije jednostavno.
nih dijelova tijela ili Ëitavog organizma.
Neoprezan pristup unesreÊenom, ako struja
Prva pomoÊ sastoji se u umjetnom disanju
nije iskljuËena, moæe uzrokovati joπ jednu no-
„usta na usta” i u vanjskoj masaæi srca.
vu nesreÊu i ozljedu. Zato treba najprije isklju-
OpÊe i lokalno lijeËenje jednako je kao i
Ëiti struju ili osloboditi unesreÊenog od dodi-
kod ozljeda elektriËnom strujom.
ra s vodiËem struje s pomoÊu suhog πtapa ili
tkanine, a najbolje uporabom gumenih ruka-
vica i Ëizama. Meutim, ako ta sredstva nisu Ozljede hladnoÊom
na dohvatu, a spasilac se odluËi na rizik izra-
vnog kontakta, potrebno je unesreÊenog otr- Smrzotina (Congelatio)
gnuti iz kontakta sa strujom uz pomoÊ nogu.
U izravnom kontaktu mnogo je, naime, sigur- Uslijed duæeg djelovanja sniæene tempera-
nije upotrijebiti noge nego ruke, jer Êe stopa- ture mogu na pojedinim dijelovima tijela na-
la pruæiti veÊi otpor struji, a tijek struje neÊe stati karakteristiËne ozljede i moæe biti pore-
zahvatiti srce spasioca. Odmah nakon prekida meÊeno opÊe stanje.
99
Smrzotina oznaËuje smrzavanje pojedinih Ozebline (Perniones)
dijelova tijela, najËeπÊe stopala i prstiju na
nogama, πake, uπiju i nosa. Smrzavanje na- Ozebline su najlakπi stupanj oπteÊenja hla-
staje zbog pada tjelesne temperature ispod dnoÊom, bez pojave smrzavanja tkiva. Javljaju
35 °C, a pogoduju mu opÊa iscrpljenost, ranja- se obiËno na prstima. Lokalno je izraæen osje-
vanje, tijesna i vlaæna obuÊa i odjeÊa. Zbog Êaj peËenja, lividnocrvena boja koæe i edem, a
toga se kod graanskog stanovniπtva smrzoti- mogu se pojaviti vezikule ispunjene bistrim ili
ne javljaju dosta rijetko, dok su u vojsci, oso- hemoragiËnim sadræajem.
bito za vrijeme rata, Ëeste i imaju posebno LijeËenje. 1. Stavljanje ekstremiteta u la-
znaËenje. gano poviπen poloæaj. 2. Postupno zagrijavanje
Prema jednoj teoriji, ozljede hladnoÊom na sobnoj temperaturi. 3. Lokalno trljanje, ma-
nastaju zbog vazokonstrikcije (stezanja krvnih siranje, led ili toplinu treba izbjegavati. 4. Za-
æila) i posljediËne vazodilatacije (proπirenja πtita promrzlih dijelova od eventualne ozljede
krvnih æila), edema i tromboze s pojavom ne- i sekundarne infekcije.
kroza. Po drugoj teoriji, oπteÊenje tkiva je po-
sljedica izravnog djelovanja hladnoÊe na sta-
nice. Kod smrzotina prvog stupnja koæa je
modra, a zatim crvena. Kasnije nastaju edem Imerzijski sindrom
i ljuπtenje povrπinskih slojeva koæe. Kod smr-
zotina drugog stupnja javljaju se najprije crve- Imerzijski sindrom (imerzijsko ili rovo-
nilo, edem i mjehuri, a kasnije se na tim mjesti- vsko stopalo) javlja se zbog duæeg dræanja sto-
ma stvaraju kruste. pala u hladnoj vodi ili blatu. ZahvaÊeni dijelo-
Smrzotine treÊeg stupnja zahvaÊaju cijelu vi najprije su hladni i neosjetljivi. Zatim na-
debljinu koæe, koja podlijeæe nekrozi. Nakon staje faza reaktivne hiperemije s osjeÊajem
odvajanja nekrotiËnih dijelova ostaje ranjava peËenja i toplinom, a u vazospastiËnom perio-
povrπina. Smrzotine Ëetvrtog stupnja proteæu se du izraæena je bljedoÊa ili cijanoza. Kasnije se
na dublje dijelove ispod koæe i doseæu sve do javljaju otok, crvenilo, ekhimoza, hemoragija
kosti, pa oπteÊeno tkivo izgleda kao suha gan- ili gangrena. Sekundarne su komplikacije li-
grena. Znaci opÊeg smrzavanja jesu: osjeÊaj hla- mfangiitis, celulitis i tromboflebitis.
dnoÊe, malaksalost i umor, a kasnije gubitak Te se promjene mogu pojaviti i na πaci kod
osjeÊaja hladnoÊe, san, usporeno disanje, bra- produæenog dræanja ruku u hladnoj vodi (imer-
dikardija, koma i smrt uslijed zastoja rada srca. zijska πaka).
LijeËenje. Smrznutu osobu valja smjestiti LijeËenje. 1. Zaπtita ekstremiteta od oz-
u umjereno zagrijanu prostoriju, oprezno ski- ljede i sekundarne infekcije. 2. Postupno za-
nuti odjeÊu i obuÊu i pokriti toplim pokriva- grijavanje zrakom. 3. Trljanje i masiranje je
Ëem. Uz pomoÊ toplih kupki postiæe se brzo zabranjeno. 4. Dræanje ekstremiteta u laga-
zagrijavanje i popuπtanje spazma krvnih æila. no poviπenom poloæaju. 5. Upotreba antibio-
U tijeku zagrijavanja daje se infuzija dekstra- tika samo ako se razvije infekcija. 6. Kasnije
na, jer se moæe javiti hipovolemijski πok. Ako lijeËenje jednako je kao kod Buergerove bo-
je bolesnik u besvjesnom stanju, potrebna je lesti.
umjetna ventilacija. Smrznute dijelove ovije-
mo sterilnim zavojem. Neki preporuËuju da se
odmah zapoËne davati heparin. Vazodilatato- Politrauma
rna sredstva i blokada simpatikusa nemaju sa-
svim pouzdano djelovanje. Puπenje treba za- Politrauma su takve ozljede koje zahvaÊaju
braniti. U krevetu se obavlja aktivna fiziËka najmanje dva razliËita organa ili sustava. Evo
terapija, posebno pokretanje okrajinama. Ne- nekoliko primjera politraume: 1. ozljeda glave
krotiËne dijelove operacijski odstranjujemo, a i mozga (kraniocerebralna ozljeda) s istodob-
ranjavu povrπinu pokrivamo slobodnim koæ- nom ozljedom prsnog koπa, 2. ozljeda prsnog
nim transplantatima. Uvijek je potrebna zaπtita koπa s prijelomom potkoljenice i ozljedom lica
protiv tetanusa i antibiotiËna terapija. u istog ranjenika.
100
Meutim, prijelom femura i prijelom kosti viti na tvrdu podlogu prije premjeπtanja
podlaktice u istog ozljeenika nije politrauma, i prevoæenja na drugo mjesto;
nego su to tzv. multiple (brojne) ozljede. — postoji li sumnja na prijelom kosti
Kod politraumatiziranog ranjenika javljaju okrajina; ako postoji, privremeno imo-
se viπestruki simptomi, ovisno o ozljedi poje- bilizirati;
dinih organa i sustava. Redovito su izraæeni — jesu li izraæeni znaci πoka ili postoji
simptomi πoka. sumnja da se mogu razviti; u tom slu-
Ëaju odmah zapoËeti nadoknadu. Kad
su te radnje zavrπene, ozljeenik se mo-
Najvaæniji hitni postupci u ozljeenika æe dalje prevoziti. Ozljeeniku sa zna-
cima πoka valja u sanitetskim kolima za
Ozljeenik ne mora na mjestu nesreÊe iz- vrijeme prijevoza u bolnicu intravenski
gledati na prvi pogled teæe povrijeen, pogla- nadoknaivati tekuÊinu (otopina Ringe-
vito ako nema vanjskih ozljeda ili su one male. rova laktata ili 0,9%-tna otopina NaCl);
Meutim, prema prirodi nastanka ozljede valja — bolesnika u besvjesnom stanju treba
oËekivati i pretpostaviti moguÊnost teæih po- poloæiti na bok.
vreda, osobito unutarnjih organa. Tako npr. Prema ugroæenosti æivota bolesnika i potre-
kod tupe ozljede toraksa ili abdomena (kod bi za hitnim lijeËenjem razlikujemo tri skupi-
prometnih nezgoda udarac prsnim koπem ili ne ozljeda.
trbuhom u volan, pregaæenje itd.) moramo mi-
I. KritiËne ozljede
sliti na ozljedu unutarnjih organa. Zato s oz-
ljeenikom treba postupati kao da ima takve 1. Diπni putovi: zaËepljenje sa sluzi,
povrede. Pri pruæanju prve pomoÊi bolesnik ne povraÊenim sadræajem ili stranim
smije imati viπe πtete nego koristi. VeÊ kod tijelom.
jednostavnog okretanja ili premjeπtanja oz- 2. Cirkulacija: hipovolemiËni πok, kar-
ljeenika moæe se jednostavna ozljeda pre- diogeni πok.
tvoriti u teπku. Ulomak prelomljene kosti moæe 3. Prsni koπ: tenzijski pneumotoraks,
probiti koæu pa od zatvorenog (jednostavnog) nestabilni prsni koπ, ozljeda srca i
prijeloma nastaje komplicirani (otvoreni) pri- velikih krvnih æila i tamponada
jelom. Isto tako koπtani fragmenti mogu oz- srca. Te ozljede neposredno ugroæa-
lijediti velike krvne æile u okolini prijeloma, vaju æivot i bolesnik Êe umrijeti ako
pri pomaku prijeloma kraljeπaka moæe se pose hitno ne zapoËne lijeËiti. Zato se
vrediti kraljeπniËna moædina itd. bolesnici odmah πalju:
Hitni su postupci uglavnom podjednaki bez — u odjel za intenzivno lijeËenje radi
obzira na to gdje se ozljeenik prvi put pregle- reanimacije i daljeg postupka ili
da. Evo πto treba najprije utvrditi i uËiniti: — u operacijsku dvoranu radi hitnog
kirurπkog zahvata.
— diπe li; ako ne diπe, odmah osigurati
prohodnost diπnih putova i odræavati II. Teπke ozljede
disanje: 1. Prvi red hitnosti: ozljede trbuha i
— pipaju li se puls i kucaji srca; ako ne, zdjelice, multiple i opseæne ozljede,
odmah zapoËeti vanjsku masaæu srca i opseæne opekline, ozljede pluÊa i
umjetno disanje „usta na usta”; kraniocerebralne ozljede.
— ima li vanjskog krvarenja; ako ima, po- 2. Drugi red hitnosti: komplicirani pri-
dignuti (elevirati) ozlijeeni dio tijela jelomi, ozljede perifernih krvnih æi-
(ako je moguÊe kao npr. kod ozljede la i ozljede kraljeπnice.
okrajine — ekstremiteta) i staviti zavoj 3. TreÊi red hitnosti: ostale ozljede ko-
pod pritiskom, tzv. kompresivni zavoj; je zahtijevaju primitak u bolnicu.
kompresija Esmarchovom vrpcom sa- Bolesnici dolaze u odjel za intenzi-
mo je iznimno potrebna; vno lijeËenje, gdje se daje i.v. nado-
— postoji li sumnja na ozljedu kraljeπnice; knada i osigurava prohodnost diπnih
ako postoji, potrebno je ozljeenika sta- putova.
101
Poslije reanimacije obave se potrebne — primarne obrade rane s primarnim za-
rentgenske pretrage, a zatim kirurg od- tvaranjem rane ili bez zatvaranja,
luËuje o prioritetu kirurπkog lijeËenja. — zahvati kod ozljede tetiva i æivaca.
III. Lakπe ozljede Za bolju ilustraciju navodimo ovaj primjer.
Laceracije i manje opseæne ozljede me- U bolnicu je primljen bolesnik ozlijeen u pro-
kih tkiva, ozljede ligamenata i zglobo- metnoj nezgodi. KliniËki pregled u prijamnoj
va i kontuzije. ambulanti:
Bolesnicima je potrebno kirurπko li- — izraæeni su simptomi πoka,
jeËenje, ali Ëesto ne moraju ostati u — prijelom lijevog femura,
bolnici. — trbuπna stijenka veoma bolna na perku-
siju i palpaciju, nema miπiÊnog defan-
sa, sumnja na akutni abdomen,
— lacerokontuzne rane na glavi i licu i lije-
Redoslijed hitnosti lijeËenja kod voj potkoljenici (iz kojih dosta krvari).
politrauma LijeËenje je provedeno ovim redom. U pri-
jamnoj ambulanti je kompresivnim zavojem
1. Prvi red hitnosti zaustavljeno vanjsko krvarenje, a udlagom imo-
To znaËi lijeËenje ozljeda koje izrav- bilizirana lijeva noga. Bolesnik je hitno odvezen
no ugroæavaju æivot i brzo zavrπavaju u odjel za intenzivno lijeËenje radi terapije πoka.
smrtno: Uveden je i.v. kateter, uzeta je krv za krvnu
— osigurati prohodnost diπnih putova, grupu, interreakciju i laboratorijske pretrage
— osigurati uredno disanje: rijeπiti ten- krvi. Odmah je zapoËeta i.v. nadoknada tekuÊi-
zijski pneumotoraks, zatvoriti otvo- ne, koloida i primjena antibiotika. Za mjerenje
renu ranu na toraksu, eventualno pri- srediπnjeg venskog tlaka uveden je drugi i.v.
mijeniti respirator, kateter. Trajni urinarni kateter stavljen je za
— osigurati cirkulaciju: zaustaviti krva- kontrolu satne diureze i otkrivanje eventualne
renje, rijeπiti tamponadu srca, lijeËe- hematurije, a nazogastriËna sonda je uvedena da
nje πoka, sprijeËi povraÊanje (aspiracija).
— rijeπiti poveÊan intrakranijski tlak. Nakon poboljπanja opÊeg stanja i zado-
2. Drugi red hitnosti voljavajuÊe cirkulacije obavljen je dopunski
pregled. Kraniogram: nema znakova prijelo-
a) LijeËenje ozljeda koje ugroæavaju
ma; rentgenska slika femura: prijelom dijafize
æivot bolesnika:
kosti s manjom dislokacijom; rentgenska sni-
— operacije kod cerebralnih ozljeda,
mka potkoljenice: nema prijeloma kosti.
— zahvati kod ruptura æeluca i crijeva,
Pregledna rentgenska snimka abdomena:
— eksplorativna operacija kod ozljeda
srp zraka ispod oba oπita. Potvrena sumnja na
toraksa i abdomena.
perforaciju πupljih organa.
b) LijeËenje ozljeda koje brzo ugroæa-
Na temelju tog nalaza i kliniËke slike akut-
vaju funkciju:
— uklanjanje kompresije na meduli spi- nog abdomena bolesnik se odmah premjeπta u
nalis, operacijsku dvoranu, jer opÊe stanje dopuπta
— rekonstruktivni zahvati kod vaskular- da se pristupi kirurπkom zahvatu. Najprije je
nih ozljeda, uËinjena laparotomija. Naena je ruptura po-
— repozicije i imobilizacije komplicira- preËnog kolona, koja je rijeπena privremenom
nih prijeloma. kolostomijom uz prethodnu peritonealnu la-
vaæu. Potom je primarno obraena i imobilizi-
3. TreÊi red hitnosti rana rana. Bolesnik odlazi u odjel za intenzi-
To su postupci kod ozljeda koji ne ugro- vno lijeËenje radi nastavka opÊe terapije. Kada
æavaju funkciju: se oporavi od traume i kirurπkog zahvata, naËi-
— repozicija luksacija, nit Êe se osteosinteza femura. Privremena ko-
— repozicija zatvorenih prijeloma, lostomija zatvorit Êe se kasnije.
102
Diπni putovi i disanje. U svakog ozljee- Ako je otvorena ozljeda praÊena vanjskim kr-
nika treba provjeriti je li disanje uredno. varenjem, treba ga odmah kompresivnim za-
Cijanoza s teπkim disanjem i stridorom u vojem zaustaviti i dati intravensku nadoknadu.
pravilu je znak opstrukcije u gornjim putovi- Ako se bolesnik ne oporavlja na taj postupak,
ma. NajËeπÊi uzroci opstrukcije jesu: pomak najËeπÊi uzroci πoka mogu biti: tamponada
baze jezika prema straænjoj stijenci ædrijela ili perikarda, unutarnje krvarenje (u toraksu ili
strana tijela u usnoj πupljini i diπnim putovima. abdomenu), ruptura crijeva i ruptura aorte. Uz
Hitno treba podignuti mandibulu prema na- brzu nadoknadu koloida i tekuÊina treba do-
prijed, otvoriti usta i tako podignuti bazu je- nijeti i brzu odluku o uzroku tog stanja i o od-
zika. Ako su opstrukciju uzrokovala strana govarajuÊem hitnom terapijskom postupku.
tijela, treba ih izvaditi iz usta, ædrijela i gornjih Tamponada srca. U bolesnika s ozljedom
diπnih putova i aspirirati sadræaj. U besvjesnih toraksa s jedva pipljivim pulsom, smanjenim
bolesnika diπne putove treba odræati slobodni- intenzitetom srËanih tonova, padom sistoliË-
ma primjenom oralnog tubusa ili provesti oro- kog tlaka, proπirenim venama na vratu i Ëesto
trahejnu intubaciju, koja Êe olakπati ËiπÊenje paradoksalnim pulsom valja posumnjati na
(tzv. toaletu) donjih diπnih putova. tamponadu srca. Ehokardiografija je najvred-
Cijanoza i dispnoja koja se ne rjeπava tim nija pretraga za potvrivanje dijagnoze. Postu-
postupcima upuÊuje na druge uzroke akutne pak: hitnom zatvorenom perikardiocentezom
hipoksije. To su obiËno: treba iz perikarda odstraniti krv, poslije Ëega se
1. Pneumotoraks, koji Ëesto nastaje zbog uspostavlja uredan rad srca. Ako se u tome ne
ozljede pluÊa prelomljenim rebrom. uspije, potrebni su hitna torakotomija i otva-
Na toj strani disanje je oslabljeno i kod ranje perikarda, a dalji postupak ovisi o uzro-
perkusije se dobiva timpaniËan znak. ku krvarenja.
»esto je izraæen supkutani emfizem. Hemotoraks. Kod traumatskog hemoto-
Na rentgenskoj snimci pluÊa vide se raksa krvarenje u pleuralni prostor nastaje obi-
zrak u pleuralnoj πupljini i manje ili Ëno zbog ozljede interkostalnih ili unutarnjih
viπe kolabirano pluÊno krilo. Kod ten- mamarnih krvnih æila. Simptomi: oslabljeno
zijskog pneumotoraksa javljaju se jaka disanje i mukli ton kod perkusije ozlijeene
dispnoja i cijanoza, vene na vratu su strane toraksa, dispnoja, na rentgenskoj snimci
proπirene, a na rentgenskoj snimci vidi pluÊa homogena sjena i eventualno pomak
se da je pluÊno krilo potpuno kolabira- medijastinuma, a znaci πoka ovise o jaËini kr-
no, a sjena srca i medijastinuma po- varenja. Postupak: drenaæa toraksa i i.v. nado-
maknuta na drugu stranu. Postupak: knada tekuÊine i krvi.
drenaæa toraksa. Intraabdominalno krvarenje. Kod poli-
2. Nestabilan prsni koπ nastaje ako je viπe traume valja uvijek misliti na hemoperitone-
susjednih rebara slomljeno na dva mje- um. Izvor krvarenja jesu ponajprije rupture sle-
sta. Zbog paradoksalnog pomicanja oz- zene, jetre i, rjee, mezenterijskih æila. Vaæna
lijeenog dijela torakalne stijenke pluÊ- je opÊa kliniËka slika hipovolemiËnog πoka, jer
no krilo te strane ne rastegne se dovolj- su lokalni abdominalni simptomi (bolna osjet-
no, pa nastaje hipoksija. Osim toga, ljivost i defans) slabije izraæeni, premda u ab-
neoksigenirani zrak iz tog pluÊnog kri- domenu ima 2000 mL ili viπe krvi. Uz kliniËku
la ulazi u drugo pluÊno krilo, a medija- sliku najvredniji dijagnostiËki postupak je eho-
stinum se pomiËe na suprotnu stranu, grafija abdomena i peritonealna lavaæa s 500-
pa se hipoksija pogorπava sve do ano- -1000 mL 0,9%-tnog NaCl. Ako se u sadræaju
ksije. Postupak: hitna traheostomija, nae viπe od 100 000 eritrocita u ml, rijeË je o
endotrahejna intubacija i mehaniËka krvarenju. Nalaz bakterija, fekalnih materija ili
ventilacija 10-12 dana. amilaze govori za perforaciju πupljih organa.
Stanje cirkulacije. Nakon provjere i osi- Postupak: hitna laparotomija, a dalji opera-
guranja urednog disanja valja utvrditi stanje ci- cijski zahvat ovisi o vrsti ozljede i o ozlije-
rkulacije i simptome hipovolemiËnog πoka. enom organu.
103
Ruptura aorte. Prilikom automobilskih — poremeÊaj mehanizma zgruπavanja
nezgoda i teπkih ozljeda toraksa moæe nasta- (koagulacijskog mehanizma) i propu-
ti ozljeda torakalne aorte. Simptomi: jak πok, stljivosti stijenke krvnih æila.
dispnoja, hematom na vratu, razlika u perifer- Prema mjestu krvarenja razlikujemo:
nom pulsu, a na rentgenskoj snimci proπirenje
Vanjsko krvarenje, koje se zbiva prema
sjena medijastinuma. Hitna angiografija pot-
van i jasno je vidljivo (otvorene ozljede, hema-
vruje dijagnozu. Postupak: hitan kirurπki
temeza, epistaksa itd.).
zahvat.
Unutraπnje krvarenje dogaa se u tkivi-
Koma. Ozljede glave rijetko uzrokuju πok.
ma, organima ili tjelesnim πupljinama kao po-
Ali πok moæe dovesti do kome ako je mozak
sljedica ozljede ili patoloπkog procesa. To je
oπteÊen zbog hipoksije koja je trajala duæe
krvarenje opasno ne samo zbog gubitka krvi
vrijeme. Zato se stanje svijesti u ozljeenika
nego i zbog nagomilavanja krvi u nekim orga-
Ëesto brzo popravi ako je brzo uspostavljena
nima ili tjelesnim πupljinama (kompresija
dobra oksigenacija i krv nadoknaena.
mozga pri intrakranijskom krvarenju, tampo-
Stanje svijesti mora se u svakog ozljee-
nada srca pri krvarenju u perikardu itd.).
nika redovito pratiti, jer je to uz usporen puls
i anizokoriju vrlo pouzdan simptom poveÊanja Prema krvnim æilama razlikujemo:
intrakranijskog tlaka uslijed edema ili krva- Arterijsko krvarenje nastaje izlaskom
renja u lubanji. I kod najmanje sumnje na po- krvi iz arterija. Krv teËe u mlazu i ima svijetlo-
veÊanje intrakranijskog tlaka treba hitno po- crvenu boju. Na jaËinu krvarenja iz arterija
zvati neurologa i neurokirurga. Razumljivo da utjeËe: veliËina krvne æile, vrsta ozljede i ve-
valja razluËiti druge uzroke kome (alkohol, liËina otvora.
dijabetes, epilepsija). I joπ neπto! Velik oprez Vensko krvarenje je krvarenje iz vena, a
je potreban ako je ozlijeena osoba primljena prepoznaje se po tome πto krv curi polaganije
u alkoholiziranom stanju. Smanjenje svijesti i tamnocrvene je boje. Osim opasnosti od gu-
ne smije se iskljuËivo pripisati alkoholu. Iako bitka krvi, kod ozljede velikih vena postoji
nema drugih neuroloπkih promjena, takav se opasnost i od zraËne embolije.
bolesnik mora hospitalizirati unatoË tomu πto
opseg takve ozljede ne zahtijeva bolniËko lije- Kapilarno krvarenje javlja se iz kapilara
Ëenje. Nakon otreænjenja obavi se ponovni pre- u obliku sitnotoËkastog krvarenja. Kapilarnom
gled i ako su nalazi uredni, bolesnik se otpuπta su krvarenju sliËna tzv. parenhimatozna krva-
iz bolnice. renja iz sitnih krvnih æila parenhimatoznih or-
gana (slezene i jetre).
Ostale ozljede. Nakon reanimacije i stabi-
lizacije kardiorespiratorne funkcije nadopuni Prema vremenu nastanka krvarenja razli-
se anamneza i status i obave se dopunske pre- kujemo:
trage. Tako Êe se otkriti eventualne bolesti Primarno krvarenje nastaje u vrijeme oz-
(npr. dijabetes, bubreæne bolesti) i druge ozljede ili operacijskog zahvata.
ljede, koje nisu ustanovljene u Ëasu primitka i Reaktivno krvarenje moæe se javiti obiË-
hitnog postupka. no prvih 24 sata, a glavni mu je uzrok pad li-
gature s krvne æile ili pomak ugruπka koji je
ranije zaËepio ozlijeeno mjesto na krvnoj æili.
Krvarenje Sekundarno krvarenje nastaje poslije 7-
14 dana, a uzrokovano je infekcijom, nekro-
Krvarenje (hemoragija, sangvinacija) je zom stijenke krvne æile i raspadanjem tromba.
istjecanje krvi iz krvnih æila. Uzroci su: Krvarenje u dva vremena. U trenutku oz-
— mehaniËke ozljede krvnih æila (sluËaj- ljede jetre ili slezene kapsula moæe ostati neo-
na traumatska ili operacijska ozljeda zlijeena, a ispod nje se nakuplja hematom,
krvne æile). koji postupno raste i kada zbog pritiska kapsu-
— oπteÊenje krvne æile patoloπkim proce- la prsne, nastaje krvarenje u slobodnu trbuπnu
som, πupljinu.
104
Krvarenje iz veÊih krvnih æila mora se ak- 2. Jakim pregibanjem ekstremiteta moæe
tivno kirurπki zaustaviti. Na manjim krvnim se privremeno zaustaviti krvarenje u
æilama krvarenje se moæe spontano zaustaviti blizini pregiba udova.
uz pomoÊ vazokonstrikcije i procesom stva- 3. Stavljanje kompresivnog zavoja je jed-
ranja ugruπka. nostavan i dobar postupak kojim se mo-
gu zaustaviti mnoga krvarenja, osobito
na ekstremitetima.
4. Podizanje (elevacija) ekstremiteta iz
Proces zaustavljanja krvarenja kojeg krvari je pomoÊna mjera pri zau-
stavljanju krvarenja. Nakon stavljanja
Proces zaustavljanja krvarenja (hemostaza) kompresivnog zavoja ranjena ruka ili
vrlo je sloæen. Organizam nastoji vlastitim sna- noga, ako nije povrijeena kost, podiæe
gama zaustaviti krvarenje. U tome imaju naj- se u zrak.
vaæniju ulogu: 5. Esmarchova gumena vrpca moæe nakon
1. sposobnost stezanja krvne æile (vazo- stezanja oko ranjenog ekstremiteta zau-
konstrikcija) na mjestu iz kojeg krvari, staviti krvarenje, ali to je priliËno opa-
2. stvaranje fibrinskog ugruπka; to je vrlo sno. Esmarchova vrpca smije se pri-
sloæen proces i u njemu sudjeluju broj- mijeniti samo kao privremena mjera
ni Ëimbenici iz tkiva, plazme i trombo- prilikom povrede velikih arterija (arte-
cita (fibrinogen, protrombin, tromboki- rija femoralis) i traumatske amputacije,
naza, antihemofilni Ëimbenici itd.). ako poslije kompresivnog zavoja i dalje
Proces stvaranja ugruπka odvija se u traje jako krvarenje, pa je æivot une-
Ëetiri faze: sreÊenog ugroæen. Prije stavljanja Es-
a) stvaranje aktivnog tromboplastina, koji marchove ili neke druge priruËne vrpce
se sastoji od krvnog i tkivnog trombo- treba oko ekstremiteta oviti deblju na-
plastina, slagu gaze. Kad je vrpca dobro posta-
b) pretvaranje protrombina u trombin, vljena, ekstremitet poprima blijedu bo-
c) pod utjecajem trombina fibrinogen se ju. Vrpca ne smije ostati stegnuta duæe
pretvara u fibrin, tj. stvara se krvni ug- od 30 do 45 minuta.
ruπak (koagulum), Kirurπki postupci. Kirurπki postupci pri
d) retrakcija koaguluma u kojoj sudjeluju zaustavljanju krvarenja jesu:
trombociti. 1. podvezivanje (ligatura) krvne æile iz
Kada se stvorio koagulum, poslije 24 sata koje krvari,
zapoËinje proces fibrinolize da se sprijeËi πire- 2. koagulacija mjesta krvarenja elektro-
nje tromba. Fibrinoliza nastaje pod utjecajem kauterom ili dijatermijom,
plazmina, koji se nalazi u krvi kao inaktivan 3. lokalna primjena kompresa natopljenih
plazminogen, antitromboplastina i antitrombi- u toploj 0,9%-tnoj otopini NaCl, even-
na. Heparin koji se nalazi u mastocitima oko tualno uz dodatak nekoliko kapi adre-
krvnih kapilara ima antitromboplastinsko i nalina (1:1000), te primjena sredstava
antitrombinsko djelovanje. za zaustavljanje krvarenja (hemostipti-
ci), kao πto su trombin i fibrinska pje-
Metode lokalnog zaustavljanja krvarenja na, oksiceluloza, 3%-tni vodikov pero-
ksid. Sredstva s opÊim hemostiptiËnim
Prva pomoÊ. Pruæanjem prve pomoÊi po- djelovanjem (kalcij, sango-stop, koa-
stiæemo privremeno zaustavljanje krvarenja gulen i drugi) nemaju posve pouzdano
(privremena hemostaza). Postoji niz razliËitih djelovanje,
postupaka koje primjenjujemo u tu svrhu: 4. πav (sutura) arterije kod nepotpunog
1. Digitalna kompresija, tj. pritiskivanje prekida velikih arterija, Ëije bi podvezi-
prstom iznad i ispod mjesta krvarenja, vanje uzrokovalo ishemiju,
jer je redovito posrijedi krvarenje iz ar- 5. operacijsko spajanje (anastomoza) pre-
terija i vena. sjeËenih krajeva æila (tzv. termino-ter-
105
minalna anastomoza) kod potpunog Fistula πava u podruËju rane
prekida velikih arterija. Kad je defekt
duæi od 1 do 2 cm, krajevi izmeu pre- Fistula (ili toËnije sinus) u podruËju oæi-
sjeËenih krajeva arterije se meusobno ljka, gdje je rana bila saπivena, uski je kanal
spajaju s pomoÊu venskog autotrans- koji se otvara na koæi, a slijepo se zavrπava u
plantata ili sintetiËne proteze. dubini rane, najËeπÊe u sloju fascije.
O poremeÊajima procesa zgruπavanja vi- U nekih se bolesnika javlja ta fistula brzo
djeti poglavlje Transfuziologija. nakon vaenja πavova, a kod drugih moæe na-
stati i poslije nekoliko tjedana. Kroz otvor na
koæi stalno izlazi zamuÊen iscjedak i obiËno
Fistula i sinus nema lokalnih znakova upale. NajËeπÊi je uz-
rok sekrecije πav u dubljim slojevima rane,
Fistula je kanal koji vodi od povrπine koæe obiËno πav fascije. Konzervativno lijeËenje
ili sluznice prema dubini i tu se spaja s drugom previjanjem nije u pravilu uspjeπno. Sekrecija,
epitelnom povrπinom. Sinus je kanal samo s naime, neÊe prestati tako dugo dok se ne od-
jednim otvorom na koæi ili na sluznici. Iz fistu- strane πavovi ili drugi uzroci koji podræavaju
le ili sinusa obiËno izlazi sluzav ili gnojan lokalnu reakciju na strana tijela.
iscjedak (sekret). Ako se otvor fistule ili sinu- Postupak. Lokalno infiltrirati 0,5-1%-tni
sa zatvori, moæe se razviti gnojna upala i zbog ksilokain oko mjesta fistuloznog otvora. Us-
prodora gnojnog sadræaja moæe doÊi do pono- kom hvataljkom za krvne æile (Peanova hva-
vnog otvaranja kanala. taljka) uÊi kroz otvor u dubinu rane i oprezno
Fistule i sinusi mogu biti: otvoriti pa zatvoriti hvataljku. Zatim se hva-
— priroeni (npr. na vratu — bronhiogena taljka sasvim lagano povuËe van. Ako se pri
i tireoglosalna fistula; na pupku — fistu- tome osjeti otpor, osjeÊaj kao da se neπto vuËe,
la koja se spaja preko otvorenog omfa- najvjerojatnije smo hvataljkom uhvatili πav.
loenterijskog voda s crijevom ili preko Zatim se finim dugim πkaricama ili bolje
urahusa s mokraÊnim mjehurom; rekto- uskim skalpelom ue uz hvataljku i πav pre-
perinealna i rektovaginalna kod anorek- sijeËe, a hvataljka izvuËe zajedno sa πavom.
talne atrezije) i Opisani postupak valja ponoviti viπe puta
— steËeni (nedovoljno dreniranje apscesa, dok se ne odstrane svi πavovi na tome mjestu.
specifiËna infekcija, πav u dubini rane, Nakon toga Êe sekrecija vrlo brzo, za 2-3 dana
strano tijelo, maligni proces, koπtani prestati, i otvor Êe se zatvoriti procesom epite-
sekvestar itd.). lizacije s rubova rane.
Na temelju lokalizacije i tijeka bolesti mo-
æe se odrediti uzrok stvaranja fistula ili sinusa.
Fistulografija (rentgenska snimka kanala s Ulceracije na koæi
ubrizgavanjem kontrasta) pokazuje smjer i
duæinu kanala. Ulceracije (ulcera) na koæi su povrπinski ili
LijeËenje. a) Potrebno je ukloniti uzrok duboki defekti, tj. rane koje su nastale zbog
koji je doveo do fistule, b) radikalno ekscidi- patoloπkog procesa u koæi ili kao posljedica
rati fistule odnosno sinuse. prodora kroz koæu nekoga patoloπkog procesa.
Neposredno prije operacijskog zahvata uπ- Kod ulceracije valja utvrditi:
trca se metilensko plavilo u vanjski otvor fistule — lokalizaciju i veliËinu ulkusa,
odnosno sinusa. Na taj naËin kirurg moæe utvr- — oblik ulkusa (okrugao, ovalan, zmijo-
diti duæinu kanala, πto omoguÊuje radikalnu ek- lik itd.),
stirpaciju. Istodobno valja odstraniti i uzrok fi- — rubove (strmi, podrovani, nepravilni
stule (npr. sekvestar, strano tijelo, πav itd.). itd.),
Priroene fistule (sinusi) zahtijevaju pose- — dno i bazu ulkusa (glatka, neravna, ne-
ban kirurπki postupak, ovisno o vrsti i lokali- krotiËna, pokrivena svjeæim granula-
zaciji. cijama).
106
— jaËinu i izgled iscjetka iz dna ulkusa LijeËenje moæe biti: a) kirurπko (radi-
(gnojan, sukrvav), kalna ekscizija i pokrivanje rane slobo-
— pomiËnost ulkusa na podlozi (je li fik- dnim koænim transplantatom ili koænim
siran uz podlogu) i reænjem), b) zraËenje.
— izgled koæe u okolini ulkusa (crvenilo, 4. Tuberkulozna ulceracija ima nepravi-
toplina i bol upuÊuju na popratni celu- lne podrovane rubove, a defekt se πiri
litis, pigmentacija i atrofija koæe na- prema dnu. Povrπina ulkusa je pokrive-
staju kod posttrombotiËnog sindroma). na æuÊkastim gnojnim sekretom. Mi-
Pojedine karakteristike i izgled ulkusa krobioloπki pregled i biopsija s pato-
gdjekada upuÊuju na uzrok ulceracije. Prema histoloπkom analizom potrebni su za
etiologiji razlikujemo razne vrste ulkusa. toËnu dijagnozu.
LijeËenje. Antituberkulolitici.
1. Varikozne ulceracije ili varikozni ul-
kus na potkoljenici (ulcus cruris vari- 5. LuetiËni ulkus nastaje obiËno na gor-
cosum) posljedica su posttrombotiË- njoj treÊini potkoljenice. Rubovi ulku-
nog sindroma. U poËetku je ulceracija sa su oπtri, okomiti, dno je duboko, a
povrπinska, kasnije se πiri u okolinu, i oblik bubreæast. Za dijagnozu su po-
rubovi postaju tvrdi, sklerotiËni i ka- trebni seroloπke pretrage, biopsija ulku-
lozni. Nastaje obiËno na donjoj treÊi- sa i patohistoloπki pregled.
ni potkoljenice. LijeËenje. AntiluetiËna terapija.
LijeËenje. a) Konzervativno — miro- 6. Ulceracije na koæi stopala u dijabe-
vanje i ËiπÊenje ulkusa 0,9%-tnom oto- tiËara (dijabetiËno stopalo) mogu biti
pinom NaCl i previjanje (sterilna vaze- razliËite veliËine, a u dubini je obiËno
linska gaza i zavoj), b) kirurπko — po- nekrotiËno tkivo. U svakog bolesnika s
dvezivanje inkompetentne perforantne kroniËnom ulceracijom valja odrediti
vene (tzv. Cockettova operacija); ako glukozu u krvi.
ulkus spontano ne zacijeli, ekscidira se LijeËenje. a) LijeËenje dijabetesa, b)
ulcerofibrozno tkivo i defekt pokriva lokalno previjanje i ekscizija nekro-
slobodnim koænim transplantatima. tiËnog tkiva, c) imobilizacija za ra-
2. lshemijski ulkus nastaje zbog arterij- dikalniji postupak i eventualna ampu-
ske insuficijencije na okrajinama. Op- tacija ovisi o napredovanju lokalnog
seg ulceracije i nekroze je razliËit, a procesa.
ovisi o stupnju oπteÊene cirkulacije. 7. TrofiËni ulkus posljedica je oπteÊenja
Potrebno je ispitati stanje arterijske ili bolesti perifernih æivaca.
cirkulacije. LijeËenje. a) Redovito previjanje, po-
LijeËenje. a) Ponajprije valja poboljπati πtedne ekscizije nekrotiËnog tkiva i Ëiπ-
arterijsku cirkulaciju, b) lokalno lije- Êenje ulkusa 0,9%-tnim NaCl, b) ra-
Ëenje: ËiπÊenje ulkusa 0,9%-tnom dikalnije kirurπke zahvate valja u pravi-
NaCl, vazelinska gaza i suhi zavoj, c) lu izbjegavati.
indikacija za radikalniji postupak i vi-
sinu amputacije ovisi o stanju cirkula-
cije i napredovanju lokalnog procesa. Sudeckova atrofija ili distrofija
3. Karcinomatozna ulceracija moæe biti Sudeck je 1900. godine opisao akutnu atro-
koæni karcinom ili maligna alteracija fiju kosti i mekih tkiva, koja se najËeπÊe javlja
kroniËnog ulkusa (tzv. Marjolinov ul- poslije imobilizacije zbog prijeloma kosti ili
kus). Ulkus ima tvrde uzdignute rubo- ozljede zglobova. Meutim, te promjene gdje-
ve, dno je neravno i Ëesto nepomiËno kada nastaju i nakon manjih, sasvim beznaËaj-
na podlozi. Svaka kroniËna ulceracija nih ozljeda (npr. uboda, uganuÊa) ili upalnih
mora pobuditi sumnju na malignitet, pa procesa. Za te se promjene upotrebljavaju i dru-
su potrebne operacijska biopsija i pato- gi nazivi, npr. posttraumatska refleksivna sim-
histoloπka analiza. patiËka distrofija ili postimobilizacijska atrofija.
107
KliniËka slika OpÊi: kahezija, starost, dijabetes, anemija,
hipoproteinemija itd.
Prvi stadij: 4-5 tjedana poslije ozljede bo-
lesnici se æale na spontane bolove u mirovanju, Lokalni:
pokreti su im ograniËeni i veoma bolni, koæa
je lividna, znojna i topla, a uvijek je prisutan a) Pritisak. Dugotrajni pritisak na dio ko-
edem. æe ispod koje se nalazi koπtana izboËi-
To potvruje zahvaÊenost vegetativnog æi- na najËeπÊi je krivac za nastajanje
vËanog sustava. Popratni su simptomi pojaËa- dekubitusa. Debele osobe teπko se mo-
na dlakavost i pojaËan rast noktiju. gu kretati. Kod mrπavih je, pak, koæa
Drugi stadij: nakon 3-4 mjeseca bolovi su izloæena jakom pritisku kosti. Pritisak
mnogo manji ili su nestali, koæa je hladna, cija- sadrenog zavoja moæe uzrokovati de-
notiËna, znojna, a dlakavost moæe biti joπ jaËa. kubitus.
Koæa i potkoæno tkivo su distrofiËni, a na ko- b) Gubitak senzibiliteta koæe. To je obiË-
sti u predjelu ozljede ili u distalnom dijelu na- no uzrok dekubitusa kod ozljede kra-
staju atrofiËne promjene. ljeπniËne moædine ili perifernih æivaca.
TreÊi stadij je posljedica napredovanja pro- c) Inkontinencija. Vlaæno rublje i koæa
cesa. Koæa je hladna, tanka i cijanotiËna, a osobito omoguÊuju razvoj dekubitusa.
miπiÊi su atrofiËni. Prijelaz u treÊi stadij nastaje d) Neravnine i nabori u posteljini pogo-
poslije 9-12 mjeseci. Te promjene obiËno osta- duju oπteÊenju tkiva.
vljaju trajan invaliditet. Zbog adhezija u zglo- e) Oslabljena cirkulacija krvi i poremeÊaj
bovima pokreti su veoma ograniËeni. Moæe se prehrane tkiva (dijabetes, bolesti krvnih
razviti kontraktura. To stanje valja sprijeËiti æila itd.) mogu uzrokovati dekubitusne
ranim aktivnim vjeæbama i fizikalnom tera- rane.
pijom. U poËetku dekubitusa postaje ograniËena
ishemija i loπa prehrana tkiva. Koæa na tom
LijeËenje mjestu nekrotizira, najprije povrπinski, a kas-
1. LijeËenje lokalne ozljede. nije u dubljim slojevima. »im se nekrotiËno
2. Rana blokada simpatikusa i fizikalna podruËje jasno ograniËi od okoline, treba ga
terapija najvaæniji su postupci u lije- odstraniti od zdravog tkiva. Razvija li se na
Ëenju. ugroæenom mjestu infekcija, potrebno je uklo-
3. Dopunske mjere (lokalna toplina, va- niti sve tkivo koje je zahvaÊeno vlaænom gan-
zodilatancija, kortikosteroidi i anal- grenom. Ranjavu plohu treba isprati 3%-tnim
getici). vodikovim peroksidom, Dakinovom otopinom
4. Gdjekada moæe biti potrebna simpatek- ili rivanolom. Na ranu se stavlja gaza namoËe-
tomija. na 10%-tnom otopinom NaCl ili Debrisanom.
Dobrom obradom rane i stabilnom osteo- Takav zavoj mijenja se po nekoliko puta na
sintezom prijeloma valja sprijeËiti nastanak dan. »im se ustanovi da je dekubitusna rana
Sudeckova sindroma. oËiπÊena, primjenjuje se kod manjih i povrπin-
skih rana 2%-tna otopina merkurikroma. Neki
preporuËuju lijeËenje mastima koje podraæuju
Dekubitus stvaranje granulacija. VeÊe dekubitusne rane
zahtijevaju plastiËno kirurπko lijeËenje. U
Dekubitus je ograniËena nekroza koæe i lijeËenju dekubitusa veoma su korisne kupke
potkoænog tkiva. To oπteÊenje tkiva nastaje na i vjeæbe radi izazivanja πto boljeg strujanja
onim mjestima tijela koja su najizloæenija pri- krvi. Prehrana mora biti visokokaloriËna i bo-
tisku na tvrdu, mokru ili neravnu podlogu, oso- gata vitaminima. AnemiËnim, hipoproteine-
bito ako se neposredno ispod koæe nalazi kost. miËnim i oslabljenim bolesnicima povremeno
To su: sakrum, lopatica, pete, laktovi, sjedne se daje transfuzija krvi. Dugotrajne i zapuπtene
kosti i predio trohantera. »imbenici koji pogo- dekubitusne rane dovode konaËno uslijed
duju stvaranju dekubitusa: sekundarne infekcije do sepse.
108
Sindrom fascijalnog prostora LijeËenje
na okrajinama 1. Hitna fasciotomija (operacijsko pre-
Sindrom fascijalnog prostora na okrajina- sijecanje fascije) i odstranjenje krvnih
ma, tzv. compartment syndroma, je stanje po- ugruπaka. Rana na koæi se ne πije, nego
veÊanog pritiska u fascijalnim prostorima na se poslije 48-72 sata pokrije slobodnim
ekstremitetima. Taj sindrom moæe se razviti koænim transplantatom.
poslije prijeloma kosti, izravnih ili neizravnih 2. HiperbariËna oksigena terapija primje-
ozljeda krvnih æila, teπkih nagnjeËenja i kon- njuje se kao dopunsko lijeËenje nakon
tuzije mekih Ëesti okrajina. ObiËno se javlja na kirurπkog zahvata ako su miπiÊi veÊ
potkoljenici i podlaktici, ali se moæe razviti i oπteÊeni.
na bedru, nadlaktici, πaci i stopalu. 3. Ako nastane nekroza dijelova miπiÊa,
treba uËiniti nekrektomiju.
Debele fascije oko skupine miπiÊa i neuro-
vaskularnih struktura oblikuju zatvorene pro-
store. Kirurπka onkologija
Na podlaktici se nalaze dva takva prostora
(compartment), volarni i dorzalni. Na nozi Kirurπka se onkologija bavi operacijskim
postoje Ëetiri fascijalna prostora: postraniËni, lijeËenjem tumora. Tumore dijelimo u dvije
prednji, duboki straænji i povrπinski straænji. velike skupine — benigne i maligne.
Kompartment sindrom na potkoljenici poz- Karakteristika benignih tumora:
nat je i pod nazivom sindrom muskulusa tibija-
lisa anterior. — imaju polagan rast i ograniËeni su kap-
Ozljeda uzrokuje lokalni edem tkiva i kr- sulom,
varenje, pa se u fascijalnim prostorima po- — ne πire se u okolno tkivo, veÊ ga po-
veÊava tlak. Zato nastaju ishemija tkiva i pro- tiskuju u stranu, ali ga ne infiltriraju,
gresivna degeneracija miπiÊa. Ako je tlak u — nema hematogenog i limfogenog πi-
intrafascijalnom prostoru veÊi od 3,99 kPa renja,
(30 mm Hg), ugroæena je intrakapilarna cir- — mogu uzrokovati odreene simptome
kulacija. kao rezultat veliËine tumora ili pritiska
na okolno tkivo,
KliniËka slika — nema recidiva nakon odstranjenja tu-
mora.
1. Bol pri pasivnom ispruæanju miπiÊa u LijeËenje. Benigni tumor valja ekstirpira-
zahvaÊenom fascijalnom prostoru naj- ti. Kod nekih se lokalizacija (kolon, mokraÊni
raniji je znak tog sindroma. mjehur) tumor moæe endoskopski odstraniti.
2. Periferni puls je oËuvan. Odstranjeni tumor πalje se na histoloπki pre-
3. Tlak u intrafascijalnom prostoru je pogled. Krioterapija moæe se primijeniti kod ne-
viπen. kih tumora, ali prethodno valja uzeti uzorak za
4. KlasiËni simptomi ishemije — bol, pa- histoloπku analizu.
restezija, bljedilo, paraliza i gubitak
Maligni tumori imaju sljedeÊe karakteri-
pulsa — javljaju se prekasno, kada su
stike:
promjene u miπiÊima ireverzibilne. — rastu relativno brzo i nemaju kapsule,
U veÊine bolesnika ireverzibilne pro- — πire se u okolne strukture i stvaraju me-
mjene nastaju ako relativna vaskular- tastaze,
na insuficijencija traje duæe od 6 do — mogu se javiti recidivi nakon odstra-
8 sati. njenja tumora.
Diferencijalna dijagnoza. Od sindroma fa-
scijalnog prostora valja razlikovati ozljede ar- Simptomi
terija i æivaca, tromboflebitis, a nakon osteo- 1. Primarni tumor stvara simptome ovisno
sinteze ponajprije valja misliti na infekciju. o lokalizaciji: palpabilni Ëvor kod raka
109
dojke, hemoptiza kod karcinoma bron- Ëini se da je pojava novog tumora znak
ha, opstipacija ili krv u stolici kod raka multicentriËnosti.
rektuma, disfagija kod karcinoma jed-
njaka itd.
2. Metastaze primarnog tumora takoer DijagnostiËki postupci
uzrokuju odreene simptome: metasta-
ze u kosti mogu biti uzrok patoloπke 1. Citodijagnostika se temelji na mikro-
frakture ili bolova u kostima, cerebral- skopskom pregledu stanica iz tjelesnih
ne metastaze mogu biti uzrok glavo- tekuÊina, tkiva ili organa kao i njihovih
bolje, a metastaze u jetri ikterusa. sekreta i ekskreta. Uzorak za analizu
3. Promjene u metabolizmu mogu biti dobiva se uzimanjem brisa (tzv. eksfo-
prvi znak tumora pankreasa, hipofize ili lijativna citodijagnostika), punkcijom
nadbubreæne ælijezde. izljeva (u pleuralnoj ili peritonealnoj
4. ParaneoplastiËni sindrom moæe biti πupljini) ili punkcijom organa (npr.
kliniËka manifestacija malignog tumo- dojke, πtitnjaËe, bubrega). Taj postupak
ra, neovisno o njegovoj prirodi i loka- nazivamo aspiracijska citodijagnostika.
lizaciji. 2. Operacijska biopsija je postupak uzi-
5. OpÊe djelovanje malignog tumora oËi- manja dijela tumora (ekscizijska biop-
tuje se u gubitku tjelesne teæine, malak- sija) ili cijelog tumorskog Ëvora (ekstir-
salosti i opÊoj slabosti. Maligni se tu- pacijska biopsija), koji se πalje na histo-
mor Ëesto moæe otkriti u ranoj fazi na loπku analizu. Kod nekih se lokalizacija
temelju dobre anamneze i traæenja uz- (jednjak, kolon) moæe endoskopski
roka za odreene tegobe i simptome. uzeti uzorak tumorskog tkiva za ana-
lizu. Histoloπki pregled pripravka moæe
Putovi πirenja malignog tumora: se uËiniti odmah smrzavanjem biop-
1. Lokalno se tumor πiri poveÊanjem tu- sijskog materijala (tzv. intraoperacijska
morske mase i infiltracijom okolnih analiza). Bolje je, meutim, uzorak sta-
struktura. viti u parafin i naknadno obaviti histo-
2. Metastaze u udaljene regije i organe loπku analizu, jer je toËnost dijagnoze
mogu nastati: tada pouzdanija.
— limfnim putem (limfogene metastaze) 3. Laboratorijske hematoloπke i kemijske
πire se karcinomi, stvarajuÊi najprije pretrage mogu dati odreene podatke.
metastaze u regionalnim limfnim Ëvo- 4. Endoskopske pretrage πupljih organa
rovima u ranijem stadiju bolesti, (jednjak, æeludac, debelo crijevo, bron-
— krvnim putem (hematogene metastaze) hijalni sustav).
πire se sarkomi, ali i karcinomi u ka- 5. Radioloπke pretrage imaju veliku vaæ-
snijem tijeku bolesti. Metastaze u kosti- nost za dijagnozu primarnog tumora i
ma obiËno se javljaju kod raka dojke, udaljenih metastaza. Osim klasiËnih ren-
pluÊa, prostate, bubrega i πtitnjaËe. tgenskih pretraga pojedinih organa i or-
3. Transperitonealna implantacija ja- ganskih sustava izvodi se angiografija,
vlja se kod karcinoma æeluca ako tu- kompjutorizirana tomografija (CT), ma-
morske stanice padaju u malu zdjelicu, gnetska rezonancija (MR) i limfografija.
gdje stvaraju sekundarne tumore (naj- 6. Radioizotopne pretrage
ËeπÊe na jajnicima, tzv. Krugenbergov 7. Ehografija (pretraga ultrazvukom).
tumor). Metastaze se mogu razviti i na Tumorski biljezi (markeri) supstancije su
parijetalnom peritoneumu. koje stvaraju tumorske stanice ili potiËu njiho-
4. Kirurπka implantacija se javlja iznim- vo luËenje iz netumorskih tkiva. Markeri su
no, i to na oæiljku operacijske rane (npr. korisni za dijagnosticiranje nekih tumora, kon-
poslije mastektomije zbog raka dojke). trolu lijeËenja i tijeka bolesti, ali zbog nedo-
5. Kontaktno πirenje tumora spominje se voljne specifiËnosti mogu sluæiti uglavnom
kod karcinoma mokraÊnog mjehura, ali kao pomoÊ u dijagnostici i otkrivanju tumora.
110
NajËeπÊe se odreuju ovi markeri: povoljnijeg naËina lijeËenja potrebno toËno
1. AFP — alfafetoprotein poviπen je u odrediti stadij i opseg bolesti.
krvi kod teratokarcinoma testisa, tumo- Odreivanje stupnja i stadija maligne neo-
ra jajnika i raka jetre. OËekivane su plazme znaËi utvrivanje stupnja malignosti i
vrijednosti za zdrave osobe od 0 do 6,2 diseminacije tumora. Histoloπko stupnjevanje
ng/mL. odreuje opseg anaplazije tumorskih stanica i
2. CEA — karcinoembrionalni antigen oznaËuje se od I. (vrlo dobro diferencirane sta-
poviπen je u krvi kod karcinoma proba- nice) do IV. (nediferencirane stanice), a ima
vnog sustava, raka pluÊa, dojke, cervik- prognostiËku vrijednost kod nekih tumora (sar-
sa uterusa, jajnika, πtitnjaËe i jetre. U koma mekih tkiva, astrocitoma, hondrosarko-
zdravih se osoba vrijednosti kreÊu od 0 ma, raka dojke), ali vrlo malo znaËi kod mela-
do 3,4 ng/mL. noma i osteosarkoma. Stadij tumora temelji se
3. PSA — prostata specifiËni antigen vana opsegu πirenja bolesti, a ne na histoloπkoj
æan je za otkrivanje raka prostate, kao karakteristici tumora. Danas je u kliniËkoj pri-
i kontrolu lijeËenja, pojavu metastaza i mjeni za odreivanje stadija tumora TNM su-
recidiva. Poviπene se vrijednosti nalaze stav (T veliËina primarnog tumora, N nalaz li-
kod adenoma prostate i prostatitisa. mfnih Ëvorova — nodusa, M prisutnost udalje-
Normalne vrijednosti u zdravih muπka- nih metastaza).
raca ovise o æivotnoj dobi: LijeËenje malignih tumora moæe biti ra-
40 — 49 godina niæe od 2,5 ng/mL dikalno i palijativno.
50 — 59 godina niæe od 3,5 ng/mL
Radikalno lijeËenje. Da bi se bolest izlije-
60 — 69 godina niæe od 4,5 ng/mL
Ëila, treba potpuno odstraniti ili uniπtiti tumor.
70 — 79 godina niæe od 6,5 ng/mL.
Metode lijeËenja jesu:
4. CA 19 — 9 marker odreuje se pri su-
mnji na rak guπteraËe, æuËnog sustava, — kirurπko lijeËenje, koje se sastoji u
raka kolona i rektuma. Poviπene vrijed- operacijskom odstranjenju tumora i pri-
nosti mogu biti kod raka æeluca i pluÊa, padajuÊih limfnih Ëvorova (tzv. radikal-
ali i kod benignih procesa u probavnom na operacija);
sustavu, guπteraËi, pri cirozi jetre te kod — zraËenje (konvencionalno zraËenje, li-
dijabetesa. U zdravih se osoba kreÊe od nearni akcelerator ili gama-zrake-ko-
0 do 37 IJ/mL. balt, cezij, ili intersticijska terapija igla-
5. CA — 125 marker vaæan je u dijagno- ma iridija ili cezija) ima zadaÊu uniπtiti
stici raka ovarija, ali moæe biti poviπen tumorske stanice. Kod nekih se tumo-
i kod raka dojke, maternice, pluÊa, kora primjenjuje kao nadopuna kirurπkom
lona i rektuma. OËekivane su vrijedno- lijeËenju, a kod nekih to moæe biti gla-
sti u zdravih osoba od 0 do 35 IJ/mL. vna, primarna terapija. Radioaktivni
6. CA 15 — 3 marker vaæan je u kontroli izotopi sluæe za lijeËenje raka πtitne
bolesnica lijeËenih zbog raka dojke, ali ælijezde i multiplog mijeloma;
nije koristan za probir (skrining) zdravih — krioterapija uniπtava tumorsko tkivo
æena zbog male specifiËnosti. Moæe biti smrzavanjem, a obiËno se primjenjuje u
poviπen kod fibroadenoma i fibrocistiË- lijeËenju koænih tumora;
nih promjena dojke. Normalne su vrijed- — adjuvantna kemoterapija je sustavno
nosti u zdravih æena od 0 do 28 IJ/mL. lijeËenje kojim se æele uniπtiti disemini-
rana mikroæariπta malignih stanica dok
Klasifikacija joπ nema kliniËkih znakova udaljenih
metastaza. Primjenjuje se kao nadopuna
Ako se æeli postiÊi izljeËenje tumora, prvi kirurπkom lijeËenju ili zraËenju, koje je
terapijski postupak mora biti i definitivan. To tumorsku masu bitno smanjilo, pa Êe
znaËi da poËetno lijeËenje mora biti tako ra- kemoterapija biti mnogo djelotvornija na
dikalno da odstrani ili uniπti sva æariπta tumo- destrukciju mikrometastaza. U pravilu
ra. Zbog toga je prije razmatranja i izbora naj- se daje polikemoterapija, tj. kombinacija
111
viπe citostatika, jer se smatra da je dje- — kemoterapija u kombinaciji viπe cito-
lotvornija od monokemoterapije (pri- statika primjenjuje se kod udaljenih
mjena samo jednog citostatika). metastaza.
Kod malignih tumora danas se primjenjuje Selektivna intraarterijska kemoterapija do-
multimodalno lijeËenje, πto znaËi da se upotre- lazi u obzir kod metastaza u jetri ili kod hepa-
bljava viπe terapijskih metoda (operacija i zra- toma. Regionalna perfuzija moæe se primijeniti
Ëenje, zraËenje i kemoterapija ili operacija, zra- kod melanoma na ekstremitetima i kod tumo-
Ëenje i kemoterapija). Redoslijed pojedinih me- ra glave i vrata.
toda ovisi o lokalizaciji i vrsti tumora. Kod nekih se tumora stvara ascites, izljev
Palijativno lijeËenje ima zadaÊu ublaæiti u pleuralnoj i perikardijalnoj πupljini, pa je
ili umanjiti simptome i tegobe malignog tumo- potrebna lokalna palijativna terapija. Kod ple-
ra u stanju bolesti kada radikalno lijeËenje viπe uralnog izljeva postiæe se obliteracija pleuralne
nije moguÊe. Metode lijeËenja jesu: πupljine ubrizgavanjem mekloretamina, bleo-
micina ili tetraciklina. Kod ascitesa, koji ne
— kirurπko lijeËenje je palijativna resek-
reagira na diuretsku terapiju, daje se intraperi-
cija tumora (npr. kod karcinoma rektu-
tonejski mekloretamin, a kod nekih se moæe
ma da se sprijeËi krvarenje i bolovi) ili
uËiniti peritonejsko-venski Le Veenov spoj.
stvaranje zaobilazne anastomoze (npr. Kod perikardijalnog izljeva najbolje je zra-
kod inoperabilnog raka kolona). Kod Ëenje ako primarni tumor nije radiorezistentan.
inoperabilnog raka jednjaka ili na kar- Pri tamponadi srca potrebna je perikardiocen-
diji æeluca moæe se uvesti plastiËni tu- teza, a zatim se kroz istu iglu ubrizgava tio-
bus da se ublaæi disfagija i omoguÊi pre- -TEPA u perikardijalnu πupljinu.
hrana. Kordotomija se radi kod jakih
bolova zbog tumorskih metastaza, koji Prognoza
viπe ne reagiraju na analgetike. Danas se
kod solitarnih metastaza nekih tumora Prognoza malignog tumora ovisi o:
preporuËuje resekcija, jer se æivot pro- — stadiju bolesti. Opseg tumora i stanje
duæava bez znakova bolesti u odreenog u regionalnim limfnim Ëvorovima ima-
broja bolesnika. Lobektomija kod soli- ju veliko prognostiËko znaËenje;
tarne pluÊne metastaze daje petogodi- — histologija tumora i stupanj histoloπke
πnje preæivljenje u 15-60% bolesnika, diferencijacije. Mali tumor bez dokaza-
ovisno o histoloπkoj karakteristici pri- nih metastaza, ali histoloπki anaplasti-
marnog tumora. Resekcija jetre kod so- Ëan, ima loπiju prognozu nego opseæniji
litarne metastaze zbog adenokarcinoma visokodiferencirani tumor. Kod nekih
kolona ima petogodiπnje preæivljenje u karcinoma (npr. dojke) prognostiËku
oko 30% bolesnika. Kirurπko odstra- vaænost imaju hormonski receptori;
njenje solitarne metastaze mozga kod — anatomska lokalizacija tumora koja
raka pluÊa nije tako uspjeπno. Loπa je Ëesto uvjetuje radikalnost operacije, pa
prognoza i poslije resekcije kosti zbog na taj naËin utjeËe i na prognozu bole-
solitarne koπtane metastaze kod hiper- sti. Ako je, naime, rak jednjaka smje-
nefroma, tumora testisa, ginekoloπkog πten iza luka aorte, on moæe biti teh-
karcinoma i tumora crijeva. Osteosinte- niËki inoperabilan, pa je prognoza tak-
za kod patoloπke frakture kosti omogu- vog bolesnika loπa;
Êuje bolesniku da se digne iz kreveta; — opÊem stanju bolesnika, koje utjeËe
— zraËenje se primjenjuje kod metastaza na prognozu ako se radikalno lijeËenje
radiosenzitivnih tumora, kao πto su ne moæe poduzeti zbog poremeÊene
Wilmsov tumor, seminom, neurobla- funkcije vitalnih organa (dekompenza-
stom, rak dojke i neki sarkomi. Lokal- cija srca, renalna insuficijencija itd.).
no uznapredovao (inoperabilan) rak Za sistemno lijeËenje pojedinih tumora
dojke moæe se poslije zraËenja toliko upotrebljava se u razliËitim kombinacijama
smanjiti da je moguÊa mastektomija; sljedeÊa skupina lijekova:
112
1. Hormoni: glukokortikoidi (rak dojke, nom pluÊa), dakarbazin (melanom,
multipli mijelom, hipernefrom, Hodgki- sarkomi mekih tkiva), cis-platina (kar-
nova bolest i drugi limfomi), estrogeni cinom testisa, mokraÊnog mjehura,
(rak prostate i rak dojke), progestageni ovarija i dojke).
(karcinom endometrija i hipernefrom),
androgeni (rak dojke, hipernefrom), ta-
moxifen (rak dojke, receptor pozitivan u ParaneoplastiËni sindrom
æena poslije menopauze), estramustin
phosphat-Emcyt (rak prostate). To su razliËiti endokrinoloπki, metaboliËni,
2. AlkilirajuÊa sredstva: mekloretamin hematoloπki ili neuromuskularni poremeÊaji,
ili duπikov iperit (Hodgkinova bolest, koji se mogu javiti kod malignih tumora neo-
melanom, karcinom bronha, glave i visno o njihovoj prirodi i lokalizaciji. Te uda-
vrata), ciklofosfamid (Hodgkinova bo- ljene posljedice tumora mogu se podijeliti u tri
lest i drugi limfomi, neuroblastom, rak skupine:
dojke, ovarija i cerviksa, Ewingov sar- — djelovanje proizvoda tumora (npr. kar-
kom), klorambucil (Hodgkinova bo- cinoidni sindrom),
lest i drugi limfomi, rak dojke i ova- — posljedice destrukcije normalnog tkiva
rija), fenilalanin mustard-melfalan zbog tumora (npr. hiperkalcijemija kod
(mijelom, karcinom jajnika), tio-TEPA osteolitiËnih koπtanih metastaza) i
(karcinom ovarija, maligni izljevi), ni- — djelovanje nepoznatih mehanizama
trozoureja — karmustin ili CCBU, lo- (npr. osteoartropatija kod bronhijalnog
mustin ili CCNU (primarni ili meta- karcinoma).
staski tumor mozga, Hodgkinova bolest
Kod paraneoplastiËnog sindroma udruæe-
i drugi limfomi, melanom).
nog s ektopiËnim stvaranjem hormona samo
3. Antimetaboliti: metotreksat (korio-
tumorsko tkivo luËi hormone, koji dovode do
karcinom, karcinom glave, vrata, testi-
kliniËkih simptoma. Ti ektopiËno stvoreni
sa, dojke i pluÊa), 5-fluorouracil -5FU
hormoni Ëesto su „prohormoni” veÊe mole-
(rak dojke, kolona i rektuma, te rak pro-
kulske teæine nego πto su hormoni koji luËe
state i ovarija), merkaptopurin (korio-
diferencijacije normalne endokrine stanice
karcinom).
(sl. 1/15).
4. CitotoksiËni antibiotici: daktinomi-
cin (Wilmsov tumor, koriokarcinom, KliniËka vaænost paraneoplastiËnih sin-
karcinom testisa, sarkomi mekih tkiva), droma:
doksorubicin (Hodgkinov limfom, 1. Gdjekada se javljaju kod relativno og-
karcinom mjehura i dojke, razliËiti sar- raniËenog tumora, pa se na temelju sim-
komi), mitramicin (karcinom testisa), ptoma paraneoplastiËnog sindroma mo-
mitomicin (karcinom æeluca i pankre- æe rano otkriti maligni tumor, πto ima
asa, bleomicin (limfomi, karcinomi te- veliko znaËenje za uspjeh lijeËenja i
stisa, glave i vrata). prognozu.
5. Alkaloidi: vinblastin (Hodgkinova 2. Patofizioloπke promjene (metaboliËne
bolest, koriokarcinom, rak dojke i te- ili toksiËne) mogu viπe ugroæavati æivot
stisa), vinkristin (Hodgkinova bolest, bolesnika nego sam tumor (npr. hiper-
Wilmsov tumor, neuroblastom, medu- kalcijemija, hiponatrijemija).
loblastom, koriokarcinom, Ewingov 3. Uspjeπno lijeËenje tumora uklanja i
sarkom, karcinom testisa i dojke, tu- simptome paraneoplastiËnog sindroma.
mori mozga). Pojava opÊih simptoma nakon lijeËenja
6. Raznovrsna skupina: mitotan-liso- malignoma najavljuje recidiv tumora.
dren (adrenokortikalni karcinom), U nekih bolesnika brz odgovor na ke-
aminoglutetimid-cytadren (rak dojke moterapiju moæe biti kraÊe vrijeme po-
i prostate), prokarbazin-matulan (Ho- praÊen pojaËanim simptomima para-
dgkinova bolest i drugi limfomi, karci- neoplastiËnog sindroma.
113
Kod karcinoma dojke moguÊi su ovi para-
neoplastiËni sindromi:
— metaboliËni: hiperkalcijemija,
— neuromuskularni: neuropatija,
— kutani: dermatomiozitis i
— hematoloπki: koagulopatija.
Kod adenokarcinoma bubrega mogu se ja-
viti ovi paraneoplastiËni sindromi:
— hormonski i metaboliËni: hiperkalcije-
mija, Cushingov sindrom,
— hematoloπki: policitemija,
— vaskularni: tromboflebitis i
— poviπenje tjelesne temperature.
Kod timoma mogu se javiti ovi paraneopla-
stiËni sindromi:
mija, Cushingov sindrom,
— neuromuskularni: neuromiopatija,
— imunoloπki deficit i
— poviπena tjelesna temperatura.
Kod karcinoma prostate mogu se javiti ovi
Slika 1/15. Stvaranje hormona kod tumora: paraneoplastiËni sindromi:
a — PojaËana sekrecija kortizola kod karcino- — hormonski i metaboliËni: hiperkalcije-
ma nadbubreæne ælijezde, b — pojaËana sekre- mija, Cushingov sindrom,
cija kortizola pod utjecajem ektopiËnog stva- — neuromuskularni: neuromiopatija,
ranja ACTH kod karcinoma bronha (para- — hematoloπki: koagulopatija i
neoplastiËni sindrom) — vaskularni: tromboflebitis.
Kod karcinoma pankreasa mogu se javiti
ParaneoplastiËni sindromi kod nekih tu- ovi paraneoplastiËni sindromi:
mora:
Kod karcinoma bronha mogu se javiti ovi mija, Cushingov sindrom, ektopiËno
paraneoplastiËni sindromi: luËenje antidiuretskog hormona,
— hormonski i metaboliËni: Cushingov — neuromuskularni: neuromiopatija,
sindrom, ektopiËna sekrecija antidiu- — kutani: dermatomiozitis,
retskog hormona, hiperkalcijemija, gi- — hematoloπki: koagulopatija,
nekomastija, — vaskularni: tromboflebitis i
— vezivno tkivo i kosti: batiËasti prsti i — poviπena tjelesna temperatura.
hipertrofiËna osteoartropatija,
— neuromuskularni: periferna neuropatija,
subakutna cerebralna degeneracija, mi-
jastenija (Eaton-Lambertov sindrom), Metastaze s nepoznatim primarnim
dermatomiozitis, tumorom
— kardiovaskularni: tromboflebitis, ne-
bakterijski endokarditis, U oko 15% bolesnika mogu se javiti meta-
— hematoloπki: anemija, eozinofilija, tro- staze, a da lokalizacija primarnog tumora ne
mbocitoza, diseminirana intravaskular- bude utvrena. Gdjekada se prema histoloπkoj
na koagulacija, grai metastaze moæe odrediti primarni tumor.
— kutani: acanthosis nigricans, erythema Ako se u metastazi regionalnog limfnog Ëvora
gyratum repens. nae planocelularni karcinom, tada je primarni
114
tumor najËeπÊe u pluÊima, ali katkad moæe biti dracija. Te se pojave mogu pogreπno tumaËiti
posrijedi okultni karcinom u podruËju nosa, fa- kao promjene u srediπnjem æivËanom sustavu.
rinksa i larinksa. Kod solitarne metastaze u ak- Zbog toksiËnog oπteÊenja srca, bubrega i æi-
sili najËeπÊe se radi o okultnom raku dojke. vËanog sustava moæe doÊi i do letalnog za-
Elektronska mikroskopija moæe otkriti vrπetka. LijeËenje: infuzija izotoniËne otopi-
melanosome u melanomu ili specifiËna inklu- ne natrijeva klorida (2-3 L u 24 sata), dijeta s
zijska tjeleπca APUD (Amine Precursor Up- malo kalcija i kemoterapija. Diuretici (furose-
take and Decarboxylation) u endokrinim tumo- mid) daju se da bi se pojaËala diureza, a mitra-
rima. Steroidni receptori mogu pomoÊi u dija- micin je vrlo djelotvoran kod jako izraæene hi-
gnostici raka dojke ili endometrija. Imunocito- perkalcemije.
kemijske analize mogu u serumu otkriti mar- Hiperuricemija javlja se kod nekih karci-
kere (beta-hCG ili AFP), koji pomaæu u dija- noma, poglavito poslije djelotvorne kemotera-
gnostici primarnog tumora. Uvijek valja oba- pije. Taloæenje urata u tkivo bubrega uzrokuje
viti i temeljite kliniËke, radioloπke i endoskop- uratnu nefropatiju, a s napredovanjem proce-
ske pretrage da se pronae primarni tumor od sa nastaje intrarenalna opstrukcija i oπteÊenje
kojeg potjeËe metastaza. Na æalost, Ëesto ni- bubreæne funkcije. Hiperuricemija nastaje
smo u moguÊnosti naÊi primarnu neoplazmu. zbog pojaËane razgradnje nukleoproteina i
Gdjekada se metastaze javljaju na neobiËnim obilnog raspadanja stanica u tijeku kemotera-
lokalizacijama, i to: pije. Teπke posljedice te metaboliËne kom-
— metastatski tumor na koæi od raka plu- plikacije mogu se izbjeÊi odræavanjem dobre
Êa, kolona ili bubrega, hidracije bolesnika i peroralnom terapijom
— intraokularna metastaza kod raka dojke, natrijeva bikarbonata (6-12 g dnevno) ili ace-
— uz rub nokta, nalik na paroniju, moæe tazolamid-Diamox (0,5-1 g dnevno). Alopuri-
biti metastaza hipernefroma ili raka nol (urikostatik) ne moæe zamijeniti tu terapiju,
pluÊa. ali daje se preventivno kod malignoma, osobi-
LijeËenje je u pravilu palijativno i svrha mu to limfoma, leukemije i mijeloproliferativnih
je ukloniti simptome koje izaziva metastaza. poremeÊaja. Potrebna je dijeta sa smanjenim
Polikemoterapija obiËno nije uspjeπna. Solitar- sadræajem purina, nukleoproteina i alkohola.
ne metastaze u regionalnim limfnim Ëvorovi- Kod uratne nefropatije s bubreænom insufi-
ma bolje je kirurπki odstraniti i primijeniti cijencijom valja primijeniti hemodijalizu.
zraËenje. Produæenje æivota moæe se postiÊi re- Poviπena tjelesna temperatura kod mali-
sekcijom solitarne metastaze u pluÊima ili jetri. gnog tumora moæe se javiti kod opseænih me-
tastaza u jetri, a Ëesto je simptom diseminira-
nog limfoma. Za sniæenje temperature bolje je
MetaboliËne komplikacije tumora dati indometacin nego pripravke salicilata.
Kod febrilnog stanja valja najprije iskljuËiti in-
Hiperkalcemija se moæe javiti kod mijelo- fekciju, koja se Ëesto javlja kod malignih bo-
ma, raka dojke i pluÊa, rjee kod raka prosta- lesti zbog slabih obrambenih sposobnosti orga-
te, limfoma i leukemije. nizma, te mijelosupresivnog i imunosupresiv-
nog djelovanja kemoterapije.
Hiperkalcemija moæe biti posljedica:
— djelovanja tvari koje potjeËu od tumora,
a sliËne su hormonima paratireoideje,
— osteolitiËnih proizvoda koji stvaraju rak
Transplantacija
dojke, Transplantacija (presaivanje) je prenoπe-
— poveÊanja resorpcije kosti invazijom nje tkiva ili organa od jednog æivog biÊa (Ëo-
metastaza ili neoplastiËne destrukcije vjeka ili æivotinje) na drugo ili s jednog mjesta
kosti kod mijeloma. na drugo istog individuuma. Implantacija znaËi
KliniËki se manifestira pospanoπÊu, muËni- unoπenje mrtvog materijala (npr. silastiËni im-
nom i povraÊanjem, opstipacijom i smetenosti plantat). Tkivo ili organ koji se presauje na-
u ponaπanju, a zbog poliurije razvija se dehi- zivamo transplantat.
115
Vrste transplantata larizirani koπtani transplantati kod kojih
se izvode anastomoze s krvnim æilama
Autotransplantat ili autologni transplantat na mjestu presaivanja.
je transplantat kojemu je davalac ujedno i prima- 5. Manji periferni senzorni æivci uzimaju
lac. To znaËi da transplantat prenosimo s jednog se kao autotransplantati za premoπÊi-
mjesta na drugo mjesto istoga æivog biÊa. vanje defekta kod ozljede vaænih peri-
Izotransplantat ili izogeni transplantat fernih æivaca.
je transplantat Ëiji su davatelj i primatelj gene- 6. Venski se transplantati upotrebljavaju u
tiËki identiËni s obzirom na antigene tkivne vaskularnoj kirurgiji kod operacije na
srodnosti (transplantacija izmeu jednojajËa- velikim arterijama.
nih blizanaca). 7. Autotransplantacija ekstremiteta ili re-
plantacija moæe se uËiniti kod trauma-
Alotransplantat (po starom nazivu homo- tske amputacije ako su tkiva oπtro pre-
transplantat) ili alogeni transplantat je tran- sjeËena i nisu zgnjeËena. Uz pomoÊ
splantat koji se prenosi s jednog biÊa na dru- operacijskog mikroskopa izvodi se re-
go u istoj vrsti (npr. s jednog Ëovjeka na dru- plantacija amputirane πake i prstiju.
gog), ali genetiËki razliËitih.
Ksenotransplantat (po starom nazivu he- Alotransplantati ili homotransplantati
terotransplantat) ili ksenogeni transplantat je
transplantat Ëiji davatelj i primatelj pripadaju Koæa se veÊ odavno upotrebljava kao slo-
razliËitim vrstama (npr. prenoπenje sa æivotinje bodan homotransplantat za privremeno pokri-
na Ëovjeka). vanje velikih ranjavih povrπina, koje nastaju
nakon dubokih opeklina ili opseænih ozljeda s
manjkom koæe.
KliniËka primjena transplantata Danas se ËeπÊe za privremeno pokrivanje
koænih defekata primjenjuju sintetiËni mate-
Autotransplantati rijal, ksenotransplantati koæe ili amnion.
Kosti sluæe kao alostatiËan transplantat za
Ti se transplantati najËeπÊe upotrebljavaju premoπÊivanje koπtanih defekata. Transplanti-
u kliniËkoj kirurgiji. rana kost ima ulogu mosta preko kojeg prera-
1. Koæni transplantati sluæe za pokrivanje πÊuje koπtano tkivo domaÊina.
razliËitih koænih defekata, koji nastaju Hrskavica se presauje kao alotransplan-
kod ozljeda i opeklina ili nakon opera- tat ili ksenotransplantat. HrskaviËni matriks je
cijskog odstranjenja opseænih oæiljaka i avaskularan i u njega ne prodiru krvne æile pri-
tumora. matelja, pa ne nastaje reakcija odbacivanja
2. Koæa s potkoænim masnim tkivom pre- transplantata.
nosi se u obliku koænih reænjeva s pe-
teljkom ili kao slobodni koæni reæanj. Tetive se mogu upotrijebiti kao alograft, jer
Preko peteljke (baze) reænja opskrbljuje sadræe kolagen koji nema antigeno djelovanje.
se krvlju. Kod slobodnog koænog reænja Arterije su se nekad ËeπÊe upotrebljavale
potrebno je uz pomoÊ operacijskog mi- kao konzervirani alotransplantat kod opera-
kroskopa uËiniti venske i arterijske ana- cijskih zahvata na velikim krvnim æilama. Da-
stomoze. nas se, meutim, raspolaæe s protezama od
3. MiπiÊi se transplantiraju kao peteljkast umjetnih materijala (dakron i sl.), koji se upo-
reæanj, Ëesto zajedno s koæom (miπiÊno- trebljavaju umjesto arterijskih i venskih auto-
-koæni reæanj) ili kao slobodan miπiÊno- transplantata.
-koæni reæanj sa stvaranjem venske i ar- SrËane valvule sastoje se uglavnom od ko-
terijske anastomoze u novom leæiπtu. lagena, pa imaju malu antigenu sposobnost.
4. Koπtani kalem sluæi za premoπÊivanje Zato se mogu rabiti kao alotransplantati radi
defekata kosti. PomoÊu mikrokirurπke zamjene teπko promijenjenih zalistaka, osobi-
tehnike danas se upotrebljavaju i vasku- to aortnih.
116
O transplantaciji organa opπirno se govo- Transplantacija organa
ri na sljedeÊim stranicama ovog poglavlja.
(Æ. SutliÊ)
Ksenotransplantati (heterotransplantati)
Ti transplantati takoer izazivaju u orga- I. Imunologija alotransplantata
nizmu primatelja reakciju odbacivanja presa-
enog tkiva ili organa. PraktiËnu vrijednost Destrukcija transplantata genetiËki stranog
imaju konzervirani ksenotransplantati (kost, tkiva kompleksan je fenomen koji u sebi sa-
dura, fascija) koji su izgubili antigena svojstva. dræava sve aspekte imunoloπkog odgovora
Takvi transplantati sluæe kao most u koji uraπ- primatelja transplantata. Vaænost pojedinih
Êuje okolno tkivo primatelja i postupno ga komponenti imunoloπkog odgovora primatelja
nadomjeπtava. Hrskavica, tetive i srËani zali- ovisi o mnogo faktora ukljuËivπi tu genetiËku
sci ne djeluju kao antigen, pa se mogu upo- raznolikost izmeu primatelja i davatelja or-
trijebiti ksenotransplantati od svinje. Svinjske gana ili tkiva, same vrste tkiva ili organa, od-
koæe, posebice obraene, primjenjuju se za nosno antigena prezentiranih na tom tkivu ili
privremeno pokrivanje kod opseænih opeklina. organu, prethodnu senzibilizaciju ili imunosu-
presiju primatelja, vrijeme nastupa reakcije
Uporaba stranih (aloplastiËnih) materijala
odbacivanja, tendenciju primatelja da induci-
Danas se u razliËitim podruËjima kirurgije ra ili pak suprimira histokompatibilne antige-
upotrebljavaju aloplastiËni sintetiËni materijali ne transplantata i moguÊnost modifikacije
(mersilen, najlon, ivalon, dakron itd.). imunoloπkog odgovora primatelja s pomoÊu
U vaskularnoj se kirurgiji primjenjuju razliËitih vrsta terapija. Prava celularna re-
implantati od dakrona ili drugih materijala u akcija usmjerena je prema antigenima glavnog
obliku cijevi, kojima se nadomjeπtavaju bole- histokompatibilnog kompleksa (engl. major
sne ili ozlijeene velike æile. histocompatibility complex, MHC) klase I.,
dok je kasniji imunoloπki odgovor usmjeren
U ortopediji i traumatologiji izvode se na klasu II. istog kompleksa. Spomenuta re-
rekonstruktivni zahvati na velikim zglobovima akcija na klasu I. MHC zbiva se bræe u prima-
(najËeπÊe na zglobu kuka) pomoÊu umjetnih telja bubrega nego u primatelja srca, iako je i
zglobnih implantata. cijeli imunosupresijski napor usmjeren na bor-
Pri operacijama velikih ventralnih her- bu protiv celularnog imunoloπkog odgovora,
nija i recidivnih ingvinalnih kila sluæimo se dok je npr. kod transplantacije srca humoral-
mreæicama od mersilena, dakrona ili sliËnih ni odgovor uglavnom odgovoran za reakciju
materijala. Svrha je tih implantata pojaËanje kroniËnog odbacivanja organa, odnosno za
trbuπne stijenke iznad kilnog otvora. razvoj ateroskleroze na krvnim æilama tran-
U plastiËnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji splantata.
upotrebljavaju se silastiËni implantati za estetske ToËan mehanizam destrukcije transplanta-
operacije dojki (kod hipoplazije dojke) i rekonta nije definiran i vjerojatno je zbroj akcije
strukciju dojke nakon mastektomije. PomoÊu si- razliËitih Ëimbenika. Bazno se na taj proces
lastiËnih implantata moæe se ispraviti udubljenje gleda kao na uniπtenje stanica transplantata ci-
kod ljevkastih prsa (pectus excavatum). totoksiËnim limfocitima T. Uloga razliËitih
U kirurgiji πake rade se rekonstruktivni proizvoda limfocita T-citokina — nije joπ pot-
zahvati na metakarpofalangealnim i interfalan- puno rasvijetljena (interferona, faktora tumor-
gealnim zglobovima pomoÊu umjetnih zglob- ske nekroze, radikala kisika itd.). Citokini
nih implantata. Takve su operacije najËeπÊe mogu imati citotoksiËni uËinak odnosno mogu
potrebne kod teπkih deformiteta reumatoidnog sudjelovati u ostvarenju disfunkcije transplan-
artritisa na πaci. tata uzrokujuÊi ozljede endotela i trombozu,
Za premoπtavanje koπtanih defekata na stimuliranjem („trigeriranjem”) odgovora li-
krovu lubanje primjenjuje se palakos, koji pro- mfocita T, stimuliranjem odgovora limfocita
cesom polimerizacije dobiva ËvrstoÊu kosti. T i B itd.
117
Glavni histokompatibilni kompleks (MHC) ta. Pretpostavlja se da poveÊa izloæenost HLA
u transplantatu sudjeluje u reakciji odbaci-
Reakciju odbacivanja alotransplantata uzro-
vanja, bilo da se poveÊava imunostimulativna
kuje prepoznavanje stranih antigena na stanica-
snaga transplantata bilo da stanice transplanta-
ma transplantata. Ti se antigeni na povrπini sta-
ta postanu bolji ciljevi za kompleksnu reakciju
nica upravljaju kompleksnom genetiËkom re-
odbacivanja.
gijom, zvanom glavni histokompatibilni kom-
Inkompatibilnost bilo za antigene klase I.
pleks (MHC). U ljudi se on zove kompleks hi-
odnosno za antigene klase II. izmeu davatelja
stokompatibilnih antigena (engl. histocompati-
transplantata i primatelja rezultiraju u reakciji
bility locus antigen, HLA) i razlikuje se od
odbacivanja organa.
nekih manjih lokusa koji ne deriviraju tako jake
reakcije odbacivanja transplantata. Stimulacija imunoloπkog odgovora do-
Glavni histokompatibilni kompleks dijeli se maÊina. Iako je jasno da antigeni MHC stimu-
na dvije klase, na klasu I. i klasu II., koje se liraju reakciju odbacivanja transplantata, ta sti-
razlikuju po strukturi, funkciji i distribuciji mulacija nije toËno opisana.
bjelanËevina na povrπini stanica. Klasa I. MHC »ini se da tzv. putujuÊi leukociti (engl. pas-
antigena sastoji se od MHC — kodiranog teπkog sanger leucocytes) imaju vaænu ulogu u senzi-
lanca (45 kilodaltona) nekovalentno vezanog za bilizaciji primatelja na transplantat. Od tih tzv.
b-2-mikroglobulin (nekodiran od MHC). Li- putujuÊih leukocita najvaæniji su makrofagi.
mfociti s biljegom C8 primarno prepoznavaju te Nadalje se zna da su dentritiËne stanice po-
antigene. Lokusi klase I. MHC nazivaju se slo- seban aktivan stimulans za inicijaciju imuno-
vima A, B i C; stanice s ekspresijom klase I. loπkog odgovora primatelja, te da na svojoj
MHC imaju tri antigena, od svakog lokusa po povrπini imaju „izloæene” antigene MHC-a, viπe
jedan. Klasa II. MHC antigena sastoji se od klase II. nego klase I., pa tako mogu izravno sti-
a-lanca (molekulske teæine 29-34 kilodaltona) mulirati limfocite T primatelja da zapoËnu re-
nekovalentno vezanim na b-lanac (molekulske akciju odbacivanja. Takozvani putujuÊi leuko-
teæine 25-28 kilodaltona). Oba su lanca kodira- citi s karakteristikama dentritiËnih stanica na-
na MHC-om. CD4 biljeg limfocita, odnosno li- eni su u mnogim transplantibilnim organima.
mfociti s tim biljegom, prepoznaju antigene tog Osim navedene stimulacije imunoloπkog
lokusa. Ti su antigeni nadalje prezentirani na odgovora vaæno je definirati i mjesto zapoËi-
makrofagima, limfocitima B, aktiviranim limfo- njanja tog odgovora. »ini se da je mjesto inicija-
citima T i drugim aktiviranim stanicama. cije imunoloπkog odgovora susjedni limfni Ëvor
U klasi II. MHC postoje tri lokusa: HLA- transplantata, odnosno kod dobro vaskulari-
-DR, HLA-DQ, HLA-DP. Svaki od tih lokusa ziranih transplantata limfociti iz periferije uu
daje jedan ili viπe a-gena ili jedan ili viπe b-ge- u transplantat i senzibiliziraju ga in situ.
na. Postoji, dakle, fantastiËan polimorfizam StaniËna komponenta imunoloπkog od-
individualnih HLA lokusa. RazliËiti oblici govora. Prije samog opisa slijeda dogaaja hu-
HLA lokusa mogu se prepoznati raznim anti- moralnog imuniteta pri odbacivanju transplan-
serumima (npr. poliklonalni serum trudnoÊe, tata kratko Êemo navesti stanice koje u njemu
hibridni monoklonalni serum i sl.). sudjeluju i njihov meusobni odnos.
Ekspresija antigena klase I. i klase II. Na veÊinu antigena, ukljuËivπi i antigene
MHC kod normalnog i transplantiranog glavnoga histokompatibilnog kompleksa
srca (primjer). Miociti normalnog srca nose (MHC), potrebni su tzv. pomoÊni (engl. hel-
vrlo malo antigena klase I. MHC te ni jedan per) limfociti T i njihova interakcija s limfo-
antigen klase II. MHC. Intersticijske stanice citima B koji proizvode antitijela, i interakcija
(krvne æile i dentritiËne stanice) imaju pak perkusora buduÊih citotoksiËnih limfocita T
malo antigena klase I. i klase II., bez DQ an- koji proizvode limfokine. Potrebna je dakako
tigena klase II. MHC. i prisutnost makrofaga.
Nakon transplantacije (Tx) miociti prezen- Slijed dogaaja pri odbacivanju transplan-
tiraju poveÊu koliËinu antigena klase I., poseb- tata zapravo je istovjetan slijedu pri „odbaci-
no u ranom poslijeoperacijskom razdoblju i za vanju” stanice zaraæene virusom ili pri staniË-
vrijeme prve reakcije odbacivanja transplanta- nim imunoreakcijama na mikrobe.
118
PomoÊni limfociti T imaju vaænu ulogu u ne reakcije odbacivanja kod transplantata srca
privlaËenju ostalih leukocita na mjesto imunog je npr. koronarna bolest srca). „ProædiraËka ak-
odgovora, a ujedno poveÊavaju aktivnost dru- tivnost” makrofaga je pri tom procesu nezao-
gih stanica (npr. NK stanica — engl. natural- bilazna.
-killer). Ta interakcija zahtijeva odnos stanica Uloga stanica NK u reakciji odbacivanja
— stanica ili pak moæe biti regulirana limfoki- transplantata nije joπ dokraja definirana.
nom. VeÊina pomoÊnih limfocita T ima biljeg
CD4 (tj. fenotip CD4) i uglavnom je u inter-
akciji s antigenima klase II. MHC. Manji broj II. KliniËka imunosupresija
tih stanica ima biljeg CD8 i reagira s antige-
nom klase I. MHC. Rana faza imunosupresijske terapije (1960-
Ako se analiziraju stanice u transplantatu 1980) temeljila se na kortikosteroidima kao
za vrijeme reakcije odbacivanja, najbrojniji su „kiËmi” cijelog imunosupresijskog reæima.
limfociti T s biljegom CD8 (prije zvane cito- Potkraj sedamdesetih i osobito poËetkom
toksiËne/supresorske stanice) nego s biljegom osamdesetih godina zapoËela je uvoenjem
CD4, tako da se za kliniËku uporabu primje- snaænog imunosupresiva ciklosporina A nova
njuje tzv. CD4/CD8 odnos. Kod dobro imuno- tzv. ciklosporinska era, koja joπ i danas traje.
suprimiranog organizma taj odnos mora biti Meutim, s poboljπanom tehnologijom moni-
manji od jedan. toriranja imunosupresije i s razvojem poliklon-
Limfociti B i plazma-stanice rijetko se na- skih i monoklonskih globulina imunosupre-
laze u transplantatu, a na makrofage otpada sijska terapija dobila je joπ na svojoj uspjeπ-
15-30% infiltriranih stanica. Nakon terapije re- nosti i dinamiËnosti.
akcija odbacivanja transplantata i po rezoluciji Svaka kliniËka imunosupresijska terapija
reakcija odbacivanja veÊine limfocita T je s moæe imati tri faze:
biljegom CD8, broj makrofaga se poveÊava, a
1. rana profilaksa reakcije odbacivanja,
raste i odnos CD4/CD8. S kliniËke toËke gle-
2. odræavanje imunosupresije i
diπta ne moæe biti znak za oËekivanje reakcije
3. terapija manifestne reakcije odbacivanja.
odbacivanja. S te toËke glediπta tzv. imuno-
loπki monitoring ne koristi mnogo u predvi- Rana profilaksa reakcije odbacivanja.
anju reakcije odbacivanja. Rana profilaksa reakcije odbacivanja ima
Uloga razliËito kloniranih limfocita T ne tri osnovna cilja:
moæe se toËno definirati za svaki transplantat, a) prevencija ili odgaanje reakcije odba-
veÊ je samo jasno da interakcija tih dvaju fe- civanja transplantata za vrijeme opora-
notipova limfocita T uglavnom karakterizira vka transplantata od ishemijske oz-
celularni imunoloπki odgovor prema transplan- ljede, koja se zbiva za vrijeme eks-
tatu. Limfociti T imaju na povrπini dodatne plantacije i implantacije organa. Do-
markere, od kojih je posebno vaæan marker za datno oπteÊenje transplantata reakci-
interleukin-2 (IL-2). Iste stanice stvaraju niz jom odbacivanja moæe u tom razdoblju
drugih interleukina (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, biti fatalno.
IL-6) i gama-interferon. Posljedica toga je da- b) Minimaliziranje rizika pojave reakcije
lje umnoæavanje limfocita T i B, a iz ovih dru- odbacivanja za vrijeme neposrednog
gih nastaju specifiËna antitijela. Stvorene mo- poslijeoperacijskog tijeka jer je lijeËe-
lekule interleukina i antitijela u nastavku poja- nje reakcije odbacivanja povezano s
Ëavaju upalnu reakciju (npr. aktiviranjem kom- aplikacijom velikih doza steroida, koji
plemenata), privlaËe druge tipove stanica, utje- prolongiraju zaraπÊivanje rane, a time i
Ëu na staniËno sazrijevanje i meudjelovanje, poveÊavaju moguÊnost infekcije.
te tako dalje poveÊavaju imunoloπki odgovor c) Inhibiranje imunoloπkog odgovora u
organizma na transplantat. tom ranom razdoblju s ciljem da se
Ne smije se zaboraviti da je najËeπÊi cilj te smanji incidencija kasnijih reakcija
imunoloπke reakcije endotel malih krvnih æila, odbacivanja, odnosno izazova moguÊe
gdje proces zapoËinje (N.B. posljedica kroniË- imunoloπke tolerancije.
119
Kortikosteroidi globalno napadaju imuno- manje naruπena njegovom prisutnoπÊu. Ugla-
loπki sustav. »ini se da je glavna akcija steroi- vnom se uzima oralno i dobro se metabolizira
da usmjerena na depleciju limfocita. Mali li- u gastrointestinalnom traktu.
mfociti bivaju uniπteni prije nego se aktiviraju Azatioprin djeluje toksiËno na koπtanu sræ
antigenima ili stanicama koje nose transplan- i izaziva leukopeniju, koja je, meutim, rever-
tacijske antigene. Steroidi inhibiraju sintezu zibilna.
DNR, RNR i bjelanËevina u limfocitima, a i Ciklosporin A je otkriven 1972. godine i
poremeÊuju transport glukoze i aminokiselina potkraj sedamdesetih godina uveden je u kli-
u stanice. U veÊim dozama steroidi mogu uzro- niËku praksu. Otkriveno je devet vrsta ciklo-
kovati degradaciju limfocita i lizu stanica. Liza sporina, od kojih se mnogi joπ istraæuju i kli-
obiËno zahvati limfocite T ili pak pod utje- niËki testiraju.
cajem steroida limfociti T poluËe slabiji odgo- Taj fungalni antibiotik izoliran iz gljive
vor na stimulaciju transplantacijskih antigena. Tolypocladium inflatum Gams dobro se πiri u
Steroidi sudjeluju i u reakcijama odgoene svim tkivima i organima i tek se 1% izluËuje
hipersenzibilnosti smanjujuÊi broj cirkuliraju- nepromijenjen mokraÊom. Ciklosporin ima veÊi
Êih limfocita i monocita te blokirajuÊi primar- afinitet za regije s veÊom koliËinom lipida.
nu senzibilizaciju limfocita. Osim toga, oni Metabolizira se i najveÊim dijelom izluËuje
inhibiraju kemotaksiju i fagocitozu makrofaga jetrom, a tek oko 6% se metabolizira u bubre-
i neutrofila, te na taj naËin inhibiraju njihovu gu. Nakon i.v. davanja maksimalna koncen-
baktericidnu ulogu. tracija se dostiæe za 30-60 minuta, a po oralnom
Loπe su nuspojave steroida kuπingoidan davanju nakon 3-4 sata. ObiËno se daje oralno
izgled, hipertenzija, dobivanje na teæini i aku- kao otopina (u kakau, mlijeku ili voÊnom soku)
mulacija tekuÊine, facilitacija krvarenja iz æe- ili pak u obliku æelatinskih kapsula.
luËanog Ëira i spreËavanje njegova zaraπÊi- Ciklosporin A inhibira proliferaciju limfo-
vanja, osteoporoza itd. Steroidi i ciklosporin A cita T viπe nego limfocita B, a Ëini se da naj-
imaju sinergistiËno djelovanje. viπe utjeËe na aktivirane pomoÊne limfocite T
VeÊina kliniËkih studija imunosupresijskih i na aktivirane makrofage. Blokira otpuπtanje
reæima pokazale su tendenciju ka ËeπÊim poja- interleukina-2 s pomoÊnih leukocita T odno-
vama reakcija odbacivanja transplantata kod sno interleukina 1 s makrofaga. Osim toga,
onih protokola koji u sebi nemaju steroida, uz ciklosporin modelira proizvodnju limfokina s
smanjenu incidenciju infekcija, πto npr. kod aktiviranih limfocita T.
transplantacije srca, rezultira u sliËnom jedno- Limfociti B manje su osjetljivi na ciklospo-
godiπnjem preæivljenju transplantata uz proto- rin ili su pak potpuno rezistentni. Osim toga,
kole sa steroidima i bez njih. ciklosporin je selektivniji imunosupresiv nego
Azatioprin je bazni i jedan je od prvih imu- ostali imunosupresivi.
nosupresiva Ëija korisnost u kliniËkoj praksi Kao i veÊina imunosupresiva, ciklosporin
nije ni do danas dovedena u pitanje. ima dosta neæeljenih nuspojava. NefrotoksiË-
To je metabolit 6-merkaptopurina (6-MP) nost je najznatnija i u kliniËkoj praksi izaziva
s joπ jednim postraniËnim lancem. ObiËno se najviπe problema. »ini se da on stimulira re-
navode dvije vaæne funkcije azatioprina, i to: nin-angiotenzin-aldosteron sustav izazivajuÊi
— inhibira enzime koji zapoËinju konver- nekrozu medije bubreænih arteriola i promjene
ziju inozin nukleotida u adenozin mo- u tubulima bubrega, dok ne djeluje na njego-
nofosfat i gvanizin monofosfat, vu glomerularnu funkciju.
— sudjeluje u metabolizmu purina, Ëini se Dnevna doza ciklosporina odreuje se pre-
usporavajuÊi cijeli proces, te kao ana- ma koncentraciji lijeka u krvi odnosno plazmi
log purina moæe biti inkorporiran u nu- ili u serumu bolesnika. Metode radioimunoe-
kleinske kiseline. Ujedno blokira viπe seja ili visokotlaËne kromatografije priliËno su
enzima koji sudjeluju u sintezi DNK, toËne te mogu dobro sluæiti u kliniËkoj praksi
RNK bjelanËevina i drugih tvari. doziranja ciklosporina.
Azatioprin sudjeluje takoer u selektivnoj Odræavanje imunosupresije. ZnajuÊi za
supresiji limfocita T dok je akcija limfocita B negativne nuspojave terapije ciklosporinom,
120
takozvana trostruka terapija odræavanja imu- kortikosteroida (pronisona), moæe udvostruËiti
nosupresije gotovo je kod svih transplantira- i dalje nakon terapije metilprednisolonom po-
nih organa postala realnoπÊu. Uz azatioprin i stupno sniæavati. Kod veÊine organa reakcije
ciklosporin kortikosteroidi su postali ne- odbacivanja se stupnjuju, nakon πto se tran-
izostavni u takvu reæimu odræanja imunosu- splantat perkutano biopsira (bubreg, jetra,
presije. srce), a isti se postupak obiËno ponovi nakon
U ovoj fazi imunosupresije razina ciklo- 5-7 dana, da se procijeni (ne)uspjeh dane tera-
sporina odræava se niæom nego neposredno pije reakcije odbacivanja.
nakon transplantacije. Meutim, opÊenito se ATG/ALG je uz kortikosteroide danas naj-
moæe reÊi da se terapija ciklosporinom mora ËeπÊe primjenjivano sredstvo u lijeËenju akut-
individualizirati jer neki bolesnici u toj fazi ne reakcije odbacivanja. Terapija tim sredstvi-
terapije zahtijevaju niæe razine ciklosporina, te ma traje obiËno 5-7 dana i obiËno u veÊini
njima odliËno odræavaju potrebnu razinu imu- sluËajeva na kortikosteroide refaktorne reak-
nosupresije za prevenciju reakcije odbaciva- cije odbacivanja transplantata bivaju uspjeπno
nja, dok drugima trebaju znatno viπe razine lijeËene. Jasno je da takva augmentacija imu-
ciklosporina da postignu taj cilj. nosupresije (optimalizacija razine ciklospori-
Doza azatioprina je u veÊine bolesnika fik- na + bolus kortikosteroida + ATG/ALG) po-
sna i oni je uglavnom dobro podnose. Azatio- veÊava rizik od infekcije, pa je baπ zbog toga
prin je ukljuËen u sve protokole odræavanja vrlo vaæno stalno pratiti bolesnika i brzo rea-
imunosupresije. girati na poËetak bilo koje infekcije (bakte-
Dugotrajna terapija kortikosteroidima dono- rijske, virusne, gljiviËne itd.).
si puno nuspojava, ali veÊina reæima odræavanja OKT3 je vrlo uËinkovito sredstvo u lije-
imunosupresije povezana je s trajnim davanjem Ëenju akutne reakcije odbacivanja transplanta-
kortikosteroida, iako u niskim dozama. Poseb- ta. Uspjeπan je u 90% sluËajeva tamo gdje bo-
no su æene i mladi bolesnici s transplantatom lus kortikosteroida ili ATG/ALG nisu mogli
dobri kandidati za odræavanje imunosupresije postiÊi rezultate. Meutim, bitno je ne zabora-
bez kortikosteroida, i kao takvi imaju πanse za viti nagli porast imunokompetitivnih stanica
razvoj manjeg broja infekcija, nemaju kuπin- nakon prekida OKT3 terapije, pa u to vrijeme
goidan izgled i ne razvijaju hiperlipidemiju. treba poveÊati temeljnu dozu kortikosteroida.
Meutim, Ëini se da niske doze kortikosteroida Zanimljivo je napomenuti da se OKT3 moæe
u fazi odræavanja imunosupresije preveniraju uspjeπno upotrijebiti u onih bolesnika u kojih
pojavu imunoloπki nedetektibilnih vaskularnih je bio upotrebljavan kao temeljno profilaktiË-
ozljeda, koje s vremenom postaju osnova bræem no sredstvo u neposrednom poslijeoperacij-
razvoju, npr. kod srca, koronarne bolesti srca. skom tijeku.
Na taj naËin kortikosteroidi izravno omoguÊuju Terapija metotreksatom i potpunom ira-
duæe preæivljenje transplantata. dijacijom tijela primatelja transplantata vrijed-
Terapija manifestne reakcije odbaciva- na je samo spomena.
nja transplantata. Taj dio imunosupresijske
terapije ima posebno mjesto pri transplantaciji
vitalnih organa (jetra, srce, srce-pluÊa, pluÊa),
jer razvoj i produæenje reakcije odbacivanja
III. KliniËka transplantacija tkiva
izravno ugroæavaju ne samo preæivljenje tran- i organa
splantata veÊ i æivot bolesnika.
Ta se terapija temelji na poveÊanom da- KliniËki alotransplantati mogu se podijeliti
vanju kortikosteroida, i to tzv. bolus doze me- u nekoliko skupina, i to:
til-prednisolona (3¥1000 mg), da bi se nakon — temporerni slobodni transplantati (npr.
toga minuciozno pratila funkcija transplantira- koæa, transfuzija krvi i sl.),
nog organa. Istodobno se optimalizira terapija — djelomiËno inertne strukture koje sluæe
azatioprinom i ciklosporinom, tako da ovaj po- samo kao okvir za ugradnju tkiva do-
sljednji mora dostiÊi jasne terapijske granice u maÊina (kost, hrskavica, æivac, tetiva,
krvi, dok se bazna doza, tzv. doza odræavanja facia itd.),
121
— stalni i strukturno slobodni transplantati neke kongenitalne anomalije urotrakta (npr.
koji zauzimaju tzv. povlaπteno mjesto u ekstrofija mjehura), kroniËna infekcija, pore-
imunoloπkom sustavu domaÊina (kor- meÊaj koagulacije, mentalna retardacija, psiho-
nea, srËani zalisci i sl.), za, alkoholizam ili narkomanija.
— funkcionalni slobodni transplantati koji Davatelj organa u pravilu je osoba s tzv.
takoer imaju tzv. povlaπteno mjesto u dokazanom moædanom smrÊu. S obzirom na
imunoloπkom sustavu domaÊina (para- moguÊu transplantaciju bubrega potrebno je u
tiroidea, testis, ovariji), potencijalnog davatelja bubrega (hetero) ana-
— transplantati organa (bubreg, srce, jetra, mnestiËki ispitati postojanje bubreænih bolesti,
guπteraËa, pluÊa), eventualno dugogodiπnje nelijeËene hiperten-
— transplantacija koπtane sræi funkcional- zije, promjena na pozadini oka (tj. kontrola oË-
na je zamjena za cijeli hemopoetski i nog fundusa) i eventualno postojanje bjelan-
limfopoetski sustav. Ëevina u mokraÊi. Ekstrarenalni infekti ili neke
Transplantacija bubrega. Transplantacija druge akutne infekcije danas nisu apsolutna
bubrega je metoda izbora lijeËenja terminalne kontraindikacija za transplantaciju bubrega.
insuficijencije bubrega. U danaπnjoj fazi raz- Prije svake transplantacije bubrega potreb-
voja transplantacijske medicine treba nastoja- no je uËiniti tipizaciju davatelja (obiËno iz limf-
ti da gotovo svaki bolesnik s terminalnom in- nog Ëvora) radi izbora najpogodnijeg primatelja
suficijencijom bubrega dobije πansu za tran- s liste Ëekanja, te uËiniti tzv. cross-match za
splantaciju ako za to nema apsolutne ili rela- otkrivanje koliËine panel-reaktivnih antitijela.
tivne medicinske ili socijalne kontraindikacije. Primatelja bubrega mora se prije transplan-
Cilj je transplantacije bubrega rehabilita- tacije uredno uroloπki pregledati, πto u prvom
cija bolesnika s kroniËnom bubreænom insufi- redu podrazumijeva izvedbu mikcijske cisto-
cijencijom odnosno potpun povratak njegove grafije, ultrazvuka bubrega i viπekratne kulture
kvalitete æivota prije dijalize. Bolesnici s teπ- urina. Ostale agresivnije uroloπke pretrage
kim kardiovaskularnim bolestima ili pak s obiËno nisu potrebne. Uz uroloπku obradu tre-
malignom boleπÊu naËelno mogu uÊi u indika- ba uËiniti potpunu hematoloπku obradu (bole-
cijski krug, ali u naπim uvjetima, s obzirom na snici na dijalizi obiËno imaju mikrocitnu hipo-
kroniËan nedostatak davatelja organa, moraju kromnu anemiju) i kontrolni pregled srca i
se vrlo ozbiljno procijeniti indikacije za tran- pluÊa, a postoji li ulkusna anamneza, i ezofa-
splantaciju. Bolesnici sa πeÊernom bolesti gogastroskopiju.
svakako bolje podnose transplantaciju nego Koji put treba uËiniti i pretransplantacijsku
hemodijalizu. »esto se ne zna osnovna bubreæ- dijalizu ako postoje znakovi preoptereÊenosti
na bolest koja je uzrokovala kroniËnu bubreæ- tekuÊinom ili hiperkalijemija. Transfuzije krvi
nu insuficijenciju, jer se bolesnici javljaju u prije transplantacije mogu samo poboljπati
uznapredovaloj fazi bolesti, a otvorene biop- rezultat preæivljenja, iako je odnos multiplih
sije bubrega se ne rade dovoljno Ëesto. transfuzija krvi i imunog statusa primatelja joπ
InaËe su sve vrste kroniËne bubreæne insu- uvijek nepoznanica.
ficijencije indikacija za transplantaciju bubre- Odbacivanje transplantata bubrega obiËno je
ga, jer je, izmeu ostalog, transplantacija bu- povezano sa znatnim porastom kreatinina u se-
brega mnogo jeftinija nego kroniËna dijaliza. rumu, poveÊanim krvnim tlakom i dobitkom na
Kod nekih bolesti se, naæalost, mora raËunati teæini. VeÊina bolesnika ima poviπenu tempera-
na povratak osnovne bolesti i u transplantata, turu, a sam je transplantat nateËen i bolan. Lije-
npr. 30% bolesnika kod membranoproliferati- Ëenje se provodi trodnevnim bolusom metilpre-
vnog glomerulonefritisa, te joπ ËeπÊe kod ok- dnisolona, poliklonalnim ATG/ALG ili kod re-
saloze i sistemskog lopusa. petiranih refrakternih reakcija odbacivanja mo-
Kontraindikacije za transplantaciju bubre- noklonskim antitijelima (OKT3). Rizik da na-
ga jesu: diseminirana maligna bolest, srËana stupi reakcija odbacivanja transplantata bubre-
dekompenzacija, kroniËna respiratorna insufi- ga nakon tri mjeseca mnogo je manji.
cijencija, uznapredovala okluzivna vaskularna No, bolesnici s transplantatom mogu razviti
bolest (koronarna, cerebralna ili periferna), i ireverzibilno kroniËno odbacivanje s progresi-
122
vnom hipertonijom. Funkcija transplantata dalje temperatura, tahikardija i æutica gotovo su ob-
se pogorπava i jedini je izlaz obiËno nefrekto- vezni znakovi tog sindroma. Uz poviπene jetre-
mija transplantata i retransplantacija. ne enzime i neutrofiliju moguÊa reakcija odba-
U odræanju imunosupresije lijek prvog iz- civanja mora se dokazati biopsijom jetre i na-
bora je ciklosporin A, dok veÊina protokola kon tog adekvatno lijeËiti.
ukljuËuje i redovito davanje azatioprina i kor- Imunosupresijska terapija se naËelno ne
tikosteroida. razlikuje od terapije za transplantaciju bubrega,
S danaπnjom razvijenom kirurπkom, ane- ukljuËivπi i terapiju reakcije odbacivanja jetre.
stezioloπkom i imunosupresijskom terapijom Jednogodiπnje preæivljenje transplantata
je prosjeËno jednogodiπnje preæivljenje tran- odnosno bolesnika u djeËjoj populaciji je oko
splantata 85-90%. 80%, u odraslih oko 70%.
Transplantacija jetre. Transplantacija Transplantacija guπteraËe. Nakon prve
jetre, kao vitalnog organa ËovjeËjeg tijela, tek transplantacije guπteraËe 1966. godine nastu-
je uvoenjem ciklosporina u rutinsku kliniËku pilo je izvjesno zatiπje u naporima za njezinu
praksu dobila na svojoj uspjeπnosti i broju. uspjeπnu transplantaciju, uglavnom zbog sla-
Jetra se obiËno transplantira ortotopiËno, tj. na bih rezultata i nedovoljne imunosupresije. S
mjesto prethodno eksplantirane jetre. razvojem kirurπke tehnike, a ponajprije s bo-
Cilj transplantacije jetre jest ponovna uspo- ljim rjeπavanjem drenaæe egzokrinog dijela
stava jetrenih funkcija u bolesnika s kroniËnim guπteraËe, poboljπali su se rezultati, a i cijeli
ireverzibilnim zatajenjem jetre. Indikacija za postupak nije bio viπe toliko riziËan.
transplantaciju jetre je teπko oπteÊenje parenhi- Cilj transplantacije guπteraËe je prevencija
ma jetre bilo u odraslih ili u djece. nastanka mikroangiopatija boljom i sigurnijom
U djece su to uglavnom bilijarne atrezije i kontrolom razine glukoze u krvi, odnosno si-
razni metaboliËni defekti jetre (nedostatak a-1- gurnijom kontrolom πeÊerne bolesti. Na neki
antitripsina, morbus Wilson, porfirija i tirozine- naËin pokuπava se reinstitucionalizirati endo-
mija). U odraslih je to nealkoholni kroniËni ak- krina funkcija b-stanica Langerhansovih oto-
tivni hepatitis ili virusni kroniËni aktivni hepa- ËiÊa. Operacijski zahvat, meutim, ne smije
titis (primarna bilijarna ciroza, primarni sklero- ugroziti æivot bolesnika, jer guπteraËa nije vi-
zirajuÊi holangitis, morbus Caroli, ireverzibil- talni organ pa njezina transplantacija ne spaπa-
ni Budd-Chiarijev sindrom). Jasna indikacija je va bolesnikov æivot.
i primarni neresektibilni malignon jetre (holan- Indikacija za transplantaciju guπteraËe je
giokarcinom i hepatocelularni karcinom). teπka, labilna i o inzulinu ovisna πeÊerna bolest
Kod jetre kao vitalnog organa ne stoji nam povezana s kroniËnim zatajenjem bubrega.
na raspolaganju moguÊnost izvantjelesne pot- U novije vrijeme drenaæa egzogenog dijela
pore za vrijeme zatajivanja transplantata, tako guπteraËe u urotrakt primatelja omoguÊila je
da zatajivanje jetre znaËi ujedno i smrt bole- izbjegavanje veÊine dosadaπnjih „neimuno-
snika ako se ne moæe osigurati nova jetra za re- loπkih” komplikacija, a ujedno proπirila moguÊ-
transplantaciju. nost monitoriranja transplantata i eventualnu
Komplikacije pri transplantaciji jetre su detekciju reakcija odbacivanja transplantata.
brojne i obiËno je taj operacijski zahvat praÊen Kirurπka tehnika implantacije guπteraËe,
teπkim perioperacijskim i poslijeoperacijskim bilo segmenta ili cijelog organa, dosta sliËi
oporavkom primatelja transplantata. One se transplantaciji bubrega. Bit je u svakom slu-
prezentiraju najËeπÊe na razini ekstrahepatiË- Ëaju izbor optimalnog mjesta drenaæe egzokri-
nih æuËnih vodova, kao fistule, strukture, upale nog dijela guπteraËe — za sad je optimalno
(holangitisi), opstrukcije i infekcije. Sve te tzv. mjesto mokraÊni mjehur — te plasiranje arte-
„neimunoloπke” komplikacije mogu biti praÊe- rijske i venske anastomoze na ilijaËne krvne
ne i zatajivanjem bubrega. æile, tako da se sam transplantat moæe smjestiti
Odbacivanje transplantata praÊeno je obiË- intraperitonejski i ekstraperitonejski. Alterna-
no hepatomegalijom, svijetlom stolicom i ano- cija toj metodi drenaæe egzokrine sekrecije
reksijom. Sve je to povezano i s muklim bolo- guπteraËe je opstrukcija te sekrecije nekim sin-
vima u gornjem desnom abdomenu. Poviπena tetiËnim sredstvom, koje u daljem tijeku re-
123
zultira atrofijom egzokrinih stanica segmenta sticiranom moædanom smrÊu, koji do tog tre-
ili cijele transplantirane guπteraËe. Rjee se eg- nutka (hetero) anamnestiËki nije imao neku
zokrina sekrecija derivira u probavni trakt. bolest srca ili krvoæilnog sustava, te je po ABO
Imunosupresijska terapija je kod transplan- sustavu kompatibilan s primateljem. Prije tran-
tacije guπteraËe povezana takoer s davanjem splantacije srca uËini se tzv. cross-match test,
tzv. trostruke terapije odræavanja (ciklosporin, kojim se odredi koliËina panel imunoreaktiv-
azatioprin i pronison), ali, za razliku od drugih nih antitijela primatelja. Sama operacija izvo-
organa, davanje kortikosteroida znatno interfe- di se pomoÊu stroja za izvantjelesni krvotok i
rira s kontrolom πeÊerne bolesti, pa je i pra- s posebnom paænjom na funkciju desnog srca.
Êenje tih bolesnika rigoroznije i teæe. Imunosupresijska terapija sastoji se takoer
Kako su bolesnici sa πeÊernom boleπÊu od tzv. trostruke imunosupresijske kombina-
ovisnom o inzulinu obiËno i bolesnici sa znat- cije, uz joπ jedan poliklonalni imunoglobulin
no oπteÊenom bubreænom funkcijom, odnosno odmah nakon operacije, sa svrhom da se omo-
Ëesto imaju kroniËnu bubreænu insuficijenciju, guÊi siguran poslijeoperacijski tijek, odnosno
tako se u tih bolesnika moæe simultano uz tran- radi profilakse rane reakcije odbacivanja.
splantaciju segmenta guπteraËe ili cijele guπte- Reakcija odbacivanja transplantata srca
raËe transplantirati i bubreg. moæe se naslutiti mnogim neinvazivnim meto-
ZakljuËno se moæe reÊi da su tehniËke i dama (EKG, ultrazvuk srca, hemodinamiËna
kirurπke poteπkoÊe, kao i imunoloπki problemi, nestabilnost i sl.), ali se dokazuje endoven-
odgovorni za slabije rezultate transplantacije skom biopsijom srca, odnosno histoloπkom
segmenta ili cijele guπteraËe. evaluacijom stupnja odbacivanja biopsijskog
Meutim, æivot bez egzogenog inzulina, materijala. Tek uvoenjem ciklosporina u kli-
bez dijeta i bez hemodijalize znatna je kvali- niËku praksu dobiveni su transplantacijom srca
teta za bolesnike sa πeÊernom boleπÊu. Ipak, za zadovoljavajuÊi rezultati (jednogodiπnje preæi-
sada se ne moæe odgovoriti na pitanje je li tran- vljenje 80-85%) i zadovoljavajuÊa kvaliteta
splantacija guπteraËe kurativan postupak i jesu æivota nakon transplantacije.
li dijabetiËne komplikacije reverzibilne. Transplantacija srca i pluÊa. Iako nekad
Transplantacija srca. Otkako je srce pre- nezamisliv kirurπki postupak transplantacija
saeno prvi put 1967. godine, rezultati postaju srca i pluÊa danas je realnost u lijeËenju nekih
sve bolji i mogu se usporediti s rezultatima pri bolesti srca, pluÊa ili srca i pluÊa. Meutim, i
transplantaciji bubrega. na æalost, velik broj bolesnika ne moæe dobiti
Kandidati za transplantaciju srca su bole- transplantate srca i pluÊa jer je ponuda organa
snici kojima se viπe ne moæe pomoÊi bilo ko- mnogo manja od broja bolesnika kojima bi
jim kirurπkim zahvatom ili internistiËkom me- takav zahvat bio potreban.
todom lijeËenja. Uglavnom su to bolesnici s U osnovi te se indikacije mogu podijeliti u
progradijentnom ishemijskom bolesti srca, te dvije skupine: indikacije s primarnom bolesti
bolesnici s idiopatskom kardiomiopatijom. pluÊa ukljuËivπi i primarnu pulmonalnu hiper-
Svi se ti bolesnici nalaze u skupini NYHA IV tenziju i indikacije sa sekundarnom pluÊnom
(klasifikacija njujorπkog Udruæenja za srce) hipertenzijom zbog bolesti srca. Toj drugoj
i oËekivana duæina æivota im je ispod jedne skupini pripadaju bolesnici s priroenim gre-
godine. πkama koji su ili mogli ili nisu mogli biti ope-
OgraniËeni su oni bolesnici koji uz osnov- rirani ili u kojih ne postoji anatomska ili fizio-
nu bolest srca imaju joπ i pluÊnu hipertenziju, loπka moguÊnost za korekciju. Od bolesnika s
neku drugu sustavnu bolest, parenhimatoznu primarnom bolesti pluÊa najËeπÊi su bolesni-
bolest pluÊa, pluÊnu emboliju i sl. Teπke kro- ci s cistiËnom fibrozom pluÊa. Meutim,
niËne infekcije, insuficijencija bubrega i/ili razvoj transplantacije jednog pluÊnog krila ili
jetre takoer su kontraindikacija za transplan- pak obaju pluÊnih krila proπirio je terapijske
taciju srca. ©eÊerna bolest viπe nije apsolutna moguÊnosti za bolesnike s primarnom bolesti
kontraindikacija za transplantaciju srca. pluÊa. Tako npr. bolesnici s fibrozom pluÊa
Potencijalni davatelj je obiËno mlai Ëo- kandidati su za transplantaciju jednog pluÊnog
vjek (za sada do 45 godina æivota) s dijagno- krila.
124
Transplantacija srca i pluÊa za sada je za- Koliko se do sada zna, samo se pojedinaË-
hvat rezerviran za izabrana srediπta koja imaju ne stanice (eritrociti i spermatozoidi) mogu
dugogodiπnje iskustvo u transplantacijskoj me- saËuvati iole duæe vrijeme (nekoliko tjedana).
dicini, jer je taj tip transplantacije praÊen Ëe- Smatra se dapaËe da je pohrana organa isto
stim reakcijama odbacivanja transplantata (po- toliko teæak problem u transplantacijskoj bio-
sebno pluÊa) i Ëestim infekcijama. Prema ne- logiji kao i problem imunoloπke inkompatibi-
kim statistikama oko 15 bolesnika na milijun lnosti. I danaπnje relativno grube metode pre-
stanovnika godiπnje zahtijeva transplantaciju zervacije organa funkcioniraju zahvaljujuÊi
srca i pluÊa. znatnoj otpornosti nekih organa na ishemiju i
Imunoloπka terapija temelji se takoer na njihovoj velikoj sposobnosti rekonstitucije.
tzv. trostrukoj imunosupresijskoj terapiji, s re- U rjeπavanju problema prezervacije organa
lativno Ëestom uporabom monoklonskih anti- u eksperimentalnoj i kliniËkoj praksi mora se
tijela u lijeËenju reakcije odbacivanja tran- obratiti paænja na sljedeÊe elemente:
splantata. — prevencija i procjena „bioloπke ozlje-
de” za vrijeme agonalne faze,
— metode ekstrakorporealne prezervacije
IV. Prezervacija organa i pohrana organa u vremenu izmeu
za transplantaciju njegova odstranjenja i samog Ëina tran-
splantacije kod primatelja,
Iako se dosadaπnje iskustvo crpi iz rezulta- — procjena „æivotnosti” (engl. viability)
ta transplantacije bubrega, jetre i pluÊa (pluÊa pohranjenog organa prije transplanta-
i drugih organa samo akcidentno), moæe se reÊi cije,
da je transplantacija kadaveriËnog organa stvar — utjecaj prezervacije na antigeniËnost
buduÊnosti. U tom kontekstu potrebno je za- transplantata,
dræati se na opisu glavnih karakteristika ago- — „oæivljavanje”, tj. naknadno osposo-
nalnog stanja i ciljeva prezervacije organa za bljavanje organa za prvotnu funkciju,
transplantaciju. nakon smrti davatelja.
125
Transfuziologija
(D. GrgiËeviÊ)
Transfuzija krvi ili transfuzija krvnih pri- Laboratorijska obrada krvi davatelja obu-
pravaka postupak je u kojem se bolesnik lijeËi hvaÊa ove testove: 1. odreivanje AB0-krvne
ljudskom krvi ili pripravcima prireenim od grupe, 2. odreivanje Rh-faktora, odnosno RH
ljudske krvi. (D) ili Rh (Du)-antigena, 3. otkrivanje iregular-
Transfuzijsko se lijeËenje provodi prema nih protutijela (screening-protutijela), 4. sero-
kliniËkoj procjeni bolesnikova stanja i ocjeni loπki test na sifilis, 5. HBsAg, 6. anti-HIV, 7.
potencijalne koristi od transfuzioloπkog lije- anti-HCV.
Ëenja, uzimajuÊi u obzir moguÊi rizik od nu-
spojava.
Krvne grupe i kriæna proba
Uzimanje krvi za imunohematoloπko is-
Uzimanje i konzerviranje krvi pitivanje u transfuziologiji. Uzorak krvi za
transfuzioloπko ispitivanje dobiva se uzima-
Od davatelja se uzima od 450 mL krvi u
njem 5 do 10 mL krvi. U politransfundiranih
plastiËne vreÊice i mijeπa s 63 mL antikoagu-
bolesnika uzorak krvi za probir (screening) i
lantne otopine. U dozi krvi nalaze se eritroci-
kriænu probu ne smiju biti stariji od 48 sati.
ti, trombociti, leukociti, proteini plazme i svi
faktori zgruπavanja Ëija koncentracija progre- AB0-krvne grupe. AB0-krvne grupe odre-
sivno pada s vremenom Ëuvanja. Rok uporabe uju se ispitivanjem prisutnosti antigena A i B
ovisi o antikoagulantnoj otopini. na eritrocitima i anti-B-protutijela u serumu
Zgruπavanje krvi spreËava se antikoagulant- (tabl. 1.).
nom otopinom (ACD, CPD, CPD-1, CPD-2). Tablica 1. Karakteristike AB0-krvnih grupa
ACD-krv (ACD je acidum citricum, natrium
Krvna Antigeni na Protutijela Frekvencija
citricum i glukoza) i CPD-krv (dodan je natrijev grupa eritrocitima u serumu u populaciji %
fosfat) Ëuvaju se na 4 °C do 21 dan, CPD-1. krv
A A anti-B 42
(u otopinu je dodan adenin koji odræava koncen- B B anti-A 18
traciju ATP-a) moæe se Ëuvati do 35 dana, a AB A, B — 6
CPD-2. krv (osim dodatka adenina, poviπena je 0 — anti-A, anti-B 34
koncentracija glukoze) do 42 dana.
VeÊina davatelja Ëija je krv opasna za zdra- Rezultati odreivanja krvnih grupa na eri-
vlje primatelja izdvojit Êe se veÊ u tijeku raz- trocitima i u serumu moraju se uvijek slagati.
govora ili pregleda. Neki davatelji mogu biti Rh-krvna grupa. Na eritrocitima davatelja
zaraæeni, ali ne znaju za zarazu. Njih se otkri- i bolesnika rutinski se odreuje samo antigen
va laboratorijskim testiranjem. D (Rh (antigen D) ili Rh-faktor). Ako se anti-
126
gen D nalazi na eritrocitima, tada je ta osoba Ëuje: 1. inkubaciju mjeπavine davateljevih eri-
Rh-pozitivna, a ako je antigen D odsutan, tj. ne trocita i bolesnikova seruma pri sobnoj tempe-
moæe se dokazati anti-D-serumom, tada je ta raturi u fizioloπkoj otopini ili niskoionskoj oto-
osoba Rh-negativna. O prisutnosti ostalih Rh- pini, 2. inkubaciju te mjeπavine na 37 °C i 3.
-antigena (C, c, E, e itd.) na eritrocitima ne ovi- zavrπetak reakcije u indirektnom antiglobulin-
si je li neka osoba Rh-pozitivna ili Rh-negati- skom testu (IAT ili Coombsov test) s polispe-
vna (tabl. 2.). cifiËnim AHG-om (anti-IgG + anti-komple-
Tablica 2. Karakteristika Rh-antigena u Rh-pozitivnoj ment). Tako izvedena proba traje 30 do 120
i Rh-negativnoj krvnoj grupi min. Sniæenjem ionske jakosti (tzv. LISS) ili
Rh- Rh- Rh- Rh- dodatkom polikationa (polibren) moæe se test
faktor % antigeni faktor % antigeni bez gubitka osjetljivosti skratiti na 10 do 15
Rh- 84 CDe Rh- 16 Cde min. Kriænu probu treba uvijek zavrπiti IAT-
pozitivan CDE negativan CdE -om jer taj test otkriva najveÊi broj kliniËki
cDE cdE znaËajnih protutijela. Kriæna proba prije svake
transfuzije mora biti negativna. Iznimka je kr-
Ostali Rh-antigeni ispituju se samo kada
vni pripravak za transfuzije bolesnika s auto-
bolesnik u serumu ima iregularna aloantitijela.
antitijelima u krvi.
Antigen Du. antigen Du je slaba varijanta Posebna su skupina bolesnici s planiranim
antigena D. Eritrociti Du (+) pozitivne — oso- kirurπkim zahvatima za koje na temelju stati-
be transfundirani Rh-negativnom bolesniku stiËkih analiza postoji: 1. vjerojatnost manja od
izazvat Êe stvaranje anti-D-antitijela. Rh Du (+) 5% da Êe za vrijeme operacije trebati transfu-
pozitivne osobe, kada su davatelji krvi, jesu zije eritrocita, 2. kada se prosjeËno u tijeku
Rh-pozitivne, a kada su primatelji, tada su Rh- operacije transfundira manje od polovine doze
-negativne. koncentrata eritrocita. U pripremi bolesnika za
Otkrivanje iregularnih protutijela (scre- takve operacije dovoljno je odrediti AB0 i Rh-
ening) i odreivanje kliniËke znaËajnosti -(D)-krvne grupe bolesnika i dokazati da u bo-
iregularnih protutijela. U serumu svih dava- lesnikovu serumu nema iregularnih protutijela.
telja krvi, bolesnika i trudnica ispituje se jesu Ako je bolesniku za vrijeme operacije potreb-
li prisutna iregularna aloantitijela. U krvi 1 do na transfuzija krvi, tada se izvodi skraÊena
3% bolesnika i 1% davatelja nalaze se iregu- kriæna proba koja zavrπava za 15 min.
larna protutijela koja su posljedica: a) prija- Testove podnoπljivosti ne treba izvoditi sa-
πnjih transfuzija i b) trudnoÊa. Iregularna pro- mo kada je bolesnik vitalno ugroæen, tj. kada
tutijela uzrok su : 1. hemolitiËne bolesti u no- bi odgaanje transfuzije zbog izvoenja imu-
voroenËeta, 2. posttransfuzijske hemolitiËne nohematoloπkih testova ugrozilo njegov æivot.
reakcije, 3. pozitivne kriæne probe. OtkriÊe ire- U tom sluËaju kriænu probu treba naknadno na-
gularnih protutijela omoguÊuje: pravodobno praviti, a bolesniku transfundirati kompatibil-
odreivanje kliniËke znaËajnosti protutijela, 2. ne krvne pripravke ili pripravke 0-negativne
pronalaæenje odgovarajuÊih davatelja. krvne grupe.
Kriæna proba. Prije svake transfuzije mo-
ra se uËiniti kriæna proba. Ako je test negativan,
s velikom se vjerojatnosti moæe oËekivati: 1. da Postupak davanja transfuzije
Êe transfundirani eritrociti u cirkulaciji bole-
snika æivjeti jednako dugo kao i njegovi vlasti- Prije svake transfuzije obvezno treba pro-
ti eritrociti, 2. da nakon transfuzije neÊe nastati vjeriti podatke na etiketi krvnoga pripravka i
poslijetransfuzijska hemolitiËna reakcija. usporediti ih s podacima upisanima na tran-
Kriæna se proba izvodi mijeπanjem bole- sfuzioloπkom listiÊu i s rezultatima odrei-
snikova seruma i davateljevih eritrocita. (To je vanja krvnih grupa, rezultatima drugih imu-
tzv. velika kriæna proba. Mala kriæna proba, u nohematoloπkih testova i uËincima prijaπnjih
kojoj se mijeπaju bolesnikovi eritrociti i dava- transfuzija upisanima u sadaπnjoj povijesti
teljev serum, viπe se ne izvodi.) NajveÊa sigur- bolesti i u prijaπnjim povijestima bolesti. Po-
nost postiæe se kriænom probom koja uklju- sebnu paænju treba obratiti imenu i prezime-
127
nu bolesnika, matiËnom broju, identifikacij- sfuzije uz bolesnika i njegova je zadaÊa da:
skom broju krvnoga pripravka, AB0-krvnoj utvruje i podeπava brzinu transfuzije prema
grupi, Rh-faktoru i rezultatima kriæne probe. broju kapi u kapaljci. Osim u hitnim sluËajevi-
Verifikacijom rezultata prijaπnjih transfuzija ma, 500 mL krvi ili 250 do 300 mL eritrocit-
provjerava se: 1. bolesnikova krvna grupa, 2. noga koncentrata transfundira se tjekom 1,5 do
doznaje se o prijaπnjim posttransfuzijskim 2 sata, brzinom od 80 do 100 kapi u minuti.
nuspojavama. Ako je bolesniku potrebna bræa transfuzija,
Krvni se pripravak „vizualno” pregleda. moæe se upotrijebiti igla 15 G, kateter ili se krv
Bijeli ugruπci u plazmi i ljubiËasta boja eritro- moæe transfundirati pod tlakom. Brze transfu-
cita posljedica su infekcije i hemolize. zije (500 mL u 5 do 10 min) najjednostavnije
VreÊica u kojoj se nalazi krvni pripravak se primjenjuju ruËnim pritiskom na vreÊicu
ostavlja se prije transfuzije 15 do 30 minuta na izvana. O jaËini pritiska ovisi brzina transfu-
sobnoj temperaturi. Zabranjeno je zagrijavanje zije. Ako je igla uska, postoji opasnost od me-
u posudama s toplom vodom ili na radijatoru jer haniËke hemolize eritrocita, ako se uoËe prvi
ono Ëesto podiæe temperaturu krvnoga pripra- znakovi raznih posttransfuzijskih reakcija i
vka iznad 37 °C i uzrokuje hemolizu eritrocita. nuspojava te ako se pojave simptomi alergij-
Neposredno prije transfuzije, naginjuÊi skih, febrilnih pirogenih ili posttransfuzijskih
vreÊicu naprijed-natrag, izmijeπaju se plazma hemolitiËnih nuspojava, transfuziju treba pre-
i eritrociti. Kroz naznaËena mjesta na vreÊici kinuti. Igla transfuzijskog sustava mora ostati
ubode se igla jednokratnoga plastiËnog susta- u veni. Kroz isti transfuzijski sustav nastavlja
va s ugraenom kapaljkom, filtrom i iglom se intravensko lijeËenje posttransfuzijskih re-
veliËine 18 G. PlastiËne vreÊice ne trebaju zra- akcija.
Ënice. »itav sustav ispuni se krvlju i pri tome Mjesto kroz koje Êe se dati transfuzija krvi
se ispuste svi mjehuriÊi zraka. Nakon toga ste- opere se najprije neutralnim detergentom koji
zaljkom se sprijeËi istjecanje krvi. Za transfu- otapa masti, a zatim sredstvom za dezinfekciju
ziju eritrocitnoga koncentrata primjenjuje se (76%-tni alkohol s jodom). DezinficirajuÊa
Y-sustav. Igla na jednom kraju Y-sustava ubo- otopina ne smije se brisati. Ona se mora suπiti
de se u otvor na plastiËnoj vreÊici, a igla na najmanje 30 sekunda. Nakon punkcije igla se
drugom kraju Y-sustava u Ëep boce s fizio- uËvrsti adhezivnom vrpcom. Sustav za transfu-
loπkom otopinom. Oko 50 do 100 mL fizio- ziju uËvrsti se uz koæu ruke oko 10 do 15 cm
loπke otopine prenese se u vreÊicu s eritrociti- proksimalno od igle.
ma i zatim stezaljkom zatvori taj kraj Y-susta- Kada je transfuzija zavrπena, plastiËna
va. Eritrociti se blagim muÊkanjem pomijeπaju vreÊica ili boca s ostatkom krvi mora se po-
s fizioloπkom otopinom. Razrjeenjem se sma- slati u transfuzijski laboratorij i Ëuvati naj-
njuje viskoznost eritrocitnoga koncentrata i manje dva dana.
time omoguÊava bræa transfuzija. Eritrociti se
smiju razrijediti samo fizioloπkom otopinom. Autotransfuzija
Otopina glukoze, glukosalina i Ringerova oto- Autologna transfuzija je postupak pri ko-
pina, kao i otopina raznih lijekova, πtetno dje- jem se od osobe koja Êe biti operirana uzima
luju na krv, uzrokuju hemolizu eritrocita i ne krv, Ëuva odreeno vrijeme i zatim primjenjuje
smiju se dodavati u krvni pripravak ili doÊi u u njegovu lijeËenju. U autolognim transfuzija-
dodir s njim. ma 1 do 4 doze krvi mogu se uzeti od davatelja
Bolesnik mora biti dobro pokriven i uto- tijekom 2 do 4 tjedna prije operacije ili jedna
pljen, jer se zimica zbog transfuzije ohlaene doza neposredno prije zahvata, ili se pak krv
krvi moæe interpretirati kao posttransfuzijska izgubljena za vrijeme operacije skuplja i vraÊa
reakcija. bolesniku.
Za transfuzijsko lijeËenje odgovoran je lije- Koristi od autolognih transfuzija jesu: 1.
Ënik, a medicinska sestra pomaæe u pripremi smanjena je opasnost od prijenosa zaraznih
transfuzije. Tijekom transfuzije prvih 50 mL bolesti (AIDS-a i hepatitisa), 2. smanjena je
krvi ili 25 do 30 mL eritrocitnog koncentrata, opasnost od imunizacije eritrocitnim, trombo-
lijeËnik ostaje tijekom 15 do 30 minuta tran- citnim i HLA antigenima, 3. smanjena je opa-
128
snost od posttransfuzijskih hemolitiËnih re- — trombociti propadaju u roku od 3 do 5
akcija i alergijskih reakcija. dana
— leukociti prestaju biti djelotvorni nakon
Usmjerena transfuzija krvi i krvnih 24 sata
komponenata — broj trombocita i koncentracija faktora F
V i F VIII pada ispod 50% nakon 24 sata
Vrlo mali broj bolesnika treba u lijeËenju — ostali faktori zgruπavanja stabilni su
istodobno sve krvne sastojke. VeÊina bole- najmanje 21 dan
snika treba samo jednu ili najviπe dva krvna sa- — pH krvi pada
stojka. Izdvojeni, koncentrirani i proËiπÊeni — koncentracija mikroagregata raste.
krvni sastojci mogu se Ëuvati bolje i duæe
i njihovom se primjenom u lijeËenju postiæu Zbog niskog 2,3 DPG-a afinitet hemoglo-
bolji uspjesi. UËestalost nuspojava je manja. bina za kisik je visok. Nakon transfuzije kon-
U zaπtiti davatelja i bolesnika i u proizvo- centracija 2,3 DPG-a u eritrocitima vraÊa se u
dnji sigurnih i djelotvornih krvnih pripravaka roku od 24 sata u granice normalnih vrijedno-
oslanjamo se na anamnezu, fizikalni pregled, sti i time poboljπava otpuπtanje kisika iz eritro-
laboratorijske testove te proizvodnju i Ëuvanje cita i oksigenacija.
krvnih pripravaka, koji se provode sukladno Krv je krvni pripravak dobiven uzimanjem
principima dobre proizvoaËke prakse (DPP). krvi od davatelja i njezinim mijeπanjem s an-
Ni jedan od tih postupaka proveden samostal- tikoagulantnom otopinom; primjenjuje se u
no i izdvojeno od ostalih nije dovoljan za pri- lijeËenju krvarenja i πoka. U lijeËenju anemije
pravu visokokvalitetnih krvnih pripravaka. bolji se uspjesi postiæu transfuzijama koncen-
Zbog toga se samo provedbom svih tih postu- trata eritrocita.
paka mogu postiÊi sigurnost i djelotvornost kr- Svjeæa krv jest krv davatelja stara do 24 sa-
vnih pripravaka. ta; malokad se primjenjuje, najËeπÊe u lijeËenju
Transfuzije krvi ne treba davati: 1. pothra- novoroenËadi, u bolesnika s jakim oπteÊenjem
njenim bolesnicima s hipoproteinemijom radi srËane funkcije, te pri hemoragiËnom πoku.
nadoknade bjelanËevina. Tim bolesnicima tre-
ba davati parenteralne otopine aminokiselina Koncentrat eritrocita krvni pripravak je
(Aminofuzim L i Aminosteril L). Ako je resor- pripravljen izdvajanjem najveÊeg dijela plaz-
pcija hrane uredna, jedna mesna juha i dva me (200 — 250 mL) iz centrifugirane doze
svjeæa jaja daju organizmu viπe proteina nego krvi; koncentrat eritrocita ima isti volumen eri-
plazma iz jedne doze krvi; 2. za nadoknadu trocita koji se nalazi i u dozi krvi od koje je pri-
æeljeza u krvi i 3. prije kirurπkog zahvata kao pravljen. Zbog toga koncentrat eritrocita pre-
nadoknada buduÊeg gubitka krvi i/ili spreËa- nosi jednake koliËine kisika kao i krv od koje
vanja anemije. je prireen, ali je volumen koncentrata eritro-
cita znatno manji od volumena krvi. Indika-
cije: korekcija anemija; transfuzija jedne doze
Krvni pripravci koncentrata eritrocita podiÊi Êe hematokrit za
oko 0,03 ili hemoglobin za oko 10 g/L.
Krvni je pripravak lijek pripravljen od da-
vateljeve krvi jednostavnim fizikalnim meto- Koncentrat eritrocita sa smanjenim bro-
dama. Razlikuje se od davateljeve krvi jer je jem leukocita jest koncentrat eritrocita iz kojeg
ona pomijeπana s antikoagulantnom otopinom su filtriranjem izdvojeni leukociti; primjenjuje
i u njoj su nastale razne promjene. se u spreËavanju imunizacije s HLA antigeni-
Tijekom Ëuvanja u krvi nastaju ove proma, nastajanju refraktornosti i prevenciji PTNH.
mjene: Koncentrat opranih eritrocita jest kon-
— broj eritrocita ostaje nepromijenjen centrat eritrocita prireen trostrukim pranjem
— iz eritrocita izlazi kalij eritrocita s velikim volumenom 0,9% NaCl,
— metaboliti oko eritrocita rastu Ëime se odstranjuje oko 99% proteina plazme,
— koncentracija 2,3 DPG-a (2,3 difosfo- trombociti i oko 70 % leukocita; malokad se
glicerata ATP-a u eritrocitima pada) primjenjuje u lijeËenju, i to samo u bolesnika
129
koji su imali posttransfuzijske alergijsko-ana- 6 sati nakon uzimanja krvi; sadræi sve fakto-
filaktiËne reakcije, u bolesnika s priroenim re zgruπavanja, posebno labilne faktore V i
nedostatkom IgA, paroksizmalnom noÊnom VIII. Uporabljuje se za lijeËenje stanja s ne-
hemoglobinurijom i teπkom bubreænom insu- dostatkom faktora zgruπavanja (predoziranje
ficijencijom. antikoagulantnim lijekovima, DIK), u lije-
Koncentrat zamrznutih eritrocita proiz- Ëenju trombotiËne trombocitopeniËne purpu-
vodi se zamrzavanjem eritrocita na niskim re, hemofilije A, von Willebrandove bolesti i
temperaturama uz dodatak krioprotektivnih hipofibrinogenemije, kada na raspolaganju
supstancija, a zatim otapanjem i viπestrukim nema specifiËnih koncentrata tih faktora
pranjem eritrocita, tijekom Ëega se odstra- zgruπavanja.
njuju krioprotektivne supstancije; primjenjuju
se za Ëuvanje koncentrata eritrocita rijetkih Krioprecipitat
krvnih grupa i lijeËenje bolesnika s rijetkim Krioprecipitat je dobiven koncentriranjem
krvnim grupama i/ili iregularnim protutijeli- proteina plazme. U njemu su koncentrirani
ma za koje je teπko pronaÊi kompatibilnog faktor VIII i fibrinogen. Ostali su faktori zgru-
davatelja. πavanja u istoj koncentraciji kao u plazmi.
Koncentrat trombocita — U koncentratu »uva se zamrznut na temperaturi niæoj od —30
trombocita se nalazi 5 do 8 ¥ 1010 trombocita °C godinu dana. Nakon otapanja, viπe doza
u 30 do 50 mL plazme. Na 22 °C koncentrat se krioprecipitata iste AB0-krvne grupe se pooli-
moæe Ëuvati do 5 dana. Prije transfuzije saku- ra. Mora se primijeniti u roku od Ëetiri sata.
plja se i mijeπa oko πest doza koncentrata trom- Primjenjuje se u prevenciji u lijeËenju krva-
bocita. Primjenjuje se jedna doza na svakih 10 renja u bolesnika s hemofilijom i von Wille-
kg tjelesne teæine. Indikacije: prevencija i lije- brandovom bolesti, DIK-a, u lijeËenju hipofi-
Ëenje trombocitopenija i trombocitopatija. brinogenemije i u nadoknadi faktora XIII.
Transfuzija jedne doze koncentrata tromboci- Krioprecipitat se primjenjuje u koliËini od 1 do
ta u bolesnika koji ne krvari podiÊi Êe broj 2 doze na svakih 10 kg tjelesne teæine. Mora
trombocita za 5 —10 ¥ 109/L. biti kompatibilan s AB0-krvnom grupom bo-
Koncentrat trombocita dobiven trombo- lesnika.
ferezom jest koncentrat trombocita dobiven od
jednog davatelja tijekom prolaska krvi kroz apa- Koncentrirani i proËiπÊeni koncentrati
rat. U koncentratu ima 3-5 ¥ 1011 trombocita. faktora VIII
Koncentrat trombocita sa smanjenim Prireuju se od mjeπavine svjeæe plazme
brojem leukocita jest koncentrat trombocita od nekoliko tisuÊa davatelja. U 10 mL nalazi
iz kojeg su filtracijom izdvojeni leukociti; pri- se 100 ili viπe i.j. faktora VIII. Na 4 °C pripra-
mjenjuje se u spreËavanju HLA imunizacije ili vak se moæe Ëuvati 1 — 5 godina. Primjenjuje
PTNHR-a. se u prevenciji i u lijeËenju krvarenja u hemo-
Koncentrat granulocita priprema se leu- filiji A i u bolesnika s von Willebrandovom
kaferezom, tj. izdvajanjem granulocita iz krvi bolesti.
jednog davatelja tijekom prolaska kroz aparat;
u dozi se nalazi 1 do 5 ¥ 1010 granulocita, ve- Koncentrat faktora IX
lik broj limfocita, trombocita i mali broj eritro- U 10 mL nalazi se viπe od 250 i.j. faktora
cita; malokad se primjenjuju, i to iskljuËivo u IX i sliËne koncentracije faktora II i faktora X,
lijeËenju bakterijske sepse, kada bolesnik ne dok je koncentracija faktora VII niæa ili je fak-
reagira na lijeËenje antibioticima; rizici od tor VII odsutan. Pripravak se na 4 °C moæe
transfuzije su veliki: infekcija CMV-om, EBV- Ëuvati 1 do 5 godina. Nakon otapanja mora se
-om i jake febrilne reakcije. primijeniti u roku od 2 sata. Primjenjuje se u
Svjeæe smrznuta plazma (SSP) jest plaz- prevenciji i lijeËenju krvarenja u hemofiliji B,
ma dobivena od jednog davatelja i smrznuta u prevenciji i lijeËenju krvarenja u bolesnika sa
na temperaturi niæoj od —30 °C ne kasnije od steËenim ili nasljednim deficitom faktora zgru-
130
πavanja ovisnih o vitaminu K (faktor II, VII, Indikacije za intramuskularnu i intravensku
IX, protein C i protein S). primjenu normalnih, standardnih imunoglobu-
lina πirokog spektra jesu: 1. profilaksa i tera-
Albumin pija kongenitalnih ili steËenih sindroma s de-
Postoji viπe preparata albumina. Dvade- ficijencijom humoralne imunosti, 2. prijenos
setpostotna otopina albumina u dozi je od 125 pasivne imunosti kada nisu dostupni specifiË-
mL i 5%-tna otopina albumina u dozi od 250 ni gamaglobulini i 3. lijeËenje autoimunih bo-
mL. Na 4 °C moæe se Ëuvati do 5 godina, a na lesti (ITP, AIHA hemofilija A s inhibitorima).
sobnoj temperaturi do 3 godine. Albumin se SpecifiËnim gamaglobulinima pasivno se pre-
pasterizira na 60 °C 10 sati i ne prenosi zaraz- nosi imunost nakon bolesnikova izlaganja od-
ne bolesti. Primjenjuje se u lijeËenju hipovo- reenom uzroËniku bolesti.
lemije i hipotenzije, plazmaferezama, lijeËenju
edema zbog hipoalbuminemije (20%-tna oto-
pina albumina) i u nadoknadi albumina u hipo- Posttransfuzijske reakcije
albuminemijama. Albumin nema mjesto u lije-
Ëenju kroniËne hipoalbuminemije uzrokovane Transfuzije krvi i transfuzije krvnih pri-
kroniËnim gubitkom albumina. pravaka izlaæu bolesnika brojnim rizicima
koji su navedeni u tablici 3. Opasnost najviπe
Imunoglobulini ovisi o broju davatelja s kojima bolesnik do-
lazi u kontakt preko krvnog pripravka i o Ëi-
Prireuju se od mjeπavine plazme dobivene stoÊi pripravka. Zbog toga je sigurnije pri-
od viπe tisuÊa davatelja. Ima viπe preparata, koji mijeniti izolirane i proËiπÊene krvne pripra-
se razlikuju prema koncentraciji gamaglobulina, vke, ograniËiti broj davatelja od Ëije se krvi
naËinu primjene i specifiËnostima protutijela. oni pripravljaju i smanjiti intenzitet transfu-
1. Normalni standardni gamaglobulin jest zijskoga lijeËenja.
16%-tna otopina imunoglobulina koja Medicinski djelatnici koji primjenjuju
se daje intramuskularno. U njemu se transfuzijsko lijeËenje moraju poznavati sim-
nalaze protutijela raznih specifiËnosti i ptome nuspojava ili reakcija koje se opaæaju
primjenjuje se u zaπtiti od uzroËnika u tijeku ili nakon transfuzija krvi ili krvnih
raznih zaraznih bolesti. pripravaka.
2. Petpostotna otopina imunoglobulina Svaka transfuzijska reakcija mora biti od-
primjenjuje se intravenski. Imunoglo- mah prijavljena u transfuzijsku jedinicu.
bulini ne smiju aktivirati komplement. Od bolesnika treba uzeti uzorke krvi i mo-
Protutijela su takoer specifiËna za kraÊe za laboratorijske pretrage. Treba napra-
brojne i razliËite uzroËnike bakterijskih viti: imunohematoloπka ispitivanja, komplet-
i virusnih zaraznih bolesti. nu krvnu sliku, ispitivanje hemostaze, ke-
3. SpecifiËni imunoglobulini preparati su mijska ispitivanja, ispitivanje steriliteta, ke-
u kojima se nalazi vrlo visoka koncen- mijsko ispitivanje mokraÊe i makroskopski
tracija protutijela protiv samo jednog pregled.
antigena ili agensa koji uzrokuje bolest.
Tako postoje specifiËni gamaglobulini Posttransfuzijske hemolitiËne reakcije
protiv tetanusa, rabijesa, variËele/zoste- (PTHR)
ra, hepatitisa B, CMV-RhD-antigena,
(koji se primjenjuje u prevenciji hemo- To su reakcije u kojima nastaje hemoliza
litiËne bolesti u novoroenËeta). NaËin davateljevih ili bolesnikovih eritrocita u tijeku
je primjene najËeπÊe intramuskularni, a transfuzije krvi ili nakon nje. Hemoliza je uz-
rjee intravenski. Imunoglobulini se na rokovana reakcijama izmeu protutijela i an-
4 °C mogu Ëuvati do pet godina. Imu- tigena. U tim se reakcijama aktivira komple-
noglobulini su podvrgnuti inaktivaciji ment. Najteæe reakcije nastaju kada antitijela u
virusa i ne prenose uzroËnike krvlju cirkulaciji bolesnika hemoliziraju davateljeve
prenosivih bolesti. eritrocite.
131
Tablica 3. UËestalost posttransfuzijskih reakcija
Posttransfuzijska reakcija UËestalost % Napomena
aloimunizacija eritrocitnim antigenima 1 : 100 posljedica razlika izmeu antigena na eritrocitima
bolesnika i davatelja
hemolitiËne reakcije (neposredne) 1 : 16 000 — 35 000 oko 50% uzrokovan AB0-inkompatibilnosti
hemolitiËne reakcije (kasne) 1 : 2 500 — 4 000 uzrok su obiËno antieritrocitna protutijela koja
nisu otkrivena prije transfuzije
aloimunizacija trombocitnim ili nastaju zbog razlika u trombocitnim ili leukocitnim
leukocitnim antigenima 10 : 100 antigenima bolesnika i davaoca
posttransfuzijska purpura vrlo rijetka — uzrok su IgG-antitrombocitna protutijela prenesena
neonatalna izoimuna purpura transfuzijama krvi ili su kroz placentu preπla u
djetetovu krv
alergijske reakcije 2 — 3 100 uzrok su protutijela protiv antigena na proteinima
plazme
anafilaktiËne reakcije 1 : 15 000 obiËno su uzrok anti-IgA protutijela
febrilne reakcije 1 : 100 uzrok su protutijela protiv leukocita ili trombocita
ARDS 1 : 10 000 uzrok antileukocitna protutijela
promjene u imunoloπkom sustavu nastaju zbog optereÊenja bolesnika velikom
koliËinom tuih antigena
GVHD vrlo rijetka nastaju zbog transfuzije T limfocita davaoca
protiv stanica imunodeficijentnog bolesnika
metaboliËne reakcije obiËno su posljedica brzih i masivnih transfuzija,
hipotermija / hipokalcemija ili se manifestiraju u prematurusu koji ne moæe
hiperkalemija vrlo rijetke odstraniti metabolite
poremeÊaji zgruπavanja mogu biti posljedica heparina ili nedostatka F
VIII ili trombocita u tijeku masivnih transfuzija
bakterijska infekcija manifestira se temperaturom i simptomima πoka
cirkulatorno preoptereÊenje 1 : 10 000 posljedica su brzih i velikih transfuzija
nespecifiËne reakcije 1 : 1 000 oËituju se zimicom, tresavicom, hipotenzijom;
uzrok je obiËno nepoznat
zraËna embolija izuzetno rijetko najËeπÊe je posljedica brzih transfuzija zbog
upumpavanja zraka u bocu krvi
hemoliza bez simptoma uzrok je pregrijavanje, smrzavanje ili dodatak
lijekova ili otopina koje izazivaju hemolizu
virusni hepatitis vrlo rijedak
hepatitis B <1 : 60 000 uzrok je prijenos uzroËnika bolesti transfuzijama
hepatitis non A non B <1 : 220 000 krvi ili krvnim komponentama, koji se usprkos
provedenom ispitivanju krvi davalaca prije
transfuzije nisu mogli otkriti
infekcija CMV-om 7 : 100 krvni pripravak od zaraæenog davatelja
infekcija EBV-om 0,5 : 100
infekcija HIV-om <1 : 2 000 000
NajËeπÊi je uzrok posttransfuzijskih hemo- Viπe od 50% PTHR-a uzrokovano je tim

litiËnih reakcija ljudska pogreπka u identifici- uzrokom. Ostala protutijela uzrokuju pola-
ranju uzorka krvi za laboratorijsko testiranje, ganiju, ekstravaskularnu razgradnju inkom-
doze krvi ili bolesnika, a mnogo su rjee pog- patibilnih eritrocita i simptomi su nuspojava
reπke u izvoenju testova. blaæi.
Najteæe PTHR s intravaskularnom hemo- KarakteristiËni simptomi PTHR jesu: bol
lizom nastaju zbog AB0 inkompatibilnosti. duæ vene, nelagodnost, glavobolja, crveno lice,
132
muËnina, povraÊanje, dispneja, bol u lumbal- tutijela i davateljevih ili bolesnikovih leu-
nim loæama i u epigastriju, pad tlaka, brz i slab kocita.
puls i simptomi πoka. Simptomi febrilnih reakcija jesu: zimica,
Simptomi intravaskularne PTHR nastaju tresavica, temperatura, glavobolja, bolovi u
rano, u tijeku transfuzije ili odmah nakon nje. leima, dispneja, cijanoza i πok.
Simptomi su burni i teπki i ishod moæe biti Simptomi febrilnih reakcija zapoËinju
smrtonosan. Za razliku od toga, simptomi ek- obiËno oko 1/2 sata nakon poËetka, pa do 2
stravaskularne posttransfuzijske reakcije na- sata nakon zavrπetka transfuzije i mogu traja-
staju polagano obiËno nakon zavrπetka tran- ti do 24 sata. SliËne simptome izazivaju piro-
sfuzije, i blaæi su — iako i one mogu zavrπiti gene reakcije. Uzrok su pirogenih reakcija
bubreænom insuficijencijom i bolesnikovom bakterijski endotoksini koji se nalaze u krv-
smrÊu. nom pripravku ili u sustavu za transfuziju.
Teπke PTHR uzrokuju prolaznu ili trajnu LijeËenje febrilnih reakcija: 1. prekida se
oliguriju zbog oπteÊenja bubreænih tubula ili transfuzija krvi dok se ne dokaæe da nije rijeË
nastaju DIK i krvarenje. U bolesnikovom se- o PTHR, 2. bolesnika treba utopliti, 3. intra-
rumu i urinu nalazi se slobodni hemoglobin. venski se primjenjuju antipiretici (analgin No-
Koncentracija haptoglobina u serumu pada. valgetol), 4. daju se kortikosteroidi, 5. simpto-
Nakon 24 sata opaæaju se bilirubinemija i matski se lijeËi πok, 6. bolesnike koji nakon
æutica. transfuzije krvi opetovano imaju febrilne re-
PTHR varira u teæini i ovisi o koliËini tran- akcije treba transfundirati koncentratom eritro-
sfundirane inkompatibilne krvi, o brzini tran- cita sa smanjenim brojem leukocita.
sfuzije, titru i o karakteristikama protutijela. U
bolesnika u opÊoj anesteziji simptomi su Alergijsko-anafilaktiËne
PTHR maskirani i jedini znakovi mogu biti reakcije
pad tlaka i patoloπko krvarenje zbog DIK-a.
SliËni simptomi opaæaju se u pseudohemolizi. Alergijsko-anafilaktiËne reakcije nastaju
OπteÊenje eritrocita nastaje zbog smrzavanja, zbog reakcija izmeu protutijela i odgova-
pregrijavanja, dodatka hipotoniËnih otopina/ rajuÊih imunoglobulina. Najteæe su reakcije
/ (otopine glukoze ili glukosaline), destilirane uzrokovane anti-IgA-protutijelima. U svim se
vode ili lijekova koji oπteÊuju eritrocite. Te se krvnim pripravcima nalazi dovoljan broj pro-
reakcije mogu sprijeËiti izvoenjen kriæne protutijela koja mogu izazvati anafilaktiËne re-
be. LijeËenje PTHR: 1. prekida se transfuzija, akcije u bolesnika s anti-IgA-protutijelima.
2. bolesnika treba utopliti, 3. volumen krvi i Simptomi se opaæaju za vrijeme transfuzije
tlak odræavaju se zamjenicima za plazmu i ili neposredno nakon nje. Blagi su simptomi
transfuzijama kompatibilne krvi, 4. diureza se urtikarni osip, edem i glavobolja. Vrlo rijetko
odræava infuzijama manitola (do 100 g/na dan) simptomi nastaju perakutno s dispnejom, pa-
ili lasiksom, 5. u lijeËenju DIK-a i krvarenja dom tlaka, πokom i inkontinencijom.
primjenjuje se heparin, 6. bolesnici s akutnom LijeËenje i prevencija: 1. antihistaminici,
bubreænom insuficijencijom podvrgavaju se 2. kortikosteroidi, 3. epinefrin, 4. lijeËenje bo-
dijalizi. lesnika koji imaju alergijsko-anafilaktiËne re-
Nakon postavljanja sumnje o PTHR po- akcije provodi se transfuzijama opranih eritro-
trebno je od bolesnika uzeti novi uzorak krvi cita.
i s dozom krvi koja je izazvala PTHR poslati
u transfuzijski laboratorij na imunohemato- Bolest transplantata protiv bolesnika
loπko ispitivanje (odreivanje AB0 i Rh-krv- (GVHD)
nih grupa i kriæne probe).
To je izutetno rijetka posttransfuzijska
komplikacija koja se opaæa nakon transfuzija
Febrilne reakcije
krvi imunosuprimiranim bolesnicima. Naj-
Febrilne reakcije posljedica su reakcija ËeπÊe se opaæa nakon transplantacije koπtane
izmeu antigranulocitnih ili anti-HLA-pro- sræi i u prematurusu. Ima smrtni ishod.
133
Intoksikacija citratom posttransfuzijskog hepatitisa ovisi o: broju pri-
mljenih doza krvi ili davatelja od Ëije su krvi/
Intoksikacija citratom opaæa se nakon brzih /plazme pripravljeni lijekovi, 2. osjetljivosti i
i velikih transfuzija krvi ili plazme koje uzro- specifiËnosti testova, 3. inaktivaciji virusa u
kuju hipokalcijemiju. derivatima plazme. Obvezno testiranje svih
Simptomi su: 1. fascikulacije miπiÊa lica, 2. doza krvi na prisutnost HBsAg i anti-HCV
grËenje prstiju, 3. toniËko-kloniËki grËevi ud- smanjilo je uËestalost posttransfuzijskog hepa-
ova, 4. srËana aritmija, 5. ventrikularna fibri- titisa B i C.
lacija i 6. srËani arest.
LijeËenje i prevencija: 1. intravenska pri-
mjena 5 mL 2,5%-tne otopine CaCl2 ili 10 mL Nadomjesci za plazmu
10%-tne otopine kalcij-glukonata nakon sva-
kih 1 000 mL konzervirane krvi ili 500 mL Koloidna otopina. Nadomjesci ili zamje-
plazme. Otopine kalcija ne smiju se dati u su- nici za plazmu jesu otopine sintetiËnih koloida
stav za transfuziju, jer stvaraju ugruπak, 2. koji se mogu upotrijebiti za nadoknadu volume-
usporiti transfuziju krvi ili infuziju plazme. na jer imaju onkotske osobine sliËne plazmi.
Polivinil-pirolidon (Periston) rjee se pri-
PreoptereÊenje kardiovaskularnog sustava mjenjuje zbog reakcija koje nastaju u tijeku i
PreoptereÊenje kardiovaskularnog sustava i nakon davanja.
pluÊni edem uzrokovani transfuzijama krvi opa- Dekstran. To je polisaharid. Danas se
æaju se: 1. u bolesnika sa srËanim bolestima i 2. najviπe upotrebljava kao plazma-ekspander.
nakon brzih i velikih transfuzija krvi ili plazme. U kliniËkoj se primjeni nalaze dva oblika
Simptomi preoptereÊenja kardiovaskularnog dekstrana, koji se razlikuju po veliËini mo-
sustava: 1. ubrzan puls, 2. ubrzano i povrπinsko lekule; a) dekstran s velikom molekulskom
disanje, 3. dispneja, 4. pad tlaka, 5. pluÊni edem. teæinom 75 000 — visokomolekularni dek-
Simptomi nastaju za vrijeme transfuzije, ali i 24 stran, ima viπi onkotski tlak nego plazma, pa
sata nakon njezina zavrπetka. navlaËi vodu iz tkiva i tako poveÊava cirku-
LijeËenje i prevencija: 1. bolesniku sa lirajuÊi volumen, b) dekstran s manjom mo-
smanjenom srËanom rezervom treba davati lekulskom teæinom 40 000 — niskomolekula-
transfuzije s malim volumenima eritrocitnih ran dekstran, zbog veÊe koloidno-osmotske
koncentrata 2. transfuzija mora biti spora (>2 aktivnosti brzo moæe poveÊati volumen plaz-
sata/doza), 3. bolesnici moraju biti u polu- me. Pospjeπuje mikrocirkulaciju, djeluje kao
sjedeÊem poloæaju i utopljeni, 4. kad nastanu antisludging faktor i poveÊava diurezu.
prvi simptomi, prekida se transfuzija i 5. za- NajËeπÊa kliniËka primjena dekstrana jest
poËinje se simptomatsko lijeËenje srËane insu- u lijeËenju hemoragiËnog πoka, kada nema
ficijencije. dovoljno krvi ili plazme, crush-sindroma i
opeklina. Dekstran se primjenjuje i u profi-
Transfuzija pothlaene krvi laksi poslijeoperacijske tromboze i embolije
Transfuzije velikih volumena krvi pothlaene jer smanjuje viskoznost krvi i interferira s
na 4 °C ohlauju srce i mogu uzrokovati aritmiju, F VIII: v WF.
ventrikularne ekstrasistole i srËani arest. Zadræavanje je dekstrana u organizmu raz-
liËito i ovisi o molekularnoj teæini. Visokomo-
Prevencija: u masivnim je transfuzijama
lekularni dekstran duæe se zadræava i poveÊa-
potrebno posebnim aparatima ugrijavati krv za
ni volumen cirkulacije odræava se najmanje 6
transfuziju. Zbog opasnosti od hemolize krv se
sati. Niskomolekularni dekstran bræe napuπta
ne smije zagrijavati u kupeljima s toplom vo-
cirkulaciju, pa mu je i djelovanje kraÊe. Ukup-
dom, na radijatoru itd.
na je dnevna doza 1 000 do 1 500 mL. Dobre
Posttransfuzijski hepatitis osobine dekstrana jesu: ne prenosi hepatitis,
lako se proizvodi, jeftin je, ne oπteÊuje tkiva i
Posttransfuzijski hepatitis danas je rijetka ne stupa u stabilne kemijske komplekse s tki-
nuspojava transfuzijskog lijeËenja. Rizik od vima, stajanjem ne mijenja fizikalno-kemijska
134
svojstva i ima onkotska svojstva sliËna plazmi. PoremeÊaji procesa zgruπavanja
Nepoæeljno djelovanje dekstrana: najznaËaj- i naËela lijeËenja
nija nuspojava su reakcije preosjetljivosti, pa
prvih 20 mL treba dati polagano. Ubrzava se- PoremeÊaji zgruπavanja mogu biti nasljed-
dimentaciju, moæe uzrokovati pseudoaglutina- ni i steËeni. Kada su teæega stupnja, tada su
ciju i pogreπno odreivanje krvnih grupa. Zbog uzrok spontanih krvarenja. Blaæi poremeÊaji
brzog izluËivanja niskomolekularnog dekstra- hemostaze oËituju se samo nakon ozljeda, me-
na naglo se povisuje njegova koncentracija u dicinskih zahvata i operacija s produæenim kr-
bubreænim tubulima, pa moæe nastati oligurija varenjem, krvarenjem koje se ponovno poja-
sve do anurije. Velike doze dekstrana mogu vljuje nakon πto je veÊ bilo zaustavljeno i po-
poremetiti hemostatski mehanizam i uzrokova- teπkoÊama u zaraπÊivanju rane. Zbog toga prije
ti krvarenje. Zato su otopine dekstrana kon- medicinskih zahvata i operacija treba utvrditi
traindicirane u lijeËenju bolesnika s hemora- kakva je hemostaza, predvidjeti pojaËano krva-
gijskom dijatezom. renje i planirati njegovu prevenciju i lijeËenje.
Otopine æelatine (Haemaccel, Plasmagel) Testovi kojima se procjenjuje hemostaza jesu:
podjednako poveÊavaju cirkulirajuÊi i intersti- broj trombocita, retrakcija koagula, test pro-
cijski volumen. Prikladne su za hitnu primjenu trombinskoga vremena, aktivirano parcijalno
u hipovolemiËnom πoku, jer se bez nepoæeljnih tromboplastinsko vrijeme, trombinsko vrije-
pojava moæe dati do 2 000 mL tijekom 24 sata. me, euglobulinsko vrijeme fibrinolize i kon-
Nemaju antigena svojstva i ne utjeËu na hemo- centracija degradacijskih proizvoda fibrinoge-
stazu. Pripravci dekstrana istisnuli su æelatinu na, fibrina i koncentracija AT-III. Kada se u
iz primjene, pa se u nekim udæbenicima uopÊe tim testovima pokaæe poremeÊaj hemostaze,
ne spominje. tada se dodatnim testovima moæe iscrpnije
definirati i lokalizirati.
Hidroksietilirani πkrob (HES). To je 6%-
-tna otopina πkroba. U krvi ostaje viπe od 24 Trombocitopenije i trombocitopatije
sata. Oko 20% se taloæi u RES-u. Zbog toga, uzrokuju poremeÊaje zgruπavanja zbog malo-
kada se infundira u velikom volumenu, postoji ga broja trombocita ili zato πto su trombociti
opasnost od kumulativnog uËinka. Osnovna je funkcionalno manje vrijedni. Nasljedni su po-
indikacija ekspanzija volumena plazme. Re- remeÊaji vrlo rijetki i obiËno se opaæaju veÊ u
akcije preosjetljivosti i blaga krvarenja rijetke djeËjoj dobi.
su nusreakcije. SteËene trombocitopenije i trombocitopa-
tije mnogo su uËestalije. Trombocitopenije
Kristaloidna otopina. Kristaloidne otopi- nastaju zbog djelovanja raznih Ëimbenika koji
ne po svojim osobinama nisu pravi zamjenici inhibiraju trombocitopoezu (citostatici, apla-
plazme. Kratkotrajno se zadræavaju u cirkula- stiËna anemija, leukemije) ili ubrzavaju njiho-
ciji, pa u teæem obliku hipovolemiËnog πoka ne vu potroπnju (DIK, imunotrombocitopenije).
mogu nadoknaditi cirkulirajuÊi volumen. U hi- SteËene trombocitopatije najËeπÊe su posljedi-
povolemiji je zbog krvarenja djelovanje tih ca raznih lijekova (aspirin, persantin, dekstran,
otopina kratkotrajno i skromno. No vrlo dobro antireumatici) i toksiËnih supstancija koje se
mogu posluæiti u hitnim sluËajevima za brzu akumuliraju u tijeku uremije ili jetrene insufi-
nadoknadu volumena, ako na raspolaganju cijencije.
nema koloidnih otopina. Spontana se krvarenja oËituju samo u bo-
Kristaloidne otopine koje najËeπÊe upotre- lesnika s jako izraæenom trombocitopenijom
bljavamo jesu: 0,9%-tni NaCl, Ringerova (<10 ¥ 10 9/l), dok se u bolesnika s blaæom
otopina, Ringerov laktat, 5%-tna glukoza. trombocitopenijom (30-50 ¥ 109/l) simptomi
Otopina 5%-tne glukoze sluæi uglavnom za pojavljuju nakon medicinskog zahvata, traume
nadoknadu vode. Ringerov laktat vrlo je ko- i operacije. LijeËenje i prevencija krvarenja u
risni dodatak uz transfuziju krvi i plazme u trombocitopenijama i trombocitopatijama pro-
lijeËenju hipovolemiËnog πoka. Ako nema vode se transfuzijama trombocita i lijeËenjem
koloidnih otopina, treba odmah dati Ringerov uzroka, npr. dijalizom u uremiji ili prestankom
laktat. uzimanja odgovarajuÊih lijekova.
135
Koagulopatije zbog manjka faktora kompatibilne transfuzije, imuni kom-
zgruπavanja mogu biti nasljedni ili steËeni po- pleksi antigena i protutijela, bolesti jetre,
remeÊaji zgruπavanja. bubrega, traume i opstetriËne komplika-
Kongenitalni su nedostaci faktora zgruπa- cije. Kao posljedica zgruπavanja nastaje
vanja rijetkost i imaju uËestalost oko 1:10 000 potroπnja trombocita, faktora zgruπa-
stanovnika. NajËeπÊe se opaæa hemofilija A vanja V i VIII i reaktivno ubrzanje fibri-
(80%), u kojoj nedostaje faktor VIII, oko 15% nolize sa stvaranjem degradacijskih pro-
bolesnika ima hemofiliju B, u kojoj nedostaje izvoda fibrinogena i fibrina koji interfe-
faktor IX, a ostalo Ëine bolesnici s von Wille- riraju s funkcijom trombocita i faktorima
brandovom bolesti, manjkom faktora XI, XII, zgruπavanja. DIK se oËituje Ëitavim
V, afibrigenemijom i drugim rijetkim bolestima. spektrom kliniËkih sindroma — od stanja
Karakteristika je bolesnika s nasljednim ma- hiperkoagulabiteta bez kliniËkih znako-
njkom faktora zgruπavanja πto nedostaje samo va, preko simptoma insuficijentne fun-
jedan faktor zgruπavanja. Stupanj nedostatka kcije pojedinih organa (jetre, bubrega),
faktora zgruπavanja u korelaciji je s teæinom do krvarenja koje se pojavljuje nakon
kliniËkih simptoma. PoremeÊaj hemostaze ma- medicinskih zahvata (uboda igle, trau-
nifestira se razliËitom teæinom bolesti, koja va- me, operacija) ili u najteæim sluËajevima
rira od potpune odsutnosti krvarenja, preko bla- spontanim krvarenjem. Usprkos terapiji,
goga krvarenja nakon ozljeda ili operacija, pa smrtnost je veÊa od 40%.
sve do teπkih i spontanih krvarenja.
LijeËenje i prevencija nasljednih i steËenih
SteËene koagulopatije mnogo su ËeπÊe od
koagulopatija provodi se prema kliniËkoj pro-
nasljednih i obiËno se oËituju istodobnim ne-
dostatkom ili poremeÊajem funkcije viπe fak- cjeni teæine poremeÊaja zgruπavanja i nalazu
tora zgruπavanja. »esto postoje i istodobna laboratorijskih testova koji lokaliziraju i odre-
trombocitopenija, poremeÊaj funkcije trombo- uju stupanj teæine poremeÊaja zgruπavanja.
cita i ubrzanje fibrinolize. SteËene koagulopa- Manjak faktora zgruπavanja nadoknauje se
tije nastaju zbog viπe razloga: transfuzijama krvi, krvnim pripravcima i naj-
ËeπÊe koncentratima faktora zgruπavanja. U
— zbog smanjene sinteze faktora zgru- steËenim koagulopatijama treba, osim nadok-
πavanja u bolesnika s jetrenom insufi- nade faktora zgruπavanja, lijeËiti uzrok koji je
cijencijom, nedostatkom vitamina K ili izazivao poremeÊaj zgruπavanja i prekinuti
nakon uzimanja oralnih antikoagulant- lanËani proces zgruπavanja.
nih lijekova (dikumarol i sliËni lijeko-
vi); nakon velikih krvarenja i transfu- Fibrinoliza. Patoloπka je fibrinoliza rijet-
zija velikih volumena stare krvi poja- ko, ali vrlo opasno stanje. Nastaje nakon ula-
vljuje se krvarenje zbog razrjeenja ska aktivatora fibrinolize u cirkulaciju. To na-
trombocita i faktora zgruπavanja; staje u jetrenim bolestima, karcinomu prosta-
— zbog djelovanja inhibitora zgruπavanja, te, traumama i u tijeku DIK-a. Zbog djelovanja
tj. protutijela koja se veæu za faktore i plazmina razgrauju se fibrin i fibrinogen. Lo-
inhibiraju njihovu funkciju. NajËeπÊe je kalno se ne moæe stvoriti ugruπak. Razgradni
rijeË o protutijelima protiv faktora VIII proizvodi fibrinogena i fibrina inhibiraju zgru-
i IX; πavanje krvi djelujuÊi na trombocite i faktore
— zbog ubrzane potroπnje trombocita i/ili zgruπavanja VIII i interferiraju sa stvaranjem
faktora zgruπavanja (DIK). Diseminira- ugruπka.
na intravaskularna koagulacija (DIK) Primarna je fibrinoliza vrlo rijedak kliniËki
dinamiËno je patoloπko stanje koje ka- sindrom koji moæe uzrokovati smrt. NajËeπÊe
rakteriziraju aktiviranje zgruπavanja i se opaæa u tijeku opstetriËnih komplikacija. U
fibrinolize i stvaranje tromba u mikroci- lijeËenju fibrinoliza potrebno je primarno od-
rkulaciji. NajËeπÊi su uzroci infekcija, straniti uzrok koji je izazvao fibrinolizu, a za-
sepsa, zloÊudni tumori, operacije, in- tim primijeniti antifibrinolitike.
136
Anesteziologija
i reanimatologija
(J. BolËiÊ-Wickerhauser i I. JanjiÊ)
OpÊa i lokalna anestezija ci mogu dati i intramuskularno. OpÊi inhala-

cijski anestetici su lijekovi koji pripadaju sku-
RijeË anestezija znaËi gubitak osjeta, pri pini plinovitih ili tekuÊih spojeva. Plinoviti
Ëemu se moæe podrazumjevati samo gubitak anestetici dræe se u ËeliËnim bocama, posebno
osjeta boli ili samo gubitak svijesti ili oboje prireenim za tu svrhu. TekuÊi inhalacijski
zajedno. I svijest i bol su funkcije srediπnjeg anestetici dræe se u tamnim staklenim bocama,
æivËanog sustava te se od anestetiËkog sredstva a anestezija se postiæe udisanjem njihovih para
oËekuje da deprimira obje funkcije, veÊ prema dobivenih hlapljenjem tekuÊine. Za opÊu inha-
potrebi. Osim toga, anestetiËko sredstvo ne bi lacijsku anesteziju nikad se ne upotrebljava
smjelo djelovati πtetno ni na jedan od parenhi- izravno tekuÊi anestetik koji moæe teπko oπte-
mnih organa. Tako idealno sredstvo danas joπ titi bolesnika, nego uvijek samo njihove pare.
ne postoji. Postupak kojim se postiæe aneste- Danas najpoznatiji plinoviti inhalacijski
zija, tj. depresija srediπnjeg ili perifernog æi- anestetici su duπiËni oksidul (N2O) i, u nekim
vËanog sustava, uvijek je reverzibilan proces. zemljama, ciklopropan. Od tekuÊih inhala-
To znaËi da se nakon prestanka djelovanja ane- cijskih anestetika danas se upotrebljavaju ha-
stetika sve funkcije æivËanog tkiva moraju vra- lotan, enfluran, izofluran.
titi na normalu. Najprimitivniji naËin primjene opÊe inha-
OpÊa anestezija je descendentna reverzi- lacijske anestezije je kapanje tekuÊeg aneste-
bilna depresija srediπnjeg æivËanog sustava, tika na masku pokrivenu s nekoliko slojeva
koja uzrokuje najprije gubitak svijesti, zatim gaze. PomoÊu stroja za primjenu opÊe aneste-
neosjetljivost na bol (analgeziju), amneziju zije uobiËajen je rad u bolniËkim ustanovama,
(zaborav) za dogaaj (operaciju) i, na kraju, dok se tehnika kapanjem primjenjuje samo za
miπiÊnu relaksaciju. OpÊa anestezija se postiæe rijetke prilike, kad se niπta drugo ne moæe pri-
uvoenjem u organizam raznih lijekova koji mijeniti (npr. na terenu kod teæih nezgoda) ili
djeluju na jedan ili viπe mjesta u srediπnjem æi- tamo gdje niπta drugo ne postoji.
vËanom sustavu. Mogu se primijeniti pojedi- Intravenska anestezija izvodi se uπtrca-
naËno ili se meusobno kombiniraju. Pri kom- vanjem anestetika u venu bolesnika. Najpozna-
binaciji nekoliko sredstava treba paziti da se tija sredstva su barbiturati, koji Ëine najveÊu
njihovi uËinci djelovanja ne zbrajaju, tako da skupinu intravenskih anestetika. U skupinu
se zbrajanje ne odrazi negativno na funkcije nebarbiturnih spojeva pripadaju etomidate te
ostalih organa. Anestetici se mogu uvesti u or- ketaminski spojevi. Posljednji provode tzv.
ganizam intravenski, inhalacijom ili rektalno. disocijativnu anesteziju i najpoznatiji je pred-
Peroralna primjena opÊih anestetika danas se stavnik te skupine Ketalar. Postoji joπ jedna
provodi veoma rijetko. Neki se opÊi anesteti- skupina lijekova koji primijenjeni intravenski
137
mogu uzrokovati analgeziju i promjenu stanja 3. Provodna anestezija postiæe se infiltra-
svijesti. To su narkotiËni analgetici, opioidi, cijom lokalnog anestetika u predjel æi-
meu kojima su najpoznatiji morfin i njemu vca ili snopa æivaca koji inerviraju jed-
sliËni prirodni ili sintetiËni spojevi iz narkotiË- nu regiju tijela.
ne skupine lijekova. Bolesnik koji Êe biti operiran u lokalnoj
OpÊa anestezija koja se postiæe primjenom anesteziji treba biti jednako pomno priprem-
lijekova rektalno obiËno se radi u djece. Pri ljen kao i za opÊu anesteziju. Sestra mora na
tome se gotovo uvijek primjenjuju barbiturati vrijeme dati premedikaciju koju je lijeËnik
kratkog ili ultrakratkog djelovanja. Ne smije se odredio i ostati uz bolesnika tako dugo dok ga
zaboraviti da su barbiturati hipnotici, tj. lijeko- ne preuzme anesteziolog ili sestra zaduæena za
vi koji dovode do sna. To znaËi da Êe prema bolesnika. Osobito je vaæno da poslije svake
dubini sna nastupiti odreeni stupanj neosjet- anestezije bolesnik ostane pod kontrolom se-
ljivosti za bol, ali ne toliki da bi se mogao izve- stre toliko dugo dok se posve ne oporavi od
sti neki veÊi operacijski zahvat. Ako se barbi- djelovanja opÊe ili lokalne anestezije. Poslije
turatima æeli postiÊi dublja anestezija, tada se svake anestezije treba kontrolirati disanje, kr-
moæe uËiniti samo tako velikim koliËinama vni tlak i puls bolesnika tako dugo dok ne pre-
koje mogu ugroziti bolesnikov æivot. Takoer, stane djelovanje anestetika. Svaka komplika-
ako bolesnik ne moæe zaspati zbog bolova, cija koja se dogodi u neposrednom postaneste-
tada mu nisu indicirani barbiturati, koji nisu tiËnom tijeku mora se odmah ukloniti, a ako je
analgetici, te Êe u bolesnika uzrokovati nemir- posrijedi teæa komplikacija (prestanak disanja,
no, Ëesto nekontrolirano uzbueno stanje. Za gubitak svijesti) sestra je duæna odmah pozvati
razliku od barbiturata, narkotiËni analgetici lijeËnika, a katkada i sama zapoËeti osnovne
samo su analgetici, a ne sredstva kojima se postupke reanimacije.
moæe u bolesnika postiÊi san. No, u oba slu-
Ëaja, i jednu i drugu skupinu lijekova treba
odrediti lijeËnik, i to sredstvo, naËin i koliËinu Priprema bolesnika za anesteziju
lijeka.
Lokalna anestezija postiæe se primjenom Prije izvoenja bilo koje vrste anestezije,
lijekova koji blokiraju provodljivost kroz pe- opÊe ili lokalne, treba bolesnika dobro pripre-
riferni æivac ili skupinu æivaca koja opskrbljuje miti. Bez nekih postupaka opÊa se anestezija,
odreenu regiju za koju je potrebna anestezija. osobito programirana, ne moæe i ne smije izve-
Svijest je u te vrste anestezije oËuvana, a pro- sti. LijeËnik anesteziolog pregledat Êe bole-
mjene u stanju svijesti samo su neæeljene po- snika, a posebnu Êe paænju obratiti respira-
sljedice moguÊih komplikacija, koje nastaju cijskom i kardiovaskularnom sustavu. Svakom
kod primjene odreenih lokalnih anestetika. bolesniku predvienom za operaciju potreban
je pregled srca i pluÊa, a svakom bolesniku iz-
Postoje tri vrste naËina izvoenja lokalne
nad 60 godina æivota treba uËiniti EKG te ren-
anestezije:
tgensku snimku pluÊa. Dakako da bolesnicima
1. Povrπinska anestezija postiæe se pri- koji u anamnezi imaju podatke o veÊ posto-
mjenom anestetika samo na sluznice jeÊoj bolesti srca ili pluÊa treba uËiniti i dodat-
organa (oËi, diπni putovi, mokraÊni ne pretrage koje Êe dati uvid u stanje bolesti.
mjehur), i to ili kapanjem ili rasprπi- Svaki bolesnik koji je programski odreen za
vanjem. BuduÊi da se za tu vrstu lokal- operaciju treba joj pristupiti u optimalnom fi-
ne anestezije joπ uvijek upotrebljava ziËkom stanju. To znaËi da koliËina proteina i
kokain, koji je veoma toksiËan, treba cjelokupna krvna slika moraju biti u granica-
uvijek pomno paziti na eventualne zna- ma normalnih vrijednosti. Manjak crvenih kr-
kove toksiËnosti. vnih stanica znaËi oπteÊenje u transportu kisika
2. Infiltracijska anestezija postiæe se uπ- po organizmu za vrijeme anestezije, a deficit
trcavanjem lokalnog anestetika pod ko- proteina oteæava cijeljenje rane nakon opera-
æu ili u tkivo u okolini mjesta na kojem cije. Prije operacije treba izlijeËiti svaku akut-
Êe se operacija izvesti. nu ili kroniËnu upalu u predjelu gornjih diπnih
138
putova. Bolesnik s obiËnom upalom ædrijela ili log crijeva koji se za vrijeme anestezije ispraz-
duπnika ne smije se podvrÊi operaciji ni pod ni na operacijski stol moæe teπko ugroziti ste-
tzv. zaπtitom antibiotika, jer organizam osla- rilnost operacije i time bolesnikovo zdravlje. U
bljen operacijom moæe obiËnu upalu pretvoriti hitnog bolesnika opasnost od aspiracije postoji
u teπke bronhopneumonije i bolesniku ugroziti uvijek, ali je lijeËnik anesteziolog duæan prila-
æivot. To je osobito vaæno u virusnih upala goditi svoje znanje nastaloj situaciji i moguÊoj
koje same po sebi uveliko oslabljuju organi- komplikaciji. U programiranog bolesnika ne
zam, mogu uzrokovati neuritiËne i polineuri- smije se dopustiti nikakav unaprijed poznat
tiËne komplikacije u bolesnika. a za njihovo rizik za njegovo zdravlje. Ako programirani
lijeËenje ionako ne postoji nikakav antimikro- bolesnik nema prazan æeludac, tada se opera-
bni lijek. Takoer treba izlijeËiti oπteÊene zu- cija mora odgoditi za neko drugo vrijeme, obi-
be, koji mogu biti izvor poslijeoperacijske in- Ëno za iduÊi dan. Naime, zbog straha i poveÊa-
fekcije. Prije operacije potreban je pregled ne aktivnosti vegetativnog æivËanog sustava,
mokraÊe i funkcije jetre, jer se velik dio opÊih razvija se u bolesnika spazam sfinktera u æe-
i svi lokalni anestetici razgrauju bilo djelo- luËanom traktu uz istodobnu mlohavost æelu-
miËno ili u potpunosti u jetri i izluËuju bubre- ca. Stoga hrana, tekuÊina ili bilo koji drugi sa-
zima. Takoer je potreban pregled koliËine dræaj ostaje dulje u æelucu, nego u normalnim
πeÊera u bolesnikovoj krvi. Onim bolesnicima uvjetima, pa odgaanje operacije na nekoliko
koji boluju od dijabetesa kontrole πeÊera u krvi sati samo je prividna sigurnost i Ëesto velika
treba provoditi svaka tri sata i u tijeku opera- opasnost za æivot bolesnika. Uvoenjem son-
cije odnosno anestezije, da bi se mogle na vri- de u æeludac i tzv. ispiranje æeluca neposred-
jeme sprijeËiti komplikacije hiperglikemije i no prije operacije i anestezije nije poæeljno jer
hipoglikemije. Ni jedan bolesnik koji se pri- Êe fiziËki izmuËiti ionako uplaπenog bolesnika,
prema za operaciju ne smije biti bez odreene a neÊe osigurati posve prazan æeludac. Istodob-
krvne skupine i Rh-faktora, i to bez obzira je no Êe podraæiti vagusni æivac koji u tijeku ane-
li operacija programirana ili hitna. Naknadno stezije moæe izazvati neæeljene reflekse pa i
vaenje krvi i osiguravanje krvne skupine i prestanak rada srca.
Rh-faktora moæe doÊi prekasno. BuduÊi da je U hitnog bolesnika treba uËiniti pretrage
posljedica svake opÊe anestezije (a moæe se koje su vremenski moguÊe, a to je gotovo uvi-
dogoditi i kao komplikacija lokalne anestezije) jek orijentacijski pregled srca i pluÊa te osno-
gubitak svijesti, zaπtitni refleksi kaπljanja, gu- vne laboratorijske pretrage mokraÊe, πeÊera u
tanja ili kihanja su deprimirani i ne mogu po- krvi, ureje, krvne skupine i Rh-faktora. Vital-
sluæiti svojoj svrsi. Osim toga, neki anestetici no ugroæenog bolesnika (npr. krvarenje koje se
uzrokuju bilo posredno ili neposredno povra- ne moæe zaustaviti ili prestanak rada srca) mo-
Êanje ili regurgitaciju. Stoga u bolesnika puna ra se odmah staviti na operacijski stol i osigu-
æeluca postoji opasnost da u vrijeme uvoenja rati mu najvaænije æivotne funkcije, a sve osta-
u anesteziju, u tijeku same anestezije ili poslije lo moæe se uËiniti u tijeku postupka reanima-
anestezije kad se sneni bolesnik nalazi na odje- cije ili naknadno.
lu, nastupi povraÊanje koje se vlastitim reflek-
sima ne moæe odstraniti. Tada povraÊeni sa-
dræaj moæe uÊi u diπne putove, gdje moæe uzro- Opasnosti anestezije
kovati ili potpuni ili djelomiËni prekid disanja.
U veÊini sluËajeva to su æeluËani sadræaji, se- Anestezija je uzrok smrti jednog bolesnika
kret iz gornjih ili donjih diπnih putova te mona deset tisuÊa anesteziranih. Tu su ukljuËene
guÊa strana tijela zaostala u ustima, npr. dijelo- opasnosti od primjene miπiÊnih relaksatora,
vi umjetnog zubala ili, πto je osobito Ëesto u anestetika i hipnotika, postojeÊe bolesti, kirur-
djece, sakriveni bombon ili guma za ævakanje! πki stres, primjena razliËitih monitora, infuzija
Stoga svaki bolesnik koji Êe se podvrÊi nekoj i lijekova. Svaki od navedenih Ëimbenika mo-
anesteziji (bez obzira bila ona opÊa ili lokalna) æe biti potencijalni uzrok pobola i smrtnosti.
mora biti prazna æeluca, crijeva i mokraÊnog Anestezijski rizici mogu se podijeliti na
mjehura. Sadræaj mokraÊnog mjehura ili debe- temelju razliËitih kriterija. Poznat je indeks
139
srËanog rizika pri kojemu je u obzir uzeto sta- bacije. PovlaËenje viscera pri operacijskom
nje srca prije operacije, zatim multifaktorski zahvatu uzrokuje bradikardiju, hipotenziju i
indeks rizika, sastavljen na osnovi Ëetiriju pri- aritmiju srca. Atropin nije bezopasan u bole-
jeoperacijskih Ëimbenika: fiziËkog statusa snika s tahikardijom, fibrilacijom atrija i djece
(prema klasifikaciji ASA American Society of u vruËici. Benzodijazepini izazivaju blagu mo-
Anesthesiologists), dobi bolesnika, sloæenosti tornu inhibiciju miπiÊa kostura i poæeljnu am-
operacijskog zahvata i hitnosti operacije. ASA neziju. VeËer prije anestezije moæe se bole-
klasifikacija predvia pet stupnjeva rizika. Svi sniku dati jedan od uobiËajenih hipnotika. Oko
navedeni Ëimbenici nisu iskljuËivi pokazatelji 60 minuta prije upuÊivanja u operacijsku dvo-
anestezijske smrtnosti, jer se mora uzeti u obranu treba bolesniku dati peroralnu (uz gutljaj
zir i interakcija anestezije, kirurπkog zahvata i vode) ili intramuskularnu premedikaciju. Ako
osnovne bolesti. se premedikacija daje neposredno prije uvoda
Klasifikacija rizika na osnovi fiziËkog u anesteziju, onda se primjenjuje samo intra-
statusa venski.
Kontraindikacija za primjenu barbiturata je
I. osnovna bolest ako nema sistemni uËi-
akutna porfirija, zbog opasnosti miπiÊne para-
nak,
lize. Bolesnici s insuficijencijom suprarenalne
II. umjerena sistemna bolest bez funkcio-
ælijezde ili πtitne ælijezde vrlo su osjetljivi na
nalnog ograniËenja,
sve sedative, primjerice na benzodijazepin. Pri
III. teπka sistemna bolest s izraæenim fun-
poznatoj alergijskoj dijatezi treba izbjegavati
kcionalnim ograniËenjem,
sva sredstva koja mogu oslobaati histamin, a
IV.teπka sistemna bolest koja ugroæava æi-
u premedikaciji treba ukljuËiti antihistaminik.
vot,
Ambulantnom se bolesniku u premedika-
V. moribundan bolesnik za kojega se, bez
ciji ne daju sedativi ni respiratorni depresori.
obzira na operaciju, ne oËekuje preæi-
vljenje duæe od 24 sata.
Anestezijski morbiditet je visok (17,8%). Lokalna anestezija
Vrlo su rijetke, ali dramatiËne posljedice ma-
ligna hipertermija, srËani arest i nekroza jetre. Lokalna anestezija je gubitak osjeta i pri-
Manjim komplikacijama smatraju se muËnina, vremeni nestanak boli koji nastaje uslijed fi-
povraÊanje, bol u grlu i laringealni granulom. ziokemijske blokade provodljivosti kroz sen-
zorne niti æivËanih vlakana na raznim dijelovi-
ma tijela. Kako sama rijeË kaæe, neosjetljivost
Premedikacija je „lokalna”, πto znaËi da bolesnik ima saËuva-
nu svijest, osim ako se ona ne iskljuËi dodat-
Optimalna priprema je preduvjet mirnog nom primjenom nekih drugih lijekova. Besvje-
uvoda u anesteziju. U tu je svrhu potrebna sno stanje moæe biti posljedica komplikacija
medikamentna priprema bolesnika. Razgovor nastalih zbog primjene lokalnih anestetika.
anesteziologa s bolesnikom Ëesto nije dovoljan Neosjetljivost se postiæe izravnom primjenom
za postizanje svih uËinaka potrebnih za sigur- lokalnih anestetika (pojedinaËno ili u kombi-
nu anesteziju. Sredstva koja se daju u preme- naciji) u blizinu odreenog æivca ili u okolno
dikaciji trebaju imati anksiolitiËno, antisijali- tkivo. Motorna funkcija moæe se djelomice ili
gogno, vagolitiËno, amnestiËno i sedativno posve iskljuËiti, πto ovisi o veliËini (debljini)
djelovanje. Prema potrebi dodaju se analgeti- æivËanog vlakna i o koncentraciji i moguÊno-
ci, antiemetici, antacidi, antihistaminici, anti- sti prodiranja lokalnog anestetika u tkivo.
trombotici i antibiotici. Osim motorike i boli mogu se iskljuËiti i osjet
Za premedikaciju se upotrebljavaju redovi- topline, neke autonomne funkcije i osjet dodi-
to atropin kao antisijalogog i vagolitik i ben- ra. Lokalni anestetik upotrebljava se u obliku
zodijazepan kao neurosedativ. Atropinom se vodene otopine.
spreËava pojava neæeljenih refleksa larinksa, U primjeni lokalne anestezije razlikujemo
bronha i miokarda koji se bude tijekom intu- danas πest raznih tehnika rada: povrπinska ane-
140
stezija, infiltracijska anestezija, provodna anekain, prilokain i bupivakain). Izmeu amino-
stezija (regionalna anestezija u uæem smislu estera i aminoamida postoje razlike u razgra-
rijeËi), intravenska lokalna anestezija, intraar- dnji i sposobnosti izazivanja alergijskih feno-
terijska lokalna anestezija i anestezija povrπin- mena.
skim hlaenjem. Aminoesteri podlijeæu hidrolizi u plazmi
Povrπinska anestezija postiæe se bloka- pomoÊu pseudokolinesteraze. Jedan je od gla-
dom osjetnih zavrπetaka æivËanih vlakana u vnih metabolita esterskih spojeva aminoben-
sluznicama. Djelovanje lokalnog anestetika zojeva kiselina, koja moæe izazvati alergijske
postiæe se premazivanjem ili rasprπivanjem. reakcije u manjeg broja bolesnika. RazliËiti
NajËeπÊe se upotrebljava na sluznici oka, no- aminoesteri razlikuju se i po brzini nastupa
sa, gornjih diπnih putova, mokraÊnog mjehura djelovanja, trajanju uËinka i njegovu intenzite-
i uretre. Sluznice gornjih diπnih putova i mo- tu, brzini hidrolize i toksiËnosti.
kraÊnog mjehura obilno su opskrbljene krv- Aminoamidi razgrauju se preteæno u jet-
nim æilama pa je resorpcija anestetika vrlo ri, djelovanjem enzima iz mikrosoma, a aler-
brza i lako uslijede komplikacije predozi- gijske su reakcije vrlo rijetke.
ranja.
Lokalni anestetici
Infiltracijska anestezija sliËna je povrπin-
toksiËnost intenzitet maks. doza trajanje
skoj. No buduÊi da anestetik ne moæe djelovati
prokain 1 1 500 mg 30-60 min
preko neozlijeene koæe, treba ga infiltrirati tetrakain 10 10-16 100 mg 1-2,5 h
pod koæu. 20 mg
Lokalni anestetik infiltrira se u okolinu spinal.
mjesta gdje Êe biti izvedena operacija. Nikada lidokain 2 4 200 mg 1-2 h
se ne infiltrira izravno na mjesto operacije, jer bupivakain 8 16 150 mg 4-8 h
(anekain)
moæe izmijeniti anatomski izgled i kirurgu
oteæati rad.
Kontraindikacije za primjenu lokalnog
Provodna anestezija nastaje primjenom lo- anestetika su opÊe i lokalne. U opÊe kontrain-
kalnog anestetika u perineuralni prostor. Ona dikacije ulaze psihiËko stanje bolesnika, koji
uzrokuje anesteziju cjelokupnog dijela tijela se, ne moæe li razlikovati osjet boli od osjeta
koji taj æivac inervira. NajËeπÊe vrste regional- dodira (πto je Ëesto posljedica straha), neÊe
ne anestezije jesu subduralna i epiduralna ane- moÊi anestezirati, jer Êe svaki dodir pretvarati
stezija, paravertebralna anestezija, tzv. pleksus- u bol. Druga veoma vaæna opÊa kontraindika-
-anestezija, anestezija pojedinih perifernih æiva- cija je preosjetljivost bolesnika na lokalni ane-
ca i anestezija vegetativnog æivËanog sustava. stetik pa se takvim bolesnicima nikada ne smi-
Intravenska i intraarterijska lokalna je dati lokalna anestezija. Glavna lokalna kon-
anestezija i anestezija hlaenjem primjenjuju traindikacija za primjenu lokalne anestezije je
se danas samo u posebno indiciranim sluËaje- upaljeno tkivo. Zbog svog kemizma lokalni
vima. Anestetici koji se danas najËeπÊe upotre- anestetik ne moæe djelovati u kiselom mediju
bljavaju za izvoenje lokalne anestezije jesu kakav je upaljeno tkivo. Zbog toga neÊe nastu-
prokain, lidokain, bupivakain. piti anestezija, a istodobno se injiciranjem lo-
kalnog anestetika upala moæe proπiriti u okol-
no tkivo. Tako se npr. apsces moæe pretvoriti
Lokalni anestetici u flegmonu i time joπ viπe pogorπati bolesniko-
vo stanje.
Svi lokalni anestetici prekidaju provoenje BuduÊi da veÊina lokalnih anestetika ima
impulsa kroz æivac djelovanjem na membranu. vazodilatatorno djelovanje, dodaje im se neki
Zapravo je usporen prolaz natrija, a time je vazokonstriktor (najËeπÊe adrenalin) da bi se
smanjena brzina i jaËina depolarizacije, sve do time smanjila brzina resorpcije, produæilo dje-
prekida provoenja akcijskog potencijala. Lo- lovanje anestetika i smanjila uËestalost kom-
kalni se anestetici dijele u aminoestere (ko- plikacija koje bi nastale zbog prebrze ili pre-
kain, prokain, tetrakain) i aminoamide (lido- velike resorpcije lokalnog anestetika. Doda-
141
vanje vazokonstriktora lokalnom anestetiku no. Sve lijekove treba primijeniti intravenski,
kontraindicirano je u bolesnika hipertenzijom inaËe se zbog loπe cirkulacije neÊe resorbirati
ili teπkom aterosklerozom, jer moæe izazvati s mjesta injekcije pa Êe izostati terapijski uËi-
poviπen tlak, rupturu krvnih æila i stvaranje nak. Nagli pad krvnog tlaka koji je posljedica
hematoma u srediπnjem æivËanom sustavu, vazodilatacije treba sprijeËiti primjenom nekog
gdje moæe smrtno ugroziti bolesnika. vazokonstriktornog lijeka (noradrenalin, adre-
Komplikacije koje nastaju zbog primjene nalin ili efedrin), uz nadoknadu izgubljenog
lokalnih anestetika u veÊini sluËajeva posljedi- volumena, u obliku infuzije elektrolitskog ili
ca su predoziranja. Rijetko je posrijedi anafi- koloidnog (obiËno oba zajedno) nadomjeska
laktiËna reakcija, iako se i one javljaju u pre- za volumen. Konvulzije se najbolje spreËavaju
osjetljivih bolesnika. ToksiËne reakcije ja- intravenskom primjenom malih doza barbitu-
vljaju se na tri najvaænija sustava: u srediπnjem rata ili veÊih doza dijazepana. Ako se bolesnik
æivËanom sustavu, srcu i krvoæilnom sustavu te nalazi u bolnici, moæe se primijeniti i neki od
u respiracijskom sustavu. BuduÊi da lokalni miπiÊnih relaksansa. Prestanak disanja lijeËi se
anestetik djeluje blokirajuÊe i na provodni su- endotrahejnom intubacijom i provoenjem
stav srca, pod njegovim djelovanjem mogu se umjetnog disanja tako dugo dok organizam ne
javiti aritmije, djelomiËni ili potpuni A-V blok, preuzme sam funkciju disanja. To se moæe
a u najteæim sluËajevima i prestanak rada srca. uËiniti balonom, ali se bolesnik moæe ventili-
Zbog vazodilatacije koju provodi veÊina lokal- rati i pomoÊu stroja za disanje. Dakako, ako je
nih anestetika pada krvni tlak. On moæe biti bolesnik joπ relaksiran nekim miπiÊnim relak-
toliko intenzivan da neposredno ugroæava bo- sansom, tada se umjetno disanje provodi tako
lesnikov æivot. Pad tlaka odraæava se i na sre- dugo dok se prirodno disanje ne vrati na nor-
diπnjem æivËanom sustavu tako da uzrokuje malu. Nikada se bolesnicima koji ne diπu zbog
hipoksiju moædanih stanica pa Êe se i s te stra- oπteÊenja centra za disanje ne smiju dati lijeko-
ne javiti simptomi koji odgovaraju teæini hipo- vi koji stimuliraju rad centra za disanje, jer se
toksiËnog oπteÊenja. Smetenost, nemir, logo- on nalazi pod depresivnim djelovanjem lokal-
reja, euforija i osjeÊaj straha samo su neki nog anestetika i hipoksije. Stoga davanje sti-
znakovi hipoksije u do tada normalnog bole- mulativnih lijekova ne koristi, naprotiv πteti,
snika. BlokirajuÊe djelovanje anestetika na jer stimulacija stanica poveÊava njihov meta-
inhibitorne neurone u srediπnjem æivËanom bolizam, a to zahtijeva veÊi dovod kisika. U
sustavu pojaËat Êe navedene simptome pa Êe se stanju hipoksije i konvulzija dovod kisika mo-
pojaviti motorni nemir, tremor, konvulzije i æe posve prestati.
potpun nestanak svijesti. GrËevi su kloniËko-
-toniËnog tipa i uz depresivno djelovanje na
respiracijsko srediπte mogu posve priguπiti di- MiπiÊni relaksatori
sanje i uzrokovati smrt od anoksije. Uz to mo-
æe zatajiti i srediπte za cirkulaciju koje se na- MiπiÊni relaksatori su lijekovi koji uzro-
lazi u neposrednoj blizini centra za disanje pa kuju mlohavost miπiÊa prekidom prijenosa
Êe posve prestati i cirkulacija. podraæaja sa zavrπetka æivca na stanicu popreË-
TipiËne alergijske reakcije mogu biti u lo- noprugastog miπiÊa. Oni nisu anestetiËka sre-
kaliziranom obliku, kao πto su crvenilo koæe, dstva u uæem smislu rijeËi, nego samo pomoÊ-
svrbeæ, edem ili generaliziran urtikarijski eg- na sredstva da bi koliËina anestetika potrebnog
zantem. Najteæi je oblik anafilaktiËni πok ili za anesteziju bila manja. Ta relaksacija je izra-
reakcija praÊena edemom glasnica, nauzejom, vna i pri tome se ne misli na onu relaksaciju
povraÊanjem i dispnojom. (odmor) koja se postiæe primjenom sedativa ili
LijeËenje reakcija uzrokovanih lokalnim trankvilizatora. Prekidom prijenosa podraæaja
anestetikom nije teπko ako se zna uzrok. Da- sa zavrπetka motornog æivca na miπiÊno vlak-
kako da se bolesniku koji je preosjetljiv na lo- no posve je sprijeËena moguÊnost kontrakcije
kalni anestetik ne smije dati ta vrsta anestezije. miπiÊa. BuduÊi da su posrijedi samo popreËno-
BuduÊi da su ove reakcije veoma ozbiljne i prugasti miπiÊi, vaæno je naglasiti da su svi
teπke, lijeËenju treba pristupiti brzo i energiË- miπiÊi koji sudjeluju u disanju (oπit, meu-
142
rebrani miπiÊi, miπiÊi gornjeg trbuha) popreË- vodnjom kolinesteraze moæe uzrokovati nago-
noprugasti miπiÊi. Ta se Ëinjenica nikada ne milavanje depolarizirajuÊeg relaksatora u ci-
smije zaboraviti. Bolesnik kojem je primije- rkulaciji bolesnika i uzrokovati protrahiranu
njen miπiÊni relaksator, a kojem se ne moæe relaksaciju, koja moæe duæe potrajati, tj. duæe
odræati umjetno disanje, umire od respiracijske od same anestezije. Joπ jednom treba naglasi-
insuficijencije. ti da se tim bolesnicima moæe pomoÊi samo
Kad je to indicirano bolesniku se mogu dati provoenjem umjetnog disanja, a ni u kojem
relaksatori iz dviju skupina. Jednu Ëine relak- sluËaju primjenom antidota, jer takav ne po-
satori koji svojim djelovanjem spreËavaju de- stoji. Bolesnik kod kojega postoji sumnja da se
polarizaciju miπiÊne stanice. Njihov je glavni nalazi pod djelovanjem relaksatora ne smije
predstavnik kurare i njemu sliËni spojevi, bilo ostati bez nadzora lijeËnika ili medicinske se-
prirodni ili sintetiËni. Drugu skupinu Ëine oni stre, pogotovo ne bez osiguranih slobodnih
relaksatori koji najprije uzrokuju depolariza- diπnih putova i umjetnog disanja. Meutim,
ciju miπiÊnog vlakna, kratkotrajnu kontrakciju komplikacije bez obzira jesu li posljedica ne-
miπiÊa, a zatim relaksaciju, pri Ëemu spreËa- hata ili pogreπnog tumaËenja bolesnikova sta-
vaju ponovnu repolarizaciju miπiÊnog vlakna. nja uvijek su moguÊe. Glavna i osnovna kom-
Obje skupine imaju jednak rezultat, a to je plikacija djelovanja relaksatora je insuficijen-
potpuna odsutnost kontrakcije miπiÊa. U prve cija disanja, tj. hipoventilacija.
skupine tu relaksaciju zovemo pasivnom, a u Insuficijencija disanja koja je posljedica
druge skupine aktivnom relaksacijom. djelovanja relaksatora vidi se u nedovoljnim
Zbog svojega specifiËnog djelovanja sku- kontrakcijama oπita i trbuπnih miπiÊa, a praÊe-
pina nedepolarizirajuÊih relaksatora (kurare i na je ubrzanim pulsom i cijanozom koæe i sluz-
njemu sliËni lijekovi) ima svoje antagoniste. nice. Ostali vaæni znaci su nemoÊ bolesnika da
To su lijekovi koji omoguÊuju nagomilavanje na poziv Ëvrsto stisne ruku ili podigne glavu u
acetil-kolina na motornoj ploËi (antikolinergi- visinu od 30 cm iznad podloge na kojoj leæi.
ci). Oni kompetitivnim djelovanjem uklanjaju Nijedna skupina relaksatora nema znatnijeg
kurare i njemu sliËne relaksatore iz veze s re- djelovanja na srediπnji æivËani sustav te prema
ceptorom motorne ploËe. Glavni predstavnik tome svijest u bolesnika koji ne moæe sam di-
tih lijekova je Prostigmin. Mora se znati da se sati moæe ostati saËuvana. Gubitak svijesti u
relaksacija nedepolarizirajuÊim relaksatorima tih bolesnika posljedica je anoksije, koja moæe
ne moæe prekinuti u svakom æeljenom trenu- uzrokovati konvulzije. U to vrijeme je gubitak
tku. Ako u organizmu postoji joπ dovoljno ve- svijesti ireverzibilan proces. Poslije toga pre-
lika koliËina relaksatora, primjena antikoliner- stane rad srca i nastupa smrt. Stoga se bole-
gika izazvat Êe samo kratkotrajan i nepotpun sniku kojemu je dan relaksator mora provodi-
povrat tonusa miπiÊa. Nakon toga Êe uslijediti ti umjetno disanje tako dugo dok on sam ne
ponovna relaksacija! Stoga prekidanje djelo- preuzme svoje disanje.
vanja nedepolarizirajuÊih relaksatora zapoËinje Neuromuskularni blokatori jesu:
tek onda kad se pojave prve spontane kon- Sukcinilkolin, u dozi od 1 do 2 mg/kg, uz-
trakcije oπita i trbuπnih miπiÊa koji prvi za- rokuje paralizu miπiÊa koja traje 10-15
poËinju rad. To slabo, ali ipak prisutno disanje, minuta. Razgrauje se pseudokolineste-
oznaËuje pad koncentracije relaksatora u krvi razom u plazmi. Izaziva depolariziraju-
bolesnika te se tek u tom trenutku moæe za- Êi tip bloka, fascikulacije miπiÊa, a posli-
poËeti primjena antikolinergika. Zbog svojega jeoperacijski mijalgiju i prolaznu hiper-
specifiËnog djelovanja druga skupina relaksa- kalijemiju. Pri postojanju atipiËne pseu-
tora nema antidota. Relaksacija koja se postiæe dokolinesteraze djeluje mnogo duæe.
depolarizirajuÊim relaksatorima traje kraÊe d-tubokurarin, daje se u dozi 0,6 mg/kg,
nego relaksacija koja se postiæe nedepolarizi- djelovati poËinje za 5 do 8 minuta i tra-
rajuÊim relaksatorima u odgovarajuÊim doza- je 30 do 90 minuta. 60% doze izluËuje
ma. UËestala primjena kliniËkih doza depola- se bubregom, a 40% jetrom. Oslobaa
rizirajuÊih relaksatora za vrijeme anestezije u histamin i uz blokadu ganglija izaziva
nekih bolesnika s genetiËki oπteÊenom proiz- hipotenziju.
143
Pankuronij daje se u dozi 0,08 do 0,1 mg/ anestezija uz dodatak specifiËnosti farmako-
/kg, djelovati poËinje nakon 2-3 minu- loπkog djelovanja pojedinog intravenskog ane-
te i traje oko 40 minuta. IzluËuje se pre- stetika. Primjer su barbiturati koji se ne smiju
teæno bubrezima. Izaziva tahikardiju i dati bolesnicima s oπteÊenim kardiovaskular-
hipertenziju. nim sustavom, alergiËnim bolesnicima ili bo-
Vekuronij, doza, poËetak i trajanje djelo- lesnicima kojima se ne mogu odræavati slobo-
vanja sliËni su pankuroniju, a metabo- dni diπni putovi ili se ne moæe provesti umjet-
lizira se u jetri. no disanje.
Atrakurij daje se u dozi 0,4-0,5 mg/kg, Hipnotici bez analgetiËkog djelovanja
djelovati poËinje nakon 2-3 minute i redovito se primjenjuju za uvod u anesteziju
traje oko 30 minuta. Esterski se hidro- (barbiturati, etomidat, midazolam i dijaze-
lizira i razgrauje Hofmannovom eli- pam). Posebno mjesto pripada ketaminu, kao
minacijom u plazmi. anestetiku s djelomiËnim djelovanjem, koji
valja kombinirati s neurosedativom. Opioidni
analgetici (fentanil) djeluju kao anestetici sa-
Intravenska anestezija mo u kombinaciji sa sedativima.
Intravenska anestezija je vrsta opÊe aneste- Barbiturati su hipnotici, a kao anestetici
zije koja se postiæe injekcijom anestetika u mogu djelovati tek u dozi u kojoj izazivaju
venu bolesnika. Ugodna je za bolesnika jer znatnu kardiovaskularnu i respiracijsku depre-
dovodi brzo do sna, a istodobno se izbjegava siju. Stoga se upotrebljavaju samo pri vrlo kra-
primjena maske i inhalacijske anestezije koja tkim operacijskim zahvatima. SluËajna intraar-
moæe izazvati prividan osjeÊaj guπenja ili do- terijska injekcija uzrok je vazospazmu, oπte-
vesti iritirajuÊe i neugodne mirise. Êenju intime i trombozi, a moæe zavrπiti i gan-
grenom. Zbog toga pri pojavi boli treba odmah
Opasnost intravenske anestezije upravo je u
prekinuti injiciranje, iglu ostaviti u arteriji, te
lakoÊi kojom se ona izvodi. Naime, onoga Ëasa
kroz nju injicirati spazmolitik (1% prokain) i
kad se izvede venepunkcija i uπtrca anestetik,
heparin.
razina lijeka u plazmi postiæe se vrlo brzo. Sto-
Droperidol (dehidrobenzperidol) je neuro-
ga je moguÊe da velike koliËine anestetika na-
leptik, koji se zajedno s fentanilom upotreblja-
glo uu u cirkulaciju i uzrokuju iznenadno i
va u neuroleptanesteziji, posebnom obliku ane-
nepoæeljno djelovanje na srce, vazomotorno i
stezije, u kojem bolesnik zapada u stanje „mi-
diπno srediπte, πto moæe ugroziti bolesnikov æi-
neralizacije” — svjesno stanje smanjenog zani-
vot. Jednom primijenjen intravenski anestetik
manja za okolinu i znatnog stupnja analgezije.
ne moæe se viπe odstraniti pa treba Ëekati da se
VeÊ u kliniËkim dozama nastaje priliËna respi-
razgradi i izluËi iz organizma. A za to vrijeme
racijska depresija, pa se nikada ne izvodi bez
treba eventualno nastale komplikacije πto prije
kontrolirane ventilacije pluÊa.
lijeËiti. »esto jedna doza intravenskog aneste-
Za neke intravenske anestetike postoje i
tika nije dovoljna da se postigne æeljeni uËinak
odgovarajuÊi antidoti. Tako je specifiËan anti-
pa je treba ponavljati. Danas se intravenska ane-
dot benzodijazepama flumazenil, a antidot opi-
stezija provodi u kombinaciji lijekova, u obliku
oida je nalokson. Trajanje tih antidota je kra-
tzv. totalne intravenske anestezije — TIVA. Pri
tkotrajno, pa unatoË trenutnom uËinku bolesni-
tome treba paziti da djelovanje izabranih lijeko-
ci moraju biti pod nadzorom.
va ne uzrokuje depresiju vitalnih srediπta i nji-
hovih funkcija. Mnogi intravenski anestetici u
tijeku razgradnje u metabolizmu raspadaju se na
svoje sastavne dijelove, od kojih je moguÊe da Inhalacijska anestezija
neki i dalje djeluju anestetiËki; πto Êe tada po- Inhalacijska anestezija postiæe se udisa-
dræavati kumulativno djelovanje sa svim loπim njem para hlapljivih tekuÊih anestetika ili udi-
posljedicama. sanjem plinovitih anestetika. Hlapljivi aneste-
Kontraindikacije za izvoenje intraven- tici su tekuÊine koje hlape kad su izloæene slo-
ske anestezije iste su kao i za ostale vrste opÊih bodnoj atmosferi i bolesniku se daju kao pare.
144
Plinoviti anestetici su stijeπnjeni u ËeliËne boce lanje ugljiËnog dioksida ispod maske i ome-
pod poviπenim tlakom (ili u tekuÊem obliku), tati dovod kisika. Premalena maska neÊe mo-
a udiπu se kao plinovi. Svi hlapljivi anestetici Êi svojom povrπinom posluæiti kao nosaË ane-
imaju zajedniËko svojstvo da su potentni, Ëak stetika. Takav naËin anestezije danas se rije-
i kod niskih koncentracija, i da su relativno tko upotrebljava, i to samo tamo gdje ne po-
topljivi u krvi, staniËnoj tekuÊini i mastima. stoji niπta drugo ili za one terenske uvjete kad
Oni provode anesteziju slijedeÊi fiziËke zako- se mora izvesti anestezija (npr. kod velikih
ne, tako πto prelaze s mjesta viπe koncentracije katastrofa) za operaciju koja se takoer pro-
na mjesta niæe koncentracije. To znaËi da od vodi u terenskim prilikama.
poËetka diπnih putova (usta, nos, ædrijelo, duπ- Svaki drugi naËin primjene inhalacije ane-
nik i bronhi), gdje je njihova koncentracija stezije ovisi o prisutnosti stroja za anesteziju.
najviπa, kreÊu prema pluÊima (alveolama) te Strojevi imaju vanjski izgled ovisan o tvorni-
ulaze u krv koja ih prenosi u srediπnji æivËani ci koja ih proizvodi, ali su im sastavni dijelo-
sustav, gdje je koncentracija najniæa. OpÊi vi isti. To su boce za kisik i plinovit anestetik,
hlapljivi anestetici nisu specifiËni u svojem rasplinjaËi za tekuÊe anestetike, plinomjeri,
djelovanju i mogu djelovati na sve dijelove kanisteri sa sredstvom za apsorpciju ugljik-
æivËanog sustava organizma. -dioksida, ventili koji usmjeravaju tijek plino-
TekuÊi hlapljivi anestetici su halotan, en- va i anestetika, balon i cijevi koje sve to po-
fluran i izofluran. Od plinovitih anestetika vezuju, a preko maske ili tubusa spajaju bole-
valja spomenuti duπiËni oksidul i ciklopropan. snika sa strojem.
Postoji nekoliko naËina primjene inhala- Kad se primjenjuje inhalacijska anestezija
cijske anestezije, no svima im je zajedniËko pomoÊu stroja, tada bolesnik diπe unutar su-
svojstvo πto se anestetik uvodi u organizam stava stroja, bez kontakta s vanjskom atmo-
inhalacijom, dakle diπnim putovima. Stoga sferom. To znaËi da mu se anestetici i kisik
bez slobodnih diπnih putova nema inhala- moraju dovesti strojem, a izdahnuti plinovi i
cijske anestezije. Diπni putovi mogu se odræa- ugljik-dioksid vraÊaju se u stroj. Tamo se
vati slobodnima rukom, bez ikakvog pribora, obavi apsorpcija ugljik-dioksida te se zatim
zatim primjenom oralnog (Guedelova) tubu- dio izdahnutih plinova i anestetika uz dovod
sa ili uvoenjem endotrahejnog tubusa oral- svjeæih plinova, i kisika ponovo vraÊa u bo-
no ili nazofaringealno. Dakako, da se bole- lesnikov diπni trakt. Postoji nekoliko naËina
sniku koji ima traheostomiju moæe inhala- zatvorenog ili poluzatvorenog sustava stro-
cijska anestezija izvesti i traheostomskom jeva za anesteziju, uz veÊi ili manji protok
kanilom, πto je gotovo najlakπi naËin izvo- plinova i anestetika. Taj naËin rada je pogo-
enja inhalacijske anestezije. Jednostavan dan stoga πto πtedi plinove i anestetike (koji
naËin izvoenja inhalacijske anestezije jest mogu biti vrlo skupi) i πto je opasnost od ek-
tehnika pomoÊu otvorenog sustava naËinom splozije (pri upotrebi eksplozivnih anestetika)
kapanja. Pri tom postupku bolesnik udiπe ane- ili oneËiπÊenja atmosfere u operacijskoj dvo-
stetiËke pare i atmosferski zrak preko maske rani manja nego kad se primjenjuje anestetik
postavljene na lice. Na lice bolesnika stavi se kapanjem. Inhalacijska anestezija pomoÊu
nekoliko slojeva gaze tako da usta i nos ostaju stroja moæe se izvesti ili samo preko maske
slobodni. Gazom se pokriju oËi, da ne bi teku- postavljene na lice bolesnika ili preko endo-
Êi anestetik nehotiËnim pokretom dospio u trahejnog tubusa uvedenog kroz nos ili usta
oËi kao kapljica tekuÊine, πto bi moglo teπko bolesnika. Time je olakπana primjena miπiÊ-
ozlijediti povrπinu oka. Maska koja je obiËno nih relaksatora jer je olakπano umjetno di-
naËinjena od metala pokrije se s nekoliko sanje rukom ili pomoÊu stroja za umjetno di-
slojeva gaze i stavi na lice bolesnika tako da sanje. Uvoenje takve vrste anesteziranja
pokrije nos i usta. Na povrπinu maske tada se omoguÊilo je operacije na otvorenom prsnom
nakapava anestetik. VeliËina maske mora od- koπu (poËetkom ovoga stoljeÊa), kao i uvo-
govarati veliËini bolesnikova lica, πto je oso- enje miπiÊnih relaksatora (1942.) i time
bito vaæno u djece. Prevelika maska stvorit Êe uvjetovalo veÊu sigurnost za bolesnika. Da-
velik mrtvi prostor, koji Êe uzrokovati gomi- nas se opÊa inhalacijska anestezija nikada (ili
145
veoma rijetko) ne provodi samo jednim sre- nih i vegetativnih refleksa te relaksacije mi-
dstvom, nego se provodi tzv. kombinirana πiÊa (sl. 3/1).
anestezija. U te vrste anestezije induciraju se Suprotno monoanesteziji, danas se redo-
barbiturati ili neki drugi intravenski anesteti- vito primjenjuje kombinirana anestezija in-
ci, relaksacija se postiæe miπiÊnim relaksato- travenskih hipnotika, opioida i neuromusku-
rima, analgezija nekim intravenskim analge- larnog relaksatora. Pri kombiniranoj aneste-
tikom ili duπiËnim oksidulom, a anestezija ziji ne moæe se potpuno ravnati prema Gue-
inhalacijskim ili intravenskim anestetikom. delovoj shemi zbog izostanka vaænih reflek-
Tim naËinom postiæe se optimalan uËinak za sa, a time tipiËnih znakova koji odreuju
bolesnika uz minimalnu primjenu pojedinog pojedine stadije. Ostaju samo neki refleksi
sredstva. kardiovaskularnog sustava. Inhalacijski se
anestetici doziraju prema minimalnoj alveo-
larnoj koncentraciji (MAC) odreenog ane-
stetika, pri kojoj bolesnik ne reagira na inci-
Stadiji anestezije ziju koæe.
Akutna popratna pojava djelovanja aneste-
Dubina anestezije moæe se odrediti pro- tika posljedica je njegova djelovanja na orga-
matranjem i mjerenjem razmjerno jednostav- nizam. OpÊenito se anestetici mogu svrstati u
nih znakova, kao πto su visina arterijskog skupinu respiracijskih depresora. »esto je sni-
tlaka, oblik i veliËina ventilacije pluÊa, brzi- æenje arterijskog krvnog tlaka, a rijetke su aler-
na i amplituda pulsa, veliËina i reakcija zjeni- gijsko-anafilaksijske reakcije.
ca te vlaænost i temperatura koæe. Joπ danas U neposrednom postanestetiËkom tijeku
je korisna Guedelova shema monoanestezije ponekad se opaæa rezidualno djelovanje na
eterom, koja prikazuje redoslijed gubitka svi- srediπnji æivËani sustav kao produæeno buenje
jesti, analgezije, priguπenja obrambenih, bol- ili naknadna hipoventilacija pluÊa.
disanje oËi tonus miπiÊa
MoguÊi
povraÊanje
refleksi abdomen
Stadiji
sekrecija
spojnica
bulbusa
veliËina
gibanje
gutanje
zjenica
kornea
svijest
svjetlo
toraks
kostur
glatko
kaπalj
vjee
zahvati
oπit
previjanje
I.analgezija rana, incizije
II.ekscitacija nikakvi
1.
III.tolerancija
stupanj
2.
stupanj koæa,
kosti,
3. abdomen
stupanj
4.
stupanj
ToksiËnost nikakvi
IV.asfiksija
Slika 3/1. Guedelova shema stadija anestezije
146
Inhalacijski anestetici anesteziju ne smije se ostaviti bez nadzora
medicinskog osoblja. Disanje i cirkulacija mo-
DuπiËni oksidul je slab anestetik i njime se gu biti poremeÊeni (osobito ako je primijenjen
ne moæe postiÊi dovoljna dubina kirurπke ane- barbiturat) te onaj tko pazi na malog bolesnika
stezije. Mala topljivost u krvi omoguÊuje brz mora prepoznati promjene u disanju i trajno
uvod i buenje. Koncentracija od 50% u zraku kontrolirati puls i tlak da bi se na vrijeme mo-
dovoljna je za analgeziju potrebnu u porodilj- gle sprijeËiti komplikacije.
stvu i stomatologiji. Koncentracija od 75% iza-
ziva analgeziju s gubitkom svijesti.
Halotan je potentan anestetik (MAC 0,77 Neæeljeni uËinci anestetika
vol. %). Uvod u anesteziju je brz, a stadij ek-
scitacije neznatan, nakon propisane preme-
i komplikacije u anesteziji
dikacije. Osobito je pogodan za uvod u aneste- Glavne komplikacije koje se javljaju u tije-
ziju u djece. Iznimno oπteÊenje jetre dovodi se ku ili nakon opÊe anestezije jesu respiratorne
u vezu s anaerobnom reduktivnom razgrad- i kardiovaskularne, zatim povraÊanje i regur-
njom halotana. gitacija. Ostale komplikacije, kao πto su zaka-
Enfluran ima MAC 1,68 vol. %. Zbog sla- zivanje funkcije jetre, bubrega, neuroloπke i
be topljivosti u krvi uvod u anesteziju je brz. endokrinoloπke komplikacije, hiperpireksija i
MotoriËki simptomi znak su predoziranja. Izo- hipotermija, mnogo su rjee. Mogu se razviti
fluran je izomer enflurana, metaboliËna je raz- i mehaniËka oπteÊenja bolesnika, i to grubom
gradnja neznatna, a MAC je 1,28 vol. %. In- upotrebom pribora i instrumenata u tijeku in-
dukcija u anesteziju je kratka. Potentan je de- tubacije ili anestezije.
presor disanja. Respiracijske komplikacije. NajËeπÊa
komplikacija koja se dogaa za vrijeme ili
nakon opÊe anestezije je opstrukcija disanja.
Rektalna anestezija Ona moæe nastati zbog nekoliko uzroka:
1. Opstrukcija usnama dogaa se u onih
Ta vrsta anestezije danas se primjenjuje ljudi koji nemaju svoje zube i kojima se
samo u djece kad se æeli izbjeÊi bol od injek- za vrijeme inspirija usne uvlaËe prema
cije ili strah od primjene maske. Istodobno se unutra.
time osigurava tzv. bazalna anestezija, na 2. Opstrukcija jezikom posljedica je na-
koju se tada u operacijskoj dvorani samo na- slanjanja korijena jezika na straænju
stavlja neki drugi naËin opÊe anestezije. Pre- stijenku ædrijela, πto moæe biti posljedi-
dnost tog postupka je u tome da dijete dolazi ca mlohavih miπiÊa Ëeljusti, ali se moæe
u operacijsku dvoranu sneno ili toliko mirno dogoditi i u bolesnika u kojih se razvije
i nezainteresirano za okolinu da se ni fiziËki spazam miπiÊa pa se usta ne mogu ot-
ni psihiËki ne opire bilo kojem postupku koji voriti rukom.
moæe biti na svoj naËin neugodan ili bolan. 3. Opstrukcija iznad glotisa uzrokovana je
Tako u djeteta otpada strah, koji ga moæe pra- najËeπÊe stranim tijelima, npr. zabora-
titi cijeli æivot. vljenim tupferom, krvlju, slinom, po-
NaËin primjene je relativno ugodan, jer se vraÊenim masama ili edemom. Rijetko
dijete moæe priviknuti na klizmu koju ionako su to nedijagnosticirani tumori epiglo-
treba primiti prije operacije. U ispraænjeno tisa, ili ciste u tom predjelu.
debelo crijevo stavi se posve tanki kateter ko- 4. Opstrukcija u visini samog glotisa naj-
jim se uvede onoliko anestetika koliko je po- ËeπÊe je uzrokovana spazmom glasnica,
trebno djetetu prema njegovoj teæini i opÊem edemom te mehaniËkim ili kemijskim
stanju. Dijete se nakon toga smjesti ponovno podraæajem te paralizom jedne ili obiju
u svoj krevet te se poËeka da anestetik poËne glasnica.
djelovati. Tek tada se dijete odveze u opera- 5. Bronhospazam je opstrukcija u donjim
cijsku dvoranu. Dijete koje je primilo rektalnu dijelovima respiracijskog trakta i po-
147
sljedica je kontrakcije glatke muskula- ganizma bolesnika na plitku anesteziju.
ture bronhija i bronhiola. NajËeπÊe je »esto je hipotenzija posljedica nepaælji-
uzrokovan refleksnom aktivnoπÊu koja vog doziranja anestetika.
je ili stimulirana (sekretom, edemom) 3. Hipertenzije mogu biti posljedica plitke
ili je nedovoljno priguπena (plitkom anestezije i bolesnikova odgovora na
anestezijom). Uz nabrojene komplika- bol. U tijeku anestezije hipertenzija se
cije ne smiju se zaboraviti one koje na- javlja Ëesto kao posljedica nagomila-
staju zbog neispravnog tehniËkog pri- vanja ugljik-dioksida zbog loπeg di-
bora za izvoenje anestezije. To su sanja bolesnika ili zbog istroπenosti ap-
npr. oπtro zavinuti tubus, neispravne sorbera za ugljik-dioksid u stroju za
cijevi ili zamjena plinova u stroju za anesteziju. Uzrok hipertenzije mogu
anesteziju. Te su komplikacije poslje- biti i prijeoperacijski neprepoznati tu-
dica teπke greπke i ne bi se smjele do- mori nadbubreæne ælijezde, delirij, ili
gaati jer je svaki anesteziolog prije razvoj tireotoksiËne krize.
poËetka anestezije zaduæen da kontro- Kardiovaskularne se komplikacije lijeËe
lira pribor. prema uzroku koji treba najprije odstraniti, a
Znaci respiracijske opstrukcije jesu povrπin- tek tada nastaviti specifiËno lijeËenje kom-
sko disanje, uvlaËenje stijenke prsnog koπa za plikacije.
vrijeme udisaja i snaæno stezanje miπiÊa za di-
sanje koji uzrokuju slabu izmjenu plinova i cija- PovraÊanje i regurgitacija. To su dvije
nozu. Osim toga, snaæne kontrakcije oπita i veoma teπke i dosta Ëeste komplikacije ane-
trbuπnih miπiÊa koje guraju trbuπni sadræaj pre- stezije. PovraÊanje je aktivan proces po-
ma gore uzrokuju pokretanje prsnog koπa i tr- vraÊanja æeluËanog sadræaja. Regurgitacija je
buha tako da daje sliku valova na moru. Kad se pasivan akt izlijevanja æeluËanog sadræaja.
u diπnim putovima razvije opstrukcija, treba Prvi je dobro vidljiv i lakπe se moæe sprijeËiti,
odmah ukloniti uzrok, jer hipoksija, ako iole dok je drugi tih i obiËno nevidljiv, a stoga je
duæe potraje, moæe uzrokovati arest srca. Bole- opasniji. Oba donose opasnost aspiracije æe-
sniku treba podiÊi donju Ëeljust tako da se uhva- luËanog sadræaja, bez obzira na to je li po-
ti kut donje Ëeljusti i potisne prema naprijed i srijedi kruti ili tekuÊi sadræaj. Kruti sadræaj
gore. Time se korijen jezika odmakne od stra- lakπe se vidi i moæe se lakπe izvaditi iz gor-
ænje stijenke farinksa i omoguÊi disanje. Strana njeg pa i donjeg dijela diπnog trakta. Veoma
tijela treba odmah izvaditi, ili instrumentom ili je opasan ako veÊi komad zapne na glasnica-
prstima. Ako se razvije laringospazam ili bron- ma, jer tada nastupa smrt u Ëasu akutnog
hospazam, bolesniku treba odmah provesti zaËepljenja diπnih putova zbog akutne anok-
umjetno disanje pomoÊu maske, balona i kisika sije i podraæaja vagusa. TekuÊi sadræaj moæe
pod pretlakom. Ako bolesnik nije intubiran, tre- uÊi i iz praznog æeluca, stoga je i opasniji, jer
ba izvesti endotrahejnu intubaciju ili, u najteæim se ne vidi odmah, a oπteÊenja su posljedica vi-
sluËajevima, uËiniti traheotomiju. sokog stupnja kiselosti æeluËanog soka, koji
uzrokuje stvaranje edema sluznice gornjeg i
Cirkulacijske komplikacije. ©ok i arest donjeg dijela diπnog trakta sve do alveola.
srca koji se mogu razviti za vrijeme anestezije Bolest koja nastaje aspiracijom malih koliËi-
prikazani su u posebnim poglavljima. Ostale na æeluËanog soka zove se Mendelsonov sin-
kardiovaskularne komplikacije u vezi s primje- drom. On se ne pojavljuje odmah nakon aspi-
nom anestetika mogu biti sljedeÊe: racije nego tek nakon razvoja edema pluÊa.
1. Kardijalne disritmije mogu biti u vezi s Bolesnik postaje tahikardiËan, javlja se cija-
prijeoperacijskom bolesti srca, hiper- noza, nad pluÊima se Ëuje mnogo sitnih vlaæ-
kapnijom ili hipoksijom za vrijeme nih hropaca, disanje je ubrzano i oteæano.
anestezije, elektrolitskim disbalansom i Ako se lijeËenje ne zapoËne odmah, bolesnik
gubitkom vode. moæe umrijeti zbog hipoksije i kasnije, ano-
2. Hipotenzije mogu biti uzrokovane dje- ksije. LijeËenje se sastoji u aspiraciji edemske
lovanjem anestetika ili odgovorom or- tekuÊine iz diπnog trakta bolesnika, u pri-
148
mjeni umjetnog disanja pomoÊu kisika u Ëepljenih terminalnih bronhiola i slijepljenih
100%-tnoj koncentraciji uz poviπen tlak na alveola, a mogu biti kao lobularne ili lobarne
kraju izdisaja te u primjeni kortikosteroida i atelektaze, veÊ prema veliËini mjesta retencije
antibiotika intravenskim putem. sekreta. Tako slijepljena mjesta viπe ne mogu
Da bi se sprijeËila aspiracija sadræaja iz sluæiti za izmjenu plinova. NelijeËene, one
æeluca, ako bolesnik poËne povraÊati, treba ga mogu biti mjesta na kojima Êe se nastaviti in-
poloæiti u boËni poloæaj, glavom prema dolje fekcija, ili iz gornjih dijelova diπnog trakta, ili
(tzv. Trendelenburgov poloæaj) s oko 10% na- hematogena infekcija ili infekcija na mjestu
giba od horizontalnog poloæaja. Odmah treba atelektaze. Tako atelektaze Ëine osnovu za
oËistiti usnu πupljinu aspiratorom (ako je sa- razvoj bronhopneumonija ili pneumonija, a u
dræaj tekuÊi) ili rukom da bi se osigurali slobo- najteæim sluËajevima apscesa i gangrene pluÊa
dni diπni putovi i sprijeËila aspiracija. Ako je kao najteæe pluÊne komplikacije uopÊe. Ako
bolesnik aspirirao, treba ga intubirati, aspirirati nisu veÊeg obujma, atelektaze ne daju velike
sadræaj iz duπnika i bronha, a kod teæe aspira- simptome. Bolesniku se povisuje temperatura,
cije treba provesti bronhoskopiju i aspiraciju iz ubrzava se puls, a u teæim sluËajevima javlja se
dubljih dijelova diπnog trakta. i cijanoza. Na rentgenskoj snimci vide se za-
Svi ostali negativni uËinci anestetika veza- sjenjenja, ploËasta ili konfluirajuÊa, veÊ prema
ni su uz farmakodinamiku pojedinog aneste- koliËini i veliËini slijepljenih mjesta. Atelekta-
tika. Predoziranje je uvijek moguÊe kao sve ze se dobro lijeËe fiziËkim postupcima te nisu
njezine πtetne posljedice. potrebni nikakvi antibiotici.
Bronhitis, traheitis, bronhopneumonija,
pneumonija. Bronhitis vezan uz anesteziju
Poslijeoperacijske pluÊne obiËno je posljedica mehaniËke ozljede uslijed
komplikacije anestezije grube intubacije ili predugo ostavljenog tubu-
sa (gumeni). PraÊen je kaπljem kao glavnim
PluÊne komplikacije ozbiljne su poteπkoÊe znakom bolesti. Kaπalj je veoma bolan te bo-
u lijeËenju i oporavku bolesnika nakon opera- lesnik potiskuje refleks kaπlja i time omogu-
cije. U veÊini sluËajeva posljedica su nemoguÊ- Êuje joπ veÊu retenciju sekreta. LijeËi se anal-
nosti bolesnika da kaπljanjem odstrani sekret geticima i poticanjem na kaπljanje fiziËkim
nakupljen u diπnom traktu. Uzrok tome je bol na metodama koje moæe izvesti i sestra laganim
mjestu rane koja je teæa πto je mjesto operacije pritiskom ruke na mjesto operacijske rane ili to
viπe vezano uz disanje. To su npr. operacijski provodi fizioterapeut.
zahvati na/u prsnom koπu i gornjem trbuhu, dok Na bronhitis se moæe nadovezati bronhop-
su poteπkoÊe vezane za operacije u donjem dije- neumonija ili pneumonija cijelog lobusa. Osim
lu trbuha neπto blaæe, jer miπiÊi donjeg dijela aspiracijske pneumonije, uzroci za razvoj pne-
trbuha ne sudjeluju toliko aktivno u disanju. umonije mogu joπ biti infekcije, koje se preno-
Tome treba dodati joπ i postanestezijsku para- se preko neËistog anestezijskog pribora, hema-
lizu peristaltike i posljediËnu nadutost trbuha. togenim putem, iz inficiranih æariπta u organiz-
To se osobito vidi u bolesnika od ileusa, kod mu (npr. kariozni zubi, infekcije ædrijela. in-
kojega postoji joπ i primarno oπteÊenje peristal- fekcije u peritonejskoj πupljini, urinarni infekti
tike zbog osnovne bolesti. Ne smije se zabora- i drugi). Hospitalne infekcije imaju danas oso-
viti da suzbijanje boli narkotiËnim analgeticima bito veliku ulogu, posebice u teπkih bolesnika
pogorπava stanje bolesnika, jer narkotiËni anal- s oslabljenim imunoloπkim odgovorom. Te su
getici djeluju (osim πto uklanjaju bol) joπ i de- infekcije najËeπÊe uzrokovane rezistentnim
presivno na respiracijski centar i smanjuju mo- stafilokokima i gram-negativnim mikroorga-
guÊnost dubokog disanja i kaπljanja. U tih bo- nizmima. Postoji joπ jedan oblik pluÊne in-
lesnika treba poticati duboko disanje i kaπljanje fekcije. To je tzv. hipostatska pneumonija,
fiziËkim metodama lijeËenja uz aspiraciju kate- koja se razvija u starih osoba koje veÊinom
terom sadræaja iz bronhija i duπnika. mirno i nepomiËno leæe i kojima se (osobito
Atelektaze pluÊa najËeπÊa su komplikacija donji) dijelovi pluÊa zbog oslabljenog disanja
retencije sekreta; posljedica su sekretom za- uopÊe ne ventiliraju. Dakako da se i bronhop-
149
neumonija i pneumonija mogu razviti i bez 1. Asistolija (atonija) srca javlja se u
prethodnih atelektaza ili bronhitisa. Osim fi- neπto veÊeg broja svih bolesnika od
zikalnih metoda dijagnostike, na uËinjenim aresta. Srce je mlohavo, mekano, tam-
rentgenskim snimkama vidi se veliËina proce- nomodre boje, bez pokreta. Koronarne
sa. Uz veÊ spomenute metode kaπljanja, u lije- krvne æile su tamne, gotovo crne, nape-
Ëenju se primjenjuju joπ i antibiotici, i to stro- te i ne miËu se. Koji put se mogu vidjeti
go ciljano, prema antibiogramu i osjetljivosti veoma povrπni plitki pokreti srËanog
odreenog mikroorganizma na odreeni anti- miπiÊa koji, meutim, nisu sposobni
mikrobni lijek. provesti Ëvrstu kontrakciju komora.
Postoji joπ jedna poslijeoperacijska kom- 2. Fibrilacija komora javlja se neπto rje-
plikacija koja je veoma teπka i Ëesto smrtono- e u ukupnog broja svih bolesnika od
sna. To je embolija pluÊa. Ne javlja se Ëesto, aresta srca. Pri tome se vide slabe ili
ali kad nastupi, veoma se teπko lijeËi. Ako grublje nepravilne i nekoordinirane
embolus zaËepi manju krvnu æilu i ako lije- kontrakcije srËanog miπiÊa koje, kao i
Ëenje zapoËne na vrijeme, tada je smrtnost od u atonije, ne mogu provesti adekvatnu
embolije manja. Veliki embolusi koji zaËe- cirkulaciju. »esto spontano ili u tijeku
pljuju glavne krvne æile pluÊa uvijek su smrt- reanimacije moæe atonija prijeÊi u fibri-
onosni, jer je operacijski zahvat obiËno preka- laciju i obratno.
sno izveden i bolesnik umire od anoksije.
U lijeËenju poslijeoperacijskih pluÊnih Uzroci zastoja srËanog rada su razliËiti:
komplikacija najvaænija je zapravo preven- — djelovanje anestetika, pri Ëemu je obiË-
cija. To znaËi da svakom bolesniku koji se no posrijedi predoziranje ili primjena
priprema za operaciju treba izlijeËiti sva po- neadekvatno izabranog anestetika za
stojeÊa infekcijska æariπta, a bolesnik s in- odreenog bolesnika; uz to je uvijek
fekcijom u gornjem diπnom traktu moæe pri- povezana hipoksija, bez obzira je li uz-
stupiti operaciji tek dva tjedna nakon πto su rokovana respiracijskim, cirkulacijskim
prestali svi znakovi infekcije. Dakako da to ili nekim drugim Ëimbenicima,
ne vrijedi za hitnog bolesnika. Da bi se spri- — izrazita refleksna, vagalna, hiperaktiv-
jeËila aspiracijska pneumonija, bolesnik tre- nost, koja je takoer povezana s hipo-
ba biti prazna æeluca, a bolesnicima kojima ksijom,
prijeti aspiracija (urgentni kirurπki bolesnici), — udar elektriËne struje,
mogu se prije operacije dati lijekovi koji Êe — ozljede (u veÊini sluËajeva tupe) prsnog
smanjiti kiselost æeluËanog soka i tako ublaæi- koπa ili traume srca,
ti posljedice eventualne aspiracije. Ako bole- — deficit kisika, koji moæe biti uzrokovan
snik zbog kroniËnog bronhitisa, emfizema ili raznim Ëimbenicima,
puπenja ima veliku koliËinu bronhijalnog se- — opstrukcija disanja,
kreta, tada mu se prijeoperacijski moæe po- — aspiracija stranog sadræaja,
moÊi poloæajnom drenaæom i fiziËkim meto- — predoziranje miπiÊnog relaksatora,
dama uËenja disanja i iskaπljavanja koje Êe on — neuromuskularna pareza,
tada provoditi i kasnije u poslijeoperacijskom — velika krvarenja,
razdoblju. — pluÊna embolija (zraËna ili uzrokovana
trombom), zaËepljenje koronarnih krv-
nih æila,
Iznenadni zastoj srËanog rada — infarkt miokarda,
i disanja — disritmije,
— tamponada srca,
Iznenadni zastoj srËanog rada zove se joπ i — dijagnostiËki i terapijski zahvati na srcu,
arest srca. To znaËi da je srce prestalo obavljati — poremeÊaji elektrolita, vode, kiselina i
svoju funkciju pumpe u cirkulaciji i transport baza u organizmu,
oksigenirane krvi po organizmu. DinamiËki — hipotermija ispod 28 °C ili nekontroli-
postoje dva oblika aresta: rana hipertermija,
150
— razna toksiËna oπteÊenja, anafilaksija i jeme treba upotrijebiti za uspostavljanje ci-
— predoziranje glukoze. rkulacije i disanja. Stoga se lijeËenje aresta
KliniËka slika bolesnika je tipiËna. Boja srca moæe podijeliti na dva dijela, koji se na-
koæe naglo postaje pepeljastosiva, mrtvaËki dovezuju jedan na drugi. Prvi, neposredni
cijanotiËna. Pupile postaju πiroke i ne reagiraju najhitniji dio jest:
na upad svjetla. Puls na periferiji i na velikim — uspostavljanje slobodnih diπnih putova,
krvnim æilama, osobito na karotidnim arterija- — dovoenje kisika u pluÊa (i cirkulaciju)
ma, ne moæe se viπe pipati, auskultacijom na bolesnika i
srcu ne Ëuje se niπta. Krvni tlak se ne moæe — uspostavljanje cirkulacije (umjetnim
izmjeriti, disanje prestaje ili zaostaju pojedi- naËinom) i time dovoenje oksigenira-
naËni nepravilni uzdasi koji posve prestaju kad ne krvi u mozak bolesnika.
srediπte za disanje postane anoksiËno. BuduÊi Drugi dio reanimacije aresta srca nastupa
da je mozak organ najosjetljiviji na anoksiju, onda kad je bolesniku veÊ uspostavljena ci-
to veÊ nakon 7 do 8 s nastupa nesvijest, a do rkulacija i kada se zna uzrok prestanka rada
4 s javljaju se promjene na EEG-u, koji nakon srca. To je medikamentna terapija koja se
20-30 s postaje potpuno ravan. U vrijeme na- nastavlja na mjestu nastanka aresta ili na
stupa nesvijesti PO2 pada na 1,33 — 2,66 kPa odjelu za intenzivno lijeËenje. Bolesnik koji
(10-20 mm Hg), a u jednoj minuti PO2 tkiva preæivi arest srca u veÊini sluËajeva opstaje
pada na nulu. Za orijentaciju o brzini razvoja intubiran i provodi mu se umjetna ventilacija
kliniËkih simptoma prestanka rada srca mogu pomoÊu stroja za disanje, da bi se smanjila
posluæiti ovi podaci: potroπnja kisika za respiracijski rad i omo-
— puls prestaje odmah, guÊila bolja ventilacija.
— nesvijest nastupa nakon 10-20 s, Meu lijekovima koji se primjenjuju u tije-
— respiratorni arest nastaje nakon 15-30 s ku lijeËenja aresta ili u kasnijoj fazi u prvom
i redu nalazi se adrenalin zbog svog pozitivnog
— proπirene i nereaktivne zjenice vide se kronotropnog, inotropnog, dromotropnog i
nakon 60-90 s. batmotropnog uËinka. Vaæan Ëimbenik u uspo-
stavljanju spontane cirkulacije je postizanje
adekvatnog protoka krvi kroz koronarne krv-
LijeËenje aresta srca ne æile, i to poviπenjem perfuzijskog tlaka u
koronarnim krvnim æilama, πto znaËi posti-
BuduÊi da je kora mozga dio ljudskog or- zanje normalnog dijastoliËkog tlaka u aorti
ganizma koji je najosjetljiviji na anoksiju, umanjenog za tlak u desnoj pretkomori. Dobro
funkcija njezinih stanica prestaje nepopravlji- metaboliËno djelovanje postiæe se i orciprena-
vo nakon 3-4 min od prestanka cirkulacije. linom (alupent); pojedinaËne doze mogu se
Nastupom ishemije naglo pada kisik u tkivu ponavljati svakih 5 min sve dok se ne pojavi
mozga, πto rezultira cijelim nizom metaboliË- povoljan odgovor na lijek. Iako se smatra da
nih staniËnih promjena u svim dijelovima sta- dobro odræavanje osnovnih æivotnih funkcija u
nice. Istodobno se u stanicama stvaraju tok- reanimaciji bolesnika od aresta srca moæe us-
siËni metaboliËni proizvodi koji pridonose postaviti toliko dobre metaboliËne uvjete da
daljem oπteÊenju organa. Definitivna posti- organizam sam po sebi moæe suzbiti razvijenu
shemiËna neuroloπka oπteÊenja javljaju se za metaboliËnu acidozu, ipak se preporuËuje pri-
vrijeme reperfuzije, kada se razvija postrea- mjena natrijeva bikarbonata. Bikarbonat se
nimacijska hipoperfuzija mozga s daljim me- moæe dati bolesniku u obliku bolus-injekcije ili
taboliËnim oπteÊenjima. Stoga dijagnostika i u intravenskoj infuziji u dozi od 1 mmol/kg
zapoËinjanje lijeËenja aresta srca moraju biti tjelesne teæine. Meutim, ne smije se zabora-
neobiËno brzi i uËinkoviti æeli li se bolesnik viti na neke nepoæeljne uËinke bikarbonata,
zadræati u æivotu. Treba naglasiti da 3-4 min kao πto su njegova inaktivacija djelovanja ka-
nisu dugo vrijeme te da za dijagnostiku otpa- tekolamina, zatim izazivanje alkaloze, koja
da samo dvadesetak sekundi, a preostalo vri- moæe uzrokovati opasne aritmije, a kako bikar-
151
bonat ne prelazi preko krvno-moædane barije- transtorakalna masaæa srca. U oba postupka
re, moæe uzrokovati paradoksnu acidozu sre- cirkulaciju izvodi osoba koja masira srce. Ako
diπnjeg æivËanog sustava, jer je prijelaz ugljik- se pri tome pojavi puls na periferiji, to ne mora
-dioksida kroz krvno-moædanu barijeru neo- znaËiti da je srce proradilo nego da je masaæa
metan! Osim toga, bikarbonat (osobito u veÊim ispravno izvedena i djelotvorna. I vanjsku i
koliËinama) moæe sam po sebi uzrokovati de- unutarnju masaæu srca treba provoditi tako
presiju funkcije miokarda. Danas se zna da se dugo dok srce ne preuzme vlastitu akciju ili se
adekvatni arterijski pH moæe odræavati samo dijagnosticira smrt bolesnika.
uspostavljanjem hiperventilacije bolesnika kod Vanjsku masaæu srca treba zapoËeti onoga
kojeg je nastupio arest srca. Ostali lijekovi koji Ëasa kad se dijagnosticira arest srca. Izvodi se
se rabe u bolesnika s arestom srca ili nakon πto tako da se kompresijom prednje stijenke pr-
se pomoÊu EKG-a vidi oblik aresta jesu atro- snog koπa istisne volumen krvi iz komora i
pin — u sluËaju sinusne bradikardije, ksilokain pretkomora i ubaci u cirkulaciju. Preduvjet za
(lidokain) — koji se daje u sluËaju fibrilacije ili uspjeh je tvrda podloga na kojoj bolesnik mora
za spreËavanje razvoja ventrikularne fibrilacije leæati. Na æalost, to se Ëesto zaboravlja pa se
nakon elektriËne defibrilacije, zatim kalijev masaæa izvodi na bolesniku koji leæi na kreve-
klorid, koji se moæe primijeniti samo onda tu, na jastucima ili madracima, πto sve spreËa-
kada se zna njegova toËna razina u krvi i samo va postizanje tlaka i izbacivanje krvi u perifer-
za one ventrikularne fibrilacije koje su otpor- nu cirkulaciju.
ne na neku drugu terapiju. Donedavno je pri- Postupak masaæe izvodi se na sljedeÊi na-
mjena kalcijeva klorida bila indicirana za elek- Ëin. Spasitelj kleËi (eventualno stoji) uz bole-
tromehaniËku disocijaciju i za pojaËavanje snika, ispruæenih ruku u laktovima, dlanom
kontraktilnosti srËanog miπiÊa i produæavanje lijeve ruke poloæenom iznad donje treÊine pr-
sistole. Meutim, danas se smatra da on moæe sne kosti, a dlanom desne ruke poloæenom na
uzrokovati postanoksiËno oπteÊenje tkiva jer se nadlanicu lijeve ruke. Prsti ostaju podignuti u
nakuplja u tkivu i mozga i srca. Stoga je njego- zrak. Pritiskom desne ruke, dlan lijeve ruke
va primjena indicirana samo za one bolesnike potiskuje prsnu kost prema kraljeπnici za 5-6
za koje se toËno zna (na temelju laboratorijskih cm. Pri tome se postiæe tlak od kojih 60 kg.
analiza krvi) da imaju teπku hipokalcijemiju, Frekvencija pritisaka iznosi oko 60 puta u mi-
teπku hiperkalijemiju ili su toksiËki oπteÊeni nuti. Ispravnom vanjskom masaæom moæe se
primjenom lijekova koji blokiraju djelovanje postiÊi tlak krvi u cirkulaciji od 9-13 kPa (75
kalcija. Kalcijev klorid (ili glukonat) indiciran do 100 mm Hg).
je u onim sluËajevima aresta srca koji su uzro- U male djece dovoljan je pritisak koji se
kovani velikim krvarenjem, kada je bolesnik postiæe jednom rukom ili samo pomoÊu tri pr-
primio velike koliËine konzervirane krvi. sta jedne ruke, a u novoroenËadi i dojenËadi
U tijeku reanimacije, kao i u postreanima- tehnika rada je drukËija zato πto se prsni koπ
cijskom vremenu, bolesnika treba ventilirati djeteta stavi u cijeloj duæini na dlan jedne ruke,
kisikom u 100%-tnoj koncentraciji da bi se koja istodobno sluæi kao tvrda podloga. Priti-
organizmu ponudilo πto viπe kisika potrebnog sak na sternum postiæe se pritiskanjem palca te
za oporavak. Fibrilacija komora lijeËi se pri- ruke. Frekvencija je u male djece oko 80-100
mjenom elektriËnog defibrilatora putem vanj- pritisaka u minuti, a u dojenËadi oko 100-120
ske ili unutarnje defibrilacije. Ako treba, tim se u minuti.
bolesnicima moæe naknadno ugraditi i umjet- Da je masaæa srca ispravno izvedena, vidi
ni stimulator rada srca (pace-maker). se po tome πto se nakon nekoliko minuta
zjenice suæavaju, a pri svakom pritisku na
sternum javlja se puls na periferiji. BuduÊi da
Vanjska masaæa srca istodobno treba Ëiniti i umjetno disanje,
postupno prestaje i cijanoza u bolesnika (sl.
U bolesnika s arestom srca moæe se cirku- 3/2).
lacija uspostaviti na dva naËina. Prvi je postu- Ako se nakon nekoliko pritisaka na sternum
pak vanjska masaæa srca, a drugi unutarnja ili ne pojave odmah pulsacije na periferiji, treba
152
pomaknuti dlanove malo ulijevo ili desno, jer se
srce moæda ne nalazi toËno u sredini.
Komplikacije koje se dogaaju za vrijeme
vanjske masaæe srca u veÊini su mehaniËke
naravi. Naime, uslijed snage pritiska na ster-
num i uzbuenja koje je neminovno pri arestu
srca, nastaju prijelomi rebara ili prsne kosti,
osobito u starijih bolesnika kojima su meu-
rebrane hrskavice okoπtale, a prsni koπ postao
neelastiËan. Ako se slomi jedno ili dva rebra,
to ne mora biti teæa ozljeda bolesnika, jer se
reanimacija Ëini radi vitalne indikacije i spa-
πavanja bolesnikova æivota. Treba nastojati da
se ne slomi ni jedna kost, jer se zbog prijelo-
ma rebara ili sternuma gubi elasticitet prsnog
koπa i time smanjuje venski priljev krvi u srce.
Takoer se mogu ozlijediti pleura i pluÊa te
interkostalne arterije, πto Êe uzrokovati krva-
renje veÊ u tijeku same masaæe. Rjee, ali nisu
nemoguÊe, jesu ozljede slezene i jetre te kon- Slika 3/2. Vanjska masaæa srca i umjetno di-
sanje
tuzije miokarda koje su posljedica grube i ne-
paæljive masaæe.
Dakako da uz vanjsku masaæu treba isto- Ako se vanjska masaæa ne moæe provesti
dobno provoditi umjetno disanje da bi se bo- (hemoperikard, teπki emfizematozni bolesni-
lesniku cirkulacijom dovela oksigenirana krv ci, ukoËeni prsni koπ, penetrantne ozljede pr-
u mozak. Umjetno disanje opisano je na dru- snog koπa ili ozljede srca), ili ako se vanj-
gom mjestu. Treba naglasiti da reanimaciju skom masaæom ne moæe postiÊi periferna ci-
aresta srca moæe izvoditi i samo jedna osoba. rkulacija, tada treba provesti unutarnju ma-
To se Ëini tako da nakon svakih pet kompresija saæu srca. To mora izvesti samo iskusan lijeË-
prsnog koπa uslijede dva inspirija (usta-usta, nik, jer se pri tom postupku otvara prsni koπ,
srce uzima u ruku i pritiskom na srce izrav-
usta-nos ili maskom), za razliku kada to rade
no izvodi masaæa. Za tu vrstu masaæe nije
dvije osobe i kad nakon svake pete kompresije
dovoljno disanje usta-usta ili usta-nos, nego
slijedi jedna insuflacija pluÊa.
treba intubirati bolesnika i provesti umjetno
Vanjsku masaæu srca treba provoditi tako disanje pomoÊu Ambu-balona i kisika ili ane-
dugo dok srce ne preuzme akciju ili se sa si- stetiËnog aparata.
gurnoπÊu ne ustanovi smrt bolesnika. Znaci da
je srce preuzelo vlastitu akciju jesu puls koji
se nastavlja i nakon prekida masaæe, nestanak Umjetno disanje s priborom
cijanoze, suæenje zjenica i poËetak spontanog
disanja. Tako reanimirani bolesnik ne smije se
i bez njega
ostaviti spontano disati jer je u tom Ëasu ok- Slobodni diπni putovi su preduvjet za izvo-
sigenacija miokarda apsolutno potrebna, a enje umjetnog disanja, bez obzira na to pro-
utroπak kisika na neke druge funkcije organiz- vodi li se to s priborom ili bez njega. Spasitelj
ma (npr. respiracijski rad) treba smanjiti na treba prije poËetka umjetnog disanja pregledati
najmanju moguÊu mjeru. Takav bolesnik tre- usta (i eventualno nosne putove) i odstraniti
ba biti intubiran i stavljen na umjetnu ventila- sva strana tijela (krv, povraÊene mase, sekret)
ciju kisikom u koncentraciji od 75 do 100%. koja se tamo nau. To se moæe uËiniti pomoÊu
Potpuni oporavak od aresta srca ukljuËuje zavinutih klijeπta po Magillu ili prstima, ako
i povratak spontanog disanja i svijesti bo- nikakav pribor nije pri ruci. Pomanjkanje pri-
lesnika. bora nije razlog da se strana tijela ostave u usti-
153
ma, jer Êe se umjetnim disanjem ugurati du- Provoenje umjetnog disanja pomoÊu pri-
blje, u donje diπne putove i u pluÊima bole- bora je najbolji i najsigurniji naËin disanja za
snika onemoguÊiti izmjenu plinova. Najjedno- bolesnika koji to ne Ëini sam. Za odræavanje slo-
stavniji naËin umjetnog disanja bez pribora je bodnih diπnih putova upotrebljavaju se orofarin-
tehnika usta-usta ili usta-nos. gealni tubus ili πto je joπ bolje, endotrahejni tu-
Bolesniku koji leæi na leima, rukom po- bus. Orofaringealni tubus je kratka, prema usnoj
loæenom na Ëelo, flektira se glava prema na- πupljini zavinuta gumena ili od sintetiËne mase
trag, dok druga ruka podupire vrat. Time se uËinjena plosnata cijev koja doseæe do ædrijela
korijen jezika pomiËe prema naprijed i oslo- i odiæe korijen jezika prema naprijed i gore te
baa straænja stijenka ædrijela. Taj poloæaj gla- tako oslobaa prolaz zraka u duπik. Endotrahej-
ve zadræava se u tijeku cijelog reanimacijskog ni tubus je duæa cijev koja se pomoÊu laringo-
postupka. Zatim se podigne donja Ëeljust to- skopa uvodi u duπnik bolesnika. To moæe uËi-
liko da donji zubi prekriju gornje, a palcima se niti osoba uvjeæbana za takav rad. Putem orofa-
otvore usta. Palcem i kaæiprstom ruke koja ringealnog ili endotrahejnog tubusa moæe se
podræava Ëelo zatvori se nos. Tada spasitelj provesti disanje pomoÊu usta, ali se pomoÊu
duboko udahne, prisloni svoja usta na bole- Ambu-balona moæe provesti bolja ventilacija
snikova i izdahne, pazeÊi da zrak ne izlazi kraj bolesnika. Ambu-balon sastoji se od maske, jed-
usta u slobodnu atmosferu, ili da usne ne za- nosmjernih ventila i balona. Balon je naËinjen
tvore prolaz udahnutom zraku. Za vrijeme pa- iz posebno modelirane gume tako da se sam πiri
sivnog izdisanja bolesnika spasitelj odmakne i usisava zrak iz slobodne atmosfere te pri tome
svoju glavu i promatra gibanje prsnog koπa. nije potrebna boca kisika ili zraka za ventilaciju
Time odmah procjenjuje kvalitetu svog reani- bolesnika. Pritiskom na balon osigurava se udi-
macijskog rada. Naime, tog Ëasa se prsni koπ saj bolesnika, a izdisaj slijedi pasivno te preko
bolesnika treba polagano vratiti u prvobitni jednosmjernog ventila izlazi u slobodnu atmo-
poloæaj. Disanje usta-nos jednako je vrijedno. sferu. Zato ne postoji opasnost ponovnog udi-
Pri tom se postupku rukom koja pridræava sanja ugljik-dioksida. Ventilacijom usta-usta ili
donju Ëeljust istodobno zatvaraju usta, a spa- usta-nos postiæe se oksigenacija bolesnika zra-
sitelj svoja usta priljubljuje na bolesnikov nos. kom u kojem ima samo 16% kisika, koliko se
Za izdisaj treba koji put otvoriti bolesnikova nalazi u izdahnutom zraku spasitelja. PomoÊu
usta. U dojenËadi i male djece spasitelj pri- Ambu-ventilatora bolesnik se moæe ventilirati
slanja svoja usta i na nos i na usta malog atmosferskim zrakom u kojem ima 21 % kisika.
bolesnika. Na Ambu-ventilator moæe se (postoje li za to
Umjetno disanje provodi se tako da se naj- uvjeti) dovesti kisik iz boce te povisiti koncen-
prije nekoliko puta brzo izdahne u bolesnika, tracija kisika u udahnutom zraku, πto je za rea-
a zatim se diπe frekvencijom od 14 puta u mi- nimaciju bolesnika povoljno ali nije prijeko
nuti, odnosno svakih 5 s jedan udisaj. Ako se potrebno.
ne vidi pokretanje prsnog koπa, a auskulta- Najbolji naËin umjetnog disanja bolesnika
cijom ne Ëuje disanje, treba pomisliti na prisut- pomoÊu pribora je stroj za umjetno disanje. Za
nost stranog tijela u diπnim putovima bole- tu vrstu ventilacije bolesnik mora biti endo-
snika. Da bismo ga izvadili, bolesnika treba trahejno intubiran, a primjena stroja za umjet-
poloæiti na stranu, a rukom ukriæanih prstiju no disanje moæe se provesti na odjelima za in-
otvoriti usta. Ako strano tijelo leæi dublje, tre- tenzivno lijeËenje bolesnika, rjee je moguÊe
ba ga naglim udarcem izmeu lopatica poku- na samom mjestu aresta srca ili tijekom tran-
πati izbaciti. sporta.
Estetski razlozi ili osjeÊaj gadljivosti ne
mogu biti razlog oklijevanja izvoenja umjet-
nog disanja metodom usta-usta ili usta-nos. LijeËenje kisikom — indikacije
Spasitelj moæe eventualno prekriti lice bole- i opasnosti
snika svojom maramicom (ne papirnatom, jer
Êe se namoËiti i omoguÊiti da komadiÊ mokra LijeËenje kisikom provodi se u onih bole-
papira ue u diπni trakt bolesnika!). snika kojima je dovod ili transport kisika u
154
organizmu oπteÊen. Hipoksije se mogu po- tim, treba znati da se u nekih bolesnika koji
dijeliti na Ëetiri vrste: 1. hipoksiËna hipoksija, pokazuju znakove kroniËne hipoksije ne smije
u koje je arterijski tlak kisika smanjen, kao πto dati kisik. To su bolesnici koji zbog svoje os-
je to npr. u visinama iznad 4000 m, ili za vrije- novne bolesti æive u stanju kroniËne hiperkar-
me anestezije, kad se zbog nepaænje smanji dije, na koju se srediπte za disanje privikao te
koliËina kisika u udahnutoj mjeπavini plinovi- samo visoke koliËine ugljik-dioksida u krvi
tog anestetika; 2. anemiËna hipoksija, u koje je mogu sluæiti kao stimulans za disanje takvih
tlak kisika normalan, ali nedostaje koliËina bolesnika. Dovodom kisika taj se stimulans
hemoglobina kao prenositelja kisika; 3. zastoj- uklanja te bolesnik moæe prestati disati. To su
na hipoksija u koje je tlak kisika normalan, ali npr. bolesnici koji boluju od kroniËnog emfi-
su cirkulacija i perfuzija tkiva na periferiji sla- zema ili bronhitisa te (πto je danas rjee) bo-
be; 4. histotoksiËna hipoksija, u koje je tlak lesnici s velikom strumom i kroniËnim pri-
kisika u plazmi normalan, ali zbog oπteÊenja tiskom na duπnik. Kisik se moæe povisiti u in-
staniËne oksidacije kisik se ne moæe niti vezati spiriranom zraku bolesnika na nekoliko naËi-
niti otpuπtati s eritrocita. na. NajËeπÊi i najjednostavniji naËin je inhala-
NajËeπÊi primjer hipoksiËne hipoksije su cija zraka obogaÊenog kisikom pomoÊu kate-
bolesnici kojima je oπteÊeno disanje zbog ne- tera stavljenog u nos. Kisik se dovodi iz boce
moguÊnosti kontrakcija miπiÊa za disanje ili za kisik na kojoj se nalazi redukcijski ventil
oπteÊenja srediπta za disanje, kao πto je npr. koji smanjuje tlak iz boce na 1 do 2 atmosfe-
u nekih neuroloπkih ili infektivnih bolesti. Za- re. Kisik izlazi iz ventila i prolazi kroz posu-
tim su to bolesnici s atelektazama, pneumo- du u kojoj se nalazi voda, da bi se ovlaæio. Iz
nijom, emfizemom ili hidrotoraksom te oni posude s vodom kisik se dovodi do bolesnika
bolesnici koji zbog bolova poslije operacija putem cijevi sve do katetera. Kateter se posta-
na prsnom koπu ili u gornjem trbuhu πtede vlja kroz nosnicu dva do tri centimetra dubo-
pokretanje oπita ili trbuπnih miπiÊa. AnemiË- ko, a moguÊe je uvesti i dva katetera koji se
na hipoksija, kako samo ime kaæe, najËeπÊa je postave u obje nosnice bolesnika kao naoËale.
u onih bolesnika koji boluju od anemije iz Time se kisik mijeπa sa zrakom iz okoline te
bilo kojeg razloga. U tu vrstu pripada joπ i vlaæi i proËiπÊuje preko sluznice nosa. Ako se
otrovanje ugljik-monoksidom jer je sklonost kateter uvede dublje, onda to ne smije biti viπe
vezanja hemoglobina za monoksid veÊa no za no da vrπak katetera viri iza uvule, ali pri tome
kisik. Zastojna hipoksija je Ëesta u bolesnika otpada funkcija nosne sluznice. Ako se kateter
u πoku kojima je oπteÊena periferna cirkula- uvede preduboko, postoji moguÊnost da bole-
cija ili u bolesnika s insuficijencijom srca, snik proguta veÊe koliËine zraka i kisika, πto
bolesti perifernih krvnih æila ili bilo kojim doduπe nije πtetno. Ali progutani zrak poveÊa-
drugim oπteÊenjem protoka krvi kroz perife- va volumen æeluca, podiæe oπit i smanjuje ven-
riju. HistotoksiËna hipoksija je najteæi oblik tilacijsku povrπinu pluÊa, πto nije poæeljno u
hipoksije jer je uzrokovana nemoguÊnoπÊu bolesnika kojima treba poboljπati ventilaciju.
prijenosa kisika eritrocitima. NajobiËniji pri- Protok kisika koji se dovodi bolesniku treba
mjer je otrovanje kalijevim cijanidom, koji je biti u koliËini od 6 do 21/min, Ëime se koncen-
teæak staniËni otrov jer potpuno blokira sve tracija kisika u udahnutom zraku povisuje na
oksidacijske procese u stanici. oko 40%. Takva vrsta dovoenja kisika moæe
KliniËki znaci umjerene hipoksije su tahi- se provoditi u bolesnika i dulje vrijeme, bez
kardija, mentalne promjene u smislu nemira, πtetnih posljedica. HiperbariËna komora je na-
smetenosti i neorijentiranosti o okolini te poja- prava kojom se bolesniku dovodi kisik pod
va tzv. gladi za zrakom. Akutna hipoksija po- poviπenim tlakom od 303,9 kPa do 607,8 kPa
kazuje sljedeÊe kliniËke simptome: naglu bra- (3-6 atmosfera). To je vrsta lijeËenja kisikom
dikardiju, cijanozu i konvulzije. Svim bolesni- koja je indicirana samo za posebne sluËajeve,
cima koji pokazuju znakove respiracijske insu- kao πto je nagla dekompresija u ronilaca ili
ficijencije treba primijeniti kisik ili udisani otrovanje kalijevim cijanidom. Tom vrstom
zrak obogatiti kisikom u koliËini viπoj od 21%, lijeËenja kisik se prenosi ne kemijski vezan za
koliko ga ima u atmosferskom zraku. Meu- eritrocit nego fiziËki otopljen u plazmi. Da-
155
kako, da se to ne Ëini trajno, nego u prekidima, nom kraljeπnicom ne smije se staviti u boËni
jer dugotrajno davanje visokih koncentracija poloæaj jer postoji opasnost pomicanja kra-
kisika moæe πkoditi bolesniku. ljeπaka i ozljede kraljeπniËne moædine. Stoga
on ostaje leæati na leima, ali mu tada treba
osigurati slobodne diπne putove rukom, po-
Postupak s bolesnikom stavljanjem orofaringealnog tubusa.
Bolesniku koji duæe vrijeme leæi bez svi-
u besvjesnom stanju jesti (najËeπÊe su takvi bolesnici smjeπteni na
NajveÊa opasnost koja se javlja u bolesnika odjel za intenzivno lijeËenje) medicinsko oso-
bez svijesti je opstrukcija diπnih putova. Gubi- blje treba osigurati normalno odræavanje svih
tak svijesti moæe uslijediti iz raznih uzroka. onih funkcija koje takav organizam ne moæe
Neke metaboliËne bolesti (hiperglikemija ili viπe obavljati sam. Da bi se sprijeËilo stva-
hipoglikemija) mogu uzrokovati gubitak svi- ranje dekubitusnih ulkusa, treba bolesnika
jesti isto kao i nekontrolirano uzimanje seda- svaka dva do tri sata okretati na drugi boËni
tiva ili hipnotika u æelji za boljim snom ili u poloæaj te stavljati potrbuπke. Pri tome treba
æelji za prekidanjem vlastitog æivota. Jedan od paziti da se intubiranom bolesniku tubus ne
danaπnjih veoma Ëestih uzroka nesvijesti je savine spiralno, jer bi to bio otpor prolazu
kraniocerebralna ozljeda koja Êe ili sama ili u zraka kroz tubus, ili da se tubus potpuno ne
kombinaciji s dodatnom traumom uzrokovati presavine, jer isti trenutak prestaje disanje i
gubitak svijesti. bolesnik se poËinje guπiti. Uz to treba provo-
Uzroci opstrukcije diπnih putova opisani diti pasivne kretnje ruku i nogu da bi se olak-
su na drugom mjestu. Najvaænije je u bole- πala cirkulacija kroz ekstremitete i sprijeËilo
snika bez svijesti osigurati prohodnost gor- eventualno stvaranje kontraktura. Intubira-
njih i donjih diπnih putova i sprijeËiti aspira- nom ili traheostomiranom bolesniku treba
ciju stranog sadræaja. I to je opisano na dru- trajno aspirirati sekret iz diπnih putova kroz
gom mjestu. NajobiËniji naËin odræavanja tubus ili kanilu. Tubus treba svakih 5-7 dana
diπnih putova slobodnim jest defleksija glava, izmijeniti drugim sterilnim, a dnevno treba
kako je to opisano u poglavlju o umjetnom mijenjati unutarnji dio kanile, dakako i opet
disanju. Osim toga, moæe se glava bolesnika sterilni pribor. Da bi se mogao pratiti gubitak
koji leæi na leima zakrenuti na desnu ili tekuÊine, bolesniku treba u mokraÊni mjehur
lijevu stranu, uz laganu ekstenziju prema nastaviti trajni kateter i mjeriti dnevni gubitak
trag. Drugi, mnogo bolji naËin je tzv. nato- mokraÊe. Takoer treba kontrolirati boju i bi-
-poloæaj, pri kojem se bolesnik bez svijesti strinu mokraÊe, te ako je indicirano i sve la-
okrene na bok. Spasitelj prie bolesniku s jed- boratorijske analize potrebne za odreenog
ne strane, sebi bliæu ruku podloæi pod bole- bolesnika. Evakuaciju stolice ne treba prepu-
snika, a bliæu nogu maksimalno flektira u stiti sluËaju, nego treba spreËavati nakuplja-
kuku i koljenu. PrihvaÊajuÊi suprotno rame i nje tvrdih fekalnih masa, a stolicu kontrolirati
kuk, spasitelj prebacuje bolesnika prema sebi s obzirom na boju, koliËinu i konzistenciju.
tako da je sada bolesnik u poloæaju s donjom Takav bolesnik moæe se hraniti intravenski
rukom lagano savijenom, glavom deflektira- tzv. totalnom intravenskom prehranom ili se
nom, licem lagano prema dolje (podlozi), a moæe hraniti kombinacijom intravenske pre-
gornjom rukom podmetnutom pod bradu. Pri hrane i putem æeluËane sonde. To vrijedi u
postavljanju bolesnika u nato-poloæaj treba onim sluËajevima ako bolesnik moæe prima-
misliti na neka pravila. Bolesnika bez svijesti ti hranu putem æeluca, πto u kirurπkih bole-
s prijelomom donjih ekstremiteta ili ozljeda- snika, operiranih u gastrointestinalnom tra-
ma prsnog koπa, treba poloæiti na bolesnu ktu, nije uvijek moguÊe. Rijetko se primje-
stranu. Bolesnika s prijelomom gornjeg ek- njuje samo prehrana sondom, jer ona Ëesto ne
stremiteta i/ili kljuËne kosti treba poloæiti na moæe potpuno nadoknaditi gubitak tvari koje
zdravu stranu, a s istodobnom ozljedom (ili s bolesnik izgubi u tijeku 24 sata. Trajnu kon-
izoliranom ozljedom) glave ili mozga treba trolu tlaka, pulsa i dubine promjene svijesti
glavu lagano povisiti. Bolesnik s povrijee- treba provoditi svakih 15-30 min.
156
Odjel za intenzivno lijeËenje koji se rabe na odjelu. Optimalni, radni i eko-
nomski broj kreveta odjela za intenzivno lije-
Odjel za intenzivno lijeËenje je radna jedi- Ëenje je oko osam kreveta. Na svaki bolniËki
nica koja se vrstom bolesnika koji se lijeËe na krevet treba raËunati oko 10 do 15 m2 povrπine
tom odjelu, arhitektonskom i tehniËkom opre- prostora za krevet te isto toliko povrπine za sav
mom, organizacijom medicinskog rada i bro- ostali pribor, Ëisti i neËisti, koji je potreban za
jem medicinskog osoblja bitno razlikuje od svakodnevni rad. U to se, dakako, ukljuËuju i
standardnog bolniËkog odjela. Na odjel za in- posteljina, lijekovi, rezervni dijelovi. Svaki
tenzivno lijeËenje primaju se oni bolesnici krevet treba biti napravljen tako da se moæe
kojima su ugroæene vitalne funkcije. To su staviti u svaki potrebni poloæaj te da mu se
bolesnici s oπteÊenom ili nepostojeÊom respi- moæe priÊi sa svih strana. Istodobno se krevet
ratornom funkcijom, bolesnici s oπteÊenom mora u cijelosti pokretati u tzv. Trendelenbur-
cirkulacijom, bolesnici bez svijesti i oni bole- gov ili anti-Trendelenburgov poloæaj, ako je
snici kojima je regulacija temperature ili me- bolesniku potrebno. MoguÊnost kemijskog,
tabolizma teπko oπteÊena. Veoma Ëesto su to mehaniËkog ËiπÊenja te sterilizacije mora biti
bolesnici s dva ili viπe istodobnih oπteÊenja osigurana konstrukcijom i materijalom od ko-
vitalnih funkcija. BuduÊi da su to uvijek naj- jega je krevet naËinjen.
teæi bolesnici jedne zdravstvene ustanove koji- TehniËka oprema potrebna za svakog bole-
ma je potreban trajan 24-satni medicinski na- snika na odjelu za intenzivno lijeËenje sadræi
dzor, to je sve prilagoeno tome da se postigne aparat za kontroliranu mehaniËku ventilaciju —
maksimum radnog uËinka, πto znaËi da i onaj respirator, Ambu-balon, puls oksimetar, auto-
bolesnik koji bi inaËe trebao umrijeti ima mo- matski tlakomjer, tlakomjer za izravno mje-
guÊnost preæiviti. Na odjel za intenzivno lije- renje krvnog tlaka, oscilokardioskop, elektro-
Ëenje ne smjeπtaju se bolesnici koji Êe zbog kardiograf, termometre na razliËitim dijelovi-
svoje osnovne bolesti umrijeti nakon kraÊeg ili ma tijela/koæni, rektalni, ezofagusni, analiza-
duæeg vremena, nego oni kojima se uz najveÊi tor plinova u krvi, perfuzore za toËno doziranje
napor, znanje i tehniËke moguÊnosti moæe osi- lijekova i infuzore za kontrolu infuzija, pribor
gurati æivot. Drugim rijeËima, odjel za inten- za mjerenje srediπnjeg venskog tlaka, defibri-
zivno lijeËenje nije mjesto za umiranje. lator, pace-maker, rentgenski aparat i aparat za
Prostor u kojem su smjeπteni bolesnici tre- hemodijalizu.
ba imati pod, zidove i strop od materijala ot- Bolesnik koji leæi na odjelu za intenzivno
pornog na kemikalije potrebne za trajno pra- lijeËenje ima u sebi pet postavljenih cijevi.
nje, ËiπÊenje i dezinfekciju. Treba postojati Prva je endotrahejni tubus. kojim se osigura-
trajno postojana temperatura, vlaænost i izmje- vaju ne samo slobodni diπni putovi nego i
na zraka u tijeku svakog sata kroz 24 sata dne- umjetno disanje, πto za neke bolesnike moæe
vno. Svjetlo treba biti dnevne boje i treba do- potrajati i nekoliko tjedana ili Ëak mjeseci.
bro osvjetljavati bolesnika, a da mu istodobno Druga cijev je sonda postavljena u æeludac, a
ne smeta. Sav pribor potreban za lijeËenje bo- sluæi za kontrolu koliËine æeluËanog i even-
lesnika treba biti smjeπten na zid i ne smije se tualnog crijevnog sadræaja koji se moæe vra-
nalaziti na podu. Uz krevet na podu mogu sta- Êati iz tih organa. Istodobno treba kontrolirati
jati samo oni aparati koji su trajno potrebni i vrstu sadræaja, jer to moæe biti krv, svjeæa ili
bolesniku (stroj za disanje i sl.). Stoga su na stara, te sadræaj iz duodenuma ili Ëak i dubljih
zidu, na posebnim nosaËima infuzijski stalci, dijelova crijeva. Sondom stavljenom u æelu-
drenaæne boce, tlakomjeri, cijevi za dovod ki- dac mogu se hraniti oni bolesnici koji iz bilo
sika, zraka i eventualno duπiËnog oksidula. kojega razloga ne mogu sami uzimati hranu.
Oni trebaju imati izvode ili iz zida ili sa stro- TreÊa cijev je kateter, stavljen u jednu od ve-
pa iz srediπnje smjeπtene opskrbe. Takoer tre- likih vena (supklavija, jugularis, anonima) i
ba postojati moguÊnost subatmosferskog tlaka sluæi za mjerenje srediπnjeg venskog tlaka, za
koji je potreban za odræavanje drenaæe u bole- primjenu sve medikamentne terapije i svih in-
snika i za aspiraciju. Uz svaki krevet potrebno fuzijskih otopina potrebnih bolesniku u tijeku
je oko osam elektriËnih utiËnica za sve strojeve 24 sata. Osim toga, ta cijev olakπava trajno.
157
dobivanje uzoraka krvi potrebnih za bioke- diπnim putovima. Ali fizioterapeut moæe sva-
mijske laboratorijske analize. »etvrta cijev je kodnevno izvoditi ne samo vjeæbe disanja u
kateter stavljen u mokraÊni mjehur. On sluæi bolesnika veÊ i potrebno pasivno i aktivno
za trajno mjerenje satne i dnevne koliËine vjeæbanje svih miπiÊa u nepomiËnog bolesnika.
izluËenog urina, za dobivanje trajnih uzoraka To ne samo da Êe bolesniku kad ode s odjela
urina za laboratorijske analize te za spreËa- olakπati kretanje nego Êe omoguÊiti i olakπati
vanje mokrenja bolesnika u krevet. Ako se to kolanje krvi po mirnoj periferiji i time sprijeËi-
dogaa, ne samo da se ne moæe kontrolirati ti usporavanje krvi i eventualno stvaranje tro-
koliËina izgubljene tekuÊine mokrenjem nego mba (mikrotromba) u perifernoj cirkulaciji,
bolesnik leæi u mokrom krevetu pa je moguÊ- njihov ulazak u velik optok krvi i stvaranje
nost razvoja dekubitusnih ozljeda u tih bole- teπkih komplikacija u smislu embolija, koje
snika mnogo veÊa. Osim toga, veoma je ote- Ëesto mogu biti smrtonosne.
æana osnovna njega bolesnika ako je krevet
trajno mokar. Peta cijev je drenaæna cijev sta-
vljena za vrijeme operacije na operiranom Indikacije za upotrebu i naËin
mjestu, koja takoer moæe upozoriti na gubi- upotrebe orotrahejnog tubusa
tak krvi i svih ostalih sekreta πto se mogu
luËiti takvom drenaæom. Postavljanje orotrahejnog tubusa ima samo
BuduÊi da svi bolesnici odjela za intenziv- jednu svrhu, a ta je odræavanje slobodnih diπnih
no lijeËenje ovise o radu medicinskog osoblja, putova u onih bolesnika kojima prijeti opasnost
lijeËenje tih bolesnika i nadoknada izgubljenog od nemoguÊnosti disanja. Jedna skupina takvih
volumena (tekuÊine, elektroliti, krv) moæe se bolesnika su bolesnici pri svijesti, ali koji zbog
uËiniti samo ako se zna izgubljena koliËina. svoje bolesti ne mogu svjesno ili nesvjesno upo-
Stoga sve πto izlazi ili se crpe iz cijevi sta- trebljavati miπiÊe za disanje. To su npr. bolesni-
vljenih u bolesnika treba pregledati, izmjeriti ci s mijastenijom gravis, bolesnici s prijelomi-
koliËinu i laboratorijski analizirati kvalitetu te, ma kraljeπnice, pri Ëemu mogu biti ozlijeeni æi-
ako je moguÊe, osigurati bolesniku normalno vci koji inerviraju meurebrane miπiÊe ili æivac
fizioloπko stanje. Biokemijske analize potreb- koji upravlja pokretanje oπita. U tu skupinu pri-
ne za svakog bolesnika su kompletna crvena i padaju i bolesnici koji zbog nekih infektivnih
bijela krvna slika s diferencijacijom stanica, bolesti ne mogu sami disati (npr. virusni poli-
analize funkcije jetre i guπteraËe, pregled mo- neuritisi). Drugu skupinu Ëine bolesnici bez
kraÊe (koliËina, stanice, kemijski nalaz), plino- svijesti kojima prijeti opstrukcija gornjih ili
vi u arterijskoj krvi, enzimi u krvi koji mogu donjih diπnih putova. To su bolesnici koji se
upozoriti na ekstenzitet oπteÊenja tkiva (bole- nalaze pod djelovanjem anestetika ili lijekova
snik u πoku, bolesnik s akutnom koronarnom koji deprimiraju srediπnji æivËani sustav, a pri-
boleπÊu) te sve analize ostalih duπiËnih tvari u mili su ih ili planirano (radi anestezije ili samou-
krvi bolesnika. Mnoge laboratorijske pretrage bojstva), ili nehotice zamijenivπi lijekove. Toj
valja ponavljati dva do tri puta dnevno, a neke, skupini pripadaju bolesnici koji su preæivjeli
npr. plinove u krvi bolesnika na strojnoj ven- kraniocerebralnu ozljedu i koji su zbog edema
tilaciji i svaki sat. Mjerenje satne diureze u ili kontuzije mozga izgubili svijest, πto moæe
bolesnika u πoku daje neobiËno vaæne podatke trajati duæe ili kraÊe vrijeme. TreÊu skupinu Ëine
o sposobnosti rada bubrega, a mjerenje tempe- bolesnici kojima iz terapijskih razloga valja pro-
rature srediπnje — (jednjak, rektum) i/ili peri- voditi strojnu ventilaciju, tj. umjetno disanje. To
ferne (pod pazuhom, koæa na palcu noge) Ëe- su npr. bolesnici sa serijskim prijelomima reba-
sto treba obavljati svakih 15 min, da bi uspora, s nestabilnim prsnim koπem ili bolesnici po-
reivanje podataka pomoglo u lijeËenju bole- slije operacija na srcu uz upotrebu stroja za
snika i uputilo na teæinu stanja. izvantjelesnu cirkulaciju.
NeobiËno vaæan Ëlan odjela za intenzivno Opstrukcija gornjih i donjih diπnih putova
lijeËenje je fizioterapeut. Sestra na odjelu mo- u besvjesnih bolesnika moæe nastati iz neko-
æe doduπe i sama pomoÊi bolesniku da iskaπlje liko razloga. U ljudi bez zuba moæe pri inspi-
ili izbaci sekret nagomilan u gornjim ili donjim riju nastati uvlaËenje usnica, πto istodobno
158
ometa izmjenu plinova, tj. dovod kisika i od- bronha, on automatski iskljuËuje suprotnu
vod ugljik-dioksida. Zbog popuπtanja tonusa stranu pluÊa iz funkcije.
miπiÊa donje Ëeljusti moæe korijen jezika pri- Endotrahejni tubus je lagano zavijena gu-
leÊi uz straænju stijenku ædrijela i ometati di- mena ili plastiËna cijev. Pri vrhu ima obavijen
sanje. Strana tijela koja dospiju u usta mogu balonËiÊ koji napuhan potpuno zatvara prostor
biti komadi hrane πto su povraÊanjem ili regur- izmeu tubusa i stijenke duπnika. Time se
gitacijom dospjeli u usta, a bolesnik ih zbog spreËava da tekuÊi ili kruti sadræaj proe tim
oslabljenih ili nepostojeÊih refleksa nije mogao prostorom i dospije u dublje dijelove diπnog
sam iskaπljati ili izbaciti. Iz praznog æeluca trakta. BalonËiÊ se napuπe zrakom pomoÊu πtr-
moæe dospijeti æeluËani sok koji se trajno luËi caljke, i to toliko da prestane strujanje zraka
u tijeku 24 sata. VeÊ i najmanja koliËina æe- ako se pritisne balon za umjetno disanje. Tlak
luËanog soka dospije li u duπnik moæe svojom u balonËiÊu ne smije biti viπi od tlaka u vena-
kiseloπÊu uzrokovati edem sluznice duπnika, ma duπnika jer pri dugotrajnom leæanju tubu-
bronhija i alveola te onemoguÊiti disanje. Kod sa moæe sluznica duπnika ostati bez cirkulacije,
mehaniËkih ozljeda mogu opstrukciju diπnih postati anemiËna i nekrotizirati. BalonËiÊ ne
putova uzrokovati slomljeni zubi, dijelovi um- sluæi za fiksaciju tubusa na mjestu!
jetnog zubala, krv, pa Ëak i kosti slomljenih S tako postavljenim tubusom moæe se osta-
Ëeljusti te zemlja ili voda (npr. pri utapanju). viti bolesnik da diπe sam ili se disanje provo-
Ako su opstrukciju uzrokovala strana tijela, di rukom ili strojem za umjetno disanje. Gu-
treba ih najprije izvaditi i aspirirati sav tekuÊi meni tubus ne smije ostati u duπniku duæe od
sadræaj iz usta i ædrijela, a tek tada provesti 4¥12 sati, πto znaËi da se svakih 12 sati mora
orotrahejnu intubaciju, koja Êe olakπati tzv. izmijeniti novim sterilnim tubusom. Bude li
toaletu donjih diπnih putova. U takovih bole- potrebno da tubus leæi duæe od 48 sati u duπ-
snika Ëesto treba uËiniti bronhoskopiju da bi se niku bolesnika (osobito ako je ventilacija bo-
mogla izvaditi sva strana tijela koja su dospjela lesnika potrebna u terapijske svrhe), tada se
u dublje dijelove diπnog trakta. uvodi plastiËni tubus. Takav tubus ne podra-
Joπ jednom valja istaknuti one bolesnike æuje sluznicu stijenke duπnika pa se moæe,
koji se nalaze pod djelovanjem miπiÊnih relak- dakako uz izmjene, ostaviti u duπniku i do tri
satora. U njih je respiracijska insuficijencija tjedna. Dugotrajno leæeÊi tubus postavlja se
uËinjena namjerno, sredstvima za koja se zna bolesniku i radi aspiracije bronhijalnog sekreta
da onemoguÊuju disanje i da to moæe uzroko- u onih bolesnika koji su pri svijesti, ali zbog
vati njihovu smrt. Stoga takvi bolesnici moraju slabosti organizma ili prevelike sekrecije (upa-
ostati intubirani tako dugo dok miπiÊni relak- le pluÊa, apscesi) ne mogu sami iskaπljavati
sansi djeluju i dok je potrebno provoditi umjet- dovoljnu koliËinu te zaostali sekret ometa di-
nu ventilaciju. sanje i izmjenu plinova.
Orotrahejni tubus postavlja se bolesniku s
pomoÊu laringoskopa. To je instrument u ob-
liku slova L kojemu je okomiti krak drπka PoremeÊaj vanjskog disanja
gdje se nalaze baterije kao izvor elektriËne
energije, a horizontalni krak kroz koji prola- Vanjsko disanje ima zadaÊu omoguÊiti iz-
zi æica nosi na vrhu æaruljicu koja osvjetljava mjenu plinova, tj. ulazak kisika u organizam i
ulaz u larinks. Taj dio laringoskopa uvodi se izlazak ugljik-dioksida u slobodnu atmosferu.
u usta te se pod kontrolom oka tubus uvede OπteÊenje vanjskog disanja glavni je uzrok
kroz ædrijelo u duπnik. Pri postavljanju tubu- akutne respiracijske insuficijencije, a odnosi se
sa treba paziti da tubus ne ue preduboko, jer na promjene u sastavu udisanog zraka (u aneste-
se moæe dogoditi da ue u desni ili lijevi bro- ziji udisanih plinova), na sposobnost izmjene
nh. Tubus mora ostati na sredini duπnika, πto plinova u pluÊima, πto znaËi ventilaciju i na ra-
bi se moglo izmjeriti na taj naËin da se od- spored zraka u pluÊima, perfuziju pluÊa i prije-
mjeri duljina od zuba do larinksa (oko 13 cm) laz plinova kroz alveolokapilarnu barijeru. Za-
i od larinksa do karine (oko 13 cm) te izvuËe vrπna faza bila bi transport plinova putem krvi
koji centimetar. Ako tubus ue u jedan od te njihova difuzija u stanice i tkiva organizma.
159
Meu uzrocima akutne respiracijske insu- — aspiracija stranog tijela,
ficijencije na prvom se mjestu nalazi opstruk- — aspiracija tekuÊeg sadræaja,
cija diπnih putova. U veÊini je sluËajeva meha- — laringospazam,
niËke naravi i lokalizirana preteæno u gornjim — pneumotoraks,
diπnim putovima, tj. grkljanu i duπniku. Naj- — emfizem medijastinuma i
ËeπÊe je rijeË o padu korijena jezika na straænju — astmatski status.
stijenku farinksa u besvjesnih bolesnika zbog Ulazak stranog tijela u gornje dijelove
gubitka tonusa miπiÊa usne πupljine i njezina diπnog trakta Ëesto je smrtonosan. Uzrok je
dna. »est uzrok opstrukcije su udahnuta stra- obiËno aspiracija veÊeg komada hrane, ili, ka-
na tijela. To mogu biti dijelovi hrane, povraÊe- ko je veÊ reËeno, dijelova kosti, zubala ili po-
ni æeluËani sadræaji, krv, voda, pa i dijelovi vraÊenog æeluËanog sadræaja. Takav kruti ko-
slomljenih Ëeljusti ili zubi, πto se Ëesto dogaa mad potpuno zatvara prolaz kroz gornje diπne
u bolesnika nakon prometnih nezgoda, kada se putove, uzrokuje akutnu anoksiju, u veÊini slu-
zbog udarca tvrdog dijela vozila lome kosti Ëajeva popraÊenu snaænim vagalnim reflek-
lica i/ili donje Ëeljusti. Osim mehaniËke op- som. U tom trenutku nema vremena za razmi-
strukcije moæe postojati joπ i kemijska. TipiËan πljanje, nego se odmah mora izvaditi strano
primjer je tzv. Mendelsonov sindrom koji je tijelo. To se moæe izvesti prstima (ako nema
opisan na drugom mjestu. pri ruci odgovarajuÊeg instrumenta), hvata-
Od ostalih mehaniËkih oπteÊenja vanjskog ljkom ili kojim drugim instrumentom, npr. uz
disanja, posebice mehanike ventilacije pluÊa, pomoÊ laringoskopa ili traheoskopa te Magil-
u prvom redu nalazi se trauma prsnog koπa sa lovih klijeπta. Ako nema nikakvih tehniËkih
serijskim, Ëesto i komadnim lomovima rebara pomagala, moæe se pokuπati izvesti Heimli-
i prsne kosti te, Ëesto u njihovoj kombinaciji, chov hvat. To je nagli pritisak rukom u epiga-
pneumotoraks i hematotoraks. strij, pri Ëemu se naglo povisuje tlak u diπnim
Postoje mnoge bolesti koje uzrokuju prekid putovima, te ili tlakom ili stimuliranim kaπljem
prijenosa æivËanog impulsa na miπiÊe disanja izbacuje strano tijelo iz duπnika. Moæe se to
te posljediËno uvjetuju oπteÊenje vanjskog di- provesti ili u leæeÊem ili u stojeÊem poloæaju.
sanja. To su tumori kraljeπniËne moædine, po- U drugom sluËaju onaj tko izvodi Heimlichov
liomijelitis, polineuroradikulitis, polineuritis, hvat stoji iza lea bolesnika i pritiskuje objema
tetanus, mijastenija gravis te razne intoksika- rukama. Tijekom izvoenja Heimlichova hvata
cije, meu kojima su danas Ëesta otrovanja ne smije se zaboraviti da se nepaæljivim ili pre-
pesticidima ili herbicidima. snaænim udarcem odnosno pritiskom mogu
Od srediπnjih uzroka respiracijske insufi- ozlijediti organi u gornjem dijelu trbuπne πup-
cijencije treba spomenuti cerebrovaskularni ljine (jetra, æeludac te debelo i/ili tanko crije-
inzult, kraniocerebralne ozljede te ekspanziv- vo). U male djece moæe se udarcem izmeu lo-
ne procese mozga. U tu skupinu mogu se ubro- patica, a u poloæaju djeteta naglavaËke poku-
jiti i ona stanja respiracijske insuficijencije πati izbaciti strano tijelo iz diπnih putova. Me-
uzrokovana oπteÊenjem metabolizma u tijeku hanizam izbacivanja isti je kao u odraslih,
nekih bolesti, kao πto je uremija, hepatiËna samo πto u djece poloæaj naglavaËke olakπava
encefalopatija i teπke alkaloze. izbacivanje stranog tijela.
OπteÊenje disanja koje se odnosi na pore-
meÊaje u prijelazu plinova kroz alveolokapilar- Ako se strano tijelo udahne u dublje dijelo-
nu barijeru, najËeπÊe je posljedica aspiracije ve diπnog trakta, npr. ispod mjesta grananja
kiselog æeluËanog sadræaja, pneumonije, ede- duπnika u bronhe, tada treba traheoskopijom ili
ma pluÊa razne geneze, oπteÊenja pluÊne po- bronhoskopijom uz pomoÊ posebnih klijeπta
vrπine kao posljedica πoka, te respiracijski di- izvaditi strano tijelo.
stres-sindrom novoroenËeta. Aspiraciji tekuÊeg sadræaja najËeπÊi je
BuduÊi da se uzrok akutne respiracijske uzrok ulazak kiselog æeluËanog sadræaja u gor-
insuficijencije Ëesto pojavljuje u obliku op- nje, a kasnije i u donje dijelove diπnog trakta.
strukcije diπnih putova, valja ih malo pobliæe Kiseli sadræaj oπteÊuje povrπinu sluznice, nje-
upoznati. To su: zine trepetljikaste stanice, a u alveolama po-
160
vrπinsku zaπtitnu stvar koju luËe velike alveol- teπko izvodi. Stoga, ako je edem tvrdokoran,
ske stanice i koja sluæi u spreËavanju razvoja treba pomisliti na izvoenje traheotomije. U
atelektaza. Stoga je posljedica aspiracije kise- najkritiËnijim sluËajevima moæe se uËiniti ko-
log sadræaja razvoj atelektaza, a kasnije in- nikotomija ili punkcija traheje iglom πirokog
fekcija u obliku bronhopneumonija, pneumo- lumena.
nija pa i apscesa pluÊa. Ako se udahne voda ili Pneumotoraks ili zrak u torakalnoj πuplji-
krv, tada Êe kemijsko oπteÊenje epitelnih stani mijenja odnos tlakova izvan i unutar prsnog
nica biti manje ili Êe posve izostati, ali su ka- koπa te oπteÊuje vanjsko disanje pritiskom na
sne posljedice sliËne ili iste. U postupku lije- pluÊno krilo i onemoguÊuje njegovu ekspan-
Ëenja mora se provesti aspiracija tekuÊine iz ziju. Zrak moæe uÊi kroz parijetalnu ili visceral-
gornjih diπnih putova, i — ako je potrebno — nu pleuru. Stoga se prvi zove vanjski, a drugi
intubacija i strojna ventilacija bolesnika. Uz to unutarnji pneumotoraks. Ako je otvor pleure
se moraju trajno provoditi fiziËke metode lije- tako smjeπten da zrak slobodno ulazi u torakal-
Ëenja. Ako se u pluÊima razvije upalni proces, nu πupljinu i izlazi iz nje, rijeË je o otvorenom
potrebna je antimikrobna terapija, dakako pneumotoraksu. Stoga se respiracijska insufi-
onom vrstom antibiotika koji odgovaraju mi- cijencija razvija relativno polagano te ima vre-
krobioloπkom nalazu. mena za dijagnostiku i lijeËenje. Meutim, ako
Laringospazam je refleksno stezanje. je omoguÊen samo ulazak, a ne istodobno i iz-
Nastaje trenutno i moæe posve zatvoriti ulaz lazak zraka, razvija se tenzijski pneumotoraks.
u duπnik. Razvija se najËeπÊe u bolesnika za Pri tome se medijastinum potiskuje na zdravu
vrijeme indukcije ili buenja iz anestezije, pri stranu, πto uzrokuje naglo oπteÊenje disanja i ci-
Ëemu se neopreznim radom i uvoenjem in- rkulacije. LijeËenje tenzijskog pneumotoraksa
strumenata podraæuje vagalni æivac. Za raz- mora biti brzo, a najhitniji i najjednostavniji
liku od laringospazma, edem glasnica, tj. zahvat jest ubod u prsni koπ iglom πiroka lume-
sluznice glasnica, s posljediËnom opstruk- na kroz treÊi ili Ëetvrti meurebrani prostor u
cijom disanja, razvija se postupno. To je Ëe- prednjoj ili srednjoj klavikulskoj liniji. Defini-
sto posljedica mehaniËkog pritiska ili ozljede, tivno lijeËenje sastoji se u postavljanju drena u
kao πto je npr. intubacija bolesnika preπi- prsni koπ bolesnika, i u trajnoj eksuflaciji zraka
rokim tubusom, dugotrajno leæanje tubusa, sve do konaËnog cijeljenja ozlijeene pleure.
osobito ako je naËinjen od gumene mase, za-
Emfizem medijastinuma znaËi ulazak zraka
tim raznih upalnih procesa, alergijskih re-
u medijastinum, najËeπÊe nakon ozljeda traheje
akcija ili podraæaja raznim kemijskim tvari-
ili kojeg velikog bronha. Simptomi su teπki kao
ma. LijeËenje laringospazma sastoji se u um-
i pri tenzijskom pneumotoraksu. Zrak se moæe
jetnoj ventilaciji bolesnika pomoÊu maske i
pokuπati evakuirati pomoÊu reza koæe i posta-
balona s kisikom u 100%-tnoj koncentraciji
vljanja kanile πiroka lumena duboko u podruËju
uz poviπen inspiracijski tlak te — u blaæim
juguluma, ili pomoÊu reza koæe na vratu, tzv.
sluËajevima — u intravenskoj injekciji atropi-
na. No ako je laringospazam uzrokovao pot- kolarna medijastinotomija.
punu opstrukciju i time onemoguÊio ulazak U diferencijalnoj dijagnostici akutne re-
zraka u duπnik, treba bolesniku dati intraven- spiracijske insuficijencije ne smije se izostaviti
sku injekciju miπiÊnog relaksatora (ne kura- astmatski status. Pri tome je rijeË o opstrukciji
riformnog tipa) i nastaviti umjetno disanje do donjih diπnih putova zbog bronhospazma i
potpunog oporavka bolesnika. BuduÊi da se bronhiolospazma, posljediËnog edema sluzni-
edem glasnica ne razvija tako brzo, moæe se ce i hipersekrecije gustog bronhijalnog sa-
primjenom lijekova olakπati ili posve sprijeËi- dræaja. U lijeËenju se primjenjuju sredstva koja
ti najteæa komplikacija. Bolesniku se moæe ublaæuju ili potpuno prekidaju spazam bronha,
primijeniti inhalacija aerosola, a intravenskim sekretolitici, antibiotici, kortikosteroidi. Po-
putem mogu se dati kortikosteroidi i oni lije- trebni su fiziËko lijeËenje i toaleta diπnih pu-
kovi koji spreËavaju edem i razvoj upale. U tova kroz endotrahejni tubus, a Ëesto i meha-
bolesnika koji ima edem glasnica ne moæe se niËka ventilacija bolesnika uz poviπen posto-
izvesti endotrahejna intubacija ili se veoma tak kisika u inspiriranom zraku.
161
Brza dijagnoza poremeÊaja disanja naglim pritokom krvi u pluÊni krvotok. ARDS
— frekvencija i dubina disanja: tahipneja, je Ëesto posljedica utapljanja i udisanja otrov-
bradipneja, povrπno disanje, forsirano nog dima, a za njegov razvoj mogu biti odgo-
disanje, ortopneja vorni i slobodni kisikovi radikali te mnogi
— oblik disanja i ritmiËnost: apneja, inver- lijekovi u velikim dozama.
zno disanje, paradoksno disanje, atak- Patofizioloπke promjene odvijaju se u
tiËno disanje (Biotovo), periodiËno di- podruËju alveolokapilarne membrane. Endo-
sanje, gasping. Cheyne-Stokesovo di- telne stanice pluÊnih kapilara proizvode i raz-
sanje grauju prostaglandine, metaboliziraju vazo-
— zvuËni fenomeni: stridor, zviæduci, vlaæ- aktivne amine, pretvaraju angiotenzin I. u an-
ni hropci. giotenzin II., a dijelom proizvode faktor zgru-
»ujno disanje je opstruktivno disanje, ali πavanja VIII. U endotelnim stanicama pluÊnih
opstruktivno disanje ne mora biti Ëujno! kapilara odvija se i sinteza duπiËnog monok-
sida (NO), koji uzrokuje dilataciju pluÊne ar-
terije. Pneumociti tipa I. su ploËaste stanice
nepropusne za vodu i ne mogu se nakon oπte-
Respiratorni distres-sindrom Êenja regenerirati. Pneumociti tipa II. nalaze
se u septima, a mikrosomi citoplazme luËe
odraslih surfaktante, koji se veæu na intracelularna
(ARDS: Adult Respiratory Distress ploËasta tijela.
Odgovor pluÊa na ozljedu nije specifiËan
Syndrome) za pojedini uzrok veÊ se odvija u tri faze, ek-
To je progresivno zatajenje pluÊa s disp- sudativnu fazu, ranu i kasnu proliferativnu
nojom, hipoksemijom, difuznim infiltratima fazu. Eksudacija nastaje izmeu 24 i 96 sati u
pluÊa i njihovom smanjenom rasteæljivosti. obliku intersticijskog i alveolarnog edema,
UnatoË lijeËenju smrtnost bolesti je 50%. Dija- kapilarnog zastoja, raspada alveolarnih stani-
gnostiËki kriteriji ukljuËuju teπko uzroËno sta- ca tipa I. i ranog stvaranja hijaline membrane.
nje pulmonalnog ili nepulmonalnog podrijetla U ranoj proliferacijskoj fazi poveÊavaju se al-
(πok), ubrzano disanje s naporom te difuzne, u veolarne stanice tipa II., upalne stanice infiltri-
raju alveolarna septa i stvara se hijalina mem-
poËetku intersticijske, a kasnije i alveolarne
brana. Ta faza poËinje treÊi dan, a nakon se-
pluÊne infiltrate. Parcijalni tlak kisika u arte-
dam dana nastupa kasna proliferacijska faza
rijskoj krvi je ispod 5 kPa unatoË udisanom
fibroze hijaline membrane, alveolarnih septa i
kisiku u koncentraciji od 60%. Rasteæljivost
alveolarnih duktusa.
(compliance) pluÊa je mala, ispod 50 ml/cm
U mehanizmu akutnog progresivnog za-
H2O, frakcija venske primjese (shunting) je
tajenja pluÊa prevladavaju dvije pojave koje
poveÊana, a takoer i ventilacija mrtvog pro-
bi mogle biti terapijski vaæne, kapilarna pro-
stora. Obdukcijom se nalaze vlaæna pluÊa, re-
pustljivost i fibrotiËni odgovor. StaniËni upal-
dovito teæa od 1000 grama, zastojne atelekta-
ni odgovor sastoji se od nakupljanja neutro-
ze, hijaline membrane i fibroza. fila u pluÊnoj mikrocirkulaciji i djelovanja
UzroËni Ëimbenici sindroma progresivnog njihova sadræaja, proteaza, elastaza, kolage-
zatajenja pluÊa ponajprije su aspiracija kiselog naze, lizozima, laktoferina, katepsina i mije-
æeluËanog sadræaja (pH niæeg od 2,5), pluÊne loperoksidaze. Elastaza i kolagenaza razaraju
i sistemne infekcije, osobito gram-negativni bazalnu membranu i elastiËna tkiva arterijske
uzroËnici i sve vrste πoka. ARDS se Ëesto opa- stijenke i pluÊnog tkiva. KemotaktiËki djeluju
æa u bolesnika s prijelomom dugih kostiju, ma- komplement C5a, leukotrijeni, aktivirajuÊi
snom embolijom i nagnjeËenjem pluÊa. U oko faktor trombocita, aktivator plazminogena,
14% politraumatiziranih bolesnika razvija se kinini, degranulacija makrofaga i ozljeda en-
ARDS i bez primarne ozljede prsiπta. Kod oz- dotela, sve tvari koje se nalaze u stanjima
ljede glave uzrok je progresivnog zatajenja svojstvenima razvoju ARDS. Kisikovi ra-
pluÊa moæda jaka simpatetiËna stimulacija s dikali, vodikov peroksid. superoksid i hidro-
162
ksilni radikali mogu oπtetiti lipidne membra- LijeËenje je usmjereno na normalizaciju
ne, fibroblaste pluÊa, stanice pluÊnog paren- izmjene plinova u pluÊima. Sastoji se u kon-
hima i endotela. Neutrofili proizvode i oslo- troliranoj mehaniËkoj ventilaciji pluÊa s ogra-
baaju razliËite metabolite arahidonske kise- niËenim tlakom u inspiriju i poviπenim tla-
line, ukljuËujuÊi prostaglandine, tromboksan kom na kraju izdisaja uz odræavanje umjere-
i leukotrijene, od kojih svaki znatno djeluje ne hiperkapnije. Selektivna ventilacija pluÊa
na propustljivost kapilara, vaskularni tonus i provodi se kada je zahvaÊeno preteæno jedno
reaktivnost zraËnih putova. Leukociti, trom- pluÊno krilo (svaka strana pluÊa se ventilira
bociti i fibrinski trombi mehaniËki zaËepljuju odvojeno posebnim respiratorom). Ventila-
pluÊne kapilare i uzrokom su pluÊne vasku- cija se potpomaæe i redovitim premjeπtanjem
larne hipertenzije koja se Ëesto opaæa kod bolesnika s boka na bok i u poloæaj na trbuhu.
ARDS-a. Agregacija trombocita i diseminira- DrastiËnom dehidracijom ravnoteæa tekuÊine
na intravaskularna koagulacija takoer imaju je negativna. Takvim ventilacijama pluÊa po-
vaænu ulogu u razvoju progresivnog zatajenja kuπava se postiÊi minimalna koncentracija
pluÊa. Alveolarni makrofagi i aktivirani leu- udisanog kisika uz optimalni parcijalni tlak
kociti stimuliraju proliferaciju fibroblasta i kisika u arterijskoj krvi (PaO2) kako bi jatro-
sintezu vezivnog tkiva. geno oπteÊenje kisikom bilo πto manje. Kada
KliniËka slika moæe se podijeliti u Ëetiri se opisanim postupcima ne moæe postiÊi po-
faze — akutnu ozljedu, period latencije, fazu boljπanje, moæe se primijeniti izvantjelesna
akutne respiracijske insuficijencije i fazu teπ- membranska oksigenizacija, nadomjeπtanje
kog poremeÊaja respiracijske funkcije. U prvoj prirodnim, umjetnim i prirodnim sintetiËkim
fazi joπ nema rentgenoloπkih znakova na pluÊi- sufraktantom i inhalacija NO. Inhalacija duπi-
ma, veÊ se opaæa samo tahipneja, tahikardija i Ënog monoksida uzrokuje u ventiliranim dije-
respiracijska alkaloza s cijanozom. Period la- lovima pluÊa selektivnu vazodilataciju i tako
tencije traje πest do 48 sati, kliniËka slika bo- smanjuje pluÊnu vaskularnu hipertenziju, po-
lesnika joπ je stabilna, rad disanja je pojaËan, veÊava izbaËaj desnog srca i arterijsku oksi-
alveolo-arterijski gradijent parcijalnog tlaka genaciju premjeπtanjem krvi iz podruËja s in-
kisika je poveÊan i javljaju se poËetne pro- trapulmonalnim πantom u podruËja s nor-
mjene fizikalnog i rentgenoloπkog statusa nad malnim odnosom veliËine ventilacije prema
pluÊima. TreÊa faza akutne respiracijske insu- veliËini perfuzije.
ficijencije oznaËena je izraæenom tahipnejom
s dispnojom, smanjenom rasteæljivosti pluÊa,
difuznim infiltratima na rentgenskoj slici pluÊa MehaniËka ventilacija i tipovi
i mnoπtvom hropaca pri auskultaciji pluÊa.
U Ëetvrtoj fazi teπka hipoksija ne odgovara na ventilatora
terapiju, intrapulmonalni πant je poveÊan, a Ako bolesnik iz bilo kojeg razloga ne moæe
metaboliËna respiracijska acidoza jasno je pomoÊu vlastitog disanja osigurati fizioloπku
izraæena. izmjenu plinova u organizmu, treba mu prove-
Na rentgenskoj slici pluÊa u poËetku se vidi sti disanje pomoÊu stroja za mehaniËku venti-
pluÊni edem, zatim progresivno zamuÊenje in- laciju. Parametri koji su vaæni za donoπenje
filtrata bez pluÊne vaskularne distribucije, ple- odluke o primjeni strojne ventilacije u bole-
uralnog izljeva ili poveÊane sjene srca. Kasnije snika jesu sljedeÊi:
se infiltrati mogu konsolidirati kao nodularne
sjene i prijeÊi u sliku difuzne intersticijske fibro- 1. PaCO2 viπi je od 7,4 kPa (55 mm Hg),
ze ili se povuÊi pri ozdravljenju. Terapijskom osim ako bolesnik ne æivi uz kroniËan,
intervencijom se rentgenoloπka slika moæe pro- stabilan poviπen PaCO2.
mijeniti. Nakon preoptereÊenja infuzijama infil- 2. PaO2 niæi od 8,0 kPa (60 mm Hg) uz
tracija se moæe pojaËati, a kontrolirana meha- spontanu ventilaciju, a uz dovoenje ki-
niËka ventilacija pluÊa moæe uzrokovati hiperin- sika u 100% koncentraciji.
flaciju manje zahvaÊene strane. 3. Snaga inspirija niæa od 25 cm H2O.
163
4. Vitalan kapacitet manji od 15 mL/kg Moædana smrt i transplantacija
tjel. teæ., odnosno 20% bolesnikovih organa
odreenih vrijednosti.
5. Izrazita tahipneja pri kojoj bolesnik ne UobiËajenom definicijom smrti smatra se
moæe izdræati respiracijski rad. organizam mrtvim kad je nastupio ireverzibi-
6. Respiracijski volumen manji od 6 mL/kg lni prestanak krvotoka i disanja, praÊen kli-
tjel. teæ. niËkom odsutnoπÊu otkucaja srca, pulsa i di-
sanja. Prestankom rada srca i disanja za 4-5
Aparati za kontroliranu mehaniËku respira- min ireverzibilno se oπteÊuje mozak. Potpun
ciju raspolaæu s viπe naËina kontrole, koje tre- prestanak rada srca moæe se dokazati ravnom
ba dobro poznavati prije nego se upotrijebe. crtom na EKG-u, a potpun prestanak moæda-
OdluËuje naËin kojim se postiæe respiratorni ne funkcije ravnom crtom na EEG-u.
volumen. Predodreeni volumen (npr. 500- Razvoj tehnike i razvoj medicine, posebice
-1000 mL) moæe se jednostavno nekim meha- reanimatologije, omoguÊili su da se odreeni
nizmom premjeπtati iz rezervoara u pluÊa bag broj bolesnika definiranih tradicionalnom defi-
in bottle sustavom. Sadræaj zraka u pluÊima nicijom smrti vrati u æivot, i to pomoÊu meha-
tada ne ovisi o pogonu i njegov se sastav moæe niËkih pomagala potrebnih za reanimaciju di-
po volji regulirati. npr. koncentracija kisika. sanja, cirkulacije i funkcije pojedinih organa.
Takav respirator Ëesto se rabi ako pleura nije TipiËan primjer toga jest reanimacija aresta
oπteÊena. Ako je visceralna pleura oπteÊena srca, koja je opisana na drugom mjestu. Meu-
rabi se respirator kojemu respiratorni volumen tim, nemoguÊnost lijeËenja nekih bolesti ili mo-
odreuje postignuti tlak na kraju udisaja. Kako guÊnost reanimacije vitalno ugroæenog bole-
je potrebni tlak poznat, npr. 20 cm H2O, pri snika Ëesto ostavljaju bolesnika oπteÊenih pa-
njemu je insufliran i potreban respiratorni vo- renhimnih organa, za koje je tehnika, doduπe,
lumen, bez obzira na gubitak kroz pleuru. Pri mogla omoguÊiti nastavak rada tih organa, ali za
oba naËina kontrolirane mehaniËke ventilacije neke je s prestankom rada parenhimnih organa
treba uzeti u obzir i otpor duæ diπnih putova, prestajala i moguÊnost æivota. Primjer tomu je
npr. opstrukciju sekretom. Moderni respirato- kroniËna bubreæna insuficijencija, koja se po-
ri objedinjuju i druge, Ëesto sofisticirane naËi- moÊu dijalize (hemodijalize ili peritonealne
ne ventilacije zahvaljujuÊi elektronici. dijalize) moæe lijeËiti duæe vrijeme, ali to lije-
Ëenje ne daje trajan rezultat. Osim toga, bole-
sniku kojem ostaje definitivno oπteÊenje fun-
kcije parenhimnih organa, a koje klasiËni naËin
Monitoring lijeËenja ne moæe viπe vratiti na normalu preo-
Ono πto na prvi pogled razlikuje intenzivno staju samo dva izlaza: transplantacija zdravog
lijeËenje, ukljuËujuÊi anesteziju, od standardnog organa ili smrt. Problem koji je time postao ak-
bolniËkog lijeËenja, jest monitoring. Pod tim tualan bio je potreba za zdravim organom iz
izrazom podrazumijeva se kontinuirano pra- istodobno umrlog organizma. U klasiËnoj defi-
Êenje bioloπkih signala vitalnih parametara elek- niciji smrti takav organ ne postoji pa tako ne
triËnim, optiËkim, akustiËkim ili nekim drugim postoji ni moguÊnost da se transplantacijom
naËinom, koji se vremenski podudara s doga- organa iz mrtvog tijela lijeËi definitivno oπte-
anjem fizioloπkog procesa. TipiËan primjer Êenog æivog bolesnika.
takvog monitora je oscilokardioskop, kojim se Stoga je istodobno s raanjem problema-
registrira elektriËna akcija miokarda. U πirem tike lijeËenja pomoÊu transplantacije organa
smislu u kliniËki monitoring ubrajaju se i povre- bilo jasno da treba mijenjati koncepciju o tra-
mene laboratorijske analize i toËna i pravilna dicionalnoj definiciji smrti, i tu definiciju na-
mjerenja iz tijela izluËenih tekuÊina. Za aneste- dopuniti u skladu s napretkom moderne medi-
ziju je tipiËno mjerenje arterijskog pulsa krvno- cine. Time je definicija smrti usmjerena na
ga tlaka, EKG, saturacije hemoglobina kisikom onaj dio ljudskog organizma koji svojom
pomoÊu pulsnog oksimetra, veliËine ventilacije smrÊu uzrokuje prekid svih ostalih funkcija u
pluÊa, temperature i srediπnjeg venskog tlaka. ljudskom organizmu i time njegovu smrt. To je
164
mozak, i to u svim svojim slojevima, od kore na definitivno oπteÊenje mozga, tj. na moæda-
do moædanog stabla. Stoga se danas moædana nu smrt. Stoga taj pregled treba dokazati pre-
smrt definira kao trajan i nepovratan prestanak stanak rada mozga, a ne opÊenita oπteÊenja æi-
funkcija svih dijelova mozga. Pri tome se isto- vËane funkcije, koja mogu u svojoj patologiji
dobno ne iskljuËuje postojanje nekih drugih biti i reverzibilna. Prvenstveno treba dokazati
funkcija. npr. cirkulacije, kroz joπ neko kratko prestanak rada moædanih æivaca kao nepo-
vrijeme. Treba naglasiti da jednom utvrena stojeÊu funkciju mozga, pri Ëemu istodobno
moædana smrt ne ostavlja moguÊnost povratka ne mora biti, niti jest, oπteÊen rad perifernih
u æivot te da taj organizam ne zadræava svoju æivaca. DapaËe, u takva bolesnika mogu osta-
prisutnost u prostoru u kojem je smrt ustano- ti aktivni spinalni refleksi i nakon prestanka
vljena duæe od nekoliko dana. Nakon toga sve rada mozga, πto u nepoznavatelja moæe uni-
funkcije ostalih organa prestaju pa se javljaju jeti zabunu za vrijeme dijagnosticiranja rada
znakovi tzv. klasiËne smrti. æivËanog tkiva i rezultirati pogreπnim za-
Velika veÊina bolesnika koji u danom trenu- kljuËcima. KliniËka dijagnostika zapoËinje
tku mogu postati davatelji organa leæe na odjeli- postupak kojim Êe se definitivno i bez ikakve
ma za intenzivno lijeËenje. To su najËeπÊe kirur- sumnje iskljuËiti moguÊnost æivota i koji neÊe
πki ili neurokirurπki odjeli, gdje se nalaze bole- pruæiti obitelji bolesnika bilo kakvu nadu u
snici od politraume kombinirane s cerebralnom moguÊe vraÊanje u æivot. Bolesnik kojem je
ozljedom ili bolesnici od izolirane kraniocere- zbog ozljede ili aresta srca izostala funkcija
bralne ozljede. Zatim su odjeli za intenzivno kore mozga, a rad svih ostalih organa i dijelo-
lijeËenje neuroloπkih bolesnika, gdje se nalaze va mozga ostao saËuvan, te se on tjelesno
oni bolesnici koji su pretrpjeli velika intracere- nalazi u prisutnosti medicinskog osoblja i
bralna krvarenja kao posljedicu opÊih cirkula- svoje obitelji — nije moædano mrtav. On ni-
cijskih bolesti ili bolesti krvnih æila mozga, te kada viπe neÊe biti svjestan, niti Êe se ikada
oni bolesnici koji boluju od inoperabilnih ili viπe s njime moÊi stupiti u intelektualni kon-
neizljeËivih tumora mozga. BuduÊi da su svi ti takt. Ali on nije cerebralno mrtav.
bolesnici vitalno ugroæene osobe na odjelu za KliniËki pregled bolesnika treba prije sve-
intenzivno lijeËenje odmah se provedu reanima- ga utvrditi nalazi li se bolesnik u stanju dubo-
cijski postupci kojima je prvenstvena zadaÊa ke kome i ne reagira li ni na vanjske ni na
takvog bolesnika pokuπati zadræati na æivotu. unutarnje podraæaje. Istodobno treba utvrditi
Stoga se lijeËenje usmjerava na odræavanje di- da ta koma nije posljedica intoksikacije koja
sanja, cirkulacije, stabilizacije poremeÊenih me- se moæe lijeËiti. npr. intoksikacije barbitura-
taboliËnih procesa, regulaciju normalne tempe- tima, opioidima, hipnoticima, trankvilizatori-
rature tijela, smanjenje edema mozga i zadræa- ma, pri Ëemu se bolesnik koji se nalazi u
vanje funkcija svih ugroæenih parenhimnih or- farmakoloπkoj komi moæe klasiËnim lijeËe-
gana. Ako nakon svih pokuπaja lijeËenja ti po- njem i reanimacijskim postupcima vratiti u
stupci ne pokazuju pozitivne rezultate, a stanje normalan æivot. Takoer treba utvrditi da se
bolesnika se nastavi pogorπavati i usmjeravati bolesnik ne nalazi pod djelovanjem miπiÊnih
paænju lijeËnika na moguÊnost sumnje o razvoju relaksatora koji su mogli uÊi u cirkulaciju bo-
moædane smrti, tek tada se moæe pristupiti pr- lesnika zbog poznatog operacijskog zahvata
vim kliniËkim pregledima koji Êe potvrditi ili te da nepostojanje miπiÊnih refleksa nije uvje-
iskljuËiti sumnju o postojanju smrti mozga. Sto- tovano srediπnjim, nego perifernim prekidom
ga kliniËki pregled samo postavlja sumnju u po- prijenosa podraæaja. Takoer treba iskljuËiti
stojanje moædane smrti, a dodatni pregledi po- metaboliËne endokrine bolesti koje su mogle
moÊu tehniËkih pomagala postavljaju i pot- uzrokovati komu, a koje se takoer mogu
vruju moædanu smrt. lijeËiti klasiËnim reanimacijskim postupcima.
Bolesnik ne smije biti u hipotermiji (induci-
KliniËki pregled bolesnika ranoj ili akcidentnoj), koja moæe simulirati
stanje sliËno moædanoj smrti. Stoga u tijeku
KliniËki pregled treba utvrditi je li rijeË o kliniËkog pregleda treba uzeti uzorke krvi za
takvim patoloπkim promjenama koje upuÊuju laboratorijske farmakoloπko-toksikoloπke
165
analize, koje Êe potvrditi ili iskljuËiti po- — izostanak spontanog disanja dokazuje
stojanje u bolesnikovoj cirkulaciji lijekova ili se odvajanjem bolesnika od stroja za
metaboliËnih Ëimbenika koji su uzrokovali disanje u trajanju od tri minute. Za to
komatozno stanje. Bolesnik ne smije sponta- vrijeme organizam Êe nakupiti metabo-
no disati, niti smiju postojati bilo kakvi spon- liËni ugljik-dioksid u koliËini koja je
tani respiracijski pokreti. Ne smiju postojati dovoljna za prirodnu stimulaciju sre-
nikakvi refleksi moædanog stabla. Zjenice diπta za disanje. Objektivna kontrola
moraju biti πiroke, ali ne moraju biti maksi- nepostojanja odgovora srediπta za di-
malno dilatirane, te ne smije postojati refleks sanje na ugljik-dioksid provodi se tako
zjenica na svjetlost niti refleks korneje i/ili da se neposredno prije odvajanja bole-
konjunktive. OËne jabuËice ne smiju se po- snika od ventilatora uzme uzorak arte-
kretati na okret ili fleksiju glave i vrata. U rijske krvi i uËini analiza plinova. Za-
bolesnika ne smije postojati refleks karine tim se nakon tri minute opet uzme uzo-
traheje, a puls ne smije mijenjati svoju fre- rak arterijske krvi za analizu plinova.
kvenciju na intravensku primjenu atropina Time se dobiju brojËane vrijednosti ko-
niti na pritisak oËnih jabuËica. U bolesnika jima se objektivno moæe vidjeti postoji
mora postojati potpuna miπiÊna atonija. Na- li u krvi bolesnika dovoljna koliËina
vedeni zahtjevi traæe oznaËavanje neposto- ugljik-dioksida koja moæe izazvati
janja refleksa moædanih æivaca i time nepo- spontani poËetak disanja.
stojanje funkcije mozga. Stoga, uz farma-
koloπke i toksikoloπke analize, postavljene Svi kliniËki testovi moraju se provesti tri
zahtjeve treba dokazati sljedeÊim kliniËkim puta u roku 6 sati. Lako se izvode bez velikih
testovima: tehniËkih pomagala na svakom odjelu za inten-
— πirina i reakcija zjenica na svjetlost lako zivno lijeËenje. Na temelju tih podataka moæe
se dokazuje otvaranjem vjea i kontro- se sa sigurnoπÊu utvrditi (ili odbaciti) sumnja
lom povrπine oka; na postojanje moædane smrti.
— nepostojanje refleksa korneje i konjun-
ktive lako se dokazuje povlaËenjem niti
konca ili gaze preko povrπine oka; Metode potvrivanja
— uz otvaranje vjea jednom rukom i uz moædane smrti
istodobno okretanje glave desno i lije-
vo, te zabacivanjem glave i istezanjem Nakon πto je kliniËkim metodama pretraga
vrata, lako se moæe dokazati neposto- dokazana sumnja u postojanje moædane smrti,
janje pokretanja oËnih jabuËica; treba je potvrditi objektivnim dokazima, da bi
— nepostojanje okulovestibularnog rese otklonila svaka sumnja i izbjegla moguÊa
fleksa dokazuje se ulijevanjem hladne zloupotreba eventualnih neobjektiviziranih
vode (0 °C) u desni i lijevi vanjski pregleda. Metode kojima se potvruje moæda-
sluπni hodnik, uz istodobno otvorene na smrt jesu sljedeÊe: elektroencefalografija,
oËne vjee; selektivna cerebralna angiografija i izotopno
— izostanak refleksa karine traheje do- ispitivanje cerebralne cirkulacije, tj. gama-en-
kazuje se potiskivanjem veÊ postavlje- cefalografija. Ako se provodi elektroencefalo-
nog tubusa u traheju sve do karine; grafija, tada je potrebna joπ jedna od navede-
— izostanak promjene u frekvenciji pulsa nih metoda.
pritiskom na oËne jabuËice lako se do- Metoda elektroencefalografije temelji se
kazuje na EKG-monitoru ili palpacijom na Ëinjenici da svaki neuron generira slabe
i brojenjem frekvencije pulsa; elektriËne struje. Tako se javljaju potencijali
— izostanak promjene frekvencije pulsa malih vrijednosti koji se tehniËkim provo-
na intravensku primjenu 0,5 do 1,0 mg enjem mogu registrirati na povrπini glave.
atropina lako se dokazuje na EKG-mo- Izvoenje EEG-a mora se provoditi u poseb-
nitoru ili palpacijom i brojenjem ru- no izoliranoj prostoriji, tzv. Faradayevu ka-
kom; vezu. Ona je izolirana od utjecaja vanjskih
166
struja koje mogu remetiti snimanje i, πto je identiËni, πto upuÊuje na nepostojanje cirkula-
joπ vaænije, naknadno odËitavanje podataka. cije i iskoriπÊivanja kisika u mozgu. Metoda
Podatke mora odËitati neurolog, kompetentan ehoencefalografije pokazuje u sluËaju moæda-
za taj posao. BuduÊi da ne mogu svugdje biti ne smrti izostanak pulsacije u krvnim æilama
ispunjeni takvi tehniËki uvjeti, to se uz EEG mozga. Takoer se moæe provesti i dopler-so-
uvijek provodi joπ jedna metoda pretraga. nografija, koja je u izvoenju sliËna eho-me-
Krivulja EEG-a koja je posve ravna moæe, ali todi. Moæe se joπ provesti analiza cerebrospi-
ne mora, biti potvrda uniπtenja funkcije moz- nalnog likvora, pri Ëemu se moæe dokazati
ga. Krivulja koja daje i najmanje podatke, poviπenje mljeËne kiseline i destrukcija moæ-
uvijek je dokaz da rad mozga postoji, makar danih stanica te metoda primjene evociranih
u najmanjoj mjeri, te da taj organizam nije somatosenzornih potencijala. Zakon traæi da se
moædano mrtav. provede EEG i uz to jedna od navedenih me-
Selektivna cerebralna angiografija pro- toda ispitivanja, tj. gama-encefalografija ili
vodi se uπtrcavanjem kontrastnog sredstva u selektivna cerebralna angiografija.
obje karotidne i obje vertebralne arterije uz Cerebralnu smrt dijagnosticira i potvruje
istodobno mjerenje tlaka u perifernoj cirkula- komisija od najmanje dva lijeËnika, od kojih ni
ciji, radi iskljuËenja moguÊnosti da zbog nis- jedan ne smije biti Ëlan ekipe koja Êe izvesti
kog tlaka protok kroz krvne æile mozga toliko transplantaciju.
oslabi da uzrokuje pogreπne zakljuËke. Ta je Jednom utvrena moædana smrt znaËi mr-
invazivna metoda pretrage uvoenjem katete- tvog Ëovjeka, kojem se mogu, uz odreene
ra u jednu od arterija ili izravnom perkutanom uvjete, izvaditi organi da bi se presadili drugo-
punkcijom. Onaj tko gleda takvu sliku mora me Ëovjeku. U veÊini sluËajeva potencijalni
znati da kontrastom ispunjena arterija menin- davatelji su ljudi æivotne dobi izmeu 5 i 55
gika medija nema znaËenja u procjeni prekida godina, dakle preteæno mlai ljudi. U sluËaju
rada mozga, jer je ona ogranak vanjske karo- traume to mogu biti do toga trena i apsolutno
tidne arterije. Dijagnoza moædane smrti pot- zdravi ljudi, pa je obitelji teπko shvatiti da, iz
vruje se samo izostankom punjenja moædanih gotovo punog zdravlja, nema viπe povratka u
arterija kontrastnim sredstvom. æivot. Ako obitelj ne dopusti eksplantaciju,
njezina se æelja mora poπtivati.
Izotopno ispitivanje cerebralne cirkula-
cije, odnosno gama-encefalografija, jednosta-
vna je metoda ispitivanja jednokratnim intra- Postupak s davateljem organa
venskim uπtrcavanjem izotopne otopine uz
istodobno serijsko snimanje gama-kamerom. I Onoga trenutka kada se utvrdi moædana
tijekom te pretrage treba mjeriti tlak u perifer- smrt, a ne postoji zabrana za eksplantaciju, za-
noj cirkulaciji iz istih razloga kao i za vrijeme poËinju postupci odræavanja perfuzije organa
provoenja cerebralne angiografije. Gama-en- potrebnih za transplantaciju. IskljuËuje se po-
cefalografija je posve pouzdana metoda doka- stojanje maligne hipertenzije, dijabetiËne nefro-
zivanja moædane smrti, nije invazivna i ne tre- patije, malignih tumora, pozitivnost na hepati-
ba je ponavljati. Kao i u angiografije, slike do- tis B-virus i, πto je danas neobiËno vaæno, mora
bivene gama-encefalografijskom kamerom pose iskljuËiti postojanje HIV-antitijela u organiz-
kazuju izostanak protoka krvi kroz krvne æile mu davatelja. Zatim se osigurava optimalan ci-
mozga, pri Ëemu se vidi da se cirkulacija zau- rkulirajuÊi volumen, koji mora iznositi 20% viπe
stavila u krvnim æilama na bazi lubanje, te su od normalnog fizioloπkog volumena. Vazople-
one valjani dokument u postupku dokazivanja gija, koja je posljedica prestanka rada vitalnih
postojanja moædane smrti. srediπta. uzrokuje vazodilataciju i zadræavanje
Postoji joπ niz metoda kojima se moæe do- volumena u perifernom krvoæilnom sustavu.
kazati moædana smrt. To su analiza plinova iz Stabilnost kardiovaskularnog sustava apsolutno
arterijske i venske krvi (art. karotis i vena ju- je potrebna, zato se svaka nestabilnost mora po-
gularis), pri Ëemu su, ako postoji moædana dræavati dodatkom dopamina u koliËini potreb-
smrt, nalazi pO2 u arterijskoj i venskoj krvi noj za normalnu dinamiku cirkulacije. Srce
167
moædano mrtvog Ëovjeka kuca neovisno o ci- Pri punkciji vene jugularis interne nema
rkulirajuÊem volumenu jer nema koordinacije opasnosti od pneumotoraksa, pa se taj pristup
izmeu rada srca i krvoæilnog sustava, buduÊi preporuËuje za primjenu izvan bolnice. Prije
da su srediπta za tu regulaciju mrtva. S pre- punkcije treba glavu bolesnika okrenuti na su-
stankom rada mozga prestaje i regulacija tjele- protnu stranu i lagano je deflektirati. Mjesto
sne temperature, pa se organizam kadavera na- uboda igle je sredina trokuta πto ga Ëine ster-
lazi u veÊini sluËajeva u stanju hipotermije. nalna i klavikularna glava sternokleidomastoi-
Samo manji broj organizama zadræava normo- deusa i gornji rub kljuËne kosti. Igla se usmje-
termiju, a neki mogu pokazivati znakove hiper- rava prema sternoklavikularnom zglobu, pod
termije. Ako se dokaæe hipotermija, treba tijelo kutom oko 30° dorzalno.
zagrijavati do normalnih vrijednosti. Punkcija arterije radijalis ili ulnaris, a iz-
Eksplantaciju obavlja najkompetentniji ki- nimno arterije femoralis, izvodi se radi mjerenja
rurg odreene kirurπke struke (rijeË je o raznim krvnoga tlaka bolesnika u πoku, oËekivane na-
organima), a s izvaenim organom postupa se gle promjene tlaka tijekom operacijskog zah-
prema propisanim pravilima, da bi od vaenja vata i potrebe ËeπÊeg uzimanja uzorka arterijske
do transplantiranja saËuvao svoju potpunu fun- krvi za analizu acidobaznog statusa. Punktira se
kciju. Na kraju operacije prekida se strojna na tipiËnim mjestima za palpaciju pulsa. PlastiË-
ventilacija, obavi se ekstubacija i zapoËinje na kanila ne treba biti πira od 1 mm, a dugaËka
transplantacija izvaenog organa drugom bo- oko 6 cm. Komplikacije su ishemija πake distal-
lesniku. no od mjesta punkcije zbog spazma, tromboze
ili okluzije samim kateterom.
Prohodnost intravaskularnih katetera odr-
NajËeπÊi postupci u anesteziologiji æava se povremenim ispiranjem heparinom.
Punkcija periferne vene izvodi se na prik- ZaËepljeni kateter ne smije se proπtrcati, veÊ
ladnom mjestu, obiËno na podlaktici i dorzu- ga treba zamijeniti drugim.
mu πake standardiziranim plastiËnim katete- Osiguranje prohodnosti gornjih diπnih
rom prevuËenim preko metalne kanile, koja se putova. Bolesnik bez svijesti uvijek je ugroæen
nakon punkcije odstrani („braunila”). opstrukcijom gornjih diπnih putova zbog izo-
Komplikacije na mjestu punkcije mogu biti stanka obrambenih refleksa i gubitka tonusa
rane i kasne. NajËeπÊe su rane komplikacije masetera. To se takoer dogaa i u bolesnika
hematomi zbog ozljede stijenke vene, paraven- koji se nalazi u opÊoj anesteziji. Endotrahejna
ska injekcija i sluËajna intraarterijska injekcija. intubacija najbolji je naËin uspostave sigurne
Kasna je komplikacija tromboflebitis. prohodnosti diπnih putova u elektivnoj, a po-
Punkcija centralne vene moguÊa je kroz gotovo u urgentnoj situaciji. Endotrahejni tu-
venu baziliku ili safenu kateterom prikladne bus omoguÊuje primjenu respiratora i uspjeπno
duæine. Zbog opasnosti od nastanka trombofle- ËiπÊenje traheobronhijalnog prostora od sluzi
bitisa poæeljno je da kateter u veni bude πto ili krvi.
kraÊi, dok vrh mora zavrπavati u gornjoj πup- Endotrahejna intubacija je indicirana pri
ljoj veni. Najbliæa mjesta pristupaËna punkciji izvoenju opÊe anestezije uz primjenu miπiÊ-
jesu vena supklavija, vena anonima i vena ju- nih relaksatora, kardiopulmonalne reanimacije
gularis interna. Indikacije su za kava-kateter i opstrukcije diπnih putova i respiracijskoj in-
mjerenje srediπnjeg venskog tlaka, totalna pa- suficijenciji bilo koje etiologije.
renteralna prehrana, primjena diferentnih, re- Endotrahejna je intubacija kontraindicirana
dovito vazoaktivnih lijekova i nemoguÊnost ili nemoguÊa zbog tumora na grkljanu, maksi-
drugih intravenskih pristupa. Zbog svoje πiri- lofacijalne ozljede i frakture vratne kraljeπnice.
ne i velikog protoka gornja πuplja vena omo- Tada je alternativni naËin osiguranja ventilacije
guÊuje primjenu hiperosmolarnih i za endotel pluÊa u hitnim prilikama konikotomija.
iritirajuÊih lijekova. Kontraindikacije za njego- Prije svake intubacije nuæno je pripremiti
vu primjenu jesu sindrom gornje vene kave i laringoskop, endotrahejne tubuse (9 i 8 mm
poremeÊaj zgruπavanja krvi. promjera za odraslog) i aspirator za ËiπÊenje
168
usne πupljine. Guedelov orofaringealni tubus disanje, tubus je vjerojatno pogreπno smjeπten
koristan je pri ventilaciji bolesnika preko oro- u jednjak ili bronh. Tubus treba iz jednjaka
nazalne maske jer se njime uz defleksiju gla- odmah izvaditi, bolesnika neko vrijeme oksi-
ve odiæe korijen jezika od straænje stijenke genirati putem maske, pa ponoviti pokuπaj in-
ædrijela. Tijekom uvoda u opÊu anesteziju intubacije. Ako se tubus nalazi u bronhu, treba
tubacija se izvodi pomoÊu hipnotika (tiopenta- ga izvuÊi u traheju i ponovno auskultirati oba
la) i miπiÊnog relaksatora (sukcinilkolina). pluÊna krila. Ako tubus ima manπetu, treba je
Postupak intubacije traheje. Bolesnik napuniti zrakom kako bi se postigla okluzija
leæi na leima, glave u poloæaju njuπenja, to prostora izmeu tubusa i stijenke traheje.
jest anteponirane na jastuku. Laringoskop se Komplikacije su posljedica grubog pos-
pod kontrolom oka uvodi uzduæ desnog ruba tupka, koji je katkada u urgentnim uvjetima
jezika sve do valekule. Laganim pritiskom neizbjeæan. Laringoskopom se mogu ozlijedi-
vrπka zavinutog laringoskopa odiæe se epiglo- ti organi u usnoj πupljini, ædrijelu i grkljanu.
tis, i time se otvara pogled na ulaz u larinks. Rijetko se razvije potkoæni emfizem, pneu-
Tubus se u larinks uvodi uz ælijeb laringosko- momedijastinum ili pneumotoraks. UnatoË
pa, dva do pet centimetara ispod glasnica. In- ispravnoj intubaciji mogu se provocirati re-
suflacijom zraka kroz tubus i auskultacijom fleksne aritmije srca. PovraÊanje æeluËanog
pluÊa kontrolira se poloæaj tubusa u traheji. sadræaja uvijek je potencijalna opasnost pri
Ako se prsiπte ne πiri i ne Ëuje se obostrano punom æelucu.
169
Neurokirurgija
(I. JeliËiÊ)
Neurokirurgija se bavi operacijskim lije- loπki pregled. U razgovoru s bolesnikom saz-

Ëenjem ozljeda i bolesti srediπnjeg, perifernog nat Êemo kakvo je njegovo duπevno stanje, je
i autonomnog æivËanog sustava. U tom se ci- li orijentiran u vremenu i prostoru, kakva mu
lju primjenjuju posebni dijagnostiËki postupci je sposobnost raspoznavanja okoline, poznatih
i operacijska tehnika. osoba i stvari. Valja ispitati nije li u bolesnika
poremeÊeno pamÊenje i zapamÊivanje, kakve
su mu reakcije, je li u pokretima i mislima
Neurokirurπka dijagnostika usporen. Nadalje, moæemo ustanoviti smetnje
govora (aphasia). Razlikuju se motorna afazija,
Anamneza πto znaËi da bolesnik ne zna govoriti, i senzor-
na afazija, πto znaËi da ne razumije govor.
Pitanja koja se postavljaju bolesniku mo- Nadalje se mogu ustanoviti nesposobnosti za
raju biti jasna, kratka i razumljiva. Podatke pisanje (agraphia), Ëitanje (alexia) i nesposob-
dobivene anamnezom treba razraditi posta- nost za upotrebu osnovnih matematiËkih zna-
vljanjem potpitanja. Tuæi li se bolesnik na kova (acalculia). Za razliku od afazije, dizar-
glavobolju, valja doznati koliko ga dugo boli trija (ili anartrija) znaËi da bolesnik zna govo-
glava, kakvog su karaktera boli, koliko traju, riti, ali ne moæe jer su mu oπteÊeni organi za
na kojem mjestu glave zapoËinju, nastaju li govor.
naglo, jesu li glavobolje trajne ili povremene. NajveÊi dio neuroloπkog pregleda odnosi
SliËno valja ispitati i druge tegobe na koje se se na ispitivanje funkcije kranijskih (cerebral-
bolesnik tuæi, kao πto su slabljenje vida, slu- nih) æivaca. Moædani æivci mogu biti djelomi-
ha, napadaj gubitka svijesti ili grËeva, po- ce ili potpuno oπteÊeni, pa Êe u skladu s tim
vraÊanje, smetnje u hodu i stajanju. Ako se biti oπteÊena motorika i senzibilnost onih or-
bolesnik nalazi u besvjesnom stanju, tada gana ili podruËja koje inerviraju kranijski
podatke o njegovoj bolesti daju rodbina ili æivci.
poznanici (heteroanamnesis). Dalji dio neuroloπkog pregleda je ispiti-
vanje motorike. PoremeÊaj motorike oËituje se
kao spastiËna (centralna) i mlohava (periferna)
Neuroloπki pregled pareza ili paraliza. SpastiËna centralna pareza
ili paraliza (kljenut) nastaje zbog oπteÊenja
Promatranjem bolesnika zapaæamo pro- centralnog neurona, a kliniËki se oËituje po-
mjene u njegovu ponaπanju, hodu, pokretima, veÊanim spasticitetom miπiÊa, poviπenim tonu-
stajanju. Ako je bolesnik pri svijesti, s njim som miπiÊa, poviπenim vlastitim refleksima i
Êemo lako uspostaviti kontakt i obaviti neuro- patoloπkim refleksima.
170
Mlohava ili periferna kljenut nastaje zbog Lumbalna punkcija
oπteÊenja perifernog motornog neurona, a oËi-
tuje se smanjenim tonusom miπiÊa, oslablje- Lumbalnom punkcijom uvodi se igla u spi-
nim ili ugaslim vlastitim refleksima. nalni subarahnoidni prostor izmeu 3. i 4. ili 4.
Kod neuroloπkog pregleda ispituju se re- i 5. slabinskog kraljeπka. Izvodi se u navede-
fleksi na gornjim i donjim ekstremitetima i tr- noj visini u sjedeÊem ili leæeÊem poloæaju bo-
buhu. Odreeni refleks moæe biti poviπen (klo- lesnika. Pri punkciji se poduzimaju sve mjere
nus, supklonus), oslabljen ili ugaπen. Patoloπki aseptiËnog rada kao pri operaciji (kape, maske
su refleksi oni πto se javljaju kod odreenih i sterilne rukavice za osoblje, uobiËajena de-
patoloπkih procesa u srediπnjem æivËanom su- zinfekcija koæe i sterilni pribor za punkciju).
stavu. Najpoznatiji je refleks Babinskoga: na Lumbalna punkcija moæe biti dijagnostiËka
povlaËenje igle po vanjskom rubu stopala pa- i terapijska.
lac se grËevito savija prema gore (dorzalna Glavne indikacije za dijagnostiËku lumbal-
fleksija palca). nu punkciju jesu:
Ispitivanje tjelesnog osjeta ovisi o stupnju 1. Makroskopski pregled likvora ako se
suradnje bolesnika. Valja ispitati osjet za do- sumnja na subarahnoidno krvarenje
dir, toplo, hladno i bol. Osjetljivost moæe biti (kod subarahnoidnog krvarenja likvor
pojaËana ili oslabljena sve do gubitka osjeta. je jednoliko krvav). Da bi se subarah-
Tako hiperstezija oznaËava poveÊanu osjetlji- noidno krvarenje razlikovalo od jatro-
vost, hipestezija smanjenu, a anestezija znaËi genog (uzrokovanog punkcijom), po-
gubitak osjeta. SliËno tome postoji hiperalge- trebno je uzeti likvor u tri epruvete.
zija, hipalgezija i analgezija (pojaËana osjetlji- Kod subarahnoidnog krvarenja likvor
vost za bol, smanjena osjetljivost i gubitak je jednoliko krvav, kod jatrogenog se
osjeta za bol). „izbistruje”. Nakon punkcije krvavi se
Neuroloπka simptomatologija mora se na likvor u nejasnim sluËajevima centrifu-
kraju toËno interpretirati kako bismo dobili πto gira. Nakon centrifugiranja kod suba-
jasniju sliku o razini u kojoj se zbiva bolest: rahnoidnog krvarenja likvor je ksanto-
veliki mozak, mali mozak, kraljeπniËna moæ- kroman a kod jatrogenog ostaje bistar.
dina ili periferni æivci. Radi toËnog prepozna- 2. Biokemijski, mikrobioloπki i seroloπki
vanja sijela i naravi bolesti primjenjuje se niz pregled likvora ako se sumnja na upal-
objektivnih metoda pretrage. nu bolest srediπnjeg æivËanog sustava
(bakterijski, gljiviËni, parazitni i virusni
meningoencefalitis).
Ispitivanja cerebrospinalnog 3. Biokemijski pregled likvora ako se su-
likvora (CSL) mnja na demijelinizirajuÊe i degenera-
tivne bolesti mozga i kraljeπniËne mo-
Ispitivanje makroskopskog izgleda i bioke- ædine.
mijskog sastava likvora te njegov citoloπki, 4. Ubrizgavanje kontrastnog sredstva radi
mikrobioloπki i seroloπki pregled od bitnog su radioloπkog prikaza spinalnih likvor-
znaËenja u dijagnostici velikog broja neuro- skih prostora.
loπkih i neurokirurπkih bolesti. Terapijske indikacije za lumbalnu punkciju
NajËeπÊe indikacije za pregled CSL su su- jesu:
mnja na subarahnoidno krvarenje i na bakte- 1. intratekalna aplikacija lijekova (najËe-
rijsku, gljiviËnu ili virusnu upalnu bolest sre- πÊe antimikrobnih lijekova koji slabo
diπnjeg æivËanog sustava. Citoloπki pregled prolaze hematoencefalnu barijeru) i
sedimenta CSL moæe otkriti deskvamirane sta- 2. ispuπtanje likvora („odteretne pun-
nice primarnih i sekundarnih tumora srediπ- kcije”) pri poslijeoperacijskom naku-
njeg æivËanog sustava. pljanju likvora u operacijskom podru-
Tehnike dobivanja CSL jesu: lumbalna pun- Ëju ili kod poslijeoperacijske likvorske
kcija, subokcipitalna punkcija, lateralna cer- fistule (izlaæenje likvora u operacij-
vikalna punkcija i punkcija moædanih klijetki. skom podruËju).
171
Glavna kontraindikacija za lumbalnu pun- 1. prijelome krova i baze lubanje,
kciju je poviπen intrakranijski tlak. Kod povi- 2. tumore kostiju lubanje,
πenog intrakranijskog tlaka lumbalna punkcija 3. intrakranijske kalcifikacije,
moæe dovesti do ukljeπtenja moædanog stabla Razlikuju se fizioloπke intrakranijske
u foramen magnum (foraminalna hernijacija ili kalcifikacije u glanduli pinealis i falk-
Cushingov konus). Da bi se izbjegla ta kom- su cerebri od patoloπkih: tumora, hema-
plikacija prihvaÊeno je da se lumbalna pun- toma i vaskularnih intrakranijskih mal-
kcija poduzima tek nakon iskljuËenja eventual- formacija,
ne zastojne papile. Lumbalna je punkcija na- 4. anomalije oblika lubanje,
dalje kontraindicirana ako u podruËju punkcije 5. steËene i priroene defekte kostiju glave,
postoji upalna bolest koæe. 6. stranih tijela,
7. kroniËne intrakranijske hipertenzije,
Subokcipitalna punkcija koja uzrokuje karakteristiËne promjene
Subokcipitalna punkcija (SP) je postupak kraniograma: sekundarno proπirena se-
uvoenja igle u cerebelomedularnu cisternu la turcika i pojaËani prstasti otisci,
izmeu zatiljaËne kosti i prvoga vratnog kra- 8. Pneumocefalus — zrak u intrakraniju
ljeπka. Bolesnik sjedi ili leæi na boku s flekti- nakon otvorenih kraniobazalnih ozljeda
ranom glavom. Punkcija se izvodi u straænjoj i anaerobnih infekcija.
srednjoj liniji u visini spojnice mastoidnih na- Kraniogram se po potrebi moæe dopuniti
stavaka (bimastoidna crta). dodatnim snimanjima lubanje ili pojedinih
Indikacije i kontraindikacije su iste kao za podruËja lubanje, od kojih su najËeπÊi:
lumbalnu punkciju. Prednost s obzirom na 1. slika baze lubanje,
lumbalnu punkciju je rjea pojava postpun- 2. ciljana slika sele turcike,
kcijskih glavobolja, a nedostatak veÊi rizik 3. ciljane slike sljepooËne kosti po Sten-
(opasnost lezije medule i vertebralnih arterija). wersu i Schuelleru
Zbog veÊeg rizika SP se poduzima mnogo rje- 4. slika optiËkih kanala po Rheseu.
e nego lumbalna punkcija: uglavnom za de- Vertebrogram ja nativna rentgenska slika
scendentnu mijelografiju ili kada lumbalna kraljeπnice u anteroposteriornom ili postraniË-
punkcija nije moguÊa (gnojna upala koæe i spi- nom smjeru. Analizira se osovina kraljeπnice,
nalni tumor smjeπten lumbalno). fizioloπki i eventualni patoloπki zavoji, a zatim
Lateralna cervikalna punkcija primjenjuje pojedini kraljeπci. Iako su novije metode pre-
se uglavnom za descendentnu mijelografiju i gleda (ponajprije kompjutorizirana tomografija
perkutanu cervikalnu kordotomiju. Bolesnik i NMR pregled kraljeπnice) neusporedivo nad-
leæi na leima bez jastuka. Mjesto punkcije moÊne, vertebrogram daje korisne informacije
nalazi se 1 cm ispod i 1 cm iza vrha mastoid- u velikog broja bolesti i ozljeda kraljeπnice:
nog nastavka. Smjer punkcije je okomit s ob-
zirom na vrat i paralelan s obzirom na ravni- Cerebralna angiografija je kontrastna ra-
nu kreveta. Igla ulazi u spinalni subarahnoid- diologijska metoda pretrage krvnih æila mozga.
ni prostor izmeu 1. i 2. vratnog kraljeπka. NaËelo cerebralne angiografije sastoji se u
intraarterijskom injiciranju vodotopljivog jod-
nog kontrasta u karotidnu ili vertebralnu arte-
Neuroradioloπke pretrage riju uz istodobno serijsko rentgensko snimanje
lubanje. Na taj se naËin izravno prikazuju in-
Kraniogram je nativna rentgenska slika trakranijske krvne æile, i to od arterija preko
lubanje u dva smjera: anterioposteriornom i kapilara do vena i venskih sinusa dure (arte-
postraniËnom. Daje prikaz samo koπtanih stru- rijska, prijelazna i venska faza angiograma). U
ktura tako da mu je dijagnostiËka vrijednost u poËetku se injicirao kontrast u karotidnu i ver-
usporedbi s novijim neuroradiologijskim me- tebralnu arteriju putem izravne perkutane pun-
todama sve manja. UnatoË tome tim se pregle- kcije navedenih æila. Perkutane izravne pun-
dom mogu dobiti korisne dodatne informacije kcije danas su napuπtene i kontrast se injicira
za neke neurokirurπke bolesti za: kateterom koji se kroz arteriju femoralis (rjee
172
kubitalis) selektivno uvodi u vanjsku i unutar- gitalizacijom. Suptrakcija, brisanje ili oduzi-
nju karotidnu arteriju, vertebralnu arteriju ili manje je postupak kojim se slika uËinjena prije
njihove ogranke (perkutana transfemoralna primjene kontrasta („maska”) suptrahira od
angiografija po Seldingeru). slike uËinjene nakon davanja kontrasta. Tako
Temeljna indikacija za cerebralnu angiogra- se na suptrahiranoj slici vide samo one struk-
fiju je stanje nakon netraumatskoga intrakra- ture koje sadræe kontrast i slika postaje jasnija.
nijskog krvarenja i sumnja na intrakranijsku Digitalizacija se odnosi na pretvaranje analo-
vaskularnu malformaciju kao uzrok krvarenja gne slike u digitalnu u kojoj su vrijednosti ap-
(intrakranijske aneurzime i A-V angiomi). Ce- sorpcije rentgenskih zraka izraæene brojËano.
rebralna angiografija indicirana je u dijagnostici Na temelju digitaliziranih podataka moæe se
intrakranijskih tumora radi uvida u vaskulariza- uËiniti neograniËen broj kopija, od kojih je
ciju tumora i odnosa tumora prema terminalnim svaka savrπena kopija prethodne.
krvnim æilama. Avaskularni tumori prikazuju se Kod digitalne suptrakcijske angiografije
indirektno ako su dovoljno veliki da uzrokuju potrebno je za istu kontrastnost slike 40 do
odstupanja od normalnog anatomskog poloæaja, 50% manja koncentracija intraarterijski danog
tijeka i rasporeda krvnih æila mozga. kontrasta nego kod konvencionalne angiogra-
Cerebralna angiografija daje izravan uvid u fije. Digitalnom suptrakcijskom angiografijom
bolesti intrakranijskih krvnih æila, kao πto su moæe se detektirati kontrast u koncentracijama
stenoze i okluzije. U neurotraumatologiji cere- od svega 2-3%, πto omoguÊuje vizualizaciju
bralna angiografija daje korisne informacije, ali krvnih æila mozga i nakon intravenskog da-
je inferiorna s obzirom na CT mozga. Stoga je vanja kontrasta.
u neurotraumatiziranih indicirana samo onda Kompjutorizirana tomografija mozga
ako se ne moæe uËiniti CT pregled mozga. In- (CT mozga) danas je glavna dijagnostiËka
trakranijska krvarenja prikazuju se cerebralnom metoda kod bolesti srediπnjeg æivËanog susta-
angiografijom kao avaskularna podruËja, i to: va i kraljeπnice.
1. epiduralni hematom kao avaskularno NaËelo CT pregleda temelji se na odre-
intrakranijsko ekstracerebralno bikon- ivanju razlika u apsorpciji rentgenskih zraka
veksno podruËje s kontralateralnim po- u πto manjim volumnim jedinicama u tijelu.
makom arterija koje se normalno nala- Postiæe se to velikim brojem prosvjetljavanja
ze u srednjoj liniji (prednja moædana tijela u jednoj ravnini uskim snopom rentgen-
arterija i njezine terminalne grane), skih zraka. BrojËano odreeni koeficijenti ap-
2. subduralni hematom kao avaskularno sorpcije pretvaraju se pomoÊu raËunala u toË-
intrakranijsko ekstracerebralno konvek- kice razliËitog intenziteta sivila izmeu crno-
sno-konkavno („polumjeseËasto”) po- -bijelih krajnosti. Rezultat su slike kraniocere-
druËje s kontralateralnim pomakom pre- bralne cjeline u ravninama usporednim s orbi-
dnje moædane arterije kada je unilatera- tomeatalnom linijom. Na tim slikama mogu se
lan i bez pomaka kada je bilateralan, jasno razluËiti moædane klijetke i bazalne ci-
3. intracerebralni hematom kao avasku- sterne, bijela i siva moædana tvar, koπtane tvor-
larno podruËje tek kada je dovoljno be te patoloπki procesi.
velik da uzrokuje dislokaciju krvnih
æila mozga. Pozitron emisijska tomografija (PET) je
tehnoloπki nova metoda kojom se prostorni
Komplikacije cerebralne angiografije da- raspored radioaktivnog izotopa moæe vizuali-
nas su rijetke. NajËeπÊe su alergijske reakcije zirati neinvazivno u mozgu i drugim Ëovjeko-
na kontrast. Rjei su prolazni poremeÊaji svije- vim organima. Metoda sliËi rentgenskoj CT u
sti, smetnje vida, smetnje govora i slabost su- rekonstrukciji algoritma u dobivanju slike, a
protne strane tijela. Smatra se da su uzrokovani razlikuje se u izvoru zraËenja. Cilj PET je uvid
reakcijom krvnih æila mozga na kontrast u smi- u bioloπku funkciju ispitivanog organa. PET
slu vazospazma. zavisi, prema tome, o izboru radioaktivno mar-
Digitalna suptrakcijska angiografija raz- kirane tvari koja prati odreen bioloπki proces
likuje se od konvencionalne suptrakcijom i di- i o izboru odgovarajuÊega matematiËkog mo-
173
dela za interpretiranje kvantitativnog pona- gnala. Kalcificirana tkiva i kompaktna kost
πanja markera. Prema tome, iako PET daje to- imaju nizak sadræaj vodika, daju slab signal i
mografske slike, to nije primarno anatomska prikazuju se u NMR slici kao podruËja niskog
veÊ viπe fizioloπka metoda. intenziteta signala. Male kalcifikacije vidljive
PET-om se moæe za sada mjeriti lokalni ce- CT pregledom mogu biti previene NMR teh-
rebralni volumen krvi (LCBF), lokalni cere- nikom.
bralni metabolizam glukoze (LCMRg1) i lokal- Posebna vrijednost NMR tehnike oslika-
ni cerebralni metabolizam kisika (LCMRO2). vanja CNS-a u neurokirurgiji je moguÊnost
ZnaËenje te metode je u prouËavanju nor- izravnog dobivanja slike u razliËitim presjeci-
malne i poremeÊene funkcije mozga. Tako se ma (frontalnom, horizontalnom i sagitalnom).
PET-om mogu dobiti dodatne informacije kod ZahvaljujuÊi toj moguÊnosti, mogu se preciz-
cerebralnih vaskularnih bolesti, razlikovanje no odrediti veliËina, oblik i poloæaj patoloπkog
vaskularne i demijelinizirajuÊe demencije, procesa te njegovi odnosi prema okolnim ana-
evaluacija indikacija za ekstrakranijske i in- tomskim strukturama.
trakranijske anastomoze, kod epilepsija i Hun- UltrazvuËno oslikavanje mozga (ultraso-
tingtonove bolesti. nografija mozga) primjenjuje se u pedija-
Single photon emission tomography trijskoj neurokirurgiji i u lokalizaciji moædanih
(SPET) je tehnika tomografskog mjerenja kon- lezija u tijeku neurokirurπkih operacija.
centracije gama emitirajuÊih radionuklida u tki- U pedijatrijskoj neurokirurgiji ultrazvuk
vima. Ciljevi SPET-a sliËni su kao kod pozitron omoguÊuje izravnu vizualizaciju moædanih
emisijske tomografije. Primjenjuju se gama klijetki, cistiËnih lezija, akutnih i kroniËnih
emitirajuÊi radionuklidi (133Xe, 99mTC, 123I). intrakranijskih krvarenja u novoroenËadi i
Za sada se SPET pregledom moæe mjeriti dojenËadi. Dakle, u dobnoj skupini gdje su
lokalni cerebralni volumen (LCBV) pomoÊu fontanele i suture otvorene i gdje kosti lubanje
eritrocita markiranih tehnecijem 99mTc i lokalne spreËavaju transmisiju zvuËnih valova. Ispi-
ni cerebralni protok krvi pomoÊu kriptona tivanje fetusa abdominalnom ultrasonogra-
81m
Kr. SPET se rijetko primjenjuje u suvreme- fijom postalo je rutinska metoda ranog otkri-
noj neurokirurπkoj praksi, njegovo je znaËenje vanja greπaka razvoja CNS-a intrauterino.
za sada u prouËavanju normalne i poremeÊene Intraoperacijska ultrasonografija mozga je
funkcije mozga. primjena ultrazvuËnog oslikavanja u tijeku
Nuklearno magnetsko rezonantno osli- neurokirurπkih operacija. Primjenjuje se nakon
kavanje mozga (NMR Imaging) danas je naj- otvaranja kosti, epiduralnim i kortikalnim po-
savrπenija dijagnostiËka metoda. stavljanjem UZ sonde. Tako se za vrijeme ope-
racije moæe provjeriti toËan poloæaj patoloπkog
Nuklearna magnetska rezonancija (NMR) procesa te najkraÊi i najsigurniji pristup do
ne koristi rentgenske zrake, veÊ je utemeljena njega. To je posebno korisno pri operacijama
na interakciji atomskih jezgara smjeπtenih u duboko smjeπtenih tumora. Preciznost suvre-
magnetsko polje i pobuenih radio-valovima. menih UZ ureaja za intraoperacijsku primje-
U ilustraciji kliniËke primjene NMR osli- nu omoguÊuje biopsiju pod kontrolom ultra-
kavanja CNS-a vaæna je Ëinjenica da mozak i zvuka („UZ voena biopsija”).
kraljeπniËna moædina nespecifiËno reagiraju na
πiroki spektar lezija. RazliËita oπteÊenja stanica Mijelografija je kontrastna rentgenska me-
i slom krvno-moædane barijere opÊenito su toda pretrage spinalnog subarahnoidnog prosto-
praÊeni s porastom vodenog sadræaja (ede- ra. Kao kontrastno sredstvo primjenjuju se zrak
mom). Zbog poveÊanog sadræaja vode bogate i uljne otopine spojeva joda. Danas se upotre-
protonima edem je promjena koja se odliËno bljavaju vodotopivi spojevi joda, od kojih je
moæe oslikati NMR tehnikom. Dalja Ëesta i ne- najnoviji i najbolji iohexol, „omnipac”.
specifiËna promjena tkiva CNS-a su krvarenja. Mijelografskim pregledom dobiva se infor-
Zbog protona koji se brzo kreÊu krvne æile macija o prohodnosti, normalnoj ili promije-
daju u NMR tehnici slab signal i prikazuju se njenoj anatomiji spinalnog subarahnoidnog
kao cjevaste strukture s niskim intenzitetom si- prostora. Indikacija za mijelografski pregled
174
je, prema tome, kliniËka sumnja na kompresiju EEG se moæe registrirati elektrodama posta-
kraljeπniËne moædine i korijene spinalnih æiva- vljenim na koæu glave ili na korteks mozga.
ca. Mijelografskim pregledom mogu se s ve- Drugi naËin zove se elektrokortikografija i pri-
likom toËnoπÊu dijagnosticirati kongenitalne mjenjuje se u kirurπkom lijeËenju epilepsije radi
greπke razvoja i kompresivni spinalni sindro- toËnog odreivanja mjesta epileptiËnog æariπta.
mi uzrokovani: 1. spinalnim tumorima i cista- EEG se redovito primjenjuje u kirurπkom
ma, 2. bolestima intervertebralnih diskova lijeËenju epilepsije i u dijagnostici moædane
(protruzija, prolaps i ekstruzija), zatim 3. ne- smrti.
traumatska spinalna krvarenja uzrokovana vas- Elektromiografija (EMG) je elektrofizi-
kularnim spinalnim malformacijama, 4. spinal- oloπka dijagnostiËka metoda ispitivanja nor-
na stenoza uzrokovana osteofitozom i spondil- malne i poremeÊene elektriËke aktivnosti mi-
artrozom i 5. kompresije uzrokovane traumom. πiÊa. Primjenjuje se u dijagnostici oπteÊenja
U vaskularnih i degenerativnih bolesti kra- perifernog motornog neurona i u bolestima
ljeπniËne moædine mijelografija ne daje bitne miπiÊa. Temelji se na pojmu „motorne jedini-
dodatne informacije, ali je takoer korisna jer ce”, temeljne frzioloπke jedinice u refleksnoj i
iskljuËuje spinalnu kompresiju. voljnoj miπiÊnoj aktivnosti koja se definira kao
Prema kliniËkoj slici i radnoj dijagnozi skupina miπiÊnih vlakana inerviranih od jed-
odreuje se vrsta mijelografskog pregleda: 1. nog perifernog motornog neurona.
lumbosakralna radikulografija („lumbalna EMG omoguÊuje odreivanje mjesta i vr-
mijelografija”), 2. ascendentna i 3. descendent- ste lezije prije nego druge metode, praÊenje
na mijelografija. evolucije ozljede i registriranje prvih znakova
Lumbosakralna radikulografija je pregled regeneracije prije pojave kliniËkih znakova.
slabinskog dijela spinalnog subarahnoidnog
Elektroneurografija je mjerenje provo-
prostora. U tom se prostoru nalaze korijeni
dljivosti æivaca pomoÊu umjetnih podraæaja za
spinalnih æivaca koji oblikuju kaudu ekvinu,
razliku od spontanih praænjenja kod EMG.
zbog Ëega se pregled ispravno naziva radiku-
Normalna brzina provodljivosti æivaca iznosi
lografija, iako je uobiËajeni netoËan naziv lum-
50-70 m/s na gornjim, i 40-60 m/s na donjim
balna mijelografija.
udovima. U sluËajevima kompresije i ozljede
Ascendentna mijelografija je pregled kod
æivca provodljivost je usporena ili prekinuta.
kojeg se nakon injiciranja kontrasta putem
Pomicanjem elektrode duæ æivca moæe se toË-
lumbalne punkcije rentgendijaskopijom prati
no odrediti mjesto lezije.
ascenzija kontrasta namjeπtanjem bolesnika u
Trendelenburgov poloæaj. Patoloπke promjene
dokumentiraju se radiografski. Pri descendent-
noj mijelografiji kontrast se ubrizgava u spi- OpÊa naËela neurokirurπkih
nalni subarahnoidni prostor putem subokcipi- operacija
talne ili lateralne cervikalne punkcije i rentgen-
dijaskopijom prati descenzija kontrasta i even- Najvaænije je naËelo neurokirurπkih opera-
tualan patoloπki supstrat dokumentira radio- cija da put do patoloπkog procesa bude naj-
grafski (mijelogramima). kraÊi uz zaπtitu morfoloπkog i funkcionalnog
integriteta anatomskih tvorbi. Pristup intrakra-
nijskim tumorima nazivamo kraniotomija. U
ElektrodijagnostiËki testovi neurokirurπkom nazivlju postoje frontalna,
temporalna, parijetalna i druge kraniotomije,
Elektroencefalografija (EEG) se temelji ali su one najËeπÊe kombinirane (primjerice
na registriranju normalne i promijenjene elek- frontotemporalna). Na temelju orijentacijskih
triËne aktivnosti mozga. linija na lubanji, cerebralne angiografije, kom-
Difuzne i lokalne lezije mozga uzrokuju pjutorizirane tomografije i drugih nalaza lako
promjene elektriËne aktivnosti mozga u smislu Êemo odrediti mjesto kraniotomije, njezin ob-
asimetrija i pojava nenormalnih valova (πiljak, lik i opseg a time i najsvrsishodniji i najprik-
oπtar val i πiljak-val kompleks). ladniji put do intrakranijskog tumora.
175
Trepanacija da se postigne vodonepropusno zatva-
ranje. Danas su razvijena fibrinska lje-
Trepanacija oznaËava otvor na lubanji. pila kojima se dodatno moæe osigurati
VeliËina otvora odgovara promjeru upotrije- ta vodonepropusnost, kao glavna mje-
bljene buπilice. Trepanacije mogu biti dijagno- ra kojom se spreËava razvoj lokalne
stiËke, terapijske i eksplorativne. komplikacije — likvorske fistule.
DijagnostiËka trepanacija izvodi se kod ven- 2. Tvrdu moædanu ovojnicu potrebno je
trikulopunkcije, ventrikulografije i postavljanja duæ rubova kraniotomijskog otvora po-
vijka za mjerenje intrakranijskog tlaka. Tera- drænim πavovima fiksirati za periost ili
pijske trepanacije obavljaju se pri ugradnji su- rub kosti. Tim se πavovima spreËava od-
stava za trajnu drenaæu likvora u krvotok (ven- vajanje dure od kosti i razvoj poslijeope-
trikuloatriostomija) ili peritonealnu πupljinu racijskog epiduralnog hematoma.
(ventrikuloperitoneostomija). Eksplorativna tre- 3. Koπtani reæanj vraÊa se u svoje leæiπte
panacija poduzima se (danas sve rjee) kada i fiksira za rubove koπtanog otvora.
nije dostupna nikakva druga pouzdana dijagno- 4. Nakon koπtanog rekonstruira se egzak-
stiËka metoda, a razvoj bolesti upuÊuje na in- tno periostalni reæanj.
trakranijsko krvarenje i ne dopuπta odlaganje. 5. Subgalealni prostor drenira se pod ne-
Eksplorativnom trepanacijom moguÊe je doka- gativnim tlakom.
zati ili iskljuËiti epiduralni i subduralni he- 6. Koæno potkoæni reæanj zatvara se u dva
matom na mjestu trepanacije. Ako se hematom sloja: potkoæa s galeom aponeurotikom
nae, trepanacijski otvor se proπiruje i hematom i posebno koæa.
evakuira. Kroz trepanacijski otvor ugrauje se
i sustav za trajnu kontrolu intrakranijskog tlaka.
Kraniotomije
Kraniotomija moæe biti osteoplastiËna,
osteoklastiËna i dekompresivna.
OsteoplastiËna kraniotomija
Rez koæe je redovito potkovasta ili, rjee,
drugog oblika. Odvajanjem koæe oblikujemo
reæanj koæe, a pokosnicu razdvojimo elektro-
incizijom. U pravilnim razmacima buπilicom
za kost naËinimo tri, Ëetiri ili viπe polukruæno
rasporeenih trepanacijskih otvora. Od otvora
do otvora Giglijevom pilom oblikujemo koπta- Slika 4/1. Craniotomia osteoplastica: 1 —
ni reæanj (sl. 4/1). reæanj koæe, 2 — reæanj dure mater, 3 — mo-
Danas se kraniotomija izvodi jednostav- zak, 4 — reæanj kosti
nije, bræe i sigurnije buπilicom i rezalicom za
kost visokog broja okreta u minuti na elektriËni
pogon ili pogon komprimiranim zrakom. OsteoklastiËna kraniotomija
Nakon koπtanog reænja incizijom kruænog ili OsteoklastiËna kraniotomija je operacijski
drugog oblika otvara se tvrda moædana ovojnica pristup pri kojemu se ne oblikuje koπtani re-
i pristupa na endokranijski smjeπten patoloπki æanj veÊ se kost komad po komad odstranjuje
proces (tumor, angiom, apsces, parazit i dr.). klijeπtima. OsteoklastiËna kraniotomija se pri-
Nakon odstranjenja patoloπkog procesa sli- mjenjuje rijetko, uglavnom u neurotraumato-
jedi postupak rekonstrukcije: logiji, kada je zbog djelovanja mehaniËke sile
1. Tvrda moædana ovojnica zatvara se nastao kominutivni prijelom kostiju glave. Po-
atraumatskim produænim πavom tako nekad je planiranu osteoklastiËnu kraniotomiju
176
potrebno osteoklastiËki proπiriti, jer se kroz Laminektomija
postojeÊi osteoplastiËni otvor patoloπki proces
ne moæe u cijelosti odstraniti, ili dobro pristu- Laminektomija je straænji operacijski pri-
piti udaljenom izvoru krvarenja. Nakon od- stup patoloπkim procesima u kraljeπnici i kra-
stranjenja patoloπkog procesa i potpune hemo- ljeπniËnoj moædini. Sastoji se u odstranjenju
staze dolazi rekonstrukcija (zatvaranje rane po cijelog luka kraljeπka sa πiljatim nastavkom i
anatomskim slojevima), kao i kod osteoplastiË- prema potrebi s medijalnim dijelovima zglob-
ne kraniotomije. Kako ovdje nema koπtanog nih nastavaka. Zavisno od proπirenosti pato-
reænja, koπtani defekt moæe se plasticirati da- loπkog procesa potrebno je napraviti jednu do
nas najËeπÊe aloplastiËnim materijalom (meta- viπe laminektomija. Hemilaminektomija je
crilat „Palacos”). straænji pristup vertebralnom kanalu odstranji-
vanjem samo jedne polovice luka kraljeπaka.
Dekompresivna kraniotomija Interlaminektomija je takoer straænji pristup
vertebralnom kanalu odstranjivanjem æute sve-
Dekompresivna kraniotomija je operacijski
ze (lig. flavuma) i susjednih dijelova lukova
postupak pri kojem se trajno ili privremeno od-
kraljeπaka, a flavektomija je bez odstranjivanja
stranjuje koπtani reæanj osteoplastiËnom ili
koπtanih struktura.
osteoklastiËnom kraniotomijom, a dura se ne
Laminektomija je najËeπÊi pristup jer omo-
rekonstruira rub na rub nego plasticira auto-
guÊuje πirok pregled i odstranjivanje veÊine
transplantatom (reæanj periosta ili fascije late)
spinalnih tumora (ekstraduralni, intraduralni i
ili liofiliziranom durom animalnog podrijetla
intramedularni), dok se flavektomija, interla-
(liodura). Tako endokranijski sadræaj dobiva
minektomija i rijetko hemilaminektomija pri-
dodatnu moguÊnost kompenzacije porasta ma-
mjenjuju uglavnom za odstranjenje prolabira-
se. Dekompresivna kraniotomija moæe se pla-
nih intervertebralnih diskova.
nirati prije operacije, ili ËeπÊe za vrijeme i na
kraju operacije, zbog postojeÊeg ili prijeteÊeg
edema mozga.
Operacije drenaæe
cerebrospinalnog likvora
Subokcipitalna kranijektomija
Operacije drenaæe cerebrospinalnog lik-
Subokcipitalna kranijektomija oznaËava vora mogu biti unutarnje i vanjske. Temeljna
pristup patoloπkim procesima u straænjoj lu- indikacija je progresivni hidrocefalus, razliËi-
banjskoj jami. te etiologije. Ako je hidrocefalus malresorp-
Subokcipitalna osteoplastiËna kraniotomija tivan (postmeningitiËni, posttraumatski, post-
rijetko se primjenjuje zbog opasnosti ozljeda hemoragijski), onda je drenaæna operacija
sinusa dure mater i posebnog oblika zatiljne potpuno rjeπenje problema bolesnika (radi-
kosti. U pravilu se subokcipitalno Ëine osteo- kalna). Ako je, meutim, hidrocefalus op-
klastiËne kraniotomije, odakle i dolazi naziv strukcijski, (tumorski), onda je drenaæna ope-
„kranijektomija”. Mjesto, veliËina i oblik su- racija nepotpuno rjeπenje (palijativna opera-
bokcipitalne kranijektomije zavise, kao uvijek cija) i prognoza zavisi od prirode, smjeπtaja
od mjesta i veliËine patoloπkog procesa. Tako i veliËine tumora. Danas se u pravilu izvode
se za pristup patoloπkim procesima u vermisu unutarnje drenaæe likvora u peritonejnu πup-
malog mozga, u Ëetvrtoj klijeci i u pinealnom ljinu (ventrikuloperitoneostomija) ili krvni
podruËju primjenjuje medijalna subokcipital- optok (ventrikuloatriostomija pomoÊu susta-
na kranijektomija. Za pristup patoloπkim pro- va za drenaæu (Pudenz i Heyer 1956.) (sl.
cesima u hemisferama malog mozga primje- 4/2). Postoji cijeli niz sustava, ali se svi teme-
njuje se paramedijalna i za pristup u pontoce- lje na istom naËelu i sastoje od tri osnovna
rebralni kut lateralna subokcipitalna kranijek- dijela: 1. ventrikularnog katetera, 2. valvule
tomija. Posljednja se Ëesto oznaËava i kao re- (ventil) i 3. distalnog katetera (peritonejnog
troaurikularna i retrosigmoidna (sl. 4/3). ili atrijalnog).
177
alizaciju intrakranijske patologije, a povezi-
vanje stereotaksijskog ureaja s kompjutorizi-
ranom tomografijom joπ veÊu preciznost (CT
voena stereotaksija).
Mikrokirurπke operacije
Mikrokirurπki postupak danas je u primjeni
gotovo u svim kirurπkim djelatnostima. Opera-
cije se obavljaju pomoÊu operacijskog mikro-
skopa, koji omoguÊuje poveÊanje od 2 do 40
puta. U neurokirurgiji posebno olakπava opera-
Slika 4/2. Ventrikuloatriostomija (op. sec. Pu- cije na krvnim æilama mozga, te operacije u
denz-Heyer) dubokim, teπko pristupaËnim i izuzetno osjetlji-
vim podruËjima mozga i kraljeπniËne moædine.
Uz primjenu mikroskopa razvio se i stalno se
Vanjska drenaæa likvora je privremena usavrπava mikroneurokirurπki instrumentarij, a
mjera i provodi se rijetko, tj. samo onda kada uËinjen je i velik napredak u poznavanju mikro-
nije moguÊe uËiniti unutarnju drenaæu. Na pri- kirurπke anatomije srediπnjeg æivËanog sustava.
mjer, meningitis s hipertenzivnim hidrocefalu-
som. Postavi se vanjska drenaæa dok se ne
izlijeËi meningitis i nakon toga se vanjska dre-
naæa pretvori u unutarnju. Neuroendoskopske operacije
To je operacijski postupak s pomoÊu kru-
Stereotaksijske operacije tog ili savitljivog optiËkog instrumenta pro-
mjera 2 do 4 mm.
Stereotaksija je postupak kojim se na te- Operacija se izvodi u opÊoj anesteziji. En-
melju vanjskih toËaka lubanje, pomoÊu stere- doskop se uvodi kroz trepanacijski otvor. Naj-
otaksijskog ureaja, moæe odrediti i stereotak- ËeπÊa je primjena pri intraventrikularnim ma-
sijskom sondom dohvatiti svaka toËka u endo- nipulacijama te za fenestraciju ventrikularne
kraniju s toËnoπÊu od 1 milimetra. stijenke ili stijenke arahnoidalne, odnosno pa-
Stereotaksija ima danas sve πire indikacijsko raventrikularne ciste. MoguÊe je, nadalje, iz-
podruËje. Njom se moæe uËiniti biopsija tumo- vrπiti egzaktnu hemostazu kod hemoragija iz
ra koji zbog svoje lokalizacije nisu pristupaËni malih krvnih æila i konaËno, evakuaciju intra-
otvorenoj kirurgiji, evakuirati intracerebralni cerebralnog hematoma. Kadπto se moæe od-
hematom i aplicirati radioaktivni izotop u nepri- straniti intraparaventrikularni tumor, odnosno
stupaËne tumore. Posebno mjesto stereotaksija uzeti tumorsko tkivo u svrhu biopsije.
ima u funkcionalnoj neurokirurgiji, i to u kirur- U spinalnom podruËju endoskopskom se
giji bola i ekstrapiramidnih bolesti (Parkinsonov tehnikom izvodi dekompresija kod siringo-
sindrom i atetoza npr.), gdje selektivnim lezija- mijelije i operacije zbog protruzije interverte-
ma ili u novije vrijeme trajnim stimulacijama bralnog diska u lumbosakralnom podruËju.
odreenih jezgara talamusa (PVL i PVM jezga-
ra) omoguÊuje lakπu kontrolu bola, a presije-
canjem ili stimulacijom ekstrapiramidnih veza Ekstrakranijske i intrakranijske
(zona incerta, ansa lentikularis i dr.) smanjuje anastomoze arterija
tremor, hiperkinezu i druge nevoljne pokrete.
Stereotaksijske su operacije danas postale Nakon pionirske ekstrakranijske i intrakra-
sigurnije i jednostavnije jer je kompjutorizira- nijske anastomoze (Yasargil, 1967.) poËela se
na tomografija mozga omoguÊila toËniju vizu- ta operacija primjenjivati u lijeËenju i preven-
178
ciji ishemijske cerebrovaskularne bolesti. 3. Motorna kljenut na suprotnoj strani od
NaËelo je operacije da se u okluzivnih i steno- operacije znak je ili intraoperacijskog
zirajuÊih promjena na intrakranijskim krvnim oπteÊenja moædane tvari, krvotoka ili
æilama koje se kliniËki manifestiraju tranzitor- joj je uzrok isti kao kod epilepsije i po-
nim ishemijskim napadima ili reverzibilnim remeÊaja svijesti.
neuroloπkim deficitom poboljπava vaskulariza- 4. Nejednakost zjenica (anizokorija)
cija ugroæenih dijelova mozga spajanjem oklu- znak je oπteÊenja nervusa optikusa ili
diranih ili stenoziranih intrakranijskih æila s nervusa okulomotorijusa. O tome Êe
ekstrakranijskim. biti viπe rijeËi pri opisu kraniocere-
bralnih ozljeda.
5. Sporo duboko disanje (Kussmaulovo
Opseg operacije tumora mozga disanje) i isprekidano duboko disanje
(Cheyne-Stokesovo disanje) znak je
Prema opsegu operacije tumora mozga mo- oπteÊenja moædanog stabla.
gu biti palijativne i radikalne. 6. Promjena u frekvenciji pulsa, primjeri-
Palijativna operacija oznaËava operacij- ce bradikardija. znak je poveÊanja in-
ski postupak kojim se tumor odstranjuje djelo- trakranijskog tlaka (hemoragija, edem
mice. Uvjetovana je ponajprije zloÊudnoπÊu mozga).
tumora, a potom i njegovim sijelom, primjeri- 7. PoveÊanje arterijskog tlaka neizravno
ce u ponsu, meumozgu, produæenoj moædini, upuÊuje na poveÊanje intrakranijskog
talamusu i drugim funkcionalno komplicira- tlaka.
nim i izrazito vulnerabilnim podruËjima moz- 8. Visoka tjelesna temperatura znak je
ga. U palijativne operacije spadaju nadalje ste- oπteÊenja srediπta za termoregulaciju ili
reotaksijsko uvoenje radioaktivnog izotopa u znak infekcije.
tumor koji nije moguÊe radikalno odstraniti, 9. Izlaæenje likvora na operacijsku ranu
kao i operacije drenaæe cerebrospinalnog lik- (likvorska fistula).
vora kod opstrukcijskih hidrocefalusa uzroko-
vanih zloÊudnim tumorima.
Radikalna operacija je postupak kojim se Kasne komplikacije
tumor ili drugi intrakranijski patoloπki proces
Kasne komplikacije nastaju duæe vrijeme
odstranjuje u cijelosti. Radikalnost operacije
nakon obavljene operacije. One su lokalne i
ovisi o sijelu i patoloπkoanatomskim znaËajka-
opÊe, trajne i privremene.
ma tumora. Pri radikalnoj ekstirpaciji tumora
primjenjuje se mikroneurokirurπki postupak, a 1. Ostetitis koπtanog reænja. Zbog infek-
u novije vrijeme i ultrazvuËni aspirator i laser cije dolazi do formiranja brojnih gnoj-
(Light Amplification by Stimulated Emission of nih fistula u operacijskom oæiljku, a na
Radiation). kraniogramu se moæe vidjeti „raspad”
koπtanog reænja.
2. Epiduralni i subduralni apsces takoer
Poslijeoperacijske komplikacije su posljedica infekcije.
3. Intracerebralni apsces je poslijeopera-
Rane komplikacije cijska komplikacija istog podrijetla
kao i epiduralni i subduralni apsces.
1. Javlja se poremeÊaj svijesti zbog krva- Infekcije su rjee komplikacije i na-
renja, edema mozga, tromboze, pore- staju ËeπÊe nakon operacija zbog kra-
meÊene venske drenaæe ili je uzrok ek- niocerebralnih ozljeda ili im je uzrok
strakranijski. manjkava prijeoperacijska priprema.
2. Epilepsija je znak krvarenja ili edema MoguÊa je infekcija i metastatiËki iz
ili ozljede mozga. OËituje se kao foku- gnojnih æariπta.
sna (æariπna) epilepsija ili kao velik epi- 4. Kasna poslijeoperacijska epilepsija
leptiËni napad (grand mal). posljedica je glioznih oæiljkastih pro-
179
mjena, a dobro se kontrolira antiepi- 4. semikoma je besvjesno stanje, verbal-
lepticima. nog kontakta nema, a na bolni podraæaj
5. OπteÊenja kranijskih (moædanih) æivaca. postoji neadekvatan motorni odgovor.
6. Trajne mlohave ili spastiËne kljenuti 5. koma je stanje duboke nesvijesti u ko-
ekstremiteta. jem nema odgovora na bolne podraæaje.
7. PoremeÊaj funkcije mokraÊnog mjehu- Navedena opisna klasifikacija stupnjeva
ra (neurogeni mjehur). nesvijesti nije precizna i stoga teπko usporedi-
8. PsihiËke su komplikacije Ëesto poslje- va. Zato su brojni pokuπaji da se nesvjesno
dica same prirode i sijela tumora, a ma- stanje preciznije definira. Danas se najviπe pri-
nje izravna operacijska komplikacija. mjenjuje klasifikacija koju su 1974. god. pre-
dloæili Teasdale i Jannett u Glasgowu, pa je
poznata kao Glasgow koma skala (GCS Gla-
Postupak s bolesnikom sgow coma scale).
u besvjesnom stanju Glasgow koma skala:
Besvjesno stanje u neurokirurπkog bole- Otvaranje oËiju bodovi
snika uzrokovano je patoloπkim zbivanjima u spontano 4
lubanji. To su najËeπÊe tumori, kompresijska na poziv 3
krvarenja, poremeÊaj protoka likvora, ozljede na bolni podraæaj 2
mozga, edem mozga, poremeÊaj protoka krvi ne otvara oËi 1
kroz mozak i posebno smetnje venske cirkula- Motorni odgovor bodovi
cije. Besvjesna stanja mogu imati i ekstracere- izvrπavanje naloga 6
bralne uzroke: zatajenje funkcije bubrega, jet- adekvatan odgovor na podraæaj 5
re, metaboliËne poremeÊaje i bolesti srca. Ako neadekvatan odgovor na podraæaj 4
je nesvijest uzrokovana patoloπkim promje- fleksija na bolni podraæaj 3
nama u intrakranijskom prostoru, mora se do- ekstenzija na bolni podraæaj 2
nijeti brza odluka kako pomoÊi takvu bole- bez odgovora 1
sniku. To znaËi da uz brz orijentacijski pregled Govor bodovi
krvi, krvnog tlaka, funkcije srca i pluÊa i na spontani govor 5
osnovi neuroloπkog i neuroradioloπkog pregle- smeten govor 4
da bolesnika treba poduzeti ili hitno kirurπko neadekvatne rijeËi 3
lijeËenje ili druge mjere za uklanjanje uzroka neartikulirani glasovi 2
besvjesnog stanja: antiedematoznu terapiju, bez odgovora 1
optimalnu oksigenaciju, endotrahejnu intuba- Maksimum bodova 15, minimum bodova 3.
ciju, æeluËanu sondu, trajni kateter i druge
mjere reanimacije. IskljuËi li se intrakranijski Kvantitativno ocjenjivanje stupnja nesvi-
uzrok nesvijesti, bit Êe potrebni drugi medicin- jesti omoguÊuje objektivnije ocjenjivanje teæi-
ski postupci. ne ozljede, praÊenje tijeka bolesti, usporedbu
rezultata lijeËenja u razliËitim srediπtima i od-
UobiËajena je opisna podjela poremeÊaja
reivanje prognoze ozljede. Prema GCS ozlje-
svijesti:
de su blage (13-15 bodova), umjerene (9-12
1. usporenost je stanje u kojem je bolesnik bodova) i teπke (3-8 bodova).
pri svijesti i orijentiran, ali je psihomo-
torna brzina smanjena,
2. pospanost (somnolencija) je karakteri- Kraniocerebralne ozljede
zirana oteæanim uspostavljanjem ver-
balnog kontakta s bolesnikom koji je To su ozljede lubanje i mozga, koje su po-
inaËe oËuvan, sljedica djelovanja izravne ili neizravne sile.
3. sopor je nesvjesno stanje, s bolesnikom Stupanj i ekstenzitet oπteÊenja ovise o prirodi
se ne uspostavlja verbalni kontakt, ali sile, o veliËini i konzistenciji predmeta ili oru-
bolesnik adekvatno reagira na bolne a, o kinetiËkoj energiji koja proizlazi iz djelo-
podraæaje, vanja sile, o anatomskim karakteristikama lu-
180
banje i mozga, o dobi ozlijeenoga i o stanju niËki znak u razvoju intrakranijskih zbivanja
tonusa miπiÊa u trenutku ozljede. nakon kraniocerebralne ozljede. Valja razluËiti
Anatomske osobine lubanje uvjetuju razno- znaËenje proπirene zjenice i odsutnost reflek-
vrsnost ozljeda. Ovoidni oblik lubanje, hetero- sa na svjetlost kod ozljede nervusa optikusa i
genost struktura s razliËito rezistentnim zonama, nervusa okulomotorijusa, odnosno ukoËene i
posebna graa baze lubanje, fibrozne pregrade proπirene zjenice kod progresivnog poveÊa-
(falks, tentorij) koπtano-fibrozni otvori djeluju vanja intrakranijskog tlaka nakon kraniocere-
u smislu zaπtite i ublaæavanja djelovanja sile i bralne ozljede.
obratno, pridonose teæini ozljede pri udaru ili Ako je ozlijeen nervus optikus
djelovanju sile velikog intenziteta. Æivotna je
— Osvjetljenje proπirene zjenice: nema di-
dob dalji Ëimbenik koji utjeËe na tip ozljede.
rektne ni konsenzualne reakcije zjenica.
Uslijed elastiËnosti ili joπ uvijek otvorenih su-
— Osvjetljenje normalne zjenice: odræana je
tura i fontanela rijetko dolazi do fraktura lubanje
direktna i konsenzualna reakcija zjenica.
u dojenaËkoj ili djeËjoj dobi. U odraslih i starijih
Ako je ozlijeen nervus okulomotorijus
osoba uslijed strukturnih promjena lakπe dola-
zi do oπteÊenja lubanje i njezina sadræaja. Sni- — Osvjetljenje proπirene zjenice: nema di-
æenje tonusa miπiÊa ili opuπtenost u trenutku rektne, ali je odræana konsenzualna re-
ozljede izravno utjeËu na teæinu ozljede, πto akcija zjenica.
posebice dolazi do izraæaja kod prometnih nez- — Osvjetljenje normalne zjenice: direktna
goda. Sniæeni tonus dopuπta veÊe ubrzanje tijela je reakcija odræana, a odsutna je kon-
pa su i ozljede jaËe i brojnije. Prilikom pregle- senzualna.
da ozlijeenoga potrebno je saznati:
— vrijeme ozljede,
— mjesto ozljede, Patoloπka fiziologija posttraumatske
— sredstvo i mehanizam ozljede, intrakranijske hipertenzije
— stanje u trenutku ozljede,
— evoluciju kliniËke slike do pregleda, U normalnim uvjetima postoji u intrakra-
— pruæenu hitnu pomoÊ (opseg i sredstva), nijumu pravilan uzajamni odnos triju kompo-
— naËin i vrstu transporta. nenata: mozga, krvi u cirkulaciji i cerebrospi-
Kod primitka u bolnicu potrebno je: nalnog likvora. U patoloπkim okolnostima ja-
vlja se Ëetvrta komponenta kao posljedica oz-
1. pokuπati uspostaviti verbalni kontakt s ljede, a to su redovito: ekstraduralni (epidural-
ozlijeenim, ni), subduralni i intracerebralni hematomi,
2. obaviti opÊi pregled: izgled ozlijee- edem mozga, promjene u cirkulaciji likvora i
noga, izmjeriti puls i krvni tlak, provjeri- promjene cirkulirajuÊeg volumena krvi.
ti disanje, svijest, veliËinu i oblik zjeni- Vrijeme kroz koje se poveÊava patoloπki
ca, kao i reakcije zjenica na svjetlost, volumen ima presudno znaËenje. DrukËiji je
3. obaviti neuroloπki pregled. kliniËki tijek kod sporo rastuÊeg kompresivnog
Zbog Ëesto poremeÊene svijesti neuroloπki procesa od kliniËkog tijeka kod akutnog epidu-
je pregled nepotpun. Stupanj nesvijesti ima ralnog hematoma koji se razvija tijekom neko-
presudno znaËenje kod kraniocerebralnih oz- liko sati. Kada postoji kompresivni Ëimbenik
ljeda: upuÊuje na hitnost dijagnostiËkih postu- (krv, hematom), troπi se na raËun njega najprije
paka, odreuje vrijeme i vrstu eventualne ope- rezerva likvorskih prostora. Kada se taj kom-
racije i od presudnog je prognostiËkog zna- penzatorni mehanizam iscrpi, dolazi do pomi-
Ëenja. Stoga stanje svijesti od trenutka ozljede canja moædanih masa, πto izravno ugroæava
podlijeæe trajnoj kontroli, jer se svaka pro- æivot ozlijeenoga. DapaËe, opseg kliniËkih
mjena funkcije mozga oËituje u sferi svijesti. poremeÊaja, ukljuËivπi prije svega svijest, sada
Poboljπanje ili pogorπanje svijesti stvarni je viπe ovisi o pomicanju moædanih masa, nego
odraz evolucije ozljede. o primarnoj kraniocerebralnoj ozljedi. Pomi-
»esto se spominje proπirena i ukoËena zje- canju moædanih masa pridonosi i redukcija
nica (Hutchinsonova zjenica) kao vaæan kli- krvi u cirkulaciji, kao i ometana venska cirku-
181
lacija krvi. Kompenzacijski se mehanizmi brzo Klasifikacija kraniocerebralnih ozljeda
iscrpljuju, pa je potrebna brza (hitna) operacija
da se sprijeËe ireverzibilne promjene. Klasifikacija kraniocerebralnih ozljeda ima
Pri pomicanju moædanih masa dolazi do mnogo i one zavise od kriterija za klasifika-
hernijacije (ukljeπtenja) pojedinih bazalnih ciju. NajËeπÊe se kraniocerebralne ozljede dije-
dijelova mozga pa nastaju nove komplikacije. U le u dvije velike skupine:
supratentorijskom prostoru moædane se mase
pomiËu latero-lateralno ispod slobodnog ruba a) zatvorene i b) otvorene.
falksa cerebri, a pomicanje se usmjerava prema Kod zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda
otvoru u tentoriju. Tako nastaje inkarceracija u saËuvan je anatomski integritet koæe oglavka
tentorijskom otvoru (Jeffersonov konus). Pri i sluznica πupljina viscerokranijuma. U otvo-
tome se uklijeπte medijalni dio temporalnog renih ozljeda taj integritet nije odræan. Otvore-
reænja (gyrus hypocampi) i gornji dio moæda- ne ozljede dijele se dalje na nepentrantne i pe-
nog stabla, πto se kliniËki oËituje kao decerebra- netrantne, ovisno o tome jesu li moædane ovoj-
cija: ozlijeeni je poremeÊene svijesti u eksten- nice neoπteÊene ili prekinute. Penetrantne se
zijskom rigiditetu. Kako proces ukljeπtenja na- ozljede dalje mogu podijeliti na perforantne i
preduje, komprimirane su i istegnute arterije neperforantne, prema tome je li oπteÊen ili
(arterija bazilaris), pa dolazi do sitnih hemora- saËuvan integritet korteksa mozga.
gija u moædanom stablu, do edema, hipoksije Prema anatomskom kriteriju kraniocere-
vitalnih centara i do letalnog ishoda. bralne ozljede obuhvaÊaju: 1. ozljede poglavi-
Do inkarceracije moæe doÊi i u velik zati- ne, 2. ozljede kostiju glave (prijelom), 3. ozlje-
ljaËni otvor (Cushingov konus), pri Ëemu su de moædanih ovojnica i 4. ozljede mozga.
uklijeπtene tonzile malog mozga i komprimira- Nadalje se kraniocerebralne ozljede dijele
na produæna moædina (medulla oblongata). Tak- na mirnodopske i ratne, a prema vrsti πtetnog
vi ekstremno loπi ishodi kraniocerebralnih oz- djelovanja na najËeπÊe mehaniËke i rjee ter-
ljeda najËeπÊi su kod akutnih epiduralnih i po- miËke, kemijske, elektriËne i radijacijske.
sebice subduralnih akutnih hematoma ako se na Jedna od klasifikacija kraniocerebralnih
vrijeme ne prepoznaju i ne otklone operacijom. ozljeda prikazana je na sl. 4/3.
Slika 4/3. Klasifikacija

kraniocerebralnih ozljeda
182
Ozljede mekog oglavka Linearna fraktura je uæa ili πira pukotina na
jednoj ili viπe kostiju svoda lubanje sa πirenjem
Ozljede mekog oglavka mogu prema op- u raznim smjerovima. Kominutivni se prijelom
Êem naËelu klasifikacije kraniocerebralnih oz- sastoji od viπe ulomaka. Ako je doπlo do im-
ljeda biti otvorene i zatvorene. presije (utisnuÊa) jednog ili viπe ulomaka u
Zatvorene ozljede mekog oglavka su na- intrakranijum, tada govorimo o impresijskoj
gnjeËenja (kontuzije), koja mogu biti kompli- frakturi (fractura cranii impressiva).
cirana krvarenjima: 1. subgalealni i 2. subpe- Prijelomi lubanje nemaju uvijek ono zna-
riostalni hematom. Subperiostalni hematom ili Ëenje koje mu manje upuÊeni pripisuju, jer su
kefalhematom je kolekcija krvi izmeu kosti i pri tome vaænije ozljede mozga i komplikacije
periosta i javlja se najËeπÊe u novoroenËadi koje Êe nastati nakon frakture nego sama frak-
kao posljedica intrapartalne ozljede, dok je u tura. Prijelom lubanje, doduπe, pokazuje stu-
drugim dobnim skupinama izuzetno rijedak. panj i karakter ozljede i djelovanje sile, ali pri-
KliniËki se prezentira kao palpirajuÊi otok mjerice ima vrlo teπkih ozljeda mozga i bez
oglavka koji ne prelazi πavove izmeu kostiju prijeloma lubanje. Stoga fraktura lubanje ima
glave. Subgalealni hematom je kolekcija krvi svoje realno znaËenje kada se uz nju razvije
u subgalealnom prostoru i nije ograniËen πavo- spaciokompresivni faktor ili su koπtani ulomci
vima izmeu kostiju glave. Moæe se javiti u sami po sebi uzrokom oπteÊenja pojedinih in-
svakoj æivotnoj dobi, a najËeπÊi je u djece do trakranijskih tvorbi.
5 godina. U veÊini sluËajeva subperiostalni i Dijagnoza. Fraktura se moæe vidjeti za vri-
subgalealni hematom spontano se resorbiraju jeme pregleda rane na glavi ili se dijagnosticira
i ne zahtijevaju posebno lijeËenje. Ako perzi- na kraniogramu.
stiraju i poveÊavaju se, zahtijevaju kirurπko LijeËenje. Linearni zatvoreni prijelom ne
lijeËenje, koje se sastoji u punkciji i evakuaciji zahtijeva poseban terapijski postupak osim
hematoma. Ponovno nakupljanje krvi spreËa- kontrole. Kod otvorene linearne frakture valja
va se kompresivnim zavojem. primarno obraditi ranu mekog oglavka. Frak-
Otvorene ozljede oglavka meu najËeπÊim tura kraniji impresiva zahtijeva operacijsko
su ozljedama. Mogu biti razliËitog ekstenzite- lijeËenje, i to zbog:
ta: od ogrebotine (ekskoracije) do djelomiËnog
ili potpunog gubitka skalpa (avulzija). Prema — kompresijskog djelovanja na mozak,
mehanizmu ozljeivanja razlikuju se razdero- — organske lezije mozga,
tine (vulnus laceratum), rezne rane (vulnus — posljediËnog edema mozga,
scissum), sjeËne rane (vulnus secatum), ubod- — potencijalne rane ili kasne epilepsije,
ne rane (vulnus punctum), ugrizne rane (vul- — ozljede dure mater,
nus morsum), strijelne rane (vulnus sclopeta- — drugih popratnih oπteÊenja.
rium) i druge. RazliËit je postupak kod zatvorene i otvore-
LijeËenje. Otvorene ozljede oglavka lijeËe ne impresijske frakture. Kod otvorene (primar-
se prema opÊim kirurπkim naËelima obrade no kontaminirane) valja fragmente kosti uklo-
rane: πiπanje, brijanje, pranje, dezinfekcija, po- niti i ranu saπiti prema naËelima primarne obra-
krivanje, odstranjivanje stranih tijela i nekro- de rane, a kod zatvorene valja koπtane fragmen-
tiËnog tkiva i primarno ili sekundarno zatva- te podignuti i fiksirati ih na okolnu kost.
ranje rane.
Fraktura baze lubanje

Frakture kosti lubanje (fractura baseos cranii)
Mogu biti zatvorene i otvorene ili jedno- Frakture baze lubanje takoer su zatvorene
stavne i sloæene. Prema obliku su linearne, i otvorene. Nalazimo ih kao produæetak fraktu-
kominutivne (multifragmentarne) i impre- ra svoda lubanje ili kao samostalne ozljede pre-
sijske. dnje, srednje i straænje lubanjske jame.
183
KliniËka slika. Ne postoji uvijek odreen gnozu potresa mozga. Smetnje svijesti koje se
pravilan odnos izmeu frakture baze lubanje, javljaju kasnije imaju druge uzroke, a produæe-
poremeÊaja svijesti i neuroloπkih ispada. Bo- na nesvijest nakon traume ne pripada u sliku
lesnik moæe pokazivati sve znakove teπkog komocije. TreÊa skupina znakova komocije oz-
oπteÊenja mozga s odgovarajuÊim kliniËkim naËuje se kao vegetativni postkomocijski sin-
znakovima (poremeÊaj svijesti, lezije moæda- drom i oËituje se glavoboljom, muËninom, po-
nih æivaca) ili uopÊe nema poremeÊaja svijesti vraÊanjem, vrtoglavicom i opÊom slabosti.
ni neuroloπkog deficita. KliniËki su znakovi Dijagnoza. Dijagnoza se temelji na kli-
frakture baze lubanje: krvarenje iz nosa ili i niËkoj slici. Za postavljanje dijagnoze vaæna je
uha i oπteÊenje sluha te ozljede moædanih æi- heteroanamneza ako postoji pouzdan neposre-
vaca. U takvim sluËajevima postojanje frakture dan oËevidac.
dokazuje se rentgenskim snimkama baze lu-
LijeËenje. Svakog bolesnika s potresom
banje. Likvoreja na nos ili uho (rhinoliquorhea,
mozga treba primiti u bolnicu radi kraÊe op-
otoliquorhea) sigurni su znakovi frakture baze
servacije, i to ne zbog lijeËenja nego zbog
lubanje i bez rentgenske slike koju, naravno,
pravodobnog otkrivanja moguÊih posttrauma-
ipak valja uËiniti.
tskih intrakranijskih komplikacija. Osnovno
Dijagnoza. OdgovarajuÊim pretragama va- lijeËenje komocije je mirovanje, a terapija
lja ustanoviti opseænost frakture (kraniogram i simptomatska.
rentgenska slika baze lubanje), valja iskljuËiti
Prognoza. Postkomocijske smetnje zavise
bazalni epiduralni hematom (angiografija i CT
ponajprije od psihofiziËke kondicije ozljee-
kranijuma). Lumbalnom punkcijom valja usta-
nika. VeÊina ozljeenika se oporavlja u roku
noviti kakav je likvor. Krvav likvor (trauma-
od nekoliko dana do nekoliko tjedana. Manji
tska subarahnoidna hemoragija) govori u pri-
broj bolesnika æali se joπ dugo nakon ozljei-
log kontuzije mozga.
vanja na postkomocijske tegobe, najËeπÊe gla-
LijeËenje. Ovisi o rezultatima pretrage i kli- vobolju, psihiËku napetost i depresivnost.
niËkoj slici. Ako se ne nalazi kompresijski fak-
tor, lijeËenje je konzervativno: trajna kontrola
intrakranijskog tlaka, antiedematozna terapija,
antibiotici, analgetici i dobra oksigenacija. Kontuzija mozga (contusio cerebri)
Otolikvoreja obiËno spontano prestaje. Na- Kontuzija oznaËava organsku leziju mozga
zolikvoreja perzistira i Ëesto je uzrokom gnoj- razliËite lokalizacije i razliËitog ekstenziteta.
nog meningitisa. Zbog toga se mora operirati Kontuzija je uæi pojam, ali se kliniËki rabi u
i zatvoriti spoj izmeu nosne πupljine i suba- πirem znaËenju. To znaËi da se pod kontuzijom
rahnoidnog prostora. Svrha je operacije zatvo- podrazumijeva ne samo oπteÊenje parenhima
riti defekt na duri mater. nego i laceracija krvnih æila, hemoragije u kon-
tuzijskom æariπtu i oko njega. Raznolikost or-
ganske lezije objaπnjava se djelovanjem akce-
Potres mozga (commotio cerebri) leracijskih i deceleracijskih sila. U pojedinim
sluËajevima ozljedu uzrokuje samo akcelera-
Potres mozga je funkcionalna ozljeda i ve- cija, dok se u drugim prikljuËuje djelovanje de-
Êina je kliniËara odvaja kao zaseban kliniËki celeracijske sile, Ëiji uËinak moæe biti veÊi od
pojam s karakteristiËnom kliniËkom slikom. sila akceleracije. Tome valja dodati i ozljede
KliniËka slika. Glavni je kliniËki znak ne- koje nastaju zbog torzije dubljih dijelova moz-
svijest, koja nastaje neposredno nakon ozljede ga, istezanja dure mater i rupture krvnih æila.
glave i traje kratko. Tijekom osvjeπÊivanja ja- Prilikom rotacijskih kretanja koja su izraæena
vlja se obiËno prolazno smeteno stanje. Drugi pri gibanju glave u anteroposteriornom i poste-
znak komocijskog sindroma jest amnezija, ko- roanteriornom smjeru nastaju sile koje djeluju
ja moæe biti anterogradna, retrogradna i potpuna mozak tako da uzrokuju razdore tkiva.
na. Ako nije bilo poremeÊaja svijesti i amnezije KliniËka slika. Kontuzija mozga kliniËki
nakon ozljede glave, ne postoje kriteriji za dija- obuhvaÊa πirok spektar ozljeda: od male lokal-
184
ne ozljede mozga do teπke difuzne aksonalne melju kojeg se pouzdano moæe dokazati ili
ozljede. Tako se razlikuju: iskljuËiti potreba kirurπkog lijeËenja ozljede
— æariπni neuroloπki ispadi neposredno mozga.
nakon traume, Kada se u bolesnika s kontuzijom mozga
— æariπni neuroloπki ispadi koji se javljaju iskljuËi potreba kirurπkog lijeËenja, provodi se
kasnije zbog hemoragije i edema oko konzervativna terapija u jedinici intenzivnog
kontuzijskog æariπta, lijeËenja. Svrha je konzervativne terapije spri-
— nesvijest — od somnolencije do kome, jeËiti sekundarna oπteÊenja mozga. VeÊina
ovisno o ekstenzitetu kontuzije, mjera konzervativne terapije usmjerena je na
— produæeno komatozno stanje, stalno praÊenje i odræavanje homeostaze.
— dugotrajna smetenost u fazi osvjeπÊi- U bolesnika s teπkom ozljedom (GCS ma-
vanja, nje od 8) provodi se kontinuirano mjerenje in-
— posttraumatske duπevne promjene. trakranijskog tlaka. Ako je intrakranijski tlak
poviπen i kompresijski hematom iskljuËen
Manji trag krvi u likvoru znak je da je doπ-
prethodno uËinjenim CT pregledom, provodi
lo do organske lezije mozga. Uslijed krvarenja
se antidematozna terapija.
u subarahnoidnom prostoru razvija se slika
meningitisa (ukoËena πija, glavobolja, povra-
Êanje, poviπena temperatura i leukocitoza u pe- Posttraumatski intrakranijski
rifernoj krvi). Kontuziju mozga prati edem koji
nastaje zbog: kompresivni hematomi
— vazomotornih poremeÊaja cirkulacije, Intrakranijski su hematomi komplikacije
— poveÊane propustljivosti kapilara i stan- kraniocerebralnih ozljeda. Oni uzrokuju kom-
iËnih membrana, presiju na mozak pa ih valja πto prije prepoz-
— poremeÊenog metabolizma stanica. nati i otkloniti (sl. 4/4).
Dijagnoza. Postavlja se na temelju kli-
niËke slike (poremeÊaji svijesti, neuroloπki
ispadi, lokalni nalaz) i na temelju laborato-
rijskih i neuroradioloπkih nalaza (CT mozga,
angiografija, kraniogram itd.).
LijeËenje. Odmah nakon primanja u bolni-
cu teπko ozlijeenim bolesnicima potrebno je
osigurati vitalne funkcije. Osiguranje vitalnih
funkcija podrazumijeva:
a) ako je izraæena respiratorna insuficijen-
cija, ËiπÊenje diπnih putova, uvoenje
endotrahejnog tubusa i zapoËinjanje
mehaniËke ventilacije,
b) osiguranje srediπnjeg venskog pristupa,
Slika 4/4. Ekstracerebralni hematomi:
uzimanje krvi za odreivanje krvne
1 — epiduralni hematom, 2 — subduralni
skupine i biokemijske analize te po po-
hematom, 3 — dura mater, 4 — pomicanje
trebi nadoknada tekuÊine i krvi, moædanih masa
c) uvoenje mokraÊnog katetera za ana-
lizu mokraÊe i mjerenje diureze.
Usporedno s osiguranjem vitalnih funkcija Epiduralni (ekstraduralni) hematom
ocjenjuje se stanje (procjena ozljede mozga i OznaËava skupljanje krvi izmeu tvrde
paæljivo traæenje udruæenih ozljeda drugih di- moædane ovojnice i kosti. Javlja se u oko 0,4
jelova tijela). do 5% kraniocerebralnih ozljeda, a prema pa-
Tek nakon osiguranja vitalnih funkcija toloπkim podacima uËestalost iznosi i 25%.
moæe se provesti CT pregled glave, na te- Nastaje najËeπÊe kao posljedica arterijskog
185
krvarenja (iz arterije meningike medije i njezi- hematoma, zaustavljanju krvarenja (hemosta-
nih ogranaka), rjee iz sinusa dure mater, me- za) i zatvaranju rane.
ningealnih, diploiËnih i emisarnih vena. Naj- Kod sasvim jasne i brzo razvijajuÊe kli-
ËeπÊe je sijelo u temporalnoj regiji, a potom niËke slike epiduralnog hematoma, kada nema
slijede frontalno (9-17%) i okcipitalna regija moguÊnosti brze dijagnostike, potrebno je po-
(3-12%). Manifestira se najËeπÊe kao akutan duzeti operaciju bez odlaganja i gubljenja dra-
(do 24 sata nakon ozljede) rjee subakutan gocjenog vremena. U tim sluËajevima izvodi
(24-48 sati nakon ozljede) i sasvim rijetko kao se tzv. pokusna trepanacija i ako se time potvr-
kroniËni oblik. di nalaz epiduralnog hematoma trepanacija se
KliniËka slika. KliniËka simptomatologija proπiruje u kraniotomiju.
epiduralnog hematoma zavisi od teæine pri-
marne ozljede, lokacije epiduralnog hematoma Akutni subduralni hematom
i brzine kojom se krv nakuplja u epiduralnom Akutni subduralni hematom dio je zbivanja
prostoru. Najpoznatija kliniËka slika epidural- povezan s kontuzijom mozga, oπteÊenjem krv-
nog akutnog hematoma je ozljeda glave s ko- nih æila i moædanih ovojnica. U pravilu nastaje
mocijskim sindromom ili bez njega slobodan krvarenjem iz kortikalnih arterijica, ali i iz vena.
ili lucidan interval nakon toga i sekundaran Akutni hematom razvija se najËeπÊe prvih 12
gubitak svijesti. Ne smije se Ëekati razvitak sati nakon traume. Slobodan i lucidan interval
sekundarne nesvijesti! Kompresiju mozga mo- javlja se rjee nego kod epiduralnog hematoma.
gu nagovjeπtavati glavobolja, povraÊanje, sme-
teno stanje, nekritiËnost, poËetni neuroloπki KliniËka slika. KliniËka slika kod akutnog
ispadi i epileptiËni napadi. subduralnog hematoma razvija se brzo. Kod
epiduralnog hematoma je dura mater neko vri-
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na te- jeme odreen obramben mehanizam, dok kod
melju kliniËke slike, posebno na temelju paæ- subduralnog hematoma veÊ i manje koliËine
ljivog i stalnog promatranja stanja ozljeenika, obavljaju kompresiju, bræe dolazi do neuro-
a dokazuje neuroradioloπkim pregledima. Pri loπkih ispada, bræe se razvija nesvijest.
tome je najmoÊnija dijagnostika CT pregled
glave, koji omoguÊuje izravnu vizualizaciju Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na te-
hematoma. Ako CT nije dostupan, sumnja na melju neprekidne opservacije ozlijeenog i
hematom moæe se dokazati ili iskljuËiti cere- praÊenja kliniËkog tijeka. Dijagnoza se pot-
bralnom angiografijom. vruje neuroradioloπki: CT pregledom glave.
CT nalaz epiduralnog hematoma karakteri- Ako nije dostupan CT, dijagnoza se moæe pot-
vrditi cerebralnom angiografijom.
zira intrakranijska ekstracerebralna zona po-
veÊane gustoÊe (hiperdenzitet), koja je naj- LijeËenje je kirurπko, vitalno i hitno indi-
ËeπÊe bikonveksnog oblika i koja uzrokuje cirano. Svrha je operacije odstranjenje (eva-
kontralateralni pomak srednje linije. kuacija) hematoma koji podizanjem intrakra-
Angiografski epiduralni hematom prika- nijskog tlaka i pomakom moædanih masa ne-
zuje se na anterioposteriornoj projekciji kao posredno ugroæava æivot bolesnika. Tehnika
avaskularno podruËje (podruËje u kojem se ne operacije sastoji se u osteoplastiËnoj kranioto-
vide krvne æile koje inaËe dopiru do kosti) miji, evakuaciji hematoma, zaustavljanju krva-
takoer bikonveksnog oblika s kontralateral- renja i zatvaranju rane.
nim pomicanjem arterije cerebri anterior i nje- Prognoza. Prognoza akutnog subduralnog
zinih ogranaka. Pomicanja srediπnje linije ne- hematoma loπija je od prognoze epiduralnog
ma ako se obostrano nalaze simetriËni epidu- hematoma jer je subduralni hematom najËeπÊe
ralni hematomi. udruæen s teπkom kontuzijom mozga. Ukupna
LijeËenje epiduralnog hematoma je kirur- smrtnost iznosi oko 50%.
πko, vitalno i hitno. Svrha je lijeËenja odstra-
KroniËni subduralni hematom
niti hematom koji pritiskom na mozak nepo-
sredno ugroæava bolesnikov æivot. Tehnika U pravilu nastaje nakon traume glave. Za-
lijeËenja sastoji se u kraniotomiji, evakuaciji poËinje se manifestirati tek nekoliko dana,
186
tjedana ili mjeseci nakon kraniocerebralne oz- Tumori mekog oglavka i lubanje
ljede. VeÊinom se nalazi u ljudi srednje i sta-
rije æivotne dobi.
Tumori mogu biti benigni i maligni.
KliniËka slika. Kod primitka u bolnicu po-
stoji kliniËka slika koja se bitno ne razlikuje od Benigni su hemangiom, lipom, fibrom,
simptoma koje moæe uzrokovati i tumor: gla- dermoidna cista, eozinofilni granulom, ate-
vobolja, povraÊanje, zastojna papila, pore- rom. Aterom nije pravi tumor nego oteklina
meÊaj svijesti, epileptiËni napadi, hemipareza nastala zbog poremeÊene ekskrecije lojne æli-
(hemiplegija). jezde. Ateromi su Ëesto multipli, prema podlo-
zi pomiËni, a s koæom srasli. Dermoidna cista
Dijagnoza. Tek na temelju CT i cerebral- nepomiËna je prema podlozi, uzrokuje defekt
ne angiografije doznaje se prava dijagnoza. kosti, a koæa je nad njom pomiËna. Aterom
KroniËan subduralni hematom u CT slici valja odstraniti jer se Ëesto inficira. Od osta-
prikazuje se kao zona smanjene gustoÊe, a u lih tumora samo je hemangiom poseban tera-
angiografskoj slici kao avaskularno podruËje pijski problem, dok se lipomi, fibromi i der-
bikonveksnog ili konveksnokonkavnog oblika, moidne ciste daju radikalno odstraniti. Eozi-
ovisno o starosti hematoma. nofilni granulom prikazuje se kao defekt ko-
sti. Defekt je ispunjen tumorskim tkivom.
LijeËenje. KroniËan subduralni hematom Eozinofilni granulomi Ëesto su multipli. Po-
valja odstraniti tako πto se uËini nekoliko (naj- stoji li indikacija za operaciju, valja postojeÊi
manje dvije) trepanacija, iz kojih tada pod defekt kosti proπiriti do zdravih dijelova, a
tlakom izlazi æuÊkastozelenkasta tekuÊina. tumor odstraniti do dure mater.
KroniËni hematom ima i debelu kapsulu. Kroz Maligni su karcinom i sarkom. Karcinom
trepanacijske otvore hematom se isprazni, a se razvija najËeπÊe na koæi Ëela, u sljepooËnom
subduralni prostor ispere fizioloπkom otopi- podruËju i u kutu nosa. Raste polagano. Lije-
nom. Treba postaviti dren u najniæi trepana- Ëenje se provodi ekscizijom (izrezivanjem) u
cijski otvor. Katkad je potrebna kraniotomija. πirinu i dubinu te zraËenjem. Isti je postupak i
Prognoza je dobra. kod sarkoma.
Tumori lubanje takoer su benigni i ma-
Intracerebralni hematom ligni.
Intracerebralni hematom potjeËe od lacera- Benigni su tumori osteomi. Rastu prema
cija i oπteÊenja krvnih æila na povrπini mozga, van i prema unutraπnjosti lubanje. Nerijetki su
ali je popratna komplikacija i dubokih ozljeda i na bazi lubanje u podruËju malog krila sfenoi-
mozga s krvarenjem. dne kosti, etmoidne regije i planuma sfenoi-
deuma. Dijagnoza se postavlja na temelju kra-
KliniËka slika razvija se brzo kod brzo niograma. Operacija se izvodi iz: estetskih
rastuÊih hematoma, neuroloπki su simptomi razloga, progresije i kompresije na æivËano
rano prisutni, a brzo dolazi i do poremeÊaja tkivo, moguÊe maligne alteracije (osteosar-
svijesti. kom).
Dijagnoza. Postavlja se na temelju neuro- Maligni su tumori sarkom i karcinom. Sar-
loπkog pregleda, kraniograma, CT i cerebral- kom je primarni tumor kostiju lubanje i postu-
ne angiografije. pak je sliËan kao kod osteoma, s time πto je
kod sarkoma prognoza loπija. Karcinom lu-
LijeËenje. Probne trepanacije nisu korisne. banje je preteæito metastatski tumor, a potjeËe
Valja uËiniti osteoklastiËnu kraniotomiju, od- najËeπÊe iz: karcinoma dojke, karcinoma pro-
straniti hematom i uËiniti hemostazu. state, karcinoma πtitaste ælijezde, karcinoma
Prognoza. Povrπniji hematomi imaju bo- nadbubreæne ælijezde.
lju prognozu. Prognoza ovisi i o vremenu Karcinom uzrokuje destrukciju kosti i mo-
kada je operacija uËinjena, te o popratnim æe infiltrirati tvrdu moædanu ovojnicu. Rjee
zbivanjima (edem, spazam moædanih arte- se lijeËi operacijom, a ËeπÊe zraËenjem i cito-
rija). staticima.
187
Tablica 3.
Neuroektodermalni
HomotipiËni Prijelazni (tranzicionalni) HeterotipiËni
I. skupina glioma
Astrocytoma Astrocytoma transitionale Glioblastoma
Oligodendroglioma Oligodendroglioma transitionale Glioblastoma
Glioma piloides Glioma piloides transitionale Glioblastoma
Ependymoma Ependymoma transitionale Glioblastoma
II. skupina neuralnih tumora
Neurocytoma Neurocytoma transitionale Neuroblastoma
Ganglioneuroma Ganglioneuroma transitionale
? ? Medulloblastoma
III. skupina tumora moædanih apendiksa
Pineocytoma Pineocytoma transitionale Pineoblastoma
IV. skupina tumori æivËanih ovojnica
Neurofibroma Neurofibroma transitionale Sarcoma neurogenes
Neurinoma Neurinoma transitionale Neurinoblastoma
V. skupina epitelijskih tumora
Papilloma plexus choroidei Papilloma transitionale Carcinoma plexus choroidei
Mezodermalni i epitelijalni tumori
I. Tumori moædanih opna
Meningeoma Meningeoma transitionale Meningosarcoma
Meningeoma endotheliale Meningeoma transitionale Meningosarcoma
Meningeoma fibromatosum Meningeoma transitionale Meningosarcoma
Meningeoma angioblasticum Meningeoma angioblasticuma Angiosarcoma meningeale
transitionale
II. Tumori krvnih æila
Haemangioma cavernosum — —
Haemangioma capillare Haemangioma transitionale Angiosarcoma
Haemangioblastoma Haemangioblastoma Sarcoma angioendotheliale
(angioreticuloma) transitionale
Perithelioma Sarcoma peritheliale
III. Tumori retikulendotela
— — Reticulosarcoma
— — „Microglioma”
Lymphosarcoma
IV. Tumori hipofize
Adenoma chromophobioum Adenoma transitionale Carcinoma
Adenoma eosinophylicum Adenoma transitionale Carcinoma
188
Nastavak tablice 3.
Adenoma basophylicum Adenoma transitionale Carcinoma

Craniopharyngeoma Craniopharyngeoma transitionale Carcinoma
V. Teratoidni tumori
Teratoma — Teratoma malignus
Cysta epidermoidalis — —
(Cholesteatoma)
Cysta dermoidalis — —
Intrakranijski tumori rijetko mentalna usporenost, pospanost i lako

zamaranje. S poviπenjem intrakranijskog tlaka
Oko 4% tumora pojavljuje se u srediπnjem subjektivne tegobe postaju sve jaËe i razvija se
æivËanom sustavu. Od ukupnog broja umrlih u edem papile vidnog æivca.
bolnicama 1-5% Ëine bolesnici s tumorom Fokalni (æariπni) znakovi. S progresijom
mozga, a prema podacima svjetske zdravstve- tumora nastaju kliniËki æariπni simptomi. Tu-
ne organizacije taj je broj 0,2-2,4%. mori frontalnog reænja uzrokuju duπevne pro-
U odreenim dobnim skupinama bolesnika mjene, defekt memorije, oπteÊenje rasuivanja,
nastaju ËeπÊe pojedine vrste tumora. U srednjoj bolesnici postaju razdraæljivi i promijenjenog
i starijoj æivotnoj dobi ËeπÊi su gliomi velikog su raspoloæenja.
mozga, a u djeËjoj i mladenaËkoj dobi tumori Kod tumora u dominantnoj hemisferi na-
maloga mozga. staju konvulzivni napadi, poremeÊaj govora, a
Meu tumorima mozga najËeπÊi su neuroe- kod tumora baze frontalnog reænja anosmija.
ktodermalni. To su gliomi mozga koji tvore Senzorne i motorne smetnje Ëeste su kod tu-
40% svih tumora u intrakranijskom prostoru. mora u parijetalnom reænju. Javljaju se motor-
Ovisno o æivotnoj dobi i patoloπko-histoloπkim ni ili senzorni æariπni napadi i kontralateralna
obiljeæjima, postoji odreena korelacija iz- hemipareza, hiperrefleksija, oπteÊenje osjeta,
meu uËestalosti pojedinih tumora, njihova asterognozija i pozitivan znak Babinskog. Na-
sijela, brzine rasta i πirenja. staju i promjene u oπtrini vida, dolazi do he-
Meningeomi proizlaze iz moædanih ovojni- mianopsije na suprotnoj strani. Psihomotorni
ca i Ëine oko 15% svih intrakranijskih tumora. napadi nastaju kod tumora u temporalnom reæ-
Hipofiza je Ëesto sijelo tumora (adenoma) zanju. Tumori u malom mozgu uzrokuju pore-
stupljenih s daljih 15%. Metastatski tumori meÊaj ravnoteæe, koordinacije i rani edem pa-
potjeËu iz zloÊudnih tumora udaljenih organa pile vidnih æivaca. U daljem tekstu navodimo
i tkiva i nalazimo ih u oko 7% bolesnika. Kon- najvaænija kliniËka, dijagnostiËka, terapijska i
genitalni tumori iznose oko 5%, a tumori πto prognostiËka obiljeæja najËeπÊih intrakranij-
nastaju iz krvnih æila 3,5%. Neurinome u inskih tumora.
trakranijskom prostoru nalazimo u 6,5% bole-
snika. Astrocitom
Patologija. Tumori Ëine najveÊu skupinu Tumor je sporog rasta, razmjerno dobroÊu-
patoloπkih procesa u srediπnjem æivËanom sudan i obuhvaÊa 20-30% svih glioma mozga.
stavu. Nastaju iz æivËanog tkiva ili drugih NajËeπÊi je u srednjim godinama æivota. Raz-
tvorbi u intrakranijskom prostoru. Prema kla- vija se preteæno u hemisferama velikog moz-
sifikaciji koju je izradio GrËeviÊ (1967.) raz- ga. Gdjekad je dobro ograniËen, ali ipak kao i
likuju se sljedeÊe vrste intrakranijskih tumo- svi gliomi infiltrativno raste.
ra (tabl. 3). KliniËka slika oËituje se opÊim i æariπnim
KliniËka slika. OpÊi su znakovi tumora simptomima. Æariπna simptomatologija izrav-
mozga glavobolja, muËnina, povraÊanje, ne- no ovisi o sijelu tumora pa nastaju: hemipare-
189
za, hemiplegija, ispad osjeta, smetnje govora, koja godinama traje do pojave drugih simpto-
pareza nervusa facijalisa. U terminalnoj fazi ma. Ostala je simptomatologija ista kao i kod
tumora i kod jako poveÊanog intrakranijskog astrocitoma.
tlaka dolazi do poremeÊaja svijesti. Dijagnoza. U oligodendrogliom Ëesto se
Dijagnoza se postavlja na temelju anamne- odlaæe vapno, vidljivo i na kraniogramu. InaËe
stiËkih podataka, kliniËke slike i nalaza CT, nema razlike u dijagnostiËkim postupcima s
NMR, cerebralne angiografije, gama scintigra- obzirom na astrocitome.
fije i EEG-a. LijeËenje je operacijsko. Osim duboko
LijeËenje je operacijsko. Kod pogodnog smjeπtenih oligodendroglioma, veÊina se moæe
sijela i dobrog ograniËenja tumor se moæe ra- radikalno odstraniti ili izdaπno smanjiti. Op-
dikalno i odstraniti. Operacijsko se lijeËenje u seænija infiltracija moædane kore ograniËava
pravilu nadopunjuje zraËenjem i citostaticima. radikalnost operacije. Operacijsko se lijeËenje
Prognoza. ©to je operacija radikalnija, to nadopunjuje zraËenjem i kemoterapijom.
je prognoza bolja. Vrijeme preæivljavanja uz Prognoza oligodendroglioma znatno je po-
kombiniranu terapiju je dulje. Ipak astrocitomi voljnija nego kod astrocitoma. Vrijeme do re-
u pravilu recidiviraju od dvije do pet godina cidiva je mnogo duæe pa iznosi u nekih bole-
nakon operacije. snika i 15-20 godina. Posebno je prognoza
Astrocytoma transitionale (prijelazni oblik) povoljna u bolesnika lijeËenih kombiniranom
je tumor koji pokazuje odreen stupanj mali- terapijom: operacija+zraËenje+kemoterapija.
gnosti. U kliniËkoj slici i dijagnozi nema po-
sebnosti spram astrocitoma. Vrijeme preæivlja- Glioma piloides
vanja je kraÊe nego kod astrocitoma. Gliobla-
stom je maligni oblik astrocitoma. Glioma piloides se nalazi u straænjoj lu-
Naziv glioblastom oznaËava njegove pato- banjskoj jami, gotovo iskljuËivo u hemisfera-
loπke i kliniËke karakteristike. KliniËka slika ma malog mozga. Tumor se javlja preteæno u
se razlikuje spram astrocitoma u tome πto ana- djece i mlaih osoba. Sastoji se od ciste sa so-
mneza traje kraÊe, neuroloπki su ispadi obim- lidnim dijelom u stijenci ciste (muralni nodus).
niji, a vrlo Ëesto kliniËkom slikom dominiraju Gdjekad se nalazi u temporalnom reænju ve-
duπevne promjene. DijagnostiËki su postupci likog mozga.
isti kao kod astrocitoma. LijeËenje je opera- KliniËka slika. Simptomatologija ovisi o
cijsko, ali strogo ograniËeno. Korisno je glio- fazi u kojoj je tumor dijagnosticiran. Piloidni
blastom operirati ako se nalazi u frontalnom, gliomi cerebralnog sijela uzrokuju poveÊanje
temporalnom ili okcipitalnom reænju velikog intrakranijskog tlaka. Uz to prevladavaju cere-
mozga. LijeËenje valja nadopuniti zraËenjem i belarni simptomi: nistagmus, ataksija, disme-
citostaticima. Prognoza je izrazito loπa, a vrije- trija, hipotonija muskulature na strani tumora.
me preæivljavanja neπto je duæe kod kombi- Ako je tumor u temporalnom reænju, tada se
nirane terapije i iznosi πest mjeseci do dvije ËeπÊe manifestira znakovima temporalne epi-
godine. lepsije (psihomotorni napadi).
Dijagnoza piloidnog glioma u malom
Oligodendrogliom mozgu postavlja se na temelju neuroloπkog
Takoer je sporo rastuÊi razmjerno beni- pregleda, neurooftalmoloπkog nalaza i posebi-
gan tumor. Tvori 4-5% svih glioma velikog ce kompjutoriziranom tomografijom i NMR
mozga. Nastaje u srednjoj æivotnoj dobi, ug- pregledom.
lavnom u hemisferama velikog mozga. Raste LijeËenje. Piloidni se gliom lijeËi opera-
infiltracijski iako ima makroskopski ogra- cijom. UËini se subokcipitalna kranijektomija,
niËenih oligodendroglioma. »esto infiltrira odstrani se solidni dio tumora i izljuπti stijenka
moædanu koru. ciste. Isti je postupak i kod temporalnog sijela
KliniËka slika. Anamneza je gotovo u pra- tumora, s time πto se pristupa temporalnom
vilu duga. »esto je primarni znak epilepsija kraniotomijom. Gdjekad je kod sijela u straæ-
190
njoj lubanjskoj jami prethodno potrebna deri- Pineocitom
vacija likvora.
Pineocitom (pinealom) je tumor koji na-
Prognoza. Kod radikalne operacije tumo- staje oko glandule pinealis ili uz nju i rastom
ra jednog ili drugog sijela prognoza je dobra. uzrokuje deformaciju straænjeg dijela III. moæ-
dane komore. U tom podruËju nisu rijetki kon-
Ependimom genitalni tumori (teratom).
Ependimom se razvija iz ependima moæda- KliniËka slika Ëesto je najprije izraz po-
nih klijetki. »esto se πiri i uraπta u okolno veÊanog intrakranijskog tlaka zbog opstruk-
moædano tkivo. Tvori 4-6% svih glioma. Na- cije protoka likvora u straænjim dijelovima
lazi se preteæno u mlaih bolesnika, najËeπÊe III. moædane komore i akvedukta Sylvii. Po-
u podruËju IV. komore, koju u cijelosti moæe sljedice toga su opÊi znaci intrakranijskog
ispuniti. Tumor se moæe razviti na svim mjesti- tumora. Nadalje uzrokuje parezu pogleda pre-
ma gdje ima ependima. ma gore zbog oπteÊenja lamilne kvadrigemi-
KliniËka slika ovisi o sijelu tumora. Ako ne, posebice gornjih kolikula (syndroma Pa-
je sijelo u velikom mozgu, uzrokuje opÊe zna- rinaud), rotatorni nistagmus i znakove oπte-
kove poveÊanog intrakranijskog tlaka i æariπnu Êenja talamusa i hipotalamusa. Nerijetko se
simptomatologiju, ovisno o lokalizaciji. Kod nalazi i ataksija.
lokalizacije u IV. moædanoj komori i oko nje Dijagnoza. Uz kliniËki pregled treba uËi-
uzrokuje poremeÊaj ravnoteæe i koordinacije, niti kraniogram, potpuni okulistiËki pregled
a relativno se rano javljaju poveÊan intrakra- (vid, vidno polje, oËno dno, pokus na dvoslike)
nijski tlak i edem papile vidnih æivaca. Zbog i kompjutoriziranu tomografiju ili NMR pre-
opstrukcije likvorskih putova razvija se hidro- gled glave.
cefalus. LijeËenje. LijeËenje pinealoma je kirurπko.
Dijagnoza se postavlja na osnovi neuro- Cilj lijeËenja je potpuno (radikalno) odstra-
loπkog pregleda i rezultata objektivnih meto- njenje tumora. Tumoru se moæe pristupiti ugla-
da pretraga: kraniograma, EEG-a, gama scin- vnom na dva naËina: okcipitalnom kranioto-
tigrafije, kompjutorizirane tomografije, NMR mijom interhemisferiËno i subokcipitalnom
i cerebralne angiografije. Ako se tumor nalazi kraniotomijom ispod tentorija, a iznad malog
u straænjoj lubanjskoj jami, dovoljna je kom- mozga (infratentorijski supracerebelarno). Ako
pjutorizirana tomografija ili NMR. je tumor tranzicionalan (pinealoma transitiona-
le) ili zloÊudan (pinealoblastoma) nakon kirur-
LijeËenje. Kod sijela u velikom mozgu va- πkog provodi se onkoloπko lijeËenje.
lja uËiniti odgovarajuÊu kraniotomiju. Radikal-
nost operacije ovisi o sijelu tumora. Tako su Prognoza. Kod pinealoma je prognoza do-
primjerice ependimomi oko III. moædane ko- bra, to jest radikalnom operacijom postiæe se
more gotovo inoperabilni dok su oko lateralnih izlijeËenje. Kod tranzicionalnog pinealoma i
komora dostupni izdaπnijoj redukciji. Kod tu- pinealoblastoma unatoË kirurπkom i onkoloπ-
mora u IV. moædanoj komori operabilnost ovi- kom lijeËenju javljaju se recidivi tumora.
si o odnosu tumora prema dnu IV. komore.
Meduloblastom
Ako dno IV. komore nije infiltrirano, tumor se
veÊim dijelom moæe odstraniti. Gdjekad je Meduloblastom je Ëest tumor u straænjoj
zbog hidrocefalusa kao prvi akt operacije po- lubanjskoj jami, posebice u djeËjoj dobi. Sma-
trebna drenaæa likvora. Operacijsko se lije- tra se da je svaki treÊi do Ëetvrti tumor u djece
Ëenje nadopunjuje zraËenjem. do desete godine æivota u straænjoj lubanjskoj
Prognoza. Kod radikalne operacije ili jami meduloblastom. Tumor brzo raste prema
kombiniranog lijeËenja (operacija+iradijacija) IV. moædanoj komori i hemisferama maloga
prognoza je razmjerno povoljna. Kod prolaz- mozga.
nog oblika i glioblastoma proizaπlog iz epen- KliniËka slika se brzo razvija znacima po-
dimoma operabilitet je znaËajno ograniËen, pa veÊanog intrakranijskog tlaka, jake glavobolje,
je prognoza mnogo loπija. uËestalog i obilnog povraÊanja, zastojne papi-
191
le s peripapilarnim krvarenjem. Na to se nado- sve viπe saËuva anatomski kontinuitet nervu-
vezuju poremeÊaji ravnoteæe, nestabilnost pri sa facijalisa i u sve viπe bolesnika pokuπava se
hodanju i stajanju, hod na πirokoj osnovi, a saËuvati sluh.
zbog obilnog povraÊanja djeca brzo gube na Prognoza. Kod radikalne operacije pro-
tjelesnoj teæini. gnoza je dobra.
Dijagnoza se temelji na neuroloπkom pre-
gledu i neuroradioloπkim pretragama i kom- Meningeom
pjutoriziranoj tomografiji ili NMR pregledu Meningeomi su tumori moædanih ovojnica
glave. pa se mogu naÊi uzduæ cijeloga srediπnjeg æi-
LijeËenje se provodi kombinirano: opera- vËanog sustava. Tumor je uglavnom solidan,
cijom i zraËenjem. Ovisno o stanju bolesnika preteæno Ëvrst, ograniËen i inkapsuliran. Raste
i veliËini tumora daje se prednost jednom ili polako i naraste do velikih razmjera. Rastom
drugom postupku. Nakon operacije zraËe se tlaËi na okolni mozak. »esto proraste duru
cijeli mozak i spinalna moædina jer medulobla- mater pa i kost. U intrakranijskom prostoru
stom metastazira u srediπnjem æivËanom susta- najËeπÊi je u parasagitalnom podruËju velikog
vu. Tumor je izrazito radiosenzitivan. mozga (na konveksitetu uz falks cerebri), na
Prognoza. I unatoË radikalnoj operaciji i bazi lubanje, na tentoriju, u pontocerebralnom
iradijaciji prognoza je loπa i vrijeme preæivlja- kutu, velikom zatiljaËnom otvoru, a nerijetko
vanja je kratko (do pet godina, rijetko duæe). se nalazi i u moædanim komorama.
KliniËka slika. ZajedniËka je znaËajka
Neurinom svih meningeoma, bez obzira na sijelo, πto
Neurinom je tumor æivËanih ovojnica. Naj- uzrokuje poveÊan intrakranijski tlak. Æariπna
ËeπÊi je u straænjoj lubanjskoj jami (neurinom simptomatologija ovisi o sijelu meningeoma,
vestibularno-kohlearnog æivca). ZapoËinje rast pa se mogu naÊi hiposmija ili anosmija, pare-
u unutarnjem sluπnom hodniku, proπiruje ga i za jednog ili viπe moædanih æivaca, epilep-
kroz porus akustikus internus raste i πiri se u tiËki napadi, smetnje motorike i osjeta, pro-
pontocerebralni kut. Neurinom se moæe razviti mjene u ponaπanju, zastojna papila, smetnje
i iz ovojnica drugih moædanih æivaca (trigemi- govora, a kod lokalizacija u straænjoj lubanj-
nusa i glosofaringikusa). skoj jami joπ hidrocefalus i znakovi oπteÊenja
malog mozga.
KliniËka slika. KliniËku sliku dijelimo u
Ëetiri stadija: 1. tinitus (πum u uhu), kasnije Dijagnoza. Uz kliniËki pregled valja uËi-
nastaju gluhoÊa i poremeÊaj ravnoteæe, 2. sla- niti kraniogram, EEG, scintigrafiju, kompju-
bost miπiÊa lica i dizartrija, 3. ataksija i pore- toriziranu tomografiju i Ëesto cerebralnu an-
meÊena koordinacija, 4. kompresija moædanih giografiju.
komora. Kako tumor raste, budu oπteÊeni i LijeËenje je u pravilu operacijsko i uglav-
sljedeÊi moædani æivci: nervus facijalis, trige- nom uspjeπno. PoteπkoÊe postoje kod posebnih
minus, glosofaringikus, vagus i hipoglosus. lokalizacija meningeoma.
Kada tumor naraste do veÊih razmjera, opstrui- Prognoza. Kod radikalne operacije pro-
ra protok cerebrospinalnog likvora i nastaje gnoza je dobra.
hidrocefalus.
Dijagnoza. Osim kliniËkog pregleda valja Hemangioblastom
uËiniti: audiometriju, vestibulometriju, nistag- Hemangioblastom je tumor krvnih æila.
mografiju, kraniogram, rentgenske slike pira- NajËeπÊi je u srednjim godinama æivota u he-
mida, kompjutoriziranu tomografiju i/ili NMR misferama malog mozga. Nalazi se kao cista s
pregled glave. vaskularnim Ëvorom u stijenci, a Ëvor je izra-
LijeËenje. LijeËi se operacijski. Preciznim zito crvenkaste boje (poput maline). U bole-
mikrokirurπkim radom odreenim redoslije- snika s hemangioblastomom malog mozga
dom moæe se u velikog postotka bolesnika mogu se naÊi sliËne promjene u bubregu, pan-
uspjeπno izvesti radikalna operacija. K tome se kreasu i retini, a bolest se nasljeuje dominant-
192
no. Poznata je kao morbus Hippel-Lindau (ili Kraniofaringeom
syndroma Hippel-Lindau).
Kraniofaringeom nastaje iz epitelnih stani-
KliniËka slika. Simptomatologija je po- ca duktusa kraniofaringeusa. Nalazi se preteæ-
sljedica ekspanzivnog uËinka ciste na cerebralno u djece i mladih osoba. »eπÊe zapoËinje
no tkivo pa se javljaju nesigurnost u hodu, rasti kao supraselarni, a rjee kao intraselarni
ataksija, nistagmus, hipotonija muskulature, tumor. Preteæno je cistiËan.
smetnje govora, a u poodmakloj fazi i hidroce-
falus zbog mehaniËke opstrukcije likvorskih KliniËka slika. Tumor potiskuje III. moæ-
putova. Ako vaskularni Ëvor prsne, nastaje danu komoru prema gore ako raste supraselar-
subarahnoidna ili intracerebralna hemoragija. no, tlaËi kjazmu vidnih æivaca i same vidne
æivce pa uzrokuje defekte u vidnom polju i
Dijagnoza. Uz neuroloπki pregled valja atrofiju vidnih æivaca. Zbog kompresije na hi-
uËiniti kraniogram, kompjutoriziranu tomogra- pofizu i talamus uzrokuje poremeÊaj u rastu, a
fiju i vertebralnu angiografiju (prikazuje se javlja se i dijabetes insipidus.
vaskularni Ëvor).
Dijagnoza. Uz neuroloπki i opÊi kliniËki
LijeËenje. Valja uËiniti subokcipitalnu kra- pregled treba uËiniti kraniogram, ciljanu sliku
nijektomiju, pronaÊi vaskularni Ëvor i odstra-
sele turcike, kompjutoriziranu tomografiju,
niti ga.
obvezno obostranu karotiËnu angiografiju i
Prognoza. Ako je hemangioblastom soli- endokrinoloπki pregled.
taran, a operacija radikalna, prognoza je dobra.
LijeËenje. LijeËenje je operacijsko, a izvo-
Adenom hipofize di se transkranijski (kraniotomijom) ili ek-
strakranijski kroz nos i dno sfenoidnog sinusa
ZapoËinje rasti u turskom sedlu, stanjuje (transfenoidna operacija). Gdjekad se stereo-
njegovo dno, razara prednje i straænje klinaste taksijom moæe punktirati cista i isprazniti teku-
nastavke, sela turcika se πiri i postaje veÊa. U Êi sadræaj, a potom aplicirati radioizotop.
daljem rastu tumor izlazi iz turskog sedla i πiri
Prognoza. Kod radikalne operacije pro-
se u intrakranijski prostor.
gnoza je dobra.
KliniËka slika. U ranoj fazi nastaje pore-
meÊaj funkcije hipofize pa mogu nastati gigan- Metastatski tumori
tizam u djece, akromegalija u odraslih (po-
veÊan je hormon rasta), amenoreja, galakto- Metastatski su tumori Ëesti u velikom i
reja, hiperkorticizam, a zbog kompresije na malom mozgu. NajËeπÊe potjeËu od malignih
straænji reæanj hipofize nastaje dijabetes insi- tumora pluÊa (bronha), probavnog trakta, bu-
pidus. Zbog rasta tumora u intrakranijumu do- brega, dojke i malignih tumora πtitne ælijezde.
lazi do atrofije vidnih æivaca i kompresije na Metastaze nastaju πirenjem krvnim ili limf-
kjazmu nervi optici pa nastaje bitemporalna nim putem. Multiple su metastaze ËeπÊe nego
hemianopsija (defekt vidnog polja). solitarne. Neki metastatski tumori imaju histo-
Dijagnoza. Osim izgleda bolesnika, koji loπka svojstva primarnog tumora. Uglavnom
moæe upuÊivati na bolest hipofize, treba prije se nalaze kortikalno ili supkortikalno, ali i du-
svega uËiniti endokrinoloπke pretrage. Slijedi blje u moædanoj tvari.
rentgenska dijagnostika: kraniogram, ciljana KliniËka slika. KliniËka se slika bitno raz-
slika sele turcike i sfenoidnog sinusa, kompju- likuje od kliniËke slike drugih tumora mozga.
torizirana tomografija i obvezno obostrana OpÊi su kliniËki znakovi izraæeniji jer se kod
karotiËna angiografija. metastaza razvija u pravilu jak i opseæan edem
LijeËenje je operacijsko, a izvodi se tran- mozga.
skranijski (kraniotomijom) ili ekstrakranijski Dijagnoza. Definitivna se dijagnoza ili te-
kroz nos i dno sfenoidnog sinusa (transsfenoi- meljita sumnja na metastazu u mozgu posta-
dna operacija). vlja na temelju kompjutorizirane tomografije
Prognoza. Kod radikalne operacije pro- ili NMR pregleda, a gdjekad je potrebna i ce-
gnoza je dobra. rebralna angiografija zbog diferencijalnodi-
193
jagnostiËkih poteπkoÊa (glioblastom, men- Ako su posrijedi metastaze, Ëesto se opera-
ingeom). cijsko lijeËenje kombinira sa zraËenjem i da-
LijeËenje. Operacijski se uklanjaju samo vanjem citostatika.
solitarne metastaze. Prognoza ovisi o patoloπko-histoloπkim
karakteristikama tumora. Metastatski procesi,
naravno, imaju najloπiju prognozu.
Tumori kraljeπnice i kraljeπniËne
moædine
Intraduralni tumori
Tumore kraljeπnice i kraljeπniËne moædine
dijelimo prema anatomsko-topografskim mje- Intraduralni tumori su ekstramedularni ili
rilima u dvije skupine: a) ekstraduralni tumori intramedularni.
i b) intraduralni tumori. NajveÊi broj tumora
nalazi se u prsnom (48%), lumbalnom (25%), Intraduralni ekstramedularni tumori
vratnom (19%) i sakralnom dijelu (oko 6%). Intraduralni ekstramedularni tumori nastaju
iz ovojnica kraljeπniËne moædine i ovojnica
spinalnih korjenova. NajËeπÊi je neurinom. To
Ekstraduralni tumori je benigni tumor, dobro ograniËen, inkapsuli-
ran, pokriven arahnoidejom i gdjekad se moæe
Nastaju iz tkiva πto oblikuju vertebralni probiti kroz foramen intervertebrale u ekstra-
kanal (kosti, miπiÊi, vezivo, masno tkivo), iz duralni prostor. Drugi po uËestalosti je menin-
krvnih æila i ekstraduralnih dijelova spinalnih geom. Inkapsuliran benigni tumor takoer je
korjenova. Prema tome, u kanalu kraljeπnice i dobro ograniËen.
oko njega nastaju osteomi, osteosarkomi, fi-
bromi, fibrosarkomi, hemangiomi (trup kra- KliniËka slika. U anamnezi se obiËno na-
ljeπka), neurinomi, lipomi, angiolipomi. Velik lazi dugotrajna bol. S rastom tumora dolazi do
postotak ekstraduralnih tumora su metastaze. kompresije medule spinalis pa nastaju smetnje
Ekstraduralni tumori tek rastom uzrokuju motorike i senzibilnosti na strani tumora, po-
kompresiju medule spinalis. Metastatski tumo- viπen je tonus muskulature, poviπeni su vlastiti
ri tvore oko 2/3 ekstraduralnih tumora. Naj- refleksi, nalazi se refleks Babinskog, oπteÊena
ËeπÊi su u trupovima kraljeπaka u torakalnom je funkcija sfinktera. Ako se tumor na vrijeme
i lumbalnom podruËju u bolesnika izmeu 50. ne prepozna, neuroloπki status postaje sve gori
i 60. godine æivota. i nastaje paraplegija ili kvadriplegija.
KliniËka slika. KliniËkom slikom najprije Dijagnoza. Treba uËiniti rentgensku sliku
dominira lokalna bol, a tek kasnije javljaju se kraljeπnice. Prema razini ispada osjeta moæe-
radikularne boli i ispad osjeta distalno od mje- mo utvrditi i pribliæno sijelo tumora. ToËna se
sta sijela tumora. dijagnoza postavlja mijelografijom, kompjuto-
Kod metastatskih (sekundarnih) tumora riziranom tomografijom i NMR pregledom
nalaze se odgovarajuÊe promjene krvne slike kraljeπnice.
i ubrzana je sedimentacija krvi. LijeËenje je iskljuËivo operacijsko.
Dijagnoza. Dijagnoza ekstraduralnih tu- Prognoza. Ako se operira na vrijeme, do-
mora temelji se na kliniËkoj slici, nativnim lazi do potpunog oporavka.
rentgenskim slikama, CT i gdjekad, spinalnoj
Intraduralni intramedularni tumori
angiografiji. Svi tumori u ekstraduralnom pro-
storu mogu uzrokovati promjene na kostima Intraduralni intramedularni tumori su pra-
kraljeπnice, a posebice to Ëine metastaze (oste- vi tumori spinalne moædine. NajËeπÊi je epen-
olitiËne ili osteoblastiËne). dimom, a neπto je rjei astrocitom.
LijeËenje. LijeËenje ekstraduralnih tumo- KliniËka slika. I u tih je tumora primarni
ra preteæno je operacijsko. Rezultat lijeËenja kliniËki znak bol. Nakon toga se javljaju neu-
ovisi o patoloπkim karakteristikama tumora. roloπki ispadi distalno od mjesta tumora, i to
194
kao smetnje motorike, senzibilnosti, pojaËanog Patofiziologija. Patofizioloπki cerebralni
tonusa miπiÊa, poviπenih vlastitih refleksa, ja- AVA dovode do dvije skupine promjena: 1. do
vlja se patoloπki refleks Babinskog, dolazi do poremeÊaja cerebralne cirkulacije krvi, 2. do
poremeÊaja funkcije sfinktera. lokalnog efekta poveÊanja angioma.
Dijagnoza se postavlja prema neuroloπkoj AVA dovode do poremeÊaja cerebralne
slici, a definitivna mijelografijom, mijeloscin- cirkulacije u smislu izravnog prevoenja krvi
tigrafijom, kompjutoriziranom tomografijom i iz arterija u venu i posljediËnog smanjenja pro-
NMR pregledom. toka u dijelovima mozga koji dobivaju krv iz
iste dovodne arterije kao i angiom. Ta je poja-
LijeËenje je operacijsko. Valja uËiniti
va poznata kao sindrom krae krvi (steal syn-
jednu ili viπe laminektomija. Intramedularni
drom). Dok je kompenziran, sindrom krae
tumori rijetko se mogu radikalno odstraniti.
krvi ostaje asimptomatski, kada se dekompen-
LijeËenje se dopunjuje zraËenjem i kemotera-
zira, uzrokuje æariπne neuroloπke ispade.
pijom. Mikroneurokirurπka tehnika u dobro
Angiografski je dokazano da se angiom
ograniËenih tumora bitno je poboljπala dija-
tijekom vremena poveÊava, pri Ëemu se ne radi
gnozu.
o neoplastiËnom rastu veÊ o poveÊanju na te-
Prognoza. Kod uznapredovale bolesti pro- melju prostora i proliferativnih promjena sti-
gnoza je loπa. jenki krvnih æila angioma. Uslijed poveÊanja
angioma dolazi do rupture s posljediËnim kr-
varenjem, koje je najËeπÊe intracerebralno i
Bolesti krvnih æila srediπnjeg subarahnoidno, a rjee intraventrikularno.
æivËanog sustava KliniËka slika. AVA mogu biti asimpto-
matski dugo vremena pa i cijeli æivot. Naj-
Arteriovenski angiom (angioma ËeπÊi je prvi znak bolesti ruptura i krvarenje
arteriovenosum) (u oko 40% bolesnika). U daljih 40% prvi
znak bolesti su epileptiËni napadi. U ostalih
Definicija. Intrakranijski arteriovenski an- bolesnika inicijalni simptomi angioma mogu
giomi (AVA) mogu se definirati kao priroene biti glavobolje, pojava πumova u glavi, pro-
greπke razvoja cerebralnih krvnih æila karakte- gresivni neuroloπki ispadi i progresivne psi-
rizirane jednostrukim ili viπestrukim izravnim hiËke promjene.
komunikacijama izmeu intrakranijskih arte- Dijagnoza. Sigurnu dijagnozu intrakranij-
rija i vena. skog AVA moguÊe je postaviti samo na te-
Epidemiologija. ToËna uËestalost angioma melju cerebralne angiografije, koja omoguÊuje
nije poznata. Dva puta su rjei od intrakra- izravan uvid u veliËinu i lokalizaciju angioma
nijskih aneurizmi. NajËeπÊe se javljaju u prva kao i toËan prikaz aferentnih i eferentnih æila.
tri desetljeÊa æivota (oko 70%), pri Ëemu je Prema tome, na temelju kliniËke slike po-
najveÊa uËestalost izmeu 21. i 30. godine æi- stavljena sumnja na cerebralni angiom mora se
vota. Oko dva puta ËeπÊe javlja se u muπkog dokazati ili iskljuËiti neuroradioloπki. CT pre-
spola. gledom moguÊe je izravno vizualizirati an-
Etiologija. Nedvojbeno je da AVA srediπ- giom kao hiperdenznu leziju koja dobro naku-
njeg æivËanog sustava nastaju kao posljedica plja kontrastno sredstvo, odrediti toËnu veliËi-
greπke razvoja u ranom razdoblju diferencija- nu i lokalizaciju angioma, a u sluËaju rupture
cije cerebralnih krvnih æila. Uzroci i toËan moguÊe je toËno ocijeniti veliËinu i lokaliza-
mehanizam postanka ostaju, meutim, neri- ciju krvarenja. Odnos angioma prema krvnim
jeπeni. æilama, broj i toËan raspored aferentnih i efe-
Klasifikacija. Prema grai AVA se dijele rentnih æila angioma moæe se, meutim, odre-
u Ëetiri skupine: diti samo na temelju cerebralne angiografije.
1. arteriovenski angiomi, 2. venski angio- LijeËenje. Svaki intrakranijski angiom
mi, 3. kavernozni angiomi, 4. kapilarne telean- zbog moguÊnosti rupture i krvarenja je poten-
gioektazije. cijalno opasan za æivot bolesnika i po toj logici
195
zahtijeva kirurπko lijeËenje radi radikalnog Êenje malih æila u sklopu arterijske hipertenzije
odstranjivanja. (intracerebralne mikroaneurizme).
UnatoË tome u nepovoljno smjeπtenih i Patofiziologija. Nedvojbeno je dokazano i
velikih angioma Ëesto nije lako postaviti in- angiografski dokumentirano da se IA tijekom
dikaciju za kirurπko lijeËenje. U takvim slu- vremena poveÊavaju. Male i srednje aneuriz-
Ëajevima indikacija se postavlja individualno, me u pravilu su asimptomatske dok ne ruptu-
pri Ëemu se nastoji procijeniti korist operacije, riraju uzrokujuÊi subarahnoidno, intracerebral-
ali i rizik i moguÊe πtete od nje. no, a rjee i intraventikularno i subduralno kr-
U operabilnih angioma metoda izbora je varenje.
radikalno kirurπko odstranjenje, koje se sa- NajËeπÊa posljedica rupture IA je subarah-
stoji od: 1. otvaranja glave, 2. prikazivanja u noidno krvarenje. Na rupturu krvna æila odgo-
mikrokirurπkoj tehnici i iskljuËivanja svih, vara vazokonstrikcijom, krvarenje u veÊini
prvo dovodnih, a zatim odvodnih æila angio- sluËajeva prestaje, na mjestu rupture nastaje
ma i 3. potpunog odstranjenja angioma. Kod koagulum, koji se kasnije organizira. Krv izli-
inoperabilnih angioma (zbog veliËine ili sije- vena u subarahnoidni prostor uzrokuje menin-
la) djelotvorno je fokusirano zraËenje gama- gealni podraæaj, porast intrakranijskog tlaka i
-zrakama (gamma knife). Takav se radioki- poremeÊaj u optoku likvora s moguÊim raz-
rurπki postupak uspjeπno primjenjuje i kod in- vojem akutnog ili kroniËnog hidrocefalusa. Od
trakranijskih mikroangioma. Kod velikih se primarne rupture umire 25% bolesnika, preæi-
angioma katkad primjenjuje embolizacija afe- vjelima prijeti reruptura i komplikacija ruptu-
rentnog segmenta angioma bilo kao jedini re (vazospazam i hidrocefalus). Gigantske ane-
naËin lijeËenja bilo kao akt koji prethodi ra- urizme mogu djelovati kao intrakranijski ek-
dikalnom lijeËenju. spanzivan proces.
KliniËka slika. IA su u najveÊeg broja bo-
lesnika asimptomatske ili oligosimptomatske
Intrakranijske aneurizme (nespecifiËne glavobolje) tako da je ruptura s
krvarenjem prvi i najËeπÊi znak bolesti. Kli-
Definicija. Intrakranijske aneurizme (IA) niËka slika subarahnoidnog krvarenja (SAH)
mogu se definirati kao jednostruka ili kao viπe- karakterizirana je u potpunom obliku pojavom
struka cirkumskriptna proπirenja lumena cere- iznenadne i intenzivne glavobolje, muËninom
bralnih krvnih æila. i povraÊanjem s gubitkom ili bez gubitka svi-
Epidemiologija. Patolozi otkrivaju intra- jesti. Ruptura moæe biti povezana s psihofi-
kranijske aneurizme u viπe od 1 % svih ob- ziËkim naporom, ali se javlja i u mirovanju.
dukcija, πto znaËi da velika veÊina IA ostaju PoremeÊaj svijesti moæe biti razliËitog stupnja,
asimptomatske cijeli æivot. Velika istraæivanja od usporenosti i blage smetenosti do kome. U
uËestalosti subarahnoidnog krvarenja kao naj- neuroloπkom statusu bolesnika s „Ëistim”
ËeπÊe kliniËke pojave IA pokazuju incidenciju SAH-om nalazi se izraæen meningealni sin-
od 5 do 15 bolesnika na 100 tisuÊa stanovnika. drom dok æariπnih neuroloπkih ispada nema.
Subarahnoidno krvarenje najËeπÊe se javlja u Ako je SAH s intracerebralnim krvarenjem,
srednjim godinama, pri Ëemu je najveÊa inci- poremeÊaj svijesti „obiËno” je dublji, a u neu-
dencija izmeu 35. i 55. godine æivota. Nema roloπkom statusu javljaju se æariπni deficiti,
znatnije razlike u obolijevanju izmeu muπka- ovisno o veliËini i lokalizaciji intracerebralnog
raca i æena. hematoma. Radi jedinstvenih kriterija, ocjene
Etiologija. Prema suvremenim spoznaja- stanja bolesnika sa SAH-om, potrebnih za us-
ma o postanku IA ulogu mogu imati: „pri- poredbu i praÊenje rezultata lijeËenja, predlo-
roena” greπka razvoja (priroene vreÊaste æene su razliËite klasifikacije.
aneurizme), oπteÊenje stijenke æile upalnim Hunt i Hess su kliniËki klasificirali bole-
procesom (mikotiËne aneurizme), ozljeda (tra- snike s aneurizmama u pet stupnjeva:
umatske aneurizme), rascijep stijenke æile (di- I. asimptomatski ili minimalna gla-
secirajuÊe aneurizme) i multifaktorsko oπte- vobolja i blaga zakoËenost πije,
196
II. umjerena do jaka glavobolja, za- Karotidno-kavernozna fistula
koËenost πije, bez neuroloπkog de-
ficita ili eventualno postoji pareza To je arteriovenski spoj izmeu arterije
kranijskog æivca, karotis inertne i sinusa kavernozusa. Sinus ka-
III. pospanost, konfuzija ili blagi fo- vernozus nalazi se na bazi lubanje s obje stra-
kusni deficit, ne sele turcike. Ako se ozlijedi odsjeËak arte-
IV. stupor, umjerena do jaka hemipa- rije karotis interne koji prolazi kroz sinus ka-
reza, moguÊa rana decerebracija i vernozus, nastat Êe arteriovenska fistula. Po-
vegetativni poremeÊaj, sljedica je toga skretanje krvi izravno u venski
V. duboka koma, decerebracijska sustav (sinus kavernozus).
ukoËenost i moribundnost. KliniËka slika. Bolesnik osjeÊa πum u
Dijagnoza. Sigurna dijagnoza IA moæe se glavi. ©um se dobro Ëuje iznad temporalnih
postaviti samo na temelju nalaza cerebralne regija i nad oËnim jabuËicama, a s vremenom
angiografije, koja omoguÊava izravan prikaz dolazi do izboËenja oËnih bulbusa (egzoftal-
aneurizme, njezine veliËine, oblika i odnosa mus) u daljem tijeku s pulsacijama (egzoftal-
prema: matiËnoj i drugim krvnim æilama. Zbog mus pulsans). ©ire se vene na konjunktivama
poznate pojave multipliciteta IA (10% do oka i lica. Ne prekine li se arteriovenska ko-
20%) uvijek je potrebno prikazati sve Ëetiri munikacija, tegobe su svakim danom sve te-
glavne cerebralne æile (cerebralna panangio- æe, a objektivne promjene sve brojnije i op-
grafija). CT i NMR pruæaju izravan uvid u ve- seænije.
liËinu i mjesto krvarenja, a kod veÊih aneuriz- Dijagnoza se postavlja na temelju kliniËke
mi omoguÊuje i njihovu vizualizaciju. slike, cerebralne angiografije i kompjutorizira-
Lumbalnu punkciju koja se prema klasiË- ne tomografije.
nim postavkama obvezno radila pri sumnji na
LijeËenje. Treba prekinuti spoj izmeu ar-
SAH danas treba nastojati zamijeniti CT-om
terije karotis interne i sinusa kavernozusa, a to
koji je neinvazivan pregled, za razliku od
se postiæe:
L-P, koja uslijed promjene tlakova moæe pog-
orπati stanje bolesnika s intracerebralnim kr- 1. embolizacijom balonËiÊem u razini de-
varenjem. fekta. BalonËiÊ se uvodi posebnim ka-
teterom (Fogarty) kroz arteriju karotis
LijeËenje. LijeËenje IA je kirurπko. Cilj
internu, odvaja se i ostavlja u razini de-
kirurπkog lijeËenja je iskljuËenje aneurizme iz
fekta;
cirkulacije i na taj naËin spreËavanje recidiv-
2. izravnim operacijskim postupkom, ko-
nog krvarenja. Operacija se sastoji u: 1. otva-
jim se zatvara defekt na arteriji.
ranju glave, 2. prikazu matiËne æile i vrata
aneurizme i 3. iskljuËenju aneurizme iz cirku- Prognoza. Ako se uspije zatvoriti defekt
lacije postavljanjem kvaËice (klipa) na vrat na stijenci arterije karotis interne izravnim ili
aneurizme. neizravnim postupkom, prognoza je dobra.
Neurokirurπke operacije IA izvode se u
mikroneurokirurπkoj tehnici koja omoguÊuje
prikaz i iskljuËenje aneurizme uz bitno manje
Apsces mozga (abscessus cerebri)
oπteÊenje mozga i krvnih æila nego u makro- Apsces mozga nastaje πirenjem upale iz
tehnici. susjednih organa (upala srednjeg uha, mastoi-
Prognoza. Prognoza zavisi prije svega od da, paranazalnih πupljina), πirenjem iz uda-
primarnog oπteÊenja nastalog rupturama aneu- ljenih gnojnih æariπta (furunkuloza, apsces
rizme, od dobi bolesnika i od popratnih bole- pluÊa, bronhiektazije), a nije rijedak ni nakon
sti. OpÊi mortalitet je znatno ispod 10%, a u kraniocerebralnih ozljeda.
bolesnika koji su prijeoperacijski u dobrom KliniËka slika. U poËetku daje sliku akut-
stanju i ispod 1%. Preæivjeli bolesnici se u ve- nog upalnog procesa. Prijelazom iz akutne
likom postotku vraÊaju u normalan æivot, Ëe- faze u subakutnu i kroniËnu oko apscesa stva-
sto i u normalnu radnu aktivnost. ra se Ëahura. Apsces uzrokuje poveÊanje in-
197
trakranijskog tlaka i æariπnu neuroloπku simp- Operacije na razini spinalnih
tomatologiju, ovisno o lokalizaciji. U akutnoj
i kroniËnoj fazi ubrzana je sedimentacija eri- korjenova i medule spinalis
trocita. Dijagnoza se postavlja na temelju
Provode se:
kompjutorizirane tomografije i cerebralne
angiografije. — paravertebralna blokada interkostalnih
æivaca,
Dijagnoza. Sumnja na apsces postoji veÊ
— epiduralna blokada korjenova,
onda kada uz odreenu kliniËku sliku znamo i
— rizotomija posterior: presijecanje stra-
za primarni izvor infekcije. Dijagnozu valja
ænjih (senzibilnih) korjenova,
potvrditi pregledom krvi, pregledom cerebro-
— simpatektomija, torakalna ili lumbalna,
spinalnog likvora (poveÊan je broj stanica).
odstranjuje se dio simpatiËkog lanca s
LijeËenje. U lijeËenju valja obratiti paæ- dva susjedna simpatiËka ganglija,
nju na izvor infekcije. Apsces mozga moæe se — stelektomija znaËi odstranjenje donjeg
u akutnoj fazi lijeËiti antibioticima, koji se simpatiËkog vratnog ganglija (ganglion
daju sustavno parenteralno ili intratekalno. stellatum). Nakon stelektomije nastaje
Ako se poveÊa intrakranijski tlak, preporu- Hornerov sindrom: ptosis, miosis, eno-
Ëuje se punktirati apsces, evakuirati gnoj. phtalmus,
Ako je apsces dijagnosticiran u kroniËnom — hordotomija oznaËava presijecanje spi-
obliku, nakon evakuacije gnoja ekstirpira se notalamiËnog trakta za bol. Danas se
kapsula apscesa. hordotomija izvodi stereotaksijski ter-
Prognoza. Prognoza je danas mnogo bolja mokoagulacijom visokofrekventnom
zahvaljujuÊi lijeËenju antibioticima. strujom,
— na viπim razinama (talamus) izvodi se
ciljana stereotaksijska operacija radi
Kirurπko lijeËenje boli uklanjanja boli.
Cilj je kirurπkog lijeËenja prekid bolnih
impulsa, pa se operacije u tu svrhu izvode na Neuralgija nervi trigemini
razini perifernih æivaca, medule spinalis, me-
dule oblongate, talamusa, mesencefalona i mo- Neuralgija nervi trigemini je simptoma-
ædane kore. tska ili idiopatska. Simptomatsku neuralgiju
uzrokuju tumori gangliona Gasseri, tumori
samoga æivca, aneurizme arterije karotis in-
Operacije na perifernim æivcima terne, vaskularne malformacije oko ponsa,
neurinom i meningeom pontocerebralnog
Izvode se: kuta, a gdjekada je i primarni znak multiple
skleroze. Idiopatska je neuralgija nepoznata
— blokade analgetiËnim sredstvima, uzroka.
— egzereza (ekshairesis), tj. vaenje uk-
lanjanjem dijela perifernog æivca, KliniËka slika oËituje se napadima bolo-
— pregaglionarna rizotomija kod neural- va u inervacijskom podruËju jedne ili svih
gije nervusa trigeminusa, triju grana nervusa trigeminusa (jedna polo-
— postganglionarna rizotomija kod neu- vica glave). Bol zapoËinje naglo, postiæe pun-
ralgije nervusa trigeminusa, ktum maksimum i nakon toga spontano pre-
— dekompresija gangliona Gasseri kod staje. Moæe biti i trajna s oscilacijama u inten-
neuralgije nervusa trigeminusa, zitetu ako je nervus trigeminus trajno izloæen
— parapontina resekcija portio maior kod podraæajima.
neuralgije trigeminusa, Dijagnoza je jasna veÊ na temelju karakte-
— neurotomija u razini foramena jugula- ristiËnih boli. Potrebno je ipak odreenim dija-
re kod neuralgije nervusa glosofarin- gnostiËkim postupcima diferencirati simpto-
geusa i vagusa. matsku neuralgiju od idiopatske.
198
LijeËenje. Ako je uzrok neuralgije tumor dolazi do motorne slabosti stopala, ugaslih
ili koji drugi patoloπki proces, onda se neural- fizioloπkih refleksa, a moæe biti poremeÊena i
gija lijeËi uklanjanjem patoloπkog procesa. funkcija sfinktera.
Kod idiopatske neuralgije uËini se neurotomija Dijagnoza se lako postavlja na osnovi ana-
iza gangliona Gasseri ili se presijeËe senzibil- mneze i kliniËkog pregleda. Potrebno je pri
ni dio æivca (portio maior) na izlasku nervusa tome uËiniti rentgensku sliku lumbosakralne
trigeminusa iz ponsa. kraljeπnice i kad postoji indikacija, joπ i lum-
Napomena. Neuralgije ostalih moædanih balnu mijelografiju. Suvremeni CT ureaji
æivaca su rijetke. Poslije neuralgije nervusa tri- pouzdani su u dijagnostici diskus hernije kao
geminusa najËeπÊa je neuralgija nervusa gloso- i NMR pregled.
faringikusa. LijeËenje. Dok traju simptomi iritacije
(bol), lijeËi se raznim lijekovima (analgetici,
spazmolitici, kortikosteroidi) ili fiziËkom tera-
Bolesti kraljeπnice pijom. Operacijsko je lijeËenje indicirano sa-
mo kod neizdræljivih bolova i kod oËiglednog
Hernija intervertebralnog diskusa progresivnog neuroloπkog pogorπanja.
Prognoza je dobra.
Hernije intervertebralnog diskusa najËeπÊe
su u lumbosakralnoj kraljeπnici, zatim u vrat-
noj, a najrjee u prsnoj. Intervertebralni diskus
prolabira prema spinalnom kanalu i uzrokuje Hernija intervertebralnog diskusa
kompresiju spinalnih korjenova ili i medule u vratnom podruËju
spinalis.
Hernije su najËeπÊe izmeu C5-C6 i C6-
C7. Ovisno o smjeru prolapsa, uzrokuju oπte-
Hernija intervertebralnog diskusa Êenje medule spinalis i æivËanih korjenova.
u lumbosakralnom podruËju KliniËka slika. OpÊi su simptomi bolovi u
vratu, ramenima i πakama. Vratna je muskula-
Intervertebralni diskus tvore anulus fibro- tura napeta i ukoËena, a kaπalj i kihanje pojaËa-
zus i nukleus pulpozus koji je hidrofilno slu- vaju bolove. Ovisno o smjeru hernijacije, izra-
zavo tkivo (80% vode) pa nije tlaËljiv. Nukleus æen je:
pulpozus se stalno mijenja, gubi vodu, polako a) Vertebralni sindrom odnosno radiku-
postaje amorfna masa pa moæe i kalcificirati. larni pa se nalazi smanjen ili poveÊan
Uzrok protruzije je degeneracija anulusa i liga- osjet za bol, slabost miπiÊa, atrofije,
menata, a dodatni su uzrok traume. Protruzija smanjen tonus, oslabljeni ili ugaπeni
intervertebralnog diskusa oznaËava poËetnu refleksi.
herniju, prolaps je jaËi stupanj hernijacije, a b) Medularni sindrom se oËituje spastiË-
ekstruzija oznaËava stanje kada se cijela masa nom paraparezom ili paraplegijom, po-
diskusa nalazi kao strano tijelo u vertebralnom jaËanim refleksima, ispadima osjeta di-
kanalu. stalno od mjesta kompresije i smetnja-
KliniËka slika. NajËeπÊe je diskus hernija ma mokrenja i stolice.
izmeu L4-L5 i L5-S 1. KliniËka se slika oËi- Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na te-
tuje bolovima u kriæima (lumbalgija) s ka- melju neuroloπkog pregleda, nalaza elektro-
snijim πirenjem boli niz nogu do u stopalo ili dijagnostiËkih pretraga, nativne rentgenske
prste. Bol je radikularnog tipa. Uz to se nala- slike vratne kraljeπnice, mijelografije i kom-
ze oπteÊenja osjeta od hipestezije do anestezije pjutorizirane tomografije i NMR pregleda kra-
u inervacijskom podruËju jednog æivca (der- ljeπnice.
matom). Kaπljanje i kihanje pojaËava bol u LijeËenje. Za lijeËenje vrijede ista naËela
kriæima. Bol je gdjekad vrlo jaka pa su bolesni- kao i kod hernije intervertebralnog diskusa u
ci nepokretni. U uznapredovalim sluËajevima lumbosakralnom podruËju.
199
Prognoza je dobra ako se operacija obavi Prognoza. Kod Ëiste spine bifide okulte
na vrijeme. prognoza je dobra. InaËe ovisi o popratnim
patoloπkim procesima.
Kongenitalne anomalije srediπnjeg Meningokela spinalis (meningocoela

æivËanog sustava spinalis)
Spina bifida Meningokele nastaju protruzijom meninga

(ovojnica) kroz defekt kosti pa nastaje izbo-
Spina bifida nastaje zbog poremeÊaja u Ëenje poput kile. NajËeπÊe su u lumbosakral-
razvitku kraljeπnice. KraljeπniËni se kanal za- nom podruËju, a sadræaj kile je likvor.
tvara oko 12. tjedna fetalnog æivota pa proiz- KliniËka slika. Redovito se ne nalazi neu-
lazi da spina bifida nastaje u ranom intrauteri- roloπki ispad.
nom æivotu. Izdvajaju se dvije skupine: spina Dijagnoza. Obavlja se inspekcija, palpa-
bifida okulta, kod koje postoji samo defekt cija, ispituju se konzistencija, kompresibilnost,
kosti, i spina bifida s meningokelom i mijelo- stanje pri napinjanju i promjene poloæaja tijela.
meningokelom. Kod posljednje je defekt kosti Rentgenskim pregledom ustanovi se defekt
kombiniran s protruzijom meninga, kralje- kosti.
πniËne moædine i korjenova.
LijeËenje. Operacijom se ekscidira dural-
Spina bifida okulta na vreÊa i rekonstruira dura mater.
Ta se anomalija sreÊe razmjerno Ëesto. Ko- Prognoza je dobra.

πtani se defekt nalazi na lumbalnoj ili lumbo-
sakralnoj kraljeπnici. Defekt kosti moæe se pal- Mijelomeningokela
pirati, a na koæi iznad defekta vide se pojaËa- (myelomeningocoela)
na dlakavost, nakupljanje masnoga tkiva, udu-
bljenje koæe i teleangiektazije. Spinalni korjenovi i spinalna moædina pro-
laze kroz defekt kosti i obiËno su srasli sa sti-
KliniËka slika. Simptomi ne nastaju zbog jenkom meningealne vreÊe.
defekta kosti nego zbog popratnih lipoma, ad-
hezija, koπtanih apozicija ili poremeÊaja raz- KliniËka slika. PoremeÊaj mokrenja i sto-
vitka kraljeπniËne moædine. Nerijetko su uz lice (incontinentio alvi et urinae), motorni i
spinu bifidu i deformirana stopala. Simptomi senzibilni ispadi u skladu su s razinom anoma-
se mogu kasnije i pogorπati pa se javljaju lije. Ako je malformacija na viπim razinama
smetnje mokrenja, stolice te znakovi oπte- (torakalno), moæe postojati kliniËka slika pot-
Êenja spinalnih korjenova, motorike i senzi- punog ili nepotpunog presjeka kraljeπniËne
bilnosti. moædine.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja na te- Dijagnoza je popriliËno jasna veÊ samim
melju vidljivih lokalnih znakova na koæi, ren- izboËenjima u podruËju kraljeπnice, a neu-
tgenskom slikom kraljeπnice, a gdjekada je roloπki nalaz govori o tipu malformacije. Ren-
potrebna i lumbalna mijelografija. Stupanj tgenskim se pregledom ustanovi defekt kosti,
oπteÊenja neuralnih elemenata ustanovljuje se elektromiografijom odreuje se stupanj oπte-
kliniËkim pregledom i elektromiografijom. Êenja, a prema potrebi uËini se mijelografija i
LijeËenje. Spina bifida okulta sama po sebi kompjutorizirana tomografija.
ne ometa normalan razvoj pa nije potrebno ni LijeËenje ima preventivan karakter (spre-
posebno lijeËenje. Kod progresivnih neuro- Ëava infekciju). InaËe su rezultati operacij-
loπkih ispada potrebno je operacijsko lijeËenje skog lijeËenja mijelomeningokele loπi, neu-
(adhezioliza, uklanjanje lipoma ili kojeg dru- roloπki deficit ostaje nepromijenjen, a Ëesto
gog popratnog tumora, kao πto su dermoidi, se razvija ili pogorπava veÊ postojeÊi hidroce-
hordomi, teratomi). falus.
200
Kranijum bifidum (cranium bifidum) KliniËka slika. Ovisno o deformaciji lu-
banje nastaju egzoftalmus, atrofija vidnih æiva-
Kranijum bifidum nastaje zbog poremeÊaja ca, retardacija u razvitku, Ëeste su glavobolje,
spajanja kostiju glave u srediπnjoj liniji. Tako postoji edem papila nervi optici zbog poveÊa-
nastaju defekti kosti koji su najËeπÊi u okcipi- nog intrakranijskog tlaka, epileptiËni napadi,
talnom nazoorbitalnom podruËju, ali su Ëesti zaostajanje u duπevnom razvitku. NajËeπÊe se
na bazi lubanje. Ako kroz defekt kosti izlaze nalaze oksicefalija (oxycephalus) s glavom
meninge, nastaje meningokela, ako kilna vreÊa poput kupole, skafocefalus (scaphocephalus),
sadræi uz ovojnice i mozak, govori se o menin- brahicefalus (brachycephalus).
goencefalokeli. Dijagnoza. Izgled lubanje i ostali vidljivi
KliniËka slika. Simptomi zavise od loka- znakovi upuÊuju na kraniostenozu. Potrebno je
lizacije malformacije, tipa malformacije i po- uËiniti kraniogram i utvrditi koje su suture sra-
pratnih priroenih promjena, primjerice hidro- sle te uËiniti psiholoπke testove.
cefalusa. Velike malformacije su i estetsko LijeËenje. PreporuËuje se πto ranija deko-
nagrenje. Ako je koæa nad njima tanka ili na mpresivna operacija.
bilo koji naËin oπteÊena, prijeti opasnost od
infekcije (meningitisa).
LijeËenje se sastoji od ekscizije vreÊe, od- Arnold-Chiarijeva malformacija
stranjenja njezina sadræaja i Ëvrstog i toËnog
zatvaranja dure mater. Kod te se malformacije nalazi izduæenje
Prognoza je loπija πto vreÊa sadræi viπe tonzila maloga mozga (Arnold) i moædanog
neuralnog tkiva i postoji li hidrocefalus ili koja stabla (Chiari) u veliki zatiljaËni otvor i poËet-
druga popratna malformacija. ni dio spinalnog kanala, a otvori IV. moædane
komore nalaze se u spinalnom kanalu. Stoga je
poremeÊena cirkulacija likvora, a usporena je
i apsorpcija. »esto se uz tu malformaciju na-
Bazilarna impresija lazi i spina bifida s meningokelom.
Bazilarna impresija je deformacija kosti KliniËka slika. VeÊ rano postoje znakovi
baze lubanje. Nastaje kao posljedica primarnih popratnih malformacija. Rani simptomi znaËe
poremeÊaja razvitka. Kod nje se nalazi suæen i loπu prognozu. Kompresija moædanog stabla
foramen okcipitale magnum, a dens epistrofei i istezanje korjenova daju druge znakove: sme-
utisnut je prema bazi i komprimira moædano tnje motorike, trofike i senzibilnosti. Rjee se
stablo. simptomi javljaju kasnije kada mogu oponaπati
tumor.
KliniËka slika je posljedica te kompresije
i oËituje se motornim slabostima ekstremite- LijeËi se operacijski u pravo vrijeme. Po-
ta, atrofijom miπiÊa i poremeÊajem senzibil- stupak ovisi o tome nalazi li se samo Arnold-
nosti. -Chiarijeva malformacija ili je udruæena s dru-
gim malformacijama. Postoji li samo Arnold-
LijeËi se operacijski. UËini se dekompresija
-Chiarijeva anomalija, valja uËiniti dekompre-
(proπirenje velikog zatiljaËnog otvora) i lami-
sivnu subokcipitalnu kranijektomiju i laminek-
nektomija prvog i drugog vratnog kraljeπka.
tomiju prema duæini protruzije neuralnih tvorbi
u spinalni kanal.
Kraniostenoza (craniostenosis, Prognoza ovisi o neuroloπkoj simptomato-
logiji i vremenu kada je uËinjena operacija.
craniosynostosis)
Hidrocefalus (hydrocephalus)
Kraniostenoza je prerano zatvaranje sutu-
ra lubanje. Posljedica je deformacija lubanje s Hidrocefalus nije bolest veÊ stanje karak-
odreenim uËinkom na mozak. Kraniostenoza terizirano proπirenjem ventrikularnog sustava
se moæe javljati i u obitelji. i aktualno ili ranije poviπenim intrakranijskim
201
tlakom, koje moæe nastati kao posljedica naj- javljaju se razdraæljivost i plaË, povraÊanje te
razliËitijih bolesti srediπnjega æivËanoga susta- razliËiti stupnjevi poremeÊaja stanja svijesti, od
va (tumori, upale, krvarenja, traume i druge pospanosti do kome. Nakon zatvaranja πavova
bolesti). izmeu kostiju glave kliniËka slika hidrocefalu-
Hidrocefalus se moæe klasificirati razliËito, sa karakterizirana je znakovima akutne ili kro-
zavisno od kriterija za klasifikaciju. Prema niËne intrakranijske hipertenzije.
vremenu kada se javlja razlikuje se kongenital- Dijagnoza hidrocefalusa postavlja se na te-
ni i akvirirani, prema intrakranijskom tlaku melju kliniËke slike. Kako uspjeh lijeËenja za-
hipertenzivni i normotenzivni. Patolozi razli- visi od πto ranije dijagnoze, danas se ne Ëeka
kuju vanjski i unutarnji, iako prema novijim razvoj kliniËke slike pa se hidrocefalus nastoji
shvaÊanjima proπirenje subarahnoidnog dijela dokazati ili iskljuËiti veÊ u trudnoÊi ultrazvuË-
likvorskog prostora nije hidrocefalus veÊ po- nim pregledom trudnice, te redovitim ultraz-
sljedica atrofije mozga. vuËnim pregledima sve novoroenËadi i dojen-
U kliniËkom radu najpraktiËnija je pato- Ëadi u koje postoje Ëimbenici rizika za razvoj
fizioloπka klasifikacija hidrocefalusa prema hidrocefalusa (bolesti majke, komplikacije u
kojoj se razlikuju opstruktivni, malresorptivni, trudnoÊi, za vrijeme poroda, bolesti nakon po-
i hipersekretorni hidrocefalus. Opstruktivni roda). Glavna dijagnostiËka metoda u otkri-
hidrocefalus nastaje zbog zapreke (opstrukcije) vanju hidrocefalusa u novoroenaËkoj i doje-
na putu izmeu sekrecije (plexus choroideus) naËkoj dobi je transfontanelarni ultrazvuËni
i resorpcije likvora (Pachionijeve granulacije). pregled mozga. Nakon zatvaranja fontanele ul-
NajËeπÊi uzrok opstruktivnog hidrocefalusa su trazvuËnim pregledom nije viπe moguÊe vizu-
tumori. U opstruktivni hidrocefalus spada i alizirati endokranijski sadræaj tako da su gla-
kongenitalni, u kojeg postoji atrezija ili steno- vne dijagnostiËke metode CT mozga i NMR
za mezencefaliËnog akvedukta. Malresorptiv- pregled glave.
ni hidrocefalus nastaje zbog oπteÊene resor-
pcije. U tu skupinu pripadaju posthemoragij- LijeËenje hidrocefalusa zavisi od njegova
ski, postmeningitiËni, posttraumatski i post- uzroka. Ako je opstruktivan, hidrocefalus uz-
operacijski. Kao primjer hipersekretornog hi- rokovan tumorom, tada odstranjenje tumora
drocefalusa navodi se hidrocefalus kod papilo- znaËi u pravilu i njegovo izlijeËenje.
ma pleksus koroideusa, iako kod tog tumora Ako je hidrocefalus malresorptivan ili op-
postoji i opstruktivna komponenta tako da je struktivan, gdje se opstrukcija ne moæe odstra-
pitanje postojanja hipersekretornog hidrocefa- niti (atrezija akvedukta, inoperabilni tumori),
lusa otvoreno. potrebno je lijeËiti hidrocefalus. LijeËenje je
KliniËka slika hidrocefalusa je razliËita prije kirurπko i sastoji se u drenaæi likvora iz lateral-
i nakon zatvaranja πavova izmeu kostiju lu- nog ventrikula u drugu tjelesnu πupljinu: peri-
banje. Otvoreni πavovi omoguÊuju poveÊanje toneum (ventrikuloperitoneostomija) ili desni
lubanje tako da hidrocefalus u novoroenaËkoj atrij srca (ventrikuloatriostomija).
i dojenaËkoj dobi karakterizira poveÊavanje gla- Prognoza zavisi prvenstveno od uzroka hi-
ve, razmicanje πavova, πirenje fontanele, nape- drocefalusa, a zatim od rane dijagnoze. Hidro-
tost koæe oglavka, pojaËana izraæenost venskog cefalus treba Ëim prije dijagnosticirati i ako po-
crteæa oglavka, naruπenost normalnog odnosa kazuje progresivan tijek, ugraditi ranu drenaæu
izmeu neurokranijama, odnosno viscerokra- kako bi se sprijeËilo propadanje mozga zbog
nija. Javlja se pogled zalazeÊeg sunca i spastiË- poviπenog tlaka i progresivnog poveÊavanja
na parapareza. Ako se hidrocefalus razvija bræe, klijetki.
202
Vrat
Ciste i fistule vrata: pogledati poglavlje koæu, pa se javljaju edem i crvenilo. Tjelesna
„DjeËja kirurgija”. je temperatura redovito poviπena. LijeËenjem
primarnog æariπta postiæe se smirenje limfade-
nitisa. Ako doe do apscediranja, pozitivan je
Upale fenomen fluktuacije, pa su potrebni incizija i
dreniranje apscesa.
SpecifiËna tuberkulozna upala (lympha-
denitis tuberculosa colli) danas je samo iznim-
Karbunkul na zatiljku na pojava. Redovito su poveÊani submandibu-
(carbunculus nuchae) larni i cervikalni limfni Ëvorovi jer su tonzile
najËeπÊe ulazna mjesta infekcije. Limfni Ëvo-
Karbunkul na zatiljku je skupina furunku- rovi su tvrdi, bezbolni i meusobno srasli. Ako
la koji tvore tvrdu oteklinu s gnojnim Ëepovi- doe do razmekπanja (kazeifikacije) i sraπtenja
ma. Bolesnik se tuæi na bolove, osobito pri s koæom, razvit Êe se fistula. LijeËenje se pro-
pomicanju glave, a tjelesna temperatara moæe vodi antituberkulocitima.
biti poviπena. Karbunkul se ËeπÊe javlja u bo-
lesnika s dijabetesom. LijeËenje je kirurπko, a
sastoji se u eksciziji i tamponadi rane vrpcom Tumori
gaze. Uvijek je potrebno dati antibiotike ili
sulfonamide i pregledati glukozu u krvi i mo- PoveÊanje limfnih Ëvorova (limfadenopa-
kraÊi. tija-lymphadenopathia) na vratu najËeπÊe na-
staje zbog tumora (oko 84% sluËajeva). U oko
80% bolesnika posrijedi su metastaze malignih
tumora glave i vrata. Metastaze se javljaju
Upale limfnih Ëvorova vrata veÊinom u starijoj dobi izmeu 55. i 65. godi-
(lymphadenitis colli) ne. Iznimka je papilarni karcinom πtitnjaËe,
koji se javlja u djece i mladih osoba. Metasta-
Upalne promjene u limfnim Ëvorovima naze u cervikalnim limfnim Ëvorovima se naj-
staju zbog πirenja infekcije iz primarnog æa- ËeπÊe (oko 85%) javljaju kada je primarni tu-
riπta. Zato uvijek valja traæiti izvor infekcije. mor lokaliziran iznad klavikule. Metastaze na
NespecifiËna upala obiËno nastaje πire- vratu, ispod i iza uha, potjeËu veÊinom od tu-
njem infekcije iz tonzila ili zuba. Jedan ili viπe mora nazofarinksa, a iza mandibule ili u sub-
limfnih Ëvorova ispod mandibule je poveÊano maksilarnom podruËju najËeπÊe su kod mali-
i bolno. Upalni se proces moæe proπiriti na gnoma tonzila, usne πupljine i gingive. Meta-
203
statski Ëvorovi u submentalnoj regiji nastaju 5. Disfagija i bolovi su iznimni.
kod tumora jezika, donje usne i prednjeg dijela LijeËenje. Odstranjuje se operacijski.
usne πupljine. U srednjoj treÊini vrata vidimo
metastaze kod karcinoma πtitnjaËe, hipofarink-
sa i larinksa. Tortikolis (torticollis — caput
Metastaze u supraklavikulskoj regiji ja-
vljaju se obiËno ako je primarni tumor ispod obstipum)
klavikule: pluÊa, dojka i abdominalni organi. Tortikolis ili krivi vrat je priroen deformi-
Metastaza u lijevoj supraklavikulskoj jami tet koji nastaje zbog fibrozne kontrakture ster-
(Virchowljev Ëvor) karakteristiËna je za mali- nokleidomastoidnog miπiÊa. Rjei je uzrok
gne tumore u abdomenu, najËeπÊe za karcinom malformacija vratne kraljeπnice (hemivertebra,
æeluca. Klippel-Feilov sindrom).
Metastaze u limfnim Ëvorovima manifesti- MiπiÊni tip tortikolisa je posljedica skra-
raju se kao bezbolni, tvrdi Ëvorovi. Uvijek su Êenja sternokleidomastoidnog miπiÊa na jednoj
potrebne punkcija i citoloπka analiza, opera- strani. U distalnoj treÊini miπiÊ se pretvorio u
cijska biopsija i patoloπkohistoloπki pregled. fibrozno tkivo. Nije sasvim jasno je li uzrok
Primarni tumor valja otkriti temeljitom kli- skraÊenja miπiÊa poroajna trauma (organizi-
niËkom obradom. ran hematom), lokalna malformacija ili fibro-
Gdjekada se ne moæe otkriti primarni tumor. matoza.
Kod metastaza karcinoma u podruËju gla- U oko 20-30% sluËajeva dijete je roeno
ve i vrata dolazi u obzir radikalan operacijski na zadak.
zahvat s disekcijom limfnih Ëvorova na vratu
ili zraËenje. KliniËka slika
Primarni tumori limfnih Ëvorova najËeπ- 1. Kratko vrijeme nakon roenja majka
Êi su maligni limfomi. opazi da dojenËe dræi glavu nagnutu na
Kod limfoma jedan se Ëvor poËinje naglo jednu stranu.
poveÊavati, probije Ëahuru i sraste s okolnim 2. Ponekad se pipa vretenast otok na do-
tkivom i s drugim limfnim Ëvorovima. Redo- njoj treÊini sternokleidomastoidnog mi-
vito su poveÊani limfni Ëvorovi i u drugim re- πiÊa. U veÊine djece to zadebljanje ne-
gijama. stane tijekom prve dvije godine.
OpÊi simptomi bolesti Ëesto se javljaju tek Ako tortikolis ostane poslije druge godine
kasnije, nekoliko mjeseci nakon pojave lokal- æivota, razvija se tipiËna slika:
nog asimptomatskog tumora. — skraÊeni miπiÊ pipa se kao napeti traËak
Tumor glomus karotici (chemodecto- ispod koæe,
ma). To je rijedak tumor, koji potjeËe od pa- — glava je nagnuta na stranu skraÊenog
raganglija (hemoreceptora) na raËviπtu karoti- miπiÊa.
de. Tumor se javlja obiËno izmeu 40. i 60. go- — brada je malo podignuta i rotirana na
dine, raste polagano i veÊinom je benigan. suprotnu stranu,
— lice poprima asimetriËan izgled,
Simptomi — tijekom vremena nastaje skolioza vrat-
ne kraljeπnice.
1. Javlja se Ëvor u gornjem dijelu vrata
ispod prednjeg ruba sternokleidoma- LijeËenje
stoidnog miπiÊa. 1. Tijekom prve godine treba izvoditi sna-
2. Katkada tumor pulsira, jer se prenose æne rotacijske pokrete glave u svim
pulsacije karotide. smjerovima. Dijete spava potrbuπke, s
3. Gdjekada komprimira æivac hipoglosu- licem okrenutim prema bolesnoj strani.
sa, vagusa i simpatikusa. 2. Ako je tortikolis izraæen poslije druge
4. Vrlo rijetko uzrokuje prolaznu cerebral- godine, potreban je operacijski zahvat:
nu ishemiju zbog kompresije na arteriji presijecanje sternalnog i klavikulskog
karotis. hvatiπta sternokleidomastoidnog miπi-
204
Êa. Poslije operacije preporuËuje se no- Aktinomikoza na vratu
πenje ovratnika od plastiËne materije da (actinomycosis colli)
se glava dræi u novom poloæaju.
Ako je kirurπki zahvat rano izvrπen, sekun- To je cervikofacijalni oblik aktinomikoze
darne deformacije lica i kraljeπnice spontano lokaliziran u mekim dijelovima vrata i lica.
nestaju. Simptomi. Tvrdi infiltrat u potkoænom tki-
vu ispod mandibule, bolno osjetljiv. Kasnije
nastaju razmekπanja i vanjske fistule na koje
Flegmone i apscesi na vratu izlazi æuti gnoj i æuta zrnca poput krupice (ak-
tinomikozne druze).
Retrofaringealni apsces je rjea gnojna LijeËenje. 1. Velika doza penicilina, 2. in-
upala, koja potjeËe od infekcije retrofaringe- cizija i drenaæa apscesa.
alnih limfnih Ëvorova. Javlja se obiËno u ra-
noj djeËjoj dobi poslije ospica, angine ili πkr-
leta. Infekcija je lokalizirana u prevertebral-
nom tkivu, a moæe se proπiriti i u straænji me- Lipom na vratu (lipoma colli)
dijastinum. Na vratu se mogu javiti pojedinaËni (soli-
Simptomi: poviπena tjelesna temperatura, tarni) lipomi ili nakupina masnog tkiva u ob-
spuævast otok na straænjoj stijenci ædrijela, na liku izrasline koja kruæno obuhvaÊa vrat i
lateralnoj rentgenskoj snimci mekih Ëesti vra- uraπÊuje u dublje strukture vrata (tzv. morbus
ta vidi se proπiren retrofaringealni prostor. Madelung ili Madelungov masni vrat).
LijeËenje: incizija i dreniranje, velike doze LijeËenje. 1. Solitarni lipom se moæe laga-
antibiotika. no ekstirpirati, 2. kod Madelungove bolesti
Ludwigova angina je difuzna gnojna upa- potreban je opseæniji zahvat da se odstrane sve
la dna usne πupljine, koja potjeËe od infekcije nakupine masnog tkiva, a Ëesto se to radi 2 do
zuba (dentalnog apscesa). Bolesnici Ëesto ima- 3 puta. Danas se masno tkivo moæe odstraniti
ju dijabetes. i postupkom liposukcije, tj. aparatom za aspi-
raciju masnog tkiva.
Simptomi: dno usne πupljine je jako oteËe-
no, a jezik je potisnut prema gore i natrag, pa
je oteæano gutanje i disanje. Kasnije moæe biti
zahvaÊen cijeli prostor dna usne πupljine, pa je
Ozljede u podruËju vrata
Ëitava submandibularna regija oteËena. In- Otvorene, duboke ozljede vrata nisu Ëeste.
fekcija se moæe proπiriti prema donjim dijelo- Meutim, zbog vitalne vaænosti dubokih ana-
vima vrata sve do klavikule. Bolesniku prijeti tomskih struktura vrata rana na vratu mora se
edem glotisa i guπenje. smatrati ozbiljnom ozljedom. Neprepoznate
LijeËenje. 1. ©iroka incizija i drenaæa, 2. ozljede larinksa, traheje, farinksa, jednjaka,
velike doze antibiotika, 3. hitna traheotomija krvnih æila vrata i gornjeg medijastinuma
potrebna je ako je disanje oteæano. mogu biti smrtonosne. Neki smatraju da pla-
tizma ima, s obzirom na ozljede vrata, isto
Duboka flegmona vrata zahvaÊa rahlo ve-
znaËenje kao peritoneum kod otvorenih oz-
zivno tkivo oko πtitnjaËa i uz jugularne vene,
ljeda abdomena. Prema tome, svaka rana na
a moæe se proπiriti prema medijastinumu.
vratu koja penetrira kroz platizmu zahtijeva
Simptomi. Oteklina na vratu, bolovi, a tek kirurπku eksploraciju u operacijskoj dvorani
kasnije nastaju crvenilo koæe i fenomen flu- u endotrahejnoj anesteziji, bez obzira na miπ-
ktuacije. Simptomi medijastinitisa postaju ljenje o opsegu ozljede pri kliniËkom pregle-
izraæeni ako se infekcija proπiri na medijasti- du prije operacije. Ozljede dubokih struktura
num. moguÊe su, naime, i kod kliniËki „negativnih
LijeËenje. Incizija i drenaæa, te velike doze rana na vratu”, tj. i onda ako nema vanjskog
antibiotika. Kod medijastinitisa potrebna je krvarenja, hematoma ili simptoma hipovole-
hitna medijastinotomija i drenaæa. miËnog πoka.
205
Ozljede krvnih æila Ozljede farinksa i ezofagusa
U podruËju vrata mogu biti ozlijeene ar- KliniËki znaci ozljede farinksa i jednjaka
terija karotis komunis i njezine ekstrakranijske jesu hematemeza, disfagija i supkutani emfi-
grane, vertebralna arterija, arterija supklavija zem. Rentgenski pregled s kontrastnim sred-
i vena jugularis interna. stvom (gastrografin) moæe pomoÊi u lokaliza-
Simptomi koji govore za ozljedu velikih ciji mjesta ozljede, ali ne moæe iskljuËiti oz-
krvnih æila: hipotenzija, jako vanjsko krva- ljedu. Ako se kod operacijske eksploracije ne
renje, velik hematom na vratu koji se poveÊa- moæe naÊi manja ozljeda jednjaka, korisno je
va, manjak perifernog pulsa, neuroloπki ispa- staviti bolesniku na usta i nos masku za aneste-
di odgovarajuÊi æivcima koji prate velike kr- ziju i pod pozitivnim pritiskom davati kisik, a
vne æile, obilno ili stalno intratorakalno krva- ranu ispuniti otopinom 0,9%-tnog NaCl. Mje-
renje. huriÊi zraka Êe izlaziti kroz mjesto ozljede na
jednjaku. Mjesto ozljede zatvara se u dva sloja:
Indirektni znaci koji pobuuju sumnju na
unutarnji sloj πije se sintetiËnim apsortivnim
ozljedu krvnih æila:
πavovima (vikril ili dekson), a vanjski sloj svi-
— rana iznad klavikule koja penetrira u lom ili prolenom. Zbog opasnosti od infekcije
platizmu, uvijek se u ranu stavlja dren. Kod opseænih
— torakalna rana koja ide prema gornjem ozljeda s defektom jednjaka potrebne su ezo-
dijelu medijastinuma, fagostomija i faringostomija. Preko malog pla-
— proπirenje sjena medijastinuma na ren- stiËnog tubusa, koji se uvede kroz ezofagosto-
tgenskoj snimci. mu u æeludac, obavlja se prehrana. Faringosto-
ma sluæi za izlaz sline. Kasnije se uËini sekun-
Arteriografija pomaæe u toËnoj dijagnosti- darna rekonstrukcija jednjaka.
ci, ali ponekad je potreban hitan operacijski
zahvat bez arteriografije. Operacijski postupak
ovisi o veliËini i vaænosti ozlijeene krvne æile. Ozljede æivaca
U pravilu se izvodi vaskularna rekonstrukcija:
lateralna arteriografija (πav arterije), anastomo- Neuroloπkim pregledom valja otkriti ozlje-
za ili premoπÊenje defekta s autotransplan- de æivaca: brahijalni pleksus, frenikus, vagus,
tatom krvne æile. PojedinaËna ligatura arterije rekurens. Ako je moguÊe, uËini se primarni πav
moæe se uËiniti ako kolateralna cirkulacija za- ozlijeenog æivca uz pomoÊ operacijskog mi-
dovoljava. kroskopa.
Ozljede larinksa i traheje Ostale ozljede

Simptomi ozljede larinksa i traheje respira- 1. Ozljede πtitnjaËe zahtijevaju eksciziju
torne su poteπkoÊe, kao πto su promuklost, he- oπteÊenog tkiva, hemostazu i dreni-
moptiza i supkutani emfizem. Valja znati da ranje rane.
supkutani emfizem nije dijagnostiËki znak tih 2. Ako je duktus toracikusa ozlijeen, do-
ozljeda, jer zrak moæe doÊi kroz ranu na koæi voljno je podvezati mjesto ozljede.
ili pri ozljedi jednjaka, bronha ili pluÊa.
Indirektna laringoskopija daje uvid u stanje Zauπna ælijezda — Glandula parotis
larinksa. Ako ozljeda larinksa i traheje ozbilj-
no oteæava disanje, potrebna je hitna traheosto- Parotitis suppurativa
mija prije operativnog zahvata.
Ozlijeeni larinks ili traheja zatvara se To je gnojna upala zauπne ælijezde (paroti-
sintetiËnim apsortivnim πavovima (dekson ili de), koja moæe nastati poslije operacije u sta-
vikril). rijih, teπkih i iscrpljenih bolesnika. Loπa njega
206
usne πupljine, dehidracija i zaËepljenje izvod- Osnovna naËela operacije
nog kanala parotide pogoduju razvoju stafilo-
kokne infekcije te ælijezde. — Zahvat se izvede u lokalnoj ili opÊoj
Simptomi: visoka temperatura, akutan bol- anesteziji,
ni otok parotide i pojaËavanje bolova pri gu- — na vratu, oko 2 cm iznad juguluma, uËi-
tanju. Kasnije se javlja otok cijele strane lica, ni se popreËna incizija,
koæa postane crvena, a fenomen fluktuacije — vratni miπiÊi se razmaknu u stranu,
iznad ælijezde moæe biti pozitivan. — uzduæna incizija uËini se na drugom,
LijeËenje. 1. U ranoj fazi infekcije upala se treÊem i, djelomice, na Ëetvrtom trahej-
moæe svladati zraËenjem, 2. incizija i drenaæa nom prstenu,
su potrebne ako zraËenje nije djelotvorno ili u — kroz otvor na traheji uvodi se kanila u
kasnijoj fazi bolesti. obrnutom poloæaju nego πto Êe ostati u
traheji. Kad vrh kanile ue 1-2 cm u tra-
heju, kanila se okrene za 180 stupnjeva
i potisne dublje do bifurkacije traheje,
— saπije se koæa sa 1-2 πava sa svake
Tumori glandule parotis strane,
Tumor mixtus parotidis (mjeπoviti tumor — napuπe se manπeta plastiËne kanile.
parotide) najËeπÊi je tumor koji je embrijskog Metalna se kanila uËvrsti ovojem oko
podrijetla. U poËetku je benigan, a kasnije vrata.
moæe maligno altetrirati. PoËinje kao mala
izraslina koja odiæe uπku, ali se brzo poveÊa-
va i sraste s podlogom i koæom. Javljaju se
NajËeπÊe komplikacije
paraliza facijalisa i poveÊanje limfnih Ëvorova — Infekcija diπnih putova je ozbiljna
na vratu. komplikacija, jer su u pravilu sve trahe-
LijeËenje: radikalna ekstirpacija. ostome kliniËki kontaminirane. ObiËno
Od benignih tumora, javljaju se angiomi, se mogu izolirati Staphylococcus au-
limfangiomi, lipomi, cistadenomi i dr. Od ma- reus (Ëesto rezistentni sojevni), Pseudo-
lignih tumora javljaju se epidermoidni karci- monas aeruginosa, Escherichia coli i
nom i adenokarcinom. Streptococcus. Meutim, s pomoÊu
Opseænije o tumorima parotide piπe u udæ- aseptiËnog postupka pri aspiraciji sek-
beniku maksilofacijalne kirurgije. reta i ËiπÊenja stome moæe se sprijeËiti
jaËa kontaminacija i πirenje infekcije u
donje diπne putove. Antibiotici su po-
trebni kod manifestnog traheobronhiti-
Traheostomija sa i pneumonije.
— Krvarenje moæe biti rano i kasno. Rano
To je operacijski uËinjen otvor na traheji u krvarenje se javlja zbog nepotpuno uËi-
koji se stavi kanila. Glavne indikacije za trahe- njene hemostaze za vrijeme kirurπkog
ostomiju jesu: zahvata, pa je potrebna revizija opera-
— opstrukcija gornjih diπnih putova, koja cijske rane da se zaustavi krvarenje.
onemoguÊava disanje i ugroæava æivot Kasno krvarenje moæe nastati iz granu-
bolesnika (ozljeda ili edem larinksa, lacija ili zbog erozije krvne æile. Kod
paraliza glasnica, ozljede Ëeljusti i je- jaËeg krvarenja potrebni su hitan zahvat
zika itd.). i hemostaza.
— nakupljanje sekreta u diπnim putovima — Opstrukcija zraËnih putova najËeπÊe na-
kod komatoznih bolesnika s oslablje- staje zbog zaËepljenja kanile sekretom,
nim refleksom kaπlja. zbog polipoidnih granuloma na traheo-
— potreba za mehaniËkom ventilacijom stomi ili zbog strukture traheje kao po-
pluÊa kroz duæe vrijeme. sljedice ozljede tubusom. Znak opstru-
207
kcije diπnih putova jesu dispnoja i stri- — Redovito previjati ranu i njegovati
dor i tada treba hitno ukloniti uzrok op- okolnu koæu.
strukcije.
Postupak kod traheostomije Akutna opstrukcija diπnih putova

izvan bolnice
— Redovito odstranjivati sekret iz kanile
i donjih diπnih putova pomoÊu aspira- Kod akutne opstrukcije diπnih putova, ko-
tora sa steriliziranim kateterom. ja se ne moæe brzo rijeπiti konzervativnim
— Kod metalne kanile unutarnju cijev mjerama (ËiπÊenjem diπnih putova, podiza-
promijeniti svakoga drugog dana, a njem jezika ili stavljanjem orofaringealnog
vanjsku cijev jednom tjedno. air waya) lijeËnik mora hitno uËiniti koniko-
— Osigurati vlaæenje i grijanje udisanog tomiju (inciziju krikotireoidne membrane oko
zraka pomoÊu aparata za ovlaæivanje. 1,5 cm ispod Adamove jabuËice) i u lumen
— Preko inhalatora davati bronhodilatato- uvesti tubus ili kateter. Nakon toga se bole-
rna sredstva (Alupent) i mukolitike (Bi- snik transportira u bolnicu radi daljeg po-
solvon). stupka.
208
Endokrine ælijezde
©titnjaËa 2. Gdjekada su prisutni simptomi kompre-

sije traheje (smetnje disanja i stridor) ili
Jednostavna guπa (struma jednjaka (disfagija). Kompresija n. re-
kurensa (promuklost) vrlo je rijetka kod
thyreoidea simplex) obiËne guπe, a ËeπÊa je kod tumora.
Ako nastane krvarenje u Ëvoru, sim-
Jednostavna guπa ili struma je poveÊanje ptomi kompresije su jaËe izraæeni.
πtitnjaËe koje ne uzrokuje druge simptome osim 3. Mogu biti prisutni kongenitalna glu-
u sluËaju kompresije zbog poveÊane ælijezde. hoÊa (Pendredov sindrom) i poremeÊen
Ta se struma javlja endemski ili sporadiËno. osjet okusa.
Zbog nesposobnosti πtitnjaËe da stvara potreb- 4. Retrosternalna guπa uzrokuje kompre-
nu koliËinu aktivnih hormona poveÊana je njezi- siju gornjeg medijastinuma koja se po-
na reaktibilnost prema TSH, pa nastaju funkcio- veÊava podizanjem ruku iznad glave
nalna hiperaktivnost i hiperplazija. (Pembretonov simptom).
Uzroci guπavosti Kod retrosternalne strume ne moæe se
1. Manjak joda, pa guπavost moæe u ne- napipati donji rub lateralnih reænjeva ni
kim krajevima imati endemski karakter. u leæeÊem poloæaju. Ako bolesnik na-
2. PoveÊana potreba za tireoidnim hormo- gne glavu na jednu stranu, moæe se ja-
nom u pubertetu ili u trudnoÊi. viti dispnoja zbog kompresije traheje.
3. Struma se moæe rijetko javiti unatoË 5. Tiroksin (T4) i kolesterol u serumu su
dovoljno unesenom jodu u organizam normalni.
zbog zakazivanja sinteze hormona u 6. Test radioaktivnim jodom pokazuje
πtitnjaËi: nasljedni defekti biosinteze normalne ili neπto poviπene vrijednosti.
tireoidnih hormona, strumogene tvari 7. TSH moæe biti poviπen.
u nekoj hrani (bijela repa), lijekovi 8. UltrazvuËna pretraga moæe odrediti je li
koji spreËavaju stvaranje hormona struma cistiËna ili solidna. Solidni Ëvor
(p-aminosalicilna kiselina, fenilbuta- moæe, naime, biti maligan, a kod cistiË-
zon, litij). ne strume obiËno nema malignih pro-
©titnjaËa je najprije jednakomjerno poveÊa- mjena.
na, ispunjena koloidom, a kasnije moæe prijeÊi Diferencijalna dijagnoza. Jednostavnu
u nodozni oblik. strumu treba razlikovati od toksiËne, difuzne
ili nodozne strume. Kod solitarnog Ëvora mora
KliniËka slika se iskljuËiti malignitet s pomoÊu aspiracijske
1. ©titnjaËa je poveÊana. punkcije i citoloπke analize.
209
LijeËenje Basedowljeva ili Gravesova bolest
1. Konzervativno lijeËenje. Male doze jo- To je hiperoftalmiËna hipertireoza (tj. hi-
da korisne su ako je manjak joda uzrok pertireoza s oËnim simptomima). KliniËki su
guπavosti. Levatiroksin se daje kod hi- Ëesto izraæena tri simptoma: hipertireoza, eg-
perplastiËne strume. zoftalmus i difuzna struma.
2. Kirurπko se lijeËenje sastoji u suptotal- Javlja se preteæno u æena u dobi od 20 do
noj resekciji πtitnjaËe: ostavlja se samo 40 godina. Danas se smatra da su za preko-
uz straænju kapsulu oko 2 mm zdravog mjernu stimulaciju luËenja tireoidnih hormona
parenhima ælijezde. (TH) odgovorni jedan tip ili viπe tipova imu-
Komplikacije operacije: ozljeda æivca noglobulina G (IgG), koji stimuliraju πtitnjaËu,
rekurensa, hipotireoza i eventualno hipopara- a zovu se TSI (thyroid stimulating immunoglo-
tireoidizam. bulins) i LATS (longacting thyroid stimulator).
3. Kod veÊih struma moæe se umjesto ope- Imunoglobulin je antitijelo protiv nekih kom-
racije primijeniti radioaktivni jod (131J). ponenata membrane tireocita. To antitijelo
djeluje na receptore TSH i uzrokuje stimula-
ciju ælijezde na hiperfunkciju.
Indikacije za kirurπki zahvat
©titnjaËa je difuzno poveÊana, elastiËna i
— Simptomi kompresije. veoma vaskularizirana.
— Sumnja na malignitet. Operacija je po-
KliniËka slika
trebna kod solitarnog „hladnog” neci-
stiËnog Ëvora πtitnjaËe (niski 123J ili 1. ©titnjaËa je difuzno poveÊana i razli-
Tc99m) jer je velika moguÊnost da je to kuje se od multinodozne strume. Meu-
maligni proces. Osobito se to odnosi na tim, odsutnost strume ne iskljuËuje hi-
mlade osobe i na osobe u kojih se stru- pertireozu.
ma ne smanjuje, dapaËe se poveÊava 2. Srediπnji æivËani sustav. Javlja se umor,
unatoË lijeËenju. slabost, razdraæljivost, refleksi su ubrza-
ni, tremor na ispruæenim prstima. Stariji
Prognoza. Jednostavna guπa moæe nestati
bolesnici Ëesto su apatiËni i nemaju sve
spontano ili se poveÊava i uzrokuje kompre-
simptome hipermetabolizma (tzv. apa-
siju. Multinodozna dugotrajna struma, osobi-
tiËan oblik Basedowljeve bolesti).
to u starih osoba, starijih od 50 godina, moæe
3. Koæa je vlaæna, topla i mekana, kosa
postati toksiËna. To se Ëesto dogaa pri uzi-
tanka i prorijeena, nokti su krhki, si-
manju veÊe koliËine joda (tzv. jod-Basedow-
metriËni, javlja se edem koæe iznad ti-
ljev fenomen).
bije (tzv. pretibijalni edem) i dorzuma
Poslije operacije potrebne su kliniËka i la-
stopala (infiltracijska dermopatija).
boratorijska kontrola da se rano otkrije hipoti-
4. Kardiovaskularni sustav. Javljaju se
reoza i uvede potrebna supstitucijska terapija
tahikardija (bolesnici osjeÊaju lupanje
(levatiroksin).
srca), dispnoja, umjereno poviπen tlak,
fibrilacija atrija.
5. Gastrointestinalni simptomi. Apetit je
Hipertireoza (Hyperthyreosis) dobar, javljaju se uËestale stolice i pro-
ljevi, mrπavljenje, rijetko muËnina i po-
Hipertireoza ili tireotoksikoza je stanje hi- vraÊanje.
perfunkcije πtitnjaËe koje se manifestira πiro- 6. OËni simptomi. Egzoftalmus je jasno
kim spektrom simptoma. Tri su glavna kli- izraæen u oko 85% bolesnika. U nekih je
niËka oblika hipertireoze; tek naznaËena lagana protruzija bulbusa
— Basedowljeva bolest (morbus Base- ili retrakcija gornje vjee s otkrivanjem
dowi) ili Gravesova bolest (morbus gornjeg ruba πarenice (Graefov znak),
Graves), rjee treptanje vjea (Stellwagov znak)
— toksiËna multinodozna struma, i ograniËena konvergencija (Moebiusov
— toksiËni adenom πtitnjaËe. znak). Kod jakog egzoftalmusa vanjski
210
miπiÊi oka mogu biti oπteÊeni, pa akcija temperaturom i znacima dehidracije. Smrtnost
oËnih miπiÊa nije koordinirana (egzoftal- je velika ako se brzo ne intervenira. TireotoksiË-
miËna oftalmoplegija). Bolesnik ne na se kriza danas rjee vidi, a mogu je izazvati
moæe zatvoriti vjee pa nastaju ulcera- psihiËki ili fiziËki stres, infekcija ili nagli prekid
cije korneje i oπteÊenje vida. lijeËenja, te nedovoljna priprema za operaciju.
7. Laboratorijski nalazi. Test akumulacije
131
J, tiroksin (T4) i trijod-tironin (T3) u LijeËenje
serumu su poviπeni. Vrijednosti bazal- 1. Medikamentno lijeËenje antitireoid-
nog metabolizma su poviπene, ali se nim pripravcima ima svrhu da blokira
danas ta pretraga rjee primjenjuje. sintezu hormona do normalne razine.
Diferencijalna dijagnoza. Od hipertireo- Za to lijeËenje primjenjuju se tiamazol,
ze valja razlikovati brojna stanja i bolesti kao propiltiouracil, natrijev i kalijev perklo-
πto su: anksiozna neuroza, anoreksija nervoza, rat. Lugolova otopina joda ima prolaz-
anemija i sederopenija, feokromocitom, leuke- no nepouzdano djelovanje, pa se upo-
mija i policitemija. Egzoftalmus moæe nastati trebljava samo kao priprema za opera-
zbog tromboze kavernoznog sinusa, retrobul- ciju.
barnih tumora itd. Prednosti lijeËenja. Izbjegavaju se ope-
racija i radioaktivno djelovanje joda.
ToksiËna multinodozna struma Nedostatak lijeËenja: a) Ëesto je izraæe-
na medikamentna reakcija: leukopenija,
To je ËeπÊe bolest starije dobi, a javlja se
agranulocitoza, alergijske i druge koæ-
obiËno u osoba koje dugo imaju netoksiËnu
ne manifestacije, hepatitis, temperatura,
multinodoznu strumu. Nisu poznati uzroci te
artralgija; b) Ëesti su recidivi ako se
promjene. Davanje joda kod endemske ili spo-
lijeËenje prekine.
radiËne guπavosti moæe izazvati hipertireozu
2. Radioaktivni jod (131J) izaziva beskrv-
(jod-Basedowljev fenomen). PojaËano stva-
nu radioaktivnu destrukciju funkcional-
ranje tireoidnog hormona je manje izraæeno
nog tkiva πtitnjaËe i ograniËenu proiz-
nego kod Basedowljeve bolesti, a egzoftalmus
vodnju hormona.
je rijetko prisutan.
Prednosti: izbjegava se operacija i me-
Palpacijom se nalazi poveÊana πtitnjaËa s
dikamentna reakcija.
Ëvorovima koja se ne moæe razlikovati od ne-
Nedostatak: a) opasnost od iradijacije,
toksiËne multinodozne guπe. Simptomi kom-
b) hipotireoza se javlja u 35-70%
presije traheje ili jednjaka ËeπÊe se javljaju
sluËajeva, c) ne moæe se primijeniti u
nego kod Basedowljeve bolesti.
trudnoÊi i u vrlo mladih osoba.
ToksiËni adenom πtitnjaËe 3. Kirurπko lijeËenje sastoji se u supto-
talnoj tireoidektomiji.
To je folikulski tumor nepoznatog uzroka, Indikacije za operaciju:
koji oponaπa funkciju normalnog tkiva πti- 1. nepodnoπljivost ili nepristajanje na
tnjaËe. Ne ovisi o TSH stimulaciji. Adenom antitireoidnu terapiju, 2. velika ili mul-
raste polagano, kao solitaran Ëvor na vratu u tinodunozna guπa, 3. kontraindikacija
podruËju πtitnjaËe. Simptomi hipertireoze su za terapiju radioaktivnim jodom (æene
blaæi. Scintigrafija πtitnjaËe sa 131J otkriva „to- u trudnoÊi, bolesnici mlai od 20 godi-
pli Ëvor”. Ako se u adenomu razvije hemora- na, æene koje oËekuju trudnoÊu), 4. ako
giËna nekroza, nastaje iz njega „hladni Ëvor” se u πtitnjaËi nalazi Ëvor sumnjiv na
sa spontanom remisijom simptoma hipertireo- malignost.
ze. Maligna alteracija je vrlo rijetka. Prednosti. a) Najbræa metoda za izlije-
Ëenje, b) izbjegnuta je iradijacija.
TireotoksiËna kriza ili oluja Nedostaci. Komplikacije zahvata su
To je naglo pojaËavanje simptoma hiperti- sljedeÊe:
reoze, koje se manifestira delirijem, jakom tahi- — oπteÊenje æivca rekurensa,
kardijom, povraÊanjem, proljevom, visokom — oπteÊenje paratireoidnih ælijezda,
211
— komplikacije izazvane operacijskom zom gigantskih stanica i granulomatoznog tire-
ranom (hematom, infekcija, oæiljak), oiditisa. Bolest se veÊinom smiruje spontano.
— hipotireoza u oko 30% bolesnika. LijeËenje je potrebno ako postoje jaËe te-
U otprilike 30% bolesnika hipertireoza gobe, ali ne utjeËe na tijek bolesti. Daju se
recidivira nakon operacije ili primjene analgetici i prednizon.
radioaktivnog joda.
ToksiËni adenom treba operacijski od- Riedelov tireoiditis
straniti. Operacija je jednostavna, sigur-
na i djelotvorna. Riedelov tireoiditis ili Riedelova struma je
Dobra je i terapija s radioaktivnim jo- rijedak kroniËan upalni proces koji zahvaÊa
dom, ali postoji opasnost od trajnog hi- jedan reæanj πtitnjaËe ili oba reænja. Karakte-
potireoidizma. ristiËna je jaka fibroza πtitnjaËe, koja zahvaÊa
4. Egzoftalmus i oËne promjene Ëesto zah- okolne fascije, traheju, miπiÊe, æivce i krvne
tijevaju posebno oftalmoloπko lijeËenje æile. Neki misle da je to terminalni stadij Ha-
(tarzorafija, prednizon, iradijacija retro- shimotove bolesti ili granulomatoznog tireoi-
bulbarnog tkiva, dekompresija orbite). ditisa. Vaæno je da se ne zamijeni s karcino-
mom, πto je vrlo teπko ako je proces samo na
jednom reænju πtitnjaËe. Bolest se veÊinom ja-
Tireoiditis vlja u æena.
Simptomi nastaju zbog kompresije traheje,
Upalni procesi πtitnjaËe mogu biti akutni i jednjaka i æivca rekurensa, pa se javljaju disp-
kroniËni. noja, disfagija i promuklost. U kasnijoj fazi
funkcionalni testovi πtitnjaËe pokazuju hipoti-
Akutni supurativni tireoiditis reozu.
Akutni supurativni tireoiditis je vrlo rijetka LijeËenje. Daju se tireoidni hormoni. Ki-
gnojna upala sa stvaranjem apscesa u πtitnjaËi. rurπki zahvat je potreban da se ukloni kompre-
Simptomi. Javljaju se iznenadni jaki bolo- sija traheje ili jednjaka. Ako je proces lokali-
vi u predjelu πtitnjaËe, s disfagijom, tempera- ziran, resecira se zahvaÊeni reæanj πtitnjaËe.
turom i tresavicom. Lokalno (obiËno na jednoj Ako su oba reænja promijenjena, izvede se
strani πtitnjaËe) vidi se otok s crvenilom koæe. postupak po Haheyju: resecira se istmus i par-
cijalno reseciraju reænjevi. Okolni se miπiÊi
LijeËenje. Izvede se incizija s drenaæom i saπiju uz traheju da pokriju ostatak πtitnjaËe i
daju antibiotici. tako sprijeËe ponovno fibrozno sraπtenje.
Subakutni tireoiditis Hashimotova bolest

Subakutna upala πtitnjaËe ili de Quervai- Hashimotova bolest ili limfadenoidna stru-
nov tireoiditis (tireoiditis gigantskih stanica ili ma je najËeπÊi oblik kroniËnog tireoiditisa (kro-
granulomatozni tireoiditis) posebna je bolest, niËni limfocitni tireoiditis). To je autoimuna
Ëija etiologija nije dobro poznata. OpÊenito se bolest, a javlja se obiËno u æena srednje dobi.
misli da nije virusnog podrijetla iako to joπ nije ©titnjaËa je jednakomjerno poveÊana i tvrda, ali
dokazano, nema epidemiËni karakter, a nije ni gdjekada moæe biti asimetriËna i nepravilna,
autoimuna bolest. sliËna koloidnoj guπi, pa i karcinomu. Histo-
Simptomi. Javljaju se oteklina i bolovi u loπki se nalaze difuzna infiltracija limfocita,
podruËju πtitnjaËe, koji se πire u glavu, vrat i mnogo fibroznog tkiva i smanjenje koloida. U
prednju stranu toraksa. Tjelesna je temperatu- poËetku nema simptoma disfunkcije πtitnjaËe,
ra poviπena, javljaju se opÊa slabost i mrπav- ali bolest napreduje prema hipotireozi. Kod
ljenje, u æena su menstruacije neredovite. Leu- nekih se mogu prolazno javiti i znaci tireotok-
kociti su obiËno normalni, ali je sedimentacija sikoze (hashitoxicosis). Titar antitireoglobulin-
ubrzana. Akumulacija 131J je sniæena. Punkcija skih i antimikrosomalnih antitijela redovito je
i citoloπka analiza potvruju dijagnozu nala- poviπen. Citoloπka analiza potvruje dijagnozu.
212
LijeËenje. Daje se levotiroksin. Operacija ljene metastaze mogu se javiti u pluÊi-
je potrebna samo kod simptoma kompresije ma i kostima.
uzrokovanih guπom ili ako se ne moæe iskljuËi- 2. Folikulski tip karcinoma javlja se u sre-
ti karcinom. dnjoj æivotnoj dobi, a histoloπki je mali-
gniji od papilarnog. Metastaze u regio-
nalnim limfnim Ëvorovima vide se u oko
Tumori πtitnjaËe 15% bolesnika. Hematogeno πirenje u
pluÊa, kosti i jetru Ëesto nastaje dosta
Benigni tumori rano i zato je prognoza loπa. U oko po-
lovice bolesnika metastaze su prisutne
Benigni tumori πtitnjaËe jesu prema his-
kada se u πtitnjaËi otkrije tumor.
toloπkoj slici embrionalni, fetalni, folikulski,
3. Medularni karcinom nastaje od parafo-
mikrofolikulski i tumori Hürtleovih stanica.
likulskih stanica, tzv. C-stanica, koje
Tumor raste polagano u obliku Ëvora koji ima
luËe kalcitonin. Javlja se u svakoj æivot-
finu kapsulu, a okruæen je tankom zonom tki-
noj dobi, a uËestalost je pribliæno ista u
va πtitnjaËe. Simptomi se rijetko javljaju. Kr-
oba spola.
varenje u tumoru manifestira se naglom boli.
Limfni Ëvorovi na vratu nisu poveÊani. Test s Medularni karcinom moæe se javiti obi-
radioaktivnim jodom pokazuje koncentraciju teljski i zajedno s feokromocitomom i s adeno-
joda istu, veÊu ili manju nego normalno tkivo mom paratireoidnih ælijezda (sindrom multi-
πtitnjaËe. plih endokrinih tumora, sindrom obiteljskog
DiferencijalnodijagnostiËki vaæno je razli- medularnog karcinoma, Sippleov sindrom).
kovati benigni tumor od karcinoma. Ako se Histoloπki se nalazi dosta amiloida izmeu
malignost ne moæe iskljuËiti, potrebne su ope- tumorskih stanica. Tumor je u pravilu multi-
racijska biopsija i histoloπka analiza. Kod be- centriËan i u oba reænja ako se javlja obiteljski,
nignih procesa daje se poslije operacije levo- a u sporadiËnim sluËajevima ËeπÊi su pojedi-
tiroksin. naËni Ëvorovi. Koncentracija kalcitonina u se-
rumu je poviπena.
Maligni tumori Regionalne metastaze nastaju u limfnim
Ëvorovima vrata i gornjeg medijastinuma, a
Karcinom πtitnjaËe (carcinoma udaljene metastaze u pluÊima, jetri, kostima i
glandulae thyreoideae) nadbubreænim ælijezdama.
Javlja se ËeπÊe u æena nego u muπkaraca, II. Nediferencirani, anaplastiËni
zatim u osoba koje otprije imaju guπu ili su u karcinom
djetinjstvu imale ionizirajuÊe zraËenje vrata To je najrjei tip tumora (oko 10%), izra-
zbog timusa ili limfnih Ëvorova. zito je maligan, a javlja se u starijih osoba. ©iri
Rak πtitnjaËe ima prema Hazardu i Smithu se vrlo brzo u okolinu i uzrokuje kompresiju
Ëetiri glavna tipa: 1. papilarni adenokarcinom, traheje. Rano diseminira u regionalne limfne
2. folikulski adenokarcinom, 3. medularni ade- Ëvorove i hematogene metastaze u pluÊima,
nokarcinom ili solidni adenokarcinom s ami- kostima i mozgu.
loidnom strumom i 4. anaplastiËni adenokarci- DijagnostiËki postupci. Funkcionalni te-
nom. Ti se tumori dijele dalje u dvije skupine. stovi πtitnjaËe u pravilu su uredni, osim ako
I. Dobro diferencirani adenokarcinomi nije prisutan tireoiditis. Scintigrafija πtitnjaËe
1. Papilarni karcinom je najËeπÊi tip, a ja- pokazuje „hladan” Ëvor. Ultrasonografijom se
vlja se obiËno u mladih osoba, pa Ëak i moæe razlikovati cistiËna tvorba od solidnog
u djeËjoj dobi. Tumor raste polagano i tumora. Punkcija i citoloπka analiza imaju ve-
kasno se πiri u regionalne limfne Ëvoro- liku dijagnostiËku vrijednost. Katkada su ipak
ve. Okultni papilarni karcinom je pri- potrebni biopsija i patoloπkohistoloπki pregled.
marni tumor koji se ne pipa, s metasta- Diferencijalna dijagnoza. Od karcinoma
zama na vratu ili bez njih. U πtitnjaËi je πtitnjaËe valja razlikovati nodoznu strumu, be-
karcinom Ëesto multicentriËan. Uda- nigne tumore, toksiËni adenom, ciste i kroniËni
213
tireoiditis. CistiËna tvorba obiËno je benigna. Diseminirani limfom zahtijeva polikemote-
Solitarni Ëvor sumnjiviji je na malignitet nego rapiju. Prognoza je loπa.
multinodozna promjena πtitnjaËe. KroniËni se
tireoiditis katkada teπko razlikuje od karcino- Metastatski karcinomi
ma, a oba se procesa mogu pojaviti zajedno.
Metastaze u πtitnjaËi javljaju se u oko 2-4%
LijeËenje. Totalna tiroidektomija u pravilu bolesnika, i to najËeπÊe kod karcinoma bronha,
se preporuËuje kod papilarnog (veÊi od 1,5 cm), dojke i hipernefroma.
folikulskog i medularnog karcinoma, ako se
operacija moæe uËiniti bez posljediËnog hipopa-
ratiroidizma (moraju se saËuvati paratiroidne
ælijezde) i oπteÊenja æivaca rekurensa. Totalnoj Postupak kod Ëvora u πtitnjaËi
se tiroidektomiji daje prednost pred suptotal-
nom resekcijom, jer je tumor Ëesto multifoku- Kod nalaza Ëvora u πtitnjaËi diferencijalno-
san u πtitnjaËi, pa se recidivi javljaju u drugom dijagnostiËki dolazi u obzir nodozna guπa, ci-
reænju u oko 7% bolesnika. Kod malog papilar- sta u πtitnjaËi, tiroiditis te benigni i maligni
nog ili folikulskog raka ograniËenog na jedan tumor. U anamnezi su vaæni podaci kada se
reæanj dolazi u obzir odstranjenje samo toga Ëvor pojavio i brzina rasta, lokalni simptomi
reænja (lobektomija πtitnjaËe). Poπtedna re- (disfagija, bolovi, promjena glasa) i opÊi simp-
sekcija vrata potrebna je ako su poveÊani limf- tomi (hipertiroidizam ili hipotiroidizam). Po-
ni Ëvorovi, a kod opseæne tumorske infiltracije daci o zraËenju glave i vrata u djetinjstvu po-
radi se radikalna disekcija vrata. Medularni rak veÊavaju uËestalost raka πtitnjaËe u kasnijim
Ëesto metastazira u limfne Ëvorove, pa u pravi- godinama æivota. »vor u πtitnjaËi vjerojatnije
lu treba uËiniti profilaktiËnu disekciju vrata. U Êe biti sumnjiviji na karcinom u muπkaraca i
bolesnika s metastazama daje se poslije totalne mladih osoba, nego u æena i u starijoj dobi.
tiroidektomije radioaktivan jod, a potom supre- Rak πtitnjaËe opisuje se u obitelji s multiplom
sivne doze levotiroksina. Dva do tri mjeseca endokrinom neoplazmijom, tip II. (medularni
poslije operacije obavlja se scintigrafija πtit- rak πtitnjaËe), kod Cowdenova sindroma (mul-
njaËe radioaktivnim jodom. Ako se u bolesnika tipli hamartomi u koæi i usnoj πupljini) i kod
nae ostatak funkcionalnog tkiva πtitnjaËe i/ili Gardnerova sindroma (polipoza crijeva s dez-
metastaze, potrebna je radiojodna ablacija. moidnim tumorima, osteom mandibule ili lu-
Kod anaplastiËnog nediferenciranog kar- banje i ateromi). Palpacijom treba utvrditi na-
cinoma potrebna je radikalna tiroidektomija i lazi li se solitaran Ëvor ili ih je viπe i jesu li
disekcija vrata. Meutim, u veÊine bolesnika poveÊani limfni Ëvorovi na vratu. Solitaran
tumor difuzno infiltrira vitalne strukture vrata Ëvor u πtitnjaËi vjerojatnije Êe biti karcinom
pa radikalna operacija nije moguÊa. Zato se nego kad je multinodularna guπa. Palpatorni
primjenjuje palijativno lijeËenje zraËenjem i nalaz govori za malignost ako je Ëvor tvrde
citostaticima (doksorubicin, vinkristin i klor- konzistencije, nepravilan, sraπten uz okolne
ambucil). strukture i ako su poveÊani limfni Ëvorovi na
Prognoza. Dobro diferencirani karcinomi istoj strani vrata. Funkcionalni testovi πtitnjaËe
imaju relativno dobru prognozu. Deset godina imaju malu vrijednost u razlikovanju benignog
preæivi 84% bolesnika s papilarnim, a 57% s Ëvora od malignog. Ehografija πtitnjaËe po-
folikulskim karcinomom. AnaplastiËni karci- kazuje radi li se o solidnoj, cistiËnoj ili mije-
nom ima brz rast i samo 14% bolesnika preæi- πanoj tvorbi, ali ne moæe razlikovati benigni
vi 10 godina. tumor od malignog. Scintigrafija πtitnjaËe po-
kazuje radi li se o „toplom” (funkcionalnom)
ili „hladnom” (nefunkcionalnom) Ëvoru, ali ne
Limfom i sarkom
razlikuje maligni proces od benignog. „Topli”
To su vrlo rijetki maligni tumori πtitnjaËe. Ëvor moæe biti uzrok hipertiroidizma, ali je
Ako je tumor lokaliziran, mogu se uËiniti to- rijetko maligan, a u hladnom Ëvoru πtitnjaËe
talna tiroidektomija i radikalna disekcija vra- karcinom se javlja u oko 2% sluËajeva, pa ga
ta, a zatim poslijeoperacijska iradijacija. valja odstraniti.
214
Citoloπka punkcija, posebno pod kontro- (osteitis fibrosa cystica — morbus Re-
lom ultrazvuka, najtoËnija je dijagnostiËka pre- cklinghausen). Kosti su mekanije i sa-
traga, s kojom valja poËeti kliniËku obradu kod vijaju se, a bolesnik se æali na bolove i
Ëvora u πtitnjaËi. ToËna se dijagnoza postavlja u mirovanju i pri hodu. Na mjestima ci-
u 90% bolesnika s papilarnim, medularnim i stiËnih promjena dogaaju se spontane
nediferenciranim karcinomom πtitnjaËe. Kod frakture.
folikulskog raka toËnost analize je oko 40% jer 2. Promjene na bubrezima. Hiperkalciju-
je teπko razlikovati benigni folikulski tumor od rija pogoduje stvaranju konkremenata
malignog. Ako se citoloπki nae folikulski tupa je nefrolitijaza prisutna u oko 20-
mor ili se sumnja na malignitet, Ëvor se mora 55% bolesnika i Ëesto je obostrana. Po-
kirurπki odstraniti, ako nije scintigrafski nastoji sklonost recidivima.
ena hiperfunkcija. Ako je kod scintigrafije 3. Promjene na probavnom traktu. Hiper-
radionuklidom naena hipofunkcija, potrebna kalcijemija izaziva pojaËanu æeluËanu
je kirurπka resekcija jer se u oko 20% sluËajeva sekreciju, pa se mogu javiti dispepsija
radi o karcinomu. Kada se citoloπki nae be- i duodenalni ulkus. U nekih se bole-
nigni Ëvor, potrebno je viπe puta ponoviti pun- snika razvije pankreatitis.
kciju u odreenim vremenskim razdobljima, 4. OpÊi simptomi. Javljaju se opÊa i mi-
jer u oko 10% moæe pogreπno biti negativna πiÊna slabost, anoreksija, mrπavljenje,
dijagnoza. Na odluku za operaciju utjeËe i Ëi- smuπenost, letargija i gubitak svijesti.
njenica da je za bolesnike s Ëvorom u πtitnjaËi,
DijagnostiËke pretrage pokazuju:
koji su u djetinjstvu zraËili glavu i vrat, opa-
snost od raka πtitnjaËe 35-50%. Isto tako je rak — poveÊane vrijednosti kalcija u serumu
πtitnjaËe u gotovo 50% djece sa solitarnim hla- (hiperkalcijemija) i sniæene vrijednosti
dnim Ëvorom, pa je u pravilu indicirana tiroi- fosfata (hipofosfatemija),
dektomija. Iako je rak vrlo rijedak (1%) kod — poveÊane vrijednosti kalcija u mokraÊi
multinodularne guπe, dominantan Ëvor ili onaj (hiperkalcijurija),
koji se poveÊava zahtijeva biopsiju i odstra- — poviπenu alkalnu fosfatazu u serumu
njenje. samo u bolesnika s promjenama na ko-
stima,
Karcinom bubrega, dojke i pluÊa, te drugi
— poviπen parathormon u serumu,
maligni tumori metastaziraju katkada u πtitnja-
— na rentgenskoj snimci kosti vide se sub-
Ëu, ali rijetko stvaraju solitaran Ëvor u ælijezdi.
periostalna deklaracija i cistiËne for-
macije.
LijeËenje. Operacijska ekstirpacija adeno-
Paratireoidne ælijezde ma. Kod hiperplazije se odstranjuju tri parati-
reoidne ælijezde, a od Ëetvrte samo polovica.
Hiperparatireoidizam
(Hyperparathyreoidismus)
Hipoparatireoidizam
Primarni hiperparatireoidizam nastaje zbog
prekomjernog luËenja parathormona u tumoru (Hypoparathyreoidismus)
ili hiperplaziji paratireoidne ælijezde. Tumori
Hipoparatireoidizam je posljedica nedo-
su veÊinom benigni adenomi, koji se ËeπÊe ja-
voljnog luËenja parathormona ili nepotpunog
vljaju u donjem paru ælijezda. Karcinomi su
djelovanja tog hormona na izvrπna tijela.
rijetki. PojaËano luËenje parathormona oËituje
se najjaËe na stanicama bubreænih tubula, na Manjak parathormona dovodi do sniæenja
kostima i sluznici probavnog trakta. kalcija u serumu (hipokalcijemija) je do povi-
πene neuromuskularne podraæljivosti, πto se
KliniËka slika manifestira s kliniËkim sindromom tetanije.
1. Koπtane promjene. Na kostima nastaju MiπiÊni se grËevi mogu javiti na svakom dijelu
demineralizacija i cistiËne promjene tijela. TipiËni znaci:
215
— Trousseauov znak — ako se manæetom KliniËka slika
stegne nadlaktica, javlja se spazam mi-
πiÊa podlaktice i πake, pa je πaka sa- 1. Javlja se paroksizmalna (u napadima)
vijena i prsti skupljeni (tzv. porodniËa- ili kontinuirana (stalna) arterijska hiper-
reva ili opstetriËka ruka); tenzija.
— Chwostekov znak — grË miπiÊa lica pri- 2. TipiËni su simptomi napadi jakih gla-
likom perkusije po licu; vobolja, palpitacije ili tahikardije, zno-
— spontani spazmi na πakama i stopalu jenje, bljedilo, crvenilo lica i koæe, pro-
(tzv. karpopedalni spazmi); lazno pomuÊenje vida, edem papile, vr-
— stridor grkljana. toglavica, afazija i, rijetko, gubitak svi-
jesti. Napadi vazokonstriktivnih kriza
Tetanija nastaje najËeπÊe nakon operacije mogu biti izazvani beznaËajnim povo-
πtitnjaËe ako su nepaænjom odstranjene para- dima, kao πto su uzbuenje, zvuk zvo-
tireoidne ælijezde. na (telefon) itd.
U akutnom napadu tetanije daje se intra- 3. U razmacima izmeu napada izraæena
venski 10%-tni kalcijev klorid (5-10 ml) pola- je bradikardija.
gano dok tetaniËni grËevi ne popuste. 4. Posturalna (ortostatska) hipotenzija.
LijeËenje tetanije provodi se peroralnom 5. Glikozurija i hiperglikemija.
primjenom preparata vitamina D3.
DijagnostiËke pretrage
1. Fentolaminski test: nagla intravenska
Nadbubreæna ælijezda injekcija fentolamina snizuje krvni tlak.
2. Vrijednosti katekolamina u mokraÊi su
Feokromocitom poviπeni, osobito u napadu hipertenzije.
3. Odreivanje vanilin-mandeliËne kiseline
(Phaeochromocytoma) (VMA) i metanefrina u 24-satnom urinu
Feokromocitom je tumor kromofilnih sta- daje vrlo Ëesto pozitivne rezultate.
nica sræi nadbubreæne ælijezde koje luËe ka- 4. Histaminski test po Kvaleu: nakon i.v.
teholamine. Tumor se obiËno nalazi u jednoj injekcije histamina javlja se porast tlaka.
ælijezdi, ili u obje, a u oko 10% bolesnika mo- 5. Intravenska urografija s tomografijom
æe se javiti izvan ælijezde na bilo kojem mjestu bubrega i nadbubreæne ælijezde moæe
duæ simpatiËkog lanca. U oko 10% bolesnika Ëesto otkriti tumor.
je maligan. Bolest nastaje u svakoj æivotnoj 6. Kompjutorizirana tomografija i mag-
dobi, iako je ËeπÊa u mladih osoba. MoguÊa je netska rezonancija su vrlo uspjeπne u
i obiteljska pojava feokromocitoma (10-15%). lokaliziranju tumora.
Poznati su ovi sindromi: 7. Selektivnom arteriografijom moæe se u
veÊine bolesnika dijagnosticirati tumor.
— obiteljska pojava feokromocitoma bez 8. Scintigrafija tumora sa 131 metajoda-
drugih promjena, benzilgvanidinom (MIBG) pomaæe u
— multipla endokrina neoplazija tip MEN otkrivanju lokalizacije tumora.
II.a: feokromocitom, medularni karci- 9. Uzimanje uzoraka krvi za odreivanje
nom πtitnjaËe i hiperparatireoidizam, katekolamina kateterizacijom gornje i
— multipla endokrina neoplazija tip MEN donje πuplje vene takoer moæe u neja-
II.b ili III.: feokromocitom, medularni snim sluËajevima pomoÊi u lokalizaciji
karcinom πtitnjaËe i multipli mukozni tumora.
neuromi,
— feokromocitom i neurofibromatoza Komplikacije. Tijekom hipertenzivne kri-
(Recklinghausenova bolest), ze moæe se razviti iznenadni gubitak vida ili
— feokromocitom i Hippel-Lindauova cerebrovaskularni inzult. Kardiomiopatija na-
bolest (hemangioblastom retine, ma- staje pri dugom trajanju bolesti.
log mozga ili drugih dijelova æivËanog Diferencijalna dijagnoza. Gdjekada se
sustava). feokromocitom teπko moæe dijagnosticirati pa
216
se zamjenjuje drugim bolestima: hipertireo- 6. U æena se javlja dlakavost po tijelu (hir-
zom, miokarditisom, dijabetesom, esencijal- zutizam), a menstruacije su neredovite
nom hipertenzijom, glomerulonefritisom, psi- ili izostaju.
honeurozom. 7. U muπkaraca se javlja impotencija.
LijeËenje. Operacijski odstranjenje tumo- 8. Javljaju se psihiËke promjene i osjeÊaj
ra. Za vrijeme operacije moæe se naglo povi- umora.
siti krvni tlak pa se intravenski daje fenoksi- 9. U djeËjoj dobi upadljiv je simptom pre-
benzamin (alfa-adrenergiËki blokator), a zatim stanak rasta, a uzrok bolesti Ëesto je
beta-blokator propranolol. Poslije odstranjenja karcinom nadbubreæne ælijezde, pa u
tumora tlak se moæe jako sniziti, pa je u infu- dijagnostiËkoj obradi valja tragati za
ziji potreban noradrenalin. metastazama.
Ako operacija nije moguÊa, provodi se lije- DijagnostiËke pretrage
Ëenje alfametilparatirozinom. 1. 17-hidroksikortikosteroidi u mokraÊi i
kortizol u plazmi su poviπeni. Nakon
stimulacije s ACTH steroidi u mokraÊi
Cushingov sindrom (syndroma znatno porastu ako je posrijedi bilate-
Cushing) ralna hiperplazija, a nema reakcije kod
tumora kore nadbubreæne ælijezde.
Cushingov sindrom nastaje zbog preko- 2. Intravenska urografija kombinirana s
mjernog luËenja jednog (kortizola) ili viπe ste- retropneumoperitoneumom bila je prije
roida kore nadbubreæne ælijezde (adrenokor- vrlo korisna dijagnostiËka pretraga.
tikalna hiperfunkcija). Uzroci su razliËiti, i to: 3. Kompjutorizirana tomografija (CT) i
— adrenalna bilateralna hiperplazija usli- magnetska rezonancija (MR) danas su
jed pojaËanog luËenja ACTH kod ade- vaæne pretrage.
noma hipofize ili poremeÊenih odnosa 4. Selektivna angiografija i scintigrafska
izmeu hipotalamusa i hipofize; to se analiza sa 131J kolesterolom mogu otkri-
stanje zove Cushingova bolest (morbus ti mali tumor ili hiperplaziju ælijezde.
Cushing); 5. Kraniogram daje uvid u promjene sele
— ektopiËni Cushingov sindrom ili ekto- turcike, Ëije proπirenje govori za tumor
piËni ACTH sindrom moæe nastati kod hipofize.
nekih karcinoma ako luËe ACTH (kar- Diferencijalna dijagnoza
cinom bronha, guπteraËe, πtitnjaËe, pa- Od Cushingova sindroma treba razlikova-
rotide i timusa); ti ova stanja:
— tumori kore nadbubreæne ælijezde (ade- — gojaznost s dijabetesom, osobito ako
nomi ili karcinomi); bolesnice imaju hirzutizam i amenoreju,
— adrenalna nodularna hiperplazija. — adrenogenitalni sindrom. Meutim, obje
Cushingov se sindrom ËeπÊe javlja u æena bolesti mogu biti istodobno prisutne,
i u mladoj dobi. — sekundarne promjene u bolesnika koji
KliniËka slika primaju kortikosteroide,
— sekundarni hiperkortiscizam u alkoho-
1. Lice je zaokruæeno i rumeno, kao pun liËara (tzv. pseudo-Cushingov sindrom),
mjesec (moon face). — u starijih æena s osteoporozom, dijabe-
2. Na zatiljku se stvara masna grba (buf- tesom i blagim hirzutizmom diferen-
falo hump). cijalna dijagnoza moæe biti vrlo teπka.
3. Trbuh je izboËen zbog atoniËne trbuπne
muskulature, a noge su tanke. LijeËenje
4. Javljaju se lividne strije na koæi trbuha, 1. Kod obostrane hiperplazije nadbubreæ-
dojki i bedrima. ne ælijezde izvode se bilateralna totalna
5. Javljaju se osteoporoza, hipertenzija, adrenalektomija, ili se cijela ælijezda
glikozurija. odstrani samo na jednoj strani, a na dru-
217
goj se strani uËini suptonalna resekcija. rija (Ëesto noÊno mokrenje) i polidipsija. Ede-
Poslije operacije daje se hidrokortizon. mi se rijetko javljaju.
Adrenalektomija se moæe uËiniti i en-
dokopskom metodom. DijagnostiËke pretrage
Nakon bilateralne totalne adrenalekto- 1. KarakteristiËni su nalazi sniæen kalij u
mije, a rjee poslije suptotalne adrena- serumu, poviπen natrij i alkaloza.
lektomije, moguÊ je nastanak Nelsono- 2. Javlja se subnormalna reninska aktiv-
va sindroma, koji se sastoji od adenoma nost plazme.
hipofize s pojaËanim luËenjem ACTH i 3. Javlja se poviπena koncentracija aldo-
hiperpigmentacijom koæe. Kod adenoma sterona u plazmi i u mokraÊi.
hipofize dolaze u obzir i ovi postupci: 4. Kompjutorizirana tomografija i selekti-
— transfenoidno odstranjenje adenoma hi- vna angiografija i scintigrafija s jodko-
pofize, lesterolom vrlo su korisni u otkrivanju
— iradijacija hipofize ili implantacija ra- tumora. DiferencijalnodijagnostiËki va-
dioaktivnog itrija, lja iskljuËiti sekundarni aldosteronizam
— antiserotonergiËki agensi (ciprohepta- koji je ËeπÊi od primarnog.
din) upotrebljavaju se u novije vrijeme, 5. Magnetska rezonancija (MR) novija je
ali joπ nisu potvreni rezultati. dijagnostiËka metoda.
2. Kod tumora nadbubreæne ælijezde uËi- 6. Kateterizacija desne i lijeve adrenalne
ni se adrenalektomija. U sluËaju recidi- vene i odreivanje aldosterona i korti-
va ili inoperabilnog karcinoma pokuπa- zola gdjekad su potrebni da se utvrdi na
vaju se primijeniti adrenokortikolitiËni kojoj se strani nalazi patoloπki proces.
agensi (Lysodren, o,p’-DDD-izomer Sekundarni aldosteronizam oznaËava po-
insekticida). jaËano luËenje aldosterona zbog podraæaja koji
3. Kod ektopiËnog Cushingova sindroma potjeËe izvan nadbubreæne ælijezde. To se ja-
valja operacijski odstraniti tumor koji vlja kod stenoze renalne arterije, kardijalne
luËi ACTH. Ako je tumor inoperabilan, dekompenzacije, ciroze jetre itd. Sniæena re-
daju se adrenokortikolitiËna sredstva ninska aktivnost plazme uz visok aldosteron
(Lysodren, o,p’-DDD) da se smanji nalazi se kod primarnog aldosteronizma. Povi-
djelovanje hiperkortikozolizma. πena reninska aktivnost plazme i visok aldoste-
ron govore za sekundarni aldosteronizam.
Primarni aldosteronizam LijeËenje
Primarni aldosteronizam oznaËuje pojaËa- 1. Kod adenoma treba operacijski odstra-
no luËenje aldosterona. niti tumor.
2. Ako je izraæena hiperplazija kore nad-
Uzroci bubreæne ælijezde, bolje je medikamen-
1. Prije se smatralo da je adrenokortikal- tno lijeËenje spironolaktonom, koji je
ni adenom najËeπÊi uzrok (tzv. Connov antagonist aldosteronu.
sindrom).
2. Danas prevladava miπljenje da je idio-
patska adrenalna hiperplazija ËeπÊi uz- Adrenogenitalni sindrom
rok pojaËanog luËenja aldosterona.
3. Adrenokortikalni karcinom je vrlo ri- (syndroma adrenogenitalis)
jedak.
Taj sindrom nastaje zbog pojaËanog luËe-
To je relativno rijetka bolest, a dva puta je
nja androgena. Razlikujemo dva oblika:
ËeπÊa u æena izmeu 30. i 50. godine.
Kongenitalni oblik, kod kojeg je pore-
KliniËka slika meÊena sinteza steroida (osobito hidrokortizo-
Javljaju se hipertenzija, miπiÊna slabost, na) u kori nadbubreæne ælijezde. To izaziva
parestezija i miπiÊni grËevi, glavobolja, poliu- pojaËano luËenje ACTH u hipofizi, koje dovo-
218
di do hiperplazije kore i hipersekrecije kor- Tumori (apudomi) i hiperplazija APUD-
tikalnih androgena. -stanica odgovorni su za mnoge endokrine sin-
SteËeni oblik javlja se u djece zbog adre- drome i ektopiËno stvaranje hormona u nekim
nokortikalnog tumora, koji je redovito mali- tumorima neendokrinog podrijetla (npr. luËe-
gan. U mladih osoba uzrok moæe biti tumor ili nje ACIH ili serotonina iz bronhijalnog karci-
hiperplazija kore kod Cushingova sindroma, noma).
kada je pojaËano stvaranje androgena. Te stanice mogu uzrokovati sindrome mul-
tiple endokrine neoplazije (MEN-sindromi) ili
KliniËka slika ovisi o æivotnoj dobi u kojoj
adenomatoze (MEA-sindromi), kod kojih su
se razvio andrenogenitalni sindrom.
zahvaÊene brojne endokrine ælijezde. Razli-
1. Kod kongenitalnog oblika adrenogeni-
kujemo dva glavna tipa MEN (MEA) sindroma.
talnog sindroma vidi se u æenske novo-
roenËadi velik klitoris, pa se Ëesto za- MEN — I. nastaje zbog hiperplazije ili tu-
mijeni za muπki spol (æenski pseudo- mora paratireoideje, prednjeg reænja hipofize
hermafrodit). Dijete brzo raste, ali epi- i adenoma pankreatiËnih inzula (gastrinom).
fizne hrskavice brzo nestaju, pa male- KliniËki simptomi i hormonske promjene Ëe-
ni bolesnik izgleda kao zakræljalo dije- sto nisu usklaeni. U veÊine bolesnika javljaju
te. Zbog stresa ili infekcije moæe se se peptiËne ulceracije, a hiperparatireoidizam
razviti akutna adrenokortikalna insufi- je najËeπÊa hormonska manifestacija. PojaËa-
cijencija. na sekrecija gastrina od stanica pankreatiËnih
2. U djeËjoj dobi moæe se razviti u dje- inzula javlja se u 20-40%, a inzulina u 10%.
vojËica virilizacija (porast klitorisa, Akromegalija je rijetka. LijeËenje ovisi o kli-
dlakavost, akne, kostur muπkog tipa), niËkim simptomima bolesti.
a u djeËaka prerani pubertet (pojaËan MEN — II. nastaje zbog medularnog kar-
rast penisa i skrotuma, pojava pubiË- cinoma πtitnjaËe, feokromocitoma i hiperpla-
nih dlaka). zije ili adenoma paratireoideje.
3. U odrasloj dobi prestaje u æena men- Razlikujemo dvije podskupine.
struacijski ciklus (amenoreja), javljaju MEN II.a (Sippleov sindrom). Glavna pro-
se dlakavost (hirzutizam) i atrofija doj- mjena je medularni karcinom πtitnjaËe, i feo-
ki. U muπkaraca je feminizacija rijetka, kromocitom (Ëesto bilateralan), a neki imaju
a nastaje zbog hipersekrecije estrogena takoer hiperplaziju paratireoideje.
iz tumora kore nadbubreæne ælijezde. MEN II.b (ili MEN III.). Prisutni su medu-
LijeËenje larni karcinom πtitnjaËe i feokromocitom, ali
nema promjena u paratireoideji. Nalaze se i
1. Kod bilateralne hiperplazije kore nad-
multipli mukozni neuromi i marfanoidni habi-
bubreæne ælijezde u djeËjoj dobi potreb-
tus, debele usnice i jezik, dugi tanki prsti, la-
na je terapija kortizonom.
bavi ligamenti i sklonost subluksacijama zglo-
2. Kod steËenog oblika tumor se odstrani,
bova, zatim hipotonija miπiÊa itd.
a hiperplazija nadbubreæne ælijezde
U obje podskupine poviπena je razina kal-
zahtijeva bilateralnu adrenalektomiju i
citonina u serumu. Kod asimptomatskog sin-
primjenu kortizona.
droma moæe se izazvati poviπenje kalcitoni-
na i.v. injekcijom pentogastrina ili infuzijom
kalcija.
Apudomi i multipla endokrina Kod MEN II.a s hiperplazijom paratireoi-
neoplazija ili adenomatoza deje moæe biti poviπena razina kalcija (hiper-
kalcijemija).
APUD-stanice (od engleskog naziva Ami- LijeËenje. Zbog karcinoma πtitnjaËe po-
ne Precursor Uptake and Decarboxylation) trebna je totalna tiroidektomija, a kod metasta-
nakupljaju spojeve preteËe amina, dekarboksi- za karcinoma daje se doksorubicin. Ako bole-
liraju ih i pretvaraju u biogene amine, a mogu snik ima feokromocitom, najprije treba odstra-
luËiti i polipeptidne hormone. niti tumor.
219
Dojka
DijagnostiËke pretrage dojke Scintimamografija je pregled dojke radio-

aktivnim izotopima, a moæe se primijeniti kao
Mamografija (rentgensko snimanje dojke) dopunska metoda kod dvojbenih mamograf-
danas je temeljna radioloπka metoda pregleda skih nalaza.
dojke, a ukljuËuje rentgensko snimanje dojke u
dvije projekcije. Kompjutorizirana tomografija Citoloπka analiza. Aspiracijom tkiva finom
(CT) dojke i magnetska rezonancija (MRU) ne iglom ili uzimanjem tkiva posebnim iglama
primjenjuju se u svakodnevnoj praksi. Prava je dobiva se materijal za citoloπku analizu. ToË-
vrijednost mamografije u ranom otkrivanju kar- nost citoloπke dijagnoze kreÊe se od 85 do 90%.
cinoma dojke prije nego se tumor moæe napipa- Palpabilne tvorbe mogu se punktirati „na
ti, posebno u otkrivanju patoloπkih mikrokalci- slijepo”. Za nepalpabilne tvorbe i nakupine
fikacija. Moderna digitalna mamografija omo- mikrokalcifikata nuæna je mamografsko-stere-
guÊuje kompjutorsku analizu mikrokalcifikata, otaksijski ili sonografski voena punkcija.
pa je veÊa dijagnostiËka toËnost. Citoloπki valja pregledati iscjedak iz dojke
i sadræaj ciste dojke, koji se dobije prilikom
Galaktografija znaËi rentgensko prikazi- punkcije ciste.
vanje izvodnih kanala pomoÊu vodotopljivog
kontrasta. Operacijska biopsija je postupak uzima-
nja tkiva za histoloπku analizu. KonaËna dija-
Pneumocistografija znaËi rentgensko pri- gnoza raka dojke i odluka za odgovarajuÊi
kazivanje ciste dojke uz prethodnu aspiraciju operacijski zahvat mora se u pravilu temeljiti
sadræaja ciste i ubrizgavanja zraka u cistu. Ova na histoloπkom nalazu.
se metoda danas viπe ne primjenjuje, jer ima-
mo sigurniju pretragu, sonografiju (ultrazvuk)
dojke. Kongenitalne i razvojne anomalije
Sonografija dojke (ehografija ili ultrazvuk dojke
dojke) danas je najËeπÊe primjenjivana kom- Akscesorne dojke oznaËuju pojavu preko-
plementarna metoda pregleda dojke. Prednost brojne dojke, koje se mogu razviti na bilo ko-
je ultrazvuka pred drugim metodama πto moæe jem mjestu uzduæ tzv. mlijeËne crte, od vrha
jasno razlikovati cistiËne tvorbe od drugih so- aksile preko torakalne i abdominalne stijenke
lidnih (tumora) i fibrocistiËnih promjena. do ispod prepone. NajËeπÊe mjesto akscesorne
S obzirom na to da je toËnost ultrazvuka u dojke je u aksili, a manifestira se kao izboËenje
otkrivanju tumora dojke manjih od 1 cm oko ispod koæe.
82%, a toËnost mamografije 92%, preporuËuje U tom prekobrojnom æljezdanom tkivu
se uz sonografiju uËiniti i mamografiju, jer je dojke mogu se razviti isti patoloπki procesi,
tada dijagnostiËka toËnost oko 98%. ukljuËujuÊi karcinom, kao i u normalnoj dojci.
220
Prekobrojna bradavica (polythelia) mo- Treba priËekati zavrπetak puberteta, prije odlu-
æe se razviti na bilo kojem mjestu mlijeËne ke je li potreban plastiËno-rekonstruktivni ki-
crte, a najËeπÊe na donjem dijelu dojke, pr- rurπki postupak zbog asimetrije.
snom koπu i gornjem dijelu trbuπne stijenke. Adolescentna (virginalna) hipertrofija
»esto se zamijeni s nevusom. dojki posljedica je produæenog normalnog raz-
Invertirana (uvuËena) bradavica kao pri- voja dojki poslije puberteta, pa dojke postaju
roena promjena prisutna je veÊ u pubertetu i prekomjerno velike. Spontano smanjenje dojki
ne smatra se patoloπkom promjenom. Meu- ne moæe se oËekivati, pa je potrebna redukcijska
tim, uvuËenu bradavicu koja je prije normalno plastiËna operacija da im se smanji obujam.
izgledala uvijek valja shvatiti kao znak pato-
loπkog procesa, a uzrok moæe biti periduktal-
na upala ili rak dojke. Mastitis
Amastija znaËi da dojka uopÊe nije raz-
To je upala dojke, a razlikujemo viπe oblika.
vijena, i to je pojava jednako Ëesta u djevojËi-
ca i u djeËaka. U nekih osoba s amastijom nisu Mastitis u novoroenaËkoj dobi i puber-
na istoj strani razvijeni ni pektoralni miπiÊi, a tetu nije Ëesta pojava, a najvjerojatnije je uzro-
na istoj ruci nalazi se sindaktilija (tzv. Polan- kovan hormonski. Upalni proces ima najËeπÊe
dov sindrom). blaæi tijek. Samo iznimno nastaje supuracija s
lokalnim simptomima gnojne upale. Tada su
Hipoplazija dojki manjeg stupnja nije
potrebni incizija i dreniranje, a bris gnojnog
rijetka pojava. Ima podataka da je to popratna
sadræaja treba poslati na bakterioloπki pregled.
pojava prolapsa mitralne valvule. S pomoÊu si-
lastiËnih implantata koji se stavljaju ispod pek- Traumatski mastitis je upala dojke kod
toralnog miπiÊa mogu se poveÊati hipoplastiË- koje su ulazna vrata infekcije neznatne ozljede,
ne dojke. najËeπÊe nastale noπenjem grudnjaka.
Asimetrija dojki znaËi da obje dojke nisu Akutni mastitis i apsces dojke. Akutni
jednako razvijene. AsimetriËnost dojki manjeg bakterijski mastitis je najËeπÊi i najvaæniji ob-
stupnja dosta je Ëesta i veÊina æena nema zbog lik upale dojke uzrokovane stafilokokom (Sta-
toga psihiËkih problema. Ako je razlika u ve- phylococcus aureus). VeÊinom se javlja poslije
liËini i poloæaju obiju dojki jako izraæena, a poroda tijekom dojenja.
æena ima psihiËke probleme, moæe se uËiniti Infekcija moæe nastati:
estetska plastiËna operacija (poveÊanje manje — kroz povrπinske ozljede (ragade) brada-
dojke ili smanjenje veÊe dojke). vice sa stvaranjem povrπinskih apscesa
oko bradavice,
— duæ mlijeËnih izvodnih kanaliÊa infek-
HipertrofiËne anomalije dojki cija obiËno prodire u dublje slojeve doj-
ke, gdje se razvija intramamarni upal-
Neonatalno poveÊanje dojki moæe se vidjeti ni proces.
poslije roenja u djeËaka i djevojËica u obliku Taj se oblik mastitisa javlja prvog mjeseca
zadebljanja æljezdanog tkiva. To poveÊanje kra- nakon poroda, i to veÊinom poslije prvog po-
jem πestog mjeseca æivota u pravilu nestaje. roda. Upala je rjea u æena izvan perioda doje-
Prepubertalno poveÊanje dojki moæe se nja. Poslije menopauze mastitis je prava rijet-
vidjeti oko osme godine i Ëesto je jednostrano. kost, a uvijek valja iskljuËiti eventualni karci-
ObiËno ima drugih znakova prijevremenog nom s popratnom sekundarnom infekcijom.
puberteta (pubertas praecox), i u oko 50% slu-
Ëajeva to je prvi znak ranog puberteta. KliniËka slika
U oko 32% dojka potpuno regredira tije- Lokalni znaci upale (bol, toplina, oteklina i
kom dvije godine, u oko 57% ostaje nepro- crvenilo) zahvaÊaju jedno podruËje ili cijelu
mijenjena, a u 11% dojka se poveÊa. dojku. U poËetku je posrijedi celulitis, pa se pri
Pubertalna asimetrija znaËi da se obje palpaciji nalazi tvrdi infiltrat. Kasnije se formira
dojke ne razvijaju istodobno jednakomjerno. apsces pa je upala viπe lokalizirana i izraæen je
221
fenomen fluktuacije. Kod dubokog apscesa ne — Ako periduktalni mastitis zahvaÊa viπe
moæe se izazvati fluktuacija. Dojka je na dodir duktusa, javlja se upala oko areole s ap-
vrlo bolna, tjelesna je temperatura poviπena, a scesima, fistulom i mastalgijom.
limfni Ëvorovi u aksili su poveÊani i bolni. — Periduktalna upalna i involucijska fi-
LijeËenje. 1. Prekinuti dojenje na oboljeloj broza dovodi do retrakcije (uvuËenja)
dojci i dojku prazniti pumpicom. 2. U poËetku bradavice.
upale kada je joπ izraæen samo celulitis, mogu — Sekundarni iscjedak iz dojke uzrokuje
se dati antibiotici (penicilin G i benzil penici- ekcem bradavice i areole.
lin ili cefalosporin), a dojku dræati u udobnom
LijeËenje
grudnjaku. 3. Incizija i dreniranje je potrebno
ako se s tom terapijom upala ne smiri i/ili ako 1. Konzervativno lijeËenje s antibioticima
proces traje nekoliko dana. Gnojni sadræaj va- (metronidazol i flucloxacilin ili eryth-
lja poslati na mikrobioloπki pregled. 4. Prije romycin) moæe biti uspjeπno u ranoj
incizije moæe se pokuπati punkcijski (eventual- fazi upale.
no pod kontrolom ultrazvuka) odstraniti gnoj 2. Kod apscesa potrebna je incizija i dre-
i dati antibiotike. 5. Apsces dojke izvan lakta- naæa ili primarna totalna ekscizija duk-
cije ËeπÊe je uzrokovan mijeπanom anaerob- tusa s antibiotiËnom terapijom.
nom bakterijskom florom, pa valja dati anti- 3. Ako je apsces uzrokovao fistulu, uËini
biotike πirokoga spektra. se fistulotomija.
Lokalizirana subareolarna infekcija ne
nastaje u vezi s trudnoÊom i dojenjem, a obiË-
no se javlja u mladih æena izmeu 20. i 40. go- Tuberkuloza dojke
dine. Lokalizirana upala subareolarnog po-
To je vrlo rijetka bolest u razvijenim zem-
druËja dojke Ëesto se pretvara u mali apsces na
ljama. KliniËki se manifestira kao tvrda bez-
rubu areole. Poslije incizije i dreniranja ili ako
bolna tvorba, djelomice srasla s okolnim tki-
apsces spontano perforira upalni se proces
vom dojke i s retrakcijom (uvuËenjem) brada-
smiri, ali Ëesto recidivira i ostaje mali sinus (fi-
vice i/ili koæe. Zbog toga moæe pobuditi su-
stula), kroz koji se apsces spontano drenira.
mnju na rak dojke. Dijagnozu potvruje biop-
LijeËenje. Pri prvoj pojavi subareolarnog sija i histoloπka analiza ili pozitivan mikro-
apscesa potrebne su incizija i drenaæa, rjee i bioloπki test.
antibiotici (penicilin G ili cefalosporin). Kod
LijeËenje. Kod malog, ograniËenog proce-
kroniËnog procesa s oblikovanim sinusom ili
sa dovoljna je ekscizija s rubom zdravog tki-
fistulom potrebna je incizija preko glaviËaste
va, a katkad i mastektomija. Poslije operacije
sonde koja se provuËe kroz fistulozni otvor na
daju se antituberkulotici.
mamilu. Granulacijsko tkivo se ekscidira, a
rana ostavi otvorena da cijeli per secundam.
Sifilis dojke
Ektazija duktusa (Periduktalni
To je danas vrlo rijetka bolest. Primarni si-
mastitis) filis dojke manifestira se kao ulceracija na bra-
To je proπirenje izvodnih kanala, Ëesto po- davici. Dijagnozu potvruje nalaz spiroheta u
praÊeno s okolnom upalom, pa se dodaje i na- ulkusu.
ziv periduktalni mastitis. Sekundarni sifilis dojke ima sliku blagog
oblika akutnog mastitisa.
KiniËka slika Seroloπke probe su pozitivne.
— Kod ektazije duktusa javlja se gust opa- Tercijarni ili kasni sifilis dojke stvara u
lescentan smeecrn iscjedak. dojci tvrde ograniËene tvorbe (gume) koje se
— Periduktalni mastitis jednog kanala mogu zamijeniti s karcinomom. Biopsija i
stvara recidivirajuÊi subareolarni ap- seroloπke probe potvruju dijagnozu. Potreb-
sces i fistulu. na je antiluetiËna terapija.
222
Masna nekroza dojke opasnost od raka dojke poveÊana je u tih æena
4-5 puta u usporedbi s opÊom populacijom, a
Masna nekroza je rijetka promjena u tkivu pozitivna obiteljska anamneza poveÊava rizik
dojke, Ëija je kliniËka vrijednost u tome πto osam puta kod histoloπki atipiËne lobularne hi-
moæe stvarati diferencijalnodijagnostiËke po- perplazije i deset puta kod atipiËne duktalne hi-
teπkoÊe u razlikovanju od raka dojke. Masna se perplazije. Zato te æene moraju redovito u lijeË-
nekroza manifestira kao palpabilna tvorba u nika kontrolirati dojku jednom godiπnje.
dojci Ëesto s uvuËenjem koæe i/ili bradavice.
U pravilu se palpabilna tvorba masne ne- Mastalgija (mastodinija ili mazodinija)
kroze postupno smanjuje i nestaje. Meutim, znaËi pojavu bolova u dojci. Razlikujemo:
da se ne previdi karcinom, potrebna je potpu- — cikliËku mastalgiju, koja ovisi o men-
na ekstirpacija i histoloπka analiza. struacijskom ciklusu, a manifestira se s
osjeÊajem teæine i bolova poglavito u
gornjem vanjskom kvadrantu 10-20 da-
Mastopatija — fibrocistiËna bolest na prije menstruacije, a nakon toga te-
gobe nestaju. »esto je popraÊena i s
dojki pojavom Ëvorova;
To je kliniËki sindrom koji se manifestira s — necikliËku mastalgiju, koja nije u sve-
bolovima i napetosti u dojkama i Ëvorovima u zi s menstruacijskim ciklusom, a javlja
parenhimu dojki. Javlja se veÊinom prije men- se i poslije menopauze. OsjeÊaj bolnog
struacije, rjee u menopauzi. Te se promjene peËenja javlja se ËeπÊe subareolarno i u
opisuju pod razliËitim nazivima, i to: mastopa- unutarnjem dijelu dojke, obiËno na jed-
tija, fibroadenoza, mastalgija (mastodinija, ma- noj strani, rjee obostrano.
zoplazija), kroniËni cistiËni mastitis, cistiËna Rjei uzroci bolova u dojci jesu: Tietze-
bolest dojke, displazija dojke, Schimmelbu- ov sindrom 11%, ozljede i bol poslije biopsije
schova bolest i fibrocistiËna bolest dojke. 8%, sklerozirajuÊa adenoza 4%, rak dojke
Danas se smatra da te promjene ne znaËe 0,5%, a uzroci izvan dojke 9%. Premda bol
„pravu bolest” i da naziv fibrocistiËna bolest nije tipiËan simptom raka dojke, ipak se karci-
dojki valja odbaciti, jer su navedeni simptomi nom ne smije iskljuËiti, ako æena navodi bolo-
prisutni u velikog broja æena. ve u dojci. Bol je kod raka dojke u pravilu stal-
Ako se u æene koja ima simptome masto- na i na istom mjestu, a javlja se u 5-24% æena
patije (fibrocistiËne bolesti) uËini biopsija doj- s karcinomom dojke.
ke, histoloπki se mogu naÊi ove promjene: Oko 85% æena s mastalgijom ima umjere-
— neproliferativni oblici u 70% (ciste, fi- ne bolove, koji ne zahtijevaju terapijski postu-
broadenom, papilarne apokrine promjene pak. Jake tegobe ima oko 15% æena, pa je lije-
i blaga proliferacija epitela obiËnog tipa), Ëenje potrebno da se ublaæe tegobe.
— proliferativni oblici bez atipije u 22-
26% (sklerozirajuÊa adenoza, umjerena Postupak kod sindroma mastopatije i
do floridna hiperplazija epitela obiËnog mastalgije
tipa, papilomi), 1. Fizikalnim pregledom dojke i mamo-
— proliferativni oblici s atipijom u 4% grafijom, a po potrebi i citoloπkom pun-
(atipiËna duktalna hiperplazija ADH i kcijom i/ili biopsijom treba iskljuËiti
atipiËna lobularna hiperplazija ALD). rak dojke.
Neproliferativni oblici fibrocistiËne bolesti 2. Kada se iskljuËi rak dojke, veÊina æena
ne poveÊavaju opasnost za razvoj raka dojke, osjeÊa olakπanje, poglavito zato πto je
bez obzira na obiteljsku anamnezu o raku doj- navedene simptome pripisivala raku
ke u majke ili sestre. Proliferativni oblici bez dojke.
atipije poveÊavaju tu opasnost 1,9 puta, a pozi- 3. Ako je uËinjena biopsija i histoloπki je
tivna obiteljska anamneza u majke ili sestre naena atipiËna lobularna i/ili duktalna
poveÊavaju u tih æena dodatnu opasnost od raka hiperplazija, potrebna je kontrola jed-
dojke. Kod proliferativnih oblika s atipijom nom godiπnje.
223
4. Ako je mastalgija jako izraæena i ome- DijagnostiËki postupci. Mamografija, ga-
ta dnevnu aktivnost æene, primjenjuju laktografija i citoloπka analiza iscjetka, a kod
se ovi lijekovi: galaktoreje endokrinoloπka obrada i CT glave
— bromokriptin (agonist dopamina) 1,25- da se iskljuËi tumor hipofize.
3,75 mg per os,
LijeËenje
— danazol (antigonadotrofin) 100-300 mg
per os, 1. Kod sukrvavog i krvavog iscjetka po-
— pripravci progestogena kao æele, koji se trebna je ekscizija glavnog duktusa, iz
utrljava u koæu dojki, kojeg secernira i patohistoloπka analiza.
— pripravci ulja iz cvijeta Oenothara bi- Ako se uz iscjedak utvrdi tumor, po-
ennis, koji sadræi linoleiËnu i gama-li- trebna je biopsija, a dalji postupak ovisi
noleiËnu kiselinu (kapsule 6 komada o histoloπkom nalazu.
dnevno). 2. Galaktoreja. Postupak ovisi o uzroku.
Kod prolaktinoma (pituitarnog tumora)
uËini se operacijski zahvat ili primijeni
konzervativna terapija bromokripti-
SecernirajuÊa dojka nom. Ako je galaktoreja nuspojava ne-
To je pojava iscjetka iz dojke. Tip iscjetka kih lijekova, valja promijeniti terapiju.
i uzroci: Fizioloπka galaktoreja obiËno nestaje
1. Krvav iscjedak najËeπÊe se javlja kod nakon prekida dojenja.
hiperplastiËnih promjena u dojci: epite- 3. Opalescentan iscjedak zahtijeva tera-
lijska hiperplazija, intraduktalni papi- pijski postupak samo ako je sekrecija
lom, intraduktalni rak (in situ karci- obilna. Jedini djelotvorni postupak je
nom) i invazivni duktalni rak. Rjei je totalna ekscizija duktusa.
uzrok ektazija duktusa i trudnoÊa.
2. Serozan ili seroznosangvinolentan is-
cjedak takoer najËeπÊe uzrokuje hi- Ciste dojke
perplastiËan proces: epitelijska hiper- Ciste mogu biti pojedinaËne i multiple, uni-
plazija, papilom, intraduktalni rak (in lokularne i multilokularne. RazliËite su veliËi-
situ karcinom) i invazivni rak, a rjee ne, od nekoliko milimetara do 2-3 cm u pro-
ektazija duktusa. mjeru. Progresija mikrocista u makrociste vje-
3. Vodenast iscjedak moæe se vidjeti vrlo rojatno ovisi o ravnoteæi izmeu sekrecije sa-
rijetko kod papiloma, intraduktalnog dræaja i njegova izlaska kroz stijenku ciste ili
karcinoma i invazivnog raka dojke. o repsorpciji.
4. Opalescentan, sme ili crno obojeni Ciste su obiËno bez simptoma, rjee izazi-
iscjedak uzrok je uglavnom ektazija vaju bolnu osjetljivost i iscjedak iz dojke. Izne-
duktusa, a rjee cista dojke. nadnu pojavu bolova mogu uzrokovati ruptura
5. MlijeËan iscjedak (galaktoreja) mogu ciste ili praænjenje sadræaja u izvodne kanale.
uzrokovati: Velike ciste stvaraju na dojci izboËenje i mogu
— fizioloπka galaktoreja, koja nastaje u se napipati kao glatke tvorbe. Ako je cista jako
trudnoÊi, laktaciji ili poslije zavrπetka napeta, teπko se moæe pri palpaciji razlikovati
dojenja, od raka dojke. Velika cista moæe rastegnuti gla-
— uzimanje nekih lijekova: phenothia- vni izvodni kanal ili Cooperove ligamente pa
zin, domperidone, estrogeni, opijati, nastaje „pseudoretrakcija” koæe ili mamile.
oralna kontraceptivna sredstva,
— sekundarna (patoloπka) galaktoreja, LijeËenje
koja se moæe javiti kod pituitarnog tu- Aspiracija sadræaja ciste je metoda izbora
mora, ektopiËne sekrecije prolaktina u terapijskom postupku. Smatra se da je pun-
(npr. bronhogeni karcinom, kod hipoti- kcija palpabilne tvorbe u dojci prvi korak u
roidizma i kroniËne bubreæne insufi- kliniËkom pregledu. Za ispravan postupak
cijencije). aspiracije ciste vaæna su dva pravila:
224
1. Poslije aspiracije sadræaja palpabilna oznaËava se kao filodes sarkom (sarcoma phy-
tvorba mora posve nestati. Ne dogodi li llodes). Zato je napuπten raniji naziv cystosar-
se to, potreban je postupak kao kod sva- coma phyllodes za cijelu skupinu tih tumora.
ke druge solidne tvorbe (mamografija, GraniËnu skupinu tumora oznaËuju tumori s
citoloπka punkcija i operacijska biopsija). histoloπkim znacima malignosti, ali nepredvi-
2. Dobiveni sadræaj iz ciste ne smije biti divog ponaπanja, pa se za njih upotrebljava
sukrvav ni krvav. Ako se dobije krvav sa- naziv sarkomi niskog stupnja malignosti.
dræaj, potrebna je citoloπka analiza, pneu- LijeËenje. Kod benignog tipa tumor se ek-
mocistografija i operacijska biopsija. stirpira s oko 1 cm okolnog tkiva dojke, a kod
Osam tjedana nakon aspiracije ciste potreb- graniËnog tipa poπtedna resekcija dojke. Mali-
na je mamografija i lijeËniËka kontrola. Reci- gni tip zahtijeva totalnu mastektomiju, bez di-
div ciste javlja se u oko 10% æena. U tom se sekcije limfnih Ëvorova, a ima loπiju prognozu
sluËaju moæe uËiniti ponovna aspiracija i kon- jer tijekom dvije godine obiËno nastaju meta-
trola nakon osam tjedana. staze, najËeπÊe u pluÊima, kostima i mozgu.
Kod ponovnog recidiva ili pojave sukrva-
vog sadræaja potrebna je operacijska biopsija Intraduktalni papilom
da se ne previdi intracistiËni karcinom.
Solitarni intraduktalni papilomi pravi su
Galaktokela je cista ispunjena mlijeËnim benigni polipi u velikim duktusima dojke,
sadræajem, koja se moæe razviti nekoliko tjeda- smjeπteni obiËno ispod mamile. NajËeπÊi su
na nakon laktacije. Manifestira se kao bezbol- uzrok krvavog iscjetka iz dojke. Galaktografija
na tvorba u dojci. Ako se punktira dobiva se moæe otkriti defekte u izvodnom kanalu. Po-
mljeËast tekuÊi sadræaj. Nakon aspiracije tvor- trebno je ekscidirati duktus s okolnim tkivom
ba se viπe ne pipa na dojci. Gdjekada se javlja dojke i dati na patohistoloπku analizu.
recidiv, pa treba aspiraciju ponoviti. Od papiloma valja razlikovati papilomatozu,
koja znaËi hiperplaziju epitela, a ne pravu poli-
poznu tvorbu kao solitarni ili multipli papilom.
Tumori dojke
Benigni tumori dojke
Maligni tumori
Fibroadenom (fibroadenoma mammae)
Rak dojke (Carcinoma mammae)
To je Ëvrst, dobro ograniËen Ëvor, razliËi-
te veliËine. Mikroskopski se nalazi prolifera- To je najËeπÊi maligni tumor u æena. Rijet-
cija epitela duktusa koje okruæuje fibrozno tki- ko se javlja prije 20. godine æivota, zatim se
vo. Javlja se poslije puberteta i u mlaih æena. uËestalost postupno poveÊava, i najËeπÊi je
LijeËenje. Ekstirpacija tumora. izmeu 55. i 70. godine æivota. Opasnost od
raka dojke je poveÊana u æena:
Gigantski fibroadenom je tumor veliËine
do 10 cm u promjeru, a ima benigni karakter. — koje su imale prvu menstruaciju prije
Javlja se prvih pet godina poslije prve menstrua- 12. godine,
cije (tzv. adolescentni tip) ili nekoliko godina — koje su imale menopauzu poslije 50.
prije menopauze (tzv. perimenopauzalni tip). godine,
— koje nisu rodile, ili su rodile poslije 30.
LijeËenje. Ekstirpacija tumora. godine,
— u kojih je kod biopsije dojke naena epi-
Filodes (phylodes) tumor
telska hiperplazija s atipijom epitela,
To je rijedak tumor, koji se obiËno javlja u — koje su operirane zbog raka jedne dojke
starijih æena. Raste brzo i do veliËine 10 cm u (vjerojatna uËestalost raka u drugoj doj-
promjeru, ali ne infiltrira u okolinu. ci je oko 6%),
VeÊina tih tumora je benigna, a samo je — ako je u obitelji (majka ili sestra) netko
manji broj (oko 10%) maligan. Maligni tip imao rak dojke, (tzv. obiteljski rak doj-
225
ke), te æene iz obitelji sa nasljednim Ako tumorske stanice zaËepe dermalnu li-
(hereditarnim) genetski uzrokovanim mfnu mreæu, nastat Êe edem koæe, koja izgle-
rakom dojke (BRCA 1/BRCA 2). da poput naranËine kore, peau d’orange.
— poslije 50. godine æivota. Tumor se limfnim putem πiri u regionalne
U æena poslije 50. godine opasnost se po- limfne Ëvorove u aksili i duæ arterije mamarije
veÊava s gojaznosti i odnosom tjelesne teæine interne. Kasnije mogu nastati metastaze u limf-
prema visini. Æene s vlaænim cerumenom sklo- nim Ëvorovima iznad klavikule, u abdomenu,
nije su raku dojke. Ceruminozne ælijezde i medijastinumu i u aksili druge strane.
dojka apokrinog su tipa i u sekreciji su sliËne. Karcinom u medijalnim kvadrantima dojke
VeÊu opasnost za nastanak raka dojke imaju rano metastazira u limfne Ëvorove duæ arterije
æene koje boluju od Cowdenova sindroma mamarije interne (parasternalni Ëvorovi).
(multipli hamartomi u koæi i usnoj πupljini), Hematogene metastaze nastaju osobito u
kao i one s Muirovim sindromom (multipli tu- pluÊima, jetri i kostima (lubanja, kraljeπnica,
mori koæe: aterom, keratoakantom i karcinom, rebra, sternum, gornji kraj femura i humerusa),
i polipi u æelucu i crijevima). U æena s poveÊa- u mozgu, jajnicima i nadbubreænim ælijezda-
nim rizikom od nastanka raka dojke, ponajprije ma, a i u svim drugim organima. Oko 95%
iz obitelji s nasljednim, genetski uvjetovanim bolesnica koje umru od raka dojke ima uda-
rakom dojke dolazi u obzir kemoprevencija ljene metastaze.
tamoksifenom i eventualno profilaktiËna ova- PrognostiËki Ëimbenici imaju vaænu ulo-
rijektomija, a samo iznimno profilaktiËna ma- gu u procjeni opasnosti od pojave metastaza i
stektomija. Hormonsko nadomjesno lijeËenje od prosjeËne duæine æivota.
(estrogenima ili kombinacijom estrogena i pro- Najvaæniji prognostiËki Ëimbenici jesu:
gesterona) za uklanjanje menopauzalnih tego- 1. veliËina tumora; opasnost od recidiva
ba, koje se provodi kraÊe od pet godina, ne poveÊava se πto je karcinom veÊi,
poveÊava rizik od nastanka raka dojke. 2. stanje aksilarnih limfnih Ëvorova; pri-
sutnost regionalnih metastaza znak je
Rast tumora i naËin πirenja loπe prognoze,
Rak dojke raste polagano udvostruËenjem 3. hormonski receptori; bolesnice s karci-
broja tumorskih stanica. U 15-40% sluËajeva je nomom koji ima pozitivne estrogene i
multicentriËan, ali svaki tumor poËinje rasti od progesteronske receptore imaju bolju
vlastite stanice. Potrebno je 5-8 godina da se prognozu s duæim slobodnim interva-
tumor poveÊa na promjer od 1 cm, i tek tada se lom i preæivljenjem nego one s negati-
moæe kliniËki palpacijom otkriti. Kako mala vnim receptorima,
masa tumora raste, poveÊani broj tumorskih sta- 4. histoloπka gradacija tumora; karcinom
nica odbacuje se u intercelularni prostor i biva III. stupnja ima vrlo loπu prognozu,
zahvaÊen limfnim strujama. Oko dvanaestog dok tumor I. stupnja ima dobru pro-
udvostruËenja volumena, joπ uvijek sasvim ma- gnozu. Veoma izraæena mitoza i celu-
la tumorska masa zahtijeva vlastitu krvnu op- larna anaplazija znaci su vrlo agresiv-
skrbu, pa se stvara kapilarna mreæa. Tumorske nog tumora.
stanice mogu sada biti odbaËene izravno u kr-
vnu cirkulaciju, ali mogu iz limfne mreæe proÊi Patologija
i poprijeko u krvnu struju limfatiËno-venskim Rak dojke u viπe od 90% sluËajeva nastaje
spojevima. Rak dojke stvara vrlo rano udaljene u epitelu vodova (tzv. duktalni rak), a rijetko
mikrometastaze, dok joπ tumor nije kliniËki u epitelu reænjiÊa (tzv. lobularni rak).
manifestan. Zato neki dræe da rak dojke ima u
Ëasu dijagnoze karakteristike sistemne bolesti. Podjela
Izravno πirenje tumora u koænom i potkoæ- Neinvazivan ili duktalan in situ rak (car-
nom tkivu uzrokuje uvlaËenje koæe i retrakciju cinoma ductale in situ) ne infiltrira i ne prela-
bradavice, a moguÊa je ulceracija. Karcinom zi u bazalnu membranu vodova. U oko treÊi-
se moæe πiriti u dublje slojeve prema miπiÊima ne bolesnica je multicentriËan, a u oko 25%
i u torakalnu stijenku. bolesnica nalaze se æariπta i u drugoj dojci.
226
Dijeli se u podtipove, i to: sluËajeva) i bilateralan. Neki smatraju da in
I. komedo s nekrozom, II. kribriformno- situ lobularni rak nije pravi nego pokazatelj
-papilarni s nekrozom, III. kribriformni s malo (marker) poveÊane opasnosti od nastanka raka.
nekroze ili bez nje, IV. mikropapilarni bez Zato Haagansen predlaæe da se govori o lobu-
nekroze. Podtip I. i II. pokazuju visok rizik (do larnoj neoplaziji, a ne o lobularnom in situ kar-
25%) za recidive nakon ekscizije, dok je kod cinomu, jer oznaka „karcinom” uvijek navodi
tipa III. i IV. taj rizik vrlo malen. na pomisao o potrebi radikalne operacije.
Invazivan duktalni rak πiri se kroz bazal- Invazivni lobularni rak je tumor koji in-
nu membranu i infiltrira u ekstraduktalno tki- filtrira, πiri se kroz bazalnu membranu reæ-
vo. SaËinjava 70 do 80% svih karcinoma doj- njiÊa. »ini oko 10% svih oblika karcinoma
ke, a multicentriËan je u 10-30% sluËajeva. dojke, a multicentriËan moæe biti u oko 20-
50% sluËajeva. Prognoza je sliËna kao i kod in-
Scirozni karcinom je najËeπÊi oblik inva-
vazivnog duktalnog karcinoma.
zivnog duktalnog raka koji se javlja kao ogra-
niËen, tvrd Ëvor, razliËite veliËine od 2 do 5 UËestalost karcinoma u pojedinim dijelo-
cm, a infiltrira okolne strukture. Rjei su dru- vima dojke:
gi oblici duktalnog raka, koje Ëine heterogenu — vanjski gornji kvadrant — 45%
skupinu, diferenciraniji su od sciroznog raka, — vanjski donji kvadrant — 10%
pa imaju relativno bolju prognozu. To su: — unutarnji gornji kvadrant — 15%
— unutarnji donji kvadrant — 5%
1. medularni karcinom, koji se javlja u
— srediπnji dio (areola) — 25%.
oko 5-10% sluËajeva. Tumor je meke
konzistencije, dobro ograniËen i Ëesto Obostrani rak dojke. KliniËki manifesti-
priliËno velik (5-10 cm). Javlja se u ran rak dojke istodobno na obje strane susreÊe
æena izmeu 25. i 35. godine, obiËno se u oko 1% bolesnica. Kasnije, nakon lije-
mlaih od 50. godine. Prognoza je bolja Ëenja raka jedne dojke, uËestalost pojave kar-
nego kod invazivnog duktalnog raka; cinoma na drugoj dojci je oko 6%. UËestalost
2. mucinozni ili koloidni karcinom, koji raka druge dojke poslije mastektomije je oko
se javlja rjee (1-3%), obiËno u starijih 1% godiπnje, πto znaËi da je kumulativni rizik
osoba. Tumor raste polagano, rijetko od raka na drugoj dojci 20% u æene koja preæi-
stvara metastaze i ima bolju prognozu. vi dvadeset godina poslije mastektomije. Zato
Moæe stvarati opseænu æelatinoznu ma- je u tih æena potrebna kliniËka kontrola i ma-
su, pa je izvanredno mekan; mografija jednom godiπnje.
3. papilarni karcinom, koji je takoer Obostrani rak dojke ËeπÊi je u æena ispod
rjei tip tumora (oko 1%), raste polaga- 50. godine i u onih koje su imale lobularni kar-
no i mekπe je konzistencije. Tumor pri- cinom.
liËno naraste prije nego se pojave me-
Podjela raka dojke
tastaze u aksili i ima prosjeËno bolju
prognozu od drugih oblika karcinoma; NajËeπÊe se primjenjuje podjela Meuna-
4. tubularni karcinom, koji je rijedak rodne unije protiv raka (UICC) na temelju TNM
oblik (oko 2% tumor), ali se Ëesto na- sustava: T — primarni tumor, N — regionalni
lazi zajedno s drugim tipovima karcino- limfni Ëvorovi, M — udaljene metastaze.
ma. Prognoza je relativno dobra i onda T — primarni tumor
kada postoje metastaze u aksili. Tx: primarni se tumor ne moæe napipati,
Neinfiltrativni ili lobularni karcinom in lokalizirati ni izmjeriti
situ ne πiri se kroz bazalnu membranu reænjiÊa. To: nema dokaza primarnog tumora
UËestalost je oko 0,8-3,6%. Otkriva se u Tis: carcinoma in situ: intraduktalni rak
pravilu sluËajno prilikom biopsije iz nekih dru- ili lobularni in situ karcinom, ili Pa-
gih razloga, jer nema kliniËke simptome, a ni getova bolest bradavice bez tumora.
mikrokalcifikacije na mamografiji nisu karak- Biljeπka: Pagetova bolest s tumorom
teristiËne. Javlja se obiËno u mlaih æena prije klasificira se prema veliËini tumora.
menopauze. »esto je multicentriËan (50-70% T1: tumor 2 cm ili manji
227
T1a 0,5 cm ili manji Rano otkrivanje raka dojke
T1b od 0,5 cm do 1 cm Svrha je ranog otkrivanja raka dojke da se
T1c od 1 do 2 cm tumor dijagnosticira u poËetnoj fazi, kada je
T2: tumor od 2 do 5 cm prognoza bolesti mnogo bolja. S pomoÊu ma-
T3: tumor veÊi od 5 cm mografije moæe se otkriti tumor koji se joπ ne
T4: tumor bilo koje veliËine s izravnim πi- pipa u dojci kao oblikovani Ëvor. Palpacijom
renjem u torakalnu stijenku ili u koæu. se moæe naÊi tumor koji je veÊi od 1 cm.
Biljeπka: Torakalna stijenka ukljuËuje Upute za rano otkrivanje raka dojke:
rebra, interkostalne miπiÊe i seratus 1. poslije 20. godine: samopregled dojke
anterior miπiÊ, ali ne pektoralni miπiÊ. jednom mjeseËno,
T4a: πirenje u torakalnu stijenku 2. od 20. do 40. godine: lijeËniËki pregled
T4b: edem koæe dojke (ukljuËujuÊi izgled svake treÊe godine,
kore od naranËe — peau d’orange) ili 3. izmeu 40. i 45. godine: prva mamo-
ulceraciju koæe ili satelitske Ëvorove grafija, koja sluæi za kasniju usporedbu,
u koæi iste dojke 4. poslije 40. godine: lijeËniËki pregled
T4c: obadvije 4a i 4b jednom godiπnje
T4d: upalni (inflamatorni) rak. 5. poslije 50. godine: lijeËniËki pregled i
N — regionalni limfni Ëvorovi mamografija jednom godiπnje,
Nx — regionalni limfni Ëvorovi ne mogu 6. lijeËniËki pregled i mamografija druge
se napipati (npr. veÊ su odstranjeni) dojke jednom godiπnje u æene operira-
No nema metastaza u regionalnim limfne zbog raka jedne dojke,
nim Ëvorovima 7. lijeËniËki pregled i mamografija jed-
N1 metastaze u istostranim aksilarnim nom godiπnje ako majka ili sestra imaju
Ëvorovima su pomiËne rak dojke.
N2 metastaze u istostranim aksilarnim KliniËka slika raka dojke
Ëvorovima su fiksirane meusobno ili 1. Bezbolni Ëvor u dojci je glavni sim-
uz druge strukture ptom raka dojke. VeÊina æena sama na-
N3 metastaze u istostranim parasternal- pipa Ëvor. Gdjekada je Ëvor bolan na
nim Ëvorovima uz art. mammaria int. dodir ili je praÊen spontanim bolovima.
M — udaljene metastaze 2. Iscjedak iz mamile najËeπÊe sukrvav ili
Mx — prisutnost udaljenih metastaza ne krvav rjee serozan ili zamuÊen.
moæe se utvrditi 3. Nedavno uvuËena bradavica je fiksira-
Mo — nema udaljenih metastaza na i ne moæe se izvuÊi. U nekih je æena
M1 — postoje udaljene metastaze ili meta- bradavica priroeno uvuËena, ali nije
staze u supraklavikulskim limfnim fiksirana u tome poloæaju i moæe se dje-
Ëvorovima. lomice izvuÊi (evertirati).
4. Ekcem, ulceracija i kruste na bradavici
Podjela raka dojke prema stadijima karakteristiËni su za Pagetovu bolest
Stadij 0 Tis No Mo dojke.
Stadij I. Tl No Mo 5. OgraniËena uvuËenost (retrakcija) koæe
Stadij II.A To N1 Mo iznad tumora.
T1 N1 Mo 6. Koæa dojke moæe biti sliËna kori od na-
T2 No Mo ranËe (peau d’orange).
Stadij II.B T2 N1 Mo 7. Pojava ulceracija koæe iznad tumora.
T3 No Mo
8. Crvenilo, toplina, bolna osjetljivost i
Stadij III.A To N2 Mo
TI N2 Mo edem koæe karakteristiËni su za upalni
T2 N2 Mo oblik karcinoma dojke.
T3 N1, N2 Mo 9. PoveÊani limfni Ëvorovi u aksili, bolo-
Stadij III.B T4 Svaki N Mo vi u leima ili patoloπke frakture zbog
Svaki T N3 Mo metastaza mogu biti u nekih æena prvi
Stadij IV. Svaki T Svaki N M1 znak karcinoma dojke.
228
Slika 7/1. Modificirana radikalna mastektomija po Maddenu
DijagnostiËke pretrage obuhvaÊaju: ili s oËuvanjem obaju pektoralnih miπiÊa (tzv.

— fizikalni pregled (inspekciju i palpa- Maddenova operacija) (sl. 7/1).
ciju) dojke, aksile i supraklavikulske Izmeu 1970. i 1980. godine poËinje se
regije; uvijek treba palpirati abdomen i primjenjivati poπtedna operacija dojke (tu-
jetru te ispitati osjetljivost kraljeπnice morektomija, parcijalna mastektomija ili kva-
na pritisak i blag udarac (sukusija); drantektomija) s istodobnom disekcijom limf-
— mamografiju i eventualno galaktografiju; nih Ëvorova iz aksile kao alternativa mastekto-
— citoloπku punkciju Ëvora i operacijsku miji. Poslije operacije dojka se zraËi. Ako se u
biopsiju; aksili nau metastaze, potrebna je i sistemna
— krvnu sliku i alkalnu fosfatazu; terapija (citostatici i/ili hormoni).
— rentgensku snimku pluÊa i kostura, sci- Da bi se izbjegla disekcija negativnih limf-
ntigrafiju jetre i kosti koje sluæe za ot- nih Ëvorova u aksili, preporuËuje se najprije
krivanje udaljenih metastaza. obiljeæiti tzv. sentinel limfni Ëvor ili Ëvor Ëuvar
LijeËenje raka dojke sastoji se u pravilu od u okolici tumora dojke (injiciranjem vitalne
viπe metoda, a ovisi o stadiju bolesti, histolo- boje ili radioaktivnog izotopa u to podruËje), a
giji i diferencijaciji tumora, nalazu steroidnih zatim uËiniti biopsiju Ëvora. Ako se patohis-
receptora (estrogenskih i progesteronskih) u toloπkim pregledom odstranjenoga limfnog
tkivu tumora i o dobi bolesnice s obzirom na Ëvora ne nau metastaze, smatra se da nije po-
menstruacijski ciklus. Metode lijeËenja jesu: trebna disekcija aksilarnih limfnih Ëvorova.
kirurπki zahvat, zraËenje, kemoterapija i hor- StatistiËka analiza velikog broja bolesnica
monska terapija. praÊenih viπe od deset godina poslije lijeËenja
pokazala je da su rezultati poπtedne operacije
LijeËenje i zraËenja jednaki kao i kod modificirane ra-
dikalne mastektomije, ali je kvaliteta æivota
LijeËenje invazivnog raka dojke stadij I. æena bolja, jer je saËuvana dojka. Zato se da-
i stadij II. nas poπtedna operacija i zraËenje u pravilu pri-
Kirurπko lijeËenje ima zadaÊu ukloniti lo- mjenjuju ako je tumor manji od 4 cm (sl. 7/2).
kalnu i regionalnu malignu bolest u dojci i limf- Modificirana radikalna mastektomija mora se
nim Ëvorovima u aksili. Prvih pedeset godina uËiniti onda kada poπtedna operacija nije indi-
ovog stoljeÊa u tu se svrhu izvodila Halstedova cirana, a to je u ovim sluËajevima:
radikalna mastektomija (odstranjenje dojke, — ako nije moguÊe obaviti propisano zra-
obaju pektoralnih miπiÊa i limfnih Ëvorova iz Ëenje poslije operacije,
aksile), a gdjekad i proπirena radikalna mastek- — ako bolesnica ne æeli saËuvati dojku i
tomija, kod koje su se odstranili joπ i paraster- daje prednost mastektomiji da se iz-
nalni limfni Ëvorovi uz arteriju mamariju — s re- bjegne zraËenje,
sekcijom dijela torakalne stijenke (tzv. Urbano- — kod multicentriËnog raka dojke,
va operacija). Nakon toga uvela se modificira- — kod velikih multifokalnih ili difuznih
na radikalna mastektomija s odstranjenjem ma- mikrokalcifikacija koje su otkrivene na
log pektoralnog miπiÊa (tzv. Pateyova operacija) mamografiji,
229
Slika 7/2. Poπtedna operacija s oËuvanjem dojke i disekcija aksile
— u æena s velikim tumorom u maloj doj- veÊi od 1 cm, 2. slaba histoloπka diferencija-
ci, jer bi poslije lijeËenja estetski rezul- cija tumora (tzv. stupanj 3), 3. negativni hor-
tat bio loπ, monski receptori.
— kod nekih kolagenih vaskularnih bolesti, Prema poËetnim iskustvima adjuvantna ke-
— kod tumora u promjeru veÊeg od 4 cm. moterapija kod te skupine bolesnica, poboljπava
ZraËenje poslije operacije primjenjuje se prognozu i produæuje æivot bez simptoma bole-
da se uniπte tumorske stanice i tako smanji sti. Ako su hormonski receptori negativni, daju
uËestalost lokalnih recidiva. se citostatici. Kada su hormonski receptori po-
zitivni, a drugi Ëimbenici upozoravaju na loπiju
Kemoterapija se daje kao adjuvantno lije-
prognozu (tumor veÊi od 2 cm, slaba histoloπka
Ëenje u bolesnica s metastazama u aksili jer
diferencijacija) moæe se dati tamoxifen ili cito-
agresivne lokalno-regionalne metode (mastek-
statici (premenopauzalno).
tomija i zraËenje) nisu poboljπale prognozu
operabilnog raka dojke. U veÊine je bolesnica, Visokodozna kemoterapija uz potporu ma-
naime, najËeπÊi uzrok smrti bila diseminacija tiËnih stanica (transplantacijom koπtane sræi ili
tumora, a ne lokalni recidiv. iz periferne krvi) u lijeËenju primarnog i me-
U æena mlaih od 50. godina (premenopau- tastatskog raka dojke nije toliko uspjeπna da bi
zalno) daje se polikemoterapija, najËeπÊe se uvela u rutinsku praksu.
ciklofosfamid, metotreksat i 5-fluorouracil ZraËenje kao primarno lijeËenje raka dojke.
(CMF), doxorubicin i ciklofosfamid (AC) ili U nekim medicinskim ustanovama u Europi i
ciklofosfamid, doxorubicin i 5-fluorauracil SAD primjenjuje se tumorektomija i zraËenje
(CAF). Bolesnicama iznad 50. godine (post- kao metoda lijeËenja raka dojke stadij I. i stadij
menopauzalno) moæe se dati polikemoterapija II., a u nekih samo zraËenje. Petogodiπnje preæi-
i/ili hormonska terapija (Tamoksifen). Hormo- vljenje je 93% u stadiju I., a 82% u stadiju II.
ni se primjenjuju poglavito kada je tumor hor- ZraËenje nije ipak prihvaÊeno kao glavna i
monski ovisan (u tkivu tumora su pozitivni jedina metoda primarnog lijeËenja raka dojke.
estrogenski i progesteronski receptori). Primarno lijeËenje citostaticima i hormo-
Adjuvantna sistemna terapija u bolesnica nima. Primarno lijeËenje citostaticima uvede-
bez metastaza u aksili. U oko 25% tih bole- no je 1970. godine kod lokalno uznapredova-
snica razvit Êe se poslije lijeËenja tijekom pet log raka dojke u kombinaciji sa zraËenjem,
godina diseminirane udaljene metastaze. Pro- operacijom ili s obje metode. Primarna kemo-
gnostiËki Ëimbenici koji upozoravaju na ve- terapija je pokazala da se veliËina tumora
liku opasnost za diseminaciju jesu: 1. tumor moæe toliko smanjiti da je moguÊa radikalna
230
operacija kod tumora koji je prvobitno izgle- mjene na mamili neznatne i tumor se Ëesto ne
dao inoperabilan. pipa (u oko 40% bolesnica). Prvi i najËeπÊi
Primjenjuju se razliËite kombinacije po- simptomi su osjeÊaj peËenja na mamili s po-
likemoterapije: adriamycin i vincristine, cyclo- vrπinskom erozijom ili ulceracijom. Zato se
phosphamid, adriamycin i 5-fluorouracil Ëesto te promjene pogreπno shvaÊaju kao ekce-
(CAF), ili CAF, methotrexat, leucovorin, pre- mi i bakterijska infekcija, pa se toËna dijagno-
marin i tamoxifen. za kasno postavi. KliniËka razlika izmeu ek-
Sada se ispituje vrijednost citostatika kao cema i Pagetova karcinoma je ova:
primarno lijeËenje (tzv. neoadjuvantna tera- Ekcem areole i mamile:
pija) kod raka dojke stadij I. i stadij II. Tim se — promjene su obiËno obostrane,
postupkom æeli ocijeniti i lokalno djelovanje — proces je intermitentan s brzim raz-
citostatika uz njihovo opÊe djelovanje. Tako bi vojem,
se proπirila primjena poπtednih operacija i kod — promjene na areoli i bradavici su vlaæne,
tumora veÊih razmjera i smanjio postotak lo- — rubovi nisu jasno izraæeni,
kalnih recidiva. — mamila moæe biti saËuvana,
LijeËenje duktalnog in situ karcinoma — osjeÊaj peËenja Ëesto je prisutan.
Danas se izvodi jednostavna mastektomija Pagetov karcinom:
ili poπtedna operacija (ekscizija ili segmentna — promjene su jednostrane,
resekcija) s oËuvanjem dojke. Disekcija aksi- — proces ima kontinuiran tijek s polaga-
larnih limfnih Ëvorova nije potrebna jer je opa- nom progresijom,
snost od aksilarnih metastaza zbog okultne in- — areola i mamila mogu biti vlaæne (tzv.
vazije izmeu 0-2%. Poslije mastektomije je „vlaæni” oblik Pagetove bolesti) ili suhe
gotovo 100% bolesnica izlijeËeno. (tzv. „suhi” oblik Pagetove bolesti),
Meutim, poslije same poπtedne operacije — rubovi su nepravilni, ali su jasno iz-
lokalni su recidivi 8-23%. Zato se poslije ope- raæeni,
racije primjenjuje zraËenje pa su recidivi mno- — mamila je uvijek zahvaÊena s ulcera-
go rjei, 2-11%. MoguÊnost poπtedne operacijom i posve moæe nestati kod uzna-
cije ovisi o opsegu duktalnog in situ karcino- predovalog procesa bolesti,
ma. Preduvjet za poπtednu operaciju je potpu- — osjeÊaj peËenja Ëesto je prisutan.
na ekscizija s mikroskopski zdravim rubovima. Biopsija (ekscizija dijela mamile, areole i
LijeËenje lobularnog in situ karcinoma tkiva dojke ispod areole) i histoloπka analiza u
pravilu su najsigurniji i najkraÊi put do toËne
Poslije biopsije kod koje je naen lobular-
dijagnoze.
ni in situ karcinom, ne izvodi se nikakav dalji
terapijski postupak. Æena treba dva puta go- LijeËenje. Ako se biopsijom i histoloπkim
diπnje obaviti pregled u lijeËnika koji se bavi pregledom nae intraduktalni karcinom, uËini
bolestima dojke i jednom godiπnje uËiniti mase potpuna mastektomija bez disekcije aksilar-
mografiju. nih limfnih Ëvorova. Ako se nae invazivni
Danas se smatra da drugi postupci nisu me- rak, potrebna je modificirana radikalna ma-
dicinski opravdani (npr. mastektomija i biopsija stektomija. Kod Pagetove bolesti Ëesto se na-
druge dojke, obostrana mastektomija, subkuta- laze okultna æariπta karcinoma u drugim kva-
na mastektomija ili zraËenje poslije biopsije). drantima dojke.
Pagetov rak dojke Ekstramamarna Pagetova bolest
Pagetov rak dojke ili Pagetovu bolest ma- To je vrlo rijetka pojava Pagetova karcino-
mile opisao je James Paget 1874. godine. Te- ma izvan dojke, i to u pazuhu, oko pupka i u
meljni je proces duktalni karcinom obiËno in- anogenitalnom predjelu.
vazivan (infiltrativan) rak, rjee neinvazivan in Dijagnoza se postavlja biopsijom i pato-
situ karcinom. Javlja se u 0,7-2,3% svih karci- histoloπkom analizom. LijeËenje: radikalna
noma dojke. Histoloπki se moæe naÊi opseæan kirurπka ekscizija tumora i eventualno dopun-
intraduktalan proces, a makroskopske su pro- sko zraËenje i kemoterapija.
231
Minimalni rak dojke stoloπkom analizom odstranjene dojke moæe se
Gallager i Martin (1971.) predloæili su na- naÊi karcinom (veliËine od 0,5-2) u 55-100%
ziv minimalni rak dojke za neinvazivan duktal- bolesnica. ZraËenje dojke i aksilarnih limfnih
ni i lobularni karcinom i invazivan duktalni ili Ëvorova dolazi u obzir kao terapijski postupak.
lobularni rak koji nije veÊi od 0,5 cm u pro- Meutim, nedostatak je tog lijeËenja u tome
mjeru. Minimalni rak dojke Ëini oko 9,1 % πto okultni rak u dojci moæe biti velik i do 2
svih karcinoma dojke. VeÊinom nemaju kli- cm, pa zraËenje neÊe biti uspjeπno.
niËkih simptoma i otkrivaju se mamografijom. Upalni karcinom dojke
Terapijski postupak nije isti za neinvazivan i
Upalni karcinom dojke je najzloÊudniji ob-
invazivan oblik minimalnog raka dojke, jer su
lik raka dojke, koji se javlja u 1-4% bolesnica.
kod minimalnog invazivnog karcinoma mo-
To nije posebna morfoloπka slika raka nego
guÊe aksilarne metastaze (manje od 10%). Za-
kliniËka varijanta koja upuÊuje na ranu disemi-
to minimalni invazivni rak zahtijeva poπtednu
naciju.
operaciju (segmentnu mastektomiju), disekciju
aksile i zraËenje dojke, a kod aksilarnih meta- KarakteristiËni su simptomi:
staza i adjuvantnu sistemnu terapiju. O lije- — brz rast tumora, zbog Ëega se poveÊava
Ëenju neinvazivnog lobularnog i duktalnog obujam dojke,
karcinoma govori se na drugom mjestu. — Ëesto prisutna bolna osjetljivost,
— koæa iznad tumora je eritematozna (cr-
Okultni rak dojke
vena), oteËena i topla,
To je rak dojke koji je metastaze razvio u — gdjekad se tumor ne moæe napipati jer
aksilarnim limfnim Ëvorovima prije nego je karcinom difuzno infiltrira dojku,
otkriven primarni tumor. Karcinom u dojci ne — vrlo su Ëeste aksilarne metastaze.
moæe se otkriti ni fizikalnim pregledom ni ma-
Dijagnoza upalnog oblika raka dojke moæe
mografijom. Javlja se rijetko, oko 0,3% karci-
se postaviti ako crvenilo zahvaÊa viπe od treÊi-
noma dojke manifestira se kao okultni rak.
ne koæe dojke, a kod biopsije se histoloπki na-
DijagnostiËki postupak kada se nae kar- lazi invazija subdermalne limfne mreæe. Upal-
cinom u aksilarnim limfnim Ëvorovima bez ne promjene posljedica su infiltracije karcinoma
poznatog mjesta primarnog tumora je sljedeÊi: u limfnu mreæu koæe dojke, zbog Ëega nastaje
— biopsija aksilarnog limfnog Ëvora za edem koæe i hiperemija. Upalne se promjene Ëe-
rutinsku patoloπku analizu, elektronsku sto pripisuju infekciji. Ako se upalni proces na
mikroskopsku analizu i odreivanje antibiotiËnu terapiju tijekom 7-10 dana uvjerlji-
steroidnih receptora, vo ne smiri, potrebna je biopsija i histoloπka
— kliniËka obrada πtitnjaËe, dojke, genita- analiza, kako se ne bi zakasnilo s toËnom dija-
lija, pluÊa, gastrointestinalnog trakta, gnozom. Metastaze se vrlo brzo razvijaju.
da se iskljuËi primarni tumor, LijeËenje valja zapoËeti s polikemotera-
— laboratorijske pretrage krvi, hepatiËni pijom, jer inflamatorni rak dojke ima karakte-
testovi, karcinoembrionski antigen, sci- ristike sistemne bolesti. Zatim slijedi mastek-
ntigrafija kosti, tomija i zraËenje. Prognoza nije dobra. Srednja
— mamografija obiju dojki i eventualno duæina preæivljavanja je oko 25-43 mjeseci.
biopsija „na slijepo” na dojci u pod-
ruËju vanjskog gornjeg kvadranta dojke LijeËenje raka dojke stadij III.
one strane gdje su naene metastaze u Rak dojke stadij III. je lokalno uznapredo-
aksili, bez obzira na nalaz mamografije. vali karcinom, koji se nalazi u oko 5% bolesni-
Negativan nalaz biopsije ne utjeËe na ca. TreÊi stadij dijeli se u dvije podskupine:
odluku u daljem postupku, jer se karci- Stadij III.A: T0 T1 T2 Stadij III.B: Svaki TN3
nom moæe nalaziti bilo gdje u dojci. T 3 N 1 N2 Svaki T4 Svaki N
Ako se dijagnostiËkim pretragama ne nae U Ëasu dijagnoze lokalno uznapredovalog
primarni tumor, valja se odluËiti za modifici- raka dojke prisutne su udaljene mikrometasta-
ranu radikalnu mastektomiju. Temeljitom hi- ze, pa ga valja shvatiti kao sistemnu bolest.
232
Zato lijeËenje zapoËinje polikemoterapi- U novije se vrijeme primjenjuju taksani i
jom, zatim slijedi mastektomija ili zraËenje kapecitubin, a od bioloπkih sredstava tran-
odnosno oba naËina lokalne terapije. stuzumab-antiHER-2 monoklonska protutijela.
Najprije se moæe dati 3-4 ciklusa citosta- Kod koπtanih metastaza daju se bifosfonati.
tika, zatim se uËini operacija i/ili se primijeni
Karcinom dojke tijekom trudnoÊe
zraËenje, i na kraju kemoterapija.
Rezultati su razliËiti, i petogodiπnje preæi- Rak dojke javlja se u 1-2% æena za vrijeme
vljenje je od 38 do 80%, ovisno o podskupina- trudnoÊe ili dojenja. Dijagnoza se Ëesto kasno
ma bolesnica. postavlja, zbog fizioloπkih hormonskih pro-
mjena u dojci koje nastaju tijekom trudnoÊe i
Osnovno naËelo lijeËenja u IV. stadiju dojenja. Zato se kod sumnjivog nalaza u dojci
raka dojke mora uËiniti biopsija.
Stadij IV. je rak dojke s udaljenim metasta- TrudnoÊa i dojenje nisu kontraindikacija za
zama ili metastazama u supraklavikulskim li- operaciju. LijeËenje se temelji prema stadiju
mfnim Ëvorovima. bolesti kao i u drugih bolesnica. Pretpostavlja
ZraËenje. Kod lokalno uznapredovalog ino- se da poviπena razina estrogena tijekom trud-
perabilnog raka dojke s udaljenim metastazama noÊe πtetno djeluje u bolesnica s okultnim me-
primjenjuje se palijativno zraËenje dojke i regio- tastazama raka koji je osjetljiv na estrogene.
nalnih limfnih Ëvorova. ZraËenje se primjenjuje Prekid rane trudnoÊe Ëini se opravdanim ako
takoer kod koπtanih metastaza da se ublaæe su metastaze prisutne u aksilarnim limfnim
bolovi i eventualno sprijeËe patoloπke frakture. Ëvorovima, jer Êe kemoterapija πtetno djelovati
na fetus. Meutim, prekid kasne trudnoÊe nije
Hormonsko lijeËenje moæe se primijeniti sasvim opravdan. Kod inoperabilnog raka doj-
kod udaljenih metastaza, a temelji se na prisut- ke i stadija IV. savjetuje se prekid trudnoÊe
nosti hormonskih receptora u primarnom tu- zbog moguÊeg πtetnog djelovanja zraËenja i
moru i/ili u metastazama. Danas se u pravilu citostatika na fetus.
provodi medikamentna hormonska terapija s
antiestrogenima (tamoxifen), koji blokiraju TrudnoÊa poslije zavrπenog lijeËenja je
hormonske receptore, i s aminoglutethimidom, poseban problem, koji nije jednostavno rijeπiti.
koji blokira sintezu hormona. U obzir dolazi i Bolesnice u II. stadiju bolesti imaju relati-
operacijska ovarijektomija ili rjee zraËenje vno loπiju prognozu te se metastaze mogu oËe-
jajnika. Kirurπka adrenalektomija i hipofizek- kivati tijekom deset godina. Zato se ne prepo-
tomija u pravilu se ne izvode jer raspolaæemo ruËuje gravidnost, a u sluËaju trudnoÊe medi-
djelotvornom medikamentnom endokrinoloπ- cinski je opravdan abortus. U I. stadiju progno-
kom terapijom. Povoljno djelovanje endokri- za je dobra i manja je opasnost utjecaja trud-
noloπke terapije oËekujemo ako je rak dojke noÊe na okultne metastaze.
hormonski ovisan. U IV. stadiju trudnoÊu valja prekinuti zbog
moguÊeg πtetnog djelovanja na fetus zbog zra-
Kemoterapija je potrebna u ovim sluËa- Ëenja i kemoterapije.
jevima:
— kod visceralnih metastaza (osobito u
mozgu i kod pulmonalnog limfangitisa), Rehabilitacija
— kod metastaza raka dojke koji nije hor- Neposredno poslije operacije valja zapoËeti
monski ovisan (negativni receptori), s aktivnim razgibavanjem ruke u ramenu na
— ako endokrinoloπko lijeËenje nije bilo strani operirane dojke. OËekuje se da bolesni-
uspjeπno, ca potpuno razgiba ruku za 10-14 dana.
— kod progresije bolesti nakon prethod- Osim te fiziËke rehabilitacije lijeËnik mora
nog uspjeha hormonske terapije. voditi brigu o psihiËkoj rehabilitaciji, posebno
U pravilu se primjenjuje polikemoterapija ako je uËinjena mastektomija. Svaku bolesnicu
(doxorubicin i cyclophosphamid, ili kombina- s mastektomijom mora kirurg upoznati s mo-
cija cyclophosphamid, vincristin, methotrexat guÊnoπÊu plastiËnorekonstruktivne operacije,
i fluorouracil). Ëija je svrha novo oblikovanje dojke, pa vanjska
233
proteza nije potrebna. Rekonstrukcija dojke ne Edem ruke je teπka komplikacija Halste-
djeluje negativno na prirodan tijek bolesti. dove radikalne mastektomije. Rjee se vidi po-
slije modificirane radikalne mastektomije. Zra-
Kontrola poslije zavrπenog lijeËenja
Ëenje poslije operacije poveÊava uËestalost
Recidivi i metastaze nastaju u veÊine bole- edema ruke. Ako se poslije poπtednih operacija
snica prve tri godine nakon lijeËenja. Zato je u (tumorektomija, parcijalna mastektomija) pri-
tom razdoblju potrebna kontrola svaka 4 mje- mjenjuje zraËenje ne samo na dojku nego i na
seca izmeu treÊe i pete godine svakih 6 mje- podruËje aksile, otok ruke javlja se u 10-20%
seci, a poslije pete godine jednom godiπnje. bolesnica. Noπenje elastiËne navlake na ruci
Prilikom kontrolnog pregleda potrebni su: moæe usporiti pojaËanje edema.
— krvna slika, sedimentacija, alkalna fo-
sfataza, Prognoza
— fizikalni pregled podruËja mastekto- Minimalni rak: viπe od 90% preæivi 10
mije ili same dojke nakon poπtedne godina.
operacije, pregled druge dojke i regio- Stadij I: 80-90% preæivi 5 godina, a oko
nalnih limfnih Ëvorova, 65% 10 godina.
— nakon poπtedne operacije potrebna je Stadij II: 40-60% preæivi 5 godina, a ma-
mamografija dojke svakih 4-6 mjeseci nje od 25% 10 godina.
prve tri godine, a nakon toga jedanput Postotak preæivljenja prema
godiπnje. Mamografija druge dojke broju metastaza u aksilarnim
obavlja se jednom godiπnje; limfnim Ëvorovima:
— rentgenska snimka pluÊa jednom go- kod 1-3 metastaze 62% preæivi
diπnje, 5 godina, a oko 38% 10 godina,
— scintigrafija kosti i jetre nije u pravilu kod viπe od 4 metastaze 32%
rutinski potrebna. preæivi 5 godina, a oko 13% 10
Lokalni recidivi manifestiraju se kao Ëvo- godina.
raste izrasline u operacijskom podruËju gdje je Stadij III: oko 41% preæivi 5 godina.
izvrπena mastektomija. Stadij IV: oko 10% preæivi 5 godina.
Recidivi se javljaju u I. stadiju u oko 5%
bolesnica, a u II. stadiju i do 25%. ZraËenje Rak muπke dojke
poslije operacije smanjuje postotak recidiva.
Kod pojave recidiva potrebna je temeljita U muπkaraca, obiËno iznad 50. godine, rak
obrada (scintigrafija kosti i jetre, rentgenska dojke javlja se rijetko, pa iznosi svega 1% svih
snimka pluÊa) da se iskljuËe udaljene metasta- karcinoma dojke.
ze. Ako nema udaljenih metastaza, ekstirpira se Meutim, u muπkaraca s Klinefelterovim
Ëvor i/ili se zraËi, a u obzir dolazi i sistemna te- sindromom uËestalost raka dojke pribliæno je
rapija s citostaticima ili hormonima. Kod veÊeg ista kao i u æena vjerojatno zbog genetiËke
broja lokalnih recidiva ili ako se istodobno na- sliËnosti. Klinefelterov sindrom je kongeni-
laze regionalne metastaze u aksili, suprakla- talna anomalija, kod koje muπkarac ima do-
vikularno ili u parasternalnim limfnim Ëvorovi- datni æenski (X) kromoson, pa umjesto nor-
ma, potrebna je kemoterapija i/ili zraËenje. malnih XY muπkih ima XXY. Ti su muπkarci
Ako se uz lokalne recidive nau udaljene visoki s rasporedom potkoænog masnog tkiva
metastaze, lijeËenje se provodi kao u IV. sta- kao u æena, testisi su atrofiËni i obiËno imaju
diju bolesti. neznatnu ili izrazitu ginekomastiju. U muπka-
Lokalni recidivi poslije poπtednih operacija raca s Klinefelterovim sindromom preporu-
i zraËenja dojke ponajprije su lokalni proces, Ëuje se profilaktiËna totalna mastektomija,
a ne znak diseminacije karcinoma. Kod tih se osobito ako u obitelji ima Ëlanova s karcino-
bolesnica preporuËuje mastektomija, ali dola- mom dojke.
zi u obzir i lokalna radikalna ekscizija. Ako je Rak dojke u muπkaraca ima loπiju progno-
rijeË o novom karcinomu u dojci, uvijek je zu nego u æena, vjerojatno zato πto ima æljez-
potrebna mastektomija. danog tkiva pa tumor brzo diseminira.
234
Simptomi. Javljaju se Ëvor u dojci, iscje- Ginekomastija (Gynecomastia)
dak iz mamile, uvuËena mamila i eventualna
ulceracija. Ginekomastija znaËi poveÊanje muπke doj-
Od raka muπke dojke treba razlikovati gi- ke. NajËeπÊi su uzroci:
nekomastiju i metastatski karcinom u dojci
1. Pubertalna hipertrofija dojke u djeËaka
(npr. od prostate).
praÊena je diskoidnim poveÊanjem ælje-
LijeËenje. UËini se mastektomija, a kod zdanog tkiva u promjeru 2-3 cm i bol-
diseminacije tumora potrebne su orhidekto- nom osjetljivosti dojke. ObiËno su pro-
mija i kemoterapija. Ako se nakon te terapije mjene obostrane i veÊinom spontano
jave nove metastaze, dolazi u obzir bilateral- nestaju.
na adrenalektomija ili aminoglutetimid. Estro- 2. Umjereno poveÊanje dojke vidi se u
genska terapija (diethil-stilbestrol) rijetko je muπkaraca poslije 65. godine Ëesto uz
djelotvorna, a u novije vrijeme pokuπava se poveÊanje tjelesne teæine.
lijeËenje tamoksifenom. 3. Ginekomastija moæe biti popratna poja-
Prognoza. Petogodiπnje preæivljavanje kod va nekih organskih bolesti (npr. ciroze
prvog stadija bolesti je oko 58%, a kod drugog jetre, hipertireoze, Addisonove bolesti,
stadija oko 38%. ProsjeËno preæivljavanje od tumora testisa hipogonadizma, Kline-
5 godina je otprilike 36%, a od 10 godina 17%. felterova sindroma, tumora nadbubreæ-
ne ælijezde).
Sarkomi dojke 4. Ginekomastiju mogu uzrokovati neki
lijekovi (npr. estrogeni, androgeni, an-
Maligni cistosarkom filodes je najËeπÊi ob- tihipertenzivni lijekovi, digitalis, cime-
lik sarkoma dojke. Rjee se javljaju fibrosar- tidin, citostatici itd.).
kom, liposarkom, rabdomiosarkom i hemangio-
sarkom. Limfosarkom se moæe razviti primar- Ginekomastiju valja razlikovati od raka
no u dojci oba spola, a Hodgkinova bolest moæe muπke dojke, pa je u nejasnim sluËajevima
zahvatiti dojku bez izravnog πirenja iz aksilar- potrebna biopsija.
nih limfnih Ëvorova. Kod sarkoma dojke po- LijeËenje. Ako su dojke jaËe poveÊane,
trebna je mastektomija, ali prognoza nije dobra moæe se zbog estetskih razloga ekstirpirati
jer rano nastaju hematogene pluÊne metastaze. æljezdano tkivo.
235
Torakalna kirurgija
Prsni koπ i pluÊa funkcionalna arterijska cirkulacija u

pluÊima;
b) ventilacijskom scintigrafijom koja ra-
dioaktivnim plinovima Xe133, Kr81m i
Dijagnostika kirurπkih bolesti aerosolom s Tc99m prikazuje promjene u
prsnoga koπa distribuciji ventilacije u pluÊima.
Scintigrafija pluÊa radioaktivnim galijem,
Ispljuvak (sputum) uzima se za bakterio-
Ga67m u obliku citrata, pomaæe u ocjeni opera-
loπku i citoloπku pretragu.
biliteta karcinoma bronha. Scintigrafski pre-
Rentgenske pretrage torakalnih organa gled galijem moæe otkriti metastaze bronhijal-
potrebne su u dijagnostici bolesti prsnoga ko- nog raka u medijastinalnim limfnim Ëvorovi-
πa. Rentgenske snimke valja uËiniti u postero- ma, pa medijastinoskopija neÊe biti potrebna.
anteriornoj (p-a) projekciji i u lateralnim (pro-
PluÊna angiografija nema veÊu ulogu u
filnim) projekcijama, jer se na taj naËin moæe
opÊoj dijagnostici, ali je vaæna u analizi kon-
bolje prikazati retrokardijalni prostor i mogu se
genitalnih anomalija srca i pluÊa, kao i kod
toËno lokalizirati promjene.
promjena u pluÊnoj cirkulaciji.
Tomografijom — slojevnim snimanjem Selektivna bronhijalna arteriografija kori-
pluÊa, odreujemo toËno mjesto i izgled pato- sna je u otkrivanju mjesta krvarenja kod kro-
loπkog procesa. niËne ili masivne hemoptoje (zbog bronhiek-
Bronhografija je metoda kojom pomoÊu tazija, cistiËne fibroze ili tuberkuloze). Kroz
kontrasta prikazujemo traheobronhijalno sta- arteriografski kateter moæe se uËiniti emboliË-
blo. Ta tehnika omoguÊuje da se utvrde razno- na okluzija krvne æile iz koje krvari.
vrsne abnormalnosti bronha. Suæenje i op- Kompjutorizirana tomografija i magnet-
strukcija bronhijalnih grana karakteristiËni su ska rezonancija (MRI) pluÊa vaæne su u otkri-
za tumor, kroniËne upalne stenoze i strana tije- vanju primarnih tumora i metastaza u pluÊima.
la, a dilatacija govori za kroniËne upalne pro-
Bronhoskopija s fleksibilnim bronho-
cese bronhiektazije.
skopom je metoda izravnog pregleda traheo-
Scintigrafija pluÊa pomaæe u dijagnostici bronhijalnog stabla sve do supsegmentnih uπ-
pluÊne embolije i karcinoma bronha, ali i kod Êa. Pri inspekciji se moæe utvrditi motilitet
drugih pluÊnih bolesti. Scintigrafski se pluÊa bronha, infiltrat stijenke, opseg endobronhijal-
mogu prikazati na dva naËina: nog tumora i upalnih promjena, a gdjekada
a) perfuzijskom scintigrafijom koja po- izvor krvarenja. Tijekom pregleda uzima se
moÊu Tc99 albumina pokazuje kakva je materijal za citoloπku, histoloπku i mikrobio-
236
loπku analizu. Uzimanje brisa tumora najlon- uπtrcavanjem 1%-tnog ksilokaina. Jednostavan
skom Ëetkicom kroz bronhofiberskop i trans- sustav za punkciju sastoji se od igle spojene s
bronhijalna punkcija pluÊa imaju vaænu ulogu gumenom cijevi, na Ëiji se drugi kraj stavi πtr-
u dijagnostici karcinoma. caljka. Mjesto punkcije kod slobodne tekuÊine
Perkutana transtorakalna punkcija plu- je u pravilu u 4. do 6. interkostalnom prostoru
Êa (tzv. zatvorena biopsija pluÊa) radi se kod u srednjoj ili straænjoj aksilarnoj liniji. Kod
perifernih procesa kada se drugim pretragama pneumotoraksa punktira se u 2. i 3. meureb-
ne moæe postaviti dijagnoza. Kontraindikacije ranom prostoru u mamilarnoj liniji.
za punkciju jesu: koagulopatija, pluÊna hiper-
tenzija, jak bulozni emfizem pluÊa i sumnja na Indikacija za punkciju
vaskularne pluÊne procese. DijagnostiËka punkcija izvodi se:
Pleuralna punkcija sluæi za dijagnostiËku — da se odredi vrsta izljeva u prsiπtu i do-
analizu pleuralnog izljeva. Vaæan je makro- biveni uzorak uputi na odgovarajuÊe
skopski izgled dobivenog sadræaja. Transudat pretrage (kemijsku, mikrobioloπku i ci-
je obiËno bistar. HemoragiËni izljev je po- toloπku),
sljedica malignog tumora ili traume, rjee plu- — radi biopsije pri kliniËkoj sumnji na tu-
Ênog infarkta ili srËane insuficijencije. Eksudat mor pluÊa i pleure.
je kod upalnog procesa mutan zbog velikog Terapijska punkcija izvodi se:
broja leukocita. Kod empijema se nalazi æuÊ- — kod pneumotoraksa da se iz prsiπta hit-
kastozelenkast gnoj. Vaæne su citoloπka i bak- no odstrani zrak; ako dolazi do ponov-
terioloπka pretraga izljeva. nog nakupljanja zraka, a stanje se bole-
Biopsija pleure pomoÊu igle po Copeu po- snika ne poboljπava, potrebna je dre-
trebna je kod nejasne etiologije pleuralnog naæa toraksa;
izljeva. Dobiveni materijal valja pregledati — kod hemotoraksa bez znakova pneumo-
bakterioloπki, citoloπki i histoloπki. toraksa; drenaæa prsiπta je potrebna ako
Eksplorativna torakotomija ili otvorena se nakon punkcije pojavi hematotoraks
biopsija pluÊa izvodi se u dijagnostiËke svrhe i ako je posrijedi hematopneumotoraks;
kada se drugim metodama ne moæe postaviti — kod eksudata i transudata.
dijagnoza. Komplikacije kod punkcije prsiπta:
Medijastinoskopija omoguÊuje izravnu — artificijelni pneumotoraks, tj. zrak je
inspekciju medijastinuma i uzimanje limfnih prilikom punkcije uπao u prsiπte,
Ëvorova ili tumorskog tkiva za histoloπki i — krvarenje zbog ozljede interkostalnih
citoloπki pregled. krvnih æila,
Eksplorativna medijastinotomija sluæi za — zraËna embolija ako se ozlijede pluÊni
biopsiju medijastinalnih limfnih Ëvorova i za parenhim i ogranak pluÊne arterije,
utvrivanje opsega πirenja bronhijalnih tumo- — infekcija pleuralne πupljine s razvojem
ra u medijastinumu. Kroz medijastinalnu pleu- empijema. Infekcija moæe nastati izvana
ru moæe se uËiniti biopsija pluÊa i pleure. prilikom uvoenja igle ili iznutra zbog
ozljede upalno promijenjenih pluÊa.
Punkcija i drenaæa prsnoga koπa Drenaæa prsiπta

To je postupak kod kojeg se dren uvodi u
Punkcija prsnoga koπa ili torakocenteza pleuralnu πupljinu radi evakuacije zraka ili
je postupak kod kojeg se uvoenjem igle u pleu- tekuÊeg sadræaja. Razlikujemo dvije drenaæe:
ralni prostor odstranjuje tekuÊi sadræaj ili zrak.
Punkcija se izvodi po pravilima asepse. Igla Zatvorenu drenaæu po metodi Bülau:
se uvodi uz gornji rub rebra da se ne ozlijede Dren koji se nalazi u prsiπtu (u 5. ili 6.
interkostalni æivci i krvne æile. Prije torakocen- meurebranom prostoru) spojen je preko gu-
teze potrebno je mjesto punkcije anestezirati mene cijevi s bocom, napunjenom do polovi-
237
ce vodom. Boca je zatvorena gumenim Ëepom Indikacije za pneumonektomiju jesu: rak
kroz koji prolaze dvije staklene cjevËice. Kra- bronha, multipli apscesi pluÊa, jednostrana
Êa cjevËica je iznad vode, a duæa ulazi pod pluÊna tuberkuloza i bronhiektazije.
vodu i s drugim, vanjskim krajem spojena je Indikacije za lobektomiju jesu: periferni
preko gumene cijevi s torakalnim drenom. Po rak pluÊa, tuberkuloza, apscesi i bronhiektazije
naËelu sustava zatvorenih spojnih posuda te- koji su zahvatili samo jedan lobus.
kuÊi sadræaj iz prsiπta istjeËe u bocu.
Indikacije za segmentektomiju jesu: tu-
Ta se drenaæa primjenjuje u pravilu nakon
berkuloza, apsces i bronhiektazije ako je zah-
torakalnih operacija da se odstrani krv i izljev
vaÊen samo jedan segment.
iz prsiπta.
Torakoplastika je uklanjanje nekoliko re-
Usisna ili aspiracijska drenaæa bara na oboljeloj strani pluÊa i toraksa. Poslije
torakoplastike operirana strana prsne stijenke
Torakalni dren je spojen sa sisaljkom za se ulekne prema pleuralnoj πupljini i tako se ta
negativni tlak na elektriËni pogon ili s central- πupljina smanji, a ujedno se smanji i opseg ra-
nim ureajem za negativni tlak. Postoji sisaljka stezanja pluÊa pri disanju.
na vodeni mlaz, koja se prikljuËi na vodovod- Dekortikacija je odstranjenje koæure, tj.
nu cijev. upalom stvorene debele ploËe na pleuri. Poslije
Usisna se drenaæa primjenjuje kod: dekortikacije pluÊa su osloboena kore, tj.
— pneumotoraksa, koæure, i mogu se dobro πiriti pri disanju.
— hematopneumotoraksa, Indikacije: specifiËan i nespecifiËan em-
— piopneumotoraksa, pijem (kod kojeg su Ëvrste pleuralne prirasli-
— empijema pleure, osobito kada je stvo- ce (koæure) stisnule pluÊa), zaostale pleuralne
rena bronhopleuralna fistula. πupljine i bronhopleuralne fistule.
Postupak prije operacije na pluÊima
NajËeπÊe vrste operacijskih 1. Obavijestiti bolesnika o vrsti opera-
cijskog zahvata.
zahvata u torakalnoj kirurgiji 2. ZapoËeti vjeæbe disanja i iskaπljavanja
Torakotomija je operacijsko otvaranje pr- kako bi bolesnik tu tehniku svladao veÊ
snoga koπa. Eksplorativna torakotomija je ope- prije operacije.
racija pri kojoj se prsni koπ samo otvori i za- 3. Smanjiti bakterijsku floru u gornjim
tvori. Takav se zahvat izvodi ili u dijagno- dijelovima diπnih putova: a) higijenom
stiËke svrhe ili onda kad se pri operaciji ocijeni usne πupljine, b) poloæajnom drena-
operabilnost i ustanovi da je dalji zahvat zbog æom, c) davanjem antibiotika i kemo-
proπirenosti tumora nemoguÊ (inoperabilni terapeutika.
karcinom bronha). Glavne zadaÊe poslije operacije jesu:
Resekcija pluÊa je operacijsko odstranje- — odræati prohodnost diπnih putova,
nje jednog dijela pluÊa: — postiÊi πto bolje proπirenje preostalog
— pulmektomija ili pneumektomija je od- dijela pluÊa,
stranjenje Ëitavog pluÊnog krila, — prepoznati simptome komplikacija,
— lobektomija je odstranjenje pluÊnog — osigurati temeljitu rehabilitaciju.
reænja (lobusa),
— segmentektomija je odstranjenje jednog
dijela reænja (segmenta). Komplikacije poslije torakalnih
Istodobno s resekcijom pluÊa moæe se uËi- operacija
niti resekcija pleure (tzv. pleuropneumonek-
PoremeÊaji pluÊne funkcije
tomija) ili resekcija oπita, dijela torakalne
stijenke ili perikarda, ovisno o patoloπkom Poslije torakalnih zahvata javljaju se pore-
procesu. meÊaji u pluÊnoj funkciji, koji ovise o ovim
238
Ëimbenicima: o prije postojeÊim bronhopul- Zbog tih poremeÊaja mogu se poslije to-
monalnim bolestima, o duljini operacijskog rakalnih operacija razviti pluÊne komplikacije,
zahvata, o primjeni analgetika poslije operacije i to najËeπÊe atelektaza i bronhopulmonalna in-
i o mirovanju u krevetu. Pulmonalna funkcija fekcija.
je jaËe promijenjena na strani torakotomije. Atelektaza je pomanjkanje zraka u pluÊ-
Glavni funkcionalni poremeÊaji nastaju u: nim alveolama koje su splasnule (zatvorene),
— pluÊnom volumenu, pa nastaje kolaps pluÊnog segmenta, lobusa
— ventilaciji, (reænja) ili Ëitavog pluÊnog krila. Tri su meha-
— respiratornoj izmjeni plinova i nizma odgovorna za poslijeoperacijsku atelek-
— pluÊnom obrambenom mehanizmu. tazu: zastoj bronhopulmonalnog sekreta, sma-
njen volumen zraka pri udisanju i smanjen ek-
PoremeÊaji pluÊnog volumena spiratorni rezervni volumen.
Atelektaza se obiËno javlja u tijeku noÊi
Ukupni pluÊni kapacitet kao i pojedini dije- drugog dana poslije operacije Ëesto nakon πto
lovi volumena pluÊa znatno su smanjeni. Vitalni je bolesnik primio dosta narkotika i analgetika.
je kapacitet manji 25-50% ili viπe, a najjaËe U tijeku noÊi se, dok je bolesnik spavao, naku-
smanjenje je izraæeno prva Ëetiri dana poslije pio sekret u diπnim putovima i zaËepio bronhe.
operacije. SliËno su smanjeni funkcionalni rezi- Atelektaza se ËeπÊe javlja u gojaznih bolesnika
dualni kapacitet i ekspiratorni rezervni volu- i u onih koji otprije imaju kroniËni opstrukti-
men. Postupno vraÊanje na normalne vrijedno- vni bronhitis. Glavni su simptomi tahikardija,
sti poËinje u drugom tjednu nakon torakotomije. dispnoja, poviπena temperatura i hipoksemija.
Kod pluÊne resekcije te su promjene izraæenije KarakteristiËan rentgenski nalaz je homogena
i ovise o opsegu pluÊnog parenhima. sjena jednoga dijela pluÊa, a kod masivne ate-
lektaze pomak medijastinalnih organa na stra-
Ventilacija nu zasjenjenja.
Volumen udisaja poslije operacije naglo je
smanjen zbog djelovanja anestetika i analgetika LijeËenje atelektaze
te uslijed jakih bolova od torakotomije. Analge- 1. Duboko disanje i iskaπljavanje inhala-
tici spreËavaju ubrzanje respiracije, pa nastaju cije s ekspektoransima i bronholiticima.
retencija ugljik-dioksida i hipoksemija. ElastiË- Korisno je disanje kroz dugaËku cijev
nost pluÊa (compliance) postaje smanjena. sa zatvorenim nosom (poveÊanje mr-
tvog prostora). »esto je potrebna trahe-
Izmjena plinova obronhijalna aspiracija nazotrahealnim
kateterom.
Smanjenje parcijalnog tlaka kisika (PaO2) i
2. Ako se na taj naËin ne moæe ukloniti
blago poviπenje parcijalnog tlaka ugljik-dioksi-
opstrukcija, potrebna je traheobronhi-
da (PaCO2) Ëesto je prisutno poslije anestezije.
jalna aspiracija pomoÊu bronhoskopa.
Parcijalni tlak ugljik-dioksida vraÊa se na nor-
3. Kod opseænijih atelektaza i hipokse-
malne vrijednosti u ranom poslijeoperacijskom
mije potrebna je mehaniËka ventilacija
razdoblju. Meutim, parcijalni tlak kisika ostaje
s intermitentnim pozitivnim tlakom.
sniæen tijekom prvog tjedna nakon operacije.
PluÊni obrambeni mehanizam Mjere za spreËavanje

poslijeoperacijske atelektaze
Poslije operacije kaπljanje je veoma osla-
bljeno zbog boli ili uslijed primjene narkotiË- Prije operacije: prekinuti puπenje, vjeæbati
nih analgetika. Smanjena je takoer funkcija duboko disanje, smanjiti bakterijsku floru i
trepetljikavog epitela bronha i aktivnost alve- koliËinu sekreta u diπnim putovima.
olarnih makrofaga. Zbog toga se u bronhima Poslije operacije: provoditi duboko disanje
nakuplja sluzav sekret i nastaje opstrukcija i omoguÊiti iskaπljavanje, dati protiv bolova
donjih diπnih putova. male doze analgetika (narkotiËna sredstva tre-
239
ba izbjegavati, jer djeluju na centar za disanje), jedno s rebranim hrskavicama ljevkasto uvuËen.
rano poËeti s kretanjem, u bolesniËkoj sobi Zato se pektus ekskavatum naziva ljevkasta prsa
odræavati vlaænost zraka. ili postolarska prsa. Vrh ljevkastog uvuËenja
Bronhopulmonalna infekcija poslije ope- (lijevka) najËeπÊe je na ksifoidnom nastavku.
racije manifestira se kao traheobronhitis i pne- Deformitet moæe biti umjeren, asimptomatski,
umonija. Te su komplikacije mnogo ËeπÊe u i jako izraæen i simptomatski. »esto su prisut-
bolesnika koji otprije imaju kroniËne respira- ne i druge anomalije te asteniËna konstitucija, a
torne bolesti. Razvoju infekcije pogoduju ovi pektoralni su miπiÊi slabije razvijeni.
Ëimbenici: oslabljeno iskaπljavanje, atelektaza, Kod teæeg deformiteta srce je potisnuto
smanjena funkcija trepetljikavog epitela bron- viπe ulijevo, moæe biti oteæana pluÊna ventila-
ha i bolovi. Bakterije se brzo razmnoæavaju cija, a Ëeste su pluÊne atelektaze. Meutim,
distalno od mjesta bronhijalne opstrukcije u teπko je toËno procijeniti fizioloπke poreme-
podruËju atelektaza. »esto su to hospitalne in- Êaje koji se mogu naÊi u tih bolesnika. Zato je
fekcije rezistentnim mikrobima. operacijski zahvat indiciran ponajprije zbog
psiholoπkih i estetskih razloga. Optimalna dob
Druge poslijeoperacijske komplikacije za operaciju je izmeu 2. i 5. godine.
Operacijske metode ispravljanja deformite-
Pneumotoraks nastaje ako pluÊno krilo ta su brojne. NajËeπÊe se primjenjuje metoda
nije dovoljno rastegnuto prije zatvaranja torak- po Ravitchu: resekcija deformiranih rebranih
sa. U pravilu se kod torakotomije primjenjuje hrskavica i ksifoidnog nastavka, osteotomija
zatvorena usisna drenaæa, a poslije pulmekto- sternuma i oslobaanje od interkostalnih mi-
mije drenaæa po Bülau. πiÊnih hvatiπta. Nakon toga se sternum podiæe
Hematoraks u obliku manje nakupine krvi i uËvrsti u novom poloæaju pojedinaËnim πavo-
Ëesta je pojava kod torakalnih operacija. Po- vima.
trebna je usisna drenaæa za evakuaciju krvavog Ljevkasto udubljenje moæe se ispraviti sta-
sadræaja. vljanjem silastiËnog implantata ispod potkoæ-
Ako kroz dren izlazi veÊa koliËina krvi, nog sloja.
Ëesto je potrebna hitna torakotomija da se zau- Pektus karinatum (pectus carinatum) je
stavi krvarenje. deformitet prsnoga koπa u obliku izboËenja
Bronhopleuralna fistula je posljedica de- sternuma prema naprijed. Ravitch razlikuje
strukcije pluÊnog parenhima na mjestu pluÊne dva tipa pektusa karinatuma:
resekcije. Zbog toga nastaje pneumotoraks, pa 1. PileÊa prsa — rebrane su hrskavice jako
je potrebna usisna drenaæa, a kod velikih fistu- utisnute, a sternum je izboËen prema
la drenaæa po Bülau. naprijed. NajjaËi deformitet je izmeu
Ako se na taj naËin ne uspije zatvoriti fistu- 4. i 8. rebra.
la, potrebna je torakotomija i ponovno πivanje 2. Kokoπja ili golublja prsa — izboËeni
bataljka bronha. sternum stvara dvostruki ugao.
Empijem pleure je ozbiljna poslijeopera- Operacijski zahvat je u naËelu sliËan kao i
cijska komplikacija, koja se javlja vrlo rijetko, kod pektusa ekskavatuma:
i to ponajprije kod produæene drenaæe prsiπta. Aplazija rebra (aplasia costae) je relati-
Poslije pulmektomije ËeπÊe se (oko 25%) mo- vno rjea priroena anomalija, kod koje nije
æe razviti empijem pleure. razvijeno jedno ili viπe rebara. U podruËju ne-
razvijenih rebara dolazi do regionalnog para-
doksalnog disanja. Kod inspirija nastaje jaËe
Deformiteti prsnoga koπa uvlaËenje toga dijela toraksa, a kod ekspirija
do ispupËenja (tzv. pluÊna hernija kroz koπtani
Priroene nakaznosti prsnoga koπa
defekt). Uz aplaziju mogu biti prisutne i dru-
Pektus ekskavatum (pectus excavatum) je ge anomalije.
najËeπÊi deformitet prednjeg dijela prsnoga ko- Operacijski zahvat je indiciran zbog estet-
πa. Kod te je anomalije donji dio sternuma za- skih razloga. PomoÊu autotransplantata ra-
240
scijepljenog rebra premosti se defekt i preko pruæa se prema lateralno do srednjih aksilarnih
toga saπije komad sintetiËne tkanine (teflon). linija. RahitiËna krunica je Ëvorasto zadeblja-
Aplazija velikoga pektoralnog miπiÊa, aplazija nje hrskaviËno-koπtanog dijela rebra.
ili hipoplazija malog pektoralnog miπiÊa, hipo- Jednostrano uvuËen prsni koπ nastaje
plazija dojke i gornjih rebranih hrskavica na kao posljedica kroniËnog fibroznog pleuritisa,
istoj strani neobiËan su sindrom koji je mani- nekih oblika tuberkuloze pluÊa i torakopla-
festan odmah poslije poroda. stike. UvuËena strana toraksa izgleda uæa, me-
Polandov sindrom sastoji se od anomalija urebrani prostori su suæeni, a rame je spu-
na πaci (najËeπÊe sindaktilija), aplazije kosto- πteno. Tijekom vremena kraljeπnica postaje
sternalnog dijela pektoralnog miπiÊa i rebranih iskrivljena s konkavitetom prema uvuËenoj
hrskavica 2. do 4. rebra na istoj strani, aplaziji strani torakalne stijenke.
dojke i mamile ili hipoplaziji dojke.
Jednostrano izboËen prsni koπ posljedi-
Sternalni rascjep (fissura sterni) je priro- ca je veÊih intratorakalnih tumora ili izraslina
ena anomalija kod koje se sternum nije razvio na vanjskoj strani prsnoga koπa.
u cijelosti ili se razvio samo u jednom dijelu.
SteËena asimetrija prsnoga koπa u æena
Kod rascjepa u gornjem dijelu sternuma
poslije mastektomije fiziËki je deformitet koji
(fissura sterni superior) postoji cervikotorakal-
stvara i psihiËke probleme. Radikalna mastek-
na ektopija srca. Preko koæe vide se pulsacije
tomija ostavlja jaËu deformaciju jer se vidi
srca. Defekt sternuma ima oblik slova „V”,
udubljenje ispod klavikule zbog odstranjenja
prisutna je pluÊna hernija, paradoksalno di-
pektoralnih miπiÊa.
sanje i dispnoja.
Kod rascjepa u donjem dijelu sternuma
(fissura sterni inferior) postoje torakoabdomi-
nalna ektopija srca i druge anomalije, pa se Ozljede prsnoga koπa
govori o „pentalogiji defekata” (tzv. Cantrel-
Ozljede prsnoga koπa ozbiljno ugroæavaju
lov sindrom ili pentalogija):
kardiorespiratornu funkciju i uzrokuju oko
— distalni rascjep sternuma, 25% smrtnosti kod prometnih i drugih nezgo-
— ventralni abdominalni defekt koji moæe da. To su najËeπÊe tupe ili penetrantne ozljede.
biti prava omfalokela, Oko 80% tupih ozljeda nastaje kod automobi-
— donji perikardijalni defekt s perikardio- lskih nezgoda. Penetrantne ozljede uzrokova-
pleuralnim spojem, ne su ubodom noæa ili vatrenim oruæjem. Smrt-
— defekt prednje dijafragme, nost kod ozljeda samo toraksa iznosi oko 4-
— kongenitalna srËana greπka, najËeπÊe 8%, ako je joπ jedan drugi organ ozlijeen,
tetralogija Fallot. smrtnost je 10-15%, a kod ozljeda viπe orga-
Kompletni rascjep sternuma (fissura stena oko 35%. »esto su to brojne intratorakalne
rni completa) vrlo je rijetka anomalija. Ako je ozljede i popratne ozljede abdomena, glave i
prisutan muskulofascijalni defekt trbuπne sti- koπtanog sustava. NajveÊi broj, oko 90% oz-
jenke, postoji veza izmeu perikarda i perito- ljeda toraksa, ne zahtijeva hitnu torakotomiju,
nealne πupljine s hernijacijom crijeva u pe- ali su Ëesto hitno potrebni postupci za spa-
rikardijalni prostor. πavanje æivota. NajËeπÊe valja hitno rijeπiti:
Rascjep sternuma moæe se zatvoriti hrska- opstrukciju diπnih putova, opseæni hematoto-
viËno-koπtanim transplantatima. Popratne dru- raks, tamponadu srca, tenzijski pneumotoraks
ge anomalije zahtijevaju odgovarajuÊi kirurπki i obilan izlazak zraka kod traheobronhijalne
postupak. rupture (obostran pneumotoraks, medijastinal-
ni i potkoæni emfizem).
SteËeni deformiteti prsnoga koπa
Zatvorene ili tupe ozljede toraksa nastaju
Rahitis moæe uzrokovati deformitet tora- djelovanjem mehaniËke sile na prsni koπ, bez
kalne stijenke u obliku Harrisonove brazde i ozljede koæe, ali s ozlijeenim unutraπnjim
rahitiËne krunice. Harrisonova brazda je po- organima. Prema djelovanju sile razlikujemo
preËna udubina u visini ksifoidnog spoja, a viπe tipova zatvorenih ozljeda toraksa.
241
1. Potres prsnoga koπa (commotio tho- ena stijenka toraksa, ali bez oπteÊenja
racis) nastaje zbog kratkotrajnog djelo- koæe, a moguÊa je ozljeda i unutarnjih
vanja sile na prsni koπ, ali bez anato- organa: kontuzija pluÊa, kontuzija i/ili
mskih oπteÊenja. Smatra se da trauma- ruptura srca s tamponadom srca, ruptu-
tski podraæaj neurovegetativnog sustava ra aorte, oπita, jednjaka i duktusa tora-
uzrokuje kliniËke simptome, iako je pre- cikusa. LijeËenje ovisi o ozljedi intrato-
ma nekim istraæivanjima ipak rijeË i o rakalnih organa.
mikroskopskim oπteÊenjima miokarda. 4. Sindrom udarnog vala (blast-sin-
KliniËki simptomi. Bolesnik je u besvje- drom) izazvanog eksplozijom najËeπÊe
snom stanju, koæa mu je hladna, blijeda oπteÊuje pluÊa, a rjee abdominalne or-
i znojna, a lice cijanotiËno, disanje je gane. Pri tome moæe nastati pneumoto-
ubrzano, puls se slabo puni, a krvni tlak raks, hematotoraks i edem pluÊa, a u
je sniæen. Bolesnik se postupno opora- teπkim sluËajevima razvija se respirator-
vlja, ali moæe i umrijeti. Diferencijalno- na insuficijencija. Zbog ozljede pluÊnog
dijagnostiËki dolazi u obzir πok, kom- tkiva zrak moæe uÊi u otvorene pluÊne
presija toraksa, kontuzija mozga i epi- vene i uzrokovati zraËnu emboliju moz-
duralni hematom. LijeËenje: strogo mi- ga i koronarnih arterija. LijeËenje je us-
rovanje, analgetici, odræavanje urednog mjereno na rjeπavanje komplikacija
disanja i cirkulacije. (pneumotoraksa, hematotoraksa itd.).
2. Kompresija prsnoga koπa (compres- Otvorene ili penetrantne ozljede jesu one
sio thoracis — Perthes Braunov sin- koje prolaze kroz torakalnu stijenku i parijetal-
drom) nastaje zbog dugotrajnijeg pri- nu pleuru, a Ëesto zahvaÊaju i pojedine intrato-
gnjeËenja, ali bez oπteÊenja rebara i rakalne organe. To su obiËno ubodne rane no-
unutarnjih organa. Zbog mehaniËke za- æem ili strijelne ozljede. Pri tome mogu nastati
preke disanja javlja se fenomen guπe- ozljede pluÊa, srca, velikih krvnih æila, jednjaka
nja, a dolazi i do refleksnog zatvaranja i traheje. Kod ubodnih rana u donjem dijelu
epiglotisa sa stvaranjem pozitivnog lijeve strane toraksa uvijek je moguÊa ozljeda
intrapleuralnog tlaka. Zato nastaje za- oπita, slezene, æeluca ili kolona. Iste ozljede na
stoj u podruËju gornje πuplje vene. desnoj strani mogu oπtetiti oπit i jetru.
KliniËka slika. Cijanoza glave, vrata i LijeËenje ozljeda toraksa ima prvenstvenu
gornje polovice toraksa, potkoæno i sup- zadaÊu uspostaviti urednu kardiopulmonalnu
konjuktivno petehijsko krvarenje i edem funkciju.
vjea (lice ima izgled ekhimotiËne mas- Kod teπkih ozljeda toraksa najvaænije je
ke). Vene na licu, vratu i gornjem dijelu odræati prohodnost diπnih putova i osigurati
toraksa su nabrekle, krvni tlak pada, di- disanje. Nekim bolesnicima treba odmah uve-
sanje je vrlo slabo, usta su puna sluzi i sti endotrahejni tubus, osobito ako je posrije-
bolesnik ima osjeÊaj guπenja. di kraniocerebralna ozljeda. Uvoenjem nazo-
Gdjekada moæe nastati intracerebralno gastriËne sonde spreËava se aspiracija povraÊe-
krvarenje, pa se javljaju simptomi u vezi nog sadræaja. Potrebna je stalna kontrola bole-
sa srediπnjim æivËanim sustavom, a zbog snika i analiza plinova u krvi. Pneumotoraks i
krvarenja na retini nastaju smetnje vida. hematotoraks zahtijevaju drenaæu prsiπta.
LijeËenje. a) Osloboditi toraks i odstra- Transfuziju krvi dajemo u stanju πoka.
niti sve Ëimbenike koji oteæavaju di- Indikacije za hitnu torakotomiju jesu:
sanje, b) po potrebi zapoËeti umjetno — ozljede srca,
disanje i masaæu srca, c) lijeËiti pluÊni — tamponada perikarda,
edem, koji se Ëesto razvija i oteæava — teπke ozljede velikih krvnih æila,
uspostavu urednog disanja. — naglo i stalno krvarenje,
3. NagnjeËenje prsnoga koπa (contusio — ruptura dijafragme,
thoracis) nastaje zbog djelovanja snaæ- — ruptura jednjaka, traheje ili velikih
ne tupe sile, pri Ëemu moæe biti ozlije- bronha,
242
— odstranjenje noæa koji se nalazi u po- 2. Oprezne vjeæbe za duboko disanje i is-
druËju srca i velikih krvnih æila, kaπljavanje. Danas je napuπteno sta-
— stalna aritmija zbog stranog tijela u mio- vljanje leukoplasta na prsni koπ preko
kardu, prelomljenih rebara, osobito u starijih
— opseæna ozljeda pluÊa, osoba, jer su oteæani respiratorni pokre-
— opseæne ozljede s gubitkom mekih Ëe- ti i lakπe nastaje atelektaza pluÊa.
sti ili koπtanog dijela toraksa,
Komplikacije prijeloma rebara
— strijelne ozljede sa znacima oπteÊenja
vaænih anatomskih struktura. Kod frakture rebara moguÊe su ove kom-
plikacije, odnosno popratne ozljede susjednih
organa:
1. Nestabilan prsni koπ s pojavom parado-
Prijelom rebara (fractura costarum) ksalnog respiratornog pomicanja ozlije-
Prijelom jednog rebra ili viπe njih, uklju- enog dijela stijenke prsnog koπa.
Ëivπi kostohondralnu frakturu, najËeπÊa je po- 2. Pneumotoraks je posljedica ozljede
sljedica ozljede toraksa. Kod tupe ozljede veÊi- pluÊa ulomkom frakturiranog rebra, i to
nom su prelomljena srednja i donja rebra u sre- veÊinom kod prijeloma viπe rebara.
dnjoj aksilarnoj liniji. Kod penetrantnih rana 3. Supkutani emfizem javlja se ako zrak iz
lokalizacija frakture ovisi o mjestu ozljede. prsiπta ulazi u potkoæno tkivo i πiri se
Fraktura prvog rebra dogaa se rjee, osim ako prema trupu, vratu i licu. Laganim pri-
nije zahvaÊeno viπe gornjih rebara. tiskom prstiju na koæu tih predjela osje-
Êa se fino πkripanje (krepitacija). Op-
KliniËka slika seæan supkutani emfizem izaziva jaku
1. Javlja se bol pri disanju, kaπljanju i ki- oteklinu na licu i vratu, a gdjekad se
hanju na ozlijeenoj strani. Kod fraktu- zrak πiri duæ trupa sve do skrotuma.
re rebra kao jedine ozljede (tzv. izolira- 4. Hematotoraks nastaje najËeπÊe zbog
na fraktura) bol je vodeÊi simptom. ozljede interkostalne arterije, rjee
2. Postoji jaka bolna osjetljivost mjesta zbog ozljede pluÊa, srca ili velikih krv-
prijeloma na palpaciju i kod pritiska na nih æila. »esto je udruæen s pneumoto-
sternum. raksom (haemopneumotorax).
3. Rentgenska snimka toraksa potvruje 5. Ruptura dijafragme moæe nastati kod
kliniËku dijagnozu. Meutim, na rent- prijeloma donjih rebara. Kod rupture
genskoj snimci ne mora se uvijek vi- oπita na lijevoj strani istodobno je mo-
djeti frakturna pukotina, iako je posrije- guÊa ruptura slezene i posttraumatska
di prijelom rebra. Rentgenska snimka je dijafragmalna hernija. Na desnoj strani
potrebna takoer i zato da se otkrije valja misliti na rupturu jetre, dok je po-
eventualni hematotoraks ili pneumoto- sttraumatska dijafragmalna hernija rje-
raks, koji nisu kliniËki manifestni. a jer jetra pokriva mjesto razderanog
oπita. Pri prijelomu posljednjih triju re-
LijeËenje bara uvijek treba uËiniti preglednu ren-
1. Svrha lijeËenja je ukloniti bol, a to se tgensku snimku abdomena, zbog opa-
moæe postiÊi: snosti od ozljede trbuπnih organa. Ako
— davanjem nenarkotiËnih analgetika (sa- se na rentgenskoj snimci pluÊa vidi u
licilati ili kombinacija kodeina i salici- prsiπtu zrak, valja posumnjati na ruptu-
lata odnosno paracetamola), ru oπita i transdijafragmalni prolaps æe-
— paravertebralnom blokadom interko- luca i crijeva u prsiπte, ponajprije pri
stalnih æivaca lokalnim anestetikom; frakturi rebara na lijevoj strani. Zato se
potrebna je infiltracija æivca ozlijeenih ne smije uËiniti punkcija i drenaæa prsi-
rebara, te jednog rebra iznad i jednog πta dok se rentgenskim pretragama ne
ispod frakture. To je najËeπÊi terapijski iskljuËi transdijafragmalni prolaps æelu-
postupak. ca i crijeva u prsiπte.
243
6. Pri frakturi prvog i drugog rebra mogu 3. Straænji ili posteriorni tip: paraverte-
se ozlijediti traheja i veliki bronhi, te bralni obostrani prijelom rebara.
velike krvne æile u vrπku hemitoraksa. NajËeπÊe se susreÊe lateralni tip, dok su
Arteriografija je potrebna: prednji, a osobito straænji tip rjei.
— ako na ruci ozlijeene strane nema pul- Zbog paradoksalnog pomicanja torakalne
sa ili je puls oslabljen, stijenke pluÊno krilo te strane ne rastegne se
— kod opseænog ekstrapleuralnog hema- dovoljno. Osim toga, neoksigenirani zrak iz
toma ili hematotoraksa, tog krila pluÊa ulazi na drugu stranu pluÊa.
— ako su izraæeni simptomi ozljede brahi- Popratno pomicanje medijastinuma uzrokuje
jalnog pleksusa. kardiovaskularne smetnje. Javlja se hipoksija
7. Atelektaza i pneumonija mogu se razvi- sve do anoksije i simptomi πoka koji se brzo
ti kao posljedica oslabljene pokretljivo- pogorπava. Meutim, prema drugom miπlje-
sti ozlijeene strane prsnoga koπa, po- nju, respiratorni poremeÊaj, hipoksemija i in-
sebno u bolesnika koji otprije imaju trapulmonalni πant viπe su posljedica popratne
bolesti pluÊa i diπnih putova. kontuzije pluÊa nego paradoksalnog pomicanja
nestabilne torakalne stijenke.
U nekih bolesnika nastaju istodobno pneu-
Nestabilan prsni koπ motoraks i hematotoraks, pa Êe hitna drenaæa
toraksa djelomice smanjiti respiratorne smetnje.
Nestabilan prsni koπ znaËi paradoksalno Kontuzija miokarda moæe nastati kod pre-
respiratorno pomicanje ozlijeenog dijela to- dnjeg tipa nestabilnog toraksa.
rakalne stijenke. Kod inspirija se nestabilni dio
stijenke uvlaËi prema unutra, a u ekspiriju ide LijeËenje
prema van. Taj dio, dakle, ne slijedi respirator- 1. U okviru prve medicinske pomoÊi po-
no pomicanje prsnoga koπa, jer nije sastavni loæi se preko nestabilne torakalne sti-
dio koπtane torakalne stijenke (sl. 8/1). jenke nekoliko slojeva gaze i Ëvrsto
zalijepi leukoplastom.
2. Prilikom dolaska u bolnicu uËine se hit-
na traheostomija, intubacija i meha-
niËka ventilacija (tzv. unutarnja pneu-
matska stabilizacija). Tako se odmah
prekida paradoksno pomicanje torakal-
ne stijenke. MehaniËka ventilacija je
potrebna oko 10 do 20 dana. Za to vri-
jeme fibrozno srastu rebrani fragmenti.
Samo se iznimno fiksiraju prelomljena
rebra Kirschnerovom æicom.
Prijelom sternuma
Svaka jaka tupa trauma prednjeg dijela to-
raksa (najËeπÊe udarac prsima u volan) moæe
Slika 8/1. Nestabilni prsni koπ uzrokovati prijelom prsne kosti. Pri tim ozlje-
dama moæe nastati izolirana fraktura sternuma
Razlikujemo tri tipa nestabilnog toraksa: ili prijelom sternuma zajedno s prijelomom
1. PostraniËni ili lateralni tip: tri ili viπe su- viπe rebara.
sjednih rebara slomljenih na dva mjesta. Frakturna linija na sternumu je obiËno po-
2. Prednji ili anteriorni tip: sternalna frak- preËna, i to Ëesto na korpusu sternuma ili na
tura s kostohondralnom ili hondroster- prijelazu u manubrij. Mjesto prijeloma je vrlo
nalnom separacijom. bolno.
244
Dijagnoza se potvruje postraniËnom ren- 2. Drenaæa toraksa kroz 4. do 6. interko-
tgenskom snimkom sternuma i eventualno slo- stalni prostor u srednjoj aksilarnoj liniji
jevnom snimkom (tomografijom). Ako je po- i promatranje opÊeg stanja dovoljni su
srijedi izolirani prijelom sternuma, potrebno je u veÊine bolesnika i redovito se pri-
iskljuËiti ozljede torakalnih organa, posebno mjenjuju kod hemotoraksa poslije pe-
ozljede srca i pluÊa. netrantnih ozljeda.
LijeËenje je konzervativno, a kod disloka- 3. Daje se transfuzija krvi, ovisno o simp-
cije fragmenata potrebne su operacijska re- tomima πoka.
pozicija i fiksacija. 4. Ako se hemotoraks ne uspije rijeπiti
drenaæom toraksa, moæe se razviti em-
pijem pleure ili fibrotoraks. Zbog toga
je potrebna rana torakotomija da se iz
Hemotoraks (Haemothorax) prsiπta odstrani hematom. Kasnije se
hematom fibrozno promijeni i Ëvrsto
Hemotoraks znaËi nakupljanje krvi u pleu- sraste uz pleuru (fibrotoraks) pa valja
ralnom prostoru, a moæe nastati kod ovih stanja: uËiniti opseænu dekortikaciju kako bi se
— ozljede toraksa (traumatski hemotoraks), pluÊno krilo rastegnulo.
— poslije operacijskih zahvata u toraksu,
— pluÊne embolije,
— tumora pluÊa i pleure.
Pneumotoraks (Pneumothorax)
Traumatski hemotoraks nastaje kod za-
tvorenih i penetrantnih ozljeda toraksa, a Ëesto Pneumotoraks znaËi pojavu slobodnog zra-
se istodobno javlja i pneumotoraks. Premda se ka u pleuralnoj πupljini. Zbog toga se u prsiπtu
hemotoraks veÊinom razvija u vrijeme i nepo- stvara pozitivan atmosferski tlak i pluÊno se
sredno poslije ozljede, krvarenje u prsiπte mo- krilo ne moæe proπiriti u inspiriju.
æe nastati i nekoliko dana kasnije. Katkada se
Razlikujemo:
ekstrapleuralni hematom isprazni u pleuralnu
πupljinu i manifestira se kao odgoeno intrap- — traumatski pneumotoraks, koji je po-
leuralno krvarenje. sljedica ozljede prsnoga koπa,
Izvor krvarenja je obiËno u rani na prsnom — spontani pneumotoraks, koji se moæe
koπu i interkostalnoj arteriji ili u ozlijeenom razviti u zdrave osobe (tzv. primarni
pluÊnom parenhimu. Rjee su ozlijeeni srce pneumotoraks) ili kod bolesti pluÊa
i velike krvne æile. (tzv. sekundarni pneumotoraks), a naj-
ËeπÊi je uzrok ruptura subpleuralne em-
Simptomi fizemne bule, subpleuralna nekrotizi-
1. Oslabljeno disanje i mukao ton pri pe- rajuÊa pneumonija, pluÊni apsces i ak-
rkusiji ozlijeene strane toraksa. tivni tuberkulozni proces.
2. VeÊa koliËina krvi u prsiπtu stvara ko- Poznat je sekundarni pneumotoraks u vezi s
laps pluÊa, pa je disanje oteæano i javlja menstruacijom (tzv. catamenial-pneumotoraks).
se dispnoja. Zbog popratne bolesti pluÊa sekundarni je
3. Znaci hipovolemiËnog πoka ovise o ja- pneumotoraks mnogo ozbiljnije stanje nego
Ëini krvarenja. primarni spontani pneumotoraks:
4. Na rentgenskoj snimci vidi se homoge-
na sjena s latero-uzlaznom granicom i Traumatski pneumotoraks moæe nastati:
eventualno pomak kardiovaskularne — kod penetrantnih i zatvorenih ozljeda
sjene na suprotnu stranu. toraksa kao rezultat povrede pluÊa ili
traheobronhijalnog stabla,
LijeËenje — kod penetrantne rane torakalne stijenke,
1. Hitna torakotomija potrebna je samo u bez oπteÊenja pluÊnog parenhima; to je
oko 10% bolesnika s opseænim konti- tzv. otvoreni pneumotoraks (naziv za-
nuiranim krvarenjem tvoreni pneumotoraks upotrebljava se
245
Slika 8/2. Ventilni pneumotoraks
za onaj tip pneumotoraksa kada zrak sije velikih vena smanjuje se priliv krvi u srce,
nije u prsiπte uπao kroz penetrantnu ra- pa manja koliËina krvi izlazi iz srca u sistoli.
nu na prsnoj stijenci), Kardiorespiratorna funkcija je teπko poreme-
— gdjekada kod perforacije jednjaka zrak Êena pa moæe nastupiti nagla smrt, ako se hi-
iz medijastinuma (pneumomedijasti- pertenzivni pneumotoraks odmah ne pretvori u
num) moæe proÊi u prsiπte. otvoreni pneumotoraks uvoenjem igle u prsi-
Hemopneumotoraks znaËi da se u prsiπtu πte (sl. 8/3).
nalaze krv i zrak. Krvarenje u pleuralnu πuplji- Slobodni pleuralni prostor dopuπta razvoj
nu moæe nastati kod pneumotoraksa izazvanog potpunog pneumotoraksa ili masivnog hema-
tupom ozljedom, frakturom rebara ili pene- totoraksa. Ako se, meutim, priraslice otprije
trantnom ranom. nalaze izmeu parijetalne i visceralne pleure,
mogu lokalizirati nakupljanje zraka i sprijeËi-
Tenzijski ili ventilni pneumotoraks je
ti kolaps pluÊa.
stanje pri kojem zrak u inspiriju stalno ulazi u
pleuralnu πupljinu, ali ne moæe izaÊi. To se KliniËka slika
dogaa ako ozlijeeno pluÊno krilo ili pene- 1. ProbadajuÊi bolovi u prsiπtu koji se πire
trantna rana na toraksu djeluju kao jednosmjer- prema ramenu.
na valvula, koja propuπta zrak samo u prsiπte 2. Javljaju se kaπalj i dispnoja.
(sl. 8/2). Intrapleuralni tlak se poveÊava, pa Kod spontanog pneumotoraksa javlja
pluÊno krilo potpuno kolabira, a medijastinum se bol, podraæajni kaπalj i dispnoja, ali
se pomiËe na suprotnu stranu. Zbog kompre- kod mlaih osoba moæe biti bez simp-
toma (asimptomatski).
3. Kod tenzijskog pneumotoraksa javljaju
se jaka dispnoja i cijanoza, a vratne su
vene proπirene.
4. Perkusijom se dobiva timpaniËan zvuk,
a pri auskultaciji se ne Ëuje disanje, ili je
na strani pneumotoraksa vrlo oslabljeno.
5. Supkutani emfizem moæe biti izraæen
ako su ozlijeeni pluÊno krilo i parije-
talna pleura, pa zrak ulazi u meka tki-
va torakalne stijenke.
Slika 8/3. Prva medicinska pomoÊ kod ten- 6. Rentgenska snimka pluÊa je uvijek po-
zijskog pneumotoraksa: Sterilna igla se uve- trebna jer kod manje nakupine zraka
de u prsiπte kroz 2. ili 3. interkostalni pro- subjektivni simptomi i fiziËki nalaz ni-
stor, na iglu se priËvrsti prst gumene rukavi- su jako izraæeni. Na rentgenskoj snimci
ce zarezan na vrhu vide se nakupina zraka u pleuralnoj
246
πupljini i kolaps pluÊa. Kod tenzijskog dovoljna je primarna kirurπka obrada,
pneumotoraksa pluÊno je krilo potpuno opseænije otvorene traume zahtijevaju
kolabirano, a sjene srca i medijastinu- torakotomiju, pregled torakalnih orga-
ma pomaknute su na suprotnu stranu. na i oπita da se ocijeni opseg ozljede;
7. Abdomen valja temeljito pregledati, jer kirurπki postupak ovisi o operacijskom
kod traume donjeg dijela toraksa mogu nalazu i eventualno o ozlijeenim or-
biti ozlijeeni dijafragma i abdominal- ganima.
ni organi. 4. Kod tenzijskog pneumotoraksa valja
LijeËenje pneumotoraksa ovisi o respirator- odmah na mjestu nezgode uËiniti de-
nim poteπkoÊama, koliËini zraka u pleuralnoj kompresiju uvoenjem debele sterilne
πupljini i eventualno prisutnom hematotoraksu: igle u prsiπte, kroz drugi interkostalni
1. Manji pneumotoraks s nepenetrantnom prostor u srednjoj klavikulskoj liniji (sl.
ozljedom i bez znakova krvarenja u 8/3). Na iglu se priËvrsti prst gumene
prsiπtu ne treba drenirati, jer se zrak rukavice zarezan na vrhu da zrak moæe
spontano apsorbira. izlaziti pri ekspiriju, ali ne moæe ulazi-
2. Drenaæa toraksa je potrebna: ti unutra pri inspiriju. Nakon poËetne
— kod veÊeg pneumotoraksa (obiËno ako dekompresije iglom, u bolnici se uËini
je viπe od 30 do 50% pluÊa kolabirano), interkostalna drenaæa toraksa. Dalji po-
— kod hematopneumotoraksa, stupak ovisi o tome postoje li znaci oz-
— kod pneumotoraksa koji je rezultat pe- ljede pluÊa i velikih bronha odnosno
netrantne ozljede. moæe li se pluÊno krilo proπiriti uslijed
Toraks se drenira u 2. ili 3. interkostal- drenaæe toraksa.
nom prostoru u mamilarnoj liniji. To je 5. Recidivni spontani pneumotoraks zahti-
najbræi naËin lijeËenja. jeva u pravilu torakotomiju da se preπije
Rentgenskom snimkom kontrolira se mjesto perforirane bule. Sraπtenje pleura
uspjeh drenaæe toraksa. U veÊine bole- moæe se postiÊi abrazijom pleuralne po-
snika pluÊno se krilo rastegne za neko- vrπine. Pleurektomija (resekcija dijela
liko sati ili za jedan do dva dana. Ako parijetalne pleure) nije potrebna. Neki
se pluÊno krilo ne rastegne i zrak stal- preporuËuju kemijsku pleurodezu, tj.
no izlazi na dren, vjerojatno je posrije- obliteraciju pleuralnog prostora pomoÊu
di ozljeda velikih bronha, i to je indika- uπtrcavanja tetraciklina ili jodiranog tal-
cija za torakotomiju. Prije operacije ka u prsiπte. To je, meutim, bolan po-
moæe se uËiniti bronhoskopija, koja Êe stupak i ne daje trajne rezultate kod re-
potvrditi sumnju na rupturu bronha. Po- cidivirajuÊeg pneumotoraksa.
sebnim se πavovima zatvara bronhijal-
na stijenka na mjestu prekida.
3. Postupak kod otvorenog pneumoto- Medijastinalni emfizem
raksa s penetrantnom ranom torakalne
stijenke: To je pojava zraka u intersticijskom tkivu
— preko rane treba odmah staviti, na mje- medijastinuma. ObiËno se javlja pri ozljedi
stu nesreÊe, debelu naslagu sterilne va- traheje, velikih bronha, jednjaka, kontuzije
zelinske gaze, pa sloj suhe gaze i πirokim pluÊa s rupturom alveola i tenzijskog pneumo-
trakama elastoplasta zalijepiti za koæu toraksa ako je ozlijeena medijastinalna ple-
kako bi se sprijeËio ulaz zraka u prsiπte; ura. Zbog poveÊanog pritiska u medijastinumu
— zatim uËiniti dekompresiju kroz drugi nastaje zastoj u velikim venama, koji uzrokuje
interkostalni prostor u srednjoj klavi- pad minutnog volumena srca (tzv. ekstrape-
kulskoj liniji debelom sterilnom iglom, rikardijalna tamponada srca).
na koju je priËvrπÊen zarezani prst gu- Simptomi. Retrosternalni bolovi i osjeÊaj
mene rukavice; pritiska, promuklost, u podruËju juguluma ne-
— nakon dolaska u bolnicu uËiniti najma karakteristiËnog udubljenja, perkutorno se
prije drenaæu toraksa; kod manjih rana ne nalazi muklina srca, a pri auskultaciji se
247
Ëuje uz srËani simptom i pucketanje (πkripa- Strijelne ozljede sa zrnom velike poËetne
nje), tzv. Hammanov simptom. brzine izazivaju mnogo veÊa razaranja, pa mo-
LijeËenje. 1. Kod tenzijskog pneumotorak- gu nastati teπka oπteÊenja lobarnog ili pluÊnog
sa potrebna je drenaæa prsiπta, 2. kod simpto- hilusa.
ma ekstraperikardijalne tamponade srca valja Neposredne posljedice ozljede pluÊa Ëesto
uËiniti hitnu kolarnu medijastinotomiju: posu hemopneumotoraks, medijastinalni i pot-
preËni rez koæe prst iznad juguluma, zatim se koæni emfizem. Arterijska zraËna embolija
presijeËe platizma i oprezno prstom ulazi u moæe biti smrtonosna komplikacija penetrant-
dubinu ispred traheje sve do ispod luka aorte, ne ozljede pluÊa. Hemoptoja je nestalan, ali
a tada se u ranu stavi debeli dren. siguran simptom ozljede pluÊa.
Kod ozljeda pluÊa razlikujemo:
1. Laceracije i rupture pluÊa, kod kojih
Supkutani emfizem dolazi do krvarenja i izlaska zraka iz
pluÊnih alveola, pa nastaje hemoptoja,
To je nakupljanje zraka u potkoænom tkivu. pneumotoraks i hematotoraks. ObiËno
Nastaje kod zatvorenih i/ili otvorenih ozljeda je dovoljna aspiracijska drenaæa, a to-
toraksa ako su ozlijeeni pluÊno krilo i pa- rakotomija je potrebna pri jakom krva-
rijetalna pleura, pa zrak ulazi u meka tkiva to- renju i ako se pluÊno krilo ne rastegne
rakalne stijenke. Supkutani emfizem na vratu i unatoË drenaæe. Kod opseæne laceracije
na stijenci toraksa govori za rupturu traheo- parenhima potrebna je resekcija pluÊa.
bronhijalnog stabla i/ili jednjaka. Kod jatroge- 2. Intrapulmonalni hematom nastaje
ne perforacije traheje ili jednjaka javlja se kod manjih srediπnjih ruptura parenhi-
supkutani emfizem na vratu (tzv. kirurπki em- ma, a na rentgenskoj snimci pluÊa vidi
fizem). Kroz potkoæno rahlo tkivo zrak se brzo se okrugla sjena. Hematom se spontano
πiri prema licu, torakalnoj regiji i distalno sve resorbira tijekom 1 do 3 mjeseca. Ako
do skrotuma. Palpacijom koæe osjeÊa se krepi- okrugla sjena ostane, valja iskljuËiti
tacija poput πkripanja snijega. OpÊe stanje nije tumor.
u pravilu poremeÊeno, ako nema teæih ozljeda. 3. Traumatske pluÊne pseudociste su
Na rentgenskoj slici pluÊa vide se mrljaste sje- πupljine u parenhimu ispunjene zra-
ne poput lepeze, jer se zrak πiri uzduæ velikog kom. Nastaju kod rupture parenhima ili
pektoralnog miπiÊa. Terapijski valja ukloniti bronhiola s ventilnim mehanizmom, pa
uzrok supkutanog emfizema (drenirati prsiπte se u tom prostoru nakuplja zrak. Na
kod pneumotoraksa), a zrak se u potkoænom rentgenskoj snimci vidi se ograniËena
tkivu resorbira tijekom nekoliko dana. prozraËnost. Rijetko je potrebna dre-
naæa.
4. Kontuzija pluÊa je teπka ozljeda kod
koje dolazi do mikroatelektaza, te in-
Ozljede pluÊa, traheje i bronha traalveolskog i perivaskularnog krva-
renja. Kasnije se moæe razviti edem, za-
PluÊa su Ëesto ozlijeena pri tupim i pene- stoj sekreta i infekcija. Jednostavna
trantnim ozljedama toraksa. PluÊni parenhim, kontuzija pluÊa ima blaæi tijek, jer se
meutim, dobro podnosi takve ozljede bez ne javlja respiratorna insuficijencija.
dugotrajnih posljedica. ObiËno nastaje kod serijske frakture
Tupe ozljede uzrokuju kontuziju, hemato- rebara, a manifestira se s blagom disp-
me i unutarnju rupturu pluÊnog tkiva. Kontu- nojom i hemoptojom, PaO2 u arterijskoj
zija pluÊa teπka je ozljeda kod koje dolazi do krvi je neznatno sniæen, na rentgenskoj
mikroatelektaze, intraalveolarnog i perivasku- snimci vide se mrljasta zasjenjenja raz-
larnog krvarenja, a zatim se razvijaju edem, liËite veliËine. Tijekom desetak dana
zastoj sekreta i infekcija. Zbog toga nastaje moæe doÊi do spontane resorpcije krva-
arterijska hipoksija, pa bolesniku treba uËiniti renja u parenhimu, ali moæe nastupiti i
analizu plinova u krvi. respiratorna insuficijencija.
248
Kontuzija pluÊa s respiratornom insufi- Ozljede traheje i velikih bronha
cijencijom je teæi oblik, jer se u podruËju kon-
tuzije promijeni permeabilnost kapilara, pa Traheobronhijalne ozljede su rjee, a na-
nastaje intersticijski ili alveolski edem. Ja- staju u pravilu kod ubodnih i strijelnih rana i
vljaju se mikroatelektaze i snizuje se razina u sklopu multiplih ozljeda. »esto su ozlije-
surfaktanta, pa te promjene negativno utjeËu ene velike intratorakalne krvne æile. Jake
na neozlijeene dijelove pluÊa. Smanjuje se tupe traume toraksa mogu uzrokovati puk-
funkcionalni kapacitet pluÊa, nastaje intrapul- nuÊe ili potpun prekid traheje i velikih bron-
monalni desno-lijevi spoj s posljediËnom arte- ha, a gotovo uvijek su udruæene s prijelomom
rijskom hipoksijom i respiratornom insufi- gornjih rebara.
cijencijom. Ruptura je najËeπÊe lokalizirana na glav-
nim bronhima uz bifurkaciju traheje.
DijagnostiËke pretrage Neki misle da je kod jake tupe traume to-
1. Rentgenska snimka pluÊa otkriva pne- raksa uzrok rupture traheje i/ili velikih bronha
umotoraks i hematotoraks, a kod kon- poveÊani intraluminalni tlak kod sagitalne
tuzije pluÊa vide se u parenhimu mrlja- kompresije u inspiriju, kada su pluÊa napunjena
ste sjene. zrakom, a glotis je zatvoren. Prema drugom tu-
2. Bronhoskopija je potrebna pri sumnji maËenju ozljeda je izravna posljedica djelo-
na traheobronhijalnu ozljedu. vanja sile stezanja na bronhijalno stablo.
Simptomi: hemoptiza, oteæano disanje,
LijeËenje pneumotoraks (obostran kod rupture traheje),
1. Pneumotoraks i pneumohematotoraks medijastinalni i potkoæni emfizem, a katkada
valja odmah drenirati. i atelektaza. Emfizem na vratu moæe biti prvi
2. Kod kontuzije pluÊa vaæna je dobra znak traheobronhijalne ozljede. Pri sumnji na
ventilacija pluÊa i odstranjenje sekreta traheobronhijalnu ozljedu najprije valja uËiniti
iskaπljavanjem, a po potrebi i pomoÊu traheobronhoskopiju.
bronhoskopije. Kod teπkih kontuzija LijeËenje. Na usisnu drenaæu prsiπta pluÊa
primjenjuje se umjetna ventilacija s in- se u pravilu ne mogu rastegnuti. To mora po-
termitentno pozitivnim tlakom i s jako buditi sumnju na traheobronhijalnu rupturu.
vlaænim zrakom. Plinovi u krvi analizi- Rana bronhoskopija omoguÊuje toËnu dija-
raju se viπe puta na dan. Zbog pluÊnog gnozu i mjesto lezije.
edema koji je uvijek prisutan potrebni Potrebno je mjesto lezije saπiti resorptiv-
su diuretici (furosemid, lasiks), a intra- nim materijalom, a kod teπkih ozljeda krvnih
venska nadoknada tekuÊine mora biti æila i pluÊa potrebna je pluÊna resekcija.
ograniËena (50-75 mL/sat). Ako djelomiËna ruptura bronha nije pre-
3. Hitna torakotomija je potrebna: poznata, na mjestu ozljede nastaje stenoza
zbog stvaranja granulacijskog tkiva. Uslijed
— kod opseænog hemotoraksa s kontinui- zastoja sekreta razvijaju se pneumonija, apsces
ranim krvarenjem kroz dren, i bronhiektazija. Kod potpunog prekida bronha
— ako kroz torakalni dren izlazi velika nastaje atelektaza, koju bolesnik dosta dobro
koliËina zraka, a pluÊno krilo je kola- podnosi, jer nema popratne infekcije.
biralo, Kod penetrantnih ozljeda vrata i toraksa
— pri sumnji na ozljedu traheje, bronha, mogu biti ozlijeeni i veliki diπni putovi. Kod
srca i velikih krvnih æila, na rupturu ozljeda larinksa i vratnog dijela traheje kroz
dijafragme i na torakoabdominalnu ranu izlazi zrak, javlja se dispnoja, hemoptoja
ozljedu. i supkutani emfizem. Potrebna je hitna intuba-
cija da se osigura prohodnost diπnih putova.
Ozljede torakalnog dijela traheje i/ili glavnog
OπteÊeni i devitalizirani dijelovi pluÊa se bronha najËeπÊe su popraÊene s ozljedama aor-
reseciraju. Kontuzija i hematom u parenhimu te, velikih krvnih æila i srca. Ako bolesnik
ne zahtijevaju resekciju. preæivi transport u bolnicu, potrebna je hitna
249
torakotomija i odgovarajuÊi kirurπki zahvat, — provoditi duboko disanje i iskaπljavanje,
ovisno o ozlijeenim strukturama. — po potrebi bronhoskopijom odstraniti
sekret ili krv u bronhima,
— Ëesto je potrebna umjetna ventilacija s
Posttraumatska insuficijencija pluÊa intermitentno pozitivnim tlakom.
3. Intravenska nadoknada mora biti stro-
Kod teπkih torakalnih ozljeda moæe se raz- go kontrolirana i ograniËena zbog opa-
viti akutna respiratorna insuficijencija. Stanje snosti od pluÊnog edema. Zato valja
pluÊne funkcije prije traume utjeËe na jaËinu kontrolirati diurezu, pa se intravenski
respiratorne insuficijencije, a opseg same oz- daju diuretici (furosemid, lasiks).
ljede pluÊa je odluËujuÊi, jer od toga zavisi da 4. Daju se kortikosteroidi (metil-predni-
li Êe bolesnik preæivjeti. solon).
Za to stanje upotrebljavaju se i drugi 5. Antibiotici se daju samo ako postoji
nazivi, npr. „sindrom vlaænih pluÊa”, „πok- opasnost od razvoja infekcije.
-pluÊa”, „respiratorni distres-sindrom odra- O respiratornom distres-sindromu opπirnije
slih” ili „respiratorni distres sindrom zbog se govori u poglavlju Anesteziologija.
πoka i traume”.
Respiratorni distres-sindrom javlja se u
1/3 sluËajeva kod πoka i traume, ali moæe na-
stati i kod ovih stanja: hipotenzije bilo kojeg Tumori torakalne stijenke
uzroka, septikemije, virusne pneumonije, dru-
Usprkos razliËitim vrstama tumora kosti i
gih teπkih infekcija, masne embolije, pankre-
hrskavice na torakalnoj stijenci, jedini simpto-
atitisa, operacijskih zahvata s kardiopulmonal-
mi koji nastaju jesu bol i izraslina. Lokalizacija
nim bypassom.
tumora moæe pomoÊi u dijagnostici. Fibrozne
Kod teπkih ozljeda toraksa ne moæe se od-
displazije obiËno se javljaju straga, a hrskaviË-
rediti koji je dio respiratorne insuficijencije
ni tumori sprijeda. Bolna izraslina, osobito
rezultat izravne traume, a kolika je posljedica
veÊa od 4 cm i sraπtena s koæom, mora uvijek
respiratornog distres-sindroma.
biti sumnjiva na maligni proces. Gotovo svi
Patogeneza je nejasna, a konaËni rezultat je
tumori sternuma su zloÊudni. Jedna polovica
oπteÊenje pluÊnog kapilarnog endotela, po-
su metastatski, a druga polovica najËeπÊe su
veÊanje permeabilnosti, intersticijsko i alveol-
osteosarkomi i hondrosarkomi.
sko krvarenje i edem.
DiferencijalnodijagnostiËki treba misliti na:
Simptomi se javljaju 2 do 24 sata poslije
ozljede: zbog hipoksemije nastaju dispnoja, — sistemne bolesti (Hodgkinova bolest,
tahikardija, tahipneja, strah, poremeÊeni sen- Pagetova bolest, histiocitoza itd.);
zorij. Kod jake hipoksemije izraæena je cijano- — na promjene koje nisu neoplastiËne pri-
za. Analiza plinova arterijske krvi pokazuje rode (priroene anomalije, hipertrofija
teπku hipoksiju i hipokapniju. Poviπenje par- rebrane hrskavice, infantilna hiperosto-
cijalnog tlaka ugljik-dioksida nastaje tek kaza, aseptiËna nekroza, upala, Tietzeov
snije. Na rentgenskoj snimci pluÊa vide se di- sindrom, hiperparatireoidizam — ostei-
fuzni infiltrati. tis fibrosa cystica itd.);
— na tumore pleure.
LijeËenje DijagnostiËki postupak:
1. Kirurπki postupak ovisi o vrsti i lokali- — rentgenska snimka toraksa [P-A, poste-
zaciji torakalne ozljede. rio-anteriorna, postraniËna (lateralna) i
2. Vaæno je odmah osigurati dobru venti- kosa]: biopsija i patohistoloπka analiza.
laciju pluÊa:
— kod frakture rebara uËiniti interkostal- Benigni tumori
nu blokadu,
— protiv bolova dati male doze nenarko- Fibrozna displazija. Rebra su najËeπÊa lo-
tiËnih analgetika, kalizacija solitarne fibrozne displazije (osteo-
250
fibrom, koπtane ciste). Izraslina zahvaÊa straæ- Ewingov tumor manifestira se kao topla,
nji ili lateralni dio rebra, a raste polagano i ne bolna izraslina, s poviπenjem tjelesne tempera-
uzrokuje bolove. ture i sedimentacije. Na rentgenskoj snimci
Eozinofilni granulom javlja se veÊinom u vide se karakteristiËne promjene na zahvaÊe-
djece i mlaih osoba. KarakteristiËni su znaci noj kosti izgleda lukovice. To je jako maligni
bolna oteklina rebra, temperatura i patoloπka tumor i prognoza je loπa.
fraktura. LijeËenje: zraËenje ili kombinacija resek-
cije, zraËenja i kemoterapije.
Hondrom (chondroma) razvija se na ko-
stohondralnom spoju, i to ponajprije u djece i Mijelom (myeloma). Multipli mijelom ko-
mladih osoba. KliniËki se hondrom ne moæe sti javlja se mnogo ËeπÊe nego solitarni tumor,
razlikovati od hondrosarkoma. Bolovi i brz koji moæe nastati na rebrima ili u torakalnoj
rast upuÊuju na malignost. kraljeπnici. Na rentgenskoj snimci vide se oste-
olitiËna æariπta. Glavni je simptom bol. Kod
Osteohondrom (osteochondroma) polazi
solitarnog mijeloma (plazmacitoma) na to-
od kortikalnog sloja rebra, raste polagano i u
rakalnom kosturu serumski proteini obiËno su
pravilu ne uzrokuje bolove. Pojava bolova i
normalni, a Bence-Jonesove bjelanËevine ne
brz rast moraju pobuditi sumnju na maligne
nalaze se u mokraÊi.
promjene.
LijeËenje. Osnovno je naËelo lijeËenja ra-
Desmoidni tumor potjeËe od interkostal- dikalna resekcija tumora. Rekonstruktivnim
nih miπiÊa i Ëesto nastaje na mjestu prijaπnje kirurπkim postupkom pomoÊu lokalnih koænih
ozljede ili kirurπkog zahvata. »eπÊi je u æena i miπiÊno-koænih reænjeva zatvara se defekt
nego u muπkaraca. Ima sklonost recidiviranju, stijenke.
pa je potrebna πiroka ekstirpacija. Kod fibrosarkoma i osteogenog sarkoma
Neurogeni tumori potjeËu od interkostal- daje se poslije operacije kemoterapija.
nih æivaca i u oko 20% bolesnika moguÊa je Mijelom zahtijeva resekciju kosti radi
maligna alteracija, pa se moraju ekstirpirati. histoloπke analize, a kemoterapija je glavna
LijeËenje. Benigni tumori zahtijevaju re- metoda lijeËenja multiplog mijeloma. ZraËenje
sekciju rebra i patoloπkohistoloπku analizu. se primjenjuje kod solitarnog mijeloma.
Metastatski tumori. Viπe od polovice ma-
Maligni tumori lignih tumora torakalne stijenke su metastatski.
Metastaze potjeËu najËeπÊe od karcinoma doj-
Fibrosarkom (fibrosarcoma) polazi od ke, pluÊa, bubrega, kolona i æeluca. MoguÊa je
mekih tkiva ili od periosta koπtanog dijela to- izravna infiltracija tumora dojke ili pluÊa u to-
rakalne stijenke. Tri puta je ËeπÊi u muπkaraca rakalnu stijenku.
nego u æena, a javlja se u mladih osoba ili u LijeËenje. U obzir dolaze radikalna resek-
srednjoj æivotnoj dobi. Izraslina se πiri prema cija tumora i rekonstrukcija defekta miπiÊno-
potkoænom tkivu i koæi, a u terminalnoj fazi -koænim reænjem.
bolesti mogu u pluÊima nastati metastaze.
Hondrosarkom (chondrosarcoma) raste
polagano i infiltrira prema unutraπnjosti torak- Tietzeova-bolest — Morbus Tietze
sa ili u meke Ëesti torakalne stijenke. Nije sa-
svim razjaπnjeno je li hondrosarkom uvijek To je nespecifiËna upala hrskavice rebra
primarni maligni proces ili gdjekada nastaje (costochondritis) koja se u pravilu javlja u
malignom alteracijom hondroma. To su naj- æena. Gdjekada moæe nastati i u vojnika, kao
ËeπÊi maligni tumori kostura toraksa, obiËno posljedica noπenja teπkih tereta na prsima. Naj-
nastaju na rebrima i skloni su recidivima po- ËeπÊe je zahvaÊena hrskavica drugog rebra, a
slije resekcije. rjee 3. do 5. rebra.
Osteogeni sarkom raste brzo, rano se javlja Glavni je simptom bolni otok na prednjoj
pleuralni izljev, a Ëeste su i pluÊne metastaze. U strani prsnog koπa. Æena obiËno misli da je to
poËetku su bolovi umjereni, a kasnije vrlo jaki. Ëvor u dojci, pa je to i razlog njezina odlaska
251
na lijeËniËki pregled. Neke æene navode samo »esto je potrebna resekcija promijenjenog dijela
bolove u dojci. Pri palpaciji nalazi se zade- sternuma. Dolazi u obzir i sternektomija s ra-
bljanje rebrane hrskavice na prijelazu u koπtani dikalnom ekscizijom okolnih mekih Ëesti i ko-
dio rebra. To je i mjesto gdje se javljaju bolo- æe, a defekt se pokrije miπiÊno-koænim reænjem.
vi. Na rentgenskoj snimci rebara nema pro-
mjene, jer je proces lokaliziran na hrskavici. PluÊna hernija (pneumatocele)
LijeËenje nije potrebno. Kod jaËih bolova mo-
gu se dati analgetici i lokalno kortikosteroidi. PluÊna hernija ili pneumatocela je izbo-
Ako je oteklina sumnjiva na tumor, moæe se Ëenje dijela pluÊa kroz potkoæni defekt torakal-
uËiniti ekscizija promjenjene hrskavice, poslije ne stijenke, koji moæe biti kongenitalan (apla-
Ëega nestaju i bolovi. zija rebara) ili je posljedica ozljede i kirurπkog
zahvata (resekcija rebara). VeÊinom ne stvara
poteπkoÊe, a ako su prisutni bolovi i dispnoja,
moæe se uËiniti rekonstrukcijski zahvat.
Mondorova bolest
To je tromboflebitis torakoepigastriËne ve-
ne na anterolateralnoj strani torakalne stijenke. Bronhogene ciste
»eπÊa je u æena nego u muπkaraca, katkada po-
slije radikalne mastektomije. Manifestira se kao To su cistiËne tvorbe, s tankom stijenkom
izvijugana tvrda nit u potkoænom tkivu od ak- koju pokriva bronhijalni epitel, a ispunjene su
sile preko torakalne stijenke na prednju trbuπnu sa sluzi. Lokalizirane su uz traheju ili velike
stijenku. Ako prelazi preko dojke, naborana bronhe.
koæa moæe pobuditi sumnju na tumor. Ta pro- ObiËno su bez simptoma, ali mogu uzroko-
mjena nema posebno znaËenje, ali se mora is- vati hemoptizu i infekciju i rupturirati u tra-
kljuËiti infekcija ili venski zastoj zbog tumora. heju, pluÊa, jednjak ili u pleuralni prostor.
LijeËenje: lokalno topli oblozi, blago utr- Velike ciste komprimiraju velike diπne putove
ljavanje heparin-natrijeve kreme na oboljelo ili krvne æile. Na rentgenskoj snimci pluÊa vidi
mjesto i eventualno uzimanje analgetika pri se okrugla, oπtro ograniËena tvorba ispunjena
jaËim bolovima. tekuÊinom i zrakom.
LijeËenje. Operacijska ekscizija.
Osteomijelitis rebara
U proπlosti je osteomijelitis rebara bio Ëest
kod tifusa i tuberkuloze. Hematogeni se oste- Arteriovenske pluÊne malformacije
omijelitis, osim u djeËjoj dobi, rijetko javlja.
Infekcija moæe nastati poslije torakotomije, PluÊne arteriovenske malformacije dovode
osteosinteze prelomljenog rebra i kod kompli- do izravne veze izmeu pluÊne arterije i pluÊ-
ciranog prijeloma rebara. ne vene, pa se stvara desno-lijevi spoj (πant).
Malformacije mogu biti multiple i popraÊene
LijeËenje. Incizija, drenaæa i sistemna te- hereditarnom hemoragiËnom telangiektazijom
rapija antibioticima, ali moæe biti potrebna i re- (Osler-Weber-Renduova bolest).
sekcija promijenjenog dijela rebra. U sluËaju
tuberkuloze potrebni su antituberkulotici. »esto su bez simptoma (asimptomatske),
ali mogu uzrokovati hemoptizu i dispnoju,
Osteomijelitis sternuma cijanozu i batiÊaste prste. Laboratorijski se
nalaze hipoksemija i poveÊan broj eritrocita.
Infekcija sternuma moæe nastati poslije MoguÊe su komplikacije: paradoksna sistem-
sternotomije kod operacija na srcu i manifesti- na embolija, apsces mozga i hemotoraks.
ra se kao poslijeoperacijska infekcija rane i/ili
kao medijastinitis. DijagnostiËke pretrage
LijeËenje. Otvorena drenaæa i ispiranje an- 1. Na rentgenskoj snimci pluÊa i kompju-
tibioticima te sistemna terapija antibioticima. toriziranoj tomografiji (CT) pluÊa vide
252
se karakteristiËne okrugle sjene u pa- — Weinberg-Ghedinijeva reakcija veziva-
renhimu pluÊa i proπirene krvne æile. nja komplemenata daje sliËne rezultate.
2. PluÊna angiografija je potrebna da pot- LijeËenje je kirurπko, a primjenjuju se ug-
vrdi dijagnozu i iskljuËi druge malfor- lavnom ove metode:
macije.
— cistektomija s kapitonaæom (odstranje-
LijeËenje. PojedinaËne malformacije koje
nje ciste i zatvaranje πupljine πivanjem
izazivaju tegobe treba resecirati. Multiple mal-
pluÊnog krila),
formacije se ne mogu kirurπki odstraniti, pa se
— pluÊna resekcija kod zagnojenog ehino-
moæe primijeniti terapijska embolizacija.
kokusa.
Ehinokok pluÊa Apsces pluÊa

UzroËnik ehinokokoze je pasja trakavica
Apsces pluÊa je ograniËena nekroza pluÊ-
(Taenia echinococcus). PluÊa su poslije jetre
nog parenhima s infekcijom. To je glavna raz-
najËeπÊa lokalizacija ehinokokoza. Hidatidna
lika izmeu pluÊnog apscesa i inficirane bule
(ehinokokna) cista se veÊinom razvija u de-
(piociste) ili inficirane bronhogene ciste.
snom pluÊnom krilu, i to u donjem reænju.
KliniËka slika Klasifikacija apscesa pluÊa
1. PluÊna ehinokokoza je Ëesto bez simp- Infekcija mikroorganizmima koji imaju
toma (asimptomatska), pa se obiËno nekrotizirajuÊe djelovanje
otkrije prilikom rentgenskog snimanja 1. Aerobna infekcija:
pluÊa iz nekoga drugog razloga. Staphylococcus aureus,
2. VeÊa cista moæe izazvati bolove u pr- Klebsiella pneumoniae,
snom koπu, podraæajni kaπalj i sukrvav Mycobacterium tuberculosis.
ispljuvak. 2. Anaerobna infekcija:
3. Ruptura ciste dovodi do iznenadnog na- Bacteroides fragilis,
pada kaπlja i obilnog iskaπljavanja bi- Fusobacterium fusiformis,
strog ili gnojnosukrvavog sadræaja. Actinomyces.
4. Rijetko se dogaa ruptura ehinokokne
ciste u pleuralnu πupljinu s razvojem Apsces poslije aspiracijske pneumonije.
empijema i diseminacije ehinokoka na Piogeni apsces najËeπÊe nastaje poslije aspiracije.
pleuru. Apsces poslije pluÊne embolije
5. AnafilaktiËni πok moæe nastati u trenu- 1. septiËni pluÊni embolusi,
tku rupture ciste. 2. infekcija pluÊnog infarkta.
6. Sekundarna bakterijska infekcija ciste Apsces poslije ozljede pluÊa
uzrokuje stvaranje apscesa. 1. inficirani hematom,
2. zagaeno strano tijelo.
Apsces zbog opstrukcije bronha
1. Pri utvrivanju dijagnoze vaæni su po-
1. tumor,
daci o kraju gdje je bolesnik æivio i o
2. strano tijelo.
kontaktu s psima.
2. Rentgenska snimka pluÊa najËeπÊe po- Apsces zbog πirenja infekcije od hepatiË-
kazuje homogenu oπtro ograniËenu ok- nog, supfreniËnog ili medijastinalnog apscesa.
ruglu sjenu. KliniËka slika. Akutni apsces poËinje na-
3. U krvnoj slici je izraæena eozinofilija. glo s poviπenom temperaturom i toksemijom.
4. Imunoloπke reakcije su najvaænije: Bolest moæe imati i kroniËan tijek. Kada ap-
— Casoni-Botterijeva reakcija (intrakuta- sces rupturira u drenaæni bronh, bolesnik ima
no ubrizgavanje ehinantigena) pozitiv- jak kaπalj i obilan gnojnosluzav ispljuvak, sla-
na je u oko 70% bolesnika; dunjava i neugodna mirisa.
253
Komplikacije su sljedeÊe: tiËnih hifa s primjesom krvi. Krvarenje nastaje
— empijem pleure, zbog erozije vaskularizirane πupljine miceto-
— piopneumotoraks, mam ili djelovanjem endotoksina, koji luËi mi-
— metastatski apsces mozga, cetom. Razlikujemo tri oblika infekcije:
— kroniËni apsces pluÊa (najËeπÊa kom- — bronhijalni ili alergijski, koji je neinva-
plikacija). zivan,
— invazivni, koji se πiri na ostale dijelove
DijagnostiËke pretrage pluÊa,
1. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje tzv. — micetom karakteriziran stvaranjem de-
polumjeseËastu sjenu s tekuÊim sadræa- bele stijenke πupljine u pluÊnom pa-
jem u donjem dijelu i zrakom u gor- renhimu zbog popratne upale.
njem dijelu. »esto je teπko razlikovati KliniËka slika. 1. Kaπalj, hemoptiza i disp-
apsces od raspadnutog karcinoma pluÊa noja, 2. poviπena tjelesna temperatura, mrπav-
i pluÊnog infarkta. Apsces zbog aspira- ljenje i opÊa slabost, 3. na rentgenskoj slici
cije najËeπÊe nastaje u gornjem seg- pluÊa karakteristiËna je intrakavitarna masa
mentu desnog donjeg reænja i u straæ- okruæena polumjeseËastim prstenom zraka
njem segmentu desnog gornjeg reænja. (fungusna loptica) koja se slobodno pomiËe u
2. Bronhografijom se toËno lokalizira pa- πupljini, 4. iz sputuma ili sekreta dobiva se
toloπka promjena. kultura gljivica, 5. serumski precipitini imaju
3. Bronhoskopijom se iskljuËuje karci- dijagnostiËku vrijednosti u 90% sluËajeva. Di-
nom bronha. ferencijalnodijagnostiËki dolaze u obzir nekro-
LijeËenje tiËni tumor, apsces ili ehinokok pluÊa.
1. Konzervativno lijeËenje ovisi o uzroku LijeËenje. 1. AntimikotiËni lijekovi nisu
apscesa. Osnovna su naËela: djelotvorni, 2. hemoptoja je najËeπÊa kom-
— intenzivna antibiotiËna terapija, plikacija koja zahtijeva lobektomiju.
— poloæajna drenaæa,
— endotrahejna aspiracija, s pomoÊu bron-
hoskopa. Tuberkuloza pluÊa
2. Kirurπko lijeËenje je potrebno:
— ako konzervativni postupci nisu uspjeπni, Tuberkuloza pluÊa danas se uspjeπno lijeËi
— ako primarni uzrok apscesa zahtijeva medikamentno antituberkuloticima.
operacijsku terapiju. Kirurπko lijeËenje tuberkuloze pluÊa dolazi
u obzir samo iznimno, i to u pravilu kod kom-
Metode kirurπkog lijeËenja: plikacija i neuspjele konzervativne terapije.
— Pneumotomija — radi dreniranja apscesa, Kirurπki se postupak sastoji u pluÊnoj resekciji,
— pluÊna resekcija (lobektomija), najËeπÊe lobektomiji ili segmentektomiji. Pul-
— drenaæa prsiπta kod empijema pleure, mektomija (pneumonektomija) je potrebna vrlo
— piopneumotoraks; valja hitno drenirati rijetko kod opseæne destrukcije pluÊnog krila.
(usisna drenaæa). Torakoplastika (resekcija rebara da se obliteri-
ra pleuralna πupljina) danas se rjee izvodi.
Glavne indikacije za resekciju pluÊa:
Aspergilom pluÊa — perzistentna aktivna tuberkuloza s mi-
kroorganizmima rezistentnim na antitu-
PluÊni aspergilom nastaje kolonizacijom berkulotike;
gljivice Aspergillus fumigatus u veÊ formiranim — pluÊna destrukcija s bronhopleuralnom
pluÊnim πupljinama, najËeπÊe u tuberkuloznim fistulom i empijemom;
kavernama, rjee kod sarkoidoze, kongenitalnih — posttuberkulozne stenoze bronha s reci-
cista, bronhiektazija, apscesa i pneumonije. divnim netuberkuloznim pluÊnim in-
Kada gljivice koloniziraju πupljinu u parenhi- fekcijama;
mu, razvija se micetom, koji se sastoji od nekro- — pluÊno krvarenje (jaka hemoptoja) koje
254
ugroæava æivot bolesnika; hitnom bron- KliniËka slika
hoskopijom valja utvrditi s koje strane 1. KroniËan kaπalj s obilnim gnojnim is-
bolesnik krvari; zatim se pristupa to- pljuvkom, osobito ujutro nakon buenja.
rakotomiji i uËini pluÊna resekcija; 2. Sputum se taloæi u tri sloja: gornji pje-
— okrugla æariπta u pluÊima zbog sumnje nuπav, srednji proziran i bistar, a donji
na karcinom bronha. gusto gnojan.
3. Ako doe do anaerobne infekcije, pri-
sutan je fetidan zadah.
Bronhiektazija (Bronchiectasia) 4. »esto se javlja hemoptiza ili hemoptoja.
5. Javljaju se opÊa slabost, gubitak apeti-
Bronhiektazije su priroene ili steËene pro- ta, anemija, oteæano disanje i batiÊasti
mjene malih i srednje velikih bronha. Karak- prsti.
teristika je tih promjena stalna, abnormalna 6. Opstruktivna pluÊna disfunkcija s hipo-
dilatacija i destrukcija bronhijalne stijenke. ksemijom razvija se kod srednjih i jakih
Bronhiektazije mogu biti primarne i sekun- oblika bolesti.
darne. Patogeneza bronhiektazija nije dovolj-
no jasna. Za nastanak primarnih (kongenital- Komplikacije su sljedeÊe:
nih) bronhiektazija vaæna je kongenitalna atro- — recidivirajuÊe pneumonije,
fija pojedinih bronhijalnih slojeva i poveÊanje — pleuralni izljev i empijem pleure,
intrabronhijalnog pritiska poslije roenja. Me- — pluÊna insuficijencija kao posljedica
utim, kongenitalne bronhiektazije su najma- oπteÊenja pluÊnog tkiva,
nje razjaπnjene. — optereÊenje desnog srca i poveÊanje de-
CistiËna fibroza uzrokuje oko polovicu snog ventrikula (tzv. cor pulmonale)
svih sluËajeva bronhiektazija. Sekundarne ili zbog kroniËnog procesa pluÊa,
steËene bronhiektazije nastaju ponajprije zbog — hematogeni apsces mozga,
bronhijalne opstrukcije (strano tijelo, maligna — amiloidoza.
struktura, vanjska kompresija) ili pluÊne in-
fekcije (pneumonija, pertusis, tuberkuloza). DijagnostiËke pretrage
U djeËjoj dobi se bronhiektazije mogu raz- 1. Rentgenska snimka pluÊa i tomografija
viti zbog respiratornih infekcija i pneumonije pokazuju zasjenjenje u promijenjenom
kao komplikacije morbila, pertusisa, stranog dijelu pluÊa, u kojem se vide zrakom
tijela u diπnim putovima. Sinuzitis je Ëesto ispunjeni bronhi.
popratna pojava. Danas se bronhiektazije u 2. Bronhografija pokazuje proπirenje ma-
djece rjee javljaju zbog antibiotiËne terapije lih i srednjih bronha. Ta pretraga omo-
pluÊnih infekcija. U odraslih su bronhiektazije guÊuje toËnu anatomsku lokalizaciju
najËeπÊe posljedica opstrukcije bronha s tumo- bronhiektazije i vaæna je prije operacije.
rom ili strikture bronha. U nekih je bolesnika 3. Bronhoskopija otkriva upalne promje-
prisutan Kartagenerov sindrom (situs inversus, ne, a gdjekada se moæe naÊi uzrok
pansinuzitis i bronhiektazije). bronhiektazija (strano tijelo ili maligna
Bronhiektazije se mogu razviti u bazalnim striktura).
dijelovima jedne strane pluÊa ili obiju, ali je 4. Kompjutorizirana tomografija (CT)
ËeπÊa lokalizacija u jednom dijelu donjeg reæ- pluÊa u tankim slojevima (1,5 mm), kao
nja (lingula) s lijeve strane i u srednjem reænju neinvazivna metoda, ima sve veÊu dija-
desne strane. gnostiËku ulogu.
Primarne (idiopatske) bronhiektazije su
Ëeste u srednjem i donjem reænju, a sekundar- Diferencijalna dijagnoza
ne uzrokovane tuberkulozom (posttuberkuloz- Od bronhiektazija valja razlikovati pluÊne
ne) u gornjim reænjevima. bolesti koje uzrokuju kroniËni kaπalj s isplju-
Bronhiektazije mogu biti lokalizirane ili vkom i hemoptizu, a to su kroniËni bronhitis,
difuzne, a po obliku su vreÊaste (sakularne) ili tuberkuloza i karcinom bronha, te kroniËna
vretenaste (fuziformne). opstruktivna bolest pluÊa.
255
LijeËenje je najËeπÊi intratorakalni maligni tumor i vo-
1. Konzervativno lijeËenje ima vaænu ulo- deÊi uzrok smrtnosti u mnogim sredinama.
gu, a sastoji se od sljedeÊeg: »eπÊi je u muπkaraca nego u æena (6:1), obiË-
a) provodi se poloæajna drenaæa da se no iznad 40. godine ili kasnije, iako moæe na-
ukloni bronhijalni gnojni sadræaj; stati i u mlaih osoba.
b) sekretolitici i ekspektoransi daju se da se Etiologija. Uzrok tumora nije poznat, ali
postigne likvefakcija viskoznog bron- postoji veza izmeu nastanka tumora i nekih
hijalnog sadræaja i lakπe iskaπljavanje; Ëimbenika. To su ponajprije:
c) antibiotici su opravdani kod akutne eg- — puπenje (75% i viπe karcinoma bronha
zacerbacije bronhiektazija, i to na te- nastaje u puπaËa),
melju antibiograma. — zagaenje zraka (neizgorene tvari iz
2. Kirurπko lijeËenje je potrebno jedino dimnjaka, benzinski i naftni plinovi iz
kod steËenih lokaliziranih bronhiektazija ispuπnih cijevi automobila, praπina s
s recidivirajuÊom pneumonijom ili he- asfalta),
moptojom. Operacijski se zahvat sastoji — neka zanimanja gdje se dolazi u dodir s
u resekciji promijenjenih dijelova pluÊa razliËitim anorganskim tvarima (azbest,
(segmentektomija ili lobektomija). I kod katran, krom, nikal, radioaktivne tvari).
bilateralnih bronhiektazija s komplika-
cijama (apsces, hemoptoz itd.) potrebna Patologija. Karcinomi bronha imaju ove
je resekcija zahvaÊenog reænja. histoloπke tipove:
Transplantacija pluÊa dolazi u obzir 1. epidermoidni (planocelularni) karci-
poglavito kod bronhiektazija s cistiË- nom (u 50-70% sluËajeva) nastaje pre-
nom fibrozom. teæno u velikim bronhima;
2. adenokarcinom (15%) je smjeπten pre-
teæno periferno, rjee srediπnje u ælije-
Tumori pluÊa zdama velikih bronha (bronhiolarni
adenokarcinom ili alveolski karcinom
A. Benigni tumori je poseban oblik adenokarcinoma, koji
Hamartom (hamartoma ili chondroadeno- se razvija po povrπini bronhiola i al-
ma) najËeπÊi je benigni tumor pluÊa. Karakte- veola);
ristika tog tumora je periferna lokalizacija i 3. anaplastiËni karcinom malih stanica po-
vrlo spor rast, a javlja se obiËno izmeu 40. i put zrna prosa;
60. godine. 4. karcinom velikih stanica;
5. kombinirani epidermoidni i adenokar-
Neurofibrom u pluÊnom parenhimu moæe cinom.
se razviti u bolesnika s neurofibromatozom.
S kliniËkog glediπta razlikujemo:
SklerozirajuÊi hemangiom i lipom vrlo su
rijetko benigni tumori pluÊa. Ti tumori ne iza- — srediπnji oblik karcinoma, kada tumor
zivaju subjektivne simptome, pa se otkrivaju nastaje u glavnim i segmentnim bron-
sluËajno, prilikom rentgenskog snimanja pluÊa. hama, a nalazi se u pluÊnom hilusu,
Operacijski se odstranjuje tumor u pravilu — periferni oblik karcinoma koji zahvaÊa
kao dijagnostiËki postupak, jer se Ëesto teπko najmanje bronhije, a tumor je lokalizi-
moæe iskljuËiti karcinom bronha. Pri predu- ran na periferiji pluÊa.
gom promatranju bolesnika rani karcinom mo- ©irenje. 1. Lokalno πirenje na pleuru, æi-
æe postati inoperabilan. vac rekurens, perikard, jednjak (bronhoezofa-
gealna fistula) i brahijalni pleksus (Pancoa-
B. Maligni tumori stov tumor ili sindrom), 2. limfogene metasta-
Rak bronha i pluÊa ze u hilusnim medijastinalnim i vratnim limf-
nim Ëvorovima, 3. hematogene metastaze u
Rak pluÊa je zloÊudan tumor koji potjeËe kostima, mozgu, jetri i nadbubreænim ælije-
od epitela bronha (bronhogeni karcinom). To zdama.
256
KliniËka slika komplikacije (Cushingov sindrom, hi-
1. Kaπalj (obiËno suh, podraæajan) prvi je perkalcijemija, hiponatrijemija, gineko-
i glavni simptom u 75% bolesnika. mastija itd.), karcinoidni sindrom (kod
2. Hemoptizu u obliku sukrvavog isplju- karcinoma malih stanica), migrirajuÊi
vka ima oko 50% bolesnika. tromboflebitis, periferne neuropatije i dr.
3. Dispnoja nastaje kod opstrukcije ve- Glavni znaci inoperabilnog raka bronha
likog bronha, pleuralnog izljeva ili pa- jesu sindrom gornje πuplje vene, Hornerov sin-
ralize dijafragme zbog infiltracije æivca drom, promuklost i udaljene metastaze.
frenikusa. LijeËnik opÊe medicine mora posumnjati
4. Bol u prsima je znak prodora tumora u na karcinom pluÊa ako bolesnik ima:
parijetalnu pleuru ili stijenku prsnoga — kaπalj koji neπto dulje traje,
koπa. — sukrvav ispljuvak,
5. Stridor i promuklost nastaju kada je — iznenadnu promuklost,
zahvaÊen æivac rekurens. — promjenu karaktera kroniËnog kaπlja u
6. Poviπena temperatura i gnojni ispljuvak puπaËa,
javljaju se zbog opstrukcije bronha i — pneumoniju koja nije izlijeËena i ima
pluÊne infekcije. Opstruktivni pneumo- produæeni tijek.
nitis je najËeπÊi simptom raka bronha.
LijeËnik ne smije ordinirati simptomatsko
7. Invazija tumora u okolne strukture do-
lijeËenje dok se temeljitim dijagnostiËkim pre-
vodi do dva karakteristiËna sindroma:
tragama sigurno ne iskljuËi rak pluÊa.
Sindrom gornje πuplje vene nastaje
zbog kompresije vene metastazama u
medijastinumu. Simptomi: edem i cija- DijagnostiËke pretrage
noza glave, vrata i ruku, proπirene vene 1. Rentgenska snimka pluÊa i tomografija
gornjeg dijela toraksa, dispnoja. Taj (slojevno rentgensko snimanje pluÊa).
sindrom se najËeπÊe i javlja kod meta- Periferni karcinomi prikazuju se kao
staza bronhogenog karcinoma. neoπtro ocrtane okrugle homogene sje-
Pancoastov sindrom je posljedica πire- ne. Srediπnji karcinom dovodi do pro-
nja karcinoma pluÊnog vrπka (tzv. Pan- πirenja sjene hilusa i do opstrukcije
coastov sindrom) prema okolnim struk- bronha. Kompjutorizirana tomografija
turama. Sâm tumor ostaje na tome mje- (CT) pluÊa, medijastinuma i gornjeg
stu dugo bez simptoma, pa je Pancoa- abdomena (jetra, nadbubreæne ælijezde
stov sindrom glasnik blize smrti. i paraaortni limfni Ëvorovi) neobiËno je
Sindrom ima tri kliniËke manifestacije: korisna za odreivanje stadija bolesti.
— proπirenje vratnih vena i otok lica Rentgenski pregled jednjaka s barijem
zbog kompresije gornje πuplje vene; (pasaæa jednjaka) moæe otkriti infiltra-
— Hornerov sindrom (ptoza, mioza i ciju tumora u stijenku jednjaka ili pomak
endoftalmus) zbog kompresije simpa- zbog metastaza u limfnim Ëvorovima.
tiËkih ganglija; 2. Scintigrafija pluÊa moæe otkriti reduci-
— bolovi u ruci, koji se πire od ramena ranu pluÊnu perfuziju uz gotovo uredan
prema prstima zbog kompresije brahi- rentgenski nalaz kod tumora velikih
jalnog pleksusa. bronha.
8. Simptomi udaljenih metastaza na moz- 3. Bronhoskopija fleksibilnim bronhosko-
gu, patoloπke frakture, hepatomegalija pom omoguÊuje uzimanje brisa tumora
i æutica ili insuficijencija kore nadbu- najlonskom Ëetkicom i transbronhijalnu
breæne ælijezde. punkciju. To je najvaæniji dijagnostiËki
9. Mrπavljenje, anemija, kaheksija. postupak.
10. U malog broja bolesnika moguÊe su ek- 4. Pregled sputuma na maligne stanice.
strapulmonalne nemetastatske manife- 5. Transtorakalna punkcija radi se kod pe-
stacije (tzv. paraneoplastiËni sindrom): rifernog tumora ako se drugim pretra-
hipertrofiËna osteoartropatija, endokrine gama ne moæe postaviti dijagnoza.
257
6. Medijastinoskopija i biopsija medijasti- N2 s bilo kojim T ili s M: Svaki T s limf-
nalnih limfnih Ëvorova. nim metastazama medijastinuma
7. Eksplorativna torakotomija je potrebna M1 s bilo kojim T ili M: Svaki T s uda-
ako postoji sumnja na karcinom, a na- ljenim metastazama.
vedenim pretragama nije se mogla po-
LijeËenje je u pravilu kirurπko, i to lobek-
staviti dijagnoza.
tomija ili pulmonektomija. Prije odluke za
Diferencijalna dijagnoza. Rak bronha tre- operacijski zahvat valja odrediti respiratornu
ba razlikovati od nespecifiËne pneumonije, funkciju. S obzirom na funkcionalno stanje
tuberkuloze pluÊa, benignih tumora i pluÊnih disanja razlikujemo tri skupine bolesnika:
cista, aneurizme aorte, poveÊanih limfnih Ëvo-
— bolesnici s restriktivno-opstruktivnom
rova u hilusu pluÊa. insuficijencijom ventilacije niskog stu-
Stadij raka pluÊa odreuje se na temelju pnja — mogu se operirati.
TNM-klasifikacije: T opisuje veliËinu tumora. — bolesnici s restriktivno-opstruktivnom
Tx tumorske stanice u bronhopulmonalnom insuficijencijom ventilacije srednjeg do
sekretu, ali tumor nije naen bronhoskopijom. visokog stupnja — moraju se prije od-
T1S Carcinoma in situ. T1 — tumor do 3 cm ili luke za operaciju dodatno pregledati
manji, bez invazije u lobarni bronh; T2 — tumor (funkcionalne respiratorne analize, na-
veÊi od 3 cm ili tumor s popratnom opstrukti- laz plinova u arterijskoj krvi itd.),
vnom atelektazom koji se πiri u hilus, ali je — bolesnici sa smanjenim vitalnim kapa-
bronhoskopski udaljen najmanje 2 cm od raË- citetom viπe od 70%, parcijalnim tla-
viπta traheje; T3 — tumor je proπiren u okolinu, kom kisika u arterijskoj krvi ispod 60
nalazi se unutar 2 cm od raËviπta traheje (tzv. mmHg i srednjim tlakom u arteriji pul-
karina) ili uzrokuje atelektazu cijelog pluÊnog monalis iznad 40 mmHg — treba posta-
krila. viti kontraindikaciju za operaciju.
N znaËi limfni Ëvor, i to: N0 — nema meta-
Izbor operacijskog postupka
staza, N1 — metastaze u hilusu iste strane, N2
— metastaze u medijastinalnim limfnim Ëvoro- 1. Kod perifernog dobro ograniËenog tu-
vima; M je znak za udaljene metastaze, M0 mora bez metastaza u regionalnim limf-
znaËi da nema udaljenih metastaza, a M1 da su nim Ëvorovima moæe se uËiniti lobek-
udaljene metastaze otkrivene. tomija. Meutim, ako se nau samo
pojedinaËne metastaze, takoer se uËi-
Stadij 0 Okultni karcinom ni lobektomija i odstranjenje metastaze
TxN0M0 tumorske stanice u bronhopul- u limfnim Ëvorovima. Lobektomija je
monalnom sekretu bez primar- najËeπÊi zahvat kod raka bronha.
nog tumora 2. Kod ostalih sluËajeva potrebna je pul-
Stadij I. monektomija.
T1SN0M0 Carcinoma in situ 3. Infiltrira li tumor u okolne strukture,
perikard i velike krvne æile uz glavni
T1N0M0 Tumor T1 bez metastaza u regio- bronh, dolaze u obzir proπireni radikal-
nalne limfne Ëvorove ni zahvati (resekcija perikarda, auriku-
T1N1M0 Tumor T1 s metastazama u limf- le, frenikusa i/ili vagusa) ako bolesnik
ne Ëvorove hilusa iste strane moæe podnijeti operaciju.
T2N0M0 Tumor T2 bez limfnih ili uda- 4. Kod inoperabilnog karcinoma (proπi-
ljenih metastaza renost tumora izvan pluÊnog krila, ma-
Stadij II. ligni izljev, opstrukcija gornje πuplje
vene, infiltracija bifurkacije traheje)
T2N1M0 Tumor T2 s limfnim metastaza-
kao i u bolesnika s ograniËenom respi-
ma u hilusu iste strane
ratornom funkcijom moæe se uËiniti pa-
Stadij III. lijativna resekcija da se rijeπe sekundar-
T3 s limfnim ili udaljenim metastazama: ne komplikacije: opstruktivne pneumo-
Svaki tumor veÊi od T2 nije, krvarenje, uporni kaπalj i bolovi.
258
Adjuvantna poslijeoperacijska radiotera- umiru zbog kardiorespiratorne insuficijencije,
pija ne utjeËe na produæenje æivota. a ne zbog metastaza.
Citostatici se daju kao adjuvantno lijeËenje Karcinoembriogeni antigen (CEA) takoer
u kombinaciji s resekcijom pluÊa ili kao palija- ima prognostiËko znaËenje. Ako su prije opera-
tivna terapija kombinirana sa zraËenjem kod cije vrijednosti CEA veÊe od 10 ng/mL, progno-
inoperabilnog tumora. za je vrlo loπa, jer samo rijetko tko preæivi dvije
Imunoterapija s BCG-om i Corynebacte- godine. Kod CEA niæe od 5 ng/mL oko 82%
rium parvum ne poboljπava rezultate lijeËenja. preæivi pet godina poslije pluÊne resekcije.
U novije se vrijeme pojedinim skupinama
bolesnika daje interleukin-2 (lymphokine ac- Karcinoid bronha
tivated killer cells — LAK).
AnaplastiËni karcinom malih stanica ima Karcinoidni tumor bronha potjeËe od Kul-
loπu prognozu, jer u vrijeme postavljanja dija- tschitzskyova tipa stanica i histoloπki je sliËan
gnoze ima metastaza. Zato se ËeπÊe provode karcinoidu tankog crijeva. Prema nekadaπnjoj
samo cikliËka kemoterapija i zraËenje. U no- klasifikaciji, karcinoid bronha, cilindrom i
vije se vrijeme ipak i kod tog karcinoma pri- mukoepidermoidni tumor svrstani su u bron-
mjenjuje pluÊna resekcija s poslijeoperacij- hijalne adenome. BuduÊi da naziv adenom
skom kemoterapijom i zraËenjem. pretpostavlja benigni proces, a spomenuti tu-
Kod inoperabilnog karcinoma bronha (pro- mori mogu imati maligni tijek, u novoj klasi-
πirenost tumora izvan pluÊnog krila, maligni fikaciji pluÊnih tumora izbaËen je termin bro-
izljev, opstrukcija gornje πuplje vene, infiltra- nhijalni adenom.
cija bifurkacije traheje) moæe se uËiniti palija- Karcinoid bronha smjeπten je uglavnom u
tivna pluÊna resekcija, pa provesti poslijeope- velikim bronhima. Raste sporo i izboËuje se u
racijsko zraËenje, ili se primjenjuju palijativ- lumen bronha, pa stvara simptome bronhijal-
na radioterapija i polikemoterapija. Simptoma- ne opstrukcije. Zbog jake vaskularizacije Ëeste
tska radioterapija potrebna je u vrlo bolnih su hemoptize. Tumor rijetko infiltrira kroz
koπtanih metastaza, kod sindroma gornje πup- bronhijalnu stijenku u medijastinum. Regio-
lje vene, kompresije traheje i glavnih bronha. nalne metastaze se javljaju u oko 10% bo-
Kod Pancoastova sindroma se zraËi da se uklo- lesnika, a udaljene metastaze u jetri vrlo su
ne bolovi, a zatim se moæe uËiniti palijativna rijetke.
resekcija. Citoloπki pregled sputuma je negativan.
Intraluminalno zraËenje (tzv. brahiterapija) Bronhoskopski se u viπe od 80% bolesnika
je nov postupak za uklanjanje tegoba kod re- otkrije tumor. Gdjekada se razvija karcinoid-
cidivnog endobronhijalnog karcinoma. Foto- ni sindrom, jer tumorske stanice luËe serotonin
koagulacija pomoÊu lasera moæe se primijeniti (hiperserotoninemija): muËnina, crvenilo i
kod opstrukcije tumorom da se ublaæi dispnoja edem lica, drhtanje, pojaËano izluËivanje suza
i zaustavi hemoptiza. i sline, dispnoja, povraÊanje, pad tlaka i oligu-
rija. U 24-satnoj mokraÊi moæe se dokazati
Prognoza ovisi o stadiju bolesti i tipu tu- poveÊana koliËina 5-hidroksiindol octene kise-
morskih stanica. Epidermoidni karcinom ima line, a u reseciranom preparatu serotonin.
povoljniju prognozu nego adenokarcinom, a
LijeËenje. UËini se lobektomija. Prognoza
anaplastiËni karcinom malih stanica ima naj-
loπiju prognozu. Bez lijeËenja umire oko 95% je dobra i preæivljavanje iznosi 80-90%.
bolesnika u roku od godine dana. Smatra se da Cilindrom i mukoepidermoidni tumor
u Ëasu dijagnoze bolesti oko 50% bolesnika
ima inoperabilni tumor. Ako se u drugih 50% To su najËeπÊi tumori koji potjeËu od bron-
uËini eksplorativna torakotomija, u 25% pro- hijalnih ælijezda, a mogu imati benigan ili ma-
ces je toliko proπiren da se radikalan zahvat ne ligan karakter.
moæe uËiniti. Samo u 25% bolesnika moguÊa Cilindrom je adenoidni cistiËni karcinom i
je pluÊna resekcija, a od operiranih bolesnika obiËno je smjeπten u velikim bronhima i trahe-
25-35% iz te skupine preæivjet Êe pet godina. ji. Mukoepidermoidni tumor je uglavnom ma-
Bolesnici koji preæive pet godina najËeπÊe len i rijetko metastazira.
259
LijeËenje. UËini se pluÊna resekcija i od- cinoma rektosigmoida). Slojevna rent-
strane regionalni limfni Ëvorovi. genska snimka pluÊa (tomogram), a po-
Prognoza je bolja nego kod karcinoma sebno kompjutorizirana tomografija
bronha, ali loπija nego kod bronhijalnog kar- (CT) cijelog pluÊnog krila, daju bolji
cinoida. uvid u pluÊne promjene nego klasiËna
snimka pluÊa.
Metastatski tumori pluÊa Radioloπka diferencijalna dijagnoza: od
multiplih Ëvorova na pluÊima valja razlikova-
PluÊa su poslije jetre najËeπÊa lokalizacija ti pluÊne arteriovenske malformacije, pluÊni
metastaza karcinoma (osobito dojke i bubre- apsces, granulomatoznu infekciju, sarkoidozu,
ga), sarkoma ili melanoma. PluÊne metastaze reumatoidne noduse i Wegenerovu granuloma-
mogu biti uzrok smrti premda nema drugih tozu (glomerulonefritis, granulomatozni vas-
æariπta recidiva tumora. kulitis gornjih i donjih diπnih putova i vasku-
Metastaze nastaju hematogenim ili limfoge- litis malih krvnih æila).
nim putem ili izravnim πirenjem tumora u pluÊa.
Metastaziranje obiËno ide preko pulmonalne LijeËenje
arterije pa nastaju tipiËni multipli Ëvorovi koji Kirurπka resekcija jedne ili viπe metastaza
se vide na rentgenskoj snimci pluÊa. Limfangi- na pluÊima moæe pridonijeti petogodiπnjem
itiËni karcinom (limfangiitis karcinomatoza) di- preæivljavanju nekih tipova karcinoma ili sar-
fuzno zahvaÊa pluÊnu limfatiËnu mreæu, πto je koma.
najvjerojatnija posljedica πirenja tumora preko Indikacija za pluÊnu resekciju dolazi u
pluÊnih kapilara u limfnu mreæu. Tumorska obzir:
embolizacija od ekstrapulmonalnih karcinoma — ako je proπla jedna ili viπe godina od
(adenokarcinoma bubrega, hepatoma, horiokar- lijeËenja primarnog tumora,
cinoma) rijedak je put πirenja tumora u pluÊa. — ako nema drugih udaljenih metastaza,
VeÊina se metastaza javlja u pluÊnom pa- — ako se metastatski tumor moæe u cijelo-
renhimu (intraparenhimno), a samo iznimno sti odstraniti,
(manje od 5%) endobronhijalno (to su obiËno — ako je bolesnik u dobrom opÊem stanju,
metastaze karcinoma bubrega, dojke, kolona, — ako konzervativno lijeËenje metastaza
cerviksa i melanoma). ne dolazi u obzir.
Metastatski karcinom pluÊa moæe se mani-
festirati i kao maligni pleuralni izljev. Operacijski zahvat se ne preporuËuje:
Simptomatologija. Uz simptome primar- — kod metastaza melanoma,
nog tumora javljaju se kaπalj i hemoptiza, a — ako se metastaze otkriju pri dijagnosti-
kod uznapredovalog procesa i dispnoja. ciranju primarnog tumora,
— ako je potrebna pulmektomija,
DijagnostiËke pretrage — ako je zahvaÊena pleura.
1. Aspiracijska bronhoskopija. U najnovije vrijeme se smatra da je opra-
2. Perkutana transtorakalna punkcija pluÊa. vdano odstraniti i opseæne pluÊne metastaze.
3. Pleuralna punkcija i biopsija pleure po- OËekuje se, naime, da Êe kemoterapija poslije
moÊu igle po Copeu. takve operacije bolje djelovati, jer je smanjena
4. Eksplorativna torakotomija i otvorena ukupna tumorska masa, pa se moæe produæiti
biopsija pluÊa kada se drugim metoda- preæivljavanje.
ma ne moæe postaviti dijagnoza. ProsjeËno petogodiπnje preæivljavanje po-
5. Radioloπke pretrage pluÊa. Rentgenska slije kirurπkog zahvata iznosi oko 20-35%.
snimka pluÊa obiËno pokazuje multiple,
oπtro ograniËene sjene. Solitarne meta-
Solitarni pluÊni Ëvor
staze javljaju se u manje od 25% bole-
snika, a samo oko 3% solitarnih pluÊnih Solitarni pluÊni Ëvor je okrugla i ovalna,
Ëvorova su solitarne pluÊne metastaze oπtro ograniËena promjena na pluÊima (pro-
(jedna treÊina od njih su metastaze kar- mjera oko 5 cm), okruæena normalnim pluÊnim
260
parenhimom. Gdjekada mogu nastati kalcifika- Uvijek valja ispitati karakteristike pleural-
cija Ëvora, πupljina u srediπtu ili satelitske pro- nog izljeva. Radi analize potrebno je torako-
mjene u okolini Ëvora. Nalaz solitarnog Ëvora centezom dobiti 20-30 mL tekuÊine.
na rentgenskoj snimci pluÊa je vrlo vaæan, jer se Transudat je filtrat plazme koji nastaje
oko 25% karcinoma bronha manifestira kao zbog poveÊanog hidrostatskog tlaka ili poveÊa-
solitarni Ëvor u pluÊima. Petogodiπnje preæivlja- ne permeabilnosti kapilara (npr. kongestivna
vanje kreÊe se oko 50% ako se karcinom otkrije insuficijencija srca, ciroza jetre, nefrotski sin-
u tom obliku, dok je prosjeËna duæina æivota drom, prekomjerni volumen intravaskularne
kod karcinoma pluÊa mnogo manja (10-15%). tekuÊine).
Solitarni pluÊni Ëvor je u oko 60% bolesnika ZnaËajke transudata:
benigne prirode, a u oko 40% je maligan. Na
— obiËno je bistar i ruæiËastoæute boje,
primarni karcinom pluÊa otpada oko tri Ëetvrti-
— specifiËna mu je teæina manja od 1.015,
ne bolesnika s malignim solitarnim Ëvorom.
— sadræaj proteina (g/100 mL) manji je
Gdjekada se pluÊna metastaza manifestira kao
od 2,5,
solitarni Ëvor. Benigni solitarni Ëvor javlja se
— omjer bjelanËevina u pleuralnom izlje-
obiËno u mladih osoba, bez simptoma, manji je
vu i u plazmi manji je od 0,5,
u promjeru od 2 cm, ima glatke, pravilne i oπtro
— koncentracija LDH (laktat dehidroge-
ocrtane konture na rentgenskoj snimci pluÊa.
naza) manja je od 200 i. jed. i
Meutim, na temelju tih karakteristika ne moæe
— omjer LDH u pleuralnom izljevu i u se-
se sa sigurnoπÊu reÊi da je to benigni proces.
rumu manji je od 0,6.
Maligni solitarni Ëvor javlja se sa simptomima,
obiËno iznad 45. godine æivota, ima promjer Eksudat je bogat bjelanËevinama, a na-
veÊi od 2 cm i nije oπtro ograniËen. staje zbog lokalne upale i/ili nemoguÊnosti
odstranjenja bjelanËevina limfom (npr. in-
DijagnostiËke pretrage fekcija, tumori, autoimune bolesti).
1. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje ok- ZnaËajke eksudata:
ruglu sjenu. Usporedba s prije uËinje-
— obiËno je kod upalnog procesa mutan
nom snimkom pluÊa je vaæna u dija-
zbog velike nakupine leukocita,
gnostici.
— specifiËna teæina mu je veÊa od 1.018,
2. Rentgenska slojevna snimka (tomo-
— sadræaj proteina (g/100 mL) veÊi je od
gram) i kompjutorizirana tomografija
3,0,
(CT) pluÊa uvijek su potrebne u kli-
— omjer bjelanËevina u pleuralnom izlje-
niËkoj obradi.
vu i u plazmi veÊi je od 0,5,
3. DijagnostiËko traæenje primarnog tumo-
— koncentracija LDH veÊa je od 200 i.
ra potrebno je samo ako kliniËka slika
jed.,
upuÊuje na ekstrapulmonalni karcinom.
— omjer LDH u pleuralnom izljevu i u se-
LijeËenje. U pravilu su potrebni eksplora- rumu veÊi je od 0,6.
tivna torakotomija i pluÊna resekcija, jer se
Empijem je eksudativni pleuralni izljev
svaki solitarni Ëvor u pluÊima mora smatrati
koji nastaje izravnom infekcijom pleuralnog
potencijalno malignim.
prostora.
Hemotoraks znaËi nakupljanje krvi u ple-
Pleura uralnom prostoru i najËeπÊe je posljedica oz-
ljede toraksa. HemoragiËni pleuralni izljev je
Pleuralni izljev (hydrothorax) mjeπavina krvi i pleuralne tekuÊine. Potrebno
je oko 10 000/mm3 eritrocita da bi pleuralni
To je nakupljanje tekuÊine u pleuralnom izljev imao hemoragiËan izgled (krvavo tingi-
prostoru. Razlikujemo pet glavnih vrsta pleu- ran izljev). Izljev je krvav kada ima 100 000/
ralnog izljeva: transudat, eksudat, empijem, /mm3 eritrocita. Ako je hematokrit u pleural-
hemoragiËni izljev ili hemotoraks i hilozni ili nom izljevu veÊi od 50% vrijednosti hemato-
hiliformni izljev. krita u perifernoj krvi, rijeË je o hemotoraksu.
261
Kada je pleuralni izljev krvav, a u anamnezi Hilotoraks (Chylothorax)
nema podataka o ozljedi, najprije se mora mi-
sliti na karcinom ili, rjee, na pluÊnu emboliju. Hilotoraks znaËi nakupljanje limfe u prsi-
Ako je izljev mljeËastog izgleda, treba ga πtu i obiËno je posljedica ozljede duktusa tora-
centrifugirati. Razbistri li se, rijeË je o em- cikusa ili tumora. Strijelne i tupe ozljede u
pijemu, a ostane li zamuÊen, posrijedi je hiloz- 80% bolesnika, a jatrogene ozljede (obiËno
ni ili hiliformni pleuralni izljev. kod operacija srca) u 20% bolesnika uzrok su
prekida torakalnog duktusa. Spontani hiloto-
KliniËka slika raks u odraslih sumnjiv je na malignu bolest.
1. »esto su izraæeni simptomi osnovne Prekid duktusa do visine treÊeg torakalnog
bolesti. kraljeπka dovodi do hilotoraksa s desne strane,
2. DispnoiËne tegobe nastaju kod veÊih a kada je prekid ispod te visine, nastaje hiloto-
izljeva (viπe od 1500 mL). Male koliËi- raks u lijevom prsiπtu. Simptomi su jednaki kao
ne izljeva ne izazivaju simptome. i kod pleuralnog izljeva druge etiologije. Ple-
3. Ako je izljev velik, medijastinum je po- uralnom punkcijom dobiva se mljeËast sadræaj.
maknut na drugu stranu, πto uzrokuje Hiliformni izljev vidi se kod pseudohiloto-
kardiorespiratorne smetnje s cijanozom. raksa kao rezultat nakupljanja kolesterolskog
DijagnostiËke pretrage sadræaja kod kroniËnog zadebljanja pleuralnog
prostora zbog fibrozne koæure na visceralnoj
1. Na rentgenskoj snimci vidi se homoge- pleuri, tuberkuloznog pleuritisa (osobito ne-
na sjena s laterouzlaznom gornjom gra- kad, kada se primjenjivao terapijski pneumo-
nicom i pomak kardiovaskularne sjene toraks) ili kod reumatoidnog pleuralnog izlje-
na drugu stranu. va. Hilozni pleuralni izljev razlikuje se od hi-
2. DijagnostiËka torakocenteza (punkcija liformnog izljeva po visokim vrijednostima
prsiπta) i laboratorijska analiza izljeva triglicerida (viπe od 100 mg/dL).
(specifiËna teæina, sadræaj proteina, LDH,
broj leukocita, limfocita, eritrocita, ami- LijeËenje: 1. I.v. nadoknada tekuÊine i
laza) te mikrobioloπka i citoloπka analiza. plazme, ali transfuzija krvi nije u pravilu po-
3. Po potrebi uËini se citoloπka punkcija trebna. 2. Dijetalna prehrana s malo masti. 3.
pleure, a iznimno operacijska biopsija Punkcija ili zatvorena drenaæa prsiπta. Ako hi-
pleure. lotoraks traje dulje od 3 do 4 tjedna, valja se
odluËiti za operacijsko podvezivanje duktusa
LijeËenje ovisi o uzroku stvaranja izljeva. ili za kemijsku pleurodezu s talkom. U djece
Torakocenteza (pleuralna punkcija) i odstra- dolazi u obzir pleuroperitonealni spoj.
njenje izljeva potrebni su kod veoma izraæene
dispnoje.
Pleuralni izljev kod karcinoma moæe biti Empijem pleure (Empyema pleurae)
maligan ili paramaligan. Maligni pleuralni
izljev uzrokuje sâm tumor, koji je inoperabi- Empijem pleure (pyothorax ili empyema
lan, pa su potrebni kemoterapija ili zraËenje. thoracis) je piogena infekcija pleuralne πuplji-
Kod paramalignog izljeva pleuralni prostor ne s pojavom gnojnog izljeva.
nije izravno zahvaÊen tumorom, pa je nalaz
punkcije prsiπta ili pleure negativan, a tumor Etiologija
moæe biti operabilan ili inoperabilan. — PluÊne bolesti, kao πto su pneumonija,
Kod simptomatskog malignog pleuralnog bronhiektazije, pluÊni infarkt, septiËne
izljeva moæe se uËiniti kemijska pleurodeza pluÊne embolije, tuberkulozni empi-
(intrapleuralnom primjenom tetraciklina) ako jem, danas su rijetke.
kemoterapija ili zraËenje medijastinuma nije — Penetrantne ozljede toraksa.
bilo djelotvorno, ili ako se ta terapija ne moæe — Infekcija poslije torakalnih operacija.
primijeniti. Kod recidivirajuÊeg malignog iz- — Perforacija jednjaka.
ljeva takoer se uËine terapijske torakocente- — SupfreniËni apsces.
ze i kirurπka pleurektomija. — Hematogena.
262
NajËeπÊi uzroËnici infekcije jesu pneumo- 4. KroniËni empijem je najËeπÊe indika-
koki, streptokoki i stafilokoki, a u novije vrije- cija za dekortikaciju (operacijsko od-
me i gram-negativni mikroorganizmi, koji se stranjenje fibrozne stijenke empijemske
nalaze kod postpneumoniËnih i posttrauma- πupljine).
tskih empijema.
Komplikacije
Piopneumotoraks (pyopneumothorax) mo-
æe se razviti u dojenËadi i male djece u tijeku 1. Lokalizirani kroniËni empijem je po-
stafilokokne pneumonije, a u odraslih osoba sljedica nedovoljne drenaæe interkostal-
zbog perforacije pluÊnog apscesa u pleuralnu nim drenom. Zbog toga je potrebna ot-
πupljinu. vorena drenaæa s resekcijom dijela re-
bra iznad empijema.
KliniËka slika 2. Bronhopleuralna fistula nastaje ako
1. U anamnezi se redovito nalaze podaci empijem rupturira u bronh. Tada su po-
o bolesti koja je uzrokovala empijem. trebne dekortikacija i pluÊna resekcija.
2. Visoka tjelesna temperatura. Ako se to ne moæe uËiniti zbog opseæ-
3. Toksemija. nosti pluÊnog procesa, u obzir dolazi
4. Sekundarna anemija. torakoplastika (resekcija rebara iznad
5. BatiÊasti prsti kod kroniËnog empijema. empijema). Poslije torakoplastike taj se
dio prsne stijenke utisne prema pluÊi-
ma, pa je pleuralna πupljina zatvorena
1. U krvnoj slici je prisutna leukocitoza, a (obliterirana).
sedimentacija je ubrzana. 3. Empyema necessitatis oznaËuje sponta-
2. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje ple- nu perforaciju empijema u pluÊa ili
uralni izljev, a Ëesto su prisutne pro- kroz torakalnu stijenku. To je posljedi-
mjene na pluÊima koje su uzrokovale ca zanemarenog ili neprepoznatog em-
empijem. pijema. Perforacija empijema u pluÊno
3. Bronhoskopija moæe pomoÊi u otkri- krilo i komunikacija s bronhom mani-
vanju primarnog patoloπkog procesa. festira se iskaπljavanjem velike koliËi-
4. Pleuralna punkcija potvruje dijagno- ne gnojnog sadræaja. Tada valja odmah
zu, a gnojni se sadræaj πalje na mikro- drenirati prsiπte i odræavati bronhopul-
bioloπku analizu. monalno ËiπÊenje kako bi se bronhijal-
LijeËenje na fistula zatvorila.
Prije perforacije empijema kroz prsnu
1. Postupak u akutnoj fazi kada je dija-
stijenku vidi se u mekom tkivu toga po-
gnoza rano postavljena i gnoj je joπ
rijedak: druËja lokalni apsces pa ga treba hitno
— pleuralnom punkcijom redovito odstra- drenirati kao i pleuralnu πupljinu.
njivati gnojni sadræaj, 4. Hematogenim πirenjem infekcije moæe
— davati antibiotike (prema antibiogra- se razviti apsces mozga.
mu) intrapleuralno i intravenski.
2. Kod neuspjeπne navedene terapije i ka-
snije faze bolesti treba drenirati toraks Tumori pleure
jednim drenom ili s dva πiroka drena
koji se spoje na aparat s negativnim Primarni tumori
tlakom. Na taj naËin osigurava se pot- Mezoteliom je primarni tumor pleure, koji
puno odstranjenje gnojnog sadræaja iz se javlja priliËno rijetko.
pleuralne πupljine da se pluÊni reænjevi
mogu rastegnuti (reekspandirati), a em- Podjela
pijemska πupljina zatvoriti (obliterirati). 1. Maligni mezoteliom ima dvije podsku-
3. Neki preporuËuju ranu torakotomiju i pine:
dekortikaciju ako postupak s drenira- a) lokalizirani tip tumora koji ima ogra-
njem toraksa nije uspjeπan. niËen rast,
263
b) difuzni tip tumora, Ëija je karakteristika nu resekciju ili radikalnu pleuropul-
πirenje duæ pleuralne povrπine i infiltra- mektomiju) i poslijeoperacijsko zra-
cija u okolne intratorakalne organe. Ëenje. Kod mezotelioma epitelskog tipa
Prema histoloπkoj grai razlikujemo fi- daje se joπ i kemoterapija (adriamicin i
brosarkomatozni i epitelijski tip mali- cisplatin).
gnog mezotelioma. ProsjeËna duæina æivota od poËetka simp-
2. Lokalizirani benigni oblik mezotelioma toma bolesti traje 8-14 mjeseci. Oko 75% bo-
ima ograniËen rast, pa ga Ëesto nazivaju lesnika umire tijekom jedne godine. Rezultati
benigni fibrozni mezoteliom. lijeËenja malignog mezotelioma ne zadovo-
Etiologija nije posve jasna, ali se pojava ljavaju.
mezotelioma dovodi u vezu s udisanjem azbe-
sta i puπenjem, posebno ako su oba Ëimbenika
(azbestoza i puπenje) prisutna zajedno. U naj- Metastatski tumori pleure
novije se vrijeme spominje poveÊana opasnost Na pleuri mogu nastati metastaze malignih
nastanka mezotelioma u Ëlanova obitelji rad- tumora drugih organa. »esto su zahvaÊena i
nika koji rade s azbestom. pluÊa, a pleuralni izljev pritiπÊe na pluÊno kri-
KliniËka slika lo, pa se javljaju respiratorne poteπkoÊe. Gdje-
kada se u bolesnika prije primarnog tumora
1. Bolovi u prsnom koπu,
otkriju pleuralni izljev i respiratorni simptomi.
2. dispnoja i kaπalj,
Biopsija pleure pomoÊu igle po Copeu i histo-
3. mrπavljenje.
loπki pregled dobivenog tkiva te citoloπki pre-
DijagnostiËke pretrage gled pleuralnog izljeva omoguÊuju toËnu dija-
1. Na rentgenskoj snimci pluÊa vide se gnozu.
pleuralni izljev i zadebljanje pleure. LijeËenje malignog pleuralnog izljeva ovisi
2. Citoloπki pregled pleuralnog izljeva, o simptomima bolesti i o osjetljivosti primar-
koji je obiËno hemoragiËan, Ëesto nije nog tumora na zraËenje i kemoterapiju. In-
dovoljan za toËnu dijagnozu. trapleuralna primjena tetraciklina ili citostatika
3. Biopsija pleure pomoÊu igle po Copeu pomaæe u spreËavanju ponovnog stvaranja
i histoloπka analiza biopsijskog mate- izljeva (tzv. kemijska pleurodeza).
rijala je najvaænija pretraga.
4. Kompjutorizirana tomografija (CT)
pluÊa moæe odrediti opseg zahvaÊenih Medijastinum
promjena na pleuri.
Klasifikacija prema Butchartu Akutni medijastinitis
Stadij I.: Tumor je lokaliziran na pleuri, (Mediastinitis acuta)
pluÊima i perikardu.
Akutni medijastinitis je akutna gnojna upa-
Stadij II.: Invazija tumora na torakalnu sti-
la vezivnog tkiva u medijastinalnom prostoru.
jenku i u medijastinum.
Medijastinalna pleura sluæi kao privremena
Stadij III.:©irenje tumora u dijafragmu ili u barijera za πirenje infekcije u pleuralnu πuplji-
regionalne limfne Ëvorove u ak- nu s jedne ili s obje strane.
sili i supraklavikulskoj regiji.
Uzroci infekcije medijastinuma jesu:
Stadij IV.:Udaljene metastaze.
— perforacija vratnog ili torakalnog jed-
LijeËenje njaka tijekom ezofagoskopije i endo-
1. Lokalizirani mezoteliom moæe se u ci- skopskih zahvata,
jelosti kirurπki ekstirpirati i prognoza je — perforacija jednjaka stranim tijelom ili
u pravilu dobra. karcinomom,
2. Maligni mezoteliom zahtijeva kombini- — dehiscijencija πava jednjaka poslije
rano lijeËenje, kirurπki zahvat (parcijal- operacijskih zahvata,
264
— πirenje infekcije iz podruËja vrata (fleg- Tumori medijastinuma
mone) ili iz limfnih Ëvorova u medija-
stinumu, RazliËiti tumori i ciste koji se javljaju u
— πirenje upalnog procesa s rebra, sternu- medijastinumu manifestiraju se brojnim simp-
ma ili kraljeπnice, tomima. NajËeπÊe tvorbe u medijastinumu su
— upalni procesi pleure i pluÊa mogu se neurogeni tumori (21%), timomi (19%), pri-
proπiriti u medijastinum, marne ciste (18%), limfomi (13%) i tumori
— penetrantne ozljede, germinativnih stanica (10%).
— spontane barogene rupture jednjaka pri Maligni tumori obuhvaÊaju 25-42% svih
naglom povraÊanju (Boerhaaveov sin- medijastinalnih neoplazma, a najËeπÊi su limfo-
drom), mi, timomi, embrijski tumori, primarni karcino-
— ruptura traheje. mi i neurogeni tumori. Prema lokalizaciji tumori
su u prednjem i gornjem medijastinumu naj-
KliniËka slika ËeπÊe maligni (59%), u srednjem medijastinumu
— Mukla ili jaka bol u prsima, neπto rjee (29%), a u straænjem medijastinumu
— tresavica i poviπena tjelesna tempera- maligni su u oko 16% bolesnika. Izmeu 20. i
tura, 40. godine æivota maligni tumori su ËeπÊi, a do
— tahikardija, oteæano disanje i kaπalj, 10. godine rjei. U djeËjoj dobi najËeπÊi su neu-
— supkutani emfizem na vratu koji se brzo rogeni tumori (35%), i to gangliomi, ganglio-
πiri, osobito kod perforacije jednjaka, neuroblastomi i neuroblastomi, limfomi (25%),
— edem i proπirenje vena na torakalnoj tumori germinativnih stanica (11%), ponajprije
stijenci, benigni teratomi, i primarne ciste (16%). Pe-
— rentgenska snimka pokazuje proπirenje rikardijalne ciste i timomi rijetki su u djece.
sjene medijastinuma i zrak u tome pro-
storu. Lokalizacije tumora
LijeËenje Gornji medijastinum (prostor iznad zami-
1. Hitna medijastinotomija i drenaæa. πljene linije izmeu sternalnog kuta i donjeg
2. Davanje velikih doza antibiotika. rebra 4. torakalnog kraljeπka): retrosternalna
Prognoza je loπa jer smrtnost iznosi oko struma, tumori timusa, metastatski karcinom.
35%. Aneurizma luka aorte moæe stvarati sliku tu-
mora.
Prednji medijastinum (potencijalni pro-
stor izmeu srca i straænje plohe sternuma): tu-
KroniËni medijastinitis mori timusa, teratomi, dermoidne ciste, pleu-
(Mediastinitis chronica) roperikardijalne ciste, metastatski karcinom.
Straænji medijastinum (prostor izmeu
KroniËna upala i fibroza medijastinuma
srca, kraljeπnice i straænje stijenke toraksa):
veÊinom je uzrokovana specifiËnom granulo-
neurogeni tumori (neurofibrom, ganglioneu-
matoznom infekcijom, kao πto su tuberkuloza
rom, neuroblastom), bronhogene i enterogene
i histoplazmoza. Progresivna fibroza dovodi
ciste, metastatski karcinom. Aneurizmu de-
do opstrukcije gornje πuplje vene, jednjaka ili
scendentne aorte treba razlikovati od tumora
pluÊnih vena.
straænjeg medijastinuma.
Angiografija i tomografija pomaæu u raz-
jaπnjavanju tog procesa. »esto je ipak potreb- Srednji medijastinum (prostor u kojem se
na eksplorativna medijastinotomija da se po- nalaze srce, pluÊni hilus i velike krvne æile):
stavi patoloπkohistoloπka dijagnoza. tumori limfatiËnog tkiva, metastaze karcinoma
LijeËenje ovisi o uzroku kroniËne upale. (najËeπÊe rak pluÊa), pleuroperikardijalne ciste.
Ako su kompresivni simptomi izraæeni u ve- Aneurizmu lijevog ventrikula poslije in-
likoj mjeri, potrebna je operacijska dekom- farkta miokarda i tuberkuloze limfnih Ëvorova
presija. treba razlikovati od tumora.
265
KliniËka slika. Simptomi bolesti nastaju mografrja (CT) i magnetska rezonancija (MRI)
zbog kompresije okolnih anatomskih struktu- mogu vrlo dobro razlikovati medijastinalni
ra. Benigni tumori dugo su bez simptoma i proces od razliËitih kardiovaskularnih pro-
Ëesto se otkrivaju sluËajno na rentgenskoj sni- mjena koje oponaπaju tumor medijastinuma na
mci pluÊa. Maligni tumori brzo se πire prema rentgenskoj snimci pluÊa. Rentgenski pregled
okolnim organima, pa rano izazivaju tegobe. æeluca i crijeva s barijevim kontrastom mogu
Simptomi traheobronhijalne kompresije: iskljuËiti dijafragmalnu herniju (posebno Mor-
suh i podraæajan kaπalj, stridorozno disanje i gagnijevu herniju i Bochdalekovu herniju s
dispnoja. Kod opstrukcije bronha nastaje ate- lijeve strane). Bronhografija je korisna zbog
lektaza, a pritisak na traheju izaziva osjeÊaj razlikovanja tumora pluÊa od medijastinalne
guπenja. tvorbe. CT i MRI kraljeπnice i mijelografija
Simptomi kompresije gornje πuplje vene vaæni su da se iskljuËi prolaz tumora kroz in-
(syndroma venae cavae cranialis): nabrekle tervertebralni foramen (najËeπÊe u straænjem
vene na vratu, proπiren izgled lica i vrata i ko- medijastinumu neurogeni tumori). Venografija
lateralne vene na prednjoj strani toraksa. Ako vene brahiocefalike i gornje πuplje vene moæe
tog kolateralnog optoka nema, vide se hipere- otkriti opstrukciju i kolateralnu vaskularnu
mija, cijanoza i edem na gornjim dijelovima mreæu. Posebno je vaæna angiokardiografija i
tijela (tzv. Stoekesov ovratnik i edem poput aortografija da se razluËi aneurizma od medija-
pelerine). stinalnog tumora, a pluÊna arteriografija omo-
Simptom kompresije jednjaka je disfagija guÊuje razlikovanje medijastinalne tvorbe od
razliËite jaËine. tumora pluÊa. CT s kontrastom danas se pri-
Simptomi kompresije æivaca: mjenjuje ËeπÊe nego venografija pri sumnji na
— pareza i paradoksalno gibanje oπita, ako opstrukciju gornje πuplje vene. Scintigrafija
je zahvaÊen æivac frenikus, πtitnjaËe omoguÊuje dijagnosticiranje subster-
— promuklost i gubitak glasa, kada je za- nalne guπe u gornjem medijastinumu, a scin-
hvaÊen æivac rekurens (najËeπÊe s lijeve tigrafija s 131I-meta-iodo-benzilguanidinom
strane), (MIBG) moæe otkriti feokromocitom, πto je
— retrosternalni bolovi (mogu izgledati posebno vaæno ako je tumor lokaliziran u sre-
kao „kardijalna” bol), koji se gdjekada dnjem medijastinumu.
πire u rame, vrat, ruke ili lea, posljedi- Medijastinalni paragangliomi su rijetki, ma-
ca su infiltracije u aferentne niti donje od 1% medijastinalnih tumora i manje nego
njega cervikalnog i gornjega torakalnog 2% svih feokromocitoma. IzluËivanje katekola-
segmenta. mina je rjee nego kod adrenalnih paraganglio-
ma i obiËno se stvara norepinefrin. Proizvode
Simptomi kompresije simpatikusa jesu
katekolamina uzrokuju klasiËne simptome koji
Hornerov sindrom (istostrana mioza, ptoza i
prate feokromocitom (hipertenzivne krize, hi-
enoftalmus).
permetabolizam s gubitkom tjelesne teæine, hi-
Simptomi kompresije srca i velikih krvnih
perhidrozu, glavobolju). Odreivanje katekola-
æila vide se vrlo rijetko.
mina u mokraÊi ili njegovih metabolita, meta-
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. nefrina i vanilinmandeliËne kiseline u pravilu
Cilj je dijagnostiËkih postupaka utvrditi vrstu omoguÊuje toËnu dijagnozu. A lokalizaciju tu-
tumora i iskljuËiti one procese koji mogu opo- mora omoguÊit Êe CT i scintigrafija s metajo-
naπati tumore medijastinuma. Rentgenska sni- dbenzilgvanidinom (131I-MIBG), osobito ako je
mka pluÊa (posteroanteriorna i lateralna) po- tumor hormonski aktivan. Odreivanje alfa-fe-
kazuje lokalizaciju, veliËinu, relativnu gustoÊu toproteina i beta-human korion gonadotropina
i stupanj kalcifikacije medijastinalne tvorbe. sluæi za dijagnozu nonseminoma i vaæno je kod
Dijaskopija moæe otkriti pulsacije, promjene muπkih bolesnika izmeu 20. i 50. godine s tu-
poloæaja i oblik tvorbe, a s nekoliko gutljaja morom u medijastinumu.
barijeva kontrasta moæe se ocijeniti promjena Citoloπka punkcija i/ili medijastinoskopija
u jednjaku i dislokacija jednjaka pritiskom tu- s biopsijom daju citoloπku analizu (toËnost 80-
mora izvana na jednjak. Kompjutorizirana to- 90%) i histoloπku dijagnozu.
266
Vrste tumora i lijeËenje Primarne ciste medijastinuma Ëine oko
20% svih medijastinalnih tvorbi, a prema po-
Neurogeni tumori su najËeπÊe neoplazme drijetlu mogu biti bronhogene, perikardijalne,
u medijastinumu (21%). ObiËno su smjeπteni gastroenteriËne, od timusa i nepoznatog po-
u straænjem medijastinumu i potjeËu od sim- drijetla. ObiËno su bez simptoma, osim onih
patiËkih ganglija (gangliomi, ganglioneuro- koji leæe visoko u medijastinumu pa pritiπÊu na
blastomi i neuroblastomi), od interkostalnih vitalne strukture. ZnaËenje im je u tome πto ih
æivaca (neurofibromi, neurilemomi i neuro- treba diferencirati od malignih tumora. Kom-
sarkomi) i od stanica paraganglija (paragan- pjutorizirana tomografija je vaæna za toËnu
gliomi). U odraslih su neurogeni tumori ËeπÊe dijagnozu cistiËne tvorbe, pa biopsija najËeπÊe
benigni, a u djeËjoj dobi veÊi je postotak ma- nije potrebna. EnteriËne ciste najËeπÊe leæe u
lignih tumora. straænjem medijastinumu, a kod popratne ano-
LijeËenje. Kirurπko odstranjenje tumora je malije kraljeπnice govorimo o neuroenteriËnim
djelotvorno kod neurilemoma, neurofibroma, cistama. Zato je uz CT uvijek potreban i MRI
ganglioneuroma, za stadij I. i stadij II. ganglio- pregled da se utvrdi veza s medulom spinalis.
neuroblastoma i za stadij I. neuroblastoma. LijeËenje. Ekstirpacija ciste. Kod perikardijal-
ZraËenje i polikemoterapija potrebna je kod ne ciste dovoljna je punkcijska aspiracija i
viπeg stupnja malignosti slabo diferenciranih kontrola s CT pregledima.
neuroblastoma. Kod paraganglioma treba tu- Limfomi u medijastinumu rijetko su jedi-
mor ekstirpirati. na lokalizacija te bolesti, ËeπÊe se proces ja-
Tumori germinativnih stanica mogu biti vlja tijekom bolesti i u medijastinumu (40-
benigni i maligni, a dijele se na teratome, te- 70%). Tumor u medijastinumu uzrokuje
ratokarcinome, seminome, karcinome embrij- simptome zbog lokalne kompresije, cikliËne
skih stanica, koriokarcinome i tumore endo- temperature i bolove u prsima. Lokaliziran je
dermalnih stanica i histoloπki su jednaki tumo- najËeπÊe u prednjem i gornjem medijastinu-
rima koji potjeËu od gonada. mu ili u podruËju hilusa u srednjem medija-
Ti se tumori najËeπÊe javljaju u prednjem stinumu.
i gornjem medijastinumu, a najuËestaliji su LijeËenje. Kod limfoma medijastinuma
izmeu 20. i 30. godine æivota. Maligni tumori operacija ima dijagnostiËku ulogu da se uzme
germinativnih stanica ËeπÊi su u muπkaraca, i tkivo za histoloπku analizu. Stadij I. i stadij
obiËno uzrokuju simptome zbog kompresije II.A lijeËe se zraËenjem, a stadij II.B, stadij III.
okolnih struktura, ukljuËujuÊi sindrom gornje i stadij IV. citostaticima. Kod kompresivnih
πuplje vene. Odreivanjem u serumu alfa-feto- sindroma primjenjuju se zraËenje i kemotera-
proteina i beta-human korion gonadotropina pija da se ublaæe simptomi, a u obzir dolazi i
moæe se seminom razlikovati od neseminoma. dekompresivna medijastinotomija.
Seminomi rijetko stvaraju beta-human korion Timomi su najËeπÊi tumori u prednjem i
gonadotropin, a nikada alfa-fetoprotein, za gornjem medijastinumu, i na drugom su mje-
razliku od nonseminoma koji u viπe od 90% stu po uËestalosti (20%) meu medijastinal-
bolesnika luËe jedan ili oba hormona. Semino- nim tvorbama. Zbog lokalne kompresije ja-
mi ËeπÊe ostaju intratorakalno nego drugi tu- vlja se bol u prsima, kaπalj i dispnoja, a od
mori germinativnih stanica, i osjetljivi su na sistemnih sindroma najËeπÊa je mijastenija
zraËenje (radiosenzitivni su). gravis.
LijeËenje. Kod benignih teratoma prepo- LijeËenje. Potrebno je radikalno odstraniti
ruËuje se odstranjenje tumora. Za nonsemino- tumor zajedno s okolnim masnim tkivom kako
me najbolja je kemoterapija s cis-platinum, a bi se odstranilo i ektopiËno tkivo timusa. Za
nakon toga se ostatni tumor kirurπki odstrani. maligni tumor govori infiltracija u okolne
Sumnja li se na seminom, operacija je dijagno- strukture, metastaze i/ili mikroskopski nalaz
stiËki zahvat da se uzme tkivo za histoloπku prodora tumorskih stanica kroz kapsulu. U tim
analizu, a zatim se primjenjuje zraËenje i ke- je sluËajevima potrebno zraËenje poslije ope-
moterapija kod ekstratorakalnih promjena ili racije. Polikemoterapija se primjenjuje kod
recidiva. metastaza i recidiva.
267
Mezenhimni tumori u medijastinumu su Mijastenija gravis je progresivna bolest
rijetki (7%), a potjeËu od vezivnog tkiva, miπi- miπiÊa, poremeÊaj prijenosa impulsa sa æivca na
Êa, masnog i limfatiËnog tkiva te krvnih æila. miπiÊ. Javlja se slabost na oËnim miπiÊima (pto-
Oko 50% tih je tumora maligno, a vaskularni za, diplopija), miπiÊima lica, miπiÊima gutanja
tumori, iako su benigni, imaju lokalno invazi- ili fonacije i na miπiÊima trupa, vrata i udova.
van rast. LijeËenje je kirurπko, jer su zraËenje Timom se moæe pojaviti prije simptoma
i kemoterapija slabo djelotvorni. mijastenije gravis, istodobno s njima ili poslije
Primarni karcinom obuhvaÊa oko 3-11% simptoma.
medijastinalnih tumora. Podrijetlo nije pozna- LijeËenje. Kod timoma je bez obzira na to
to, a treba ih razlikovati od drugih tumora, kao ima li bolesnik ili nema izraæenih simptoma
πto su timomi, limfomi, bronhogeni karcinom potrebna timektomija.
i metastaze. Prognoza je loπa jer je preæivljenje Benigni tumor moæe se u cijelosti odstraniti
kraÊe od jedne godine, a neznatna je korist od zajedno s okolnim masnim tkivom. Maligni
kemoterapije i zraËenja. timom se resecira zajedno s okolnim tkivom,
a zatim se poslijeoperacijski zraËi.
Polikemoterapija se provodi kod metasta-
Timus za i recidiva.
Prognoza. 65% bolesnika s neinvazivnim
Tumori timusa (thymoma) najËeπÊe su neo- tumorom, a 30% s invazivnim tumorom preæi-
plazme koje se javljaju u prednjem i gornjem vi 10 godina. Prognoza u II. stadiju je podjed-
medijastinumu i Ëine oko 20% svih primarnih naka kao i u I. stadiju.
medijastinalnih tumora. Histoloπka klasifika- Za konzervativno lijeËenje mijastenije
cija obuhvaÊa 13 razliËitih tipova, ali se ugla- gravis primaju se preparati antikolinesteraze
vnom dijele na epitelijske, limfocitne i mije- neostigmin (Prostigmin) i piridostigmin (Me-
πane. Histoloπka graa tumora ne utjeËe na stinon).
bioloπki karakter timoma. Benigni timom ja- Timektomija je potrebna kod mijastenije
vlja se u oko 50-65% bolesnika, dobro je ogra- gravis s progresivnim tijekom bolesti.
niËen i ne infiltrira u okolne medijastinalne Bolesnik s timomom i mijastenijom gravis
strukture. mora biti dobro pripremljen za operaciju: 72
Maligni timom rano lokalno infiltrira u sata prije operacije provodi se plazmafereza,
perikard, pleuru, velike krvne æile, srce i to- prekida se terapija antikolinesteraza preparati-
rakalnu stijenku. ma i osigurava dobra pluÊna terapija. Ekstu-
Razlikujemo tri stadija malignog timoma: bacija poslije zahvata ovisi o respiratornoj
I. stadij — tumor je u kapsuli, II. stadij — funkciji.
tumor infiltrira kapsulu i periglandularno ma- Timektomija ima bolji uËinak u bolesnika
sno tkivo, III. stadij — tumor prolazi kroz kap- bez timoma, nego ako je tumor prisutan. Re-
sulu u okolne organe, a u oko 50% bolesnika zultati timektomije su vrlo dobri ako bolest
ima metastaze na pleuri. Metastaze u limfnim traje kraÊe, s normalnim timusom ili s hiper-
Ëvorovima tako su rijetke od timoma, pa valja plazijom timusa.
traæiti drugi izvor. Poslije timektomije u oko 75% bolesnika je
KliniËka slika poboljπanje, a oko 30% ih je potpuno izlijeËeno.
1. U 1/3 bolesnika nema simptoma u tre-
nutku postavljanja dijagnoze.
2. U nekih se javljaju simptomi kompre-
Jednjak
sije gornje πuplje vene, kaπalj, dispnoja
i bol u prsima. Operacijski zahvati na jednjaku
3. Mijastenija gravis (myasthenia gravis)
manifestira se u oko 10-50% bolesnika. Kirurπki pristupi
Meutim, uËestalost timoma kod mija- — Transcervikalni pristup sluæi za pri-
stenije gravis iznosi 8-15%. kaz vratnog dijela jednjaka. S lijeve
268
strane vrata uËini se kirurπki rez od hio- — u odraslih bolesnika s korozivnom ste-
idne kosti do sternuma. nozom jednjaka izvede se privremena
— Transtorakalni pristup omoguÊuje ezofagostoma i gastrostoma ako je pred-
prilaz veÊem dijelu jednjaka. Kod pro- viena antetorakalna rekonstrukcija jed-
cesa u gornjem torakalnom dijelu jednjaka s crijevom.
njaka izvede se torakotomija s desne
strane kroz V. interkostalni prostor, a
kod niæe poloæenih procesa potrebna je Atrezija jednjaka
torakotomija s lijeve strane kroz VII. ili
VIII. meurebrani prostor. Pogledati poglavlje DjeËja kirurgija.
— Transabdominalni pristup kroz gor-
nju medijalnu laparotomiju uËini se kod
zahvata na terminalnom dijelu jednjaka Divertikuli jednjaka
i ezofagogastriËnom prijelazu.
Divertikul je vreÊasto izboËenje (protru-
Operacijski zahvati zija) sluznice kroz miπiÊni sloj. Prema lokali-
zaciji divertikuli jesu:
Ekstramukozna kardiomiotomija (Hel- Faringoezofagusni, pulsijski Zenkerov di-
lerova operacija) izvodi se kod ahalazije, a vertikul je najËeπÊi tip, a javlja se ËeπÊe u sta-
sastoji se u uzduænoj inciziji miπiÊnog sloja rijih muπkaraca. Nastaje na prijelazu hipofa-
donjeg dijela jednjaka u duæini od 10 do 12 cm rinksa u jednjak, a proces formiranja divertiku-
s prijelazom na æeludac u duæini od kojih 1 cm. la obiËno je dugotrajan. Glavni simptomi su u
Ezofagogastroanastomoza je spoj izmeu poËetku iritacija ædrijela i osjeÊaj stranog tijela.
jednjaka i æeluca, a izvodi se obiËno kod raka Kasnije se javljaju disfagija, regurgitacija i
na ezofagogastriËnom prijelazu. gubitak tjelesne teæine. Na vratu se ponekad
Ezofagojejunoanastomoza je spoj izmeu moæe napipati izboËenje zbog retencije hrane
jednjaka i vijuge jejunuma, a izvodi se kod u divertikulu.
gastrektomije zbog raka æeluca. Divertikul u srednjem dijelu jednjaka je
Resekcija jednjaka znaËi odstranjenje trakcijski divertikul, jer nastaje kao posljedica
dijela jednjaka, najËeπÊe zbog karcinoma, ali trakcije zbog upalno promijenjenih limfnih
i kod nekih benignih tumora i struktura jed- Ëvorova i motornih poremeÊaja jednjaka. To je
njaka. Moæe se uËiniti djelomiËna (parcijalna) pravi divertikul, a stijenku saËinjavaju svi slo-
resekcija, pa se æeludac povuËe u toraks i uËini jevi jednjaka. ObiËno nisu veÊi od 2 cm, a
gastroezofagoanastomoza. Kod suptotalne re- mogu biti multipli. »esto su bez simptoma, pa
sekcije moæe se æeludac povuÊi visoko u to- je kirurπko lijeËenje potrebno samo ako nasta-
raks i spojiti s jednjakom ili se premosti defekt nu komplikacije (medijastinalni apsces ili ezo-
jednjaka izoliranom vijugom debelog ili tan- fagotrahejna fistula).
kog crijeva. S pomoÊu mikrokirurπke tehnike EpifreniËni (trakcijsko-pulzijski) diver-
moæe se uËiniti i slobodna transplantacija dije- tikul nastaje u donjem jednjaku neposredno
la vijuge tankog crijeva za rekonstrukciju jed- iznad hijatusa. Moæe biti kongenitalnog po-
njaka. drijetla, a postupno se poveÊava, pa izaziva
Ezofagostoma je operacijski uËinjen otvor tegobe tek u srednjoj æivotnoj dobi. Glavni su
u cervikalnom dijelu jednjaka na lijevoj stra- simptomi: regurgitacija tijekom noÊi, disfa-
ni vrata. Ezofagostomija se radi: gija i bolovi.
— u novoroenËadi s atrezijom jednjaka, DijagnostiËki postupak. Rentgenski pre-
ako nije moguÊe uËiniti primarnu ter- gled jednjaka barijevim kontrastom omogu-
mino-terminalnu anastomozu. Istodob- Êuje prikaz divertikula.
no se uËini gastrostoma za prehranu. Diferencijalna dijagnoza. Divertikul valja
Kada se premosti defekt jednjaka, ta se razlikovati od tumora, vaskularnih anomalija i
stoma zatvori; striktura jednjaka. EpifreniËni divertikul mora
269
se razlikovati od ezofagusnog ulkusa i hijatal- njaka nije tako izraæena kao kod prvog tipa
ne hernije. ahalazije.
LijeËenje. Faringoezofagusni i epifreniËni
divertikul zahtijevaju operacijski zahvat (ek- KliniËka slika
sciziju divertikula). Divertikul u srednjem dije- 1. Disfagija, a u nekih i odinofagija (bol-
lu jednjaka u pravilu ne treba operirati. no gutanje) vodeÊi je simptom.
Kod faringoezofagusnog divertikula mogu 2. Nelagodni osjeÊaj u retrosternalnom
se uËiniti krikofaringealna miotomija i fiksa- podruËju.
cija divertikula prema oralno („suspenzija”), 3. Regurgitacija hrane progutane prije 2-
da se omoguÊi praænjenje. 3 sata.
4. Respiratorne infekcije mogu nastati
zbog aspiracije pri regurgitaciji ezofa-
gusnog sadræaja.
Ahalazija kardije (Kardiospazam) 5. OpÊe stanje je dugo vremena dobro i
tek kasnije bolesnik mrπavi.
Ahalazija (achalasia) motorni je poreme- 6. Katkada se nalazi popratna hijatalna
Êaj jednjaka, Ëija je karakteristika gubitak pri- hernija.
marne peristaltike i denervacija jednjaka, te 7. U dilatiranom dijelu jednjaka moæe se
pojaËan tonus donjeg ezofagusnog sfinktera razviti karcinom ili perforacija.
koji se ne relaksira pri aktu gutanja. Proksimal-
ni dio jednjaka je dilatiran i izvijugan. Za to DijagnostiËke pretrage
stanje upotrebljavao se naziv kardiospazam 1. Rentgenski pregled jednjaka barijem
(cardiospasmus) zbog miπljenja da je posrije- pokazuje veoma proπiren i presavijen
di spazam kardije. Ahalazija je najËeπÊa iz- jednjak s uskim segmentom na donjem
meu 30. i 50. godine, ali se moæe javiti u kraju bez relaksacije stijenke.
djeËjoj i u starijoj dobi. 2. Ezofagoskopski se vidi veoma proπire-
Uzrok ahalazije nije poznat, ali osnova bo- ni jednjak sa zaostalom hranom i teku-
lesti je neurogena (propadanje ili pomanjkanje Êim sadræajem.
Auerbachova pleksusa). Degenerativne pro- 3. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje sje-
mjene mogu se naÊi u ograncima vagusa za nu u medijastinumu ako je jednjak jako
donji jednjak, a degeneracija mienteriËnog dilatiran.
pleksusa moæe biti posljedica oπteÊenja vagu- Diferencijalna dijagnoza. Karcinom jed-
sa ili moædanog stabla. njaka treba razlikovati od ahalazije. Uski donji
Postoje dva tipa ahalazije, koji imaju raz- dio s jakom dilatacijom gornjeg jednjaka tipiË-
liËitu patoloπku anatomiju, simptomatologiju i ni su za ahalaziju. Karcinom jednjaka nastaje u
radioloπki nalaz. Prvi tip (oko 75% bolesnika) starijih, a ahalazija u mladih osoba.
ima oblik kljuna zbog suæenja distalna 2-4 cm
jednjaka. Proksimalniji dio jednjaka je znatno LijeËenje
proπiren i tortuozan, a kasnije izduæen i savijen 1. Instrumentalna dilatacija pneumatskim,
poput slova „S” (sigmoidna konfiguracija). hidrostatskim ili mehaniËkim dilatato-
KarakteristiËni su simptomi disfagija bez bo- rom moæe biti uspjeπna u oko 80% bo-
lova u prsima i regurgitacija koja moæe uzro- lesnika, ali moguÊe su komplikacije
kovati aspiraciju s komplikacijama (pneumo- (ruptura jednjaka) u oko 5% bolesnika
nitis, bronhiektazije, pluÊni apsces ili fibroza (sl. 8/4).
pluÊa). 2. Medikamentno lijeËenje nitratima pro-
Drugi tip karakterizira jako izraæena ahala- duæenog djelovanja (npr. isosorbid-di-
zija sa spastiËnim kontrakcijama jednjaka, koje nitrat) ili blokatorima kalcija (npr. nife-
uzrokuju retrosternalne ili subskifoidne bolo- dipin) ima osrednji uspjeh u nekih bo-
ve, a Ëesta je disfagija ili hipersalivacija. Ci- lesnika.
rkularni miπiÊi jednjaka su hipertrofiËni, a di- 3. Kirurπko lijeËenje je potrebno ako dila-
latacija proksimalno od donjeg sfinktera jed- tacija ne uspije ili kod recidiva. Opera-
270
se da je jednjak spiralno izvijugan pa izgleda
poput vadiËepa.
Uzrok bolesti nije poznat. Difuzni spazam
jednjaka gdjekada je prisutan kod refluks-ezo-
fagitisa i ahalazije kardije. Vrlo hladna ili vrlo
vruÊa hrana moæe izazvati spastiËne kontrak-
cije jednjaka.
Simptomi. Jaka retrosternalna bol koja se
πiri u vrat, ramena ili lea (nalik angini pekto-
ris), hipersalivacija i regurgitacija tek proguta-
ne hrane.
Slika 8/4. Ahalazija (a), uveden je hidrosta- DijagnostiËke pretrage. Rentgenski pre-
tski dilatator (b), dilatacija suæenog dijela (c) gled jednjaka barijevim kontrastom i manome-
trija jednjaka.
cijski zahvat (ezofagokardiomiotomija LijeËenje

po Helleru) sastoji se u razdvajanju 1. Medikamentno lijeËenje (nitroglicerin,
miπiÊnog sloja donjeg jednjaka i gor- nifedipin, diltiazem).
njeg dijela æeluca sve do sluznice. 2. Operacijski zahvat (dugaËka ezofago-
miotomija) ako medikamentno lijeËe-
nje nije uspjeπno.
Halazija (Chalasia)
To je stanje kongenitalne insuficijencije Striktura jednjaka
ezofagogastriËnog sfinktera, zbog Ëega nastaje
gastroezofagusni refluks æeluËanog sadræaja. O
(Strictura oesophagi)
tome se opπirnije govori u poglavlju DjeËja To je suæenje jednjaka, pa je oteæan ili po-
kirurgija. sve sprijeËen prolaz hrane kroz jednjak u æe-
Halazija s gastroezofagusnim refluksom ludac.
moæe se javiti i u odraslih osoba koje imaju Benigne strikture su najËeπÊe posljedica
hijatalnu herniju, divertikul donjeg jednjaka ili kroniËnog ezofagitisa, refluksnog ezofagitisa i
sklerodermiju jednjaka. korozivnog oπteÊenja jednjaka.
Simptomi halazije. Podrigivanje i povra- Maligna striktura nastaje zbog karcinoma.
Êanje, a zbog prelijevanja æeluËanog sadræaja KliniËka slika. Disfagija je vodeÊi sim-
u jednjak noÊu se Ëesto navlaæi jastuk. ptom, a kod jake strikture nije ni gutanje teku-
Ako su podrigivanje i povraÊanje stalno Êine viπe moguÊe. Potrebni su ezofagoskopija
prisutni, potreban je operacijski zahvat: s biopsijom i rentgenski pregled jednjaka s
— suæenje ezofagusnog hijatusa, kontrastom.
— fiksacija fundusa æeluca uz jednjak da LijeËenje ovisi o uzroku strikture.
se uspostavi tzv. Hissov kut i
— priπivanje fundusa æeluca uz dijafrag-
mu (tzv. fundopeksija). Korozivna oπteÊenja jednjaka
Korozivna oπteÊenja jednjaka nastaju ako
Difuzni spazam jednjaka se sluËajno (obiËno u djeËjoj dobi) ili radi sa-
moubojstva (suicida) popije otopina koroziv-
Karakteristike su te bolesti hipermobilnost nog sredstva (jaka kiselina ili alkalija, najËeπÊe
i spastiËne kontrakcije jednjaka, te pojaËani kaustiËna soda).
tonus donjeg ezofagusnog sfinktera. Na rent- Korozivne promjene nastaju veÊ u ustima
genskom pregledu s barijevim kontrastom vidi i farinksu. Srednji i donji dio jednjaka je, me-
271
utim, najjaËe promijenjen, jer se ovdje progu- — instrumentalne ozljede (tzv. jatrogene
tani sadræaj prolazno zadræi zbog anatomskih perforacije) prilikom ezofagoskopije
odnosa. Nastaje slika korozivnog ezofagitisa: (perforacija jednjaka je najËeπÊa kom-
sluznica jednjaka je jako oπteÊena, a kasnije se plikacija kod te pretrage), gastroskopije
razvija striktura jednjaka. i buæiranja, te biopsije (osobito kod kar-
cinoma jednjaka),
KliniËka slika — otvorenih ozljeda (ubodne i strijelne
1. Odmah se javljaju jaka retrosternalna rane),
bol, πok i povraÊanje. — spontane rupture zbog naglog poviπenja
2. Kasnije je izraæena disfagija zbog koro- tlaka u jednjaku (tzv. barogene ruptu-
zivne strikture i polagani gubitak tjele- re). To se moæe dogoditi za vrijeme
sne teæine. raanja, defekacije, pri dizanju teπkih
tereta ili snaænog povraÊanja nakon
LijeËenje obilnog obroka (tzv. Beorhaaveov sin-
1. Akutna faza: drom), a rijetko zbog naglog ulaska zra-
— odmah dati otopine za neutraliziranje ka u jednjak prilikom eksplozija (blast
korozivnog sredstva (protiv alkalija ki- ozljede).
seline, a sodu bikarbonu protiv kiseli-
na), ili vode za razblaæivanje; KliniËka slika
— uvoenje æeluËane sonde je kontraindi- Javljaju se:
cirano zbog opasnosti od perforacije — nagla bol u vratu, toraksu ili gornjem
jednjaka; abdomenu, ovisno o mjestu perfora-
— lijeËenje πoka i stalno promatranje bo- cije;
lesnika da se odmah uoËe simptomi — bol se pojaËava pri gutanju tekuÊine ili
eventualne nekroze jednjaka ili æeluca hrane;
i posljediËne perforacije; — potkoæni emfizem u supraklavikular-
— preporuËuju se steroidi i antibiotici πi- nom predjelu i suprasternalno;
rokog spektra; — brzo poveÊanje tjelesne temperature,
— rano valja zapoËeti s prehranom, ako tahikardija i πok koji su simptomi me-
nema znakova perforacije, jer je hrana dijastinitisa.
prirodni oblik buæiranja;
— neki preporuËuju preventivno buæiranje DijagnostiËki postupci
da se sprijeËi stvaranje striktura.
1. Rentgenska snimka vrata i pluÊa po-
2. Strikture treba najprije pokuπati rijeπiti
kazuje zrak u predjelu vrata i medijasti-
opreznim dilatiranjem jednjaka i buæi-
numa, a kasnije pleuralni izljev.
ranjem.
2. Rentgenski pregled jednjaka vodoto-
3. Kompletna striktura zahtijeva opera-
cijski zahvat. S pomoÊu izolirane viju- pljivim kontrastom (ezofagografija)
ge tankog ili debelog crijeva zaobie se potvruje kliniËku sumnju na perfora-
mjesto strikture i uËini spoj izmeu æe- ciju jednjaka.
luca i dijela jednjaka iznad suæenja. 3. Ezofagoskopija takoer otkriva mjesto
Kod strikture jednjaka veÊa je moguÊ- ozljede na jednjaku.
nost nastanka karcinoma, pa mnogi ki-
rurzi preporuËuju resekciju promije- LijeËenje
njenog dijela jednjaka. 1. Perforacija vratnog dijela jednjaka lije-
Ëi se konzervativno: parenteralna pre-
hrana (niπta na usta!) i antibiotici.
Perforacija jednjaka 2. Perforacija torakalnog dijela jednjaka
zahtijeva hitnu torakotomiju, preπi-
Perforacija jednjaka moæe nastati zbog: vanje mjesta perforacije i velike doze
— progutanog stranog tijela, antibiotika.
272
Tumori jednjaka 2. Limfogene metastaze nastaju u parae-
zofagusnim, traheobronhijalnim, sub-
Benigni tumori dijafragmalnim i supraklavikulskim li-
mfnim Ëvorovima.
Benigni su tumori rijetki i obiËno se vide 3. Hematogene metastaze u jetri i pluÊima
lejomiomi (najËeπÊe) ili lipomi, a rjee papilo- nastaju relativno kasno.
mi, fibromi i angiomi. Uzrokuju disfagiju, ali
mogu biti i bez simptoma. Rentgenski pregled KliniËka slika
jednjaka barijevim kontrastom otkriva tumor, 1. Disfagija je vodeÊi simptom. U poËetku
a uvijek su potrebne ezofagoskopija i biopsija. moæe biti samo intermitentna, s napre-
Manji tumor na peteljci moæe se odstraniti dovanjem bolesti postaje sve izraæenija,
kroz ezofagoskop, a u veÊih je potreban ope- pa bolesnik teπko guta i tekuÊinu.
racijski zahvat (torakotomija i ezofagotomija s 2. Regurgitacija i povraÊanje.
ekscizijom tumora). 3. Anoreksija, anemija i kaheksija.
4. Mukle boli u prsima, koje se nekad πire
Maligni tumori u lea, znak su πirenja tumora u okolne
Sarkom jednjaka strukture.
5. PoveÊani supraklavikulski limfni Ëvo-
Sarkom jednjaka, i to obiËno lejomiosar- rovi, a gdjekad æutica ili hepatomega-
kom, rijetko se javlja. Disfagija je vodeÊi sim- lija simptomi su udaljenih metastaza.
ptom, a metastaze nastaju vrlo brzo. LijeËi se Komplikacije su sljedeÊe:
operacijski.
— pneumonija ili medijastinitis mogu na-
Rak jednjaka stati kod perforacije jednjaka u pod-
ruËju tumora,
Rak jednjaka (carcinoma oesophagi) naj- — erozija aorte karcinomom sa smrtono-
ËeπÊa je bolest jednjaka koja se javlja u 95% u snim krvarenjem vrlo je rijetka pojava.
muπkaraca izmeu 50. i 70. godine, a vrlo ri-
DijagnostiËki postupci
jetko u æena. Uzrok nije poznat, a kao predi-
sponirajuÊi Ëimbenici navode se: alkohol i pu- 1. Rentgenski pregled jednjaka barijevim
πenje (zbog stalnog nadraæaja sluznice), kar- kontrastom pokazuje nepravilne defek-
diospazam i oæiljne strikture jednjaka, Plum- te punjenja i suæeni lumen koji iznad
mer-Vinsonov sindrom i leukoplakija na sluz- mjesta suæenja nije bitno proπiren.
nici jednjaka. Barrettov ezofagus (komplika- 2. Ezofagoskopijom se vidi tumor u lu-
cija refluksnog ezofagitisa) smatra se prema- menu jednjaka, pa se uvijek uzima tki-
lignim stanjem. Tumor je najËeπÊe lokaliziran vo za patoloπkohistoloπku analizu.
u srednjoj treÊini jednjaka (prvenstveno u po- Tehnika abrazivne citologije joπ nije
druËju bifurkacije traheje), rjee u donjoj treÊi- uvedena u rutinsku kliniËku primjenu.
ni (veÊinom potjeËe od sluznice æeluca, a vrlo Uzorak za analizu dobiva se s pomoÊu
rijetko u gornjoj treÊini jednjaka. katetera s balonom pokrivenim pa-
Patoloπkohistoloπki veÊinom je posrijedi muËnom mreæicom.
planocelularni rak, a iznimno adenokarcinom 3. Rentgenska snimka pluÊa i bronhosko-
koji se moæe javiti u donjem kraju jednjaka pija su potrebni da se iskljuËi tumor
(potjeËe od ostatka æeluËane sluznice ili je po- pluÊa ili medijastinuma, koji infiltrira
srijedi infiltracija karcinoma kardije u jed- jednjak. Osim toga, rentgenska snimka
njak). Makroskopski razlikujemo tri oblika pluÊa moæe otkriti atelektazu zbog infil-
karcinoma: scirozni, ulcerozni i proliferativni. tracije bronha ili paralizu dijafragme
zbog infiltracije æivca frenikusa tumor-
©irenje skim procesom jednjaka.
1. Lokalno infiltrira vrlo rano u medijasti- 4. Kompjutorizirana tomografija (CT)
num prema traheji, aorti, medijastinal- jednjaka moæe otkriti πirenje tumora u
noj pleuri i pluÊima. medijastinum i limfne Ëvorove.
273
DiferencijalnodijagnostiËki valja u neja- minalnog jednjaka. Rjee nastaje primarni pro-
snim sluËajevima iskljuËiti sve one uzroke koji ces u zavrπnom dijelu terminalnog jednjaka s
dovode do disfagije: upalne strikture jednjaka naknadnom infiltracijom na kardiju. Karakte-
zbog refluksnog ezofagitisa, kardiospazam, ristiËni su simptomi disfagija, podrigivanje i
benigni tumori jednjaka, Plummer-Vinsonov anoreksija. Kada se postavi dijagnoza bolesti,
sindrom, karcinom kardije, te kompresiju jed- tumor je Ëesto inoperabilan jer infiltrira aortu
njaka izvana (pritisak poveÊanih limfnih Ëvo- i retroperitonealni prostor. DijagnostiËke pre-
rova, aneurizma aorte, retrosternalna struma, trage jesu: rentgenski pregled jednjaka i æelu-
bronhijalni karcinom). ca te ezofagogastroskopija s biopsijom.
Disfagija u starijih muπkaraca s kratkim LijeËenje. EzofagogastriËna resekcija do-
trajanjem mora biti uvijek sumnjiva na karci- lazi u obzir kod benignih bolesti i kod karcino-
nom jednjaka ili kardije i zahtijeva temeljitu ma ezofagogastriËnog prijelaza. Jednjak se re-
dijagnostiËku obradu. secira 5 cm iznad granice tumora, a na æelucu
LijeËenje. Kod karcinoma torakalnog se uËini proksimalna resekcija. Zatim slijedi
dijela jednjaka bez oËiglednih metastaza izve- ezofagogastriËna anastomoza. Uvijek valja
de se resekcija jednjaka i ezofagogastroanasto- odstraniti paraezofagusne i parakardijalne li-
moza ili ezofagojejunoanastomoza ili se defekt mfne Ëvorove (sl. 8/5).
jednjaka premosti s izoliranom vijugom debe-
log crijeva. Iradijacijska terapija takoer se
primjenjuje, prvenstveno kod tumora u prok-
simalnom dijelu jednjaka. Kemoterapija nema
znaËajnijeg uspjeha.
Kod inoperabilnog tumora uvlaËi se u
jednjak plastiËni tubus ili se uËini gastrostoma
da se omoguÊi hranjenje bolesnika. Alternati-
vni postupak je zaobilazna ezofagojejunoana-
stomoza iznad tumora.
Prognoza bolesti nije dobra. Petogodiπnje
preæivljavanje nakon radikalne operacije je
oko 5-10%.
Slika 8/5. a — Karcinom na ezofagogastriË-
nom prijelazu, b — Resekcija jednjaka i æe-
luca s ezofagogastriËnom anastomozom i pi-
Patoloπke promjene na loroplastikom
ezofagogastriËnom prijelazu
Operacijski mortalitet iznosi 5-10%, a
Naziv ezofagogastriËni prijelaz podrazu- obiËno je posljedica dehiscijencije anastomo-
mijeva terminalni dio jednjaka. Taj segment ze. Radikalno kirurπko lijeËenje ezofagoga-
jednjaka zapoËinje oko 2-3 cm iznad ezofagu- striËnog karcinoma ima petogodiπnje preæi-
snog hijatusa, a zavrπava se na kardiji. vljavanje samo u 5-10% operiranih bolesnika.
Benigne kirurπke bolesti ezofagogastriËnog
prijelaza jesu:
— postezofagitiËna stenoza terminalnog Mallory-Weissov sindrom
jednjaka,
— komplicirani peptiËni ulkus jednjaka, Mallory-Weissov sindrom znaËi krvarenje
— ulkus na kardiji. iz raspuknute sluznice jednjaka ili ezofagoga-
Maligna je bolest karcinom ezofagogastriË- striËnog prijelaza. KarakteristiËno je da bole-
nog prijelaza, koji zahvaÊa kardiju i zavrπni snik najprije povraÊa hranu i æeluËani sadræaj,
dio terminalnog jednjaka. PoËetak tog tumora a zatim nastane hematemeza. Taj je sindrom
obiËno je u kardijalnom dijelu æeluca (karci- uzrok akutnog gastrointestinalnog krvarenja u
nom kardije), odakle se πiri na zavrπni dio ter- oko 10-15% bolesnika.
274
VeÊina bolesnika su alkoholiËari. Sluznica — izboËenje i respiratorna nepokretljivost
pukne pri jakom povraÊanju. Dijagnoza se posta- lijeve strane toraksa;
vlja na temelju ezofagogastroskopskog nalaza. — perkutorno se nalazi da je muklina srca
pomaknuta nadesno;
LijeËenje — nad lijevim hemitoraksom ne Ëuje se
Konzervativno lijeËenje sastoji se u nado- disanje;
knadi krvi i ispiranju æeluca kroz nazogastriË- — na lijevoj strani toraksa Ëuje se peristal-
nu sondu. VeÊina krvarenja spontano prestane. tika crijeva;
Sklerozacija ili fotokoagulacija krvareÊe krv- — perkutorno se dobiva muklina iznad
ne æile potrebna je kod duboke laceracije sluz- lijevog hemitoraksa.
nice i pri jakim krvarenjima.
Kirurπko lijeËenje gastrotomija i preπi-
vanje raspuknute sluznice samo je iznimno in-
dicirano.
Dijafragma (oπit)
Ozljede oπita
Traumatska ruptura dijafragme moæe na-
stati kod penetrantnih ozljeda donjeg dijela to-
raksa ili gornjeg dijela abdomena i prilikom
tupih trauma tih regija, koje se Ëesto dogaaju
u automobilskim nezgodama. Izgled i veliËina
rane na oπitu je razliËita, od jednostavnog ra- Slika 8/6. Ruptura oπita i prolaps abdominal-
scjepa do opseæne laceracije. nih organa u prsiπte
Kod ubodnih rana donjega dijela toraksa
Ëesto je ozlijeena i dijafragma. Osim toga, Bolesnici s traumom toraksa ili abdomena
noæ moæe penetrirati kroz oπit u abdomen i s Ëesto su u teπkom stanju, pa se lako moæe pre-
lijeve strane ozlijediti slezenu, æeludac i kolon, vidjeti ruptura dijafragme. Na rentgenskoj sni-
a s desne strane jetru. mci pluÊa vidi se samo neπto viπi stav oπita.
Ruptura oπita pri tupoj ozljedi ËeπÊe nastaje Ako bolesnik ima nazogastriËnu sondu, vidjet
na lijevoj strani nego na desnoj (9:1). Desna je Êe se da ona leæi u lijevom prsiπtu, jer je æelu-
hemidijafragma zaπtiÊena jetrom i srcem, pa dac u toraksu. Na temelju toga moæe se rano
naglo poviπenje intraabdominalnog tlaka rjee postaviti toËna dijagnoza. Rentgenski pregled
dovodi do rupture oπita. Ruptura je najËeπÊa na æeluca barijevim kontrastom i irigografija po-
srediπnjoj ploËi oπita. kazuju koji se organi nalaze u torakalnoj πup-
Ako se ruptura dogodi na desnoj strani, je- ljini. Ako je na mjestu ozljede oπita otvor ma-
dino Êe se jetra izboËiti u torakalnu πupljinu i len, hernijacija je neznatna, pa bolesnik nema
najËeπÊe je bez simptoma. Pri rupturi oπita na tegoba. Tek kasnije, poslije nekoliko mjeseci
lijevoj strani u prsiπte mogu uÊi æeludac, sleze- ili godina, mogu se javiti simptomi gastrointe-
na, lijeva polovica popreËnog debelog crijeva i stinalne opstrukcije. U dijagnostici se primje-
omentum. To stanje oznaËujemo imenom trau- njuju rentgenski pregledi æeluca i crijeva, te
matska dijafragmalna hernija. Glavni su simpto- scintigrafija jetre i slezene kako bismo otkrili
mi oteæano disanje i cijanoza. Trbuπna stijenka koji su organi u prsiπtu. PomoÊu pneumoperi-
je uvuËena poput Ëamca, jer se abdominalni or- toneuma (uπtrcavanje zraka u abdominalnu
gani nalaze u pleuralnoj πupljini (sl. 8/6). πupljinu) moæemo dokazati i malu traumatsku
Bowditch je 1853. godine opisao pet fi- dijafragmalnu herniju, jer zrak iz peritonealne
zikalnih simptoma rupture oπita: πupljine prolazi kroz otvor na oπitu u pleural-
275
ni prostor, pa se na rentgenskoj snimci vidi se ËeπÊe na lijevoj strani, jer je desna strana
pneumotoraks. oπita zaπtiÊena jetrom. Rupture s desne strane
najËeπÊe ne izazivaju simptome.
LijeËenje Simptomi se mogu javiti odmah poslije
1. Rana laparotomija je indicirana ako je ozljede s kliniËkom slikom akutnog respirator-
odmah dijagnosticirana ruptura oπita. U nog poremeÊaja. »esto se nalazi hematotoraks,
nekih se bolesnika nae ozljeda dija- a bolesnik je u teπkom stanju zbog drugih oz-
fragme prilikom hitne laparotomije ljeda, pa postavljanje toËne dijagnoze moæe
zbog ozljede abdominalnih organa. biti oteæano. Ako bolesnik preæivi, a ruptura
2. Hitna laparotomija je u pravilu indicira- oπita ostane nedijagnosticirana, Ëesto se ja-
na kod ubodnih rana u donji dio torak- vljaju nekarakteristiËne tegobe (povraÊanje,
sa, jer su Ëesto posrijedi ruptura dija- muËnina, flatulencija, osjeÊaj napuhnutosti,
fragme i ozljede abdominalnih organa. supsternalni bolovi itd.) ili nagli simptomi op-
3. Ako se dijagnoza rupture oπita postavi strukcije crijeva.
kasnije, operacijski zahvat uËini se kroz Bolest moæe imati tri kronoloπka stadija:
toraks. Na taj se naËin mogu dalje uklo- — u poËetnom, akutnom stadiju dijagnoza
niti priraslice izmeu abdominalnih or- se obiËno previdi, jer su kliniËki i radi-
gana i intratorakalnih struktura, a lakπa oloπki simptomi odsutni, a kliniËkom
je i repozicija trbuπnih organa u abdo- slikom najËeπÊe dominiraju popratne
minalnu πupljinu. intraabdominalne ozljede; gdjekada su
Reparatorni zahvat na dijafragmi: akutni simptomi uzrokovani respirator-
— izravno πivanje rubova traumatskog nim poremeÊajem;
defekta, — latentni stadij (intervalni period do za-
— samo iznimno treba zatvoriti veliki de- vrπnog stadija) je vrijeme poslije ruptu-
fekt na oπitu s pomoÊu sintetiËnog ma- re oπita u kojem nema simptoma ili se
terijala (dakron, ivalon i dr.). javljaju samo nespecifiËne epigastriËne
boli odnosno dispepsija;
— zavrπni stadij se manifestira mnogo godi-
Dijafragmalne hernije na kasnije kroniËnim gastrointestinalnim
tegobama ili simptomima opstrukcije.
Dijafragmalna hernija (kila oπita) oznaËa- DiferencijalnodijagnostiËki valja u akut-
va prolaps pojedinih abdominalnih organa nom stadiju razlikovati rupturu oπita od pneu-
kroz defekt oπita u torakalnu πupljinu (tzv. ki- motoraksa (zbog prolapsa crijeva u prsiπte) pa
lni otvor). Kod traumatske dijafragmalne her-
se ne smije olako uËiniti torakocenteza. U kro-
nije, toËnije prolapsa, nema kilne vreÊe.
niËnom stadiju diferencijalnodijagnostiËki tre-
Kongenitalne (priroene) ba razlikovati infarkt miokarda, peptiËni ulkus,
dijafragmalne hernije kolecistitis, pankreatitis i pneumoniju.
Rentgenski pregled æeluca, pasaæa crijeva i
Nastaju na mjestu priroenih otvora, koji su irigografija barijevim kontrastom u pravilu
posljedice anomalije embrijskog razvoja oπita. omoguÊuje toËnu dijagnozu. U nejasnim sluËa-
O tim hernijama opπirnije piπe u poglavlju jevima korisno je uËiniti pneumoperitoneum
DjeËja kirurgija. (uπtrcavanje zraka u peritonealnu πupljinu), a
zatim preglednu rentgensku snimku pluÊa. Kod
SteËene dijafragmalne hernije dijafragmalne hernije vidi se na rentgenskoj
Traumatska dijafragmalna hernija na- snimci pluÊa zrak u prsiπtu koji je uπao iz abdo-
staje zbog rupture oπita kod ozljeda toraksa i mena kroz otvor na oπitu u pleuralnu πupljinu.
gornjeg dijela abdomena. Ovdje nema her- LijeËi se kirurπki. Transtorakalnim ili to-
nijske (peritonealne) vreÊe, pa to nisu prave rako-abdominalnim putem reponiraju se trbuπ-
hernije, nego transdijafragmalni prolaps abdo- ni organi iz prsiπta u abdomen, a defekt na
minalnih organa u pleuralnu πupljinu. Javljaju oπitu se zatvori.
276
Slika 8/7. a — Normalan ezofagogastriËni kut spreËava refluks, b — Kli-
zajuÊa hernija: ezofagogastriËni prijelaz je iznad oπita, a ezofagogastriË-
ni kut je poveÊan pa moæe nastati gastroezofagusni refluks, c — Paraezo-
fagusna hernija: ezofagogastriËni kut je normalan i nema refluksa
SteËene hijatalne hernije. Te hernije naj- ezofagusni refluks) koji izaziva refluksni
vjerojatnije nastaju zbog postupnog, progresi- ezofagitis. Glavni simptomi su ægaravi-
vnog slabljenja muskulature oko ezofagusnog ca i bolovi retrosternalno ili visoko u
hijatusa. Javljaju se ËeπÊe u adipoznih osoba u epigastriju s tendencijom πirenja prema
srednjoj ili starijoj æivotnoj dobi, a Ëetiri puta vratu ili u ruke. »esto se javljaju disfa-
su ËeπÊe u æena nego u muπkaraca. Podjela se gija i odinofagija (bolno gutanje), te re-
vidi na sl. 8/7. gurgitacija tekuÊine u usta, osobito noÊu.
1. KlizajuÊe (sliding) hernije (tzv. Tip I. Ako se kiseli æeluËani sadræaj prelije u
hijatalne hernije su najËeπÊe 90%). traheju, moæe izazvati pneumonitis.
EzofagogastriËno uπÊe i dio æeluca „kli- VodeÊi simptom paraezofagusne her-
ze” u toraks kroz ezofagusni hijatus i nije je krvarenje iz erozija sluznice dije-
nalaze se nekoliko centimetara iznad la æeluca koji je u herniji. Druge su
oπita. Taj tip hernije uzrokuje tegobe komplikacije inkarceracija, strangula-
zbog stvaranja pritiska u torakalnoj cija i opstrukcija.
πupljini i zbog poremeÊaja mehanizma Hijatalna se hernija ne smije shvatiti
kardioezofagusnog sfinktera. kao sinonim za gastroezofagusni re-
2. Paraezofagusna (rolling) hernija (tzv. fluks. Neke osobe bez hijatalne hernije
Tip II. hijatalna hernija) javlja se mno- imaju gastrofagusni refluks, a Ëesto kod
go rjee (10%). Poloæaj kardije je ne- hijatalne hernije nema tog refluksa.
promijenjen, a æeludac se provukao po- c) Komplikacije ezofagitisa su krvarenje
kraj jednjaka kroz hijatus (zato se i zo- (akutno, manifestno ili okultno) i upal-
ve paraezofagusna hernija). Æeludac se na striktura, koji dovode do progresiv-
moæe potpuno povuÊi u intratorakalnu ne disfagije. Barrettov ezofagus je po-
peritonealnu vreÊu (gigantska Tip II.A sljedica ezofagitisa, a nastaje kada se
hernija), tako da je pilorus uz kardiju upalno razoreni ploËasti epitel nado-
(tzv. upside-down æeludac), pa moæe mjesti cilindriËnim epitelom koji je sli-
nastati volvulus æeluca. Ëan epitelu kardije i sklon je metapla-
ziji. Zato se Barrettov ezofagus smatra
KliniËka slika premalignim stanjem. Karakteristika
a) Pritisak hernijskog sadræaja izaziva ka- Barrettova ezofagusa su peptiËni ulku-
πalj, dispnoju, palpitaciju i πtucanje. si koji mogu krvariti i dovesti do strik-
b) PoremeÊen mehanizam kardioezofagu- ture srednjeg dijela jednjaka.
snog sfinktera omoguÊuje refluks kise- Adenokarcinom jednjaka javlja se u 10%
log æeluËanog sadræaja u jednjak (gastro- bolesnika s Barrettovim ezofagusom.
277
a) Rentgenski pregled barijevim kontra-
stom (kod poloæaja glavom prema do-
lje) pokazuje hernijsko izboËenje kroz
ezofagusni hijatus, refluks u jednjak
(moæe se dokazati samo u 30-40% bo-
lesnika s anamnezom koja govori za
refluks) i eventualno strikturu jednjaka.
b) Refluks se moæe vrlo dobro dokazati
gastroezofagusnom scintigrafijom (bo-
lesnik proguta otopinu koja sadræi teh-
necij). Slika 8/8. Funduplikacija
c) Ezofagoskopijom se moæe ustanoviti
ezofagitis (crvena, edematozna sluzni-
ca i toËkasto krvarenje) i eventualno renje). Postoje razliËite operacijske metode, a
striktura (uvijek je potrebna biopsija). najËeπÊe se primjenjuju:
a) funduplikacija po Nissenu: fundus æe-
Diferencijalna dijagnoza luca se ovije i uπije oko donjeg dijela
Bolovi kod hijatalne hernije mogu se za- jednjaka da se stvori antirefluksna val-
mijeniti s kolecistitisom, peptiËnim ulkusom ili vula (sl. 8/8);
anginom pektoris. Meutim, te se bolesti mogu b) straænja gastropeksija po Hillu, sa svrh-
javiti zajedno. U nekih bolesnika se nalaze om da ojaËa donji ezofagusni sfinkter;
hijatalna hernija, kolelitijaza i divertikuloza c) plastika ezofagusnog otvora (hijatusa);
kolona (tzv. Saintov trijas). Kod strikture jed- d) kombiniran zahvat smanjivanja Hisso-
njaka vaæno je iskljuËiti karcinom jednjaka ili va kuta, semifunduplikacija i plastika
kardije. ezofagusnog otvora (hijatusa).
Nissenova i Hillova operacija danas se iz-
LijeËenje
vode i laporaskopski.
NaËela konzervativne terapije: antacidi (da Kod striktura jednjaka moæe se pokuπati
se smanji kiselost æeluËanog sadræaja), visoko buæiranje, a katkada je indicirana resekcija
uzglavlje (da se smanji regurgitacija), manji jednjaka.
obroci hrane, a izbjegavati obroke 2-3 sata Kod paraezofagusne hernije operacija je u
prije spavanja, smanjiti tjelesnu teæinu, izbje- veÊine bolesnika potrebna jer su Ëeste kom-
gavati puπenje i alkohol. plikacije iako nema drugih simptoma hernije.
Kirurπki zahvat kod hijatalne hernije je in- Æeludac se povuËe u abdomen i fiksira uz
diciran samo u 5% bolesnika, ako su tegobe straænju ovojnicu rektusa (prednja gastropek-
vrlo jake, a ne smanjuju se konzervativnom sija), a proπireni se hijatus suzi pojedinaËnim
terapijom te kod komplikacija (striktura i krva- πavovima oko ezofagogastriËnog prijevoja.
278
Kardijalna kirurgija
KliniËku obradu bolesnika sa srËanim oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorpo-

greπkama obavlja kardiolog. U okviru obrade ralnu cirkulaciju. Kad se iskljuËe srce i pluÊa,
vaæni su temeljita anamneza, fizikalni pregled aparat za ekstrakorporalnu cirkulaciju ima za-
bolesnika i laboratorijske analize krvi (hema- daÊu da odræi protok krvi u ostalom dijelu
toloπke pretrage, elektroliti i plinovi u krvi). tijela oksigeniranom krvi. Osnovna su naËe-
Najvaænije dijagnostiËke pretrage jesu: rent- la (sl. 9/1):
genska snimka srca i pluÊa, EKG, ehografija 1. Kanila se uvede u obje vene kave ili u
srca, kateterizacija srca, angiokardiografija i desni atrij.
aortografija. U donoπenju odluke za konzer- 2. Preko te kanile venska krv skreÊe umje-
vativno i/ili kirurπko lijeËenje bolesnika sa sto u srce u oksigenator, gdje se izlaæe
ishemijskim, valvulskim, miopatskim i pri- struji kisika.
roenim srËanim bolestima posebnu vrijed- 3. Oksigenirana krv se pumpom pod pri-
nost ima kateterizacija srca s angiokardiogra- tiskom vraÊa u aortu preko kanile uvede-
fijom. Koronarna angiografija pokazuje opne u femoralnu arteriju ili izravno u aor-
seænost i rasprostranjenost stenoze koronar- tu. Na taj se naËin odræava perfuzija cije-
nih arterija. log organizma s oksigeniranom krvi.
Operacije na srcu izvode se s primjenom Danas se upotrebljavaju tri glavna tipa ok-
aparata za ekstrakorporalnu (izvantjelesnu) sigenatora:
cirkulaciju ili bez nje.
1. Pjenasti plastiËni oksigenator kroz koji
protjeËu venska krv i struja kisika.
Ekstrakorporalna cirkulacija 2. Membranski oksigenator koji preko
membrane oksigenira krv difuzijom ki-
i hipotermija sika, sliËno kao kod pluÊne oksigena-
Za operacije na srcu izvodi se obiËno ver- cije, jer nema izravnog dodira izmeu
tikalna sternotomija. Sternum se presijeËe uz- kisika i krvi.
duæno u srednjoj liniji, otvori se perikard i 3. Kapilarni oksigenator, koji oksigenira
tako se pristupa srcu i velikim krvnim æilama. krv po istom naËelu kao membranski.
Zatim se ascendentna aorta i desni atrij pri- DjelomiËna ekstrakorporalna cirkulacija je
preme za primjenu ekstrakorporalne cirkula- postupak kojim se u desni atrij uvede jedna
cije. PlastiËne kanile uvode se kroz inciziju na venska kanila ili se u svaku venu kavu uvodi
desnom atriju u venu kavu kranijalis i venu po jedna kanila, ali se one ne zatvore steza-
kavu kaudalis za odvod sistemne venske krvi. njem vrpce oko kanile, pa dio krvi odlazi u
U ascendentnu aortu uvodi se kanila za dovod desni atrij.
279
Slika 9/1. Aparat za ekstrakorporalnu cirkulaciju (izvantjelesni krvotok, „kardiopulmo-
nalni bypass”): AO — aorta, PA — pulmonalna arterija, LV — lijevi ventrikul, VCCr — vena
cava cranialis, VCCa — vena cava caudalis, PV — pulmonalna vena, VK — vent-kateter
Potpuna ekstrakorporalna cirkulacija je — umjerenoj hipotermiji (28-32 °C) ili

postupak pri kojem su u obje vene kave uve- — dubokoj hipotermiji (18-20 °C).
dene kanile i potpuno zatvorene stezanjem vr- IzmjenjivaË temperature (heat exchanger)
pca oko kanila, pa se sva krv koja dolazi ve- ugraen je u oksigenator aparata za ekstrakor-
nom kavom dovodi u oksigenator. poralnu cirkulaciju.
Pri operacijama u potpunoj ekstrakorporal-
Zaπtita miokarda potrebna je za vrijeme
noj cirkulaciji uz otvorenu aortu desni atrij
operacija u ekstrakorporalnoj cirkulaciji, jer
puni se krvlju iz sinusa koronarijusa i, ako
prekid cirkulacije u koronarnim arterijama
pluÊna arterija nije potpuno zatvorena pomoÊu
dovodi do ishemije srËanog miπiÊa. Za zaπtitu
trake, krv ide u pluÊa i vraÊa se u lijevi atrij.
miokarda potrebno je umjerenu sistemnu hipo-
Zbog toga nastaje distenzija srca, πto izaziva
termiju nadopuniti:
veÊu potroπnju kisika i kirurgu oteæava rad. Da
— dubokom lokalnom hipotermijom mio-
se sprijeËi distenzija srca uvodi se u lijevi atrij
karda lijevanjem hladne otopine 0,9%
tzv. vent-kateter, koji odvodi krv iz lijevog
NaCl (oko +4 °C) u perikard,
srca i preko oksigenatora vraÊa u cirkulaciju.
— hladnom kardioplegijom s pomoÊu in-
Kardiotomskom sukcijom aktivno se crpe krv
fuzije (oko +4 °C) otopine kalija u ko-
iz otvorenih πupljina srca i preko spremiπta i
ronarne arterije.
oksigenatora ponovno odvodi u cirkulaciju.
Uz takvu zaπtitu miokarda kirurg ima do-
Hipotermija je umjetno i kontrolirano sni- voljno vremena (2 sata, pa i dulje) za opera-
æenje tjelesne temperature ispod 37 °C. Meta- cijski postupak na mirnom i beskrvnom srcu.
boliËne potrebe tkiva izravno su razmjerne
temperaturi pri kojoj se odigrava metabolizam.
Sniæenjem tjelesne temperature smanjuju se Intraaortna balon-pumpa
metaboliËne potrebe za oko 10% za svaka 2 °C
temperature. Intraaortna balon-pumpa sluæi za pobolj-
Kirurπki zahvati na srcu u ekstrakorporal- πanje cirkulacije kroz koronarne i cerebralne
noj cirkulaciji izvode se u: arterije da se osigura potrebna krvna opskrba
280
u tim vitalnim organima (srce i mozak). Ta cijom velikih arterija sa stenozom arterije pul-
asistirana cirkulacija potrebna je u bolesnika s monalis i trikuspidalnom atrezijom.
odræanom akcijom srca, ali s nedovoljnim mi- Postoje tri tipa aortopulmonalne anastomo-
nutnim volumenom. ze za stvaranje spoja izmeu aortne sistemne
Kateter s balonom uvede se kroz femoral- cirkulacije i pluÊne cirkulacije.
nu arteriju (u djece kroz arteriju na ruci) u gor-
a) Blalock-Taussigova operacija je termi-
nji dio descendentne torakalne aorte. PomoÊu
no-lateralna anastomoza arterije supk-
elektronskog aparata balon se za vrijeme dija-
lavije i arterije pulmonalis. Spoj se mo-
stole puni plinom i proπiri, a u sistoli balon se
æe uËiniti i uπivanjem umjetne vaskular-
isprazni i stisne. Krvni tlak i protok krvi kroz
ne proteze izmeu arterije supklavije i
koronarne arterije se poveÊavaju u dijastoli
arterije pulmonalis.
dok je balon napuhan i krv istisnuta iz torakal-
b) Pottsova operacija je latero-lateralna
ne aorte. Naknadno optereÊenje ventrikula
anastomoza descendentne aorte i lijeve
smanji se brzim stisnuÊem (kolabiranjem) ba-
arterije pulmonalis. Danas se rijetko
lona neposredno prije sistole. Elektronski apa-
primjenjuje.
rat osigurava tempo napuhavanja i ispuπtanja
c) Waterstonova operacija je latero-lateral-
plina iz balona sinkrono sa srËanim ritmom.
na anastomoza desne arterije pulmona-
Asistirana cirkulacija s intraaortnom balon-
lis i ascendentne aorte. Poslije te opera-
-pumpom primjenjuje se najËeπÊe u bolesnika:
cije Ëesto se razvije pluÊna hipertenzija.
— s infarktom miokarda i Primjenjuje se samo u posve male djece.
— poslije velikih operacija na srcu, kada
je smanjen minutni volumen srca.
Primjena intraaortne balon-pumpe potrebna
je u pravilu ako je srËani indeks ispod 2L/min, Glennova operacija
usprkos provedenoj terapiji. PomoÊu balon-
To je anastomoza vene kave kranijalis i
-pumpe srËani indeks se poveÊava oko 0,5-0,7 L.
desne arterije pulmonalis (spoj sistemne ven-
ske cirkulacije i pluÊne arterije). Primjenjuje se
u starijih bolesnika s trikuspidalnom atrezijom.
Priroene greπke srca ObiËno je to trajna anastomoza.
OpÊe je naËelo operacijskog lijeËenja tih

greπaka da se potpuno rijeπe postojeÊe anoma-
lije (tzv. kompletna ili totalna korekcija). Ope-
Atrijska septektomija
racijska smrtnost i dugotrajni funkcionalni re- a) Rashkindov postupak je stvaranje ru-
zultati ovise o moguÊnosti potpunog uklanjanja, pture na membrani foramena ovale s po-
tj. ispravljanja pojedine srËane greπke. moÊu katetera s balonom (tzv. atrijska
Ako radikalni kirurπki postupak nije mo- septostomija). Kateter se uvodi kroz
guÊe uËiniti, potrebna je palijativna operacija, venu femoralis preko foramena ovale u
Ëiji rezultati nisu tako dobri kao kod totalne lijevi atrij. Tada se balon napuπe i kate-
korekcije srËane greπke. ter povuËe kroz foramen ovale, pa pri
tome izaziva rupturu membrane. Na taj
se naËin stvori πirok spoj izmeu oba
Palijativne operacije atrija (interatrijska komunikacija). Taj se
postupak primjenjuje u bolesnika s tran-
Aortopulmonalni spoj (πant) spozicijom velikih arterija, anomalije
pulmonalnih vena, trikuspidalne atrije,
Taj postupak dolazi u obzir u bolesnika sa atrezije mitralne valvule i sindroma hi-
smanjenom pluÊnom cirkulacijom, kao πto je poplazije desne strane srca.
kod tetrologije Fallot, pulmonalne atrezije s b) Blalock-Hanlonova operacija je kirur-
defektom ventrikularnog septuma, transpozi- πka ekscizija dijela atrijskog septuma
281
(atrijska septektomija). Taj se postupak πiren trunkus pluÊne arterije i „ples hi-
primjenjuje u bolesnika s transpozi- lusa”, proπirenje desnog atrija i ven-
cijom velikih arterija koji su ili vrlo trikula,
mladi ili iz drugih razloga nisu pogod- — EKG: hipertrofija desnog ventrikula i
ni za totalnu intrakardijalnu korekciju inkompletan blok desne grane,
defekta. — ehokardiografija, koja pokazuje po-
veÊanu dimenziju desnog ventrikula i
pulmonalne arterije,
Suæenje lumena arterije pulmonalis — vaæne su pretrage ultrazvukom, Dop-
pler-ehokardiografijom, zatim radioizo-
Suæenje lumena pulmonalne arterije (tzv. topska analiza i pregled magnetskom
banding) postiæe se stezanjem vrpce oko vanj- rezonancijom (MRI),
ske cirkumferencije arterije. Na taj se naËin — kateterizacija srca koja utvruje satura-
smanji krvni protok u pluÊa. Ta se operacija ciju kisikom i veliËinu πanta.
izvodi kod priroenih anomalija, kao πto je LijeËenje je kirurπko. Najpogodnije vri-
zajedniËki ventrikul s prekomjernom pluÊnom jeme za operaciju je prije desete godine æivo-
cirkulacijom, kada nije moguÊe uËiniti kom- ta. Kirurπki zahvat valja uËiniti prije nego πto
pletnu korekciju. nastupe ireverzibilne promjene u pluÊnom kr-
votoku i obrnuti πant.
Metode zatvaranja atrijalnog septalnog
Atrijalni septalni defekt defekta:
Atrijalni septalni defekt javlja se kao: 1. Defekt tipa ostium secundum moæe se
Defekt tipa ostium sekundum, koji se zatvoriti izravnim produænim πavom.
najËeπÊe nalazi na mjestu gdje leæi fosa ovalis. 2. Defekt tipa sinusa venozusa moæe se
Rjee je defekt visoko, tipa sinusa venozusa, zatvoriti patchom (zakrpom) od plastiË-
i tada se Ëesto pluÊne vene desnog pluÊnog nog materijala ili od perikarda.
krila ulijevaju u desni atrij. Kroz septalni de- 3. Defekt tipa ostium primum zatvara se
fekt prelijeva se krv iz lijevog atrija u desni i patchom, ali prethodno treba uπiti ra-
zatim u pluÊni krvotok. Krv skreÊe slijeva ude- scjep mitralne valvule.
sno i protok kroz pluÊa moæe biti nekoliko puta
veÊi nego sustavni protok. U tijeku bolesti
razvija se reaktivna pulmonalna vaskularna Ventrikularni septalni defekt
rezistencija (tzv. pluÊna hipertenzija), pa se
πant moæe obrnuti (reverzija πanta), tj. postati Defekt ventrikularnog septuma kao izoli-
desno-lijevi spoj. rana anomalija najËeπÊa je priroena mana
srca. Defekt se obiËno nalazi na membran-
Defekt tipa ostium primum je rjei, a Ëe-
skom dijelu septuma, rjee na njegovu miπiÊ-
sto postoji i rascjep mitralne valvule, koji uzro-
nom dijelu. Rijetki su multipli defekti ven-
kuje mitralnu insuficijenciju. Lijevo-desni πant
trikularnog septuma. Poseban oblik je Gerbo-
je vrlo velik.
deov defekt, gdje postoji veza lijevog ven-
KliniËka slika. Simptomi bolesti obiËno trikula i desnog atrija, pa krv pri sistoli lijeve
nisu izraæeni u ranoj mladosti. Kasnije se javlja komore izlazi u desni atrij.
dispnoja pri naprezanju i, konaËno, dekompen- ©irina septalnog defekta moæe biti razliËi-
zacija. ta, pa hemodinamika ovisi o veliËini otvora.
DijagnostiËki postupci. Za postavljanje KliniËka slika. Ako je defekt malen, bole-
dijagnoze vaæni su: snik obiËno nema tegoba. U oko 25% bole-
— fizikalni nalaz: πiroko rascijepljen dru- snika defekt se moæe spontano zatvoriti u prve
gi ton i sistoliËki πum iznad pulmonal- tri godine æivota. Ako je defekt velik, javljaju
ne arterije, se bronhitis, dispnoja, a dijete slabije napre-
— rentgenska snimka pluÊa i srca: pro- duje. »esto se javlja endokarditis.
282
DijagnostiËki postupci KliniËka slika i dijagnoza
a) Fizikalni nalaz: grubi sistoliËki πum uz 1. VeÊina djece je dugo bez simptoma, ali
lijevi rub sternuma u 3. i 4. interkostal- mnoga naginju respiratornim infekcija-
nom prostoru, a u nekih se Ëuje i dija- ma i slabije su razvijena.
stoliËki πum, 2. U starije djece moæe se razviti bakte-
b) EKG: hipertrofija lijevog ventrikula, rijski endokarditis.
c) rentgenska slika srca i pluÊa: pojaËani 3. Auskultacijom se Ëuje u lijevom infra-
pluÊni crteæ i oba ventrikula poveÊana, klavikulskom prostoru kontinuiran πum
d) dopunske pretrage ultrazvukom, Dop- (πum lokomotive).
pler-ehokardiografijom, zatim radioizo- 4. Rentgenska snimka srca i pluÊa: po-
topska analiza i pregled magnetskom veÊan lijevi ventrikul, jaËe izraæeni luk
rezonancijom (MRI), aorte, trunkus arterije pulmonalis i hi-
e) kateterizacija srca, koja potvruje dija- lopulmonalni crteæ.
gnozu (poviπen sadræaj kisika u desnom 5. Angiokardiografija dokazuje prohodan
ventrikulu). duktus Botalli.
LijeËi se kirurπki. Ako je defekt πirok, 6. Kateterizacija srca (samo ako je potreb-
operaciju treba izvesti u najranijoj dobi, jer na): porast saturacije kisikom u krvi iz
velik lijevo-desni πant Ëesto dekompenzira pluÊne arterije.
srce. 7. VeliËina πanta moæe se odrediti radio-
Suæavanje pluÊne arterije stezanjem vrpce izotopima, tlak u pluÊnoj arteriji Dopple-
oko nje (tzv. banding) dolazi u obzir u najra- rovim ultrazvukom, a veliËina lijevog
nijoj dobi da se smanji lijevo-desni πant i ventrikula i atrija ehokardiografijom.
pluÊa zaπtite od razvoja pulmonalne hiperten- LijeËi se kirurπki, a optimalna dob za ope-
zije. Kasnije, oko 4. godine, pristupa se total- raciju je izmeu 3. i 4. godine. Postoje dva
noj korekciji. Ventrikularni septalni defekt postupka zatvaranja duktusa: a) ligiranje (po-
moæe se uπiti izravnim πavom (kod manjih dvezivanje), b) presijecanje duktusa s uπiva-
otvora) ili zatvoriti plastiËnim patchom ako njem otvora na aorti i pluÊnoj arteriji. Opera-
su defekti veÊi. cijski rezultati su vrlo dobri.
Ako se uz septalni defekt nalaze i druge Operacija je kontraindicirana:
mane srca, potrebno ih je istodobno rijeπiti.
— ako se u tih bolesnika razvila opstrukti-
Kada je defekt malen (morbus Roger),
vna pluÊna hipertenzija s desno-lijevim
moguÊnost spontanog zatvaranja defekta i do-
πantom (Eisenmengerov sindrom);
bro opÊe stanje djeteta dopuπtaju da se zahvat
— ako se duktus arteriozus perzistens na-
odgodi. Ako defekt ostane otvoren do 12. go-
lazi kod srËanih greπaka s cijanozom,
dine preporuËuje se operacija.
kao πto su: tetralogija Fallot, trikuspi-
dalna atrezija i transpozicija velikih kr-
vnih æila. Njegovo zatvaranje izvodi se
Ductus arteriosus persistens kod potpune korekcije tih greπaka.
Ako se duktus Botalli normalno ne za-
tvori odmah poslije roenja, ostaje spoj iz-
meu aorte i pluÊne arterije. To stanje nazi- Anomalni utok pluÊnih vena
vamo ductus arteriosus persistens. Krv iz
aorte prolazi preko duktusa u pluÊnu arteriju, Ta rijetka anomalija moæe imati dva oblika:
pa nastaje lijevo-desni spoj (πant). Lijevi — parcijalni anomalni utok: anomalna
ventrikul hipertrofira, a poveÊani protok krvi venska pluÊna drenaæa desnog pluÊnog
kroz pluÊa moæe u kasnijim godinama æivo- krila u donju venu kavu ili anomalna
ta uzrokovati pluÊnu hipertenziju, pa i poja- venska pluÊna drenaæa lijevog pluÊnog
vu obrnutog (desno-lijevo) πanta (tzv. rever- krila u venu inominatu;
zija πanta). Tada govorimo o Eisenmengero- — totalan anomalni utok pluÊnih vena
vu sindromu. koji se moæe javiti u tri oblika: su-
283
prakardijalni tip, retrokardijalni tip i in- noj cirkulaciji izvodi se resekcija (rjee po-
frakardijalni tip. dvezivanje-ligatura) fistuloznog kanala izme-
Vrlo se rano javlja cijanoza i insuficijencija u aorte i pluÊne arterije. Ako se razvije Ei-
srca. Kateterizacija i angiokardiografija pot- senmengerov sindrom, operacija je kontrain-
vruju dijagnozu. dicirana.
Kirurπko rjeπavanje anomalnog utoka je
vrlo sloæeno, a operacijski mortalitet je visok
(20-40%). Eisenmengerov sindrom
To je reaktivna pulmonalna rezistencija
koja se moæe razviti ako postoji spoj izmeu
Atrioventrikularni spoj dviju strana srca (atrijalni, ventrikularni ili
To je potpuni defekt atrioventrikularnog aortopulmonalni), pa nastaje promjena (rever-
septuma, koji je kombinacija atrijalnog septal- zija) πanta u smjeru desno-lijevo. Svi kliniËki
nog defekta (tipa ostium primum) i anomalije simptomi su posljedica pulmonalne hiperten-
atrioventrikularnih valvula. Nastaje lijevo-de- zije. Dispnoja je veoma izraæena, a mogu se
sni spoj i posljediËno zatajivanje srca, te pluÊ- javiti stenokardija i sinkopa.
na hipertenzija. Dijagnoza se postavlja katete- Tim se bolesnicima ne moæe pomoÊi i oni
rizacijom i angiokardiografijom. umiru relativno rano, sa 36 godina. Zbog toga
Postoji apsolutna indikacija za kirurπki se ne smije dogoditi da se u bolesnika sa srËa-
zahvat (zatvaranje atrijalnog i ventrikularnog nom greπkom koju prati lijevo-desni πant raz-
septalnog defekta i rekonstrukcija zalistaka). vije Eisenmengerov sindrom. Operacija je po-
Operacijski je mortalitet visok (oko 45%). trebna prije nego se pojavi ta komplikacija.
Aortopulmonalna fistula Tetralogija Fallot

To je rjea anomalija kod koje postoji fi- Fallotova tetralogija je priroena mana srca
stula izmeu aorte i pluÊne arterije na visini s desno-lijevim spojem, a ima Ëetiri patolo-
aortnog ili pulmonalnog valvularnog anulusa. πkoanatomske karakteristike.
Prema mjestu fistule razlikujemo tri podskupi- 1. ventrikularni septalni defekt,
ne: proksimalni tip, distalni tip i totalni aorto- 2. dekstropoziciju aorte, Ëije uπÊe jaπi (za-
pulmonalni defekt. to naziv „jaπeÊa aorta”) preko ventriku-
HemodinamiËne promjene su jednake kao larnog septalnog defekta,
i kod otvorenog duktusa Botalli, ali mnogo 3. pulmonalnu stenozu koja je infundibu-
veÊeg razmjera. PoveÊan protok krvi kroz larna, a gdjekada moæe biti i valvula
pluÊa uzrokovat Êe prije pluÊnu hipertenziju stenotiËna,
i pojavu obrnutog spoja (desno-lijevo), tj. Ei- 4. hipertrofiju desnog ventrikula.
senmengerov sindrom. Glavni su simptomi Od te Ëetiri karakteristike bitno znaËenje
dispnoja, sklonost respiratornim infekcijama imaju pulmonalna stenoza i ventrikularni sep-
i slabiji razvoj djeteta. EKG pokazuje hiper- talni defekt. Dekstropozicija aorte nije zna-
trofiju lijevog ventrikula ili kombiniranu hi- Ëajan dio te anomalije, a hipertrofija desnog
pertrofiju obaju ventrikula. Kateterizacija s ventrikula je razumljiva jer tlak u njemu dosiæe
angiokardiografijom potvruje dijagnozu. Di- vrijednost tlaka u lijevom ventrikulu.
ferencijalnodijagnostiËki valja tu anomaliju Ako je ta srËana greπka udruæena s atrijal-
razlikovati od otvorenog duktusa Botalli, ven- nim septalnim defektom naziva se pentalo-
trikularnog septum-defekta s aortnom insufi- gijom.
cijencijom. Tetralogija Fallot sastoji se od pulmonalne
Kirurπko je lijeËenje potrebno u prvoj stenoze (obiËno valvularnog tipa), atrijalnog
godini (6-12 mj.) zbog velike opasnosti od septalnog defekta i hipertrofije desnog ven-
razvoja pluÊne hipertenzije. U ekstrakorporal- trikula.
284
KliniËka slika i dijagnoza Ebsteinova anomalija
1. Cijanoza se javlja od roenja ili u tijeku Kod te je anomalije trikuspidalna valvula
prve godine æivota. Ako je infundibu- pomaknuta u πupljinu desnog ventrikula i obiË-
larna i valvularna pulmonalna stenoza no je izraæena valvularna insuficijencija. Oko
relativno mala i ne postoji desno-lijevi 75% bolesnika ima otvoren foramen ovale ili
πant, tada nema cijanoze (tzv. acijano- defekt atrijskog septuma. Desno-lijevi πant
tiËna Fallotova tetralogija). nastaje zbog visokog tlaka u desnom atriju.
2. Javlja se dispnoja pri naporu, pa se dje-
ca odmaraju ËuËeÊi. KliniËka slika. Cijanoza je najËeπÊe prisut-
3. Rast i razvoj su usporeni. na od roenja, rjee se javi u djetinjstvu ili u
4. Policitemija i batiÊasti prsti Ëesto su odrasloj dobi. Izraæene su dispnoja i sistoliËke
prisutni kao posljedica hipoksemije. pulsacije vena na vratu.
5. U treÊem i Ëetvrtom meurebranom
DijagnostiËki postupak
prostoru s lijeve strane sternuma pipa se
sistoliËko strujanje i Ëuje se sistoliËki — Elektrokardiogram: dekstrokruralni
πum. blok, A-V-blok I. stupnja i naprezanje
6. Elektrokardiogram pokazuje hipertro- desnog atrija,
fiju desne klijetke i rijetko naprezanje — rentgenska snimka srca: veliki desni
desnog atrija. atrij, mali desni ventrikul i oskudna
7. Na rentgenskoj snimci srca i pluÊa vidi pluÊna vaskularizacija,
se normalno veliko srce, izdignut vrπak — ehokardiografija, kateterizacija srca i
srca zbog hipertrofije desnog ventrikula angiokardiografija najvaæniji su u dija-
(tzv. srce poput cokule ili klompe), os- gnostici.
kudna pluÊna vaskularizacija.
LijeËenje
8. Ehokardiografija, kateterizacija srca i
selektivna angiokardiografija potrebne Medikamentno se lijeËe dekompenzacija
su za toËnu dijagnozu da se utvrdi ve- srca i aritmije.
liËina desno-lijevog πanta i odredi tip Kirurπki zahvat dolazi u obzir u teπkih bo-
pulmonalne stenoze. lesnika s jakom cijanozom. Moæe se uËiniti:
1. Glennova operacija (anastomoza gornje
LijeËi se kirurπki. Danas se smatra da je πuplje vene i desne pluÊne arterije) ili
operacijska korekcija te greπke apsolutno indi- 2. zamijeniti trikuspidalnu valvulu i za-
cirana. Najbolja metoda je totalna kirurπka tvoriti atrijski defekt.
korekcija na otvorenom srcu pomoÊu ekstra-
korporalne cirkulacije. Operacijski se rjeπavaju
valvularna pulmonalna stenoza (tzv. valvulo-
tomija), infundibularna stenoza (tzv. infundi-
Trikuspidna atrezija
bulektomija) i zatvaranje ventrikularnog sep- Primarna anomalija kod trikuspidne atre-
talnog defekta patchom od plastiËne tvari. Ako zije je poremeÊen razvoj desne atrioventriku-
izlazni dio desnog ventrikula i poËetni dio plu- larne valvule. Udruæena je s razliËitim stup-
Êne arterije nisu dovoljno πiroki, potrebno je u njem hipoplazije desnog ventrikula i infundi-
taj predio uπiti patch kako bi se u desnoj ko- buluma, i Ëesto s atrijskim septalnim defek-
mori poslije totalne korekcije postigao tlak niæi tom. Velike arterije mogu biti uredno poloæe-
od 50-60% sistemnog tlaka. ne ili se radi o transpoziciji velikih arterija, a
U djece koja su u teπkom opÊem stanju s moæe postojati i ventrikularni septalni defekt.
jakom cijanozom i teπkom hipoplazijom pluÊ- Krv prolazi iz desnog atrija kroz otvoreni
ne arterije najprije se uËini palijativna opera- foramen ovale u lijevi atrij (desno-lijevi spoj)
cija (najËeπÊe anastomoza izmeu arterije i u veliki lijevi ventrikul.
supklavije i pulmonalne arterije, tzv. Blalock- Prema Rudolphu razlikujemo tri skupine.
-Taussigova operacija), a nakon nekog vreme- Skupina I.: trikuspidna atrezija urednim ven-
na pristupa se totalnoj kirurπkoj korekciji. trikularnim septumom i hipoplastiËnim de-
285
snim ventrikulom; u djece je izraæena hipok- Aneurizme sinusa Valsalve
semija i acidemija. Skupina II.: trikuspidna
atrezija s ventrikularnim septalnim defektom Aneurizma sinusa Valsalve jesu dilatacije
i normalno poloæenim velikim arterijama; aortnog sinusa Valsalve, koje mogu rupturirati
cijanoza se javlja veÊ u prvim danima æivota. u srËane πupljine ili u perikardijalnu πupljinu.
Skupina III.: trikuspidna atrezija s ventriku- Te su aneurizme steËene ili priroene.
larnim septalnim defektom i transpozicijom Priroene aneurizme sinusa Valsalve
velikih arterija; dijete ima samo umjerenu posljedica su greπke u embrijskom razvoju
cijanozu. aortnog anulusa. »esto rupturiraju u neku
LijeËenje. Palijativno lijeËenje je Rashkin- srËanu πupljinu pa nastaje iznenadni lijevo-
dov postupak (stvaranje rupture na membrani -desni spoj (πant). Javlja se dispnoja, tahikar-
foramena ovale s katetera s balonom), ili Bla- dija, palpitacije, bol u prsima i dekompenza-
lock-Hanlonova operacija (kirurπka atrijska cija srca: Doppler-ehokardiografija u 80%
septektomija). Potpuno rjeπavanje (totalna ko- bolesnika otkriva aneurizmu i fistulu. Katete-
rekcija) je Fontanova operacija (anastomoza rizacija s angiokardiografijom takoer po-
desnog atrija i pluÊne arterije ili moæda bolje maæe u anatomskom prikazu aneurizme i πiri-
rudimentarnog desnog ventrikula). Dugotrajna ni spoja. Ako se potvrdi ruptura aneurizme,
prognoza te djece je loπa. apsolutno je indiciran kirurπki zahvat u ek-
strakorporalnoj cirkulaciji (isijecanje aneuriz-
me i zatvaranje mjesta rupture, a insuficijent-
nu aortnu valvulu valja zamijeniti umjetnom).
Truncus arteriosus Smrtnost je 10-12,7%.
Ako nema rupture aneurizme sinusa Val-
To je rijetka anomalija kod koje jedna ve- salve, bolesnici su u pravilu bez simptoma, pa
lika krvna æila izlazi iz srca i prima krv iz oba je potrebno konzervativno lijeËenje i nadzor
ventrikula i odvodi je u aortu, glavnu pluÊnu kardiologa.
arteriju i u koronarne arterije. Veliki ventriku-
larni septum-defekt obiËno je smjeπten izrav- SteËena aneurizma sinusa Valsalve po-
no ispod trunkalne valvule. Collett i Edwards sljedica je subakutnog bakterijskog endokardi-
podijelili su trunkus arteriozus u Ëetiri tipa. tisa, Marfanova sindroma, kroniËne disekcije
Tip I. — iz jednog arterijskog trunkusa odlazi aorte, ateroskleroze i luesa. Aneurizme kod
aorta i glavna pluÊna arterija, tip II. — desna i endokarditisa zahtijevaju zamjenu aortne val-
lijeva pluÊna arterija odlaze iz straænje stijenke vule i zatvaranje otvora aneurizme. Kod atero-
trunkusa jedna uz drugu, tip III. — desna i sklerotiËne aneurizme primjenjuje se rekon-
lijeva pluÊna arterija odlaze iz obje strane strukcijski zahvat s dakronom (dacron patch).
trunkusa, tip IV. — nema pluÊne arterije, a Kod cistiËne nekroze medije ili degenerativnih
pluÊni krvotok odvija se kroz bronhijalne arte- promjena korijena aorte izvodi se potpuna za-
rije. U veÊine bolesnika pojaËan je pluÊni kr- mjena korijena aorte i valvula s implantacijom
votok, razvijaju se simptomi insuficijencije koronarnih arterija. Operacijska je smrtnost
srca i pluÊne hipertenzije. Cijanoza nije obiË- oko 5%.
no jasno izraæena jer je arterijska saturacija
kisikom veÊa od 85%.
Kateterizacija i angiokardiografija su po- Pulmonalna stenoza
trebni kada se sumnja na trunkus arteriozus. NajËeπÊe se vidi Ëista valvularna pulmonal-
LijeËenje. Potpuno rjeπavanje anomalije na stenoza, kod koje su zalisci pluÊne arterije
najbolji je postupak, a poæeljno je da se izve- srasli u predjelu komisura, pa u najteæem
de u prva tri mjeseca æivota, jer Êe 75-80% obliku tvore kupolu s malim otvorom na vrhu.
djece umrijeti bez te operacije. Palijativni je Uslijed te opstrukcije nastaje hipertrofija
postupak suæenje lumena pulmonalne arterije desnog ventrikula i poststenotiËna dilatacija
(tzv. banding). Operacijski mortalitet kod to- arterije pulmonalis. Teæina pulmonalne steno-
talne korekcije je oko 20%. ze ocjenjuje se po gradijentu tlaka kroz valvulu
286
(tj. o razlici tlaka u desnom ventrikulu i pulmo- suæenje ispred valvule, potrebna je ekscizija
nalnoj arteriji) i po vrijednosti tlaka u desnom membrane.
ventrikulu. Valvuloplastika pomoÊu balon-katetera
Umjereni oblik pulmonalne stenoze ima moæe biti takoer uspjeπna metoda rjeπavanja
tlak u desnom ventrikulu 9,97-13,30 kPa (75- pulmonalne stenoze, bez kirurπkog zahvata.
100 mm Hg) uz gradijent 6,65-10,64 kPa (od
50 do 80 mm Hg), a teæi oblici bolesti imaju
veÊe vrijednosti. Kod teæeg stupnja javljaju se Koarktacija aorte
tegobe: umor, dispnoja i prekardijalna bol.
Blagi oblik pulmonalne stenoze ima gra- Koarktacija aorte je priroeno suæenje aor-
dijent tlaka izmeu desnog ventrikula i pluÊne te u predjelu istmusa aorte, najËeπÊe ispod
arterije ispod 6,65 kPa (50 mm Hg) i obiËno je odvajanja lijeve arterije supklavije. Razliku-
bez simptoma. jemo dva glavna oblika koarktacije (sl. 9/2)
Infundibularna stenoza je rjea, obiËno je
praÊena ventrikularnim septalnim defektom i
sastavni je dio tetralogije Fallot.
Rentgenska snimka srca i pluÊa pokazuje
izboËenje trunkusa arterije pulmonalis, uveÊanje
desnog ventrikula i smanjenje pluÊnog crteæa.
Elektrokardiogram pokazuje hipertrofiju
desnog ventrikula.
Kateterizacija srca i angiokardiografija po-
kazat Êe teæinu stenoze, razliku izmeu valvu-
larne i infundibularne stenoze i eventualne dru-
ge anomalije.
Ehokardiografija pokazuje anatomske pro- Slika 9/2. Koarktacija aorte: a) Postduktalni
mjene i odreuje veliËinu i funkciju desnog tip, b) preduktalni tip
ventrikula. Dopplerova ultrazvuËna pretraga
sluæi za mjerenje gradijenta tlaka. 1. Postduktalna koarktacija ili koarktacija
LijeËenje. Operacijski zahvat je indiciran odraslih, kod koje je mjesto suæenja
ako je gradijent tlaka izmeu desnog ventriku- ispod duktusa arteriozusa, koji je u pra-
la i pluÊne arterije veÊi od 6,65 kPa (50 mm vilu obliteriran (zatvoren).
Hg), odnosno ako je tlak u desnom ventrikulu 2. Preduktalna ili infantilna koarktacija,
veÊi od 9,97 kPa (75 mm Hg). Razlikujemo kada je suæeni dio ispred duktusa arte-
dvije metode: riozusa, koji je obiËno πiroko otvoren i
1. Palijativnu zatvorenu valvulotomiju po preko njega distalni dio aorte dobiva
Brocku, koja se primjenjuje samo izni- krv iz pulmonalne arterije.
mno kod valvularne stenoze ako je bo- Zbog suæenja aorte razvija se kolateralna
lesnik u teπkom stanju, pa ne moæe po- cirkulacija preko ogranaka arterije supklavije
dnijeti totalnu korekciju u ekstrakorpo- i interkostalnih arterija, koje stvaraju uzure na
ralnoj cirkulaciji. donjim rubovima rebara.
2. Pulmonalnu valvulotomiju na otvore- U oko 25-50% bolesnika postoji bikuspi-
nom srcu uz ekstrakorporalnu cirkula- dalna valvula aorte, u oko 10% otvoreni duk-
ciju, koja omoguÊuje totalnu korekciju tus Botalli, a relativno su Ëesti defekti septu-
i toËnu inspekciju lokalnog nalaza. ma, pulmonalna stenoza i subendomiokar-
Srasli zalisci pulmonalne valvule presije- dijalna fibroelastoza. U nekih je poveÊana
caju se noæem do njihova hvatiπta za anulus. sklonost cerebralnom krvarenju, a intracere-
Infundibularna stenoza zahtijeva resekciju bralne mikroaneurizme su do pet puta ËeπÊe
hipertrofiËne muskulature infundibularnog u bolesnika s koarktacijom. MoguÊa je di-
desnog ventrikula. Postoji li membranozno sekcija aorte.
287
KliniËka slika i dijagnoza Vaskularni prsten
1. Pri mjerenju tlaka na ruci javlja se ar- Vaskularni prsten je posljedica poremeÊaja
terijska hipertenzija, ali je tlak mjeren embrijskog razvoja aorte i pulmonalne arterije.
na nozi normalan ili sniæen. KliniËko znaËenje ima pet tipova vaskularnih
2. Pulsacije arterije femoralis su odsutne anomalija:
ili su veoma oslabljene. — dvostruki luk aorte,
3. SistoliËki πum Ëuje se nad gornjim dije- — desno poloæeni luk aorte s lijevo i
lom sternuma. KarakteristiËan πum na straga poloæenim ligamentumom arte-
leima izmeu obiju skapula. riozum,
4. Jaka kolateralna mreæa krvnih æila vidi — retroezofagusna arterija supklavija,
se u potkoænom tkivu toraksa. — anomalno polaziπte arterije inominate
5. Rentgenska snimka srca i pluÊa poka- (javlja se vrlo rijetko),
zuje poveÊani lijevi ventrikul, a poËet- — anomalno polaziπte lijeve arterije karo-
na descendentna aorta moæe imati tis komunis (javlja se vrlo rijetko).
oblik brojke 3, dok se na donjim rubo- Dvostruki luk aorte najËeπÊa je anomalija
vima straænjih okrajaka rebara vide koja veÊ u ranom djetinjstvu uzrokuje teπke
uzure od proπirenih interkostalnih ar- simptome. Jedan krak je poloæen ispred tra-
terija. heje, a drugi straga iza jednjaka (sl. 9/3a).
6. Elektrokardiogram pokazuje hipertro- ObiËno je jedan krak manji od drugoga. Desno
fiju lijevog ventrikula. poloæeni luk aorte s retroezofagusnim liga-
7. Aortografija potvruje dijagnozu i daje mentom arteriozum je vaæna anomalija, koja
uvid u toËne anatomske promjene. Ëesto uzrokuje teπke simptome u kasnijem
8. Kateterizacija srca nije u pravilu po- djetinjstvu. Retroezofagusna arterija supkla-
trebna, osim ako se sumnja i na druge vija je Ëesta anomalija, ali obiËno ne dovodi
anomalije (u oko 25% bolesnika). do veÊih smetnja.
LijeËenje je operacijsko, a optimalna dob Simptomi. KliniËka manifestacija vasku-
za operaciju je poslije pete godine æivota. Ki- larnih prstena nastaje ponajprije zbog kompre-
rurπki se zahvat sastoji u resekciji suæenog sije traheje, a rjea je pojava disfagija (tzv.
dijela aorte i u uspostavljanju kontinuiteta dysphagia lusoria) zbog kompresije jednjaka.
πivanjem krajeva presjeËene aorte (termino- Dvostruki luk aorte Ëesto uzrokuje u prvim
-terminalna anastomoza) ili uπivanjem vasku- mjesecima æivota ozbiljne poteπkoÊe u disanju
larne proteze. Gdjekada se suæenje aorte rje- s epizodama teπkog respiratornog distresa. »e-
πava tako da se uËini incizija na stijenci toga ste su respiratorne infekcije i recidivne pneu-
mjesta i uπije zakrpa, da se proπiri lumen, uËi- monije, moæda zbog aspiracije. PoteπkoÊe u
ni tzv. angioplastika ili istmioplastika. gutanju obiËno su umjerene.
Taj se postupak preporuËuje u djeËjoj dobi,
jer se pretpostavlja da Êe preostali dio stijenke DijagnostiËki postupci
aorte moÊi pratiti rast organizma. 1. Rentgenska snimka pluÊa i EKG u pra-
Poslije operacijskog zahvata koarktacije vilu su uredni, osim ako se razvije pne-
moæe ostati hipertenzija, a moæe se ponovno umonija.
razviti koarktacija (tzv. rekoarktacija). 2. Rentgenski pregled jednjaka s barije-
Angioplastika s balon-kateterom moæe pro- vom kaπom pokazuje tipiËnu kompre-
πiriti mjesto suæenja, ali postoji opasnost od siju straænje stijenke, obiËno u visini 3-
razdora aortne stijenke. Zbog toga neki prepo- 4. torakalnog kraljeπka.
ruËuju primjenu dvaju malih balona umjesto 3. PostraniËna rentgenska snimka traheje
jednog velikog. pokazuje kompresiju prednje stijenke,
Ako se koarktacija ne operira, oko 50% obiËno iznad mjesta raËvanja traheje
bolesnika Êe umrijeti do 30. godine zbog de- (tzv. karine).
kompenzacije srca, rupture aorte, endokarditi- 4. Aortografija je potrebna da se toËno
sa ili cerebrovaskularnog inzulta. utvrde vaskularne anomalije.
288
Slika 9/3. Vaskularni prsten: a) Dvostruki luk aorte, b) presjeËen
je manji, prednji, luk aorte
LijeËenje. Ako vaskularni prsten ne uzro- venska krv, potpuno saturirana kisikom, vraÊa
kuje smetnje, kirurπki zahvat nije potreban. u pluÊa (tzv. paralelna cirkulacija).
Kod umjerenih simptoma potrebni su proma- Kod transpozicije velikih arterija moguÊe
tranje i temeljita obrada da se iskljuËe drugi su tri kombinacije:
uzroci tegoba. 1. transpozicija s atrijskim septalnim de-
Kod teπkih respiratornih smetnji potrebna fektom — otvoren foramen ovale, 2. transpozi-
je hitna operacija, jer zbog opstrukcije diπnih cija s atrijskim septalnim defektom — otvoren
putova moæe nastupiti smrt. foramen ovale i ventrikularni septalni defekt,
Operacijski zahvat izvodi se kroz lijevu 3. transpozicija s ventrikularnim septalnim
torakotomiju. Potrebno je paæljivo ispreparirati defektom i stenoza pluÊne arterije.
luk aorte i polaziπte velikih krvnih æila. Kod Preæivljenje je moguÊe zbog mijeπanja su-
dvostrukog luka aorte manji luk se presijeËe. stavne i pulmonalne cirkulacije kroz otvoreni
Ako je prednji luk manji, presijeËe se izmeu duktus arteriozus, foramen ovale, ventrikularni
lijeve arterije karotis i lijeve arterije supklavije ili atrijski septalni defekt.
(sl. 9/3b). Ako je straænji luk manji, presijeËe KliniËka slika: dispnoja, cijanoza od roe-
se iza jednjaka. nja, hipoksemija i dekompenzacija srca.
Kod desno poloæenog luka aorte s retroezo- DijagnostiËki postupci:
fagusnim ligamentumom arteriozum presijeËe — elektrokardiogram: hipertrofija desne
se taj ligament. Retroezofagusnu arteriju supk- klijetke ili hipertrofija obaju ventriku-
laviju kao izoliranu anomaliju valja presjeÊi i la i naprezanje desnog atrija,
podvezati. — rentgenska snimka pluÊa i srca: jajolika
srËana sjena i pojaËana pluÊna vaskula-
rizacija,
Kompletna transpozicija velikih — kateterizacija i angiokardiografija su
arterija potrebne jer daju toËan uvid u anato-
Kod te anomalije postoji abnormalan izlaz mske promjene.
velikih arterija iz srca: aorta izlazi iz desnog
ventrikula, a pulmonalna arterija iz lijevog. LijeËenje
Zbog toga sustavna venska krv odlazi u aortu, 1. Atrijska septostomija balon-kateterom
ne prolazeÊi kroz pluÊa, dok se pulmonalna (Rashkindov postupak) palijativna je
289
metoda koja se primjenjuje kod jako Funkcionalni stadiji bolesti prema kriteriju
cijanotiËne novoroenËadi, da se po- Njujorπkog kardioloπkog druπtva (NYHA):
boljπa oksigenacija krvi. Taj se postu- I. stadij — asimptomatska faza bolesti,
pak primjenjuje u tijeku dijagnostiËke II. stadij — tegobe se javljaju pri optere-
kateterizacije. Êenjima izvan uobiËajenih,
2. Atrijska septektomija (Blalock-Hanlo- III. stadij — tegobe se javljaju i pri ma-
nova operacija) takoer je palijativna njim optereËenjima,
metoda, koja se radi ako Rashkindov IV. stadij — tegobe se javljaju i u miro-
postupak nije uspio. vanju.
3. Totalna korekcija po Mustardu izvodi
se u pravilu poslije Ëetvrtog mjeseca Dijagnoza
æivota: ekscidira se atrijski septum i — Auskultacija: naglaπen I. ton na iktusu,
napravi novi od perikardijalnog patcha. pljesak otvaranja mitralnih zalistaka
Na taj se naËin omoguÊi da deoksigeni- nakon II. tona i dijastoliËki πum kao
zirana venska krv iz obje vene kave bubnjanje.
odlazi u lijevi ventrikul, a oksigenizira- — Elektrokardiogram: tzv. P-mitrale i hi-
na krv iz pluÊa u desni ventrikul. pertrofija desnog ventrikula.
4. U novije se vrijeme korigira Senningo- — Rentgenska snimka srca: dilatacija lije-
vom operacijom: atrijski septum i re- vog atrija i poveÊanje desnog ventrikula
æanj desnog atrija upotrijebe se za pro- s izravnanim strukom.
mjenu smjera krvnog tijeka u atriju. — Ehokardiografija, kateterizacija srca i
Smrtnost kod radikalne operacije je oko angiokardiografija potrebni su za pro-
20%. cjenu stanja bolesti, diferencijalnu dija-
gnozu i donoπenje odluke za operacij-
ski zahvat.
Mitralna stenoza
Mitralna stenoza (stenosis valvulae mitra- LijeËenje
lis) najËeπÊe je posljedica reumatskog karditi- 1. Primjenjuje se konzervativno lijeËenje
sa, 2/3 bolesnika su æene. Samo iznimno se ako bolest ne napreduje i nema pogor-
javlja kao priroena greπka u djeËjoj dobi. πanja tegoba.
Gdjekada se susreÊe kombinirana mitralna 2. Kirurπko lijeËenje je u pravilu indicira-
stenoza i mitralna insuficijencija. no ako bolesnik slabo reagira na me-
Poslije akutne upale valvularnog endokar- dikamentnu terapiju kod III. funkcio-
da postupno nastaje skvrËavanje zalistaka. nalnog stadija:
Mitralno uπÊe postaje sve uæe, pa je oteæan Operacijske metode
protok krvi iz lijevog atrija u lijevi ventrikul. a) Otvorena mitralna komisurotomija u
Tlak u lijevom atriju se poveÊava i prenosi na ekstrakorporalnoj cirkulaciji izvodi se
pluÊne vene, pa nastaje venska pulmonalna ako su zalisci pomiËni i bez veÊih kal-
hipertenzija. Lijevi atrij obiËno dilatira, a de-
sifikacija. Zatvorena komisurotomija
sni ventrikul hipertrofira i dilatira, jer tlak ra-
danas se rijetko radi.
ste i u pluÊnim arterijama.
b) Umjetni zalisci, mehaniËki (s kuglicom
KliniËka slika. Simptomi se obiËno jav- ili diskom) ili bioloπki (s leπa ili od svi-
ljaju izmeu 20. i 40. godine, a ovise o raz- nje) primjenjuju se uz pomoÊ ekstrako-
vojnoj fazi bolesti. To su dispnoja ili ortopneja, rporalne cirkulacije kod teπke mitralne
epizode pluÊnog edema, crvenilo na obrazima stenoze s deformiranim, skvrËenim i
i periferna cijanoza. kalcificiranim zaliscima. Nakon sta-
Komplikacije. Javljaju se insuficijencija vljanja mehaniËke valvule potrebna je
desnog srca, periferne arterijske embolije uz trajna antikoagulantna terapija, a kod
atrijsku fibrilaciju i subakutni bakterijski endo- bioloπke valvule ta se terapija prekida
karditis. nakon tri mjeseca. Operacijski mortali-
290
tet je oko 3-5%, a u 5-10% bolesnika 2. Kirurπko je lijeËenje potrebno ako se
javljaju se kasne tromboemboliËne konzervativnom terapijom ne moæe
komplikacije. Funkcionalno poboljπa- odræati kompenzirano stanje uz svako-
nje poslije operacije je dobro. dnevnu aktivnost, a prvenstveno onda
c) Ako je greπka kombinirana (stenoza i ako se unatoË lijeËenju javlja dekom-
insuficijencija), danas se moæe uËiniti penzacija.
plastika mitralnog zaliska: rekonstruira
se prsten mitralnog zaliska i, eventual- Operacijske metode
no, izvede rekonstruktivni zahvat na 1. Rekonstrukcijske operacije mitralne
kordama i papilarnim miπiÊima. Tako valvule (anuloplastika ili valvulopla-
se moæe izbjeÊi ugradnja umjetnog za- stika) primjenjuju se kad je anulus ana-
liska, pa bolesnik ne ovisi o antikoagu- tomski promijenjen i kada nema kalci-
lantnoj terapiji. fikacija.
3. Valvuloplastika s balon-kateterom mo- 2. Ugradnja umjetne valvule u ekstrakor-
æe biti uspjeπna, ali se za sada primje- poralnoj cirkulaciji danas se Ëini kada je
njuje samo iznimno, ako postoji kon- zalistak jako kalcificiran i deformiran.
traindikacija za kirurπki zahvat. Operacijski su rezultati dobri, a operacijski
mortalitet i komplikacije iste su kao i kod mi-
tralne stenoze.
Mitralna insuficijencija
Mitralna insuficijencija (insufficientia
valvulae mitralis) najËeπÊa je posljedica reu- Prolaps mitralnog zaliska
matske upalne promjene mitralne valvule, a To je pojava prolabiranja mitralnih kuspi-
rjee je priroena. Mitralna se valvula ne- sa za vrijeme sistole u lijevi atrij pod utjecajem
potpuno zatvara, pa se u sistoli krv vraÊa u tlaka u lijevom ventrikulu. Pri tome nastaje
lijevi atrij. veÊa ili manja regurgitacija krvi iz lijevog ven-
KliniËka slika. Razlikujemo Ëetiri fun- trikula u atrij.
kcionalna stadija bolesti kao i kod mitralne ste- Za taj sindrom postoje i drugi nazivi: balo-
noze. U prvom stadiju obiËno nema izraæenih niranje mitralnog zaliska, Barlowljev sindrom,
tegoba. Kasnije se javljaju dispnoja pri napo- sindrom labavog zaliska (tzv. floppy valve syn-
ru, brzo umaranje, simptomi pluÊnog i susta- droma) itd.
vnog venskog zastoja i, eventualno, aritmije. Etiologija. Brojni uzroci i stanja mogu do-
vesti do prolapsa mitralnog zaliska. Kod pri-
Dijagnoza marnog oblika rijeË je o miksomatoznoj proli-
— Auskultacija; sistoliËki πum na iktusu, feraciji tkiva mitralne valvule, koja se javlja
koji se πiri u lijevu aksilu, naglaπen dru- osobito u bolesnika s Marfanovim sindromom.
gi pulmonalni ton. Sekundarni oblik uzrokovan je ventrikuloval-
— Elektrokardiogram: optereÊenje lijevog vularnom disproporcijom razliËite etiologije
atrija i hipertrofija lijevog ventrikula. (npr. disfunkcija papilarnog miπiÊa nakon upa-
— Rentgenska snimka srca: poveÊanje li- le ili ishemijske bolesti srca, rastezanje anulusa
jevog ventrikula i dilatacija lijevog atri- i lijeve klijetke razliËitog uzroka itd.).
ja s izravnanim strukom. U veÊine bolesnika posrijedi je idiopatska
— Ehokardiografija, kateterizacija srca i anomalija mitralnog zaliska, ali se nalazi i kod
angiokardiografija potrebni su ako se raznih bolesti vezivnog tkiva (npr. kod Marfa-
namjerava izvesti operacija. nova sindroma, Ehlers-Danlosova sindroma,
miπiÊne distrofije itd.). Bolest je ËeπÊa u nekim
LijeËenje obiteljima i vjerojatno se prenosi kao autosom-
1. Konzervativno lijeËenje provodi se na dominantna osobina. Javlja se u svim dob-
tako dugo dok je bolest u kompenziranim skupinama, a najËeπÊa je u æena oko 30.
nom stanju. do 40. godine.
291
KliniËka slika. VeÊina bolesnika nema su- Prema etiologiji razlikujemo:
bjektivnih teπkoÊa. Kod nekih se obiËno ja- 1. Kongenitalnu aortnu stenozu, uz koju
vljaju ovi simptomi: prekardijalna bol, palpi- se Ëesto nalazi koarktacija aorte, duktus
tacije, dispnoja, zamaranje, nesvjestica, sinko- arteriozus perzistens ili ventrikularni
pa, prolazni ishemijski moædani napadi i psi- septalni defekt. Prema mjestu suæenja
honeurotske manifestacije (anksioznost, depre- razlikujemo:
sija i, rijetko, psihoze). — supravalvularnu stenozu (iznad zali-
Opisani su rijetki sluËajevi nagle smrti bo- staka), koja se rijetko javlja;
lesnika s prolapsom mitralnog zaliska. »ini se — valvularnu stenozu, kod koje se suæenje
da je za iznenadnu smrt odgovorna ventriku- nalazi u predjelu samih zalistaka; to je
larna paroksizmalna tahikardija, ali se ne moæe najËeπÊi tip aortne stenoze;
iskljuËiti ni kompletan atrioventrikularni blok — subvalvularnu stenozu, koja se rjee
s prolongiranom asistolijom. MoguÊa je kom- vidi, a suæenje se nalazi ispod zalistaka.
plikacija bakterijski endokarditis i dekompen-
2. Idiopatska hipertrofiËna subaortna ste-
zacija srca.
noza (IHSS) je bolest nepoznate etiolo-
DijagnostiËki postupci gije, a u 30-40% bolesnika je nasljedna.
1. Kod auskultacije se Ëuje mezosistoliËki Hipertrofija miπiÊa ventrikularnog septu-
pljesak (klik) uz donji lijevi rub sternuma u izlaznom dijelu lijeve komore do-
ma i iznad iktusa. Neπto rjee se Ëuje vodi do opstrukcije za vrijeme sistole.
mezosistoliËki klik s telesistoliËkim 3. SteËena aortna stenoza relativno je Ëe-
πumom. sto reumatske etiologije, a u oko 30-
2. Elektrokardiogram je u bolesnika bez 50% bolesnika nalaze se promjene i na
simptoma najËeπÊe normalan. Ako su mitralnoj valvuli.
izraæene tegobe, Ëesti su poremeÊaji Aortna stenoza u sistoli je zapreka prolazu
segmenta ST-T, razliËite aritmije i po- krvi iz lijevog ventrikula u aortu pa nastaje
remeÊaji provoenja. hipertrofija lijeve klijetke. Tlak u sistoli lijeve
3. Ehokardiografija pokazuje prolabiranje klijetke moæe se povisiti do 39,9 kPa (300 mm
mitralnih kuspisa u lijevi atrij. Prisut- Hg), pa razlika (gradijent) tlaka izmeu lijevog
nost i veliËina regurgitacije mogu se ventrikula i aorte moæe iznositi i 13,3-19,9 kPa
dokazati Dopplerovom metodom. (100-150 mm Hg) ili viπe.
4. Angiokardiografija je potrebna samo u KliniËka slika i dijagnoza. Bolesnici su
bolesnika s nejasnim ehokardiograf- dugo bez tegoba, sve dok hipertrofiËni lijevi
skim nalazom. ventrikul odræava normalan protok. Kada nastu-
LijeËenje pi zakazivanje kompenzatornog mehanizma,
javljaju se pri naporu dispnoja, stenokardija i
1. U bolesnika s izraæenim simptomima sinkopa. Kasnije se moæe javiti ortopneja, a ne-
potrebno je odgovarajuÊe medikament- rijetko nastaje infarkt miokarda s popuπtanjem
no lijeËenje. lijevog ventrikula. Smatra se da aortna stenoza
2. Kirurπki zahvat (ugradnja umjetne val- moæe biti uzrok nagle smrti u mladosti za
vule) rjee je potrebna. Smatra se da su vrijeme neznatnog napora pri nekoj igri. Palpa-
miksomatozno promijenjeni mitralni cijom se osjeÊa sistoliËko strujanje nad aortom,
zalisci najËeπÊi uzrok Ëiste mitralne in- a pri auskultaciji Ëuje se sistoliËki πum, koji se
suficijencije i najËeπÊa indikacija za obiËno πiri u karotide. Krvni tlak je veÊinom
operaciju. normalan, a puls se sporo diæe i spuπta. Na elek-
trokardiogramu tek se u poodmakloj fazi bole-
Aortna stenoza (Stenosis aortae) sti otkriva izrazita hipertrofija lijevog ventriku-
la. Ehokardiografija, kateterizacija lijevog srca
Aortna stenoza oznaËava suæenje aortnog i angiokardiografija potrebni su za toËnu dija-
uπÊa, koje nastaje zbog promjena semilunarnih gnozu i procjenu postojeÊih promjena, πto je
zalistaka. Oko 80% bolesnika su muπkarci. vaæno za postavljanje indikacije za operacijski
292
zahvat. Ako je izraæena angina pektoris, potreb- Kada doe do popuπtanja lijeve klijetke, raste
na je prije operacije i koronarografija. u lijevoj klijetki dijastoliËki tlak, opadaju mi-
nutni volumen i protok, raste tlak u lijevom
LijeËenje atriju i javlja se pasivna pluÊna hipertenzija.
1. Konzervativna se terapija preporuËuje u KliniËka slika i dijagnoza. Bolest ostaje
blagim oblicima bolesti bez simptoma. dugo bez simptoma zbog kompenzatorne dila-
2. Kirurπki zahvat je indiciran ako je gra- tacije i hipertrofije lijevog ventrikula. Kasnije
dijent tlaka 6,7 kPa (50 mm Hg) ili se javlja dispnoja pri naporu, pa noÊna disp-
viπe, a svakako ako su izraæeni znaci noja i pojaËano znojenje, stenokardija, tahiarit-
teπke aortne stenoze s naglim razvojem mija i pluÊni edem.
kardijalne astme. KritiËna aortna steno- Arterijski je tlak divergentan (sistoliËki tlak
za s naglim razvojem kardijalne astme je poviπen, a dijastoliËki sniæen). Puls se naglo
u pravilu zahtijeva hitan kirurπki zahvat odiæe i povlaËi (Corriganov puls). Auskulta-
na temelju kliniËke slike, bez podrob- cijom se Ëuje nad aortom dijastoliËki πum, a uz
nije obrade (kateterizacija, angiogra- to i sistoliËki, πto se naziva „πum piljenja”.
fija). Samo se hitnom operacijom moæe Gdjekada se Ëuje tzv. Austin-Flintov πum
spasiti oko 50-70% bolesnika. kao znak relativne mitralne stenoze zbog pri-
tiska regurgitirajuÊeg mlaza krvi na mitralni
Operacijske metode
zalistak. Elektrokardiogram pokazuje izrazitu
— u djeËjoj dobi preporuËuje se valvulo- hipertrofiju lijevog ventrikula. Na rentgenskoj
tomija pod kontrolom oka, a zamjena snimci vidi se tipiËno aortno ili patkasto srce
valvula odgaa se za kasnije, s poveÊanim lijevim ventrikulom i proπirenjem
— zamjena valvule primjenjuje se u odra- poËetne aorte.
slih kada postoje na aortnim zaliscima Dopplerovom pretragom moæe se odrediti
fibroza i kalcifikacije. veliËina regurgitacije. Scintigrafija pokazuje
3. Valvuloplastika balon-kateterom izvo- funkciju lijevog ventrikula i funkcioniranje
di se u novije vrijeme, ponajprije ako rezerve za vrijeme vjeæbi. Korisna je za pro-
postoji kontraindikacija za operaciju u cjenu prognoze bolesti.
teπkih bolesnika. Poslije valvulopla- Ehokardiografija, kateterizacija lijevog
stike moæe se ponovno razviti stenoza srca i angiokardiografija potrebni su da toËno
(tzv. restenoza). utvrde promjene, posebno za prijeoperacijsku
4. Kirurπki debridement — valvuloplastika obradu.
laserom i ultrazvukom perkutano s po-
sebnim kaktetrom ili izravno na otvore- LijeËenje
nom srcu noviji je postupak, ali rezul-
tati nisu dobri. 1. Konzervativno lijeËenje provodi se u
bolesnika u kompenziranom stanju.
2. Kirurπki zahvat je potreban kod kroniË-
ne simptomatske aortne insuficijencije,
Aortna insuficijencija koja se unatoË konzervativnoj terapiji
(Insuficientia aortae) pogorπava. Valja naglasiti da su opera-
Aortna insuficijencija ili regurgitacija je cijski mortalitet i morbiditet veÊi ako se
poremeÊaj u protoku kroz aortno uπÊe, pa se operacija predugo odgaa i ako nastu-
krv djelomice vraÊa u dijastoli iz aorte u lijevi pi popuπtanje lijevog ventrikula. Opera-
ventrikul. cijski se postupak sastoji u ugradnji
Etiologija je najËeπÊe reumatska, rjei su umjetnih valvula.
joj uzrok lues, bakterijski endokarditis, konge- Operacijska smrtnost je 3-10%. Aortna re-
nitalna anomalija zalistaka i disekantna aneu- gurgitacija koja se pojavi ili naglo pogorπava
rizma aorte. u tijeku bakterijskog endokarditisa zahtijeva
Zbog poremeÊene hemodinamike nastaju hitan kirurπki zahvat i odstranjenje valvule
dilatacija i jaka hipertrofija lijeve klijetke. Ëak i za vrijeme akutne faze bolesti. Akutna
293
aortna insuficijencija, koja nastaje kao po- Trikuspidalna insuficijencija
sljedica traumatske rupture zalistaka ili poËet- (Insufficientia valvulae tricuspidalis)
ne aorte odnosno kod disekantne aneurizme
ascedentne aorte, takoer zahtijeva hitnu ope- Trikuspidalna insuficijencija ili regurgita-
raciju. cija je poremeÊaj u protoku krvi, pri Ëemu do-
Operacijski mortalitet takvih bolesnika je lazi do djelomiËnog vraÊanja (regurgitacije)
priliËno visok (15-50%). krvi kroz trikuspidalno uπÊe iz desnog ven-
trikula u desni atrij.
Etiologija je razliËita. ObiËno je to posljedi-
Trikuspidalna stenoza (Stenosis ca dilatacije desne klijetke i anulusa, dok su
valvulae tricuspidalis) valvule nepromijenjene. Rjee su posrijedi or-
ganske promjene zalistaka zbog reumatske upa-
Trikuspidalna stenoza (suæenje trikuspidal- le ili infektivnog endokarditisa, a moæe se javi-
nog uπÊa) rijetka je srËana greπka, koja se javlja ti kod infarkta miokarda desne klijetke. Tako-
veÊinom u æena kao posljedica reumatske upa- zvana funkcionalna trikuspidalna insuficijencija
le. Iznimno se vidi kao izolirana greπka i obiË- Ëesto je udruæena s mitralnom greπkom.
no dolazi uz mitralnu stenozu ili mitralnu i aort- KliniËka slika i dijagnoza. NajËeπÊe su
nu stenozu. Trikuspidalna stenoza djeluje kao izraæeni znaci primarne srËane bolesti, a ka-
mehaniËka zapreka vraÊanju krvi u srce, pa na- snije se javljaju simptomi popuπtanja desnog
staje sistemni venski zastoj, sliËno pulmonal- srca (hematomegalija, ascites i periferni ede-
nom venskom zastoju kod mitralne stenoze. mi). EKG pokazuje hipertrofiju desnog ven-
KliniËka slika i dijagnoza trikula, a Ëesto i fibrilaciju atrija.
Kateteriziranje srca i angiokardiografija
1. Najprije se primijeti sistoliËko pulsi- potrebni su zato da se dokaæe regurgitacija iz
ranje na vratu. desnog ventrikula u desni atrij, kao i za dija-
2. Kasnije se javljaju poveÊana jetra, asci- gnosticiranje popratnih srËanih greπaka.
tes i periferni edemi.
3. Auskultacijom se Ëuje uz lijevi rub ster- LijeËenje
numa dijastoliËki πum, koji se pojaËa- 1. Prije svega valja lijeËiti primarnu srËa-
va u inspiriju, uz normalan drugi pul- nu bolest, kako bi se poboljπala funkci-
monalni ton. onalna trikuspidalna insuficijencija.
4. Rentgenska snimka srca pokazuje po- 2. Kirurπko lijeËenje je potrebno kod teπke
veÊanje desnog atrija i proπirenje vena organske trikuspidalne insuficijencije,
kave, bez znakova pulmonalnog zastoja. koju obiËno prate druge valvularne gre-
5. EKG upuÊuje na optereÊenje atrija. πke. Operacijska korekcija izvodi se po-
6. Ehokardiografija, kateterizacija srca i moÊu anuloplastike ili zamjenom val-
angiokardiografija vaæni su za posta- vule. Kod kombinirane greπke treba i
vljanje dijagnoze, kao i za diferencijal- zamijeniti mitralnu i (ili) aortnu valvulu.
nu dijagnozu.
LijeËenje Umjetni zalisci

1. Konzervativno, medikamentno lijeËe-
nje primjenjuje se dok je bolest u kom- RazliËiti umjetni zalisci (valvularne prote-
penziranom stanju. ze) upotrebljavaju se u kirurπkom lijeËenju
valvularnih bolesti srca (sl. 9/4).
2. Kirurπki zahvat je indiciran ako je pri-
sutna i mitralna stenoza koja zahtijeva Razlikujemo:
operaciju. Zamjena valvule na trikuspi- — mehaniËke (metalne) valvule s kugli-
dalnom uπÊu daje bolje rezultate od val- com ili diskom;
vulotomije pod kontrolom oka. — mehaniËke valvule s koso poloæenim
3. Valvuloplastika balon-kateterom moæe diskom (tzv. tilting-disk) najËeπÊe se
se takoer primijeniti. primjenjuju;
294
Slika 9/4. Primjena umjetne mitralne valvule (Carpentier-Edwardsova bioloπka
proteza): a) Lijevi atrij je otvoren, oznaËeno je mjesto valvule i papilarnih miπiÊa,
b) πivanje umjetne valvule, c) valvula je uπivena
— bioloπke valvule od organskog tkiva, i Operacijski se postupak izvodi u ekstrakor-

to kao: a) alotransplantat s leπa (npr. poralnoj cirkulaciji.
aortna valvula kao slobodni transplan- Operacijska smrtnost kod bolesnika fun-
tat ili na metalnom prstenu); b) kseno- kcionalnog stadija III. je oko 2-8%, a kod sta-
transplantat od æivotinje (npr. aortna dija IV. oko 25%.
valvula od svinje ili valvula naËinjena Poslije operacije potrebne su redovite kon-
od perikarda teleta). trole kako bi se rano otkrile eventualne kom-
Glavni Ëimbenici koji utjeËu na izbor vrste plikacije zbog istroπenosti valvule i neispravne
valvule su potreba za antikoagulantnom tera- funkcije valvule, razvoj anemije, infekcije itd.
pijom i stav bolesnika odnosno kirurga prema Umjetni zalistak u srcu je „nefizioloπka po-
ponovnoj ugradnji valvule. Bioloπke valvule vrπina” na koju se pri bilo kojoj bakterijemiji
ne zahtijevaju trajnu primjenu antikoagulacija, mogu naseliti mikroorganizmi, koji izazivaju
ali im je kraÊa trajnost (5-8 godina), pa se zbog tzv. arteficijalne endokarditise. Zato je vrlo
skvrËavanja i kalcificiranja moraju zamijeniti. vaæno da se bolesnicima u kojih su ugraene
MehaniËke valvule zahtijevaju trajnu poslijeo- umjetne srËane valvule u sluËaju neke infek-
peracijsku antikoagulantnu terapiju i teæe se cije (zub u zapaljenju, apendicitis, kolecistitis
oπteÊuju. itd.) odmah daju velike doze antibiotika.
Ako se unatoË antikoagulantnoj terapiji Rana infekcija valvularne proteze moæe se
stvaraju ugruπci, korisno je dodavati dipirida- pojaviti nekoliko dana poslije kirurπke zamjene
mol (Persantin). Acetil-salicilna kiselina (Aci- valvule. UzroËnici su obiËno stafilokoki, gram-
sal, Andol) ne bi se smjela davati zajedno s -negativni enterokoki ili Candida. NajËeπÊi
peroralnim antikoagulansima. mikroorganizam moæe biti Staphylococcus epi-
Bioloπke valvule primjenjuju se kao naj- dermidis otporan na penicilin, pa je potrebno
bolja metoda u bolesnika s: lijeËenje vankamicinom i rifampinom. GljiviË-
— ulkusnom bolesti, na infekcija ne moæe se svladati medikamentno,
— poremeÊajima koagulacije, pa je potrebna zamjena valvularne proteze.
— renalnom insuficijencijom i potrebom Kasna infekcija valvularne proteze mikro-
za dijalizom, kao i bioloπki je sliËna infekciji prirodne valvule i
— u æena u generativnoj dobi ako æele nastaje kao posljedica bakterijemije. Antimi-
roditi. krobna terapija moæe, ali i ne mora svladati in-
295
fekciju. OdgovarajuÊu antimikrobnu terapiju na Akutni perikarditis moæe izazvati tamponadu
temelju antibiograma valja dati prije, za vrijeme srca, ako se brzo stvara perikardijalni izljev.
i poslije odstranjenja inficirane valvularne pro- Ehografija srca omoguÊuje toËnu dijagno-
teze, koja se nadomjesti novom umjetnom val- zu i sigurnu punkciju perikarda.
vulom. Smrtnost kod kirurπkih zahvata zamjene Kirurπka intervencija je potrebna ako na-
inficirane proteze veÊa je od 10%. kon terapijske perikardiocenteze dolazi do stal-
nog i pojaËanog nakupljanja perikardijalnog
izljeva.
Mikrobni endokarditis
Vrste kirurπkih postupaka
To je bolest srËanih zalistaka i subvalvular- 1. Perikardijalni otvor ili prozor znaËi
nog dijela srca, te endokarda srËanih πupljina. operacijsko odstranjenje dijela perikar-
UzroËnici su veÊinom bakterije, a u poda na lijevoj strani, tako da se perikar-
sljednje vrijeme sve ËeπÊe i gljivice, dok za dijalni izljev moæe drenirati u lijevi ple-
viruse nema pouzdanih dokaza. O klinici i uralni prostor.
medikamentnoj terapiji iscrpno se govori u 2. Perikardiektomija (odstranjenje peri-
udæbenicima interne medicine. karda) dolazi vrlo rijetko u obzir kod
Kirurπko lijeËenje (zamjena oπteÊene srËa- akutnog perikarditisa, i to samo ako je
ne valvule) dolazi u obzir kod: oteæano punjenje srca i kod tamponade
— refraktorne dekompenzacije srca, perikarda.
— rupture zaliska koji mijenja hemodina-
miku i dovodi do teπke dekompenzacije
srca, Konstriktivni perikarditis
— neuspjeha antibiotiËne terapije,
Konstriktivni perikarditis je kroniËna upa-
— pojave embolije,
la perikarda koji je fibrozno zadebljan i Ëesto
— apscesa miokarda,
kalcificiran. Tako promijenjen perikard oklop
— gljiviËne infekcije.
je oko miokarda, pa je oteæana srËana akcija i
Opasnost od operacije je veÊa ako su izra- vraÊanje krvi u srce. Javlja se porast sustavnog
æene insuficijencija srca i sepsa. »etiri do πest i pluÊnog venskog tlaka, smanjenje udarnog
tjedana prije kirurπkog zahvata potrebna je volumena, zastoj krvi ispod desne strane srca
antibiotiËna terapija, jer se bakterijska in- i pad minutnog volumena.
fekcija umjetne valvule teπko moæe svladati,
Etiologija. Tuberkuloza perikarda (najËeπ-
a gdjekada se moæe razviti fatalna gljiviËna
Êi uzrok), reumatska upala, idiopatski i virusni
infekcija.
parikarditis.
Kod mikrobnog endokarditisa umjetnih
zalistaka smrtnost je oko 60%, a ponovnom KliniËka slika i dijagnoza. Najvaæniji
operacijom moæe se smrtnost sniziti na oko znaci bolesti jesu: jako umaranje, dispnoja,
40%. Zbog toga se redovito mora provoditi acitis i poveÊana jetra. Vene na vratu su na-
profilaksa mikrobnog endokarditisa u bole- brekle zbog poveÊanog perifernog venskog
snika s ugraenim umjetnim valvulama u tlaka. SistoliËki je tlak sniæen.
svim sluËajevima u kojima je moguÊa bakte- Rentgenska snimka srca i pluÊa: kalcifika-
rijemija. cije perikarda vide se u 30-60% bolesnika i
upuÊuju na tuberkulozni proces. Izravnana je
desna kontura srca i potpuni gubitak pulsacije
Akutni perikarditis u tom podruËju, proπirena je sjena gornje πu-
plje vene.
To je upala srËanih ovojnica. Brojni su uz- Potrebna je temeljita kliniËka obrada:
roci perikarditisa: bakterijski virusni, gljiviËni, EKG, fonokardiografija, ehokardiografija, ka-
uremiËni itd. teterizacija srca i radioizotopne kombinirane
Etiologija, kliniËka slika i lijeËenje temelji- pretrage. Angiokardiografija pokazuje oteæano
to su opisani u udæbenicima interne medicine. dijastoliËko punjenje ventrikula, a koronaro-
296
grafija spor protok kontrasta prema periferiji Tamponada srca
koronarnih arterija.
Za diferencijalnu dijagnozu konstriktivnog Tamponada srca znaËi kompresiju miokar-
perikarditisa prema drugim bolestima srca vaæ- da zbog poveÊanog intraperikardijalnog tlaka,
ne su ehokardiografija, kompjutorizirana to- koji moæe najËeπÊe nastati zbog:
mografija (CT) toraksa te kateterizacija srca i — velikog i naglo nastalog perikardijalnog
intraventrikularno mjerenje tlakova. Posebice izljeva kod akutnog ili subakutnog pe-
je vaæno razlikovati konstriktivni perikarditis rikarditisa,
od restriktivne kardiomiopatije (infiltrativna — hemoperikarda, koji se javlja kod rup-
bolest miokarda udruæena s endomiokardijal- ture aortne aneurizme, ili aneurizme
nom fibrozom, amiloidozom i drugim pore- miokarda, ozljede toraksa i srca i kao
meÊajima). komplikacija srËane operacije. U bole-
LijeËenje je kirurπko, osim kod vrlo blagih snika s polaganim nakupljanjem izljeva
oblika konstriktivnog perikarditisa. Operacijski u pravilu ne nastaje tamponada srca.
se odstranjuje perikard (perikardiektomija) s KliniËka slika i dijagnoza. 1. Bolesnici su
oba ventrikula, atrija i uπÊa velikih krvnih æila. blijedi, a koæa oznojena. 2. Dispnoja i tahip-
Operacija se preporuËuje u ranom stadiju bole- neja. 3. Filiforman, jedva pipljiv puls. 4. Jaka
sti, prije poveÊanja jetre i oπteÊenja miokarda. bol u prsnom koπu. 5. Distenzija vratnih vena,
Operacijska je smrtnost izmeu 5-10%. zbog poveÊanja venskog tlaka. 6. Pad sisto-
liËkog tlaka. 7. Perikardijalno trenje i sma-
njenje intenziteta srËanih tonova. 8. Paradok-
Postperikardiotomijski sindrom sni puls. To je inspiratorno smanjenje arte-
To je pojava poviπene tjelesne temperatu- rijskog tlaka za oko 1,3 kPa (10 mm Hg), a
re, perikarditisa i pleuritisa 2-4 tjedna poslije tumaËenje mehanizma pada tlaka nije jedin-
operacije na srcu kod koje je bio otvoren pe- stveno. 9. Rentgenska snimka srca u leæeÊem
rikard. UËestalost tog sindroma je 10-40%. poloæaju pokazuje proπirenje baze srca. Kod
ObiËno se nalaze poviπena sedimentacija, leu- naglo nastale tamponade sjena srca obiËno je
kocitoza i limfocitoza, a EKG pokazuje pro- normalna. 10. EKG promjene kao kod akutnog
mjene tipiËne za akutni perikarditis. perikarditisa. 11. Ehokardiografija je najvred-
Smatra se da je taj sindrom autoimunore- nija pretraga za dijagnozu i diferencijaciju od
akcija na epikard u vrijeme aktivne ili recidi- drugih akutnih stanja (srËani infarkt, pluÊna
virajuÊe virusne infekcije. U serumu bolesnika embolija, drugi oblici πoka itd.).
poslije perikardiotomije naena su antikar- LijeËenje je kirurπko.
dijalna antitijela i korelacija izmeu visine ti- 1. Hitnu zatvorenu perikardiocentezu naj-
tra antitijela i uËestalosti tog sindroma. bolje je uËiniti ubodom igle izmeu ksi-
ObiËno se nalazi zadebljanje perikarda zbog foidnog dijela sternuma i lijevog rebra-
prisutnosti krvi u perikardijalnom prostoru sa nog luka s usmjerenjem igle prema lije-
seroznim ili serosangvinolentnim izljevom. vom ramenu (45° od medijalne linije)
(sl. 9/5). Na iglu moæe biti priËvrπÊen
LijeËenje prekardijalni odvod EKG-a , da se uoËi
1. Salicilati i mirovanje poboljπava bolest dodir igle s miokardom. Punkcija pe-
u veÊine bolesnika. rikarda moæe se pratiti pomoÊu ehokar-
2. Kod teπkih sluËajeva potrebni su kor- diografije. Perikardiocenteza je moguÊa
tikosteroidi, a poboljπanje se javlja veÊ i ubodom igle kroz 5. ili 6. interkostal-
tijekom 72 sata. ni prostor lijevo uz sternum. Neposre-
3. Ako su u serumu sniæeni albumini, daje dno prije i u tijeku punkcije perikarda
se albumin intravenski. potrebni su i.v. nadoknada pune krvi ili
4. Kod recidivnog perikardijalnog izljeva visokokoloidnih otopina i lijeËenje kar-
i srËane insuficijencije uËini se perikar- diogenog πoka. Komplikacije perikar-
diocenteza ili perikardiektomija. diocenteze: ozljeda desnog ventrikula,
297
Slika 9/5. Perikardiocenteza kod tamponade srca: a) Punkcija ispod ksifoi-
dnog nastavka — prekardijalni odvod EKG je prikljuËen na iglu, b) poloæaj
igle u perikardijalnom prostoru
koronarnih arterija ili arterije mamarije — sindrom valvularnih ili subvalvularnih

interne, te pneumotoraks i aritmije. stenoza i regurgitacija;
2. Hitna torakotomija i otvaranje perikar- — sindrom aritmija i smetnja u provoenju;
da je potrebno kod hemoperikarda zbog — sindrom dekompenzacije srca, perikar-
ozljede toraksa i srca ili rupture aneu- ditisa i tamponade perikarda.
rizme. Operacijski postupak ovisi o Osim kardijalne simptomatologije javljaju
uzroku hemoperikarda. se razliËiti opÊi simptomi, kao πto su sinkopa,
3. Operacijsko stvaranje perikardijalnog vrtoglavica, poviπena temperatura, periferna
otvora potrebno je ako se javlja stalno embolizacija itd.
nakupljanje tekuÊeg sadræaja sa znaci- Na rentgenskoj snimci srca udara u oËi bi-
ma kompresije miokarda. zaran izgled srËane sjene.
Za dijagnozu su najvaænije ehokardiogra-
fija i cineangiokardiografija.
Tumori srca
Primarni tumori srca vrlo su rijetki, a u
viπe od 75% bolesnika posrijedi su benigne Podjela prema lokalizaciji
neoplazme (miksomi i rabdomiomi). Od mali-
gnih tumora javljaju se veÊinom sarkomi. Intrakavitarni ili endokardijalni tumori lo-
Metastatski tumori u srcu su oko 40 puta kalizirani su u atriju ili ventrikulu. Miksomi se
ËeπÊi od primarnih. To su ponajprije metasta- najËeπÊe javljaju na peteljci u predjelu atrija,
ze melanoma, karcinoma bronha i dojke. dok su rabdomiomi i sarkomi ËeπÊi u ventriku-
Simptomi ovise o lokalizaciji tumora. lima. Tumori lijevog atrija izazivaju simptome
Gdjekada moæe biti karakteristiËan znak pro- sliËne simptomima kod mitralne stenoze.
mjenljivosti simptoma s obzirom na poloæaj Tri skupine simptoma svojstvene su za mik-
tijela. som lijevog atrija: 1. intermitentne sinkope,
Kardijalni simptomi sastoje se uglavnom vertigo i dispnoja. Tumor je obiËno na peteljci,
od tri sindroma: pa je pokretan i simptomi ovise o poloæaju tu-
298
mora i stupnju opstrukcije mitralne valvule; 2. narnih arterija, koje mogu biti hemodi-
u oko 1/3 bolesnika javljaju se embolije. Pato- namiËki znatna suæenja ili potpuna
histoloπki pregled kirurπki odstranjenog embo- zaËepljenja (okluzije) koronarnih arte-
lusa moæe otkriti miksom; 3. opÊi simptomi jesu rija (tzv. ishemijska bolest miokarda).
poviπena temperatura, tahikardija, poviπena se-
dimentacija, anemija, batiÊasti prsti, poviπeni
globulini u serumu. Tumori u desnom atriju ili Kirurπki zahvati zbog priroenih
ventrikulu uzrokuju kliniËku sliku dekompenza- anomalija koronarnih arterija
cije desnog srca. Simptomi tumora lijevog ven-
trikula su bol u srËanom predjelu, sinkopa, ven- 1. Priroena fistula koronarne arterije i
trikularna aritmija, dekompenzacija lijevog srca srËanih πupljina je rijetka anomalija.
i eventualno srËani infarkt (zbog tumorske em- Kirurπki zahvat je potreban ako su izra-
bolizacije koronarnih æila). æene tegobe ili ako nastupe komplikacije
Intramuralni tumori ËeπÊi su u stijenci lije- (ruptura koronarne arterije, endokarditis
vog ventrikula, i to su ponajprije metastatski ili insuficijencija srca). Neki pak prepo-
tumori, dok se primarni rjee vide. Simptomi ruËuju da se zahvat uËini u djetinjstvu,
potjeËu od smetnji u provodnom sistemu uz jer se simptomi i komplikacije javljaju u
pojavu srËane dekompenzacije. kasnijoj dobi. Kirurπki se zahvat sastoji
Tumori perikarda obiËno su primarne ma- u zatvaranju fistule (sutura ili ligatura).
ligne neoplazme (sarkom i maligni mezente- 2. Anomalno izlaæenje koronarne arterije
liom) i metastatski tumori, dok su primarni iz pluÊne arterije takoer je rijetka
benigni tumori rjei. Kongenitalne perikar- priroena anomalija.
dijalne ciste i ehinokokovu cistu smatramo Razlikujemo Ëetiri tipa anomalije:
pseudotumorom. Simptomi odgovaraju pe- — lijeva koronarna arterija izlazi iz pluÊ-
rikarditisu, a u punktatu perikardijalnog izljeva ne arterije,
mogu se naÊi tumorske stanice. — desna koronarna arterija izlazi iz pluÊ-
Ehokardiografija je najvaænija u dijagnosti- ne arterije,
ci perikardijalnih tumora. — obje koronarne arterije izlaze iz pluÊne
LijeËenje je kirurπko. Izvede se potpuna arterije i
ekstirpacija tumora zajedno s bazom da se — akcesorna koronarna arterija izlazi iz
sprijeËi recidiv. Gdjekada je osim resekcije pluÊne arterije. Taj se tip anomalije
tumora potrebna patch-plastika i zamjena za- uvrπtava u priroene fistule koronarne
liska. Supraventrikularna tahiaritmija je naj- arterije.
ËeπÊa komplikacija poslije operacije. Rezultati S kirurπkog glediπta vaæan je prvi tip, kada
kirurπkog zahvata su vrlo dobri, jer tegobe ne- lijeva koronarna arterija izlazi iz pluÊne arte-
staju, a recidivi su vrlo rijetki. rije. Kod te anomalije krv iz koronarne arterije
Kod tumora lijevog ventrikula koji se ne utjeËe u pluÊnu arteriju, pa preæivljenje poslije
mogu ekstirpirati dolazi u obzir transplanta- poroda ovisi o razvoju kolateralne cirkulacije
cija srca. izmeu desne i lijeve koronarne arterije.
Maligni su tumori u trenutku dijagnostici- Razlikujemo:
ranja u pravilu inoperabilni. ZraËenje i kemo- — adultni tip anomalije s dobro razvije-
terapija nisu djelotvorni. nim kolateralama, pa mali bolesnici
obiËno preæive djetinjstvo,
Kirurgija koronarnih arterija — infantilni tip s loπe razvijenim kolate-
ralama. U te je djece izraæena kardio-
Na koronarnim arterijama Ëine se u pravilu: megalija s loπom funkcijom lijevog
— kirurπki zahvati zbog kongenitalnih ventrikula i mitralnom insuficijencijom
anomalija koronarnih arterija, (Bland-White-Garlandov sindrom).
— kirurπki zahvati s revaskularizacijom Djecu s tipiËnim simptomima tog sin-
miokarda zbog steËenih bolesti koro- droma valja operirati odmah, jer u pra-
299
vilu naglo umiru. U starijoj dobi treba la. No, njihova tehnika tuneliranja bez vasku-
pristupiti kirurπkom zahvatu, kada se larnih anastomoza bila je traumatizirajuÊa za
postavi toËna dijagnoza bolesti. srËani miπiÊ. Rezultati su bili nepredvidljivi,
Tri su kirurπka postupka: jer je eventualni razvoj anastomoza i komu-
nikacija izmeu arterije mamarije i miokar-
— ligatura anomalne koronarne arterije dijalnih sinusoida bio stvar sluËajnosti.
smije se uËiniti jedino ako se na kon-
trolnom elektrokardiogramu ne pojavi Izravna revaskularizacija srËanog miπiÊa
akutna ishemija miokarda kod privre-
mene okluzije arterije. Nastane li ishe- Selektivna koronarna angiografija, kamen
mija miokarda, treba odustati od ligatu- temeljac moderne koronarne kirurgije, omo-
re i primijeniti drugi postupak; guÊuje nam izravnu revaskularizaciju srca.
— anastomoza arterije supklavije s ano- Tom se metodom moæe toËno prikazati poje-
malnom koronarnom arterijom; dina koronarna arterija, njezino suæenje i po-
— aortokoronarna anastomoza moæe se stotak suæenja. Prikazivanjem toËnog mjesta
uËiniti izravnom reimplantacijom koro- zapreke u koronarnoj cirkulaciji kirurg se mo-
narne arterije u ascendentnu aortu, aor- æe odluËiti na izravnu revaskularizaciju mio-
tokoronarnim premoπtenjem s venskim karda. Ona se moæe uËiniti:
transplantatom i stvaranjem intrapul- — tehnikom endarterektomije,
monalnog tunela. — proπirenjem suæenog mjesta koronarne
arterije pomoÊu venske zakrpe (engl.
patch)
Ishemijska bolest miokarda — anastomozom sistemne i koronarne ci-
rkulacije i
(I. JeliÊ) — danas opÊe prihvaÊenom tehnikom aor-
Bolesti srca zauzimaju prvo mjesto u svi- to-koronarnog premoπtenja, najËeπÊe
jetu, a meu njima je vodeÊa ishemijska bolest pomoÊu vene safene (AC bypass).
srËanog miπiÊa. Opasnost od bolesti srca pot- Aorto-koronarni bypass je oblik opera-
vruje i podatak da manje od 50% bolesnika cijskog lijeËenja, koji se sastoji u tome da se
koji preæive infarkt doæivi pet ili viπe godina. distalno od mjesta zaËepljenja ili kritiËnog
VodeÊi struËnjaci svijeta danas se jedno- suæenja otvori koronarna arterija, te se na tom
duπno slaæu da se revaskularizacijom srca mogu mjestu incizije koronarne arterije uËini s ve-
spasiti æivoti mnogih bolesnika, a nestanak an- nom safenom termino-lateralna anastomoza.
ginozne boli vraÊa ih u radnu sredinu. Operacija zavrπava tako da se uËini proksimal-
Usprkos tomu, moramo biti svjesni da je na termino-lateralna anastomoza, koja se ne-
revaskularizacija srca palijativan oblik lije- oimplantira u podruËje ascendentne aorte.
Ëenja, jer se operacijom ne odstranjuje temeljni
uzrok bolesti. KliniËka slika angine pektoris
Revaskularizacija srca moæe se uËiniti ne- Suæene koronarne arterije bitno smanjuju
izravno i izravno. protok oksigenirane krvi. Takvo se stanje kli-
Neizravna revaskularizacija srËanog miπiÊa niËki oËituje slikom angine pektoris. U kliniËkoj
slici dominiraju izraziti retrosternalni bolovi ili
Ionesco je 1916. godine æelio poboljπati prekordijalni bolovi koji se πire u vrat, lijevu
koronarnu cirkulaciju cerviko-torakalnom gan- ruku, obje ruke ili u lea. Takva izrazita bol
gliotomijom. Od drugih se metoda spominju postaje sve jaËa, nesnosna, a moæe i spontano
perikoronarne neurektomije, straænje rizoto- nestati. Za kliniËku su sliku karakteristiËni i pro-
mije, abrazije epikarda, perikarda, kardiomu- vokacijski Ëimbenici, a to su najËeπÊe minimal-
skulopeksije i sliËno. ne ili pretjerane fiziËke aktivnosti, izlaganje hla-
Najbliæem rjeπenju bili su Vineberg i ka- dnoÊi ili emocionalni stres. Bolovi se mogu ja-
snije Sewell, koji su implantirali unutarnju viti i pri spolnom odnosu ili u snu. »esti su i pri
mamariju u prednju stijenku lijevog ventriku- mirovanju dok se bolesnik odmara i leæi.
300
KliniËka klasifikacija angine pektoris potrebno prije operacije znati jesu li odreeni
(Canadian Cardiovascular Society) dijelovi srËane stijenke reverzibilno ili irever-
zibilno oπteÊeni.
I. skupina — UobiËajena tjelesna aktiv- Procjene kontraktilnosti, koja se izraæava
nost ne uzrokuje anginu. postotkom ejekcijske frakcije (EF), upuÊuje
Ona se javlja tek prilikom na snagu kontraktilnosti lijevoga ventrikula i
napornog, ubrzanog ili pro- stupanj njegova oπteÊenja. Bolesnici s EF od
duæenog naprezanja. 35% ili manje ubrajaju se u skupinu riziËnih
II. skupina — Prisutno je lagano ograni- bolesnika.
Ëenje uobiËajenih aktivno- Takvim srËanim bolesnicima, koji su riziË-
sti. Penjanje stubama ili uz- ni, mora se za vrijeme operacije obratiti poseb-
brdo moæe uzrokovati an- na paænja.
ginozne smetnje. Za vrijeme operacije neobiËno je vaæna
III. skupina — Postoji izrazito ograniËenje primjena kardioplegiËne otopine, od kojih pre-
svakodnevnih tjelesnih ak- dnost ima krvna kardioplegija. Na taj se naËin
tivnosti. moæe bitno smanjiti moguÊi perioperacijski
IV. skupina — NemoguÊnost obavljanja infarkt, koji je unatoË dobroj prognozi po mno-
bilo koje tjelesne aktivnosti. gima uzrok perioperacijskog mortaliteta.
Ako takvi bolesnici puπe, imaju visok tlak, Pri izboru bolesnika potrebna je i paæljiva
poveÊanu masnoÊu u krvi ili imaju druge za analiza njegovih diπnih putova. Mnogi od njih
anginu pektoris vaæne podatke, onda je sva- su dugotrajni kroniËni puπaËi. Posebnu paænju
kako potrebno uËiniti koronarografiju. treba obratiti i analizi bubreæne funkcije, jer
Koronarografiju bi zapravo trebalo prove- aterosterosklerotiËne promjene zahvaÊaju i
sti u svih bolesnika koji imaju sliku ishemij- krvne æile bubrega.
ske bolesti srca, a koja se oËituje kliniËkom
slikom stabilne ili nestabilne angine pektoris, Revaskularizacija srca: indikacija
te u bolesnika koji je prebolio kompliciran i kirurπki zahvat
infarkt srca, zatim u starijih valvularnih bole- Temeljno je naËelo koronarne kirurgije do-
snika i starijih bolesnika s priroenim srËanim premiti oboljelome miokardu veÊu koliËinu
greπkama. Koronarna angiografija morala bi oksigenirane krvi. Svrha je operacije, ugra-
se raditi i u asimptomatskih bolesnika, u kojih dnjom venskoga auto-transplantata (bypass)
se u EKG pri optereÊenju nalaze znakovi zaobiÊi suæeno ili zaËepljeno mjesto na koro-
ishemije srca i u bolesnika s nekim drugim narnoj arteriji i distalno od toga podruËja do-
smetnjama. vesti miokardu oksigeniranu krv. Prema tome
opskrba miokarda s oksigeniranom krvi po-
Izbor bolesnika za operaciju kod slije operacije ovisit Êe o funkcionalnosti i
ishemijskih bolesti srca vijeku prohodnosti ugraenog venskog auto-
transplantata.
Jedan od osnovnih problema koronarne ki-
rurgije je pravilan izbor bolesnika za operaciju, Nakon uËinjene koronarografije moæe se
jer je ishemijska bolest miokarda bolest cijelog postaviti i indikacija za operacijsko lijeËenje i
organizma. stvoriti odluka na kojim Êe se koronarnim arte-
Pri izboru bolesnika posebna se paænja ob- rijama uËiniti bypass. Vena, pomoÊu koje Êe se
raÊa onim bolesnicima koji imaju znatno su- uËiniti bypass mora se pripremiti vrlo paæljivo.
æenje glavnog stabla lijeve koronarne arterije. Treba paziti da se prilikom pripremanja vene ne
Apsolutna je indikacija za operaciju suæenje oπteti njezina stijenka, jer na tom mjestu moæe
glavnog stabla od 50% ili viπe. u sluËaju oπteÊenja endotela doÊi do subendote-
Mnogo je veÊa smrtnost kod takvih bole- lijske proliferacije, koja moæe dovesti do zaËe-
snika ako se lijeËe konzervativno. pljenja venskog auto-transplantata.
Poseban su problem pri izboru bolesnici Prema nekim istraæivanjima dolazi do za-
kod kojih je „loπ” lijevi ventrikul. Zbog toga je Ëepljenja venskog auto-transplantata u 10-15%
301
bolesnika. Zbog toga se danas sve viπe pri- miokarda ili bez tog hlaenja i pomoÊu aparata
mjenjuju arterijski bypassi. U tome prednjaËi za ekstrakorporalnu cirkulaciju. Primjenjuje se
primjena arterije mamarije interne. Ona ima opÊa hipotermija od 28 do 32 °C. Premoπtenje
duæi vijek prohodnosti nego vena. Meutim, u venom (aortokoronarni bypass) moæe se posta-
ranom poslijeoperacijskom tijeku brzina pro- viti na viπe naËina (sl. 9/6):
toka kroz arteriju mamariju mnogo je manja, — pojedinaËna distalna i proksimalna ana-
πto u prvim poslijeoperacijskim satima moæe stomoza s jednim ili viπe kalema;
biti vrlo vaæno. — sekvencijski bypass: uËini se krajnja,
Bitna je prednost vene prema arteriji ma- distalna termino-lateralna anastomoza i
mariji njezina veÊa sposobnost prilagodbe pro- izmeu jedne ili viπe latero-lateralnih
toka u trenutku veÊih potreba. Danas se opÊe- anastomoza, te na drugom kraju prok-
nito smatra da je indikacija za revaskulariza- simalna anastomoza.
ciju srca stabilna angina pektoris, koja je tvr- — tzv. Y-anastomoza.
dokorna i ne odgovara na energiËnu medika-
mentnu terapiju. Indikacija je i nestabilna an- Poslije operacijskog zahvata nestaju tego-
gina, te angiografski dokazano suæenje glav- be u oko 80-85% bolesnika, ali se ne zna ko-
nog stabla lijeve koronarne arterije. Operiraju liko Êe dugo venski transplantat ostati otvoren.
se i bolesnici s kliniËkom slikom angine pek- Tromboza ili okluzija (zaËepljenje) ven-
toris kojima je koronarografijom dokazano skog transplantata poslije operacije nastaje u
suæenje triju koronarnih arterija (tzv. triple pravilu zbog tri uzroka:
vessel disease), te bolesnici u kojih je dijagno- — rane tromboze;
sticirana tzv. Prinzmetalova angina s organ- — suæenja zbog zadebljanja intime;
skim promjenama na viπe koronarnih arterija. — kasnih promjena zbog odlaganja lipida
To je neobiËan anginozni sindrom, koji se ja- kao kod arterioskleroze.
vlja u mirovanju. »ini se da je uzrok tog sin- Rana okluzija javlja se prvih πest mjeseci
droma dodatni spazam suæene arterije. nakon operacije u 5-15% operiranih bolesnika.
Postupak premoπtenja izvodi se u hlad- U vremenskom razdoblju od 7 do 48 mjeseci
nom kardioplegiËnom arestu miokarda (tempe- poslije zahvata prohodnost venskog transplan-
ratura 14-16 °C) primjenom lokalnog hlaenja tata je odræana u oko 82% bolesnika.
Slika 9/6. Aortokoronarni bypass: a) Premoπtenje s dva venska kalema, b) „Y”-anastomo-

za, c) sekvencijski bypass
302
Pri premoπtenju pomoÊu arterije mamarije ne revaskularizacije (aterektomija, laserska
dugotrajna prohodnost je odræana u oko 95% abalacija itd.), no metoda ugradnje metalnog
bolesnika. potpornja ili stenta u posljednje je vrijeme
Operacijski mortalitet u velikim kirurπkim metoda izbora viπe od 80% koronarnih inter-
ustanovama je oko 2%. Smrtnost je veÊa u vencija bez obzira na to primjenjuje li se kao
bolesnika s teπkim stupnjem bolesti koronarnih jedina metoda ili u kombinaciji s balonskom
arterija i s veÊim brojem potrebnih anastomo- angioplastikom, i to zbog boljega primarnog
za, s oπteÊenom funkcijom lijevog ventrikula uspjeha i manje komplikacija (disekcije), kao
te u starijih bolesnika. i manje incidencije restenoze.
TrenutaËno se kliniËki ispituje uporaba ra-
Dijabetes, æenski spol i nestabilni tip angi-
dioaktivnih materijala u lijeËenju restenoze
ne takoer su faktori rizika.
nakon intervencija tzv. brahiterapija, no joπ
treba Ëekati njihovu dugoroËnu procjenu.
Prednost perkutane koronarne intervencije
Nekirurπka interventna terapija (PCI) oËituje se u niskom mortalitetu (0,5 %)
i morbiditetu nakon zahvata, kratkom opora-
D. AniÊ i I. JeliÊ
vku, i manjoj cijeni no, bez obzira na to, dio
Kateterizacija srca i selektivna koronarna koronarnih bolesnika i dalje treba kirurπku re-
angiografija omoguÊile su razvoj nekirurπkog vaskularizaciju.
lijeËenja koronarne bolesti metodom πirenja
suæenih krvnih æila perkutanom metodom, od-
nosno uporabom katetera. Godine 1977. Gru- Intervencija u akutnim koronarnim
entzig je izveo prvu uspjeπnu dilataciju koro- sindromima (infarkt)
narne arterije balonskim kateterom (PTCA —
perkutana transluminalna koronarna angiopla- Poznato je da ponovna uspostava protoka
stika). Ova je metoda ubrzo postala alternati- u akutno zatvorenoj krvnoj æili (unutar perio-
va kirurπkoj revaskularizaciji i danas u svijetu da od 6 sati) smanjuje komplikacije i pobolj-
broj nekirurπkih koronarnih intervencija pre- πava preæivljenje. Agresivna antiagregacijska,
maπuje broj operacija aortokoronarnoga pre- antikoagulantna i trombolitiËka terapija postiæe
moπtenja. Metoda se sastoji u uvoenju poseb- znatan uspjeh u lijeËenju angine i infarkta. No,
nih katetera s balonom u koronarnu æilu, pa se heparin i aspirin ne mogu rastvoriti jednom
na mjestu stenoze balon napuπe i tako se pri- nastali tromb, a trombolitiËki su agensi dje-
tiskanjem ateromatoznoga plaka uz stijenku lotvorni u samo polovine bolesnika s akutnim
lumen arterije proπiri. infarktom i usto poveÊavaju rizik od krvarenja.
Indikacije za balonsku dilataciju iste su kao S druge strane, kirurπko premoπtenje, ako se
i za kirurπku revaskularizaciju, no primarni izvede unutar 6 sati od nastanka infarkta, znat-
uspjeh ovisi o kliniËkoj slici, te o mjestu, kao no smanjuje mortalitet i suzuje podruËje za-
i o obliku lezije na krvnoj æili. U malom broju hvaÊeno infarktom, no prioperativni mortalitet
sluËajeva, tijekom dilatacijske procedure moæe kreÊe se od 2,9%, pa sve do 38% u bolesnika
doÊi do disekcije intime, tromboze ili spazma u kardiogenom πoku koji zahtijevaju inotrope
arterije, no vrlo rijetko potrebna je hitna kirur- ili intraaortalnu balonsku pumpu. Razvoj inter-
πka intervencija (koronarni arterijski bypass — ventne kardiologije omoguÊio je brzo meha-
coronary artery bypass grafting — CABG). niËko otvaranje kateterom okludirane koronar-
UnatoË visokom postotku primarnog uspjeha ne æile s manje rizika, pa se ova metoda danas
(viπe od 98%), u oko Ëetvrtine bolesnika uspje- smatra superiornom u lijeËenju akutnog infark-
πnom dilatacijom razvit Êe se stenoza na istom ta miokarda.
mjestu unutar πest mjeseci, πto je i najveÊi ne- Aneurizma lijevog ventrikula
dostatak ove metode (restenoza kao posljedi-
ca hiperplazije neointime na mjestu interven- Pod aneurizmom srca ili lijevog ventriku-
cije). Tijekom godina razvio se, uz balonsku la razumijevamo stanje lokalnog stanjenja,
angioplastiku, i niz dodatnih metoda perkuta- proπirenja i histoloπkih promjena stijenke srËa-
303
nog miπiÊa. Aneurizma najËeπÊe nastaje kao zvuk srca. Dijagnostika se moæe upotpuniti i s
posljedica postinfarktnog stanja. Stijenka izotopskim pretragama.
aneurizme je obiËno vrlo tanka i za vrijeme Invazivna dijagnostika je neobiËno vaæna
srËane sistole ne moæe se kontrahirati. Diski- jer se njome mogu dobiti i drugi podaci. Ponaj-
netiËna je ili akinetiËna uz karakteristiËno pa- prije se mogu procijeniti ejekcijska frakcija i
radoksalno gibanje. enddijastoliËki volumen.
Kod aneurizme srca valja razlikovati po- Za kliniËara je vaæno znati je li u bole-
stinfarktna oπteÊenja srËane stijenke ili postin- snika s aneurizmom lijevoga ventrikula Ëesto
farktne oæiljke, gdje srËana stijenka nije joπ trajno i progresivno oπteÊeno srce, πto se oËi-
jako stanjena, a u njoj joπ dominiraju miπiÊne tuje progresivnim srËanim dekompenzacija-
stanice srca. ma i zavrπava smrÊu. Kod operacijske indika-
Uzroci aneurizme srca, osim veÊ spomenu- cije posebnu paænju zasluæuje prisustvovanje
tog infarkta, mogu biti traume, miokarditisi, malignih ventrikulskih aritmija koje se
septiËni endokarditisi i drugo. Patoanatomski ne daju kontrolirati ni s najagresivnijim lije-
razlikujemo prednje, apikalne, lateralne, poste- kovima.
riorne, dijafragmalne i kombinirane aneurizme. Indikacija za operaciju aneurizma je obiË-
Aneurizme lijevog ventrikula su u oko no stalna tvrdokorna dekompenzacija srca,
85% sluËajeva anterolateralne blizu vrha lije- stalne aritmije koje se ne daju kontrolirati,
vog ventrikula. moguÊnosti ruptura, prisutnost embolija, ste-
S kavitalne strane aneurizme obiËno po- nokardije ili kliniËka slika pektoralne angine.
stoje adherentni trombi. Katkada su prisutne i Kirurπko se lijeËenje sastoji u isijecanju aneu-
svjeæe naslage tromba, koji mogu biti uzrokom rizme te ËiπÊenju ventrikula od organiziranih
udaljenih embolija. ili svjeæih tromba. Ovisno o nalazu koronaro-
Posteriorne „prave” aneurizme Ëesto su grafije potrebno je uËiniti i aortokoronarno
kombinirane s insuficijencijom mitralnog za- premoπÊenje. Rizik operacije je poveÊan,
liska, πto je obiËno posljedica ishemije papilar- ali je sigurno manji nego da progredira sama
nog miπiÊa valvularnog aparata. U viπe od po- bolest.
lovice aneurizma lijevog ventrikula pojavljuju
se i stenotiËne promjene na lijevoj silaznoj Postinfarktni defekt ventrikulskog
koronarnoj arteriji. U bolesnika s aneurizmom septuma
obiËno je vrlo loπe razvijena interkoronarna Postinfarktni defekt ventrikulskog septuma
kolateralna mreæa. nastaje kao posljedica rupture, odnosno nekro-
ze ventrikulskog septuma srca izazvane akut-
KliniËka slika i dijagnoza
nim infarktom srËanog miπiÊa.
U kliniËkoj slici vaæna je dobra anamneza Nastala ruptura ili defekt intraventrikul-
i kliniËka obrada. Pojava embolija nakon srËa- skog septuma obiËno su smjeπteni u apikalnom
nog infarkta te paradoksalno gibanje srËane ili prednjem dijelu. U oko 20% bolesnika de-
stijenke pri rentgenskoj dijagnostici pobudit Êe fekt se nalazi u straænjem dijelu septuma.
sumnju na aneurizmu. Pojava srËanog πuma Angiozne tegobe ili nedavno preboljeli in-
pobuuje sumnju na mitralnu insuficijenciju. farkt srca uz pojavu pansistoliËkog πuma srca,
Vaæne su i promjene u EKG. U kliniËkoj slici redovno najbolje Ëujnoga uz lijevi donji rub
dominira dispnoja i nepodnoπenje napora. Tak- sternuma, te znakovi poremeÊenih hemodina-
va stanja Ëesto zavrπavaju progresivnim srËa- miËkih vrijednosti moraju izazivati sumnju u
nim dekompenzacijama usprkos agresivnom postinfarktni defekt intraventrikulskog septu-
lijeËenju. »este su i anginozne tegobe. U go- ma. Rentgenska slika srca i pluÊa pokazat Êe
tovo 30% bolesnika prisutne su ventrikulske znakove pluÊne venske hipertenzije i jak zastoj
aritmije uz stalne periferne embolije. Katkada krvi u pluÊima.
i rentgenska snimka srca i pluÊa moæe pobuditi U daljoj obradi korisno je uvoenje Swan-
sumnju na postojanje aneurizme srca. -Ganzova katetera, pomoÊu kojeg se uz mje-
U postavljanju dijagnoze nezamjenjiva je renje tlakova mogu uzimati i uzorci krvi iz
ventrikulografija s koronarografijom i ultra- desnog srca.
304
Dalja pretraga ukljuËuje ventrikulografiju Elektrostimulatori srca (Pacemaker)
i koronarografiju.
Ventrikulografijom se procjenjuje fun- Elektrostimulacija srca znaËi elektriËno
kcionalna vrijednost lijevoga ventrikula, mo- upravljanje srËane frekvencije pri poremeÊenoj
guÊa mitralna insuficijencija, te se definitiv- funkciji sprovodnog sustava srca, prvenstveno
no dokazuje postojanje ventrikulskog defek- bradikardiËnog, ali i tahikardiËnog tipa.
ta. Ta pretraga iskljuËuje ili potvruje po- Vanjski elektrostimulator (pacemaker) sa-
stojanje joπ kojega ventrikulskog defekta. Ko- stoji se od izvora energije i regulatora ritma.
ronarografija nam pokazuje stanje koronarnih Impulsi se πalju preko æiËanih elektroda, koje
arterija i potrebu za moguÊim aorto-koronar- su implantirane u endokardu ili epikardu.
nim bypassom pri istom operacijskom zahva- Kod trajnih elektrostimulatora upotreblja-
tu. Sama ruptura stijenke septuma javlja se 2. vaju se baterije kao izvor energije. VeÊinom se
ili 3. poslijeoperacijskog dana, ali i dva tjed- primjenjuje elektrostimulator „na zahtjev”,
na poslije infarkta. Defekt se javlja u 2% bo- odgovarajuÊe snage i frekvencije, a vrlo rijetko
lesnika preboljelih od srËanog infarkta. Mor- elektrostimulatori s fiksiranim ritmom.
talitet bolesti je vrlo visok. U prva 24 sata Elektrostimulatori „na zahtjev” konstruira-
umire 25% bolesnika, a krajem prvog tjedna ni su tako da πalju impulse samo onda kad
oko 50% bolesnika. Samo 20% bolesnika frekvencija srca padne ispod unaprijed odre-
preæivi mjesec dana nakon rupture interven- ene veliËine.
trikulskog septuma.
Zbog toga je postavljena dijagnoza inter- Privremena elektrostimulacija
ventrikulskog defekta septuma i indikacija za
operacijsko lijeËenje, jer uvijek postoji zna- Elektroda za privremenu elektrostimulaciju
Ëajan intrakardijalni lijevo-desni πant. uvodi se u desni ventrikul pomoÊu rentgenske
Na osnovi dosadaπnjih iskustava smatra se dijaskopije putem periferne vene (vene supk-
da je relativno sigurno vrijeme za operaciju lavije, cefalike, kubitalis, femoralis), ili se po-
barem 2-3 tjedna nakon nastanka defekta. To stavlja izravno u miokard za vrijeme operacije
je minimalno vrijeme kada se moæe oËekivati na srcu. Elektroda se spoji s vanjskim elektro-
da su rubovi na otvoru defekta relativno Ëvr- stimulatorom (pacemakerom) „na zahtjev” od-
sti i prikladni za πavove. govarajuÊe snage i frekvencije. Taj elektrosti-
O pravodobnosti termina operacije odlu- mulator osjeÊa vlastiti ritam i ukljuËuje se ako
Ëuju u prvom redu vrijednosti srËanog out- nakon odreenog vremena ne doe do vlasti-
-puta, odsutnost znakova kardiogenoga πoka, te kontrakcije.
odsutnost simptoma koji govore za visoku plu- Privremeni pacemaker se primjenjuje dok
Ênu hipertenziju i relativno lagana moguÊnost se ne utvrdi treba li bolesniku trajna elektrosti-
kontrole simptoma diureticima i kardiotonici- mulacija.
ma. Na odluku sigurno utjeËu prisutna dobra Iznimno se primjenjuje privremena elektro-
renalna funkcija i primjerene vrijednosti kre- stimulacija kroz ezofagus za vrijeme dok se ne
atinina i ureje. uvede intravenska elektroda ili pri mijenjanju
Kirurπko lijeËenje postinfarktnoga defekta trajnog generatora za elektrostimulaciju.
interventrikulskoga septuma Ëesto je kombini-
rano s dodatnim operacijama na srcu. Tu po- Glavne indikacije za privremenu
najprije mislimo na moguÊu potrebu za ugra- elektrostimulaciju
dnjom aneurizme srca i drugo. Time se dodat-
no optereÊuju rezultati tih ionako teπkih ope- — Hitno lijeËenje ventrikularne asistolije,
racija. Vaæno je znati da i sama lokacija defek- atrioventrikularni blok II. i III. stupnja,
ta na septumu utjeËe na ishod operacije. Api- sinusne bradikardije, srËani arest,
kalni sprijeda smjeπteni defekti tehniËki se — poremeÊaji ritma i provoenja u akut-
lakπe rekonstruiraju nego straænji. Postinfark- nom infarktu miokarda,
tni defekt septuma i danas se smatra izrazito — kod operacijskih zahvata i kateteriza-
teπkom boleπÊu. cije srca nekih bolesnika,
305
— kao privremena mjera dok se ne uvede Iscrpljenost generatora, prijelom i flotiranje
trajni elektrostimulator, elektrode ËeπÊe su komplikacije kod trajne
— u kontroli nekih aritmija, elektrostimulacije. Zbog toga ti bolesnici mo-
— u dijagnostici ishemijske bolesti srca i raju svakodnevno kontrolirati frekvenciju pul-
bolesti sinusnog Ëvora, sa. Ako je promjena veÊa od 5/min, potrebno
— u lijeËenju nekih tahiaritmija. je kontrolirati EKG, eventualno i rentgenski
snimati podruËje elektrostimulatora i tijeka
Trajna elektrostimulacija elektrode i provesti neke posebne pretrage i
Elektrode se uvode najËeπÊe intravenski u testove.
desni ventrikul i ubadaju u endokard ili se ope-
racijski postavljaju na epikard lijevog ventriku-
la. Elektrode se spajaju s vanjskim elektrosti- Kirurπko lijeËenje aritmije srca
mulatorom, koji se implantira ispod pektoral-
nog miπiÊa ili ispod m. rektusa abdominisa. Kod nekih aritmija srca vrlo rijetko dolazi
u obzir kirurπko lijeËenje, i to:
1. presijecanje ili krioablacija aberantnog
Vrste trajnih elektrostimulatora
puta ili Hisova snopa, te ekscizija æa-
Ventrikularni R inhibirani, ventrikularni R riπta aritmija kod atrijskih tahiaritmija,
stimulirani, atrijski i atrioventrikularni. 2. elektrokoagulacija koja se primjenjuje
kod nekih ventrikularnih aritmija.
Glavne indikacije za trajnu
elektrostimulaciju Ozljede srca
— SteËeni totalni atrioventrikularni blok, Ozljede srca Ëesto su udruæene s ozljedama
trajan ili intermitentan, s asistolijama ili intratorakalnih organa. Razlikujemo dvije vr-
fibrilacijama ventrikula, ste ozljeda srca:
— atrioventrikularni blok II. stupnja,
— kongenitalni totalni atrioventrikularni
blok,
— sindrom bolesnog sinusnog Ëvora s po- Penetrantne ozljede
remeÊenom frekvencijom,
— fibrilacija ili undulacija atrija sa sporom Te ozljede nastaju kod ubodnih ili strijelnih
frekvencijom ventrikula, rana. Rana srca krvari u perikardijalnu πuplji-
— dekompenzacija srca s frekvencijom nu. Ako rana na perikardu ostane otvorena, krv
sporijom od 60 u minuti, se slijeva u pleuralni prostor ili u medijasti-
— u lijeËenju nekih tahiaritmija. num, pa se zbog obilnog krvarenja javlja he-
moragiËni πok. Kada se, meutim, rana na pe-
rikardu zatvori, krv se nakuplja u perikardijal-
Komplikacije elektrostimulatora noj πupljini i nastaje tamponada srca. Kod
U komplikacije se ubrajaju: krvarenje, oz- strijelnih ozljeda mogu biti teπko oπteÊeni mio-
ljede okolnih organa, infekcija, tromboflebitis, kard, valvule i papilarni miπiÊi.
istroπenost generatora, prijelom i flotiranje
elektrode, perforacija srca i septuma.
Gnojna upala oko vanjskog elektrostimula- Nepenetrantne ozljede
tora najËeπÊe je uzrokovana piogenim stafilo-
kokom. Ponekad se uspije upala svladati op- Ozljede mogu biti izravne (udar tupom si-
Êom i lokalnom primjenom antibiotika. Ne lom ili prignjeËenje) i neizravne (kod promje-
uspije li se u tome, pacemaker se mora odstrane akceleracije i deceleracije). Pri tome moæe
niti, a bolesniku staviti privremeni elektrosti- nastati kontuzija ili ruptura miokarda, koronar-
mulator. Nakon smirenja lokalne infekcije pa- nih arterija i vena, ruptura atrija i intraventriku-
cemaker se ponovno postavi na novo leæiπte. larnog septuma.
306
VeÊina ozljeda uzrokuje jednu od triju mo- 2. Punkcija perikarda s evakuacijom krvi
guÊih posljedica: krvarenje, tamponadu srca ili moæe biti samo iznimno uspjeπan tera-
zatajenje ventrikula. Krvarenje u pleuralni pro- pijski postupak ako se opÊe stanje po-
stor kod razderanog perikarda dovodi do hipo- slije punkcije poboljπava. Cilj je tog po-
volemiËnog πoka. Nakupljanje krvi u perikar- stupka da se rijeπi tamponada srca, a da
du uzrokuje tamponadu srca. Valvularna ili kose manja rana u miokardu spontano za-
ronarna ozljeda moæe uzrokovati zatajenje tvori.
ventrikula. 3. Hitna torakotomija i pleurokardioto-
mija potrebna je kod teπkog hemoragiË-
KliniËka slika nog πoka ili ako nakon punkcije pe-
1. Simptomi hemoragiËnog πoka ovise o rikarda sistoliËki tlak ponovo pada i
jaËini krvarenja. opÊe se stanje pogorπava. Ranu na srcu
2. Akutna tamponada srca izaziva pad ar- treba brzo zatvoriti πavovima. Ozljeda
terijskog tlaka i porast venskog. Vene velikih koronarnih arterija zahtijeva
na vratu su nabrekle, javlja se nemir rekonstrukciju s venskim transplanta-
zbog hipoksije i retrosternalna bol zbog tom (bypass), jer samo podvezivanje
distenzije perikarda. SrËani tonovi su arterija ima smrtnost oko 40%.
veoma oslabljeni. 4. Traumatske miokardijske kontuzije
KlasiËan Beckov trijas — hipotenzija, lijeËe se kao infarkt miokarda.
poveÊanje venskog tlaka i oslabljeni
srËani tonovi — javljaju se samo u tre- Prognoza
Êine bolesnika s tamponadom srca. Pa- Preæivljavanje poslije izolirane ozljede srca
radoksni puls (pad krvnog tlaka za vri- ovisi ponajprije o tipu ozljede. Kontuzije mio-
jeme inspirija) obiËno je prisutan i mo- karda rijetko zavrπavaju fatalno. Meutim,
æe biti tako izraæen da se puls pri dubo- rupturu miokarda prati mortalitet i do 85%.
kom inspiriju posve izgubi. Tupe ozljede imaju smrtnost oko 20%, a stri-
3. EKG i rentgenska snimka srca i pluÊa jelne od 30 do 50%. Ako se kod tamponade
ne pokazuju patognomoniËne pro- srca odmah umjesto dijagnostiËke perikardio-
mjene. centeze, uËini perikardiotomija, smrtnost se
4. Ehokardiografija je najpouzdanija za moæe smanjiti od 17% na oko 5%.
toËnu dijagnozu, ali se rijetko moæe Preæivljenje ovisi o bolesnikovu stanju kad
uËiniti jer je potrebna hitna kirurπka in- stigne u bolnicu:
tervencija. — ako se krvni tlak ne moæe izmjeriti, pre-
5. Dijagnoza se potvruje punkcijom pe- æivljenje je oko 50%;
rikarda izmeu ksifoidnog procesusa — ako je sistoliËki tlak ispod 80 mm Hg,
sternuma i lijevoga rebranog luka. Krv preæivljenje je oko 66%;
iz perikardijalne πupljine se ne gruπa, — kod sistoliËkog tlaka iznad 80 mm Hg
dok se krv koja je greπkom aspirirana iz preæivljenje Êe biti oko 90%.
ventrikula koagulira. Meutim, kod br-
zog intraperikardijalnog krvarenja Komplikacije
zgruπavanje krvi je uvijek prisutno i u — Kasno prepoznate intrakardijalne ozljede,
oko 25% bolesnika uzrokuje laæno ne- — postperikardiotomijski sindrom,
gativan nalaz perikardiocenteze. — konstriktivni perikarditis,
— purulentni perikarditis,
LijeËenje — recidivna tamponada,
1. Brza i.v. nadoknada krvi i transport u — infarkt miokarda i
operacijsku dvoranu. — arterijska zraËna embolija.
307
Vaskularna kirurgija
Vrste angiokirurπkih zahvata femoropoplitealnom podruËju. UËine se dvije

kratke arteriotomije na proksimalnom i distal-
Trombendarterektomija nom dijelu zaËepljene arterije, pa se fleksibi-
lnom æicom koja ima omËu (tzv. ring striper)
Trombendarterektomija je rekonstrukti- izljuπti opstruktivni cilindar. »esto se kroz
van angiokirurπki zahvat, koji se izvodi kod distalnu arteriotomiju uspije odstraniti cijeli
obliterirajuÊih bolesti arterije, prvenstveno cilindar, pa druga arteriotomija nije ni potreb-
obliterirajuÊe ateroskleroze. Zahvat se sastoji na. Nedostatak je tog postupka πto gdjekada
u odstranjenju obliterirajuÊeg cilindra, zajed- zaostanu komadiÊi intime, oko kojih mogu
no s oboljelim unutarnjim slojem krvne æile. nastati tromboza i suæenje ili ponovna op-
Trombendarterektomija izvodi se disektorom strukcija arterije.
ili fleksibilnom æicom koja ima poput prste- Perkutana transluminalna angioplastika
na — ring striper. Razlikujemo: primjenjuje se u novije vrijeme za dezoblitera-
Otvorenu trombendarterektomiju, kod ciju zaËepljene arterije. Poseban kateter s ba-
koje se uËini uzduæni rez (arteriotomija) na lonom uvodi se pod kontrolom rentgenskog
mjestu obliteracije krvne æile. Oπtrim se disek- aparata u stenozirani dio arterije. Tada se ba-
torom izljuπti obliterantni cilindar. Nakon toga lon puni do pritiska od 202,6 do 405,2 kPd (2-
se krvna æila saπije. Taj se postupak izvodi kod 4 atmosfere) i pri tome pritiskuje aterosklero-
kratkih opstrukcija art. karotis komunis i art. tiËnu ploËu u stijenku arterije. Na taj se naËin
karotis interne, art. ilijake komunis i art. ilijake ponovno uspostavlja prohodnost lumena. Pe-
eksterne, art. femoralis i na prijelazu femoral- rkutana transluminalna angioplastika moæe se
ne arterije na art. popliteju. u pravilu primjeniti kod zaËepljenja kraÊeg
segmenta arterije, optimalno do 2 cm.
Poluzatvorenu trombendarterektomiju, U posljednje vrijeme ovaj se zahvat nado-
kod koje se arterija prikaæe u cijeloj duæini punjuje ugradnjom unutarnjega cirkularnog
zaËepljenja, ali se uËine samo dvije kratke in- podupiraËa (stent) koji osigurava dulju proho-
cizije iznad gornjega i ispod donjega kraja dnost balonom dilatirane arterije.
opstrukcije. Pod kontrolom oka odstrani se di-
sektorom ili striperom obliterirajuÊi cilindar, a
potom se arterija saπije. Poluzatvorena trom- Embolektomija
bendarterektomija je indicirana kod srednje
dugaËkih opstrukcija aortoilijaËnog predjela. To je operacijski zahvat kojim se iz krvne
Zatvorenu trombendarterektomiju, æile odstranjuje embolus. Opisat Êemo metode
koja se izvodi kod dugaËkih opstrukcija u izvoenja embolektomije.
308
1. Direktna embolektomija
— Incizija krvne æile (arteriotomija) iznad
embolusa,
— tlak krvi obiËno izbaci embolus i tada
se na proksimalni dio arterije stavi atra-
umatska hvataljka,
— distalni dio ostane otvoren i iz njega se
moæe dobiti tzv. povratno krvarenje,
— ako nema tog krvarenja, distalni dio
arterije je obliteriran repom ili fragmen-
tima embolusa,
— taj zaostali dio embolusa valja odstrani-
ti njeænim pritiskom arterije od perife-
rije prema centru ili pomoÊu instrume-
nata (striperom ili Fogartyjevim balo-
nom),
— ako ni nakon tog postupka nema po-
vratnog krvarenja, retrogradno se ispi- Slika 10/1. Embolektomija Fogartyjevim ba-
ru arterije, lon-kateterom
— kada se pojavi povratno krvarenje, na
distalni dio stavi se hvataljka i πavom se
zatvori mjesto arteriotomije, Postupak poslije embolektomije
— skidanje distalne, a zatim proksimalne — Daju se 2-3 dana heparin i infuzije nis-
hvataljke, komolekulskog dekstrana, a zatim se
— kontrola hemostaze na mjestu πava i nastavlja lijeËenje peroralnim antikoa-
— kontrola distalnog pulsa. gulansima,
2. Indirektna embolektomija izvodi se — redovita kontrola distalnog pulsa,
striperom ili Fogartyjevim balon-ka- — poslije uspostavljanja cirkulacije u is-
teterom. Instrument se uvodi ortogra- hemijskim miπiÊima moæe nastati
dno ili retrogradno kroz najdostupniju edem, pa Êe se razviti poveÊani pritisak
arteriju. Tim je postupkom moguÊ- u fascijalnim prostorima, tzv. kompart-
nost dezobliteracije krvne æile mnogo ment-sindrom. Zbog toga je ugroæena
bolja, Ëak i kod fiksnog embolusa (sl. cirkulacija u miπiÊima i distalnom dije-
10/1). lu okrajine, pa je potrebna hitna dekom-
3. Retrogradno ispiranje arterije je po- presija (incizija fascije iznad miπiÊa, tj.
stupak brzog ubrizgavanja 0,9%-tne fasciotomija).
otopine NaCl kateterom u distalni dio
arterije. Na nozi se kateter obiËno uvodi
u arteriju iznad tibijalnog maleola. Rekonstruktivni zahvati s venskim
Jakim mlazovima otopine nastoji se
ispirati rep ili fragmenti embolusa pre- autotransplantatom
ma proksimalnoj arteriotomiji. Taj se
postupak izvodi: Ti se zahvati primjenjuju u sljedeÊe svrhe:
— kada rep ili fragmenti embolusa pri- 1. Kontinuitetna transplantacija znaËi da
anjaju na duæem odsjeËku arterije, se krvna æila rekonstruira u anatom-
— kada striperom ili Fogartyjevim katete- skom smislu. Krajevi venskog trans-
rom nije uspjelo potpuno dezobliterirati plantata saπiju se centralno i periferno
arteriju, s krvnom æilom (termino-terminalna
— ako se instrumentima za embolekto- anastomoza). Taj se zahvat izvodi kod
miju embolus jako utisnuo (impaktirao) ozljede ili resekcije arterije ako se kra-
prema periferiji krvne æile. jevi arterije ne mogu izravno saπiti.
309
— za kontinuitetni rekonstruktivni zahvat
velikih krvnih æila (aorte i njezinih ve-
likih ogranaka),
— za premoπtenje (bypass) zapreka u op-
toku krvi kroz velike arterije (sl. 10/2).
— kao zakrpa (patch) nakon arteriotomije
da se sprijeËi nastanak stenoze πiva-
njem stijenke arterije.
Endovaskularna kirurgija
Posljednjih deset godina razvijene su endo-
vaskularne proteze koje su kombinacija alopla-
Slika 10/2. Premoπtenje (bypass) aloplastiËnom
stiËne arterijske proteze i stenta (obuËeni stent
protezom kod zaËepljenja ilijaËne arterije — covered stent). Takve proteze ugrauju se
pod rentgenskom kontrolom u lokalnoj aneste-
ziji perkutano ili kroz inciziju na femoralnoj
2. Zatvaranje arterijske stijenke zakrpom arteriji u svrhu rekonstrukcije abdominalnih,
(patch) — od dijela venskog transplan- ilijaËnih, torakalnih i torakoabdominalnih
tata. To se radi kod uæih arterija, kad se aneurizmi, disekcije aorte i laænih aneurizmi
nakon arteriotomije æeli sprijeËiti nasta- aorte i velikih arterija. Na taj se naËin u izabra-
nak stenoze πavom. nih bolesnika obavlja poπtednija rekonstrukcija
3. Transplantacija premoπtenjem (bypass) velikih arterija, iskljuËenjem protoka krvi kroz
izvodi se da se zaobie zapreka u pro- aneurizmatsku vreÊu i ukida se moguÊnost
toku krvi. rupture aneurizme.
Najpogodnija æila za transplantaciju je ve-
na safena magna. Venski se transplantat treba
okrenuti, tj. gornji dio dolje, a donji prema
gore, da zalisci ne bi smetali u cirkulaciji. Bio-
loπka i funkcionalna vrijednost venskog tran-
splantata je izvanredna. On ne utjeËe na zgru-
πavanje krvi i ostaje prohodan i kod smanjenog
arterijskog optoka.
Prije transplantacije treba venu safenu dila-
tirati hepariniziranom krvlju pod tlakom od kojih
100 mm Hg i oËistiti od adventicijskih traËaka
koji mogu stenozirati venski transplantat.
AloplastiËne proteze
NaËinjene su od sintetiËnih materijala u
obliku cijevi. Danas se najËeπÊe upotrebljavaju
proteze od dakrona, teflona itd. VeÊinom se
primjenjuju za zamjenu aorte i njezinih velikih
ogranaka i zdjeliËnih arterija. Slabe su osobi-
ne aloplastiËnih proteza gubitak lumena zbog Slika 10/3. Tri osnovna tipa ozljede arterije:
fibrozne hiperplazije neointime pa proteza uæa a) Potpun prekid krvne æile, b) djelomiËan
od 6 mm rijetko ostane duæe vrijeme prohod- prekid, c) kontuzija arterije bez prekida kon-
na. AloplastiËne proteze sluæe: tinuiteta krvne æile
310
Slika 10/4, Mehanizam zaËepljenja lumena kod kontuzije arterija: a) Sekun-
darna tromboza na mjestu razderane intime, b) reæanj razderane intime za-
tvara lumen i stvara se sekundarni tromb, c) intramuralni hematom postup-
no suæava lumen arterije
Ozljede arterije noæem, iglom, kateterom kod angio-

grafije) ili zatvorene ozljede koπtanim
Prema mehanizmu nastanka ozljede arte- fragmentom kod frakture. DjelomiËno
rija mogu biti zatvorene (tupe) i otvorene (pe- oËuvani kontinuitet krvne æile spreËa-
netrantne). Razlikujemo tri osnovne vrste oz- va retrakciju i kontrakciju pa je mjesto
ljeda arterije (sl. 10/3): ozljede otvoreno. Krvarenje je jako, a
1. Potpun prekid arterije obiËno nastaje ako je okolno tkivo intaktno, stvara se
kod strijelnih ili reznih rana. Oba kraja pulsirajuÊi hematom. Ostaje li hema-
krvne æile se retrahiraju i stisnu (vazo- tom malen, formira se laæna aneuriz-
konstrikcija). Krvarenje je obiËno nez- ma. Previdi li se ozljeda arterije, he-
natno ili se moæe spontano zaustaviti, matom se moæe pogreπno dijagnostici-
jer okolna tkiva komprimiraju bataljke rati kao apsces, pa Êe se kod incizije
arterije (tzv. tourniquet-efekt), a u lu- javiti krvarenje. Ako je istodobno oz-
menu se stvara Ëvrsti tromb. »esto na- lijeena prateÊa vena, razvit Êe se arte-
staje propagacija krvnog ugruπka, oso- riovenska fistula. Kod otvorene ozljede
bito prema distalno, gdje je kolateralni mekih tkiva nastaje jako vanjsko krva-
krvotok usporen. renje. Znaci distalne ishemije su manje
Znaci akutne ishemije jesu: gubitak di- izraæeni nego kod potpunog prekida
stalnog pulsa, bljedilo, parestezija, pa- arterije.
raliza, bol i hladne okrajine. Stupanj 3. Kontuzija arterije posljedica je tupe
ishemije kod potpunog prekida velike ozljede ili prekomjernog rastezanja, a
arterije ovisi o mjestu prekida, o broju, nije rijetka kod fraktura. Kod kontu-
veliËini i stanju kolateralne cirkulacije. zije je oπteÊena stijenka, ali je kontinu-
Valja upozoriti da mnoge vaæne arterije itet krvne æile oËuvan. Kontuzija krv-
nemaju distalne toËke za palpaciju pul- ne æile moæe nastati i kod penetrantnih
sa, na temelju kojega bi se mogla utvr- ozljeda, ako npr. kod strijelne ozljede
diti ozljeda. To su art. karotis komunis, tane proe velikom brzinom pokraj
art. karotis interna, art. ilijaka i art. pro- arterije ili ako se kateterom oπteti in-
funda femoris, parenalne i mezenteriË- tima, ne ozlijedivπi druge slojeve krv-
ne krvne æile. U tim je podruËjima pone æile.
trebna operacijska eksploracija da se
utvrde eventualne ozljede. Postupno zaËepljenje lumena ozlijeene ar-
2. DjelomiËan prekid arterije moæe biti terije moæe nastati na viπe naËina (sl. 10/4). In-
posljedica penetrantne ozljede (ubod tima arterije je najosjetljivija na djelovanje
311
traume i moæe se prekinuti, odljuπtiti i potpu- okrajini u usporedbi s drugom stranom,
no uvrnuti. Leprπanje i uvrnuÊe intime uzrok — smanjen osjet distalno od mjesta ozljede,
su akutne traumatske tromboze in situ. Te su — jako vanjsko krvarenje i znaci hipovo-
ozljede arterije dosta Ëeste kod iπËaπenja ko- lemiËnog πoka,
ljena i lakta. Ako su unutarnji i vanjski slojevi — recidivirajuÊe krvarenje,
stijenke arterije ostali intaktni, postupno zaËe- — hematom koji se brzo poveÊava ili pul-
pljenje lumena moæe nastati zbog stvaranja in- sira,
tramuralnog (subadventicijskog ili subintimal- — sistoliËki ili kontinuirani πum iznad
nog) hematoma (nakupljanja krvi u slojevima mjesta ozljede,
arterijske stijenke). — jako izraæeno proπirenje vena na ozli-
Vanjskog krvarenja nema ili je neznatno. jeenom dijelu okrajine.
Distalni puls je u poËetku samo oslabljen, ali
za nekoliko se sati javljaju gubitak pulsa i zna- Prva medicinska pomoÊ
ci distalne ishemije. Valja naglasiti da su jed- a) Kompresivni zavoj i elevacija okrajina
na ili viπe opisanih promjena u traumatiziranoj radi zaustavljanja krvarenja.
arteriji odgovorne za prekid cirkulacije i nesta- b) Esmarchova vrpca smije se staviti samo
nak pulsa, pa nije opravdana koncepcija „arte- kod traumatske amputacije.
rijskog spazma” kao uzrok arterijske insufi-
cijencije. Arterijski spazam moæe biti samo u LijeËenje
rijetkim sluËajevima uzrok nestanka pulsa. 1. Intravenska nadoknada cirkulirajuÊeg
Meutim, spazam se nikada ne smije shvatiti volumena za lijeËenje πoka.
kao razlog distalne ishemije i angiografske 2. LijeËenje ozljeda arterija je kirurπko.
okluzije, pa je u tim sluËajevima potrebna ope- Hitna reparacija arterije mora se obavi-
racijska eksploracija mjesta ozljede i izravna ti u roku od 8 sati nakon prestanka arterijskog
inspekcija arterija. Samo se eksploracijom mo- krvotoka. Prije operacije treba
æe potvrditi ili iskljuËiti spazam arterije kao
uzrok ishemije. — privremeno zaustaviti krvarenje
(tamponadom rane, digitalnom kom-
DijagnostiËki postupci presijom, atraumatskom hvataljkom
uhvatiti arteriju iznad i ispod ozljede,
1. OdjeÊu i obuÊu treba skinuti i temelji- privremenim podvezivanjem arterije),
to pregledati mjesto ozljede te uspore- — reanimacija bolesnika hitnom nadok-
diti s istom regijom na neozlijeenoj nadom cirkulirajuÊeg volumena krvi s
strani. Prisustvo i kvalitetu pulsa valja pomoÊu transfuzije krvi, infuzije plaz-
ispitati na vratu, preponi, gornjim i do- me i otopina,
njim ekstremitetima. — hitna arteriografija na operacijskom
Na ozljedu arterije valja posumnjati stolu ili za vrijeme operacije, jer ta pre-
ako je: traga ne smije odgaati operaciju.
— odsutan ili oslabljen periferni puls,
— prisutno arterijsko krvarenje, Ako uz ozljedu arterije postoje i druge oz-
— velik ili rastuÊi hematom, ljede (prijelom, ozljede vene, æivaca i/ili teti-
— jako krvarenje i πok, va), redosljed zahvata je ovaj:
— πum na mjestu ozljede ili ispod tog — stabilizacija prijeloma vanjskim fiksa-
mjesta, torom;
— znak ozljede prateÊih æivaca, — reparatorni zahvat na velikim venama,
— rana u blizini arterije. — reparatorni zahvat na æivcima,
2. Dopplerova ultrazvuËna pretraga i mje- — reparatorni zahvat na tetivama.
renje ultrazvuËnog indeksa tlakova. Odgoena reparacija arterija potrebna je
3. Indikacije su za hitnu arteriografiju: kod teπkog opÊeg stanja koje zahtijeva dulje
— gubitak ili oslabljen puls distalno od reanimacijske postupke, politrauma ako treba
mjesta ozljede, intervencija zbog kraniocerebralnih abdomi-
— blijeda, hladna ili plavkasta koæa na nalnih ili torakalnih ozljeda.
312
Kirurπki zahvati kod ozljeda arterija 3. AntibiotiËnu terapiju intravenskim pu-
Podvezivanje arterije (ligatura) potrebna tem valja zapoËeti veÊ u tijeku kirur-
je kod: πkog zahvata.
— teπko politraumatiziranog bolesnika, Primarna amputacija je potrebna u ovim
kada bi reparacijski zahvat na arteriji sluËajevima:
ugrozio bolesnikov æivot, — kod traumatske djelomiËne ili potpune
— teπke kontaminacije rane, jer je repara- amputacije s teπkim oπteÊenjem mekih
torni zahvat kontraindiciran, pa se uz tkiva, pa replantacija nije moguÊa,
ligaturu arterije uËini ekstraanatomsko — kod kombinirane ozljede arterija s op-
premoπtavanje, seænim oπteÊenjem mekih tkiva i kon-
— ozljede srediπnjeg æivËanog sustava s taminacijom rane, te s ozljedom æivaca,
posljediËnom paralizom ekstremiteta, — kod znakova ishemije okrajine,
jer reparacija arterije nema svrhe, — kod znakova anaerobne infekcije i pli-
— ozljede malih arterija ako nema opa- novite gangrene,
snosti od oπteÊenja krvne cirkulacije u — kod teπkog opÊeg stanja zbog poli-
distalnom podruËju, traume.
— privremenog zaustavljanja krvarenja, Postupak poslije operacije
nakon Ëega uslijedi reparatorni zahvat
na ozlijeenoj arteriji. — Odræavati zadovoljavajuÊi cirkulirajuÊi
— Lateralna sutura (πavovi) moæe se pri- volumen krvi s hematokritom iznad 30%.
mijeniti kod djelomiËne laceracije sti- — Kontrolirati krvni tlak i satnu diurezu jer
jenke veÊe krvne æile, uz uvjet da se ne oni najbolje pokazuju stanje perfuzije.
suæava lumen i da nema manifestnog — Heparin ili infuzija dekstrana pomaæe da
zagaenja ozlijeene arterije. se oËuva prohodnost arterije na mjestu
— Angioplastika uraena komadom sti- rekonstruktivnog zahvata: meutim, an-
jenke sluæi za zatvaranje djelomiËno tikoagulansi mogu uzrokovati komplika-
oπteÊene arterije. cije u rani zbog opasnosti od krvarenja.
— Direktna anastomoza (termino-terminal- — Puls distalno od mjesta rekonstrukcije
na) radi se kod potpunog prekida arterije. arterije treba kontrolirati svakog sata
— Venski autotransplantat ili, iznimno, digitalnom palpacijom ili Dopplerovom
sintetiËna proteza potrebni su za pre- ehografskom tehnikom. Smanjenje pul-
moπtavanje veÊeg defekta kod potpu- sa upuÊuje na trombozu u operiranom
nog prekida kontinuiteta velike arterije; dijelu arterije, pa je potrebna opera-
aloplastiËne proteze se izbjegavaju cijska eksploracija.
zbog moguÊnosti infekcije. — Znaci ishemije s oËuvanim pulsom mo-
— Kod kombiniranih ozljeda potrebno je raju odmah pobuditi sumnju na poveÊa-
istodobno s rekonstruktivnim zahvatom ni pritisak u fascijalnim prostorima
na arteriji uËiniti odgovarajuÊi zahvat (tzv. kompartment sindrom), pa valja
na ozlijeenim æivcima odnosno na pri- uËiniti hitnu fasciotomiju.
jelomu kosti. LijeËenje posljedica ozljede arterije
— U sluËaju vidljivog zagaenja i infekcije
ozlijeene arterije dolazi u obzir venski Ako ozljeda arterije nije na vrijeme dija-
autotransplantat ili aloplastiËna proteza gnosticirana, moæe se razviti:
za ekstraanatomsko premoπtenje ozlije- 1. PulsirajuÊi hematom, koji nastaje kod
ene arterije, koju treba dvostruko po- djelomiËnog prekida arterije ako je
dvezati, a mjesto ozljede drenirati. okolno tkivo intaktno. Lokalno se ma-
— Prije zatvaranja rane valja provjeriti nifestira otokom, a pri palpaciji se osje-
prisustvo i kvalitetu distalnog pulsa. Êa pulsiranje. Ako se previdi ozljeda
Ako se na periferiji ne pipa zadovolja- arterije (najËeπÊe kod ubodne rane),
vajuÊi puls, potrebno je odmah uraditi oteklina se moæe pogreπno dijagnostici-
arteriografiju. rati kao apsces. PulsirajuÊi hematom
313
valja operirati tijekom prvih 6-8 sati. — resekcija i podvezivanje vene ili se na
Ako se to ne uËini, zahvat se izvodi tek veni uËini πav.
nakon 14 dana dok oËvrsne stjenka. Alternativni postupak:
Kirurπki postupak: — transvenska reparacija fistulnog otvora
— evakuacija hematoma, na arteriji,
— resekcija ozlijeenog dijela arterije, — ligatura i resekcija vene.
— rekonstrukcija krvne æile (termino-ter- 4. Sindrom fascijalnih prostora (com-
minalna anastomoza) ili premoπtenje partment syndrome) najËeπÊe nastaje
venskim transplantatom, zato πto ozljeda arterije nije prepoznata
— u sluËaju jatrogene, punkcijske ozljede ili je kasno dijagnosticirana pa je i repa-
arterije dovoljna je sutura (πav) na mje- racija kasno uËinjena. Kompartment sin-
stu ozljede. drom moæe se razviti kod embolije i
2. Laæna aneurizma (aneurysma spuria) akutne tromboze arterije, ozljede miπiÊa
nastaje od pulsirajuÊeg hematoma, koji i prijeloma kostiju s velikim hemato-
je u pravilu ostao malen. Stijenka laæ- mom. »eπÊe se javlja na potkoljenici
ne aneurizme sastoji se od tromba, nego na ruci. Najraniji znak je bol kod
okolnog vezivnog tkiva, miπiÊa i fa- pasivnog pokretanja stopala ili prstiju, a
scije. Lokalno se vidi otok, koji pulsi- kasnije se javlja smanjen osjet i oπte-
ra, a diferencijalnodijagnostiËki valja Êenje motorike. Tlak u miπiÊno-fascijal-
iskljuËiti pravu aneurizmu, apsces i tu- nom prostoru je poviπen (viπi od 40 mm
mor. Angiografija potvruje dijagnozu. Hg). LijeËenje. Potrebna je hitna otvo-
LijeËenje. Potrebna je resekcija aneu- rena fasciotomija duæ cijele potkoljeni-
rizme i rekonstrukcija arterije. Samo se ce (ili podlaktice). Dio miπiÊa uzme se
iznimno kod odreenih lokalizacija za histoloπku analizu, a rana na koæi
moæe uËiniti angiografska embolizacija ostavi se otvorenom. Zatvorena fascio-
i/ili tromboza aneurizme. tomija kroz male koæne incizije nije po-
Ako nema znakova ishemije i prijeteÊe uzdana. Ako je muskulatura nekrotiËna,
rupture, angiokirurπki zahvat valja oba- potrebna je radikalna ekscizija i pokri-
viti mjesec dana nakon ozljede, jer do vanje slobodnim koænim transplantatom.
tada stijenke pseudoaneurizme oËvrsnu,
pa je zahvat tehniËki lakπi i sigurniji.
3. Arteriovenska fistula nastaje ako je
Ozljede vena
istodobno ozlijeena arterija i prateÊa Jednostavno podvezivanje (ligatura) velikih
vena. Samo iznimno arteriovenski spoj ozlijeenih vena Ëesto dovodi do oteæane ven-
moæe nastati naknadno erozijom venske ske povratne cirkulacije, a moæe ugroziti i us-
stijenke kod infekcije okolne pseudoa- pjeh rekonstruktivnog zahvata na ozlijeenoj
neurizme. KliniËki je izraæen razliËit stu- arteriji zbog poveÊanja tlaka u fascijalnim pro-
panj ishemije na distalnom dijelu okraji- storima ruke i noge. Osim toga moæe se razviti
ne, koæa okrajine je toplija, a povrπinske kroniËna venska insuficijencija s teπkim po-
vene su proπirene. Pri palpaciji ili au- sljedicama u mekim tkivima okrajine.
skultaciji karakteristiËan je πum lokomo- Reparatorni zahvati kod ozljede vena su
tive i strujanje (thrill). HemodinamiËne teπki. »esta je tromboza u dijelu vena gdje je
promjene i optereÊenje desnog srca uËinjena rekonstrukcija, a time je poveÊana
rijetko su prisutni kod fistula na okraji- opasnost od pluÊne embolije. Meutim, ipak se
nama. Dijagnozu potvruje angiografija u novije vrijeme pokazuje potreba rekonstruk-
i/ili digitalna supstrakcijska angiografija. tivnih operacija kod ozljede velikih vena. Ako
LijeËenje. Kirurπki postupak: se rekonstrukcijom vene postigne samo privre-
— resekcija fistulnog kanala, meni protok krvi kroz ozljeenu venu, to Êe
— rekonstrukcija arterije (termino-ter- poboljπati cjelokupnu cirkulaciju, pa su pred-
minalnom anastomozom ili transplan- nosti veÊe od eventualne opasnosti. Rekon-
tatom), struktivni zahvat je kod ozljede vene inomina-
314
te, vene femoralis komunis i popliteje poseb- Te se fistule Ëesto javljaju veÊ u dojenËadi
no vaæan i valja ga pokuπati uËiniti jer kolate- ili kasnije u djetinjstvu. Priroene arterioven-
ralni krvotok nije dovoljan. Meutim, veÊinu ske anomalije veÊinom su lokalizirane na okra-
drugih vena na okrajinama treba podvezati ako jinama. ZahvaÊen ekstremitet moæe hipertrofi-
je potrebno. U pravilu treba rubno ozlijeene rati, jer se poveÊavaju ne samo potkoæno tki-
velike vene suturirati pomoÊu atraumatskih vo i miπiÊi nego i duæine kosti. Razlika u ve-
monofilamentnih πavova. liËini ekstremiteta postaje vidljiva u tijeku ra-
sta djeteta. Kroz koæu se vide veoma proπirene
izvijugane vene. Ponekad nastaje krvarenje ili
Arteriovenske fistule ishemijska bol u nozi kao posljedica zaobi-
To je spoj izmeu arterije i vene. Razli- laæenja krvi kroz fistule. ToËna lokalizacija
kujemo: arteriovenske fistule moæe se utvrditi arterio-
grafijom.
— steËene fistule, koje su posljedica ozljede,
i LijeËenje. Priroene arteriovenske fistule
— priroene (kongenitalne) fistule, koje rijetko optereÊuju srce, jer je stupanj komu-
su rezultat zadræane fetalne arterioven- nikacije relativno malen. Zbog toga je kirurπko
ske komunikacije i obiËno su multiple. lijeËenje potrebno samo kod krvarenja, ulcera-
cija i poteπkoÊa pri hodanju. Operacijski se
Zbog razlike u tlaku kroz fistulu ulazi u postupci sastoje u podvezivanju fistule ili u
venu arterijska krv. Kao odgovor na sma- resekciji dijela potkoænog tkiva i koæe zajed-
njenje arterijskog tlaka ispod fistule stvara se no s odgovarajuÊim arteriovenskim fistulama.
opseæna arterijska kolateralna mreæa izmeu U novije se vrijeme izvodi emobilizacija uvo-
arterija iznad i ispod fistule. Tlak u veni se enjem katetera u podruËje malformacije. Za-
poveÊava, pa nastaje dilatacija vene, porast Ëepljenje arteriovenske komunikacije postiæe
venskog tlaka i poveÊanje venske kolateralne se ubrizgavanjem sintetiËnog materijala (gel-
cirkulacije izmeu vena iznad i ispod fistule. foam) ili sitnim komadiÊima miπiÊa. Poslije
Na mjestu razvijene fistule palpacijom se embolizacije moæe se u tome podruËju tehniËki
osjeti strujanje, a kod auskultacije se Ëuje lakπe uËiniti ekscizija.
kontinuirani πum.
SteËena ili traumatska arteriovenska fi-
Arteriovenska fistula obiËno dovodi i do stula nastaje ako su istodobno ozlijeene arte-
sistemnih posljedica: rija i prateÊa vena. NajËeπÊe se vidi na ekstre-
— tahikardije, mitetima i obiËno je posljedica penetrantne
— poveÊanog minutnog volumena srca, ozljede. Spoj izmeu arterija i vene moæe biti:
— dilatacija desnog srca i, katkada, de- — izravan (direktan), tzv. aneurizmatski
kompenzacije i edema pluÊa, variks, ili
— sniæenja dijastoliËkog tlaka, — kao aneurizmatsko proπirenje fistule
— smanjenja otpora na periferiji. (varikozna aneurizma ili arteriovenska
Opisane promjene ovise o πirini fistule i aneurizma).
udaljenosti fistule od srca. ©to je komunikacija
πira, a fistula proksimalnije smjeπtena, te Êe KliniËka slika
promjene biti izraæenije. U blizini rane razvit Êe se izboËenje iznad
kojeg se pipa strujanje, a pri auskultaciji se Ëuje
Priroene arteriovenske fistule okrajina
kontinuiran πum lokomotive (pulsirajuÊi tu-
Priroene arteriovenske fistule su anoma- mor). Ekstremitet je topliji, povrπinske vene su
lija krvnih æila koje se manifestiraju u razli- proπirene, a moæe biti prisutan manji ili veÊi
Ëitom obliku, od jednostavnog hemangioma u otok (edem). Ako se komprimira dovodna arte-
obliku crvene mrlje na koæi do opseæne hiper- rija, odmah nastaje bradikardija zbog refleksnog
trofije ekstremiteta. Klippel-Trenauney-Webe- koËenja vagusa preko sinusa karotikusa jer se
rova bolest je kongenitalna arteriovenska fistu- podiæe arterijski tlak (tzv. Nicoladoni-Branha-
la u razini arteriola. mov simptom ili bradikardijska reakcija).
315
Arteriografija je potrebna da se potvrdi tromboza ili ozljeda najËeπÊi su uzroci akutne
dijagnoza i utvrdi lokalizacija fistule. arterijske okluzije.
LijeËenje je kirurπko: Embolija i tromboza arterije znak su opÊe
bolesti, pa je uvijek potreban temeljit pregled
1. Resekcija fistulnog kanala, rekonstruk-
bolesnika. Embolija je deset puta ËeπÊa od
cija arterije, dok se vena obiËno reseci-
akutne sekundarne tromboze arterije, a naj-
ra i podveæe ili se uËini πav na veni.
ËeπÊe se javlja kod bolesti srca, dok arterije u
2. Alternativni je postupak transvenske
pravilu nisu promijenjene. Arterijska trombo-
reparacije fistulnog otvora na arteriji re-
za nastaje u bolesnoj arteriji.
sekcija i ligatura vene.
KliniËka slika ovisi o zaËepljenoj arteriji,
Jatrogene arteriovenske fistule su po-
organu ili anatomskoj regiji koju arterija op-
sljedica ozljede kod:
skrbljuje, te o stanju kolateralne cirkulacije u
— razliËitih operacija (na bubrezima, πti- zahvaÊenom podruËju.
tnjaËi, resekciji crijeva, intervertebral- Okluzija na ekstremitetima obiËno izaziva
nom diskusu itd.), bol, gubitak osjeta, slabost, bljedoÊu; distalni
— uvoenja srediπnjeg venskog katetera, periferni puls je odsutan, a povrπinske vene su
— perkutane transhepatiËne embolizacije kolabirane.
krvareÊih varikoziteta. Kod okluzija u drugim regijama simptomi
Kongenitalne pulmonalne arteriovenske ovise o njezinoj lokalizaciji: npr. cerebrovas-
aneurizme relativno su Ëeste i obiËno su mul- kularni inzult kod okluzije cerebralnih arterija;
tiple. Na rentgenskoj snimci pluÊa vide se kao ishemija i gangrena crijeva kod zaËepljenja
dobro ograniËene sjene. Ako su arteriovenske mezenteriËnih arterija; infarkt bubrega kod
komunikacije πiroke, moæe biti prisutna cijano- okluzije renalne arterije ili infarkta slezene pri
za zbog desno-lijevog spoja (πanta). zaËepljenju lijenalne arterije.
Simptomi: dispnoja, brzo zamaranje, cija- Kod ishemije okrajine razlikujemo tri stadija:
noza i batiÊasti prsti. PluÊna arteriografija pot- 1. stadij — nepotpuna ishemija: koæa je
vruje dijagnozu. blijeda (tzv. mrtvaËko bljedilo), ali su
Komplikacije: cerebrovaskularno krvare- osjet i motorika joπ oËuvani,
nje, apsces mozga, hemoptiza i intrapleuralna 2. stadij — potpuna ishemija: koæa je
ruptura. marmorizirana, osjet i motorika nisu
LijeËenje je kirurπko: lokalna ili klinasta oËuvani,
resekcija. Gdjekada se moæe uËiniti selektivna 3. stadij — ireverzibilna ishemija: koæa
arterijska embolizacija. je tamnocijanotiËne boje zbog popratne
Rendu-Osler-Weberova bolest ili heredi- venske tromboze, javljaju se bule, a
tarna hemoragijska teleangiektazija se nas- miπiÊi su tvrdi.
ljeuje autosomno dominantno, a javlja se obi- Granica demarkacije ili demarkacijska
Ëno poslije dvadesete godine æivota. Karakteri- linija je podruËje izmeu proksimalnoga, nor-
stika: makulopapulozna proπirenja kapilara na malnog dijela okrajine i distalnoga, ishemij-
koæi, sluznicama nosa, jezika, usana, te na sluz- skog podruËja, a odnosi se na razgraniËenje
nicama probavnog, respiratornog i uropoetskog topline i promjene na koæi. Linija razgraniËe-
sustava. Iz tih teleangiektazija mogu nastati kr- nja topline koæe malo je viπa od razgraniËenja
varenja. Kod pojave krvarenja najprije se pri- koænih promjena. Tako je, na primjer, kod
mjenjuje lokalna hemostaza, a gdjekada, kod embolije femoralne arterije linija topline neπto
krvarenja iz probavnog, respiratornog ili uropo- malo viπe iznad koljena, dok su promjene na
etskog trakta, potreban je operacijski zahvat. koæi u donje dvije treÊine potkoljenice.
Vrijeme izmeu nastanka arterijske okluzije
Akutno zaËepljene arterije i ponovnog uspostavljanja perfuzije ima odlu-
ËujuÊu ulogu za oËuvanje vitaliteta zahvaÊene
To je stanje iznenadnog zaËepljenja (oklu- okrajine. Periferna neuroloπka oπteÊenja nisu
zije) arterije. Embolija, akutna sekundarna tako sudbonosna kao nekroza miπiÊnog tkiva.
316
DiferencijalnodijagnostiËki vaæno je razli- Tim se postupkom æeli sprijeËiti hiperka-
kovati arterijsku emboliju od akutne trombo- lijemiËna acidoza, koja moæe poremetiti srËanu
ze arterije. funkciju joπ u tijeku operacije. Osim toga moæe
U starijih osoba s aterosklerozom i bolesti se utvrditi postoji li tromboza u veni i odmah
srca diferencijalna dijagnoza izmeu embolija uËiniti vensku trombektomiju ili podvezati venu.
i akutne sekundarne arterijske tromboze moæe
biti teπka, a u oko 10-20% sluËajeva toËna se
dijagnoza ne moæe ni postaviti ili Êe biti Akutna sekundarna arterijska
pogreπna. tromboza
Poslije arterijske okluzije nastaje zastoj u
distalnoj arterijskoj cirkulaciji. Distalno od Akutna sekundarna arterijska tromboza
mjesta zaËepljenja stvara se meki tromb razli- obiËno se javlja u arteriji s opseænim aterosk-
Ëite duæine. PoËetak tromba ËeπÊe je uz sam lerotiËnim promjenama i gotovo potpunom
embolus (tzv. kontinuitetni tromb), a rjee obliteracijom lumena. Krv koja protjeËe kroz
tromb leæi distalnije od embolusa (tzv. dis- tako suæen i nepravilan lumen moæe se koagu-
kontinuitetni tromb). Zbog ishemije staniËni se lirati, pa krvni ugruπak uzrokuje iznenadnu i
metabolizam odvija u anaerobnim uvjetima. potpunu okluziju suæenog dijela arterije.
Nastaje generalizirani edem i zakazivanje mi- Tromboza se moæe πiriti duæ arterije prema
krocirkulacije u ishemijskom tkivu. Dugotraj- gore ili prema dolje do toËke gdje je krvna
na akutna arterijska okluzija moæe utjecati na struja bræa kroz patoloπki manje promijenjenu
vensku cirkulaciju. Prognoza je vrlo loπa ako je arteriju.
u ekstremitetu poremeÊena arterijska i venska Nastanku akutne arterijske tromboze pogo-
cirkulacija. Kod te komplikacije mnogo je veÊa duju obiËno ovi Ëinioci:
opasnost od pluÊne embolije i smrtnog ishoda.
Kombinacija arterijske i venske opstrukcije — arterosklerotiËne promjene na intimi kr-
pospjeπuje nekrozu miπiÊa, nastaju izrazit edem vne æile, koje usporavaju krvnu struju,
i cijanoza zahvaÊenog ekstremiteta. U venskoj — ozljeda arterije,
krvi oboljele okrajine znatno su poveÊane — upalni proces koji zahvaÊa arterijsku
vrijednosti kalija u serumu, i serumskih enzi- stijenku,
ma: kreatinin-fosfokinaze (CPK), laktiËne — kroniËni mehaniËki podraæaji, npr.
dehidrogeneze (LDH) i glutaminoksaloctene kompresija art. supklavije vratnim re-
transaminaze (GOT), a pH pada ispod 7,0. Po- brom,
slije kirurπke revaskularizacije ishemijskog ek- — akutna hipotenzija ili insuficijencija
stremiteta ta venska krv naglo ulazi u sistem- srca mogu biti povod za trombozu u
nu cirkulaciju, pa mogu nastati kobne posljedi- bolesnoj arteriji,
ce za æivot bolesnika. Uslijed hiperkalijemiËne — policitemija i dehidracija takoer po-
acidoze neposredno je ugroæena funkcija srca, veÊavaju opasnost od akutne tromboze.
a raspadni proizvodi mioglobina oπteÊuju bu- U tijeku kroniËne nepotpune opstrukcije
breæne tubule. MetaboliËna acidoza i hiperka- arterije obiËno se stvara kolateralni krvotok, pa
lijemija se poveÊavaju u stanju anurije. se u sluËaju potpune okluzije relativno brzo joπ
Neke su analize pokazale da u treÊine umr- viπe proπiri ta kolateralna mreæa. Vitalnost tki-
lih bolesnika s perifernom embolijom uzrok va distalno od mjesta zaËepljenja ovisi o raz-
smrti mogu biti metaboliËne posljedice re- vijenosti kolateralne cirkulacije. Kolateralni
vaskularizacije ishemijske okrajine. Radi spre- krvotok ovisi pak o lokalizaciji i duæini arte-
Ëavanja tih metaboliËnih poremeÊaja neki pre- rijske tromboze, kao i o tome jesu li popratna
poruËuju da se konzervativno lijeËenje meta- stanja — πok, insuficijencija srca, anemija ili
boliËne acidoze i hiperkalijemije nadopuni hemokoncentracija — ispravno lijeËena.
kirurπkim postupkom. Istodobno s revaskula-
rizacijom noge uËini se flebotomija vene fe- KliniËka slika
moralis komunis i ispusti oko 400-600 mL krvi Simptomi arterijske tromboze nisu tako
iz ishemijskog ekstremiteta. jako izraæeni i progresivni kao kod embolije.
317
Tromboza je kroniËan proces tijekom kojega naze u trombotiËki zaËepljenu arteriju na do-
su se razvile kolaterale. njim ekstremitetima. ObiËno se postiæe postup-
Lokalni nalaz na oboljelom ekstremitetu no poboljπanje cirkulacije u distalnom dijelu
obiËno vrlo sliËi nalazu kod arterijske embo- okrajine. Ako nema poboljπanja cirkulacije ili
lije. SljedeÊe razlike morale bi se uoËiti: ako se u miπiÊima jave bolovi i edem, bit Êe
— postoje li znaci uznapredovale okluzi- potrebni rana angiografija i operacijski zahvat.
vne bolesti arterija u ostalim podruËji- Meutim, pokuπaj kirurπke revaskulariza-
ma, osobito na drugoj okrajini; cije kod jako izraæene ishemije ekstremiteta sa
— ima li u anamnezi podataka o intermi- znacima nekroze tkiva prati visok mortalitet
tentnoj klaudikaciji. Te kliniËke mani- zbog teπkih metaboliËnih promjena (hiperka-
festacije pobuuju sumnju na trombo- lijemiËna acidoza), akutnog respiratornog di-
zu, ali nisu dovoljne za dijagnozu akut- stres-sindroma i akutne renalne insuficijencije.
ne arterijske tromboze; Zbog toga je u tim sluËajevima bolje amputi-
Bishopovljev simptom je prisutan kod rati okrajinu da se bolesniku spasi æivot.
akutne tromboze arterije popliteje: po- Prognoza. Ekstremitet se moæe oËuvati
java pulsa na unutarnjem rubu patele, ako je posrijedi akutna tromboza art. ilijake ili
kada je vrh tromba ispod polaziπta naj- povrπinske femoralne arterije. Kod okluzije
viπe grane arterija koljena; poplitealne arterije vjerojatnije Êe nastati gan-
— ima li podataka o reumatskoj bolesti grena noge.
srca, nedavnoj fibraciji atrija ili infarktu
miokarda; ako tih podataka ima, vje-
rojatnije je posrijedi embolija nego Embolija
tromboza.
EKG i nalaz enzima u serumu daju dodat- Embolija je akutno zaËepljenje arterije em-
ne podatke o infarktu miokarda, pa je veÊa mo- bolusom, koji je najËeπÊe krvni ugruπak (tromb),
guÊnost embolije. Arteriografija je potrebna za a rjee komadiÊ tkiva ili drugo strano tijelo.
postavljanje toËne dijagnoze i izbor lijeËenja. Prema etiopatogenezi embolije mogu biti:
LijeËenje. Moæe se na oboljelim arterijama — kardioarterijske, kada embolus potjeËe
uËiniti hitan angiokirurπki zahvat. Meutim, iz srca,
neki daju prednost konzervativnom postupku, — arterioarterijske, kada embolus dolazi
i to iz dva razloga: iz arterija,
1. Dio trombozirane arterije moæe biti do- — jatrogene embolije, koje nastaju tije-
sta dugaËak, pa je potreban opseæniji kom dijagnostiËkih i terapijskih postu-
kirurπki zahvat (trombendarterektomija paka (angiografije, primjene aortne ba-
ili premoπtenje, bypass). Embolekto- lon-pumpe, perkutane transluminalne
angioplastike, a i kod kardiokirurπkih
mija Fogartyjevim kateterom je relati-
operacija).
vno, u zdravoj arteriji, jednostavan i brz
zahvat. Meutim, trombektomija s ba- Kad se primjenjuju fibrinolitici, mlaz krvi
lonskim kateterom kod aterosklerotiËno moæe odnijeti male dijelove tromba u perifer-
teπko promijenjene arterije vrlo je kom- ne arterije. Prilikom uvoenja arterijskog ka-
plicirana, a rezultati su loπi. tetera moæe se otrgnuti dio æice vodilje ili
2. Kod akutne tromboze ekstremitet nije vrπak katetera i uzrokovati emboliju.
ugroæen od gangrene zbog razvijene Kardioarterijske embolije potjeËu iz bo-
kolateralne cirkulacije. Meutim, em- lesnog srca i one su najËeπÊe (85%). Rijetko se
bolija najËeπÊe nastaje na raËviπtu ve- dogaa tzv. paradoksna embolija kada tromb iz
likih arterija, pa su obje zaËepljene i venskog sustava proe kroz otvoreni foramen
Ëesto je prisutan spazam arterije. Zbog ovale i zaËepi perifernu arteriju. NajËeπÊa su
toga je ekstremitet ugroæen od ishemije. mjesta iz kojih potjeËe embolus:
U novije se vrijeme primjenjuje izravna — lijevi atrij, kod mitralne stenoze i fibri-
intraarterijska infuzija streptokinaze ili uroki- lacije atrija,
318
— valvule u tijeku subakutnog bakterij- Aortografija ili arteriografija je potrebna da
skog endokarditisa, se potvrdi kliniËka dijagnoza i odredi lokaliza-
— stijenka lijevog ventrikula od parijetal- cija okluzije.
nog tromba poslije infarkta miokarda, Ehokardiografija je korisna da se iskljuËi
— umjetne mehaniËke srËane valvule. kardijalna geneza embolusa.
Emboliju mogu uzrokovati i otrgnute kal- Kod embolije na donjim ekstremitetima
cificirane mase kod reumatske valvularne gre- valja misliti i na moguÊnost istodobne embolije
πke srca i komadiÊi intrakavitalnih tumora srca mezenteriËnih i/ili renalnih arterija. Hematurija
(najËeπÊe miksom atrija). Odstranjeni embolus i abdominalni bolovi upuÊuju na to kao i na
valja zato uvijek patohistoloπki pregledati da potrebu angiografskog prikaza tih arterija. Isto
se utvrdi njegova priroda. tako treba ispitati cirkulaciju na drugoj nozi,
koja takoer moæe biti zahvaÊena embolijom.
Arterioarterijske embolije potjeËu od ate-
Sve se dijagnostiËke pretrage moraju brzo
rosklerotiËno promijenjene arterije (tzv. atero-
obaviti kako bi se πto prije odgovarajuÊim te-
matozne embolije). Raspadnuti dijelovi aterosk-
rapijskim postupcima uspostavila revaskulari-
lerotiËnog plaka djeluju kao embolusi. Na ulce-
zacija.
riranom plaku taloæi se trombocitno fibrinska
masa, koja moæe zaËepiti periferne arteriole. To DiferencijalnodijagnostiËki od embolije
moæe uzrokovati mikroemboliju moædanih ar- valja razlikovati akutnu arterijsku trombozu i
terija, koje obiËno potjeËu od promijenjenih akutnu flebotrombozu. Rjee dolazi u obzir
karotida. Mikroembolije perifernih arterija mo- disecirajuÊa aneurizma aorte, πok, vazospastiË-
gu izazvati naglu cijanozu noænih prstiju, naj- ne bolesti i intoksikacija.
ËeπÊe palca (tzv. sindrom plavog noænog prsta).
LijeËenje
Embolija u perifernim arterijama moæe na-
stati od dijelova aterosklerotiËnog plaka u aorti 1. Odmah treba dati analgetike da se uklo-
i njezinim velikim ograncima, od muralnog ne ili ublaæe bolovi, a oboljeli ekstremi-
tromba iz aneurizme aorte ili od sekundarnog tet nisko poloæiti.
tromba na raËviπtu veÊe arterije. Ako je potvrena dijagnoza embolije,
Embolus se najËeπÊe zaustavi na bifurkaciji odmah se daje i.v. heparin i obavljaju
(raËviπtu) krvne æile, a to su prvenstveno ter- pripreme za operaciju. Insuficijencija
minalna aorta (tzv. jaπeÊi embolus ili tromb) i srca, kardiogeni πok i aritmije zahti-
veÊe arterije (femoralna, poplitealna i brahijal- jevaju lijeËenje i monitoring u odjelu za
na arterija). Odmah nastaje akutna ishemija, intenzivno lijeËenje neposredno prije
Ëije posljedice ovise o veliËini i anatomskoj zahvata. Uvoenje srediπnjeg venskog
lokalizaciji zaËepljene krvne æile. katetera (kroz venu jugularis inteferior)
Stupanj funkcionalnog oπteÊenja ovisi o: sluæi za primjenu nadoknade tekuÊina i
lijekova (ukljuËujuÊi heparin) te za
— lokalizaciji i duljini zaËepljene (okludi-
mjerenje srediπnjeg venskog tlaka.
rane) arterije,
2. Kirurπko lijeËenje (embolektomija s
— metaboliËnim potrebama tkiva iznad
Fogartyjevim kateterom) primjenjuje se
okluzije,
u veÊine bolesnika.
— oËuvanoj cirkulaciji putem kolaterala.
Uspjeh operacije ovisi o vremenu pro-
Ishemijska tolerancija oznaËava vrijeme u teklom od nastanka embolije, stoga se
kojem pojedine vrste tkiva mogu odræati vita- ona mora πto prije uËiniti. Optimalno
litet bez kisika (periferni æivci 4-6 sati, po- vrijeme za embolektomiju je 4-8 sati od
preËnoprugasta muskulatura 6-8 sati, a koæa nastanka embolije.
do 24 sata). Malo je vjerojatno da Êe dezobliteracija
KliniËka slika akutne ishemije okrajina: arterije biti uspjeπna 24 sata poslije em-
iznenadna jaka bol, bljedoÊa, hladnoÊa, para- bolije.
liza, gubitak osjeta i pulsa oboljelog ekstremi- Meutim, embolektomija se moæe gdje-
teta. Kod akutne okluzije terminalne aorte ti se kada uspjeπno uËiniti i nekoliko dana od
simptomi javljaju na obje noge. pojave embolije (tzv. kasna embolekto-
319
mija). A u nekih bolesnika, osobito s tromba). Komplikacije sistemne fibri-
akutnom masivnom ishemijom, neÊe biti nolitiËne terapije jesu: intracerebralno
uspjeπna ni u roku od 2 do 3 sata. Danas krvarenje, pojava embolije u distalnim
se smatra da vremensko ograniËenje em- podruËjima, alergijske reakcije i lokal-
bolektomije u roku od 8 do 12 sati od ne komplikacije pri ugradnji vaskular-
nastanka embolije nije viπe strog tera- ne proteze (ekstravazacija kroz stijenku
pijski princip. Meutim, πto se prije po- i rastvaranje pseudointime na protezi).
stavi dijagnoza i izvede zahvat, bolji je Kod lokalne primjene fibrinolitika mo-
lokalni rezultat i rjee su opÊe komplika- æe nastati krvarenje na mjestu uvoenja
cije. Ekstremitet koji je bio dulje vrijeme katetera (punkcije) u arteriju, pa odmah
ishemiËan moæe se, naime, kirurπkim treba prekinuti infuziju i dati svjeæu
postupkom revaskularizirati, ali bole- smrznutu plazmu. Kontraindikacije za
snikov æivot moæe biti ugroæen zbog teπ- fibrinolitiËno lijeËenje iste su kao i kod
kih srËanih i bubreænih komplikacija, antikoagulantne terapije.
uslijed metaboliËne acidoze, hiperka- Prognoza. Arterijska embolija ne ugroæa-
lijemije i osloboenja raspadnih proiz- va samo ekstremitet (mora se uËiniti 5-25%
voda mioglobina i hemoglobina. Embo- amputacija) nego i æivot bolesnika. Mortalitet
lektomija se gdjekada moæe uËiniti ne- iznosi oko 25-35%, a oko polovice umrlih
koliko dana poslije akutnog dogaaja imaju bolesti srca. Hitan operacijski zahvat,
(tzv. kasna embolektomija). Ëak i u lokalnoj anesteziji, loπe podnose bole-
Nakon embolektomije potrebno je lije- snici s uznapredovalim bolestima srca i pluÊa.
Ëenje osnovne bolesti, koja je uzrok Embolije aortoilijaËnog predjela mnogo su
embolije. U nekih se bolesnika ne mo- opasnije nego perifernije embolije. Smrtnost je
æe utvrditi uzrok emboliji, pa se misli veÊa kod multiplih perifernih embolija ili kod
da je to lokalizirana (in situ) spontana karotidnih ili visceralnih. Smrtnost iznosi go-
tromboza. tovo 100% ako su sva tri podruËja zahvaÊena.
3. Konzervativno lijeËenje. Ako se kirur- VeÊi je mortalitet ako bolesnik ima hiperten-
πki zahvat ne moæe uËiniti, ili zbog loka- ziju ili kongestivnu insuficijenciju srca.
lizacije embolije nema indikacije za ope-
Profilaksa periferne arterijske tromboem-
raciju (embolija na podlaktici ili potko-
bolije:
ljenici), odmah se daje intravenski hepa-
rin (10 000 jed.) i dalje svakih 4-6 sati 1. lijeËenje srËane bolesti, koja pogoduje
(5 000 jed.). Redovito se odreuje vrije- tromboemboliji,
me zgruπavanja i postupno u tijeku he- 2. bolesnici s mehaniËkim srËanim valvu-
parinske terapije, prelazi se na peroral- lama, s kroniËnom fibrilacijom atrija i
no primjenu antikoagulansa. Ekstremitet oni s dilatacijskom kardiomiopatijom
je izloæen sobnoj temperaturi, a prema moraju trajno uzimati peroralne antiko-
lokalnom nalazu ocjenjuje se stanje agulanse.
cirkulacije. Pojave li se znaci gangrene,
potrebna je amputacija. Antikoagulacij- Aneurizma (Aneurysma)
sko se lijeËenje ne moæe primijeniti kod
hemoragiËne dijateze, manifestnog unu- Aneurizma je ograniËeno ili difuzno pro-
tarnjeg krvarenja, akutnog bakterijskog πirenje (dilatacija) krvne æile. VeÊina aneuriz-
endokarditisa, renalne insuficijencije, ma lokalizirano je na arterijama, i to su prave
cerebrovaskularnog inzulta, u gravidite- aneurizme, jer imaju sve slojeve arterijske
tu i kod disecirajuÊe aneurizme aorte. stijenke (intimu, mediju i adventiciju). Krite-
Fibrinolitici (streptokinaza, iurokinaza) rij za razvoj aneurizme je proπirenje lumena
takoer se primjenjuju u konzervativ- viπe od 50%. Difuzno proπirenje arterija nazi-
nom lijeËenju, i to sistemno (i.v. pri- vamo arteriomegalija. Laæna aneurizma na-
mjena) ili lokalno (uvoenjem Seldin- staje od pulsirajuÊeg hematoma, a aneurizma-
gerova katetera kroz arteriju u blizinu tska stijenka je samo adventicija.
320
Prava aneurizma (aneurysma vera) moæe DijagnostiËki postupci. Ehografija po-
biti po obliku: kazuje promjer i veliËinu aneurizme. Kompju-
a) sakularna ili vreÊasta, kao proπirenje torizirana tomografija (CT) s kontrastom, a
jednog dijela stijenke, posebno magnetska rezonancija (MRI) daju
b) fuziformna ili vretenasta, kao proπi- toËan uvid u veliËinu i vrat aneurizme i odnos
renje cijele cirkulacije na jednom mje- prema okolnim strukturama. Aortografija i di-
stu arterije. gitalna angiografija najbolje prikazuje vrat
aneurizme, visceralne ogranke aorte, polaziπte
Prema etiologiji aneurizme mogu biti:
renalnih arterija, ilijaËne i femoralne arterije te
1. kongenitalne: priroene greπke arte- eventualno postojanje multiplih aneurizmatskih
rijske stijenke, Marfanov sindrom, nas- promjena. Potrebno je ispitati stanje koronarnih
ljeeni poremeÊaji metabolizma veziv- krvnih æila i karotida, te funkciju bubrega.
nog tkiva itd. i
Indikacija za kirurπki zahvat. Smatra se
2. steËene: degeneracijskog podrijetla
da je 50%-tno poveÊanje lumena arterije in-
(ateroskleroza, cistiËna nekroza medije,
dikacija za operaciju aneurizme. Oko 50-70%
fibrodisplazija), infekcijske (mikotiËne
bolesnika umre zbog rupture aneurizme tije-
i bakterijske), neinfekcijske (arteritis),
kom dvije godine od njezina dijagnosticiranja.
traumatske (u veÊini sluËajeva to su
UËestalost rupture kod aneurizme promjera
laæne aneurizme, sakularnog oblika),
4,-7,0 cm je oko 25%, kod promjera 7,1-10 cm
poststenotiËne aneurizme (dilatacija
45%, a kod promjera veÊih od 10 cm smrtnost
arterije ispod suæenog mjesta, koja na-
je 60%. Operirani bolesnici æive 2-3 puta dulje
staje zbog turbulencije krvne struje u
nego ne operirani. SluËajno otkrivene aneuriz-
poststenotiËnom dijelu arterije), ana-
me, bez simptoma, takoer valja operirati, jer
stomatske aneurizme (proπirenja na
oko 20% aneurizma abdominalne aorte ruptu-
mjestu anastomoze vaskularne proteze
rira, a da bolesnik nema prije toga tegobe.
i arterije). DisecirajuÊa aneurizma
Apsolutna indikacija za operaciju je simpto-
nastaje nakon razdora sloja intime arte-
matska aneurizma, periferna embolizacija i
rijske stijenke (disekcije). U disecira-
ruptura (vitalna indikacija).
nom dijelu arterije stvara se intramural-
ni kanal, pa postoji dvostruki lumen. Kontraindikacije za operaciju jesu: te-
Adventicija moæe rupturirati i uzroko- æak oblik cerebrovaskularne arterioskleroze,
vati smrtonosno krvarenje (kod diseci- cerebrovaskularno krvarenje, endokarditis, hi-
rajuÊe aneurizme aorte). Rjee se doga- pertenzija koja ne reagira na lijeËenje i insufi-
a unutarnja ruptura, rascjep intime na cijencija bubrega.
distalnom mjestu, pa krv ponovno iz in- Princip kirurπkog lijeËenja sastoji se u
tramuralnog kanala ulazi u lumen krv- zamjeni aneurizmatsko promijenjenog seg-
ne æile (spontana korekcija disecirajuÊe menta arterije sa sintetiËnom vaskularnom pro-
aneurizme). U diseciranom segmentu tezom. Aneurizma se resecira ili uzduæno otvo-
krvne æile moæe se razviti tromboza i ri, a na zdrave krajeve arterije, proksimalno i
obliteracija intramuralnog kanala. distalno uËini se termino-terminalna anasto-
KliniËka slika ovisi o lokalizaciji i veliËi- moza s protezom.
ni aneurizme.
Zbog pritiska na okolne strukture (æivce,
crijeva, uretere itd.) javljaju se odgovarajuÊi Aneurizma aorte
simptomi. Gdjekada se pipa pulsirajuÊi tumor
(aneurizma abdominalne aorte) sa sistoliËkim Aneurizma aorte je lokalizirano proπirenje
πumom, a palpacijom se osjeÊa strujanje. (dilatacija) aorte, koje moæe nastati zbog:
Komplikacije su: ruptura, tromboza, embolija, 1. priroenih promjena u stijenci (Marfa-
infekcija, pritisak na susjedne anatomske nov sindrom — cistiËna medionekroza
strukture i okluzija visceralnih ogranaka aneu- aorte, smetnje u razvoju veziva), koje
rimatski proπirene arterije. zahvaÊaju obiËno torakalni dio aorte,
321
2. steËenih promjena, i to najËeπÊe uzro- Smrt moæe nastupiti zbog zatajenja srca ili
kovanih aterosklerozom (obiËno na ab- rupture aorte u perikardijalnu vreÊu s poslje-
dominalnom dijelu aorte), luesom (to- diËnom tamponadom srca.
rakalni dio aorte), a vrlo rijetko su to LijeËenje. U ekstrakorporalnoj cirkulaciji
mikotiËne aneurizme. stavi se klema na ascendentnu aortu, aneuriz-
KliniËka slika i dijagnoza. Aneurizma ma se uzduæno otvori i uπije vaskularna prote-
moæe biti priliËno dugo bez simptoma, a kada za odgovarajuÊeg promjera. Oko proteze se
postane velika, pritiπÊe na okolne strukture, pa obiËno saπije stijenka aneurizme. Eventualno
se javljaju znaci kompresije. KliniËka slika izraæenu insuficijenciju aortne valvule valja
ovisi tada o njezinoj lokalizaciji. takoer kirurπki rijeπiti.
Aneurizma ascendentne aorte koja zahvaÊa
Valsalvine sinuse zahtijeva sloæeniji kirurπki
Aneurizma torakalne aorte postupak: uπivavanje vaskularne proteze um-
jetne valvule i reimplantaciju ostijuma koro-
Torakalna se aorta dijeli u ascendentnu aor- narne arterije.
tu, luk aorte i descendentnu aortu. Aneurizme
torakalne aorte najËeπÊe su aterosklerotiËne Aneurizma luka aorte
prirode, a Ëesto se javljaju i aneurizme zbog ci-
stiËne degeneracije medije, miksomatozne de- Kod te bolesti javljaju se podraæajni kaπalj
generacije i traumatske laæne aneurizme. Lue- i dispnoja (zbog pritiska na traheju), pro-
tiËni aortitis danas je rijetka pojava. UËestalost muklost (zbog pritiska na nervus rekurens), a
aneurizme torakalne aorte poveÊava se sa sta- kod opstrukcije bronha za lijevi donji reæanj
renjem, jer u starijoj dobi cistiËna nekroza moæe nastati kolaps reænja. ©irenjem aneuriz-
medije moæe biti popratna pojava degenerati- me mogu biti zahvaÊena polaziπta supraaortnih
vnih promjena koje se vide kod ateroskleroze. ogranaka, a zbog suæenja moæe se razviti sin-
Aneurizma moæe biti bez simptoma i otkriva drom aortnog luka. Aneurizma na distalnom
se sluËajno na rentgenskoj snimci pluÊa ili joj dijelu aortnog luka moæe uzrokovati suæenje
je jedini simptom bol u prsima i/ili osjeÊaj pri- lijeve arterije supklavije i tzv. subclavian ste-
tiska. Zbog kompresije okolnih struktura ja- al syndrome, pa se stvara retrogradni protok
vljaju se promuklost, sindrom gornje πuplje krvi kroz vertebralnu arteriju.
vene i traheobronhijalna opstrukcija. Aneuriz- LijeËenje. Uπivanje odgovarajuÊe vasku-
ma ascendentne aorte moæe se manifestirati larne proteze za luk aorte. Uz distalnu i prok-
aortnom insuficijencijom i dekompenzacijom simalnu anastomozu s aortom potrebna je i
srca. Od dijagnostiËkih pretraga vaæni su ren- anastomoza s granama luka aorte (sl. 10/5).
tgenska snimka pluÊa i srca u dva smjera, kom-
pjutorizirana tomografija (CT) i aortografija.
Princip kirurπkog zahvata sastoji se u resekciji
aneurizme i u uπivanju sintetske vaskularne
proteze. Operira se u ekstrakorporalnoj cirku-
laciji i po potrebi u dubokoj hipotermiji. Ope-
racijski mortalitet je oko 10%.
Aneurizma ascendentne aorte
Javlja se s boli u prsima, s opstrukcijom
gornje πuplje vene, podraæajnim kaπljem i di-
spnojom (zbog pritiska na traheju i desni gla-
vni bronh), a gdjekada se vidi izboËenje u gor-
njem dijelu toraksa, koje pulsira. Ako su aneu-
rizmatiËnim procesom zahvaËeni Valsalvini
sinusi, glavni simptomi bolesti potjeËu od in- Slika 10/5. a) Aneurizma luka aorte, b)
suficijencije aortne valvule. uπivena je dakronska proteza
322
To je vrlo sloæen kirurπki zahvat koji se tskim proπirenjem ilijaËnih, femoralnih ili po-
izvodi u ekstrakorporalnoj cirkulaciji. NajveÊu plitealnih arterija.
paænju valja obratiti oËuvanju cirkulacije u sre- Ako se aneurizma torakalne aorte nastavlja
diπnjem æivËanom sustavu i bubrezima. ispod oπita, govorimo o torakoabdominalnoj
aneurizmi. Razlikujemo Ëetiri tipa:
Aneurizma descendentne torakalne aorte Tip I — aneurizma obuhvaÊa torakalni
Descendentna torakalna aorta proteæe se od dio aorte celijaËnoga trunkusa.
polaziπta lijeve arterije supklavije do oπita. Na Tip II — aneurizma se proteæe od pot-
tom je dijelu aorte uËestalost aneurizme na kljuËne arterije do ilijaËnih arte-
drugom mjestu, iza aneurizme infrarenalnog rija, koje mogu biti zahvaÊene
dijela abdominalne aorte. Ateroskleroza je naj- dilatacijom
ËeπÊi uzrok aneurizme. Tip III — aneurizma seæe od donjeg dijela
descendentne aorte do bubreæ-
KliniËka slika. 1. Retrosternalna bol je nih arterija
najËeπÊi subjektivni simptom. Bolovi se πire u Tip IV — aneurizma zahvaÊa aortu od di-
lea, vrat i/ili u lijevu ruku. 2. Zbog kompre- jafragme do donje mezenteriËne
sije na okolne strukture mogu biti prisutni ovi ili ilijaËnih arterija.
simptomi: sindrom gornje πuplje vene, disfa- VeÊina bolesnika je starije dobi i ima ishe-
gija, promuklost, dispnoja, kaπalj i ponekad mijsku bolest srca ili bolest perifernih arterija.
hemoptiza. 3. Ruptura je najteæa komplikacija Ruptura aneurizme je najËeπÊa opasnost. Bez
aneurizme, koja se moæe manifestirati na viπe operacije oko 50% bolesnika umire tijekom
naËina, ovisno o smjeru izlaska krvi i o komu- dvije godine.
nikaciji aneurizme s okolnim strukturama: Razlikujemo dvije faze bolesti:
tamponada srca nastaje kod rupture u perikard,
jaka hematemeza ako aneurizma rupturira u 1. Asimptomatsku fazu ne prate tegobe,
jednjak, obilna hemoptoja kod komunikacije s pa se aneurizma sluËajno otkrije kod
traheobronhijalnim stablom, krvarenje u me- lijeËniËkog pregleda kao pulsirajuÊa
dijastinum uzrokuje kompresiju medijastinu- tvorba u srednjem i gornjem abdomenu.
ma, a hematotoraks nastaje pri krvarenju u Ehografija i CT abdomena potvrdit Êe
prsiπte. VeÊina bolesnika umre u stanju teπkog da je rijeË o aneurizmi.
hipovolemiËnog πoka, a samo se kod manjih 2. Simptomatska faza javlja se u oko 25
uspije pristupiti kirurπkom zahvatu. do 35% bolesnika:
— sniæen sistoliËki tlak na nogama praÊen
LijeËenje. Kod aneurizme descendentne intermitentnom klaudikacijom moæe
torakalne aorte mora se prethodno parcijalno biti jedan od prvih znakova bolesti;
obiÊi krvotok iz lijevog atrija u femoralnu ar- — bolovi u abdomenu i u leima, koji su
teriju, zatim se aneurizma uzduæno incidira i stalni ili intermitentni;
uπije vaskularna proteza. — gastrointestinalne tegobe: gubitak ape-
Najozbiljnija komplikacija poslije te ope- tita, opstipacija, povraÊanje i gubitak na
racije je paraplegija zbog ishemije kraljeπniËne teæini;
moædine u tijeku zahvata. Javlja se u oko 3% — bolovi u lumbalnoj regiji mogu biti na-
bolesnika. lik ureteralnim kolikama;
— periferne embolije i periferni ishemijski
sindromi mogu se javiti i kod male
Aneurizma abdominalne aorte aneurizme;
— rjee se javljaju iradirajuÊi bolovi u
Te su aneurizme Ëeste i opasne ako se ne
nogama, intestinalna angina i aortoka-
primjeni odgovarajuÊe lijeËenje. Oko 95%
valna fistula.
aneurizmi abdominalne aorte smjeπteno je is-
pod polaziπta renalnih arterija. Ta aneurizma DijagnostiËki postupci
moæe biti nastavak aneurizme torakalne aorte S obzirom na to da je kompjutorizirana to-
ili, ËeπÊe, moæe biti udruæena s aneurizma- mografija najbolja metoda za odreivanje ve-
323
liËine aneurizme i za odnos prema okolnim nim ili bubreænim bolestima) ili redovito kon-
strukturama, aortografija nije potrebna u svih trolirati ultrazvukom da se otkrije poveÊanje
bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte. aneurizme. U bolesnika s pridruæenim bolesti-
Meutim, ta se pretraga ipak preporuËuje da se ma koje kontraindiciraju klasiËni kirurπki
dobije prikaz visceralnih ogranaka, ilijaËne i zahvat ili u bolesnika s ograniËenom æivotnom
femoralne arterije, stenoze polaziπta renalnih prognozom postavlja se endovaskularna prote-
arterija, a posebno vrata aneurizme, devijaciju za u aneurizmatsku vreÊu.
aneurizme i eventualno postojanje multiplih Ruptura aneurizme zahtjeva hitan kirurπki
aneurizmatskih promjena. zahvat, ali je operacijski mortalitet velik. Kod
Danas se preporuËuje temeljita analiza ane- elektivne operacije smrtnost je oko 1-8%.
urizme kombinacijom ehografije, kompjutori- Smrtnost je od endovaskularnih zahvata
zirane tomografije, magnetske rezonancije i manja od 1%, a komplikacije zahvata seæu do
aortografije i/ili digitalne supstrakcijske angio- 25%. Indikacije za endovaskularnu kirurgiju
grafije. ograniËene su anatomskim zahtjevima koji
Insuficijencija miokarda najozbiljniji je moraju biti zadovoljeni za ugradnju ove sku-
problem u bolesnika s aneurizmom abdominal- pe proteze.
ne aorte, pa je potrebna temeljita kliniËka obra- Oko 60% operiranih bolesnika æivi pet go-
da, posebno ako se u anamnezi nalazi podatak dina, a uzrok smrti je najËeπÊe infarkt srca.
o koronarnoj bolesti. Oko 40% aneurizma promjera manjeg od 6
Ruptura aneurizme manifestira se izne- cm rupturira tijekom pet godina.
nadnim i vrlo jakim bolovima, te slikom hipo- Poslijeoperacijske komplikacije
volemiËnog πoka. Krvarenje je najËeπÊe u re-
— Ishemija ili infarkt miokarda i respira-
troperitonealnom prostoru, ali obiËno slijedi torna insuficijencija su najËeπÊe kom-
jako krvarenje u trbuπnoj πupljini sa smrtono- plikacije;
snim zavrπetkom. Gdjekada se najprije vidi — rjee se mogu javiti renalna insuficijen-
velika tvorba u abdomenu i lumbalnom po- cija, akutna ishemija kolona i paraplegija;
druËju koja pulsira i poveÊava se, potkoæne — aortoenteralna (obiËno aortoduodenalna)
ekhimoze u lumbalnim regijama i preponama fistula je rijetka kasna komplikacija, ko-
te relativno slabi bolovi koji prethode katastro- ja nastaje zbog erozije crijevne stijenke
falnoj rupturi aneurizme. na mjestu dodira s vaskularnom prote-
Ti su bolovi izazvani malim istjecanjem zom. Manifestira se gastrointestinalnim
krvi kao najavom krvarenja. Ehografija abdo- krvarenjem i zahtjeva hitnu operaciju.
mena pokazuje ekstravaskularni hematom. Ta
prijeteÊa ruptura aneurizme zahtijeva hitnu
operaciju. Sumnja li se na rupturu aneurizme, DisecirajuÊa aneurizma
aortografija nije opravdana jer se ne smije od-
gaati poËetak kirurπkog zahvata. (Aneurysma dissecans)
LijeËenje. Kirurπko lijeËenje (incizija ane- Naziv disecirajuÊa aneurizma aorte nije
urizme i uπivanje vaskularne proteze) indicira- zapravo ispravan, jer nije rijeË o aneurizmi
no je za veÊinu bolesnika koji su u dobrom aorte, nego o razdvajanju slojeva aortne sti-
stanju. Aneurizma Êe se u pravilu poveÊavati jenke (disekcija aorte) (sl. 10/6). Lokalizirana
i rupturirati ako se ne operira. U bolesnika bez aneurizma razvit Êe se kasnije u podruËju gdje
simptoma operacija je potrebna ako je aneuriz- je aortna stijenka postala slabija, ali prave ane-
ma 5-6 cm velika ili veÊa. Kod simptomatske urizme nema u Ëasu nastanka akutne disekcije.
faze bolesti takoer valja rano operirati, jer Êe To je najËeπÊa promjena na aorti s kobnim
oko 30% tih bolesnika umrijeti tijekom 1 mje- posljedicama. Javlja se tri do Ëetiri puta ËeπÊe
seca, a oko 75% tijekom 6 mjeseci. Miπljenja u muπkaraca nego u æena. Oko 50% akutne
nisu jedinstvena treba li operirati male aneuriz- disekcije aorte u æena nastaje prije njihove 40.
me bez simptoma u bolesnika s velikim ri- godine u tijeku trudnoÊe. Bolest se javlja naj-
zikom (s popratnim kardiovaskularnim pluÊ- ËeπÊe izmeu 40. i 70. godine æivota, a po-
324
distalno u descendentnu aortu,
ali moæe progredirati i prema
proksimalno.
Tip I. i tip II. jesu proksimalna disekcija, a
tip III. distalna disekcija.
Zbog toga se danas originalna De Bakey-
jeva podjela svodi na dvije grupe:
Tip A: proksimalna ili ascendentna di-
sekcija, koja poËinje toËno iznad
aortne valvule.
Tip B: distalna ili descendentna disek-
cija, koja poËinje ispod polaziπta
lijeve arterije supklavije.
Slika 10/6. DisecirajuÊa aneurizma descen-
dentne aorte. PoËetak disekcije ispod art. Tip A i tip B mogu imati akutni ili kroniË-
supklavije — disekcija se πiri prema dolje duæ ni tijek. Proksimalna disekcija moæe ostati
torakalne aorte — a moæe i retrogradno pre- ograniËena na ascendentnu aortu i na podruËje
ma art. supklaviji i lijevoj arteriji karotis aortne valvule, osobito ako bolesnik nema hi-
pertenzije, ali se moæe i proπiriti distalno na
abdominalnu aortu. Distalna se disekcija moæe
sljedica je hipertenzije i destrukcije medije proπiriti ne samo u distalne dijelove aorte nego
aortne stijenke. Iako je nekroza medije prisut- i prema proksimalno. Smrt moæe nastupiti po-
na kod Marfanova sindroma, odnos tog sindro- slije nekoliko sati, dana ili tjedana i obiËno je
ma i disekcije aorte nije razjaπnjen. posljedica rupture aorte u perikardijalni prostor
U trudnica i u bolesnika s priroenim (tamponada perikarda), u lijevo prsiπte ili re-
greπkama srca (koarktacija aorte ili bolesti troperitoneum. Ako nastane ruptura u pravi
aortne valvule) disekcija aorte moæe nastati u lumen aorte (rekanalizacija), krvna struja ide
mlaim godinama. Ozljeda aorte moæe takoer kroz pravi i laæni lumen (tzv. aorta poput dvo-
biti uzrok disekcije. BuduÊi da se disekcija cijevke). Takav bolesnik moæe dugo preæivjeti
aorte ËeπÊe javlja u starijoj dobi, aterosklero- (zacjeljenje disecirajuÊe aneurizme).
za se spominje kao njezin uzrok. Meutim,
ateroskleroza je bolest intime aortne stijenke i KliniËka slika i dijagnostiËki postupak
najËeπÊe zahvaÊa zavrπni dio abdominalne aor- 1. Javlja se iznenadna jaka bol u prsima,
te. A disekcija aorte je bolest medije aortne koja se πiri u lea, abdomen i kukove.
stijenke i gotovo uvijek se javlja na torakalnoj Lokalizacija boli Ëesto ovisi o mjestu
aorti. Za nastanak disekcije odgovorna su dva disekcije. Kod disekcije ascendentne
Ëinioca: odvajanje medije aortne stijenke i po- aorte javlja se bol u toraksu ili abdome-
preËni rascjep intime aortne stijenke, koji obiË- nu, kod descendentne aorte interskapu-
no zahvaÊaju polovicu cirkumferencije aorte. larno, a u oko 10% bolesnika nema boli.
Kroz taj rascjep intime ulazi krvna struja i in- 2. ©ok moæe biti izraæen, ali Ëesto tek u
timu razdvaja od medije i adventicije. kasnijoj fazi.
KliniËki i anatomski razlikujemo tri tipa 3. Krvni tlak je u pravilu poviπen, a pad
(De Bakeyjeva klasifikacija): tlaka rezultat je tamponade srca, intra-
Tip I. — zahvaÊena je ascendentna aorta pleuralne ili intraperitonealne rupture.
i disekcija se πiri prema distalno 4. Kod proksimalne disekcije (tip I. i II.)
u abdominalnu aortu. To je naj- nastaje gubitak pulsa velikih arterija na
ËeπÊi tip. vratu i na rukama, te promjene u vezi sa
Tip II. — ograniËena disekcija ascendentne srediπnjim æivËanim sustavom.
aorte i podruËja aortne valvule. Ako je disekcija uz aortnu valvulu, razvit
Tip III. — disekcija poËinje toËno ispod li- Êe se sekundarna valvularna insuficijen-
jeve supklavije i πiri se prema cija, zatajenje srca i tamponada perikarda.
325
5. Kod distalne disekcije javljaju se zna- vativno lijeËenih preæive tri godine a 50-60%
ci ishemije na nogama; ako su zahvaÊe- ako su operirani. Operacijski mortalitet je oko
ne spinalne arterije, moæe se razviti 10-20% kod ascendentne disekcije, a 10% ili
paraplegija; ako su zahvaÊene renalne manje kod descendentne disekcije.
arterije, nastaje akutna bubreæna insufi-
cijencija.
6. DijagnostiËke pretrage obuhvaÊaju Traumatska aneurizma aorte
EKG, rentgensku snimku pluÊa i abdo-
mena, ultrazvuËnu pretragu (transtorak- UËestalost traumatske rupture aorte je znat-
alni i transezofagusni), kompjutorizira- no poveÊana zbog prometnih nezgoda vrlo brzih
nu tomografiju, magnetsku rezonanciju motornih vozila. Pri tome nastaje ozljeda torak-
(MR), aortografiju ili digitalnu angio- sa, Ëesto s frakturom rebara i/ili sternuma, kon-
grafiju. tuzijom pluÊa i/ili pulmonalnom laceracijom.
DiferencijalnodijagnostiËki valja isklju- Anatomski poloæaj aorte i decelerantni udari
Ëiti: uzrok su rupture aorte na tipiËnim mjestima.
NajËeπÊe mjesto na kojem nastaje ruptura
— akutni infarkt miokarda, je proksimalni dio descendentne aorte, 2-3 cm,
— rupturu Valsalvina sinusa, ispod izlaziπta lijeve arterije supklavije, a slje-
— cerebrovaskularni inzult, deÊe mjesto po uËestalosti je na ascendentnoj
— akutni abdomen, aorti toËno iznad aortne valvule. Razdor stijen-
— pluÊnu emboliju i ke je obiËno popreËan i zahvaÊa cijelu cirku-
— aortoilijaËnu emboliju ili trombozu, mferenciju, pa se krajevi razderane aorte re-
nedisecirajuÊu aneurizmu aorte, peri- trahiraju. Odmah nastaje vrlo jako krvarenje i
karditis i pleuritis. oko 85% bolesnika umire odmah nakon na-
stanka ozljede. Ali gdjekada je moguÊe da
LijeËenje
adventicija stijenke aorte s okolnim medijasti-
1. PoËetno je lijeËenje konzervativno nalnim vezivnim tkivom i pleurom zadræava
(ublaæavanje boli i sniæavanje tlaka da krv, pa se razvija laæna aneurizma. Ruptura
se sprijeËi progresija disekcije). Mjesto laæne aneurizme nastaje obiËno poslije neko-
disekcije moæe se trombozirati. liko dana, a katkada i mnogo kasnije.
2. Hitan operacijski zahvat u ekstrakorpo- Gdjekada razdor ne zahvaÊa cijelu cirku-
ralnoj cirkulaciji potreban je kod prok- mferenciju nego samo dio aorte suprotan od
simalne disekcije aorte da se sprijeËi smjera deceleracije.
insuficijencija aortne valvule i ruptura »esto su prisutne i druge ozljede (glave,
aneurizme. Primjenjuje se dakronska toraksa, ruptura jetre i slezene).
vaskularna proteza, a kod insuficijen-
cije aortnih zalistaka zamjenjuju se val- KliniËka slika i dijagnostika
vule. Kod tipa II. po De Bakeyju gdje- Ako bolesnik stigne æiv u bolnicu, izraæeni
kada se moæe resecirati rupturirani seg- su jaki πok, dispnoja i vrlo intenzivna bol u to-
ment i izvesti izravno termino-terminal- raksu. Kod medijastinalnog hematoma uoËljivo
na anastomoza ascendentne aorte uz je poveÊanje vrata do 10 cm kroz 2-3 sata zbog
pomoÊ ekstrakorporalne cirkulacije. πirenja hematoma prema vratu (Powleyjev
3. Kombinirano konzervativno lijeËenje i znak). Na rentgenskoj snimci vidi se proπirenje
operacijski zahvat (nakon πto se stabili- medijastinalne sjene, prekrivanje aortnog luka
ziraju hipertenzija i disekcija) primje- i Ëesto fraktura prvog rebra. Aortografija pot-
njuju se kod distalne disekcije (tip III.). vruje dijagnozu i pokazuje mjesto ozljede.
Mjesto disekcije se odstrani i laæni lumen Vaæni su i ostali simptomi: pomak traheje
zatvori, pa se stavi vaskularna proteza. na rentgenskoj snimci, hematotoraks, razlika u
Prognoza. Bez lijeËenja umire 3% bole- pulsovima na jednoj i drugoj ruci (tzv. asime-
snika odmah, 21% u 24 sata, 60% u tijeku dva triËni pulsovi na art. radijalis) i paraliza lijeve
tjedna, a 90% u 3 mjeseca. Oko 30% konzer- glasnice.
326
LijeËenje. Kod rupture ascendentne aor- cifikacije, a kod rentgenskog pregleda æeluca
te i arkusa aorte potreban je hitan zahvat s barijevim kontrastom vidi se pomak æeluca i
(rekonstrukcija aorte s protezom) u ekstrakor- duodenuma. Selektivna arteriografija celijaË-
poralnoj cirkulaciji. Kod ozljeda na descen- nog trunkusa i gornje mezenterijske arterije
dentnoj aorti, distalno od polaziπta lijeve art. potvruje dijagnozu i lokalizaciju aneurizme.
supklavije, dovoljan je tzv. lijevostrani atrio- Kada se postavi dijagnoza aneurizme, prepo-
femoralni bypass. ruËuje se operacijski zahvat. Aneurizma se
Bolesnici koji preæive rupturu aorte bez moæe ligirati i/ili resecirati, a s pomoÊu ven-
operacije jesu oni u kojih se formirala laæna skog autotransplantata uËini se arterijska
aneurizma (tzv. kroniËna traumatska aneuriz- rekonstrukcija. Oko 20% aneurizmi nalazi se
ma aorte). Angiokirurπki rekonstruktivni za- u jetri koje pri resekciji mogu Ëiniti poteπkoÊe.
hvat s protezom je potreban jer se aneurizma Aneurizma gornje mezenterijske arte-
moæe poveÊati i rupturirati. rije susreÊe se najrjee (oko 5,5% svih aneu-
rizma visceralnih arterija) i obiËno je mikrotiË-
ne etiologije. Manifestira se bolovima u epiga-
Aneurizme visceralnih arterija striju, koji povremeno mogu biti vrlo jaki, an-
Aneurizma lijenalne arterije je najËeπÊa ginoznog tipa. Selektivna angiografija pot-
i obiËno se javlja u æena koje su viπe puta ro- vruje lokalizaciju i veliËinu aneurizme. Kirur-
dile. Etioloπki Ëinioci jesu: degeneracija sloja πki se postupak sastoji u podvezivanju okolnih
medije, fibromuskularna displazija i mikotiË- arterija i u endoaneurizmografiji ili rekon-
ne aneurizme. NajËeπÊi je simptom bol u lije- strukciji cirkulacije s venskim autotransplan-
vom gornjem trbuπnom kvadrantu, a Ëesto se tatom. Kod nekih je potrebna resekcija pripa-
bol πiri prema lijevoj skapuli. Ruptura je naj- dajuÊeg dijela crijeva.
teæa komplikacija. Na preglednoj rentgenskoj
snimci abdomena vide se kalcifikacije, a arte- Aneurizma renalne arterije
riografija potvruje dijagnozu. Operacija se
preporuËuje kada se aneurizma dijagnosticira, Ta se aneurizma javlja vrlo rijetko (manje
poglavito ako joj je promjer 2 cm ili veÊi. od 0,1% populacije), ali u skupini aneurizma
Zahvat se sastoji u podvezivanju (ligaturi) ar- visceralnih organa po uËestalosti zauzima dru-
terije proksimalno i distalno. Splenektomija u go mjesto (21,9%). ObiËno je smjeπtena na
pravilu nije potrebna, jer postoji dobra kolate- glavnoj renalnoj arteriji ili na bifurkaciji pri-
ralna cirkulacija. marnih ogranaka, a samo iznimno je intrare-
Aneurizma hepatiËne arterije najËeπÊe je nalno poloæena. VodeÊi je simptom hiperten-
ateromatozne prirode ili posttraumatska, a rje- zija, a moæe uzrokovati i bolove u gornjem
e su uzroci panarteritis nodoza, cistiËna ne- abdomenu. Rijetko spontano rupturira, osim u
kroza medije i mikotiËne aneurizme. Moæe trudnoÊi. Arteriografija potvruje njezino po-
uzrokovati simptome sliËne bolestima æuËnog stojanje i veliËinu. Kirurπki se zahvat sastoji u
mjehura, a hematemeza i/ili melena javljaju se resekciji aneurizme i u rekonstrukciji bubreæ-
kod erozije aneurizme u gastrointestinalni nih arterija. Gdjekada je potrebna izvantjelesna
trakt. Rupturira li u hepatobilijarne putove, ja- rekonstrukcija arterija s perfuzijom i reimplan-
vlja se hematobilija. Ruptura u slobodnu trbu- tacijom bubrega.
πnu πupljinu je najteæa komplikacija, koja zbog
obilnog krvarenja moæe biti smrtonosna.
U oko 1/3 bolesnika prisutan je trijas simp- Aneurizma femoralne arterije
toma: intermitentni abdominalni bolovi, ga-
strointestinalno krvarenje i æutica. NajËeπÊi je etioloπki faktor ateroskleroza,
Aneurizme su smjeπtene u 63% bolesnika ali u poveÊanju su bakterijske aneurizme kod
u art. hepatici komunis, a u 28% bolesnika u sepse rezistentnim stafilokokima. Laæne aneu-
lijevoj hepatiËnoj arteriji. Na preglednoj rent- rizme posljedica su kateterizacije i angiogra-
genskoj snimci abdomena mogu se vidjeti kal- fije, angiokirurπkih zahvata i traume. Ako se
327
sumnja na aneurizmu femoralne arterije, po- Aneurizme na gornjim
trebna je angiografija s prikazom aorte, ilijaË-
nih arterija, te femoralnih i tibijalnih ogranaka. ekstremitetima
U oko 85% bolesnika s aneurizmom femoral-
Aneurizma arterije supklavije je rijetka,
ne arterije nalaze se i aneurizme na nekim spo-
a obiËno joj je uzrok poststenotiËna dilatacija
menutim krvnim æilama, najËeπÊe aortoilijaË-
arterije kod vratnog rebra i/ili sindrom gornjeg
ne aneurizme, a 72% aterosklerotiËnih aneuriz-
otvora prsnog koπa. NajËeπÊe se manifestira
ma javlja se obostrano.
embolijama u malim arterijama prstiju.
U aneurizmatskom proπirenju Ëesto se na-
laze trombotiËne mase, koje krvna struja moæe LijeËenje. Resekcija prvog ili vratnog rebra
ponijeti, pa nastaju embolije u distalno poloæe- (ako je prisutno) i presijecanje prednjeg skale-
nim ograncima poplitealne ili tibijalne arterije. nus miπiÊa. Aneurizmu valja resecirati, za
Paæljivim promatranjem mogu se na koæi di- rekonstrukciju arterije sluæi venski autotran-
stalnog dijela noge vidjeti mala petehijska kr- splantat ili sintetiËna proteza. Kod distalne ishe-
varenja, kao posljedice mikroembolije. Potreb- mije dolazi u obzir i cervikalna simpatektomija.
na je angiografija i dupleks ehografija. Aneurizma arterije radijalis je u pravilu
LijeËenje. Resekcija aneurizme i rekon- laæna, a posljedica je uvoenje katetera u tu
strukcija arterije s venskim autotransplan- arteriju. Ako je Allenov test uredan, moæe se
tatom. Rezultati su izvrsni, ali je potrebna re- aneurizma resecirati. Ako Kolateralni krvotok
dovita kontrola, jer se aneurizma moæe razviti preko ulnarne arterije nije dovoljan, potrebna
na drugom mjestu. je rekonstrukcija arterije radijalis. (Ispitivanje
Allenova testa opisano je u poglavlju Kirurgija
πake-ozljede krvnih æila.)
Aneurizma poplitealne arterije
NajËeπÊi je uzrok te aneurizme aterosklero-
za, ali su u porastu i bakterijske aneurizme kod
Ekstrakranijske aneurizme arterije
infekcije rezistentnim stafikokima. Aneurizma karotis
rijetko zahvaÊa distalni dio poplitealne arterije.
U oko 47% bolesnika nalaze se obostrano, u Aneurizme na ekstrakranijskom, vratnom
78% sluËajeva ima ih i na drugim arterijama, dijelu, arterije karotis su rijetke (0,4-4% svih
veÊinom (64%) na abdominalnoj aorti ili ilijaË- aneurizmi). Prave aneurizme posljedica su ate-
nim krvnim æilama. Aneurizma poplitealne roskleroze, a rjee su uzrokovane cistiËnom
arterije moæe biti Ëesto u zajednici s okluziv- nekrozom medije, Marfanovim sindromom ili
nim bolestima distalnih arterija. Palpacija lo- fibromuskularnom displazijom. Laæne aneuriz-
kalnog arterijskog proπirenja dovoljna je za me mogu nastati poslije tromboendarterekto-
fizikalnu dijagnozu. Arteriografija ne mora mije karotidne arterije, traume ili infekcije.
uvijek biti pouzdana jer intramuralni tromb Manifestiraju se oteklinom na vratu koja pul-
smanjuje lumen arterije Dupleks-ehografija sira, a zbog kompresije orofarinksa javlja se
potvruje dijagnozu, veliËinu i oblik aneuriz- disfagija. Bolovi od aneurizme mogu se πiriti
me. Operacija je uvijek potrebna, jer se Ëesto prema kutu mandibule. Oko 30% bolesnika
dogaaju epizode embolizacije iz trombotiËne ima neuroloπke simptome prije manifestacije
mase u aneurizmi. aneurizme. Angiografija i dupleks-ehografija
Zahvat se sastoji u resekciji aneurizme i u pokazuju njezinu veliËinu i oblik.
rekonstrukciji arterije s venskim autotransplan- LijeËenje. Pravu aneurizmu valja resecirati
tatom, koji ima prednost u usporedbi sa sinte- i rekonstruirati arteriju venom ili s protezom.
tiËnom protezom. Drugi je postupak zaobi- Kod laæne aneurizme potreban je reparatorni
laæenje aneurizme (bypass) venskim autotran- zahvat. Kod operacija karotidne aneurizme
splantatom. Poslije operacije bolesnika valja moæe se primijeniti intraluminalni πant (privre-
kontrolirati jer postoji moguÊnost da se poja- meno premoπtenje krvotoka) ako je povratni
ve nove aneurizme. tlak iz unutarnje karotide manji od 50 mm Hg.
328
Arteriomegalija kroniËne arterijske insuficijencije. Razli-
kujemo:
To je difuzna elongacija i proπirenje velikih
arterija, posebno abdominalne aorte, ilijaËnih, i — degeneracijske bolesti (obliteracijska
femoro-poplitealnih arterija. KarakteristiËno je ateroskleroza) i
stvaranje brojnih aneurizmatiËnih promjena na — upalne bolesti (Buergerova bolest, vas-
zahvaÊenoj krvnoj æili. Histoloπke promjene u kulitisi).
stijenci sliËne su promjenama kod aterosklero- Prema lokalizaciji mogu zahvatiti
tiËne aneurizme. Ako se arterijske aneurizme — femoropoplitealno podruËje, i
nalaze na tri ili viπe mjesta aorte, ilijaËnih i/ili — aortoilijaËno podruËje.
femoro-popliatealnih arterija, tada se te promje- Znaci bolesti su razliËiti — od pojave klaudi-
ne oznaËuju kao difuzna aneurizmatiËna bolest. kacije, noÊnih bolova i bolova u mirovanju do
Razlikujemo tri tipa difuzne aneurizmatiË- stvaranja povrπinskih ulceracija sve do gangrene.
ne bolesti: Prema Fontaineu razlikujemo Ëetiri stadija
Tip I.: aneurizma aorte, ilijaËnih arterija bolesti:
i zajedniËke femoralne arterije s I. stadij: asiptomatski, nema subjektiv-
arteriomegalijom povrπinske fe- nih simptoma jer kolateralni
moralne i poplitealne arterije. krvotok zadovoljavajuÊe oba-
Tip II.: aneurizma zahvaÊa zajedniËku vlja zadaÊu glavne arterije,
femoralnu arteriju, povrπinske II. stadij: poËetak klaudikacije, jer se in-
femoralne i poplitealne arterije, suficijencija krvotoka javlja ti-
dok je arteriomegalija lokalizi- jekom hodanja.
rana na aortu i ilijaËne arterije. III. stadij: bolovi u mirovanju, kao znak
Tip III.: aneurizma zahvaÊa aortoilijaËne insuficijentne cirkulacije pri
i femoro-poplitealne arterije, a mirovanju ekstremiteta,
arteriomegalija ostale arterije. IV. stadij: trofiËne ulceracije i gangrena s
UËestalost. Tip I. 10,9%, tip II. 7,7%, tip bolovima zbog ishemijskog
III. 81,3%. oπteÊenja tkiva.
KliniËka slika ovisi o poveÊanju arterije i Kolateralni krvotok kod kroniËne arterijske
o komplikacijama. insuficijencije u poËetku bolesti postupno pre-
Femoro-poplitealna okluzija je Ëesta kom- uzima funkciju glavne arterije. Kad nastupe
plikacija (81%), a ruptura se javlja samo izni- opseæne i brojne promjene, kolateralni se krvo-
mno. Tip II. ËeπÊe je popraÊen s akutnim oklu- tok prekine, pa je ugroæen ekstremitet. Dva su
zijama. Kod tipa I. postoji veÊa opasnost od tumaËenja nastanka kolateralnog krvotoka, i to:
rupture i/ili tromboembolije u perifernim arte- — na temelju fizikalnih zakonitosti razlike
rijama. Kod tipa II. i tipa III. ËeπÊa je akutna tlaka iznad i ispod mjesta okluzije, kao
sekundarna tromboza. i u djelovanju tlaka stijenke arterije,
Prije odluke o operaciji potrebno je ispita- — kemijsko tumaËenje daje vaænost meta-
ti cirkulaciju u karotidama i stanje miokarda. bolitima u anoksiËnome metabolizmu,
LijeËenje. Kod tipa I. primjenjuje se aor- kao i djelovanju humoralnih i neuroge-
to-bilijaËno ili aorto-bifemoralno premoπtenje nih Ëimbenika.
s aloplastiËnom protezom. Tip II. zahtijeva S razvojem kolateralne cirkulacije moæe se
ilijaËno-profundalno i femoro-poplitealno poveÊati tzv. linija hoda, a to je duæina ravnog
premoπtenje, a tip III. aorto-bifemoro-poplite- terena koju bolesnik moæe prijeÊi bez klaudika-
alno premoπtenje. cije. S napredovanjem bolesti smanjuje se linija
hoda. S obzirom na bol diferencijalnodijagno-
Okluzijske bolesti arterija stiËki valja iskljuËiti: kompresivne neuropatije,
protruziju vertebralnog diskusa (tzv. spinalna
Kod tih bolesti nastaje suæenje ili zaËep- klaudikacija), statiËke tegobe, kauzalgiju, ven-
ljenje lumena arterije, pa nastaju simptomi sku klaudikaciju (tromboza vene ilijake).
329
Ako se razvije akutna sekundarna trombo- promjena (kalcifikacija, krvarenja i ulcera-
za u patoloπki promijenjenim arterijama, nacija) na povrπini ateroma moæe se stvoriti
staje akutna ishemija s naglim pogorπanjem muralni tromb, koji uzrokuje sekundarno za-
ishemijskih simptoma. Ëepljenje lumena pa aterosklerotiËne promje-
ne postaju manifestne.
AterosklerotiËne promjene obiËno uzro-
Obliteracijska arterioskleroza kuju okluzije aortoilijaËnih i femoropopliteal-
(arteriosclerosis obliterans) nih arterija, a rjee krvnih æila na potkoljeni-
ci. Bolesnici Ëesto imaju aterosklerotiËne pro-
Arterioskleroza najËeπÊe zahvaÊa aortu, mjene na koronarnim i cerebralnim arterijama.
velike i srednje velike arterije. To je progresi- Simptomi bolesti razvijaju se postupno.
vna bolest koja zbog patoloπkih procesa uzro- Kod zaËepljenja povrπinske femoralne ar-
kuje suæenje ili zaËepljenje arterijskog lumena. terije duboka femoralna arterija moæe kolate-
ralama odræavati funkciju ekstremiteta i do
U pojavi i prognozi bolesti vaænu ulogu deset godina bez znakova ishemije ekstremite-
imaju riziËni Ëinioci. Razlikujemo: ta ako izvoriπte arterije nije suæeno ateroskle-
— ireverzibilne Ëinioce: bioloπko starenje rotiËnim procesom.
s dodatnim Ëimbenicima (razina kole- Prema opsegu aterosklerotiËnih promjena
sterola, hipertenzija, adipozitet, fiziËka razlikujemo tri tipa aortoilijaËnih okluzija (sl.
neaktivnost). ©est puta ËeπÊa je u 10/7):
muπkaraca (poslije 50. godina) nego u — tip I. ili segmentni tip: zaËepljenje je
æena. Obiteljska pojava poveÊava rizik; ograniËeno na kraÊe dijelove aorte i
— reverzibilne Ëinioce: puπenje, hiper- ilijaËne arterije. Javlja se u oko 10%
tenzija, dijabetes, debljina; bolesnika;
— potencijalno reverzibilne Ëinioce: hi- — tip II. ili bifurkacijski tip je stenoza ili
perlipidemija i reakcija na emocional- okluzija raËviπta aorte i ilijaËne arterije.
ne stresove. Taj tip okluzije uzrokuje tzv. Lerichov
Osnovne patoloπke promjene jesu stva- sindrom, a javlja se u oko 60% bole-
ranje ateroma, lokaliziranih fibrolipidnih plo- snika;
Ëa u intimi, koja je prekrivena vezivnom pre- — tip III. oznaËava visoku okluziju aor-
vlakom. Ateromi suæuju lumen arterije, infil- te i u pravilu je progresija bolesti tipa II.
triraju intimu i mediju. Zbog sekundarnih Javlja se u oko 10% bolesnika.
Slika 10/7. Tri tipa aortoilijaËnih okluzija: a) tip I. segmentni tip, b) tip II.
— bifurkacijski tip (Lerichov sindrom), c) tip III.—visoka okluzija aorte
330
KliniËka slika ca. Ako je cirkulacija uredna, odmah se
1. Intermitentna klaudikacija oznaËava vraÊa normalna crvena ruæiËasta boja.
bol u obliku grËa, koja se javlja u hodu Veoma usporeno vraÊanje te boje tipiË-
i prisiljava bolesnika da stane dok bo- no je za arterijsku insuficijenciju.
lovi popuste. Bol moæe biti lokalizira- 9. Vene na oboljeloj okrajini su slabije
na u stopalu, potkoljenici ili bedru, ovi- izraæene, gotovo prazne.
sno o mjestu okluzije arterije. Sindrom 10. Povrπinske ulceracije na vrπcima prstiju
Leriche (okluzija zavrπnog — terminal- govore za jaËi stupanj ishemije, a gan-
nog — dijela aorte) manifestira se grËe- grena je znak zavrπne faze potpune
vitim bolovima u glutealnim miπiÊima, okluzije arterije.
impotencijom i osjeÊajem hladnoÊe u
nogama, te gubitkom pulsa femoralnih
arterija. 1. Dopplerova ultrazvuËna pretraga za
2. Bol u mirovanju javlja se u distalnim mjerenje sistoliËkog tlaka na razliËitim
dijelovima ishemijske okrajine i znak mjestima okrajina (gdje se puls ne mo-
je napredovanja bolesti. Bol se sma- æe pipati) sluæi za odreivanje lokaliza-
njuje ako se noga spusti preko ruba cije i opsega arterijske okluzije.
kreveta. 2. MehaniËka oscilografija nema veÊu vri-
3. Gubitak arterijskog pulsa na tipiËnom jednost, jer moæe otkriti tek uznapredo-
mjestu siguran je znak okluzije arterije. vali stupanj okluzije koji se veÊ i kli-
Normalne se pulsacije mogu lako osje- niËki manifestira.
titi, ali za palpaciju slabog pulsa treba 3. Druge neinvazivne metode (elektron-
iskustvo i priliËno strpljivosti. Prisut- ska oscilografija, okluzivna pletizmo-
nost slabog, ali ipak pipljivog pulsa, grafija i reografija) manje su pouzdane
vaæan je dijagnostiËki i prognostiËki i viπe sluæe za procjenu spazma krvne
simptom, koji znaËi da je krvna æila æile kod funkcionalnih bolesti arterija.
ipak prohodna. Kod okluzije terminal- 4. Arteriografija i aortografija su posebno
ne aorte ili arterije ilijake nema pulsa- vaæne kod obliterirajuÊe ateroskleroze
cije na nogama. Pri zaËepljenju femo- jer odreuju opseg i lokalizaciju steno-
ralne arterije pipa se femoralni puls, ali ze te prikazuju glavne arterije distalno
se ne palpira puls poplitealne arterije i od okluzije.
arterije stopala. Za Buergerovu bolest
LijeËenje
je karakteristiËno prisustvo pulsa arte-
rije femoralis i poplitealne arterije, dok Konzervativno je lijeËenje simptomatsko,
se pulsacije na stopalu ne pipaju. a provodi se u bolesnika s klaudikacijama, koje
4. Buergerov test sluæi za ispitivanje arte- ne ometaju dnevnu aktivnost i bolesnik ih do-
rijske insuficijencije: bolesnu nogu po- bro podnosi. Kod nekih (30%) se tegobe ne
dignemo do 45° iznad horizontale i ako pogorπavaju, a u 50% bolesnika moæe nastupiti
je cirkulacija loπa, brzo nastaje bljedi- poboljπanje zbog razvoja kolaterala. U samo
lo. Na taj se naËin moæe ocijeniti dotok 20% proces napreduje, pa Êe u oko 10% bole-
i odtok krvi iz podruËja gdje se planira snika biti potrebna amputacija.
rekonstrukcija arterije.
5. Auskultacijom na mjestu stenoze Ëuje Konzervativni postupci jesu:
se πum kod jaËih arterijskih suæenja. — prestanak puπenja, jer se nakon toga po-
6. Koæa bolesne okrajine je suha, tanka i visuje koæna temperatura i poboljπava
bez dlaËica. cirkulacija,
7. Koæna temperatura je sniæena, a to se — smrπaviti, jer se smanjuje koncentra-
najbolje osjeti stavljanjem dorzalne cija kolesterola i triglicerida, snizuje
strane prstiju na oboljeli ekstremitet. hipertenzija i poboljπava fiziËka akti-
8. Odreivanje kapilarne cirkulacije pri- vnost,
tiskom na jagodicu ili nokat noænog pal- — lijeËiti hipertenziju i dijabetes,
331
— od lijekova se preporuËuju: Cholestyra- — velika arterija,
min, Colestipol, koji snizuju lipoprote- — lokalizirane promjene bez prisutnih kal-
ine male gustoÊe (LDL), Statine (kao cifikacija,
najuËinkovitije lijekove za sniæenje ko- — dobro opÊe stanje bolesnika,
lesterola i LDL-a), antikoagulanse — teπke, nepodnoπljive tegobe,
(spreËavanje sekundarne tromboze i — mlaa æivotna dob,
embolija), pentoksifilin — Trental (dje- — loπa prognoza bolesti bez zahvata,
luje na fleksibilnost eritrocita), salicilati — nema znakova infekcije u podruËju
(djeluju antiagregacijski), prostaglan- operacije,
din PGE 1 i PGI 2 (djeluju zaπtitno na — bolesnik koji nema dijabetes,
endotel krvnih æila, inhibiraju agrega- — autologna rekonstrukcija.
ciju trombocita i aktivnost leukocita). Nepovoljni uvjeti, koji su kontraindikacija
Vazodilatatorni lijekovi se ne prepo- za angiokirurπki zahvat, jesu:
ruËuju jer πirenjem krvnih æila u zdra-
— mala arterija,
vim podruËjima skreÊu krvotok u te
— difuzne promjene s kalcifikacijama,
predjele, pa dodatno smanjuju perfuziju
— loπe opÊe stanje,
aterosklerotiËno promijenjenih arterija,
— podnoπljivi simptomi bolesti,
— vjeæbe hodanja (2-3 km), jer se pobolj-
— stariji bolesnik,
πava kolateralna cirkulacija. Duæinu
— dobra prognoza bolesti i bez zahvata,
kretanja prilagoditi treba do pojave kla-
— infekcija na mjestu gdje Êe se uËiniti
udikacije, nakon Ëega se valja odmori-
zahvat,
ti, pa nastaviti sa πetnjom,
— bolesnik s dijabetesom,
— njega stopala (svakodnevne kupke, iz-
— potreba za alogenom vaskularnom pro-
bjegavanje tijesne obuÊe, Ëarape mo-
tezom.
raju biti tople i ne smiju stezati pot-
koljenicu). Kirurπke metode lijeËenja jesu:
Pojave li se ulceracije ili mikoza, treba od- — tromboendarterektomija (thromboe-
mah otiÊi lijeËniku. Perkutana transluminalna ndarterectomia) je u pravilu indicirana
angioplastika (PTA) spada u konzervativno in- na aorti, arteriji karotis, ilijaËnim arte-
vazivno lijeËenje, koje se primjenjuje u bole- rijama, arteriji femoralis i popliteji,
snika s klaudikacijama, poglavito s bolovima u — plastika stijenke arterije zakrpom (tzv.
mirovanju i poËetnim trofiËnim ulceracijama. patch plastika) potrebna je ako bi nakon
zatvaranja arteriotomije πavovima nasta-
Kirurπko lijeËenje je potrebno kod: la stenoza (suæenje) lumena arterije,
— jakih klaudikacija koje ne reagiraju na — premoπtavanje mjesta zapreke (by-
konzervativno lijeËenje, pass) pomoÊu venskog autolognog
— kod bolova u mirovanju, transplantata ili aloplastiËnom prote-
— trofiËnih promjena (ulkusa i nekroze zom potrebnom za nadomjeπtavanje
tkiva, gangrene). dijela arterije nakon resekcije patoloπki
Na indikaciju za angiokirurπki zahvat utjeËu: promijenjenog dijela ili za premoπtenje
— opÊe stanje bolesnika, posebno stanje (zaobilaæenje bypass) stenoziranog ili
koronarnih i karotidnih arterija, zaËepljenog dijela krvne æile. Ekstraa-
— lokalni nalaz ekstremiteta, natomska premoπtenja rade se kod pro-
— angiografski nalaz oboljelih arterija. mjena na aorti i ilijaËnim arterijama ako
se aorto-bifemoralno premoπtenje ne
Ako kod koronarne i/ili cerebrovaskularne moæe uËiniti zbog teπkog opÊeg stanja
bolesti postoji indikacija za kirurπko lijeËenje, bolesnika. Premoπtenje se izvodi prov-
preporuËuje se najprije taj zahvat, a naknadno laËenjem proteze ispod koæe od arterije
ili istodobno i angiokirurπka operacija. aksilaris preko toraksa i trbuπne stijen-
Povoljni uvjeti, koji opravdavaju indika- ke do prepone, gdje se spoji s femoral-
ciju za angiokirurπko lijeËenje, jesu: nom arterijom. Ekstraanatomsko pre-
332
moπtenje moæe se uËiniti i kod zaËe- Simptomi
pljene ilijaËne arterije na jednoj strani 1. Bolovi u stopalu pri hodu, a kasnije i u
(proteza se provuËe iznad prepone i na mirovanju.
bolesnoj strani spoji na femoralnu arte- 2. KarakteristiËno je prisustvo pulsa arte-
riju ispod zapreke, a na drugoj strani rije femoralis i poplitealne arterije.
spoji s ilijaËnom arterijom (tzv. ilijaË- 3. Raynaudov fenomen je Ëesto izraæen.
no-femoralno premoπtenje). 4. U oko 50% bolesnika javlja se povrπin-
Komplikacije angiokirurπkih operacija ski migrirajuÊi tromboflebitis.
5. U kasnijoj fazi nastaju trofiËne bolne
Rane komplikacije se javljaju neposredno
ulceracije uz rub nokta, crvenilo prstiju
poslije zahvata ili tijekom nekoliko tjedana i
i edem. Gangrena moæe zahvatiti cijelo
mjeseci. To su krvarenje, infekcija i tromboza
stopalo, a Ëesto se razvija i sekundarna
transplantata te revaskularizacijski edem (na-
infekcija.
staje poslije rekonstrukcije krvne æile zbog
6. Promjene su Ëesto obostrane.
poveÊanog dotoka krvi).
7. Na arteriogramu se vidi da proksimal-
Kasne komplikacije se javljaju poslije ne arterije nisu zahvaÊene, a promjene
πest mjeseci, a to mogu biti: zaËepljenje arte- na distalnim arterijama nisu karakteri-
rije ili proteze, razvitak pseudoaneurizme na stiËne za arteriosklerozu. Arterije su
mjestu anastomoze, gdje mogu nastati i sekun- segmentno zahvaÊene, a kolaterale ima-
darna krvarenja. ju izgled vadiËepa.
DiferencijalnodijagnostiËki dolazi u ob-
zir: arterioskleroza u mlaih bolesnika, dijabe-
Vaskulitis tes, periferne embolizacije, kolagenoze, Ray-
naudov sindrom.
To je upalni proces arterije s nekrozom
stijenke krvne æile. Od kirurπkog je interesa LijeËenje
obliteracijski trombangitis i nespecifiËan Taka- Konzervativni postupci jesu:
yasuov arteritis.
— prestanak puπenja je najsigurniji naËin
Obliteracijski trombangitis lijeËenja,
— neki preporuËuju poviπenje tjelesne
(thrombangiitis obliterans)
temperature (hiperpireksiju), ali nije
Obliteracijski trombangitis (Winiwarter- sigurna djelotvornost,
-Buergerova bolest) karakterizira u poËetnom — primjenjuju se antiagregacijski lijekovi
stadiju upalna infiltracija s trombozom i stva- i antikoagulansi,
ranjem mikroapscesa. Upala zahvaÊa sve slo- — najvaænije je suzbijanje bolova, pa su
jeve stijenke, a proces Ëesto napreduje u peri- Ëesto potrebni narkotici,
vaskularno tkivo. U kroniËnoj fazi infiltracijom — fiziËka aktivnost pomaæe razvoju kola-
fibroblasta nastaje tromb i okluzija (zaËepljenje) terala.
lumena. MoguÊa je postupna segmentna reka-
nalizacija lumena. Upalne promjene zahvaÊaju Kirurπko lijeËenje
i povrπinske vene, a oËituju se kao migrirajuÊi — Simpatektomija moæe privremeno sma-
tromboflebitis. Patoloπke promjene najËeπÊe njiti bolove u mirovanju, osobito ako je
zahvaÊaju arterije nogu, rjee arterije na podlak- bolest popraÊena jakim vazospazmima,
tici, ali mogu biti promijenjene visceralne arte- — angiokirurπki rekonstrukcijski zahvati u
rije, arterije mozga, oka i srca. U oko 40% bo- pravilu nisu moguÊi jer su zahvaÊene
lesnika upalni proces zahvaÊa i povrπinske vene, distalne arterije, ali mogu doÊi u obzir
a oËituje se kao migrirajuÊi tromboflebitis, koji kod segmentnih proksimalnih okluzija,
moæe prethoditi arterijskoj ishemiji. Bolest se — amputacija, πto je distalnije na nozi mo-
javlja u puπaËa, najËeπÊe muπkaraca izmeu 30. guÊe, neophodna je kod nepodnoπljivih
i 50. godine. bolova i gangrene (Ëesto je moguÊe sa-
333
mo amputirati prst na stopalu). U oko Operacijski postupci:
20% bolesnika potrebna je amputacija a) tromboendarterijektomija,
noge. b) premoπtavanje mjesta zapreke (bypass)
pomoÊu venskog autotransplantata ili
Postupak s ishemijskim ekstremitetom umjetnom protezom (dakron ili teflon),
LijeËenje je individualno, a ovisi o: c) perkutana transluminalna angioplastika
a) opÊem stanju, ponajprije o cerebrovas- pomoÊu katetera s balonom,
kularnim i kardijalnim promjenama; d) plastika arterije zakrpom,
b) lokalnom nalazu i jaËini ishemijskih e) kruta intraluminalna dilatacija arterije u
bolova. tijeku operacije.
LijeËenje intermitentne klaudikacije LijeËenje kod bolova u mirovanju i po-
moæe biti konzervativno i kirurπko. Ëetne gangrene je kirurπko:
Konzervativno lijeËenje se provodi ako kla- a) tromboendarteriektomija,
udikacije ne ometaju dnevnu aktivnost i bole- b) premoπtenje (bypass) mjesta zapreke,
snik ih dobro podnosi. U nekih se tegobe ne c) lumbalna simpatektomija je indicirana
pogorπavaju, a zbog razvoja kolaterala moæe se ako se ne moæe izvrπiti rekonstruktivni
stanje i poboljπati. Samo u 10% bolesnika pro- zahvat.
ces napreduje sve do gangrene. Povrπinske ishemiËke ulceracije lokalno
Konzervativni postupci jesu: isperemo blagim antiseptiËkim otopinama i
0,9%-tnim NaCl, stavljamo sterilnu vazelinsku
a) prestati puπiti osobito kod Buergerove gazu i zavoj.
bolesti, Antibiotici se daju za smirivanje infekcije,
b) smrπaviti, a analgetici za olakπanje ishemiËkih bolova.
c) lijeËenje dijabetesa ako je prisutan,
d) povisiti pete na cipelama da se rastere- Uloga simpatektomije u lijeËenju bolesti
te miπiÊi potkoljenice, krvnih æila
e) Ëuvati ishemijske noge od ozljede (po-
sebno povrπinske, tzv. mikrotraume) i Simpatektomija znaËi operacijsko odstra-
odræavati higijenu. Cipele moraju biti njenje dijela paravertebralnog simpatiËkog lan-
udobne, a Ëarape pamuËne i ne smiju ca. Do prekida simpatiËkog djelovanja moæe
stezati potkoljenicu, doÊi ne samo kirurπkim putem veÊ i simpatiko-
f) provoditi vjeæbe hodanja (30-60 min) litiËnim djelovanjem raznih farmakoloπkih
dnevno radi poboljπanja kolateralne ci- agensa.
rkulacije, Simpatektomija je jedna od metoda kirur-
g) prilagoditi duæinu kretanja do pojave πkog lijeËenja bolesti krvnih æila radi pobolj-
klaudikacije, a po potrebi promijeniti πanja cirkulacije na ekstremitetima.
zanimanje, SimpatiËka inervacija je vazokonstriktor-
h) uzimati vazodilatatorne lijekove (ben- na. Svojim konstriktornim tonusom simpa-
ciklan, ksantinol, nikotinat, pentoksifi- tikus djeluje i na otpor i na kapacitet krvne
lin) iako njihova djelotvornost u op- æile.
struktivnim bolestima arterija nije do- SimpatiËka denervacija gornjeg ekstre-
kazana. miteta izvodi se odstranjivanjem donje treÊi-
Kirurπko lijeËenje je indicirano: ne cervikalnog ganglija (ganglion stellatum) i
a) kod jakih klaudikacija koje se pogor- prvih Ëetiriju torakalnih ganglija sa svim ko-
πavaju i onemoguÊuju hodanje, munikantnim i interganglionarnim ograncima.
b) ako arteriografija pokazuje da je rekon- SimpatiËka denervacija dolazi u obzir kod
struktivna vaskularna operacija moguÊa, Raynaudove bolesti, hiperhidroze i kauzalagije
c) ako opÊe stanje, posebno cerebrovasku- na gornjim ekstremitetima.
larno i kardijalno, dopuπta operacijski SimpatiËka denervacija donjih ekstre-
zahvat. miteta postiæe se lumbalnom simpatektomi-
334
jom, kod koje se ekscidira paravertebralni krvne æile poslije tog zahvata osjetlji-
trunkus ispod prvoga lumbalnog ganglija. Pre- vije na medikamentno lijeËenje.
sijecanje simpatiËkog trunkusa iznad te granice Indikacije za lumbalnu simpatektomiju
je nepotrebno i osim toga moæe kod obostranih uglavnom su ove:
operacijskih zahvata dovesti do steriliteta u
1. Kod okluzivnih bolesti distalnog dijela
muπkaraca zbog impotentio generandi nemo-
donjeg ekstremiteta ne dolazi u obzir
guÊnoπÊu ejakulacije.
rekonstruktivni zahvat na arterijama.
Prije operacije efekt simpatektomije moæe
2. Ako se æeli poboljπati periferna cirkula-
se testirati paravertebralnom blokadom simpa-
cija na nozi, da se nakon toga moæe iz-
tiËkog lanca injiciranjem ksilokaina.
vesti rekonstruktivni zahvat na arterija-
Periarterijska simpatektomija znaËi od- ma u proksimalnom dijelu ekstremiteta.
stranjenje adventicije arterije, a time se od- 3. Kod znakova ishemije s ograniËenim
stranjuju i periadventicijske niti simpatikusa. kutanim nepenetrirajuÊim ulceracijama,
Taj postupak ima samo lokalno djelovanje. ako usprkos medikamentnom lijeËenju
ne doe do epitelizacije.
Djelovanje simpatektomije 4. Kod tromboangiitis obliterans, ali bole-
1. Poslije simpatektomije prekida se vazo- snici moraju prestati s puπenjem.
konstriktorni mehanizam u miπiÊima 5. Lumbalna simpatektomija ne pobolj-
krvnih æila, pa nastaje vazodilacija, po- πava simptome intermitentne klaudika-
raste krvni protok i smanjuje se perifer- cije, pa mnogi odbijaju indikaciju za taj
ni otpor. zahvat u tih bolesnika.
2. Simpatektomija najbolje djeluje na ci-
rkulaciju koæe, pa se koæna temperatu- Preduvjeti za kirurπku rekonstrukciju
ra povisuje za 2-3 °C, pa i viπe. krvotoka
3. Nakon simpatektomije prestaje i djelo-
vanje sudomotora i pilomotora pa pre- Osnovni preduvjet za uspjeh operacijskog
stane znojenje. zahvata je dobar kapacitet dotoka krvi u po-
4. Simpatektomija malo djeluje na krvne druËju stenoze ili obliteracije arterije, a isto
æile miπiÊa. Poslije simpatektomije po- tako i zadovoljavajuÊe otjecanje krvi iza mje-
dvostruËi se protok krvi, ali to traje krasta opstrukcije krvotoka. NajtoËniji podaci o
tko i protok ubrzo postaje normalan. tome mogu se dobiti prije operacije na temelju:
Uloga simpatektomije u lijeËenju bolesti — kliniËkog pregleda bolesnika,
krvnih æila uglavnom je sljedeÊa: — ehografije
— oscilografije,
1. Simpatektomija omoguÊava da se po- — reografije i angiografije.
veÊa postojeÊi kolateralni krvotok i pot- Na temelju tih podataka donosi se odluka o:
pomaæe stvaranje novog, smanjujuÊi
periferni otpor pomoÊu vazodilatacije u — lokalnom operabilitetu,
mikrocirkulaciji. — vrsti operacije koju valja uËiniti,
2. Simpatektomija zato i djeluje povoljno — vremenu kada se zahvatu treba pris-
u bolesnika s izraæenim vazospazmom, tupiti.
jer potpomaæe stvaranje kolateralnog Indikacija za lokalni operabilitet postoji
krvotoka smanjenjem otpora i vazodi- kada dotok krvi do mjesta opstrukcije arterije
latacijom, te otvaranjem arteriovenskih zadovoljava, a otjecanje krvi iza opstrukcije
anastomoza. prema periferiji je uredno. Kod nekih oblika
3. Nakon simpatektomije znatno se sma- ateroskleroze, ako nema lokalnih uvjeta za
njuje znojenje, pa Êe biti smanjeno i angiokirurπki zahvat, oni se mogu postiÊi ope-
hlaenje ekstremiteta. racijom radi dezobliteracije ili premoπtenja
4. Simpatektomija oslobaa krvne æile obliteriranih ili suæenih dijelova dovodne arte-
poviπenog tonusa, za koji se smatra da rije. Na taj se naËin poboljπava dotok krvi do
je antagonist vazodilatancijama, pa su mjesta opstrukcije i time su stvoreni uvjeti za
335
indikaciju. PomoÊu simpatektomije kao indi- AnamnestiËki podaci o ranijoj bolesti i o
rektnog kirurπkog zahvata moæe se utjecati na nastanku simptoma, te kliniËki pregled mogu
periferiju krvnih æila i na drenaæno podruËje. pokazati uzrok gangrene. Evo primjera:
S konzervativnim lijeËenjem i fizijatrijskim 1. Progresivna intermitentna klaudikacija
postupcima moæe se ponekad pripremiti kapi- u nozi govori za obliterirajuÊu aterosk-
larna mreæa da primi veÊu koliËinu krvi nakon lerozu.
kirurπkog rekonstruktivnog zahvata. Prohodna 2. Gangrena kao posljedica nagle boli u
arterija poplitea vrlo je vaæan preduvjet da se nozi, posebno u bolesnika s mitralnom
kod natkoljeniËnog tipa obliterirajuÊe aterosk- stenozom i fibrilacijom atrija, tipiËna je
leroze krv koja je doπla kolateralnim putem za emboliju.
arterija genikulata ponovno vrati u potkoljeniË- 3. Buergerova bolest moæe se smatrati uz-
ne arterije. rokom gangrene u mlaeg muπkarca
KliniËki preduvjeti za angiokiruraπki zah- puπaËa i navodi da veÊ duæe vrijeme
vat ovise o stadiju bolesti i o opÊem stanju. ima intermitentne klaudikacije.
4. Gangrena u dijabetiËara posljedica je
Indikacija prema stadiju bolesti obliterirajuÊe ateroskleroze i mora se
po Fontaineu razlikovati od dijabetiËnog stopala, ko-
1. U prvom, asimptomatskom stadiju ne- je je rezultat mikroangiopatije i neuro-
ma indikacije za operacijski zahvat. patije.
2. U drugom stadiju (intermitentne klau-
dikacije) indikacija je relativna. DijagnostiËki postupci
3. U treÊem stadiju (bolovi u mirovanju) 1. Paæljivo ispitivanje perifernog pulsa
i Ëetvrtom stadiju (ulceracije i nekroza) neobiËno je vaæno za ocjenu arterijske
postoji apsolutna indikacija za opera- opstrukcije.
cijski zahvat. 2. Dopplerova ultrazvuËna pretraga sluæi
Pri ocjenjivanju opÊeg stanja bolesnika za odreivanje lokalizacije i opsega ar-
vaæni su ovi podaci: koronarna bolest, pre- terijske okluzije.
boljeli infarkt miokarda, cerebrovaskularna 3. Aortografija i arteriografija posebno su
insuficijencija, oπteÊena funkcija bubrega ili vaæne kod embolije i obliterirajuÊe ate-
jetre, dijabetes, maligni tumori i gojaznost. roskleroze da odrede lokalizaciju zaËe-
pljenja i stanje arterijske cirkulacije di-
Ishemijska gangrena stalno od tog mjesta.
Kirurπki postupak. Odluka o amputaciji
Gangrena znaËi smrt tkiva zbog prekida
ne donosi se nikad na brzinu. Uvijek valja do-
krvne cirkulacije, a karakterizira se crnim mu-
bro ocijeniti postojeÊe promjene i iskuπati mo-
mificiranim izgledom zahvaÊenog dijela. Na
guÊnosti za spaπavanje ekstremiteta. U obzir
okrajinama razlikujemo:
dolaze ovi postupci:
1. suhu gangrenu (gangraena sicca), koja
— trombendarterektomija,
nastaje kod arterijskog zaËepljenja bez
— premoπtavanje umjetnom protezom,
promjena u venskom optoku,
— lumbalna simpatektomija,
2. vlaænu gangrenu (gangraena humida),
koja se razvija ako gangrenozni proces — plastika duboke arterije femoralis radi
poËinje kad je tkivo edematozno ili kod spaπavanja noge poboljπanjem kolate-
venskog zaËepljenja, a u prisutnosti ralnog krvotoka.
gnojne infekcije. Amputacija je indicirana:
Uzroci ishemijske gangrene na okrajina- — ako se tim postupcima ne uspije pobolj-
ma: obliterirajuÊa ateroskleroza, Buergerova πati cirkulacija,
bolest, embolija, dijabetes, Raynaudova bolest — ako su izraæeni znaci gangrene i ako
(samo iznimno), ozljede arterije, opeklina, stanje krvnih æila ne omoguÊava i ne
smrzotina i kemijska oπteÊenja. opravdava pokuπaj spaπavanja okrajine.
336
DijabetiËna gangrena Izdaπna ekscizija inficiranog tkiva po-
maæe u svladavanju upalnog procesa.
Ishemijska gangrena u dijabetiËara posljedi- 4. Ako je kod dijabetiËara potrebna ampu-
ca je obliterirajuÊe ateroskleroze, jer su bolesni- tacija, postoji velika opasnost od raz-
ci skloni razvoju rana i opseæne ateroskleroze. voja plinovite gangrene. Benzyl penici-
Zbog promjena na perifernim krvnim æilama lin (1-2 mega jed. svakih 4-6 sati) naj-
javlja se intermitentna klaudikacija, bolovi u djelotvorniji je za sve klostridije. Lije-
mirovanju i gangrena. LijeËenje je isto kao kod Ëenje valja zapoËeti istodobno s preme-
ishemijske gangrene drugih bolesnika. Rekon- dikacijom i nastaviti barem joπ pet dana
struktivni zahvati na krvnim æilama Ëesto nisu poslije amputacije.
uspjeπni zbog dijabetiËne mikroangiopatije. 5. Odreivanje visine amputacije ovisi o
DijabetiËno stopalo valja razlikovati od opsegu nekroze tkiva i protoka krvi
prave ishemijske gangrene. DijabetiËno stopa- kroz koæu proksimalno od gangrenoz-
lo je komplikacija osnovne bolesti, a nastaje nog dijela noge. Procjena stanja cirku-
zbog mikroangiopatije, neuropatije i infekcije. lacije na mjestu gdje se predvia ampu-
Na koæi stopala vidi se kroniËni ulkus s infici- tacija moæe se odrediti: a) po kvaliteti
ranim nekrotiËnim tkivom u dubini. Kosti sto- perifernog pulsa; b) po vremenu pono-
pala mogu biti promijenjene, pa je uvijek po- vnog punjenja kapilara nakon pritiska;
trebna rentgenska snimka. c) po visini dokle doseæe crvenilo po-
Femoralni i poplitealni pulsovi su prisutni, slije spuπtanja noge; d) termografijom
a puls na stopalu Ëesto se pipa. koæe; e) perkutanim odreivanjem PO2
LijeËenje u koæi noge.
6. Prije odluke za amputaciju moæe se uËi-
1. Lokalna ekscizija nekrotiËnog tkiva.
niti angiografija kako bi se odredio pro-
2. Indikacija za radikalniji postupak i
tok kroz arteriju profundu femoris i na
eventualnu amputaciju ovisi o napredo-
temelju toga visina amputacije.
vanju lokalnog procesa.
7. Korisna je fluorescenska angiografija
3. U tih su bolesnika vaæne profilaktiËne
ili albuminska intraarterijska scintigra-
mjere: higijena stopala, noπenje udob-
fija radi odreivanja visine ishemijskog
ne i meke obuÊe, pamuËne Ëarape koje
podruËja.
ne steæu stopalo i skoËni zglob, izbjega-
vanje ozljede i ne hodati bos. Vrste amputacija prema operacijskoj tehnici
Principi amputacije kod gangrene donjeg Giljotinska amputacija: sve se anatomske

ekstremiteta strukture presijecaju u istoj visini. Primjenjuje
se samo u hitnim sluËajevima kod teπkog op-
OpÊi principi Êeg stanja (sepsa) ili onda kada se ozljeenik
ne moæe izvuÊi ispod ruπevina, a ekstremitet je
1. Cilj amputacije je da omoguÊi rehabili- prignjeËen.
taciju bolesnika do stanja njegove po-
kretljivosti prije nego se pojavi ishe- Polugiljotinska amputacija: koæa se pre-
mija noge. sijeËe πto distalnije od miπiÊa, zatim se incidira
2. Amputirati valja πto manji dio vitalnog muskulatura, a kost se presijeËe neπto proksi-
dijela okrajine, ali na visini koja ima malnije od miπiÊa. UËini se ako je opÊe stanje
dovoljnu prokrvljenost da omoguÊi pri- teπko.
marno cijeljenje rane. Amputacija sa stvaranjem reænjeva naj-
3. Ako je prisutna infekcija stopala, potreb- ËeπÊi je postupak: koæa i fascija se presjeku πto
na je odgovarajuÊa antibiotiËna terapija distalnije, zatim se koso presijeËe muskulatu-
da se infekcija smiri prije odluke za am- ra, a neπto proksimalnije kost. U ratnim uvjeti-
putaciju. UzroËnik lokalne piogene in- ma rana se ne smije primarno zatvoriti.
fekcije obiËno je Staphylococcus aureus, Amputacija prstiju je indicirana kada je
pa je najbolje odmah dati flukloksacilin. izraæena ograniËena gangrena na distalnoj ili
337
srednjoj falangi s oπtrom demarkacijom prema Simptomi bolesti su u poËetku generalizi-
okolini. Cirkulacija koæe na proksimalnom rani: poviπena tjelesna temperatura, poviπena
dijelu stopala mora biti dobro oËuvana. sedimentacija, opÊa slabost, artritis i artralgija,
Transmetatarzalna amputacija dolazi u a mogu se pojaviti perikarditis, perikardijalna
obzir kod gangrene triju ili viπe prstiju, ako bol, tahikardija i povraÊanje. Kasnije se ja-
nije promijenjena plantarna koæa. Ta se ampu- vljaju simptomi cerebralne vaskularne insufi-
tacija moæe uËiniti u dijabetiËara s gangrenom cijencije s napadima sinkope i ishemije na gor-
zbog nekrotizirajuÊe infekcije, ako je na stopa- njim okrajinama uz gubitak pulsa na vratu i/ili
lu oËuvan puls. na rukama (tzv. bolest bez pulsa).
KliniËki i seroloπki podaci govore da bi to
PotkoljeniËna amputacija moæe se uËiniti
mogla biti autoimuna bolest, pa primjena kor-
kod gangrene stopala koja ne prelazi visinu
tikosteroida moæe koristiti.
maleola, ako je dobar protok krvi iz arterije
Kirurπko lijeËenje [endarterektomija ili
profunde femoris i ako nema ishemijske uko-
premoπtenje s vaskularnom protezom (bypass)
Ëenosti miπiÊa potkoljenice. Ako se pipa puls
Ëesto ne zadovoljava jer mogu nastati ponov-
arterije popliteje, rana u pravilu dobro zacijeli.
ne obliteracije (zaËepljenja)].
Prisustvo koljenog zgloba osigurava protetsku
rehabilitaciju. Smrtnost je mnogo manja po-
slije potkoljeniËne amputacije nego poslije Raynaudov fenomen i bolest
natkoljeniËne, posebno u starih bolesnika.
Maurice Raynaud je 1862. god. opisao kli-
NatkoljeniËna amputacija je u pravilu in-
niËko stanje koje karakterizira pojava bljedoÊe
dicirana kod gangrene iznad maleola. Poslije te
i cijanoze na prstima izazvano hladnoÊom ili
amputacije cijeljenje rane je redovito uredno i
emocionalnim stresom.
potreba za reamputaciju je vrlo rijetka. Me-
Raynaudov fenomen karakterizira intermi-
utim, veÊi su mortalitet i uËestalost pluÊne
tentan spazam malih arterija i arteriola koji
embolije nego poslije potkoljeniËne amputacije.
moæe zahvatiti sve prste na πaci, osim palca.
To su funkcionalne smetnje periferne cirkula-
cije, bez promjene u malim krvnim æilama,
Takayasujeva bolest uzrokovane prekomjernim podraæajem simpa-
To je nespecifiËni arteritis πto ga je 1908. tiËkog æivËanog sustava.
god. opisao japanski oftalmolog Takayasu, a Razlikujemo:
zahvaÊa torakalnu i abdominalnu aortu, kao i Primarni ili idiopatski Raynaudov feno-
njihove glavne ogranke. Relativno je rijetka men, koji se manifestira kao Raynaudova bo-
bolest na zapadu, a mnogo ËeπÊa na Dalekom lest. Javlja se u æena, u pravilu na objema πaka-
istoku, osobito u mladih æena, ali je opisana i ma, a trofiËne su promjene na prstima iznimne.
u starijih osoba oba spola. Promjene mogu na- Sekundarni Raynaudov fenomen, koji je
stati i u pluÊnim arterijama. Arteritis zahvaÊa posljedica neke druge bolesti (sklerodermije,
sve slojeve aortne stijenke s proliferacijom ve- poliarteritis nodoza), disproteinemije ili profe-
zivnog tkiva i degeneracijom elastiËnih niti. sionalnog oπteÊenja pri radu s vibracijskim
Granulomatozne promjene mogu biti popraÊe- aparatima.
ne fuziformnim ili sakularnim aneurizmatskim U novije se vrijeme smatra da nije moguÊe
proπirenjima. strogo razlikovati Raynaudovu bolest od Ray-
Poznate su tri kliniËke skupine Takaya- naudova fenomena. Zato se to stanje oznaËuje
sujeva arteritisa: kao Raynaudov sindrom.
— prva skupina: panarteritis moæe biti lo- KliniËka slika. ZahvaÊeni prst je blijed,
kaliziran na luk aorte i velike krvne æile, kasnije cijanotiËan i tamnocrven, a zatim se
— druga skupina: zahvaÊena je cijela postupno vraÊa normalna boja koæe. Diferen-
aorta, cijalnodijagnostiËki valja iskljuËiti druge bole-
— treÊa skupina: promijenjena je distalna sti koje mogu izazvati simptome. To su vrat-
torakoabdominalna aorta. no rebro, skalenus sindrom, aterosklerotiËna
338
obliteracija arterije na ruci i Buergerova bolest Bolovi sliËni kauzalgiji mogu se javiti po-
s manifestacijom na πaci. slije ozljede ekstremiteta bez oπteËenja æivaca.
Osim bolova nastaje atrofija nekih tkiva i ko-
LijeËenje
sti. To je posttraumatska simpatiËka distrofija
1. PreporuËuje se prestanak puπenja, iz- ili Sudeckova atrofija. Potrebno je lijeËenje lo-
bjegavanje hladnoÊe i ne stavljanje pr- kalne ozljede, blokada simpatikusa i fizikalna
stiju u hladnu vodu. terapija.
2. Konzervativno lijeËenje:
— preparati nitrata, koji imaju izravno di-
latatorno djelovanje; Akrocijanoza (Acrocyanosis)
— preparati nifedina, koji su antagonisti
iona kalcija; To je pojava cijanoze i hladnoÊe, ali bez
— preparati prazosina, koji su blokatori bolova, na distalnim dijelovima ekstremiteta. Te
alfa-adrenergiËkih receptora; promjene nastaju zbog spazma malih arterija
— preparati gvanetidina i rezerpina, koji kao posljedica hiperaktivnosti vazomotornog
su blokatori simpatiËkih ganglija; sustava. Zbog karakteristiËnog izgleda koæe
— neki preporuËuju farmakoloπku simpa- govori se o livedo reticularis i cutis marmorata.
tektomiju i.v. primjenom rezerpina na Akrocijanozu valja razlikovati od Raynau-
taj naËin da za vrijeme injiciranja ostaje dove bolesti na temelju anamneze i fizikalnog
stegnuta traka na podlaktici (tzv. Biero- pregleda.
va blokada). LijeËenje. Zaπtita od hladnoÊe, a u teπkim
3. Rezultati torakalne simpatektomije su sluËajevima potrebna je simpatektomija.
bolji kod Raynaudove bolesti nego kod
sekundarnog Raynaudova fenomena.
4. Kod sekundarnog Raynaudova fenome- Eritromelalgija (Erythromelalgia)
na treba lijeËiti osnovnu bolest. — Mitchellova bolest ili sindrom
To je osjeÊaj peËenja u ekstremitetima po-
Kauzalgija (Causalgia) praÊen s lokalnom toplinom i crvenkastom ili
Mitchell je 1872. god. nazivom kauzalgija cijanotiËnom bojom koæe na zahvaÊenom dije-
(Mitchellova kauzalgija) opisao osjeÊaj peËe- lu okrajina. Javlja se u muπkaraca i æena sre-
nja, nepodnoπljivih bolova i vazomotorne po- dnje æivotne dobi na jednoj ili na obje noge, a
remeÊaje koji se mogu pojaviti u nekih bole- katkada i na rukama. Eritromelalgija moæe biti
snika poslije ozljede perifernih æivaca. Bol je primarna (nejasne etiologije) ili sekundarna
razliËitog intenziteta i moæe se izazvati dodi- (kod hipertenzije, dijabetesa, gihta policite-
rom ili pokretanjem, promjenom temperature, mije, trombocitemije). Kod sekundarnog obli-
lokalnim pritiskom ili podraæajem. Bol moæe ka valja lijeËiti osnovnu bolest.
biti tako jaka da nije moguÊe pokretati zah- LijeËenje primarne eritromelalgije je simp-
vaÊeni ekstremitet ili dio okrajine (npr. prst na tomatsko (hlaenje i sniæenje tjelesne tempe-
ruci). Blokada simpatikusa je vrlo dobar dija- rature). Blokada simpatikusa moæe privreme-
gnostiËki i terapijski postupak, jer uklanja bo- no djelovati, pa je gdjekada potrebna simpa-
love i omoguÊuje pokretljivost, a obiËno ne- tektomija.
staju i vazomotorne promjene. U nekih je do-
voljna samo jedna blokada, dok Êe u drugih
biti potrebno ponoviti blokadu simpatikusa ili Kompresivni sindrom poplitealne
uËiniti operacijsku simpatektomiju. Aktivna arterije
fizikalna terapija je vaæan postupak poslije
simpatektomije. Korisni mogu biti simpatiko- Taj se sindrom manifestira intermitentnim
lici (npr. gvanetidin i rezerpin) koji razvijaju klaudikacijama u neobiËno ranoj æivotnoj dobi.
uËinke nadraæaja simpatikusa. Katkada je po- Uzrok intermitentne klaudikacije je ishemija
trebna neuroliza ili resekcija neuroma. noge zbog abnormalnih anatomskih odnosa
339
izmeu poplitealne arterije i medijalne glave
miπiÊa gastroknemijusa. MiπiÊ pritiπÊe na arte-
riju, pa u stijenci krvne æile nastaju promjene
sliËne arteriosklerozi, s ireverzibilnom steno-
zom i trombozom. U nekih se stvaraju postste-
notiËna dilatacija i aneurizma.
Simptomi
1. KarakteristiËna je pojava intermitentne
klaudikacije obiËno u jednoj nozi, ali
moæe biti i obostrana.
2. Ishemijska gangrena je vrlo rijetka. Slika 10/8. Sindrom gornjeg otvo-
3. Puls poplitealne arterije, art. dorzalis ra prsnoga koπa: a) m. scalenus,
pedis i art. tibijalis posterior je oslabljen b) otvor skalemusa, c) neuro-
ili se ne pipa. vaskularni snop, d) prvo rebro, e)
4. Ponekad se puls pipa, ali kod dorziflek- kostoklavikulski otvor, f) mali
sije stopala nestane, a u poplitealnoj pektoralni miπiÊ
jami vidi se pulsirajuÊa tvorba.
5. Arteriografija je vaæna za toËnu dija-
Sindrom skalenusa antikusa ili Naffzige-
gnozu, jer pokazuje stenozu, zaËeplje-
rov sindrom. Taj sindrom oznaËava da su za
nje ili poststenotiËnu dilataciju poplite-
neurovaskularnu kompresiju odgovorni miπiÊi
alne arterije.
skalenusa: loπa insercija prednjeg skalenusa za
DiferencijalnodijagnostiËki valja iskljuËi- prvo rebro, hipertrofiËan i hipertoniziran ska-
ti ostale uzroke zaËepljenja poplitealne arterije: lenus ili pojedini dijelovi brahijalnog pleksu-
tromboangiitis obliterans, emboliËnu okluziju, sa prolaze kroz sam miπiÊ.
cistiËnu degeneraciju arterije, obliterirajuÊu
Kostoklavikulski sindrom ili Falcone-
aterosklerozu i ozljedu arterije.
-Weddelov sindrom je kompresija neurovasku-
LijeËenje je operacijsko. Vrsta kirurπkog larnog snopa u procijepu izmeu prvog rebra
zahvata ovisi o stanju poplitealne arterije. Ako i klavikule.
arterija nije promijenjena uËini se miotomija.
Hiperadukcijski sindrom ili Wrightov
Nau li se na njoj promjene, potrebne su mio-
sindrom je strangulacija neurovaskularnog
tomija i tromboendarterektomija, stavljanje
snopa kod hiperadukcijskog poloæaja i vanjske
venskog autotransplantata ili plastika a. popli-
rotacije ruke (spavanje sa zabaËenim rukama,
teje zakrpom.
liËenje stropova itd.). Za taj sindrom u vezi s
hiperadukcijom mogu biti odgovorna dva mje-
Sindrom gornjeg otvora sta u ramenu, gdje se odigrava kompresija.
prsnoga koπa Jedno je subpektoralni kanal, a drugo je kosto-
klavikulski procijep.
Sindrom gornjeg otvora prsnoga koπa (tho-
racic outlet syndrome) obuhvaÊa razliËite pro- KliniËka slika
mjene u podruËju gornjeg otvora toraksa koje 1. Bolovi duæ vanjske strane ruke koji se
komprimiraju neurovaskularne strukture (plek- πire prema gore u vrat, a distalno sve do
sus brahijalis, arteriju i venu supklaviju). Ja- πake.
vljaju se sljedeÊi sindromi (sl. 10/8): 2. Javljaju se parestezije na volarnoj strani
Sindrom vratnog rebra. Kod tog sindro- Ëetvrtog i petog prsta.
ma posrijedi je malformacija kada se iz proce- 3. Javljaju se motoriËka slabost i atrofija
susa transverzusa VII., rjee VI., a osobito miπiÊa na πaci.
rijetko V. kraljeπka, razvija zakræljalo rebro ili 4. Raynaudov fenomen: hladnoÊa i cija-
samo fibrozni preostatak loπeg razvoja, koji noza prstiju, a rjee pojava gangrene na
moæe pritiskati na neurovaskularni snop. vrπcima prstiju.
340
5. Adsonov test: bolesnik duboko uzdah- Cerebrovaskularna okluzivna
ne i zadræi dah, hiperekstendira vrat i bolest
rotira glavu prema oboljeloj strani. U
tom poloæaju je puls arterije radijalis Cerebrovaskularna okluzivna bolest je
oslabljen ili se uopÊe ne pipa — πto oz- rezultat suæenja ili potpunog zaËepljenja (oklu-
naËava da je test pozitivan. zije) ekstrakranijskih velikih arterija. Promjene
6. Rentgenska snimka vrata moæe otkriti se najËeπÊe javljaju na:
vratno rebro. Uvijek je potrebna rent- — bifurkaciji arterije karotis komunis,
genska slika pluÊa da se iskljuËi karci- ukljuËujuÊi polaziπte unutarnje i vanjske
nom pluÊnog vrπka (Pancoastov sin- arterije karotis (u oko 90% sluËajeva),
drom). — arteriji vertebralis,
7. Pletizmografija daje objektivne poda- — intratorakalnim dijelovima ogranaka
tke o pulsaciji brahijalne arterije. luka aorte, tzv. sindrom luka aorte. To
8. Arteriografija i flebografija ponekad su je okluzijska bolest velikih ogranaka
potrebne da se dokaæe mjesto ok- luka aorte, najËeπÊe trunkusa brahioce-
luzije. falikusa, lijeve arterije karotis komunis
9. ElektrodijagnostiËka pretraga perifer- i lijeve arterije supklavije. Taj kliniËki
nih æivaca ruku potrebna je za lokaliza- sindrom opisao je Savory 1854. god.
ciju mjesta kompresije æivca. NajËeπÊi uzrok bolesti je aterosklerotiËna
Diferencijalna dijagnoza. Treba iskljuËi- okluzija arterije, a mnogo su rjei uzroci arte-
ti velik broj drugih promjena koje mogu uzro- rijski embolusi, disecirajuÊa aneurizma, Taka-
kovati sliËnu simptomatologiju. Evo nekih yasujeva bolest (nespecifiËni arteritis).
najvaænijih bolesti: prolaps cervikalnog dis- KliniËka slika ovisi o pogoenoj krvnoj
kusa, artroza vratne kraljeπnice, siringomije- æili i stupnju stenoze.
lija, tumor u cervikalnoj kraljeπniËnoj moædi-
1. KarakteristiËni su simptomi: povreme-
ni, karcinom u pluÊnom vrπku (Pancoastov
na ataksija, smetnje vida (displopija,
sindrom), periartritis ramena, cervikobrahijal-
zamuÊenje vida), napadi nesvjestice,
ni sindrom, tromboangiitis obliterans — m.
gubitak sposobnosti razmiπljanja i
Buerger (priliËno rijetko na gornjim ekstremi-
pamÊenja. Progresijom bolesti mogu
tetima), Raynaudova bolest, kompresivne
nastati hemiplegija i cerebralna koma.
neuropatije æivca ulnarisa u laktu ili u ruËnom
2. Karotidni, supklavijski, brahijalni i ra-
zglobu (Gyonovu kanalu) i kompresivna
dijalni pulsovi su oslabljeni ili odsutni.
neuropatija æivca medijanusa u karpalnom
3. Vaskularni πumovi mogu se Ëuti u su-
kanalu.
praklavikulskom podruËju.
4. Krvni tlak mjeren na ruci bolesne strane
LijeËenje je smanjen i upuÊuje na stenozu arterije
Konzervativno lijeËenje se sastoji u fizikal- ili okluziju proksimalno od brahijalne
nim vjeæbama i promjeni poloæaja ramena da arterije na strani smanjenog tlaka.
se uspostave normalni odnosi i ukloni kompre- 5. Arteriografija daje vaæne podatke o
sija neurovaskularnog snopa. mjestu okluzije i o kolateralnoj vasku-
Kirurπko je lijeËenje potrebno za bolesnika larizaciji.
s jakim tegobama, koje se ne smanjuju konzer- Prema stupnju ishemije i posljediËnih oπte-
vativnim mjerama. Êenja mozga razlikujemo Ëetiri stadija cerebro-
PreporuËuje se transaksilarni pristup koji vaskularne insuficijencije:
omoguÊava dobru eksploraciju i otkrivanje Stupanj I.: stenoza krvne æile s kompenzi-
uzroka neurovaskularne kompresije. Opera- ranim protokom krvi; nema kliniËkih simpto-
cijski postupak ovisi o uzroku kompresije. U ma; preporuËuje se operacija, ali nema apsolut-
obzir dolazi resekcija vratnog rebra, prvog rene indikacije za zahvat.
bra i skalenotomija. Ako su izraæene vazomo- Stupanj II.: stenoza krvne æile s nepotpuno
torne smetnje, uËini se i simpatektomija. kompenziranim protokom krvi; izraæeni su
341
simptomi intermitirajuÊe cerebralne insufi- — cerebralna embolija,
cijencije; operacija je apsolutno indicirana. — cerebralna ishemija i krvarenje,
Stupanj III.: viπestruke stenoze ili potpuna — ponovna tromboza (tzv. retromboza) na
opstrukcija, progredirajuÊi moædani udar; po- mjestu uËinjene operacije,
trebna je operacija u tijeku 12 sati, ako je bo- — edem mozga.
lesnikova svijest odræana.
Stupanj IV.: viπestruke stenoze ili potpuna
opstrukcija, dovrπen moædani udar; postoji in- Sindrom luka aorte
dikacija za reparaciju kontralateralnih stenoza. To je stanje suæenja ili zaËepljenja (okluzije)
jedne ili viπe glavnih grana luka aorte, i to:
LijeËenje
— brahiocefaliËnog trunkusa,
1. Konzervativno lijeËenje (vazodilatato-
— lijeve art. karotis komunis i
ri i antikoagulancije) primjenjuje se kod
— lijeve art. supklavije.
I. stupnja bolesti.
2. Kirurπko se lijeËenje izvodi radi po- Taj kliniËki sindrom opisao je Savory 1954.
boljπanja protoka krvi ili otklanjanja god.
izvora mikroembolusa.
Etiologija
Operacijske metode — Ateroskleroza je najËeπÊi uzrok, osobi-
to u razvijenim zemljama,
Trombendarterektomija se sastoji u od- — luetiËni arteritis danas je rjei uzrok,
stranjenju obliteriranog cilindra, zajedno s — u oko 5% sluËajeva uzrok je arteritis
oboljelim unutarnjim slojem arterije. Stijenka nepoznate etiologije, koji se oznaËava
arterije se moæe primarno saπiti ili se stavi kao Takayasujeva bolest („bolest bez
„zakrpa” (patch), od venskog autotransplantata pulsa”), a ËeπÊi je u mladih æena, oso-
da se sprijeËi suæenje lumena arterije. bito na Dalekom istoku. Smatra se da bi
Za vrijeme trombendarterektomije art. ka- to mogla biti autoimuna bolest.
rotis komunis ili art. karotis interne moæe se KliniËka slika ovisi o etiologiji, o lokali-
primijeniti tzv. intraluminalni Javidov πant da zaciji i broju zahvaÊenih krvnih æila, stupnju
se osigura krvna opskrba mozga. Intraluminal- stenoze i razvijenosti kolateralne cirkulacije.
ni se πant uspostavi uvoenjem plastiËne cjev- Kod promjena u karotidi javljaju se cerebral-
Ëice (promjera 4-6 mm) u distalni i proksimalni ishemijski simptomi: neuroloπki ispad odgo-
ni otvor arterije. Nakon zavrπene trombendar- varajuÊih miπiÊa, smetnje vida, sinkopa, epi-
terektomije saπije se mjesto arteriotomije, a leptiËni napadi, smetnje ravnoteæe.
neposredno prije zatvaranja otvora iz arterije Ako su promijenjene arterije supklavije,
se odstrani cjevËica. nastaju ishemijske smetnje na rukama: miπiÊna
Valja napomenuti da se za vrijeme opera- slabost, parestezija, osjeÊaj hladnoÊe i Raynau-
cije mogu 10 min. okludirati art. karotis komu- dov fenomen.
nis te vanjska i unutarnja karotida ako je odræa-
na kontralateralna cirkulacija. DijagnostiËki postupci
Jednostavno proπirenje lumena suæene ar- — Oslabljeni ili odsutni pulsovi na karoti-
terije moæe se ponekad postiÊi uπivanjem „za- dama, art. supklaviji, art. brahijalis i art.
krpe” (patcha) od venskog autotransplantata, radijalis,
bez trombendarterektomije (npr. pri suæenju — krvni tlak je na bolesnoj strani sniæen,
vertebralne arterije). a na nogama normalan ili moæda po-
Premoπtenje zapreke (bypass) potrebno je viπen (pa se govori o tzv. obrnutoj ko-
ako je zaËepljenje u blizini luka aorte. Premo- arktaciji),
πtava se obiËno arterija supklavije s arterijom — auskultacijom se Ëuju vaskularni πumo-
karotis. vi u supraklavikulskoj regiji,
Poslijeoperacijske komplikacije: — aortografija toËno pokazuje promjene u
— hematom u rani, podruËju luka aorte.
342
Slika 10/9. a) Sindrom luka aorte — okluzija art. inominate i lijeve art. sup-
klavije, b) premoπtavanje pomoÊu aortobilateralne supklavija-proteze
LijeËenje — trombendarterektomija je pogodna kod

1. Palijativno lijeËenje sastoji se u pro- lokaliziranih promjena na art. karotis,
mjeni vazodilatancije i antikoagulan- — gornja torakalna simpatektomija moæe
cija. Kod arteritisa se daju kortikoste- ublaæiti ishemijske simptome na rukama.
roidi. „Subclavian steal syndrome” oznaËava
2. Kirurπko lijeËenje je potrebno kod: aterosklerotiËno suæenje ili zaËepljenje arterije
— teπkih ishemijskih simptoma, supklavije proksimalno od polaziπta vertebral-
— cerebralnih simptoma. ne arterije. Zbog toga se stvara retrogradni pro-
tok krvi kroz vertebralnu arteriju. Ruka preko
Operacijski postupci kolaterala dobiva krv na raËun smanjenja krv-
— Primjena vaskularnih proteza (bypass) ne opskrbe mozga. Mogli bismo reÊi da se krv
izmeu ascendentne aorte i karotide ili krade od mozga, pa otuda i naziv subclavian
art. supklavije (sl. 10/9), steal syndrome (sl. 10/10).
Slika 10/10. „Subclavian steal syndrome”: a) normalno stanje cirkulacije,

b) zaËepljenje art. supklavije, c) premoπtenje izmeu karotide i art. supklavije
343
Simptomi: 1. ishemijski neuroloπki simpto- bolna osjetljivost duæ trombozirane
mi i umjerena ishemija ruke, 2. oslabljen puls vene, crvenilo koæe i lokalno poviπenje
i sniæen krvni tlak na ruci oboljele strane, 3. temperature,
vaskularni πum u supraklavikulskom podruËju, — proces moæe ostati lokaliziran ili za-
4. arteriografija potvruje dijagnozu. hvaÊa veÊi dio vene safene i njezine
Kolateralna cirkulacija na mozgu Ëesto ogranke,
kompenzira gubitak krvi koji nastaje retrogra- — upalne promjene nastaju u tijeku 1-2
dnim protokom kroz vertebralnu arteriju. Zbog tjedna, ali tvrdi traËak moæe ostati duæi
toga kliniËki simptomi nisu uvijek jako izraæe- period,
ni, pa je kirurπko lijeËenje rjee potrebno. Ope- — edem i duboka bolna osjetljivost u listu
racijski se zahvat sastoji u premoπtavanju za- potkoljenice nisu izraæeni osim ako se
preke (bypass) pomoÊu grafta izmeu arterije ne razvije duboka venska tromboza,
karotis komunis i distalnog dijela arterije supk- — tresavica i visoka tjelesna temperatura
lavije. upuÊuju na septiËni tromboflebitis.
Diferencijalna dijagnoza
Bolest vena Od povrπinskog tromboflebitisa valja raz-
likovati: celulitis i panikulitis, eritema no-
Povrπinski tromboflebitis dozum, fibrozitis, limfangiitis i duboku vensku
(Thrombophlebitis superficialis) trombozu.
LijeËenje. Ako je proces lokaliziran i nije
To je upala stijenke povrπinskih vena koja u blizini safeno-femoralnog spoja, dovoljni su
se ËeπÊe javlja na donjim nego na gornjim ek- lokalna toplina i mirovanje u krevetu s podi-
stremitetima. »esto je nemoguÊe utvrditi je li gnutom nogom. Protiv bolova daju se analge-
tromb uzrok ili posljedica upale. U nastanku tici (obiËno acetil-salicilna kiselina). ElastiËni
tromboze u pravilu uvjek sudjeluje barem zavoj se stavlja od baze prstiju do iznad upal-
jedan od tri Ëimbenika iz Virchovljeva trijasa: nog procesa.
oπteÊenje intime venske stijenke, zastoj krvi i Ako je proces opseæan i πiri se prema safe-
promjena mehanizma zgruπavanja. no-femoralnom spoju, potrebno je podvezati
Moæe se pojaviti spontano, osobito u æena venu safenu na mjestu gdje ulazi u venu femo-
koje uzimaju peroralna kontraceptivna sred- ralis. Nakon toga se upalni proces obiËno smi-
stva, u trudnoÊi, poslije poroda i u osoba s va- ruje iako je gdjekada izljeËenje bræe ako se
rikoznim venama. Kod tromboangiitisa obli- odstrani zahvaÊeni segment vene.
terans (Buergerova bolest) u oko 40% bole- Antikoagulancije su potrebne samo ako
snika superficijalni tromboflebitis javlja se proces brzo napreduje i ako su zahvaÊene du-
mnogo prije pojave simptoma arterijske ishe- boke vene.
mije. U nekih bolesnika s karcinomom pluÊa, SeptiËni tromboflebitis zahtijeva eksciziju
pankreasa æeluca ili prostate javlja se trombo- zahvaÊene vene do mjesta gdje se spaja s ne-
flebitis, Ëesto migrirajuÊeg tipa, i moæe biti promijenjenom venom kako bi se sprijeËila
najraniji znak maligne bolesti. »esto nastaje bakterijemija.
poslije tupe ozljede noge ili kod intravenske
Povrπinska venska trombektomija je po-
infuzije. Povrπinski tromboflebitis moæe biti
stupak kada se incizijom vene iznad tromba
popraÊen okultnom venskom trombozom
ugruπak eksprimira (istisne) kroz operacijski
u oko 20% bolesnika. PluÊna embolija je
rez na koæi. Zahvat se izvodi tijekom tri dana
rijetka.
ObiËno je zahvaÊena vena safena i njezini od pojave lokaliziranog tromboflebitisa. Na-
ogranci. kon zahvata stavlja se opet elastiËnokompre-
sijski zavoj.
KliniËka slika Prognoza. Tijek bolesti je obiËno dobar i
— Mukla bol duæ zahvaÊene vene, bolest ne traje dugo. Ako se proces proπiri na
— lokalno se nalaze rupiËasto otvrdnuÊe i duboke vene, moæe nastati pluÊna embolija.
344
Duboka venska tromboza odnosno pri kraju trudnoÊe. Samo manji broj
bolesnika imat Êe manifestnu trombozu poslije
Duboka venska tromboza obiËno poËinje u veÊih kirurπkih zahvata, a kod mnogih drugih
dubokim venama lista potkoljenice. Trombo- trombotiËni proces se odvija bez vidljivih sim-
za se moæe proπiriti u poplitealnu i femoralnu ptoma. Zato se duboka venska tromboza kli-
venu, a takoer u ileofemoralne vene i vene niËki teπko prepoznaje jer su lokalni i opÊi zna-
male zdjelice. Stari naziv „flebotromboza” ci bolesti sasvim neznatni. PluÊna embolija
(phlebothrombosis) oznaËava da je kod dubo- moæe biti prva, ali zato vrlo dramatiËna kli-
ke venske tromboze posrijedi tromboza bez niËka manifestacija flebotromboza.
popratne upale, za razliku od tromboflebitisa, KliniËka slika ovisi u pravilu o lokalizaciji
gdje je prisutna upala stijenke. i opsegu promjene zahvaÊenih vena.
Etiologija. Tri su Ëinioca vaæna za nasta- Distalna tromboza zahvaÊa duboke vene
nak venske tromboze: venska staza, oπteÊenje potkoljenice i u tim venama najËeπÊe poËinje
intime i hiperkoagulabilitet krvi (tzv. Vir- duboka venska tromboza.
chowljev trijas). Sva tri Ëinioca mogu biti Dijagnoza moæe biti oteæana jer Ëesto ima
izazvana i operacijskim zahvatom. asimptomatski tijek i raznoliku kliniËku sliku.
Venska staza. Manjak miπiÊne aktivnosti za Najraniji znaci jesu:
vrijeme anestezije dovodi do zastoja krvi u in- — noga lagano okrenuta prema van i sa-
termuskularnim venskim sinusima. Meutim vijena u koljenu,
samo venska staza neÊe uzrokovati trombozu, — lagana osjetljivost moæe se izazvati pri
pa su potrebni dodatni Êinioci. paæljivoj palpaciji lista potkoljenice,
OπteÊenje intime venske stijenke. Vrlo os- ispod koljena, u podruËju prepone i kod
jetljiv sloj intime moæe biti oπteÊen zbog pri- pritiska na gornji dio tabana,
tiska lista potkoljenice na operacijskom stolu ili — teæina i bol u listu kod stezanja miπiÊa
zbog vanjske kompresije i intravenskog katete- potkoljenice i bedra,
ra. Na oπteÊenu intimu taloæe se trombociti. — neznatni otok potkoljenice,
Hiperkoagulabilitet krvi. Koagulabilitet — bolna osjetljivost kod pritiska lista na
krvi ovisi o ravnoteæi izmeu faktora zgru- tibiju (tzv. Prattov simptom),
πavanja i trombolitiËkog mehanizma. Poslije — bolna osjetljivost u listu pri povlaËenju
operacije poveÊani su ljepljivost trombocita i stopala prema gore
viskozitet krvi, a smanjena je fibrinoliza. Pe- — dorzalna fleksija stopala (tzv. Homanov
ronalni kontraceptivi i poroaj smanjuju simptom),
trombolizu i poveÊavaju opasnost od duboke — puls art. dorzalis pedis se pipa, a noga
venske tromboze. je topla,
Dodatni Ëinioci koji poveÊavaju sklonost — tjelesna temperatura moæe biti poviπena.
za duboku vensku trombozu prije, za vrijeme Navedeni simptomi su prisutni samo u
i poslije operacije jesu: gojaznost, starija æivot- oko 50% bolesnika. Meutim, valja reÊi da
na dob (iznad 45 godina), produæeno leæanje, svi bolesnici koji se æale na bolove i otok u
maligne bolesti, varikozne vene, ranije pre- potkoljenici ne moraju imati duboku vensku
boljena tromboza, policitemija, operacije na trombozu.
kuku i u maloj zdjelici, primanje estrogenih
preparata. Proksimalna tromboza zahvaÊa iliofemo-
Izotopna flebografija s J125-fibrinogenom ralne vene. Ako te vene nisu zaËepljene trom-
poslije operacije ili nakon ozljede moæe otkriti bom, postoji jaka bolna osjetljivost noge iznad
tijekom 24 sata razvoj malih tromba u dubo- femoralne vene, ali proces moæe biti i bez sim-
kim venama potkoljenice u oko 27% bole- ptoma (asimptomatska tromboza). U sluËaju
snika. Dalje πirenje tromboze u poplitealnu i zaËepljenja ilijaËne i femoralne vene izraæen je
femoralnu venu nastaje u pribliæno 10% bole- karakteristiËan trijas simptoma:
snika. Proces moæe postati kliniËki manifestan — jak edem cijele noge,
4-14 dana poslije veÊih operacija ili trauma — intenzivna bolna osjetljivost u preponi i
345
— proπirene potkoæne kolateralne vene u — bolovi u natkoljenici ili u listovima pot-
donjem dijelu trbuπne stijenke i oko koljenice zbog sterilne upale stijenki
kuka. vena raspadnim proizvodima tromba,
Noga je Ëesto blijeda zbog popratnog spaz- — otok noge zbog trombotiËnog zaËeplje-
ma arterija (phlegmasia alba dolens— mlijeË- nja velike vene.
na noga), a kod potpune opstrukcije venske Zbog poteπkoÊa u postavljanju dijagnoze
cirkulacije na nozi javlja se cijanoza (phlegma- samo na temelju kliniËke slike potrebni su dija-
sia cerulea dolens — lividna noga). gnostiËki postupci. To je vaæno i zbog toga πto
Phlegmasia alba dolens oznaËava bolnu, antikoagulantna terapija, ako nije sigurno pri-
mlijeËno blijedu, oteËenu nogu, a nastaje sutan trombotiËki proces, — moæe izazvati kr-
zbog tromboze iliofemoralne vene s kompre- varenje.
sijom arterije ispod ingvinalnog ligamenta i
upale okolnih limfnih putova. Noga je jako DijagnostiËki postupci
oteËena i mlijeËno blijeda. Bolovi su veoma — Rentgenska flebografija s kontrastom,
jako izraæeni. Iako su glavne vene trombo- — izotopna flebografija s J125-fibrinoge-
tiËki zaËepljene, male vene su prohodne, a nom i
venski krvotok djelomiËno se odvija i preko — Dopplerova ultrazvuËna pretraga.
kolateralne mreæe. Flegmaziju alba dolens
obiËno ne prati opasnost od razvoja gangre- Diferencijalna dijagnoza
ne noge. Od duboke venske tromboze valja razliko-
Phlegmasia cerulea dolens oznaËava bol- vati:
nu, cijanotiËnu i oteËenu nogu, a nastaje kad — povrπinski tromboflebitis,
trombotiËki proces zahvati cijelu vensku kola- — celulitis, koji se Ëesto razvija uz po-
teralnu mreæu noge, uz trombozu iliofemoral- stojeÊu ranu, a upalne promjene na koæi
ne vene i prvog dijela donje πuplje vene (v. su jaËe izraæene,
cava inferior). Venska je cirkulacija ozbiljno — ruptura burze u fosi popliteji, koju prate
ugroæena, a postoje i smetnje u arterijskoj ci- bol i otok u listu potkoljenice,
rkulaciji zbog kompresije arterija u supfascijal- — ruptura miπiÊa na potkoljenici, koja iza-
nim prostorima. Noga je jako oteËena, hladna ziva naglu bol u listu potkoljenice, a
i cijanotiËna. Bolovi su vrlo jaki zbog ishemije. nakon nekoliko dana vide se ekhimoze
Ne pipa se puls art. dorzalis pedis. Gangrena na koæi,
se moæe razviti, a gangrenozne promjene redo- — akutnu okluziju arterije, za koju su ka-
vito zahvaÊaju koæu i potkoæno tkivo (venska rakteristiËni bol, bljedilo, gubitak pul-
gangrena). OpÊe stanje bolesnika je teπko zbog sa, ali nema edema,
izraæenih simptoma πoka. Puls je ubrzan, a kr- — opstrukcija ilijaËne vene i limfnih æila
vni tlak sniæen. u retroperitoneumu zbog tumora ili na-
U dijagnosticiranju duboke venske trom- kon zraËenja,
boze valja biti oprezan, jer ako se previdi, po- — obostrani edemi na nogama obiËno su
stoji opasnost od pluÊne embolije, koja moæe posljedica bubreænih ili srËanih bolesti,
biti prva, ali vrlo dramatiËna manifestacija — statiËke tegobe zbog spuπtenih stopala
tromboze. KliniËki znaci koje moæemo uoËi- i prekomjerne tjelesne teæine i
ti Ëesto su kasni simptomi duboke venske — supfascijalni hematom nakon ozljede.
tromboze, a to su:
— ubrzan puls, bez znakova infekcije u LijeËenje
operacijskoj rani (tzv. Mahlerov sim- 1. Lokalni postupci
ptom), vjerojatno znak pve male em- a) Mirovanje u krevetu bez masiranja i
bolije, aktivnih pokreta,
— lagan porast tjelesne temperature, bez b) podignuti krevet tako da donji ekstre-
infekcije u rani (tzv. Michaelisov sim- miteti budu u poviπenom poloæaju; is-
ptom), kao posljedica raspada tromba, pod potkoljenica ne smije se staviti ja-
346
stuk, jer se time pritiπÊu vene u listovi- — ako se antikoagulantnom terapijom ne
ma noge i oteæava krvotok osobito ako mogu zaustaviti epizode pluÊne embo-
je jastuk ispod koljena, lije,
c) elastiËan zavoj nije potreban dok je bo- — ako je primjena antikoagulancija kon-
lesnik u krevetu, traindicirana: krvareÊi peptiËni ulkus,
d) ustajanje je dopuπteno ako su nestali svi maligni tip hipertenzije s retinopatijom,
lokalni simptomi; prije ustajanja treba svjeæe cerebrovaskularno krvarenje ili
staviti elastiËan zavoj oko noge. kraniocerebralne ozljede,
— kod septiËne tromboze.
2. Medikamentno lijeËenje
a) Antikoagulantna terapija (zapoËeti s he- Prognoza. Ako je provedeno odgovarajuÊe
parinom intravenski i postupno promije- lijeËenje, oporavak i fiziËka aktivnost postiæe
niti peroralno kumarinske preparate) uz se u roku od 3 do 6 tjedana. Prognoza je u veÊi-
kontrolu koagulacijskog mehanizma, ne bolesnika dobra kada proe opasnost od
b) analgetici (obiËno acetil-salicilna kise- pluÊne embolije. Gdjekada se moæe tromboza
lina) protiv bolova, recidivirati unatoË dobroj lokalnoj terapiji i
c) alternativni postupak je trombotiËna antikoagulancijama, pa je moguÊa i recidivna
terapija streptokinazom i urokinazom. pluÊna embolija.
Trombolitici su djelotvorni kod trom- KroniËna venska insuficijencija moæe biti
botiËnih procesa u dubokim venama, ali posljedica duboke venske tromboze.
se moraju primijeniti tijekom 72 sata od
poËetka simptoma. Njihova je prednost Profilaksa
s obzirom na heparin u tome πto je oËu- 1. Rano ustajanje i vjeæbe disanja nepo-
vana funkcija venskih valvula i uspo- sredno poslije operacije,
stavlja se normalna funkcija venskog 2. elevacija nogu i elastiËan zavoj ili Ëara-
sustava. Krvarenje, poviπena tjelesna pe posebno u bolesnika koji imaju vari-
temperatura s tresavicom i alergiËna kozitete ili su ranije preboljeli trombozu,
reakcija su moguÊe komplikacije kod 3. elektriËna stimulacija miπiÊa na noga-
primjene trombolitika. ma, aktivno pokretanje i masiranje do-
njih okrajina,
3. Kirurπko lijeËenje 4. intravenska infuzija niskomolekulskog
a) Indikacija za hitnu trombektomiju po- dekstrana za vrijeme i 48 sati poslije
stavlja se na temelju flebografskog do- operacije,
kaza akutne flebotromboze, a u ovim 5. „mini-doza” heparina danas se najviπe
sluËajevima: primjenjuje u profilaksi tromboze du-
— kliniËka slika flegmazije alba dolens i/ili bokih vena i pluÊne embolije poslije
flegmazije cerulea dolens, operacije,
— nalaz svjeæeg, flotirajuÊeg tromba u 6. podvezivanje donje πuplje vene ili uvo-
natkoljeniËnoj ili zdjeliËnoj veni, enje transvenskog membranoznog
— progacija tromba u donju πuplju venu, „kiπobrana” uËini se relativno rjee ako
— ako konzervativno lijeËenje antikoagu- se javljaju recidivne pluÊne embolije
lancijama ili fibrinoliticima nije uspje- unatoË antikoagulantnoj terapiji,
πno ili se ne moæe primijeniti. Trombek- 7. odreivanje antitrombina III. u bole-
tomija se mora izvrπiti u samom poËetku snika ugroæenih od duboke tromboze i
bolesti, jer je nakon nekoliko dana tromb pluÊne embolije.
Ëvrsto vezan uz intimu, pa ga nije mo-
guÊe potpuno odstraniti. Zato se u tim
sluËajevima Ëesto javljaju ponovne Drugi oblici venske tromboze
tromboze i posttrombotiËni sindrom;
b) podvezivanje donje πuplje vene ili tran- Tromboza donje πuplje vene moæe nastati
svensko uvoenje filtra „kiπobrana” mo- πirenjem iliofemoralne tromboze, ali ËeπÊe je
æe se primijeniti u ovim sluËajevima: posljedica malignih procesa u trbuπnoj πuplji-
347
ni. Javlja se edem na objema nogama (i skro- KroniËna venska insuficijencija
tumu u muπkaraca), uz proπirenje kolateralnih
vena na trbuπnoj stijenci i uz pojavu ascitesa. dubokih vena
Simptomatsko lijeËenje sastoji se u davanju
KroniËna venska insuficijencija moæe na-
diuretika i noπenju elastiËnih Ëarapa. Antiko-
stati kao posljedica duboke tromboze iliofemo-
agulancije su potrebne ako uzrok tromboze
ralne ili poplitealne vene. Kod nekih se bole-
nije maligan proces.
snika nalazi u anamnezi ozljeda noge, a drugi
Tromboza gornje πuplje vene moæe se mogu imati varikozne vene, tumorsku kompre-
razviti kao posljedica opstrukcije zbog medija- siju vena u maloj zdjelici i kongenitalnu ili
stinalnog tumora ili metastaza u limfnim Ëvo- steËenu arterijsko-vensku fistulu.
rovima (od raka dojke ili karcinoma bronha).
Zbog poremeÊene funkcionalne sposobno-
Nakon uvoenja srediπnjeg venskog katetera
sti venskih valvula i perforantnih vena oko
zbog parenteralne prehrane i mjerenja srediπ-
gleænja izostaju normalno praænjenje vena i
njeg venskog tlaka moæe se razviti trombo-
sniæenje venskog tlaka za vrijeme hodanja. Na
flebitis u veni supklaviji ili veni aksilaris i
nogama, osobito na potkoljenici, nastaje edem
preko vene inominate proπiriti u gornju πuplju
zbog zaostajanja krvi na periferiji. Na koæi oko
venu.
maleola vidi se smeasta pigmentacija. Ako
Javljaju se jak edem i cijanoza na glavi i doe do progresije promjena u koæi i potkoæ-
vratu uz proπirenje vratnih vena. Mjesto kom- nom tkivu, razvit Êe se posttrombotiËni sin-
presije i tromboze moæe se utvrditi flebogra- drom.
fijom. Potrebna je antikoagulantna terapija, a
KroniËna venska insuficijencija moæe se
maligni proces zahtijeva zraËenje i sistemnu
vrlo rijetko razviti na rukama kao posljedica
kemoterapiju.
tromboza vene aksilaris i supklavije.
Tromboza vene supklavije i vene aksila-
ris (tzv. Paget-Schroeterov sindrom) posljedi- Diferencijalna dijagnoza
ca je kroniËnog zastoja uslijed: 1. Od edema noge zbog kroniËne venske
— malignog procesa u podruËju aksile, insuficijencije valja razlikovati edeme
— kirurπkog zahvata i zraËenja aksilarnih uslijed kongestivne insuficijencije srca
limfnih Ëvorova ili i kroniËne renalne insuficijencije. Ti su
— opseænog kalusa pri prijelomu kla- edemi bilateralni, a nalaze se i druge
vikule. kliniËke i laboratorijske promjene zbog
Spontana tromboza aksilarne vene nastaje osnovne bolesti.
katkada u mladih zdravih osoba zbog miπiÊnih 2. Limfedem — nema varikozno promi-
vjeæbi i kompresije vene na prvo rebro. Uvo- jenjenih vena.
enje intravenskog katetera moæe biti uzrok
tromboze. Profilaksa
Na ruci oboljele strane javljaju se edem i 1. Duboku vensku trombozu treba prepoz-
mukla bol, a venske kolaterale vide se na ra- nati i lijeËiti.
menu i prednjoj torakalnoj stijenci. Potpuna 2. Prije ustajanja iz kreveta bolesnici mo-
venska opstrukcija moæe uzrokovati vensku raju staviti elastiËan povoj na potko-
gangrenu. ljenicu do ispod koljena.
U oko 10% bolesnika razvit Êe se pluÊna
embolija, a u oko dvije treÊine trajan osjeÊaj LijeËenje
teæine u oboljeloj ruci. 1. Povremeno dræanje nogu u poviπenom
LijeËenje. Heparin, fibrinolitiËna terapija, poloæaju tijekom dana, a noÊu podignu-
elevacija ruke i elastiËan zavoj. U mladih boti krevet da noge budu u poviπenom
lesnika dolazi u obzir venska trombektomija. poloæaju,
Kod arterijskih i neuroloπkih smetnji s atro- 2. izbjegavati dugo stajanje i sjedenje,
fijom πake potrebne su transaksilarna resekcija 3. noπenje elastiËnih Ëarapa do ispod ko-
I. rebra i prednja skalenotomija. ljena.
348
Varikoziteti na donjim okrajinama — Æivotna dob utjeËe na pojavu varikozi-
teta, jer se sa starenjem umanjuje fun-
Varikozne vene na donjim okrajinama su kcijska vrijednost stijenke krvne æile
kruniËasto proπirene, izvijugane povrπinske (izmeu 30. i 60. godine najveÊi broj
vene (v. saphena magna et parva s ograncima). bolesnika).
Razlikujemo: — U trudnoÊi poveÊani uterus pritiπÊe na
venu kavu inferior i ilijaËne vene, pa
primarne varikozitete, koji se razvijaju venska staza u zdjelici uzrokuje po-
spontano i neovisno o trombozi dubokih vena, veÊan venski tlak u venama nogu. Osim
i toga pod humoralnim utjecajem (proge-
sekundarne varikozitete, koji nastaju sterona i estrogena) poveÊana je raste-
zbog smetnja odvoenja krvi dubokim ven- gljivost i propusnost, a smanjena otpor-
skim sustavom. nost stijenke vena. Na isti naËin, ali
manje djeluju kontraceptivna sredstva i
Primarni varikoziteti perimenstruacijska faza.
NajËeπÊe se razvijaju u podruËju vene sa- U etiopatogenezi primarnih varikoziteta
fene magne i njezinih pritoka, a rjei su u po- najvaæniju ulogu ima insuficijencija venskih
druËju vene safene parve (oko 12%). Etiologija zalistaka. PoremeÊena funkcija zatvaranja za-
nije jasna, ali postoje brojni predisponirajuÊi listaka najËeπÊe zapoËinje u safeno-femoralnoj
Êinioci. Evo najvaænijih: valvuli, pa se inkompetencija safenofemoral-
— Nedovoljan rad (insuficijencija) mi- nog zaliska smatra najodgovornijom u razvoju
πiÊne crpke zbog prekomjernog zama- primarnih varikoznih vena. U stvaranju variko-
ranja ili organskih promjena najjaËe ziteta odreenu ulogu imaju poveÊan tlak u
djeluje na poviπenje tlaka u venama venama zbog inkompetencije perforantnih
donjih ekstremiteta. Tako npr. noÊni vena, poveÊana rastegljivost stijenke i pojaËan
rad, spuπtena stopala, osobito kod go- protok krvi kroz vene zbog arteriovenskih ko-
jaznih osoba, uzrokuju kroniËan zamor munikacija. Direktne perforantne vene ulije-
miπiÊa potkoljenice i smanjuju tonus vaju se u duboke vene kroz miπiÊne fascije.
muskulature, pa se poveÊava relaksa- Preveliko rastezanje venske stijenke na mjestu
cija stijenke vena na nozi. Oko 94,2% polaziπta perforantnih vena iz povrπinskog
osoba s varikozitetima ima spuπtena venskog sustava dovodi do dilatacije tih vena
stopala. Dugotrajno stajanje na istom u prolazu kroz miπiÊnu fasciju. Kod uredne
mjestu pogoduje distenziji vena i insu- funkcije zaliska safeno-femoralnog spoja va-
ficijenciji zalistaka, a dodatni Ëinilac je rikoziteti nastaju zbog inkompetencije antero-
djelovanje topline. lateralnog venskog ogranka iznad spoja i/ili
— Konstitucija stvara sklonost razvoju zbog inkompetencije zalistaka bedrene perfo-
varikoznih vena, pa se one ËeπÊe ja- rantne vene ili zbog priroenih promjena vena.
vljaju u osoba sa spuπtenim unutar- Poviπeni tlak u povrπinskim venama uzrokuje
njim organima (splanhnoptoza), her- proπirenje kutanih venula i kapilara, Ëija stijen-
nijom, deformacijama kostura i kraka postaje propustljiva, pa nastaje ekstravaza-
ljeπnice, varikokelom i hemoroidnim cija bjelanËevina i eritrocita u potkoæno tkivo
Ëvorovima. i koæu. Razvija se zastojni dermatitis s hiper-
— PoremeÊeni razvoj venskih zalista- pigmentacijom koæe i hipostatske povrπinske
ka (hipogenezija, disgenezija i agene- ulceracije na koæi medijalnog dijela donje tre-
zija zalistaka) i insuficijencija anato- Êine potkoljenice.
mski normalnih zalistaka najvaæniji KliniËka slika. Prvi i glavni simptom je
su Ëinioci u razvoju primarnih variko- proπirenje (dilatacija) povrπinskih vena u me-
ziteta. dijalnom dijelu donje treÊine potkoljenice. Na
— Obiteljska pojava (nasljee) varikoz- mjestu poremeÊene funkcije venskih valvula
nih vena u viπe Ëlanova obitelji ubraja izmeu povrπinskih i dubokih vena stvaraju se
se u predisponirajuÊe Ëinioce. vrlo velika varikozna i tortuozna izboËenja.
349
Ispod tibijalnog maleola mogu se pojaviti guÊava otkrivanje arteriovenske fistule jer se
izvijugana proπirenja venula (corona phle- Ëuje tunelarni πum, a palpacijom se osjeti stru-
bectatica) kao izraz poviπenog tlaka u povrπin- janje i poviπena koæna toplina iznad varikozi-
skim venama. Iznad gleænja javlja se epifa- teta. Dopplerova ehografija potvruje sumnju
scijalni edem, osobito pri dugom stajanju, a na arteriovensku fistulu, a posebno je vaæna za
tijekom noÊi, nakon spavanja, otok nestaje. otkrivanje malih fistula. Dijagnosticiranje tih
Bolovi u nogama nisu karakteristiËan sim- fistula vaæno je da se izbjegne pogreπka u ope-
ptom. »eπÊe se javlja osjeÊaj teæine i peËenje riranju varikoziteta ako nije dijagnosticirana
u potkoljenici. Bol u miπiÊima potkoljenice arteriovenska fistula.
obiËno je posljedica spuπtenih stopala. Na koæi
nastaju smee pigmentacije, ekcem i povrπin- KliniËki testovi
ske ulceracije. Prema jaËini promjena razli- Trendelenburgov test I.: elastiËna se
kujemo tri stupnja kroniËne venske insuficijen- traka ovije na podignutu nogu iznad mjesta
cije povrπinskih vena: gdje se sumnja na insuficijenciju perforant-
Prvi stupanj: — blag otok, osjeÊaj teæine u nih vena. Nakon toga bolesnik ustane. Ako
nozi pri duljem stajanju, proπirene povrπin- se varikozitet napuni za kraÊe od 15 sekun-
ske vene oko medijalnog maleola, variko- di, to je znak da su valvule perforantnih
ziteti vene safene magne, nema promjena vena insuficijentne.
na koæi niti fibroze u potkoæi, Trendelenburgov test II.: na podignutoj
Drugi stupanj: — umjeren do jak otok, os- nozi rukom se istisne krv iz vene safene
jeÊaj teæine u nozi neovisno o optereÊenju, magne, zatim se palcem pritisne safeno-fe-
proπireni svi pritoci vene safene magne, moralni spoj. Ako se nakon ustajanja i opu-
opseg gornjeg noænog zgloba poveÊan viπe πtanja pritiska u preponi vena safena od-
od 1 cm, brojni varikoziteti cijele vene sa- mah napuni, to je znak da je test pozitivan
fene magne, smee pigmentacije na koæi i (normalno se vena safena napuni za 2-3
umjerena induracija potkoænog tkiva, min). Taj test provjerava kompetenciju sa-
TreÊi stupanj: — edem je jak i zahvaÊa ci- feno-femoralnog zaliska.
jelu potkoljenicu, bolovi u nozi prisutni su Perthesov test: elastiËna se traka ovije oko
odmah nakon ustajanja, veÊina je povrπin- bedra dok bolesnik stoji, a vene potkolje-
skih vena proπirena, opseg gornjeg noænog nice su prepunjene. Ako se nakon desetak
zgloba je poveÊan viπe od 2 cm, varikozite- koraka na mjestu povrπinski varikoziteti ne
ti zahvaÊaju venu safenu magnu i parvu, smanje, test se oznaËuje kao pozitivan. Tim
smee pigmentacije, ekcem i ulceracije na se testom ocjenjuje prohodnost dubokih
koæi, jaka fibroza u potkoænom tkivu. vena i insuficijencija perforantnih vena.
KliniËki pregled. Inspekcijom (bolesnik Lintonov test: elastiËna se traka ovije oko
stoji i okreÊe se oko svoje osi) se vide pro- bedra dok bolesnik stoji, a zatim se legne
πirene vene, njihova rasprostranjenost, koæne i podigne nogu. Ako se varikoziteti ispod
promjene i edem. Palpacijom se utvruje pri- trake isprazne za nekoliko sekundi, test se
sustvo i opseg edema, a bolni infiltrati upuÊuju oznaËuje kao negativan. Tim se testom
na mjesta upale vena. Perkusija sluæi za ispi- ocjenjuje opstrukcija venskog otjecanja.
tivanje boli tijekom proπirene vene, koja je DijagnostiËke pretrage
prisutna kod upalnih promjena. Schwartzov
undulacijski test moæe otkriti insuficijenciju Dupleks ehografija B-mode prikazuje ana-
tomske odnose, prohodnost i protok kroz dubo-
zalistaka, a izvodi se ovako: bolesnik sjedi ili
ke vene.
leæi, lijeËnik prstom jedne ruke pritisne va-
rikoznu venu, a prstom druge ruke perkutira po Flebografija daje uvid u morfologiju du-
veni safeni magni na mjestu spajanja s femo- bokih, perforantnih i povrπinskih vena.
ralnom venom. Zatim se perkutira po varikoz- Impedancijska pletizmografija pokazuje
noj veni. Ako su zalisci insuficijentni, valovi promjene volumena ekstremiteta mjerenjem
krvi πire se u oba smjera. Auskultacija omo- elektriËnog otpora.
350
LijeËenje kroza zahvaÊenog podruËja, pa treba
1. Primjena elastiËnog kompresijskog hitno injicirati u arteriju 0,9%-tnu NaCl
zavoja ili elastiËnih Ëarapa dolazi u ob- i primijeniti trombolitiËno lijeËenje.
zir u I. i poËetnom II. stadiju kroniËne Kontraindikacije za sklerozirajuÊe
venske insuficijencije. S pomoÊu kom- lijeËenje: tromboflebitis, opasnost od
presije smanjuje se opseg varikoznih ve- duboke tromboze (u nepokretnih bo-
na i ubrzava venski protok. Na taj se na- lesnika), obliteracijska ateroskleroza pe-
Ëin operacijsko lijeËenje moæe odgoditi i rifernih arterija, nemoguÊnost primjene
kontrolirati progresija proπirenja vena. elastiËnog zavoja u jako debelih osoba,
2. Konzervativno lijeËenje sklerozant- zatim tijekom prvih πest mjeseci gravi-
nim otopinama (1-3%-tni natrijev tetra- diteta i ako bolesnik poslije sklerozacije
dektil-sulfat ili 65%-tna dekstroza) ne moæe biti stalno pokretan i mora ne-
moæe se primjeniti u nekih bolesnika. prekidno sjediti dulje od tri sata.
Cilj je sklerozacija da se izazove obli- 3. Kirurπko lijeËenje se sastoji u odstra-
terirajuÊa fibroza u varikoznoj veni. U njenju (ekstirpaciji) s pomoÊu glaviËa-
pojedine konvolute varikoziteta injici- ste sonde vene safene magne od me-
ra se 0,5 mL sklerozantne otopine, a dijalnog maleola do prepone i vene sa-
zatim se postavi elastiËnokompresijski fene parve od lateralnog maleola do
zavoj od baze prstiju do iznad poslje- popliptealne jame. Meutim, ako vena
dnjeg proksimalnog uboda. Prije injici- safena nije insuficijentna u cijeloj duæi-
ranja valja provjeriti ne nalazi li se mjeni, odstranjuju se samo varikozno pro-
sto uboda igle iznad perforantne vene. πireni konvoluti kroz pojedinaËne inci-
ElastiËan zavoj treba nositi 3-6 tjedana, zije koæe iznad tih proπirenja. Na taj se
naËin Ëuva nepromijenjeni dio vene za
a prvih sedam dana treba svake tri mi-
kasnije eventualno potrebno uzimanje
nute aktivirati miπiÊe pokretima stopa-
venskog autotransplantata za vaskular-
la i Ëestim πetnjama. Ako nastane veÊi
ne i kardiokirurπke zahvate.
ugruπak na mjestu injekcije, treba ga
odstraniti kroz malu inciziju. Insuficijentne perforantne vene podvezuju
Recidivi poslije sklerozacije varikozite- se kroz male incizije iznad miπiÊne fascije.
ta dosta su Ëesti, navodi se Ëak od 83 do Kroz posebne incizije odstrane se i pojedini
100% tijekom dvije godine. »ini se da konvoluti varikoziteta. Odmah se ovije elastiË-
je tome uzrok u loπoj indikaciji i nei- nokompresijski zavoj od baze prstiju do prepo-
spravnoj tehnici sklerozacije. Bolji se ne. Osam sati poslije operacije bolesnik moæe
rezultati postiæu ako se skleroziraju po- hodati, a sljedeÊi dan hoda svaka dva sata po
jedini konvoluti I. stupnja bolesti i di- 20 minuta. Preostali dio dana leæi u krevetu, s
latirane koæne venule. Dopunska skle- podnoæjem podignutim za 5 cm. Tijekom leæa-
rozacija konvoluta koji je ostao nakon nja svakih 30 minuta mora savijati i ispruæati
operacije takoer je u pravilu uspjeπna. stopalo kako bi se aktivirala venska crpka i
Opravdana je primjena sklerozacije u tako sprijeËila duboka venska tromboza. Ela-
bolesnika koji ne mogu podnijeti ope- stiËnokompresivni zavoj mora biti na nozi traj-
racijski zahvat ekstirpacije vena. no (danju i noÊu), Ëvrsto pritegnut i dva puta
Nuspojave sklerozacije jesu: trombo- dnevno valja ga malo pritegnuti jer se olaba-
flebitis (oko 5%), hiperpigmentacija vi. Tri tjedna zavoj stoji od baze prstiju do pre-
koæe i perivaskularni infiltrati, nekroza pone, a sljedeÊa tri tjedna samo do koljena.
koæe (zbog izlaska sklerozirajuÊe otopi- Apsolutne indikacije za operaciju jesu:
ne u okolno tkivo), alergijske reakcije, opseæni varikoziteti s potkoænim rupturama i
a iznimno pluÊna embolija (ako veÊa hematomom, krvarenje iz povrπinskih variko-
koliËina sklerozirajuÊe otopine ue u ziteta, hipostatski dermatitis, ulceracija na ko-
perforantnu venu i nastane tromb u du- æi, flebotromboza i tromboflebitis, zatim va-
bokim venama). Ako se zabunom oto- rikoziteti u osoba koje dugo stoje, jer to pogo-
pina injicira intraarterijski, nastaje ne- duje pojaËanju proπirenja vena.
351
Relativne indikacije jesu: ako bolesnik PosttrombotiËni sindrom
sam traæi da se odstrani pojedinaËni konvolut
proπirenih vena, estetski razlog, manji variko- Taj sindrom nastaje kao posljedica kroniË-
ziteti u osoba koje se bave πportom da se izne venske insuficijencije s nedovoljno rekana-
bjegne ozljeda i krvarenje. liziranim, stenotiËnim dubokim venama pot-
koljenice ili ilijaËno-femoralnog podruËja.
Sekundarni varikoziteti Zbog kroniËne venske hipertenzije u perforant-
nim venama i sekundarnim varikozitetima na-
Ti su varikoziteti najËeπÊe posljedica prestaju inkompetencija venskih valvula, dilata-
boljele duboke flebotromboze i tromboflebiti- cija i insuficijencija perforantnih vena i ekstra-
sa, rjee mogu nastati zbog vanjskog pritiska vazacija krvnih elemenata u korijumu. Na pe-
na duboke vene (tumorom zbog graviditeta, riferiji nastaje staza krvi, pa je podruËje pot-
brazgotinama, upalnim procesom itd.). Uslijed koljenice oko maleola vrlo loπe ishranjeno.
tromboze dubokih vena ili zbog pritiska na
vene smanjen je iz ekstremiteta odvod krvi Simptomi: otok, plavkastosmea, napeta i
dubokim venskim sustavom. KroniËni venski sjajna koæa iznad skoËnog zgloba (oko male-
zastoj u distalnom dijelu noge pojaËava se du- ola), Ëesto ekcematozno promijenjena. Koæa
gim stajanjem i hodanjem. Zbog prekida ili lako puca, bilo spontano ili na neznatnu ozlje-
oteæanog protoka krvi kroz duboke vene povi- du, pa nastaje kroniËna ulceracija (ulcus cru-
suje se u njima tlak, koji se retrogradno prenosi ris chronicum), koja teπko i sporo zacijeli.
do prve valvule duboke vene, pa nastaje pro- Diferencijalna dijagnoza ulkusa na pot-
πirenje duboke vene i inkompetencija valvule. koljenici:
Poviπeni se tlak prenosi i na perforantne vene, — ishemijski ulkus, koji nastaje zbog ar-
Ëije valvule postaju insuficijentne, pa nastaje terijske insuficijencije,
obrat venske cirkulacije u zahvaÊenom dijelu — luetiËni ulkus, koji nastaje obiËno na
noge. Iz dubokih vena krv teËe kroz perforant- gornjoj treÊini potkoljenice,
ne vene u povrπinski venski sustav. Tijekom — maligni ulkus: a) koæni karcinom, b)
vremena povrπinske vene se proπire, postaju ulcerirani melanom, c) maligna alte-
izduæene i izvijugane (tortuozne), pa govorimo racija kroniËnog ulkusa — Marjolinov
o sekundarnim varikozitetima. Poviπen ven- ulkus,
ski tlak u varikozitetima prenosi se na male — ulceracija koæe u dijabetiËara,
vene, venule i koæne kapilare. Zbog venskog — ulceracija kao komplikacija arterioven-
zastoja poremeÊena je i limfna cirkulacija, pa ske fistule.
se oko maleolarnog podruËja razvija limfni KliniËki pregled. Palpacijom se moæe
edem. Zastoj venske krvi ispod miπiÊne fascije potvrditi poviπeni tlak u sekundarnim variko-
uzrokuje supfascijalni edem. Ako se proces zitetima. Prisutan je Dowov simptom: aneu-
rekanalizacije tromba kod duboke flebotrom- rizmatsko proπirenje povrπinske vene na mje-
boze ne zavrπi za 6-12 mjeseci, postupno se stu utoka perforantne vene, koje nastaje zbog
razvija slika posttrombotiËnog sindroma. jako retrogradnog protoka poviπenog tlaka
Komplikacije varikoznih vena venske krvi. U leæeÊem poloæaju s podignu-
1. Krvarenje kod ozljede proπirene vene tom nogom moæe biti prisutan Schwartzov
moæe biti vrlo jako zbog visokog tlaka simptom prijenosa perkusijskog vala zbog
u inkompetentnoj veni. Kompresivnim inkompetentnih valvula u varikozitetima. Du-
zavojem i podizanjem noge krvarenje pleks-ehografija pokazuje zastoj u dubokim
se moæe zaustaviti. venama. Ako taj nalaz nije pouzdan i/ili se
2. Povrπinski flebitis ili tromboflebitis bolesnik priprema za operaciju, potrebna je
moæe nastati spontano ili sekundarno ascendentna flebografija.
zbog ozljede noge. LijeËenje posttrombotiËnog sindroma us-
3. Ulceracija oko maleola nastaje u pravi- mjereno je na smanjenje poviπenog venskog
lu poslije duboke venske tromboze i spa- tlaka i na rekanalizaciju tromba odvoenjem
da u sliku posttrombotiËnog sindroma. krvi u duboke vene noge.
352
Konzervativni postupci. Prvi je zahtjev da tromboza gotovo uvijek prethodi pluÊnoj em-
bolesnik dræi nogu podignutu iznad razine srca boliji, manifestira se prije pojave embolije
(podnoæje kreveta treba podignuti 6 cm) i ak- samo u 20% bolesnika. Gdjekada moæe nastati
tivno pokreÊe stopalo (kontrakcija venske tzv. tromboza in situ u pluÊnim arterijama bez
pumpe u potkoljenici), jer Êe na taj naËin naj- embolizacije, a predisponirajuÊi Ëinioci jesu
veÊi broj ulkusa na potkoljenici zacijeliti. Dru- anemija srpastih eritrocita, ozljeda toraksa i
gi zahtjev da bolesnik pri hodanju dovoljno neke priroene greπke srca.
dugo i stalno nosi elastiËno kompresijski zavoj Embolija rjee nastaje plodnom vodom,
od prstiju do iznad mjesta tromboze dubokih zrakom, masti, tumorskim stanicama i stranim
vena. Zavoj mora biti ravnomjerno stegnut i intravenskim materijalima.
valja ga 3-4 puta dnevno odmotati i ponovno Tromboembolija u pluÊnoj arteriji uzrokuje
staviti. Umjesto tog zavoja moæe se staviti hemodinamiËne i pulmonalne posljedice. He-
okluzijski zavoj. Bolesnik mora provoditi vjeæ- modinamiËne posljedice nastaju zbog meha-
be hodanja, a izbjegavati dulje stajanje i sje- niËke opstrukcije pluÊnog krvotoka i slabo
denje. Dnevno treba Ëistiti ulkus prokuhanom razjaπnjenog neurohumoralnog refleksa, koji
vodom ili s 0,9%-nom NaCl otopinom. Iz rane uzrokuje vazokonstrikciju. Oba Ëinioca dovo-
se uzme bris za bakterioloπki pregled, ali lokal- de do poveÊanog otpora u pluÊnim krvnim æi-
na primjena antibiotika nije opravdana. Na Ëi- lama, i u teπkim sluËajevima do pluÊne hiper-
stu ranu moæe se staviti 2%-tni merkurikrom tenzije i zatajenja desne klijetke.
ili 4%-tni æivin kromat. Pulmonalne posljedice tromboembolije
Kirurπki postupci dolaze u obzir ako nakon rezultat su refleksne bronhokonstrikcije u em-
πest mjeseci provedenog konzervativnog lije- boliziranoj pluÊnoj zoni, smanjenje ventilacije
Ëenja nema lokalnog poboljπanja (to je u oko (poveÊan fizioloπki mrtav prostor) i alveolar-
6% bolesnika). Ekstirpacija sekundarnih variko- ne povrπine. Infarkt pluÊa rjee se razvija.
ziteta, podvezivanje perforantnih vena i eksci- KliniËka slika ovisi o veliËini zaËepljene
zija ulkusa moæe se uËiniti ako je ehografski i krvne æile i opsegu popratnog vazospazma i
flebografijom dokazana prohodnost dubokih bronhospazma. Razlikujemo:
vena. Biopsijom ruba ulkusa treba iskljuËiti 1. Akutnu refleksnu smrtonosnu pluÊnu
malignu alteraciju. Ranjava povrπina nakon ek- emboliju, koja je prvenstveno posljedi-
scizije ulkusa u pravilu se pokriva sa slobodnim ca humoralno-refleksnog djelovanja, a
koænim transplantatom djelomiËne debljine manje mehaniËkog uËinka embolusa.
koæe ili s mreæastim transplantatom. Ako dubo- Smrt nastupa munjevito brzo.
ke vene nisu dovoljno prohodne, podvezuju se 2. Masivnu akutnu emboliju s velikim
perforantne vene koje podræavaju ulceraciju na embolusom, koja se manifestira iznena-
koæi (epifascijalno podvezivanje po Cockettu ili dnim napadom dispnoje, straha, osje-
supfascijalno po Lintonu). Ako se histoloπki Êajem nestaπice zraka sa substernalnom
potvrdi maligna alteracija (tzv. Marjolinov boli ili bez nje. Brzo se mogu javiti zna-
ulkus), potrebna je radikalna kirurπka ekstirpa- ci popuπtanja desnog srca, cirkulatorni
cija ulcerofibroznog tkiva i pokrivanje defekta kolaps i smrtni zavrπetak.
slobodnim koænim transplantatom. 3. Emboliju ogranaka pluÊne arterije koja
uzrokuje blaæu dispnoju, pleuralnu bol,
kaπalj, sukrvav ispljuvak i poviπenu tje-
PluÊna embolija lesnu temperaturu. Neki bolesnici prije
nastupa embolije imaju neugodan i ne-
PluÊna embolija je zaËepljenje jednog ili razjaπnjen osjeÊaj straha, nemira i blis-
viπe ogranaka pluÊnih arterija trombom. ke smrti.
Tromb koji prouzrokuje emboliju potjeËe DijagnostiËke pretrage
najËeπÊe iz dubokih vena nogu (oko 70%) ili 1. EKG (da se iskljuËi akutni infarkt mio-
zdjelice (oko 20%). U oko 5% bolesnika em- karda). Gotovo svi bolesnici s pluÊnom
bolus dolazi iz desnog atrija. Premda venska embolijom imaju promijenjen EKG: si-
353
nusna tahikardija, nespecifiËne pro- Poslije petog dana bolesti negativan
mjene ST-segmenta, negativan T-val, rezultat angiografije ne iskljuËuje da se
fibrilacija ili undulacija atrija, ekstrasi- embolizacija dogodila. Apsolutna kon-
stole (ËeπÊe ventrikulske nego supra- traindikacija za angiografiju je alergija
ventrikulske). na kontrastna sredstva, a relativne su
2. Laboratorijski nalazi: ukupni LDH je kontraindikacije: teπka pluÊna hiperten-
poviπenih vrijednosti, dok su SPK i zija, ventrikulska aritmija, blok lijeve
SGOT normalnih vrijednosti. Odrei- grane provodnog sustava srca i bubreæ-
vanje plinova u arterijskoj krvi pokazuje na insuficijencija.
respiratornu alkalozu zbog hiperventila- 6. DijagnostiËke pretrage za duboku ven-
cije. Parcijalni tlak kisika (PO2) je sni- sku trombozu dolaze u obzir pri sumnji
æen, ali parcijalni tlak kisika u granici na pluÊnu tromboemboliju. Treba uËi-
normale ne iskljuËuje pluÊnu emboliju. niti ove pretrage: kontrastnu flebogra-
3. Rentgenska snimka pluÊa ima ograni- fiju, izotopnu flebografiju s J125 fibroge-
Ëenu vrijednost jer promjene koje se na- nom i ultrazvuËnu pretragu (Dopplerso-
laze nisu patognomoniËne za pluÊnu nografiju). Doplerska ehokardiografija
emboliju. Na rentgenskoj snimci naj- je vaæna za lokalizaciju ugruπka, kao i
ËeπÊe se vide poviπen stav oπita na za- za diferencijalnu dijagnostiku.
hvaÊenoj strani pluÊa i pluÊni infiltrat.
Gdjekada se nalaze ploËaste atelektaze, Diferencijalna dijagnoza
izboËenje pluÊne arterije, oligemija u Od pluÊne embolije valja razlikovati:
emboliziranoj pluÊnoj zoni (tzv. Wester- — pneumoniju,
markov znak) i manji unilateralni ple- — infarkt miokarda,
uralni izljev. Homogena sjena u obliku — pneumotoraks,
klina od pleure prema hilusu (tzv. Ham- — disecirajuÊu aneurizmu ascendentne
ptonova grba) vrlo je karakteristiËna za aorte i
pluÊni infarkt, ali se rijetko vidi. Moder- — atelektazu pluÊnih lobusa zbog akutnog
ne dijagnostiËke pretrage pluÊa jesu zaËepljenja bronha.
kompjuterizirana tomografija i nukle-
arna magnetna rezonancija, a u najnovije LijeËenje
vrijeme i pluÊna fibroangioskopija. Konzervativno lijeËenje
4. Scintigrafija pluÊa je vaæna pretraga a) Heparin (i.v. odmah 5 000 — 10 000
koju valja uËiniti ako se sumnja na jed., a zatim svakih 4-6 sati, uz kontrolu
pluÊnu emboliju. Potreban je perfuzij- koagulograma) daje se 7-10 dana, a
ski scintigram pluÊa makroagregatom posljednja tri dana zapoËinje se davati
albumina obiljeæenim tehnecijem 99 m peroralna antikoagulancija.
i ventilacijski scintigram sa Xenonom b) Strogo mirovanje.
133. Ako se nae perfuzijski defekt bez c) Morfin se daje kod jakih bolova.
ventilacijskog defekta, rijeË je o trom- d) Primjena fibrinolitika (streptokinaza ili
boemboliji pluÊa. urokinaza) bræe dovodi do otapanja ug-
5. PluÊna angiografija je specifiËna meto- ruπka.
da koja omoguÊuje toËnu dijagnozu jer e) Daje se kisik preko maske ili nosnog
moæe otkriti i male emboluse (do 3 katetera.
mm). Indikacije za pluÊnu angiografiju: f) Kardiotonik.
— ako vrsta lijeËenja ovisi o nalazu angio-
grafije, prije bilo kojeg kirurπkog po- Kirurπko lijeËenje
stupka, pluÊne embolektomije ili po- a) PluÊna embolektomija izvodi se u ek-
dvezivanja donje πuplje vene; strakorporalnoj cirkulaciji, s prethodno
— ako postoji kliniËka sumnja na embo- uËinjenom pluÊnom angiografijom. Taj
liju, a druge dijagnostiËke pretrage nisu zahvat dolazi u obzir samo u bolesnika
potvrdile dijagnozu. s dokazanom masivnom embolijom,
354
koji su u πoku i ne reagiraju na medika- dijagnoza i provodi se dobro lijeËenje, umire
mentno lijeËenje, pa se pretpostavlja da oko 10% bolesnika.
Êe vjerojatno smrtno zavrπiti.
Operacijska smrtnost je vrlo visoka SpreËavanje pluÊne embolije
(oko 50%). 1. Smanjiti zastoj u venama donjih okraji-
b) Transvenska embolektomija s katete- na (masiranje, aktivno napinjanje mi-
rom po Greenfieldu je alternativna πiÊa nogu, rano ustajanje).
metoda za pluÊnu embolektomiju. Ka- 2. Izvoditi vjeæbe dubokog disanja.
teter se kroz femoralnu venu uvodi u 3. ProfilaktiËki primjenjivati male doze
pluÊnu arteriju pod rentgenskom kon- heparina. Profilaksa pluÊne embolije
trolom do mjesta embolusa na temelju prije operacije preporuËuje se bolesni-
prije izvrπene arteriografije. PomoÊu cima starijim od 40 godina ako pred-
sukcije tromba se Ëvrsto prihvati na viena operacija traje dulje od 1 sat i
proπireni vrπak katetera i izvuËe kroz svim bolesnicima iz tzv. ugroæene sku-
femoralnu venu. pine za nastanak tromboembolije.
c) Venska ileofemoralna trombektomija
dolazi u obzir samo u bolesnika s ph- Ugroæene skupine bolesnika za pojavu
legmasia cerulea dolens. tromboze i embolije jesu:
d) Donja πuplja vena se podvezuje kod — bolesnici koji dugo leæe zbog bolesti ili
recidiva pluÊne embolije, unatoË an- multiplih fraktura,
tikoagulantnoj terapiji. — bolesnici poslije operacijskih zahvata u
e) Umjesto podvezivanja donje πuplje ve- abdomenu i maloj zdjelici,
ne danas se sve ËeπÊe upotrebljava — bolesnici s malignim tumorima, osobi-
Greenfieldov ili Mobin-Udinov kiπo- to gastrointestinalnog trakta,
bran ili filtar. Filtar se perkutano uvo- — æene u trudnoÊi i poslije poroda,
di kroz venu jugularis int. u donju πup- — osobe s bolestima vena,
lju venu do ispod renalnih vena, gdje — moæda i æene koje uzimaju kontracep-
se zaustavi. tivna sredstva,
— bolesnici s infarktom miokarda,
Prognoza pluÊne embolije ovisi o osnov- — gojazne osobe,
noj bolesti, ispravnoj dijagnozi i lijeËenju. Ako — bolesnici s kongestivnim zatajenjem
se tromboembolija ne dijagnosticira, umire srca,
oko 30% bolesnika. Ako je postavljena toËna — bolesnici s prijelomom kuka i femura.
355
Abdominalna kirurgija
Æeludac i duodenum Ulcus ventriculi pojavljuje se u svakoj æi-

votnoj dobi, ali obiËno izmeu 40. i 50. godi-
PeptiËni ulkus ne i ËeπÊe u muπkaraca nego u æena (3:1). Ul-
kus je najËeπÊe u antrumu æeluca.
PeptiËni ulkus (Ëir, vrijed) je defekt sluzni- Etiologija nije sasvim poznata, ali se mi-
ce æeluca i dvanaesnika, ali moæe nastati i na sli da su vaæni ovi Ëinioci:
jednjaku, Meckelovu divertikulu i jejunumu.
Ulkus prodire postupno kroz muskularis mu- 1. Kod duodenalnog ulkusa serumski je
koze sve do seroze. Razlikujemo dvije vrste gastrin nataπte normalan, a samo je na-
ulkusa — akutni i kroniËni. kon stimulacijskog obroka poviπen. Va-
lja naglasiti da tek manji broj bolesnika
Akutni peptiËni ulkus ima poviπenu sekreciju HCl i poveÊanu
sekreciju pepsina. U lumenu duodenu-
Javlja se pojedinaËno ili multiplo (multiple ma redovito je nizak pH zbog brzoga
erozije). Ulkus moæe nastati bez uoËljivog uz- praænjenja æeluca i nedovoljne sekrecije
roka ili se javlja pri uzimanju alkohola, prepa- bikarbonata iz sluznice. Genetski Ëim-
rata salicilne kiseline, indometocina ili butazo- benici imaju vaænu ulogu u nastanku
lidina, kortikosteroida, poslije akutnog stresa, ulkusa, πto se ne moæe reÊi za psiho-
velikih operacija, opseænih opeklina (tzv. Cur- loπke faktore.
lingov ulkus) i u tijeku sepse. Glavni su simp- U puπaËa je ulkus ËeπÊi. Helicobacter
tomi: iznenadni abdominalni bolovi, jako krva- pylori (uzroËnik B-kroniËnog gastritisa)
renje (hematemeza i melena) ili perforacija. U danas se dovodi u vezu s nastankom
manjeg broja bolesnika akutni ulkus moæe se duodenalnog i æeluËanog ulkusa.
pretvoriti u kroniËni. 2. Manji broj bolesnika s duodenalnim
ulkusom ima Zollinger-Ellisonov sin-
KroniËni peptiËni ulkus
drom (tumor nebeta-stanica guπteraËe).
KroniËni peptiËni ulkus javlja se mnogo Karakteristika je tog sindroma stvaranje
ËeπÊe na duodenumu (u 80%) nego na æelucu. hormona sliËnog gastrinu koji potiËe
Ulcus duodeni nastaje u svakoj æivotnoj æeluËanu sekreciju HCl.
dobi, ali najËeπÊe izmeu 30. i 40. godine, a u 3. U etiologiji æeluËanog ulkusa vaænu
oko 80% u muπkaraca, prvenstveno u poslov- ulogu imaju nesteroidni protuupalni
nih osoba. Oko 95% ulkusa smjeπteno je u bul- lijekovi. Serumski je gastrin poviπen, a
busu duodenuma, i to 3 cm unutar od piloru- sekrecija HCl normalna je ili smanjena.
snog kanala. Obrambena sposobnost æeluËane sluz-
356
nice bitno je smanjena, pa je nadvladaju 3. Pregled stolice na okultno krvarenje.
normalni agresivni Ëimbenici iz lume- 4. Crpljenje æeluËanog soka i analiza kise-
na æeluca. losti pod pentogastrinskom stimulaci-
jom. ÆeluËani sok je u pravilu hiperaci-
KliniËka slika dan kod duodenalnog ulkusa, ali i kod
1. Bol u epigastriju (ispod æliËice) karak- hijatalne hernije.
teristiËan je i stalan simptom, a bolovi
traju razliËito dugo (nekoliko dana ili Diferencijalna dijagnoza
tjedana), a zatim dolazi period bez bo- Od peptiËnog ulkusa diferencijalnodija-
lova. PeriodiËnost i kroniËnost bolova gnostiËki treba razlikovati gastroezofagus re-
znaËajka su ulkusne bolesti. fluks, bolesti æuËnjaka i æuËnih vodova, kro-
2. Bolovi se obiËno javljaju poslije obro- niËni pankreatitis, ezofagitis, gastritis i iritabi-
ka, kod æeluËanog ulkusa pola do je- lni kolon. Najvaænije je razlikovati benigni
dan sat nakon uzimanja hrane, a kod æeluËani ulkus od malignog. Oko 5% æeluËa-
duodenalnog ulkusa poslije 2-3 sata nih ulkusa zapravo su karcinomatozne ulcera-
(tzv. bol zbog gladi). Meutim, ne mo- cije. Benigni æeluËani ulkus dobro reagira na
æe se prema vremenskoj ovisnosti bo- konzervativnu terapiju i na kontrolnom rent-
lova razlikovati æeluËani Ëir od duode- genskom pregledu æeluca nalazi se zacijeljen
nalnog. Ëir. Meutim, i maligni ulkus moæe se lijeËe-
3. Neki bolesnici bude se noÊu zbog bolo- njem smanjiti i na pregledu dati utisak zacije-
va pa moraju popiti Ëaπu mlijeka da se ljenja zbog smanjenja okolnog edema. Naj-
tegobe smire. NoÊni bolovi karakteri- pouzdanija pretraga je gastroskopija s biop-
stiËniji su za duodenalni ulkus. sijom i histoloπkom analizom.
4. Jaka zaËinjena hrana moæe izazvati bo-
love, a mlijeko i alkaliËna sredstva ub- LijeËenje
laæuju tegobe ako nije posrijedi dubok
i penetrirajuÊi ulkus. A. Nekompliciran peptiËni ulkus lijeËi se
5. ©irenje bolova u lea karakteristiËno je konzervativno. Bolesniku se daju anta-
za penetrirajuÊi ulkus. cidna terapija i antagonisti H2-recepto-
6. Podrigivanje, ægaravica, muËnina i po- ra (ranitidin). Zbog slabe djelotvornosti
vraÊanje Ëesti su simptomi bolesti. antikolinergici i sedativi sve se manje
7. Bolesnik mrπavi ako se boji jesti zbog primjenjuju. Kod nalaza Heliobacter
bolova. Ako pak pije puno mlijeka, mo- pylori potrebno je temeljito antimikrob-
æe i dobiti u teæini. no lijeËenje (kombinacija omeprazola i
8. Dispepsija je u nekih vodeÊi simptom, dvaju antibiotika npr. amoksicilina i
pa ako se pojaËavaju tegobe nakon ma- metronidazola), da bi se sprijeËio reci-
sne hrane, Ëesto se misli na bolest æuË- div ulkusa. Hrana ne smije biti previπe
nog mjehura, a ne na ulkus. slana, paprena i zaËinjena. Ne prepo-
ruËuje se uzimanje alkohola i crne ka-
DijagnostiËki postupci ve, kao ni puπenje. O konzervativnom
1 Rentgenski pregled æeluca i duodenu- lijeËenju opπirno se govori u udæbeniku
ma barijevim kontrastom pokazuje ka- „Interne medicine”.
rakteristiËnu niπu ili sisicu (tzv. Ha- B. Kirurπko lijeËenje u pravilu je potreb-
udekova niπa) kao izravni znak ulkusa. no kod ulkusa koji ne reagiraju na
2. Gastroskopija omoguÊuje da se vide konzervativnu terapiju i koji Ëesto re-
mjesto i izgled ulkusa, te da se uzme cidiviraju.
uzorak tkiva za patoloπkohistoloπki pre- Trajni rezultati konzervativnog lijeËenja
gled. To je posebno vaæno kod promje- æeluËanog ulkusa nisu tako dobri zbog Ëestih
ne na æelucu, jer se histoloπkom anali- recidiva, a postoji i opasnost da se æeluËani
zom peptiËni ulkus sigurno razlikuje od poËetni karcinom lijeËi pod pogreπnom dija-
karcinoma. gnozom ulkusa. Zato se kirurπko lijeËenje Ëeπ-
357
Êe primjenjuje kod ventrikulskog nego kod Principi kirurπkog lijeËenja peptiËnog
duodenalnog ulkusa. ulkusa (sl. 11/1).
1. Indikacije za kirurπki zahvat kod duo- 1. Kod æeluËanog ulkusa resecira se
denalnog ulkusa: (odstrani) dio æeluca zajedno s ulku-
— neuspjeh dobro provedenog konzerva- som. Neki preporuËuju i selektivnu
tivnog lijeËenja; danas samo u malog vagotomiju.
broja bolesnika moderna medikament- Razlikujemo dva operacijska postupka
na terapija nije uspjeπna, pri resekciji æeluca:
— komplikacije ulkusa: krvarenje (jako, a) Resekcija æeluca po metodi Billroth I.:
kontinuirano ili recidivirajuÊe), perfo- bataljak duodenuma spaja se s ostat-
racija i opstrukcija. kom æeluca, tj. radi se gastroduodenal-
2. Indikacije za kirurπki zahvat kod æe- na anastomoza.
luËanog ulkusa: b) Resekcija æeluca po metodi Billroth II.:
— neuspjeh konzervativnog lijeËenja ja- bataljak duodenuma zatvori se πavovi-
vlja se u oko 50% bolesnika, pa je u ma, a ostatak æeluca spaja se s vijugom
njih potrebna operacija, jejunuma, tj. radi se gastrojejunoana-
— recidivirajuÊi ulkus, stomoza.
— sumnja na maligni proces; ako ulkus na Operacija po metodi Billroth I. viπe je
konzervativnu terapiju ne zacijeli za πest fizioloπka nego metoda Billroth II. jer
tjedana, mora se sumnjati na malignitet dopuπta normalno mijeπanje hrane s bi-
i postaviti indikaciju za operaciju, lijarnim i pankreasnim sekretima. Bil-
— komplikacije ulkusa: krvarenje, perfo- lroth je 1881. god. izveo prvu uspjeπnu
racija i opstrukcija. resekciju æeluca zbog karcinoma pilo-
Kod duodenalnog ulkusa koji ne reagira na rusa. Poslije resekcije æeluca potrebna
terapiju Ëesto postoji veza sa Zollinger-Elliso- je nazogastriËna sukcija tako dugo dok
novim tumorom nebeta-stanica kongerkanso- se ne javi peristaltika i vjetrovi.
vih otoËiÊa u pankreasu.
2. Kod duodenalnog ulkusa primjenjuju
se ove kirurπke metode:
a) Vagotomija i tzv. drenaæna operacija
(piloroplastika ili gastrojejunostomija),
jer poslije vagotomije (presijecanje va-
gusa) nastaje spazam pilorusa i oteæano
praænjenje æeluca. Vagotomija moæe
biti trunkalna i selektivna (kod koje os-
taju oËuvani hepatiËni i celijaËni og-
ranci) i supraselektivna ili proksimalna
(kod koje ostaju oËuvani ogranci za an-
trum i pilorus). Kod supraselektivne va-
gotomije nije potrebna drenaæna opera-
cija, meutim, to je tehniËki teæi zahvat
i Ëesto nastaje samo nepotpuna dener-
vacija, pa su moguÊi recidivi ulkusa.
Vagotomija se moæe uËiniti i laparo-
skopskom metodom, ali je ona sve
rjee potrebna, jer se Helicobacter py-
lori dovodi u vezu s nastankom pep-
tiËkog ulkusa, pa se provodi medika-
mentna terapija.
Slika 11/1. Metode kirurπkog lijeËenja pep- b) Resekcija æeluca po metodi Billroth II.,
tiËnog ulkusa kod koje valja odstraniti veÊi dio æelu-
358
ca zajedno s antrumom (tzv. dvotreÊin- Rane komplikacije
ska resekcija æeluca).
c) Trunkalna vagotomija i resekcija po 1. ©ok, ileus, tromboza, pluÊna embolija.
metodi Billroth I. vrlo je dobra kirurπka 2. Dehiscijencija (popuπtanje) πavova na
metoda lijeËenja duodenalnog ulkusa. bataljku duodenuma ili na mjestu ana-
d) Gastrojejunoanastomoza kao samosta- stomoze. To je vrlo ozbiljna komplika-
lan zahvat dolazi u obzir samo u starih cija, koja se javlja poslije petog dana
bolesnika sa stenozom pilorusa. Alkal- nakon resekcije æeluca. Dehiscijencija
nim djelovanjem æuËnih i pankreasnih bataljka duodenuma ËeπÊa je komplika-
sokova koji ulaze u æeludac ulkus zacija nego dehiscijencija na mjestu ana-
cijeli, ali se peptiËni ulkus Ëesto javlja stomoze. Pri popuπtanju πavova tekuÊi
na mjestu anastomoze. sadræaj iz duodenuma odnosno iz ba-
taljka æeluca izlazi u trbuπnu πupljinu.
Metode piloroplastike Dehiscijencija πavova se manifestira
Heinecke-Mikulicz-Weinberova operacija jakom boli u gornjem dijelu trbuha.
je najjednostavniji tip piloroplastike. Po sredi- Palpatorno su prisutni bolna osjetljivost
ni prednje stijenke duodenuma i piloriËnog i defans u tom podruËju trbuπne stijen-
kanala uËini se uzduæna incizija kroz sve slo- ke. Ako je proces ograniËen, razvit Êe
jeve u duæini od 6 cm. Mjesto incizije se zatva- se lokalizirani peritonitis. Gdjekada
ra u popreËnom smjeru pojedinaËnim seromu- moæe nastati difuzni peritonitis, koji je
skularnim πavovima. Ëesto uzrok smrti. Nekroza duodenal-
Jabouleyeva operacija je latero-lateralna nog bataljka zbog distenzije najËeπÊe je
anastomoza izmeu duodenuma i æeluca (ga- uzrok dehiscijencije bataljka poslije re-
stroduodenostomija). sekcije æeluca po metodi Billroth II.
Osim tih postoje i drugi-tipovi piloropla- LijeËenje se sastoji u stavljanju drena sa
stike. Ako anatomski uvjeti ne dopuπtaju pri- sukcijom u podruËje dehiscijencije.
mjenu piloroplastike radi drenaæe æeluca, mora Uvijek su potrebni nazogastriËna suk-
se uËiniti gastrojejunostomija. cija æeluËanog sadræaja, antibiotici i in-
travenska nadoknada tekuÊine i elektro-
Gastroenteroanastomoza (GEA) lita, a po potrebi i transfuzija krvi.
3. Akutni pankreatitis je posljedica trau-
Donja izoperistaltiËna gastroenteroanasto- matiziranja pankreasa u tijeku opera-
moza (GEA) po Laheju je najbolji tip gastro- cijskog zahvata.
jejunalne derivacije. Uz rub velike krivine æe- 4. Dehiscijencija operacijske rane na
luca naËini se latero-lateralna anastomoza za trbuπnoj stijenci.
jejunalnom vijugom, koja se ispred kolona
(tzv. antekoliËna anastomoza) dovede do ve- Kasne komplikacije
like krivine æeluca. Oko 10-15 cm ispod GEA
uËini se izmeu dovodnog i odvodnog kraka A. PostgastrektomiËni sindrom jesu kom-
jejunalne vijuge latero-lateralna enteroentero- plikacije zbog resekcije æeluca i to:
anastomoza (EEA po Braunu). Ta je anasto- 1. Sindrom „malog æeluca” uzrokuje osje-
moza potrebna da sprijeËi zastoj sadræaja u Êaj punoÊe veÊ i nakon osrednjeg obro-
dugoj dovodnoj vijuzi jejunuma (tzv. sindrom ka. Mrπavljenje moæe biti posljedica
duge dovodne vijuge). smanjenog apetita. Taj se sindrom u
pravilu javlja kod opseænije resekcije
Rane i kasne komplikacije kirurπkog æeluca po metodi Billroth II.
2. Sindrom dovodne i odvodne vijuge mo-
lijeËenja
æe se javiti poslije resekcije æeluca po
U veÊine bolesnika operacijski zahvat i po- metodi Billroth II., zbog stenoze u po-
slijeoperacijski tijek su uredni, a rezultati lije- druËju uπÊa odnosno krakova dovodne
Ëenja dobri. Meutim mogu se pojaviti kom- ili odvodne vijuge uz anastomozu sa
plikacije i to: æelucem.
359
Sindrom dovodne (aferentne) vijuge 6. Ulkus na mjestu gastrojejunoanastomo-
javlja se 2-3 tjedna nakon operacije s ze (ulcus pepticum jejuni) javlja se u
postprandijskim bolovima i obilnim po- oko 20% bolesnika poslije resekcije
vraÊanjem æuËnog (bilijarnog) sadræaja æeluca zbog duodenalnog ulkusa, a sa-
bez primjesa hrane. mo iznimno nakon resekcije kod æe-
Sindrom odvodne (eferentne) vijuge luËanog ulkusa. Uzrok je vjerojatno
manifestira se epigastriËnim bolovima nedovoljna resekcija dijela æeluca gdje
i povraÊanjem ostataka hrane uskoro se luËe kiseline ili, rjee, Zollinger-El-
nakon obroka. lisonov sindrom.
LijeËenje. U pravilu je potrebna pono- Ulkus na anastomozi uzrokuje bolove i
vna operacija (reoperacija). NajËeπÊe se povraÊanje, a moguÊe su perforacija,
dodatno resecira æeludac (reresekcija) i stenoza i krvarenje.
uËini nova gastrojejunalna anastomoza LijeËenje. Izvodi se vagotomija ili do-
izmeu dovodne i odvodne jejunalne datna, viπa resekcija na preostalom di-
vijuge (tzv. anastomoza po Braunu). jelu æeluca.
3. Dumping-sindrom nastaje u oko 10- 7. Karcinom na bataljku æeluca nastaje naj-
-20% bolesnika. Rani dumping-sindrom vjerojatnije zbog atrofiËnog gastritisa.
javlja se oko 10-20 min poslije jela, a Potrebna je potpuna resekcija bataljka
kasni dumping-sindrom oko pola do æeluca i ezofagojejunoanastomoza.
jedan sat poslije obroka. B. PostvagotomiËni sindrom
ToËan mehanizam dumping-sindroma 1. Steatoreja i proljevi mogu biti samo
nije poznat. »ini se da taj sindrom naj- prolazna pojava, a u oko 2% bolesnika
vjerojatnije nastaje zbog: ostaju trajno. Uzrok te smetnje nije po-
— naglog rastezanja jejunalnih vijuga, znat i Ëini se da je viπe u praænjenju
— poveÊane sekrecije vode i elektrolita u æeluËanog sadræaja u crijevo nego u
crijevu i vagotomiji.
— poviπene razine serotonina i bradikinina. 2. Ulkus na anastomozi moæe nastati ako
Simptomi su gastrointestinalni i hemo- vagotomija nije potpuna. Inzulinskim
dinamiËni. testom moæe se kontrolirati jesu li kod
Gastrointestinalni simptomi: muËnina, vagotomije presjeËeni svi ogranci za æe-
povraÊanje, proljevi, osjeÊaj punoÊe i ludac. Doza inzulina koja izaziva hipo-
grËevi u abdomenu. glikemiju uzrokuje takoer vagalni re-
HemodinamiËni simptomi: slabost, os- fleks za sekreciju HCl u normalno iner-
jeÊaj iscrpljenosti, palpitacija, znojenje, viranom æelucu. Ako te sekrecije nema,
bljedilo i osjeÊaj topline. vagotomija je potpuna. Recidiv ulkusa
LijeËenje. Mali i Ëesti (5-6 puta) obroci (uËestalost 1-5%) nastaje na jejunalnoj
hrane s dosta proteina, a malo ugljiko- strani uz rub anastomoze (tzv. marginal-
hidrata. Poslije obroka treba prileÊi. Ki- ni ulkus). Uzrokuje abdominalne bolo-
rurπki zahvat (interpozicija izolirane ve, ali i krvarenje, te perforaciju u slo-
vijuge jejunuma izmeu bataljka æelu- bodnu trbuπnu πupljinu ili u kolon (na-
ca i tankog crijeva) dolazi u obzir samo staje gastrojejunokoliËna fistula). Pri kr-
iznimno, ako su tegobe stalne i jako varenju nakon resekcije æeluca treba
izraæene. uËiniti reresekciju æeluca i jejunuma i
4. Anemija je posljedica manjka æeljeza novu anastomozu. GastrojejunokoliËina
(HCl je potreban za apsorpciju æeluca), fistula zahtjeva reresekciju æeluca, jeju-
a katkada je izraæen i manjak vitamina nomena i kolone i nove anastomoze.
B12 (manjka intrinsic faktora kod opseæ-
ne resekcije æeluca). Komplikacije peptiËnog ulkusa
5. Steatoreja moæe biti kod nekih jaËe iz-
raæena ako se hrana dovoljno ne mijeπa Kod peptiËnog ulkusa mogu se pojaviti ove
s pankreasnim i æuËnim sekretom. komplikacije: perforacija, stenoza, penetracija,
360
krvarenje i maligna alteracija (nastaje samo na dijagnozi. Meutim, temeljita i paælji-
æeluËanom ulkusu u oko 1 % bolesnika). va palpacija abdomena otkriva defans,
koji je uvijek prisutan.
I. Perforacija peptiËnog ulkusa (ulcus duode- 8. Trbuπna stijenka je bolno osjetljiva na
ni perforans — ulcus ventriculi perforans) palpaciju i perkusiju, a pri palpaciji se
osjeÊa da je stijenka tvrda (miπiÊni de-
Perforacija peptiËnog ulkusa, ËeπÊe duode- fans).
nalnog nego æeluËanog, javlja se u oko 10% 9. Perkusijom se ne Ëuje muklina jetre u
bolesnika. Dogaa se veÊinom na kroniËnom oko 50% bolesnika zbog nakupljanja
ulkusu, ali i akutni ulkus moæe perforirati. U plina ispod oπita.
osoba s peptiËnim ulkusom koje primaju kor- 10. Digitorektalno se nalazi bolna osjetlji-
tizonsku terapiju perforacija ulkusa je dosta Ëe- vost Douglasova prostora.
sta komplikacija. Kroz perforacijski otvor brzo 11. Poslije 12 sati difuzni peritonitis i parali-
izlaze zrak i kiseli æeluËani sadræaj, pa se raz- tiËni ileus jasno su izraæeni, pa bole-
vija peritonitis: U poËetku je posrijedi kemijski snikovo lice poprima karakteristiËan iz-
peritonitis s jakom lokalnom reakcijom, a tije- gled, tzv. facies abdominalis: jezik je
kom 6-12 sati kiseli sadræaj se neutralizira suh, oËi su upale, nos uπiljen, a uπi su
alkalnom peritonealnom tekuÊinom, pa se re- hladne. Abdomen je jako distendiran.
akcija smiruje. Ako nije uËinjena operacija, Simptomi oligemiËnog πoka su prisutni.
razvija se bakterijski peritonitis s paralitiËnim 12. Perforatio tecta ili pokrivena perfora-
ileusom, toksemija, poremeÊaj hidromineralne cija znaËi da je spontano doπlo do po-
ravnoteæe, pa nas smrtni zavrπetak ne smije iz- krivanja mjesta perforacije zbog slijep-
nenaditi. JaËina i brzina patoloπkih promjena i ljenja omentuma i okolnih organa na to
kliniËka slika su razliËite, ovisno o veliËini podruËje. U tih bolesnika ne razvija se
perforacijskog otvora, a obiËno su jako izraæe- difuzni peritonitis, pa je kliniËka slika
niji kod perforacije æeluËanog Ëira nego duo- mnogo blaæa. Palpatorno je izraæena
denalnog. samo lokalizirana bolna osjetljivost u
gornjem dijelu abdomena.
KliniËka slika 13. Suha perforacija (perforatio sicca) zna-
1. Javlja se ispod æliËice iznenadna jaka Ëi da se odmah nakon perforacije u pra-
bol poput uboda noæem. Bolesnici veÊi- vilu duodenalnog ulkusa na mjestu per-
nom navode da otprije imaju ulkusne foracije nalijepio omentum. Zbog toga
tegobe. se neÊe razviti izraziti simptomi perito-
2. Bol se moæe πiriti u jedno ili u oba ra- nitisa i opÊe je stanje bolesnika obiËno
mena (ËeπÊe u desno rame) zbog po- dobro. Trbuπna stijenka gornjeg abdo-
draæaja u supfreniËnom prostoru. mena je na palpaciju lagano bolna, mi-
3. Kasnije se bolovi πire po Ëitavom abdo- πiÊnog defansa nema, a u trbuπnoj πup-
menu, pa bolesnik mirno leæi sa skvrËe- ljini moæe se dokazati prisutnost slobo-
nim nogama bojeÊi se pomaknuti. dnog zraka.
4. Javlja se muËnina, samo u nekih po-
DijagnostiËki postupak. Pregledna rent-
vraÊanje, a rjee hematemeza i melena.
genska snimka abdomena u stojeÊem poloæaju
5. Koæa je hladna i znojna, disanje ubrza-
ili na boku pokazuje u veÊine bolesnika (oko
no i povrπno.
70%) karakteristiËan srp zraka ispod oπita.
6. U prvim satima πok nije izraæen, puls je
Ako ispod oπita nema srpa zraka, to ne isklju-
miran, a krvni tlak uredan.
Ëuje dijagnozu perforiranog ulkusa, ako kli-
7. Poslije nekoliko sati bolovi mogu po-
niËka slika govori za perforaciju. Perforacija se
pustiti i opÊe stanje malo se poboljπa
moæe dokazati rentgenskim pregledom æeluca
zbog neutralizacije kiselog sadræaja u
i duodenuma gastrografinom.
trbuπnoj πupljini i smanjenja peritone-
alne reakcije. Ako lijeËnik vidi prvi put Diferencijalna dijagnoza. Od perforira-
bolesnika u toj fazi, moæe pogrijeπiti u nog peptiËnog ulkusa valja razlikovati akutni
361
apendicitis, akutni kolecistitis, akutni pankre- KliniËka slika. U poËetku nema simptoma
atitis i infarkt miokarda. stenoze, jer nastaju kompenzatorna dilatacija
æeluca i hipertrofija æeluËane stijenke. Kasnije
LijeËenje se javljaju tipiËni znaci stenoze:
1. Odmah se uvodi nazogastriËna sonda 1. Jako i obilno povraÊanje. U povraÊe-
da se smanji izlaæenje sadræaja u trbuπ- nom sadræaju nema æuËi, ali se Ëesto
nu πupljinu i sprijeËi aspiracija povraÊe- vidi hrana koju je bolesnik pojeo prije
nog sadræaja pri uvodu u anesteziju. dan ili dva.
2. Perforirani ulkus je apsolutna indikacija 2. Gubitak tjelesne teæine i opstipacija
za hitni kirurπki zahvat. Mjesto perfo- (zbog dehidracije).
racije moæe se zatvoriti πavovima. Su- 3. Bolesnik je dehidriran i zbog gubitka
tura perforiranoga peptiËkog ulkusa elektrolita slabo se osjeÊa. PovraÊanjem
moæe se obaviti i laparoskopskom me- se gube tekuÊina, natrij i klorid, pa zato
todom. To je brz i relativno jednostavan nastaju jaka dehidracija i alkaloza.
zahvat. Ako je bolesnik u dobrom op- 4. Abdomen je distendiran zbog proπire-
Êem stanju i ako nije izraæen difuzni nog æeluca, Ëija je peristaltika vidljiva
peritonitis, neki kirurzi odmah rade kod na trbuπnoj stijenci.
duodenalnog ulkusa vagotomiju i dre- 5. Kloridi, natrij i kalij u serumu su sniæe-
naænu operaciju, a kod ventrikulskog ni, a ureja i bikarbonati poviπeni. He-
ulkusa resekciju æeluca. matokrit je poviπen zbog dehidracije.
3. Konzervativno lijeËenje perforiranog 6. Rentgenski pregled æeluca barijevim
ulkusa moæe se samo iznimno primjeni- kontrastom pokazuje veoma proπiren
ti ako je operacija kontraindicirana æeludac i zastoj kontrasta u æelucu po-
zbog teπkog opÊeg stanja. LijeËenje se slije πest i viπe sati.
sastoji u crpljenju æeluËanog sadræaja
Diferencijalna dijagnoza
preko nazogastriËne sonde, intraven-
skoj nadoknadi tekuÊine i elektrolita, 1. Karcinom piloriËnog dijela najvaænije
primjeni analgetika i antibiotika. je razlikovati od stenoze zbog peptiË-
Konzervativno lijeËenje se provodi i nog ulkusa. Kod ulkusa tegobe dugo
kod pokrivene perforacije, jer je upal- traju i karakteristiËni su periodi bolova.
ni proces lokaliziran. ÆeluËane smetnje kod karcinoma traju
kraÊe i nema bolova. Jaka dilatacija
Prognoza. Mortalitet u prosjeku iznosi
æeluca govori u prilog benigne stenoze,
5—10%. Umiru veÊinom oni bolesnici u kojih
jer je potrebno dulje vrijeme i nekoliko
toËna dijagnoza nije postavljena na vrijeme, pa
godina da se razvije dilatacija.
je kasno uËinjen operacijski zahvat, ili se zbog
Meutim, katkada se tek prilikom lapa-
teπkog opÊeg stanja operacija nije mogla uËi-
rotomije moæe utvrditi pravi uzrok pi-
niti. To su preteæno bolesnici iznad 70 godina
loriËne stenoze.
æivota i oni koji su doπli u bolnicu 12 sati ili
2. Rjei uzroci opstrukcije pilorusa su hi-
kasnije od Ëasa perforacije ulkusa.
pertrofija pilorusa u odraslih, kompre-
sija i invazija pilorusa malignim Ëvo-
II. Stenoza rovima ili infiltracija karcinoma glave
KroniËni peptiËni ulkus moæe uzrokovati pankreasa.
stenozu pilorusa i stenozu æeluca u obliku pjeπ- LijeËenje. Stenoza pilorusa je apsolutna in-
Ëanog sata. dikacija za kirurπki zahvat. Nekoliko dana prije
operacije potrebne su dnevna lavaæa æeluca i
A. Stenoza pilorusa
intravenska nadoknada tekuÊine i elektrolita.
Fibrozno skvrËavanje stijenke ulkusa uzro-
kuje suæenje u prvom dijelu duodenuma, pa je B. Stenoza æeluca
toËniji naziv stenoza duodenuma ili bulboste- Kod stenoze zbog kroniËnog peptiËnog ul-
noza. kusa proces fibroze u sloju submukoze i muko-
362
ze razdvaja æeludac u dva dijela, poput pjeπ- niËni ulkus mogu krvariti. Kod akutnih Ëire-
Ëanog sata. va krvarenje nastaje zbog erozije æeluËane
U treÊine bolesnika nalazi se i duodenalna sluznice. KroniËni ulkus krvari iz veÊih i du-
stenoza. NajËeπÊe se javlja u æena izmeu 50. blje poloæenih krvnih æila, zahvaÊenih fibroz-
i 70. godine æivota. nim tkivom pa ne mogu retrahirati. Zato to kr-
Simptomi: varenje dugo traje, jaËe je i prognoza nije do-
1. Bolesnici navode da su ranije imali di- bra. PenetrirajuÊi æeluËani ulkus moæe uzro-
speptiËne tegobe, ali bez bolova, osim kovati krvarenje iz lijenalne arterije, a duode-
ako æeluËani ulkus joπ nije zacijelio. nalni ulkus iz gastroduodenalne arterije. Oba
2. VodeÊi simptom je uporno povraÊanje su krvarenja vrlo jaka i mogu se zavrπiti smrt-
i gubitak tjelesne teæine. Uvijek se mo- no ako se brzo ne poduzme odgovarajuÊe
ra misliti na karcinom, ali kod benigne lijeËenje.
stenoze tegobe dulje traju.
KliniËka slika
3. Rentgenski pregled æeluca barijevim
kontrastom pokazuje suæenje i karakte- 1. Hematemeza, tj. povraÊanje krvavog
ristiËan deformitet æeluca u obliku pje- sadræaja sliËnog talogu crne kave, rjee
πËanog sata. je to svijetlocrvena krv (ako je krva-
renje obilno).
Diferencijalna dijagnoza. Stenoza æeluca
2. Melena, tj. krvarenje putem stolice crne
u obliku pjeπËanog sata u oko 90% bolesnika
poput katrana ili crne paste za cipele, a
posljedica je zacijeljenog kroniËnog æeluËanog
kod jakih krvarenja krv je svijetlocrve-
ulkusa. Samo iznimno su posrijedi kongenita-
na. Ako je krvarenje neznatno, makro-
lan oblik s konstrikcijom u predjelu incizure
skopski boja stolice nije promijenjena
æeluca, korozivna stenoza ili tumor koji pola-
(tzv. okultno krvarenje).
ganim rastom dovodi do stenoze.
3. OpÊi simptomi krvarenja i hipovole-
LijeËenje. Resekcija æeluca po metodi Bil- miËnog πoka ovise o jaËini i brzini kr-
lroth II. Prije operacije potrebna je lavaæa æe- varenja. Ubrzani puls i pad krvnog tla-
luca i intravenska nadoknada tekuÊine i elek- ka vaæni su u ocjeni jaËine krvarenja.
trolita. 4. Palpatorno nema bolne osjetljivosti
trbuπne stijenke.
III. Penetracija 5. Digitorektalno se vide na prstu rukavi-
Penetracija znaËi πirenje baze ulkusa prema ce znaci melene.
okolnim organima. U pravilu je posrijedi ulkus DijagnostiËki postupci
na straænjoj stijenci koji se πiri na susjedni or-
gan, uz koji se slijepila baza ulkusa. To su 1. Potrebno je odrediti eritrocite, hemo-
obiËno jetra, pankreas, dijafragma ili crijeva. globin, hematokrit i koagulogram. Od-
KarakteristiËni simptomi penetracije u pan- reivanje hemoglobina ima u poËetku
kreas su jaki bolovi koji se πire u visini X. — XI. samo ograniËenu vrijednost, jer se tek
torakalnog kraljeπka (tzv. Boasova toËka). Pe- poslije 24 sata smanjuje zbog hemodi-
netracija æeluËanog ulkusa prema popreËnom lucije. Kod dehidracije moæe Ëak osta-
dijelu debelog crijeva dovodi do gastrokoliËne ti i normalan nalaz hemoglobina.
fistule. Simptomi su jaki proljevi i mrπavljenje, 2. Gastroskopija je neobiËno vaæna pretra-
a katkada i povraÊanje fekalnog sadræaja. ga, jer se u pravilu uvijek otkriva i mje-
Penetracija ulkusa je apsolutna indikacija sto krvarenja.
za operacijski zahvat. 3. Rentgenski pregled æeluca i duodenu-
ma barijevim kontrastom uËini se kada
IV. Krvarenje (krvareÊi Ëir — ulcus san prestane aktivno krvarenje.
guinans) Diferencijalna dijagnoza
Krvarenje moæe nastupiti u oko 15-20% 1. Uvijek treba iskljuËiti progutanu krv
bolesnika s peptiËnim ulkusom. Akutni i kro- kod epistakse i hemoptize.
363
2. U oko 85% bolesnika posrijedi je krva- pijom i u starijih su osoba ËeπÊi recidi-
reÊi ulkus ali uvijek valja misliti i na vi krvarenja.
druge uzroke krvarenja: varikoziteti
jednjaka, erozivni gastritis, peptiËni V. Maligna alteracija
ezofagitis, Mallory-Weissov sindrom, Maligna alteracija ne nastaje na duodenal-
æeluËani tumor (benigni ili maligni), a nom ulkusu, nego u pravilu na kroniËnom æe-
rjee hemoraπka dijateza, peptiËni ul- luËanom Ëiru, i to u oko 1-5% bolesnika. Ma-
kus u Meckelovu divertikulu, tumori ligna alteracija æeluËanog ulkusa apsolutna je
tankog i debelog crijeva, akutni diver- indikacija za operaciju. Operirati treba i one bo-
tikulitis. lesnike u kojih se ne moæe sa sigurnoπÊu raz-
LijeËenje krvarenja iz Ëira na æelucu likovati benigni ulkus od maligne ulceracije.
i dvanaesniku
1. Najprije se zapoËinje konzervativno
lijeËenje: intravenska nadoknada krvi, Akutne ulceracije æeluËane
medikamentna terapija (cimetidin, a pr- sluznice (stres-ulceracije)
va Ëetiri sata i tekuÊi antacidi da se neu-
tralizira æeluËana kiselina), stalno cr- Akutne ulceracije æeluËane sluznice ili
pljenje æeluËanog sadræaja nazogastriË- akutni gastriËni mukozni ulkusi (AGM-ulku-
nom sondom (da se poboljπa tonus æe- si) mogu se razviti u bolesnika u teπkom op-
luca) i eventualno ispiranje hladnom Êem stanju poslije operacije, opeklina, sepse
otopinom 0,9% NaCl. Intraarterijska i ozljeda. Ulceracije su najËeπÊe mnogobroj-
infuzija, (kateter se obiËno uvodi u ar- ne (multiple) i male, pa se obiËno opisuju kao
teriju gastriku sinistru) vazopresiva mo- erozije. Uzrok tih stres-ulceracija nije jasan,
æe se primjeniti u okviru medikament- ali se Ëini da vaænu ulogu ima smanjena otpor-
nog lijeËenja. nost sluznice. Zbog ishemije je smanjena kr-
Novijeg je datuma transendoskopska vna opskrba æeluËane sluznice, pa je ona ma-
bipolarna elektrokoagulacija i laserska nje otporna. Refluks znaËi oπteÊenje sluznice,
fotokoagulacija kojom se u mnogih bo- a djelovanjem æeluËane kiseline nastaju ulce-
lesnika moæe odmah zaustaviti krva- racije. U nekim sluËajevima vaænu ulogu ima-
renje. Endoskopska injekcijska sklero- ju lijekovi koje bolesnik prima (npr. aspirin,
zacija krvareÊih varikoziteta jednostav- indometacin, glukokortikosteroidi). U veÊine
nija je metoda i sve se ËeπÊe primje- bolesnika u πoku razvit Êe se stres-ulceracije.
njuje. Moderne su metode mikrovalna Ulceracija na duodenumu, u opeËenih bole-
koagulacija i mehaniËka hemostaza s snika (Curlingov ulkus) ili na æelucu i duode-
pomoÊu metalne kopËice (tzv. clips). numu, poslije neurokirurπkih bolesti ili opera-
2. Kirurπki zahvat je potreban: cija (Cushingov ulkus), posebni su oblici
a) ako je stalno prisutno vrlo jako krva- stres-ulceracija.
renje (tzv. teπka eksangvinirajuÊa he-
ProfilaktiËni postupci da se u teπkih bole-
moragija), valja hitno izvesti zahvat,
snika sprijeËe stres-ulceracije:
b) ako nakon 24-48 sati krvarenje ne pre-
stane unatoË intenzivno provedenoj — stalna nazogastriËna sukcija i uπtrca-
konzervativnoj terapiji, ili se ne moæe vanje antacida da se neutralizira æeluËa-
zaustaviti endoskopski, a posebno ako na kiselina,
se koliËina izgubljene krvi ne moæe na- — cimetidin (valja naglasiti da sam cime-
doknaditi s 1 500 mL transfuzije krvi, tidin bez nazogastriËne sukcije i antaci-
c) ako se javi recidivno krvarenje tijekom da nije dovoljan),
prva tri dana, — lijeËenje πoka, sepse i drugih stanja, da
d) u starijih bolesnika, jer oni teæe podnose prekine ishemija æeluËane sluznice.
se gubitak krvi. Osim toga, krvarenje se Simptomi. Krvarenje iz gornjih dijelova
rjee zaustavlja konzervativnom tera- gastrointestinalnog trakta u teπkog bolesnika
364
koji nema otprije u anamnezi peptiËni ulkus MEN (MEA) I. sindrom nastaje zbog hi-
znak je stres-ulceracije. PomoÊu gastroskopije perplazije ili adenoma paratireoideje, prednjeg
i selektivne arteriografije moæe se lokalizirati reænja hipofize i adenoma pankreatiËnih inzula
mjesto krvarenja. Rentgenski pregled barije- (gastrinom).
vim kontrastom nije opravdan. Ta je pretraga MEN (MEA) II. a (Sippleov sindrom) na-
bezuspjeπna zbog krvnih ugruπaka u æelucu i staje zbog medularnog karcinoma πtitnjaËe,
zato πto je rijeË o povrπinskim ulceracijama feokromocitoma i hiperplazije ili adenoma
sluznice. paratireoideje.
LijeËenje
1. Brza nadoknada krvi, ispiranje æeluca, Divertikuli duodenuma
davanje antacida kroz sondu za neutra-
lizaciju æeluËane kiseline. (Diverticula duodeni)
2. Endoskopska fotokoagulacija s laserom.
Divertikuli duodenuma mogu biti:
3. Ako se kod arteriografije utvrdi mjesto
krvarenja, moæe se kroz kateter dati in- Primarni, koji se nalaze najËeπÊe na straæ-
fuzija pitresina u lijevu æeluËanu arte- njoj stijenci duodenuma u blizini papile Vateri.
riju, da se izazove spazam i tromboza Sekundarni ili steËeni koji se javljaju na
krvne æile iz koje krvari. prednjoj stijenci, a nastaju zbog upalnih prira-
4. Ako konzervativno lijeËenje nije us- slica koje izvlaËe stijenku duodenuma.
pjeπno, potreban je kirurπki zahvat. Mo- Duodenalni divertikuli obiËno ne uzrokuju
æe se uËiniti vagotomija s resekcijom tegobe. Simptomi bolesti se javljaju kao poslje-
æeluca i piloroplastikom, a pri teπkom dica upale divertikula ili opstrukcije duodenu-
krvarenju potrebna je totalna ili supto- ma. Tada se javljaju bolovi u epigastriju i ispod
talna gastrektomija desnog rebranog luka, koji su sliËni kolecistiti-
su, pankreatitisu i bulbostenozi. Perforacija i
krvarenje iz divertikula takoer mogu nastati.
PeptiËne ulceracije zbog Rentgenski pregled barijevim kontrastom
pokazuje divertikul u obliku izboËenja u koje
drugih uzroka ulazi kontrast. DiferencijalnodijagnostiËki va-
lja razlikovati od divertikula:
Zollinger-Ellisonov sindrom
a) izboËenje na bulbusu duodenuma zbog
Kod tog sindroma Ëesto nastaju peptiËne stenozirajuÊeg procesa kod ulkusa,
ulceracije u duodenumu i æelucu. O tome se b) ulcerozni karcinom pankreasa,
opπirnije govori u poglavlju Pankreas. c) ampula Vateri gdjekada je sliËna diver-
tikulu.
Hiperparatireoidizam
LijeËenje
S obzirom na to da hiperkalcijemija poja-
1. Konzervativno lijeËenje (tekuÊa hrana,
Ëava æeluËanu sekreciju u bolesnika s hiperpa-
antacidi i spazmolitici) potrebno je kod
ratireoidizmom, mnogo je veÊa uËestalost duo-
divertikula koji stvaraju tegobe.
denalnog ulkusa. Sama medikamentna terapija
2. Kirurπki zahvat je indiciran samo izni-
ulkusa nije dovoljna, veÊ valja lijeËiti osnov-
mno ako se pojave komplikacije.
nu bolest tj. hiperparatireoidizam.
Multipla endokrina neoplazija (MEN)

odnosno adenomatoza (MEA) Tumori æeluca
Poznata su dva sindroma kod kojih mogu A. Benigni tumori su rijetki:
nastati peptiËne ulceracije, najvjerojatnije zbog a) Lejomiom je najËeπÊi benigni tumor,
hiperfunkcije paratireoideje i pankreatiËnih koji polazi od glatke muskulature. Ri-
inzula (gastrin). jetko maligno alterira.
365
b) Adenom polazi od submukoze i javlja — tip IV.: difuzni infiltrativni proces (lini-
se kao pojedinaËni polip ili multipla po- tis plastica).
lipoza. Maligna alteracija je moguÊa, Makroskopski tip tumora se podudara s pro-
ali rjee nego kod polipoze kolona i gnozom bolesti, pa tip I. ima bolju prognozu od
rektuma. Svi polipi promjera veÊeg od tipa II., a tip II. bolju prognozu od tipa III.
2 cm sumnjivi su na malignitet. Multi- Tumor se moæe pojaviti na bilo kojem dije-
pli polipi su udruæeni s polipozom cri- lu æeluca, od kardije do pilorusa.
jeva, a javljaju se u starijoj dobi i u viπe
Ëlanova obitelji. ©irenje tumora
c) Lipom, fibrom, neurofibrom i heman- 1. Lokalno πirenje prema jednjaku i rjee
gion æeluca vide se samo iznimno. distalno na duodenum, te infiltracija
Simptomi. Krvarenje, intermitentni bo- susjednih organa (pankreas, jetra, sleze-
lovi i povraÊanje zbog opstrukcije. na, mezenterij popreËnog kolona i u
Rentgenski pregled æeluca barijevim samo debelo crijevo, pa se moæe stvo-
kontrastom i gastroskopija potvruju riti gastrokoliËna fistula).
dijagnozu. 2. Limfogeno πirenje u okolne i udaljene
LijeËenje je operacijsko. Lokalno se limfne Ëvorove. Limfna drenaæa od kar-
ekscidira tumor, a kod tumora sa πiro- dije æeluca moæe dovesti do metastaza
kom bazom potrebna je eliptiËna ek- u medijastinalnim Ëvorovima, a odavde
scizija æeluËane stijenke. Ako se pato- se metastaze πire u tzv. Virchowljev
loπkohistoloπkom analizom preparata supraklavikulski limfni Ëvor s lijeve
za vrijeme operacije nae maligna al- strane (Troissierov znak).
teracija, potrebna je resekcija æeluca. 3. Hematogene metastaze nastaju preko
Kod multiple polipoze koja zahvaÊa portalne vene u jetri s kasnijim πirenjem
veÊi dio æeluca valja uËiniti totalnu ga- u pluÊa, kosti i mozak.
strektomiju. 4. Transperitonealno πirenje s pojavom
B. Maligni tumori æeluca obiËno su kar- metastatskih Ëvorova na visceralnom i
cinomi, vrlo rijetko sarkomi. parijetalnom peritoneumu i stvaranjem
ascitesa. U oko 3% bolesnika javljaju
Rak æeluca (Carcinoma ventriculi) se implantacijske metastaze na jajnici-
ma (tzv. Krukenbergov tumor).
Rak æeluca je najËeπÊi maligni tumor pro- Klasifikacija raka æeluca prema dubini
bavnih organa. Javlja se u svakoj æivotnoj do- invazije u æeluËanu stijenku:
bi, ali osobito izmeu 50. i 70. godine æivota, T—is tumor in situ ograniËen na mukozu,
i to ËeπÊe u muπkaraca nego u æena (3:1). bez prodora u laminu propriju
Etiologija nije poznata, a kao predisponi- T1 zahvaÊena je mukoza ili/i submukoza
rajuÊi Ëinioci se navode: T2 tumor prodire sve do seroze, ali ne pro-
— perniciozna anemija, bija serozu
— atrofiËni gastritis i æeluËani polipi, T3 tumor je prodro kroz serozu, bez πirenja
— genetiËni faktor: ËeπÊe se javlja u oso- u okolne strukture
ba krvne grupe A, T4 tumor infiltrira okolne strukture.
— kroniËni æeluËani ulkus u oko 1% bole- Stadij raka æeluca
snika maligno alterira.
Stadij I. Karcinom je lokaliziran u æelucu:
Patoloπkohistoloπki je posrijedi adenokar- A — tumor zahvaÊa sluznicu, B — tumor pro-
cinom razliËitog stupnja diferencijacije. Ma- dire do seroze, ali serozu ne probija, C — tumor
kroskopski razlikujemo, prema Bormanu, Ëe- se πiri kroz serozu uz πirenje u okolne strukture
tiri tipa karcinoma æeluca: ili bez πirenja.
— tip I.: polipoidni, intraluminalni tumor, Stadij II. ÆeluËana stijenka je difuzno zah-
— tip II.: neinfiltrativni ulkus, vaÊena (linitis plastica) ili su prisutne metasta-
— tip III.: infiltrativni ulkus; ze u regionalnim limfnim Ëvorovima.
366
Stadij III. ZahvaÊeni su udaljeni regional- pabilni ovarijski tumori (Krukenbergov
ni limfni Ëvorovi ili Ëvorovi duæ velike i male tumor), poveÊani supraklavikulski limf-
krivine æeluca. ni Ëvor, osobito s lijeve strane (Troisie-
Stadij IV. Udaljene metastaze. rov znak), metastaze oko umbilikusa
(retrogradno πirenje limfnim putovima
KliniËka slika ligamentum teresa), digitorektalno se
1. Simptomi su u poËetku bolesti neka- mogu pipati Ëvoraste metastaze u rekto-
rakteristiËni: epigastriËna bol je osjeÊaj vezikalnom ili rektouterinom prostoru.
nelagodnosti obiËno poslije obroka, Rentgenski pregled æeluca pokazuje karak-
anoreksija na neka jela i blaga dispep- teristiËan defekt punjenja ili ulkusni krater
sija. Ti simptomi osobito u osoba iznad uzdignutih rubova i okolnu infiltraciju. Najra-
40 godina, zahtijevaju temeljit pregled niji su znaci gubitak peristaltike i nepravilnost
bolesnika, zbog sumnji na karcinom u sluzniËkim naborima.
æeluca. Kompjutorizirana tomografija abdomena i
2. Kasnije se javlja iradirajuÊa bol u lei- ultrasonografija sluæe za utvrivanje πirenja tu-
ma (kao vjerojatni znak infiltracije pan- mora u okolne strukture i pojavu metastaza.
kreasa). Endoskopska ultrasonografija daje uvid u op-
3. Javljaju se mrπavljenje, opÊa tjelesna seg πirenja karcinoma u æeluËanu stijenku.
slabost i anemija.
4. Gdjekada bolesnik najprije primijeti Rentgenska snimka pluÊa je uvijek potreb-
bezbolnu æuticu zbog metastaza u jetri na da se iskljuËe pluÊne metastaze.
i distenziju abdomena uslijed ascitesa. Gastroskopija omoguÊuje izravnu inspek-
5. PovraÊanje je u pravilu znak opstrukciju sluznice æeluca i uzimanje tkiva za pato-
cije pilorusa. loπkohistoloπki pregled.
6. Disfagija se javlja kod karcinoma kar- Citoloπki pregled sadræaja dobivenog la-
dije. vaæom æeluca otkriva maligne stanice.
7. Akutno krvarenje (s hematemezom i Analiza kiselosti æeluËanog soka Ëesto po-
melenom) i perforacija (nagla abdomi- kazuje hipoaciditet ili aklorhidriju, iako je to
nalna bol, slika akutnog abdomena) rje- od male dijagnostiËke vrijednosti.
e se javljaju kod karcinoma æeluca.
8. U bolesnika sa æeluËanim ulkusom pro- Diferencijalna dijagnoza
mjena u karakteru bolova (bolovi po- 1. Najvaænije je razlikovati ulkus æeluca
staju stalni i ne ublaæuju se na uzimanje od karcinoma. Vaæno je znati da se tzv.
hrane ili alkalija) mora pobuditi sumnju „cijeljenje” nakon medikamentnog lije-
na karcinom. Ëenja moæe uoËiti kod ponovnog rent-
9. MigrirajuÊi tromboflebitis u ranije nor- genskog pregleda æeluca, premda je po-
malnim venama moæe biti znak visce- srijedi karcinom. To je posljedica sma-
ralnog karcinoma (Trousseauov sim- njenja okolnog edema i moæe se pog-
ptom), osobito æeluca i pankreasa. reπno dijagnosticirati kao æeluËani ul-
kus. Zato su uvijek potrebni gastrosko-
DijagnostiËki postupci pija i biopsija, a pri sumnji o prirodi
procesa opravdani su operacijski zahvat
Fizikalni pregled bolesnika i intraoperacijska biopsija, kako bi se
— Palpacija gornjeg dijela abdomena u odredio opseg kirurπkog zahvata.
poËetku bolesti ne otkriva patoloπke 2. Anemija, limunastoæuta boja koæe i gu-
promjene. Kasnije se u predjelu æeluca bitak teæine javljaju se kod ovih pet bo-
moæe pipati tumorska tvorba i eventual- lesti: raka æeluca, raka cekuma, raka
no poveÊana jetra zbog metastaza. pankreasa, perniciozne anemije i ure-
— Kaheksija i dehidracija su kasni znaci. mije. Zbog toga je uvijek potrebna te-
— Kod diseminacije tumora mogu se naÊi meljita kliniËka obrada da se postavi
razliËite promjene: ikterus, ascites, pal- toËna dijagnoza.
367
Slika 11/2. Operacijski zahvati kod raka æeluca: a) karcinom u antral-
nom dijelu: 2/3 resekcija po metodi Billroth II, b) karcinom na velikoj
krivini i na kardiji: proksimalna resekcija æeluca (fundektomija) i ezo-
fagogastroanastomoza, c) opseæni karcinom: totalna gastrektomija i
ezofagojejunoanastomoza
LijeËenje ZraËenje i citostatska terapija imaju ogra-

Radikalno kirurπko lijeËenje se sastoji u niËenu vrijednost kod uznapredovale bolesti.
parcijalnoj ili totalnoj gastrektomiji (ovisno o Danas se preporuËuje adjuvantna kemotera-
lokalizaciji i opsegu tumora) uz odstranjenje pija, nakon radikalne operacije, da se uniπte
omentuma, a samo se iznimno izvede i sple- udaljene mikrometastaze, za koje se smatra da
nektomija (sl. 11/2). su prisutne u veÊine bolesnika.
Prognoza. Samo oko 10% bolesnika preæi-
Palijativni kirurπki zahvati vi pet godina poslije radikalne operacije. Me-
utim, tzv. rani karcinom æeluca stadij T-is/
a) Palijativna gastrektomija moæe se uËi- /T1 (koji je ograniËen samo na mukozu i sub-
niti premda postoje manje metastaze. mukozu) ima mnogo bolju prognozu, jer oko
Palijativna resekcija æeluca se prepo- 90% bolesnika æivi pet godina poslije opera-
ruËuje jer moæe usporiti πirenje meta- cije. Petogodiπnje je preæivljavanje kod T2 oko
staze, izbjegava sa stenoza zbog tumo- 65%, a kod T3 10%.
ra i krvarenja, a poboljπava se i opÊe
stanje. Inoperabilni rak æeluca
b) Gastroenteroanastomoza se radi kod
inoperabilnog karcinoma s opstrukci- Inoperabilni rak æeluca znaËi da radikalan
jom pilorusa. kirurπki zahvat ne dolazi u obzir. Razlog za to
c) Kod inoperabilnog karcinoma kardije moæe biti:
s disfagijom moæe se uvesti plastiËan 1. Lokalna infiltracija tumora prema duo-
tubus ili uËiniti gastrostomija radi denumu ili u jednjak, odnosno penetra-
hranjenja. cija u okolne organe (pankreas, jetru,
368
popreËno debelo crijevo i pripadajuÊi Ménétrierova bolest
mezokolon). Zbog lokalno opseænog
tumorskog procesa ne moæe se radikal- To je hiperplastiËna gastropatija kod koje
no odstraniti karcinom. je izraæena hiperplazija cijele sluznice æeluca
2. Udaljene limfogene i hematogene me- ili samo jednog njezina dijela. Sluznica je po-
tastaze: hepatiËne metastaze s ikteru- krivena s puno sluzi, pa nastaje velik gubitak
som i ascitesom, pluÊne metastaze, pal- bjelanËevina.
pabilni ovarijski tumori (Krukenbergov
tumor), metastaze u supraklavikulskom Simptomi. Bolovi u epigastriju, muËnina,
limfnom Ëvoru s lijeve strane (Troisie- povraÊanje, proljevi s dosta sluzi, mrπavljenje,
rov znak) itd. periferni edemi, a pri krvarenju javljaju se he-
matemeza i melena.
Kod inoperabilnog karcinoma moæe se uËi-
niti odgovarajuÊi palijativni zahvat, najËeπÊe ga- LijeËenje. Gastrektomija je potrebna kod
stroenteroanastomoza kod opstrukcije pilorusa teπke slike bolesti i pri krvarenju.
ili uvoenje plastiËnog tubusa odnosno gastro-
stoma kod karcinoma na kardiji s disfagijom.
Bezoari
Sarkomi æeluca
Trihobezoari su nakupine kose u æelucu u
Sarkomi æeluca vrlo su rijetki i Ëine samo obliku lopte, a posljedica su stalnog gutanja
oko 1 % svih æeluËanih tumora. kose.
1. Limfosarkom (lymphosarcoma) pola- Fitobezoari su nakupine ostataka neproba-
zi od limfoidnog tkiva u submukozi vljene biljne hrane. Stvaranju bezoara pogo-
æeluca. duje nedovoljno ævakanje hrane, dijeta s puno
2. Lejomiosarkom (leimyosarcoma) pola- celuloze i oslabljeno praænjenje æeluca poslije
zi od glatke muskulature æeluËane sti- resekcije i vagotomije.
jenke i raste dosta sporo. Bezoari rijetko izazivaju tegobe, ali kada
postanu veliki, dovode do opstrukcije, gastri-
KliniËki simptomi sliËni su simptomima tisa i krvarenja. Rentgenski pregled barijevom
kod karcinoma. Metastaze nastaju limfogenim kaπom u pravilu otkrije da je rijeË o stranom
i hematogenim putem. LijeËe se kirurπki (ra- tijelu u æelucu. Bezoar je potrebno operacijski
dikalna resekcija) i zraËenjem poslije opera- odstraniti gastrotomijom.
cije. Prognoza lejomiosarkoma je bolja nego
karcinoma æeluca.
Opstrukcija duodenuma
Tumori duodenuma
Opstrukcija duodenuma dovodi do oteæa-
Benigni i maligni tumori duodenuma su nog ili potpunog prekida prolaza sadræaja iz
rijetki. duodenuma u jejunum.
Adenom je benigni tumor koji se javlja u Uzroci opstrukcije mogu biti:
obliku polipa. — stenoza pilorusa (najËeπÊi uzrok),
Adenokarcinom je glavni maligni tumor — karcinom glave pankreasa ili poveÊani
koji moæe uzrokovati opstrukciju duodenuma limfni Ëvorovi u mezenteriju (relativno
ili bilijarnih putova, perforaciju ili krvarenje.
rjei uzroci),
Dijagnoza se postavlja pomoÊu rentgenskog
— divertikul duodenuma, atrezija duode-
pregleda æeluca i duodenuma barijevim kon-
numa, anularni pankreas i kroniËni duo-
trastom.
denalni ileus (rijetki uzroci).
LijeËenje je kirurπko. Radikalna resekcija
ili palijativni zahvat (zaobilazna anastomoza, LijeËenje je kirurπko, a vrsta zahvata ovi-
tj. gastrojejunostomija). si o uzroku opstrukcije.
369
— Kod karcinoma glave pankreasa uËini lacije u æeluËanoj sluznici, pa nastaje edem
se radikalna pankreatikoduodenekto- mukoze i krvarenje. Ako bolest dulje traje,
mija (Whippleova operacija) ili palija- nastat Êe ishemijska nekroza, pa i perforacija.
tivna gastrojejunostomija. Jako distendirani æeludac moæe biti povod za
— Kod stenoze pilorusa potrebne su selek- pojavu volvulusa, a zbog pritiska na dijafrag-
tivna vagotomija i gastrojejunostomija. mu nastaje kolaps donjeg reænja lijevog pluÊa,
Ako je uzrok stenoze karcinom, potreb- pomak srca i opstrukcija donje πuplje vene.
na je radikalna resekcija æeluca ili pa- OpÊe stanje se pogorπava, bolesnika muËi jaka
lijativna gastrojejunostomija. πtucavica (singultus), a trbuπna je stijenka ve-
— Divertikul duodenuma treba ekscidirati. oma distendirana. Zbog gubitka tekuÊine i
— Kod atrezije duodenuma i anularnog elektrolita poremeÊena je hidromineralna rav-
pankreasa potrebna je duodenojejuno- noteæa (hipokloremija, hipokalijemija, alkalo-
stomija ili gastrojejunalna anastomoza. za, dehidracija).
— KroniËni duodenalni ileus znaËi recidi- LijeËenje. Odmah treba uvesti nazogastriË-
virajuÊu opstrukciju duodenuma bez nu sondu za kontinuirano crpljenje æeluËanog
patoloπkoanatomskih promjena. Smatra sadræaja, daje se intravenska nadoknada teku-
se da uzrok opstrukcije mogu biti gor- Êine i elektrolita, a bolesnik ne uzima niπta u
nje mezenterijske krvne æile koje prela- usta. Sedative treba izbjegavati.
ze preko duodenuma (tzv. superior me-
senteric syndroma). ObiËno se javlja u
æena s visceroptozom (spuπtenim æelu- Gastrostoma
cem i crijevima) ili u mrπave djece za
vrijeme puberteta. Simptomi opstruk- To je operacijski naËinjen otvor na æeluËa-
cije jesu: bol u epigastriju i u desnom noj stijenci koji sluæi:
hipohondriju, Ëesto praÊeni povraÊa- — za privremenu dekompresiju i crpljenje
njem. Tegobe nestaju ako se bolesnik æeluËano-duodenalnog sadræaja (kod
postavi u koljeno-lakatni poloæaj. Ako duodenalnog ileusa, dijafragmalne her-
su simptomi opstrukcije trajni, potreb- nije itd.),
na je duodenojejunostomija. U djece — rjee kao trajno stanje za prehranu bo-
mogu tegobe spontano prestati. lesnika kod inoperabilnog karcinoma
jednjaka ili kardije,
— za privremenu prehranu poslije opera-
Akutna dilatacija æeluca cije zbog atrezije jednjaka, korozivne
stenoze ili karcinoma jednjaka dok ne
To je jaka distenzija æeluca plinom i tekuÊim zaraste anastomoza.
sadræajem, a teπka je komplikacija, koja moæe
Razlikujemo dva tipa gastrostome:
ugroziti bolesnikov æivot. Pojaviti se moæe po-
slije operacije, osobito u male djece koja su pri- Gastrostoma po Witzelu: vrπak katetera ili
mila kisik preko maske neposredno nakon zah- drena stavi se u lumen æeluca kroz malu inci-
vata i u odraslih, kojima je primjenjeno asisti- ziju na prednjoj stijenci. Preko katetera se pre-
rano disanje tijekom reanimacije. Predisponi- πije sero-seroznim πavovima æeluËana stijenka
rajuÊi Ëinioci jesu: astma, opstrukcija u po- u obliku kanala dugog 5-6 cm. Kateter se izve-
druËju pilorusa, manjak slezene i neposredno de kroz poseban otvor na trbuπnoj stijenci pre-
izvedena operacija. Dilatacija æeluca moguÊa je ma van, a na tome se mjestu æeludac fiksira s
u bolesnika s neurotskom anoreksijom ili tije- nekoliko πavova uz parijetalni peritoneum.
kom neke teπke bolesti, bez posebnog povoda. Gastrostoma po Kaderu: kroz malu inci-
Nagomilavanje zraka poveÊava rastezanje ziju Foleyev kateter se okomito uvede u æelu-
æeluËane stijenke, pa æeludac visi preko duo- dac i napuπe se balonËiÊ s 5 mL 0,9%-tnog
denuma i stvara opstrukciju preko pilorusa, πto NaCl. Oko katetera se stavi cirkulirani πav
pogoduje daljoj distenziji æeluca. PoveÊan pri- seroze, tako da se æeluËana stijenka pribliæi uz
tisak u æelucu dovodi do smetnji venske cirku- kateter u obliku kanala. Kroz poseban otvor na
370
trbuπnoj stijenci kateter se izvede van, a æelu- KoliËinu i brzinu gubitka krvi moæemo
dac priËvrsti na tome mjestu za parijetalni pe- procijeniti na temelju opÊeg stanja, broja i iz-
ritoneum. gleda stolica, vrijednosti hematokrita te koliËi-
Kateter se smije promijeniti ili definitivne i izgleda æeluËanog sadræaja iz nazogastriË-
no odstraniti tek poslije desetog dana, kada je ne sonde.
seroza æeluca srasla za trbuπnu stijenku. Po- Obilna hematemeza, melena i znaci hipo-
slije odstranjenja katetera stoma se spontano volemiËnog πoka govore za jak gubitak krvi,
zatvori. pa je brza i.v. nadoknada volumena krvi i naj-
vaæniji postupak. Ako se na temelju opÊeg
stanja, broja i izgleda stolice, vrijednosti hema-
Akutna krvarenja tokrita te koliËine i izgleda æeluËanog sadræaja
iz gastrointestinalnog trakta iz nazogastriËne sonde ocijeni da je rijeË o
manjem i polaganom krvarenju, mogu odmah
Gastrointestinalnim krvarenjem nazivamo zapoËeti dijagnostiËke pretrage.
svako krvarenje u lumen gastrointestinalnog Pri polaganom krvarenju moæe se serijskim
sustava. Akutno krvarenje je brz gubitak krvi odreivanjem hematokrita procijeniti gubitak
koje dovodi do πoka. krvi.
Uzroci krvarenja mogu biti lokalni ili opÊi Valja naglasiti da se Ëesto podcjenjuje ko-
(hemofilija, leukemija, trombocitopenija itd.). liËina izgubljene krvi, pa je nadoknada krvi
Prema lokalizaciji razlikujemo dvije velike premalena, prekasna i prepolagana.
skupine krvarenja: Mjesto i uzrok krvarenja mora se utvrditi
a) krvarenje iz gornjeg dijela gastrointesti- πto je prije moguÊe. VeÊina bolesnika s jakim
nalnog trakta, proksimalno od Treitzo- krvarenjem iz gornjih dijelova gastrointestinal-
va ligamenta nog trakta ima hematemezu.
b) krvarenje iz donjeg dijela gastrointesti- Mjesto krvarenja je najvjerojatnije u dije-
nalnog trakta, distalno od Treitzova li- lu crijeva ispod Treitzova ligamenta ako bole-
gamenta. snik ima hematoheziju (izlaæenje svijetlocrve-
Jaka krvarenja iz gastrointestinalnog trak- ne krvi iz rektuma) bez hematemeze, a kroz
ta teæak su i sloæen dijagnostiËko-terapijski nazogastriËnu sondu dobije se æeluËan sadræaj
problem i zahtjevaju Ëvrstu suradnju internista, pomijeπan sa æuËi.
radiologa, endoskopiËara i kirurga. Krvarenje Ezofagogastroskopija i/ili selektivna angio-
moæe biti znak ozbiljnije bolesti æeluca ili grafija Ëesto su potrebne da se toËno locira kr-
crijeva, bez obzira na to je li neznatno, jako ili varenje prije donoπenja odluke za operacijski
je moæda prestalo. Premda je akutno krvarenje zahvat.
mnogo ËeπÊe iz gornjeg dijela gastrointestinal- OpÊe stanje i funkcija vaænih organskih
nog trakta, ono moæe biti mnogo veÊi problem sustava (srce, pluÊa, jetra, bubrezi) valja πto
ako potjeËe iz kolona. bræe procijeniti, jer o tome ovisi program dija-
Bez obzira na uzrok, mjesto i brzinu krva- gnostike i lijeËenja. U bolesnika s popratnim
renja, neposredni cilj je ukloniti krvarenje, a bolestima tih organskih sustava osobito su vaæ-
krajnji je cilj ukloniti uzrok krvarenja. Pri obi- ni toËna dijagnoza uzroka krvarenja i dobro
lnom krvarenju najvaænije je sprijeËiti iskrva- promiπljen terapijski postupak prije donoπenja
renje (ekssangvinaciju). ToËna dijagnoza i de- odluke za kirurπki zahvat.
finitivan postupak su vaæni, ali u Ëasu jakog
krvarenja koje prijeti iskrvarenjem nisu hitno
potrebni. Krvarenje iz gornjeg dijela
Kod gastrointestinalnog krvarenja bitno je gastrointestinalnog trakta
procijeniti: Glavni lokalni uzroci krvarenja jesu:
— koliËinu i brzinu gubitka krvi, 1. 85% bolesnika krvari iz peptiËnog ul-
— mjesto i uzrok krvarenja, kusa æeluca i duodenuma ili erozivnog
— opÊe stanje bolesnika. gastritisa,
371
2. 5% bolesnika ima krvarenje iz variko- — jako, viπekratno povraÊanje poslije
ziteta jednjaka. obilnog jela ili veÊe koliËine alkohola s
3. u oko 10% bolesnika nalaze se rjei uz- naknadnim povraÊanjem svijetlocrve-
roci: peptiËni ezofagitis, Mallory-Weis- nog krvavog sadræaja dosta je tipiËno
sov sindrom, tumori æeluca (benigni i za Mallory-Weissov sindrom.
maligni) i jednjaka, a vrlo rijetko hema-
2. DijagnostiËke pretrage
tobilija (krvarenje iz bilijarnoga trakta)
i angiodisplazija æeluca (vaskularne mal- a) Fizikalni pregled: bolesnik je blijed,
formacije i steËene degenerativne pro- znojan, krvi tlak mu je nizak, a puls
mjene krvnih æila u submukozi). ubrzan. Digitorektalnim pregledom na-
lazimo tragove melene.
KliniËka slika b) Laboratorijske pretrage: krvna grupa s
interreakcijom, koagulogram, eritrociti i
1. OpÊa slabost i znojenje obiËno su po- hemoglobin (vrijednosti eritrocita i he-
Ëetni znaci krvarenja. moglobina su sniæene tek nakon viπe sati
2. Melena (stolica crna poput katrana) re- kada nastupi hemodilucija), elektroliti u
dovito je prisutna. Katranasta boja sto- serumu, kreatinin, jetreni testovi.
lice nastaje pretvaranjem hemoglobina c) Endoskopska pretraga jednjaka, æeluca
u hematin pod utjecajem solne kiseline i duodenuma omoguÊuje u pravilu da se
u æelucu i crijevnih bakterija. Valja za- pronae uzrok krvarenja. Kada hitna
pamtiti da pri vrlo jakim krvarenjima iz endoskopska pretraga nije moguÊa, mo-
jednjaka, æeluca ili dvanaesnika, iz rek- æe se pomoÊi uvoenje nazogastriËne
tuma moæe izlaziti svijetlocrvena krv sonde. Ako se iz sonde dobije krv, to je
(tzv. hematohezija). znak krvarenja iz gornjeg dijela proba-
3. Hematemezu ima oko 50% bolesnika. vnoga trakta. Ako pak u sadræaju nema
Osobito je Ëesta kod erozivnog gastri- krvi, najvjerojatnije je izvor krvarenja u
tisa i æeluËanog ulkusa, a pri krvarenju donjim dijelovima gastrointestinalnoga
iz varikoziteta jednjaka hematemeza se trakta ili je krvarenje prestalo.
javlja u oko 90% bolesnika. d) Selektivna angiografija se primjenjuje
4. Bolesnik je blijed, znojan, krvni tlak je ako se endoskopskom pretragom ne na-
sniæen, a puls ubrzan. e uzrok krvarenju.
U tih bolesnika potrebno je: e) Rentgenski pregled jednjaka, æeluca i
— odmah nadoknaivati izgubljeni volu- duodenuma je oteæan zbog prisutnosti
men krvi, krvi u æelucu i ugruπaka na mjestu ul-
— πto prije postaviti dijagnozu i primjeniti kusa. Pregled se u pravilu moæe obavi-
metode lijeËenja ovisno o uzroku krva- ti ako je aktivno krvarenje prestalo.
renja.
LijeËenje
DijagnostiËki postupak A. OpÊa terapija
1. AnamnestiËki podaci su vaæni u posta- Odmah se zapoËinje lijeËenje hemoragiË-
vljanju dijagnoze uzroka krvarenja: nog πoka:
— tegobe tipiËne za peptiËni ulkus i uzi- 1. Intravenska nadoknada volumena mora
manje antacida govore za krvarenje iz biti brza i adekvatna. Dok se ne dobije
æeluËanog ili duodenalnog ulkusa, odgovarajuÊa krv, daje se infuzija
— podatak o uzimanju preparata acetil- 0,9%-tnog NaCl i glukoza ili zamjena
salicilne kiseline (Acisal, Aspirin itd.) za plazmu, otopine dekstrana.
i fenil-butazola upuÊuju na erozivni 2. Uvodi se nazogastriËna sonda i ispi-
gastritis, ranje hladnom otopinom 0,9%-tnog
— alkoholizam ili preboljeli hepatitis upu- NaCl da se procijeni jaËina krvarenja.
Êuju na portalnu hipertenziju i variko- 3. Potrebna je stalna kontrola opÊeg stanja
zitete jednjaka, i trajno valja pratiti:
372
— krvni tlak (ako je moguÊe arterijski tlak Bolesti tankog crijeva: benigni i maligni
mjeriti intraarterijskim putem), tumori, Meckelov divertikul, Crohnova bolest,
— srediπnji venski tlak, enteritis nekrotikans.
— diurezu u poËetku svakih 30 minuta, a Bolesti debelog crijeva: ulcerozni kolitis,
zatim svaki sat (uvesti trajni kateter), Crohnova bolest, polipi i polipoza, karcinom
— eritrocite, hemoglobin, hematokrit, ele- kolona i rektuma, divertikuloza, hemoroidi i
ktrolite i acidobazni status. angiodisplazija kolona (uzrok krvarenja u 25%
starijih bolesnika).
B. Specijalno lijeËenje
Metode specijalnog lijeËenja ovise o uzro- KliniËka slika
ku krvarenja. O tome se govori u odgovaraju- 1. Iznenadna opÊa slabost, bljedilo i zno-
Êem poglavlju. jenje.
C. Kirurπko lijeËenje 2. Hematohezija, tj. prolazak svijetlocr-
vene krvi iz rektuma. Pri manjem krva-
Indikacija za hitan kirurπki zahvat je naj- renju (poglavito iz debeloga crijeva) u
vaæniji i najteæi problem. Hitna operacija da se stolici se moæe otkriti samo okultno kr-
zaustavi krvarenje potrebna je: varenje, koje se dokazuje pregledom
1. ako postoji vrlo obilno, eksangvinira- stolice razliËitim testovima (benzidin,
juÊe krvarenje: To su bolesnici u kojih fenolftalein, gvajakol, hemoccult).
se stanje πoka ne poboljπava ni nakon Opet se valja sjetiti da hematohezija
transfuzije od 3 000 mL ili viπe krvi; moæe biti prisutna i pri vrlo jakom kr-
2. ako se krvni tlak i hematokrit ne mogu varenju iz jednjaka, æeluca i dvanae-
odræavati unutar 24 sata, uz nadoknadu snika.
krvi od 500 mL krvi svakih 8 sati;
3. kod polaganog, ali stalnog krvarenja DijagnostiËki postupak
viπe od 2 do 3 dana; 1. AnamnestiËki podaci o prijaπnjim tego-
4. ako je krvarenje slabo, ali se ponovno
bama pomaæu u dijagnostici uzroka kr-
javilo u tijeku konzervativnog lijeËenja;
varenja.
5. pri donoπenju odluke za hitnu operaciju
2. NazogastriËnom sondom valja iskljuËiti
vaæni su dob i opÊe stanje bolesnika,
krvarenje iz gornjeg dijela gastrointesti-
posebno kardiovaskularnog i respira-
nalnog trakta. Sondom se mora dobiti
tornog sustava.
æuË, kako bi se sa sigurnoπÊu iskljuËi-
Prognoza. Pri akutnom krvarenju iz gor- lo krvarenje iz duodenuma.
njeg dijela gastrointestinalnog trakta ukupna 3. Obavi se fizikalni i digitorektalni pre-
smrtnost iznosi oko 15%. Mortalitet ovisi pogled bolesnika.
glavito o uzroku krvarenja i o prisustvu drugih 4. Rektosigmoidoskopija i kolonoskopija
sistemnih bolesti. Smrtnost kod hitnih opera- mogu otkriti mjesto i uzrok krvarenja.
cija radi zaustavljanja krvarenja je velika. Bolji 5. Scintigrafska pretraga moæe pomoÊi u
se rezultati postiæu ako se krvarenje moæe sv- lokalizaciji krvarenja.
ladati konzervativnim lijeËenjem, a operacijski 6. Provesti treba selektivnu mezenterijsku
zahvat odgodi dok se bolesnik oporavi. Mor- angiografiju.
talitet pri lijeËenju krvareÊeg duodenalnog
ulkusa iznosi oko 3%, a pri krvarenju iz va- LijeËenje
rikoziteta jednjaka i viπe od 50%. 1. Odmah nadoknaivati izgubljenu ko-
Akutna krvarenja iz donjeg dijela liËinu krvi. Krvarenja iz debelog crijeva
prestanu u oko 75% bolesnika ako se
gastrointestinalnog trakta primjeni konzervativna terapija i bole-
Akutna, opseæna krvarenja iz donjeg dijela snik miruje.
gastrointestinalnog trakta javljaju se veÊinom 2. Ako je selektivnom angiografijom na-
u starijih bolesnika. NajËeπÊi lokalni uzroci eno mjesto krvarenja, primjenjuje se
krvarenja jesu: selektivna intraarterijska infuzija vazo-
373
presina. Na taj naËin moæe se barem LijeËenje
privremeno zaustaviti krvarenje u oko 1. Konzervativno lijeËenje (hrana s malo
75-80% sluËajeva. ostataka, spazmolitici) potrebno je pri
3. Ako krvarenje ne prestaje, potrebni su pojavi tegoba.
laparotomija i odgovarajuÊi kirurπki za- 2. Kirurπki zahvat je indiciran u sluËaju
hvat, ovisno o mjestu i uzroku krvarenja. komplikacija. Ekscidira se divertikul ili
resecira crijevo.
KroniËna krvarenja iz donjeg dijela
gastrointestinalnog trakta Meckelov divertikul (Diverticulum Meckeli)
Polagana i recidivirajuÊa ili stalna krvarenja Meckelov divertikul je priroeni ostatak
iz crijeva manifestiraju se znacima kroniËne omfaloenteriËnog duktusa. Nalazi se na ileumu
anemije i pojavom krvi u stolici. Svijetlocrve- oko 45 cm ili viπe udaljen od cekuma. Mecke-
na krv u pravilu potjeËe iz anusa ili rektuma, lov divertikul je bez simptoma sve dok se ne
osobito ako krv oblaæe feces. Analne fisure,
pojave komplikacije, pa je obiËno sluËajan
hemoroidi i nisko poloæen karcinom najËeπÊi su
nalaz kod laparotomije ili rentgenskog pregle-
uzroci tog tipa polaganog krvarenja iz rektuma.
da tankih crijeva barijevim kontrastom. Kli-
Tamna krv izmjeπana sa stolicom govori za kr-
niËko znaËenje imaju, dakle, komplikacije
varenje iz desnog dijela kolona ili tankog
Meckelova divertikula.
crijeva. Krvavi proljev pomijeπan sa sluzi ja-
vljaju se obiËno kod ulceroznog kolitisa, granu- NajËeπÊe komplikacije jesu:
lomatoznog enterokolitisa ili amebnog kolitisa. 1. Akutna upala (diverticulitis Meckeli)
DijagnostiËki postupak je potreban, ali nije ima simptome jednake kao kod akutnog
hitan. Uvijek su potrebni digitorektalni pre- apendicitisa. Bolovi mogu biti viπe pre-
gled, anoskopija, sigmoidoskopija i irigogra- ma medijalnom dijelu abdomena. To,
fija s dvostrukim kontrastom (barij i zrak). meutim, nema diferencijalnodijagno-
Ako se tim pretragama ne otkrije uzrok kr- stiËko znaËenje, jer je kod obje bolesti
varenja, potrebna je kolonoskopija. potreban kirurπki zahvat.
2. Perforacija divertikula stranim tijelom
uzrokuje peritonitis.
3. Invaginacija crijeva (najËeπÊe ileo-ile-
Tanko crijevo alna invaginacija).
4. PeptiËna ulceracija moæe nastati zbog
Divertikuli tankog crijeva prebaËaja æeluËane sluznice u diver-
(Diverticula intestini tenuis) tikul. To je osobita pojava u djece i ka-
rakteristiËan uzrok melene u dobi oko
Divertikuli tankog crijeva mogu biti pri- desete godine. Radioizotopnom pretra-
roeni ili steËeni. Priroeni divertikuli su so- gom s tehnecij-pertehmetatom doka-
litarni i nalaze se na suprotnoj strani od hva- zuje se prisustvo sluznice æeluca u di-
tiπta mezenterija. SteËeni se razvijaju u blizi- vertikulu. Perforacija ulkusa je rjea
ni hvatiπta mezenterija i obiËno su multipli. komplikacija.
Divertikuli ne stvaraju karakteristiËne tego- 5. Ako perzistira fibrozni traËak od diver-
be i samo se u manjeg broja bolesnika javljaju tikula do pupka, moæe nastati opstruk-
osjeÊaj neodreenih abdominalnih bolova, fla- cija crijeva zbog vanjske kompresije na
tulencija, muËnina i povraÊanja. crijeva ili se oko traËka ovije crijevna
Komplikacije: upala, mehaniËka opstruk- vijuga (volvulus crijeva).
cija, apsces, fistula, krvarenje, perforacija. LijeËenje. Kod komplikacija je potreban
Rentgenskim pregledom crijeva barijevom hitan kirurπki zahvat. UËini se ekscizija diver-
kaπom mogu se dokazati divertikuli. Selektiv- tikula i πav crijeva. Ako je izraæen difuzni pe-
na angiografija je korisna pretraga kojom se ritonitis, moæe biti potrebna privremena ileo-
otkriva mjesto krvarenja. stoma.
374
Upalne bolesti tankog crijeva Druga faza. Javljaju se proljevaste stolice
s okultnim krvarenjem i anemijom. »esto se
Crohnova bolest (Morbus Crohn) izmjenjuju periodi proljeva, normalne stolice
i opstipacije, pa se ti simptomi pripisuju irita-
Crohnova bolest je nespecifiËna upala cri- bilnom kolonu. »esto se javljaju anoreksija,
jeva, koja moæe zahvatiti bilo koji dio proba- umor, mrπavljenje i poviπena temperatura.
vnog kanala, od usne πupljine do anusa. Regio- TreÊa faza. Javljaju se fibrozna stenoza lu-
nalni ileitis (ileitis regionalis ili ileitis termina- mena sa simptomima opstrukcije crijeva. Za-
lis) drugi je naziv za tu bolest, ali nije sasvim debljani segment crijeva moæe se palpirati.
toËan. Proces, naime, zahvaÊa tanko crijevo »etvrta faza. Difuzni oblik bolesti (difuz-
(poglavito ileum) samo u oko 31% bolesnika, ni jejunoileokolitis) uzrokuje sindrom malap-
tanko i debelo crijevo u 58% bolesnika, a sorpcije sa steatorejom i jakim mrπavljenjem.
iskljuËivo kolon u 11% bolesnika, najËeπÊe Peta faza. Stvaranje apscesa i fistula koje
rektum. Patoloπki proces je obiËno diskonti- mogu biti vanjske obiËno perianalne ili unutar-
nuiran, pa su promijenjeni dijelovi crijeva od- nje (u susjednu vijugu ili u mokraÊni mjehur).
vojeni zdravim segmentima. Intraabdominalna perforacija i peritonitis se
Etiologija. Uzrok nije poznat pa se misli na rijetko javljaju.
mnoge Ëinioce: virusna ili nespecifiËna bakte-
rijska infekcija, atipiËna tuberkuloza, sarkoido- Komplikacije
za, genetiËki faktor i autoimunoloπka reakcija. 1. Lokalne su komplikacije crijeva op-
Patologija. Patoloπkoanatomske karakteri- strukcija, fistula i perforacija crijeva.
stike jesu: UËestalost karcinoma kolona i rektuma
Prvi stadij. Crijevna je stijenka edematoz- ËeπÊe je u bolesnika s Crohnovom bo-
na i hiperemiËna, a na sluznici se redovito na- lesti nego u ostalih osoba, ali ne tako
laze ulceracije. Regionalni mezenterijski limf- znaËajna kao u ulceroznog kolitisa.
ni Ëvorovi su poveÊani. 2. Ekstraintestinalne komplikacije: artri-
Drugi stadij. Jako fibrozno zadebljanje stitis, migrirajuÊi periferni sinovitis, anki-
jenke koje dovodi do stenoze crijevnog lume- lozantni spondilitis: nodozni eritem,
na (Ëesto manje od 5 mm u promjeru). Na sluz- piodermija, perikolangitis, kolelitijaza,
nici se nalaze brojne nepravilne ulceracije. karcinom æuËnih vodova, urinarne
TreÊi stadij. Stvaranje brojnih apscesa u komplikacije (zbog enterovezikalnih
crijevnoj stijenci i limfnim Ëvorovima. Zbog fistula, stenoze uretera, urolitijaze).
toga Ëesto nastaju vanjske, obiËno perianalne
fistule ili unutarnje fistule u susjednoj crijev- DijagnostiËke pretrage
noj vijuzi ili mokraÊnom mjehuru. 1. Radioloπki pregled crijeva barijevim
KliniËka slika. Crohnova se bolest javlja kontrastom pokazuje suæenje lumena,
prvenstveno u mladih osoba (adolescentna gubitak sluzniËkog reljefa i peristaltike,
dob), iako mogu oboljeti i djeca i stariji, bez ulceracije na sluznici i, eventualno, na-
obzira na spol. Osnovna je karakteristika bo- stale fistule.
lesti egzacerbacija i remisija. KliniËki tijek 2. Kolonoskopija je vrlo vaæna pretraga
moæe se podijeliti u ove faze. kod promjena na kolonu, ali se ne smije
Prva, akutna faza. Akutni abdominalni bo- raditi u akutnoj fazi bolesti.
lovi oko pupka i u desnom donjem trbuhu vrlo 3. Rektosigmoidoskopija je vaæna za dija-
su sliËni simptomima akutnog apendicitisa. gnosticiranje promjena na rektumu, pa
Zbog toga se Ëesto postavlja indikacija za hit- uvijek valja uËiniti biopsiju.
nu laparotomiju zbog sumnje na akutni apen- 4. Laboratorijske pretrage: anemija, leu-
dicitis. U toj fazi samo rijetko nastaje perfora- kocitoza, ubrzana sedimentacija eritro-
cija ili akutno krvarenje. Ipak valja znati da cita, okultno krvarenje u stolici i gdje-
bolest u oko 10% bolesnika poËinje s lokalnim kada steatoreja. Kod teæih oblika bole-
komplikacijama, a u oko 10% s ekstraintesti- sti sniæeni su kalcij, kalij, magnezij i
nalnim komplikacijama. albumini.
375
Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalno- na rektumu nema patoloπkih promjena,
dijagnostiËki treba razlikovati Crohnovu bolest na anusu se ne smije intervenirati, jer Êe
tankog crijeva od akutnog apendicitisa, tube- doÊi do cijeljenja nakon smirenja pro-
rkuloze, limfoma i enteritisa uzrokovanog in- cesa na crijevu. Perianalni apsces treba
fekcijom s Yersinia enterocolitica. Promjene drenirati, a perianalnu fistulu opera-
na kolonu (Crohnov kolitis) treba razlikovati cijski rijeπiti. Ako je rektum zahvaÊen
ponajprije od ulceroznog kolitisa, amebijaze, patoloπkim promjenama, indicirana je
πigeloze i ishemijskog kolitisa. anorektalna ekscizija.
Prognoza. Tijek bolesti je razliËit, ali mno-
LijeËenje
gi bolesnici æive dugo. Nakon resekcije crijeva
1. Konzervativna terapija ima vaænu ulo- recidivi se javljaju u oko 50% bolesnika prvih
gu u lijeËenju Crohnove bolesti. Ovisno deset godina, pa su Ëesto potrebni ponovni
o stadiju bolesti primjenjuje se dijetal- operacijski zahvati.
na prehrana ili totalna parenteralna hi-
peralimentacija, antimikrobna terapija
(sulfasalazin, antibiotici, metronida- Tuberkulozni enterokolitis
zol), kortikosteroidi, ciklosporin i vita- Tuberkuloza crijeva rijetko se javlja. In-
mini (vitamini B12, A, D, K) i preparati fekcija nastaje prije svega kao komplikacija
kalcija. pluÊne tuberkuloze. Infekcija kroz usta preko
2. Kirurπka terapija mlijeka koje sadræi tuberkulozne bacile danas
a) Ako se kod laparotomije (najËeπÊe je gotovo potpuno iskljuËena. Na sluznici cri-
zbog sumnje na akutni apendicitis) na- jeva nastaju ulceracije koje mogu perforirati ili
e akutna faza bolesti, nije potrebno izazvati strikturu crijeva i opstrukciju.
niπta uËiniti. U nekih bolesnika pato- U lijeËenju se primjenjuju antituberkuloti-
loπki se proces moæe spontano smiriti ci. Operacijski zahvat je potreban samo ako se
bez novih epizoda bolesti. pojave komplikacije (perforacija ili striktura)
b) Operacijski zahvat je indiciran kod ili u nejasnim sluËajevima radi postavljanja
komplikacija kao πto su fistule, op- dijagnoze.
strukcija ili perforacija crijeva. U ob-
zir dolazi resekcija promijenjene viju- Akutni mezenterijski limfadenitis
ge crijeva ili zaobilazna anastomoza.
Akutni mezenterijski limfadenitis je akut-
Danas se preporuËuje πto poπtednija
na nespecifiËna upala mezenterijskih limfnih
resekcija crijeva (tzv. minimalna ope-
Ëvorova. Bolest se Ëesto javlja u djeËjoj dobi,
racija) s terminoterminalnom anasto-
a prethodi infekciji gornjih respiratornih puto-
mozom. Poslije opseæne resekcije tan-
va ili ide zajedno s njom. Uzrok infekcije su
kog crijeva moæe se razviti sindrom
vjerojatno bakterije (stafilokoki, streptokoki,
kratkog crijeva (smanjenje apsorptiv-
Yersiniae) i adenovirusi. Mezenterijski limfni
ne povrπine): malapsorpcija, steato-
Ëvorovi su poveÊani, a donji ileum ili cekum
reja, osteomalacija, makrocitna ane-
lagano crveni.
mija (zbog manjka foliËne kiseline i
vitamina B12). Poslije stvaranja zaobi- KliniËka slika. Javljaju se:
lazne anastomoze mogu se pojaviti — abdominalni bolovi u desnom donjem
znaci sindroma slijepe vijuge (zbog dijelu trbuha ili periumbilikalno,
disfunkcije ileuma i proliferacije bak- — muËnina i povraËanje,
terija): malapsorpcija, (manjak vitami- — Ëesti proljevi,
na B12, K, D) i proljevi. Kod promjena — temperatura izmeu 37,8 — 39,5 °C,
na kolonu radi se kolektomija i ileo- — palpatorna bolna osjetljivost abdomena,
rektostomija ili proktokolektomija sa preteæno u desnom donjem kvadrantu,
ileostomom. — velik porast leukocita.
3. LijeËenje perianalne Crohnove bolesti Diferencijalna dijagnoza. Najvaænije je
ovisi o promjenama na rektumu. Ako razlikovati akutni mezenterijski limfadenitis
376
od akutnog apendicitisa i Meckelova diver- 4. Karcinoidni sindrom. Karcinoidni
tikulitisa. tumori nastaju iz argentafinih stanica
LijeËenje. Akutni mezenterijski limfadeni- submukoze gastrointestinalnog trakta.
tis ne zahtjeva kirurπko lijeËenje. Meutim, NajËeπÊe se pojavljuju u apendiksu,
buduÊi da se ne moæe sa sigurnoπÊu iskljuËiti zatim u jejunumu i distalnom ileumu,
apendicitis, veÊinom se postavlja indikacija za a rjee u duodenumu, æelucu i kolonu.
laparotomiju. Prognoza bolesti je dobra i upal- Gdjekada mogu nastati i na drugim or-
ni se proces smiruje. Ako se dokaæe Yersinia ganima: pluÊima, pankreasu i ovariju.
infekcija, daju se tetraciklin, kanamicin ili Tumor raste polagano. Karcinoid
streptomicin. apendiksa je relativno benigan i stva-
ra metastaze samo u oko 4% boles-
nika. Tumori ileuma i debelog crijeva
metastaziraju u regionalne limfne Ëvo-
Tumori tankog crijeva rove i u jetru.
Karcinoidni sindrom je kliniËka slika
Tumori tankog crijeva su rijetki. Mogu biti bolesti karcinoidnog tumora s metasta-
benigni i maligni. zama, Ëije stanice luËe serotonin i bra-
Benigni tumori su: 1. adenomi, koji obu- dikinin.
hvaÊaju oko 25% svih benignih crijevnih tu- Simptomi:
mora, 2. lipomi — obiËno se nalaze u ileumu, — poveÊana jetra ili palpabilna tvorba u
3. lejomiomi, 4. angiomi, 5. multipla polipoza abdomenu od tumora i metastaza,
s mukokutanom pigmentacijom (Peutz-Jegher- — napadi crvenila u licu i drugi vazomo-
sov sindrom) rijetka je bolest. U svakom dijelu torni simptomi,
gastrointestinalnog trakta moæe nastati polipo- — bronhospazam i oteæano disanje,
za s pigmentacijama, najËeπÊe na usnicama i — periferni edemi,
bukalnoj sluznici. Bolest je nasljedna i javlja — abdominalni bolovi i proljev,
se u oba spola. Polipi mogu samo iznimno — simptomi valvularne bolesti desne stra-
maligno alterirati. ne srca (uveÊanje desnog atrija i ven-
KliniËka slika. Benigni tumori mogu biti trikula i zastoj gornje πuplje vene),
dugo bez simptoma. KliniËka manifestacija na- — karcinoidni se sindrom dokazuje nala-
staje zbog komplikacija: krvarenje iz crijeva, zom poveÊane koliËine 5-hidroksiin-
opstrukcija lumena, invaginacija ili volvulus. dol-octene kiseline (5 HIAA) u 24-sat-
nom urinu i poviπenim serotoninom (5
LijeËenje. Operacijsko odstranjenje tumora.
HT) u krvi.
Maligni tumori jesu:
1. Adenokarcinom je najËeπÊi tumor tan- LijeËenje
kog crijeva, a veÊinom se vidi u duode- a) Kirurπko se lijeËenje sastoji u eksciziji
numu i jejunumu. Uzrokuje opstrukciju primarnog tumora. Gdjekada se moæe
crijeva i krvarenje. LijeËi se: resekci- uËiniti resekcija lokalizirane meta-
jom crijeva. Prognoza je vrlo loπa. staze u jetri. Kod opseænih hepatiËnih
2. Limfosarkom se obiËno manifestira metastaza emobilizira se hepatiËna ar-
opstrukcijom crijeva ili krvarenjem. terija.
Rjee nastaje perforacija ili malapsor- b) LijeËenje antagonistima serotonina,
pcija. LijeËenje. Resekcija crijeva i po- kao πto je metisergid (Deseril) nije
slijeoperacijsko zraËenje. uvijek uspjeπno. Ponovljena primjena
3. Lejomiosarkom se najËeπÊe javlja u kortikotropina ili kortikosteroida moæe
srednjem dijelu tankog crijeva. Simpto- gdjekada biti korisna. Primjenjuje se
mi: a) tumor koji se pipa u trbuhu Ëesto kemoterapija (streptozotocin i 5-fluo-
je prvi znak bolesti, b) opstrukcija i kr- rouracil).
varenje. Prognoza nije dobra, ali tumor raste pola-
LijeËenje. Resekcija crijeva. gano, pa je moguÊe i duæe preæivljavanje.
377
Akutni apendicitis najËeπÊe nalazi crvuljak. Zato je za ti-
piËan tijek bolesti karakteristiËno pre-
(Appendicitis acuta) ma Murphyju: srediπnja bol, povraÊanje
i premjeπtanje bolova u ileocekalno
Akutni je apendicitis akutna upala crvuljka podruËje. Ako se povraÊanje ili izrazi-
(apendiksa). To je najËeπÊi uzrok akutnog ab- ta muËnina pojave prije bolova, uzrok
domena. Bolest se javlja u svakoj æivotnoj dobi, nije u pravilu apendicitis.
ali veÊinom izmeu 10. i 30. godine æivota, 4. Ako apendiks ne leæi na normalnom
rjee prije druge godine i u starih osoba. R. H. mjestu u desnoj ilijaËnoj fazi, simptomi
Fitz je 1886. god. predloæio naziv apendicitis i upale nisu tipiËni.
opisao kliniËku sliku i patoloπke promjene. 5. Neki se æale na anoreksiju i opstipaciju,
Etiologija. RazliËita su tumaËenja etiolo- ali moguÊi su proljevi zbog podraæaja
gije i patogeneze akutnog apendicitisa. Evo ileuma.
najvaænijih Ëinilaca: Ako upalno promjenjeni apendiks perfo-
— Opstrukcija lumena kalcificiranim ko- rira, bolesnik moæe osjetiti kratkotrajno
madiÊem fecesa (fekolit ili apendikolit) poboljπanje bez bolova, jer je nestala
ili stranim tijelom. Pri tome je vaæno napetost u upalno distendiranom crvulj-
lokalno oπteÊenje sluznice i zastoj saku. Meutim, vrlo brzo ponovno se ja-
dræaja u apendiksu. vljaju jaki bolovi u Ëitavom trbuhu, s
— ZaËepljenje lumena poveÊanim limf- povraÊanjem i difuznom bolnom osjet-
nim folikulima u stijenci crvuljka kod ljivosti abdomena kao znak difuznog
kataralne upale sluznice apendiksa. peritonitisa.
— Gdjekada se apendicitis razvija kod op-
strukcije cekuma ili ascendentnog kolo- KliniËke pretrage
na (najËeπÊe karcinom). U ranoj djeËjoj 1. Tjelesna je temperatura poviπena. Ka-
dobi lumen apendiksa je πirok i dobro se rakteristiËna je razlika od jednog stup-
drenira, a u starosti je obliteriran, pa se nja izmeu rektalne i aksilarne tempe-
zato u toj æivotnoj dobi upala rjee ja- rature.
vlja. NajËeπÊi uzroËnici apendicitisa su 2. Puls je ubrzan, a leukociti su poviπeni.
Esherichia coli i Streptococcus faecalis. 3. Jezik je obloæen.
— Upala moæe nastati i ako lumen crvuljka 4. Bolesnik se znoji, a pri leæanju ima pri-
nije zaËepljen. Infekcija nastaje izravno vuËenu desnu nogu, jer to smanjuje na-
od limfatiËnih folikula ili, rjee, hema- petost desne strane trbuπne stijenke, pa
togeno (streptokokni apendicitis). su bolovi manje izraæeni.
Patologija. Upalni se proces ponekad mo- 5. Test pokazivanja prstom:
æe smiriti, ali tada je moguÊa ponovna slika a) Na pitanje gdje je bol poËela bolesnik
akutnog apendicitisa. Smirenje upale je ËeπÊe Êe veÊinom pokazati prstom oko pupka.
ako lumen crvuljka nije zaËepljen nego kod b) Na pitanje gdje sada osjeÊa bolove —
opstrukcije crvuljka. on Êe prstom pokazati na ileocekalno
U veÊine bolesnika upala napreduje. Na- podruËje.
staju gangrena i perforacija apendiksa, s raz- Ovaj test ima veliku dijagnostiËku vri-
vojem difuznog ili lokaliziranog peritonitisa, jednost.
ako operacija nije na vrijeme uËinjena. 6. Abdomen je bolno osjetljiv na palpaciju
u ileocekalnoj regiji. Prilikom palpacije
KliniËka slika trbuπne stijenke valja obratiti paænju na
1. TipiËna je poËetna bol u epigastriju ili neke karakteristiËne simptome:
oko pupka (periumbilikalna kolika). a) Bol na palpaciju u McBurneyjevoj toËki
2. Zatim se javljaju muËnina i povraÊanje. (oko 3 cm od vrπka ilijaËne kosti prema
3. Poslije 4-6 sati bolovi su lokalizirani pupku). Gdjekada je najjaËa bolnost na
veÊinom u desnom donjem dijelu tr- tzv. Lanzovoj toËki (granica desne vanj-
buha (ileocekalno podruËje), gdje se ske i srednje treÊine crte koja spaja obje
378
8. Kod digitorektalnog pregleda nalazimo
bolnu osjetljivost ako je crvuljak u ma-
loj zdjelici ili ako je nastao Douglasov
apsces.
LijeËi se kirurπki, a sastoji se u hitnoj apen-
dektomiji (odstranjenju crvuljka, apendiksa).
Ako se kod operacije nae peritonitis, potreb-
ni su antibiotici. Daju se najprije cefalosporin
i gentamicin, a kasniji izbor antibiotika ovisi o
bakterioloπkom nalazu.
Postupak ako se kod operacije ne nae
akutni apendicitis
Ako kirurg za vrijeme operacije utvrdi da
apendiks ne pokazuje znakove akutne upale,
daljim pregledom (eksploracijom) abdomena
mora iskljuËiti druge patoloπke procese. Nae
li se u peritonealnoj πupljini tekuÊi sadræaj,
Slika 11/3. Bolne toËke kod akutnog apendi- prema njegovu izgledu moæe se zakljuËiti o
citisa: P — pupak, S — gornja strana ilijaka uzroku njegova nakupljanja:
— Mezenterijski limfadenitis obiËno je
gornje prednje spine ilijaËne kosti) (sl. popraÊen bistrim æuÊkastim tekuÊim
11/3). sadræajem.
b) Rowsingov simptom: pritiskom dlana — Kod pneumokoknog peritonitisa nae
na lijevu ilijaËnu jamu javlja se bol u se obilje eksudata s fibrinom.
ileocekalnoj regiji. — Pri perforaciji peptiËnog ulkusa sadræaj
c) Blumbergov simptom: popuπtanjem je zelenkaste boje zbog primjese æuËi.
pritiska u ileocekalnom predjelu javlja — Pri perforaciji debelog crijeva nalaze se
se na tome mjestu jaËa bol. tragovi fekalija u tekuÊem sadræaju.
d) Grassmanov simptom: pri perkusiji — Pri zaËepljenju mezenterijskih krvnih
trbuπne stijenke najjaËa je bol u po- æila s infarkcijom crijeva tekuÊi sadræaj
druËju apendiksa. je sukrvav.
e) Owingov simptom: ako se bolesnik na- — Kod rupture u sluËajevima ekstrauteri-
kaπlje, javlja se bol u donjem desnom nog graviditeta nalazi se krvav sadræaj.
dijelu abdomena zbog naglih pokreta Ako u abdomenu nema tekuÊeg sadræaja,
oπita. koji upuÊuje na eventualni patoloπki proces, ki-
f) Hornov simptom: bol u desnom donjem rurg mora makroskopski pregledati distalni dio
abdomenu pri povlaËenju desnog testi- ileuma da iskljuËi postojanje Meckelova diver-
sa prema dolje. tikula, akutni ileitis i Crohnovu bolest. Zatim se
g) Kako upala napreduje, javlja se lokali- pregledaju vijuge kolona, a u æena i adneksi.
zirani defans trbuπne stijenke u ileo- Kirurπki postupak ovisi o patoloπkom
cekalnoj regiji. nalazu.
7. Sherrenov trokut koæne hiperestezije: Premda apendiks nije upalno promijenjen,
laganim povlaËenjem vrπka olovke od u pravilu se uËini apendektomija, bez obzira na
pupka prema dolje bolesnik osjeÊa bol- neki drugi patoloπki proces koji je naen pri-
nu osjetljivost u trokutastom predjelu likom eksploracije abdomena. U oko 20% hit-
na desnoj strani trbuπne stijenke. Hiper- nih apendektomija nema znakova akutne upale
estezija je prisutna u fazi upale crvulj- apendiksa.
ka prije perforacije. Kada nastupi per- Danas se radi odstranjenje apendiksa i la-
foracija, nema koæne hiperestezije. paraskopskom metodom, umjesto klasiËne
379
apendektomije s otvaranjem trbuπne πupljine sa pojave septiËna temperatura, tresavi-
(tzv. otvorena metoda). ca i zimica, hepatomegalija i æutica.
Potrebne su velike doze antibiotika i
Komplikacije akutnog apendicitisa dreniranje apscesa.
1. Peritonitis je glavna komplikacija, a 3. ParalitiËni ileus zbog difuznog perito-
moæe biti lokaliziran ili difuzan. Loka- nitisa.
liziran peritonitis manifestira se kao: 4. MehaniËki ileus zbog upalnih prirasli-
a) PeritiflitiËni infiltrat ili apsces. ca (adhezija), koje su pritisnule i kom-
b) Pelveoperitonitis je upala peritoneuma primirale crijevnu vijugu.
u podruËju male zdjelice, koja nastaje 5. Infekcija i gnojenje operacijske rane.
ako upaljeni crvuljak nije pravodobno Gdjekada se moæe razviti progresivna
operiran, a poloæen je prema medijalno bakterijska sinergistiËna gangrena (Me-
i dolje u malu zdjelicu. Iako je to loka- leneyjeva gangrena) trbuπne stijenke
lizirani peritonitis, opÊe stanje bole- oko operacijske rane.
snika je teπko. Tjelesna je temperatura
poviπena, puls ubrzan, broj leukocita PeritiflitiËni infiltrat i apsces
poveÊan. Donji dio trbuπne stijenke je
jako bolan na palpaciju, a moæe biti PeritiflitiËni ili periapendikularni infil-
izraæen i miπiÊni defans. Potrebne su trat je lokaliziran peritonitis u podruËju oko
hitna operacija i velike doze antibiotika gangrenoznog ili perforiranog apendicitisa.
(cefalosporin i gentamicin). Ako se na- Omentum i okolna crijeva mogu, naime, ogra-
kupi veÊa koliËina gnojnog sadræaja u niËiti tako nastali peritonitis pomoÊu fibropla-
maloj zdjelici, nastat Êe apsces u Dou- stiËnog eksudata. Nakon 4-5 dana abdominal-
glasovu prostoru. nih bolova nastaje u ileocekalnoj regiji ogra-
c) Apsces u maloj zdjelici (abscessus niËena tvorba. To je podruËje bolno na palpa-
Douglasi) uzrokuje podraæaj mokraÊ- ciju, ali je ostali abdomen slobodan, nije bol-
nog mjehura i crijeva, pa se javljaju no osjetljiv. Crijevna se peristaltika Ëuje, a
dizurija i sluzavi proljevi. Apscesna opÊe stanje nije bitno promjenjeno. LijeËenje
tvorba moæe se napipati pri digitorek- je konzervativno: mirovanje, tekuÊa prehrana,
talnom pregledu. kontrola tjelesne temperature, pulsa i leukoci-
d) SupfreniËni apsces s desne strane nata. Olovkom se na koæi trbuπne stijenke oznaËi
staje intraperitonealnim πirenjem in- granica infiltrata. U oko 80% bolesnika proces
fekcije s lateralne strane uzlaznog debe- se smiri i antibiotici nisu potrebni. Poslije tri
log crijeva. Difuzni peritonitis nastaje mjeseca potrebna je apendektomija.
zbog perforacije gangrenoznog apendi- PeritiflitiËni ili periapendikularni apsces
citisa ili kao posljedica πirenja infekcije je lokaliziran gnojan peritonitis oko perforira-
kod rupture lokaliziranoga apscesa nog apendicitisa. Gnojna se upala moæe razviti
(najËeπÊe peritiflitiËnog). OpÊe stanje iz peritiflitiËnog infiltrata ili odmah nastaje pe-
bolesnika je teπko (facies abdominalis). ritiflitiËni apsces, ako je bakterijska flora per-
Bolovi se πire po cijelom trbuhu. Palpa- foriranog apendiksa virulentna u velikoj mjeri.
cijom se nalazi difuzna bolna osjetlji- U ileocekalnoj se regiji palpira veoma bolna
vost abdomena i napetost trbuπnih miπi- tvorba. Ako infiltrat prelazi u apsces obiËno se
Êa (defans). ta tvorba poveÊava i jaËe je bolno osjetljiva.
2. Pileflebitis (pylephlebitis) je supurativ- Leukocitoza se poveÊava, tjelesna temperatu-
ni tromboflebitis vene porte s apscesom ra raste, a puls je ubrzaniji. LijeËi se kirurπki:
jetre. To je rijetka, ali vrlo teπka i Ëesto incizija i dreniranje apscesa, dok se apendek-
smrtonosna komplikacija. Pileflebitis je tomija u pravilu radi naknadno, poslije 3-4
posljedica πirenja inficiranog tromba u mjeseca. Ako se pravodobno ne uËine incizija
portalnu venu kroz ileokoliËnu venu. i dreniranje, apsces moæe spontano perforirati
Na tu se komplikaciju treba pomisliti kroz trbuπnu stijenku u rektum ili u peritone-
ako se poslije perforiranog apendiciti- alnu πupljinu.
380
Diferencijalna dijagnoza palpabilne tvor- Kada je apendiks smjeπten duboko uz
be u ileocekalnom podruËju: peritiflitiËni ap- muskulus psoas ili opturator, mogu pomoÊi
sces ili infiltrat, karcinom cekuma, Crohnova dva priliËno karakteristiËna testa:
bolest, ileitis terminalis, ileocekalna tuberku- Psoas-test. Ako bolesnik leæi na lijevoj
loza, psoas apsces, spuπten bubreg, distendira- strani, hiperekstenzija desne noge u kuku uzro-
ni i spuπten æuËnjak, ovarijalan ili tubaran tu- kuje bolove.
mor, aneurizma arterije ilijake komunis ili ek- Opturator-test. Fleksija desne noge u kuku
sterne, retroperitonealni tumori. i rotacija prema unutra izaziva bol u hipoga-
striju.
Pogreπke u dijagnostici akutnog »esto je pozitivan Krügerov simptom: lije-
apendicitisa Ënik dræi ispruæen dlan s prstima na trbuπnoj
stijenci u ileocekalnoj regiji, a bolesnik podiæe
Akutni apendicitis ima samo u oko 50% ispruæenu nogu. Prilikom podizanja noge bo-
bolesnika tipiËnu simptomatologiju: poËetak lovi se pojaËavaju, jer je upaljeni crvuljak pri-
bolova oko pupka, povraÊanje, pa premje- tisnut izmeu trbuπne stijenke, gdje lijeËnik
πtanje bolova u ileocekalnu regiju. U tih bole- dræi ispruæen dlan, i miπiÊa psoasa, koji se kon-
snika dijagnoza nije u pravilu teπka, pa se neÊe trahira pri podizanju noge.
dogoditi dijagnostiËka pogreπka. Meutim, u
druge polovice bolesnika simptomatologija je Æivotna dob
razliËita, pa je dijagnoza teæa i lakπe se uËini
pogreπka u dijagnosticiranju akutnog apendi- DojenËad i mala djeca. U toj dobi apen-
citisa. dicitis se relativno rjee javlja, a ima ove ka-
rakteristike:
»inioci koji uzrokuju varijacije od klasiË-
ne kliniËke slike akutnog apendicitisa: a) AnamnestiËki podaci i fizikalni nalaz
teπko se mogu interpretirati.
Anatomska lokalizacija apendiksa b) Bolest brzo napreduje i perforirani
Ako se apendiks ne nalazi na uobiËajenom apendicitis uzrokuje difuzni peritonitis,
poloæaju u desnoj ilijaËnoj fosi, apendicitis jer su slabi mehanizmi za lokalizaciju
uzrokuje razliËitu simptomatologiju. NajËeπ- upalnog procesa.
Êe su varijacije u anatomskom poloæaju apen- c) U kliniËkoj slici rano se javljaju ova
diksa: Ëetiri simptoma: poviπena tjelesna tem-
peratura, bol u trbuhu, povraÊanje i lo-
Apendiks u maloj zdjelici. Abdominalni kalna bolna osjetljivost. Meutim, sva-
simptomi su neznatni, a najjaËa je bolna os- ki od njih moæe biti jaËe prisutan, svaki
jetljivost kod digitorektalnog pregleda. moæe biti odsutan i svaki moæe biti po-
Crvuljak iza cekuma (retrocekalno). Bo- praÊen proljevom koji se u ranoj fazi ne
lovi nisu toËno lokalizirani u desnom donjem javlja u starijih bolesnika.
trbuπnom kvadrantu, nego viπe u lumbalnoj d) Uvijek valja misliti na to da akutni
regiji i praÊeni su dizuriËnim tegobama, mikro- apendicitis moæe iÊi zajedno s respira-
hematurijom i piurijom. tornom infekcijom, gastroenteritisom
Kod retrocekalne lokalizacije apendiksa ili uz jednu od akutnih zaraznih bolesti
nema u pravilu upalne reakcije parijetalnog s egzantemom.
peritoneuma, pa nije ni izraæen defans trbuπne
Starije osobe. U starijih bolesnika prodro-
stijenke u ileocekalnoj regiji.
malni simptomi su oskudni ili ih uopÊe nema.
Kod situsa inverzusa apendiks je smjeπten Pregled abdomena Ëesto ostaje negativan, ili se
u lijevoj ilijaËnoj fosi, pa se bolovi javljaju u nalaze samo lagana bolna osjetljivost i neznat-
tome predjelu (tzv. ljevostrani apendicitis). na ukoËenost trbuπnih miπiÊa (defans), sve dok
RazliËita lokalizacija crvuljka kod pone nastane perforacija upaljenog crvuljka.
miËnog ili visoko poloæenog cekuma uzrok je Temperatura i leukocitoza su neznatno izraæe-
bolovima u desnom gornjem kvadrantu trbuha ni. Zbog aterosklerotiËne promijenjene apen-
ili Ëak i s lijeve strane. dikularne arterije brzo nastaju gangrena cr-
381
vuljka i perforacija. BuduÊi da je u starosti vrlo rijetko akutni gastroenteritis moæe
trbuπna stijenka mlohava, abdomen je zbog prethoditi ili se razviti istodobno s
paralize crijeva kod pojave peritonitisa vrlo di- apendicitisom. Karakteristike akutnog
stendiran. Zato se moæe pogreπno zakljuËiti da gastroenteritisa su sljedeÊe:
je posrijedi opstrukcija crijeva i bolesniku se — povraÊanje i proljevi mnogo su ËeπÊi,
ordiniraju sredstva za ËiπÊenje ili klizma. Po- — poviπena temperatura i leukocitoza rastu
slije toga se crijevo isprazni pa lijeËnik i na- bræe i nisu u skladu s abdominalnim na-
dalje smatra da je bolesnik imao nepotpunu lazom,
opstrukciju crijeva. Zbog te pogreπne dijagno- — bolovi i bolna osjetljivost obiËno su
ze Ëesto se zakasni s indikacijom za operacijski neodreeni i promjenljive lokalizacije;
zahvat. bolovi poËinju obiËno u epigastriju ili
oko umbilikusa, ali se ne premjeπtaju u
TrudnoÊa ileocekalno podruËje,
PoveÊan uterus podiæe cekum prema gore, — tijek bolesti je obiËno vrlo brz.
pa je bol kod akutnog apendicitisa lokalizira- 2. Mezenterijski limfadenitis moæe imati
na u gornjem dijelu abdomena i viπe lateralno. iste simptome kao i apendicitis i Ëini-
Zbog toga neÊe biti prisutna karakteristiËna ti ozbiljne dijagnostiËke poteπkoÊe u
bolna osjetljivost u McBurneyjevoj toËki. Slje- djeËjoj dobi. Ta je bolest u prvom
deÊi postupak moæe olakπati dijagnozu: u leæe- desetljeÊu æivota isto tako Ëesta kao i
Êem se poloæaju oznaËi na koæi trbuha mjesto apendicitis. Poslije 6. godine uËesta-
najjaËe bolnosti, zatim se bolesnica okrene na lost mezenterijskog limfadenitisa na-
lijevu stranu i u tom poloæaju ostane oko jed- glo pada, a poslije 15. godine vrlo je
ne do dvije minute. Ako bolovi potjeËu od ute- rijedak, pa ga i ne treba uzeti u obzir
rusa, premjeπtaju se zajedno s uterusom prema za diferencijalnu dijagnozu. Karakteri-
medijalno, a kod apendicitisa bolovi i bolna stike mezenterijskog limfadenitisa su
osjetljivost na palpaciju ostaju na istome mje- sljedeÊe:
stu. U oko 20% trudnica dijagnoza apendicitisa — Ëesto prethodi respiratorna infekcija, a
se postavi tek nakon perforacije crvuljka. Bu- oko 50% bolesnika ima crvene obraze
duÊi da su crijeva od poveÊanog uterusa raz- s bljedilom oko usta ili bez njega; mno-
maknuta, kao i zbog kontrakcije samog uteru- gi imaju poveÊane vratne limfne Ëvoro-
sa, upalni se proces neÊe ograniËiti, pa nastaje ve i tonzile;
peritonitis. — bolovi zahvaÊaju πire podruËje oko
Ako se apendicitis razvije u tijeku trudova pupka i iste su lokalizacije nakon neko-
ili pred sam kraj trudnoÊe, preporuËuje se apen- liko sati;
dektomija, a ekstraperitonealno uËiniti carski — povraÊanje se javlja u ranom poËetku
rez za dovrπenje poroda. Terapijski abortus nije istodobno s abdominalnim bolovima;
nikada indiciran kod akutnog apendicitisa. Kod — palpatorna bolna osjetljivost abdomena,
rane dijagnoze i apendektomije prognoza je posebno u desnom donjem kvadrantu,
dobra i za majku i za dijete. slabije je izraæena, a miπiÊna ukoËenost
(defans) nije prisutna;
Diferencijalna dijagnoza bolova u de- — Blumbergov simptom nije izraæen, ili
snom donjem dijelu trbuha: se javlja samo lagana bol pri popuπta-
Da bismo izbjegli dijagnostiËke pogreπke, nju pritiska na trbuπnu stijenku;
treba nastojati od akutnog apendicitisa razliko- — Kleinov simptom: ako bolesnik legne
vati Ëitav niz drugih bolesti praËenih bolovima na lijevu stranu, nakon nekoliko minu-
u desnom donjem dijelu trbuha. Evo najËeπÊih ta mjesto najjaËe bolnosti premjeπta se
primjera: nalijevo; ako je taj simptom pozitivan,
1. Akutni gastroenteritis je najËeπÊa bolest ne moæe se ipak iskljuËiti akutni Mec-
koja se moæe pogreπno dijagnosticirati kelov divertikulitis;
kao uzrok abdominalnih tegoba koje — koæna hiperestezija nije prisutna; valja
potjeËu od akutnog apendicitisa. Samo ipak naglasiti da je Ëesto unatoË oprav-
382
danoj sumnji na mezenterijski limfade- stojeÊem poloæaju, jer se u oko 70%
nitis sigurnije postaviti indikaciju za perforiranog ulkusa nalazi srp zraka
laparotomiju da se ne previdi akutni ispod oπita.
apendicitis. 6. Akutni kolecistitis gdjekada je teπko
3. Akutni Meckelov divertikulitis moæe razlikovati od akutnog apendicitisa oso-
oponaπati sliku apendicitisa. Bolna os- bito ako je apendiks retrocekalno smje-
jetljivost je viπe medijalno, ali to nema πten, pa su bolovi lokalizirani viπe pre-
prave dijagnostiËke vrijednosti. S obzi- ma rebranom luku i straga. Osobit op-
rom na to da je kod obje bolesti potre- rez je potreban u bolesnika koji otprije
ban hitan operacijski zahvat, diferen- ima kolelitijazu, pa se bolovi i palpator-
cijalna dijagnoza nije bitna. Ako se pri- na bolna osjetljivost abdomena pripi-
je operacije postavlja dijagnoza akut- suju upalnom procesu u æuËnjaku, a ne
nog apendicitisa, a kod laparotomije se sumnja se na akutni apendicitis. Kod
ne nae upala crvuljka, potrebno je pre- kolecistitisa je obiËno bolno osjetljiv
gledati 150 cm ileuma da se iskljuËi æuËni mjehur i pozitivan je Murphyjev
eventualni Meckelov divertikulitis i simptom (pri palpaciji ispod desnog
mezenterijski limfadenitis. rebranog luka bolna osjetljivost koja se
4. Ureteralne kolike s desne strane kod pojaËava pri dubokom udisaju). Blag
urolitijaze i bolovi zbog pijelonefritisa ikterus i poveÊan æuËni mjehur govore
Ëesto je vrlo teπko razlikovati od akut- za kolecistitis.
nog apendicitisa. Pijelonefritis izaziva 7. Akutni terminalni ileitis po kliniËkoj
urinarne simptome, visoku temperatu- slici moæe biti vrlo sliËan akutnom
ru i tresavicu. Desna lumbalna regija je apendicitisu. Pri laparotomiji se nalazi
bolno osjetljiva, a u mokraÊi se nalazi da je terminalni ileum crven i zadeb-
piurija. Za urolitijazu su karakteristiË- ljan, a limfni Ëvorovi u mezenteriju su
ne intermitentne, vrlo jake kolike i mi- poveÊani, dok cekum i apendiks nisu
krohematurija. Meutim, ako akutno promijenjeni. Prije se mislilo da je ak-
inflamirani apendiks leæi uz ureter, mo- utni terminalni ileitis manifestacija
gu se u urinu naÊi eritrociti i piurija. Crohnove bolesti, ali danas se smatra
Ako hitna intravenska urografija ne da je to ograniËena infekcija s Yersinia
moæe sa sigurnoπÊu dijagnosticirati enterocolitica ili Yersinia pseudotuber-
urolitijazu, potrebna je laparotomija. U culosis. Patoloπkohistoloπki se nalaze u
nejasnim sluËajevima manja je greπka limfnim Ëvorovima i apendiksu nespe-
uËiniti apendektomiju bolesniku koji cifiËne promjene. Dijagnoza se moæe
ima urolitijazu nego previdjeti akutni potvrditi seroloπki ili bakterioloπkom
apendicitis i zakasniti s operacijskim kulturom limfnog Ëvora.
zahvatom. Upalno promijenjen ileum ne zahtijeva
5. Perforirani duodenalni ulkus moæe kirurπko lijeËenje, a apendiks se odstra-
gdjekada imati najjaËe bolove u desnoj ni. Poslije operacije nije potrebno me-
ilijaËnoj fosi, pa se pogreπno dijagnosti- dikamentno lijeËenje. Samo iznimno se
cira apendicitis. TekuÊi sadræaj iz æelu- moæe razviti Yersinia-septikemija i ta-
ca koji izlazi kroz perforacijski otvor da se daje tetraciklin. Kasnije valja uËi-
moæe se, naime, slijevati uz kolon as- niti rentgenski pregled crijeva s ba-
cendens prema dolje u desnu ilijaËnu rijevim kontrastom da se iskljuËi Croh-
fosu. MiπiÊna ukoËenost trbuπne stijen- nova bolest.
ke (defans) doduπe je jaËe izraæena i 8. Od ostalih bolesti u diferencijalnoj
zahvaÊa veÊi dio trbuπne stijenke kod dijagnozi dolaze joπ: regionalni enteri-
perforiranog ulkusa nego kod apendicitis, akutni salpingitis, ruptura ekstrau-
tisa, ali ipak diferencijalna dijagnoza terinog graviditeta, torzija ovarijske
moæe biti teπka. Pri tome pomaæe pre- ciste i bazalna pleuropneumonija s de-
gledna rentgenska snimka abdomena u sne strane.
383
KroniËni apendicitis LijeËenje. Apendektomija je dovoljna kod
malog tumora. Desna hemikolektomija je po-
(Apendicitis chronica) trebna u ovim sluËajevima:
KroniËni apendicitis za mnoge je pogreπan — ako je tumor veÊi od 2 cm,
naziv jer smatraju da kroniËna upala apendik- — ako zahvaÊa cekum i
sa ne postoji. Po tom miπljenju povremeni bo- — ako se metastaze nalaze u regionalnim
lovi u desnoj ilijaËnoj fosi praÊeni dispep- limfnim Ëvorovima.
sijom nastaju zbog recidivnih blagih upala Adenokarcinom apendiksa je jako mali-
crvuljka. Drugi, pak, upravo te tegobe nazi- gan oblik tumora debelog crijeva, koji se brzo
vaju kroniËnim apendicitisom i smatraju da je πiri u regionalne limfne Ëvorove. ObiËno se
u tim sluËajevima opravdana apendektomija. manifestira pod slikom akutnog apendicitisa ili
Kod operacije se Ëesto nae fibrozno promije- peritiflitiËnog apscesa.
njen apendiks. Meutim, prije indikacije za LijeËenje. Potrebna je desna hemikolek-
apendektomiju valja iskljuËiti peptiËni ulkus, tomija.
kolecistitis, pijelonefritis i urolitijazu, a u æena S obzirom na to da se tumori apendiksa
bolesti adneksa. Ëesto sluËajno otkriju prilikom apendektomije,
mora se svaki odstranjeni apendiks patolo-
πkohistoloπki pregledati.
Mukokela apendiksa
To je cistiËno proπirenje apendiksa koje Debelo crijevo
nastaje kao posljedica kroniËnog zaËepljenja
lumena crvuljka i nakupljanja sluzi. Opstruk- Divertikuloza debelog crijeva
cija lumena nastaje obiËno zbog fibroznog za-
debljanja stijenke, a rjee zbog adenokarcino- Divertikul je vreÊasto izboËenje sluznice
ma. Otkriva se sluËajno prilikom apendekto- kroz miπiÊni sloj na mjestu gdje nutritivne kr-
mije. vne æile ulaze u stijenku kolona.
Rijetka komplikacija mukokele apendiksa Divertikuli debelog crijeva najËeπÊe se na-
je pseudomiksom peritoneuma, koji nastaje laze na sigmi i silaznom (descendentnom) dije-
zbog intraabdominalne diseminacije stanica, lu kolona, a rjee su na desnoj strani kolona.
koje stvaraju mucin. U sigmi je, naime, smanjena koliËina fekalne
mase, pa se pojavljuju miπiÊne kontrakcije i
LijeËenje. Apendektomija. segmentno poviπenje intraluminalnog tlaka.
Zbog toga u tom dijelu crijeva ËeπÊe nastaju
izboËenje sluznice i pojava divertikula. Diver-
Tumori apendiksa tikuloza kolona je podjednako Ëesta u oba spo-
la, obiËno poslije 40. godine. U odraslih oso-
Karcinoid apendiksa je najËeπÊa lokaliza- ba uËestalost je oko 8%, a iznad 60. godina
cija tog tumora u gastrointestinalnom traktu. oko 40%.
To je najËeπÊi tumor apendiksa (oko 85%), a
patoloπkohistoloπki se sluËajno nalazi u oko KliniËka slika
0,5% operacijski odstranjenih apendiksa. Kar- 1. Bolovi u lijevom donjem dijelu trbuha
cinoid nastaje iz argentafinih stanica (tzv. koji mogu biti stalni i jaki ili grËeviti, a
APUD-stanica), u submukozi pri vrπku cr- traju viπe dana.
vuljka, æuÊkaste je boje i obiËno je benigan. 2. Opstipacija je redovita pojava, ali moæe
Maligni tip infiltrira kroz miπiÊni sloj stijenke se javiti i proljev.
apendiksa i metastazira u regionalne limfne 3. Okultno krvarenje u stolici prisutno je
Ëvorove. Vrlo rijetko nastaju metastaze u jetri, u oko 20% sluËajeva.
a kliniËka manifestacija karcinoidnog sindro- 4. Masivno krvarenje takoer je moguÊe.
ma u pravilu se ne javlja. Jako krvarenje iz divertikula najËeπÊe je
384
uzrok obilnom iznenadnom krvarenju tis. Najvaænija je diferencijalna dijagnoza di-
iz kolona u starih osoba. Krv je svijetlo- vertikuloze i karcinoma. Suæenje lumena kolo-
crvene boje. na moæe biti gdjekada vrlo teπko razlikovati od
5. Anemija je posljedica kroniËnog krva- karcinoma pri irigografiji i sigmoidoskopiji
renja. odnosno kolonoskopiji. Zbog toga su biopsija
6. Palpacijom se nalazi bolna osjetljivost i patoloπkohistoloπka analiza potrebne za toË-
u lijevoj ilijaËnoj fosi, a Ëesto i zade- nu dijagnozu.
bljanje u predjelu sigme.
LijeËenje
DijagnostiËke pretrage 1. Nekomplicirana divertikuloza se lijeËi
1. Irigografija (metodom dvostrukog konzervativno (dijetalna prehrana, re-
kontrasta barijeva kaπa-zrak) prikazuje gulacija stolice, po potrebi laksancija,
divertikule kao viπak kontrasta koji ili oprezna primjena klizme).
prominira izvan normale konture crije- Ako su tegobe veoma izraæene ili ako
va. U nekih se nalaze spazam kolona, se ne moæe iskljuËiti karcinom, indici-
interhaustralna zadebljanja i suæenja rane su laparotomija i resekcija kolona.
lumena. Kolomiotomija (incizija preko zade-
2. Sigmoidoskopija. Ako su divertikuli bljanog miπiÊnog sloja stijenke sigme)
nisko u kolonu, jak edem ne dopuπta da moæe ublaæiti smetnje.
se instrumentom ue dalje od 15 cm. 2. Akutni divertikulitis zahtijeva bolniËko
Kolonoskopija moæe posluæiti za pre- lijeËenje, i to: infuzije, antibiotike, spa-
gled ako sigma nije suæena. Sigmoido- zmolitike.
skopija i kolonoskopija su kontraindici- 3. Kod komplikacija (perforacija, akut-
rane kod divertikulitisa. na, crijevna opstrukcija, vezikokoliË-
3. Selektivnom angiografijom dokazuje- na fistula) najprije se uËini privreme-
mo mjesto krvarenja. na kolostomija, a kasnije resekcija
Komplikacije. Akutni divertikulitis je crijeva.
komplikacija divertikuloze. KliniËki se mani- 4. Obilno divertikulsko krvarenje obiËno
festira akutnim bolovima u srediπtu abdomena se spontano zaustavlja. Uvijek su po-
koji se kasnije premjeπtaju u lijevu ilijaËnu trebni nadoknada krvi i endoskopski
fosu. Zatim se javljaju povraÊanje i poviπena pregled da se utvrdi uzrok krvarenja.
temperatura. Pri palpaciji se nalazi bolna osjet- Gdjekada valja uËiniti selektivnu arteri-
ljivost u donjem dijelu trbuha s lijeve strane. ografiju da se otkrije mjesto gdje krvari
To je slika tzv. ljevostranog apendicitisa. Infla- i pomoÊu vazopresina zaustavi krva-
mirani divertikul moæe: renje. Hitna operacija je indicirana ako
1. perforirati: a) u trbuπnu πupljinu, pa Êe krvarenje ne prestaje na konzervativne
nastati difuzni peritonitis ili lokalizira- postupke.
ni perikoliËni apsces; b) u okolne orga-
ne, kao πto su mokraÊni mjehur, tanko
crijevo, vagina i perianalna regija. Ako Ulcerozni kolitis
se razvije vezikosigmoidna fistula, fe- (Colitis ulcerosa)
ces i mjehuriÊi plina (pneumaturija)
pojavljuju se u mokraÊi; Ulcerozni kolitis je upalna bolest debelog
2. uzrokovati kroniËnu infekciju s upal- crijeva nepoznata uzroka. Meu brojnim Ëi-
nom fibrozom, pa Êe se razviti simp- niocima spominju se Ëinioci psihosomatske
tomi akutne ili kroniËne opstrukcije prirode, alergija i autoimuna bolest. To je pr-
crijeva; venstveno bolest odraslih i mladih osoba
3. krvariti zbog erozije krvne æile u crijevu. izmeu 20. i 40. godine, iako se moæe javiti
Diferencijalna dijagnoza. Od divertikulo- u svakoj æivotnoj dobi, od djetinjstva do sta-
ze valja razlikovati karcinom kolona, ulcerozni rosti. Æene obolijevaju mnogo ËeπÊe nego
kolitis, Crohnov kolitis, apendicitis i salpingi- muπkarci.
385
Patologija. Patoloπkoanatomski proces oz- Proktosigmoidoskopija i kolonoskopija su
naËava akutna nespecifiËna upala kolona, oso- najvaænije dijagnostiËke pretrage. Na sluznici
bito rektosigmoidnog dijela sa stvaranjem se vide hiperemija, edem u poËetku upale, a u
brojnih nepravilnih povrπinskih ulceracija. kasnijem stadiju ulceracije, pseudopolipi i
Recidivi upale dovode do zadebljanja stijenke strikture. Sluznica je veoma sklona krvarenju
i do skraÊenja crijeva koje postaje rigidno. Pro- i kod laganog dodira. Uvijek se uËini i biopsija
liferacijom epitela preostale sluznice nastaju sluznice.
pseudopolipi. Irigografija metodom dvostrukog kontra-
sta pokazuje nazubljenost sluznice zbog ulce-
KliniËka slika racija, stijenka je slabije elastiËna, lumen je
1. KarakteristiËni simptomi bolesti su kr- suæen i nema haustra, a defekti punjenja po-
vavo-sluzavi proljevi. Krv i sluz mogu kazuju pseudopolipe.
se pojaviti bez fecesa. Krv u stolici je Diferencijalna dijagnoza. Od ulceroznog
glavna manifestacija ulceroznog koliti- kolitisa treba u prvom redu razlikovati bacilar-
sa. Ako su proljevi preko dana vrlo jaki, nu i amebnu disenteriju, Crohnovu bolest ko-
javljaju se i noÊni proljevi. lona, karcinom i divertikulitis.
2. Rektalni tenezmi mogu biti vrlo bolni.
Komplikacije
Gdjekada se stolica ne moæe zadræati
(analna inkontinencija). Lokalne: perforacija, krvarenje, strikture,
3. GrËeviti bolovi u donjem trbuhu su Ëe- fisure, fistule, perianalni apscesi i maligna al-
sti, ali su opÊenito blaæeg karaktera. teracija. Opasnost od pojave karcinoma kolo-
4. Javljaju se anoreksija, opÊa slabost i na kod ulceroznog kolitisa je oko 2% u tijeku
iscrpljenost, gubitak teæine, poviπena 10 godina bolovanja, a 10-15% ako bolest traje
temperatura. 20 godina.
OpÊe: toksemija, gubitak teæine, anemija,
Simptomi bolesti su obiËno razliËito izraæe- artritis, piodermija, eritema nodozum, oËne
ni po intenzitetu, pa razlikujemo tri glavna kli- promjene (episkleritis, iritis, uveitis), oπteÊenja
niËka tipa: jetre (masna metamorfoza jetre, perikolangii-
1. Blagi kolitis javlja se u oko 60% bole- tis, hepatitis, sklerozirajuÊi kolangiitis), trom-
snika. Stolice nisu Ëeste (do Ëetiri dne- boflebitis, urinarne komplikacije (pijelonefri-
vno), nema znatnijeg rektalnog krva- tis i urolitijaza).
renja i opÊih simptoma. Remisije mogu
biti potpune i traju po nekoliko tjedana LijeËenje
pa i godina. Svrha je lijeËenja ulceroznog kolitisa:
2. Umjereno teπki kolitis nalazimo otpri- — svladati akutni napad upale,
like u 25% bolesnika. Proljevi su ËeπÊi — sprijeËiti recidive,
(4-5 stolica dnevno), a praÊeni su tenez- — postiÊi cijeljenje oπteÊene sluznice
mima, poviπenom temperaturom i bla- crijeva.
gim opÊim simptomima. Remisija bole- Izbor terapije ovisi o kliniËkoj slici bolesti.
sti nije nikada potpuna, a Ëesti recidivi 1. Konzervativno se lijeËenje primjenjuje u
mogu pogorπavati opÊe stanje. pravilu kod kolitisa bez komplikacija.
3. Teπki fulminantni kolitis ima oko 15% LijeËenje se sastoji u dijetalnoj prehrani
bolesnika. Proljevi su uËestali (viπe od (visokokaloriËna proteinska dijeta s do-
πest dnevno), uz rektalno krvarenje, vi- datkom vitamina), antimikrobnoj terapiji
soku temperaturu, dehidraciju, anemiju, (sulfasalazin, antibiotici) i davanju kor-
a katkada toksiËni megakolon. tikosteroida (peroralno ili intravenski i
lokalno putem klizme). Kod teπkog ful-
DijagnostiËke pretrage minantnog tijeka bolesti potrebne su
Laboratorijski nalazi: anemija, leukocito- hospitalizacija, intravenska nadoknada
za, ubrzana sedimentacija eritrocita, hipopro- tekuÊine, elektrolita, plazme i krvi. Uvi-
teinemija i elektrolitski poremeÊaj. jek je potrebna dodatna psihoterapija.
386
2. Indikacije za kirurπki zahvat jesu: Tumori debelog crijeva
a) teπki fulminantni ulcerozni kolitis koji
se ne poboljπava konzervativnim lije- Benigni tumori
Ëenjem nakon 1-2 tjedna;
b) umjereno teæak i teæak kolitis s recidi- VeÊina tih tumora su adenomi i papilomi,
vima koji se ne smiruju na medikamen- koji se izboËuju u lumen crijeva i nazivaju
tnu terapiju; polipi. Ostali tumori: lipom, neurofibrom i
c) komplikacije ulceroznog kolitisa; hemangiom vrlo su rijetki.
d) spreËavanje maligne alteracije ako bo- Adenomatozni polip je najËeπÊi i obiËno je
lest dugo traje. Tu tzv. profilaktiËnu na peteljci. Papilarni (vilozni) polip πirokom
kolektomiju nisu svi prihvatili. Zato se bazom leæi na sluznici (sesilni polip). Polipi se
preporuËuje redovita kontrola jednom javljaju pojedinaËno, ili imaju multiplu loka-
godiπnje (irigografija i kolonoskopija), lizaciju. Ako se nalaze na razliËitim mjestima
kako bi se otkrio rani karcinom odno- u kolonu, govorimo o multiploj polipozi kolo-
sno teπke displazije epitela. U tim se na. Papilarni polip mnogo ËeπÊe maligno alte-
sluËajevima postavlja indikacija za rira nego adenom. Polipi se javljaju veÊinom
operaciju. u rektumu i sigmi, a sve su rjei prema desnoj
Operacijski postupak se sastoji u: strani kolona.
a) totalnoj proktokolektomiji s ileosto- Simptomi. PoteπkoÊe sa stolicom (naiz-
mom ili mjeniËno proljevi i opstipacija), nadutost, mu-
b) kolektomiji s ileorektoanastomozom kli bolovi, manifestno ili okultno krvarenje u
ako je sluznica rektuma normalna ili je stolici. Meutim, neki bolesnici su bez tegoba
samo blago promijenjena. (asimptomatski polipi).
Prognoza. Prognoza bolesti ovisi o teæini Dijagnoza
ulceroznog kolitisa i dobi u kojoj je nastala.
Suvremenim lijeËenjem remisija se postiæe u 1. Rektosigmoidoskopija i kolonoskopija
oko 90% bolesnika. Oko 20-25% bolesnika omoguÊuju pregled sluznice crijeva i
potrebno je operirati. Kod teπkog i umjereno biopsiju otkrivene promjene.
teπkog tijeka bolesti mortalitet iznosi prvih 5 2. Irigografija dvostrukim kontrastom (ba-
godina oko 5-15%. rijeva kaπa i zrak).
LijeËenje
Angiodisplazije kolona 1. Endoskopska polipektomija moguÊa je
To su vaskularne malformacije i steËene kod manjih, pojedinaËnih polipa.
degenerativne promjene u submukozi cekuma 2. Operacijska ekstirpacija polipa ili par-
i uzlaznog dijela kolona. OËituju se krvare- cijalna resekcija kolona potrebna je kod
njem i u otprilike 25% starijih bolesnika uz- velikih multiplih polipa sa πirokom ba-
rok su krvarenja iz debeloga crijeva. Dijagno- zom. Uvijek je potrebna patoloπkohis-
za se postavlja endoskopskim pregledom ko- toloπka pretraga odstranjenih polipa.
lona ili angiografskim prikazom mezenterijal- Endoskopska kontrola redovito se oba-
nih arterija. vlja zbog moguÊnosti recidiva.
LijeËenje: Krvarenje se moæe zaustaviti
Obiteljska polipoza kolona
endoskopskom elektrokoagulacijom, laser-
skom fotokoagulacijom ili injekcijskom skle- To je nasljedna bolest koja se prenosi kao
rozacijom. U veÊine bolesnika krvarenje se dominantan autosomni genetiËki defekt. Vrlo
moæe zaustaviti i primjenom vazopresina intra- brojni polipi (po nekoliko stotina) javljaju se
venski ili intraarterijski kroz angiografski ka- difuzno po Ëitavu kolonu i rektumu. Simpto-
teter. Pri vrlo jakim krvarenjima, koja se ne mi bolesti se sastoje od proljeva, krvarenja i
mogu zaustaviti ovim postupcima, potrebna je grËevitih bolova u trbuhu. To je premaligno
resekcija zahvaÊenog dijela crijeva. stanje, jer je maligna alteracija polipa vrlo
387
teπka i obiËno nastaje izmeu 20. i 40. godi- Karcinom kolona i rektuma
na æivota.
(J. »avËiÊ)
Dijagnoza se postavlja irigografijom, pro-
ktosigmoidoskopijom i kolonoskopijom s bio- Po uËestalosti javljanja kolorektalni karci-
psijom. nom zauzima drugo mjesto meu karcinomi-
LijeËi se kirurπki. U pravilu, treba uËiniti ma u razvijenim zemljama, a ujedno je i jedan
totalnu proktokolektomiju s trajnom ileosto- od najËeπÊih uzroka smrti u Europi i SAD.
mom. Neki preporuËuju kolektomiju i ileorek- Prema lokalizaciji najËeπÊi je karcinom rektu-
talnu anastomozu. Polipi u rektumu mogu ma. Ako iskljuËimo neoplazme rektosigmoi-
spontano nestati ili se odstranjuju kroz sigmo- da, na karcinom rektuma otpada 1/3 svih ko-
idoskop. lorektalnih tumora. Meutim, prema novijim
statistikama raste uËestalost karcinoma desne
polovice kolona, a smanjuje se uËestalost kar-
Polipi i karcinom debelog cinoma rektuma. ToËan uzrok se ne zna. Ko-
crijeva lorektalni karcinom je bolest starije æivotne
dobi (sedmo desetljeÊe), ali se moæe javiti i u
KliniËko je znaËenje polipa debelog crijeva
mlaoj æivotnoj dobi.
u tome πto je moguÊa maligna alteracija. Zato
je uËestalost karcinoma kolona u tih bolesnika
mnogo veÊa nego u drugih osoba. Opasnost Etiologija
maligne alteracije raste s veliËinom polipa. Po- Uzrok kolorektalnog karcinoma nije poz-
lipi manji od 1 cm vrlo rijetko podlijeæu mali- nat, ali su poznati neki faktori rizika.
gnoj alteraciji (0,05-1,3%), polipi veliËine 1-2 Prehrana. Mast u prehrani poveÊava rizik
cm prelaze u rak u oko 7-9%, polipi veÊi od 2 od razvoja kolorektalnog karcinoma, zbog
cm u 44-46%, a veÊi od 3 cm najËeπÊe maligno poveÊane koliËine æuËnih kiselina u kolonu.
alteriraju (oko 71%). Adenomatozni polipi Metaboliti æuËnih kiselina mogu biti karcino-
rjee prelaze u karcinom nego papilarni, viloz- geni. Prehrana pak bogata vlaknatim tvarima
ni polipi. i ostacima (voÊe, povrÊe) uzrokuje poveÊanu
Obiteljska polipoza kolona je premaligna koliËinu stolice i razrjeenje karcinogena, a
bolest, jer gotovo sigurno nastaje prijelaz u ubrzanjem peristaltike skraÊuje se vrijeme iz-
karcinom kolona. laganja sluznice debelog crijeva karcinogenu.
Peutz-Jeghersov sindrom (multipla gastro- Tako se objaπnjava veÊa uËestalost kolorek-
intestinalna polipoza i mukokutana pigmenta- talnog karcinoma u razvijenim zemljama
cija) i juvenilna polipoza kolona su benigna Zapada.
stanja, jer je maligna alteracija samo iznimna Naslijee. Kod nekih obiteljskih bolesti:
pojava. sindroma karcinomske obitelji, obiteljske po-
Gardnerov sindrom je trijas simptom: polipoze i Gardnerova sindroma postoji visoka
lipoza kolona, osteoma i koæni tumori. To je uËestalost kolorektalnog karcinoma, a isto tako
nasljedno dominantna bolest. Polipi se mogu pri oπteÊenju gena p 53 zdrave stanice sluzni-
javiti ne samo u kolonu nego i u tankom cri- ce kolona mogu prijeÊi u maligne.
jevu, duodenuma i æelucu. Osteomi mogu na-
stati na svakoj kosti, ali se najËeπÊe nalaze na Upalne bolesti crijeva. U bolesnika s
mandibuli. Koæni tumori se manifestiraju kao upalnim bolestima debelog crijeva, posebno
fibromi, neurofibromi i lipomi. ulceroznog kolitisa, poveÊan je rizik od raz-
Bolest se javlja za vrijeme puberteta. Kli- voja kolorektalnog karcinoma.
niËko je znaËenje tog sindroma πto polipi ima- Kolorektalni polipi. Polipi debelog crijeva
ju veliku sklonost prelaska u karcinom. Zato se Ëesto su prethodnici karcinoma, i to posebno
u svake mlade osobe s multiplim tumorima adenomi. Faktori koji utjeËu na maligni poten-
koæe i potkoænog tkiva preporuËuje uËiniti cijal polipa jesu: histoloπka graa i stupanj di-
kolonoskopiju da se iskljuËi prisutnost polipa. ferencijacije. Vrijeme potrebno da polip prije-
LijeËi se: resekcijom kolona. e u karcinom je od 5 do 10 godina.
388
Patologija — transperitonealno. U poËetku je zah-
Makroskopski izgled. Kolorektalni karci- vaÊen peritoneum u blizini tumora, a
nom javlja se u jednom od pet oblika: polipoi- kasnije biva zahvaÊen cijeli peritoneum
dni, anularni, egzulcerirani, difuzno infiltra- i omentum majus;
cijski i koloidni karcinom. — limfno. Limfna drenaæa iz kolona odla-
zi u limfne Ëvorove duæ gornjih mezen-
Mikroskopski izgled. Kolorektalni karci-
terijskih krvnih æila i aorte. Limfa iz
nom se histoloπki preteæno manifestira kao
gornje dvije treÊine rektuma drenira se
adenokarcinom. Prema diferenciranosti mali-
u limfne Ëvorove duæ gornjih hemoroi-
gnih stanica kolorektalni karcinom dijeli se u
dnih æila, a zatim duæ donje arterije i
tri skupine: dobro, srednje i slabo diferencira-
vene mezenterike i aorte, dok se limfa
ni karcinomi. NajËeπÊi su dobro i srednje dife-
iz donje treÊine rektuma drenira kao i iz
rencirani karcinomi (80%). Rastu sporo i ka-
gornje treÊine, ali postoji i lateralna dre-
sno metastaziraju. Slabo diferencirani karcino-
naæa duæ srednjih hemoroidnih æila u li-
mi (20%) rastu brzo i veÊa je uËestalost limf-
mfne Ëvorove uzduæ unutraπnje ilijaËne
nih i udaljenih metastaza. Ima viπe podjela
arterije;
kolorektalnoga karcinoma (TNM, Astler —
— venski. Venska invazija uzrokuje obli-
Coller), ali se najviπe upotrebljava ona po
kovanje malignih tumora Ëija emboli-
Dukesu. Prema Dukesu (1930.) postoje tri sta-
zacija rezultira u udaljenim metastaza-
dija kolorektalnog karcinoma.
ma. NajËeπÊe su metastaze u jetri i plu-
stadij A — invazija malignih stanica nije Êima, rjee u ostalim organima;
prodrla kroz muskularis pro- — implantacijom. Za vrijeme operacij-
prija, skog zahvata kod kolorektalnog karci-
stadij B — maligne stanice su prodrle noma moguÊe je odljuπtenje malignih
kroz cijelu debljinu stijenke u stanica tumora i njihova implantacija u
perirektalno tkivo, ali joπ ne- lumen crijeva, trbuπnu πupljinu, opera-
ma metastaza u limfnim Ëvo- cijsku ranu ili crijevnu anastomozu.
rovima,
stadij C — bez obzira na dubinu karci- Simptomi
nomske invazije metastaze Simptomi su veoma povezani s mjestom i
su prisutne u limfnim Ëvoro- tipom tumora. Kod karcinoma desne polovi-
vima. ce kolona (cekum, kolon ascendens i hepatiË-
Stadij C dijeli se u dvije podskupine: na fleksura) simptomi su Ëesto netipiËni i ma-
stadij C1 — metastaze se nalaze samo u nifestiraju se opÊim loπim stanjem, gubitkom
susjednim regijskim limfnim na tjelesnoj teæini, anemijom i bolovima u tr-
Ëvorovima, buhu. Rijetke su smetnje sa stolicom i manife-
stadij C2 — metastaze se nalaze u limfnim stno krvarenje, dok je okultno krvarenje Ëesto.
Ëvorovima duæ donje mezente- Simptomi karcinoma lijeve polovice ko-
rijske arterije. lona (lijeva polovica popreËnog kolona,
Dukesova podjela temelji se na patoloπ- lijenalna fleksura, silazno debelo crijevo, oral-
kohistoloπkom ispitivanju kirurπkog preparata ni dio sigmoidnog kolona) jesu opstipacija ili
i uzima u obzir dva vaæna prognostiËka fakto- naizmjeniËna pojava opstipacije i proljeva.
ra: proπirenost tumora i limfne metastaze. Pojava krvi i sluzi u stolici Ëesti su osobito kod
aboralne lokalizacije, a isto tako i pojava grËe-
Kolorektalni karcinom se πiri: vitih bolova u trbuhu.
— direktno. Kolorektalni karcinom na- Kod karcinoma rektosigmoida i rektuma
staje u sluznici, odakle se πiri kroz sti- vodeÊi simptom je pojava svijetlocrvene krvi,
jenku u svim smjerovima. Meutim koja moæe obloæiti stolicu ili se javiti neovisno
zbog limfne drenaæe stijenke debelog o njoj. ©to je karcinom smjeπten aboralnije, krv
crijeva koja je kruæna i segmentna, πire- je crvenija i Ëesto se zamjeni s krvarenjem iz
nje je bræe u popreËnom smjeru; hemoroida. Drugi Ëesti simptom je pojava „ju-
389
tarnjeg proljeva”. To je zapravo laæni proljev jedno s kompjutoriziranom tomografijom mo-
jer izlazi samo krv i sluz, a ne stolica. Dubo- æemo otkriti lezije najmanje veliËine.
ka rektalna bol je kasni simptom i javlja se Magnetska rezonancija nema veÊih pre-
zbog infiltracije analnog kanala ili sfinktera ili dnosti s obzirom na kompjutoriziranu tomo-
tlaËenja sakralnog pleksusa. grafiju, osim πto se njome moæe razlikovati re-
Kolorektalni karcinom javlja se u akut- cidiv karcinoma od upalnih promjena ili fibro-
nom obliku kao: crijevna opstrukcija i perfo- ze u dubini male zdjelice.
racija. U dijagnozi kolorektalnog karcinoma od
laboratorijskih pretraga najvaænije mjesto zau-
Dijagnoza zima karcinoembrijski antigen (CEA). To
Kod fizikalnog pregleda treba obratiti po- glikoprotein koji je identificiran u ekstraktu
zornost na postojanje vidljivog ili palpabilnog tkiva kolorektalnog karcinoma, ali je prisutan
abdominalnog tumora, ascitesa, zatim hepato- i u embrijskom i fetalnom tkivu. Ako kolorek-
megaliju zbog metastaza u jetri te palpirati talni karcinom nije prodro muskularis pro-
poveÊane limfne Ëvorove. priju, CEA je pozitivan u 30-40% bolesnika.
Digitorektalni pregled je obvezni dio pre- Taj test nije specifiËan za kolorektalni karci-
gleda jer je veÊina rektalnih karcinoma lokali- nom i moæe biti pozitivan u bolesnika s kar-
zirana u donjoj treÊini rektuma i lako su pristu- cinomom dojke, pluÊa, æeluca, a isto tako i u
paËni kod digitorektalnog pregleda. puπaËa te bolesnika s cirozom jetre i peptiË-
nim ulkusom. Njegova je vrijednost u praÊe-
Rektosigmoidoskopija je jedna od najvaæ- nju koncentracije poslije operacije jer kod
nijih dijagnostiËkih pretraga. Smatra se da se neradikalne operacije ili recidiva CEA se neÊe
rektoskopijom do 25 cm otkrije oko dvije normalizirati. Naime ako je kolorektalni kar-
treÊine svih kolorektalnih karcinoma. Tom se
cinom potpuno odstranjen, onda Êe se povi-
pretragom moæe ustanoviti udaljenost tumora
πena prijeoperacijska razina CEA normalizira-
od analnog ruba, smjeπtaj i veliËina tumora te
ti nakon operacije. Meutim, ako se vrijednost
uzeti tkivo za histoloπki pregled.
CEA nakon normalizacije u poslijeoperacijs-
Fleksibilna sigmoidoskopija i kolonosko- kom periodu opet povisi, to govori za recidiv
pija pomaæu pri otkrivanju patoloπkih proce- tumora. Takoer ako karcinom nije potpuno
sa u debelom crijevu lokaliziranih oralnije od odstranjen, CEA Êe i nakon operacije postati
25 cm od analnog ruba (karcinom, polip, po- poviπen.
lipoza, ulcerozni kolitis).
Meutim, za pregled ampule rektuma je LijeËenje
rigidna rektoskopija bolja metoda od fleksibi-
Postoje brojne metode lijeËenja kolorektal-
lne sigmoidoskopije.
nog karcinoma. Meutim, najbolje izglede za
Irigografija je najËeπÊe upotrebljavana me- lijeËenje kolorektalnog karcinoma daje radi-
toda za otkrivanje bolesti debelog crijeva. Ta kalni kirurπki zahvat. Cilj je radikalnog kirur-
metoda moæe biti insuficijentna kod karcinoma πkog zahvata kod malignih tumora debelog
rektuma, aboralnog dijela sigme i kolorektalnih crijeva odstranjenje tumora s adekvatnim ru-
polipa manjih od 1 cm. Zato je najbolje kombi- bom zdravog tkiva i limfnim Ëvorovima koji
nirati irigografiju i kolonoskopiju. prate glavne krvne æile odgovarajuÊeg dijela
Scintigrafija, kompjutorizirana tomo- crijeva. Prije operacije debelog crijeva bole-
grafija i ultrazvuk jetre sluæe za otkrivanje snik mora biti pripremljen za operacijski zah-
metastaza u jetri, a rentgenska snimka pluÊa za vat. Svrha prijeoperacijske pripreme je sma-
otkrivanje metastaza u pluÊima. njenje broja bakterija u crijevu. To se postiæe
Endorektalni ultrazvuk nam koristi za ot- na dva naËina:
krivanje dubine prodora tumora rektuma u 1. MehaniËkim ËiπÊenjem nastoji se πto
okolno tkivo i eventualne zahvaÊenosti susjed- bolje evakuirati stolica jer se time sma-
nih organa. Takoer moæemo ustanoviti meta- njuje broj bakterija u crijevu. To se po-
staze u perirektalnim limfnim Ëvorovima. Za- stiæe na nekoliko naËina:
390
a) elementarnom dijetom (dijeta bez osta- 1. desna hemikolektomija s ileotrans-
taka), verzostomijom kod tumora cekuma
b) purgativima (magnezijev sulfat, ricinu- ascendentalnog kolona i hepatiËne
sovo ulje), fleksure,
c) klizmom, 2. transverzalna kolektomija kod tumora u
d) irigacijom debelog crijeva (per os 3-4 srednjem dijelu popreËnog kolona,
litre izotoniËne otopine natrijeva i ka- 3. lijeva hemikolektomija kod tumora di-
lijeva klorida te natrijeva bikarbonata stalne polovice popreËnog kolona, lije-
ili 1-2 litre 10% manitola). nalne fleksure i descendentnog kolona.
2. Cilj je antibakterijskog lijeËenja da Nakon resekcije crijeva s tumorom spa-
smanji uËestalost poslijeoperacijskih ja se popreËni kolon s oralnim dijelom
infekcija. Ono se primjenjuje na dva sigmoidnog kolona,
naËina: peroralnom primjenom slabo- 4. sigmoidna kolektomija i visoka ante-
apsorbirajuÊih antibakterijskih lijekova riorna resekcija primijenjuje se kod tu-
(neomicin, eritromicin) dan prije opera- mora sigme i rektosigmoida. Nakon
cije ili parenteralnom primjenom anti- resekcije uspostavlja se kontinuitet
biotika πirokog spektra (aminoglikozi- anastomozom izmeu oralnog dijela
di, cefalosporini) 1 do 4 sata prije ope- sigme ili descendentnog kolona i rek-
racije, za vrijeme operacije i 1-2 doze tuma.
poslije operacije. Kod hitnih indikacija Anastomoza se πiva u jednom ili u dva
za operaciju (opstrukcija, perforacija, sloja ili mehaniËkim πivaËem (stapler).
apsces, slabo pripremljeno crijevo) an- Za svaku anastomozu je vaæno da su
tibiotici se daju joπ nekoliko dana na- oba kraja crijeva dobro prokrvljena i da
kon operacije. nisu pod napetosti.
5. Novija je metoda laparoskopska resek-
Operacija kod karcinoma cija debeloga crijeva, ponajprije desna
kolona hemikolektomija i sigmoidektomija,
Kod malignih tumora kolona najËeπÊe pri- dok je resekcija popreËnog kolona i
mjenjuju sljedeÊi operacijski zahvati 11/4): lijeve fleksure kolona tehniËki teæi
zahvat.
Hartmannova operacija je resekcija sig-
me i gornjeg dijela rektuma s oËuvanjem za-
vrπnog dijela rektuma i anusa i oblikovanjem
terminalne kolostomije. Indikacije za tu opera-
ciju jesu:
— ako nakon izvrπene prednje resekcije
rektuma nije moguÊe uËiniti kolorektal-
nu anastomozu;
— u bolesnika u teπkom opÊem stanju, ka-
da bi stvaranje kolorektalne anastomo-
ze bio rizik, a ekstirpacija rektuma je
kontraindicirana opÊim stanjem;
— u nekim sluËajevima ileusa zbog karci-
noma sigme;
— kod perforacije karcinoma sigme ili
rupture sigmoidnog divertikula.
Hartmannovu operaciju ne mora uvijek
pratiti definitivna kolostomija. U nekih se bo-
Slika 11/4. Operacijski zahvati kod karcino- lesnika moæe naknadno uËiniti kolorektalna
ma kolona i rektuma anastomoza (sl. 11/5).
391
anastomoza, ona se mora zaπtititi s oralno po-
stavljenim kolostomom ili ileostomom, a ako
se anastomoza ne radi odmah, onda se konti-
nuitet crijeva uspostavi nakon nekoliko tjeda-
na. Ako je mjesto perforacije oralnije od tumo-
ra (najËeπÊe cekum) tada se mjesto perforacije
moæe eksteritorizirati.
Palijacijsko lijeËenje kolorektalnog

karcinoma
Da bi se izbjegle komplikacije (opstrukcija,
perforacija, bolovi) koje prate neodstranjeni
kolorektalni karcinom, preporuËuje se odstra-
niti ili smanjiti primarni tumor kad je god to
moguÊe. Ako nije moguÊe, kod inoperabilnog
Slika 11/5. Hartmannova operacija
karcinoma kolona najËeπÊe se primjenjuju za-
obilazne anastomoze (ileotransverzostomija,
transverzosigmoidostomija), Ëime se izbjega-
LijeËenje komplikacija kolorektalnog va prijeteÊa opstrukcija. Kod inoperabilnog
karcinoma karcinoma rektuma preporuËuje se kolostoma
Opstrukcija debelog crijeva karcinomom samo ako postoji opstrukcija, jer stoma bez
zahtijeva hitan operacijski zahvat, a vrsta zah- odstranjenja malignog tumora Ëini bolesniku
vata ovisi o lokalizaciji malignog tumora. poteπkoÊe u njezi, a pri tome se pojaËavaju i
Opstrukcija desne polovice kolona karci- simptomi paraneoplastiËnog sindroma. Osim
nomom obiËno se lijeËi resekcijom i primar- navedenih metoda kod niskog karcinoma rek-
nom anastomozom bez kolostomije. Meutim, tuma primjenjuju se joπ i ove metode: elektro-
u nekim sluËajevima treba uËiniti ileostomu fulguracija, kriodestrukcija i laser-fotokoagu-
kao prvi stadij operacije ili kao zaπtitu ileotran- lacija. Cilj im je da se sprijeËi opstrukcija i
sverzostomije nakon resekcije. izbjegne kolostoma u bolesnika s uznapredo-
Opstrukcija lijeve polovice kolona bla- valim karcinomom.
æeg stupnja (minimalna ili umjerena dilatacija
kolona) lijeËi se resekcijom, anastomozom i Adjuvantna terapija kolorektalnog
proksimalnom zaπtitom kolostomom ili resek- karcinoma
cijom bez anastomoze. Kod opstrukcije lije- Cilj adjuvantne terapije kod kolorektalnog
vog kolona teæeg stupnja (jaka dilatacija ko- karcinoma je produæenje trajanja æivota bole-
lona) resekcija je kontraindicirana i uËini se snika operiranih zbog kolorektalnog karcino-
samo kolostoma na popreËnom kolonu, a nama. Naime, sam operacijski zahvat kod kolo-
kon 10 do 14 dana resekcija i anastomoza. Ko- rektalnog karcinoma nije u stanju produæiti
lostoma se zatvori u treÊem aktu obiËno nakon vijek preæivljavanja nakon operacije. Razlozi
πest tjedana. U nekim sluËajevima moæe se naza to jesu: tendencija malignih probavnih tu-
praviti suptotalna ili totalna kolektomija s ana- mora da metastaziraju i relativno dug period
stomozom. izmeu poËetka bolesti i dijagnoze u veÊini
Perforacija. Cilj je operacije kod kolorek- sluËajeva. Adjuvantna terapija kod kolorektal-
talnog karcinoma s perforacijom odstraniti nog karcinoma sastoji se od: iradijacijske tera-
perforirani dio crijeva s tumorom da se uklo- pije, kemoterapije i imunoterapije.
ni izvor infekcije i sprijeËi rasap malignih sta- Iradijacijska terapija kod operabilnog
nica, a istodobno se histoloπkim pregledom karcinoma moæe se primijeniti prije operacije,
preparata moæe ustanoviti je li bolest maligna poslije operacije ili kao kombinacija prijeope-
ili benigna. Zbog toga se uvijek radi resekcija racijske i poslijeoperacijske iradijacije. Cilj je
crijeva s anastomozom ili bez nje. Ako se radi prijeoperacijske iradijacije da se smanji broj
392
vitalnih malignih stanica i diseminacije za Koja Êe se od tih metoda primjeniti, ne ovi-
vrijeme operacije, a cilj poslijeoperacijske ira- si samo od udaljenosti tumora od analnog ruba
dijacije da se smanji uËestalost recidiva nakon nego i od brojnih drugih faktora: makroskop-
operacije. skog izgleda tumora, priraπtenosti tumora za
Kemoterapija se primjenjuje samo nakon podlogu, stupnja histoloπke diferenciranosti,
operacije da se odstrane mikrofokusi malignih tjelesne grae, spola, postojanja udaljenih me-
stanica. Karcinom rektuma je veoma rezisten- tastaza, opÊeg stanja bolesnika i istodobno
tan na kemoterapiju. NajËeπÊe se primjenjuju postojanje neke druge bolesti.
antimetaboliti 5-fluorouracil (5 — FU) i 5-fluo- Kod abdominoperinealne resekcije rektu-
rodeoxyuridin (5 — FUDR) a u novije vrijeme ma transabdominalnim putem mobilizira se
kapecitubin. aboralni dio sigmoidnog kolona πto je moguÊe
niæe u maloj zdjelici. Zatim se sigma presijeËe
Imunoterapija se najËeπÊe primjenjuje
i oblikuje se definitivna terminalna kolosto-
kod kolorektalnog karcinoma s pomoÊu BCG
mija u lijevoj ilijaËnoj regiji. Nakon toga se
i Corinebacterium parvum.
perinealnim putem mobilizira i odstrani anus
zajedno s rektumom i preostalim dijelovima
LijeËenje karcinoma rektuma sigmoidnog kolona. Meu brojnim operacija-
Izbor operacijskog zahvata kod karcinoma ma rektuma s oËuvanjem sfinktera (abdomi-
rektuma zavisi od nekoliko faktora. Jedan od noanalna pull — through, resekcija abdomino-
najznaËajnijih je udaljenost donjeg ruba tumo- sakralna resekcija, transanalna ekscizija, tran-
ra od analnog ruba. Rektum se u praktiËne sakralna ekscizija, transsfinkteriËna ekscizija)
svrhe dijeli u tri dijela. Donja treÊina se nala- vodeÊe mjesto zauzima anteriorna resekcija,
zi od analnog ruba do 7 cm oralno, srednja koja moæe biti visoka i niska.
treÊina je smjeπtena izmeu 7 i 11 cm od anal- Visoka anteriorna resekcija primjenjuje
nog ruba, a gornja treÊina izmeu 11 i 15 cm se kod malignih tumora gornje treÊine rektu-
od analnog ruba. Karcinomi donje treÊine rek- ma i rektosigmoida. U naËelu se niska ante-
tuma zahtjevaju abdominoperinealnu resekciju riorna resekcija ne moæe izvesti ako je donji
dok je za karcinome gornje treÊine rektuma rub tumora niæe od 7 cm od analnog ruba.
metoda izbora resekcija s oËuvanjem sfinkte- Meutim, uz pomoÊ staplera operacija se
ra, tj. kontinencije. Nesuglasice postoje oko moæe izvesti i kod niæe poloæenih tumora, ali
izbora najboljeg operacijskog zahvata kod i drugi uvjeti moraju biti pogodni. Ta opera-
malignih tumora smjeπtenih u srednjoj treÊini cija zahtjeva potpuno odvajanje rektuma od
rektuma. Taj se dio Ëesto naziva „niËija zem- sakruma, presijecanje lateralnih ligamenata i
lja”. Karcinomi u srednjoj treÊini rektuma mo- srednjih hemeroidnih æila. Anastomoza rek-
gu se operirati: abdominoperinealnom resek- tuma i kolona je ispod peritonealnog nabora
cijom ili resekcijom s oËuvanjem sfinktera. (sl. 11/6).
Slika 11/6. Niska prednja resekcija rektuma. PomoÊu automatskog aparata za πivanje
koji je uveden kroz anus uËinjena je kolorektalna anastomoza.
393
Prognoza i rezultati NajËeπÊi maligni tumori analnog kanala
Operacijski mortalitet nakon radikalnih jesu: planocelularni bazaloidni i mukoepider-
operacija karcinoma kolona iznosi oko 3,9%, moidni karcinom, adenokarcinom i melanom,
nakon abdominoperinealne resekcije rektuma dok su najËeπÊi maligni tumori analnog ruba:
2-6,5%, a nakon anteriorne resekcije oko planocelularni i bazocelularni karcinom.
1,3%. Preæivljavanje nakon radikalnih zahva- Analni karcinom javlja se najËeπÊe u dobi
ta ovisi o stadiju tumora po Dukesu i o histo- oko 60. godine. Karcinomi analnog kanala
loπkom nalazu tumora. Loπiju prognozu imaju ËeπÊi su u æena, a karcinom analnog ruba i pe-
bolesnici koji su operirani zbog komplikacija rianalne koæe u muπkaraca. Ekstramamarna
kolorektalnog karcinoma i mlai ljudi. Pagetova bolest i Bowenova bolest su neinvaz-
U stadiju A po Dukesu kod kolorektalnog ne intraepitelne bolesti koje predisponiraju za
karcinoma petogodiπnje preæivljavanje nakon razvoj invaznog karcinoma ili mogu biti udru-
radikalne operacije iznosi 67-100%, u stadiju B æene s karcinomom anusa.
45-65%, a u stadiju C 22-44%. Ne postoji sta- KliniËki simptomi analnog karcinoida Ëe-
tistiËki znatnija razlika u petogodiπnjem preæi- sto su kasni i nespecifiËni. PoveËani limfni in-
vljavanju izmeu abdominoperinealne i ante- gvinalni Ëvor Ëesto je prvi znak malignog tu-
riorne resekcije u bolesnika s karcinomom rek- mora anusa. Kod malignih tumora analnog
tuma u stadiju Dukes A i B. Meutim, bolesnici ruba bolesnici se obiËno æale na izraslinu u
s karcinomom rektuma u stadiju C po Dukesu analnoj regiji koja raste, krvari i svrbi, a u uz-
nakon abdominoperinealne resekcije imaju kra- napredovalim stadijima bolesti javljaju se bo-
Êe petogodiπnje preæivljavanje nego bolesnici lovi, tenezmi i eventualno inkontinencija sto-
kod kojih je karcinom bio oralnije tako da je lice. Inspekcijom se obiËno vidi izraslina u pe-
mogla biti uËinjena anteriorna resekcija. rianalnom podruËju, evertiranih rubova sa
srediπnjim ulkusom. Kod 10 do 25% bolesnika
Sarkomi debelog crijeva nau se metastaze u ingvinalnim limfnim Ëvo-
rovima.
Sarkomi kolona su rijetki tumori, iako se
Simptomi malignih tumora analnog ka-
gdjekada susreÊu limfosarkom, retikulosarkom
nala jesu: krvarenje iz anusa, tenezmi, pro-
i fibrosarkom. Melanom i maligni karcinoid
mjena oblika stolice i sluzav iscjedak iz anu-
takoer se javljaju vrlo rijetko.
sa. Ponekad su prvi simptomi metastaze u in-
gvinalnim limfnim Ëvorovima. Digitorektal-
nim pregledom nae se obiËno u analnom
Rektum i anus kanalu tvrdi tumor koji krvari. Rektoskopi-
(J. »avËiÊ) jom se potvrdi digitorektalan nalaz, a uzi-
manjem tkiva za histoloπki pregled se verifi-
Maligni analni tumori cira dijagnoza. Ako se sumnja na maligni tu-
mor analnog ruba, uvijek se rade biopsija i
Maligni tumori anusa dijele se u dvije sku- histoloπki pregled. Kompjutorizirana tomo-
pine: maligne tumore analnog kanala i maligne grafija daje dodatne informacije o hipoga-
tumore analnog ruba (perianalne koæe). Prema striËnim i mezorektalnim limfnim Ëvorovima.
meunarodnoj klasifikaciji tumori analnog ka- Limfogeno metastaziranje karcinoma analnog
nala su tumori koji se nalaze izmeu anorek- kanala je dvojako: u limfne Ëvorove uz gor-
talnog prstena i analnog ruba, a tumori analnog nju hemoroidnu arteriju i venu (oko 43% bo-
ruba i perianalne koæe su tumori koji se nala- lesnika) i ingvinalne limfne Ëvorove (oko
ze u perianalnom podruËju u krugu promjera 6 36% bolesnika).
cm sa srediπtem u analnom otvoru.
Analni karcinom (carcinoma ani) je veoma LijeËenje
rijedak i smatra se da na njega otpada 2-5% BuduÊi da maligni tumori analnog ruba
svih kolorektalnih karcinoma. Danas je usvo- kasno metastaziraju, smatra se da je oko 60%
jena meunarodna klasifikacija malignih tu- bolesnika pogodno za lokalnu eksciziju. Ako
mora po TNM podjeli. je karcinom in situ, dovoljna je samo ekscizija
394
tumora, kod malignih tumora velikih 2 cm do NajËeπÊe se javlja u mlaoj ili srednjoj æi-
viπe od 5 cm u najveÊoj dimenziji (T1, T2, T3) votnoj dobi, kod oba spola podjednako. Naj-
preporuËuje se ekscizija tumora i poslijeopera- ËeπÊa lokalizacija je u sredini straænje stijenke
cijskog zraËenja ili kombinacija kemoterapije analnog kanal (80%), zatim u sredini sprijeda
i zraËenja, dok kod invazije dubokih ekstrader- (10%), a najrjea je smjeπtena lateralno (5-
malnih struktura (miπiÊ za kosti ili kost) tumor 10%). U 4% bolesnika je fisura istodobno
(T4) preporuËuje se abdominoperinealna re- smjeπtena sprijeda i straga u sredini analnog
sekcija rektuma s poslijeoperacijskim zraËe- kanala.
njem. Kod limfnih metastaza u ingvinalnim Uzrok te bolesti joπ uvijek nije jasan. Naj-
limfnim Ëvorovima uËini se limfadenektomija ËeπÊi uzrok je ozljeda analnog kanala zbog
ingvinalnih limfnih Ëvorova s poslijeopera- prolaza tvrde stolice (mehaniËka teorija). Me-
cijskim zraËenjem. utim, i proljevi ili upotreba jakih laksativa
Maligni tumori analnog kanala u veÊini mogu u analnom kanalu uzrokovati parakera-
sluËajeva mogu biti lijeËeni zraËenjem uz ke- tozu te upalu i gubitak elasticiteta (epitelna
moterapiju ili bez nje. ©est tjedana od pre- teorija). Neki autori smatraju da oπteÊenje ci-
stanka zraËenja bolesnika pregledaju kirurg i rkulacije u analnom kanalu (vaskularna teo-
radioterapeut. Bolesnici sa slabom regresijom rija) ili pak analni kriptitis (infekcijska teo-
tumora, perzistentnom ulceracijom, fistulama rija) mogu uzrokovati fisuru. I spazam anal-
i poveÊanim pelviËnim limfnim Ëvorovima na nog sfinktera smatra se vaænim etioloπkim
CT bit Êe podvrgnuti radikalnom zahvatu — faktorom kod analne fisure (neuromuskular-
abdominoperinealnoj resekciji rektuma nakon na teorija).
prijeoperacijskog zraËenja. Ako u ingvinalnim Analna fisura poËinje kao plitka rana u
limfnim Ëvorovima ne postoje metastaze ne analnom kanalu, Ëije dno Ëini granulaciono
preporuËuje se profilaktiËna ingvinalna limfa- tkivo. To je akutna fisura. U nekim sluËajevi-
denektomija. Kod metastaza u ingvinalnim ma dolazi u akutnoj fisuri do sekundarnih pro-
limfnim Ëvorovima preporuËuje se istodobno mjena koje uzrokuju prijelaz u kroniËnu fisu-
uz odstranjenje primarnog tumora i ingvinal- ru Ëije dno Ëine cirkularne niti unutraπnjeg
na limfadenektomija s poslijeoperacijskim zra- analnog sfinktera i granulacijsko tkivo. Na
Ëenjem. Ako se kod kontrolnog pregleda nau donjem kraju kroniËne analne fisure nalazi se
metastaze u ingvinalnim limfnim Ëvorovima, tzv. hemoroid Ëuvar, a na gornjem kraju hiper-
uËini se jednostrana ili obostrana limfade- toniËna analna papila.
nektomija. Glavni simptom analne fisure je bol u anu-
Prognoza analnog karcinoma je loπija su za vrijeme ili neposredno poslije stolice, koja
nego kod kolorektalnog karcinoma. Petogo- moæe trajati nekoliko minuta do nekoliko sati.
diπnje preæivljavanje kod karcinoma analnog Krvarenje iz anusa Ëesti je simptom analne fi-
ruba je oko 60%, a postoje li istodobno i me- sure. Zapaæa se najËeπÊe na povrπini stolice ili
tastaze u ingvinalnim limfnim Ëvorovima, toaletnom papiru nakon brisanja. ObiËno se radi
tada je petogodiπnje preæivljavanje manje od o manjem krvarenju. Neki bolesnici æale se na
5%. Kod malignih tumora analnog kanala iscjedak iz anusa ili na opstipaciju i na poteπ-
petogodiπnje preæivljavanje je 49-60%, a uz koÊe s mokrenjem. Inspekcija analne regije je
istodobno postojanje metastaza u limfnim in- dovoljna da potvrdi dijagnozu analne fisure.
gvinalnim Ëvorovima petogodiπnje preæivlja- Kod akutne analne fisure vidi se u analnom ka-
vanje je ispod 20%. nalu uzduæni rascjep anoderma, koji obiËno kr-
vari, dok se kod kroniËne vidi hemoroid Ëuvar
i ulceracija Ëije dno Ëine popreËno poloæene niti
Analna fisura (Fissura ani) unutraπnjeg analnog sfinktera.
Uvijek treba uËiniti endoskopski pregled
Analna fisura je bolna uzduæna ili eliptiË- debelog crijeva da se iskljuËe upalne bolesti
na ulceracija ili raspuklina koæom pokrivenog debelog crijeva (prvenstveno Crohnova bo-
dijela analnog kanala, koja se proteæe od lineje lest), tuberkuloza, sifilis i maligni tumori anu-
dentate do analnog ruba. sa. Ako se sumnja na neku drugu bolest, treba
395
uzeti tkivo za histoloπki pregled dna i s rubo- NajËeπÊi uzrok anorektalnog apscesa je in-
va fisure. fekcija analnih ælijezda smjeπtenih u inter-
sfinkteriËnom prostoru, koje se kroz kanale
LijeËenje prazne u analne kripte u visini lineje dentate.
VeÊina akutnih analnih fisura zacijeli spon- Opstrukcija tih kanala (feces, strano tijelo,
tano ili konzervativnim lijeËenjem za nekoliko ozljeda) uzrokuje zastoj i sekundarnu infekciju
tjedana. Cilj je lijeËenja prekinuti circulus vi- s apscesom u intersfinkteriËnom prostoru.
ciosus: tvrda stolica, bol i refleksni spazam. To Odavde se infekcija πiri na tri naËina:
se postiæe redovitom stolicom, prehranom s 1. longitudinalno prema gore ili dolje u
dosta vlakana i ostataka, blagim lasativima, intersfinkteriËnom prostoru,
mlakim sjedeÊim kupkama i upotrebom ane- 2. horizontalno kroz vanjski analni sfink-
stetiËnih masti, koje se stavljaju u analni kanal. ter u ishiorektalnu fosu i
LijeËenje kroniËne analne fisure treba za- 3. kruæno kroz intersfinkteriËni prostor ili
poËeti lijekovima koji snizuju ostatni tlak u ishiorektalnu fosu.
analnom kanalu i izazivaju relaksaciju unu-
Glavni simptomi apscesa su bolovi u pe-
traπnjega analnog sfinktera, tzv. kemijsku
rianalnoj regiji, koji se pojaËavaju pri hodanju,
sfinkterotomiju (organski nitrati, toksin botu-
sjedenju i stolici, a ponekad se iz anusa javlja
linizma).
sukrvavi ili gnojni iscjedak. Javljaju se gdjeka-
Operacijsko lijeËenje je indicirano: da i visoka temperatura, tresavica i tahikardija,
a) ako lijeËenje akutne analne fisure nije i to najËeπÊe kod superalevatornog apscesa.
uspjeπno, Pregledom bolesnika vidi se oteklina crvene
b) kod kroniËne analne fisure, boje, osjetljiva na dodir, a lokalizirana blizu
c) kod istodobnog postojanja neke druge analnog otvora. Kod supralevatornog apscesa
bolesti anusa (hemoroidi, apsces, fi- obiËno nema znakova perianalnog apscesa, ali
stula), se digitorektalno pipa bolna osjetljivost masa
d) kod analne fisure sumnjive na karci- u Douglasovu prostoru.
nom. DiferencijalnodijagnostiËki dolaze u ob-
Postoje brojne metode lijeËenja kroniËne zir ove bolesti: apsces Bartolinijeve ælijezde,
analne fisure: ekscizija fisure, Y-V anopla- periuretralni apsces, gnojni hidradenitis, tube-
stika, kriosfinkterotomija itd. Meutim, danas rkuloza, Crohnova bolest i dr.
se najviπe upotrebljava lateralna interna sfink- Anorektalni apsces lijeËi se incizijom i dre-
terotomija (supkutana ili otvorena), tj. pre- naæom. Nakon incizije apscesa u treÊine bole-
sijecanje donje polovice unutraπnjeg analnog snika se razvije fistula. Nije potrebno davati
sfinktera u lateralnom dijelu analnog kanala. S antibiotike nakon incizije osim kod izraæenog
obzirom na druge metode ta metoda daje naj- celulitisa, u dijabetiËara i kod valvularne bole-
bolje rezultate (brzo cijeljenje, brz nestanak sti srca.
boli, skraÊeno bolniËko lijeËenje).
Analna fistula (Fistula ani)

Anorektalni apsces i fistula
Analna fistula je abnormalna veza analnog
Anorektalni apsces i fistula su dvije faze kanala i perianalne koæe. Uzrok fistule u 90%
iste bolesti. Apsces je akutna, a fistula kroniË- bolesnika je kriptoglandularna infekcija, a u
na faza. 10% je specifiËne etiologije. Ima viπe podjela
analnih fistula, a najviπe se upotrebljava po-
Anorektalni apscesi
djela po Parksu, koji razlikuje Ëetiri tipa anal-
Dijele se prema lokalizaciji na: perianalne, nih fistula: intersfinkteriËne, transsfinkteriËne,
perinealne, ishiorektalne, submukozne, pelvi- suprasfinkteriËne i ekstrasfinkteriËne. Naj-
rektalne i atipiËne. NajËeπÊi su perianalni i ËeπÊe su intersfinkteriËne i transsfinkteriËne,
ishiorektalni. ostale su rijetke. Prema Goodsallovu pravilu
396
moæe se procijeniti horizontalno πirenje fistu- vom. Meutim, kod suprasfinkteriËnih fistula
le: ako se vanjski otvor fistule nalazi ispred radi se fistulotomija u dva akta pomoÊu nere-
zamiπljenog pravca koji dijeli anus transverzal- sorptivnog konca, koji se provuËe kroz fistul-
no, tada fistulni kanal ide izravno u anus, a fi- ni kanal u prvom aktu, a zatim se nakon potpu-
stule kojima je vanjski otvor iza tog pravca nog cijeljenja rane presijeËe sfinkter ako je
imaju zakrivljen tijek i otvaraju se u sredini potrebno. Nakon operacije fistule mogu se ja-
analnog kanala. viti tri glavne komplikacije: recidiv, inkonti-
Analna fistula uzrokuje kroniËan gnojan, nencija i prolaps rektuma.
fekalan ili serozan iscjedak iz vanjskog otvo- Uz pravilno izveden operacijski zahvat vaæ-
ra fistule u perianalnoj regiji. »esto se oko na je i poslijeoperacijska njega, koja omoguÊa-
vanjskog otvora vidi crvenilo. Pregledom bova cijeljenje rane iz dubine prema povrπini.
lesnika najËeπÊe se vidi vanjski otvor fistule
kao crvenkasto izboËenje iz kojega izlazi
gnojan ili serosangvinolentan iscjedak. Palpa-
cijom se moæe osjetiti fistula kao tvrd vezivan Hemoroidi (Noduli
traËak koji se proteæe od vanjskog otvora ra- haemorrhoidales)
dijalno prema analnom kanalu. Najvaæniji dio
pregleda je sondiranje fistule metalnom son- Hemoroidi su jedna od najËeπÊih bolesti
dom kojom se moæe odrediti njezin smjer. ËovjeËanstva. Smatra se da 50-90% svih ljudi
Meutim, pri sondiranju je vaæno da se naËini jednom u æivotu ima poteπkoÊe s hemoroidi-
laæna fistula ako se ne moæe naÊi pravi unutar- ma. Usprkos tome ne postoji joπ uvijek toËna
nji otvor, koji se nalazi u dubini analnih krip- definicija hemoroida niti se zna toËan uzrok.
ti. Od ostalih pretraga radi se rektosigmoido- Naime u analnom kanalu svakog Ëovjeka
skopija i irigografija da se iskljuËi postojanje nalaze se tri jastuËiÊa, smjeπtena ispod sluznice
neke druge bolesti debelog crijeva, a sumnja li i graena od krvnih æila, glatke muskulature,
se na Crohnovu bolest, radi se joπ i pasaæa vezivnog i elastiËnog tkiva. Smjeπteni su uvijek
tankog crijeva. Rentgenska snimka pluÊa Ëini na tri tipiËna mjesta: lijevo lateralno, desno stra-
se kod sumnje na tuberkuloznu fistulu. Fistu- ga i desno sprijeda. Ti su jastuËiÊi odgovorni za
lografija se radi kod kompliciranih i recidivnih toËno zatvaranje analnog kanala. Opskrbljeni su
fistula, a u novije vrijeme kombinira se s kom- krvlju preko gornje i srednje hemoroidne arte-
pjutoriziranom tomografijom i endorektalnim rije, ali su povezani i s donjom hemoroidnom
ultrazvukom za komplicirane sluËajeve, gdje arterijom. Kod defekacije dolazi do prolaznog
su zahvaÊeni i susjedni organi. pomaka jastuËiÊa prema dolje, ali ih nakon de-
LijeËenje analne fistule je iskljuËivo kirur- fekacije vraÊaju miπiÊne niti submukoze.
πko. Prije operacije uvijek treba ispitati fun- Hemoroidi nastaju samo ako jastuËiÊi hi-
kciju analnih sfinktera jer se tijekom operacije pertrofiraju i kliznu sa sluznicom prema dolje.
mogu ozlijediti. Za analnu kontinenciju je naj- Hemoroidi nisu uzrokovani jednim faktorom
vaæniji puborektalni miπiÊ, i njegovo presije- nego zajedniËkim djelovanjem viπe njih. Tako
canje izaziva potpunu inkontinenciju, dok pre- se misli da na razvoj hemoroida utjeËe: prehra-
sijecanje unutraπnjeg i manjeg dijela vanjskog na odnosno opstipacija, poviπen intraabdomi-
analnog sfinkera ne uzrokuje inkontinenciju. nalan tlak, naslijee, trudnoÊa, portalna hiper-
Osnovni princip kod operacije analne fistu- tenzija. Meutim, novija istraæivanja pokazuju
le je odstranjenje uzroka fistule, tj. kriptoglan- da opstipacija i portalna hipertenzija ne utjeËu
dularne infekcije, pretvaranje fistule u otvoreni na razvoj hemoroida, nego neki drugi faktori,
ælijeb, drenaæa sekundarnih kanala i sigurno npr. vaskularna fragilnost i abnormalna osjet-
cijeljenje uz minimalan oæiljak. Kod inter- ljivost na estrogene.
sfinkteriËnih i niskih transsfinkteriËnih fistula Hemoroidi su prema smjeπtaju: unutraπnji,
najviπe se upotrebljava fistulotomija, tj. pre- vanjski i mijeπani. Vanjski hemoroidi su pro-
sijecanje i πiroko otvaranje fistula, a manje fi- πirene venule donjeg hemoroidnog pleksusa, a
stulektomija, tj. ekscizija cijelog fistuloznog krv iz njih dolazi u opÊu cirkulaciju. Smjeπteni
kanala s okolnim granulacijskim i oæiljnim tki- su u analnom kanalu ispod lineje dentate. Unu-
397
traπnji hemoroidi su submukozni vaskularni hemoroide. Benigni i maligni tumori blizu
jastuËiÊi, smjeπteni iznad lineje dentate, a krv anusa mogu takoer oponaπati hemoroide.
iz njih odlazi u portalnu cirkulaciju. Dijele se NajËeπÊe su komplikacije: tromboza i
u Ëetiri stupnja: prolaps. Prirodan tijek tromboze je spontana
1. stupanj — hemoroidi se samo izboËuju resorpcija tromba, ali u nekim sluËajevima do-
u lumen analnog kanala, lazi do progresije i razvoja gangrene, nekroze
2. stupanj — hemoroidi prolabiraju za vri- i ulceracije, te apscesa. Najteæa komplikacija
jeme defekacije, ali se spon- ali i najrjea je portalna pijemija, koja nastaje
tano vrate, zbog infekcije ugruπaka u unutraπnjim hemo-
3. stupanj — hemoroidi prolabiraju, spon- roidima.
tano ili za vrijeme defeka-
cije, ali mogu biti manuelno Vanjski hemoroidi
reponirani,
4. stupanj — hemoroidi su stalno prolabi- Manifestiraju se u dva oblika: perianalna
rani, ireponibilni. tromboza ili analni hematom i kroniËni koæni
nabori.
Mijeπani hemoroidi sadræe elemente Perianalna tromboza nastaje zbog trombo-
unutraπnjih i vanjskih hemoroida. ze u venama vanjskog hemoroidnog pleksusa,
ali je to ËeπÊe ruptura vena s izlaæenjem krvi u
Unutraπnji hemoroidi potkoæno tkivo. Manifestira se bolnom plavka-
stom dobro ograniËenom oteklinom u perianal-
Krvarenje iz anusa je najËeπÊi simptom noj regiji.
hemoroida. Krv je svijetlocrvene boje i javlja Analni koæni nabori najËeπÊe su asimpto-
se obiËno pri kraju stolice. »esto je krvarenje matski. Mogu biti: idiopatski i sekundarni, koji
profuzno i bezbolno, a moæe uzrokovati sekun- su posljedica analnog hematoma ili tromboze,
darnu anemiju. ili se javljaju skupa s analnom fisurom i anal-
Prolaps se javlja za vrijeme stolice. U po- nim pruritusom.
Ëetku se prolabirani hemoroidi spontano vra- Samo simptomatski hemoroidi zahtijevaju
te u analni kanal, a u najuznapredovalijem sta- lijeËenje.
diju su ireponibilni, πto uzrokuje pojaËan Unutraπnji hemoroidi mogu se lijeËiti na
iscjedak, vlaæenje i svrbeæ. tri naËina: konzervativno, nekirurπki i kirurπki.
Bol se javlja kod komplikacija (tromboze, Konzervativno lijeËenje unutraπnjih he-
prolapsa, strangulacije) ili istodobnog posto- moroida sastoji se u regulaciji stolice (prehra-
janja neke druge analne bolesti (fisura, apsces). na sa πto viπe ostataka, blagi laksativi), toplim
Pregledom anusa i perianalnog podruËja sjedeÊim kupkama i raznim topiËnim mastima,
mogu se ustanoviti vanjski i uznapredovali sta- ali bez kortikosteroida i antibiotika.
dij unutraπnjih hemoroida. Digitorektalnim
pregledom ne pipaju se unutraπnji hemoroidi Nekirurπko lijeËenje obuhvaÊa velik broj
osim ako nisu trombozirani. raznih metoda:
Anoskopijom se moæe ustanoviti stadij a) injekcijska skleroterapija sastoji se u
unutraπnjih hemoroida te postojanje joπ neke davanju sklerozirajuÊeg sredstva (5%
bolesti u analnom kanalu. otopina fenola, 20% otopina kinina) u
Rektosigmoidoskopija, irigografja i kolo- submukozu iznad analnih jastuËiÊa ili
noskopija pomaæu nam u otkrivanju neke dru- izravno u submukozu jastuËiÊa. To uË-
ge bolesti debelog crijeva koja je izvan doma- vrπÊuje sluznicu oko vaskularnog ja-
πaja anoskopa (maligni tumori debelog crijeva, stuËiÊa za miπiÊni sloj rektuma;
upalne bolesti, polipi), a moæe postojati isto- b) podvezivanje gumenim prstenom
dobno s hemoroidima. uzrokuje strangulaciju i nekrozu unu-
Benigni (polipi) i maligni (karcinom) tu- traπnjeg hemoroida. Tu ostane ulkus
mori rektuma mogu prolabirati kroz anus, oso- koji fibrozira i uËvrπÊuje sluznicu za
bito ako su na peteljci, i oponaπati unutraπnje miπiÊnu podlogu;
398
c) krioterapija izaziva nekrozu tkiva he- ra. Kod tromboziranog vanjskog hemoroida
moroida, ulceraciju i kasnije fibrozu. najbolji uspjeh postiæe se ranom ekscizijom
Kao kriogen se najËeπÊe primjenjuju: hemoroida.
tekuÊi duπik (— 196 °C) i duπiÊni oksi-
dul (— 89 °C);
d) infracrvena fotokoagulacija, bipolarna Analni svrbeæ (Pruritus ani)
dijatermija, elektroterapija istosmjernom
niskovoltaænom strujom i laser novije su Analni svrbeæ je neugodan osjeÊaj svrbeæa
metode lijeËenja unutraπnjih hemoroida, u analnoj regiji. »eπÊi je u muπkaraca nego u
kojima se takoer postiæe fiksacija sluz- æena. Postoji nekoliko faktora koji predisponi-
nice za miπiÊnu podlogu. Indikacija za raju anus za razvoj svrbeæa: lokacija, meha-
sve te metode su unutraπnji hemoroidi niËko i kemijsko djelovanje stolice i razni
prvog i drugog stupnja. Manualna dila- sekreti u tom podruËju. Razlikujemo:
tacija anusa i interna sfinkterotomija da- Primarni (idiopatski) analni svrbeæ javlja
nas se rijetko primjenjuju. Indikacija su se u odsutnosti bilo kojega poznatog uzroka.
im bolesnici s hemoroidima i visokim Neki su ga autori dovodili u vezu s konstitu-
tlakom u analnom kanalu. cijom, zatim s psiholoπkim konfliktima ili pak
Kirurπko lijeËenje unutraπnjih hemoroida sa stresovima na poslu. Meutim, nijedan od
je indicirano: tih faktora ne moæe objasniti uzrok idiopatskog
analnog pruritisa.
— kod neuspjeπnog konzervativnog li-
jeËenja, Sekundarni svrbeæ ima brojne uzroke:
— kod istodobnog postojanja hemoroida i a) prekomjerno ËiπÊenje i pranje anusa i
neke druge benigne anorektalne bolesti perianalne regije najËeπÊi je uzrok anal-
i nom svrbeæu (90% bolesnika),
— kod hemoroida treÊeg i Ëetvrtog stupnja b) nedovoljna higijena analne regije,
s izraæenim poteπkoÊama. c) anorektalne bolesti: analna fisura, fistu-
la, kondilomi, hemoroidi,
Odstranjenje hemoroida zove se hemoroi-
d) infekcije analne regije: virusne (πiljasti
dektomija, a ona moæe biti:
kondilomi, herpes), bakterijske (lues,
— otvorena. Odstrane se tri glavna unu- tuberkuloza), gljiviËne (epidermofilija,
traπnja hemoroidna jastuËiÊa, peteljka s kandidijaza), parazitne,
krvnim æilama se podveæe, a rana se e) koæne bolesti: dermatitis, psorijaza,
ostavi otvorenom; liπajevi itd.,
— zatvorena. Postupak je isti kao kod ot- f) prehrana,
vorene metode samo se rana na kraju g) bolesti crijeva (kolitis, opstipacija, pro-
zatvori resorptivnim πavovima; ljev),
— submukozna. Hemoroidi se submukoz- h) sistemne bolesti mogu izazvati svrbeæ.
nom disekcijom odstrane, a zatim se NajËeπÊe izazivaju analni svrbeæ endo-
rana primarno zatvori mehaniËkim πi- krine i metaboliËne bolesti, te maligne
vaËem (cirkularnim staplerom). bolesti.
Hemoroidektomija nije malen operacijski VodeÊi simptom je svrbeæ u perianalnoj
zahvat, jer ako nije dobro uËinjena moæe za- regiji. Svrbeæ je osobito jak pri mirovanju,
vrπiti s teπkim posljedicama. NajËeπÊe kom- noÊu ili ljeti zbog znojenja. Izgled perianalne
plikacije nakon hemoroidektomije su: krva- koæe moæe varirati — od potpuno normalne
renje, fistula, fisura, stenoza i infekcija. koæe, crvenila, ekskorijacija (perianalni derma-
Vanjski hemoroidi lijeËe se samo ako su titis), mjehuriÊa (akutni perianalni ekcem) do
simptomatski. U poËetku se lijeËe konzervati- lihenifikacije (kroniËni perianalni ekcem).
vno (tople sjedeÊe kupke, topiËne masti, pra- Potrebno je konzultirati i druge specijaliste
vilna prehrana), a u sluËaju neuspjeha lijeËe se (dermatologa, internista, alergologa, ginekolo-
kirurπki, tj. ekscizijom analnog koænog nabo- ga, psihijatra), uËiniti endoskopiju da se isklju-
399
Ëi neka druga bolest probavnog trakta, a even- sfinktera ovise funkcionalni rezultati nakon
tualno i biopsiju koæe. operacijskog zahvata. Rektosigmoidoskopija
LijeËenje analnog pruritusa je dvojako: sluæi za promjenu stanja prolapsa i je li prolaps
etioloπko i simptomatsko. kompletan ili inkompletan ali i da se iskljuËi i
Kod sekundarnog analnog svrbeæa lijeËe- karcinom rektuma kao uzrok intususcepcije.
nje ukljuËuje sljedeÊe mjere: Irigografija i eventualno kolonoskopija po-
maæu u otkrivanju neke druge bolesti crijeva.
1. izbjegavati manje ozljede analnog po-
Rjee se primjenjuje defekografija, koja
druËja Ëeπanjem, trljanjem te pranjem
nam pomaæe u ranom otkrivanju prolapsa, i
sapunom,
anorektalna manometrija i elektromiografija,
2. izbjegavati vlaæenja analnog podruËja i
kojom se ustanovljuje smanjen tonus analnih
uporabu raznih pudera,
sfinktera odnosno sekundarne promjene u
3. smanjiti peroralni unos tekuÊine, izbje-
analnom sfinkternom mehanizmu.
gavati alkoholna piÊa te napitke koji
Komplikacije rektalnog prolapsa jesu:
sadræe kofein, a od hrane limun, Ëoko-
inkarceracija, gangrena stijenke crijeva, ulce-
ladu, rajËice, ljeπnjak.
racije sluznice rektuma, krvarenje i ruptura
LijeËenje obiËno traje 4 do 6 tjedana.
prolapsa.
DiferencijalnodijagnostiËki najËeπÊe do-
laze u obzir prolabirani hemoroidi i prolabirani
Rektalni prolaps (Prolapsus recti) veliki polipoidni tumori rektuma ili sigme.
Rektalni prolaps je ispadanje rektuma u
analni kanal ili kroz njega. Postoje dva tipa: LijeËenje
kompletni prolaps (ako ispadne cijela debljina Parcijalni prolaps u odraslih lijeËi se kao
stijenke crijeva) i inkompletni ili parcijalni hemoroidi (ekscizija uz ostavljanje rane otvo-
(ispadanje samo sluznice rektuma). Inkomplet- renom ili s plastikom).
ni moæe biti cirkumferencijski ili moæe biti Ako je operacija kontraindicirana ili bole-
ukljuËen samo dio rektalne sluznice. Rektalni snik odbija operacijski zahvat, moæe se poku-
prolaps moæe se javiti u svakoj æivotnoj dobi, πati lijeËiti konzervativno (regulacija stolice,
ali je najËeπÊi u djetinjstvu i u starih osoba, a perinealne vjeæbe, elektronska stimulacija), ali
ËeπÊi je u æena nego u muπkaraca. bez osobitog uËinka.
ToËan uzrok rektalnog prolapsa se ne zna, Za lijeËenje kompletnog prolapsa rektu-
ali postoje brojni predisponirajuÊi faktori: op- ma u odraslih postoji oko sto raznih metoda, a
stipacija, debljina, kroniËni kaπalj, neuroloπke sve se mogu svrstati u nekoliko skupina:
bolesti, nulipara, dubok Douglasov prostor, 1. suæenje analnog otvora,
oslabljen analni sfinkter, intususcepcija, ano- 2. obliteracija Douglasova prostora,
rektalne operacije, dug sigmoidni kolon itd. 3. restauracija dna male zdjelice,
NajËeπÊi simptom zbog Ëega se bolesnici 4. resekcija crijeva,
javljaju je pojava prolapsa rektuma kroz anus. 5. suspenzija ili fiksacija rektuma za sak-
Uz to se javljaju opstipacija i inkontinencija. rum ili pubis,
Meutim, u poËetku bolesnici mogu imati 6. kombinacija dvaju ili viπe navedenih
osjeÊaj nepotpunog praænjenja stolice, tenezme operacijskih zahvata.
i perinealnu bol, a prolaps se javlja samo pri
naprezanju prilikom stolice. S napredovanjem
bolesti prolaps se javlja neovisno o defekaciji, Anorektalne strikture
tj. pri kaπljanju ili dizanju tereta. U uznapredo-
valom stadiju prolabirani rektum je stalno Striktura je abnormalno suæenje nekoga
izvan anusa, sluznica je egzulcerirana, a javlja cjevastog organa, a anorektalna striktura je
se sluzav iscjedak i krv. Vaæan je digitorektalni suæenje analnog kanala i rektuma.
pregled kako bi se ocijenio tonus analnih sfink- Prema etiologiji dijele se na maligne i be-
tera, koji je obiËno smanjen. O tonusu analnih nigne.
400
NajËeπÊi uzrok malignih striktura jesu anal- cerirana povrπina, osobito prisustvo gnojnog
ni karcinomi i rektalni tumori, a izvana mogu iscjetka.
pritiskati maligni tumori urogenitalnih organa. Brojne bradaviËaste izrasline nalaze se oko
Kod benignih striktura uzrok moæe biti u analnog otvora, a mogu se proπiriti i u analni
samoj stijenci ili izvan nje. Procesi izvan kanal. »esto se javlja iscjedak iz anusa i pru-
stijenke anorektuma kod benignih striktura su ritus. MehaniËkim pritiskom, a nerijetko i
rijetki i najËeπÊe su to retrorektalni tumori, spontano pri nedovoljnoj ËistoÊi, lome se poje-
endometrioza, hematocela ili apsces u maloj dini krhki dijelovi tih kondiloma, pa dolazi do
zdjelici. Mnogo ËeπÊi uzrok benignih striktu- krvarenja. Uvijek je potrebna biopsija da se
ra je u stijenci: upalne bolesti crijeva (Crohno- toËno utvrdi patoloπka dijagnoza i iskljuËi ve-
va bolest, kolitis), amebijaza, ishemija crijeva, neriËna infekcija. ©iljasti se kondilomi moraju
sepsa, spolne bolesti (veneriËni limfogranulom razlikovati od πirokih kondiloma (condylomata
i gonoreja), iradijacija i operacijski zahvati u lata) uzrokovanih sifilisom.
anorektalnom podruËju (hemoroidektomija,
niska anteriorna resekcija). LijeËenje
Prema teæini strikture se dijele na: lake, 1. Konzervativno lijeËenje se provodi
srednje i teπke. opreznom lokalnom primjenom podofi-
Manje strikture mogu biti asimptomatske, lina na izrasline, tako da se izbjegne
dok se kod teæih striktura bolesnik æali na op- dodir s okolnom zdravom koæom.
stipaciju, oteæanu defekaciju, laæni nagon na 2. Elektrokoagulacija ili kirurπka ekstirpa-
stolicu, proljeve i krvarenje. Digitorektalni cija dolaze u obzir ako su kondilomi
pregled obiËno nije moguÊ ili se nae stenoza opseæni, ili ako konzervativno lijeËenje
analnog kanala. Od pretraga se radi rektosko- nije uspjeπno.
pija i irigografija te bakterioloπko i seroloπko 3. Vaæno je odræavati ËistoÊu analnog po-
ispitivanje. Kod rektoskopije uvijek se rade druËja.
multiple biopsije da se ustanovi uzrok i iskljuËi
malignost. Kondilomi su skloni recidiviranju, pa su
potrebni redoviti kontrolni pregledi.
LijeËenje ovisi o naravi i proπirenosti strik-
ture, a kada je god moguÊe, treba biti etioloπko.
Konzervativno se mogu lijeËiti manje anal-
ne stenoze s minimalnim simptomima, i to re- Pilonidalni sinus
gulacijom stolice, laksacijama, klizmama i
ponovljenim dilatacijama. Teæe analne steno- Pilonidalni sinus je fistulni otvor smjeπten
ze zahtijevaju kirurπko lijeËenje (anoplastika), iznad kokcigealne kosti u medijalnoj liniji u
dok kod rektalnih striktura uvijek se najprije procijepu izmeu gluteusa. U kliniËkoj praksi
pokuπa digitalna ili instrumentalna dilatacija. se najËeπÊe upotrebljava naziv pilonidalni si-
Ne uspiju li, Ëini se resekcija crijeva s anasto- nus ili cista. NajËeπÊa lokalizacija je u sakro-
mozom ili definitivna kolostoma. kokcigealnom podruËju, ali se moæe naÊi i
meu prstima ruku, na pupku, u pazuhu, anal-
nom kanalu itd. NajuËestaliji je u bolesnika s
oko 19 godina æivota, a ËeπÊi je u muπkaraca
©iljasti kondilomi nego u æena.
(Condylomata acuminata) O postanku te bolesti postoje brojne teorije:
Posebno valja spomenuti papilome na pe- 1. o priroenom nastanku,
rianalnoj koæi. Nalik su bradavicama i nazi- 2. o steËenom nastanku i
vaju se πiljasti kondilomi (condylomata acu- 3. teorije koje su kompromis izmeu pri-
minata). To nisu pravi tumori, nego nastaju roenog i steËenog nastanka.
infekcijom specifiËnim virusom, vjerojatno Teorije o priroenom nastanku smatraju
seksualnim prenoπenjem (papova-virus). Me- da je uzrok pilonidalnog sinusa ostatak uropi-
u dispozicijske Ëinioce pripadaju vlaæna ma- giËne ælijezde (teorija uropigiËne ælijezde),
401
medularnog kanala (neurogena teorija) ili repa U kroniËnoj fazi jedino je uËinkovito
u Ëovjeka (teorija dermoidne trakcije). lijeËenje kirurπko, premda neki autori smatraju
Teorija o steËenom podrijetlu. Neki autori da poËetno lijeËenje pilonidalnog sinusa mora
smatraju da uslijed trenja izmeu gluteusa pri- biti konzervativno (brijanje dlaka okolo sinu-
likom hoda ili stajanja dlake ulaze u epitelijsku sa i Ëupanje dlaka iz sinusa, antibiotici, skle-
udubinu u interglutealnoj brazdi i tu djeluju kao rozacija, injekcije 80% fenola u sinus). Meu-
strano tijelo, drugi pak autori smatraju da je tim, konzervativno lijeËenje se nije pokazalo
uzrok folikul dlake u interglutealnoj brazdi. uspjeπnim.
Teorija o mijeπanom priroenom i steËe- Kirurπko lijeËenje:
nom podrijetlu smatra da mora postojati neko
1. Kompletna ekscizija pilonidalnog sinu-
kongenitalno udubljenje u sakrokokcigealnom
sa. Defekt tkiva koji ostane nakon ek-
podruËju da bi dlaka mogla prodrijeti u koæu.
scizije moæe se lijeËiti: primarnim πav-
Nakon toga daljem prodiranju dlake pomaæe
om, plastiËno kirurπkim metodama i
trauma i infekcija.
otvorenom metodom cijeljenja rane per
Simptomi secundam intentionem.
2. Jednostavna incizija. Kod te se metode
Pilonidalna bolest se javlja u dva oblika:
preko æljebaste sonde sijeËe primarni
pilonidalni sinus i pilonidalna cista. Rijetko se
kanal sinusa, a postoje li sekundarni fi-
kliniËki manifestira ako se nije razvila infek-
stulni kanali, oni se takoer presijeku
cija. Infekcija se najËeπÊe manifestira slikom
preko sonde. Rana se nakon jednostav-
apscesa, koji moæe spontano perforirati pa na-
ne incizije moæe lijeËiti na nekoliko
stanu simptomi za stanovito vrijeme ili se raz-
naËina: otvorenom metodom, marsu-
vije kroniËna fistula. Dominantan simptom u
pijalizacijom, primarnim πavom i po-
kliniËkoj slici je tada rekurentna bol i nelago-
krivanjem slobodnim koænim tran-
dnost u sakrokokcigealnom podruËju praÊena
splantatom.
iscjetkom iz sinusnih ili fistulnih otvora.
3. Od drugih metoda najviπe se izvodi
U stadiju apscesa najËeπÊe se nae bolna
ograniËena ekscizija sinusnih otvora
oteklina u sakrokokcigealnom podruËju, dok u
po Lordu i Millaru. Odstrani se granu-
kroniËnoj fazi dominira recidivirajuÊe gnojenje
lacijsko tkivo zajedno s dlakama, a
uz pojavu fistulnih kanala i otvora. Kod tih te-
rane se ostave otvorenim da cijele per
goba treba uvijek tragati za patognomoniËnom
secundam.
primarnom manifestacijom pilonidalnog sinu-
sa u obliku epiteliziranih otvora u medijalnoj Glavni problem u lijeËenju pilonidalnog
liniji sakrokokcigealnog podruËja. Nakon ut- sinusa su recidivi, Ëija se uËestalost kreÊe
vrivanja primarnog otvora uvijek se sondom od 0 do 48%, ovisno o metodi koja se pri-
ispitaju smjer πirenja fistulnih kanala ili primjenjuje.
marnog kanala i dubina sinusa.
DiferencijalnodijagnostiËki treba razliko-
vati sljedeÊe bolesti od pilonidalnog sinusa: Anus praeternaturalis
sakrokokcigealni teratom, mijelocelu, peria-
nalnu fistulu, Crohnovu bolest, osteomijelitis, Anus praeternaturalis ili kolostoma je otvor
furunkulus, aktinomikozu. na debelom crijevu, koji je izvuËen na prednju
Komplikacije pilonidalnog sinusa jesu ap- trbuπnu stijenku, a sluæi praænjenju stolice.
sces, flegmona i dermatitis intertigonoza sak- Anus praeternaturalis moæe biti:
rokokcigealnog podruËja. 1. Privremen, koji se radi kod:
a) ozljede, perforacije ili fistule kolona,
LijeËenje b) kod karcinoma kolona u stanju ileusa.
U akutnoj fazi pilonidalnog sinusa odno- 2. Trajan ili definitivan, koji se radi kod:
sno kod komplikacija (apsces, flegmone), do- a) inoperabilnog karcinoma kolona i rek-
voljna je samo incizija i drenaæa. tuma,
402
b) kod operabilnog raka rektuma prilikom Postupak kod trajne kolostome
radikalne amputacije rektuma.
Razlikujemo dva oblika-anusa praeterna- Kod trajne kolostome (anus praeternatura-
turalisa. lis) potrebno je voditi brigu:
1. Dvocijevni anus praeternaturalis ili — o njezi kolostome,
kolostoma s dva crijevna otvora — o odræavanju redovite higijene i
NajËeπÊe se za ovu vrstu anus praeter- — o dijetalnoj prehrani.
naturalisa upotrebljava popreËno ili sig- Njega kolostome i okolne koæe ne razlikuje
moidno debelo crijevo. Vijuga debelo- se od njege ileostome. S obzirom na to da je
ga crijeva izvuËe se kroz posebni otvor crijevni sadræaj ËvrπÊe konzistencije, ovdje su
ispod desnoga rebrenog luka (transver- neπto manji problemi sa stomom. Preko kolo-
zalna kolostoma) ili u lijevoj ilijaËnoj stome se stavljaju vreÊice za jednokratnu upo-
udubini (sigmoidna kolostoma) preko trebu, ili zaπtitna podloga (stomahesive) sa
tzv. jahaËa, tj. πtapiÊa od stakla ili plas- spojnicom za receptakulum.
tiËne mase. Crijevo se odmah otvori i Dijetalna prehrana je potrebna kod opstipa-
zaπije se cijela debljina crijeva s ko- cije. PreporuËuju se voÊe i povrÊe i blagi lak-
æom, tako da ostaju dva crijevna otvo- sativi. Kod proljeva treba iskljuËiti voÊe i po-
ra. Dovodni krak ima aktivni otvor kroz vrÊe, primijeniti lijekove koji usporuju peri-
koji se isprazni stolica, a na odvodnom staltiku. Tablete Codein Phosphata ili Lopera-
se kraku nalazi neaktivni otvor jer tu ne mid Hydrochlorida (Seldiar). JaËi meteorizam
izlazi stolica. moæe se stiπati tabletama medicinskog ugljena
To je, po pravilu, privremeni anus pra- (Carbo animalis, 1-2 tablete), koji u izvjesnoj
eter naturalis ili kolostoma, jer, kada mjeri ima i dezodorantno djelovanje. PiÊa s
viπe nije potreban, moæe se zatvoriti, ugljiËnom kiselinom i pivo valja izbjegavati,
odnosno ponovno uspostaviti kontinu- jer jako nadimaju.
itet crijeva. Potrebno je odræavanje redovite higijene
2. Jednocijevni anus praeternaturalis svakodnevnim kupanjem i pranjem koæe oko
stome.
ili kolostoma s jednim crijevnim ot-
Klubovi kolostomiËara i tzv. stomaterapeu-
vorom. Sigmoidni se kolon presijeËe
ti vaæni su za psihiËku rehabilitaciju bolesnika
otprilike u sredini te se proksimalni kraj
i upute za brigu oko kolostome.
izvuËe kroz posebni otvor u lijevoj do-
njoj ilijaËnoj udubini i saπije se puna
debljina crijeva s koæom. Preostali, tj.
distalni kraj sigmoidnog kolona, rek- Cekostomija
tum, i anus zajedno s tumorom izvuËe
se perinealnim putem. Ovo je trajna ili To je kirurπki zahvat kojim se na cekumu
terminalna kolostoma, a najËeπÊe se stvara otvor kako bi se omoguÊili evakuacija
radi kod malignog tumora distalnog plinova i djelomiËno crijevno praænjenje. Dio
dijela rektuma i anusa. crijevnog sadræaja prelazi u niæe dijelove ko-
Komplikacije anusa praeternaturalisa: lona, pa je ta stoma samo vanjska fistula.
— infekcija rane moæe nastati u ranom Razlikujemo dva tipa:
poslijeoperacijskom periodu, — Minimalna cekostomija se radi tako da
— striktura, se u cekum uvede Petzerov ili Foleyev
— perforacija prilikom davanja klizme za kateter i oko toga mjesta stavi cirkular-
ËiπÊenje crijeva, ni πav (tzv. πav duhankese). Kateter se
— nekroza zbog nedovoljne krvne opskr- izvede van na operacijsku ranu, a na
be crijevne vijuge, tom se mjestu cekum πavovima fiksira
— prolaps kolostome, uz parijetalni peritoneum. Taj tip ceko-
— poslijeoperacijska hernija. stomije rijetko se primjenjuje.
403
— ©iroka cekalna fistula (tzv. cekalni 3. Strangulacija crijeva (invaginacija,
anus) najËeπÊi je tip cekostomije. Kroz volvulus, kompresija crijeva prirasli-
posebnu inciziju na trbuπnoj stijenci u com u obliku traËaka) dovodi do ven-
ileocekalnoj regiji izvuËe se (eksterio- ske staze. Stijenka crijeva je edematoz-
rizira) slobodna stijenka cekuma i otvo- na, tamnoljubiËaste boje, a mezenterij
ri u duæini od 1 do 2 cm, a njezini se je takoer otekao. Nekoliko sati kasnije
rubovi πavovima fiksiraju za koæu. stijenka je sivkasta, na sluznici se raz-
TekuÊi crijevni sadræaj cekuma jako vijaju ulcera i nastaje gangrena zahva-
podraæuje koæu, pa na nju treba odmah Êene crijevne vijuge.
staviti zaπtitnu pastu ili posebne vreÊi- 4. Inkarcerirana hernija dovodi do
ce (stomadhezive ili karaya). oπteÊenja cirkulacije u dijelu crijevne
Cekostomija se uradi privremeno kod: vijuge koji se nalazi uklijeπten u kilnoj
— akutne crijevne opstrukcije zbog karci- vreÊi.
noma, Operacijski postupak
— kolorektalne resekcije, kao zaπtita za
odtereÊenje crijevne anastomoze. Gangrenoznu vijugu valja resecirati. Zatim
Cekostoma se kasnije zatvara: se moæe uËiniti crijevna anastomoza ili privre-
— spontano nakon odstranjenja katetera, mena ileostomija.
kod minimalne cekostome, ili U bolesnika u teπkom opÊem stanju sa zna-
— operacijski, kod πiroke cekalne fistule. cima gnojnog peritonitisa sigurnije je uËiniti
privremenu ileostomu. Kada se bolesnik opo-
ravi, uËini se anastomoza crijeva.
Gangrena crijeva
Gangrena crijeva je posljedica vaskularnog
oπteÊenja crijeva. NajËeπÊi uzroci oπteÊenja Resekcija i anastomoza crijeva
cirkulacije crijeva jesu:
Operacijsko odstranjenje jednog dijela
1. Mezenterijska tromboza ili embo-
crijeva zove se resekcija. Crijeva se reseciraju
lija. Tromboza je rjea, a uzrokovana
zbog ograniËenih patoloπkih procesa (upala,
je teπkom arteriosklerozom. Izvor em-
tumora, oπteÊenja vaskularizacije crijevne
bolije moæe biti tromb iz srca, pulmo-
vijuge).
nalne vene i trombotiËne naslage to-
Poslije resekcije moæe se izvesti meu-
rakalne aorte.
sobni spoj (anastomoza) crijevnih vijuga na tri
Kod tromboze i embolije najËeπÊe je
zahvaÊena art. mezenterika superior, pa naËina (sl. 11/7):
stradaju tanko crijevo i cekum. Kod 1. Kraj jedne vijuge spaja se s krajem
embolije art. mezenterike inferior bi- druge vijuge. To je termino-terminalna
vaju oπteÊeni kolon descendens i sigma. anastomoza.
2. Hemoragijsko infarciranje crijeva 2. Kraj jedne vijuge spaja se stranom dru-
nastaje kod tromboze vena, osobito vege vijuge. To je termino-lateralna ana-
ne mezenterike superior. Tromboza stomoza.
moæe nastati descendirajuÊi od vene 3. PostraniËnim πavom spajaju se meu-
porte ili ascendirajuÊi od upalnih æariπta sobno dvije crijevne vijuge po strani.
crijeva i mezenterija (npr. apendicitis). To je latero-lateralna anastomoza. U
Osim toga, kod sepse i kod nekih krv- takvu sluËaju valja najprije operacijski
nih bolesti (npr. policitemija rubra) zatvoriti kraj svake vijuge. Lateralna
moæe doÊi do tromboze mezenterijskih anastomoza, s obzirom na prolaz sa-
vena. Posljedica tromboze je hemora- dræaja, moæe se izvesti na dva naËina:
giËni infarkt veÊeg dijela tankog crije- a) izoperistaltiËna anastomoza, ako se cri-
va. Potraje li to stanje, razvit Êe se ne- jevni sadræaj kreÊe dalje u smjeru nor-
kroza i crijevo Êe perforirati. malne peristaltike,
404
Slika 11/7. Vrste anastomoza: 1. termino-terminalna, 2. termino-lateralna, 3.
latero-lateralna, 4. izoperistaltiËna i 5. anizoperistaltiËna
b) anizoperistaltiËna anastomoza, ako sa- Anastomoza crijeva s crijevom ili crijeva s

dræaj iz jedne vijuge pri prijelazu u dru- drugim πupljim organom izvodi se:
gu mora mijenjati svoj smjer. 1. da se zaobiu zapreke u tijeku prolaza
Anastomoze izmeu crijevnih vijuga nose sadræaja (tzv. zaobilazne anastomoze).
razliËite nazive, prema tome koji se dijelovi Na primjer, kod inoperabilnog karcino-
crijeva spajaju meusobno: ma u prepiloriËnom dijelu æeluca uËini
— entero-enteroanastomoza je spoj jedne se gastroenteroanastomoza;
vijuge tankog crijeva s drugom; 2. da se iskljuËi iz kolanja sadræaja bole-
— enterokolostomija je spoj tankog crije- sni dio crijeva;
va s debelim crijevom; najËeπÊe se iz- 3. poslije operacijskog odstranjenja poje-
vode ileotransverzoanastomoza (spoj dinih dijelova crijeva i æeluca (re-
ileuma s popreËnim kolonom) i ileosig- sekcija).
moidoanastomoza (spoj ileuma sa sig-
moidnim dijelom kolona);
— ezofagojejunostomija je spoj jednjaka i Enterostomija
jejunuma;
— gastroenteroanastomoza je spoj æeluca To je operacijski uËinjen otvor u koæi koji
s tankim crijevom. je spojen s lumenom tankog crijeva. Prema
U pojedinim sluËajevima spajaju se i neki dijelu tankog crijeva na kojemu je uËinjen
organi s crijevom: spoj, razlikujemo jejunostomiju i ileostomiju.
— kolecistojejunostomija — spoj æuËnog Jejunostomija se u pravilu primjenjuje
mjehura i jejunuma, kao privremeni otvor za prehranu bolesnika,
— kolecistoduodenostomija — spoj æuË- ako je prehrana normalnim putem nemoguÊa
nog mjehura i duodenuma, (npr. kod poslijeoperacijske dehiscencije ana-
— koledokojejunostomija — spoj koledo- stomoze poslije resekcije æeluca). S obzirom
kusa i jejunuma, na moguÊnost parenteralne prehrane i hipera-
— koledokoduodenostomija — spoj kole- limentacije, danas se jejunostomija u tu svrhu
dokusa i duodenuma, rijetko izvodi.
405
Razlikujemo dva tipa jejunostomija: Svrha je ileostomije da osigura odtereÊenje
Tip jejunostomije po Witzelu. Vrπak gume- dok ne sraste anastomoza poslije resekcije
nog katetera uvodi se kroz malu inciziju u crijeva odnosno dok se bolesnik ne oporavi od
crijevo u aboralnom smjeru i fiksira cirkular- ileusa ili peritonitisa.
nim πavom, a oko katetera se pojedinaËnim Privremena ileostomija moæe se uËiniti na
seromuskularnim πavovima oblikuje tunel dug viπe naËina (sl. 11/8):
9-10 cm. Drugi kraj katetera se izvede iz abdo- — pomoÊu T-drena po principu Witzelo-
mena prema van i na tome se mjestu s unutar- ve fistule. KraÊi krak T-drena stavlja se
nje strane seromuskularni kanal oko katetera u lumen crijeva, a duæi krak ide prema
fiksira pojedinaËnim πavovima za parijetalni van i oko njega se seromuskularnim
peritoneum. πavovima oblikuje kanal, a dren se kroz
Tip jejunostomije s Foleyevim kateterom. poseban otvor izvede iz abdomena. Na
U lumen crijeva okomito se uvede kateter, a tom se mjestu crijevo fiksira uz pa-
oko katetera se stavi dvostruki cirkularni πav rijetalni peritoneum;
kroz serozu crijevne stijenke. Balon Foleye- — kao dvocijevna ileostoma;
va katetera se napuni sa 3-5 mL 0,9%-tnog — po principu Rouxove Y-tehnike.
NaCl. Na mjestu gdje kateter izlazi iz abdo- Trajna ileostoma je konaËno stanje, a naj-
mena fiksira se crijevo za parijetalni perito- ËeπÊe se izvodi nakon proktokolektomije zbog
neum. ulceroznog kolitisa, polipoze kolona, Crohno-
Kateter iz jejunostome se ne smije mijenja- ve bolesti itd.
ti prije desetog dana dok seroza crijeva ne pri-
raste uz parijetalni peritoneum trbuπne sti- Razlikujemo dva tipa trajne ileostome:
jenke. Nakon definitivnog izvlaËenja katetera Ileostoma po Brooku. Terminalni ileum se
otvor Êe se spontano zatvoriti uz neznatnu sek- izvuËe (anteponira, eksteriorizira). Kroz inci-
reciju za nekoliko sati. ziju na prednjoj trbuπnoj stijenci evertira se rub
lumena crijeva i saπije za rubove otvora na
Ileostomija je operacijski zahvat kod ko- koæi. NajveÊi nedostatak te ileostome je inkon-
jeg se naËini privremeni ili trajni otvor na ileu- tinentnost.
mu za dekompresiju odnosno evakuaciju sa- Ileostoma po Kocku je kontinentna. Princip
dræaja iz tankog crijeva. operacije je stvaranje spremiπta iz terminalnog
Privremena dekompresivna ileostomija ileuma i valvularnog mehanizma u podruËju
najËeπÊe se uËini kod resekcije crijeva u stanju vijuge ileostome. U spremiπtu se skuplja crijev-
ileusa, peritonilisa, atrezije crijeva i mekonij- ni sadræaj, koji treba triput dnevno odstraniti
skog ileusa, te nakon ileorektalne anastomoze. pomoÊu katetera uvedenog u ileostomu.
Slika 11/8. Ileostomija: a) privremena ileostomija za odtereÊenje ileo-

rektalne anastomoze, b) privremena ileostomija s termino-lateralnom
entero-enteroanastomozom
406
Postupak kod trajne ileostome Komplikacije ileostomije
— Dehiscijencija i prolabiranje crijeva,
Kod trajne ileostome potrebno je voditi — striktura i retrakcija stome i
brigu o: — fistula.
— njezi ileostome, Te komplikacije zahtjevaju operacijsku
— odræavanju redovite higijene i reintervenciju.
— nadoknadi tekuÊine i natrija.
Njega ileostome
— Okolnu koæu valja namazati zaπtitnim Sindrom kratkog crijeva
pastama (cinkova ili Beckova pasta) da
To je stanje poslije opseæne resekcije viju-
se sprijeËi maceracija koæe.
ga tankog crijeva zbog ozljede akutne oklu-
— Preko otvora ileostome zalijepi se vre-
zije mezenterijskih krvnih æila, Crohnove
Êica za jednokratnu upotrebu koja sluæi
kao rezervoar za stolicu i spreËava πire- bolesti, postiradijacijskog anteritisa ili mali-
nje neugodna mirisa. gnog tumora. Patoloπkofizioloπke posljedice
— Suvremeni receptakulimi s gumenim ovise:
karaya-ploËicama dobro se priljube uz — o duæini i dijelu reseciranog dijela crijeva,
koæu unatoË maceraciji, pa su bolji od — o osnovnoj bolesti,
obiËnih vreÊica. — o tome je li ileocekalna valvula oËuvana
— Danas su na raspolaganju posebne za- i
πtitne podloge sa spojnicom (Stoma- — o sposobnosti preostalog crijeva da po-
dhesive) koje se nalijepe na stomu i veÊa funkciju apsorpcije.
spreËavaju da koæa doe u dodir sa Nakon opseæne resekcije tankog crijeva
crijevnim sadræajem. Spajanje sabirne smanjena je apsorptivna povrπina pa crijevni
vreÊice (receptakuluma) sa spojnicom sadræaj brzo prolazi kroz vijuge. Zbog toga je
je sigurno, pa su takvi bolesnici potpu- poremeÊena neurohormonalna regulacija æe-
no rehabilitirani i sposobni za redovan luËane, pankreasne i bilijarne sekrecije. Poslije
rad, jer crijevni sadræaj ne izlazi i ne πiri resekcije jejunuma oπteÊena je apsorpcija ma-
se neugodan miris. sti, ugljikohidrata i bjelanËevina. Resekcija
Ako bolesnik ima tehniËki dobro uËinjenu terminalnog ileuma dovodi do poremeÊene
kontinentnu ileostomu, osigurana je kontinent- apsorpcije æuËnih soli i vitamina B12. Zbog
nost za tekuÊine i plinove. Zato nije potrebno jakih proljeva gube se velike koliËine tekuÊi-
nositi sabirnu vreÊicu, jer se crijevni sadræaj ne i elektrolita.
skuplja u rezervoaru terminalnog ileuma i tri LijeËenje. Neposredno poslije operacije
puta dnevno odstrani pomoÊu katetera. daje se intravenska nadoknada tekuÊine i elek-
Odræavanje redovite osobne higijene sa- trolita, te potpuna parenteralna prehrana. Dok
stoji se u kupanju (ujutro i naveËer) i upotrebi traju proljevi, bolesnik ne smije uzimati hra-
dezodoransa. Posebno je vaæno odræavati njenu na usta. Ako je izraæena æeluËana hiper-
gu koæe oko ileostome. sekrecija, potrebna je terapija cimetidinom.
Nadoknada tekuÊine (1-2 L dnevno) redo- Nakon prestanka proljeva postupno se prela-
vito je potrebna, a osobito u poËetku, jer se zi na peroralnu dijetetsku prehranu. Redovito
preko ileostome gubi dosta tekuÊine. U sluËaju je potrebna nadoknada vitamina A, D, K i B12
proljeva potrebni su lijekovi koji usporavaju i æeljeza.
peristaltiku (difenoksilat s atropinom, 2,5-5 mg Osobito dobre rezultate daje primjena tzv.
svaka 4 sata). Potrebna je redovita dnevna na- astronautske dijete, koja sadræi potrebnu ko-
doknada natrija (oko 5 mEq na dan). liËinu kalorija (Vivasorb).
Klubovi ileostomiËara i tzv. stomaterapeuti Kirurπko lijeËenje dolazi u obzir samo u
povoljno utjeËu na psihu tih bolesnika i na bri- onih bolesnika u kojih dobro provedeno kon-
gu za njegu stome. zervativno lijeËenje nije uspjeπno.
407
Operacijske metode jesu: Ostali dio tankog crijeva se ne resecira kako bi
— interpozicija segmenta tankog crijeva se omoguÊilo da se u sluËaju komplikacija
dugog 5-10 cm, koji se interponira ani- malapsorpcijskog sindroma ponovno usposta-
zoperistaltiËki, ve normalni anatomski i fizioloπki odnosi tan-
— oblikovanje mukoznih valvula, koje uskog crijeva.
poravaju pasaæu kroz skraÊeno crijevo, Terapijsko djelovanje jejunoilealnog by-
— stvaranje recirkulirajuÊe vijuge. passa:
— smanjenje tjelesne teæine otprilike za
treÊinu,
Sindrom slijepe vijuge — smanjenje koliËine serumskog koleste-
rola i triglicerida,
Taj se sindrom javlja zbog stvaranja slije- — sniæenje krvnog tlaka,
pih dæepova odnosno pseudodivertikuloznih — smanjenje potrebe za inzulinom u dija-
izboËenja nastalih zbog neispravno oblikova- betiËara,
ne anastomoze, prvenstveno latero-lateralne — smanjenje tegoba izazvanih osteoartri-
anastomoze crijeva. U onim slijepim dæe- tisom i varikoznim venama,
povima crijeva nasele se bakterije i izazi- — poboljπanje kvalitete æivota Ëime se æi-
vaju jake upalne promjene u tim dijelovima vot moæe produæiti.
crijeva.
KliniËka slika. DispeptiËne teπkoÊe, pro- Komplikacije
ljevi, a katkada i povraÊanje. Dugotrajni pro- — Operacijska smrtnost je oko 5%,
ljevi mogu dovesti do jakih poremeÊaja u ra- — postoperacijske komplikacije: smetnje
vnoteæi elektrolita i tekuÊine, u resorpciji vita- u cijeljenju rane i tromboembolije,
mina i hranjivih materijala. — proljevi,
— smanjenje koliËine kalcija, magnezija i
LijeËenje kalija u serumu obiËno nastaje u prvim
1. Konzervativno lijeËenje (antibiotici i mjesecima poslije operacije, osobito
dijetalna prehrana) daje samo prolazno ako su prisutni jaki proljevi,
poboljπanje. — malapsorpcijski sindrom i steatoreja,
2. Kirurπki zahvat je u pravilu uvijek po- — najteæe komplikacije jesu: migrirajuÊa
treban. Kod operacije treba resecirati poliartralgija, nefrokalcinoza i masna
dio crijeva s anastomozom i uËiniti no- infiltracija jetre.
vu termino-terminalnu anastomozu. Zbog tih komplikacija u novije se vrijeme
primjenjuje intragastriËni balon, koji smanjuje
kapacitet æeluca, pa se ne moæe konzumirati
Kirurπko lijeËenje gojaznosti velika koliËina hrane.
Prekomjerna debljina zbog hiperlipidemije

(hiperkolesterolemija i hipertrigliceridemija)
poveÊava opasnost od razvoja ateroskleroze i Peritoneum
njezinih komplikacija.
Kirurπko lijeËenje dolazi u obzir ako se na Tumori peritoneuma
pretjeranu gojaznost i hiperlipidemiju ne moæe
utjecati dijetetskim mjerama i medikamentno, Primarni tumori su rijetki. Ima ih viπe vr-
a iskljuËene su neuroloπke bolesti i endokrini sta.
poremeÊaji. NajËeπÊe se Ëini jejunoileostomija Mezoteliom (mesothelioma peritonei) se
(tzv. jejunoilealni bypass), kod koje se anasto- najËeπÊe javlja u osoba πto rade s azbestom.
mozira proksimalnih 20-30 cm jejunuma ter- Mezoteliomi u 80% sluËajeva nastaju na pleu-
mino-lateralno sa zavrπnim ileumom oko 20 ri, a u 20% sluËajeva na peritoneumu. Lokali-
cm proksimalno od Bauchinijeve valvule. zirani oblik mezotelioma peritoneuma manife-
408
stira se kao opseæna tvorba u epigastriju. ObiË- farkcije, pojave cista i solidnih tumora. Simp-
no su benigni. Difuzni oblik je maligan i zah- tomatologija nije karakteristiËna pa je Ëesto po-
vaÊa cijelu peritonealnu povrπinu sa stvara- trebna eksplorativna laparotomija. Kod torzije,
njem ascitesa. cista ili tumora potrebna je resekcija zahvaÊe-
LijeËenje. Operacija (kod lokaliziranog nog dijela omentuma. Torzija omentuma po-
oblika), zraËenje i kemoterapija. Rezultati lije- nekad uzrokuje sliku akutnog abdomena, pa je
Ëenja nisu dobri. potreban hitan kirurπki zahvat.
Pseudomiksom (Pseudomyxoma peritonei) Omentum je Ëesto zahvaÊen sekundarnim
nastaje diseminacijom tumora jajnika i muko- intraabdominalnim tumorima, osobito gastro-
kele apendiksa. U trbuπnoj πupljini stvaraju se intestinalnim i ovarijskim adenokarcinomima.
reænjaste tvorbe, koje mogu uzrokovati op-
strukciju crijeva. LijeËenje. Ekstirpacija tumo-
ra. Bolesnici obiËno dugo æive, jer je to tumor Trbuπna stijenka
niskog stupnja malignosti.
Sekundarni tumori intraperitonealne su Hematom rektusa nastaje zbog krvarenja
metastaze malignih tumora razliËite lokaliza- u ovojnicu. »esto se javlja u bolesnika koji pri-
cije. »esto se javlja i ascites. maju antikoagulantnu terapiju, zatim poslije
traume, kod hemofilije ili drugih hematoloπkih
bolesti.
Mezenterij Manifestira se pojavom boli na jednoj strani
trbuπne stijenke i ograniËenom oteklinom, ali
Ciste mezenterija su benigne prirode, a nema promjena na unutarnjim trbuπnim orga-
dijele se u Ëetiri skupine: nima. ObiËno se krvarenje spontano zaustavi
1. embrijske ili razvojne, 2, traumatske ili zbog fenomena tamponade u ovojnici. Osim
steËene, 3. neoplastiËne i 4. infekcijske i dege- kliniËkog pregleda u dijagnostici dolaze u ob-
nerativne. zir ehografija i kompjutorizirana tomografija.
Mezenterijske ciste najËeπÊe su priroeni Mora se razlikovati od eventualnih abdominal-
dæep limfatiËnog tkiva koji se ispunjava li- nih procesa da se izbjegne nepotrebna laparo-
mfom i postupno proπiruje (tzv. hilozna cista). tomija. Hematom se moæe evakuirati punkci-
Cista je unilokularna ili multilokularna, a πire- jom ali i kirurπki te zaustaviti krvarenje.
nje moæe doseÊi velike razmjere. Ciste se ma-
nifestiraju kao abdominalni tumor koji izaziva Tumori trbuπne stijenke
bolove, muËninu i povraÊanje. Ehiografija i
kompjutorizirana tomografija s kontrastom Benigni tumori trbuπne stijenke mogu pri-
moæe utvrditi cistiËni karakter i lokalizaciju padati svim elementima koji saËinjavaju
tumora. trbuπnu stijenku. Desmoidni tumori su benigni
DiferencijalnodijagnostiËki dolazi u obzir fibrozni tumori (pripadaju skupini fibromato-
pseudocista pankreasa, duplikatura crijeva (u za), a potjeËu od miπiÊno aponeurotiËnog dije-
djece), upalna cista i retroperitonealni tumor. la abdominalne stijenke. Imaju lokalno agre-
sivan rast i mogu doseÊi velike razmjere. Po-
LijeËenje. Ekstirpacija ciste, a ako je sra- trebna je radikalna ekscizija, jer Ëesto nastaju
πtena uz crijevnu stijenku, moæda Êe biti po- recidivi.
trebna i resekcija crijeva. Kod operacije valja
paziti da se cista ne zamijeni s duplikaturom
crijeva.
Retroperitoneum
Omentum Retroperitonealna fibroza je neobiËna
bolest, koja ima neke sliËnosti s autoimunom
Veliki i mali omentum mogu biti predmet bolesti i relativno je rijetka. Etiologija nije
kirurπkog lijeËenja zbog torzije omentuma, in- poznata. KliniËko je znaËenje te fibroze
409
πto zahvaÊa ureter i uzrokuje opstruktivnu na laparotomija i kirurπki postupak prema
uropatiju. uzroku bilijarnog peritonitisa.
Proces moæe biti oπtro ograniËen ili se πiri ÆeluËani sadræaj i pankreasni sok kemijski
difuzno po retroperitoneumu i u medijastinum podraæuju peritoneum, ali kasnije moæe nastati
duæ velikih krvnih æila. Gdjekada moæe uzro- sekundarni bakterijski peritonitis. Krv ne po-
kovati opstrukciju duodenuma i sliku tzv. vi- draæuje peritonealnu πupljinu, a najËeπÊi uzrok
sokog ileusa. DijagnostiËke pretrage ukljuËuju hemoperitoneuma je ozljeda jetre i slezene.
kompjutoriziranu tomografiju, ehografiju, in- Oko 2/3 eritrocita iz abdominalne πupljine ap-
fuzijsku urografiju i venikavografiju. sorbira se u krvotok.
Kirurπki zahvat je potreban pri suæenju ure- Pneumoperitoneum je posljedica perfora-
tera, koji se oslobodi i premjesti u trbuπnu cije æeluca i crijeva, a moæe se javiti i kod
πupljinu ili ovije omentumom. U obzir dolazi rupture alveola u bolesnika na mehaniËkoj
i bubreæna autotransplantacija. ventilaciji.
Retroperitonealni tumori najËeπÊe su ma- Kod ozljede bubrega i mokraÊnih putova
ligni (60-85%) i obiËno su mezodermnog po- urin se nakuplja u trbuπnoj πupljini. Urinom se
drijetla (oko 75%), ili neurogenog u oko 24%. manifestira kao asimptomatsko poveÊanje tr-
U obzir dolazi kirurπka resekcija u jednom blo- buha, ako je sterilan, ali ËeπÊe je inficiran zbog
ku (tzv. en bloc resekcija), a petogodiπnje pre- popratne ozljede ili bolesti mokraÊnih organa,
æivljavanje je oko 67%. pa je potrebna hitna operacija.
Mekonij (neonatalni sterilni crijevni sa-
dræaj) moæe uÊi u trbuπnu πupljinu ako je za
vrijeme intrauterinog æivota nastupila perfora-
Peritonealna πupljina cija crijeva. To se moæe dogoditi najranije u
drugom tromjeseËju trudnoÊe, pa nastane ste-
Peritonealna πupljina je prostor u kojemu rilna upalna reakcija, nakupljanje tekuÊine i
se nalaze abdominalni organi. Parijetalni peri- moæda kalcifikacija u peritonealnoj πupljini.
toneum ovija stijenke trbuπne πupljine preko Poslije poroda mogu se u novoroenËeta javi-
koje se abdominalni organi slobodno pokreÊu, ti razliËite manifestacije, ovisno o vremenu
a luËenje tekuÊine u πupljini sluæi podmazi- kada se dogodila perforacija. Kod perforacije
vanju peritonealne povrπine. Normalno ima u u ranijoj fazi trudnoÊe stvaraju se fibrozne
trbuπnoj πupljini oko 100 ml bistrog sadræaja, adhezije i kalcifikacija, koja se vidi na pregle-
boje jagode, i postoji ravnoteæa izmeu sekre- dnoj snimci abdomena. NovoroenËe nema
cije i apsorpcije te tekuÊine u peritonealnoj nikakvih simptoma, ali se kasnije moæe javiti
πupljini. Ascites se javlja ako je poveÊana sek- crijevna opstrukcija. Poslije perforacije koja se
recija ili smanjena apsorpcija. Ascites moæe dogodila kasnije moæe se razviti mekonijska
biti transudat ili eksudat, ovisno o etiologiji pseudocista, koja se manifestira u dojenËeta
ascitesa. kao abdominalna tvorba. U novoroenËeta
Nakupljanje limfe u trbuπnoj πupljini po- moæe biti prisutan ascites zbog nedavne perfo-
sljedica je ozljede ili tumora koji zahvaÊa li- racije, pa je potrebna hitna operacija. Uzrok
mfatiËne strukture. Za razliku od drugih teku- perforacije najËeπÊe je opstrukcija crijeva, s
Êina koje se nakupljaju u peritonealnoj πuplji- proksimalnom dilatacijom i perforacijom. Ne-
ni, limfa ima bakteriostatske sposobnosti, pa se ka od te novoroenËadi imat Êe mekonijski
ne javlja infekcija. ileus i cistiËnu fibrozu.
ÆuË koja nije inficirana izaziva blagi ke-
mijski nadraæaj peritonealne πupljine, ali po-
veÊava luËenje peritonealne tekuÊine, pa na- Peritonitis
staje æuËni ascites (choleperitoneum). Zbog
apsorpcije æuËnog pigmenta nastaje blaga æu- Peritonitis je upala peritoneuma, koja moæe
tica, ali opÊe stanje bolesnika je dobro tako biti septiËna ili aseptiËna, bakterijska ili virusna,
dugo dok je tekuÊina sterilna. Inficirana æuË primarna ili sekundarna, akutna ili kroniËna.
uzrokuje teæak peritonitis, pa je potrebna hit- Primarni je peritonitis upala bez dokazanog
410
izvora kontaminacije. ObiËno se javlja u djeËjoj 2. gonokokna ili streptokokna infekcija iz
dobi, i to ËeπÊe u djevojËica nego u djeËaka, a æenskih genitalnih organa,
teπko se razlikuje od sekundarnog peritonitisa, 3. streptokoki, stafilokoki i pneumokoki,
pa je potrebna laparotomija. Djeca s nefrotiËnim koji uzrokuju hematogenu infekciju,
sindromom, a neπto rjee sa sistemnim lupusom 4. pneumokoki πirenjem iz genitalija u
eritematodesom osobito su sklona primarnom djevojËica.
peritonitisu. UzroËnici su obiËno hemolitiËni Peritoneum je u poËetku upale crven, a
streptokok ili pneumokoki. zbog stvaranja fibrina povrπina brzo izgubi
Odrasli s cirozom jetre i ascitesom takoer sjajan izgled. U peritonealnoj πupljini nastaje
su skloni primarnom peritonitisu. serozna eksudacija, a zatim adhezija izmeu
AseptiËni peritonitis nastaje zbog kemijske crijevnih vijuga s nakupinama gnoja. Upala
iritacije (najËeπÊe æuË, mekonij i æeluËani sa- moæe biti difuzna i lokalizirana.
dræaj) ili zbog podraæaja stranog tijela koje je Patoloπkofizioloπke posljedice peritonitisa:
ostalo od vanjske ozljede ili operacije (npr.
— apsorpcija toksina s velike upalne, pro-
materijal za πivanje, praπak s gumenih rukavi-
mijenjene peritonealne povrπine,
ca, itd.). Na aseptiËni peritonitis moæe se nasta-
— paralitiËni ileus, koji dovodi do gubitka
viti sekundarni bakterijski peritonitis.
tekuÊine, elektrolita i proteina,
Primarna upala potrbuπnice vrlo je rijetka.
— jaka distenzija crijeva, koja potiskuje
Sekundarni, akutni peritonitis je najËeπÊe bo-
oπit, pa je disanje oteæano i lako nastaje
lest potrbuπnice. MoguÊnosti bakterijske in-
pneumonija.
fekcije jesu:
KliniËka slika. PoËetak bolesti i simptomi
1. Penetrantne ozljede trbuha ili infekcija
ovise o uzroku peritonitisa. KarakteristiËni su
prilikom laparotomije.
simptomi:
2. Od trbuπnih organa:
— jaka abdominalna bol, koja se pojaËava
a) gangrenozne promjene πupljih organa:
akutni apendicitis, akutni kolecistitis pri pokretanju ili kaπljanju,
divertikulitis, infarkcija crijeva; — bol u ramenu zbog podraæaja oπita,
b) perforacije πupljih organa: perforirani — povraÊanje je Ëesto prisutno,
ulkus æeluca ili dvanaestnika, perforira- — poviπena tjelesna temperatura, ubrzan
ni apendicitis, traumatska ruptura æelu- puls i disanje povrπinsko,
ca ili crijeva, dehiscijencija πavova po- — u kasnijem stadiju razvija se zbog tok-
slije operacijskih zahvata na æelucu i semije teπka slika bolesti; lice poprima
crijevima. karakteristiËan izraz (facies Hippocra-
3. Krvnim putem iz nekog udaljenog tica): upali obrazi s cijanozom oko usa-
æariπta infekcije kao manifestacija sep- na, Ëelo oroπeno hladnim znojem, nos
tikemije. uπiljen, oËi upale, uπi hladne, jezik suh
4. Iz æenskih genitalnih organa: akutni i obloæen. Nastaju paraliza crijeva i me-
salpingitis, puerperalna infekcija. teorizam, pa je abdomen distendiran.
Bolesnik povraÊa sadræaj koji zaudara
Peritonitis najËeπÊe uzrokuju: fekulentno (miserere).
— akutni apendicitis (40%),
— perforirani gastroduodenalni ulkus DijagnostiËke pretrage
(20%), 1. Palpacijom abdomena nalaze se lokali-
— komplikacija abdominalnih operacija, zirana ili difuzna bolna osjetljivost i
veÊinom na æelucu i debelom crijevu napetost (defans) trbuπne stijenke —
(20%). ovisno o tome je li izraæen lokalizirani
Etiologija i patogeneza. NajËeπÊi su uz- ili difuzni peritonitis.
roËnici infekcije: 2. Ako se prstima duboko palpira trbuπna
1. veÊinom mijeπana bakterijska flora, i to stijenka, a zatim ruka naglo digne, ja-
Escherichia coli, Streptococcus faeca- vlja se jaka abdominalna bol (Blumber-
lis, Pseudomonas, Proteus, gov simptom).
411
3. Pri perkusiji trbuπne stijenke javlja se Komplikacije
bolna osjetljivost (Grassmanov sim- 1. Intraabdominalni apscesi (u zdjelici,
ptom). supfreniËnom prostoru itd.) najËeπÊa su
4. Pri auskultaciji abdomena ne Ëuje se komplikacija.
crijevna peristaltika. 2. Apscesi jetre i pileflebitis nastaju rjee.
5. Promijenjen je abdominotorakalni re- 3. Priraslice (adhezije) mogu uzrokovati
spiratorni ritam (pri disanju se pomiËe ranu, ili ËeπÊe, kasnu opstrukciju crijeva.
samo toraks, a trbuπna stijenka miruje).
Prognoza je u veÊini bolesnika, dobra ako
6. Digitorektalni pregled pokazuje bolnu
je kirurπki zahvat uËinjen na vrijeme. Meu-
osjetljivost izboËenja Douglasova pro-
tim, moguÊ je i letalni ishod u bolesnika koji
stora.
su doπli na lijeËenje u kasnoj fazi bolesti sa
7. Laboratorijski nalazi: leukocitoza i po-
znacima teπke toksemije i πoka.
viπenje amilaze u krvi i urinu.
8. Rentgenska snimka abdomena u stoje-
Êem stavu pokazuje proπirene vijuge Primarni peritonitis
crijeva s nakupinama tekuÊine i plino- Pneumokokni peritonitis (peritonitis
va. Kod perforacije peptiËnog ulkusa i pneumococcica)
rupture æeluca i crijeva vidi se srp zraka
ispod oπita. Pneumokokni peritonitis je upala potrbuπ-
Diferencijalna dijagnoza. Od peritonitisa nice Ëiji je uzroËnik pneumokok. Infekcija
treba razlikovati mehaniËki ileus, ureteralne i moæe nastati:
bilijarne kolike, akutni pankreatitis, bazalnu — hematogenim putem u tijeku septike-
pneumoniju, infarkt miokarda i disecirajuÊu mije kod pneumokokne upale pluÊa ili
aneurizmu aorte. — ascendentnim πirenjem iz vagine u dje-
vojËica, obiËno izmeu 4. i 10. godine
LijeËenje æivota.
1.Peritonitis je indikacija za hitan opera- Simptomi su vrlo sliËni akutnom apendici-
cijski zahvat. Kirurπki postupak ovisi o uzro- tisu s pelveoperitonitisom. U kliniËkoj slici
ku peritonitisa. Od operacije se odustaje samo ima ipak neπto posebnog, i to:
iznimno, ako je bolesnik u vrlo teπkom, mori- — javlja se u djevojËica,
bundnom stanju. Tada Êe se primijeniti konzer- — izraæen je meteorizam od poËetka bo-
vativni postupak, naveden u opÊem lijeËenju lesti,
peritonitisa. — lice je lagano cijanotiËno, nosnice se
2. OpÊe lijeËenje aktivno pokreÊu pri disanju kao kod
a) NazogastriËna sonda za crpljenje æe- pneumonije, Ëesto je na usnici ili nosni-
luËanog sadræaja, ci prisutan herpes,
b) i.v. nadoknada tekuÊine i elektrolita, a — poslije 24-48 sati javljaju se zbog pel-
po potrebi i transfuzija krvi, ako je izra- veoperitonitisa jaki proljevi (gdjeka-
æen πok, da s primjesom krvi) i uËestalo mo-
c) antibiotici, najËeπÊe cefalosporini i gen- krenje.
tamicin ili klindamicin i metronidazol, Meutim, pneumokokni se peritonitis go-
odnosno prema antibiogramu, tovo ne moæe sa sigurnoπÊu razlikovati od
d) poslije operacije bolesnik leæi tako da akutnog apendicitisa, pa je potreban hitan ope-
mu gornji dio tijela bude uzdignut, a racijski zahvat (laparotomija). U trbuπnoj se
koljena savinuta (Fowlerov poloæaj) πupljini nae obilje eksudata s fibrinom.
kako bi se omoguÊilo nakupljanje gnoj- Bakterioloπki pregled brisa Êe potvrditi da
nog sadræaja na najniæem mjestu trbuπ- je posrijedi pneumokokna infekcija. Iako
ne πupljine, u tzv. Douglasovu prosto- apendiks nije promijenjen, uËini se apendek-
ru. To je, osim toga, i najmanje zamo- tomija. Poslije operacije daje se penicilinska
ran poloæaj za bolesnika. terapija.
412
Rjei oblici peritonitisa ÆuËni ili bilijarni peritonitis
Streptokokni peritonitis moæe nastati u Bilijarni je peritonitis posljedica pojave
djeËjoj dobi hematogenim πirenjem infekcije æuËi u trbuπnoj πupljini. NajËeπÊi oblici æuËnog
(hemolitiËni streptokok) iz udaljenih æariπta peritonitisa:
(tonzilitis, upala srednjeg uha, πarlah ili erizi- — traumatska ruptura æuËnjaka i æuËnih
pel). Simptomi su sliËni pneumokoknom pe- vodova,
ritonitisu. Meutim, ne moæe se nikada isklju- — izlaæenje æuËi iz jetre ili æuËnih vodova
Ëiti apendicitis, pa je potreban operacijski poslije operacijskih zahvata na æuËnja-
zahvat. ku i æuËnim vodovima,
Stafilokokni peritonitis je vrlo rijetka — perforacija æuËnjaka u tijeku akutne
komplikacija stafilokokne septikemije. upale,
Gonokokni peritonitis nastaje kad gono- — izlaæenje æuËi kroz stijenku gangrenoz-
koki iznenada prodru iz bolesnog æenskog spo- no promijenjenog, ali ne i perforiranog
lovila u slobodnu trbuπnu πupljinu. Donji dio æuËnjaka,
abdomena je veoma bolan na palpaciju, ali — spontana perforacija æuËnog mjehura,
obrambena krutost trbuπne stijenke (defans) — idiopatski oblik, kod kojeg se bilijarni
nije jaËe izraæena. Gonokokni peritonitis poËi- peritonitis javlja bez oËitog uzroka, mo-
nje Ëesto poslije menstruacije. æda zbog sasvim male, nevidljive per-
Dijagnoza se potvruje pregledom vaginal- foracije æuËnjaka uzrokovane kamen-
nog razmaza na gonokoke. LijeËi se konzerva- cem. Bolesnik pokazuje simptome di-
tivno (penicilin). fuznog peritonitisa. Potreban je opera-
cijski zahvat, a mortalitet je vrlo velik
Tuberkulozni peritonitis (oko 50%).
Tuberkulozni je peritonitis kroniËna, spe-

cifiËna, sekundarna upala potrbuπnice, koju Intraabdominalni apscesi
izaziva bacil tuberkuloze. Infekcija najËeπÊe
nastaje: Intraabdominalni apsces je upala ograniËe-
na na jedan dio peritonealne πupljine i to je
— πirenjem iz retroperitonealnih i mezen-
akutni ograniËeni peritonitis. Lokalizirana upa-
terijskih limfnih Ëvorova,
la moæe nastati na viπe naËina:
— iz bolesnog æenskog spolovila,
— kao komplikacija generalizirane mi- — kao primarno oËahureni proces oko bo-
lijarne tuberkuloze. lesnog organa (crvuljak, æuËnjak, æen-
ski spolni organi),
Po svom obliku tuberkuloza potrbuπnice
— kao ograniËen proces oko neke perfora-
moæe biti serozna, adhezivna, sirasta, gnojna i
cije (perforirani ulkus æeluca i dvanae-
ulcerozna. Intraabdominalni organi Ëesto su
snika, perforirani apendicitis),
meusobno srasli brojnim fibroznim prirasli-
— kao ograniËena upala koja nastaje πire-
cama.
njem infekcije hematogenim i limfoge-
KliniËka slika. Bolest moæe imati tri oblika: nim putem,
— akutni tijek, koji nalikuje akutnom di- — kao zaostali apsces poslije difuznog
fuznom peritonitisu, peritonitisa.
— pojava ascitesa, koji dovodi do disten- Uz upalno æariπte slijepljeni su okolni
zije abdomena, trbuπni organi s masama fibrina i granulacij-
— plastiËni peritonitis s priraslicama, skog tkiva. U poËetnoj fazi upale u srediπtu se
koje mogu uzrokovati opstrukciju nalaze serozni, a kasnije gnojni eksudat i krpe
crijeva. nekrotiËnog tkiva.
LijeËenje je konzervativno (antituberkulo- OpÊi simptomi bolesti su blaæi nego kod
tici). Operacijski je zahvat potreban kod ileu- difuznog peritonitisa. Izraæene su lokalna bol-
sa zbog adhezija. na osjetljivost i ukoËenost trbuπne stijenke.
413
Temperatura je redovno poviπena. Leukocito- primao antibiotike, apsces moæe biti dugo pri-
za je uvijek prisutna. DijagnostiËke pretrage: kriven. Bolest se razvija postupno, Ëesto bez
rentgenski pregled æeluca i crijeva barijem, lokalnih simptoma. VeÊina se bolesnika osjeÊa
kompjutorizirana tomografija, ultrazvuk i scin- bolesno i tako izgleda. Javljaju se opÊa slabost,
tigrafija galijem (Ga67). Lokalizirani peritoni- muËnina, mrπavljenje, anemija i poviπena tem-
tis se u poËetnoj fazi lijeËi antibioticima. Ako peratura izmeu 38-39°C ili viπe. Puls je ubr-
lijeËenje nije uspjeπno ili je posrijedi formira- zan, i to jaËe nego πto odgovara febrilnom
ni apsces, potreban je operacijski zahvat (inci- stanju. Gdjekada se javlja πtucanje.
zija i πiroka drenaæa). Kod dobro ograniËenih Katkada se supfreniËni apsces vrlo teπko
apscesa moæe se uËiniti perkutana drenaæa uz moæe na vrijeme dijagnosticirati. Zato rijeËi
pomoÊ ultrazvuka. engleskog kirurga Barnarda: „Znaci gnoja ne-
NajËeπÊe lokalizacije apscesa su supfre- gdje” (septiËne temperature, leukocitoza),
niËni apsces i Douglasov apsces. „znaci gnoja nigdje” (nema lokalnih simpto-
ma), „znaci gnoja tu” — upuÊuju na supfreniËni
SupfreniËni apsces apsces.
(Abscessus subphrenicus) Vaæan je podatak da je u bolesnika ranije
uËinjena neka abdominalna operacija ili da je
SupfreniËni ili subdijafragmalni apsces je prebolio neki upalni intraabdominalni proces.
gnojna upala u trbuπnoj πupljini, ograniËena
ispod donje plohe dijafragme. »eπÊe se javlja 2. Lokalni simptomi
na desnoj strani izmeu jetre i oπita, a samo Javlja se bol u gornjem abdomenu i donjem
iznimno je bilateralan. dijelu toraksa na bolesnoj strani, a Ëesto se πiri
u rame. Katkada je bol lokalizirana u lumbal-
Etiologija noj regiji. Pri palpaciji se nalazi bolna osjetlji-
1. SupfreniËni se apsces razvija veÊinom vost u gornjem abdomenu. U kasnijoj fazi bo-
poslije difuznog peritonitisa, Ëiji je uz- lesti vidi se bolni otok iznad donjeg dijela to-
rok u gornjem abdomenu. To su naj- rakalne stijenke ili gornjeg abdomena.
ËeπÊe: Ako su bakterije stvorile plin u apscesnoj
— perforirani peptiËni ulkus, πupljini, mogu se perkusijom toraksa na stra-
— akutni apendicitis (retrocekalno polo- ni supfreniËnog apscesa razlikovati Ëetiri zone
æen crvuljak), u smjeru od skapule prema rebranom luku:
— poslije kolecistektomije, — najprije se perkusijom dobije jasan plu-
— kod dehiscijencije πavova nakon resek- Êni zvuk,
cije æeluca. — zatim slijedi zona skraÊenog pluÊnog
2. Moæe se razviti izravno kao posljedica zvuka od kolabiranog pluÊa,
retroperitonealnih gnojnih procesa ili — u treÊoj zoni Ëuje se timpanizam od na-
gnojnih bolesti jetre s prodorom u sup- kupine plina u apscesnoj πupljini i
freniËni prostor. — u Ëetvrtoj zoni perkusijom se dobije
3. Rijetko nastaje hematogenim ili izrav- muklina jetre.
no limfnim putem iz gnojnih procesa u
toraksu (npr. empijema). DijagnostiËke pretrage
4. Apsces s lijeve strane moæe uzrokovati 1. Leukocitoza je poveÊana.
perforacija ulkusa na kardijalnom dijelu 2. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje na
æeluca, gnojne bolesti jednjaka, repa bolesnoj strani visok stav oπita i sma-
guπteraËe, slezene i lijevi paranefritis. njenu pomiËnost, pleuralni izljev, plin
i tekuÊinu ispod oπita.
KliniËka slika
Ultrazvuk i kompjutorizirana tomografija
1. OpÊi simptomi pomaæu u dijagnostici.
Simptomi se javljaju obiËno 10. do 21. dan LijeËenje. Potrebna je kirurπka drenaæa ap-
poslije difuznog peritonitisa. Ako je bolesnik scesa straænjim ekstraperitonealnim putem is-
414
pod 12. rebra ili prednjim pristupom ispod re- — OpÊe ekstravaskularno nakupljanje
branog luka. Uvijek se daju antibiotici, i to ce- tekuÊine moæe nastati kod kroniËne re-
falosporin u kombinaciji s gentamicinom ili to- nalne insuficijencije, kongestivne insu-
bramicin, odnosno prema nalazu antibiograma. ficijencije srca, malnutricije i preko-
Danas se radi i perkutana drenaæa apscesa mjerne nadoknade tekuÊine.
pod kontrolom ultrazvuka, ali za taj su postu- — Intraabdominalni uzroci su mnogo
pak potrebni dobra uvjeæbanost i iskustvo. ËeπÊi, a to su akutne bolesti jetre (viru-
sni hepatitis, akutna nekroza jetre), kro-
Douglasov apsces niËne bolesti jetre (ciroza i Budd-Chia-
Douglasov ili pelviËni apsces zove se na- rijev sindrom), pankreatiËni ascites, hi-
kupljanje gnojnog eksudata u najdublje po- lozni ascites, tuberkulozni peritonitis, in-
loæenom mjestu u trbuπnoj πupljini. U muπ- traperitonealna diseminacija karcinoma
karaca se apsces nalazi u vezikorektalnom pro- ovarija, kolona i dojke (maligni ascites).
storu, a u æena u rektouterinom predjelu. KroniËna bolest jetre s portalnom hiper-
Apsces nastaje najËeπÊe poslije akutnog tenzijom najËeπÊi je uzrok ascitesa.
apendicitisa (oko 75%) ili nakon ginekoloπkih Kod tih stanja stvaranje peritonealne te-
upalnih bolesti. Stvaranje Douglasova apsce- kuÊine mnogo je bræe nego njezina apsor-
sa znaËi za bolesnika u mnogim sluËajevima pcija. Ciroza jetre je najËeπÊi uzrok stvaranja
neku vrstu puta prema izljeËenju poslije difuz- ascitesa.
nog peritonitisa, jer se gnojni eksudat na tom KliniËki znaci ascitesa jesu:
mjestu moæe najjednostavnijim kirurπkim zah- — distenzija abdomena,
vatom isprazniti. — perkusijom trbuπne stijenke u leæeÊem
KliniËka slika poloæaju Ëuje se mukli ton u postraniË-
OpÊi simptomi: toksemija, poviπena tjele- nim dijelovima abdomena,
sna temperatura, leukocitoza. — ako se bolesnik okrene na stranu, pe-
Lokalni simptomi: tenezmi i izluËivanje rkutorno se Ëuje muklina, a iznad muk-
sluzi u stolici, a u æena i vaginalni fluor, Ëesto line timpanizam, jer se crijeva nalaze
i oteæano mokrenje. iznad slobodne peritonealne tekuÊine.
Digitorektalno se pipa izboËenje stijenke Ako se bolesnik okrene na bok druge
rektuma, mekane konzistencije i veoma bolno strane, nastane karakteristiËno „premje-
na pritisak. πtanje mukline”,
Pri vaginalnom pregledu nalazi se izbo- — fenomen undulacije: s jedne strane ab-
Ëenje u straænjem svodu vagine iza cervikal- domena lijeËnik prstom udara po trbuπ-
nog dijela uterusa. noj stijenci, a s druge strane ima pri-
slonjen dlan druge ruke, pa osjeti vibra-
LijeËenje. Potrebna je kirurπka drenaæa in- ciju tekuÊine,
cizijom kroz rektum ili u æena kroz vaginu. — na preglednoj rentgenskoj snimci abdo-
Prije incizije se punkcijom na najdubljem mje- mena vidi se jednakomjerno zasjenje-
stu dokazuje prisutnost gnoja. nje poput mlijeËnog stakla,
Ako se apsces ne drenira, moæe spontano — dijagnostiËka punkcija abdomena (ab-
perforirati u rektum ili u vaginu, a gdjekada i dominalna paracenteza): tekuÊi sadræaj
prema peritonealnoj πupljini, pa Êe nastati di- πalje se na bakterioloπki, citoloπki i ke-
fuzni peritonitis. mijski pregled.
LijeËenje. Ako ascites postane kliniËki
Ascites manifestan, svrha je lijeËenja smanjenje asci-
tesa, a ne njegovo potpuno uklanjanje. U mno-
To je patoloπko nakupljanje slobodne gih bolesnika dovoljno je ograniËiti potroπnju
tekuÊine u peritonealnoj πupljini. Uzroci stva- kuhinjske soli (do 400 mg dnevno) i tekuÊine
ranja ascitesa mogu se podijeliti u dvije ve- (1 L na dan), a u nekih su potrebni i diuretici.
like skupine. ObiËno se daje furosemid i spironolakton
415
(inhibitor aldosterona). Viπe od 90% bolesnika — dijagnostiËke svrhe, da se utvrdi vrsta
s ascitesom dobro reagira na dijetetsku prehra- slobodnog tekuÊeg sadræaja,
nu i diuretsku terapiju. Kirurπko lijeËenje je — terapijske svrhe, da se odstrani ascites
potrebno ako se konzervativnim mjerama asci- ili za perkutanu drenaæu (uz kontrolu
tes ne moæe smanjiti, a funkcija jetre joπ je ultrazvuka) lokaliziranih intraabdomi-
uvijek donekle oËuvana. nalnih apscesa.
Kirurπki postupci kod upornog ascitesa: Abdominalna paracenteza obiËno se izvodi:
1. Postupci kojima se æeli smanjiti stva- — u lijevom donjem trbuπnom kvadrantu
ranje ascitesa: na granici srednje i donje treÊine linije,
— portosistemne anastomoze, koja spaja umbilikus i gornju spinu
— limfovenske anastomoze (reimplanta- ilijaku (tzv. Monro-Richterova linija).
cija duktusa toracikusa u venu supkla- — na istom mjestu s desne strane,
viju) nemaju dokazanu vrijednost, — u sredini linije koja spaja umbilikus i
— omentopeksija. simfizu,
2. Postupci kojima se æeli pojaËati odstra- — ako se sumnja na intraabdominalno kr-
njenje ili resorpcija ascitesa: varenje, punktira se na mjestu najjaËe
— abdominalna paracenteza izvede se bolne osjetljivosti.
ako ascites jako rasteæe peritoneum pa Prije punkcije mora se isprazniti mokraÊni
uzrokuje bolove, kod dispnoja zbog mjehur. Punktirati se mora po pravilima asep-
pritiska ascitesa na dijafragmu, ako se. Za dijagnostiËku punkciju upotrebljava se
prijeti ruptura umbilikalne hernije. igla s mandrenom, dok se terapijska punkcija
Punkcijom se moæe odstraniti najviπe uËini troakarom ili kanilom. Nakon punkcije
3-4 L ascitesa; mjesto uboda se dezinficira i pokrije sterilnom
— paracenteza se moæe kombinirati s infu- gazom.
zijom izvaenog i filtriranog ascitesa
(reinfuzija) i infuzijom iste koliËine Abdominalna (peritonealna) lavaæa
plazme i izotoniËne otopine uz dodatak
diuretika; To je dijagnostiËki postupak kojemu je
— peritoneovenski spoj (Le Veenov πant): svrha da se utvrdi ima li u trbuπnoj πupljini
jedan krak silastiËnog katetera s valvu- krvi, æuËi ili æeluËano-crijevnog sadræaja. In-
lom stavi se u trbuπnu πupljinu, a drugi traperitonealno se instilira 500 ml 0,9%-tne
krak uvede kroz venu jugularis internu otopine NaCl kroz kateter, koji je uveden u
u gornju πuplju venu. Na taj se naËin trbuπnu πupljinu infraumbilikalno ili paraum-
ascites odvodi u venski sustav. bilikalno. Kateter se moæe uvesti kroz malu
inciziju trbuπne stijenke (otvoren postupak) ili
Maligni ascites nastaje zbog limfatiËne preko troakara s incizijom samo do straænje
opstrukcije, upalne reakcije peritoneuma ili fascije rektusa (poluzatvoren postupak).
sekrecije tekuÊine iz tumora. Abdominalna Zatvorena metoda (perkutana punkcija i
paracenteza i intraperitonealna primjena cito- uvoenje katetera) moæe biti popraÊena kom-
statika mogu pomoÊi u oko 50%. U nekih bo- plikacijama (ozljede intraabdominalnih orga-
lesnika s upornim ascitesom, koji ne reagira na na) pa se rjee primjenjuje i zahtijeva dosta
tu palijativnu terapiju, moæe se uËiniti perito- iskustva.
neovenski spoj. Kod pankreatiËnog ascitesa se Nakon πto otopina iscuri u trbuπnu πupljinu,
ne primjenjuje Le Veenov πant. vreÊica (ili boca) spusti se ispod razine abdome-
na. Na taj se naËin omoguÊi vraÊanje tekuÊeg
sadræaja iz trbuπne stijenke u sustav za lavaæu.
Punkcija abdomena Taj se sadræaj πalje na analizu. Ako se u sa-
Abdominalna paracenteza dræaju nae viπe od 100 000 E/mm3 odnosno
500 L/mm3, amilaza viπe od 175 jed./dL, æuË ili
To je punkcija trbuπne πupljine koja se iz- crijevni sadræaj, treba uËiniti laparotomiju. Gla-
vodi u: vne indikacije za peritonealnu lavaæu jesu:
416
Slika 11/9. NajËeπÊi uzroci mehaniËkog ileusa: a) inkarcerirana her-
nija, b) strangulacija crijevne vijuge intraabdominalnom prirasli-
com, c) torzija crijeva, d) opstrukcija crijeva zbog karcinoma, e)
invaginacija
— nerazjaπnjeni abdominalni bolovi i/ili tanko ili debelo crijevo. Ileus se dijeli u dvije
bolna osjetljivost abdomena, skupine:
— nerazjaπnjena hipotenzija, MehaniËki ileus, kada je opstrukcija crijeva
— fraktura lumbosakralne kraljeπnice i nastala zbog mehaniËke zapreke. NajËeπÊi ob-
zdjelice, lici mehaniËkog ileusa (sl. 11/9) jesu:
— ozljede srednjeg i donjeg dijela toraksa,
— jednostavna opstrukcija crijeva s prira-
— u bolesnika s paraplegijom ili poreme-
slicom, koja izvana pritiπÊe na lumen,
Êenom svijesti, ako kliniËki pregled
ali mezenterij s krvnim æilama nije za-
abdomena nije pouzdan.
hvaÊen;
Smatra se da je kod nejasne slike akutnog — strangulacija crijeva znaËi opstrukciju
abdomena peritonealna lavaæa pouzdaniji dija- dovodne i odvodne vijuge jednog seg-
gnostiËki postupak nego abdominalna punkcija. menta crijeva zajedno s pripadajuÊim
Ehografija abdomena je pouzdana metoda mezenterijem (opstrukcija s prirasli-
ako se sumnja na intraabdominalno krvarenje, com, inkarcerirana hernija);
pa se peritonealna lavaæa kao invazivna meto- — opstrukcija crijeva s tumorom (najËeπÊe
da moæe izbjeÊi. karcinom kolona);
Peritonealna lavaæa otopinom za peritone- — posebni oblici: invaginacija, volvulus
alnu dijalizu moæe se primijeniti kao terapijski mezenterijska vaskularna okluzija.
postupak kod akutnog pankreatitisa.
ParalitiËni ileus nastaje zbog prestanka
crijevne peristaltike i funkcionalna je paraliza
Ileus crijeva. NajËeπÊe se javlja:
— kao posljedica peritonitisa zbog toksiË-
Definicija i podjela
ne paralize mijenteriËnog pleksusa;
Ileus znaËi zastoj stolice i vjetrova zbog ne- — poslijeoperacijski paralitiËni ileus na-
moguÊnosti prolaæenja crijevnog sadræaja kroz staje zbog pojaËane reakcije simpa-
417
tiËkog pleksusa, operacijske manipula- opstrukcija uzrokovana Meckelovim
cije sa crijevima i podraæaja peritoneu- divertikulom;
ma s krvlju ili zbog popratnog perito- 3. u mlaoj i srednjoj æivotnoj dobi: inkar-
nitisa; ceracija kile, Crohnova bolest i prirasli-
— kao posljedica refleksnog poremeÊaja ce (adhezije) u trbuπnoj πupljini;
autonomne æivËane inervacije crijeva 4. u starijoj dobi: inkarcerirana kila, rak
kod frakture kraljeπnice ili zdjelice, re- crijeva, divertikulitis.
troperitonealnog hematoma i ureteral- Patoloπke i patoloπkofizioloπke promje-
nih kolika. ne. Kod crijevne opstrukcije zbog jednostav-
nog zaËepljenja lumena crijevo se brzo ispraz-
ni distalno od mjesta opstrukcije i postane ko-
MehaniËki ileus labirano. Iznad opstrukcije nastaje dilatacija
crijeva, dijelom zbog plina (veÊinom proguta-
MehaniËka crijevna opstrukcija moæe nani zrak), a dijelom zbog tekuÊeg sadræaja koji
stati naglo (npr. strangulacijski ileus), ili se izlazi iz stijenke crijeva zajedno sa æeluËanim,
lumen postupno suæava do potpunog prekida æuËnim i pankreatiËnim sekretom. Zbog di-
prolaza crijevnog sadræaja (npr. ileus zbog tu- stenzije crijeva krvna opskrba toga dijela
mora debelog crijeva). Prema mjestu opstruk- crijeva je poremeÊena, a kasnije nastaju ulce-
cije razlikujemo: racije mukoze i gdjekada perforacija. Perfora-
— visoki ileus — kod opstrukcije duode- cija crijeva moæe nastati zbog ishemije kod
numa i tankog crijeva; taj tip ileusa vidi pritiska vezivne priraslice na stijenku, inkar-
se u oko 80% bolesnika; ceracije hernije ili pritiskom fecesa (sterkoral-
— niski ileus — kod opstrukcije debelog na ulceracija).
crijeva, javlja se u oko 20% bolesnika. Kod strangulacijskog ileusa ishemijsko cri-
jevo ne moæe zadræati u lumenu crijevne bak-
Uzroci mehaniËkog ileusa terije i njihove toksine, pa oni procesom tran-
sudacije prolaze kroz stijenku u peritonealnu
U lumenu crijeva: zaËepljenje æuËnim ka- πupljinu i razvija se peritonitis. Ako se stran-
mencem, komadom hrane, klupkom askarida, gulacija brzo ne rijeπi operacijski, nastaje gan-
tumorom na peteljci, komadom fecesa. grena ishemijske vijuge i perforacija.
U stijenci crijeva: kongenitalne atrezije, Letalna posljedica crijevne opstrukcije re-
stenoze, Crohnova bolest, tumor. zultat je velikog gubitka tekuÊine i elektrolita
Izvan stijenke: inkarceracija hernije, vol- (zbog povraÊanja i zastoja u crijevnom lume-
vulus, invaginacija, priraslice. nu), gubitka proteina i toksemije (bakterije i
Uzroci opstrukcije tankog crijeva jesu: njihovi toksini brzo se resorbiraju preko velike
inkarceracija hernije, priraslice, æuËni kame- povrπine peritoneuma).
nac, volvulus i invaginacija, a mnogo rjee KliniËka slika
upalni i tumorozni procesi. Abdominalne pri- 1. Javljaju se grËeviti bolovi u trbuhu (cri-
raslice (adhezije) najËeπÊi su uzrok intestinal-
jevne kolike) zbog jake peristaltike cri-
ne opstrukcije. Opstrukcija debelog crijeva
jeva, koja nastoji svladati zapreku.
najËeπÊe je uzrokovana karcinomom, mnogo
2. Napuhan (distendiran) trbuh, osobito
rjee volvulusom i ukljeπtenjem kile.
jako izraæen kod ileusa debelog cri-
Prema dobnim skupinama najËeπÊi uzroci jeva, a mnogo manje kod ileusa tankog
mehaniËkog ileusa jesu: crijeva.
1. u novoroenaËkoj dobi: kongenitalna 3. Zastoj stolice i vjetrova.
atrezija anusa i rektuma, volvulusa ne- 4. PovraÊanje se javlja rano i uporno kod
onatorum, Hirschsprungova bolest i visokog ileusa tankog crijeva, dok kod
mekonijski ileus; ileusa debelog crijeva nastaje kasnije i
2. u djeËjoj dobi: invaginacija, Hirsch- blaæeg je intenziteta. U kasnijem stadiju
sprugova bolest, inkarceracija kile i ileusa povraÊeni sadræaj je fekulentan
418
(djelovanjem bakterija raspada se cri- Prilikom operacije treba ukloniti uzrok op-
jevni sadræaj). Zbog povraÊanja i za- strukcije i ocijeniti je li zahvaÊena crijevna
stoja sadræaja u crijevima nastaje pore- vijuga dobro oËuvana (uredan izgled i peristal-
meÊaj ravnoteæe vode i elektrolita. tika). Patoloπki promijenjena vijuga tankog
5. Bolesnik je dehidriran, puls je ubrzan, crijeva se resecira i spoje se presjeËeni krajevi
a tjelesna temperatura obiËno nije po- crijeva (entero-enteroanastomoza) ili se uËini
viπena. privremena jejunostomija. Ako treba resecirati
6. Abdomen je distendiran, bolno osjetljiv debelo crijevo, uvijek se radi privremena ko-
na palpaciju, a pri auskultaciji se Ëuje lostomija, a kasnije anastomoza.
pojaËana peristaltika. Ileus zbog karcinoma kolona rjeπava se
7. Kod pregleda bolesnika ne smije se za- ovisno o mjestu tumora zaobilaznom anasto-
boraviti: mozom (npr. ileotransverzoanastomoza kod
a) digitorektalna pretraga (karcinom rek- karcinoma desnog kolona ili transverzosigmo-
tuma!), idoanastomoza kod karcinoma na silaznom
b) pogledati mjesta vanjskih hernija da dijelu kolona) ili pomoÊu kolostomije. Nakon
se ne previdi inkarceracija kao uzrok oporavka bolesnika pristupa se radikalnom
ileusa, kirurπkom zahvatu. Ako je posrijedi nepotpun
c) pogledati vidi li se na trbuπnoj stijenci (inkompletan) ileus debelog crijeva zbog kar-
oæiljak od ranije laparotomije (anamne- cinoma, ne treba hitno operirati. Najprije se
za!), jer poslijeoperacijska priraslica u obave dijagnostiËke pretrage (rektoskopija i
trbuπnoj πupljini moæe biti uzrok stran- irigografija) i pripremi bolesnik, a zatim se
gulacije crijeva. pristupa operacijskom zahvatu.
8. Pregledna rentgenska snimka abdome- Konzervativno lijeËenje (nazogastriËna
na (u stojeÊem poloæaju) pokazuje u sukcija i intravenska nadoknada) opravdana je
pojedinim vijugama crijeva razinu teku- samo iznimno:
Êine iznad koje se vidi nakupina plino- — ako dijagnoza poslijeoperacijskog para-
va. Kod opstrukcije debelog crijeva di- litiËnog ileusa nije sigurna, pa treba
stenzija kolona se oËituje jako izraæe- paæljivo promatrati bolesnika;
nim haustracijama. Dilatirani cekum je — ako je posrijedi recidiv ileusa zbog po-
ozbiljan rentgenski simptom kod op- slijeoperacijskih priraslica u bolesnika
strukcije kolona, jer pokazuje da je fun- koji je veÊ viπe puta operiran; konzer-
kcija ileocekalne valvule joπ dobra. Ako vativnim putem pokuπava se tada rije-
se brzom operacijom opstrukcija ne rje- πiti ileus; ako se, meutim, poveÊavaju
πi, jako proπireni cekum moæe perfo- distenzija i bolna osjetljivost abdome-
rirati pa se razvija fekalni peritonitis. na, a puls postaje ubrzan, pristupa se
operacijskom zahvatu;
LijeËenje — kod kroniËnog ileusa debelog crijeva
LijeËenje je kirurπko, a vrsta operacijskog moæe se pokuπati klizmom isprazniti
zahvata ovisi o uzroku crijevne opstrukcije. crijeva, a nakon irigografije i pripreme
Operaciju valja hitno uËiniti. bolesnika pristupa se zahvatu.
Prijeoperacijska priprema:
— provodi se crpljenjem æeluËanog sa- Posebni oblici mehaniËkog ileusa
dræaja pomoÊu nazogastriËne sukcije da Invaginacija crijeva
se dekomprimiraju crijeva i sprijeËi
aspiracija æeluËanog sadræaja kod uvo- Invaginacija crijeva je uvlaËenje jedne
da u anesteziju; vijuge u drugu. U viπe od 90% javlja se u
— intravenski se nadoknauju tekuÊina i dojenËadi i male djece, a to je i najËeπÊi uzrok
elektroliti, a po potrebi krv i plazma; ileusa u djeËjoj dobi. PoveÊani limfatiËni fo-
— provodi se antibiotiËna terapija (genta- likuli (Ëesto zbog infekcije adenovirusom) u
micin, ampicilin ili klindamicin). stijenci crijeva obiËno su povod invaginacije u
419
djece. U odrasloj dobi moæe tumor ili uvrnuti Mortalitet je u prva 24 sata nizak, a kasnije
divertikul u tijeku peristaltike ili taj dio viju- velik zbog gangrene crijeva i peritonitisa.
ge uvuÊi u distalniji segment crijeva. Prema
lokalizaciji invaginacije razlikujemo ileo-ileal- Volvulus
nu, ileo-cekalnu, ileo-koliËnu i kolo-koliËnu
invaginaciju. Volvulus crijeva je zaokretanje crijevne
Invaginirano crijevo postaje vrlo brzo vijuge oko mezenterijske osovine. NajËeπÊe se
edematozno, pa nastaje zaËepljenje lumena i vidi volvulus sigme, rjee cekuma i tankog
slika crijevne opstrukcije. Razvija se nadalje crijeva.
jak mezenterijski limfadentitis, a arterijska ci- Kod volvulusa nastaje istodobno opstruk-
rkulacija je oπteÊena, pa se u invaginiranoj cija lumena crijeva i prekid krvotoka u glav-
vijuzi crijeva razvijaju gangrena i posljediË- nim krvnim æilama. Zato se u kasnijoj fazi bo-
ni peritonitis. lesti razvijaju gangrena i perforacija crijeva, pa
nastaje peritonitis.
KliniËka slika Volvulus sigme javlja se obiËno u starijih
1. Nagli grËeviti bolovi u trbuhu. osoba, Ëetiri puta ËeπÊe u muπkaraca nego u
2. Sluzavo-krvave stolice. æena. Mnogi su imali dugotrajnu opstipaciju.
3. Za djeËju dob je karakteristiËna slika: Simptomi. Iznenadne abdominalne kolike,
zdravo dijete (ËeπÊe muπko, u dobi od potpuna opstipacija i nadutost. Na preglednoj
4. do 9. mjeseca) iznenada poËne plaka- rentgenskoj snimci abdomena vidi se na lijevoj
ti, savija bedra i koljena, a ruËicu dræi strani jako proπirena vijuga crijeva.
na trbuhu kao znak jakih abdominalnih LijeËenje. Rani volvulus moæe se Ëesto raz-
kolika. rijeπiti konzervativno, uvoenjem πiroke gu-
4. Distenzija abdomena i povraÊanje ja- mene cijevi kroz sigmoidoskop. Ako se viju-
vljaju se kao posljedica razvoja ileusa. ga vrati u normalan poloæaj, kroz tubus izlaze
5. Palpacijom abdomena moæe se naÊi plinovi, a bolesnik odmah osjeti olakπanje. Ne
kobasiËasta tvorba. uspije li taj postupak potreban je odmah ope-
6. Digitorektalno se samo iznimno pipa racijski zahvat da se crijevo vrati u normalan
vrπak invaginiranog crijeva, ali se u poloæaj. Ako se veÊ razvila gangrena zaokre-
pravilu uvijek na prstu rukavice vide nute vijuge, potrebna je resekcija crijeva i pri-
sluzavo-krvavi tragovi. vremena kolostomija.
7. U kasnijoj fazi bolesti (poslije 24 sata) Volvulus cekuma obiËno nastaje ako ce-
abdomen je jako distendiran, a bolesnik kum nije fiksiran u desnoj ilijaËnoj fosi zbog
je intoksiciran i povraÊa fekulentni sa- nepotpunog procesa priroene rotacije.
dræaj, jer su nastali gangrena invagini- Simptomi. Nagla bol u desnoj ilijaËnoj fosi
ranog crijeva i peritonitis. s brzom distenzijom abdomena. Na preglednoj
Diferencijalna dijagnoza. Gastroenteritis, rentgenskoj snimci abdomena vidi se veoma
volvulus crijeva ili komplikacija Meckelova proπireni cekum, koji je Ëesto pomaknut u lije-
divertikula mogu uzrokovati sliËne simptome. vi gornji trbuπni kvadrant.
DijagnostiËki postupak. Irigografija pot- LijeËenje. Cekum se operacijski vrati u nor-
vruje kliniËku dijagnozu. U poËetnoj fazi in- malan poloæaj i uËini privremena cekostomija.
vaginacije moæe u tijeku ovog pregleda pri- Volvulus tankog crijeva nastaje obiËno
tiskom barijeve kaπe nastupiti dezinvaginacija. ako je jedna vijuga priËvrπÊena uz priraslicu ili
LijeËenje. Potrebna je hitna operacija. zbog Meckelova divertikula.
Vrπak invaginata se oprezno potiskuje prema Simptomi. Brzo se razvija slika visokog
natrag. Ako se u tome ne uspije ili ako je cri- ileusa: povraÊanje i abdominalne kolike.
jevo gangrenozno, potrebne su resekcija cri- LijeËenje. Operacijski se crijevna vijuga
jeva i privremena ileostoma. Primarna crijev- vrati u normalan poloæaj. Ako se razvila gan-
na anastomoza dolazi u obzir vrlo rijetko zbog grena, potrebne su resekcija crijeva i primar-
teπkog opÊeg stanja i peritonitisa. na anastomoza ili privremena ileostomija.
420
Volvulus æeluca moæe biti djelomiËan ili 2. Abdomen je distendiran i bolno osjetljiv.
potpun. DjelomiËan volvulus vidi se kod ste- 3. Gdjekada se palpira bolna tvorba koja
noze æeluca u obliku pjeπËanog sata ili kod odgovara patoloπki promijenjenim viju-
priraslica na æelucu, a gdjekada je uzrokovan gama crijeva.
tumorom. Kod dijafragmalne hernije moæe 4. Peristaltika je obiËno vrlo slaba.
nastati volvulus æeluca 5. Digitorektalnim pregledom nalazi se
Simptomi. Javljaju se bolovi u obliku ko- krv na prstu rukavice.
lika i distenzija u gornjem dijelu abdomena, te
povraÊanje. Rentgenski pregled æeluca pot- LijeËenje
vruje dijagnozu. 1. Transfuzija krvi je potrebna prije ope-
LijeËenje je operacijsko, a ovisi o uzroku racije ako je bolesnik u πoku.
volvulusa. 2. Kod operacijskog zahvata moæe se u
ranoj fazi bolesti pokuπati embolekto-
Mezenterijska vaskularna okluzija mija arterije mezenterike superior. Ako
je nastupila gangrena koja zahvaÊa ma-
Embolija ili tromboza mezenterijskih krv- nji segment crijeva, moæe se uËiniti re-
nih æila uzrokuje sliku ileusa, iako nema stvar- sekcija. Na æalost, Ëesto se nae gan-
nog zaËepljenja crijevnog lumena. grena tankog crijeva i desne strane ko-
Etiologija lona, pa resekcija nije moguÊa i takvi
bolesnici umiru.
1. Mezenterijski embolus moæe potjeca-
ti iz lijevog atrija, kod fibrilacije atrija
od muralnog tromba poslije infarkta KroniËni duodenalni ileus
miokarda, od vegetacija na srËanim To je rijedak oblik visokog ileusa, koji se
zaliscima ili od ateromatozne ploËe na javlja zbog dilatacije duodenuma. Dilatacija
aorti. nastaje zbog kompresije duodenuma s arte-
2. Mezenterijska arterijska tromboza je rijom mezenterikom superior.
posljedica ateromatoznih promjena. Simptomi. Distenzija u gornjem abdomenu
3. Mezenterijska venska tromboza moæe i uporno povraÊanje. Tegobe mogu nestati ako
se razviti kod portalne hipertenzije, po- bolesnik legne potrbuπke. Rentgenski pregled
slije splenektomije zbog trombocitope- pokazuje dilatirani duodenum.
nije i kod septiËnog tromboflebitisa.
4. Arterijska i venska mezenterijska trom- LijeËenje
boza mogu se javiti u zdravih æena koje 1. Crpljenje æeluËanog sadræaja pomoÊu
uzimaju oralna kontracepcijska sredstva. nazogastriËne sonde Ëesto moæe biti
Zbog mezenterijske vaskularne okluzije uspjeπno.
prekinuta je cirkulacija krvi kroz krvne æile 2. Gdjekada je potreban operacijski zah-
mezenterija, pa nastaje infarkcija crijeva s kr- vat (duodenojejunostomija).
varenjem u crijevnu stijenku i lumen, a isto
tako i u peritonealnu πupljinu. Vrlo brzo se Torzija omentuma
razvijaju gangrena i perforacija ishemijske
crijevne vijuge. VeÊinom je zahvaÊen i lumen, To je iznenadno okretanje dijela omentuma
a kod zaËepljenja glavnog stabla arterije me- oko vlastite osovine.
zenterike superior nastaje gangrena jejunuma, Simptomi. Akutni bolovi u trbuhu. Palpa-
ileuma i desne polovice kolona. cijom se nalazi u srediπnjem dijelu abdomena
bolna tvorba. To je slika akutnog abdomena i
KliniËka slika kliniËki se ne moæe odrediti uzrok. Zato je po-
1. KarakteristiËan je trijas simptoma: trebna hitna laparotomija. Dio omentuma is-
akutne abdominalne kolike, rektalno pod mjesta torzije treba ekscidirati. Zbog oπte-
krvarenje i πok — koji se javljaju u sta- Êene cirkulacije taj dio omentuma obiËno je
rijih osoba s fibrilacijom atrija. infarciran.
421
ParalitiËni ileus U uznapredovalom stadiju æeludac je tako
jako proπiren da velika krivina æeluca dosegne
ParalitiËni ileus je stanje crijevne atonije, do male zdjelice. Tada se palpacijom abdome-
funkcionalne paralize crijeva, pa crijevni sana moæe izazvati buÊkanje.
dræaj zastane u lumenu crijeva.
LijeËenje
Etiologija 1. ProfilaktiËne mjere
1. Reflektorni poremeÊaj autonomnog æi- a) Prije operacije kontrolirati elektrolite u
vËanog sustava crijeva (npr. kod frak- serumu i ako je potrebno nadoknaditi ih,
ture kraljeπnice, retroperitonealnog he- b) njeæan, atraumatski operacijski rad,
matoma, ureteralne kolike). c) poslije operacije crpljenje æeluËanog
2. Peritonitis (moæe izazvati toksiËnu pa- sadræaja nazogastriËnom sondom i na-
ralizu crijeva). doknada tekuÊine i elektrolita.
3. MetaboliËne promjene (uremija, dijabe- 2. Manifestni paralitiËni ileus:
tiËna koma, sniæenje serumskog kalija). a) Uvodi se nazogastriËna sonda da se od-
4. Neki lijekovi (heksametonij, antikole- strani progutani zrak i æeluËani sadræaj,
nergici). b) intravenski se nadoknauje tekuÊina i
5. Nakon laparotomije (podraæaj simpa- elektroliti,
tikusa, peritonealna reakcija zbog krvi c) petidin i klorpromazin mogu olakπati
ili upalnog procesa). tegobe i muËninu,
d) antibiotiËna terapija kod peritonitisa
Posljedice paralitiËnog ileusa kao uzroka ileusa vrlo je vaæna jer sma-
1. Velik gubitak tekuÊine, elektrolita i njuje toksemiju i svladava infekciju,
proteina dijelom zbog povraÊanja ili e) inhalacija kisika visoke koncentracije
æeluËane sukcije, a dijelom zbog toga preko maske pomaæe da se iz crijeva
πto se nakupljaju u lumenu crijeva. odstrani duπik, pa se tako smanjuje di-
2. Crijevo je zbog obilja plinova jako distenzija crijeva,
stendirano, pa je krvna opskrba crijev- f) neki preporuËuju prostigmin, dok dru-
ne stijenke veoma oslabljena, te nastaje gi naglaπavaju da njegova primjena nije
apsorpcija toksiËnih proizvoda. opravdana,
g) ako konzervativna terapija ostane bez-
KliniËka slika uspjeπna, postoji indikacija za opera-
1. Abdominalna distenzija. cijsku dekompresiju crijeva enterosto-
2. Apsolutni zastoj stolice i vjetrova. mijom ili cekostomijom.
3. PovraÊanje.
4. Nema peristaltike (kobni mir u abdo- Razlika izmeu mehaniËkog
menu). i paralitiËnog ileusa
5. Abdominalnih bolova nema. 1. ParalitiËni ileus najËeπÊe se javlja poslije
6. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab- kirurπkih zahvata zbog peritonitisa ili
domena vidi se zrak u vijugama tankog nakon velikih abdominalnih operacija.
i debelog crijeva s nivoom tekuÊine. 2. Rijeπiti se mora prva 2-3 dana. Ako
Akutna dilatacija æeluca je lokaliziran simptomi traju dulje, mora se misliti na
oblik paralitiËnog ileusa. Moæe se pojaviti mehaniËki ileus. Moæe se naime dogo-
poslije operacije na æuËnim putovima i u ma- diti da se poslijeoperacijski paralitiËni
loj zdjelici ili nakon ozljede kraljeπnice i sta- ileus pretvori u mehaniËki ileus zbog
vljanja sadrenog zavoja. Æeludac je veoma priraslica, koje se stvaraju poslije abdo-
proπiren i ispunjen velikom koliËinom zraka minalnih operacija.
i æeluËanog sekreta. Simptomi: jaka abdomi- 3. Pomanjkanje bolova i prestanak peri-
nalna distenzija, πtucanje, povraÊanje i znaci staltike karakteristiËni su za paralitiËni
πoka. ileus. Nagla pojava abdominalnih ko-
422
lika i burna peristaltika simptomi su Metode intestinoplikacije jesu:
mehaniËkog ileusa. Nobleova metoda intestinoplikacije sa-
4. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab- stoji se u fiksaciji crijevnih vijuga pomoÊu se-
domena vide se kod paralitiËnog ileusa romuskularnih πavova. Danas se taj postupak
proπirene vijuge tankog i debelog crije- viπe ne primjenjuje jer mu je funkcionalna
va, ispunjene zrakom i mjestimice nivo vrijednost problematiËna, a komplikacije su
tekuÊine. Za mehaniËki je ileus karak- dosta Ëeste.
teristiËna lokalizirana distenzija vijuga
Child-Phillipsova metoda sastoji se u fik-
tankog crijeva, s nivoom tekuÊine bez
saciji mezenterija pomoÊu tri „U”-πava (tzv.
prisustva zraka u kolonu.
mezenterikoplikacija). Pri tome treba paziti na
5. Ako se simptomi ileusa jave nakon πto
krvne æile mezenterija. ©avovi se ne smiju
je bolesnik imao vjetrove i peristaltiku,
suviπe stegnuti da ne doe do kompresije krv-
vrlo je vjerojatno da je posrijedi meha-
nih æila u mezenteriju.
niËka opstrukcija. Druga je moguÊnost
da je nastala dehiscijencija anastomoze Beπavna plikacija po Bakeru postiæe se
i peritonitis s posljediËnim paralitiËnim uvoenjem duge specijalne crijevne sonde od
ileusom. poËetnog dijela jejunuma sve do cekuma. Son-
da ostaje u crijevu deset dana dok crijevne
Valja naglasiti da je gdjekada teπko, pogla-
vijuge meusobno ne srastu, a za to vrijeme
vito poslije abdominalnih operacija, razlikova-
stalno se aspirira sadræaj tankog crijeva.
ti paralitiËan ileus od mehaniËkog. A pravo-
dobna i toËna dijagnoza neobiËno je vaæna. Janneckova intestinoplikacija sliËna je
ParalitiËni se ileus lijeËi konzervativno, a kod Nobleovoj metodi, ali se fiksacija vijuga crije-
mehaniËkog ileusa potreban je hitan kirurπki va postiæe pomoÊu specijalnog ljepila (butil-
zahvat. U nejasnim sluËajevima moramo se -cijanoakrilat).
odluËiti za eksploracijsku laparotomiju da ne
bismo previdjeli mehaniËku opstrukciju.
Ozljede trbuha i trbuπnih organa
Crijevna pseudoopstrukcija
Ozljede trbuha dosta su Ëeste, kako u ratu,
To je idiopatski poremeÊaj, koji se moæe tako i u doba mira. Mogu biti zatvorene i
javiti u mladih osoba, a manifestira se recidi- otvorene.
virajuÊim simptomima opstrukcije tankog cri-
jeva. Meutim, niti se rentgenoloπki, a niti kod
eksplorativne laparotomije ne moæe naÊi me- Zatvorene ozljede trbuha
haniËka opstrukcija crijeva. Isto tako nema ni
uzroka paralitiËnog ileusa. ObiËno su izazvane tupim udarcem ili na-
KliniËki tijek karakteriziraju simptomi staju pri padu, zatrpavanju i pregaæenju. Zato
malnutricije, pa je potrebna parenteralna pre- ih ne tako rijetko viamo kao posljedice pro-
hrana da se sprijeËi letalni zavrπetak. metnih nezgoda. Iako se na koæi prednje
trbuπne stijenke „zapravo niπta ne vidi”, osim
moæda ogrebotine ili modrice, pri tim ozljeda-
Intestinoplikacija ma moæe doÊi do teπkih povreda unutarnjih
trbuπnih organa. »este su rupture jetre i sleze-
To je kirurπki zahvat meusobne fiksacije ne, koje uzrokuju ozbiljno unutraπnje krva-
vijuga jejunuma i ileuma radi spreËavanja re- renje. Isto tako moæe doÊi do kontuzija i rup-
cidiva adhezivnog ileusa tankog crijeva. Taj tura æeluca, crijeva i æuËnog mjehura. Ako su
postupak dolazi u obzir i onda kad je kod ope- razderani mezenterij i krvne æile crijeva, moæe
racijskog zahvata na crijevima nastala opseæ- doÊi do nekroze odgovarajuÊeg dijela crijev-
na lezija seroze crijeva, πto prati opasnost od ne vijuge. Kroz razderano mjesto πupljeg or-
naknadnog stvaranja priraslica i pojave adhe- gana razlijeva se sadræaj po trbuπnoj πupljini
zivnog ileusa. i uzrokuje teπki peritonitis. Zatvorene ozljede
423
trbuha mogu biti kombinirane s povredama na bolna osjetljivost najËeπÊe je izraæena oko
bubrega i pankreasa, a gdjekada i s ozljedama pupka. Zbog razvoja intramuralnog hematoma
prsne πupljine. Na trbuπnoj stijenci Ëesto se stvara se pritisak u lumenu duodenuma, pa
javljaju hematomi i potkoæne rupture miπiÊa. bolesnik povraÊa duodenalni sadræaj, a pri pal-
Modrice na koæi i otisci odjeÊe znaËe da je paciji se nalazi tvorba oko pupka. Ako doe
tupa sila bila dovoljno jaka da uzrokuje rup- do potpune rupture stijenke duodenuma, na-
turu crijeva zbog pritiska na kraljeπnicu (Lon- staje retroperitonealna flegmona, koja se ma-
donov simptom). nifestira jakim bolovima i palpatornom bol-
Kod zatvorenih ozljeda (kontuzija) abdo- nom tvorbom u abdomenu, te opÊim simpto-
mena najËeπÊe nastaje ruptura na manje po- mima upale.
kretnim vijugama crijeva, a to je poËetni jeju-
num i terminalni ileum. Ruptura duodenuma
nastaje obiËno ako su trbuπni miπiÊi bili relak- Otvorene ozljede trbuha
sirani u Ëasu kontuzije abdomena. Ozlijeen je
najËeπÊe onaj dio duodenuma koji prilijeæe uz To su ozljede uzrokovane ubodom noæa u
kraljeπnicu, tj. od silaznog dijela duodenuma trbuh ili vatrenim oruæjem (osobito su Ëeste u
do Treitzova nabora. ratu). S obzirom na peritoneum dijele se u pe-
netrantne, ako je probijen peritoneum, i u ne-
penetrantne, ako peritoneum nije ozlijeen.
Kod nepenetrantnih ozljeda trbuha nije otvo-
rena trbuπna πupljina, nego je ozlijeena samo
trbuπna stijenka, dok je peritoneum ostao Ëitav.
Pri tim ozljedama nastaju povrede krvnih æila
trbuπne stijenke, ali indirektnim djelovanjem
sile mogu nastati i ozljede unutarnjih trbuπnih
organa. Pri ozljedama u slabinskom (lumbal-
nom) predjelu moguÊa su oπteÊenja bubrega i
velikih krvnih æila, a i jednog dijela crijeva.
Penetrantne ozljede trbuha praÊene su Ëesto
ozljedama jetre, slezene, æeluca, crijeva i me-
zenterija. Nekad se kroz otvor na trbuπnoj sti-
jenci izboËuje dio crijevne vijuge, πto je sigu-
ran znak penetrantne ozljede. Imenom torako-
abdominalne ozljede oznaËujemo one ozljede
pri kojima su istodobno povrijeeni dijafrag-
ma i organi prsne i trbuπne πupljine. To su, re-
dovito, vrlo teπke ozljede.
Slika 11/10. Monksova podjela abdomena:
1-2) Hvatiπte radiksa mezenterija, A — oral- Prva pomoÊ. Povrijeenog s ozljedom ab-
na treÊina tankog crijeva, B-srednja treÊina domena treba hitno uputiti u bolnicu. Ne smiju
tankog crijeva, C — aboralna treÊina tankog mu se dati sredstva protiv bolova, jer ona mje-
crijeva njaju pravu sliku bolesnikova stanja. Preko
rane treba staviti sterilan zavoj da se sprijeËi
sekundarna infekcija.
Ruptura crijeva izaziva abdominalne bolo-
ve sliËne bolovima kod perforacije peptiËnog KliniËka slika. Ozljede abdominalnih or-
ulkusa. KliniËki se moæe pribliæno odrediti gana daju sliku akutnog abdomena, a simpto-
mjesto rupture prema lokalizaciji poËetnih bo- matologija ovisi o vrsti ozljede.
lova na temelju Monksove podjele abdomena 1. Simptomi hipovolemiËnog πoka javljaju
(sl. 11/10). Korisno je da bolesnik prstom pose kod intraabdominalnog krvarenja.
kaæe na trbuπnu stijenku gdje je bol poËela i To su prvenstveno ruptura jetre, sleze-
gdje je najjaËa. Kod rupture duodenuma lokalne i, rjee, mezenterijskih krvnih æila.
424
Lokalni abdominalni simptomi (bolna organe nego Ëekati i promatrati bole-
osjetljivost i defans trbuπne stijenke) snika. Rana dijagnoza i operacija su
nisu jaËe izraæeni. nadasve vaæne jer odgaanje zahvata
2. Simptomi peritonitisa prisutni su kod viπe od 6 sati jako smanjuje izgled za
ozljeda æeluca i crijeva. Palpatorna bol- izljeËenje.
na osjetljivost i defans trbuπne stijenke 2. Penetrantne ozljede abdomena su in-
redovito su prisutni. Pri perkusiji se dikacija za hitnu eksplorativnu laparo-
Ëesto ne Ëuje muklina jetre. Rentgenska tomiju. Svi se trbuπni organi moraju
snimka abdomena u stojeÊem poloæaju paæljivo pregledati, da se pronae od-
otkriva srp zraka ispod oπita. nosno iskljuËi ozljeda. Dalji kirurπki
3. Hematurija se javlja kod ozljede bubre- postupak ovisi o vrsti ozljede i o ozlije-
ga i mokraÊnih putova. enom organu.
4. DijagnostiËke pretrage su posebno
vaæne kod tupih ozljeda abdomena:
snimka pluÊa i abdomena, toraksa i Akutni abdomen
zdjelice; kompjutorizirana tomografija
Akutni abdomen je sindrom s nizom poja-
i ehografija abdomena; scintigrafija
va koje su zajedniËke svim akutnim bolestima
jetre i slezene; peritonealna lavaæa s
pojedinih organa u trbuπnoj πupljini.
1000 ml 0,99%-tne NaCl preko katete-
ra koji se uvodi paraumbilikalno (u sa- Glavne su karakteristike tih bolesti:
dræaju se odreuje broj eritrocita, leu- — akutni nastup, tj. nastaju nenadano iz
kocita i amilaza). punog zdravlja,
Ako se u peritonealnom sadræaju nae viπe — zahtjevaju hitno lijeËenje, u pravilu hi-
od 100 000 eritrocita/ml, rijeË je o krvarenju. tan operacijski zahvat.
Nalaz bakterija, fekalnih materija, leukocita i Sindrom akutnog abdomena nastaje zbog
amilaze govori za perforaciju πupljih organa. bolesti trbuπnih organa ili ozljeda abdomena.
LijeËenje
1. Kod zatvorenih ozljeda abdomena po- Bolesti trbuπnih organa
trebna je hitna laparotomija ako su izra-
æeni simptomi ili postoji opravdana su- U bolesti trbuπnih organa ubrajaju se: per-
mnja na intraabdominalno krvarenje foracija æeluËanog ili duodenalnog ulkusa,
odnosno rupturu πupljih abdominalnih akutni apendicitis, upala i perforacija diver-
organa (æeluca, crijeva). Operacijski tikula crijeva, ileus razne vrste, mezenterijska
postupak ovisi o vrsti ozljede i o ozlije- embolija i tromboza, inkarcerirana hernija,
enom organu. akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, ek-
Indikacija za laparotomiju kod tupih strauterini graviditet (ruptura tube ili tubarni
(zatvorenih) ozljeda abdomena: abortus), torzija ovarijske ciste i ruptura lu-
— ako postoje simptomi velikog gubitka teinske ciste.
krvi ili nadraæaja peritoneuma,
— ako se na preglednoj rentgenskoj sni- NajËeπÊi su uzroci akutnog abdomena pre-
mci abdomena nae slobodni zrak u ma æivotnoj dobi:
trbuπnoj πupljini, a) dojenaËka dob i mala djeca: invagina-
— ako se opÊe stanje bolesnika pogorπava, cija crijeva i inkarceracija hernije, dok
a abdominalni simptomi su neznatni, su upale rjee,
— ako su potrebne veÊe nadoknade volu- b) djeËja dob: apendicitis, pneumokokni
mena i reanimacija s obzirom na relati- peritonitis, ileus,
vno manju ozljedu. c) odrasle osobe: perforacija ulkusa, apen-
OpÊe je pravilo, ako se sumnja na in- dicitis, inkarcerirana hernija, ileus. U
traabdominalnu ozljedu, da je bolje uËi- starih ljudi ËeπÊe se javlja ileus zbog
niti laparotomiju i pregledati trbuπne karcinoma kolona, mezenterijske trom-
425
boze i embolija, te ukljeπtene kile, dok Osjet bola koji proizlazi iz promjena na
su apendicitis, kolecistitis i pankreatitis sluznici æeluËano-crijevnog trakta πiri se cen-
rjea pojava. NajËeπÊi uzroci akutnog tralno trasom vegetativnog spleta najprije u
abdomena u desnom donjem dijelu ganglion celijakum. Time se æeli i protumaËi-
trbuπne πupljine jesu: mezenterijski liti zaπto se svaka visceralna bol lokalizira naj-
mfadenitis, akutni apendicitis, Mecke- prije u pupËanoj regiji, a ne u podruËju bole-
lov divertikulitis i ruptura tuboovarij- sti. Iz gangliona celijakuma teku vegetativna
skog apscesa s desne strane. vlakna u kraljeπniËnu moædinu. Tako se npr.
kod upale apendiksa najprije podraæuju nerv-
ne okonËine vegetativnog æivËanog sustava u
Ozljede abdomena terenu submukoze. Te nervne niti polaze oda-
vde u nervus mezenterikus inferior, a odatle u
U ozljede abdomena ubrajaju se: 1. pene- solarni pleksus i ganglijske nakupine, a tek
trantne ozljede i 2. tupe, zatvorene. onda putem n. splanhnikusa dalje, da konaËno
Pri tim ozljedama moæe nastati: ruptura uu u spinalni ganglij u srednjim torakalnim
jetre i slezene, ozljeda velikih krvnih æila u segmentima. To je razlog πto bolesnik lokali-
abdomenu, ruptura πupljih organa. zira prvu fazu bola, tj. inicijalni signal bola
Prema tome, tri su glavna zbivanja kod organa u epigastrij i oko pupka, a ne u donji
akutnog abdomena: desni dio trbuha, gdje je smjeπten apendiks.
1. peritonitis, koji se moæe razviti u vezi s Druga faza bola nastupa kasnije kada upa-
upalama u trbuπnoj πupljini, kao i pola prodre do supseroze i seroze apendiksa, tj.
slije ozljeda abdomena s rupturom πup- do peritoneuma. ÆivËane okonËine toga sloja
ljih organa; potjeËu od spinalnih segmenata i one budno
2. mehaniËki ileus zbog vanjske ili unu- prate svaki napad na peritoneum. Zbog toga se
traπnje opstrukcije crijeva, inkarcerira- javlja druga faza bola kao inicijalni signal pe-
ne hernije, mezenterijske tromboze i ritoneuma, koji bolesnik ispravno registrira u
embolije; predjelu desnog donjeg trbuha, na mjestu
3. intraabdominalno krvarenje: kod ozlje- upaljene seroze apendiksa i parijetalnog peri-
da abdomena ili rupture ekstrauterinog toneuma.
graviditeta. U anamnezi vaæno je pitati bolesnika da
prstom toËno pokaæe gdje je bol najprije poËe-
Glavni simptomi akutnog abdomena la i gdje je sada mjesto najjaËih bolova. Kao
poËetak bola on Êe prstom pokazati visoko u
Bol, povraÊanje i obrambena krutost (zate- sredinu abdomena. U drugoj fazi bola on upi-
gnutost) trbuπne stijenke (défance musculaire re prstom na pravo mjesto u trbuhu gdje leæi
ili „miπiÊni defans”) kao simptomi toliko su bolesni organ.
vaæni da ih valja posebno analizirati. Poimo
TreÊa faza bola su razvijeni signali perito-
redom:
nitisa. Bolovi su neπto drugaËiji, intenzivniji i
Bol difuzni. Sada se, naime, poËinju sumirati boli
zbog razvijenog peritonitisa i reflektorne ato-
Glavni je karakter bola πto nastupa naglo i nije crijeva i æeluca sa slikom toksiËnog dina-
intenzitet mu je u veÊine bolesnika neobiËno miËnog ileusa. Palpacijom abdomena koja po-
jak, osobito ako je vrijeme od poËetka bolesti Ëinje u bezbolnom podruËju utvruje se bolna
neπto poodmaklo. Bol treba razlikovati: osjetljivost i mjesto gdje je bol najjaËa. Pri tom
1. po kvalitetnim osobinama: a) lokaliza- se mora gledati u bolesnikovo lice kako bi se
ciji i b) karakteru bolova; uoËila njegova reakcija na palpatornu bolnu
2. po faznim osobinama: a) prva faza je osjetljivost. Ako s Ëetiri prsta pritisnemo trbuπ-
inicijalni signal bola organa, b) druga nu stijenku, a potom prste naglo dignemo, ja-
faza je inicijalni signal peritoneuma, vlja se jaka bol kod upale peritoneuma (Blum-
c) treÊa faza su razvijeni signali perito- bergov simptom). Bolna osjetljivost na perku-
nitisa. siju (Grassmanov simptom) vrlo je pouzdan
426
znak podraæaja seroze trbuπne stijenke. Ako se nak i razvoj je postupan. U poËetku bolesti
pri perkusiji nad jetrom Ëuje timpanizam, to je defans je izraæen u malom dijelu stijenke iznad
najËeπÊe znak perforacije πupljeg organa (æe- mjesta upale u trbuhu. ©to je πiri teren na-
luca, duodenuma i crijeva), jer se zrak nalazi draæaja senzibilnih æivaca koji polaze s
ispod oπita. Iznimno se dobije timpaniËan zvuk potrbuπnice, to se defans javlja u πirem sekto-
ako je vijuga debelog crijeva izmeu jetre i ru miπiÊa trbuπne stijenke. Pri palpaciji abdo-
oπita (Hilaiditijev fenomen). Auskultacijom mena s blago poloæenim dlanom uz neznatan
abdomena neÊe se Ëuti peristaltika kod perito- pritisak svih Ëetiriju prsta mora se pregledati
nitisa zbog reflektorne paralize crijevnih viju- Ëitava stijenka da se nae promjena tonusa
ga. U poËetnoj fazi mehaniËkog ileusa Ëuje se muskulature. PronaÊi prilikom te pretrage do-
pojaËana peristaltika, a u fazi paralitiËnog ileu- sta tvrd trbuh u sluËaju difuznog peritonitisa
sa u abdomenu vlada „kobni mir”, jer je nasta- relativno je jednostavno. Vaæno je, meutim,
la atonija crijeva. otkriti paæljivom palpacijom ograniËeni de-
Digitalni pregled rektuma otkriva pojaËani fans, koji je veÊ prisutan u drugoj fazi bola iz-
tonus sfinktera i bolnu osjetljivost Douglaso- nad mjesta upale u trbuhu. Paralelnim ispiti-
va prostora u poËetku upale peritoneuma u vanjem uz neznatan pritisak desno i lijevo, iz-
maloj zdjelici. Kod razvijenog pelveoperitoni- nad i ispod pupka moæemo uoËiti razlike u
tisa muskulatura sfinktera je mlohava, a kroz miπiÊnom tonusu. Meteorizam, strah bolesni-
prednju stijenku rektuma pipa se bolna izboËe- ka, abdominalna bol i nerelaksirani poloæaj
na tvorba (Douglasov apsces). bolesnika u krevetu najveÊa su prepreka u tra-
æenju defansa. Bolne rezistencije u trbuhu i
PovraÊanje svaki grublji pritisak okomitim prstima daju
miπiÊni defans, a da to joπ ne znaËi peritone-
Kod akutnog abdomena razlikujemo dva alni podraæaj uslijed upale nego zbog grubog
odjelita tipa povraÊanja, tj. povraÊanje bez pregleda. Bolna osjetljivost na laganu perku-
nauzeje i gaenja i povraÊanje s gaenjem. U siju toËno na granici gdje smo napipali zate-
poËetku akutnih nastupa bola tip povraÊanja je gnutu i tvrdu stijenku sluæi kao vrlo vrijedan
reflektoran, tj. povraÊanje je bez gaenja. U kontrolni pregled u vezi s miπiÊnim defansom.
prvoj fazi bola kod akutnog apendicitisa na- ProgredirajuÊa upala peritoneuma manifestira
draæene su niti u podruËju pleksusa solarisa, se sve πirom plohom zategnutosti i sve jaËim
koje se mijeπaju s vagalnim nitima, pa se javlja defansom. Krv u trbuπnoj πupljini ne stvara
reflektorno povraÊanje. Meutim, u kasnijim podraæaj seroznih ploha, pa nema miπiÊnog
stadijima akutnog abdomena, kada se razvija defansa, nego dominira opÊa slika krvarenja.
peritonitis sa svojom toksiËnom komponentom Intraabdominalno krvarenje bit Êe popraÊeno i
i atonija probavnog trakta, povraÊanje je sve defansom trbuπne stijenke samo onda ako su
viπe praÊeno gaenjem i nauzejom. Taj preo- prisutne ozljede na drugim organima (ruptura
kret uzrokuju toksini koji su nastupili sekun- πupljih organa) postale izvor infekcije. Zate-
darno. Kod akutnog gastroenteritisa, trovanja, gnutost trbuπne stijenke moæe biti prisutna i
javlja se povraÊanje s gaenjem i nauzejom, jer kod ovih stanja: spontane ili traumatske ruptu-
primarno postoji toksiËna komponenta kao re trbuπnih miπiÊa, upalnih podraæaja u okoli-
uzrok podraæaja centra za povraÊanje. ci spinalnih æivaca, podraæaja dijafragmalne
pleure i bazalne pneumonije, nefrolitijaze,
Obrambena krutost (zategnutost) trbuπne
akutnog kolecistitisa.
stijenke (défance musculaire) To su, meutim, rjei sluËajevi, pa lijeËnik
Zategnutost trbuπne stijenke (miπiÊni de- mora u pravilu shvatiti miπiÊni defans kao oz-
fans) fenomen je reflektornog koËenja musku- biljan signal za æurnu hospitalizaciju.
lature koji nastaje jer se upalno-kemijski po-
Ostali simptomi akutnog abdomena
draæaj senzibilnih okonËina peritoneuma pre-
nosi na teren motornih segmenata. Peritonealni U te simptome ubrajamo opÊe stanje bole-
bol podræava impuls u trajnom obliku sa stva- snika, puls, tjelesnu temperaturu i meteorizam.
ranjem kliniËke slike miπiÊnog defansa. Posta- Svaki od tih simptoma ovisi o lokalizaciji i
427
opsegu procesa u abdomenu, kao i o vremenu je periferni krvotok mnogo slabiji. Razlika u
koje je proteklo od poËetka bolesti. Iako svi ti temperaturi izmeu aksile i rektuma viπe od
simptomi imaju veliko znaËenje u razvoju pola stupnja sumnjiva je redovito na upalni
akutnog abdomena, ipak ne smiju utjecati na proces.
odluku za brzu hospitalizaciju ako su izraæeni Meteorizam se kod akutnog abdomena
abdominalni znaci akutnog abdomena. razvija zbog reflektorne ili mehaniËke disten-
OpÊe stanje bolesnika je obiËno relativno zije probavnog kanala i kao posljedica pore-
dobro u poËetnoj fazi bolesti. Kako se upalni meÊaja izmjene plinova u crijevu i krvi. Reflek-
proces πiri i zahvaÊa veÊu plohu peritoneuma, torna inervacijska kljenut (zbog bolova ili upale
javlja se postupno pogorπanje. Brz razvitak u abdomenu) ili mehaniËka zapreka (optura-
loπeg stanja nalazimo kod procesa koji dovo- cijski ili strangulacijski ileus) uzrokuju zastoj
de do teπkog gubitka tekuÊine zbog obilnog tekuÊine i plinova u crijevu, a rastuÊi sadræaj
povraÊanja kao kod visokog ileusa. Krvarenje, probavnog kanala dovodi do hiperdistenzije.
traume i perforacije s naglim pneumoperito- Proπirenje crijeva dovodi do teæeg poremeÊaja
neumom, strangulacija mezenterijskih krvnih cirkulacije u tom podruËju, pa je smanjena re-
æila, peritonitis bilo kojeg uzroka, toksikoza sorpcija plinova u crijevnom traktu. Na taj se
kod akutnog pankreatitisa, a posebno jake boli, naËin pojaËava distenzija crijeva i stvara zatvo-
teπko poremeÊuju kardiovaskularni sustav i reni krug Ëinilaca koji utjeËu na distenziju pro-
utjeËu na opÊe stanje. Nastaju tipiËne promjene bavnog kanala i resorpciju plinova.
na licu bolesnika pod poznatim imenom facies Razvitak meteorizma moæe biti od pomoÊi
abdominalis Hippocratica: upali obrazi, uπiljen za lokalizaciju procesa, osobito kod ileusa.
nos, halonirane oËi i patniËki izraz. Jezik je Meteorizam u gornjim dijelovima trbuha i sa
suh, bjelkastosmee boje. strane u slabinama odgovara poloæaju debelog
Puls je kod svih bolesti akutnog abdome- crijeva, pa govori za opstrukciju u sigmi ili
na adekvatan temperaturi i opÊem stanju krvo- rektumu. Meteorizam u srednjem dijelu trbuha
toka. U poËetku je dobro punjen i ritmiËan, a oznaËava distenziju tankog crijeva i zapreku u
u kasnijem tijeku zbog teπke infekcije i resor- podruËju donjeg dijela ileuma.
pcije toksina postaje sve slabiji i frekventniji. Kauzalna dijagnoza, tj. otkrivanje uzroka
Ubrzan i mekan puls opÊenito je loπ progno- akutnog abdomena, nije uvijek laka, Ëesto je i
stiËki znak. vrlo teπka. Meutim, lijeËnik opÊe medicine
Kod intraperitonealnog krvarenja (ekstrau- mora prepoznati sliku akutnog abdomena na
terini graviditet, ruptura jetre, slezene ili ve- temelju anamneze i fizikalnog pregleda bole-
likih krvnih æila), izraæeni su prvenstveno sim- snika ili barem posumnjati na akutni abdomen
ptomi hemoragiËnog πoka: bljedilo, hladna i i odmah bolesnika uputiti u bolnicu. LijeËnik
znojna koæa, kratko i povrπno disanje, ubrzan, opÊe medicine ne smije gubiti vrijeme u otkri-
Ëesto jedva pipljiv puls, pad krvnog tlaka. vanju uzroka akutnog abdomena, tj. u posta-
vljanju kauzalne dijagnoze. O ranom prepoz-
Tjelesna temperatura nije ni po Ëemu ka- navanju akutnog abdomena, o ranoj dijagnozi
rakteristiËna jer zbog brzine zbivanja u sluËaju i πto ranijoj operaciji ovisi æivot bolesnika.
akutnog abdomena temperatura kao imuno-
bioloπki pokazatelj ne moæe doÊi do izraæaja. Najvaænije pretrage prije odluke
Zato ne smijemo oËekivati da bi ona bila jedan za operaciju jesu:
od prvih simptoma bolesti. To, dakako, ne zna- 1. opÊi kliniËki pregled bolesnika,
Ëi da akutni abdominalni procesi ne mogu biti 2. laboratorijske pretrage: hematokrit i he-
popraÊeni veÊ u prvoj fazi s poviπenom tempe- moglobin, krvna slika, osobito leukoci-
raturom. Ali, vaæno je znati da pomanjkanje ti, kreatinin u serumu, glukoza u krvi,
temperature ne govori protiv postojanja akut- aceton u mokraÊi, amilaze u krvi i u
nog abdomena. U nekih je bolesnika izraæena mokraÊi,
razlika izmeu aksilarne i rektalne temperatu- 3. rentgenska snimka srca i pluÊa, te pre-
re. Ta razlika poËiva na hiperemiji trbuπnih gledna snimka abdomena u stojeÊem
organa kod upalnih abdominalnih procesa, pa poloæaju radi otkrivanja srpa zraka is-
428
pod oπita, te kalkuloze æuËnih ili mo- put stranog tijela (ako daje sjenu). VeÊina pro-
kraÊnih putova, gutanih predmeta izau sa stolicom.
4. EKG — da se iskljuËi akutna koronarna
bolest. Indikacije za operacijski zahvat
Diferencijalna dijagnoza. Od akutnog ab- 1. Ako strano tijelo stalno stoji na jednom
domena valja razlikovati ekstraperitonealne mjestu probavnih putova.
bolesti koje mogu uzrokovati boli u trbuhu: 2. Ako je posrijedi oπtar predmet pa se
Kardiopulmonalne bolesti: bazalna pneu- pretpostavlja opasnost od perforacije
monija i pleuritis, infarkt miokarda, diseci- crijeva.
rajuÊa aneurizma aorte. 3. Ako se pojave spontani bolovi u trbuhu
Urogenitalne bolesti: pijelonefritis, peri- i bolna osjetljivost pri palpaciji i perku-
nefritiËni apsces, urolitijaza, prostatitis, epi- siji trbuπne stijenke (sumnja na perfora-
didimitis. ciju crijeva).
Neurogene bolesti: tumori meduale spina- Operacijski postupak: otvori se stijenka
lis, akutna hernija diska, prijelom kraljeπnice æeluca ili crijeva iznad stranog tijela koje se
s retroperitonealnim hematomom, herpes zo- odstrani, a stijenka se ponovno saπije.
ster, abdominalna epilepsija, tabes dorzalis.
MetaboliËne promjene: uremija, dijabetiË-
na acidoza, porfirija, hiperparatireoidizam.
ToksiËne bolesti: tetanus, otrovanje olovom. Kila (Hernia)
Abdominalna stijenka: intramuskularni he- Kila ili hernija je izboËenje peritoneuma
matom. kroz kongenitalni ili steËeni otvor, koje traj-
Psihogeni uzroci no ili prolazno sadræava dijelove trbuπnih or-
Bolesti krvotvornih organa: leukemija i gana.
druge leukoblastoze. Abdominalne (trbuπne) hernije mogu biti
LijeËenje. KliniËka slika akutnog abdome- vanjske i unutarnje.
na je indikacija za hitnu laparotomiju. Gdjeka-
da se laparotomija izvodi bez kauzalne dija-
gnoze ako su izraæeni simptomi akutnog abdo- Vanjske hernije
mena. Tada Êemo u tijeku laparotomije pronaÊi
uzrok akutnog abdomena. Vrsta operacijskog U vanjske hernije pripadaju: ingvinalna,
zahvata ovisi o bolesti i stanju koji su doveli do femoralna, umbilikalna, epigastriËna, poslijeo-
akutnog abdomena. peracijska i neki rijetki oblici hernija.
Vanjske abdominalne hernije nastaju pr-
venstveno zbog slabosti trbuπne stijenke na
Strana tijela u probavnim mjestima kroz koja prolaze neke anatomske
putevima strukture (ingvinalni i femoralni kanal), u po-
druËju operacijskog oæiljka ili paralize trbuπ-
Strano se tijelo moæe sluËajno progutati nih miπiÊa (zbog oπteÊenja odgovarajuÊeg æi-
(najËeπÊe u djeËjoj dobi) ili to Ëine psihija- vca). Vaæni su i dodatni Ëinioci koji poveÊa-
trijski bolesnici i zatvorenici. Progutano stra- vaju intraabdominalni tlak (kroniËan jak
no tijelo obiËno proe kroz jednjak i æeludac, kaπalj, opstipacija, ascites), ili uzrokuju sla-
pa nastavlja svoj put u crijevima. bost trbuπnih miπiÊa (gojaznost, trudnoÊa,
Strano tijelo u jednjaku izaziva disfagiju, mrπavljenje).
a moæe i perforirati stijenku. Strano tijelo tre- Abdominalna hernija se sastoji od:
ba odmah odstraniti kroz ezofagoskop. 1. kilnog prstena tj. otvora na trbuπnoj
Strano tijelo u æelucu i crijevima. Kada stijenci,
strano tijelo proe kroz kardiju æeluca, postu- 2. kilne vreÊe, tj. izboËenja parijetalnog
pak je konzervativan. PomoÊu kontrolne pre- peritoneuma (kilni vrat je dio kilne vre-
gledne rentgenske snimke abdomena prati se Êe u kilnom otvoru) i
429
3. kilnog sadræaja, a to je obiËno omen- moæe potisnuti unutra (reponirati).
tum, tanko ili debelo crijevo, i mokraÊ- IzboËenje je veÊe pri kaπljanju, napi-
ni mjehur. njanju i duljem stajanju.
Klizna hernija znaËi da je straænja stijenka 2. Ireponibilna se hernija ne moæe poti-
kilne vreÊe visceralni peritoneum kolona ili, snuti unutra, tj. reponirati, ali nema
rjee, mokraÊnog mjehura (sl. 11/11). simptoma inkarceracije. Kod kaπlja se
hernija ne poveÊava.
3. Katkada se u podruËju hernije javljaju
bolovi ili osjeÊaj nelagodnosti.
4. Mokrenje moæe biti poremeÊeno ako se
mjehur nalazi u kilnoj vreÊi.
Inkarcerirana ili uklijeπtena hernija

Inkarceracija ili ukljeπtenje hernije nastaje
ako vrat kilne vreÊe stegne (strangulira) her-
nijski sadræaj. Zbog toga je prekinuta krvna ci-
Slika 11/11. Ingvinalna hernija, a) izboËenje rkulacija inkarcerirane vijuge crijeva i prolaz
peritoneuma oblikuje kilnu vreÊu u kojoj se crijevnog sadræaja, pa nastaje mehaniËki ileus.
nalaze crijevne vijuge, b) klizna hernija — dio Ako se crijevo brzo ne oslobodi strangulacije,
kilne vreÊe poËetni je dio kolona razvit Êe se gangrena i perforacija uklijeπtene
vijuge.
Vrlo nagle simptome izaziva tzv. elastiËna
Maydlova hernija (hernija u obliku slova
inkarceracija: u Ëasu poviπenja intraabdomi-
W) ima u kilnoj vreÊi dvije susjedne crijevne
nalnog tlaka proπiri se uski kilni otvor i u kil-
vijuge, koje se jednim dijelom nalaze u kilnoj
nu vreÊu ue crijevna vijuga ili omentum, a
vreÊi a drugim dijelom intraabdominalno pa
kada se tlak smanji, kilni otvor postaje preu-
imaju oblik slova W. KliniËko je znaËenje tog
zak, pa kilni sadræaj (crijevo ili omentum) os-
tipa ingvinalne hernije u tome πto intraabdomi-
tane uklijeπten (sl. 11/12).
nalni dio crijevne vijuge moæe biti prije stran-
guliran nego vijuge u kilnoj vreÊi. Na to valja
posumnjati u bolesnika sa slikom ileusa i laga-
no osjetljivom hernijom, ali s jaËe osjetljivim
izboËenjem iznad ingvinalnog ligamenta.
Hernija moæe biti:
Reponibilna, πto znaËi da se kilni sadræaj
moæe utisnuti (reponirati) pritiskom na herniju,
ili se spontano povuËe pri leæanju.
Ireponibilna, ako se kilni sadræaj ne moæe
reponirati u trbuπnu πupljinu. To je najËeπÊe
posljedica:
a) sraπÊenja (adhezije) kilnog sadræaja s Slika 11/12. Inkarceracija hernije: a) crijev-
kilnom vreÊom ili crijevnih vijuga mene vijuge uklijeπtene u kilnoj vreÊi, b)
usobno (hernia acreta), uklijeπten je samo dio crijevne stijenke (tzv.
b) nakupljanja fekalnih masa u crijevu ko- Richterova ili Littréova hernija)
je se nalazi u kilnoj vreÊi,
c) ukljeπtenja kile. Simptomi. Javljaju se nagli, jaki bolovi u
podruËju hernije i bolovi poput kolika u sre-
KliniËka slika diπnjem dijelu abdomena. Vrlo brzo se javljaju
1. Na mjestu hernije javlja se izboËenje simptomi opstrukcije crijeva (ileus): povra-
koje se pri leæanju ili pritiskom ruke Êanje, prekid stolice i vjetrova, te nadutost.
430
OpÊe stanje se pogorπava, bolesnik je znojan, ne smije uËiniti zbog opasnosti da se gangre-
javlja se cijanoza i tahikardija. nozna vijuga crijeva ne utisne u trbuπnu πuplji-
Lokalni nalaz. Vidi se oteklina izboËene nu, πto bi imalo fatalne posljedice (perforaciju
hernije koja je bolna, ne moæe se reponirati i ne crijeva i peritonitis).
poveÊava se pri kaπljanju. Koæa iznad hernije
moæe biti inflamirana i edematozna. Abdomen Ingvinalna hernija (Hernia inguinalis)
je distendiran, bolno osjetljiv na palpaciju, a pri
auskultaciji se Ëuje jaka crijevna peristaltika. Ingvinalna ili preponska hernija manife-
Simptomi su slabije izraæeni ako je u kilnoj stira se kao izboËenje u ingvinalnom kanalu.
vreÊi stranguliran omentum ili samo dio crijev- Kada bolesnik stoji, inspekcijom se obiËno vidi
ne vijuge (tzv. Richterova ili Littréova her- veÊe ili manje izboËenje u podruËju vanjskog
nija), pa nema znakova crijevne opstrukcije, ingvinalnog prstena. Pri kaπljanju ili napinjanju
veÊ samo lokalna bolna osjetljivost. Vaænost hernija se poveÊava U leæeÊem poloæaju manja
prepoznavanja Littréove ili Richterove kile leæi se hernija spontano povuÊe unutra, a veÊu je
u Ëinjenici πto uklijeπtena stijenka crijeva moæe herniju potrebno manuelno reponirati.
nekrotizirati i uzrokovati peritonitis. Antriranje ingvinalnog kanala je palpacija
U Europskoj literaturi uklijeπtenje dijela kanala koja se izvede uvlaËenjem malog prsta
crijevne vijuge oznaËuje se kao Littréova her- ili kaæiprsta. Pregled ingvinalnog kanala na
nija, a u ameriËkoj kao Richterova kila (po desnoj strani uËini se lijevom rukom, a na lije-
njemaËkom kirurgu A. G. Richteru 1742- voj strani desnom rukom, tako da je volarna
1812), iako je Littré (1658-1726) mnogo prije strana prsta okrenuta prema medijalno. Volar-
opisao ukljeπtenje samo jedne stijenke ili jedan nom stranom prsta preko koæe skrotuma utisne
dio crijevne cijevi u obliku divertikula. Ame- se (invaginira) koæa prednje strane skrotuma i
riËki autori zovu Littréovu herniju ako se u prst se potisne do vanjskog ingvinalnog prste-
kilnoj vreÊi nalazi Meckelov divertikul. na, koji je normalno uloæiv za jagodicu prsta.
Ako je vanjski prsten neπto πiri, moæe se pr-
Sterkoralna inkarceracija nastaje kod
stom doseÊi do unutarnjeg ingvinalnog prste-
hernije sa πirokim prstenom u kojoj se nalazi
na. Na tome se mjestu palpira njegov oπtri
crijevo veÊ prije pojave ukljeπtenja. U dijelu
crijeva koji je u kilnoj vreÊi oteæan je prolaz medijalni rub, a gdjekada se osjeÊa pulsacija
sadræaja kroz odvodnu vijugu, pa se javlja arterije epigastrike inferior. Ako se bolesnik
pojaËana peristaltika u dovodnoj vijuzi. Zbog zakaπlje pri antriranju ingvinalnog kanala,
toga joπ viπe crijevnog sadræaja ulazi u vijuge osjeÊa se pritisak na jagodici prsta.
koje se nalaze u kilnoj vreÊi, pa je odvodna U æena se u pravilu ne moæe uËiniti antri-
vijuga jaËe pritisnuta. Postupno se dolazi do ranje jer se ne moæe uvrnuti koæa velikih la-
opstrukcije na kilnom prstenu, venskog zastoja bija. Zato se palpira sa dva prsta poloæena me-
i prestanka prolaza crijevnog sadræaja. Prema dijalno i ispod vanjskog ingvinalnog prstena.
tome, proces ukljeπtenja se razvija polaganije Bolesnica se tada nakaπlje, pa ako postoji her-
(tijekom viπe sati ili dana) nego kod elastiËne nija, nastat Êe izboËenje.
inkarnacije. Bolovi se postupno pojaËavaju, Taksis se lakπe izvodi ako bolesnik dræi
izboËenje kile se poveÊava i postaje napetije. noge savijene u koljenima i olabavi trbuπnu
Kod velikih skrotalnih hernija sa sterkoralnim stijenku. LijeËnik palcem i prstima desne ruke
ukljeπtenjem moæe se vidjeti peristaltika cri- obuhvati herniju i pritiskuje prema unutra, a
jeva kroz napetu koæu skrotuma. istodobno prstima lijeve ruke obuhvaÊa kilni
Inkarcerirana hernija zahtjeva hitan opera- vrat i polagano potiskuje kilni sadræaj.
cijski zahvat. Ako je inkarcerirana vijuga gan- LijeËenje. Hernija u pravilu zahtijeva kirur-
grenozno promijenjena, potrebna je resekcija πko lijeËenje. Princip operacijskog zahvata
toga dijela i anastomoza crijeva ili privreme- obuhvaÊa otvaranje kilne vreÊe, reponiranje ki-
na ileostomija. lnog sadræaja u trbuπnu πupljinu, eksciziju kil-
Manuelno reponiranje (taxis) inkarcerirane ne vreÊe i πivanje kilnog vrata. Zatim se odgo-
hernije moæe se uËiniti samo ako inkarceracija varajuÊom plastiËnokirurπkom metodom zatvori
traje kratko (najduæe oko 2 sata). Kasnije se to kilni otvor. Ako postoji kontraindikacija za ope-
431
racijski zahvat, bolesnik moæe nositi kilni pojas, Diferencijalna dijagnoza. Od ingvinalne
koji spreËava izboËenje kilnog sadræaja. hernije valja razlikovati sljedeÊe:
Ingvinalna ili preponska kila moæe biti: in- 1. Femoralna kila se izboËuje ispod i late-
direktna i direktna. ralno od pubiËnog tuberkula, a ingvi-
nalna hernija iznad i medijalno. Ako je
Indirektna hernija hernijsko izboËenje u cijelosti ispod
ingvinalnog ligamenta, to moæe biti fe-
Prolazi kroz unutarnji ingvinalni prsten duæ moralna, a ne ingvinalna hernija.
ingvinalnog kanala i izboËuje se kroz vanjski 2. Hidrokela funikulusa se vidi i pipa kao
ingvinalni prostor i leæi unutar niti miπiÊa kre- ovalno izboËenje, koje se ne moæe re-
mastera. OznaËuje se i kao kosa ili lateralna ponirati, a pri povlaËenju testisa pomiËe
hernija, a moæe se spustiti u skrotum tzv. skro- se prema dolje.
talna hernija. Ta hernija moæe biti priroena 3. Hidrokela tunike vaginalis moæe se pa-
(javlja se brzo poslije roenja ili u odrasloj æljivom palpacijom ograniËiti na vratu
dobi) ili steËena (javlja se u bilo kojoj æivotnoj skrotuma i tako razlikovati od hernije.
dobi). »esto se vide u muπkaraca, a u oko 30% Ovdje je izraæen fenomen prosvjetlja-
osoba su obostrane (bilateralne). vanja (dijafanoskopija), a kod kaπlja se
Zbog uskog unutarnjeg ingvinalnog prste- ne poveÊava.
na indirektna ingvinalna hernija ima dvije ka- 4. Kod ektopije testisa ili kriptorhizma
rakteristike: moæe biti prisutna i hernija.
a) Prava veliËina hernije vidi se kratko 5. Ingvinalni limfadenitis stvara bolnu
vrijeme nakon πto bolesnik ustane. Ka- oteklinu, koja bi se mogla zamijeniti s
da bolesnik legne, hernija se ne povuËe ireponibilnom ili inkarceriranom her-
unutra odmah, nego postupno, dok se nijom ako se bolesnik temeljito ne pre-
sadræaj provuËe kroz uski vrat. gleda.
b) Izraæena je sklonost inkarceraciji. Kad LijeËenje je u pravilu kirurπko. Kod kon-
se antrira ingvinalni kanal, prst ulazi genitalnih hernija u male djece uËini se hernio-
koso i lateralno prema gore. tomija (otvaranje i ekscizija kilne vreÊe, te za-
tvaranje u predjelu vrata kilne vreÊe). U odra-
Direktna hernija slih je potrebno istodobno uËiniti plastiËno-
kirurπki postupak da se pojaËa straænja stijenka
IzboËuje se izravno kroz straænju stijenku ingvinalnog kanala (Bassinijeva operacija). Pri
ingvinalnog kanala prema naprijed. To je uvi- operaciji ingvinalne hernije moæe se ozlijediti
jek steËena hernija, koja se veÊinom vidi u crijevo, mokraÊni mjehur, ilijaËne krvne æile i
muπkaraca srednje i starije dobi, kada trbuπni ilioingvinalni æivac.
miπiÊi olabave, a Ëesto je obostrana (55%).
Zbog πirokog otvora hernija se pri usta- Femoralna kila (Hernia femoralis)
janju odmah izboËi i jasno se vidi, a kad bo-
lesnik legne, odmah se povuËe. Inkarceracija Bedrena ili femoralna hernija prolazi kroz
je rijetka. femoralni kanal i izboËuje se ispod ingvinal-
Hernijsko izboËenje obiËno se zaustavlja nog ligamenta i lateralno od pubiËnog tuberku-
na ulazu u skrotum. Kod antriranja ingvinal- la prema unutraπnjoj strani bedra. Pri kaπljanju
nog kanala prst ulazi izvana u abdominalnu se izboËenje poveÊava, ali hernija je male ve-
πupljinu. Ako se pri tome pipa pulsacija art. liËine.
epigastrike inferior, kilno izboËenje nalazi se Mnogo je ËeπÊa u æena nego u muπkaraca
medijalno od arterije. zbog πirine æenske zdjelice. Meutim, i u æena
KliniËki se uvijek ne mogu razlikovati ta se ËeπÊe vide ingvinalne hernije, a rjee femo-
dva tipa ingvinalne hernije. Ingvinalna se her- ralne. To je uvijek steËena hernija, pa se obiË-
nija javlja u 60% osoba na desnoj strani, a u no javlja u srednjoj ili starijoj dobi, a samo vrlo
20% na lijevoj strani. U 20% su hernije obo- rijetko u djece. Vrat femoralnog kanala je uz-
strane. ak, pa se ta hernija ne moæe reponirati i Ëesta
432
je inkarceracija, osobito dijela crijevne vijuge rodile (multipara). Kilni vrat je uzak, pa
(tzv. Richterova hernija). se hernija teπko moæe reponirati, a
inkarceracija je ËeπÊa. Kilni sadræaj je
Diferencijalna dijagnoza omentum, a Ëesto i popreËno debelo ili
1. Ingvinalna hernija se javlja iznad i me- tanko crijevo.
dijalno od pubiËnog tuberkula. LijeËenje je operacijsko: ekscizija kilne
2. Variks vene safene je mekπi i lakπe se vreÊe i preπivanje rubova rektusa iznad i ispod
moæe utisnuti nego femoralna hernija, a hernije (tzv. Mayoova operacija).
kod kaπlja se ne poveÊava.
3. Ingvinalni limfadenitis rijetko je ogra- EpigastriËna kila (Hernia epigastrica)
niËen samo na jedan limfni Ëvor, a uvi-
jek se nalazi æariπte primarne infekcije. EpigastriËna hernija nastaje kroz otvor
Cloquetov Ëvor: poveÊan limfni Ëvor u izmeu niti linije albe u srediπnjem dijelu pre-
fosi ovalis moæe se zamijeniti s femo- dnje trbuπne stijenke. Na tome se mjestu naj-
ralnom kilom, ali se tada obiËno nalazi prije izboËi ekstraperitonealno masno tkivo,
æariπte infekcije na stopalu i u anogeni- koje zatim povuËe parijetalni peritoneum, pa
talnoj regiji. se stvori hernijska vreÊa. Hernij se javlja obiË-
4. Aneurizma femoralne arterije se ispraz- no u starijih osoba kao bolno izboËenje raz-
ni ili smanji na direktnu kompresiju. liËite veliËine. LijeËenje je operacijsko: eksci-
5. Psoas apsces ili lipom ispod ingvinal- zija masnog tkiva i kilne vreÊe, te πivanje ru-
nog ligamenta i hematom u muskulusu bova rektusa.
aduktoru longusu gdjekada se mogu
teπko razlikovati od femoralne hernije. Poslijeoperacijske hernije
LijeËenje je operacijsko. VeÊinom se ope- Poslijeoperacijske hernije nastaju u pod-
racija izvodi kroz ingvinalni rez po metodi ruËju oæiljka ranije izvrπene abdominalne ope-
Lotheisena: zatvaranje kilnog otvora πiva- racije, obiËno u srednjoj liniji trbuha, pa se zovu
njem donjeg ruba dubokih trbuπnih miπiÊa uz i ventralne hernije. PredisponirajuÊi uzroci jesu:
Cooperovu svezu za ingvinalni Poupartov li- 1. Mjesto operacijskog reza. Rana u sre-
gament. diπnjoj liniji donjeg trbuha nakon cije-
Laparoskopska hernioplastika danas je me- ljenja manje je otporno mjesto, jer ne-
toda izbora kod operacije ingvinalne i femoral- ma straænje ovojnice rektuma.
ne hernije, ali i kod drugih kila prednje trbuπne 2. Faktori koji utjeËu na cijeljenje rane:
stijenke. Pod kontrolom endoskopa preko kil- infekcija, hematom, gruba operacijska
nog otvora priËvrsti se sintetska mreæica. tehnika s traumatiziranjem tkiva i nei-
spravnim pribliæavanjem slojeva rane,
Umbilikalna kila (Hernia umbilicalis) poslijeoperacijski kaπalj.
Umbilikalna ili pupËana kila je izboËenje u 3. OπteÊenje motornih æivaca kod opera-
podruËju pupka. Razlikujemo: cijskog zahvata.
1. Priroenu ili kongenitalnu herniju koja
KliniËka slika
nastaje zato πto se nije potpuno zatvo-
rio umbilikalni prsten. Vrlo Ëesto se taj 1. IzboËenje razliËite veliËine u podruËju
prsten spontano zatvori. Ako se to ne poslijeoperacijskog oæiljka, koje se po-
dogodi do druge godine æivota, valja veÊava pri stajanju i kaπljanju.
uËiniti operacijski zahvat. »eπÊe se vidi 2. Mukli bolovi u podruËju hernije.
u muπke nego u æenske djece. Inkarce- 3. U leæanju se kilni sadræaj moæe bez po-
racija rijetko nastaje. teπkoÊa reponirati.
2. SteËena hernija se javlja iznad ili ispod 4. Inkarceracija nije Ëesta, jer je kilni ot-
pupka, pa se zove obiËno paraumbi- vor obiËno πirok. Kod uskog otvora
likalna hernija. Javlja se prvenstveno u moæe doÊi do strangulacije crijeva u
debelih æena i onih koje su viπe puta kilnoj vreÊi.
433
LijeËenje. U pravilu je potreban operacijski Dijafragmalne hernije pripadaju takoer u
zahvat: resekcija kilne vreÊe i ponovno πivanje skupinu unutarnjih hernija, a o njima se govori
svih slojeva trbuπne stijenke. Ako je defekt jako u poglavlju kirurgije dijafragme.
πirok, ili ako su slojevi trbuπne stijenke oæiljno
promijenjeni, uπiva se preko tog dijela sintetiË-
na mreæica (od dakrona ili marleksa), autotran- Pupak (Umbilicus)
splantat fascije late ili korijuma (dio koæe s koje
je odstranjen epidermis). Kongenitalne anomalije
Rijetke vanjske hernije
omfaloenteriËnog voda
Opturatorna hernija (hernia obturato- Taj se vod proteæe u fetusa od donjeg ileu-
ria) nastaje kroz opturatorni kanal. Pritisak ma do pupka i spaja se sa æumanËanom vreÊi-
hernije na opturatorni æivac izaziva bolove duæ com, a poslije poroda normalno obliterira. Ob-
medijalne strane bedra. literirani vod je traËak koji moæe uzrokovati
IshijadiËna kila (hernia ishiadica) naj- opstrukciju crijeva (ileus).
rjea je meu svim vrstama hernija, a u pravilu Kongenitalne anomalije omfaloenteriËnog
je kongenitalna. Ako je hernija veÊa, javljaju voda jesu (sl. 11/13):
se simptomi pritiska na n. ishiadicus. — OmfaloenteriËna fistula znaËi trajno
Perinealna kila (hernia perinealis) tako- postojanje omfaloenteriËnog voda, pa
er je rijetka. ProvlaËi se izmeu kokcigealnog se poslije poroda manifestira kao fekal-
miπiÊa i ilijaËnog dijela musuli levatoris ani. na fistula u podruËju pupka.
Te se kile javljaju u muπkaraca pod koæom uz — Meckelov divertikul nastaje ako proksi-
debelo crijevo. U æena se kila izboËuje i u malni dio voda obliterira, a distalni dio
straænjem dijelu velikih labija, a katkada u pre- (prema crijevu) ostane neobliteriran.
dnju ili straænju stijenku vagine. — Enterocistom nastaje ako samo srediπ-
nji dio voda ostane otvoren, pa se stvori
Lumbalna kila (hernia lumbalis) je izbo- cista ili mukokela, koja visi na ileumu.
Ëenje postraniËne stijenke trbuπne πupljine. U — Umbilikalni sinus je vanjski otvor pro-
lumbalnim se kilama moæe naÊi kao sadræaj ksimalnog (prema pupku) dijela voda
lijevo silazno debelo crijevo, a s desne strane koji nije obliterirao. Uvoenjem sonde
uzlazno debelo crijevo i koji put tanko crijevo. u sinus moæe se dokazati slijepi zavr-
Spigelijeva hernija izboËuje se na pre- πetak voda, jer je distalni dio obliteri-
dnjoj trbuπnoj stijenci lateralno od muskulusa ran, pa je izgubio vezu s crijevom.
rekti kroz lineju semilunaris Spigeli. Zbog kroniËne upale moæe se stvoriti
granulom kao mala tumorna tvorba na
pupku, boje maline (tzv. enteroterato-
Unutarnje hernije ma). Valja naglasiti da se u sluËaju li-
mfogenog πirenja infekcije iz umbili-
Hernijacija crijevnih vijuga u trbuπnoj πup- kalne regije mogu naÊi poveÊani limf-
ljini moæe nastati u priroenim otvorima (fo- ni Ëvorovi u pazuhu i u preponi.
ramen epiploikum, paraduodenalno, para-
cekalno i intersigmoidno) ili u patoloπko steËe- LijeËenje. OmfaloenteriËnu fistulu, sinus i
nim otvorima poslije operacijskih zahvata (ako eventualno nastali granulom treba ekscidirati.
se ne saπije otvor na mezenteriju poslije re- Enterocistom i Meckelov divertikul u pravilu se
sekcije crijeva i æeluca). Intraperitonealne pri- otkrivaju kod laparotomije i tada se reseciraju.
raslice mogu stvoriti abnormalne otvore. Unu-
tarnje hernije rijetko nastaju.
Inkarceracija crijevne vijuge na mjestu unu- Kongenitalne anomalije urahusa
tarnje hernije izaziva sliku mehaniËkog ileusa.
Za vrijeme operacijskog zahvata otkrije se da je Urahus se proteæe od vrha mokraÊnog mje-
uzrok ileusa inkarceracija unutarnje hernije. hura do pupka i embrijski je spoj izmeu alan-
434
Slika 11/13. Anomalija omfaloenteriËnog voda: a) omfaloenteriËna
fistula, b) Meckelov divertikul, c) enterocistom, d) umbilikalni sinus
toisa i mjehura. Poslije poroda normalno obli- potreban oprez i bolje je uËiniti eksciziju pupka
terira. Fistula urahusa znaËi trajno postojanje jer se Ëesto tumor otkrije patoloπkohistoloπkom
tog spoja, pa se poslije poroda javljaju u po- analizom odstranjenog pupka.
druËju pupka urinarna fistula. Metastatski karcinom na pupku moæe na-
Cista urahusa moæe nastati od ostataka ura- stati πirenjem tumora duæ ligamenta teres ili od
husa i manifestira se kao priroena tvorba iz- jetre ili od limfnih Ëvorova u porti hepatis.
meu pupka i simfize.
LijeËenje. Potrebna je ekstirpacija fistule i
ciste.
Jetra, æuËni sustav i guπteraËa
Omfalitis (omphalitis) (V. BorËiÊ)
To je infekcija pupka, koja se javlja u dje- Jetra
ce i odraslih. ObiËno je posljedica loπe hi-
gijene i nedovoljnog pranja i lokalnog ËiπÊe- Ozljede jetre
nja pupka. Meutim, u neonatalnoj dobi omfa-
litis moæe biti posljedica bakterijske infekcije, Slezena je organ koji najËeπÊe strada pri
a moæe se razviti tromboza portalne vene, πto tupim ozljedama, a tanko crijevo pri pene-
znaËi ozbiljnu komplikaciju. Omfalitis u neo- trantnim ozljedama abdomena. Jetra je drugi
natalnoj dobi zahtjeva sistemnu antibiotiËnu organ koji se najËeπÊe oπteti pri tupim ozljeda-
terapiju. ma, a treÊi pri penetrantnim ozljedama abdo-
mena. Krvarenje iz jetre kroz veliku laceraciju
pri intraabdominalnoj ozljedi najËeπÊe je smr-
Tumori pupka tonosno.
Jetrene ozljede mogu biti transkapsularne,
U podruËju pupka najËeπÊe se javljaju pla- supkapsularne i srediπnje.
nocelularni karcinom i melanom. ObiËno se KliniËka slika. Pri rupturi Ëahure jetre pre-
manifestiraju sekrecijom iz pupka. Zbog toga je vladava intraabdominalni gubitak krvi i razvoj
435
πoka, a rijetko bol, spazam i rigidnost trbuπnih Pri velikim ozljedama s masivnim krva-
miπiÊa. ©ok nastaje u viπe od tri Ëetvrtine oz- renjem preporuËuje se primjena cell-savera
ljeenika. Bol i/ili hiperestezija na ramenu (koji vraÊa do 70% izgubljene krvi), rapid in-
(obiËno desnom) zbog podraæaja æivca fre- fusion seta (seta za brzu infuziju i transfuziju),
nikusa kada krv doe u dodir s donjom plohom heater infusion seta (grijaËe krvi i infuzije),
oπita (Kehrov simptom). vensko-venskog bypassa (spoj vene porte i
Kod supkapsularnog hematoma moæe se vene kave do u desno srce) preko Biomedic
javiti naknadno intraabdominalno krvarenje pumpe i vanjskih grijaËa.
(tzv. ruptura u dva vremena). Pri veÊim srediπnjim destrukcijama, s ozlje-
dom srediπnjih vena, uz ozljede vene porte, neki
DijagnostiËke pretrage put su nuæne tipiËne i atipiËne resekcije jetre.
SGOT i SGPT se poveÊavaju, ali obiËno Pri takvim je operacijama potrebno 5-15
nekoliko sati poslije, a nerijetko se moæe otkri- litara krvi. Primjenom cell-savera upola se
ti lagano poviπenje serumskog bilirubina tre- smanjuje potreba za krvlju danom transfuzi-
Êeg ili Ëetvrtog dana poslije ozljeivanja. Ren- jom. Bolesnici s ozljedom jetre i ozljedom re-
tgenskom pretragom moæe se dokazati posto- trohepatiËnog dijela vene kave najËeπÊe umi-
janje tekuÊine u peritoneju i zdjelici, ili priliË- ru veÊ prije dolaska u bolnicu. U takvih je bo-
no velika nakupina guste tekuÊine desno, koja lesnika za kontrolu hemostaze na raspolaganju
upuÊuje na nakupljanje krvi izmeu ascedent- 15-30 minuta, sasvim izuzetno do jedan sat.
nog kolona i peritonejske linije. Vrijedne su Pri retroperitonejskoj ozljedi jetre, kad su
dijagnostiËke pretrage ultrazvuk, CT i radioi- ozljeena vena kava ili hepatika, pokuπava se
zotopski pregled. postaviti intrakavalni πant. Mortalitet je visok.
Poslijeoperacijske komplikacije jesu:
LijeËenje
pulmonalne komplikacije (20%) i infekcije
U lijeËenju ozljeda jetre teπko je izbjeÊi (15%), i to intraabdominalni apscesi (4%), su-
eksplorativnu laparotomiju. Kao i pri drugim breniËni (3,5%) i hepatiËni apsces (0,5%), za-
stanjima, najprije se mora lijeËiti πok. Uzrok tim bilijarne fistule (2%), renalna insuficijen-
πoku mogu biti i kombinirane ozljede, pri- cija (2%), kasno odgoeno krvarenje (1,5%),
mjerice glave i kraljeπnice. Ako simptomi stresni ulkus (1,5%), jetrena insuficijencija sa
progrediraju, izvodi se hitna laparotomija, smrtnim ishodom (2%) i hemobilija (0,3%).
bez posebnih dijagnostiËkih postupaka doka- Kod teπkih ozljeda jetre uzrok smrti najËeπÊe
zivanja ozljede. U stabilnih bolesnika, za koje je sepsa, krvarenje, pluÊne komplikacije, hepa-
se sumnja da imaju suspektnu abdominalnu tiËna insuficijencija i politrauma.
ozljedu, a nemaju fizikalnih znakova teæe oz-
ljede, nije potrebna hitna laparotomija. Me- Apsces jetre (Abscessus hepatis)
utim, potrebno je kontrolirati opÊe stanje,
puls i krvni tlak i uËiniti scintigrafiju jetre i Apsces jetre je nakupina gnojnog sadræaja
CT abdomena. koju uzrokuju dvije skupine patogenih uzroË-
Pri ozljedi jetre s oËitim krvarenjem Ëini se nika: piogeni apsces uzrokuju bakterije, a
eksplorativna laparotomija, odstrani se devita- amebni apsces entameba histolitika (Entamo-
lizirano tkivo te podveæu krvareÊe æile i æuËni eba hystolitica).
vodovi. Duboke i masivne πavove parenhima Apscesi se danas pojavljuju u starijih bole-
treba izbjegavati. snika, i to ËeπÊe u æena (8 :1) i ËeπÊe su bilijar-
Privremeno stezanje hepatiËne arterije i nog nego apendikulskog podrijetla. Bakterio-
vene porte s hvataljkom za krvne æile (tzv. loπki su uzroËnici anaerobne i gramnegativne
Pringleov postupak) tijekom 15-20 minuta aerobne bakterije.
omoguÊuje podvezivanje krvnih æila i zausta- NajËeπÊi uzroËnici jesu Escherichia coli,
vljanje krvarenja. Ako se krvarenje na taj naËin zatim Klebsiella i enterokoki a od anaeroba
ne uspije zaustaviti, u podruËje krvarenja sta- bakteroides, anaerobni streptokoki i fusobak-
ve se veliki tamponi od gaze, koji se nakon terije. U porastu su streptokokne infekcije (ae-
2-3 dana u opÊoj anesteziji odstrane. robi, anaerobi ili mikroaerofilni sojevi).
436
Oko 65% makroskopski vidljivih piogenih Komplikacije
jetrenih apscesa nalazi se u desnom reænju Tri su najËeπÊe komplikacije: pluÊne i ple-
jetre, a 12% u lijevom reænju. uralne komplikacije, septikemija i suphepatiË-
Putovi πirenja infekcije jesu: ni apsces.
1. ÆuËnim sustavom infekcija se πiri pri
ascendentnom kolangitisu. LijeËenje i prognoza
2. Portalnom venom infekcija se πiri zbog Piogeni jetreni apsces gotovo je uvijek
pileflebitisa, koji najËeπÊe nastaje zbog smrtonosan za bolesnika u kojega se bolest ne
apendicitisa ili divertikulitisa. dijagnosticira ili se pravilno ne lijeËi. Zbog
3. HepatiËnom arterijom πiri se pri sep- toga se svaki apsces mora kirurπki drenirati, uz
tikemiji. dugotrajniju primjenu antibiotika (penicilin i
4. Izravno se πiri neposredno, iz okolnih aminoglikozid, klindamicin i metrodinazol).
patoloπkih upalnih æariπta. Smrtnost varira od 24 do 70%. Najloπija je
5. Traumatski se πiri pri tupoj ili pene- prognoza pri bilijarnim multiplim apscesima
trantnoj ozljedi jetre. jetre.
6. Kriptogena je infekcija ona kojoj se ne
moæe naÊi pravi uzrok pri abdominal-
noj eksploraciji ili autopsiji. Amebni apsces
Piogeni apscesi najËeπÊe nastaju πirenjem Oko 10% stanovnika u svijetu zaraæeno je
infekcije iz æuËnih putova i crijeva. Ascendent- amebom Entamoeba histolytica, osobito u sup-
na bilijarna infekcija najËeπÊi je pretbolni uz- tropskom i tropskom podruËju. Pri infekciji se
rok gnojnog apscesa jetre. u 3 do 7% bolesnika stvara apsces jetre. UzroË-
nik dospijeva u jetru portalnim sustavom. Ap-
KliniËka slika sces je najËeπÊe solitaran, i to u desnom reænju
1. Javljaju se opÊi znaci infekcije i visoka jetre, a ispunjen je citolitiËnim proizvodima
temperatura s tresavicom (malaksalost, raspadanja jetrenog parenhima.
leukocitoza), muËnina i povraÊanje.
2. Jetra je poveÊana, bolna na palpaciju. KliniËka slika i dijagnoza
3. Ikterus se Ëesto javlja kod multiplih ap- Svaki bolesnik ima poviπenu temperaturu i
scesa, a kod solitarnog apscesa samo u bolnu jetru (88%), a Ëesta je i bol u desnom ra-
tijeku pogorπanja bolesti i opÊeg stanja. menu. Temperatura, dijareja, abdominalna os-
4. Laboratorijski nalazi: leukocitoza, al- jetljivost, s hepatomegalijom, prisutni su u
kalna fosfataza Ëesto je poviπena, bili- 50% bolesnika. Krvava stolica Ëesta je u djece.
rubin u serumu je poviπen kod multi- Jetra je poveÊana i osjetljiva, a æutica je vrlo
plih apscesa. rijetka.
5. Rentgenska slika pluÊa moæe otkriti u Osim navedenih znakova, za dijagnozu je
nekih bolesnika bazalnu atelektazu. Des- najvaænija leukocitoza i anemija pri duæem
ni oπit je podignut i slabije pokretan. trajanju bolesti. Samo se u 20% bolesnika
6. Intravenska biligrafija pokazuje raz- uspije pri jetrenom apscesu dokazati ameba
maknute vodove u predjelu apscesa. u stolici. SpecifiËni amebni seroloπki testovi
7. Scintigrafija jetre moæe odrediti lokali- korisni su za dijagnozu. Scintigrafija je
zaciju i veliËinu solitarnog apscesa, dok takoer korisna. Nalaz E. histolytica u stoli-
se mali multipli apscesi obiËno ne mo- ci ipak je konaËna potvrda intestinalne ame-
gu dijagnosticirati. bijaze.
8. Selektivna hepatiËna arteriografija mo- NajËeπÊe su komplikacije u pleuri i pluÊi-
æe otkriti i apsces manji od 2,5 cm u ma, tj. pleuralni izljev, empijem, perforirana
promjeru. dijafragma, pneumonija i pluÊni apsces. Rup-
9. Kompjutorizirana tomografija i ehogra- tura u peritoneju uzrokuje generaliziran ili lo-
fija takoer mogu odrediti lokalizaciju kaliziran peritonitis, bol i distenziju te supfre-
apscesa. niËni apsces.
437
Ruptura u perikard obiËno nastaje pri ap- Priroda bolesti i kliniËke manifestacije
scesu u lijevom reænju jetre, i to je najteæa Jetrene ciste pri policistiËnoj bolesti jetre u
komplikacija akutnog amebnog apscesa. djetinjstvu su manje vaæne jer tijek bolesti
LijeËenje. 1. dreniranje apscesa (perkuta- odreuje bubreæna lezija. U djece se razvija
na ili kirurπka drenaæa), 2. medikamentno lije- progresivna bubreæna insuficijencija, a jetrena
Ëenje (metronidazol ili dehidroemetin). je funkcija priliËno dugo oËuvana. »esto se
razvija fibroza i portalna hipertenzija, s krva-
CistiËne bolesti jetre
reÊim varikozitetima jednjaka.
Kirurg Ëesto pri laparotomiji zbog druge U bolesnika se kliniËki simptomi bolesti
bolesti nae u jetri cistu. Otkako se primje- obiËno pojave u 50. ili 60. godini. Prevlada-
njuju neinvazivne metode dijagnosticiranja, vajuÊi simptom bolesti uvjetovan je poveÊa-
mnogo se ËeπÊe otkrivaju cistiËne lezije jetre. nom masom jetre. U treÊine bolesnika poja-
CistiËne tvorbe mogu biti: vljuje se bol, u treÊine pak je uoËljiva masa
jetre, a ostali bolesnici imaju smetnje zbog
— kongenitalne: sporadiËne, policistiËna kompresije na okolne strukture. Bol je tupa,
bolest jetre, obiËno lokalizirana u epigastriju i desnom gor-
— traumatske: razvijaju se iz hematoma, njem kvadrantu. Pri krvarenju, perforaciji ili
— neoplastiËne primarne cistadenom, ci- torziji mogu se pojaviti jaki bolovi.
stadenokarcinom, cistiËni sarkom, me- Malo je izvjeπÊa o perforaciji i krvarenju
tastatske, cista. Pri mobilnim cistama na peteljci torzija
— parazitne: ehinokokna cista, moæe uzrokovati akutni abdomen. Vrlo se
— bilijarnog podrijetla: cista koledoku- rijetko ciste inficiraju. NajËeπÊa je infekcija ci-
sa, Carolijeva bolest. ste pri akutnom kolangitisu ili septikemiji. In-
Kongenitalne jetrene ciste fekcija ciste moæe biti smrtonosna i ako cista
nije u izravnom kontaktu s bilijarnim sustavom.
UËestalost kongenitalnih cista jetre teπko DijagnostiËke pretrage. Scintigrafija,
je ustanoviti zato πto je veÊina bolesnika asim- ehografija i kompjutorizirana tomografija (CT)
ptomatiËna. Velike kongenitalne solitarne ci- mogu lokalizirati cistiËnu tvorbu u jetri.
ste pojavljuju se sporadiËno, nisu nasljedne, a
policistiËna bolest jetre sadræi genetiËku kom- LijeËenje
ponentu. BuduÊi da jetrene ciste rastu vrlo polako,
Pri policistiËnoj bolesti jetre u odrasloj rijetko se razvijaju komplikacije, a terapijski je
dobi jetra je makroskopski difuzno cistiËna, stav da se u tom sluËaju ne lijeËe operacijski.
izuzetno difuzna u lijevom reænju. TekuÊina u Kirurπko se lijeËenje provodi ako postoje
cisti potpuno je Ëista, bezbojna, katkad æuË- signifikantni kroniËni simptomi, kao πto su bol
kasta. Boja potjeËe od sekrecije funkcionalnog i velika masa. Postoje li komplikacije, kao kr-
epitela æuËnog kanala, koji ograniËava cistu. varenje, ruptura, infekcija ili torzija, koja moæe
Solitarne, unilokularne ili multilokular- nastati ako je cista na peteljci, nuæno je kirur-
ne ciste jetre lako su vidljive na povrπini jetre πko lijeËenje.
kao glatke, sjajne, razliËite velike sivoplave Nekomplicirane jetrene ciste lijeËe se ki-
tvorbe. »eπÊe su u desnom reænju. Stijenka ci- rurπki ako su velike i simptomatske.
ste obiËno ima tri sloja. Unutarnji sloj nalikuje U kirurπkom lijeËenju provodi se unutarnja
na epitel bilijarnog sustava. Srednji sloj sadræi drenaæa, pri Ëemu se primjenjuje Rouxova ana-
kompaktno vezivno tkivo, a vanjski sloj stijen- stomoza s iskljuËnom vijugom tankog crijeva
ke sadræi rahlo vezivno tkivo. Vide se i kom- (jejunuma), osobito ako postoji kontakt ciste sa
primirani æuËni vodovi i krvne æile. Sadræaj u æuËnim vodovima. Ako je cista inficirana,
cisti varira od posve bistre i vodenaste do vis- mora se drenirati. Operacija se moæe kombini-
kozne poluæelatinozne tekuÊine. rati s parcijalnom ekscizijom stijenke ciste.
Etiologija kongenitalnih cista nije jasna, ali Ekscizija πto veÊega vidljivog dijela ciste,
prisustvo epitela æuËnih vodova u cisti upuÊuje uz oËuvanje jetrenog tkiva, pravilan je opera-
na poremeÊeni razvoj vodova. cijski postupak.
438
PolicistiËna jetrena bolest, zbog polagane zadræi u jetri. UËestalost ehinokoka prema
progresije, uzrokuje lagano poveÊanje jetre, s organima:
minimalnom inteferencijom jetrenih funkcija jetra 63% bubreg 2%
sve do kasnih stadija bolesti. Radi redukcije pluÊa 25% slezena 1%
veliËine cistiËne jetre u obzir dolaze samo mul-
miπiÊ 5% mozak 1%
tipla cistiËna otvaranja (fenestracije).
kost 3%
Traumatska jetrena cista ostali organi zajedno 1%.
Embrij se poËne razvijati u liËinku u jetri,
Krvarenje u jetrenom parenhimu moæe se
gdje oblikuje cistiËnu strukturu s troslojnom
pojaviti poslije tupih ili penetrantnih abdomi-
stijenkom. Vanjski sloj Ëini domaÊinovo jetre-
nalnih ozljeda. Ako je Ëahura oËuvana, krva-
no tkivo, πto je reakcija organizma na parazi-
renje se nastavlja u jetri. Cista sadræi krv, æuË
te. To je sloj fibroznog tkiva, koji se postupno
i nekrotiËno jetreno tkivo. Zbog nedostatka pra-
zadebljava kako cista raste, a postoji i pri hi-
vog epitela na rubu ciste traumatska cista za-
pravo je pseudocista. Ako se traumatska cista datidnim cistama u slezeni, ali ga nema u plu-
ne inficira, najbolji je ekspekativni postupak. Êima i mozgu. Okolno tkivo jetre polako kola-
bira s poveÊavanjem opsega hidatidne ciste, a
krvne æile i duktalne æuËne strukture u jetri
NeoplastiËne ciste
polako se inkorporiraju u stijenku ciste ili se
Cistadenom i cistadenokarcinom ugrade u okolno komprimirano jetreno tkivo.
Prave neoplastiËne ciste jetre rijetke su u Taj se sloj zove pericista. Angiogram ili CT s
usporedbi s kongenitalnim cistama. Benigni kontrastnim sredstvom pokazuje srediπnju ava-
cistadenomi najËeπÊe su u æena u srednjoj dobi. skularnu zonu, tj. cistu s hipervaskularnim ru-
KliniËka slika ista je kao pri kongenitalnim bom oko nje. Kada se kirurπkim pristupom
jetrenim cistama. dopre do ehinokoka u jetri, nailazi se na velike
Tumori su obiËno veliki, Ëesto u desnom krvne æile i æuËne vodove u vanjskom sloju
reænju jetre, ËeπÊe su multilokularni, a sadræe ciste (pericisti).
bistru, sluzavu tekuÊinu. Krvava tekuÊina Ëe- U stijenci hidatidnih cista mogu se naÊi kal-
sto se nalazi pri malignim cistama. Vjeruje se cifikacije, ali to nije jamstvo da cista nije æiva.
da cistadenokarcinom nastaje od benignog ci- U otprilike 50% odraslih bolesnika s hidatid-
stadenoma zato πto mnogo malignih tumora i nom cistom nalaze se kalcifikacije u stijenci ci-
u kasnijoj fazi bolesti sadræi benigni epitel. ste, koje se vide na rentgenskoj slici abdomena.
Kako je radioloπka dijagnoza teπka, dosta je Hidatidna cista ima dva unutarnja sloja u
dobro uËiniti biopsiju stijenke u tijeku opera- stijenci, vanjski tanji sloj, laminirana je mem-
cije pri svakoj sumnjivoj cisti. Poslije adekvat- brana oblikovana od acelularnoga hitinskog
ne ekscizije bilijarnih cistadenoma rezultati su materijala, æelatinozna je i lagano rupturira pri
dobri. Takoer je dobra prognoza poslije re- manipulaciji. Unutarnji, germinalni sloj, zapra-
sekcije jetre pri nemetastatskom cistadenokar- vo je æivi parazit. To je jednostaniËan, tanak
cinomu. sloj, koji je vrlo lagano vezan uz laminiranu
membranu. Iz germinalnog sloja moæe rasti
Ehinokokna (hidatidna) jetrena cista veliki broj protoskoleksa, koji se mogu odvoji-
ti i florirati u slobodnoj cistiËnoj tekuÊini, obli-
Hidatidnu cistu u Ëovjeka izaziva liËinka kujuÊi ogoljele flotirajuÊe Ëestice, koje se Ëe-
parazita vrste Echinococcus iz roda trakavice, sto viaju u tom sloju. CistiËna tekuÊina je
najËeπÊe pasje trakavice (Echinococcus granu- sekret germinalnog sloja, kristalno jasna i bez-
losus). bojna. Zbog visokog sekrecijskog tlaka cista
Ehinokokove liËinke dospijevaju kroz neprestano progresivno raste. Ako paraziti
crijevnu sluznicu u portalni krvotok i njime uginu ili doe do infekcije, cistiËna tekuÊina
stiæu u jetru. BuduÊi da parazit ima neπto moæe postati guπÊa i purulentna. Prisutnost
veÊi promjer (oko 22 mikrona) nego jetrene æuËi u cistiËnoj tekuÊini upuÊuje na komunika-
kapilare (18-20 mikrona) parazit se najËeπÊe ciju ciste s bilijarnim sustavom.
439
KliniËka slika LijeËenje
1. Cista moæe biti bez simptoma. 1. Medikamentno lijeËenje. Mebendazol
2. Zbog pritiska na intrahepatiËne æuËne je uspjeπan lijek u oko 20% bolesnika.
vodove moæe izazvati opstruktivni Uspjeh lijeËenja je bolji pri pulmonal-
ikterus. nom, a minimalan je pri jetrenom ehi-
3. U cisti se moæe razviti infekcija. nokoku. Dokazan je velik toksiËan po-
Simptomi infekcije ciste: pratan uËinak na gastrointestinalni su-
— poviπena tjelesna temperatura, stav, neuroloπke, hematoloπke i jetrene
— bolovi ispod desnog rebranog luka, funkcije. Novi preparat albendazol ima
— podraæaj æivca frenikusa i neπto manji toksiËni uËinak. Dok se ne
— opÊe loπe stanje. nau neki bolji agensi, sistematska me-
4. Gdjekada moæe nastati ruptura ciste, dikamentna terapija hidatidne ciste sa-
koja izaziva ove simptome: mo je dodatak kirurπkim zahvatima.
— kod rupture ciste u slobodnu trbuπnu 2. Kirurπko lijeËenje indicirano je u svih
πupljinu nastaju simptomi anafilaksije i bolesnika sa simptomima hidatidne ci-
nadraæaja peritoneuma s ehinokokozom; ste jetre. Iako hidatidna cista napreduje
— ruptura u æuËne vodove dovodi do op- sporo, moæe izazvati za æivot opasne
strukcije ikterusa i kolangitisa; komplikacije, pa u bolesnika s asimp-
— prodor u prsiπte izaziva anafilaktiËne tomatskom bolesti, u kojih se cista ot-
simptome i akutni pleuritis. krije sluËajno, a veÊa je od 5 cm, treba
primijeniti kirurπko lijeËenje.
DijagnostiËke pretrage Kirurπki se moraju odstraniti svi æivi para-
1. Rentgenska snimka abdomena poka- ziti, sve vidljive kÊeri-ciste ili protoskolakse u
zuje poveÊanu jetru i eventualno izbo- rezidualnoj πupljini, pri Ëemu treba oËuvati
Ëenje oπita. jetrenu funkciju, uz πto niæi morbiditet i mor-
2. Scintigrafija, ehografija i kompjutorizi- talitet. Kontroverznost u postupku ukljuËuje
rana tomografija jetre mogu lokalizirati ulogu cistiËne aspiracije, izmeu resekcije i
cistu. evakuacije ciste uz postupak s rezidualnom
3. Seroloπka reakcija vezivanja komple- πupljinom koji ukljuËuje primjenu skolecidnih
menata (Bordet-Weinberg-Ghedini- agensa i nuænu vanjsku drenaæu.
jeva reakcija) i intrakutana ehinanti- Perkutana aspiracija hidatidne ciste nije
genska reakcija (Botteri-Cassonijeva dobra metoda lijeËenja.
reakcija). Pri potpunom kirurπkom odstranjenju tre-
4. Eozinofilija se nalazi u 24-25% bole- ba odstraniti laminarnu membranu i germina-
snika. tivni sloj, ciste-kÊeri, tekuÊinu i skolekse, a
5. „Hidatidno treperenje” je koristan fi- ostaviti pericistu. Drugi je postupak resekcija
zikalni simptom za kliniËku dijagnozu intaktne ciste, pri Ëemu se odstrani pericista
ehinokoka ako cista dopire do povrπine (pericistektomija).
jetre. Pretraga se izvodi ovako: U nekih bolesnika treba izvesti resekciju,
— tri srednja prsta s volarnom stranom poput lobektomije. Postupak je opasan ako su
poloæe se na ono mjesto gdje se moæe ciste velike ili centralno lokalizirane.
lokalizirati rezistencija u podruËju Nekada se ostatna πupljina obliterirala
jetre; srednji prst se dræi Ëvrsto na po- omentumom, ili su se stijenke meusobno spa-
dlozi, a drugi i Ëetvrti prst su blago pri- jale tzv. postupkom kapitonaæe (capitonage),
slonjeni, koja je opasna zbog velikih krvnih æila i æuË-
— po srednjem prstu se perkutira drugom nih vodova u cistiËnoj stijenci.
rukom i nakon svakog udara ostala dva Povrπne ciste rjeπavaju se totalnom ili par-
prsta osjeÊaju treperenje (tzv. hidatidno cijalnom pericistektomijom, a πupljina u jetri
treperenje), ako je rijeË o ehinokoku se zatvori. U nekim sluËajevima πupljina ostaje
jetre. otvorena u peritonejsku πupljinu.
440
Komplikacije ehinokoka jetre Tumori jetre
1. Anafilaksija nastaje pri rupturi hidati- Benigni tumori su rjei nego maligni. Kako
dne ciste i istjecanju cistiËne tekuÊine, rastu sporo, ponekad veÊ od roenja, jednog
obiËno u peritonejsku πupljinu. Pri momenta postanu simptomatski, iako funkcio-
izraæenim simptomima daju se antihi- nalni testovi na to ne upuÊuju. Kada su veliki
staminici i steroidi. Adrenalin se daje i palpiraju se, kada zatvore bilijarni sustav i
pri jakoj anfilaksiji. Pri ulasku tekuÊi- pritiπÊu na okolne organe, tumori se otkrivaju
ne malog volumena nije potrebna hitna prije operacije. »esto oponaπaju akutni ili kro-
operacija, a pri veÊim rupturama, npr. niËni kolecistitis.
pri traumi, operaciju treba izvesti hitno. Tromboza, krvarenje ili infarkt u tumoru
Nuæno je briæljivo ËiπÊenje i ispiranje izazivaju naglu pojavu akutnih simptoma.
otopinom soli, uz sistemnu primjenu Portalna je hipertenzija zbog kompresije
lijekova. rijetka.
2. Infekcija se nalazi u jednoj Ëetvrtini
svih cista u odraslih ljudi. Uz infekciju KliniËka slika
se moæe razviti i æutica, ali je ne uzro- Pri jetrenim tumorima dva su najËeπÊa
kuje cistiËna tekuÊina u zajedniËkom simptoma bol i osjeÊaj punoÊe u trbuhu, bez
æuËnom vodu. Inficirane ciste Ëesto ne obzira na to je li posrijedi benigni ili maligni
sadræe æive kolekse (glave trakavice), tumor.
ali treba poduzeti sve mjere opreza kao Ako se sumnja u postojanje tumora, dija-
i pri æivim cistama. Gnojni i cistiËni gnoza se postavlja obiËnim dijagnostiËkim
sadræaj se odstranjuje, a πupljina dreni- postupcima, ponekad uz arteriografiju kako bi
ra. Komunikacija s bilijarnim sustavom se razluËila vrsta tumora. Vaæna je pomoÊna
pri inficiranim hidatidama mora se bri- metoda za dijagnozu jetrenih tumora, porast
æljivo zbrinuti. Sistemski se primjenju- karcino-embriogenog antigena (CEA). Bole-
ju antibiotici i drenaæa kao i pri jetre- snici se mogu takoer tuæiti na slabost, mrπav-
nom apscesu. ljenje, pomanjkanje teka, temperaturu nepoz-
3. Opstrukcija bilijarnog sustava nastaje nate etiologije, muËninu, povraÊanje, proljev,
rijetko, kada hidatidna cista ruptuira u zimicu, svrbeæ, æuticu i neke popratne para-
æuËni kanal i u njega se istisnu ciste-kÊe- neoplastiËne simptome.
ri ili dijelovi laminarne membrane. Dija-
gnoza se najËeπÊe postavlja ERCP-om. Laboratorijske pretrage
U svakog bolesnika koji ima hidatidnu Nijedan jetreni funkcionalni test nije spe-
cistu i æuticu uvijek se eksplorira zajed- cifiËan. Serumska alkalna fosfataza pri jetre-
niËki æuËni vod da se sadræaj ciste od- nim je tumorima poveÊana u 50% bolesnika.
strani iz glavnog æuËnog voda. Pri istoj Serumski je bilirubin pri tumoru jetre po-
laparotomiji uvijek se mora terapijski viπen u oko 50% bolesnika. Alfa-fetoprotein
rijeπiti cista u jetri. Alternacija je endo- poviπen je u 75% bolesnika koji imaju hepato-
skopska sfinkterotomija u rjeπavanju celularni karcinom. BuduÊi da je vrijeme æivo-
opstrukcije æuËnog kanala, koja se moæe ta alfa-fetoproteina (AFP) tri i pol dana, pro-
izvesti prije kirurπkog lijeËenja, ali to mjene visine AFP u serumu zbivaju se brzo
nije konaËno izljeËenje. ako je tumorski aktivitet odsutan. Alfa-feto-
4. EkstrahepatiËne hidatidne ciste ome- protein je poviπen pri nekim gonadalnim tumo-
ntuma i peritoneja imaju deblju perici- rima. Od krvnih testova odreuje se albumin,
stu i mogu se odstraniti u cijelosti, a koagulacijski testovi i hemogram, a svi su
ako se ne mogu posve odstraniti, mora obiËno normalni u bolesnika s jetrenim tumo-
se cista evakuirati i sterilizirati istom rima. CEA je poviπen pri nekim primarnim
tehnikom kao i jetrena cista. Retroperi- malignomima jetre. Ako je viπi od 20 mg/mL,
tonejske i pleuralne ciste bolje je eva- posrijedi je gastrointestinalni karcinom s me-
kuirati nego resecirati. tastazama u jetri.
441
DijagnostiËke pretrage Simptomatski hemangiomi kirurπki se naj-
Rijetko se rutinskom radioloπkom pretra- bolje lijeËe resekcijom jetre, zbog moguÊnosti
gom pluÊa otkriva oπit podignut zbog hepato- kontrole krvarenja.
megalije. IstraæujuÊi hepatomegaliju, rentgen-
Fokalna nodularna hiperplazija
skom slikom pluÊa i kompjutoriziranom tomo-
grafijom, mogu se otkriti metastaze. U proπlosti su benigni solidni tumori bili
Ehografija, scintigrafija jetre i hepatiËna priliËno rijetki, a u posljednjih Ëetrdesetak go-
angiografija primjenjuju se u okviru dijagno- dina sve ËeπÊi. NajËeπÊi su u æena, napose u
stiËke obrade. treÊem i Ëetvrtom desetljeÊu. ObiËno su mali,
Angiografija je prije primjene CT-a poma- solitarni i asimptomatski. Samo je u 15% bo-
gala u dijagnosticiranju solitarnih ili multiplih lesnika fokalna nodularna hiperplazija velika,
metastaza u jetri. Arterijska anatomija vrlo je multipla i simptomatska. Fokalna nodularna
vaæna za planiranje kirurπke resekcije jetre. hiperplazija obiËno je tamnocrvenosmee boje
i ima na povrπini promirajuÊe krvne æile. Pri
Perkutana biopsija jetre najËeπÊe se radi
sluËajnom nalazu kirurg mora nastojati izvesti
ako postoje simptomatske tumorske lezije,
biopsijsku eksciziju, ako ona nema veliki rizik.
najËeπÊe u desnom jetrenom reænju.
Biopsija se ne radi ako se sumnja u heman-
giom i ehinokoknu cistu. Adenom jetrenih stanica
(hepatocelularni adenom)
Adenom jetrenih stanica nalazi se najËeπÊe
Benigni tumori jetre
u æena u menstrualnoj dobi koje kontracep-
Benigni tumori jetre Ëine treÊinu svih soli- cijska sredstva uzimaju najmanje πest mjeseci
dnih tumora u jetri. NajËeπÊi su tipovi benignih do dvije godine. PoveÊavaju se i postaju simp-
solidnih tumora hemangiomi, fokalna nodular- tomatski, rupturiraju i krvare i potencijalno su
na hiperplazija i hepatocitni ili benigni jetreni vrlo maligni.
adenom. Zbog toga se jetreni staniËni adenom lijeËi
resekcijom. Dvije su treÊine tih lezija solitar-
Hemangiomi ne, mekane na palpaciju, æute do smee boje.
Patoloπki je posrijedi epitelni tumor, bez æuË-
Hemangiomi su najËeπÊi tumori jetre, obiË- nih struktura. Krvarenje je u sam tumor Ëesto,
no veliËine do 5 cm. »esto se otkrivaju sluËaj- πto se moæe zamijeniti s akutnim kolecistiti-
no, pri operaciji ili pri pretragama jetre (scinti- som. Ako se ruptura dogodi u slobodnu peri-
grafija, arteriografija). Rastu sporo, ali mogu tonejsku πupljinu, uz akutni abdomen razvije
narasti veliki, kada postaju simptomatski, πto je se teæi hemoragijski πok.
najËeπÊe u petom i πestom desetljeÊu æivota. Pri akutnom krvarenju savjetuje se ligiranje
Rijetka je, ali i najopasnija komplikacija hepatiËne arterije, lijeve ili desne, a treba raz-
spontana ili traumatska ruptura s teπkim krva- motriti i moguÊnost embolizacije hepatiËne
renjem. arterije prije operacije.
Danas je Ëvrst kirurπki stav da se heman- Danas je mortalitet pri kirurπkoj resekciji
giomi veÊi od 10 cm, pa i ako su asimptoma- priliËno nizak. U novijim kirurπkim radovima
tski, lijeËe kirurπki. Manji hemangiomi mogu i istraæivanjima prevladava stav da velike he-
se priliËno pouzdano opservirati. mangiome, fokalne nodularne hiperplazije i
Hemangiom moæe biti kapilaran i kaverno- jetrene staniËne adenome treba πto prije kirur-
zan, a ËeπÊe je kavernozan. ©um se Ëuje vrlo πki odstraniti.
rijetko. Najteæa je komplikacija ruptura he-
mangioma, s intraperitonejskim krvarenjem, a Primarni maligni tumori jetre
najËeπÊa je u djece. Smrtnost je vrlo velika
(viπe od 80%). Primarni maligni tumori jetre vrlo su Ëesto
Kompjutoriziranom tomografijom dobro se vezani uz oπteÊenu jetrenu funkciju zbog
razlikuju hemangiomi od drugih jetrenih lezija, alkoholne ciroze. Oko 80% primarnih jetrenih
πto pomaæe u odluci o kirurπkom lijeËenju. karcinoma Ëine hepatomi ili hepatocelularni
442
karcinomi, a oko 15% primarnih jetrenih kar- rumski albumini, a njihova je nadoknada po-
cinoma Ëine kolangiokarcinomi. trebna u prvih nekoliko tjedana poslije opera-
cije. Smanjenje koagulacijskih faktora obiËno
Primarni (hepatocelularni) karcinom jetre nije veliko.
Postoji prolazno, ali kliniËki znatno po-
Rijetko se javlja u Europi i Sjevernoj veÊanje serumskog bilirubina, alkalne fosfato-
Americi, a ËeπÊi je u juænoj Africi i jugoistoË- ze, SGOT-a, SGPT-a. HepatiËna koma vrlo je
noj Aziji. Etiologija nije poznata. »ini se da rijetka, a posljedica je ekstenzivne resekcije
odreeno znaËenje u etiologiji imaju virus jetre i male hepatiËne rezerve. Ukupni opera-
B-hepatitisa, alkohol, spolni hormoni, arsen, cijski mortalitet iznosi oko 8,8% u skupini
polivinil-klorid i mikotoksin (iz plijesni As- bolesnika bez ciroze.
pergillus flavus). Rak jetre najËeπÊe se javlja Viπe od jedne godine preæivi 70%, viπe od
u bolesnika s cirozom jetre, kada postoji no- tri godine 40%, a viπe od pet godina 30% bo-
dularna hiperplazija. lesnika.
Simptomi bolesti nisu karakteristiËni. Ja- Primjena kavitron tehnike (Cavitron ultraso-
vljaju se mukla bol u gornjem dijelu trbuha nic surgical aspirator CUSA) u resekciji jetre
preteæno ispod desnog rebranog luka, opÊa sla- velik je napredak u kirurπkom lijeËenju tumora
bost, nadutost i mrπavljenje. Kasnije nastaju jetre (znatno je smanjeno krvarenje i oπteÊenje
æutica i ascites. Palpacijom se nalazi poveÊa- tkiva, i poboljπana je vidljivost u operacijskom
na, Ëvorasta i tvrda jetra. U nekih se bolesnika podruËju). Radi kontrole uspjeπnosti odstra-
javljaju popratni simptomi: ginekomastija, hi- njenja tumora, odreuje se alfa-fetoprotein.
poglikemija, hiperkalcijemija i hiperlipemija. Kolangiokarcinom (cholangiocarcinoma)
U serumu nalazimo poviπene vrijednosti alkal- je obiËno sklerozirajuÊi adenokarcinom, a πiri
ne fosfataze i alfa-fetoprotein. se invazno u parenhim jetre. U oko 20-25%
Alfa-fetoprotein ima posebnu dijagnosti- bolesnika moæe se uËiniti resekcija. Palijativ-
Ëku vrijednost, pa poviπene vrijednosti u odra- ni postupak radi rjeπavanja ikterusa sastoji se
sle osobe upuÊuju na primarni rak jetre. Vaæ- u stavljanju plastiËnog tubusa preko koledoku-
ne dijagnostiËke pretrage jesu: ultrasonogra- sa i tumorskog tkiva u dilaterirane hepatiËne
fija, scintigrafija, kompjutorizirana tomogra- ogranke iznad tumora.
fija, magnetska rezonancija i hepatiËna angio-
grafija. Punkcija jetre i operacijska biopsija Kemoterapija
potvruju dijagnozu raka jetre.
Tumor se otkriva kasno, kada se pojave Primjenjuje se oralno, intravenski, tran-
bolovi zbog njegova rasta. Rijetko se prikazuje sportalno i hepatoarterijski. Od lijekova se
kao hitno stanje, zbog nekroze, krvarenja ili najËeπÊe primjenjuje 5-fluorouracil, u poslje-
vrlo rijetke spontane rupture. dnje vrijeme u kombinaciji metotrexate ci-
Tumor se najËeπÊe πiri hepatiËnim venama clophosphamide (Cytoxan) i nitrogen-mustard.
i dalje u pluÊa i kosti. Bolesnici s nelijeËenim
karcinomom prosjeËno preæive πest mjeseci do Povezivanje hepatiËne arterije
jedne godine poslije postavljanja dijagnoze. Ligiranje hepatiËne arterije dolazi u obzir
kao palijativno lijeËenje primarnih ili sekun-
Kirurπko lijeËenje darnih malignih tumora u jetri koji se ne mogu
UobiËajne su velike resekcije jetre: desna resecirati. Jetra koja je zahvaÊena malignim
lobektomija, lijeva lobektomija, lijeva segmen- tumorom podnosi taj postupak ako njezina
tektomija i trisegmentektomija. U procjeni funkcija prije operacije nije ugroæena. Poslije
opsega jetrene resekcije uz veliËinu tumora ligiranja testovi su tijekom dva tjedna pato-
vaæan je odnos tumora prema venskoj hepatiË- loπki, a zatim se normaliziraju.
noj drenaæi. U ranoj fazi poslije operacije naj-
veÊa opasnost prijeti od krvarenja, a nekoliko Radioterapija
dana kasnije uslijedi hipoglikemija. Poslije Radioterapija nije uspjeπna pri malignim
velikih jetrenih resekcija mogu se smanjiti se- bolestima jetre. Jetra ne podnosi viπe od tri ti-
443
suÊe rada, ili tisuÊu rada viπe puta tjedno frak- Poseban je problem Ëinjenica πto ortotop-
cionirano, a da se ne razvije radijacijski hepa- ska transplantirana jetra mora preuzeti sve vaæ-
titis. Histoloπki se kasnije vide ozljede hepatiË- ne funkcije praktiËki odmah, u protivnome pri-
na venula, uz prisutnost hepatomegalije ili malac neÊe preæivjeti. Presaena jetra koja ne
ascitesa. Doza od dvije do tri tisuÊe rada pri- funkcionira vodi u teπku i smrtnu hemoragij-
mjenjuje se ponajprije radi ublaæavanja boli pri sku dijatezu tijekom koje bolesnik samo neko-
tumorima koji infiltriraju u jetru. liko sati poslije zavrπene transplantacije umi-
Transplantacija jetre kod primarnog raka re zbog gubitka koagulacijskih faktora i jakih
jetre dolazi u obzir, ali rezultati nisu ohra- metaboliËnih poremeÊaja.
brujuÊi.
SpecifiËne bolesti pri kojima
se transplantira jetra:
Metastatski karcinom jetre Ciroza (koledokusna, kriptogena, primarna
Metastatski karcinom jetre najËeπÊi je ma- — bilijarna, sekundarna — bilijarna), krvareÊi
ligni tumor jetre. Bolesnici s metastatskim tu- varikoziteti — Child 1., Budd-Chiarijev sin-
morom jetre najËeπÊe imaju primarni adeno- drom, Klatskyn Ca, neki hepatocelularni kar-
karcinom u crijevu, dojci, æelucu, guπteraËi ili cinomi, metastatski endokrini tumori, bilijarna
pluÊima. Nijedan bolesnik ne preæivi pet godi- atrezija, kroniËni aktivni hepatitis, sklerozantni
na ako se izravno ne lijeËe metastaze. Metasta- kolangitis, Carolijeva bolest, supkutana jetre-
ze dospijevaju u jetru portalnom venom, limfna nekroza i fulminantno jetreno oπteÊenje.
nim putovima, hepatiËnom arterijom i izrav- Opπirnije o problemu transplantacije jetre
nim proπirenjem tumora iz okoline. »esto me- govori se u poglavlju OpÊi dio — Transplanta-
tastaze rastu mnogo bræe od primarne lezije. cija organa.
Kolorektalni karcinom Ëine dvije treÊine
svih jetrenih metastaza. Pri kolorektalnim me-
tastazama, bez obzira na to primijeni li se sin- ÆuËni sustav
krona ili metakrona resekcija jetre zbog meta-
staza kolorektalnog karcinoma, pet godina ÆuËni se sustav moæe podijeliti na Ëetiri
preæivi 20-30% bolesnika. U kliniËkoj slici kirurπki vaæna anatomska podruËja.
veÊinom (60% bolesnika) postoji bol, ascites, 1. intrahepatiËni æuËni vodovi — lijevi i
æutica, potpuni gubitak teka i mrπavljenje. Pal- desni hepatiËni kanal (ductus hepaticus
patorna masa prisutna je u 50% bolesnika. Pri sin. et dex.),
hepatiËnim metastazama karcinoida postoji ti- 2. zajedniËki jetreni kanal (ductus hepati-
piËno crvenilo. CEA je Ëesto poviπen pri me- cus communis) i zajedniËki æuËni kanal
tastazama kolona. CT, magnetska rezonancija, (ductus choledochus),
angiografija i intraoperacijski ultrazvuk pri- 3. æuËni mjehur i duktus cistikus,
mjenjuju se takoer za postavljanje dijagnoze. 4. intrapankreasni (distalni) zajedniËki
Danas se apsolutno prihvaÊa Ëinjenica da ko- æuËni kanal s Vaterovom papilom.
lorektalne hepatiËne metastaze treba resecira- ÆuËni vodovi provode æuË od parenhimnih
ti ako je ikako moguÊe. Rezultati lijeËenja stanica jetre do æuËnjaka i dvanaesnika. Od-
mnogo su bolji u stadiju B karcinoma kolona dijev sfinkter regulira tlak u æuËnom sustavu i
nego u stadiju C. Bitno je uoËiti da bolesnik s sam protok æuËi. Sfinker i tlak u bilijarnom
metastazama u jetri nije inoperabilan bolesnik. sustavu spreËavaju refluks sadræaja dvanae-
snika u zajedniËki æuËni vod.
Transplantacija jetre
Transplantacija jetre postaje osnovni postu-
pak u lijeËenju bolesnika u zavrπnom stadiju Od uobiËajenih dijagnostiËkih pretraga,
jetrene bolesti. Ubraja se u najsloæenije po- pregledna rentgenska slika abdomena najjed-
stupke, a sastoji se u operaciji na davaocu i nostavnija je metoda evaluacije bolesti hepa-
operaciji na primaocu. tobilijarnog sustava.
444
Peroralna kolecistografija je i danas indici- i ERCP se primjenjuje za razluËivanje opstruk-
rana pri bolestima æuËnog mjehura. Intraven- cijskih stanja æuËnih sustava. Primarna su in-
ska kolangiografija mnogo je toËnija i preciz- dikacija za ERCP bolesti guπteraËe.
nija metoda. Ona omoguÊuje prikaz æuËnog
mjehura obiËno nakon 30 minuta. Indikacije su Radioizotopne pretrage
za intravensku kolangiografiju:
1. sumnja u kolelitijazu i bolest æuËnjaka u Radioizotopne pretrage hepatobilijarnog
bolesnika u kojih se peroralnom koleci- sustava ukljuËuju niz razliËitih pretraga. Pri
stografijom nije prikazao æuËni mjehur; radiokoloidnoj scintigrafiji jetre koloid se fa-
2. prijeoperacijsko prikazivanje zajedni- gocitira jetrenim Kupfferovim stanicama (15%
Ëkog æuËnog voda u bolesnika s koleli- jetrene mase). HIDA (dimethyl iminodiacetic
tijazom; acid) kolecistografija danas se primjenjuje za
3. recidivi simptoma poslije kolecistekto- prikazivanje jetre, æuËnjaka i æuËnih kanala.
mije;
4. sumnja u akutni kolecistitis. Ultrazvuk
Pretraga je vrlo jednostavna i jeftina. Da-
Kolangiografija kroz dren nas je ultrazvuk vaæan za postavljanje dija-
To je metoda pri kojoj se kontrast kroz gnoze kolecistitisa i treba biti prvi dijagno-
dren izravno uπtrca u æuËno stablo. NajËeπÊe se stiËki postupak. U otkrivanju zastoja æuËi i di-
primjenjuje tijekom kolecistektomije, kad se latacije æuËnih vodova ultrazvuk ima najveÊu
sumnja u patoloπki supstrat u æuËnom vodu vrijednost.
(kamenac, tumor, striktura, anomalija). Dija-
gnostiËka toËnost operacijske kolangiografije Kompjutorizirana tomografija (CT)
iznosi 96-99%. CT je pogodan, neinvazivna i korisna me-
Kolangiografija T-drenom sekundarna, toda otkrivanja veÊine hepatobilijarnih pore-
provodi se poslije operacije rutinski, prije nego meÊaja, a osobito fokalnih lezija jetri, kao πto
πto se odstrani T-dren koji je ostavljen u kole- su ciste, apscesi, neoplazme, kamenci, regene-
dokusu tijekom operacije. Ako se kontrast rirajuÊe mase, anomalije æuËnjaka i vodova,
uπtrcava kroz T-dren tijekom operacije, rijeË je kolelitijaze te dilatacije æuËnog sustava. Kom-
o primarnoj kolangiografiji kroz T-dren. pjutorizirana tomografija pokazuje da se tumor
ne moæe resecirati ako su njime zahvaÊene,
Perkutana transhepatiËna glavna portalna vena, zajedniËka hepatiËna
kolangiografija (PTC) arterija ili zajedniËki hepatiËni vod, itd. Moæe
Perkutana transhepatiËna punkcija u intrahe- se razlikovati benigna lezija od maligne, he-
patiËni æuËni vod, uz injiciranje odgovarajuÊeg mangiom od drugih tumora.
kontrasta i moguÊnost prikaza hepatobilijarnog
stabla, primjenjuje se od 1950. godine. Danas se Magnetska rezonancija
primjenjuje rutinski jer se broj komplikacija bit- Magnetskom rezonancijom mogu se otkriti
no smanjio otkako se za punkciju upotrebljava jetrene metastaze te benigni ili maligni tumo-
Chiba-igla. Perkutana transhepatiËna kolangio- ri u bolesnika u kojih uopÊe nema fokalnih le-
grafija postala je Ëesta metoda prikaza jetrenih zija. Danas se joπ primjenjuje hepatiËna angio-
æuËnih vodova, pri diferencijaciji izmeu op- grafija, portalna venografija, venografija hepa-
strukcijske i parenhimne æutice. Pretraga je in- tiËnih vena.
vazivna, a postoji i opasnost od infekcije i
istjecanja æuËi u peritonejsku πupljinu. Kolelitijaza i kolecistitis
Najviπe ljudi (70%) u naπoj sredini ima
Endoskopska retrogradna mijeπane æuËne kamence, s najviπe kolestero-
kolangiografija (ERCP) la (viπe od 60%). Tri su najËeπÊe solidne kom-
Poπto se u papilu endoskopski uvede kani- ponente iz æuËi u æuËnim kamencima: æuËne
la, uπtrca se kontrast topljiv u vodi. Kao i PTC, soli, fosfolipidi (lecitin) i kolesterol.
445
Kolesterinski kamenci pojavljuju se u dva takne razvoj akutnog kolecistitisa. U veÊine
osnovna tipa. bolesnika (90%) opstrukcija se rijeπi sama,
Tipovi kolesterinskih kamenaca
upalni se proces smiri, a preostane razliËit stu-
panj fibroze stijenke. Ako se opstrukcija ne
Karakteristike Tip I. Tip II. razrijeπi, nastaje distenzija i upala, s progresi-
Sadræaj vnom ishemijom, nekrozom i perforacijom sti-
kolesterola >60% 100% jenke. SreÊom, to se zbiva samo u 10% bole-
VeliËina <2,5 cm >2,5 cm snika. Pri slobodnoj perforaciji æuËnog mje-
Broj multipli pojedinaËni hura smrtnost iznosi 20-70%, ali ne ovisi samo
Morfoloπki fasetirani glatki
o perforaciji nego i o postojanju drugih riziË-
Rentgenski neproziran proziran
nih Ëinilaca.
prikaz (33%)
U 50% bolesnika mogu se u æuËi utvrditi
bakterije (aerobne, anaerobne).
Pigmentni kamenci Postotak pozitivnih kultura mnogo je viπi
onda kada se materijal uzima iz stijenke æuË-
Stvaranje pigmentnih kamenaca vezano je nog mjehura, a ne samo iz æuËi.
za poveÊanje nekonjugiranog (indirektnog)
bilirubina, pa nastaju pri kroniËnim hemolitiË- KliniËka slika. Najvaæniji je simptom bol,
nim poremeÊajima, cirozi jetre i dugotrajnom uz lokalnu osjetljivost abdomena u desnom
zastoju æuËi. gornjem kvadrantu, zatim gubitak teka i po-
vraÊanje.
KliniËka slika Bol se moæe postupno pojaËavati tijekom
4-6 sati. »esto se bol πiri uzduæ desnog rebra-
Kada se jednom pojave smetnje u bolesnika nog luka straga sve do vrha desne skapule. Pri
sa æuËnim kamencima, one viπe ne nestaju. Bol fizikalnom pregledu ustanovljuje se lokalizira-
se pri æuËnim kolikama poveÊava, traje satima na bol s naglom dekompresijom (rebound) u
i ponovno se pojavljuje ako se pojede masna desnoj supkostalnoj regiji. Murphyjev znak
hrana. Vrlo jaka bol πiri se desno lumbalno i u moæe pomoÊi pri postavljanju dijagnoze (bol-
vrh desne skapule. Gotovo svi bolesnici sa na osjetljivost pri palpaciji ispod desnog rebra-
smetnjama od trenutka postavljanja dijagnoze nog luka, koja se poslije pojaËava kod dubo-
budu operirani najkasnije u tijeku 80 mjeseci. kog udisaja). Rebound i osjetljivost upuÊuju na
Oko 25% bolesnika ima malo simptoma, a pogorπanje upalnog procesa. U 33% bolesnika
u viπe od 36% bolesnika smetnje se poveÊa- postoji palpabilna masa u desnom gornjem
vaju. Najteæe su komplikacije kolecistitis, ko- abdominalnom kvadrantu. U nekih bolesnika
langitis, pankreatitis, kolecistoenteriËna fistu- nalazi se na koæi lea hiperestetiËna zona (tzv.
la, opstrukcija æuËnog voda kamencem i op- Boasov znak) oko 3 cm lateralno od spinalnih
strukcija tankog crijeva æuËnim kamencem. nastavaka do straænje aksilarne linije, a ver-
tikalno od Th XI. do LI.
LijeËenje Ako nema komplikacija, broj je leukocita
Danas se kolecistektomija preporuËuje u blago poveÊan (oko 12 tisuÊa), bilirubin je u
svih bolesnika u kojih se pouzdano dijagno- 20% bolesnika manji, od 4 mg na 100 mL, se-
sticiraju æuËni kamenci ako ne postoji opera- rumske transaminaze, alkalna fosfataza i ami-
cijski rizik. laze mogu biti lagano poviπene.
PojaËa li se intenzitet boli i osjetljivosti,
Akutni kolecistitis temperatura se povisi do 38 °C, nastaje leuko-
citoza i pojavi se zimica, πto upuÊuje na po-
Za razvoj akutnog kolecistitisa najvaænija gorπanje bolesti, pa je potrebna hitna operacija.
je opstrukcija duktusa cistikusa s kamencem. Takoer je nuæna hitna operacija ako bol izne-
ÆuËni kamenci nalaze se u 95% bolesnika s nada postane generalizirana, uz rebound i osjet-
kolecistitisom. ljivost (vjerojatno perforacija æuËnog mjehura).
Patogeneza. Pri akutnom kolecistitisu æuË- Akutni kolecistitis moæe se povuÊi veÊ za
ni kamenac obiËno zatvori duktus cistikus i po- 1 do 2 dana, ali najËeπÊe se smiri za 7 do 10
446
dana. UËestale egzacerbacije zahtjevaju kirur- 38,5 °C, uz zimicu. Leukocita ima viπe od 18
πko lijeËenje. tisuÊa.
LijeËenje se sastoji u nazogastriËnoj suk-
Diferencijalna dijagnoza ciji, i.v. primjeni tekuÊine i antibiotika te hit-
U diferencijalnoj dijagnozi akutnog koleci- noj operaciji. NajËeπÊe se provodi kolecistek-
stitisa najËeπÊe se razmatraju akutni pankrea- tomija, a u nestabilnih bolesnika moæe se izve-
titis, hepatitis i apendicitis. Akutni gastritis, sti drenaæa apscesa i kolecistotomija.
duodenalni ulkus, pneumonitis, bubreæni ka- Slobodna perforacija pri akutnom koleci-
menci, hepatiËni apsces i divertikulitis kolona stitisu pojavljuje se u 1% bolesnika. Perfora-
manji su problem u diferencijalnoj dijagnozi. cija nastaje prije nego πto se upalni proces
Akutni pankreatitis moæe biti vezan uz bolest uspije ograniËiti, pa zato inficirana æuË otjeËe
æuËnih kamenaca i moæe biti uzrok dileme u u peritonejsku πupljinu.
kliniËkoj slici. U poËetku se pojavljuje lokalizirana bol u
desnom gornjem kvadrantu, uz palpatornu
Komplikacije
osjetljivost, koja iznenada postane difuzna, sa
Hidrops æuËnog mjehura nastaje nakon znakovima difuzne opÊe iritacije peritoneuma.
opstrukcije duktusa cistikusa i resorpcije æuË- Visoka temperatura i leukocitoza Ëesto su
nih soli, prije invazije bakterija. Otkriva se ul- popraÊene zimicom ili tresavicom. Pri opera-
trazvukom i palpacijom balonirane tvorbe de- cijskom zahvatu nae se æuË u abdominalnoj
sno supkostalno. Zbog opasnosti od rupture πupljini i nekrotiËna zona u akutno upaljenom
lijeËi se ranom ili hitnom kolecistektomijom. æuËnom mjehuru.
Empijem æuËnog mjehura uznapredovalo LijeËenje je hitan kirurπki zahvat nakon
je stanje kolecistitisa uz invaziju bakterija u primjene nazogastriËne sonde, infuzija i anti-
æuËi i æuËnom mjehuru i uz razvoj gnojnog biotika.
procesa. Simptomi su jaka bol u gornjem kva- Kirurπko lijeËenje sastoji se u kolecistekto-
drantu, zimica, temperatura viπa od 38 °C i miji, uz peritonejsku lavaæu i drenaæu suphe-
leukocitoza (viπa od 16 x 104 leukocita). Lije- patiËnog podruËja i Winslovova foramena.
Ëenje se sastoji u primjeni antibiotika i hitnoj
kolecistektomiji ili kolecistostomiji. KolecistoenteriËna fistula
Gangrena æuËnog mjehura Ëesto se otkri- U 1-2% bolesnika s akutnim kolecistitisom
va pri kolecistektomiji. Dokaz je uznapredova- æuËni mjehur perforira u jedan od susjednih or-
log stadija bolesti, a posljedica je ishemije i gana. Pri kolecistoenteriËnoj fistuli sa æuËnim
nekroze stijenke æuËnog mjehura. Indicirana je mjehurom najËeπÊe je povezan dvanaesnik
kolecistektomija. (75%). HepatiËna fleksura kolona je drugi or-
gan po uËestalosti koji je u spoju sa æuËnim
Perforacija je Ëesta komplikacija akutnog mjehurom (16%). Fistule sa æelucem i tankim
kolecistitisa (u oko 10% bolesnika). OpÊenito crijevom mnogo su rjee. Kada se razvije fi-
se pritom kliniËki znaci pogorπavaju: sve jaËa stula, smiri se akutna upala i nestanu simpto-
bol i osjetljivost, poviπenje temperature i pomi bolesti æuËnjaka.
veÊanje broja bijelih krvnih stanica, zimica i Veliki æuËni kamen u tankom crijevu moæe
hipotenzija. Indiciran je hitan kirurπki zahvat izazvati mehaniËku intestinalnu opstrukciju,
ako se sumnja u perforaciju. Perforacija moæe tzv. ileus æuËnog kamenca. Intestinalna op-
biti lokalizirana i slobodna. strukcija æuËnim kamencem pojavljuje se u
Lokalizirana perforacija, uz stvaranje ap- 13% bolesnika s kolecistoenteriËnom fistulom.
scesa, najËeπÊi je tip perforacije pri akutnom Na kolecistoenteriËnu fistulu upuÊuje prisut-
kolecistitisu. Pritom omentum ograniËava per- nost plina u æuËnom stablu, πto se vidi na pre-
foraciju i cijelo podruËje oko æuËnog mjehura. glednoj rentgenskoj slici abdomena.
KliniËki su znaci lokalizirane perforacije osjet- Ako se razvije intestinalna opstrukcija æuË-
ljivost u desnom gornjem kvadrantu i povratnim kamencem, potrebno je odstraniti kame-
na bolna osjetljivost. Palpabilna je veÊa bolna nac i rjeπiti opstrukciju. »esto je u tom sluËaju
masa u tom podruËju. Temperatura je viπa od opreznije ne operirati fistulu.
447
Intestinalna opstrukcija æuËnim poslije prvog napada kolecistitisa, Ëime se uve-
kamencem liko smanjuje mortalitet i morbiditet.
Intestinalna opstrukcija æuËnim kamencem Kolecistektomiji se daje prednost u kirur-
moæe nastati u bolesnika u kojih postoji meha- πkom lijeËenju akutnog kolecistitisa. Samo
niËka distalna opstrukcija tankog crijeva, a teπko opÊe stanje bolesnika moæe biti kontrain-
anamnezom se ustanovi da postoje æuËni ka- dikacija za kolecistektomiju, i u tom se sluËaju
menci koji nisu kirurπki odstranjeni. ObiËno se Ëini kolecistostomija.
nae velik kamen, promjera veÊeg od 2,5 cm, Perkutana kolecistostomija moæe biti vrlo
koji je prodro kroz æuËni mjehur u dvanaesnik vaæna u lijeËenju akutnog kolecistitisa u bole-
i putuje kroz tanko crijevo. On moæe izazvati i snika s izrazito visokim operacijskim rizikom.
simptome intermitentne opstrukcije. NajËeπÊe je
Akutni genuini akalkulozni kolecistitis
zaËepljen najuæi dio tankog crijeva, dakle nepo-
sredno prije ileocekalne valvule ili u njoj. To je akutna upala æuËnjaka koja se moæe
LijeËenje se sastoji u kirurπkom zahvatu, javiti poslije opseænih kirurπkih zahvata ili po-
dakle u odstranjenju kamena, pri Ëemu se pre- litraume (tzv. akutni stresni kolecistitis).
gleda cijelo tanko crijevo. »eπÊi je u mlaih ljudi, a Ëesto je vezan uz
LijeËenje intestinalne opstrukcije bez kole- ozljede, opekline, sepsu, izvantjelesnu cirkula-
cistektomije i korekcije fistule ostaje lijeËenje ciju, imunoterapiju, kolageneze i AIDS. Dija-
izbora. gnoza se najËeπÊe postavi u kasnijoj fazi bole-
sti, u kojoj veÊina bolesnika (50%) teπko podno-
LijeËenje akutnog kolecistitisa si kolecistektomiju pa smrtnost iznosi oko 6%.
Ako su simptomi bolesti slabo izraæeni ili Tri su kliniËka nalaza korisna za postavljanje
su u fazi regresije, bolesnike ne treba hospita- rane dijagnoze akalkuloznog kolecistitisa:
lizirati. S prvim jaËe izraæenim i akutnim simp- 1. poveÊan, osjetljiv æuËni mjehur,
tomima bolesti bolesnik se mora primiti u bol- 2. zadebljana stijenka æuËnog mjehura
nicu. Razvije li se abdominalna distenzija ili (nalaz ehografije),
ileus, postoji li muËnina i povraÊanje, potreb- 3. perikolecistiËna nakupina (nalaz eho-
no je postaviti nazogastriËnu sondu. Pri- grafije).
mjenjuju se lijekovi koji smanjuju bolove, a ne
»esto nastaju gangrene æuËnjaka i bilijar-
povisuju tlak u æuËnom sustavu. U ranoj fazi
ni peritonitis.
akutnog kolecistitisa primjena antibiotika nije
Etiologija nije jasna. Potrebna je hitna ko-
nuæna. Ako postoje znakovi bakterijske inva-
lecistektomija.
zije, visoka temperatura i leukocitoza, moraju
se primjeniti antibiotici koji postiæu visoku
KroniËni kolecistitis
koncentraciju u tkivu i æuËi. Pri dokazanom
akutnom kolecistitisu preporuËuje se koleci- KroniËni je kolecistitis stanje pri kojemu je
stektomija, koja se moæe izvesti kao hitna, rana æuËni mjehur zahvaÊen povratnim i nepotpuno
i odgoena operacija. smirenim upalnim procesom, uz razvoj oæilj-
Hitnu je operaciju potrebno uËiniti u 5% no promijenjenoga, nefunkcionalnog æuËnog
bolesnika. To su bolesnici u kojih od poËetka mjehura.
bolesti postoje komplikacije akutnog kolecisti- KroniËan kolecistitis karakterizira povrat-
tisa ili oni u kojih se razvija toksiËno stanje. na bol u desnom gornjem kvadrantu u bole-
Rana kolecistektomija danas se izvodi u 88% snika sa æuËnim kamencima. Intenzitet se boli
bolesnika, a preporuËuje se u bolesnika u kojih pri æuËnom napadu poveÊava od 30 minuta do
su vrlo mali faktori rizika. OpËenito se opera- jedan sat, traje 4-6 sati, a postupno popusti
cija izvodi tijekom 7 dana ili joπ ranije. tijekom 2-3 sata. Bol se Ëesto πiri u lea ili u
Odgoena operacija izvodi se u 15% bole- sam vrh desne skapule, uz muËninu i povra-
snika, u bolesnika sa srednje teπkom upalom, Êanje. Ostali su simptomi napuhnutost, plino-
uz druge popratne bolesti. Operacija se odgo- vi, podrigavanje, kruljenje crijeva, nepodno-
di dok ne regredira druga bolest, Ëime se πenje hrane, posebice masne, i razliËiti drugi
smanji operacijski rizik. Izvodi se 6-8 tjedana simptomi poznati pod nazivom dispepsija.
448
Dijagnoza asimptomatskog oblika bolesti Kolelitijaza bez kolecistitisa
postavlja se kolecistografijom i ultrazvukom. Pojava æuËnih kamenaca bez prisustva ko-
Kolecistografijom se ne prikaæe æuËni mjehur, lecistitisa nalazi se u oko 10% bolesnika s bi-
a pri pregledu ultrazvukom nau se æuËni ka- lijarnom kalkulozom. »esto se javlja u bole-
menci i zadebljana stijenka æuËnjaka. snika s hemolitiËnom anemijom. S obzirom na
Diferencijalna dijagnoza ukljuËuje sve bo- to da æuËnjak nije upalno promijenjen, kon-
lesti kao i pri akutnom kolecistitisu, koje mogu trakcija mu je oËuvana, pa kamenci mogu uÊi
biti i kroniËne prirode. u koledokus. Zato koledokolitijaza nije rijetka
NajËeπÊa je komplikacija kroniËnog kole- pojava u tih bolesnika.
cistitisa prijelaz u akutni kolecistitis. Akutni
se kolecistitis razvija u 20% bolesnika s kro-
niËnim kolecistitisom. Ostale su komplikacije Kolecistoza
æutica (ulazak kamenca u æuËni vod), pankre- To je posljedica kroniËne upale stijen-
atitis (kamenac u zajedniËkom æuËnom vodu ke æuËnjaka u kojoj nastaju ove patoloπke pro-
zaËepi pankreasni vod) i karcinom æuËnog mjene:
mjehura. — kolesteroloza, koja oznaËava odla-
LijeËenje. PreporuËuje se kolecistekto- ganje lipida u stanicama epitela sluz-
mija. Poslije operacije bol nestaje u 95% bo- nice i u stijenci krvnih æila æuËnog
lesnika, a simptomi dispepsije vezani uz bolest mjehura; sluznica je hipertrofiËna, a
æuËnog mjehura u 75% bolesnika. mogu se formirati tzv. kolesterolski
pseudopolipi;
— adenom fundusa æuËnjaka (cholecysti-
Emfizematozni kolecistitis tis glandularis proliferans) nastaje zbog
Emfizematozni kolecistitis virulentan je glandularne hipertrofije æljezdanih ele-
oblik akutnog kolecistitisa koji uzrokuje Clo- menata sluznice;
stridia Welchii, Escherichia coli i anaerobni — polipoza æuËnjaka oznaËava pojam po-
streptokok. ÆuËni je mjehur Ëesto bez kamena- lipa i papiloma kao posljedicu kroniË-
ca i razvija se na temelju bakterijske invazije ne upale sluznice.
i teπke popratne ishemije. Emfizematozni ko- Kolecistoza se nalazi u oko 5-10% koleci-
lecistitis ËeπÊi je u muπkaraca nego u æena stektomija.
(3:1), a nalazi se u 20% bolesnika sa πeÊernom
bolesti. Porculanski æuËnjak
Najviπe bolesnika ima simptome akutnog To je posljedica kalcifikacije kroniËno upa-
toksiËnog kolecistitisa. Na rentgenskoj slici ljene stijenke æuËnog mjehura (tzv. muralna
vide se manje koliËine plina u stijenci i lume- kalcifikacija æuËnjaka). Dijagnosticira se na
nu æuËnog mjehura. preglednoj rentgenskoj snimci abdomena. Ve-
LijeËenje zapoËinje uobiËajenim mjerama liki porculanski æuËnjak ne pokazuje prisutnost
reanimacije, uz primjenu visokih doza antibio- kalkuloze i infekcije, dok mali, skvrËeni por-
tika protiv klostridija, a nakon toga se uËini culanski æuËnjak obiËno sadræi konkremente,
hitna kolecistektomija. a sadræaj je inficiran. Porculanski æuËni mjehur
mora se operacijski odstraniti, jer se u oko 25-
Kolecistitis bez kolelitijaze 50% tih bolesnika moæe razviti karcinom
æuËnjaka.
To je relativno rijedak oblik upale æuË-
njaka, koja poËinje u podruËju vrata æuËnog
mjehura. Zbog toga je oteæano otjecanje æuËi KroniËni akalkulozni kolecistitis
i javljaju se recidivirajuÊe bilijarne kolike. To je kroniËna upala æuËnjaka bez kalkulo-
Kasnije upala zahvaÊa Ëitav æuËni mjehur, pa ze uz upalnu opstrukciju u podruËju vrata æuË-
ga nije moguÊe razlikovati od kroniËnog kalnog mjehura ili duktusa cistikusa (tzv. sifono-
kuloznog kolecistitisa. U oko 10% kolecistek- patija). »este su recidivirajuÊe bilijarne kolike
tomija nalazi se kolecistitis bez kamenaca. i kolecistoza. LijeËenje. Kolecistektomija.
449
Mikrolitijaza duodenostomija, koledokojejunostomija i sfin-
To je pojava vrlo sitnih kamenaca (tzv. kterotomija.
pijesak) koji se teπko mogu dokazati klasiË-
Patofiziologija
nom biligrafijom, a lakπe pomoÊu ERCP i eho-
sonografije. KliniËki se manifestira recidivi- Bakterije mogu prodrijeti iz dvanaesnika
rajuÊim bilijarnim kolikama i, dosta Ëesto, na- kroz Vaterovu papilu u zajedniËki æuËni vod,
padima akutnog pankreatitisa. osobito u bolesnika u kojih je uËinjena sfink-
terotomija ili bilioenteriËna anastomoza. Bak-
LijeËenje. Kolecistektomija.
terije mogu dospijeti u æuË iz gastrointestinal-
nog sustava limfom, venom portom i hepatiË-
PrekolecistektomiËni sindrom duktusa
nom arterijom. NajËeπÊe bakterije ulaze u æuË
cistikusa
portalnim optokom. Broj bakterija uvelike se
Manji broj bolesnika, veÊinom æena, æale poveÊava ako postoje kamenci i opstrukcija. U
se na bolove u desnom gornjem trbuπnom kva- bolesnika s bilijarno-enteriËnim anastomoza-
drantu, obiËno poslije jela. Rentgenski pregled ma Ëesto se u æuËi nalaze bakterije. Zbog za-
jednjaka, æeluca i duodenuma, kolecistografija stoja u protoku æuËi poveÊava se intraduktal-
i intravenska kolangiografija u pravilu su ure- ni tlak, koji je vjerojatno odgovoran za inva-
dni. Meutim, karakteristiËno je da se æuËnjak ziju bakterija u æuËne kanale i jetreni paren-
ne kontrahira nakon podraæajnog obroka (jaje, him. Kada se bilijarni tlak povisi do 25 cm
vrhnje i dr.) ili injekcije kolecistokinina. Pri- H2O, ili viπe, kliniËka slika Ëesto postaje ma-
likom kolecistektomije nae se u takvih bole- nifestna (normalni je tlak 7-15 cm H2O). Ne-
snika proπireni æuËni mjehur, koji se ne moæe prestano prodiranje bakterija u sistemnu cirku-
manuelnom kompresijom isprazniti. Kod pato- laciju uvjetuje bakterijemiju i septiËni πok.
loπkohistoloπkog pregleda odstranjenog æuË- Ako se tlak u æuËnim putovima ne snizi, bak-
njaka nau se opstrukcija duktusa cistikusa terijemija poniπti obrambene snage organizma
zbog fibrozne stenoze, adhezija ili presavinuÊa i bolesnik umire zbog septiËnog πoka. Refluks
duktusa. bakterija u jetreni parenhim moæe izazvati na-
stanak multiplih jetrenih apscesa. Kako se ne
Kolangitis, koledokolitijaza i strikture mogu kirurπki drenirati, moraju se lijeËiti cilja-
koledokusa nim izborom antibiotika i dekompresijom æuË-
nog sustava. Kad postanu veliki, treba ih kirur-
Akutni kolangitis πki drenirati.
Kolangitis je bakterioloπka upala æuËnih
putova. Histoloπki se nalaze akutne upalne KliniËka slika
promjene u stijenci intrahepatiËnih i ekstrahe- VeÊ prije sto godina Charcot je opisao bol,
patiËnih æuËnih vodova. Bakterije i polimorfo- povremenu tresavicu, temperaturu i æuticu kao
nuklearni leukociti mogu se naÊi u finim por- karakteristiËan trijas znakova pri akutnom ko-
talnim ograncima. Kolangitis varira od blagih langitisu koji se pojavljuje u treÊine bolesnika.
do vrlo teπkih oblika. Bolesnik se mora hospi- Bolesnici s toksiËnim akutnim kolangitisom
talizirati. Teπki bolesnici mogu umrijeti ako se Ëesto usto imaju leukocitozu (viπe od 20 x 109
odmah ne lijeËe. Bolesnici s akutnim gnojnim L) i simptome poremeÊaja srediπnjega æivËa-
toksiËnim kolangitisom imaju znakove septiË- nog sustava u smislu depresije i πoka (Reynol-
nog πoka. Naziv akutni gnojni kolangitis naj- dsova pentalogija).
ËeπÊe se upotrebljava za kritiËno stanje bole- Bol u desnom gornjem kvadrantu i epiga-
snika za koje se pretpostavlja da imaju gnoj u striËna abdominalna bol, s palpatornom osjet-
æuËnim kanalima, πto Ëesto nije toËno. ljivoπÊu, postoje u 80% bolesnika s kolan-
Progresivni kolangitis Ëesto uzrokuje πok i gitisom.
smrt. UËestali recidivni napadi kolangitisa Meutim, oko 20% teπkih bolesnika ne
uzrokuju nastanak bilijarne ciroze i jetrenog osjeÊa bolove, pa se zato ne moæe iskljuËiti
oπteÊenja. Pri kirurπkom lijeËenju kolangitisa dijagnoza kolangitisa. Svi bolesnici imaju tem-
primjenjuju se koledokolitotomija, koledoko- peraturu viπu od 38 °C. KarakteristiËan je znak
450
zimica uz poviπenje temperature do 39 °C. Vrlo dolaze iz æuËnjaka, prolaze kroz duktus ci-
teæak bolesnik pokazuje znakove intoksikacije stikus u koledokus. Primarni su kamenci æuË-
te moæe biti hipotermiËan, s prikrivenim znako- nih vodova crni ili æutosmei, mekani i zem-
vima bolesti. U vrijeme poviπenja temperature, ljasti, a sadræe najviπe kalcij-bilirubinata, oko
tj. bakterijemije, kulture krvi su pozitivne u 10% kolesterola i slobodnih masnih kiselina.
50% bolesnika. U kulturi krvi i æuËi najËeπÊe se Stvaraju se pri stazi æuËi i infekciji. Sekundarni
dokaæu Escherichia coli i Klebsielle. kamenci sastoje se od kolesterola, viπe od 50%
Kultura æuËi koja se uzima u vrijeme kamenaca sadræi pigment. UËestalost sekun-
kirurπkog zahvata pozitivna je u 100% bole- darnih kamenaca poveÊava se s dobi bolesnika,
snika. Multipli mikroorganizmi mogu se naÊi a najËeπÊe se nalaze u bolesnika koji imaju
u oko 50% bolesnika, a anerobni u 27 do 50% male kamence u æuËnjaku i πirok duktus ci-
bolesnika. stikus. Postoje i tzv. ostavljeni kamenci, koji
nisu otkriveni pri kolecistektomiji. Ostavljeni
Diferencijalna dijagnoza (rezidualni) kamenci mogu postojati godina-
Akutni kolangitis mogu oponaπati mnoge ma, a da ne izazovu simptome. U mnogih bo-
akutne bolesti abdomena — akutni kolecistitis, lesnika s kamencima æuËnih vodova razvijaju
hepatitis, jetreni apsces, akutni pankreatitis, se simptomi akutnog kolangitisa. VeÊina bole-
akutna pseudocista, posebno u fazi infekcije, snika ima dilatirane intrahepatiËne i ekstrahe-
perforiran peptiËni ulkus, desnostrani divertiku- patiËne vodove, ako opstrukcija traje duæe od
litis, apendicitis i opstrukcija tankog crijeva. pet dana. U 30% bolesnika ËeπÊe postoji pan-
Teπka je diferencijacija od akutnog pijelonefri- kreatitis nego kolangitis. Vrlo sitni kamenci
tisa, koji moæe pratiti bol i temperatura. Ako se mogu spontano proÊi kroz papilu.
temperatura pojavljuje periodiËno, akutni ko- Na postojanje kamenaca u koledokusu
langitis moæe se zamijeniti i s bakterijskim en- upuÊuju ovi Ëimbenici:
dokarditisom. U posljednje vrijeme nebakte- — anamnestiËki podatak o postojanju æu-
rijski oblici kolangitisa mogu biti vezani uz sin- tice praÊene tegobama pod desnim re-
drom steËene imunodeficijencije (AIDS). branim lukom,
— recidivni kolangitis i pankreatitis,
LijeËenje — dilatirani duktus koledokus, napose
Akutni se kolangitis najprije lijeËi konzer- kada postoje sitni kamenci u æuËnom
vativno (korekcija tekuÊine i poremeÊaja elek- mjehuru.
trolita te intravenska primjena antibiotika). Koledokolitijaza se prije operacije moæe
Bolesnicima s bilijarnom opstrukcijom i ustanoviti ultrazvukom, kompjutoriziranom to-
poremeÊajem u zgruπavanju krvi daje se vita- mografijom (CT), endoskopskom retrograd-
min K i svjeæe smrznuta plazma. Ako bolesnik nom kolangiopankreatografijom (ERCP) ili
u roku od 12 sati ne reagira na konzervativnu perkutanom transhepatiËnom kolangiografijom
terapiju, potrebna je hitna dekompresija kole- (PTC). Ti su postupci indicirani prije operacije
dokusa (kirurπka, perkutana transhepatiËna, en- ako je u bolesnika prisutan kolangitis ili viso-
doskopska, ili pak sfinkterotomija uz ERCP). ka razina bilirubina. Razina bilirubina nije uvi-
Kirurπku terapiju prati visok mortalitet jer jek u vezi s postojanjem kamenca, ali patoloπki
su bolesnici u teπkom stanju. Pri operaciji se
jetreni laboratorijski nalazi poveÊavaju sumnju
nalazi distenzija zajedniËkog æuËnog voda,
u postojanje kamenca u koledokusu.
koji sadræi gnoj niskog tlaka. Svaki kamenac
koji se otkrije pri koledokotomiji mora se od-
LijeËenje
straniti. Blagom irigacijom kanala odstrani se
gnoj, a zatim postavi T-dren. Postoji nekoliko moguÊnosti lijeËenja bole-
snika. Ako postoji æuËnjak, postupak je izbora
Koledokolitijaza kolecistektomija i eksploracija koledokusa. Po-
slije zavrπene kirurπke eksploracije postavi se
Razlikuju se primarni kamenci, koji nastaju T-dren te uËini kolangiogram (primarna kolan-
u æuËnom kanalu, i sekundarni kamenci, πto giografija). U bolesnika sa zaostalim (sekun-
451
darnim) kamencima odmah se pokuπavaju ota- Bolest najËeπÊe zahvati cijelu jetru, rjee samo
pati kamenci (kolesterolski kamenci) kroz T- jedan reæanj.
dren. Ako otapanje ne uspije, bolesnik se puπta KliniËki se oËituje kolangitisom uzrokova-
na kuÊnu njegu, s T-drenom. Kanal oko T-drenim gramnegativnim bakterijama u pubertetu
na potpuno se oblikuje za 6 - 8 tjedana i tada se ili starijoj dobi. Dijagnoza se postavlja ultra-
æuËni kamen u 95% bolesnika moæe ekstrahi- zvukom, kompjutoriziranom tomografijom i
rati kroz T-dren pomoÊu dormija-koπarice, pod kolangiografijom, prikazom cistiËne dilatacije
rentgenskom kontrolom. intrahepatiËnih vodova i kalkuloze.
Ako je bolesnik bez T-drena, a ima retini- LijeËenje se sastoji u resekciji teπko zah-
rani kamenac, primjeni se endoskopska sfink- vaÊenog dijela jetre, a to je obiËno lobekto-
terotomija da bi se kamenac odstranio. Ne us- mija. Kad se pojavi progresivna fibroza i sep-
pije li ta tehnika (10%) i ako je kamenac veÊi sa koja ne reagira na antibiotike i dekompre-
od 2 cm ili ako postoji striktura, bolesnik se siju, u obzir dolazi samo transplantacija.
mora ponovno operirati.
U lijeËenju sekundarno proπirenog kole- Sklerozacijski kolangitis
dokusa zbog kamenaca ili ponovno stvorenog
kamenca u koledokusu potrebni su πiroki spo- Sklerozacijski kolangitis rijetka je upalna
jevi izmeu bilijarnog i intestinalnog sustava bolest intrahepatiËnih æuËnih putova za koju je
(koledokoduodenostomija ili koledokojejuno- karakteristiËna progresivna fibroza i oblitera-
stomija). cija æuËnih putova.
Polovica bolesnika s primarnim skleroza-
Strikture koledokusa cijskim kolangitisom boluje od upalnih bole-
sti crijeva, obiËno ulceroznog kolitisa, a po-
Kirurπke ozljede najËeπÊi su uzrok beni- pratni je nalaz i karcinom.
gnih striktura æuËnog kanala. U 90% bolesnika Od sklerozacijskog kolangitisa obolijevaju
one nastaju nakon kolecistektomije. ljudi mlae i srednje dobi. Prati ga æutica, ko-
Uzroci su ozljeda: loπa rasvjeta, greπke u langitis i svrbeæ.
identifikaciji strikture, primjena stezaljke, ligi- Bolest je progresivna, razvija se bilijarna
ranje ili presijecanje i neprepoznavanje konge- ciroza, portalna hipertenzija (ascites, varikozi-
nitalnih anomalija. Rjee su abdominalne oz- teti) i progresivno oπteÊenje jetre.
ljede, upala i fibroza od kamenca koji su Bolesnici s AIDS-om mogu imati sliËne
uklijeπteni u æuËnom vodu, kroniËni pankrea- patoloπke promjene.
titis i stenoza Oddijeva sfinktera. DiferencijalnodijagnostiËki treba sklerozi-
Ostali su uzroci strikture kirurπki zahvati rajuÊi kolangitis razlikovati od karcinoma æuË-
na koledokusu, bilijarno-enteriËne anastomo- nih vodova. Dijagnoza se postavlja retrograd-
ze i sfinkterektomije. nom kolangiografijom, operacijskom kolan-
NajËeπÊi je rani znak æutica, koja se poja- giografijom i biopsijom.
vljuje veÊ od drugog do petog dana. Istjecanje Miπljenja se o lijeËenju bolesti razilaze.
æuËi kroz ranu ili dren uvijek je abnormalna Steroidima, kolektomijom (kod ulceroznog
pojava i moæe biti posljedica ozljede æuËnog kolitisa) itd. ne postiæu se zadovoljavajuÊi
kanala. Ako æuË ne istjeËe kroz ranu ili drenaæ- rezultati. Pri ekstrahepatiËnim strikturama do-
no mjesto, moæe se razviti æuËni ascites (ako lazi u obzir resekcija s bilijarno-dixgestivnom
nema bakterija) ili peritonitis (ako su bakterije anastomozom ili samo zaobilazna bilijarno-
prisutne). -digestivna anastomoza. Moæe se pokuπati i di-
latacija intrahepatiËnih vodova.
Carolijeva bolest
Mirizzijev sindrom
Carolijeva bolest je kongenitalna dilatacija
intrahepatiËnih vodova koja nastaje zbog ka- Mirizzijev sindrom karakterizira opstrukciju
menaca i æuËne staze, a neki put i zbog konge- hepatikusa komunisa kamencem u Hartmano-
nitalne hepatiËne fibroze i nefrospongioze. voj vreÊi æuËnog mjehura ili u cistikusu. Kame-
452
nac prolazi kroz cijelu stijenku æuËnog mjehu- pneumonija, infekcija rane, atelektaza pluÊa,
ra ili izravno iz cistikusa i ukljeπti se u hepatikus supfreniËni apsces, pluÊna embolija, æuËni pe-
komunis, uzrokujuÊi djelomiËnu opstrukciju. ritonitis, bakterijski peritonitis, kasno krva-
VodeÊi su simptomi znakovi opstrukcije renje i hepatorenalna insuficijencija.
æutice i kolangitisa. Kasnije se razvije koleci- Kada se uspostavi rad crijeva (poslije 24
stokoledokusna fistula. sata), tekuÊina se daje na usta. Bolesnik mora
LijeËenje je kirurπko. »ini se kolecistekto- leæati prva 24 sata poslije operacije. Dren tre-
mija i zatvara defekt na lateralnoj stijenci æuË- ba biti u poloæaju prema dolje do treÊeg dana,
nog voda zajedniËkog kanala. kada se odstrani. Ne odstranjuje se sve dok na
nj istjeËe æuË. Bolje je postaviti dren na poseb-
Radijacijska fibroza ni otvor nego kroz inciziju.
Kolecistostomija je vanjska drenaæa æuË-
Nakon iradijacijske terapije dozama veÊim nog mjehura pomoÊu drena. Pritom se usposta-
od 6000 rada tumora æuËnog sustava, uz intra- vlja privremena vanjska bilijarna fistula.
operacijsku tehniku, intrakavitarnu radijaciju Kolecistostomija je predviena za lijeËenje
ili ekstremne vanjske udarne doze, moæe se akutnog empijema, hidropsa ili rupture æuËnog
razviti radijacijska fibroza i bilijarna opstruk- mjehura u starijih bolesnika, u dijabetiËara i u
cija. Zbog toga je nuæna kirurπka eksploracija, bolesnika u vrlo teπkom stanju, koji ne bi mo-
pogotovo pri pojavi recidivne æutice. gli podnijeti kolecistektomiju. Mortalitet je pri
LijeËenje se sastoji u perkutanoj ili kirur- operaciji nizak (oko 1%) ako se izvodi kao pla-
πkoj drenaæi ili dilataciji æuËnih putova, a ka- nirani postupak u lokalnoj anesteziji.
tkada i u biliodigestivnoj anastomozi. Perkutana kolecistostomija primjenjuje se
i u lijeËenju visoko riziËnih bolesnika s akut-
NajËeπÊi operacijski zahvati kod bolesti nim kolecistitisom. Izvodi se finom iglom pre-
æuËnog mjehura i æuËnih vodova ko koje se postavi kateter u æuËni mjehur, i to
u lokalnoj anesteziji, pomoÊu ultrazvuka.
Kolecistektomija i kolecistostomija Laparoskopska kolecistektomija vrπi se
Kirurπko odstranjenje æuËnog mjehura zo- nakon insuflacije CO2 uz pomoÊ laparoskopa
ve se kolecistektomija. i posebnih instrumenata. Danas je uËestalost
poveÊana (50-70%). Prednost metode su od-
Indikacije za kolecistektomiju jesu:
sutnost velike operacijske incizije i bræi opo-
akutni i kroniËni kolecistitis, nefunkcionalan
ravak bolesnika. U sluËaju komplikacija zah-
æuËnjak, tumor æuËnjaka, ozljeda æuËnjaka i
vat se moæe nastaviti uobiËajenom operacijom
pozitivna bakterioloπka kultura æuËi.
(laparotomijom).
Indikacije za kolecistektomiju u bolesnika
Koledokotomija (choledochotomia) je ope-
sa æuËnim kamencima bez simptoma (asimp-
racijsko otvaranje i eksploracija koledokusa.
tomatski bolesnici): nefunkcionalan æuËni mje-
Indikacije: a) kod dokazane koledokolitijaze
hur, kamenci veÊi od 2,5 cm, kolelitijaza u
kako bi se odstranili kamenci, b) u tijeku ko-
dijabetiËara, kalcifikacija mjehura, anemija
lecistektomije ako se u koledokusu pipa kamen
srpastih stanica (sickle cell anemia), bolesnici
ili je koledokus proπiren odnosno ako je bole-
mlai od 40 godina.
snik imao æuticu, c) opstrukcijski kolangitis, d)
NajËeπÊe su incizije za pristup æuËnom
sitni kamenci u æuËnjaku. Za vrijeme operacije
mjehuru i æuËnim putovima desni kosi supko-
po pravilu se uËini primarna kolangiografija, a
stalni ili medijalni gornji kirurπki rez.
u koledokus stavlja T-dren, kroz koji izlazi æuË
Rizik je pri kolecistektomiji malen — poslije operacije.
1,7% (20% s akutnim kolecistitisom, a 80% s Prije vaenja T-drena izvodi se sekundar-
kroniËnim kolecistitisom). na kolangiografija da se utvrdi uredna proho-
U mlaih bolesnika, do 50 godina, smrtnost dnost æuËnih vodova i iskljuËi eventualno za-
je 0,1%, a u starijih od 50 godina viπe od 2,5%. ostali konkrement. Ako rentgenski nalaz otkri-
NajËeπÊe su komplikacije poslije koleci- je konkrement, potreban je ponovni zahvat i
stektomije distenzija crijeva, paralitiËni ileus, odstranjenje kamenca.
453
Biliodigestivna anastomoza je spoj izmeu malignih) procesa na æuËnim i guπteraËnim
æuËnih putova i probavnih putova koji se uËi- vodovima, ozljeda æuËnih putova, primarnoga
ni da bi se omoguÊilo nesmetano protijecanje sklerozantnog kolangitisa i kroniËnoga op-
æuËi u crijeva. Ta je operacija potrebna ako je struktivnog pankreatitisa.
normalan tijek æuËi prekinut zbog neke za-
preke, npr. zbog tumora ili strikture æuËnih Komplikacije kolecistektomije
putova i tumora pankreasa. Ovisno o prirodi i Sekrecija æuËi poslije operacije moæe na-
mjestu zapreke, izvode se razliËite biliodigesti- stati:
vne anastomoze, od kojih su najËeπÊe: — zbog operacijske ozljede æuËnih kana-
a) kolecistoduodenostomija je spoj izme- liÊa u hepatiËnom leæiπtu æuËnjaka,
u æuËnjaka i duodenuma, — ako padne ligatura s duktusa cistikusa,
b) kolecistojejunostomija je spoj izmeu — poslije operacijske eksploracije koledo-
æuËnjaka i tankog crijeva, kusa.
c) koledokoduodenostomija je spoj izme- Ikterus moæe biti posljedica:
u koledokusa i duodenuma,
d) koledokojejunostomija je spoj izmeu — zaostalog kamenca u koledokusu,
koledokusa i tankog crijeva. — neoprezno podvezivanje koledokusa,
— kolangitisa i popratnog pankreatitisa.
Operacijska eksploracija koledokusa Striktura koledokusa je rezultat opera-
cijske ozljede, a moæe dovesti do kolangitisa
Prilikom operacijskog zahvata zbog kole- i ikterusa.
litijaze potrebne su operacijska (tzv. primarna)
PostkolecistektomiËne tegobe javljaju se u
kolangiografija i eksploracija koledokusa u
nekih bolesnika u obliku bolova ispod desnog
ovim sluËajevima:
rebranog luka, flatulencije i nepodnoπljivost
1. Ako je bolesnik imao prije operacije masne hrane. Odsustvo æuËnog mjehura ne
mehaniËki ikterus, Ëeste napade bilijar- utjeËe na probavne procese. Navedene tegobe
nih kokila, kolangitis i pankreatitis. mogu biti uzrokovane:
2. Ako se za vrijeme operacije nau u
— ezofagitisom, pankreatitisom, peptiË-
æuËnjaku sitni konkrementi, ako je ko-
nim ulkusom ili iritabilnim kolonom
ledokus proπiren i zadebljan ili se u nje-
koji nisu prije operacije dijagnosticirani
mu pipaju konkrementi ili postoje zna-
kao uzrok tih smetnji.
ci kroniËnog pankreatitisa. Poslije ek-
— Vaæno je iskljuËiti koledokolitijazu i
sploracije koledokusa i odstranjenja
strikturu koledokusa kao uzrok stalnih
konkrementa stavlja se u koledokus
tegoba poslije kolecistektomije.
T-dren. Drugi krak drena ostavlja se
— Fibrozna stenoza papile Vateri moæe
izvan trbuπne πupljine. Dren ostaje oko
uzrokovati tegobe zbog proπirenja ko-
deset dana, a prije odstranjenja potreb-
ledokusa.
na je kontrolna kolangiografija (tzv.
— Bilijarna diskinezija (spazam Oddijeva
sekundarna kolangiografija) kroz T-
sfinktera) navodi se kao moguÊi uzrok
-dren da se potvrdi nema li u koledoku-
postkolecistektomiËnih tegoba, premda
su konkremenata.
je to nejasan entitet.
Endoskopski drenaæni postupci „PostkolecistektomiËni sindrom duktusa
To je metoda endoskopskog uvoenja po- cistikusa” neki smatraju odgovornim za tego-
lietilenske ili metalne endoproteze u æuËne be poslije operacije. Taj sindrom nastaje zbog
vodove. Postupak poËinje retrogradnom kolan- dilatacije ostatka duktusa cistikusa, neuroma
giopankreatografijom (ERCP) u svrhu dokazi- u stijenci bataljka duktusa ili povlaËenja kole-
vanja mjesta suæenja. Zatim se uËini endoskop- dokusa predugaËkim bataljkom duktusa ci-
ska papilotoma (EPT), koja omoguÊuje lakπe stikusa. Prema miπljenju drugih, ostatak duk-
uvoenje proteze. Ovaj se postupak najËeπÊe tusa cistikusa ne izaziva smetnje ako ne sa-
primjenjuje kod: opstruktivnih (benignih ili dræava kamenac.
454
Postupak kod zaostalog konkrementa Indikacije za transendoskopsku sfinktero-
u æuËnim vodovima tomiju jesu:
Zaostali konkrement u æuËnim vodovima — zaostali konkrement u koledokusu koji
nakon operacije kolelitijaze je ozbiljna kom- se ne moæe nekirurπkim postupkom od-
plikacija, jer se mogu javiti bilijarne kolike, straniti,
akutni kolangitis, opstruktivni ikterus, a u naj- — konkrement u podruËju Vaterove papile
teæim sluËajevima bilijarna ciroza. Kod opera- koji je doveo do opstruktivnog ikteru-
cije koledokolitijaze uËestalost zaostalih, pred- sa, a kirurπki zahvat je kontraindiciran,
vienih kamenaca je najveÊa. U ranom po- — konkrement u koledokusu u bolesnika
slijeoperacijskom tijeku zaostali se konkre- koji je veÊ viπe puta operiran na æuËnim
ment otkriva tijekom sekundarne kolangiogra- vodovima.
fije kroz T-dren koji se nalazi u koledokusu.
Kasnije je potrebna i.v. biligrafija i ehografija Medikamentno otapanje æuËnih kamenaca
æuËnih vodova ako se sumnja na zaostali kon-
krement. Otkriveni zaostali konkrement mora Peroralnom primjenom kenodeoksikolne
se odstraniti. kiseline (Chenodiol, Chenix) ursodeoksikolne
kiseline (ursodiol) moæe se u nekih bolesnika
LijeËenje. Metode lijeËenja jesu: postiÊi otapanje nekalcificiranih kolesterolskih
— Operacijsko odstranjenje konkrementa kamenaca u æuËnom mjehuru. Djelovanje se
(relaparotomija i rekoledohotomija) ra- oËekuje nakon terapije od 12 do 24 mjeseca
nije je bila standardna metoda lijeËenja, ako je funkcija æuËnjaka oËuvana i ako nema
a i danas se taj zahvat mora primijeniti opstrukcije æuËnih putova. Chenodiol (Chenix)
ako ne uspije nekirurπki postupak. uzrokuje prolazne nuspojave, i to proljeve, i re-
— Ako bolesnik ima T-dren u koledokusu, verzibilno oπteÊuje jetru, kao i blago povisuje
ostatni kamenac se moæe pokuπati oto- razinu kolesterola u serumu. Ursodiol nema tih
piti ispiranjem T-drena otopinom na- nuspojava, pa mu neki daju prednost pred Che-
trijum-kolata (æuËna sol) ili otopinom
nodiolom. Najbolji rezultati postiæu se kombi-
monooktaniona. Ispiranje se ponavlja
niranim davanjem obaju preparata, Chenodio-
4-6 tjedana. Ne uspije li taj postupak
la i Ursodiola. Neki kombiniraju Chenodiol s
valja pokuπati ekstrahirati konkrement
Rowacholom (pripravak terpena u maslinovu
posebnim instrumentom.
— Instrumentalna ekstrakcija Dormia- ulju). Kasne nuspojave æuËnih kiselina npr. kar-
-sondom. Odstrani se T-dren, a kroz fi- cinoma kolona, nisu dosada zabiljeæene. Danas
stulni kanal uvede se specijalni kateter se ispituje vrijednost kemijskog otapanja æuË-
u koledokus i uπtrca kontrast koji ispuni nih kamenaca u kombinaciji s litotripsijom.
æuËne vodove. Dormia-sonda s poseb-
nim sustavom koπarice uvede se kroz Novija kliniËka ispitivanja lijeËenja
lumen katetera u koledokus i pod kon- kolelitijaze
trolom rentgenske dijaskopije hvata se
konkrement i ekstrahira. Nakon odstra- U kliniËkom ispitivanju nalaze se tri meto-
njenja kamenca potrebno je ispirati æuË- de za lijeËenje kolelitijaze, i to:
ne vodove mlaËnom 0,9%-tnom NaCl — direktna infuzijska terapija metil-te-
otopinom. trabutil-eterom (MTBE). Infuzija se
— Endoskopska papilotomija (EPT) ili daje izravno u æuËni mjehur preko pe-
sfinkterotomija i odstranjenje zaostalog rkutano transhepatiËki uvedenog kate-
konkrementa. Kroz duodenoskop uËini tera uz radioloπku kontrolu. Otapanje se
se sfinkterotomija (discizija Vaterove postiæe kod nekalcificiranih kolesterol-
papile) dijametrijskim sfinkterotomom, skih kamenaca u tijeku 12 sati ili dulje
a zatim se kroz duodenoskop uvodi u (2-3 dana). Kroz kateter se daju male
koledokus Dormia-sonda s koπaricom koliËine MTBE-otopine u æuËnjak i za-
ili kateterom s balonom i zaostali kon- tim se otopina izvlaËi iz mjehura. Kom-
krement odstrani. plikacije koje se mogu javiti jesu: 1.
455
izlazak æuËi ili krvarenje zbog perkuta- — gdjekad se u gastroduodenalnom sa-
ne punkcije æuËnog mjehura; 2. duode- dræaju nalazi krvni ugruπak kao otisak
nitis, hemoliza i anestezija zbog prola- æuËnih vodova,
za MTBE iz æuËnjaka i æuËnih putova. — kod duodenoskopije ili u tijeku operacije
U buduÊnosti se oËekuje kombinirana vidi se krvarenje iz Vaterove papile.
primjena direktne infuzije MTBE i lito-
tripsije. Direktna infuzijska terapija sa DijagnostiËki postupak
MTBE se ne preporuËuje kod kamena- — Duodenoskopija otkriva krvarenje iz
ca u koledokusu; Vaterove papile,
— ekstrakorporalna litotripsija πok-valo- — selektivna angiografija je uvijek potreb-
vima preko tekuÊine primjenjuje se kod na da toËno odredi mjesto krvarenja,
kolesterolskih kamenaca u æuËnom mje- — scintigrafija, ehografija, kompjutorizi-
huru i koledokusu, ako ima manje od rana tomografija (CT) jetre i æuËnih
Ëetiri konkrementa (oko 5-30 mm u pro- putova mogu pomoÊi u dijagnostici,
mjeru). Najbolji rezultati postiæu se kod — endoskopska retrogradna kolangiopan-
solitarnih kamenaca. Bolesnici primaju kreatografija (ERCP) ili perkutana tran-
adjuvantnu terapiju — Chenodiol i Urso- shepatiËna kolangiografija (PTC) mogu
diol. Kao nuspojave litotripsije mogu se biti korisni, ali ti postupci, osobito PTC,
javiti, zbog prolaza usitnjenih kamenaca, mogu stvoriti zabunu i dijagnostiËke
bilijarne kolike i pankreatitis. U tih bo- poteπkoÊe, jer sâm dijagnostiËki postu-
lesnika moæe biti potrebna endoskopska pak moæe uzrokovati novo krvarenje.
sfinkterotomija ili kolecistektomija. LijeËenje. Izbor lijeËenja ovisi o uzroku i
jaËini krvarenja, opÊem stanju i starosti bole-
Hemobilija (hematobilija) snika. Ako nema jakog krvarenja i simptoma
To je krvarenje u æuËne putove, koje naj- hipovolemiËnog πoka, bolesnik se moæe pro-
ËeπÊe nastaje zbog ozljede jetre kod traume, matrati uz odgovarajuÊu nadoknadu volumena.
biopsije ili abdominalnih operacija. Ozljeda Terapijski postupci pri jaËem krvarenju jesu:
uzrokuje intrahepatiËni hematom ili arterijsku 1. Podvezivanje (ligatura) glavnog ogran-
aneurizmu, ili arteriobilijarnu fistulu. Visok ka arterije hepatike ili parcijalna hepa-
tlak u vaskularnom sustavu dovodi do krva- tektomija prije je bila glavna kirurπka
renja u æuËne putove. metoda lijeËenja kod intrahepatiËnog
U novije vrijeme ËeπÊi su uzroci hemobilije uzroka hemobilije.
invazivni dijagnostiËki i terapijski postupci na 2. Selektivna embolizacija u tijeku angio-
hepatobilijarnom traktu, kao πto su perkutana grafije danas se smatra metodom izbo-
transhepatiËna kolangiografija (PTC), punkcija ra u lijeËenju hemobilije.
jetre za biopsiju i perkutana transhepatiËna bi- 3. Direktna perkutana transhepatiËna pun-
lijarna drenaæa (PTBD). Rjei su uzroci æuËni kcija arterije hepatike i embolizacija su
kamenci, mikotiËne ili ateromatozne aneurizme, noviji postupak, koji zahtijeva veliko
hepatom, angiom, kolangiokarcinom i parazitar- iskustvo kirurga i radiologa.
na infestacija æuËnih putova. Krvarenje iz æuË- 4. Kolecistektomija je potrebna pri krva-
njaka (hemokolecista) moæe nastati zbog erozije renju u æuËnom mjehuru.
konkrementom, hemoragiËnog kolecistitisa,
karcinoma æuËnjaka ili ektopiËnog pankreasa.
Tumori æuËnog sustava
Simptomi hemobilije jesu:
Benigni tumori
— krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog
trakta, Benigni tumori æuËnog mjehura su rijetki.
— bilijarne kokile, Opisani su polipi (papilomi), adenomi, miomi,
— æutica, lipomi i fibromi.
— palpabilni distendirani æuËni mjehur Benigni tumori zajedniËkog æuËnog voda
ako krvni ugruπci zaËepe æuËne vodove, izazivaju simptome opstrukcije i krvarenja.
456
U 90% bolesnika nalaze se papilomi ili cista- snika prodire u jetru, venu potu, guπteraËu i
denomi. dvanaesnik.
Karcinom æuËnjaka KliniËka slika

Karcinom æuËnjaka je u 85% bolesnika u Dominantan je simptom opstrukcijska æu-
kombinaciji sa æuËnim kamencima. »eπÊi je u tica. Maligna opstrukcija nikad se ne poja-
æena (6 :1) i u bolesnika starijih od 70 godina. vljuje s boli ili kolangitisom. Mrπavljenje Ëe-
NajËeπÊi su tumori æuËnog mjehura adeno- sto ovisi o veliËini tumora. Jetra je Ëesto po-
karcinomi, a rjei su planocelularni karcinom veÊana i palpabilna. Ako je tumor u proksimal-
ili anaplastiËni karcinom. Od adenokarcinoma nom dijelu od utoka duktusa cistikusa, æuËni
najËeπÊi je cirozni rak (65%), koji prodire u mjehur je kolabiran, a ako je opstrukcija distal-
æuËni mjehur, ispuni πupljinu mjehura te pro- no od duktusa cistikusa, æuËni mjehur moæe
dire u jetru. Papilarni karcinom (15%) jest po- biti poveÊan i palpabilan.
lipoidna masa koja se izboËuje u lumen, Ëesto Nalaz poveÊanog i palpabilnog æuËnog mje-
nekrotizira i krvari, ali raste relativno sporo i hura u bolesnika sa æuticom bez bolova znak je
kasno metastazira. TreÊi je tip koloidni (muci- maligne opstrukcije (Courvoisierov zakon).
nozni) karcinom (10%). Promjene koje se po- Ultrazvukom i CT-om obiËno se nau samo
vezuju s karcinomom æuËnjaka jesu: kamenci proπireni intrahepatiËni vodovi. Ako su æuËnjak
veÊi od 3 cm, kalcificirana stijenka æuËnog i ekstrahepatiËni proksimalni putovi normalno
mjehura, adenomatozni polip veÊi od 12 mm i veliki ili kolabirani, vjerojatno je posrijedi pro-
anomalije konfluensa (zajedniËkog æuËnog i ksimalni bilijarni tumor (Klatskinov).
pankreasnog voda proksimalno od sfinktera). Klatskinov tumor je karcinom na mjestu
KliniËka slika. Samo se 5% karcinoma spajanja hepatiËnih vodova. Ikterus se javlja
æuËnog mjehura dijagnosticira prije operacije. kada tumor zahvati bifurkaciju, pa nastaje op-
Simptomi su najËeπÊe sliËni simptomima pri strukcija obaju hepatikusa. Perkutana transhe-
kroniËnom kolecistitisu ili diskineziji æuËnog patiËna kolangiografija najpouzdanija je dija-
mjehura, a ultrazvukom i kompjutoriziranom gnostiËka pretraga. BuduÊi da je tumor visoko
tomografijom moæe se otkriti rak. Ipak naj- u hilusu jetre, moæe se kod operacije previdjeti.
ËeπÊe se tumor otkrije tijekom kolecistekto-
mije, ili Ëak poπto se otvori æuËni mjehur. LijeËenje
Zbog toga æuËni mjehur treba otvoriti veÊ u Operacija ovisi o mjestu i veliËini tumora.
operacijskoj dvorani. MoguÊnost operacijskog lijeËenja procjenjuje
LijeËenje. U manjeg broja bolesnika tumor se na temelju nalaza PTC-a i CT-a ili eksplo-
se moæe operirati. Provodi se kolecistektomija, racijske laparotomije. U lijeËenju karcinoma
uz resekciju leæiπta æuËnjaka i odstranjenje æuËnih putova primjenjuje se kurativna i palija-
svih okolnih limfnih Ëvorova. tivna resekcija, biliodigestivna anastomoza,
endoskopska perkutana ili kirurπka drenaæa.
Tumor koji zahvati distalni koledokus i am-
Maligni tumori æuËnih vodova
pularno podruËje radikalno se lijeËi pankrea-
Karcinom je vezan za æuËne kamence u tikoduodenektomijom (Whippleova operacija).
manje od 40% bolesnika. »eπÊi je u muπka- Tumor u srednjem dijelu koledokusa moæe
raca (2:1). VeÊinu tumora Ëine adenokarcino- se resecirati ako nema lokalne infiltracije i, ako
mi, najËeπÊe lokalizirani u hepatikusu komu- se moæe, uspostavi se bilijarni kontinuitet
nisu blizu raËviπta ili u koledokusu bliæe Va- (T-L hepatikojejunostomijom ili Rouxovom
terovoj papili. iskljuËnom jejunalnom vijugom). Pri inopera-
Histoloπki su tipovi adenokarcinoma æuË- bilnom tumoru moæe se postaviti dren kroz tu-
nog voda sklerozantni (70%), papilarni (20%) morom opstruirano podruËje, jer mnogi tumori
i nodularni (10%), a samo 1-2 Ëine planoce- rastu polako. Infiltracija portalne vene i hepa-
lularni i anaplastiËni karcinomi. U 5% bole- tiËne arterije, s jedne strane, i æuËnog voda, sa
snika tumor je multifokalan, a u 60% bole- suprotne strane, znak je inoperabilnosti.
457
Pet godina preæivi 42% bolesnika s karci- pankreasa, Ëak i prilikom operacije. Za
nomom distalnog dijela æuËnog voda. Tran- kroniËni pankreatitis karakteristiËni su
splantacijom jetre postiæu se loπi rezultati. Ra- recidivirajuÊi abdominalni bolovi koji
dioterapijom i kemoterapijom ne postiæe se se πire u lea, steatoreja i, eventualno,
znatniji uËinak. dijabetes.
5. Rak ekstrahepatiËnih æuËnih vodova
MehaniËki ikterus uzrokuje najËeπÊe progresivni ikterus,
pruritus i gubitak u teæini.
MehaniËki ili opstrukcijski ikterus nastaje
zbog mehaniËke zapreke u prolazu æuËi u ek- DijagnostiËke pretrage
strahepatiËnim æuËnim vodovima. Zato se me- 1. Laboratorijski nalazi kod mehaniËkog
haniËki ikterus naziva i posthepatiËna æutica. ikterusa. Bilirubin u serumu i urinu je
Meutim, u nekih bolesnika moæe biti kombi- poviπen, a urobilinogen u urinu jako
nacija mehaniËkog, ekstrahepatiËnog ikterusa sniæen. Alkalna je fosfataza veoma po-
i hepatiËne æutice. Tako npr. kod koledokoli- viπena. Protrombinsko vrijeme je pro-
tijaze nastaje æutica zbog zaËepljenja koledo- duæeno, ali se moæe dobro normalizirati
kusa, ali djelomiËno i zbog sekundarnog oπte- na parenteralnu primjenu vitamina K
Êenja jetre (bilijarna ciroza). Isto tako tumori (ako je funkcija jetre joπ oËuvana). Al-
jetre i ciroza izazivaju ikterus dijelom zbog bumin u serumu i ukupni proteini su
oπteÊenja jetrenog parenhima, a dijelom zbog normalnih vrijednosti, tako dugo dok
kompresije intrahepatiËnih æuËnih vodova. jetra nije oπteÊena.
Uzroci mehaniËkog ikterusa: 2. Ultrasonografija sluæi za dijagnostici-
Opstrukcija u lumenu: æuËni konkrementi. ranje æuËnih konkremenata (moæe ot-
Promjene u stijenci æuËnih vodova: kon- kriti i sitne kamence veliËine 2 mm),
genitalna bilijarna atrezija, traumatska strik- dilatiranih æuËnih vodova, intrahepatiË-
tura, sklerozirajuÊi kolangitis, karcinom æuË- nih tumora, hepatomegalije i promjena
nih vodova. na pankreasu.
Kompresija izvana: tumori glave pankrea- 3. Radioloπke pretrage
sa, tumori papile Vateri, pankreatitis. a) Pregledna rentgenska snimka abdome-
na moæe otkriti sjenu æuËnih kamenaca
Diferencijalna dijagnoza s naslagom kalcija samo u oko 10%
1. Za koledokolitijazu su tipiËni intermi- bolesnika.
tentni ikterus s jakim kolikama u de- b) Peroralna kolecistografija i intravenska
snom gornjem trbuπnom kvadrantu. biligrafija se ne izvode ako je bilirubin
2. Akutni kolangitis kod kalkulozne op- viπi od 3 mg%.
strukcije æuËnih vodova manifestira se c) TranshepatiËna kolangiografija sluæi za
s ikterusom, bolovima, vruÊicom i tre- utvrivanje uzroka, lokalizacije i opse-
savicom. ga opstrukcije.
3. Karcinom pankreasa uzrokuje progresi- d) Endoskopska retrogradna kolangiopan-
vni ikterus, Ëesto sa stalnim bolovima kreatografija (ERCP) sluæi za prikaz
koji se πire u lea, anoreksijom i mrπav- pankreasnih i æuËnih vodova. Periam-
ljenjem. PoveÊani, palpabilni æuËni mje- pularni tumor moæe se vidjeti kod te
hur obiËno se nalazi kod mehaniËkog pretrage.
ikterusa zbog karcinoma glave pankrea- e) Kompjutorizirana tomografija moæe
sa (Courvoisierov simptom). Kod pe- pomoÊi u otkrivanju patoloπkih proce-
riampularnog karcinoma javlja se naj- sa jetre i pankreasa.
prije bezbolni ikterus. Bolovi nastaju 4. Scintigrafija jetre hepatotropnim tvari-
kasnije, kada tumor infiltrira u okolinu. ma koje se preko jetre izluËuju u æuË
4. Kod kroniËnog pankreatitisa moæe se (bojom Rose Bengal obiljeæenom s J31 i
javiti opstruktivni ikterus, koji je vrlo pripravkom Tc99 m — HIDA) prikazuje
teπko razlikovati od karcinoma glave se ne samo jetra veÊ i æuËni putovi.
458
5. Laparotomija je potrebna u nejasnim Jatrogena ozljeda hepatiËnih æuËnih putova
sluËajevima, kada se dijagnostiËkim
pretragama nije uspio otkriti uzrok Ozljeda ekstrahepatiËnoga æuËnog voda
æutice. moæe biti jatrogena i traumatska. Jatrogene su
ozljede ËeπÊe. NajËeπÊe nastaju tijekom kole-
LijeËenje. MehaniËki ikterus je indika- cistektomije, a veÊina se i ne prepozna.
cija za operacijski zahvat. Kirurπki postupak Postoje tri klasiËne ozljede æuËnog voda:
ovisi o uzroku opstrukcije koja je dovela do aksijalna (mali ili veliki vod), parcijalna tran-
ikterusa. sverzalna ozljeda i kompletna transverzalna
ozljeda.
Ozljede æuËnog sustava Aksijalna ozljeda se saπije longitudinalno
Ozljede æuËnog mjehura postavljenim pojedinaËnim πavovima. Parcijal-
na transverzalna ozljeda hepatikusa komunisa
Ozljede æuËnog mjehura su rijetke. ÆuËni zahvaÊa prednju stijenku. Proteza se stavi u
je mjehur zaπtiÊen jetrom. Rebreni luk i late- æuËni vod da bi se pravilno postavili πavovi
ralni smjeπtaj s obzirom na kraljeπnicu πtite ga kroz sve slojeve stijenke i osigurao lumen.
od djelovanja jaËe vanjske sile. Neki uvode protezu kroz posebno mjesto dalje
Ozljede æuËnog mjehura Ëine 2% svih ab- od mjesta ozljede.
dominalnih ozljeda, a pri ratnim ozljedama Potpuna transverzalna ozljeda ekstrahepatiË-
11%. Penetrantne su ozljede najËeπÊe. nog æuËnog voda najteæi je tehniËki problem.
Ozljede æuËnog mjehura mogu biti: kontu- Postoje tri naËina korekcije: termino-termi-
zije, avulzije, laceracije i akutni kolecistitis s nalna anastomoza s privremeno proksimalno
cistiËnom arterijskom trombozom. postavljenom protezom, termino-terminalna
Kontuzija æuËnjaka ne moæe se dijagnosti- anastomoza preko T-drena i obiËna anastomo-
cirati. Potrebna je opservacija, a tek ako nasta- za bez proteze.
ne nekroza i perforacija nuæna je operacija.
Avulzija æuËnjaka nastaje kao posljedica GuπteraËa
izravne zatvorene ozljede. ÆuËnjak se odvoji
od fose u jetri i ostane visjeti na vratu ili samo DijagnostiËke pretrage
na arteriji i æuËnom vodu mjehura (traumatska Pregledna rentgenska snimka abdomena
kolecistektomija). moæe otkriti neke promjene koje upuÊuju na
Laceracija æuËnog mjehura najËeπÊa je pe- bolesti guπteraËe. Kod akutnog pankreatitisa
netrantna ozljeda, ali se moæe pojaviti i pri tu- vidi se izolirana distendirana vijuga crijeva
pim ozljedama. NajËeπÊe je na dnu æuËnog (sentinel loop — vijuga na straæi), koja pripada
mjehura. jejunumu, popreËnom kolonu ili duodenumu.
Traumatski kolecistitis posljedica je tupe Kod apscesa guπteraËe moæe se u retroperito-
ozljede. »esto nastaje krvarenje u æuËnom neumu uoËiti velika tvorba s plinom, πto upu-
mjehuru vezano uz ozljedu jetre ili stijenke Êuje na nakupljanje gnojnog sadræaja. Kalcifika-
æuËnog mjehura. Ugruπak krvi zaËepi cistiËni cije u guπteraËi govore za kroniËni pankreatitis.
duktus te nastaje distencizija æuËnjaka, a pri in- HipotoniËna duodenografija nema ono
fekciji i gangrena. Akutni kolecistitis takoer znaËenje koje je imala prije primjene novih
moæe biti posljedica tromboze cistiËne arterije metoda.
i ishemije. Kompjutorizirana tomografija (CT) ve-
LijeËenje. LijeËenje ovisi o tipu ozljede. lik je napredak u dijagnostici bolesti pankrea-
NajËeπÊe se pri laceraciji Ëine suture, koleci- sa. Ta je metoda osobito korisna u postavljanju
stostomija ili kolecistektomija. Suture su ade- dijagnoze adenokarcinoma glave i cistoadeno-
kvatan naËin lijeËenja ako je æuËni mjehur karcinoma glave i tijela guπteraËe. CT je kori-
potpuno zdrav. stan za procjenu stupnja dilatacije kanalnog
Kolecistostomija se izvodi u bolesnika u sustava i za dokaz metastaza u jetri. Kompju-
teπkom stanju i pri politraumi. torizirana tomografija vrlo je vaæna u dija-
459
gnosticiranju pankreatitisa, nekroze guπteraËe, — vaskularni i alergiËni uzroci;
apscesa, pseudociste itd. Osim vrste patoloπkog — lijekovi (kortikosteroidi);
supstrata, CT pokazuje i toËno mjesto procesa. — hiperparatireoidizam, hiperkalcijemija,
Angiografija celijaËne arterije ili arterije hiperlipidemija;
mezenterike superior jedna je od bitnih dija- — idiopatski pankreatitis Ëini dosta veliku
gnostiËkih metoda u traæenju finih patoloπkih skupinu bolesti;
promjena tipa endokrinih tumora (inzulino- — opstrukcija pankreasnog kanala.
ma), koji se mogu prikazati u venskoj fazi Patoloπke promjene na pankreasu: edem,
pretrage. hemoragija, a kod teπkog oblika nekroza.
Ehografija se takoer primjenjuje u okvi- Gdjekada je izraæen supurativni pankreatitis. U
ru dijagnostiËke obrade. peritonejskoj πupljini nalazi se sangvinolentan
Za konaËnu odluku o metodi kirurπkog lije- (sukrvav) izljev i bjelkaste pjege od nekroze
Ëenja pri mnogim bolestima guπteraËe potrebno masnog tkiva koju uzrokuje lipaza.
je uËiniti pankreatografiju tijekom ERCP-a ili Bolest se javlja Ëesto u gojaznih osoba, sre-
operacije, uπtrcavanjem kontrasta kroz Vatero- dnje i starije æivotne dobi. Æene obolijevaju
vu papilu ili izravno u pankreasni kanal (kroniË- mnogo ËeπÊe od muπkaraca.
ni pankreatitis). TreÊa je moguÊnost uvoenje
kanile u duktus pankreatikus kroz distalni dio Patofiziologija
ælijezde nakon resekcije repa guπteraËe. NajveÊe su promjene procesa u stromi i
krvnim æilama guπteraËe, a nastaju kao po-
Priroene anomalije sljedica ulaska pankreasnih enzima u intersti-
cij ælijezde, gdje se pokrene niz katalitiËnih i
Anularni pankreas se kao prsten ovija oko autodigestivnih enzimnih procesa. Rane inter-
duodenuma, pa moæe izazvati simptome nje- sticijske promjene karakterizira intersticijski
gove kompresije. Tada je potrebna duodeno- edem i manji znakovi krvarenja. Patoloπki je
jejunostomija. supstrat akutni serozni pankreatitis, bez obzi-
Heterotopni pankreas je akscesorno tkivo ra na uzrok. SpecifiËno lijeËenje joπ ne postoji.
guπteraËe u æelucu, duodenumu ili jejunumu a U maloj skupini bolesnika (10-20%) bolest
najËeπÊe u Meckelovu divertikulu. Gdjekada progredira i ima fulminantan tijek, s teπkim
pankreatiËne heterotopije mogu uzrokovati promjenama na krvnim æilama. Sve skupa po-
simptome opstrukcije ili dispeptiËne tegobe. prima karakteristiËnu patoloπku sliku akutnog
Akutni pankreatitis (Pancreatitis acuta) nekrotizirajuÊeg ili hemoragiËnog pankreatiti-
sa, uz mortalitet do 60%.
Akutni pankreatitis je akutna upala guπte-
raËe kod koje pankreasni enzimi izlaze iz aci- KliniËka slika
narnih stanica u okolno tkivo. To je autodigesti-
vna bolest, jer nastaje razgradnja vlastitim pro- 1. Jaka bol u epigastriju, koja se obiËno
teolitiËnim enzimima, prvenstveno tripsinom. πiri u lea. Bolovi se Ëesto pogorπa-
vaju u leæeÊem poloæaju, a blaæi su ako
Etiologija nije potpuno poznata, a meu bolesnik sjedi ili je nagnut prema na-
uzrocima valja spomenuti ove: prijed.
— bolesti æuËnih putova i alkohol dva su 2. Javljaju se muËnina i povraÊanje.
glavna Ëinioca; kolelitijaza se nalazi u 3. Tahikardija i znojenje su simptomi hi-
oko 50% bolesnika s akutnim pankrea- povolemije i toksemije koji dovode do
titisom; πoka.
— ozljede pankreasa prilikom tupih abdo- 4. Cijanoza je znak cirkulatornog kolapsa.
minalnih trauma ili kod operacijskih 5. Tjelesna temperatura moæe biti subnor-
zahvata; malna ili je poviπena do 39,5 °C.
— regurgitacija inficirane æuËi; 6. Ikterus se nalazi u oko 30% bolesnika
— infekcije — kao komplikacija parotitisa zbog edema glave pankreasa koja stva-
ili tifusa; ra opstrukciju koledokusa.
460
7. Tetanija se javlja kod hipokalcijemije, mokraÊi, amilaza: kreatinin klirens, se-
koja je viπe posljedica insuficijencije rumska lipaza i analiza peritonealnog
paratireoideje nego stvaranja kalci- tekuÊeg sadræaja.
jevih sapuna u podruËju nekroze ma- 2. Javlja se umjerena leukocitoza.
snog tkiva. 3. Glikozurija se javlja u oko 15% bole-
8. Abdomen je distendiran i bolno osjet- snika.
ljiv, preteæno u gornjem dijelu. Peristal- 4. Poviπenje serumskog bilirubina.
tika je Ëesto odsutna ako je izraæen pa- 5. Sniæenje serumskog kalcija.
ralitiËni ileus. 6. Radioloπke pretrage. U oko 2/3 bole-
9. Nakon nekoliko dana ponekad se vide snika vidi se na preglednoj rentgenskoj
modrikaste pjege u lumbalnom podr- snimci abdomena abnormalan nalaz.
uËju (Grey-Turnerov znak) i na donjim NajËeπÊe se nalazi izolirana dilatirana
udovima (Davisov znak), te periumbi- vijuga crijeva („vijuga na straæi” —
likalne (oko pupka) diskoloracije koæe sentinel loop) koja pripada jujenumu,
(Cullenov znak). Ta diskoloracija na popreËnom kolonu ili dijelu duodenu-
koæi u obliku modrice uzrokovana je ma uz pankreas. Plinom distendirani
krvarenjem. desni kolon naglo se prekida u sredini
Zanimljivo je napomenuti da je Cullen ili na lijevom dijelu popreËnog kolona
1918. god. opisao periumbilikalnu dis- (znak iskljuËenja kolona) — zbog spa-
koloraciju koæe kao simptom krvarenja zma kolona uz inflamirani pankreas.
kod ekstrauterinog graviditeta. Tek ka- Oba su nalaza relativno nespecifiËna.
snije, 1931. god., Fallis je modrikaste Kalcifikacije u guπteraËi govore za
pjege oko pupka naveo kao Cullenov kroniËni pankreatitis. Pregled æeluca
znak kod akutnog pankreatitisa. Culle- barijevim kontrastom moæe pokazati
nov se znak opisuje i kod ovih stanja: dilatirani duodenum zbog edema pan-
hepatocelularnog karcinoma, poslije kreasa i znakova podraæaja æeluËane
perkutane punkcije jetre i kod central- sluznice.
ne luksacije kuka, kao posljedica retro- Na rentgenskoj snimci pluÊa mogu se
peritonealnog krvarenja. naÊi ploËaste atelektaze i/ili pleuralni
10. Kod teπkog pankreatitisa moæe nastati izljev s lijeve strane.
ascites zbog intraperitonealnog luËenja Kompjutorizirana tomografija (CT) s
proteolitiËnih enzima (tzv. pankreatiË- i.v. primjenom kontrasta moæe potvrditi
ni ascites). U tom ascitesu treba odredi- dijagnozu akutnog pankreatitisa, a po-
ti vrijednosti amilaze. stoji i korelacija izmeu CT nalaza i
Ascites moæe biti posljedica dekom- kliniËkog tijeka i teæine akutnog pan-
penzacije ciroze jetre u alkoholiËara. kreatitisa. Ehografija abdomena sluæi
11. Gdjekada se javlja s lijeve strane ple- za otkrivanje bilijarnih konkremenata,
uralni izljev (tzv. simpatiËki izljev) kao kao uzroka pankreatitisa.
posljedica limfne drenaæe iz abdomena 7. U EKG-u Ëesto nalazimo invertne
kroz oπit u prsiπte. T-valove.
Diferencijalna dijagnoza. Od akutnog
DijagnostiËke pretrage pankreatitisa valja razlikovati: akutni kolecisti-
1. Serumska amilaza obiËno je poviπena tis, koledokolitijazu, perforirani peptiËni ulkus,
od drugog sata bolesti, pa do drugog ili akutnu mezenterijsku trombozu, visok meha-
treÊeg dana. Amilaza u urinu najviπe je niËki ileus i infarkt miokarda. Valja naglasiti
poviπena izmeu 3. i 6. dana bolesti. da serumska amilaza moæe takoer kod tih
Nekoliko puta poviπena serumska ami- stanja biti poviπena. Nalaz srpa zraka ispod
laza siguran je znak bolesti (normalne oπita ili nivoa u crijevnim vijugama na rent-
vrijednosti su do 350 U/1). genskoj snimci abdomena pomaæe u diferen-
Osim serumske amilaze vaæne su i dru- cijalnoj dijagnozi perforiranog ulkusa odnosno
ge laboratorijske pretrage: amilaza u visokog mehaniËkog ileusa.
461
Kod slike akutnog abdomena s nejasnom 5. Neki preporuËuju profilaktiËnu antibio-
dijagnozom bit Êe potrebna hitna eksplorativ- tiËnu terapiju.
na laparotomija, jer gubitak vremena (npr. kod 6. Inhibitori tripsina i kalikreina nisu po-
ileusa, perforiranog ulkusa itd.) moæe biti pre- kazivali uvjerljiv uËinak.
sudan za bolesnika.
Indikacije za operaciju pri pankreatitisu
KliniËki tijek bolesti s obzirom na teæinu
i prognozu akutnog pankreatitisa moæe se pri- 1. Nesigurnost u kliniËkoj dijagnozi.
bliæno procijeniti na temelju Ransonovih ranih 2. Znakovi pankreasne sepse (apsces).
prognostiËkih pokazatelja akutnog pankreati- 3. Istovremena bolest æuËnog sustava.
tisa s obzirom na dob bolesnika i laboratorijske 4. Progresivno kliniËko pogorπanje unatoË
nalaze. intenzivnom konzervativnom lijeËenju.
Kod dolaska u bolnicu: bolesnik stariji od Ako doe do pankreasne sepse zbog opseæ-
55 godina, broj leukocita iznad 16 000, gluko- ne nekroze tkiva guπteraËe, retroperitonejskog
za u krvi iznad 200 mg/100 mL, laktat dehidro- i mezenterijskog masnog tkiva nastaje apsces
genaza u serumu (LDH) viπi od 350 IU/1, i pankreasa (oko 5% uËestalosti). OpÊe je stanje
SGOT viπi od 250 IU/100 mL. vrlo teπko, a dijagnoza se postavlja na temelju
kliniËke slike, laboratorijskih nalaza i CT ab-
Za vrijeme prvih 48 sati: pad hematokri-
domena. Perkutana aspiracija sadræaja pod
ta viπi od 10%, urea nitrogen iznad 5 mg/100
kontrolom CT moæe razlikovati apsces od pe-
mL, pad kalcija u serumu ispod 8 mg/100, ar-
ripankreatiËne nakupine sterilnog tekuÊeg sa-
terijski PO2 ispod 60 mm Hg, BE (base excess)
dræaja. Nae li se apsces, potrebna je antibio-
iznad 4 mEq/L.
tiËna terapija i hitan kirurπki zahvat: odstra-
Bolesnik s dva ili manje navedenih progno-
njenje nekrotiËnog materijala i dreniranje ap-
stiËkih pokazatelja ima blagu sliku bolesti, pa
scesne πupljine usisnom drenaæom ili otvore-
je dovoljna jednostavna terapija nadoknade
nim drenom.
tekuÊine i elektrolita s nazogastriËnom suk-
Ako pri bilijarnom pankreatitisu postoji ko-
cijom. Ne oËekuje se duæe bolovanje. U bole- lelitijaza, neki kirurzi dræe da je nuæna operacija
snika s tri ili viπe pokazatelja tijek bolesti je 72 sata od poËetka bolesti. Danas se zna da se
teæi i ima veÊi mortalitet, pa je potreban sloæen najbolji rezultati postiæu ako se kolecistektomija
terapijski postupak. izvede u fazi smirenja akutnog pankreatitisa, a
Korelacija smrtnosti s navedenim progno- to je u Ëetvrtom do osmom tjednu bolesti.
stiËkim pokazateljima je ova: 2% mortalitet u Postojanje koledokolitijaze pokuπava se
bolesnika s manje od 2 pokazatelja, 15% s 3- rijeπiti u kasnijoj fazi bolesti, eventualno
4 pokazatelja, 40% s 5-6 pokazatelja, gotovo ERCP— sfinkterotomijom, ako nema ikterusa.
100% smrtnost u bolesnika sa 7-8 progno- U sluËaju koledokolitijaze s opstrukcijskim ik-
stiËkih pokazatelja. terusom, pogotovo ako postoji kolangitis, ope-
LijeËenje je u pravilu konzervativno. racijom se poboljπava prognoza i omoguÊuje
1. Suzbijaju se bolovi primjenom analge- uspjeπan nastavak konzervativne terapije.
tika (meperidin). Morfin nije dobar, jer Primjena peritonejske lavaæe s otopinama
se bolest pogorπava zbog spazma Od- za peritonejsku dijalizu ne utjeËe uvjerljivo na
dijeva sfinktera. ishod lijeËenja teπkih oblika pankreatitisa.
2. NazogastriËnom sondom trajno se crpe Komplikacije. Apsces, pseudocista, reci-
æeluËani sadræaj prvih 48-72 sata. Za- divirajuÊi pankreatitis, dijabetes, bubreæna in-
tim se polagano poËinje uzimati tekuÊa suficijencija, edem pluÊa s popuπtanjem srca ili
hrana u usta. bez njega i oπteÊenje pluÊa (po izgledu „πok
3. Intravenski se nadoknauju tekuÊina i pluÊa”) s respiratornom insuficijencijom.
elektroliti, svjeæa plazma ili se dade Prognoza. Smrtnost je kod akutnog pan-
transfuzija krvi. kreatitisa oko 10%. Respiratorna insuficijen-
4. Daje se kalcijev glukonat i.v. kod sniæe- cija i hipokalcemija znak su loπe prognoze.
nih vrijednosti kalcija. Kod hemoragiËnog pankreatitisa smrtnost je
462
viπa od 30%. Dugotrajno poviπena tjelesna 15%, a dijabetes u 30% bolesnika. Steatoreja
temperatura ili hiperamilasemija tri tjedna ili se relativno kasno javlja. Pseudociste guπte-
duæe od poËetka bolesti upuÊuju obiËno na raËe mogu se razviti u bolesnika s kroniËnim
apsces pankreasa ili pseudocistu. pankreatitisom. KroniËni pankreatitis je po-
vratna i progresivna bolest u 80% bolesnika.
KroniËni pankreatitis (Pancreatitis Za postavljanje dijagnoze primjenjuje se
chronica) ultrazvuk, CT i pankreatografija a rjee bi-
opsija.
KroniËni pankreatitis moæe se nastaviti na
akutnu upalu guπteraËe, ali u nekih poËinje kao Kirurπko lijeËenje
zasebna kroniËna upala. U lijeËenju kroniËnog pankreatitisa pri-
Pri kroniËnom pankreatitisu pojavljuju se mijenjeni su najrazliËitiji kirurπki postupci,
recidivne epizode pankreatitisa, a kliniËku ukljuËiv zahvate na guπteraËi i postupke koji-
sliku od poËetka prate oËiti znakovi fibroze ma se æeli etioloπki utjecati na bol i pojavu
guπteraËe. recidiva.
Pojedini etioloπki Ëimbenici, a time i poja-
Patogeneza va recidiva mogu se eliminirati operacijama
Alkoholizam je Ëest uzrok kroniËnog pan- æuËnog sustava, kolecistektomijom, koledok-
kreatitisa. Manje su Ëesti uzroci akroniËne bo- tomijom, uz odstranjenje kamenca, sfinktero-
lesti æuËnog sustava, peptiËni ulkus, hiper- plastikom, bibliodigestivnim anastomozama,
glikemija, kongenitalne abnormalnosti pankre- operacijama kroniËnoga hiperparatireoidizma
asnog kanalnog sustava. (paratireodektomija). Drenaæna je operacija
Histoloπki nalaz u bolesnika s kroniËnim guπteraËe transduodenalna sfinkteroplastika,
pankreatitisom pokazuje fibrozno zadebljanje uz eksploraciju pankreasnog kanala, kiretaæu i
ælijezde i dilataciju pankreasnoga duktusnog odstranjenje kalcifikacija.
sustava s multiplim stenozama i strikturnim Za lijeËenje kroniËnog pankreatitisa pri-
formacijama. Odlaganje kalcij-karbonata u mjenjuju se drenaæa izvodnog kanala ili re-
ælijezdama posljedica je kroniËne upale i atro- sekcija guπteraËe.
fije acinusnih stanica uz eventualnu atrofiju Drenaæa se izvodi longitudinalnom, dugom
ili destrukciju inzularnih stanica. Povratne (8-10 cm) Rouxovom anastomozom izmeu
epizode pankreatitisa vezane su uz parcijalne Wirsungova kanala i iskljuËne crijevne vijuge
ili povremene epizode opstrukcije pankrea- (pankreatikojejunostomija).
snog kanala. Zato πto kroniËni pankreatitis Resekcija guπteraËe uvijek mora biti mak-
sam po sebi uzrokuje stenozu pankreasnog simalna, distalna pankreatektomija (80-95%)
duktusa, on sam sebe provocira i akcelerira. ili totalna pankreatektomija. Indicirana je pri
Danas se mogu pouzdano razlikovati alkohol- teπkim pankreatitisima, s uskim pankreasnim
ni i bilijarni kroniËni pankreatitis s razliËitim vodom, i poslije neuspjelih resekcija ili dre-
varijacijama u remisiji i kliniËkoj slici. Pri naænih operacija.
kroniËnom pankreatitisu neprestane su epizo- Poslije opseænih resekcija nastaju teπki me-
de bolesti, pa bolesnik mrπavi, ima steatoreju taboliËni poremeÊaji. Bolesnik dobiva dijabe-
i dijabetes. tes ovisan o inzulinu i steatoreju.
Od kliniËkih simptoma vezanih uz kroniË- Proksimalna pankreatikoduodenektomija
ni pankreatitis prevladava jaka bol u epiga- (Whippleova operacija) primjenjuje se pri teπ-
striju koja se πiri u lea. Kada bolesnik legne kim kroniËnim upalama, pri kojima je zahva-
na desni bok i privuËe koljeno pri palpaciji Êena glava guπteraËe. Nakon resekcije glave
lijeve supkostalne regije moæe se izazvati bol guπteraËe i dvanaesnika treba anastomozama
(Mallet-Guyev simptom), jer se trbuπni orga- uspostaviti bilijarni, pankreasni i gastrointesti-
ni pomaknu na desnu stranu, pa se pankreas nalni kontinuitet. Mortalitet iznosi 5-8%, a Ëe-
moæe izravno palpirati. Ostali su simptomi ste su komplikacije poslije operacije dum-
muËnina, povraÊanje, mrπavljenje, steatoreja i ping-sindrom, proljevi, refluks æuËi, gastritis
dijabetes melitus. Æutica je prisutna u oko i ezofagitis.
463
Pri teπkim oblicima kroniËne upale glave »esto se istodobno uËine i bypassi s
guπteraËe moæe se uËiniti samo resekcija glave bilijarnim ili pankreasnim sustavom.
guπteraËe bez resekcije æeluca, uz oËuvanje pi- Neki autori preporuËuju „trostruki
lorusa lateralnom pankreatikojejunostomijom. bypass”, postavljanje pankreasne, bi-
Bolesnici koji imaju recidive akutnog pan- lijarne i æeluËano-enteralne anastomo-
kreatitisa lijeËe se medikamentno dok se ne ze. Sve se anastomoze izvode s iskljuË-
smiri upalni proces, a u mirnoj fazi bolesti pla- nom vijugom jejunuma (Rouxova ana-
nira se selektivna operacija kroniËnog pankre- stomoza).
atitisa. Uvijek je bitno najprije ukloniti etio- C) Pankreasna fistula ima dvije kliniËke
loπke Ëimbenike, a za izbor operacijskog po- slike: pankreasni vod otvara se u peri-
stupka bitan je nalaz pankreatograma prije ili tonejsku πupljinu, pa nastaje slika pan-
u tijeku operacije. kreasnog ascitesa, ili pak fistula postoji
Pri kroniËnom pankreatitisu, s pankreato- s jednim od susjednih organa (npr. pan-
litima prema glavi pankreasa, izvodi se tran- kreatikoenteriËna fistula).
sduodenalna sfinkteroplastika, uz eksplora- D) Tromboza lijenalne vene postoji u
ciju pankreasnog kanala i odstranjenje pan- 60% bolesnika, a oËituje se razvojem
kreatolita. ljevostrane portalne hipertenzije (vi-
djeti poglavlje Slezena i portalna hiper-
Komplikacije kroniËnog pankreatitisa tenzija).
Neke komplikacije kroniËnog pankreatiti-
sa zahtijevaju kirurπko lijeËenje. Posljedice pankreatektomije
A) Opstrukcija koledokusa (æutica, bi- PankreatiËna egzokrina insuficijencija moæe
lijarna infekcija, lezija jetre). Striktura nastati poslije pankreatektomije ili bolesti guπ-
u intrapankreasnom dijelu zajedniËko- teraËe, osobito poslije kroniËnog pankreatitisa.
ga æuËnog voda nalazi se u 5-29% bo- Malapsorpcija i steatoreja ne pojavljuju se
lesnika s alkoholnim kroniËnim pankre- ako nije izgubljeno viπe od 90% pankreatiËne
atitisom. Kolangitis se pojavljuje u 9% egzokrine funkcije. Sa 2-10% normalne
bolesnika, a uzroËnici su najËeπÊe funkcije steatoreja je umjerena, a s manje od
gramnegativne bakterije. Indikacije su 2% oËuvane funkcije je jako izraæena. Total-
za operacijski zahvat pri strikturi kole- na pankreatektomija uzrokuje u oko 70% bo-
dokusa bol, æutica ili kolangitis. Naj- lesnika malapsorpciju masti. Ako je ostatak
bolje je uËiniti koledokoduodenosto- guπteraËe normalan, suptotalna pankreatekto-
miju i Rouxovu „Y” koledokojejuno- mija malo utjeËe na apsorpciju. PankreatiËna
stomiju. Sfinkteroplastika Vaterove pa- insuficijencija viπe djeluje na apsorpciju masti,
pile i kolecistoduodenostomija ne daju nego na bjelanËevine i ugljikohidrate, jer dige-
dobar rezultat. Ako je uzrok opstrukcije stiju bjelanËevina pomaæe pepsin iz æeluca, a
koledokusa pseudocista u glavi guπte- na probavu ugljikohidrata djeluje amilaza iz
raËe, ona se mora kirurπki lijeËiti. sline i crijeva. PoremeÊena apsorpcija vitami-
B) Duodenalna opstrukcija kao posljedi- na rijetko je znaËajniji problem. U nekih se
ca kroniËnog pankreatitisa izaziva ove bolesnika moæe javiti malapsorpcija vitamina
simptome: muËninu, povraÊanje, bolo- B12, ali rijetko je potrebna nadoknada, jer ne
ve u gornjem abdomenu i mrπavljenje. stvara kliniËke probleme.
U akutnoj fazi lijeËenje je konzervativ- Nakon pankreatektomije glavni je problem
no (hiperalimentacijska potpuna paren- egzokrine insuficijencije guπteraËe malapsor-
teralna prehrana i nazogastriËna sonda pcija masti i kaloriËna malnutricija, a endokri-
tijekom 3-4 tjedna). Ako unatoË terapiji na insuficijencija uzrokuje dijabetes.
postoje simptomi, izvodi se gastrojeju-
nostomija, kao najbolji i najjednostav-
PankreatiËni ascites
niji tip gastriËnog bypassa. Trunkalna
vagotomija pridodaje se zato da se iz- To je rjea komplikacija teπkog oblika
bjegne nastajanje marginalnog ulkusa. akutnog pankreatitisa, traumatskog pankreati-
464
tisa ili kroniËne upale guπteraËe. Nastaje zbog ca, gastrointestinalno krvarenje, pankreasni
rupture pankreatiËnih vodova ili intraperitone- ascites, intralijenalna ili medistinalna lokaliza-
alne rupture pseudociste pankreasa. Bolesnici cija). U dvije treÊine bolesnika nalaze se po-
obiËno nemaju veÊih tegoba ni abdominalnih viπene vrijednosti amilaze u serumu ili mokraÊi.
bolova niti znakova podraæaja peritoneuma. Za Na preglednoj rentgenskoj snimci abdomena
dokazivanje pankreatiËnog ascitesa potrebna je Ëesto se vidi homogena sjena, πto je dokaz po-
punkcija abdomena, a u dobivenom sadræaju stojanja mase u podruËju burze omentalis. Pri
laboratorijskom se analizom nalaze poveÊane rentgenskom pregledu kontrastom nalazi se pro-
vrijednosti amilaze i albumina. Ako se u bole- πirenje duodenalnog zavoja, s pomakom æeluca
snika s pseudocistom pankreasa u ascitesu ili kolona transverzuma, πto je posljedica prisut-
nau poveÊane vrijednosti amilaze i albumina, nosti pseudocistiËne mase u burzi omentalis.
rijeË je o pankreatiËnom ascitesu. Sumnja li se Povremeno se mogu vidjeti kalcifikacije. Ultra-
na to da je pankreatiËni ascites posljedica rup- sonografijom i kompjutoriziranom tomogra-
ture pankreatiËnih vodova ili intraperitonejske fijom moæe se toËno odrediti mjesto i sadræaj
rupture ciste, endoskopska retrogradna kolan- ciste (solidna tvar, tekuÊina, gnoj).
giopankreatografija (ERCP) moæe se uËiniti Diferencijalna dijagnoza. Cistu pankreasa
samo prije operacije, da bi se utvrdilo mjesto treba razlikovati od mezenterijske ili ovarijske
rupture pankreatiËnih vodova ili ciste. ciste, zatim od cistiËnih tvorbi slezene, jetre i
bubrega, te retroperitonejskih tumora i cista.
Ciste guπteraËe
Ciste guπteraËe mogu biti: Komplikacije
A. Prave ciste (oko 20%): Æutica je posljedica kompresije zajedni-
Ëkog æuËnog voda kad se pseudocista nalazi u
1. Kongenitalna policistoza guπteraËe, glavi guπteraËe, ali moæe biti i posljedica intra-
kod koje se Ëesto nalaze policistiËne pankreasne opstrukcije zajedniËkog voda zbog
promjene i drugih organa; kroniËnoga pankreatitisa. Karcinom rijetko
2. Retencijske ciste obiËno su male i po- opstruira pankreasni izvodni kanal, a ako ga
sljedica su intermitentne ili djelomiËne komprimira, razvije se pseudocista.
opstrukcije pankreatiËnog voda;
3. Parazitne ciste Ëini ehinokok guπteraËe; LijeËenje. Prave i tumorske ciste treba u
4. Tumorske stanice neπto su ËeπÊe, a ja- pravilu operacijski odstraniti. Kod velike za-
vljaju se kao cistadenom i cistadenokar- gnojene ehinokokne ciste moæe se uËiniti mar-
cinom. supijalizacija.
B. Laæne ciste ili obiËno pseudociste LijeËenje pseudocista. Spontana regresija
mnogo su ËeπÊe (oko 80%), a Ëine na- posljedica je resorpcija kroz stijenku ciste,
kupinu nekrotiËnog tkiva, krvi i pankre- drenaæe kroz glavni pankreasni izvodni kanal
asnog soka u malom omentumu. Te su ili rupture pseudociste u susjedni organ. Da-
pseudociste najËeπÊe posljedica ozljede nas se smatra da Ëetvrtina akutnih pseudoci-
guπteraËe, akutnog pankreatitisa ili per- sta spontano iπËezava, obiËno u tijeku πest
foracije ulkusa na straænjoj stijenci tjedana poslije postavljanja dijagnoze, a kri-
æeluca. teriji za prognozu razvoja pseudociste joπ ne
postoje. Pseudociste promjera manjeg od 5
KliniËka slika i dijagnoza cm najËeπÊe su asimptomatske i potrebno ih
Bez obzira na etiologiju, simptomi i znakovi je pratiti ultrazvukom tijekom 2-3 mjeseca
su jednaki. U veÊine bolesnika postoje ana- prije nego πto se razmotri kirurπki postupak
mnestiËki podaci o ozljedi abdomena ili o pre- lijeËenja.
boljelom pankreatitisu. EpigastriËna bol, na-
puhanost, anoreksija i mrπavljenje najËeπÊi su Komplikacije pseudociste
simptomi bolesti. U treÊine bolesnika s pseudo- Argumenti protiv opservacije pseudociste
cistama pipa se oteklina u gornjem trbuhu, a u temelje se na razvoju potencijalnih komplika-
10% bolesnika razvoj bolesti nije tipiËan (æuti- cija (perforacija, krvarenje i infekcija).
465
UËestalost se komplikacija ne zna, sigurno pseudocista mora se lijeËiti kirurπki veÊ u pr-
je da su pseudociste s komplikacijama mnogo vim tjednima nastanka, i to najËeπÊe zbog in-
ËeπÊe nego bez komplikacija. fekcije ili zbog opstrukcije najbliæih organa.
Krvarenje iz pankreasne pseudociste nije Infekcija u pseudocisti najËeπÊe nastaje tran-
Ëesta pojava, a posljedica je erozija arterije ili skoliËno, hematogeno i peroralno. NajËeπÊa je
vene (æeluca ili slezene). U tih bolesnika valja komplikacija vanjske drenaæe pankreasne fi-
prije operacije uËiniti angiografiju da se odre- stule (24%), koja u kasnijem tijeku zahtijeva
di mjesto krvarenja i lokalnom infuzijom va- kirurπko lijeËenje.
zokonstriktora pokuπa kontrolirati krvarenje.
Operacija krvareÊih pseudocista vrlo je teæak Unutarnja drenaæa
kirurπki zahvat koji prati visoka smrtnost (do Unutarnja drenaæa najËeπÊi je oblik de-
50%). Ako je krvarenje iz lijenalne arterije, kompresije pankreasa i pseudociste. Unutarnja
uËini se ligatura arterije sa splenektomijom ili drenaæa provodi se najËeπÊe preko æeluca,
bez nje, uz drenaæu pseudociste. dvanaesnika ili tankog crijeva. Za drenaæu je
Slobodna perforacija pseudociste u trbuπnu najpovoljniji organ koji prianja uz stijenku
πupljinu nalazi se u manje od 5% bolesnika, pseudociste.
najËeπÊa je pri akutnim pseudocistama, u kojih Cistogastrostomija se izvodi u oko 45%
se joπ nije stvorila Ëvrsta Ëahura. Vanjskom bolesnika, cistoduodenostomija u 16%, cisto-
drenaæom moæe se kontrolirati i sprijeËiti slo- jejunostomija u 8%, a ekscizija pseudociste
bodna perforacija pseudociste. Pri inficiranoj uspijeva samo u 4% bolesnika. Tijekom kirur-
pseudocisti potrebna je rana vanjska drenaæa. πke drenaæe pseudociste preporuËuje se prikaz
Dren se mora izvesti na poseban otvor i spri- kontrastom da bi se otkrila komunikacija s gla-
jeËiti izlijevanje sadræaja pseudociste u slobo- vnim pankreasnim vodom, odnosno pseudoci-
dnu trbuπnu πupljinu. stiËna multilokulacija.
Kirurπko lijeËenje primjenjuje se pri pseu- Uvijek je potrebno uËiniti biopsiju stijenke
docistama koje se tijekom 6-8 tjedana nisu reda bi se iskljuËila maligna etiologija pseudoci-
sorbirale. Punkcija i perkutana drenaæa nisu ste. Poslije operacije izvodi se endoskopska
prihvaÊene kao terapijski postupci jer su Ëesto kontrola cistogastroanastomoze da bi se pratila
neuspjeπne, a mogu biti i uzrok smrti. obliteracija.
Drenaæu pseudociste najbolje je provesti Pri cistoenterostomiji crijevni sadræaj nika-
πesti tjedan, kad je njezin promjer najmanje 5 da ne ulazi u pseudocistu zbog peristaltike i
cm i joπ ne postoje komplikacije. pozicije sluznice. Ekscizija pseudociste moæe
Kirurπka naËela lijeËenja pankreasnih pseu- se izvesti samo kad je pseudocista u repu gu-
docista jesu: πteraËe. Unutarnja drenaæa pseudociste mnogo
1. ni jedna operacija ne zadovoljava za je jednostavnija, s niæim morbiditetom, nego
sve pseudociste, potpuno odstranjenje pseudociste. Kirurπki
2. izbor kirurπkog lijeËenja ovisi o priro- postupak Ëesto ovisi o njezinoj lokalizaciji.
di ciste i stanju bolesnika,
3. prva operacija mora se toËno planirati, Tumori pankreasa
4. unutarnja ili vanjska drenaæa primje-
njuje se samo onda kad je posve isklju- Rak guπteraËe (Carcinoma pancreatis)
Ëeno postojanje neoplazme.
Rak je najËeπÊi tumor pankreasa, ali pripa-
U lijeËenju pseudociste guπteraËe primje- da meu rjee karcinome probavnog trakta.
njuju se vanjska drenaæa, unutarnja drenaæa i Dvostruko se ËeπÊe javlja u muπkaraca nego u
ekscizija pseudociste. æena, i to obiËno iznad 50. godine æivota. Tu-
mor je lokaliziran najËeπÊe (60-70%) u glavi
Vanjska drenaæa pankreasa, rjee u korpusu i repu. Karcinom
Vanjska drenaæa primjenjuje se pri velikim glave pankreasa je u oko 1/3 bolesnika periam-
akutnim pseudocistama kojima je stijenka pularan, jer polazi iz Vaterove ampule, sluzni-
tanka ili su pseudociste inficirane. Oko 25% ce duodenuma ili zavrπnog dijela koledokusa.
466
Periampularni karcinom (carcinoma pe- 4. MigrirajuÊi tromboflebitis na donjim
riampullare) zajedniËki je naziv za rak glave ekstremitetima (Trousseauov simptom)
pankreasa, distalnog dijela koledokusa, Vate- Ëesto je prvi znak karcinoma bilo kojeg
rove ampule i primarnog adenokarcinoma duo- dijela pankreasa.
denuma. Ti se tumori, naime manifestiraju jed- 5. Anoreksija i mrπavljenje. Valja nagla-
nakim kliniËkim simptomima (ikterusom), pa siti da simptomi bolesti u poËetnoj fazi
se Ëesto mogu toËno lokalizirati i razlikovati nisu karakteristiËni. TipiËna tri simpto-
samo za vrijeme kirurπkog zahvata. Endoskop- ma: bol, ikterus i mrπavljenje javljaju se
ska retrogradna kolangiopankreatografija dosta kasno, kada je tumor inoperabi-
(ERCP) najvaæniji je dijagnostiËki postupak, lan. Anemija nije tako izraæena kao kod
jer omoguÊuje izravnu inspekciju i biopsiju. raka æeluca.
Etiologija nije poznata, a spominje se udru- 6. Pregledom bolesnika Ëesto se vide ikte-
æenost raka pankreasa s puπenjem, alkoholiz- rus i palpatorno poveÊan, bezbolan æuË-
mom i kroniËnim pankreatitisom. njak (Courvoisierov simptom) (sl. 11/
/14). Ako je tumor dosta velik, moæe se
©irenje tumora pipati u epigastriju. Jetra je Ëesto po-
1. Izravno prema okolnim strukturama, i to: veÊana zbog bilijarne opstrukcije (bi-
— prema koledokusu, pa nastaje meha- lijarna ciroza) ili metastaza.
niËki ikterus,
— prema duodenumu, pa moæe uzrokovati
okultno ili manifestno intestinalno kr-
varenje,
— prema portalnoj veni i tada se javljaju
portalna hipertenzija i ascites,
— prema veni kavi inferior, zbog Ëega se
mogu javiti edemi na nogama;
2. limfnim putem u okolne limfne Ëvorove;
3. hematogeno u jetru i pluÊa;
4. peritonejskom diseminacijom s asci- Slika 11/14. a) Kod mehaniËkog ikterusa zbog
tesom. koledoholitijaze æuËnjak je malen i skvrËen
zbog kroniËne upale pa se ne pipa. b) Kod
KliniËka slika mehaniËkog ikterusa zbog karcinoma glave
1. Mukla, stalna i uporna bol u epigastriju, pankreasa æuËnjak je poveÊan zbog zastoja
koja se Ëesto πiri u lea, najËeπÊi je æuËi — pa se pipa.
znak bolesti.
2. Ikterus koji se pojaËava, ali se moæe 7. Karcinom korpusa i repa pankreasa ne
prolazno i smanjiti ako je nastala nekro- uzrokuje tipiËne tegobe. PoËetni simp-
za tumora. Bezbolni progresivni ikterus tomi su jaka bol u epigastriju i lijevom
javlja se poglavito kod periampularnog gornjem trbuπnom kvadrantu, bez ikte-
karcinoma. Opstrukcija koledokusa, rusa. Kasnije se bol πiri u lijevu lumbal-
naime nastaje prije infiltracije tumora u nu regiju. ObiËno se javljaju anoreksija
okolinu i pojave bolova. i mrπavljenje. Spontani tromboflebitis
3. Dijabetes i iznenadna glikozurija u sta- mora pobuditi sumnju na karcinom
rijih osoba uvijek mora pobuditi su- pankreasa. U kasnijoj fazi bolesti moæe
mnju na rak guπteraËe. Dijabetes je Ëe- se napipati tumor u epigastriju u oko
sto prvi znak. Na rak pankreasa mora se 30% bolesnika.
posumnjati ako se u starije osobe javi
dijabetes, a usprkos dobrom lijeËenju i DijagnostiËke pretrage
dalje se gubi tjelesna teæina. Pankreas 1. Laboratorijski nalazi:
je najËeπÊa lokalizacija malignog pro- a) amilaza i lipaza u serumu rijetko su
cesa u dijabetiËara. poviπeni,
467
b) sekretinski test egzokrine sekrecije po- i rak descendentnog dijela dvanaesnika (manje
kazuje veliko sniæenje ukupnog volu- od 5%). Najloπija je prognoza pri adenokarci-
mena sekrecije uz normalnu koncentra- nomu glave guπteraËe.
ciju bikarbonata, Opstrukcijska æutica dominantan je znak
c) glikozurija i hiperglikemija ili pravi maligniteta periampularnog podruËja na nave-
dijabetes melitus javljaju se u 10-20% dene Ëetiri anatomske lokalizacije.
bolesnika, Karcinom Vaterove papile raste relativno
d) hepatiËni testovi upuÊuju na mehaniËki sporo i zbog toga opstrukcijska æutica traje
ikterus, duæe vrijeme prije nego nastupi inoperabilna
e) okultno krvarenje u stolici nalazi se kod faza. Katkada æutica moæe biti intermitentna.
periampularnog tumora zbog ulceracije Bilirubin je u serumu uvijek poviπen, a njego-
u duodenumu, ve vrijednosti ovise o trajanju opstrukcije. Pro-
f) citoloπki pregled duodenalnog sadræaja bijanje ili infiltracija u medijalnu duodenalnu
otkriva maligne stanice u oko 60% bo- stijenku uvijek Êe se prikazati kao ulcerirajuÊi
lesnika. duodenalni tumor ili tumor Vaterove papile. U
2. Rentgenoloπke pretrage tom sluËaju moæe se izvesti endoskopska biop-
a) Rentgenoloπki pregled barijevim kon- sija i postaviti konaËna dijagnoza. Postavlja-
trastom pokazuje proπirenje duodenal- njem dijagnoze prije operacije skraÊuje se vri-
ne vijuge defekta punjenja ili nepravil- jeme operacije jer nije potrebno intraoperabi-
ne nabore sluznice duodenuma. Hipoto- lno otvaranje dvanaesnika. Visoke serumske
niËna duodenografija nema posebnu vrijednosti bilirubina iskljuËuju moguÊnost
dijagnostiËku vrijednost. intravenskog ili peronalnog prikazivanja æuË-
b) Kompjutorizirana tomografija i ehoso- nih putova i zbog toga je za dijagnozu najvaæ-
nografija mogu dokazati tumor. niji endoskopski pregled. Ako se endoskop-
c) Endoskopska retrogradna kolangiopan- skim pregledom ne potvrdi dijagnoza, uËini se
kreatografija daje uvid u kanalni sustav perkutana transhepatiËna kolangiografija
pankreasa. (PTH) ili enoskopska retrogradna kolangio-
Diferencijalna dijagnoza Ëesto je vrlo slo- pankreatografija (ERCP), kojima se moæe lo-
æena. Od raka guπteraËe valja razlikovati: kalizirati visina opstrukcijske lezije. Selektiv-
na angiografija vaænija je za ocjenu operabil-
1. Ostale bolesti koje uzrokuju mehaniËki
nosti tumora nego za ranu dijagnozu.
ikterus. To su najËeπÊe koledokolitija-
za, kroniËni pankreatitis ili metastatski
karcinom jetre. LijeËenje
2. Bolesti koje izazivaju jake bolove u ab- Odluku o eksploraciji nameÊe veÊ samo
domenu i bolove u leima (penetri- postojanje opstrukcijske æutice. »esto se æuË-
rajuÊi peptiËni ulkus, aneurizma aorte, na opstrukcija moæe definirati kao maligna tek
bolesti bubrega). Karcinom korpusa i pri operaciji, pa je pogreπno u dugotrajnom
repa pankreasa koji ne uzrokuje ikterus prijeoperacijskom istraæivanju nastojati posta-
posebno je teπko dijagnosticirati. »esto viti toËnu dijagnozu. Dugotrajne dijagnostiËke
su laboratorijske i rentgenske pretrage pretrage, naime, smanjuju moguÊnost bole-
negativne, pa je potrebna eksplorativna snika da preæivi operaciju i dovodi ga u kritiË-
laparotomija. no stanje. Dosta je Ëesto da se bolesnici s ma-
lignim periampularnim karcinomom, unatoË
LijeËenje jasnoj kliniËkoj slici, operiraju kasno, praktiË-
Periampularni karcinom no veÊ u terminalnoj fazi bolesti.
Adenokarcinom periampularnog podruËja U lijeËenju periampularnog karcinoma bilo
skupni je naziv za rak na Ëetiri mjesta u tom kojeg oblika vaæne su ove Ëinjenice:
podruËju: rak glave guπteraËe (85%), rak Va- a) kirurπka resekcija najbolji je i danas
terove ampule (10%), rak intrapankreasnog jedini naËin radikalnog lijeËenja tih
dijela zajedniËkog æuËnog voda (manje od 5%) bolesti;
468
b) moguÊnost je izljeËenja veÊa pri karci- guπteraËe i dvanaesnika. Pankreatikoduode-
nomu ampularnog dijela distalnog æuË- nektomija sec. Whipple najbolji je naËin lije-
nog kanala i pri duodenalnom karcino- Ëenja te bolesti, s mortalitetom niæim od 5%.
mu nego pri karcinomu guπteraËe (gla- Ako u bolesnika ne postoji veliki opera-
va guπteraËe); cijski rizik, prednost se daje dvama kurativnim
c) bolesnik u kojega su zahvaÊeni udaljeni zahvatima: standardnoj pankreatikoduodenek-
i limfni Ëvorovi nema bolju prognozu tomiji i totalnoj pankreatikoduodenektomiji,
ako se primijeni uobiËajena resekcija. Ëija se opravdanost temelji na tvrdnji da u go-
U kirurπkom lijeËenju karcinoma Vaterove tovo 30% bolesnika postoje multicentriËni ma-
papile dolaze u obzir ovi postupci: ligni tumori guπteraËe. Pri totalnoj pankrea-
tikoduodenektomiji smanjuje se moguÊnost
1. pankreatikoduodenalna resekcija,
popuπtanja pankreatikojejunalne anastomoze.
2. ekscizija (destrukcija elektrokauteriza-
cijom) ampularnog tumora s bilijarno-
Karcinom distalnog dijela koledokusa
-enteriËnom anastomozom ili bez nje,
3. bilioenteriËna anastomoza (kolecistoen- Bolesnici koji imaju karcinom u distalnom
terostomija ili koledokoenterostomija). (intrapankreasnom) dijelu æuËnog kanala ne
æive dugo. Usprkos Ëesto povoljnom opera-
Pri pankreatikoduodenalnoj resekciji od-
cijskom nalazu i dobrom opÊem stanju bole-
stranjuje se glava guπteraËe zajedno s dvana-
snika, pet godina preæivi 40% bolesnika, samo
esnikom. Ako su regionalni limfni Ëvorovi
neznatno viπe nego pri karcinomu glave guπ-
maligno promijenjeni, pet godina preæivi 9%
teraËe. Razlog je tome postojanje udaljenih
bolesnika.
metastaza i tumorske perineuralne invazije.
Parcijalna ekscizija karcinoma i biliodige-
stivne anastomoze palijativni su kirurπki za-
Karcinom trupa i repa guπteraËe
hvati. Svi bolesnici umiru tijekom 24 mjeseca
poslije operacije. Prognoza je pri karcinomu u trupu i repu
guπteraËe najnepovoljnija od svih pankreasnih
Karcinom glave guπteraËe neoplazmi jer je u trenutku operacije obiËno
inoperabilan. Vrlo malo bolesnika, i u naj-
Od stotinu operiranih bolesnika s adeno- veÊim serijama, preæivi dvije godine poslije
karcinomom glave guπteraËe 75% njih ima u resekcije adenokarcinoma trupa i repa guπte-
trenutku operacije diseminiranu bolest, u 20% raËe. Prognoza je neπto bolja pri malignim tu-
bolesnika regionalno su zahvaÊene limfne morima Langerhansovih otoËiÊa.
ælijezde, a samo se u 10% bolesnika nae lo-
kalizirani tumor. Zbog toga je relativno malo
bolesnika u kojih se tumor moæe odstraniti ra- Kirurπka tehnika pankreatikoduodenektomije
dikalnom operacijom. Uspjeπne biopsije nisu (Whippleove operacije)
Ëeste i postotak je pogreπnih dijagnoza visok Kirurπki zahvat odvija se u tri faze:
(50%). Trenutno se indikacije za kirurπku re-
sekciju guπteraËe postavljaju na temelju isku- 1. eksploracija (gornja medijalna laparoto-
stva kirurga, lokalnog nalaza i progresije op- mija), 2. resekcija, 3. rekonstrukcija kontinui-
strukcijske æutice. Poslije resekcije glave guπ- teta reseciranih organa.
teraËe u 80% bolesnika sa sumnjivim nalazom Eksploracijom (pregledom) kirurg mora
obiËno se potvrdi da je posrijedi malignitet. ocijeniti opseg patoloπkog procesa i moguÊ-
S obzirom na velik operacijski zahvat i nost radikalnog zahvata. Na odluku utjeËe lo-
skromne rezultate, pojavljuju se alternative u kalna rasprostranjenost procesa prema susjed-
naËinu lijeËenja. Kad je jasno da se karcinom nim strukturama i prisustvo regionalnih meta-
ne moæe operirati zbog lokalne proπirenosti i staza u limfnim Ëvorovima u okolini kao i uda-
udaljenih metastaza, moguÊa je samo palijati- ljenih metastaza u jetri.
vna operacija. Pri malignoj leziji koja je mala, Za eksploraciju pankreasa sluæe ovi pristu-
dobro lokalizirana, potencijalno i teorijski ra- pi: kroz gastrokoliËni ligament, kroz hepatoga-
dikalno operabilna izvodi se resekcija glave striËni ligament, kroz avaskularnu zonu po-
469
preËnog kolona ili mobilizacijom duodenuma rati. Palijacijskim operacijama treba rijeπiti
do donje πuplje vene (tzv. Kocherov postupak bilijarnu i gastroduodenalnu opstrukciju. Tim
ili manevar). se palijacijskim postupcima, doduπe, ne pro-
Resekciji se pristupa ako je proces opera- duæuje bolesnikov æivot, ali se uklanjanjem
bilan. Tijekom resekcije odstranjuje se glava æutice i opstrukcije probavnog sustava pobolj-
guπteraËe, uncinantni procesus, dvanaesnik i πava kvalitet æivota.
dio distalnog æeluca. PresijeËe se koledokus, a
guπteraËa se resecira u visini vrata, poπto se Bilijarno-enteriËne anastomoze
oslobodi krvnih æila (v. porte i a. mezenterike). To su æuËno-crijevne zaobilazne anasto-
Aboralno od duodenojejunalnog ligamenta moze.
presijeËe se jejunum, a zatim se glava guπ- ObiËno je nuæno najprije napraviti æuËni
teraËe, procesus uncinatus, antrum æeluca, bypass. Najjednostavnija je kolecistojejunosto-
duodenum, fleksura duodenojejunalis i dio mija kad je cistikus prohodan.
jejunuma odstrane u bloku. Pri svakoj æuËno-crijevnoj anastomozi mo-
raju se zadovoljiti dva naËela:
Rekonstrukcija 1. dekompresija jetre i æuËnih putova tre-
U treÊoj fazi operacije slijedi rekonstruk- ba da bude πto bolja;
cija probavnog sustava i oblikovanje pankre- 2. zaobilaznu anastomozu treba postaviti
atikojejunostomije, koledokojejunostomije i proksimalnije od opstrukcije. Postoje
gastrojejunostomije (sl. 11/15). mnogi tipovi zaobilazne anastomoze,
ali se najËeπÊe primjenjuju koledokoen-
teriËna i kolecistoenteriËna.
Gastroduodenalna opstrukcija
U viπe od 20% bolesnika s karcinomom
guπteraËe razvije se prije smrti gastroduodenal-
na opstrukcija, pa treba uËiniti gastrojejunosto-
miju. U veÊine bolesnika u kojih je veÊ
rijeπena bilijarna opstrukcija treba istodobno
rijeπiti i gastroduodenalnu opstrukciju, jer se
opstrukcija obiËno pojavljuje otprilike sedmog
mjeseca poslije prve operacije. Ako je tumor
malen i nema opstrukcije, ne postoji indikacija
za profilaktiËnu gastroenteriËnu anastomozu.
Slika 11/15. CefaliËna duodenopankrea-
tektomija Prognoza karcinoma pankreasa je loπa.
VeÊina bolesnika umire u roku od 12 mjeseci,
a samo mali broj preæivi pet godina nakon ra-
U rekonstrukciji se moraju ispuniti tri vaæ- dikalne operacije. Periampularni karcinom ima
na naËela: 1. uspostaviti adekvatnu drenaæu bolju prognozu, jer oko 25% operiranih bole-
pankreasnog, æuËnog i æeluËanog sadræaja u snika preæivi pet godina.
probavni sustav; 2. drenirati alkalni pankreasni
sok i æuË u jejunum proksimalno od gastrojeju-
nostomije, da se neutralizira kiseli æeluËani sok CistiËni tumori pankreasa
i sprijeËi nastanak jejunalnoga peptiËnog ulku- CistiËni tumori guπteraËe manifestiraju se
sa; 3. poduzeti sve mjere da ne popuste uËi- abdominalnim bolovima, tumorom u trbuπnoj
njene anastomoze. πupljini i/ili æuticom.
Od dijagnostiËkih pretraga najvaænija je
Palijacijski kirurπki postupci kompjutorizirana tomografija.
VeÊi broj karcinoma u glavi guπteraËe i Cistadenom se dijeli u dvije podskupine:
periampularnom podruËju ne moæe se reseci- mikrocistiËni i makrocistiËni adenom. Mikro-
470
cistiËni adenom ili serozni cistadenom je dobro 2. glukoza u serumu niæa od 3 mmol/L
ograniËen, a sastoji se od brojnih malih cista. (50 mg/dL);
LijeËenje se sastoji u kirurπkom odstranjenju 3. nestanak svih simptoma nakon pri-
tumora. mjene glukoze.
Mucinozni cistadenom moæe biti uniloku- Simptomi subakutne ili kroniËne hipo-
laran ili multilokularan, a ËeπÊi je u æena nego glikemije mogu napredovati do trajnog i ire-
u muπkaraca. VeÊina tih tumora maligno alte- verzibilnog oπteÊenja mozga.
rira u cistadenokarcinom, pa je uvijek potreb- Pri duæem gladovanju simptomi napose
na potpuna ekstirpacija tumora. dolaze do izraæaja. Odreivanje serumskog
Cistadenokarcinom moæe biti maligni inzulina i C-peptida vaæno je za postavljanje
proces u mucinoznom cistadenomu. »esto na- dijagnoze inzulinoma. Selektivna angiografija
raste do veliËine 10-20 cm, a metastazira u oko a. celijake i gornje a. mezenterike vaæna je za
25% sluËajeva. Potpuna ekstirpacija tumora je kirurπko lijeËenje, jer se tumor moæe toËnije
metoda lijeËenja, a petogodiπnje izljeËenje se lokalizirati.
postiæe u 75% bolesnika. Perkutana transhepatiËna kateterizacija
pankreatiËne vene i odreivanje koncentracije
inzulina u venskoj krvi na razliËitim mjestima
Inzulinom (Insulinoma) pankreasa mogu pomoÊi u toËnoj lokalizaciji
malih tumora.
To je tumor beta-stanica (adenom) Lange-
rhansovih otoka. U 90% bolesnika tumor je Kirurπki postupak
benigan, u 10% maligan, a u oko 10% je mul-
tipli. Adenomi mogu biti familijarni i nalaze se Inzulinomi se lijeËe kirurπkom ekscizijom.
Najvaænije je pri operaciji otkriti inzulinom.
zajedno s tumorima paratireoideje i epifaze
Najprije se πiroko otvori gastrokoliËni liga-
(Wernerov sindrom, multipla endokrina ade-
ment i prikaæe se cijela guπteraËa, zatim se
nomatoza, tip I.).
Kocherovim manevrom podigne uncinantni
Dijagnoza maligniteta inzulinoma viπe ovi-
procesus, zajedno s glavom guπteraËe tako da
si o lokalnom nalazu nego o mikroskopskom
se guπteraËa moæe ispipati objema rukama.
izgledu. Na malignost upuÊuje veliËina tumo-
Ako se inzulinom ne otkrije, treba paæljivo
ra (veÊa od 3 cm), prodor u susjedne struktu-
pregledati antrum æeluca, lumen dvanaesnika
re i metastaziranje, uz perineuralno πirenje. U
i, ako postoji, Meckelov divertikul (ektopija
veÊini sluËajeva inzulinomi su benigni i dobro inzulinoma).
su lokalizirani te gube kapsulu. Kako su Ako je adenom u tijelu ili vratu guπteraËe,
crvenkastosmee boje, razlikuju se od æuÊka- izvodi se distalna ekscizija proπirenom pankre-
stog i mekπeg tkiva pankreasa. Oko 10% vrlo asnom resekcijom, a pri solitarnim adenomima
se teπko identificira i pri najpaæljivijoj eksplo- u glavi guπteraËe i uncinantnom procesu enuk-
raciji. U glavi guπteraËe i uncinantnom proce- leacije. Pri multiplom adenomu ili adenomato-
susu nalazi se treÊina svih inzulinoma, druga zi beta-stanica Ëini se suptotalna pankreatekto-
treÊina u tijelu, treÊa u repu guπteraËe. mija, uz odstranjenje 80% tkiva guπteraËe. U
KliniËka slika i dijagnoza pojedinim sluËajevima potrebna je Whippleo-
va operacija. Kirurπki je mortalitet oko 5%.
Hipoglikemija se pri inzulinomima poja- Danas se meutim mogu pomoÊu intraope-
vljuje u svakoj dobi, ali najËeπÊe u srednjim racijske ehografije lokalizirati i mali tumori u
godinama, u oba spola. pankreasu koji se ne pipaju. Taj dijagnostiËki
Hipoglikemija nastaje zbog pojaËanog lu- postupak moæe omoguÊiti operacijsko od-
Ëenja inzulina. Ostali su simptomi uzbuenje, stranjenje samog tumora, bez resekcije korpu-
znojenje, slabost, letargija, promjene liËnosti i sa i repa pankreasa. Valja naglasiti da su samo
napadaj sinkope. Za dijagnozu je karakteri- u 50% bolesnika okultni inzulinomi lokalizira-
stiËan Whippleov trijas: ni u tom dijelu guπteraËe. Zato neki prepo-
1. simptomi hipoglikemije, koji se javljaju ruËuju da se odustane od resekcije pankreasa
pri gladovanju; ako se tumor za vrijeme operacije ne moæe lo-
471
kalizirati. Naknadno treba selektivnom katete- æivotnoj dobi, ali veÊinom izmeu 20. i 50.
rizacijom pankreatiËne vene na temelju kon- godine æivota i ËeπÊe u muπkaraca (oko 60%).
centracije inzulina u krvi odrediti lokalizaciju
tumora i u drugom operacijskom aktu odstra- KliniËka slika
niti inzulinom. Za bolesnike sa ZES-om karakteristiËna je
Kod inoperabilnog malignog inzulinoma ili torpidna ulkusna bolest i proljev, rjee su kom-
ako suptotalna pankreatektomija nije uspjeπna, plikacije ulkusa, perforacije ili krvarenja. Dija-
potrebno je nastaviti simptomatske mjere za reja je posljedica velikog volumena hiperaci-
uklanjanje hipoglikemije. To su: dnog æeluËanog soka koji oπteÊuje sluznicu
— Ëesti obroci hrane s dosta ugljikohi- crijeva i inaktivira lipaze, pa nastaje precipita-
drata, cija æuËnih soli.
— glukagon-cink do 5 mg, da podiæe razi- Tako uzrokovani proljevi, s gastriËnom ki-
nu glukoze, selom hipersekrecijom dobro se lijeËe bloka-
— diazoksidom (300-600 mg dnevno per torima H2-receptora. Stanje se popravlja i kada
os) je koristan, jer inhibira sekreciju se bolesniku postavi nazogastriËna sukcija.
inzulina, izaziva otpuπtanje adrenalina Akutna atipiËna perforacija u drugom segmen-
i pojaËava glukogenolizu. Meutim, tu dvanaesnika patognomiËna je za ZES. Ren-
nuspojave (muËnina, aritmija, leukope- tgenski pregled kontrastom pokazuje karakte-
nija, hipertrihoza i hipotenzija) mogu ristiËan nalaz na æelucu i tankom crijevu. U
biti dosta izraæene, æelucu postoje poveÊani hipertrofiËni nabori
— kemoterapija (streptozocini ili doksoru- sluznice zbog hiperplazije parijetalnih stanica.
bicin, fluorouracil i mitomicin) je po- U dvanaesniku se nalazi hiperplazija sluznice
trebna kod malignog inzulinoma i me- u obliku ËvoriÊa, a u distalnom tankom crijevu
tastaza jer dovodi do smanjenja tumor- postoji distenzija.
ske mase i do hiperinzulinizma. UËestalost ZES-a je dva puta ËeπÊa u
muπkaraca nego u æena. NajËeπÊe se prvi puta
Poslije operacije veÊina bolesnika ima po-
otkriva izmeu 40. i 50. godine, ali se moæe
vratnu hiperglikemiju, koja traje pet-πest dana,
naÊi u svakoj dobnoj skupini, od djetinjstva pa
kada razina πeÊera u krvi postane normalna.
sve do 90. godine æivota.
Takvu hiperglikemiju ne treba lijeËiti jer ona
U ZES treba posumnjati u ovih bolesnika:
stimulira ostatno inzularno tkivo te se bræe
normalizira glukoza u krvi. Pri opseænim re- 1. u mlaih bolesnika s kroniËnim duode-
sekcijama guπteraËe nastalu hiperglikemiju tre- nalnim ulkusom u kojih postoji gastriË-
ba lijeËiti. Poslije enukleacije adenoma ili rena hipersekrecija;
sekcije guπteraËe mogu nastati pankreasne fi- 2. u bolesnika s ulkusom na anastomozi
stule. Ako nema opstrukcije glavnog pankre- koji je nastao poslije 70%-tne gastrek-
asnog voda, svaka pankreasna fistula sponta- tomije ili hemigastrektomije s vagoto-
no se zatvori za nekoliko tjedana ili mjeseci. mijom;
3. u bolesnika s karakteristiËnim opisanim
Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) ili tumor rentgenskim nalazom u gornjem gastro-
(gastrinoma) intestinalnom sustavu;
4. u bolesnika s neoËekivanim, ili dugo-
To je tumor tzv. nebeta-stanica Langerhan- trajnim proljevima;
sovih otoka (endokrinog dijela guπteraËe), a 5. u bolesnika s ulkusnom bolesti koji
moæe biti benigan ili maligan. Samo iznimno imaju neku endokrinopatiju, napose hi-
je tumor distopiËan i nalazi se u submukozi perparatiroidizam ili tumor hipofize;
duodenuma jejunuma i æeluca, u hilusu sleze- 6. u bolesnika koji imaju izrazito nagla-
ne i u regionalnim limfnim Ëvorovima. Tumor πenu obiteljsku sklonost ulkusnoj bole-
izluËuje u krvnu struju gastrinu sliËan sekret, sti ili sindrom multiple endokrine neo-
koji potiËe jaku æeluËanu sekreciju HCl (u 12 plazije, tip I. ;
sati izluËi se viπe od 1000 mL, a slobodna HCl 7. u bolesnika s ulkusnom bolesti koji
iznosi viπe od 100 mEq). Javlja se u svakoj imaju metastaze u jetri.
472
Dijagnoza poviπena razina gastrina u pankreasnom po-
Za dijagnozu ZES-a vaæna je trajna visoka druËju.
sekrecija kiseloga æeluËanog soka i hipergastri- Kirurπka terapija, tj. ekstirpacija gastrino-
nemija. BuduÊi da postoje i neki drugi razlozi ma, terapija je izbora. Tumori koji su veÊi od
hipergastrinemija (npr. hipoklorhidrija ili 2 cm i nalaze se u tijelu i repu lako se palpi-
aklorhidrija), dijagnozu gastrinoma potvruje raju, pa se lijeËe distalnom resekcijom guπte-
ekscesivna kisela sekrecija. Vrijednost seru- raËe. Tumori u glavi guπteraËe uvijek se po-
mskog gastrina ovisi o laboratorijskoj metodi. kuπavaju enukleirati. UnatoË briænoj kirurπkoj
U veÊine ljudi vrijednost gastrina iznosi 150 eksploraciji tumor se moæe naÊi u 40% bole-
pg/mL ili manje. Ako je bazalna visina gastri- snika, jer su ponekad mikrogastrinomi manji
na izmeu 150 i 200 pg/mL, postoji sumnja u od 2 mm. Danas se zna da postoji velika bio-
ZES. U nekim sluËajevima razina gastrina mo- loπka razlika izmeu malignih gastrinoma
æe biti izuzetno visoka, i do 1000 pg/mL. Ako koji metastaziraju u limfne Ëvorove i gastri-
se u bolesnika ustanovi razina gastrina iznad noma koji metastaziraju u jetru. Ekstirpa-
normale i visoka gastriËna kisela sekrecija, tre- cijom primarnog tumora i limfnih Ëvorova
ba uËiniti provokaciju sekretinom. Dijagnoza moæe se postiÊi potpuno izljeËenje bolesnika,
moæe biti teπka pri aklorhidriji, gastriËnoj op- osim ako ne postoje jetrene metastaze. U lije-
strukciji i antralnoj hiperplaziji G-stanice, jer Ëenju metastaza jetre primjenjuju se hepatiË-
nema reakcije na stimulaciju sekretinom, ali je ne resekcije, ali i drugi postupci, npr. intraar-
bitno poviπeno luËenje gastrina poslije obroka terijska infuzija citostatika ili arterijska emo-
πto sadræi bjelanËevine. Pri sumnji na ZES bilizacija.
uvijek se mora pouzdano dokazati da se sin- — Totalna gastrektomija je indicirana ako
drom nije razvio uz multiplu endokrinu neo- tumor nije moguÊe odstraniti, kao i kod
plaziju (MEN), kad postoje simptomi bolesti multiple lokalizacije gastrinoma.
drugih endokrinih ælijezda (paratireoideja, hi- — Kod akutnih komplikacija ulkusa (per-
pofiza). Kompjutorizirana tomografija (CT s foracija ili krvarenja) dovoljna je sutu-
kontrastom i bez kontrasta) nije suviπe pogo- ra perforiranog ulkusa ili suptotalna
dna metoda identifikacije primarnih tumora, resekcija æeluca uz poslijeoperacijsku
ali koristi u otkrivanju metastaza u jetri i limf- primjenu cimetidina ili ranitidina.
nim Ëvorovima. Ako je nalaz CT-a negativan, Naknadno se donosi odluka o daljem
gastrinom se moæe otkriti selektivnom angio- lijeËenju.
grafijom krvnih æila guπteraËe i jetre.
Glukagonom (Glucagonoma)
LijeËenje
Tumori koji prekomjerno autonomno stva-
Najprije se provodi konzervativno lijeËenje raju hormon glukagon potjeËu gdjekada od alfa-
ulkusne bolesti. Antagonisti H2 receptora, sami -stanica pankreatiËnih inzula. Zbog toga se ja-
ili zajedno s antikolinergiËnim lijekovima ili vlja kliniËki sindrom, Ëiji su glavni simptomi:
omeprazolom (inhibitor protonske pumpe pa-
rijetalne stanice), uspjeπno sluæe za lijeËenje — nekrotizirajuÊi dermatitis koji ima mi-
hipersekrecije pri ZES-u. Samostatin se po- grirajuÊi karakter,
sljednjih godina primjenjuje kao dodatak lije- — bolni glositis i stomatitis,
Ëenju, ali rezultati joπ nisu pouzdani. — mrπavljenje,
Ako se gastrinom ne moæe prikazati angio- — dijabetes, anemija, hipoamidoacidemija,
grafijom i CT-om, uzimaju se selektivni ven- — poviπena razina glukagona u serumu.
ski uzorci. Pregledom venske krvi na gastrin Pankreasna angiografija Ëesto moæe ot-
moæe se lokalizirati gastrinom u repu, tijelu ili kriti tumor. Glukagonom je obiËno benigni
uncinantnom procesusu guπteraËe. Primarni tumor.
gastrinomi najËeπÊe se nalaze u podruËju dva- LijeËenje. Operacijska ekstirpacija tumora.
naesnika i glave guπteraËe (80-90%), rjee u Streptozocin moæe biti koristan ako se tumor
jetri, jejunumu i æelucu, a u tom sluËaju nije ne moæe odstraniti.
473
Vipom (Vipoma) — Verner-Morrisonov niËkih sindroma i poviπenja hormona u seru-
sindrom mu. NajËeπÊe je kliniËka manifestacija sliËna
malignim tumorima pankreasa koji nisu endo-
Taj tumor potjeËe od nebeta-stanica pan- krinog podrijetla. Javlja se bol u abdomenu,
kreatiËnih inzula, koje mogu luËiti razliËite æutica, opstrukcija pilorusa. Ti su tumori ma-
bioloπki aktivne polipeptide, od kojih vazoak- ligniji nego endokrini funkcionalni tumori
tivni intestinalni peptid (VIP) ima najjaËe dje- guπteraËe. Nakon radioloπke analize pankrea-
lovanje. Tumori mogu biti solitarni, ali javlja sa potrebna je kirurπka eksploracija i postupak
se i difuzna hiperplazija nebeta-stanica. U oko prema lokalnom nalazu opseænosti tumora.
50% bolesnika tumor je maligan.
KarakteristiËni simptomi su jaki vodenasti Ozljede guπteraËe
proljevi, hipokalijemija i aklorhidrija (tzv.
pankreatiËna kolera). U engleskoj literaturi U posljednjih trideset godina sve je viπe
navodi se WDHA-sindrom (watery diarrhoea, ozljeda guπteraËe s obzirom na ostale ozljede
hypokalaemia, achlorhydria). trbuha. Pri teπkim ozljedama guπteraËe pene-
Zbog velikog gubitka kalija mogu nastati trantne ozljede nalaze se u 65-90% bolesnika.
teπka hipokalijemija i metaboliËna alkaloza. Izolirana ozljeda guπteraËe relativno je rijetka.
Sniæenje razine magnezija moæe biti povod za Penetrantne ozljede Ëesto su vezane uz ozljedu
tetaniju. U plazmi su poviπeni vazoaktivni in- velikih krvnih æila, aorte, vene porte i vene
testinalni peptidi. kave, koje su u bliskom odnosu s tkivom guπ-
Selektivnom angiografijom tumor se obiË- teraËe pa u 75% bolesnika istodobno nastaju
no moæe otkriti. Meutim, kada se tumor dija- lezije krvnih æila.
gnosticira, u mnogih su bolesnika veÊ nastale U prvih 48 sati nakon ranjavanja od iskrva-
metastaze. renja pri ozljedi guπteraËe umire viπe od 70%
LijeËenje je kirurπko: ekstirpacija tumora bolesnika. Samo je u 10% bolesnika smrt izra-
ili suptotalna odnosno totalna pankreatekto- vna posljedica ozljede guπteraËe.
mija. Prije operacije potrebna je dobra i.v. na- Penetracijske ozljede abdomena (intraperi-
doknada vode i elektrolita. tonejske i retroperitonejske) su rijetke i obiËno
Ako je tumor inoperabilan i ako su se javile su kombinirane s ozljedama drugih organa. Za-
metastaze provodi se kemoterapija streptozo- tvorene ozljede mnogo su ËeπÊe i nastaju kod
cinom. tupih ozljeda epigastrija. NajËeπÊe se oËituju
Kod inoperabilnog tumora moæe se emobi- kao akutni pankreatitis, rjee kao traumatska
lizirati odgovarajuÊa arterija selektivnim pseudocista, a najrjee kao ruptura. Traumatski
uvoenjem arterijskog katetera. pankreatitis javlja se u svim oblicima — od naj-
Valja napomenuti da se poslije uspjeπnog blaæeg (serozna upala) do najteæeg. PopreËna
lijeËenja tog tumora javlja pojaËana æeluËana ruptura pankreasa nastaje u podruËju tijela (iz-
sekrecija, pa bolesnik mora uzimati cimetidin. nad kraljeπnice). Dominantni su simptomi jaËa
bolnost epigastrija i znakovi krvarenja.
CT je jedna od najsigurnijih metoda utvr-
Somatostatinom — sindrom divanja ozljede guπteraËe i pozitivna je u 80%
Za taj je sindrom karakteristiËno prisustvo ozljeenika. ERCP se takoer preporuËuje jer
æuËnih kamenaca, dijabetesa i steatoreja. To je se moæe pouzdano otkriti ruptura guπteraËe i
rijedak endokrini tumor guπteraËe, koji u ranoj ozljeda vodova pankreasnog sustava.
fazi ima nespecifiËne simptome, pa se teπko
dijagnosticira. Prije odluke za kirurπki zahvat LijeËenje
valja rijeπiti hiperglikemiju i malnutriciju, a Kirurπko lijeËenje ozljede guπteraËe ovisi o
radioloπkim pretragama pankreasa pokuπati tipu ozljede. Da bi se odredio tip ozljede i
utvrditi lokalizaciju tumora (najËeπÊe u glavi njezin opseg, potrebno je precizno eksplorira-
pankreasa). ti pankreas. Pri eksploraciji se mogu naÊi he-
Oko 25% endokrinih tumora pankreasa su matom, konkvasacija, ozljeda manjih ili veÊih
nefunkcionalni, jer nemaju specifiËnih kli- pankreasnih vodova i multiple ozljede. U pr-
474
voj fazi operacije najvaænije je kontrolirati kr- ozljede ovisi o integritetu distalnog dijela zajed-
varenje i zaustaviti kontaminaciju bakterijama, niËkog æuËnog voda i Vaterove ampule te opse-
a zatim slijedi specifiËan kirurπki tretman oz- gu ozljede dvanaesnika. Zbog toga je pri sumnji
ljede. Pri tome je vaæno odrediti integritet duk- u takvu ozljedu potrebno uËiniti pankreatogra-
tusa pankreatikusa i Vaterove ampule. fiju i kolangiografiju te identificirati ampulu.
Osnovna naËela zbrinjavanja ozljede guπte- Kolangiografija se obiËno izvodi kroz æuËnjak.
raËe jesu: Ako su devitalizirani i razoreni drugi seg-
— devitalizirano tkivo treba odstraniti (de- menti dvanaesnika i ampula, preporuËuje se
bridman), pankreatikoduodenektomija.
— uvijek se nastoji oËuvati najmanje 50% Ako su zajedniËki æuËni kanal i ampula
funkcionalnoga pankreasnog tkiva, neoπteÊeni, dvanaesnik se moæe primarno za-
— potrebno je osigurati primjerenu unu- tvoriti, a pankreasna ozljeda zbrinuti kao ozlje-
traπnju i vanjsku drenaæu guπteraËe. da tipa I., II. i III.
SpecifiËan naËin lijeËenja odreuje opseg Komplikacije
disrupcije parenhima, ostalih ozljeda (posebno Poslijeoperacijske komplikacije pri ozlje-
dvanaesnika) i integritet glavnoga pankrea- dama guπteraËe pojavljuju se u 20-30% bole-
snog voda i Vaterove ampule. snika.
U naËelu postoje Ëetiri tipa ozljeda, a svaki Pankreasna fistula nastaje pri 25-30% teæih
tip zahtijeva odreeni kirurπki postupak. ozljeda guπteraËe. U veÊine bolesnika fistula se
Kontuzije i laceracije Ëahure (tip I.) kirur- spontano zatvara ako je sekrecija manja od 200
πki se lijeËe postavljanjem mekog drena uz za- mL na dan, a ako je veÊa od 700 mL na dan,
tvorenu sukciju. treba je kirurπki zatvoriti. Prije zahvata treba
Laceracije parenhima (tip II.) Ëine 20% uËiniti ERCP da se ustanovi uzrok fistule i pla-
svih ozljeda guπteraËe. Parenhim se saπije, a nira vrsta operacije.
drenaæa se provodi ako ne postoji ozljeda ve- Apsces je po uËestalosti druga komplika-
Êeg izvodnog kanala. Prednost se daje zatvo- cija, a nastaje u manje od 10% bolesnika. Naj-
renoj drenaæi uz sukciju. ËeπÊe je posljedica neprimjerenoga kirurπkog
Ozljede glavnoga guπteraËnog kanala (tip zbrinjavanja. LijeËi se debridmanom nekrotiË-
III.) Ëine 15% ozljeda guπteraËe. NajËeπÊe su nog tkiva i drenaæom.
posljedica penetracijske ozljede. NaËin zbri- Pseudocista pri ozljedama guπteraËe nastaje
njavanja pankreasnog kanala ovisi o lokaliza- u 5% bolesnika, a ponekad se moæe izlijeËiti
ciji ozljede. Oko 90% ozljeda glavnog pankre- perkutanom drenaæom jer je u veÊine bolesnika
asnog kanala moæe se zbrinuti parcijalnom s pseudocistom normalan parenhim i normalan
pankreatektomijom sa splenektomijom ili bez pankreasni vod. Ako je pseudocista posljedica
nje. Ako ozljeda zahvaÊa vrat ili glavu guπte- ozljede pankreasnog voda, nije dovoljna perku-
raËe, a nisu ozljeeni ampula i dvanaesnik, tana drenaæa, nego je nuæno kirurπko lijeËenje.
moæe se izvesti Rouxova „Y” pankreatikojeju-
nostomija. Ozljeda proksimalnog dijela guπte- Transplantacija pankreasa
raËe, πto znaËi desno od vrata guπteraËe, kada
je presjeËen duktus, rjeπava se distalnom re- Presaivanje vaskulariziranog transplantata
sekcijom ili Rouxovom „Y” iskljuËnom viju- Od zdravoga æivog Ëovjeka nikada se ne
gom jejunuma. PresjeËeni duktus mora se zauzima dio guπteraËe za segmentnu transplan-
tvoriti direktnim ligaturama, praveÊi U πavove taciju.
ili πavove u obliku broja 8, neresorpcijskom KadaveriËni pankreas uzima se od davao-
suturom. Manji omentalni pokrov (engl. patch) ca u Ëijoj anamnezi nema podataka o dijabe-
moæe se uporabiti za pokrivanje rezne povrπine tesu, infekciji, malignitetu i hiperamilazine-
guπteraËe. Dren se uvijek postavlja blizu pan- miji. GuπteraËa se uzima od davaoca kojemu
kreasne transresekcijske linije. srce radi, ali postoji centralna smrt. NajËeπÊe
Ozljeda guπteraËe koja je vezana uz ozljedu se primjenjuje postupak multiorganske ek-
dvanaesnika (tip IV.) vrlo je rijetka. LijeËenje te splantacije.
475
VeÊina primalaca organa dugo boluje od Etiologija. Portalna hipertenzija je uzro-
dijabetesa ovisnoga o inzulinu i od zavrπnog kovana opstrukcijom u portalnom venskom
stadija dijabetiËne nefropatije. Osim πto mo- sustavu.
raju imati dobar kardiovaskularni sustav, mo- Podjela prema mjestu opstrukcije:
raju biti u dobrom opÊem stanju kako bi mo-
1. PrehepatiËna opstrukcija znaËi da po-
gli izdræati operaciju, a nakon nje imunosu-
stoji zapreka utoka portalne venske krvi
presiju. Bubreg i guπteraËa uzimaju se od
u jetri. NajËeπÊe se vidi u djece, a uzro-
istog davaoca, a istodobno se provodi imuno-
ci su kongenitalne malformacije vene
supresivna terapija. Dobro prihvaÊena presa-
porte ili portalna tromboza zbog umbi-
ena guπteraËa izvanredno πtiti presaeni
likalne infekcije u novoroenaËkoj do-
bubreg.
bi. Rjei uzroci su opstrukcija zbog ma-
Dvije su osnovne tehnike koje se danas pri-
lignog tumora ili pankreatitisa.
mjenjuju:
2. IntrahepatiËna opstrukcija (opstrukcija
1. segmentna transplantacija (repa guπte- u jetri) nastaje zbog ciroze jetre. To je
raËe), obiËno sa zatvaranjem izvodnog najËeπÊi (80-95%) uzrok portalne hi-
kanala guπteraËe; pertenzije.
2. presaivanje cijelog organa, pri Ëemu 3. PosthepatiËna opstrukcija znaËi op-
se pankreasni kanal drenira u crijevo ili strukciju u podruËju hepatiËnih vena
mokraÊni sustav. (Budd-Chiarijev sindrom). Uzroci:
Danas se u veÊine bolesnika s presaenom a) idiopatska tromboza hepatiËnih
guπteraËom primjenjuje imunosupresija ciklo- vena, b) priroena obliteracija, c) op-
sporin, azatioprinom i prednizolonom. strukcija hepatiËnih vena tumorskom
U otprilike 47% bolesnika pod imunosu- invazijom.
presijom odræi se funkcija transplantata i po-
slije godinu dana. Posljedice portalne hipertenzije
O tome se opπirnije govori u poglavlju
Transplantacija organa. Razvoj kolateralne mreæe izmeu portal-
ne i sistemne venske cirkulacije:
a) izmeu lijeve gastriËne vene i ezofagu-
Transplantacija stanica Langerhansovih snih vena sa stvaranjem varikoziteta
otoËiÊa jednjaka; to je kliniËki najvaænija kola-
BuduÊi da su pri dijabetesu melitusu, ovi- teralna mreæa;
snome o inzulinu, razorene beta-stanice Lan- b) izmeu gornjih i donjih hemoroidnih
gerhansovih otoËiÊa, nametnula se ideja o vena s pojavom hemoroida;
transplantaciji samo beta-stanica. U eksperi- c) duæ obliterirane umbilikalne vene pre-
mentu su uspjeπno presaene beta-stanice tj. ma gornjoj i donjoj epigastriËnoj veni,
izolirani Langerhansovi otoËiÊi. Poπto se Lan- pa se oko pupka vide proπirene vene
gerhansovi otoËiÊi izoliraju, injiciraju se kroz (caput medusae);
portalnu venu, odakle dospiju u hepatiËne si- d) retroperitonejske i dijafragmalne ana-
nusoide, ili se transplantiraju u pulpu slezene. stomoze.
Metoda je idealno zamiπljena, primijenjena je Splenomegalija. Zastoj u slezeni uzrokuje
u mnogih bolesnika, ali se nije uvrijeæila u splenomegaliju (poveÊanje slezene) i hiper-
kliniËkoj praksi. splenizam, zbog kojeg nastaju anemija, leuko-
penija i trombocitopenija.
Ascites nastaje djelovanjem viπe Ëinilaca:
Portalna hipertenzija
a) zbog poveÊanog portalnog tlaka poja-
Portalna hipertenzija je stanje poviπenog Ëana je transudacija tekuÊine u perito-
tlaka u portalnom venskom sustavu. Normal- nejsku πupljinu;
ne vrijednosti tlaka u portalnoj veni su izmeu b) oπteÊena jetra dovodi do sniæenja albu-
75-150 mm vode. mina u serumu i do pada koloidno-
476
-osmotskog tlaka, pa je smanjena reap- zam koji podræavaju krvarenje nakon πto je
sorpcija ascitesnog tekuÊeg sadræaja; doπlo do rupture variksa.
pojaËano djelovanje aldosterona uzro-
kuje retenciju natrija; KliniËka slika
c) kod ciroze poveÊan je limfni tlak u jetri, 1. Hematemeza se javlja u veÊine bole-
pa se javlja transudacija limfe kroz po- snika (90%).
vrπinu jetre. 2. Melena je uvijek prisutna.
3. Znaci hemoragiËnog πoka.
Sindrom hepatiËne insuficijencije
a) Ikterus, DijagnostiËki postupci
b) encefalopatija (tremor, slaba orijentira- 1. Krvna slika — s anemijom, leukope-
nost, smetnje ponaπanja, pospanost, pli- nijom i trombocitopenijom govori za
tka ili duboka koma), hipersplenizam.
c) ginekomastija, atrofija testisa, ameno- 2. HepatiËni testovi pokazuju oπteÊenje jet-
reja, spider nevusi. rene funkcije. Albumin u serumu je sni-
æen, a vrijednosti globulina su poviπene.
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka Protrombinsko je vrijeme produæeno.
3. Palpacijom se nalaze poveÊana jetra i
Krvarenje iz varikoziteta jednjaka je vrlo
slezena. Kod uznapredovale ciroze pri-
teπka komplikacija portalne hipertenzije, koja
sutni su ikterus i ascites.
Ëesto (oko 50%) ima letalni ishod. Osobito su
4. Ezofagogastroskopija je najvaænija pre-
ugroæeni bolesnici s oπteÊenom jetrom, jer se
traga kojom se otkrivaju varikoziteti i
hepatiËna funkcija pogorπava zbog hipotenzije
mjesto krvarenja.
kod akutnog i obilnog krvarenja. Osim toga
5. Rentgenski pregled jednjaka uËini se
moæe se razviti portalna encefalopatija uslijed
kada prestane aktivno krvarenje.
apsorpcije velike koliËine amonijaka iz crijeva.
U crijevu se, naime, nalazi puno krvi, a bakte- Diferencijalna dijagnoza. Vaæno je isklju-
rije cijepaju krvne proteine do ureje i amo- Ëiti druge uzroke gastrointestinalnog krvarenja
nijaka. OπteÊena jetra ne moæe detoksicirati te (peptiËni ulkus, erozivni gastritis, karcinom
raspadne proizvode pa amonijak putem kola- jednjaka i æeluca). Ciroza jetre, splenomega-
teralne mreæe dolazi u mozak i dovodi do en- lija, pa i sam dokaz varikoziteta jednjaka ne
cefalopatije. Prognoza je bolja u manjeg broja moraju znaËiti da je posrijedi krvarenje iz va-
bolesnika s urednom hepatiËnom funkcijom i riksa jednjaka. Ti su bolesnici, naime, skloni
prehepatiËnom opstrukcijom. krvarenju iz æeluËanih erozija i Ëesto imaju
KrvareÊi varikoziteti jednjaka manifesti- peptiËni ulkus. Zato je ezofagogastroskopija
raju se kao akutno krvarenje iz gornjeg dijela uvijek potrebna da se nae mjesto krvarenja i
gastrointestinalnog trakta. iskljuËe drugi uzroci krvarenja.
Etiologija i patogeneza. Uzrok rupture va-
LijeËenje
riksa jednjaka nije potpuno razjaπnjen, ali vaæ-
nu ulogu imaju ove tri skupine Ëinilaca: Odmah se zapoËinje konzervativna terapija
PredisponirajuÊi Ëinioci. Glavnu ulogu a) Daje se transfuzija svjeæe krvi da se
imaju portalna hipertenzija i otvorene arterio- nadoknadi izgubljen volumen. Stara
venske fistule u jetri koje pridonose joπ veÊem krv nije pogodna za transfuziju, jer je
poveÊanju portalnog tlaka. koncentracija kalija i amonijaka po-
Faktori rupture. To su mehaniËka i pep- viπena, a raspadni proizvodi mogu po-
tiËna oπteÊenja sluznice jednjaka i stijenke jaËati fibrinolizu. Ako su prisutni zna-
variksa. Posebno je vaæno naglo i kratkotraj- ci hipersplenizma, nadoknauju se
no poviπenje tlaka (pri kaπljanju, kihanju i po- trombociti u transfuziji, a kod teπke ci-
vraÊanju). roze daju se faktor I., II. i V.
PodræavajuÊi faktori. To su poviπeni por- b) Medikamentna terapija: daju se vazo-
talni tlak i poremeÊeni koagulacijski mehani- presin intravenski ili intraarterijski pu-
477
tem katetera, koji se uvodi u arteriju fragmalnom dijelu jednjaka. Sklerozant-
mezenteriku superior. na otopina (50%-tna glukoza) ubrizga se
c) Provodi se tamponada pomoÊu Seng- u varikozni Ëvor i trombozirani Ëvorovi
stakenove sonde. Preko te sonde ispire se opπiju atraumatskim πavom. Zatim se
se i odstranjuje krv iz æeluca. mjesto ezofagotomije saπije u dva sloja.
d) Danas je metoda izbora endoskopsko Ta je metoda jednostavna, ali uvijek pri-
zaustavljanje krvarenja sklerozacijom jeti opasnost od dehiscencije πavova na
varikoziteta ili fotokoagulacijom mjesta jednjaku, Ëesto s fatalnim posljedicama.
krvarenja. Krvarenje se tim postupkom b) Nissenova operacija je jednostavnija
zaustavlja u oko 96% bolesnika. Endo- metoda, jer se transtorakalnim putem
skopska ligatura krvareÊih varikoziteta ekstramukozno podveæu ezofagusni va-
novija je metoda. Ako se krvarenje ne rikoziteti bez otvaranja lumena jednjaka.
moæe zaustaviti endoskopski, prepo- c) Welchova operacija: transabdominal-
ruËuje se transjugularni intrahepatalni nim pristupom uËini se gastroezofago-
portosistemni spoj (TIPS). tomija i podveæu se produænim πavom
e) Laktuloza (neapsortivan sintetiËni poli- svi vidljivi varikoziteti u podruËju sup-
saharid) se daje preko sonde ili kliz- kardijalne regije i fundusa æeluca, te
mom. Laktuloza se u kolonu pod utje- abdominalnog dijela jednjaka. U tijeku
cajem bakterija cijepa do mlijeËne kise- tog zahvata u pravilu se izvede i vago-
line, pa se spreËava apsorpcija amo- tomija, pa je potrebna piloroplastika.
nijaka iz crijeva. d) Stelzner-Walkerova operacija: trans-
f) Magnezijev sulfat daje se za bræe uk- torakalnim pristupom uzduæno se indi-
lanjanje krvavog sadræaja iz crijeva. cira miπiÊni sloj jednjaka, a zatim oslo-
g) Neomicin je potreban za smanjenje bodi submukoza i mukoza, i presijeËe u
crijevne bakterijske flore, jer bakterije popreËnom smjeru. PresjeËeni rubovi
sudjeluju u razgradnji bjelanËevina u se opπivaju i na taj se naËin okludiraju
crijevu. varikoziteti. Slijedi meusobno πivanje
Postupci prevencije ponovnoga krva- mukozno-submukoznog sloja i zatva-
renja iz varikoziteta jednjaka, koje se poja- ranje miπiÊnog sloja stijenke jednjaka.
vljuje u oko 70% bolesnika: e) Perkutana transhepatiËna emboliza-
1. medikamentozno lijeËenje (betaadre- cija varikoziteta jednjaka noviji je po-
nergiËki blokator — propranolol) treba stupak i joπ nema πiroku primjenu. Ka-
smanjiti tlak u portalnom krvotoku, teter se uvodi perkutanim putem kroz
2. elektivna endoskopska sklerozacija va- jetru u portalnu venu, a zatim u vene na
rikoziteta, ezofagogastriËnom prijelazu. Za embo-
3. elektivne operacijske portosistemne lizaciju sluæe razliËiti materijali (npr.
anastomoze, gelfoam, autologni krvni ugruπak).
4. transplantacija jetre najbolja je metoda,
jer rjeπava jetrenu bolest i portalnu hi- — Operacije kojima se prekida dotok krvi
pertenziju. u varikozitet jednjaka:
a) Presijecanje distalnog dijela jednjaka
Kirurπko lijeËenje i ponovno mehaniËko spajanje automa-
Operacijski zahvat dolazi u obzir ako se tskim πivaËem (staplerom) najjednosta-
krvarenje ne moæe zaustaviti konzervativnim vnija je metoda prekida patoloπke ci-
postupcima ili kod recidivnog krvarenja. rkulacije u varikozitetima jednjaka.
Kroz gastrostomiju na prednjoj stijen-
Kirurπke metode lijeËenja ci æeluca uvede se automatski πivaË
— Izravni operacijski postupci na variko- (stapler) u lumen terminalnog jednjaka.
zitete: Cirkularni πav na jednjaku oko 2-3 cm
a) Lintonova operacija: kroz lijevu to- iznad kardije pritegne se oko osovine
rakotomiju uËini se incizija u supradija- πivaËa. Pritezanjem „glave” instrumen-
478
ta o „kapu” koja je navijena na vrhu Varijabilna prognoza (mortalitet oko
πivaËa resecira se jednjak zajedno s va- 28%): ascites srednje velik, encefalopatija bla-
rikozitetima i istodobno se uËini anasto- go izraæena, bilirubin 35-50 mmol/L, albumin
moza mehaniËkim πavom u dva sloja. 28-35 g/L, protrombinsko vrijeme 15-17 s.
b) Podvezuju se i presijecaju vene uz do- Loπa prognoza (mortalitet 55-60%): asci-
nji dio jednjaka i gornji dio æeluca da se tes velik, encefalopatija veoma izraæena, bili-
prekine spoj izmeu vene porte i vene rubin veÊi od 50 mmol/L, albumin manji od 25
azigos. Istodobno se æeludac u podruËju g/L, protrombinsko vrijeme duæe od 18 sek.
kardije presijeËe i ponovno saπije. Na
taj se naËin prekida veza izmeu si-
stemne i portalne venske cirkulacije u Slezena
stijenci donjeg jednjaka.
c) Podveæu se vene koronarije ventriku- Priroene promjene
li i vene gastrike brevis te uËini sple-
nektomija. Akcesorna slezena
— Operacije kojima se snizuje tlak u por- To je prekobrojna slezena razliËite veliËi-
talnom krvotoku: ne, najËeπÊe smjeπtena uz hilus slezene i rep
To su zahvati kod kojih se rade anastomo- pankreasa, a moæe biti i u drugim dijelovima
ze izmeu portalne i sistemne venske cirkula- trbuπne πupljine (npr. splenokoliËnom liga-
cije (tzv. portosistemne anastomoze ili πant mentu, velikom omentumu i splenofreniËnom
operacije) da se omoguÊi otjecanje portalne ligamentu).
krvi izravno u sistemnu vensku cirkulaciju. KliniËko znaËenje ima akcesorna slezena
Vrste anastomoza: portokavalna, splenorenal- kod hipersplenizma jer Êe ostati simptomi bo-
na i mezenterikokavalna anastomoza. lesti ako kod splenektomije ona nije ekstirpi-
U stanju akutnog krvarenja operacijska je rana. PomoÊu radioizotopa moæe se sigurno
smrtnost veoma velika. Zato je bolje odgoditi utvrditi lokalizacija akcesorne slezene.
zahvat za kasnije, dok se bolesnik oporavi, uz
uvijet da konzervativno lijeËenje zadovoljava. PutujuÊa slezena
Portosistemne anastomoze mogu se raditi i Ako slezena ima dugu peteljku, moæe biti
kao elektivni zahvati u bolesnika koji su ranije poloæena, niæe sve do u malu zdjelicu.
krvarili iz varikoziteta jednjaka. KliniËko znaËenje: ne smije se zamijeniti s
Prije elektivnog kirurπkog zahvata potreb- poveÊanom slezenom i moæe doÊi do torzije
no je lijenoportografijom utvrditi toËno mjesto slezene sa simptomima akutnog abdomena.
portalne opstrukcije. Poslije portosistemne
anastomoze moæe se razviti portalna encefalo-
patija, pa je potrebna trajna dijetalna prehrana Splenomegalija
siromaπna proteinima.
Prognoza kirurπkog zahvata ovisi o veliËi- To je poveÊanje slezene koje moæe nastati
ni jetrenog oπteÊenja. Zbog velikog mortalite- u tijeku razliËitih bolesti (tzv. simptomatska
ta i loπe prognoze operacija je u pravilu kon- splenomegalija). Moæe biti popraÊena simpto-
traindicirana u bolesnika loπeg opÊeg stanja, s mima hipersplenizma: anemija, leukopenija,
jakom encefalopatijom, ascitesom i ikterusom, trombocitopenija.
te albuminom u serumu ispod 25 g/L. Splenomgalija najËeπÊe nastaje kod:
— portalne hipertenzije,
Prognoza i smrtnost od portosistemne — nekih zaraznih bolesti (trbuπnog tifusa,
anastomoze prema Childovoj podjeli: pjegavca, egzantematskog tifusa, πar-
Dobra prognoza (mortalitet 5-6%): ascites laha, ospica, malarije, kala-azara i dr.),
neznatan, encefalopatije nema ili je minimalna, — nekih infekcija i upala (endokarditis,
bilirubin manji od 35 mmol/L, albumin viπi od upala æuËnih putova, sepsa, ulcerozni
35 g/L, protrombinsko vrijeme manje od 15 s. kolitis i dr.)
479
— hemolitiËne anemije, leukemije i lim- 1. Kod potpuno razmrskane slezene i
foma, avulzije hilusa krvarenje je naglo i
— bolesti metabolizma (amiloidoza, he- obilno pa moæe nastati brza smrt zbog
mokromatoza, Gaucherova bolest, Nie- teπkog stanja πoka. Takav tijek se do-
man-Pickova bolest). sta rijetko vidi.
LijeËenje nekih navedenih bolesti obuhva- 2. TipiËna slika rupture slezene znaci su
Êa i splenektomiju. hemoragiËnog πoka (koæa blijeda i
KliniËko je znaËenje poveÊane slezene i u znojna, ubrzan puls i pad tlaka) i bolo-
tome πto je sklonija rupturi i kod neznatnih vi u abdomenu koji se pojaËavaju pri
trauma. disanju i πire u lijevo rame. Lijevi hi-
pohondrij je bolan pri palpaciji, a trbuπ-
na stijenka moæe biti napeta (defans)
Ruptura slezene (Ruptura lienis) difuzno ili je samo s lijeve strane izra-
æen manji defans.
Ruptura slezene najËeπÊa je unutarnja ab- 3. Kehrov simptom: bol i/ili hiperestezija
dominalna ozljeda. koæe u lijevom ramenu zbog podraæaja
Pri tome moæe biti ozljeena samo sleze- æivca frenikusa kada krv doe u dodir s
na ili istodobno i drugi organi (jetra, pankre- donjom povrπinom lijeve dijafragme.
as, lijevi bubreg, oπit) i prijelom rebara s lije- Ta se bol moæe provocirati ako se bo-
ve strane. lesnik stavi u Trendelenburgov poloæaj
(da se krv nakupi ispod dijafragme), a
bimanuelno se pritisne na lijevi gornji
Etiologija i patogeneza
trbuπni kvadrant.
— NajËeπÊe je posrijedi izravna trauma pri- 4. Saegesserova spleniËna bolna toËka:
likom prometne nesreÊe ili u industrijal- bol na pritisak izmeu m. sternokleido-
noj proizvodnji. Kod nepenetracijske mastoideusa i m. skalenusa na lijevoj
ozljede lijeve strane toraksa izolirana strani.
ozljeda slezene nastaje u 30% sluËajeva. 5. Ballanceov simptom: palpabilna tvorba
— Indirektna ozljeda nastaje pri padu s u lijevom gornjem trbuπnom kvadran-
visine. tu, koju Ëini ekstrakapsularni ili sup-
— Penetrantne i strijelne ozljede mogu kapsularni hematom slezene sa slijep-
takoer zahvatiti slezenu. ljenim omentumom. Taj je simptom
— Spontana ruptura slezene nastaje nakon rijetko prisutan.
sasvim neznatne traume, ako je slezena 6. Odgoena ruptura ili ruptura u dva vre-
poveÊana uslijed malarije, leukemije i mena javlja se obiËno poslije nekoliko
infekcijske mononukleoze. sati ili dana. Neposredno nakon ozljede
Prilikom jake traume dolazi do avulazije bolesnik se brzo oporavlja, pa slijedi
hilusa slezene ili je slezena razderana, pa na- interval bez simptoma. Zbog poveÊanja
glo i obilno krvari. Kod blaæih ozljeda kapsu- supkapsularnog hematoma kapsula iz-
la slezene ne pukne, pa se stvori supkapsular- nenada prsne. Razvija se intraperito-
ni hematom, koji se kasnije moæe pretvoriti u nejsko krvarenje, koje uzrokuje abdo-
cistiËnu formaciju ili organizirani hematom. minalne bolove i simptome πoka.
Ako se hematom poveÊava, kapsula naknadno Ima viπe tumaËenja za mehanizam krva-
prsne, pa govorimo o rupturi slezene u dva vre- renja u dva vremena;
mena. Gdjekada je posrijedi neznatno krva- — kod ozljede nastaje supkapsularni he-
renje kroz razderanu kapsulu, pa Êe se formi- matom koji kasnije prsne,
rati perispleniËni hematom. — krvni ugruπak je samo privremeno slije-
KliniËka slika. KliniËka manifestacija pio mjesto razdora slezene,
akutne rupture slezene pojavljuje se u 90% — omentum se prilijepio uz slezenu i pri-
svih vrsta ozljede slezene. Simptomi ovise o vremeno sprijeËio prodiranje krvi u slo-
opsegu rupture slezene i jaËini krvarenja. bodnu trbuπnu πupljinu.
480
DijagnostiËke pretrage. Kod tipiËne kli- pseudocista moæe izazvati abdominalne bolo-
niËke slike dijagnoza nije teπka. Ako je bole- ve, a CT i ehografija slezene potvrdit Êe dija-
snik u stanju πoka, Ëesto se ne moæe ni podu- gnozu. Kod posttraumatske pseudociste sleze-
zeti pretraga, veÊ je potrebna hitna operacija. ne dolaze u obzir poπtedna operacija ili par-
— U nejasnim sluËajevima hitna scintigra- cijalna ekscizija ciste i drenaæa.
fija slezene s radiokoloidom i ehogra- Splenoza je autotransplantacija tkiva sle-
fija mogu olakπati dijagnozu. zene poslije lijenalne traume. Ima izgled tam-
— Neki preporuËuju dijagnostiËku punk- nocrvenog Ëvora koji sjedi na peteljci, razliËi-
ciju abdomena, meutim, peritonejska te je veliËine — od nekoliko milimetara do
lavaæa je sigurniji postupak, koji se mo- nekoliko centimetara. Rijetko uzrokuje simp-
æe uËiniti na bolesniËkom krevetu u od- tome i obiËno se nalazi sluËajno kod neke ab-
jelu intenzivne njege ili u operacijskoj dominalne operacije poslije ozljede slezene.
dvorani. Iznimno moæe uzrokovati crijevnu opstruk-
— Rentgenska snimka toraksa moæe otkri- ciju zbog adhezija ili abdominalne bolove
ti frakturu rebra, rupturu oπita ili oz- zbog torzije. Osim u trbuπnoj πupljini spleno-
ljedu pluÊa. za se iznimno moæe javiti u perikardu, pleuri
— Rentgenska snimka abdomena moæe i potkoænom tkivu na mjestu abdominalne
takoer pomoÊi u dijagnostici ako se incizije.
nae pomak æeluca i lijeve fleksure ko- Hiposplenizam je sindrom koji se manife-
lona. Kompjutorizirana tomografija je stira s oslabljenom funkcijom slezene i poten-
najpreciznija metoda za dijagnozu oz- cijalna je opasnost za razvitak fatalne sepse
ljede slezene. kao i u osoba nakon splenektomije. Uzroci
LijeËenje. Potrebni su hitna transfuzija mogu biti: priroeno nerazvijena slezena (as-
krvi i operacijsko odstranjenje slezene (sple- plenija), atrofija slezene kod nekih bolesti (ul-
nektomija). Uvijek valja temeljito pregledati cerativni kolitis, hipertireoza, hemoraπka trom-
sve abdominalne organe koji takoer mogu biti bocitopenija, nakon primanja kontrasta Thoro-
ozlijeeni. trast), normalna ili poveÊana slezena (sarkoi-
Poslije odstranjenja slezene zbog rupture, doza, amiloidoza, anemija srpastih stanica i
osobito u djece, opisan je postsplenektomiËni poslije primanja kortikosteroida).
septiËni sindrom. Zbog toga neki smatraju da
splenektomija nije uvijek u pravilu indicirana Aneurizma lijenalne arterije
i preporuËuju sljedeÊi postupak kod ozljede
slezene: Ta je aneurizma rijetka, ali je na drugom
mjestu po uËestalosti aneurizma abdominalnih
1. Kod laceracije kapsule bez krvarenja arterija. »eπÊa je u æena dva puta nego u muπ-
nije potrebno aktivno lijeËenje. karaca. U starijih osoba je aterosklerotiËne pri-
2. Kod manjih laceracija s neznatnim kr- rode, a u mladih, najËeπÊe æena, rijeË je o kon-
varenjem primijeniti mikrofibrilarni ko- genitalnoj aneurizmi, koja moæe rupturirati
lagen ili drugo hemostatiËno sredstvo. tijekom trudnoÊe. U nekih bolesnika mogu se
3. Kod veÊih laceracija uËiniti suture. razviti portalna hipertenzija i splenomegalija
4. Parcijalnu splenektomiju uËiniti kod kao posljedica tromboze lijenalne vene zbog
ruptura koje ne zahvaÊaju hilus. kompresije aneurizme. ObiËno ne izazivaju
5. Splenektomija je potrebna kod: simptome, a na preglednoj rentgenskoj snimci
a) rupture slezene praÊene drugim op- abdomena vidi se u gornjem lijevom kvadrantu
seænim ozljedama; b) avulzije slezene kalcifikacija oblika ljuske od jajeta. Ako se ja-
ili opseæne multiple rupture; c) opseæ- ve bolovi, muËnina i povraÊanje, valja posu-
ne ozljede hilusa slezene; d) kada se ne mnjati na prijeteÊu rupturu aneurizme, pa je
moæe postiÊi hemostaza mjesta rupture. potrebna splenektomija i podvezivanje lijenal-
Posttraumatska pseudocista slezene mone arterije.
æe nastati poslije konzervativne terapije ili po- U bolesnika iznad 60 godina bez simptoma
slije poπtedne operacije rupture slezene. Ta nije potreban kirurπki zahvat. U mlaih osoba
481
valja uËiniti resekciju aneurizme i splenekto- mfangiomima, hemangiomima i lipomima. Sle-
mije zbog opasnosti od rupture. zena moæe biti zahvaÊena s Hodgkinovom bo-
lesti i non-Hodgkinovim limfomom. Metastaze
malignih tumora rijetko se vide u slezeni.
Hipersplenizam
Hipersplenizam je rezultat patoloπkog Ciste slezene
djelovanja pojaËane funkcije slezene, koje se
moæe poboljπati splenektomijom. Dijagnoza se Ciste u slezeni mogu biti parazitne i nepa-
postavlja na temelju ovih kriterija: 1. anemija, razitne. DijagnostiËke pretrage kod cistiËnih
leukopenija, trombocitopenija ili kombinacija tvorbi su ehosonografija i kompjutorizirana
tih promjena, 2. kompenzatorna hiperplazija tomografija abdomena.
koπtane moædine, 3. splenomegalija i 4. po- Parazitne ciste su iskljuËivo ehinokokove
boljπanje nakon splenektomije. ciste i Ëine 60-70% lijenalnih cista u zemlja-
Primarni hipersplenizam znaËi da se ne ma gdje je ehinokok endemski zastupljen.
moæe odrediti specifiËan uzrok za pojaËanu Ehinokok slezene moæe biti bez simptoma, ali
funkciju slezene. U bolesnika su izraæeni u obiËno se javlja splenomegalija. Kalcifikacija
razliËitom stupnju anemija, trombocitopenija ciste vidi se na preglednoj rentgenskoj snimci
ili pancitopenija, a Ëesto je poveÊana slezena. abdomena. Izraæena je eozinofilija, a seroloπki
Splenektomija je potrebna kada se utvrdi dija- testovi potvruju dijagnozu. LijeËenje. Sple-
gnoza, a poslije operacije nastaje znatno hema- nektomija.
toloπko poboljπanje, Neparazitne ciste su primarne ili prave ci-
Sekundarni hipersplenizam je sindrom ste, a javljaju se vrlo rijetko. To su dermoidne
pancitopenije (anemija, trombocitopenija i leu- i epidermoidne ciste, cistiËni hemangiom i ci-
kopenija) sa splenomegalijom poznatog uzro- stiËni limfangiom. Pseudociste su u pravilu
ka. NajËeπÊe je to kongestivna splenomegalija kasna posljedica infarkcije ili ozljede slezene.
zbog portalne hipertenzije (ciroza jetre ili por- Simptomi su uzrokovani pritiskom na okolne
talna opstrukcija ili opstrukcija lijenalne vene), organe i dijafragmu.
ili neoplastiËne bolesti koje zahvaÊaju slezenu Kod neparazitnih cista dolazi terapijski u
(Hodgkinova bolest, limfomi, leukemija itd.). obzir:
Hipersplenizam kod portalne hipertenzije zbog 1. punkcijska aspiracija pod kontrolom ul-
ciroze jetre rijetko ima kliniËko znaËenje, jer trazvuka, 2. parcijalna splenektomija kod
su anemija i trombocitopenija umjerenog stup- prikladne lokalizacije ciste, 3. splenektomija
nja, pa je rijetko potrebna splenektomija. Kod kod velikih cista i kod cista s nesigurnom
tromboze lijenalne vene s krvareÊim varikozi- dijagnozom.
tetima iz jednjaka splenektomija je opravdana,
jer poslije operacije prestaje krvarenje i nestaju
znaci hipersplenizma. Splenektomija je rijetko Apsces slezene
indicirana kod limfatiËke leukemije, limfo-
sarkoma i Hodgkinove bolesti (osim za potre- Javlja se rijetko i obiËno je posljedica bak-
be odreivanja stupnja rasprostranjenosti bole- terijemije s primarnim septiËnim æariπtem (bak-
sti staging). terijski endokarditis ili apsces pluÊa) ili je se-
kundarna infekcija nastala u dijelu oπteÊene sle-
zene zbog infarkcije (kod leukemije) ili ozljede.
Tumori slezene Simptomi su nalik simptomima kod lijevog sup-
freniËnog apscesa (poviπena temperatura, tresa-
Maligni i benigni tumori slezene su rijetki. vica, leukocitoza, bolna osjetljivost u lijevom
VeÊina primarnih malignih tumora su angio- gornjem trbuπnom kvadrantu). »esto je slezena
sarkomi, ali mogu se javiti i primarni limfomi. poveÊana. Ehografija i kompjutorizirana tomo-
Benigni tumori pripadaju hamartomima, li- grafija potvruju dijagnozu. LijeËenje. 1. Sple-
482
nektomija je metoda izbora, 2. perkutana dre- Komplikacije splenektomije su rijetke, a
naæa pod kontrolom ultrazvuka moæe biti alter- obiËno se moæe javiti atelektaza, pankreatitis
nativni postupak u nekih bolesnika. i poslijeoperacijsko krvarenje. Ako je sple-
nektomija izvedena zbog trombocitopenije,
sekundarno krvarenje moæe nastati iako je
broj trombocita poviπen. Transfuziju trombo-
Splenektomija cita valja dati ako primarna hemostaza nije
uredna (npr. pojava kapilarnog krvarenja).
To je kirurπki zahvat odstranjenja slezene.
TromboemboliËne komplikacije mogu biti
Prije elektivne splenektomije potrebno je Ëeste poslije splenektomije, ali one nisu u
ispraviti eventualne promjene u mehanizmu korelaciji s brojem poveÊanja trombocita.
zgruπavanja, nadoknaditi manjak eritrocita i Antikoagulancije su potrebne ako se trombo-
lijeËiti infekciju. Kod hitne splenektomije po- citi povise na 1000 ¥ 10/L, a za prevenciju
trebna je transfuzija krvi zbog hipovolemije. tromboze mogu se dati i preparati acetilsali-
Splenektomija se moæe uËiniti i laparoskopski. cilne kiseline (aspirin).
Kirurπke komplikacije s obzirom na sam
Glavne indikacije za splenektomiju zahvat splenektomije jesu: nekroza dijela æe-
Splenektomija je uvijek indicirana: pri- luËane stijenke, ozljeda guπteraËe sa stvara-
marni tumori slezene, apsces slezene, kongeni- njem fistule pankreasa i pseudociste pankrea-
talna hemolitiËna anemija, ozljeda slezene (ako sa, te supfreniËni hematom.
nije moguÊa sutura ili parcijalna splenektomija). PostsplenektomiËna sepsa posljedica je
Splenektomija je obiËno indicirana: pri- jake infekcije koja se manifestira kao fulmi-
marni hipersplenizam, kroniËna trombocitope- nantna bakterijemija, meningitis i/ili pneumo-
niËna purpura, tromboza lijenalne vene s va- nija. Javlja se prije u zdravih osoba poslije
rikozitetima jednjaka. umjerene infekcije gornjih diπnih putova s po-
Splenektomija je katkada indicirana: viπenjem tjelesne temperature. Za nekoliko sati
autoimuna hemolitiËna bolest, Hodgkinova javlja se muËnina, povraÊanje, glavobolja,
bolest (zbog staginga), trombotiËna tromboci- smetenost, πok i komatozno stanje, a moæe le-
topeniËna purpura. talno zavrπiti za 24 sata.
UzroËnici infekcija obiËno su Streptococ-
Splenektomija je rijetko indicirana: kro- cus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
niËna limfatiËna leukemija, limfosarkom, Ho- meningokoki i Escherichia coli, ali najËeπÊe (u
dgkinova bolest, aneurizma lijenalne arterije, 50% bolesnika) Streptococcus pneumoniae.
splenomegalija i hipersplenizam kod portalne Opasnost od infekcije je najveÊa i najloπija je
hipertenzije. prognoza sepse u najmlaoj djeËjoj dobi ispod
Posljedice splenektomije Ëetiri godine, i to poglavito u prve dvije godi-
ne poslije splenektomije (oko 80%). Sepsa se
Fizioloπki uËinci splenektomije jesu: leu- ËeπÊe javlja poslije splenektomije zbog hema-
kocitoza, poveÊan broj trombocita, a kasnije toloπkih bolesti nego zbog ozljede slezene.
eventualno i eritrocita. To je stanje hiposple- AntibiotiËna profilaksa (penicilin) dolazi u
nizma. Stanje se obiËno normalizira za neko- obzir osobito u djece mlae od dvije godine.
liko tjedana ili mjeseci, ponekad i dulje. Po- PreporuËuje se i polivalentna pneumokokna
viπen broj trombocita stalno ugroæava bole- vakcina (Pneumovax) za odrasle i djecu stariju
snika jer moæe dovesti do tromboembolije. od Ëetiri godine.
483
Urologija
OpÊi dio teri s omËom (Zeissov i Dormiaov) upotreblja-

vaju se za odstranjenje kamenca iz uretera.
Uroloπki instrumenti VeliËina buæija i katetera najËeπÊe se oz-
naËava po Charrièru (francuski proizvoaË in-
Ti se instrumenti upotrebljavaju za dija- strumenata), koji je uveo sustav za odreivanje
gnostiËke i terapijske postupke. veliËine opsega katetera: Charrière broj 1 (Ch.
Buæije sluæe za ispitivanje prohodnosti ure- 1) debeo je 1/3 mm, a svaki broj dalje poveÊa-
tre, pa se najËeπÊe upotrebljavaju kod striktu- va se za 1/3 mm.
ra mokraÊne cijevi. Istodobno se moæe uzeti u Endoskopski instrumenti, cistoskopi i
snopu nekoliko tankih buæija, pa ona koja pro- uretroskopi, upotrebljavaju se za pregled sluz-
e kroz suæeno mjesto sluæi kao vodilja za πiru nice mokraÊnog mjehura i uretre. Operacijski
buæiju ili za uvoenje katetera u mjehur. cistoskop sluæi za biopsiju tumora, resekciju
Urinarni kateteri upotrebljavaju se za tumora mjehura i resekciju adenoma prostate.
praænjenje mokraÊnog mjehura. Prema obliku
razlikujemo Thiemannov, Mercierov, Nelato- DijagnostiËke pretrage u urologiji
nov i Foleyev kateter. Za kontinuirano pra-
ænjenje mjehura u pravilu se upotrebljava Fo- Pregledom urina odreuju se bjelanËevina,
leyev kateter. Postoje i posebni kateteri s tri glukoza, eritrociti i leukociti, razni cilindri (gra-
odvojena kanaliÊa (tzv. kateteri s tri puta — nulirani se sastoje od staniËnih elemenata, a
three ways catheter) za kruæno ispiranje mo- hijalini uglavnom od bjelanËevina), kristala i
kraÊnog mjehura da se sprijeËi stvaranje u bakterija. Prije uzimanja urina za pregled valja
mjehuru krvnih ugruπaka i za tamponiranje dobro oËistiti vanjsko uπÊe uretre i u pravilu
mjehura s koagulima. uzeti jutarnji urin (srednji mlaz). Urinokultura
Ureteralni kateteri uvode se u mokraÊovo- se mora napraviti odmah ili se uzorak mokraÊe
de posebnim cistoskopom da se ustanovi pro- pohrani u hladnjaku, jer se na sobnoj tempera-
hodnost uretera, uzme uzorak urina (tzv. sepa- turi bakterije iz zraka brzo razmnoæavaju. Za
ratni urin iz pojedinog bubrega) ili rentgenski citoloπki pregled moæe se uzeti bilo koji uzorak
prikaæe ureter i pijelon (retrogradna uretero- urina, osim jutarnjeg, jer se stanice karcinoma
pijelografija). Posebni kateteri s dva kanaliÊa mogu noÊu u mokraÊnom mjehuru autolizirati.
(Aboulkerov i Thomasov kateter) upotreblja- Cistoskopija je endoskopska pretraga slu-
vaju se za kruæno ispiranje pijelona sredstvima znice mokraÊnog mjehura. Prilikom pregleda
za otapanje mokraÊnog kamenca ili za uzimanje moæe se uzeti uzorak tumora za histoloπki
uzorka urina za citodijagnostiËki pregled. Kate- pregled.
484
Ureterorenoskopija sluæi za pregled ure- — Magnetska rezonancija (MRI-magne-
tera i bubreænog kanalnog sustava, a omogu- tic resonance imaging) je suvremena
Êuje i uzimanje tkiva za histoloπki pregled, dijagnostiËka metoda za otkrivanje ana-
kao i primjenu lasera kod povrπinskih solitar- tomskih i fizioloπkih promjena, a po-
nih tumora. sebno je vaæna za prikazivanje πirenja
malignog procesa.
Radioloπke pretrage: Radioizotopske pretrage potrebne su za
— Pregledna rentgenska snimka abdo- mjerenje glomerularne filtracije, za ispitivanje
mena omoguÊuje odreivanje veliËine protoka kroz bubrege i za ispitivanje funkcije
i granice bubrega i nalaz sjene mineral- tubula.
nog karaktera u podruËju bubrega i mo- Urodinamska dijagnostika vaæna je pri
kraÊnih putova. Sjene flebolita (kalci- ispitivanju neurogenog mjehura, inkontinen-
fikacije u venama) u zdjelici mogu se cije, opstrukcije vrata mjehura i poremeÊenog
zamijeniti s konkrementima u zdjeliË- ispraænjavanja mjehura.
nom dijelu uretera.
Ultrasonografija (ehosonografija) je me-
— Intravenska ili infuzijska urografija
toda dobivanja pomoÊu ultrazvuka slikovnih
je pregled urinarnog sustava pomoÊu
podataka o veliËini i rasporedu organa i tkiva
kontrasta, koji se uπtrcava intravenski.
u unutraπnjosti organizma. To je neinvazivna
Tim se pregledom utvruju funkcional-
pretraga, kojom valja zapoËeti morfoloπko is-
ne i morfoloπke promjene uropoetskog
pitivanje promjena urinarnog sustava.
sustava. Uvijek je potrebna i snimka u
stojeÊem poloæaju kako bi se prikazao Citoloπka punkcija bubrega ili prostate
eventualno spuπteni bubreg. Na kraju korisna je ako se sumnja na tumorski proces.
pretrage snima se i u vrijeme mikcije
(mokrenja), kako bi se dobio prikaz
vrata mokraÊnog mjehura i uretre (tzv. PoremeÊaji mokrenja
descendentni uretrogram).
— Retrogradna ureteropijelografija Diureza (koliËina urina izluËena u 24 sata)
(kontrastno sredstvo uπtrcava se kroz iznosi oko 1500 mL. Normalno se mokrenje
kateter koji je uveden u ureter) bolje obavlja svakih 4-5 sati tijekom dana, dok se
prikazuje morfologiju kaliksa, pijelona noÊu u pravilu ne mokri. Kod zdrave osobe taj
i uretera. ritam i koliËina urina ovise o koliËini uzete
— Aortorenografija prikazuje renalne ar- tekuÊine i o gubitku znojenjem.
terije i ramifikaciju krvnih æila, a oba- PoremeÊaji mokrenja u pravilu su simpto-
vlja se ako se sumnja na stenozu renal- mi neke bolesti, pa je uvijek najprije potrebno
ne arterije, kao moguÊeg uzroka reno- obaviti temeljite dijagnostiËke pretrage. S lije-
vaskularne hipertenzije ili kod mali- Ëenjem se zapoËinje kada se otkrije uzrok po-
gnog procesa bubrega. Selektivna an- remeÊaja mokrenja.
giografija bubrega joπ bolje prikazuje
renalnu arteriju, a tim se putem moæe
NajËeπÊi su poremeÊaji mokrenja:
uËiniti i terapijska embolizacija arterije
kod tumora bubrega. Moderna kompju- Polakizurija
torska suptrakcijska angiografija pri- To je ËeπÊe mokrenje uz osjeÊanje bola,
kazuje samo krvne æile, a kontrast se peËenja, pa Ëak i grËeva u mokraÊnom mjehu-
uπtrcava intravenski. ru. Ako se potreba za ËeπÊim mokrenjem
— Kompjutorizirana tomografija (CT) osjeÊa samo u tijeku dana, a mokraÊa je bi-
vrlo toËno pokazuje patoloπke promje- stra, vjerojatno je izraz neurastenije. Ako se
ne, a posebno je korisna u dijagnosti- polakizurija javlja i danju i noÊu, najËeπÊe je
ci tumora i analizi limfnih Ëvorova. to simptom razliËitih poremeÊaja i bolesti uri-
Zato je limfografija uglavnom danas narnog sustava (upala, tuberkuloza, kalkulo-
napuπtena. za, tumori).
485
Oligokizurija kraÊnog mjehura doe ispod tog miπiÊa.
To je rjee mokrenje koje ne nastaje zbog Kada se pri kihanju, kaπljanju ili di-
bolesti mjehura, nego je uvijek simptom bole- zanju tereta povisi abdominalni tlak,
sti bubrega ili æivËanog sustava, ili je posljedi- mokraÊa izlazi iz mjehura mimo volje,
ca manjeg uzimanja tekuÊine (smanjene sekre- tj. ne moæe se zadræati.
cije, tj. oligurije). Kod inkontinencije mokraÊe potrebne su
temeljite kliniËke i radioloπke pretrage da se
Dizurija
pronae uzrok. LijeËenje ovisi o vrsti inkonti-
To je mokrenje s naporom i napinjanjem, nencije.
katkada praÊeno i bolovima, a mlaz mokraÊe je
slabiji. Ako su bolovi vrlo jaki (kao grËevi, Retencija urina
tenezmi), govorimo o stranguriji. NajËeπÊi su Potpuna ili kompletna retencija (retentio
uzroci dizurije: urinae completa) jest kada bolesnik uopÊe ne
MehaniËke smetnje na putu prolaza mo- moæe mokriti, iako ima obiËno jak nagon na
kraÊe od vrata mjehura do vanjskog meatusa uriniranje. Uzroci su retencije:
uretre. To su: striktura uretre, tumori, konkre- MehaniËke smetnje koje stvaraju zapreku u
ment, skleroza vrata mjehura, a najËeπÊe ade- otjecanju mokraÊe. To su najËeπÊe: ruptura
nom prostate ili karcinom prostate. uretre, striktura uretre, strano tijelo, tumor i
DinamiËke smetnje koje nastaju zbog pore- konkrement u uretri, akutni prostatitis, adenom
meÊaja u funkciji miπiÊa i æivaca vaænih za prostate; u æena tumori u maloj zdjelici mogu
otjecanje mokraÊe. To su bolesti ili ozljede pritiskom na uretru dovesti do retencije urina.
zavrπnog dijela kraljeπniËne moædine, pro- DinamiËke smetnje najËeπÊe su posljedica
mjene na detruzoru u smislu mlitavosti i hiper- ozljede ili bolesti kraljeπniËne moædine s oπte-
tonija u miπiÊima vrata mjehura. Êenjem srediπta za mokrenje ili s oπteÊenjem re-
fleksnog luka za mokrenje (neurogeni mjehur).
Inkontinencija mokraÊe Paradoksna ishurija nastaje ako pritisak u
To je nemoguÊnost voljnog mokrenja. Za mjehuru nadvlada zapreku pa kraj punog mje-
kontinenciju mokraÊe, tj. za zadræavanje mo- hura mokraÊa jedva kaplje.
kraÊe, potrebno je uredno funkcioniranje sre- Nepotpuna ili inkompletna retencija (re-
diπnjeg æivËanog i mokraÊnog sustava. tentio urinae incompleta) znaËi da bolesnik ne
Inkontinencija urina nastaje najËeπÊe iz moæe u tijeku mokrenja potpuno isprazniti
ovih uzroka: mjehur. MokraÊa koja ostaje u mjehuru zove
— promjene u mozgu (tumori, upale, epi- se rezidualna mokraÊa ili ostatni urin (rezidu-
lepsija, cerebralna skleroza, kongenital- um). KoliËina ostatnog urina moæe biti razliËi-
ne anomalije i posljedice ozljeda), te veliËine. Uzroci su sliËni uzrocima kod pot-
— promjene u kraljeπniËnoj moædini pune retencije. Dijagnoza nepotpune retencije
(meningokele, upale, tumori, ozljede, moæe se postaviti na viπe naËina:
itd.), 1. Kateteriziranjem mjehura nakon mo-
— promjene na perifernim æivcima (di- krenja. Taj postupak nije poæeljan zbog
jabetiËna neuropatija, tumori u zdjelici opasnosti od infekcije (osobito kod hi-
koji komprimiraju æivce i frakture zdje- pertrofije prostate).
lice s ozljedom æivaca, itd.), 2. Infuzijskom urografijom tako da po za-
— promjene na urinarnom sustavu (ek- vrπetku luËenja kontrastnog sredstva iz
strofija mjehura, epispadija, ektopija bubrega bolesnik mokri, a zatim se uËi-
uretralnog uπÊa, vezikovaginalne fistu- ni rentgenska snimka predjela mjehura.
le, oπteÊenje vrata mjehura kod prosta- Iz veliËine sjene kontrasta u mjehuru
tektomije ili elektroresekcije prostate), odreuje se ostatni urin.
— stresna inkontinencija nastaje u æena 3. PomoÊu radioizotopa tako da po za-
nakon viπe poroda zbog hernijacije ba- vrπenom luËenju kroz bubrege bolesnik
ze mjehura kroz veÊi otvor u miπiÊu le- mokri, a zatim se odreuje koliËina izo-
vatoru ani, pa unutarnji sfinkter mo- topa u predjelu mjehura.
486
Poliurija postoji. Rjee je uzrok opstrukcije uretera neo-
To je znatno poveÊanje ukupne koliËine plastiËni proces uterusa ili tumor u retroperito-
izluËene mokraÊe u tijeku 24 sata. Razlikujemo: nealnom prostoru.
Ekstrarenalnu poliuriju, kada su uzroci Piurija
izvan bubrega. To se najËeπÊe javlja: To je pojava veÊe koliËine leukocita u mo-
— zbog prekomjernog uzimanja tekuÊine, kraÊi, pa je ona zamuÊena, a nekada gusta go-
ako nema znojenja, tovo kao gnoj. Ako se, meutim, nalazi manja
— kod dijabetesa insipidusa zbog sma- koliËina leukocita, piurija moæe biti neznatna
njenog luËenja antidiuretskog hormona, pa je urin bistar. MokraÊa moæe biti zamuÊe-
— kod bolesti i ozljeda srediπnjeg æivËa- na ako sadræi veÊe koliËine kristala, fosfata ili
nog sustava. urata odnosno ako ima mnogo bakterija. Piu-
Renalnu poliuriju, koja nastaje zbog oπte- rija je najËeπÊe simptom upalnih bolesti (nefri-
Êenja bubreæne funkcije. To se najËeπÊe dogaa: tisa, cistopijelonefritisa i prostatitisa), hidrone-
— kod kroniËnog glomerulonefritisa, kro- froze, kalkuloze, hipertrofije prostate i diver-
niËnog pijelonefritisa, kalkuloze i hidro- tikula mjehura.
nefroze. Poliurija se javlja zbog pore- Nokturija
meÊene reapsorpcije tekuÊine, pa bubre- To je mokrenje veÊih koliËina mokraÊe po
zi luËe mokraÊu niske specifiËne teæine noÊi zbog poveÊane bubreæne sekrecije. Naj-
i tako izluËe sve raspadne proizvode. To ËeπÊi su uzroci kroniËni nefritis, nefroskleroza,
je u biti prva faza renalne insuficijencije, dijabetes melitus i dijabetes insipidus, srËana
koja kasnije dovodi do oligurije zbog dekompenzacija itd.
daljeg oπteÊenja bubreæne funkcije,
— poslije anurije zbog opstrukcije konkre-
mentom i kod nefritisa u fazi izljeËenja
javlja se kompenzatorna, prolazna po- Cistoskopija
liurija, koja je znak funkcionalnog opo-
Cistoskopija je endoskopska metoda pre-
ravka bubrega.
trage kojom se pregledava unutraπnjost mo-
Oligurija kraÊnog mjehura. Taj se endoskopski pregled
To je smanjeno luËenje dnevne koliËine treba u pravilu sastojati od dva dijela, tj. od
mokraÊe (ispod 600 do 300 mL). Uzroci oligu- uretroskopije (pregleda unutraπnjosti uretre) i
rije su isti kao uzroci anurije, pa najËeπÊe oli- cistoskopije, jer cistoskop prolazi kroz uretru
gurija prethodi anuriji. u mjehur. Uvoenje cistoskopa mora se obaviti
po pravilima asepse uz dobru anatomsku ori-
Anurija jentaciju i poznavanje tehnike izvoenja tog
Anurija znaËi prestanak luËenja urina pa je zahvata. Uretro-cistoskopski pregled izvodi u
mokraÊni mjehur prazan. Prema osnovnim uz- pravilu urolog. Dobra anatomska orijentacija
rocima razlikujemo: potrebna je da se ustanovi:
Prerenalnu ili ekstrarenalnu anuriju, — lokalizacija patoloπkog procesa,
koja je posljedica prerenalnih zbivanja, a na- — odnos patoloπkog procesa prema nor-
staje ponajprije zbog hipovolemije. malnim anatomskim strukturama ili nji-
Renalnu anuriju, koja je posljedica teπkog hovu meusobnu povezanost,
oπteÊenja razliËitih dijelova bubreænog pa- — utjecaj patoloπkog procesa na funkciju
renhima, pa bubrezi ne luËe mokraÊu. uretre i mokraÊnog mjehura ili na dru-
Postrenalnu anuriju, koja nastaje zbog ge organe koji su s njima funkcionalno
opstrukcije uretera, pa iako bubrezi luËe mo- povezani.
kraÊu, mjehur ostaje prazan. Ta anurija naj-
ËeπÊe nastaje pri zaËepljenju oba uretera kon- Indikacija za endoskopski pregled
krementom ili je opstrukcija samo u jednom 1. Hematurija. BuduÊi da hematurija moæe
ureteru, a drugi je bubreg veoma oπteÊen ili ne naglo prestati, pregled valja obaviti hitno za
487
vrijeme krvarenja. Samo kod akutnog hemora- DijagnostiËki postupak
giËnog cistitisa nije indicirana cistoskopija, 2. Hematurija je ozbiljan simptom, pa je po-
piurija, 3. ozljede mokraÊnog mjehura i uretre, trebno temeljito pregledati bolesnika da se
4. biopsija, 5. kontrolni pregledi nakon opera- otkrije izvor krvarenja.
cijskog zahvata radi otkrivanja recidiva.
Uretero-cistoskopski nalaz upuÊuje na Anamneza
dalje pretrage i razjaπnjava nalaze dobivene
drugim dijagnostiËkim postupcima (infuzij- 1. Potpuno bezbolna hematurija i bez ne-
ska urografija, cistografija, radioizotopske kih drugih simptoma upuÊuje u prvom
pretrage). redu na tumor mokraÊnih organa, a za-
Ako bolesniku intravenski dajemo 5 mL tim na nekrotizirajuÊi proces (tuberku-
indigokarmina u tijeku cistoskopije (tzv. kro- loza i dr.). Ako je hematurija vrlo jaka,
mocistoskopija), moæemo ustanoviti vrijeme koliËina urokinaze u mokraÊi nije do-
poËetka izluËivanja boje (normalno nakon voljna za fibrinolizu (koja male ugruπ-
2—3 min), koncentraciju i ekskretorni mlaz. ke krvi odmah otopi), pa se stvaraju
Na temelju tih podataka dobivamo uvid u bu- ugruπci koji mogu izazvati kolike kao i
breænu funkciju i prohodnost gornjih urinar- kod nefrolitijaze.
nih putova. 2. Bolovi u lumbalnom podruËju i kolike
pobuuju sumnju na kamenac u pijelo-
Kontraindikacije za endoskopski nu ili ureteru.
pregled 3. Terminalna hematurija (na zavrπetku
mokrenja) s jakim bolovima i Ëestim
— Bolesti bubrega i gornjih dijelova uri- nagonom na mokrenje vidi se obiËno
narnog sustava koje su dokazane infu- kod konkremenata u mjehuru.
zijskom urografijom, 4. Kapanje krvi neovisno o uriniranju po-
— akutni uretrocistitis, tjeËe iz uretre.
— teπko opÊe stanje bolesnika. 5. Hematurija poslije streptokokne infek-
cije ædrijela ili koæe (osobito u djeËjoj
dobi) moæe biti znak akutnog glomeru-
Hematurija (Haematuria) lonefritisa.
6. Podaci o modricama na koæi od udarca
Hematurija oznaËava prisutnost krvi u uri- ili o krvarenju poslije vaenja zuba
nu. Razlikujemo: a) makrohematuriju, kada se upuÊuju na hemoraπku dijatezu.
krv vidi golim okom, i b) mikrohematuriju ili
eritrocituriju, ako se mikroskopskom pretra- Pretrage
gom eritrociti nau u sedimentu urina.
NajËeπÊi uzroci hematurije jesu: 1. Fizikalni pregled. Palpacija i sukusija
bubrega i digitorektalni pregled prosta-
OpÊi — zbog poremeÊene koagulacije krvi
te mogu upozoriti na tumorom poveÊa-
i hemostaze (antikoagulantna terapija, trombo-
ni bubreg ili hipertrofiju prostate.
citopeniËna purpura itd.).
2. Pregled urina (makroskopski i mikro-
Lokalni skopski). Kod nalaza krvi u mokraÊi
— bubrezi — ozljede, policistoza bubrega, vaæno je utvrditi odakle dolaze eritroci-
pijelonefritis, glomerulonefritis, tube- ti, pa su potrebni dopunski pregledi. Za
rkuloza, kamenci, tumor, brzu orijentaciju sluæi pokus mokrenja u
— ureter — kamenci, tumor, upala, tri Ëaπe: nalaz eritrocita u prvoj Ëaπi (ini-
— mjehur — nespecifiËni i tuberkulozni cijalna hematurija) upuÊuje na krvarenje
cistitis, ozljeda, kamenac, tumor, iz donjih mokraÊnih putova. Ako u dru-
— prostata — upala, hipertrofija prostate, ge dvije Ëaπe nema krvi, izvor krvarenja
karcinom, je distalno od mjehura. Ako se krv nalazi
— uretra — ozljede, kamenac, tumor, stra- preteæno u treÊoj Ëaπi (terminalna hema-
no tijelo, upala. turija), glavni izvor krvarenja su bolesti
488
trigonuma mjehura. Nalaz eritrocita u 8. pyelolithotomia — odstranjenje konkre-
sve tri Ëaπe (totalna hematurija) govori menta kroz operacijski rez na pijelonu,
za krvarenje iz mjehura ili gornjih mo- 9. ureteronephrectomia — operacijsko od-
kraÊnih putova i bubrega. stranjenje bubrega zajedno s ureterom,
3. Radioloπke pretrage: 10. cystotomia — operacijski rez i otvaranje
— pregledna rentgenska snimka abdo- mokraÊnog mjehura,
mena daje uvid u konture bubrega i 11. cystectomia — operacijsko odstranjenje
moæe otkriti sjene anorganskih kon- mjehura,
kremenata, 12. ureterosigmoidostomia — operacijsko
— intravenska urografija otkriva promjene spajanje uretera sa sigmoidnim dijelom
u kanalnom sustavu bubrega ili pokazuje debelog crijeva, (tzv. Goodwinnova
defekte punjenja u ureteru ili mjehuru, operacija),
— retrogradna uretero-pijelografija prika- 13. ureteroileostomia (tzv. Brickerov mje-
zuje promjene na ureteru i kanalnom hur) — operacijsko spajanje uretera s
sustavu bubrega, izoliranom vijugom ileuma, koja se na
— cistografija daje uvid u morfoloπke pro- jednom kraju izvede van na koæu u ob-
mjene mokraÊnog mjehura, liku ileostome,
— selektivna renalna angiografija moæe 14. ileocystoplastica — operacijska rekon-
otkriti tumor bubrega ili pijelona, ci- strukcija mjehura pomoÊu vijuge ileuma,
stiËne promjene bubrega i promjene na 15. cystostomia — operacijsko stvaranje
krvnim æilama bubrega, otvora u mjehuru u koji se stavi kateter
— kompjutorizirana tomografija (CT) i za dreniranje,
magnetska rezonancija (MRI), 16. ureterostomia — operacijsko stvaranje
— ehografija i scintigrafija. otvora na ureteru u koji se uvede dren
4. Cistoskopija je vrlo korisna pretraga radi dreniranja,
koju valja obaviti odmah, jer se mogu 17. vasectomia — podvezivanje i presije-
vidjeti promjene u mjehuru i krvarenja canje vas deferensa,
iz uretera. 18. orchidopexia — operacijski zahvat
kod kojeg se retinirani testis spuπta u
skrotum,
19. orchidectomia — operacijsko odstra-
Kirurπki zahvati u urologiji njenje testisa,
20. prostatectomia — operacijsko odstra-
NajËeπÊe vrste kirurπkih zahvata njenje prostate,
1. nephrotomia — operacijski rez preko 21. perkutana nephrostomia,
bubreænog parenhima, 22. perkutana litotripsia,
2. nephrostomia — operacijsko stvaranje 23. pijeloplastika — stvaranje novog spoja
otvora u bubregu sa stavljanjem tankog izmeu pijelona i uretera,
drena u pijelon radi dreniranja, 24. ureterocutanostomia — stvaranje spoja
3. nephrectomia — operacijsko odstranje- izmeu uretera i koæe za derivaciju
nje bubrega, urina,
4. pyelotomia — operacijski rez i otvara- 25. ureterocystostomia — stvaranje novog
nje pijelona, spoja izmeu uretera i mokraÊnog
5. pyelostomia — operacijsko stvaranje mjehura.
otvora na pijelonu u koji se stavi dren
Komplikacije poslije operacijskih zahvata
radi dreniranja mokraÊe,
6. ureterotomia — operacijski rez i otvara- Krvarenje. Poslije veÊih operacijskih zah-
nje uretera, vata na urogenitalnim organima (npr. nefrek-
7. nephrolithotomia — odstranjenje kon- tomija, prostatektomija, cistektomija) moæe
krementa kroz operacijski rez preko doÊi do krvarenja u operacijskom podruËju i
bubreænog parenhima, putem mokraÊe.
489
Refleksna paraliza crijeva sve do slike Postupak pri punkciji mjehura:
pravog paralitiËkog ileusa. Trbuh bolesnika je — mora se obaviti po pravilima asepse,
veoma napet, peristaltika je vrlo slaba, bole- — bolesnik leæi na leima,
snik nema vjetrova i povraÊa. VeÊ kod prvih — perkusijom se utvrdi da je mjehur pun,
znakova retencije æeluËanog sadræaja bole- — dezinficira se koæa donjeg dijela trbuπ-
sniku treba staviti trajnu æeluËanu sondu i iz ne stijenke,
æeluca stalno crpsti sadræaj i zrak. — iglom se ubode okomito u srednjoj li-
Bolovi. Poslije operacije bolesnik se tuæi niji oko dva popreËna prsta iznad sim-
na jaËe ili slabije bolove, a mogu se javiti i fize. Smjer igle ne smije iÊi koso prema
bolovi u obliku kolika, uzrokovani prolaæe- simfizi, jer se moæe ozlijediti venski
njem krvnih ugruπaka kroz ureter. Za stiπa- pleksus, a neÊe se uÊi u mjehur. Iglom
vanje bolova daju se analgetici u odreenim se ide okomito u dubinu oko 5 cm i ka-
vremenskim razmacima. da se ue u mjehur, pojavi se mokraÊa
Poslijeoperacijska retencija urina. To je na gornjem otvoru igle. Nakon ispra-
jedna od najËeπÊih komplikacija. Ako bolesnik ænjenja mjehura igla se odstrani, a pre-
ne uspije spontano mokriti, preporuËuje se kako mjesta punkcije stavi se komadiÊ
teterizirati mjehur. Tako se moæe izbjeÊi trajni sterilne gaze i uËvrsti elastoplastom.
kateter i smanjiti vjerojatnost urinarne infekcije.
Poslije operacije na mjehuru i nakon prostatek- SuprapubiËna cistostomija
tomije veÊa nakupina krvnih ugruπaka moæe
uzrokovati nemoguÊnost praænjenja mjehura. To je postupak uvoenja trajnog katetera u
mjehur pomoÊu tankog troakara ili pomoÊu
Urinarna infekcija je ozbiljna poslijeope-
posebnog sustava igle s plastiËnim tubusom
racijska komplikacija i Ëesto je posljedica ho-
(tzv. cistofiks). Takva se cistostomija uËini ako
spitalne infekcije pri uvoenju katetera, a oso-
je potrebna derivacija urina na duæe vrijeme, a
bito ako bolesnik ima trajni kateter.
trajni se kateter ne moæe uvesti kroz uretru
Akutna renalna insuficijencija poslije zbog subvezikalne opstrukcije.
operacijskog zahvata vrlo je ozbiljna kom-
Postupak:
plikacija. Dovoljnom nadoknadom tekuÊine,
elektrolita i krvi za vrijeme operacije i poslije — mora se izvesti po pravilima asepse,
nje ta se komplikacija moæe sprijeËiti. — bolesnik leæi na leima, a perkusijom se
utvrdi da je mjehur pun,
Atelektaza i pneumonija. Gdjekada na-
— dezinficira se koæa i lokalno anestezira
staje kolaps pluÊa na strani operiranog bubre-
(0,5%-tnim ksilokainom) oko dva po-
ga ako je za vrijeme operacije ozlijeena ple-
preËna prsta iznad simfize,
ura i u tom Ëasu nastaje pneumotoraks.
— u srednjoj liniji dva popreËna prsta iznad
Tromboflebitis i pluÊna embolija. simfize uËini se mali rez koæe (1 cm),
— troakar se okomito uvede u mjehur, iz-
Perkutana suprapubiËna punkcija vadi se mandren i u mjehur uvede Fo-
mokraÊnog mjehura leyev kateter, a preko katetera se izvuËe
To je hitan postupak koji se primjenjuje kod troakar. Jednim πavom se zatvori mje-
akutne retencije mokraÊe uslijed subvezikalne sto incizije na koæi, napuni balonËiÊ Fo-
opstrukcije (hipertrofija prostate, karcinom pro- leyeva katetera, a kateter spoji sa zatvo-
state, striktura uretre) ako ne uspije kateterizi- renim sustavom za derivaciju urina.
ranje mjehura. Neki preporuËuju da se uzimanje Ako se cistostomija radi pomoÊu cistofiks
urina za bakterioloπki pregled i uvoenje traj- sustava (igla s tubusom), incizija koæe na mje-
nog katetera izvede punkcijom mjehura, jer je stu punkcije nije potrebna. Nakon punkcije
manja opasnost od infekcije nego pri uvoenju mjehura kroz iglu se u mjehur uvede plastiËni
katetera kroz uretru. Za punkciju sluæi poseban tubus, igla se odstrani, a plastiËni tubus priËvr-
sustav, igla s plastiËnom cjevËicom ili obiËna sti uz koæu i spoji sa zatvorenim sustavom za
duga injekcijska igla kao za lumbalnu punkciju. sakupljanje urina.
490
Bubreg i ureteri 4. Renalna angiografija: avaskularna po-
druËja izmeu krvnih æila bubrega.
EktopiËan bubreg LijeËenje
To je bubreg koji je smjeπten na razliËitim — LijeËe se urinarne infekcije, hiperten-
mjestima u zdjelici, a moæe biti uzrok razliËi- zije i kroniËne renalne insuficijencije.
tim bolovima u abdomenu. Pri eksplorativnoj — Transplantacija bubrega dolazi u obzir
laparotomiji ne smije se zamijeniti tumorom i u bolesnika koji su na hemodijalizi.
odstraniti. Nefrektomija velikih cistiËnih bubrega po-
trebna je kao priprema za transplantaciju bu-
brega.
Policistoza bubrega
(Polycystosis renum)
Ciste bubrega
Policistoza bubrega ili policistiËna bolest
bubrega posljedica je poremeÊaja u razvoju, pa Solitarna cista razliËite veliËine nalazi se
velik dio nefrona podlijeæe cistiËnoj malforma- relativno Ëesto u bubregu. Multiple solitarne
ciji. Kora i moædina bubrega ispunjeni su cista- ciste mogu se razviti i na oba bubrega, pa ih
ma razliËite veliËine. To je progresivna i na- nije lako razlikovati od plicistoze bubrega.
sljedna bolest koja zahvaÊa oba bubrega. U Cista u pravilu ne uzrokuje tegobe i hema-
oko 30% bolesnika nalaze se cistiËne promjene turiju, a lumbalni bolovi se javljaju samo ako
u jetri, a u oko 10% bolesnika u pluÊima, sle- je cista velika.
zeni ili pankreasu.
KliniËka slika 1. Infuzijska urografija: okrugli defekti
Razlikujemo dva tipa bolesti: punjenja koji razmiËu kalikse, ali ih ne
— infantilni tip (recesivna nasljedna), kod infiltriraju.
kojeg djeca rano umiru zbog uremije, 2. Ehosonografija bubrega: cistiËna tvor-
— adultni tip (dominantna nasljedna) ma- ba u parenhimu.
nifestira se obiËno poslije 30. godine, 3. Renalna angiografija: avaskularni de-
pa se prije te dobi policistoza otkriva fekti za razliku od tumora koji ima bo-
kod sluËajnog pregleda kao obostrano gatu vaskularizaciju.
lobulirano poveÊanje bubrega. Bol u Svrha je tih pretraga da se iskljuËi tumor
lumbalnom podruËju, a zatim hematu- bubrega.
rija ili bubreæna infekcija upuÊuju na LijeËenje. Kirurπki zahvat je indiciran:
bolest bubrega i potrebu za kliniËki
— ako se sa sigurnoπÊu ne moæe razliko-
pregled. U veÊine bolesnika razvijaju
vati cista od tumora;
se arterijska hipertenzija (s kardijal-
— ako postoje krvarenje i uporna infekcija;
nom insuficijencijom ili cerebralnim
— ako cista snaæno pritiπÊe na bubreæni
krvarenjem) i kroniËna renalna insufi-
parenhim.
cijencija.
Operacijski se postupak sastoji u eksciziji
DijagnostiËki postupci cistiËne stijenke (fenestracija ciste).
1. Oba bubrega su poveÊana i lobulirana
prilikom palpatornog pregleda.
2. Infuzijska urografija: poveÊani bubrezi Potkovast bubreg
s izduæenom nakapnicom i izvuËenim (Ren arcuatus)
vratovima izmeu kojih su ciste.
3. Ehosonografija i scintigrafija bubrega Potkovast bubreg je priroena anomalija
mogu dokazati ciste u bubrezima. oblika, koja je nastala zbog spajanja embrij-
491
skog tkiva na donjem polu bubrega. Meu- hipertenzije, krvni je tlak poviπen u poËetku
sobno spojeni donji polovi bubrega leæe ispred prolazno, a kasnije trajno, a tada se javlja i gla-
aorte, u visini 4. i 5. lumbalnog kraljeπka, a vobolja.
ureteri se nalaze ispred potkovastog spoja.
Relativno Ëesto se javljaju urinarna infekcija, DijagnostiËki postupci
konkrementi i hidronefroza. 1. Bimanuelnom palpacijom u leæanju i
Dijagnoza se postavlja palpacijom i infu- pri stajanju moæe se napipati mobilan
zijskom urografijom. Posebna je kirurπka vaæ- bubreg u oko 45% bolesnika.
nost potkovastog bubrega u razlikovanju te 2. Intravenska urografija u vertikalnom i
palpabilne tvorbe u maloj zdjelici od tumora. horizontalnom poloæaju bolesnika.
U sluËaju hidronefroze ili nefrolitijaze di- 3. Renalna angiografija i selektivna veno-
scidira se potkovasti bubreg i operacijski rijeπi grafija te dinamiËka scintigrafija bubre-
litijaza i hidronefroza. ga potrebni su prije postavljanja indika-
cije za operaciju.
LijeËenje
PutujuÊi (mobilni) bubreg Kirurπki zahvat sastoji se u nefropeksiji (fik-
(Ren mobilis) sacija bubrega za XII. rebro i okolne miπiÊe).
Meutim, operacija dolazi u obzir samo ako su
To je pojava da se bubreg iz lumbalne loæe izraæene komplikacije nefroptoze, arterijska hi-
spuπta prema dolje (spuπteni bubreg — ne- pertenzija, hematurija i hidronefroza.
phroptosis).
U etioloπke Ëimbenike ubrajaju se:
— asteniËna konstitucija,
Ozljede bubrega i uretera
— priroena slabost fiksacijskog aparata
Ozljede bubrega
bubrega (fibrozna kapsula, paranefritiË-
no tkivo i fascije, vaskularna peteljka 1. Te ozljede mogu biti: zatvorene, iza-
bubrega), zvane obiËno izravnom tupom povre-
— ponovljena trudnoÊa zbog koje su dom lumbalnog podruËja ili nastaju pri
trbuπni miπiÊi mlohavi, pa je sniæen in- nagnjeËenju i pregaæenju, i
traabdominalni tlak. 2. otvorene, koje nastaju prilikom ubod-
KliniËki simptomi mobilnog bubrega ja- nih ili strijelnih rana i tada su to Ëesto
vljaju se zbog poremeÊaja arterijske i venske kombinirane ozljede.
cirkulacije u bubregu. HemodinamiËni pore- Razlikujemo tri oblika rupture bubrega (sl.
meÊaji dovode do smetnji urodinamike. Zbog 12/1):
toga se stvaraju uvjeti za razvoj komplikacija, — vanjska nepotpuna (inkompletna) rup-
kao πto su arterijska hipertenzija, pijelorenal- tura zahvaÊa bubreænu kapsulu, koru i
ni refluks, pijelonefritis i hematurija. eventualnu sræ, ali ne dopire do kalik-
KliniËka slika ovisi o promjenama u spu- sa. Krv se nakuplja u bubreænoj loæi i
πtenom bubregu i o komplikacijama. Bolovi, u stvara se retroperitonejski hematom,
lumbalnoj regiji, Ëesto poput kolika, najËeπÊi — unutarnja nepotpuna (inkompletna)
su simptom (tzv. Dietlove krize). PojaËavaju ruptura zahvaÊa parenhim bubrega,
se pri kretanju, a popuπtaju ako se bolesnik sta- kalikse, sræ, koru, ali ne prodire kroz
vi u Trendelenburgov poloæaj (gornji dio tijela bubreænu kapsulu. Zato nastaje hema-
lagano spuπten), kada se bubreg vraÊa u svoju turija, ali nema retroperitonejskog he-
loæu i nestaju hemodinamiËni poremeÊaji. Kod matoma,
pijelonefritisa bolovi su praÊeni poviπenom — potpuna (kompletna) ruptura bubrega
tjelesnom temperaturom, groznicom, glavo- zahvaÊa parenhim i bubreænu kapsulu,
boljom, leukociturijom i bakteriurijom. Ako je pa se javljaju retroperitonejski hema-
nefroptoza komplicirana razvojem arterijske tom i hematurija.
492
Slika 12/1. Ruptura bubrega: a) vanjska nepotpuna ruptura, b) unutarnja ne-
potpuna ruptura, c) kompletna ruptura
KliniËka slika kontrolu opÊeg stanja (tlak i puls) i

Javljaju se: pregled urina (da li se krvarenje sma-
njuje) moæe biti uspjeπno u mnogih
— bolovi i bolna osjetljivost na dodir u bolesnika.
lumbalnoj regiji, 2. Operacijski je zahvat potreban ako se
— otok u lumbalnom podruËju, Ëiji opseg unatoË transfuziji krvi opÊe stanje po-
ovisi o veliËini hematoma, gorπava. To je znak da se krvarenje na-
— hematurija, stavlja ili da su posrijedi kombinirana
— distenzija abdomena i paralitiËni ileus ozljeda i velika ruptura bubrega.
kod opseænog retroperitonejskog hema-
toma, Ako bubreg nije znatnije oπteÊen, valja ga
— simptomi hemoragiËnog πoka ovisno o saËuvati, a πavovima zaustaviti krvarenje ili
jaËini krvarenja. uËiniti parcijalnu nefrektomiju. Hitna nefrek-
tomija je potrebna kod razmrskanog bubrega,
Pretrage ali se prije treba uvjeriti u postojanje i funkciju
drugog bubrega.
— Pregled urina (makrohematurija ili mi-
krohematurija). Indikacija za kasnu nefrektomiju poslije
— Infuzijska urografija pokazuje izlaz ozljede bubrega jest:
(ekstravazaciju) kontrasta izvan bubre- — jaka hipertenzija (zbog duæeg pritiska
ga, pomak ili rupturu bubreænih Ëaπica. fibroznog tkiva nakon hematoma na
Vaæno je utvrditi postoji li drugi bubreg arteriju renalis),
i kakva je njegova funkcija. Taj se na- — izostanak potpune funkcije bubrega
laz mora imati prije odluke za opera- nekoliko mjeseci poslije ozljede.
cijski zahvat kod rupture bubrega. Komplikacije pri praÊenju zatvorene oz-
— Arteriografija moæe biti korisna jer po- ljede bubrega mogu biti: 1. sekundarno krva-
kazuje rupturu arterije i izlazak (ek- renje, 2. renovaskularna hipertenzija zbog ste-
stravazaciju) kontrasta u okolinu bu- noze renalne arterije uzrokovane ozljedom in-
brega. time arterije ili kompresijom perirenalnog he-
matoma, 3. hidronefroza ako je pijeloureteriËni
LijeËenje vrat ili ureter stisnut perirenalnim hemato-
1. Konzervativno lijeËenje (transfuzija mom, 4. nakupljanje urina u retroperitoneumu
krvi, mirovanje, antibiotici) uz stalnu (tzv. urinom) pri ozljedi pijelona.
493
Ozljede uretera — gdjekada su bolovi u obliku kolika,
— palpacijom se moæe naÊi poveÊani
Traumatske ozljede uretera vrlo su rijetke. bubreg,
Operacijske (tzv. jatrogene) ozljede vide se — poviπena tjelesna temperatura, jaki bo-
ËeπÊe poslije kirurπkih zahvata u maloj zdjeli- lovi u slabini na strani oboljelog bubre-
ci, a ponajprije kod radikalnih ginekoloπkih ga i piurija javljaju se kod inficirane
operacija (histerektomije). Kao posljedica oz- hidronefroze,
ljede ili podvezivanja uretera javlja se urete- — kliniËka slika uremije rezultat je obo-
rohidronefroza ili ureteralna odnosno uretero- strane hidronefroze s oπteÊenjem bu-
vaginalna fistula. Infuzijska urografija pot- breæne funkcije.
vruje dijagnozu i daje uvid u mjesta ozljede.
LijeËi se operacijom (uspostavljanje kon- DijagnostiËki postupci
tinuiteta uretera ili nefrektomija). 1. Infuzijska urografija pokazuje proπireni
pijelon i Ëaπice. Ako je bubreæna fun-
kcija veoma oπteÊena, na strani bole-
Hidronefroza (Hydronephrosis) snog bubrega nema luËenja kontrasta.
2. Retrogradna ureteropijelografija daje
Hidronefroza je dilatacija (proπirenje) pije- uvid u anatomske promjene i mjesto
lona i bubreænih Ëaπica kao posljedice zastoja opstrukcije.
urina do koje dolazi zbog kongenitalnog neu- 3. Opstrukcija pijeloureteriËnog segmen-
romuskularnog poremeÊaja na pijeloureteriË- ta dokazuje se radioizotopskim reno-
nom vratu ili zbog opstrukcije otjecanja urina. gramom s pojaËanom dijurezom nakon
Hidronefroza moæe biti: jednostrana (unilate- injekcije furosemiole. Kod opstrukcije
ralna), ako je opstrukcija u jednom ureteru ili izotopi se nakupljaju u pijelonu, a ako
pijelonu, i obostrana (bilateralna), ako je ote- je pijelon normalan izotop se gubi s
æano praænjenje mjehura (npr. kod hipertrofije poveÊanom dijurezom.
prostate ili strikture uretre).
Zbog smetnje u otjecanju nastaje zastoj LijeËenje
mokraÊe koji stvara pritisak i proπirenje pijelo- 1. Ako bubreg nije jako oπteÊen, odgova-
na, a kasnije i dilataciju bubreænih Ëaπica. U rajuÊim zahvatom valja ukloniti uzrok
bubreænom parenhimu stvaraju se πupljine, a u opstrukcije (odstranjenje kamenca, pro-
najteæem obliku hidronefroze bubreg je vreÊa statektomija ili eventualno pijelopla-
ispunjena urinom. stika itd.).
U razvoju hidronefroze razlikujemo tri sta- 2. Nefrektomija je indicirana ako je bu-
dija, ovisno o proπirenju bubreænog kanalnog breg potpuno uniπten. Prije odluke za tu
sustava i cirkulaciji bubrega. Prvi i drugi stadij operaciju potrebno je utvrditi funkciju
su reverzibilni, dok je treÊi stadij ireverzibilan. drugog bubrega.
Komplikacije hidronefroze
— Infekcija s razvojem pionefroze, Urolitijaza
— stvaranje kamenaca,
— hipertenzija kao posljedica renalne is- Urolitijaza je pojava kamenca (konkremen-
hemije i ta) u bubrezima i mokraÊnim putovima (sl.
— uremija kod obostrane hidronefroze s 12/2). Iako ne znamo toËan mehanizam i uzro-
oπteÊenjem bubreænog parenhima. ke stvaranja kamenca, smatra se da su sljedeÊi
predisponirajuÊi Ëimbenici vaæni za nastanak
KliniËka slika urolitijaze:
— Nejasni mukli bolovi u lumbalnom po- Smetnje u otjecanju urina (staza), zbog
druËju manifestiraju se kod jednostrane Ëega se kamenci vide kod hidronefroze, u di-
nekomplicirane hidronefroze, koja mo- vertikulu mjehura, kod hipertrofije prostate i u
æe biti i bez ikakvih simptoma, bolesnika koji dugo leæe zbog imobilizacije ili
494
poput krede. Javljaju se gotovo uvijek u infi-
ciranom urinu i Ëesti su kod pionefroze.
Uratni kalkulusi su srednje tvrdi, smee
boje i glatke povrπine, a rjee se vide (oko 5%).
Cistinski kamenci Ëine oko 1-3% urolitijaze.
Bubreæni kamenci (Nephrolithiasis)

Bubreæni kamenci (bubreæna litijaza ili ne-
frolitijaza) nastaju Ëesto u muπkaraca (2:1 do
4:1 prema æenama), a u oko 40% bolesnika jav-
ljaju se u oba bubrega (bilateralna nefrolitijaza).
KliniËka slika
1. Bol je vodeÊi simptom, ali ako je kon-
krement u bubreænom parenhimu, mo-
æe ostati posve miran, bez simptoma.
Slika 12/2. KliniËka manifestacija urolitija- Kamenci u Ëaπicama u pijelonu izazi-
ze: 1. u pijelonu: bolovi i hidronefroza, 2. u vaju mukle boli u lumbalnoj regiji. Ure-
parenhimu: bez simptoma ili bolovi i hema- teralne kolike (vrlo jaki bolovi u obliku
turija, 3. u ureteru: ureteralne kolike, 4. u rastezanja) javljaju se ako se kamenac
mjehuru: bolovi i hematurija, 5. u uretri: re-
nalazi u pijeloureteriËnom prijelazu ili
tencija urina
ako se spusti u ureter. Bolovi se πire od
lumbalnog predjela prema preponi i ni-
paraplegije (ovdje je dodatni faktor i mobiliza- su intermitentni (u mahovima), nego
cija kalcija iz kostura). kontinuirani (stalni), ali s fazama poja-
Viπak normalnih sastojaka u mokraÊi. Ka- Ëanja (egzacerbacije). »esto su popra-
menci se javljaju ËeπÊe u klimatski toplim pre- Êeni znojenjem, povraÊanjem, abdomi-
djelima, jer se zbog znojenja stvara jako kon- nalnom distenzijom i kolapsom.
centrirani urin. Hiperparatireoidizam i dugo- 2. Hematurija (makrohematurija ili mi-
trajna imobilizacija izazivaju hiperkalcijemiju krohematurija) javlja se najËeπÊe s bo-
i hiperkalcijuriju, πto poveÊava sklonost na- lovima, za razliku od bezbolne hematu-
stanku konkremenata. PoveÊano izluËivanje rije kod tumora. Hematurija je prisutna
mokraÊne kiseline utjeËe na pojavu uriËne li- u oko 25% bolesnika i to poglavito kao
tijaze u bolesnika s uriËnom dijatezom. mikrohematurija, dok je makrohema-
Viπak abnormalnih sastojaka u mokraÊi. turija rijetka.
Urinarna infekcija, osobito kod popratne op- 3. Piurija moæe biti dugotrajna, ali nefro-
strukcije (hidronefroza, adenoma prostate), litijaza moæe biti i bez piurije.
dovodi do deskvamacije epitela i do pojave 4. Poviπena temperatura, zimica, tresavi-
leukocita koji djeluju kao strano tijelo oko ca i cistitiËne tegobe znaci su inficira-
kojeg se lako taloæe fosfati i karbonati. ne urolitijaze.
Prema kemijskom sastavu razlikujemo: Komplikacije
Oksalatne konkremente (od kalcijeva oksa- — Hidronefroza zbog opstrukcije,
lata), koji su najËeπÊi (oko 60%), tvrdi su i — infekcija (pijelonefritis i pionefroza) i
oπtri, pa lako oπteÊuju epitel i uzrokuju krva- — anurija:
renje. Imaju veliku sklonost recidivima pa u a) zbog opstrukcije oba uretera konkre-
polovice bolesnika tijekom Ëetiri godine dolazi mentom,
do recidivne litijaze. b) ili kod jednostrane ureterolitijaze, ako
Fosfatni konkrementi se sastoje od kal- nema drugog bubrega,
cijeva, amonijeva i magnezijeva fosfata, a su- c) gdjekada je posrijedi refleksna anurija
sreÊu se u oko 33% bolesnika. Tvrdi su i bijeli s prekidom funkcije zdravog bubrega.
495
DijagnostiËki postupci odstranjenje kamenca. Pod kontrolom
1. Leukocitoza — ako je prisutna infekcija. ultrazvuka igla se uvede kroz koæu
2. Pregled urina (nalaz eritrocita i leukoci- lumbalne regije u bubreænu Ëaπicu ili u
ta, te bakterija kod popratne infekcije). pijelon, a preko nje se uvede æica vodi-
3. Infuzijska urografija pokazuje anato- lja. Taj se put proπiri dilatatorom i en-
mske promjene bubrega s proπirenjem doskopski odstrani kamenac. Kroz tu-
kanalnog sustava ili bez njega i lokali- bus se moæe kamenac mrviti pomoÊu
zaciju konkremenata. ultrazvuËne ili elektrohidrauliËne son-
4. Pregledna rentgenska snimka abdome- de. Ostatni kamenci mogu se otapati
na Ëesto moæe otkriti sjenu kamenca perkutanom irigacijom otopinom he-
(anorganske grae kamenaca). miakridina (Renacidin). Kod infekcije
5. Kalcij u serumu — ako je viπi od 2,75 valja primijeniti prije irigacije antibio-
mmol/L, uz sniæenu razinu fosfora po- tike da se sprijeËi sepsa. Za cistinske i
stoji sumnja na hiperparatireoidizam. uratne kamence primjenjuju se alkalne
6. Ehosonografija bubrega. i druge otopine (npr. penicilamin ili
propionil glicin).
Diferencijalna dijagnoza. Od nefrolitija-
Te endouroloπke metode lijeËenja us-
ze valja razlikovati akutni pijelonefritis, tumor
pjeπne su u veÊine bolesnika. Prednost
bubrega, tuberkulozu i infarkt bubrega. Kod
pred kirurπkim lijeËenjem je u tome πto
napada bubreænih kolika dolaze u obzir mno-
nema operacijskog reza i najËeπÊe se
ge abdominalne bolesti, a najËeπÊe akutni ap-
izvode u lokalnoj anesteziji pa je opo-
endicitis, kalkulozni kolecistitis i ileus.
ravak brz. Nedostatak je πto u nekih tre-
Nakon dijagnoze urolitijaze potrebno je: ba ponavljati postupak da se potpuno
— toËno utvrditi lokalizaciju konkremen- odstrani kamenac. Rijetko se javlja jaËe
ta i eventualni zastoj urina duæ mokraÊ- krvarenje.
nog sustava, 5. Operacijski je zahvat potreban samo
— nastojati otkriti uzrok stvaranja kamen- iznimno (u oko 2-3% bolesnika) kada
ca i moguÊnost njegova uklanjanja izvantjelesna litotripsija i/ili endouro-
loπki postupci nisu bili uspjeπni, ili su
LijeËenje kontraindicirani. Cilj je zahvata odstra-
1. U fazi renalnih kolika potrebni su anal- niti kamence. Prije operacije valja toË-
getici i spazmolitici, mirovanje, a po no radioloπki ili ehografski lokalizirati
potrebi parenteralna nadoknada tekuÊi- konkrement. Veliki konkrement se od-
ne i elektrolita. Bolesnik mora mokriti stranjuje kroz parenhim bubrega (ne-
u posebnu posudu i mokraÊu procijediti phrolitotomia) ili bolje kroz pijelon
preko gaze, kako bi se naπao eventual- (pyelolithotomia).
no izmokreni kamenac. Mali konkre- 6. Ureterolitijazu valja u pravilu lijeËiti
menti Ëesto se mogu izmokriti. konzervativno (spazmoliti, obilno uzi-
2. Mali konkrementi u parenhimu bubrega manje tekuÊine i kretanje), jer se veÊi-
su bez simptoma i ne zahtijevaju kirurπki na konkremenata moæe spontano od-
zahvat, ali bolesnika treba kontrolirati. straniti u tijeku mokrenja. Konkrement
3. Metoda izbora lijeËenja urolitijaze je obiËno zapne na tri mjesta, i to na ure-
izvantjelesna litotripsija (ESWL — Ex- teropijeliËnom vratu, na mjestu gdje
tracorporeal Shock-Wave Lithotripsy). ureter prelazi preko ruba zdjelice i na
To je postupak razbijanja kamenca po- ulazu u mjehur. Ultrazvukom ili pregle-
moÊu πok-valova vodom. Razbijeni dnom rentgenskom snimkom kontroli-
konkrementi spontano se eliminiraju u ra se poloæaj konkrementa. Konkre-
sitnim komadiÊima. Postoje razliËiti ment koji je zapeo nekad se najËeπÊe
ureaji za primjenu ESWL tehnike. odstranjivao posebnim ureteralnim son-
4. Perkutana nefroskopija i perkutana ne- dama (Zeissova ili Dormijeva sonda).
frolitotomija su dopunske metode za Danas se prednost daje izvantjelesnoj
496
litotripsiji, a samo Êe iznimno biti po- tijek. Kod upale uretre nastaje πirenje bakterija
trebna ureterolitotomija. u mjehur. U muπkaraca je πirenje bakterija u
7. Kod hidronefroze i jako oπteÊenog bu- mjehur oteæano zbog duge uretre i baktericidnih
breænog parenhima (afunkcija bubrega) osobina sekreta prostate. U æena lakπe nastane
mora se uËiniti nefrektomija. Ako je infekcija mjehura, jer je uretra kratka i Ëesto
samo jedan pol bubrega oπteÊen, dola- kontaminirana bakterijama iz vagine. Kod nor-
zi u obzir djelomiËna (parcijalna) ne- malnog praænjenja mjehura i baktericidnog
frektomija. svojstva urina bakterije Êe se u pravilu izluËiti
8. Postupak kod akutne kalkulozne anurije: mokraÊom. Infekcija mokraÊnog mjehura Êe se
a) ako su oba uretera zaËepljena konkre- razviti ako postoji lokalna ili opÊa dispozicija
mentom, uvodi se na obje strane urete- organizma ili jaka virulencija bakterija.
ralni kateter, koji mora proÊi iznad ka-
menca, a moæe se i mrviti kamenac KliniËka slika akutnog cistitisa
ESWL postupkom, 1. Javljaju se dizurija, polakizurija i bolo-
b) ako taj postupak ne uspije, potrebna je vi u podruËju mjehura (suprabiËno).
obostrana ureterolitotomija, 2. Hematurija moæe nekad biti prvi sim-
c) u stanju uremije najprije je potrebna ptom cistitisa.
dijaliza, a nakon toga operacijski zahvat. 3. U mokraÊi se nalaze leukociti i bakte-
U svakog bolesnika s urolitijazom treba rije, a nema leukocitnih cilindara; kod
pokuπati otkriti i ukloniti uzrok kalkuloze. hematurije se nalaze eritrociti.
Recidivna i obostrana nefrolitijaza mora pobu- 4. Temperatura, zimica i lumbalna bol go-
diti sumnju na primarni hiperparatireoidizam. vore za infekciju bubrega, koja se duæ
Analiza odstranjenog kamenca moæe po- uretre moæe proπiriti iz mjehura u pije-
moÊi u odreivanju preventivnih mjera za lon i bubreæni intersticij.
spreËavanje recidiva. Infekcija i opstrukcija LijeËenje se mora temeljiti na bakterio-
mokraÊnih putova moraju se rijeπiti. Korisno je loπkom pregledu urina i antibiogramu. Naj-
uzimanje veÊe koliËine tekuÊine, jer Êe mo- ËeπÊi je uzroËnik E. coli. Djelotvorni su u pra-
kraÊa biti manje koncentrirana. vilu sulfonamidi (sulfafurazol i sulfadimidin),
antibiotici (ampicilin i tetraciklin) i uroantisep-
tici (nitrofurantoin, nalidiksiËna kiselina). Pro-
tiv bolova se daju analgetici i spazmolitici.
Infekcija mokraÊnog sustava U veÊine bolesnika akutni cistitis se uspje-
πno lijeËi i upala brzo prolazi. KroniËni cisti-
Infekcija mokraÊnog sustava ponajprije
tis Êe se razviti ako postoje predisponirajuÊi
nastaje ascendentnim putem (πirenjem iz naj-
Ëimbenici koji spreËavaju izljeËenje. To su
donjih, distalnih dijelova), a rjee hematoge-
najËeπÊe hipertrofija prostate, stenoza uretre,
no (iz nekog udaljenog æariπta u tijelu). Naj-
konkrement mjehura, divertikul mjehura, neu-
ËeπÊi su uzroËnici gramnegativni mikroorga-
rogeni mjehur.
nizmi, i to Escherichia coli (oko 90%), Aero- Simptomi kroniËnog cistitisa (bol, dizurija,
bacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, polakizurija) nisu jaËe izraæeni osim u prirodu
Bacillus proteus i Klebsiella. Ako se urinarna akutne egzacerbacije upale. U mokraÊi se na-
infekcija ponavlja nakon lijeËenja i kateteriza- laze leukociti i bakterije. Uvijek je potrebna
cije mjehura ili kod zapreke u istjecanju mo- urinokultura, a uz to traæiti Kochov bacil, jer
kraÊe, ËeπÊe se nalaze kao uzroËnici Klebsiel- se Ëesto iza kroniËnog cistitisa krije tuberkulo-
la, Pseudomonas, Proteus i gram-pozitivni en- za. RecidivirajuÊi cistitis nakon smirenja upale
terokok ili mijeπana flora (obiËno rezistentna zahtijeva temeljitu obradu. Ako je pri gnojnom
na antibakterijsku terapiju). urinu urinokultura negativna, valja misliti na
tzv. sterilnu piuriju kod tuberkuloze ili kod
Uretrocistitis
raka mjehura.
Uretrocistitis je upala uretre i mokraÊnog Infuzijska urografija, cistoskopija i cisto-
mjehura koja moæe imati akutni ili kroniËni grafija su potrebne da se razjasni etiologija.
497
Osnovno je naËelo lijeËenja kroniËnog ci- Akutni pijelonefritis
stitisa otkriti i ukloniti uzrok. Vaæno je da bo- (Pyelonephritis acuta)
lesnici piju veÊe koliËine tekuÊine, jer na taj
naËin prazne mjehur. Simptomatska terapija Akutni pijelonefritis je akutna bakterijska
ima cilj smiriti bolove. Antibakterijska terapija infekcija bubrega i pijelona. Infekcija nije
mora se temeljiti na bakterioloπkom pregledu nikada ograniËena na sam pijelon, pa izolira-
i antibiogramu, a opravdana je samo onda ako ni pijelitis praktiËki ne postoji. Upalni proces
se ne moæe otkriti uzrok kroniËnog cistitisa. moæe zahvatiti jedan ili oba bubrega. Patoge-
RecidivirajuÊi akutni cistitis moæe prijeÊi u ni mikroorganizmi (najËeπÊe E. coli, proteus,
kroniËnu upalu, a sluznica mjehura pri cisto- pseudomonas i dr.) dolaze obiËno πirenjem iz
skopiji moæe izgledati poput malenih mjehu- donjih mokraÊnih putova kod urinarne infek-
riÊa, stoga se to naziva folikularni cistitis. cije zbog konkrementa ili divertikula mjehura,
Kod teπkih upala ostaju samo mali otoËiÊi hipertrofije prostate, poslije kateteriziranja
sluznice, a kada sluznica regenerira, iz tih mjehura i u trudnoÊi (kombinacija urinarne
otoËiÊa nastaju ispod sluznice male ciste (tzv. opstrukcije i relaksacije uretera). Infekcija je
von Brunnova gnijezda), pa se govori o cisti- isto tako Ëesta pri kongenitalnim anomalijama
tisu cistika. Ako te promijene traju dugo, na- bubrega (potkovasti ili dvostruki bubreg) ili
staje adenomatozna metaplazija epitela cista, i kod vezikoureteralnog refluksa.
to moæe biti predstadij adenokarcinoma mo-
kraÊnog mjehura. KliniËka slika
Dugotrajni cistitis kod kamenca mokraÊ- 1. U lumbalnom podruËju s jedne ili s ob-
nog mjehura moæe takoer uzrokovati meta- je strane javljaju se nagli bolovi.
plaziju epitela u ploËasti epitel, πto moæe biti 2. Zimica, tresavica i eventualno muËnina.
povod razvoju planocelularnog karcinoma 3. Dizurija i polakizurija kao simptomi
mjehura. cistitisa mogu, ali i ne moraju biti izra-
Inkrustrirani cistitis je posljedica kroniË- æeni, a gdjekada prethode razvoju pije-
ne dugotrajne upale Proteusom. Stijenka mje- lonefritisa.
hura je djelomice kalcificirana i rigidna, a pri 4. Na bolesnoj strani izraæena je bolna
cistoskopiji se vidi da je pokrivena sitnim mr- osjetljivost gornjeg abdomena i donjeg
vicama (poput pahuljica) konkremenata. pola bubrega na palpaciju, a lumbalne
regije na sukusiju.
Intersticijski cistitis
5. Urin je mutan, a moæe biti i sukrvav.
Intersticijski cistitis ili ulkus mokraÊnog
mjehura (Hunnerov ulkus) poseban je oblik DijagnostiËki postupci
kroniËnog cistitisa, koji se najËeπÊe vidi u æena 1. Pregledom urina nalazi su sljedeÊi:
(u oko 95%), a samo iznimno u muπkaraca i u mnogo leukocita, leukocitni cilindri,
djece. Etiologija bolesti je nepoznata. Na sluz- bakterije, stanice bubreænog epitela,
nici mjehura nastaje ulceracija, razliËitog blaga proteinurija, a ponekad eritrociti.
oblika i veliËine. Simptomi: Ëesto bolno mo- 2. Bakterioloπki pregled urina otkriva u
krenje (danju i noÊu), a urin je bistar. Cistosko- veÊine bolesnika E. coli, a rjee proteus
pijom se otkrivaju tipiËne ulceracije, a kapaci- i pseudomonas.
tet mjehura je smanjen. Vaæno je taj ulkus 3. Infuzijska urografija moæe biti uredna
razlikovati od poËetnog karcinoma mjehura, pa ili se vide znaci hipotonije, gdjekada se
Ëesto treba ponoviti cistoskopiju i uËiniti biop- otkriva uzrok pijelonefritisa (kalkulus,
siju radi patoloπke analize. divertikul mjehura, hipertrofija prosta-
LijeËenje je vrlo teπko i Ëesto bezuspjeπno. te ili anomalija u razvitku).
Primjenjuje se dimetilsulfoksid i elektrokoagu-
lacija ulceracije. Ublaæavanje simptoma po- LijeËenje
stiæe se hidrauliËnom distenzijom mjehura u 1. MokraÊu uzeti za bakterioloπki pregled
opÊoj anesteziji. Dolazi u obzir i cistektomija i odmah lijeËenje zapoËeti antibakte-
s intestinocistoplastikom. rijskim lijekovima. NajËeπÊe se daju
498
ampicilin, sulfonamid s trimetoprimom proteus, pseudomonas i dr.). Bolest poËinje zi-
ili cefalosporini. Simptomi obiËno ne- micom, tresavicom, intermitentnom tempera-
staju vrlo brzo. turom i bolovima u lumbalnoj regiji. Bolesni
Ako se tom terapijom ne postigne po- bubreg se pipa i bolan je na palpaciju. Izraæe-
boljπanje, a bakterioloπki nalaz poka- na je leukocitoza, a urin je Ëesto sterilan sve
zuje da su uzroËnici neosjetljivi na pri- dok je apsces lokaliziran u kori. Piurija i albu-
mljeni lijek, dalja se terapija odreuje minurija se javljaju kada se apsces otvori pre-
na temelju antibiograma. ma Ëaπicama. Infuzijska urografija pokazuje
2. Bolesnik mora mirovati, piti obilno te- deformaciju ili potisnuÊe kanalnog sustava, ali
kuÊine, a prehrana je obiËna, bez ogra- Ëesto je luËenje kontrasta zbog edema bubre-
niËavanja soli. ga vrlo slabo.
3. Nakon smirenja infekcije valja pokuπati U dijagnostici se primjenjuju ehografija i
otkriti i ukloniti ako je moguÊe uzrok kompjutorizirana tomografija (CT) bubrega.
nastanka pijelonefritisa. LijeËenje je kirurπko (ekskohleacija nekro-
tiËnog tkiva i drenaæa) s intravenskom pri-
KroniËni pijelonefritis mjenom antibiotika.
Moæe se razviti iz neizljeËivog akutnog
pijelonefritisa ili se od poËetka razvija polaga- PerinefritiËni apsces
no s kroniËnim tijekom i postupnim oπteÊe- To je upalni proces u okolini bubrega (pe-
njem bubrega. KliniËka slika je vrlo razliËita, rirenalnog prostora), koji obiËno nastaje po-
Ëesto s nespecifiËnim znacima bolesti: opÊa slije rupture karbunkula bubrega, a rjee je
slabost, umor, glavobolja, anoreksija, muËni- komplikacija pionefroze ili akutnog pijelone-
na, gubitak u teæini, povremen porast tjelesne fritisa odnosno infekcije traumatskog perire-
temperature i neodreeni bolovi u lumbalnoj nalnog hematoma. Bolest poËinje s visokom
regiji. DizuriËne smetnje nisu uvijek prisutne, temperaturom, tresavicom i zimicom. Izraæe-
a poliurija i mikturija nastaju zbog smanjene ni su leukocitoza i bolna oteklina u lumbalnoj
sposobnosti koncentracije mokraÊe. U veÊine regiji. Na preglednoj rentgenskoj snimci abdo-
bolesnika razvit Êe se tijekom godina arterijska mena zbrisana je kontura bubrega i miπiÊa
hipertenzija i bolest postupno napreduje prema psoasa oboljele strane zbog retroperitonejskog
kroniËnoj bubreænoj insuficijenciji. edema. Infuzijska urografija moæe biti uredna
DijagnostiËki postupci i lijeËenje vrlo su ili pokazuje promjene karakteristiËne za kor-
sloæeni i pripadaju u djelokrug internista — ne- tikalni apsces odnosno pionefrozu. Potiski-
frologa. vanje bubrega prema gore ili prema dolje go-
Kirurπko lijeËenje ima zadaÊu ukloniti fak- vori za perirenalni edem i gnoj, pa se smatra
tore nastanka bolesti (opstrukcija, aberantna vrlo pouzdanim znakom. Punkcijom lumbal-
krvna æila, kamenci, vezikoureteralni refluks, nog predjela dobiva se gnoj, ali negativna
anomalije bubrega i odvodnih putova). punkcija ne iskljuËuje perinefritiËni apsces.
DiferencijalnodijagnostiËki treba iskljuËiti re-
trocekalni apendicitis ili supfreniËni apsces.
Gnojne upale bubrega i okoline LijeËi se incizijom u lumbalnoj regiji i dre-
bubrega niranjem gnojnog æariπta. Uvijek treba dati
antibiotike.
Karbunkul bubrega
Pionefroza (Pyonephrosis)
Karbunkul bubrega ili toËnije kortikalni ap-
sces bubrega nastaje hematogenim πirenjem To je stanje teπke gnojne upale bubrega i
infekcije (najËeπÊe stafilokoki) iz udaljenog bubreæne nakapnice koje se karakterizira time
primarnog æariπta (furunkul, osteomijelitis, πto je bubreæno tkivo gotovo potpuno uniπteno.
tonzilitis), a moæe se razviti i iz gnojnog pijelo- Bubreg je poput vreÊe ispunjene gnojnim sa-
nefritisa (uzroËnici su veÊinom E. coli, a rjee dræajem.
499
Pionefroza nastaje zbog zastoja urina i in- nog parenhima. Ulceracijom tuberkuloznog
fekcije i redovito je kasna komplikacija hidro- æariπta u kaliks otvara se put πirenju infekcije
nefroze. Nekada je uzrok pionefroze tuberku- u odvodne mokraÊne kanale. SpecifiËni upal-
loza bubrega, koja je dovela do stenoze urete- ni procesi na ureteru dovode do striktura koje
ra (tuberkulozna pionefroza), ili konkrement u stvaraju zapreku u otjecanju mokraÊe, pa Êe
pijelonu (kalkulozna pionefroza). se razviti hidronefroza i tuberkulozna pione-
froza. Ako proces zahvati mjehur, nastaju ul-
KliniËka slika i dijagnostiËki ceracije sluznice, osobito oko ureteralnih
postupci uπÊa. Patoloπko-anatomski razlikujemo tri
VodeÊi simptomi su piurija i poveÊanje stadija tuberkuloze bubrega. Prvi stadij je pa-
bubrega koji je bolan pri palpaciji. Kod op- renhimni oblik, u drugom stadiju nastaju ul-
strukcije uretera nalaz mokraÊe je uredan. In- cerokancerozne promjene, a u treÊem stadiju
fuzijska urografija pokazuje vrlo slabu fun- destruktivne promjene. Danas je, meutim,
kciju bubrega ili potpun izostanak luËenja kon- tijek tuberkuloznog patoloπkog procesa pri-
trasta (afunkcija bubrega). Na preglednoj ren- liËno izmijenjen zbog lijeËenja antituberkulo-
tgenskoj snimci abdomena vidi se poveÊana ticima. Proces cijeljenja tuberkuloznih æariπta
sjena bubrega. Retrogradna ureteropijelogra- u najranijoj fazi bolesti stvara fibrozno tkivo,
fija pokazuje jako proπiren i nepravilan kanalni koje ostavlja male oæiljne promjene. Ako se
sustav bubrega. Scintigrafija bubrega daje uvid lijeËenjem poËne kod uznapredovalog proce-
u stanje bubreæne funkcije. sa, nastaju jake fibrozne promjene i oæiljne
strikture na vratu kaliksa, ureteropijeliËnom
LijeËenje. Kod jednostrane pionefroze uËi- vratu i ureteru, koje stvaraju zapreku u otje-
ni se nefrektomija. Nefrotomija i postavljanje canju mokraÊe, pa Êe se razviti sekundarna hi-
drena u bubreg moraju se uËiniti u ovim slu- dronefroza.
Ëajevima: 1. ako je bolesnik zbog infekcije u
teπkom opÊem stanju, pa ne moæe izdræati veÊi KliniËka slika. U ranoj fazi gotovo nema
operacijski zahvat, 2. ako bolesnik ima samo simptoma ili su potpuno blagi i nekarakteristiË-
jedan bubreg, a taj je pionefrotiËki promi- ni opÊi znaci bolesti (umor, supfebrilne tempe-
jenjen, 3. ako je pionefroza prisutna na oba rature i znojenje). Hematurija (Ëesto mikrohe-
bubrega. maturija) i leukociti urinu, te bol u lumbalnoj
regiji mogu biti dugo vremena jedini nalaz,
koji bi morao lijeËnika upozoriti na tuberku-
lozu bubrega. Epididimitis i prostatitis su kod
Tuberkuloza bubrega nekih prvi znak bolesti. Polakizurija, dizurija
(Tuberculosis renum) i bol u podruËju mjehura upuÊuju na tuberku-
lozni cistitis.
Tuberkuloza bubrega nastaje hematoge-
nim putem iz udaljenog, primarnog tuberku- DijagnostiËki postupak
loznog æariπta, koje se najËeπÊe nalazi u pluÊi- 1. Pregled mokraÊe. U kiseloj mokraÊi
ma. »eπÊe obolijevaju mlae osobe. Bacil tu- nalaze se proteini, leukociti i eritrociti,
berkuloze zahvaÊa u pravilu oba bubrega, ali a bakterioloπka kultura je sterilna. Zato
se tuberkulozni proces razvija i dalje napre- se moæe reÊi da „kisela sterilna piurija”
duje, u pravilu samo na jednoj strani. Tube- upuÊuje na urinarnu tuberkulozu. Uvi-
rkulozna se infekcija πiri iz bubrega u donje jek je potrebna kultura urina po Löwen-
mokraÊne putove (ureter i mjehur), a moæe se steinu i inokulacija na zamorcu.
razviti i tuberkuloza genitalnog sustava (pro- 2. Infuzijska urografija pokazuje lokaliza-
stata, epididimis i sjemenih vezikula). Tube- ciju i opseg procesa.
rkuloza ovarija, jajovoda i endometrija na- 3. Cistoskopija daje uvid u promjene na
staje obiËno hematogeno. sluznici mjehura i kapacitet mjehura
Tuberkulozno æariπte razvija se u bubreæ- koji je Ëesto smanjen.
nom intersticiju. Ta se æariπta poveÊavaju pa 4. Rentgenska snimka pluÊa je potrebna,
mogu uzrokovati opseænu destrukciju bubreæ- jer se moæe otkriti primarno æariπte.
500
LijeËenje — G 3 anaplastiËne stanice,
1. Medikamentno lijeËenje antituberkulo- — G 2 mikroskopska slika izmeu G 1 i
ticima danas se uspjeπno primjenjuje G 3.
kod tuberkuloze bubrega.
2. Kirurπko lijeËenje je indicirano samo u ©irenje tumora
malog broja bolesnika s uznapredova- 1. Izravno kroz bubreæni parenhim tumor
lim procesom ili s komplikacijama: infiltrira u okolno tkivo bubrega.
— kod suæenja s dilatacijom kanalnog su- 2. Limfnim putem πiri se u paraaortne li-
stava potreban je kirurπki postupak koji mfne Ëvorove.
omoguÊuje uredan prolaz urina ovisno 3. Hematogene metastaze se javljaju u
o mjestu suæenja (pijeloplastika, urete- pluÊima, kostima i mozgu.
rokalikostomija, ureterocistostomija), Stadiji proπirenosti tumora: T1 tumor bu-
— nefrektomija je potrebna kod posve brega bez promjene obrisa bubrega s oËuva-
uniπtenog parenhima zbog hidronefro- nom kapsulom, T2 veÊi tumor s promjenom
ze i pionefroze, obrisa bubrega s oËuvanom kapsulom, T3 pro-
— kod malog skvrËenog mjehura moæe se dor tumora u okolno tkivo, kapsula nije oËuva-
uËiniti plastiËno-rekonstruktivni zahvat na, T4 infiltracija u okolne organe.
radi poveÊanja kapaciteta mjehura ili
transplantacija uretera u izoliranu viju- KliniËka slika
gu tankog crijeva.
1. Bezbolna makrohematurija javlja se u
oko 40% bolesnika. Gdjekada krvni
ugruπci mogu izazvati kolike.
Tumori bubrega 2. Javlja se tupa bol u lumbalnoj regiji.
Benigni tumori bubrega vrlo su rijetki, a 3. Tumorska tvorba se pipa u trbuhu ispod
javljaju se kao: rebranog luka viπe prema postraniËno.
4. U nekih muπkaraca se javlja akutna va-
1. Adenom bubrega koji moæe biti solita- rikokela, ËeπÊe na lijevoj strani.
ran ili multipli. ObiËno je malen i ne 5. U oko 20% bolesnika nema lokalnih
izaziva simptome, ali postoji moguÊ- simptoma, nego se javljaju opÊa sla-
nost maligne alteracije. bost, nejasno poviπenje tjelesne tempe-
2. Hemangiom je vrlo rijedak tumor, a rature, groznica i znojenje, anemija ili
moæe se manifestirati hematurijom, udaljene metastaze. Neki od ovih simp-
bolovima i poviπenom tjelesnom tem- toma, kao i druge popratne pojave, zna-
peraturom. kovi su tzv. paraneoplastiËnog sindro-
ma, koji nastaje zbog luËenja toksina i
Maligni tumori hormona iz tumora.
Adenocarcinoma renis (Hypernephroma)
Adenokarcinom ili hipernefrom je najËeπÊi 1. Pregled urina: a) makrohematurija ili
tumor bubrega (oko 90%) koji se obiËno javlja mikrohematurija, b) citoloπki pregled
poslije 40. godine æivota, a ËeπÊi je u muπka-
sedimenta je u oko 80% bolesnika po-
raca. Tumor potjeËe od epitela tubula bubrega,
zitivan.
a ne od ostatka nadbubreæne ælijezde, kako je
2. Infuzijska urografija: karakteristiËan je
ranije tumaËio Grawitz (zato je nazvan hiperne-
pomak vratova i Ëaπice tumorom koji je
from ili Grawitzov tumor). To je velika, zlat-
smjeπten u jednom polu bubrega, a Ëe-
noæute boje dobro vaskularizirana izraslina,
sto se nalaze i kalcifikacije.
koja nastaje obiËno na jednom polu bubrega.
3. Scintigrafija pokazuje hladne zone u
Tumor se mikroskopski dijeli u tri stupnja: podruËju bubrega.
— G 1 velike, pravilne i svijetle stanice s 4. Ehografija bubrega moæe otkriti tumor
lipidima, veÊi od 2 cm.
501
5. Aortografija pokazuje veliËinu tumora Tumori pijelona i uretera
i patoloπku vaskularizaciju kojom se
tumor razlikuje od ciste bubrega. Ti se tumori danas vide ËeπÊe nego ranije,
6. Kompjutorizirana tomografija (CT) osobito meu osobama koje rade u industriji
bubrega moæe pomoÊi u dijagnostici boja (anilin), zatim u onih koji prekomjerno
tumora bubrega. uzimaju analgetike i u podruËjima gdje vlada
7. Perkutana biopsija bubrega pod rent- endemska nefropatija. Razlikujemo:
genskom kontrolom na TV monitoru ili — karcinom prijelaznog epitela (tranzicio-
voena ultrazvukom i kompjutorizira- celularni karcinom) koji nastaje u kalik-
nom tomografijom zauzima vaæno mje- su bubrega i uraπÊuje u pijelon,
sto u dijagnostici bubreænih bolesti, po- — papilom prijelaznog epitela, koji Ëesto
glavito kod nejasnih stanja. Biopsijom maligno alterira,
dobiven komadiÊ bubreænog parenhima — skvamozni karcinom javlja se kao ulce-
moæe se pregledati patoloπko-histoloπki racija na pijelonu, a Ëesto je praÊen po-
i histokemijski. javom konkrementa i infekcije.
8. Rentgenska snimka pluÊa i scintigrafija
kosti potrebni su da bi se otkrile even- KliniËka slika
tualne metastaze. 1. Bezbolna makrohematurija je vodeÊi
simptom.
Diferencijalna dijagnoza 2. Rjee se javlja bol u lumbalnoj regiji.
Od adenokarcinoma valja razlikovati he- 3. Zastoj urina s infekcijom i hidronefro-
mangiom i adenom bubrega, tuberkulozu, po- zom nastaje osobito kod tumora uretera.
licistiËni bubreg, solitarne ciste, karbunkul i DijagnostiËki postupak. Infuzijska uro-
hidronefrozu. grafija i retrogradna ureteropijelografija daju
LijeËenje se sastoji u radikalnoj nefrekto- uvid u promjene kanalnog sustava s karakteri-
miji, eventualno s postoperacijskim zraËenjem. stiËnim defektima punjenja. Citoloπki pregled
Prije operacije preporuËuje se uËiniti emboli- urina redovito otkriva maligne stanice. Urete-
zaciju, tj. okluziju (zaËepljenje) arterije koja rorenoskopija olakπava dijagnozu, jer se moæe
opskrbljuje tumor, da se olakπa kirurπki zahvat, uzeti uzorak za histoloπki pregled.
smanji krvarenje i diseminacija tumorskih sta-
nica. Kod metastaza se provodi zraËenje. Ke- LijeËenje
moterapija nije za sada uspjeπna. Danas se 1. Ureteronefrektomija (odstranjenje ure-
smatra da primjena hormona progesterona nije tera zajedno s bubregom).
djelotvorna. 2. Resekcija uretera ili segmenta bubrega
Prognoza. Petogodiπnje preæivljavanje iz- s tumorom dolazi u obzir samo iznim-
nosi 40-50%. Ako je tumor zahvatio samo bu- no, ako je tumor malen i ako bolesnik
breg, viπe od 80% bolesnika moæe preæivjeti ima samo jedan bubreg.
pet godina. Udaljene metastaze mogu se javi- 3. Povrπinski solitarni tumori mogu se
ti i puno godina poslije lijeËenja. Kod hiperne- lijeËiti laserom kroz ureterorenoskop.
froma moæe se naÊi solitarna hematogena me- Prognoza nije dobra. Broj izlijeËenih je
tastaza na pluÊima, ali se nakon nefrektomije dosta malen, jer se tumor rano πiri izvan ure-
i odstranjenja te metastaze moæe ipak oËekivati tera i pijelona i stvara udaljene metastaze u
duæe preæivljavanje. kostima i jetri.
Nefroblastom Renovaskularna arterijska

(Nephroblastoma — Wilmsov tumor)
hipertenzija
To je maligni tumor bubrega djeËje dobi
i o tome se govori u poglavlju DjeËja kirur- Renovaskularna arterijska hipertenzija
gija. ubraja se u skupinu sekundarne hipertenzije,
502
koja je posljedica stenoze (suæenja) glavne nalne arterije i renalne arterije distalno
bubreæne arterije ili njezinih ogranaka. Zbog od stenoze.
stenoze renalne arterije nastaje hipoksija bu- 2. Perkutana transluminalna angioplastika
brega pa se javljaju izluËivanje renina i pokre- je postupak proπirenja i rekanalizacija
tanje mehanizma renin-angiotenzin. To uzro- zaËepljenih bubreænih arterija pomoÊu
kuje spazam arteriola i oslobaanje aldostero- posebnog balonskog katetera.
na sa zadræavanjem natrija, te razvoj hiperan- 3. Kod aneurizme renalne arterije ili kon-
giotenzionomije i hipertenzije. genitalnih suæenja fibroznim traËcima
Ta se hipertenzija javlja: uËine se odgovarajuÊi kirurπki zahvati na
arteriji radi revaskularizacije bubrega.
a) u starijih osoba kada je ateroskleroza
4. Kod aterosklerotiËne okluzije renalne
uzrok stenoze renalne arterije,
arterije moæe se uËiniti transaortna en-
b) u mlaih osoba (osobito u æena) steno-
darterektomija ili premoπtenje.
za je posljedica zadebljanja intime i
5. Postupak tzv. autotransplantacije bu-
medije bubreæne arterije (fibromusku-
brega dolazi u obzir kod opstruktivnih
larna hiperplazija).
promjena renalne arterije (aterosklero-
Renovaskularnu hipertenziju mogu uzro- za, fibromuskularna displazija) ili kod
kovati i neki drugi procesi, npr.: stenoze ogranka renalne arterije: bu-
a) kompresija (pritisak) na bubreænu arte- breg se izvadi iz abdomena, podvrgne
riju s tumorom ili cistom, hladnoj perfuziji Lockeovom kristaloi-
b) ozljeda i perirenalni hematom, dnom otopinom; zatim se uËine multi-
c) embolija i tromboza renalne arterije. ple distalne vaskularne anastomoze i
KliniËka slika nije karakteristiËna, pa re- bubreg vrati u malu zdjelicu, pa se uËini
novaskularnu hipertenziju nije lako razlikovati anastomoza renalne arterije s arterijom
od esencijalne hipertenzije i drugih oblika ilijakom, vene s venom ilijakom i ana-
sekundarne hipertenzije. Na renovaskularnu stomoza uretera s mjehurom.
hipertenziju valja posumnjati: 6. Nefrektomija je potrebna ako su og-
ranci renalne arterije promijenjeni, a
a) ako naglo poraste krvni tlak prije 25. ili
autotransplantacija bubrega se ne mo-
poslije 50. godine æivota,
æe uËiniti.
b) ako se pojavi hipertenzija poslije tupe
ozljede abdomena ili nakon embolije Arterijska hipertenzija kod parenhimnih
arterije renalis i fibroze oko renalne bolesti bubrega
arterije.
— Kod obostrane parenhimne bolesti bu-
DijagnostiËke pretrage brega s teπkim oblikom arterijske hiper-
a) SistoliËki πum sprijeda na abdomenu ili tenzije koja se viπe ne moæe medika-
straga u lumbalnom predjelu. mentno kontrolirati dolaze u obzir bila-
b) Renalna angiografija kojom dokazu- teralna nefrektomija i transplantacija
jemo stenozu renalne arterije. bubrega.
c) Minutna urografija. — Jednostrana bolest bubreænog parenhi-
d) Izotopna renografija. ma s hipertenzijom indikacija je za ne-
e) Ispitivanje reninskih aktivnosti iz peri- frektomiju.
ferne krvi i renalnih vena.
LijeËenje Indikacija za hemodijalizu

1. Ako krvne æile nisu promijenjene pro- i transplantaciju bubrega
ksimalno i distalno od mjesta stenoze,
moguÊe je uËiniti resekciju suæenog Indikacija za dijalizu
dijela ili premoπÊivanje. Tako se npr.
kod stenoze na lijevoj renalnoj arteriji Postavlja se kod akutne i kroniËne renalne
moæe uËiniti anastomoza izmeu lije- insuficijencije koja nedovoljno reagira na
503
konzervativne postupke. Hipervolemija s raz- AB0-sustava i imunoloπka (histokompatibil-
vojem zatajivanja srËane funkcije, hiperkalije- nost). Opπirnije o transplantaciji bubrega i
mija i teπka metaboliËna acidoza koje se ne imunosupresivnoj terapiji u poglavlju Tran-
mogu korigirati i niske vrijednosti klirensa kre- splantacija organa.
atinina bitni su parametri za hemodijalizu. Pre-
ma postupku provoenja razlikujemo:
1. Hemodijalizu pomoÊu aparata dijaliza- MokraÊni mjehur
tora, tzv. umjetni bubreg koji odvodi
krv iz organizma u sustave dijalizne Divertikul mokraÊnog mjehura
tekuÊine. Nakon odstranjivanja otpad-
nih tvari krv se vraÊa u organizam, Divertikul je izboËenje stijenke mokraÊnog
2. Peritonejska dijaliza karakterizirana je mjehura. Divertikul moæe biti:
odstranjivanjem supstancija u trbuπnu 1. Kongenitalan, koji je rijedak, a nastaje na
πupljinu, jer je peritonej velika semiper- temelju poremeÊaja u razvoju mjehura.
meabilna membrana. 2. SteËen, koji je najËeπÊi, a razvija se
zbog slabljenja stijenke kod dugogo-
Indikacija za transplantaciju bubrega diπnje smetnje u ispraænjavanju mjehu-
Postavlja se u bolesnika s kroniËnom renal- ra (hipertrofija prostate, striktura uretre,
nom insuficijencijom, koji moraju biti na stal- skleroza vrata mjehura). Zato se u 95%
noj dijalizi. NajËeπÊi uzroci kroniËne renalne javlja u starijih osoba.
insuficijencije su nefroangioskleroza, glome- To su pseudodivertikuli, jer je rijeË o izbo-
rulonefritis, pijelonefritis i policistoza bubre- Ëenju sluznice izmeu miπiÊnih snopova.
ga. Transplantacija bubrega poboljπava tim
bolesnicima kvalitetu æivota (oni nisu ovisni o Komplikacija u divertikulu
stalnoj dijalizi), dovodi do regulacije krvnog — Infekcija — zbog zastoja urina u diver-
tlaka, metabolizma lipida i nestanka sekundar- tikulu,
nog hiperparatiroidizma. Bubreg za presai- — stvaranje konkrementa zbog zastoja i
vanje moæe se uzeti od: infekcije,
— æivih srodnih davatelja (Ëlanova obi- — maligni tumor i
telji), — hidronefroza, ako divertikul pritiπÊe na
— umrlih bolesnika (tzv. kadaveriËni bu- ureter, pa nastaje zastoj urina.
breg). KliniËka slika. VeÊina divertikula je dugo
Najpogodniji su davatelji koji su umrli bez simptoma sve dok se ne jave komplikacije.
zbog teπkih ozljeda mozga, intrakranijskih tu- Kod veÊeg divertikula moæe se javiti tipiËan
mora bez metastaza ili infarkta miokarda. Bu- simptom „mokrenje u dva vremena”: za vrije-
breg se ne moæe uzeti od bolesnika koji je me mokrenja jedan dio urina ulazi i ostaje u di-
umro zbog infekcije, malignog tumora ili bo- vertikulu. Kratko vrijeme nakon zavrπetka mo-
lesti bubrega. Bubreg se mora uzeti od kada- krenja urin iz divertikula se pasivno prelije u
vera u roku od jednog sata kako je nastupila mjehur, pa se javlja ponovna potreba za mo-
smrt. Izvaeni se bubreg mora hladiti da se krenjem.
odgodi propadanje parenhima. U posebnoj po-
sudi s temperaturom od 4°C moæe se bubreg DijagnostiËki postupci
transportirati u srediπta za transplantaciju. 1. Infuzijska urografija i cistografija: kon-
Tijekom 24 sata mora se obaviti presaivanje. trastno se sredstvo vidi u mjehuru, a kroz
Bubreg se transplantira u ekstraperitonejski uski vrat ulazi u πupljinu divertikula.
prostor u predjelu fose ilijake. Renalna arterija 2. Kod cistoskopije se vidi uπÊe divertikula.
se anastomozira na arteriju ilijaku, vena na
venu ilijaku, a ureter u mokraÊni mjehur. Prije LijeËenje
odluke o presaivanju bubrega valja obaviti 1. Mali, asimptomatski divertikul ne zah-
sloæene analize da se utvrdi kompatibilnost tijeva operaciju.
504
2. Veliki divertikul treba operacijski ek- 2. VeÊi konkrement treba odstraniti:
scidirati istodobno s kirurπkim lijeËe- — operacijski kroz mokraÊni mjehur (ci-
njem i uklanjanjem uzroka (npr. prosta- stolitotomija) kod velikih kamenaca,
tektomija). — kroz operacijski cistoskop pod kontro-
lom oka zdrobiti konkrement (litotrip-
sija), pa se usitnjeni dijelovi odstranjuju
Kamenac u mokraÊnom mjehuru ispumpavanjem (litolapaksija),
(Calculus vesicae urinariae) — razbijanje kamenaca transuretralnom
elektrohidrauliËnom litotripsijom.
Kamenac u mokraÊnom mjehuru nastaje iz Uvijek je potrebno utvrditi i ukloniti uzro-
istih uzroka kao i nefrolitijaza, a moæe imati ke kalkuloze, a to su najËeπÊe: hipertrofija pro-
svoje podrijetlo iz bubrega (odakle se spustio state, skleroza vrata mjehura, opstrukcija ure-
u mjehur) ili iz samog mjehura. Ako je konkre- tre, divertikul mjehura, infekcija.
ment nastao u mjehuru, najËeπÊi su uzroci:
— urinarna infekcija i zastoj urina (kod
hipertrofije prostate, strikture uretre, Tumori mokraÊnog mjehura
divertikula mjehura),
— strano tijelo u mjehuru, npr. slomljeni Ti se tumori javljaju u srednjoj i starijoj
zavrπetak katetera. dobi, a znatno su ËeπÊi u muπkaraca i u radnika
u industriji anilinskih boja.
KliniËka slika
Podjela:
1. Javljaju se stalni ili povremeni bolovi
iznad mjehura u suprapubiËnom pre- A) Benigni tumori su papilomi, prijelaznog
djelu, koji se pojaËavaju pri kretanju i epitela. Te tumore mnogi patolozi sma-
u stojeÊem poloæaju. Bol se moæe osje- traju karcinomima niskog stupnja mali-
titi u perineumu i na vrπku penisa, oso- gnosti, jer maligno alteriraju i nakon
bito pri kraju mokrenja. odstranjenja skloni su recidivima.
2. Hematurija; Ëesto se krv javlja nakon B) Maligni tumori se javljaju u sljedeÊim
posljednjih kapi mokraÊe. oblicima:
3. Polakizurija i dizurija. 1. karcinomi prijelaznog epitela su najËeπÊi
4. Piurija je rjea u djece, a ËeπÊa u sta- (90%),
2. skvamozni karcinomi su rijetki,
rijih osoba.
3. adenokarcinomi su vrlo rijetki,
5. Intermitentni prekid mokrenja moæe se
4. sarkomi mokraÊnog mjehura samo su
javiti ako konkrement zaËepi unutarnji
iznimni.
otvor uretre.
6. Akutna retencija nastaje ako kamenac Tumori mogu biti multipli, a najËeπÊe na-
potpuno zaËepi lumen uretre. staju na bazi mjehura, u predjelu trigonuma i
oko uπÊa uretera. Benigni papilomi imaju usku
DijagnostiËke pretrage peteljku. Karcinomi πirokom bazom infiltriraju
1. Kamenac se moæe vidjeti cistoskopijom. sluznicu mjehura, a Ëesto su izraæene ulcera-
2. Cistografija otkriva kamenac kao de- cije tumora i upala okolne sluznice.
fekt punjenja kontrastom.
3. Na preglednoj rentgenskoj snimci vidi ©irenje
se sjena anorganskog konkrementa. 1. Javlja se lokalna infiltracija stijenke
4. Bimanuelnom pretragom (abdominorek- mjehura, a zatim se πiri prema prostati,
talno ili abdominovaginalno) mjehura uretri i rektumu, a u æena prema struk-
moæe se gdjekada napipati konkrement. turama male zdjelice. Ako tumor zah-
vati uπÊe uretera, nastaju zastoj urina i
LijeËenje hidronefroza.
1. Mali konkrement moæe se spontano od- 2. Limfogeno πirenje u ilijaËne i paraaort-
straniti u tijeku mokrenja. ne limfne Ëvorove.
505
3. Hematogene metastaze u jetri i pluÊima 2. Infuzijska urografija i cistografija po-
javljaju se kasno. kazuju defekt punjenja.
3. Cistoskopija daje uvid u lokalni nalaz i
KliniËka slika omoguÊuje uzimanje tkiva za patoloπ-
1. Bezbolna hematurija je glavni simptom. kohistoloπku analizu.
2. Popratni cistitis izaziva kasnije dizuriju 4. Rentgenska snimka pluÊa, zdjelice i
i polakizuriju. scintigrafija kosti sluæi za otkrivanje
3. Hidronefroza je posljedica opstrukcije metastaza.
uretera. 5. CT i ehografija mjehura (vanjska, tran-
4. Retencija urina nastaje ako tumor zah- srektalna i transuretralna) i zdjelice.
vati uπÊe uretre. 6. Magnetska rezonancija (MRI) moæe
5. Jaki bolovi znak su infiltracije kosti prosuditi opseg penetracije tumora u
male zdjelice. stijenku mjehura i poveÊanje limfnih
6. Uremija se moæe razviti ako tumor in- Ëvorova.
filtrira i zahvati oba uretera. Diferencijalna dijagnoza. Hematurija i
7. Tumor se moæe gdjekada napipati bi- bol mogu se javiti kod tumora bubrega, pijelo-
manuelnom pretragom (abdominorek- na i uretera, zatim kod kalkuloze, tuberkuloze,
talno i abdominovaginalno). akutnog cistitisa i akutnog nefritisa.
Podjela karcinoma mjehura LijeËenje

Za lijeËenje i prognozu bolesti vaæna je 1. Transuretralna resekcija ili elektrokoa-
histoloπka diferenciranost tumora (tzv. gra- gulacija izvodi se kod lokaliziranih i
ding) i stadij bolesti. povrπinskih tumora. Zbog moguÊnosti
Prema histoloπkoj diferenciranosti (stupnju recidiva potrebne su redovite cistoskop-
anaplazije) razlikujemo dobro diferenciran ske kontrole.
karcinom, srednje diferenciran karcinom i sla- 2. Tumor se odstrani kroz mjehur (trans-
bo diferenciran karcinom, koji je najmaligniji. vezikalno).
Stadiji bolesti odreuju se prema TNM susta- 3. Parcijalna ili totalna cistektomija dolazi
vu (T — tumor, N — limfni Ëvorovi, M — me- u obzir kod invazivnog karcinoma koji
tastaze). je probio stijenku mjehura. Nakon od-
stranjenja mokraÊnog mjehura potreb-
T — tumor: Tis karcinom in situ, Ta — pana je ureterosigmoidostomija (spajanje
pilarni, neinvazivni karcinom; T1 — papilarni uretera s dijelom kolona u podruËju sig-
karcinom, ne prelazi laminu propriju; T2 — me) ili uretroilealna kutana anastomo-
karcinom zahvaÊa povrπinski miπiËni sloj, T3a za (spajanje uretera s izoliranom viju-
— karcinom zahvaÊa duboki miπiËni sloj; T3b
gom ileuma).
— infiltracija u perivezikalno masno tkivo; T4a
4. RazliËiti oblici iradijacijske terapije
— tumor zahvaÊa okolne organe (prostatu, ute-
korisni su kod anaplastiËnih tumora.
rus), T4b — karcinom je fiksirana tvorba u ma-
5. Lokalno se primjenjuju adriamycin,
loj zdjelici.
mitomycin ili thiotepa kod lokaliziranih
N — regionalni limfni Ëvorovi: N0 — limf- povrπinskih recidiva.
ni Ëvorovi nisu zahvaÊeni, N1 — postoje meta- 6. Sistemna kemoterapija (fluorouracil,
staze u limfnim Ëvorovima. cisplatin i doksorubicin) daje se kod
M — udaljene metastaze: M0 nema meta- pojave metastaza.
staze, M1 postoje udaljene metastaze. Prognoza. Rezultati lijeËenja papiloma i
papilarnih karcinoma koji ne infiltriraju sti-
DijagnostiËki postupci jenku vrlo su dobri, ali je zbog sklonosti reci-
1. Pregled urina: a) makrohematurija ili diviranju potrebna redovita kontrola. Kod in-
mikrohematurija, b) citoloπkim pregle- filtrativnog karcinoma prognoza je loπa, bez
dom nalaze se maligne stanice. obzira na vrstu i radikalnost lijeËenja.
506
Opstrukcija vrata mokraÊnog LijeËenje. Endoskopska elektroresekcija
vrata mokraÊnog mjehura.
mjehura
IV. Skleroza vrata mokraÊnog mjehura
Vrat mokraÊnog mjehura oznaËava mjesto najvjerojatnije je posljedica nespecifiËne kro-
gdje mjehur prelazi u uretru. Na tome se dijelu niËne upale, koja poËinje u straænjoj uretri, a
mogu razviti promjene koje stvaraju opstruk- moæe se razviti i poslije malih ozljeda (npr.
ciju vrata mokraÊnog mjehura i smetnje u mo- trajni kateter). Zbog oteæanog otvaranja vrata
krenju. To su: mjehura nastaju dizuriËne tegobe nalik tegoba-
ma kod hipertrofije prostate. Simptomi se ja-
I. Kongenitalna hipertrofija vrata znaËi
vljaju izmeu 40. i 50. godine æivota. Dijagno-
hipertrofiju miπiÊa sfinktera u vratu mjehura
za se potvruje rektalnim pregledom (mala
zbog koje se mjehur u tijeku mokrenja oteæa-
prostata) i ureteroskopijom i cistoskopijom (ra-
no ispraænjava.
van i lako naboran vrat mjehura).
KliniËka slika i dijagnostiËki postupci Cistografija pokazuje nekad usku straænju
1. Djeca teπko mokre, a mlaz je slabiji. uretru i ravan vrat mjehura, za razliku od uzdi-
2. Javljaju se cistitis i piurija. gnutog vrata mjehura kod hipertrofije prostate.
3. Tijekom godine razvijaju se hidrone- LijeËenje je kirurπko: elektroresekcija vrata
froza i bubreæna insuficijencija. mjehura.
4. Kateterizacija mjehura pokazuje ostat-
ni (rezidualni) urin.
5. Kod uretroskopije i cistoskopije vidi se Neurogeni mokraÊni mjehur
neπto uzdignut vrat mjehura.
6. Mikcijska uretrocistografija je potrebna Neurogeni mokraÊni mjehur karakterizi-
da se iskljuËi kongenitalna valvula u raju poremeÊaji Ëiji su uzrok smetnje u inerva-
straænjoj uretri kao uzrok tegoba. ciji mjehura u perifernom ili srediπnjem æivËa-
nom sustavu. Neurogene disfunkcije mjehura
LijeËenje se razlikuju s obzirom na mjesta lezije: supra-
1. Stalan kateter sluæi samo kao privreme- segmentne (iznad spinalnog centra za mikciju)
na mjera da se osigura praænjenje mje- i segmentne, odnosno infrasegmentne (oπte-
hura i poboljπa bubreæna funkcija. Êenje samog spinalnog centra za mikciju ili
2. Uvijek je potrebno operacijsko lijeËe- njegovih perifernih æivaca). Kod supraseg-
nje: elektroresekcija vrata kroz opera- mentnih lezija ukinuta je kontrola mokrenja,
cijski cistoskop. pa se mjehur bez kontrole volje (automatsko
II. Kongenitalna valvula prostatiËnog mokrenje) i nastaje refleksni neurogeni mje-
dijela uretre i unutarnjeg uπÊa stvara zapreku hur. Kod segmentnih ili infrasegmentnih lezija
u otjecanju mokraÊe. Zbog toga nastaje reten- oπteÊen je refleksni luk, pa nastaje autonomni
cija urina, a tijekom godina hidronefroza i neurogeni mjehur koji se prazni samostalno
oπteÊenje bubreæne funkcije. Dijagnoza moæe (autonomno mokrenje).
biti priliËno teπka, jer se kateter lako uvodi u Komplikacije. Zbog poremeÊaja u praænje-
mjehur buduÊi da mehanizam valvule stvara nju mjehura nastaje retencija urina koja zah-
zapreku samo na putu iz mjehura u uretru. tijeva kateterizaciju. Infekcija koja je u tim slu-
Zbog toga je uvijek potrebna mikcijska Ëajevima neminovna vrlo je otporna na lije-
uretrocistografija, jer omoguÊuje postavljanje Ëenje. Urinarna infekcija i zastoj urina pogoduju
toËne dijagnoze. stvaranju konkremenata. Tijekom vremena raz-
LijeËi se kirurπki (odstranjenje valvule). vijaju se cistopijelonefritis i oπteÊenje bubreæne
III. ProstatiËna fibroza takoer oteæava funkcije, a ponekad dolazi do akutne urosepse.
praænjenje mjehura i uzrokuje dizuriËne tego- Neurogena disfunkcija mjehura najËeπÊe
be, sliËne tegobama kod hipertrofije prostate. nastaje kao posljedica:
Prostata je, meutim, mala i dosta tvrda (tzv. — bolesti i ozljeda srediπnjeg æivËanog su-
atrofija prostate). Javlja se u djeËjoj dobi i u stava,
mladih muπkaraca. — bolesti i ozljeda kraljeπniËne moædine.
507
LijeËenje. U akutnoj fazi treba osigurati rajuÊi operacijski postupak. Mjesto rup-
ispraænjavanje mjehura stalnim kateterom u ture mjehura se saπije i uËini cistoto-
zatvorenom sustavu. Brzo treba pokuπati da mija za derivaciju urina.
bolesnik pritiskom ruke na donji dio trbuha 2. Kod ekstraperitonejske ozljede saπije se
prazni mjehur ili da draæenjem pojedinih zona rupturirani mjehur i uËini cistostomija
koæe na bedru pokuπa izazvati evakuaciju za derivaciju urina.
mjehura. 3. Uvijek je potrebno drenirati parave-
U kroniËnoj fazi je potrebno ispiranje mje- zikalni prostor i dati antibiotike.
hura antisepticima i kateteriziranje, ako bole-
snik ne moæe potpuno isprazniti mjehur.
Prostata
Ozljede mokraÊnog mjehura Upala prostate (Prostatitis)

Ruptura mokraÊnog mjehura nastaje kod Prostatitis je Ëesta bolest u muπkaraca, a in-
otvorenih ozljeda (najËeπÊe su to strijelne, a fekcija dolazi iz uretre ili gornjih mokraÊnih
rjee ubodne rane) ili prilikom zatvorenih oz- putova odnosno hematogeno (tuberkuloza, kod
ljeda u donjem abdomenu (kod pada ili pre- gripe ili sepse). Perinealna bol, lumbosakralni
gaæenja), ËeπÊe kod punog mjehura i kod prije- bolovi, temperatura, dizurija i uËestalo mo-
loma zdjelice. Ruptura moæe biti intraperito- krenje mogu biti simptomi bakterijske infek-
nejska ili ekstraperitonejska. cije prostate. UzroËnici su najËeπÊe iz skupine
koli — bakterija, proteus i stafilokoki, a rjee
KliniËka slika streptokoki i virusne infekcije. Gonokokni pro-
statitis je danas rjei. Ako je bolesnik ranije
1. Intraperitonejska ruptura mjehura iza-
imao pluÊnu tuberkulozu ili genitourinarnu tu-
ziva simptome peritonitisa (jaka abdo-
berkulozu, treba uvijek misliti na tuberkuloz-
minalna bol, defans trbuπne stijenke) s
nu upalu. Tuberkulozni prostatitis moæe isto
teπkim opÊim stanjem. Mokrenje je ne-
tako biti i prva manifestacija genitourinarne tu-
moguÊe ili je vrlo oskudno, bolno i s
berkuloze.
hematurijom.
2. Ekstraperitonejska ruptura mjehura
manifestira se Ëestim bolnim nagonom Akutni prostatitis
na mokrenje i pri tome izae nekoliko Manifestira se s bolovima u perineumu i
kapi krvave mokraÊe. Krv i mokraÊa iza simfize, dizurijom, polakizurijom, iscjet-
skupljaju se u ekstraperitonejskom pro- kom iz uretre i poviπenom tjelesnom tempera-
storu iznad simfize. Brzo se razvija pe- turom. Iznimno moæe nastati retencija urina
riverzikalna urinarna flegmona. zbog edema u predjelu prostate. Pri rektalnom
pregledu nalazi se poveÊana i vrlo bolna pro-
DijagnostiËki postupak stata s fluktuacijom ako se formirao apsces.
1. Moæe se pokuπati kateterizacija radi di- Pritiskom na prostatu dobiva se gnojni iscje-
ferencijalne dijagnoze od rupture ure- dak iz uretre. Izraæena je leukocitoza, a u mo-
tre. Kod rupture mjehura kateter laga- kraÊi se nalaze leukociti i bakterije.
no ulazi u mjehur, dok kod rupture ure- Komplikacije. Javljaju se epididimitis, ci-
tre najËeπÊe zastaje na mjestu ozljede stitis i uretritis.
uretre.
2. Urografija i (eventualna) cistografija LijeËenje
pokazuju prodor kontrasta u okolinu. 1. Antimikrobna terapija je potrebna. Vrlo
LijeËenje je kirurπko. je dobra kombinacija sulfametaksazola
1. Kod intraperitonejske ozljede potrebna i trimetoprima 6-8 tabl. dnevno. Dola-
je laparotomija da se utvrdi eventualna zi u obzir tetraciklin ili ampicilin. Na-
ozljeda trbuπnih organa i uËini odgova- stavak lijeËenja se temelji na antibio-
508
gramu. LijeËenje treba provoditi naj- hipertrofija stijenke i proπirenje mokraÊnog
manje 14 dana. mjehura koji se ne moæe normalno isprazniti.
2. OpÊe mjere: strogo mirovanje, analge- Poslije svakog mokrenja zaostane stanovita
tici, stolicu odræavati kaπastom, a kori- koliËina mokraÊe (ostatni urin) u mjehuru, a
sne su i sjedeÊe tople kupke. kasnije dolazi do zastoja urina u ureterima i
3. Ako se formirao apsces koji se nije pijelonu, s razvojem hidronefroze i smetnji u
spontano ispraznio preko uretre, po- funkciji bubrega (sl. 12/3).
trebna je incizija kroz rektum.
4. Kod akutne retencije potreban je trajni
kateter.
KroniËni prostatitis
Moæe se razviti iz akutne upale prostate ili
upalni proces ima od poËetka kroniËan tijek.
Simptomi: umjereni bolovi u perineumu i lum-
bosakralnoj regiji, blaga dizurija, polakizurija
i oskudan iscjedak iz uretre. Rektalan pregled
pokazuje neπto malo poveÊanu (ali moæe biti i
smanjenu) i tvrdu prostatu i lagano bolnu Slika 12/3. a) Mjehur nakon mokrenja ostaje
osjetljivost. Tvrda prostata pobuuje sumnju prazan, b) kod hipertrofije prostate (p) u
na karcinom i Ëesto je za toËniju dijagnozu mjehuru ostaje poslije mokrenja ostatni urin
potrebna citoloπka punkcija.
Komplikacije. Javljaju se recidivirajuÊe KliniËka slika
urinarne infekcije, a gdjekada opstrukcija ure- 1. Opstruktivne tegobe: oteæan poËetak
tre i akutna retencija urina. KroniËni prostati- i napinjanje pri mokrenju, mlaz je mo-
tis Ëesto je uzrok uporne recidivne bakterijurije kraÊe tanji, a nakon mokrenja osjeÊa se
u muπkaraca. kao da mjehur nije posve ispraænjen.
LijeËenje 2. Podraæajni simptomi: uËestalo mo-
1. Provodi se dugotrajna antimikrobna te- krenje, dizurija i noÊno mokrenje.
rapija (eritromicin, trimetoprim). 3. Katkada se javlja hematurija na kraju
2. Prostata se digitalno masira kako bi se mokrenja zbog djelimiËne opstrukcije
omoguÊila drenaæa. i kongestije prostatiËnog venskog
3. Elektroresekcija je samo iznimno indi- pleksusa.
cirana kod opstrukcije mjehura. 4. Javljaju se simptomi renalne insufici-
jencije zbog oπteÊenja bubreæne fun-
kcije kod dugotrajnog zastoja urina.
Adenom prostate 5. Retencija urina nastaje kada mjehur ne
(Adenoma prostatae) moæe svladati opstrukciju. Akutna reten-
cija se javlja iznenada s jakim bolovima
Hipertrofija ili adenom prostate (adenoma i nagonom na mokrenje, ali bolesnik ne
prostatae) je benigno poveÊanje prostate koje moæe urinirati. Pun mokraÊni mjehur
nastaje zbog proliferacije æljezdanog fibroznog formira izboËenje iznad simfize, koje
i miπiÊnog tkiva periuretralnih æljezdanih for- seæe sve do pupka. KroniËna retencija se
macija u starijih muπkaraca, obiËno poslije 45. razvija postupno jer se mjehur πiri zbog
godine æivota. U veÊine je muπkaraca poslije sve veÊe koliËine zastojnog urina. Mo-
te dobi prostata neπto poveÊana, ali nije kli- krenje je sve slabije i konaËno bolesnik
niËki manifestna ili su simptomi neznatni. ne moæe mokriti ili dolazi do spontanog
Ako je, meutim, pritiskom poveÊane pro- kapanja urina iz prepunjenog mjehura,
state uretra elongirana, stisnuta i izvijugana, tzv. ischuria paradoxa. Kod tih su bole-
mokrenje postaje oteæano. Zbog toga nastaju snika u pravilu izraæeni znaci uremije.
509
Komplikacije. Javljaju se urinarna infekcija tektomija, transuretralna ablacija iglom
(Ëesto poslije kateterizacije), kalkuloza, krva- i mikrovalnim grijanjem.
renje, retencija urina, hidronefroza i uremija.
DijagnostiËki postupci Rak prostate (Carcinoma prostatae)
1. Digitorektalan pregled: poveÊana pro-
stata, srednje Ëvrste konzistencije s Rak prostate je dosta Ëest tumor u muπka-
oËuvanim sulkusom izmeu postraniË- raca poslije 50. godine æivota. To je adenokar-
nih reænjeva. cinom koji obiËno zahvaÊa straænji dio prostate
2. Odrediti ureju, kreatinin i kiselu fosfa- ispod kapsule.
tazu u serumu (poveÊana je u oko 50% ©irenje. 1. Lokalna infiltracija tkiva oko
bolesnika s rakom prostate). prostate i susjednih organa (mjehur, uretra, a
3. Infuzijska urografija da se utvrdi: a) rjee i rektum). 2. Limfogeno πirenje u ilijaËne
funkcija bubrega, b) znaci poveÊane i paraaortne limfne Ëvorove. 3. Hematogene
prostate (kao defekt punjenja u podru- metastaze javljaju se u kostima zdjelice, kra-
Ëju dna mokraÊnog mjehura), c) ostatni ljeπnice i lubanje, a rjee su u jetri i pluÊima.
urin (zbog nemoguÊnosti ispraænjava-
nja kontrastnog urina iz mjehura). KliniËka slika
4. KoliËina ostatnog urina odreuje se po- 1. Oteæano mokrenje je vodeÊi znak bole-
moÊu izotopa. sti, pa je kliniËka slika vrlo sliËna hiper-
5. UËini se citoloπka punkcija prostate da trofiji prostate.
se iskljuËi karcinom. 2. Bolovi u leima (zbog metastaza u kra-
DiferencijalnodijagnostiËki od hipertro- ljeπnici), gubitak u teæini i anemija po-
fije prostate valja razlikovati: neuropatski mo- buuju sumnju na maligni proces.
kraÊni mjehur, rak prostate, akutni prostatitis 3. Digitorektalnim pregledom nalazi se
i strikturu uretre. kao kamen tvrda zona u prostati. Valja
naglasiti da rak prostate Ëesto ne uzro-
LijeËenje kuje tegobe i samo se histoloπki nalaze
Konzervativni postupci (povremeno masi- æariπta tumora u prostati odstranjenoj
ranje prostate i lijeËenje kroniËnog prostatiti- zbog adenoma.
sa) mogu samo djelomiËno pomoÊi. Medika- Podjela karcinoma prostate prema lokal-
mentno lijeËenje alfa-adrenergiËnim blokeri- nom nalazu:
ma pomaæe relaksaciju vanjskog sfinktera TIS — karcinom in situ.
uretre i ima kratkotrajno poboljπanje. Kod T0 — karcinom je sluËajno otkriven pri
dulje primjene rezultati su loπi, a javljaju se histoloπkoj analizi nakon odstranje-
i toksiËne nuspojave (vrtoglavica, slabost, nja adenoma prostate, koji prije
palpitacije). operacije kod digitorektalnog pre-
Kirurπko lijeËenje je u pravilu potrebno. gleda nije bio sumnjiv na karcinom
1. Operacijska prostatektomija se izvodi T1 — fokalni (solitarni ili multipli) intra-
kroz mokraÊni mjehur (tzv. transve- kapsularni karcinom okruæen nor-
zikalna prostatektomija ili kroz retropu- malnom ælijezdom.
biËni prostor (tzv. retropubiËna prosta- T2 — karcinom je ograniËen na samu æli-
tektomija). jezdu, ne πiri se u sjemene veziku-
2. Endoskopska prostatektomija ili elektro- le, ali deformira ælijezdu πireÊi se ili
resekcija prostate je djelomiËno odstrane πireÊi se na kapsulu.
njenje prostate kroz operacijski cisto- T3 — karcinom prodire u kapsulu i/ili u
skop pomoÊu dijatermijske omËe (tran- sjemene vezikule.
suretralna resekcija prostate TURP). T4 — karcinom je fiksiran jer je infiltrirao
3. Ovisno o lokalnom nalazu mogu se pri- u okolne strukture i proπirio se iz-
mijeniti: laserska transuretralna prosta- van kapsule.
510
DijagnostiËke pretrage niskog stupnja malignosti, koji zahvaÊa manje
1. ProstatiËni specifiËni antigen (PSA) je od 5% prostate), lijeËenje nije potrebno. Bole-
vrlo osjetljiv obiljeæivaË („marker”) za snik ostaje na promatranju, a petogodiπnje pre-
rak prostate. Oko 96% bolesnika u ra- æivljenje jednako je kao i u bolesnika bez kar-
nom stadiju (stadij A) i 100% bolesnika cinoma prostate.
s uznapredovalim karcinomom ima u Radikalna prostatektomija s limfadenekto-
serumu poviπen PSA. Meutim, oko mijom je metoda izbora lijeËenja dijagnostici-
86% bolesnika s benignom hipertro- ranog raka prostate.
fijom prostate ima umjereno poviπene Totalna (radikalna) prostatektomija po-
serumske vrijednosti PSA, pa taj test stiæe izljeËenje u oko 50-60% bolesnika, u
ima ograniËenu vrijednost za rano ot- kojih lokalni nalaz omoguÊuje taj zahvat. Me-
krivanje raka prostate. PSA viπe po- utim, samo je 10-20% bolesnika prikladno
maæe poslije lijeËenja, jer serumske vri- za totalnu prostatektomiju. Gotovo oko 50%
jednosti PSA naglo padaju nakon od- bolesnika ima znakove udaljenih metastaza
stranjenja tumora i rano se povisuju (mrπavljenje, anemija, bolovi u kostima, po-
kod recidiva. ProstatiËna kisela fosfata- sebno lumbosakralno podruËje) ili neuroloπke
za nije pouzdan test za rano otkrivanje simptome u donjim ekstremitetima. Tim je
raka prostate, jer je Ëesto poviπena i kod bolesnicima potrebno palijativno lijeËenje.
benigne hipertrofije prostate, a obiËno Estrogen ili bilateralna orhiektomija djelo-
nije poviπena kod ranog raka prostate. tvorni su u oko 70-80% bolesnika. Daju se i
Serumska kisela fosfataza i serumska drugi lijekovi (Flutamid, Zoladex) koji bloki-
alkalna fosfataza su poviπene kod koπ- raju djelovanje testosterona, ili se kratkotraj-
tanih metastaza. no primjenjuju kortikosteroidi za ublaæavanje
Krv za tu pretragu ne smije se uzeti do bolova u kostima. ZraËenje simptomatskih
48 sati poslije digitorektalnog pregle- koπtanih metastaza takoer uklanja bolove, a
da prostate, jer se tom manipulacijom ako karcinom prostate uzrokuje opstrukciju
i enzim iz normalne prostate ubacuje u ili krvarenje moæe se primijeniti lokalno
krvotok. zraËenje.
2. Biopsija transuretralnom resekcijom ili Palijativna transuretralna prostatektomija
citoloπka punkcija prostate kroz peri- takoer se izvodi ako opstrukcija tumora uzro-
neum vaæni su za dijagnozu. kuje smetnje mokrenja. Kemoterapija (ciklofo-
3. Transrektalna ehografija prostate Ëesto sfamid, adriamicin i cisplatin) imaju samo dje-
moæe otkriti karcinom. lomiËan uspjeh u nekih bolesnika.
4. Magnetska rezonancija (MRI) moæe ot-
kriti karcinom u prostati.
5. Infuzijska urografija pokazuje impre- Sarkom prostate
siju dna mokraÊnog mjehura poveÊa-
nom prostatom, a nakon mokrenja za- To je rijedak tumor prostate, a najËeπÊe se
stoj urina u mjehuru. Gdjekada se mo- javlja u djeËaka mlaih od pet godina. Vrlo je
gu vidjeti znaci infiltracije tumora u maligan i metastazira u limfne Ëvorove male
mjehur. zdjelice i paravertebralno lumbalnom pod-
6. Rentgenska snimka kostiju i scintigra- ruËju, zatim u pluÊa, jetru i kosti. Javljaju se
fija kostiju otkrivaju eventualne meta- simptomi oteæanog mokrenja, a prostata je
staze u kostima. poveÊana. DijagnostiËki su postupci cistogra-
7. Limfografija ili CT moæe dokazati me- fija i ekskretorna urografija, te cistoskopija s
tastaze u limfnim Ëvorovima. biopsijom. LijeËenje. U odraslih se primje-
njuje totalna prostatocistektomija, a poslije
LijeËenje i prognoza operacije zraËenje i kemoterapija. Rezultati
Kod karcinoma in situ i kada je tumor na- nisu dobri jer je lijeËenje samo u malog broja
en sluËajno nakon odstranjenja adenoma pro- bolesnika uspjeπno. U djece se primjenjuje ke-
state, a prije operacije se nije pipao (karcinom moterapija, a zatim se tumor kirurπki odstrani.
511
Muπka uretra a) primarni πav uretre (uretrografija) i de-
rivacija urina kroz cistostomu mogu se
uËiniti kod Ëistih rana i ako nema in-
Ozljede uretre fekcije,
Kod ozljede uretre najËeπÊe nastaje ruptu- b) cistostomija s obradom rane i dreni-
ra bulbarnog dijela prednje uretre ili ruptura ranjem ozlijeenog podruËja izvede se
membranskog dijela uretre. ako je rana inficirana i ako se iz struË-
no-tehniËkih razloga primarni πav ure-
KliniËka slika tre ne moæe uËiniti.
AntibiotiËna terapija je uvijek potrebna.
1. Ruptura bulbarnog dijela uretre nastaje 2. Ozljeda membranskog dijela uretre
obiËno pri padu na neki predmet. Jatro- zahtijeva hitan kirurπki zahvat:
gene ozljede su moguÊe pri buæiranju a) Kod parcijalne rupture uretre potrebni
ili prilikom uvoenja cistoskopa. Simp- su cistostoma, retropubiËna drenaæa i
tomi: jaka bol u perineumu; iz uretre antibiotiËna terapija. Nakon tri tjedna
izlazi svijetla krv. U predjelu ozljede se rentgenski prikaæe uretra kontra-
vidi se hematom. stnim sredstvom (uretrografija) da se
2. Ruptura membranskog dijela uretre utvrdi njezina prohodnost.
najËeπÊe se dogaa kod prijeloma zdje- b) Kod kompletne rupture uretre uËini se
lice s dislokacijom fragmenata. U ek- cistostoma, pa se jedan kateter uvede
straperitonejski prostor izlaze krv i mo- kroz mjehur u uretru, a drugi kroz vanj-
kraÊa, pa se brzo moæe razviti urinarna ski otvor uretre. Tim se postupkom
flegmona. Simptomi: bolesnik ne moæe olakπava uvoenje katetera iz uretre u
mokriti ili izlazi samo nekoliko kapi mjehur preko mjesta rupture. Blagim
krvave mokraÊe. Iznad simfize vidi se optereÊenjem vanjskog dijela katetera
oteklina, a perkusijom toga podruËja balon privlaËi vrat mjehura prema pro-
Ëuje se mukli ton. Digitorektalnim pre- statiËnom dijelu uretre. Kateter ostaje u
gledom nalazi se da je prostata pomak- mjehuru 2-3 tjedna. Uvijek je potrebna
nuta prema gore, a na mjestu prostate i derivacija urina kroz cistostomu. U
pipa se tjestasta masa koja predstavlja novije vrijeme uËine se i hitni plastiË-
krvni ugruπak. no-rekonstruktivni zahvati uretre.
Kod frakture zdjelice i pri sumnji na rup- Strikture uretre Ëeste su posljedice ozljede
turu uretre treba izbjegavati uvoenje katete- uretre. Zbog toga je potrebna naknadna transu-
ra u mjehur iz dva razloga: retralna discizija suæenog mjesta ili plastiËno-
a) ako se kateterom uspije uÊi u mjehur rekonstruktivni zahvat na mjestu strikture da se
kod djelomiËnog razdora uretre, moæe uspostavi kontinuitet uretre. Buæiranje se da-
se previdjeti ozljeda, pa se neÊe dija- nas sve rjee izvodi.
gnosticirati ruptura,
b) prilikom uvoenja katetera moæe se po-
sve razderati djelomiËno rupturirana Striktura uretre
uretra.
Striktura ili suæenje uretre moæe biti prema
uzroku:
LijeËenje — posttraumatska striktura poslije rupture
1. Kod rupture bulbarnog (distalnog) dije- uretre ili instrumentalne ozljede uretre
la uretre treba pokuπati kateter uvesti u (kod endoskopskih zahvata), odnosno
mjehur. Ako se u tome uspije, posrije- katkada nakon prostatektomije,
di je parcijalna ruptura, pa se moæe oËe- — upalne strikture poslije gonoreje ili tu-
kivati zacjeljenje na mjestu ozljede. berkuloze,
Kod kompletnog prekida uretre potre- — strikture zbog karcinoma uretre (vrlo
ban je operacijski zahvat: rijetko),
512
— kongenitalna suæenja javljaju se u po- Uzroci zastoja urina
Ëetnom dijelu (navikularna fosa uretre), OpÊi uzroci, kada nema organske opstruk-
na membranskom dijelu i u straænjoj cije u otjecanju urina:
uretri (u obliku membrane, valvule ili
dijafragme). a) poslijeoperacijska retencija urina,
b) bolesti srediπnjeg æivËanog sustava (ta-
KliniËka slika. Striktura dugo ne izaziva bes, multipla skleroza, tumor medule
smetnje, jer snaæna kontrakcija mjehura us- spinalis).
pije savladati zapreku, pa mokrenje nije ote-
æano. Mlaz mokraÊe postaje s vremenom tanji Lokalni uzroci
i bolesnik se mora napinjati da mokri i ispraz- a) U lumenu uretre (konkrement, krvni
ni mjehur. Kod hipertrofije prostate, meu- ugruπak),
tim, s napinjanjem se pojaËavaju dizuriËne b) u stijenci (striktura),
tegobe. c) pritisak na uretru izvana (hipertrofija ili
Kasnije popuπta snaga kontrakcije mjehu- karcinom prostate, zdjeliËni tumor, po-
ra, a suæenje postaje sve jaËe, pa je mlaz mo- veÊan uterus, fekalne mase u rektumu).
kraÊe sve slabiji, dok se konaËno ne javi reten-
cija urina. Stanje bubreæne funkcije
Akutni zastoj urina uzrokuje naglo pro-
DijagnostiËki postupak πirenje mokraÊnih putova i kanalnog sustava
1. PomoÊu poluËvrstih buæija treba ispitati bubrega. Bubrezi nastavljaju luËenje urina sve
prohodnost uretre i stupanj suæenja. dok pritisak u kanalnom sustavu ne dostigne
2. Uretrografija i uretroskopija je potreb- visinu luËenja pritiska luËenja mokraÊe i tada
na za toËnu dijagnozu jaËine duæine i prestaje luËenje. Ako zastoj urina i distenzija
mjesta suæenja. kanalnog sustava nisu duæe trajali (nakon
ispraænjenja mjehura i urednog otjecanja mo-
LijeËenje kraÊe), uspostavlja se funkcija bubrega i ure-
1. Konzervativan postupak πirenja striktu- dno luËenje urina.
re pomoÊu sustavnog buæiranja (danas KroniËna, u pravilu nepotpuna retencija uri-
se manje primjenjuje). na najprije dovodi do dilatacije mjehura. Ka-
2. Operacijski postupci koji se danas Ëeπ- snije se mokraÊa vraÊa u uretere (tzv. vezikou-
Êe primjenjuju jesu: reteralni refluks) sve do pijelona, pa nastaje
a) transuretralna discizija suæenog mjes- proπirenje gornjih mokraÊnih putova s kompre-
ta danas je najËeπÊe primjenjivana sijom na bubreæni parenhim i oπteÊivanjem bu-
metoda, breæne funkcije. Za renalnu insuficijenciju go-
b) resekcija suæenog dijela i πivanje obaju vore ovi simptomi: glavobolja, anoreksija, po-
krajeva (uretrografija), vraÊanje, psihiËki poremeÊaji, pospanost, su-
c) plastiËno-rekonstruktivni zahvati uretre. hoÊa i obloæenost jezika i poviπena ureja u krvi.
Takvi su bolesnici veoma skloni teπkim oblici-
ma urinarne infekcije, sve do pojave urosepse.
Smetnje u prolazu mokraÊe OpÊe stanje bolesnika

i posljedice za bubreænu funkciju Retencija urina najËeπÊe nastaje u starijih
osoba. Zato je vaæno ustanoviti opÊe stanje,
Smetnje u prolazu mokraÊe zahtijevaju: posebice stanje respiratornog i kardiovaskular-
A) Dijagnosticirati uzrok koji je doveo do nog sustava, zatim krvnu sliku, elektrolite i
smetnji u praænjenju mjehura. ureju u krvi.
B) Ustanoviti stupanj oπteÊenja bubreæne
Terapijski postupak
funkcije zbog zastoja urina.
C) Ustanoviti opÊe stanje bolesnika. Osnovno je naËelo lijeËenja retencije urina
D) Odabrati terapijski postupak. ispraænjavanje mjehura kateterom ako je ure-
513
tra prolazna. Ako postoji striktura uretre, uve- Parafimoza (Paraphimosis)
de se u mjehur filiformna buæija, koja ostane
u uretri, pa uz nju prolazi polagano mokraÊa i Parafimoza nastaje kada se prepucij koji je
tako se mjehur prazni. Uvoenje katetera ili prevuËen preko glansa stegne oko koronarnog
buæije mora se obaviti aseptiËki, da se izbjegne sulkusa penisa poput Ëvrstog prstena.
infekcija i vrlo oprezno, atraumatski, da se Zbog toga je oteæana venska cirkulacija, pa
izbjegne ozljeda uretre. u glansu penisa nastaju jaki bolovi i otok.
Kod kroniËne inkompletne retencije koja
se pretvorila u potpunu retenciju preporuËuje LijeËenje
se postupno, polagano ispraænjavanje mjehu- 1. Hitno povuÊi prepucij distalno preko
ra (svaki put 200-300 mL urina) kroz nekoliko glansa. To se moæe uËiniti u opÊoj ane-
sati. steziji, pa bolesnika valja odmah poslati
Ako se kateter ne moæe uvesti u mjehur, u bolnicu.
potrebna je suprapubiËna (minimalna) cisto- 2. Ako taj postupak ne uspije, potrebna je
stomija. Nakon oporavka bolesnika i dijagno- dorzalna incizija prepucija.
stiËkih pretraga potreban je odgovarajuÊi ope- 3. Naknadno se mora uËiniti cirkumcizija.
racijski postupak da se ukloni uzrok retencije
mokraÊe.
Balanitis
Penis Balanitis je upala glansa penisa, koja veÊi-
nom nastupa s istodobnom upalom unutarnjeg
lista prepucija (posthitis), pa se govori o bala-
Fimoza (Phimosis) nopostitisu. Sklonosti za tu infekciju pridonose
Fimoza je suæenje prepucijskog uπÊa pa se priroeno dulji prepucij i fimoza, kao i neËi-
prepucij ne moæe prevuÊi preko glansa penisa. stoÊa. Vaæno je uvijek pregledati πeÊer u krvi
Fimoza moæe biti: i mokraÊi, jer su dijabetiËari skloni infekciji.
Lokalno su izraæeni svrbeæ, peËenje, bol i gnoj-
Priroena, ako se prepucij ne moæe pre- na sekrecija. Katkada nastaje i upalna fimoza.
vuÊi preko glansa penisa poslije druge ili treÊe Vaæno je znati da gdjekada upala moæe biti
godine æivota. U dojenaËkoj dobi i u tijeku sekundarna pojava kod karcinoma penisa.
prve dvije godine æivota postoji fizioloπko
sljepljenje prepucija s glansom kao zaπtita LijeËenje
glansa od ekskorijacija amonijaËnim dermati-
tisom. Zato se ne smije prepucij nasilno pov- 1. Lokalno ispiranje blagim antiseptiËnim
laËiti preko glansa. U oko 50% djece to se otopinama.
sljepljenje samo razrijeπi tijekom prve godine, 2. Antibiotici (na temelju antibiograma)
a u veÊine do treÊe godine. potrebni su kod jaËe izraæene upale.
SteËena je fimoza posljedica suæenja pre-
pucija zbog kroniËne upale.
PlastiËna induracija penisa
Simptomi (Induratio penis plastica)
1. Oteæano mokrenje u tankom mlazu.
2. Opasnost od zastoja urina u mjehuru, PlastiËna induracija penisa ili Peyronijeva
jer se mokraÊni mjehur ne uspije potpu- bolest je bujanje veziva izmeu kavernoznih
no isprazniti. tijela penisa, koje zatim proæima Buckovu fa-
3. »esta infekcija prepucija i glansa. sciju i tuniku albugineju. Vezivne tvrde plo-
Ëe, traËci ili ËvoriÊi pojavljuju se na hrptu
LijeËi se kirurπki, a sastoji se u operacij- penisa. Kada penis nabrekne, javljaju se bo-
skom odstranjenju prepucija, u tzv. cirku- lovi, a sam je penis iskrivljen, pa je u mnogih
mciziji. spolni snoπaj oteæan. Etiologija te bolesti nije
514
razjaπnjena. Kao uzroci navode se razliËite mfnih Ëvorova izvode se kod opseæ-
upale, opetovane traume i kroniËni podraæaji nijeg karcinoma kada su u preponi zah-
(npr. duhan i alkohol), kolagenoza, a javlja se vaÊeni i limfni Ëvorovi. Poslije te ope-
u oko 10% bolesnika s Dupuytrenovom kon- racije bolesnik nije inkontinentan, ali
trakturom. mora mokriti sjedeÊi.
LijeËenje
Konzervativno lijeËenje se provodi na viπe
naËina: velike koliËine vitamina E, kalijev pa-
Prijapizam
raaminobenzoat (Potaba), lokalno zraËenje, Prijapizam (prema Prijapu, mitologijskom
ultrazvuk i injekcije hidrokortizona. boæanstvu rasploivanja) je dugotrajna bolna
Kirurπko lijeËenje (odstranjenje fibrozne erekcija, nastala bez prethodnog spolnog po-
ploËe) nije najpogodnije, jer poveÊava defor- draæaja. Rezultat je onemoguÊenog venskog
mitet. odvoda, bez obzira na etiologiju.
Uzroci prijapizma mogu biti:
Rak penisa (Carcinoma penis) 1. neurogeni (bolesti i ozljede mozga i
kraljeπniËne moædine, funkcionalne
Rak penisa najËeπÊe nastaje u sulkusu neurogene smetnje),
izmeu glansa penisa i prepucija, a obiËno se 2. lokalni, mehaniËki (upale, ozljede, sar-
pojavljuje u osoba starijih od 50 godina. Tu- kom penisa ili sekundarne metastaze
mor se u pravilu ne vidi u osoba kojima je ci- udaljenih tumora),
rkumcizija uËinjena u djetinjstvu. To je plano- 3. humoralni faktori (opÊa infekcija, leu-
celularni karcinom, obiËno dobro diferenciran. kemija, anemija srpastih eritrocita).
Rak penisa javlja se u tri razliËita oblika: bra-
daviËast (papilaran) tumor, karcinomatozan KliniËka slika
ulkus i infiltrativan tumor. 1. Javlja se tvrda erekcija, koja je ogra-
niËena na kavernozna tijela penisa,
©irenje dok su glans i korpora spongioza ure-
1. Javlja se lokalna infiltracija kroz prepu- tre mekani.
cij i duæ kavernoznih tijela penisa. 2. Jedan do dva sata kasnije javljaju se u
2. Limfogene metastaze u preponama, Ëe- penisu bolovi.
sto obostrano, javljaju se priliËno rano. 3. Bolna erekcija moæe trajati razliËito,
3. Hematogene metastaze nastaju rijetko Ëak i po nekoliko tjedana ako se ne pri-
(jetra ili pluÊa) i dosta kasno. mijeni odgovarajuÊe lijeËenje.
4. Ako to stanje traje duæe vrijeme, na-
KliniËka slika staju fibrozne promjene trabekula i gu-
1. Ulceracija na penisu. bitak elastiËnosti, πto uzrokuje nemo-
2. Prepucij se ne moæe prevuÊi preko glan- guÊnost erekcije i impotenciju koeundi
sa prema proksimalnom dijelu penisa. kao kasnu posljedicu.
3. Gnojan i sukrvav iscjedak izlazi uz pre-
pucij. LijeËenje
LijeËenje Konzervativno lijeËenje, sedativi, analgeti-
ci, spinalna blokada, antikoagulantna terapija
1. Ako je karcinom malen i ne zahvaÊa i lokalno ispiranje kavernoznih tijela, hepari-
dublje slojeve i uretru, moæe se zraËiti nom moæe u nekih bolesnika rijeπiti bolnu
ili penis djelomice amputirati. erekciju, ali Ëesto ostaje impotencija.
2. Ako je zahvaÊena uretra, treba amputi-
rati penis. Operacijski zahvati
3. Totalna amputacija penisa i obostrano a) Spajanje vene safene s korpora kaver-
odstranjenje (disekcija) ingvinalnih li- noza penisa (Grayhackova operacija).
515
b) Kavernozno-glandularna bilateralna Tuberkulozni epididimitis
punkcija po Winteru danas se smatra i orhitis
najboljom metodom u lijeËenju prija-
pizma. Tim se postupkom odvodi krv- U pravilu je dio urogenitalne tuberkuloze,
na staza iz korpora kavernoza u korpus a gdjekada to moæe biti inicijalna pojava urinar-
spongiozum uretre, gdje je manji krvni ne tuberkuloze. Upalni proces poËinje gotovo
tlak. Punkcijom se brzo uklanjaju bol- uvijek u epididimisu, a zatim se πiri na testis (u
ne erekcije. Ako je punkcija uËinjena obliku veÊih kazeoznih æariπta) i na opne testi-
kratko vrijeme od pojave prijapizma, sa, te nastaje tuberkulozni periorhitis.
oËuvana je sposobnost erekcije i nema
impotencije. KliniËka slika
1. Epididimis je oteËen, a duktus deferens
zadebljan i Ëvorast. Poslije nespecifiË-
Testis nog epididimitisa Ëesto ostaje tvrdi, za-
debljani epididimis, πto je teπko razli-
kovati od tuberkuloznog procesa, ako
Upala testisa i epididimisa nema toËnih podataka o preboljeloj
akutnoj upali.
Upala testisa (orchitis) javlja se veÊinom 2. Na skrotumu se moæe formirati hladan
zajedno s upalom epididimisa (epididymitis), apsces ako opne testisa priraπÊuju uz
iako se ponekad upalni proces javlja samo u koæu skrotuma. U takvim sluËajevima
jednom organu. kazeozne mase perforiraju, pa se raz-
Akutna upala testisa (Orchitis acuta) vije kroniËna tuberkulozna fistula (si-
nus). Dijagnoza se postavlja nalazom
Nastaje ËeπÊe hematogeno (kod sepse, epi- bacila tuberkuloze u mokraÊi, u bioptiË-
demiËnog parotitisa itd.), a rjee iz okoline sje- nom materijalu ili nalazom tuberkulo-
menim i limfnim putovima iz upalno promi- ze nekoga drugog organa.
jenjenog epididimisa. Virusni orhitis kao kom- LijeËenje. 1. Antituberkulotici su najbit-
plikacija parotitisa obiËno je jednostran. Ako niji u lijeËenju tuberkuloznog orhiepididimi-
upala zahvati oba testisa, moæe nastati sterilitet. tisa. 2. Orhidektomija je potrebna ako je na-
stala fistula.
Akutna upala epididimisa (Epididymus
acuta) Sifilis
ObiËno je posljedica cistitisa, prostatitisa U testisu se javlja sifilis kao gumozni i kao
ili je komplikacija prostatektomije, a rijetko intersticijski orhitis, ali su Ëesto oba procesa
nastaje hematogeno iz nekog udaljenog æari- kombinirana. Gumozni Ëvorovi mogu biti raz-
πta. Gonokokni epididimitis je komplikacija liËite veliËine, a javljaju se pojedinaËno ili ih
gonoreje. ima viπe. Testis je poveÊan, Ëvrsto elastiËne
konzistencije, pa se kliniËki teπko razlikuje od
KliniËka slika tumora. U danaπnje vrijeme penicilinske tera-
— Bolna oteklina testisa i epididimisa, pije sifilis testisa gotovo se ne javlja.
— Ëesto se javlja sekundarna hidrokela,
— poviπena tjelesna temperatura, grozni-
ca, glavobolja, leukocitoza. Hidrokela (Hydrocele)
LijeËenje Hidrokela je nakupljanje tekuÊine u tunici
— Strogo mirovanje u krevetu, vaginalis testis. Razlikujemo:
— antibiotici, Primarnu ili idiopatsku hidrokelu, koja
— incizija i dreniranje su potrebni ako se nije nastala kao popratna pojava neke bolesti
formira apsces. testisa. Anatomska podjela:
516
Hidrokela tunike vaginalis, koja se nalazi pri opipu skrotum je nalik na vreÊu punu
oko testisa, pa se testis teπko moæe napipati. glista.
Kongenitalna hidrokela je praÊena hernij- Na koæi skrotuma javljaju se znojenje, po-
skom vreÊom i ima uski otvor prema perito- pratni dermatitis, intertrigo i egzemi. U nekih
nejskoj πupljini. je poremeÊena spermatogeneza.
Infantilni tip hidrokele nalazi se oko testi- DiferencijalnodijagnostiËki varikokelu tre-
sa i nastavlja se prema unutarnjem ingvinal- ba razluËiti od skrotalne hernije, lipoma i li-
nom prstenu, ali ne komunicira s peritonej- mfangioma u sjemenome snopu, hidrokele
skom πupljinom. komunikans i hidrokele funikuli spermatici.
Hidrokela funikuli spermatici nalazi se iz-
LijeËenje u veÊine osoba s varikokelom
nad testisa uz funikulis.
nije potrebno. Ako su izraæeni lakπi bolovi i
Sekundarna hidrokela je obiËno manja, a
nelagodni osjeÊaj u skrotumu, preporuËuje se
nastaje kao popratna pojava (simptomatska
noπenje suspenzorija. Operacijski zahvat je
hidrokela) kod tumora ili upale testisa i epidi-
potreban u veÊih varikokela. Operacijskim
dimisa. Hidrokela se moæe javiti poslije od-
putem se podveæu vene spermatike ili, rjee,
stranjenja retroperitonejskih limfnih Ëvorova
resecira varikokela.
ili zraËenja i kod idiopatske retroperitonejske
fibroze (Ormondova bolest).
KliniËka slika. Javlja se oteklina u skrotu-
mu u pravilu bez bolne osjetljivosti. Prilikom Spermatokela (Spermatocele)
prosvjetljavanja (dijafonoskopije) izraæena je
Spermatokela je zastojna cista u skrotumu
prozraËnost,
koja sadræi spermatozoide, a nastaje kao cistiË-
LijeËenje. 1. Hidrokela u djeËjoj dobi obiË-
no proπirenje prvobitnih, slijepo zatvorenih
no se spontano povuËe tijekom prve godine.
sjemenih kanaliÊa. Spermatokela se pipa kao
Ako se to ne dogodi, potreban je operacijski
oteklina izmeu testisa i epididimisa ili iznad
zahvat. 2. Hidrokelu u odraslih treba punktirati
testisa. Otekline su redovito bezbolne, a kod
da se moæe obaviti palpacija testisa i na njemu
veÊih spermatokela javlja se u skrotumu osje-
iskljuËiti patoloπki proces. Primarna hidroke-
Êaj napetosti.
la zahtijeva operacijski zahvat (ekscizija pa-
rijetalne tunike vaginalis testis ili ovijanje oko LijeËenje. Malene spermatokele ne prave
testisa). Metoda lijeËenja punkcijom hidroke- smetnje, pa ih ne treba lijeËiti. VeÊe sperma-
le i uπtrcavanjem sklerozirajuÊih otopina nije tokele mogu se operacijski odstraniti (ekstir-
pouzdana. Postupak kod sekundarne hidroke- pirati).
le ovisi o prirodi patoloπkog procesa na testi-
su i epididimisu.
Hematokela (Haematocele testis)
Varikokela (Varicocele) Hematokela je kroniËna upala ovojnica te-
stisa s pojavom krvnog izljeva u veÊ postojeÊe
Varikokela je varikozno proπiren, vijugav πupljine. Hematokelu valja razlikovati od he-
i izduljen krvoæilni splet pleksusa pampinifor- matoma skrotuma (krvarenje u tkivo skrotu-
misa. Javlja se obiËno izmeu 15. i 20. godi- ma) i od hidrokele. Hematokela je napeta i teæa
ne æivota i mnogo je ËeπÊa na lijevoj strani od hidrokele i nije prozraËena pri prosvjetlji-
(oko 90%) nego na desnoj. Varikokele su re- vanju zbog krvavog sadræaja i upalno odeblja-
dovito idiopatske, jer u veÊine osoba nema ne stijenke.
popratnih patoloπkih procesa. Ali ima dosta LijeËenje. 1. Mirovanje s uzdignutim skro-
varikokela koje dolaze simptomatski kod bo- tumom i s hladnim oblozima moæe biti dje-
lesti gornjih mokraÊnih putova, u prvom redu lotvorno kod obiËne traumatske hematokele. 2.
tumora bubrega. Operacijski zahvat (ekscizija ovojnice i od-
KliniËka slika. U stojeÊem poloæaju vide stranjenje hematoma) potreban je kod kroniË-
se u skrotumu varikozno proπirene vene, a ne hematokele.
517
Tumori testisa 2. Limfogeno πirenje u paraaortne limfne
Ëvorove, a u kasnijoj fazi bolesti mogu
U testisu se tumori relativno rjee javljaju, se pojaviti metastaze u supraklavikul-
a mogu nastati u svakoj dobi, no najËeπÊi su u skim limfnim Ëvorovima (osobito na
treÊem i Ëetvrtom desetljeÊu. lijevoj strani).
3. Hematogene metastaze u pluÊima i jetri
Benigni tumori testisa nastaju kod teratoma dosta brzo, dok se
kod seminoma javljaju tek u kasnijoj
Vrlo se rijetko vide, a javljaju se u dva ob-
fazi bolesti.
lika:
1. Intersticijski testikulom raste polagano KliniËka slika
i dobro je ograniËen, inkapsuliran. Javljaju se:
2. Tubularni adenom se javlja u djeËaka
— Ëvorasta izraslina na testisu,
prije puberteta, Ëesto u pseudoherma-
— hidrokela,
frodita i kod kriptorhizma.
— rjee bolna oteklina testisa, koja se mo-
Maligni tumori testisa æe zamijeniti s orhitisom,
— metastaze u pluÊima, na vratu ili pal-
ObuhvaÊaju uglavnom dvije skupine tu- pabilna tvorba u abdomenu zbog me-
mora: tastaza u abdominalnim limfnim Ëvo-
1. Seminom (seminoma) ili disgerminom rovima.
(dysgerminoma) javlja se u 35%, obiË- Laboratorijske pretrage: kod korioepite-
no u mlaih muπkaraca (30-40 godina). lioma gonadotropin moæe biti prisutan u viso-
U oko 10% nalazi se kod kriptorhizma. koj koncentraciji u urinu i plazmi, a test na tru-
Tumor nastaje iz seminalnog epitela, dnoÊu je pozitivan. Beta-HCG (human chorio-
relativno sporije raste i kasnije meta- nic gonadotropin) koristan je test za dijagnozu
stazira. i kontrolu poslije lijeËenja. Alfa-beta-protein-
2. Nonseminomi oko 65% (embrijski 20%, -test vaæan je tumorski marker za dijagnozu i
skupina teratoma oko 43%, korioepite- kontrolu teratokarcinoma.
liomi 2%). Teratomi mogu biti graeni
od zrelih i nezrelih elemenata. Prema Radioloπke pretrage
makroskopskom izgledu su solidni i ci- 1. Rentgenska snimka pluÊa potrebna je
stiËni. Solidni teratom (teratoma em- da se iskljuËe pluÊne metastaze.
bryonale) ËeπÊi je i tijek mu je veÊinom 2. Limfografija daje uvid u promjene ilija-
maligan. Tumor sadræi razliËite elemen- Ënih i paraaortnih limfnih Ëvorova.
te (æivËano tkivo, hrskavicu, kost, mi- 3. Kompjutorizirana tomografija (CT)
πiÊno, vezivno i masno tkivo). CistiËni pluÊa, jetre i retroperitoneuma.
teratom (teratoma cysticum dermoides) 4. Ehografija testisa moæe pomoÊi ako pal-
mnogo je rjei i ima benigan tijek. patorni nalaz na testisu nije jasan, ali bez
Korionepiteliom testisa (chorionepithelio- obzira na ehografski nalaz kod intrate-
ma) rijedak je oblik teratoma. To je solidan stikulske tvorbe potreban je kirurπki zah-
tumor, koji se morfoloπki i funkcionalno ne vat za utvrivanje toËne dijagnoze.
razlikuje od tumora uterusa. Raste vrlo brzo i Diferencijalna dijagnoza: tuberkuloza, lu-
rano stvara metastaze u pluÊima i jetri. U mo- es, hidrokela, spermatokela, tumor epididimisa.
kraÊi je obiËno pozitivan test na trudnoÊu, jer
tumorske stanice luËe trofoblastiËan hormon Klasifikacija
pa se Ëesto vidi i ginekomastija.
Stadij I. — limfogram je negativan, ne-
©irenje ma dokazanih metastaza.
1. Javlja se lokalna infiltracija u testis, a Stadij II. — limfogram je pozitivan, me-
rjee je zahvaÊen i skrotum, uz pojavu tastaza u abdominalnim li-
ulceracija. mfnim Ëvorovima.
518
Stadij III. — metastaze u supradijafrag- u spolovilo æene (mali penis, induratio
malnim i infradijafragmal- penis plastika, hipospadija teæeg oblika
nim limfnim Ëvorovima. Ne- i epispadija).
ma drugih metastaza. 2. Penis je normalan, a uzrok impotencije
Stadij IV. — nalaze se udaljene metastaze. je dijabetes, paraliza, tabes dorzalis i
druge bolesti.
LijeËenje 3. Javlja se psihoneurotiËni sindrom kao
1. Orhidektomija kroz rez u preponi. uzrok impotencije.
2. Kod seminoma se primjenjuje poslijeo- B) Impotencija generandi (oplodna ne-
peracijsko zraËenje paravertebralnih li- moÊ) ima viπe poznatih, ali i nepozna-
mfnih Ëvorova, jer su to radiosenzitiv- tih faktora, a karakteristika je te impo-
ni tumori. tencije da vanjske genitalije imaju nor-
3. Kod teratoma neki radikalno reseciraju malan izgled. Ta neplodnost moæe biti:
ilijaËne i lumbalne limfne Ëvorove, a 1. Sekretorna, ako se ne stvara kvalitetna
potom zraËe. sperma. Uzrok je:
4. Kombinirana kemoterapija (vinkristin, a) u smanjenoj funkciji hipofize, koja dje-
aktinomicin D, bleomicin i cisplati- luje na nepravilnu spermiogenezu,
num) moæe se primijeniti umjesto zra- b) Ëesto u promjenama testisa (kongenital-
Ëenja i disekcije limfnih Ëvorova. ne aplazije ili hipoplazije testisa, krip-
Poslije lijeËenja potrebna je redovita kon- torhizam, oπteÊenje testisa kod torzije,
trola tumorskih markera (alfa-fetoproteina i spermiogeneza moæe biti smanjena kod
beta-HCG), rentgenska slika pluÊa i kompju- varikokele).
torizirana tomografija. 2. Ekskretorna, koja nastaje zbog meha-
Prognoza. Seminomi imaju najbolju pro- niËkih smetnji u transportu sperme
gnozu (pet godina preæivljenja viπe od 95%). (kongenitalne ili steËene opstrukcije
Prognoza teratoma je loπija i ovisi o tipu tumo- epididimisa, duktus deferensa i ejakulo-
ra i stadiju, pa pet godina moæe preæivjeti 95% toriusa).
bolesnika, a u uznapredovalom stadiju obiËno DijagnostiËki postupci kod sterilnih brako-
oko 60-70%. va vrlo su sloæeni. Uvijek treba pregledati oba
partnera. Sperma se temeljito analizira (koliËi-
na spermatozoida i pokretljivost).
Infertilitet u muπkaraca LijeËenje

Brak je sterilan (neplodan) ako supruænici 1. Medikamentno lijeËenje pripada u do-
dvije godine nemaju djece, unatoË æelji za po- menu internista — endokrinologa.
tomstvom. Prema statistiËkim analizama smatra 2. Kirurπko lijeËenje dolazi u obzir kod
se da su u oko 1/3 sluËajeva oba partnera odgo- smetnji u transportu sperme. Prije od-
vorna za sterilni brak, dok je uzrok samo u æeni luke za operacijski zahvat mora se usta-
kod 1/3 sluËajeva, a u muπkarca u 1/3 sluËajeva. noviti:
Fertilnost (plodnost) u muπkarca je rezul- a) je li spermatogeneza oËuvana i do ko-
tat potencije koeundi (kopulacijska potencija) jeg stupnja (biopsija testisa je za to po-
i potencije generandi, tj. sposobnost stvaranja trebna),
kvalitetne sperme i sposobnost ubacivanja u b) mjesto opstrukcije sjemenih vodova ko-
podruËje cerviksa uterusa. je se odreuje pomoÊu vezikulografije,
Infertilitet (neplodnost) u muπkarca moæe c) digitorektalni nalaz prostate i sjemenih
biti posljedica: vezikula.
A) Impotencije koeundi (kopulacijska ne- Operacijskim zahvatima pod mikroskopom
moÊ), koja moæe imati viπe uzroka, i to: moæe se premostiti mjesto opstrukcije na epi-
1. Uzroci genitalno-organskog podrijetla, didimisu i na sjemenovodu, ali rezultati nisu
koji onemoguÊavaju penetraciju penisa uvijek uspjeπni.
519
Akutne promjene u skrotumu se kao komplikacija opÊe bolesti, orhiepididimi-
tisa, ozljede ili tumora testisa, a u novoroen-
Akutne promjene u skrotumu manifesti- Ëadi moæe biti posljedica poroajne traume.
raju se kao naglo nastala oteklina i bolovi u Hematokela kao posljedica traume (naj-
skrotumu. ËeπÊi uzrok) ili orhiepididimitisa nastaje naglo
NajËeπÊi patoloπki procesi koji uzrokuju s pojavom otekline u skrotumu i popratnim
akutne promjene u skrotumu jesu: bolovima.
Akutni epididimitis nastaje najËeπÊe as- Inkarcerirana ingvinoskrotalna hernija
cendentnim πirenjem infekcije kod uretritisa i manifestira se kao bolna oteklina u skrotumu.
prostatitisa ili kao komplikacija prostatekto- DiferencijalnodijagnostiËki moæe se razlikovati
mije. Otok i crvenilo zahvaÊaju skrotum u po- od primarne otekline u skrotumu na taj naËin πto
druËju epididimisa, koji je jako bolan na pal- se prstima ne moæe ograniËiti njezin gornji pol.
paciju. Kasnije se zbog popratnog orhitisa ili
simptomatske hidrokele teπko moæe ograniËiti
od testisa. Primarna gangrena koæe penisa i
Akutni orhitis nastaje hematogenim pu- skrotuma (Fournierova gangrena)
tem ili se nadovezuje na akutni epididimitis, a
moæe se javiti i u tijeku epidemiËnog parotiti- To je idiopatska, spontana gangrena koæe
sa i drugih infektivnih bolesti. Testis je po- penisa i skrotuma nepoznata uzroka. Proces
veÊan, bolan, a koæa skrotuma je oteËena i cr- poËinje naglo na penisu i πiri se prema proksi-
vena. »esto se javlja simptomatska hidrokela, malno na skrotum. Koæa postaje crvena i ede-
pa se testis ne moæe ograniËiti od epididimisa. matozna, a zatim gangrenozna. Redovito su
Torzija testisa javlja se obiËno u djece i izraæeni opÊi simptomi: zimica, poviπena tjele-
djeËaka u pubertetu, a rjee u dojenaËkoj dobi sna temperatura i toksemija. Lokalno se moæe
i u odraslih. Javljaju se nagla bol i oteklina u naÊi mijeπana bakterioloπka flora: streptokoki,
testisu koji je Ëesto podignut visoko u skrotu- koli, enterokoki i anaerobi.
mu. DiferencijalnodijagnostiËki valja razliko- LijeËenje. Hitna nekrektomija i lokalna
vati torziju testisa od orhiepididimitisa, πto primjena antiseptika. Ranjavu povrπinu valja
neÊe biti uvijek lako. pokriti slobodnim koænim transplantatima. Re-
Akutna hidrokela nastaje naglo i manife- dovito su prema bakterioloπkom nalazu po-
stira se oteklinom i bolovima u skrotumu. Javlja trebni antibiotici.
520
P O G L AV L J E 1 3 .
DjeËja kirurgija
Kirurgija fetalne dobi ovise o vlastitim hormonskim sposob-

nostima. Meutim, funkcija nekih orga-
To je podruËje djeËje kirurgije koje se od- na joπ nije tako dobra kao u kasnijem
nosi na intrauterine kirurπke postupke. Zah- periodu.
valjujuÊi antenatalnoj ehografiji, danas se kod 3. Otpornost prema infekciji se polagano
fetusa mogu otkriti kongenitalne anomalije, stvara. NovoroenËe u poËetku ima ne-
koje zahtijevaju odreene terapijske zahvate. ku malu otpornost od pasivnog imuni-
Prvi intrauterini kirurπki postupci odnose se na teta majke. Aktivna se otpornost po-
hidrocefalus i opstrukcije uropatije, kod kojih stupno razvija.
je uËinjena dekompresija perkutanim uvoe-
njem katetera. Kirurgija fetalne dobi danas je U novoroenaËkoj dobi obavljaju se samo
joπ u poËetnoj fazi razvoja, a uz medicinske hitni kirurπki zahvati zbog kongenitalnih ano-
postoje i etiËki problemi za te postupke. malija koje ugroæavaju æivot malog bolesnika.
NajËeπÊe anomalije koje zahtjevaju hitnu ope-
raciju jesu:
Neonatalna kirurgija 1. Kongenitalne anomalije koje dovode
do teπkih respiratornih smetnji: dija-
Neonatalna kirurgija ili kirurgija novoro- fragmalna hernija, eventracija dijafrag-
enaËke dobi oznaËava kirurπke metode lije- me, atrezija jednjaka, kongenitalni lo-
Ëenja u periodu od prva Ëetiri tjedna æivota. barni emfizem (vrlo rijetko).
Karakteristike novoroenaËkog (neonatal- 2. Kongenitalne anomalije koje uzrokuju
nog) perioda jesu: gastrointestinalnu opstrukciju: opstru-
1. Velika sposobnost diobe stanica karak- kcija duodenuma (atrezija i stenoza),
teristiËna za djeËju dob, osobito je izra- malrotacija crijeva, atrezija anusa i
æena u neonatalnom periodu. Zbog toga rektuma, atrezija i stenoza jejunuma i
postoji sposobnost brzog cijeljenja, ali ileuma, mekonijski ileus, Hirschsprun-
je smanjena otpornost prema rentgen- gova bolest.
skom zraËenju i citostaticima. 3. Kongenitalni defekti prednje trbuπne
2. Organizam novoroenËadi nalazi se u stijenke: a) omfalokela, b) gastroshize.
prijelaznoj fazi izmeu parazitnog in- NovoroenËe koje treba hitno operirati naj-
trauterinog stanja, kada je u cijelosti bolje je odmah poslati u bolnicu koja ima ne-
ovisno o majci, i samostalnog, neovi- onatalnu kirurgiju. BuduÊi da prognoza ovisi o
snog stanja nakon poroda. U tom prije- opÊem stanju pri dolasku u bolnicu, vaæno je
laznom periodu metaboliËne promjene sve vitalne funkcije prije transporta dovesti do
521
normalnih vrijednosti i odræavati ih u zado- Poslijeoperacijske komplikacije
voljavajuÊem stanju u tijeku transporta. Naj-
vaæniji postupci jesu: 1. Hipertermija je vrlo ozbiljna komplika-
1. Zbog velike opasnosti od aspiracije æe- cija, koja se Ëesto javlja kod dehidra-
luËanog sadræaja najbolje je uvesti nacije, infekcije i respiratornog distresa.
zogastriËnu sondu i u tijeku transporta Osnovni principi lijeËenja jesu: ade-
ispraænjavati æeludac. kvatna nadoknada tekuÊine i elektroli-
2. NovoroenËad s respiratornim pote- ta, antipiretici, fizikalno hlaenje koæe.
πkoÊama valja intubirati i u tijeku tran- 2. Konvulzije u novoroenaËkoj dobi Ëe-
sporta odræavati manuelno asistirano sto nastaju zbog hipoglikemije i hipo-
disanje. kalcijemije febrilnih stanja.
3. U tijeku transporta mora se sprijeËiti 3. NovoroenËad, osobito nedonoπËad,
gubitak tjelesne topline, pa je najbolje sklona je razvoju septikemije ako su
novoroenËe staviti u portabilni inku- izloæena patogenim mikroorganizmi-
bator. ma. Respiratori, inkubator, tubusi, pri-
bor za terapiju kisikom, za nazogastriË-
nu sukciju, intravensku infuziju, kao i
Prijeoperacijska priprema endotrahejni kateteri, mogu biti izvor
za hospitalnu infekciju. Zato su potreb-
1. KliniËki pregled, ukljuËujuÊi odrei- ne stroge mjere opreznosti i pridræa-
vanje duæine, teæine i temperature. vanje pravila asepse.
2. Laboratorijske pretrage: hemoglobin, AntibiotiËna terapija mora se u pravilu pro-
hematokrit, urin, analiza plinova u krvi, voditi na temelju bakterioloπkog nalaza.
elektroliti i acidobaziËna ravnoteæa.
3. Ocijeniti stanje respiracije i cirkulacije.
4. Intravenska nadoknada. Priroene anomalije
5. Prevencija hipotermije: najsigurnije je
novoroenËe dræati u inkubatoru pri (koje ne zahtijevaju hitnu operaciju)
temperaturi 32-34 °C a nedonoπËe pri
34-36 °C. Temperaturu u inkubatoru,
Vrste anomalija — optimalno vrijeme za
kao i koænu i rektalnu temperaturu, tre-
operaciju
ba pratiti na monitoru.
Branhiogene ciste i fistule ... 4.-5. godina
Tortikolis. ................................ 2. godina
Poslijeoperacijski postupak Ingvinalna hernija ....... poslije 3 mjeseca
Umbilikalna hernija ............. 4.-5. godina
1. NovoroenËe se smjeπta u inkubator. Kriptorhizam ................ poslije 2. godine
Na monitoru se prati temperatura u Fimoza .................................. 3.-5. godina
inkubatoru, te koæna i rektalna tempe- Hipospadija .......................... 3.-5. godina
ratura. Ekstrofija mokraÊnog mjehura:
2. Odræavati normalnu respiratornu fun- a) rekonstrukcija mjehura .. 1.-3. mjeseca
kciju. Nazotrahejnim tubusom redovi- b) dalji rekonstruktivni
to Ëistiti diπne putove. Terapija kisikom zahvati poslije ..................... 3. godine
provodi se preko nosnog katetera. Kod Hidrokela ............................ 3. godina
nekih stanja potrebne su intubacija i Malformacije bubrega, uretera
mehaniËka ventilacija. i mjehura ............... poslije 3. mjeseca
3. Odræavanje cirkulacije. Potrebno je Hirschsprungova
kontrolirati krvni tlak, puls i srediπnji bolest ............................. 3.-6. mjeseca
venski tlak. Polidaktilija ................... 3.-6. mjeseca
4. Intravenska nadoknada obavlja se uz Sindaktilija ...................... 2.-4. godina
kontrolu elektrolita i plinova u krvi. Hemangiom ................. 5.-10. godine.
522
Ciste i fistule vrata sto nastaju ciste koje mogu doseÊi i do 5 cm u
promjeru.
CistiËni higrom vrata (hygroma colli cysti-
cum) je izraslina meke konzistencije, koja je u Tireoglosalna fistula je otvor u sredini
oko 70% djece prisutna veÊ poslije poroda. vrata, a nalazi se na pravcu embrijskog spu-
Pravi uzrok nastanka ciste nije poznat, ali se πtanja πtitnjaËe od foramena cekuma na jeziku
Ëini da limfatiËni sustav ima vaænu ulogu. Tak- do normalnog poloæaja na vratu. Iz fistulnog
va cista moæe nastati i u aksili i u gornjem otvora izlazi sluzava tekuÊina, a moæe se razvi-
medijastinumu. Velik cistiËni higrom na vrati i infekcija. Operacijski valja fistulu ekscidi-
tu moæe u novoroenËadi uzrokovati ozbiljne rati zajedno s malim dijelom hioidne kosti sve
respiratorne poteπkoÊe, jer podiæe jezik i prido foramena cekuma jezika.
tiπÊe na traheju. LijeËenje se sastoji u opera- Tireoglosalna cista je embrijski ostatak
cijskom odstranjenju higroma. πtitnjaËe. Nalazi se na sredini vrata ispod hioi-
dne kosti u obliku izboËenja, koje se pomiËe
prema gore pri ispruæanju jezika i pri gutanju.
Cista nikada maligno ne alterira, ali se moæe
Branhiogene ciste i fistule vrata inficirati.
Branhiogene ciste i fistule vrata ostatak su LijeËenje. Potpuna ekstirpacija ciste.
embrijskog branhiogenog aparata i ËeπÊe su
nego cistiËni higrom na vratu. Fistule se mani-
festiraju veÊ u ranom djetinjstvu s pojavom Druge anomalije
sluzavog iscjetka. Ciste se, meutim, vide u
obliku izrasline tek u starije djece ili u mlaih, Ranula je cistiËna struktura, veliËine 2-4
odraslih osoba. cm, koja leæi ispod sluznice na dnu usne πuplji-
Ciste i fistule koje potjeËu od prvog bran- ne. Kada se jezik ispruæi, vidljiva je plavkasta,
hiogenog aparata smjeπtene su preaurikularno, mekana tvorba. Ta izraslina moæe oteæavati
a od drugog branhiogenog aparata leæe dubo- govor i gutanje.
ko uz prednji rub sternokleidomastoidnog mi- LijeËenje. Potpuna resekcija ciste.
πiÊa (tzv. lateralne ciste ili fistule vrata). Frenulum na jeziku moæe se gdjekada pro-
LijeËenje. Operacijsko odstranjenje ciste tezati prema vrπku jezika. Meutim, pokretlji-
ili fistule. vost jezika nije oteæana, pa nema ni smetnji
kod govora. Zbog toga je samo iznimno po-
trebno presjeÊi frenulum.
Anomalije duktusa tireoglosusa Makrostomija (macrostomia) znaËi pro-
πiren usni otvor. ObiËno je usni kut samo na
Taj je duktus epitelni traËak koji πtitnjaËu jednoj strani proπiren (unilateralna makro-
povezuje s dnom usne πupljine. Taj traËak mo- stomija), rjee obostrano (bilateralna makro-
æe mjestimiËno sadræavati i lumen, pa se zbog stomija).
toga i naziva duktus. U pravilu nastaje u dru- LijeËenje. Ekscizija rubova i oblikovanje
gom embrijskom mjesecu. normalnog usnog kuta.
U Ëitavom tijeku duktusa tireoglosusa mo-
gu postojati aksacesorne πtitnjaËe. To mogu biti
sitni ËvoriÊi od nekoliko milimetara u promjeru,
Empijem pleure
ali i veliki Ëvorovi od 1 do 6 cm u promjeru. (piotoraks u djeËjoj dobi)
Zbog nepotpune involucije duktusa tireo- U tijeku apscesne bronhopneumonije u
glosusa mogu nastati ciste, sinusi i fistule (tzv. novoroenaËkoj i dojenaËkoj dobi stvaraju se
medijalne ciste ili fistule vrata). Ako je kanal apscesna æariπta u blizini pleure uz popratnu
otvoren na oba kraja, na koæi i na bazi jezika, gnojnu upalu — empijem pleure. Zbog ko-
govori se o fistuli, a ako je otvoren samo na likvacije pluÊa i stijenke bronha nastaje pro-
jednom kraju, rijeË je o sinusu. Od kanala Ëe- dor zraka iz bronhijalnog stabla u pleuralnu
523
πupljinu ispunjenu gnojem. Tako se stvara 2. Provode se antipiretske mjere, nado-
piopneumotoraks. Proces je ËeπÊi na desnoj knauje tekuÊina, daje transfuzija krvi
strani pluÊa. NajËeπÊi je uzroËnik piogeni sta- i kisik.
filokok, a mnogo su rjee hemofilus influen- 3. Kirurπko lijeËenje je indicirano:
ce, pneumokok, klepsijela pneumonije, beta- a) kod empijema koji se poveÊava i ne
-hemolitiËni streptokok tipa A i anaerobne moæe se punkcijom odstraniti,
bakterije. b) kod piopneumotoraksa,
KliniËka slika. U kliniËkoj slici stafiloko- c) kod pneumociste s brzim rastom.
kne bronhopneumonije karakteristiËni su: Kirurπko se lijeËenje sastoji u primjeni usi-
1. znaci teπke septikotoksemije; sne drenaæe pleuralne πupljine. Dren se stavlja
2. respiratorna insuficijencija nakon razvi- u prednju aksilarnu liniju kroz 4. ili 5. interko-
tka piopneumotoraksa. Hipoksija na- stalni prostor i sisaljkom se spaja na negativ-
staje zbog: ni tlak. Drenaæa traje 10-14 dana, a zatim se
a) respiratornih smetnji koje su uzrokova- dren spoji na Bülauovu drenaæu da se utvrdi
ne bronhopneumonijom i pneumoto- slijepljenost pleure. Ako je na rentgenskoj sni-
raksom; mci pluÊe proπireno, dren se odstrani.
b) cirkulatornih poremeÊaja kao posljedi- Komplikacije. Ako lijeËenje nije uspje-
ce pomaka medijastinuma i septiËno- πno, mogu se razviti zaËahureni empijem,
-toksiËnog oπteÊenja krvnih æila; bronhopleuralna fistula i koæura. Tada su po-
c) toksiËnog oπteÊenja eritropoeze; trebni torakotomija, dekortikacija i zatvaranje
3. stafilokokni enterokolitis koji nastaje fistule.
gutanjem gnojnog sadræaja kod bronho-
pleuralne fistule, jer dolazi do aspira-
cije gnoja. Atrezija jednjaka
KliniËki simptomi (Atresia oesophagi)
1. Visoka temperatura i opÊa malaksalost. Atrezija jednjaka je priroena malforma-
2. Kaπalj i dispnoja. cija kod koje jednjak nije razvijen. U 90% bo-
3. Proljev. lesnika proksimalni kraj jednjaka se slijepo
4. Pri auskultaciji disanje na bolesnoj stra- zavrπava, a distalni stvara traheoezofagusnu
ni sve se slabije Ëuje. fistulu (sl. 13/1). NovoroenËe ne moæe guta-
5. Rentgenska snimka pluÊa pokazuje ru- ti slinu, pa Ëesto nastaje laringotrahejna aspi-
bnu sjenu jednoga pluÊnog krila kod racija. Za vrijeme plakanja poveÊava se intra-
empijema. trahejni pritisak, pa zrak kroz fistulu ulazi u
Piopneumotoraks se oËituje horizontal- æeludac. Ako je pritisak u æelucu vrlo visok,
nom granicom izmeu gnoja i kupole lako dolazi do refluksa æeluËanog sadræaja
zraka u prsiπtu. Srce i medijastinum re- kroz fistulu u traheju i u pluÊa.
dovito su potisnuti na suprotnu stranu.
6. Ako bronhopleuralna fistula djeluje kao
KliniËka slika
ventil, nastaje vrlo opasan ventilni pio-
pneumotoraks: naglo pogorπanje opÊeg — Jako slinjenje — hipersalivacija,
stanja, napad kaπlja, dispnoja i slika — podraæajni kaπalj, cijanoza i teπko di-
guπenja. sanje javljaju se zbog aspiracije sline,
7. U tijeku smirenja upale Ëesto se u pluÊ- — pri pokuπaju hranjenja ti se simptomi
nom tkivu stvaraju πupljine (pneumoci- pojaËavaju, a hrana se vraÊa kroz usta
ste ili pneumatokele). i nos.
Ako se brzo nakon poroda ne postavi dija-
LijeËenje gnoza, nastaju dehidracija i pluÊne komplika-
1. Daju se antibiotici u velikim dozama i cije zbog aspiracije. Opazi li se poslije poroda
dovoljno dugo (meticilin, ampicilin, u jednjaku jaËe slinjenje, treba odmah uvuÊi
kloksacilin). sterilni kateter. Ako ne moæemo kateterom
524
Slika 13/1. Pet glavnih tipova atrezije jednjaka i traheoezofagusne fistule: a) atrezija jednjaka
bez fistule, b) atrezija jednjaka s traheoezofagusnom fistulom izmeu proksimalnog segmenta
jednjaka i traheje, c) atrezija jednjaka s traheoezofagusnom fistulom izmeu distalnog dijela
jednjaka i traheje (najËeπÊi tip — Gross-Vogt tip c), d) atrezija jednjaka s fistulom izmeu pro-
ksimalnog i distalnog dijela jednjaka i traheje, e) traheoezofagusna fistula bez atrezije jednjaka
(H-tip fistula)
proÊi u æeludac, sigurno je posrijedi atrezija tom sluËaju operacija ne moæe uËiniti
jednjaka, pa se ne smije ni pokuπati hranjenje. kroz desnu torakotomiju.
Neki preporuËuju da se svakom novoroenËetu
odmah nakon poroda uvede kateter u æeludac LijeËenje
kako bi se iskljuËila atrezija jednjaka. 1. Ako je novoroenËe u dobrom stanju,
uËini se desna torakotomija, podvezi-
Postupak vanje traheoezofagusne fistule i termi-
1. Tanki kateter uvesti kroz nos u slijepi no-terminalna anastomoza oba kraja
gornji bataljak jednjaka, i svakih 10 jednjaka (sl. 13/2).
minuta izvlaËiti sekret iz usne πupljine. 2. Podvezivanje fistule i privremena ga-
Na taj se naËin spreËava laringotrahej- strostoma mora se uËiniti:
na aspiracija. a) ako je dijete u loπem stanju (Ëesto je
2. NovoroenËe se poloæi potrbuπke, gla- prematurus ili ima druge anomalije),
vom prema dolje da se sprijeËi aspi- b) ako nije moguÊa anastomoza, jer su
racija. krajevi jednjaka veoma udaljeni.
3. Hitno transportirati novoroenËe u naj-
Definitivna operacija uËinit Êe se kasnije.
bliæi odjel za djeËju kirurgiju.
Ako je udaljenost izmeu gornjeg i donjeg
4. U bolnici se potvruje dijagnoza rent-
dijela jednjaka velika, oni se spoje pomoÊu
genskom pretragom. Kroz nazofaringe-
interpozicije æeluca ili izolirane vijuge cri-
alni kateter uπtrca se vodotopljivo kon-
jeva.
trasno sredstvo (urografin, a ne barij).
Na rentgenskoj snimci se vidi da se Prognoza. Rezultati su vrlo dobri (90%
gornji dio jednjaka slijepo zavrπava, a preæivljenja) ako je novoroenËe u dobrom
u æelucu i crijevima vidi se zrak ako stanju, bez drugih anomalija i bez poslijeope-
postoji ezofagotrahejna fistula. racijske aspiracijske pneumonije.
5. Ako se sumnja na kardiovaskularnu Meutim, smrtnost je velika kod prematu-
anomaliju, valja s pomoÊu ehografije rusa i ako postoje druge anomalije ili aspira-
iskljuËiti dekstropoziciju aorte, jer se u cijska pneumonija.
525
Slika 13/2. Primarna rekonstrukcija jednjaka kod atrezije s traheoezofagusnom fistulom izmeu
distalnog dijela jednjaka i traheje: a) traheoezofagusna fistula je presjeËena a defekt na traheji
se zatvara πavovima, b) termino-terminalna anastomoza izmeu distalnog i proksimalnog dijela
jednjaka, c) anastomoza zavrπena — uspostavljen je kontinuitet jednjaka
Duplikature jednjaka i ekstraezofagusne. Intraezofagusne stenoze

su prave stenoze, a prema etiologiji mogu biti
To je rjea anomalija, a moæe biti tubular- kongenitalne, peptiËne, korozivne, i poslijeo-
na ili sferiËna. Graena je od miπiËnog sloja i peracijske. Ekstraezofagusne stenoze su su-
sluznice koja je obiËno æeluËano-crijevni, rjee æenja uzrokovana pritiskom izvan jednjaka
respiratorni ili mnogoslojni ploËasti epitel. Du- (npr. dvostruki luk aorte, tumor medijastinu-
plikatura se brzo poveÊava jer sluznica stvara ma). VodeÊi simptomi su disfagija, regurgita-
tekuÊi sadræaj, pa se simptomi najËeπÊe (u oko cija i osjeÊaj bolova. LijeËenje ovisi o vrsti
65%) javljaju veÊ u dojenaËkoj dobi. Duplika- stenoze.
ture su uvijek smjeπtene u straænjem dijelu me-
dijastinuma i kako se poveÊavaju, jednjak se
komprimira. Ako se u duplikaturi nalazi æeluËa-
na sluznica, mogu se razviti ulceracije, i na tome Halazija (Chalasia)
mjestu moæe nastati krvarenje i perforacija. Halazija je stanje kongenitalne insuficijen-
»este su popratne anomalije kraljeπnice (u oko cije ezofagogastriËnog sfinktera, zbog Ëega
50%), a kod nekih su prisutni neuroloπki simp- nastaje gastroezofagusni refluks æeluËanog
tomi i veza sa spinalnim kanalom. Za toËnu sadræaja.
dijagnozu potrebna je kompjutorizirana tomo- To se stanje u pravilu javlja u novoroe-
grafija, a prisustvo æeluËane sluznice moæe se nËadi i dojenËadi. Glavni je simptom stalno ili
potvrditi scintigrafijom s tehnecij-pertehne- obilno povraÊanje nakon hranjenja. PovraÊanje
tatom. DiferencijalnodijagnostiËki valja isklju- se moæe sprijeËiti ako je dijete stalno ili barem
Ëiti tumore straænjeg medijastinuma. u tijeku i neposredno poslije jela u sjedeÊem
LijeËenje. Torakotomija i odstranjenje ci- poloæaju. Ako dijete i dalje povraÊa, valja uve-
stiËne duplikature. sti tanku plastiËnu sondu kroz nos u æeludac i
hranu davati putem sonde u manjim, ali ËeπÊim
obrocima. Sonda ostaje 5-7 dana, a poslije
Stenoze jednjaka hranjenja vrπak sonde mora ostati otvoren i iz-
nad glave da izae progutani zrak. Pod-
Stenoze jednjaka mogu biti kongenitalne rigivanje zraka moæe, naime provocirati po-
i steËene, a prema lokalizaciji intraezofagusne vraÊanje.
526
Halazija se moæe zbog povraÊanja kliniËki
zamjeniti s opstruktivnim uzrocima povra-
Êanja, pa je uvijek potreban rentgenski pregled
jednjaka i æeluca s barijevom kaπom.
Funkcija ezofagogastriËnog sfinktera u
pravilu se razvije tijekom nekoliko tjedana ili
mjeseci. Za to se vrijeme dijete mora hraniti
u sjedeÊem poloæaju neπto konzistentnijim
jelima.
Samo iznimno Êe biti potreban operacijski
zahvat, koji se sastoji:
— u suæenju ezofagusnog hijatusa pribli-
æavanjem medijalnih i lateralnih miπiÊ-
nih snopova;
— u priËvrπÊenju fundusa æeluca uz jed-
njak neposredno iznad kardije, da se
uspostavi tzv. Hissov kut;
— gdjekada joπ i u gastropeksiji (priπi-
vanje æeluca) uz prednju trbuπnu sti- Slika 13/3. Kongenitalna dijafragmal-
jenku, ili priπivanju fundusa uz dija- na hernija s lijeve strane. Slezena, veÊi
fragmu (fundopeksija). dio tankog i debelog crijeva nalazi se
u lijevom prsiπtu. Lijevo pluÊno kri-
lo je kolabirano, a srce i medijastinum
Kongenitalne (priroene) su pomaknuti na desnu stranu.
dijafragmalne hernije
Nastaju na mjestu priroenih otvora, koji hemitoraksom bolesne strane postoji timpa-
su posljedica anomalije u razvoju oπita. To su: niËan zvuk i Ëuje se peristaltika. Hitno su po-
Hernija kroz Bochdalekov foramen (hia- trebni konzervativni postupci (intubacija s
tus pleuroperitonealis), tzv. Bochdalekova her- umjetnom ventilacijom, tolazolin, dopamin,
nija. antiprostagladini), a kada se normalizira p
Hernija kroz Morgagnijev foramen (pa- CO2 i p O2, pristupa se operaciji. Potreban je
rasteralna hernija) ili Morgagnijeva hernija je kirurπki zahvat kroz torakalni ili abdominal-
obiËno malena. ni pristup. Abdominalni organi koji se nala-
Hernija kroz defekt u srediπnjem tendi- ze u pleuralnoj πupljini vrate se u abdomen,
noznom dijelu oπita obiËno je na lijevoj stra- a defekt na oπitu se zatvori. Operacijska smrt-
ni, jer jetra na desnoj strani pokriva taj defekt, nost moæe biti dosta velika ako se u novo-
pa nema moguÊnosti prolapsa abdominalnih roenËadi nalaze i druge kongenitalne ano-
organa u prsiπte. malije vaænih organa.
KliniËka slika i lijeËenje. Hernije kroz Bo- Morgagnijeva hernija je obiËno mala i ne
chdalekov foramen i kroz defekt u srediπnjem uzrokuje u pravilu respiratorne smetnje.
dijelu oπita su velike, pa odmah poslije roenja Hernija kroz kongenitalno πirok ezofa-
uzrokuju teπke respiratorne poremeÊaje, koji se gusni hijatus (tzv. kongenitalna hijatalna her-
manifestiraju jakom cijanozom i dispnojom nija). Kroz πirok ezofagusni hijatus na dija-
(sl. 13/3). Odmah se mora postaviti sonda u fragmi nastaje hernijacija (izboËenje) fundusa
æeludac i svakih 5 min s pomoÊu πtrcaljke od- æeluca u donji dio toraksa. U poËetku je hija-
straniti progutani zrak. talna-hernija Ëesto samo intermitentna (povre-
Na preglednoj snimci pluÊa vide se crijev- mena), pa se moæe pri rentgenskom pregledu
ne vijuge u prsiπtu, kolaps pluÊnog krila i po- barijevom kaπom previdjeti. U izraæenom sta-
mak medijastinuma na suprotnu stranu. Nad diju bolesti fundus æeluca se stalno nalazi u
527
donjem dijelu toraksa, pa se rentgenskim pre- Eventracija oπita (Eventratio
gledom s barijevom kaπom moæe postaviti toË- diaphragmae)
na dijagnoza. Glavna je opasnost kod konge-
nitalne hijatalne-hernije πto se jednjak „kupa” To je izboËenje jednog dijela ili cijele he-
u kiselom æeluËanom sadræaju zbog jakog ga- midijafragme (oπita na jednoj strani). Kod
stroezofagusnog refluksa. Uslijed toga nastaje kongenitalne eventracije miπiÊni je sloj oπita
ezofagitis, koji poslije duæeg trajanja moæe do- veoma stanjen. Eventracija moæe nastati zbog
vesti do ulceracije s krvarenjem i do fibrozne ozljede æivca frenikusa. Gdjekada se vidi i u
strikture jednjaka. novoroenËadi s paralizom brahijalnog plek-
Simptomi. DojenËe stalno povraÊa poslije susa, pa se pretpostavlja da je rijeË o istodob-
hranjenja, a kasnije i izmeu obroka, osobito noj ozljedi frenikusa, zbog Ëega nastaje even-
ako leæi na leima; to je povraÊanje viπe nalik tracija oπita.
prelijevanju æeluËanog sadræaja preko usnog Simptomi. U novoroenaËkoj dobi nastaju
kuta. Hematemeza je znak ezofagitisa. Ako se teπke respiratorne smetnje i cijanoza jer je di-
razvila striktura jednjaka, javljaju se disfagija sanje u toj dobi prvenstveno dijafragmalnog
i nagla regurgitacija u tijeku hranjenja. Mali tipa. U odraslih disanje nije tako teπko pore-
bolesnik ne napreduje, jer gubi na teæini. Ga- meÊeno. Na rentgenskoj snimci pluÊa vide se
stroezofagusni refluks uzrokuje i pluÊne mani- crijevne vijuge u prsiπtu i kolaps pluÊnog kri-
festacije: la. Ako je eventracija na desnoj strani, jetra je
— aspiracijski sindrom, pomaknuta u prsiπte, pa se na rentgenskoj sni-
— recidivirajuÊe pneumonije i mci moæe zamijeniti s intratorakalnim tumo-
— reaktivne bolesti diπnih putova (bron- rom. Abdomen je Ëesto uvuËen, jer se dio cri-
hospazam, astmi sliËan sindrom). jeva nalazi u prsiπtu.
LijeËenje. DojenËe s izraæenim simptomi- LijeËenje. Ako su u novoroenËeta respi-
ma bolesti mora sjediti u uspravnom poloæaju ratorne smetnje jako izraæene, potrebna je hit-
tijekom dana i noÊi. Za prehranu se daju alna operacija (πivanje oπita u dva sloja, tzv.
kalna i konzistentnija jela u Ëestim i malim plikacija). Ako mali bolesnik ima umjerene
obrocima. simptome, dolazi u obzir konzervativan ili
U ranim i blagim oblicima bolesti fundus operacijski postupak.
æeluca se postupno spuπta ispod dijafragme u
svoj normalni intraabdominalni poloæaj i fun-
kcija ezofagogastriËnog sfinktera postaje Respiratorni „distress”
uredna.
Ako su hijatalna hernija i gastroezofagusni
u novoroenaËkoj dobi
refluks prisutni poslije 2-3 mjeseca unatoË To je stanje teπke respiratorne insuficijen-
dobro provedenom konzervativnom postupku, cije koje se manifestira dispnojom i cijanozom
bit Êe potreban kirurπki zahvat, da se sprijeËe neposredno poslije roenja.
komplikacije. Respiratorna insuficijencija nastaje najËe-
Kirurπki se postupak sastoji u: suæenju ezo- πÊe kao posljedica:
fagusnog hijata, gastropeksiji uz trbuπnu sti-
jenku ili stvaranju antirefluksne valvule u ga- — intrakranijskih ozljeda ili anomalija sre-
stroezofagusnom prijelazu. diπnjeg æivËanog sustava,
— srËanih greπaka s cijanozom,
U oko 10% dojenËadi hijatalna hernija je
— promjena u respiratornom sustavu zbog
posljedica mehaniËke opstrukcije prolaza æe-
opstrukcije diπnih putova ili smanjena
luËanog sadræaja, a to su obiËno membrana u
respiratorna povrπina.
antrumu æeluca ili u piloriËnom kanalu, i hiper-
trofiËna stenoza pilorusa. Za toËnu dijagnozu NajËeπÊi uzroci opstrukcije diπnih putova
potreban je rentgenski pregled jednjaka i æelu- jesu:
ca s barijevom kaπom, a lijeËenje ovisi o uzro- Opstrukcija nosnih diπnih putova zbog
ku opstrukcije. retencije guste sluzi ili zbog amnionske tekuÊi-
528
ne u perinatalnom periodu. Odstranjenjem tog Kongenitalni laringealni stridor manife-
sadræaja sukcijom preko nosnog katetera brzo stira se kao inspiratorni stridor, a povremeno
se poboljπava disanje. Na taj se naËin moæe se za vrijeme plakanja ili naprezanja javlja i
razlikovati sekretorna opstrukcija od drugih cijanoza. Stridora nema ako je dijete mirno i
uzroka respiratornog distresa. normalno diπe. Smetnje disanja su uzrokova-
Atrezija hoana moæe biti koπtana ili, rje- ne infantilnim tipom epiglotisa (tzv. nezreli
e, membranska. Respiratorne smetnje na- epiglotis). Do druge godine æivota epiglotis
staju kod bilateralne atrezije. Djeca dræe gla- poprima normalni oblik, pa respiratorne tego-
vu i vrat prema natrag zbog oteæanog disanja, be nestaju.
a sisanje nije moguÊe. Nosni kateter se ne Laringomalacija i traheomalacija su kon-
moæe uvuÊi u orofarinks. Dijagnozu potvr- genitalne anomalije u grai hrskavice, pa sti-
uje rentgenska snimka s uvoenjem kontra- jenka larinksa i traheje kolabira u tijeku inspi-
sta u nosne hodnike. rija. Ako je disanje veoma oteæano, potrebna je
Hrana se daje preko orogastriËne sonde, a traheotomija. Kongenitalni laringealni stridor
dijete diπe na usta. Gdjekada je potrebna trahe- ne smije se zamijeniti s laringomalacijom.
ostomija. Vaskularni prsten zbog dvostrukog luka
LijeËenje je kirurπko (perforacija nazofa- aorte ili drugih anomalija luka s kompresijom
ringealne ploËe). ligamenta arteriosum Botalli moæe uzrokova-
Pierre-Robinov sindrom je mandibulo- ti opstrukciju traheje i jednjaka. Javljaju se di-
facijalna displazija. Glavni su simptomi mi- spnoja i oteæano gutanje (dysphagia lusoria).
krognatija, glosoptoza, rascjep nepca i usni- Potrebna je disekcija vaskularnog prstena. Me-
ce. Opstrukcija disanja nastaje zbog pada je- utim, i poslije operacije mogu nastati smetnje
zika straga u ædrijelo. Podvezivanjem baze disanja zbog traheomalacije kao posljedice
jezika uz mandibulu moæe se jezik povuÊi kompresije traheje.
prema naprijed, pa se diπni putovi oslobode. Atrezija jednjaka moæe uzrokovati respi-
Gdjekada su potrebne traheotomija i prehra- ratorne smetnje: a) zbog kompresije traheje di-
na sondom. latiranim proksimalnim bataljkom jednjaka, b)
Treacher-Collinsov sindrom takoer je zbog aspiracije sluzi iz usne πupljine, c) zbog
mandibulofacijalna displazija s ovim karakte- refluksa æeluËanog sadræaja kroz traheoezofa-
ristikama: mikrognatija, glosoptoza, deforma- gusnu fistulu. Atrezija jednjaka zahtijeva hit-
cija maksile s jakom prominencijom nosa, oËi nu operaciju.
okrenute prema van i prema dolje (tzv. anti- Rinomeningokele ili encefalokele izboËu-
mongoloidi), deformacija uπke i koπtana atre- ju se kroz dno prednje lubanjske baze prema
zija obaju vanjskih sluπnih kanala. nosnim kanalima, pa u novoroenËadi mogu
Deformirano lice ima ptiËji izgled. U ra- izazvati opstrukciju diπnih putova. Potreban je
nom djetinjstvu disanje je oteæano i zahtijeva neurokiruπki zahvat.
oslobaanje diπnih putova (povlaËenje jezika Opisat, Êemo najËeπÊe uzroke smanjenja
prema naprijed ili traheotomiju). Kasnije, na- respiratorne povrπine.
kon porasta mandibule, viπe nema respirator- Dijafragmalna hernija je najËeπÊi uzrok
nih poteπkoÊa. respiratorne insuficijencije u novoroenËadi
Kongenitalne anomalije toraksa (aplazija uslijed: a) kompresije i atelektaze pluÊa zbog
rebara, fisura sternuma itd.) takoer mogu uzr- prolapsa trbuπnih organa u prsiπte, b) pomaka
okovati dispnoju i cijanozu zbog nestabilnoga medijastinuma, c) drugih popratnih kongeni-
prsnog koπa i paradoksalnog disanja. talnih anomalija (hipoplazije i aplazije pluÊnog
LijeËenje ovisi o vrsti anomalije. krila, srËane greπke s cijanozom). Potreban je
hitan kirurπki zahvat.
Laringealne ciste i membrane uzrokuju
respiratornu opstrukciju larinksa i promuklost. Kongenitalne pluÊne malformacije
Potrebna je traheotomija i ekscizija stenotiË- a) Kongenitalni lobarni emfizem je vaæan
nog dijela. uzrok respiratornog distresa u novo-
529
roenËadi. Alveole zahvaÊenog reænja vlja obiËno poslije drugog ili treÊeg tjedna
(obiËno lijevi gornji i desni srednji re- nakon roenja, i to obiËno u muπke dojenËa-
æanj) veoma su dilatirane i prepunjene di (1¥ na 200-400 muπke djece, a 1¥ na 400-
zrakom i u njima nema izmjene plino- 800 æenske djece).
va, a jako proπireni reæanj komprimira
ostale dijelove pluÊnog krila. Izraæena KliniËka slika
dispnoja, tahipneja, kaπalj i cijanoza 1. PovraÊanje u mlazu kratko vrijeme na-
najËeπÊe su prisutni veÊ u novoroe- kon hranjenja je vodeÊi simptom. U
naËkoj dobi, a rjee se javljaju kasnije, poËetku je povraÊanje sporadiËno na-
poslije πestog mjeseca æivota. Resekcija kon obroka, a zatim postupno postaje
promijenjenog reænja daje vrlo dobre sve ËeπÊe i snaænije.
rezultate. 2. U povraÊenom sadræaju nema æuËi.
b) Agenezija jednoga pluÊnog krila uzro- 3. Na trbuπnoj stijenci vide se æeluËani
kuje respiratorne teπkoÊe, a na rentgen- hiperperistaltiËki valovi koji idu od lije-
skoj snimci vidi se homogeno zasje- ve strane gornjeg dijela abdomena pre-
njenje. Bilateralna pluÊna agenezija je ma desnoj.
inkompatibilna sa æivotom. 4. Iznad i desno od pupka moæe se napi-
c) Kongenitalna bronhogena cista obiËno pati zadebljani pilorus.
se nalazi u srednjem medijastinumu uz 5. Izgladnjelost, hipokalijemija s hipoklo-
bifurkaciju traheje i glavnog bronha, ali remiËnom alkalozom i dehidracija po-
ne komunicira s njima. NajËeπÊe se na- sljedice su povraÊanja i nedovoljne na-
laze pojedinaËne ciste, ali mogu biti i doknade.
multilokularne. Respiratorne smetnje 6. Opstipacija se javlja zbog male koliËi-
zbog kompresije pluÊa nastaju kod vene hrane u tankom crijevu.
likih cista i ako se uspostavi komunika-
cija s bronhom, pa se razvije ventilni DijagnostiËke pretrage
mehanizam. Velika cista moæe ruptui- 1. Pregledna rentgenska snimka abdome-
rati, pa Êe se razviti pneumotoraks, koji na pokazuje dilatirani æeludac ispunjen
joπ viπe pogorπava respiraciju. Potreb- zrakom.
na je ekstirpacija ciste. 2. Rentgenski pregled æeluca barijevom
Spontani hilotoraks u novoroenËadi je kaπom pokazuje da kontrastno sredstvo
rijetka pojava kongenitalnog podrijetla, koja dugo ostaje u æelucu i samo u tankom
obiËno nastaje zbog aplazije duktusa toraciku- traËku prolazi kroz suæeni pilorus u du-
sa ili pleurolimfne fistule. Nakupljanje limfe u odenum.
prsiπtu dovodi do kompresije pluÊnog krila pa Od hipertrofije pilorusa valja razlikovati:
se javljaju tahipneja, dispnoja i cijanoza. Hilo- 1. atreziju pilorusa (simptomi se javljaju od-
toraks u starije djece s respiratornim poteπko- mah nakon roenja), 2. prepiloriËnu membra-
Êama, kaπljem i recidivnim pneumonijama nu (simptomi se javljaju u kasnijoj dobi), 3.
upuÊuje na intratorakalnu anomaliju. Hiloto- duplikaturu (uz pilorus postoji cistiËni tumor)
raks treba rijeπiti torakocentezom i odstra- i 4. duodenalni ileus (u povraÊenom sadræaju
njenjem limfnog sadræaja. ima æuËi).
LijeËenje je kirurπko, a sastoji se u uzduæ-
Hipertrofija pilorusa nom presijecanju i razdvajanju zadebljanog
(Hypertrophia pylori) miπiÊnog sloja pilorusa, sve do sluznice koja se
ne smije ozlijediti. To je piloromiotomija ili
Hipertrofija pilorusa je posljedica hiper- Ramstedtova operacija. Prije operacije potreb-
trofije miπiÊnog sloja stijenke pilorusa, zbog no je ispiranje (lavaæa) æeluca 0,9%-tnom oto-
Ëega nastaje jako suæenje piloriËnog kanala, pinom NaCl i intravenska nadoknada tekuÊine
tzv. hipertrofiËna stenoza pilorusa. Uzrok i elektrolita. Rezultati operacijskog lijeËenja
miπiÊne hipertrofije nije poznat. Bolest se ja- vrlo su dobri.
530
Priroene anomalije 2. Konzervativno lijeËenje se sastoji u pre-
trbuπne stijenke mazivanju ovojnice omfalokele 2%-
tnom vodenom otopinom merkurokro-
ma i otopinom betadina. Nakon 1-2 da-
Omfalokela (Omphalocele) na stvori se Ëvrsta krasta, ispod koje
nastaje granulacijsko tkivo. Defekt se
Omfalokela je priroeni defekt periumbi-
polagano smanjuje zbog oæiljne kon-
likalnog dijela trbuπne stijenke. Kroz taj de-
trakcije, a nakon nekoliko tjedana po-
fekt prolabiraju trbuπni organi, pokriveni sa-
kriven je koæom. Tako je stvorena her-
mo peritoneumom i amnionom. U omfalokeli
nija, pa je potreban naknadni rekon-
se obiËno nalaze æeludac, tanko i debelo cri-
struktivni zahvat.
jevo, zatim jetra i slezena. Trbuπni miπiÊi su
uglavnom razvijeni, ali se ponekad nalazi Smrtnost je oko 50% ali moæe biti niæa,
kongenitalna hipoplazija muskulature trbuπne ako se poslije operacije primijeni umjetna
stijenke (prune belly sindrom). U 50% rijeË je ventilacija.
o nedonoπËadi koja imaju i druge malforma-
cije, kao πto su gastrointestinalne, srËane i
urogenitalne. Kod Wiedemann-Beckirthova Gastroshiza (Gastroshisis)
sindroma nalazi se omfalokela, makroglozija
i gigantizam. To je defekt prednje trbuπne stijenke kroz
koji prolabiraju abdominalni organi, najËeπÊe
Postupak æeludac i tanko crijevo. Crijevne vijuge su
1. Preko omfalokele valja staviti sterilnu meusobno slijepljene. Gastroshiza se razli-
gazu namoËenu u toploj 0,9%-tnoj kuje od omfalokele po tome πto nema her-
NaCl ili antiseptiËnoj otopini (betadin, nijske vreÊe. Druge popratne anomalije su ri-
merkurokrom itd.). Gaza mora biti stal- jetke, ali se ËeπÊe nalaze anomalije crijeva
no vlaæna. (malrotacija, stenoza).
2. Uvodi se mala nazogastriËna sonda i Postupak i lijeËenje su isti kao i kod omfa-
svakih 10 min crpi æeluËani sadræaj. lokele. Smrtnost je velika (oko 70%).
3. NovoroenËe se hitno uputi u odjel za
djeËju kirurgiju, gdje se uËine zahvati u
neonatalnom periodu. Kongenitalna hipoplazija trbuπne
stijenke — prune-belly sindrom
LijeËenje
1. Kirurπko lijeËenje To je stanje nedovoljno razvijenih miπiÊa
a) Manji defekt trbuπne stijenke moæe se trbuπne stijenke zbog poremeÊaja u ranom fe-
zatvoriti samo πivanjem svih slojeva talnom periodu. Hipoplazija miπiÊa moæe biti
trbuπne stijenke. razliËito izraæena, od blagog stupnja, koji je
b) Kod veÊih defekata reponiraju se trbuπ- kliniËki jedva uoËljiv, do najjaËeg stupnja,
ni organi i preko njih se naπije samo kada trbuπni miπiÊi potpuno nedostaju. Ta se
koæa (Grossova metoda). Na taj se na- anomalija javlja gotovo uvijek u djeËaka i obi-
Ëin stvara ventralna hernija, koju valja Ëno je praÊena urogenitalnim, a gdjekada i ga-
kasnije operirati. striËnim intestinalnim malformacijama.
c) Kod velikih defekata uπije se na rubo- Ta je anomalija poznata pod razliËitim na-
ve otvora aloplastiËan materijal (teflon, zivima: prune-belly-sindrom (zbog trbuha na-
dakron, goroteks), kojim se nakon re- lik na suhu πljivu), Eagle-Barrettov sindrom,
pozicije prolabiranih organa zatvori sindrom trijade (defekt miπiÊa trbuπne stijenke,
trbuπna πupljina (Shusterova metoda). intraabdominalno poloæeni testisi i anomalije
Ispod te aloplastiËne ploËe stvori se urinarnog sustava).
kasnije sloj vezivnog tkiva i nastane KliniËka slika. Velik mekan trbuh koji
ventralna hernija. prati promjenu poloæaja tijela. Koæa trbuπne
531
stijenke je naborana i priraπtena uz duboku fa- Kod prerano roene djece (prematurus) i, ako
sciju. Zato je trbuh nalik na suhu πljivu (engle- je novoroenËe jako malo, operacija se odgaa
ski naziv prune-belly). Pojedine crijevne viju- do treÊeg mjeseca ili kasnije.
ge vide se kroz tanku trbuπnu stijenku a unu- Glavne razlike ingvinalne hernije u djece i
tarnji trbuπni organi lako se palpiraju. MiπiÊi odraslih jesu:
rektusi iznad pupka Ëesto su dobro razvijeni,
— u djece je to kongenitalna hernija, a u
pa je umbilikus povuËen prema gore. Gotovo
odraslih steËena,
uvijek je prisutan velik mokraÊni mjehur (me-
— u djece ne treba plastika ingvinalnog
gacystis) a Ëesto i vezikoureteralni refluks, me-
kanala, a u odraslih se operacija sastoji
gaureteri, hidronefroza i intraabdominalno po-
u pojaËanju dna kanala.
loæeni testisi.
Komplikacije. Inkarceracija ingvinalne
LijeËenje. Zbog mekane trbuπne stijenke
hernije nastaje razliËito Ëesto, u 2-18% slu-
potrebno je noπenje trbuπnog steznika i lije-
Ëajeva. U veÊine djece moæe se uËiniti taksis
Ëenje malformacija mokraÊnih putova.
blagim pritiskom na kilu.
Prognoza ovisi o opsegu anomalija uri-
Operacijski se zahvat preporuËuje 3-4 dana
narnog sustava. Mnoga djeca umiru u prvim
nakon toga, kada se smanji edem kilne vreÊe.
godinama æivota zbog bubreæne insuficijen-
Razumljivo je da je hitna operacija potrebna
cije.
ako se taksis ne moæe uËiniti ili ako inkarcera-
cija dulje traje. Lokalni edem koæe, poteπkoÊe
pri pokuπaju repozicije hernije, leukocitoza,
Kile u djeËjoj dobi krv u stolici, temperatura i znaci crijevne op-
strukcije zahtijevaju hitan kirurπki zahvat.
Inkarceracija koja duæe traje moæe dovesti do
Ingvinalna ili preponska kila ishemiËnog oπteÊenja testisa zbog kompresije
(Hernia inguinalis) na krvne æile funikulusa, pa je potrebna hitna
operacija.
Ingvinalne hernije u djeËjoj dobi su goto- Ukljeπtena se hernija moæe zamijeniti s hi-
vo uvijek indirektne, a direktna ingvinalna drokelom, poveÊanim limfnim Ëvorom u pre-
hernija i femoralna hernija prava su rijetkost. poni, retencijom testisa i varikokelom, pa se u
»eπÊe su u muπke djece i oko 1% djeËaka ima nejasnim sluËajevima mora pristupiti operaciji.
ingvinalnu kilu. Izmeu 15-20% djece koja
imaju herniju na jednoj strani kasnije Êe do-
biti kilu i na drugoj preponi, pogotovo ako se Umbilikalna ili pupËana kila
prva hernija pojavila u ranom djetinjstvu. Za
pojavu hernije postoji kongenitalna sklonost, (Hernia umbilicalis)
zbog otvorenog vaginalnog procesusa perito-
neja. Dijagnoza ingvinalne hernije je lagana Veliki broj (oko 50%) novoroenËadi ima
ako se vidi izboËenje u preponi, a osobito ako malu pupËanu kilu, koja nastaje zbog nepot-
se hernija u djeËaka spuπta u skrotum. Gdje- punog oæiljnog zatvaranja pupËanog prstena.
kada se to izboËenje ne moæe uoËiti ni u sto- Za vrijeme plakanja ili napinjanja vidi se izbo-
jeÊem poloæaju, a niti pri napinjanju ili plaËu Ëenje kilne vreÊe koja se lagano moæe potisnuti
djeteta. U tim se sluËajevima palpacijom uz unutra. Inkarceracija kile gotovo nikada ne na-
pubiËnu kost nalazi zadebljanje koje odgova- staje. U veÊine djece (81 %) umbilikalna her-
ra kilnoj vreÊi. nija spontano nestane veÊ prve godine ili ka-
snije ako je promjer kilnog prstena manji od 1
DiferencijalnodijagnostiËki moramo razli- cm, ali samo u oko 56% ako je promjer veÊi od
kovati ingvinalnu herniju od hidrokele i po- 2 cm. Operacijski zahvat potreban je u Ëetvrtoj
veÊanog ingvinalnog limfnog Ëvora. godini æivota ako se do tada hernija ne povuËe.
LijeËenje je kirurπko (hernioplastika). Povoj ili elastoplast preko hernije moæe ubrzati
Operira se kada je hernija dijagnosticirana. spontano zatvaranje hernije.
532
Paraumbilikalna hernija Prema tome najvaænije je razlikovati bilijarnu
atreziju od neonatalnog hepatitisa.
Paraumbilikalna hernija nastaje kroz otvor Za bilijarnu atreziju govori poveÊan slobo-
u trbuπnoj stijenci koji se nalazi iznad pupka. dni bilirubin, manjak bilirubina u stolici, po-
Gdjekada se javlja istodobno s pupËanom veÊan bilirubin u mokraÊi, smanjen urobilino-
kilom. gen u mokraÊi i poviπena alkalna fosfataza.
Paraumbilikalnu herniju valja operirati jer Meutim, Ëesto se intrahepatiËna opstrukcija
neÊe spontano nestati. æuËi zbog neonatalnog hepatitisa ne moæe la-
boratorijski razlikovati od bilijarne atrezije, pa
je potrebna eksplorativna laparotomija. S ope-
racijom se ne smije dugo Ëekati zbog opasno-
Atrezija æuËnih putova sti od ciroze jetre, koja se javlja veÊ u treÊem
Atrezija æuËnih putova ili bilijarna atrezija mjesecu æivota kod obje bolesti.
je priroena anomalija, kod koje æuËni vodo- Scintigrafija tehnecijem (DISIDA scan,
vi nisu normalno razvijeni. Uzrok je nepoznat. technetium diisopropyl iminodiacetic acid)
vrlo je pouzdana metoda u diferencijalnoj
KliniËka slika dijagnozi izmeu neonatalnog hepatitisa i bi-
lijarne atrezije. Pretraga se, meutim, mora
1. NovoroenaËka æutica traje i poslije 6-8 uËiniti πto prije ako novoroenËe ima æuticu,
tjedana, premda su iskljuËeni drugi uzro- jer poslije drugog mjeseca nastaje teπko oπte-
ci neonatalnog ikterusa (trombocitope- Êenje jetre.
niËna purpura, kongenitalna sferocitoza, Ako DISIDA-pretraga potvrdi sumnju na
infekcije, Gaucherova bolest itd.). bilijarnu atreziju, potrebno je odmah izvesti
2. KliniËki izgled djeteta je dobar. operacijski zahvat.
3. Izraæeni su znaci opstruktivnog ikteru- Prema anatomskim promjenama razliku-
sa, bilirubin iznosi 8-15 mg%, stolica je jemo dva oblika bilijarne atrezije.
akoliËna, mokraÊa tamna, a jetra umje-
reno poveÊana. Atrezija distalnog dijela koledokusa.
Proksimalni æuËni vodovi su razvijeni i zbog
DiferencijalnodijagnostiËki treba razliko- zastoja æuËi proπireni. Taj se oblik atrezije
vati druge najËeπÊe uzroke ikterusa: sindrom moæe kirurπki rijeπiti anastomozom crijeva s
zgusnute æuËi, hipoplaziju æuËnih putova, cistu razvijenim i proπirenim dijelom koledokusa
koledokusa, primarni sklerozirajuÊi kolangitis (koledokojejunoanastomoza). Na taj se naËin
i neonatalni hepatitis. omoguÊava otjecanje æuËi u crijeva. Oko 10%
Bilijarna hipoplazija oznaËava vrlo male djece ima taj tip bilijarne atrezije (sl. 13/4).
æuËne vodove. Vjerojatno su u svezi s hepati-
tisom ili intrahepatiËnom bilijarnom atrezijom
ostali izvan upotrebe, pa se nisu proπirili do
normalne veliËine.
Cista koledokusa je cistiËno proπirenje æuË-
nih vodova i moæe se potvrditi i.v. kolangio-
grafijom. Sindrom zgusnute æuËi posljedica je
hemolitiËnog procesa, jer se velika koliËina
bilirubina nakupila u æuËnim vodovima. Ko-
langiografija moæe potvrditi dijagnozu.
Neonatalni hepatitis je najËeπÊe nepozna- Slika 13/4. a) Atrezija distalnog dijela kole-
tog uzroka. Moæe biti uzrokovan infekcijom, dokusa, b) anastomoza proπirenog koledoku-
Ëesto preko majke (toksoplazmoza, rubeola, sa s vijugom jejunuma (koledokojejunoana-
herpes simpleks, koksakievirus i variËele). stomoza)
NajËeπÊi uzrok produæenog ikterusa (oko
60%) je bilijarna atrezija, zatim razliËiti obli- U oko 90% djece æuËni putovi u cijelosti
ci hepatitisa (u 35%) a cista koledokusa u 5%. nisu razvijeni, pa se ne moæe uËiniti koledo-
533
kojejunoanastomoza, pa ta djeca, na æalost, Priroene malformacije crijeva
umiru od ciroze jetre izmeu πestog mjeseca i
druge godine æivota. U novije se vrijeme po- Priroene malformacije
kuπava osigurati odvod æuËi spajanjem crijeva
s hilusom jetre, tzv. hepatiËna portojejunoana- tankog crijeva
stomoza po Kasaiju (sl. 13/5).
Atrezija (potpun zatvor) i stenoza
(suæenje lumena)
Mogu biti lokalizirane na svakom dijelu
crijeva. VeÊina atrezija javlja se na ileumu,
rjee na duodenumu i jejunumu. Stenoza se
nalazi veÊinom na duodenumu. Potpune steno-
ze kliniËki se manifestiraju kao i atrezije crije-
va. Nepotpuna stenoza moæe biti dugo bez
simptoma.
Atrezija i potpuna stenoza uzrokuju sliku
Slika 13/5. a) Potpuna atrezija æuËnih puto- mehaniËkog ileusa u novoroenaËkoj dobi, pa
va, b) hepatiËna portojejunoanastomoza po je potreban hitan kirurπki zahvat. Kod umjere-
Kasaiju ne djelomiËne stenoze crijeva povraÊanje je
vodeÊi simptom. Abdomen je distendiran, ali
Ako se uËini hepatoportoenterostomija po opstipacije obiËno nema i novoroenËe ima
Kasaiju do drugog mjeseca æivota, u 90% dje- urednu stolicu. Irigografija je potrebna za lo-
ce uspostavi se drenaæa æuËi. Poslije drugog kalizaciju stenoze i za diferencijalnu dijagnozu
mjeseca æivota drenaæa se postiæe u 50% djece, prema Hirschsprungovoj bolesti.
a poslije treÊeg mjeseca samo u 17% operira- LijeËenje je operacijsko: termino-terminal-
ne dojenËadi. na anastomoza.
Transplantacija jetre moæe pomoÊi djeci
kod tog tipa bilijarne atrezije i kod teπkog obli- Duplikatura crijeva
ka neonatalnog hepatitisa.
Duplikatura crijeva znaËi da su pojedini
segmenti crijeva udvostruËeni. Duplikatura se
Cista koledokusa ËeπÊe nalazi na duodenumu, rjee na tankom
crijevu. Simptomi se javljaju kada nastaju
Cista koledokusa znaËi priroeno cistiËno smetnje u prolazu crijevnog sadræaja. PomoÊu
proπirenje æuËnih vodova, koje moæe biti poje- rentgenskog pregleda s kontrastom postavlja
dinaËno (solitarno) ili multiplo. se toËna dijagnoza i lokalizacija duplikature.
KarakteristiËni su simptomi: recidivni me- LijeËenje je kirurπko: resekcija ili intralu-
haniËki ikterus, bolovi i palpabilna tvorba u minalna anastomoza.
desnom gornjem dijelu trbuha. U starije djece
razvijaju se ciroza jetre, splenomegalija i znaci
hipersplenizma. Divertikuli tankog crijeva
Intravenska kolangiografija potvruje dija- Mogu biti pojedinaËni i multipli. »esto su
gnozu. Rentgenski pregled æeluca barijevim bez simptoma i otkrivaju se sluËajno kod ren-
kontrastom pokazuje pritiskanje duodenuma tgenskog pregleda gastrointestinalnog trakta ili
prema dolje i medijalno zbog pritiska ciste pri kirurπkom zahvatu. Ponekad uzrokuju neo-
koledokusa. dreene abdominalne tegobe, dispepsiju i fla-
LijeËi se kirurπki. U obzir dolazi anasto- tulenciju. MoguÊe su komplikacije, i to: krva-
moza ciste s duodenumom ili s jejunumom od- renje, perforacija i invaginacija.
nosno ekscizija ciste koledokojejunoanasto- LijeËenje: operacijska ekstirpacija diver-
moza. tikula.
534
Meckelov divertikul da samo cekum nije priraπten za retroperito-
neum pa je pokretan (tzv. coecum mobile). Mo-
To je distalan neobliteriran ostatak omfalo- bilni cekum moæe uzrokovati abdominalne te-
mezenterijskog duktusa. Nalazi se na tankom gobe, a ponekad dovodi do volvulusa cekuma.
crijevu obiËno oko 50-70 cm udaljen od ceku-
ma. Meckelov divertikul ima sluznicu tankog LijeËenje. Operacijska fiksacija crijeva
ili debelog crijeva ali i sluznicu æeluca. Isto (colopexia ili coecopexia).
tako moæe u divertikulu postojati i akscesorno
tkivo pankreasa. Duplikatura kolona
Malformacija je mnogo rjea nego dupli-
Komplikacije Meckelova divertikula
katura tankog crijeva. Manifestira se obiËno
a) PeptiËni ulkus na æeluËanoj sluznici u smetnjama u defekaciji. Za toËnu dijagnozu
divertikulu (ulcus diverticuli Meckeli). vaæan je rentgenski pregled crijeva kontrastom.
Zbog toga se mogu pojaviti krvarenje i
LijeËenje je kirurπko: resekcija ili intralu-
perforacija.
minalna anastomoza.
b) Divertikulitis sa simptomima sliËnim
apendicitisu, ali na lijevoj strani (tzv.
appendicitis acuta sinistra). Hirschsprungova bolest (Morbus
c) Invaginacija crijeva. Hirschsprung)
d) Strangulacijski ileus ako je divertikul Hirschsprungova bolest nastaje zbog odsu-
preko obliteriranog dijela duktusa po- stva ganglijskih stanica autonomnog æivËanog
vezan s pupkom. sustava u zahvaÊenom dijelu debelog crijeva
LijeËenje komplikacija je kirurπko, a vrsta (kongenitalna aganglionoza kolona). U dijelu
operacijskog zahvata ovisi o prirodi kom- crijeva bez ganglijskih stanica nema peristal-
plikacije. tike, pa nastaje zastoj i nakupljanje stolice pro-
ksimalno od granice izmeu ganglijskog i
Malrotacija crijeva aganglijskog dijela crijeva (sl. 13/6). Distalni
dio crijeva koji je bez ganglija (aganglijski dio)
To je stanje abnormalne rotacije u tijeku ostaje kontrahiran uskim lumenom, dok je ko-
embrijskog razvoja crijeva. Cekum zaostane lon iznad prelazne zone (s ganglijskim stanica-
visoko u desnom gornjem dijelu trbuha i s pe- ma) hipertrofiran i dilatiran (megakolon). U
ritonejskim svezama pritiπÊe na duodenum. oko 20% djece je aganglijski segment ogra-
Zbog toga nastaje kliniËka slika opstrukcije
duodenuma. Tanko crijevo visi na mezenteriju
priËvrπÊenom za straænju trbuπnu stijenku. Us-
lijed toga moæe nastati volvulus tankog crijeva.
Potrebna je hitna operacija (presijecanje peri-
tonejske sveze tzv. Laddova operacija).
Priroene malformacije debelog

crijeva
ZajedniËki mezenterij (mesenterium
commune) i pokretni cekum (coecum
mobile)
Ta je malformacija posljedica izostanka re-
troperitonejske fiksacije cekuma i ulaznog Slika 13/6. Hirschsprungova bolest: a)
dijela debelog crijeva, pa imaju zajedniËki me- proπirena vijuga sigme s fekalnim masama,
zenterij i slobodno su pokretni. »eπÊe se dogaa b) suæeni aganglionarni segment rektuma
535
niËen na ekstraperitonejski dio rektuma, u 10- Irigografija pokazuje suæen distalni dio
15% zahvaÊena je razliËita duæina kolona iz- kolona koji se nastavlja u megakolon. Razlika
nad sigmoida, u 5% nema ganglija u Ëitavom u πirini kolona joπ nije prisutna u prva 2-3 tjed-
kolonu, a u 1% cijeli je gastrointestinalni trakt na æivota. Meutim, odgoeno ispraænjavanje
bez ganglijskih stanica. U veÊine bolesnika barijeve kaπe iz dilatiranog crijeva uvijek se
(oko 60%) prelazna zona negdje je u sigmi ili nalazi, Ëak i u novoroenËadi.
u rektosigmoidu. Transanalna biopsija rektuma i patoloπ-
Nema toËnog tumaËenja zaπto u odreeni kohistoloπka analiza potvruju dijagnozu Hir-
segment crijeva ne dopiru ganglijske stanice. schsprungove bolesti ako se nau ganglijske
Ta se bolest javlja razliËito Ëesto, 1 na stanice u sluznici rektuma. Histokemijski se
2000 do 1 na 5000 poroda, a ËeπÊe je u muπke nalazi poviπena aktivnost kolinesteraze.
nego u æenske djece (4:1). Manometrijska pretraga pomoÊu anorektal-
KliniËka slika. KliniËki simptomi su po- nog balona pokazuje odsustvo peristaltike i izo-
sljedica djelomiËne nemehaniËke opstrukcije stanak relaksacije unutarnjeg analnog sfinktera.
crijeva u prelaznoj zoni. KliniËka slika moæe Diferencijalna dijagnoza. Hirschsprungo-
imati dva tijeka: vu bolest valja razlikovati od steËenog me-
Akutni tijek s potpunom crijevnom opstru- gakolona koji ima ove karakteristike:
kcijom u novoroenaËkoj dobi. Simptomi su 1. Javlja se jaka opstipacija u tijeku prve
povraÊanje, opstipacija, mekonijska stolica dvije godine, Ëesto u mentalno zaosta-
kasni i jaka distenzija trbuha. Na rentgenskoj le djece i s analnim fisurama.
snimci abdomena vide se proπirene crijevne 2. Digitorektalno se u analnom kanalu na-
vijuge i razine tekuÊine s plinom iznad razine. laze impaktirane fekalne mase.
Rijetko moæe nastati smrtonosna perforacija u 3. Biopsija rektuma pokazuje da se u sti-
podruËju megakolona. jenci nalaze ganglijske stanice.
Tijek bolesti moæe biti veoma teæak u prva
tri mjeseca æivota kod djelomiËne opstrukcije SteËeni se megakolon lijeËi sredstvima za
crijeva, a manifestira se povraÊanjem, oteæa- ËiπÊenje i klizmama. Fisuru anusa treba lijeËiti.
nim hranjenjem, opstipacijom i epizodama Psihoterapija je potrebna kod neurotski i psi-
proljeva. NajveÊi broj smrtnih ishoda uslijed hiËki promijenjene djece.
Hirschsprungove bolesti nastaje u prvim mje- LijeËenje
secima æivota zbog nespecifiËnog enterokoli- 1. Kod akutnog tijeka bolesti potrebna je
tisa. Proljevi, anemija, dehidracija i gubitak hitna kolostomija na ganglijskom dijelu
elektrolita dovode do stanja πoka. crijeva. Definitivan radikalan zahvat
KroniËan tijek prati opstipacija s disten- uËinit Êe se kasnije.
zijom abdomena veÊ od samog poroda i naku- 2. Kod kroniËnog tijeka preporuËuje se
pljanjem fecesa u sigmi (fekalomi). Ta djeca takoer najprije kolostomija da se sma-
doæive odraslu dob, slabije su uhranjena, ali nje hipertrofija i dilatacija crijeva i da
æivot im nije ugroæen. se sprijeËi enterokolitis ili perforacija
KroniËni idiopatski (psihogeni) megako- crijeva. Kasnije se uËini radikalna ope-
lon javlja se u kasnom djetinjstvu ako dijete racija (izmeu 1. i 2. godine).
dugotrajno potiskuje defekaciju. Postoje razliËite operacijske metode (sl.
13/7):
DijagnostiËke pretrage a) Kod Swensonove metode odstrani se
Pregled. Dijete je slabije uhranjeno, abdo- aganglijski dio crijeva, a ganglijski dio
men je distendiran, a pri palpaciji se Ëesto pi- se provuËe (tzv. pull through postupak)
paju fekalne mase u crijevu. Digitorektalnim dolje i anastomozira s analnim kanalom
pregledom nalazi se malen, prazan rektum. (abdominoperinealna rektosigmoidek-
Prstom se Ëesto moæe proÊi u proπireni dio, u tomija). Kada se uËini anastomoza,
megakolon, i pri tome naglo izau iz crijeva analni kanal i silazni kolon reponiraju
plinovi i tekuÊa stolica. se u malu zdjelicu.
536
Slika 13/7. a) Swensonova operacija, b) Duhamelova operacija, c)
Soaveova operacija
b) Kod Duhamelove metode radi se tzv. Istodobno s anorektalnom atrezijom mogu

iskljuËena resekcija rektuma. Aganglij- se pojaviti i druge kongenitalne anomalije (atre-
ski dio rektuma se slijepo zatvori i osta- zija jednjaka u oko 6%, malformacije urinarnog
vi, a proksimalni ili oralni dio kolona sustava u oko 25%, malformacije sakruma itd.).
provuËe se uz rektum i anastomozira s Oko 75% djece s anorektalnom atrezijom ima
analnim kanalom. kongenitalnu fistulu s okolnim strukturama.
c) Kod operacije po Soaveu izljuπti se slu-
znica iz aganglijskog dijela crijeva, pa KliniËka slika
se kroz miπiÊnu cijev rektuma provuËe Anorektalna atrezija se otkrije odmah na-
normalni dio kolona. kon poroda, jer novoroenËe nema analni ot-
d) Anteriorna resekcija po State-Rehbeinu vor i ne izlazi mekonij. Brzo se razvija slika
sastoji se od resekcije oralnog dijela mehaniËkog ileusa. PomoÊu rentgenske sni-
rektuma i sigme, a zatim se izmeu ko- mke moæe se pribliæno utvrditi gdje se zavr-
lona descendensa ili kolona transverzu- πava crijevo. ©est sati nakon roenja skupi se,
ma uËini anastomoza s donjim dijelom naime, dovoljna koliËina zraka u debelom cri-
rektuma. jevu, pa se na rentgenskoj snimci mogu dobro
vidjeti vijuge ispunjene zrakom. Na koæu anal-
Atrezija anusa i rektuma (Atresia ani et recti) nog podruËja zalijepi se komad metala veliËi-
Atrezija anusa i rektuma je priroena ano- ne nokta, novoroenËe se okrene glavom pre-
malija kod koje anus i rektum nisu razvijeni. ma dolje i u tome poloæaju uËini rentgenska
Pojavljuje se otprilike jedanput na 5000 roene snimka abdomena i zdjelice. Uvijek valja uËi-
djece. Odnos muπke djece prema æenskoj izno- niti preglednu rentgensku snimku abdomena.
si 3:2. Kod anorektalne atrezije s fistulom plino-
vi i tekuÊa stolica prolaze kroz fistulni otvor,
pa neÊe nastati simptomi mehaniËke opstruk-
Podjela
cije crijeva. Niske anorektalne atrezije mogu
Niska anorektalna atrezija ili infralevato- imati fistulni otvor u perineumu ili u djeËaka
rna anomalija: rektum je normalno spuπten is- uz skrotum, a u djevojËica u vulvi.
pod miπiÊa levatora, ali nema anusa (atrezija i Fistula kod visoke anorektalne atrezije
agenezija anusa). Javlja se u oko 60% djece. otvara se u djevojËica obiËno u vaginu (rekto-
Visoka anorektalna atrezije ili supraleva- vaginalna fistula). U djeËaka s visokim tipom
torna anomalija: rektum se zavrπava u visini ili atrezije nema vidljivog fistulnog otvora. Ako
iznad levatora. Javlja se neπto rjee (oko 40%), postoji rektourinarna fistula, javlja se pneuma-
a u oko 50% nalazi se u muπke djece, a samo turija (mjehuriÊi zraka izlaze pri mokrenju) ili
u oko 20% u djevojËica. se u mokraÊi vidi mekonij.
537
PomoÊu rentgenskog pregleda (fistulogra- ampule, u povraÊenom sadræaju nalazi se æuË.
fija, pijelografija i cistouretrografija) odre- Na preglednoj rentgenskoj snimci abdomena u
ujemo anatomski poloæaj fistulnog kanala. uspravnom stavu vide se dva odvojena mjehu-
ra zraka, jedan veÊi u æelucu i drugi manji u
LijeËenje niske anorektalne atrezije duodenumu.
Kod perinealne ili vaginalne fistule potreb- Dijagnoza se potvruje kod laparotomije.
na je dilatacija fistule da se omoguÊi praænje- Operacijski se zahvat sastoji u spajanju duode-
nje crijeva. Perinealna anoplastika radi se ne- numa iznad mjesta suæenja s jejunumom (duo-
koliko mjeseci kasnije. denojejunostomija). Moæe se uËiniti anastomo-
Ako se sondom ue kroz perinealnu fistulu za dijela duodenuma iznad atrezije s dijelom
i vidi da je anus samo pokriven koænom op- duodenuma ispod atrezije.
nom, uËini se incizija preko te opne. Koæa na
perineumu se saπije uz sluznicu rektuma. Ako
nema fistule, potrebna je transpozicija anusa
kroz perineum, a prije incizije treba pomoÊu
Kongenitalna opstrukcija crijeva
faradiËnog stimulatora odrediti mjesto vanj- Kongenitalna opstrukcija crijeva veÊinom
skog analnog sfinktera i kroz njegovo srediπte je uzrokovana atrezijom ili stenozom ileuma i
provuÊi ektopiËni anus i uπiti uz koæu. jejunuma. Opstrukcija crijeva moæe nastati
LijeËenje visoke anorektalne atrezije zbog nepotpune unutarnje membrane (steno-
za), potpune membrane (kompletna opstruk-
a) Najprije valja na popreËnom dijelu ko- cija) i prekida kontinuiteta crijeva (atrezija). U
lona uËiniti kolostomiju da se usposta- oko 15% atrezija je multipla.
vi redovito praænjenje stolice.
b) Definitivan kirurπki zahvat uËini se u VodeÊi su simptomi uporno povraÊanje,
tijeku prve godine ili kasnije. PomoÊu distenzija abdomena i neπto malo stolice u
vodotopljivog kontrasta koji se daje u obliku zelenkastog mekonija. Na preglednoj
otvor distalne, odvodne vijuge kolosto- rentgenskoj snimci abdomena u uspravnom
mije utvrdi se visina gdje se rektum stavu vide se brojni nivoi tekuÊine s nakupina-
ma plina u crijevnim vijugama iznad mjesta
zavrπava i postoji li fistula. Operacijski
opstrukcije.
se postupak sastoji u provlaËenju rektu-
ma kroz puborektalni miπiÊ na peri- LijeËenje. Potrebna je hitna laparotomija.
neum (tzv. pull-through). Operacijski se zahvat sastoji u:
— resekciji stenoziranog i atretiËnog dijela
crijeva i jako dilatiranog atoniËnog di-
Ileus u novoroenaËkoj dobi jela proksimalne vijuge crijeva,
Ileus u novoroenaËkoj dobi karakterizi- — termino-terminalnoj anastomozi vijuge ili
raju povraÊanje, distenzija abdomena, izosta- — privremenoj ileostomi odnosno jejuno-
nak stolice i vjetrova. Dijagnoza ileusa mora se stomi, a kasnije kada se opÊe stanje
rano postaviti, a operacija hitno izvrπiti, jer djeteta poboljπa, uËini se crijevna ana-
vrlo brzo nastaje poremeÊaj opÊeg stanja zbog stomoza.
gubitka tekuÊine i elektrolita, pa je operacijska
smrtnost velika.
Navest Êemo glavne uzroke ileusa: Malrotacija crijeva
Malrotacija crijeva znaËi nepotpunu rota-
Atrezija i stenoza duodenuma ciju crijeva tijekom embrijskog razvoja. Zbog
toga se duodenojejunum nalazi u desnom gor-
To je najËeπÊi uzrok kongenitalne opstruk- njem dijelu trbuha, cekum zaostane visoko u
cije duodenuma. U oko 25% javlja se u mon- desnom hipohondriju, a tanko crijevo visi na
goloidne djece. Atrezija se veÊinom nalazi iz- mezenteriju koji je uskim pripojem priËvrπÊen
nad ampule Vateri. Ako je opstrukcija ispod na straænju trbuπnu stijenku (sl. 13/8).
538
2. Volvulus tankog crijeva nastaje ako se
crijevne vijuge omotaju oko uske oso-
vine arterije mezenterike superior.
Zbog toga se naglo prekida venska i ar-
terijska cirkulacija crijeva, pa prijeti
opasnost od nekroze crijevnih vijuga.
Brzo se razvija slika mehaniËkog ileu-
sa. Javlja se povraÊanje, abdomen je
distendiran i bolno osjetljiv, a opÊe sta-
nje brzo se pogorπava. Na rentgenskoj
snimci abdomena vide se proπirene vi-
juge ispunjene zrakom. Irigografija po-
kazuje da je kolon smjeπten u lijevoj
strani trbuha.
LijeËenje. NazogastriËna sonda i sukcija,
brza rehidracija i hitna laparotomija. Odvrnu
se crijevne vijuge i presjeËe vezivni traËak koji
Slika 13/8. Malrotacija crijeva: 1. duodenum, ide preko duodenuma. Ako je crijevna vijuga
2. cekum, koji je ostao visoko i od njega ide nekrotiËna, potrebne su resekcija crijeva i ter-
vezivni, tzv. Laddov traËak preko duodenu- mino-terminalna anastomoza ili privremena
ma, 3. zajedniËki mezenterij ileostomija.
Katkad tako smjeπtena i poloæena crijeva

ne izazivaju tegobu. Meutim, u veÊine se Mekonijski ileus
mogu pojaviti dvije komplikacije:
1. Kongenitalna opstrukcija duodenu- Mekonijski ileus oznaËava opstrukciju do-
ma nastaje zbog vanjskog pritiska ve- njeg dijela ileuma s nerazgraenim, tvrdim i
zivnog traËka (tzv. Laddov traËak), koji Ëesto nepigmentiranim mekonijem. To je sta-
prelazi preko duodenuma distalno od nje uvijek popraÊeno cistiËnom fibrozom pan-
ampule Vateri. Zbog toga se u povraÊe- kreasa, pa je zgusnuti mekonij posljedica po-
nom sadræaju nalazi æuË. Na rentgen- remeÊene probave.
skoj snimci abdomena vide se dvije na-
kupine zraka, jedna u æelucu, a druga u KliniËka slika
duodenumu, kao i kod duodenalne atre- 1. NajËeπÊe nema nakon poroda mekonij-
zije. Irigografija pokazuje da je kolon u ske stolice kao znak crijevne opstrukcije.
lijevoj polovici abdomena s visokim 2. Javljaju se uporno povraÊanje i disten-
poloæajem cekuma. zija abdomena.
Operacijski se zahvat sastoji u presije- 3. Crijevna vijuga ispunjena mekonijem
canju vezivnog traËka, koji je uzroko- moæe se pipati kroz tanku trbuπnu sti-
vao opstrukciju duodenuma. Zatim se jenku (sl. 13/9).
cekum poloæi u lijevi donji kvadrant 4. Na preglednoj rentgenskoj snimci ab-
trbuπne πupljine, dok se duodenum domena vide se crijevne vijuge bez ni-
ostavlja na desnoj strani. ObiËno se uËi- voa tekuÊine. Katkada se vide intraab-
ni i apendektomija. dominalne kalcifikacije, ako je prije
Druga vanjska kongenitalna opstrukcija poroda nastala ruptura crijeva i ke-
duodenuma moguÊa je kod normalne mijski peritonitis (tzv. mekonijski peri-
rotacije duodenojejunalnog prijelaza tonitis).
zbog jako debelog i uskog Treitzova li- 5. Na mekonijski ileus valja posumnjati
gamenta. Operacijski se zahvat sastoji ako netko od Ëlanova obitelji ima cistiË-
u presijecanju tog ligamenta. nu fibrozu pankreasa.
539
Slika 13/9. a) Mekonijski ileus - distalni ileum ispunjen je
nerazgraenim, tvrdim mekonijem, b) privremena jednocjevna
ileostoma po principu Rouxove Y-anastomoze
LijeËenje niËka slika neonatalne crijevne opstrukcije

1. Ako nema znakova komplikacije (npr. nastaje ako je aganglijski dio rektuma vrlo
perforacija crijeva), moæe se pokuπati suæen. Abdomen je veoma distendiran. Vrlo
mekonij razmekπati klizmom s vodoto- rijetko moæe nastati perforacija crijeva u po-
pljivim kontrastom (gastrografin), koji druËju megakolona.
navlaËi vodu ili s klizmom s acetil-ci- LijeËenje. U stanju ileusa potrebna je
steinom, koji rastvara mukoproteine. samo kolostomija. Radikalna operacija uËini
Na taj se naËin moæe omekπati i evakui- se kasnije, izmeu 1. i 2. godine. Ako crijevo
rati mekonijski Ëep. perforira, uËini se tzv. eksteriorizacija per-
2. Hitan operacijski zahvat je potreban forirane vijuge (vijuga se izvuËe iz trbuπne
ako opisani konzervativni postupak ne πupljine).
uspije ili ako se sumnja na komplika-
cije. Dilatirana i gustim mekonijem is-
punjena vijuga se resecira i uËini pri- Atrezija anusa i rektuma
vremena dvocijevna ileostoma ili jed-
nocijevna ileostoma po principu Rou- Anorektalna atrezija uzrok je za oko 30%
xove Y-anastomoze. ileusa u novoroenaËkoj dobi. MehaniËki ileus
U lumen crijeva uπtrcavaju se otopine ko- nastaje ako u novoroenËeta s atrezijom nema
je sluæe za razmekπavanje tvrdog mekonija popratne kongenitalne fistule, koja spaja rek-
(vodikov peroksid ili N-acetilcistein — Muco- tum s okolnim strukturama (rektoperinealna
mist). Poslije 3-4 dana izvrπi se anastomoza fistula, rektovaginalna, rektovezikalna).
crijeva. Poslije operacije Ëeste su pluÊne PomoÊu postraniËne rentgenske snimke
komplikacije, jer je zbog osnovne bolesti po- zdjelice — u poloæaju djeteta s glavom prema
remeÊeno luËenje sluzi i u bronhijalnom sta- dolje — i s metalnom znaËkom na podruËje
blu. Zbog toga se uvijek preporuËuje najprije anusa — moæe se odrediti gdje se zavrπava rek-
konzervativnim mjerama rijeπiti mekonijski tum u kojem se vidi nakupina plina.
ileus.
LijeËenje
1. Kod niske anorektalne atrezije, kada je
Hirschsprungova bolest anus pokriven perinealnom koæom, uËi-
ni se incizija te membrane, a rubovi
Hirschsprungova bolest moæe biti uzrok za perinealne koæe uπiju se u sluznicu rek-
oko 10% ileusa u novoroenaËkoj dobi. Kli- tuma (anoplastika).
540
2. Kod visoke anorektalne atrezije potreb- dijagnoza se lakπe postavlja jer se mo-
na je privremena kolostomija, a kasnije gu dobiti toËniji anamnestiËki podaci i
se uËini definitivna operacija, kada dijete dijete surauje kod pregleda.
ima nekoliko mjeseci ili je neπto starije.
Akutni abdomen u djeËjoj dobi Uzroci akutnog abdomena prema

Bol u trbuhu i povraÊanje glavni su simp- æivotnoj dobi djeteta
tomi akutnog abdomena u djeËjoj dobi. Meu- NovoroenaËka dob
tim, dijagnoza akutnog abdomena u djece Ëe-
sto je oteæana iz dva razloga: NajËeπÊi su uzroci akutnog abdomena u
toj dobi kongenitalne gastrointestinalne op-
1. DojenËad i mala djeca ne mogu dati strukcije: opstrukcija duodenuma (atrezija i
anamnestiËke podatke o karakteru i lo- stenoza), atrezija tankog crijeva, rektuma ili
kalizaciji bolova i ne surauju u tijeku anusa, Hirschsprungova bolest, malrotacija
pregleda. crijeva i mekonijski ileus.
2. PovraÊanje i abdominalni bolovi naj- Rjei uzroci akutnog abdomena: perfora-
ËeπÊe su manifestacija i razliËitih dru- cija peptiËnog stres-ulkusa æeluca ili duodenu-
gih poremeÊaja i bolesti u djeËjoj dobi, ma i neonatalni nekrotizirajuÊi enteritis.
kao πto su nepodnoπljivost neke hrane,
hipertermija, opÊa infekcija, gastroente- Od 2. mjeseca do 2. godine æivota:
ritis, respiratorne infekcije itd. — duplikatura crijeva, invaginacija crije-
Rano postavljanje dijagnoze i brzo lijeva, inkarcerirana ingvinalna hernija i
Ëenje u toj dobi veoma su vaæni, prvenstveno apendicitis (rjee).
iz ovih razloga: Od 2. godine do 15. godine æivota:
1. PovraÊanje u novoroenËadi i u prvim — invaginacija crijeva, upala Meckelova
mjesecima æivota bræe dovodi do pore- divertikula, adhezivni ileus, ako je prije
meÊaja opÊeg stanja nego u starije djece: uËinjena laparotomija, apendicitis (Ëeπ-
a) rezervne tjelesne tekuÊine i elektroliti u Êe poslije 5. godine) i inkarcerirana in-
njih su mnogo manje, gvinalna hernija.
b) novoroenËad Ëesto aspirira povraÊeni Na temelju opÊeg pregleda i fizikalne pre-
sadræaj, pa moæe nastati kardiorespira- trage abdomena, laboratorijske analize krvi i
torni arest ili aspiracijska pneumonija, urina, te rentgenske snimke abdomena i pluÊa,
c) oko treÊine novoroenËadi koja povra- valja brzo odluËiti sljedeÊe:
Êa prerano je roena, pa to moæe biti
— je li hitna laparotomija potrebna,
uzrok daljih komplikacija.
— je li potrebno dalje promatranje,
2. Uzrok akutnog abdomena u novoro-
— moæe li se sigurno iskljuËiti akutni ab-
enËadi je najËeπÊe kongenitalna ga-
domen.
strointestinalna opstrukcija. Ako nastu-
pi perforacija crijeva zbog kasno posta- Diferencijalna dijagnoza. Analizom kli-
vljene dijagnoze, smrtnost iznosi oko niËke slike bolesti i dijagnostiËkih pretraga
50%. moramo odvojiti tri skupine bolesti:
3. Oko 10-20% akutnih apendicitisa javlja 1. Postoji jasna indikacija za operacijski
se u djece ispod 5. godine æivota. U toj zahvat: apendicitis, komplikacije Mec-
dobi upalni proces ima vrlo brz tijek, pa kelova divertikula, gastrointestinalna
se difuzni peritonitis razvija za neko- perforacija, mehaniËka crijevna op-
liko sati. Za 12-24 sata zdravo dijete strukcija, torzija ovarijske ciste, ozljeda
postaje vrlo teæak bolesnik, jer je u oko abdominalnih organa.
80-90% nastupila perforacija apendik- 2. Nejasna stanja, kada ne moæemo sa
sa. U starije je djece ta komplikacija sigurnoπÊu iskljuËiti akutni abdomen,
rjea. Proces se neπto sporije razvija, a pa se ipak odluËujemo za laparotomi-
541
ju: mezenterijski limfadenitis, Crohno- Simptomi se javljaju obiËno u prvom tjed-
va bolest, akutni nespecifiËni gastro- nu nakon roenja, ali i nekoliko tjedana ka-
enteritis. snije. KarakteristiËni su znaci bolesti: retencija
3. Bolesti koje ne zahtijevaju kirurπki zah- æeluËanog sadræaja ili uporno povraÊanje, di-
vat, ali mogu uzrokovati simptome sliË- stendirani abdomen, sluzavo krvavi proljevi,
ne akutnom abdomenu: dijabetiËna aci- epizode apnoje i letargije, a perfuzija koæe vrlo
doza, gastroenteritis, akutna reumatska je loπa. Kod palpacije abdomena nalazi se in-
groznica, pneumonija, pankreatitis, her- filtrat, a kod perforacije napetost trbuπne sti-
pes zoster (ne javlja se u mlaoj djeËjoj jenke. Valja napomenuti da ti nalazi u nedo-
dobi), abdominalna epilepsija, Henoch- noπËeta u teπkom opÊem stanju nisu uvijek sa-
-Schönleinova purpura (akutni vaskuli- svim jasno izraæeni. Pregledna rentgenska sni-
tis), hemofilija (abdominalna bol na- mka abdomena pokazuje rano distenziju tan-
staje zbog spontanog krvarenja u retro- kog crijeva (znak ileusa), pneumatozu crijeva
peritoneum, u mezenterij ili u crijevnu i mjehuriÊe zraka u portalnoj veni, a kod per-
stijenku). foracije crijeva zrak u slobodnoj trbuπnoj πup-
ljini. Leukociti mogu biti poviπeni, ali i sniæe-
ni, skretanje krvne slike ulijevo s toksiËnim
Ozljede abdomena novoroenËadi granulacijama i trombocitopenija.
u tijeku poroda LijeËenje. Prekida se prehrana na usta, sta-
vlja se nazogastriËna sonda za crpljenje æeluËa-
Za vrijeme poroda iznimno mogu nastati nog sadræaja, i.v. primjena antibiotika, nadok-
ozljede abdomena, i to: nada tekuÊine i elektrolita. Kod simptoma
— ruptura jetre ili slezene manifestira se akutnog abdomena (perforacija, opstrukcija
obiËno nakon 2. do 10. dana poslije po- crijeva) potrebna je resekcija nekrotiËnog cri-
roda simptomima intraabdominalnog jeva s ileostomijom ili kolostomijom.
krvarenja, Striktura crijeva je kasna komplikacija iz-
— ruptura bubrega uzrokuje nakon neko- lijeËenog nekrotizirajuÊeg enterokolitisa.
liko dana pojavu retroperitonejskog he- Smrtnost je 11-50%.
matoma i opÊe simptome krvarenja.
Ako pri tome nastane krvarenje i u na-
dbubreænim ælijezdama, javlja se slika Priroene nakaznosti urinarnog
akutne insuficijencije suprarenalnih æli- sustava
jezda. Gdjekada se moæe razviti i trom-
boza bubreænih vena s afunkcijom bu- ZnaËenje je priroenih anomalija bubrega
brega na toj strani. i mokraÊnih putova u tome πto pogoduju raz-
voju urinarne infekcije. »esto se te malforma-
cije ne dijagnosticiraju prije pojave infekcije.
NekrotizirajuÊi enterokolitis
Karakteristika je nekrotizirajuÊeg entero-
kolitisa pojava ishemijskih ulceracija i nekro- Agenezija i aplazija bubrega
za mukoze, koja moæe zahvatiti sve slojeve (Agenesia, aplasia renis)
crijevne stijenke, pa Êe nastati perforacija na
razliËito dugom dijelu crijeva. Najprije su pro- Kod agenezije nisu razvijeni bubreg i ureter,
mijenjeni terminalni ileum i desni kolon, a za- a u mokraÊnom mjehuru postoji samo hemitri-
tim popreËno debelo crijevo i lijevi descen- gonum. Kod aplazije bubrega nalaze se ostaci
dentni dio kolona, pa apendiks, jejunum, æelu- mokraÊovoda i normalan mokraÊni mjehur.
dac duodenum i jednjak. NajËeπÊe se javlja u Bimanuelnom palpacijom ne moæe se napi-
nedonoπËadi s komplikacijama u perinatalnom pati bubreg na toj strani pa se kaæe da je retro-
periodu, s respiratornim distres-sindromom, peritoneum na toj strani prazan. Intravenska
sepsom i kongenitalnim greπkama srca. urografija i arteriografija potvruju dijagnozu.
542
Agenezija i aplazija bubrega imaju kliniËku jek niæe od donjeg, distalnog uretera. Gornji
vaænost ako je drugi bubreg bolestan ili ozli- ureter moæe imati ektopiËno uπÊe. UπÊe donjeg
jeen. Zato se odluka za nefrektomiju jednog uretera Ëesto je insuficijentno, jer ureter ima
bubrega ne smije donijeti dok se ne utvrdi po- kraÊi tijek kroz stijenku mjehura, pa Êe nasta-
stojanje i funkcija drugog bubrega. Hipoplazija ti cistoureteralni refluks.
bubrega znaËi da je bubreg priroeno slabije Ako je kod duplikature bubrega i uretera
razvijen. Gdjekada se uz hipoplastiËni bubreg funkcija obaju dijelova dobra, ta anomalija
razvije renalna hipertenzija. neÊe izazvati kliniËke simptome.
Meutim, zbog popratnih anomalija i poja-
va (ektopija uπÊa uretera, cistoureteralnog re-
Malrotacija i ektopija bubrega fluksa, stenoze uretera itd.) Ëesto nastaju uri-
(Malrotatio — ectopia renis) narne infekcije i dizuriËne tegobe.
DijagnostiËki postupci: intravenska uro-
To su priroene anomalije koje su Ëesto grafija s mikcijskom cistouretrografijom (ren-
meusobno povezane i susreÊu se zajedno. tgensko snimanje u fazi mokrenja).
Kod jednostrane malrotacije pijelon se nalazi LijeËenje ovisi o komplikacijama. Kod ci-
sprijeda i medijalno. Bubreg je Ëesto ekto- stoureteralnog refluksa potrebna je reimplan-
piËan, pa nije na svom normalnom mjestu, tacija uretera u mjehur posebnom tehnikom da
nego je smjeπten distalnije prema maloj zdjeli- se sprijeËi refluks.
ci. Ukrπtena ektopija je anomalija kod koje se
oba bubrega nalaze na istoj strani. Ukrπten
bubreg je smjeπten ispod i medijalno od nor- Dvostruki ureter
malno poloæenog bubrega.
Vaænost je tih anomalija πto mogu uzroko- Dvostruki ureter moæe biti:
vati smetnje u otjecanju mokraÊe i biti povod
1. DjelomiËan ili inkompletan, πto znaËi
za razvoj infekcije i urolitijaze. EktopiËni se
da dva uretera izlaze iz pijelona, ali se
bubreg moæe zamijeniti s retroperitonejskim
spajaju u jedan u donjem dijelu iznad
tumorom, pa su uvijek prije operacije potreb-
mjehura. Mnoga su djeca s tom anoma-
ne intravenska urografija i arteriografija.
lijom bez simptoma ili se povremeno
LijeËenje ovisi o komplikacijama koje se javljaju bolovi i urinarna infekcija.
mogu pojaviti. 2. Potpun ili kompletan, kada dva urete-
ra jednog bubrega odvojeno ulaze u
mjehur. ObiËno se javljaju urinarne te-
Dvostruki bubreg i ureter gobe zbog refluksa mokraÊe i razvoja
hidronefroze. Tada je potrebna parci-
To je priroena anomalija kod koje se dvo- jalna nefrektomija hidronefrotiËnog
struki bubreg i kanalni sustav nalaze na jednoj dijela zajedno s ekscizijom pripadaju-
strani, a gdjekada i obostrano. Êeg uretera.
Razlikujemo:
— kompletnu, potpunu duplikaturu (ren
duplex et ureter duplex), kod koje se EktopiËni ureter
nalazi dvostruki bubreg i dvostruki ure-
ter u cijelom tijeku koji odvojeno ula- EktopiËni ureter se ne otvara na normal-
ze u mjehur; nom mjestu u mjehuru, nego niæe u podruËju
— inkompletnu, nepotpunu duplikaturu, vrata mjehura, uretre, cerviksa, u vagini ili u
kod koje se dva uretera meusobno vulvi. Katkada je ektopiËni ureter jedan od
spajaju (ureter bifidus) u donjem dijelu dvostrukog uretera na toj strani. »esto nastaje
iznad mokraÊnog mjehura. zastoj urina i infekcija. Ako se uπÊe ektopiËnog
Prema Weigertovu zakonu gornji, proksi- uretera nalazi ispod vrata mjehura, u cerviksu,
malni ureter ulijeva se u mokraÊni mjehur uvi- vagini ili u vulvi, javlja se urinarna inkontinen-
543
cija uz redovno mokrenje. Ako su izraæene te- poveÊan multicistiËni bubreg pritiπÊe na okol-
gobe, potrebne su parcijalna nefrektomija i ne trbuπne organe.
odstranjenje ektopiËnog uretera. LijeËenje. Operacijski se odstranjuje mul-
ticistiËni bubreg.
Ureterokele
Hidronefroza (Hydronephrosis)
To je cistiËno proπirenje (dilatacija) intra-
vezikalnog dijela uretera, koje nastaje zbog Hidronefroza u djeËjoj dobi nastaje zbog
kongenitalne stenoze ureteralnog uπÊa. »eπÊe opstrukcije u otjecanju urina u visini ili ispod
se javlja kod ektopiËnog poloæenog uπÊa. Us- prijelaza pijelona u ureter. Uzroci opstrukcije
lijed stenoze ureteralnog uπÊa oteæano je otje- na pijeloureteralnom prijelazu:
canje urina u mjehur, pa Êe se razviti hidrou- 1. Opstrukcija u lumenu je relativno rijet-
reter i hidronefroza. ka, a uzrok je kamenac ili krvni ugruπak.
U kliniËkoj slici najËeπÊi su simptomi uri- 2. Opstrukcija zbog promjena u stijenci
narne infekcije. pijeloureteralnog prijelaza: kongenital-
DijagnostiËki postupci. Intravenska uro- ne ili steËene strikture gornjeg uretera,
grafija i cistografija. opne ili valvule stvaraju od sluznice
LijeËenje. Incizija uπÊa uretera da se rijeπi zapreku u otjecanju urina. Ako se ne
opstrukcija, a gdjekada je potrebna i reimplan- moæe otkriti uzrok opstrukcije, govori
tacija uretera u mjehur. se o idiopatskoj hidronefrozi.
3. Opstrukcija zbog pritiska na pijeloure-
teralni prijelaz: vezivna priraslica, abe-
rantna renalna arterija ili, rjee, tumor
CistiËni bubreg okolnih organa mogu izvana komprimi-
rati pijelon i ureter.
Postoje brojne cistiËne bolesti bubrega koje
Simptomi. Javljaju se renalne kolike, bo-
se javljaju u djeËjoj dobi. Navodimo ukratko
lovi u kostovertebralnom kutu, urinarna infek-
najËeπÊe.
cija, palpacijom se nalazi poveÊan bubreg, a
Infantilna policistiËna bolest bubrega. hematurija se moæe pojaviti nakon neznatne
Djeca se raaju s jako poveÊanim bubrezima, traume. Intravenska urografija i retrogradna
koji se sastoje od bezbrojnih cista razliËite ve- pijelografija potvruju dijagnozu.
liËine. Vrlo brzo se razvija renalna insufi-
cijencija i dijete umire kratko vrijeme poslije LijeËenje
poroda.
1. U pravilu treba saËuvati bubreg pa se
PolicistiËna bolest bubrega u odraslih. U uvijek nastoji operacijski odstraniti
djeËjoj dobi ciste u bubreænom parenhimu vrlo uzrok opstrukcije. Moæe se uËiniti i
su male i ne uzrokuju simptome. Hipertenzija parcijalna resekcija jako proπirenog
i renalna insuficijencija javljaju se u kasnijim pijelona.
godinama. Bolesnici obiËno umiru izmeu 30. 2. Nefrektomija dolazi u obzir samo kod
i 40. godine æivota, jer su bubrezi potpuno teπke pionefroze ili ako je parenhim
uniπteni brojnim cistama koje se postupno po- bubrega potpuno uniπten.
veÊavaju.
MulticistiËni bubreg. MulticistiËni bubreg
javlja se u pravilu na jednoj strani, a samo Hidroureter (Hydroureter)
rijetko na obje. ObiËno se veÊ u novoroenËeta
otkriva velika tvorba u lumbalnom podruËju, Hidroureter oznaËava proπirenje (dilata-
jer se bubreg sastoji od cista veliËine 10x10 ciju) uretera, koje nastaje kod urinarne op-
cm. Pijelon nije nikada potpuno otvoren, a ure- strukcije u donjem dijelu uretera. Kao posljedi-
ter je hipoplastiËan ili uopÊe nije razvijen. Jako ca zastoja urina razvija se hidronefroza. Uzrok
544
zapreke je striktura, kamenac ili valvula u di- Cistoureteralni refluks
stalnom kraju uretera. »esto se ne moæe naÊi
anatomska opstrukcija, iako je proksimalni dio (Reflux cystoureteralis)
uretera proπiren, izduæen i izvijugan (megau-
Cistoureteralni ili vezikoureteralni refluks
reter). Tada se govori o „funkcionalnoj” op-
znaËi da se mokraÊa u tijeku uriniranja jednim
strukciji, koja je vjerojatno posljedica pore-
dijelom vraÊa u ureter. U normalnim uvjetima
meÊene peristaltike u kratkom dijelu distalnog
valvularni mehanizam uπÊa uretera u mjehu-
uretera.
ru spreËava vraÊanje (refluks) mokraÊe kroz
Simptomi. Javljaju se znaci urinarne in- ureter.
fekcije kao i kod hidronefroze. Jako proπireni
NajËeπÊi uzroci cistoureteralnog refluksa
ureter moæe se napipati kroz trbuπnu stijenku
jesu:
ili pri rektalnom pregledu. Pijelografija daje
toËan uvid u stanje uretera i bubrega. — poremeÊeni valvularni mehanizam uπÊa
uretera zbog kongenitalnih ili steËenih
LijeËenje. Izvode se uzduæna ekscizija di-
promjena,
jela stijenke proπirenog uretera, resekcija di-
— jako poviπen pritisak u mjehuru (intra-
stalnog suæenog segmenta uretera i reinplanta-
vezikalni pritisak) za vrijeme mokrenja,
cija uretera u mjehuru posebnom tehnikom da
kada postoji opstrukcija vrata mjehura,
se sprijeËi urinarni refluks.
ili u uretri.
Zbog stalnog vraÊanja urina u gornje mo-
kraÊne putove nastaje na oboljeloj strani pro-
Megacista (Megacystis — πirenje uretera (megaureter), a kasnije i hidro-
megaureter sindrom) nefroza. Uslijed zastoja urina razvija se urinar-
na infekcija. Cistoureteralni refluks moæe biti
Kod tog sindroma nalazi se uz refluksne jednostran ili obostran.
megauretere i megacista, tj. veliki mokraÊni Simptomi. »esto se javlja poviπena tjele-
mjehur. Glavni simptomi bolesti jesu recidivi- sna temperatura i znaci urinarne recidivirajuÊe
rajuÊe urinarne infekcije i ostatni (rezidualni) infekcije. Mikcijska cistoureterografija (rent-
urin. Akutna retencija urina moæe rjee nasta- gensko snimanje u fazi mokrenja) sluæi za do-
ti u novoroenaËkoj dobi. Velik mokraÊni kazivanje cistoureteralnog refluksa, hidroure-
mjehur izboËuje se u donjem dijelu abdomena. tera i hidronefroze. U starije djece moæe se ja-
Palpacijom se nalazi kuglasta tvorba pa se viti fenomen mokrenja u dva akta: najprije se
moæe zamijeniti s intraabdominalnim tumo- izmokri urin iz mokraÊnog mjehura, a nakon
rom. Meutim, nakon mokrenja ta se tvorba toga ponovno mokri refluksni urin, koji se vra-
viπe ne pipa ako je posrijedi velik mokraÊni tio u mjehur.
mjehur.
Ta anomalija moæe biti praÊena drugim LijeËenje
priroenim malformacijama (kongenitalni me-
gakolon, prunne-belly sindrom), tj. kongenital- 1. Konzervativno lijeËenje antibioticima na
nim aplazijama trbuπnih miπiÊa. temelju urinokulture primjenjuje se ako
gornji mokraÊni putovi nisu jako pro-
DijagnostiËki postupci. Cistografija i in- πireni. PreporuËuje se da dijete kratko
fuzijska urografija s mikcijskom cistouretero- vrijeme poslije svakog mokrenja pono-
grafijom. vno urinira joπ jedanput ili dva puta. Na
LijeËenje ovisi o uzroku promjena. Mo- taj se naËin izmokri dio mokraÊe koja je
guÊi operacijski zahvati jesu: zbog refluksa uπla u ureter i pijelon, ali
— odstranjenje opstrukcije na izlazu iz se polagano vraÊa u mjehur.
mokraÊnog mjehura, 2. Kirurπko je lijeËenje potrebno kod jake
— redukcijska cistoplastika i dilatacije uretera i hidronefroze. Ureter
— rekonstrukcija uretera (remodeliranje i se odvoji na ulasku u mjehur i ponov-
reimplantacija). no uπije (reimplantira) posebnom teh-
545
nikom da se sprijeËi refluks (ureterone- LijeËenje. U lijeËenju opstrukcije vrata
ocystostomia). mjehura potrebno je rijeπiti cistoureteralni re-
fluks. Ako se smatra da je uzrok opstrukcije u
samom vratu mjehura klinasto se resektosko-
Opstrukcija u visini ili ispod vrata pom resecira vrat mjehura. Valvula straænje
mokraÊnog mjehura uretre se ukloni dijatermiËnom kauterizacijom.
Opstrukcija vrata mokraÊnog mjehura ima

ove posljedice: Hipospadija (Hypospadia)
1. Mjehur se oteæano ispraænjava, pa dio
mokraÊe ostane u mjehuru (ostatni ili Hipospadija je relativno Ëesta priroena
rezidualni urin). Zbog toga nastaje di- anomalija, kod koje se vanjski meatus uretre
latacija mjehura, infekcija i stvaranje nalazi na ventralnoj strani penisa. Kod svih ti-
konkremenata u mjehuru. pova hipospadije nije razvijen prepucij na ven-
2. MiπiÊni sloj stijenke mjehura hipertro- tralnoj strani. Penis je Ëesto savijen zbog fi-
fira. broznog traËka (chorde) na ventralnoj strani.
3. Izmeu hipertrofiranih miπiÊnih snopo- Vanjski meatus moæe biti vrlo uzak, pa je mlaz
va stvaraju se mali divertikuli mjehura, mokraÊe tanak. Kod hipospadije nema inkon-
u kojima zastaje urin. Ti su divertikuli tinencije urina.
æariπta infekcije i stvaranje kamenaca. Kod jako razvijene korde meatus (otvor)
4. PoveÊan pritisak u mjehuru (intrave- uretre moæe biti vrlo blizu glansa, ali nakon
zikalni pritisak) dovodi do cistourete- operacijskog odstranjenja korde spuπta se nis-
ralnog refluksa, koji moæe biti najprije ko dolje na penis. Zbog toga prema poloæaju
samo na jednoj strani, a kasnije je obo- meatusa nakon odstranjenja korde razlikujemo
stran. tri skupine hipospadije:
Opstrukcija vrata mjehura javlja se prven- — Anteriorna hipospadija (najËeπÊa
stveno u djevojËica. Ranije se smatralo da je skupina 70%):
miπiÊna hipertrofija sfinktera na vratu mjehu- glanularna: meatus je na donjoj povrπi-
ra primarni uzrok opstrukcije. Danas mnogi ni glansa;
misle da su dilatacija mjehura i hipertrofija koronalna: meatus je u balanopenilnoj
vrata mjehura posljedica cistoureteralnog re- brazdi;
fluksa i da te promjene nastaju kada se rijeπi anteriorna penilna: meatus je u distal-
refluks. noj treÊini penisa.
Valvula straænje uretre javlja se u djeËaka, — Srednja hipospadija (rjei oblik, 10%):
a uzrokuje zapreku u otjecanju mokraÊe ispod meatus je u srednjoj treÊini penisa.
vrata mjehura. Meutim, kateter se moæe bez — Posteriorna hipospadija (rjei oblik,
poteπkoÊa uvesti u mjehur. Zbog zastoja urina 20%):
razvijaju se dilatacija i hipertrofija mjehura, a posteriorna penilna: meatus je u straæ-
konaËno cistoureteralni refluks. njoj treÊini penisa;
KliniËka slika. U djevojËica s opstrukcijom penoskrotalna: meatus je pri bazi penisa;
vrata mjehura i malih djeËaka s valvulom stra- skrotalna: meatus je u skrotumu; peri-
ænje uretre izraæeni su simptomi urinarne in- nealna: meatus je na perineumu.
fekcije. »esto veÊ postoje znaci renalne insufi- LijeËenje je kirurπko, a sastoji se od:
cijencije kao posljedica jake obostrane hidrone- a) odstranjenja korde da se ispravi penis i
froze i hidrouretera. Stariji djeËaci s valvulom meatotomije ako je otvor vrlo uzak.
straænje uretre moraju se napinjati prije poËetka Operacija se radi u 2. godini;
mokrenja, mlaz mokraÊe je slab, a katkada urin b) operacijsko formiranje uretre da meatus
izlazi u kapljicama. doe na vrh glansa penisa. Tu operaciju
Dijagnoza se potvruje mikcijskom ci- valja obaviti poslije 3. godine, a sva-
stoureterografijom. kako prije polaska u πkolu.
546
Kod glanularnog i koronalnog tipa hipo- pak najbolji, ali Ëesto nije moguÊe rije-
spadije bez izraæene korde vrlo je prikladna πiti inkontinenciju.
metoda meatoglanuloplastika po Duckettu.
Fizioloπka fimoza
Epispadija (Epispadia)
U novoroenËadi i u dojenËadi unutraπnji
Epispadija je kongenitalna anomalija, kod list prepucija slijepljen je kongenitalnim prira-
koje se abnormalni otvor uretre nalazi na dor- slicama s glansom penisa i sprjeËava prev-
zalnoj strani penisa. Bolesnik je redovito in- laËenje prepucija. To stanje znaËi fizioloπku
kontinentan, jer je poremeÊen mehanizam sfin- fimozu. Slijepljeni prepucij zaπtiÊuje glans
ktera mjehura. Penis je obiËno dosta kratak. penisa i vanjski otvor uretre od ekskorijacija
Operacijski treba formirati uretru, a kirurπkim amonijakalnog dermatitisa. Ako se pokuπa na-
zahvatom na vratu mjehura rijeπiti inkontinen- silno povuÊi prepucij, nastat Êe laceracija i kr-
ciju. Meutim, u nekih ostaje inkontinencija, varenje, a zbog oæiljka na prepuciju moæe se
pa je potrebno odvoenje urina u crijevo kao razviti prava fimoza.
i kod ekstrofije mjehura. U oko 50% dojenËadi spontano se ljuπtenje
prepucija od glansa javlja u tijeku prve godi-
ne, a u veÊine se to zavrπi do 3. ili 4. godine.
Ako se u toj dobi ne moæe prepucij slobodno
Rascjep mokraÊnog mjehura prevuÊi preko glansa, potrebna je cirkumcizija.
(Extrophia vesicae urinalis) U tijeku fizioloπkog ljuπtenja prepucija potreb-
no je za vrijeme kupanja oprezno povuÊi pre-
Na prednjoj trbuπnoj stijenci nalazi se πiro- pucij, oprati glans i zatim prepucij ponovno
ka pukotina i manjak prednje stijenke mjehu- vratiti preko glansa.
ra. Straænja stijenka mjehura se izboËuje kroz
taj rascjep, a urin stalno izlazi iz uretera. U
djeËaka postoji istodobno rascjep penisa, a u Amonijakalni dermatitis
djevojËica rascjep sve do klitorisa. Zbog stal-
nog vlaæenja urinom okolna je koæa egzema- To je upala koæe penisa, prepucija i peri-
tozno promijenjena. Uzlazna urinarna infekcija neuma koju uzrokuje amonijak πto se oslobaa
uzrokuje pijelonefritis, zbog kojeg veÊina dje- razgradnjom ureje. Upala obiËno nastaje u no-
ce strada u prvim godinama æivota. Zbog za- voroenËadi i dojenËadi koja dugo leæe u mo-
daha mokraÊe ti nesretnici izbjegavaju druπtvo. krim pelenama. ZahvaÊena koæa je crvena,
LijeËenje je operacijsko, a postoji viπe po- oteËena i bolna.
stupaka: LijeËenje. »esto mijenjanje pelene, a koæu
a) uπivanje uretera u debelo crijevo (Cof- zaπtititi cinkovom masti ili uljem. Cirkumci-
feyeva operacija) tako da mokraÊa izla- zija se ne smije uËiniti ako je izraæen amo-
zi kroz anus zajedno sa stolicom. Ra- nijakalni dermatitis, jer se na meatusu uretre
scijepljeni mokraÊni mjehur naknadno moæe razviti ulkus.
se odstrani; meutim, poslije te opera-
cije Ëesto su oπteÊeni bubrezi zbog re-
cidivnih urinarnih infekcija s hidroure- Kriptorhizam (Kryptorchismus)
terom i hidronefrozom;
b) kutana ureterostomija ili anastomoza Kriptorhizam znaËi da se testis nije spustio
uretera s odvojenom vijugom ileuma, nego leæi na jednom mjestu normalnog spu-
koja se otvara na trbuπnu (ureteroileoku- πtanja prema skrotumu. Testis se moæe naÊi u
tanostomija); preko stome se stavlja pla- retroperitonejskom podruËju, u ingvinalnom
stiËna vreËica u koju se skuplja mokraÊa; kanalu ili leæi toËno iznad skrotuma. Kriptorhi-
c) plastiËnorekonstruktivnim zahvatom zam je lokalni poremeÊaj u razvitku bez opÊih
moæe se formirati mjehur; taj je postu- hormonskih promjena. U oko 20% kriptorhi-
547
zam je obostran. Indirektna ingvinalna hernija Ako se kod kriptorhizma ne uËini orhido-
nalazi se istodobno s kriptorhizmom u 90% peksija, karcinom na nespuπtenom testisu ja-
sluËajeva. vlja se oko 10 puta ËeπÊe nego u testisu koji se
Testis Ëesto nije nakon roenja potpuno nalazi u skrotumu.
spuπten u skrotum. Tijekom prve godine posve
se spusti i nalazi se u normalnom poloæaju u
skrotumu. Torzija testisa
Kod kriptorhizma se testis ne pipa u skro-
tumu, pa kaæemo da je skrotum prazan. Torzija testisa znaËi obrtanje spermatiËnog
Od kriptorhizma valja razlikovati druga funikula oko uzduæne osovine. Zbog toga na-
stanja, kod kojih je takoer skrotum prazan. staje najprije limfni i venski zastoj, a zatim
To su: prekid arterijske cirkulacije. Testis postaje ede-
— retraktilni testis zbog jakog refleksa matozan i infarciran, a vrlo brzo i nekrotiËan.
miπiÊa kremastera; testis je povuËen Torzija testisa najËeπÊe nastaje u djeËjoj dobi,
visoko u skrotum; meutim, njeænim a veÊinom u prve dvije godine æivota. Ponekad
povlaËenjem moæe se lako povuÊi u se javlja poslije umjerene ozljede testisa
skrotum; Postoje dva tipa torzije testisa:
— anorhija znaËi da testis nije uopÊe raz- — ekstravaginalni tip, kada torzija nastaje
vijen (agenezija testisa); izvan tunike vaginalis, tj. u podruËju
— ektopiËni testis znaËi da se testis spustio funikulusa,
kroz ingvinalni kanal, ali se zatim smje- — intravaginalni tip, kada torzija nastaje u
stio na neuobiËajeno mjesto (perineum, tunici vaginalis, pa se brzo razvije sim-
pubopenilna ili femoralna regija); ptomatska hidrokela ili hematokela.
— testis moæe biti odstranjen zbog torzije Torziju Morgagnijeve hidatide (cistiËne
ako je bio veoma promijenjen. tvorbe na gornjem polu testisa) kliniËki ne
Kod tzv. kliznog testisa (gleithoden), koji moæemo sigurno razlikovati od torzije testisa.
se nalazi s kliznom ingvinalnom hernijom, Iznimno moæe istodobno nastati torzija
pipa se testis u skrotumu, ali Ëim se bolesnik obaju testisa.
uspravi, testis sklizne u ingvinalni kanal.
Kriptorhizam moæe biti posljedica hipogo- KliniËka slika
nodizma, hipopituitarizma [tzv. sekundarni 1. Javlja se iznenadna jaka bol u testisu,
kriptorhizam. Ti su djeËaci obiËno gojazni kao i bolovi u donjem dijelu trbuha, jer
(Fröhlichov adipozogenitalni sindrom)]. testis prima inervaciju od korjenova
Monorhixam znaËi da postoji samo jedan L1-segmenta.
testis, jer drugi nije priroeno razvijen (anor- 2. Bolovi su iznimno ograniËeni samo na
chidia) ili je operacijski odstranjen. abdomen. Kod torzije desnog testisa
moæe se posumnjati na akutni apendici-
Hiperorhidija (hyperorchidia) znaËi da u tis ako testisi nisu paæljivo pregledani.
skrotumu ima viπe od dva testisa. 3. Testis je oteËen, bolan na dodir i moæe
LijeËenje biti malo viπe u skrotumu.
4. Ispitivanje krvne cirkulacije testisa po-
Kriptorhizam zahtijeva operacijsko odva- moÊu scintigrafije tehnecijem i ehogra-
janje testisa od procesusa vaginalisa (funiku- fija testisa vaæne su pretrage. Meutim,
loliza) i spuπtanje testisa u skrotum (orchido- moguÊi su i laæno negativni nalazi, pa
pexia). Zahvat se mora uËiniti poslije 2. godi- ako se sumnja na torziju testisa, potreb-
ne jer kasnije, oko 3. godine, nastaju histoloπke na je hitna operacijska eksploracija.
promjene i dolazi do oπteÊenja spermatogene-
ze ako testis ne leæi u skrotumu. Ako se testis Diferencijalna dijagnoza. Od torzije testi-
ne nae ili se mora odstraniti zbog degenera- sa valja razlikovati:
tivnih promjena, u skrotum se moæe staviti si- 1. Akutni epididimitis rjee se javlja u
lastiËni implantat koji ima oblik testisa. mlaih djeËaka, a torzija testisa nastaje
548
upravo u djeËjoj dobi. Kod epididimi- oteklina i bolovi u njemu. NajËeπÊi uzroci
tisa testis ne leæi visoko u skrotumu, a akutnog skrotuma u djeËjoj dobi jesu:
obiËno je izraæena leukocitoza i povi- Torzija testisa javlja se obiËno u djece i
πena tjelesna temperatura. djeËaka u pubertetu, a rjee u dojenaËkoj dobi.
2. Inkarceriranu ingvinalnu herniju i akut- Javljaju se nagla bol i otok u testisu, koji je
nu hidrokelu gdjekada je teπko razliko- Ëesto podignut visoko u skrotum.
vati od torzije testisa.
3. Ozljeda testisa. Akutna hidrokela nastaje naglo i manife-
stira se otokom i bolovima u skrotumu. U
LijeËenje. BuduÊi da je diferencijalna dija- novoroenËadi moæe biti posljedica poroaj-
gnoza priliËno teπka, u pravilu je potreban hi- ne traume.
tan operacijski zahvat kod kliniËke slike akut-
nog skrotuma da se ne previdi torzija testisa. Hematokela, kao posljedica traume (naj-
Vrijeme je vrlo vaæan Ëinilac u lijeËenju tor- ËeπÊi uzrok) ili orhiepididimitisa, nastaje na-
zije. Testis neÊe nekrotizirati ako je zahvat glo s pojavom otoka u skrotumu i popratnim
izvrπen u roku 10 sati. Poslije 10-24 sata samo bolovima.
u 50% ostaje testis oËuvan, a nakon 24 sata u Inkarcerirana ingvinoskrotalna hernija
pravilu je nekrotiËan. manifestira se kao bolna oteklina u skrotumu
Kirurπki postupak se sastoji u detorziji te- s povraÊanjem i zastojem stolice i vjetrova.
stisa. Ako je testis nekrotiËan, uËini se orhidek- DiferencijalnodijagnostiËki moæe se razliko-
tomija. Ako su znaci vitalnosti testisa nesigur- vati od primarnog otoka skrotuma na taj naËin
ni, ne smije se izvrπiti orhidektomija, pa se te- πto se prstima ne moæe ograniËiti gornji pol
stis saËuva. Ako je cirkulacija oπteÊena, testis otekline.
Êe kasnije atrofirati.
Akutni orhitis u djeËjoj dobi nastaje obiË-
S obzirom na moguÊnost da kasnije nastane
no u tijeku epidemiËnog parotitisa ili drugih
torzija testisa na drugoj strani, preporuËuje se
infektivnih bolesti. Testis je poveÊan, bolan, a
istodobno fiksiranje i drugog testisa za skrotum.
koæa skrotuma je oteËena i crvena. »esto se
javlja simptomatska hidrokela.
Virga palmata Postupak. DiferencijalnodijagnostiËki Ëe-
sto je teπko utvrditi uzrok akutnog skrotuma.
To je kongenitalna anomalija na skrotumu Zbog toga je u pravilu potrebna hitna opera-
kod koje se skrotalna koæa nastavlja prema di- cijska eksploracija. Vrsta kirurπkog zahvata
stalno na ventralnu stranu penisa. Kada je pe- ovisi o uzroku i lokalnom nalazu.
nis u erekciji, koæa se rastegne poput jedra.
PlastiËnorekonstruktivnom operacijom moæe
se ta anomalija ispraviti.
Nefroblastom — Wilmsov tumor
(Nephroblastoma)
Kratki frenulum (Frenulum breve)
Wilmsov tumor, embrijski mjeπoviti tumor
Kod kratkog frenuluma je glans penisa la- ili nefroblastom je maligni tumor bubrega rane
gano savijen prema ventralnoj strani. Za vrije- djeËje dobi. U oko 50% djece javlja se prije 3.
me spolnog akta frenulum se moæe razderati. i pol godine æivota, a gotovo 90% oboljele
Operacijskim zahvatom moæe se rijeπiti skra- djece je ispod 8 godina. U 5% je obostran. Taj
Êenje frenuluma. tumor moæe biti prisutan veÊ pri roenju, a vrlo
rijetko moæe se javiti u odraslih osoba do 60.
godine æivota.
Akutni skrotum u djeËjoj dobi Histoloπki se tumor sastoji od razliËite vr-
ste tkiva, veÊinom æljezdanih i miπiÊnih eleme-
Akutni skrotum oznaËava naglo nastale nata, ali se nalaze takoer miksomatozno, ma-
promjene u skrotumu. Glavni su simptomi sno i hrskaviËavo tkivo.
549
©irenje LijeËenje
1. Tumor lokalno infiltrira u bubreæni pa- 1. Transabdominalna nefrektomija uz od-
renhim i paranefritiËni prostor. stranjenje periaortnih limfnih Ëvorova i
2. Limfogene metastaze javljaju se u po- okolnog masnog tkiva osnovni je tera-
druËnim limfnim Ëvorovima. pijski postupak. Prije operacije prepo-
3. Hematogene metastaze u pluÊima na- ruËa se embolizacija renalne arterije i
staju u oko 50% bolesnika, dok su rjee njezinih ogranaka da se smanji krva-
u kostima. renje i olakπa odstranjenje bubrega za-
jedno s tumorom.
KliniËka slika 2. Kemoterapija (Actinomycin D i Vincri-
1. Bezbolna izraslina u slabinama i ispod stine) se zapoËinje na dan operacije i
rebranog luka najËeπÊe je prvi simptom nastavlja poslije zahvata.
koji veÊinom otkrivaju sami roditelji. 3. Iradijacija se primjenjuje 1-2 tjedna na-
2. Hematurija nije Ëesta niti karakteristiË- kon operacije.
na, jer tumor kasno zahvaÊa pijelon. 4. Kod bilateralnog Wilmsova tumora
3. Bolovi, anoreksija i mrπavljenje rjee uËine se parcijalna bilateralna nefrekto-
se javljaju, a samo kod nekih je povi- mija, zraËenje i kemoterapija.
πena tjelesna temperatura. Hipertenzija Prognoza. U stadiju I. i II. oko 90% bole-
moæe biti Ëesto prisutna. snika preæivi dvije godine, a u stadiju III. i IV.
DijagnostiËke pretrage oko 60%.
1. Palpacijom se u oko 90% oboljele djece
tumorska tvorba nalazi u lumbalnoj re-
giji i ispod rebranog luka koja, za raz- Neuroblastom (Neuroblastoma)
liku od neuroblastoma, ne prelazi preko
srediπnje linije. Tumor je tvrd, bezbolan Neuroblastom se ubraja u skupinu embrij-
i respiratorno nepomiËan. skih tumora, a potjeËe od primitivnih stanica
2. Pregledna rentgenska snimka abdome- simpatiËkog æivËanog sustava (simpatikogo-
na i pregled æeluca i crijeva barijevom nija). ObiËno zahvaÊa nadbubreænu ælijezdu ili
kaπom pokazuje pomak crijeva na su- simpatiËke ganglije u retroperitoneumu i rjee
protnu stranu od tumora. u medijastinumu. Javlja se u ranoj djeËjoj dobi,
3. Infuzijska urografija pokazuje razmi- i to u oko 25% u prvoj godini æivota, a u oko
canje kanalnog sustava. 75% prije pete godine.
Funkcija drugog bubrega je najvaæniji Abdominalni (retroperitonejski) tumor je
nalaz te pretrage. ËeπÊe maligan (simpatikoblastom), dok je u
4. Kompjutorizirana tomografija i eho- medijastinumu veÊinom benigan (ganglioneu-
grafija. rom). Tumor brzo raste i infiltrira u okolinu.
5. Aortografija i renalna arteriografija da- Metastazira u regionalne limfne Ëvorove, jetru
ju uvid u vaskularizaciju tumora. i kosti, a rijetko u pluÊa. Neuroblastom moæe
6. Rentgenska snimka pluÊa je potrebna spontano regredirati ako se pojavi maturacija
zbog otkrivanja eventualnih metastaza. tumorskih stanica, tj. naknadno dozrijevanje
malignog oblika u benigni.
Stadiji
Tumorske stanice veÊinom izluËuju neak-
I. stadij: tumor je inkapsuliran i ograni- tivne proizvode katekolamina, pa se rijetko
Ëen na bubreg, javljaju vazokonstriktivne krize.
II. stadij: tumor je probio kapsulu i pro-
πirio se u okolinu,
III. stadij: tumor se lokalno proπirio po tr- KliniËka slika
buhu, 1. Abdominalni neuroblastom obiËno se
IV. stadij: hematogene udaljene metastaze, otkrije kao izraslina koja izboËuje
V. stadij: obostrani tumor. trbuπnu stijenku.
550
2. Tumor u medijastinumu manifestira se retroperitonejskih tumora (rabdomiosarkom,
simptomima kompresije na okolne or- teratom i sarkom).
gane (kaπalj, dispnoja itd.).
3. Oko 75% bolesnika s abdominalnim LijeËenje
neuroblastom ima udaljene metastaze 1. Kirurπko se lijeËenje sastoji u radikal-
kada se dijagnosticira primarni tumor. noj ekstirpaciji tumora. Nakon opera-
4. Ako je tumor hormonski aktivan (oko cije neki preporuËuju lokalno zraËenje.
10%), javljaju se proljev, crvenilo u licu, 2. Ako se tumor ne moæe radikalno od-
hipertenzija i poviπena temperatura. straniti, treba ga djelomiËno ekstirpira-
5. OpÊi simptomi: gubitak apetita, mrπav- ti, a nakon toga zraËiti i eventualno pri-
ljenje, klonulost. mjeniti kemoterapiju.
6. Abdominalni neuroblastom se pipa kao 3. Kod metastaza se primjenjuje kemote-
nepomiËan neoπtro ograniËen tumor. rapija (Vinkristin, Ciklofosfamid, Adri-
7. Radioloπke pretrage, kompjutorizirana amicin i dr.).
tomografija, ehografija i scintigrafija Prognoza abdominalnog neuroblastoma
vaæni su u dijagnostici primarnog tu- ovisi o dobi djece i o stadiju kada je tumor
mora i udaljenih metastaza. Kod abdo- dijagnosticiran.
minalnog neuroblastoma intravenska Dvije treÊine djece mlae od jedne godine
urografija pokazuje pomak bubrega ili preæivi dvije godine bez znakova bolesti. U
kompresiju kanalnog sustava. dobi od jedne do dvije godine samo oko 20%
8. Punkcija koπtane sræi pomaæe u otkri- preæivi dvije godine bez simptoma. Samo 5%
vanju koπtanih metastaza, koje su joπ djece starije od dvije godine preæivi dvije go-
suviπe malene da se vide na rentgenskoj dine bez znakova diseminacije.
snimci. Ako se tumor dijagnosticira prije pojave
9. U urinu se nalazi poviπena koncentra- metastaza, bolesnici preæive Ëetiri puta duæe
cija vanil-mandeliËne kiseline (VMA) i nego oni koji veÊ imaju metastaze.
homovaniliËne kiseline (HVA). U stadiju I. i II. 60-80% bolesnika preæi-
10. Ponekad se toËna dijagnoza postavi na vi viπe od dvije godine, pa se smatra da su
temelju operacijske biopsije i patoloπ- izlijeËeni.
kohistoloπke analize. U stadiju III. i IV. samo oko 10% preæivi
dvije godine.
Stadiji
I. stadij: tumor je lokalno ograniËen (na
nadbubreænu ælijezdu ili simpa- Teratom
tiËke ganglije),
II. stadij: tumor se proπirio izvan svog po- Teratomi su kongenitalni tumori, koji po-
laziπta i eventualno u regionalne tjeËu od tri temeljne vrste germinativnih sta-
limfne Ëvorove, ali ne preko sre- nica ranog embrijskog æivota (ektoderma, me-
diπnje linije, zoderma i endoderma). Po ËestoÊi javljanja su
ovariji, testisi, prednji medijastinum, presa-
III. stadij: tumor se proπirio preko srediπ- kralno i kokcigealno podruËje i retroperito-
nje linije u limfne Ëvorove na neum. Tumor se mora radikalno kirurπki od-
obje strane, straniti zbog moguÊe maligne prirode i kom-
IV. stadij: prisutne su udaljene metastaze. presije na okolne strukture uzrokovane veliËi-
nom tumora. Najmaligniji su tumori endoder-
Diferencijalna dijagnoza. Od neurobla- malnog podrijetla. Odreivanje alfa-fetoprote-
stoma valja razlikovati druge bolesti s povi- ina u serumu pomaæe u otkrivanju ranih reci-
πenom tjelesnom temperaturom, poveÊanjem diva. U nekih tumora dolazi u obzir zraËenje
jetre i limfnih Ëvorova (leukemija, limfomi, i polikemoterapija (cisplatin, vinblastin i ble-
tumori jetre itd.). Abdominalni neuroblastom omicin ili daktinomicin, ciklofosfamid i
treba razlikovati od Wilmsova tumora i drugih vinkristin).
551
Sakrokokcigealni teratom je vidljiv odmah se nalazi popreËnoprugasta muskulatura, a naj-
nakon roenja kao cistiËna ili solidna izraslina ËeπÊe se u djeËjoj dobi javlja u zdjelici. ObiË-
na gluteusu, koja pomiËe anus, rektum i mo- no zahvaÊa mokraÊni mjehur, prostatu i vagi-
kraÊni mjehur prema naprijed. Zato mogu biti nu, a moæe urasti u uretere i uretru.
gdjekada izraæeni simptomi opstrukcije rektuma U dijagnostici vaæna je kompjutorizirana
i mokraÊnih putova i edem donjih okrajina. tomografija (CT).
Ponekad se tumor sastoji od dva dijela,
poput bisaga. Jedan dio se nalazi u maloj zdje- Simptomi
lici i s izdankom se provlaËi izmeu anusa i PoteπkoÊe pri mokrenju, bolovi, hematurija
kokcigisa prema van, gdje se nastavlja u ek- i infekcija. Palpacijom abdomena u kombina-
strapelviËni dio. ciji s digitorektalnim pregledom tumor se mo-
Digitorektalno se pipa tumorska tvorba iz- æe napipati.
meu sakruma i straænje stijenke rektuma. U starije djece obiËno nastaje na glavi i
Rektum je pomaknut prema naprijed i stisnut vratu.
poput sablje.
Na preglednoj rentgenskoj snimci vide se LijeËenje
kalcifikacije u teratomu u oko 40% bolesnika.
Kalcifikacije mogu biti difuzne ili se vide dje- Operacijska ekstirpacija tumora, zraËenje i
lomiËno formirane kosti ili zubi. kemoterapija.
DiferencijalnodijagnostiËki vaæno je razli-
kovati sakrokokcigealni teratom od sakralne
mijelomeningokele. Kod straænje sakralne Karcinom u djeËjoj dobi
mijelomeningokele prisutna je spina bifida, a
U djeËjoj dobi najËeπÊi je rak πtitnjaËe, za-
kod prednje koπtani defekt na prednjoj strani
tim nadbubreæne ælijezde i jetre, a vrlo su ri-
sakruma. Pritiskom na mijelomeningokelu iza-
jetko zahvaÊeni drugi organi.
ziva se izboËenje na fontaneli. Za vrijeme pla-
Ëa sakralna mijelomeningokela postaje napeta, Rak πtitnjaËe je najËeπÊi papilarni (75-
dok se to kod teratoma ne vidi. 80%), a rjee folikularni oblik (15-20%). Sma-
Oko 50% teratoma je maligno, a maligni- tra se da je u etiopatogenezi vaæna uloga zra-
tet ovisi o dobi djeteta. Ako se tumor odstrani Ëenja podruËja glave i vrata prilikom rentgen-
prije treÊeg mjeseca æivota, malignitet je vrlo skog snimanja, iradijacije hemangioma i hiper-
rijedak, a uËestalost maligne alteracije poveÊa- plazije timusa. Vaæna je i hormonska stimula-
va se sa starenjem novoroenËeta. cija πtitnjaËe s TSH. ©titnjaËa obiËno nije po-
veÊana, ali su Ëesto poveÊani limfni Ëvorovi na
LijeËenje. Potrebno je radikalno odstrani-
vratu kao znak regionalnih metastaza. Kod
ti tumor zajedno s kokcigisom.
scintigrafije πtitnjaËe nalazi se hladna zona, a
Prognoza je dobra ako je tumor benigan i rjee poveÊano nakupljanje radiojoda. Ehogra-
potpuno odstranjen. Ostane li dio tkiva, nastaju fija πtitnjaËe i citoloπka punkcija vaæni su u
recidivi, koji mogu maligno alterirati. Maligni postavljanju toËne dijagnoze. LijeËenje je ki-
teratom je teπko u cijelosti odstraniti, jer tumor rurπko: tiroidektomija i disekcija limfnih Ëvo-
infiltrira u miπiÊe, rektum i druge okolne struk- rova na vratu ako su prisutne metastaze. Kod
ture. VeÊina malih bolesnika s malignim sak- udaljenih metastaza (najËeπÊe na pluÊima) pri-
rokokcigealnim teratomom umire od metasta- mijenjuje se radioaktivni jod. Petogodiπnje
za nakon godine dana od operacije. preæivljenje je 80-100%. Recidivi se mogu ja-
viti priliËno kasno, i poslije 10 godina.
Karcinom nadbubreæne ælijezde je obiË-
Rabdomiosarkom no hormonski aktivan i kliniËki se manifesti-
(Rhabdomyosarcoma) ra kao Cushingov ili adrenogenitalni sindrom.
Pojava spontanog Cushingova sindroma u dje-
To je maligni tumor, embrijski tip sarko- ce ispod deset godina æivota upuÊuje na rak
ma, koji moæe nastati na svakom mjestu gdje nadbubreæne ælijezde.
552
Kod adrenogenitalnog sindroma valja tu- merusa i femura), razdor miπiÊa, ozljeda unu-
mor razlikovati od hiperplazije. DijagnostiËki traπnjih organa (ruptura jetre, slezene i/ili bu-
postupci jesu kompjutorizirana tomografija, brega s krvarenjem u nadbubreænim ælijezda-
ehografija, angiografija i infuzijska urografija. ma) i mozga (krvarenje, ruptura tentorija).
LijeËenje je kirurπko (radikalno odstranjenje Zbog hipoksije mozga (u trudnoÊi, poroaju ili
nadbubreæne ælijezde i paraaortnih limfnih Ëvo- nakon roenja) mogu nastati kod donoπenog
rova. ZraËenje i citostatici nisu djelotvorni. »es- djeteta kortikalna krvarenja u hemisferama
te su metastaze u paraaortne limfne Ëvorove, velikog mozga, a u nedonoπenog djeteta krva-
pluÊa i drugu nadbubreænu ælijezdu. renje u subependimnom matriksu, a mogu pro-
drijeti i u moædane komore.
Poroajna kljenut je posljedica ozljede sre-
diπnjeg æivËanog sustava ili perifernih æivaca
Komplikacije primjene (npr. ozljeda brahijalnog pleksusa).
BCG-cjepiva Kefalhematom je izljev krvi u mekom og-
lavku izmeu periosta i galeje, a nastaje pri
Komplikacije primjene BCG cjepiva protiv produæenom raanju glave, pa nije prava poro-
tuberkuloze mogu biti lokalne i opÊe. ajna ozljeda. Od praktiËnog je znaËenja πto se
Lokalne komplikacije u pravilu nastaju ako ne resorbira spontano, kao poroajna oteklina
se daje veÊa doza cjepiva ili ako se cjepivo ino- na glavi novoroenËeta.
kulira supkutano.
Na mjestu primjene cjepiva moæe se razviti
jaËa lokalna upalna reakcija s veÊom ulcera-
cijom i obilnijom sekrecijom. Zbog toga ostaje Sindrom pretuËenog
na mjestu cijepljenja veÊa brazgotina koja se djeteta
izdiæe iznad ravnine koæe. Kirurπka ekscizija te
oæiljkaste izrasline se ne preporuËuje, jer po- Sindrom pretuËenog djeteta (engl. The bat-
slije operacije moæe nastati veÊi hipertrofiËni tered child syndrome) znaËi mehaniËke ozljede
oæiljak ili keloid. koje su izazvali roditelji, staratelji i/ili susjedi.
U regionalnim limfnim Ëvorovima nastaje Taj je sindrom Ëesta pojava u nekim sredina-
upala (tzv. beseæitis), koja se kliniËki manifesti- ma (npr. oko milijun djece u SAD ærtve su tih
ra manjom ili veÊom oteklinom. Ponekad se ja- ozljeda). PretuËena djeca obiËno su mlaa od
vljaju kolikvacija i fistula, kroz koju izlazi gnoj- tri godine i Ëesto imaju neke priroene anoma-
ni sekret. Fistula u pravilu oæiljkasto zaraste. lije ili su hiperaktivna u svome ponaπanju. Sre-
Kolikvacija limfnih Ëvorova: punktira se dina u kojoj æive obiËno je slabog materijalnog
radi odstranjenja gnojnog sadræaja i ubrizga- stanja i nesreenog obiteljskog æivota, a poËi-
vanja antituberkulotika. Kirurπko se lijeËenje nioci su redovno alkoholiËari i/ili mentalno
sastoji u ekstirpaciji limfnog Ëvora ili u eks- neuravnoteæene osobe.
kohleaciji sadraæaja. Ozljede mogu biti razliËite: laceracije na
koæi, modrice od udaraca πakom ili remenom,
opekline od cigarete, subgalealni hematom (od
Poroajne ozljede povlaËenja kose i udaraca u glavu), krvarenje
u retini i ozljede abdominalnih organa. Rjee
To su ozljede novoroenËeta koje tijekom su ozljede kosti i zglobova. U neke djece mo-
poroaja nastaju zbog mehaniËkih razloga ili guÊe su i ozljede vagine i/ili anusa zbog sek-
zbog hipoksije. sualnog nasilja. LijeËenje ovisi o prirodi oz-
MehaniËki uzroci tih ozljeda u svezi su s ljede (u pravilu su potrebne rentgenske snimke
postupcima koji se primjenjuju pri porodu kostiju).
(upotreba forcepsa, oslobaanje ruËice i glave Osim lijeËenja potrebno je ukljuËivanje
pri poroaju zatkom, okret kod popreËnog po- sluæbe za socijalnu djelatnost i pomoÊ psiho-
loæaja itd.). NajËeπÊe vrste mehaniËkih ozljeda loga, jer se u oko 20-50% djece ponovno ja-
jesu: prijelom kosti (ponajprije klavikule, hu- vljaju iste ozljede.
553
Ozljede kostiju i zglobova gulacije je u istoj liniji kretanja zgloba,
u djeËjoj dobi deformacija Êe se spontano ispraviti.
Ako je nastala angulacija suprotna od
(S. Batinica) zglobnih kretnji, ne moæe se oËekivati
spontana korekcija (npr. varus ili val-
gus deformacija kod prijeloma lakta).
Glavne osobitosti prijeloma Pomak ustranu. Ako koπtani ulomci
Glavne osobitosti prijeloma u djeËjoj dobi zacijele s manjim pomakom ustranu,
jesu: deformacija Êe se brzo remodelirati ak-
tivnim procesom rasta kosti.
1. »eπÊi prijelomi. Prijelomi su ËeπÊi ne- SkraÊenje. Nakon prijeloma i pomaka
go u odraslih zbog njeænije grae kostiju ulomka kost se u svojoj apsolutnoj du-
i pojaËane fiziËke aktivnosti koja Ëesto æini skrati. Zbog pojaËanog metaboliz-
nije u razmjeru s kvalitetom kosti. ma pri stvaranju kalusa i jaËe cirkula-
2. JaËa i aktivnija pokosnica. Periost je cije na krajevima kost ubrzano raste u
u djece vrlo Ëvrst, pa se kod prijeloma duljinu. Zbog toga slomljena kost moæe
manje kida. To je vaæno kod zatvorene za neko vrijeme (6-12 mj.) biti Ëak i
repozicije jer se lakπe postiæe zadovo- duæa od zdrave.
ljavajuÊi poloæaj koπtanih ulomaka. Rotacija. Zaostala rotacijska deforma-
3. Slomljena kost bræe cijeli. Osteogena cija na mjestu prijeloma duge kosti ne-
aktivnost pokosnice i endoosta u izrav- Êe se spontano ispraviti bez obzira na
nom je odnosu s godinama. Proces cije- godine djeteta ili na mjesto deforma-
ljenja jako je aktivan nakon roenja, a cije. To iziskuje idealnu, anatomsku
sa svakom godinom gubi svoju aktiv- repoziciju.
nost i nakon adolescentne dobi ostaje 6. Razlika u komplikacijama. Najozbilj-
relativno stabilan. U novoroenËeta Êe nije komplikacije koje se vide nakon
prijelom dijafize femura zacijeliti za tri prijeloma u djeËjoj dobi jesu smetnje u
tjedna; sliËan prijelom u osmoj godini rastu zbog oπteÊene epifazne hrskaviË-
cijelit Êe osam tjedana, a u dvanaestoj ne ploËe. Od drugih komplikacija moæe
godini dvanaest tjedana. Od dvanaeste se joπ vidjeti osteomijelitis, Volkmano-
godine do starije æivotne dobi cijeljenje va kontraktura, trajna ili privremena,
Êe trajati oko dvadeset tjedana. Izuzet- djelomiËna ili potpuna ukoËenja zgloba.
no je rijetko da slomljena kost u djece To je sve mnogo rjee nego u odraslih.
ne zacijeli. To se dogaa kod jake in- 7. Razlike u lijeËenju. Sve prijelome du-
fekcije i oπteÊenja cirkulacije koπtanih gih kostiju u djeËjoj dobi u naËelu bi
ulomaka. trebalo lijeËiti metodom zatvorene re-
4. DijagnostiËki problemi. Radioloπki pozicije. Kod zatvorene repozicije do-
prikaz brojnih epifiznih ploËa moæe se puπteni su mali pomaci koπtanih ulo-
zamijeniti s frakturnim pukotinama, pa maka ustranu, pod kutom i/ili sa skra-
su potrebne komparacijske snimke dru- Êenjem, ali ne pomak s rotacijom. Neki
gog, zdravog ekstremiteta da bi se uo- oblici prijeloma u starijoj djeËjoj dobi
Ëile anatomske razlike. zahtjevaju otvorenu repoziciju slom-
5. Korekcije deformacija mogu sponta- ljenih dijelova kosti i unutraπnju koπ-
no nastati opseænom remodelacijom tanu fiksaciju. To su intraartikularni
kosti ili rastom epifizne hrskaviËne plo- prijelomi, prijelomi vrata femura i raz-
Ëe. Koliko se zacijeljena deformacija liËiti tipovi ozljeda epifizne hrskaviËne
moæe spontano ispraviti, ovisi o preo- ploËe. U starije se djece ËeπÊe operiraju
stalim godinama rasta kostiju i o vrsti i duge kosti.
deformacije. 8. IπËaπenje s ozljedom ligamenata. Li-
Angulacije. Ako se ta vrsta deforma- gamenti su u djece jaki i otporni pa lak-
cije nalazi u blizini zgloba, a linija an- πe nastaju ozljede epifizne hrskaviËne
554
ploËe. Pri jakom i iznenadnom povla- bija od okolnih ligamenata i zglobne Ëahure.
Ëenju ligamentnog sustava nekoga Stoga ozljede koje bi u odraslih rezultirale ki-
zgloba bræe se odvoji pripadajuÊa epi- danjem ligamenata ili pomaka zgloba uzrokuju
fizna ploËa nego πto puknu ligamenti ili obiËno u djece traumatsku epifizeolizu.
zglobna Ëahura. Dijagnostika ozljeda epifizne ploËe. Oz-
9. Slabije podnoπenje gubitka krvi. ljeda na kraju kosti u djeËjoj dobi koja je pra-
Ukupni volumen krvi u djece razmjer- Êena s uganuÊem, iπËaπenjem ili istegnuÊem li-
no je manji nego u odraslih. Prema slo- gamentnog mehanizma uvijek je sumnjiva na
bodnoj procjeni djeca imaju oko 85 mL frakturu. ToËna dijagnoza ovisi o radioloπkom
krvi po kilogramu tjelesne teæine. Tako nalazu. Snima se uvijek u dvije projekcije, pod
dijete od 20 kg tjelesne teæine ima oko pravim kutom, s komparirajuÊim snimkama
1700 mL krvi. Ako krvarenjem izgubi iste regije, druge, zdrave strane.
500 mL, to je gotovo treÊina ukupnog
volumena cirkulirajuÊe krvi, a koliËin- Podjela ozljeda epifizne hrskaviËne ploËe
ski jednako krvarenje u odraslog izno-
si samo 10% njegove ukupne koliËine. Podjela se temelji na mehanizmu nastanka
ozljede i na odnosu frakturne crte prema zoni
rasta epifizne hrskaviËne ploËe. Sve se ozljede
Posebni oblici prijeloma u djece dijele na dvije osnovne skupine: 1. na razd-
vajanje epifizne hrskaviËne ploËe od metafize
U djeËjoj dobi vide se dvije posebne vrste kosti (epiphyseolysis) i 2. na prijelome (frac-
prijeloma. To su prijelomi epifizne hrskaviËne tura) epifizne hrskaviËne ploËe. Ovisno o vr-
ploËe i poroajni prijelomi. sti ozljede, te se dvije osnovne skupine dijele
u pet manjih podskupina (sl. 13/10).
Prijelomi epifizne hrskaviËne ploËe
Svaki prijelom na kraju kosti ima velik ri-
zik od moguÊih komplikacija. Mogu nastati
smetnje u rastu kosti i razvoj progresivne koπ-
tane deformacije tijekom ostalih godina rasta
i razvoja organizma. Prijelomi su poseban
dijagnostiËki i terapijski problem. Paænju u
dijagnostici treba usmjeriti na otkrivanje oz-
ljeda u zoni rasta kosti koja se nalazi u epifiz-
noj hrskaviËnoj ploËi i na oπteÊenju krvne
opskrbe kraja kosti koja ide posebnom arte-
rijom. Krajnji rezultat jedne i druge ozljede je
prijevremena osifikacija zone hrskaviËnih
stanica i prestanak rasta tog dijela zglobne Slika 13/10. Salter-Harrisova podjela ozljede
povrπine ili Ëitave kosti. epifize
Zbog a) jakih zglobnih ligamenata, b) Ëvr-
ste fibrozne zglobne Ëahure i c) Ëvrste pokosni- Tip 1. Odvajanje epifize (epifizeoliza, se-
ce ozljede na krajevima djeËje kosti i na zglob- paracija epifize), moæe biti bez ijed-
nim povrπinama drukËije su od istovjetnih oz- ne frakture. Zona rasta epifizne hr-
ljeda u odraslih. HrskaviËna epifizna ploËa sla- skaviËne ploËe ostane neoπteÊena,
bija je od kosti, pa ipak ozljede epifize Ëine zadræi se na strani epifize, a odva-
samo 15% svih prijeloma djeËje dobi. To je janje nastaje na razini sloja degene-
zbog toga πto je epifiza jakom vezom perihon- racije hrskaviËnih stanica i hrskaviË-
drija i periosta Ëvrsto fiksirana za svoju meta- ne osifikacije. TipiËnu epifizeolizu
fizu. Meutim, ta veza epifizne hrskaviËne uzrokuju sile striæenja, prema kojima
ploËe za metafizu pripadajuÊe kosti ipak je sla- je perihondrij manje otporan.
555
LijeËenje se provodi zatvorenom re- lijeËenju treÊega i Ëetvrtog tipa pri-
pozicijom, koju nije teπko postiÊi jeloma napravi se otvorena repozi-
jer je hvatiπte pokosnice oko cijelog cija ulomaka i unutraπnja fiksacija.
opsega kosti ostalo neoπteÊeno. Ako To je potrebno radi anatomske ada-
je pritom oËuvana krvna opskrba ptacije epifizne hrskaviËne ploËe.
epifize, prognoza daljeg rasta je do- Sve dok se prijelomne povrπine ide-
bra. Problemi se mogu oËekivati pri alno ne namjeste, prijelom Êe cijeliti
epifizeolizi glave bedrene kosti i s velikim koπtanim kalusom koji
glave radijusa, gdje je anatomija ci- uniπtava zametni epitel u epifiznoj
rkulacije drukËijeg tijeka. hrskaviËnoj ploËi. Stoga poËinje
Tip 2. RijeË je o prijelomu s epifizeoli- prijevremeno okoπtavanje, epifizna
zom. To je najËeπÊi tip ozljede na se pukotina zatvara i kost prestane
krajevima djeËjih kostiju, a vidi se rasti u duljinu. Epifizna hrskaviËna
u 95% svih prijeloma. Frakturna li- ploËa moæe biti uniπtena samo dje-
nija prolazi vodoravno kroz zonu lomice ili cijelom duljinom.
degenerativnih hrskaviËnih stanica i Tip 5. Ta najrjea vrsta ozljede nastaje
primarnoga koπtanog tkiva te na djelovanjem jake sile gnjeËenja na
jednom rubu koso prelazi na meta- epifiznu hrskaviËnu ploËu. Dija-
fizu kosti. Odlomljeni se ulomak gnoza nije jednostavna jer nema
sastoji od epifize, epifizne hrskaviË- pomaka pa se ozljeda malo kad uo-
ne ploËe i trokutastog komadiÊa Ëi na rentgenogramu, i to samo uz
metafize, sve u jednom dijelu. Za- pomoÊ komparacijskih snimaka
metni sloj hrskavice ostane neoπte- zdravoga zgloba. LijeËenje se sa-
Êen. Taj tip ozljede nastaje silama stoji od imobilizacije tijekom tri
savijanja i striæenja, a obiËno se vi- tjedna. Prognoza ozljede je neiz-
a u starije djece, jer je njihova epi- vjesna. ObiËno stradaju koljenski i
fizna ploËa relativno tanja. Pokosni- ruËni zglob.
ca se kida na konveksnoj strani an-
gulacije, a neoπteÊena je na suprot-
noj. Zatvorena repozicija ulomaka Prognoza ozljede epifizne
relativno se lako postiæe, a oËuvana hrskaviËne ploËe
pokosnica i trokutasti ulomak meta-
fize spreËavaju prejaku repoziciju i Za prognozu ozljede epifizne ploËe i za-
pomak na suprotnu stranu. Ako je metnog epitela postoji nekoliko Ëinilaca koje
cirkulacija epifize oËuvana, progno- treba razmotriti:
za daljeg rasta je dobra. Vrsta ozljede. NeobiËno je vaæno o kakvom
Tip 3. To je intraartikularni prijelom. je tipu ozljede rijeË. Prognoza svakog prijeloma
Frakturna se pukotina πiri od zglob- naznaËena je u prethodnom poglavlju.
ne povrπine kroz cijelu epifizu i epi-
Godine djeteta. Godine su vaæne za cije-
fiznu hrskaviËnu ploËu do metafize.
ljenje svake ozljede, posebno ozljeda u djeËjoj
Taj rijetki tip prijeloma uzrokuju
koπtanoj traumatologiji. OpÊe je pravilo da su
sile striæenja i drobljenja, a njime je
u trenutku ozljeivanja koπtanih okrajina po-
obiËno zahvaÊena distalna epifiza
sljedice za rast i razvoj kosti ozbiljnije πto je
tibije. Zglobna Ëahura i zglobni li-
dijete mlae.
gamenti ostanu neoπteÊeni.
Tip 4. Posrijedi je joπ opseænija intraar- Krvna opskrba. Prekid krvne opskrbe epi-
tikularna ozljeda. Osim epifize i fize ima loπu prognozu za njezin dalji rast.
epifizne hrskaviËne ploËe odlom- NaËin repozicije. Ponavljani, forsirani po-
ljen je i dio metafize kosti. Prijelom kreti pri pokuπajima uzastopnih repozicija mo-
lateralnog kondila humerusa je naj- gu zdrobiti epifiznu hrskaviËnu ploËu i po-
ËeπÊi primjer za taj tip ozljede. U veÊati vjerojatnost poremeÊaja rasta.
556
Otvorena ili zatvorena ozljeda. Otvoreni Ta vrsta prijeloma izuzetno dobro i brzo
prijelomi epifizne ploËe nose dodatni rizik od cijeli. LijeËenje se provodi imobilizacijom
infekcije, koja moæe razoriti sloj zametnog „osmicom” preko lea. U iduÊih desetak dana
epitela, πto rezultira prijevremenim prestan- stvara se veliki kalus, koji sjedinjuje ulomke.
kom rasta kosti. Humerus. Prijelom nastaje pri teπkom po-
Ako je cijela epifizna hrskaviËna ploËa rodu zatkom. Potpun prijelom nastaje obiËno po
zbog ozljede prestala rasti, nastaje progresiv- sredini kosti, a Ëesto je praÊen ozljedom radijal-
ni nerazmjer u duæini ekstremiteta (npr. oπte- nog æivca. Slomljena ruka visi mlohavo, a dija-
Êenje distalne epifize femura). Ako je zah- gnoza se potvruje radioloπkom obradom.
vaÊena kost jedna od dvije u paru (kao tibija LijeËi se imobilizacijom Desaultovim za-
i fibula, ili radijus i ulna), nerazmjer duljine vojem, koji se nosi dva tjedna.
dviju kostiju stvara kutnu deformaciju zgloba.
Femur. Prijelom te kosti dogaa se pri teπ-
Ako se rast zaustavi u samo jednom dijelu epi-
kom i dugotrajnom porodu. Slomljena noga
fizne hrskaviËne ploËe (npr. s medijalne stra-
ostaje mlohava i deformirana. Uvijek je po-
ne), a nastavi se u drugom dijelu, takoer na-
trebno napraviti i radioloπku analizu. Ako ne-
stane kutna deformacija. Prijevremeni presta-
ma veÊeg pomaka ulomaka ni skraÊenja dulji-
nak rasta ne mora uslijediti odmah nakon oz-
ne, lijeËenje se provodi obiËnom imobiliza-
ljede, ponekad proe i πest mjeseci dok se to
cijom koksofemoralnom longetom. Pri veÊim
ne uoËi.
dislokacijama provodi se Schedeova eksten-
zija. PomoÊu traka elastoplasta nalijepljenim
duæ cijele noge preko sustava kolotura noga se
Poroajni prijelomi istegne u poloæaju okomitom na tijelo. Neki
primjenjuju metodu elevacije i ekstenzije obiju
Tijekom dugotrajnog poroda velikog djete- nogu (ekstenzija prema Bryantu). Prijelom
ta povrede zatkom, ili zbog bilo kojeg drugog obiËno zacijeli za tri tjedna.
razloga kad postoji opasnost od asfiksije fetu-
sa, porod se ubrzava, pa se u takvim prilikama
moæe dogoditi prijelom kosti ili se mogu oπte- Posebni oblici prijeloma
titi epifizne hrskaviËne ploËe.
Viπestruki poroajni prijelomi gotovo su i iπËaπenja u djece
uvijek patoloπki, a najËeπÊi im je uzrok ne-
potpuna osteogeneza (osteogenesis imperfec- Podlaktica
ta). Poroajni prijelom tibije je rijedak i goto- U male su djece Ëesti nepotpuni prijelomi
vo uvijek patoloπki — zbog postojanja priro- obiju kosti, pri Ëemu ne postoji veÊi pomak ulo-
ene pseudoartroze tibije. Kada se tijekom maka veÊ samo savijanje u dorzalnom ili volar-
poroaja slome duge kosti (femur ili humerus), nom smjeru. Uz minimalnu repoziciju dovoljna
opstetriËar obiËno napipa prekid kosti i Ëuje je imobilizacija u trajanju od tri tjedna.
pucketanje ulomaka. Pri epifizeolozi ne mogu
se napipati niti Ëuti ti znakovi, pa je za dija- Ako su nakon kostoloma ulomci ostali po-
gnozu potreban temeljit i ponovni pregled s vezani jakom pokosnicom, govori se o lomu
radioloπkom analizom. tipa „zelene grane”. Usprkos, ponekad, ek-
stremnoj angulaciji, repozicija se lako postiæe.
Pritom se pritiπÊe najizboËenija toËka u smjeru
KarakteristiËni poroajni prijelomi
suprotnom angulaciji dok se ne Ëuje pucke-
Klavikula. Tanka, njeæna klavikula novo- tanje. Prikladan je poloæaj blage hiperkorek-
roenËeta najpodloænija je prijelomima tije- cije. Ako se to uËini, deformacija angulacije
kom poroda. U prvim danima æivota dijete ne neÊe se potpuno ispraviti, Ëak se moæe i pono-
miËe tu ruku; ta se pseudoparaliza mora raz- vno javiti tijekom imobilizacije.
likovati od prave paralize zbog ozljede bra- Zaostala angulacija moæe uzrokovati trajno
hijalnog pleksusa. Uvijek je potrebno kliniËku ograniËene kretnje normalne rotacije radijusa
sumnju potvrditi i radioloπki. oko ulne za vrijeme supinacije i pronacije.
557
Lakatni zglob i nadlaktica cirane glave radijusa prema uzduænoj osovini
kosti manji od 40°, poloæaj se moæe tolerirati
Lomovi i iπËaπenja u lakatnom zglobu Ëe-
ste su ozljede u djece. RijeË je o intraartikular- s obzirom na skladnu funkciju zgloba. Ako re-
nim, nestabilnim lomovima kostiju koji se teπ- pozicija ne uspije ili je otklon veÊi, poloæaj se
ko reponiraju. Osim toga, te lomove prati i popravlja kirurπkim zahvatom. Unutraπnja fik-
velik broj komplikacija. sacija nije potrebna. Nakon repozicije otvore-
nim ili zatvorenim naËinom lakat se imo-
IzvuËeni lakat. Djeca predπkolske dobi bilizira u trajanju od tri tjedna, i to pod pravim
posebno su osjetljiva i ranjiva na iznenadno kutom, s podlakticom u supinaciji, jer je to naj-
povlaËenje i trzanje za ispruæenu ruku. Po- stabilniji poloæaj.
sljedica te mehaniËke sile Ëesto je mala, ali
dobro poznata ozljeda — izvuËeni lakat. Dijete Medijalni epikondil. Ozljeda medijalnog
se dræi za lakat, πtedi tu ruku koja je prisilno epikondila Ëesto nastaje istodobno s iπËaπe-
maksimalno svinuta u laktu, a dlan je u prona- njem lakta dok je ruka u poloæaju abdukcije
ciji. Kretnje su vrlo ograniËene i bolne osobi- i ekstenzije. Lakat oteËe, deformira se i bolan
to pri pokuπaju supinacije. Radioloπka ispiti- je. Prije odluke o naËinu i lijeËenju mora se
vanja obiËno pokazuju nenormalnosti. utvrditi je li rijeË o stabilnom ili nestabilnom
IzvuËeni je lakat, zapravo, privremena prijelomu. To se utvruje u operacijskoj sali,
(prolazna) subluksacija glavice radijusa. Dugo u opÊoj anesteziji. Ako je lakat pri pokretima
se smatralo da u djece mlae od pet godina forsirane abdukcije stabilan, a postoji samo
promjer hrskaviËne glave radijusa nije veÊi od manji pomak epikondila, dovoljno je ruku tri
vratnog dijela radijusa. Stoga se glava, navo- tjedna imobilizirati s laktom u savijenom po-
dno, lako mogla izvuÊi kroz anularni ligament. loæaju i u supinaciji. U suprotnome, ako je
To shvaÊanje nije toËno. Anatomske su studije lakatni zglob nestabilan, a dislokacija ulo-
pokazale da je u djece, bez obzira na njihove maka velika, radi se otvorena repozicija i fik-
godine, promjer glave radijusa uvijek veÊi od sacija tankim æicama ili vijcima da bi se ob-
promjera vrata iste kosti. Meutim, u djece je novila stabilnost zgloba. »esta komplikacija
distalni pripoj anularnog ligamenta za vrat ra- tog prijeloma je ozljeda ulnarnog æivca. Ako
dijusa tanak i slab. Zato se pri iznenadnom æivac nije potpuno prekinut, prognoza opora-
povlaËenju za ruku dok je lakat ispruæen, a vka je dobra.
podlaktica u pronaciji, taj pripoj ligamenta za Lateralni kondil. Te frakture Ëine oko
vrat radijusa pokida i glava radijusa djelomiË- 20% svih fraktura u laktu. Frakturna pukotina
no prodre kroz tu razderotinu praveÊi luksaciju poËinje na zglobnoj povrπini, prolazi kroz hr-
prema humerusu. Tada proksimalni dio anular- skaviËni dio epifize, medijalno od kapituluma
nog ligamenta klizne u zglob izmeu radijusa humerusa, sijeËe epifiznu hrskaviËnu ploËu i
i humerusa, a kada mehaniËka sila prestane, πiri se dalje prema metafizi. Prijelom lateral-
ostane uklijeπten izmeu zglobnih povrπina. nog kondila humerusa pripada tipu 4. ozljeda
Boli potjeËu od uklijeπtenog ligamenta. Ako se epifizne hrskaviËne ploËe. Pri radioloπkom
lakat ispruæi, a podlaktica okrene u supinaciju, pregledu prijelom se moæe Ëesto previdjeti ako
uklijeπteni se dio anularnog ligamenta oslobodi se ne naprave snimke i drugog, zdravog zglo-
te zauzme normalan poloæaj zajedno s glavi- ba. Prijelom bez pomaka imobilizira se nadlak-
com radijusa. Boli brzo prolaze i dijete poËne tiËnom longetom, lakat je pod pravim kutom,
slobodno upotrebljavati ruku. Ruka se tijekom podlaktica je u poloæaju supinacije. Kako je
dva tjedna imobilizira mitelom (trokutastom rijeË o nestabilnom prijelomu, tijekom prva
maramom zavezanom oko vrata). dva tjedna potrebne su jedna do dvije radio-
Proksimalna epifiza radijusa. Prijelom loπke kontrole da bi se otkrio eventualni se-
nastaje djelovanjem sila kompresije i abduk- kundarni pomak i odmah napravila unutraπnja
cije na lakatni zglob. To je ozljeda tipa 2 s ti- fiksacija. VeÊi su i manji pomaci ulomaka viπe
piËnim otrgnutim ulomkom metafize, uz gla- od 2 mm apsolutna indikacija za kirurπku ko-
vu radijusa nakrivljenu prema vratu. LijeËi se rekciju. BuduÊi da je rijeË o tipu 4. prijeloma
zatvorenom repozicijom. Ako je otklon dislo- epifizne hrskaviËne ploËe, mora se obaviti ide-
558
alna repozicija i fiksacija tankim æicama ili cijska osteosinteza Kirschnerovim æicama pe-
vijcima. Nakon operacije ruka se tri tjedna rkutano uvedenim iz proksimalnog kraja hu-
imobilizira. Tada se ukloni osteosintetiËni ma- merusa.
terijal i poËne rehabilitacija.
Suprakondilni prijelomi humerusa. To Klavikula
su najuËestaliji prijelomi kostiju u djeËjoj dobi, Prijelomi kljuËne kosti najlakπi su od svih
a Ëine oko 60% fraktura u laktu. Ako se ne pre- prijeloma u djeËjoj dobi. Prijelom brzo cijeli i
poznaju ili pogreπno lijeËe, praÊeni su defor- nikada ne ostavlja trajne posljedice. Ako postoji
macijama lakta i Volkmannovim kontraktura- i veÊi pomak, nije potrebna posebna repozicija.
ma. Dijele se na ekstenzijski i fleksijski tip Najbolje se lijeËe imobilizacijom zavojem po-
prijeloma. U 99% su suprakondilarni prijelo- stavljenim oko ramena i kriæanjem po sredini
mi ekstenzijskog tipa. Ozljeda nastaje pri padu lea (stella dorsi, naprtnjaËa, osmica). Zavoj ne
na lakat dok je on svinut pod oπtrim kutom, ili sluæi za odræavanje reponiranih ulomaka veÊ za
pri padu na dlanove dok je cijela ruka ispruæe- imobilizaciju — da dræi ulomke u stanju miro-
na. KliniËkim nalazom dominira jaka oteklina vanja. Pritom treba paziti da zavoji ne budu
i deformacija. Nije potrebno utvrivati simp- prejako stegnuti preko pazuπne jame jer mogu
tome patoloπke gibljivosti i krepitacije jer se strangulirati æivce i krvne æile. Nakon dva tjed-
time mogu krvne æile i æivci viπe oπtetiti. Do- na stvoreni je kalus dovoljno Ëvrst da se imobi-
voljna je radioloπka obrada, koja se upotpu- lizacija moæe skinuti. Kost se remodelira tije-
njuje neuroloπkim pregledom i ispitivanjem kom 5-6 iduÊih mjeseci.
cirkulacije do najudaljenijih okrajina. U lije-
Ëenju se najprije pokuπa reponirati zatvorenim Potkoljenica
naËinom. Kod nestabilnog prijeloma, pri ko-
jemu je ulomke teπko zadræati u dobrom po- Jako zakretanje gornjeg noænog zgloba
loæaju, fiksira se dvjema Kirschnerovim æica- moæe na distalnom kraju tibije uzrokovati
ma, koje se kroz reponirani ulomak perkutano prijelom tipa 4. Linija prijeloma ide od zglob-
ne povrπine, sijeËe epifizu i epifiznu hrskaviË-
uvedu u proksimalni dio humerusa, a postupak
nu ploËu te se πiri na metafizu. RijeË je o
se provodi pod rentgenoloπkom kontrolom.
kompliciranoj ozljedi s neizvjesnom progno-
Dijete se hospitalizira 3-4 dana radi kontrole
zom. Da bi se ulomci zadræali u anatomskom
inervacije i cirkulacije ruke. Bolovi mogu biti
poloæaju, potrebna je otvorena repozicija i
prvi simptomi ishemije.
unutraπnja fiksacija. »ak i mali pomak koπ-
Imobilizaciju ne treba dræati dulje od tri
tanih ulomaka i nepravilnost zglobne povrπi-
tjedna, jer miπiÊi mogu atrofirati, moæe se po-
ne vode ozbiljnim i nepopravljivim smetnja-
javiti ukoËenost zgloba, oπteÊenje cirkulacije,
ma rasta.
inervacije, Volkmannova kontraktura i sl. Æice
Pri doskoku na jednu nogu s velike visine
se vade nakon tri tjedna i poËinje rehabilitacija.
na epifiznu hrskaviËnu ploËu djeluju kompre-
Za obnovu potpune funkcije zgloba potrebno
sijske sile. Stoga se ona po cijeloj povrπini ili
je i 5-6 mjeseci. Pasivno razvlaËenje zgloba djelomiËno zgnjeËi. To je ozljeda tipa 5. U
radi πto bræeg razgibavanja, pogotovo ako se takvim je sluËajevima uniπten zametni epitel
ono provodi u opÊoj anesteziji, opasno je i ne hrskaviËne ploËe. Usprkos malim ili nikakvim
smije se ni pokuπati. kliniËkim i radioloπkim znakovima ozljede,
Dijafiza humerusa. To nisu Ëesti prijelo- prognoza je vrlo ozbiljna. LijeËi se imobiliza-
mi u djeËjoj dobi. Lokalizirani su obiËno u sre- cijom i zabranom bilo kakvog optereÊenja tije-
dnjoj treÊini kosti, rjee u njezinu proksimal- kom tri tjedna.
nom dijelu, nestabilni su po poloæaju. Uz rela- U veÊini prijeloma dijafize tibije nema bit-
tivno zadovoljavajuÊi poloæaj ulomaka lije- nijih pomaka ulomaka jer pokosnica ostane
Ëenje se provodi imobilizacijom ruke Desaul- saËuvana. Zato su ti prijelomi relativno stabi-
tovim sadrenim zavojem. Ako su pomaci veÊi, lni i mogu se lijeËiti zatvorenom repozicijom.
pokuπa se zatvorena repozicija i ponovna imo- Pri otvorenim prijelomima s velikim pomaci-
bilizacija. U starije djece provodi se adapta- ma ulomaka i opseænim oπteÊenjima mekog
559
tkiva najbolje je u sklopu primarne obrade rane ili 3. godine æivota primjenjuju se Schedeova
koπtane ulomke stabilizirati vanjskim fiksato- i Bryantova ekstenzija.
rom. Kod zatvorenih prijeloma s veÊim po- Ako u starije djece ne uspije primarna re-
makom ulomaka u starije se djece moæe uËiniti pozicija jer je rijeË o nestabilnom prijelomu,
i zatvorena adaptacijska osteosinteza intrame- moæe se na slomljenu kost poduzeti izravna
dularnim Rushovim Ëavlom. ekstenzija pomoÊu Kirschnerove æice ili
Steinmanova Ëavla. Ekstenzija se dræi 2-3
Natkoljenica tjedna, dok se prijelom stabilizira, a onda se
To su Ëesti prijelomi u djeËjoj dobi. Naj- noga ponovno imobilizira koksofemoralnom
ËeπÊe je zahvaÊena srednja treÊina kosti. Frak- sadrom.
turna pukotina moæe biti ravna, kosa, spiralna TreÊa moguÊnost je operacija. Moæe se
i viπedjelna. »ak i pri velikim pomacima koπ- napraviti adaptacijska osteosinteza intramedu-
tanih ulomaka ostane Ëuvan barem dio jake po- larno uvedenim æicama ili tankim Rushovim
kosnice, πto je vaæno za planiranje lijeËenja i Ëavlima. Alanteze se uvijek uvode izvan epi-
cijeljenje prijeloma. Uglavnom su to nestabil- fiznih hrskaviËnih ploËa.
ni prijelomi, pa je najosnovnija zadaÊa pos- Vrat femura. Taj prijelom u djeËjoj dobi
tavljanje odgovarajuÊe imobilizacije do defini- nije osobito Ëest jer je vrat femura iznimno Ëvr-
tivnog zbrinjavanja da bi se tako izbjegli neposto graen. Meutim, to su ozbiljne ozljede jer
trebni bolovi i prevenirala dalja oπteÊenja mesu praÊene oπteÊenjem cirkulacije pa se kasnije
kog tkiva. Dijagnoza se potvruje radioloπkim u velikog broja operiranih otkriva avaskularna
pretragama. nekroza glave femura. Kako su ti prijelomi ne-
U male je djece osnova lijeËenja nestabil- stabilni, uvijek postoji apsolutna indikacija za
nih prijeloma dijafize femura trajna ekstenzija. unutraπnju fiksaciju. Moæe se napraviti kratkim
»eka se da uz pomoÊ fibrozna Ëahure pri- Ëavlom, vijkom ili æicama. Dodatno je potreb-
jelom djelomiËno zacijeli, i ta se noga imobi- na i imobilizacija koksofemoralnom sadrom u
lizira koksofemoralnom sadrom. U djece do 2. trajanju od 8 do 10 tjedana.
560
Meka tkiva, kosti i zglobovi
MiπiÊi i tetive obiËno nastaje nakon iznenadne snaæne kon-

trakcije miπiÊa. Odmah se javljaju jaka bol,
otok i hematom. DjelomiËna ruptura ima blaæe
izraæene simptome.
Upala miπiÊa LijeËenje je veÊinom konzervativno: lokal-
no led prvih 12-24 sata, kompresivni zavoj i
Miozitis (myositis) je upala miπiÊa, koja mirovanje. Rjee se pristupa operacijskom
moæe biti razliËite lokalizacije. Po svome tije- zahvatu.
ku upala ima akutan ili kroniËan oblik, a uzroci
su joj mnogostruki. NespecifiËni miozitis uzro- Otvorene ozljede miπiÊa su sastavni dio
kuju najËeπÊe streptokoki i stafilokoki. U lije- otvorenih ozljeda koæe i mekih tkiva, pa se u
Ëenju se najËeπÊe primjenjuju imobilizacija i tijeku primarne obrade rane πivaju oπteÊeni
velike doze antibiotika. Traumatski miozitis dijelovi miπiÊa.
nastaje na mjestu neke ozljede. Komplikacije ozljede miπiÊa
U nekih se bolesnika moæe u podruËju in-
Ozljede miπiÊa tramuskularnog hematoma razviti lokalizirani
osificirajuÊi miozitis.
Prema mehanizmu nastanka, te ozljede mo- OsificirajuÊi miozitis (myositis ossifi-
gu biti zatvorene i otvorene. cans). Lokalizirani osificirajuÊi miozitis je osi-
Zatvorene ozljede su izazvane djelo- ficirani hematom u miπiÊu (traumatski oste-
vanjem direktne ili indirektne sile. Kod direk- om). NajËeπÊe nastaje kao komplikacija poslije
tnih ozljeda nastaje kontuzija miπiÊa sa stva- ozljede miπiÊa. Rjee se vidi kod nekih neuro-
ranjem hematoma. Lokalno su izraæena bolna loπkih bolesti s jakim spazmom miπiÊa, zatim
osjetljivost, otok i oteæana pokretljivost. He- na bedru jahaËa (u velikom adduktoru bedra,
matom se moæe spontano resorbirati, ali mo- tzv. kost konjanika) i uz medijalni kolateralni
guÊa je infekcija hematoma i osifikacija. ligament koljena. OsificirajuÊi miozitis moæe
LijeËenje. Lokalno led ili hladan oblog, nastati i nakon operacije (npr. u podruËju lak-
kompresivni zavoj i mirovanje. VeÊi hematom ta i kuka) i kod paraplegiËara.
se aseptiËki punktira i odstrani. Direktna tupa ozljeda miπiÊa uzrokuje in-
Kod indirektnog djelovanja sile mehaniz- tramuskularno krvarenje, koje se obiËno resor-
mom istezanja moæe doÊi do istegnuÊa miπiÊa bira, ali i gdjekada moæe osificirati. Poslije
(distenzija) i do djelomiËnog ili potpunog pre- nekoliko dana ili viπe tjedana bolesnik primjeti
kida (rupture) miπiÊa. Potpuna ruptura miπiÊa ograniËenu tvorbu u miπiÊu. Ta se tvorba tije-
561
kom sljedeÊih 5-10 tjedana poveÊava i postaje LijeËenje. Mirovanje, lokalno led, eventualno
tvrda poput tumora. Neki osjeÊaju umjerene infiltracija ksilokaina i hidrokortizona.
bolove i oteæanu miπiÊnu funkciju. Na rentgen- Akutni supurativni tenosinovitis nastaje
skoj snimci se vidi nepravilna sjena u mekim izravno infekcijom ili πirenjem gnojne upale iz
tkivima. Kompjutorizirana tomografija (CT) okoline (najËeπÊe kod panaricija), rjee hema-
najbolje prikazuje koπtanu tvorbu i njezin od- togenom infekcijom. NajËeπÊa je lokalizacija
nos prema okolnoj kosti. Uska, jasno vidljiva upale na fleksornim tetivama πake i na stopa-
nezahvaÊena zona odvaja tumor od kosti. lu. Simptomi: bol, otok, oteæano pokretanje,
U veÊine se bolesnika opisana tvorba u crvenilo koæe.
miπiÊu polagano smanjuje i poslije 6-8 mjese- LijeËenje. a) Imobilizacija i antibiotiËna
ci posve resorbira i nestane. To se moæe pra- terapija mogu se primijeniti u poËetku infek-
titi na kontrolnim rentgenskim snimkama ili cije, ako nema znakova gnojne upale; b) ki-
bolje s CT. rurπko lijeËenje; incizije tetivne ovojnice i lo-
U manjeg broja bolesnika Ëvrsta tvorba kalno ispiranje otopinom antibiotika.
trajno ostane. DiferencijalnodijagnostiËki tre- KroniËni tenosinovitis je veÊinom tube-
ba lokalizirani osificirajuÊi miozitis razlikovati rkulozne etiologije, a obiËno je lokaliziran na
od parostalnog osteosarkoma, koji se obiËno πaci, podlaktici i na stopalu. Javlja se najËeπÊe
javlja na distalnom dijelu femura ili proksimal- kao higrom, a rjee u obliku kazeozne nekro-
nom dijelu humerusa (to su neobiËne lokaliza- ze. LijeËenje. Ekstirpacija i antituberkulotici.
cije osificirajuÊeg miozitisa).
Ako ta tvorba ostane dulje od 12 do 18 StenozirajuÊi tenosinovitis nastaje zbog fi-
mjeseci, treba je ekstirpirati. Postoji, meutim, broznog suæenja tetivne ovojnice, bez znakova
opasnost da poslije operacije nastane recidiv. upale. Kroz suæena mjesta tetiva teπko prolazi.
Bolest se dovodi u vezu sa stalnim ponavlja-
Myositis ossificans progressiva je rijedak njem istih pokreta (mikrotrauma). Suæeno mje-
poremeÊaj s histoloπkim karakteristikama sliË- sto u ovojnici sprjeËava klizanje tetive. Kada
nim kao kod osificirajuÊeg miozitisa. Meutim, miπiÊna snaga svlada zapreku i tetiva proe
to je progresivni multifokalni proces, koji dovo- kroz suæenje, ima se osjeÊaj kao da neπto
di do destrukcije miπiÊa, kontrakture zglobova πkljocne. Javlja se najËeπÊe na ruËnom zglobu,
i deformiteta. Bolne otekline nastaju u miπiÊima palcu i prstima (πkljocav prst — trigger finger).
lea, vrata i okrajina. Te se tvorbe u mekom
tkivu javljaju najprije u djeËjoj dobi, a poËinju LijeËenje
s pojavom spontanih edema, proliferacijom fi- 1. Lokalna primjena hidrokortizonskih
broblasta i degeneracijom zahvaÊenih miπiÊa. preparata.
MiπiÊno-koπtane deformacije stopala i donjih 2. Kirurπko lijeËenje je veÊinom potrebno:
ekstremiteta uzrokuju smetnje i invaliditet. incizija suæenog mjesta tetivne ovojnice.
Zbog respiratorne insuficijencije moæe nastupiti
smrt. LijeËenje je vrlo teπko. Poslije lokalne
ekstirpacije redovito nastaju recidivi. Ozljede tetiva
Ozljede tetiva mogu biti zatvorene i otvorene.
Upala tetivne ovojnice Zatvorene ozljede manifestiraju se kao
(Tenosynovitis) ruptura tetive, koja nastaje pri jaËoj kontrakciji
miπiÊa. Smatra se da ruptura nastaje na tetivi
Prema kliniËkoj slici i mehanizmu nastan- koja je degenerativno promijenjena. NajËeπÊa
ka razlikujemo sljedeÊe oblike tenosinovitisa: lokalizacija rupture: Ahilova tetiva, tetiva du-
Akutni traumatski tenosinovitis je po- gog ekstenzora palca, tetiva bicepsa. LijeËenje.
sljedica naprezanja kod pojaËanih pokreta Operacijska rekonstrukcija tetive.
odreene skupine miπiÊa. NajËeπÊe se javlja na Otvorene ozljede tetiva nastaju kod ubo-
podlaktici i potkoljenici. Simptomi: bol, otok, dnih i reznih rana, veÊinom na podlaktici, πaci,
a gdjekada krepitacija pri pokretanju miπiÊa. potkoljenici (Ahilova tetiva) i na stopalu. Ubo-
562
dne i rezne rane, osobito na πaci i na ruËnom burza, koja leæi izmeu medijalne gla-
zglobu, uvijek moraju pobuditi sumnju na pove miπiÊa gastroknemijusa i semimem-
pratnu ozljedu tetiva. branozne tetive. Ako se noga ispruæi u
KarakteristiËan simptom ozljede tetive je koljenu, oteklina je napeta, a u fleksiji
gubitak funkcije. je mekana. Pri pritisku na oteklinu ve-
LijeËenje je operacijsko, a sastoji se u izra- liËina se ne mijenja, πto znaËi da ona ne
vnom spajanju presjeËenih krajeva tetive ili u komunicira sa zglobom.
primjeni tetivnog transplantata. LijeËenje. Ekstirpacija.
Rekonstrukcija tetive moæe se uËiniti: 2. Bakerova cista je tvorba u poplitealnoj
a) kao primarni zahvat u tijeku primarne regiji koja leæi viπe srediπnje, a katka-
obrade rane, da nastaje na obje noge (bilateralno).
b) kao odgoeni primarni zahvat nekoliko Ta oteklina nastaje zbog divertikulskog
sati kasnije, izboËenja sinovijalne membrane kroz
c) kao sekundarni zahvat nakon zacje- hijatus zglobne kapsule koljena. Kada
ljene rane. je koljeno ispruæeno, cista se izboËi, a
Kirurπke rekonstrukcijske metode ovise o fleksija se povuËe. Kod pritiska na ote-
lokalizaciji ozljede. klinu ona se smanji jer se sadræaj ciste
potisne u koljeni zglob.
LijeËenje. Ekstirpacija. Izrasline u po-
Upala burze (Burzitis) plitealnoj regiji valja razlikovati od
aneurizme poplitealne arterije.
Burze (sluzne vreÊe) nalaze se na mjestima
gdje miπiÊi ili tetive dolaze u izravan dodir s
Ëvrstom podlogom, a takoer i izmeu dva Pagetova bolest kostiju
susjedna miπiÊa ili tetive.
Burzitis ili upala burze veÊinom nastaje (osteitis deformans)
zbog stalnog mehaniËkog podraæaja. NajËeπÊe
se javlja na laktu u osoba koje pri radu stalno To je kroniËna æariπna (cirkumskriptna)
pritiπÊu laktom na Ëvrstu podlogu, ili na ko- koπtana bolest, najvjerojatnije posljedica uspo-
ljenu u osoba koje rade kleËeÊi. rene virusne infekcije. ObiËno obolijevaju mu-
Prepatelarni burzitis naziva se i „koljeno πkarci stariji od 55 godina.
kuÊne pomoÊnice”, a infrapatelarni burzitis Najprije nastaje izdaπna resorpcija kosti, a
„koljeno sveÊenika”. zatim poveÊano nepravilno stvaranje nove ko-
Lokalno se vidi otok, ali obiËno nema zna- sti i bujanje vezivnoga tkiva koje zamjenjuje
kova upale. LijeËenje. Operacijsko odstranje- koπtanu sræ. Proces najËeπÊe zahvaÊa zdjeliË-
nje burze. Prije odluke za operaciju moæe se ne kosti, kraljeænicu, lubanju, femur i tibiju.
pokuπati punkcijom odstraniti sluzav sadræaj, Bolest Ëesto ne izaziva tegobe i moæe se
uπtrcati hidrokortizon i staviti kompresivni otkriti sluËajno pri radioloπkom snimanju ko-
zavoj 2-3 dana. Ako se ponovno javi otok bur- sti zbog drugih razloga.
ze, potreban je kirurπki zahvat. KliniËki simptomi: 1. lokalizirana bol u
Burzitis zbog bakterijske infekcije nastaje kosti; 2. deformacija kosti; 3. patoloπki pri-
rjee, a manifestira se simptomima upale: ot- jelom (katkada je to prvi znak bolesti); 4. bol-
ok, bol, crvenilo, oteæani pokreti. ni sindromi zbog kompresije spinalnoga kana-
LijeËenje. 1. Mirovanje i antibiotici, 2. kod la kada su promjene na kraljeπcima; 5. ako su
gnojne upale provode se incizija i dreniranje. zahvaÊene liËne kosti, nastaje deformacija lica,
tzv. lavlje lice (facies lontina); 6. gluhoÊa je
posljedica kompresije osmoga moædanog æi-
Izrasline na straænjoj strani koljena vca; 7. osteosarkom je rijetka pojava (manje od
1% oboljelih), a trajna i progresivna bol u ko-
1. Na straænjoj strani koljena u popliteal- sti u bolesnika s Pagetovom bolesti sumnjiva
noj regiji javlja se semimembranozna ja na pojavu sarkoma.
563
DijagnostiËke pretrage: 1. na rentgenskoj DijagnostiËki postupci jesu: toËan pregled,
snimci kosti vidi se æariπte resorpcije, a poslije rentgenska snimka kosti u dva smjera, slojev-
kortikalni sloj odeblja, kost sklerozira, a moæe na rentgenska snimka (tomografija), kompju-
brzo promijeniti oblik; 2. scintigrafija kosti torizirana tomografija (CT) i magnetska rezo-
vaæna je za odreivanje proπirenosti patoloπ- nancija (MR), angiografija, ehografija kosti i
koga procesa i praÊenja djelotvornosti lije- scintigrafija kosti.
Ëenja; 3. biokemijske pretrage: poviπena alkal- Operacijska biopsija za uzimanje uzorka
na fosfataza u serumu i hidroksiprolin u mo- potrebna je radi histoloπke pretrage: na okraji-
kraÊi; kalcij i fosfor u krvi, najËeπÊe su u granama se zahvat izvodi u blijedoj stazi Esmar-
nicama normalnih vrijednosti. chovom trakom.
Sumnja li se na malignitet, u pravilu su
LijeËenje: potrebne angiografija, kompjutorizirana tomo-
1. medikamentno lijeËenje: mitramicin, grafija (CT) ili magnetska rezonancija (MR),
bifosfonati i kalcitonin, a kod bolova scintigrafija kostiju i operacijska biopsija.
analgetici; Podjela koπtanih tumora po stadijima pre-
2. kirurπko lijeËenje: kod prijeloma kosti ma Ennekingu:
potrebna je osteosinteza. Valja izbjega-
vati dugotrajnu imobilizaciju i leæanje Benigni tumori
zbog moguÊe hiperkalcemije i hiperkal-
ciurije. Kod bolnih sindroma zbog kom- Stupanj I. — inaktivni tumori koji se ne
presije spinalne moædine provodi se la- πire lokalno.
minektomija (uklanjanje luka kraljeπka). Stupanj II. — aktivni tumori koji se lokal-
no mogu poveÊati.
Tumori kostiju Stupanj III.— agresivni tumori koji brzo
rastu i dalje razaraju kost.
Tumori kostiju mogu nastati iz sva Ëetiri
sastavna dijela kosti, i to: hrskaviËnog, koπ- Maligni tumori
tanog i fibroznog tkiva i od elemenata koπtane
moædine. — Prema lokalnoj proπirenosti dijele se u
1. Od hrskaviËnog tkiva potjeËu: dvije skupine: skupina A — tumor je
— benigni tumori: osteohondrom, enhon- ograniËen na kost (intrakompartmental-
drom, hondroblastom i ni proces), i skupina B — tumor se pro-
— maligni tumori: primarni hondrosar- πirio izvan kosti u okolno tkivo (ek-
kom i sekundarni hondrosarkom. strakompartmentalni proces),
2. Od koπtanog tkiva potjeËu: — prema histoloπkim karakteristikama tu-
— benigni tumori: osteom i osteoid osteom mori se dijele u dva stadija: stadij I. —
i nizak stupanj malignosti, stadij II. —
— maligni tumori: osteosarkom i parostal- visok stupanj malignosti.
ni (periostalni) osteosarkom. Na temelju te podjele maligne tumore kosti
3. Od fibroznog tkiva potjeËu: dijelimo prema Ennekingu u sljedeÊe stadije:
— benigni tumori: fibrom (neosificirajuÊi
Stadij I. A — nizak stupanj malignosti (in-
fibrom), osteoklastom (gigantocelularni
trakompartmentalni proces),
tumor) i
— maligni tumori: fibrosarkom. Stadij I. B — nizak stupanj malignosti (ek-
4. Od koπtane moædine potjeËu: strakompartmentalni proces),
— benigni tumori: eozinofilni granulom i Stadij II. A — visok stupanj malignosti (in-
— maligni tumori: Ewingov tumor i trakompartmentalni proces),
mijelom. Stadij II. B — visok stupanj malignosti (ek-
U izboru metode lijeËenja (operacijski zah- strakompartmentalni proces),
vat, kemoterapija i zraËenje) potrebno je odre- Stadij III. — bilo koji stupanj i bilo koji
diti toËnu dijagnozu i stadij koπtanog tumora. tip procesa s metastazama.
564
LijeËenje LijeËenje. a) Ako je moguÊe, uËini se pot-
1. Kirurπke metode lijeËenja: puna resekcija dijela kosti ili b) kiretaæa tumor-
— ekskohleacija (kiretaæa) tumora, ske πupljine.
— lokalna resekcija (odstranjenje tumora
zajedno s kapsulom ili okolnim reakti- Osteogeni sarkom
vno promijenjenim tkivom), Osteogeni sarkom je maligni koπtani tu-
— πiroka lokalna ekscizija (odstranjenje mor, koji se javlja u mladih osoba, obiËno po-
tumora s okolnim zdravim tkivom), slije 10. godine æivota. Tumor je lokaliziran u
— radikalna ekscizija (odstranjenje dijela metafizi femura (oko 52%), gornjem kraju ti-
kosti zajedno s tumorom, a Ëesto je po- bije (oko 20%) i na humerusu (9%). Rjee na-
trebna amputacija). staje na radijusu, skapuli i na ilijaËnoj kosti.
OpÊi principi kirurπkog lijeËenja jesu: Tumor moæe polaziti ispod periosta ili central-
no s unutarnje strane kosti, pa se πiri prema
— Benigni tumori
medularnom kanalu i subperiostalno. Osteoge-
I. stupanj: ekskohleacija,
ni sarkom moæe uzrokovati destrukciju kosti ili
II. stupanj: lokalna resekcija,
dovodi do stvaranja novih koπtanih formacija.
III. stupanj: πiroka lokalna ekscizija.
©iri se uglavnom hematogeno, i to u pluÊa.
— Maligni tumori
Stadij I. A — πiroka lokalna ekscizija, Simptomi
Stadij I. B, II. A i II. B — radikalna eksci-
1. Bol, osobito noÊu, obiËno je prvi sim-
zija (Ëesto amputacija).
ptom, pa se mora uvijek posumnjati na
2. Kod nekih malignih tumora primjenjuje
sarkom. Podatak o eventualnoj ozljedi
se zraËenje i kemoterapija, gdjekada u
ne smije se shvatiti kao uzrok bolova.
kombinaciji s operacijom.
2. Gdjekada nastaje izljev u susjedni
zglob s poËetkom bolova.
3. Javlja se oteklina iznad tumora.
Pravi koπtani tumori 4. OpÊe stanje je dobro sve dok ne nasta-
nu metastaze, najËeπÊe u pluÊa. Prvi
Osteom (Osteoma) simptomi su kaπalj, temperatura i leu-
Osteom se rijetko javlja, a veÊinom je lo- kocitoza, pa se Ëesto posumnja na pne-
kaliziran na licu i lubanji (orbita, nosni sinusi, umoniju.
mandibula). To je tvrd, bezbolan benigan tu- 5. Patoloπka fraktura nije tipiËna za oste-
mor. Osteom treba operacijski odstraniti. Re- ogeni sarkom, jer bolesnik ne moæe
cidivi su rijetki. Sekundarni ili traumatski oste- upotrebljavati okrajinu zbog bolova i
otekline.
om je osificirani hematom (lokalizirani osifi-
6. Rentgenska snimka pokazuje razaranje
cirajuÊi miozitis). Moæe biti posljedica ozljede
ili stvaranje kosti i periostalnu reakciju
i prijeloma kosti ili stalne mikrotraume (npr.
sa spikulama. Arteriografijom se vidi
na bedru u jahaËa).
pojaËana patoloπka vaskularizacija.
Osteoid-osteom je benigni tumor, koji se Zbog moguÊnosti pluÊnih metastaza
javlja obiËno u mladih muπkaraca (10-30 uvijek je potrebna i snimka pluÊa.
god.), osobito na kostima donjih ekstremiteta. 7. Operacijska biopsija i patoloπko-histo-
Glavni simptom je bol, Ëesto se javlja noÊu, ne loπka analiza uvijek su potrebne.
pojaËava se pri pokretanju. Bolovi se smiruju
nakon uzimanja salicilata. Na rentgenskoj sni- LijeËenje
mci kosti vidi se malo okruglo rasvjetljenje 1. Sve donedavno primjenjivalo se zraËe-
okruæeno sklerotiËnom kosti. Osteoid-osteom nje i naknadna amputacija. Petogodi-
treba razlikovati od: a) sklerozirajuÊeg nesupu- πnje preæivljavanje iznosilo je oko 20%.
rativnog osteomijelitisa, b) Brodiejeva apsce- 2. Danas se izvede primarna amputacija i
sa, c) osteogenog sarkoma, d) Ewingova tumo- provodi kemoterapija (adriamycin), a
ra, e) neosificirajuÊeg fibroma. preæivljavanje je oko 50%.
565
3. U novije se vrijeme pokuπava kombini- epifizna linija joπ nije zatvorena. »esto se na-
rano lijeËenje: prije operacije se daje in- vodi podatak o bolnoj oteklini zgloba, koja
traarterijski adriamicin i lokalno se dugo traje, s ograniËenom pokretljivoπÊu zglo-
zraËi, zatim se radikalno kirurπki rese- ba. Na rentgenskoj snimci vide se osteolitiËne
cira, a poslije operacije provodi se ke- promjene u epifizi, koje se πire prema metafi-
moterapija (adriamycin, methotrexate, zi i zglobnoj hrskavici.
cis-platinum). Premda je hondroblastom u pravilu benigni
Kost se moæe rekonstruirati koπtanim alo- tumor, ipak moæe biti lokalno agresivan i pe-
transplantatom od kadavera. netrirati u zglob ili kortikalis a i u okolno meko
tkivo (stupanj III.).
Periostalni sarkom je tumor koji polazi
od fibroznog sloja uz periost, obiËno na do- LijeËenje
njem kraju femura uz koljeno. Javlja se u sta-
Stupanj II. — (manje agresivan): ekskohe-
rijoj dobi. Raste polagano i ima bolju pro-
lacija i stavljanje koπtanih
gnozu nego osteosarkom. LijeËenje. Primar-
autotransplantata u πupljinu
na amputacija.
kosti.
Hondrom (Chondroma) Stupanj III. — πiroka lokalna ekstirpacija.
ZraËenje ne djeluje.
Hondrom je benigni tumor koji potjeËe od
hrskaviËnih elemenata. Ako se pojavi osifika-
Osteohondrom (Osteochondroma)
cija, govorimo o osteohondromu.
Maligna se alteracija moæe pojaviti poslije To je najËeπÊi benigni tumor kosti koji je
35. godine æivota, obiËno na plosnatim kosti- koπtanog i hrskaviËnog podrijetla. Neki sma-
ma. Kada se nae tumor na skapuli ili ilijaËnoj traju da je to hamartom, a ne pravi tumor. Ja-
kosti, mora se misliti na hondrosarkom. vlja se obiËno u mladih osoba, prije 20. godi-
Solitarni cistiËni enhondrom je hondrom ne æivota. NajËeπÊe zahvaÊa metafizu dugih
malih kostiju πake ili stopala. Izraslina moæe kosti, a u 50% pojavljuje se na distalnom dijelu
biti bez simptoma, ili je uzrok patoloπke frak- femura. Ali moæe se javiti i na drugim kostima
ture. LijeËenje. Kiretaæa i ispunjavanje πuplji- (rebra, zdjelica, kraljeπnica). Osteohondrom je
ne koπtanim autotransplantatom. obiËno solitaran, ali poznata je i multipla oste-
ohondromatoza kao obiteljska bolest. Maligna
Multipli enhondromi javljaju se u djeËjoj
alteracija je kod solitarnog osteohondroma
dobi na kostima πake i stopala. Tumori dovode
rijetka i mnogo je ËeπÊa kod multiple oste-
do deformacije πake odnosno stopala. LijeËenje.
ohondromatoze.
Ekscizija, kiretaæa i koπtani autotransplantat.
Mogu biti zahvaÊene i duge kosti skapule, LijeËenje. Lokalna resekcija.
zdjelice i rebra. Multipla enhondromatoza zo-
ve se Ullierova bolest. Multipli enhondromi i Hondrosarkom (Chondrosarcoma)
multipli kavernozni hemangiomi su karakteri- Taj se tumor javlja izmeu 20. i 60. godi-
stika Muffuccijeva sindroma. ne. Pojavljuje se kao primarni maligni tumor
Kod multiplih enhondroma deformacije u ranijoj dobi ili kao maligna alteracija hondro-
kosti i poremeÊen rast u ranom djetinjstvu mo- ma, osteohondroma i multiplih egzostoza. Naj-
gu biti prvi simptomi bolesti. ËeπÊa lokalizacija su kosti zdjelice, rebra, ster-
Maligna alteracija je ËeπÊa kod multiplih num i femur.
enhondroma nego kod solitarnih.
LijeËenje. VeÊina hondrosarkoma pripada
LijeËenje. Kiretaæa i koπtani autotran- stadiju I. A pa je dovoljna lokalna ekstirpacija.
splantat. BuduÊi da tumor ima izraæenu sklonost stva-
ranju recidiva, potrebna je paæljiva opera-
Benigni hondroblastom (Codmanov tumor) cijska tehnika da se operacijsko polje ne kon-
Ta vrsta tumora nastaje u ranim godinama taminira tumorom. Kod stadija I.B potrebna je
æivota, tijekom prvog i drugog desetljeÊa, dok amputacija.
566
Fibrom (Fibroma) Solitarnu cistu treba razlikovati od:
To su benigni rijetki tumori kosti i sliËni su 1. ostetitis fibrosa cystica (generaliziran
fibroznoj displaziji. Rastu polagano i Ëesto se oblik, tzv. Recklinghausenova bolest ili
otkriju sluËajno na rentgenskoj snimci. lokaliziran oblik),
2. ehinokoka kosti, koji je u odraslih oso-
LijeËenje. Lokalna resekcija kosti ili kire- ba Ëesto lokaliziran na dugim kostima,
taæa. 3. razliËitih tumora: gigantocelularnog tu-
Fibrosarkom (Fibrosarcoma) mora, hondroma, mijeloma, sarkoma ili
koπtane metastaze.
Javlja se u svakoj æivotnoj dobi. ObiËno je
na dugim kostima, poglavito donjem kraju fe- Operacijska biopsija i histoloπka analiza
mura oko koljena. Ima bolju prognozu nego potvruju dijagnozu.
osteosarkom. LijeËenje. Kiretaæa cistiËne tvorbe i ispunja-
LijeËenje. Kod fibrosarkoma u stadiju I. A vanje πupljine koπtanim autotransplantatom.
potrebna je πiroka lokalna ekstirpacija. Kod
stadija I. B uËini se amputacija. ZraËenje nije Periostalni fibrosarkom
djelotvorno. Taj tumor potjeËe od vanjskog fibroznog
sloja periosta. To je fascijalni sarkom i ima sliË-
Osteoklastom (Osteoclastoma) ne osobine kao sarkom mekih tkiva. Tumor je
Osteoklastom ili tumor orijaπkih stanica ekstrakortikalan i ne infiltrira kost, ali zbog pri-
(gigantocelularni tumor) javlja se veÊinom tiska na kortikalisu mogu nastati erozije. Proces
izmeu 20. i 30. godine. ObiËno je lokaliziran je dugo lokaliziran, ali polagano postaje mali-
na krajevima dugih kostiju, prvenstveno uz gniji, pa moæe metastazirati, i to obiËno u pluÊa.
koljeno ili na donjem kraju radijusa. LijeËenje. Radikalna ekstirpacija. Ako tu-
Simptomi. Bolovi, otok, oteæana funkcija mor nije potpuno odstranjen, moguÊi su reci-
i eventualno patoloπka fraktura. divi i metastaze.
Ti su se tumori ranije smatrali relativno
benignim. Meutim, oko 10-30% osteoklasto- Ewingov tumor
ma ima maligne karakteristike unatoË beni- Ewingov se tumor javlja izmeu 5. i 15.
gnom histoloπkom izgledu. godine, veÊinom na tibiji, fibuli, humerusu i
»estoÊa lokalnih recidiva nakon kiretaæe je femuru. Mogu biti zahvaÊeni regionalni limf-
razliËita, i javlja se u oko 50% bolesnika. Zato ni Ëvorovi. Proces poËinje u koπtanoj sræi dija-
je potrebna totalna lokalna resekcija ili ampu- fize i πiri se prema periostu, gdje se zbog pe-
tacija. Radioterapija ne smanjuje recidive. U riostalne reakcije stvara nova kost. Zato na
1% moæe nastupiti sarkomatozna alteracija rentgenskoj snimci tumor ima izgled lukovice.
poslije zraËenja. Podrijetlo tog tumora nije sasvim razja-
πnjeno. Ewing je smatrao da tumor potjeËe od
koπtane sræi dijafize dugih kostiju. Willis je
Tumori kostiju koji nisu koπtanog dokazao da su mnogi sluËajevi kliniËki i radio-
podrijetla loπki dijagnosticirani kao „Ewingov tumor”
bili zapravo metastaze neuroblastoma od pri-
Solitarne ili juvenilne koπtane ciste marnog tumora nadbubreæne ælijezde. Ewin-
Promjene se javljaju u godinama aktivnog gov tumor valja razlikovati od metastatskog
rasta kostiju. ObiËno nastaju u metafizi dugih neuroblastoma, kroniËnog osteomijelitisa i od
kostiju, kao πto je gornji kraj humerusa ili fe- retikulosarkoma. Misli se, naime, da su bole-
mura. NajËeπÊe se manifestiraju pojavom pato- snici s petogodiπnjim preæivljavanjem imali
loπke frakture bez ranijih znakova bolesti. Na zapravo retikulosarkom, a ne Ewingov tumor.
rentgenskoj snimci vidi se cistiËna tvorba u Histokemijsko bojenje na glikogen moæe
metafizi, koja dovodi do naduva kosti i ista- pomoÊi u diferencijalnoj dijagnozi. Histoke-
njenja kortikalisa. mijski ili elektronskim mikroskopom moæe se
567
kod Ewingova sarkoma naÊi glikogen, dok kod koπtane sræi. Interferon je djelotvoran u
retikulosarkoma nema glikogena. odræavanju postignute remisije.
U novije se vrijeme daje i talidomid.
KliniËka slika
2. simptomatska terapija: transfuzije eri-
— KroniËna, intermitentna bol u kosti, trocita, koncentrati trombocita, antibio-
— povremeno poviπena temperatura, tici, gama-globulini,
— leukocitoza, 3. zraËenje radi uklanjanja boli kod prije-
— lokalno otok i bolna osjetljivost, pa se teÊe ili veÊ manifestne patoloπke frak-
Ëesto pomiπlja na subakutni osteomi- ture.
jelitis,
Komplikacije tijekom bolesti: bakterijska
— rentgenska snimka: u poËetku se vidi
infekcija, akutna bubreæna insuficijencija, hi-
lokalizirano podruËje osteoporoze, a
peruricemija, hiperkalcemija i anemija.
zatim izgled lukovice zbog periostalne
reakcije i razlistavanja kompakta, Prognoza. Uz citostatsku terapiju oko 50%
— hematogene metastaze nastaju na plu- bolesnika preæivi 2 godine, a oko 20% æivi
Êima. dulje od 5 godina.
LijeËenje. Primarno zraËenje i amputacija
ili zraËenje i polikemoterapija bez amputacije. Retikulosarkom
Prognoza je vrlo loπa. Preæivljavanje je naj- Retikulosarkom se javlja izmeu 20. i 40.
dulje do dvije godine. Smrt nastaje zbog pluÊ- godine æivota, prvenstveno na femuru, tibiji i
nih metastaza. humerusu. Bol je Ëesto prvi simptom bolesti. Na
Prema novijim podacima kombinirano lije- rentgenskoj snimci vide se osteolitiËne pro-
Ëenje s kemoterapijom i zraËenjem cijele kosti mjene na kraju dijafize, koje se kasnije πire kroz
daje duæi period bez simptoma bolesti i viπi po- Ëitavu duæinu kosti. Periostalna reakcija je nez-
stotak (30-40%) petogodiπnjeg preæivljavanja. natna. Patoloπke frakture mogu se pojaviti.
Plazmocitom (Multipli mijelom) LijeËenje. ZraËenje i amputacija ili radi-
kalna resekcija. Ima bolju prognozu nego
Plazmocitom je maligna bolest koja se javlja Ewingov tumor. Oko 60% lijeËenih bolesnika
s multiplom lokalizacijom (multipli mijelom — preæivi 5 godina.
Kahlerova bolest) ili vrlo rijetko kao lokalizirani
proces, tzv. solitarni plazmocitom. Multipli Eozinofilni granulom kosti
mijelom zahvaÊa rebra, sternum, kraljeπnicu i
kosti lubanje. Bol je glavni simptom bolesti. Javlja se u pravilu u djeËjoj dobi i u mla-
Gdjekada se moæe napipati tumor razliËite ve- dih osoba. Pripada skupini retikuloza. Uzrok
liËine, bolan na pritisak. Uslijed patoloπkih frak- bolesti nije poznat. Neki misle da su za to od-
tura nastaju koπtane deformacije. Kod lokaliza- govorni infekcija ili toksini.
cije na kraljeπnici moæe doÊi do spljoπtenja tru- Promjene su obiËno multiple, a moæe zahva-
pa kraljeπaka, kompresije lene moædine i pa- titi duge kosti, vertebru i kosti lubanje. Gdjeka-
raplegije. OπteÊenje koπtane sræi dovodi do ane- da se javlja na pluÊima i u limfnim Ëvorovima.
mije i opÊe slabosti. Na rentgenskoj snimci vide Simptomi. Lokalna bol i otok, gdjekada
se okrugli defekti kosti bez periostalne reakcije. je poviπena tjelesna temperatura. Na rentgen-
Tegobe od strane bubrega javljaju se s pojavom skoj snimci oboljele kosti vide se ovalne ili
proteinurije, tzv. Bence-Jonesova proteina u okrugle transparencije (razrjeene koπtane
mokraÊi (pozitivan nalaz u 50%). strukture).
U sternalnom punktatu nalaze se umnoæe- Eozinofilni granulom valja razlikovati od
ni plazmociti viπe od 10-15%. Hand-Schüller-Christianove bolesti (egzoftal-
LijeËenje. Ordiniraju se: mus, dijabetes insipidus i karakteristiËne histo-
1. polikemoterapija (adriamicin, ciklofo- loπke promjene).
sfamid, prednison, melfalan). Uz kemo- LijeËenje. Ekskohleacija bez zraËenja.
terapiju primjenjuje se i transplantacija Koπtane promjene mogu i spontano nestati.
568
Tumori krvnih æila 2. Lokalno zraËenje se primjenjuje za sti-
πavanje boli, a moæe se obaviti i nakon
Aneurizmatske koπtane ciste nastaju u osteosinteze.
metafizi dugih kostiju u mladih osoba. 3. Kod nekih tumora (rak prostate i rak
LijeËenje. Lokalna kiretaæa i eventualno dojke) pomaæe hormonska terapija. Bi-
stavljanje koπtanih autotransplantata u πuplji- fosfonati se daju kod osteolitiËkih koπ-
nu kosti. tanih metastaza raka dojke. Za sada nije
Hemangiom je rijedak tumor kosti koji se jasna uloga bifosfonata u lijeËenju oste-
veÊinom javlja na lubanji ili kraljeπnici. olitiËkih metastaza drugih zloÊudnih
tumora.
LijeËenje je teπko zbog lokalizacije proce-
4. Analgetici su potrebni u mnogih bole-
sa. Ako je proces periferno smjeπten, radikal-
snika, bez obzira na moguÊnost pojave
no se ekscizira.
ovisnosti.
Angiosarkom (angioendoteliom) vrlo je 5. Kod jakih bolova koji se ne mogu kon-
rijedak tumor i treba ga razlikovati od retiku- zervativno svladati dolazi u obzir neu-
losarkoma. rokirurπki palijativni zahvat da se preki-
nu bolni impulsi.
Metastatski tumori kostiju
Kosti su najËeπÊe mjesta za pojavu hemato-
genih metastaza. Koπtane metastaze javljaju se Akutni hematogeni osteomijelitis
prvenstveno kod karcinoma dojke, prostate, (Osteomyelitis acuta)
pluÊa, bubrega i πtitnjaËe. Metastaze zahvaÊaju
podruËja s koπtanom sræi, pa se obiËno nalaze u Akutni hematogeni osteomijelitis nastaje
trupu kraljeπka, kostima zdjelice i lubanje, te u veÊinom u djeËjoj dobi izmeu 1. i 10. godine,
dugim kostima. Metastaze se iz koπtane sræi πire a rjee u novoroenËadi i nakon zavrπenog ra-
prema kortikalisu. Dokazano je da viπe od 50% sta. NajËeπÊi je uzroËnik (u 75%) piogeni sta-
koπtane sræi mora biti tumorom uniπteno prije filokok, rjee hemolitiËni streptokoki. Bakte-
nego se metastaza vidi na rentgenskoj snimci. rije dospijevaju krvnom strujom iz nekog uda-
Metastaze mogu biti osteolitiËne pa raza- ljenog æariπta (furunkul, piodermija, upala sre-
raju kost ili osteoplatiËne s pojaËanim stva- dnjeg uha, zagnojena rana itd.) u onaj dio ko-
ranjem kosti, a ponekad su mijeπane. sti gdje je kapilarna mreæa najbogatija, a krv-
na struja usporena (tzv. metafiza kosti: dio
KliniËka slika i dijagnostika kosti izmeu epifize i dijafize). Tu se mikro-
organizmi zaustavljaju i razmnoæavaju, pa u
1. Bolovi su prisutni samo kod nekih lo- zatvorenom koπtanom prostoru nastaje akutna
kalizacija metastaza i ne javljaju se u upalna reakcija, koja se kroz koπtane kanaliÊe
svih bolesnika. πiri u koπtanu sræ i prema periostu.
2. Scintigrafija kosti Tc99m omoguÊuje ra-
no otkrivanje metastaza. Ako se odmah u poËetku bolesti ne zapoË-
3. Rentgenska snimka, tomografija i kom- ne lijeËenje ili je lijeËenje bezuspjeπno, gnojna
pjutorizirana tomografija vaæne su u upala se πiri prema povrπini kosti ispod periosta
dijagnostici metastaza. (subperiostalni apsces), pa dalje u meka tkiva
4. Kisela fosfataza u serumu je poviπena sve do koæe. Krvna opskrba oboljelog dijela
kod koπtanih metastaza raka prostate. kosti moæe biti prekinuta zbog septiËne trombo-
5. Hiperkalcijemija je rezultat destrukcije ze krvnih æila i pritisaka πto ga stvara upalni
kosti zbog metastaza, a nalazi se prven- gnojni proces. Taj ishemijski dio kosti nekroti-
stveno kod karcinoma bronha i dojke. zira (tzv. avaskularna nekroza) i odvaja se od
okolne kosti kao iver (sekvestar). SaËuvani pe-
LijeËenje je palijativno i usmjereno na uk- riost stvara oko sekvestra novu kost, πto se na-
lanjanje i ublaæavanje bolova. ziva koπtani sarkofag (lijes) ili involukrum. Na
1. Kod patoloπkih fraktura osteosinteza koæi Êe nastati otvor — fistula — kroz koji izla-
smanjuje bolove. zi gnoj tako dugo dok se operacijski ne odstra-
569
ne svi sekvestri. NajËeπÊe su zahvaÊene duge 2. Parenteralna nadoknada tekuÊine, elek-
cjevaste kosti, i to donja metafiza femura i gor- trolita i kalorija.
nja metafiza tibije, humerus i kosti podlaktice. 3. Kod subperiostalnog apscesa potreban
U akutnoj fazi bolesti gnojni se proces moæe je kirurπki zahvat: incizija na mjestu
proπiriti i u susjedni zglob, osobito ako je me- najjaËe bolne osjetljivosti kroz koæu,
tafiza intrakapsularna, kao u zglobu kuka. potkoæni sloj i periost. Zatim se elek-
Premda epifizna hrskavica djeluje kao barijera triËnim svrdlom uËini trepanacija kosti
za πirenje infekcije, granulacijsko tkivo je moæe da se otvori medularni kanal i omoguÊi
razoriti i tako se moæe promijeniti rast kosti. ispraænjenje gnoja. Apscesna se πuplji-
KliniËka slika. PoËinje naglo s visokom na drenira i preko drena se lokalno ispi-
tjelesnom temperaturom i tresavicom. Javljaju re otopinom antibiotika (kanamicin ili
se glavobolja, povraÊanje i ubrzan puls. OpÊe tobramicin). Gnoj se πalje na bakterio-
stanje malog bolesnika upuÊuje na teπku in- loπki pregled i na temelju antibiograma
fekciju. Spontana bol u oboljeloj kosti Ëesto je nastavlja se antibiotiËna terapija.
vrlo jaka, ali se u malog djeteta gdjekada teπko 4. Imobilizacija oboljele okrajine.
moæe toËno utvrditi mjesto bola. Bol se pojaËa- 5. Ako se u kasnijem stadiju bolesti for-
va na svaki pokret i dodir. mira sekvestar, on se mora operacijski
Karakteristika je lokalna bolna osjetljivost odstraniti (sekvestrektomija).
kod perkusije kosti prstom ili gumenim Ëeki- Komplikacije akutnog hematogenog oste-
Êom. Dijete πtedi oboljeli ekstremitet. Otok i omijelitisa:
crvenilo koæe znaci su subperiostalnog apscesa. 1. OpÊe komplikacije jesu: toksemija,
U susjednom zglobu moæe se gdjekada vi- septikemija i pijemija, a kod dugotraj-
djeti otok zbog simpatiËkog izljeva. Regional- nog kroniËnog gnojenja moæe nastati
ni limfni Ëvorovi su poveÊani i bolni. amiloidoza.
Na rentgenskoj snimci vide se koπtane pro- 2. Lokalne komplikacije jesu: akutni sup-
mjene tek u treÊem tjednu, ali ne u samom urativni artritis, spontana fraktura, de-
poËetku bolesti. formitet i kroniËni osteomijelitis.
Scintigrafija kosti moæe otkriti okultne pro- Brodijev apsces (abscessus Brodie) je os-
mjene nekoliko dana prije nego πto se one vide labljeni kroniËni oblik hematogenog osteo-
na rentgenskoj snimci. mijelitisa, lokaliziran na dugim kostima u me-
S obzirom na teπko opÊe stanje, prvog dana tafizi ispod epifize. To je gnojno æariπte u ko-
bolesti moæe se posumnjati na razliËite in- sti (koπtani apsces), koje se sporo razvija.
fekcijske bolesti i na febrilno stanje (reumatska ObiËno se javlja u starije djece. Za dija-
groznica, gnojni artritis, celulitis). Kada se gnozu je vaæna rentgenska snimka, iako se
razvije subperiostalni apsces, teπko je prema gdjekada ne moæe sa sigurnoπÊu razlikovati od
lokalnom nalazu razlikovati hematogeni oste- koπtanog tumora.
omijelitis od flegmone.
LijeËenje se sastoji u operacijskoj trepana-
ToËna dijagnoza morala bi se postaviti pr-
ciji kosti i odstranjenju gnojnog sadræaja.
vih nekoliko dana dok je infekcija ograniËena
Od akutnog hematogenog osteomijelitisa
na metafizu kosti. Tada se na rentgenskoj sni-
treba razlikovati osteomijelitis koji nastaje izra-
mci kosti joπ niπta ne vidi osim otoka mekih
vnom infekcijom piogenim uzroËnikom u kosti,
Ëesti. Ako bolest ima subakutniji tijek, mora se
najËeπÊe kod kompliciranih prijeloma. Tijek tog
razlikovati od tuberkuloze, mikotiËne infekcije
osteomijelitisa je blaæi, jer nema opÊe infekcije.
kosti ili Ewingova sarkoma.
LijeËi se kao inficirana rana ili kroniËni osteo-
LijeËenje mijelitis. Antibiotici su svakako potrebni.
1. Daju se velike doze antibiotika parente-
ralno (kloksacilin i kristalni penicilin) KroniËni osteomijelitis
dok se ne smiri kliniËka slika i ne snizi
sedimentacija krvi. U kasnijoj fazi bole- KroniËni osteomijelitis moæe proisteÊi iz
sti moæe se nastaviti terapija linkocinom. akutnog hematogenog osteomijelitisa ili od sa-
570
mog poËetka bolesti ima polagan kroniËan tijek. bolno, 3. bolesnik dræi zglob u srednjem po-
U oboljelom dijelu kosti redovito se nalazi loæaju, 4. aktivna i pasivna pokretljivost u
sekvestar, a gnojni sadræaj izlazi iz dubine ko- zglobu veoma je ograniËena i bolna.
sti kroz fistulni otvor na koæi. Na koæi nastaju LijeËenje se sastoji u: 1. imobilizaciji, 2.
ekcemi i atrofiËne promjene, a moæe nastati i davanju velikih doza antibiotika (polusintetiËni
karcinom koæe (tzv. Marjolinov ulkus). Kad se penicilin i cefalosporin), 3. punkcija zgloba, a
fistula zatvori, nakuplja se u kosti gnoj, a tada ponekad artrotomiji (operacijsko otvaranje
se Ëesto javlja poviπena tjelesna temperatura. Za zgloba) i ispiranje antibioticima. Gnoj treba
toËno utvrivanje lokalizacije sekvestra potreb- odmah poslati na bakterioloπki pregled radi
no je slojevito snimanje kosti (tomografija) i daljeg izbora antibiotiËne terapije.
fistulografija da bi se prikazao fistulni kanal.
LijeËi se operacijski: otvaraju se zadebljali
sklerotiËni dijelovi kortikalisa i odstranjuje se Tumori mekih tkiva
sekvestar (sequestrectomija).
(–. Montani)
Posttraumatski osteomijelitis To je velika heterogena skupina benignih i
Taj oblik upale kostiju danas je u znatnom malignih tumora. Razvijaju se od vezivnog tki-
porastu. To je prodor infekcije izravno izva- va, miπiÊa, masnog tkiva, tetiva, fibroznog i
na prema unutra, πto se dogaa kod otvorenih neurovaskularnog tkiva. UËestalost prema loka-
prijeloma i kod kirurπkih zahvata (jatrogena lizaciji tumora: na donjim ekstremitetima 40%,
infekcija). Posttraumatski osteomijelitis Ëesto na gornjim ekstremitetima 20%, na glavi i vra-
prelazi u kroniËan oblik. U tom sluËaju su tu 10%, na trupu i retroperitoneumu 30%.
simptomatologija i kliniËki tijek i terapija jed- Benigni tumori rastu polagano, imaju
naki kao u akutnom hematogenom osteo- kapsulu ili pseudokapsulu, okruæeni su uskom
mijelitisu. zonom upalnog ili reaktivnog tkiva. Prema
bioloπkim osobinama i kliniËkom tijeku raz-
SklerozirajuÊi osteomijelitis (Garré) likujemo tri skupine tumora, koji se dijele u
To je osobit oblik kroniËnog osteomijelitisa tri stadija.
koji gotovo uvijek zahvaÊa podruËje koπtanih Stadij 1.
kanala dugih kostiju u zoni dijafize. RijeË je o Inaktivni benigni tumori (statiËki ili la-
zadebljanju kortikalisa sa sklerozacijom koπ- tentni) potpuno su okruæeni kapsulom od zre-
tanog kanala. log fibroznog tkiva, ostaju lokalizirani, ne
Simptomi. OsjeÊaj povlaËenja i svrdlanja komprimiraju i ne deformiraju okolne struktu-
uz bolove na zahvaÊenoj okrajini osobito noÊu. re, pa su obiËno asimptomatski.
LijeËenje je sliËno Brodijevu apscesu.
Stadij 2.
Aktivni benigni tumori imaju kontinuira-
Gnojna infekcija zgloba ni rast i mogu deformirati okolno tkivo, ali
ostaju u fibroznoj kapsuli. Uzrokuju umjerene
Akutni gnojni artritis nastaje najËeπÊe he-
simptome, a katkada i znatno poremete fun-
matogenim putem iz nekoga gnojnog æariπta
kciju, zbog lokalne destrukcije tkiva.
(furunkul, apsces), izravnim πirenjem upale iz
oboljele dijafize, nakon izravnog uboda ili Stadij 3.
punkcije zgloba. UzroËnici su u pravilu stafi- Agresivni benigni tumori imaju lokalno
lokoki, rjee streptokoki, pneumokoki i drugi invazivno ponaπanje tumora niskog stupnja
grampozitivni ili gramnegativni mikrobi. Obi- malignosti i penetriraju u okolna tkiva izvan
Ëno je zahvaÊen kuk ili koljeno. fascijalnih pregrada. Zbog penetracije u nor-
Simptomi. 1. Nagli poËetak s visokom malna tkiva reaktivna zona oko ekspanzivne
temperaturom i zimicom, te bol u oboljelom tvorbe stvara pseudokapsulu. »esto uzrokuju
zglobu, 2. podruËje oko zgloba je oteËeno, jako simptome i neurovaskularne komplikacije.
571
Maligni tumori su sarkomi, koji obiËno metastaza, a CT kosti za otkrivanje sekundar-
rastu brzo i metastaziraju najËeπÊe u pluÊa. nih kortikalnih promjena. Scintiografija kosti
Bioloπko im je ponaπanje razliËito, neki imaju sluæi za pronalaæenje koπtanih metastaza, ali
ograniËen lokalni rast i rijetko metastaziraju i za lokalne promjene na kosti uz sam tumor.
(nizak stupanj malignosti), a drugi jako izraæen Angiografija treba da utvrdi odnos tumora
lokalni rast i Ëesto metastaziraju (visok stupanj prema velikim krvnim æilama kako bi se pre-
malignosti). Razlikujemo tri stadija bolesti: dvidjela potreba za rekonstruktivnim zah-
Stadij I. vatom na njima u tijeku resekcije tumora.
Tumor je histoloπki niskog stupnja mali- Biopsija tumora potrebna je ne samo za
gnosti i moæe stvarati recidive, a prema lokal- histoloπku dijagnozu veÊ i za odreivanje stup-
nom ponaπanju razlikujemo dvije podskupine: nja malignosti. Aspiracijska punkcija omo-
I./A tumor ostaje u odreenom anatomskom guÊuje samo cistoloπku dijagnozu, pa je bolja
prostoru (intrakompartmentalno), I./B tumor punkcijska biopsija s pomoÊu posebne igle
penetrira izvan tog prostora u okolne struktu- (drill-biopsija) jer se dobiva dovoljno tkiva za
re (ekstrakompartmentalno). mikroskopsku analizu.
Stadij II.
LijeËenje
Tumor je histoloπki visokog stupnja mali-
Kirurπko lijeËenje sastoji se u odstranje-
gnosti, destruktivan je i ima visok postotak
nju tumora. Prema Ennekingu razlikujemo Ëe-
metastaza. Razlikujemo dvije podskupine:
tiri tipa ekscizije tumora:
II./A tumor ostaje u anatomskom prostoru (in-
trakompartmentalno), II./B tumor penetrira — Intrakapsularna ekscizija. Kirurπki
kroz te prostore u okolne strukture (ekstrakom- rez ide kroz tumor i njegovu pseudo-
partmentalno). kapsulu, pa se recidivi gotovo uvijek ja-
vljaju.
Stadij III.
— Rubna ekscizija. Rez prolazi kroz re-
Tumor s metastazama, regionalnim i/ili aktivnu zonu izmeu pseudokapsule i
udaljenim. okolnog tkiva. S obzirom na to da se u
toj zoni nalaze mikroskopska æariπta
tumora, taj se tip operacije ne smije pri-
KliniËki pregled. VeÊina tumora mekih mijeniti kod sarkoma, jer je opasnost od
tkiva ne izaziva tegobe tako dugo dok ne kom- recidiva 70-90%.
primira okolne æivce, krvne i limfne æile. Pre- — ©iroka ekscizija. Rez prolazi kroz zdra-
gledom se odreuje veliËina tumora, sraπtenje vo okolno tkivo, izvan reaktivne zone,
tumora u okolne strukture i funkcionalne pro- pa je odstranjen Ëitav tumor zajedno s
mjene na ekstremitetima. rubom zdravog tkiva. To je metoda iz-
Radioloπki pregled. Rentgenska snimka bora u lijeËenju veÊine sarkoma. Poslije
pluÊa potrebna je kod malignih tumora, jer te operacije bez adjuvantne terapije reci-
pluÊne metastaze govore za loπu prognozu. divi se javljaju u 20-30% bolesnika s
Rentgenska snimka podruËja gdje se nalazi tumorom niske malignosti, a u 50-60%
tumor moæe otkriti kalcifikacije (vide se kod s tumorom visoke malignosti.
sinovijskog sarkoma) i erozije kosti iznad — Radikalne ekscizije. Operacijom se
koje je tumor, kao i eventualnu patoloπku odstranjuje tumor zajedno s anatom-
frakturu. Magnetska rezonancija (MRI) je skim strukturama u tom prostoru. Po-
najbolja pretraga za tumore mekih tkiva, poslije tog zahvata nema recidiva kod tu-
sebno za tumore u zdjelici i u predjelu kra- mora niskog stupnja malignosti, ali se
ljeπnice, jer se moæe bolje nego kompjutori- oko 10% recidiva javlja kod tumora vi-
zirana tomografija (CT) razlikovati zdravo sokog stupnja malignosti.
tkivo od tumorskog. Meutim, i CT, posebno ZraËenje se primjenjuje u kombinaciji s
uz pomoÊ kontrasta, dobro prikaæe meka tki- operacijom da se smanji uËestalost lokalnih
va. Osim toga CT pluÊa vaæna je za otkrivanje recidiva.
572
Polikemoterapija (doksorubicin, metotrek- nom tomografijom ili bolje magnetskom rezo-
sat i ciklofosfamid, cisplatin ili ifosamid) tako- nancijom treba ocijeniti opseg zahvaÊenosti
er se primjenjuje kao nadopuna kirurπkom mekih tkiva, kosti, velikih æivaca i krvnih æila.
zahvatu ili u lijeËenju metastaza sarkoma. LijeËenje. Potrebna je πiroka ekscizija s
dijelom okolnoga normalnog tkiva, ali bez
ozljede velikih krvnih æila i æivaca. Recidivi su
Benigni tumori Ëesti ako operacija nije radikalna. ZraËenje je
To je velika skupina tumora, koji su viπe od potrebno ako πiroka ekscizija nije moguÊa.
sto puta ËeπÊi nego maligni tumori mekih tkiva. Kemoterapija nije indicirana jer tumori ne
Prema bioloπkom ponaπanju mogu biti inaktiv- metastaziraju. Neki tumori dobro reagiraju na
ni, aktivni i agresivni s lokalnom destrukcijom. antiestrogene (tamoksifen).
Lipom je tumor zrelog masnog tkiva. Ja- Neurofibromi i neurofibromatoza. Tu-
vlja se kao mekana, solitarna tvorba, razliËite mori ovojnica perifernih æivaca su neurofibro-
veliËine, a smjeπten je u povrπinskom potkoæ- mi i neurilemomi. Neurofibromi su pojedi-
nom tkivu ili u dubokim interfascijalnim pro- naËni ili multipli. Na koæi stvaraju bradaviËa-
storima. Inaktivni tip (stadij 1.) je obiËno bez ste izrasline i fibroma moluskum. U vertebral-
simptoma, a neki mogu biti aktivni (stadij 2.) nom kanalu neurofibromi polaze od korijena
i uzrokovati neurovaskularne simptome kroz æivaca i uzrokuju kompresiju medule spinalis.
kompresije. LijeËenje. Odstranjenje tumora U trbuπnoj πupljini i zdjelici mogu uzrokovati
rubnom ekscizijom. uporne bolove. VeÊina neurofibroma su akti-
vni tumori (stadij 2.), ali mogu biti agresivni,
Hemangiomi su opπirno opisani u koænim infiltrativni (stadij 3.). Neurilemomi ili beni-
tumorima. Kapilarni hemangiom je povrπinski gni πvanomi su dobro ograniËeni tumori s kap-
i nije invazivni (stadij 1.). Meutim, kavernoz- sulom, a javljaju se izmeu 20. i 50. godine æi-
ni hemangiom je obiËno dublje poloæen i neki vota, najËeπÊe na fleksornoj strani ekstremite-
intramuskularni oblici prodiru u dublje slojeve. ta. Neurofibromatoza je neurokutani sindrom
NajËeπÊi je oblik mijeπani infiltrativni tumor i pripada drugim sliËnim skupinama bolesti,
(stadij 3.), koji zahtijevaju πiroku eksciziju, jer kao πto su tuberozna skleroza i Sturge-Webe-
rubna ekscizija ima visok postotak recidiva rov sindrom. Periferna neurofibromatoza javlja
(25-30%). se u djeËjoj dobi kao pjege boje bijele kave ili
Fibrom (fibroma) je benigna fibrozna kao multipli neurofibromi (Recklinghauseno-
proliferacija relativno inaktivna. Javlja se obiË- va bolest). Srediπnji neurofibromi su smjeπteni
no poslije 40. godine, u obliku solitarnog Ëvora intrakranijski ili intraspinalno.
razliËite veliËine (gdjekada ima peteljku). Neurofibromi se odstranjuju ekscizijom.
LijeËenje. Ekstirpacija tumora marginal- Iako su dobro ograniËeni, polaze od perifernih
nom ekscizijom. Recidivira u oko 20%. æivaca pa je potrebno paæljivo prepariranje da
MiπiÊno-aponeurotiËna fibromatoza se oËuva kontinuitet æivaca. Multipli neurofi-
(dezmoidni tumori) su lokalno invazne displa- bromi zahtijevaju kod neurofibromatoze paæ-
stiËne proliferacije vezivnog tkiva (stadij 3.). ljivu operacijsku tehniku da se ne oπtete æivci.
VeÊina dezmoidnih tumora zahvaÊa muskula- Neurofibrom kod neurofibromatoze moæe ma-
turu i okolne fascije. »esto se javljaju u trbuπ- ligno alterirati u neurosarkom, koji zahtijeva
noj stijenci æena za vrijeme ili poslije poroda, radikalnu, πiroku eksciziju.
ali se vide i u muπkaraca na glavi, vratu, bedru Pigmentirani vilonodularni sinovitis. Si-
i ramenima. Mogu nastati u oæiljku poslije novijalni tumori veÊinom su benigne prirode,
operacije, u mezenteriju, a obiteljski oblik se ali aktivni, a mogu biti difuzni i nodularni. Pig-
susreÊe u Gardnerovu sindromu (multipli cri- mentirani vilonodularni sinovitis je najaktiv-
jevni polipi, osteomi, supkutane ciste, fibromi niji, difuzni oblik, najËeπÊe lokaliziran u ko-
ili dezmoidni tumori). ljenu ili kuku. Javlja se poslije 40. godine.
Kongenitalna fibromatoza obiËno nije lo- Oboljeli zglob je oteËen i bolan, a punkcijom
kalno agresivna. Prije operacije kompjutorizira- se dobije krvava, smee obojena ili serosan-
573
gvinolentna tekuÊina. Diferencijalnodijagno- ©iroka ili radikalna ekstirpacija metoda je
stiËki valja razlikovati septiËni arteritis, reuma- izbora u lijeËenju sarkoma mekih tkiva. Na
toidni artritis i sinovij sarkom. OgraniËeni ob- ekstremitetima moæe biti potrebna istodobna
lici javljaju se na πaci i na stopalu. resekcija i rekonstrukcija velikih krvnih æila da
Drugu skupinu saËinjavaju tumori gigan- se izbjegne amputacija i spasi okrajina. Ampu-
tskih stanica tetivnih ovojnica (nodularni pig- tacija se izvodi ako se opseæni tumor ne moæe
mentirani vilonodularni sinovitis, lokalizirani radikalno odstraniti i kod recidivnih sarkoma.
vilonodularni tenosinovitis i stenozirajuÊi te- Sarkomi su relativno osjetljivi na zraËenje
nosinovitis), koji se najËeπÊe nalaze na πaci. (radiosenzitivni), pa se poslije operacije nasta-
Kod ograniËenih tumora izvodi se eksci- vlja iradijacijska terapija. Tim kombiniranim
zija. Difuzni oblik zahtijeva potpunu sino- lijeËenjem postiæu se isti rezultati s obzirom na
vijektomiju s odstranjenjem sinovijalne mem- preæivljavanje i recidive kao i s amputacijom.
brane, da se izbjegnu recidivi. ZraËenje se pri- Kemoterapija je uspjeπna kod embrijskog rab-
mjenjuje ako se ne moæe uËiniti sinovijekto- domiosarkoma i nekih drugih tumora u djece.
mija i kod recidiva. Miπljenja su podijeljena o vrijednosti adjuvant-
ne polikemoterapije kod sarkoma mekih Ëesti u
odraslih. Izvode se ispitivanja s hipertermiËkom
Maligni tumori perfuzijom citostatika kod sarkoma ekstremiteta
u kombinaciji s operacijom ili zraËenjem.
Maligni tumori mekih tkiva su sarkomi Kod metastaza treba odmah zapoËeti ke-
mezodermnog podrijetla, a nazivamo ih prema moterapiju, koja u 30-40% bolesnika postiæe
normalnom tkivu u kojem se razvijaju: masno djelomiËnu ili potpunu remisiju. Kod pluÊnih
tkivo, fibrozno tkivo, miπiÊi, krvne æile itd. metastaza kombinira se kemoterapija s kirur-
Rijetki su (1-2% svih malignih tumora), a na- πkim odstranjenjem metastatskog tumora, a
staju u svakoj æivotnoj dobi i na svakom dijelu zatim se nastavlja primjena citostatika. Adju-
tijela. Udaljene hematogene metastaze naj- vantnom kemoterapijom sarkoma visokog stu-
ËeπÊe su u pluÊa. Neki tumori posebno sino- pnja malignosti na ekstremitetima postiæe se
vijalni sarkom, embrijski rabdomiosarkom i petogodiπnje preæivljenje u oko 75% boles-
maligni fibrozni histiocitom mogu metastazi- nika, a bez te terapije preæivi ih oko 40-50%.
rati u regionalne limfne Ëvorove u 10-20% Meutim, neki misle da kemoterapija bitno ne
bolesnika. »este su hematogene metastaze u poboljπava rezultate lijeËenja tih sarkoma.
pluÊa, a ne πire se (ili samo iznimno) u limfne
Ëvorove. VeÊina tih sarkoma nastaje primarno Liposarkom (liposarcoma) je najËeπÊi sar-
(de novo), a samo rijetko malignom altera- kom (15% svih sarkoma), i javlja se obiËno
cijom benignog tumora. Katkada se javljaju u oko 50. godine, a samo rijetko u djece. Nastaje
podruËju koje je ranije zraËeno. Ozljeda nije na svim regijama tijela, ali najËeπÊe (u oko
predisponirajuÊi Ëinilac za razvoj sarkoma i 2/3 bolesnika) u retroperitoneumu i donjim ok-
veÊina misli da je to koincidencija. Nema do- rajinama. Poznate su Ëetiri podskupine lipo-
kaza da su virusi uzrok sarkoma u ljudi, iako sarkoma: dobro diferencirani, okruglih stanica,
onkogeni virusi uzrokuju sarkome u æivotinja. miksoidni i pleomorfni. Nema karakteristiËnih
Kompjutorizirana tomografija i/ili magnet- ranih simptoma. Veliki tumor u retroperitoneu-
ska rezonancija pokazuju opseg tumora i od- mu uzrokuje pomak dijela æeluca i/ili crijeva,
nos prema okolnim strukturama. Angiografija ili uretera.
je potrebna ako je tumor lokaliziran uz velike LijeËenje. Kod liposarkoma stadij I. (mik-
krvne æile. soidni i dobro diferencirani) izvodi se πiroka
Prije odluke o metodi lijeËenja i vrsti zah- ekscizija, kod stadija II. (pleomorfni i sarkom
vata potrebna je histoloπka dijagnoza. Kod okruglih stanica) radikalna ekscizija i zraËenje.
velikih tumora biopsijom se uzima tkivo za Recidivi se javljaju dosta kasno, a ekstirpacija
analizu, a mali se tumori u cijelosti odstrane recidivnog tumora je uspjeπna kroz duæi vre-
πirokom ekstirpacijom. Cistoloπka punkcija menski period. Petogodiπnje preæivljenje je
nije siguran dijagnostiËki postupak. oko 50%, a 10-godiπnje 35%. Najloπija je
574
prognoza pleomorfnih i okruglih stanica sarko- Leiomiosarkom (leiomyosarcoma) je tu-
ma. Tumori u retroperitoneumu imaju osobito mor visoke malignosti koji se πiri u okolne
loπu prognozu jer radikalna operacija najËeπÊe strukture, ekstrakompartmentalno (stadij II.B),
nije izvediva i redovito je potrebno zraËenje. a potjeËe od glatkih miπiÊa krvnih æila ili visce-
Fibrosarkom (fibrosarcoma) je drugi po ralne stijenke. Prema lokalizaciji mogu biti: re-
uËestalosti, a histoloπka razlika od benigne fi- troperitonealni, potkoæni i uz krvne æile ekstre-
bromatoze moæe biti teπka. Mnogi tumori, koji miteta. Potrebna je radikalna ekscizija tumora,
su ranije oznaËeni kao fibrosarkomi, danas se a kod lokalizacije na ekstremitetima resekcija i
smatraju leimiosarkomima, liposarkomima ili rekonstrukcija krvnih æila ili amputacija. Ako
malignim fibroznim histiocitomima. resekcija nije radikalna, recidivi su Ëesti.
LijeËenje. Kod tumora stadija I. dovoljna Rabdomiosarkom (rhabdomyosarcoma)
je πiroka ekscizija, a kod stadija II. πiroka ek- je najËeπÊi sarkom mekih Ëesti u djeËjoj dobi.
scizija, zraËenje i kemoterapija. ZraËenjem Javlja se na glavi i vratu (orbita, nazofarinks,
prije operacije moæe se postiÊi bolje ograni- sinusi), zdjelici (mjehur, vagina) i ekstremite-
Ëenje tumora prema okolnim strukturama, pa tima. LijeËenje je kombinirano (operacija, zra-
je ekstirpacija tumora tehniËki lakπa. Oko 62% Ëenje i kemoterapija). Oko 70-90% bolesnika
bolesnika preæivi 5 godina a 50% 10 godina. ostaje dugo godina na æivotu.
Dermatofibrosarcoma pretuberans je fibro- Angiosarkom (angiosarcoma) se najËeπÊe
sarkom niskog stupnja malignosti, a manifesti- nalazi izmeu 40. i 70. godine u povrπinskom
ra se kao ograniËena izraslina na koæi trupa. i dubokom mekom tkivu, dojkama, jetri i ko-
Lokalno recidivira, a rijetko metastazira. Tu- stima. LijeËi se πirokom ekscizijom. Tumori
mor valja odstraniti πirokom ekscizijom. niskog stupnja malignosti (heamgioendotelio-
Maligni fibrozni histiocitom javlja se u mi) imaju dobru prognozu, a veÊina angio-
starijoj dobi, obiËno u muπkaraca najËeπÊe na sarkoma loπu.
ekstremitetima i u retroperitoneumu. Histo- Hemangiopericitom (haemangiopericy-
loπki podtipovi tumora jesu: pleomorfni (naj- toma) je rijedak maligni tumor krvoæilnog po-
ËeπÊe), miksoidni, tumor gigantskih stanica, drijetla. NajËeπÊe se javlja izmeu 40. i 50.
upalni tumor i angiomatoidni (juvenilni). godine æivota, na bilo kojem mjestu tijela, ali
LijeËenje. Tumor stadija I. razvija se bliæe obiËno na donjim ekstremitetima, trupu i retro-
povrπini i periferno, pa je dovoljna πiroka ek- peritoneumu. DiferencijalnodijagnostiËki tre-
scizija i zraËenje. Amputacija Êe biti potrebna ba ga razlikovati od glamus-tumora, sinovijal-
kod multiplih recidiva. Stadij II. (Ëesto sa πire- nog sarkoma, fibroznog histiocitoma, lejomio-
njem ekstrakompartmentalno-stadij II.B) blastoma i mezenhimnog hondrosarkoma. U
zahtijeva radikalnu resekciju, zraËenje i kemo- oko 50% bolesnika metastazira u pluÊa, kosti,
terapiju. Moæe se primjeniti i neoadjuvantna jetru i regionalno limfne Ëvorove.
kemoterapija, a poslije operacije zraËenje i LijeËenje. Radikalna ekstirpacija i zraËenje.
nastavak kemoterapije.
Neurosarkom (neurosarcoma) ili maligni
Sinovijalni sarkom potjeËe od sinovijal- svanom je primarni sarkom perifernih æivaca.
nog tkiva, ali rijetko od same zglobne kapsu- Uzrokuje iradirajuÊe bolove i/ili neuroloπke
le. Manifestira se kao bolna oteklina zgloba, a simptome, ovisno o zahvaÊenom æivcu.
ËeπÊi je u mlaih osoba. Na potkoljenici se
ËeπÊe nalazi tumor stadija II. B, a na ruci i sto- LijeËenje. Potrebna je πiroka ekscizija ili
palu stadij I. sinovijalni sarkom, koji se moæe amputacija kod neurosarkoma na okrajinama,
zamijeniti s gangliomom. te adjuvantna kemoterapija i zraËenje. Progno-
LijeËenje. Tumor stadija I. na ruci ili sto- za je bolja nego kod maligne alteracije neuro-
palu treba odstraniti ekscizijom. Svi ostali sar- fibroma.
komi zahtijevaju radikalnu eksciziju. Meu- Kaposijev sarkom (sarcoma idiopathicum
tim, prognoza je loπa, jer su Ëeste regionalne i multiplex haemorrhagicum) je maligna prolife-
pluÊne metastaze. Oko 25-50% bolesnika pre- racija kapilara i perivaskularnog veziva u koæi
æivi 5-10 godina. i/ili visceralnim organima. Tumor vjerojatno
575
nastaje infekcijom onkogenog citomegaloviru- podruËja, tj. unoπenje mjeπavine boja najviπe
sa, koji je aktiviran u fazi imunoloπke depresije nalik okolnoj koæi, danas se rjee primjenjuje,
organizma. Zabiljeæena je veÊa uËestalost tog jer daje samo djelomiËan rezultat i zahtijeva
tumora u bolesnika sa sindromom steËene imu- naknadnu primjenu kozmetiËkih sredstava
nodeficijencije (AIDS). Kod neagresivnog obli- (πminka) za potpuno prekrivanje.
ka javlja se tumor smeecrvenkaste boje na koæi Danas je popularna primjena argonskog
potkoljenice, stopala ili na πakama. Kasnije ti lasera, ali konaËni rezultati joπ nisu potpuno
bolni Ëvorovi ulceriraju. Tumori se mogu javi- ocijenjeni. ©to su krvne æile bliæe povrπini
ti u submukozi æeluca i crijeva i uzrokovati kr- (izrazitija boja), rezultati su bolji, jer je lije-
varenje, invaginaciju i opstrukciju. Agresivni Ëenje laserom zapravo metoda koagulacije.
stadij Kaposijeva sarkoma manifestira se mul- Radi moguÊeg nastanka hipertrofiËnih oæi-
tiplim primarnim tumorima, a u oko 20% bole- ljaka laser se ne preporuËuje prije 14. godine.
snika javljaju se druge primarne neoplazme li- Najprije valja uËiniti pokus na manjem arealu
mforetikulskog sustava (limfom, leukemija, ili i na manje eksponiranom dijelu tijela, pa prije
Hodgkinova bolest). Neagresivni oblik lijeËi se nastavka lijeËenja priËekati rezultat.
zraËenjem koænih promjena, a kod agresivnog Kapilarni hemangiom (haemangiom ca-
oblika potrebna je kemoterapija. Ako se kod pillare, haemangioma superficiale, strawber-
gastrointestinalne lokalizacije jave komplikacije ry naevus) sastoji se od proπirenih kapilara s
(invaginacija, perforacija ili krvarenje), izvodi hiperplazijom endotela ili bez nje. Hemangio-
se kirurπki zahvat. mi su jarkocrvene ili plavkastocrvene boje,
uzdignuti, mekane konzistencije i kompresibi-
lni. Rijetko su prisutni pri porodu, a ËeπÊe se
Tumori koæe javljaju u prvim tjednima æivota. Promjena se
brzo uveÊava sljedeÊih πest mjeseci do godine
(–. Montani) dana. Nakon toga moguÊa je u 90% regresija
hemangioma, koja traje i do 7. godine æivota.
Benigni tumori Stoga se prije tog vremena u pravilu i ne pri-
stupa operacijskom zahvatu. Pojava bljeih
Tumori krvnih æila mjesta prvi je znak takve regresije. Od tog pra-
vila postoje izuzeci, i to onda kada hemangiom
Ti se tumori dijele na hemangiome i vasku- ometa neke vaæne funkcije, npr. kapak (mo-
larne malformacije. Hemangiomi su tumori s guÊnost nastanka smetnji vida), oko ustiju
ubrzanom obnovom endotela u proliferacijskoj (ometaju hranjenje) ili meki oglavak, anogeni-
fazi: u stabilnoj ili involutivnoj fazi taj mitotski talna regija (ulceracija i krvarenje). Te heman-
indeks endotela je normalan. Vaskularne mal- giome treba kirurπki πto prije odstraniti. Kom-
formacije su tumori s normalnim indeksom plikacije hemangioma su ulceracije, nekroza
mitoza endotelnih stanica tijekom cijeloga æi- tkiva, infekcije, krvarenje, stvaranje oæiljaka.
vota. Veliki gigantski hemangiom moæe biti Izuzetak od spontane regresije Ëine hemangio-
praÊen trombocitopeniËnom purpurom (tzv. mi smjeπteni u sluznicama.
Kassbach-Meritov sindrom).
Kavernozni hemangiom (haemangioma
Naevus flammeus (port wine mrlja) je pri- cavernosum) javlja se rjee, opseæniji je i teæe
roena mrlja nastala uslijed abnormalno pro- se lijeËi. Radi se o abnormalno proπirenim kr-
πirenih kapilara u supkapilarnom, dermalnom vnim æilama smjeπtenim u potkoæju. Te pro-
ili subdermalnom dijelu koæe. Javlja se kao mjene rastu s godinama i mogu zahvatiti sve
crveno ili purpurno obojena mrlja u ravnini dijelove tijela. »esto sadræe elemente krvnih i
koæe, najËeπÊe na licu, prsnom koπu i ekstre- limfnih æila. Kavernozni hemangiomi se nala-
mitetima. Promjene su preteæno jednostrane. ze i u Maffuccijevu sindromu zajedno s dis-
Naevus flammeus nalazi se u Sturge-Webero- hondroplazijom i u kombinaciji sa sliËnim
vu i Klippel-Trenaunayovu sindromu. promjenama koje su submukozno smjeπtene u
LijeËenje. Vrlo malene promjene mogu se crijevu i drugim sluznicama (engl. blue rubber
odstraniti ekscizijom. Tetovaæa zahvaÊenog bleb nevus syndrome).
576
Kavernozni se hemangiom moæe svrstati u Tumori limfnih æila
tumore mekih tkiva.
Limfangiom (lymphangioma) sastoji se
LijeËenje. Kiroterapija ili ubrizgavanje sk- od proπirenih limfnih æila. VeliËina i kliniËki
lerozacijskih sredstava 20%-tnim NaCl rjee se tip ovise o dubini zahvaÊanja, promjeru æila i
primjenjuju. Na licu, ustima i rukama mogu se lokalizaciji. »esto su povezani i s abnormal-
kirurπki odstraniti ili barem reducirati. Prepo- nim krvnim æilama. Tumor se u pravilu po-
ruËuje se prije operacije tromboze „hraneÊih” stupno poveÊava, pa ga valja odstraniti u ranoj
krvnih æila, i to tako da se 48-72 sata prije dobi. Potpuna ekscizija je teπka, a nekroza je
zahvata selektivnom angiografijom i izravnom Ëesta komplikacija. Recidivi koji su Ëesti, zah-
radioloπkom kontrolom uËini embolizacija æe- tijevaju ponovne operacije. Opseæni limfangio-
latinskom spuævom („Gelfoam”) ili se silikon- mi koji prodiru duboko u potkoæje gotovo su
skim minibalom okludira krvna æila. Kod ne- neizljeËivi.
potpune ekscizije Ëesti su recidivi koji mogu biti
CistiËni higrom (hygroma cysticum) je
i veÊi nego primarna promjena. Primjena kor-
varijacija limfangioma, kod kojega dolazi do
tikosteroida je indicirana kod: 1. cervikofacijal-
stvaranja ciste na vratu. Ciste mogu dopirati i
ne lokalizacije koja uzrokuje znaËajan deformi-
u medijastinum, a nalaze se i u pazuπnim ja-
tet, 2. opseænih hemangioma, 3. promjena koje
mama. LijeËenje. Ekstirpacija (vidi Kirurgija
ometaju fizioloπke funkcije (disanje, rad srca ili
djeËje dobi).
prehranu), 4. promjena vezanih s koagulopa-
tijom. Daje se prednisolon u dozi od 2 do 3 mg/
/kg dnevno 2-3 tjedna. Ako nakon sedam dana Tumori ælijezda lojnica
hemangiom ne pokaæe znakove regresije, lije- Aterom (cysta sebacea, atheroma, cysta
Ëenje treba prekinuti. Ako je regresija zapoËe- epidermalis, cysta pilaris, cista epidermoides)
la, lijeËenje se moæe nastaviti u smanjenoj dozi je Ëesta koæna promjena. To je subdermalna
od 1 mg/kg dnevno, najduæe 4-5 tjedna. To se nakupina loja zbog zaËepljenog izvodnog ka-
lijeËenje temelji na hipotezi da hemangiomi sa- nala. NajËeπÊe se javlja na mekom oglavku,
dræe steroidne hormonske receptore koji utjeËu vratu, uπima, rjee i na ostalim dijelovima
— reguliraju staniËnu proliferaciju. Kompresija tijela. BuduÊi da su ateromi lako podloæni upa-
hemangioma s poluelastiËnim zavojem tijekom li, a moguÊa je i maligna alteracija, prepo-
viπe mjeseci dovodi kojiputa do poboljπanja. ruËuje se kirurπki je odstraniti. Mora se odstra-
Potreban je oprez zbog moguÊih cirkulacijskih niti cijela cista s Ëahurom da se sprijeËi recidiv.
smetnji ako je kompresija prejaka. Ako je prisutna upala, samo se incidira i dre-
Glomus tumor (angioneuroma) je rjei, nira. Pri takvom postupku u oko 50% bole-
a nastaje od stanica uz arterijsko venske ana- snika dolazi do recidiva jer je Ëahura zaostala,
stomoze. NajËeπÊe se javlja na prstima, i to pa je potreban ponovni kirurπki zahvat, poslije
ispod nokata, crvenoplave je boje i lagano uz- izljeËenja upale. Od te vrste ateroma valja raz-
dignut. Vrlo je bolan zbog obilja æivËanih vla- likovati ciste kod akni. One se javljaju u sklo-
kana. LijeËenje. Ekscizija. pu generaliziranih akna, a kod pojedinaËnih su
Piogeni granulom (granuloma pyogenes, okruæene induriranom koæom. Operacijska
granuloma telenagiectaticum) graen je od ekstirpacija se ne preporuËuje.
novoformiranih proπirenih kapilara — prolife- Dermoidna cista (cysta dermoides) je pri-
racija endotela. Javlja se kao ËvoriÊ do 1 cm u roena promjena koja se manifestira tek u ra-
promjeru, okrugla je oblika, crvene boje, a nom djetinjstvu. NajËeπÊe se javlja u srediπnjoj
povrπina mu moæe biti intaktna ili pokrivena liniji tijela na lateralnom kraju obrva, na nosu,
krustom. Lokalizacija: lice, prsni koπ i prsti, mekom oglavku, ali i u trbuπnoj i sakralnoj re-
rjee sluznice. KliniËki izgled moæe izazvati giji. Smatra se da su to okluzijske ciste. Kirur-
sumnju na melanom, pa je histoloπka pretraga πka ekscizija je metoda lijeËenja. Ako je loka-
uvijek potrebna. LijeËenje. Ekscizija, iako se lizirana na nosu, preporuËuje se prijeoperacijski
tumor moæe odstraniti kiretaæom i elektrodi- kompjutorizirana tomografija (CT) glave da se
sekcijom. Recidivi su moguÊi. iskljuËi komunikacija s endokranijem.
577
Tumori dlaËnih folikula dnjoj ili starijoj dobi. Moæe biti i multipli.
LijeËenje. Ekscizija, a moguÊa je i kiretaæa s
Trihoepiteliom (trichoepithelioma) rjei elektrodisekcijom ili krioterapija.
je tumor koji zahvaÊa abnormalne stanice fo-
likula dlaka. Od madeæa se razlikuje prozra- Histiocitom (histiocytoma, dermatofibro-
ËnoπÊu i simetriËnim rasporedom. NajËeπÊe se ma, hemangioma sclerosans, nodulus, cuta-
javlja na licu. Dijagnoza se obiËno postavlja neus), benigni je tumor Ëvrste konzistencije
histoloπkom analizom. LijeËenje. Ekscizija. vezan uz epidermis. Sadræi fibrocite, kolagen
i krvne æile u razliËitom omjeru. SferiËnog je
Pilomatriksom (pilomatrixoma, epithe- oblika, ruæiËaste, crvenosmee ili boje koæe, u
lioma calcificans Malherbe) rjei je tumor, promjeru 1,5 — 2 cm. Moæe biti solitaran ili
najËeπÊe na glavi, vratu i gornjim ekstremite- multipli, najËeπÊe na potkoljenicama, i to u
tima. DiferencijalnodijagnostiËki je nalik epi- æena. Kojiput nastaje na mjestu uboda komar-
dermoidnoj cisti. Tvorba se palpira kao pot- ca ili kakve druge neznatne ozljede. KliniËka
koæni tumor vezan uz koæu. Radi kalcifikacija slika moæe izazvati sumnju na dermatofibro-
moæe biti tvre konzistencije i neravne po- sarkom, ksantom, pa i melanom. LijeËenje.
vrπine, a zbog ubrzanog rasta moæe izazvati i Ekscizija.
sumnju na malignitet. LijeËenje. Ekscizija.
Tumori virusnog podrijetla
Tumori ælijezda znojnica
Veruka (bradavica) (verruca vulgaris),
Siringom (syringoma) papularna ili cistiË- najËeπÊi je benigni tumor koæe uzrokovan vi-
na promjena bijele ili æuÊkaste boje, najËeπÊe se rusom. Nastanak moæe biti uzrokovan ozlje-
nalazi na donjem kapku, licu, vratu ili prsnom dom, pritiskom i sl. Virus se prenosi direktnim
koπu. Nastaje naglo od puberteta nadalje i ËeπÊa i indirektnim dodirom. Primljivost je indivi-
je u æena. Pripada tumorima ekrinih ælijezda. dualno vrlo razliËita. KliniËki se javlja u razli-
LijeËenje. Ekscizija ili elektrokoagulacija. Ëitim oblicima: verruca plana, verruca accumi-
Ekrini porom (eccrin poroma). Nalazimo nata, verruca filiforme. Sve te promjene su si-
ga preteæno na dlanovima i tabanima kao ruæi- vkaste ili smeaste boje, neravne, hrapave,
Ëast peteljkast tumor s hiperkeratotiËnom pe- oroænjele povrπine, a mogu biti pojedinaËne ili
riferijom. VeliËine je do 1 cm. Moæe nalikovati u skupinama. Jedino veruke akuminate nastaju
piogenom granulomu, ali ima duæu anamnezu. na vlaænim dijelovima tijela, gdje su mekane
LijeËenje. Ekscizija. konzistencije i blijedoruæiËaste boje. U lije-
Cilindrom (cylindroma turban tumor), Ëenju se primjenjuju: kemijska sredstva, krio-
benigni spororastuÊi tumor, preteæito mekog terapija, kiretaæa i elektrokoagulacija, te eksci-
oglavka. »esto je multipli, a ËeπÊi je u æena. zija. Recidivi su moguÊi.
LijeËenje. Ekscizija tumora i pokrivanje de-
fekta slobodnim koænim transplantatima. Prekanceroze
Epidermni tumori Koæne promjene koje se oznaËavaju kao

prekanceroze u osnovi su benigne prirode, ali
Naevus sebaceus, priroeni tumor izgle- se iz njih Ëesto mogu razviti maligni tumori, pa
dom sliËan senilnoj keratozi. To je hamartom je vaæno njihovo pravodobno prepoznavanje i
koji sadræi brojne lojne stanice. Lokaliziran je lijeËenje.
u srediπnjoj liniji tijela. Zbog moguÊnosti ma- Keratoza (keratosis solaris, keratosis ac-
ligne alteracije preporuËuje se ekscizija. tinica, keratosis senilis, papilloma baseocellu-
Naevus sebaceus senilis (hyperplasia se- lare) je Ëest tumor u kasnijoj dobi (rijetko prije
bacea), — bjelkast tumor ili poput boje koæe, 40. godine). Nastaje kod prekomjernog izla-
veliËine 2— 10 mm podignutih rubova i s ganja suncu, koje dovodi do aktiniËnih oπte-
izraæenim udubljenjem u sredini. Moæe se za- Êenja. Koæa se πtiti od tog oπteÊenja stvaranjem
mijeniti s bazeocelularnim karcinomom. Loka- melanina i keratina. Kada taj mehanizam stva-
liziran je na licu, i to poglavito na Ëelu, u sre- ranja melanina nije dovoljan, a to je ËeπÊe u
578
ljudi svjetlije puti, dolazi do hiperkeratiniza- Maligni tumori
cije. KliniËki se javlja kao promjena uzdignu-
ta iznad okolne koæe, ljuskave povrπine, s izra- Bazeocelularni rak-bazaliom (carcinome
æenom hiperkeratozom. Moæe se javiti i cornu baseocellulare, epithelioma baseocellulare,
cutaneum. Promjene se nalaze po cijelom tije- basaliom, ulcus rodens), obiËno se javlja na
lu, iako su ËeπÊe na mjestima izloæenim suncu. dlakavoj koæi, preteæno na eksponiranim dije-
Dijagnoza se postavlja na temelju izgleda i lovima glave, vrata i ruku. Zbog sve ËeπÊeg
histoloπkog nalaza uËinjene biopsije. LijeËe- izlaganja sunËevim zrakama danas se javlja i
nje. Ekscizija, krioterapija ili kiretaæa s elek- na ostalim dijelovima tijela. KroniËno izla-
trokoagulacijom. ganje sunËevoj svjetlosti spominje se kao najz-
Bowenova bolest (morbus Bowen, carci- naËajniji moguÊi etioloπki faktor. Neπto je Ëeπ-
noma in situ) je kroniËan ËvoriÊ ili intraepider- Êi u muπkaraca nego u æena i javlja se preteæ-
mna krusta ili ulcerirani plak. Nalazimo ga na no nakon 50. godine æivota, premda se po-
trupu, licu, Ëelu i dorzumu prstiju, ËeπÊe kao sljednjih godina broj oboljelih i ispod 40. go-
solitarnu, a rjee kao multiplu promjenu. Biop- dine poveÊava. Tumor potjeËe iz bazalnih sta-
sijom se postavlja dijagnoza, a lijeËi se od- nica epidermisa, folikula dlaka i ælijezda lojni-
stranjivanjem promjene metodama opisanim ca. Raste lokalno infiltrativno, ne metastazira,
kod solarne keratoze. ali recidivira, osobito tumor smjeπten u pre-
djelu gornje treÊine lica, kada infiltracija moæe
Leukoplakia javlja se na sluznicama usne
doprijeti i u endokranij, te zbog opseænih de-
πupljine, usnom crvenilu i sluznici vulve. Kao
strukcija dovesti i do letalnog ishoda.
uzrok se navodi djelovanje sunËevih zraka,
nikotin, loπe uËinjene zubne proteze, karioz- KliniËka slika. Bazeocelularni karcinom
ni zubi, a kod promjena na genitalijama uzrok javlja se u viπe oblika. Kod tipiËne slike tumor
je involucijske prirode. Na usnici nalazimo je uzdignut iznad okolne koæe sa zrnatim struk-
bjelkaste suhe naslage, povremeno i s fisura- turama poput perla. Noduloulcerativni baza-
ma. U usnoj πupljini oËituju se kao ravne plo- liom je bjelkast ËvoriÊ s neπto teleangiektazija
Ëaste promjene koje mogu prijeÊi u verukoz- na povrπini. Tumor postupno raste s ulcera-
ne promjene, πto onda izaziva sumnju na ma- cijom u srediπtu i okolnim bedemom. To je
lignu alteraciju. Za toËnu dijagnozu prepo- najËeπÊi tip. Ovamo pripada i ulcus rodens.
ruËuje se biopsija. LijeËenje je kirurπko od- CistiËni bazaliom je ovalnog oblika plavka-
stranjenje iako kod promjena u usnoj πuplji- stobjelkaste boje, lagano prozraËan. »esto je
ni moæe doÊi do regresije nakon uklanjanja lokaliziran na licu. Infiltracijski oblik bazalio-
podraæaja. ma karakterizira ranjava povrπina uz infiltraciju
Keratoakantom (keratoacanthoma) je i lokalnu destrukciju. MulticentriËni bazaliom
benigni tumor, ali moæe biti lokalno destruk- je ËeπÊi na prekrivenim dijelovima. Pigmenti-
tivan. »eπÊi je na licu, osobito na nosu, na rani bazaliom je vaæan zbog diferencijalne
obrazima i oko obrva, a rjei na rukama i po- dijagnoze prema malignom melanomu, pa je
dlakticama. PoËinje obiËno kao ËvoriÊ, koji za uvijek potrebna biopsija i histoloπka analiza.
nekoliko tjedana postigne svoju maksimalnu LijeËenje. U lijeËenju se primjenjuju raz-
veliËinu (obiËno do 2 cm). IzboËen je, okrugla- liËite metode (kirurπka ekscizija, zraËenje, kri-
sta oblika, s udubljenjem u sredini, koje je kra- oterapija i kiretaæa s elektrokoagulacijom). Ek-
terastog oblika i ispunjeno keratinom. Boje je scizijom se mora odstraniti 0,3— 1 cm zdravog
obiËno crvenkaste i koji put nalikuje nodular- tkiva oko tumora (u πirinu i u dubinu). Odstra-
nom obliku bazeocelularnog karcinoma (raz- njivanje tumora u sve tri dimenzije osnovni je
lika je u brzini rasta). Promjena na koæi moæe postupak ekscizije. Nakon ekscizije tumora de-
u oko 1/3 bolesnika spontano regredirati u fekt se moæe zatvoriti izravnim πavovima, lokal-
razdoblju od nekoliko tjedana do nekoliko nim koænim reænjevima i slobodnim koænim
mjeseci. BuduÊi da se u 40% nalazi planoce- transplantatima. Kod ostalih metoda, koje su
lularni karcinom, potrebna je histoloπka veri- takoer uËinkovite u izljeËenju, histoloπka ve-
fikacija. Kirurπka ekscizija je metoda lijeËenja. rifikacija radikalnosti nije moguÊa. Dob bole-
579
snika, njegovo opÊe stanje i lokalizacija tumo- KliniËka slika. PoËinje infiltratom koæe,
ra utjeËu na izbor metode. Ako se histoloπkom bradaviËasta izgleda, ili pokrivenog hiperkera-
analizom nalaze na rubovima ostaci tumora, totiËnom naslagom. Tijekom vremena tumor
preporuËuje se dodatna ekscizija. raste endofitiËno ili egzofitiËno. Planocelularni
U pravilu, radikalno odstranjeni tumor ne karcinom nije sasvim lako kliniËki prepoznati i
zahtijeva dodatno lijeËenje zraËenjem, ali kod Ëesto se teπko razlikuje od bazeocelularnog, bez
recidiva dolazi u obzir. Kod opseænih i teh- histoloπke analize. Kod malih poËetnih pro-
niËkih inoperabilnih promjena preporuËuje se mjena biopsija je ujedno i ekscizija tumora. Kod
samo zraËenje. IzljeËenje kod bazeocelularnog veÊih promjena potrebno je najprije uËiniti bi-
karcinoma je visoko (do 95%). Poslijeopera- opsiju jer je nakon postavljanja dijagnoze pla-
cijsko praÊenje bolesnika preporuËuje se do nocelularnog raka lijeËenje uvijek agresivnije.
pet godina u razmacima od Ëetiri mjeseca u LijeËenje. Tumori ispod 1 cm promjera
prvoj godini, a zatim u jednogodiπnjim razma- mogu biti lijeËeni metodama koje se prepo-
cima. Zbog poveÊanog rizika nastanka karci- ruËuju i kod malih bazeocelularnih karcinoma,
noma u starijih ljudi preporuËuje se i nakon pet no s obzirom na to da je planocelularni karci-
godina jednogodiπnja kontrola. nom po svojoj prirodi agresivniji, kirurπka tro-
Planocelularni rak (carcinoma planocel- dimenzionalna ekscizija je metoda izbora. ©to
lularis, carcinoma spinocellularis, epithelioma je tumor veÊi, prodire dublje, pa je potrebna
spinocellularis, spinalioma, engl. squamous cell agresivnija metoda lijeËenja u smislu πirine i
carcinoma) je maligni tumor epidermisa, koji duljine ekscizije. U konceptu lijeËenja potreb-
nastaje na normalnoj ili oπteÊenoj koæi. Iako za- na je evaluacija stanja regionalnih limfnih Ëvo-
poËinje kao karcinom „in situ”, prelazi u pravi rova zbog moguÊnosti metastaziranja. Kod
invazni karcinom s opseænim destrukcijama. ekscizije tumora rub zdrave koæe oko tumora
Javlja se i na sluznicama. Ta vrsta karcinoma mora iznositi kod malih tumora 1 cm, a kod
moæe metastazirati, i to preteæno limfogeno. veÊih 2 — 3 cm. Postoji korelacija da poveÊa-
Postotak metastaziranja ovisi o vrsti odnosno na dubina invazije korelira s lokalnim recidi-
lokalizaciji karcinoma, tako da kod karcinoma vima i metastaziranjem u limfne Ëvorove.
na usnici taj postotak varira od 5 do 37%, ovi- Dubina ekscizije ovisi o lokalizaciji pa kad
sno o trajanju i stadiju bolesti, a kod karcinoma se naie na kost, potrebna je i resekcija kosti.
u oæiljku iza opeklina (Marjolinov ulkus) i do Primjenom miokutanih reænjeva i mikrovasku-
30%. Karcinomi na penisu, vulvi i anusu meta- larnog slobodnog prenoπenja tkiva od koænih
staziraju i do 60%. Intraepidermalni i adenoid- do koπtano-koænih sloæenih reænjeva, mogu se
ni planocelularni karcinomi pokazuju najmanju rekonstruirati opseæni defekti, koji nastaju na-
sklonost metastaziranju (ispod 2%). UËestalost kon radikalnog odstranjenja tumora.
planocelularnog karcinoma je deset puta manja
od bazeocelularnog karcinoma.
Etiopatogeneza. Postoje mnogi etioloπki Pigmentirani koæni tumori
Ëinioci (ultraljubiËaste zrake, kroniËni upalni
procesi, kroniËni oæiljci s ulceracijama, oæiljci Pigmentirane promjene koæe od znatnog su
iza opeklina (Marjolinov ulkus), varikozni interesa jer se kod gotovo 70% melanoma mo-
ulkusi, tuberkulozni lupus i kroniËni fistuli- æe anamnestiËki dobiti podatak o nekoj preeg-
rajuÊi osteomijelitis. zistentnoj pigmentiranoj promjeni koæe.
Imunosupresija, koja se provodi u bole- Nevusi (madeæi) nastaju iz melanocita i
snika nakon transplantacije organa, dovela je nevus-stanica koje se nalaze u bazalnom sloju
do uËestalije pojave koænih karcinoma, i to epidermisa. Razlikuju se s obzirom na broj i
preteæno planocelularnog. Iako je uzrok tog raspored melanocita, pa ih ima viπe vrsta:
fenomena nejasan, pretpostavlja se da je onko- mrlja — uz normalan broj stanica ima po-
geni uËinak posljedica depresije imunog susta- veÊanu proizvodnju pigmenata,
va. Mnogi planocelularni karcinomi nastaju i lentigo — ima lagano poveÊan broj mela-
iz prekanceroza. nocita,
580
spojni nevus (junctional nevus) — ima po- mijenjaju veliËinu ni izgled. Celularni tip moæe
veÊan broj melanocita, tvori hrpe iznimno maligno alterirati.
u spojnoj zoni i kasnije prodire DisplastiËni nevus (naevus naevocellula-
duboko u dermis, i to je tzv. pro- ris dysplasticus) je skupina neobiËnih mela-
ces sazrijevanja, nocitnih nevusa koji pokazuju razliËitu his-
mijeπani madeæ (compound nevus) osim toloπku sliku. Javljaju se u sporadiËnom obliku
nalaza nevus-stanica u spojnoj i kao obiteljski. Njihovo je znaËenje u Ëinjenici
zoni ima ih i u dermisu, koje ka- πto mogu biti prethodnici ili kliniËki „marke-
snije tvore intradermalne nevuse, ri” za maligni melanom. Kod obiteljskog ob-
lika veÊi je rizik nastanka malignog melanoma
intradermalni nevus — ima melanocite
nego u opÊoj populaciji. Rizik melanoma koji
grupirane u dermisu. To je naj-
je nastao kod sporadiËnih oblika displastiËnih
ËeπÊi oblik madeæa, a ne podli-
nevusa zasad nije poznat. U usporedbi s obiË-
jeæe malignoj alteraciji.
nim nevusima displastiËni nevusi imaju raz-
Smatra se da jedino nevus-stanice na spoj- liËitu raspodjelu, izgled i ponaπanje. ObiËno se
nom dijelu epidermisa (junctional nevus) ima- razvijaju na pokrivenim dijelovima tijela (trup
ju tendenciju maligne alteracije u melanom. i meki oglavak). Nastaju nakon puberteta i ra-
VeÊina madeæa ima tipiËan kliniËki razvitak stu do promjera 7 mm ili viπe. Imaju nepravi-
tijekom æivota, stoga je vaæno poznavati njihov lne i nejasne rubove prema okolini, nepravil-
izgled i njihovo ponaπanje. Manji broj ih je pri- nu pigmentaciju, s Ëesto podignutim srediπ-
sutan pri porodu i ranom djetinjstvu, a veÊina ih njim dijelom. Histoloπki pokazuju atipiju sta-
nastaje u kasnijoj dobi. Obje vrste se razliËito nica i njihov raspored. Na æalost, korelacija
ponaπaju. Priroeni madeæi prate rast djeteta, pa izmeu kliniËkih nalaza i histoloπkih kriterija
iako mogu doseÊi i priliËnu veliËinu, ostaju u Ëesto je takva da se toËna definicija i predispo-
pravilu benigni. Madeæi odraslih nisu veliki, zicija prema melanomu ne moæe utvrditi.
nastaju u veÊem broju i u nakupinama, obiËno
Naevus Spitzi ili juvenilni melanom je
su promjera 3-4 mm. Ako prijeu promjer od 6
rijedak oblik nevusa kupolasta oblika, koji se
ili 7 mm (to je promjer standardne olovke),
javlja u djece posebno na okrajinama i licu. To
moæe se izraziti sumnja na malignitet. U treÊoj
je benigna promjena, i danas se histoloπki mo-
æivotnoj dobi broj madeæa moæe dostiÊi i brojku
æe razlikovati od melanoma, pa je ekscizija
od 20 do 30. Kako madeæi sazrijevaju u intra-
tumora adekvatno lijeËenje.
dermalni oblik, uzdiæu se iznad razine okolne
koæe, jer u procesu sazrijevanja nastaje prolife- Kongenitalni gigantski nevus (pilozni) je
racija vezivnog tkiva i æivËanih stanica. promjena koja zahvaÊa jedan ili viπe posto
povrπine tijela. Zbog svog izgleda i veliËine, a
KliniËka slika. Priroeni nevusi nepravil-
u ekstremnim sluËajevima mogu zahvatiti i
na su oblika, lagano uzdignuti i Ëesto imaju
veÊi dio tijela, lijeËenje moæe biti problem.
dlake. U odraslih, spojni nevusi su plosnati,
MoguÊe su viπekratne parcijalne ekscizije i
bez dlaka, jednoliËno obojeni, s izrazitim ru-
pokrivanje koænim transplantatima, a posljed-
bom i Ëestom lokalizacijom na udovima.
njih godina primjenjuju se tkivni ekspanderi da
Intradermalni nevusi su uzdignuti, ruæiËa-
bi se poveÊala povrπina koæe za pokrivanje
ste boje, lagano bradaviËaste povrπine i Ëesto
defekta. MoguÊnost maligne alteracije je mo-
s nekoliko dlaka. TipiËne intradermalne nevu-
guÊa u kasnijem æivotu (oko 10%).
se najËeπÊe vidimo na licu.
Naevus coeruleus (nevus blue, plavi ne- „Halo naevus” nastaje u adolescentnoj do-
vus). Taj je nevus obiËno malen (3-4 mm), la- bi, okruglasta je izgleda i s depigmentiranom
gano uzdignut, glatke ili neravne povrπine, okolinom. Nevus postupno nestaje i ostavlja
boje koja varira od plavocrvenkaste preko izra- samo depigmentirano podruËje, tako da lije-
zito plave do tamnometalne. Dva su oblika: Ëenje nije potrebno.
celularni tip i obiËni tip. Lokalizacija je naj- Indikacije za odstranjivanje nevusa moraju
ËeπÊe na dorzumu πake i stopala, ali se mogu biti sukladne njegovu ponaπanju i izgledu. Kr-
naÊi i na licu i glutealnim regijama. ObiËno ne varenje, ulceracija, satelitni ËvoriÊi „loπe” su
581
indikacije za odstranjivanje, jer su oni zapravo populaciju od 100 000 etioloπkih faktora. Da-
veÊ uznapredovali oblici melanoma. Takoer nas se najviπe pridaje znaËenje djelovanja ul-
lokalizacija nevusa na „opasnim mjestima”, na traljubiËastih zraka, uz veÊ spomenute preeg-
dlanu, tabanima i mjestima kod kojih je moguÊa zistentne nevuse i u novije vrijeme displastiË-
ozljeda, takoer ne zadovoljava potpuno indika- ne nevuse. Smatra se da Ëak oko 70% melano-
ciju, jer ne postoje dokazi da se na tim mjestima nastaje na preegzistentnim pigmentiranim
ma madeæi ponaπaju drukËije nego na drugim promjenama koæe, a svega oko 30% na nepro-
dijelovima tijela. Madeæe koji su podloæni ozlje- mijenjenoj koæi.
dama valja odstraniti zato πto su neugodni za Klasifikacija. Razlikuju se Ëetiri oblika
bolesnika, a ne zbog pretpostavljene predispo- melanoma prema kliniËko-patoloπkom obliku.
zicije za malignitet. Abnormalan rast i promjena Lentigo maligni melanom najËeπÊe na-
u tipiËnom izgledu indikacija su za odstranji- staje iz preinvazivne pigmentirane promjene
vanje nevusa. Kao abnormalan oblik rasta sma- koju nazivamo lentigo maligna ili Hutchinso-
tra se u odraslog nevus veÊi od 5 mm u pro- nova melanotiËna mrlja. Oko 5% takvih pro-
mjeru ili priroeni nevus koji poËinje rasti namjena prerasta u invazivni oblik. Taj tip mela-
kon potpuno zavrπenog rasta tijela. Sigurno Êe noma Ëini otprilike 7% svih melanoma i po
mnogi od tih nevusa biti benigni, ali poveÊan svom kliniËkom tijeku najmanje je maligan.
promjer mora izazvati sumnju. Nepravilnost u NajËeπÊe nastaje u koæi oπteÊenoj suncem, Ëeπ-
izgledu madeæa ocjenjuje se po nepravilnosti Êi je u starijih osoba, osobito na licu, a povre-
rubova, promjenama pigmentacije, a one mogu meno na vratu ili dorzumu πake. Raste sporo,
biti kvalitativne i kvantitativne prirode. Kod ali kad postigne promjer od 4 do 5 cm, moæe
displastiËnih nevusa gornji kriteriji se upotre- rasti vertikalno i stvarati ulceracije ili Ëvorove.
bljavaju za solitarne promjene, meutim, mno-
Povrπinsko πireÊi melanom (superficialis
ge osobe imaju toliki broj displastiËnih nevusa
spreadig melanoma) je najËeπÊi tip melanoma
da se profilaktiËko odstranjenje ne moæe prepo-
(65%). Od preegzistentnih nevusa nastaje ot-
ruËiti. PreporuËuje se stoga redovno praÊenje i
prilike u 33% sluËajeva. Nalazimo ga na svim
odstranjivanje onih nevusa koji pokazuju pro-
dijelovima tijela i najËeπÊe se javlja u Ëetvrtom
mjene. Fotografska dokumentacija u tih je bo-
i petom desetljeÊu æivota. Karakterizira ga ho-
lesnika vrlo korisna. Ekscizija suspektivnih ne-
rizontalan rast, koji u dvije godine dosegne
vusa treba da sadræi zdrav rub 2-3 mm zbog toË-
promjer otprilike 2 cm, a nakon toga poËinje
ne histoloπke analize. Nije potrebno da ekscizija
rasti vertikalno stvarajuÊi oblik, koji ima loπe
ide dublje od fascije. Incizijska biopsija se pre-
prognostiËko znaËenje. Kod tog tipa melanom
poruËuje jedino kad bi ekscizija dovela do ve-
se oËituje u razliËitim oblicima, varijacijom
Êeg kozmetiËkog defekta (lice, noge).
boje od smee do crnosmee preko crveno-
Melanom (Melanoma) ruæiËaste, plavkastih nijansa, a moæe doÊi i do
povlaÊenja pigmentacije ili, kako neki nazi-
Melanom je maligni tumor, koji nastaje od vaju, regresije tumora. Regresija je zapravo
bilo koje stanice u tijelu, sposobne stvoriti me- izraæena u regresiji boje.
lanin. Stoga je najËeπÊi u koæi, rjei u oËima,
iako je pojedinaËno opisan i u mnogim orga- Nodularni melanom je neπto rjei (28%),
nima kao primarni tumor. Miπljenje koje je ali je mnogo maligniji od ostalih tipova. U po-
nekada vladalo da je melanom nedvojbeno fa- Ëetku ima horizontalan rast. Tumor se oËituje
talna bolest, kod kojeg lijeËenje nije mnogo kao izboËen Ëvor, jednakomjerno pigmentiran i
koristilo, danas viπe nije prihvatljivo. Kod me- obiËno je crne, sive ili plave boje. Iako se koji-
lanoma se danas obraÊa paænja ranoj dijagno- put prezentira ruæiËasta boja, tzv. amelanotiËni
zi, detaljnom poznavanju patologije i preven- tip, obiËno se na bazi mogu naÊi pigmentirana
tivnim mjerama. Incidencija melanoma je u mjesta. Ulceracije i krvarenja su Ëesti.
nesumnjivom porastu, pa je danas godiπnji Akrolentiginozni melanom je najrjei ob-
porast od 4%, a 2000. godine se pretpostavlja lik (1%) u bijelaca, no neπto ËeπÊi u obojenih
da Êe incidencija porasti na 1/90 stanovnika. rasa. Nalazimo ga na stopalima, odnosno na
Godine 1971. u SAD je incidencija bila 4,1 na dlanovima ili leæiπtu nokata. Ponaπa se sliËno
582
kao povrπinski πireÊi melanom s iznimkom πto 1. stupanj (do 0,75 mm debljine) ima
koæa na tim mjestima moæe kojiput prekriti petogodiπnje preæivljavanje iznad 95%.
sliku tako da se dijagnosticira tek u ulceri- 2. stupanj (debljine 0,76 — 1,50 mm) ima
rajuÊoj i nodularnoj fazi. TipiËan subungvalni preæivljavanje oko 90%.
melanom kojiput se teπko razlikuje od hema- 3. stupanj (debljina 1,50 — 3,00 mm) ima
toma, a kojiput se zamjeni s kroniËnom in- loπu prognozu (petogodiπnje preæivlja-
fekcijom. Manja skupina melanoma koja nije vanje 50%).
obuhvaÊena gornjom klasifikacijom oËituje se 4. stupanj (debljina veÊa od 3,00 mm) ima
kao: melanomi koji nastaju na kongenitalnim vrlo loπu prognozu (preæivljavanje is-
gigantskim piloznim nevusima, maligni plavi pod 40%).
nevusi, desmoplastiËni melanomi, amelanotiË-
Dijagnoza melanoma postavlja se histo-
ni melanomi i melanomi nepoznate primarne
loπkim pregledom. Kod biopsije treba tumor
lokalizacije.
odstraniti u cijelosti s rubom normalne koæe od
Razlikujemo tri kliniËka stadija melanoma: 0,5 do 1 cm i s dijelom potkoænog tkiva. Bu-
— 1. stadij: primarni tumor bez kliniËki duÊi da su nalazi hitne biopsije nepouzdani,
vidljivih regionalnih metastaza, preporuËuje se analiza parafinskih preparata
— 2. stadij: primarni tumor s kliniËki ja- jer Ëekanje konaËnog rezultata histoloπke ana-
snim regionalnim metastazama, lize ne utjeËe na tijek bolesti.
— 3. stadij: primarni tumor s hematoge-
nim ili limfogenim metastazama ili pri- LijeËenje
marni tumor s kutanim i supkutanim
Kirurπki postupak je jedino uËinkovito
metastazama.
lijeËenje koænog melanoma gdje je osnovni
Danas se mnogo veÊe znaËenje pridaje his- postulat trodimenzionalna ekscizija. Mnoge
toloπkoj klasifikaciji-razini mikroskopske in- studije su pokazale da vrlo πiroka i vrlo dubo-
vazije tumora koju je preporuËio Clark, te kla- ka ekscizija, πto se nekad smatralo prijeko po-
sifikaciji po mjerenju debljine tumora koju je trebnim postupkom u lijeËenju melanoma, ne-
preporuËio Breslow. Clarkova klasifikacija: ma prednosti u usporedbi s manje radikalnom
— stupanj 1. — tumorske stanice prisutne operacijom. Da bi se odredila πirina ekscizije,
su samo u epidermisu iz- tj. πirina zdrave koæe ekscidirane od ruba tu-
nad bazalne membrane, mora, vaæno je imati podatak o debljini tumo-
— stupanj 2. — tumorske stanice prodrle ra i dubini invazije. Za tumore promjera do
su preko bazalne mem- 0,75 mm rub od 2 cm je adekvatan iako postoji
brane u papilarni dermis, i noviji podatak da se taj rub moæe joπ suziti.
— stupanj 3. — tumorske stanice potpu- Od 0,76 do 1,5 mm, od 2 do 3 cm smatra se
no ispunjavaju papilarni adekvatnim (na licu i uvijek poπtednije).
dermis, Za debljine iznad 1,5 mm πirina ekscizije je
— stupanj 4. — tumorske stanice ispunja- 4-5 cm. Pokrivanje defekta nastalih nakon od-
vaju retikularni dermis i stranjenja tumora ovisi o veliËini i lokalizaciji
— stupanj 5. — tumorske stanice nalaze se (direktna sutura, lokalni reæanj i slobodni koæ-
u svim slojevima dermisa, ni transplantat). Kod lokalizacije na prstima
a prodiru i u supkutis. ruku ili nogu amputiraju se pojedini Ëlanci ili
prsti zajedno s metakarpalnom odnosno meta-
Petogodiπnje preæivljavanje nakon kirur- tarzalnom kosti. VeÊina autora danas se slaæe
πkog odstranjenja tumora u 1. i 2. stupnju izda profilaktiËka limfadenektomija kod 1. sta-
nosi po Clarku iznad 90%, u 4. i 5. stupnju 20- dija ne donosi bitno preæivljavanje. Danas se
30%. Podaci o preæivljavanju u 3. i 4. stupnju prije operacije melanoma preporuËuje obiljeæi-
razilaze se zbog subjektivnih greπaka u pro- ti tzv. sentinel limfni Ëvor — Ëvor Ëuvar (inji-
cjeni dubine. ciranjem vitalne boje ili radioaktivnog izotopa
Breslowova podjela prema debljini tumo- u okolicu tumora), a zatim kirurπki odstraniti
ra pod mikroskopom: taj Ëvor. Ako se patohistoloπki ne nau meta-
583
staze, smatra se da disekcija limfnih Ëvorova Imunoterapija. Viπe oblika specifiËne i
nije potrebna. U 2. stadiju odstranjenje limfnih nespecifiËne imunoterapije odnosno imunosti-
Ëvorova se preporuËuje ako se to tehniËki mo- mulacije pokuπano je posljednjih godina a i
æe izvesti. U 3. stadiju kirurπko lijeËenje dolazi danas (Interferon i Interleukin). Adjuvantno
u obzir kod pojedinaËnih solitarnih visceralnih lijeËenje kod raspada nije zasada dalo oËekiva-
metastaza kao i kod kutanih i supkutanih. Poja- ne rezultate.
va lokalnih i sistematskih metastaza je progno- Iradijacija. To je palijativna metoda lije-
stiËki loπ znak. Ëenja kojom se smanjuju bolovi kod koπtanih
metastaza, a kojiput se moæe usporiti rast tu-
Dopunsko lijeËenje morske mase.
Sistematska adjuvantna kemoterapija Perfuzija ekstremiteta. Izolirana perfuzija
nije dala oËekivane rezultate. Iako je melanom ekstremiteta uz pomoÊ stroja za ekstrakorpo-
rezistentan na citostatike, kemoterapija (dakar- ralnu cirkulaciju uz upotrebu citostatika i hi-
bazin, nitrozoureja i cisplatin) ipak se daje kod pertermiju primjenjuje se kao adjuvantna me-
pojave metastaza, osobito ako je bolesnik u toda za melanome ekstremiteta, joπ uvijek nije
dobrom opÊem stanju. prihvaÊena kao standardni postupak.
584
Traumatologija
(J. HanËeviÊ i I. AlfireviÊ)
Prijelom (Fractura) odnosno kompliciran (prekinut je integritet

koæe uz jaËe oπteÊenje mekih Ëesti i veliku
moguÊnost nastanka infekcije).
Prijelom je potpun prekid kontinuiteta ko- Prijelomi mogu biti kompletni (frakturna
sti koji najËeπÊe nastaje djelovanjem vanjske pukotina Ëitavom cirkumferencijom kosti) i
sile na kost. Moæe biti spontan i traumatski. inkompletni (fisure i infrakcije, green — stick).
Spontan prijelom nastaje uslijed poveÊane Prema smjeru prijelomne pukotine prijelo-
lomljivosti kostiju uzrokovane patoloπkim promi su popreËni, kosi, spiralni i kominutivni (sl.
mjenama (koπtani tumori, metastaze, osteopo- 15/1. i 15/2).
roza, osteomijelitis). Na vrstu prijeloma utjeËu: mehanizam oz-
Traumatski prijelom nastaje djelovanjem ljede, smjer djelovanja sile, vlak miπiÊa, teti-
mehaniËke sile na zdravu kost. Moæe biti za- va i ligamenata, te veliËina sile koja djeluje na
tvoren (oËuvan je integritet koæe) i otvoren, kost.
Slika 15/1. Oblici prijeloma dugih kostiju: a) kratki kosi, b) kratki kosi s dislokacijom, c) kratki
kosi s distrakcijom, d) kratki kosi sa skraÊenjem, e) kratki kosi s angulacijom, f) kratki kosi s
rotacijom
585
Slika 15/2. Oblici prijeloma: a) abrupcija, b) popreËni prijelom, c) kosi prijelom, d) popreËni
prijelom s odbijenim trokutastim fragmentom — smjer sile sa suprotne strane fragmenta, e)
spiralni prijelom, f) kominutivni prijelom, g) kominutivni prijelom
Ovisno o mjestu djelovanja vanjske sile ke spongiozne kosti (kompresivni pri-

razlikujemo izravne (nastaju na mjestu djelo- jelom pri padu s visina na petnu kost ili
vanja sile) i neizravne koπtane prijelome (pri- kraljeπnicu).
jelom udaljen od mjesta djelovanja sile). Ako 6. Kominucijske prijelome uzrokovane
je djelovanje sile rezultiralo prijelomima na najËeπÊe izravnom silom vrlo jakog in-
razliËitim dijelovima kostura, govorimo o viπe- tenziteta, a obiËno se javljaju u kombi-
strukim prijelomima. naciji s ozljedom mekih Ëesti, krvnih æila
Ovisno o vrsti sile koja uzrokuje prijelom i æivaca (npr. ozljede pri radu sa strojevi-
razlikujemo: ma, ozljede pjeπaka na kojeg je naletjelo
vozilo, pad s vrlo velike visine).
1. Prijelome uslijed savijanja, koji na-
7. Impresijske prijelome, koji nastaju
staju zbog posrednog uËinka tlaËne sile
ako sila izravno djeluje na ravne kosti
udarca po konveksitetu kosti.
(lubanje, prsnu ili crijevnu kost) te do-
2. Prijelome uslijed udara (Abschwer-
lazi do cirkumskriptnih prijeloma koji
fraktur ili Schubfraktur), koji mogu
su, zapravo, udubljenja dijela kosti ok-
nastati djelovanjem sile izmeu uko-
ruæena zdravom strukturom.
tvljenog i manje fiksiranog dijela ko-
8. Strijelne ozljede kostiju, koje nastaju
sti (npr. suprakondilarni prijelom nad-
kao posljedica djelovanja metka ili ne-
laktiËne kosti).
kog drugog projektila na kost. U pravi-
3. Prijelome uslijed otrgnuÊa (Rissfrak-
lu svaku strijelnu ranu treba tretirati kao
tur ili Abrissfraktur), koji nastaju kod
kompliciranu i primarno zagaenu.
naglog i prekomjernog natezanja hva-
9. Epifizeolize u mlaih osoba, koje na-
tiπta tetiva.
staju ozljeivanjem epifiznih pukotina
4. Torzijske, spiralne i rotacijske pri-
rasta (ËeπÊe u djeËaka).
jelome uzrokovane torzijom tijela uz
fiksirane ekstremitete (npr. spiralni pri- Stres-prijelomi
jelom goljeniËne kosti u skijaπa).
5. Kompresijske prijelome zbog aksijal- To je vrsta prijeloma uzrokovana najËeπÊe
nog djelovanja sile πto izaziva snaæan pojaËanim naporima, iako njihova etiologija
pritisak pojedinih dijelova tijela na ne- nije dokraja razjaπnjena (stres-prijelomi zdjeli-
586
ce u posljednjem tromjeseËju trudnoÊe). U pra- Osim navedene klasifikacije, pomak ulo-
vilu ti prijelomi cijele bez lijeËenja ili je ono maka moæe biti:
samo simptomatsko (analgezija i mirovanje). a) na gornjem ekstremitetu: na radijalnu
stranu, na ulnarnu stranu, prema dorzalno, pre-
a) Stres-prijelomi kuka ma volarno, rotacijski pomak; b) na donjem
ekstremitetu: adukcijski — varus poloæaj, ab-
PodruËje kuka najËeπÊe je izloæeno stres- dukcijski-valgus poloæaj, rekurvacija — savija-
-prijelomima, i to na vratu femura, posebice u nje osovine kosti s kutom otvorenim prema
starijih osoba (osteoporoza!). Postoje Ëetiri dorzalno, antekurvacija — savijanje osovine
osnovna tipa: 1. stres-prijelom, 2. impaktiran kosti s kutom otvorenim prema anteriorno, ro-
prijelom, 3. prijelom s pomakom, 4. kominu- tacijski pomak.
cijski prijelom. KliniËkom slikom dominira
bol u podruËju kuka koja se πiri medijalnom Simptomatologija i dijagnostika
stranom natkoljenice prema koljenu. Dijagno-
stika je radioloπka (snimka odmah nakon inci- prijeloma
denta te kontrolna snimka nakon 14 dana). Osobito vaæno mjesto zauzima precizno
LijeËenje se u pravilu sastoji od mirovanja. uzeta anamneza, inspekcija i palpacija cijelog
Bolesnik moæe djelomiËno opteretiti nogu na- tijela, kao i ispitivanje svih funkcija ozlje-
kon πest tjedana, a potpuno optereÊenje je do- enika. Postoje sigurni i vjerojatni kliniËki
puπteno nakon 12 tjedana (nakon uËinjene ren- znaci koπtanog prijeloma. Sigurni su znaci 1.
tgenske snimke!). deformitet uzrokovan pomakom ulomka, 2.
abnormalna pokretljivost — najznaËajniji
simptom (ona moæe izostati kod tzv. impakti-
b) Stres-prijelomi metatarzalnih kostiju
ranih i inkompletnih prijeloma), 3. krepitacija
ObiËno se nalaze u podruËju dijafize meta- — nije preporuËljiva kao dijagnostiËka metoda
tarzalnih kostiju, a ËeπÊe zahvaÊaju 2. metatar- jer izaziva jaku bol uz opasnost od sekundar-
zalnu kost. Etiologija nastanka im je nejasna nog oπteÊenja krvnih æila i æivaca.
(dovodi se u svezu s velikim naporima, npr. Vjerojatni znaci prijeloma jesu: 1. bol na
vojnici pri marπu). Simptomi su bolovi u pre- mjestu prijeloma, 2. hematom u okolici pri-
dnjem dijelu stopala. Takvi bolesnici hodaju jeloma — gubitak krvi moæe biti priliËno velik
po lateralnoj strani stopala. Dijagnostika je kod nekih prijeloma (femur, zdjelica), 3. pore-
radioloπka (snimka prvog dana i nakon 14 da- meÊaj funkcije (functio laesa), 4. izlijevanje
na). Kod vrlo jakih bolova i nemoguÊnosti krvi u zglobnu πupljinu (haemarthros), ako
hodanja indicirana je imobilizacija u sadrenom su prijelomi putem fisura u vezi sa susjednim
zavoju s ugraenom petom kroz tri tjedna. zglobom.
Podjela prijeloma prema Metode pretrage kod prijeloma

pomaku ulomaka 1. Anamnezom dobivamo podatke o me-
Promatranjem poloæaja distalnog ulomka hanizmu nastanka prijeloma, o subjek-
prema proksimalnom razlikujemo: 1. disloca- tivnim i objektivnim poteπkoÊama.
tio ad axim (po osovini); 2. dislocatio ad la- 2. Inspekcijom ozlijeenog dijela tijela
tus (u stranu); 3. dislocatio ad longitudinem utvrujemo vanjske promjene (defor-
(po duæini): a) cum contarctione — fragmen- mitet, oteklina, hematom, i eventualne
ti prolaze jedan kraj drugog i dovode do skra- ozljede mekih tkiva).
Êenja ekstremiteta, b) cum distractione-dija- 3. Palpacijom se vrlo oprezno ispituje lo-
staza meu ulomcima nastaje kao posljedica kalno stanje prelomljene kosti. Ispiti-
muskularnog ili ligamentnog vlaka (npr. prije- vanje abnormalne pokretljivosti i krepi-
lom patele ili olekranona); 4. dislocatio ad pe- tacije danas nije potrebno jer se pri to-
ripheriam — rotacijski pomak distalnog koπ- me izazivaju nepotrebni bolovi i pato-
tanog ulomka oko uzduæne osi. loπki refleksi, a mogu se ozlijediti okol-
587
ne krvne æile i æivci. Nikad se ne smije mogu djelomiËno ili potpuno prekinuti
propustiti palpacija perifernog pulsa, krvnu æilu ili dovesti do rastezanja kr-
ispitivanje motiliteta i senzibilnosti oz- vne æile, pa nastaju oπteÊenje medije,
lijeene okrajine. intramuralno krvarenje i tromboza.
4. Mjerenja (menzuracija) duæine ekstre- Popratni spazam malih arterija i kolate-
miteta i usporedba s drugom stranom rala uzrokuje jaku ishemiju. NajËeπÊe
odreuje skraÊenje okrajine. su ozlijeene velike krvne æile u popli-
5. Uvijek je potreban opÊi pregled bole- tealnoj fosi kod prijeloma u podruËju
snika zbog moguÊnosti drugih ozljeda koljena i u kubitalnoj fosi kod supra-
i traumatskog πoka. kondilarnih prijeloma humerusa. Kod
6. Rentgenska snimka omoguÊuje sigurnu zatvorenog prijeloma moæe veliki he-
dijagnozu prijeloma, a ujedno je i te- matom potpuno zaustaviti optok krvi
melj za planiranje lijeËenja. I kad se distalno od ozljede, pogotovo kad na-
sumnja na prijelom, potrebna je rent- kupina krvi leæi supfascijalno. Karakte-
genska snimka. Za ispravnu radioloπku ristiËni znaci oπteÊene cirkulacije na
dijagnozu potrebno je snimiti kost ba- okrajini jesu: bol, bljedilo, gubitak pul-
rem u dvije ravnine s proksimalnim i sa, gubitak osjeta i pokretljivosti. Po-
distalnim zglobom u dva smjera, koji su slije suprakondilarnih prijeloma hume-
jedan prema drugom okomiti. »esto rusa, najËeπÊe u djeËjoj dobi, ili kod
naime, na jednoj snimci nema nikakvih frakture podlaktice moæe se razviti Vol-
promjena, a na drugoj se jasno vide pri- kmannova ishemijska kontraktura. To
jelom i dislokacija fragmenata. Kod je posljedica teπkog ishemijskog oπte-
nekih prijeloma (npr. navikularne kosti) Êenja fleksornih miπiÊa u podlaktici
potrebne su dopunske snimke ili sni- (najjaËe su promijenjeni miπiÊi fleksor
mka s poveÊanjem da se otkrije mjesto digitorum profundus i fleksor policis
frakture. Ima sluËajeva kod kojih se longus) i strangulacijske neuropatije
neposredno poslije ozljede ne primje- æivca medijanusa u ulnarisa.
Êuje na rentgenskoj snimci nikakva 3. ÆivËani trunkus moæe biti oπteÊen trau-
promjena na kosti, iako je kliniËki opra- mom koja uzrokuje prijelom ili koπtani
vdana sumnja na prijelom. Nakon 2-3 ulomak pritiπÊe na æivac, zgnjeËi ga ili,
tjedna ponovna rentgenska snimka po- rjee, potpuno prekine. Æivac se moæe
kazuje proπirenu fisuru, πto je posljedi- oπtetiti i duæe vrijeme nakon ozljede
ca upalne dekalcinacije rubova koπta- kad „jaπi” na jednom fragmentu.
nih ulomaka. 4. Tetive su rijetko ozlijeene kod zatvo-
renog prijeloma. Meutim, ruptura te-
tive moæe nastati kasnije, ako ona stal-
Ozljede koje prate prijelom kostiju no kliæe preko oπtre povrπine kod nei-
spravno reponirane frakture.
Kod prijeloma kosti Ëesto nastaju ozljede
pojedinih anatomskih struktura u okolini koπ- Traumatski πok
tanih ulomaka. Najvaænije su ozljede: Kod prijeloma dugih kostiju moæe se razvi-
1. MiπiÊi mogu biti nagnjeËeni, a ligamenti traumatski πok zbog jakih bolova i jaËeg kr-
ti i zglobna kapsula razderani, ponaj- varenja u predjelu frakture. Ozljeda, nutritiv-
prije kod frakture u blizini zgloba. nih krvnih æila, koπtane sræi, periosta, kao i
2. Velike krvne æile mogu biti na razliËi- perifernih manjih krvnih æila, uzrok je krva-
te naËine oπteÊene izravnim djelova- renja i stvaranja manjeg ili veÊeg hematoma u
njem traume kod nastanka prijeloma ili mekom tkivu na mjestu prijeloma. Fraktura
zbog pritiska jednog fragmenta. dijafize femura Ëesto izaziva velik gubitak
Na mjestu pritiska ili tupe ozljede moæe krvi. KarakteristiËni su znaci jaËeg krvarenja
nastati spazam æile, tromboza i intra- naglo poveÊanje hematoma i opsega okrajine
muralni hematom. Koπtani fragmenti i kliniËka slika hipovolemijskog πoka.
588
Masna embolija TreÊi je naËin sanacije prijeloma izravan.
RijeË je o angiogenom ili izravnom stvaranju
Masna embolija moæe se javiti poslije pri- kosti. Angiogena sanacija prijeloma nastaje
jeloma kosti koje su bogate koπtanom sræi. Naj- ako su ulomci idealno adaptirani, pa je frak-
ËeπÊe se vidi u bolesnika s frakturom dijafize turna pukotina fisuralnog karaktera i ako su
femura, a zatim kod prijeloma tibije, ali i bilo na mjestu prijeloma potpuno iskljuËeni svi
koje druge kosti, iako je to mnogo rjee. Ma- mehaniËki faktori. Drugim rijeËima — u pot-
sne kapljice iz koπtane sræi ulaze u krv i zaËe- puno stabilnom bloku — prijelom zaraπtava
pe pluÊnu cirkulaciju s kliniËkom slikom pluÊ- izravno bez stvaranja obilnog privremenog
ne masne embolije: dispnoja, kaπalj, krvav is- kalusa. Nema potrebe da se najprije stvori pri-
pljuvak, cijanoza, tahikardija, dekompenzacija vremeni vezivni ili hrskaviËni kalus koji imo-
srca. U oko 10-20% bolesnika javlja se petehija bilizira ulomke. Ako je stabilnost ulomaka
na koæi i cerebralna slika masne embolije zbog osigurana, prijelom se izravno sanira i zarast
depresije srediπnjeg æivËanog sustava: pospa- Êe „per primam”. Na rentgenskoj snimci se
nost, kljenut i drugi neuroloπki simptomi. pritom kalus jedva vidi, jer ga ima sasvim
U svih bolesnika s frakturom dugih kostiju, malo, tek koliko je potrebno da se ispuni uska
a osobito kod prijeloma dijafize femura, treba frakturna pukotina.
u arterijskoj krvi odrediti plinove, pregledati Primarnu angiogenu sanaciju prijeloma
urin na masne kapljice i oËni fundus. Neki pre- kod konzervativne terapije rijetko vidimo, jer
poruËuju profilaktiËki Lipostabil. se teπko postiæe idealna repozicija ulomaka s
potpunom adaptacijom, a imobilizacija sadre-
nim zavojem je nepotpuna. Zato se i nakon
Proces cijeljenja i sraπtenja najbolje repozicije ipak stvara i malo vretena-
prijeloma kosti stog kalusa koji upotpunjava mehaniËku lokal-
nu blokadu prijeloma.
Nakon repozicije i imobilizacije poËinju na Ako prijelomna pukotina zaraste uz stva-
mjestu prijeloma sloæeni regenerativni proce- ranje kalusa, govorimo o sekundarnom koπta-
si stvaranja kalusa, Ëija je svrha sraπtenje koπ- nom cijeljenju. Takav proces ima u pravilu
tanih ulomaka. viπe faza: 1. faza provizornog kalusa (stva-
Prema mjestu i naËinu stvaranja kalusa raz- ranje granulacijskog tkiva), 2. faza pojaËane
likujemo: aktivnosti osteoklasta i osteoblasta (otprilike
tjedan dana nakon ozljede mogu se veÊ vidjeti
a) periostalni kalus, koji se razvija iz pe- prve koπtane gredice), 3. faza jake periostal-
riosta, ne aktivnosti (koπtano premoπÊenje frakturne
b) endostalni kalus, koji se razvija iz koπ- pukotine). U toj fazi dopuπteno je optereÊenje
tane sræi, ekstremiteta.
c) paraostalni kalus, koji se stvara meta- U modernoj traumatologiji sve se viπe teæi
plazijom oπteÊenog mekog tkiva u oko- tzv. primarnom cijeljenju. SusreÊemo ga uvi-
lini prijeloma. jek kod stabilnih osteosinteza, gdje se ulomci
Ranije se opÊenito smatralo da je nastanak anatomski reponiraju i fiksiraju pod pritiskom
kalusa u obliku vretena, πto obuhvaÊa mjesto (zbrinjavanje prijeloma po naËelima AO-me-
prijeloma, poæeljan i povoljan Ëimbenik za re- tode — vijcima, ploËicama itd., Ëime se postiæe
generaciju kosti. Histoloπki tada postoji posre- tzv. stabilna osteosinteza).
dna koπtana konsolidacija preko vezivne osno- Vrijeme iscjeljenja prijeloma razliËito je
ve, to je tzv. dezmogeno stvaranje kosti. Osim ne samo za pojedine kosti veÊ ovisi i o dobi,
dezmogenog postoji i drugi posredni naËin spolu, naËinu prehrane, popratnim bolestima
tvorbe kalusa, tzv. hondrogeni. Nakon oba itd. U pravilu, to razdoblje iznosi izmeu 3-
naËina posredne sanacije prijeloma priroda 14 tjedana: kosti glave 4 tj., klavikula 3-4 tj.,
mora u kasnijoj fazi strukturne predgradnje sternum 4 tj., skapula 3-6 tj., proksimalni dio
ukloniti sve πto je nakon zacjeljenja prijeloma humerusa 3-6 tj., srednji dio humerusa 6-8 tj.,
postalo suviπno i nesvrsishodno. distalni dio humerusa i prijelomi u podruËju
589
lakta 4-6 tj., podlaktica 6-8 tj., palËana kost u vidnost, senilna osteoporoza, hiperpara-
tipiËnoj zoni 4-5 tj., zapeπÊe 12-14 tj., me- tireoidizam itd. komplikacije su koje
takarpalne kosti 6 tj., falange 4-6 tj., kosti znatno utjeËu na cijeljenje prijeloma.
zdjelice 12 tj., proksimalna treÊina femura
10-14 tj., srednja treÊina femura 8-12 tj., di- Lokalne komplikacije cijeljenja koπtanih
stalna treÊina femura i proksimalna treÊina prijeloma
tibije 10-12 tj., patela 8-10 tj., srednja treÊi-
na tibije 8-10 tj., distalna treÊina potkoljeni- To su: a) primarni i sekundarni poslije-
ce (supramaleolarni i maleolarni prijelomi 6- traumatski osteomijelitis, b) primarne ili
10 tj., stopalo (tarzalne kosti 10-12 tj., meta- sekundarne ozljede æivaca i krvnih æila u
tarzalne kosti 5-6 tj.). okolici prijelomne pukotine, c) prijelomi u zglo-
bovima s opasnoπÊu od infekcije ili nastanka
OpÊe komplikacije cijeljenja sekundarne artroze, d) callus luxurians (stva-
prijeloma ranje velikog lukoviËastog kalusa), e) cijeljenje
kosti u loπem poloæaju (fractura male sana-
1. Masna embolija — kod prijeloma du- ta), f) pseudoartroza (laæni zglob ili tzv. nonu-
gih cjevastih kostiju i mnogoivernih nion fraktura), kod koje razlikujemo hipertrofiË-
prijeloma. Ta se komplikacija moæe ni oblik („slonovska noga”) i atrofiËni oblik (uo-
sprijeËiti pravilnom imobilizacijom i pÊe nema stvaranja kalusa), g) refraktura (ako
spreËavanjem traumatskog πoka. Kla- se kost optereti prije nego nastane Ëvrsti kalus),
siËna kliniËka slika je prisutnost masnih h) Sudeckov sindrom, i) Volkmannova mu-
kapljica u mokraÊi, stanica koπtane sræi skularna kontraktura, j) osifikacijski miozi-
u ispljuvku, a po cijelom tijelu bole- tis (areali ovapnjenja u muskulaturi, fasciji ili
snika nalaze se petehijska krvarenja. Na ËeπÊe u kapsuli zglobova).
rentgenskoj slici pluÊa znakovita je sje- Takozvanu bolest prijeloma karakterizira
na poput „snjeæne vijavice”. pojava miπiÊne atrofije, kontraktura zglobova
2. PluÊna tromboembolija. KliniËki se i osteoporoza.
oËituje naglim gubitkom daha, strahom
od smrti, hladnim znojem, padom krv- Loπe zacijeljeni prijelomi
nog tlaka, tahikardijom i cijanozom. (Fractura male sanata)
3. Hipostatska pneumonija najËeπÊa je
u starijih bolesnika zbog nepomiËnog Loπe ili nepravilno srastao prijelom znaËi
leæanja, pa su pojedini dijelovi pluÊa da je prelomljena kost sraπtena u loπem po-
nedovoljno prozraËeni. Ta se kompli- loæaju, koji stvara anatomski deformitet i ne-
kacija moæe sprijeËiti ranim ustaja- povoljni funkcionalni poloæaj.
njem bolesnika iz kreveta i fiziËkom NajËeπÊa je deformacija sraπtenje prijeloma
terapijom (vjeæbe plivanja, iskaπlja- s longitudinalnom dislokacijom ulomaka koja
vanja i sl.). uzrokuje skraÊenje okrajine. Ako postoji i de-
4. Dekubitusi. Javljaju se u bolesnika koji formacija uzduæne osovine, dolazi do nepravi-
dugo nepomiËno leæe. Njihov nastanak lnog statiËkog optereÊenja ekstremiteta koje
moæe se sprijeËiti njegom bolesnika i statiËki nepovoljno utjeËe i na susjedne zglo-
okretanjem bolesnika u krevetu te tzv. bove i na kraljeπnicu.
antidekubitusnim krevetima. SkraÊenje noge do 3 cm i kut nepravilno
5. SrËane i vaskularne smetnje. SusreÊu srasle kosti manji od 15° ne uzrokuje funkcio-
se u bolesnika s reduciranim opÊim sta- nalne smetnje, jer se moæe dobro kompenzira-
njem (ateroskleroza, diabetes mellitus, ti. Ako je noga kraÊa viπe od 5 cm, hod je one-
maligne bolesti, delirium tremens, pne- moguÊen. Uslijed nepravilnog poloæaja loπe
umonije). Potrebna je odgovarajuÊa in- sraπtenih koπtanih ulomaka stvara se pritisak
ternistiËka obrada i terapija. na okolne krvne æile, æivce i tetive.
6. Promjene u hormonskoj, vitaminskoj LijeËenje. Operacijsko lijeËenje se sastoji
i mineralnoj ravnoteæi. Stanja kao gra- u korektivnoj osteotomiji, repoziciji i oste-
590
osintezi. Ortopedska pomagala se primje- a) za rame je najpovoljnije ako je podlak-
njuju ako postoji kontraindikacija za kirurπki tica ukoËena u abdukciji od 80° i ante-
zahvat. poziciji od 30°,
b) za lakat: 90°,
Produæeno zaraπtavanje c) za ruËni zglob, dorzalna fleksija od 45°,
d) za metakarpofalangealne zglobove vo-
Ne zaraste li prijelom nakon Ëetiri mjese- larna fleksija 45°,
ca, govorimo o produæenom zaraπtavanju. Ako e) za zglob kuka 180°
unatoË optereÊenju i imobilizaciji tijekom slje- f) za koljeno ekstenzija 180°,
deÊih 3-4 tjedna ne nastane koπtano sraπta- g) za skoËni zglob 90°.
vanje, dolazi u obzir najvjerojatnije ponovni
kirurπki zahvat (osteosinteza i eventualno au-
talogna spongioplastika). Za proces cijeljenja
prijeloma vaæno je da su meke Ëesti (koæa i Pseudoartroza (Pseudoarthrosis)
potkoæno tkivo) iznad frakture dobro prokr-
vljene. Pod pseudoartrozom razumijevamo prije-
lom koji ne zaraπÊuje u roku od 8 mjeseci, kao
Kontrakture poslije prijeloma nastaju i relativno rijetku pojavu stvaranja laænog
zbog dugotrajne imobilizacije koja uzrokuje zgloba nakon prijeloma, sa zatvorenim medu-
znatne strukturne i progresivne promjene u larnim kanalom, hrskaviËnim slojem, zglob-
miπiÊima i interkapsularnom vezivnom tkivu. nom Ëahurom i sinovijalnom tekuÊinom.
Profilaksa kontraktura sastoji se u adekvatnoj
imobilizaciji zgloba i u uspjeπnom lijeËenju Uzroci pseudoartroze jesu:
prijeloma koje neÊe zahtijevati dugu imobili- — lokalni — prijelom s defektom kosti,
zaciju. LijeËenje kontraktura poslije prijeloma ozljede æivca i krvnih æila, interpozicija
je vrlo sloæeno i obuhvaÊa niz konzervativnih miπiÊa izmeu fragmenata, jako raz-
fizijatrijskih postupaka, a po potrebi i opera- maknuti ulomci, infekcija i nedovoljna
cijske — korektivne zahvate. imobilizacija; najvaæniju ulogu imaju
loπa opskrba krvlju, infekcija i nedo-
voljna imobilizacija.
Ankiloza (Ankylosis) — opÊi — hipoproteinemija, dijabetes, avi-
taminoza itd.
Pod ankilozom razumijevamo ukoËenje Razlikujemo:
zgloba koje nastaje meusobnim sraπtenjem — kontaktnu pseudoartrozu, kada su koπ-
zglobnih ploha vezivnim ili koπtanim tkivom. tani ulomci u meusobnom dodiru, ali
Etiologija ankiloze moæe biti upalna ili trau- zbog pomanjkanja koπtanog kalusa nisu
matska. U prvoj fazi patoloπkog zbivanja raz- srasli:
vija se meu zglobnim plohama fibrozno tki- — defektnu pseudoartrozu, kod koje su
vo. Kad hrskavica sasvim nestane, postupno koπtani ulomci udaljeni jedan od drugo-
se razvija koπtano premoπÊenje zglobnog pro- ga, pa kaæemo da je izmeu njih defekt.
stora. Ankiloza poslije prijeloma kosti moæe
biti posljedica povrede i prijeloma zglobnih Pseudoartroze se dalje dijele na neinficira-
dijelova. Meutim, pri dugotrajnoj imobiliza- ne, jednom prije inficirane, a kasnije zatvore-
ciji frakture moæe doÊi do oπteÊenja i primarne i inficirane pseudoartroze. S obzirom na
no zdravog zgloba, jer je zbog imobilizacije aktivnost koπtanog tkiva na mjestu pseudoar-
liπen svoje fizioloπke funkcije, gibanja i op- troze danas se razlikuju hipertrofiËni tip koji je
tereÊenja. Kod imobilizacije okrajine neobiË- bioloπki reaktivan i avitalni tip, bioloπki nere-
no je vaæno poznavanje fizioloπkih poloæaja, aktivan. Bioloπka aktivnost pseudoartroze mo-
tj. onakvih u kojima je moguÊe maksimalno æe se prikazati scintigrafijom.
koriπtenje ekstremiteta, uz kompenzatornu KliniËka slika. Na mjestu prijeloma izra-
gibljivost susjednih zglobova. Norme za poje- æena je abnormalna pokretljivost fragmenata,
dine zglobove: ali nema bolova i krepitancije. MiπiÊi su atro-
591
fiËni, a u susjednim zglobovima Ëesto je izra- Vrste udlaga
æena ankiloza. Cramerova udlaga je naËinjena od ËeliË-
LijeËenje. Primjenjuju se razliËite metode ne æice i moæe se lako savijati i skraÊivati. Zato
fiksacije fragmenata (medularni Ëavao, kom- je vrlo pogodna za transportnu imobilizaciju.
presijska ploËica) i transplantacija autologne Prije upotrebe obloæi se vatom, a uz okrajinu
kortikospongiozne kosti. se priËvrsti pomoÊu zavoja. NajËeπÊa primjena
Cramerove udlage:
1. Kod prijeloma nadlaktice ruka se imobi-
LijeËenje prijeloma lizira s laktom savijenim pod pravim
kutom i podlakticom u laganoj pronaciji.
Udlaga se poloæi od dorzuma πake, pre-
Prva medicinska pomoÊ i transportna ko podlaktice i nadlaktice i ramena, na
imobilizacija lea do drugog ramena. Podlaktica se
stavi u mitelu ili u trokutastu maramu.
Osnovna je zadaÊa prve pomoÊi imobiliza- 2. Kod prijeloma podlaktice Cramerova
cija. Najvaænije je na licu mjesta namjestiti udlaga obuhvaÊa πaku, podlakticu i gor-
udlagu. Imobilizirati znaËi sprijeËiti pokre- nju treÊinu nadlaktice.
tanje prelomljene kosti. Strogo je zabranjeno 3. Kod prijeloma radijusa na tipiËnom
naravnavanje i bilo kakvo potezanje slomljene mjestu i prijeloma kostiju ruËnog zglo-
kosti. Time bismo mogli viπe πkoditi nego ko- ba i πake udlaga ide od vrπaka prstiju
ristiti, jer postoji opasnost da se ozlijede okol- do lakta.
ne krvne æile i æivci, ili Ëak da se jedan zatvo- 4. Kod prijeloma femura jedna je udlaga
reni prijelom pretvori u komplicirani ako pri-
poloæena od pete preko straænje strane
likom povlaËenja kost probije koæu. Imobili-
potkoljenice i natkoljenice na lumbal-
zacija se moæe najbolje postiÊi pomoÊu udla-
no podruËje. Druga udlaga savijena po-
ga. Svrha imobilizacije je: 1. da se smanje
put slova „U” poloæi se s vanjske stra-
bolovi i time opasnost od pojave πoka, 2. da se
ne noge od pazuha do pete, obuhvaÊa
ukloni moguÊnost pomicanja prelomljenih
petu i s unutarnje strane imobilizira
dijelova kosti. Pomicanje fragmenata ne samo
nogu sve do visine gornje treÊine nat-
πto izaziva bolove veÊ se prilikom pomicanja
koljenice.
mogu ozlijediti krvne æile, æivci i koæa. Kad je
5. Potkoljenica se imobilizira s dvije ud-
uËinjena imobilizacija, ozlijeeni se transpor-
lage. Jedna udlaga se nalazi od prstiju
tira u bolnicu.
do gornje polovice natkoljenice. Druga
Osnovna pravila transportne imobilizacije: udlaga, savijena poput slova „U”, obu-
1. Potrebno je imobilizirati dva susjedna hvaÊa stopalo i obje strane noge.
zgloba. 6. Kod ozljede vratne kraljeπnice stavlja
2. Udlaga ne smije biti labavo uËvrπÊena se imobilizacija Schanzovim zavojem
zavojem, jer tada imobilizacija nije pot- (ovratnikom).
puna. Zavoj se ne smije ni prejako ste- Tehnika izvoenja Schanzova zavoja: gla-
gnuti jer moæe oπtetiti perifernu cirku- va ozljeenika zabaci se prema natrag, oko
laciju i æivce. vrata se omota kruæni zavoj πirok 15— 20 cm,
3. Udlaga se mora omotati vatom i za- oko vrata se stavi sloj vate, zatim kruæni zavoj,
vojem da se zbog pritiska sprijeËi oπte- opet sloj vate i kruæni zavoj.
Êenje tkiva. Slojevima vate i zavoja ispuni se prostor
4. Prije postavljanja udlage ne skidaju se izmeu mandibule i klavikule, tako da se teæi-
odjeÊa i obuÊa s ozlijeene okrajine da na glave prenosi na toraks, razumljivo da za-
se ne izazovu bolovi i naknadni pomak voj ne smije biti suviπe stegnut.
koπtanih ulomaka. Za imobilizaciju vratne kraljeπnice moæe se
5. Ranu valja sterilno zaviti, a zatim sta- naËiniti ovratnik od poliestera, koji se izreæe
viti udlagu. prema potrebnoj veliËini i priËvrsti ljepivom
592
trakom (Velcro). Postoje i ovratnici od polie- 4. Mogu postojati indikacije za hitnu sta-
tilena obloæeni spuævom. bilnu osteosintezu, ali u prvom redu tre-
Thomasova udlaga se sastoji od metalnog ba poduzeti sve mjere intenzivne tera-
obruËa i dvije πipke koje su meusobno spo- pije. Tek kada se vitalne funkcije stabi-
jene. PomoÊu te udlage moæe se izvesti i pri- liziraju, treba pristupiti osteosintezi.
vremena ekstenzija. Thomasova udlaga sluæi ©ok i masna embolija kao glavne kom-
za imobilizaciju ovih prijeloma: plikacije moraju biti rano prevenirane.
5. Otvoreni prijelomi su potencijalno kon-
— femura distalno od gornje treÊine,
taminirane rane. Primarna obrada uz
— potkoljenice u gornjoj treÊini,
postavljanje odgoenog πava i imobili-
— humerusa.
zaciju smanjuju rizik od infekcije.
Ozlijeeni se ekstremitet provuËe kroz ob- 6. Nikada ne treba poduzimati repozicij-
ruË, a zavojem se πipke uËvrste uz okrajinu. ske postupke dok bolesnik nije primio
Kod prijeloma femura ili gornje treÊine tibije adekvatnu antiπok terapiju.
stavlja se omËa oko skoËnog zgloba, a okrajci 7. Prije svake repozicije mora biti napra-
omËe priËvrste se za popreËni dio udlage. Ako vljena rentgenska snimka barem u dvije
se æeli izvesti privremena ekstenzija, umetne projekcije.
se meu okrajke omËe πtapiÊ. Uvrtanjem πta- 8. Svaka repozicija i koπtana operacija
piÊa uËini se ekstenzija, a zatim se πtapiÊ veæe zahtijeva da se prethodno registriraju
uz πipku udlage. svi ispadi senzibilnosti i cirkulacije.
Dietrichova udlaga sastoji se od dvije dr- 9. Pravilo izvoenja repozicije jest da se
vene daπËice koje se mogu prema potrebi pro- distalni fragment postavlja na proksi-
duæiti ili skratiti. Na dostalnom su kraju meu- malni.
sobno spojene kratkim daπËicama. Udlaga slu- 10. LijeËnik se mora koncentrirati na reten-
æi za imobilizaciju kuka, femura i potkoljeni- ciju ulomaka, stavljajuÊi buduÊu fun-
ce. Duæa daπËica se stavlja s vanjske, a kraÊa kciju ekstremiteta u drugi plan.
s unutarnje strane okrajine. Noga se najprije 11. Nakon svake repozicije treba oko 48-72
priËvrsti uz drveno stopalo udlage, a zatim se sata kontrolirati stanje cirkulacije, a pri
cijela udlaga ovije uz nogu i tijelo. Na donjem tome posebno obratiti paænju na tempe-
kraju udlage se spoje popreËnom daπËicom raturu i boju koæe, senzibilnost i peri-
koja u sredini ima otvor za ekstenzijsku omËu. ferni puls. Ako se nakon imobilizacije
PneumatiËne udlage naËinjene su od pla- ili repozicije javljaju bolovi ili smetnje
stiËnih vreÊa, koje se mogu napuhnuti zrakom. cirkulacije, treba sadreni zavoj uzduæ-
Sluæe za imobilizaciju potkoljenice i stopala. no presjeÊi do posljednjeg konca (kom-
partment — sindrom!).
PriruËna sredstva za imobilizaciju su raz- 12. Rentgenske kontrole obvezne su dan
liËiti tvrdi predmeti (daπËice, πtapovi itd.), s nakon repozicije, a zatim 3. i 7. dana.
kojima se moæe uËiniti improvizirana tran- 13. Krvne æile rekonstruiraju se istodobno
sportna imobilizacija. s primarnom osteosintezom koja Êe
omoguÊiti stabilnost. Pravilo je najprije
Osnove lijeËenja prijeloma
zbrinuti kost (osteosinteza), zatim arte-
1. Spaπavanje æivota je na prvom mjestu. rije, vene, æivce, a nakon toga tetive i
Tek kada proe opasnost od asfiksije, ostala meka tkiva s koæom.
πoka, krvarenja ili drugih opasnih stanja, 14. Izgledi za preæivljavanje u starijih bo-
moæe se pristupiti zbrinjavanju prijeloma. lesnika nakon kostoloma bit Êe znatno
2. Svakog traumatiziranog bolesnika tre- poveÊane ako se pristupi ranom lije-
ba temeljito pregledati kako se ne bi Ëenju. Time Êe se smanjiti incidencija
previdjeli prijelomi na drugim dijelovi- ranih i kasnih komplikacija, a veÊ sa-
ma tijela. ma kvalitetna njega bolesnika moæe
3. Odmah treba iskljuËiti tupu traumu pr- znatno pridonijeti uspjehu operacij-
snog koπa i trbuha. skog zahvata.
593
Konzervativno lijeËenje prijeloma Ëenja prijeloma, jer nakon nje dolazi imobili-
zacija u cirkularnom sadrenom zavoju.
To je lijeËenje prijeloma bez operacijskog
zahvata, a pomoÊu repozicije, retencije, imo- OptereÊenje ekstenzijskim aparatom
bilizacije i rehabilitacije (Böhlerovo pravilo OptereÊenje se izvodi prema veÊ unaprijed
3R). Svaka repozicija mora se izvoditi pod postavljenim pravilima, tj. ako se radi o prije-
kontrolom rentgena u opÊoj anesteziji koja lomu natkoljenice, to je 1/10 teæine bolesnika,
smanjuje bolove i miπiÊnu napetost. Retencija a za potkoljenicu 1/13.
ulomaka postiæe se pomoÊu sadrenog zavoja,
koji u poËetku lijeËenja mora biti u obliku lon- Njegovanje mjesta postavljanja ekstenzije
gete, a u kasnijoj fazi, kada se edem povuËe, Za uspjeh zahvata izuzetno je vaæno njego-
postavlja se cirkularni sadreni zavoj. Nakon vanje koæe na mjestu ulaznog i izlaznog mjesta
postavljanja ekstenzije i/ili sadrene longete Ëavla, odnosno æice. S time se poËinje odmah
ponovo treba napraviti kontrolnu snimku. nakon operacije pokrivanjem sterilnom gazom,
Smatra se da je postignut zadovoljavajuÊi po- a nastavlja se svakodnevnim premazima bla-
loæaj ulomaka ako se dvije treÊine cirkumfe- gim dezinficijensom i medicinskim alkoho-
rencije kostiju dodiruju. Napominjemo da je lom, te ponovnim sterilnim pokrivanjem.
konzervativnim naËinom lijeËenja prijeloma Neizravna ekstenzija moæe se obaviti preko
gotovo nemoguÊe postiÊi idealnu anatomsku koæe (leukoplastom ili mastizolom) ili preko
repoziciju ulomaka. zglobova (posebnim manπetama). Rastezanje
U daljoj fazi lijeËenja prijelomna se puko- se postiæe optereÊenjem s utezima ili s metal-
tina treba rentgenski kontrolirati nakon 7. i 14. nom spiralom i elastiËnom gumom.
dana, zatim nakon jednog mjeseca, a nakon NajËeπÊi tipovi neizravne ekstenzije jesu:
toga po potrebi u razmacima od dva mjeseca
a) Schedeova ekstenzija se primjenjuje
(da bi se na vrijeme uoËili sekundarni pomaci
kod prijeloma femura u male djece (do
kosti). Komplikacije te metode lijeËenja su rane 4. godine æivota).
na mjestu pritiska sadrenog zavoja i moguÊnost b) Bryantova ekstenzija takoer sluæi za
nastanka kompresije ekstremiteta u povoju koja lijeËenje frakture femura u male djece.
nastaje zbog posttraumatskog edema. Kod te se tehnike ekstenzija stavlja na
Prednosti konzervativnog lijeËenja jesu: obje noge. Zato je gluteus u cijelosti
opasnost od infekcije je vrlo mala ili je uopÊe podignut od kreveta, pa je lakπe odræa-
nema, ne poremeÊuje se krvna cirkulacija u vati ËistoÊu i higijenu.
podruËju prijeloma. c) Russelova ekstenzija dolazi u obzir gdje-
Nedostaci su, meutim, sljedeÊi: eksten- kada pri prijelomu femura u starije djece
zija i imobilizacija dugo traju, pa je pokretanje i u odraslih obiËno kao ekstenzijska imo-
u zglobovima ograniËeno, a toËnu anatomsku bilizacija prije kirurπkog zahvata.
duæinu i osovinu gdjekad nije moguÊe postiÊi. d) Buckova ekstenzija sluæi prije operacije
kao privremena ekstenzijska imobiliza-
Ekstenzija cija intertrohanternog prijeloma kuka.
Pod ekstenzijom se podrazumijeva konzer- e) Dunlopova ekstenzija se rjee rabi kao
vativno lijeËenje prijeloma kojim se svladava pokuπaj konzervativnog lijeËenja kod
kontraktibilnost, odnosno retrakcija muskula- suprakondilarnog prijeloma humerusa
ture i time spreËava pomak ulomaka. Osobito u djeËjoj dobi.
je pogodna u zbrinjavanju fraktura dugih cje- f) Glissonova omËa primjenjuje se u po-
vastih kostiju. Po duæini aplikacije moæe biti: Ëetnoj fazi aktivne konzervativne tera-
a) trajna i b) privremena (do izvrπenja opera- pije luksacijskih prijeloma vratne kra-
cijskog zahvata). ljeπnice.
Ekstenzija se moæe izvoditi izravno kroz Izravna ekstenzija izvodi se perkutanim
ozljeenu kost ili neizravno preko distalnog uvoenjem Kirschnerove æice ili Steinmannova
zgloba kroz susjednu kost (ligamentotaxis). U Ëavla kroz kost distalno od mjesta prijeloma. Na
pravilu je samo poËetak konzervativnog lije- krajeve æice odnosno Ëavla priËvrsti se eksten-
594
zijska potkova. Preko potkove izvodi se stalna b) ne smije se mijenjati dok se ne stvori
trakcija ekstremiteta na posebnim udlagama. dovoljno fibroznog kalusa, osim ako za
TipiËna mjesta za ekstenziju ovisna o prije- promjenu ne postoje posebne indikacije
lomu kosti jesu: (infekcija, dislokacija fragmenata itd.);
a) kalkaneus kod prijeloma potkoljenice; c) da traje do zavrπetka zacijeljenja;
b) tuberozitas tibije kod prijeloma u do- d) da se sadreni zavoj po duæini ne skra-
njem dijelu femura; Êuje kako bi imobilizacija ekstremiteta
c) kondili femura rjee sluæe za ekstenziju bila potpuna.
kod frakture natkoljenice zbog blizine Osnovna pravila pri stavljanju sadrene
koljenog zgloba i opasnosti od infekcije; imobilizacije:
d) ekstenzija obje noge pomoÊu Webero- a) longeta treba biti dobro priljubljena uz
va aparata kod prijeloma femura u dje- koæu;
ce; to je kombinacija neizravne eksten- b) zavoj ne smije pritiskati ono mjesto
zije leukoplastom na zdravoj nozi i iz- gdje se kost ili neurovaskularni elemen-
ravne ekstenzije bolesne noge pomoÊu ti nalaze neposredno ispod koæe (glavi-
Steinmannova Ëavla koji je uveden su- ca fibule, peta, lakat); ta mjesta valja
prakondilarno, usporedo s osovinom zaπtititi slojem vate ovijene u gazu;
koljena; ekstenzija se postiæe teæinom c) sadrene trake oko longete moraju se
tijela djeteta; postavljati brzo i ovijati bez pritezanja;
e) olekranon kod prijeloma humerusa; d) sadreni se zavoj ne smije pritiskati pr-
f) Crutchfieldova ekstenzija primjenjuje stima, jer Êe na unutarnjoj strani zavoja
se kao konzervativna aktivna terapija nastati izboËine koje mogu izazvati de-
kod luksacijskih prijeloma vratne kra- kubitusne ulceracije;
ljeπnice. e) prsti na nozi i na ruci ostaju uvijek iz-
Izravna ekstenzija kao metoda konzervativan zavoja da se moæe kontrolirati ci-
vnog lijeËenja moæe se u pravilu primjeniti kod rkulacija.
svakog prijeloma koji zahtijeva repoziciju. Komplikacije izazvane sadrenim zavojem
Meutim, glavne su indikacije za izravnu ek-
1. Ishemija okrajine uslijed kompresije je
stenziju:
najozbiljnija komplikacija. Simptomi
a) frakture kod politraume, kompresije jesu: bolovi, nestanak peri-
b) komplicirani prijelomi s jakom konta- fernog pulsa, blijeda koæa i gubitak os-
minacijom rane, jeta na imobiliziranom ekstremitetu.
c) ako postoji kontraindikacija za kirurπki NarkotiËna se sredstva ne smiju dati
zahvat. bolesniku neposredno nakon sadrene
Kada rentgenska snimka pokaæe dobar po- imobilizacije, jer mogu prikriti subjek-
loæaj fragmenata, a stvoreni fibrozni kalus spre- tivne tegobe izazvane kompresijom.
Ëava pomak fragmenata, ekstenzija se zamje- Kod pojave bolova potrebno je bez od-
njuje definitivnom vanjskom imobilizacijom. laganja uzduæno presjeÊi sadreni zavoj
cijelom duæinom i debljinom. Nakon
Definitivna vanjska imobilizacija toga nastaje uvjerljivo olakπanje tego-
Definitivna vanjska imobilizacija postiæe ba, pa se oko sadrene imobilizacije
se pomoÊu sadrenog zavoja i vanjska je fiksa- ovije hidrofilni zavoj. Nakon nekoliko
cija fragmenata. Cilj je te terapijske imobiliza- dana stave se nove sadrene trake da se
cije da dræi ekstremitet u odreenom poloæaju uËvrsti cirkularni sadreni zavoj.
do potpunog zacijeljenja prijeloma. 2. Lokalizirani pritisak, najËeπÊe na koæu
iznad kosti, manifestira se upornom bo-
NaËela vanjske sadrene imobilizacije li poput peËenja. Na tome mjestu treba
a) mora obuhvatiti dva susjedna zgloba odmah izrezati sadreni zavoj. Ako se
(iznad i ispod frakture) da se sprijeËi tako ne postupi, razvit Êe se nekroza
pomicanje fragmenata; koæe i potkoænog tkiva, tzv. dekubitus.
595
Vrste sadrene imobilizacije Sarmientov funkcionalni sadreni zavoj ima
Sadrena longeta je najjednostavnija vrsta prednost jer omoguÊuje pokretljivost zgloba.
sadrene imobilizacije. Longeta se s nekoliko Proksimalni i distalni dio spojeni su metalnim
traka zavoja priËvrsti uz ekstremitet. Primje- spojnicama. Ta vrsta imobilizacije dobra je
njuje se nakon repozicije samo kod nekih pri- kada je osteosinteza dijalize nestabilna.
jeloma (prijelom radijusa na tipiËnom mjestu
ili prijelom u podruËju skoËnog zgloba). Na- Operacijsko lijeËenje prijeloma
kon nekoliko dana longeta se pretvara u cirku- ZahvaljujuÊi dobrom poznavanju biomeha-
larni sadreni zavoj. nike, anatomije, operacijske tehnike i implan-
Cirkularni sadreni zavoj sastoji se od sa- tata (vijci, Ëavli, ploËice itd.), poseæemo za tzv.
drene longete i ovoja sadrenog zavoja koji lon- krvavim zbrinjavanjem prijeloma u svim onim
getu priËvrπÊuju uz okrajinu. Prema lokaliza- sluËajevima kada æelimo postiÊi brzo izljeËenje
ciji prijeloma primjenjuju se najËeπÊe: i dobar funkcijski rezultat. Osteosinteze kostiju
— cirkularni podlaktiËni zavoj kod prije- dijelimo u dvije osnovne skupine: a) stabilne
loma radijusa na tipiËnom mjestu, kod i b) nestabilne (sl. 15/3).
prijeloma karpalnih i metakarpalnih
kosti,
— cirkularni podlaktiËni zavoj koji obu-
hvaÊa i distalnu polovicu nadlaktice —
kod prijeloma podlaktiËnih kosti i frak-
tura u laktu,
— torakobrahijalni sadreni zavoj — kod
frakture humerusa i prijeloma u pod-
ruËju ramenog zgloba,
— viseÊi sadreni zavoj ruke — kod prije-
loma humerusa ispod hvatiπta velikog
pektoralnog miπiÊa,
— cirkularni potkoljeniËni sadreni zavoj —
kod prijeloma u podruËju skoËnog
zgloba,
— cirkularni natkoljeniËni sadreni zavoj
kod prijeloma potkoljenice,
— zdjeliËni sadreni zavoj — kod prijeloma
u podruËju koljena i femura,
— sadreno korito sluæi za imobilizaciju
zdjelice ili kraljeπnice,
— sadreni steznik ili korzet — kod prijelo-
ma torako-lumbalne kraljeπnice bez oz-
ljeda kraljeπniËne moædine.
Uspostavljanje funkcije je vaæan sastavni
dio konzervativnog lijeËenja prijeloma. Na to
treba misliti veÊ od samog poËetka primjene Slika 15/3. Operacijske metode lijeËenja
terapije. Redovito treba razgibavati sve zglo- prijeloma
bove koji nisu imobilizirani. Oprezna masaæa
miπiÊa, koja se mora izvoditi bezbolno spreËa- Kod stabilnih osteosinteza, koje se po-
va miπiÊnu atrofiju. Nakon skidanja sadrenog stiæu uz pomoÊ ploËice i vijaka, razliËite
zavoja odnosno kad lijeËnik dopusti optereÊi- miπiÊne sile vlaka potpuno su eliminirane.
vanje ekstremiteta, zapoËinje se planska fi- Postiæe se gotovo apsolutno mirovanje meu
zikalna terapija pod kontrolom fizijatra i fizio- ulomcima uz primarno cijeljenje kosti. Naj-
terapeuta. raπirenija i opÊenito prihvaÊena metoda stabi-
596
lne osteosinteze kostiju je AO-metoda. Pravi- Pod odreenim uvjetima moæe se isto-
lnom primjenom brzo se uspostavlja funkcija dobno primarnom obradom uËiniti
ozlijeenog ekstremiteta, i to uz anatomsku, osteosinteza.
tzv. krvavu repoziciju ulomaka i njihovu sta- 2. Frakture dugih kostiju kod kojih zatvo-
bilnu fiksaciju. rena repozicija i retencija fragmenata
I nestabilne osteosinteze veÊinom se izvo- nije moguÊa zbog vlaka snaæne musku-
de otvorenom, krvavom metodom, ali je izbor lature (npr. prijelom femura).
osteosintetiËnog sredstva i operirana regija 3. Intraartikularni (zglobni) prijelomi koji
takva da onemoguÊava rano poslijeoperacijsko zahtijevaju anatomsku repoziciju.
razgibavanje i optereÊenje ekstremiteta. Upra- 4. Prijelomi distalnog ili proksimalnog kra-
vo zbog navedenih razloga potrebna je dodat- ja dugih kostiju (vrat femura, intertro-
na imobilizacija sadrenim zavojem. U tu sku- hanterni prijelom), kod kojih se teπko
pinu spadaju tzv. situacijske metode osteosin- postiæu repozicija i stabilna retencija.
teze, poput: Rushova Ëavla, perkutane fiksacije 5. Prijelomi popraÊeni znacima oπteÊenja
Kirschnerovim æicama itd. vaænih anatomskih struktura (æivaca i
krvnih æila).
NaËela operacijskog lijeËenja 6. Prijelomi kod kojih se ne moæe postiÊi
prijeloma dobra repozicija i sigurna retencija
fragmenata.
Cilj operacijskog lijeËenja prijeloma je omo-
guÊavanje cijeljenja prijeloma uspostavljanjem Prednosti osteosinteze
normalnih anatomskih odnosa i πto bræe uspo- — dobra anatomska repozicija i fiksacija
stavljanje funkcije ozlijeenog ekstremiteta. fragmenata,
Kirurπki se postupak sastoji u repoziciji i unu- — nema dugotrajne ekstenzije i imobili-
tarnjoj fiksaciji fragmenata (osteosinteza). zacije,
Dva su opÊenita naËela kojima se postiæe — moguÊa je rana fiziËka terapija.
osteosinteza prelomljene kosti:
1. interfragmentarna kompresija ulo- Nedostaci osteosinteze
maka s pomoÊu vijaka (kortikalnim ili — opasnost od lokalne infekcije koja mo-
spongioznim) i ploËice s obuhvatnom æe dovesti do osteomijelitisa,
svezom (Zuggurtung) ili serklaæom — moguÊnost nastanka nekroze koæe iz-
(omatanje i stezanje ulomaka pomoÊu nad mjesta prijeloma,
æice) i — opasnost od oπteÊenja nutritivnih krv-
2. navoenje. Taj oblik osteosinteze pri- nih æila i poremeÊaj cirkulacije u pod-
mjenjuje se kao metoda izbora u lije- ruËju koπtanih fragmenata,
Ëenju prijeloma dugih cjevastih kostiju. — sporije sraπtavanje frakture i izostanak
Postoji tzv. unutarnje i vanjsko navo- stvaranja kalusa (nezarasli prijelom —
enje. Kao primjer prvoga moæe po- pseudoartroza) posljedica su infekcije i
sluæiti primjena intramedularnog Ëavla oπteÊene krvne opskrbe.
ili ploËice od 130° kod prijeloma vrata
NaËela unutarnje fiksacije
bedrene kosti. Vanjsko navoenje po-
stiæe se primjenom vanjskih fiksatora. 1. Potrebno je postiÊi anatomsku repozi-
ciju ulomaka.
Poslije operacijskog zahvata (osteosinteze)
2. Osteosinteza treba osigurati trajnu ada-
valja odmah provjeriti je li cirkulacija na ope-
ptaciju fragmenata kako bi oni bili u
riranom ekstremitetu uredna (ocjenjuje se boja stanju mirovanja i imobilizacije u tije-
i toplina koæe i ispituje periferni puls). ku procesa cijeljenja prijeloma.
Indikacije za operacijsko lijeËenje prijelo- 3. Stabilna osteosinteza ne zahtijeva pri-
ma (osteosintezu): mjenu vanjske fiksacije sadrenim za-
1. Otvorene frakture koje se moraju od- vojem i omoguÊuje rane aktivne i bez-
mah pretvoriti u zatvoreni prijelom. bolne pokrete svih miπiÊa i zglobova.
597
AO-metoda (kratica naziva: Arbeitsge- 4. Osteosinteza s AO-ploËama i vijcima:
meinschaft für Osteosynthesefragen — radna a) ravne ploËe predviene su za prijelome
skupina za probleme osteosinteze) primjenjuje dijafize kostiju,
za postizanje stabilne osteosinteze dvaju naËe- b) specijalne ploËe primjenjuju se kod pri-
la: interfragmentarne kompresije i naËela na- jeloma u blizini zglobova, u podruËju
voenja. Oba naËela imaju iste ciljeve: epifiza i metafiza,
a) cijeljenje prijeloma uspostavljanjem c) kutne ploËe sluæe za prijelome na pro-
normalnih anatomskih odnosa, ksimalnom i distalnom dijelu femura.
b) provoenje ranog funkcijskoga poslije- 5. Intramedularna osteosinteza. Metoda
operacijskog lijeËenja. pomoÊu medularnog Ëavla koji potjeËe
od Küntschera, a danas je usavrπen, naj-
Interfragmentarna kompresija postiæe se
ËeπÊe dolazi u obzir kod prijeloma u
pomoÊu implantata koji moraju biti prenapre-
srednjoj treÊini femura i veÊine popreË-
gnuti, tj. biti implantirani djelovanjem sile vla-
nih i kratkih kosih fraktura tibije. Me-
ka. Za interfragmentarnu kompresiju sluæe vijci,
dularni se Ëavao moæe primijeniti uz
ploËica, æica (kao obuhvatna sveza) i vanjski
prethodno proπirenje medularnog kana-
fiksator, ako djeluje u smislu kompresije koπ-
la ili bez proπirenja tog kanala. Stabil-
tanih ulomaka. NaËelo interfragmentarne kom-
nost osteosinteze se poveÊava proπi-
presije dovodi do apsolutne stabilnosti ulomaka.
renjem medularnog kanala i odabira-
Metoda navoenja prijeloma ne dovodi u
njem prikladnog Ëavla koji Êe se ela-
veÊini sluËajeva do apsolutne stabilnosti koπ-
stiËno ukotviti. Kod nekih je prijeloma
tanih fragmenata. Primjenjuju se dva postupka:
(npr. multifragmentarna fraktura u sre-
unutarnje i vanjsko navoenje. Za unutarnje
dnjoj treÊini femura) potrebna kombi-
navoenje upotrebljava se medularni Ëavao
nacija Ëavla s vijcima, æicom ili ploËa-
(koji potjeËe od Küntschera) kod prijeloma
ma. Kod osteosinteze medularnim Ëa-
dijafize dugih kostiju, kutne ploËice kod prije-
vlom bez proπirenja kanala veÊinom je
loma vrata femura ili kod pertrohanterne frak-
potrebna dodatna vanjska imobilizacija
ture te Kirschnerove æice kod nekih prijeloma
u sadrenom zavoju.
spongioznih kosti u djece.
Osteosinteza medularnim Ëavlom moæe
Za vanjsko navoenje prijeloma sluæe vanj-
se primijeniti na dva naËina:
ski fiksatori. Kod nekih se prijeloma kombini-
— kao otvorena metoda s krvavom repo-
raju interfragmentarna kompresija i navoenje.
zicijom,
— kao zatvorena metoda — kod koje se Ëini
Metode operacijskog lijeËenja krvava repozicija, veÊ se pod kontrolom
prijeloma rentgenskog aparata na ekstenzijskom
1. Osteosinteza pomoÊu spongioznih vija- stolu uËini zatvorena repozicija; nakon
ka primjenjuje se veÊinom kod prijelo- toga uvede se medularni Ëavao preko
ma kondila femura, tibijalnih maleola i vodilice kroz mali rez na kraju proksi-
distalnih intraartikularnih fraktura hu- malnog dijela prelomljene kosti;
merusa. — intramedularni Ëavao po Smith-Peterse-
2. Osteosinteza s kortikalnim vijcima do- nu upotrebljava se kod prijeloma vrata
lazi u obzir kod duæih kosih prijeloma femura.
i spiralnih fraktura. Kortikalni vijci slu- 6. Uvoenje æice u medularni kanal samo
æe i za fiksiranje ploËica. je adaptacijska osteosinteza. Fragmen-
3. Metoda obuhvatne sveze (Zuggurtung) ti se adaptiraju koliko je moguÊe, ali je
pomoÊu æice ili kombinacija obuhvat- fiksacija ulomaka nedovoljna. Zato je
ne sveze i Kirschnerovih æica nalazi nakon zahvata potrebna imobilizacija
svoju primjenu veÊinom kod frakture sadrenim zavojem.
patele, olekranona i na velikom tro- 7. Cirkularno ovijanje ulomaka pomoÊu
hanteru (posebno kod viπefragment- æice (cerclage — serklaæa) takoer je
arnog prijeloma). adaptacijska osteosinteza, koja zahti-
598
jeva dodatnu imobilizaciju sadrenim totalna amputacija. Cilj je lijeËenja otvorenog
zavojem. Taj naËin osteosinteze danas prijeloma pretvoriti ga u zatvoreni obradom
se samo iznimno primjenjuje. rane.
8. Vanjski fiksator (fixateurs externes)
pomoÊu Steinmannova Ëavla najËeπÊe Poslijeoperacijska fizikalna
je potreban kod otvorenih prijeloma s rehabilitacija
jakim oπteÊenjem koæe i mekih tkiva i
kod inficiranih pseudoartroza. Cilj je te terapije da ojaËa muskulaturu,
9. Rekonstrukcija zgloba sa zglobnim im- Ëime se potiËe krvotok, dobiva bolja perfuzija
plantatima Ëini se kod kominucijskih tkiva i prevenira embolija.
intraartikularnih prijeloma (najËeπÊe u 1. Aktivne vjeæbe. Tom se metodom lije-
podruËju vrata femura), kod kojih nije Ëenja poËinje veÊ od prvog poslijeope-
moguÊa rekonstrukcija zgloba niti zara- racijskog dana, a opseg pokreta i njiho-
πtavanje prijeloma. va teæina postupno se poveÊavaju. Pri-
mjena pasivnih vjeæbi uz upotrebu sile
Podjela otvorenih prijeloma je pogreπna, jer se time izazivaju bolo-
i naËela lijeËenja vi, a mogu nastati i sekundarna oπte-
Êenja tkiva.
Allgöwer je podijelio komplicirane prijelo- 2. Pasivne vjeæbe. Nakon operacijskog
me u tri stupnja: lijeËenja prijeloma ta vrsta rehabilita-
I. stupanj: koπtani fragment je ozlijedio cije ima vrlo ograniËenu primjenu. U
(probio) koæu u smjeru iznu- naËelu, indicirana je kod plegiËnih bo-
tra prema van. U pravilu je lesnika i u profilaksi kontraktura.
rijeË o ograniËenom oπteÊe- 3. IzometriËne vjeæbe. Aktivne vjeæbe
nju koæe, pa je terapijski po- bez pokretanja zglobova uz izometriË-
stupak isti kao kod zatvorene kontrakcije okolne muskulature na-
nih prijeloma. zivamo joπ inervacijskim, odnosno in-
II. stupanj: vanjska sila je uzrok rane i tencijskim vjeæbama napinjanja. Vrlo
redovito nastaje kontuzija su vaæne u prijeoperacijskoj pripremi, a
koæe i mekih tkiva u okolini posebno nakon plastike zglobova. Cilj
rane, a Ëesto i ozljeda miπiÊa je vjeæbi sprijeËiti muskularnu atrofiju,
ispod koæe. Opseg i ozljede a izvode se tako da se miπiÊi 2-3 sekun-
mekih tkiva odreuju vrijede maksimalno nategnu, i to πto je mo-
me za operaciju, pristup i guÊe ËeπÊe tijekom dana.
metodu lijeËenja prijeloma 4. Koordinacijske vjeæbe. To je terapija
kosti. Nema posebnih posli- pri kojoj bolesnik mora aktivirati cijeli
jeoperacijskih postupaka. niz miπiÊa. Primjeri su uËenje hodanja,
ustajanja, koriπtenja ruke, πake itd.
III. stupanj: vanjska sila je uzrokovala 5. Masaæa. Iako je to prije bila dosta Ëe-
opseænu ozljedu koæe i me- sto primjenjivana metoda, danas se
kih Ëesti s manjkom koæe i smatra da su njezini dometi priliËno
popratnim oπteÊenjem krv- ograniËeni.
nih æila i æivaca, a Ëesto i 6. Primjena topline. Cilj je te terapije po-
skupine devitaliziranih miπi- stiÊi proπirenje krvnih æila, a time bolju
Êa. Te popratne ozljede bitno prokrvljenost tkiva. Razlikuje se pri-
utjeËu na plan lijeËenja od mjena suhe topline (pomoÊu toplih ja-
samog poËetka, i o tome ovi- stuka, struja toplog zraka, kratkih valo-
se dalji tijek i metoda lijeva, infracrvenog zraËenja itd.) i pri-
Ëenja frakture. mjena vlaæne topline.
Tscherneova podjela je ista, ali se navodi 7. Krioterapija. Primjenom hladnoÊe,
joπ i Ëetvrti stupanj, u koji spada suptotalna ili najËeπÊe leda, dolazi do konstrikcije
599
krvnih æila s posljediËnom reakcijskom b) fraktura velikog tuberkuluma,
fazom koja poveÊava protok. c) fraktura malog tuberkuluma,
8. Kupke. U kupke se obiËno dodaju neki d) fraktura kirurπkog vrata humerusa s frak-
preparati koji Êe, pretpostavljamo po- turom velikog ili malog tuberkuluma,
voljno djelovati, npr. morske alge, sum- e) fraktura kirurπkog vrata humerusa s pri-
por itd. jelomom oba tuberkuluma.
9. Helioterapija. Viπe se primjenjuje kod
rahitisa, osteomijelitisa i koπtane tube-
rkuloze, dok kod traumatiziranih bole-
snika ima mnogo manju primjenu. Prijelomi kljuËne kosti
10. Elektroterapija. Djeluje podraæajno na (fracturae claviculae)
muskulaturu, a ciljano se moæe postiÊi
zagrijavanje odreenog dijela tijela, Prijelom kljuËne kosti pripada meu naj-
Ëime se smanjuje bol, poveÊava protok ËeπÊe prijelome u Ëovjeka, a nastaje djelo-
krvi uz intenziviranje mijene tvari. vanjem izravne ili neizravne sile. Vrlo je Ëesto
11. Terapija kratkim valom. To je pri- uzrok pad na ruku ili rame (obiËno kod bicikli-
mjena mehaniËkih valova u podruËju sta). UobiËajeno mjesto prijeloma je srednja
frekvencije 100 — 1000 kHz. Prijenos treÊina kljuËne kosti. Na drugom mjestu po
ide preko parafina koji se nalazi izmeu uËestalosti su prijelomi lateralne treÊine. Pri-
izvora zraËenja i povrπine koæe. jelomi medijalne treÊine su rijetki.
KliniËka slika. Pod koæom se mogu palpi-
Funkcionalno lijeËenje prijeloma rati ulomci, Ëesto je vidljiv frakturni hematom
oko mjesta prijeloma, a rentgenska slika u jed-
Iz svakodnevne prakse je poznato da prije-
nom ili dva smjera potvruje dijagnozu.
lomi koji nisu imobilizirani, npr. kod kljuËne
kosti ili rebara, dobro zacijeljuju iako su ulom- LijeËenje. Konzervativno lijeËenje se sa-
ci u neprekidnom pomicanju. Stoga su prista- stoji u repoziciji ulomaka koji se zatim po-
lice funkcionalnog lijeËenja krenuli i od pret- kuπaju retinirati zavojem u obliku naprtnjaËe.
postavke da pokreti u zglobovima mogu biti Za vrijeme imobilizacije koja traje 3-4 tjedna
znatan podraæaj za stvaranje nove kosti. Prema zavoj treba postupno pojaËavati.
takvim stavovima potpuna se imobilizacija Indikacije za operacijsku terapiju su ispad
provodi samo u prvim danima nakon traume funkcije plexusa brachialisa i/ili krvoæilnog
kako bi se smanjili bolovi, a opÊe stanje uËi- snopa, te kozmetiËki razlozi (osobito u æena).
nilo podnoπljivim. Nakon smirenja akutne faze Prije se izvodila intramedularna osteosin-
postavlja se modelirani sadreni zavoj uz pri- teza Kirschnerovom æicom ili Rushovim Ëa-
mjenu mehaniËkih eksternih zglobova, πto bo- vlom, a danas se najËeπÊe primijenjuje AO
lesniku omoguÊuje da primjereno pokreÊe i osteosinteza pomoÊu razliËitih vrsta ploËica.
optereÊuje okrajinu.
Prijelomi lopatice
Prijelomi u podruËju ramenog (fracturae scapulae)
obruËa
Ti su prijelomi izuzetno rijetki, a razliku-
Prijelomi u podruËju ramenog obruËa obu- jemo sljedeÊe podtipove: prijelom tijela lopa-
hvaÊaju ozljede koje sudjeluju u ramenom tice, prijelomi akromiona, prijelomi korakoi-
obruËu: dnog nastavka lopatice, prijelomi vrata lopa-
1. prijelom klavikule, tice i prijelomi cavitas glenoidalis. Dijagno-
2. prijelom skapule, za tih prijeloma je radioloπka, a lijeËenje je
3. prijelom proksimalnog dijela humerusa: uglavnom konzervativno u abdukcijskoj sadri
a) fraktura anatomskog ili kirurπkog vra- ili imobilizacija Desaultovim povojem 3-6
ta humerusa, tjedana.
600
Prijelomi nadlaktiËne kosti (luksacijski prijelom ramena) i s prijelomom
velikog tuberkula. Rjee nastaje fraktura samo
(fracturae humeri) u predjelu velikog tuberkula.
Prijelom anatomskog vrata humerusa
NadlaktiËna kost je podijeljena u tri treÊi- (fractura colli anatomici humeri) rjei je, a
ne: proksimalnu, srednju i distalnu. Proksimal- kliniËki se ne razlikuje od prijeloma kirur-
ni dio ukljuËuje glavu nadlaktiËne kosti, ana- πkog vrata.
tomski vrat i oba tuberkula sve do podruËja
neposredno ispod kirurπkog vrata, a srednji dio
veÊinom dijafizu kosti. Vrijedi pravilo da se KliniËka slika
prijelomi proksimalne treÊine nadlaktiËne ko- a) Oteklina u predjelu ramena zbog ve-
sti uglavnom zbrinjavaju konzervativno, a di- likog hematoma.
stalne operacijski. b) Jaki bolovi u ramenu koji se pojaËavaju
pri pokuπaju pasivnih ili aktivnih kretnji.
a) Prijelom proksimalnog dijela c) Bolesnik zdravom rukom pridræava oz-
nadlaktiËne kosti (fracturae partis lijeenu ruku, savijenu u laktu.
proximalis humeri) d) Palpacijom ramena pipa se glava hume-
rusa u zglobnoj Ëaπici. Kod luksacijskog
Ti se prijelomi preteæno viaju u starijih prijeloma zglobna Ëaπica je prazna.
ljudi, ali i u djece, gdje nastaju epifizeolize ili Uvijek treba obratiti paænju na even-
prijelomi epifizne ploËe. Inicijska sila loma
tualna oπteÊenja n. axillarisa ispitiva-
nastaje padom na ispruæenu ruku (ËeπÊe) ili
njem podruËja njegove miπiÊne i senzi-
izravnim udarcem o kost (rjee).
bilne inervacije.
Podjela. Prema osnovnom obliku te su e) Rentgenska snimka potvruje dijagno-
frakture dvofragmentne, viπefragmentne i kozu. Na snimci se vidi je li posrijedi pri-
minucijske, a prema mehanizmu nastanka, od- jelom kirurπkog ili anatomskog vrata
nosno kretnji koja je neposredno prethodila, humerusa.
abdukcijske i adukcijske.
Adukcijski tip prijeloma nastaje ako meha- LijeËenje. Glavni je cilj lijeËenja ozljeda
niËka sila dovodi do adukcije ruke. Dislocirani lokomotornog sustava odræati dobru funkcio-
fragmenti stvaraju kut otvoren prema unutra. nalnost zglobova. Imobilizacija ramenog zglo-
Abdukcijski tip prijeloma rezultat je pada ba mora biti u abdukcijskom poloæaju nadlak-
na ispruæenu ruku. Dislocirani fragmenti stva- tice, i ne smije biti duæa od jednog tjedna. Pra-
raju kut otvoren prema van. vilo je πto je moguÊe prije razgibavati zglob.
PraktiËna je podjela AO grupe: Tip A — MoguÊnosti za rehabilitaciju ima i tzv. „viseÊi
ekstraartikularni prijelom s jednim fragmen- gips” (hanging gips). Operacijski zahvati izvo-
tom; Tip B — ekstraartikularni prijelom s 2 ili de se kod kominucijskih prijeloma ili kod onih
3 ulomka; Tip C — intraartikularni prijelom. gdje konzervativno lijeËenje ne daje dobre
Gdjekada su koπtani ulomci dobro impak- rezultate.
tirani, pa nema znaËajnije dislokacije. Prijelomi proksimalne treÊine humerusa
Prema lokalizaciji frakturne pukotine raz- lijeËe se u pravilu konzervativno, a luksacijski
likujemo prijelome u podruËju anatomskog prijelomi ramena operacijski. Prijelom kirur-
vrata, u podruËju kirurπkog vrata, u podruËju πkog vrata humerusa indikacija je za funkcio-
velikog i/ili malog tuberkula i prijelome artiku- nalno lijeËenje.
lacijske plohe. Od posebnog je znaËenja vrlo
Ëest prijelom kirurπkog vrata (fractura colli b) Prijelom srednjeg dijela nadlaktiËne
chirurgici humeri), koji nastaje kao posljedica kosti (fractura partis medialis seu
djelovanja neizravne sile nakon pada na ispru- diaphyseos humeri)
æenu ruku ili lakat, odnosno nakon izravne sile
kod jakog udarca ili pada na rame. Ti su prijelomi Ëesto posljedica izravnog
Fraktura vrata humerusa moæe nastati u djelovanja sile, ali mogu nastati i neizravnim
kombinaciji s prednjom luksacijom ramena mehanizmom kod nekoordiniranih muskular-
601
nih akcija. Razlikujemo popreËni, kosi i tor- kolaterala, πto uzrokuje ishemiju fleksornih
zijski tip prijeloma. miπiÊa podlaktice. Volkmannova ishemijska
Dijagnoza. Kod kliniËkog pregleda uoËa- kontraktura je teπka komplikacija tih pro-
va se hematom, promjena osovine nadlaktice, mjena. Æivac medijanus i ulnaris mogu tako-
a ruka se zbog bolova ne moæe podignuti. Uvi- er biti oπteÊeni.
jek valja ispitati cirkulaciju ruke i inervaciju, Fleksijski tip ima distalni fragment pomak-
jer moæe biti ozlijeen æivac radijalis, media- nut prema naprijed, a ËeπÊe se vidi u odraslih
nus i ulnaris. osoba. Kod tog tipa prijeloma komplikacije su
Rentgenska snimka u dva smjera pokazuje rijetke.
tip prijeloma i dislokaciju ulomka.
KliniËka slika
LijeËenje. Kod konzervativnog lijeËenja
treba imati na umu da prijelomi nadlaktiËne 1. Javljaju se jaka oteklina i deformitet u
kosti imaju tendenciju brzog cijeljenja. Izvodi predjelu lakta s ekhimozama na koæi.
se repozicija i fiksacija ruke zavojem po De- 2. Ako nema dislokacije fragmenata, de-
saultu ili Velpeanovu. Kod nekih se prijeloma formitet nije izraæen.
stavlja tzv. viseÊi sadreni zavoj. 3. Bolovi koji se pojaËavaju pri palpaciji
Indikacija za osteosintezu postavlja se kada i na pokuπaj pokretanja ruke u laktu.
konzervativno lijeËenje ne osigurava dobro 4. Kod ekstenzijskog tipa prijeloma pal-
cijeljenje, kada postoji kliniËka slika lezije n. pacijom se nalazi udubljenje iznad ole-
radijalisa (tzv. viseÊa πaka) ili znaci ozljede kranona, jer je kut angulacije fragmena-
brahijalne arterije i kod otvorenih prijeloma. ta otvoren prema natrag. Kod fleksij-
Trakcijska ozljeda radijalisa nije indikacija skog tipa na tome je mjestu izraæena
za primarnu eksploraciju æivca i otvorenu re- napetost zbog pritiska dijafize humeru-
poziciju, jer se u 95% bolesnika æivac sponta- sa na tetivu m. tricepsa.
no oporavi. 5. Palpacijom vrha olekranona i oba epi-
Osteosinteza se izvodi s pomoÊu ploËice i kondila (Huterov trokut) vidi se da me-
vijaka, a kod popreËnog prijeloma moæe se usobni odnos nije poremeÊen. Kod luk-
primijeniti i medularni Ëavao po Hackethalu. sacije u laktu taj je odnos poremeÊen.
Osteosinteza samo s vijcima ne preporuËuje se 6. ©aku valja uvijek pogledati i kontroli-
kod prijeloma dijafize humerusa zbog tankog rati zbog opasnosti od neurovaskularne
kortikalisa. kompresije u predjelu lakta. Znaci
kompresije jesu: bol, blijeda koæa, pa-
c) Prijelom distalnog dijela nadlaktiËne restezije, paraliza, manjak kapilarnog
kosti (fractura partis distalis humeri) pulsa, nestanak pulsa a. radijalis.
7. Rentgenska snimka omoguÊuje toËnu
Suprakondilarni prijelom (fractura supra- dijagnozu. Uvijek je potrebno snimiti
condylaris humeri) oba lakta, posebno u djece.
To je najËeπÊi tip prijeloma u podruËju lak- LijeËenje. Uz dobru anatomsku repoziciju
ta u djece, dok je u odraslih rijedak. konzervativnim naËinima lijeËenja mogu se
Prema obliku frakturne pukotine razliku- postiÊi dobri rezultati. Treba paziti da ne doe
jemo ekstenzijske (pad na ruku ispruæenu u do sekundarnog pomaka ulomaka pa se prepo-
laktu) i fleksijske prijelome (pad na ruku flek- ruËuju πto ËeπÊe rentgenske kontrole.
tiranu u laktu). Kod ekstenzijskog tipa frakture ruku treba
Ekstenzijski tip ima distalni fragment di- imobilizirati sadrenom longetom savijenom u
slociran prema straga, a najËeπÊi je u djeËjoj laktu, nekad i u hiperfleksiji do 45°, da se frag-
dobi. Kod tog prijeloma arterija brahijalis menti zadræe u dobrom poloæaju. Pri tome se
moæe biti kontuzirana i komprimirana zbog mora kontrolirati puls a. radijalis. Ako puls ne-
jakog edema mekih tkiva i nategnuta preko staje u poloæaju jake fleksije, lakat treba oprez-
oπtrih rubova proksimalnog fragmenta. Zbog no ispruæiti do 90° ili jaËe do poloæaja u kojem
toga moæe nastati spazam arterije i njezinih se puls pipa, ali u laktu oËuvati fleksiju koliko
602
je viπe moguÊe da fragmenti ostanu u dobrom Prijelomi podlaktice
poloæaju.
Kod fleksijskog tipa prijeloma nakon ma- Prijelome podlaktice moæemo prema re-
nuelne repozicije ruka se imobilizira u ispruæe- gijama zahvaÊenosti podijeliti na sljedeÊe tipo-
nom poloæaju. ve, koji sadræe viπe frakturnih oblika: a) pri-
Perkutana fiksacija Kirschnerovim æicama jelomi u podruËju lakta, b) prijelomi dijafize
moæe se primijeniti nakon zatvorene repozi- lakatne i palËane kosti, c) izolirani prijelomi
cije fragmenata. To je adaptacijska osteosin- lakatne kosti, d) izolirani prijelomi palËane
teza, pa zahtijeva imobilizaciju sadrenim za- kosti, e) Monteggia-prijelom.
vojem. a) Prijelomi u podruËju lakta
Poslije zatvorene repozicije i imobilizacije
mora se kontrolirati stanje cirkulacije na prsti- Podjela. U toj regiji razlikujemo prijelome
ma. Blijedi prsti i osjeÊaj trnaca simptomi su olekranona, koronoidnog nastavka lakatne ko-
neurovaskularne kompresije, pa je potreban sti i prijelome glavice palËane kosti.
hitan operacijski zahvat. UËini se incizija du-
boke fascije i odstrani hematom da se uklone 1. Prijelom olekranona
kompresija i spazam arterije brahijalis. Lokal- (fractura olecrani)
na primjena papaverina ili ksilokaina moæe
Uvod. U odrasloj dobi najËeπÊe nastaju kao
pomoÊi u uklanjanju spazma. Zatim se uËine
posljedica pada i udarca u lakat, te pri padu na
repozicija i fiksacija fragmenata.
hiperekstendiranu podlakticu. Po obliku frak-
Operacijski zahvat je potreban: ture pukotine najËeπÊi su popreËni i kosi pri-
a) ako repozicija nije moguÊa, jelomi, ali se ponekad susreÊemo i s teπkim
b) kod ozljeda æivaca i krvnih æila, kominucijama.
c) ako se nakon manuelne repozicije ne Dijagnoza. Pri pregledu bolesnik ne moæe
pipa puls arterije radijalis. ispraviti podlakticu. Palpacijski se utvruje
Kod operacijskog zahvata na odraslom bo- pomak ulomaka i velik hematom. Rentgensko
lesniku dolazi u obzir osteosinteza ploËicom i snimanje potvruje dijagnozu.
vijcima, a u djece se primjenjuje fiksacija uz LijeËenje. Ako je dijastaza fragmenata ko-
pomoÊ ukrπtenih Kirschnerovih æica. sti do 2 mm, πto upuÊuje na intaktnost okolnih
ligamenata, lijeËenje moæe biti konzervativno
Prijelomi nadlaktiËne kosti u zglobu lakta u sadrenom zavoju s ekstendiranim laktom.
Kako takav naËin ipak zahtijeva duæu imobi-
Ti su prijelomi gotovo uvijek povezani s lizaciju, veÊina kirurga ipak preferira opera-
izljevom krvi u lakat (haemarrthros) i s jakim cijski zahvat, najËeπÊe pomoÊu obuhvatne sve-
pomakom ulomaka. Preteæno su posljedica ze (Zuggurtung). Nakon toga postavlja se do
izravne traume. Rezultati lijeËenja, bez obzira vaenja πavova sadrena longeta, pa se zapo-
na egzaktnu reopoziciju, Ëesto ne zadovolja- Ëinje s laganim razgibavanjem ekstremiteta.
vaju jer nastaje ukoËenje zgloba.
Postoje sljedeÊi frakturni oblici: fractura 2. Prijelom koronoidnog nastavka (fractura
condyli lateralis humeri, fractura condyli processus coronoidei ulnae)
medialis humeri, fractura capituli humeri,
fractura trochleae humeri i fractura intra- Taj tip prijeloma susreÊe se kao izolirana
condylaris humeri. ozljeda vrlo rijetko, odnosno ËeπÊa je u kom-
LijeËenje. Nekompliciran ekstraartikular- binaciji s iπËaπenjem lakta.
ni prijelom u odraslih lijeËi se repozicijom i LijeËenje. Ako prijelom nije dislociran,
mirovanjem u nadlaktiËnom sadrenom zavoju tada se okrajina imobilizira sadrenom longe-
6-8 tjedana. Operacijska terapija primjenjuje tom na 2-3 dana. Kod veÊih pomaka potrebno
se ako rezultati konzervativnog lijeËenja ne za- je uËiniti osteosintezu vijkom ili Kirschnero-
dovoljavaju. vim æicama.
603
3. Prijelomi glavice palËane kosti iznad frakture pukotine izvrπi pritisak. Nakon
(fractura capituli radii) zahvata postavlja se modelirana nadlaktiËna
longeta. Pravilo je da pri prijelomu gornje tre-
»eπÊi su u djece nego u odraslih, a nastaju Êine podlaktice ruka mora biti u supinaciji, pri
pri padu na ispruæenu ruku. prijelomu srednjeg dijela podlaktice u sre-
Frakturna pukotina moæe imati razliËit dnjoj rotaciji, a pri prijelomu distalne treÊine
tijek, pa razlikujemo uzduæne prijelome, komi- u pronaciji.
nucijske prijelome, prijelome vrata glavice U djeËjoj dobi obiËno je posrijedi subperio-
palËane kosti i epifizeolize. stalna fraktura s angulacijom, pa su moguÊe
Dijagnoza. U kliniËkom pregledu patogno- zatvorena repozicija i imobilizacija sadrenim
moniËan je bol na pritisak iznad glavice palËa- zavojem.
ne kosti. Rentgenskom slikom utvruje se ko- U odraslih uvijek nastaje dislokacija frag-
naËna dijagnoza. menata s angulacijom, skraÊenjem i rotacijom
distalnih fragmenata, pa je zatvorena repozi-
LijeËenje. Ne postoji li veÊe ograniËenje
cija i retencija fragmenata priliËno teπka. Zbog
pokretljivosti lakta i znatna dislokacija ulo-
toga se konzervativno lijeËenje rjee moæe pri-
maka, treba postaviti nadlaktiËnu sadrenu lon-
mijeniti, jer rezultati Ëesto nisu dobri, a mo-
getu u trajanju od tri tjedna. Epifizeoliza ili
guÊe su i komplikacije.
dislocirana glavica nakon prijeloma vrata pal-
Za normalnu funkciju podlaktice potrebna
Ëane kosti mora se krvavo reponirati i fiksira-
je anatomska repozicija fragmenata. Ako rota-
ti æicom ili vijkom.
cijski deformitet nije ispravljen, nastaje sra-
πtenje prijeloma u loπem poloæaju, pa je prona-
b) Prijelomi dijafize lakatne i palËane cija ili supinacija podlaktice ograniËena. Prije-
kosti (fractura antebrachii) lomi kostiju podlaktice zaraπÊuju sporo, pa
Istodobni prijelom obiju podlakatnih ko- moæe nastati pseudoartroza. Meusobno sra-
stiju nastaje ËeπÊe nego pojedinaËna fraktura πtenje radijusa i ulne na mjestu prijeloma rjea
ulne odnosno radijusa. Prijelom nastaje pri je komplikacija. Ako, naime, sadreni zavoj la-
padu na ispruæenu ruku ili izravnim djelova- teralno pritiπÊe na podlakticu, potiskuju se obje
njem sile. kosti na mjestu prijeloma jedna prema drugoj.
NajËeπÊe je zahvaÊena srednja treÊina palËa- U tom poloæaju vjerojatno Êe kalus obuhvatiti
ne kosti i srednji ili distalni dio lakatne kosti. obje kosti, pa Êe doÊi do sraπtenja radijusa s
U djece nalazimo prijelome „poput zelenog ulnom.
drveta”, pri Ëemu dio periosta ostaje oËuvan. Operacijsko lijeËenje daje mnogo bolje re-
Simptomi: deformitet, bolni otok, ispad zultate jer se njime postiæe anatomska repozi-
funkcije, podlaktica se nalazi u poloæaju supi- cija ulomaka i stabilna fiksacija, kod koje nije
nacije, a bolesnik podræava zdravom rukom potrebna dodatna imobilizacija. Do konsolida-
ozlijeenu podlakticu. cije prijeloma u djece dolazi izmeu 3. i 4.
tjedna, a u odraslih za 8, 10 ili 12 tjedana.
Dijagnoza. Dijagnoza se postavlja relativ-
no lagano inspekcijom, jer se uoËava deforma-
cija i skraÊenje podlaktice. c) Izolirani prijelomi lakatne kosti
(fracturae ulnae)
Rentgenska snimka potvruje kliniËku
dijagnozu. AP-anteroposteriorna i postraniËna Ozljede najËeπÊe nastaju kao posljedice dje-
(lateralno) rentgenska snimka podlaktice treba lovanja izravne sile, pa su u svakodnevnoj prak-
obuhvatiti lakat i ruËni zglob. Ako je jedna si poznate kao parier fraktura, kada se ruka u
kost podlaktice frakturirana, uvijek postoji su- samoobrani refleksno podiæe da zaπtiti glavu.
mnja na luksaciju u proksimalnom ili distal- Dijagnoza. Palpatorni nalaz je karakteri-
nom zglobu. stiËan jer se iznad srednje treÊine lakatne ko-
LijeËenje. Prijelomi podlaktice lijeËe se sti nalazi stepenica koja odgovara prijelomnoj
konzervativnim naËinom tako da se po uzduæ- pukotini. Lokalni hematom moæe biti velik, a
noj osovini uËini ekstenzija, pa se na mjestu prisutna je izrazita bolnost.
604
Rotacija podlaktice je oteæana zbog bolo- snost od ukoËenja lakta, pa je bolje ope-
va. Uvijek je potrebna rentgenska snimka po- racijsko lijeËenje.
dlaktice s oba zgloba (laktom i ruËnim zglo- b) Operacijsko lijeËenje je potrebno kada
bom). repozicija i retencija nisu moguÊe. Sta-
LijeËenje. Konzervativni tretman dolazi u bilna osteosinteza na ulni uËini se po-
obzir samo nakon vrlo dobre repozicije, a po- moÊu ploËice, a razderani anularni liga-
dlaktica se imobilizira u supinaciji. Zbog duæi- ment se saπije, pa glavica radijusa osta-
ne trajanja takvog lijeËenja moæe doÊi do fun- ne na normalnom mjestu.
kcionalnog oπteÊenja zgloba lakta, pa se ËeπÊe
e) Izolirani prijelomi palËane kosti
izvodi operacijski zahvat (stabilna osteosinte-
za ploËicama). (fracturae radii)
Kod prijeloma palËane kosti mogu biti zah-
d) Monteggia-prijelom vaÊene dijafiza i podruËje iznad radiokarpal-
nog zgloba, koje nazivamo tipiËnom zonom.
Kombinaciju prijeloma dijafize lakatne
kosti s iπËaπenjem glavice palËane kosti nazi-
vamo Monteggia-fraktura. 1. Prijelomi dijafize
Kod snaæne rotacije podlaktice dolazi do (fracturae diaphyseos radii)
prijeloma u proksimalnoj treÊini ulne i Ëesto Prijelomi palËane kosti na prijelazu srednje
iπËaπene glavice radijusa. treÊine u distalnu posljedica su prije svega
Kako se ta ozljeda Ëesto previa, kod sva- izravne traume.
kog prijeloma podlaktice obvezno je rentgen-
LijeËenje. Izvodi se trakcija podlaktice
ski prikazati oba susjedna zgloba.
preko palca s istodobnom ulnarnom adukci-
Kod te se ozljede podlaktica ne moæe roti- jom, a nakon toga slijedi retencija u sadrenom
rati i pasivno ispruæiti zbog elastiËnog otpora zavoju 6-8 tjedana. S obzirom na to da je prije-
u laktu. lom vrlo sklon redislokaciji, preporuËljivo je
Razlikujemo: izvesti operacijski zahvat uvoenjem intrame-
Tip I. — ekstenzijski tip Monteggia-pri- dularnog Ëavla ili ploËice.
jeloma, ako je glavica radijusa Prijelom dijafize radijusa o distalnoj treÊi-
pomaknuta prema naprijed, i ni Ëesto je praÊen subluksacijom distalnog ra-
Tip II. — fleksijski tip Monteggia-prijelo- dioulnarnog zgloba (Galeazzijev ili Piedmon-
ma, ako je glavica radijusa po- tov prijelom).
maknuta prema natrag. Redovito nastaju dislokacija ulomaka i ra-
Neki autori navode joπ tip III.: prijelom dijalna devijacija πake.
metafize ulne i luksacije radijusa u lateralnom LijeËenje. Stabilna osteosinteza radijusa i
smjeru, i tip IV.: prijelom proksimalne treÊine repozicija distalnog dijela ulne.
ulne i radijusa, te prednja luksacija glavice ra-
dijusa. 2. Prijelom palËane kosti u tipiËnoj zoni
Kod prijeloma ili luksacije jedne kosti po- (fractura radii in zona typica)
dlaktice valja iskljuËiti ozljede druge kosti To je jedan od najËeπÊih prijeloma u Ëo-
pomoÊu rentgenske snimke Ëitave podlaktice. vjeka uz prijelome na kljuËnoj kosti, rebrima
Metode lijeËenja: i gornjem noænom zglobu. ZahvaÊa podruËje
a) Konzervativno lijeËenje se primjenjuje koje se nalazi od 0.5 do 4 cm proksimalno od
ako je moguÊa manuelna repozicija radiokarpalnog zgloba. Posljedica je pada na
ulne. Kod luksacije glavice radijusa dorzalno flektiranu πaku koja se nalazi u ulnar-
prema naprijed potrebna je imobiliza- noj abdukciji, pa se prema mehanizmu na-
cija ruke u fleksijskom poloæaju (8 tje- stanka ozljede naziva i hiperekstenzijski prije-
dana). Luksacija prema natrag zahtijeva lom. Rezultat je uvijek dorzalna inklinacija
imobilizaciju u potpunoj ekstenziji. Taj distalnog segmenta, koju je prvi opisao engle-
poloæaj nije povoljan jer postoji opa- ski kirurg Colles.
605
Mnogo je rjea vrsta prijeloma sa suprot- a) ukoËenje zglobova, na πaci i ramenu
nim mehanizmom nastanka (pad na palmarno (sindrom πaka-rame),
flektiranu πaku). To je Smithova fraktura, kod b) Sudeckova distrofija: ukoËenje malih
koje se distalni ulomak nalazi volarno. zglobova, πaka je bolna, oteËena, koæa
U djeËjoj dobi pri padu na ispruæenu ruku sjajna i topla,
umjesto prijeloma radijusa na tipiËnom mjestu c) kompresivna neuropatija æivca medija-
nastaje donja epifizeoliza radijusa. nusa (sindrom karpalnog kanala) zbog
Dijagnoza. KliniËkim pregledom uoËava pritiska æivca u karpalnom kanalu: pa-
se poloæaj πake „u obliku bajunete” s laganom restezije, javljaju se trnci i bolovi na
radijalnom devijacijom. πaci i prstima u inervacijskom podruËju
Oko ruËnog zgloba, osobito na volarnoj medijanusa, a kasnije atrofija tenara,
strani, vidi se oteklina. Funkcija πake i prstiju d) ruptura tetive m. ekstenzora policis lon-
jako je zbog bolova ograniËena. »esto nastaje gusa nastaje zbog klizanja tetive preko
i prijelom stiloidnog nastavka ulne. oπtrog koπtanog ruba.
Na rentgenskoj slici u dvije projekcije po-
trebno je utvrditi tip prijeloma.
LijeËenje. Prijelomi ove zone mogu biti Prijelomi u podruËju πake
stabilni i nestabilni. Prvi obuhvaÊaju sve one Podjela. Kod prijeloma u podruËju πake
oblike kod kojih Êe nakon manuelne repozicije razlikujemo: a) prijelome kostiju zapeπÊa, b)
doÊi do impakcije i dobre retencije ulomaka. prijelome metakarpalnih kostiju, c) prijelome
Nestabilni prijelomi, a to su: multifragmentni falangi prstiju.
prijelomi, „Y-forme” i prijelomi stiloidnog
nastavka palËane kosti zahtijevaju operacijski
zahvat bez odgaanja. Kod odraslih prijelom a) Prijelomi zapeπÊa
zarasta nakon 4-6 tjedana, a u djece za 3-4 1. Prijelom navikularne kosti (fractura ossis
tjedna imobilizacije podlaktiËnom dorzalnom
navicularis)
sadrenom longetom. Kod Smithove frakture
palËane kosti prijelom takoer treba imobilizi- U podruËju zapeπÊa najËeπÊe je zahvaÊena
rati, ali tako da se umjesto dorzalne longete navikularna (skafoidna) kost. Ozljeda nastaje
postavi volarna. Nerijetko je potrebna opera- nakon pada na ruku s ulnarno abduciranom πa-
cijska fiksacija. kom, ali moæe biti posljedica i izravne traume.
Poslije repozicije i imobilizacije sadrenom Taj prijelom nastaje u mlaih osoba pri
longetom rentgenskom snimkom kontrolira se padu na jako ispruæenu πaku. U starijih ista
poloæaj fragmenata. Nakon 3-4 dana uËini se ozljeda uzrokuje prijelom radijusa na tipiËnom
ponovno rentgenska snimka. Ako je poloæaj mjestu, jer je distalni dio radijusa toËka naj-
ulomaka dobar, oko longete se stavi cirkularni manjeg otpora.
sadreni zavoj. Imobilizacija traje 4-6 tjedana.
Nekoliko dana poslije repozicije podlakti- KliniËka slika
ca mora biti u poviπenom poloæaju. Bolesnik 1. Javljaju se bolna osjetljivost i oteklina
treba Ëitavo vrijeme imobilizacije u punom u ruËnom zglobu tik ispod stiloidnog
opsegu gibati interfalangealne i metakarpofa- nastavka radijusa (anatomska jamica).
langealne zglobove: u oba interfalangealna 2. PodruËje tuberozitas navikularne kosti
zgloba uËini se puna fleksija a metakarpofalan- na bazi eminencije tenara takoer je
gealni zglobovi se dræe u ekstenziji i zatim se bolno.
uËini fleksija u metakarpofalangealnim zglo- 3. Javljaju se bolovi pri odreenim pokre-
bovima, a interfalangealni ostaju u ekstenziji. tima u ruËnom zglobu, a osobito pri
Osim toga potrebno je razgibavanje u rame- pokuπaju ekstenzije s radijalnom de-
nom zglobu. vijacijom.
Komplikacije. U nekih se bolesnika mogu 4. Kod perkusije ËekiÊem ili prstom na
javiti ove komplikacije: glavicu 3. metakarpalne kosti (prsti su
606
flektirani, a πaka savijena prema ra- 2. Neki preporuËuju upotrebu elektrosti-
dijalno) nastaje bolna osjetljivost. mulacije za pospjeπenje procesa zara-
KarakteristiËan je znak bol kod perkusije πtavanja.
palca. 3. Kod nezaraπtenog prijeloma uz poprat-
Svi ti simptomi nisu baπ tipiËni za prijelom ni degenerativni artritis u ruËnom zglo-
navikularne kosti. Zato se Ëesto misli samo na bu moæe se ekstirpirati stiloidni nasta-
kontuziju ruËnog zgloba. Kod svake ozljede vak radijusa (styloidectomia) da se
ruËnog zgloba valja sumnjati na prijelom na- uklone bolovi i odræi snaga πake.
vikularne kosti i uËiniti rentgensku snimku 4. Malen avaskularan proksimalan frag-
zgloba: AP-anteroposteriornu, lateralnu i kosu ment kosti moæe se ekstirpirati.
s ruËnim zglobom u neutralnom poloæaju i po- 5. Ako je avaskularni koπtani ulomak ve-
sebnu AP-snimku pod kutom od 17°. Korisna lik, primjenjuje se spongiozni kortikal-
je rentgenska snimka s poveÊanjem, jer se ni transplantat.
moæe bolje uoËiti eventualna fisura skafoidne
kosti. 2. Prijelomi ostalih kostiju zapeπÊa
Ako postoji bolna osjetljivost iznad tubero- Izolirani prijelomi kostiju zapeπÊa osim
zitasa navikularne kosti, a na rentgenskoj sni- navikularne kosti izrazito su rijetki i nemaju
mci se ne vidi prijelom, valja postupiti kao da nekog veÊeg kliniËkog znaËenja.
ima frakturu i uËiniti odgovarajuÊu imobiliza- Ti se prijelomi lijeËe imobilizacijom u po-
ciju. Treba, naime, reÊi da se neposredno na- dlaktiËnom sadrenom zavoju Ëetiri tjedna.
kon prijeloma ne mora vidjeti frakturna puko-
tina na rentgenskoj snimci. Poslije tri tjedna b) Prijelomi metakarpalnih kostiju πake
ponovi se rentgensko snimanje i tada se vidi
prijelom, jer je doπlo do okolne resorpcije ko- 1. Intraartikularni luksacijski prijelom
sti. Ako se ni tada rentgenoloπki ne potvrdi (Bennettova fraktura)
dijagnoza, odstrani se imobilizacija i zapoËne To je prijelom baze prve metakarpalne ko-
razgibavanje πake. sti s luksacijom u karpometakarpalnom zglo-
LijeËenje. Konzervativno lijeËenje provodi bu palca. Nastaje pri padu na ruku s palcem u
se imobilizacijom u podlaktiËnom sadrenom abdukciji. Poseban oblik kominucijskih in-
zavoju s laganom dorzofleksijom πake i abdu- traartikularnih prijeloma naziva se Rolandova
ciranim palcem kroz 4-8 tjedana. fraktura, kod koje prijelomna pukotina izgle-
Ako je kliniËki nalaz uredan, a rentgeno- da poput slova Y.
loπki se viπe ne vidi frakturna pukotina, uklo- Simptomi. Gubitak aktivne funkcije palca,
ni se imobilizacija i poËinje fizikalna terapija. jaki bolovi kod pasivnih pokreta, oteklina okol-
Meutim, gdjekada je potrebna imobilizacija nih mekih Ëesti i hematom u podruËju tenara.
πest mjeseci i duæe.
Osteosinteza s malim spongioznim vij- LijeËenje. Konzervativna terapija kod Ro-
kom je potrebna ako se kod svjeæe frakture s landove frakture je moguÊa, ali kod Bennetto-
dislokacijom ne moæe uËiniti manuelna repo- va luksacijskog prijeloma treba u pravilu oste-
zicija. osinteza s malim spongioznim vijkom.
Ekstraartikularni prijelom metafize prve
Komplikacije metakarpalne kosti lijeËi se konzervativno (re-
Zbog oπteÊene arterijske cirkulacije na pozicija i imobilizacija u jakoj abdukciji pal-
mjestu prijeloma moæe nastati avaskularna ca s fleksijom u metakarpofalangealnom zglo-
nekroza i izostati sraπtenje frakture. Postupak bu). Drugi je postupak repozicija i fiksacija
kod komplikacija: ulomaka tankom Kirschnerovom æicom.
1. Ako prijelom nije srastao, a nema
2. Prijelomi 2.-4. metakarpalne kosti
avaskularne nekroze navikularne ko-
sti, primjenjuje se spongiozni auto- Ti prijelomi najËeπÊe nastaju kao po-
transplantat. sljedica udarca πakom o tvrdi predmet, pada na
607
ruku s ispruæenim prstima i ozljede pri radu sa udlagom za prst. Prst je savijen u me-
strojevima. takarpofalangealnom zglobu za oko
Frakture su veÊinom lokalizirane na vratu ili 70°, a u interfalangealnim zglobovima
dijafizi metakarpalne kosti. Rjei su luksacijski samo lagano flektiran. Imobilizacija
prijelomi u karpometakarpalnom zglobu koji traje 2-3 tjedna.
nastaju kod ozljede s hiperekstendiranim ruË- Prijelom srednje falange u proksimal-
nim zglobom. Prijelom vrata pete metakarpal- noj polovici, tj. ispred hvatiπta tetive m.
ne kosti Ëesto se vidi u boksaËa, jer nastaje pri fleksora, sublimisa, imobilizira se u ek-
udarcu stisnutom πakom. Lokalno se javljaju stenzijskom poloæaju. Prijelom u distal-
bol i otok, a pokretanje prstima je oteæano. noj polovici srednje falange, tj. iza hva-
tiπta spomenute tetive, imobilizira se u
LijeËenje funkcijskom poloæaju (fleksija u me-
Konzervativno lijeËenje takarpofalangealnom zglobu oko 70°, a
lagana fleksija u interfalangealnim
a) Prijelomi u podruËju vrata metakarpalne
zglobovima).
kosti: manuelna repozicija i imobiliza-
Intraartikularni prijelomi s malim frag-
cija prsta s fleksijom pod 45° u metakar-
mentom imobiliziraju se dva tjedna.
pofalangealnom i proksimalnom interfa-
Ako je fragment veÊi, potrebna je repo-
langealnom zglobu tijekom 3 tjedna.
zicija, a moæe se uËiniti osteosinteza
b) Prijelomi dijafize metakarpalnih kosti
malim spongioznim vijkom.
obiËno su kosi i spiralni, pa je u pravi-
Dijafizni torzijski prijelom moæe se
lu dovoljna volarna longeta 3-4 tjedna.
uËvrstiti malim vijcima.
c) Kod luksacijskih prijeloma valja po-
2. Prijelom distalne falange nastaje obiË-
kuπati s manuelnom repozicijom.
no pri nagnjeËenju prsta. Vaæna je pri-
d) Kominucijski prijelomi glavice meta-
marna obrada rane i evakuacija subun-
karpalnih kostiju imobiliziraju se u fun-
gvalnog hematoma (ubodom sterilne
kcionalnom poloæaju πake 2-3 tjedna.
igle kroz nokat). Imobilizacija ozlije-
Osteosinteza s malim vijcima i ploËicama enog prsta dovoljna je za prelomljenu
izvodi se kod popreËnih prijeloma, ali se moæe falangu. Ako se distalna falanga naglo
primijeniti i kod ostalih oblika frakture s jaËom flektira pri ispruæenom prstu, moæe se
dislokacijom. otkinuti hvatiπte ekstenzorne tetive za-
jedno s fragmentom kosti. Tada nastaje
c) Prijelomi falangi prstiju tipiËna slika ËekiÊastog prsta (mallet
(fracturae phalangis digitorum) finger). O tome se viπe govori kod oz-
ljeda tetiva na πaci.
ObiËno su posljedica djelovanja izravne sile.
Po tipu frakturne pukotine razlikujemo: popreË-
ne, kose, uzduæne i kominucijske. KliniËka dija- Prijelomi zdjelice (fracturae pelvis)
gnoza se postavlja na osnovi lokalnog otoka,
deformacije i skraÊenja ozlijeenog prsta. Lije- Prijelomi zdjelice nastaju nakon teπkih tra-
Ëenje moæe biti konzervativno i operacijsko. uma. Razlikujemo sljedeÊe frakturne oblike: a)
1. Prijelomi proksimalne i srednje falan- prijelom ruba zdjelice (prijelom bez prekida
ge. Kosi prijelomi tih falangi veÊinom kontinuiteta zdjeliËnog prstena), b) jednosta-
nemaju veÊu dislokaciju i dobro zara- van prijelom prstena, c) viπestran prijelom pr-
πÊuju. Dovoljno je elastoplastom imo- stena, d) centralna luksacija (luksacijska frak-
bilizirati ozlijeeni prst uz susjedni tura acetabuluma).
zdravi prst u trajanju od 14 dana.
PopreËni prijelomi redovito dovode do a) Prijelomi ruba zdjelice
angulacije. Kod frakture proksimalne 1. prijelom crijevne kosti (fractura os-
falange potrebna je imobilizacija s alu- sis ilei). Manifestira se jakim bolovima.
minijskom longetom ili Böhlerovom Pomaci ulomaka vrlo su rijetki;
608
2. abris-fraktura gornjih i donjih dije- — lateralnu (fractura colli lateralis fe-
lova crijevne kosti — u pravilu u mla- moris).
ih bolesnika, ponajprije πportaπa; U prvom je sluËaju opskrba krvlju toliko
3. prijelom stidne kosti (fractura ossis oπteÊena da neizostavno slijedi parcijalna ili
pubis); totalna avaskularna nekroza glave femura, pa
4. prijelom sjedne kosti (fractura ossis je indicirana njezina ekstirpacija i implantacija
ishii); endoproteze kuka. Kod lateralnog oblika pri-
5. prijelom sakruma (fractura ossis sa- jeloma cirkulacija je uglavnom odræana, pa se
cri), odnosno trtiËne kosti (fractura moæe pristupiti nekoj od osteosinteza s oËu-
ossis coccygis); vanjem fragmenta glave. Vrlo je praktiËna po-
djela prijeloma vrata bedrene kosti po Pauwel-
b) Jednostavni prijelomi prstena zdjelice su prema kutu koji frakturna linija Ëini s hori-
Istodobni prijelom gornje i donje grane sti- zontalnom ravninom:
dne kosti opisuje se kao tipiËna jednostavna Tip I. — kut je manji od 30°, odgovara
fraktura zdjelice, a kod njega treba obratiti abdukcijskom tipu prijeloma,
paænju na eventualnu ozljedu uretre i mokraÊ- Tip II. — kut je do 50°,
nog mjehura.
Tip III. — kut do 70° odgovara abdukcij-
c) Viπestrani prijelomi prstena zdjelice ima- skom tipu prijeloma.
ju oblik leptira (fractura quadriplex). Ozli-
Prema mehanizmu ozljede razlikujemo:
jeene su sve Ëetiri grane stidne kosti.
d) Centralna luksacija opisana je podrobno u a) abdukcijski prijelom karakterizira im-
poglavlju o iπËaπenjima kuka. paktiranje glave femura prema kranijal-
no. To su stabilni prijelomi, nema dislo-
LijeËenje prijeloma zdjelice. Moæe biti kacije glave femura i simptomi su nez-
konzervativno i operacijsko (ovisno o tipu pri- natni;
jeloma). b) abdukcijski prijelom nije stabilan, ek-
stremitet je skraÊen;
c) tangencijalni prijelom ima vrlo strm
Prijelomi bedrene kosti smjer frakturne pukotine i do impakti-
(fracturae femoris) ranja ne dolazi.
TreÊa je podjela prijeloma vrata bedrene
a) Prijelomi proksimalne treÊine bedrene kosti s obzirom na liniju insercije zglobne Ëa-
kosti (fractura partis proximalis femoris) hure na intrakapsularni tip — frakturna puko-
U toj regiji razlikujemo 1. prijelome vrata tina nalazi se u zglobnoj Ëahuri i prolazi izra-
bedrene kosti, 2. pertrohanterne prijelome, 3. vno kroz glavicu i na ekstrakapsularni tip —
suptrohanterne prijelome. frakturna pukotina se nalazi izvan zgloba a
zahvaÊa vrat bedrene kosti.
1. Prijelomi vrata bedrene kosti (fractura
KliniËka slika
colli femoris)
1. Noga je skraÊena i rotirana prema van.
Uzrok prijeloma je djelovanje izravne sile Nema apsolutnog skraÊenja noge, ali
nakon pada na podruËje trohantera ili, ËeπÊe, postoji relativno skraÊenje.
neizravne sile savijanja, koja se javlja kod neu- Relativno skraÊenje noge: mjeri se
romuskularne inkoordinacije starijih ljudi. udaljenost od prednje gornje ilijaËne
Patoloπki prijelomi susreÊu se u relativno viso- spine do vrha medijalnog maleola.
kom broju. Apsolutno skraÊenje noge: mjeri se
Podjela. Podjela prijeloma vrata bedrene udaljenost od vrha velikog trohantera
kosti na: do vrha lateralnog maleola.
— medijalnu (fractura colli medialis fe- Veliki trohanter se nalazi iznad Roser-
moris), -Nelatonove linije koja prolazi kroz tri
609
fiksne toËke: prednju gornju ilijaËnu Kod frakture vrata femura osnovni je pro-
spinu, vrh velikog trohantera i kroz tu- blem u oπteÊenju cirkulacije za proksimalni
ber ischii. fragment pa moæe nastati viπe ili manje izraæe-
2. Bolesnik ne moæe ustati na ozlijeenu na avaskularna nekroza glave femura. Pomanj-
nogu. kanje periostalnog kalusa i nesigurna krvna
3. Javljaju se bolovi u kuku koji se pojaËa- opskrba pridonose Ëestom izostajanju sraπta-
vaju zbog napetosti u zglobu uslijed kr- vanja prijeloma vrata femura. Avaskularna
varenja (hemartros). (aseptiËna) nekroza glave femura javlja se u
4. Pasivni pokreti jako su bolni. oko 30% bolesnika, pseudoartroza u oko 15%,
5. Na koæi kuka vide se ekhimoze, ali ote- a rjee su komplikacije posttraumatska koksar-
klina nije jako izraæena. toza i poslijeoperacijska dislokacija.
6. Rentgenska snimka AP anteroposterior- Dokazano je da se s ranom repozicijom i
no i postraniËno potvruje dijagnozu. adekvatnom imobilizacijom frakture moæe
7. Valja upozoriti da su simptomi frakture smanjiti opasnost od tih komplikacija. Opera-
vrata femura sasvim netipiËni i neznat- cijsko lijeËenje pomoÊu unutarnje fiksacije
ni kod abdukcijskog tipa prijeloma, kada uklanja bolove, dopuπta pokretanje, a istodob-
su fragmenti impaktirani (utisnuti jedan no olakπava sraπtavanje frakture i smanjuje
u drugoga) i bez dislokacije. Bolesnik uËestalost avaskularne nekroze.
moæe aktivno pokretati nogu uz lakπe
bolove, pa se tek na rentgenskoj snimci Indikacije za umjetni zglob kod traumatskih
vidi prijelom. Zato lijeËnik mora uËiniti oπteÊenja kuka
rentgensku snimku kuka ako je bolesnik,
osobito starije dobi, pao na kuk i ima Artroplastika kod traumatskih oπteÊenja
samo lagane bolove pri hodanju. kuka dolazi u pravilu u obzir u osoba starijih
od 65 godina.
LijeËenje. Uglavnom se primjenjuje ope-
racijsko lijeËenje, rjee konzervativno (prijelo- Parcijalna (jednodijelna) proteza primje-
mi tipa Pauwels I.). njuje se ako je acetabulum oπteÊen, pa su in-
Radi osteosinteze primjenjuje se najËeπÊe dikacije za taj tip proteze ove: supkapitalni
AO-kutna ploËa od 130°, rjee Smith-Peterse- prijelom vrata femura, nekroza glave femura
nov Ëavao. Osteosinteza AO-kutnom ploËom nakon neuspjeπnog lijeËenja frakture i pseudo-
dopuπta mobilizaciju bolesnika od prvog dana artroze vrata femura.
poslije operacije, i to sjedenjem na rubu. Ho- Totalna proteza kuka danas se sve ËeπÊe
dalica se upotrebljava poslije 2. dana, a hod s primjenjuje s obzirom na ograniËene moguÊ-
dvije πtake πto je prije moguÊe. OptereÊenje nosti primjene parcijalne proteze. Primijeniti
noge iznosi od 5 do 10 kg u tijeku tri mjeseca. se moæe i kod promijenjenog acetabuluma, jer
Operacija Smith-Petersenovim Ëavlom je fun- se koπtanim cementom fiksira plastiËni aceta-
kcionalno stabilna osteosinteza, koja omo- bulum nakon πto je prethodno acetabularna
guÊuje rano vjeæbanje, ali ne optereÊuje nogu. πupljina proπirena.
U starog bolesnika s koksartrozom preporu- Artroplastika kuka nije indicirana u ovim
Ëuje se umjesto osteosinteze totalna endopro- sluËajevima: a) bolesnicima mlaim od 65 go-
teza. U novije se vrijeme za prijelom tipa Pau- dina s frakturom vrata femura, b) kod per-
wels III. preporuËuje aloartroplastika, neovi- trohanternih prijeloma, c) kod lateralnog prije-
sno o æivotnoj dobi. loma vrata femura, d) za impaktirane abduk-
Prognoza tog prijeloma ovisi o tome: cijske frakturre.
1. Da li Êe doÊi do urednog sraπtavanja Kontraindikacije za artroplastiku kuka
bez razvoja avaskularne nekroze glave jesu:
femura. — opÊe: dekompenzacija srca koja se ne
2. Moæe li se bolesnik rano pokretati da se moæe lijeËenjem poboljπati, kroniËna
izbjegnu komplikacije duge imobiliza- bubreæna insuficijencija i teπki oblik
cije, koje su uzrok visokog mortaliteta. dijabetesa,
610
— lokalne: luetiËna artropatija, akutni ko- Komplikacije
ksitis ili lokalna infekcija kuka.
1. Najvaænija neposredna lokalna kom-
Danas se smatra da je artroplastika kuka plikacija prijeloma je ozljeda femoral-
apsolutno indicirana kod kasnih posttrauma- ne ili poplitealne arterije. Ako je peri-
tskih oπteÊenja zgloba. Meutim miπljenja nisu ferni puls na stopalu prisutan, a senzi-
jedinstvena u primjeni umjetnog zgloba nakon bilitet i pokretljivost stopala uredni,
svjeæe ozljede kuka. Primjena umjetnog zglo- vjerojatno nema arterijske ozljede. Me-
ba omoguÊuje bolesniku da se podigne iz kre- utim, ako su znaci ishemije prisutni ili
veta nekoliko dana poslije operacije, pa se tako se ne mogu iskljuËiti, potrebne su hitna
izbjegnu nepoæeljne komplikacije koje se mo- arteriografija i operacijska eksploracija
gu javiti pri dugotrajnom leæanju tijekom lije- krvnih æila.
Ëenja prijeloma. 2. Masna embolija moæe nastati kod pri-
jeloma dijafize femura. Zato se prepo-
2. Pertrohanterni prijelom bedrene kosti ruËuje odmah po primitku u bolnicu
(fractura pertrochanterica femoris) odrediti u arterijskoj krvi plinove i pro-
filaktiËki Lipostabil.
Nastaje djelovanjem neizravnih sila u sta- LijeËenje. UobiËajen je operacijski zahvat
rijih osoba. Za te je ozljede svojstveno πto s uvoenjem Ëavla ili ploËica raznih tipova.
frakturna pukotina zahvaÊa oba trohantera.
Razlikujemo nestabilne i kominucijske per- c) Prijelom distalne treÊine bedrene kosti
trohanterne prijelome. (fractura partis distalis femoris)
LijeËenje. Konzervativno lijeËenje traje 8-
12 tjedana, a operacijsko ovisi o obliku prijelo- Podjela. Na distalnom dijelu bedrene ko-
ma i o dobi bolesnika. sti razlikujemo suprakondilarni prijelom (frac-
tura supracondylaris femoris), „T” i „Y” pri-
jelomi sa zahvaÊenjem zgloba i bez njega,
3. Suptrohanterni prijelom bedrene kosti prijelome kondila (monokondilarni i dijakon-
(fractura subtrochanterica femoris) dilarni), kominucijske prijelome i epifizeolizu
(u mlaih bolesnika). Prema Müllerovoj po-
NajËesÊi su uzroci tih prijeloma, kao i pri-
djeli razlikujemo tri tipa suprakondilarnih pri-
jeloma dijafize bedrene kosti, izravne sile
jeloma: 1. otrgnuÊe manjeg fragmenta na hva-
udarca.
tiπtu medijalnog kolateralnog ligamenta, 2.
Dijagnoza. PoznavajuÊi klasiËne znakove jednostavni suprakondilarni prijelom i 3. viπe-
prijeloma, dijagnoza se moæe postaviti Ëak i in- iverni prijelom distalnog dijela femura i su-
spekcijom. Postoji adukcija, fleksija i vanjska prakondilarnog dijela.
rotacija noge. Na rentgenskoj snimci vidi se di-
Dijagnoza se postavlja na temelju anamne-
slokacija proksimalnog fragmenta uz pomak
ze, prisutnosti velikih hematoma i deformacije
distalnog ulomka prema srednjoj liniji i kra-
te rentgenske snimke u dva smjera.
nijalno.
Ako je distalni fragment dislociran prema
LijeËenje. U pravilu se ti prijelomi operi- natrag, mogu biti ozlijeeni æivci i krvne æile.
raju. Zato se pri pregledu bolesnika mora kontroli-
rati puls na stopalu i pokretljivost prstiju sto-
pala. Sumnja li se na ozljedu arterije, potreb-
b) Prijelom srednje treÊine bedrene na je hitna arteriografija.
kosti (fractura partis medialis seu
LijeËenje. Konzervativno ili, ËeπÊe, opera-
diaphyseos femoris)
cijsko. Konzervativno lijeËenje zahtijeva imo-
Inspekcijom vidimo snaænu retrakciju, a bilizaciju 6-8 tjedana, pa koljeni zglob postaje
objektivnim mjerenjem duæine ekstremiteta ograniËeno pokretan ili ukoËen zbog bujanja u
nalazimo skraÊenje. Teæina noge odmiËe di- njemu fibroznog tkiva. Zato se ËeπÊe postavlja
stalni ulomak prema lateralno. indikacija za operaciju.
611
Tehnika osteosinteze ovisi o tipu prijeloma operacije, a sjedenje na rubu kreveta nakon
(pomoÊu kondilarne ploËe, T-ploËe, spongioz- Ëetvrtog dana. Ako osteosinteza nije sasvim
nim vijcima itd.). pouzdana, potrebna je imobilizacija sadrenim
U djece se u sluËaju ireponibilnih supra- zavojem 4-6 tjedana.
kondilarnih prijeloma i epifizno-metafiznog
prijeloma distalnog dijela femura primjenjuje
fiksacija fragmenata pomoÊu Kirschnerovih Prijelomi potkoljenice
æica.
(fracturae cruris)
Prijelomi u podruËju koljena a) Prijelom proksimalne treÊine
Razlikujemo monokondilarne depresij-
Prijelomi u podruËju koljena obuhvaÊaju ske prijelome nastale djelovanjem smiËnih
frakture kosti koje sudjeluju u koljenom zglobu: sila, bikondilarne prijelome kod kojih po-
1. Prijelom distalnog dijela femura: stoji tri ili viπe fragmenata (fraktura pukoti-
a) suprakondilarni prijelom femura, na ima oblik slova Y, V ili T) i intrakondilar-
b) interkondilarni prijelom femura, ne prijelome, koji su neπto rjei. U oko 20%
c) izolirani prijelom lateralnog ili medijal- prijeloma glave tibije nastaje i prijelom glavi-
nog kondila femura, ce fibule.
2. Prijelom patele. Dijagnoza. Simptomi koji upuÊuju na oz-
3. Prijelom proksimalnog dijela tibije: ljedu jesu hemartros, zadebljana proksimalna
a) prijelom oba kondila tibije, treÊina goljenice, valgus ili varus poloæaj ko-
b) prijelom medijalnog ili lateralnog kon- ljena, bolovi i nestabilno koljeno. Rentgenska
dila tibije. slika u dva smjera potvruje dijagnozu.
4. Prijelom proksimalnog dijela fibule
najËeπÊe kombiniran s frakturom femu- LijeËenje. Kod prijeloma bez pomaka mo-
ra ili tibije odnosno s luksacijskim frak- æe se provoditi konzervativan tretman imobi-
turama skoËnog zgloba. lizacijom (cirkularna natkoljeniËna sadra) od
6-8 tjedana, a svi drugi prijelomi moraju biti
lijeËeni operacijski.
Prijelomi ivera (fracturae patellae)
b) Prijelom srednje treÊine
Prijelom ivera nastaje izravnim mehaniz- Na njih otpada oko 15% svih prijeloma.
mom traume prilikom udarca u koljeno (npr. u „Slaba toËka” potkoljenice nalazi se na prije-
vozaËa udarac u armaturu automobila) ili neiz- lazu srednje treÊine u distalnu, pa su tu fraktur-
ravnim naËinom kod maksimalne kontrakcije ne pukotine najËeπÊe. S obzirom na anatomski
m. kvadricepsa uz istodobno lomljenje ivera poloæaj goljeniËne kosti koja je s medijalne
preko kondila. Postoje sljedeÊi oblici frakturnih strane pokrivena tankim slojem koæe, prijelo-
pukotina: popreËni (posljedica indirektne traumi te regije Ëesto su otvoreni.
me), zvjezdasti, uzduæni (izuzetno rijetki) i ko-
minucijski (posljedica jakog direktnog udarca). Dijagnoza se u pravilu postavlja veÊ sa-
U postavljanju dijagnoze treba obratiti paæ- mom inspekcijom (functio laesa, deformitet,
nju na hemartros „iver koji pleπe”, oπteÊenje abnormalna pokretljivost, krepitacije, lokalni,
funkcije koljena. Rentgenska snimka u dva bolovi i hematom). Rentgenska slika u dva
smjera potvruje dijagnozu. smjera potvruje dijagnozu i tip prijeloma.
LijeËenje. Konzervativno i operacijsko
LijeËenje
(ovisno o tipu prijeloma).
Patelektomija se u pravilu mora izbjeÊi. Konzervativno lijeËenje
Poslije operacije noga je smjeπtena na udlazi i a) UËini se manuelna repozicija i imobili-
flektirana u koljenu za 60°. Vjeæbe kvadrice- zacija cirkularnim natkoljeniËnim sa-
psa i ekstenzije poËinju od prvog dana poslije drenim zavojem.
612
b) Ekstenzija kroz kalkaneus i sadreni za- zaËa, kao i pri prometnim nesreÊama. Raz-
voj primjenjuju se kod nestabilnog pri- likujemo: a) prijelom bez dislokacije, b) pri-
jeloma i ako manuelna repozicija nije jelom sa znatnom dislokacijom i c) impre-
moguÊa. Vrijeme imobilizacije traje sijski prijelom s uruπavanjem spongioze tibije
oko 8-12 tjedana. Izolirani prijelom poviπe zglobne plohe. Te ozljede pripadaju u
dijafize fibule zahtijeva u pravilu samo najteæe prijelome i zahtijevaju posebnu po-
elastiËan zavoj. Prijelomi dijafize u dje- zornost pri lijeËenju.
ce lijeËe se u pravilu konzervativno. KliniËka slika. Javlja se deformitet i otekli-
Operacijsko lijeËenje. Unutarnja fiksacija na u gornjem noænom zglobu, a pokreti u zglo-
se izvodi pomoÊu medularnog Ëavla, vijka i bu nisu moguÊi. Rentgenska snimka potvruje
ploËa, eventualno uz dodatak autotransplantata dijagnozu i jaËinu dislokacije, ponekad je po-
spongioze kod defekata i vjerojatno devitalizi- trebna i slojevna rentgenska snimka.
ranih dijelova fragmenata. Metoda osteosinte- LijeËenje. Konzervativni postupak (sadre-
ze ovisi o lokalizaciji i tipu prijeloma. Opera- na imobilizacija 8-10 tjedana) primjenjuje se
ciju valja obaviti prije pojave oteklina ili nakon kod prijeloma bez dislokacije. Operacijsko
njihova nestanka. lijeËenje sastoji se od rekonstrukcije fibule
Postupak kod otvorenih prijeloma: (koja je u 80% prelomljena) i zglobne plohe
a) Primarna obrada rane: ranu treba osta- tibije s pomoÊu osteosinteze ploËom razliËita
viti otvorenu ako postoji napetost rubo- oblika, eventualno uz primjenu autotransplan-
va koæe. Sekundarni πav se stavlja na- tata spongioze iz zdjeliËne kosti. Kirurπki zah-
kon 5-8 dana ili se rana pokriva slobo- vat valja uËiniti brzo, prije nego nastanu se-
dnim koænim transplantatom. Pri na- kundarne promjene na koæi.
gnjeËenju koæe i mekih tkiva, rana s
manjkom koæe ili s kasnim nekrozama 2. Prijelomi maleola (fracturae malleolarum)
potreban je plastiËno-rekonstruktivni
zahvat pomoÊu koænih i miπiÊno-koæ- To su vrlo Ëeste ozljede. Mogu nastati kao
nih reænjeva. izolirani maleolni ili, rjee, bimaleolni prijelo-
b) Ulomci se stabiliziraju pomoÊu osteomi, a moguÊe su kombinacije s iπËaπenjima
sinteze, vanjskih fiksatora ili kombina- kada nastaju tzv. luksacijske frakture.
cijom obiju metoda. Postupak ovisi o Prema mehanizmu nastanka razlikujemo:
vrsti ozljede i o opsegu oπteÊenja koæe abdukcijski prijelom, adukcijski prijelom i ro-
i potkoænog tkiva. Kod opseænog oπte- tacijski prijelom.
Êenja mekih Ëesti najËeπÊe se primje- Pri tim ozljedama moæe nastati fraktura:
njuju vanjski fiksatori.
a) medijalnog (tibijalnog) maleola,
Prijelom fibule. Izolirani prijelom dijafi- b) lateralnog (fibularnog) maleola,
ze fibule nema veÊe kliniËko znaËenje, pa je c) posteriornog (straænjeg) maleola, tj.
dovoljan elastiËni zavoj tako dugo dok su izra- straænjeg ruba distalne zglobne povrπi-
æeni bolovi. ne tibije, tzv. Volkmannov trokut. Pri-
Prijelom u distalnom dijelu fibule veÊinom jelom moæe nastati samo na jednom
se mora kirurπki lijeËiti (osteosinteza). maleolu ili ËeπÊe na dva, obiËno na me-
dijalnom i lateralnom (bimaleolarna
c) Prijelomi distalne treÊine fraktura), odnosno na sva tri maleola
1. Pilon—fraktura (trimaleolarna fraktura).
To je intraartikularni prijelom distalnog Prema Weberovoj podjeli razlikujemo tri

dijela tibije. U oko 80% bolesnika nastaje i tipa maleolnih prijeloma:
prijelom fibule, a vrlo su rijetki istodobni pri- Tip A: fibularni maleol je frakturiran ispod
jelomi talusa i kalkaneusa. Prijelomi su po- sindeznioze.
sljedica okomite kompresijske ozljede pri Tip B: prijelom fibularnog maleola u visi-
padu s visine, a mogu nastati i u skijaπa i klini sindeznioze i
613
Tip C: prijelom fibule iznad sindeznioze, a 4. Rentgenoloπka dijagnostika je vrlo vaæ-
moæe biti i visoko supkapitalno. na: potrebne su tzv. dræane AP-snimke
Pojedini prijelomi povezani su u pravilu s da se dobije uvid u teæinu ozljede tibio-
odreenim ozljedama sveza, a gdjekada se fibularne sindesmoze. Kod dræanih sni-
mogu naÊi ozljede u podruËju medijalnog ili mki vaæno je usporeivanje sa snimka-
lateralnog ruba trohleje talusa. ma druge strane.
Prema visini prijeloma fibule moæe se zak- Valja upozoriti da se fraktura fibule moæe
ljuËiti o oπteÊenju tibiofibularnih sveza (pre- previdjeti ako je prijelom visoko gore i uËini
dnja i straænja sindesmoza i membrana intero- li se rentgenska snimka samo noænog zgloba.
seja). Zato treba kod ozljede noænog zgloba uvijek
©to je prijelom fibule viπi, jaËe je oπteÊenje snimiti cijelu potkoljenicu.
tibiofibularnih sveza, pa je opasnost od insu-
ficijencije zglobne viljuπke veÊa. LijeËenje
Kod popreËnog prijeloma fibule na visini U lijeËenju maleolnih prijeloma potrebno
gornjega noænog zgloba tibiofibularne sveze je: 1. postiÊi toËnu duljinu fibule i anatomski
nisu ozlijeene, ali kod spiralnog prijeloma te poloæaj fibularnog maleola, 2. oËuvati sufi-
su sveze djelomiËno ozlijeene. Ako je pri- cijentnu tibiofibularnu sindezmiozu i 3. postiÊi
jelom iznad gornjega noænog zgloba, tibiofibu- toËnu anatomsku repoziciju i retenciju fibular-
larne sveze uvijek su ozlijeene (ruptura sve- nog maleola i osteosintezu tibijalnog maleola.
za ili otrgnuÊe hvatiπta), a zglobna je viljuπka Konzervativno lijeËenje. U opÊoj anesteziji
insuficijentna. uËine se repozicija i imobilizacija dvostrukom
Visoka spiralna fraktura fibule s ruptu- sadrenom longetom. Noæni zglob se imobilizi-
rom interosalnog ligamenta (Dupuytrenova ra pod kutom od 90°. Kod abdukcijskog prije-
fraktura) nastaje kod rotacijskih ozljeda u noæ- loma noæni zglob se mora imobilizirati u
nom zglobu. adukciji, a kod adukcijskog prijeloma u ab-
Razlikujemo: dukciji. Potrebno je postiÊi anatomsku repozi-
— spiralnu frakturu fibule s rupturom in- ciju maleolarne viljuπke, jer je to uvjet za do-
terosalnog ligamenta, ali bez ozljede bru funkciju noænog zgloba. Poslije imobiliza-
medijalnih struktura (tzv. unimaleolar- cije noga se stavlja u poviπen poloæaj. Nakon
na fraktura), nekoliko dana uËini se rentgenska kontrola
— spiralnu frakturu fibule s rupturom me- poloæaja i imobilizacija longetom pretvori u
dijalnog ligamenta ili otrgnuÊem vrπka cirkularni sadreni zavoj. Imobilizacija traje 6-
medijalnog maleola (bimaleolarna frak- 12 tjedana. Poslije πestog tjedna stavi se sadre-
tura) i na peta, pa bolesnik moæe polagano optereÊi-
— spiralnu frakturu fibule s otrgnuÊem vati nogu.
medijalnog maleola i straænjeg donjeg Vrlo je Ëesto u terapiji tih prijeloma potre-
ruba tibije (tzv. trimaleolarna fraktura). ban operacijski zahvat.
Operacijsko lijeËenje je indicirano:
Kod rotacijskih ozljeda noænog zgloba fra-
ktura fibule mora biti visoko gore na dijafizi, a) Ako nakon manuelne repozicije ostane
pa je uvijek potrebna rentgenska snimka noæ- nepravilna vilica zgloba.
nog zgloba i cijele potkoljenice, da se ne pre- b) Ako je otrgnut Volkmannov trokut veÊi
vidi prijelom fibule. od petine Ëitave tibijalne zglobne plohe.
c) Kod rupture prednje tibiofibularne
KliniËka slika sveze.
1. Javljaju se bol, jak otok i potkoæni he- d) U djeËjoj dobi, kada postoji epifizeoliza
matom oko noænog zgloba. s rastavljanjem zglobne viljuπke, ili ako
2. Bolna osjetljivost je najjaËe izraæena pri fraktura prolazi kroz epifiznu pukotinu.
palpaciji na mjestu prijeloma. Najpovoljnije vrijeme za kirurπki zahvat je
3. Pokreti noænog zgloba veoma su ogra- prvih 6-8 sati, dok se joπ nisu razvili jak edem
niËeni. i koæni mjehuri. Ako je veÊ doπlo do tih pro-
614
mjena, uËine se repozicija i imobilizacija u Komplikacije i prognoza. »esta kompli-
sadrenom zavoju, a noga stavi na poviπen po- kacija je aseptiËna nekroza dijela talusa i artro-
loæaj. Operacija se uËini nakon 8-10 dana. za noænog zgloba.
Ulomci se fiksiraju ploËom, vijcima ili po
naËelu obuhvatne sveze s dvije Kirschnerove 2. Prijelomi petne kosti (fractura calcanei)
æice i æicom. U djeËjoj dobi osteosinteza se
izvodi s malim spongioznim vijcima ili, rjee, SliËnim mehanizmom kao kod talusa, dak-
s Kirschnerovim æicama. le padom s visine, nastaju i prijelomi petne
Stopalo se imobilizira pod pravim kutom kosti.
pomoÊu dvostruke longete. Aktivna dorzalna Oko 25% bolesnika s frakturom kalkaneu-
fleksija stopala poËinje odmah. Longeta se sa ima i druge ozljede: frakturu baze lubanje,
odstranjuje izmeu 4. i 10. dana. Aktivne se kompresivnu frakturu kraljeπnice, prijelom
vjeæbe nastavljaju, a djelomiËno optereÊenje zdjelice ili frakturu na donjim okrajinama. Na
noge ovisi o teæini ozljede. Kod nekih prijelo- to se mora misliti u tijeku kliniËkog pregleda
ma stavlja se sadrena Ëizma za hodanje kroz 4- bolesnika.
5 tjedana. Kod frakture tuberozita ili prednjeg dijela
kalkaneusa nema znatnije dislokacije. Ako je
veÊi dio tijela kalkaneusa prelomljen, Ëesto se
Prijelomi u podruËju stopala izgubi kut koji zatvaraju tuberozitas i suptalar-
ni zglob (tzv. Böhlerov kut, normalno 45°).
U toj regiji razlikujemo: a) prijelome tar- Zbog toga se gubi dugi luk stopala, πto stvara
zalnih kostiju, b) prijelome metatarzalnih ko- poteπkoÊe pri hodanju.
stiju, c) prijelome prstiju. Dijagnoza. KliniËki je vidljiv lokalni he-
matom s izrazitom bolnoπÊu na pritisak, te
a) Prijelomi tarzalnih kostiju proπirenje podruËja petne kosti. Uz to su po-
kreti u donjem noænom zglobu ograniËeni
1. Prijelom talusa (fractura tali) (pronacija i supinacija). Radioloπka snimka
Izoliran prijelom talusa je rijetka pojava, a (vaæna je aksijalna slika) potvruje dija-
mnogo ËeπÊe postoji kombinacija s luksacij- gnozu.
skim prijelomima talokruralnog zgloba. Ana- LijeËenje. Kod prijeloma bez znatnijeg
mnestiËki se Ëesto navodi pad s visine (obvez- pomaka ulomaka primjenjuje se potkoljeniËni
no rentgenskim pregledom treba iskljuËiti sadreni zavoj 4-6 tjedana.
eventualne frakturne pukotine na torakolum- Ako zatvorena repozicija nije uspjela, u
balnoj kraljeπnici, vratu bedrene kosti i prok- obzir dolazi osteosinteza vijcima ili H-ploËi-
simalnoj treÊini potkoljenice). com.
Kod prijeloma talusa razlikujemo: prije-
lom vrata talusa (fractura colli tali) (susreÊe 3. Prijelomi ostalih tarzalnih kostiju
se najËeπÊe), prijelomi tijela talusa i prijelom
ili abris fraktura processusa posterioris tali. Prijelomi tarzalnih kostiju, osim prijeloma
Dijagnoza. Rentgenska obrada je presud- talusa i kalkaneusa, smatraju se priliËno rijet-
no vaæna. kim. NajËeπÊi su prijelom tuberositas ossis
navicularis pedis i luksacija u Chopartovu
LijeËenje. Kod infrakcija i prijeloma talu- zglobu.
sa bez pomaka ulomaka imobilizacija u potko-
ljeniËnom sadrenom zavoju bez optereÊivanja b) Prijelomi metatarzalnih kostiju
noge traje 6-8 tjedana. Nakon toga postavlja
se sadreni zavoj s petom za hodanje koji tre- »esto su posljedica djelovanja izravne sile
ba nositi joπ Ëetiri tjedna. Postoji li znatniji po- (gaæenje, pad tereta na stopalo itd.), a pri padu
mak fragmenata koji se ne mogu reponirati u na flektirano stopalo susreÊu se popreËni pri-
opÊoj anesteziji, treba pristupiti operacijskom jelomi metatarzalnih kostiju. Upravo na tom
zahvatu. podruËju, a najËeπÊe na 2. i 3. metatarzalnoj
615
kosti, opisane su tzv. marπ frakture ili prijelo- UganuÊe (Distorsio)
mi uslijed zamora materijala (kosti).
NajËeπÊe se primjenjuje konzervativna te- Distorzija je posljedica rastrgnuÊa u liga-
rapija imobilizacijom u potkoljeniËnom sadre- mentima i zglobnoj Ëahuri, kao posljedica iz-
nom zavoju kroz Ëetiri tjedna. nenadnog, pretjeranog pokreta u zglobu.
Prema patoloπkoanatomskim promjenama
c) Prijelomi prstiju razlikujemo tri faze:
Prva faza, neposredno nakon ozljede, je
Prijelomi falanga prstiju posljedica su dje- faza aktivne vazokonstrikcije u kapilarima.
lovanja izravne sile, osobito pada tereta na sto- Javljaju se vrlo jaka bol i prolazna nemoguÊ-
palo, a vrlo Ëesto su otvoreni s kontuzijom nost ili jako ograniËenje pokretljivosti u zglo-
mekih Ëesti. Na dijagnozu navode veÊ anam- bu zbog intenzivne bolne osjetljivosti.
nestiËki podaci o mehanizmu ozljede, te lokal- Druga faza je aktivna vazodilatacija, koja
na inspekcija. Rentgenska slika u dva smjera dovodi do poveÊanja hematoma u zglobu i oko
je obvezna. njega i do edema u nekim tkivima.
LijeËenje. Za prijelome falangi 2. do 5. pr- TreÊa faza javlja se kasnije, kada hematom
sta najËeπÊe se primjenjuje fiksacija elastiËnim komprimira krvne æile, pa je poremeÊena nor-
zavojem. Kod palca ili otvorenih prijeloma malna cirkulacija. Zato se moæe razviti kroniË-
potrebno je stacionarno lijeËenje. ni edem.
KliniËka slika. Prema opsegu oπteÊenja li-
gamenata i zglobne Ëahure, distorzija se dijeli
Ozljede zglobova u tri stupnja:
Prvi stupanj ili blaga distorzija. Nastalo
Kontuzija (Contusio) je samo djelomiËno oπteÊenje ligamenata i
Ëahure. Zglob je bolan i oteËen, ali je stabilan.
Kontuzija je tupa mehaniËka ozljeda zglo- Na rentgenskoj snimci nema vidljivih pro-
ba koja moæe uzrokovati nagnjeËenje ligamen- mjena.
tarnog aparata, kapsule i sinovije. Zbog isto- LijeËenje. Analgetici, mirovanje, elevacija
dobne ozljede krvnih æila nastaje intraartiku- i lokalno led prvih 12-26 sati. Kasnije se mogu
larno krvarenje (hemartros). staviti topli oblog i kompresivni zavoj. Miro-
vanje 7-10 dana.
KliniËka slika Drugi stupanj — umjerena distorzija. Po-
1. Bol u podruËju zgloba koja se pojaËa- stoji jaËe rastrgnuÊe ligamentarnog aparata i
va pri pokuπaju pasivnog i aktivnog kapsule. Zglob je bolan, djelomiËno oteËen s
pokreta u zglobu. ekhimozama na koæi. Pri pregledu se nae iz-
2. Javlja se oteklina. ljev u zglobu zbog hematoma, a prisutni su
3. Na koæi iznad zgloba vide se ekskorija- znaci lagane nestabilnosti zgloba. Na rentgen-
cije i krvni podljevi. skoj snimci vidi se proπirenje zglobne pukoti-
4. Distorzija moæe nastati ako je meha- ne zbog izljeva.
niËka sila dovela do iznenadnog pokre- LijeËenje. Daju se analgetici, lokalno se
ta u zglobu. stavlja led i imobilizira se sadrenom longetom
5. Rentgenska snimka je potrebna da se u trajanju od 3 do 6 tjedana.
iskljuËi eventualni prijelom. TreÊi stupanj — teπka distorzija. Nastao je
potpun prekid ligamenata i jaËe je oπteÊena
LijeËenje
zglobna Ëahura. Prilikom ozljede bolovi su
1. Obvezni su mirovanje, elevacija, even- neobiËno jaki, pa pokretljivost u zglobu nije
tualno lokalno stavljanje hladnih oblo- moguÊa. Zglob je deformiran, palpatorno bol-
ga kroz 24 sata. no osjetljiv, nestabilan. Oteklina i hematom se
2. Daju se analgetici. brzo poveÊavaju. Na rentgenskoj snimci vidi
3. Punktira se zglob i odstranjuje hematom. se jako proπirenje zglobne pukotine.
616
LijeËenje. U pravilu je potrebna operacij- Luxatio inveterata je staro, zapuπteno iπ-
ska rekonstrukcija ligamenata. Bez rekonstruk- Ëaπenje, koje nije na vrijeme reponirano.
tivnog zahvata ligamenti Êe nakon zacjeljenja Ozljede nastale kao posljedica stanja poput
biti izduæeni. Takav je zglob labav, sa sklo- izljeva u zglob, paraartikularne osteolize, tok-
noπÊu za recidivne ozljede. siËnog artritisa, mlohave kapsule ili kljenuti
muskulature itd., nazivamo patoloπkim luksa-
cijama. Poseban oblik iπËaπenja je tzv. konge-
IπËaπenje (Luxatio) nitalna luksacija kuka, uzrokovana plitkim
acetabulumom ili rotacijskim anomalijama
IπËaπenje (luxatio) je stanje kada dva zglo- vrata bedrene kosti.
bna tijela izgube meusobni kontakt, a ako se Habitualne ili recidivne luksacije nastaju
samo djelomiËno dotiËu, tada to nazivamo su- poslije jedne ili viπe traumatskih iπËaπenja, ako
bluksacijom. Naziv iπËaπenja je uvijek prema prva luksacija nije ispravno lijeËena.
perifernom dijelu zgloba: luxatio humeri, luxa- Karakteristika je habitualne luksacije da pri
tio femoris itd., a moguÊi su smjerovi prema neznatnoj ozljedi ili pri samom pokretu u zglo-
dorzalno, ventralno, kranijalno, distalno, late- bu Ëesto nastaju iπËaπenja.
ralno, medijalno i centralno.
KliniËka slika
Uzroci iπËaπenja 1. Javljaju se bol i oteklina.
Traumatska luksacija rijetko nastaje djelo- 2. Deformacija zgloba.
vanjem izravne sile na zglob. NajËeπÊe se radi 3. Palpacijom se zglobni krajevi mogu
o mehanizmu poluge kod koje se oπteÊuje napipati.
zglobna kapsula i ligamentarno-muskularni 4. Aktivni pokreti nisu moguÊi, pasivni su
aparat. bolni i ograniËeni.
Pri djelovanju izravne sile na zglob moæe 5. Kod pokuπaja pokretanja javlja se ela-
nastati istodobno s iπËaπenjem i otrgnuÊe dijela stiËni otpor u zglobu zbog kontrakcije
kosti ili potpun prijelom kosti (tzv. luksacijski miπiÊa (simptom pera).
prijelom). Zato je uvijek prije repozicije luk- 6. Rentgenska snimka (anteroposteriorna
sacije potrebna rentgenska snimka da se utvr- i lateralna) pokazuje vrstu luksacije i
de promjene na kostima. eventualne ozljede kosti. U djeËjoj dobi
Otvorena luksacija znaËi da je pri iπËaπenju uvijek treba snimiti i isti zglob druge
nastala i otvorena ozljeda na koæi. strane.
Subluksacija (subluxatio) znaËi da su Prva pomoÊ: transportna imobilizacija,
zglobne povrπine samo djelomiËno odvojene. bez pokuπaja repozicije iπËaπenja.
Slika 15/4. Ozljeda zgloba: a) subluksacija, b) luksacija
617
LijeËenje esternalis), prema gore (luxatio suprasternalis)
1. U opÊoj anesteziji i relaksaciji miπiÊa i prema natrag (luxatio retrosternalis).
potrebna je rana repozicija (tijekom pr- Dijagnoza. Vrlo dobro moæe se postaviti
vih 12 sati). Nekoliko sati poslije oz- veÊ samom inspekcijom i palpacijom.
ljede nastaju veÊi hematom i jaka kon- LijeËenje. Ta se iπËaπenja mogu lijeËiti za-
trakcija miπiÊa, pa je repozicija teæa. vojem stella dorsi u trajanju od 3 do 4 tjedna.
Poslije nekoliko dana javlja se reak- Ako pomak ulomaka nije moguÊe reponirati,
cijska upala u ozljeenom tkivu pa je treba bolesniku predloæiti operacijski zahvat.
repozicija joπ teæa.
2. Poslije repozicije potrebna je rentgen-
ska snimka koja Êe potvrditi da je luk- b) IπËaπenje akromioklavikulskog zgloba
sacija uspjeπno reponirana. (luxatio articulationis acromioclavicularis)
3. Imobilizacija zgloba sadrenim zavojem Akromioklavikulsko iπËaπenje moæe biti
u fizioloπkom poloæaju (1-2 tjedna). prema gore (luxatio supraacromialis) i prema
Poslije toga slijede fiziËka rehabilitacija dolje (luxatio subacromialis).
i gimnastiËke vjeæbe.
Dijagnoza. Postavlja se ponekad samo in-
4. Otvorene luksacije, habituelne luksa-
spekcijom jer na mjestu akromioklavikulskog
cije, a Ëesto i luksacijski prijelomi zah-
zgloba postoji stepenica. Pritisne li se prstom
tijevaju operacijsko lijeËenje.
na zglob, nastaje fenomen pera. Potrebna je
rentgenska snimka ramena uz optereÊenje ruke
Komplikacije utegom (5-10 kg) u πaci, koja pokazuje pomak
1. MoguÊe su ozljede susjednih velikih klavikule. Kod subluksacije pomak klavikule
æivaca i krvnih æila. je za oko polovicu πirine akromioklavikulskog
2. UkoËenje zgloba zbog adhezija unutar zgloba, a kod luksacije pomak je viπe od polo-
zgloba ili oæiljne kontrakture kapsule i vice πirine zglobne pukotine (i bez optereÊenja
okolnih tkiva. ruke).
3. Traumatski osificirajuÊi miozitis (myo- LijeËenje. Konzervativno (Desaultovim
sitis ossificans) je rjea komplikacija zavojem) ili operacijsko (ovisno o tipu iπËa-
koja moæe nastati poslije avulzije perio- πenja).
stalnog hvatiπta miπiÊa ili tetiva.
4. Nakon zacijeljenja ligamenti mogu os- IπËaπenje u podruËju ramenog zgloba
tati izduæeni, pa stvaraju predispoziciju
(luxatio humeri)
za recidivne luksacije. Zbog toga je po-
trebna operacijska rekonstrukcija liga- Gotovo jedna polovica svih iπËaπenja u
menata. Ëovjeka otpada na iπËaπenja u ramenom zglo-
bu. Po obliku postoji iπËaπenje prema dolje (lu-
IπËaπenje kljuËne kosti xatio axillaris), iπËaπenje prema naprijed (luxa-
(luxatio claviculae) tio subcoracoidea seu infraclavicularis), iπËa-
IπËaπenje kljuËne kosti nastaje mehaniz- πenje prema straga (luxatio infraspinata) i ak-
mom neizravne sile (pad na ispruæenu ruku), silarno iπËaπenje (luxatio axillaris erecta).
pri Ëemu prvo rebro sluæi kao oslonac. Pri iπËa- Istodobno s luksacijom moæe nastati fraktu-
πenju kljuËne kosti razlikujemo: ra velikog tuberkula humerusa ili rjee fraktu-
a) luxatio a. sternoclavicularis i ra vrata humerusa (luksacijska fraktura). Tako-
b) luxatio a. acromioclavicularis. er moæe biti ozljeen n. aksilaris (oslabljena
abdukcija nadlaktice, a kasnije nastaje atrofija
a) IπËaπenje sternoklavikularnog zgloba m. deltoideusa). Rjea je ozljeda pleksusa bra-
hijalisa i ruptura vanjskih rotatora (m. supraspi-
(luxatio articulationis sternoclavicularis)
nalis, m. intraspinalis i m. teres major). Ako je
To je rjei oblik iπËaπenja, a s obzirom na nastala avulzija prednjeg dijela zglobne Ëaπice,
smjer moæe biti: prema naprijed (luxatio pra- mogu se javiti recidivne luksacije.
618
KliniËka slika osteosintezu, a dolazi u obzir i primjena
1. Javlja se jaka bol u ramenu. zglobnog implantata;
2. Bolesnik pridræava ozljeenu ruku po- c) ako je iπËaπenje zastarjelo jer repozicija
moÊu druge ruke. nije odmah uËinjena;
3. Rame je deformirano, jer je zbog di- d) ako je iπËaπenje habitualno, recidivno.
slokacije glave humerusa izgubljeno
normalno izboËenje ispod deltoidnog IπËaπenja u podruËju lakta
miπiÊa. (luxatio antebrachii)
Trokut πto ga Ëine tri fiksne toËke (vrh IπËaπenja u podruËju lakta mogu biti:
akromiona, vrh korakoidnog nastavka i a) iπËaπenja obiju kosti podlaktice i b) iπËa-
tuberkulum majos humerusa) nije jed- πenja glavice palËane kosti.
nak na oba ramena.
4. Ruka je lagano abducirana. a) IπËaπenja obiju kosti podlaktice
5. Pasivna abdukcija je ograniËena zbog
elastiËnog otpora. Podjela. IπËaπenja obiju kosti podlaktice
6. Svaki pokuπaj pokretanja u ramenu je mogu biti:
veoma bolan. 1. prema straga (luxatio antebrachii poste-
7. Callawayov simptom: opseg aksile u rior),
visini akromiona veÊi je nego na zdra- 2. prema naprijed (luxatio antebrachii an-
voj strani (mjeri se krojaËkim metrom). terior),
8. Rentgenska lateralna snimka ramena 3. u stranu (luxatio antebrachii medialis
potvruje dijagnozu. seu lateralis),
4. divergentno, gdje je lakatna kost iπËa-
LijeËenje πena prema natrag, a palËana prema na-
1. Konzervativno lijeËenje se sastoji u re- prijed (luxatio antebrachii divergens).
poziciji koja se izvodi u opÊoj aneste-
ziji. Metode repozicije: 1. Luxatio antebrachii posterior
a) Kocherova metoda: adukcija nadlakti- Uzrok tog iπËaπenja u pravilu je pad na
ce, vanjska rotacija i rotacija prema ispruæenu ruku. Lakat je ekstendiran pod kut-
unutra s cirkumdukcijom. om od 120 do 160°.
b) Hipokratova metoda: ekspanzija ruke u
smjeru uzduæne osovine, uz istodobni Dijagnoza se postavlja fiziËkim pregledom
pritisak pete u pazuπnu jamu. i rentgenskom snimkom.
Nakon repozicije ruka se imobilizira LijeËenje. Repozicija i imobilizacija u sa-
Desaultovim ili Velpeauovim zavojem drenoj udlazi 2-3 tjedna.
1-2 tjedna. U starijih osoba provodi se
kraÊa imobilizacija jer postoji opasnost 2. Luxatio antebrachii anterior
od ukoËenja zgloba, pa poslije drugog To je rijedak oblik iπËaπenja lakta, koji na-
tjedna treba zapoËeti oprezno razgiba- staje padom na flektiranu ruku. Potrebno je
vanje. Kod luksacije s frakturom ve- operacijsko lijeËenje.
likog tuberkula ili s frakturom vrata IπËaπenje u stranu i divergentno iπËaπenje
humerusa ruka se imobilizira na ab- nemaju neko posebno kliniËko znaËenje i veÊu
dukcijskoj udlazi 4-6 tjedana. incidenciju pojavljivanja.
Poslije repozicije potrebna je rentgen-
ska snimka ramena da se provjeri us- b) IπËaπenje glavice palËane kosti (luxatio
pjeh repozicije. capituli radii)
2. Operacijsko lijeËenje je potrebno:
a) ako zbog interpozicije mekih tkiva nije Lezija nastaje najËeπÊe kao posljedica pada
moguÊe uËiniti repoziciju; na ruku s forsiranom abdukcijom i pronacijom.
b) ako luksacijski prijelom s dislokacijom Dijagnoza se postavlja na temelju kliniËke sli-
glave humerusa zahtijeva repoziciju i ke i radioloπkog nalaza.
619
Oblici iπËaπenja glavice palËane kosti nastaje gubitak osjeta i parestezije u palcu,
jesu: prema naprijed, prema lateralno i prema kaæiprstu, srednjem prstu i polovici Ëetvrtog
straga. prsta. Rentgenska snimka u AP anteroposte-
LijeËenje i prognoza. Repozicija i imobi- riornom i lateralnom poloæaju potvruje dija-
lizacija od tri tjedna u nadlakatnoj sadrenoj gnozu.
longeti s fleksijom lakta od 70°. Prognoza oz- LijeËenje. Konzervativno lijeËenje. Ma-
ljede je dobra. nuelna repozicija u opÊoj anesteziji: ekstenzija
IπËaπenje glavice radijusa (pulled elbow) i postupna volarna fleksija ruËnog zgloba s di-
u ranom djetinjstvu (do 5. godine) pojavljuje rektnim pritiskom palca na dislociranu kost.
se prilikom naglog povlaËenja djeteta za ispru- Imobilizacija traje 6-8 tjedana.
æenu ruku u smjeru uzduæne osovine. Dijete Operacijski zahvat je potreban ako ma-
dræi podlakticu u pronaciji i izbjegava pokre- nuelna repozicija nije uspjela.
te, a ponekad ruka mlohavo visi. Komplikacije. Poslije te ozljede Ëesto se
LijeËenje. Repozicija je u pravilu vrlo la- razvije avaskularna nekroza lunatuma. Kien-
gana. böckova bolest je avaskularna nekroza lunatu-
ma bez poznate ozljede. Simptomi. Bolovi u
ruËnom zglobu, ukoËenost i edem Ako su te-
IπËaπenje lakatne kosti u distalnom gobe jake, potrebna je ekstirpacija kosti.
radioulnarnom zglobu
Izolirana iπËaπenja lakatne kosti vrlo su Perilunarno iπËaπenje
rijetka, a nastupaju kod maksimalne pronacije
(dorzalna luksacija) ili supinacije (anteriorna IπËaπenje nastaje pri padu na dorzalno flek-
luksacija). LijeËe se repozicijom i imobiliza- tiranu ili ispruæenu ruku i pri tome nastaje di-
cijom od tri tjedna u nadlakatnom sadrenom slokacija perilunarnog reda kostiju. LijeËenje
zavoju. je konzervativno (repozicija i imobilizacija
Ëetiri tjedna u podlakatnoj sadrenoj longeti i
zavoju). Gdjekada moæe nastati istodobno
IπËaπenje u ruËnom zglobu fraktura ili subluksacija navikularne kosti, te
(luxatio articulationis radiocarpea) fraktura stiloidnog nastavka radijusa i ulne. To
To iπËaπenje nastaje nakon prekomjernih je tzv. traumatski nestabilni ruËni zglob. Dija-
kretnji u smislu fleksije i ekstenzije πake. In- gnoza se postavlja na temelju rentgenske sni-
spekcijom se uoËava da πaka s obzirom na po- mke. LijeËenje je konzervativno, ali u nekih je
dlakticu stoji poput stepenice. bolesnika potreban operacijski zahvat.
LijeËenje. Repozicija i imobilizacija tije-
kom Ëetiri tjedna. IπËaπenje u karpometakarpalnom zglobu
(luxatio articulationis carpometacarpea)
IπËaπenje u interkarpalnom zglobu
IπËaπenje 2. do 4. metakarpalne kosti u kar-
(luxatio articulationis mediocarpea)
po-metakarpalnom zglobu izrazita su rijetkost.
S obzirom na uËestalost, iπËaπenja u inter- Imobilizacija u podlaktiËnom sadrenom zavoju
karpalnom zglobu pripadaju meu rijetkosti u traje 3-4 tjedna.
skupini luksacija.
IπËaπenje lunatuma neπto je ËeπÊe, a na- IπËaπenja prsta
staje pri padu s jakom dorzalnom fleksijom u (luxatio phalangis)
ruËnom zglobu. Rijetko se dogaa istodobna
luksacija lunatuma i fraktura navikulske kosti Uzrok je najËeπÊe hiperekstenzija prsta.
u proksimalnoj treÊini. Dijagnoza je vrlo lagana jer zahvaÊeni prst
Simptomi. Bol, oteklina i ograniËeni bolni poprimi tzv. oblik bajunete.
pokreti u ruËnom zglobu. Æivac medijanus Ëe- LijeËenje. Repozicija i imobilizacija tjedan
sto moæe biti pritisnut u karpalnom kanalu pa dana.
620
IπËaπenja u podruËju zdjelice LijeËenje i prognoza. Za repoziciju je Ëe-
sto dovoljan samo uzduæni vlak ekstenzijom
Tek u izuzetnim sluËajevima, kod djelo- kroz kondile natkoljeniËne kosti i/ili ekstenzija
vanja velikih sila, dolazi do iπËaπenja u sakroi- preko velikog trohantera (Puttijeva ekstenzija).
lijaËnom zglobu jednostrano ili obostrano, ili
pak do rupture simfize. Ako lezije nastanu,
onda su Ëesto povezane s prijelomima kostiju IπËaπenje ivera (luxatio patellae)
zdjelice. Dijagnoza i lijeËenje odgovaraju pri- Za iπËaπenje ivera najËeπÊe se okrivljuje
jelomima zdjelice. izravni postraniËni udarac u savijeno koljeno.
Dijagnoza se postavlja inspekcijom i radio-
IπËaπenje kuka (luxatio femoris)
loπkom slikom. LijeËenje se sastoji od repozi-
Okolica zgloba je pojaËana snaænim liga- cije i imobilizacije.
mentarno-muskularnim aparatom, pa su iπËa-
πenja u tom podruËju relativno rijetka. IπËaπenja u podruËju koljena
Oblici iπËaπenja kuka mogu biti:
a) luxatio iliaca (poloæaj glave bedrene KliniËka slika deformacije koljenskog
kosti prema acetabulumu je straga i go- zgloba vrlo je impresivna. Kod te lezije nedo-
re, a noga je ispruæena, lagano skraÊe- staje fenomen pera, jer je cijeli ligamentarni
na i u unutarnjoj rotaciji), aparat redovito oπteÊen. Kod ozljede koljena
b) luxatio pubica (poloæaj glave bedrene treba uvijek ispitati tzv. fenomen ladice, koji
kosti prema acetabulumu je naprijed i daje uvid u leziju kriænih ligamenata.
gore, a noga je ispruæena, lagano skra- LijeËenje. Repozicija i imobilizacija u tzv.
Êena i u vanjskoj rotaciji), sadrenoj Ëahuri 8-12 tjedana (obvezno uËiniti
c) luxatio ishiadica (poloæaj glave bedre- repoziciju u zdravstvenoj ustanovi zbog mo-
ne kosti prema acetabulumu je straga i guÊnosti ozljede krvnih æila!).
dolje, a noga je savijena, produæena i u
unutarnjoj rotaciji), Distorzija koljena
d) luxatio obturatoria (poloæaj glave be-
drene kosti prema acetabulumu je na- Distorzija koljenog zgloba obiËno nastaje
prijed i dolje, a noga je savijena, pro- pri padu uz snaænu rotaciju ili abdukciju odno-
duæena i u vanjskoj rotaciji). sno adukciju. Kod tih ozljeda nema jaËih oπte-
Êenja ligamentarnog aparata. Odmah se ja-
Dijagnoza. IπËaπenja kuka u pravilu se vljaju bol i oteklina, a zatim izljev u zglobu.
dijagnosticiraju kliniËkim pregledom. Defini- Pokreti u koljenu su moguÊi, ali bolni. Uvijek
tivna dijagnoza uvijek se utvruje rentgen- je potrebna rentgenska snimka koljena da se
skom slikom barem u dva smjera, πto ujedno iskljuËi prijelom kosti.
odreuje naËin lijeËenja.
LijeËenje. Punktira se zglob i imobilizira
LijeËenje. Repozicija i imobilizacija noge 10-15 dana. Kao posljedica distorzije moæe se
uz nogu u ekstendiranom poloæaju sadrenim javiti vazomotoriËni poremeÊaj u podruËju
povojem 3-4 tjedna. koljena: edem potkoænog tkiva i okoline liga-
menata, te izljev u zglob. Lokalna infiltracija
Srediπnje iπËaπenje kuka novokaina na bolnim mjestima okoline zgloba
(luxatio centralis femoris) obiËno prekida vazomotorne reflekse i dovo-
di do poboljπanja.
Mehanizam je nastanka πto sila koja djeluje
u podruËju trohantera utiskuje vrat i glavu be-
drene kosti u zdjelicu. Neizostavno popratno Ozljede ligamentarnog aparata
oπteÊenje je prijelom acetabuluma. NajËeπÊe je povrijeen tibijalni kolateralni
Dijagnoza. KliniËki se primjeÊuje lagano ligament, koji moæe biti samo nategnut ili
skraÊenje noge u vanjskoj rotaciji uz fiksaciju rupturiran. Ako se kod savijenog koljena pot-
koja poprima fenomen pera. koljenica nasilno abducira i rotira prema unu-
621
tra, tibijalni ligament se prekomjerno nategne Ozljede meniska
ili pukne. Bolna osjetljivost je najËeπÊe izra-
æena u visini femoralnog hvatiπta ozlijeenog Te ozljede nastaju kada je koljeno savijeno
ligamenta. Pokuπaj ispruæenja, savijanja, i rotirano prema unutra ili, rjee, rotirano pre-
abdukcije i rotacije u koljenu je bolan. Nakon ma van, pa zbog udarca ili pada dolazi do na-
2-3 dana moæe se pojaviti izljev u zglob (se- silne adukcije odnosno abdukcije. Kada odmah
rozni ili lako sukrvav), πto je obiËno znak da poslije ozljede ostaje koljeno flektirano, ukli-
je ligament djelomice ili potpuno rupturiran. jeπten je rastrgnuti menisk. Unutarnji je menisk
Ozljedu kolateralnog ligamenta dokazujemo mnogo ËeπÊe ozlijeen nego vanjski. Kod jaËeg
i time πto je nakon novokainske infiltracije djelovanja sile moæe istodobno nastati ozljeda
bolnog mjesta u lako flektiranom koljenu mo- tibijalnog kolateralnog ligamenta, prednjeg lig.
guÊa abdukcija i simptom „ladice”. Pod simp- cruciat i meniska (tzv. zlokobni trijas koljena),
tomom „ladice” podrazumijeva se sljedeÊe: pa Ëak i fraktura vanjskog kondila tibije.
kod koljena savijenog pod pravim kutom Ozljede meniska nastaju veÊinom u πpor-
pokuπava se pomicati potkoljenica prema na- taπa.
prijed i prema natrag. Ako se potkoljenica Simptomi
moæe pomaknuti prema naprijed, simptom je
„prednje ladice”, a moguÊnost pomicanja pre- 1. Javljaju se jaka bol i ograniËeni po-
ma natrag znaËi simptom „straænje ladice”. kreti.
Kod savijenog koljena prednji ukrπteni liga- 2. Koljeno je lagano savijeno, a pri po-
ment (lig. cruciati ant.) potpuno je mlohav, pa kuπaju ispruæanja ili jaËe fleksije bolo-
je simptom prednje ladice prisutan samo ako vi se pojaËavaju.
je tibijalni kolateralni ligament prekinut, jer 3. KarakteristiËna je bol koja se javlja kod
neozlijeeni ligament to spreËava. Ako je adukcije potkoljenice duæ zglobne pu-
osim rupture tibijalnog kolateralnog ligamen- kotine, dakle u horizontali.
ta razderana i prednja ukrπtena sveza, zglob- 4. Oteklina i izljev u koljenom zglobu.
ne glave mogu se otkloniti i kod ispruæenog 5. Kod rotacije potkoljenice prema unutra
koljena. Ako je, naime, koljeno ispruæeno, bolovi se javljaju s vanjske strane (tzv.
zglobne se plohe ne mogu otkloniti ako je Steimann I. simptom).
samo unutarnji kolateralni ligament prekinut, 6. Gdjekada se moæe napipati otrgnuti
jer je u tom poloæaju neozlijeeni prednji menisk ako se pri savijenom koljenu
ukrπteni ligament Ëvrsto zategnut. Na rent- kaæiprstom pritisne preko zglobne pu-
genskoj snimci koljena moæe se utvrditi pro- kotine, a potkoljenica rotira prema unu-
πirenje zglobne pukotine. tra i prema van (tzv. Timbrell-Fische-
Poslije ozljede unutarnjeg kolateralnog li- rov simptom).
gamenta moæe nastati osifikacija u visini hva- 7. Kod ozljede unutarnjeg meniska bolo-
tiπta ligamenta na kondilu femura (tzv. morbus vi su izraæeni s unutarnje strane koljena
Stieda-Pellegrini). Uslijed toga javljaju se lo- i nije moguÊe potpuno ispruæiti nogu u
kalizirani bolovi i smetnje pri pokretanju koljenu. Ako se pri savijenom koljenu
koljena. pokuπa rotirati stopalo i potkoljenica
prema van, javlja se bol s unutarnje
LijeËenje strane koljenog zgloba, ako je rijeË o
1. Kod jednostavne rupture unutarnjeg rupturi unutarnjeg meniska. Ozljeda
kolateralnog ligamenta dovoljan je sa- vanjskog meniska uzrokuje bol u late-
dreni zavoj u poloæaju od 170° tijekom ralnoj strani koljena, a pokreti u koljenu
4-5 tjedana. nisu uopÊe moguÊi.
2. Kod opseænije rupture ligamenta »esto je vrlo teπko odmah razlikovati di-
(simptom prednje ladice) i rupture storziju koljena od ozljede meniska. Kod di-
unakrsnog ligamenta potrebna je ope- storzije se sve tegobe postupno smanjuju i ne-
racijska rekonstrukcija ligamentarnog staju. Ako je bio ozlijeen menisk, povreme-
aparata. no se dogaa da bolesnik pri savijanju koljena
622
ili pri hodanju niz stube osjeti jaku bol u ko- LijeËenje je operacijsko po naËelima AO-
ljenu koje viπe ne moæe ispruæiti. Kasnije na- -metode. Potrebno je mirovanje u sadrenom
staje hipotrofija miπiÊa kvadricepsa, posebno zavoju 8-10 tjedana.
vastusa medijalisa, ako je ozlijeen medijalni
menisk. Artrografija koljenog zgloba vaæna je b) IπËaπenja u donjem noænom zglobu
u dijagnostici ozljede meniska. (luxatio articulationis talocalcanearis)
LijeËi se operacijskim odstranjenjem oz-
lijeenog meniska. Prema smjeru razlikujemo iπËaπenje prema
unutra i iπËaπenje prema van. ToËna dijagnoza
Traumatski izljev u koljenom zglobu moæe se postaviti tek pomoÊu rentgenske slike.
LijeËenje. Repozicija i imobilizacija u sa-
To je nakupljanje seroznog (hidrops) ili drenoj longeti 3-4 tjedna.
krvavog (hemartros) sadræaja u koljenom zglo-
bu uslijed ozljede (kontuzije ili distorzije).
Koljeno je lagano savijeno, a umjesto normal- c) IπËaπenje u Chopartovu zglobu (luxatio
nih udubina, sa svake patele nastaje izboËenje, articulationis talonavicularis)
pa je Ëitavo koljeno oteËeno. Prednji dio stopala u Chopartovu zglobu
ObiËno je prisutan fiziËki simptom, tzv. ba- moæe biti iπËaπen prema unutra ili prema late-
lottement [balotman] patele, koji se izvodi ralno i dolje.
ovako:
LijeËenje. Repozicija i imobilizacija s pot-
— lijeËnik palcem i srednjim prstom jed- koljeniËnom sadrenom longetom osam tjedana.
ne πake pritisne iznad patele, a istim
prstima druge ruke ispod patele kako bi
se izmeu patele i kondila nakupilo πto d) IπËaπenje u Lisfrancovu zglobu (luxatio
viπe tekuÊeg sadræaja; articulationis talometatarsalis)
— umjerenim udarcima kaæiprsta po pateli To je iπËaπenje pojedinih kostiju stopala
osjeÊa se pomicanje patele prema dolje prema lateralno i dorzalno, dok prva metatar-
i njezina vraÊanja. zalna kost moæe luksirati prema van, odnosno
Ako ima previπe ili malo izljeva u zglobu, prema unutra.
taj simptom nije izraæen. Uvijek je potrebna LijeËenje. LijeËenje se sastoji u repoziciji
rentgenska snimka koljena da se iskljuËi pri- i imobilizaciji na isti naËin kao kod Choparto-
jelom kosti. va zgloba.
LijeËenje. Punkcija koljenog zgloba i imo-
bilizacija sadrenom udlagom 10-15 dana.
e) IπËaπenje prstiju stopala
IπËaπenja u podruËju stopala Prsti mogu biti iπËaπeni na dorzalnu stranu
Zglobovi stopala osigurani su vrlo snaænim i tada poprimaju karakteristiËan poloæaj „poput
ligamentarnim aparatom, pa tako samo izuzet- bajunete”. NajËeπÊe je zahvaÊen palac. LijeËi
no teπka trauma poput pada s velike visine se repozicijom i imobilizacijom 3-5 tjedana.
moæe dovesti do iπËaπenja.
a) IπËaπenje u gornjem noænom zglobu Ozljede kraljeπnice

(luxatio articulationis talocruralis) Ozljede kraljeπnice jesu: a) distorzije i kon-
To su u pravilu luksacijski prijelomi. Pre- tuzije, b) iπËaπenja, c) prijelomi i d) luksacijski
ma smjeru razlikujemo iπËaπenje prema straga prijelomi.
i iπËaπenja prema naprijed.
a) Distorzije i kontuzije
Dijagnoza. KliniËki se moæe ustanoviti da
je stopalo produljeno ili skraÊeno. Rentgenski Do distorzija dovode ekstremni i snaæni
prikaz potvruje dijagnozu. pokreti pri savijanju, ispruæanju ili torziji
623
kraljeπnice. Bolesnik se tuæi na jake lokalne c) Prijelomi
bolove, a palpatorno nalazimo rigidnu musku-
laturu i nepravilno dræanje glave i vrata. Predilekcijska mjesta kompresijskih prije-
Kod kontuzija kraljeπnice vanjska sila dje- loma su granice izmeu pokretljivijih i manje
luje izravno. PrateÊa ozljeda je potres moædi- pokretljivih dijelova kraljeπnice. Stoga je naj-
ne s prolaznim kljenutima. ËeπÊe zahvaÊeno podruËje donjih prsnih i sla-
binskih kraljeπaka. Za vrijeme transporta une-
LijeËenje. U tom sluËaju najbolje je kra- sreÊenika vrlo lako moæe doÊi do sekundarnih
ljeπnicu imobilizirati uz potpuno mirovanje u ozljeda lene moædine.
krevetu uz obvezne neuroloπke kontrole. Na osnovi visine prijeloma kraljeπnice tre-
ba razlikovati: 1. prijelome atlasa, 2. prijelome
b) IπËaπenja aksisa, 3. prijelome srednjih i donjih dijelova
vratne kraljeπnice i 4. prijelome prsne i slabin-
UobiËajen mehanizam ozljeivanja je pad
ske kraljeπnice.
ili udarac u glavu. Traumatska iπËaπenja goto-
vo se uvijek nalaze u podruËju vratne kraljeπ-
nice. LijeËe se zatvorenom repozicijom. 1. Prijelom atlasa
Spoj izmeu glave i vratne kraljeπnice po-
sebno je osjetljivo podruËje. Tu su atlas i ak- Prijelomi atlasa Ëesto nastaju pri padu na
sis preko densa spojeni u cjelinu pomoÊu liga- glavu, a vrlo je Ëesta kombinacija s lezijama
mentuma alare. Stoga pri padu na glavu moæe lene moædine. Ako preæivi ozljedu, bolesnik
doÊi do razmicanja massae lateralnih dijelova dolazi u ordinaciju tako da glavu pridræava
atlasa i oπteÊenja lene moædine densom aksi- objema rukama. Osim fiziËkog nalaza za po-
sa, πto nazivamo Jeffersonovom frakturom. stavljanje dijagnoze prijeko je potrebno rent-
Posljedica je trenutaËna smrt. gensko slikanje kroz otvorena usta.
Dijagnoza. KliniËku sliku iπËaπenja cer- LijeËenje je preteæno operacijsko. Nakon
vikalne kraljeπnice karakteriziraju ukoËen vrat toga atlas se imobilizira sadrenom miner-
i izrazita lokalna bolnost na pritisak. vom.
LijeËenje. Posebni repozicijski postupci,
koje smije izvoditi iskljuËivo subspecija- 2. Prijelom aksisa
list kirurg-traumatolog, i drugi operacijski
zahvati. Kod tih prijeloma postoji velika opasnost
od nastanka neuroloπkih ispada. Dijagnoza se
postavlja sliËno kao kod prijeloma atlasa, a
1. Trzajna ozljeda vratne kraljeπnice kliniËka slika karakteristiËna je po tome πto
bolesnik ima oteæano gutanje. LijeËenje je
Vrlo je Ëesta kod prometnih nesreÊa (fron-
konzervativno u sadrenoj minervi Ëetiri
talni sudar, udarac straga na vozilo koje stoji
mjeseca.
itd.). Djelovanje sile dovodi do fleksijsko-ek-
stenzijskih ili kombiniranih rotacijskih kretnji.
Dijagnoza se postavlja na temelju anamne-
3. Prijelomi srednjih i donjih dijelova vratne
stiËkih podataka i kliniËke slike. LijeËi se imo-
bilizacijom Schantzovim okovratnikom tri kraljeπnice
tjedna. Ozljede vratne kraljeπnice od C4-C6 naj-
ËeπÊe mogu biti u obliku klina koji nastaje kao
posljedica hiperfleksijskog djelovanja sile.
2. IπËaπenje atlasa
Poseban tip Ëine lezije koje se u posljednje
To je rijetko iπËaπenje, koje nastaje tor- doba sve ËeπÊe opisuju kao seat belt trauma ili
zijom glave s pomakom prema naprijed ili na- traume izazvane sigurnosnim pojasom s tri fik-
trag. Ventralni oblik velika je opasnost za oz- sne toËke. Posljedica je luksacijska fraktura u
ljedu lene moædine. Dijagnoza se postavlja podruËju C7-Th1, koja je rentgenoloπki vrlo
rentgenoloπki. teπko pristupaËna analizi.
624
4. Prijelomi prsne i slabinske kraljeπnice dekubitusa. Ako se pojavi dekubitus, potrebna
je rana ekscizija nekroze i pokrivanje rane
Uzroci ozljede rijetko su jake izravne sile,
miπiÊno-koænim reænjem.
dok su mnogo ËeπÊi neizravni frakturni meha-
nizmi. U anamnezi se obiËno navodi pad na MokraÊni mjehur. U poËetnoj fazi potreb-
zdjelicu ili noge i pad na glavu. Dijagnoza se no je 2-3 puta dnevno kateterom isprazniti
postavlja na temelju anamneze, eventualnih mjehur ili postaviti trajni kateter uz profilaksu
neuroloπkih ispada i rentgenske slike (obvez- uroinfekcije s uroantisepticima. Kasnije se
no u dva smjera!). LijeËenje je konzervativno razvije mehanizam automatskog mjehura s ja-
ili operacijsko (ovisno o tipu prijeloma i o vljanjem spontanih kontrakcija detruzora, kad
komplikacijama). se nakupi oko 150-400 mL urina. Pritiskom iz-
nad simfize moæe se izazvati refleks praænjenja
Njega bolesnika s paraplegijom mjehura.
Njega koæe je vaæna za spreËavanje deku- Stolica. Regulacija stolice postiæe se sred-
bitusa. Potrebno je odræavati higijenu koæe, a stvima za ËiπÊenje, a kod nekih je potrebna
ispod ugroæenih mjesta (sakrum, pete, laktovi) klizma ili manuelno praænjenje rektuma.
postaviti jastuËiÊe. Antidekubitusni krevet i Rehabilitacija je neobiËno vaæna da se
okretanje bolesnika mogu sprijeËiti nastanak sprijeËe atrofija miπiÊa i kontrakture.
625
Ratne ozljede
(V. NankoviÊ)
Ratne ozljede uzrokuju razni etioloπki (do 500 m/s) i projektilima velikih poËetnih
Ëimbenici. Mogu biti mehaniËke, toplinske, brzina (800-1000 m/s).
elektriËne, kemijske, radioaktivne i udruæene. Karakteristike ratne rane jesu:
Karakterizira ih opseænost razaranja, primar- — opseænost,
na kontaminacija i promijenjena reakcija or- — zona devitalizacije, koja je 5-10 puta
ganizma. πira od kanala rane, a postaje vidljiva
LijeËenjem tih ozljeda bavi se ratna kirur- nakon 2-5 dana,
gija, koja svoje stavove temelji na tzv. ratno- — smjer i veliËina kanala, kao i destruk-
kirurπkoj doktrini. ZnaËi da prihvaÊene kirur- cija tkiva ne mogu se zakljuËivati pre-
πke standarde kombinira s odreenim specifiË- ma ulaznoj rani,
nostima, kao πto su broj ranjenika, iznenadnost — kontaminiranost rane,
ranjavanja, neravnomjernost priliva ranjenika — velika moguÊnost anaerobne infekcije,
uz promijenjenu kvalitetu ranjavanja. Jedna od — oslabljena opÊa obrambena sposobnost
karakteristika je i evakuacija i etapno lijeËenje. organizma.
Ratna rana Mehanizam ranjavanja projektilima

Ratna rana je ozljeda integriteta koæe i de- OπteÊenja tijela metkom ovise o veliËini,
strukcija tkiva razliËitih anatomskih struktura uz obliku i brzini projektila, a i o strukturama s
kontaminaciju razliËitog stupnja. Razlikuju se: kojima dolazi u kontakt. Zaustavljanje metka
— prema etioloπkim faktorima: rane iza- ovisi o gustoÊi tkiva koje probija. Prolaskom
zvane vatrenim oruæjem, hladnim oru- kroz tkiva razliËite gustoÊe projektil postaje
æjem, tupom silom, nestabilan i sve manje brzine pa su i razaranja
— prema broju ozljeda: izolirane, multi- veÊa. KinetiËka energija koju metak predaje
ple, kombinirane ili udruæene, kada prolaskom kroz tkiva ovisi o masi i brzini
ozljedu izazivaju dva razliËita etioloπka metka.
agensa, Prolaskom kroz tkiva metak stvara strijel-
— prema tjelesnim πupljinama: penetrantni kanal Ëija ulazna i izlazna rana ne daju pra-
ne i nepenetrantne, vu sliku teæine i oblika ranjavanja. Ulazna rana
— prema πupljinama samih organa: perfo- manja je od izlazne i kod projektila malih i
rantne i neperforantne. velikih poËetnih brzina.
NajËeπÊi oblik ratne rane izazvan je projek- Rane od krhotina eksplozivnih naprava i
tilima vatrenog oruæja malih poËetnih brzina sekundarnih projektila imaju posebne mor-
626
foloπke karakteristike. Izraæeni su veliki defek- Kirurπka obrada sastoji se u eksciziji rubo-
ti koæe i potkoænog tkiva, rastrgani miπiÊi i va rane i u odstranjenju svih makroskopski vi-
nepravilni dæepovi koji Ëesto sadræe sekundar- dljivih devitaliziranih dijelova tkiva. Slijedi
ne projektile. UobiËajeno su ustrijelnog tipa. revizija rane, kojom se ustanovljavaju ozljede
Idealno su podruËje za razvoj infekcije, osobi- dubljih struktura, odstranjuju strana tijela, he-
to anaerobne. matomi i Ëini se korektna hemostaza. Loπe
Patomorfoloπki razlikujemo makroskopski uËinjena hemostaza ili ostavljeni hematomi
vidljive promjene, mikroskopski vidljiva oπte- pogodno su mjesto za razvoj infekta.
Êenja (zona molekulskog potresa), u kojima Primarni koæni πav ratne rane je vitium ar-
nastaju procesi nekrobioze, koje zajedniËki tis, osim na licu i skrotumu. Primarno se zatva-
nazivamo zonom devitalizacije. raju tjelesne πupljine, tako da se postavljaju
πavovi dure, pleure, peritoneuma i sinovije
zglobova. Æivce, krvne æile, tetive i kost po-
Kirurπko lijeËenje ratne rane trebno je primarno pokriti prikladnim mekim
tkivima, najËeπÊe miπiÊem. Primarna rekon-
Svaka ratna rana primarno je kontaminira- strukcija æivca se ne izvodi veÊ se ostavlja za
na, a devitalizirano tkivo je odluËni Ëimbenik kasnije vrijeme, a primarna rekonstrukcija kr-
u razvoju infekcije. Zbog toga su prva pomoÊ vnih æila izvodi se samo ako je u pitanju opsta-
i kirurπka obrada rane najbolji naËin spreËa- nak ekstremiteta, i to prirodnim materijalima,
vanja infekcije. dakle venskim graftom. PodruËja obrade treba
Prva pomoÊ sastoji se u postavljanju pr- dobro drenirati.
vog, sterilnog zavoja i imobilizacije. Imobili- UËestalo treba obradu rane ponavljati, a
zacija se ne postavlja samo zbog prijeloma rani znaci infekta najËeπÊe znaËe da su u rani
kostiju, veÊ i kod veÊih ozljeda mekih tkiva, jer preostala strana tijela.
ima viπestruko djelovanje. Uz spreËavanje Za zatvaranje rane sluæi primarno odloæni
sekundarnih ozljeda oπtrim vrπcima koπtanih πav, koji se steæe 4. do 10. dana uz uvjet da je
fragmenata, imobilizacija djeluje analgetski, rana Ëista. Sekundarni πav postavlja se 7. do
hemostatiËki, usporava πirenje infekcije i ap- 10. dana, a njemu prethodi ponovna obrada
sorpciju toksina iz devitaliziranog tkiva. rane sa skidanjem granulacija.
U prvu pomoÊ pripada i antitetanus-profi-
laksa. U imunih osoba daje se doza tetanus-
-vakcine, dok se u neimuniziranih osoba, a i u Ratne rane ekstremiteta
osoba za koje nismo sigurni da su imunizira-
ni, uz dozu vakcine daje i hiperimuni serum Ratne ozljede ekstremiteta Ëine viπe od
(HAIG) u dozi od 250-500 i.j. 50% svih ratnih ozljeda. Nova oruæja i velike
Preventivno davanje antibiotika trebalo bi poËetne brzine projektila vatrenog oruæja do-
sprijeËiti razvoj infekcije, prije svega anaero- vele su u suvremenim ratovima do opseænih
be. Postoje razne sheme za davanje antibio- ranjavanja s oπteÊenjima svih struktura, a ne
tika. U Domovinskom ratu najËeπÊa shema samo kosti, pa je Ëesto u rjeπavanju tih ozljeda
bila je Penicilin, Gentamycin, Metronidazol. potrebna ekipa specijalista raznih podruËja ki-
Nijedna shema ne moæe zamijeniti osnovnu rurgije.
profilaksu infekcije, a to je primarna kirurπka Ratne ozljede mogu biti zatvorene i otvo-
obrada rane. rene.
Kirurπka obrada. Imobilizacija i prvi za- Zatvorene ozljede su u ratu rjee, a naj-
voj skidaju se na operacijskom stolu. Slijedi ËeπÊe su na dugim kostima udova. Uzrokova-
pranje okoline rane vodom i sapunicom nakon ne su uglavnom tupom silom ili neizravnim
eventualno potrebnog brijanja okoline. Cijelo djelovanjem eksplozivnog oruæja (solid blast).
podruËje dezinficira se dezinfekcijskim sred- Otvorene ozljede su ËeπÊe, a uzrokovane su
stvom i pokrije sterilnim kompresama. Zatim projektilima vatrenih oruæja ili krhotinama
se daje anestezija, opÊa ili lokalna. Lokalna eksplozivnih sredstava. VeliËina ozljeda ovisi
moæe biti infiltracijska ili sprovodna. o Ëimbenicima projektila (veliËina kinetiËke
627
energije, duæina i oblik putanje) i Ëimbenicima Ratne ozljede zdjelice
tkiva (specifiËna teæina tkiva i funkcionalni
moment). Ratne ozljede zdjelice Ëine prema raznim
LijeËenje otvorenih ozljeda ekstremiteta statistikama do 3,5% svih ratnih ozljeda. Mogu
podlijeæe naËelima ratne kirurgije. Kirurπka biti otvorene i zatvorene ozljede zdjelice i oz-
obrada rane je oteæana jer je Ëesto teπko pro- ljede organa zdjelice. U ratnim uvjetima te su
cijeniti vitalnost fragmenata. Kirurg se nalazi ozljede najËeπÊe udruæene.
u dilemi izmeu velikih koπtanih defekata i Ozljede mekih tkiva nisu teπke, ali mogu
razvoja infekcije i posljediËnog osteomijeliti- biti oteæane ozljedom glutealne arterije ili n.
sa. U obradu rane pripada i viπekratno ispi- ischiadicusa.
ranje, zatim imobilizacija sadrenim zavojem, Koπtani dijelovi mogu biti podvrgnuti ot-
ekstenzijom ili vanjskim fiksatorom koji je vorenim i zatvorenim ozljedama. PrognostiËki
danas metoda izbora. Stabilizacija koπtanih su nepovoljne ozljede koje zahvaÊaju zglobne
ulomaka pomoÊu metoda unutarnje fiksacije pukotine velikih zglobova, kod kojih uz sta-
primarno ne dolazi u obzir, veÊ kao sekundar- tiËke i funkcijske smetnje postoji i moguÊnost
ni operacijski zahvat. Time, nakon nekoliko infekcije intraartikulskih struktura.
mjeseci (2-4) definitivno opskrbljujemo koπ- Ozljede unutarzdjeliËnih organa mogu biti
tanu ozljedu. enteroloπke, uroloπke i ginekoloπke.
Zatvorene ozljede lijeËe se po istim naËeli- Posebno treba naglasiti da je ozljeda zdje-
ma kao i mirnodopski prijelomi, dakle repozi- lice Ëesto praÊena traumatskim πokom, da je
cijom, retencijom i imobilizacijom prijeloma. lijeËenje polivalentno i da je potrebna stabi-
Sva ostala naËela lijeËenja prijeloma jed- lizacija nestabilne zdjelice, kako zbog lijeËe-
naka su u mirno i u ratno doba. Rana rehabili- nja traumatskog πoka, tako i zbog krajnjeg
tacija sastoji se u razgibavanju zglobova, toni- rezultata lijeËenja.
zaciji i jaËanju miπiÊa.
Ratne ozljede krvnih æila

Ratne ozljede zglobova
NajveÊi broj ozljeda krvnih æila pripada
Zglobovi su zglobnom kapsulom zatvore- ekstremitetima, i to zajedniËkim ozljedama
ne anatomske cjeline. Kapsula se dijeli na fi- arterija i vena. Ozljede su praÊene jakim krva-
brozni i sinovijalni dio. Fibrozni dio ojaËan je renjima, a ishemija tkiva zbog prekida cirku-
ligamentima na mjestima najjaËeg optere- lacije dovodi do gangrene i gubitka ekstremi-
Êenja i dobra je mehaniËka zaπtita. Sinovijalni teta. Ozljede krvnih æila izazivaju lokalne i
dio je bioloπki zaπtitnik zbog svoje dobre opÊe promjene, od kojih je najkarakteristiËniji
prokrvljenosti i sposobnosti regeneracije. Oz- traumatski πok izazvan velikim gubitkom krvi.
ljede naruπavaju tu savrπenu anatomsku Iako je dijagnoza Ëesto teπka, temelji se na
strukturu. izraæenim znacima iskrvarenja, lokalizaciji
Otvorene ozljede zglobova mogu biti pene- rane i smjeru strijelnog kanala, odsutnosti pe-
trantne i nepenetrantne, ovisno o tome je li rifernih pulsacija, promjeni boje i temperatu-
kapsula oπteÊena ili oËuvana. Prognoza ozljede re ekstremiteta, hematomima u podruËju ve-
ovisi o stupnju destrukcije koπtanih epifiza i likih krvnih æila, poremeÊaju funkcije ekstre-
zglobne kapsule. LijeËenje zahtijeva spreËa- miteta, ishemijskoj boli ekstremiteta te even-
vanje infekcije i restituciju zglobnih povrπina. tualno postojanju veÊ izraæene gangrene.
Ratna rana se obrauje po svim naËelima πte- LijeËenje tih ozljeda sastoji se u zausta-
dljive ekscizije kapsule. Tijekom obrade po- vljanju krvarenja i u rekonstrukciji ozlijeenih
trebno je odstraniti sitne ivere kosti i mrtvu arterija i vena. Najbolji rezultati postiæu se
hrskavicu, uz Ëesta ispiranja zgloba. Sinovija rekonstruktivnim zahvatima za prvih 6 sati.
se primarno zatvara. Obvezna je imobilizacija Krvarenje se privremeno zaustavlja Esmar-
zgloba. Kod ozljeda zglobova Ëesto su potreb- chovom vrpcom, kompresivnim zavojem, di-
ni kasniji rekonstruktivni zahvati. gitalnom kompresijom, tamponadom ili upo-
628
trebom hvatalica. Postavljanje definitivne li- od miπiÊa. Glavni æivci presijecaju se 5-7 cm
gature rezervirano je kod traumatskih ampu- iznad mjesta amputacije. Amputacijski ba-
tacija, ireverzibilne ishemije i teπkih infekcija. taljak ostavlja se otvoren. Njegovo zatvaranje
U ostalim sluËajevima obvezna je rekon- i formiranje uslijedi kasnije uz vrlo kritiËki
strukcija i arterija i vena. Podvezivanjem vena stav kirurga, kako bi se izbjegla infekcija. Po-
nastupa venska staza, oteklina i pojaËana ishe- slije amputacije potrebna je imobilizacija i
mija tkiva. U rekonstrukciji treba upotrijebiti analgezija uz primjenu antibiotika.
venski transplantat, sintetiËna sredstva samo
iznimno.
Ratne ozljede kraljeπnice
Ratne ozljede æivaca Te ozljede Ëine do 2% svih ozljeda u ratu.
Pritom u velikom broju sluËajeva dolazi do
Rijetko se pojavljuju kao izolirane ozljede ozljeda kraljeπniËne moædine. Uzrokovane
veÊ su najËeπÊe kombinirane s ozljedama ko- mogu biti pritiskom, nagnjeËenjem, oteklinom,
stiju i krvnih æila. Ozljeda æivca moæe biti ishemijom ili presijecanjem moædine. Posljedi-
uzrokovana potpunim prekidom, djelomiËnim ca takvih ozljeda su neuroloπki deficiti, koji
prekidom, kompresijom i komocijom æivca. mogu nastati i kada projektil vatrenog oruæja
Pri ratnim ozljedama ne dolazi u obzir nji- ili krhotina eksplozivnog sredstva proe nepo-
hovo primarno definitivno zbrinjavanje. Pri sredno uz moædinu uslijed predaje kinetiËke
kirurπkoj obradi rane prikaæu se krajevi æivca, energije.
obiljeæje i neresorpcijskim πavom priËvrste za
Ozljede kraljeπnice i kraljeπniËne moædine
okolinu. Definitivno se æivci zbrinjavaju 6-9
zahtijevaju:
tjedana nakon ranjavanja, i to mikrokirurπkom
tehnikom. 1. kvalificiranu prvu medicinsku pomoÊ,
2. brz prijevoz u zdravstvenu ustanovu,
3. moderan algoritam dijagnostike,
Amputacije u ratu 4. hitno operacijsko lijeËenje,
5. ranu rehabilitaciju.
Amputacija u ratu kirurπka je intervencija Kvalificirana prva medicinska pomoÊ
kod koje se ærtvuje dio tijela da bi se saËuvao zahtijeva orijentaciju o svijesti ranjenika,
æivot. Ovisi o opsegu oπteÊenja, opÊem stanju osiguranje prohodnosti diπnih putova, osigu-
ozljeenika i iskustvu kirurga. Amputacije ranje disanja, zaustavljanje krvarenja, orijen-
mogu biti hitne i selektivne. U ratnim uvjeti- taciju o visini ozljede, imobilizaciju, otva-
ma sve su amputacije hitne. ranje venskog puta, analgetike, sedative, te
Indikacije su za hitnu amputaciju velike pri duæem transportu nazogastriËnu sondu i
ozljede ekstremiteta koje se ne mogu rekon- trajni kateter.
struirati, infekcija koja ugroæava æivot, raz- Prijevoz mora biti brz i udoban. Kod oz-
vijena gangrena, pojava plinovite gangrene, ljede kraljeπnice nema etapnog lijeËenja, veÊ
kraπ-ozljede te opekline i smrzotine Ëetvrtog ranjenika treba odmah uputiti u ustanovu, gdje
stupnja. U ratnim uvjetima nema tipiËnih mjese moæe uËiniti potpuna dijagnostika i po po-
sta za amputaciju, jer sve ovisi o lokalizaciji i trebi operacijsko lijeËenje po svim naËelima
ekstenzivnosti ozljede. suvremene medicine.
Amputacija se u naËelu izvodi s Esmarcho- Algoritam dijagnostike sastoji se od kli-
vom vrpcom, kako bi se sprijeËio dalji gubitak niËkog i grubog neuroloπkog pregleda, klasiË-
krvi. Giljotinska amputacija izvodi se tako da ne i radioloπke obrade kraljeπnice, rentgenske
se sve anatomske strukture presijeku u istoj snimke pluÊa, EKG, laboratorijske obrade, kr-
razini. Rana se ostavlja otvorena. Kasnije tre- vne skupine, invazivnih radioloπkih pretraga te
ba bataljak korigirati reamputacijom. Druga CT-a.
tehnika amputacije je kada se koæa sijeËe di- Hitno kirurπko lijeËenje, treba uËiniti πto
stalnije od muskulature, a kost proksimalnije prije, u drugoj operacijskog fazi, koja traje
629
3-72 sata po prijamu ranjenika, najbolje prvih oloπki pregled i orijentacijska pijelografija
6 sati od ozljede. dobit Êe se uvid u stanje bubrega i u poloæaj
Indikacije za hitno kirurπko lijeËenje pri projektila.
zatvorenim ozljedama kraljeπnice jesu: Analizom svih relevantnih podataka razvr-
1. pojava neuroloπkog deficita nakon slo- stavaju se ranjenici u tri prioritetne skupine,
bodnog intervala, Ëime se odreuje redoslijed izvoenja opera-
2. neuroloπko pogorπanje pri nekomplet- cijskih zahvata. Promjena kliniËke slike mije-
nim neuroloπkim ispadima, nja redoslijed prioriteta. U prvu skupinu pripa-
3. dislokacije (subluksacije, luksacije) ko- daju ozljeenici s neodgodivim indikacijama
je ugroæavaju spinalni kanal, a time i za operacijsku intervenciju. Razvoj trauma-
strukture u kanalu. tskog πoka i kliniËki znaci velikog intraabdo-
Kirurπki pristup na kraljeπnici (prednji ili minalnog krvarenja nisu razlog za odgodu in-
straænji) ovisi o mjestu pritiska jer je cilj ope- tervencije, veÊ za ubrzanje postupka. Eksplo-
racijskog lijeËenja odstranjenje pritiska uvjeto- rativna laparotomija mora se u ratnim uvjeti-
vanog projektilom vatrenog oruæja, hematoma uËiniti πto prije. Eksploracija organa pro-
mom ili pak fragmentom kosti. vodi se odreenim redom, nakon πto se zausta-
Pri otvorenim ozljedama kraljeπnice indici- vi profuzno krvarenje: lijevi gornji kvadrant,
ran je operacijski zahvat (prvih 12 sati), koji desni gornji kvadrant trbuha, duodenum, guπ-
ukljuËuje: teraËa, svaka vijuga crijeva, mezenterijskih
krvnih æila i debelog crijeva. Vaæno je zatvo-
1. debridman rane,
riti svaki otvor koji moæe dovesti do razvoja
2. eksploraciju strijelnog kanala i utvri-
difuznog peritonitisa. Ozljede velikih krvnih
vanje naravi i opsega razaranja,
æila trbuha rijetko dospiju na operacijski stol.
3. odstranjenje dijagnostiËkim postupkom
U tim sluËajevima treba razdore zatvoriti bilo
utvrenog pritiska projektila, koπtanog
samo πavovima, bilo autolognim transplan-
fragmenta ili hematoma, te zatvaranje
tatom.
ili plastiku tvrde moædane ovojnice.
Komplikacije kod ozljeda trbuha su Ëeste.
Poslijeoperacijsko lijeËenje zahtijeva inten- Karakterizira ih visoka temperatura, tresavica
zivan tretman, koji se sastoji od mehaniËke i opÊe loπe stanje. LijeËenje je iskljuËivo ope-
ventilacije tijekom 24-48 sati uz infuzijsko racijsko, radilo se o lokalnom apscesu, perito-
antiedematozno lijeËenje (kortikosteroidi, nitisu, ileusu, fistulama, sekundarnim krva-
osmotski diuretici), antibiotike πirokog spektra renjima ili kojoj drugoj komplikaciji. LijeËenje
i uz poËetak rehabilitacije. ozljeda trbuha Ëesto zahtijeva improvizacije,
bez strogih pravila, pa su znanje i spretnost
iskusnog kirurga prijeko potrebni.
Ratne ozljede trbuha
Ozljede trbuha stavljaju pred ratnog kirur-
ga zahtjev za drukËijim naËinom razmiπljanja, Mnogostruke ozljede
za jednostavne dijagnostiËke postupke i brzu
odluku o naËinu lijeËenja. Svaka opravdana Ranjenike s mnogostrukim ozljedama teπ-
sumnja u intraabdominalnu ozljedu indikacija ko je lijeËiti zbog patofizioloπkih poremeÊaja
je za eksplorativnu laparotomiju. Inspekcija na viπe organskih sustava.
ozlijeenog, palpacijski i auskultacijski nalaz Politraumatiziranim smatramo one ranje-
dobra je osnova za izbor naËina lijeËenja. Ako nike u kojih su istodobno ozlijeena najmanje
se tako steËena zapaæanja upotpune rektalnim dva organska sustava. NajËeπÊe je to posljedica
pregledom, nazogastriËnom sondom i ponov- ranjavanja iz vatrenog oruæja, ali se tim ozlje-
nim kliniËkim pregledom koji Êe pokazati dama mogu pridruæiti toplinske ozljede, udar-
eventualna pogorπanja i poremeÊaje opÊeg ne ozljede, kemijske ili ionizirajuÊe. Simpto-
stanja dovoljna su za odluku o operacijskoj in- mi su isprepleteni i oteæavaju pruæanje medi-
tervenciji. Ako se pritom moæe uËiniti radi- cinske pomoÊi. Ovdje treba procijeniti hitnost
630
evakuacije, prednost za æivot opasnih ozljeda Ozljede kraljeπnice i kraljeπniËne
te brzo uspostaviti vitalne funkcije. Ti su ranje-
nici skupina visokog rizika, pa je i smrtnost moædine
velika. Intenzivna briga za njih ukljuËuje prvi
Ozljede kraljeπnice, u miru i u ratu, po-
pregled, odræavanje diπnih putova, disanja,
druËje su posebnog struËnog interesa s obzi-
uspostavu krvotoka, neuroloπki status, reani-
rom na veliku smrtnost neposredno po ozlje-
maciju, stabilizaciju prijeloma, obradu rana i
ivanju i velik invaliditet u preæivjelih.
transport.
Analize mirnodopskih ozljeivanja poka-
zuju da viπe od 50% nastaje u prometnim nez-
godama. Ostatak je uzrokovan padom s visine,
Udarne (blast) ozljede padom s iste razine, skokovima u vodu ili dru-
Udarne ozljede (blast) nastaju udarom ek- gim πportskim aktivnostima. Ispod 1% Ëine
ozljede vatrenim i hladnim oruæjem. Ratne
splozivnog vala na tijelo. Prema naËinu djelo-
ozljede kraljeπnice uzrokovane su najËeπÊe
vanja razlikujemo primarne (izravno djelo-
projektilima vatrenog oruæja i krhotinama ek-
vanje), sekundarne (projektili izazvani eksplo-
splozivnih sredstava.
zijom) i tercijarne (sudar s tijelima u okolini).
Suvremen pristup ozljedama kraljeπnice
©to se tiËe medija, razlikujemo zraËni, vodeni
temelji se na sljedeÊim parametrima, na:
i Ëvrsti, ovisno kroz koji prolazi eksplozivni
val, pa o tome ovise i simptomi ozlijeenih 1. kvalificiranoj prvoj medicinskoj po-
dijelova tijela. moÊi,
2. brzom i komfornom transportu,
3. suvremenoj dijagnostici,
Crush ozljede 4. operacijskom ili konzervativnom lije-
Ëenju,
To su zatvorene ozljede mekih tkiva kod 5. ranoj rehabilitaciji.
kojih su pojedini dijelovi tijela bili izloæeni Svaki od tih parametara jednako je vaæan
tako intenzivnom pritisku da je doπlo do pore- za krajnji ishod lijeËenja i samo ona zdravstve-
meÊaja ili prestanka cirkulacije. Taj se sindrom na sluæba koja jednako razvija sve parametre
susreÊe Ëesto i u mirno doba kod elementarnih ima dobre krajnje rezultate lijeËenja: malu
nepogoda. Produæena kompresija dovodi do smrtnost i mali postotak invalidnosti.
smetnje u perfuziji tkiva, πto dovodi do hipo- To je tim vaænije πto su meu ozlijeenima
ksije, a nakon toga do anoksije s posljediËnim ponajËeπÊe osobe izmeu 20. i 40. godine æi-
oπteÊenjem miπiÊa. OπteÊenje kapilara dovodi vota, dakle radno najaktivniji dio puËanstva.
do poveÊane permeabilnosti kapilara i plazmo-
reje. Plazmoreja izaziva oteklinu, poveÊava Kvalificirana prva medicinska pomoÊ
pritisak, ali oslobaa miπiÊni pigment, kalij,
kreatinin, laktat i druge unutarstaniËne tvari. Od presudne je vaænosti za dalji tijek, po-
Slijedi oliguriËni πok, koji nelijeËen dovodi do gotovo kod ozljeda vratne kraljeπnice, koje su
akutne bubreæne insuficijencije. vezane uz razvoj traumatskog i spinalnog πoka,
U razvoju kliniËke slike vrlo Ëesto postoji uz smetnje disanja i probleme mokrenja. Prva
slobodni interval. Slijedi prodromalna faza s pomoÊ u smislu imobilizacije i πto bræeg tran-
lokalnim promjenama te razvijena kliniËka sporta u ovim sluËajevima nije dostatna. Kva-
slika u kojoj nalazimo oteËen, tvrd ekstremitet, lificirana prva pomoÊ sastoji se u:
jake bolove i znakove πoka. — orijentaciji o stanju svijesti ozlijeenog,
LijeËenje se sastoji u imobilizaciji, dekom- — orijentaciji o razini ozljede,
presivnim incizijama fascije pa sve do hitnih — osiguranju prohodnosti diπnih putova,
amputacija. OpÊe lijeËenje sastoji se u infuzija- — osiguranju uredne ventilacije pluÊa,
ma, kojima nastojimo suzbiti acidozu i poveÊa- — zaustavljanju krvarenja,
ti luËenje bubrega. Razvijena bubreæna insufi- — imobilizaciji,
cijencija zahtijeva hemodijalizu. — otvaranju πirokih venskih putova,
631
— analgeticima i sedativima po potrebi, 1. neuroloπki deficit nakon slobodnog in-
— nazogastriËnoj sondi i trajnom kateteru tervala,
kod duæih transporta. 2. pogorπanje neuroloπkog statusa,
Osiguravanje uredne ventilacije pluÊa zna- 3. nestabilan prijelom s opasnoπÊu neuro-
Ëi u odreenim sluËajevima intubaciju i meha- loπkog deficita,
niËku ventilaciju. Otvaranje venskih putova 4. otvorene ozljede.
omoguÊuje nadoknadu tekuÊine, ponajËeπÊe Kao posebnu indikaciju navodimo potpun
Ringerovom otopinom. Analgetici i sedativi neuroloπki deficit neposredno nakon ozljede.
takoer su vaæni u suzbijanju traumatskog πo- Tada Êe revizija spinalnog kanala, πiroka de-
ka i ne treba ih πtediti uz paænju da se ne ordi- kompresija i stabilizacija biti pokuπaj pobolj-
niraju preparati koji sediraju disanje. πanja deficita i osigurati moguÊnost rane reha-
bilitacije.
Transport UopÊe je svrha operacijskog zahvata de-
kompresija kraljeπniËne moædine, stvaranje
Transport mora biti brz i komforan. Ozlije- „normalnih” uvjeta te stabilizacijom omoguÊiti
enog treba uputiti izravno u kompetentnu ranu vertikalizaciju i ranu rehabilitaciju ozlije-
ustanovu, znaËi u ustanovu u kojoj se tijekom
enog, πto ne samo da poboljπava njegovo sta-
24 sata dnevno moæe uËiniti kompletna dija-
nje veÊ djeluje preventivno u spreËavanju
gnostika, ukljuËujuÊi i invazivne rentgenske
komplikacija tih ozljeda.
pretrage, koja ima CT (kompjutoriziranu to-
Stabilizacija se provodi uz primjenu raz-
mografiju), jedinicu intenzivne njege, ekipu
liËitih metalnih implantata, ploËica, vijaka, in-
vertebralnih kirurga, kao i organiziranu fiziËku
ternih fiksatora i drugih moguÊnosti suvreme-
terapiju kako bi se s rehabilitacijskim postupci-
ne vertebralne kirurgije.
ma zapoËelo odmah.
Konzervativno lijeËenje, kod stabilnog pri-
Dijagnostika jeloma provodi se korekcijama poloæaja tijela,
ekstenzijama, a kasnije steznicima raznih vrsta
Suvremen algoritam dijagnostike Ëine: i materijala.
1. kliniËki i grub neuroloπki pregled, Uz spomenute manipulacije potrebno je i
2. klasiËna radioloπka obrada kraljeπnice, medikamentno lijeËenje, osobito kod ozljeda
3. rentgenska snimka pluÊa, vratne kraljeπnice, koje su praÊene cijelim ni-
4. EKG, laboratorijski nalazi, krvna sku- zom promjena. Ovamo pripada antiedematoz-
pina, na terapija, briga oko normalne ventilacije
5. invazivne radioloπke metode (mijelo- pluÊa, osiguranje derivacije urina, briga oko
grafija), spreËavanja dekubitusnih ulceracija.
6. CT, CT mijelografija.
Dijagnostika se prekida kada je sa sigur- Rehabilitacija
noπÊu utvrena dijagnoza i postoji sklad izme- Sastoji se od medicinske, socijalne i psiho-
u dijagnostike i kliniËke slike. loπke rehabilitacije, Ëiji je cilj vraÊanje ozlije-
enog Ëovjeka u normalan æivot. ZajedniËki je
LijeËenje
rad niza struËnjaka raznih specijalnosti s kraj-
LijeËenje ozljeda kraljeπnice je konzerva- njim ciljem resocijalizacije ozlijeenog Ëo-
tivno i operacijsko. Indikacije za operacijsko vjeka uz osiguranje svih prava i duænosti koje
lijeËenje jesu: pripadaju ljudskom biÊu.
632
PlastiËno-rekonstrukcijska
kirurgija
PlastiËno-rekonstrukcijske ili pune debljine koæe. Potpuno se odvaja od

operacije svoje podloge i vlastite krvne opskrbe i slobo-
dno prenosi na drugo mjesto. Prema debljini
(Z. Stanec) razlikujemo (sl. 17/1):
Te se operacije prvenstveno izvode da se 1. Transplantat djelomiËne debljine koæe
isprave steËene i priroene promjene, ponaj- koji se sastoji od epidermisa i razliËite
prije da se poboljπa funkcija. Pri tim se zahva- debljine dermisa, pa moæe biti tanji
tima Ëesto primjenjuju slobodni koæni tran- (tzv. Thierschov transplantat) ili deblji
splantati i koæni reænjevi. (tzv. Blairov transplantat). ObiËna de-
bljina transplantata iznosi oko 0,3-0,5
mm.
Koæni transplantati i reænjevi 2. Transplantat pune debljine koæe (tzv.
Wolfe-Krauseov transplantat).
Slobodni koæni transplantat sastoji se od Slobodni se transplantati uzimaju iz razliËi-
epidermisa i dermisa, a moæe biti djelomiËne tih dijelova povrπine tijela (tzv. davajuÊih re-
Slika 17/1. Slobodni koæni transplantat
633
gija). Transplantati djelomiËne debljine uzi- 2. kosti bez periosta,
maju se posebnim noæem ili elektriËnim der- 3. tetivu bez ovojnica,
matomom. Transplantat djelomiËne debljine 4. vidljiv æivac ili krvnu æilu,
koæe moæe se provuÊi kroz poseban instru- 5. kada je potrebna sekundarna operacija
ment, pa dobije izgled mreæe. To je mreæast pa tanki oæiljni pokrov nije prikladan za
transplantat, koji se rastegne pa pokrije mno- takav zahvat.
go veÊu ranjavu povrπinu. Za transplantat pune Reæanj je graen od sloæenog tkiva, koje je
debljine ekscidira se koæa skalpelom, a zatim djelomiËno ili potpuno odvojeno od svoje po-
se s unutraπnje strane transplantata πkaricama dloge. Primjenjuje se u pravilu na defekte koji
odstrani masno tkivo. Slobodni koæni tran- se ne mogu pokriti slobodnim koænim tran-
splantati sluæe za pokrivanje rana s manjkom splantatom. To su vidljiva kost, veÊa krvna æila
koæe. Na novom leæiπtu (tzv. primajuÊa regija) i/ili æivac u ranjavoj povrπini (defektu) ili pak
transplantat prvih 48 sati dobiva pasivnu op- otvorena zglobna kapsula. Rana se moæe zatvo-
skrbu hranjivih tvari preko plazmatske cirku- riti reænjem i onda ako je vaæan estetski izgled.
lacije. Nakon toga dolazi do revaskularizacije Podjela reænjeva temelji se na cirkulaciji
transplantata, koja omoguÊuje preæivljavanje, (prokrvljenosti), vrsti tkiva od kojeg se reæanj
tj. primanje transplantata. Glavni su uzroci sastoji i naËinu izvoenja, tj. prijenosa reænja
propadanja (nekroze) transplantata: infekcija, u novo leæiπte.
hematom, izostanak revaskularizacije i pomi-
canje transplantata. DavajuÊa regija s koje smo Prema krvnoj opskrbi (prokrvljenosti)
uzeli slobodni transplantat djelomiËne deblji- razlikujemo retikulacijski, segmentni i aksijal-
ne koæe spontano zacijeli tijekom 2-3 tjedna. ni reæanj.
Nakon uzimanja transplantata pune debljine Prema vrsti tkiva od kojeg se reæanj sa-
koæe ostaje rana koju zatvaramo izravnim πiva- stoji razlikujemo:
njem rubova rane. Ako je ta rana velika, zatva- — koæni reæanj, koji se sastoji od koæe i
ra se tanjim slobodnim transplantatom. potkoænog tkiva,
Transplantat djelomiËne debljine mijenja — fascijalni reæanj, koji je sastavljen od
tijekom vremena boju (postaje neπto tamnije- fascije,
sme), skvrËava se (tzv. sekundarna kontra- — fasciokoæni reæanj, koji je sastavljen od
kcija) i sklon je ozljedama. Prijenosom tran- koæe, potkoænog tkiva i fascije, pa je
splantata ne prenose se i adneksi koæe. Tran- dobro opskrbljen krvlju i rijetko doe
splantat pune debljine ne mijenja boju i ima do nekroze,
veÊu sklonost primarnoj kontrakciji, ali se ka- — miπiÊni reæanj, koji je sastavljen od
snije ne skvrËava (ne javlja se sekundarna kon- miπiÊa,
trakcija). Transplantatom se prenose i dlake, pa — miπiÊno-koæni reæanj, koji je sastavljen
se za lice odabire davajuÊa regija bez dlaËica. od miπiÊa i koæe iznad njega,
Slobodni transplantati primjenjuju se u pra-
— koπtano-miπiÊno-koæni reæanj, koji je
vilu za pokrivanje koænih defekata, koji su do- sastavljen od miπiÊa, kosti i koæe s pot-
bro prokrvljeni i na kojima se stvaraju granu- koænim slojem.
lacije. Transplantat djelomiËne debljine koæe
otporniji je na infekciju i lakπe se prima nego Prema naËinu prijenosa na novo leæiπte
transplantat pune debljine koæe. Njime se mo- razlikujemo:
æe pokriti masno tkivo, periost, paratenon, mi- — lokalni reæanj, koji se oblikuje od koæe
πiÊ i fascija. Transplantat pune debljine najpo- u okolini defekta, a premjeπta se u sam
godniji je za pokrivanje koænih defekata na defekt postupkom rotacije, transpozi-
licu, a uzima se u pravilu iza uha i iznad kla- cije (tj. pomicanjem u stranu defekta)
vikule. ili klizanjem (tj. pomicanjem prema
Slobodni koæni transplantat ne primjenjuje naprijed u smjeru defekta).
se na: Krvna opskrba osiguranje preko baze
1. oæiljna podruËja koja pokrivaju neuro- reænja, jer na tome mjestu reæanj nije
vaskularni snop, odvojen od okolne koæe. Jedan tip lo-
634
kalnog reænja ima potkoænu peteljku Operacijski postupci
preko koje se odvija cirkulacija, pa je u 1. Koæni defekt pokriva se slobodnim
cijeloj cirkumferenciji odvojen od oko- koænim transplantatom u pravilu kod:
line. Tim je postupkom pokretljivost a) dubokih opeklina,
reænja djelomice poveÊana. b) opseænih ozljeda s nagnjeËenjem koæe
— udaljeni reæanj, koji dolazi u defekt iz i oπteÊenjem potkoænog sloja,
udaljenih podruËja tijela postupkom c) kirurπkih defekata nakon odstranjenja
premjeπtanja u viπe vremena (tzv. pu- malignih koænih tumora,
tujuÊi, indirektni ili tubulirani reæanj) ili d) kroniËnih ulceracija.
izravnim uπivanjem na mjesto defekta VeÊinom se sluæimo tanjim koænim tran-
(tzv. kriæani reæanj). splantatima, koji su otporniji na infek-
Danas se putujuÊi i kriæani reæanj samo ciju i lakπe se primaju. Za veÊe defekte
iznimno primjenjuju, jer su uvedeni no- moæe se koæni transplantat pretvoriti po-
vi tipovi reænja (miπiÊno-koæni, fascio- sebnom tehnikom u tzv. mreæasti tran-
kutani i slobodni koæni). splantat. Kada se taj transplantat raste-
Izravno se uπiva u defekt i aksijalni gne, izgleda poput mreæe, pa se i s ma-
koæni reæanj, koji ima vlastitu arteriju i njim transplantatom moæe pokriti veÊi
venu. Meutim, taj se reæanj moæe obli- defekt. Transplantate pune debljine koæe
kovati samo na nekim mjestima (Ëeoni primjenjujemo prvenstveno na licu.
reæanj, deltopektoralni reæanj i ingvi- 2. Pokrivanje koænog defekta reænjevima
nalni reæanj). Reæanj na vaskularnoj dolazi najËeπÊe u obzir:
peteljci (tzv. otoËasti) je poseban tip ak- a) ako su kosti, tetive, æivci i velike krv-
sijalnog reænja, koji se veÊinom izvodi ne æile ogoljeni;
na glavi, vratu i πaci. b) ako se predvia naknadni rekonstruk-
— slobodni reæanj, koji se odmah odvaja cijski zahvat na kostima, tetivama, æi-
iz svoga leæiπta i slobodno prenosi na vcima;
udaljeno mjesto. c) zbog estetskih razloga (npr. lice i vrat).
U novom leæiπtu mora se odmah uËini-
ti anastomoza s krvnim æilama reænja Vrsta reænja koji Êe se primijeniti ovisi o
mikrokirurπkom tehnikom. Na taj se lokalizaciji i karakteru koænog defekta. Naj-
naËin danas prenose koæni reæanj, mi- ËeπÊe se sluæimo reænjevima iz okoline rane. U
πiÊno-koæni reæanj, miπiÊni reæanj i koπ- obzir dolaze koæni reæanj, fasciokutani reæanj,
tano-miπiÊno-koæni reæanj. miπiÊni ili miπiÊno-koæni reæanj.
Rana nakon uzimanja reænja (tzv. davajuÊa Kod kompliciranih prijeloma potkoljenice
regija) zatvara se izravnim koænim πavovima s manjkom kosti potreban je obiËno miπiÊno-
ili se pokriva slobodnim koænim transplan- -koæni reæanj ili fasciokutani reæanj koji omo-
tatom. guÊuje izvoenje rekonstrukcijskih zahvata na
kostima. Danas se Ëesto sluæimo slobodnim
reænjevima za pokrivanje takvih defekata.
PlastiËno-kirurπka operacija kod rana s
Rane s manjkom koæe manjkom koæe moæe se uËiniti kao:
1. primarni zahvat — to znaËi da se rana
Poslije opseænih ozljeda ili kirurπkih zah- odmah pokriva transplantatom ili reæ-
vata kod koænih tumora Ëesto ostaje rana s njem. Taj se postupak izvodi kod svjeæih
manjkom koæe. Takva se rana ne moæe zatvo- i Ëistih rana bez znakova kontaminacije;
riti izravnim pribliæavanjem rubova koæe. Za- 2. odgoeni primarni zahvat — pokrivanje
tvaranje rane potrebno je, meutim, za njezi- rane odgaa se za 2-4 dana ako se su-
no uredno i brzo cijeljenje, jer se spreËavaju mnja na infekciju;
infekcija i stvaranje velikih oæiljaka. Zbog toga 3. sekundarni zahvat — rana se zatvara u
se kod koænih defekata sluæimo za zatvaranje pravilu slobodnim koænim transplanta-
rane plastiËno-kirurπkim zahvatima. tima nakon 7-10 dana, kada je ranjava
635
povrπina prekrivena granulacijama. ljeÊu Tagliocozzi je rekonstruirao nos peteljka-
Danas se daje prednost odgoenom stim reænjem s nadlaktice. NajËeπÊe se pri-
primarnom zatvaranju rane, i to ponaj- mjenjuje Ëeoni reæanj u kombinaciji s pro-
prije s tanjim slobodnim koænim tran- πirivanjem tkiva. U novije vrijeme primjenjuje
splantatima. se namjenski reæanj. PodlaktiËni reæanj obli-
kuje se u nos i drugom operacijom transplan-
tira se u podruËje nosa.
Tkivni ekspanderi
Usne
To su baloni od sintetiËnog materijala, koji
Defekt usne je posljedica ozljeda, opekline
se kroz mali koæni rez postave u potkoæni sloj
i resekcije tumora.
na mjestu gdje se planira formiranje koænog
Manji defekti ili oæiljci koæe gornje usne
reænja. Nakon toga se u kraÊim vremenskim
mogu se rekonstruirati lokalnim nazolabijal-
razdobljima (2-3 tjedna) preko posebne valvu-
nim reænjem. VeÊi defekti rekonstruiraju se
le perkutano puni balon 0,9%-tnom NaCl i na
slobodnim koænim transplantatom pune deblji-
taj se naËin balon poveÊava i postupno rasteæe
(ekspandira) koæu potencijalnog koænog reæ- ne koæe.
nja. Kapacitet i oblik ekspandera su razliËiti, Defekti sluznice takoer se rekonstruiraju
ovisno o regiji i potrebnoj veliËini reænja. Po- lokalnim reænjem ili slobodnim transplantatom
slije 6-8 tjedana postiæe se potrebno rastezanje sluznice.
koæe i tada se pristupa formiranju reænja ovi- Defekti do 1/3 cijele debljine usne mogu se
sno o vrsti plastiËno-rekonstrukcijskog zahva- rekonstruirati izravnim πavovima. VeÊi defekti
ta. Prije poËetka te operacije ekspander se od- zahtijevaju primjenu lokalnog kliznog ili tran-
strani. Primjenom tkivnog ekspandera moguÊe spozicijskog reænja. Kod veÊeg nedostatka
je zatvoriti i veÊe koæne defekte lokalnim koæ- gornje usne primjenjuje se otoËasti reæanj do-
nim reænjevima. nje usne koji se rotira u postojeÊi defekt, a
Tkivni ekspanderi najËeπÊe se primjenjuju nakon 14 dana odvoji se od peteljke (tzv. Ab-
u rekonstrukcijskoj kirurgiji na ekstremitetima beov reæanj).
i dojci poslije mastektomije. U estetskoj kirur- Ako nedostaje cijela usna, potreban je veÊi
giji moguÊa je rekonstrukcija vlasiπta kod Êe- reæanj lica i usne (tzv. KarapandæiÊev reæanj).
lavosti. Primjena tog reænja suzuje usni otvor.
Rekonstrukcijski zahvati Priroeni rascjepi usne i nepca

pojedinih regija ZeËja usna (cheiloshisis)
Nos S obzirom na teæinu anomalije zeËja usna
moæe biti:
Gubitak dijela nosa ili cijelog nosa poslje-
— jednostran nekompletan rascjep s de-
dica je ozljede ili ekscizije kod tumora.
formacijom nosa,
Ovisno o veliËini defekta moguÊa je rekon-
— obostran nekompletan rascjep,
strukcija primjenom lokalnog reænja, sloæenog
— obostran kompletan rascjep s odgova-
transplantata ili udaljenog slobodnog mikro-
rajuÊom kolumelom ili bez nje i
vaskularnog ili peteljkastog reænja.
— srednji rascjep.
Slobodni koæni transplantat pune debljine
primjenjuje se kod manjih defekata mekog tki- Kirurπko lijeËenje moæe zapoËeti odmah,
va. Ako je gubitak nosnih krila manji od 1 cm, meutim, smatra se optimalnom dobi za ope-
rekonstruira se sloæenim transplantatom s raciju 3. do 12. mjesec.
uπke. Za rekonstrukciju cijelog nosa Hindusi Kirurπko lijeËenje sastoji se u oblikovanju
(600 godina prije Krista) rekonstruirali su nos lokalnih reænjeva, „Z” plastika i pomicanjem
primjenom liËnog i Ëeonog reænja. U 16. sto- rotacijom ili klizanjem mekog tkiva.
636
VuËje ædrijelo (gnatoshisis) mjenu tkivnih ekspandera i s hrskaviËnim tran-
splantatom. U obzir dolazi primjena silastiËne
U 64% sluËajeva je vuËje ædrijelo poveza- proteze za uπku, koja se stavlja ispod koæe
no s kongenitalnim promjenama i u unutarnjim mastoidne regije, a kasnije se koæni reæanj odi-
organima. gne s podloge i oblikuje se uπka.
Kirurπko lijeËenje (palatoplastika) Ëini se Ispravljanje oblika uπke kod otopostaze
izmeu 12. i 18. mjeseca. VeÊina autora zalaæe izvodi se razliËitim operacijskim metodama.
se za rekonstrukciju mekog nepca u dobi od NajËeπÊe se primjenjuje skarifikacija hrskavi-
dvije godine, a tvrdog nepca do pete godine. ce i resekcija dijela koæe na straænjoj strani
U sluËaju povezanosti s Pierre Robinovim uπke.
sindromom potrebna je ranija operacija da bi
se osigurala prohodnost diπnih putova i omo-
Meki oglavak
guÊilo hranjenje.
Laceracije, kontuzije i avulzija mekog tki-
Vjee va glave i Ëela najËeπÊe su ozljede tijela. Zah-
valjujuÊi dobroj prokrvljenosti mekog oglavka,
Gubitak dijela vjee ili cijele vjee javlja takve ozljede cijele vrlo brzo. Kod eksponira-
se poslije ozljede ili odstranjenja tumora. Kod ne kosti potrebna je eksploracija u sluËaju
rekonstrukcije postoje tri problema: rekon- prijeloma, koji se Ëesto ne vidi na rentgenskoj
strukcija koæe, sluznice i srednjeg potpornog snimci.
sloja. Poseban je problem rekonstrukcija gor- Avulzijske ozljede mekog oglavka dovode
nje vjee, koja mora biti pokretna. Nedostatak do veÊeg gubitka krvi, pa je primarno najvaæ-
Ëetvrtine vjee moæe se rekonstruirati izravnim nije provesti hemostazu i nadoknaditi krv.
spajanjem. Ako gornja vjea uopÊe ne postoji Ako je saËuvan periost i dio mekog ogla-
moguÊa je rekonstrukcija donjom vjeom, a vka, defekt se moæe pokriti slobodnim koænim
donja se moæe rekonstruirati iz okolnog tkiva. transplantatom. Kod ogoljele kosti primjenjuje
Uvijek treba rekonstruirati gubitak od tri se lokalni rotacijski reæanj ili kod veÊih de-
Ëetvrtine vjee. Defekt donje vjee veÊi od Ëet- fekata rekonstrukcija sa slobodnim prijenosom
vrtine moæe se rekonstruirati lokalnim kliznim tkiva (mikrovaskularni reæanj).
reænjem i transplantatom nosne sluznice. Kod Kod prijeloma koπtanog svoda i defekta
gubitka obje vjee, a uz saËuvanu oËnu jabuËi- mekog tkiva izvodi se rekonstrukcija u sura-
cu, potrebna je rekonstrukcija u viπe akata. dnji s neurokirurgom.
Opekline glave, kao i druge opekline, zah-
Uπka tijevaju opÊu i kirurπku njegu. Rekonstrukcija
Hematom uπke Ëesta je ozljeda u πportaπa, se provodi kao i kod defekta mekog tkiva na-
koja moæe uzrokovati nekrozu. kon ozljeda ili operacije.
Ozljeda ili opeklina uπke mogu dovesti do Defekti nastali poslije odstranjenja mali-
parcijalne ili potpune amputacije uπke. Do tih gnih ili benignih tumora rekonstruiraju se slo-
promjena moæe dovesti i resekcija tumora bodnim koænim transplantatima, lokalnim ili
uπke. Kod manjih rubnih defekata moguÊa je mikrovaskularnim reænjevima. Primjena poje-
„V” ekscizija i izravni πav po slojevima. VeÊi dinog postupka ovisi o veliËini defekta i pro-
defekti mogu se rekonstruirati primjenom tran- krvljenosti podloge.
splantata rebrane hrskavice i lokalnog reænja.
Paraliza n. facijalisa
Ako je potrebna potpuna rekonstrukcija, pri-
mjenjuju se ovalni proπirivaËi tkiva (ekspande- Paraliza n. facijalisa je kongenitalna i ste-
ri), kojima se dobije dovoljno mekog tkiva za Ëena. Kongenitalni poremeÊaj moæe biti izoli-
rekonstrukciju uπke. ran samo na jezgri facijalisa ili se javlja kom-
Priroene anomalije uπke jesu aplazija, hi- binirano s drugim anomalijama.
poplazija i otopostaza (odstojeÊe uπke). Re- SteËena paraliza javlja se kod ozljede
konstrukcija uπke kod aplazije ili hipoplazije CNS-a ili je posljedica operacije tumora. Pe-
izvodi se s okolnom koæom uz prethodnu pri- rifernija paraliza nastaje kod ozljede lica ili se
637
pojavljuju idiopatski (edem æivca u koπtanom silom, mandibulom i zigomatiËnom kosti. U
kanalu). nekih postoji i nerazvijena parotidna ælijezda,
U tipiËnoj kliniËkoj slici oËituju se unila- i temporalna kost, a moguÊe su joπ i prateÊe
teralne kljenuti (bolesna strana: gubitak Ëeo- anomalije vratne kraljeπnice (suæenje vratnih
nih bora, lagoftalmus — kljenut podizaËa gor- kraljeπaka, spina bifida), a u 7% javlja se ra-
njeg kapka), uz paralitiËki ektropion i ptozu scijepljena usna i ædrijelo. LijeËenje ovisi o
liËne muskulature (viseÊi usni kut). DjelomiË- stupnju atrofije pojedinih dijelova, a u rekon-
na paraliza pokazuje razliËite stupnjeve opisa- strukciji se najËeπÊe primjenjuju slobodni pri-
nih promjena. Ako je ozlijeen n. facijalis, jenos tkiva za rekonstrukciju mandibule i mak-
najvaænije je primarno rekonstruirati æivac. sile, tkivni ekspanderi za rekonstrukciju uπke
Ostale kirurπke metode su statiËke ili dina- i sintetiËne proteze za zigomatiËnu kost.
miËke.
StatiËke se sastoje u primjeni raznih su- Treacher-Collinsov sindrom
spenzija na nekoliko mjesta na licu. Dina-
miËka rekonstrukcija zahtijeva primjenu mi- To je mandibulofacijalna disostoza, Ëije su
πiÊnog mikrovaskularnog reænja ili transplan- karakteristike: antimongoloidan poloæaj oËiju,
taciju æivca s potkoljenice na nekoliko mjesta viseÊe donje vjee (lateralni dio), nedostatak
na licu anastomozirajuÊi zdrav n. facijalis s dlaËica u medijalnom dijelu vjea, nerazvijena
bolesnim. zigomatiËna kost i mandibula, nerazvijeno
vanjsko i srednje uho, makrostomija, visoko
Kraniofacijalna kirurgija nepce i abnormalan razvoj zubi i atipiËan iz-
gled jezika.
Deformiteti koji se mogu kirurπki korigi- Ako su anomalije prisutne samo s jedne
rati jesu: svi tipovi kraniosinostosa, orbitalni strane, onda se takav sindrom zove France-
hipertelorizam, kraniofacijalna mikrosomija, schettijev i Kleinov. NajËeπÊe je potrebno viπe
Treacher-Collinsov sindrom kao i deformiteti rekonstrukcijskih operacija oko oka, uπke i na
uzrokovani tumorom ili nedostatkom mekog bradi da se postigne zadovoljavajuÊi izgled.
tkiva.
U rekonstrukciji glave i vrata najprije se Apertov sindrom
rekonstruira koπtani dio, a zatim meki dijelo-
vi. Operacija poËinje bikoronarnom incizijom To je akrocefalosindaktilija, Ëije su karak-
ispred obje uπke. Odvoji se skalp u subgaleal- teristike: anomalija lubanje poput tornja (oksi-
nom sloju do supraorbitalnog luka, zatim se cefalija), egzoftalmus, hipertelorizam, atrofija
prikaæe krov orbite, zigomatiËna kost i prednja maksile i sindaktilija. Apertov sindrom Ëesto je
maksilarna kost. Potom slijede osteotomije, u povezan s Crouzonovim sindromom (kraniofa-
podruËju maksile ili mandibule. Za rekonstruk- cijalna disostoza).
ciju Ëela i gornjeg dijela lica primjenjuje se Le Terapija je kirurπka isto kao i kod Crouzo-
Fort III. osteotomija. Le Fort I. osteotomija nova sindroma.
ima πiroku primjenu, a najËeπÊe pri pomicanju
gornje usne prema naprijed. Za pomicanje sre- Pierre-Robinov sindrom
dnjeg dijela lica potrebna je maksilarna oste- Ima sljedeÊe karakteristike:
otomija Le Fort II.
mikrognatija ili retrognatija zbog hipopla-
Poslije rekonstrukcije koπtanog dijela slije-
zije mandibule, viseÊi jezik i rascijepljeno
di rekonstrukcija mekog tkiva primjenom lo-
nepce.
kalnih ili udaljenih reænjeva ili prijenosom slo-
Osim tih promjena mogu biti prisutne i
bodnog transplantata dermisa ili masnog tkiva.
patoloπke promjene prouzroËene pritiskom u
intrauterinom æivotu ili zbog komplikacija po-
Hemifacijalna mikrosomija
remeÊaja u razvoju mandibule.
To je poremeÊaj u razvoju prvog i drugog LijeËenjem treba osigurati prohodnost u
kriænog luka, a oËituje se poremeÊenim raz- usne πupljine rjeπavanjem adhezija jezika i
vojem uπke i srednjeg uha, nerazvijenom mak- usnica. Katkad je potrebna i traheotomija.
638
Möbiusov sindrom Rekonstrukcija dojke izvodi se na viπe
naËina:
Za Möbiusov sindrom je karakteristiËna
bilateralna paraliza miπiÊa lica zbog paralize n. 1. Vlastitim tkivom. Za rekonstrukciju
facijalisa i n. abducensa. manje dojke sluæi miπiÊno-koæni reæanj
Uz to se mogu naÊi anomalije stopala i ap- πirokog lenog miπiÊa (m. latissimus
lazija pektoralnog miπiÊa. dorsi), koji se pomakne prema naprijed
u pektoralnu regiju na mjesto odstra-
Klippel-Feilov sindrom njene dojke.
VeÊa se dojka oblikuje slobodnim ili
Kod Klippel-Feilova sindroma postoji otoËastim miπiÊno-koænim reænjem (m.
ograniËena pomiËnost vrata zbog skraÊenih i rektus abdominus) iz donjeg dijela
spojenih vratnih kraljeπaka. Na zatiljku se vidi trbuπne stijenke (sl. 17/2). OtoËasti se
koæni nabor koji nastaje zbog kontrakcija n. reæanj na vaskularnoj peteljci premjesti
trapeziusa. na pektoralnu regiju, a kod primjene
slobodnog reænja uËini se mikrokirur-
Parry-Rombergov sindrom — progresivna πkim postupkom anastomoza arterije i
facijalna hemiatrofija vene reænja s krvnim æilama u aksili.
Gdjekad se mora ispod miπiÊno-koæ-
Bolest poËinje atrofijom supkutanog tkiva
nog reænja staviti silastiËan implantat
lica, a potom se razvije i atrofija koæe kosti,
da se postigne odgovarajuÊa veliËina
hrskavice i miπiÊa. Bolest se razvije prije dva-
dojke.
desete godine æivota i polako napreduje.
2. Ako su meke Ëesti (koæa i potkoæa) u
Silikonskim injekcijama silastiËnim im-
plantatom ili prijenosom mikrovaskularnog podruËju uËinjene mastektomije dobro
reænja nastoji se estetski poboljπati izgled lica. vaskularizirane, mekane konzistencije i
dobro pomiËne na podlozi, dojka se ob-
likuje stavljanjem silastiËnog implanta-
Rekonstrukcija dojke
ta ispod pektoralnog miπiÊa. Bolji se
Poslije mastektomije moæe se rekonstruira- uspjeh postiæe ako se prethodno stavi
ti dojka da se ispravi fiziËki deformitet prsnog tkivni ekspander da rastegne meke Ëe-
koπa i ublaæe psihiËki problemi koje izaziva sti, pa se u taj prostor u drugom opera-
odstranjenje. cijskom postupku postavi implantat.
Slika 17/2. Rekonstrukcija dojke s pomoÊu miπiÊno-koænog reænja iz donjeg dijela trbuπne stijenke
639
3. Kod atrofije mekih Ëesti u podruËju Javlja se u bolesnika koji nemaju osjet zbog
mastektomije potrebna je kombinacija ozljede lene moædine ili ozljede mozga.
koænog reænja i implantata ili rekon- Dugotrajni pritisak izaziva ishemiju i trom-
strukcija dojke s miπiÊno-koænim reæ- bozu malih krvnih æila, a posljedica je nekro-
njem s trbuπne stijenke. za mekog tkiva. »este lokalizacije su sakrum,
Oblikovanje areole i mamile izvodi se au- iznad velikog trohantera, sjedne kosti, koljena,
totransplantatom areole i mamile iz druge doj- peta i oko donjeg noænog zgloba. Nastajanje
ke ili intrakutanim unoπenjem smee boje (te- ulkusa moæe se sprijeËiti Ëestim promjenama
toviranje). poloæaja bolesnika. Rekonstrukcija je moguÊa
Ako je druga dojka hipertrofiËna ili spu- primjenom lokalnih rotacijskih ili transpozi-
πtena, potrebna je redukcijska plastiËna operacijskih reænjeva.
cija ili mastopeksija.
Rekonstrukcija trbuπne stijenke

i prsnog koπa HipertrofiËni oæiljci i keloidi
Na leima i prsnom koπu postoji dovoljno Poslije ozljeda koæe, operacijskih zahva-
mekog tkiva i koæe i nastali defekti mogu se ta i opeklina ostaju brazgotine ili oæiljci. U
rekonstruirati primjenom lokalnih miπiÊno- nekih osoba oæiljci su jako izraæeni, crveni i
-koænih reænjeva. »esto su u primjeni miπiÊno- uzdiæu se iznad razine koæe, ali ne prelaze
-koæni reæanj latisimus i miπiÊno-koæni reæanj mjesto ozljede, odnosno incizije na koæi. To
ravnog trbuπnog miπiÊa (TRAM i VRAM). su hipertrofiËni oæiljci, koji obiËno tijekom
Defekti u donjem dijelu trbuha rekonstrui- nekoliko mjeseci omekπaju i postaju bljei.
raju se lokalnim reænjevima s natkoljenice Spontana regresija hipertrofiËnog oæiljka mo-
(reæanj tenzor facije late, miπiÊni reæanj stid- æe se pospjeπiti kompresivnim zavojem ili po-
nog miπiÊa i miπiÊno-koæni reæanj kvadricep- sebnim elastiËnim navlakama za glavu, trup i
sa femura). ekstremitete. Lokalna primjena kortizonske
masti ili nekih drugih masti (npr. Contractu-
Rekonstruktivni zahvati na donjim bex) odnosno injiciranje steroidnih otopina
ekstremitetima (Dermo-jet tehnikom) moæe gdjekada biti
uspjeπno.
Izbor operacijskog postupka ovisi o opse-
HipertrofiËni oæiljak koji uzrokuje kontrak-
gu defekta i stanju koæe, kosti, krvnih æila, æi-
turu treba ekscidirati, a ranu zatvoriti slobod-
vaca, miπiÊa i tetive. Ako su ozlijeena tri ili
nim koænim transplantatom ili primijeniti po-
viπe navedenih tkiva, postoji indikacija za am-
putaciju. Rekonstrukcije mekog tkiva u distal- sebnu operacijsku tehniku „Z” plastike.
nom dijelu potkoljenice moguÊe su primjenom Keloid je jako izraæen deblji oæiljak koji
slobodnih reænjeva. prelazi preko mjesta ozljede ili incizije na
Rekonstrukcije proksimalnog dijela potko- koæi. U poËetku ima izgled male, tvrde izra-
ljenice pogodne su i za primjenu fascio-koænih sline, koja se poveÊava i izboËuje se iznad
reænjeva i lokalnih miπiÊnih reænjeva Mikro- okolne koæe. Neke osobe imaju genetiËku
kirurπka tehnika omoguÊuje i slobodan pri- predispoziciju za hiperplaziju fibroznog oæi-
jenos sloæenog reænja kojim je moguÊe rekon- ljnog tkiva pa poslije neznatne traume nastaje
struirati kost, miπiÊe i koæu u jednoj operaciji. keloid.
Kod kompliciranih prijeloma stadij III. u Povrπina keloida je u poËetku sjajna, svi-
pravilu je potreban lokalni ili slobodni koæni jetlocrvena, a kasnije blijeda s malim telean-
reæanj. giektazijama na povrπini. Keloid se moæe
smanjiti lokalnom primjenom kompresivnog
zavoja i ubrizgavanjem steroida (dermo-jet
Ulkus zbog pritiska (dekubitus)
tehnikom). Operacijska ekscizija keloida je
Dekubitus nastaje zbog dugotrajnog pri- kontraindicirana jer se ponovno stvara nov joπ
tiska mekog tkiva izmeu dvije tvrde podloge. veÊi keloid.
640
Limfedem (Lymphoedema) LijeËenje
Konzervativni postupci: a) noπenje elastiË-
Limfedem nastaje zbog zastoja limfnog ne Ëarape ili zavoja koji se stavljaju prije usta-
optoka. Prema etiologiji razlikujemo: janja; b) kod leæanja podignuti noæje kreveta;
1. Priroeni (kongenitalni) ili primarni c) 1-2 puta tjedno dati diuretike, koji Êe potak-
limfedem, koji je posljedica priroene nuti izluËivanje tekuÊine; potrebna je kontro-
anomalije u limfnom sustavu odree- la kalija i po potrebi nadoknada; d) izbjegavati
nog dijela tijela, a najËeπÊi je na donjim povrπinske ozljede koæe jer su one ulazna vrata
okrajinama. za infekciju (najËeπÊe streptokoknu). Kod li-
Limfedem se moæe manifestirati: mfedema su Ëesti recidivi erizipela, koji dalje
a) odmah poslije roenja — lymphoedema pogorπavaju limfni optok zbog obliteracije li-
congenitum, mfnih æila. U sluËaju erizipela potrebne su ve-
b) u tijeku puberteta — lymphoedema pra- like doze penicilina.
ecox, Kirurπko lijeËenje je potrebno kod uznapre-
c) u kasnijim godinama æivota — lympho- dovalog, opseænog limfedema:
edema tarda. Operacijske metode:
Morbus Milroy (Milroyeva bolest) je
pojava limfedema u viπe Ëlanova iste a) NajËeπÊe se odstranjuje zadebljano pot-
obitelji. koæno tkivo sve do duboke fascije. S
2. SteËeni ili sekundarni limfedem moæe jednog dijela koæe odstrani se uz ope-
nastati: racijski rez epidermis, a taj se dio koæe
a) zbog infekcije (najËeπÊe streptokokne) πiva uz fasciju.
kao rezultat fibrozne obliteracije (zaËe- b) Ako je limfedem noge posljedica ki-
pljenja) limfnih æila, rurπkog odstranjenja limfnih Ëvorova
b) kod parazitne kroniËne upale (Filaria iz prepone, moæe se pokuπati taj pre-
Bancrofti), kid premostiti u tijeku limfnog opto-
c) poslije kirurπkog odstranjenja ili zraka uπivanjem koænog reænja preko
Ëenja limfnih Ëvorova u pazuhu (li- prepone.
mfedem ruke) ili u preponi (limfedem c) U novije se vrijeme rade limfatiËno-ven-
noge). ske anastomoze pomoÊu mikrokirurπke
tehnike i operacijskog mikroskopa.
KliniËka slika. Oteklina (edem) koji je
kod limfedema na donjoj okrajini najjaËe je
izraæen na dorzumu stopala i na potkoljenici. Mikrokirurgija
Tijekom vremena koæa i potkoæna tkiva po-
staju tvrdi, a na koæi se pojavljuju bradaviËa- Mikrokirurgija znaËi izvoenje kirurπkih
ste izrasline. Noga ima nezgrapan izgled kao zahvata pod kontrolom operacijskog mikro-
u slona, pa je zato termin elefantijaza drugi skopa i posebnim vrlo finim instrumentima.
naziv za limfedem. Operacijski mikroskop omoguÊuje odre-
eno poveÊanje, ovisno o okularu, leÊi objek-
Limfografija (kontrastni rentgenski prikaz
tiva i æariπnoj udaljenosti. Udaljenost izmeu
limfnog sustava) omoguÊuje uvid u anatomske
operacijskog podruËja i leÊe objektiva moæe
promjene i cirkulaciju limfnog sustava.
biti 200-400 mm. Najvaæniji mikrokirurπki in-
Diferencijalna dijagnoza. Limfedem valja strumenti jesu: pincete, πkare, disektor, iglo-
razlikovati od drugih bolesti koje uzrokuju dræaË, pincete za koagulaciju. Za πivanje se
pojavu edema: upotrebljava monofilament najlon (8-0 ili 10-
0), koji je dovoljno Ëvrst, lako se veæe i izazi-
a) venska opstrukcija poslije dubokog tro- va samo blagu reakciju tkiva. Mikrokirurπka
mboflebitisa i flebotromboze, tehnika omoguÊuje izvoenje anastomoza ma-
b) bolesti srca, lih krvnih æila (promjera 0,8 mm) i πivanje fa-
c) bolesti bubrega. scikula æivaca.
641
NajËeπÊa primjena mikrokirurπkih zahvata kojeg se odstranjuje viπak koæe i potkoænog
u plastiËnoj kirurgiji: masnog tkiva s prednje trbuπne stijenke.
— replantacija amputiranih dijelova okra- U novije se vrijeme odstranjuje potkoæno
jine, masno tkivo postupkom liposukcije. PomoÊu
— prenoπenje noænog prsta na πaku kod posebnih kanila s oπtrim vrπkom i jakih aspi-
rekonstrukcije palca, ratora izvlaËi se masno tkivo kroz male incizije
— prenoπenje slobodnih koænih, miπiÊno- na koæi.
-koænih i miπiÊnih reænjeva, Estetska plastiËna kirurgija dojke. Nedo-
— slobodna transplantacija kosti, voljno razvijene dojke (hipoplazija) vide se u
— mikrolimfatiËni operacijski zahvati (li- nekih djevojaka veÊ poslije puberteta. Atrofija
mfatiËno-venske anastomoze kod li- dojke moæe nastati nakon jednog ili viπe poro-
mfedema), da. U tih æena su dojke malene i Ëini se da iz-
— operacijski zahvati na æivcima (izrav- nad njih postoji viπak koæe. Gdjekada su pri-
ni πav æivca i slobodna transplantacija sutne atrofija i ptoza dojke. Dojke mogu biti i
æivca). posve nerazvijene (aplazija dojke). Hipoplazija
i aplazija su najËeπÊe obostrane, a rjee su
samo na jednoj strani (tzv. asimetrija dojke).
Estetska plastiËna kirurgija PoveÊanje dojki kod hipoplazije i aplazije
izvodi se s pomoÊu silastiËnih implantata, koji
Estetska plastiËna kirurgija obuhvaÊa ope- se stavljaju ispod velikog pektoralnog miπiÊa.
racijske zahvate Ëiji je prvenstveni cilj pobolj- Hipertrofija dojke znaËi da je dojka veÊa
πanje vanjskog izgleda. od uobiËajene, normalne veliËine. Kod hiper-
NajËeπÊi zahvati u estetskoj kirurgiji jesu: trofiËne dojke nalazimo poveÊano masno i
Na licu se tijekom starenja stvaraju bore, æljezdano tkivo. Mamila je od juguluma uda-
koæa gubi elastiËnost i postaje mlohava. To je ljena viπe od 20 do 22 cm.
najjaËe izraæeno u predjelu vrata, ispod brade Podjela hipertrofije dojke:
i oko nosa prema gornjoj usni. Tip I. — duge mlohave dojke s glandu-
Ritidektomija (rhytidectomia) ili „face- larnom hipertrofijom ili bez nje
lift” je operacijski zahvat kojim se uklanjaju (adolescentni tip).
viπak koæe i jaËe bore na licu. Finije se bore Tip II. — πiroke, teπke, adipozne dojke,
mogu odstraniti postupkom dermabrazije Tip III. — viseÊe, vreÊaste dojke (Ëesto po-
(struganjem povrπine koæe) ili kemijski. slije poroda ili mrπavljenja),
Tip IV. — virginalna hipertrofija,
Na oËnim kapcima koæa moæe biti izboËe-
na i mlohavo opuπtena. Na gornjim vjeama Tip V. — jednostrana makromastija.
stvara se gdjekada koæni pregib, koji stvara Kod hipertrofije dojki uËini se redukcijska
smetnje vida. Blefaroplastika (blepharoplasti- plastiËna operacija: resecira se dio koæe i ælje-
ca) je zahvat kod kojeg se odstranjuje dio koæe zdanog tkiva, a mamila s areolom se podigne
s vjea i masni jastuËiÊi. da bude 18-20 cm udaljena od juguluma.
Deformacija nosa. Duæina nosa, πiroka no- Asimetrija dojki znaËi da obje dojke nisu
sna krila ili izraæene grbe na hrptu nosa mogu podjednako razvijene ni po veliËini ni po ob-
se ispraviti rinoplastikom. liku. To je u pravilu razvojna anomalija, bez
hormonskih poremeÊaja. PomoÊu silastiËnog
Uπke mogu biti potisnute prema naprijed implantata slabije razvijena dojka moæe se
(tzv. otopostaza), a gdjekada nemaju normal- poveÊati. Ako je jedna dojka prekomjerno raz-
nu konturu. Operacijski se ta deformacija mo- vijena, potrebna je redukcijska plastiËna ope-
æe ispraviti. racija na toj strani.
Koæa prednje trbuπne stijenke nakon Spuπtene ili ptotiËne dojke su dojke kojima
mrπavljenja ili poroda mlohavo visi, a gdjeka- je mamila udaljena od juguluma viπe od 20 do
da se poput pregaËe preklapa preko pubiËne 22 cm. Glavni su uzroci ptoze dojke: glandular-
regije. Abdominalna lipektomija je zahvat kod na hormonska regresija (poslije poroda ili u
642
menopauzi), gubitak tjelesne teæine, dermoha- ke. Blijeda staza omoguÊuje bolji pregled ma-
lazija i poslijeoperacijska ptoza nakon reduk- lih struktura (æile, æivci) kako se ne bi ozlijedi-
cijskih plastiËno-kirurπkih zahvata dojke. Ma- le. Prije stavljanja pneumatske vrpce valja ele-
stopeksija je operacijski zahvat kojim se ispra- vacijom okrajine i kompresijom gumene trake
vljaju spuπtene dojke. Resecira se samo dio istisnuti krv iz okrajine. Na nadlaktici, gdje Êe
koæe na donjem dijelu dojke, a uπivanjem rubo- se staviti traka, ovije se sloj vate da se æivci
va koæe i podizanjem areole i mamile na viπe zaπtite od kompresije. Tlak u pneumatskoj tra-
mjesto dojka dobiva bolji poloæaj i oblik. ci treba da iznosi 100 mm Hg iznad sistoliËnog
Liposukcija je kirurπki postupak odstra- tlaka, a vrijeme trajanja blijede staze ne smije
njenja masnog tkiva s pomoÊu aspiratora, koji biti duæe od 90-120 minuta.
negativnim tlakom izvlaËi potkoæno masno tki- U kirurgiji πake potrebno je primijeniti
vo. TipiËna su mjesta nakupljanja masnog tki- atraumatsku tehniku, Ëesto uz upotrebu lupe,
va ispod brade, na postraniËnim dijelovima na- mikrokirurπkih instrumenata i operacijskog
dlaktice i natkoljenice, oko koljena s unutarnje mikroskopa.
strane i na prednjoj trbuπnoj stijenci. Komplika- Elektivne incizije na πaci imaju tri cilja:
cije tog postupka jesu: hematom, infekcija i 1. dobro prikazati ozlijeene strukture,
nekroza koæe, a vrlo rijetko masna embolija. 2. minimalno denervirati i πto manje oπte-
titi cirkulaciju,
3. omoguÊiti primarno zacjeljenje bez
kontrakture.
Kirurgija πake
U tu svrhu preporuËuju se incizije na dla-
(D. Hulina i I. Dæepina) nu koje idu paralelno s brazdama ili ih pre-
sijecaju pod kutom manjim od 60°. Na prstima
s volarne strane incizije su ili cikcak oblika ili
Osnovna naËela kirurgije πake postraniËne u srediπnjoj uzduænoj crti (to je
crta koja spaja krajnje toËke brazde nastale pri
Kod kirurπkih zahvata na πaci primjenjuje
potpunom savijanju prsta).
se infiltracijska ili ËeπÊe provodna anestezija.
U podruËju dorzuma πake mogu se primije-
U djeËjoj dobi i kod teπkih ozljeda potrebna je
niti ravne ili blago zavijene S-incizije. One ne
opÊa anestezija.
dovode do kontrakture, ali treba izbjegavati
1. Infiltracijska se anestezija postiæe uπ- oπteÊenje koænih vena, jer se moæe oπtetiti ven-
trcavanjem lokalnog anestetika (Xylo- ska drenaæa.
kain 0,5%, 1%, 2%) pod koæu ili u U ranom tijeku poslije operacije vaæno je
okolna tkiva. ublaæiti bol i πto prije uspostaviti funkciju πa-
2. Provodna anestezija postiæe se uπtrca- ke. Imobilizacija sadrenom ili sintetiËnom ud-
vanjem lokalnog anestetika s dugotraj- lagom gotovo je uvijek potrebna da se smanji
nim uËinkom (Bupivacain 0,5%) u pre- bol i edem. U onih stanja na πaci gdje nije po-
djelu æivca ili snopa æivaca koji inervi- treban poseban poloæaj preporuËuje se imobi-
raju odreeni dio πake. ObiËno se pri- lizacija u tzv. funkcionalnom poloæaju: dorzal-
mjenjuje provodna anestezija brahijal- na fleksija zapeπÊa oko 30°, blaga ulnarna de-
nog pleksusa aksilarno ili supraklavi- vijacija, fleksija metakarpofalangealnih zglo-
kulski. Na taj se naËin postiæe gubitak bova izmeu 50° i 60°, proksimalnih interfa-
osjeta za bol u cijeloj πaci. Za lokalnu langealnih izmeu 30° i 40°, a distalnih inter-
anesteziju samo jednog prsta valja uπ- falangealnih izmeu 10° i 20°.
trcati anestetik u interdigitalni prostor s Kod teæih ozljeda πake preporuËuje se tzv.
obje strane prsta. Adrenalin se ne smije „sigurna” imobilizacija, kod koje se ruËni
dodati lokalnom anestetiku jer zbog va- zglob treba nalaziti u dorzalnoj fleksiji od 30°,
zospazma moæe dovesti do ishemije i metakarpofalangealni zglobovi flektirani pod
nekroze prstiju. kutom od 90°, a interfalangealni gotovo potpu-
Operacijski se zahvati na πaci izvode u pra- no ispruæeni. Uz to je potrebna blaga abdukcija
vilu u blijedoj stazi s pomoÊu pneumatske tra- palca uz umjerenu opoziciju.
643
U prva 24 sata vaæno je primijeniti eleva- imati abnormalan tijek ne smiju se
ciju okrajine, a zatim valja poËeti oprezno s ozlijediti.
ranim pokretima da bi se otklonio razvitak 3. Interdigitalni prostor pokrije se koænim
edema πake. U kasnijem tijeku primjenjuje se reænjevima, a ranjave povrπine na
fiziËka terapija dinamiËke udlage, koje imaju razdvojenim prstima slobodnim tran-
funkciju da bolesnik aktivno giba prste i πaku splantatom pune debljine prsta.
da bi se sprijeËio nastanak fibroze, koja bi one-
moguÊila klizanje tetiva. Polidaktilija
Polidaktilija znaËi prekobrojan prst. ObiË-
no se javlja kao rudimentarni prst na radijal-
Priroene promjene na πaci nom ili ulnarnom rubu πake. Prekobrojni se
prst obiËno nalazi uz palac ili uz mali prst. Na
ulnarnoj strani najËeπÊe se vidi rudimentaran
Sindaktilija prst koji se koænom bazom dræi uz mali prst.
Sindaktilija je priroeno sraπtanje prstiju. Na radijalnoj strani πake obiËno je prekobroj-
To je jedna od najËeπÊih priroenih anomalija ni palac, koji moæe imati udvostruËenu jednu
na ekstremitetima. Sraπteni prsti mogu biti je- ili dvije falange, pa i dvostruku prvu metakar-
dina anomalija ili se javljaju zajedno s drugim palnu kost.
kongenitalnim malformacijama. Ponekad su u LijeËenje. Ako rudimentaran prst visi na
sklopu Polandova sindroma (sindaktilija i koænoj peteljci, moæe se odstraniti nakon po-
aplazija pektoralnog miπiÊa na istoj strani) ili roda. Sloæeni tip polidaktilije valja operirati
Apertova sindroma (akrocefalosindaktilija de- kasnije, poslije druge godine, jer je kirurπki
formiteta glave i sraπteni prsti). zahvat kompliciraniji. Prije operacije potrebna
Podjela: je radioloπka snimka πake.
1. jednostruka sindaktilija — samo su dva
susjedna prsta srasla, Kirurπki postupak
2. dvostruka ili trostruka sindaktilija — 1. Rudimentaran prst koji visi na koænoj
sraπtena su dva ili tri prsta, peteljci ekscidira se uz bazu.
3. djelomiËna sindaktilija — sraπten je sa- 2. Ako se prekobrojni prst πirokom bazom
mo proksimalni dio prstiju, dræi uz rub πake, uËini se incizija uz
4. potpuna sindaktilija — svi su prsti u bazu i prst amputira. U rani ne smije
cijeloj duæini sraπteni, ostati epifiza, jer Êe ona dalje rasti.
5. jednostavna ili kutana sindaktilija — pr- 3. Kod dvostruke falange Ëesto je teπko
sti su sraπteni s koænom opnom, odluËiti koji dio treba odstraniti, osobi-
6. kompleksna sindaktilija — meusobno to ako je posrijedi palac. Ako je udvo-
su koπtano sraπtene falange. struËena terminalna falanga, moæe se
uËiniti klinasta resekcija u sredini, a
LijeËenje zatim se meusobno spoje lateralni
Indikacija za kirurπki zahvat postavlja se dijelovi falange.
izmeu 3. i 5. godine æivota. Ako je sindakti-
lija kompleksna, zahvat se moæe uËiniti prije. Kamptodaktilija
Ako je sraπteno viπe od dva prsta, preporuËuje To je priroena promjena koja se kliniËki
se razdvajati samo dva prsta, kako ne bi doπlo manifestira kao fleksijski deformitet proksi-
do ozljede krvnih æila. malnog interfalangealnog zgloba malog prsta,
a obiËno je obostrana. Funkcija πake je ured-
Kirurπki postupak na pa operacijski zahvat nije potreban. Osim
1. Izmeu prstiju s volarne i dorzalne stra- toga, valja upozoriti da eventualni korektivni
ne formira se koæni reæanj. zahvati („Z”-plastika ili slobodni koæni tran-
2. Prsti se razdvoje incizijom u obliku slo- splantat itd.) u pravilu ne daju zadovoljavajuÊi
va „Z”. Krvne æile i æivci koji mogu rezultat.
644
Amputacijske anomalije na ruci Ishemijske kontrakture nastaju zbog trofiË-
nih poremeÊaja i degeneracije popreËnopruga-
To su razliËite kongenitalne anomalije kod ste muskulature (npr. Volkmannova ishemij-
kojih nije razvijena Ëitava okrajina, ËeπÊe ne- ska kontraktura).
dostaje samo njezin dio. Amelija znaËi da se
nije razvio ekstremitet. Adaktilija je nedosta- Neurogene kontrakture
tak prstiju, a ektrodaktilija nedostatak dijelo- Imaju primarni uzrok u srediπnjem æivËa-
va prstiju. Hemimelija je nedostatak πake i nom sustavu.
podlaktice, a brahimelija je kraÊi ekstremitet.
Ako palac nije razvijen, moæe se rekonstruirati Psihogene kontrakture
prenoπenjem noænog prsta (autotransplanta- Mogu se javiti kod histerije ili traumatskih
cija) pomoÊu mikrokirurπke tehnike ili tran- neuroza.
spozicijom jednog prsta iste πake.
Priroene kontrakture
Gigantizam To su teπki deformiteti kod arthrogryposis
congenita multiplex, priroene spastiËne klje-
To je orijaπki rast ekstremiteta ili samo jed- nuti i druge priroene anomalije.
nog dijela okrajine (npr. gigantizam jednog
prsta). PlastiËnokirurπkim operacijskim po-
stupkom odstranjuje se distalna falanga kako Dupuytrenova kontraktura
bi se smanjio prst.
(Contractura Dupuytren)
Amnionska brazda
Dupuytren je 1832. godine opisao kon-
To je brazda u obliku prstena u koæi okraji- trakturu palmarne fascije koja dovodi do po-
ne ili samo na prstu. Distalno od brazde u pra- stupnog skvrËavanja prstiju prema dlanu.
vilu je izraæen edem zbog limfnog zastoja. Pla- Etiologija nije sasvim poznata. Kontraktura
stiËnorekonstrukcijskim postupkom („Z”-pla- se javlja ËeπÊe u muπkaraca iznad 50. godine
stika) moæe se rijeπiti strangulacija. nego u æena, bez obzira na zanimanje. Gdje-
kada se nalazi u viπe Ëlanova obitelji, kod ci-
Kontraktura rotiËara, dijabetiËara, alkoholiËara i epilep-
Kontraktura se opÊenito definira kao traj- tiËara.
no ograniËenje aktivne i pasivne pokretljivo- Patologija. Najvaænije su promjene Ëvora-
sti zgloba. OgraniËena pokretljivost zgloba sta zadebljanja u palmarnoj fasciji u dlanu.
moæe nastati skvrËavanjem mekih Ëesti i pro- Zatim nastaju zadebljanje i uvuËenost koæe
mjenama u zglobu. Uzroci postanka kontrak- prema pretendinoznim traËcima fascije, pa se
tura mogu biti razni patoloπki procesi koji pona koæi vidi uvuËenost. Tijekom vremena zah-
remeÊuju funkciju zgloba. To su najËeπÊe upa- vaÊeni su pretendinozni traËci i vertikalna sep-
le, ozljede, priroene anomalije, degenerativ- ta, pa se u metakarpofalangealnom i proksi-
ne promjene itd. malnom interfalangealnom zglobu razvija
fleksijska kontraktura.
Tipovi kontrakture prema etiologiji
Dermatogene kontrakture nastaju zbog bo- KliniËka slika
lesti ili oπteÊenja koæe (npr. oæiljne kontrakture 1. Na dlanu, ËeπÊe u ulnarnoj polovici dla-
poslije opeklina ili ozljeda). na iznad 4. i 5. metakarpalne kosti, na-
Desmogene kontrakture imaju primarni staju Ëvorasta zadebljanja Ëvrsto sra-
uzrok u fascijama i aponeurozama (npr. Dupu- πtena s koæom.
ytrenova kontraktura). 2. U nekih se bolesnika vide toËkaste uvu-
Tendogene i miogene kontrakture poslje- Ëenosti koæe u dlanu.
dica su promjena na tetivama i miπiÊima (npr. 3. Zadebljani traËci palmarne fascije pro-
nakon dugotrajne imobilizacije, ozljede tetiva teæu se prema metakarpofalangealnom
itd.). i proksimalnom interfalangealnom
645
zglobu i uzrokuju fleksijsku kontraktu- æe dovesti do sekundarnog artritisa
ru. NajËeπÊe je zahvaÊen 4. i 5. prst, a bazalnog zgloba palca,
u nekih i palac. — na ovojnici fleksornih tetiva,
4. Fleksijska kontraktura prsta stvara po- — u podruËju distalnog interfalangealnog
teπkoÊe pri radu, umivanju, rukovanju zgloba (tzv. mukozna cista).
itd. Svaki ganglion ne zahtijeva lijeËenje, po-
5. Promjene mogu biti samo na jednoj ili nekad spontano regredira, ali i recidivira. Kon-
na obje πake. zervativno lijeËenje. Aspiracija i zatim uπtrca-
6. U nekih se bolesnika u oko 10% javlja vanje kortikosteroida. Kirurπko lijeËenje. Ek-
Ëvorasto zadebljanje na tabanu u plan- stirpacija.
tarnoj fasciji (plantarna fibromatoza) i
fibrozne promjene u penisu (induratio Glomus tumor (glomangiom) javlja se kao
penis plastica — morbus Peyronie, crvenkast bolni ËvoriÊ u leæiπtu nokta ili na bilo
1-2% sluËajeva). kojem mjestu πake. LijeËenje. Ekstirpacija.
LijeËenje. Kod Ëvorastog zadebljanja pal- Enhondrom Ëine gotovo 90% koπtanih tu-
marne fascije moæe se lokalno ubrizgavati tri- mora na ruci. Dijagnoza se postavlja radio-
amkinolon (Kenalog) dermo-jet tehnikom (2 ¥ loπki, obiËno nakon patoloπke frakture falangi.
mjeseËno 6 mjeseci). LijeËenje. Ekskohleacija. ©upljina se ispuni
Kod fleksijske kontrakture potreban je ope- autotransplantatima spongioze.
racijski zahvat fasciektomija (odstranjenje pal- Solitarna koπtana cista je defekt koji se
marne fascije). Poslije operacije vaæna je fi- obiËno nae u metakarpalnim kostima ili u
ziËka terapija. Ako kontraktura prsta traje dulje proksimalnim falangama. »esto je to bezbol-
vrijeme (prvenstveno u proksimalnom interfa- na oteklina, a za razliku od osteohondroma
langealnom zglobu), Ëesto treba amputirati patoloπka fraktura je rijetkost.
prst, jer se ne moæe ispraviti. LijeËenje. Ekskohleacija.
Kod jake fleksijske kontrakture prstiju Verruca vulgaris je virusna bradavica
vrlo je dobar operacijski postupak kod kojeg koja nastane na πaci.
se nakon fasciektomije rana na dlanu ne za- LijeËenje. LijeËi se teπko ako je na leæiπtu
tvara πavovima, nego se ostavi otvorena i za- nokta. Na keratolitiËna sredstva reagira loπe i
vije (tzv. postupak otvorenog dlana po Mc- najbolje se lijeËi ekskohleacijom ili elektroko-
Cashu). Tijekom 4-5 tjedana rana u cijelosti agulacijom.
epitelizira. Prednost je tog postupka πto nema
AktiniËne keratoze su benigne, lagano
hematoma, a bolesnik moæe odmah razgiba-
odignute, Ëesto abradirane lezije koæe. Javljaju
vati prste.
se na mjestima izloæenim suncu u bijelaca, a
Komplikacije kirurπkog zahvata: hematom,
Ëesto su nasljedne. LijeËe se 5-fluoracilom,
nekroza koæe, edem πake, ozljede digitalnog
æivca i rijetko gangrena prsta ako je ozlijeena kirurπkom ekscizijom ili kauterizacijom. Po-
digitalna arterija. Recidivi se mogu javiti ponekad progrediraju u skvamozni karcinom
slije operacije, osobito u mlaih bolesnika i niskog stupnja.
æena. Epidermoidne inkluzijske ciste tvrde su,
pomiËne i bolne, a nalaze se u supkutanim
dijelovima. LijeËenje. Ekstirpacija.
Tumori πake Piogeni granulom je jako prokrvljena le-
zija i ima tanak epitelski pokrov. Tijek mu je
Benigni tumori nagao. NajËeπÊa lokalizacija su vrπci prstiju.
Ganglion je multilokularni tumor, a naj- LijeËenje. Kirurπka ekscizija.
ËeπÊe nastaje: Lipomi se javljaju obiËno na volarnoj stra-
— na dorzumu πake, ni πake. LijeËenje. Kirurπka ekstirpacija.
— na volarnoj strani ruËnog zgloba — uz Gigantocelularni tumor se javlja kao æuÊ-
arteriju radijalis, pa na tom mjestu mo- kasta izraslina, Ëvrste konzistencije. Tumor
646
polazi od fibrozne ovojnice fleksorne tetive. i drugim strukturama πake, svrha je kirurπkog
LijeËenje. Ekstirpacija tumora. zahvata ispraviti nastale deformitete. Indika-
cije za kirurπko lijeËenje ovise o stadiju bo-
Maligni tumori lesti.
U ranom stadiju, kada je oπteÊenje zglobo-
Planocelularni karcinom koæe je najËeπÊe va i tetiva neznatno, u obzir dolazi sinovijek-
maligni tumor na πaci. »esto se razvije iz ke- tomija, Ëiji je cilj:
ratoze koæe na dorzumu πake pri dugom izla- a) zaustaviti lokalni proces oπteÊenja zglo-
ganju suncu ili nakon zraËenja. Tumor raste ba i tetiva,
polagano, niskog je stupnja malignosti, a re- b) ukloniti bolove,
gionalne se metastaze javljaju u 5-15% slu- c) odstraniti mehaniËku smetnju koju
Ëajeva. LijeËenje. Ekstirpacija tumora. Defekt stvara upalno promijenjena sinovijalna
se pokrije slobodnim koænim transplantatom. membrana.
Ako je tumor vrlo opseæan, potrebna je am-
putacija. U srednjem stadiju, kada su oπteÊenja uz-
napredovala, ali je sposobnost adaptacije i fun-
Bazeocelularni karcinom rijetko se kcije πake joπ uvijek dobra, uËine se zahvati na
razvija na koæi πake. LijeËenje. Ekscizija. mekim tkivima:
Melanom se obiËno javlja kao akralno-len- a) reparacijski zahvati zbog rupture tetiva,
tiginozni tip na dlanu i subungvalno. Subun- rjeπavanje kontraktura i ulnarnog skre-
gvalni melanom gdjekada ima kliniËku sliku tanja prstiju,
kroniËne infekcije, pa se toËna dijagnoza kasno b) sinovijektomija, koja ima svrhu ukloni-
postavi. ti bolove i odstraniti mehaniËku op-
LijeËenje strukciju.
1. Ako je melanom lokaliziran na distal- U kasnom stadiju, kada su oπteÊenja opseæ-
nom dijelu prsta, treba prst amputirati. na, a funkcija veoma poremeÊena, potrebna je
2. Kod melanoma u proksimalnom dijelu artroplastika, a ponekad se mora uËiniti artro-
prsta uËini se egzartikulacija u karpo- deza.
metakarpalnom zglobu.
3. Regionalna perfizija s citostaticima do- LijeËenje
lazi u obzir u kombinaciji s kirurπkim Sinovijektomija je odstranjenje patoloπki
zahvatom. promijenjene zglobne sinovije.
Operacijski zahvat treba uËiniti prije nego
patoloπkim procesom bude zahvaÊena zglobna
hrskavica, suphondralni dio kosti i prije nego
Reumatoidni artritis se rastegnu okolne strukture.
Sinovijalna upalna reakcija je osnovni raz-
log promjenama i oπteÊenjima πake u tijeku Tenosinovijektomija ekstenzornih
reumatoidnog artritisa. Svi deformiteti, pro- tetiva
mjene na tetivama, miπiÊima i zglobovima
posljedica su πtetnog djelovanja hipertrofiËnog Svrha je operacijskog postupka da se uklo-
sinovijalnog tkiva. ni otok, bolovi i sprijeËi ruptura tetive.
Svrha je kirurπkog zahvata sprijeËiti dalje Sinovijalne tetivne ovojnice se uzduæno
napredovanje patoloπkog procesa i posljediË- otvore i uËini temeljita tenosinovijektomija.
ne deformitete. Granulome na tetivama valja odstraniti. Ako je
Operacijski zahvati mogu se izvesti u ranoj izraæen sindrom kapituluma ulne (Bäckdahlov
fazi bolesti, pa govorimo o profilaktiËnom sindrom) s tipiËnom dorzalnom prominen-
kirurπkom zahvatu. cijom glavice ulne, valja uËiniti ulnarnu stiloi-
U kasnijoj fazi bolesti, kad su nastale dektomiju, tj. resekciju glavice ulne. Rano tre-
patoloπko-anatomske promjene u zglobovima ba zapoËeti s razgibavanjem prstiju.
647
Sinovijektomija fleksornih tetiva Kompresivne neuropatije na πaci
Svrha je kirurπkog postupka uklanjanje pri-
Izravni pritisak na periferni æivac moæe
raslica izmeu tetiva kako bi se osiguralo kli-
dovesti do povremenog ili trajnog gubitka fun-
zanje tetiva. U karpalnom kanalu moæe zbog
kcije. Kompresija u minimalnom stupnju naj-
tenosinovitisa doÊi do simptoma kompresije
prije se oËituje kao gubitak osjeta jer bolesnik
nervusa medijanusa (sindrom karpalnog kana-
osjet najlakπe zapaæa. Motorni gubitak se javi
la) pa je indicirana tenosinovijektomija.
nakon jaËe izraæene kompresije i moæe biti
Kirurπki zahvati na tetivama udruæen s miπiÊnom atrofijom. Elektrodijagno-
stiËkom obradom moæe se ustanoviti toËno
Kao posljedica progresije reumatoidnog mjesto kompresije. Na ruci se javlja kompre-
artritisa na πaci mogu nastati deformiteti sivna neuropatija æivca medijanusa i ulnarisa.
koje moramo ispraviti raznim kirurπkim po-
stupcima. Sindrom karpalnog tunela
a) Rekonstrukcija tetive — kao posljedica
Jedna od najËeπÊih i najpoznatijih kompre-
rupture, uslijed ishemijske nekroze te-
sivnih neuropatija je kompresija nervusa me-
tiva.
dijanusa u karpalnom tunelu. Karpalni tunel je
UËini se πav distalnog dijela tetive sa
prostor πto ga tvore kosti karpusa i popreËni
susjednom zdravom tetivom. U pravilu
karpalni ligament (retinakulum). U kanalu se
se postiæe dobar funkcionalni rezultat.
nalazi æivac medijanus, tetive fleksora i krvne
b) Transpozicija tetiva je metoda izbora,
æile.
kada je viπe tetiva prekinuto.
»esti uzroci: tenosinovitis fleksornih teti-
c) Tenotomija je presijecanje tetive. Ki-
va, zadebljanje retinakuluma karpi transversu-
rurπki zahvat se izvodi radi ispravljanja
ma, osteoartritis i reumatoidni artritis ruËnog
deformiteta na prstima.
zgloba, posttraumatski (kod prijeloma radiju-
Artroplastika znaËi primjenu zglobnih sa ili karpalnih kostiju), idiopatski uzroci.
proteza pri teπkim oπteÊenjima zglobova πake Rijetki uzroci: miksedem, akromegalija,
sa subluksacijom i dislokacijom. NajËeπÊe se edem u trudnoÊi i poslije menopauze, polineu-
izvodi artroplastika sa Swansonovim silastiË- ritis, aneurizme, tumori.
nim protezama. Zglobne endoproteze uk-
lanjaju bolove, a osiguravaju gibljivost i stabi- KliniËka slika
lnost, a to znaËi i snagu πake.
Osnovna naËela primjene Swansonovih 1. Bolovi s osjeÊajem æarenja i trnjenja u
zglobnih implantata: prva tri prsta (inervacijsko podruËje
medijanusa). Bolovi su osobito izraæe-
1. Resecira se zglob i uËini sinovijekto- ni noÊu i pred jutro.
mija. 2. Bolovi mogu isijavati prema laktu, ra-
2. Intramedularno se uvede fleksibilni si- menu, pa Ëak i u πiju, a to je fenomen
likonski implantat odgovarajuÊe veliËi- koji navodi na pogreπne zakljuËke u
ne koji odræava poloæaj zgloba. dijagnostici.
3. Oko implantata stvara se novi kapsulo- 3. Hoffmann-Tinelov znak: pojava trnaca
ligamentni sustav kao bioloπka reakcija i osjeÊaj æarenja u prva tri prsta moæe se
organizma. Taj proces stvaranja kapsu- izazvati kratkim udarcima na palmarnu
le je potreban da se odræi poloæaj im- stranu zapeπÊa.
plantata. 4. Phalenov znak: pojava trnaca u prva tri
Poslije artroplastike vrlo je vaæna fizikalna prsta ako se πaka flektira u ruËnom zglo-
terapija i primjena odgovarajuÊih udlaga da se bu prema volarno ili prema dorzalno.
u zglobovima postigne puna pokretljivost. 5. OπteÊenja motoriËkih æivËanih vlaka-
Artrodeze. Usprkos dobrim rezultatima s na uzrokuje atrofiju miπiÊa tenara i
artroplastikom potrebno je kod nekih deformi- slabost opozicije i palmarne abdukcije
teta uËiniti artrodezu. palca.
648
DiferencijalnodijagnostiËki valja iskljuËiti u tom kanalu na ulnarnoj strani ruËnog zgloba.
promjene u cervikalnim intervertebralnim dis- Guyonov kanal je prostor Ëije dno Ëini reti-
kusima, siringomijeliju, vratno rebro, skalenu- nakulum karpi transverzum, ulnarna stijenka
sni sindrom, polineuritis i bolesti donjega mo- tvori os piziforme, a krov oblikuje tetivna plo-
tornog neuroma. Ëa koja je dio tetivnog zaËetka m. fleksora kar-
pi ulnarisa.
LijeËenje KliniËka slika. Javljaju se trnci i osjeÊaj
U poËetku konzervativno: 1. primjena ul- peËenja u petom prstu i na ulnarnoj strani
trazvuka na zapeπÊe, 2. lokalno davanje kor- Ëetvrtog prsta. U daljem tijeku bolesti dolazi
tikosteroida u karpalni kanal i imobilizacija tri i do atrofije svih miπiÊa πake, osim miπiÊa
tjedna. Kod lokalne primjene kortikosteroida tenara.
treba paziti da ne doe do kemijskog neuriti- DiferencijalnodijagnostiËki o mjestu kom-
sa, zbog izravnog uπtrcavanja kortikosteroida presije (lakat ili podruËje Guyonova kanala)
u æivac. Zato je potrebna aplikacija uvijek pe- pomaæe nam elektrodijagnostiËka analiza.
rineuralno. LijeËenje. Kirurπkim postupkom presijeËe
Ako konzervativno lijeËenje nije uspjeπno, se tetivni krov Guyonova kanala i oslobodi se
potreban je kirurπki zahvat. æivac. Kada je gangliom uzrok kompresije æi-
Kirurπki postupak: operacijski zahvat se sa- vca, valja ga odstraniti.
stoji u presijecanju popreËnog karpalnog liga-
menta. Ako je uzrok tenosinovitis, uËini se par-
cijalna sinovijektomija ili, gdje je uzrok tumor, Problemi u vezi s boli
ekstirpacija tumora. Ako se ne nae uzrok
kompresije, posrijedi je idiopatska kompresi- Kausalgija
vna neuropatija, koja se smiruje nakon dekom-
Kausalgija doslovno znaËi „bol koja peËe”,
presije. Interfascikularna neuroliza uz pomoÊ
a posljedica je ozljede mjeπovitog perifernog
operacijskog mikroskopa potrebna je ako je
æivca. Ta slabo rastumaËena tegoba javlja se
zbog dugotrajne kompresije æivac oæiljno pro-
nakon atrijelne rane i karakterizira je hipersen-
mijenjen.
zibilitet, znojenje, vazomotorna nestabilnost,
Sindrom kompresije ulnarnog æivca sekundarna atrofija mekog tkiva i osteoporo-
za kosti (Sudeckova atrofija). Kako nema ja-
Æivac ulnaris Ëesto je komprimiran u sul- snog tumaËenja etiologije ili patogeneze, ona
kus nervi ulnarisu. Na tom mjestu ulnarni æi- je s drugim sliËnim afekcijama πiroko svrsta-
vac leæi izravno pod koæom pa veÊ blago mena u refleksne simpatiËne distrofije.
haniËko profesionalno oπteÊenje ako se pona- LijeËenje. PreporuËuje se pomoÊu fizikal-
vlja moæe izazvati bujanje veziva i kompresiju nih i farmakoloπkih sredstava djelovati na sim-
æivca. Uzroci kompresije mogu biti posljedice patiËki æivËani sustav.
prijeloma kosti, upalne promjene u okolini æi-
vca, tumor itd.
KliniËka slika. Trnci u inervacijskom po- Bolni neuromi
druËju nervusa ulnarisa. Ako bolest duæe traje, Stvaranje neuroma prirodna je posljedica
javlja se atrofija malih miπiÊa πake s tipiËnom ozljede æivca i nastaje u svih bolesnika. VeÊi-
kliniËkom slikom. na neuroma nisu osjetljivi ili bolni, ali ponekad
LijeËenje. U pravilu kirurπko. PresijeËe se bolesnik dobije bolni neurom nakon presije-
aponeuroza izmeu dviju glava m. fleksora canja perifernog æivca. Ako je doπlo do pre-
karpi ulnarisa i uËini neuroliza. Rjee se radi sijecanja æivca, najbolja je preventiva protiv
premjeπtanje (transpozicija) æivca. Ako je bolnog neuroma da se uspostavi kontinuitet
uzrok kompresije tumor, potrebno ga je od- pomoÊu sekundarnog πava æivca. To nije uvi-
straniti. jek moguÊe i ponekad treba æivac transplanti-
Sindrom Guyonova kanala je kompresi- rati. Kod amputacijskih neuroma preporuËuje
vna neuropatija ulnarisa zbog kompresije æivca se translokacija æivca pod miπiÊ, elektrokoa-
649
gulacija, „ukapanje” u kost. Svaka metoda ima ti u lokalnoj anesteziji, kako bi se nepo-
svoje pristaπe, no rezultati lijeËenja nisu uvijek sredno nakon operacijskog zahvata,
uspjeπni. moglo provjeriti moæe li bolesnik ispru-
Najuspjeπnija prevencija bolnih neuroma je æiti i saviti prst bez πkljocanja.
odgovarajuÊi primarni kirurπki postupak.
De Quervainova bolest
StenozirajuÊi tenosinovitis dugog abdukto-
StenozirajuÊi tenosinovitis ra i kratkog ekstenzora palca u predjelu radijal-
u podruËju πake nog stiloidnog nastavka nazivamo De Quervai-
nova bolest. Uzrok joj je kroniËna upala sino-
StenozirajuÊi tenosinovitis jedan je od Ëeπ- vijalne tetivne ovojnice, a Ëesto se javlja u
Êih uzroka funkcionalnih smetnji u podruËju tijeku reumatoidnog artritisa na πaci.
πake i ruËnog zgloba.
KliniËka slika
StenozirajuÊi tenosinovitis fleksornih 1. Osnovni simptomi bolesti su bol i laga-
tetiva (πkljocav prst) na oteklina iznad radijalnog stiloida.
2. Bolovi se pojaËavaju pri aktivnim po-
Zbog upalnog zadebljanja ovojnice tetiva kretima palca.
je stisnuta, pa ne moæe slobodno kliziti u ovoj- 3. Finkelsteinov test: ako bolesnik snaæno
nici prilikom pokretanja prsta. ObiËno je zah- uhvati palac prstima i pomakne ruËni
vaÊen samo jedan prst, rjee dva ili viπe njih. zglob prema ulnarnoj strani, bolovi se
Bolest je ËeπÊa u æena nego u muπkaraca. pojaËavaju.
Etiologija Potrebno je razlikovati nezacijeljeni prije-
lom navikularne kosti, artritis radijalne strane
1. KroniËni tenosinovitis Ëesto je u tijeku ruËnog zgloba, artritis palca i atipiËni sindrom
reumatoidnog artritisa. karpalnog kanala.
2. Ponovljene profesionalne mikrotraume
(rad sa πkarama, odvijaËem itd.). LijeËenje. Konzervativno: Imobilizacija i
3. StenozirajuÊi tenosinovitis palca, koji lokalna primjena kortikosteroida.
se moæe javiti u djece neposredno na- Kirurπki zahvat: Ako konzervativno lije-
kon roenja ili neπto kasnije. Ëenje ne dovodi do izljeËenja. Sastoji se u pre-
sijecanju retinakuluma.
KarakteristiËan simptom je πkljocav prst.
Bolesnik moæe flektirati prst dok drugom ru-
kom mora aktivno pomoÊi da bi prst ispruæio.
Tada se javlja karakteristiËan znak „bolno
Ishemijske kontrakture πake
πkljocanje”, i to u podruËju volarne strane
Volkmannova kontraktura
metakarpofalangealnih zglobova treÊeg, Ëet-
vrtog, petog prsta i palca te u predjelu radijal- Volkmannova kontraktura je posttrauma-
nog stiloidnog nastavka. Ponekad se na tim tsko stanje ishemijom uzrokovane retrakcije
mjestima palpira zadebljanje, koje moæe biti muskulature podlaktice i πake uz moguÊe pri-
i bolno. sustvo ishemijskog oπteÊenja motorne i sen-
U djece je πkljocav palac redovito obostra- zorne inervacije πake i podlaktice u razliËito
na pojava. izraæenom stupnju.
Volkmann (1881.) je smatrao da je uzrok
LijeËenje nastanka kontrakture ishemija uzrokovana po-
1. Konzervativno se lijeËenje sastoji u lo- glavito vanjskim pritiskom konstriktivnih za-
kalnom injiciranju kortikosteroida. voja i imobilizacija primijenjenih na oteËeni
Uspjeh je Ëesto prolazan, pa se ponov- ekstremitet. Na klasiËnom primjeru opisuje
no javlja fenomen „πkljocanje prsta”. ishemijske promjene nastale nakon prijeloma
2. Kirurπki postupak preporuËuje se uËini- distalnog okrajka nadlaktiËne kosti.
650
Danaπnje spoznaje stavljaju sindrom fa- Rani kliniËki znaci su bolovi u mjestu oz-
scijalnog prostora u srediπte paænje kao prima- ljede uz bolnu osjetljivost podlaktice kod pa-
ran i uvijek prisutan Ëimbenik u nastanku sivne ekstenzije prstiju, edem kubitalne regije,
akutne ishemije. Kontraktura je rezultat ne- hipoestezije i parestezije inervacijskog po-
lijeËenog ili na neodgovarajuÊi naËin lijeËe- druËja medijanusa i ulnarisa, te hipotermija i
nog stanja ishemije. Arterijsko oπteÊenje mo- cijanoza πake i prstiju. MoguÊa je cijanoza
æe, ali i ne mora biti prisutno. Poviπenje tkiv- podlaktice.
nog pritiska u zatvorenim koπtano-fascijalnim NajËeπÊe zahvaÊeni osteofascijalni odjeljak
prostorima podlaktice i πake na vrijednosti podlaktice je duboki volarni, koji sadræi dubo-
veÊe ili jednake 30 mm Hg u mirovanju (nor- ke fleksijske miπiÊe prstiju i dug fleksor palca,
malno 0 do 8 mm Hg) uzrokuje bol, pareste- meutim kompartment-sindrom moæe se razviti
zije i poremetnje kapilarne cirkulacije. Presta- i u drugim odjeljcima podlaktice. Glavni cilj
nak mikrocirkulacije, odnosno akutnu ishe- lijeËenja u akutnoj fazi ishemije je restauracija
miju, neuralno tkivo uz promjenu osjeta koje cirkulacije ugroæene muskulature i æivaca. To se
nastaju veÊ prvih 30 minuta, tolerira do 12 postiæe mjerama otklanjanja inicijalnog uzroka
sati, a nakon tog vremena zapoËinje i napre- (uklanjanje konstrikcijskih zavoja, redukcija i
duje ireverzibilni gubitak tkiva. MiπiÊna ishe- stabilizacija suprakondilarnih prijeloma, eleva-
mija uzrokuje reverzibilne funkcionalne gubi- cija ekstremiteta). Ako kliniËki znaci kompart-
tke prva Ëetiri sata, a nakon tog vremena, oso- ment-sindroma perzistiraju dulje od 3 do 4 sata,
bito nakon ishemije u trajanju veÊem od πest a tkivni tlak u ugroæenom odjeljku ostaje po-
sati, nastupaju ireverzibilni gubici tkiva. Zbog viπen, uËini se fasciotomija.
toga se smatra da znatno poviπen tkivni tlak u Koæni defekt po fasciotomiji zatvara se
osteofascijalnim odjeljcima ekstremiteta u odgoenim πavovima ili transplantacijom koæe
trajanju od 12 sati i viπe sigurno vodi do traj- nakon 3 do 5 dana.
nog oπteÊenja tkiva.
Volkmannova kontraktura je moguÊa u Evolucijska (subakutna) faza ishemije
svim anatomskim lokacijama karakteriziranim
postojanjem zatvorenih i volumno nepromje- Prema fazi akutne ishemije subakutna faza
njivih tkivnih osteofascijalnih prostora (podlak- nema jasnih granica i smatra se da zapoËinje
tica, potkoljenica, πaka, stopalo), a uËestalost, 24 do 48 sati nakon ozljede. Karakterizira je
brzina razvoja ishemije, odnosno brzina dose- prisutnost znakova ireverzibilnih ishemijskih
zanja kritiËnih tkivnih tlakova u odjeljcima obr- oπteÊenja miπiÊa i æivaca. U konaËnu fazu kon-
nuto su razmjerni zapremini takvog odjeljka. traktura prelazi s pojavom definitivnih defor-
Ishemija tkiva uvijek prelazi kroz tri, pato- miteta, πto je vezano uz zavrπetak spontanog
fizioloπki i vremenski odijeljene faze: oporavka muskulature i æivËanih okonËina,
odnosno uz zavrπetak procesa fibrozne repara-
1. akutna ili inicijalna faza ishemije, cije. Taj se proces zavrπava 3 do 6 mjeseci
2. subakutna ili evolucijska faza ishemije i nakon ozljede.
3. konaËna faza oπteÊenja. NaËelo lijeËenja ishemijskih kontraktura u
subakutnoj fazi jesu konzervativne mjere:
PoËetna (akutna) faza ishemije spreËavanje ukoËenja prstiju intenzivnom fi-
Akutna ishemija zapoËinje obiËno nakon zikalnom rehabilitacijom i dinamiËkom imobi-
ozljede u razini lakta ili distalne nadlaktice, pri lizacijom.
Ëemu dolazi do kompromitacije vaskularnog Mjere aktivnog kirurπkog lijeËenja indici-
snopa (najËeπÊe kod dislokacije frakturnih ulo- rane su kod:
maka suprakondilarnog prijeloma nadlaktice). — neuspjeha intenzivnog fizikalnog lije-
MoguÊi inicijalni faktori su krvarenje u pod- Ëenja,
laktici, progresivni traumatski edemi podlak- — izostanak znakova reinervacije oπte-
tice, prijelomi podlaktice, kraπ-ozljede, opekli- Êenih æivaca, posebno medijanusa.
ne, operacijske komplikacije te konstrikcijski Neuspjeh rehabilitacijskog postupka oËi-
zavoji i imobilizacije. tuje se u progresivnom razvoju teπke fleksijske
651
kontrakture prstiju, te indicira ranu eksciziju taj prostor prolazi radijalni dio dubokog
svega fibroznog i ishemijskog tkiva. arterijskog luka dlana;
Izostanak znakova reinervacije indicira — prvi intermetakarpalni prostor: volarno
punu neurolizu uz eksciziju oæiljnog i infarci- je omeen interosalnom fascijom, a do-
ranog neuralnog tkiva, te transpoziciju medija- rzalno intertendinealnom Ansonovom
nusa u supkutano leæiπte. Ako je prekinut kon- fascijom koja povezuje ekstenzorne te-
tinuitet æivca, indicirana je rekonstrukcija me- tive prstiju s ekstenzornim aparatom
todama transplantacije æivca. palca. U prostoru se nalazi prvi dorzalni
interosalni miπiÊ;
Faza konaËnog oπteÊenja — drugi, treÊi i Ëetvrti intermetakarpalni
prostor: s volarne strane omeen je vo-
Oblici Volkmannovih kontraktura imaju larnom interosalnom fascijom, a s dor-
odreene tipove po intenzitetu i lokalizaciji zalne dorzalnom interosalnom fasci-
oπteÊenja: jom. Osim interosalne muskulature sa-
Tip I. — uz ishemijsku kontrakturu mi- dræi i muskularne grane dubokog arte-
πiÊa podlaktice nema promjena rijskog luka dlana.
na unutarnjoj muskulaturi πake, Razvoj ishemijske kontrakture intrinziËnih
Tip II. — uz ishemijsku kontrakturu pod- miπiÊa πake vezan je za redukciju arterijske iri-
laktiËne muskulature postoji gacije (ne potpun prekid!), do Ëega dolazi po
paraliza unutarnjih miπiÊa πake, jednom od dva mehanizma:
Tip III. — uz ishemijsku kontrakturu mi- — izravna ozljeda ili bolest glavnih arte-
πiÊa podlaktice postoji i ishe- rija ruke reducira irigaciju i dovodi do
mijska kontraktura miπiÊa πake, muskularne hipoksije. PoveÊava se ka-
Tip IV. — kombinacija navedenih oblika. pilarni endotelski permeabilitet i dovo-
di do progresivnog edema muskulature.
Kirurπko lijeËenje konaËnog oblika Volk- S obzirom na nepromjenjiv volumen
mannove kontrakture indicirano je nakon πto odjeljka dolazi do dalje kompresije ar-
su postignuti maksimalni moguÊi uËinci fi- terija i vena;
zikalne rehabilitacije. LijeËenje treba provesti — edemi πake traumatske, upalne i druge
prije nego se razviju fiksne kontrakture artro- geneze, te duboki hematomi pod pri-
genog podrijetla. tiskom poveÊavaju tkivne tlakove oste-
Metode lijeËenja jesu ekscizija retrahiranih ofascijalnih odjeljaka te zapoËinju za-
i fibroznih miπiÊa, elongacije tetiva i rekon- Ëaran krug kompartment-sindroma.
strukcija tetivnog aparata metodama transfera,
te metode mikrokirurπkog transfera miπiÊa. NajËeπÊi uzroci ishemijskih kontraktura
unutarnje muskulature πake jesu opseæne opek-
Ishemijska kontraktura unutarnjih linske ozljede ruke, kraπ-ozljede, konstriktiv-
miπiÊa πake ni zavoj i imobilizacije, Collesove frakture i
traumatske ozljede velikih krvnih æila ekstre-
Ishemijske promjene unutarnje muskulatu- miteta. Kao moguÊi i rjei uzroci spominju se
re πake dovode do fibrozacije i retrakcije, od- kolagenoze i radioterapijska oπteÊenja.
nosno do kontrakturnih deformiteta prstiju. Kao i kod klasiËne Volkmannove kontrak-
U πaci postoje tri zatvorena i volumno ne- ture, ishemijska kontraktura unutarnjih miπiÊa
promjenjiva prostora koji omoguÊuju razvoj πake prolazi kroz poËetnu fazu akutne ishemije,
kompartment-sindroma, odnosno ishemijske subakutnu fazu ishemije u kojoj dolazi do evo-
lezije intrinziËne muskulature. To su: lucije ishemijskih promjena, sve do razvoja ko-
— retroaduktorni prostor: volarno je ome- naËne ishemijske kontrakture interosalne mu-
en masom m. adductora pollicisa i nje- skulature, dubokih unutarnjih miπiÊa ili oboje.
govom fascijom, a dorzalno interosal- U poËetnoj fazi indiciran je zahvat fascio-
nom fascijom koja pokriva prvi i drugi tomije radi dekompresije ugroæenih osteofa-
intermetakarpalni prostor volarno. Kroz scijalnih odjeljaka.
652
U subakutnoj fazi bolesti indicirane su mje- njenu funkciju zglobova, a time i funkciju Ëi-
re konzervativnog lijeËenja: fizikalna rehabili- tave πake.
tacija i dinamiËka imobilizacija.
KonaËni kontrakturni deformiteti zahtije- Ozljede s manjkom koæe
vaju oslobaanje hvatiπta retrahiranih miπiÊa
da se isprave deformiteti. Kod nekih vrsta ozljeda πake nastaje ma-
njak koæe, pa takve rane zahtijevaju poseban
kirurπki postupak. NajËeπÊi primjeri ozljeda s
manjkom koæe jesu:
Ozljede πake
1. Kod tangencijalnih reznih rana Ëesto
Prilikom ozljede πake mogu biti oπteÊeni nastaje manjak koæe u podruËju oz-
koæa, potkoæno tkivo, tetive, æivci, kosti i zglo- ljede.
bovi. Ozlijeena moæe biti jedna ili viπe ana- 2. Rane uslijed zgnjeËenja obiËno su po-
tomskih struktura, ovisno o mehanizmu oz- praËene oπteÊenjem i tromboziranjem
ljede. Da bi se odredio kirurπki plan lijeËenja, krvnih æila. Zato je vitalitet ozljeene
potrebna je detaljna anamneza, zanimanje bo- koæe veoma ugroæen, pa je u pravilu po-
lesnika, godine æivota i mehanizam nastanka trebna ekscizija devitaliziranog tkiva.
ozljede. Osnovno je naËelo lijeËenja da primar- 3. Kod avulzijskih ozljeda reæanj koæe ko-
ni kirurπki zahvat bude i definiran. DræeÊi se ji je odignut sa svoje podloge redovito
tog naËela, moæe se oËekivati da konaËan ishod ima oπteÊenu cirkulaciju, pa nije pogo-
lijeËenja zadovolji. Primarna obrada πake ima dan za zatvaranje rane.
dvije faze:
LijeËenje. Rane s manjkom koæe valja za-
Prva faza. Nakon kliniËke procjene oπte- tvoriti plastiËnokirurπkim postupkom:
Êenja pojedinih struktura te radioloπke obrade
potreban je pregled πake u opÊoj ili provodnoj 1. NajËeπÊe se primjenjuje slobodan koæ-
anesteziji uz primjenu blijede staze. ni transplantat. Ako su ogoljene tetive,
Ekscizija rubova koæe mora biti poπtedna, kosti, krvne æile i æivci, ranu treba po-
ali se ne smije ostaviti teπko nagnjeËeno tkivo. kriti koænim reænjem.
OπteÊeno tkivo bez cirkulacije dovodi do in- 2. Lokalni koæni reæanj moæe se upotri-
fekcije i fibroze i kasnije utjeËe na funkciju jebiti samo kod manjih defekata.
πake. Gdjekada je toËna ocjena devitalizacije 3. Ako je posrijedi veÊi manjak koæe, po-
moguÊa tek nakon 24 sata. Tada se nagnjeËe- treban je udaljen izravni koæni reæanj ili
na tkiva ne ekscidiraju i rana se ne smije pri- slobodni koæni reæanj.
marno zatvoriti, veÊ se uËini odloæena kirurπka 4. Rana s manjkom koæe na prstu moæe
ekscizija nakon 24 do 48 sati, kada se toËno se pokriti unakrsnim koænim reænjem
ocijeni opseg nekrotiËnog tkiva. sa susjednog prsta (tzv. cross finger
Druga faza obuhvaÊa rekonstrukciju koæ- flap).
nog pokrivaËa, osteosintezu, rekonstrukciju 5. Ozljeda vrπka prsta s manjkom koæe
tetiva i rekonstrukciju æivaca. moæe se pokriti povlaËenjem koæe s vo-
Rekonstrukcija koænog pokrivaËa: Uvi- larne strane prsta ili izravnim πavovima
jek treba nastojati primarno zatvoriti ranu, uz poπtednu resekciju terminalne falan-
ako za to postoje uvjeti. Bez dobrog koænog ge. Ako kost nije ogoljena, rana se za-
pokrivaËa ne moæe se oËekivati dobra fun- tvara slobodnim koænim transplan-
kcija πake. tatom. Ako je ozljeena jagodica palca
Koæni pokrivaË πake treba biti tanak, a na dolazi u obzir neurovaskularni koæni
nekim dijelovima πake (palac, radijalna strana reæanj s jagodice susjednog prsta. Po-
kaæiprsta) mora biti i senzibilan. Pri planiranju krivanje jagodice prsta lokalnim reæ-
rekonstrukcije koænog pokrivaËa na πaci treba njem s dlana treba izbjegavati jer je prst
uzeti u obzir da mirovanje malih zglobova imobiliziran u jakoj fleksiji, pa se ne
πake duæe od 2 do 3 tjedna znaËi i znatno sma- moæe postiÊi puna pokretljivost.
653
Traumatska amputacija Osnovna naËela replantacije jesu:
Pri donoπenju odluke o amputaciji prsta 1. Svrha je kirurπkog zahvata ponovno
potrebno je utvrditi visinu amputacije, zani- uspostaviti funkciju.
manje i dob bolesnika. Palac je najvaæniji prst 2. Utvrditi postoji li: a) opasnost za bole-
πake i skraÊivati bataljak palca nije dopuπteno. snika zbog dugotrajne anestezije ili
Ogoljeli bataljak palca treba pokriti koænim opasnost za neozlijeeni dio okrajine,
reænjem. b) druge ozljede ili bolesti koje ugroæa-
Kaæiprst treba saËuvati ako je amputiran vaju bolesnika.
distalno od proksimalnog interfalangealnog 3. Bolesnik koji je jak puπaË, dijabetiËar,
zgloba. Meutim, kratak amputacijski bataljak s hipertenzijom ili Raynaudovim feno-
(proksimalno od proksimalnog interfalangeal- menom u pravilu je vrlo loπ kandidat za
nog zgloba) kaæiprsta nije funkcionalno kori- replantaciju.
stan. Zato je potrebna reamputacija kroz pro- 4. Utvrditi vremenski razmak od ozljede.
ksimalni dio druge metakarpalne kosti. Pri amputaciji u proksimalnom dijelu
Kod amputacije u podruËju treÊeg i Ëetvr- okrajine s dosta miπiÊa perfuzija se mo-
tog prsta treba saËuvati proksimalne falange da ra uspostaviti prva Ëetiri sata. Amputa-
ne doe do suæavanja dlana. Ako se uËini am- cija u distalnom dijelu podnosi ishe-
putacija u metakarpofalangealnim zglobovima, miju do 24 sata. U spomenutom vreme-
stvara se slobodan prostor izmeu dva susjednu treba uspostaviti perfuziju, a ne za-
na prsta, pa bolesnik ne moæe hvatati sitne pre- poËeti operaciju.
dmete. 5. Mehanizam ozljede je vaæan. Giljotin-
Kratak bataljak petog prsta koristan je pri ske amputacije lakπe su za replantaciju
hvatanju ËekiÊa ili drugog orua. Ako se ba- nego avulzijske ozljede s amputacijom.
taljak proksimalnog dijela prsta ne moæe saËu- 6. Za replantaciju su potrebni kirurzi koji
vati, potrebna je resekcija kroz proksimalni dio vladaju mikrokirurπkom tehnikom.
pete metakarpalne kosti.
Osnovna naËela pri amputaciji prstiju: Indikacije za replantaciju
1. Pri amputaciji kroz distalnu falangu tre- 1. Za replantaciju dolazi u obzir amputira-
ba saËuvati hvatiπte tetive dubokog na πaka, viπe prstiju ili palac. Amputa-
fleksora. cija jednog prsta rjea je indikacija,
2. Proksimalni dio distalne falange ispod osim u djeËjoj dobi.
hvatiπta tetive dubokog fleksora treba 2. Giljotinska amputacija kroz ruËni zglob
resecirati u distalnom interfalangeal- ili donji dio podlaktice vrlo je pogodna
nom zglobu. za replantaciju.
3. Kod amputacije u visini srednje falan- 3. Amputacija iznad lakta, osobito u djece
ge treba svakako saËuvati dio falange s — indikacija je za replantaciju iako se
hvatiπtem tetive povrπinskog fleksora. ne oËekuje puna funkcija πake.
Bataljak se mora zatvoriti koæom bez nape-
tosti. Bataljci ekstenzorne i fleksorne tetive ne Postupak s bolesnikom
smiju se saπiti zajedno preko bataljka kosti.
Digitalne æivce treba oπtro presjeÊi niæe od 1. Intravenska primjena antibiotika i zaπ-
amputacijskog bataljka kosti. tita protiv tetanusa.
2. Infuzija dekstrana s malom molekulom.
3. Amputirani dio okrajine ovije se steri-
Replantacija
lnim vlaænim zavojem i stavi u plastiË-
Replantacija je postupak uπivanja dijela ek- nu vreÊicu. Ta se vreÊica poloæi u lede-
stremiteta koji je traumatski amputiran. Mi- nu vodu (4 °C).
krokirurπkom tehnikom saπiju se arterije i vene 4. Rana se temeljito oËisti i ovije sterilnim
te æivci i tetive. Na taj se naËin ponovno u am- zavojem. Krvarenje valja zaustaviti
putiranom dijelu uspostavi krvna cirkulacija. kompresivnim zavojem.
654
5. Telefonski obavijestiti kirurπku usta-
novu gdje se obavlja replantacija da se
bolesnik upuÊuje radi operacijskog
zahvata.
6. Osigurati brz i siguran transport.
Ozljede tetiva
Ozljede fleksornih tetiva
Fleksorne su tetive kod reznih rana veÊi-
nom ozlijeene na volarnoj strani ruËnog zglo-
ba, u dlanu ili na volarnoj strani prstiju. Kod
ozljeda fleksornih tetiva, osobito u predjelu
ruËnog zgloba, Ëesto su ozlijeeni æivac me-
dijanus i ulnaris.
KliniËka slika
1. Nema karakteristiËnog poloæaja prstiju
kod πake u mirovanju. Ako se, naime,
zdrava πaka poloæi na ravnu povrπinu
s dlanom okrenutim prema gore, tonus
fleksornih miπiÊa dovodi palac i osta-
le prste u laganu fleksiju. Kod ozljede
fleksornih tetiva odgovarajuÊi prst
ostaje ispruæen pri poloæaju πake u mi-
rovanju.
2. Test za funkciju tetive povrπinskog
fleksora: fiksiraju se uz podlogu dva su-
sjedna prsta. Ako je ozlijeena tetiva Slika 17/3. ©avovi tetiva: a) Bunnellov πav, b)
povrπinskog fleksora, bolesnik ne moæe Kleinertov πav, c) Masonov πav
staviti prst u proksimalnom interfalan-
gealnom zglobu. Primarni πav tetive (primarna rekonstruk-
3. Test za funkciju tetive dubokog flekso- cija) izvodi se kod Ëiste rezne rane, djelomiË-
ra: s palcem i kaæiprstom dræi se ozlije- ne ozljede tetive i ako je istodobno ozlijeen i
eni prst u pasivnoj ekstenziji u me- kolateralni ligament.
takarpofalangealnom i proksimalnom S primarnim ili primarno odgoenim πa-
interfalangealnom zglobu. Ako je oz- vom tetive postiæe se bolji funkcionalni rezul-
lijeena tetiva dubokog fleksora, bole- tat nego sa sekundarnim πivanjem tetive (tzv.
snik ne moæe saviti prst u distalnom in- sekundarna tendoplastika).
terfalangealnom zglobu. Primarna rekonstrukcija tetive obavlja se
LijeËenje ovisi o vrsti ozljede (Ëiste ili prema lokalno-topografskim zonama. Ako to
neËiste rane), o mehanizmu ozljede i o ozlje- nije moguÊe uËiniti (kirurg s premalo iskustva,
di ostalih struktura, te o dobi i zanimanju bo- neodgovarajuÊi instrumenti itd.), preporuËuje
lesnika. Osnovni cilj terapije je da tetiva nakon se primarno odgoena rekonstrukcija nakon
operacije postane ponovno pokretljiva i da 24-48 sati. Ranu treba isprati, ekscidirati devi-
odgovara svojoj prvobitnoj funkciji. Okrajci talizirano tkivo i saπiti s 5-0 najlonom, ili po-
tetiva moraju se sjediniti bez napetosti. Za πav kriti vazelinskom gazom i gazom natopljenom
tetive najËeπÊe se primjenjuje Bunnellov, Klei- u 0,9%-tnoj otopini NaCl. Pravilna imobiliza-
nertov i Masonov πav (sl. 17/3). cija je neobiËno vaæna jer spreËava bol, ali i
655
πtiti tetive od pokreta koji bi djelomiËne oz- ozljede ligamentnog aparata i prijelom ko-
ljede mogli pretvoriti u potpune. stiju, preporuËuje se najprije postaviti jedan
Operacijski postupci ovise o zonama gdje silikonski tetivni implantat koji oblikuje ka-
je tetiva ozlijeena. nal. Nakon πest tjedana odstrani se implantant
Razlikujemo pet zona: i postavi transplantat tetive. Takav se postu-
Zona 1. proteæe se od hvatiπta duboke te- pak primjenjuje u zoni 2., 3. i 4. Kao tetivni
tive preko distalne falange. U toj transplantat najËeπÊe se uzima tetiva m. pal-
zoni Ëini se πav tetive. marisa longusa. U 20% sluËajeva nedostaje
Zona 2. obuhvaÊa podruËje od srednje fa- m. palmaris longus, pa se moæe upotrijebiti
lange do distalne brazde na dla- tetiva povrπinskog fleksora (rjee), tetiva ek-
nu (tzv. niËija zemlja). stenzornog miπiÊa prstiju na stopalu ili tetiva
Postoje razna miπljenja o tome m. plantarisa.
koji operacijski postupak pri-
mijeniti u toj zoni. Ako postoje Ozljede ekstenzornih tetiva
povoljni lokalni uvjeti (Ëista ra-
Kod ozljeda ekstenzornih tetiva nije mo-
na, rezna rana), preporuËuje se
guÊa aktivna ekstenzija prsta.
primarni πav obiju tetiva.
LijeËenje ozljeda ekstenzornog aparata πa-
S obzirom na to da tu tetive pro-
ke ima bolju prognozu od ozljeda fleksornih
laze kroz fibrozni kanal, Ëeste su
tetiva, πto je uzrokovano lokalnim topograf-
priraslice, pa treba πto prije mo-
skim uvjetima. Primjenjuje se ista atraumatska
bilizirati rekonstruirane tetive.
tehnika πava kao i kod ozljeda fleksornih teti-
Metodu rane mobilizacije primi-
va, s time da se ozljeda ekstenzora palca moæe
jenio je Kleinert tako da se dru-
zbrinuti i æiËanim πavom. Imobilizacija je ne-
gog poslijeoperacijskog dana iz-
πto duæa nego kod ozljeda fleksornih tetiva i
vodi aktivna ekstenzija prstiju uz
iznosi 4-5 tjedana.
pasivnu fleksiju.
Zona 3. proteæe se od karpalnog liga-
menta do distalne brazde na dla- Ozljede tetiva u visini distalne falange
nu. U tom podruËju dolazi i do »ekiÊast prst (tzv. mallet finger) je vrlo
ozljede digitalnih æivaca i krv- Ëesta ozljeda. To je najËeπÊe zatvorena ozljeda,
nih æila, a postupak je isti kao i kod koje je doπlo do rupture hvatiπta eksten-
u zoni 2. zorne tetive. Uvijek treba uËiniti rentgensku
Zona 4. nalazi se u podruËju karpalnog snimku prsta.
kanala. U tom je dijelu oteæana Razlikujemo tri tipa ozljede:
identifikacija presjeËenih tetiva.
Kao orijentacija moæe posluæiti tip I. — otrgnuÊe hvatiπta ekstenzorne teti-
rezna kosina ozlijeene tetive. U ve, tip II. — otrgnuÊe hvatiπta zajedno s malim
toj zoni preporuËuje se rekon- dijelom kosti, tip III. — otrgnuÊe hvatiπta s
strukcija dubokih tetiva i resek- veÊim koπtanim fragmentom i pomakom di-
cija povrπinskih. stalne falange prema volarno.
Zona 5. obuhvaÊa podruËje iznad karpal- Tip I. i II. zahtijevaju imobilizaciju distal-
nog ligamenta. U tom su dijelu nog interfalangealnog zgloba u hiperkorigira-
ozljede tetiva Ëesto udruæene oz- nom poloæaju tijekom πest tjedana.
ljedom medijanusa. Tu se Ëini Ozljede tipa III. zahtijevaju repoziciju i fik-
primarna rekonstrukcija tetive i saciju Kirschnerovom æicom (tri tjedna) i imo-
πav æivca. bilizaciju 4-5 tjedana. Kod otvorene ozljede u
podruËju distalnog interfalangealnog zgloba
Ako se nije uËinio primarni πav (neËista indiciran je πav tetive uz osteosintezu s Kirsch-
ozljeda, kraπ-ozljeda ili ne postoji odgova- nerovom æicom. Imobilizacija traje πest tjeda-
rajuÊi koæni pokrivaË), potreban je sekundarni na, te joπ dva tjedna primjene longete tijekom
zahvat. Postoje li promjene i u zglobovima, noÊi (sl. 17/4).
656
Slika 17/4. Terapijski postupak kod ËekiËastog prsta: a) imobiliza-
cija pomoÊu udlage, b) operacijski postupak: æiËanim πavom pri-
ËvrπÊen je koπtani fragment zajedno s tetivom, a Kirschnerova æica
je uvedena privremeno kroz distalnu u srednju falangu
Ozljede u visini srednje falange KliniËka slika ozljede medijanusa

LijeËenje je isto kao i kod ozljeda u po- 1. Gubitak senzibiliteta na volarnoj strani
druËju distalnog interfalangealnog zgloba. palca, kaæiprsta, srednjeg prsta i na ra-
dijalnoj polovici Ëetvrtog prsta, te na
Ozljede u visini proksimalnog pripadajuÊem dijelu dlana.
2. Gubitak motorne snage miπiÊa tenara:
interfalangealnog zgloba
a) test za m. abduktor policis brevis: bole-
Kod otvorene ili zatvorene ozljede eksten- snik ne moæe abducirati palac;
zorne tetive iznad proksimalnog interfalange- b) test za m. oponens policis: bolesnik ne
alnog zgloba prekida se srediπnji kraj tetive i moæe pribliæiti jagodicu palca jagodici
postupno se razvija deformitet prsta. tzv. bou- 4. ili 5. prsta;
tonnière ili buttonhole deformity. Proksimalni c) atrofija tenara je kasna posljedica para-
interfalangealni zglob prolabira izmeu lateral- lize miπiÊa tenara.
nih krakova ekstenzornog aparata kao kroz Kod visoke ozljede medijanusa u podruËju
rupicu za dugme. Prst je fleksiran u proksimal- lakta nastaje ispad funkcije pronatora podlak-
nom interfalangealnom zglobu i ekstendira u tice, fleksora ruËnog zgloba i prstiju, osim m.
distalnom interfalangealnom zglobu. fleksora karpi ulnarisa i dubokog fleksora pe-
Imobilizacija proksimalnog interfalangeal- tog prsta koji su inervirani od æivca ulnarisa.
nog zgloba u poloæaju ekstenzije moæe se za 6- Zbog toga nastaje ulnarna devijacija ruËnog
8 tjedana sprijeËiti stvaranje tog deformiteta. zgloba.
Metakarpofalangealni i distalni interfalangeal-
ni zglob ostaje slobodan. Moæe se uËiniti i πav KliniËka slika ozljede ulnarisa
ozlijeene tetive, a zatim proksimalni interfa-
langealni zglob imobilizirati 6-8 tjedana. 1. Gubitak senzibiliteta na volarnoj i dor-
zalnoj strani petog prsta i na ulnarnoj
Ozljede perifernih æivaca polovici Ëetvrtog prsta, te na pripada-
juÊem dijelu dlana.
U podruËju πake mogu biti ozlijeeni æivac 2. Gubitak motorne funkcije ulnarisa:
medijanus i æivac ulnaris. Te se ozljede naj- a) nemoguÊnost adukcije i abdukcije pr-
ËeπÊe dogaaju kod reznih rana na podlaktici stiju i adukcije palca kada je πaka ispru-
i volarnoj strani ruËnog zgloba. æena na ravnoj podlozi,
657
b) Fromentov simptom paralize m. aduk- Pri nagnjeËenju πav æivca Ëini se nakon tri
tora policisa: bolesnik uhvati komad tjedna, jer se tek tada moæe odrediti stupanj
papira izmeu jagodice palca i kaæipr- nagnjeËenja æivca i mjesto resekcije.
sta obje πake. Ako se zdravom πakom Primjenjuje se epineuralni i perineuralni
pokuπa povuÊi papir, na bolesnoj Êe πav s pomoÊu najlona (8-10 nula). Epineural-
strani flektirati interfalangealni zglob ni πav moæe se primjeniti uz upotrebu lupe ili
palca djelovanjem m. fleksora policisa malog poveÊanja, pomoÊu naoËala. Epineural-
longusa da zadræi papir. ne krvne æile sluæe ovdje kao putokaz da se
3. Zbog ispada funkcije interosalnih i æivac ne bi rotirao i pogreπno srastao. Peri-
lumbrikalnih miπiÊa i gubitka balansa neuralni πav ili funikularni πav (fascikularni)
izmeu fleksora i ekstenzora nastaje spaja jednu skupinu aksona, te se na taj naËin
karakteristiËan izgled „pandæaste πake”. dobije odgovarajuÊi spoj distalnog i proksi-
malnog dijela æivca.
KliniËka slika ozljede radijalisa
Sekundarni πav je potreban ako nije mo-
Æivac radijalis je obiËno ozlijeen kod fra- guÊe uËiniti primarni πav æivca. Mikrokirur-
kture humerusa. KarakteristiËni su simptomi πkim postupkom trebaju se mobilizirati okrajci
ozljede radijalisa: presjeËenog æivca da πav ne bi bio pod nape-
— nemoguÊnost ekstenzije palca i podi- tosti. Sekundarnu operaciju treba izvesti πto
zanje πake u ruËnom zglobu, tzv. viseÊa prije da ne bi doπlo do ireverzibilnih promjena
πaka, na miπiÊima (1-2 mjeseca nakon ozljede).
— gubitak senzibiliteta na dorzalnoj stra-
ni πake izmeu baze palca i kaæiprsta. Interfascikularna transplantacija æivca
Za brzu kliniËku ocjenu funkcije ulnari-
Metoda interfascikularne transplantacije
sa, radijalisa i medijanusa korisna su ova tri
primjenjuje se 4-8 tjedana nakon ozljede. Sva-
jednostavna testa:
ko odlaganje dovodi do loπijih rezultata.
a) æivac ulnaris nije ozlijeen ako bole- Transplantacija æivca preporuËuje se onda
snik moæe skupiti sva Ëetiri prsta poput kad postoji napetost (pri vrπenju primarnog
lijevka, πava) i kada nema reinervacije nakon primar-
b) æivac radijalis nije ozlijeen ako bole- nog πava.
snik moæe ispruæiti palac, ElektrodijagnostiËkom obradom moæe se
c) æivac medijanus nije ozlijeen ako bo- ustanoviti visina i stupanj oπteÊenja æivca. Za
lesnik moæe skupiti palac i sva Ëetiri autotransplantat uzima se suralni æivac (pot-
prsta zajedno poput tornja. koljenica) ili podlaktiËni koæni, lateralni ili
LijeËenje. Primarni πav æivca indiciran je medijalni.
kod Ëiste rane, kod ozljede izazvane oπtrim Kod veÊeg defekta (duæi od 20 cm) prepo-
noæem i ako defekt æivca nije veÊi od 15 mm. ruËuje se iskoristiti vaskularizirani transplan-
Intraneuralni odnosi æivca na dan ozljede tat æivca, koji se mikrokirurπkim postupkom
omoguÊuju da proksimalni dio æivca pravilno umetne u postojeÊi defekt.
„uraste” u distalni, osobito kod mijeπanih Imobilizacija nakon uËinjenog primarnog
æivaca. πava je 14 dana, sekundarnog 20 dana, a tran-
Ako æivac nije rekonstruiran pod optimal- splantacije æivca 10 dana. Treba naglasiti da je
nim uvjetima, regeneracija Êe biti loπa ili do nakon skidanja imobilizacije potrebna fizikal-
nje uopÊe neÊe doÊi. na terapija. Oporavak æivca moæe se oËekiva-
Kod defekta æivca veÊeg od 15 mm prepo- ti nakon 2-3 mjeseca kod Ëisto senzibilnih æi-
ruËuje se primarna rekonstrukcija pomoÊu auto- vaca, a do dvije godine kod mijeπanih.
transplantata, najËeπÊe pomoÊu suralnog æivca.
Ako to nije moguÊe, treba planirati sekun- Ireparabilne ozljede æivca
darni zahvat interfascikularne transplantacije
æivca najkasnije 4-8 tjedana nakon primarne Ireparabilne ozljede æivca dovode do atro-
ozljede. fije miπiÊa koji se viπe ne mogu oporaviti. U
658
takvim sluËajevima valja primijeniti druge Krvna opskrba πake neÊe biti u pravilu
postupke kako bi se uspostavila ravnoteæa i ugroæena ako je jedna od dviju glavnih arterija
funkcija. Proksimalni se zglobovi mogu stabi- (radijalis ili ulnaris) oËuvana.
lizirati tenodezom ili artrodezom. Preostale Testovi za ocjenu krvne opskrbe πake:
funkcionalne jedinice (miπiÊ — tetiva) mogu se
1. Allenov test sluæi za kliniËko odrei-
premjestiti u druge dijelove da se uspostavi
vanje cirkulacije kroz arteriju radijalis
ravnoteæa. Na raspolaganju je mnogo motornih
ili arteriju ulnaris: prstima se pritisnu
jedinica koje se mogu iskoristiti bez velikog
obje arterije u ruËnom zglobu, a bole-
gubitka kako bi se poboljπala djelomiËno pa-
snik dræi ruku u poviπenom poloæaju i
ralizirana ruka.
fleksijom prstiju istisne zaostalu krv iz
Kod paralize radijalnog æivca postoji πake. Ruka se zatim spusti prema dolje,
nesposobnost dorzalne ekstenzije u ruËnom a prsti se ispruæe. Potom se odmaknu
zglobu. To se moæe ispraviti transpozicijom m. prsti koji pritiπÊu na jednu arteriju. Brza
pronatora teres iz njegove insercije u radijusu pojava crvenila na koæi πake iste strane
na veliki i mali m. ekstenzor karpi radialis. znaËi da je arterija prohodna. Ako je ta
Kod niske paralize æivca medijanusa arterija zaËepljena ili ozlijeena, crve-
transponira se povrπinska fleksorna tetiva Ëet- nilo koæe se javlja vrlo polagano, ili ga
vrtog prsta u podruËje hvatiπta tetive abduktora uopÊe nema. Ako se crvenilo na πaci ne
palca i ekstenzornog aparata. pojavi nakon oslobaanja pritiska na
Ako je æivac medijanus oπteÊen u laktu ili jednoj arteriji poslije 1-2 minute, uklo-
proksimalnije, tada nije moguÊe primijeniti taj ne se prsti koji pritiπÊu drugu glavnu
postupak, jer je denervirana fleksija Ëetvrtog arteriju. Pojava crvenila dokaz je pro-
prsta. hodnosti druge arterije.
U takvim sluËajevima primjenjuje se tran- 2. U tijeku kirurπkog zahvata prokrvlje-
spozicija tetive abduktora petog prsta koju nost se ocjenjuje po krvarenju. Pojava
inervira æivac ulnaris i njome se nadomjesti svijetlocrvene krvi na rubu incizije ko-
opozicija palca. æe ili miπiÊa znak je zadovoljavajuÊe
krvne opskrbe ozlijeenog dijela πake.
Paralize ulnarnog æivca 3. Ako je na ruku stavljen turnike, prokr-
vljenost se utvruje na temelju pojave
S obzirom na to da se nakon ozljede ulna- crvenila na koæi ozlijeenog podruËja
ris u podruËju ruËnog zgloba javi atrofija svih nakon otpuπtanja turnikea.
miπiÊa na ruci; osim miπiÊa tenara, prepo- LijeËenje. Utvrdi li se da krvna opskrba πake
ruËuje se transpozicija povrπnog fleksora Ëet- ne zadovoljava, potrebno je uËiniti arterijsku ana-
vrtog prsta na bazu proksimalne falange Ëet- stomozu ili izmeu presjeËenih krajeva glavne
vrtog i petog prsta da bi se ojaËala aktivna arterije staviti transplantat krvne æile.
fleksija metakarpofalangealnih zglobova.
Meutim, kod ozljede ulnarisa proksimalnije
od ulaska u miπiÊe podlaktice, tetive Ëetvrtog
i petog prsta su denervirane, te kliniËkom sli-
Gnojne upale πake
kom dominira tzv. „pandæasta πaka”. U takvoj Gnojne upale πake uzrokuju u 80% stafilo-
situaciji transponira se duga tetiva ekstenzo- koki, dok su neπto rjei uzroËnici beta-hemo-
ra karpi radijalisa, podijeljena na Ëetiri dijela, litiËni streptokok, Esherichia coli i Pseudomo-
te produæena s tetivnim transplantatom i za- nas. Ulazna vrata infekcije su mikrotraume
tim se pripoji na postraniËne krakove eksten- πake i pukotine na koæi.
zornog aparata.
Dijagnoza se postavlja na temelju karakte-
ristiËne kliniËke slike, a to su lokaliziran, ku-
Ozljede krvnih æila
cajuÊi bol, otok i gubitak funkcije oboljelog
Kod ozljede πake mogu biti oπteÊene arte- dijela prsta. Ako se panaricij ne lijeËi u poËetku
rije radijalis i ulnaris. ili se ne prepozna, progredira i proπiri se na osta-
659
le strukture. Kod panaricija koji traje duæe Zglobni panaricij je posljedica izravne
vrijeme potrebno je uËiniti radioloπku pretragu ozljede zgloba, a ponekad nastaje kod zanema-
kako se ne bi predvidio osteomijelitis falange. renog koπtanog ili tetivnog panaricija.
Kod gnojnih infekcija πake razvija se i ne- LijeËenje. U poËetku imobilizacija uz pa-
kroza. Ako se ne odstrani, moæe doÊi do oπte- renteralnu primjenu antibiotika. Ako ne doe
Êenja æivaca i tetiva. Zbog toga je potrebno da do poboljπanja, preporuËuje se artrotomija,
bolesnik prije poËetka lijeËenja bude upoznat odstranjenje hrskaviËnog sekvestra, a ako je
s moguÊnostima rekonstrukcije ozlijeenih nastali defekt velik, aplikacija gentamicin-ku-
struktura, kao i s posljedicama koje mogu na- glica. Kad se znakovi infekcije povuku, vade
stati nakon zavrπenog lijeËenja. se „kuglice”. Zglob se uËvrsti u funkcionalnom
Prema lokalizaciji upalnog procesa razli- poloæaju. Zahvati li metakarpofalangealne
kujemo potkoæni, tetivni, koπtani i zglobni pa- zglobove, potrebno je razmisliti o ugradnji
naricij. umjetnog zgloba.
Potkoæni panaricij je najËeπÊi oblik gnoj- Valja naglasiti da je funkcionalna sposob-
nih procesa i obiËno je lokaliziran na jagodici nost prsta nakon koπtanog, zglobnog ili tetiv-
prsta. nog panaricija toliko ograniËena, pa je po-
LijeËenje. U blijedoj stazi i provodnoj ane- nekad potrebno amputirati oboljeli prst.
steziji uËini se incizija na mjestu najveÊe bol- Interdigitalna flegmona nastaje πirenjem
ne osjetljivosti i odstrani sve nekrotiËno tkivo, supkutanog upalnog procesa iz proksimalne
uËini se drenaæa te uzme bris kulture za anti- falange uzduæ lumbrikalnih miπiÊa u interdigi-
biogram. Imobiliziraju se oboljeli prsti. Prepo- talni prostor.
ruËuju se cefalosporini ili polusintetiËni peni- LijeËenje. Incizije na volarnoj strani, od-
cilini. straniti nekrotiËno tkivo, a gdjekada treba pre-
Tetivni panaricij je ograniËena gnojna sjeÊi i palmarnu fasciju.
upala tetivnih ovojnica, a najËeπÊe je posljedi- Paronihija je gnojna upala uz rub nokta.
ca loπe lijeËenog potkoænog panaricija. Zbog NajËeπÊe nastaje kao posljedica infekcije, na-
specifiËne anatomske grae tetivnih ovojnica kon mikrotrauma.
tetivni panaricij palca i malog prsta moæe se LijeËenje. Incizija uz rub nokta i parcijal-
proπiriti na dlan i nastaje „V” flegmona. na ekscizija nokta. Ako je upalni proces zahva-
Gnojna upala kod tenosinovitisa palca ili tio leæiπte cijelog nokta, potrebno je uËiniti i
petog prsta moæe se proπiriti preko radijalne ili ablaciju nokta.
ulnarne burze i na tzv. Paronin prostor (supten- DiferencijalnodijagnostiËki treba kod pana-
dinozni prostor u ruËnom zglobu). ricija uzeti u obzir i herpes zoster, koji moæe
LijeËenje. Bolesnika treba hospitalizirati, i zapoËeti kao paronihija. U prilog herpesa zo-
uËiniti inciziju tetivne ovojnice uz drenaæu te- ster govore difuzne promjene na koæi u obliku
tivnog prostora. Stalno lokalno ispirati antibio- vezikula, a Ëesto i anamneza moæe dovesti do
tiËnom otopinom uz parenteralnu primjenu ispravne dijagnoze. Naime, poznato je da oso-
antibiotika. Kod infekcije Paronina prostora be koje u intenzivnoj njezi vrπe njegu bole-
treba uËiniti inciziju i drenaæu uz radijalni od- snika s trahestomom ËeπÊe obolijevaju od her-
nosno ulnarni rub volarne strane distalne treÊi- pesa zoster.
ne podlaktice. Od antibiotika preporuËuju se
polusintetiËni penicilin i cefalosporin. Infekcije ljudskim ugrizom
Koπtani panaricij nastaje najËeπÊe ako se Viπe od 50% ozljeda πake koje nastaju kao
zakasni s lijeËenjem potkoænog panaricija. Za posljedica ljudskog ugriza izazivaju komplika-
razliku od hematogenog osteomijelitisa, tu se cije u smislu osteomijelitisa, septiËnog artriti-
gnojni proces proπiri iz mekih Ëesti na periost sa, s posljediËnom amputacijom prstiju. Bak-
i s njega prodire u kost. terijska flora u usnoj πupljini ukljuËuje i ana-
LijeËenje se sastoji od sekvestrektomije erobne streptokoke, zatim stafilokoke, te Ëesto
(odstranjenja devitaliziranog dijela kosti), imo- dolazi do zajedniËke infekcije, koju je teπko
bilizacije i primjene antibiotika. kontrolirati. Zglobne kapsule i tetivni prostor
660
idealni su uvjeti za nastanak anaerobnih mi- razgibavanje, πto znatno smanjuje edem πake te
kroorganizama. VeÊina bolesnika s ugriznim omoguÊava ranu njezinu funkciju.
ranama mora biti hospitalizirana. Rane moraju Duboke — nisu bolne jer su uniπtena osjet-
biti ekscidirane, do u zdravo, drenirane uz ispi- na vlakna.
ranje antibiotiËnom otopinom. Potrebna je pa- LijeËenje. a) Kirurπko odstranjenje oπte-
renteralna primjena antibiotika. Êenog tkiva — treba provesti 3-5 dana (tzv. rana
tangencijalna ekscizija), b) pokrivanje slobod-
nim koænim transplantatom, c) pokrivanje koæ-
Opekline πake nim reænjem — ako su izloæene kosti i tetive.
NajËeπÊe opekline πake nastaju kao po- Mijeπane opekline

sljedica djelovanja plamena. Neπto rjee uzro-
kovane su frikcijskim mehanizmom, elektriË- a) u poËetku lijeËenja kao kod povrπinskih
nim ili kemijskim putem. Dubina oπteÊenja opeklina,
koæe ovisi o nastanku oπteÊenja, odnosno o b) dijelove πake koji su dublje opeËeni,
izvoru opekline. Poznato je da kontaktne ope- πto se moæe utvrditi nakon 5-7 dana,
kline, opekline plamenom, kemijske i elektriË- potrebno je nakon ekscizije pokriti
ne oπteÊuju punu debljinu koæe. koænim transplantatom ili koænim
S obzirom na specifiËnu anatomsku grau reænjem.
πake, tanak potkoæni sloj, izloæenost tetiva, æi- Kemijske opekline
vaca i zglobova, veoma se brzo oπteÊuje mi-
krocirkulacija, koja dovodi do tromboze. Pro- »esti uzrok kemijskih opeklina je fluo-
gresivna ishemija brzo napreduje te se ubrzo rovodiËna kiselina. Aktivni fluorid vrlo brzo
oπteÊuju sve funkcionalne strukture πake. prodire u dubinu, te uzrokuje duboku opeklinu.
U lijeËenju opekline πake treba voditi raËu- LijeËenje. Kao antidot lokalno se aplici-
na o funkcionalnoj vaænosti πake, te u tom pra- ra 10% otopina kalcijeva glukonata u koliËi-
vcu zapoËeti lijeËenje. Ovisno o dubini oπte- ni od 5 mL/cm2 tjelesne povrπine. Infiltrira se
Êenja koæe, opekline πake jesu: do oko 0,5 cm od ruba oπteÊenog mjesta. Kao
Povrπinske — obiËno su bolne zbog saËu- prvu pomoÊ moæe se iskoristiti ispiranje hla-
vanih osjetnih vlakana. dnom vodom. Daljnje lijeËenje je kao u dubo-
LijeËenje. a) Metoda povoja, b) opeËene kih opeklina.
povrπine ostaju otvorene, c) primjena polieti- Gdjekada nakon dubokih opeklina πake
lenskih rukavica uz lokalnu aplikaciju srebrnog preostaju kontrakture, pa su potrebni plastiËno-
sulfadijazina pokazala se vrlo korisnom. Izmje- rekonstruktivni zahvati, kako bi se poboljπala
na kreme i rukavice omoguÊuje bolesniku rano funkcija πake.
661
Zavoji
TipiËni zavoji osnovne ture: cirkularne ture kojom se zapo-

Ëinje i zavrπava zavoj, spiralne ture koju sta-
Pod pojmom zavoj podrazumijevamo sve vljamo zmijoliko ili kruæno, tako da se ture
ono πto primijenjujemo na povrπinu bolesnog pokrivaju do polovice, ukrπtene ture ili osmi-
ili ozlijeenog dijela tijela, u svrhu lijeËenja ili ce, koje sluæe za povijanje zglobova. Povojnu
zaπtite od πtetnog utjecaja vanjskog svijeta. traku dræimo pri povijanju lagano napetu da se
Svrha zavoja je viπestruka: postavljeni zavoji ne skliznu. Zavrπetak zavoja
moramo poloæiti tako da ga pri skidanju na-
— da ozljedu ili ranu dræi u trajnom dodi-
emo lako. Najbolje je priËvrstiti ga specijal-
ru s primijenjenim lijekom,
nim kvaËicama ili komadiÊem emplastruma,
— da zaπtiti ranu ili ozljedu od dodira i od
iglom pribadaËom ili uzlom. »vor ne smije biti
oneËiπÊenja (zaπtitni zavoj),
na takvu mjestu, gdje moæe izvesti pritisak i
— da sprijeËi i zaustavi krvarenje pritis-
bol na ozlijeeni ili bolesni dio tijela, i da ne
kom na odreeno mjesto (kompresivni
pritiskuje kad leæi. Zavoj skidamo tako da ga
zavoj),
skupljamo u klupko u jednoj ruci i pri skidanju
— da onemoguÊi prekomjerno pomicanje
prebacujemo klupko iz jedne u drugu ruku.
bolesnog ili ozlijeenog dijela tijela
Zavoj lakπe odstranimo ako povojnu traku pre-
(poloæajni zavoj), ali bez imobilizacije,
sijeËemo zavojnim πkarama πto dalje od same
— da upija sokove (krv, gnoj itd), koji se
rane. Gazu koja je poloæena ispod zavoja preko
izluËuju iz rane ili ozljede,
rane treba skinuti samo sterilnim instrumenti-
— da postigne potpunu nepomiËnost (imo-
ma, najbolje uz pomoÊ dviju pinceta. Previja-
bilizaciju) kod prijeloma, iπËaπenja ili
nje se mora obaviti po pravilima aseptiËnog
upale (fiksacijski zavoj); te zavoje mo-
rada. LijeËnik i sestra koji sudjeluju pri pre-
æemo naËiniti s pomoÊu udlaga ili sa
vijanju moraju imati kapu na glavi, masku
sadrenim zavojem,
preko lica i nosa, a na rukama sterilne rukavi-
— da djeluje na odreeni dio tijela u smi-
ce. Za skidanje povojne trake mogu posluæiti
slu istezanja, npr. kod prijeloma kosti
najlonske rukavice za jednokratnu upotrebu.
sa skraÊenjem (ekstenzijski zavoj).
Nakon skidanja povojne trake mora se raditi sa
Na svakom zavoju razlikujemo poËetak i sterilnim gumenim rukavicama. Onaj koji ski-
glavu. Glavu zavoja dræimo obiËno u desnoj da zavoj mora biti okrenut licem prema bole-
ruci, a poËetak zavoja u lijevoj. Zavoj odvija- sniku, kako bi pravodobno uoËio nenadanu sla-
mo slijeva nadesno, tako da je glava trake bost, nesvjesticu ili nagon na povraÊanje. U
okrenuta prema gore, prema onome koji potom sluËaju treba odmah prekinuti s promje-
vija. Svaki se zavoj uglavnom sastoji od tri nom zavoja. Najbolje je da bolesnik leæi za
662
vrijeme skidanja zavoja i da glavu okrene na Zavoj cijelog prsta (chirotheca completa).
suprotnu stranu. Zavoj poËinje oko ruËnog zgloba, otkuda po-
Umjesto zavoja mogu se primjeniti sani- lazi osmica preko hrpta πake na vrπak prsta, a
tetske mreæaste navlake, koje pridræavaju gazu odavde kao produæeni kruæni ovoj do baze pr-
na rani. sta i zavrπava se preko hrpta πake oko ruËnog
zgloba (sl. 18/3). Ako treba pokriti i vrπak pr-
sta, poslije zavrπene osmice oko ruËnog zglo-
Zavoj na gornjoj okrajini ba jedan ovoj ide preko vrπka prsta natrag na
ruËni zglob odakle poËinje zmijoliki ovoj do
Zavoj na πaci i prstima poËinje kruænim vrπka prsta i vraÊa se kao kruæni ovoj oko pr-
ovojem iznad ruËnog zgloba uz koso polaganje sta na ruËni zglob (sl. 18/4 i 18/5).
poËetne trake, koju treba previnuti radi uËvrπ-
Êenja zavoja (sl. 18/1), a zatim se previjeni
poËetak trake pokriva kruænim ovojem. Slijede
ovoji u obliku osmice prema periferiji πake
odnosno preko prsta.
Slika 18/3. Zavoj cijelog prsta
Slika 18/1. PoËetak zavoja na πaci
Silazna osmica πake (spica manus descen-

dens). Zavoj poËinje kruænim ovojem oko ruË-
nog zgloba i nastavlja se sa tri osmice preko
dlana, koje se meusobno kriæaju na hrptu dla-
na. Zavoj se zavrπava kruænim ovojem oko
ruËnog zgloba (sl. 18/2).
Slika 18/4. Zavoj prsta s pokrivanjem vrπka
Slika 18/2. Zavoj πake Slika 18/5. Zavrπetak zavoja prsta
663
Produæni obratni zavoj podlaktice (dola- samog lakta i nastavlja se ovojima oblika os-
bra reversa antebrachii). Zavoj poËinje kruæ- mice koje se spuπtaju prema podlaktici, a uspi-
nim ovojem oko ruËnog zgloba i nastavlja se nju prema nadlaktici. Osmice se kriæaju u la-
sa dva do tri kruæna zavoja na podlakticu, a katnoj jami a zavoj se zavrπava na nadlaktici
dalje se sastoji od samih obrnutih ovoja, koji (sl. 18/8).
se meusobno pokrivaju sve do ispod lakta,
gdje se zavoj zavrπava (sl. 18/6).
Slika 18/8. Zavoj lakta (poËetak preko

samog lakta)
Zavoj ramena poËinje oko gornje treÊine

Slika 18/6. Zavoj podlaktice nadlaktice ili oko prsnog koπa.
Ulazna osmica ramena (spica humeri as-
Zavoj lakta izvodi se u previnutom po- cendens). Zavoj poËinje kruænim ovojem na
loæaju podlaktice. Ovoji mogu iÊi s periferije gornjoj treÊini nadlaktice i nastavlja se u obli-
prema zglobu ili od sredine lakta prema peri- ku osmice sa straænje strane ramena, preko
feriji. prsnog koπa sprijeda pod pazuho suprotne stra-
Prilazna kornjaËa lakta (testudo cubiti in- ne. Odavde ovojna traka ide na lea i na rame
versa). Zavoj poËinje kruænim ovojem ispod bolesne strane, gdje se spuπta u pazuho i penje
lakta i nastavlja se u obliku osmice preko opet na rame, pa nastavlja svoj raniji put. Za-
lakatne jame na donju treÊinu nadlaktice. Oda- voj se zavrπava kruænim ovojem na nadlaktici
vde se vraÊa na podlakticu u uzlaznom smjeru, (sl. 18/9).
pa na nadlakticu u silaznom smjeru i zavrπava
se preko lakta (sl. 18/7).
Razilazna kornjaËa lakta (testudo cubiti
reversa). Zavoj poËinje kruænim ovojem preko
lika 18/9. Zavoj ramena (poËetak na

Slika 18/7. Zavoj lakta (poËetak ispod lakta) nadlaktici)
664
Silazna osmica ramena (spica humeri de-
scendens). Zavoj poËinje oko prsnog koπa u
smjeru od zdrave strane prema bolesnoj. Ovoj-
na se traka nastavlja preko prednje strane pr-
snog koπa na rame bolesne strane, spuπta se
odostraga u pazuho i penje s prednje strane
opet na rame. S ramena se vraÊa preko lea i
nastavlja svoj put na prednju stranu prsnog
koπa i odavde ide na rame druga osmica. Tako
se uËini nekoliko tura, a zavoj se zavrπi oko
prsnog koπa (sl. 18/10).
Slika 18/11. Jednostavni zavoj

glave — poËetak zavoja
Slika 18/10. Zavoj ramena (poËetak

oko prsnog koπa)
Zavoji na glavi
Zavoji na glavi sastoje se od osmica koje
obuhvaÊaju lice, zatiljak i vrat. OËi, usta, nos
i uho moraju ostati nepokriveni. Ovoji koji idu
preko tjemena, ispod brade i oko nje ne smiju
biti suviπe stegnuti.
Jednostrani zavoj glave (capistrum sim- Slika 18/12. Jednostavni zavoj
plex). Ako je bolesna lijeva strana obraza, smjer glave — nastavak
zavoja je ovaj (sl. 18/11, 18/12, 18/13, 18/14):
— kruæni ovoj oko Ëela, na zatiljak i desnu pokrivajuÊi djelomiËno prvi uzlazni
stranu vrata, ovoj na toj strani,
— ispod brade podiæe se prvi uzlazni ovoj — preko tjemena se spuπta iza desnog uha,
uz uho na bolesnu stranu obraza, ide preko brade, oko vrata i zatiljka na
— preko tjemena se spuπta iza desnog uha, bolesnu stranu,
oko vrata, — ispod brade traka se penje kao uzlazni
— ispod brade traka se podiæe kao drugi ovoj ispred uha na zdravoj strani i
uzlazni ovoj na bolesnu stranu obraza nastavlja preko tjemena i oko vrata,
665
Slika 18/13. Jednostavni zavoj Slika 18/15. Obostrani zavoj gla-
glave — nastavak ve — poËetak
Slika 18/14. Jednostavni zavoj

Slika 18/16. Obostrani zavoj glave —
glave — zavrπetak zavoja
nastavak ovoja preko lica i brade
— ispod brade podiæe se treÊi uzlazni ovoj

— preko tjemena i zatiljka udesno, ispod
na bolesnu stranu obraza, pokrivajuÊi
brade podiæe se prvi uzlazni ovoj lijevo
djelomiËno drugi uzlazni ovoj,
pokrivajuÊi djelomiËno prvi silazni ovoj,
— preko tjemena dolazi traka na Ëelo i u
— preko tjemena i zatiljka ulijevo, ispod
kruænom ovoju se zavrπi.
brade podiæe se drugi uzlazni ovoj de-
Obostrani zavoj glave (capistrum duplex) sno, pokrivajuÊi djelomiËno prvi uzlaz-
sluæi za obostrano povijanje obraza i tjemena. ni ovoj,
Ako je bolesna lijeva strana, put zavoja je ovaj — preko tjemena i zatiljka udesno, na vrat
(sl. 18/15, 18/16, 18/17, 18/18): preko brade, zdesna nalijevo, pa oko
— preko tjemena spuπta se prvi silazni vrata slijeva nadesno,
ovoj uz oko lijeve strane, — ispod brade podiæe se drugi uzlazni
— ispod brade podiæe se prvi uzlazni ovoj ovoj lijevo, tik uz uho, koso preko tje-
uz oko desne strane, mena, ulijevo oko zatiljka,
666
ili s jednoglavom trakom. Zavoj poËinje na
Ëelu tik iznad gornjeg ruba obrva, a obadvije
trake idu na zatiljak. Ovdje ih kriæamo πto niæe
ispod vanjske zatiljne izboËine, tako da obje
trake stoje okomito jedna prema drugoj pro-
Slika 18/17. Obostrani zavoj gla-

ve — treÊi uzlazni ovoj
Slika 18/20. Hipokratova kapa —

kriæanje trake na zatiljku
Slika 18/18. Obostrani zavoj gla-

ve — zavrπetak zavoja
— ispod brade podiæe se treÊi izlazni ovoj

uz uho desne strane i oko Ëela zavrπi se
kruænim ovojem.
Hipokratova kapa (mitra Hippocratis) je
zavoj glave koji se moæe uËiniti s dvoglavom
Slika 18/19. Hipokratova kapa — poËetak Slika 18/21. Hipokratova kapa —

zavoja nastavak zavoja
667
mijenivπi smjer svog tijeka. Gornju traku vo-
dimo preko tjemena neprestano iduÊi amo i
tamo natrag, od Ëela prema zatiljku i obratno,
dok ne pokrijemo cijelu glavu. Zavoj zavrπimo
kruænim ovojem oko Ëela (sl. 18/19, 18/20,
18/21., 18/22, 18/23).
Slika 18/24. Zavoj za jedno oko
Zavoj za oba oka (binoculus) poËinje kao

Slika 18/22. Hipokratova kapa — kruæni ovoj oko Ëela. U nastavku ide preko
spuπtanje ovoja preko tjemena zatiljka, ispod desnog uha, pa se diæe preko
desnog oka i prelazi preko Ëela na lijevu stra-
nu iznad uha. Zavoj se nastavlja preko zatiljka
na desnoj strani iznad uha, pa ide preko lijevog
na zatiljak. Tako se nekoliko puta ovoji penju
i spuπtaju, a zavoj se zavrπi kruænim ovojem
oko Ëela.
Zavoji na prsnom koπu

Zavoj — zvijezda na leima (stella dorsi)
sastoji se od niza osmica, koje obuhvaÊaju oba
ramena i kriæaju se na leima. PoËetak zavoja
Ëini kruæni ovoj oko jednog ili drugog ramena
u smjeru zdesna nalijevo. Povojna se traka
penje preko ramena uz vrat pa se koso spuπta
na lea u drugo pazuho. Ispod tog pazuha do-
lazi sprijeda na rame πto bliæe vratu pa se opet
spuπta koso preko lea u suprotno pazuho.
Slika 18/23. Hipokratova kapa — Dalje se osmice polaæu istim redom tako da se
zavrπetak zavoja djelomiËno pokrivaju. Zavoj se zavrπava kruæ-
nim ovojem oko gornjeg dijela nadlaktice (sl.
Zavoj za jedno oko (monoculus) poËinje 18/25).
kruænim ovojem oko Ëela i zatiljka, a zatim ide Zavoj — zvijezda na prsima (stella pecto-
sa zdrave strane preko Ëela na oko bolesne ris) potpuno je jednak zavoju na leima samo
strane. Odavde se vraÊa iza uha na zdravu stra- πto poËinje oko prsnog koπa i πto se osmice
nu i ponovno spuπta preko Ëela na bolesno oko. kriæaju na prsima. Ovojna traka ide kruæno u
Zavoj se zavrπava kruænim ovojem oko Ëela visini bradavica zdesna nalijevo i penje se koso
(sl. 18/24). preko prsnog koπa na protivno rame. Oko ra-
668
po prsima na desno rame. Zavoj se nastavlja
kruæno oko desnog pazuha i spuπta koso preko
lea u lijevo pazuho. Ovojna se traka vraÊa
preko tog ramena i ide koso preko lea u de-
sno pazuho. Time je gotov prvi sloj zavoja na
prsima i leima. Zatim se nastavlja drugi i treÊi
sloj i zavoj se zavrπi kruænim ovojem oko pr-
snog koπa (sl. 18/27, 18/28).
Slika 18/25. Zavoj na leima
mena i ispod pazuha dolazi sprijeda i koso se

penje preko prsiju na drugo rame. Istim redom
polaæemo tri do Ëetiri sloja i zavrπimo kruænim
ovojem (sl. 18/26).
Slika 18/27. Zavoj na prsima i leima —

sprijeda
Slika 18/26. Zavoj na prsima
Zavoj — zvijezda na leima i prsima

(stella pectoris et dorsi) poËinje kruænim ovo-
jem na prsima u smjeru zdesna nalijevo, pa se
penje sprijeda koso na lijevo rame. Proπavπi
oko lijevog pazuha, ovojna se traka penje koso Slika 18/28. Zavoj na prsima i leima — straga
669
Zavoji dojke su jednostavne osmice oko
jednog ili oba ramena, koje sluæe kao potpora
dojke.
Jednostrana potpora dojke (suspensorium
mammae simplex) obuhvaÊa dojku odozdo i
pravi osmicu oko suprotnog ramena (sl. 18/29).
Slika 18/30. Obostrani zavoj dojke
— prvi sloj sluæi tome da se jastuËiÊ priËvr-

sti u pazuhu bolesne strane (sl. 18/31);
Slika 18/29. Jednostrani zavoj dojke
— zavoj oko prsnog koπa, ispod dojke u

smjeru prema zdravoj strani,
— ispod bolesne dojke podiæe se na su-
protno rame, oko pazuha i koso preko
lea dolazi na bolesnu stranu,
— sljedeÊi ovoj djelomiËno pokriva prvi,
podiæe dojku i diæe se na suprotno rame,
— istim redom uËini se pet do πest ovoja
i zavoj se zavrπi oko prsnog koπa.
Obostrana potpora dojke (suspensorium
mammae duplex) moæe se obaviti najprije na
jednoj, pa zatim na drugoj strani ili naizmjen-
ce povijati jednu dojku pa onda drugu dojku. Slika 18/31. Desaultov zavoj — prvi sloj
Obostrani zavoj dojke jednak je zavoju na
leima i prsima (stella pectoris et dorsi), samo
poËinje neπto niæe i podiæe obje dojke (sl. — drugi sloj Ëine kruæni ovoji koji idu pre-
18/30). ko nadlaktice na bolesnoj strani, oko
prsnog koπa, na protivnu stranu (sl. 18/
Zavoji kod ozljeda ramena i kljuËne ko- /32);
sti mogu se uËiniti na dva naËina: — treÊi sloj zavoja je najvaæniji jer se nji-
Desaultov zavoj (Desault, francuski kirurg) me vrπi pritisak na mjesto prijeloma, a
sastoji se od tri sloja ovoja: uz to se podupiru nadlaktica i podlak-
670
Slika 18/32. Desaultov zavoj —
drugi sloj
Slika 18/33. Desaultov zavoj —
treÊi sloj
tica; redoslijed ovoja treÊeg sloja je pa-
zuh-rame-lakat ili u krilatici pa-ra-la; prema pazuhu zdrave strane i preko le-
— pazuh zdrave strane, koso sprijeda pre- a dolazi na
ko prsnog koπa na — nadlakticu bolesne strane i ide preko
rame bolesne strane i spuπta se preko podlaktice pokrivajuÊi dijelom ovoj.
nadlaktice straga okomito na Istim redom slijedi nekoliko ovoja, dok
lakat i preko savijene podlaktice i pr- bolesna ruka ne ostane potpuno uËvrπ-
snog koπa dolazi u Êena (sl. 18/34).
pazuh sprijeda, pa preko lea dolazi na
rame ozlijeene strane i odavde se spu-
πta sprijeda na
lakat i prelazi straga koso preko lea u
pazuho druge strane. Ostali ovoji slijede
taj put, dræeÊi se redoslijeda pazuh—ra-
me—lakat. Posljednji ovoj ide silazno
preko nadlaktice i lea na zdravo rame
i spuπta se okomito do ruËnog zgloba
bolesne strane, obuhvaÊa ga i penje se na
rame preko mjesta prijeloma (sl. 18/33).
Velpeauov zavoj (Velpeau, francuski ki-
rurg) primjenjuje se rjee pri prijelomu kljuË-
ne kosti, a ËeπÊe poslije namjeπtanja (repozi-
cije) iπËaπenja nadlaktice u ramenu. Najprije
treba bolesnu ruku saviti u laktu i poloæiti na
zdravo rame.
— Prvi ovoj ide kruæno preko nadlaktice u
pazuho zdrave strane, pa preko lea na
— bolesno rame s kojega se spuπta uz na-
dlakticu do lakta i prelazi na prsni koπ Slika 18/34. Velpeauov zavoj
671
Zavoji za trbuh Prilazni zavoj — kornjaËa pete (testudo cal-
canei inversa) poËinje kruænim ovojem oko
Rane na trbuπnoj stijenci pokrivaju se ga- sredine stopala i penje se koso sprijeda prema
zom koju uËvrπÊujemo leukoplastom. Ako se skoËnom zglobu. Odavde se spuπta uz suprot-
primjenjuju povojne trake, one idu kruæno oko nu stranu stopala i zatim slijedi put prvog ovo-
trbuha, u smjeru od rebranog luka prema dolje, ja, tako da se ovoji kriæaju sprijeda na stopalu
djelomiËno pokrivajuÊi se meusobno. Povoj- i sve se viπe pribliæuju peti (sl. 18/36).
na traka za trbuh mora biti dosta πiroka i ne
smije stezati, jer Êe smetati bolesniku, osobi-
to pri disanju i poslije jela.
Prije se dosta upotrebljavao sloæen povoj po
Scultetu (Skultetov povoj). To je komad plat-
na (120 cm¥40 cm), koji je na obadva kraja
uzduæno razrezan u vrpce, πiroke 8-10 cm.
Danas se umjesto zavoja za trbuh najËeπÊe
primjenjuju sanitetske mreæaste navlake.
Zavoji na donjoj okrajini

Silazna osmica stopala (spica pedis de-
scendens) poËinje kruænim ovojem iznad skoË-
nog zgloba oko potkoljenice, pa se spuπta u
obliku osmice preko hrpta stopala. Oko stopala
se vraÊa uzlazno preko hrpta stopala u protiv-
nom smjeru na skoËni zglob. Sve ostale osmi-
ce pokrivaju taj prvi ovoj udaljujuÊi se prema
prstima stopala. Zavoj se zavrπava kruænim Slika 18/36. Zavoj pete — poËetak
ovojem oko noge (sl. 18/35). preko sredine stopala
Zavoj pete moæe se uËiniti u prilaznom i
razlaznom smislu, tj. da poËinje oko stopala ili
na samoj peti.
Slika 18/37. Zavoj pete — poËetak

Slika 18/35. Zavoj stopala ovojem preko pete
672
Zavoj koljena poËinje kruænim ovojem is-
pod koljena ili preko koljena, pa je posve jed-
nak zavoju lakta. Pri povijanju koljeno mora
biti lagano savijeno.
Prilazni zavoj — kornjaËa koljena (testudo
genus inversa) poËinje s dva kruæna ovoja is-
pod koljena, a zatim se penje straga visoko iz-
nad koljena, ide oko natkoljenice i spuπta se
straga ispod koljena. Osmice zavoja dakle se
kriæaju straga na koljenu, ispod koljena se pe-
Slika 18/38. Zavoj stopala — s nju, a iznad koljena se spuπtaju (sl. 18/39).
prstima Razizlazni zavoj — kornjaËa koljena (testu-
do genus reversa) poËinje kruænim ovojem
Razilazni zavoj — kornjaËa pete (testudo preko koljena, diæe se iznad koljena i zatim
calcanei reversa) poËinje kruænim ovojem pre- vraÊa sa straænje strane i ide ispod koljena.
ko pete i vraÊa se preko stopala prema pregi- Redovito treba naËiniti tri do Ëetiri osmice iz-
bu noge, pa straga dolazi na petu. Osmice ovo- nad i ispod koljena (sl. 18/40).
ja spuπtaju se prema prstima i penju prema
skoËnom zglobu (sl. 18/37).
Zavoj stopala s prstima (involutio pedis)
poËinje kruænim ovojem oko stopala i nasta-
vlja se prema prstima. Zatim slijedi prilazna
zaπtita pete, kruæni ovoj oko potkoljenice, a
odavde preko vrπka prstiju opet na potkoljeni-
cu i ponovno na prste. Zavoj se vraÊa od prstiju
kruænim ovojima oko stopala joπ jednom na
potkoljenicu, dok se svi ovoji preko prstiju ne
zatvore (sl. 18/38).
Slika 18/40. Zavoj koljena — poËetak

ovojem preko koljena
Zavoj kuka sastoji se od osmice, koje idu

u silaznom ili u uzlaznom smjeru.
Uzlazna osmica kuka (spica coxae ascen-
dens) poËinje kruænim ovojem oko natkoljeni-
ce bolesne strane i penje se preko prepone i
zdjelice na lea. Odavde se spuπta preko pre-
pone bolesne strane prema naprijed na bedro.
Zatim se uËine istim redoslijedom tri do Ëeti-
Slika 18/39. Zavoj koljena — poËe- ri uzlazne osmice i zavoj zavrπi oko bedra (sl.
tak ovojem ispod koljena 18/41).
673
pojasa i spuπta se sprijeda od kuka zdrave stra-
ne na bedro bolesne strane. Odavde se zavoj
penje po prednjoj strani bedra na lea, ide
preko bedra zdrave strane i opet se spuπta koso
sprijeda na bedro bolesne strane. Tako se uËi-
ne tri do Ëetiri osmice, a zavoj se zavrπi kruæ-
nim ovojem oko pojasa (sl. 18/42).
Obostrana osmica kuka (spica coxae du-
plex) moæe se izvesti na dva naËina:
1. Da se najprije zavrπi zavoj — silazna
osmica kuka — na jednoj strani, a onda
ovojna traka ide oko lea, preko po-
vijenog kuka na suprotno bedro, pa se
nastavlja silazna osmica za drugi kuk
(sl. 18/43).
Slika 18/41. Zavoj kuka — poËetak

ovojem oko natkoljenice
Slika 18/43. Obostrani zavoj kuka —

najprije zavrπen zavoj na desnoj
strani
2. Da se naizmjence povija najprije jedan

sloj osmica obostrano, a zatim slijedi
drugi, pa treÊi sloj obostrane osmice
Slika 18/42. Zavoj kuka — poËetak kuka (sl. 18/44). Zavoj poËinje kruænim
ovoja oko pojasa ovojem oko pasa u smjeru desno-lijevo,
pa se spuπta preko desnog pregiba, obi-
Silazna osmica kuka (spica coxae descen- lazi desno bedro i penje se s unutarnje
dens) poËinje kruænim ovojem oko trbuπnog strane bedra na vanjsku stranu desnog
674
Sadrena longeta je traka sadrenog zavoja,
Ëija duæina ovisi o mjestu gdje Êe biti posta-
vljena.
Longete sluæe za imobilizaciju okrajine pri
lijeËenju nekih ozljeda i upala, a osim toga sa-
stavni su dio cirkularnog sadrenog zavoja.
Longeta se moæe obloæiti tankim slojem gaze
jer je tako olakπano kasnije skidanje zavoja i
longete.
Longeta se priËvrsti uz okrajinu hidrofil-
nim zavojem, koji se mora prethodno dobro
namoËiti u vodu. Prije stavljanja longete ili
sadrenog zavoja izboËene dijelove tijela (npr.
oko noænog zgloba, sakruma, ilijaËne kriste
itd.) treba zaπtititi vatom da se zbog pritiska
sprijeËi nekroza koæe (dekubitus). Nakon sta-
vljanja longete ili cirkularnog sadrenog zavoja
bolesnik mora biti pod kontrolom, kako bi se
odmah uoËili simptomi pritiska na æivce i kr-
vne æile (parestezija, bolovi, bljedoÊa koæe,
otok). Ako se pojave znaci kompresije, potreb-
no je odmah uzduæno razrezati zavoj kroz sve
slojeve. Ako je kompresija tim postupkom
rijeπena odmah nestaju navedeni simptomi.
Slika 18/44. Obostrani zavoj kuka —
istodobno ovijanje obje strane
kuka. Ovojna traka dolazi preko lea i

Vrste longete
lijevog pregiba, na unutraπnju stranu Dorzalna podlaktiËna longeta stavlja se
lijevog bedra i penje se oko bedra i pre- od metakarpofalangealnih zglobova do lakta.
ko pregiba na lijevi kuk. Time je zavr- Metakarpofalangealni zglobovi i lakat moraju
πen prvi sloj obostrane osmice kuka. ostati slobodni. Ta se longeta primjenjuje kod
Istim redoslijedom vodimo povojnu prijeloma radijusa na tipiËnom mjestu, kod
traku za drugi i treÊi sloj i kruænim ozljeda i upalnih procesa na πaci i podlaktici,
ovojem oko pojasa zavoj se zavrπava. prijeloma kostiju podlaktice i luksacije u lak-
tu. Kod fraktura podlaktice longeta se nalazi
od metakarpofalangealnih zglobova do sredi-
Sadreni zavoji ne nadlaktice. Ruka je flektirana u laktu pod
Sadreni zavoji sluæe za imobilizaciju okra- pravim kutom, a poloæaj podlaktice ovisi o
jine pri lijeËenju nekih oblika prijeloma kosti, mjestu prijeloma. Kod prijeloma u donjoj tre-
ozljede zglobova i mekih Ëesti, te upalnih pro- Êini podlaktice se imobilizira u pronaciji, kod
cesa na ekstremitetima. Sadreni zavoj sastoji frakture u srednjoj treÊini u semipronaciji, a
se od traka hidrofilne tkanine i sadrenog braπna kod frakture u gornjoj treÊini u supinaciji. Sa-
(kalcijev sulfat). Prije primjene zavoj se stavlja drena longeta naknadno se pretvara u cirkular-
u toplu vodu (oko 45 °C) nekoliko minuta, dok ni sadreni zavoj.
iz vode ne prestanu izlaziti mjehuriÊi zraka. NadlaktiËna longeta ide od metakarpofa-
Kalcijev sulfat veæe se s vodom i brzo se skrut- langealnih zglobova preko nadlaktice i rame-
ne, pa se natopljeni sadreni zavoj mora brzo na do sredine lea. Lakat se u pravilu nalazi
primijeniti. Sadreni zavoj se primjenjuje u ob- savijen pod pravim kutom, a podlaktica je u
liku longete i cirkularnog zavoja. semipronaciji.
675
Primjena. Ozljede i upale nadlaktice, na- Vrste cirkularnih sadrenih zavoja
kon repozicije luksacije humerusa.
Abdukcijska udlaga na ruci sastoji se od Cirkularni podlaktiËni zavoj proteæe se
Cramerove æiËane udlage i sadrenih udlaga. Na od metakarpofalangealnih zglobova do lakta,
jednoj æiËanoj udlazi je poloæena ruka, a dru- a primjenjuje se u pravilu kod prijeloma radiju-
ga udlaga ide oko toraksa. PomoÊu sadrenih sa na tipiËnom mjestu.
udlaga i sadrenog zavoja priËvrsti se ruka za Kod prijeloma kostiju podlaktice i prijelo-
æiËanu udlagu, te æiËana udlaga za prsni koπ. ma u laktu sadreni se zavoj produæava do po-
Nadlaktica se nalazi u abdukciji od 80°, lakat lovice nadlaktice.
je savijen pod pravim kutom, a podlaktica je u Torakobrahijalni cirkularni zavoj imo-
semipronaciji. Ta se udlaga primjenjuje za bilizira ruku u abdukciji i sluæi umjesto abduk-
lijeËenje nekih fraktura humerusa i prijeloma cijske udlage za imobilizaciju ramena i hume-
u ramenom zglobu. rusa. Sastoji se od viπe sadrenih longeta koje
PotkoljeniËna longeta — proteæe se od pr- dræe ruku u abdukciji i od sadrenih zavoja koji
stiju do ispod koljena. Noæni zglob mora biti uËvrπÊuju longete oko ruke i oko toraksa.
pod pravim kutom, a koljeno ostaje slobodno. ViseÊi sadreni cirkularni zavoj (tzv. han-
»esto se uz tu longetu stavlja joπ jedna tzv. gig cast) obuhvaÊa ruku od ruËnog zgloba do
„U” longeta, koja obuhvaÊa potkoljenicu s pazuha. Lakat je savijen pod pravim kutom, a
vanjske i unutarnje strane. Primjenjuje se kod podlaktica se nalazi u semipronaciji. Ruka se
ozljeda stopala i noænog zgloba, te kod nekih podræava jednom trakom oko vrata. Taj se za-
oblika prijeloma maleola. Prema potrebi nak- voj moæe primijeniti kod nekih oblika fraktu-
nadno se stavi cirkularni sadreni zavoj. re humerusa ispod hvatiπta velikog pektoral-
NatkoljeniËna longeta proteæe se od pr- nog miπiÊa.
stiju do velikog trohantera na femuru. Noæni Cirkularni potkoljeniËni zavoj primjenjuje
zglob je savijen pod pravim kutom, a koljeno se kod ozljeda i prijeloma u noænom zglobu.
je lagano savijeno. Primjenjuje se kod upala, Cirkularni natkoljeniËni zavoj sluæi kao
ozljeda i nekih oblika prijeloma potkoljenice konzervativna metoda lijeËenja nekih oblika
i po potrebi se pretvara u cirkularni sadreni frakture potkoljenice.
zavoj. ZdjeliËni sadreni zavoj obuhvaÊa Ëitavu
Tutor-longeta obuhvaÊa nogu sa straænje duæinu noge iznad maleola i proteæe se preko
strane iznad maleola do velikog trohantera, pa zdjelice bolesne strane sve do visine dojki.
je noæni zglob slobodan, a koljeno se nalazi u Prije stavljanja zavoja stavlja se sloj vate oko
ispruæenom poloæaju. »esto se tutor-longeta zdjelice, koljena, noænog zgloba i u epigastriË-
kasnije pretvara u cirkularni sadreni tutor-za- nu regiju.
voj stavljanjem sadrenog zavoja preko longe- Sastoji se od Ëetiri longete:
te. Primjenjuje se kod kontuzije koljena i nekih — jedna ide iznad maleola do gornjeg ru-
oblika frakture patele. ba zdjelice,
Cirkularni sadreni zavoj sastoji se od sa- — druga se nalazi s unutarnje strane noge
drene udlage i sadrenog zavoja koji prelazi od maleola do ispod prepona,
preko udlage u obliku spirala. Iznad zglobova — treÊa obuhvaÊa sakrum i gluteus,
sadreni zavoj mora biti ËvrπÊi da osigura pot- — Ëetvrta prelazi preko kuka. Cirkularnim
punu i trajnu imobilizaciju. Cirkularni sadreni sadrenim zavojem longeta se priËvrsti.
zavoj je metoda lijeËenja nekih lokalizacija i Oko pupka se u sadrenom zavoju izreæe
oblika fraktura. otvor (tzv. prozor).
Primarni cirkularni sadreni zavoj se posta- Taj se zavoj primjenjuje kod ozljeda kolje-
vlja odmah nakon ozljede ili operacijskog na i nekih oblika prijeloma femura. Kod frak-
zahvata. U nekim se sluËajevima sadrena lon- ture gornje treÊine femura primjenjuje se dvo-
geta naknadno pretvara u cirkularni sadreni struki sadreni zavoj, koji obuhvaÊa i zdravu
zavoj. nogu iznad koljena.
676
Kazalo
A Apsces mozga, 197

Apsces potkoænog tkiva, 62
Acidobazna ravnoteæa, 39 Apsces pluÊa, 253
Adrenogenitalni sindrom, 218 Apudomi, 219
Ahalazija kardije, 270 Arest srca, 150
Aktinomikoza, 74 Arnold-Chiarijeva malformacija, 201
Akutna krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, 371 Arterije — ozljede, 311
Akutni abdomen, 425 Arteriovenske fistule, 315
Akutni abdomen u djeËjoj dobi, 541 Arteriovenski angiom, 195
Akutni hematogeni osteomijelitis, 569 Asepsa, 13
Akutni epiduralni hematom, 185 Ascites, 415
Akutni intracerebralni hematom, 187 Aspergiloza, 75
Akutni subduralni hematom, 186 Atrezija anusa i rektuma, 540
Aldosteronizam, 218 Atrezija jednjaka, 269, 524
AloplastiËni materijali, 116 Atrezija æuËnih putova, 533
Alotransplantati, 116 Atrijalni septalni defekt, 282
Anaerobne infekcije, 67 Autotransplantati, 115
AnafilaktiËni πok, 57
Analna fistula, 396
Aneurizma, 322 B
Aneurizma aorte, 323
Anestezija, opÊa i lokalna, 137 Balanitis, 514
— inhalacijska, 144, 147 Bazilarna impresija, 201
— intravenska, 144 Bezoari, 369
— lokalna, 138, 140 BjesnoÊa, 93
— komplikacije, 142, 144, 149 Blast-sindrom, 84
Angiokirurπki zahvati, 310 Blastomikoza, 74
Antibiotici u kirurgiji, 78 Bronhiektazija, 255
Antisepsa, 13 Bubreg, putujuÊi (mobilni), 492
Antiseptici, 13 — ozljede, 492
Anus praeternaturalis, 403 — tumori, 501
Aortna insuficijencija, 293 — transplantacija, 504
Aortna stenoza, 292 Burzitis, 563
Apendicitis akutni, 378 Buergerova bolest, 333
Apendicitis kroniËni, 384
Apsces, 62 C
Apsces anorektalni, 396
Apsces Brodijev, 570 Carbunculus nuchae, 203
Apsces hladni (tbc), 71 Cerebrovaskularna okluzijska bolest, 341
677
Cijeljenje rane, 89 G
Cisticerkoza, 74
Cistoskopija, 487 Gangrena, amputacija, 337
Cranium bifidum, 201 — dijabetiËna, 337
Crohnova bolest, 375 — ishemijska, 336
Crush-sindrom, 73 Gastroshiza, 531
Cushingov sindrom, 217 Gastrostoma, 370
Ginekomastija, 235
D
H
Debelo crijevo, 384
Deformiteti prsnog koπa, 240 Halazija, 271
Dekubitus, 108 Hashimotova bolest, 212
Dezinfekcija, 13 Hematotoraks, 245
Dijafragma, ozljede, 276 Hemangiom, 576
Dijafragma, hernije, 276 Hematurija, 488
Divertikuli duodenuma, 365 Hemobilija, 456
Divertikul mokraÊnog mjehura, 504 Hemoroidi, 397
Divertikuli tankog crijeva, 374 Hidrocefalus, 201
Divertikuloza debelog crijeva, 384 Hidronefroza, 494
Dojka, 220 Hidradenitis, 63
— apsces, 221 Hijatalne hernije, 277
— benigni tumori, 225 Hilotoraks, 262
— maligni tumori, 225 Hiperparatireoidizam, 215
— mastopatija, 223 Hipertireoza, 210
Drenaæe u kirurgiji, 28 HipertrofiËni oæiljci, 640
Ductus arteriosus persistens, 283 Hipertrofija dojke, 642
Dupuytrenova kontraktura, 645 Hipertrofija pilorusa, 530
Hipoplazija dojke, 642
Hipoparatireoidizam, 217
E Hipospadija, 546
Ebsteinova anomalija, 285 HipovolemiËni πok, 54
Ehinokokoza, 72 Hirschsprungova bolest, 535
Ehinokok jetre, 439 Hospitalne infekcije, 75
Ehinokok pluÊa, 253
Ekstrakorporalna cirkulacija, 279 I
Ekstrofija mokraÊnog mjehura, 547
Elektrostimulatori srca, 304 Ileus, 417
Embolektomija, 308 Infekcija mokraÊnog sustava, 497
Embolija, 318 Intestinoplikacija, 423
Empijem, pleure, 262 Intraaortna balon-pumpa, 280
Enterostomija, 405 Intraduralni tumori, 167
Epispadija, 547 Intrakranijski hematomi, 185
Erizipel, 67 Intrakranijski tumori, 189
Erizipeloid, 67 Inzulinom, 471
Estetska plastiËna kirurgija, 642 IπËaπenje, 617
EzofagogastriËni prijelaz, 274 — kliniËka slika i lijeËenje, 617
Ewingov tumor, 567 IπËaπenje klavikule, 618
— koljena, 621
— kuka, 621
F — lakta, 619
Feokromocitom, 216 — u stopalu, 623
Fimoza, 514 — u ramenom zglobu, 618
Fistula i sinus, 106 — u ruËnom zglobu, 620
Fistula πava, 106
Flebotromboza, 345 J
Flegmona, 63
Flegmona i apscesi na vratu, 205 Jednjak, 268
Furunkul, 63 — divertikuli, 269
678
— korozivna oπteÊenja, 271 Mastopatija, 223
— perforacije, 272 Materijali za πivanje, 27
— tumori, 273 Medijastinum, akutni medijastinitis, 264
— varikoziteti, 477 — tumori medijastinuma, 265
Jetra, 435 MehaniËka ventilacija, 163
— apsces, 436 MehaniËke ozljede, 82
— ehinokok, 439 MehaniËki ikterus, 458
— ozljede, 435 Melanom, 582
— tumori, 441 Meleneyeva gangrena, 64
Ménétrièrova bolest, 369
Mikrokirurgija, 641
K Mitralna stenoza, 290
Karbunkul, 63 — insuficijencija, 291
— bubrega, 499 MiπiÊni relaksatori, 142
Karbunkul na zatiljku, 203 MokraÊni mjehur, 504
Karcinom kolona, 661 — divertikulum, 504
— pluÊa, 256 — kamenac, 505
— πtitnjaËe, 213 — opstrukcija vrata, 507
— æeluca, 366 — ozljede, 508
— rektuma, 393 — tumori, 505
Kateteriziranje mjehura, 22 Mondorova bolest, 252
Kauzalgija, 330 Monitoring, 164
Keloidi, 640 Moædana smrt, 164
Kila, 429 Myositis, 561
Kirurgija boli, 198
Kirurπka onkologija, 109 N
Klizma, 22
Koarktacija aorte, 287 Neonatalna kirurgija, 521
Koledokolitijaza, 450 Nephrolithiasis, 495
Kolelitijaza, 445 Neuralgija n. trigemini, 198
Kongenitalne anomalije srediπnjeg æivËanog sustava, 200 Neuroblastom, 550
Kompresivne neuropatije, 648 Neurogeni mokraÊni mjehur, 507
Kontraktura, 645 Neurokirurπka dijagnostika, 170
Kontuzija mozga, 184 Neæeljeni uËinci anestetika, 147
Konstriktivni perikarditis, 296
Kosti, prijelomi, 592
— tumori, 564
O
Kraniocerebralne ozljede, 180 Omfalokela, 531
Kriptitis, 401 Okluzijske bolesti arterija, 329
Kriptorhizam, 547 Opekline, 94
KroniËni subduralni hematom, 186 Orotrahejni tubus, 158
Krvarenje, 104 Osteomijelitis, akutni hematogeni, 569
Krvne grupe, 126 — kroniËni, 570
Ozljede, mehaniËke, zatvorene, 82
L — mehaniËke, otvorene, 84
— elektriËnom energijom, 98
Laringospazam, 161 — hladnoÊom, 99
Lericheov sindrom, 330 — perifernih æivaca, 657
Limfadenitis, 59
Limfedem, 641 P
Lumbalna punkcija, 171
Lymphadenitis colli, 203 Panaricij, 65
Lymphangioma, 577 Pankreatitis, 460
ParaneoplastiËni sindrom, 113
M Paratireoidne ælijezde, 215
Parazitarne bolesti, 72
Mallory-Weissov sindrom, 274 Pectus excavatum, 240
Masna embolija, 49 PeptiËni ulkus, 356
Mastitis, 221 Peritonitis, 410
679
Pijelonefritis, 498 Riedelov tireoiditis, 212
Pionefroza, 499 Ruptura aorte, 326
Pilonidalni sinus, 401
Pleura, 261
— empijem, 262
S
— tumori, 263 Sadreni zavoji, 675
Plinovita gangrena, 69 SecernirajuÊa dojka, 224
PluÊna embolija, 353 Sepsa, 59
Pneumotoraks, 161, 245 Simpatektomija, 334
Polidaktilija, 644 Sindaktilija, 644
Politrauma, 100 Sindrom fascijalnog prostora (compartment syndroma),
Policistoza bubrega, 491 109
PoremeÊaj vanjskog disanja, 159 Sindrom gornjeg otvora prsnog koπa, 340
Potres mozga, 184 Sindrom luka aorte, 342
PosttrombotiËni sindrom, 352 Slezena, indikacije za splenektomiju, 483
Premedikacija, 140 — ruptura, 480
Pretrage u proktologiji, 10 Smrzotine, 99
Prijapizam, 515 Sporotrihoza, 75
Prijelom kosti, 585 Srce, ozljede, 306
— lijeËenje, 592 — tumori, 298
Prijelom femura, 609 StenozirajuÊi tenosinovitis, 650
— kljuËne kosti (klavikule), 600 Sterilizacija, 16
— kraljeπnice, 624 Struma, 209
— lopatice (skapule), 600 Sudeckova atrofija, 107
— nadlaktiËne kosti, 601
— patele, 612
Prijelomi potkoljenice, 612
©
Prijelomi radijusa, 605 ©ok, 51
— rebara, 243 — hipovolemiËni, 54
— ruËnog zgloba, 606 — traumatski, 56
— sternuma, 244 ©aka ozljede, 653
Prijelomi stopala, 615 ©titnjaËa, 209
Prijelom ulne i radijusa, 604 — hipertireoza, 210
— zdjelice, 608 — jednostavna guπa, 209
Primarna obrada rane, 87 — upale, 212
Primarni πav, 87 — tumori, 213
Primarni odgoeni πav, 88
Prolaps mitralnog zaliska, 291
Prostata, upala, 508 T
— hipertrofija, 509 Takayasuova bolest, 338
— rak, 510 Tamponada srca, 297
Pulmonalna stenoza, 286 Tenosynovitis, 562
Pupak, anomalije, 434 Tenosynovitis stenosans, 650
Tetive — ozljede, 655
R Tetanus, 67
Tetralogija Fallot, 284
Rana, primarna obrada, 87 Tietzeova bolest, 251
— od ugriza i ujeda, 92 Timus, 268
— strijelna i eksplozivna, 88 Torticollis, 204
— cijeljenje rane, 89 Torzija testisa, 548
Rak pluÊa, 256 Traheostomija, 207
— pankreasa, 466 Transfuzija krvi, 126
— æeluca, 365 — reakcije, 131
— æuËnog mjehura, 456 — pripravci krvi i plazme, 129
Ratne ozljede, 626 — nadomjesci za plazmu, 134
Raynaudov fenomen i bolest, 338 Transplantacija, 115
Renovaskularna arterijska hipertenzija, 502 Transplantati koæe, 633
Reumatoidni artritis, 647 Transplantacija srca, 124
Revaskularizacija miokarda, 300 Trikuspidalna insuficijencija, 294
680
Trikuspidalna stenoza, 294 Ventrikularni septalni defekt, 282
Trombendarterektomija, 308 Ventrikuloatriostomija, 178
Tromboflebitis, 344 Vipom, 474
Tuberkuloza, 71 Volvulus, 420
— bubrega, 501 Vrat, tumori, 203
— pluÊa, 254 — ozljede, 205
Tumori epikranija i kranija, 187 Vratno rebro, 347
— bubrega, 501
— debelog crijeva, 387
Tumori kosti, 563
Z
— pleure, 263 Zastoj srËanog rada i disanja, 150
— pluÊa, 256 Zavoji, 662
— æeluca, 367 Zavoji na donjoj okrajini, 672
— πtitnjaËe, 213 — glave, 665
— tankog crijeva, 387 — gornje okrajine, 663
— prsnog koπa, 668
U Zollinger-Ellisonov sindrom, 472
ZraËna embolija, 50
Ulceracije na koæi, 106
Ulcerozni kolitis, 385
Ulcus duodeni, 358
Æ
Ulcus ventriculi, 358 Æeludac
Umjetno disanje, 153 — peptiËni ulkus, 356
Umjetni zalisci, 288 — tumori, 365
Uretrocistitis, 497 Æivci, ozljede, 657
Urolitijaza, 494 — operacije na perifernim æivcima, 657
ÆuËni mjehur, kamenci, 445
V — karcinom, 456
Vanjska masaæa srca, 152

Varikoziteti jednjaka, 477
W
Wilmsov tumor, 549
681
©KOLSKA KNJIGA, d.d.
Zagreb, Masarykova 28
Za izdavaËa
ANTE ÆUÆUL, prof.
Predsjednik Uprave
dr. sc. DRAGOMIR MA–ERI∆
Tisak dovrπen u travnju 2002.

Prpic - Kirurgija Za Medicinare (2002.) - 2 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prpic - Kirurgija Za Medicinare (2002.) - 2 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UDÆBENICI SVEU»ILI©TA U ZAGREBU

MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS

Objavljivanje ovog sveuËiliπnog udæbenika

„ ©KOLSKA KNJIGA, d.d., Zagreb, 1987.

CIP dostupan u Nacionalnoj i sveuËiliπnoj

©KOLSKA KNJIGA — ZAGREB, 2002.

dr. Igor AlfireviÊ,

Napredak u dijagnostici i uvoenje novih operacijskih metoda proπirili su kirurgiju na nova

Zagreb, u travnju 1994.

Zagreb, listopad 2001.

Principi kliniËkog pregleda AnamnestiËka pitanja moraju biti jasna i

Dezinfekcija predmeta i prostorija Dezinfekcija u kirurgiji

Vena se punktira za:

Kateteriziranje æena reni sustav). Prepucij treba povuÊi prema di-

Disekcija (prepariranje) mora se izvoditi u toga vaæna je i zato da podruËje u kojem se

To su posebni drenovi, koji na jednom kra-

MetaboliËna alkaloza Respiracijska acidoza

3. Antibiotici na temelju bakterioloπkog LijeËenje. U blijedoj stazi i provodnoj aneste-

Slika 1/10. Tetivni panaricij (supurativni tenosinovitis): a — Kanavelova 4 karakteristiËna simp-

Askaridi Blastomikoza je gljiviËna bolest. NajËeπÊi

Rana (Vulnus) — gnjeËno-rezna rana (vulnus lacerocon-

KliniËki pregled rane

Kod dubokih opeklina stvara se nekroza.

NajËeπÊi je uzrok posttransfuzijskih hemo- Viπe od 50% PTHR-a uzrokovano je tim

OpÊa i lokalna anestezija ci mogu dati i intramuskularno. OpÊi inhala-

disanje oËi tonus miπiÊa

Slika 3/1. Guedelova shema stadija anestezije

Neurokirurgija se bavi operacijskim lije- loπki pregled. U razgovoru s bolesnikom saz-

Slika 4/3. Klasifikacija

Fraktura baze lubanje

Adenoma basophylicum Adenoma transitionale Carcinoma

Intrakranijski tumori rijetko mentalna usporenost, pospanost i lako

Kongenitalne anomalije srediπnjeg Meningokela spinalis (meningocoela

Spina bifida Meningokele nastaju protruzijom meninga

Ta se anomalija sreÊe razmjerno Ëesto. Ko- Prognoza je dobra.

Ozljede larinksa i traheje Ostale ozljede

Postupak kod traheostomije Akutna opstrukcija diπnih putova

©titnjaËa 2. Gdjekada su prisutni simptomi kompre-

Subakutni tireoiditis Hashimotova bolest

DijagnostiËke pretrage dojke Scintimamografija je pregled dojke radio-

DijagnostiËke pretrage obuhvaÊaju: ili s oËuvanjem obaju pektoralnih miπiÊa (tzv.

Prsni koπ i pluÊa funkcionalna arterijska cirkulacija u

Punkcija i drenaæa prsnoga koπa Drenaæa prsiπta

PluÊni obrambeni mehanizam Mjere za spreËavanje

Ehinokok pluÊa Apsces pluÊa

cijski zahvat (ezofagokardiomiotomija LijeËenje

KliniËku obradu bolesnika sa srËanim oksigenirane krvi iz aparata za ekstrakorpo-

Potpuna ekstrakorporalna cirkulacija je — umjerenoj hipotermiji (28-32 °C) ili

OpÊe je naËelo operacijskog lijeËenja tih

Aortopulmonalna fistula Tetralogija Fallot

LijeËenje Umjetni zalisci

— bioloπke valvule od organskog tkiva, i Operacijski se postupak izvodi u ekstrakor-

koronarnih arterija ili arterije mamarije — sindrom valvularnih ili subvalvularnih

Slika 9/6. Aortokoronarni bypass: a) Premoπtenje s dva venska kalema, b) „Y”-anastomo-

Vrste angiokirurπkih zahvata femoropoplitealnom podruËju. UËine se dvije

Ozljede arterije noæem, iglom, kateterom kod angio-

Principi amputacije kod gangrene donjeg Giljotinska amputacija: sve se anatomske

LijeËenje — trombendarterektomija je pogodna kod

Slika 10/10. „Subclavian steal syndrome”: a) normalno stanje cirkulacije,

Æeludac i duodenum Ulcus ventriculi pojavljuje se u svakoj æi-

Multipla endokrina neoplazija (MEN)

LijeËenje ZraËenje i citostatska terapija imaju ogra-

Palijacijsko lijeËenje kolorektalnog