Bumber, Vladimir Katić, Marija Nikšić-(vančić,

Regan, Vlado Petric, Nikola Sprem i suradnici

Vll90109NnIV10NnIOLO
 MEDICINSKA BIBLIOTEKA

Izdaje
Naklada LJEVAK, d.o.o.

Direktor
ZDENKO LJEVAK

Urednik
ADELA PAVIČIĆ

Objavljivanje ovog udžbenika odobrio je Senat Sveučilišta u Zagrebu - Povjerenstvo za znanstveno-nastavnu literaturn
odlukom br.02-1377/4 od14.listopada 2003.
Željko Bumber, Vladimir Katić, Marija Nikšić-Ivančić,
Boris Pegan, Vlado Petric, Nikola Šprem

OTORINOLARINGOLOGIJA
Izvršni urednici
Vladimir Katić i Branim Kekić

�ll
■LJEVAK

Zagreb, 2004.
 UDŽBENICI SVEUČILIŠTA U ZAGREBU
MANUALIA UNIVERSITATIS STUDIORUM ZAGRABIENSIS

© Urednićki odbor i suradnici, Naklada Ljevak, d.o.o.

Recenzenti

akademik Jelena Krmpotić-Nemanić

prof. dr. se. Fadila Pavićić
prof. dr. se. Miha Žargi

CIP - Katalogizacija u publikaciji

Nacionalna i sveučilišna knjižnica - Zagreb
UDK 616.21(075.8)
OTORINOLARINGOLOGIJA. I Željko Bumber...
<et al.> ; izvršni urednici Vladimir Katić
i Branko Kekić ; <izrada crteža Milivoj
Mervar>. Zagreb: Naklada Ljevak, 2004. -
(Medicinska biblioteka) (Udžbenici
Sveučilišta u Zagrebu = Manualia
Universitatis studiorum Zagrabiensis)
Kazalo.
ISBN 95 3-178-599-6
1. Bumber, Željko
I. Otorinolaringologija - - Udžbenik
440204167
 POPIS SURADNIKA
TOMISLAV _BAUDOIN, dr.med., dr.sc., specijalist
otorinolaringolog, viši asistent Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela
u Klinici za otorinolaringologiju i cervikofacijal­
nu kirurgiju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
VLADIMIR BEDEKOVIĆ, dr.med., dr.sc., specija­
list otorinolaringolog, docent Medicinskog fakul­
teta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u Kli­
nici za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu ki­
rurgiju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
SREĆKO BRANICA, dr.med., dr.sc., specijalist oto­
rinolaringolog, docent Medicinskog fakulteta
Sveučilišta ·U Zagrebu
ŽEL)K.O BUMBER, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u
Klinici za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i
vrata KBC Zagreb
DAVORIN ĐANIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta »Josip Juraj Strossmayer« u Osi­
jeku, pročelnik Katedre za otorinolaringologiju i
maksilofacijalnu kirurgiju Medicinskog fakulteta
Sveučilišta »Josip Juraj Strossmayer«, pročelnik
Odjela za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i
vrata u Općoj bolnici »Dr. Josip Benčević« u Sla­
vonskom Brodu
NO GLUNČIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, docent Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Splitu, pročelnik odjela u Klinici
za bolesti uha, nosa i grla i kirurgije glave i
vrata KB Split
DAM!R, GORTAN, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u
Klinici za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i
vrata KBC Zagreb
JADRANKA HANDŽIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist
otorinolaringolog, docent Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu
MIRKO NKIĆ, dr.med., mr.sc., specijalist otorino­
laringolog, asistent Stomatološkog fakulteta Sve­
učilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici za
otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju
KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
UVIJE KALOGJERA, dr.med., dr.sc., specijalist oto­
rinolaringolog, izvanredni profesor Stomatološ­
kog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, predsjednik
Katedre za otorinolaringologiju Stomatološkog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u
Klinici za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu
kirurgiju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
VLADIMIR KATIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik Kate­
dre za otorinolaringologiju s audiologijom i foni­
jatrijom Medicinskog fakulteta Sveučilišta u
Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici za bolesti uha,
nosa, grla i kirurgiju glave i vrata KBC Zagreb
BRANKO KEKIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist oto­
rinolaringolog, viši asistent Medicinskog fakul­
teta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela -u
Klinici za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu
kirurgiju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
NIKOLA KIRINČIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist oto­
rinolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Rijeci, predstojnik Zavoda
za rehabilitaciju sluha i govora u KBC Rijeka
MCA KLAPAN, dr.med., dr.sc., specijalist otorino­
laringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa.
kulteta Sveučilišta u Zagrebu
NAN LUŠTICA, dr.med., dr.sc., specijalist otorino­
laringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta u Rijeci, predstojnik Klinike za
5
otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju u
KBC Rijeka
DARKO MANESTAR, dr.med., dr.sc., specijalist
otorinolaringolog, izvanredni profesor Medicin­
skog fakulteta Sveučilišta u Rijeci, pročelnik Kate­
dre za otorinolaringologiju Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Rijeci
RANKO MLADINA, dr.med., dr.sc., specijalist oto­
rinolaringolog, izvanredni profesor Visoke zdrav­
stvene škole u Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici
za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i vrata
KBC Zagreb
MARUA NIKŠIĆ-IVANČIĆ, dr.med., dr.sc., specija­
list otorinolaringolog, redovni profesor Medicin­
skog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, zamjenik
pročelnika Katedre za otorinolaringologiju s au­
diologijom i fonijatrijom Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici
za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgi­
ju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
DR.AŽEN NOSSO, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, viši znanstveni suradnik, Zagreb
BORIS PEGAN, dr.med., dr.sc., specijalist otorino­
laringolog, redovni profesor Medicinskog fakulte­
ta Sveučilišta u Zagrebu, predstojnik Klinike za
otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgiju
KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
VLADO PETRIC, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta u Zagrebu, zamjenik predstoj­
nika Klinike za otorinolaringologiju i cervikofaci­
jalnu kirurgiju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
GORAN RAČIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta u Splitu, pročelnik Katedre za
bolesti glave i vrata Medicinskog fakulteta Sveuči­
lišta u Splitu, predstojnik Klinike za bolesti uha,
nosa i grla i kirurgije glave i vrata KB Split
6
STJEPAN SIMOVIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist
otorinolaringolog, izvanredni profesor Medicin­
skog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, savjetnik u
Klinici za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i
vrata KBC Zagreb
BORIS ŠIMUNJAK, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, viši asistent Medicinskog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici
za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgi­
ju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
NIKOLA ŠPREM, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, redovni profesor Medicinskog
fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u
Klinici za bolesti uha, nosa, grla i kirurgiju glave i
vrata KBC Zagreb
SMILJANA ŠTA]NER-KATUŠIĆ, dr.med., dr.sc., spe­
cijalist otorinolaringolog, naslovni izvanredni
profesor Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Za­
grebu, pročelnik odjela u Klinici za otorinolarin­
gologiju i cervikofacijalnu kirurgiju KB »Sestre
milosrdnice«, Zagreb
ROBERTTROTIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, docent Stomatološkog fakulteta
Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik odjela u Klinici
za otorinolaringologiju i cervikofacijalnu kirurgi­
ju KB »Sestre milosrdnice«, Zagreb
MARKO TURIĆ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, naslovni izvanredni profesor Medi­
cinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, ravnatelj
Klinike za tumore, Zagreb
SANTA VEČERINA-VOilĆ, dr.med., dr.sc., specija­
list otorinolaringolog, redovni profesor Medicin­
skog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu, pročelnik
odjela u Klinici za bolesti uha, nosa, grla i-kirurgi­
ju glave i vrata KBC Zagreb
MI1JA VELEPIČ, dr.med., dr.sc., specijalist otori­
nolaringolog, izvanredni profesor Medicinskog fa­
kulteta Sveučilišta u Rijeci
 PREDGOVOR

Brojne i sveobuhvatne znanstvene i tehnološke promjene u kliničkim disciplinama

otvaraju mnoga pitanja te zahtijevaju nove pristupe u procesu obrazovanja.
U proteklih osamdeset godina generacije hrvatskih otorinolaringologa ostvarile su niz
izvrsnih udžbenika za dodiplomsku nastavu iz područja otorinolaringologije.
Zdravstveni problemi naše populacije, nove mogućnosti liječenja i znatno bolji tehno­
loški pristupi u dijagnostici i liječenju bolesti uha, nosa, grla i kirurgiji glave i vrata namet­
nuli su potrebu da se, nakon više od deset godina, napiše nov udžbenik iz otorino­
laringologije. Njegovo osmišljavanje i pisanje i u tekstualnom i u slikovnom dijelu moralo
je nužno uzeti u obzir znanstvena i tehnološka dostignuća kako u našoj kliničkoj discipli­
ni, otorinolaringologiji, tako i u novim pristupima i zahtjevima dodiplomske nastave.
Urednički odbor u kojem je skupina iskusnih nastavnika nastojao je ostvariti taj zadatak
i na taj način omogućiti studentima lakše svladavanje i usvajanje nastavne građe iz naše
struke. U pisanju su sudjelovali nastavnici iz svih sveučilišnih središta u Hrvatskoj - Zagre­
ba, Rijeke, Splita i Osijeka. Trideset suradnika sudjelovalo je u pisanju udžbenika. To je za
Urednički odbor bio dodatni, složen i osjetljiv problem: ujednačiti pristupe različitih auto­
ra i postići da tekstovi skladno »dišu«. U ostvarivanju toga nauma vodili smo se sljedećim
načelima. Prvo, jasno, razumljivo i na sistematiziran način izložiti svu studentu potrebnu
građu za svladavanje znanja iz naše struke. Drugo, otorinolaringološki klinički entiteti mora­
ju biti opisani jednostavno i pouzdano, prema suvremenim načelima dijagnostike i liječe­
nja, i modernim znanstvenim spoznajama koje su preduvjet za donošenje pravilnih odluka
u zbrinjavanju bolesnika. Pristup svim obrađenim temama je interdisciplinaran što studen­
tu olakšava razumijevanje bitnih zbivanja u zdravome i bolesnome uhu, nosu i grlu.
Ist�dobno poštovali smo zahtjev da udžbenik mora biti koncizan i primjeren studentu
medicine te smo bogatim slikovnim materijalom (velik broj crteža i c/b fotografija i kolor
prilog vizualizira i sažima ono što bi samo u pisanom tekstu trebalo detaljnije objasniti).
Svjesni smo da tako raznorodni i katkada suprotstavljeni zahtjevi i velik broj autora - su­
radnika mogu ostvariti i neke negativne učinke: spremni smo pažljivo osluškivati sve kritike
i primjedbe, ocjenjivati udžbenik prema rezultatima naših studenata i na osnovi svih tih
parametara ubrzo započeti graditi novo izdanje, vjerujemo, ipak, na dobrim temeljima
udžbenika koji je pred vama.
Među onima kojima dugujemo zahvalnost za rad i potporu na ovom udžbeniku izdvajamo
urednicu medicinskih izdanja Naklade Ljevak,Adelu Pavičić, koja je stručno i predano nas­
tojala da, od predaje rukopisa do kraja rada na knjizi, udžbenik u interesu svih nas i njegovih
korisnika bude što bolji. Zahvaljujemo i svim ostalima koji su pomogli da se udžbenik što
bolje opremi i poboljša.

Urednički odbor

7
 1
OTOLOGIJA

SADRŽAJ

Uvod ..............................................................11
Embriologija ................................................... 11
Anatomija ......................................................11
Pretrage uha .........................................................16
Fizikalne pretrage uha ............................................16
Radiološke pretrage uha ...........................................16
Bolesti vanjskoga uha ..................................................18
Kongenitalne anomalije ...........................................18
Ozljede uške i zvukovoda ..........................................20
Upale vanjskoga uha ..............................................21
Tumori ....................... , ................................22
Različita stanja ..................................................23
Bolesti srednjega uha ...................................................24
Prirođene anomalije ..............................................24
Ozljede ........................................................25
Bolesti Eustachieve cijevi ..........................................28
Akutne upale srednjega uha ........................................32
Kronične upale srednjega uha ......................................35
 Otogene komplikacije .............................................43
Tumori srednjega uha .............................................48
Bolesti labirintne čahure ................................................49
+ Otoskleroza ....................... . ............................49
Različita stanja ..................................................50
Malformacije uha ......................................................51
Malformacije uške i vanjskoga zvukovoda ..............................51
Malformacije srednjega uha ........................................52
Malformacije unutarnjega uha .......................................52
Ozljede .............................................................53
Ozljede bukom i akustička ozljeda ...................................53
Ozljede kao posljedica otokirurških zahvata ............................54
Ozljede prilikom paracenteze .......................................54
Ozljede prilikom operacija srednjega uha - temporalne kosti ...............54
Labirintitis .............. . ...................................· .........54
Virusni labirintitis ................................................54
Bakterijski labirintitis .............................................55
Labirintitis kao posljedica otokirurških zahvata ..........................56
Labirintitis uzrokovan treponemom. ..................................56
Gljivični labirintitis ...............................................56
Tumori unutarnjega uha ................................................56
Zloćudni tumori .................................................56
j Neurinom slušnoga živca (Neurinoma nervi acustici, statoacustici) ...........56
Različita stanja ........................................................57
+-- Meniereova bolest (Morbus Meniere) ................................ .57
Vestibularni neuronitis (Neuronitis vestibularis) ......................... .58
Hidrops pužnice (Hydrops cochl.eae) .................................59
Iznenadno oštećenje sluha .........................................59
-\... Kljenuti ličnoga živca .............................................60
 Uvod
EMBRIOLOGIJA
Vanjsko, srednje i unutarnje uho razvijaju
se iz tri različite osnove.
anjsko uho nastaje iz .rryoga i drug9g3;.
....,v_
Jkržnoga luka, !� .P}.Y� škržg,!= j?,razde koja se
nalazi između njih. Oko prve škržne brazde
na škržnim lukovima nastaje šest ušnih kvr­
žica koje svojim spajanjem stvaraju ušku0
Krajem drugoga mjeseca embrionalnoga ži­
vota stvara se u uški hrskavica. U području
prve škržne brazde nastaje zvukovod.
S medijalne strane škržnih lukova nalaze
se škržne vreće. Iz prve škržne vreće te pr­
�og� i. drugoga š1rrtnoga· luka između kojih
�<:.- o� � --�ala_?J !1as!3j� �ednje uho. Uvlače­
njem _prve škržne vreće između lukova, pre­
ma lateralno, stvara se srednje uho i Eusta­
chieva cijev.
Kada dođe do _približavanja dna prve škrž-
J!!:.:f!!:._ć� i l?rve �kržne bra_zde između njih za­
ostane tkivo od kojega nastaje bubnjić. Vanj­
sku stranu bubnjića čini epitel koji nastaje od
ektoder�a zvukovoda odnosno prve škržne
_ tela membranskoga labirinta, nastaju i neu­
brazde. Epitel koji oblaže unutarnju stranu
bubnjića nastaje od �ndod�npa bubnjišta od­
nosno prve škržne vreće. Između njih nalazi
se _;:1e?enhim. od kojega nastaje vezivni dio
buonjića.
Od mezenhima prva dva škržna luka na­
staje većina važnih struktura srednjega uha.
(<:�ć i nakovanj te m. tensor -tympani nas­
taju iz mezenhfma prvoga škržnoga luka, a
stremen i m. stapedius od mezenhima dru­
goga škržnoga luka.
U trećemu tjednu embrionalnoga razvoja
započinju se oblikovati dijelovi�utarnje­
ga uha zadebljanje ektoderma dorzalno od
prvoga f�rugoga škržnoga luka. Taj se zađe-
bljani epitel počinje nakon toga udubljivati
u �lušnu jamicu; Daljnjim utiskivanjem pre­
ma medijalno u mezenhim od jamice nasta­
je slušni !njehurić kao osnova membran­
skoga labirinta. On se ispuni endolimfom i
na njemu izraste izdanak Tž kojega se ·kas­
nije razviju�ducius i_saccus endolymphati­
E.1:!:J.· Na mjehuriću se potom počnu stvarati
dorzalni ili vestibularni i ventralni ili kohle­
arni dio.
Na do��?o�e ili xestibular!!9me .. dijelu
nastanu tri polukuglasta izbočenja koja se pr­
vo spljošte, a nakon toga se središnji dijelovi
spoje i resorbiraju. Od rubnih dijelova nasta­
nu polukružni kanalići. Od ostatka vestibu­
larnoga dijela nastanu utriculus i sacculus.
j>r�dnji ili _kohlearni dio se izdulji i dva i
pol puta savije u spiralu iz koje nastane duc­
tus cochlearis. Oko duktusa nalazi se mezen­
, Ji'Qjfiik'ojemu se na dva mjesta stvaraju šup­
ljine.Jedna šupljina proteže se ispod duktusa
po cijeloj duljini i od nje nastaje scala -tym­
l
j}_a'Y!:j, a druga iznad duktusa po cijeloj du jini
i od nje nastaj<:_ scala vestibuli. Prostori u nji­
ma isp:111e s� P.�·gttnfotl).
Od epitela slušnoga mjehurića, osim epi­
!_Oblasti koji čine ganglije vestibulokohlear­
no_ga_Jiyq_. Neuriti stanica rastu ·prema
mozgu, a dendriti prema membranskome
labirintu.
ANATOMIJA
Sljer;oočnu kost čine tri glavna dijela: ars
etrosq obuhvaća_pJramid.JJ...i mastoidnldiQ,
ars s uamosa ili ljuska i p�m.[J.a!l:iff!:.:
U piramidi sljeQ_OQčne l_{Qi,ti @:!ješteni
-----· su or-
g�nJ...sluhtl ra.vno eže_,_
Uho se sastoji od vanjskoga uha (auris ex­
terna), srednjega uha (auris media) i unu­
tarnjega ul1a (auris interna).
11
 �Qrima m,.ože,_taknđer,_p.o.stojatLeksudaLšto
�nalaz.u.i nekih_akut_nih upala srednjega
uha. Osobitu pozornost pri analizi slike valja
posvetiti kod kolesteatoma i ozljedJ!, jer 9_0-
i
y_o.de_do...razaranja,-.0.dn.o.sno--12rtel nma....t.e.m._-
12.oralne kosti. Za detaljniju analizu r,otreban
je pregled kompjutoriziranom tonf<fg7illjom
ili magnetskom rezonancijom.
Rendgenska snimka piramida po
�ersu
Bolesnik se postavi tako da gleda prema
filmu, glave za 45 ° flek,ti�-i..!�1:!��
-�tfJ!J!.e ko· a se snima. [Lcimka �JJlis!e. _p.9..--'
Stenversu okazu·e ci"eli vršak etro no a
dijela temp...9.ra.lne.J (os,ti. Prikazani su �l:uho­
�odl . orus «._qy_stic,r,sJ,1zter?J:J1,_S}/J.ogu se uo­
čiti i vestibulum i polukružni kanali,_pogla­
vito stražnji. Prema lateralno prikazan je tn�­
�tQjQ.._S mastoidnim processusom koji nije SLIKA 1. 9. Rendgenska snimka mastoida po Stenversu.
prek:rivan okolnim strukturama (sl.1.9). Uredan nalaz.
Snimka piramide indicirana je u slučaju
prijeloma temporalne kosti, tumora unutar­ Kompjutorizirana tomografija
njega sluhovoda i pontocerebelamoga kuta i Kompjutorizirana tomografija radiološka
ako postoji sumnja kako je zbog upah1oga je pretraga koja omogućava mjerenje koe­
procesa došlo do razaranja kosti. Na snimci ficijenata apsorpcije i razlučuje strukture
valja obratiti pozornost na rubove kosti, po­ koje nije moguće uočiti ostalim pretragama.
lukružne kanale, vestibulum i unutarnji sluš­ X-zrake rotiraju oko bolesnika, zatim se
ni hodnik. Za detaljniju analizu piramida po­ identificiraju detektorom, pretvaraju i po­
treban je pregled kompjutoriziranom tomo­ hranjuju u računalo (sl.1.10 a i b).Analizom·
grafijom. podataka stvara se slika u kojoj svaki ele-

SLIKA 1.10. Kompjutorizirani tomogrami sljepoočne kosti: a) aksijalni presjek, b) koronarni presjek: 1 - mastoid, 2 -
pužnica, 3 - sluhovod, 4 - srednje uho.

17
 ment ima odredenu kolićinu svjetla i sjene.
CT-aparati razlikuju se po rezoluciji. Nova
Bolesti va,njskoga,
generacija tih aparata ima bolju rezoluciju uha,
od ranijih što omogućava kvalitetniju obra­
du podataka. Posto "i �o-C r.o".ekci"a KONGENITALNE ANOMALIJE
�m oral e s.ti: horizontaln r alna
zadobar 12rikaz v nj.s.lmga sr.e..duj�a..i..1uuJ.:­ Kongenitalne anomalije vanjskoga
!ill:Qje a uha, osim struktura paralelnih s rav­
uha
ninom presjeka, primjerice tegmena�
L taln,a,.®romMP�A � koronarna projek­ T::lil.11 ·sko uho nasta· e iz J.2!YO a i d.!}!g_Qg�
cija (za prikaz ovalnoga_prozorćića, promo­ $1:žnogaJuka..tc-p1::v.e..škt:žoe...hra.zde kQj.!!...�
ntorija-Ltimpanal1'.).!) ijela lićnoga živca) nalazi tzme.ct iili�Iz _Rrva_dva škržna luka
t ga,liuusagitalna �_ nastaju i drugi dijelovi glave, pa se katkada
ro_isl<:�ya (za prikaz
· el�f
m.astoidnoga_dijela lićnoga živca i za vesti­ kongenitalne anomalije vanjskoga uha javlja­
bularni akvedukt). ju zajedno s drugim kongenitalnim anomali­
jama u sklopu sindroma (sy. Crouzon, Trea­
Magnetska rezonancija cher-Collins-Franceschetti).
Pretraga omogućuje prikaz tjelesnih struk­ Kongenitalne anomalije vanjskoga uha mo­
tura bez izloženosti oboljeloga ionizacijsko­ gu biti povezane s �jaQia pojedinih
me zraćenju. Sliku dobivamo interakcijom kromosoma, nasljf:d�m te virusnim upalama
hidrogenih jezgara ili protona tijela, jakoga i drugim štetnim djelovanjima tijekom trud­
magnetskoga polja i pulsirajućom radiofrek­ noće.
vencijom. Jaćina signala koji se pretvara u Sredn ·e uho nastaje iz iste osnove, tako
podatke ovisi o koncentraciji hidrogenskih da akQ..po�toje ko.nge.!!it;µne.. anomalije yanj­
jezgara i magnet)mga polja specifićnoga za s Qga.uba, UY.ijek..yalja,pro: vjeriti i ostale.dije­
svaki dio tijela.�ortikalna'1.<.o i� love uha. Konseni�alne anoma]Jj�unutarnje­

"7" ��s­
fik?ci' e šM1!:že malo roto.na, pa se na �_E!}_�_ su rijetko povezane s onima vanjsko­
s!e.,.P-rikaz]Jj,u , ol j� bez'šignala. ga, jer nastaju iz druge osnove.
Za razliku od nj , �t� tJe · Kongenitalne anomalije vanjskoga uha vid­
bo at.Lsu Q!:Q.tQnima_1 daj!J...Sign;iili�i.__;m. ljive su već pri rođenju. Upravo zbog toga se
intenziteta. Zbog takvih karakteristika, mas­ roditelji vrlo rano javljaju lijećniku zbog es­
toid, zvukovod i srednje uho na snimci se tetskoga nedostatka. Međutim, one mogu u­
vide kao tamna podrućja, bez prikaza struk­ pućivati i na funkcionalne nedostatke kao
tura unutar njih. Petrozni dio temporalne ko­ što su nagluhost ili gluhoća te na to valj a o b­
sti također je taman. To se ne od si ·edino ratiti pozornost.
l
na bi' elosive strukture tfnutarnjega uha i Te su anomalije _ćešće jednostrane clesno­
�lho';o da koje .sa9..rže te 1 m, mutaĐu: §!rnJJ� i u oko 60% slućajeva javljaju se u._gj�­
mena. Tekućina, krv ili mekotkivne tvorbe ) �- U obostranih anomalija težina anoma­
{gpr. umori) mo u se odlićnQ..JE...ikazat· pa.­ lije ne mora biti jednaka na ob·e strane.
je preg ed magn�om �zonancij�.!__ndi:_. Ota ostaza ili dsto 'eća uška ·edna ·e od
ciran pri njih vo.j_analizi. nc!jće - Ji'f anoina!iia uš e. · �sće se 1av!J!:.
obostran o (sl.11 a i b). Sama za sebe ne
Angiografija predstavlja funkcionalnu, već �.aru.o estetsku
Ta je pretraga katkada indiciran a u dijag- srne��- Lijećenje se sastoji u i l · Jii'ij:J.<:<Pl
nosticiranju vaskularnih tumora ili anomali'a feRctjijOdstojeće uške predstavljaju velik
u, ili oko temporalne ko sti. Kontrast se a.Q.!!:_ psihosocijalni problem, posebno u školskoj
� zajednićku_kar.otidnu-ar.te.tiju kako i dobi, kada su takva djeca izložena zadirkiva­
se prikazale vaskularne strnkture-Lvanjske_j__ nju druge djece. šk;!_J!...dob.i..o.d..š.e.s.tg_Qiliga
unut arnje karotide. Može se ućiniti i retro- velika je kao sedam osmina odrasle uške.
gradna jugularna venografija što se primje- E?og toga je kirurška korekci'a mo 1!9!..!!�.:
njuje u dijagnosticiranju glomus-tumora ili posredn o 2rij�olaska u rvi ra��
tumora jugularnoga bulbusa. ne škole.

18
 gnoj� Ako se otvor na koži zatvori, fistula m..9-
že rfeći u cistu, koja se na koži vidi kao cr­
vena oteklina.
Preaurikular e fistule i a endikse �­
�m ekscizij2m moguće ·e u pot unos-
ti odstraniti. Estetski se 32ostiže odlil,en___ ost-
�tjyJ.Ji,.c.ezJllJ:,tt. Prilikom ekscizije fistule
potrebno je fistulozni kanal odstraniti u pot­
punosti kako bi se izbjeglo stvaranje ciste.
Kongenitalne anomalije zvukovoda
Najčešće anomalije zvukovoda su stenoza
i atrezija. Uglavnom su povezane s anomali­
jama uške.
Stenoza !zvukova je blaža anomalija u
koje je L-J?.Y9-�.!B.�.n, ali j.Qil!Yii.ek prQho.:
dau..
Kq� zvukovod je zatvoren. Može
biti zatv'Oncijelom duljinom ili samo-u.jed­
nom dijelu. Atrezija zvukovoda uzrokuje
l?rovodnu nagluhost. U jednostrane atrezije,
ako dijete uredno čuje na drugo uho, nije
potrebno žuriti s kirurškim liječenfem. ·u
sluća·u obosttaQe af.fftjj� i obostrane naglu­
hosti, sluh nije dovoljan za uredan razvoj go­
vora. Ipak, ni tada se ne izvodi kirurški zah-
+ vat Qrije dobi od pet do šest godina, kada je
pneumatizacija_fil"_ed11jega uha_zadov:oljavaju­
će razvijena. Ako osim anomalije vanjskoga
i srednjega uha postoji i anomalija unutar­
njega uha i gluhoća kirurškim liječenjem
atrezije zvukovoda neće se popraviti sluh.
OZLJEDE UŠKE I ZVUKOVODA
Mehaničke ozljede uške
Uška je zbog svojega položaja izložena oz­
ljedama. Pri djelovanju mehaničke sile nasta­
ju rane, od ogrebotina do većih lacerokon­
tuznih rana s gubitkom tkiva uške, a može
doći i do avulzije uške. Poseban oblik hrska­
vice uške i vrlo tanka koža, koja je oblaže s
obje strane, otežavaju kirurško liječenje tak­
vih ozljeda. Zbog toga je važno sačuvati za
rekonstrukciju što više neoštećenoga tkiva.
Rane bez manjka tkiva očiste se i primarno
zašiju. Posebno se šiva perihondrij, posebno
koža. Kako bi se spriječila upala nakon zah­
vata preporučuje se primijeniti antibiotik.
Dio ili cijela uška može biti otrgnuta. Otrg­
nuti dio potrebno je reimplantirati.Zahvalju-
20
jući dobroj prokrvljenosti velika je moguć­
nost kako će se otrgnuti clio prihvatiti.
Othematom
Prilikom tangencralno _L,djelovanja tllQ.�
sile na t,1,Sku dolazi do kid ·a-& o·a između
per· on rija i hrskavice. erihond ij �e od­
. va·a o rskavlc i. nastali se prostor ispunja­
va ru a a se mehanička ozljeda uške
· naziv othemafo.91 (sl.J.13*)._Najčešće se su-
sreće u� i hrvača. Othematom mije­
l
nja oblik uš�h se nalazi .oluku lasJ
ta, bez olna, g at a oteklina koja fluktmra.
rs av1canema ·v filJtu o skrbu kry!j,!-1,
većse hl�ko Qerihon��-�a. Zbog toga
othematom sprečava opskrbu hrskavice hra­
njivim tvarima što može uzrokovati nekro­
zu. Opasnost od nekroze osobito je velika u
sluča·evima hda se__perillond.rij obostrano
razgxo,ji..ud.....l:u:s�- Ako postoji nekroza,
može se razviti i upala, naročito postoji li oz­
ljeda kože.
Cilj liječenja je spriječiti .tcajnLdefo.rmitet­
uške i nekrozu hrskavice. Potrebno i��
�ematom,..R,tjJjubiti perihondrij i hr�.
�, J_priječiti__ QO_�ovno_ s!_Vai:�j� h�ma­
toma i nastajanje u�e.
ć. -� j.ek­
�jedoastavoiji zahvat je�
cijskom iglom i špricom.Ako se time othe­
matom uspije odstraniti u potpunosti, prim­
jenjuje se kompresija koja bi trebala prilju­
biti erihondrf za hrskavicu i spriječiti da se
krv ponovno nakuplja u međuprostoru.
Ako se punkcijom i aspiracijom ne uspije
odstraniti othematom te ako se opetovano
javlja, potrebno je učiniti inciziju kože kako
bi ga se ispraznilo. A)m se zahvat ne izvede
pravodobno može-doći do organiziranja he­
matoma.
Ne uspije li se podljev odstraniti u potpu­
nosti, te kod nekroze i upale, može doći do
trajnoga deformiteta uške.
Smrzotine uške
Na hladnoći dolazi do vazokonstrikcije,
značajno se smanjuje protok krvi i donoše­
nje topline u ušku. Istodobno, zbog velike
p�dnosl:1-fla-vglumen, gubitak je
topline velik. Zato su smrzotine uške nešto
češće nego u drugim dijelovima tijela.
•v. kolor prilog
 Smrznutu ušku valj.a.llgrijati štQ__prjje, obla­ koji izazivaju �- gyam-nega�b� - i ana-
ganjem pamukom natopljenim u toplu vodu erobi. Uška i hiSk;ryičn:rtlt<Y-ZVUkovoda su
temperature od 38 °C do 42 °C. Nikako se ne � �ubnjićje$_Z..PJ:Qmj
smije smrznute uške trljati snijegom ni izla­ ,egledati zbog� �� .a&e
- �
!;;t
:..�--w- -
gati temperaturi višoj od 42 °C. Konzervativ­ -Y,B9JJ- R�gionalni !,imfni čvorovi mogu biti
na liječenje sastoji se u davanju antibiotika, Q.OV�ĆiJ!!.1 a mog].! Se o aviti i s�ptomi pse­
.
analgetika i antikoagulansa. Kirurško liječe­ udot}!�toiditisa. f
__mnićJl.Q. , 21 akve upa­
nje potrebno je kod nekroze. le:.vitf-k '•ezvulwyoclš" · k, epitelatrofičan .
i suh.Javra se ,_pa__ olesrucLčes o_me­
Opekotine uške �čki �___y:µkovg_g�.Y- t,alE_vl1_ošteće­
Ako dođe do opekotine uške najčešće su za­ �ju učestalo ��s�aj��perinf�kgj,a �akut­
hvaćeni i drugi dijelovi tijela. Liječenjem se nim _<kr!natitisom,_§_Qerihondritisom ili bez
rješava problem same opekotine, ali i pokuša­ ��especifičnu upalu vanjskoga uhaij§)
va spriječiti perihondritis kao kasna komplika­ � egzogeni i endogeni čimbenici, kao
cija. Blaži oblici liječe se lokalnom primjenom što su m�a1fože, mehaničko i kemij-
antibiotika. Opekotine koje zahvaćaju dublje sko ošt · =-
slojeve i veće površine kože potrebno je 1izroki1j
prekriti slobodnim kožnim transplantatom. cerumi
njihova sinaiif ena !UćenJa 1 gublt.k:a Za$t1tno­
Ozljede zvukovoda giisloa nJL �že. Korale s a,(QB)
�
Ozljede zvukovoda mogu biti izolirane ili vrijednost ovi e a. To pqgQchaje n; tanku
udmžene s ozljedama drugih dijelova tem- bakterijske ili gljivične_ igfekc_!ie. Aktualna
ln kosti. e će st kiselost (pH) kože zvu kovoda zajedno s tem­
��r_a � � <!j-� _š. �� ajtJ„1:��
9.ss;.e.n1.u ...z:v;ukoMJ. . št�P.lCelll:dli--drugun peraturom, vlagom i zrakom u zvukovodu,
predme.to.n1- te__č_eša.nj.em...z..vukoxgga. Boles­ važan je čimbenik .
za razvoj bakterija ili glji-
. .. . ·
nik se u tim slučajevima najče}će javlja zbog a_
kr\;.fil14l.ja iz zvukovoda ili zbogJo.§ij�a.-slu-
. ha. strbljenje sluha uzrokuje ugrušak krvi ili ��--,� i···;,,-· ·c_jtni fak­
pomaknuti cemmen koji začepe zvukovod. • 0oduju otklanjanju nespecifične

Prilikom pregleda potrebno je ustanoviti upale su niskr pH vrijednosti, masne.kiseli­

potječe li krvarenje od ozljede kože zvuko­ ne u sekt�UI lojQih žlije.ida,.�� u sekre­
voda ili je riječ o ozljedi bubnjića. U težih tu cerumin�lnil1 žlijezda i uredan epitelni
ozljeda valja kliničkim pregledom i radiološ­ sloj. Zbog njil1ova oštećenja može se razviti
kom obradom isključiti ozljedu koštanoga kronična upala vanjskoga uha.
dijela zvukovoda odnosno prijelom slje­ KliničkLje...o:v:o___g_ap.je karakterizirano ..YlliL
poočne kosti. � uške i zvukovoda" te pov�ćanjem regio­
111anje ozljede__ kože zvukovoda spopt,a119 naliiih liinfnlli čvorova.(Bljetkofse__!.IPall!: mo­
ZJtc.jeljuju. Za..:v.rij�llle._gje;!jenja ?:VUkovod se �e _groširifl i na vani§ki i sredq.jLslgj bujmjj:-
zatvara sterilnitIL.tamp_onom i _antibio�sk�n11 ća te uzrokovati miringitis. ·- -Srednje uho nije--,
i;p.ašćl_l
_ . T�_p(?_S�tp_ak_ �prečava ste{!9ZU _zyt_I_-_ Zahvaćena u palom.
kQy_o..da i upalu. ,luha i layJja s
Pri većim ozljedama zvukovoda istodobno Diferencijainodijagnostić.k:i valp . is.k:!Juć1t1
se rješavaj u i ozljede drugil1 dijelova tem­ ak1.1tnu upalu srednjega uha�ioillsili
poralne kosti. Pritom valja ponovno uspos­ akutmiegzacei·baciju kromčne upale sred­
taviti lumen zvukovoda i spriječiti upalu. -. ega iilia · s Jfolesteatomom. PreglecfoRl.jufo;..
..,.-L��-- 'I�,�------ ' --�'t...i·

UPALE VANJSKOGA UHA

0- r· O.uc-�e,obi
Nespecifična upala vanjskoga uha
\ U akutnoj eksudativnoj..faz] upale vq.9,j�ki nouu.JU\ i ' H'i'· 1���.v-=:1-\;Ld-\ l;:;)Y 1-
še p� � M};_ O primje ju tit'
zyuk..o:Y:o.d..je.,,.o!ečen
.__,,.
i ispunjen..deti.:itusom
---?
- n � S� 0Je Sa-
c--
.�
? '--;,
'?
21
potrebno je pret
dr
no uk ti
;f
��--p
a 1: i pričekati 2O-t, minuta e ta-
Umjerene razvojne anomalije
vanjskoga i srednjega uha
�t Ako se ni ta a cerumen ne može Uška je rijetko normalna oblika i položaja.
isprati, bolesniku se preporučuje ukapava­ Uglavnom se nalaze ostaci mekoga tkiva
nje 3%-tnih hidrogen ili uljnih kapi tijekom različitih veličina i "'aja.Taj oblik anoma­
nekoliko ana te nakon toga ispiranje. Ceru­ lije uške zove s mi� . ,?;yukovod je su­
men se može odstraniti i mikrotoaletom uha. �en, djelom�no razv1ien, sa slijepim _?;avršet­
U tom se slučaju mikroskopskim poveća­ ��1opće nije razvijen. Postoje različiti_
njem identificira cenunen te se pumpicom stupnjevi -malf6rh1acije temporalne kosti i
u cijelosti odstrani. Poslije odstranjenja pre­ srednjega uha. Čcl.tić-Lnakov.:anj _.@jčešć�
gledaju se zvukovod i bubnjić. Ako nakon tv.ore-koštanu nakupinu_priraslu za ostatke
odstranjenja ce�me°---a J.?OStQji upala..zvuko­ 'bui;?_njišta.. Stremtn je fiksiran ili ne111Žvijeii.
�a, preporučuj_e �e_ p_rimjena_ antibiotskih �i _si:ednjega uha nepravilne su_ grade_i
i kortikosteroidnih kapi za uho. položaja. Lični živac je slabije razvijen �I::­
azvijen, a njegov tijek. nepravilan tak_o da
nalazimo više njegovil1 9gi:anaka: -
Bolesti srednjega uha Teške_razvojne anomalije vanjskoga
i srednjega uha
PRIROĐENEANOMALQE u toj skupini razvojnili anomalijaGška �1
Prirođene anomalije srednjega uha mogu izvukovod su11eraz:v.ijeii}_Mastoidni nastava
se pojaviti same, ali su češće udružene s oni­ }e...Q erazvijen ili_slabiitzvijen. Srednje uho
ma vanjskoga uha.Vanjsko i srednje uho raz­ ima oblik pukotine. _omalije ličnoga z1vca;
vijaju se iz prva dva škržna luka, unutarnje Lsu pravilolfe razvojne anomalije su rijetke,
uho iz druge osnove, iz ektoderma. Stoga će ali su cesto udru.žene s..anomalijat11a��r-
prirođene anomalije često zahvaćati vanj­ 1_!jega uha.
sko i srednje, a rijetko u isto vrijeme i unu­ Razvojne anomalije vanjskoga i srednjega
tarnje uho. uha mogu biti izolirane, bez drugili pore­
Razvojne anomalije vanjskoga i srednjega mećaja razvitka, osim blage asimetrije lica na
uha mogu se prema stupnju poremećaja po­ strani anomalije. Mogu se javiti LJL�klo�
dijeliti u tri skupine: neznatne, umjerene i kakva sinq_roma. U sklopu mandibulofacijal­
teške. ne disostoze najčešće se susrećemo s Trea­
cher-Collins-Franceschetti sindromom. Naj­
Neznatne razvojne anomalije češća kraniofacijalna disostoza je Crouzo­
vanjskoga i srednjega uha nov sindrom.
U toj skupini prirođenih anomalija uška Sindrom Treacher-Collins­
može biti normalna, ali se često pojavljuju -Franceschetti
manje izražene anomalije. Uška je normalne
veličine i lokalizacije, no nalaze se neznatna Sastoji se od obostrane mikrntije, antimon-
goloidnoga položaja očiju, hipoplazije donje i
odstupanja od normalnoga reljefa. Zvuko­
prnje čeljll§..ti t�_gotsko_� ca.Te promje­
vod može biti sužen (hipoplastičan) u cijeloj �ne bolesnicima daj tičji izgle sl. 1.16*).
duljini. Bubnjić, osim normalnoga nalaza Zbog mnogostrukil1 poremećaja liječenje je
može biti zadebljan i bez svjetlosnoga re­ složeno i uključuje kirurške rekonstrnkcije
fleksa. Uredan nalaz bubnjića ne isključuje pr vodnoga dijela slušnoga aparata.
anomalije srednjega uha. Prirođene anomali­ <?
je srednjega uha u toj skupini razvojnih ano­ Crouzonova bolest (Morbus
malija su: � lastično srednj��_ho, nepra­ Crouzon)
��č_ekića i nakovn·!!,Jllišića.Lživ-aGa Prerano sraštavanje šavova lubanje dovodi
sredn·ega uha te odsutnost ovalno a i do d�cije...gla,ye s hipertelorizmom,�
�ugloga promrčića.-Drška čekića je nepra­
vilna oblika i položaja. "v. kolor prilo�

24
 du, kao i zbog e�·e u neposrednoj bli­
zini uha. Vrlo su� posljedica ruske ili
u�a šakom u predjelu uha.
l Oroskopski-je-slika-rttpture npicnl} i ne smi­
je se zamijeniti s perforaci1om bublijića upal­
noga podrijetla. Bo·a bubnjića je normalna s ciJa us ac ieve ci1evi moze o i c o a­
pukotinastom ili nazubljenom perfontcfomj rotrauri1e uha prilikom_Air;!.1ljanjaJ1a samo
tragovima svježe ili sasušene krv·. ol je '- j edanmetar dubine.
� oslabljen, s pratećlffi šumom to- Otoskopski nalaz ovisi o opsegu ozljede.
nom razlicitej"iićine. U ogekotina bubnjića vi­ Nalaz može biti jako razlićit: od l:>!age hiper­
de se metalne
C
perle na bubnjiću, a peiforaci­ emije do izrazito crvenoga bubnjića, s krva­
ja se poveava. Nakon(opekotine bl;!Q.!111ča će'; vim izljevom u bubnjištu. Može doći i do
ito je ugotrajno gnoJenJ�.Ako dođe do ozlje­ rupture bubnjića s ili bez ozljede lanca sluš­
de unutarnjega uha javljaju se vrtoglavica, ni­ nih košćica.
stagmus, nagluhost ili gluhoća. 5""--==.c ;.:;;..;:=- u javljaju,$
�...:!� "-=:��
Lijećenje pukotinastih perforacija nije � -::-"
ja. ro sii?:O)r---:
trebno, one na�e spq�no zarastu.� · ima kada.
�nazublJenih mbova valja odmah, u se yrto-
_pod kontrolom mikroskopa{»repaou:ah« i QO\
Lkriti"šilikonskom toli Uho treba biti tako . Može se
�
zaštićeno š do 10 dana. e smije se prati i ne sastojati o avanja kapi u nos zbog dekon­
smiju se ukapavati kapi. Međutim, ako se raz­ gestije, propuhivanja Eustachiev eij�v:i-s „
vije upala, tada uho valja ćistiti i uka avati Politzerovim balonom, primjene pokusa po
neototoksične antibiotske kapi. Mo defekt Toynbeeju i Valsalvi, davanja antibiotika, za­
�potrebna je mir4!;._go- ili tim�o­ brane ronjenja određeno vrijeme i, u kraj­
plastika 6 do 12 mjeseci nak'on ozljede. njem slučaju, operacije srednjega uha.
Baro auma uha Prijelomi piramide temporalne
To oboljenje je ćesto za vrijeme ljetnih kosti
mjeseci kada većina��ća povremeno i Prijelomi baze lubanje su često povezani s
roni te u ronilaca, ak�Jrnda ne bi smjeli ozljeda , redu�a, što može rezultira­
(prehlada). Nastajanje barotraume uha usko ti . · alom moždanih ovojnic � Do nje dolazi
je P.Ovezano s@isrunkci1om Eustadueve cije-) zbog izravne omu · adje moždanih ovojni-
�Razlozi disfunkcije su prehlada, alergija ili ca s vanjskim svijetom. Prognoza prjeloma
i

kriva nosna pregrada. Svaki od nji11 otežava temporalne kosti ovisi o istodobnim ošteće­
ili onemogućavatizi,edrnrčavmtje cllIKa u uhu njima mozga odnosno endokranijalnim kom­
s tlakom okoline. Barotrauma uha može nas- plikacijama. S obzirom na smjer prijelome pi­
tati kod zaranjanja i prilikom izranjanja. I<od ramide temporalne kosti dijelimo na uzduž-
zaraiianra tlako · · :rn::ras. -·� ne i poprečne.
!_1ji se utiskuje. Ako u t9me trenutku dođe_
do iz'ednaćavanja tlakova bubnjić se vraća u Uzdužni prijelom piramide
normalan položaj. Javi li se problem izjec- temporafne koSt"i
n van1a 1, · u bubnjištu osta·e sve ma ·i n � �piramide tempmalne...ko­
u o nosu , · a @njić se sve] �..tjJiti u srednjoj jami lubanje (pr�nji
(!!_se ut1skl1je)To rez�tira zađe · 11·�2- uzdužni prijelom) ili u stražn·o· ·ami (stražnji
nice bubn.išti!, i u početku igf_un hasnije uzdužni prijelom). Pri uzdužnim prijelomima
i ·z1j..� -(h<J.1'na� piramide crta prijeloma ide ćesto gornjom
ubnjište U s učaju još dubljega zaran.jahja stijenkom antruma i kavuma, prelazi na koš­
dolazi o (perforacije bubnjića prema mm- '") tani zvukovod i na skvamu temporalne kosti.
l::Jr[y\ko_p.o.s.t:uji_problem_izjednačavanja kod Obično je prelomljen i annulus t:ympanicus,
�j*sit:uaGi�a...o�a.J'Jak oknlu.oga no nije rijetka ni ruptura bubnjića. Za takav
mediia-i@-sve-maQj�z�og...za(:.e.pljen.� smjer crte prijeloma t!P e o!oskopski na-
�
26 5
 jeloma zvukovoda zbog pada na bradu, s kr­
varenjem iz uha kao posljedicom prijeloma
piramide.
[Lij_ečerife je konzer� uz prilnjenu
antibiotika i mT-je u krevetu.
��Ak"'3T�oreja p rsistii·a u obzir dolazi mas­
toidektomija i plastika dure.
L Ranu parezq, posebice ako je rendgenski
dokazan prijelom kanala, valja što prijetkl-'�
rurš.l�I"ir ečiti.
g_�n1.1-i:iar_e� ličnoga živca liječi.Ino kon­
zer -v110:;- ortikosteroidilna i vitamini.Ina B
grupe. Uz takav način liječenja provodi se
�i
elektroterap_1Ja 1 masazi!)kako ne bi došlo do
�§j_š:. �išig)l. Ako se nakon šest d�a �9:.
početka pareze, i uz liječenje, primjenom_
elektroneuronografije pokaže kako je došlo
SLIKA 1. 19. Poprečni i uzdužni p,rjj.c.l.Qm...sl�PQ.QtJl.e do degeneracije više od 90% vlakana, valja
J.i:osti: 1 • poprečni, 2 • �� prijelom. pristupiti/dekompresiji živca. j
U slučaju trajne provodne nagluhosti po­
laz ist!iJ3:eničasto sužen·e)zvukovoda nepo­ trebna je revizija bubnjišta s osikulo- i tilnpa­
sredno ispreo bub11.jića to ·e osljedica dis- noplastikom.
/ iokacije dijelova an Uho se nikada ne smije ispirati ili čistiti,
-'-"' G:laY.11i je silnnto ��;;::::=� ..zyykovo- dostatno ga je ste@tlo_?;atvorit�.
da, koj je
došlo Poprečni prijelom piramide
Li-
kvor tem oralne kosti
e-
__,,..-.,..,... će
fleksu. Ukoli P ·alne
�ma:
kost alja
:;.....,r:-',-,,=-.,.---
tome slučaju...b!!Q..Q.J
sporne
t�- a·u re ućih
meningitisa kojLs.e.....razYijaj:u...nakoll.....Qz.lje.da
Provodna na luhost astaje zbog sadržaja giave uvijd.111Q.tamo..m.isliti.i.na.magućnost
t_l_§(ednjemu uhu. Može biti veoma jaka, ako poprečnoga prijeloma piramide.ll>Q!šotin[:\
dođe do luksacije ili prekida lanca slušnih _lSlrljeloma obično ncalazi pužoicam i1i v;esti-
koščica. Kod pokusa o Weberu _9sg>ji late- - buh1mom7.šrr?VD,fol5aslučaja.čs�Q je,.za-
✓ ralizacija u ggvrijeđe_ _no uho. Tilnpanogram 1;!-YR;ć..en.i.kanal facilalisa. S ·
pokazuje prekid slušnoga lanca.
ma smetn·1 od strane vest16ularnoga \
I
_.·

�_ er erna pareza ličnoga živca pojavljuje

pr f..Q.ti i se u 20% slučajeva.. J�dua... a.reza-i.Ina 1
,q1Jv � Ona... oja se javJi,_ka.filJ.�e
'll-,:A :..; wzu1e na ompresij.1J...žur.ca_..2b.og...ede.tn?--1 .
1(r �1c- .!s_rvarenja u koštanome kanalu i u 20% sluča-
\J
jeva � dobru prognozu,.
-iY11agnoza še postavtJa temeljem kliničko­
ga pregleda, rendgenskom snilnkom �­
hillleru i Ma eru, kom Jjutorsl<:0111
grafijom,..kojom osim koštanih prijelo­
ma utvrđujemo postojanje intrakranijalnih
krvarenja. Valja biti oprezan i ne zamijeniti
krvarenje iz zvukovoda, kao posljedice pri- SLIKA I. 20. Poprečni prijelom sljepoočne kosti.

27
 osjetiti pritisak i punoću u JJšim_a. ��s­
t�__Qajmn_opetovanoga�ina gutanja ili zije­
vanja. Ispitivanje je kvalitetnije ako pri izvo­
đenju pokusa o.!_oskogom promatramo_bub-
1_?.jić, jer se prilikom upuhivanja zraka preko
Eustachieve cijevi u srednje uho može pri­
mijetiri qjegovo pomic;;_anje.
[ioynbeejev pokus_J
Liječnik mora dobro poznavati otoskopiju
kako bi mogao izvesti Toynbeejev pokus.
-�olesnik .12.rstima�ririg, i P-ri!Dm <giifil
�raWl). Za vrijeme gutanja potrebno je
otoskopom promatrati bubnjić. .t\kQ...Eust.a­
cj}�a,cijev{ uredno J:'unkc1,omf<l, _prilil<Q!!!. . .2-
etovangga gut�nj�� qo.ći-će-d�-nij.
u n·iće.:...To ·<;_p_<).§,!.j��sa..,�ty!ll!Qjl-_�g_�
noga tlaka_}! .!!i�qf<;11�igk_.§u.T�j. �e; tlak renosi
ustachie�om cijevi na sre�nje uho. Bl;!b!).jić
se vraća u sv�jy1-votnipoložaj nakon onov­
ljenoga čina gutanja, ali uz otvoren nos.
[fotitzerov pokuTJ �
T�ak zqka u sre<1JUemu uhu može se p�­
v�i njlgovim upilllivanj?m pomoću Po­
litz�rova balona. To vrijedi samo onda ako
je Eustachieva cijev JZ!_O.hodna. Postupak je
sljedeći: ·edna se nosnica zače i prstom,
dok se u drugu ·-ostavi oliva -Politzerova
-Jiilgiia. U trenutku kad� iz oalona-iiaglo is­
tiskuem ra ' q_ nos potrebno je 1zatvont11
1 nazo · ealnu ortr, ffo se postiže pooi:
Zanjemmelroga. nepca kad bolesnik izgQ­
Yera. riječi s rlenim suglasnicima (gutura­
lima(K, g 1_li_ h, npr. kukavica, čokolada ili
CocaZ:bt .
�� polqJs moguće izvesti odgovarajy­
ćom olivom ko'u stavramo u no..§!!icu. On,e
j012o·ena s kom resorom s 12rirnjereniJp.
� mehanizmQ!11. Takav s lS.ta.v
25 ����ustac� �jm.i.2Yo_d. L se_na
Jm:!nolaoogološkim radnim
�a.
· Kateterizacija Eustachieve cijevi SLIKA 1. 23. Kateterizacija Eustachieve cijevi.
.
Kateterizacija Eustachieve cijevi je vrsta f!OS kroz f!QQ i nosni hodnik do stražni:ksti­
zahvata koji izvodi otorinolaringolog, ali ga jenke epifarinksa (sl.l.23). Zatim se okreće
isto tako može izvesti i ambiciozniji liječnik tako' da kljun gleda medijalna, što se može
opće medicine. Izvodi se uz pomoć poseb­ kontrolirati UZ pomoć posebnoga orijentira
nih metalnih katetera. Oni mogu biti raz­ koji se nalazi u ulaznome dijelu katetera.
ličitih veličina, što, naravno, odgovara i razli­ Povlačenjem katetera prema van kljunom
čitim veličinama noseva,��e uvede u zapinjemo za stražnji rub nosne pregrade.

29
 SLIKA 1. 24. Rendgenski
prikaz Eustachieve cijevi.
Cijev je ispunjena kon­
trastnim sredstvom: 1
Eustachieva cijev.

Tada ga zarotiramo za .!§Q.'.'.., lumen Eustachieve cijevi ispuniti radiokon­

ulaziufai'ingea - o 1sčeii;t.te;;s�t�ca�l1�1�ev�e�c7-r�e�v�i.�. trastnim sredstvom (sl.1.24). Nakon toga se
Nakon toga potrebno je uho koje propu- ona �ože rendgenski snimiti. To se može
hujemo spojiti s uhom liječnika.To se čini uz izvesti sam_2.akoje rohodnl!,_Na taj se način
pomot,_za_tlL11aJ1!.jenu, posebno konstruira- može iie samo dokigati njezina prohodnost,
noga .(ogedosko aJ3alon s olivom prisloni- nego i ispitati funkcija:-Odnosno Čilijarni
mo uz otvor katetera i kroz njega i Eustachi- �sport. - I Y·
evu cijev započinjemo s upuhivanjem zraka · 1
u srednje uho.�o je Eust1:,,chieva cijevi'i°ro- Poremećaji u funkcioniranju
Eustachieve cijevi v
1:odna liječnik će krozs@_nedo�& _šuti šuš-
kanje i pucketanje. To je sigqran z�lm Kad mislimo na poremećenu funkciju Eu-
·zrak ulazi u bolesnik: o....uho-:-' S stachieve cijevi obično je riječ o začepljeno-
sti, iako do poremećaja njezine funkcije mo-
[Ti;;;;Jnometrij� -
,,�j_ že doći i zbog stalne otvorenosti.
Timpanometrijsko �itiy_@jtlmkci.j.e....E.u::
stachieve cijevi je egzaktna metoda. Ona za- Opstrukcija prohodnosti Eustachieve
cijevi (Obstructio tubae Eustachii)
htijeva primjenu elektroničkoga aparata tim-
panometra. Tehnika rada aparata opisana je Zatvorenost Eustachieve cijevi, i zbog toga
u poglavlju »Audiologija i vestibulologija«. njezina neprohodnost, ili nedovoljna funk-
Timpanometrijskim ispitivanjem funkcije cionalna sposobnost, može biti uvjetovana
i prohodnosti Eustachieve cijevi dobivamo različitim čimbenicima.
ajčeš. ib, koji utječe na pore-
grafički ispis pro1l'-jena p5>datljivosti b_ubni_!- $.QfilL.illLn
· · ·ć · · ·· ·
ća i lanca slušnih koščica prema zvuku zavis- m
no od tlakova u srednjemu uhu i njihovih jes
prom1ena nastalih prohodnošću ili ne_pro- d r���
JJ.....,,g1Js �r::::-=;r::::::::--:�
hi er lazijo
hoohošću Eustachieve cijevi. I.
- m ' i e ifaniiksa čes
Rendgensko ispitivanje Eustachieve uz e funkcije Ei1stachieve
cijevi cije = -.:: , &QI!:!.j�mu dišnome
Rendgensko ispitivanje funkcioniranja sust --. ;;::::::!:: esto djeluju na niezmu
Eustachieve cijevi u djelokrugu�da otori- funkciju.
nolaringologa. Izvodi se vrlo gj�t�..Q:...Postoji �znat j�primjer da s_e_kocLpi-ehlade_.bo­
nekoliko različitih načina kojima možemo lesnici tuže tl�_pl!_noću i zujanj�-1!ill!,�

30
 QQjavu nagluhQsti. Etiqjp,gija tih up�la ..naj:., f�upotreb��')
šešće je �' dok do'bakterijske infekci- � će djelotvorna--:-Izaziva li opstruk-
je dolazi �nije, sekundarno. Nm�će je ciju Eustachieve cijevi alerg!ja,lij�je će _;
rJjeć o pazofarmgfi1su 1'@:!!_st�jl'(s�tis i? biti usmjereno ka lijeć�j,y 6sn�J�a)12ato-
Cesto su te bolesti udružen� Naravno, ikro- loš�a stanja. =.; '-�
nična upalna stanja u gornjemu dišnome Slićan daćin liječenja vrijedi i za brojna
sustavu mogu dovesti do poremećene pro- upalna stanja u gornjemu dišnome sustavu.
hodnosti Eustachieve cijevi. Nikako se ne Ako je funkcJja Eustachieve cijevi f>Ore-
• S 1!1ije zaboraviti kako pojavad:fano � rane (hs-=1) mećena povećani aden0i0rut vegetacija­
t)@'.1'ikcf@r Eustachieve cijevi _rnože 1�i pove- ma preporučuje se enoid�a. 1
n
Zfil!� s_.gc�pvom i rastor� mor 1-fe.p� Uzrokuju· li poreniećaj njezine funkcije
�Stoga je pojava naglufiosti, šmna i pu- @.�i, valja ih odstraniti.
�. u _!!hu ćesto jedan od prvih simptoma Siroko otvorenu Eustachievu cijev lijeći-
tumorske bolesti u toj regiji. mo uzročno. Teške slućajeve iznimno valja
Smetnje u funkciji Eustachieve cijevi mo- pokušati liječiti injiciranjem teflonske paste
gu nastati zbog ozljede ili su posljedica zra- u područje oko faringealnoga ušća cijevi.
(Otitis Df f_ C.-A \V\i
čenja toga područja. •
Krom.eru sekretorru otitis �e..&.�
v
• • • •

Široko otvorena Eustachieva cijev media chronica secretoria)

3-[ :t.
Jubarno ušće u epifarinsku norm,alno je. . Kronićna s<::!fretorna u a a sredn·e a u a1 CJ
.�aJ;Yoren1tj.- otv3.§-se samo pri.gutanju.il.i.z.k. (otitis me ia chronica secretona, ) je
�.arrju-:-� ono, međutim, st o Qtv_Qte- naič�e uzrokovana dugotrajnom disfuq,k-
no bolesilik se-�ži n _ utoforii te na�
�!�tas!ii:W::sliQ'i. Razlićiti su čimbe­
� uhu. · voJ � as . jedanput čuje 1iiČFoji izazivaju njezinu kroničnu �nk-,___
� rugaći'e, ·ače. Bolesnik može ciju nosno njezinu Q -�tr,ukci't��t'češći-)
iijav1ti ako Cl.!J,e .u tome uhu svoj isan t
e. · _međutim, , ov:e oi'dae
Stanje se može privremeno poprav1ti ije- /. aci. . o je stog
kom prehlade kada zbog otoka sluznice do- · - · enc11a je najveća i 7i . go 'ifiel
lazi do zatvaranja faringealnoga ušća Eusta- ·života. · ,,_.,_
chieve cijevi. �metni�.JTIQ. u za neko vri- Poznato je kako�ja dugoti;gjgQ
jem�1estati saginjanjem glave do koljena. p.održavaju opstrukciju pust!�
Talro se izaziv-rr-v-eTislra"ITJ:mfna staza u sluz- m,_Qgy_dQvesti do o·ave 19;����kretor-
nici nosnoga ždrfe a, sto ima '.@..P.Osljedicu �-1!wf-<:. · · a �1ha. Bolest se tako može
zatvaran·e faringealnoga otvora Eustachieve pojaviti t , o 1ik koji u_ QJ;h:uć·u
e Jfar· naj .r_u ko'ih je prove-
c� zrociO široko otvorene Eustaclueve c1Jev1 � ..�.!1, b.qg z �ud�1!J1Lmora e i-
mo u biti različiti. Na"če.šće do toga dolazi farinKsa. � "
,__ ocl.� 1ršavr n· ilo za v ak­ Za normalno funkcioniranje srednjega uha
ve kure za mršav je1ljeTlrtiiekom� d,gtt. važni su mnogi ćimbenici. Jedan od najvaž­
Dijagnoza se postavljirfa temelju iscrpne nijih svakako je uredna funkcija Eustachieve
anamneze i otoskopskoga pregleda. Za cijevi.
vrijeme otoskopskoga pregleda bolesnik Eustachievom cijevi izj<;2_naćava se tlak
mora začepiti_Qrstima nosnicu, i to onu zraka u srednjemu uhu s okolnim atmosfer­
suQJ:gt._nu i�pitivanome uhu. Tijekom@ skim tlakom.
�!!Aisan·u ćemo r�ni'etit�­ Nadalje, cilijar-9,i epitel aktivnim radom p-9-
can· lml_ća. � 5'""' tisku�z srednjega ul:g_&uz i deskvamirane
stanice e itela koji oblaže prostore srednjega
Liječ;;re poremećaja funkcije uha. �z bilo kojega razloga dođe do:�
Eustachieve cijevi �Eustachieve cijevi, onemogućena js'.
U svakodnevnoj praksi liječnik se susreće i�ednačavauj.e.JlJ!.�a zraka u srednjemu uhu s
najčešće s opstrukcijom Eustachieve cijevi. atmosferski!J1 ak u srednjemu uh1: sh��ni_sa
Kako je ona začepljena n e za vrijeme p�. Tlat.�1!._UJ:im_p.rosta01:i-
�
-7 ·31
OZLJEDE PRILIKOM
PARACENTEZE Ozljede slušnih koščica
Prilikom paracenteze može doći do ma­ Katkada može doći do ozljede slušnih koš­
njih ili većih ozljeda zvukovoda uzrokovanih čica. Obično je riječ o�,..�-..,....._,.
subluksaciji. Najčešće
nemarom !li naglim pokretom bolesnika. stradava nakovanj, rjeđe stremen ili čekić.
o_�ljede su bezopasne i lakq se saniraju� Koščice je nekada potrebno namjerno od­
�ffi:l""zvufovoda. Ako je bulbus jugu­ straniti (npr. u slučaju dekompresije facija­
lame vene ·položen visoko i nalazi se u hipo­ lisa u timpanalnome i/ili labirintamome od­
timpanonu može za vrijeme paracenteze do­ sječku živca). Ozljede stremena su znatno
ći do njegove ozljede. Tada dolazi do jakoga opasnije od ozljeda nakovnja ili čekića. Po­
venskoga krvarenja. Slika se može činiti dra­ trebno je učiniti repoziciju same koščice ili
matičnom, ali se krvarenje razmjerno lako interpoziciju odgovarajuće ���i9:.
zaustavlja čvrstom tamponadom. Ozljeda
slušnih koščica se događa rijetko, ali na nju
valja po_misliti ako se pri zahvatu javi jaka
bol, v1toglavica i provodni gubitak sluha. Ta­
Labirintitis
da je indicirana eksploracija srednjega uha.
Labirintitis (labyrinthitis) je��ta?,
�\1ogu ga uzrokovati virusi, bak­
OZLJEDE PRILIKOM terije, treponema, pa i gljivice.
OPERACIJA. SREDNJEGA UHA
TEMPORALNE KOSTI
VIRUSNI LABIRINTITIS
Ozljeda ličnoga živca . Uzročnici virusnoga labirintitisa su virusi
Najčešće ozljede ličnoga živca nastaju pri­ .,!lcld..
likom brušenja.stražnjega zvukovoda, pri-�­ �������������' �
»visokomi položaju facijalisa_u_podrui;ju _dru:_ ru cijom majke u
goga vagjskog;i._(kirurškoga) kolj,en,1.. Siffiptom embrionalnome razdoplju ra �ja d,t_eteta, uz
je paraliza ličnih mišića. Potrebno je sm.}esta obilje. .teških .malformaCija, oštetiti unutarnje
istražiti operativno područje (ako ozljeda nije u · , lufioQ.?:.
uočena već prilikom operacije), naći mjesto atogel'jb 1 đuZ
ozljede živca i, ovisno o njezinu opsegu, uči­ ž" u aze i pre o
niti odgo�jući neurop 1lastični zahvat. srednjega uha i meningi. U prvome redu iza­
c:, -0. -� zivaju oštećenje određenil1 epitelnil1 struk­
Ozljeda labirinta tura unutarnjega uha.Virus morbila, osin1 što
Najčešće je riječ o Wlje�li lateralnoga polu­ oštećuje epitelne strukture, izaziva i ošteće­
kružnoga kanala QfUŠ!=njfm iJi o o.tv�ju nje spiralnoga ganglija.
membranskoga_labirinta ako postoji fistula Glavni je simi:>tom virusnoga labirintitisa
polu�žnoga ko§.!anoga.Js anaja. Moguća je, � zam1edneno oštećenje sll s-
također, i subluksacija stremena ili njegova trano, a •može biti i obostrano� . u
ekstrakcija iz ovalnoga prozorčića. Rijetke su ip.ože bitilfazli<:iia SfllPEJlt: od gubitka u vi�Q:
ozljede sakulusa prilikom bušenja prozorči­ EID frekvenci"ama do ot2une gluhoće.
ća na pločici stremena stapedektomijom. Simptomi vestibulamo___ga,..dijela labirinta mo-

54
,-?7 7
 Stt1M ,\7-,\yt,1.A.A.t v��.Jl11'J:
f.)
J,J\c,
mori odstranjuju se translabirintarf!-im risl
češće _½ !litrr·�t _ · �Ul�!Ql!JU pos upno i ž tui?:?�luz žrry-�nje a trinta. Svi_ostali tu- ·
mog!! b1t1 ompen_z�rarie- sre · W-1T1in �Ql- mori odstranj�se sub�api!._alnim ili sub-
1ilin sustavom.��$faffii-k:ak§-._-e..!11@- - okcipita½o�translabir�tarnim pristupom., u
1e nostrai:um_gubifil' suradnji
-
s neurokirurgom.
k1- _.., " , •I v , 1 •- :-, .. ...,...,.�v.•.,. �,•--- ._.:..,R- .. ____ ,

vf/'
n
daja vrtoglavice, s akutnim gubitkom sluha, R�z�ičita stanja _.P/2,š
.l u ODllKU napa­

šumom i osjećajem pritiska uhu u

Moguća ie- --- · MENIEREOV.i} BQLJffi.L 1 /
ma, osooito u_ MO.RBUS MENIEll..ID i?"IA e. v c.,x-i__
�morbus von Rec _ __ ,,,,,._,..,"''-'-:-'-'"�Ql��u?raj� s� U;��J
O brzini rasta tumora malo se zru1. Neki se
tumori povećavaju godinama, drugi rastu br­
zo, pa je u bolesnika s velikim rizikom za is­
t „ J U i� �_p•�"� • •wy�• ... �...�.� ·��·­
l1od- kirurškoga zahvata i u starijih osoba d - �
našnjim dijagnostičkim sredstvima mo�ć:
pratiti brzinu rasta i, u skladu s tim, donijeti
?
un
odine
�!:e�!=:����,f
, pa je bolest u n·e ovu čast dobila
0\J10Gl
odluk'l.1 o indikaciji za kirurški zahvat. - ') 3
U dijagnostici tumora akustikusa koriste . - - .. . . . - _ luhosr
se �!ldiC>Loška i vestjbulološka isuitivanja i Et1olo 1 a bolesti e ne as
�
tn e vasku-
metode_za..niegovo orikazivan.i.e. -- izravni su ;i. i1,.,
_i. c<ovo;::1·=n:s."e�d""'is~ki-·:;:;m ;;.;.;:;;;;:tt:, ,...-m""o:::,ž;;,e=se""_"'u""'�
i .._•mmtd :.....;
k....a.;..z-a""'tj 11a � .- � '. , o__
_ ećane pro-

ikusa 1zvodnJe enclolimfe ćnosti odgo-

� 4i�etrićan,· net,�kteriš{ićan �agij�n!_ varai ućega prelask a u subarahno-
gi,16ltak sfiilia ili sm�
+,�-���
ra u nesrazmjeru s gubitkom sluha.za či
!211_2Y�, Zal,Qjffijft:fil:TjufŠsp�ifić�a" iŠpiti- žem
yane,. Njima se dokazuje· retrokohlearna lezi- i patoanatomski zna što se zbiva u tijeku Me­
ja..,slušnoga puta. niereove bolesti, ali se�pe zna što takvo sta-
1 IspitiY-3.Uja_yestibularnoga osJe�� nje potiče . .,S_DJ.fil�e_kako__yi�rniatno više

aJ;
vez značenj�_:: dijae;1.0z� tl!mora.
Mogućnosti prikazzvan1a tumora. Moguc-
, ..ć..,jg�b��'l vutj�
.ti8rd{Moze b1t1 nie� � ......,.....__,�,. ·wrn•·m-� --�
·- nosti konvencionalnih rendgenoloških meto- nim
► čimbenicima
·· · ·· -·
:::/f:;)a daleko su nadmašene vrijednošću komp-
�J_utprizirane toliJografijci.magnet§�e rezcihan­ G
-�-:-OŠ6bifo velike mogućnosti pruža meto­ et-
da magnetske rezonancije. Nažalost nju danas Q.Um-
još teško možemo omogućiti svim bolesnici­ �i:
ma kojima bi mogla koristiti. Tom metodom Klinička slika je karakteristična, pa postav­
se mogu _Qodrobno prikazati meke strukture . !janje pravilne dijagnoze nije teško. Bolest .
pontocerebdarnQga kuta, sluhovoda i unutar­ počinje �lz mma zdt:11:1i�- � - '· ·
njega uha, dakle detaljno odrediti veličinu i žali n
položaj tamo ih
· tumora. 5�.
"'fl.OĆU
� .c ·..,_4 · -u:a:.� ••

Liječenje j e kin1rg ·- O ranoj dijagnostici i bolesfiika značajno je pdrenfećeno. fosto1s

..

veličini tumo · r · rški pristup. '7"'n,1f;::r,,u1 "l"TPc-h1·•n,i'l-f"nn.or:J ru;:�h::.rPn1�. V.lf-'llrc:11"'.l

)
M;iJj. intrameatalni t\.!mOri, koji mogu tek
�alno viriti u stražiiju lubanjsku jamu1
ne deformir� sluhovod, odstranjujµ se
'(tra_ns!eiiiporal:riim"pristopmn_) Ne.5.t9@ tu-

57
 3
4
10

SLIKA 1. 40. Anatomija

ličnoga živca: 1 - jezgra
ličnoga živca, 2 - n. tri­
geminus, 3 - gornja sali­ �13
varna jezgra, 4 - solitarni
sustav, 5 - porus acusti­
cus internus, 6 - meatalni ���">l motoričke niti
foramen, 7 - n. petrosus 111 11 O I I e I I senzoričke niti
magnus, 8 - sfenopala­ parasimpatičke niti
tinalni ganglion, 9 - n.
maxillaris, 10 - suzna žli­ okus
jezda, 11 - n. petrosus
profundus, 12 - n. vidia­
nus, 13 - ogranci za žlijez­
de nosa i nepca, 14 - n.
petrosus min., 15 - n. sta­ 18
pedius, 16 - chorda tym­
pani, 17 - aurikularna
grana, 18 - stilomastoidni
otvor, 19 - n. lingualis, 20 22
- ganglion submandibu­
laris, 21 - submandibular­
na žlijezda, 22 - sublin­
gvalna žlijezda. se
-��
/,/ot)5Č -
.�...
A ć..r riA fl) '-.....,---/[1:::rdr.
Ratičke, senzoričke i senzibilne niti. Motor­ živca očituju se parezom, paralizom ili s az­
nim nitima inervira mimičku muskulaturu i mom.)ilinička slika pokazu·e ·enut olovi­
m.' sta_� �arasimpatlćkim · sliz.P,i-�- ct: ic :_!!olesnik -9f zatvara oko,9f može po­
'3 liiigvajnu i submajldib�E!!.. i.ili� 2_ dignuti obrve �i naborati čelo,ne može raz­
,z_ zoričlqm-E!:"ecp1je dvije trećine j�zika, a sen- vući usni k.JJt,�a nazolabijalrie brazde i
3 z&!,��- �ubnji� 1 srednje _ uho i vanjski slu- ftalm - Također
· ima teškoća pri
hovod (sl.1.40). Oštećenja ličnoga živca dije­ �"."-"':'!'f�rafre"-=- � · 1:1 hrane n� _Q ��eć�_iJ,U�
:
limo na <:,entralna i periferna.iCentraln(flna­ p. Pos QJl 1 �an'O---U��-na
staju o�tećenjem jezgara ličnoga živca ili oš; �,kao� Dij�vlja-
tećenjem supranu@earruh putova./e.eriJ'erna'! mo anamnezom, inspekcijom, palpacijom,
· �..AAAnjem tolfa živca od "pontoce- otorinolaringološkim pregledom i pretraga-
ta do završnih-·ogranak'i' ma.. U pretrage ubrajamo: !oa,ski .angiqgra.m, -o
•a živca dijele se u tri .tg11 an.ogram., kohleQfil.fil?,_esni refl�s�- o
L -

notemezu i n�u­ gensku snimku mastoida po Sch ·· ei:u.1 ten­

olazi dQ..Q.Q!Q.u- versu,
a živca, bez ošte­ teq1g
ama na ffiiielin­ trQ
skim ovo·nicama. To je oštećenje .!1,_�rzibil­

a
I(
no. Ko akSonotem� postoji ošteffnj?ak­ . � .,.
sona:-arfje sacuva.n endo-, peri- ili PninP11ri­ !YS� ��@iii i n�pr
_
oporavlla
postoji pQ
�������������i;;t!tj.
_ kih ovojnica. Oštećenje se 1!.�0- .transu ac1J_e. Q..! o az1 o transu ata, timpa-
ravlja bez kirurškoga zahvata. Bolesti irčnoga nogra.Q.L.p.okazuj.¼....IQ.·i\'.JJ.Jju B, a transudat mo-
---z, "'5 --= 7 ....
61
 že uzrokovati oštećenje tim__panalnqga dijela uklij�šten. Oštećenje živca također može na­
ličht>gaživča:Koiileostapesni�eks m
(STAR) stati i posttraumatski zbog krvarenja ili ede­
je ��ačuvaJLako je ozljedfj:}spoff jesta oq_v�- ma �alu.L1jecenJe Je kirurško. Ako je ži­
j'.1-nia n. stapediusa._�o je ozljeda iznad toga vac prekinut, potrebno je sastaviti proksi­
mjesta, STAR se neće pojaviti ni na jednoj od malni i distalni oio, bilo neposrednim prib­
ispitivanih frekvencija, na uhu koje je na stra- ližavanjem segmenata -bilo nadom)eštava­
ni oštećenja ličnoga živcafReITdgeTIS�; njem transplantatom kakva drugoga živca (n.
� pokazuju postoji li oštss,enjf�om- accessorius, n. hypoglossus ili cervikalni ku­
skih struktura i v_azne su kod trauma ikih tani živac).Ako je živac ukliješten u lranafu,
oštećenja ičnoga živcq�"agtmsr� i:akocler ga je potrebno osloboditi pritiska
t:.lg)� (elektromiografija i elektroiie1ironogra: zahvatom koji se zove dekompresij� li��ga �
fija) utvrđujemo stanje živčanih niti - E-e:1: _ž�vca. Oslobacla se iz koštane ovojnice u cije­
r!?E.�iju i :1-��JJl��!!- e · a lome timpanalnome i mastoidnome tijelru.

y tt!l!!Jima malo dijagnostičko značep.�-- aku � �Tumori mogu nastatLu _ živcu ili iz okoline.
�fili oštećen@Jer s� potencijali denerva- �@ći su tumorKY!.ID_rnoždanoga �ivca u
"' �vljaju tek 12 dana nakon oštećeJtja. U J,J_�drucju pon12cerebelan1,o��taJ!LP po­
OJ pretrazi akcijs.R:i potencijali mišića bilježe rusu alrustilrusu internusu, ko.jLpntišću f!jč­
se elektrodom u obliku igle, a nastaju volj- ni živac. Kirurški, tumore odstranjujemo pa­
nom kontrakcijom ličnih mišića.7E:lell�- 'zeć1 pritom da ne oštetimo živac. Ako je nu-
f!:!:ronograJi[tl mjeri perkutanu stimulacifu žno odstraniti i dio živca, zdravi krajevi živca
akcijskim potencijalima kojj. nastaju kontrak- moraju se od "iti transplantatom dru-
cijom ličnih mišića.�irmerort��'ttsuzeni} "?goga živca. e lov araliz ove se JOS 1
očituje se �m_anjenom sekr�cijon1_ suz3:_na �- Uzro j J epoznat, a može
\-1 oštećenoj s_!rani ako se oštećenje nalazi iz- �inrshted poremećaja mikrocirkulacije u
Y nad gangliona genikuii. ·ispituje se trakama području a. stilomastoideje. Poremećaj cirku­
„ filter papira koje se postavljaju na donju vje- lacije dovodi doesto za posljedicu ima
clu i uspoređuju na �jlU�sta(l'estom šlil!J 12.�zu. Izre 1·e ·e s c()Ut::tno_u oko 80% slu-
,tenj1 ispituje se izll��ivanje syne.]Jfo Je..Qšte" čaJe�-5- ogu se davati kortikostero1 l:pred­
ćepj� izn<l9_9d��i.�!1j�Ck�rrre time_ani, nastaj� nizolon O mg ·oz dana, koji se zatim sma­
smtl_!� izlu!=�vanje sline na bolesnoj stra- njuje po 5 mg dnevno do 15. dana liječenja),
pi.J:i-ustatome1!:!1Q!n:1 ispitujeilio"$?kušpredoje infJJzije niskomolekularnib otopina poput
dvije trećine jezika. Ispitivanje se može aekstrana, B vitamini, te infiltracija 1 %-tne
provesti otopinama poput 20%-tne glukoze, <5wpiiie lotrali.i$' anestetika u područje sti-
10%-tnoga NaCl ili 5%-tnom limunskom lrunastoidnoga otvora, zbog blokade simpati­
kiselinom, ali i električnom stimulacijom re: g_'usa, cime s� vazospazam. K�
ceptora okusa strujama 2 do 7 mikroampera. ac _ _ .ne oporav J, · korisna je elektrosti-
Tad�- se to �?ve elektrogustat��etrijal,rarg!,i-) �:µJaJ:i°a lič · �a, k_ao i akup�tii'ra.
I 1
I 'Za"iICl!Q�uttYšlfi se diiel1 u šest sku- XKo neuro.11_dgimf
2i,! · I lf,�11�!!.tske _ ! , morski uzrokovane, nenra
.!raže vis�
neurona indicirana ·
@ �-�u ,..�""otogem.i'jiafalizu,Q) si"a_!1čno_a živca. Otogena paraliza ličnoga
virusrw _paralizu, {§).,,.lmngenitalne paralize. živca nastaje kao posljedica akutne_ ilijcro-
Traumatske paralize n;Štajualro jeJ1�..ll!_ra qi.ČPSJ.Ipale. srednjttga ··ulu. U tili se up°7tla
t�mporalne kosti zahvatila kan�čn.oga oslobađaju to�sini koji,1IZ1:<>kuju nelll�. Llje-
1ivca, ili mogu nastati blast ozljedama i ija- čiti valja osnovnu bolest; aJ!tibioticima, para­
trogenim lezijama u tijeku kirurškoga zahva- centezom ifi kirurškim zal�. zvtrusn�
ta na srednjemu uhu ili u području parotidne paralize uzrokovane su neurotropnim virus1-
žlijezde. Frakture mogu biti poprečne (češ- ma, najčešće 1.,1.�rpes zoster,.,,Coxsa�kie ili po- 3
će, uz oštećenje oko "5U%1fčnih zivaca) i uz- liot!}!jelitis virusom. liječenje je simptomat­
�užne (tjecle, uz oštećenje Til do 20% ličnil1 sko.l[fongendalne-paraliz�_:m ili naslijeđen� ..:..:-�-­
živaca). Prilo11!Jivac_ može„biti potpuno jJi ili nastale zbog trau.m� m:j. po:roclaju. Llječe­

/ -s
qjelomično greKigu!,J!l OŽe bifi prinštiirtili nje može biti kon�ivno ili Kit'urško.

+ lS-:::,l\Q,l,c\

62
 2
AUDIOLOGIJA
I VESTIBULOLOGIJA

SADRŽAJ

Sluh ......................... : ...................................65

Slušanje u komunikaciji .......................................... :65
Fiziologija vanjskoga i srednjega uha ............. .-....................65
Fiziologija pužnice i središnjega slušnoga sustava ..................... : ..68
Ispitivanje sluha ................................................ �
Gluhoća ......................................................(]'Ž")
Ispitivanje sluha u male djece ......................................,:�
Slušna pomagala .................................................85
Umjetna pužnica ................................................87
Nagluhost zbog buke ............................................(87\
Šum ..........................................................8�
Ravnoteža ....... , ...................................................89
Fiziologija vestibularnoga osjetila . .- ..................................89
Pretraživanje vestibularnoga osjetila ................................ @
Instrumentalno ispitivanje ravnoteže .................................97
Sluh
SLUŠANJE U KOMUNIKACIJI
Živa bića svojim osjetilima - senzornoš­
ću - zamjećuju i primaju različite infor­
macije iz svoje okoline na temelju kojih
se odvija sva komunikacija: od okretanja
cvijeta prema Suncu do filozofskih raspra­
va. Sluh je senzorni modalitet koji omogu­
ćuje čujenje zvuka. Primarna funkcija slu­
šanja jest određivanje smjera izvora zvu­
ka. Prvi receptor svake komunikacije, pa
tako i slušanja, jest stanična membrana,
zatim površina tijela. Početni način sluša­
nja je mehanotaksija. Razvojem vrsta dife­
renciraju se od toga početnoga ulaza spe­
cijalizirani osjetilni organi. U slušnome su­
stavu mekušaca razvila se otolitička cista
koja ima sposobnost prepoznavanja zvu­
ka, sile teže, linearnoga i kutnoga ubrza­
nja. Iz nje se kasnije razvijaju vestibularno
i slušno osjetilo. Otolitička se cista dife­
rencira na utrikulus i sa u us iz kojega se
u riba (prije 300 milijuna godina) počinje
produljivati lagena iz koje se razvija puž­
nica s Cort1evim organom.Javlja se prepo­
znavanje naravi izvora zvuka, ritma, glaz­
be, glasova. Slušan·em se razvi"a gvor.
»Dajući imena stvarima (imenički poj­
movi) i opisujući njihovo međusobno dje­
lovanje u prostoru (glagolski pojmovi), za­
mjenjujući stvarne događaje rečenicama,
govor postaje izomorf realnosti, a to omo­
gućuje predviđanje i planiranje, mišljenje
i razgovor o prije i poslije. Tako se stvara
povijest i prenosi znanje kroz prostor i
vrijeme. Čovjek je govorom zagospodario
predmetima, prostorom i vremenom« (M.
Pansini).
FIZIOLOGIJA VANJSKOGA I
SREDNJEGA UHA
Repetitorij iz fizike
Zvuk je ono frekvenci"sk.Q_ _o_clručj�me­
haničko a valovito a, pravilna ili nepravilna
gibanja zraka, tekućine ili čvrstoga tijela ko­
je ljt1dsko uho mož i; Ljudsko uho čuje
frekvencije od ok�o � 20 000�Hm,Jakost
zvuka (glasnoća) određena Je zvučnim tla­
kom - proporcionalna je kvadratu zvučno­
ga tlaka (I :::: P2). Ton od 1 000 Hz na pragu
čl,!jnQSJL izaw:an._-je-tlakom-· od. 0,00002-89
N/m2 (2,89 x 10-5). Po·ačan·em ja½:osti (QQ­
većanj_irn tlaka zvuk postaje gl_asniji s_ye do
neugode i bola. Tlak pri ko)emu se iz
modaliteta slušanja prelazi u modalitet bola
10 000 000 _ 107)_puta je veći od tlaka na
pragu čujnosti. S takvim brojkama teško je
baratati pa je uobičajeno koristiti logaritam,
tj. proporcionalni broj: ako je y = 10x tada
log y = x, dakle log 107 = 7.
Tlak na pragu čujnosti uzima se kao refe­
rentna vrijednost prema kojoj određujemo
relativnu jakost kakva zvuka:
relativna jakost = apsolutna jakost/refe­
rentna jakost�/P2REF '
·
Proporcionalni broj koji opisuje relativnu
snag_!:1 fV!!_ka je logaritam toga odnosa fo.azf..
va · se prag zvu.čnoga tlaka (Sound Pressure
Levef - SPL): - -- - - -
SPL = log (P2AB5/P2REF) bel [B]
SPL = 10 log cP\n5/P 2REI) decibel [dB] i
dalje
SPL = 1 O log (PABsfP REF) 2 = 20 log
(PABS/PREF).
Dakle, prag zvučnoga tlaka na pragu čuj­
nosti jednak je:
65
 SPLPRAG = 20 log (2,89 X 10-5/2,89 x 10·5)
= 20 log 1 = O dB,
a na pragu bola:
SPL801 = 20 log (107 x 2,89 X 10-5/2,89 x
10·5) = 20 log 107 = 140 dB.
Dakle, raspon intenziteta slušanja jačine
zvuka iznosi 140 dB.
Zračna i koštana vodljivost
Osjet sluha osniva se na sposobnosti sluš­
noga sustava da otkrije i prihvati mehaničke
vibracije (uho ·e mehanorece tor!) te da ih
prenrori u ?.i:':'.ča� . �gnal . akcij§.kL O!�p.ci­
j�). On će biti prenesen i obrađen u središ­
njemu živčanomu sustavu, te prepoznat kao
određeni zvuk. Dakle, osjetilo sluha obuhva­
ća periferni slušni organ, slušni put i slušnu
koru mozga.
Zvučni val širi se kroz zvukovod do bub­
njića koji počinje titrati. Titrati počinju i
slušne koščice. Pomicanje stremena u o�
nome _proz2[čiću uzi-o je promjen��)
(konduktivna), ako je, pak, u zamjedbenome
nagluhost je zamjedbena (perceptivna). Oš­
tećenja i u provodnome _i u zamje_gbenome
dijehioa}u mješoviti tip nagluhosti. Ošte­
ćenja na višim razinama slušnoga puta izazi­
vaju centralna oštećenja sluha i slušanja.
Glava i vanjsko uho
Zvučni val koji se širi sferično u prostoru
ima sposobnost difrakcije (ogiba), tj. zaobi­
laženja prepreke. To je važno zbog položaja
uške na glavi, jer ona pravi akustičku sjenu
za uho koje nije izravno okrenuto izvoru
zvuka (sl. 2.1). Za�v�jujući difrakciji zvučn_!
će val »omotati« glavu pa će tlak zvuka doći
i do onoga uha koje nije okrenuto izv�
�vuka. Stupanj difrakcije ovisi o duljini zvu­
čnoga vala (znači i frekvenciji) u odnosu na
promjer prepreke. VaJovi �ećih valnih dulji­
��ske frekvencije) mnogo lakše zaobi­
laie prepreke od onih kratkih valnih duljina_
(visoke frekvencije). Tako će za ton od 125

" \\\
u tekućini unutarnjega uha te se tak�
prenosi u tekući medij uzrokujući vi_bra�ii_e
bazilarne membrane i osjetilnih stanica. Po­
micanje stereocilija je stvarni podražaj koji �I I
I I / / /
uzrokuje nastajanje akcijskil1 potencijala u I I
/
osjetilnoj stanici i pretvorbu mehaničke u /
električnu energiju. Električni podražaj pre­
nosi se na aferentne niti kohlearnoga živca
koji čini početni dio slušno . a uta. QpisaE_i
PJJ.L�-�� vodlfiv"'Q..s. . Zvučni po­
dražaj može do receptora doći i kostima lu­
banje, zaobilaz�ći_ zvukovoci"Tsrednfe:.\iliQ.
Takav način prijenosa· zove s -koštana - �
@ivoii": -----,:;
Prema tome, periferni slušni organ sastoji
se od provodnoga (konduktivnoga) dijela �
(zvukovod, srednje uho, tekućina unutarnje­
ga uha) i zamjedbenoga (perceptivnoga) di­
jela (receptor - osjetilne stanice Cortieva
organa i živac - početni dio živčanoga puta)
(v. sl. 1.1). U kliničkoj praksi držimo kako se
granica izmeđ1: provod_n_oga i z�mjedbeno­
g�a..p1'<:)z-0feiei:ma, jer pokret­
ljivost tekućine unutarnjega uha ne može­
mo ispitivati.
Ošteti li se bilo koji dio perifernoga slu­
šnoga organa nastaje i oštećenje sluha - na­
gluhost ili gluhoća. Ako je oštećenje u pro­
vodnome dijelu nagluhost je provodna SUKA 2. 1. Akustička sjena glave.

66

SilKA 2. 4. Poluga čekić - nakovanj - stremen.
�J polugom nejednakih krakova._Q_u15l,_
krak poluge ·e�čekić� a kratki krak k01;pJd_s i
dugi nastavak nakovnja. Odnos duljina je
, (sl. 2.4). 1 1 =t:A
_l;_i:;L
- Ukupni koeficijent transformacije je um­
nožak tih_qviju vrijednosti, 14 x 1,3. To zna­
či da se@-pkup_no pove�!_o_k.9 -�__pugt.
T�nje timpanoosjkularn<2ga lanca nije
jednako za sve frekvencij_e _l_ određeno je
mehaničkim svojstvima sustava. Rezonant­
na frekvencija oscilatorno a sustava sred-
�ga uha je oko 1 000 Hz.
Svaki mehanički oscilirajući sustav pruža
otpor pokretanju iz stanja mirovanja ili naj­
manje napetosti.Taj se�� naziva meha­
nička impedancija. Ona �stoji od mase, -·
rtg!gnost�nja.
Masu predstavljaju bubnjić i slušne košči­
ceRie inercijom pružaju otpor promjeni
smjera i brzine gl:banja pa će nliJ!g_v_ '!!jecaj
biti najveći na visoke frekv�n�ije. ·
Rigidnost je određena elastičm?šSE_!?i,!_1:mji­
ć�, syeza među koš�a, anularnoga liga­
menta i membranae secundariae Scarpae
68
na okruglome prozorčiću. Svi se oni opiru
velikome odmicanju iz središnjega, ravno­
težnoga položaja. Kako je za čujnost niskih
fre�ncij; _ ;_ potrebna veća ampiltiloa,-rigid­
rel
nost na'više utječe na nišker čvencije.--
Trenje }e malen dio impedancife·. Nastaje
u -lcl(udostapedijalnome zglobu i, manjim
dijelom, u anularnome ligamentu.
Svi dijelovi impedancije mogu se mijenjati
i u fiziološkim ili u patološkim događajima,
pa se time mijenjaju i mehanička svojstva
sustava i njegova rezonantna frekvencija.To
rezultira boljim ili slabijim prenošenjem tla­
ka zvuka pojedinih frekvencijskih područja.
Impedanciju mijenjaju i slušni mišići - m.
stapedius i m. tensor t l!!!!:P.ani. Oni imaju
zafiliJ!_m filrikgju: pri 'akome zvuku ulfoče
stremen i čekić te tako povećaju ri idnost i
odižu WJ!g s uha z niske i sre qj� fre:
, kven�ije_(sast.1.: iyrirq_dneJ:2uke!). Mišići rea-
ira·u kontrakci'om i nanežviične odraža­
je: žvakagje dodirivan · e zvuk _yo_da,_p.okr..e.t�
tijela. Kontrakcije m. sta ediusa mogućej�
zapisati i m·eriti tim anometrijski.
FIZIOLOGIJA PUŽNICE I
SREDIŠNJEGA SLUŠNOGA
SUSTAVA
Pužnica
U pužnici su tri međusobno odvojena ..,
prostora koje zovemo skalama: skala vesti­
buli (u koju se otvara okrugli prozorčić,fen­
estra ovalis, u koji je uložena pločica stre­
mena), skala timpani (koja završava fene­
strom rotundom zatvorenom membranom
sekundariom Scarpe) i skala medija. Skalu
·- timpani od skale medije razdvaja bazilarna
membrana, a skalu vestibuli od skale medije
Reissnerova membrana. U skali vestibuli i
skali timpani nalazi se perilimfa, a u skali
mediji endolimfa. One se razlikuju po sadr­
žaju iona: endolimfa sadrži veliku koncen­
traciju ka1J.E:°vi4 iona (oko 135 mM KCl -
pozitivan naboj), a malu koncentraciju natri­
je�(oko 15-nrM)--:P�a sa rži ve­
liku koncentraciju natrijevih isma (oko 150
mM - negativan naboj) i malu koncentraciju
KCl (oko 5 mM). Perilimfa iz skale_tlmpani
malim kanalićima ulazi u Cortiev tunel.Tada
je nazivamo ko�tilimfa.
 -- ----
-- -
·v �1
100 100

I 80
80
25 Hz �--"'-'-;=:.;:------�---r---

�\
80 00

40

-- ------- _ ...
40

20 20 \
o
50Hz
-20
I ''""'I -20

01 10 01 10

--=-=-=----�-------�---�-
'\J
"'
100 100

-
o.
_ ,... ,.,,.,,�
(I) 80 80

80 00
100 Hz

,��
:g 40
'E' 40

20
.o 20

o o

200Hz
-20 , ·""·I ji I -20

10 01 10
01

100 100
,
v-'\
------�
\i
80 80

00 ''I\ 80

400Hz
r-,...- __I _.
40.
'\, 40

i 20
1� 20

o o

_... ...-
I , , '""'I
-20 i i i -20

01 10 01 10

frekvencija(kHz) frekvencija ( kHz)

800Hz _____. -
I I /�
SLIKA 2. 8.Neuralne frekvencijske krivulje.

za podražavanje drugim frekvencijama po­

treban veći intenzitet podražaja. Osjetljivost
I za frekvencije koje su više od karakteristične
udaljenost od stremena, mm naglo prestaje, dok postoji za gotovo sve one
niže od karakteristične (sl. 2.8).
SLIKA 2. 7. Oblik putujućega vala kao funkcija udalje­
nosti od stremena.
Zanimljivo je kako će se putu'ući val uvi­
jek kretati od ovalrioga prozorčića prema
brzo ugasiti (sl. 2. 7). �n���a apeRsu:-bez obzira nainjesto ulaska u- pužni­
zvuko e visokih frek.Y..__
encf a · e na kratkim i cu."'Po-objašnjava urednu percepciju
- - putem
.::,,----.,_,::;_,....__;:,,.,,_-,,:;;::;:,....

:Eis�
z te nuti1,11 nit" a (kratka valna čluljinaJ -
%,..�nL-.t2r9zo�s_'--�-ZVl�
fre���c_ija na �lj]E.1 1 al?,.a�niwna
(v2c:a' valna urina - u� apeks.
_ AKo optikažemo grafički)airo da bazilar­
na membrana bude apscisa, a na ordinatu na­
nesemo amplitudu gibanja bazilarne mem­
brane, dobit ćemo mehaničku frekvencij­
sku krivulju - mjesto najveće amplitude za
određeni ton. To je točka karakteristične
frekvencije koja određ1Jj�_visinu tona koji.ču-�
jemo.Njoj odgovara i neuralna frekvencij- fl
ska krivulja - svako se živčano vlakno mo­
že podražiti malim intenzitetom zvuka svo­
jom karakterističnom frekvencijom, dok je
R:o ·tane vodfivost1.
Mehaničko gibanje pužnice
Vibracija bazilarne membrane uzrokova­
na putujućim valom dovodi do gibanja Cor­
tieva organa u odnosu na pokrovnu mem­
branu (membrana tectoria) koja je učvr­
šćena za vrhove stereocilija vanjskih osjetil­
nih stanica. To rezultira savijanjem stereo­
cilija. Ono dovodi do promjene propusnosti
stanične membrane za ione što izaziva pro­
mjenu neuralne aktivnosti (postoji stalna
spontana aktivnost živčanih vlakana koja
odašilju do 100 impulsa u sekundi). Savija­
nje cilija prema van (centrifugalna), uzroka-

70
 1.7s 3.8s 5.7s 2) potencijal sumacije, električki negativan
'
I
'
I
' ili pozitivan otklon sveukupna potencija­

i
:

!----(1-111)-!-(III-V)->-j la pužnice izazvan zvučnim podražajem,

t
2.1s : 1.9s 1/V
/
' ' 3) akcijski potencijal, odziv distalnoga dije­
C
o
o.
l 111 la slušnoga živca; ima oblik jedne do dvi­
ju negativnih defleksija i pojavljuje se 1
: I ms nakon početka podražaja.
- ''! Te potencijale možemo bilježiti pomoću
i--
1
- elektrokohleografije: aktivna elektroda u
4.05s :

vrijeme---+
obliku igle postavlja se kroz bubnjić u sluz­
nicu medijalne stijenke kavuma timpani
SLIKA 2.19. Evocirani slušni potencijali moždanoga (bazalni zavoj pužnice), druga se postavlja
debla. na lobulus uške. Daje nam dopunske infor­
macije u određivanju praga sluha, osobito u
poslije početka odražaja (sl. 2.19). Svaka djece. Pretraga je invazivna, obavlja se pod
defleksija predstavlja aktivnost određenoga lokalnom ili općom anestezijom i razmjerno
dijela slušnoga puta: se malo rabi.
I. distalni dio živca,
II. proksimalni dio živca i kohlearne jezgre, Određivanje mjesta oštećenja sluha
III. kontralateralni gornji olivarni kom- Određivanje mjesta (topodijagnostika) oš­
pleks, tećenja sluha osnova je za postavljanje dija­
Iv. slušni putovi u ponsu (lateralni lemniskus), gnoze što omogućuje djelotvorno liječenje.
V. donji kolikuli, Četiri su moguća mjesta oštećenja sluha:
VI. medijalna koljenasto tijelo, vanjsko i srednje uho, pužnica, slušni živac i
VII. talamus. centralni slušni put. Posebnu skupinu čine
Mjere se apsolutne latencije I., II. i V. vala psihogene nagluhosti.
te intervalni razmaci I. do Ili., III. do V. i I. do Temelj za određivanje mjesta oštećenja
V. vala:}Prg2ulfenje latenci�znači oštećenJš. uvijek je ciljana anamneza i detaljan pre­
➔ na 9,prede��l:p slušnoga PU.J:a. Kioze gled. Mjesto oštećenja se teško utvrđuje sa­
se rabiti i za odre ivanje praga sluha u male mo jednim pokusom, pa ih je nužno napra­
djece, ali kako u tom odzivu najviše sudjelu­ viti više, jer se nadopunjuju. Ono se može
ju bazalni dio pužnice i aferentne živčane odrediti privremeno ili trajno, nalaz kontrol­
niti koje prenose visoke frekvencije, to od­ nim mjerenjem potvrditi ili opovrgnuti, te
ziv moždanoga debla ne daje dovoljno infor­ kontinuirano pratiti kako bi se sigurno utvr­
macija o niskim frekvencijama. Jasno je ka­ dilo mjesto, jačina i preostala funkcija u oš­
ko se on ne može ispitati na gluhome uhu s tećenja sluha.
receptorskim oštećenjem. , Pretrage za postavij nJe dijagno;;-,
Odziv srednje latencije nastaje između 8 i · provodne nagluhostiq
60 ms od početka podražaja. Drži se kako na­ -"-' 1I
staje na višim razinama specifičnih slušnih Pri postavljanju dijagnoze P.r o,<;Lne na­
putova, u talamusu i slušnoj kori mozga. Is­ gluhosti koristimo sljedeće pretrage:
pituje se na frekvencijama od 500 i 3 000 Hz. � tonski audiogram,
Sastoji se od triju pozitivnih i triju negativnih gJ tin1panometriju,
defleksija.Amplituda je manja od 1 mikrovol­ 61) stapesni refleks,
ta. Rabi se za određivanje praga sluha. (!) akumetriju,
U samoj pužnici nastaju tri vrste evoci­ e) govorni audiogram.
ranih potencijala: Tonska audiometrija pokazat će provod­
1) kohlearni mikrofonizmi: odgovor osjetil­ no oštećenje sluha, lateralizaciju na stranu
nih stanica koje ponavljaju (poput mi­ oštećen. a u audimetrij_�ko� okusu ..2..
krofona) akustički oblik zvučnoga pod­ Wel;>�r1!.J �.9a je audiometrijski pokus -�
po Rin-
ražaja, -
neu negativan.
. . �
80
 i lošiji govorni audiogram od tonskoga upu­
ćivati na centralne smetnje slušanja.
Testovi centralnih slušnih putova ispin1-
ju vremensko pre poznavanje slušne
poruke. Razlikujemo testove: za svako uho
posebno (monoauralni test), te stove za oba
uha (dihotićki testovi) te testove koji mje re
sposobnost razabiranja razumljivosti rije ći
(test sporadićnih rijeći) i test govora s
brzom promjenom.
Ako akusti?kf refleks mgiel!}O_ i7aazvati 1g
istoj strani, a ne -možemo na suprotnoj to
upućuje na prekid refleksnoga luka na ra�i­
ni moždanoga debla..
Elektrokohleo grafija služi za prepoznava­
nje odziva slušnoga živca.
Audiometrija moždanoga debla omogu­
ćuje određivanje praga sluha (dje c e i
odraslih) i odredivanje slušnoga puta od
razine slušnoga živca do donjih kolikula u
moždanome deblu.
Odzivi srednjih latencija (15 do 60 ms)
.ispituju talamo-kortikalne dijelove korteksa
i upućuju na stanje praga sluha i supkorti­
kalnih slušnih oštećenja.
/ Postoji nekoliko parametara temeljem
Psihogena nagluhost
Psihogena ili histerič a 2gluhost jh rje<J.e
�
�štećenJe oc -Iazne P euclo)nag@!io�ti . U
tome tipu nagluhosti slušni mehanizam u-
redno prenosi zvuk, ali bolesnik nesvjesno
ne reagira ili se ne odaziva na zvućni podra-
žaj, Prilikom opetovariih Fpit ivan1·a dobiva-
mo uvijek isti nalaz. On se mijenja samo u
ovisnosti o psihičkome stanju bolesnika.
L�n� nagluhosti (si�ula�ija i a�vacija) �t-
__
knvaJ� �e �petovam� 1sp1t1va1:1em sluha
a a 1sp1 tan ne usp11eva dva-tn puta zare- __ šovita
om poR�za !-i�ipragslu �' odn?sno kada /.5)\ r
Je na poJedmoJ frekvenc111 razh a praga Ubiti relin valna i postlingvalna.
. -
sluli:a'(fes -retest veća od 10 dB. Specifični
m
testovi z a ispitivanje si ulacije i agravacije
su Stenger i Lombard test. Objektivni funk-
cijski testovi za pseudol psihogenu naglu-
bost su timpanometrija i akustički refleks,
otoakustićka emisfja�s), -- audiometrija ološko
- vrsti nagluhosti
�� an�ga e la (ABR).
GLUHOĆA
Teško je dati valjanu definiciju i odgovo­
riti na pitanje: Što je to gluhoća, a što naglu- ćene.
82
bost? Taj problem zaokuplja intere s znan­
stvenika još od antićkih vremena. �ofil
smatramo opu os.obu koja se za ocijalni
kontakt ne može služiJi_sv.ojim@:uho·"" �-
1a a · e ona oso a u ote te osjet s u a
oštećen, ali ona uspijeya, već prema stup1:1ju I
z
n"agluhosti s]J1šojm p,gm�galom ili be
njega, komunicirati s okolinom. Obje defini-
6}esu znatno pojednostavljene , jer ne vode
računa o e tiologiji, trajanju gluhoće, o dobi,
intelektualnoj razini, psihološkom statusu
gluhe osobe , o interp ersonalnim i intraper­
sonalnim promjenama ličnosti koje su uvje­
tovane gluhoćom. Prihvatljiva sveobuhvat-
na definicija gluhoće za sada ne postoji.
Sluh i nje gova patologija su veoma ·složeni
problemi. Poremećaj fenomena slušanja, ko-
ji se kreće od lake nagluhosti do potpune
gluhoće, uzrokuje mnogo razlićitih čimbe­
nika. To nameće potrebu za multidiscipli­
narnim pristupom u proučavanju, dijagno­
stici, prevenciji, rehabilitaciji i socijalizaciji
osoba oštećena sluha.
Uzroci gluhoće i klasif"'tkacija
kojih se može sistematizirati oštećenje
sluha:
1) prema stupnju oštećenja sluha osobe s
oštećenim sluhom dijelimo na gluhe i
nagluhe,
2) prema nastanku ono može biti prirode­
no i stečeno,
) oštećenj e sluha prema uzroku može biti
3
egzogeno i endogeno,
4) prema mjestu oštećenja nagluhost mo­
že biti provodna, zamjedbena i mje-
p ema 'razdobru razvoja oštećenja_mogu
- �g - -
Zbroj tih parametara i njihov udio u ošte-
ćenjima r azlog je individualnih razlika u slu­
šno oštećenih osoba.
Dobra anamneza, pregled i precizno audi­
ispitivanje dat će nam uvid o kojoj se
radi: provodnoj zamjedbe-
noj, mješovitoj (timpanolabirintarnoj) i ne- .
organskoj (psihogenoj).
Više problema u klasifikaciji imamo pri
razvrstavanju gluhoće na prirođene i ste­
fKbng"!'i""i,Je anomalije kao uzrok::J djece, jer izloženost poznatome patološko­
predispozicija za gluhoću _- me čimbeniku, primjerice rubeoli, ne znači
Te anomalije dijele se na:
@Jienet� s anatomskim abnormalnosti­
ma vanjskoga i srednjega uha koie se mogu
očitovati kao: --- --· - godini života. U mnogim i rano otkrivenim
a) nagluhost od rođenja i
b) nagluhost koJa se pojavila l! gje�stvu,
dok je sluh vjer ojatno bio normalan pri
rođenju;
(negenetske) uzrokovane raz­
�
nim boi'estima tijekom embrionalnoga i fe­
talno
" a razvoja koje zahvaćaju plod;
{Osta �!o_!lgenitalne anomalije koje po­
goduju razvoju nagluhosti tijekom djetjp.f
stva._
Perinatalni uzroci_ gll!hoće su hipoksija,
pgLevremeno rodenje, niska porođajna ma­
sa, hiperbilini15ii1emija,_ozljede tijekom po­
rođaja.
Podjela oštećenja sluha prema mjestu le­
zije prikazana je u tbl. 2.1.
Nabrojili smo velik broj uzroka nagluhosti
i gluhoće. Da bismo dobili još bolji uvid u
zastupljenost uzroka gluhoće ili nagluhosti,
prikazali smo ih izražena u postocima:
Uzroci nagluhosti:
(3genetski uzroci ��
• embriopatije 624 %
• perinatalni uzroci 6-23 %
Ć)ne!)oznati uzroci
�
Prevladava mišljenje kako mutacijea gena
uzrok!!ju najveći p_gstotak glul.loć i naghi­
hosti nepoznate etiologije. Mnoge druge eti­
ološki neprepoznate nagluhosti mogu biti
uzrokovane unutarmaterničnom infekci­
jom. Bolje razumijevanje procesa koji
uzrokuju oštećenja sluha i ranije otkrivanje
gluhe djece može umanjiti broj »nepoznatil1
uzročnika«.
N � Iako o djeci medicinski skrbe pedi­
ISPITIVAJE SLUHA U MALE
DJECE
Statistički podaci govore kako u svijetu
ima 1 do 1,5%0 djece koja pate od ozbiljno­
ga oštećenja izazvana gluhoćom. Oko polo­
vice njih pati od nasljedne gluhoće, a dru­
gu polovicu uzrokuju razni štetni čimbeni­
ci. često je teško odrediti uzrok gluhoće u
84
kako je ona i u uzročnoj vezi s gluhoćom.
U 90% slučajeva gluhorođene djece nji­
hove se smetnje ne otkrivaju u prvoj godi­
ni, a tek u oko 50% njih se otkrije u trećoj
slučajevima gluhoće postoji nesnalaženje
oko pristupa takvu djetetu. Stoga se gubi
vrijeme dragocjeno za što raniji početak
slušnoga osposobljavanja. Valja upamtiti ka­
ko otkrivanje gluhoće nikada nije prerano.
ažalost u praksi se susrećemo s vrlo če­
stim prekasnim otkrićem toga neugodnoga
oštećenja.
Korisno je svakome novorođenome djete­
tu odmah ispitati sluh, kao što se to od
2002. godine provodi u svim hrvatskim ro­
dilištima programom neonatalnoga probira.
Time se u najranijoj fazi otkriva gluho dijete
(20 do 30 godišnje u flrvatskoj) koje se od­
mah stavlja u program ugradnje umjetne
pužnice do treće godine života. Rehabilita­
cijom se dijete osposobi tako da sa sedam
godina može krenuti u školu zajedno sa svo­
jim vršnjacima koji uredno čuju.
Y.J2_ravilu svako dijete koje ne reagira na
zvučni odmžaj · ode.o.ja, te najkasnije
Lnakon � �st mjeseci}ž�':9E, m..9ra proći dijag­
!}OStičke postupke za utvrđivanje oštećenja
sluha. Dijete s oštećenim sluhom na početku
svoga života uredno plače, te se ozbiljno po­
činje sumnjati na oštećenje sluha tek ako ne
razvije govor. Dijete koje uredno čuje bi�-
12osredno nakon rođ_wja trebalo na@)zvu­
fove, poput pljeska rukama ili z�tvaranja vra­
ta, reagirattjftepxanjem očijm-S �-� jesec�
trebalo bi okretati lavu u sm·eru zvu n ga
eodražaja, evet ·eagirati na ozive ostalih
OSQQ_a, a nesa mo majke ili oca. Ako s·-12'!
�tarosti reagira na zvučne pod­
ražaje, te ako dij
�
e ,w- oogovara jednostav'­
qim riječima, potrebno je �flQ<ifil)itivanJ ;;:,
jatri, pa čak i otorinolaringolozi, dijagnostici­
ranje oštećena sluha nje i
jednostavno. I u
djece koja uredno čuju moguća su zakaš­
njenja u razvoju govora. Zbog toga postoji
opasnost da oštećenje sluha bude dulje
prikriveno i da se ne započne s odgovara­
jućom terapijom. Zato se naglašava: rano po­
sumnjati, rano prepo�nati i rano liječiti.
 2

G_ ·O
. ·, =. 6,·.
4

i ....
.
�
®: .
SLIKA 2. 23. Kupularni receptor: 1- kupula, 2 - cilije, 3 -
osjetilne stanice, 4 - potporne stanice, ; - crista ampu­
laris, 6 - živčane niti.

jenu jakosti i smjera sile teže te na prom­

SLIKA 2. 21. Otolitički receptori.
}Otolitičko osžeti"8 sastoji se od utriku­
lusa 1 sakulusa, njeloXi r�eptori (osjetilne
stanice smještene u macilli u1riculi i mac­
uli sacculz) (sl. 2.21) reagiraju na prom-
)ene brzme i smjera linearnoga gioanja (u
to ubrajamo i kružna gibanja s velikim radi-
jusom). Makula utrikulusa leži približno u
horizontalnoj, a sakulusa u sagitalnoj ravni­
ni, a postoje mali nagibi prema tim ravni­
nama. Makule međusobno zatvaraju kut od
90 ° (sl. 2.22). '<š,upularno osieti@sastoji_se
_ od tri__kupule (sl. 2.23) smještene l am�
ce.®J- Q'olukitizni13 <!f_aruilić�, a reagira
p�k� i s1nlefakutnoga gibanja

MU

SLIKA 2. 22. Položaj makula u prostoru: MS - maculi sacculi, MU - mumaculi utriculi.

90
 DSK�
,
'
30' I
DPK
SLIKA 2. 24. Položaj po­

t;)<'
,, /;-·
lukružnih kanalića u

V,1
prostoru: LK - lateralni
polukružni kanal, SR - sa­ \ Jy
gitalna ravnina, LPK - lije-
vi prednji polukružni ka-
�
I
nal, DKP - desni prednji
polukružni kanal, DSK -
_JI
desni stražnji polukružni SR
kanal, LSK - lijevi stražnji
polukružni kanal.

- roulcij). �oll�k:1.�žni lćanaik1 smješteni su

tako a jedan prema drugome stoje pod
kutom od @;j. Prostorni raspored u glavi
takav je da po jedan kanalić sa svake strane
čini par s kanalićem druge strane i leži s
njim u istoj ravnini. Horizontalni kanal je
otklonjen od horizontalne ravnine za oko
30 ° kada je glava u uspravnome položaju
(sl. 2.24).
,U§cepton) osjetilne stanice imaju na
gornjoj površini � stereociliia
različite duljine i �inociližu, koja je
dulja od najduljih stereocilija. Stereocilije
su razmjerno krute i stoje na kutikularnoj
ploči, dok je kinocilija savitljiva i u dodiru
s bazalnim tjelešcem (sl. 2.25). Kinocilije
svih osjetilnih stanica u ampulama su jed­
8
nako prostorno usmjerene - u ampuli ho­
rizontalnoga kanala nalaze se na utriku-
. lopetalnome polu okrenute k utrikulusu,
u ampulama gornjega i stražnjega kanala
položaj je dijametralno suprotan (sl. SLIKA 2. 2;. Cilije osjetilnih stanica. K - kinocilija, S -
2.26). Smještaj stanica u makularna je ne- stereocilije, B - bazalno tjelešce, Ku - kutikularna ploča.

ocilija

� �( � •• �- '.�
· . ·--A I#vert k ln t\kr st �: : :_.::
• : ·:: · ' i a a
�
i
· .·
a
.
SLIKA 2. 26. Polarizacija horizonta lna kri sta stereocilije
kinocilija u ampulama k.inoc ,.1..11a
polukružnil1 kanalića. stere oc ilije

91
 anteriorno superiorna
-striola ---striola

lateralno

anteriorno
posteriorno inferiorna
a) b)
SUKA 2. 27. Orijentacija kinocilija u utrikulusu i sakulusu: a) makula utrikulusa, b) makula sakulusa.

i
a)
i

; .
SUKA 2. 28. Promjena polarizacije zavisno od smjera limfokineze. a) otolitičko osjetilo, b)kupularno osjetilo.

što složeniji - u utrikulusu su kinocilije petalna (ampulopetalna), a na drugoj utri­

okrenute prema strioli, u sakulusu od nje kulofugalna (ampulofugalna) limfokine­
(sl. 2.27). za (sl. 2.29). U lateralnome polukružnome
Sve osjetilne stanice imaju akcijske poten­ kanaliću utrikulopetalna limfokineza savija
cijale mirovanja, oko 100 u sekundi. ?,�vrije­ cilije na stranu kinocilije što dovodi do
� podražaja (promjene sile teže, ubrzava­
nja ili �.9ravanja kretanja) dolazi do_poma­
k ndo� (limfokineza), a time i do po­
liiaka c1 ' što rezultira promjenama pro­
pusnosti stanične membrane, a time i pro­
mjenama ionskih koncentracija i struja.
Pomak na stran�noc� dovodi do dspo­
larizacije i pove mja broja akcijskih poten­
cijala, pg,mak na suP.,r(?tnu stranu dovodi(�9
< hiP�is:: i s�njivanja broja akcij-
..filtlh..potencijala (sl. 2.28). Očito je da, dok u
makuli s jedne strane broj akcijski11 poten­
cijala raste, na drugoj se smanjuje. 1.§tU..Y.tij._e:_
đi i zac@ie�POlukružnili kaUilli.s.a parnja­ SUKA 2. 29. Istodobna utrikulopetalna i utrikulofugal­
ka. Na jednoj strani javlja se utrikulo- na limfokineza u kanalićima parnjacima.

92
depolarizacije i povećanja broja akcijskih noga, vidnoga, slušnoga, taktilnoga, proprio­
potencijala. Utrikulofugalna limfokineza ceptivnoga. Posljedica je velika složenost
smanjuje broj akcijskih potencijala (u pred­ neuralnih putova između vestibularnoga i
njemu i gornjemu kanaliću je obrnuto, zbog drugih senzoričkih sustava.
suprotna prostornoga rasporeda cilija).Tako Ganglijske stanice prvoga neurona�
razlika potencijala desne i lijeve strane pos­ <:6ii!arnoga življi, nalaze se u ganglionu
taje dvostruka, osjetilne stanice djeluju kao Scarpae u sluhovodu. Njegovi de_g�lriti do­
bidirekcionalni receptori reagirajući i na vode impulse iz krista i makuli;'a 1Jru;,ni
»pozitivne« i na »negativne« podražaje. Bu­ čine vestibularni dio VIII. živca . .Is;cte.n:,_njk,
dući da u vestibularnim jezgrama postoje i 9PčA9::: završava ua vestibulacoim jezgra:.
inhibicijski neuroni oni će tu razliku još po­ 111-JLna đon četvrte kamare i u parapontinoj
većati. Na taj način osjetilo postaje znatno retikularnoj formacijilfrug1, man11 đ@, ide
osjetljivije, dsjeća i vrlo male promjene po­ nep1·s:kiour do jezgara okulomotoriiili živa­
dražaja. ca i kao primarne vestibulocerebelarne niti
dpflokulonodularnoga režnja, fastigijalnih
Mala embriološko-filogenetska jez ara i nekih dijelova vermisa �ga
napomena oz� d vesti u ar Jezg as�_u.den-
Labirint se razvija od kože u ranoj embri­ • t� niti idu do maloga mo.zga (arhicere­
ogenezi. Lateralni ektoderm iz kojega se belum), j�zgara okulomotornih živaca, reti­
razvija unutarnje uho (plakoda) invaginira kularne formacije, kore.� nttim<l\(la­
se čineći otičku cistu - primordijalni endo­ teralni i medijalni vestibulospinalni put) su
limfatički prostor omeđen ektodermalnim vestibularne jezgre povezane s mišićima
epitelom. Rastom i diferencijacijom iz otič­ vrata, proprioceptivnim elementima u ma­
ke ciste razvija se labirint i njegovi osjetilni lim zglobovima vratne kralježnice i motor­
organi. Endolimfatički prostor, prema tome, nim. stanicama prednjih rogova spinalne
odgovara zapravo vanjskome okolišu orga­ moždine. Vestibularne jezgre primaju tako­
nizma! der i niti iz maloga mozga, te ostalih sen­
Osjetilne stanice s trepetljikama jamačno zoričkih sustava.
su se razvile već u vodenih životinja prije
razvoja kralježnjaka. Njihova funkcija je bila Vestibulookular:ni refleksni luk
da opažaju promjene toka vode u odnosu [Vest1buldokularm refleksm ltrkie I];�
na površinu tijela. Zbog razlika u ionskim ni mehanizam koji povezu1e vestibularne
koncentracijan1a vode, intracelularne sre­ senzoričke receptore s očnim mišićima što
dine i ekstracelularnoga prostora postoje slyži stabiliziranju smjera pogleda za vri­
ionske struje i električni potencijal mirova­ jeme kretanja glave. Okretanjem glave
nja. Defleksija cilija, tada kao i danas, mije­ dolazi do vestibularnoga podražaja i kom­
nja propusnost membrane, mijenja ionske penzatornoga pokreta očiju na stranu
struje i akcijske potencijale. Međutim, suprotnu od strane okretanja glave. S obzi­
ionske koncentracije životne sredine - vode rom na to da se oba oka istodobno pomiču
- su promjenjive, što utječe i na mijenjanje takav se pokret obično naziva konjugira­
osjetljivosti osjetila. Zato je bolje stvoriti nom devijacijom.
odvojeni endolimfatički prostor u kojemu @jkraća.� (sl. 2.30) sastoji
se ionski sastav može kontrolirati i ustaliti te se od tri neurona:(1:)} vestibularnoga dijela
istodobno razviti posebne strukture (otoli­ VIII. živca� sekun'aarnoga neurona putem
tički sustav, kupularni sustav i dr.) koje će fascikulusYongitudinalis medijalisa od vesti­
reagirati na specifične podražaje. bularnih jezgara do okulomotornih jezgara i
(!) motornoga neurona - III., Iv. i VI. kranijal­
Vesti"bular:ne neural:ne sveze noga živca. Na taj najkraći i najjednostavniji
Održavanje ravnoteže tijela i položaja oči­ put utječu brojne druge sveze s drugim os­
ju (stabiliziranje slike na mrežnici) i kreta­ jetilima.
nje ovisi o interakciji signala iz gotovo Ogromna važnost vestibulo-okularnoga
svakoga senzoričkoga sustava - vestibular- refleksa nije samo u njegovoj fiziološkoj

93
 lijevo desno
vestibularne jezgre
o-- ekscitacijski put
e---- inhibicijski put
ulozi, nego i u tome što nam pruža ključ za
dijagnostiku �sti§ularnoga osjet@. Ni utri­
kularno ni kupularno osjetilo ne možemo
izravno ispitivati, kao npr. sluh ili vid. S obzi­
rom na to da je kompenzatorni pokret oka
odraz stanja vestibularnoga osjetila, proma­
tranjem i mjerenjem takvih pokreta oka mo­
ći ćemo neizravno dobiti informaciju i o sta­
nju vestibularnoga sustava.
Vrste očnih pokreta
ctiSf�aJamo zadržavaju, bez obzira
Pokrete oka izvodi motorni sustav. Nad-
zire ga premotorni sustav koji naredbe za
pokret oka dobiva iz tri viša kontrolna sus-
tava: 1) sustava za trzaje oka (sakade), 2)
sustava za pokrete slijeđenja i 3) vestibu-
larnoga sustava.
Motorni sustav sastoji se od očnih mišića,
okulomotornih živaca i njihovih jezgara. Pre-
motorni sustav su funkcionalne neuralne je-
dinice smještene uglavnom u moždanome_
deblu i malome mozgu. One primaju nared-
be za pokret oka, obrađuju ih, usklađuju,
strukturiraju i prenose motornom sustavu.
/Ti'2aji oku (suka�su l,!glavnom v.Qljni
p�eti koji služe postavljanjll...cilja u foveu.
Vidni podražaj za trzaj je pogreška položaja
cilja na mrežnici, tj. razlika između aktualno-
94
SLIKA 2. 30. Vestibulo­
okularni refleksni luk.
ga položaja cilja na mrežnici i željena položa­
ja. U izvođenju trzaja oka sudjeluje cerebelar­
na kora, moždano deblo, a određeni utjecaj
ima i frontalno očno polje. Oštećenja u susta­
vu za trzaje oka dovode do dismetrije, mno­
go malih trzaja umjesto jednoga velikoga,
kao da mali mozak ne zna kako valja progra­
mirati cijeli pokret određenoga kuta. Za vri­
jeme trzaja vidna je percepcija suprimirana.
T!Zaji oka postavljaju cilj u foveu,�
na t0krećelise cilj, a glava miruje, ili obrnu­
to, ili i jedno i drugo. Kad se cilj kreće, a gla­
va miruje, pokreti slijeđenja inducirani su
vidnim sustavom.Ako se i glava kreće aktivi­
ra se vestibularni sustav koji zajedno s vid­
nim i vratnim receptorima sudjeluje u izvo-
đenju pokreta. Pokreti slijeđenja mogući su
samo ako postoji vidni-podražaj koji se kre­
će po mrežnici. Bez njega nije moguće izve­
sti voljni spori pokret oka bilo koje brzine
(voljni spori pokreti oka nezavisni od po­
kretnoga podražaja samo bi interferirali s
vidnom percepcijom i ometali gledanje).
Neuralni mehanizam sporih pokreta oka
l!kl"učuje cerebelarne jezgre.
Ve ibularni sus av ·avlia.promjenu po]oža­
ja_glave u prostoru i šalje pornke servomeha-
 nizmima. Oni, zajedno s podacima iz drugih
'?eilžm·ičkih sustava, kontroliraju pokrete gla­
ve, tijela i udova, te generiraju kompenzator­
ne _pokrete očiju i pomažu vidnome sustavu
da održi cilj u fovei mrežnice za vrijeme po­
kreta g�ave. Pod utjecajem vestibularnoga po­
dražaja oči se kreću u smjeru suprotnome od
smjera okretanja glave ' n a a a ne.
to na 1t1 o reto olfa �
se�.To je ne�oljno ritmičko trzanje
očnih jabučica kada se nakon maksimalnoga
lateralnoga otklona oko brzim pokretom vra­
ća u središnju liniju, zatim se opet kompenza­
torno otklanja u stranu, ponovno skače u sre­
dišnju liniju i roces se )Onavlja. Nistagmus
ima, dakle dvi'e faze. por· (koja je u pryome
r�� �ern�a�--___ 't�ice ,:____a)�
(!mg je uvijek centralna). Bria komponenta
niŠtagmusa je uočlji�ji,_pa se sm� nist3;,gmu­
sa .Q�đ,½!je prr:ma .ni9LC!Jpr,_pxi ok.!·etanj_u
glave udesno nastaje R'om.[)enz!!tQPli _pQlget
oka ulijevo; brza komponenta nistagmu�­
ća oko udesno, što se naziva dekstronistag­
mus).Ampulopetalna limfokineza daje nistag­
mus na istu stranu, ampulofugalna na suprot­
nu (prvi Ewaldov zakon).
Opisani nis�g1?us je fiziološki. E,at�loš;/
.rstag
� rrrtTI} se JavlJa zbog abnormalnostt u 1-
0 kojemu dijelu refleksnoga luka. Javlja se
spontano ili se može izazvati određenim po­
kretima. Nistagmus može biti periferni i cen­
tralni.� nastajeakt !�cijom vestibu­
laxnoga receptora na već o isaru nacm, a
ceritra � utjecajem rugih sustava na vesti-
6uiarnisustav (npr. opColanetičKinistagmus
nastaje kacia podražaj izo ka preko vi - dne-ko-
- očiju (nistagrrnis)� - ,.
re ide u vestibularne �gr�r-
Za vri'eme ledan'a ·sta mu se sman·u­
L1.'2 se nazi_ya i__§aci s a su resi a. ur -
neove stanice okulusa maloga mozga vid­
nom ekscitacijom onemogućuju pnJenos fa­
birintarnih informacija u vestioularrum Jez­
grama. Tako stabiliziraju Sliku na mrežnici
smanjujući nistagmič��t!Zaje.
PRETRAŽIVANJE
VESTIBULARNOGA OSJETILA
Pretraživanje vestibularnoga osjetila dio
je otologije koji nazivamo otoneurologija.
Cilj pretraživanja je određivanje jačine i
mjesta oštećenja. Njime se također utvrđuje
odnos i utjecaj otolitičkoga i kupularnoga
osjetila u unutarnjemu uhu s obzirom na
propriocepciju, vid i sluh.
U pretraživanju vestibularnoga osjetila va­
Jja �ćiniti: · ··
(;) anamnezu (iskaz ispitanika)
(9 otoneurološki pregled koji obuhvaća:
½
ispitivanje trzanja očnih jabučica (nistag­
mus), ispitivanLvestibulookula!:Q9g� re-
fleksa (VOR), ispitivanj�_Q!:OStorne ravno­
teže i ispTtivanje vesti15illospfnalnih-reflek-
ta (VSR).
.tf:,----
if<;r-
- moz-
�entralni ��� put) i
resoreceptori u prva tri cer­
a).
Algoritam za pretraživanje vestibularnoga
osjetila obuhvaća anamnezu i otoneurološki
pregled. ·v
SV
Anamneza g I f\l
Ispitivanje �č· · _ et ' · · -
� o s b6 "sC'ed� �..§§�l:Y.!:0
, tog� od kojin-se prva dva odnose na
·vanjslfo i srednje uho, a iduća tri na poreme­
ćenu funkciju sluha. Dok nagluhost i šum
potječu iz provoonoga i zamjedbenoga dije:­
la, vrtoglavic_a se javlja zbog poremećaja la­
birinta i centralnih puteva.
Jt_znenadnij jš9aostrano vestibularno ošte­
ćen·e karakterizira o·ava sl'edećih sim to­
�: ".r���©ye_getativt1e smetnj�
(povraćanje, mučnina)� ig�l{sij?, � n�..:
giogusnost flksa_s!i� �predmeta�pred
1) Vrtoglavica je otogena »halucinacija«
okretanja, tj. osjećaj da�<: rredmetj vrte is­
pred očiju. JSild osoba ima upalu lai;?itlp..!a
t!abmnhhsi i_ma nistagmus na zdrayn
Stranu, -pfeclmeft lZIDlCllna stranuru-ze
½9mponente nistagmusa.To se@ešava Šf�
što oko vidi za vrijeme spore komponente
nista musa, ook ·e za vrijeme brze kom o­
nentefil>gled suprimiran · k &_�omjče na
bolesnu stranu prema· sporoJkomponenti
1ustagmusa pa predmeti izmiču na suprotnu
�tranu. Bolesnik-gokazuje rukom smjer iz­
�ica�ja prea'meta _erema zoravoj SJgg!i. če­
sto bolesnici lrazuju da nnaju vrtoglavicu u
glavi, što je više znak centralne i vratne
vrtoglavice.Vrtoglav1cu u širem smislu bole-
95
 snik imenuje k ao z anošenje, nest a bilnost, mu._ Smetnje k�e se j avlj�j�.olesnik
.
prop ad a nje, uzdizanje fstrah od prostor a . ima�orene oči ili k ad a sto i u modificira­
Važno je aaoo esnik opiše vrtoglav1cu. Pod iiome Rombergovu polož a ju (nog a ispred
vrtoglavicom se ne sm atr a om a lica. Om a­ noge) uk a zuju a StariJeošt:ećenje.
glic a se često j a vlj�=kod podiz anj a iz_ sjede­ 7S)5ThM.us hodanj (pokus po Unterber­
ćeg a st a v a u stojeći st a v što može biti po­ 'gitu-Fuku ·t"':Iš'p1 a nik z atvorenilloaju-i
sljedic a k a rdiov a skul arnih smetnji ili verte­ i�ruženih rnku b9d1__ p_zj}jf§l:1.1 80 dolO O
brob a zil arne insuficijencije. .�� Kod� �e1_1zoričkog a ves�i­
2) Vegetativne smetnj!e�lll,učnina,cpov_r.a­ bul a mog a oštecenJ a ispit anik skreće n a bo­
ćanje, poj ačani r ad crijt;va, nagon n a · stoli<;u i lesnu str a hu uha ili se ruši. Test se izvodi tri
mokrenje te crvenilo u licu ili bljedoća�­ put a . Fukud a je uveo hod a nje u dv a koncen­
dica su djelovanj a kupularnoga i otolitičkoga tričtia krug a , podijeljen a u stupnjeve. Odre­
o_šjetilalle · · , . · možda
v
- điv ao je kr ajnje izmic anje osovine tijel a mje­
1101 0e a esti- reći pom a ke: osovinske, l a ter alne i kutne.
(?ul arnog a 0s1e i a s rugim os1e im a za per­ N a tome se n ačelu osniv aju st atokineziome­
�epcijp. Z6og ošeg a-izgled a bolesnik a i lošega trijske metode. Z a objektiviz a ciju prostome
općega stanja valj a kod pretraživanja udaljiti ravnoteže služe n am metode kranikorpogr a­
pr atioce k a ko bi se nesmetano izvršilo pre­ fije (CCG) po Cl a usenu, din a mičke posturo­
traživanje i smanjio psihogeni utjec aj na ispi­ grafije i st a bilometrije.
t a nik a s akutnom vrtoglavicom. @::!'okus is.P._ruženih ruku (PIR). Ispita­
��,Ataksi"a pemogućnost održanja ravno­ nik sjedi oslonjene·-glave, z a tvorenih očiju, __
teze . itl u ravnot?zi zn a či postaviti okomicu i�pruženih ruku, k ažiprsta usmjerenih pr�c
tijela u sredini kruga (podloge) n a kojoj stoji­ m a is itiv a čevim k a ži rstim a. Kod eri'f�
mo. Usp.ravnim_sttvQ.m .op.iremQ.. se_siJj teži, no senzoričkog a vestibul a mog a ošteće­
st a_bilizir ai:po sliku predmet a i 9kqline_ vidom, nj a__ruke skreću n a str anu bolesnog a uh�.
a vestibul arna osjetil a obavještavaju Q _Qoioža­ 4fTrzanje očnih jabučic_ '(nist agmus5�
ju i pokfe�nju glave te okretanju gl ave u _od­ Okret a nje gl a ve prati devijacij a očn· ·abuci­
nosu n a tijelo. N avedeno je pod utjecajem ca n a ru u str anu ako i se fiksir al a slik a.
centralnih vestibularnih jezg ar a i usklađuje se Ako j vrtnja brž a od mogućnosti pomic anj a
· ·· ·ti r azličit a uzrok a. o iju, nas a 1eć rz an7e'očnih j a bučic a (nist a g­
. ..e- mus). Refleksni luk iz ob a l a birint a, vestibu­
o­ l arnih jezg ar a i očnih mišića zovemo x.e�tj u­
' a logkul arn· 1:efltks i)a (YOR . Nist a gmus-može
se · · · ·· · će na_ biti fizioioški'T taloški. �ist agmus koji na­
str a st:ije okret anjem oko osovine tijel a je fizio­
zor· _loški._Može se izazv ati upuhiv anJem zrak a ili
mast aje zbo_.i..$...;:S'°"
fleksa, ali i zbog sm;,inj.�
���==-"'-·
!-11-=a.,_,n.µje=->c· toplinskim podražay agjeili. N ast aje u vožnji -
- k ad a predmeti prol a ze· u ieclnome sm1eru
pri.oce tiv · preko mrežnice Koptoktnetzckz nistagmJJ;,sjJ
Može se ·aviti u refr akcijskih. anom a lij a ok a
posijed ili am.bliopič ara (o ni nistagmus). U otološ­

ć,en a nistagmuso�. �l�nik _�e ruši_ s�r aga, TI_ib_ul arni nist a grp.1!.fil �cw
� a mozg a.Vrtoglav.ic<;':,���' a!i_wqže biti p.ca­ kom smishlz a n as je n ajv aznijilg atoloski ves-]
n astwD]2Qg__iztajjs.­
po�toji asinergija-ruku, - dismetcija
- i rehound- �e� l a birin8E.BHl.ffi._<:ksa_.Vestibulami nis­
-fenomen. t agmus javlj a se spont ano (spont ani) ili se
7 Z a ispitiv anJe ataksiftl služimo se sljedećim izaziv a podražav anjem (zrak, topla-hl adn a vo­
pokuslffi ak održ a nj a prostome ravnoteže: da), rotir a njem ili penduliranjem (iz a zvani-in­
<@ Rd' us o it a nik stoji ouc.ir an.Tnisfaginus). Tr� a nje očnilyaliliCica
s_goje ·1 :vo je nevorno ritmičk.Q. trz anje, a čine g a dvije
��orenih. a zat 1ji komponente �potl Jmj a je iz a zv an a vestibu­
senzoričko vestibu e- l arnom neravno ežom a kci"skih otencr afa
�ls!?olesnik se JUši _ ,-=-,�-...=-: �nu desne i 'lijeve str:m.e i rza' koj a oko vrać a u
- - • 7,- · ··--

96
 pomak pera
ti
:,
SLIKA 2. 31. Pomak pera
pisača prema pomaku
oka.
ortopoložaj. Brza je komponenta odziv vesti­
"'bularnih jezgara i vestibularnih c_eniaritem-
poralne "\jj_Ege. - -- ---
Otoneurološki pregled
@oneurološki pregled obuhvaćĐ
c__-::,pretraživanje nistagmusa
··
(vestibulooku-
larni refleks),
č) spontani, pogledni, potresni nistagmus (is­
pitati prostim okom ili Frenzelovim- nao-·-
čalama),
G pretraživanje nistagmusa elektronistag­
mografijom_(]NG) _po sustavima: okulo­
motorni, vestibuloofularni monoauralni i
binauralni obrtajni (rotacijski), mehanički
nistagmus, položajni nistagmus, vratni
(cervikalni) nistagmus, optokinetički nis­
tag1hus (retinookulomotorni),
G pretraživanje motorike održanja prostorne
ravnoteže (vestibulospinalni refleksi)
e,
e
pokus po Rombergu,
pokus hodanja (pokus po Unterbergu­
-Fukudi), -- -·
f pokus ispruženih ruku,
() pretraživanje prostorne ravnoteže postu­
rografijom (kraniokorpografija, stabilome­
trija, dinamička posturografija).
INSTRUMENTALNO
ISPITIVANJE RAVNOTEŽE
Električni principi
elektronistagmografije
Oko je dipol. Pozitivni pol je na rožnici,
negativni na mrežnici. Optička osovina oka
poklapa se s električnom. Ako oko postavi­
mo u električno polje stavljajući elektrode
lateralno, tada će pokret oka-dipola uzroko­
vati promjene električnoga polja koje se
mogu zabilježiti, mjeriti i grafički prikazati.
Kako bismo u grafičkome prikazu znali u
koju se stranu oko kreće općeprihvaćeno je
da se pokret oka udesg9...Jmjm_Qomakon1,
pt':ra 1?���---Wema_gg_re,_po�ak oka ulij<:�
pomakom 2era prema.,dQJ.j�_(sl. 2.31).
· Postavljanjem elektroda samo lateralno
od oka dobivamo samo jedan, horizontalni
kanal u kojemu se bilježi pokret oba oka u
smjeru toga kanala. Ako je pokret oka oko­
mit na smjer kanala neće biti promjene
električnoga polja. Takav se pokret oka ne
može zabilježiti. Smjer pokreta oka pod od­
ređenim kutom u odnosu na kanal će biti
zabilježen, ali neće biti prave veličine. Zbog
toga se dodatnim elektrodama, koje mogu
biti različito postavljene, uvode novi kanali
koji nam omogućavaju da se uvijek zabilježi
pokret oka u pravoj veličini u bilo kojemu
smjeru.
Kako bi se zapisani pomaci oka mogli
mjeriti i uspoređivati potrebno je izvršiti
kalibriranje, tj. ustanoviti odnos stvarnoga
prostornoga pomaka oka u stupnjevima s
veličinom pomaka u zapisu.
Mjere nistagmusa
Postoje pojedinačne i ukupne mjere nis­
tagmusa. Pojedinačne mjere se uzimaju kao
prosjek broja trzaja u 10 do 20 sekundi naj­
jačega odziva. Ukupne mjere su zbroj svih
istovrsnih mjera u cijelonie odzivu, primje­
rice ukupna _amplituda je zbroj amplituda
97
 R 3) obrtajne (rotacijske): rotacijski 60° /s i
s V
a
SLIKA 2. 32. Pojedinačne mjere nistagmusa: s - brzina
spore komponente, R - prag javljanja brze kompo­
nente, v - brzina brze komponente, a - amplituda, ts -
vrijeme trajanja spore komponente, t,, - vrijeme traja­
nja brze komponente.
svih trzaj�.Amplitude se mogu mjeriti samo
ako je uređaj kompjutorski.
Najvažnije pojedinačne mjere (sl. 2.32) su:
amplituda (a), kutni pomak oka za vrije­
me spore faze nistagmusa;
brzina spore komponente nistagmusa
(s) određuje u kojemu je vremenu (t) oko
izvršilo put (a), pa se prema tome izražava u
stupnjevima u sekundi (0 /s). Brzina spore
komponente nistagmusa izravno ovisi o ot­
klonu kupule, pa je ona osnovna mjera ves­
tibularne osjetljivosti;
frekvencija (t), broj trzaja nistagmusa u
jedinici vremena.
Na temelju ukupnih ili pojedinačnih mje­
ra izračunava se vestibularna nesumjer­
nost, relativna vrijednost koja pokazuje ne­
simetričnost odziva desnoga i lijevoga ka­
nala i vestibularna pretega smjera nistag­
musa, pretežitost smjera nistagmusa na jed­
_I!§),
nu stranu.
Elektronistagmografski pokusi:
Metoda za mjerenje fuistagmu� naziva· se
uredaj elek-
tronistagmograf i zapisivanje pomaka oka
elektronistagmogram. Postoji više pokusa za
elektronistagmografsko ispitivanje vestibu­
larnoga osjetila i vestibularnoga sustava, no
za potrebe rutinske elektronistagmografije
izvodimo sljedeće pokuse:
I) ispitivanje osnovne aktivnosti nistag­
musa (spontani, pogledni, fiksacijski nistag­
E�a:. [Optokinetički nistagmus i vrtoglavica
mus)_
2) i •pitivanje bulbomotorike (bulbomo­
torni) i retinookularnoga (optokinetički)
nistagmu a,
98
90° /s, kupulometriju i sinusoidalni (pendu­
larni) pokus,
4) položajne: pozicioni, položajni i vratni
pokusi,
5) monoauralni toplinski,
6) djelovanje dva ili više sustava sinkrono
(ENG+EEG).
Ispitivanje osnovne aktivnosti
1) Spontani nistagmus je onaj koji se
javlja u neutralnome položaju očiju i glave
(oči gledaju ravno - ortopoložaj) bez ikak­
voga odražaja.
.
Jostoji kod ptvorenfty
c1 u on a e ltfi est , a...fil2_ se javlja samo
O zatvore · orem C i'Il'aKl
onda j 1 tentati M.ože biti periferni ili cen­
tralni. /?,fff/'f�-FJ! vestibularni _ spQ_'JJ!.ff!l� _ni-_
stagmus je fiorizontalni ili„ horizontalnoro­
taforap.,jtbićp.o-naž dr<J,YlI Štranu i fiksaci­
jq1,11 te�upr!ip.!!_a. $J..�1J/�1Ji v�sJib.JJ,fg,rni ni­
stagmus m.Q.že biti centd't�t_(tada je hori­
zontalno rotatQraq)li vertikalj_lp., tj. usmjeren
na stranu bolesno a labirinta i fiksacfom se
ne mijenja. er erni vestibularni s ontam
nistagmus na az1 o-: F.CeimtiSa ]'e.stiq_u-.
larisa Meniereove15blesti )frmfTh.titisi"t oz­
ljepa l�trin a. efi.tr 111 v��ti!_,u,arm nistag- ·
mus se nalazi u neuripOma, tumora J.)Onto­
ci;_rebelarnoga Js:qta, moždanoga debla i ma­
loga mozga. Pogtedni nistagmus ispituje se
kacta ispitanik gleda ravno, u položaju oka
30° desno, lijevo, gore i dolje. Fiksacijski ni­
stagmus je onaj koji se javlja kada oči ispi­
tanika fiksiraju prst ispitivača na udaljenosti
od lm, a pri pomaku oka 30° udesno, lijevo
i ravno. Valja ga razlikovati od fiziološkoga u
kojemu se osovina fiksiranja otklanja u stra­
nu više od 40° . Patološki fiksacijski nistag- .
mus znak je oštećenja perifernoga i cen­
tralnoga vestibularnoga puta.
2) Praćenje očima predmeta koji se
njiše ispred očiju (bulbomotorika) je meha­
nizam fiksacije slike pokretnoga cilja na fo­
veu centralis oka. Zapis testa je sinusoidalna
glatka krivulja. Ako oko ne može latko
eratiti, ve , e eru.čas10 J,,ris (sakadič-
1JO praćenje), to z _ entra
~ --·
nastaju praćenjem predmeta koji se kreću
(gledanje kroz prozor jurećega automobi­
la). Ispituje se okretanjem pokretnoga cilja s
crnobijelim linijama ili svjetlećim diodama
ispred očiju, brzinom 30 ° /s. Patološki zapis
optokinetičkoga pokusa ukazuje na ošteće­
nje središnjega živčanoga sustava.
3) Obrtajni (rotacijski) pokusi izvo­
de se postavljanjem glave u određeni polo­
žaj i njima je moguće kutnim ubrzanjem i
usporenjem podražavati svaki par polukruž­
nih kanala u ravnini okretanja. Kutno pod­
ražavanje polukružnih kanala uveo je Ro­
bert Barany 1906. Ispitanik sjedi u posebno
konstruiranoj okretnoj stolici, glave spušte­
ne na prsa pod kutom od 30 ° . Podražava se
pretežno horizontalni par polukružnih ka­
nala, pri 10 okretaja i 20 ° /s2. U elektroni­
stagmografiji strojno se okreće stolica od
6 ° /s2 do 60 ° ili 90 ° /s2 u vremenu od 60 ili
90 sekundi i zatim se usporava do 6 ° /s2.
� koji se pojavi za vrijeme ubrza­
vanja vrtnie je usmjeren u smjeru vrtnje i
z�[p-':;erotatornt,\ a nistagmus �oji se
po_i!1vi iza zaustavljanja vrtnje je usmjeren
1� suprotnu stranu i zove s(postrotator
�
Ovisno o smjeru vrtnje u polukružmm a­
nalima dolazi do gibanja endolimfe. Kreta­
nje prema ampuli (ampulopetalna limfoki­
neza) izaziva nistagmus na istu stranu, a kre­
tanje od ampule (ampulofugalna limfokine­
za) na suprotnu stranu. Ampulopetalna lim­
fokineza povećava broj akcijskih vestibu­
larnih potencijala, dok ga ampulofugalna
smanjuje ispod praga u mirovanju. Za vri­
jeme okretanja u desnu stranu, uslijed iner­
cije endolimfe u desnome lateralnome po­
lukružnome kanalu kada se kanal nalazi i.1
horizontalnoj ravnini, javlja se ampulopetal­
na limfokineza (povećava se broj akcijskih
potencijala). U lijevome se kanalu javlja am­
pulofugalna limfokineza (smanjuje se broj
akcijskih potencijala) što pomiče oko na
desnu stranu da bi zadržalo sliku predmeta
na foveji. Poslije nagla ili postupna zaustav­
ljanja endolimfa se zbog inercije i dalje kre­
će, ali nastaje suprotni mehanizam kretanja
endolimfe. U lijevome lateralnome polu­
kružnom kanalu nastaje ampulopetalna, a u
desnome ampulofugalna limfokineza. Post­
rotatorni horizontalni nistagmus pomiče
oko na suprotnu lijevu stranu.
Metodom��stvarujemo fi­
ziološko kutnoporazavanje koje može biti
ispod praga, na pragu i iznad praga podraža-
ta kupula polukružnih kanala. Za klinička
ispitivanja obično se koriste brzine od 150,
300,450, 600 i 900 /s2 kojima se uspoređuje
jačina odziva u odnosu na uredno vestibu­
larno osjetilo.
Pri primjeni metode sinusoidalnoga ili
pendularnoga podražavanja okretna stolica
se vrti naizmjenično desno/lijevo od O do
180° i od 180° do O. U toku pendularne sti­
mulacije okularni odzivi u razdoblju 20 se­
kundi --- -se prvo javljaju u obliku devijacije.
Nakon "toga se javlja nistagmus dostižući
najjaču amplitudu i nagib dvije do tri sekun­
de nakon samog početka pojave nistagmu­
sa. Amplituda nistagmusa ostaje ista dvije do
tri sekunde, zatim se smanjuje ustupajući
mjesto toničkom kretanju očnih jabučica,
iste amplitude kao u polaznome gibanju. Is­
tovjetni se odzivi postižu u suprotnome
smjeru u 20 sekundi i dobivaju nistagmusi
na suprotnu stranu, tako da nastaje nistag­
mički zapis trajnoga fiziološkoga gibanja en­
dolimfe na koji nema privikavanja. Pendu­
larnin1 pokusom dobivamo nistagmički za­
pis oba labirinta na koji djeluju vestibularne
jezgre u moždanome deblu. Na tom zapisu
očitavaju se nesumjernost desno i lijevo,
prag odziva podražaja, disritmije, dismetrije,
undulacije, inhibicije i salve.
4) Položajni pokusi: položajni test (po
Nylenu) Nistagmus se ispituje kod bolesni­
ka u sjedećem položaju, ležećem na leđima,
ležećem na desnom i lijevom boku i na le­
đima s glavom koja visi. Razlikujemo:
a) tip I: smjer brze komponente nistagmu­
sa se mijenja promjenom položaja, b) tip JI:
smjer brze komponente se ne tnijenja pri
promjeni položaja tijela, c) ti/2,IiI-::-nenravilan.
�'olozavajući pokus�'(Dix i Hallpikđ} Iz
sjedećega položaja ispi�a"tr�e-pokgne ti le-_
žeći položaj s glavom.Jmj�a
stola. Na pojavu nistagmu�a se ćeka oJm..&
-sekundi, a -nistagmus, ako se uopće pojavi'
traje do 60 sekundi, zatim ponovno čekamo
30 sekundL_Ako je nalaz pozitivan nakon što
Ispitanika postavimo u određeni položaj po­
stoji latencija od 0,5 do 8 sekundi. NJ!KQ!!J.to
bolesnika ponovno posjednemo u sjedeći
položaj još jedanput gledamo qlstagm_ys. Za­
tlffi se ispitanik ponovno zabaci u le�ećiQQ­
loža- s lavom udesn atim u „evo. Ispiti­
vanje se provodi u pet položaja. erifertii nis-
99
 tagmus je prolazan, traje manje od 60s,�
komponenta nistagmusa je na zdravu stranu,
s vremenom slabi i raćena · e vrtoglavicom.
Lt'.entralfo fiD)nistagmusa j traj�,-�
« stolica se vrti desno/lijevo brzinom od 40 do
vremenom, je,!J.nosmjeran je ili v�sm§.J.'\ i
n,�opraćen vrtoglavicom.
Vratni pokusi i vratni nistagmus. Vratni
nistagmus je takoder položajni nistagmus.
Javlja se pri cervikovestibularnome (cerviko­
cefalnome) sindromu pri torziji i rotaciji gla­
ve i praćen je vrtoglavicom (cervikogena vr­
toglavica).Ako postoji deformirajuća spondi­
loza vratne kralježnice, okretanjem ili zaba­
civajem glave dolazi do pritiska ili suženja a.
vertebralis. To dovodi do smanjenja cirkula­
cije u a. bazilaris, a. cerebelaris posterior in­
Jerior, te smanjene krvne perfuzije vestibu­
larnih jezgara i unutarnjega uha (vaskularna
teorija). Neurogena pak teorija tvrdi da
okretanje glave i vrata dovodi do porasta
simpatičkih impulsa u spletovima oko verte­
bralne arterije (Barre-Lieouov sindrom).
Neuromuskularna teorija tvrdi da se pro­
mjenom položaja glave podražuju stražnji
spinalni korjenovi prva tri vratna kralješka.
Oni propriceptivnim impulsima šalju podra­
žaje u moždano deblo (vestibularne jezgre) i
suprimirajući labirintarne reflekse izazivaju
cervikogeni nistagmus i vrtoglavicu. Cerviko­
gena vrtoglavica i nistagmus danas su sve
više posljedica ozljeda vratne kralježnice u
prometnim nesrećama (trzajna ozljeda vrat­
ne kralježnice - whiplash injury). Mogu se ja­
viti i u slučajevin1a vertebrobazilarne insufi­
cijencije (tromboze, malformacije vertebro­
bazilarnoga sijeva, cerebrovaskularne krize i
insu.ficijencije). Udruženi su i s drugim zna­
kovima poput glavobolje, mučnine, povra­
ćanja, šuma i nagluhosti te smetnjama mimi­
ke, promuklošću, crvenilom lica i osjećajem
straha i nelagode. Dijagnostički postupak za
vratni nistagmus i vrtoglavicu obuhvaća is­
kaz bolesnika, otoneurološki pregled;tspiti­
vanje sluha, ispitivanje vestibularne i vratne
ravnoteže (elektronistagmografija), ispitiva­
nje prostorne ravnoteže (kraniokorpogra.fija,
CCG), radiološku obradu funkcijskim snim­
kama, kompjutoriziranu tomografiju vrata,
magnetsku rezonanciju vrata, transkranijski
dopler (TCD). Potrebna je timska obrada u
koju su uključeni otorinolaringolog (audio­
log), fizijatar, ortoped, neurolog, radiolog, tra-
100
umatolog i oftalmolog. U elektronistagmo­
grafiji se cervikalni nistagmus ispituje u
okretnoj stolici, učvršćene glave, a okretna
60 okretaja u minuti kroz dvadesetak sekun­
di (dinamički pokus za ispitivanje nistagmu­
sa). Pri statičkom pokusu za ispitivanje nista­
gmusa tijelo bolesnika miruje u stolici, samo
mu se glava okreće i zabacuje u krajnji desni
i lijevi položaj. Liječenje se provodi medika­
mentima (vazodilatatori, sedativi, antivertigi­
nozi), postavlja se Schanzov ovratnik, rabi
anatomski jastuk za vratnu kralježnicu. Oba­
vezna je fizikalna terapija i vježbe, katkada i
neurokirurško liječenje (dekompresija a.
vertebralis, simpatektomija).
5) Monoau.ralni toplinski pokus i
nistagmus. Vestibulookularni refleks
(VOR) nistagmus izazivamo podražavanjem
labirinta hladnom i toplom vodom ili zra­
kom. Toplinski nistagmus se može mjeriti
Frenzelovim naočalama, zapisivati meto­
dom elektronistagmografije ili metodom vi­
deookulografije (VOG) video kamerom.
Po�?s se izvodi tako da -�i�anik !e�i._3M_ve
�1®30: od �-�Uog�, kako b� postr�­
n1mf-:lfa_naff �t_tjgli -9J.com.iJ:Q. s ampulom pre.:
_!I!a_gorf. Podraž�j�-se ��ni, n!1_kon toga lije­
vi postranični kanal. Ako se podražuje vo­
dom ona se za 7 °C razlikuje od normalne tje­
lesne temperature (30 °C hladna �' � 0
�
top)� voda2.Ako se po ražuje zrakom, razlika
temp�rature je ±13 °C Mjerenje toplinskoga
odziva labirinta (nistagmusa) zove se vesti­
bulometrija, a grafički prikaz vestibuiogram":­
lžvooe. ie-đvije vrste toplinskoga pokusa:
pokus po Fitzgerald-Hallpikeu kojim se mjeri
trajanje nistagmusa i pokus po Clausenu ko­
jim se mjeri nistagmus u kumulativnoj fazi
toplinskoga odziva. U svakome pokusu mjere
se trajanje, brzina spore komponente nistag­
musa, amplituda i frekvencija.
Elektronistagmografijom se izračunavaju
vestibularna osjetljivost, nesumjernost i pre­
tezanje smjera nistagmusa.
Vestibularna osjetljivost (VO) desnoga
(DK) i lijevoga kanala (LK) se prikazuje tako
da se za svaki kanal posebno zbroje brzine
spore komponente nistagmusa na topli i
hladni podražaj. Vestibularna osjetljivost se
kreće 20°/s do 100°/s. Vestibularna aF nesum­
je1:n�st (VN) j� relativ1i zlika�vu
desnoga i lijevoga kanala, a izračunava se
prema jednadžbi:
VN VO DK (pokus 1+'1) - VO LK (pokus 2+42x 100%
VO pokusa 1+2+3+4
Nesumjernost manja od 20% je u granica­
ma normale, između 20 i 30% znak je nesu­
mjernosti povezane s drugim patološkim
znakovima, a preko 30% je siguran znak ve­
stibularne nesumjernosti.
VP jačina desnih nistagmusa (pokus 1+4) - jačina lijevih nistagmusa (pokus 2+3) x lOO%
VO pokus 1+2+3+4
Vestibularna pretega (direktna preponde­
rancija, DP) je pretezanje smjera nistagmusa
na jednu stranu. Za njezino se izračunavanje
rabi gore navedena jednadžba.
'
Odstupanje do 30% nema dijagnostičko
značenje, preko 30% znak je centralnoga
oštećenja i smjer pretezanja obično ukazuje
na stranu oštećenja u središnjemu živčano­
me sustavu.
Na temelju nalaza toplinskoga pokusa
rezultati se mogu svrstati u 5 skupina:
1) uredan toplinski pokus (normotonija),
2) periferno oštećenje (hipotonija),
3) centralno oštećenje (hipertonija),
4) mješovito oštećenje (periferni recep­
tor, periferni neuron i centralni
vestibularni put),
5) bez odziva (atonija).
101
 Ozena (rhinitis chronica atrophica j evima. @�1a često zahvaća cijeli organi-
foetida) zam u bolesnika u kojih postoji imunos:u-
Iako je dvojb eno ubraja li s e ozena u kro- )i!,f�i�prilnj eric�ig.ju mi!Ji nil_!_!:_�­
ničn e specifične upale nosne sluznic e, s ob- �plantacij e, HIV infe_kcjj,e).Asp ergilo­
zirom na to da j e u većini slučajeva moguće za mnogo č ešće zahvaća sinus e n ego nosne
dokazati bakteriju, koja s e dugo · _ šupljine. Dijagnoza gljivičnih rinitisa se te-
tral_<:!; etiološkim čimb enikom , m elji na dokazivanju uzročnika u kulturi, a li-
�te karakterističnu kili ječenje s e, s obzirom na to da -je rij eč najčeš-
� sliku, zadržali smo tu bolest u na- će aren­
vedenoj skupi11i. Dvojba proizlazi iz či11j eni- t..;::e.:.:r =======�e"::=
c e što osim navedenoga uzroč11ika u ozen e [!!ronicnz nein e tzvni rinifiš
č esto dokazuj emo i druge bakterije, koje su
redom nisk e patogenosti i n e izazivaju infek-
Iako navedena podjela uključuje cij eli niz
ciju na zdravoj dišnoj sluznici. s obzirom na oblika kro11ičnih n einfektivnih rinitisa, ona
to da s e bolest javlja u mladill žena i adoles- s e uglavnom t em elji na pretpostavljenoj e ti­

c enata, kao dodatni etiološki čimb enik u lite- ologiji ili pogodujućem faktoru koji j e doveo
raturise navode hormonalne promj ene, kro- do pojav e bolesti. Kako bismo poj ednos­
nični rinosinuitis kao i n eki egzogeni čimb e- tavnili tako složen sustav, važno je napom e-
ni ::.:::�?-3S�="'� a izra- nuti da s e klinička slika bol esti, subjektivne
t;it , s na- smetnje i lokalni nalaz u većini oblika razli-
Kt kuju razmjerno malo i da j e interferencija
sup-
ljinama, sto J e vo eći čim en· nos e �- između tih skupi11a č esta. Za postavljanje
� e, jer su nosn e šu ·· · v•
pravilne dijagnoze, a još viš e za odgovaraju-
- će lije važno j e r�zlučiti dva osnovna
oblika� � .
) �pnične neinfekti_vne. ri11itise_s
celularnim odgov..o-,;.om_ (uglavnom eozino-
s e uočavaju mas1�ne filija 11 �škome brisu) u koji s e ubrajaj_u
kruste koj e ispunjavaju nosn e šuplji11 e. Na- i� · -�a poliRo� te@ne �a slab.I)
kon odstranj enja krusta uočavaju s e širok e . izraž · bez celularnoga odgovora. U
nosne šuplji11 e s atrofičnim školjkama, sluz- tuskripfrm s e ubraja većina ostalih podmta,
nica j e blij eda i osjetljiva. Ozena je danas u (ranije
našim krajevima epidemiološki beznačajna ����S�����F};����� ojemu
te s e u otorinolaringološkim ordinacijama r neod_gova-
sada susreću osobe koje su u mladosti kirnr- rajuća funkcija autonomnoga živčan913_ii. su�
ški liječen e zbog oz en e. S obzirom na to da 'tava nosne sluznice, što dovodi do koli11 er-
s e u.n erazvijenim zemljama još uč estalo sus- gičke l�1�·eaRtivn�sy.
reće, a katkada još i u našiln kraj e vilna, važno .
e11111
V •••

j e napom en ·
tra·

j eč enje, koj e s e tem e- vask --· ·-

lji na implantaciji koštane spongioze u intra- Sljedeći simpto
septalni prostor. ,,-,,...-=;:.::h---.-.::.Z astaj e zb_og hi er
p __
danih el em enata, pojačan e kolinergičke
Kronični gljivični infe ktivni ri11itis inervacije, a d�?ga s ekreta nastaje i
U tu skupinu ubraja s e cijeli 11iz gljivičnih transudacijo� koje s e javlja rjeđe
infekcija nosnih šupljina. N eke od njih, prim- (iako postoji sniz en prag aksonalnoga r eflek­
.
j erice asp ergiloza, mukormikoza, rinospori- sa na podra�aj nazalnih r � 9stali
oidoza blastomikoza kr· · kokoza, bista=,, e susreću s��,,!�J[Ji!I:,
:::m t .
plazmoza, sporotrihoza itd. zahvaćaju i sinu- e u 1faosinuitisu n ego nm1:1ši1)7'
s e.Ve�a ih s e javlja VJ u našiln kra- (češće u alergijskome rinitisu),
�
138
 ome nalaz .,__-�� jalnodijagnostički dolazi u obzir i neoplaz-
ma tonzile.
. -..,...:.--+-.,---�:-c-i---=-�,_-,---u �ak.utn. ��e_p ·a na osnovi tipičn_f
to - oga_stao.ja s visokom
su " '."-"'��:;.;ii��� �""--"'=-��- J('mperamrn,_grlo 1_·om i bolnim,_guta-
r_ovL'I _ l.<U,<UJ.J,� "jagnoza...bi � U lokalnom nalazu vidi se c. rvenilo_
bif ak,ut --� ·w (tan.sil- " ;...---- imfadenitisom
-::.;; ....;..:.::
l.Qj)_��cut�Lcatar:rbglis). oratori"S pretrage upućuju na
SLm kre.tiiskib)J:oozilQfarlo.gitis.� _ o.ci,f u diferencijalnoj llij:ynoj sl'i9
�
puno ���-"., osobito u djece, Prisutna postoji w'clau�:9r:po..v.:iŠ(:..t:1a-f�
je iaka.žareć o o V "jela„kQj.a-se-pch,gu- ��ci.ta. Uzima se i - f/ I
t :ušima. čest je �iako se s lije�1.jem poč� � rije 11 0
�������� stoji � mikrobiološke potvrde bakterijske upa e i "
-- Na vratu je iz- antibiograma.
'-:::=z-.;;..;.:����;:::"'..,;.;;;==� " nim i � U diferencijalnoj dijagnozi bitno je pre-
_ _
angi Od općih poznati je li- i;:iječ.-.o-.tonzilitisu.kao-2as.cl}-
no.:
V�

s a javljaju se - � · visoka (® olesti ili o bole.fil:i.-XQJ.a_Je_sam�

� _ �eTuše]an� _klinićk slike..Jcakve ID0Qiro.-teže._b_oJesti.
� •a i �
bolesnika povezano je s .dehidratacij.om Diferencijalna dijagnoza se, kroz povijest
zbp.g. .sJ.a;J 2s1,., yp�a vode i hrane�faringo- gledajući, prilično mijenjala. Svojedobno
sko.oski-t1ak!�-pe!ffi�1-1-je iz · ·
-J se najčešće radilo o iliftetiji koja je zavr-
. IL-S mekog le, šavala smrću, zatilILŠarlahJJ, koji ni danas
· · !)-i· e ri · edak te .sifilisu_.ValjtimatLna 1J.OULi
io e. efilrenlr: eLSlLČe5.tQ..upravo t9nzil.it!�i
0

prYD_ t0l.esno stwJ.e.-koie._dOYe.de_bo'ieSoi­

m ·a- ka,liiečniku, nakog...i;@g.a..sCE dijag-n.ostičkim
gnoza takve upale je.ak.ytjli lalg.marni too- p�ostupcim a_utYxdLosno..v.:na_bolest. Ujed-
:zilitis ili �ruzsillitis..acuta nostranih tonzilitisa u diferencijalnoj dija-
l arisl gnozi dolaze u obzir .zloG!,1dP-i--tumo · tu­
. · to� može biti prekrivenasiv- bei;kulnz;_t._.tonzi_k. Najčešća bolest u dife­
t
. asim:, nasl�ama kaje se č§<i°o rencijalnoj dijagnozi danas je _injektiv.n.a
šir e1 - �a._6i.ol0l.1-sluznku. To su naslage �..J:J:QJ.j,;y.k� zrokovana �Jš:in-Bar­
W�&!fdOmc;ij@r@-e\ građene od .n.ekmtično- r.own...v:irusom. Konačno_s_e_d.QkazJ.1j.e_se­
ga...ep1tela)iki.r.Ja..i...leµkoi;:ita..LprLp_QkJJ_š.ai!J .r..Qloškim tesJ:O.lll__(Eaub.fu1nnclloJl-1:est),
nifumr.a_s_kidanja..dolazLdo....k...01-ar�nja. Dija- Postoje i određeni patognomonični ele­
gnoza je ps.eJ.idomemb.ranoznLtQn · · - menti u kliničkoj slici, poput .s.plename­
giti s (tpnsilliti,s ps.eudom.em.bxau.acc.a.). gallj "�epatomeg_aJjj_ 10% bo­
Takav lokalni nalaz prisutan je u bolesnika lesnika. te specifične v.rru:ne ade o_ ti�.
s·�i:tp"!n, koje danas gotovo i 11:tma, a Laboratorijski nalazi upućuju na umjere­
m� razviti i u b..olesnika.s'"infektiy..nom nu leukocitozu.
m o lJJ<l.enzom,.leuk�oni.Lagrau�citQ-
.zmn_JalR>đer se gdjekad vidi i u bolesnika Liječenje
s P 'ut-Vm_c_entollOm-a.11ginom_j_zazY..ano.m Iako se op.tiul..alna.eliminacija_�- bemali-
.fuzo.spiriliroa.. tičkoga streptokoka grupe A ost_\!aru.j.e
Ako, pak, na tonzilama postoje due9ki in_ttam.uskularno.m,._.pcimiet:l-Om-du�djel.u-
v.tijedoi( s p.rlja..w.sme.đinulaslagama, ton- jućega p_enic· · :ti *p_eniciUn.lQlropi-
zilitis je er.on
. clw:>.tičnL(to.nsillitis-1.dce=. _gn izrazi-
ro.necr-otica). Takav lokalni nalaz također je t� · lij�če-
moguć u bolesnika s infektivnom mono- Qju
nukleozom, bolestima hematopoetskogi ·
.....,�= _Qrim-
.-.-...___ ,.:..i.=��:,:-;_ .Prijed- -e .
sustava i s Plaut-Vincentovom anginom, u
kojoj je češće nalaz jednostran. Diferenci- zdrav-

176
 pješnoga ili neprimjerenoga liječenja, naku.;
p1ja-gQoj--Sl�pra�ili retrotonzilarn.9__,_
Kliničku slilw ob�čno karakterizira
pogoršan-� doJm ·e a d lazi na.kon.nek o
$__ . jšao � Izra z ito j o _·-
1{l1ia!f�-i-otežano- otvarani usta zhQg� oz­
UJ.1].Sa.. � premuišitna. Zbog bolnos­
ti bolesnik odbija hranu i drži glavu nagnut1,1
na stranu apscesa. Dolazi do o··­ :e:
�tyaranja� {sialo;:ea) i oaje. 'a -�se�a��
usta. Javlja se oml o i
ci.ja. Izražen j o uiJ.imfaderu
digasttično.J::ij.e� . -at ie..bD
bolesnika izrazito · e pg_or o s visokom,
�pe.u1,turrun„i.do.ALLCX:. Zbo · pos­
tupno može nastati t išna o tStrnkc1 -�""""rlJ
�till apsces�uglamuuwe..J.�ali
može..biti L5imult�tran1.
Dijagnoza se postavlja na osnovi tipičnoga
· ničk<;_>ga� o�ji oteklina crvenikU
izbočenje(�prottuzi�a tomile prema med!:
jaino i tIDlleliasuprotnu zdra.VlLS.t m te cr­
v.:enilu,Jlli:klina1Jzbočenie..oredniee:a..nenča,.
nogaJuka..Lmekoga nep�a (sl.4.5�;, i b).-Do­ SIJKA 4. 6. Incizija peritonzilarnoga apscesa se radi na
mjestu najvećega izbočenja prednjega nepčanoga luka a
lazi do trizmusa različite jačine. Jezik je ob­ plitki rez je paralelan s tim lukom.
ložen. U krvnoj slici su promjene tipične za
_ak.ut�u u alu. s-. !:: �wocito,- ces di:�1ir.an i:ias�upi_ o1�šanje_Jokalnih
} ci :! _
;,_QJI) I pQldšenom,gdt�� fil_lllpj:Qm_ay1:gp1smu.se_\čelike-d07�-�
Diferencijalnodijagnostički od upalnih bo- �S>Ji djeluju_na betahemolitičkLs.treolo­
lesti u obzir dolaze peritonzilat:W!,...flegQlQna.. �u miješanoJ fion, pa 1 krvi u koJOJ beta-
Lodo „ ruogemw.1pala ven.oa...1..a._imnaktirani laktamski antibiotici nisu djelatni). Bolesnika
osmLmolar te .maligna-.di fte riia.Lsuecifične valja �kodn1.;.vno...kontro1irati...a. orema pp-
tonzilame..iofekciie_QQJ2ut tuberkuioze i sifi- ttebLp.onoY.iti..incizij1Lp.eritQUzila;noga - ap§-
-
lisa.. U obzir dolazi i ;1e;11fr,ki eds-..mždriiela.-s .CJ .. a
, roznicom (anginoneur';;tski e�lew). M�gući- l?.ar.afarim.!,f!.aln.LJJ,Jl.S..� mže nastatLpu:.-
su tumori tonzila,li.mfomi ili karcinomL la.s . ·· . v•

Li" e� v
· ko !J?.o- �1iageaJ9j prostor. koji ima oblik trQ§-
ees, ahvat J.ran.e_piramide„s QSUOV.ko..llUla..bazU!!hanj.e
e
tr bna . e ncii ' . .
se izvodi u . a lngj-i u:mćoi.anesteziii. Ako i...Ythom_ 11...p.odi:učju..roga..h. iojdne..k osti. Me-
se primijeni epimukozn� an�stezija s�mo na dijalno ga ograničuje farjngealoi knostriktar.-
n
izbočeni dio pred jega luka treba poštrcati .nunišić,.kojLje.često L.braruLprodoru apsc�.;
malo anestetika da ne dođe do aspiracije sa iz tonzilar e lože a lat :ralnn.s1Lpterigoid­
gnoja7&1Jesto.inciz}Isje..11;lie$to-.flajvećega_g- .nuniši. ć LLdo. o Ja..G�ljus� Taj je prostor važan,
b.Qfeaja..n� pP=do�emu oepčaQQW luku (sl . jer kroz njega prolaze neke vitalne struktu-
4. 6 ). Sluznica se v.:ertikalno..zareže n žem _vr- re, primjerice Ullllt�a
lo_plitko potom-se u dubinu-prodire. pr{l,- .iugularn<l-Y.enai WJ.�lni.ži�u-to��
parirajućLtupim.in..s.trum.en.tom. U dubini po- područ·u m V uzrokovati stan·a ko·a često
stoji opasnost kolizije-s_ u.nuta.cnjoD:\eka.t:otid, z�vršava· ..., _ · · -�cice er02ijn karotlfl-
no1D-,-y;t�ijom.. u-v:isceralnome askularno- �teriie. tr.Qm.l;loz11...iug,iJlarne veo� trom­
me prostoru. Neposredno nakon što je aps- .b.ozu kavemo211.Q�in.u�ningitis i,tn�ž-

-
danj ap���- Upala se može'proširiti i u očnu
•v. kolor prilog šupljinu ili na parotidnu žlijezdu. Može se

178
 bjelkasti, što je i karakteristika limfoidnoga zuje nekoliko cista i tvrd je, sadrži dijelove is-
tkiva. Postoje različite teorije o porijeklu to­ p1 ohrskavicom. Bolesnici imaju
ga tumora. Najprihvatljivija je ona po kojoj jak ·ih rano se raz-
tumor nastaje iz ri"elaznih kanala žlijezde. vije dencija prema
Diferencijalnodijagnostički-dolazCu· obzir spo u petome
branhiogena cista, zloćudnl limfom ili obični des -roči
limfa9�ni!iS. Ret
U 5-12% slučajeva javlja se obostrano. Pos
Tumor je č ·s-=-- 1t· kt laran a k�da ga Qd­
�t n"u"emo nu hcijo (izljuštenjem) to metast už
moze 6it1 a iva bolesti. Kako je (omotača ž1 e�
smješten· n�Lčeš_će u 'površ�me režnju
žlijezde, radikalan kirurški zahvat se 1f tom
slučaju sastoji od fdio"vr�rnske lobekto�
f
�ndokraO:ij.
Tumor se često nazi
u anglosaksonskom g
=��=� · se
ra-
koja smanjuje mogućnost opetovanoga jav­ bi naziv adenoidcistični karcinom što bolje
ljanja tumora na najmanju moguću mjeru. opisuje zloćudni karakter tumora.
Tumor ima jaku sklonost naku · · a radi­ Sve donedavno smatran je gotovo dobro­
oaktivno a izot-;-- e m i _9901Tc) te se ćudnim tumorom, no činjenica je kako je
na scintigtrafijT prikazuJe kao hiperaktivna visokozloćudan.
zona ili »topli �Y�- Oko 11-18% svih vrsta tumora parotidne
žlijezde su adenoidcistični karcinomi. Mišlje­
Zloćudni tumori nje o njihovoj navodnoj dobroćudnosti na­
arcinom u stalo je na temelju razmjerno bezazlenoga
/C'������:§��;;.;:�� je riječ o toka nakon kirurškoga zahvata.
tome tumoru postav ja se pitanje je li on od Činjenica je kako ti tumori naginju lokal­
početka zloćudan ili se radi o zloćudnim nom opetovanom javljanju osobito nakon
promjenama u do tada dobroćudnome tu­ konzervativnih operacija. Takvi neodgovara­
moru. Opće je mišljenje kako je potonja teo­ jući zahvati nadalje pogoduju metastaziranju
rija vjerojatnija, jer se on javlja prosječno 10 u vratne limfne čvorove (30 do 50%). Uz taj
godina kasnije nego što je to slučaj s javlja­ obeshrabrujući podatak poznato je još i neri­
njem dobroćudnoga tumora mikstusa. Zlo­ jetko metastaziranje u pluća.Taj tumor�!ro
ćudni kao i dobroćudni mikstus češći je u brzo završava smrtnim ishodom; Mgže §�­
žena. Iz kliničko a iskustva vara s omenuti vijati 10, pa i 20 godina. Iako rezultati nekih
kako�������������- skupina bolesnika govore o 80%-tnom zalje­
,.,ko o čenju po isteku prvih 5 godina, drugi autori
ka na on neo govara1uc 1 1r 1 za wa- iz__yj_ešćuju o bitno nepovoljnijim rezultatima.
ta, a također ako se dobroćudni mikstus ne OD Acinus-cell adenokarcinom obuhvaća
operira, već dugi niz godina ostaje in situ. oko 6% svih zloćud · tumora parotidne žli­
.
7{llnič simptomi koji UROZoravaju na zlo- jezde, vi�Jm je zloćudan i javlja se u žlijezdi
· ·
Ćl!._dnost e · raajie u oblilru pojedinačnoga čvora. Incidencija s
d deno- obzirom na spol je podjednaka. Klinič
lu· kao da je riječ o mikstus tu_moru,�
o , no osto·i i a resivni oblik koji nagi­
nje recidivima iregionaliiiin metastazama.
iez e 1111 zn olesti. c� Bolesnici rij�tko pri prvome pregledu imaju
-=�liječenje je metoda izbora u tih .e_aralizu facijalisa. Drži se kako tuniorraste !Z­
d - sta,njca žlijezde, za razliku od !d�
vrsta tumora razmjer­ [notCIŠrkimID[karcinoma koji nasteJe.iz sta-
, a češgy malim sµ­ fiica sluznice. P�togodišn" e zal· ečenje rema
novniga_ia. Postoje dva glav'ha tipa: raZnim statisti - _- osi do 70%-:- �
© Adenoidcistični karcinom klinički nali­ . Planoce _
lul ni karcinom aste iz��
kuje tumoru mi stusu. Na reznoj plohi poka­ duktalnoga sustava žlijezde i ne bi se smio
1l
O
/
�
206 ?
 \·itosti kozt� ili sluznice. Najčešće nastaju pri \�JJ�(!_e pist�nasta- (krikoidna). Zbog sužena lu­
prometnim nezgodama, bavljenju sportom inena grkljana uslijed utisnuća frakturiranil1
(osobito borilačkim sportovima), igri, ilf kao hrskavica, edema i heri1atcima sluznice prvi i
posljedica pokušaja samoubojstva vješa­ najteži si1:1..etom je ot ·ano disml°e.Javlja se
njem.Težina i vrsta ozljede ovise o jačini sile i�lostilui onq�kao i bol pri gutanju:
i smjeru kojim je djdovala na grkljan, o Nadražajni � ·-- - - i iskašljavanje krvi također
kašalj -

uzrastu ozlijedenoga i okolnostima ozljeđi­ su česti popratni znakovi tih ozljeda.

vanja. U slučaju lakših ozljeda javlit1 se sub­ Dijagnostička obrada ovisi o težini_ bolesti
mukozno manji..e.dem.ilLhemato.m,.a n sh1,�a­ i općem stanju ozlijedenoga.Ako se procije­
ju vrlo teških dolazi do mnogpstrukih prije.: ni da je osiguran stabilan dišni put. indicira­
lqma hrskavica grkljana. Dišni put je na razi­ na je daljnja dijagnostička obrada. Već pažlji­
ni grkljana najuži, pa je i najmanji edem ili vom i nježnom palpacijom mogu se, osobito
hematom u području glotisa opasan po ži­ u tanjil1, mršavijih vratova, pipati patološke
vot. Zbog toga te ozljede valja shvatiti jako krepitacije frakturiranili hrskavičnil1 uloma­
ozbiljno.
Zatvorene ozljede dijelimo na komocije, na laringoskopija____ _ ,...--�
..ka ili sup utani emfizem. Indirektna i direkt-
,...... ....
moze pomoći u postavlja­
ko_!ltuzj,j_e._luksacije, distorzije i frakture. nju dijagnoze. Rendgenska snimka vrata, od­
(� laryngis je često fatalna, ali nosno vratne kralježnice može biti korisna
srecom nJetka_ ozljeda...�eo� jako�-� _ud�..u zbog potvrđivanja ili isključivanja često pri­
grkljan iJ1adraqja na_ sinpatikus_j vag1lS..do­ druženih ozljeda kralježnice. CT dijagnosti­
lazi do trenutačne smrti. Pritom se ne mogu ka će svakako pomoći u postavljanju pre­
objektivr'iim'"mei:odami ili pri obdukciji pri­ cizne dijagnoze.
mijetiti bilo kakve promjene ili tragovi ozlje­ Liječenje ovisi o težini ozljeda. Kontuzije i
da_gg,.gr_kljanu. luksacije grkljana se, ako disanje nije ugrože­
�usz�laryngis je najčešća ozljeda grk­ no, liječe konzervativno primjenom antiede­
ljapa. og djelovanja tupe ·sile na grkljan matozne terapije i mirovanjem. I takve boles­
dotazi do pojave manjih ili većih otoka i he­ nike je potrebno promatrati u bolničkim uv0
matoma mekih strnktura grkljana. Ovisno o jetima, jer često prvi simptomi ne odaju
Jačini -�emi-iiCiiematomaT rifihovoj lokali­ pravu težinu ozljede.
zaciji javljaju se tegobe. Najčešće je glavni Kod fraktura je, ukoliko ne postoji pomak
simptom Qtežano g�sanje, promuklost ili pot­ hrskavica, liječenje konzervativno, uz anti­
puni gubitak glasa te bol u predjelugrkljana, edematoznu terapiju i zaštitu antibioticima.
os�fto pri gutanju. ·- U težih ozljeda vkalika j� µgrože­
�'laryngis znači luksacij� kr��ri-.. no u prvome redu je potre15no uspostaviti
_tenbrrffi'oga zgloba2. rjeđe_ u jačih udaraca stabilan dišni put. To se može, kao kod otvo-�
nastupa luksacija krikotireoidnoga zgloba. renih ozljeda, postići (:ndotral'ieatnom tmu,
Ovdje valja spomenuti U,�U�l��k9P,si� Jut @c1iom 1li traheoto1111Jo�. Nakon toga Je po-'
saci'e grkljana koje se susreću u djece. Nai­ trebno učiniti kiruršku rekonstrukciju i fik­
0

me, Zbog izražena elasticiteta konusa elasti­ saciju slomljenih laringealnih hrskavica ako
kusa pri udaru na grkljan dolazi do QQdvla- . je došlo do dislokacije. If�_c.Lrišestrukih, teš­
čen·a krikoidne hrskavice pod tiroidnu hrs­ kih fraktura u lumen grkljana se postavlja
kavicu. -Uz o ·, oso!;>jto pn gl!tRnJu, 1111 - endolaringealnaY,!_9$Z�{�Jtl.J!1.. Kirurško li­
�ikot revladavaju otežano gutanje i ječenje tih ozljeda je najbolje provesti što ra­
_Qf9muklost različitili. stupnjeva. nije, jer se time smanjuje opasnost od nas­
((fracttircir(aryngis je ozbiljnija ozljeda grk­ tanka teških komplikacija poput stenoza, in­
lja�e djelovanjem jače, tupe sile na fekcija, priraslica i sl.
područje grkljana, uslijed udara, pokušaja
vješanja ili gušenja. Češće nastaje u odraslih Kemijske ozljede i opekline
i starij_y.1:_ _9s_ oba zpog smar:ijena elasticitefa Kemijske ozljede nastaju pri slučajnome
okoštalih lu:skavica grkljana. Iz istoga-razloga ili nan1jernome gutanju ili inhaliranju koro­

----·
izuzetno��Jl-l!,�j�se..:��ajčešće je frak­ zivnil1 kemijskih sredstava (lužine, kiseline i
turirana( stitna J(tiroidna) hrskavica, a nešto sl.). Opekline nastaju udisanjem vrućega zra-

261