UDC 616-007.43-089.84:611.

957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

BIBLID 1451-124X:(2003);2(1-2):262-266
BEZTENZIONA INGVINALNA "TRABUCCO" HERNIOPLASTIKA SA
MREŽICOM – PRIKAZ METODE
TENSION-FREE INGUINAL "TRABUCCO" MESH HERNIOPLASTY – HOW TO DO IT
Radovan Veljković1, Svetozar Sečen1, Radovan Cvijanović1, Nebojša Moljević1, Milivoje Vuković1,
Milan Korica1, Dejan Ivanov1, Ljiljana Gvozdenović2.
1
Klinički centar Novi Sad, Institut za hirurgiju, Klinika za abdominalnu i endokrinu hirurgiju Novi
Sad, 2 Klinički centar Novi Sad, Institut za hirurgiju, Klinika za intenzivnu terapiju i reanimaciju Novi
Sad
Sažetak: U operativnom rešavanju ingvinalnih Summary: Over the years, various surgical
kila godinama su korištene različite hirurške techniques, with or without prosthesis, have
tehnike sa ili bez mrežica. Principi bezšavne been utilized in inguinal hernia repairs.
hernioplastike sa preoblikovanom mrežicom su Principles of this sutureless pre-shaped mesh
postavljeni na sledećim činjenicama:1. Postoji hernioplasty are based on the following
anatomski zatvoren prostor u ingvinalnom observations: 1. There is an anatomically
kanalu ispod aponeuroze spoljnog kosog closed space in the inguinal canal below the
abdominalnog mišića ili "ingvinalna kutija". external oblique aponeurosis, a sub-
Veličina i oblik ovog prostora imaju samo aponeurotic space, or "inguinal box". The size
male varijacije kod ljudi. 2. Moguće je and shape of this space do not differ much
dizajnirati i koristiti univerzalnu preoblikovanu from one individual to another. 2. It is possible
mrežicu za sve primarne ingvinalne to design and utilize a universal pre-shaped
hernioplastike. Ta univerzalna preoblikovana mesh for all primary inguinal repairs. This
mrežica može ispuniti uvek subaponeurotični universal, pre-shaped mesh virtually always
ingvinalni prostor svake osobe. 3. Da bi fits into the subaponeurotic inguinal space of
bezšavna tehnika bila efektna mrežica mora every individual. 3. In order to be effective,
biti rigidna i imati "kontrolisanu memoriju" this sutureless pre-shaped mesh must be rigid
(ostati ravna bez tendencije da se ne nabora in consistency and possess a "controlled
niti savija). Opisane su komercijalno dostupne memory" (remain flat without a tendency to
vrste mrežica kao i "Trabucco" metoda wrinkle or curl). Commercially available
hernioplastike sa preoblikovanom mrežicom. prostheses and "Trabucco" pre-shaped
Ova tehnika smanjuje vreme operacije, hernioplasty methods were described. This
jednostavna je i laka za učenje, bezšavna je i sutureless and tension-free technique saves
beztenziona. Prema podacima iz literature u surgical time, and is simple and easy to learn.
odnosu na druge beztenzione tehnike ova Compared to other tension-free repairs, as
tehnika ima manje recidiva i manje reported in the world literature, it presents with
komplikacija, kao i mnogo manje traumatizuje fewer recurrences and complications, as well
tkiva. as less tissue trauma.
Ključne reči: Ingvinalna kila + hirurgija; Key words: Hernia, Inguinal + Surgery;
Hirurška mrežica; Hirurške tehnike Surgical Mesh; Digestive system surgical
digestivnog trakta procedures

UVOD

Dugi niz godina u operativnom rešavanju ingvinalnih kila korištene su razne hirurške tehnike.
Edoardo Bassini je pre oko 120 godina postavio temelje hernioplastika i uveo dugi niz godina
neprikosnovenu Basinijevu tehniku ingvinalne hernioplastike. Recidivi su tada bili smanjeni sa 40%
na oko 10%. Revolucija je nastala 1986. godine kada je Lichtenstein uveo koncept beztenzione tehnike
u ingvinalnim hernioplastikama uz upotrebu mrežice [1.2]. Lichtensteinova ingvinalna beztenziona
hernioplastika sa mrežicom je tada postala procedura izbora zbog mnogo boljih rezultata. Recidivi
nakon ovih procedura su smanjeni na svega nekoliko %. Od tada se predstavljaju i uvode mnoge nove
procedure u operativnom rešavanje ingvinalnih kila beztenzionom tehnikom uz upotrebu mrežica a
često i bez šavova.

261
UDC 616-007.43-089.84:611.957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

"Trabucco" ingvinalna beztenziona i bezšavna tehnika hernioplastike sa mrežicom je prvi put

urađena na Trabucco Hernia Institut 1989. godine [3,4]. U prvo vreme korišteni su i trodimenzionalni
čepovi zajedno sa preoblikovanom mrežicom. Čepovi su ubacivani u duboki ingvinalni otvor. Od
1997. godine prestaje upotreba trodimenzionalnih čepova za osiguranje dubokog ingvinalnog otvora, a
sami čepovi se koriste u posebno odabranim indikacijama. Umesto čepova koriste se ravne,
dvodimenzionalne mrežice posebnih oblika uz uobičajene preoblikovane mrežice kao onlay u
ingvinalnom regionu.

Principi bezšavne hernioplastike sa preoblikovanom mrežicom su postavljeni na sledećim

činjenicama:
1. Postoji anatomski zatvoren prostor u ingvinalnom regionu (kanalu) ispod aponeuroze spoljnog
kosog abdominalnog mišića, koji je nazvan "ingvinalna kutija" (Slika1.). Na osnovu merenja
zaključeno je da veličina i oblik ovog prostora imaju samo male varijacije kod ljudi. 2. Moguće je
dizajnirati i koristiti preoblikovanu mrežicu za sve primarne ingvinalne hernioplastike. Drugim rečima
univerzalna preoblikovana mrežica (Slika 2) može ispuniti uvek subaponeurotični ingvinalni prostor
svake osobe. 3. Da bi bezšavna tehnika bila efektna mrežica mora biti rigidna i imati "kontrolisanu
memoriju" (ostati ravna bez tendencije da se ne nabora niti savija) [5,6].

Slika 1. Subaponeurotički prostor – Slika 2. Univerzalna mrežica postavljena u

ingvinalna kutija. ingvinalnu kutiju.

SUBAPONEUROTIČNI INGVINALNI PROSTOR

Njegova gornja granica je insercija aponeuroze spoljnog kosog abdominalnog mišića na

omotač pravog abdominalnog mišića. Donja granica završava u konkavitetu Pupartovog ligamenta.
Medijalna granica je na pubičnom tuberkulumu a lateralna granica se završava tupom disekcijom
otprilike 3 cm medijalno od prednjegornje bedrene bodlje. Dno ovog prostora je pod ingvinalnog
kanala tj. pretežno transverzalni abdominalni mišić sa svojom aponeurozom. Krov ovog prostora je
aponeuroza spoljnog kosog abdominalnog mišića. E. Trabucco je ovaj prostor merio tokom 800
hernioplastika a prosečne dimenzije su bile: 12 cm od tuberculum pubicum do spine ilijake anterior
superior, 7 cm od spine ilijake anterior superior do dubokog (unutrašnjeg) ingvinalnog otvora, 5 cm od
dubokog ingvinalnog otvora do pubičnog tuberkuluma, 5 cm od insercije spoljnog kosog
abdominalnog mišića na prednjem omotaču pravog trbušnog mišića do savijenog dela Pupartovog
ligamenta. Mrežica je napravljena da potpuno ispuni ovaj prostor određen ovim merenjima [7,8].

262
UDC 616-007.43-089.84:611.957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

PREOBLIKOVANA MREŽICA

Mrežica je napravljena od monofilamentnog polipropilena upredenog u strukturu mrežice.

Ona je tada tretirana kombinacijom toplote i trakcije da očvrsne i postane spljoštena. Taj proces
omogućuje mrežici da izgubi deo svoje memorije (tj. "kontrolisana memorija") i stekne ravan oblik
gubeći tendenciju da se uvije i nabora. Dimenzija preoblikovane mrežice je bazirana na prosečnoj meri
subaponeurotičnog ingvinalnog prostora koja je 10 cm x 4.5 cm. Mrežica ima otvor širine 1.2 cm za
prolazak spermatične vrpce, a postavljen je 6 cm od vrha i 4 cm od baze mrežice.

RIGIDNOST MREŽICE

Meke mrežice koje se postave na pod ingvinalnog kanala bez šavova imaju tendenciju uvijanja
i nabiranja tako potencirajući nastajanje mrtvog, slepog prostora i mogućnost nastanka recidiva. Meke
mrežice tipa Marlex ili Prolene se nemogu ugraditi bez šavova. Savijanje koje sledi iz memorije
mrežice može biti posledica i načina pakovanja. Ako je mrežica pakovana savijena, ona ima
tendenciju da se savije i neće ležati ravno. Sve polipropilenske mrežice imaju memoriju čak i kada se
pričvrste šavovima.

U bezšavnoj tehnici mrežica mora ležati ravno kada bude ugrađena i mora ostati ravna tokom
procesa fibroblastne infiltracije u svoje pore. Rigidna preoblikovana mrežica sa "kontrolisanom
memorijom" ne mora biti sašivena kod ugradnje i postavljanja u zatvoreni prostor. Ako je ugrađena
korektno uvek će ostati ravna i neće se pomerati niti praviti mrtav prostor. Postavljanje ovakve
mrežice je lako i štedi vreme. Postoperativni problemi su minimalni i povrede nerava su retke. Tokom
ugradnje mrežica ne treba biti hvatana rukama hirurga niti fiksirana suturama. Kontaminacija je
svedena na najmanju meru, a tkivna trauma je znatno smanjena. Kao najvažnije, bezšavna proteza je
uvek beztenziona.

BEZŠAVNA PROTEZA – RAZVOJ MREŽICE

Preoblikovana Marlex mrežica je prvi put korištena 1988. godine. Tokom upotrebe viđeno je
da se ova mrežica savija i nabora zbog svog sastava i njene "memorije". Iz tog razloga počela je 1990.
upotreba rigidnije dvoslojne mrežice od dva izolovana dela Marlex mrežice. Ova dvoslojna mrežica je
imala zavidan i dovoljan rigiditet te je postala popularna u Italiji. Jedini problem je bio što nije bila
komercijalno dostupna te je iz tog razloga počeo razvoj komercijalnih mrežica koje će zadovoljiti
potrebe hirurga i stroge državne zakone. Nakon istraživanja i primene predstavljeno je tržištu nekoliko
oblika mrežica, pojedinačno ili u obliku paketa (mrežica i čep).

Slika 3. Mrežice, čepovi T4, T1, i ovalna Slika 4. Čep dvodimenzionalni T5 sa

zakrpa rupom za prolaz funikulusa

Trenutno na tržištu postoje sledeći proizvodi – implantati sa "kontrolisanom

memorijom":Osnovne mrežice HERTRA-1 (R) rigidna i HERTRA-2 (S) semirigidna u jednoj
dimenziji 4.5 cm x 10 cm sa ili bez rupe za prolazak spermatične vrpce (Slika 3.). Koriste se kao onlay
proteza kod većine kila. Čepovi T2 i T3 su trodimenzionalni čepovi na okrugloj ili ovalnoj osnovi i
indikovani su samo u posebnim indikacijama: operacije femoralnih i recidivnih ingvinalnih kila.
Zakrpe ili mrežice T4 i T5 su ravne mrežice (Slika 4.) koje se koriste kao dodatak u preperitonealni

263
 UDC 616-007.43-089.84:611.957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

sloj, te se koriste za dodatno siguranje unutrašnjeg otvora ili celog poda ingvinalnog kanala. Ovalni
pačevi ili zakrpe se koriste kod preperitonealnog operativnog puta, kod operacija umbilikalnih kila kao
i kod laparoskopskih operacija ingvinalnih kila. Makroporusne pravougaone mrežice raznih dimenzija
od 2.5 x 10 cm do 25 x 35 cm se koriste za otvorene ili laparoskopske operacije incizionih kila. Kako
mrežice dolaze i u različitim veličinama moguće ih je koristiti i za operacije lumbalnih, subkostalnih i
postapendektomijskih kila. Upotreba je moguća i za operacije hijatus hernija, dijafragmalnih hernia
kao i za procedure kod stres inkontinencija žena.

PRIKAZ OPERATIVNE TEHNIKE

Zbog jednostavnosti prikaza tehnika klasifikovaćemo indirektne ingvinalne kile na male,

srednje i velike. Direktne ingvinalne kile iz istog razloga klasifikovaćemo kao kile koje zahvataju deo
stražnjeg zida, koje zahvataju celi stražnji zid i na kile sa gubitkom tkiva stražnjeg zida.

Male indirektne kile se operišu [5,6,7] disekcijom i redukcijom kilne kese te njenim
potapanjem ispod unutrašnjeg ingvinalnog otvora kao i sužavanjem unutrašnjeg ingvinalnog otvora sa
jednom ili dve suture (Slika 5.). Tada se postavi bezšavno Hertra mrežica i zatvori aponeuroza
spoljnog kosog abdominalnog mišića iznad mrežice a ispod spermatične vrpce.

Slika 5. Redukcija i zatvaranje Slika 6. Redukcija i zatvaranje unutrašnjeg

unutrašnjeg otvora šavom. otvora sa T4 zakrpom.

Srednje i velike ingvinalne kile se operišu slično, disekcijom i redukcijom kilne kese, ali uz
implantaciju T4 oko spermatične vrpce (Slika 6.) u preperitonealnom prostoru. Posle toga se stražnji
zid ingvinalnog kanala zatvori beztenziono produžnim šavom. Nakon toga sledi bezšavno postavljanje
Hertra mrežice. Ponekad se kod ove vrste hernioplastike upotrebi Foley kateter radi jednostavnije
ugradnje T4 u preperitonealni prostor.

Direktne kile sa delimičnim i potpunim obuhvatanje stražnjeg zida se operišu [5,6,7]

redukcijom kilne kese produžnim šavom poda ingvinalnog kanala bez tenzije koji delimično približava
ivice i izravnjava pod ingvinalnog kanala ( Slika 7) da bi mrežica bolje legla. Nakon toga se postavlja
Hertra mrežica.

Slika 7. Redukcija poda ingvinalnog kanala Slika 8. Osiguravanje poda ingvinalnog kanala sa
kod direktne kile bez gubitka tkiva. T5 kod direktne kile sa gubitkom tkiva.

264
UDC 616-007.43-089.84:611.957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

Direktne kile sa gubitkom tkiva stražnjeg zida se operišu uz upotrebu dve mrežice, T5
preperitonealno ( Slika 8 ) i Hertra mrežice onlay. Nakon prikaza i preparacije kile stražnji zid
ingvinalnog kanala se preseče i otvori. Preperitonealna mast se isprepariše i ukloni. Reverdin-ovom
iglom se postavi šav kroz pubični tuberkulum i mrežicu T5 u obliku petlje da bi se na isti šav kasnije
postavila i vezala Hertra mrežica. Na isti način se u blizini otvora spermatične vrpce postavi isti šav na
T5. Nakon toga sledi produžnim šavom zatvaranje poda ingvinalnog kanala. Na tako zatvoreni pod
ingvinalnog kanala se postavi Hertra mrežica i oba šava se kroz Hertra mrežicu vežu i tako fiksiraju
dve mrežice. Nakon toga sledi zatvaranje aponeuroze iznad mrežice a ispod funikulusa (Slika 9). U
ovoj tehnici pomeranje funikulusa je dozvoljeno a obavezni oštri ugao funikulusa nakon operacija nije
obavezan. Sečenje i krojenje mrežice nije dozvoljeno. Ukoliko je mrežica veća, prostor se pravi većom
disekcijom prema spini ilijaki ili prebacivanjem većeg dela mrežice preko pubičnog tuberkuluma.
Ukoliko je mrežica nešto manja funikulus se pomera distalno prema originalno napravljenoj rupi na
mrežici. Zatvaranjem sa funikulusom iznad aponeuroze dobija se trostruki zaštitni sloj od
transverzalne fascije, mrežice i aponeuroze eksternusa [5,6,7].

Slika 9. Zatvaranje aponeuroze iznad Slika 10. Čep T2 za femoralne kile.

mrežice
Operacije femoralnih (Slika 10.) i recidivnih kila, bilo kojim pristupom se izvode tako da se
nakon disekcije i redukcije kilne kese postavi čep ( T1, T2, ili T3 ) prema veličini kilnog otvora i
fiksira sa nekoliko sutura.

Incizione kile se operišu tako da nakon preparacije i redukcije kilne kese se postavi bezšavno
preoblikovana mrežica odgovarajuće veličine. Principi operisanja i drugih nepomentih kila su isti.

ZAKLJUČAK

Prednosti ove tehnike uz ugradnju rigidnih preoblikovanih posebno napravljenih

polipropilenskih mrežica su veliki.

Vreme operacije je smanjeno, disekcija i preparacija i gnječenje tkiva je manje i kraće.

Ne koriste se suture kod postavljanja mrežica. Tehnika je bezšavna i beztenziona.

Demonstracija i učenje ove tehnike je jednostavno. Mnogo manje rukovanje protetskim

materijalom spečava mogućnost pogubnih infektivnih komplikacija.

Prema podacima iz literature u odnosu na druge beztenzione tehnike ova tehnika ima manje
recidiva i manje komplikacija.

LITERATURA

1. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia

265
UDC 616-007.43-089.84:611.957 Medicina danas 2003;2(3-4):262-266

surgery Hernia 1987;1:15-21. 2. Lichtenstein IL, Schulman AG, Amid PK. The tension-free
hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-93. 3. Trabucco EE. The office hernioplasty and the Trabucco
repair Ann It Chir 1993;44:127-49. 4. Trabucco EE. Femoral and pre-peritoneal plugs. In. Bendavid R,
ed. Prostheses and abdominal wall hernias. Austin. Landes, 1994;411-12, 446-9. 5. Trabucco E,
Campanelli GP. Nuove protesi erniarie in polypropylene. Min Chir 1998;53:337-41. 6. Trabucco EE,
Trabucco AF, Rollino R. Ernioplastlca inguinale tension-.free con rete presagomata senza suture
secondo 7i-abucco, vol II. Torino: Chirurgia Minerva Medica, 1998. 7. Trabucco EE, Trabucco AF.
Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique Hernia
1998;2:133-8. 8. Palot JP, Avisse C, Calliez-Tomassi JP, Greffier D, Flament JB. The mesh plug
repair of groin herinias: a three year experience. Hernia 1998;2:31-4.

Adresa autora:
mr sci dr Radovan Veljković, Klinički centar Novi Sad, Institut za hirurgiju, Klinika za abdominalnu i
endokrinu hirurgiju. Hajduk Veljkova 1-9. 21000 Novi Sad.
e-mail : veljrasa@eunet.yu telefon: 064 – 1150784; 021 – 612022 lokal 3322.

RAD JE PODNESEN 30. JULA 2003.

RAD JE PRIHVAĆEN ZA ŠTAMPU 15. AVGUSTA 2003.

266