FORMULARI I RAPORTIT TREMUJOR TË KONTRIBUTEVE

INDIVIDUALE PENSIONALE TË PAGUARA UNIREF

CI
[1] Periudha e dorëzimit TM4 2004 MFAKP5005836037N
[3] Emri dhe Mbiemri: N.SH. " Comp - Net "

[4] Numri Fiskal: 600462907

[5] Adresa: TIRANËS SHTIME KOSOVA

[6] Telefoni: 44205831

Lloji i pagesës: [7] Person i vetëpunësuar që paguan tatim “të paragjykuar”

[8] Person i vetëpunësuar që paguan tatim në bazë të të ardhurave neto
[9] I punësuari që bën kontribute vullnetare

[10] Vendos ‘X’ në kutinë e duhur nëse nuk po e dorëzon për herë të parë për këtë periudhë.

Shtesë Korrigjim Vetëm pagesë

[11] Ju lutem shkruani numrin serik të raportit original:

[12] Të ardhurat bruto/paga për tremujor (vetëm nëse shënohet [8] ose [9])

[13] Detyrimi tatimor për tremujor (vetëm nëse shënohet [7])

[14] Kontributet e përgjithshme për tremujor

[15] Nëse shënohet kutia “Vetëm pagesa” , pagesa e mbetur që duhet të dërgohet

Unë deklaroj se faktet e raportuara në këtë Pasqyrë janë të vërteta.

Emri/Mbiemri/Nënshkrimi dhe Vula

(______________________________________)
Data:

Pjesa e bankës

Nënshkrimi dhe vula Numri i llogarisë: 1000430110000214 Shuma e kontributit të paguar

Teksti:

€
Data: ___/____/___________
Nr.Formës CI-A-5; Korigjuar më 15.01.2010
 Udhëzim rreth plotësimit të “Raportit tremujor të kontributeve individuale pensionale të
paguara”

(Ky raport plotësohet e dorëzohet në njëren nga bankat e autorizuara qdo tre muaj)

Kutia [1] Vendos periudhën për të cilën është plotësuar kjo pasqyrë, p.sh. TM3/2003

Kutia [2] Numri serial i pasqyrës do të jetë i paraprintuar kështu që mos shëno në kutinë [2]

Kutia [3] Shëno emrin dhe mbiemrin e të vetëpunësuarit

Kutia [4] Vendos Numrin Fiskal të punëdhënësit, të lëshuar nga Administrata Tatimore e Kosovës p.sh,
6000xxxxx (9-shifror);

Kutia [5] Shkruaj adresen e të vetëpunesuarit, p.sh. Rruga Skenderbeu Nr. 22, Prizren

Kutia [6] Jep numrin e telefonit të personit të vetëpunësuar.

Vendos X në njërën nga kutit përkatëse te cilës ju referohet pagesa juaj {[7];[8]; ose [9]}

Kutia [10] Vendos “X” ne kutinë përkatëse nëse nuk e plotësoni ketë formular për herë të parë për atë
tremujor:
Shtesë - Nënkupton nëse dëshironi t,ia shtoni shumës së deklaruar dhe të paguar me raportin e
mëhershëm për periudhën e njëjtë deklaruese.
Korrigjim - Nënkupton nëse dëshironi t’i korrigjoni të dhënat e paraqitura më parë në raportin e
mëhershëm për periudhën e njëjtë deklaruese. Nuk ka pagesë që e përcjell këtë pasqyrë.
Vetëm pagesë - Nënkupton nëse dëshironi të bëni pagesë shtesë pa korrigjimin e të dhënave
Kutia [11] Shëno numrin serik të raportit origjinal.

Kutia [12] Vendos te ardhurat bruto/ pagat bruto për tremujorin vetëm nëse shënon në kutinë [8] ose [9]

Kutia [13] Vendos shumën e detyrimit Tatimor për tremujor {vetëm nëse shënon kutinë [7]}

Kutia [14] Shëno kontributet e përgjithshme për tremujor.

Kutia [15] Nëse kutia “Vetëm pagesë” është e shënjuar, vendos shumën e cila është paguar.

Pasqyra nënshkruhet e datohet nga i vetëpunësuar ose personi i autorizuar nga ai/ajo dhe dorëzohet në bankë
deri në 15 ditë pas përfundimit te muajit për të cilin kryhet pagesa e pagave dhe ndalen kontributet.

Pjesa e bankës lihet për tu plotësuar nga arkëtari i bankës