2.

Methods

2.1. Subjects and ethical approval

The study was performed in three groups of subjects. The first group (Control)
consisted of 19 healthy sea-level residents who were non-smokers, taking no
medications (other than oral contra-ceptives) and who refrained from caffeine on
the day of the study. Control subjects were studied at sea level (Durham NC,
USA) as part of a study in which successive isocapnic hypoxic steps were induced
in the course of cerebral oximeter calibration. The second group consisted of 6 (2
females) lowlanders (Lowlanders) who were tested after sub-acute (two to three
weeks) acclimatization to alti-tude at 3600–4100 m in La Paz Bolivia. The third
group was that of 8 (3 females) native Andean highlanders (Highlanders)
continuously residing in La Paz, Bolivia for at least the prior 2 years.
2.1. Subjek dan persetujuan etis
Penelitian ini dilakukan dalam tiga kelompok subjek. Kelompok pertama (sebagai
kontrol) terdiri dari 19 penduduk pada permukaan laut yang sehat dan yang bukan
perokok, serta tidak sedang menjalani pengobatan (selain Langsung kontra-
ceptives) dan yang menahan diri dari kafein Di hari penelitian. Seorang
Pengontrol yang belajar di permukaan laut (Durham NC, USA) sebagai bagian
dari sebuah studi di mana Urutannya Darilangkah hipoksia isocapnic diinduksi
dalam perjalanan kalibrasi oksimeter serebral. Kelompok kedua terdiri dari 6 (2
wanita) penduduk dataran rendah (dataran rendah) yang diuji setelah sub-akut
(dua sampai tiga minggu) aklimatisasi untuk alti-tude di 3.600-4.100 m di La Paz
Bolivia. Kelompok ketiga adalah Dari 8 (3 Perempuan) dataran tinggi Andes asli
(Highlanders) terus berada di La Paz, Bolivia untuk ssebelumNua selama 2 tahun.
These studies conformed to the standards set by the latest revi-sion of the
Declaration of Helsinki and approval by the research ethics boards at Duke
University in Durham NC, USA, the Univer-sity Health Network in Toronto
Canada and the Comision de Etica de la Investigacion, Facultad de Medicina,
Universitad Mayor de San Andres, La Paz, Bolivia. Highlanders became aware of
the study by word of mouth after the opportunity to participate in the study was
disseminated by our Bolivian collaborators. Highlanders and Lowlander Control
subjects were reimbursed for their time in par-ticipating in the study. Written
informed consent was obtained from all subjects in English or Spanish, as
appropriate. To ensure proper informed consent, each Highlander furthermore had
the opportunity to observe at least part of the study protocol being carried out in a
subject (Lowlander or Highlander, with permission) before participation.

Studi-studi ini sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh ReviSi terbaru dari
Deklarasi Helsinki dan persetujuan oleh etika Tampilan penelitian di Duke
University di Durham NC, USA, yang Univer-sity Jaringan Kesehatan di Toronto
Kanada dan Comision de ETICA de la Investigacion, Facultad de Medicina,
Universitad Mayor de San Andres, La Paz, Bolivia. Highlanders menyadari
penelitian dari mulut ke mulut setelah kesempatan untuk berpartisipasi dalam
studi ini disebarluaskan oleh kolaborator Bolivia kami. Highlanders dan mata
pelajaran Lowlander Kontrol yang diganti untuk waktu mereka di Adaptasi dalam
penelitian ini. Informed consent tertulis diperoleh dari semua mata pelajaran
dalam bahasa Inggris atau Spanyol, yang sesuai. Untuk memastikan persetujuan,
masing-masing Highlander selanjutnya memiliki kesempatan untuk mengamati
setidaknya bagian dari protokol penelitian yang dilakukan di sEseorang
(Lowlander atau Highlander, dengan izin) sebelum partisipasi.

2.2. Experimental procedure

Subjects were tested while sitting or semi-reclining in an arm-chair. A 22-gauge

catheter was placed in a radial artery under local anaesthesia using sterile
technique. Monitoring consisted of a blood pressure cuff and, in Control subjects,
recording of the arterial catheter pressure waveform (Propaq CS, Welch Allyn,
Skaneateles Falls, NY, USA). Non-invasive Hb-O2 saturation (SpO2) was moni-
tored throughout via a reflectance pulse oximeter (ConMed PRO2 Monitor,
CoMmed, Utica, NY, USA) placed on either the forehead or trapezius muscle for
Control subjects, and via finger pulse oxime-ter (Onyx II 9550, Nonin Medical,
Inc., Plymouth MN USA) placed on either the index or middle finger for
Lowlanders and High-landers. The breathing circuit interface was a flexible
occlusive plastic face mask covering the mouth and nose and sealed to the face (to
prevent gas leaks) using skin tape (Tegaderm, 3M, London, ON, Canada).

2.2. Prosedur percobaan

Sampel atau seseorang yang diuji sambil duduk atau semi-berbaring di sebuah
kursi. Sebuah kateter 22-gauge ditempatkan di arteri radialis di bawah
pengawasan anastesi lokal menggunakan teknik yang steril. Pemantauan terdiri
dari manset tekanan darah dan, dalam mata pelajaran Control, rekaman dari
gelombang tekanan kateter arteri (Propaq CS, Welch Allyn, Skaneateles Falls,
NY, USA). Non-invasif Hb-O2 saturasi (SpO2) adalah moni-tored seluruh
melalui oximeter pantulan pulsa (Conmed PRO2 Monitor, CoMmed, Utica, NY,
USA) ditempatkan di kedua dahi atau trapezius otot untuk mata pelajaran Control,
dan melalui jari oxime pulsa ter (Onyx II 9550, Nonin Medis, Inc., Plymouth MN
USA) ditempatkan di kedua indeks atau jari tengah untuk dataran rendah dan-
pendarat tinggi. Antarmuka bernapas sirkuit adalah oklusi wajah plastik masker
yang fleksibel yang mencakup mulut dan hidung dan disegel untuk wajah (untuk
mencegah kebocoran gas) menggunakan pita kulit (Tegaderm, 3M, London, ON,
Canada).

Control of end-tidal PCO2 (PETCO2) and PO2 (PETO2) was achieved via
prospective targeting, using a sequential gas deliv-ery circuit (Banzett et al.,
2000)and a computer driven gas blender
(RespirActTM; Thornhill Research Inc, Toronto, Canada). The prin-ciples of action
of the RespirActTM have been described elsewhere (Slessarev et al., 2007;
 Kisilevsky et al., 2008)Gas was sampled continuously from the face mask and
analyzed for PCO2 and PO2 from which end-tidal values were calculated using
customizable software (LabVIEW, National Instruments, Austin USA).
Pengendalian end-tidal PCO2 (PETCO2) dan PO2 (PETO2) dicapai melalui
Yang Akan diTargetKan, menggunakan gas Yang berurutan Penerimaan sirkuit
(Banzett et al., 2000) dan komputer didorong Oleh blender gas
(RespirActTM; Thornhill Penelitian Inc, Toronto, Kanada). The prin-prinsip-aksi
RespirActTM telah dijelaskan Juga di tempat lain (Slessarev et al, 2007;..
Kisilevsky et al, 2008) Gas sampel terus dari masker wajah dan dianalisis untuk
PCO2 dan PO2 yang nilai-nilai end-tidal dihitung menggunakan software Yang
telah disesuaikan (LabVIEW, National Instruments, Austin USA).

2.3. Blood analyses

Control group samples were analyzed for Base Excess, HCO 3− (mmol/L), Hct
(%), Hb (g/dL) pH, PaCO2 (mmHg) SaO2 (%) and PaO2 (mmHg), (GEM Premier
4000 system, Instrumentation Lab-oratory, Bedford, MA USA). For the
Lowlander and Highlander Groups these measurements were made at altitude
using a hand-held portable system, the i-STAT (Abbott Point of Care, IL, USA).
The accuracy of the i-STAT was confirmed by comparison to cal-ibration
standards and a calibrated clinical device (Radiometer PhMK2, Radiometer Co.,
Copenhagen, Denmark). Furthermore, in the High Altitude Pulmonary and
Pathology Institute in La Paz most of our blood samples were analyzed in
duplicate with both the i-STAT and with the clinical manual system maintained
there. Measurement of SaO2 was not possible at altitude; instead SpO2 was
measured with a portable pulse oximeter (Onyx II 9550, Nonin Medical, Inc.,
Plymouth, MN). Approved pulse oximeters are rated to be within 2% root mean
square error difference from co-oximeter readings between SpO2 of 70–99%
(http://www. flightstat.nonin.com/documents/TechnicalBulletin-ONYXII.pdf.)
D.Y. Balaban et al. / Respiratory Physiology &
Neurobiology 186 (2013) 45–52 47
Sampel kelompok yang dikontrol Dan dianalisis untuk Base Excess, HCO3-
(mmol / L), Ht (%), Hb (g / dL) pH, PaCO2 (mmHg) SaO2 (%) dan PaO2
(mmHg), (GEM Premier 4000 sistem, instrumentasi Lab-pidato, Bedford, MA
USA). Untuk Lowlander dan Highlander Grup pengukuran ini dibuat di
ketinggian dengan menggunakan sistem portabel genggam, i-STAT (Abbott Point
of Care, IL, USA). Keakuratan i-STAT dikonfirmasi dengan perbandingaN
standar kalIbrasi dan perangkat klinis dikalibrasi (Radiometer PhMK2,
Radiometer Co, Copenhagen, Denmark). Selanjutnya, di Ketinggian paru dan
Patologi Institute di La Paz sebagian besar sampel darah dianalisis dalam rangkap
dengan kedua i-STAT dan dengan sistem manual klinis dipertahankan di sana.
Pengukuran SaO2 tidak mungkin di ketinggian; bukannya SpO2 diukur dengan
oksimeter pulsa portabel (Onyx II 9550, Nonin Medis, Inc., Plymouth, MN).
Disetujui oximeters pulsa yang dinilai berada dalam 2% akar berarti perbedaan
square error dari pembacaan co-oksimeter antara SpO2 dari 70-99%

2.4. Protocol

Nineteen subjects participated in 3 sea-level protocols. Sev-enteen of the

subjects (7 females) performed a test sequence to assess individual tolerance for
hypoxia. While maintaining iso-capnia at an end-tidal PCO 2 (PETCO2) of 40
mmHg, a series of progressively hypoxic steps were induced aiming at a
minimum PETO2 of 35 mmHg, or the lowest PETO 2 that the subject could tol-
erate. We chose to characterize the ODC at sea level with PETCO 2 targeted at 40
mmHg because we wanted to generate a standard in-vivo ODC to compare to
previous in-vitro measurements. A PaCO2 of 40 mmHg is traditionally assumed as
the resting value at sea level; indeed, our average baseline PaCO 2 at sea level was
actu-ally 41 ± 1 (Table S4 in the supplemental data). Following the test sequence
subjects were allowed to breathe normally on room air to re-establish their
baseline blood gas values. Subjects then under-went a series of 9 isocapnic
(PETCO2 target 40 mmHg) step changes in PETO 2 (e.g. nominal target values of
100, 60, 45, 40, 35, 40, 45, 60, 100 mmHg), with the lowest values as determined
by the pre-vious test sequence (CO2 40-Contol). Each PETO2 step was of 4 min
duration. During the last 30 s an arterial blood sample was drawn and immediately
analyzed for pH, PCO2 and PO2. Two subgroups of the 19 subjects repeated this
protocol at PETCO2 of 35 mmHg (CO2 35-Control; 14 subjects, 4 females) and at
PETCO2 of 45 mmHg (CO2 45-Control; 12 subjects, 4 females). Together these
Control proto-cols were performed to assess the effect of changes in pH (produced
by changes in PETCO2) on the position of the ODC in-vivo in healthy subjects at
sea level. These data were also meant to provide a per-spective with respect to the
magnitude of the shift we expected to find at altitude.
2.4. Protokol

Sembilan belas subyek berpartisipasi dalam 3 protokol permukaan laut. 17

pelajaran (7 perempuan) dilakukan Pengurutan tes untuk menilai toleransi
individu untuk hipoksia. Sementara mempertahankan Isocapnia pada PCO2 end-
tidal (PETCO2) dari 40 mmHg, serangkaian langkah hipoksia progresif diinduksi
bertujuan pada PETO2 minimal 35 mmHg, atau PETO2 terendah yang subjek bisa
Di toleransi. Kami memilih untuk mengkarakterisasi ODC di permukaan laut
dengan PETCO2 ditargetkan pada 40 mmHg karena kami ingin menghasilkan
standar in-vivo ODC untuk membandingkan dengan sebelumnya di-vitro
pengukuran. Sebuah PaCO2 dari 40 mmHg secara tradisional dianggap sebagai
nilai beristirahat di permukaan laut; memang, kami rata-rata dasar PaCO2 di
permukaan laut adalah actu-sekutu 41 ± 1 (Tabel S4 dalam data tambahan).
Berikut tes urutan mata pelajaran diizinkan untuk bernapas normal pada ruang
udara untuk membangun kembali nilai-nilai gas darah awal mereka. Subyek
kemudian di bawah-pergi serangkaian 9 isocapnic (target PETCO2 40 mmHg)
perubahan langkah dalam PETO2 (misalnya nilai target nominal 100, 60, 45, 40,
35, 40, 45, 60, 100 mmHg), dengan nilai terendah sebagaimana ditentukan oleh
pre-vious tes urut (CO2 40-Contol). Setiap langkah PETO2 adalah dari 4 durasi
min. Selama 30 s terakhir sampel darah arteri diambil dan segera dianalisis untuk
pH, PCO2 dan PO2. Dua kelompok dari 19 mata pelajaran diulang protokol ini di
PETCO2 dari 35 mmHg (CO2 35-Control; 14 mata pelajaran, 4 betina) dan pada
PETCO2 dari 45 mmHg (CO2 45-Control; 12 mata pelajaran, 4 betina). Bersama
ini Kontrol proto-cols dilakukan untk menilai efe dari perubahan pH (diproduksi
oleh perubahan PETCO2) pada posisi ODC in-vivo pada subyek sehat di
permukaan laut. Data ini juga dimaksudkan untuk memberikan prospektif per-
sehubungan dengan besarnya pergeseran yang kami harapkan untuk menemukan
di ketinggian.

For Lowlanders and Highlanders at altitude, PETCO2 was kept at resting

baseline value (determined by the PaCO2 as measured from an arterial blood
sample) providing the physiological in-vivo ODC after acclimatization to sea
level and at altitude. This choice enabled us to compare our findings with the
physiological in-vitro tests at altitude, which are performed at resting PaCO 2.
Progressive hypoxia consisted of six steps to PETO2 of 35 mmHg or the low-est
PETO2 the subject could tolerate. The duration of the steps was decreased to 2
min in an attempt to help subjects tolerate lower lev-els of hypoxia and
haemoglobin desaturation and thus optimize the accuracy of the calculation of P 50.
This change followed a pilot study that indicated that PETO 2 and SpO2 reach a
steady state within ∼1 min and thus 4 min stages did not seem justifiable. At the
end of the sequence the subject was provided with 100% O 2 followed by a return
to breathing room air. Arterial blood samples were drawn during the last 30 s of
each step and immediately analyzed for PaO 2, PaCO2 and pH. The tests ended
when one of the following thresh-olds was reached: PETO 2 of 35 maintained for 2
min, SpO2 fell below 70%, or if the subject felt too uncomfortable to continue.
Untuk yang di dataran rendah dan di dataran tinggi pada ketinggian, PETCO2
disimpan di beristirahat nilai dasar (ditentukan oleh PaCO2 yang diukur dari
sampel darah arteri) memberikan fisiologis in-vivo ODC setelah aklimatisasi ke
permukaan laut dan di ketinggian. Pilihan ini memungkinkan kita untuk
membandingkan temuan kami dengan tes invitro fisiologis di ketinggian, yang
 dilakukan pada fase beristirahat PaCO2. hipoksia progresif terdiri dari enam
langkah untuk PETO2 dari 35 mmHg atau rendah-est PETO2 subjek bisa
mentolerir. Durasi langkah diturunkan menjadi 2 menit dalam upaya untuk
membantu pelajaran mentolerir rendah lev-els hipoksia dan hemoglobin desaturasi
dan dengan demikian mengoptimalkan akurasi perhitungan P50. Perubahan ini
diikuti pilot studi yang menunjukkan bahwa PETO2 dan SpO2 mencapai keadaan
stabil dalam ~ 1 min dan dengan demikian 4 min tahap tampaknya tidak
dibenarkan. Pada akhir urutan subjek diberikan dengan 100% O2 diikuti dengan
kembali ke ruang untuk bernapas udara. sampel darah arteri diambil selama 30 s
terakhir setiap langkah dan segera dianalisis untuk PaO2, PaCO2 dan pH. Tes
berakhir ketika salah satu thresh-olds berikut tercapai: PETO2 dari 35
dipertahankan selama 2 menit, SpO2 turun di bawah 70%, atau jika subjek merasa
tidak nyaman untuk terus.
4.5. Analisis data

S K × PO2n
(1 + K ×
O
2 = PO2n )

Data sets with 3 or fewer PO 2 and SO2 pairs were excluded from analysis. We
also restricted the data to the measurement pairs in which PaO 2 was less than 90
mmHg. This restriction was applied because the ODC is fairly flat at PO 2 levels
above 90 mmHg,
Data yang di set dengan kurang lebih 3 PO2 dan SO2 berpasangan dikeluarkan
dari analisis. Kami juga membatasi data ke pasangan pengukuran yang PaO2
kurang dari 90 mmHg. Pembatasan ini diterapkan karena ODC cukup Sama di
tingkat PO2 di atas 90 mmHg
150

100
mm
Hg
50

0
0 5 10 15

Time (min)

Fig. 1. An example of the isocapnic step reductions in PETO2 protocol recorded in

a highlander subject. The upper tracing (grey) shows the continuous PO 2 trace
(mea-sured at the mouth) with the end-tidal values as black squares.

The lower tracing (grey) shows the continuous PCO2 trace with the end-tidal
values as black squares and pulse oximeters and co-oximeters have poor
resolution in this range, making such data unhelpful in defining the ODC and the
calculation of P50. We used the remaining data to define the ODC and calculate
the P50 for each subject. A one-way Analysis of Vari-ance (ANOVA) with an
alpha level of 0.05 was used to compare the Hill equation P50 between groups
(CO2 40-Control Protocol, High-lander and Lowlander). A repeated measures
one-way ANOVA with an alpha level of 0.05 was used to compare the Hill
equation P50 between the Control subgroups (CO2 35-Control, CO2 40-Control and
CO2 45-Control). If differences were found, post hoc Bonferroni all-pair-wise
tests were used to determine which groups differed significantly from one another.

In addition to the P50 determinations, for each isocapnic pro-gressive hypoxia

test the mean (SD) pH and PaCO 2 over time were calculated for each subject
individually as well as for the group as a whole, as a means of measuring the
quality of the isocapnia. A one-way Analysis of Variance (ANOVA) with an
alpha level of 0.05 was used to compare the haematological resting data for the
groups (pH, PaCO2, PaO2, BE, HCO3− ). A two-way ANOVA with factors sex and
group was used to compare Hb and Hct. Bonferroni all-pair-wise tests were used
to determine which factors differed significantly from one another.

TRacing Yang rendah (abu-abu) menunjukkan Asal PCO2 terus menerus dengan
nilai-nilai end-tidal sebagai kotak hitam dan oximeters pulsa dan co-oximeters
memiliki resolusi Yang seidkiti di dalam kisaran ini, membuat data tersebut tidak
membantu dalam menentukan ODC dan perhitungan P50. Kami menggunakan
data yang tersisa untuk menentukan ODC dan menghitung P50 untuk setiap mata
pelajaran. Sebuah Analisis satu arah Vari-Ance (ANOVA) dengan tingkat alpha
0,05 digunakan untuk membandingkan P50 persamaan Bukit antara kelompok
(CO2 40-Control Protocol, tinggi-pendarat dan Lowlander). Sebuah tindakan
berulang ANOVA satu arah dengan tingkat alpha 0,05 digunakan untuk
membandingkan Bukit persamaan P50 antara Kontrol subkelompok (CO2 35-
Control, CO2 40-Control dan CO2 45-Control). tes Jika perbedaan yang
ditemukan, post hoc Bonferroni semua-pair-wise digunakan untuk menentukan
kelompok berbeda secara signifikan dari satu sama lain.

Selain penentuan P50, untuk setiap hipoksia pro-progresif isocapnic menguji

mean (SD) pH dan PaCO2 dari waktu ke waktu dihitung untuk setiap mata
pelajaran secara individu maupun bagi kelompok secara keseluruhan, sebagai
sarana mengukur kualitas isocapnia. Sebuah Analisis satu arah Variance
(ANOVA) dengan tingkat alpha 0,05 digunakan untuk membandingkan data
istirahat hematologis untuk kelompok (pH, PaCO2, PaO2, BE, HCO3-). Sebuah
ANOVA dua arah dengan faktor jenis kelamin dan kelompok digunakan untuk
membandingkan Hb dan Ht. Bonferroni semua-pair-wise tes digunakan untuk
menentukan faktor-faktor berbeda secara signifikan dari satu sama lain.