Декларация

Долуподписаният/ата
(трите имена по лична карта/паспорт)

с ЕГН притежаващ/а
(вид на документ)

с№ издадена от на дата

живущ/а на адрес

ДЕКЛАРИРАМ

във връзка с използваната за плащане към Уин Бет Онлайн ЕООД моя собствена кредитна
и/или дебитна карта от:
Информация за лицето оправомощено да ползва картата:

Псевдоним в winbet.bg: ЕГН:

Име:
(две имена)

А именно:

Информация за картата и картодържателя:

Номер на кредитната карта:

(за средните 8 цифри използвайте * или X)

Име на картодържател:

Тип на картата: Дата на валидност:

Име на банка издател:

Номер за контакт (мобилен):

Декларирам, че моята собствена дебитна и/или кредитна карта се използва на сайт

winbet.bg за транзакции от горепосоченото лице с мое изрично знание и съгласие.

Декларатор:
(подпис - собственик на карта)

( )
(две имена)