LP/Am 31 Pin.

1/2017
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

KES SALAH LAKU - PENGAKUAN CALON

PEPERIKSAAN TAHUN

MATA PELAJARAN KOD KERTAS

TARIKH PEPERIKSAAN MASA PEPERIKSAAN

ANGKA GILIRAN NOMBOR KP/ MYKID

Anda telah disyaki melakukan salah laku. Sila jawab soalan berikut:

BIL PERKARA YA TIDAK

1. Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas supaya meninggalkan bahan-bahan yang dilarang di luar
dewan/bilik peperiksaan?

2. Adakah anda telah diberitahu oleh Pengawas bahawa sebarang tindakan yang tidak jujur semasa peperiksaan
akan menjejaskan keputusan peperiksaan anda?

3. Adakan anda telah membaca BAHAGIAN D CALON – ARAHAN, AMARAN, LARANGAN DAN PERINGATAN
dalam Jadual Waktu Peperiksaan?

4. Adakah anda telah menandatangani BORANG PENGAKUAN CALON (BPC) bagi mengesahkan anda telah
membaca GARIS PANDUAN DAN ARAHAN PENTAKSIRAN dalam Jadual Waktu Peperiksaan?

5. Adakah anda mengaku telah melakukan salah laku ini?

Nyatakan jenis salah laku dan tuliskan alasan anda:

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................... .....................................................................................
( ) ( )

NAMA DAN TANDATANGAN CALON NAMA DAN TANDATANGAN KETUA PENGAWAS

NO KP: NO KP:

NO. TELEFON: NO. TELEFON:

TARIKH: TARIKH:

NOTA:

1. Gunakan borang berasingan untuk setiap calon.

2. Salinan pertama dan kedua dihantar kepada Ketua Sektor, Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pendidikan Negeri.
3. SPP JPN hendaklah menghantar salinan pertama dan kedua kepada Pengarah Peperiksaan
(u.p: Ketua Sektor, Sektor Percetakan, Pengedaran dan Keselamatan).
Nyatakan jenis salah laku dan tuliskan alasan anda:

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................... .....................................................................................
( ) ( )

NAMA DAN TANDATANGAN CALON NAMA DAN TANDATANGAN KETUA PENGAWAS

NO KP: NO KP:

NO. TELEFON: NO. TELEFON:

TARIKH: TARIKH:

NOTA:

1. Gunakan borang berasingan untuk setiap calon.

2. Salinan pertama dan kedua dihantar kepada Ketua Sektor, Sektor Penilaian dan Peperiksaan, Jabatan Pendidikan Negeri.
3. SPP JPN hendaklah menghantar salinan pertama dan kedua kepada Pengarah Peperiksaan
(u.p: Ketua Sektor, Sektor Percetakan, Pengedaran dan Keselamatan).