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Reçu le : 
9 janvier 2010
Accepté le :



Hémostase locale par membrane enduite de

23 février 2012
Disponible en ligne


cyanoacrylate, après avulsions dentaires sous
25 avril 2012 

 anticoagulants ou anti-agrégants



 Local haemostasis with an adhesive cyanoacrylate-coated

 membrane following tooth extraction in patients under


 anticoagulant or anti-platelet therapy


Disponible en ligne sur 
 C. Lesca*, S. Boumendjel, M. Boumendjel, M. Hefied, S. Ben Ismail, D. Bonnefous


 Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, hôpital André-Mignot, centre hospitalier
www.sciencedirect.com de Versailles, 177, rue de Versailles, 78157 Le Chesnay cedex, France
Summary
Objective. Assessment of a local hemostasis with a compressive,
extemporaneous gutter glued to the alveolar crest after tooth avulsion
in patients under anticoagulant and/or platelet aggregation inhibi-
tors, and economical impact of this technique.
Material and method. Ninety-seven tooth extractions were per-
formed in patients under AVK and/or anti-platelet drugs. The
interventions were consecutive and concerned 251 teeth (138 diffe-
rent alveolar sites). The extraction alveolus was protected by an
absorbable oxycellulose membrane coated with sterilized cyanoa-
crylate adhesive for medical use. This procedure was used with all
patients, whatever the hemorrhagic risk (the only inclusion criterion
was INR less than 4 for patients under AVK). All procedures were
performed under local anesthesia.
Results. There was one hemorrhagic complication (0.72%) due to
mechanical gutter destruction by an antagonist tooth. The adhesive
did not run, there was no tissue necrosis, and no wound infection
requiring gutter removal.
Discussion. This local hemostasis procedure is reliable. It may be
an alternative to substitution of heparin, without or with hospi-
talization. This procedure, requiring modification of treatment,
greatly decreases healthcare costs. Contra-indications include the
presence of an antagonist tooth harmful for the gutter, and patients
with impaired consciousness or tongue dyspraxia.
ß 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Tooth extraction, Anticoagulant agents, Platelet aggrega-
tion inhibitor, Haemostasis
* Auteur correspondant.
e-mail : CLESCA@ch-versailles.fr (C. Lesca).
0035-1768/$ - see front matter ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
10.1016/j.stomax.2012.02.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:143-147
Résumé
Objectif. Évaluer l’efficacité d’une hémostase locale par gouttière
compressive confectionnée en extemporanée collée après extraction
dentaire chez les patients sous anticoagulants et/ou anti-agrégants et
apprécier l’impact économique de cette technique.
Matériel et méthodes. Quatre-vingt-dix-sept extractions dentaires
chez des patients sous antivitamine K (AVK) et/ou anti-agrégants
plaquettaires ont été effectuées. Les interventions étaient consécu-
tives et ont concerné 251 dents (138 sites alvéolaires différents).
L’alvéole d’extraction a été protégée par une membrane de cellulose
oxydée enduite d’une colle cyanoacrylate à usage médical. La
technique a été appliquée à tous les patients, indépendamment
du risque hémorragique (le seul critère d’inclusion était un INR
inférieur à 4 pour les patients sous AVK). Toutes les interventions
ont été réalisées au fauteuil sous anesthésie locale.
Résultats. Une seule complication hémorragique (0,7 %) a été
observée. Elle était consécutive à la destruction de la gouttière
par une dent antagoniste. Aucune coulure de colle, aucune nécrose
tissulaire, aucun syndrome infectieux imposant le retrait de la
gouttière n’ont été constatés.
Discussion. Cette technique d’hémostase locale, de réalisation
aisée au fauteuil, s’est révélée fiable. Elle pourrait être une alterna-
tive aux relais anticoagulants par héparine. De substantielles éco-
nomies de dépenses de santé pourraient en découler. Les contre-
indications pourraient être la présence d’une dent antagoniste
traumatisante pour la gouttière et la présence de troubles de la
conscience ou de dyspraxies linguales.
ß 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Extraction dentaire, Anticoagulants, Anti-agrégant
plaquettaire, Hémostase
143
C. Lesca et al.
Introduction
L’hémostase locale chez les patients sous anticoagulants
(antivitamine K ou AVK) et/ou anti-agrégants plaquettaires
peut être réalisée de diverses manières. Chez les patients sous
AVK, les recommandations varient selon l’International Nor-
malized Ratio (INR) et le risque hémorragique. L’objet de notre
travail a été de valider une nouvelle technique de compression
alvéolaire associant une membrane résorbable en forme de
gouttière, posée en extemporané et un adhésif cyanoacrylate
chez des patients sous anticoagulants (AVK avec un INR
inférieur à 4), sous anti-agrégants plaquettaires (AAP) en
mono- ou bithérapie, ou encore sous association AVK + AAP.
Cette validation se faisait en fonction de l’absence de compli-
cation hémorragique postopératoire. En complément de cette
évaluation hémorragique, une étude du coût des différentes
techniques est discutée.
Matériel et méthodes
Quatre-vingt-dix-sept avulsions dentaires consécutives ont
été effectuées entre février 2007 et décembre 2008 par le
même praticien chez des patients sous anti-agrégants pla-
quettaires et/ou sous AVK. Les patients avec un INR supérieur
à 4 et les patients présentant des troubles de la conscience ou
des praxies linguales ont été exclus. Il s’agissait de 83 patients,
de 251 dents et de 138 sites alvéolaires différents (un site
alvéolaire correspondait à la zone dentée d’une ou de plu-
sieurs dents adjacentes ; il était traité par une seule gouttière
après extraction) ; un à trois sites étaient concernés à chaque
intervention. Tous les patients ont été opérés en externe, sans
hospitalisation et sans modification de leur traitement anti-
coagulant. Pour les patients sous AVK, une détermination de
l’INR était faite la veille de l’intervention. L’intervention était
reportée en cas d’INR supérieur à 4.
Quatre groupes de patients ont été individualisés : patients
sous AAP seuls en monothérapie, patients sous AVK seuls,
patients sous AAP en bithérapie (deux AAP différents), patients
sous AAP et AVK. Ils sont regroupés dans le tableau I.
Le même protocole opératoire a été appliqué à chaque patient
(les éventuelles lésions parodontales avaient été préalable-
ment traitées) (fig. 1–7) :
 désinfection de la cavité buccale ;
 extractions dentaires et curetage alvéolaire ;
Tableau I
Avulsions dentaires, type d’anticoagulation et International Normalized Ratio (INR) moyen.
Tt anticoagulant Patients n
Monothérapie AAP 37
Monothérapie AVK 35
Bithérapie AAP 17
Bithérapie AVK et AAP 8 3,0
AAP : anti-agrégants plaquettaires ; AVK : antivitamine K ; Tt : traitement.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:143-147
 introduction dans les alvéoles dentaires de toile de
cellulose oxydée non tassée et suture à résorption rapide
par points séparés ;
 encollage au doigt de la membrane résorbable stérile de
cellulose activée, découpée aux dimensions de l’alvéole à
protéger. La colle était le cyanoacrylate d’éthyle à usage
médical, stérilisée aux rayonnements bêta. Elle était de
consistance visqueuse et se polymérisait lentement au
contact de l’eau. Le pansement encollé était porté en bouche
et positionné sur le site alvéolaire opéré. La membrane était
modelée au doigt sur la crête alvéolaire en évitant tout
débord pouvant blesser la muqueuse lâche lors des mouve-
ments mandibulaires. Elle prenait ainsi la forme d’une
gouttière ;
 quatre points de fil à résorption rapide 3/0 fixaient la
membrane à la muqueuse, aux quatre points cardinaux.
D’autres points étaient tendus d’une berge muqueuse à
l’autre. L’adhérence de la membrane pouvait être améliorée
en faisant remonter le pansement le long des faces latérales
des dents à proximité du site.
Si le champ opératoire était hémorragique aux points de
suture, l’herméticité du pansement était complétée en dépo-
sant au doigt de la colle sur la membrane et la muqueuse
lâche adjacente. La procédure était achevée lorsque le champ
était complètement exsangue.
Cette membrane prenait la forme d’une gouttière compres-
sive et évitait ainsi la formation d’un caillot hypertrophique et
protégeait l’alvéole des aliments. Elle se décollait spontané-
ment entre le cinquième et le 15e jour, en fonction de son
épaisseur et du nombre de points assurant son adhésion à la
muqueuse.
Cette gouttière ne devait pas couvrir le site d’extraction de
plus de quatre à cinq dents, du fait de la géométrie arciforme
des arcades dentaires. Il était préférable de confectionner des
petites gouttières contiguës, indépendantes les unes des
autres.
Il était demandé aux patients d’éviter les mouvements inten-
tionnels de la langue contre la gouttière.
Une prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et d’un anti-
septique en bains de bouche et une feuille de recommanda-
tions avec les numéros de contacts en cas de complications
hémorragique ou infectieuse étaient délivrées.
Le patient était revu à j8 pour, en cas de gêne, l’ablation de la
gouttière.
INR moyen Nombre de sites Nombre de dents
– 53 97
2,5 46 78
– 30 65
9 11
 Hémostase locale par membrane enduite de cyanoacrylate

Figure 1. Avulsion de la dent 47 et suture de la voie d’abord et des berges Figure 3. La membrane est suturée à la muqueuse par un fil résorbable.
muqueuses après mise en place d’un pansement hémostatique intra-
alvéolaire.

Les critères d’évaluation ont été :

 l’existence ou non d’une hémorragie postopératoire
nécessitant une ré-intervention d’hémostase locale ;
 l’existence ou non de coulure lors de la réalisation du
geste ;
 l’apparition ou non d’une infection du site opéré avec
nécessité d’ablation de la membrane ;
 l’aspect de la muqueuse du site opératoire afin d’éliminer
toute lésion de brûlure ;
 un questionnaire de satisfaction.

Résultats
Il y a eu une complication hémorragique (0,7 %) sur 138 sites
alvéolaires. Ce patient était sous bithérapie AVK et AAP (INR à
3,5) et les dents 12, 13 et 14 avaient été extraites. Trois mois
auparavant une dent avait été extraite sans complications
(avec un INR à 3,3). La gouttière avait été lésée à deux reprises,
à trois jours d’intervalle, par la dent antagoniste 43. Deux
Figure 4. Découpe de l’excès de gouttière.
reprises chirurgicales sous anesthésie locale, sans hospitalisa-
tion, ont été nécessaires pour réfections de la gouttière.
L’interposition d’une compresse a évité le traumatisme et
permis la cicatrisation.

Figure 2. Membrane de cellulose activée découpée, encollée

manuellement et appliquée sur la crête alvéolaire. Figure 5. Aspect final.

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C. Lesca et al.
Figure 6. Aspect à j8.
Figure 7. Aspect après ablation de la gouttière.
Aucune chute du caillot après décollement de la gouttière n’a
été observée. Aucune coulure de colle n’a été constatée lors du
geste opératoire. Aucune infection postopératoire n’a néces-
sité l’ablation de la gouttière. Il n’y a pas eu de brûlure
muqueuse sur le site protégé.
Tous les patients revus lors de l’ablation de la gouttière
étaient très satisfaits de la procédure. Tous ceux qui avaient
subi antérieurement des avulsions dentaires avec relais AVK-
héparine de bas poids moléculaire (HBPM), avec ou sans
hospitalisation, ont préféré la procédure avec gouttière
hémostatique.
Discussion
Notre faible taux de complication hémorragique (0,7 %)
démontre la fiabilité de notre procédure. Le seul échec, lié
à la percussion répétée d’une dent antagoniste traumati-
sante sur le site opéré, était prévisible. Seul le port d’une
gouttière en résine dure reposant sur l’ensemble de l’arcade
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Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:143-147
aurait pu constituer une barrière suffisamment solide. La
présence d’une dent antagoniste potentiellement traumati-
sante au secteur opéré constitue une contre-indication à
notre procédure.
Le taux de complications hémorragiques après hémostase
locale classique par pansement hémostatique intra-alvéo-
laire, sans ou avec suture, a été respectivement de 3,6 et
4 % dans deux études comparables [1,2]. Ce taux de complica-
tion n’était pas corrélé à l’INR.
L’absence de corrélation avec l’INR a été également observée
dans l’étude de Salam [3] : sur 150 avulsions dentaires chez des
patients sous AVK, le taux de complications hémorragiques
s’élevait à 7 % ; il n’était pas significativement différent pour
les patients dont l’INR était inférieur ou supérieur à 2,5. Dans
l’étude de Sacco [4] (130 patients sous AVK, 511 dents extrai-
tes), le taux de complications hémorragiques a été de 15,1 %
pour les patients dont l’INR avait été diminué volontairement
aux alentours de 1,8. Il était de 9,2 % chez les patients dont le
traitement était resté inchangé avec un INR supérieur ou égal
à 2,5, sans différence significative entre les deux groupes.
Blinder [5] a également enregistré un taux d’hémorragies
postopératoires de 12 %, non corrélé avec l’INR (249 patients
sous AVK, 543 dents extraites).
Dans notre étude, l’absence de brûlure ou de nécrose
muqueuse est probablement due à la polymérisation lente
de la colle (faible réaction exothermique). Son caractère
visqueux explique l’absence de coulure lors de la réalisation
de la gouttière. L’occlusion obtenue par la gouttière n’a pas
entraı̂né d’infection du site.
Il existe d’autres techniques d’hémostase locale par
compression : port d’une gouttière en résine acrylique ou
mordu en silicone. La réalisation de la plaque en résine
acrylique est contraignante car elle nécessite une empreinte
et le recours à un laboratoire de prothèse. Le mordu silicone
nécessite la présence de dents adjacentes et son port dans la
cavité buccale est astreignant et peu stable. Ces techniques
ne permettent pas d’obtenir un pansement hermétique et de
contrôler un flux sanguin important.
Al-Belasy [6] utilise le n-butyl-2-cyanoacrylate (HistoacrylW)
en application locale directement sur les crêtes alvéolaires
après mise en place d’un pansement hémostatique dans
l’alvéole et suture des berges muqueuses. Il n’a pas été noté
de complications hémorragiques ou infectieuses après
30 interventions chez des patients sous AVK. Il ne s’agit
pas d’une technique de compression alvéolaire, même si
une hémostase locale a pu être obtenue immédiatement
après application pour tous les patients. Les dernières recom-
mandations conseillent de l’éviter : risque de nécrose tissu-
laire par brûlure liée à la réaction exothermique importante
de la polymérisation brutale, texture très fluide exposant au
risque de coulure lors de l’application.
Notre procédure n’aurait plus d’indication chez les patients
sous AAP. L’arrêt des AAP n’est plus justifié pour des extractions
dentaires. Les mesures hémostatiques locales préconisées par

la Société française de médecine buccale et de chirurgie buccale
(SFMBCB) et la Société française de cardiologie (SFC) en
2006 seraient suffisantes pour éviter les complications hémor-
ragiques. Notre technique d’hémostase étudiée ici, représen-
terait un sur-traitement.
Lorsque l’INR est inférieur à 3 et qu’il n’y a pas de facteur de
risque hémorragique, l’arrêt des AVK n’est plus justifié et les
mesures d’hémostase locale recommandées sont suffisantes.
En l’absence d’arrêt des AVK, le risque hémorragique est
d’environ 1,5 % [7,8].
Notre technique d’hémostase est une alternative à l’hospita-
lisation avec relais héparinique (héparine non fractionnée ou
HBPM) et à l’utilisation systématique de colle biologique pour
des patients sous AVK dont l’INR est comprise entre 3 et 4 et
dont le geste chirurgical représente un facteur de risque
hémorragique. Elle peut également être proposée pour les
patients sous association AVK-AAP qui nécessitent selon la
SFMBCB et la SFC une prise en charge hospitalière et une
concertation pluridisciplinaire. Elle concerne enfin les patients
dont le relais AVK-HBPM est réalisé à domicile par une
infirmière.
L’incidence financière des différentes prises en charge est à
prendre en compte à l’heure de la maı̂trise médicalisée des
dépenses de santé. Par exemple, le coût d’une extraction
d’une dent incluse chez un patient sous AVK avec risque
hémorragique important (INR stable au environ de 3,5) impo-
sant un relais aux HBPM sans hospitalisation est de 430 s. Le
coût de ce geste opératoire chez le même patient avec relais
aux héparine non fractionnée (HNF) au cours d’une hospita-
lisation de sept à neuf jours s’élève à environ 5000 s.
En comparaison, le coût de la procédure de la gouttière à
modelage sur site s’élève à la somme du coût de l’acte
opératoire : (KC40 = 83,6 s), du coût de l’analyse de l’INR
préopératoire (10,26 s) et de celui de la gouttière prévue sous
la forme d’un kit associant l’adhésif et la membrane de
cellulose oxydée (entre 100 et 120 s). Avec un coût total
approximatif autour de 200 s, cette technique apparaı̂t être
de loin la moins onéreuse.
Cette gouttière hémostatique à modelage sur site de réalisa-
tion extemporanée présente donc de nombreux intérêts pour
les patients, le praticien et l’organisme d’assurance maladie.
Pour les patients sous AVK avec INR entre 3 et 4 nécessitant
des actes de chirurgie dentaires à risque hémorragique :
 absence d’hospitalisation ;
 absence de risques médicaux et de contraintes du relais
AVK-HBPM ;
 absence de stress et très bon confort postopératoire lié au
champ exsangue en fin d’intervention.
Hémostase locale par membrane enduite de cyanoacrylate
Pour le praticien :
 réalisation au cabinet dentaire ;
 procédure aisée avec apprentissage rapide ;
 absence d’effets secondaires ;
 excellente sécurité postopératoire en termes de risque
hémorragique.
Pour l’organisme de sécurité sociale :
 économie du séjour hospitalier ou du coût du relais AVK-
HBPM si l’acte est réalisé en externe sans hospitalisation ;
 économie de l’utilisation de colle biologique ;
 économie de l’utilisation éventuelle d’une plaque en résine
acrylique.
Les contre-indications de cette technique sont :
 la présence de dents antagonistes potentiellement trau-
matisantes pour la gouttière en fin d’intervention ;
 les patients présentant des troubles de la conscience ou
des dyspraxies linguales.
Déclaration d’intérêts
Dépôt d’un brevet européen concernant un kit associant un
adhésif cyanoacrylate et une membrane.
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