自殺風險評估與危機處理

衛生福利部 八里療養院 一般精

神科主任

戴萬祥
 自殺的定義（一）

•
It is a death.
•
Suicide is intended.
•
Suicide is done by oneself and
to oneself.
•
Suicide can be indirect or
passive.
 自殺的定義（二）

•
自殺是一種有意識的自我毀滅行動；可理
解為一種個人多面向不安的跡象。這人認
為自殺是解決問題的最佳方法。
（ Shneidman, 1985, Psychological ）
 自殺相關行為的連續體

•
自殺意念
•
自殺姿態
•
自殺計畫
•
自殺企圖（ Suicide attempt ）
•
自殺致死（ Completed
suicide ）
 從自殺意念到自殺致死

•
從自殺意念到自殺致死是否為一個連續體
仍有爭議。
•
根據對自殺企圖和自殺致死者的研究，這
兩個族群在許多方面仍有不同。
自殺企圖者和自殺致死者的不同點
（ comprehensive textbook of suicidology ）
自殺企圖者 自殺致死者
性別 女性較多 男性較多
年齡 較年輕 年齡較大
自殺方法 致命性較低 致命性高
自殺次數 較多 60 ％～ 70 ％第一次自殺即死亡

人際動力 報復或尋求人際關係的改變
身體疾病 合併嚴重身體疾病的比率較高

意念強度 自殺意念較矛盾 自殺意念較明確

人格疾患 和人格疾患的相關較多
社交狀態 仍有一定的社交網絡 社交疏離，反覆的工作、家
庭、婚姻等問題
 從自殺意念到自殺致死

•
自殺企圖者是自殺致死者的 20 倍
（ WHO,2004 ）
•
自殺企圖者有 10 ％～ 15 ％最終死於自
殺， 自殺致死者有 30 ％～ 40 ％之前曾
有自殺企 圖。若對於自殺存活者能提供
追蹤照護， 可能可以有效預防自殺死
亡。
•
在企圖自殺行為三至六個月之內，再一次
自殺的危險性極高，為預防自殺的重點時
期。
 自殺的危險因子（一）

•
年齡—老年人比率高。青少年及年輕成人
自 殺率有增加趨勢。
•
性別—有自殺企圖者女性多於男性，但自
殺 致死者男性多於女性。
•
種族—白人自殺率較黑人高。
•
職業與經濟狀況—失業者的自殺率較高
（男 性較明顯）。經濟蕭條時，自殺率也
會增 加（ Henry and Short, 1954 ）。
 自殺的危險因子（二）

•
婚姻狀態—自殺率由高至低依次為配偶過
世 者、離婚者、單身、已婚者、已婚並育
有 小孩者。
•
家庭狀態—不良的家庭溝通和問題解決技
巧、 代罪羔羊、雙親的精神病理（憂鬱症、
物
質濫用）會增加家庭年輕成員的自殺風險。
（ Wagner, 1997 ）
 自殺的危險因子（三）

•
自殺方法—影響自殺方法選擇的幾個因素：
（ 1 ）可得性和可近性。
（ 2 ）知識、經驗和熟悉度。
（ 3 ）意義、象徵和文化意涵。
（ 4 ）暗示和模仿。

（ 5 ）心理狀態。

在台灣以上吊、一氧化碳中毒、跳樓（河） 和喝農藥為多。
 自殺的危險因子（四）

•
精神疾病—情緒疾患（憂鬱症和躁鬱
症）、 思覺失調症、酒癮及藥癮、人格障
礙症
（反社會及邊緣型人格疾患）等的自殺率
高。自殺死亡者 90 ％以上有精神科診斷
（以憂鬱症和酒藥癮所佔比率最高）。飲
食疾患和恐慌症亦有研究指出患者有較高
的自殺率。
 自殺的危險因子（五）

•
憂鬱症患者屬於下列三個症狀群組的自殺
風險較高：
（ 1 ）喪失樂趣感、無望感
（ 2 ）焦慮、激躁、恐慌
（ 3 ）攻擊、衝動性高
--From the NIMH Collaborative Depression Study
•
思覺失調症患者以妄想型的自殺率較高，
合併有憂鬱症狀、自殺意念 / 企圖者風險
更 高。
 自殺的危險因子（六）

•
生理疾病—和自殺有關的幾個生理疾病 ：
（ 1 ）中樞神經系統：多發性硬化症、癲
癇
脊髓損傷、杭丁頓氏症。
（ 2 ）自體免疫疾病：風濕性關節炎、紅
斑 性狼瘡、愛滋病。
（ 3 ）消化系統：消化性潰瘍。
（ 4 ）腎衰竭洗腎病患。
（ 5 ）癌症。
 自殺的危險因子（七）

•
過去曾有自殺企圖者—自殺企圖者有 10 ％
～
15 ％最終死於自殺，自殺致死者有 30 ％
～
40 ％之前曾有自殺企圖。
•
宗教—信奉羅馬天主教者自殺率較信基督
教
及猶太教者低。
•
台灣自殺死亡者的心理社會危險因子研究
發現失落的生活壓力事件，如喪失親人、
喪失健康、喪失自我價值、失去財產等為
 自殺的病因研究

•
生物因素—遺傳因素（家族史、雙胞胎及
領 養研究）、生化研究等。
•
心理因素—佛洛依德的理論、現代自殺學
家 的理論等。
•
社會因素—涂爾幹的理論認為自殺率和個
人 與社會的整合情況有關。
 自殺的生物學因素—遺傳

•
遺傳因素—家族史、雙胞胎和領養研究均
顯 示自殺和遺傳有關。由丹麥的領養研究
（ 1979 ， 1986 ）顯示除了與精神疾病的
遺 傳有關外，也可能有一些獨立於精神疾
患
的遺傳因子，例如衝動性，和自殺有關。
 自殺的生物學因素—生化研究

•
Serotonin— 腦脊髓液中， Serotonin 代
謝 產物 5-HIAA 的濃度低和自殺行為有關
聯， 手段也較暴力（ 1976, 1984 Asberg
et al. ）。有自殺企圖者，如果腦脊髓液
中， 5-HIAA 的濃度低，將來死於自殺
的機率也 較高（ 1981, Traskman et
al. ）。
 自殺和精神疾病的關係

•
1840 年 Forbes Winslow 在「自殺的解剖
學」
一書中，開始將自殺視為疾病。
•
根據自殺者死後「心理解剖」的研究，在
自殺死亡的個案中，超過 90 ％有精神科
診 斷。以情緒疾患和酒癮最多。
 自殺和精神疾病的關係

•
情緒疾患是最常和自殺有關的精神科診斷。 憂鬱症患者自殺的危險性高達一
般人的 20 倍以上。憂鬱症的嚴重程度越高，自殺率 越高。自殺死亡時，只
有 8 ％的自殺者以及 12 ％診斷為重度憂鬱症的自殺者服用抗憂 鬱藥物
（ 1994, Isacsson et al. ）
•
憂鬱症患者在第一次重度憂鬱之後或剛出 院六個月內自殺的危險性特別
高。
 自殺和精神疾病的關係

•
思覺失調症患者有四分之一會合併嚴重的
憂鬱， 50 ％的病人曾企圖自殺，約 10 ～
15
％死於自殺。
•
酒、藥癮和情緒疾患、精神分裂症和人格
疾患有密切的關連（共病性）。酒精依賴
者自殺的比率較常人高 6 ～ 25 倍
（ 1990, Murphy and Wetzel ）。
•
邊緣性及反社會性人格障礙症也有較高的
自殺率。
 關於自殺的心理學理論

•
佛洛依德認為自殺表徵了一種對內射，矛
盾 情 感 投 注 客 體 （ an introjected,
ambivalently cathected love object ）
的 攻擊性，轉而投向自己。
 關於自殺的心理學理論

•
梅寧哲認為自殺是把對他人憤怒所產生的
殺人意念反轉到自己身上，或者是為應受
的懲罰找藉口。自殺有 3 個組成：殺人的
意 願、被殺的意願和想死的意願，分別牽
涉 到憤恨、罪惡感和無望感等情緒。
•
貝克以扭曲的認知來解釋自殺，無望感是
長期自殺危險性的最正確指標之一。
自殺風險評估
 自殺危險性的評估

•
自殺危險性的評估是一件複雜、困難和充
滿挑戰性的工作，它提示我們對於有自殺
危險性病患的治療和處置的議題。
•
系統性的評估包含幾個組成：
（ 1 ）生物—心理—社會模型
（ 2 ）時間軸（過去、現在、未來）
（ 3 ）同持考慮危險因子和保護因子
（ 4 ）統計學上的資料
 自殺危險性的評估—生物、心理、社會模型

生物 心理 社會

精神病或自殺家族 邊緣型及反社會型 家庭及婚姻關係？

史？ 人格特質？ 支持度如何？
相關精神疾病診斷 衝動性？ 職業（學業）狀
（情感性疾患、精 遇到挫折的回應方 態？ 經濟壓力？
神分裂症、飲食疾 式？ 近期失落事件（重
患、恐慌症等）？ 是否會尋求外在資 要他人死亡或分
酒精及物質濫用？ 源？ 離、 財物損失、
和自殺相關的生理 喪失健 康等）？
疾病？
自殺危險性的評估—時間軸的考
慮
過去 現在 未來
過去是否有企圖自殺的 目前是否有自殺的想法 獲救後的感受？
行為？頻率？自殺的原 或計畫？其強度如何？ 將來有無適當的經濟、
因和情境？自殺方式和 有沒有替代的選擇？ 醫療、社會支持等資源？
嚴重程度？是否有發出 此次自殺的企圖其原因 自殺工具的可得性和可
求救的訊息？和精神病 和情境為何？致命性怎 近性？精神病理是否有
理的關係？如何度過當 樣？ 改善？
時的危機（內在和外在 目前的精神病理？嚴重
支持系統）？ 度？（特別注意憂鬱症
兒童時是否受過虐待？ 狀，自殺意念、計畫，
激躁程度、攻擊性，無
望感，精神病症狀等）
治療聯盟的關係好壞？
自殺危險性的評估
•
除了危險因子也不要忘了保護因子。
•
人口學上的統計資料：如年齡、性別、婚
姻關係、種族等（和自殺風險有相關者）
也要列入考慮。
 自殺風險評估 8 項類別

1. 自殺行為的傾向（脆弱性傾向）
2. 促發事件—是什麼引發自殺風險
3. 症狀的表現（思考、情緒、知覺、驅
力、行為等）
4. 無望感的存在（認知、自殺信念系
統）
5. 自殺意念的性質（認知、自殺信念系
統）
 自殺風險評估 8 項類別

6. 過去的自殺行為、準備行為（行為
系統）
7. 衝動性及自我控制
8. 保護因子
 自殺行為的傾向

A. 過去的精神病史
B. 過去自殺行為史
C. 家庭暴力及受虐歷
史
 促發事件

A. 回顧任何重要失落事件
B. 瞭解急性及慢性健康問題
C. 瞭解任何家庭不穩定的因素
 症狀表現

A. 第一軸、第二軸診斷（精神疾病及人
格障礙），特別是憂鬱、焦慮等情緒。
B. 症狀嚴重度
C. 憤怒、激躁、恐慌和攻擊的表現
 無望感的存在

A. 無望感的存在
B. 嚴重度
 自殺意念的性質

A. 自殺意念的頻率、強度及持續時間
B. 特定性及計畫
C. 方法的可得性
D. 積極的行為
E. 制止自殺
 過去的自殺行為、準備行為

A. 頻率及內容
B. 瞭解每一次自殺嘗試的致命性及結果
C. 獲救的機會及尋求協助
D. 任何形式的準備行為
 衝動性及自我控制

A. 主觀的自我控制：你認為自己是衝動
的嗎？
B. 客觀的控制：喝酒及物質濫用等，過
去的行為紀錄。
 保護因子

A. 社會支持
B. 問題解決及因應史
C. 正在進行的治療
D. 希望感
 風險評估

•
每個類別分別評估危險程度，由無、
輕度、中度、重度到極重度。
•
最後有個整體性的評估：由無到極重
度。
•
不同的風險有不同的處遇建議。
 無或輕微風險

•
視病人的臨床症狀及狀況作經常性的
風險評估。
 中度風險

A. 評估住院需求
B. 增加門診頻率
C. 積極引入支持資源（如家人、朋友協
助）
D. 評估治療目標進行處遇。
E. 病人 24 小時可以接觸到的急診或其
他 服務。
 中度風險

F. 增加自殺風險評估頻率
G. 考慮使用藥物
H. 使用電訪

I. 轉介專業諮詢
J. 從家庭成員獲得風險資訊
 重度或極重度風險

•
立即做精神科住院評估。若病人不願
住院，也缺乏強制住院條件，則依中
度風險病人處遇計畫執行，且頻率增
加。
 案例 A

•
35 歲男性，過去有重鬱症病史，持續有喝酒習
慣， 曾數次服藥過量自殺，後來均住院治療。最
近因 無業，又和女友分手威脅要殺掉女友，因為
在租 屋處意圖開瓦斯自殺送醫院急診。病人自陳
已有 2 個月的憂鬱情緒、體重下降 10 多公斤、
失眠、有 時容易躁動、注意力不集中、記性差、
覺得活著 沒有意思、想早點解脫，常常躺在床
上，沒有元 氣，每天都有想死的念頭，有時會出
現「要他去 死」的聲音。家人很少聯絡，除女友
外，沒有親 近的朋友。
 自殺風險評估

•
類別一：有精神病史及自殺記錄。
•
類別二：多重的失落經驗。
•
類別三：診斷為重鬱症、酒精依賴，目前 有明顯憂鬱症狀，也有和自殺相關
的幻聽。
•
類別四：顯著的無望感
•
類別五：自殺意念明確積極，已經有行動， 且無可辨識的制止因素。
•
類別六：多次的自殺嘗試，過去自殺前並 無求助紀錄。
 自殺風險評估

•
類別七：有酒精依賴及明顯的衝動行為。
•
類別八：缺乏可以辨識的保護因子。
•
整體評估：風險為重度以上。建議住院治
療，必要時可以強制住院。
自殺風險個案之危機處理
 何謂危機？

•
暫時不安和混亂的狀態，主要特徵為個體
無法運用其慣用之問題解決方式來因應某
個特定的情況。
Slaikeu(1990)
•
一種心理恆定的急遽崩壞，個體慣用的因
應機制失效、而且出現了正在經歷困境和
功能缺損的證明。
Roberts(2005)
•
危機事件出現，個案無法用適切的因應方
式處理，甚至錯誤的因應方式造成自殺風
險更提高。
 危機介入的關鍵任務

1. 個案需要他人協助以認清引發自殺危機的
事件為何？並增進其對自殺想法及感覺的
理解。（自我覺察與監控）
2. 個案的處理方式必須以解除自殺模式和促
進情緒恢復為目標。
3. 如果無法成功停止自殺模式，個案需求助
於緊急醫療服務，但仍須促進因應技巧之
建立，並將個案之依賴與操弄降至最低。
 危機反應主要項目（ I ）

•
確保病人安全
•
建立病人的自我覺察與監控
•
訂定並達到症狀減輕和穩定的目標（由最
具破壞性的症狀開始）
•
直接處理病人無望感的來源
•
開始進行行動，以減輕病人的無助感。
•
動員支持系統。
 危機反應主要項目（ # ）

•
找出（和釐清）病人當下的自殺模式，並
聚焦於認知和行為（動機），和病人一起
探究自殺循環模式。
•
找出和病人自殺危機相關，最嚴重的技巧
缺失。
•
提供危機反應計畫，讓病人擔負責任。
•
增強病人對治療的許諾，讓其看到進步之
處。
•
保持彈性和可及性。
 確保病人安全

•
風險評估，考慮轉介住院治療。
•
移除自殺工具，如藥物保管。
•
請家人協助陪伴及留意。
 自我察覺及監控

•
自殺（傷）想法紀錄表
促發事 自殺 嚴重度 持續時 嚴重度 持續時 行為反
情緒 結果
件 想法 （ 1 ～ 間 （1～ 間 應
10 10
我很
100 年 1 爛， 一度想
月 1 日 也不 要喝啤
晚 上 7 要你 。 酒，但
點， 女 好過 後來沒
憤怒、難
友吵 架 想服 8 20 分鐘 8 30 分鐘 有這樣 ＋＋
過
鬧分 用過 做，後
手，後 量的 來上網
來離 抗憂 打電玩 ，
開， 留 鬱藥 情緒好
下我 獨 物自 轉
自在 家 殺
 描繪自殺循環模式

自殺想法（還包括對
促發事件 自己、別人和未來的
看法等）

行為（包含 感受（情緒）
生理反應
動機）
 心情追蹤圖

•
記錄心情的重要性
•
壞心情不會永遠持續下去
•
改善挫折忍受力和減低衝動性
提升挫折（痛苦）忍受力的步驟
•
簡單、主觀的症狀嚴重度評量。
•
定期在會談中評量痛苦或情緒不安的嚴重
度。
•
情緒不安的嚴重度減輕，要清楚的指出讓
病人知道。
•
辨明和討論病人為何進步？有什麼新的因
應方式（一起討論）。
•
讓病人對自己的危機處理和症狀管理之技
巧與能力作具體結論。
針對無望感來源有不一樣的因應方式
•
病人自殺信念系統的結構內涵
•
促發事件對病人的意義
•
哪些條件式規則 / 假設正在運作，助長其自 殺？（認知的扭曲）如：「我很
爛，沒有 人愛我，也不要你好過，所以我想自殺。」
•
對病人而言最具破壞性的症狀，優先處理。
如：失眠、煩躁、恐慌等
結構的重要性：提供危機反應計畫
•
危機反應計畫範例：當我出現自殺想法時， 我會執行以下步驟（因個案需做
調整）
•
步驟一：寫出自殺想法記錄表，試著找出
是什麼造成不安。
•
步驟二：寫出並回顧對我自己自殺想法比 較合理的反應。
•
步驟三：回顧治療經驗過去對我這些想法 所做的結論。
結構的重要性：提供危機反應計畫
•
步驟四：試著做一些會幫我感覺好一些的
事情，至少 30 分鐘。
•
步驟五：重複以上步驟。
•
步驟六：如果自殺想法還是揮之不去，或
是更嚴重，我會打給緊急聯絡人 XXX 或
協 助專線 XXX 。
•
步驟七：如果還是想自殺，覺得無法控制
自己的行為，我會去急診。
結構的重要性：提供危機反應計畫
•
因應卡（ Beck, 1995 ）的運用對危機反
應
計畫很有幫助。
 對有自殺危險性者的協助

•
認真對待其自殺的想法和計畫。
•
保持冷靜但不可疏於反應。
•
通知其他可協助的人，不要試圖自行處理
危機，也不要以自己的健康或安全冒險。
•
尋求專業協助。
•
專心傾聽，溫暖的肢體語言。
•
直接詢問，瞭解對方有沒有具體的自殺計
畫。
 對有自殺危險性者的協助

•
表達你的憂慮，說明你為什麼相信對方可
能自殺。
•
肯定對方的感受，要有同理心，不要批評
•
予以再保證及心理支持。
•
不要承諾守密，在以對方生命安全為考慮
的前提下，必要時需通知專業人員。
•
盡可能不要讓對方獨處，除非對方已開始
接受專業人員的協助。
 自殺的治療

•
藥物治療
•
心理治療
•
家人、朋友的支持
•
社會資源的應用
•
病友及家屬的支持團體
•
社會大眾對自殺的瞭解
謝謝 î 敬請指教