“自杀预测与自杀预防”讲习班

目录

湖南心理危机干预中心 肖水源

南京危机干预中心 翟书涛

第一章 概述

第二章 中国人的自杀行为及其预防
第三章 自杀的生物医学研究
第四章 自杀的心理学研究
第五章 自杀的社会方面
第六章 自杀危险性的临床评估
第七章 自杀预防概述
第八章 危机干预
第九章 门诊自杀病人的治疗

前言

随着健康状况的转变（health transition），自杀作为一个重要的健
康和社会问题逐渐得到了国内学术界的重视。湖南医科大学社会医学
教研室于 1997 年开始，在美国中华医学基金会和湖南医科大学领导
的大力支持下，开始系统地研究自杀行为，开展自杀的预防工作。1998
年，卫生部国家级继续医学教育项目在湖南医科大学举办“自杀预测
与自杀预防”讲习班。这本讲义就是应该讲习班的需要编写的。在筹
办讲习班和编写本讲义的过程中，我们得到了湖南省高校工委、湖南
医科大学公共卫生学院、成人教育学院、心理咨询中心的大力支持，
以及 WHO 社会心理因素、成瘾行为与健康研究合作中心主任杨德森教
授、南京市自杀预防与危机干预中心主任翟书涛教授给予的学术指
导，翟书涛教授并撰写了本讲义的第二章和第八章。翟书涛教授、张
亚林教授和郝伟教授并在百忙中抽出时间为培训班授课，徐慧兰、陈
继萍老师协助了文字编辑工作，在此一并致谢。

由于种种原因，本讲义尚存在许多不足之处，如能得到各位老师、同
仁批评指正，则不胜感激。

编者

1998 年 10 月

第一章 概述

湖南心理危机干预中心 肖水源

自杀的概念与分类

自杀的统计学概况

自从人类在漫长的进化和发展过程中掌握了“死亡”的概念后，就开
始有了自杀行为。可以说，人类自杀的历史与其发展的历史一样久远。
由于缺乏统计资料，现在已无法知道各个历史时期的自杀情况，但从
流传下来的宗教、文学、哲学和历史著作中可以推断，尽管在不同的
历史时期，在不同的社会中，自杀的频度、分布、方法，以及人们对
自杀的态度差别很大，但自古至今，从东方到西方，自杀都不是一个
罕见的现象，也不是某个时期或某个地区的独特独特现象。到目前为
止，还没有哪一个社会能够宣称没有自杀问题。在现代社会中，自杀
是人类最重要的死亡原因之一。早在 1974 年，世界卫生组组织的估
计就表明全世界每天至少有 1000 人自杀死亡。该组织最新的统计数
据说明，世界上每年有 800 000 万人死于自杀，是全世界第 5 位的
死亡原因，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死
亡。在有些国家，自杀是青少年前三位／甚至头位死亡原因．因此，
自杀既是一个严重的社会问题，又是一个重要的公共卫生问题。

一般认为，人类对自杀的科学研究是十八、十九世纪开始，当时西方
各国开始对死亡原因进行统计，发现在城市人口中，自杀率呈上升的
趋势。一些社会学家开始统计数字来研究自杀。1897 年，法国社会
学家 Emile Durkheim 出版《自杀：一项社会学研究》, 被认为是系
统化的自杀研究的开始。此后 100 年以来，许多学者分别从社会学，
心理学、伦理学、医学（特别是精神病学）、人口学等角度，对自杀
的原因、预测和预防方法等问题，进行了大量的研究。第二次世界大
战以后，自杀的研究得到了进一步的发展，除了以专家和学者为中心
的科学研究外，还开展了以非专家的志愿者为中心的大规模预防活
动。1957 年，Scheinderman 在 Los Angeles 建立了世界上第一个自
杀预防中心，对自杀未遂者进行咨询和生活指导，并培训了一大批从
事自杀预防和危机干预的专门人才。以后，美国服务、英国及西方其
它国家的各大城市都相继成立了自杀预防中心、危机干预中心或救难
组织“Samaritan Organisation”，利用便利的电话设备，为处于心
理危机状况下的市民提供紧急服务。国际上，1961 年以来，每两年
举行一次自杀研究的国际讨论会，美国国立精神卫生研究所于 1966
年建立了自杀预防研究中心，美国 John Hopkins 大学首先开设了自
杀学课程。自杀的研究队伍不断扩大，自杀研究报告日渐增多。

在国内，近一、二十年来，社会各界开始重视自杀问题。学术界在译
介国际上有关自杀研究的专著和论述的同时，已有学者对国内自杀问
题进行了一些初步的研究。在很多大城市中，相继建立了以危机干预、
自杀预防为主要目的的热线咨询电话，向处于情绪危机中的人提供咨
询。在行为医学、社会医学、精神病学教科书中，自杀问题已成为一
个重要教学的内容。1997 年，湖南医科大学首次开设了专门的自杀
学讲座。但总的说来，国内的自杀研究尚处于起步阶段，自杀研究和
自杀预防尚未得到足够的重视，国内部分自杀预防工作者缺乏相应的
专业知识。

一、自杀的概念与分类

（一）自杀的概念

虽然自杀（suicide）一词是一个很普遍的词汇，受过教育的人都懂
得它所表达的最一般的意义，但要科学地对自杀下一个定义则并不容
易。到目前为止，不同的学者对这个术语的理解仍存在差异。不列颠
百科全书简单地将自杀定义为“有意或者故意伤害自己生命的行动”；
Schneidman 将自杀定义为“有意识的自我毁灭，其行动者有多种多
样的痛苦，且把这种行动看作是解决某个问题的最好的办法”。Kaplan
等在《精神病学概要》中，更是明确提出，“自杀是有意的自我伤害
导致的死亡” (Kaplan, Sadock & Grebb, 1994)。 这些定义都强调
个体行为动机和对行为的控制能力。根据这些定义，有意识障碍的病
人通常对自己的行为失去了控制的能力，如在病房里，因把窗户看作
是门而从窗户“走”出去导致死亡，不应被看作是自杀；根据一般的
观点，意识是人类独特的心理活动，因此除人以外的动物的自我毁灭
现象也不应被称为自杀；一个人为了另一个人的安全而有意暴露自
己，如果他不知道自己的行动会带来致命的后果，这种情况也不是自
杀，因为他即使丧生了，也不过是他对自己的行为的危险性缺乏正确
的估计，他在主观上还是尽力避免这种后果的；最后，不爱护自己身
体的人，采取不健康的行为和生活方式如吸烟、酗酒等，最终导致了
健康的损害，也不能算是自杀。

Durkheim 将自杀定义为“由死者本身完成的主动或被动的行为所导
致的直接或间接的结果”，反对根据行为的目的或动机来定义自杀，
提出当一个人在作出危险的举动并确切地知道这一举动的通常后果
时，就可以说他是在自杀。这种确切性只有大小之分。他明确指出，
一种行为不能以行为者所追求的目的来定义，因为相同的行为体系可
以在不改变性质的情况下适用于许多完全不同的目的。对于自杀正是
如此。且不说自杀者在采取行动前，对是不是要结束自己的生命并不
能肯定，就是作为自杀的研究者来说，又如何去发现自杀者的动机
呢？如何发现他是真的想结束自己的生命，还是另有目的？一位为挽
救他的部队而献身的士兵并不是甘心情愿去送死的，然而这个士兵难
道不是和那些为了逃避自己所应承担的社会责任而自杀的人一样，都
是自杀的施动者吗？

Durkheim 认为，不爱惜身体而最终损害了健康的行为方式与真正的
自杀除了死亡的可能性小一些外，并没有多大的差别，因为二者都是
行为者在知道后果的情况下，甘冒生命的危险，后果完全不起制止的
作用。他甚至认为，一位死于过度辛劳的学者通常构成了一种萌芽状
态的自杀，尽管在理论上不能将这些情况与“完全的、纯粹的”自杀
混为一谈，但他们之间的紧密联系决不应被忽视（Durkheim, 1951）。
受 Durkheim 的上述定义的影响，有学者把诸如吸烟、酗酒、吸毒、
性淫乱、赌博的危害健康的行为，称之为“间接自我毁灭行为
（indirect self-destructive behavior）”或“慢性自杀”。因为
这些行为或多或少符合 Durkheim 的定义，只是程度不同而已。例如，
从事高危体育活动、喜欢冒险的人，或多或少会意识到自己的活动可
能导致致命的后果，尽管他主观会尽量避免致命的后果，但他对可能
会出现的后果是明确的。根据 Durkheim 的定义，很难在这些行为与
他所谓的“完全的、纯粹的”自杀之间作出区别。因此，完全不考虑
行为者的目的来对自杀进行定义，将免不了会把自杀的概念泛化，在
实际工作中也会遇到许多的实际困难。
另一方面， 上述概念都没有明确地把后果是损害健康而不是致命的
情况包括在自杀的定义中。行为者采取的危险行为，以明确地知道这
种行为只会对自己的健康造成损害，并不会导致生命的结束为前提，
不论从理论还是从自杀预防的实际需要看，都应与有致命性行为的人
一样，列为自杀者。只把后者称为自杀，而把前者称为自伤
（self-harm）是不恰当的。

从自杀预防的实际需要出发，本文将自杀行为（suicidal behavior）
定义为：“在意识清醒的情况下，个体故意损害甚至毁灭自己生命的
主动的或被动的行为”。我们认为，这个定义既可以将当前自杀预防
的全部对象包括在内，又可以避免将自杀行为的定义泛化，比较符合
当前临床和研究工作的需要。

（二）自杀行为的分类

1. 按自杀的目的分类

对许多研究者来说，根据自杀的原因或动机进行分类是很有吸引力
的。Gelder 等认为自杀死亡（committed suicide）或完全自杀
（completed suicide），即以死亡为结果的行为与蓄意自伤
(deliberate self-harm)，即没有导致死亡的行为是两类不同的情
况，前者多为男性，精神疾病患病率较高，计划仔细，不易被发现，
用的方法比较危险。而后者则有较大比例为冲动性行为，容易被发现，
采用的方法危险程度较低。近年来，有些学者用类自杀
(parasuicide)、蓄意自伤(deliberate self-harm)或自杀姿势
(suicide gesture)等术语来描述死亡愿望并不强烈、只是想伤害自
己的情况。

2. 按自杀原因分类

Durkheim 从社会整合的角度将自杀分为失范性自杀（anomic
suicide）、利他性自杀(altruistic suicide)、利己性自杀(egoistic
suicide)和缩命性自杀(fatalistic suicide)四类（Durkheim,
1951），对后来研究者，特别是出身于社会学的研究者的影响很大，
本章在后文中还将作进一步的介绍。

3. 按自杀手段分类

在许多人看来，所谓自杀，总是个人采取了主动的行为，自杀这个词
的构成就明确地反映了这种观点。在英文和法文中，suicide 是由“自
身（sui）”和“分割（cidaere）”两个拉丁词源构成的。但 Durkheim
早就指出，完全被动的态度和纯粹的避世思想很可能导致与主动结束
自己生命同样的结果。拒绝进食和拿着刀枪自我伤害同是自杀行为。
近一、二十年来，在世界范围内对安乐死的广泛讨论表明，除了所谓
的主动自杀(active suicide)外，还相应地存在两种情况，可以称为
被动自杀(passive suicide)。第一种不采取或不接受挽救生活的措
施，如拒绝治疗，拒绝进食等；第二种是要求医生或亲属帮助自己达
到死亡的目的，称为“帮助自杀（assisted suicide）。有学者认为，
主动自杀与被动自杀在结束自己生命的意愿方法没有任何区别，不同
的只是自杀的形式和手段。

4. 按自杀的结果分类

按其结果的不同，在实际统计工作中通常简单地将自杀分为两类，即
自杀死亡（committed suicide）和自杀未遂（attempted suicide，
译为企图自杀是不恰当的）。这种分类方法看起来很客观、很明白，
流行学的研究也表明，这两组自杀者在人群中的分布存在一定的差
别。但由于没有考虑到自杀意愿的作用，多年来遭受的责难也不少。
事实上，在自杀意愿方面，自杀死亡和自杀未遂之间有许多交叉重叠
之处。例如一个有强烈死亡愿望的自杀者可能因采取的方法不当，或
被人发现和及时救治而未能成功；有些自杀意愿并不太强烈，或完全
没有结束自己生命的意愿，只是想伤害自己的人也可能因为种种客观
原因而导致死亡。很多研究表明，尽管这类行为立即导致死亡的可能
性相对较小，但重复出现的比例很高，最终有 1%-2%自杀死亡，大大
高于没有这类行为的普通人群，因此从自杀预防的角度看，不管自杀
愿望的强烈程度如何，都应作为自杀来对待。近年来，更有人提出，
已有自杀意愿但未采取实际行动的情况亦应列入自杀之中。因此，在
许多学者的建议下，美国国立精神卫生研究所自杀预防研究中心在
1974 年一次学术会议上，将自杀行为分为如下三类：（1）自杀意念
（suicide idea），有寻死的愿望，但没有采取任何实际行动；（2）
自杀未遂，有有意伤害自体的行为但并未导致死亡；（3）自杀死亡：
采取有意的自伤行为，并导致了死亡。其中自杀意念又有两种情况，
一种情况可以称为准备自杀，即有自杀意愿，并选择了自杀的方法和
时间，或者写好了遗书，安排好了后事，但尚没有采取实际的行动，
而另一种情况则仅仅有死的念头，无自杀计划和自杀准备。

许多学者指出，尽管自杀未遂、自杀死亡总是与自杀意念联系在一起，
但很少有证据表明，自杀行为是一个从自杀意念到自杀死亡的连续
体。三种之间的主要区别请参考表 1-1。

表 1-1 自杀行为的一般特征

自杀意念

自杀未遂

自杀死亡

性别

不清楚

女性多于男性

男性多于女性

年龄

不清楚

较小

较大

精神病学诊断

不清楚

50%无诊断

抑郁症、精神分裂症、酒瘾、
恐怖症、多种精神疾病

方法

不适用

割腕、服毒更多见

枪伤、上吊等更常见

5. 特殊类型的自杀
（1）集体自杀(suicide pack)：有某种共同信仰的人集体自杀。在
战争年代，曾有为了避免遭受战败之辱而集体自杀者，主要见于东方
社会；在西方社会，某些受到狂热的宗教信仰支配的团体，可在宗教
妄想的支配下集体自杀，如 1978 年美国人民圣癜教 914 名信徒的服
毒自杀。值得注意的是，集体自杀的成员不一定都是自愿的。

（2）徇情：双方感情深厚，但因迫于种种压力（主要是文化压力）
不能长相厮守，协商一起自杀，“不求同生，但求同死”。多见于东
方社会。这种情况必须与下述的杀人自杀相鉴别，有一方被救治时更
应注意。

（3）杀人自杀（homicide-suicide）：杀人后接着自杀，或和被杀
对象同时毁灭。自知罪大恶极，不能或不愿逃脱法律对自己的惩罚。
这类情况有的是受个人仇恨支配，有的则是受信仰支配。后者如某些
宗教组织使用的自杀式炸弹。

（4）扩大自杀（expanded suicide）：在自杀前杀死自己的配偶、
子女（特别是年幼子女）。自杀者相信自己死后，其亲人会因种种原
因受到严重痛苦的折磨，“生不如死”。

（5）合理自杀（rational suicide）：自杀行为符合当地社会文化
规范，自杀者精神状况正常。因概念模糊，应用意义不大，现已少用。
二、自杀的统计学概况

目前世界各国主要根据死亡统计数字来推断自杀死亡率（以下简称自
杀率）。最近的统计表明，自杀率最高的国家是匈牙利，每十万人口
每年达 30 人以上 ；最低的是冰岛、西班牙和希腊等地，每十万人口
每年少于 5 人。斯堪的那维亚国家，瑞典、德国、奥地利及东欧国家
自杀率均在每年每十万人口 25 人以上，由于地理上的联系，这些国
家所在地区被合称为“自杀带”。在世界经济发达国家中，美国的自
杀率较低，每十万人口 12 人左右，占总死亡人数的 0.5%-1%，是第
八位的死亡原因，与 1900 年的统计数字差别不大。表 1-2 列出了世
界上部分国家的自杀率。

表 1-2 世界上部分国家的自杀率

（每十万人口每年，1994）

国家

男性

女性

平均

匈牙利

58.0

20.7

38.6

斯里兰卡

48.8

22.3

35.8

芬兰

48.9

11.7

29.8

瑞士

34.3

11.6

22.7
比利时

32.0

13.8

22.7

奥地利

34.6

11.6

22.6

法国

29.6

11.1

20.1

德国

24.9

10.7

17.5

日本

20.6

11.8

16.1

美国

19.9

4.8

12.7

英国

12.4

3.6

7.9

希腊
5.5

1.5

3.5

墨西哥

3.9

0.7

2.3

本世纪以来，西方国家自杀率的变化出现过两次低落与两次高峰，在
两次世界大战期间，自杀率明显较低，而在 1932 到 1933 的经济萧条
与高失业期，以及 1963 至 1974 年间均出现过自杀高峰。近一、二十
年来，自杀率从总体上看又有轻度上升的趋势，尤以青壮年自杀率的
增高更为明显。世界部分国家从六十年代到八十年代自杀率的变化情
况请参见表 1-3。
统计资料还表明，自杀率随着季节的变化而变化。春季和夏季是自杀
的高峰季节，气候截然不同的南北半球均是如此，其原因尚不清楚。

自杀未遂（包括蓄意自伤，类自杀等在内）的发生率远高于自杀死亡。
一般人群的终生发生率（life prevalence，在整个一生中至少发生
一次的可能性）研究结果差别很大，最低者为 1%，最高者达 12%。
Chiles 等在美国的一般人群中的研究表明，10%_12%的被试承认在自
己的一生中，至少发生过一次自杀未遂。相反，欧洲国家的有关研究
报告的自杀未遂率要低一些，一般年发生率在十万分之 100 到 300 之
间，见表 1-4。

表 1-3 部分国家自杀率的变化

(每十万人口每年；25-44 年龄组)

国家

性别与

性别比

平均自杀率(每年每十万人口)

改变幅度(%)

1969-1971

1986-1988

法国

21

36

67

11

58

男：女

希腊
男

36

21
女

11

-29

男：女

意大利

10

35

-3

男：女

荷兰

15

83

6
9

45

男：女

西班牙

63

44

男：女

西德

31

25

-19

13

-30

男：女

2
3
英国

11

16

50

-24

男：女

美国

20

24

18

10

-36

男：女

芬兰

49
59

20

12

13

男：女

瑞典

35

31

-12

16

13

-16

男：女

表 1-4 部分欧洲国家的自杀未遂率（每 10 万人口每年）

国家

男性

女性

丹麦

162

265

法国

179

282

爱尔兰

133

249

意大利

127

227

荷兰

26

82

英国

352

527

西德

151

231

关于一般人群中自杀意念的研究统计报告不多，Payel 等（1974）在
一项一般人群普查中发现，在 New Haven 的 720 名调查对象中，8.9%
的人报告在前一年有过自杀念头，而 Chiles 等的研究则发现， 在一
般人群中，有 20%的被调查者报告，在他们生命的某个时期，至少有
过一次中等严重程度的自杀意念（定义至少持续 2 周，形成了自杀计
划并选择了自杀方法）。另还有 20%的被调查者报告至少有过一次没
有形成自杀计划的自杀意念。
在我国，据 1982 年的全国精神疾病流行学研究资料估计，我国城乡
自杀率为每十万人口每年 8.5 人，而根据世界卫生组织资料，１９９
２年我国男性和女性的自杀率分别为１０万分之１ 4.9 和 20.4，在世
界上所有的国家中处于中上地位。其它一些规模较小的流行学研究报
告的自杀率差异很大。一般来说，农村人口的自杀率高于城市人口。
关于自杀未遂和自杀意念，但目前位置尚未见到有关的流行学研究报
告。

尽管自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三者之间不能完全划分开来，但
并不等于说自杀意念、自杀未遂和自杀死亡是一个连续发展的过程。
事实上，仅有一小部分有自杀意念者最终以自杀结束自己的生命。
Lonngvist（1977）调查发现，在 4 000 人中，每年有 400 人有自杀
念头，有 20 人自杀未遂，仅有 1 人自杀死亡。从自杀意念发展到自
杀死亡通常有一段相当长的时间，据 Beskow（1977）估计，平均为 7
年，最长者可达 40 年。研究自杀意念、自杀未遂和自杀死亡三大人
群的特点及其相互之间的关系，对于预防自杀具有重要的意义。

西方国家的研究资料表明，在自杀死亡中，男女性别比为 3：1 左右，

男性明显多于女性，而自杀未遂则是女性多于男性，男女性别比为 1：
3 左右。14 个欧洲城市自杀未遂的年龄和性别分布见图 1。但在我国，
研究表明男女两性的自杀率在较低年龄组是女性高于男性，而在较高
年龄组则是男性高于女性，与大多数西方国家的情况不同(图 1-2)，
其原因尚不清楚。

第二章 中国人的自杀行为及其预防
作者：南京危机干预中心 翟书涛

一、中国人自杀行为的回顾

(一)史料记载个案例

自杀是人类的社会现象，自古以来不分中外均屡见不鲜。在中国，自
杀行为发生的渊源也非常悠久，中华民族第一位自杀者据传说可能是
几千年前的氏族领袖共工氏，他(怒而触不周之山)，致天倾地斜。有
史料记载者最早为奴隶反戈,商纣王自焚亡朝，《史记》＜殷本纪＞
记有(周武王于是逐率诸侯伐纣，纣亦发兵拒之牧野。甲子曰，纣兵
败。纣走，入登鹿台，衣其宝玉衣，赴火而死。)《周书》亦有(纣取
天智玉琰五，环身以自焚)的记载。楚左徒，在闾大夫屈原(公元前三
四○至前二七八)救国无望怀石自沉汨罗江，受到后人尊敬。楚霸王
项羽(公元前二三二至前二○二)业败无颜见江东父老，自刎乌江。秦
朝名将蒙恬(？至公元前二一○) 遭奸臣害陷囹圄服毒亡阴周。载国
末年法家韩非(公元前二八○至前二三三)变法图新志未酬，被迫服毒
身亡。西汉思想家刘安，谋反暴露，放逐中绝食而死。春秋时期， 越
王勾践卧薪尝胆，最后战胜吴国，约于公元四七三年，吴王夫差在苏
州抽出长剑［自刎而亡］。唐诗人卢照邻(六三五年六八○)因重疾缠
身，投水自尽。南宋大臣陆秀夫（一二三六至一二七九）赴国难，背
负幼帝投海牺牲。南宋诗人谢枋得（一二二六至一二八九）宁死不做
元朝官，绝食身亡。明代宦官魏忠贤（一五六八至一六二七）专权擅
政终有尽，畏罪自缢而死。明朝未代皇帝朱由检（一六一○至一六四
四）亡国覆朝，自缢而终。柳如是（一六一八至一六六四）明未清初
秦淮名妓，身世坎坷终自缢。鸦片战争时期抗英名将裕谦（一七九五
至一八四一），镇海域破失守，投入泮池自尽。清未爱国将领丁汝昌
（一八三六至一八九五）指挥北洋舰队抗击日寇，兵败之下服毒身亡。
以上所举自杀事例，其背景是不一样的。有的为维护个人尊严，民族
气节，慷慨赴死，从容就义，为国捐躯，被后人颂扬和怀念；有的为
战败君王，无奈自杀，只有历史意义；有的则是畏罪或身世坎坷而自
杀。

(二)华人对自杀行为的传统看法

中国人最崇拜的是圣人，唐朝以前崇拜周公和孔子，宋以后则孔子和
孟子并称，故中国人的精神寄托在于（士）。五四运动以前，中华民
族长期受儒家思想的影响，自杀行为是比较少的。儒家提倡生命永恒
即（永生）学说，主张每一个人都应当珍惜其生命，一生中多做好事，
死后会仍然留在人们的记忆中，受到人们的爱戴，从而达到虽死犹存。
人有了子女，虽然自己的肉体要死去，但父母的生命却在子女的生命
中延续下去。也就是说，他们的生命是永存的。儒家认为（身体发肤
受之父母，不敢毁伤，孝之始也。）儒教强调德行，人性（人心）即
所谓［仁］，对朋友和国家忠诚和利他主义就是［至善］。儒家认为
家庭在一切事务中占有中心位置。孝心是对家庭责任的基础，包括家
庭成员在他们不同生命阶段相互照顾［父慈子孝］。父母生养子女并
关心年轻的孩子，而作为报答，子女要瞻养年老的双亲，并且在父母
去世后要照看祖先的坟墓。在儒家看来，死去的人会得到尊敬和怀念，
许多中国人相信超自然的存在，他们崇敬祖先，认为亡人在天之灵会
保佑他们平安。儒家思想介入到人生规范，把家庭，特别是将父母放
到一个重要的位置，双亲将证明是他们对抗自杀行为的有力制止力
量。然而有时自杀也被合理化处理并被接受，如兄弟较多，则轻生者
可推诿父母由哥哥或弟弟照看，自己可以［走］。事实上，中国人在
社会上除其家庭外，对周围事物是现实主义的和不经心的。过去中国
人参与宗族活动，但时至今日已不如过去那样投入。因此人们在遇到
不幸和应激时，只有家庭和朋友在旁边，这种支持显然是不足的，从
而导致一些人发生自杀行为。人属于国家，为繁衍民族所需，为延续
自己和祖先所需，任何人不得轻易作贱其肉身。另外，中国人的社会
理想是［安］和［足］，知足常乐，有着通达和开朗的乐观主义性格。
中国文化认为自杀是由诸多因素引起，除特殊情况（畏罪自杀，引咎
轻生）外，一般的自杀都会引起家人极大的悲痛，故严格说来，自杀
对家庭和社会是不负责任的态度，而且轻生也不是强者的表现，他们
不会依靠合法手段或法律坚持斗争。

时至今日，大陆华人在重新认识儒家思想的积极意义。五四运动打倒
孔家店，那时认为不打倒旧的，装不进新的。实际上采取古为今用的
态度，整理旧的，引进新的，两途并进，始是正道。

二、目前自杀行为的倾向：各地报导
华人自杀的流行学研究有一些报导，但尚缺乏全盘性官方例年统计数
字。世界卫生组织统计年报中自杀率仅包括来自香港地区的数据（WHO
Statistics Annual，1987）。就作者所得资料，报告各地的自杀行
为情况如下：

（一）台湾的报导

台湾的精神医学家 Chong and Cheng(1995)对台湾四十年来（一九四

八至一九八八）自杀行为的演变做了报导。四个年代期间自杀率的波
动以十万人口作单位计算，其每年自杀率介于 9-19.1 平均 13。在四
○年期间自杀率有很大的波动，即五○年代到六○年代初自杀率由
10 人左右迅速上升达 15-19 人，六○年代未到七○年代持续下降恢
复到原先的 10 左右.也就是说，二次世界大战后由于政治混乱和不稳
定，自杀率逐渐上升，于一九六四年达到最高峰 19.1。自杀率升高
的原因推测与导致社会解组和个人疏远的移居有关，也与六○年代初
经济逐渐由农业转向工业，有关系(Chu ，1972)。此后随著社会和经
济的发展自杀率即稳步下降，到一九七六年最低，为 8.8，一九八○
年则为 10 左右。与此同时病死率亦下降。

自杀未逐资料大部分来自医院，以及生命线或咨询服务(Rin，1972)。
由于许多自杀未逐者并不寻求医学或社会帮助，故这些资料是低估
的。在一九五二至一九五四年和一九六七至一九六八年此两个统计阶
段，因自杀未逐住进台北的大学医院接受精神治疗者占 11-12％。在
一九五二至一九五四年期间大陆移居者占较高数目，三十至三十九岁
家庭主妇具有发生自杀未逐的最高风险，而在一九六七至一九六八年
阶段，自杀未逐在大陆人和台湾本省人之间既无差别。一九七二－一
九八○年台北市一家综合医院自杀预防中心的统计，自杀未逐者在年
轻人和妇女最常见，女和男之比为 4:1，60％介于二十至二十九岁之
间，仅 4％在五十五岁以上。

（二）香港的报告

香港的精神科医师 Lo (1992) 报导了香港的自杀行为。文中介绍香

港一九四六至一九五五中六年的自杀率和一九六六至一九八六逐年
的自杀率（由验尸官认定）。以十万人口作单位，一九六六年以后最
低者在一九七八年仅为 7.2， 最高为一九七六年的 14.7，不论那一
年，男性自杀率均高于女性，二者比率为 1.3:1。在香港， 自杀死
亡人数占总死亡人数的 2.2％。一九八二至一九八六期间，男性在二
十至二十九，六十至六十九和八十岁以上三个年龄段，女性在二十至
二十九，五十至五十九，七十至七十九和八十岁以上四个阶段自杀率
上升，而在五十年代则以年轻人和老年人高。自杀的年龄相关特征如
下：二十岁以下男性自杀率低于女性，超过了三十岁男性自杀率迅速
上升超过妇女，并在以后始终稍高于女性。儿童自杀者少，十至十九
岁自杀率为 2。年轻人（十至二十四岁）自杀半数以上由于患精神病
而并发。以十万人口作单位，过去五年（1989-1993）10 至 24 岁青
少年自杀率为 4.9。近年来香港自杀者年龄有下降趋势。自杀未逐的
流行学资料在香港亦缺乏。已有的数据来自医院自杀研究。自杀未逐
者一般住入玛丽医院，一九八五年为 422 人， 自杀未逐率为 35.2，
首次自杀未逐与反覆自杀未逐之比为 3:1.就一九八五年的资料分析，
自杀未遂者十至二十岁男性为 3.7，女性为 10.8，二十一至三十岁分
别为 52.1 和 125.1；三十一至四十岁以上为 22.4 和 29.1.二十一至
三十岁自杀未遂率最高，任何年龄均以女性为多。

（三）大陆的情况

大陆缺乏全面性的统计材料，已有有关自杀行为的流行学研究和调查
均系分散的。现据江苏省城乡抽样研究，可部分反映大陆自杀情况。
城市市区选择在南京市，农村集中在大丰县，前者连续进行三年（一
九八六至一九八八）调查，后者则在一九七六至一九八五期间逐年调
查，连续进行了十年的调查。

南京市市区一九八六至一九八八年累计人口数 710，937 人，基中男

性占 52.71％，女性占 47.29％。，性比值为 1.1:1。从人口结构来
说，南京市市区零至十四岁组人口数占总人口的 19.02％，一十五至
三十四岁组占 42.55％，三十五至五十四岁组占 24.31 ％，五十五至
七十四岁组占 12.06％，七十五岁以上占 1.41％。市区人口平均年龄
男性为 32.88 岁，女性为 29.99 岁，六十五岁以上年龄组女性高于男
性，男女性比值为 0.73:1。南京市市区三年中意外死亡的顺位依次
为自杀，交通事故。三年中共自杀 877 人，平均年自杀率十万人口单
位中 12.34，占意外死亡总数的 26％。在意外死亡中，男性首位死因
为交通事故，其次是自杀，女性则相反，首位是自杀，其次为交通事
故。南京市市区人口自杀率(12.34)高于北京市(8.22，1988)，而与
合肥市(12.41，1987-1988)和上海市(12.30，1990)接近。与发达国
家报导相反，南京市市区自杀死亡女性高于男性。

江苏省大丰县一九七六至一九八五年十年累计人口数为 7,064,148
人，自杀死亡 1,839 人，以十万人口作单位，自杀死亡率为 26.03，
男性为 25.98，女性为 26.08。女性稍高于男性。自一九七六年起（一
九七六年自杀率最低）自杀死亡率有逐年上升的趋势（见表 2-1），
推测与一九七八-一九七八○年以来，该县逐步实行联产承包责任制，
农药管理由集中到分散，家家均有剧毒农药，为服毒自杀提供了便利
条件。

表 2-1 江苏省大丰县 1976-1985 逐年自杀率(10 万)

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

8.28

18.74

24.61

23.55

24.24

27.33

30.47

32.45

24.27

26.19
自杀未遂仅限于住院自杀的研究。范俭雄与翟书涛（1994）对一九九
○年五月到一九九一年七月期间南京市鼓楼医院住院自杀案例 71 人
进行了分析。71 人中男性 22 人，女性 49 人，男女之比为 1:2.33。
年龄范围一十五至八十三岁，其中二十岁以下 6 人(8.45％)，二十至
二十九岁 24 人(33.8％)，三十至三十九岁 17 人(23.94％)四十至四
十九岁 9 人(12.68％)，五十至五十九岁 7 人(9.86％)六十岁以上 8
人(11.27％)。71 人中以工人和农民较多，分别为 26 人和 30 人。

导致或促使自杀的原因，大陆和港台华人有许多相似之处，包括变爱
问题，夫妻不和，住房问题，家庭矛盾，社会支持不足，人际间（学
校和社会）适应不良，躯体疾病，精神疾病，经济问题，司法问题等。
成功自杀的方法存在地区差异：台湾自杀死亡者 90%由于服毒（其中
50%以上服用有机溶剂，杀虫剂或药物），老年则多取自缢和窒息，
特别是男性，而煤气窒息，自伤（切，砍），高处跳下，溺水则较少。
香港自杀死亡者采用的方法依次为跳楼（41.5.%），自缢(39.4%)，
服毒(7.2%)，溺水(4%)的煤气中毒(2.5%)。跳楼自杀者多与该地区高
层楼房较多有关，年轻人在冲动下跳楼也起一定作用。新加坡地理条
件和建筑特点类似香港，跳楼自杀者也较多。

大陆城乡自杀和城市自杀未遂所采取的方法，南京市区自杀 877 人中
服毒(460 人，占 52%)，自缢(318 人，占 36%)，溺水(41 人，占 4.7%)
较多。大丰县农村自 1,839 人中自杀方法前三位亦为服毒(1091 人，
占 62.34%)，自缢(574，占 232.80%)和溺水(81 人，占 4.63%)。自杀
未遂 71 人中采用的方法绝大多数为服毒 67 人(94.36 人)，其余为跳
楼 2 人（2.82％），刀伤 2 人（2.82%）。

(四)新加坡的资料
新加坡是一个岛国，位于马来半岛的顶端，人口 2,580,000 人，主要
由三个种族组成，华人占 76%，马来人占 15%，印度人为 6%。华人一
部分来自附近地区如马来西亚（槟榔屿）和印度尼西亚（寥内岛），
一部分来自中国南部如福建和广东。

新加坡华人的自杀率与印度人接近，以十万人口作单位，为 10-12，
高于马来人 6-7 倍。 新加坡的自杀研究最早始于在新加坡工作的加
拿大医师 H. B. M.Murphy(1954)，他分析了一九二五年以后到一九
五０年的资料，发现战后自杀率上升：十五岁以上人口的自杀率，每
十万人口当中女性由一九四八年 17 人上升到一九五一年的 19 人：同
时期男性则由 25.5 人上升到 27 人。新加坡医师 Chia（1978）研究
的结果表明，一九三六年至一九四０年日本占领期间自杀率较高，其
对经济萧条也是原因之一。其他时期则每年在每十万人中上下波动增
减１０人左右。在新加坡，自杀率大六倍，达到 44.6，而年轻人仅
为 7。在一九七０年六十岁以上人口占总人口 5.7%，而自杀残亡者却
占 28%。自杀死亡者占新加坡各种死亡原因的第六位，而与亚洲其它
地区比较，日本为第五位，香港为第四位。根据新加坡精神科医师
L.P.KOK 的研究（1992），近年来(一九八 0 年至一九八六)新加坡自
杀率的种族差异开始发生恋化，马来人信奉伊斯兰教仍保持低值
(1-2.5)，但印度人的自杀超过华人，印、华两族人口的自杀率分别
为 20.3 和 14.8。印度人自杀率高的原因可能与宗教和文化有关。华
人 73%相信佛教或道教，11%信奉基督教，17%为无神论者，似乎对自
杀并无强烈的文化约束力。根据佛教的说法，死亡并非生命的结束，
而是进入到另一个生命，可以转世，灵魂得到再生。此外，华人受儒
家思想的影响也较大，比较爱惜自己的身体。

三、当前常见的自杀心理因素

自杀心理学是研究自杀过程的一门科学，它较细微和深刻地揭示和解
释一些导致自杀的心理基础。此处不涉及不同心理学学派对自杀的见
解和理论，只就导致或促使自杀的心理因素进行讨论。

(一)个人的心理因素

大陆自杀者的性别和城乡差异与西方社会不同之处，是女性自杀死亡
高于男性，农村自杀率高于城市，这显示与心理因素有关。上述差异
的关键是女性有较高的自杀风险，女性自杀率高的部分原因是由于女
性教育水平较男性低，特别是农村，另一方面与妇女的不开阔性格也
有关，她们往往为一些微不足道的事端，愤而轻生。女性富于同情心，
但也过于轻信，她们易受荒唐异教邪说的影响，早升天国；或听信算
命者胡言而代人受过以消炎。女性易受心理感应的影响而轻生。大学
生发生自杀者大多性格内向，与人沟通较少，当他们一旦遇到应激即
不易宣泄。

（二）绝望灰心
抑郁症患者出现绝望念头时有最高的自杀风险，绝望所引起的作用甚
至超过抑郁本身。南京市市区自杀残亡者中有一些出于对治疗的绝望
而自杀；有的妇女因丈夫赌博恶习不改，规劝无望，家中经济状况恶
化，家徒四壁，对丈夫绝望而自杀；有的信念破灭服安眠药后留下绝
笔信自杀死亡。

（三）行动行为

城市和农村一些自杀死亡并非由于重大的事件引起，往往是一些锁碎
的小事，在夫妻和亲子之间争吵后，一念之差的心态下，冲动自杀。
目前农村家家有有机磷农药，随手可得，从而导致乡村自杀数远远高
于城市。一些年轻人为一些锁事一时想不通也会挺而走险。这类自杀
属于即时行动型，一般不存在在痛苦的心理背景，大多急剧发生。

（四）解脱困苦

大陆近年来炒股之风日盛，亏本轻生者有之，他们大多在债主催还欠
债情况下，承受不了经济上的压力，走投无路，情急之下，自杀以求
解脱：有的属于精神支柱破灭，思想空虚，厌世，以死达到心理上的
解脱；有的缺少社会支持，较少从家人和朋友处得到温暖，心理孤独
和隔绝，也容易导致自杀；受了羞辱无颜见人也会自杀，如一醉汉默
任酒友沾辱其妻，此妇女被偷奸后，虽未有报案但感到受羞辱，服下
甲安磷农药死亡；有的对生活厌烦，缺乏兴趣，体验不到欢乐，采取
自杀了此一生。
（五）示威或报复

最多见的为示威型，为向对立面示威的一种自杀类型。一位十五岁女
学生因抄袭他人的模拟试卷被家人发现，当场受到训诉，并将此事打
电话告诉老师，女孩不服，赌气之下，开煤气轻生。另一对恋人遭到
父母的竭力反对，两人决定以死相抗，在自己和女友身上泼上汽油，
然后抱在一起，引火自焚。另外报复型也较多见，这是一种旨在报复
侵犯者的一种自我攻击性自杀类型，如一妇女的丈夫有外遇，规劝之
下不听反遭丈夫的辱骂和毒打，在绝望的情况下找到了丈夫的情妇，
指责[我得不到的，你也别想得到]。次日清晨用利剪将丈夫的生殖器
剪下然后跳楼自杀。有的自己感受到委屈，便别出心裁想像自己死后
亲人悲痛欲绝时达到心理满足，属于委屈性自杀。

（六）其它

儿童和少年自杀的是家庭矛盾和学校教育和管理不当的反映。一个八
岁男孩留下遗言[爸爸妈妈你们总打架，爸爸再见了！]在自家窗户上
用绳子自尽身亡。另一个十一岁男孩未完成课堂作业被班主任留在教
室内，老师将教室锁上未采取任何看护措施，也未通知其家长即迳自
回家，男孩不平即自尽身亡。另一男孩十岁，被父母送到大舅的高层
次住房居住并就近读小学，大舅和表嫂只知督促孩子读书，孩子没有
玩伴，又思念父母，会自杀未遂三次。升学和晋升失利也是年轻人自
杀的常见原因，这与他们的承受能力不良有关。一个十八岁女孩高中
未考取，家人好言相慰对她并无施加压力，该女孩感到对不起父母和
老师，在家中自尽。恋爱失利，婚姻破裂，经济破产，导致自杀者亦
不少，多见于年轻人。

四、自杀行为的预防工作经验

（一）广泛开展心理咨询和危机干预

心理咨询和‘危机干预’(Crisis Intervention)的服务方式和具体
做法是相似的，都是工作人员借助于与求助者耐心和真诚的交谈，双
方建立融洽的关系，通过解释、鼓励、支持、提供信息等手段，帮助
求助者树立生活下去的信心，提高他们解决和应付面临的心理危机的
能力，从而恢复心理平衡。心理咨询服务面较广，可涉及社会心理、
医学心理、发展心理、特殊问题等。危机干预涉及面窄，与预防自杀
有关并为其先导。它是一短期干预过程，就事论事，帮助处于困境和
有轻生意念的人运用个人和社会资源解决和应付存在的问题，不涉及
人格塑造。大陆已广泛开展心理咨询服务，多数大城市，大学，心理
学部门和精神卫生机构已建立，有的发展为心理热线服务，但这些多
属业余性质，既有心理学家、精神病学家、高年精神科护士、社会工
作者参加，也有非专业人员如记者、教师、工人、学生等投入。心理
咨询人员是预防自杀的协同力量，而危机干预、热线服务或生命热线
则是主攻力量。心理咨询与机构干预协同，专业机构与非专业机构合
作将发挥更大的作用。
南京危机干预中心于一九九一年七月建立，四年来共提供服务 3514
人次，面对面帮助 7100 人次，书信咨询 651 人次和社会干预 300 人
次。求助者除 10%左右为精神疾病（焦虑症、强迫症、抑郁症、恐怖
症）患者外，其余为各种各样心理应激，以恋爱受挫，夫妻不和，家
庭矛盾，人际间矛盾，学习压力，职业问题等居多。危机干预实际上
为短程心理治疗，目前南京危机干预中心提供的服务主要是支持性心
理治疗，同时结合了咨客中心治疗和认知治疗的有益成分。南京危机
干预中心的具体作法分四个阶段，即建立关系，找出问题所在，发掘
潜能重建信心，结束交谈等。

（二）建立健康的心理

随着社会文明的发展，应提倡人们遇有挫折时勇于敞开自己的心扉与
人交谈，不仅可以宣泄自己的痛苦，也可得到周围的帮助。提高人群
的素质也包括在社会上树立关心他人和助人为乐的风尚，关心周围遇
到挫折或情绪沮丧的人，及时给予帮助。如发现有消极言行，应建议
其寻求医生诊治。学习儒家和道家的哲学思想，有助于人们正确对待
自己和周围。儒家提倡仁政（人之心）和至善（与人为善，为善最乐，
众善举行，从而达到宇宙至善而天人合一），教导人们如何与周围沟
通[修身、齐家、治国、平天下]，树立广阔和远大的思想境界。另外
儒家主张：[永生]已如上述。这些无疑会增加人们防止自杀的力量。
老子提倡自然人生，[大巧若拙]、[天网恢恢]、[无为而治]、[有无
相生]、[千里之行始于足下]、[自知之明]、[天长地久]等脍炙人口
的短语均出于其笔下。老子主张以一种自然的态度对待生死，他认为
一个人应该不贪生不怕死，出生在世不要欢天喜地，要死去也不呼天
抢地。应当无拘无束地来，无牵无挂的去，不忘记自己的来源，也不
追求自己的归宿。事情来了就欣然接受，把生死听仍在脑后，不想方
设法求生，也不刻意去回避死，一切都听任自然的安排，不用心灵智
慧去损害道，不蓄意破坏天然。对老少生死要听任其自然，才能有潇
酒自在的人生。老子主张不与人争，随遇而安，清静无为，不敢为天
下先，这些哲理显然有助于人们克服困难，应付危机。

（三）治疗精神疾病

一切精神疾病患者均系自杀的高危人群，特别是焦虑症、抑郁症、精
神分裂症等。精神疾病导致自杀的机制是不同的，但这些疾病大多是
可以治愈的，因此积极治疗精神疾病可预防这类人群自杀。值得注意
的是精神药物问世后并未降低精神疾病患者的自杀率，这与治疗的患
者存在较多不良的心理社会因素未得到及时解决有关。积极开展精神
病患者的康复工作至关重要，心理治疗、社会安排、咨询服务等应予
以加强。

（四）树立积极生死观

对患有不治之症的患者，除通过积极治疗减轻他们的痛苦外，应加强
心理治疗，使他们树立正确的生死亲，既不怕死，只要认真和平静地
对待疾病，打消轻生念头。血液系统恶性肿瘤，爱滋病，癌症晚期，
疼痛性疾病等有较高自杀率，应采取措施，予以心理治疗，防止他们
自杀。

（五）杜塞漏洞

大陆自杀方法以服有机磷杀虫剂最多，应加强对这类农药的销售、使
用和保管等环节的管理，改善农村家家有农药的局面，这一点在大陆
是当务之急。对精神药物，镇铺催眠药也要予以管理，医生处方量需
予以限制。用煤气和枪支自杀者也时有发生，亦应加强管理。英国采
取煤气去毒化处理后，自杀率显著降低，可资借鉴。综合医院多为高
层楼房，每年总有一、两名不治之症患者跳楼自杀，国外对病室窗户
装有安全措施，也是一条好的经验。年轻人自杀大多到风景地点结束
自己的生命，在南京大多选择长江大桥和中山陵，守桥人员和陵园管
理人员虽未经过专业训练，都善于发现轻生者，予以好言相慰使他们
放弃轻生，仅长江大桥一处已防止数百人自杀。美国旧金山金门大桥
和日本富士山亦有巡逻队救助自杀者。

（六）建立自杀预防组织

英国陈华乐（Chad Vera）牧师于一九五四年首在伦敦开展电话服务，
后以圣经中记载萨马利亚人助人为乐的品质为宗旨，在联合王国和爱
尔兰建立萨马利亚组织（The Samaritans），后发展到英联邦国家和
其他国家，于七０年代初更名为国际益友会（Befrienders
International），目前已在全球建立分支机构三百一十二所。澳大
利亚于一九六三年由 Walker 建立国际生命线(International Life
Line)，后沿太平洋西岸十二个国家的一百二十五个城市传播。一九
六０年 Martin 在柏林建立国际紧急电话咨询联盟（International
Federation of Telephone Emergency Services， I.F.O.T.E.S.）
主要分布在欧洲，总部设在日内瓦。这三个系统均系志愿者或义工服
务。鉴于这三个国际性组织在预防自杀和挽救人类生命方面做出巨大
贡献，一九七八年法国[生命研究所]授于三个组织的创始人二百五十
万法郎的奖励。此外西方国家还建立由心理学家或精神病学家主持的
危机干预中心（美国第一家自杀预防中心于一九五七年由心理学家
Shneidman 在洛杉矶建成）。关于自杀预防中心（包括上述三种志愿
者机构）在预防自杀中所发挥的作用尚无一致认识，但它至少对年轻
妇女自杀有防止效应（Miller et al，1985 ），而且对许多孤独和
绝望的人在提供需求方面发挥有益的作用（Gelder et al，1983）。

（七）加强协调工作

进一步发展危机干预服务，需要不同学科之间和不同性质机构之间的
协调。自杀学为一门边缘科学，涉及医学（急诊科、内外科、精神科、
法医科）、心理学、社会学、哲学、伦理学等，而专业性危机干预和
自杀预防关系到不同学科，应建立协调组织，以便统一安排各项服务
活动。另外，志愿者自杀预防组织，公立和私立专业性危机干预机构
以及数量较多的咨询机构之间，也需要进行协调，发挥各方面力量，
做好工作。
（八）宣传和教育

宣传和教育应针对不同层次：对普通大众的宣传宜就大众对自杀的偏
见，向他们介绍如何早期发现消极言行和自杀距离，如何与有关部门
合作对这些人提供支持，使大众了解自杀预防的措施是可行的，对新
闻工作者宣传的目的在于双方在【不美化或不宣传自杀者】一点上取
得共识，防止在宣扬后自杀者增加；对自杀高危人群家庭进行宣传和
教育的出发点，是取得他们的治疗规划中的配合，消除家人认为自杀
是不光彩的念头，对未毕业的医学生，应开设自杀预防课程，让他们
了解精神疾病患者较高的自杀风险，重视对出院精神病患者进行自杀
的评定，新参加工作的人员应该接受岗前训练，对综合医院的一般医
护人员，让他们重视自杀未遂的内在原因，不能在患者清醒后或伤口
处理后，不询问自杀原因或希望尽早将患者转走，这种不关心和不情
愿的态度不仅无法减轻患者的痛苦，也不能防止他们再次自杀，对其
他专业群体，即介入自杀预防服务的其他专业人员，教员、牧师、警
察、司法人员等应开展教育和训练，对献身危机干预和自杀预防服务
的志愿者，在投入工作前应给以适当课程的训练。

（九）加强对自杀预防的统计和研究

目前大陆虽有一些有关自杀的流行学研究，但尚无统一数字，应逐年
建立自杀和自杀未遂的统计，包括出现频率，主要社会人口学变因（性
别、年龄、婚姻、教育水平、城乡、经济、社会阶层、种族、职业）
与自杀率之间的关系。自杀和自杀预防的研究包括流行学、生态学、
临床、自杀预测（包括生物学研究）、自杀预防等。如上所述，预防
自杀涉及到许多学科，故应发展多项学科的协作研究。许多国家经验
和智慧的汇集结果表明，自杀行为是可以预测的，针对不同的政治和
社会情况，研究和发展不同模式的自杀预防或战略是当务之急。

第三章 自杀的生物医学研究

湖南心理危机干预中心 肖水源

由于职业的关系，医学界较多地考虑自杀与精神和躯体疾病的关系，
近几十年来就遗传、躯体疾病、精神疾病、体内生物学改变、药物等
与自杀的关系做了大量的研究，对自杀的临床治疗和预防提供了重要
的依据。

一、遗传学研究

很多遗传流行学研究都表明自杀行为具有家族聚集性。在生命周期的
任何时候，家族中有自杀史者的自杀可能性更大。虽然这可以部分地
用学习理论 进行解释，但多数学者倾向于肯定遗传因素在自杀行为
产生中的作用。例如，有人在 51 对单卵双生子中发现了 9 对自杀，
而在双卵双生子则没有发现相应的现象。一项对 Amish 社区的纵向研
究表明，24 个自杀死亡者聚集于 4 个家庭，这些家庭都有很重的情
感性精神病遗传负载。至于自杀行为的遗传途径，目前提出有两种可
能的途径。一是与精神疾病的遗传有关。一项重要的研究表明，精神
病人一级亲属发生自杀行为的机会是对照组的八倍，同是精神疾病患
者的一级亲属，有自杀死亡亲属者比对照组的自杀危险性高四倍。第
二种可能的途径是自杀行为的遗传是独立于或附加于精神疾病的，例
如可能存在与冲动性相关的遗传因素，后者可能与中枢神经系统异常
有关。

二、躯体疾病

大量研究表明，在控制了其它危险因素的影响后，躯体疾病，特别是
慢性和/或无法治愈的躯体疾病仍然是自杀的重要危险因素。在自杀
死亡者中患有各种躯体疾病者占 25%-75%（Roy,1989）。躯体疾病对
11%到 51%的自杀来说是一个重要的危险因素。

1．癌症

由于疼痛、毁形、功能丧失，癌症患者的自杀率高于一般人群，其中
以胃肠道肿瘤患者的自杀率最高，男性病人的相对危险性高于女性病
人的相对危险性。表 5-1 概括了这方面的三个大规模的综述结果。
Allebeck 及其同事（1985）还有一个重要的发现，即被诊断为癌症
的时间越长，自杀的危险性越低。在诊断后的第一年，男女性病人自
杀的相对危险度分别是 16.0 和 15.4，在第二年就分别下降到了 6.5
和 7.0，第三到第六年下降到了 2.1 和 3.2，到第 10 年，则自杀的危
险性降低到只有一般人群的 0.4，不到一般人群的一半，这与癌症患
者经过较长时间的治疗和适应后，消除了对疾病的恐惧，增强了信心，
对生命更加珍惜有关。

表 5-1 癌症病人的自杀危险性

样本来源

原始研

究项数

例数

自杀相对危险度

参考文献

男性

女性

1955，1960，1965 年，芬兰

63

28857

1.9

1.3

Luohivuori & Hakama,

1979

1940-1973,
美国康州癌症
登记处

192

144530

与对照

组接近

2.3

Fox 及其同事, 1982

1962-1979 瑞
典

963
424127

1.9

1.6

Allebeck 及其同事,
1985

2．慢性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭患者通常要接受透析治疗。Abrams 等（1971）研究
了在 127 个透析中心接受治疗的 3478 名患者的自杀行为，发现在这
组病人中，有 20 个死于自杀，17 个自杀未遂，22 人在明知不治疗会
加快其死亡过程的情况下拒绝接受治疗，117 例死亡与违反治疗要求
有关。作者由此声称这组病人的自杀率是一般人群的 400 倍，显然与
自杀的定义过于广泛有关。如果将自杀的定义限制在较严格的范围
内，则慢性肾功能衰竭接受透析治疗者的自杀率通常是一般人群的
10-25 倍之间。

3. 其它疾病：有报告表明，癫痫，多发性硬化、头部外伤、舞蹈病、
痴呆、艾滋病、心血管疾病、柯兴氏病、Klinefelter 综合症、卟啉
病、消化性溃疡、肝硬化、前列腺肥大等疾病患者的自杀危险性也较
高。

关于躯体疾病患者自杀的原因，可能与下列因素有关：（1）因疾病
导致活动受限，不能参加正常的职业和娱乐活动；（2）毁形带来的
痛苦，对妇女更是如此；（3）疾病导致难以忍受的、慢性的疼痛；
（4）没有治愈的希望、自责、受到社会歧视、丧失个人尊严、人际
关系中断等导致情绪障碍有关。

三、精神疾病

1. 自杀者的精神病学诊断
据一些重要的研究（见 Black and Winokur, 1990），50%-90%自杀
死亡者可以诊断为精神疾病患者。Robins 等（1959）研究圣路易斯
（St Louis）死亡统计中心 1956 年 5 月至 1957 年间被判定为自杀死
亡的 134 人的病史（资料从死者亲属、朋友及医师、医院和社会服务
机构纪录获得），发现 94%的自杀者患有各种精神疾病，其中 68%为
复发性情感障碍，23%为慢性酒精中毒。Barruelough 等（1974）研
究了居住在 Sussex 或 Postsmouth 地区，1966-1968 年死亡统计员判
定的 100 个自杀者，从知情的目击者及家属、医院记录中获得资料，
然后由三个医师应用同一诊断标准进行独立诊断。发现 93%患有精神
疾病，其中抑郁性疾病占 64%，慢性酒精中毒占 15%，6 例抑郁症患
者同时患有其它疾病，因此总共 85%的自杀者可以诊断为抑郁或酒瘾
者。Miles（1977）总结了 149 篇研究文献，发现影响个体自杀的疾
病百分数估计值为：原发性（内源性）抑郁占 15%，反应性（神经症
性）抑郁占 15%，精神分裂症占 10%，鸦片类成瘾占 10%或更多。

在所有的自杀死亡者中，精神疾病的诊断与年龄有关。在 San Diego

的一项研究表明，30 岁以下的自杀者药物依赖和反社会人格障碍的
诊断率较高，而 30 岁以上者情感和认知功能障碍的诊断率较高。

对自杀者的精神病学诊断依据主要是回顾性的，或根据死亡统计官员
的报告。从方法学的角度看，这些研究存在本质的缺陷。研究者不能
对自杀死亡者本身进行精神状况检查，知情者的回忆不可避免地要受
到种种因素的干扰。例如，如果知情者认为自杀是由精神疾病导致的，
则更有可能回忆起那些可以支持精神疾病诊断的事件；也有的家属不
愿意死者再被背上精神疾病的标签而隐瞒自杀者的精神病性症状。

与自杀死亡者中高比例的精神疾病诊断相反，自杀未遂的精神疾病诊
断要低得多。常见的精神健康问题有情感症状（而不是情感性疾病）、
人格障碍（三分之一到一半）和酒依赖（男性 15%到 50%，女性 5%到
15%）。

2. 精神疾病患者的自杀率

精神疾病患者的自杀危险性比一般人群高 3 到 12 倍，危险程度与病
人的年龄、性别、诊断、住院或不住院有一定的关系。特别值得注意
的是有过住院史的精神疾病患者自杀率远高于社区精神疾病患者，可
能与住院患者疾病更为严重有关。同时有多种精神疾病诊断
（comorbid disorders），特别是伴发反社会人格、边缘型人格、物
质滥用、精神分裂症、恐怖症和抑郁症者的自杀危险性尤高。

(1)抑郁症：心境障碍是自杀者最常见的精神疾病诊断，15%的抑郁症
最终死于自杀。起病阶段和抑郁发作末期的自杀危险性高于其它时
期，社会整合不良和缺乏社会支持是抑郁症自杀的重要危险因素。

(2)精神分裂症：精神分裂症患者死于自杀者可达 10%。据估计，在
美国每年有 4 000 精神分裂症患者自杀死亡。大多数患者在其病程的
前几年自杀，所以因精神分裂症自杀年龄较轻。
(2)酒依赖：酒依赖患者死于自杀者可达 15%。据估计，在美国每年
有 7 000 到 13 000 名酒依赖者死于自杀。其中约 80%是男性，反映
酒依赖人群本身的性别分布，40%在自杀死亡前有过自杀未遂史，伴
有情感症状者可达三分之二，自杀前一年内丧失亲密人际关系者可达
50%。酒依赖伴有人格障碍的诊断者特别可能出现自杀未遂。

(4)海洛因依赖：自杀率比一般人群高 20 倍，年轻女性，通过动脉注
射，伴有反社会人格障碍和情感障碍，生活方式混乱者自杀危险性更
大。

(5)人格障碍：估计 5%的反社会人格患者死于自杀，犯人的自杀率是
一般人群的三倍。人格障碍患者自杀率较高的可能解释包括：（1）
倾向于患精神疾病，如情感障碍和酒依赖；（2）导致人际关系问题
和社会适应不良，经常与家人产生矛盾；（3）导致更多的生活事件；
（4）应付应激、精神和躯体疾病的能力较低等。

(6)自杀未遂史：自杀未遂史也许是自杀死亡最好的预测指标。研究
表明 40%的抑郁症自杀者有自杀未遂史，第一次自杀行动后 3 月个内
采取再自杀的危险性最大。关于情感障碍、自杀死亡和自杀未遂三者
之间的关系可参考图 4。

图 4 情感障碍、自杀死亡与自杀未遂

四、神经生物学研究
近年来有些作者研究自杀未遂或自杀身亡的生物学改变，试图寻找自
杀行为的生物学特征，但这些研究结果的意义仍有待进一步证实。

1. 五羟色胺（serotonin, 5-HT）缺少：很多研究都表明，自杀未遂
的抑郁症患者脑脊液中 5-HT 的代谢产物五羟吲哚乙酸
（5-hydroxyindoleacetic acid，HIAA）含量减少。使用暴力自杀手
段（如枪击或跳楼）者脑脊液 HIAA 水平比无自杀行为的抑郁症患者
或采用非暴力方法（如服毒）自杀者更低。

一些动物和人类研究表明，冲动控制能力差与中枢神经系统 5-HT 缺
乏有关。有研究表明，在人格障碍患者中，脑脊液 HIAA 水平与攻击
性评分呈负相关。有冲动控制问题的其他一些人，如暴力犯罪分子，
纵火犯，酒依赖者脑脊液中 HIAA 水平也低于对照组。因此有些学者
把自杀也看作是一种冲动控制障碍。

2. 外周生物学标志：一些研究发现，尿中游离可的松升高，给予地
塞米松后血浆可的松水平不抑制，灌注 5-hydroxytryptophan 后出现
过度的血浆可的松反应、灌注促胸腺素释放激素
(thyrotropin-releasing hormone, TRH) 后血浆促胸腺激素
（thyroid-stimulating hormone, TSH）反应迟钝，皮肤传导性异常,
血小板 5-HT 吸收或丙米嗪结合数量减少等都与抑郁症患者的自杀行
为相关。
3. 血小板单胺氧化酶(monoamine oxidase, MAO)异常：对一组正常
志愿者的研究发现，低血小板 MAO 组家族中自杀史的出现率是高水平
血小板 MAO 组的 8 倍，强烈提示自杀行为可能与血小板 MAO 改变之间
存在关联。

此外，还有个别研究在某些自杀病人中发现脑室扩大和脑电图异常。

五、药物导致的自杀

药物导致自杀的机制是某些药物能够引起抑郁症。早在 1974 年，
Sartorius 就提出，抑郁症的增多与过多的药物消耗有关，但尚未引
起足够的重视。

第四章 自杀的心理学研究

湖南心理危机干预中心 肖水源

一、自杀者的心理特征

关于自杀者的心理特征尚存在争论。一般学者并不承认存在任何特殊
的“自杀个性”。但是，对自杀者，主要是对自杀未遂者和有自杀意
念者的研究，发现自杀者在认知功能、情感、人际关系和应激方面存
在一些共同的特征，分述如下：

1. 认知功能方面：许多学者对自杀者的思维和解决问题的方式进行
了研究，发现：（1）自杀者一般认识范围比较狭窄(管视，tunnel
vision)，倾向于采取非此即彼和以偏概全的思维方式，以黑白、对
错、好坏的简单二分方式（dichotomous fashion）来分析遇到的问
题，看不到解决问题的多种途径，在挫折和困难面前不能对自己和周
围环境作出客观的评价。（2）在分析问题时，自杀者倾向于固执和
被动，将自己遇到的问题归因于命运、运气和客观环境，相信问题是
不能忍受带来的痛苦的(intolerable)，是无法解决的
(interminable)，是不可避免的(inescapable), 即 Chiles 所谓的
“三是”（Three is）。（3）面对困难时，要么缺乏解决问题的技
巧，要么对自己解决问题的能力缺乏正确的估计，或者根本就不作任
何的估计，其结果是经常选择了不适当的解决问题的方式。（4）自
杀者倾向于缺乏耐心，不现实地期望在很短的时间内能获得成功，如
果某一解决问题的方式没有取得直接的、即时的成功，很快就会将其
抛弃，结果他们在解决问题方面很难取得真正的成功。更为重要的是，
他们把自杀当作一种解决问题的手段，有研究表明，这一点与自杀意
愿的强烈程度者之间存在着高度的相关性。（5）倾向于从阴暗面看
问题，对人、对己对社会均是如此。表现为对全社会、特别是对周围
人群抱有深刻的敌意，从思想上，感情上把自己与社会隔离开来。觉
得自己没有前途，看不到个人和社会在将来可能发生的改变
（hopelessness）。这种悲观的心理可导致抑郁情绪，进而产生自杀
念头。（6）缺乏决断力(indecisiveness)，即犹豫不决，没有主见，
同时行为又具有冲动性。
2. 情感方面：（1）自杀者通常有许多慢性的痛苦，焦虑、抑郁、愤
怒、厌倦和内疚成为其情感的主要特征。（2）他们对自己的这些负
性情绪感到厌恶，很难接受。（3）自杀者通常情绪不稳定，不成熟，
表现出神经质倾向。（4）倾向于冲动性地试图排除情感，采取各种
方法伤害自己，如酗酒、过量服药、捶胸顿足、用头撞墙、扯头发、
暴饮暴食，甚至用锐器伤害手部、胸部和大腿等处的皮肤。

3. 人际关系方面：首先是社会交往有限，与周围直接的人际关系（家
人、邻里、同事、朋友）常发生冲突，经常丧失已经建立的人际关系，
同时害怕被别人拒绝。缺乏社会支持，特别是从中能够获得同情和有
效支持的那一种。相反，自杀者并不缺乏那种没有意义、甚至令人反
感的“社会支持”，包括甜言蜜语的哄骗和“你只需如何如何去做”
之类的简单教训。（3）自杀者难以建立新的人际关系，新的社会环
境使他们感到不适，导致社交性焦虑和逃避社交的行为。

4. 应激性事件出现的频率较高，特别是负性应激事件。生活对于许
多自杀者来说无异于苦海，除了躯体疾病、经济困难等长期性事件外，
日常生活中还有许多小的骚扰（hassle），使他们不得安宁。研究表
明，自杀者在采取行动前的 24 小时内，小应激事件和人际关系损失
的发生频率都非常高。

二、自杀的动机
通过自杀未遂者事后的回忆，自杀者留下的遗书，曾有作者描述过各
种各样的自杀动机：如摆脱痛苦、逃避现实、实现精神再生，通过死
后进入天堂以获得人世间得不到的温暖和快乐，牺牲自己使别人过得
更为幸福、惩罚自己的罪恶行为（现实的或想象的），保持自己道德
和人格上的完美，作为一种表达自己困境、向外界寻求帮助和同情的
手段等等。有些服毒自杀者甚至声称“仅仅是为了好好睡一觉”。

Farberow (1968) 将所有自杀动机分为两类：（1）人际动机

(interpersonal motivations)：自杀者企图通过自杀行为，使其他
人有所行动和/或改变别人的态度和感觉。因而自杀行为可以看作一
种影响、说服、操纵、改变、支配别人行为或感觉、寻求帮助的一种
方法，其对象常常是其配偶、情人或家庭成员，与自杀者关系非常密
切。在较少见的情况下，其对象是泛化的，甚至可能是社会本身。也
有用自杀行为来表达自己的内疚和对别人的歉意者，不过较为少见。
持人际动机的自杀者通常为年轻女性，自杀未遂多见。（2）个人内
心动机（intrapersonal motivations）：常见于与其他人失去联系
的老年人，主要目的在于表达不能满足自我需要所遭受的压力和刺
激。这种人由于年老体衰，社会联系不断丧失，强烈地感到孤独，觉
得生活没有多少意义。通常对生与死的选择没有什么矛盾，死的愿望
较为坚决，成功的可能性也大。

三、自杀行为的心理学理论
心理学是从个体水平来解释自杀的，其着重点是心理发展过程与自杀
的关系。主要理论包括：

1．心理动力学理论：在 Freud 看来，自杀是一种主要来自个体无意

识层的原发性内部冲突所致。对以前是爱恋着的，现在痛恨着的客体
的强烈的、攻击性意向的内向投射(introjection)，使个体感到对自
己愤怒和敌意，其结果就是抑郁，继而自杀。

精神分析学者 Karl Minninger 在“人的自我对抗（man against

himself）”一书中构想自杀是一种反射性谋杀，自杀者将对别人的
愤怒向自我转化或把自杀当作一种自我惩罚的手段。他还描述了一种
自我死亡本能（self-directed death instinct, 与 Freud 的死亡本
能类似），提出自杀者的敌意有三个组成部分，即杀人的愿望，被杀
的愿望和死的愿望。

另有些精神分析学家认为，自杀者从小就不善于表达自己对别人的敌
意和愤怒，形成强烈的自卑感和依赖个性。这种人理想的自我与现实
的自我之间存在着明显的距离，企图通过自杀求得精神上的再生和重
新构造自我。显然这类假设带有很大的随意性。

2．学习理论：主要在美国形成的功能主义和行为主义学派，发展了
自杀的社会学习模式。社会学习理论认为，虽然社会结构、无意识冲
动和神经化学物质切实影响一个人的学习、感觉和行为表达方式，但
行为是有动机的，没有证据表明象自杀这样复杂的行为只是由遗传所
决定的，因此不应用学习理论就不可能充分理解自杀行为。确实有一
些支持学习理论的证据，例如父母及家庭其他成员，关系密切的朋友
有过自杀行为，个体自杀的可能性就大；电影、电视，小说中主人公
的自杀行为亦有人模仿。医师的高自杀率可以解释为医师经常接触病
人，了解各种有效的自杀方法，而以此作为自身摆脱苦恼的途径。

Chiles 等认为是一种习得的问题解决方式(Learned
problem-solving model)图 3-1)，这种方式常被内部和外部原因所
强化（reinforcement）。前者指的是自杀后躯体、心境或精神状况
的改变。包括（1）许多自杀病人的焦虑和害怕在自杀行动后得到缓
解，而焦虑和害怕正是他们情绪危机的核心；（2）情绪得到释放。
外部强化指的自杀行动后的环境改变，包括脱离危机环境，可能获得
暂时的人际关系改善和得到别人更多的关心和帮助等。

3．人本主义心理学的观点：人本主义心理学家认为，良好的生活应
该是有意义的，个体能够发挥出自己的潜能。相反，自杀者不能实现
自己的潜能，其生活变得没有意义。

图 3-1 习得的问题解决模式
前提情况

生活应激

（如社会隔离，亲人
死亡，经济损失和经
济困难，失业，社会
支持网络改变等）

日常烦恼

（如人际关系冲突，
改变生活习惯等）

指标条件

情绪功能

1. 过度敏
感
2. 缺乏情
感调节
3. 对烦恼
不能耐
受
问题解决功
能

1. 期望短

事后情况

外部强化

阳性强化

1. 脱离应激环境
2. 暂时的人际关系改善
3. 得到关心和帮助

阴性强化

1. 给别人留下仇恨和愤怒，长期人际关系
2. 可能的躯体疼痛/不适/毁形
3. 短期内解决问题的期望

内部强化

阳性强化

1. 减少焦虑和紧迫感
2. 情感释放

阴性强化

1. “精神病”的社会标签
2. 个人控制能力丧失感
第五章 自杀的社会方面

湖南心理危机干预中心 肖水源

一、自杀的社会影响

1. 从整个社会来看，自杀是一个突出的社会问题。自杀

不仅使行为者过早死亡，而且也给其家庭、朋友及其他有关人员形成
心理与社会压力，导致相关他们严重的精神痛苦和人际纠纷，例如在
我国农村，女性自杀后婆家和娘家常会产生冲突，严重导致家族之间
的械斗，是农村社区不安定的重要原因之一。自杀率在一定程度上可
以作为反映某一社会道德风尚的好坏、社会制度的稳定与否的指标之
一。

2. 自杀又是一个重要的医疗和公共卫生问题，造成巨大的经济和医
疗压力。在综合性医院的急诊室里，医务人员经常要救治自杀病人。
Hacckett 与 Stern（1991）报告，在美国麻省总医院，急症入院者中
的 1%-2%和急症监护病房中 5%的住院者是自杀病人，作者(1991)在一
个综合性医院的调查也表明，35 个床位的消化科病房中，大约有 10%
的住院者是服毒自杀者。可见，自杀行为给医疗工作也造成了一定的
压力，并且消耗大量的医疗资源。

3. 自杀案例具有一定的示范效应，导致社会模仿。公开报道的影视
明星、政界要人、文学家、艺术家的自杀，常伴随模仿自杀现象的出
现。

二、自杀的社会流行学研究

1. 种族与自杀：在美国，白人自杀率几乎是非白人的两倍，但因为
黑人自杀率有升高的趋势，这一比例目前正在改变。1989 年，美国
男性白人的自杀率（每十万人口 19.6）是黑人的 1.6 倍（12.5），
女性白人的 4 倍（4.8），女性黑人的 8.2 倍（2.4），见图 4-1。相
反，Pederson 等（1973）在纽约 Rochester 的研究表明，非白人自
杀未遂几乎是白人的两倍。此外，移民和外来的短期访问者自杀未遂
发生率比本地人高。目前倾向于认为，并非种族的不同致使自杀率有
所差异，而是不同种族的经济与社会地位的不同造成了这种差异。

2. 婚姻状态与自杀：婚姻对自杀行为具有肯定的不可忽视的作用。
美国已婚者自杀身亡率为每年每十万人口 11 人，从未结婚者为 22 人，
丧偶者 24 人，离婚者为 40 人，其中男性为 69 人，女性为 18 人，似
乎离婚对女性的影响较小，这可能与女性承受应激的能力较高有关。
有自杀家族史和社会隔离者自杀率较高，曾有报道家庭成员在不同年
分的同一天自杀，被称为“忌日自杀（anniversary suicide）”。
自杀未遂者婚姻状态的情况与此相似。

3. 职业与工作：在所有职业中，专业工作者，包括医生、音乐家、
法官、律师、保险公司职员等的自杀率较高。过去曾经认为医生的自
杀率是最高的，但晚近美国的一些研究表明，医生的年自杀率为 36/10
万，与 25 岁以上普通男性相当。相反，英国和斯堪的那维亚国家的
资料表明，男性医生的自杀率可达同龄一般人群的 2-3 倍。有关研究
一致表明女性医生的自杀率较高。在美国，女性医生的年自杀率达
41/10 万，而 25 岁以上白人女性的自杀率仅为 12/10 万，在英格兰
和威尔士，未婚女性医生的自杀率比一般未婚女性高 2.5 倍。在医师
中，又以精神科医师的自杀率最高，其次是眼科医生和麻醉医生。但
医生专业之间的差异正在缩小。

图 3-1 种族、性别与自杀（美国，1989）

关于医生自杀率较高的原因，目前还不是十分清楚。有研究表明，自
杀的医生多患有精神疾病，特别是抑郁症和药物依赖。专业、个人和
家庭的困难常是自杀的触发因素。了解药物的毒性，拥有医学知识也
被认为是影响医生自杀的重要因素，事实上，医生自杀的方法以服毒
为主，较少使用暴力性自杀行为。学习理论认为，医生，特别是精神
科医师在对有自杀行为的病人进行治疗时，潜移默化地受到了病人的
问题解决方式的影响，当自己遇到类似的困境时，会不由自主地用自
杀作为应付手段。

工作似乎可以减少自杀的危险。几乎所有的研究都表明，失业者的自
杀率高于有工作者，战争和低失业率期间，全社会的自杀率减低，而
经济危机和高失业率期间，全社会的自杀率上升。

3. 宗教信仰与自杀：一般认为信天主教者自杀率低于新教徒
(Protestants)、信犹太教徒、不可知论者(agnostics)与无神论者。
宗教教义对死亡的认识和态度，宗教徒的社会整合程度等是影响不同
宗教自杀率的主要因素。对我国佛教和道教信徒的自杀情况，目前尚
不清楚，但从这两种宗教所持的教义看，其信徒的自杀率似应低于一
般人群。

4. 社会阶层与自杀：西方学者常根据职业、经济状态、教育程度划
分社会阶层。研究发现，处于社会底层（第四、五层）的半技术与非
技术工人和处于社会顶层（第一层）者自杀率和自杀未遂率均高于一
般人群及处于中层者。

5. 居住地与自杀：十九世纪西方国家工业迅速，大量人口从农村流
向城市，当时的统计表明城市自杀率明显高于农村。本世纪 60-70 年
代对自杀未遂的研究表明，城市自杀未遂率高于农村，但有人以农村
医疗不方便、一些轻症病人不到医院就诊为由对这种估计提出了疑
问。在我国，目前大多数研究都表明农村人口自杀率高于城市人口。

6. 精神刺激与自杀：亲人去世，财产损失，人际关系恶化（包括离
婚）、失业、政治压力等精神刺激通常是自杀行为的直接起因。例如，
在文化大革命中，我国有为数不少的知识分子因感到迷惘（原来的信
仰被事实彻底推翻，新的信仰体系没有建立起来）、受到强大的政治
压力、亲人和朋友在政治态度上远离自己而去等原因而自杀。可见导
致自杀的生活事件，多具有“丧失（loss）”的特色。Paykel 等（1975）
研究自杀未遂与生活事件的关系，发现自杀行动前 6 个月内，生活事
件比正常人高 4 倍，是抑郁症病人抑郁起病前 6 个月内遭受生活事
件量的 1.5 倍。事件发生的频度在自杀行动前一个月达到高峰。因此，
生活事件与自杀未遂有着即时的和明显的联系。

自杀者的应激类型可能与年龄有关，有研究表明 30 岁以下的自杀者
遭受的应激事件主要是社会隔离、被抛弃、失业、法律问题等为主，
30 岁以后则以疾病带来的应激为主。

7. 社会支持：有效的社会支持，包括客观的支持与主观的支持体验，
是应付精神刺激的重要因素之一。许多研究都表明，获得社会支持少
者自杀发生率高，处于自杀危险中的个体，如果社会支持少，则自杀
的危险大。
8. 文化与自杀：在一些文化环境中，自杀被认为是一种可耻的行为，
是十分懦弱，逃避现实的表现。而另一些文化环境则鼓励特殊情况下
的自杀，如日本认为“武士道”的剖腹自杀是一种勇敢行为。中国传
统文化对自杀的态度实际上是多元的，有些自杀行为被社会文化所肯
定，甚至受到鼓励，如在封建社会，丈夫去世后的妻子自杀被认为是
贞洁的表现；另一些自杀行为则受到社会文化的歧视。社会文化对自
杀的不同态度，显然会对自杀率产生一定的影响。

三、自杀的社会学理论

关于社会和文化对自杀行为的影响的第一个，也是最重要的理论是法
国社会学家 Email Durkheim 于十九世纪末提出的。根据与社会整合
程度的不同，Durkheim 将自杀分为如下三种类型(Durkheim 曾经提出
了缩命性自杀的概念，但是没有进一步阐述)：

1. 利己性自杀：自杀者缺乏或丧失个体社会联系，没有和重要的社
会团体整合在一起。缺乏家庭整合作用可以用于解释未婚者、丧偶者
的自杀率高于有稳定婚姻关系者，特别是有小孩者。农村社区比城市
社会有更强的社会整合，所以自杀率较低。新教徒之间的联系比天主
教徒松散，因此其自杀率较高。
2. 利他性自杀（altruistic suicide）：自杀者与社会的结合过度
密切，个体为团体的利益而牺牲自己，如日本士兵在战争中的自杀，
几年来某些宗教和政治信仰者的自杀式爆炸等。

3. 失范性自杀（anomic suicide）：在社会制度重大变革及政治动
乱中，个体感到无所适从，失去了一般的道德、行为规范而致精神颓
废，感到理想破灭(disillusionment)、失望，则出现自杀。Durkheim
认为这是十九世纪西方国家自杀率升高的主要原因。我国文化大革命
中知识分子的自杀可称为这类自杀的典型例证。经济情况和社会地位
急剧变化，感到无所适从而自杀者也属于这一类。

几十年来，Durkheim 的观点遭受了不少的批评，但社会关系在自杀
病因中的地位一直没有受到怀疑。Sainsbury（1955）报告美国某地
28 个自治镇三十年间自杀率的改变，发现自杀率与社会隔离（如独
居，社会流动性（social mobility）及社会解体（social
disorganization ）有关。其中社会隔离最为重要，对自杀率的影响
比贫困更为明显。Paffenbarger 和 Asnes 调查了哈佛大学和宾洲大
学的 225 名自杀死亡的学生，发现这些自杀者与对照组比较，童年期
父母离异或父母死亡的比较明显地要高一些。

社会心理因素的研究显示：社会不稳定、政治危机、失业、贫困，社
会关系恶化以社会心理刺激的形式作用于个体，在个体素质（包括心
理素质与健康素质）不良、或刺激过于强大的情况下，导致个体精神
崩溃，成为自杀的主要原因。在各种社会心理刺激中，又以人际关系
的中断或恶化最为重要。与配偶的严重争吵、家庭成员不和、工作中
与人相处不好，恋爱问题等是自杀行为的直接起因或诱因。另一方面
社会因素如社会支持、个体因素如丰富的经历，良好的素质作为耐受
刺激和危机的重要力量，必须予以同样的重视。总之，不能脱离社会
环境、社会关系来研究自杀问题，应当视自杀为一种社会现象。

其它社会学理论，如功能主义（functionism）、冲突论(conflict
theory)、标签论(labeling theory)都根据自己的理论观点作出过对
自杀的社会学解释，在此不再详述。有兴趣的读者请参考有关社会学
专著。

第六章 自杀危险性的临床评估

湖南心理危机干预中心 肖水源

对相关病人进行自杀危险性的评估，是预防自杀的重要环节和组成部
分，也是一般精神科临床、精神病学会诊和心理咨询工作中遇到的一
个复杂的问题。国外有不少学者研究了自杀的危险因素，有些学者还
提出了一些预测自杀行为的定量化工具（Blumenthal & Kupfer,
1990），对评估自杀的危险性具有一定的意义，但在实际应用方面还
存在很多的问题。自杀毕竟是一个低概率事件，所谓自杀危险因素，
只能用于鉴别高危群体，用于预测个体自杀行为则意义不大。临床工
作者对自杀危险性的高度重视，对与自杀评估和预防有关知识的掌握
程度和认真细致的观察，仍然发现自杀病人的主要手段。本章首先介
绍自杀的主要危险因素，然后从自杀的基本线索、自杀的意愿、对抗
自杀的内部和外部资源等四个方面讨论自杀危险性的临床评估。

1. 自杀的主要危险因素

Litman(1974)提出了 13 项自杀的高危因素，并根据危险性的大小进
行了排序（表 6-1），后来 Adam(1985)又根据流行病学研究结果，按
危险因素划分出高危组和低危组（表 6-2）。注意这种划分是很粗糙
的，由于文化背景的不同，有些因素的划分不一定符合中国的情况。

危险因素在预测自杀中的作用相当有限，这是因为存在下列四个方面
的问题：

1. 低自杀率问题：在许多国家，自杀是前十位的死亡原因，在某
些年龄组的青少年中，自杀甚至是第一位的死亡原因(Xiao,
1997)。然而，自杀仍然是一个低概率事件，即使在高危人群中
也是如此。例如，自杀未遂者是一个公认的自杀高危人群，但
其年自杀率也就 1%左右(Kawton, 1987），而要在这一高危人
群中进一步预测个体的自杀则非常困难。自然危险因素可以用
于鉴别高危人群，但用这些因素来预测个体的自杀的可靠性就
要大打折扣。举一个极端的例子，性别常常被当作一个重要的
自杀危险因素，但用性别来预测个体的自杀可能性可以说没有
任何意义。
2. 鉴别危险因素的方法：目前使用的鉴别危险因素的方法主要是
流行学方法，即把某人群的个体分为自杀和非自杀两组，对两
组的有关因素进行比较，自杀组的特异性因素就被看作是自杀
的危险因素。但是，绝大多数研究都忽略了治疗过程，而非自
杀组中可能有一部分因接受了治疗而未自杀。因此，这种方法
得到的自杀危险因素应是除治疗因素以外的自杀危险因素。
3. 短期与长期危险因素：临床医生和临床心理学家最关心的是他
们的病人是否会在几小时、几天或几周内自杀，也就是短期内
自杀的危险因素。但目前所谓的危险因素一般是通过长时间的
随访研究发现的，用这些危险因素评定短期内自杀危险性的意
义是有限的。与长期危险因素相关的另一个问题是其可变化性。
一般说来，危险因素越是稳定，其预测意义就越大，但自杀的
很多危险因素常是随时间的变化而变化的，评估对象常会从低
危组进入高危组，或者相反。因此，必须进行动态的评估。
表 6-1. 与自杀危险有关的因素

等级次序

因素

年龄≥45 岁

酒依赖

容易激惹、愤怒、暴力倾向
4

以前有自杀行为

男性

不愿意接受帮助

抑郁发作的时间超过一般情况

以前曾因精神疾病住院

近期有人际关系损失或社会隔离

10

抑郁

11

丧失躯体健康

12

被解雇或退休

13

单身、丧偶或离婚

4. 危险因素的特殊性：有些危险因素对所有的人群都是适用的，
如自杀的可能性随年龄的增加而增加，自杀者通常会在自杀之
前暴露自己的自杀意愿等。但另外一些危险因素则是随人群特
征的不同而不同的，如精神病人和自杀未遂者自杀的危险因素
是不同的，甚至抑郁症患者和酒瘾患者自杀的危险因素也不是
一致的。在西方许多国家，自杀死亡的性别比一般是 3：1（男
比女），男性是自杀死亡的一个重要危险因素（Kaplan, Sadock
& Grebb, 1994），但在我国，自杀死亡者的性别比相当接近或
女性多于男性（高之旭等，1983），性别不是自杀的一个特别危
险因素。因此，用一个“统一”的危险因素表预测所有人群的
自杀行为的意义相当有限。

表 6-2 自杀危险性的评价

变量

高危特征

低危特征

1. 社会人口学因素

（1）年龄

≥45

〈45

（2）性别

男性

女性

（3）婚姻状况

离婚或丧偶

已婚

（4）雇佣状况

失业

在岗

（5）人际关系

冲突性的

稳定的

（6）家庭关系
混乱或冲突性的

稳定的
2. 健康状况

（1）躯体健康

慢性疾病

疑病

过度用药

良好

有健康感

很少用药

（2）心理健康

严重抑郁

精神病

严重人格障碍

物质滥用

悲观失望

轻度抑郁

神经症

正常人格

社交性饮酒

乐观

3. 自杀活动

（1）自杀意念

频繁、强烈、持续时
间长

间歇性的、一过性的、不强烈

（2）自杀未遂
多次发生

有计划

被救治的可能性低

第一次

冲动性的

肯定能得到救治
死亡意愿强烈

内向沟通（自责）

方法致死性强且容易
实现

改变是首要的意愿

向外沟通（愤怒）

方法为低致死性的或难以实现

4. 资源

（1）个人的

没有什么成就

缺乏洞察力

情绪控制不良

较有成就

有洞察力

适当的情绪控制

（2）社会的

人际关系不良

社会隔离

家庭缺乏温暖

良好的人际关系

社会整合程度高

家庭成员互相关心

二、自杀的基本线索

在临床工作中，发现病人有下列情况之一时，应考虑到患者在近期内
进行自杀的可能性：

1. 病人在近期内有过自我伤害或自杀未遂的行动，其自杀死亡的
可能性比没有类似历史的患者高几十倍到上百倍（Kawton,
1987）。暴力程度相对较轻、致死性不强的自我伤害或自杀行
为，特别是在多次重复之后，常会以“患者其实并不想自杀”
的推断为基础，使患者的亲人、朋友和医务人员错误地丧失对
自杀危险性的警惕。确实有些自我伤害或自杀未遂患者死亡的
意愿不是很强烈，但如果导致采取这类行动的问题没有得到解
决，患者采取进一步自杀行为的可能性就大大增加了。此外，
有许多学者指出，不论是自杀死亡还是自杀未遂，患者在行为
前在是否要结束自己的生命这一点上，常常是非常矛盾的。死
亡愿望比较强烈的患者，可能会因为采用的自杀手段不足以致
死，或自杀现场被及时发现等原因而获救。这类患者再次自杀
的危险性是相当高的。
2. 病人向亲属、朋友、医务人员以及其他人或者在日记、作品中
透露了对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀的意愿。有研究表
明，流露死亡的意愿是一个非常重要的自杀危险信号，虽然并
非所有表露自杀意愿的人都会自杀，但在自杀死亡者中，约 80%
在行动前以各种形式表露过自杀念头。
3. 病人不愿意与别人讨论自杀问题。如果病人掩盖自杀的意愿，
拒绝与医务人员讨论这个问题，也是自杀的一个重要的危险信
号。
4. 有自杀危险性的病人不愿接受医疗照顾，特别是不愿意住院治
疗或在急症室留观。这类病人如有自杀意愿，则一般比较强烈。
5. 病人和别人，特别和有医学知识的朋友讨论自杀的方法，搜集
有关自杀的资料，或者购买、储存有可能用于自杀的药物、有
毒化学物质，或者准备可用于自杀的工具如枪支、弹药，或者
在江河、大海、水库、池塘、悬崖、高楼等处徘徊，表明患者
有了自杀的计划，是短期内出现自杀行为的重要线索。
6. 有抑郁情绪的患者，不论是各种抑郁症，还是因各种丧失（loss）
导致的抑郁状况，或是各种精神躯体疾病导致的抑郁反应，如
出现情绪突然“好转”，应警惕自杀的可能性。许多研究表明，
处于严重抑郁状态的患者，常常在所谓的“平静期”自杀。看
上去病人已从自杀危险中解脱出来，因而放松了警惕，致使自
杀的危险性增加。
7. 精神疾病患者，特别是抑郁症、精神分裂症、酒精、药物依赖
患者是公认的自杀高危人群，有自责、自罪、被害妄想，或者
有指令性幻听、强制性思维等症状者，更应警惕在这些精神病
理现象的影响下自杀。
三、自杀意愿的评估

从出现自杀的想法，到最后采取自杀的行动的时间，既可能长
达数年，也可能短止几天，甚至几个小时。对于一个最后采取
了自杀行动的人来说，自杀的意愿总是随着时间的推进而增强
的。尽管对于一个有自杀意愿的人都应积极进行自杀预防，但
从临床工作中，仍需对自杀愿望的强烈程度进行细致和准确的
评估，才能使预防自杀的工作突出重点，提高效率。
1. 自杀想法（suicidal thinking）、自杀意念(suididal idea)
和自杀意愿（suididal intent）：在文献中，这三个术
语常常交叉使用，没有清楚的界限，都是描述病人想结束
自己生命的一种心理活动，而不涉及到任何自杀的实际行
动。一般地说，自杀想法和意念更多的是指偶尔或间歇性
出现的自杀念头，在评估时应主要考虑其出现的频度而自
杀意愿则更多地指一种持续性的心理活动，评估的重点应
转向这种心理活动的强烈程度。
2. 自杀计划(suicidal plan):自杀计划是在自杀意愿基础
上的进一步发展。虽然有自杀计划的患者最后不一定都会
实施自杀的行动，但自杀的危险性已经比仅有自杀意愿而
无计划的情况大大增加了。应注意如下内容的评估：（1）
自杀的计划是否周密？自杀的方法：是否容易实现（有些
方法所用的工具或材料难于获得，自杀的危险性也较小）；
患者是否知道如何使用自杀的工具，自杀方法是否容易致
命（一般打算采取暴力手段，如枪击、上吊、跳楼者自杀
意愿较强，自杀死亡的危险性也较大）。自杀场合的选择：
选择不容易被人发现的地点者自杀死亡的危险性大，选择
公共场所或其它有可能被别人发现的地点自杀者获救的
机会较多，其自杀意愿相对来说就没有那么强烈。自杀时
间的选择：选择在夜深人静的时候自杀者自杀意愿较强
烈，获救的机会也比较小，自杀死亡的危险性较高。
3. 自杀动机（suicidal motivations）：自杀动机是导致患
者自杀的心理动力，在一定程度上也反映了自杀意愿的强
度。一般说来，以个人内心动机(intrapersonal
motivations)如对生活失去兴趣、悲观厌世、企图通过自
杀逃避困境或者实现自己人格完整等为主者对生与死的
选择没有什么矛盾，死的愿望较为强烈，自杀成功的可能
性较大。反之，以人际动机(interpersonal
motivations)，即企图通过自杀行为去影响、说服、操纵、
改变、支配、报复别人者自杀意愿相对不是那么强烈，自
杀死亡的危险性相对要低一些。
4. 未来安排（future orientation）：患者是否对自杀后的
事情进行了安排，是否留有遗嘱或遗书，是否开始和亲人、
朋友告别等。

四、对抗自杀的内部资源

对于绝大多数人来说，作出自杀的选择都不是一件容易事，不管他或
她的自杀意愿是多么的强烈。评估患者本人抵抗自杀意愿的资料，既
有助于对其自杀危险性进行全面的评估，也可以为预防自杀收集重要
的资料。
1. 精神状况：对每一个有自杀危险性的病人，不管他或她有没有
符合诊断标准的精神疾病，都应常规性地进行全面而详细的精
神状况评估，并重点注意精神状况是否影响了患者控制自己行
为的能力，是否影响了分析问题和解决问题的能力，是否影响
了对自杀行为后果的认知。抑郁症和精神分裂症患者受到幻觉、
妄想的支配，对抗自杀意愿的能力明显下降甚至完全丧失，自
杀危险性较大。此外，酒精和药物依赖患者也是自杀的高危人
群。
2. 价值观念：患者的价值观念既可以成为自杀的原因，也可以成
为对抗自杀的重要资源。例如，一个以健康为主要价值指向的
患者可能因为不能面对疾病或意外伤害导致的残疾而自杀，一
个把名誉和面子作为最高价值的患者可能因为受到侮辱而自
杀，一个惜金如命的患者可能因为在别人看来是微不足道的财
产损失而自杀，等等。相反，具有坚强信仰和追求目标的患者
把自杀看成是一种懦夫行为，他们在信仰的支持下，可以面对
各种各样的困难和挫折，自杀的危险性就比较小。当然，历史
上也有不少人在自己信仰的支配下自杀。
3. 个性心理特征：一般说来，具有下列心理特征者在精神应激状
况下自杀的可能性比较大：（1）对全社会、特别是对周围人群
抱有深刻的敌意，喜欢从阴暗面看问题；（2）缺乏决断力
(indeciveness)，即犹豫不决，没有主见；（3）从思想上，感
情上把自己与社会隔离开来，社会交往少；（4）认识范围狭窄，
采取非此即彼和以偏概全的思维方式，看不到解决问题的多种
途径，在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评
价；（5）行为具有冲动性；（6）情绪不成熟，神经质。
4. 在职业和家庭生活方面不成功的人自杀的可能性较大。
5. 个人经历：丰富的个人经历，以前处理类似心理危机的成功经
验，可以降低处于危机中的患者自杀的危险性；相反，生活阅
历浅，缺乏应付重大挫折，特别是类似挫折的经验者，在精神
应激状况下自杀的危险性较大。亲人、朋友中有过自杀死亡者，
可能成为患者学习和模仿的榜样，也会增加自杀的危险性。
五、外部环境

人是社会动物，人的一切行为都与其外部社会环境有着这样或
那样的联系，自杀也不例外。对自杀危险性的外部环境评估的
主要内容包括：

1. 导致自杀的社会文化压力：在任何一个社会中，社会的价
值观念、道德标准、行为规范、风俗习惯等制度
（institutions）性的东西，不论是成文的还是不成文的，
都会对个体的一些行为进行赞赏和鼓励，对另一行为进行
贬损和歧视。同时，不同的文化对同一种行为可以有完全
不同的态度，而即使在同一社会中，对不同情境，不同个
体的同一种行为也可以出现完全相反的文化(culture
sanction)。中国传统文化既有鼓励自杀的一面，也有对
抗自杀的一面。举两个极端的例子来说，中国文化对乱伦
行为通常施以极大的社会压力，因这种行为而自杀者不仅
得不到公众的同情，而且社会上许多人，甚至父母也认为
自杀是当事者唯一可以接受的选择。相反，对于夫妻矛盾
造成的配偶自杀，特别是在丈夫因地位提高、另有新欢而
造成妻子的自杀，中国社会一般地会给以充分的同情，并
对丈夫持强烈的谴责态度。因此，对患者所处的社会文化
环境进行细致的分析，是评估自杀危险性的一个重要的方
面。
2. 个体可获得的情感支持和物质方面的支援，在精神应激状
况下，良好的社会支持是降低患者自杀危险性的重要因
素。在对自杀危险进行临床评估时，应注意观察来医院探
视的亲人和朋友的数量以及对患者关心的程度，那些社会
支持数量少、质量低的患者，人际关系不好者，特别是孤
独的老年患者，在精神应激状况下自杀的危险性相对较
高，必须保持高度的警惕性。

总之，只要从上面几个方面对病人进行认真、细致、全面的观
察，对自杀危险性进行临床预测是完全可能的。

第七章 自杀预防概述

湖南心理危机干预中心 肖水源
自杀研究的最终目的在于预防自杀。遗憾的是，到目前为止，世界各
国在自杀预防方面还没有取得实质性的进展，精神疾病患者自杀亦未
因治疗学的进展而减低。主要原因有三个方面。第一，自杀是一类极
为复杂的社会行为，许多因素还没有弄清楚或者不能有效地控制；第
二，自杀率相对较低，即人群中自杀者与非自杀者比例差别太大，一
方面使得一般性的自杀预防措施针对性不强，另一方面又难于寻找高
危人群采取重点措施预防；第三，有效的干预措施尚有待进一步的发
展。下面分一般措施和高危人群的自杀预防两个方面进行讨论。

一、自杀预防的一般性措施
（一）提高人群的心理素质

尽管从宏观的层面上看，左右自杀率的因素主要是社会、经济和文化
因素，但具体到个案来看，自杀者总是存在某些医学或心理学的问题，
或者说，宏观因素总要通过对个体的影响才能导致自杀。因此，应该
把提高社区人群的心理健康水平作为预防自杀的第一个层次。其措施
可包括：

1. 普及心理卫生常识：采用广播、电视、报纸、科普小册子、墙
报、公众讲座等形式广泛地向社区人群宣传心理卫生知识；
2. 对于中小学生，开设针对性较强的心理卫生课，使学生初步了
解自己的心理，学会各种生活技能（life skills），即分析和
解决问题、应付挫折、表达思维和情绪的能力。英美等发达国
家已经把生活技能训练列为中小学生的必修课，在国内则仅有
个别中学开设了相当的心理卫生课。
3. 建立社区心理咨询和心理保健系统：在每一个社区内均应设立
相应的机构，配制相应的人员，开展心理咨询和心理保健工作，
使有心理障碍的患者得到及时有效的治疗，使处于心理危机的
个体及时得到专业性的支持和帮助。

（二）普及有关自杀的知识

目前社会上还对自杀存在许多危险的误解，这些误解甚至在医务工作
中也是广泛存在的。如：（1）认为想自杀的人不会向别人暴露自己
的自杀企图，向别人谈起自杀不过是想威胁别人。事实上大多数的自
杀死亡者在自杀前清楚地表达过自己的自杀企图，向别人说起自杀是
处于心理困境，寻求心理支持的重要信号。（2）认为不能与有自杀
可能性的人谈自杀。有些人，包括一些医务人员认为，和病人讨论自
杀问题可能会诱导病人自杀，因此在治疗和咨询的过程中，也尽量避
免涉及这个问题。实际上，和可能自杀的人讨论自杀问题，可以及时
发现患者的自杀企图，对其自杀的危险性进行正确的评估，使病人觉
得得到关心、理解、同情和支持，在自杀预防工作中具有重要的意义。
当然，这种讨论不应涉及到自杀的方法，更不要评述哪种自杀方法容
易致死，哪种方法痛苦较轻之类的问题，在没有必要的情况，也不应
该向病人介绍自杀的例子，特别是影响较大的知名人物自杀的例子。
（3）认为自杀是一种疯狂的行动。事实上并不是所有的自杀者均患
有精神疾病，而精神疾病患者的自杀也不是都没有现实的困境。给自
杀未遂者贴上精神疾病患者的标签，会使他们觉得受到了歧视和侮
辱，是造成他们再自杀的重要原因。（4）认为有自杀意念、自杀未
遂的人不需要精神医学干预，特别是不需要使用精神药物。这种危险
的观点广泛存在于患者家属和部分非医学、精神医学专业出身的心理
咨询工作者中，他们认为患者自杀有其现实的理由，没有可以诊断的
精神疾病。事实上自杀者即使不能被诊断为精神疾病患者，但其心理
状态也是极为不稳定的，在进行危机干预和心理治疗的同时，适当地
使用一些精神药物是有益的。（5）认为危机的度过意味着自杀危险
的消失。事实是，如果现实问题仍然存在，则仍要提高警惕性，因为
病人表面上的“平静”，正是自杀最危险的时机。（6）认为自杀未
遂者并没有真正的死亡愿望，事实上这些人当中有一部分死亡愿望非
常强烈，只是自杀方法不足以致死或者被及时救起。即使死亡愿望不
强烈的患者，今后自杀的可能性也比一般人群高得多。

因此，要在社区内采取各种形式开展关于自杀知识的宣传和教育，使
人们了解自杀，懂得识别基本的自杀危险信号，对有自杀意念或自杀
未遂史的患者，能够采取一种同情，而不是歧视的态度。

（三）减少自杀的机会

有了自杀意念后，还必须有一定的手段才能实现自杀。前文已经讨论
过，在自杀意念出现到实施自杀行为之间，还有一个准备自杀的阶段。
因此很多学者提出加强对常见自杀手段的管理，以达到减少自杀的目
的。不过，这方面的努力存在很多现实的困难，到目前为止对自杀率
的影响还没有得到证实。

1. 加强武器管理，特别是枪支管理。对个人持枪的严格的法律管
理可以有效地减少以枪击为手段的自杀。对处于自杀危机中的
持枪者应暂时剥夺其使用枪支的权力。
2. 加强有毒物质的管理：不应发展和推广有高度人类毒性的化学
杀虫剂、灭鼠剂等。对工业生产必需的有毒化学物质要进行严
格的管理制度。
3. 加强对药品的管理，特别是对镇静药和抗抑郁药的管理，首先
是必须实行严格的处方用药制度，没有处方药房、药店不得出
售这类药物；其次，对医生每次处方的量要有严格规定；对抑
郁症、精神分裂症和有自杀意念的患者，每次处方的量必须限
制在一定的范围内，并由家属保管负责。
4. 加强对危险场所的防护和管理：如对多发自杀行为的大桥、高
楼、风景名胜地进行针对性强的管理。

（四）建立预防自杀的专门机构

世界上许多国家成立了各种专门的预防自杀机构，自杀预防中心、危
机干预中心、救难中心、生命线等，利用便利的电话、互联网络进行
危机干预和自杀预防。据台湾资料，在 1997 年向生命线求助的个案
中，有 0.1%的人自杀死亡（远高于一般人群），1.7%的人曾有自杀
未遂，2.2%的人有过自杀念头。虽然没有足够的证据表明这些机构的
工作降低了当地的自杀率，但对于处于危机状况的人提供支持和帮助
的作用是肯定的。国内南京、北京、上海、广州等大城市也有类似的
机构或组织，但由于政府和社会的重视不够，大多面临经费紧张，人
员缺乏等诸多问题。不仅如此，全国大多数地区连机构也没有建立起
来。

（五）对相关医务工作者和心理咨询工作者进行培训

许多研究表明，自杀病人常首先求助于初级卫生保健机构或综合性医
院，发展中国家的情况尤其如此。然而，大多数医务人员对自杀行为
缺乏必要的了解，甚至对与自杀有关的精神疾病，如抑郁症等也缺乏
认识，更谈不上进行危机干预和心理治疗了。对自杀未遂的处理模式，
也是以躯体治疗为止，部分医务人员甚至在抢救和治疗自杀未遂者的
过程中，用语言表示对自杀者及其自杀行为的厌恶和鄙视，成为医源
性自杀的重要原因之一。在我国广大农村地区，自杀的手段以服有机
磷农药最为普遍，但许多基层医生缺乏救治有机磷农药中毒的必要技
术培训。此外，由于我国心理咨询专业发展较晚，专业队伍结构不合
理，许多实际上从事心理咨询工作的人员同样缺乏对自杀的必要知
识，尤其是非医学专业出身的心理咨询者对与自杀有关的精神疾病缺
乏必要的认识。因此，加强对相关医务工作者和心理咨询工作者的培
训已成为预防自杀的当务之急。所幸的是，卫生部的继续医学教育项
目已开始重视这个问题。培训的对象应包括：（1）急症室医务人员；
（2）精神科、内科、外科等经常接触自杀病人的医务人员；（3）心
理咨询工作者。

（六）控制自杀个案的媒体报道

由于近几十年来大众传播媒介的长足长进，自杀案例的报道几乎可以
深入到现代社会的每一个角落。与此相应的是，部分新闻机构和新闻
工作者为了满足社会公众的猎奇心理，大量、详细报道自杀案例，特
别是知名人物如影视明星、政界要人、社会名流、青少年偶像的自杀
涁行为，结果导致一些青少年模仿。美国洛矶某电视台甚至现场直播
了一个自杀案例，引起社会各界的强烈反响。国家应制订法规或法律，
严格限制这类报道，特别是对自杀方法的报道。

二、特殊人群的自杀预防

（一）精神病人

前文已经论述，精神疾病（特别是抑郁症、精神分裂症恢复期、酒瘾、
药瘾）患者是自杀的高危人群之一，是自杀预防的重点。有证据表明，
在英格兰和威尔士，随着八十年代抗精神病处方用药的增加，因服毒
自杀而住院的人数已成比例地下降。相对来说，对精神病人的自杀预
防可操作性较强。

1. 治疗决策
对每一个精神疾病患者，不管是门诊病人还是住院病人，都应
该进行系统的自杀危险性评估。对于有严重自杀意念者，特别
是严重的抑郁症患者，应劝其住院治疗，必须时可在国家政策、
法律支持下强制住院。由于社会对精神疾病患者存在强烈的歧
视，目前仍有许多精神病人的家属、亲人讳疾忌医，尽管病人
有严重的自杀意念，甚至数次的自杀未遂，仍不肯将病人送到
精神病院进行治疗，造成许多惨痛的教训。因此，医务人员应
将病人的情况，特别是自杀危险性与患者家属进行沟通。

对抑郁情绪不是非常严重且有一定抵御自杀冲动的病人，可在
家属的配合下进行院外治疗。但要注意控制每次抗抑郁剂的处
方量，由病人家属而不是病人管理药品，安排随访进行继续治
疗，包括心理治疗。

2. 住院精神病人
除常规治疗外，住院精神病人的自杀预防应注意如下几个方面：

1. 病房安全措施：包括清楚可能用于自杀的工具，建立及时发现
自伤和自杀病人的机制，严格有关管理制度等。
2. 对每一个住院病人进行连续的自杀危险性评估；
3. 与病人讨论自杀问题；
4. 严格的住院探视、假出院管理制度。国内有报导住院精神病人
的自杀行为主要发生在假出院期间；
5. 取得家属、亲人和朋友的重视和支持；
6. 出院时对今后的自杀预防作出计划，安排早期随访。
1. 社区精神病人

在国外，由于社区精神病人的自杀率较高，且有增加的趋势，所以有
学者提出应将精神病人自杀预防的重点放在社区。预防的原则包括：

1. 系统评估自杀的危险性并记入档案中；
2. 组织适当的社会支持体系；
3. 定期监测病人的自杀危险性；
4. 选择毒性较小的治疗药物，限制每次的处方量，药物不能由病
人保管；
5. 为病人及其家属安排 24 小时支持体系。

（二）大学生的自杀预防

大学生是一个特殊的群体，在心理方面，大多数处于从不成熟向成熟
发展的过程，学习和就业压力大，当前我国部分大学生还存在突出的
经济压力，因此近年来大学生的自杀问题有增加的趋势，且其自杀现
象社会影响较大，因此已引起了社会各界的重视。

1. 改革大学教育和管理体制，合理安排学习负担，尽量缓解学生
经济压力；
2. 培养学生积极向上的人生观和价值观；
3. 开展心理健康教育，提高学生心理健康素质，包括分析问题和
解决问题的能力；
4. 从入校开始即建立心理健康档案，并进行定期复查；
5. 建立心理咨询机构，由经过专业培训的工作人员向病人提供咨
询，有条件的学校应建立危机干预热线；
6. 建立合适的专业咨询和转诊机制；
7. 培训学生管理干部和学生干部，建立自杀行为的监测体系。

第八章 危机干预

南京危机干预中心 翟书涛

一、危机定义

1. 具有重大心理影响的事件和决定(心理学词典，Chaplin，1968)。
2. 个体面临突然或重大生活逆境所出现的心理失平衡状态
(Caplan，1964）。“危机”一词由 Gerald caplan 发展。
3. 个体运用通常应付应激的方式或机制仍不能处理目前所遇到的
外界或内部应激时所出现的一种反应(Punukollu，1991)。

构成危机的要素：（1）存在重大心理应激；（2）引起急性情绪扰乱
(焦虑抑郁，烦躁)，认知改变(集中、注意、记忆等改变)，躯体不适
(失眠、头昏、腰酸背痛)和行为改变(生活常规改变，如不晨起锻炼)，
但这些均不符合任何精神疾病的诊断标准；（3）其时当事人用寻常
解决题的手段暂时不能应付。
二、危机干预的学科归属

1. 危机干预属于心理治疗的一种。Bloch 和 Singh(1997)将心理治
疗(谈话治疗，the talking therapies)分为四类：（1）用以
改善自我觉知，寻常为心理分析性心理治疗；（2）给予长期情
绪和实际支持，即支持性心理治疗；（3）涉及危机的治疗，属
于危机干预或危机咨询；（4）消除或改善特殊症状和问题的治
疗，一般指行为治疗，认知治疗。
2. 危机干预是短程心理治疗。通过干预集中解决当事人的感觉和
问题，不涉及人格塑造。寻常危机干预需要接触其配偶或家人，
一般治疗为 1-2 次。
3. 危机干预系支持性心理治疗。狭义的支持性心理治疗是针对分
析治疗(心理分析性治疗，行为治疗，认知治疗)而设立的，不
用长时间了解病人早期发展，分析其潜意识，主要针对患者现
在所面对的现实问题。支持性心理治疗是对长期精神疾病功能
残废患者寻求最佳的适应；广义的支持性心理治疗的目的在于
改善那些易于发生心理功能障碍者应付能力的多种多样治疗活
动。
4. 危机干预是聆听心理治疗(listening therapy)。 危机干预要
求治疗者聆听咨客的诉述，从而使他们达到宣泄和弄清问题实
质的目的，又称聆听心理治疗。
5. 危机干预是紧急心理治疗(emergency psychotherapy)的最好
方案，多用于轻生者，适应性障碍和创伤后应激障碍。
6. Swanson 和 Carbon(1989)的危机发展模型：（1）危机前的平衡
状态，个体运用日常的应付技巧和解决问题的能力来保持与环
境间的平衡；（2）危机产生，其时包括在逆境面前不能应付所
出现的“情绪脆弱期”和危机活动期，（3）危机后平衡状态的
变化，包括恢复到危机前水平，高于危机前水平或低于危机前
水平。

四、危机干预的适应症

危机干预是自杀预防的延伸，危机干预不同于心理咨询之处是它是在
预防自杀的基础上发展起来，故危机干预和自杀预防是紧密相连的。
有自杀意念和轻生行为的人是危机干预的主要适应征。

1. 危机干预还包括一些危险行为(杀人，纵失，交通事故肇祸，企
图爆炸等)，但由于人力和能力受限，大多报警 110 处理。
2. 各种人生危机的干预：

实际上危机干预和生命热线服务中，与自杀相关的仅占少数（6.6％，
南京，1996；0.5％，陈仲彝，1993；1.4％，季建林，1994；日本东
京生命电话服务中心 1972 年为 0.3％，1978 年为 16％，1988 年为
18％，1989 年为 24％，1990 年为 28％)，随着危机干预和生命热线
服务与自杀预防联系更加紧密，则所占比率将上升。

五、危机干预步骤

1. 危机的评估：包括评估的重要性和特殊性，评估是否存在生命
危险和当事人应付能力受损情况，评估危机表现(情绪，认知，
行为，躯体)，评估家庭和社区，危机的紧急程度评估等。
2. 制定治疗性干预计划：目的在于恢复到危机前的心理平衡水平。
3. 治疗干预：帮助患者正视自己的问题，鼓励患者宣泄被压抑的
情感，学习应付方式，吸收既往成功经验，建立新的人际关系。
4. 危机的解决的随坊，巩固已取得的成果，提高应付水平。

六、危机干预的技术应用

1. 危机干预应用的技术主要有二类：即支持技术和干预技术。

（1）支持技术，尽可能地解决危机，使病人恢复到危机前水平，如
果必要可予以短期住院。（2）干预技术，又称问题解决技术。

2. 注意事项

1. 关心处于危机的人，要耐心聆听，切忌用大道理教训人。
2. 处于危机状态的人，是进行危机干预的最佳阶段。
3. 治疗者是帮助求助者去应付他们的危机，不能包办代替。
4. 处于危机状态的人不宜对重大事项做出决定，其时往往考虑不
周。
5. 电话和面对面危机干预的作用是有限的，一些决定结束自己生
活的人不会寻求帮助。
6. 提供信息或情报，帮助求助者处理有关问题。
7. 避免在治疗者和求助者之间形成依赖关系。
8. 治疗者应努力学习有关知识(法律，文化，经济等)，以便处理
各种各样的问题。
9. 理解求助者拿起电话或上门是不容易的，需要有很大的勇气，
治疗者要耐心和满腔热忱地关心理解和接受他们。
10. 向求助者提供假安慰是不明智的，尽管这种安慰出于好意。同
样，廉价的同情也是不需要的。
11. 劝阻求助者不要过多责备他人，无助于他们从主观角度找原
因。
12. 不提供具体的建议如离婚，更换学校或职务等，但可提供可供
选择的解决问题的方案，并弄清各种方案的利弊及可行性，供
求助者选择最可取的方案。
13. 治疗者的作用在于启发、引导、促进和鼓励，而不是提供现成
的方式。对于一个处于危机的人，别人真诚关心就是最好的安
慰和支持。
3.干预技术可以灵活掌握，但提供给求助的帮助(那些关键内容必须
要讲透)要规范化。下面举一些常遇到的案例。

父母离婚引起子女情绪扰乱：父母都是成人，大人们的感情，子女是
不理解的；父母离婚并非由于子女的原因；即使在离婚后父母双方将
一如既往地爱护和关心你们，继续与你们保持联系。稍长孩子会因父
母离异而产生“人间无真情”的想法，应予以纠正和解释。

面对死亡，濒死者多不愿面对和承认死亡。治疗者应引导他们正视和
接受死亡现实，愉快地迎接生命的终结。要通过对话，要他们觉知和
理解死亡。

失恋后拟轻生，要告诉当事人，初恋虽富于浪漫情意，但成功的机会
不高；既然是选择，任何一方都有提出分手的自由；应以不在乎的态
度对待；用轻生的方法去赢得对方的怜悯，即使结合了也不会幸福，
轻生不是生活中强者的表现。

被强奸：首先应抛弃张扬出去会损害自己名声的错误想法，及时报警
使罪犯受到法律制裁；去医院检查是否染上性病和怀上孕；吸收教训，
振作起来。

丧失：指亲人去世。告以人生总会遇到丧亲而悲伤的事；悲伤不能埋
在内心，应经历痛苦工作，宣泄自己的情感，主动回忆既往愉快的事
是对抗丧失感的有力策略，它与被动地触景生情是不同的；亲人去世
前已经尽了自己所能，不要过分自责。
第三者存在：为了家庭完整以及不伤害孩子，宜保持冷静；允许配偶
改正错误；认真分析配偶感情的外投因素，包括找找自己方面的原因；
告诉配偶保全家庭和婚外恋情兼而有之，法律是不允许的，通过家人
和朋友工作，使浪子回头。

高考失利：大学再好，也不是人最终要达到的目的；大学梦破灭了就
以消极的态度来对待生活，并不能帮助你改变现实，今年考不取可以
积极准备明年再考，胜利总是属于坚韧不拔者；不要怨天忧人，如果
临场发挥不好，可吸取教训，以利再战。

早恋：告以少年人在心理上尚不成熟，认识也不完善，不应该轻易承
诺自己做不到的事；不具备独立生活能力，无力承担全部后果；眼下
的学习是最重要的；早恋往往是不成功的。

第九章 门诊自杀病人的治疗

湖南危机干预中心 肖水源

一、概述

本章所谓门诊自杀病人，除以自杀意念或自杀未遂为主诉而求治于心
理咨询门诊、危机干预中心、精神科门诊、急症室及其其它临床科室
门诊的患者外，还包括那些以别的症状为主诉，而在随后的临床检查
或治疗过程中发现的自杀行为的病人。他们有的只与治疗者接触一
次，也有的要求多次治疗。不管接受治疗时间的长短，治疗者的态度、
对自杀问题的了解和正确的治疗策略都对治疗的成败起着关键性的
作用。

门诊治疗自杀病人应遵循下列基本原则：

1. 正确认识治疗的目的
1. 预防自杀只是治疗的目的之一；
2. 在有关专家的帮助下治疗病人的精神和躯体疾病；
3. 帮助病人处理急性和慢性的痛苦；
4. 帮助病人提高应付挑战的能力。
（二）关心和支持病人

1. 使病人相信有自杀的想法是可以理解的，是对痛苦的一种反应；
2. 在危机期内保持与病人有效的联系，如提供 24 小时电话支持，
要求病人完成合理的家庭作业等；
3. 帮助亲人和朋友理解、关心和支持病人。
3. 使病人认识到可以公开地、诚恳地谈论自杀行为
1. 不把自杀行为看作是懦弱的、有罪的、愚蠢的或报复性的；
2. 就事论事；
3. 尊重病人的人格和隐私，并向病人和家属作出保证；
4. 建立合作的而不是对抗性的治疗关系；
5. 不代替病人作出任何价值判断，而是引导病人进行积极思考。
3. 对自杀病人进行连续的、全面的评估
1. 认识到评估是贯穿整个治疗过程的任务；
2. 评估的内容不仅限于自杀行为本身，而是要进行全面评估，包
括短期和长期自杀的危险性，精神、躯体健康问题，人格、社
会心理环境、应付资源等各个方面。
3. 改变病人的认知
1. 使病人认识到他所面临的问题是可以解决的；
2. 使病人认识到负性情绪是可以消除的；
3. 使自杀病人认识到他可以与负性情绪共同生存；
4. 自杀行为通常不是解决问题的有效途径，有时会使问题变得更
为严重，或者带来新的问题。
3. 尽可能地进行有针对性的定式行为训练
1. 人际关系技巧
2. 应激处理技巧
3. 解决问题的技巧
4. 自我控制的技巧

二、开始期的治疗
本期的目标是稳定危机和为今后的系统治疗打下基础。具体的目的和
策略请参见表 9-1。

1. 评估
在第一次接触时，治疗者通常希望对病人的基本情况作出一个
初步的评估。记录病人的情况是非常重要的，但企图了解病人
的全面情况或者对自杀行为作出可靠的预测通常是不太现实
的，病人自杀的可能性非常大，因此，第一次接触病人的意义
不仅仅在于预防自杀，而是双方能够建立合作关系。在治疗者
对病人作出评估的同时，病人也会对治疗者作出判断，以决定
看他是否胜任治疗者。病人对治疗者的负性情绪，如焦虑、厌
烦常非常敏感。换句话说，一个神经质的、紧张的治疗者会导
致病人的紧张。治疗者的镇静和自信至少和治疗技术一样重要。

2. 理解和承认病人的痛苦
开始期的病人常常有满脑子的负性情绪，且解决问题的选择非
常有限。治疗者必须帮助病人理解自己的痛苦，并能够更好地
忍受痛苦。要做到这一点，最好的办法是使病人说出他的痛苦
和造成痛苦的情况。病人通常会预期到一些事件，这会进一步
增加情绪痛苦。治疗者可以反复地向病人表示同情，却不必对
病人的认知表示赞成。例如，治疗者可以说“你刚才谈到的问
题确实是很困难的，几乎所有处于你这种情况的人都会感到抑
郁和愤怒”。

如果治疗者急于帮助病人解决问题，或防止病人的自杀，就很
容易忽略病人自己的痛苦，包括不能让病人说出自己的痛苦和
向病人表示理解、同情。这常常是第一次治疗失败的原因。如
果不能做到这一点，病人就会在以后的治疗活动中不断地提出
自己的痛苦。更糟糕的情况时，病人可能会因为不能表达自己
的痛苦，或因为他们的痛苦被忽视而加大自杀的危险性。几乎
可以肯定，治疗者提出病人的痛苦与其实际境遇不相称，或者
要求病人全面考虑（例如，告诉病人生活根本没有他考虑的那
么糟糕），将不会导致良好的治疗效果。

表 9-1 开始期治疗的目的和策略

目的

策略

1. 减少病人对自杀意念的
害怕

A. 将自杀行为“正常化”

B. 使病人相信，在当前情况下，自杀意念是可

C. 冷静地、开放地与病人讨论自杀行为

2. 减少病人的孤独感

A. 确认病人的痛苦感
B. 与病人形成合作的关系

C. 确认“三是”

D. 寻找有效的社会支持

3. 导出病人解决问题的方
式

A. 把自杀行为放到解决问题的构架中

B. 分离任何积极的解决问题的方式并表示赞许

C. 和病人探讨自杀作为一种解决问题的方式

D. 形成短期的（3-5 天）的积极行动计划

4. 提供情绪和解决问题方
面的支持直到下一次会面

A. 给病人“危机卡”

B. 支持电话

C. 需要的话开始药物治疗

D. 约定下次见面的时间或转诊

3. 建立解决问题的框架

目的是清楚地将解决问题的失败与自杀行为联系起来。不要试图判断
病人是否真的想解决问题，承认病人以前解决问题的方式有某些成功
之处，在解决问题的大框架下，让病人了解到他使用自杀作为一种解
决问题的方式。请参考下面的例子：
治疗者：我能够给你提供一些什么帮助呢？

病人：我最近的生活真实糟透了。先是因为单位效益差而下岗了，然
后谈了两年的女友又提出分手。如果她真的和我分手的话，我不知道
怎么办，我忍受不了。

治疗者：能够更具体地和我谈谈你所担心的问题吗？

病人：唉，我感到非常烦躁，担心将来会怎么样。事业，爱情都没有
了。我觉得一切都完了。我到你这儿来，是因为最近我总是想要做一
个了结。我担心自己控制不了自己。

治疗者：我能理解这种情况你来说确实是非常的困难，而且你因此而
感到非常的痛苦。你是想通过自杀来解决这些问题吗？

病人：俗话说，“一了百了”，与其生活在痛苦中，不如……

治疗者：你曾经试过用别的办法来解决这些问题吗？

病人：没有用的。我跟女友谈过了，她知道我多么需要她，但她总是
躲着不肯和我见面。我也到处找工作，但所有的回答都是“没有空缺”
或“不适合于你”之类。

治疗者：因此你觉得没有希望，害怕孤独和没有经济来源。

病人：是的，就是这样的。我不能长期这样生活下去。
治疗者：那就是说，如果不能解决这些问题，你宁可自杀也不愿意再
面对这些问题。

病人：正是这样。

请注意，在上面的例子中，治疗者并没有把自杀意念当作问题，而是
强调自杀意念是解决问题的一种方式。

第一次治疗以安排病人接触另一治疗者或者约定下一次治疗结束。可
以与病人商量治疗后他能够作一些什么事情，注意不能有过多、过高
的要求，重要的让病人有哪怕是一点点的成就感，如希望病人对他的
日常活动作一点点改变，或者采取一些积极的行动，约定下一次见面
的时间，等等。和病人一起总结这次谈话的要点，特别是病人认为重
要的那些。最后，可给病人一张危机卡，上面用积极的语调写一些自
律的句子，并提供危机支持的电话号码，以便病人在高度紧张或危机
状况下控制自己的行为和情绪，并及时得到支持（危机卡的例子参见
表 9-2）。

表 9-2 典型的危机卡

1. 亲人、朋友和治疗者都非常支持你。

2. 不应该喝酒，如果喝酒的话要立即停下来。

3. 对自己说 10 遍：“我是一个坚强的人，不管发生什么事我都不会自杀”。
4. 立即将自己的困难和痛苦告诉关系最密切的亲人或朋友。

5. 把自己的想法写出来，以便与治疗者讨论。

6. 危机干预的电话号码是： ，危机干预人员会随时提供帮助。

三、早期的治疗

早期治疗的主要目标包括：（1）建立和强化解决问题的构架；（2）
发展处理痛苦的能力；（3）开始解决现实中的问题。开始期以后的
具体治疗目的和策略摘要见表 9-3。

1. 主要治疗技术

从治疗开始到结束，消除对自杀行为的歧视都是一项重要的任务。病
人常常认为自杀意念是不正常的和不能接受的。治疗者应该记录导致
病人产生自杀意念的日常生活事件，并把这些事件整合到解决问题的
模式中去。即帮助病人认识到，生活事件从所处的情境开始，造成挫
折和阻碍的感觉，最后形成自杀意念，帮助病人将注意力从自杀行为
本身转向解决问题的行为，包括起作用的和不起作用的，试过的还是
没有试过的。结果，病人将逐渐能够懂得，自杀是一个无效的解决问
题的方式。

表 9-3 继续治疗的目的与策略
目的

策略

1. 消除对自杀行
为的歧视

A. 帮助病人以旁观者的身份，客观地分析面临的问题

B. 安排自我督导任务

C. 使病人理解境遇特殊性

2. 使用解决问题
的构架

A. 使用解决问题的构架

B. 反复确认痛苦与自杀行为的关系

C. 将自杀行为从中心位置“移走”

D. 冷静地、直接地讨论过去、现在和将来可能发生的自杀行为

3. 强调再发生自
杀行为的可能性

A. 和病人商定非正式接触的协议，行为危机协议

B. 再次确认危机卡是否起作用

C．形成危机处理计划

4. 导出病人解决
问题的行为

A. 教给个人解决问题的技巧

B. 使病人对短期与长期结果的理解

C. 分离出病人解决问题的积极行为并表示赞许
D. 教给处理人际关系的技巧

E. 建立小的、积极的解决问题计划

5. 增强病人对痛
苦的忍耐能力

A. 把自杀看作是逃避痛苦的行为

B. 使病人认识有某种情绪与排除某种情绪的区别

C. 慢慢地灌输对消极认知和情感的情境方法

D. 使病人学会容忍消极情绪的存在

E. 强调

6. 发展处理人际
关系和解决问题
的技巧

A．人际关系技巧

B. 解决问题的技巧

7. 发展中期的生
活取向

A. 使用“你希望你的生活是什么样子”的练习

B. 承诺与负性情绪和认知共同生存

C. 强调努力的过程而不是努力的结果

D. 制定中期目标和具体、积极的开始步骤

8. 以适当的随访

A. 发展复发预防计划
支持结束治疗

B. 同意逐渐脱离治疗的计划

C. 同意延长会面间隔时间作为试验

D. 建立定期的支持者活动

特殊的情境下可有产生特别的、独特的认知、情感和行为反应。帮助
病人学会境遇特殊性(situational specificity)的概念，是认知行
为治疗的重要组成部分。根据这一概念，自杀意念的强烈程度总是随
境遇的变化而变化，不会稳定在一个水平上。情境事件对旁观者而言
也许是微不足道的，但对病人来说则具有重要的意义，成为决定其心
理活动的重要因素，就像抑郁症患者看到烧糊的饭就想起失败的人生
一样。

自我督导（self-monitoring）是在治疗过程与现实生活之间建立联
系的重要途径，主要内容是要求病人记录自己的思想、感觉和行为。
要求病人通过对日常生活事件的记录，了解自杀意念是因情境的不同
而不断变化的，从而识别那些导致烦恼、降低对痛苦的忍耐力的事件。
表 9-4 是一个记录自杀意念加重的典型表格。

表 9-4 自杀行为日记

日期

境遇

消极想法

消极感觉
(评 1-100

自杀意念（按强度
和持续时间评分

解决问题的其它方式
分)

5.4

接到
女友
要求
分手
的信

1. 她将
要离
开
我，
我不
能接
受
2. 她原
来的
山盟
海誓
都是
假
的，
我很
愚蠢
地相
信了
她
3. 我将

害怕（20）

愤怒（30）

后悔（30）

孤独（70）

我无法忍受(60)

我感到越来越糟
(70)

至少亲人不会看
到我现在这个样
子（40）

没有理由再等待
（80）
散步 45 分钟(30)

向可靠的朋友倾诉（

与亲人联系但失败了

可能也有有利的一面
很孤
独

本期的另一个目的是帮助病人分析那些应付方式能有效地解决问题，
而另一些则不会。治疗者可以帮助病人看到各种应付方式的短期和长
期结果，有利和不利的一面，引导病人自己作出正确的选择。要求病
人将好的感觉、有效的解决问题方式记录下来以鼓励病人进行积极的
认知，强化有效的解决问题的方式，增强病人的信心，改善病人的情
绪。

在认知行为治疗模式中，学会客观地看问题是一个基本的要求。俗话
说，“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。要求病人以旁观者的身
份科学地观察自己的行为和问题，这种方法可以帮助病人将问题可观
化，为评价收集客观资料并据此调整应付策略。应强调起实际作用的
应付策略而不是应该采用哪些策略。如果出现了新的应付方式，应将
其视为试验性的，向病人指出，这种方法可能会或可能不会起作用。
不要强调应付方式是成功的还是失败的，任何解决问题的方法都可能
需要修改，甚至对出现的自杀行为也应进行类似的分析。

1. 可能出现的问题
早期治疗中可能存在一些重要的、影响治疗进程的问题，主要有两个
方面：（1） 强调将自杀行为是否出现作为治疗的焦点，特别是当自
杀意念比较强烈时，更可能会这样做，其结果是缩小了治疗的范围。
治疗者应在预防自杀行为的出现和范围更广泛的干预之间实现平衡。
（2） 治疗的速度比病人的实际情况快。注意病人可能试图取悦病人，
特别是治疗者，使其错误地低估病人问题的严重性。使病人懂得，治
疗者看重是不是变化的速度，而是要让病人理解变化是怎样发生的，
并发展变化的能力。

（三）疗程安排

开始期的疗程安排没有固定的模式，必须根据病人的情况而定。一般
而言，在开始阶段应以一周一次为宜，对于自杀意念较强的病人可以
在此之外安排电话支持或在两次治疗之间加上一次，两次治疗之间可
以布置家庭作业。对于自杀意念不是那么强烈的病人则尽量不安排例
外的治疗。待自杀危机稳定后，可改为两周一次。疗程的长短也不一
致，有的只需要 1-2 次，有的则需要数月。判断的标准包括：（1）
看病人能否接受和自动应用解决问题的选择；（2）看病人是否相信
治疗者已经理解了他的痛苦；（3）看病人能否在现实生活中使用解
决问题的策略。

四、中期治疗
自杀病人的问题是，一方面因为其思维和认知方式的问题，总是倾向
于从阴暗面看问题，不能全面地、客观地分析日常生活事件，并把事
件与整个生活联系起来，把过去和现在的问题与将来联系起来，从而
产生抑郁、无望、愤怒、悲伤情绪和自杀意念。另一方面，他们又不
能忍受这些消极情绪和认知的存在，总是试图消除这些不良的认知和
情绪。中期治疗的主要目标即是帮助病人提高对生活事件及与其带来
的负性情绪的耐受能力。

1. 主要的治疗技术

本期的治疗有两种模式可供选择。第一种模式是认知治疗，从改变病
人的歪曲认知认识，形成正确的认知。有兴趣的读者可参考有关认知
治疗的专著。

另一种模式是帮助病人提高接受和忍受痛苦的能力。关键的技术有如
下两个方面：

1. 重构

重构（recontextualization）指的是帮助病人理顺思维、情感和行
为之间的关系，以使其在处理问题时有更多的选择。在急性和慢性自
杀危机中，思维和情感通常处于消极状态。病人的消极认知可以看作
是消极情感的原因。有些人能够承认其生活有所限制，他们能够和慢
性痛苦一起生存，接受挑战，继续生活下去。另一些人则把慢性痛苦
当做不能继续生活下去的原因，至少直到这种慢性痛苦排除了为止。
这些人总是希望这样一种解决方法是存在的，可以得到的，因而忽视
生活的其它方面，徒劳地寻找和等待去除痛苦的方法。对于这些人来
说，痛苦是逃避工作、家庭生活和亲密关系的理由。痛苦不能被接受，
成为生活的主调，最后对生活越来越不满意。病人不能作那些应作的
事，不能适应环境，强调消极思想和情感是造成这种情况的原因。治
疗的目的不是去除消极情感和思想，而是帮助病人学会在心理上为这
些消极情感和思想留下空间，去做必须作的事情。告诉病人消极情感
和思想不应阻碍适应行为的形成，二者可以共存。

2. 保持与消极认知和情感的距离

要求病人以旁观者而不是参与者的身份对待自己的消极思想和情感。
要求病人在一天结束时作一种特殊的日记，分为三栏。第一栏列举一
天中发生的主要事件。第二栏按 1-10 标准，以旁观者身份对事件体
验进行评分，引起消极情绪的记负分，引起积极情绪的记正分。第三
栏记录自己的实际体验，计分方法与第二栏相同。联系一段时间后，
第二栏的计分会逐渐增加，同时第三栏的计分会逐渐减少，从而达到
校正认知，改善情绪的目的。此方法的例子见表 9-5。

3. 解决问题的技巧

向病人讲解解决问题的五个步骤（表 9-6），让病人懂得每一步都是
重要的，不可或缺的。可以介绍病人参加有关的专门训练课程，再在
治疗过程中介绍如何应用。要求病人在实际生活中按这五个步骤进
行，并记录解决问题的过程和效果，以便进行交叉检验。

表 5 校正认知和改善情绪联系的例子

日期：

事件

旁观者评分

实际体验评分

接到法院寄来的离婚起诉
书

-5（婚姻即将发生变
故）

-10（全完了）

一位要好的朋友来电话表
示安慰

+8（有朋友支持）

0（于事无补）

工作中出现一个小的差错

-2（处于应激中，差
错是难免的）

-8（这样下去连工作也会丢掉）

总分

+1

-18

表 6 解决问题的五个步骤

1. 问题的认识

. 发现解决问题的各种方法
. 评估各种解决方法的可行性

. 选择合适的方法并作出计划

. 实施和评价

4. 建立良好的人际关系

1. 解决冲突的技巧：核心是发现冲突双方的共同点，学会谈判技
术。自杀病人受非此即彼的思维方式的影响，在面对人际关系
冲突中，错误地认为“不是鱼死，就是网破”，不能或不愿意
寻找“求同存异”的处理方法。
2. 社交技巧培训：包括语言表达、非语言表达等等

（3）坚持原则：学会拒绝别人的无力要求，保留自己的正确意见。

（二）本期常见问题

1. 随着自杀危机的消失，治疗似乎失去了重点和目标。结果病人
会觉得治疗者对自己的关心减少了，在治疗过程中出现注意力
不集中的现象等。
2. 认为危机过去了，不会再发生自杀行为了，放松对可能出现的
自杀行为的警惕。实际上病人的危机确实是暂时消失了，但病
人还不能面对新的挑战。
3. 不良的反移情：随着病人情况改善而出现，病人的危机已经过
去，而治疗仍没有结束，治疗者觉得任务完成了，担子轻了。
行为上表现为不再注意病人生活中出现的老问题和新问题。结
果造成自杀行为的反弹。

（三）疗程问题

本期从急性危机过去开始，根据病人情况的不同，疗程长度变化很大，
一般需要 1-2 个月，长的需要半年左右。治疗安排以 2-3 周一次为宜，
需要与病人协商治疗的计划，作出有规律的安排。应注意在治疗间期
与治疗之间紧密联系，如布置家庭作业等。

五、结束期的治疗

结束期的主要任务是提出终止治疗的计划，根据病人的长期需要，培
养病人预防自杀的能力。进入该期时，病人已经能够用其它解决问题
的方法取代自杀行为，但自杀念头不一定完全消失。病人知道自杀念
头是一个表示不能接受问题和痛苦，不能有效地解决问题的信号，因
此需要发展新的应付和解决问题的策略。

（一）主要治疗技术

1. 消除病人的依赖

在治疗结束阶段，病人会觉得虽然危机已经过去，但觉得会产生对将
来发展的严重担心，他们会觉得对治疗者的需要是长期的。这种依赖
性必须在结束阶段得到解决。对病人多加赞赏和鼓励是非常重要的。
可以让病人回顾治疗的历程，强调病人自身的能力所起的作用，总结
通过治疗病人所产生的积极改变。使病人的内化自我赞赏的能力。同
时，也必须让病人理解，自杀念头还可能再次出现，重要的地做好预
防的计划。

2. 确定未来生活的目标

治疗的结束不能仅仅以危机的过去和症状的消失为标志，要帮助病人
认识前途是光明的，并适当确定今后的生活目标并作出计划。要使病
人认识到，生活的意义存在于日常生活之中，存在于向目标追求的过
程中，而不仅仅是具体目标的实现与否。对于悲观的病人，要激起他
们对自我实现的追求，而对期望过高的病人，则要帮助他们降低期望。
要使病人认识到，有所不为才能有所为。在确定目标时，要帮助病人
懂得远期目标与近期目标之间的关系，不能因为短暂的挫折而影响长
期目标的追求。

3. 自发的自杀预防

前面已经多次强调，危机的过去和症状的消失不等于今后不再出现自
杀念头。关键是当出现自杀念头时，病人能够自我认识存在的问题，
并采取适当的预防措施。可以让病人自己制订出现自杀念头时所必须
采取的措施，治疗者与之协商并作出必要的修改，并指出广泛的支持
资源，包括如何利用社会支持和专业服务。

（二）本期可能出现的问题
第一个重要的问题是病人在庆幸在治疗者的帮助下度过了危机的同
时，在治疗结束时觉得被抛弃了。第二个重要的问题是病人把自己的
改善完全归结于治疗者的努力，甚至治疗者也存有希望病人感恩戴德
的心理，或者期望病人的赞赏来支持治疗者的成就感。这些问题直接
结果是强化病人对治疗者的依赖，使病人不能建设性地完成今后的生
活道路。治疗者应该反复强调病人自己在战胜危机过程中的作用，以
及已经发生的改变和光明的前景。

（三）疗程问题

结束期的疗程长短变化更大，根本没有什么固定的模式。对治疗的频
度则强烈推荐使用逐渐延长治疗间隔的方法。开始时可能一个月一
次，逐渐过度到二个月、三个月、半年一次。在本次治疗时确定下次
治疗的时间，在约定的下次治疗到来时鼓励将治疗推后。可以约定一
年以后再见面时，即可认为治疗已经结束。

自杀病人的治疗是一个系统的工程，上面只是概要地介绍了一种治疗
的模式，其核心包括了支持性心理治疗、认知行为治疗和生活技能训
练。在实践中，还可根据病人情况的不同，使用其它心理治疗的手段，
如家庭治疗、系统脱敏治疗等。