Fomu CT 5(Ai)

(Revised 2018)
Serial No. 19WW-E07C-RS16

JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

OMBI LA PASIPOTI

KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

Jalada Na. Kaunta Na. Tarehe:

Jina la Afisa aliyepokea Ombi:

Cheo Sahihi:

Kisio la tarehe ya kuchukua:

Tafadhali sana kabla ya kujaza fomu hii, tembelea tovuti yetu, www.immigration.go.tz kisha soma maelezo
muhimu kuhusu maombi ya pasipoti na vielezo unavyopaswa kuambatisha.

1. HABARI BINAFSI

Jina la Ukoo: MAIMU Jina la Kwanza: FRANCIS

Jina la Kati: ABISAI

Tarehe ya Kuzaliwa: 08-July-1993

Mahali pa Kuzaliwa:

Kijiji/Mtaa: HINDU MANDAL HOAPITAL Kata/Shehia: KISUTU

Wilaya: ILALA CBD Mkoa: DAR ES SALAAM

Nchi: TANZANIA

Raia wa Kujiandikisha:

Shahada Na. Mahali Ilipotolewa: -

Tarehe ya Kujiandikisha: -

Jinsi: Mume

Kazi: FUNDI UMEME

Habari ya Ndoa: Sina Ndoa

Jina la Zamani: -

Anwani ya Posta: - Simu: 255714343418

Barua Pepe: - Faksi: -

Anuani ya Makazi

Mtaa/Kijiji: MIKOCHENI Nyumba Na. -

Kata/Shehia: - Wilaya: KINONDONI

Mkoa: DAR ES SALAAM Nchi: TANZANIA

Page 1 of 5
2. HABARI ZA WAZAZI

Jina kamili la Baba wa Mwombaji ABISAI WANGAELI MAIMU

Mahali pa Kuzaliwa

Mtaa/Kijiji: SANYA JUU Kata/Shehia: SANYA JUU

Wilaya: SIHA Mkoa: KILIMANJARO

Nchi: TANZANIA Tarehe ya Kuzaliwa: 11-August-1954

Shahada ya Kujiandikisha Uraia:

Namba. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

Jina kamili la Mama wa Mwombaji ANNA MICHAEL CHAMBO

Mahali pa Kuzaliwa

Mtaa/Kijiji: KIHONGWE HOSPITAL Kata/Shehia: MAJENGO

Wilaya: TANGA CBD Mkoa: TANGA

Nchi: TANZANIA Tarehe ya Kuzaliwa: 02-November-1975

Shahada ya Kujiandikisha Uraia:

Namba. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

3. MADHUMUNI YA SAFARI

Dhumuni la Safari: Kutembea

Nchi Unayokwenda: ITALY

TAMKO RASMI
Mimi niliyetia saini hapa chini, naomba kupewa pasipoti kwa madhumuni hayo niliyoeleza hapo juu

A. Mimi ni Raia wa Tanzania

B. Mimi sikupata kuomba wala sijawahi kuwa na pasipoti ya namna yoyote kabla.
C. Nilikuwa na Pasipoti Na. _ _ _ _ _ _ ambayo (imekwisha muda/imepotea/imejaa/imeibiwa/imeharibika) kwamba
imeambatanishwa hapa.

4. TAARIFA YA PASIPOTI YA ZAMANI

Habari zilizotajwa katika fomu hii ya maombi kadiri nijuavyo na kuamini ni za kweli, kweli tupu
Jina Kamili

Sahihi: Tarehe:

Na. - Mahali Ilipotolewa: - Tarehe -

Sababu zilizofanya isitumike tena: -

5. WAOMBAJI WALIOCHINI YA MIAKA 18

Waombaji waliochini ya miaka 18 maombi yao lazima yaidhinishwe na Mzazi/Mlezi
Jina Kamili: -

Kazi: -

Anwani: -

Simu: -

Uhusiano: -

Tamko: Nashuhudia kwamba mwombaji ni mtoto wangu wa (kumzaa / kumlea) pia naruhusu apewe pasipoti kwa ajili ya kusafiri.

Sahihi: Tarehe

Page 2 of 5
6. KUTOA TAARIFA WAKATI WA DHARURA

Ndugu/Rafiki/watakaopewa taarifa wakati wa dharura (Ajali au Kifo)

Jina Kamili: FRANK A MAIMU Jina Kamili: WILLIAM MAIMU

Kazi: FUNDI UMEME Kazi: TOUR GUIDE

Anuani: - Anuani: -

Simu: +255716304598 Simu: +255784539950

Anapoishi: DAR ES SALAAM Anapoishi: DAR ES SALAAM

Mtaa: MIKINDUNI Mtaa: MAGWEPANDE

Nyumba Na. - Nyumba Na. -

Uhusiano KAKA Uhusiano KAKA

7. WADHAMINI WA MWOMBAJI

Jina la Mdhamini(1): Jina la Mdhamini(2):

Kazi/Cheo: Kazi/Cheo:

Anuani: Anuani:

Simu: Simu:

Anapoishi: Anapoishi:

Mtaa: Mtaa:

Nyumba Na. Nyumba Na.

Uhusiano Uhusiano

Sahihi Sahihi

8. PASIPOTI ZA KIDIPLOMASIA/KIUTUMISHI

Waombaji wote wa Pasipoti za Kidiplomasia/Kiutumishi maombi yao yapitie kwenye mamlaka husika.
TAHADHARI

Mwombaji anaonywa kwamba iwapo itathibitika kwamba maelezo aliyotoa ni ya uongo hatua kali za kisheria
zitachukuliwa dhidi yake.
Malipo hayatarejeshwa iwapo ombi halitakubaliwa kwa sababu yoyote ile.

9. SHUHUDA KWA MWOMBAJI

Jina Kamili:

Kazi/Cheo:

Anwani:

Simu:

Tamko: Nashuhudia kwamba maelezo katika fomu hii ni sahihi kwa mujibu wa mwombaji.

Sahihi na Muhuri: Tarehe

Page 3 of 5
KWA MATUMIZI YA OFISI TU:

10. HATUA ZILIZOCHUKULIWA NA AFISA WA PASIPOTI

Jina Kamili:

Sahihi ya Afisa wa Pasipoti:

Tarehe:

11. HATUA ZILIZOCHUKULIWA NA AFISA MUIDHINISHAJI WA PASIPOTI

Jina Kamili:

Sahihi ya Afisa wa Pasipoti:

Tarehe:

Page 4 of 5
 Jamhuri ya Muungano wa Tanzania
United Republic of Tanzania
Immigration Services Department
Exchequer Receipt
Stakabathi ya Malipo ya serikali

Receipt No 99021152115

Full Name FRANCIS ABISAI MAIMU

Control No 991090970173

Paid Amount TZS 20,000.00

In Respect Of Passport Application Fee

Date of Payment 16-Jul-2019 10:40:47

Transaction ID EC100396677361IP

Application ID 19WW-E07C-RS16

Immigration Services Department © 2018 All Reights Reserved.

Page 5 of 5