JAMHURI YA MUUNGANO WA TANZANIA

OFISI YA RAIS – TAWALA ZA MIKOA NA SERIKALI ZA MITAA

FOMU YA MAOMBI YA KITAMBULISHO CHA MJASIRIAMALI MDOGO NA MTOA

HUDUMA MDOGO.

1. Taarifa Binafsi za Mfanyabiashara Mdogo na Mtoa Huduma Mdogo

Jina la Kwanza
Jina la Kati
Jina la Ukoo
Jinsia: KE ME
Tarehe ya Kuzaliwa ……………………………………………….
Namba ya Simu
Aina ya kitambulisho kati ya vifuatavyo: Mpiga Kura Leseni ya Udereva

Kitambulisho cha Taifa Barua ya Serikali ya Mtaa Hati ya Kusafiria

Namba ya Kitambulisho: ……………………………………………………

2. Taarifa ya Makazi: Mfanyabiashara Mdogo/Mtoa Huduma Mdogo

Mkoa Wilaya

Kata Mtaa/Kijiji

3. Taarifa ya Biashara na/au Huduma:-

(i) Aina ya Biashara/Huduma

(ii) Eneo la Biashara/Huduma

4. Mauzo Ghafi ya Mfanyabiashara Mdogo / Mtoa Huduma Mdogo kwa:-

Siku TZS: Mwezi TZS: Mwaka TZS:

Nathibitisha kwamba taarifa nilizotoa hapo juu ni sahihi, kamilifu, na sijashawishiwa na mtu
yeyote. Endapo itagundulika kuwa nimedanganya hatua stahiki za kisheria zichukuliwe dhidi
yangu.

Jina: Saini: Tarehe

1
5. KWA MATUMIZI YA OFISI TU (AFISA ANAYETOA KITAMBULISHO)

Namba ya Kitambulisho Kilichotolewa (MACHINGA’s ID Na.):

Tarehe ya Kutolewa (Date of Issue):

Tarehe ya Ukomo (Expire Date):

Namba ya Risiti ya Malipo (Receipt Number):

Tarehe ya Malipo (Date of Payment) :

Imethibitishwa na:

Jina Kamili:

Cheo: Saini: Tarehe: