Aan:

[Naam]
[Adres]
[Postcode en plaats]

[datum]

Onderwerp: verzoek om inzage persoonsgegevens

Geachte heer, mevrouw,

Mogelijk verwerkt uw organisatie persoonsgegevens van mij. Concreet wil ik graag weten of u mijn
persoonsgegevens verwerkt.

Verwerkt u mijn persoonsgegevens? Dan verneem ik graag:

 om welke gegevens het gaat;
 wat het doel is van het gebruik;
 aan wie u de gegevens eventueel heeft verstrekt ;
 hoe lang de gegevens naar verwachting zullen worden opgeslagen;
 wat de herkomst is van de gegevens, als deze bekend is;
 of er sprake is van geautomatiseerde besluitvorming, waaronder profilering. In dat geval wil ik
graag weten wat de onderliggende logica hiervan is. Wat is uw belang en wat zijn de verwachte
gevolgen van deze geautomatiseerde besluitvorming voor mij?;
 welke passende waarborgen voor doorgifte u heeft getroffen als u deze gegevens heeft
doorgegeven aan een ander land of aan een internationale organisatie;
 [als u dit als verzoeker wenst] of en zo ja hoe ik deze persoonsgegevens mag inzien.

Ik beroep me voor dit verzoek op mijn recht op inzage uit de wet Politiegegevens (Wpg) / wet Justitiële en
strafvorderlijke gegevens (Wjsg).

Wat vraag ik aan u?

Graag ontvang ik binnen zes weken antwoord op bovenstaande vragen.

Gebruikt u mijn persoonsgegevens niet? Dan ontvang ik daarvan graag een schriftelijke bevestiging.

Met vriendelijke groet,

[naam]
[adres]
[postcode en woonplaats]