Lampiran A

BORANG PENYERTAAN
PERTANDINGAN VIDEO PENDEK PERINGKAT KEBANGSAAN
A. MAKLUMAT PESERTA

NAMA SEKOLAH : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………….
NAMA MENGIKUT KAD PENGENALAN (Huruf Besar) NO KAD PENGENALAN
1.

2.

3.

4.

NAMA GURU PEMBIMBING:

NO. TEL. BIMBIT: EMAIL:

B. AKUAN / PENGESAHAN PESERTA

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi di atas adalah benar dan bersetuju
dengan syarat-syarat penyertaan yang ditetapkan oleh pihak penganjur. Saya juga
mengesahkan bahawa video yang dihantar adalah hasil kerja kami sendiri dan mengizinkan
penerbitan video pendek ini akan menjadi hak milik penganjur.

------------------------------ -----------------
Tandatangan Peserta Tarikh

Sekretariat Pertandingan Video Pendek Peringkat Kebangsaan.

Fakulti Senibina & Alam Bina (FABE),
Infrastructure University Kuala Lumpur (IUKL),
Unipark Suria, Jalan Ikram-Uniten, 43000 Kajang, Selangor.