‫براءة ذمه ومخالصة‬

‫‪ :.................................‬االسم ‪ ................................. :‬اسم الشركة‬

‫‪ :...............................‬الدائرة ‪ /‬االدارة ‪ ...............................:‬الوظيفة‬
‫تاريخ انهاء الخدمة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ :‬تاريخ التعيين ‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫التوقيع‬ ‫مطلوب منه ‪ /‬البيان‬ ‫الدائرة ‪ /‬القسم‬

‫ادارة الشركة‬
‫الموارد البشرية‬
‫المحاسبة‬
‫شؤون الموظفين‬
‫رئيس القسم‬
‫قسم الصيانه‬
‫المستودعات‬
‫الحركة و النقليات‬
‫اخرى‬
‫‪:‬توقيع ومالحظات المدير‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................‬‬
‫استلمت أنا الموقع ادناة المبالغ المبين تفصيلها ‪ ،‬وهي تمثل كافة حقوقي ومستحقاتي عن فترة عملي‬
‫لدى الشركة ولم يبق لي بذمة الشركة أي شيء وبذلك تكون ذمة الشركة بريئة من أية مطالبات‬
‫‪ .‬مستقبلية‬
‫البيان‬ ‫دينار*‬ ‫فلس‬
‫بدل راتبي حتى إنهاء الخدمة‬ ‫المستحقات‬
‫) يوما رصيد اجازاتي المستحقة‬ ‫بدل (‬
‫مكافئة نهاية الخدمة‬
‫أخرى‬
‫إجمالي المستحقات‬
‫الضمان االجتماعي‬
‫االلتزامات‬
‫السلف‬
‫اخرى‬
‫صافي المبلغ المستحق‬

‫اسم الموظف‪ 6‬تارك العمل ‪ ................. :‬التوقيع ‪ ................. :‬التاريخ ‪...........:‬‬

 ‫مخالصة وإبراء ذمة‬

‫أستلمت أنا الموقع‪ /‬ــــه أدناه ‪:‬‬

‫‪...............................................................................................‬‬
‫من السادة شركة ………………………… كافة حقوقي ومستحقاتي‬
‫ولم يتبق لي‬ ‫وحتى تاريخ ‪/ /‬‬ ‫عن الفترة من تاريخ ‪/ /‬‬
‫في ذمتهم أية حقوق عملية اومتطلبات من رواتب ومكافأت أو إجازاتـ أو‬
‫أعياد أو بدل عمل اضافي او بدل دوام أليام عطل اسبوعية او دينية او‬
‫رسمية او غيرها ‪.‬‬

‫وأني بذلك أبرئ الشركة حاضراً أو مستقبالً من اية مطالبات تتعلق بالحقوق‬
‫المذكورة أعاله ‪.‬‬

‫وعليه اوقع ‪:‬‬

‫االسم ‪:‬‬
‫رقم الهوية الشخصية ‪:‬‬
‫التاريخ ‪/ / :‬‬

‫شاهد‬ ‫شاهد‬ ‫المقر بما فيه‬