Назив овлашћеног органа ______________________

Број _____________________
Дана: _________________
Мјесто ________________

На основу члана ______. Закона о ____________________________

сачињава се

ПОТВРДА
о привременом одузимању предмета на основу наредбе за одузимање предмета

Којом се потврђује да је доље потписано овлашћено службено лице

извршило одузимање предмета од _________________________, од оца
_______________, рођен-а _____________ године у
мјесту________________________, општина __________________, настањен у
_________________ улица_____________________ број _____, и то:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Навести појединачно сваки предмет и навести гдје су пронађени, односно дати
опис предмета. Објединити њихове идентичности).

ЗАКЉУЧЕНО СА РЕДНИМ БРОЈЕМ _____________ ( ).

Предмети су одузети на основу члана ______ Закона

______________________ и привремено су похрањени код
__________________________.

Грађанин Овлашћено службено лице

_____________________ __________________________