Form No

IDENTIFIKASI PENILAIAN DAN PENGENDALIAN Date Issued

: FR-HSE-II/03
: 14th March 2013
Revision No : 00
POTENSI BAHAYA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA (K3) Prepared By Checked By

Deskripsi Pekerjaan : RETUBING ACHE (KETINGGIAN 15-20 M)

Ragil Ambarwati Imam Suyanto
Evaluasi Potensi Bahaya K3 & Dampak
Aktivitas / Fasilitas / Material / Jasa Identifikasi dan Penilaian Potensi Bahaya K3 & Aspek Lingkungan Identifikasi dan Penilaian Resiko K3 & Dampak Lingkungan
Lingkungan

Objective, Target,

No. Potensi Bahaya K3 & Aspek Lingkungan

Probability Resiko K3 / Dampak Lingkungan Severity
Program Needed

Operational and Bussinnes Requirement

Kondisi Operasional ( N - Ab - Ac - E )

Legal and Other Requirement

View of Interested parties

Control Measures
Actual / Potensi (A-P)

Legal dan atau Persyaratan lainnya

Technological Option

Hierarchy of control
Rutin - Non Rutin

% Probability

% Severity
Tingkat

Financial
No.

Competancy Pekerja

Kelayakan Fasilitas
Jenis Potensi Bahaya K3 & Kepentingan

Aktual / Potensial
Spesifik / Uraian Pekerjaan In Charge

Dokumen Kerja
Aspek Lingkungan

Nilai Potensi

Lingkungan

Pemerintah

Nilai Resiko
Organisasi
Frekuensi

Manusia

Fasilitas

Public
APD
Jenis Resiko K3 / Dampak
Yes/ No
Lingkungan

1 NR Pemotongan tubing dengan cup cutter/ gergaji Acc 1 P Terkena alat bantu (handtool) Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

memar, luka/ cidera, patah

Acc 2 P Terjatuh di ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian

Acc 3 P Tersengat listrik Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka bakar, trauma, kematian 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major Work instruction

Operator & Safety helmet, minuman

N 4 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 4 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
Operator & luka bakar, luka/ cedera,
E 5 P Kebakaran 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 5 3 5 5 5 28 93,33% Major Work Instruction
karyawan lain kematian

Acc 6 P Tangan terluka Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P lecet, luka 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

memar, luka/ cidera, patah

2 NR Pemindahan fin tube yang sdh rusak Acc 1 P Terjatuh di ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian

Acc 2 P Tangan terluka Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

Operator & Safety helmet, minuman

N 4 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 4 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
Rigger & luka/ cedera, patah tulang, SIM operator, Work
3 NR Penurunan fin tube menggunakan crane E 1 P Crane terguling 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 5 3 5 5 5 28 93,33% Major
karyawan lain kematian Instruction

Rigger & SIM operator, Work

Acc 2 P Terhantam hook 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka/ cedera 3 1 3 3 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain Instruction

Rigger & SIM operator, Work

Acc 3 P Terhantam beban 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka/ cedera 3 1 3 3 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain Instruction

Rigger & luka/ cedera, patah tulang, inspeksi sling, ganti yg

Ab 4 P Sling putus 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 5 3 5 5 5 28 93,33% Major
karyawan lain kematian sudah tidak layak pakai

Rigger & memar, luka/ cidera, patah

Acc 5 P Terjatuh di ketinggian 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
karyawan lain tulang, kematian
Rigger & Safety helmet, minuman
N 6 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 4 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
Fin tube baru yang ada di bawah di naikkan Rigger &
4 NR Acc 1 P Tangan terluka 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction
menggunakan crane (per step) karyawan lain

Rigger & luka/ cedera, patah tulang, SIM operator, Work

E 2 P Crane terguling 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 5 3 5 5 5 28 93,33% Major
karyawan lain kematian Instruction
Rigger & SIM operator, Work
Acc 3 P Terhantam hook 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka/ cedera 3 1 3 3 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain Instruction
Rigger & SIM operator, Work
Acc 4 P Terhantam beban 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka/ cedera 3 1 3 3 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain Instruction
 Form No
IDENTIFIKASI PENILAIAN DAN PENGENDALIAN Date Issued
: FR-HSE-II/03
: 14th March 2013
Revision No : 00
POTENSI BAHAYA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA (K3) Prepared By Checked By

Deskripsi Pekerjaan : RETUBING ACHE (KETINGGIAN 15-20 M)

Ragil Ambarwati Imam Suyanto
Evaluasi Potensi Bahaya K3 & Dampak
Aktivitas / Fasilitas / Material / Jasa Identifikasi dan Penilaian Potensi Bahaya K3 & Aspek Lingkungan Identifikasi dan Penilaian Resiko K3 & Dampak Lingkungan
Lingkungan

Objective, Target,

No. Potensi Bahaya K3 & Aspek Lingkungan

Probability Resiko K3 / Dampak Lingkungan Severity
Program Needed

Operational and Bussinnes Requirement

Kondisi Operasional ( N - Ab - Ac - E )

Legal and Other Requirement

View of Interested parties

Control Measures
Actual / Potensi (A-P)

Legal dan atau Persyaratan lainnya

Technological Option

Hierarchy of control
Rutin - Non Rutin

% Probability

% Severity
Tingkat

Financial
No.

Competancy Pekerja

Kelayakan Fasilitas
Jenis Potensi Bahaya K3 & Kepentingan

Aktual / Potensial
Spesifik / Uraian Pekerjaan In Charge

Dokumen Kerja
Aspek Lingkungan

Nilai Potensi

Lingkungan

Pemerintah

Nilai Resiko
Organisasi
Frekuensi

Manusia

Fasilitas

Public
APD
Jenis Resiko K3 / Dampak
Yes/ No
Lingkungan

Rigger & luka/ cedera, patah tulang, inspeksi sling, ganti yg

Ab 5 P Sling putus 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 5 3 5 5 5 28 93,33% Major
karyawan lain kematian sudah tidak layak pakai
Rigger & memar, luka/ cidera, patah
Acc 6 P Terjatuh di ketinggian 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
karyawan lain tulang, kematian
Rigger & Safety helmet, minuman
N 7 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 4 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik

5 NR Insert/ Install tube Acc 1 P Tangan terluka, terjepit Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

Operator & Safety helmet, minuman

N 2 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
memar, luka/ cidera, patah
Acc 3 P Terjatuh di ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian
Tangan terluka (terkena ujung
6 NR Expand tube Acc 1 P Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction
tube), terjepit

Acc 2 P Terkena alat expand Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

Operator & Safety helmet, minuman

N 3 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
memar, luka/ cidera, patah
Acc 4 P Jatuh dari ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian
Terkena kunci, obeng/ alat
7 NR Pemasangan & Pengencangan Baut Acc 1 A Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction
bantu

Acc 2 P Terjepit Operator 0 1 1 1 1 1 5 20,00% P memar, luka/ cidera 3 1 1 1 1 1 8 26,67% Minor Work Instruction

Operator & Safety helmet, minuman

N 3 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 5 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
memar, luka/ cidera, patah
Acc 4 P Jatuh dari ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian
memar, luka/ cidera, patah
8 NR Leak Test Acc 1 P Jatuh dari ketinggian Operator 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P 5 1 5 5 3 1 20 66,67% Major full body hardness
tulang, kematian
Operator & Safety helmet, minuman
Acc 2 A Paparan Sinar Matahari 0 1 1 1 0 1 4 20,00% P iritasi, pingsan, dehidrasi, 3 5 1 1 1 1 12 40,00% Medium
karyawan lain isotonik
Operator &
N 3 A Tekanan udara yang tinggi 1 1 1 1 1 1 6 20,00% P luka/ cedera 3 1 3 3 1 1 12 40,00% Medium Woek Instruction
karyawan lain