出願書類記入方法

Instructions for Filling Out Forms

記入必要書類一覧　(List of all forms on this file)

①　願書/Application Forms (2 pages)
②　履歴書/Personal History Forms (2 pages)
③　経費支弁書/Written Proof of Supporter (must be filled by your financial supporter) (1 page)
④　健康状況に関する申告書/Declaration on Health Status (1 page)
⑤ 家族・職歴・出入国歴別紙/Additional page for family members, work history, past entries (1 page)
⑥　説明書・就学理由書用別紙/Optional page for an explanation letter or objective for studying abroad (1 page)

記入方法　(How to complete the forms)

この色のついているセクションに入力してください。
Please type on the section with this color.

この色のセクションをクリックして ←を押して選択肢から答えを選んで下さい。
Please click the section with this color and press　　　 ←　to choose the answer.

この色のセクションに署名と日付を黒ボールペンを使用し、手書きでご記入ください。
Please write the signature and date by hand with a black pen.

この色のセクションは自動入力になっております。願書と履歴書に記載された同じ情報が転記されま
す。
Same information on the application & personal history forms will be automatically inserted.

◆セルに入力途中で改行する場合(ALT)を押しながら(ENTER)を押してください。
◆Please press (ALT)+(ENTER) to start the new line in a cell.
 ISI日本語学校　入学相談センター
ISI Japanese Language School Education Center
入学願書 〒171-0022 東京都豊島区南池袋2-29-14　9階
2-29-14 Minami Ikebukuro, Toshima-ku, Tokyo, 171-0022
TEL：+81-3-5960-1335 FAX：+81-3-5960-1336
Application Form for Admission
エントリーナンバー/Entry No.
*ISI記入欄

ご希望の学校・入学時期・コースをお選びください　Please choose school, course starting date and intended length of stay
学校名 コース #N/A
Name of school Course
入学時期 終了時期 年/Year

Starting term Finishing Term 月/Month

姓 / Family Name 名 / Given Name

ローマ字氏名
Name(s) as shown on your passport 写真 /Photo
(3cm×4cm)
① 背景無地
漢字名 /plain background
Name(s) in Chinese characters if any ② 顔正面全体を写
す /your whole face
must be shown
郵便番号/Postal code
1. 現住所
Current address
4. 性別
2. 電話番号 3.国籍
Sex
Telephone number Nationality
6.第一言
5.メールアドレス 語 7.宗教
Email address Mother Religion
Tongue
8. 生年月日 9. 職業
Date of Birth Occupation
旅券番号 Passport No. 有効期限 Date of Expiry
10. 旅券番号/有効期 11. 査証審査予定地
限 *
Passport No / Date of Expiry Intended City to appy for visa

*在留資格(COE)交付後、学生ビザを申請する場所をお知らせください。/ Please state the place where you will apply for the student visa after the CoE has been granted.

12. 過去出入国歴の有無 Past entry /stay in Japan

回数 回/Times
(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please Submit your passport copy; photo page and stamp pages)

13. 直近の出入国/ Latest entry

入国 /Arrival: 年/Year 月/Month 日/Day

出国/Departure: 年/Year 月/Month 日/Day

14. 来日のためビザを申請したことがありますか？　Have you ever applied for a Certificate of Eligibility for Japan?

ビザ種類/Visa type ( )
0 取り下げした/withdrawn 理由/reason:
0 不交付になった/rejected 理由/reason:
15. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) Criminal record (in Japan or overseas)

具体的内容/Details:　　
16.在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 、3名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents.
For more than 3 family members, please fill it in additional attached paper.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

勤務先/通学先
続柄 氏名 生年月日 国籍 同居予定 在留カード番号
Place of
Relationship Name Date of birth Nationality Residing with applicant? Residence Card number
employment/school
 勤務先/通学先
続柄 氏名 生年月日 国籍 同居予定 在留カード番号
Place of
Relationship Name Date of birth Nationality Residing with applicant? Residence Card number
employment/school
17. 就学年数（小学校～最終学歴）留年年数を含まないでください。
年/years
Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Don’t include ANY GAP YEAR.

18. ISI日本語学校入学予定日時点での最終学歴(又は在学中の学校)
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at ISI.

在籍状況 / Enrollment status 学校/School

学校名 / Name of the school

卒業又は卒業見込み年月日 年/ 月/ 日/
Date of graduation or expected graduation Year Month Day
19. 日本語を学ぶ目的を教えてください
　　　Perpose of studying Japanese

その他/Other

20. 経費支弁者 Person responsible for your tuition fees and living expenses

氏名 本人との関係
Full Name Relationship

自宅電話番号
自宅住所 Home phone number
Current address 携帯電話番号
Mobile phone number

勤務先名
職種
Employer/
Job industry
Company Name

勤務先住所 職業(役職)
Address of workplace Occupation(Position)

金額 Amount 通貨 currency
勤務先電話番号
年収
Employer/Company
Annual income
phone number

21. 空港送迎・滞在先　Airport pick-up＆Accommodation

空港送迎手配を申し込みますか？
0 　はい/Yes 　いいえ/No
Do you need airport pick-up?

滞在先手配を申し込みますか？ 0 　はい/Yes 　いいえ/No

Do you need accommodation arrangement?
1人部屋/Single
「はい」と答えた方、どの滞在先を申し込みますか？ 学生寮/Student House 2人部屋/Twin
If YES, where do you want to stay? 滞在先/
3人部屋/Triple
ご希望の滞在先と部屋タイプを第二希望までお選びください。 Available 1人部屋/Single
Please select two types of accommodation and room ウィークリーマンション/Weekly Mansion
Options 2人部屋/Twin
in the desired order of preference.
学生はどの寮に入るかを選ぶことはできかねます。 1人部屋/Single
ゲストハウス/Guest House
Students cannot choose in which Student House they will stay. 2人部屋/Twin
ホームステイ/Home Stay

第一希望/ 第二希望/
First choice Second choice

「いいえ」と答えた方、どこに住む予定ですか？ If no, where are you going to stay?

滞在先住所
TEL:
Residence address
 同居人の有無 　有 氏名： 関係：
✘
0 無/No
Will you live with someone? Yes　　　 Name: Relationship

本人署名/Signature of Applicant: 申請日/Date:

年/Year 　月/Month 　 　日/Day

 履 歴 書
Personal History Application Form
1.氏名 2.国籍 3.性別
Full Name Nationality Gender

4.生年月日 5.出生地
Date of Birth Place of Birth

6.電話番号 7.現住所
Telephone Number Current Address

8.配偶者の有無 9.配偶者氏名
Marital Status Name of Spouse

10.家族関係 氏　名 生年月日 職業 現住所

Family Details Name Date of Birth Occupation Current Address

父親 / Father

母親 / Mother

兄弟姉妹 / Sibling

兄弟姉妹 / Sibling

修学期間 Period of Study

11.学歴
学校名 所在地 入学年月 卒業年月
Educational 年数
School name Address Enrollment Completion
Background Years Enrolled
Year/Month Year/Month

1.小学校
Elementary School
2.中学校
Middle school

3.

4.

5.

12.日本語学習歴 修学期間 Period of Study

学校名 所在地
Previous Japanese 開始年月 修了年月
Name of School Address
Education Enrollment Year/Month Completion Year/Month

1.

2.

13.日本語能力 試験名 級又は点数

Japanese language ability Name of the test Attained level or score

1.

2.

就労期間　Period of Work
14.職歴 会社名 所在地
Work Experience Company name Address 開始年月 修了年月
Enrollment Year/Month Completion Year/Month

1.

2.
 15.出入国歴 入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的
Past Entries into Japan Date of Arrival Date of Departure Visa Status Purpose of stay

1.

2.

3.
16.就学理由 / Objectives for studying Japanese:

17.日本語学校修了後の進路希望 / Specific plans after graduation

1 日本国内での進学希望 / Enroll in a school of higher education in Japan.

進学希望先種類
Institution type to enter
希望科目（専攻）
Subject to be studied

帰国 / Return to home country

日本国内での就職 / Working in Japan

その他 / Others ( ）

以上のことは総て真実であることを申告いたします。 (I certify that the above information is true and correct.)

本人署名/Signature: 作成年月日/Date:

年/Year 　月/Month 　 　日/Day

 経費支弁書
Written Proof of Supporter
日本国法務大臣　殿/ To: Minister of Justice

申請人情報/Student’s Information

申請人氏名 国籍 性別
Student’s Name Nationality Gender

私は、この度、上記の者が日本国に滞在中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支
弁について誓約します。(I hereby swear that I am the applicant’s supporter while they are in Japan.)

経費支弁の引受経緯/Reasons for supporting the applicant:

（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。/ Please explain in detail the
reasons for supporting the applicant, and the relationship between you and them.）

経費支弁内容/Payment:
私、 　は、上記の日本滞在中について、

下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通
帳(送金事実・経費支弁事実が記載されたもの）の写しなどで、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby swear that I will forward the following amount to the applicant while they are in Japan, by the method
stated below. Also, I will submit any document which proves my remittance when they renew ther visa.
●
2 6カ月/6 months
(1) 学費 / Tuition fees 円/JPY
1年/1 year

(2) 生活費月額 / Living expenses per month 円/JPY

(3) 本人負担額/ Self　

円/JPY
(自己支弁の場合のみ記入/if applicable)
奨学金名
Name of the scholarship
(4) 奨学金/ Scholarship
円/JPY (
(奨学金を利用する場合のみ記入/if applicable)
)
(5) 支弁方法 / Method of payment
(送金・振り込み等支弁方法を具体的にお書きください。Please explain the money transfer method details.)

経費支弁者情報 / Financial Supporter’s Information:

支弁者氏名 学生との関係
Supporter’s name Relationship to Applicant

現住所 電話番号
Current Address Telephone number

現在、他の外国人留学生の経費（学費・滞在費）を負担していますか。
 Are you currently supporting anyone alse in Japan ?

支弁者署名/Supporter’s Signature: 作成年月日/Date:

年/Year 　月/Month 　 　日/Day

 Declaration on Health Status

Please use this declaration form to provide information regarding your current health status.
To lead healthy lives for all students, it is important for faculty members to be aware of your health condition. Please fill in the following sections in detail.
Please acknowledge that we do not provide medical practice or dispence medication at school. This declaration will be kept confidential.

1. How is your current health conditon? Please select

Very good Normal Not good Bad
from the following options. 　

2. Are you currently undergoing treatment for any health From 　　　　　　Year　　　 　Month
No Yes
issues? Name of disease（　　　　　　　 　 　）

Time of prescription　　　　　Year　　 　 　Month　

3. Are you currently taking any prescribed medications?
Did you take any prescribed medications in the past one ● No Yes Tranquilizer Antiepileptic drug
year? Asthma Others （　　　　　　　　）

4. Have you had any surgeries or were hospitalized in the Time in hospital　　　　　Year　　 Month　　
● No Yes
past five years? Reason（　　　　　　　 　 　）

5. Do you have a past history of diseases or any chronic diseases?

※If so, please select from the following option, and fill out the checked sections in detail.

Onset Current status

(1) Tuberculosis infection No Yes ● Recovered Taking medicine
　　　　　　　Year　　　　Month

Onset Depression Anxiety Panic disorder

No Yes Other
(2) Mental disorder Attention deficit disorder（ADD)
s
（ ）
　　　　　　　Year　　　　Month Attention deficit hyperactivity disorder（ADHD)

Onset Food Medicine Chemical products

(3) Allergies including asthma No Yes
　　　　　　　Year　　　　Month Others （　　　　　　　　）

Onset Name:
(4) Malaria, or other
No Yes
infectious diseases
　　　　　　　Year　　　　Month

Onset
(5) Diabetes No Yes
　　　　　　　Year　　　　Month

Onset Current status

(6) Other No Yes Recovered Taking medicine
　　　　　　　Year　　　　Month

BCG MMR Polio Measles Rubella

6. Do you have any vacination history?
Diphtheria Tetanus Meningitis Other （　　　　　　　　）

From　　　　　Year　　　　Month
7. Special needs for dietary treatment or diet restriction ● No Yes
Reason（　　　　　　　 　 　）

8. Please write any other information regarding your health condition that the school should know in advance.
I hereby verify that the information above is true and correct.

Name 　　　　　　Year　　　　　　Month　　　　　　　Day
スペースが足りない場合は下記にご記入下さい。Please use the space below for additional information.

申請人氏名 国籍
Student’s Name Nationality

10.家族関係 氏　名 生年月日 職業 現住所

Family Details Name Date of Birth Occupation Current Address

兄弟姉妹 / Sibling

兄弟姉妹 / Sibling

兄弟姉妹 / Sibling

兄弟姉妹 / Sibling

兄弟姉妹 / Sibling

就労期間　Period of Work
13.職歴 会社名 所在地
Work Experience Name of Company Address 開始年月 修了年月
Enrollment Year/Month Completion Year/Month

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

14.出入国歴
入国年月日 出国年月日 在留資格 入国目的
Past Entry into
Date of Arrival Date of Departure Visa Status Purpose of stay
Japan
4.
5.

6.

7.
8.
9.

10.

11.
12.
13.
本人署名/Signature: 作成年月日/Date:

年/Year 　月/Month 　 　日/Day

本人署名/Signature: 作成年月日/Date:

年/Year 　月/Month 　 　日/Day