Page 1 of 2

PERSONAL INFORMATION

NAME: ____________________________________ AGE/SEX: ______ DOB: _______________DOE: ___________

EDUCATIONAL ATTAINMENT: __________________ NO. OF YEARS FORMAL TRAINING: _____________________

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

FILIPINO VERSION (MMSE-F)
Validated Filipino Version of Folstein’s MMSE

Orientation to Maximum Score Response Score

Time: 5 Ano pong Petsa ngayon? ____________________ _______
1 point per correct answer Ano pong Buwan ngayon? ___________________ _______
Ano pong Taon ngayon? ____________________ _______
Ano pong Araw ngayon? ____________________ _______
Ano pong Panahon o “Season” ngayon?_________ _______
Orientation to Maximum Score
Place: 5 Ano pong pangalan ng lugar na ito? _____________ _______
1 point per correct answer Nasaang palapag po tayo ngayon? ______________ _______
Nasaang kalye po ang lugar na ito? ______________ _______
Nasaang siudad/munisipyo tayo ngayon?_________ _______
Nasaang Bansa po tayo ngayon? ________________ _______
Registration: Maximum Score
(repeated word) 3 Magsasabi po ako ng 3 bagay. Ulitin ninyo ang tatlong ito pagkatapos
ko sabihin. Tandaan po ninyo ito dahil ipapaulit ko ito mamaya.
1 point per correct answer MANGGA _______
MESA _______
PERA _______

Maximum Score
Attention 5 Pwede po ba kayong magsimula sa 100 at magbilang ng paatras
habang nagbabawas ng 7 sa bawat pagkakataon?
100 bawasan ng 7, ilan poi yon?

CORRECT ANSWER GIVEN ANSWER

93 ____________ _______
86 ____________ _______
79 ____________ _______
72 ____________ _______
65 ____________ _______

If the patient cannot or will not peform this task, ask the patient to spell the WORLD or MUNDO backwards

Baybayin o paki-spell po ninyo ang salitang “MUNDO”pabaligtad

O-D-N-U-M _______
Maximum Score
Recall: 3 Anu-ano po yung tatlong bagay na pinatandaan ko sa inyo kanina?
1 point per correct answer ______________________________ _______
______________________________ _______
______________________________ _______
 Page 2 of 2

Maximum Score
Language: 9 Ano pong tawag dito? Ituro ang relo _________ _______
1 point per correct answer ORAL NAMING Ituro ang lapis _________ _______

REPETITION Ulitin po ninyo ang sasabihin ko: “WALA NANG PERO PERO PA”
Allow only 1 attempt ______

OBEYING ORAL COMMANDS

Gawin po ninyo ang sasabihin ko.

Kunin po ninyo ang papel gamit ang inyong kanang kamay.
Tiklupin ito sa gitna at ilagay sa iyong kandungan.

Kinuha ang papel gamit ang tamang kamay. _______

Tiniklop sa gitna ang papel. _______
Inilagay sa kandungan. _______
READING
Basahin po ninyo ng tahimik at at gawin ang sinasabi. “IPIKIT MO ANG IYONG MATA” _______

WRITING
Magsulat po kayo ng kahit anong pangugusap. _______

____________________________________________________________________________________

COPYING
Kopyahin po ninyo ito:
DRAW HERE

_______

Total Score/ 30

CLOCK DRAWING TEST

Instruct the patient to draw a clock; starting with the circle look like the face of a clock and then draw the hands of the clock to read
“10 after 11” or “sampu makalipas ang alas onse”

DRAW HERE

Assessed by:_________________________

Date Examined:__________________________

Adapted from Alzheimer ’s disease Association of the Philippines. Recommendations on the Diagnosis, Prevention and
Treatment of Alzheimer’s Disease, 2005