FORMULARI I VEDEKLARIMIT TE SHENDETIT

Une nxenesi________________________, Klasa_______ Une Prindi___________________________

N Data Deklarata Nx/Pr Firma

r
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
 femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19
1 Kolesjan me / / Une nx.____________________________deklaroj se Nx.
nuk kam pjestar te familjes me covid-19
2 Kolesjan me / / Une prindi_________________________ deklaroj se Prind
femija dhe familja ime nuk eshte e prekur me covid-19

Mesuesi Kujdestar:____________________________ Muaji_______________