Tiranë, më _____._____.

2020

DEKLARATË DITORE E PRINDIT/FËMIJËS

Unë i ndërshkruar-i/a ________________________________ prindi/kujdestari ligjor i fëmijës deklaroj

se fëmija im _______________________________:

1. Nuk ka patur temperaturë në 24 – orët e fundit,

2. Nuk ka patur temperaturë asnjë nga familjarët e mi.
3. Asnjë nga familjarët e mi nuk ka patur shenja apo simptoma të COVID-19 si kollë, teshtima,
temperaturë, diarre, vështirësi në frymëmarrje, etj..
4. Temperatura e fëmijës tim sot në orën ___________, është __________.

Prindi/Kujdestari ligjor, Emër Mbiemër __________________________ Firmë ______________