Projekti “Bëhu IN, bëhu INkluziv, bëhu i githëpërfshirë”

Aplikacion
për bursë nga projekti “Bëhu IN, Bëhu INkluziv, Bëhu i gjithëpërfshirë”

Ky aplikacion duhet patjetër të plotësohet në formë elektronike. Aplikacionin e plotëson prindi/tutori.

Aplikacioni duhet të plotësohet tërësisht dhe saktë, me qëllim që komisioni për vlerësimin e aplikacionit
të mund të marrë vendim të drejtë për zgjedhjen e bursistëve. Të dhënat nga ky aplikacion do të
përdoren vetëm për komunikim të mëtejmë me aplikantët dhe për procesimin e bursave, dhe do t’i
nënshtrohen rregullave të Republikës së Maqedonisë së Veriut dhe Bashkimit Evropian për mbrojtjen e
të dhënave të personale.
Me kërkesë të Komisionit për selektim, besueshmëria e të dhënave që do të shënohen në aplikacion do
të duhet të verifikohet me dokumente plotësuese adekuate.

INFORMACIONE BAZË PËR NXËNËSIN1 (prindi/kujdestari plotëson aplikacion për çdo fëmijë veçmas,
nëse konkuron për më shumë fëmijë)
Emri i nxënësit:
Mbiemri i nxënësit:
Gjinia e nxënësit: ☐femër
☐mashkull
Data e lindjes së nxënësit: (dita/muaji/viti)
Adresa e banimit: Rruga dhe numri:
Qyteti:
Komuna:
Emri i shkollës ku është i regjistruar
nxënësi:
Komuna ku gjendet shkolla:
Fëmija është e regjistruar në: ☐shkollë fillore e rregullt
☐qendër për mbështetje të mësimit për fëmijët me aftësi të
kufizuar (paralele e posaçme në kuadër të shkollave të
rregullta)
☐shkollë fillore me qendër për burime (shkolla e posaçme
fillore)
Fëmija ndjek mësimin në: ☐ gjuhën maqedone
☐ gjuhën shqipe
☐ gjuhën turke
☐ gjuhën sërbe
A është fëmija përfitues apo ka aplikuar ☐po
për përfitim të bursës nga projekti
“Rregullisht në orë” i finansuar nga
Bashkimi Europian, ndësrsa i ☐jo
implementuar nga Fondacioni Shoqëri e
Hapur Maqedoni?
A është fëmija përfitues apo ka aplikuar ☐po
për përfitim të çfardo burse tjetër nga cili

1
Kudo që qëndron “nxënësi” nënkuptohet “nxënësi/nxënësja”

Projekti është i financuar nga Bashkimi Evropian

 Projekti “Bëhu IN, bëhu INkluziv, bëhu i githëpërfshirë”

do institucion apo kompani? ☐jo

Fëmija është person me: ☐shikim të dëmtuar

☐dëgjim të dëmtuar
☐pengesa me zërin, në të folur dhe gjuhësore
☐pengesa në zhvillimin fizik
☐pengesa në zhvillimin mendor (të lehtë, të moderuar, të
rëndë dhe të thellë)
☐autizëm dhe çrregullime tjera pervazive në zhvillim
☐më shumë lloje të aftësisë së kufizuar (person me pengesa
të kombinuara në zhvillim)

INFORMACIONE BAZË PËR PRINDIN/KUJDESTARIN (Këto të dhëna do të shfrytëzohen vetëm për

komunikim. Ju lutemi t’i kontrolloni nëse janë shënuara saktë!)
Emri i prindit/kujdestarit:
Mbiemri i prindit/kujdestarit:
Telefon kontakti:
е-mail kontakti:
A jeni prind i vetëmbajtur? ☐po
☐jo
A janë të dy prindërit të papunësuar? ☐po
☐jo
A është njëri prind i papunësuar? ☐po
☐jo
A janë të ardhurat familjare në apo nën ☐po
nivelin e pagës minimale? ☐jo
A jeni i privuar nga e drejta prindërore mbi ☐po
fëmijën tuaj? ☐jo

Sa fëmijë nën moshën 18 vjeçe ka familja ______ fëmijë, të moshës ____, _____, ____, _____,
Juaj?

INFORMATA PLOTËSUESE
A është nxënësi i vendosur në familje ☐po
kujdestare? ☐jo
A ka në familjen Tuaj të afërt edhe ☐po
anëtarë tjetër me aftësi të kufizuar? Shënoni marrëdhënien familjare të anëtarit me nxënësin:
___________________ i nxënësit
☐jo
A ka fëmija Juaj asistent personal? ☐po
☐jo
A ka fëmija Juaj asistent arsimor? ☐po
☐jo
A ka ndjekur fëmija Juaj arsimin ☐po
parashkollorë (çerdhen)?
☐jo

Projekti është i financuar nga Bashkimi Evropian

 Projekti “Bëhu IN, bëhu INkluziv, bëhu i githëpërfshirë”

A aplikoni për këtë bursë edhe për më ☐po, aplikoj për gjithsej _____ fëmijë
shumë se një fëmijë? ☐jo

DEKLARATË

Unë ____________________________ me adresë ____________________________ dhe NVAQ (Numri

Amzë) _____________________________ më datën _____._____. 2021, deklaroj se të dhënat e
sipërshënuara janë të sakta. Jam i/e vetëdijshëm se deklarimi i të dhënave të pasakta mund të rezultojë që
fëmija im të përjashtohet nga procesi i përzgjedhjes dhe/ose të humbasë bursën.

Gjithashtu deklaroj se fëmija ______________________________, aplikaues për bursë, nuk është përfitues
i ndonjë burse të dhënë nga institucion apo kompani tjetër.

Vërtetoj se në kohë do ti dorëzoj Listat evidentuese për kryerjen e tremujorit, gjysëmvjetorit dhe vitit
shkollor me të cilat do të vërtetoj rregullsinë në mësim dheë përparimin e fëmijës tim në procesin arsimorë.

Njëkohësisht, deklaroj se pajtohem që të dhënat personale të cilat i paraqes të shfrytëzohen si pjesë e

procedurës për realizimin dhe shfrytëzimin e kësaj burse.

Kuptoj që nëse Fondacioni për Iniciativa Arsimore dhe Kulturore "Hap pas hapi" bie në kontakt me mua, unë
jam i/e detyruar të bashkëpunoj me ta dhe në afat sa më të shkurtë të mundshëm t'i paraqes Fondacionit
të gjitha informacionet/ dokumnetat e kërkuara.

Deklaroi:________________________________ (nënshkrimi i prindit/kujdestarit)

DEKLARATË*

Unë ______________________________ me adresë ____________________________ dhe NVAQ

_____________________________ me _____._____. 2020, deklaroj që nëse fëmija ime është përfitues i
bursës së dhënë si pjesë e projektit “Bëhu IN, Bëhu INkluziv, Bëhu i gjithëpërfshirë”, pajtohem që fotografitë
e mia dhe të fëmijës tim të shfrytëzohen në aktivitetet e realizuara si pjesë të projektit.

Deklaroi: ________________________________ (nënshkrimi i prindit/kujdestarit)

* Kjo deklaratë nuk është e detyrueshme dhe në asnjë mënyrë nuk do të ndikojë në procedurën për
zgjedhje të kandidatëve për bursa

Kësaj kërkese i bashkangjes edhe:

Projekti është i financuar nga Bashkimi Evropian

 Projekti “Bëhu IN, bëhu INkluziv, bëhu i githëpërfshirë”

☐Vërtetim nga shkolla si nxënës i rregullt në klasën e parë të vitit shkollor 2021/2022 me vulë dhe
nënshkrim nga shkolla.
☐Dokumentacioni për llojin dhe shkallën e aftësisë së kufizuar (konstatim dhe mendim).
☐ Çertifikatën e lindjes për nxënësin

Projekti është i financuar nga Bashkimi Evropian