¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯

REPUBLIKA E SHQIPËRISË
MINISTRIA E ARSIMIT, SPORTIT DHE RINISË
DREJTORIA E PËRGJITHSHME E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR
DREJTORIA RAJONALE E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR DURRËS
GJIMNAZI “NAIM FRASHËRI” DURRËS

FORMULAR I VETDEKLARIMIT TË SHËNDETIT

Unë nxënësi/nxënësja______________________________ klasa___________, deklaroj

nën përgjegjësinë time personale, se kam/nuk kam pjesëtar të familjes1 sime COVID-19.
Unë personalisht nuk jam i/e prekur nga COVID-19.

Unë______________________________ prindi i/e nxënësit/ses____________ në klasën

_______, deklaroj nën përgegjësinë time personale se fëmija im dhe familja ime nuk
është i/e prekur nga COVID-19.

Nxënësi/sja Emër Mbiemër Prindi ( Emër Mbiemër)

_________________________ ________________________

1
Nëse keni pjesëtar të prekur ju lutem specifikoni pjestarin.