MINISTRIA E ARSIMIT, SPORTIT DHE RINISË

DREJTORIA E PËRGJITHSHME E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR

DREJTORIA RAJONALE E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR DURRËS
ZYRA VENDORE ARSIMORE TIRANË
GJIMNAZI “SAMI FRASHËRI”

Tiranë, më ____._____. 2020

FORMULAR I VETDEKLARIMIT TË SHËNDETIT

Unë nxënësi/ja _____________________________ Klasa _____, deklaroj nën përgjegjësinë time personale, se kam1 / nuk kam pjesëtar të
familjes sime me COVID-19. Unë personalisht, nuk jam i prekur nga COVID-19.

Unë _____________________________ prindi i nxënësit/es ____________________________, në Klasën _____, deklaroj nën

përgjegjësinë time personale, se fëmija im dhe familja ime nuk është i prekur nga COVID-19.

__________________________________ _______________________________________

Nxënësi/ja: Emër - Mbiemër -Firmë Prindi: Emër -Mbiemër - Firmë

1
Nëse keni të afërm/pjesetar të familjes suaj me COVID-19, ju lutem specifikoni se cilin prej tyre.