MINISTRIA E ARSIMIT, SPORTIT DHE RINISË

DREJTORIA E PËRGJITHSHME E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR

DREJTORIA RAJONALE E ARSIMIT PARAUNIVERSITAR DURRËS
ZYRA VENDORE ARSIMORE DURRËS SHKOLLA E MESME E
PERGJITHSHME “OLSI LASKO"
Formular i vetdeklarimit të gjendjes shëndetësore të nxënësit

Me anë të plotësimit të kësaj deklarate unë prindi ( emër/mbiemër) _________________

iu bëj me dije gjendjen shëndetësore të fëmijës tim.

Emri :_________________

Atësia : _______________

Mbiemri : ___________

Ditëlindja : ___/___/______

Gjendja shëndetësore e fëmijës : ___________________

Merr mjekim gjatë kohës që ndjek mësimin në shkollë : ______( Po / Jo )

Është prekur nga infeksioni COVID-19 ai ose një anëtar I familjes ?____( Po / Jo )

Nëse po , e ka kryer periudhën dyjavore të vetkarantimit :______ ( Po / Jo )

Shfaq shenja apo simptoma që lidhen me infektimin COVID 19 ____(Po/Jo)

Temperatura në momentin e nisjes për në shkollë: ____

Jam njohur me rregulloren e funksionimit të shkollës sipas masave antiCOVID- 19 __/___( Po

/ Jo )

Jam dakort me masat e marra : ____ / ____ ( Po / Jo )

Mësuesi kujdestar Prindi