REPUBLIKA E SHQIPËRISË

MINISTRIA E ARSIMIT SPORTIT DHE RINISË

ZYRA VENDORE ARSIMORE_______________
SHKOLLA____________________________
FORMULAR I VETËDEKLARIMIT TË SHËNDETIT
Unë ____________________________ prindi i nxënësit ___________________________
në klasën ____________deklaroj nën përgjegjësinë time personale se fëmija im nuk është i prekur nga
COVID-19.

Unë nxënësi ________________________________ klasa ________ deklaroj nën përgjegjësinë time

personale kam/ nuk kam pjesëtar të familjes sime me COVID-19. Unë personalisht nuk jam i prekur nga
COVID-19.

______________________________ ________________________________
Nxënësi/Emër Mbiemër Firmë Prindi/ Emër Mbiemër Firmë

REPUBLIKA E SHQIPËRISË
MINISTRIA E ARSIMIT SPORTIT DHE RINISË
ZYRA VENDORE ARSIMORE__________
SHKOLLA ____________________
FORMULAR I VETËDEKLARIMIT TË SHËNDETIT
Unë ____________________________ prindi i nxënësit ___________________________
në klasën ____________deklaroj nën përgjegjësinë time personale së fëmija im nuk është i prekur nga
COVID-19.

Unë nxënësi ________________________________ klasa ________ deklaroj nën përgjegjësinë time

personale kam/ nuk kam pjesëtar të familjes sime me COVID-19. Unë personalisht nuk jam i prekur nga
COVID-19.

______________________________ ________________________________
Nxënësi/Emër Mbiemër / Firmë Prindi/ Emër Mbiemër Firmë