CUGYox Lange Orvosi Konyv Osszehasonlité neuroanatomia 24. kiadas Stephen G, Waxman, MD., PhD,A mi eredeti cime: Correlative Neuroanatomy A fordités a 24, kiadésbol kescul. Lange Medical Books/McGraw-Hill Copyright © 2000 by The McGraw-Hill Companies, inc. All rights reserved. Forditotta: dr. Komyey Edith Copyright © Hungarian translation dr. Kornyey Edith, 2005 Az orvostudomany allandéan valtozik, Az tj kutatasi és Klinikai eredmények gyarapitjak tudésunkat és indokolt, hogy vahozzanak a gyogykezelesi és gydgyszeres terdpids eljarésok is. E konyy szerzbje é kiadoja azon faradozott, hogy olyan forrasanyagot valogasson ossze, amely feltételezhet6en teljes és napjaink ellogadott, iranyado Koclemenyetvel Osschanghen ald inforaickar talinayAconbs se emberi tévedés Iehetésége és az orvostudomény valtozésa miatt sem a szerz6 és a kiad6, sem a mit keészitésében és Kiadasaban szereplo személyek nem vallalnak felelosséget azért, hogy az itt szerepl6 informaciok minden szempontb6l pontosak, vagy tejesek és nem felelnek az ismeretek felhaszndlisa sorén kialakult hibakert és mulasctasokeért sem, Az olvas6 az adatokat egyéb forrés segttségével meg- erdsitheti. Peldaul ~ és els6sorban — az alkalmazni kivant gyégyszer csomagjaban talilhats ismertetS alapjin ellendrizheti, hogy a konyvben szerepl6 tajekoztatés pontos-e és nem valtozott meg a gygy- szer adagolisa vagy ellenjavallata. Az ajinlés az vj, vagy a ritkan hasznalt gydgyszerek esetében Iktlonosen fontos. E konyy szovege, abraanyaga > mindenféle tartozéka szerz6i jogi oltalom és a kizérélagos kind6i felhasznslasi Jog védelme alat all, Csak’a szerz6i jog wwlajdonosinak és a konyv kiadojanak elozetes irisbeli engedélye alapjan jogszertl a mdi egészének vagy barmely részének felhasznalasa, illewve tobbszérozése akir mechanikai, akar fotd-, aktr elektronikus ton. Ezen engedélyek hidnyalban, mind a masolatkeszités, mind a sugirzés vagy a vezeték utjan a nyilvénossighoz val6 kozvetités, mind a digitalizalt formaban val6 térolés, mind a szamitogepes halozaton atvitt mit anyagi formaban valé megielenitése jogszerdtlen. ISBN 963 242 930 3 MEDICINA AA kiadsért felel a Medicina Konyvkiadé Rl. igazgatsja Moszali szerkes2t6: Kokesi-Sigmond Gabor A boritot Bede Tamasné tervezte Terjedelem: 41,25 (A/5) iv Azonossagi szam: 1726Tartalom Elész6 . |. RESZ ALAPELVEK 1. Az idegrendszer alapjai .... ‘Az idegrendszer altalénos felepttése 11 Periféris idegrendszer 15 2 Az idegszévet elemei Az idegieodes sejt vonatkozisai 17 Neuronok 18 Neuroglia 26 3. Jelatvitel az idegrendszerben ......... Membrinpotencial 29 Generitor-potencislok 30 ‘Akcids potencidlok 31 ‘Az idegsejt membrén ioncsatomndkat tartalmaz 31 ‘A myelinizacio hatisa 32 ‘Akcids potencidlok vezetése 33 SAL. Klnikalilusetcio 35 Scinapszisok 36 Seinaptiles transemissei6 37 Serkents és gitl6 szinaptikus makodés 38 " ‘Az idegrendszer struktirija, mikedése és mukedészavara 15 Irodalom 16 7 ‘Az agyi anyagesere jellemz6i 27 Irodalom 28 Seinapuikus plasaictas €s hoss2u tartama potencillis 38 Prescinaptikus gitlas 40 ‘Neuromuszkulris junkcio és veglemez-potencil 40 Neurosransemiterek 40 Lest 8 Irodalom 44 Wl. RESZ —_ BEVEZETES A KLINIKAI GONDOLKOZASBA 4, Bevezetés a klinikai gondolkozasba: a neuroanatémia és a neurologia viszonya .. Neurologii betegségek ttnete és jelei 45 Hol van a lezis? 48 Mia lezis? 49 Neuroradiologiai képalkots elrésok és laboratoriumi vizsgilatok jelentdsége 51 471. Klinikaiillsztricio 52 Ill. RESZ_ — GERINCVEL6 ES CSIGOLYAK 5. A gerinovelé ... A gerincvel fjlodeése 55 AA gerincvel6 Kuls6 anatomiaja 55 Gerincvelot gyokerek €s idegek 58, 4-2. Klink ilusztracio 52 Neurologiai betegségben szenvedok gybgykezelése 33 43, Klnikalilusctrci 53, Irodalom 54 A gerncvels bes stale 61 Feherillomanyi palyak 63 SL nikal ilusctracis 686 _TARTALOM Reflexek 69 Dest 78 ‘Motoros pay Iirosodisa 74 Best 78 Specitlis gerinevelsi bintalmak pekdsi 76 Irodalom 78 6. A gerinovelé in situ; képalkotés .. 79 Gerinevels burkai 79 6-1 Klinik dlusztrcio | 80 Gerinevelo verelitase 81 Accsigolyaesclop 82 Lambilpankeis 85 IV.RESZ. AZ AGY ANATOMIAJA 7% Agytérzs és kisagy so cerca 1 Agytres és agyidegek fejodése 91 FAL Klinikaiilusetracio 102 ‘Az agytorzs szervezettsége 91 72 Klinik iuszrricis 103, ‘Agytoresi agyideg magyak 94 Cerebellum 104 Medulla oblongata 96 Get I Pons 98 Teset Il Mesencephalon 98 Iwodalom 111 Erelitas 101 8. Agyidegek és palyaik .. 113 Agyidegrostok eredése 113 eset 132 ‘Az agyidegek funkciondlis ésszetevol 113 Ses 132 Agyidegek anatomiaiviszonyai 17 Irodalom 132 9. Diencephalon . pec corncee | 183 Thalamus 133 ‘Agykama korull scervek 144 Hypothalamus 136 West M44 Subthalamus 142 Irodalom 44 Epithalams 143 10. Nagyagyi féltekék / telencephalon ... co Fejlodés 145 ‘Capsula interna 158 Nagyagyi feekék anatomigjia 145 Mest 159 ‘Az agykéreg miloszkopos szerkezete 151 Dest 161 Specils Kortkils teruletek fcilogisa 156 lrodalom 162 Bazilis ganglionok (tresdicok) 157 11. Agykamrak és agyburkok . = Agykamra-rendszer 163 pony Agyhanyak és kot eve terek 165 Beeset 176 Liquor cerebrospinais 167 Teeset 176 Idegrendszeri barvierek 170 Trodalom 176 12, Erellatas .. steneeenasens 177 ‘Agyi anerts elltis 177 15. eset 194 ‘Venas elfoly’s (drendzs) 181 6 eset 196 Agyi éreredett bantalmak 184 Trodlom 196 12-1 Kina tusztracio 190 V.RESZ FUNKGIONALIS RENDSZEREK ee 13, Mozgaskontroll ... a ee 197 Mozgiskontroll 197 West 208 Fobb mazgato rendszerek 199 WB eset 208 Motoros zavarok 203 lrodalom 20814. 15. 16. ™ 18. 19. 21. TARTALOM_7 ‘Szomatoszenzoros rendszerek irrasacena 209 Erotkelés 209 20 eset 214 Fadalom 210 Irodalom 215 WD eset 214 Latérendszer . ae een : eerceee 217 Ascem 217 Latokereg Laxopalysk 223, 21. eset 230 15. Kinikaitsztricio 225 Trodalom 230 Hallérendszer .. romeo . 231 Anatomia é makedes 231 22, eset 235 Hallopalyak 232 Irodalom 235 Vestibularis rendszer Seer siereene 287 Anatomia 237 23 eset 240) Vestibulais palyik 237 Irodalom 240 Funkciok 238 Formatio reticularis ........ i BoorceTER Ice 244 Anatomia 241 24 eset 245 Funkciok 241 - Trodalom 245 Limbikus rendszer ... Limbilas lebeny és limbikus rendszer eset Scaglorendszer 249 Irodalom 258 Funkciok és Karosodisok 256 ‘Az autoném idegrendszer . ee Autoném kidramlés 259 ‘Transemitterek 270 ‘A ej autonom beidegzése 265 26. eset 273 Zsigeriaflerens palyak 266 Trodalom 275 ‘Az autonom idegrendszer hierarchies seervezettsége 65 kontroll 267 277 Magasabb kortikélis funkcik . Frontilis lebeny funkcisk 277 Nyelv és beszéd 277 ‘Agyi dominancia 283 Memoria és tanulas 283 Trodalom 288 Epilepsia 284 Gregedés, degeneracié, regenerdcié és plaszticitas .. Az oregedés newrobiologija 291 22-1 Klinik iusericié 299 Demencia 293 ‘Neuralis plaszticitas 300 Neurotrop faktorok 295 29. eset 300 Degeneracid és regenerscid 296 Irodalom 301 Neurogenesis 299 VI. RESZ. DIAGNOSZTIKUS SEGEDELJARASOK oe = 23, Agyi képalkotas . is Secen foe 303 Koponya rontgenogram 30 unkciondls magneses rezonancias Angiografia 303 31 Ultraszonografia 306 Positron emisszids tomogrifia 312 Komputertomografia 306 Egyfotonos emisszids komputertomogrifia (SPECT) ‘Magneses rezonancits kepalkotas 309 33 ‘Magneses rezonancits spektrosckopia 311 lrodalom 314 Difftzios kepalkotss 3118 _TARTALOM 24. Elektrodiagnosztikai vizsgalatok ...............+ — 317 Hlektroenkelalogratia 317 Elektromiogrifia 322 Kivaltott potenciok 318 Idegvezetés vizsgilata 324 ‘ranszkranidls motores agykérgingerlés 320 Irodalom 325 25. A liquor cerebrospinalis vizsgdlata . 927 Jjallatok 327 Liquor cerebrospinal elemzése 328 Ellenjavallack 327 Irodalom 329 Vi. RESZ. ESETMEGBESZELESEK a 26. Esetmegbeszélések ... nossa 331 Lézigk fata 332 Esetek 333 349 A Fiiggelék: Neurolégiai vizsgalat .. Gyermekek és felnsttek vizsgilata 349 Ujseolotek vizspilata 354 Konorténet 349 Atalanos allapot 354 Fiikdls vizsgilat 349 Neurologiai vizsgilat 354 Neurolégiai vizsgalat 350 B Fiiggelék: Az izommakédés vizsgélata .. C Fliggelék: Gerincveldi idegek és plexusok .... D Fiiggelék: Kérdések és vélaszok .... Targymutato ....El6szo Az idegtudomény egyedilalloan izgalmas szakaba érkezett. Az elmult évtizedek az idegrendszert alkoté molekulak, sejtek, sejtkorok megismerése terén igen termékenyek voltak, és a fel6dés napjainkban egyre gyorsabb. Honaprol honapra mind tobbet tudunk az idegrendszerrél: hogyan.épal fel, makodik és mikent fellodik. Sot az idegtudomany egyre inkabb a klinikai orvostishoz tartozik és hozzajéril ahhoz, hogy a neu- rol6giai zavarok, mint a Parkinson-Kor, sclerosis multiplex és stroke, valamint a pszichiatriai betegségek, a depresszio, a bipolaris betegség, és a schizophrenia patofiziologiaja, diagndzisit és gyogykezelését megertstk. A horizonton még t6bb van és nines messze feltinese Az idegrendszer és anatomisjinak ismerete elengedhetetlen minden alapkutat6 és Klinikus, nem csupan a neurologus és a pszichidter szamara. Valojaban minden szakterilet Klinikusinak ismemie kell az idegrendszert, mert nagyon gyakori az agy, a gerincvel6 és a peniérias idegrendszer betegsége. Peldaul a stroke az ipari tarsadalmakban a harmadik leggyakoribb halélok; hangulatzavarok, depresszio tizbdl egynél tdbb személyt érint; € az altalanos korhazakban apolt betegek’ 25%-andl korhazi apolasuk idején kozponti idegrendszeri miikodészavar mutatkozik. ‘Az Osszehasonlit6 neuroanatomia roviden, de atfogéan tekinti at a neuroanatmiat funkcionalis és klinikai kkapesolatainak szintézisével egyutt. A konyv nem helyettesitheti az idegtudomany és a neuroanatémia hosz~ szabb, atfogsbb ismertetéseit. Inkabb jobban hasznalhato és attekinthet6 kezikonyynek kesziilt, Oktatokent, kutatckent és Kinikuskent megértettem, hogy a hallgatok napjainkban milyen nagy nyomas alatt allnak, és réjdttem, mennyire fontos, hogy komplett, de vildgos, tomér és megiegyezheté konyvek alljanak rendelkezé- stikre, Ebben a szellemben irtam és illusztralam a mitivet. ‘Az Uj, 24. kiadasti Osszehasonlité neuroanatomia minden fejezetét alaposan atdolgoztam. A kotetet_azok seémara terveziem, akik neuroanat6miat tanulnak: orvostanhallgatoknak, rezidenseknek, az egéseségugy tert Teten dolgozoknak, fizioterapeutaknak, klinikusolmak, akik vilagos, tomor attekintést keresnek;, és a-meg fokozattal nem rendelkezoknek is, akik els6 alkalommal tanuljak az idegrendszert. Ezert kiséreltem meg, hogy a neuroanat6mit, amennyire lehetséges, mind a szovegben, mind az abrikban és diagrammokban vilégossa és erthet6vé tegyem. Az idegtudomany legkifejezettebben cellularis és molekularis szinten fejlodott; ezeket az eredményeket is ismertetem, A konyv egyedilallo abban a tekintetben, hogy a ,Bevezetés a klinikai gondolkodasba” chm felezetet_az elején tartalmazza. Ez bevezeti a hallgatot abba az idegrendszerrel kapcsolatos kévetkezetes Klinikai_gondolko- dasba, hogy a neuroanatomist alapul vegye (Hol van a lezio? Mi a lézio?). Igy kapesolhatok ossze a neuroanatémiai gondolkodas révén az agyi, gerincvel6i és perifériés idegi zavarok. A hullgatok egy része jobban emlekszik’a betegre, mint izolat tényekre. A szovegben ezért ismertettem a Klinikai dsszefggéseket. Klinikai illusztrécidkat is bemutatok, amelyek nagy Klinikai tapasztalat alapjan, tobb beteg klinikai kepet szintetizaljak a fontos pontok jellemzése vagy kiemelése céljabol. A Klinikai cimeket azért alakitottam ki, hogy a kulonboz6 neuroanatomiai terletek Klinikai fontossAgara felhivjék a figyelmet, és béto- ritsak a hallgatot a funkcio és a Klinikum dsszeftiggéseiben valo gondolkozasra A munks ae ub newroogikepalkets fico elonyet uaa be ac egszségs ay és gerne komputertomogrifiss és miigneses rezonancias megjelenitését a fimkciondlis magneses rezonancias Kepi meg- Jelenttéssel (MRI) egyatt, amely az agymitkodés neminvaziv vizsgalati lehetoségét nyitotta meg. A képek kkalonb6z6 szempontok szerint illusztralk az ep agy és gerincvel6 struktirsit és meikodesét, valamint a kozpont idegrendszert gyakran érints betegségesoporiokat, kézttik a stroket, az agyallomanyi verzést és az agy- és gerincveléi daganatokat. ‘Az wi) kiadas w abrakat és tablizatokat, valamint az el6z6 diagramok javitott valtozatait is tartalmazza. A neuroanat6midban tanultak egy része térben helyezkedik el, ezért a konyv képeit tigy tervezték, hogy a fontos palyak, strukturak és mechanizmusok viligosak, pontosak és konnyen emlékbe idézhetok legyenek. A hallgatoi fesai Ke10 £10820 szemmel rajzolt abrak tobb neuroanat6miai tanulmény és tanits visszajelzéset és javallatat tartalmazzak, A ki tet tablazatal erthetobb és konnyen megjegyezhet6 alakzatban készaltele Koszéneitel tartozom minden kollegimnak és barétommak, aki segitett a konyvet megalkotni. Elsésorban. Yale Medical School-beli osztalyom tagjai osztottak meg velem nagyvonalian Klinikai véleményoket € tapasz- talataikat, és segitettek abban, hogy olyan komyezet alakuljon id, ahol orom a tanulds, s ezt a motivumot konyvembe beleszottem. ‘Az Appleton and Lange munkacsoporyja a kotet osszedllitasaban nytjtott segitségéért kulon koszdnetet femel Merle Waxman a konyy frésa kozben dllandéan batoritott és segitett. Mindig emlékeztetett arra, hogy a hallgatok perspeltivajat és igényeit tartsim szem el6tt. Igyekeztem, hogy a mui késeitésének minden fézisabaft figyeliek erre. Valojaban a Konyv témdja, a neuroanatémia — amely alapja az idegiudomanynak és a klinikat orvoslisnak ~ élvezhet6, megjegyezhet6 és kénnyen megranulhats, Stephen G. Waxman, MD, PhD New Haven, Connecticut 1999. novembera .rész_ Alapelvek a ————_— 1. Az idegrendszer alapjai esse Az emberi kézponti idegrendszer, amely kisebb és konnyebb, mint a legtobb asztali seamitogep, a le- tez6 legbonyolultabb és legérzékenyebb komputer. ‘Azon kival, hogy rengeteg szenzoros informaciot fogad és interpretal, valamint kontrollalja az egyszertt é komplex motoros viselkedésmodokat, deduktiv és indukuty logikaval dolgozik. Az agy komplex dénte- seket hoz, kreativan gondolkozik é vannak érzelmei Tud generalizalni és finom felismerési kepessege olyan valasziékos, amilyent még fejlett keprendszerit komputerrel sem Ichet teprodukalni, A humn ideg- rendszer peldaul azonnal képes egy j6l ismert arcot azonositani, barmilyen szogbdl is mmutatjak. A kert feladatokat szimultén vagy majdnem szimultan vegzi a ‘Az idegrendszer komplexitésa és miiveleteinek gazdagsiga miatt azonban felmertl a kerdés, hogy normilis, vagy kéros (mint szamos neurolgiai za- vvarban) tevékenysége valaha érhets lesz-e? Az ideg- tudomany valojaban segit megértentink az idegrend- szeri organizici6, fiziologia és a kalonboz6 betegse- gekben kialakulo idegrendszeri makédésvaltozas fi- nom részleteit. A megertés kifejezetten az idegrend- szeri struktira, valamint a struktara és a funkcio kapesolaténak ismeretén alapul. Az dsszetett ideg- rendszeri makédés gazdag és komplex strukturat takroz — bizonyos értelemben az idegrendszer osz- szekapcsolt komputerek“komplex. és dinamilcus halézavanak tekinthet6, Mindemellett, az idegrend- szer anat6misja konnyen megérthet6. Az osszehason- Ito anatomia ismerete reven (pl. az idegrendszeri struktira és a struktura fiziolégiat implikalasa) erthe- tink meg szamtalan idegrendszeri funkciot és ¢p milkodését akadalyoz6 betegségfolyamatot. AZ IDEGRENDSZER ALTALANOS FELEPITESE Fébb egységek ‘A) Anatomia: anatomiailag a human idegrend- szer ket alegységbol all 4. Kézponti idegrendszer (CNS). A koz- ponti idegrendszer az agybol és a gerincveldbol tev6- dik éssze, amelyeket csont vesz koral és védéburkok (meninxel), valamint folyadlékkal toltott terek borit- jak. 2. Periférids idegrendszer (PNS). A pe- riférias idegrendszert az agyidegek és a periférias idegek alkotjak (IL. bra), B) Elettan: funkciondlisan az idegrendszer ket resare oszlik 1. Szomatikus idegrendszer. A test li- Jonboz6 struktirait (zmok, bér, és nyéllkahartyald) . idegzi be. 2, Autoném (viszcerdlis) idegrendszer (ANS). Az autoném idegrendszer kézponti €s peri- ferids rendszeri részeket tartalmaz. A sima izmok, a bels6 elvilasztasti mirigyek (esigerek = viszcera) és a véredények alaivitasat kontrollalja és a szenzoros informaciot visszajuttatja az agyhoz. Strukturdlis egységek és dltalénos organizacié Az idegrendszer centrélis része nagy, komplex agy- bol és megnytiltgerincvelobol all (1-2. dbra é 1, tablazat). Az agy az idegsejtek asszekottetésben levo halézatanak scupethalozatakent foghato fel, Scetke- zetileg tobb részre oszthato és Inyegében az agyra, az agytorzsre és kisagyra tagolodik Altaliban. az idegrendszer legrosztrilisabb resze filogenetikailag (cerebrum és eloagy) a leglelettebb és a legosszetettebb funkciokért (pl. kognicio) felelés12 _|. ALAPELVEK aay idegek gerinc- _— vols {autoném idegrendszer része is) spindlis (gerinevel6i) Idegek . gerinc Osszetevéi 141, dbra. A kézponti idegrendszer és a perifériés idegrend- szer struktirdja, mely a kézponti idegrendszer és csont-bo- ritésainak viszonyat mutatja A kaudllisabban leve agytorzs, nytiltvelé és gerinc- veld kevésbe fejlett, de alapvets funkcidkkal rendel- kezik. ‘A cerebrum (elagy) a telencephalonbol és a dien- cephalonbsl all, a telencephalon az agykerget (az agy legijlettebb része, néha_,szirke allomdnynak” neve- zik), a szubkortikalis fehérallomanyt €s. a szirke, melyen az agytéltekekben lévs sejttomegeket, az vin bazdlis ganglionokat foglaja magaba, A fehérallomany azert kapta elnevezéset, mert frissen boncolt agyban nagy, lipid-gazdag myelin tartalma miatt felszine csi logo; a fehérdllomany myelinizalt rostokbol all és nincsenek benne idegsetestek vagy szinapszisok (I- 3. abra). A diencephalon két fob alkotsja a thalamus és a hypothalamus. Az agytarzs a kzépagybol (mesence- halon), a ponsbol és a medulla oblongatdbsl all. A cerebellum magaba foglalja a vermist és a két lateralis lobust. Az uregekkel rendelkez6 agy a ventrikulu- telencephalon (agytéitekék) diencephalon { mesen- ‘cephalon agy- { pons ores Hh | ee cerebellum oblongata gerincvelé +2. dbra. A kézponti idegrendszer két 16 része, az agy és @ gorincvelé KSzéps6 szagittls abrézolésa. moknak nevezett terek rendszerét tartalmazza; a ge- rincvelonek szdk a canals centralisa, amely felndut- korra lenyegeben elzérédik. A terek’ cerebrospinalis folyadekkal toliottek (CSF). (1-4 és 15. dbra; lasd még a 11. fejezetet) Funkciondlis egységek Az agy, amely a teststlynak kb. 2%-a, sok billié (talén’trillid) idegsejtbsl-(neuron) és gliasejtbél. ll (lasd 2. fejezet). A’neuronok, vagy idegsejtelc specials, sejtek, amelyek mas sejtekt6l kapnak és. Ieildenek nyulvanyaikon keresztil (idegrostok vagy axonok) jelzéseket. Az informaci6feldolgozas és kédolis soro- zatos elektromos vagy kémiai lépésekben, és rend- szerint igen gyorsan zajik le (milliszekundumokban), Szamos neuronnak arénylag nagy a sejtteste és hosz- sz az axonja, amely az impulzusokat nagy tavol- sfgra, gyorsan tovabbitja. Az intemeuronok sejtteste viszont kicsi, axonjai rovidek €5 az impulzusokat41. tabldzat. A kézponti idegrendszer {6b részei ‘AZ IDEGRENDSZER ALAPJAI_13 saykéreg szubkortiklis fehérallomény telencephalon a ae bbazalis ganglionok ‘cerebrum (el6agy) thalamus hypothalamus diencephalon aes agy subthalemus (encephalon) kisagyi kéreg conten {egy mea kézép agy (mesencephalon) agytorzs pons (hid) ‘medulla oblongata (nyaitvel6) hats6 kbtegek fehérdllomény ‘cldals6 kétegek gerincvelé ‘elals6 Kétegek szdirkedllomény gliasejt —_ideg- neuron mag rostok ‘fehéréllomény 4-3, dbra. A gerinovel6 harantmetszete a szUrkedllomanyt (amely neuron- és gliasejt testeket, axonokat, dendriteket és szinapszisokat tartalmaz) és a fehérdllomanyt abrézolja (amely myelinizélt axonokat és kapcsolédé gliasejteket tartalmaz). (Reprodukcio engedéliyel a Junqueira LC, Cameiro J, Kelley RO: Basic Histology, 9" ed. Appleton and Lange, 1998-b). helyileg kozvetttik. A kézds funkcist szolgslo, gyak- ran koz0s céhit idegsejtek gyakran nucleusokba wmo- riilnek. A magok a kézponti idegrendszeri informa- cit kezdemenyezik, szabalyozzak, médositjak vagy megsokszorozzak. A kéz6s alaked, mtikédésti, és 6s2- szekottetésti_idegsejteket, amelyek a k6zponti ideg- rendszeren kivilalkotak csoportot, ganglionnak nevezziik. Egyéb, a neuronok aktivitasit vedo és elosegit6 sejtelemek a knlonbéz6 tipusti gliasejtek. A gliasejtek neuronokhoz viszonyitott arinya 10: I-hez. Az idegrendszer mikédése Az idegsejtek a szinapszisok révén tovabbrtanak jele- kket a masik sejthez (lasd 2. é 3. fejezet). A legiobb szinapszisban-talalhato kemiai transzmitter a szinap- szis funkcidjaval kapesolatos: excitécié vagy inhibicié44 _|. ALAPELVEK koponya cerebellum hypophysis agytéres gerincvolé hhernispherium cerebri diencephalon agytéres 1-5. dbra. A koponya kézéps6 szagittalis szekcidja mégne- ses rezonanciés megjelenitéssel (MR) (Tt sulyozott kép, lsd 23. fejezet). Hasonlitsa dssze az 1-2. é8 11-9. Abréval Gerkentés vagy gitkis). A neuronnak lehet tb ezer szinapszisa,-amelyeke kalonboz6_helyr6l_szallitanak informaci6t. Az eltéro helyrol jovo serkents €s gatlo ingeriletek.integralasa és az ebbol ered aizenet Iét- rehozasa révén minden neuron tigy mtkodik, mint egy informacid-feldolgozé mtszer. ‘Az idegmalkédlés flgg a szinaptikus integraciotsl. A nagyon primitiy viselkedést (pl. patellain megatéste bekovetkezs tudattalan izom osszehtizedas a térd koral, mely reflex-valasz) ket neuron. szinapszissal ésszekapesolt egyszertl lanca kézvetti. Ezt a palyat ‘monoszinaptiusnak nevezik, mert csak egy szinapszi- son halad at. A bonyolultabb viselkedés azonban ki- terjedtebb idegi kort igenyel, amelyben tobb, szinap- szissal osszekotdtt neuron vesz.részt. Ezt nevezik poliszinaptikus kornek. Az idegrendszer komplex ar- chitekeuraja miatt sok poliszinaptikus kor sztskséges. Tractusok és commissurék A kozponti idegrendszerben a neuronesoportok. ko zorti dsszekoutetések, vagy palyak rostkotegeket, trac- hemispherium cerebri commissurak (corpus callosum) diencephalon 1P4. bra. A fej 65 a nyak fols6 részének ki- zépe6 szagittélis sikjarél készilt fénykép, amely a kézponti idegrendszer fbb részeit mutatja. (Reprodukcié engedéllyel a deGroot J: Correlative Neuroanatomy of Computed To- mography and Magnetic Resonance Imagery. Lea and Febiger, 1984.-b6). tusokat alkotnak (fasciculusok); a kotegek gyakran csoportosan futnak, de diffiizan is haladhatnak. A gerincveloben lév6 tractusok egyattesét columnaknak nevezik (funiculus-kétél). A tractusok lehetnek leszdl- lok (pl. az agybol az agytorzsbe, a gerincvelobe), vagy felszAllok (pl. a gerinevelobol ‘az agyba). A palyak vertikalis osszekowtetések, amelyek lefutésuk soran a kozponti idegrendszer egyik oldalarol a masikra at- menve keresztezédhetnek (decussatio). A horizontalis aterdlis) dsszekottetéseket. commissurdknak nevezik, ‘Az idegrendszer kailonboz6 részeit multiplex. trac- tusok kotik dssze. Példaul tab felszallo és leszall6 palya Koti Ossze az aggyal a periférias idegrendszert é5 az alsé gerincvel6i kozpontokat. Ez abban a tény- ben tikrozédik, hogy az idegrendszer szenzoros komyezetéb6! Kiilonboz6 fajtst valaszt ki (peldaul a testet_megérinté targy alakjat, suilyat és hémeérsékle- tet) és elkalontiten kodolja, s'a neuronok kalonboz6 egységei reven kontrola a specifikus motoros vi- selkedésmédokat (tartés, izomt6nus, finom mozgs- sok). A multiplex tractusok bizonyos mértékben el6- segitik az idegrendszer redundanciajt: az idegrend- “szer részleges destrukciojat koveten csak néhany funkcié vés2 ek; més funkciok megmaradhatnak € fgy novelik a szervezet tilelési Ichetdségét ‘Az idegrendszer szimmetridja Az idegrendszer ket fele szimmetrikus. Ez legjobban a cerebrumon és a cerebellumon lathato, melyek jobb €s bal hemispheriumokbol allnak, é els6 pillan- tésra scimmetrikusnak néznek ki, Ahogy késObb a konyvbol kittinik, ennek ellenére néhany magasabb kortikilis funkeio, mint pl. a beszéd, reprezentaci6ja az egyik féliekeben kifejezettebb, bar szabad scem- mel struktiraja azonos. Meg a kaudalisabb struktu- rakban is, mint az agytorzs és a gerincvel6, amelyek rnem oszlanak ket féltekére, két oldali a szimmetria, a jobb és a bal oldal tokorképek.Keresztezett reprezentacié Az idegrendszer szerkezeténck mésik Altalanos jel- lema6je a keresztezbdés és a keresztezett reprezenta- id: az agy jobb oldala a komyezet bal oldala felol kapja informacioit, kontrollalja a hozza tartoz6 mo- toros funkcidkat é ez forditva is érvenyes. Igy a komyezet jobb oldalénak vizualis informacié feldol- gozisa a bal oldali primér vizualis cortexben és vi- zudlis asszociécids cortexben zajlik. Hasonléan ch- hez, a test jobb oldalan tortend erzekeles (pl. érin- tes, meleg vagy hidegérzés, tzuleti helyzetérzés) fel- dolgozisa'a bal agyfelieke szomatoszenzoros kergé- ben folyik. A motoros kontrollal kapcsolatban pedig az a helyzet, hogy a bal agyi félteke motoros kérge kontrollalja @ kulvilag job oldalshoz tartoz6 test- mozgasokat. Ehhez tartozik természetesen a jobb kkar € lab izmainak, biceps, triceps, kézizmok és a gastrocnemius, szabalyozisa. Esetenként el6fordul- nak a ,keresztezett innervacio” aloli kivételek, Pél- dlaul a bal m. sternocleidomastoideust a bal agykereg kontrollala, Meg. a kivételnek is van azonban funk- iondlis értelme: szokatlan biomechanikija miatt a bal stemocleidomastoideus osszehtizédasa a nyakat jobbra forditja. A rendhagy6, a komnyezet jobb olda- anak megfelel6 izommozgis kontroll mégis relevans, az ellenoldali bal agyfélekébol szarmazik, ahogy az a keresztezett reprezentacio elvébél eldre megmond- hato. A keresztezett motoros szabalyozts [6 kivétele mindegyik kisagyi félteke a test azonos oldalénak koordinacidjat és izomténusét ellenérzi, ami a kis- agyi informacio ki- és bearamlas szervezédesébol ered (lasd 7 fejezet) A kérnyezet térképe az agyban Az agy minden szintjén kalonboz6 szempontok alapjan felterkepezi a kulvilagot. Vegyuk peldaul szamba a hatso kotegeket (amelyek a testfeluleten Kev6 szenzoros végzédésekt6l szenzoros informacio- kat, elsdsorban az érintést és vibracidt, szallitjak a gerincveloben). A hatsé kéteg axonjai szabdlyosan tigy helyezkednek el, hogy a karbol, torzsbol és labbsl jov6 rostok alkotnak egy térképet, amely a testrészek helyi viszonyat_meg6rzi. Az agykéregben, a szenzoros cortexben tehat egy szenzoros térkep vvan (amely olyan alalai, mint egy kis ember és ezért homonculusnak nevezik), Ezen kivl a vizualis vilag sokszoros térképe talélhaté meg az occipitalis, vala- mint a temporalis és a parietalis Iebenyben. Ezeket a térképeket retinotopikusnak nevezik, mert a retinan kepzekt targyak €s az agyban a vizudlis komyezet nytitotta térbeli reprezentacio Kézotti geometriai vi- szonyt megiartjék. A cortexben lévé vizudlis térké- pek jelenléte funkciondlisan raciondlis, Minden tér- kep olyan neuronokat tartalmaz, amelyek az infor- ‘mécict bizonyos jellemz6je alapjan sztink ki és elem- zik (pl. alak, szin és mozgis). A térkepekbe valo agyi szervezettség a cortexnek modus operandit biztosit, amelynek révén nyilvanvaléan elényos munkameg- AZ IDEGRENDSZER ALAPJAI 15 osztdssal dolgozik. Tehat az agy szervezettségében, ismét fellelheté a redundancia elve. Fejlédés A legkorabbi idegrostkotegek a magzati élet kb. ma- sodikt honapjaban jelennek meg, a nagy leszAllo pa- lyk mintegy az 6t6dik honapban alakulnak ki, A gerincveloi idegrostok myelinisatioja hozzavetdlegesen a magzati élet_kozepén kezd6dik, néhany palya 20 éves Korig nem teljesen veldsodik. A legsibb (min- den allatl koz0s) palyake veldsodnek eldszor, a trac- tus corticospinalis a sziiletés uténi elso-mésodik év- ben lenyegében elvelosodott. Az idegrendszer fejlédése idején a novekvo axono- kat az extracellularis vegeté molekulak (beleértve a netrineket és a semaphorinokat is) irényitjak a meg- felelé célhoz, Kozilik néhany vonzerdként hat a novekvd axonokra, és a specilis ofl felé vezeti. Ma- sok elutasitéan mikédnek. Kalonbéz6 tipusti vezet6 molekulak vannak, lehetséges, hogy mindegyik bizo- nyos axon fajténak megfeleléen specifikus és eltérs koncentricié gradiensben hat. A fejl6d6 idegrendszer szamos részében kezdetben til sok a fiatal axon és az, amelyik nem éri el a pontos célt, fokozatos clhalasi” (am. ,pruning”) folyamat révén elvész TTehat az idegmakodés kezdete elott mar j6l meg- alapozott az agy strukturdlis szervezettsége és bizo- nyitékaink vannak arra vonatkoz6an, hogy a jovobeli kkapesolatok a sziletés elott és rovidesen uténa mar Ikalakultak. A fejl6do agy, ha — a csupdn néhany napig vagy rovidebb ideig tarto kritikus perisdusban megielelé ingert kap, vagy azt_megtagadjék tle, erzékeny a médosulasta (lasd 22. fejezt). PERIFERIAS IDEGRENDSZER A periferids idegrendszer (PNS) gerincveloi idegekbol, agyidegekbél €s ezekkel kapesoléd6 ganglionokbol (idegsejt-csoportok a kozponti idegrendszeren kival) all, Az idegek idegrostokat tartalmaznak, amelyek a kozponti idegrendszerhez (afferens), vagy a kozponti idegrendszerbol (elferens) tovabbitjak az informaciot Altalaban a2 efferens rostok a motoros funkciskban, mint az izomkontrakci6 és a mirigyek kivalasztésa vesznek részt; az afferens rostok rendszerint a bor- bol, a nydlkahartyaktdl és a mélyebb struktrakbl szarmaz6 szenzoros ingereket vezetik AZ IDEGRENDSZER STRUKTURAJA, MUKODESE ES MUKODESZAVARA ‘A neuroanatémia és azzal kapesolatos diszciplina, a neurocitologia az idegrendszer és alkot6 sejjeinek struktirajat irja le. Az idegtudomdny egymdssal kap- csolatban lev agai, beleertve a neurofiziologiat és a neurofarmakologiat, az idegrendszer mikédesére osszpontositanak. A molekularis idegtudomany segi-46 |. ALAPELVEK ségével molekuléris szinten érthetjak meg azt a me- chanizmust, amely a neuronok é gliasejtek specials tulajdonsagaiert felelos, A cellularis idegtudomany tisztézza az idegrendszer mUkodéséhez szikséges seftevekenységeket. Az integrativ 6 scisztémas ideg- tudomény @ neuronhal6zatok viselkedéset és a kt- lonbéz6 szenzoros és motoros tevékenységgel, vala- mint kognicioval valé kapcsolatukat vizsgalja. A komputeriechnikai idegtudomany a jelenlegi szdmitas- technikai és informaciofeldolgozasos médszert alkal- mazza, hogy a neurondlis aktivités és a magatartés kozotti kapesolat érthets legyen. A Kdinikum terdletén a harom szakag, a newrolo- gia, az idegsebészet és a newropathologia, az ideg- rendszeri mokodészavar megertésére és a neurologiai betegsegek patofiziologisira, diagnéziséra és kezelé- sére koncentril, A neuroradiologia neuroanatomisn alapulo modern szakig, a kepalkotas kiilonboz6 médszereit felhasznalva az agy, a gerincvel6, az ide- gek és a kordlowilk lév6 szovet ép vagy koros jeleit abrizoljia abel a celbol, hogy szabslyszertien lokali- zilja és azonosttsa az idegrendszeri léziokat, amelyek néha nagyon kicsinyek, ~ & igy nytijtson diagnosz~ tikai segitséget. A neuroanatomiaban és neuroradio- logiaban alkalmazott metszetek sfkjait €s a szakkife- jezéseket, az 1-6 abra €s az 1-2. tdblazat mutatja be. ‘Az wy funkciondlis kepalkot6 technikah megiele- nése, mint a pozitron emissids tomogréfia (PET) és a funkciondlis magneses rezonancia vizsgalat (IMRD, a metabolikusan alttv agyi terdletek noninvaziv meg- jelenitéset teszik lehetOve. Ezek a technikak a koz- ponti idegrendszer kuilonboz6 részeinek funkcidirdl és a neurologiai betegségekben letrejovd agyi funk- cidvaltozésolerél szolgaltamak ij informaciot. Az uj metodilak jelentisége ketségtelen a neurologiban, és a neuroanatomiaban. ‘Ahogy eben a fejezetben korvonalaztulk, az ideg- tudomany kilénbéz6 agai szoros kapcsolatban. van- nak egymassal. Minden részterilet kozponti kérdése azonban az idegrendszeri struktura megertése. A kkovetkezé fejezetek, neuroanatmiai. szakkitejezések- szuperior koronalis sik horizontalis rosztralis " marginals z6na (sejttolyamatok a is kés6bb fehérallomany) 24. dbra. A neuralis 086 feiédésének két stédiuma (mind- ogyik kereszimetszet csak a felét mutatja). A: Korai szakasz nagy canalis centralisszal. B: késObbi szakasz kisebb cana- lis centralisszal. Az idegszovet elemei centralis) koral helyezkedik el és ependymanak ne- vezik, az intermedier zona, amely a ventrikulétis zona oszi6d sejijeibél alakul ki (beleértve a legko- rabbi radialis gliasejt tipust) és a ventrikularis felszin é a kals6 réteg koz6tt nyulik el; a keilsé marginalis reéteg, amely késobb jon létre az intermedidlis. 26na idegsejtjeinek tevékenysége kapesin (2-1B. abra). Az intermedidlis 26na vagy borit6 réteg sejtjei sza- porodnak és ezekb6l lesz a szirkedllomany. A mar- ‘gindlis 26na idegsejt-folyamatai, valamint egyéb sejt- folyamatok réveralakul ki myelinisatioval a fehéral- Jomany Differencidlédas és migracié A legnagyobb neuronok, amelyek foleg motoros neu- ronok, differenciélédnak elészor. A szenzoros-, a kis neuronok és a’ gliasejtek legnagyobb része késobb, a sztik _jelenik-meg. Az wjonnan Kialakcilt neuronok az elézéleg létrejott neuronok regidin ke- resztill er6teljesen migrélhatnak. Amikor megjelen- nek a glasejtek, szerkezeti vazként mikodhetnek és a novekev6 neuronokat a helyes cél iranyaba vezethe- tik. Mivel a neuron axon nytlvanya a vandorlés idejen a cél iranyaba novekszik, felnéu egyén agy- aban az idegek nytilvanya gyakran inkabb kanyargés, mint egyenes. A leend6 agykéreg wjabb idegsejte a legmélyebbrél vandorolnak a legfels6 rétegbe. A kez- deti cerebellum kis neuronjai elészor a felszmre, ke- s6bb a mélyebb rétegekbe migrilnak és ez a folya- mat a sziiletés utén néhany hénapig tart. Az egyszer mar differencidlédott neuronok tibél nem osztédnak. A neuronvesztés, akar normalis el- haszndl6dasbdl, akr patologiis inzultusbol ered, al- Jando. Ez egyik oka a neuronkirosodas okozta neu- rologiai betegségek tani funkcionalis helyredllas kor- latozott voltanak.18 |. ALAPELVEK NEURONOK A neuronok nagysaga és komplexitasa klonboz6. Példaul bizonyos tipust kis cerebellaris kortikalis setmag (granuléris sejtek) csak alig nagyobb, mint egy szomszédos nagy Purkinje sejt nucleolusa. A motoros neuronok rendszerint nagyobbak, mint 22 G26 idegsejtek. A hosszt nyilvanyt idegsejtek (pl hats6 gyokér jt) nagyobbak, mint a rovid nytlvanytak (3-2 és 2-3. abra) ‘A neuronok egy része az agykéregbdl az also gerincvel6i szakaszba projicil, gyermekelnél a tivol- ség 60 cmmnél rovidebb, felnétteknél 120 cm, vagy annal is hosszabb; mds sejicknek nagyon rovid a niytilvanya, peldaul csak az agykereg egyik sejjétdl a mésilig ér el. A rovid axonti, kis neuronok helyben végzddnek és interneuronoknak nevezik. ‘Az idegsejt-test rendszerint nyilvanyokdkal terjesz- kkedik, amelyeket axonnak és dendrimek hivunk. A legtébb neuronbél egy axon (lefutasa mentén Agazo- dik el) és tobb dendrit fut Ti (amelyek egyre tovabb osztédnak, mint a faégak). A neuron receptiv része a dendrit, vagy dendrit zona (lsd ,Dendritek” reszi). ‘A yezetd rész az axon (tovabbito vagy transzmittal6), amelynek egy vagy tb kollateralis aga lehet. Az axon aramlasi iranydnak vége a szinaptikus terminal, vagy arborizacid. Az idegsejt-testnek szoma, vagy perikaryon a neve. A neuronban lév6 jellegzetes or- ganellumokat a 2-1, tablazatban ésszegezzuke transzmisszié _termindlis z6na (exon) receptiv zona posztganglionaris ! sejtek preganglionaris B sejt 2-2. dbra. Idegse}t tipusok vazlatos abrazolésa ‘A: kozponti idegrendszeri sejtek: (1) motoros neuron pro- jekcié a hardntesikolt izomhoz, (2) specidlis szenzoros nou- ron és (3) bér éltalénos szenzoros neuronja. B: sima izmok autoném sejtjei. Figyelle meg, hogyan valtozik a sejttest ‘axonhoz viszonyitott helyzete. szinapszs perikaryon ‘axon kezdeti szegmentuma ‘axon eredési dom sks) ~ yen ay Sse Holts Y nydivany Ranvier-téle botiz6dés | I peritérids idegrendszer Schwann-sejtek kollaterdlis 4g 2:3. dbra. Nissl-festésd motoros neuron sematikus abrézo- isa, ‘A kézponti idegrendszerben a myelinhivelyt az oligo- dendroglia-sejtek, a periériés idegrendszerben a Schwann- sejtek termelik, Nézze meg a harom motoros véglemezt, amelyek a hardntcsikolt izomrostokhoz vezetik az idegim- pulzust. A nyilak az idegingerdlet irdnyét jelzik (Reprodukcié engedéliyel a Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO: Basic Histotogy, 9” ed. Appleton and Lange, 1998.-bd)). 24, tébldzat. Az axon transzport dsszetevéi érték omponensek | (arm/nap) Ssszetétel anterograd gyors | 200-400 | proteinek, ipidek, ‘neurotranszmitterek mitochondriumok | 50-100 | mitochondriumok lassi (SCb) | 2-8 | mikrofilamentunok, ‘onzimek, clathrin lass (SCa) | 0,1-1 | mikrotubulumok, neuroftamentumok retrogréd 200-800 | lizozomalis lebontasi ‘termékek Engedéllyel véltoztatott a Hammerschilag R. and Brady S. T: Axonal transport. In: Basic Neurochemistry. Siegel G. J, Agranoff B., Albers B. W/, Molinoff PB. (ecitors). Ra- ven, 1985.-b6l.AZ IDEGSZOVET ELEME! 19 \ Newwou Sejttestek ‘ A ssejttest a neuron metabolikus és genetikai koz- pontja (lasd 23. dbra), Bar a kolonbéz6 tipusit neu. Tonok nagysdga nagymértékben eltérd, a sejttest tar- talmazza a nucleust (sejtmag), a fontos nucleolust é a Nissl-sgemeseket (endoplazmds retikulum, riboszo- makkal), a protein-szintetiz4lo apparétust. A ribos: mak a sejttesiben és a neuron proximslis dendritjei- ben talathatok; a fehérje szintézis ezekben a régidk- ban torténik, Tehat az axon nem termel wy proteint A riboszémak néhany neurotranszmitter-anyag kép- zésében vesznek részt, amelyet a sejttesttol tavol a szinaptikus terminal hasznél A sejtest és a dendritek a neuron receptiv pélusat képezik. Egyéb sejtek szinapszisai, vagy a ghanyulva- nyok hajlamosak arra, hogy befedjék a sejttest felszi- nét (2-4. dbra). Dendritek A dendritek kapjak a bej6v6 szinaptikus informécist € a sejttesttel egyott, mintegy a neuron receptiv polusénak tekinthetdk. A legidbb neuron szémos dendittel rendelkezik (lasd 2-2, 2-3. és 25. abril). A dendritek receptiv felszini része rendszerint sokkel nagyobb, mint a sejttesté. A dendritek informaciot kapnak a komyezetiél (szenzoros neuronok), vagy a 24, bra. Idegseft-test (CB) és a kérilétte 1év6 idegelemek elektronmikroszk6pos képe. A neuron felszine més neuronok szineptikus végz6déseivel (8) vagy gllasejt nydlvanyokkal tejesen fedett. A sejt Korill egyéb ele mek myelinizalt axonok (M) CB, idegselt-test; N, nucleus, 5000-szeres. (Dr. D. M. McDonaldnak készénet20 _|. ALAPELVEK 2:5, bra. A prototipusos neuron hérom dimenziés vazlatos abrazolésa. A denditek (1) az idegset testétél, amely a sejtma- got (8) tartalmazza, sugéroznak szét. Az axonok a sejttestb6! erednek az ols6 szegmentumnal (2). Vannak axodendiikus (4) 68 axoszomatikus (6) szinapszisok. Néhny axon kOrUl myelin havely llthaté (6). tobbi_neurontdl (interneuronok és motores neuro- nok). Mivel a legtobb neuron hosszi és vékony, ellenallisként hat, egymdst6l izoldja az elektromos eseményeket, mint pl. a posetszinaptikus potencidlo- kat (lasd 3° fejezet). A dendritek elagazasi. mintai nagyon dsszetetiek Iehetnek és meghatarozzak, hogy a neuron hogyan integraja a kitlonbozs eredett szi- naptikus informaciot A dendritek’ egy része dendrit-tusheket fejlesat ki, amelyek kis, kagylovonali, finom dendritégként mi- keds projekciok és szinaptikus bejovo jelzéseket vesznek fel. A neuronok k6z6tti kilonbség igen nagymértékben fagg komplexitasuktal és a dendritek elagazasi mintaitél, Axonok A legiobb neuronbél egy axon ered, Az axon henger alae cytoplasma cs6, amelyet_ membran, az_axo- emma borit. A cytoskeleton neurofilamentumokbol é mikerotubulusokbal all, amelyek az axonon at fumak. A mikrotubulusok biztositjak a gyors axon-transz- port szerkezetét (lasd kévetkezd rése, ,B) Axon- transport”), A. specialis molekula-motorok (kinesin molekulald) vesiculakhoz kotik a transzport céljabol anyagot tartalmaz6 (pl. neurotranszmittereket) mole-AZ IDEGSZOVET ELEME! 21 ‘kulakat és a mikrotubulusok mentén_,haladnak’, ahol adenosine-triphosphatot (ATP) hasznalnak fel. ‘Az axon specidlis struktura, amely kezdeti szeg- mentumat6l (az axon proximalis, sejtest kézeli ré- sze) elektromos jelzéseket vezet a szinaptikus termi- nilokhoz. Az els6 seegmentum meghatarozott morfo- logiai jelekkel bir; kuulonbozik mind a sejttesttl, mind az axontdl, A kezdeti szegmentum axolemma- jaban nagyon stirtin helyezkednek el a nétrium csa- tomak, amelyek lehetévé teszik, hogy trigger zina- kent mtikédjék. A zonaban az axon potencidlok tigy generalédnak, hogy az axon mentén tovaterjed- hetnek, végil eléraszyak a termindlis axondgakat és a szinaptikus aktivitést triggerelik, amely més neuro- nokkal keral hirtelen kapcsolatba. A kezdeti szeg- mentum nem tartalmaz Nissl-szemeséket (lasd 23. bra). A nagy neuronok els6 szegmentumai felttind médon az axon-dombrél, a sejttest kup alakut részé- rl erednek. Az axonok hossza néhany mikrontol (@z internevronoké) egy métemél hosszabb is lehet (pl a lumbalis motoneuron, amely a gerinevel6tsl a lab izmaihoz sugarzik ki) és atmérdje 0.1461 tobb, mint 20 millimikronig terjed. A) Myelin: az axonok nagy részet myelin boritja. A lipid-gazdag myelin-hiively sokszoros. kérkorés rétegb6l all, amelyeket a periférias idegrendszerben (PNS) a Schwann-sejtek, a k6zponti idegrendszerben (CNS) az oligodendrocitak termelnek (2-6.-t61 2-9. dbrakig). A myelin hiively kis beluiz6désaival, ahol hiényzik a myelin, kb. 1mm hosszi. szegmentu- mokra tagolédik (1'millimikron); ezek a Ranvierfele lefaizddések. A legkisebb axonok nem velosek. Ahogy a 3. fejezetben ismertetésre kerdl, a lin szi eae amine sab impulzus-vezetési sebességet szolgalja, B) Axontranszport: Az axonpotencidlok veze- tésén kival az axonok a sejttestt6l a szinaptikus végzidésekhez (anterograd transzport) és a szinapti- kus terminahol a sejttesthez (retrograd transeport) széllitanak anyagot. Mivel az axonban nincsenek ri- bosz6mak, uj proteint kell eléallitani és az axonhoz szillttani, Ez valtozatos tipustt axontranszport révén torténik, amely yilagosan kalonbozik a szallitott ta- vwolsig és az anyag szerint (lasd 21. tablazat). Az anterograd transzport lehet gyors (napi 400 mm-ig) vagy lassi (kb, I mnnap). A retrogréd transzport hasonlé a gyors anterograd transzporthoz. A gyors iranszport a neuron citoplazmajin at terjed6 mikro- tubulusokat veszi igenybe. Mindkét transzport, az anterogrid és a retrograd, Kisérletes korulmeények kézott felhasznalhatok arra, hogy ‘meghatérozaék, mely neuroncsoportok vannale osszekattetésben. Egy bizonyos tertiletbe ‘itoakaty vagy fluoreszcens anyagot injicidlva, né- hany Gra malva egy masik tenileten anterograd mo- don megjelenik. Torma-peroxidazét haszndinak ret- rogrid nyomjelzési kisérletben. ‘Az axon megsérilhet vagés, szakadas, zuz6das, vagy kompresszié miatt, Az axon sérulésére az ideg” Schwann-sejt nucleusa 8 belsé mesaxon _kilsé mesaxon 2-6. dbra. A: A perifériés idegrendszerben (PNS) a nem veléshlivelyii axonok a Schwann-sejtek felszinén barézdé- ban helyezkednek el. Az axonokat azonban nem szigeteli myelinhively. B: a velés PNS-! rostokat myelinhively vesz kori, amelyet a Schwann seit axon spirlis hurka alakt bi ‘Az +4-08 kép a pefiférids idegrostok myelin Kialakuldsénak 4 eqymést kéveld fazist mutalja be. (Reprodukcié enge- déllyel a Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO: Basic Histo- Joay, 8” ed. Appleton and Lange, 1998.-bé). sejttest kezdeti fézisti axon reakcidval, vagy chroma- tolysissel valaszol. Altalaban a perifériés idegek axon- jai sérilést kévetéen gyorsan regenerdlédnak, mig a ‘kozponti idegrendszer axonjainak nincs regeneracids tendencidjuk. Az axon reakci6t és az axon regenerd- ciot kesobb a 22. fejezetben targyaluk. Szinapszisok ‘A neuronok kommunikacigja rendszerint a kuld6 neuron axonvégzédese (preszinaptikus oldal) és a kkapo neuron f ja kOzOUt (posztszinaptikus oldal) torténik (2-5, 2-10 és 2-11. abrak). Ez a specia-22 | ALAPELVEK 2:7, dbra. Peritériés ideg veldséd8tt (M) és nem velésédétt (U) axonjénak elektronmikroszképos képe. A Schwann-sejtek (S) egy velésédétt vagy szmos velétlen axont vehetnek kori 16000. (Or, D. M. McDonaldnak kész6net), lis interneurondlis komplexum a szinapscis, vagy a szinaptikus junkcid. Ahogy a 2-2. tablazatban vazol- juk, a szinapszisok egy része az axon és a dendrit (axodendrifus seinapszisok, amelyek serkent6k) ko- zott helyezkedik el, mig mAsok az axon és az ideg. sejt teste koz6tt vannak (axoszomatikus szinapszisok, aneyek gal). Az exonvegeds és ma axon kozott is vannak szinapszisok; ezek az axoaxon-szi- napszisok modulaljak a transzmitter felszabadulast a posztszinaptikus axonon (lasd 2-11. abra). A szinap- tikus transzmisszio miatt Iehetséges, hogy tobb pre- szinaptikus neuronrol egy posztszinaptikus neuron gyiljtse Ossze az informaciot. Nehany nagy sejttest- nek tobb ezer szinapszisa van (ldsd 2-4. abra). Az impulzus tovabbitésa a legtobb_szinapszison kémiai transzmitter anyag felszabadulasaval is jar asd 3. fejezet); mashol kézvetlenil a sejttal-sejtig tortend alland6 tovabbitas elektromos szinapszison, vagy tin. gap junkcionak nevezett specilis kapcsolat révén megy végbe. Az elektromos szinapszisok leg- gyakrabban a gerinctelenek idegrendszerében fordul nak el6, bar kis szémban az emlasok idegrendszeré- ben is megtalalhatok, A kémiai szinapszisok néhany ‘meghatéroz6 jellegzetessége: a preszinaptikus oldalon a szinaptikus vesiculdk, a szinaptikus rés és mind a fogad6, mind a preszinaptikus oldalon kifejezett sejt- membrén megvastagodés (lsd 2-10 abra). A szinap- tikus vesiculak neurotranszmittereket_tartalmaznak2:2, tablézat. Szinapszis tipusok a kzponti idegrendszerben AZ IDEGSZOVET ELEME! 23 tipus preszinaptikus elem | posztszinaptikus elem funkeié axodendritius| ‘axon terminalis dendrit rendszerint excitatoros axoszomatikus ‘axon terminalis seittest rendszerint inhibitoros axoaxonalis ‘axon terminalis axon terminalis preszinaptikus gétlés (posztszinaptkus axonban moduldlja a transzmitter felszabaduilist) ondrodendritkus sencrit enarit heli interakciok 2-8, dbra. /Az oligodendrocytak a kézpontl idegrendszerben myelint termelnek. Egy oigodendrocyta tabi axont myelin 24l (2-50). Kis oligodendrocyta cytoplasma (Oy!) tadlnat az ‘oligodendrocyta nyilvanyban, amely az axon Kori spiral san alakitja ki a myelint és 2 myelinhivelyek csak egy vé- ony cytoplasma nyelwel kapcsolédnak szUI6i oligadend- rocy/a sejttestukh6z. Ezt is szdmitésba Kell vennink a CNS kKérosodést kévet6 hidnyos remyelinizéci6ban. A myelin pe- riédikusan megszakad a Ranvier-féle befiiz6déseknél, ahol ‘az axon (A) az extracelluléris térel érintkezik (ES). (Enge- déllyel rajzolt és reprodukélt a Bunge M., Bunge R. and Pappas G.: J Biophys Biochem Cytol 1961; 10:67-b6). (lehet excitatoros, vagy inhibitoros) az axon nélkall neuronok KBzbtt, pi. retindban és mindegyik vesicula kis mennyiségt, tin. ,quanta” transzmitterrel rendelkezik. Ha a szinaptilais termi- nal depolarizalédott (ereds axonjénak akciés poten- ialjabol) kalcium aramlik be a preszinaptikus termi- nilba, A kalcium betramlés a synapsin nevezetti proteincsoport_phosphorilicigjat okozza. A synapsi- nok phosphorilatigja miatt a szinaptikus vesicula a szinaptikus réssel szemben lév6 _preszinaptikus membrénon kot ki, fiizional vele és transzmittereit felszabaditja (asd 3. fejezet) A szinapszisok alakja és egyép tulajdonsagai is nagyon kilonboz6ek. Gatlo vagy’ serkent6 jellegtick lehetnek; egyesekben acetilcholin transzmiiter van; misokban katecholamin, aminosav, vagy egyéb anyag (lasd 3. feezet). Elofordulnak nagy és kis szinaptikus vesiculak, némelyiknek kemény a héja, masiknak nem, A lapos szinaptikus vesiculak feltehetéen gatlo medidtort tartalmaznak, a kemény felszintiek Kate~ cholaminokat. A kalciumfaggs vesicularis neurotranszmitter fel- seabadulés mellett van a neurotranszmitter felszaba- dulésnak egy masik, nem vesicularis, nem kleiurn fagg6 modja is. Ez a fajta felscabadulas a transz- porter molekulaktol fgg, amelyek rendszerint elése- gitik a szinaptileus résbol a transzmitter felvetelet. Bizonyos korulmények kéz6ti a transzporter mole- kkulake ellentétesen is muikédhétnek és transzmittert exportilnak. A nem vesiculiris neurotranszmitter fel- seabaduliés kapesolata a normalis és patologiis ideg- mikodéssel még tovabbi vizsgalat targya Neuroncsoportok és ésszekittetéseik Az idegsejtek teste az idegrendszer szamos részén jellegzetes csoportokat alkot. Az idegsejttestek cytoar- chitectonikajénak leirdsa sorén tanulmanyoztik (a szovetekben a sejtek elrendezddése) a csoportosul- sok fajtait. A cerebralis és a cerebelléris kéregben a sejtek aggregalédnak, réteget képeznek, amit lamina- nak neveznek (2-12. dbra). Az idegsejt-testek a ge- rincveloben, az agytorzsben és az agyban kompakt csoportokat, vagy nucleusokat alkotnak. Minden nuc- Teusnak vannak projicidlé neuronjai, amelyek axonja24 ALAPELVEK 2-9. abra, Az elektronmikroszképos kép oligodendrocytat (OL) abrazol a gerincvelében, amely két axont myelinizalt (A1, A2) 6600x. A beillesztett kép az At-es axont és myelinhiivelyét mutatja nagyobb nagyitésban. A myelin az oligodendrocyta membranjénak spirdlisa, amely KOril6leli az axont. Az oligodendrocyta cytoplasmajanak legnagyobb része a myelinbél extru- dat. Mivel a myelin Kompakt, nagy az elektromos ellendlkisa és alacsony a kapacitasa, az axon kril szigetel6ként mikédhet. 16000. impulzusokat szllit az idegrendszer més részébe €s Az idegsejtesoportok az axonokbol Ikialakult kote- interneuronjai, amelyek rovid ellenallésként mttkéd- _gek alkotta palyak réven vannak osszekottetésben. A nek a nucleusban. A perifériés idegrendszeri kom- _pallydk egy r az axonkdtegek jol meghataroz- pakt idegsejt-test csoportokat ganglionoknak ,nevez- hatok és fractusokkent, vagy fasciculusokkent azono- zak. sithatok; mashol nines az axonoknak diszkrét_ko-AZ IDEGSZOVET ELEME) 25 rmikrotubulusok ‘mitochondriumok vesiculak preszinaptikus membran \ “ posztszinaptikus szinaptitus ™embran rés 2410, dbra Szinaptikus végz6dés sematikus rajza. A vesicu- lak @ preszinaptikus membrénnal ésszeoWvadnak és transz- miter molekuldkat szabaditanak fel a szinaptikus résbe dgy, hogy azok a posztszinaptikus membrén receptoraihoz kap- cesolédhatnak. axodendritikus = axoszomatikus normetanephrin posztszinaptikus szbvet 8-12. dbra. Cholinerg végz6dés és noradrenerg végzidés biokémial folyamatainak Ssszehasoniitésa. ACh, acetylcholin; ACE, acetylcholinesterase; NE, norepinephrin; x, receptor. Mivel a monoamino-oxidéze (MAO) intracellularisan helyezkedik el, a noradrenerg végz6déseken kevés dezaminalt norepinephrin mindig taldlhaté. A catechol-O-methyitransferase (COMT) a nore- pinephrinre kivalasztasa utén hat, (Reprodukcié engedéllyel a Ganong WF: Review of Medical Physiology, 19" ed. Appleton and Lange, 1999-b6)), Norepinephrin A norepinephrin tartalmii neuronok a perifériss ideg- rendszer szimpatikus ganglionjaiban helyezkednek el és minden poszigangliondris Sszimpatikus neuronhoz projicialnak, kiveve az izzadségmirigyeket, amelyeket ACh-t transzmitterkent hasznalo axonok innerval- nak. A kozponti idegrendszerben norepinephrint tar- talmaz6 seiek ket terileten fordulnak elo: a locus ceruleusban és a lateralis tegmentalis magvakban, Bar a locus ceruleus arénylag kis mag, csak néhany szaz neuronbol all, tavolra az agykéregbe, a hippocam- pusba, a thalamusba, a Kéztiagyba, a kisagyba, a hidba, a nytltvelobe és a gerineveldbe sugitoz. A sejtek’ noradrenerg_projekcidinak: elagazasa kiterjedt és nagy teriletet Iétnak el, Az axonok egy része eligazik és mind az agykéregbe, mind a kisagyba projicdl. Az agytorzs lateralis tegmentélis aresjaban lévé noradrenerg neuronoknak komplementer pro- jekciojuk is van, olyan kozponti idegrendszeri terile- tekbe is koldenek axonokat, amelyeket 2 locus cert- Jeus nem innerval. A locus ceruleus és a laterdlis tegmentilis area noradrenerg palyai az alvs-cbrenlet ciklust és a kor- tikalis akcivaciot médosithatjae és. szabalyozhatjak az érz6 neuronok szenzitivitésat. Samos tény utal arra, hogy a locus ceruleus kéros paroxizmalis aktivitisa ppanik attakot okozhat Szerotonin A szerotonin (5-hydroxytriptamin) fontos kézponti idegrendszeri szabélyoz6. amin, Szerotonint tartal- maz6 neuronok helyezkednek el a pons raphe mag- jaiban é a nytltveloben. A sejtek a formatio reticu- loshos tartans nagy ila, a coexbe 6 a hippocampusba, a bazalis ganglionokba, a thala- misba, a cerebellumba és a gerincvelobe projicidlnak Szerotonint tartalmaz6 neuronok tallhatok az emlé- sok gyomor-bélrendszerében és szerotonint tartal- maznak a vérlemezkék is. ‘A szerotonin a triptophan nevi! aminosavbol szin- tetizélédik, Vazokonstriktor és presszor hatéssal ren- delkezik. Néhany gyogyszer, pl. a reserpin a kovit serotonin felszabaduulsa révén hat az agyban. Kis adagban a lizerg-sav-dietilamid (LDS), mely a szero- tonin strukturdlis analdgja, a schizophrenishoz ha- sonl6 mentalis wineteket okozhat. Az LSD vazo- konstriktfv hatasdt a szerotonin gatolja A szerotonint tartalmaz6 neuronok a norepineph- rint tartalmaz6 neuronokkal egyatt, az éberségi szintben jatszanak fontos szerepet. Példaul a raphe nucleiben levé neuronok kisulését az alvasi szinttel korrelilva a gyors szemmozgésos alvasi periédusban (REM-fazis) meglep6 inaktivitist észlehtek. Kisérleti allatokban a raphe nucleiben lév6, szerotonint tartal- ‘maz6 neuronok lézidja inszomniat okozhat. Szeroto- nint tartalmazé neuronok részt vehetnek a bejOv6 szenzoros ingerillet, kulondsen a fajdalom médosita- sdban. A szelektiv szerotonin visszavét-gatlokat, “ame-JELATVITEL AZ IDEGRENOSZERBEN 43 Iyek a posztszinaptikus membranon lév6 szerotonin mennyiségét novelik, a Klinikumban antidepresszi- vurnként alkalrazzak Gamma-amino-vajsav A gamma-amino-vajsav (GABA) ardnylag nagy meny- nyiségben talélhaté az agy szirkedlloményaban és a gerincveldben. Inhibitoros anyag és talan a preszi- naptikus gitlésért felelés mediétor. A_gamma-amino- vajsav és a glutaminsav decarboxylase (GAD), a GABA+ az t-glutaminsavbol stalakité enzim, a kéz~ ponti idegrendszerben és a retinaban fordul elo, A GABA-receptorok két formajét, a GABAst és a GABAp-t identiflaltak. Mind a Ketto gatlast kozvett, de kulonb6z6 ionok utjan (ldsd 3-6. tablazat). GABA. tartalmaz6 inhibitoros interneuronok az agy- keregben, a Kisagyban, és az agy és a gerincvel6 magvaiban talalhatdk. A baclofen nevi gyogyszer a GABAg receptorokon agonistaként hat; gitl6 hatisa, = mint spazmus elleni anyag —, hatékonysagihoz hozzajaruthat. : Endorfinok | Az dltalanosan haszndlt endorfinok terminusz, né- any endogén, morfinszerd anyagra vonatkozik, amelyek aktivitésa az agyi opiat receptorokhoz valé kotédesukben nyilvanul meg, Az endorfinok (agyi opidtszerti hatést polypeptidek) szinaptikus transz~ mitterként vagy modulatorkent miikodhetnek. Az endorfinok a szenzoros palyan a félelmi jelzések transzmisszi6jat_ médositjak. Allatoknak injekcioban adva fajdalomesillapito és nyugtats hatésuk lehet. Enkephalinek ‘Az agyban két egymssal szoros kapcsolatban evo polipeptid (pentapeptid) talélhat6, amely szimten az opiat teceptorokhoz ketédik, a methionin enkephalin (met-enkephalin) és a leucin enkephalin (lew-enkepha- lin). A met-enkephalin aminosav szekvencisjat_ meg- talaltak az alfa-endorfinban és a béta-endorfmban, a béta-endorfinét a béta-lipotropinban, amely polipep- tidet a hypophysis elulso Iebenye valasztja ki Hisztamin Hisztamin nagy mennyiségben fordul el6 a hypophysisben és a hypothalamus szomszédos me- didlis eminencisjaban, valamint a fehérvérsejtekben, Szoversériléskor a katosodott sejtek hisztamint. sza- baditanak fel, ami noveli a kapillarisok permeabilts- sat. A hisztamin ezért valdszintileg felelos a gyulla- sos teriletck megduzzadasser. Szubsztansz P A polypeptid scubsztansz P a hypothalamusban, a substantia nigraban és a gerincveloi idegek hatso gyokereiben talilhatd. Bizonyitékunk van arra, hogy a scubsztansz Pa gerincveld hatso szarvaban vég- 26d6, primér szenzoros afferens neuronok transzmi tere, ahol kozvetitheti a hosszan tanto excitacist. El sésorban a fajdalmat vezet6 rostok hasznéljak transzmitterként. Egyéb peptidek A cholecystokinint és a vazoaktiv intesztinalis. poli- peptideket elészor intestinalis hormonoknak ismer- tek, de megtaltak az agyban is, ahol transzmitter- kent hamak. Esetenként elofordulhat, hogy a peptid egy Klasszikus transzmitterrel egyaitt ugyanazon a neuronon foglal helyet. Az emlésok kozponti ideg- rendszeri neuronjaiban kb. 30 kis peptidet talatal Klinikai dsszefiiggések A) Myasthenia gravis és myasthenias szindréma: A myasthenia gravis autoimmun be- tegség, amelyben az antitestek az ACh receptor el- Jen, vagyis a neuromuszkularis junkcion a posztszi- naptikus receptor ellen termelédnek. Ennek eredmé- nye, hogy a mozgat6 ideg miikedesére bekovetkez6 izomaktivitas €s szinaptikus aktivacié csokkent. Klasszikus esetben a betegek végtagizmaik faradé- konysgira és gyengeségére panaszkodnak és né- hany beteg a bulbaris, a szemmozgasokat és nyelést kontrollalo izmokéra is, Repetitiv elektromos inger- léskor az érintett izmok gyorsan kifaradnak és végil semmire sem reagélnak, nyugalmi periédus utan rendszerint visszatér az ingerlekenység. ‘A myasthenias szindréma (Lambert—Eaton-szindré- manak is nevezik) viszont a neuromuszkuléris junk- ci6 preszinaptikus komponensét érint6 zavat. A myasthenis szindroma paraneoplasztikus bantalom és gyakran, elsdsorban a tidét és mammiat involvalo, szisztémds neoplazmakkal kapesolatban fordul el6. A Ca csatomak elleni antitestek a neuromuszkulatis junkeio preszinaptikus terminaljan helyezkednek el, és transzmitter felszabadulds gétldsaval okoznak gyengeséget B) Myotonia: Ebben a betegségesoportban az érintett izmok egyetlen ingerre elnytijtott valaszt_ad- nak. Néhény ilyen upust zavar esetén kéros a fe- szulliségfigeé Na” csatoma, amely az akci¢s poten- cialt kiveten nem zarddik. Ezért alakulhat ki nem meglelel6, tartés izomosszehiizédés. 1. ESET ‘A 35 éves, egyedul 5 ndbeteg 6 hénappal jelentke- zése elétt kezdett panaszkodni, hogy idénként televi- Zid nézés kozben kettdsen lat. A kettdslatés rovid pihenére gyakran megsztint. Ugy érezte, hogy szem- hj olvasas kozben fokozatosan kezdenek lecstngeni, de meglelelé északai pihenés utan megint jol érezte rmagat. Haziorvosa egy specidlis Klinikara kuldte. ‘A Klinikan az asszony elmondta, hogy konnyen farad és az eves végére rigoizmai is elfaradnak. Er- zészavara nem volt. Feltéceles diagnézist éllapftottak meg, majd a diagnozis alatamasctasa céljabol néhany vizsgalatot vegeztek el.44_ | ALAPELVEK Mi a differencialdiagnozis? Milyen diagnosztikus eljarasok, — ha vannak, — hasznosak? Mi a legval6- szintibb diagndzis? Az eseteket késobb, a 26, feezetben targyaljak. Az L részhez tartoz6 kérdések és feleletek (1-3. fejezet) az Appendix D-ben talalhatok IRODALOM Arbuthnott GW, Emson PC (editors): Chemical Signal- ling in the Basal Ganglia. Elsevier, 1994 Bloom FE: Neuroscience: From the Molecular to the Cognitive. Elsevier, 1995. Cooper JR, Bloom FE, Roth RH: The Biochemical Basis of Neuropharmacology, 6th ed. Oxford Univ Press, 1991. Cuello AC (editor): Cholinergic Function and Dysfunc- tion. Elsevier, 1994. DeCamilli R John R: Pathways to regulated exocytosis in neurons. Annu Rev Physiol 1990; 52:624. Ganong WE: Review of Medical Physiology, 19th ed. Appleton & Lange, 1999. Hille B: Ionic Channels of Excitable Membranes, 2nd ed. Sinauer, 1991. Kandel ER, Schwartz JH: Molecular biology of lea- ming: Modulation of transmitter release. Science 1982; 218:433. Kandel. ER, Schwartz JN, Jessell TM: Principles of ‘Neural Science, 3rd ed. Appleton & Lange, 1991. Levitan IB, Kaczmarek LK: The Neuron: Cell and Mo- lecular Biology, 2nd ed. Oxford Univ Press, 1998. Malenka RC: LTP and LTD: Dynamic and interactive processes of synaptic plasticity. The Neuroscientist 1995, 1:35. Shepherd GM: The Synaptic Organization of the Brain, 3rd ed. Oxford Univ Press, 1990. Waxman SG, Kocsis JD, Stys PK (editois): The Axon Structure, Function, and Pathophysiology. Oxford Univ Press, 1995.Il. rész Bevezetés a klinikai gondolkozasba 4. viszonya Bevezetés a klinikai gondolkozasba: a neuroanatomia és a neurologia ‘A neurologia sokkal inkabb alapul klinikai-anatémiai korrelicion, mint a tobbi szakeig. Mikézben a klinikus megfigyeli a beteg koros funkcisit, megprobal ara kovetkeztetni, hogy vajon a kéros elterés kulonboz6 idegrendszeri strukturakban talélhats-e, vagy anyag- cserezavaron alapul. A Klinikai neurolégus minden becegnél ket kerdésre probal valaszt kapni: (1) Hol van a lézié (vannak a lézidk)? és (2) Mi a lézio (ok)? A lézio kifejezes a kozponti idegrendszer, vagy a periféris idegrendszer kéros mikodésti teruletere ual. A karosodas lehet anatémiai, amikor a kéros mtikédés strukturdlis karosoddsbol ered (példaul stroke, trauma és agydaganat), Lehet fizioldgiai is, ha kimutathat6 anatomiai kéros elvaltozas nelkul jelentkezik a fiziologiai mtkédészavar, Példaul az atmeneti ischémiss attak, amelynél bizonyos agyi tertilet idészakos és reverzibilis funkcidkiesése a neu- ronok, vagy gliasejtek strukturdlis karosodasa nélkal jon etre a’ vaszkuléris inszufficiencia okozta metabo- likus valtozas miatt, Az elobb emlltett kérdésekre adott valaszok alap- jan a Klinikus megallapitja a beteg kérfolyamatat, tehat diagnézist allot. A megfelelé Rezelési terv kiala- kkitisahoz alapvetd az esemenyek sorrendjének isme- rete. A diagnézis a beteg prognozisat is felveti. A helyes korisme megillapitisan és a beteg kezelésén tulmensen, a klinikus megismerheti az egyes beteg- nél és a népességben elofordulo neurolégiai betegsé- ‘gek seabalyszerti kortortenetét, megértheti a patofizio- logiai zavart és lemerheti a ketlonbiz6 gydgykezelé- sek hatékonysagat A fejezet roviden attekinti a Klinikai neurologiai gondolkodast és a neuroanatémia és a neurologia kapesolatat hangstilyozza. A szerz6 nem szanta a konyvet neurologiai alap-,-vagy bevezets tankonyvnek (Kittind neurologiai kezikonyvek kaphatok és a fejezet vegen szerepelnek az irodalmi felsorolasban). Ez a fejezet viszont azért kerilt be, hogy segitse az olvasot abban, Chogy) kezdjen el gy gondolkozni, amint at a klinikus teszi és az allejezetekben vazolt neuroana- tomiat betegorientalt keretbe helyezze at. A konyvben szerepl6 klinikai illasztracidkkal és esetismertetésekkel egyatt a fejezetben talilhato informaciok neuroanato- miai alapon nytitanak Klinikai perspektivat. NEUROLOGIAI BETEGSEGEK TUNETE! ES JELEI A neurologiai diagnézis fig a betegt6l, csaladjatol vagy ismeréseitél (vagy mindezek a személyek) nyert gondos kértorténett5l és a neurologiai vizsgalattol, amely az egész idegrendszer mukodésére kiterjed. A vizsgalo a kapott informacist a relevans neuroanato- miai ismeretek alapjén szintetizalja, hogy megalkossa a feltetelezett korismét. A diagnézist Welonb labo- ratoriumi tesztekkel és hépalleots eljérdsokkal ald le- het tamasztani vagy finomitani. A kontorténet felvételekor és a beteg vizsgalatakor a Klinikai neurologus a tineteket és jeleket derti ki. ‘A inet zavarbél ered6 szubjektiv érzés (pl. fj a fejem”, a jobb szememen a litésom egy hénappal ezel6tt 2-3 napig homalyos volt”). A jelek objektiv koros eltérések, amelyeket vizsgilattal, vagy laborats- riumi tesztek alapjdn lehet felismemi (pl. hiperaktiv reflex, vagy kéros szemmozgasok A Klinikus rendszerint elészor felveszi_a kortorté- netet, A kortorténet a diagnzis megillapitasaban alapveté informacickat nytjt. Peldaul, a beteget ko- matézus allapotban szailitottak a kérhazba. Felesége elmondia a bekulds orvosnalc: ,a férjemmek magas a vemnyomasa, de nem szeret gydgyszert. szedni. Ma reggel elete legkinzobb fejfajésara panasckodott. Azu- tan elvesztette az eszméletét”. A kortorténet és a‘46 ll. BEVEZETES A KLINIKAl GONDOLKOZASBA rovid (de gondos) vizsgalat alapjan az orvos gyorsan, eljutott a subarachnoidedlis verzés (aneurizma vérzés a subarachnoidedlis térbe pl. az agyi artéria k6ros elvaltozasa miatt) feltetelezett diagndzishoz. Diag- nosztikus feltételezését megfelelé (de céliranyos) la- boratoriumi tesztekkel és adekvat intézeti terépiaval erdsitette meg ‘A kértltekint6 Klinikai megfigyel6 a beteg spontan viselkedésének gondos meghigyelésével, — amint be- megy a helyiségbe és elmondja trténetét, — megalla- pithatja a neurolégiai betegség jeleit. Peldéul a kli- niikus, mielott megerintené a beteget, észreveheti a Parkinson-betegségben szenved6 aprélépttt jérasat (csoszogo, apré lépti), a hemiparézist (a test egyik felenek gyengesége), amely féloldali agykérosodsbl, mint pl. stroke ered, vagy a Il. agyideg bénulésat, amely intracranidlis térfoglalasra utal. Informativ lehet az a méd is, ahogy a beteg elmondja torténetét; példaul felfedezhets az aphasia (beszédzavar), a kon- fuzio, vagy a memoriazavar. A részletes korelozmeny nagyon fontos informadciot adhat a beteg megbetege- déséré] és alapvets jeleméség. A kortorténet felvete- lenek részletei és a neurolégiai vizsgalat az Appendix Acban szerepel. A konerténetbél és a vizsgilatb6l nyert informa- ci6k szintetizélasakor a klinikus rendszerint felteszi a kerdest, hogy ,Hol a 1ézi6? Mi a lézi6?" Jol szerkesz~ tett, modszeres kortorténettel és fiziklis vizsgalattal egyutt ez a gondolkodasi folyamat rendszerint helyes diagnozist eredményez. A vizsgilénak szamos tényt kell szem elott tartania, amfg végighalad a diagnosz- tikus folyamaton. ‘A neurolégiai jelek és tiinetek gyakran az idegrendszer gécos patolégiai elvattozésait tiikrézik Az 1900-as évek elején azt tételezték fel a kutatok, hogy az idegrendszer a tomegahcid elven makodik A tOmegakci6 idejét mut elve szint a neuronok nagy agyi terileteken oszlanak el €s minden adott funk cidban részt_vesznek, s szémos, ha nem minden funkcio egy meghatarozott agyi tertleten elhelyez- ked6 neuronok lokalizalt csoportjatol fgg. Ha az agy valoban a tomegakcio elve szerint lenne szerve- zeit, az agy valamely terdletét érint6 lézio varhatéan tobb funkciot karositana és az agy egy részének jol korulhatarolt, lokalizalt lézioja miatt néhany vagy valamennyi funkcio kiesne. Ma mar tudjuk, bizonyos funkciokat tekintetbe veve, hogy a tomegakcis elve nem helyes. Az ideg- rendszer kulénboz6 részei hatarozottan més-mas miokodéseket segitenek el6, Tébb agyi, vagy gerinc- veloi tertlet még arénylag kis, jol koralirt karosodasa is a specifikus funkcisk elvesztését vagy stilyos ka" rosodasét okozza, Ez az effektus tikrozi az idegrend- seri funkeciok lokalizaciojanak elvét. ‘A lokalizalt fumkciokra szamos pelda talalhat6, (1) Az aphasia (beszéd produkeio vagy megertés nehéz- sége) gyakran a bal agyféheke jol lokalizalt beszéd aredinak Kérosodasa kévetkeztében jon Metre. (2) A kezek finom mozgisainak kontrollia az. ellenoldali agyfélteke mozgato kergénck kéz-aredjéba kildowt szigndlokiol fgg. A motoros kéreg térképszerti szer- vezettsége, vagy a homunkulus”, a motoros kére kkalonboz6 részeiben a test kulonbdz6 részeinel Kontrolljat takrézi (asd 10 fejezet, kiilonosen a 10-14 brat). A kéz aredjét, vagy onnan a gerincvelébe leszall6, nagyon kordlirt palyakat kérosite léziok a finom kezmozgisok elvesctését vagy a kéz bénulasét is okozhatjék. (3) Inkabb alapszinten, szimos egy- szerti Vagy dsszetett reflex, amelyet neurol6giai vizs- gilt kereten ell tesctcnk, az iegrendscer meg. trozott részen Atfutd koroktol fiigg. Pelda erre a patella reflex (térd tzilet), amely an, femoralis affe- rens és efferens idegrostjaitol, az L3-L4 spinalis gy0- Kereit6l, és az L3-L4 gerincveléi szegmentumtol fuigg, ahol az afferens IA axonok a motoros neuron- nal a reflexet szolgal6 szinapszist alkotjak, A reflextv barmely részének ‘kérosodasa (ideg, spinalis gyokér, 1B vagy L4 gerincvel6i szegmenturn) a reflex’ kival- tasat_ megakadalyozza, A lokalizalt funkciok elvebol kovetkez6en a neu- rol6giai tinetekbol és jelekbl gyakkran eldre meg- mondhato, hogy az idegrendszer mely része érintett. A pontos kontorténet € az alapos neurol6giai vizs- galat alapjan a Klinikus fontos nyomravezet6 adato- Kat kaphat arra vonatkozéan, hogy hol tallhat6 az idegrendszeri métkodészavar helye. A neurolégiai betegségek manifesztA lehet pozitiv vagy negativ A negativ megryilvamuldsok funkciovesztesbdl trednek (Gl. bemipartcs, socmizorn. gyengestg, ercescara, memoria csOkkenés). A neurologiai betegségek nega tiy manifesztéci6i a neuronok kérosodasat tkrozhe- tik (pl. stroke-ban gyakran karosodnak a megfelels érelltési teriet neuronjai, Parkinson-betegségben a substantia nigra neuronjai degeneralédnak), és a gla- sejtek, vagy a myelin kéros elvaltozéséra (pi. sclerosis multiplexben, ahol a myelin gyulladasos bantalma mutatkézik) ttalhatnak. Pozitiv koros megnyilvamuld- sok nem megfelel6 excitacio kovetkeztében alakulnake ki, Ezekhez tartoznak példaul a rohamok (k6ros kortikélis kisulés) és a spaszticités (a motoros neu- ronok gatlisénak megszuinése). Tovabbi példa a Lher- mitte-el, amelynél a beteg a lababa kisugarz6 bi- zserg6_paraesthesist a nyale hajltésaval triggerelheti. A jel akkor észlelhets, ha a patologids lézio a gerinc- veloben vagy ahhoz kozel helyezkedik el, és a ge- rincvel6i szenzoros axonok kéros mechano-szenziti- vitisa okozza. A fehér vagy a sziirkedllomany kérosodasa neurolégiai mdkédészavart okoz A setirke vagy a fehérdllomany (vagy mindkett6) karo- sodisa az ép neurologiai mikodést gitolja. A-szi- keallomany lezi6i a neuronok sejttestének és szinap-BEVEZETES A KLINIKAl GONDOLKOZASBA: A NEUROANATOMIA ES A NEUROLOGIA VISZONYA _47 szisainak mikédését kérositjk, és negativ vagy pozi- tiy kéros elvaltozast okoznak, hogy azt eldzbleg le- ‘tuk. Masrészr6l a fehérallomanyi léziok az axonve- zetést gitoljak és rendszerint negattv manifesctécidval jaro disconnectids szindrémat idéznek el6. llyen tine- tegyattes példaul az opticus neuritis (a n. opticus emyelinisatigja), amely latéscavarral jér; valamint a piramis palya axonjait — amelyek a motoros cortexbol a capsula internaba futnak, — érint6 infarktus, amely- nick ,tiszta motores stroke” az eredmenye (+1. abra). Néhany_ neuroldgiai betegség elsésorban a szitr- keallomanyt karositja (pl. az amyotrophids lateral- sclerosis az agykérgi — és a gerincvel6i szirkedllo- many motores neuronjainak elhalasthoz vezet6 de- generativ betegség). Egyéb betegségek elsddlegesen a fehérallomanyt érintik (pl, sclerosis multiplex). De vannak olyan betegségek is, amelyek mindkettot, a sairke é a fehérdllomanyt karositjak (pl. nagy kiter- jedéstt stroke az agykéreg és az alatta levo fehér allomany nekrézisahoz vezet) A neurolégiai betegség szindrémdkat okozhat A szindréma a jelek és a tinetek egyattese, amelyek agyakran kapcsolodnak egymassal és kozos eredetak 441 dbra. 51 éves, hipertoniés beteg magneses rezonanci- ds kpe (MR). A boteg jobb arctl,jobb kar és lab ayenge- ségre panaszkodott, amely 5 éra alattalakult ki. Ereészava- ra nem volt 6s beszédével, kognicigjaval sem volt probiéma ‘Az MR kép a capsuia interna kis infarktusat (nf) jlezt, amely a motoros cortexbl lefuté axonokat Kérositotta, ami a beteg,tiszta motoros stroke" okozta feltételezhet6, A szindroima hivja fel a figyelmet a specifikus lokalizaciora és felveti a pontos diagnézist Ennek példaja a Wallenberg-sindroma, amelyet. szé- dilés, hanyinger, rekediség és dysphagia (nyelés- zavar) jellemez. Jelei és tdnetei még -azonos_oldali ataxia, ptosis és Tyosis; az azonos oldali arclél min- den érzésféleségre kiterjed6 zavara; az ellenoldali torzsiel és végtagok fajdalom és hoérzészavara, A szindromat a medulla oblongataban lateralisan elhe- Iyezkedé magesoportok és tractusok mikodészavara okozza és rendszerint a kornyez6 ter anteria cerebelli posterior inferior elz vetkezménye. A szomszédos jelek elésegitik a kérosodds helyének megallapitasat Az agy és a gerinevelé nagyon komplex. struktirak, amelyek egymassal szorosan kapcsol6d6 tractusokat és magvakat tartalmaznak. Kalondsen az agytérzs és a gerincvel6, ahol harint stkban kevés a hely, zstifol- tak magvakkal és palyakkal. Szémos patologiis folya- mat okoz egyetlen magnal, vagy palyénal kiterjed- tebb leziot, A jeleke és a ttinetch kombinacigja segithet a kérosodaist lokalizalni, A 42. dbra sclerosis multip- lexes beteg nyuiltveloi Keresztmetszetét_mutatja. A beteg kortérténete szerint, régota tartott also végtagi exzéskiesése (nyomdsérzés és helyzetérzés zavara) és nyelv faradékonysiga, A ket Kailonall6 lézio lokaliza- anal szamitésba jov6 alternativakent a klinikusnak fel kell tennie a kérdést, hogy ,Okozhatja-e egyetlen lezio a keét koros elvaltozast?” Ebben az esetben az agytorzs neuroanatémiai ismerete alapjén a klinikus feltetelezhette, hogy a lézio a nyultveld medialis re- szeben helyezkedik el, és hipotéziset a posztmortem vizsgalat megerésttette. Idegrendszeri mdkédészavart okozhat az idegszévet destrukcidja, kompresszidja, és az agykamrak vagy érrendszer ésszenyomatésa Kulonboz6 tipust. strukturilis patologiai elvaltozasok okozhatjak az idegrendszer mukodeszavarat (41 tablazat). A neuronok destrukcidja magyardzza (vagy a tarsul6 gliaseteké) a koros Klinikai elvaltozésokat olyan betegségek esetén, mint stroke (amelyben a neuronok akutan karosodnak a vaszkularis ssze- nyomatés okozta ischaemia miatt) és Parkinson-be- tegség (amelyben az agyt6rzs bizonyos része, a subs- tancia nigra neuronjainak kronikus degenerdcigja ala- Jeul ki), Traumat kovet6 mésodlagos axondestrukcio okozza gerincvelé kérosodasban a diszfunkciét, és gyulladasos folyamat miatti myelin karosodas vezet sclerosis multiplexben mikodészavarhoz Az idegrendszer kompresszidja is Iétrehozhat funk- ciozavan. anélkil, hogy magaba az agyba, vagy a gerincvelobe behatolna. Ez fordul el6 példaul subdu ralis haematoma esetén, amikor a koponyatreghen lév6, tégul6 véromleny komprimalja a szomszédos agytertletet, kezdetben, miel6tt a szovetelhalast trig-BEVEZETES A KLINIKAI GONDOLKOZASBA —hypogiossus mag hypoglossus aybkér rostok lemniscus medialis piramis palya 4-2. dbra. A: Sclerosis multiplexes beteg nytiltvel6i keresztmetszete myelin festéssel. Figyelie meg a sokszoros demyelinizalt plakkokat (1-4 jelzés), amelyek a kézponti idegrendszerben (CNS) disszeminditan fordulnak el6. B: Mar egy lézid is gatolhatja ‘a kézponti idegrendszerben a szomszédos terbletek makédését. Nézze meg, hogy a 3. plakk a hypoglossus gydkerét (a nyely gyengeségét okozza é tasképen ép nytltvelsi képet abrézol. a lemniscus medialst érint (vibrétoros 6s nyomasérzés zavart idéz 6), A 7-7 B. abra ésszehasonli- 4-1. tabldzat, Tipusos neurolégial betegségekben mikédészavart okoz6 mechanizmusok Mechanizmus Betegség Megiegyzés Destrukclé Stroke neuronok (kortkalis) ‘aut destrukcié, a verolstés rmegeziinte utén érdkon bell Destrukcié Parkinson-betegség -—_neuronok (gyakran Tneuronok krdnikus degeneraciola szubkortialis) a subtanta rigraban Destrukcié gorineveld Kérosodas __‘felszll &s leszdlé axonok trauma okoztarostpalya kérosodés Destrukcid: ‘sclerosis multiplex myelin myelinhively gyulladasos kérosoddésa 1 kSzpontiidegrendszerben Kompresszié ‘subdurals haematoma nagyagy féteke kitagué vérémleny az alata love agjezdvetet kirostia. Agykamral Kisagyi daganat IV agykarwa ketégulé alomny a kamrat Seszokdttotések ‘sszenyomia, a liquor cerebrospinalis Seszenyomasa aiflyasét gétolia gerelné, reverzibilig, a diszfunkcio, A zavar korai fel- _helyen lév6 vaszkuléris léziok is kozponti idegrend- ismerése és a vérommleny sebészi drendzsa a mtiko- des teljes helyreailasét eredményezheti Vegill pedig az agykamrak wtjanak, vagy az ér- rendszerneh az dsszenyomatdsa miatt is Kialakulhat- nak neurol6giai jelek és timetek. Példaul a TV. agy- kkamra feletti kritikus helyen elhelyezked6 kis cere- belléris astrocytoma ésszenyomhatja a kamrat €5 a liquor cerebrospinalis elfolyssi vitjat elzérhatja. Még ha nem is okoz tineteket a daganat, obstruktiv hhyrocephalus johet létre, mely mindkét hemispheri- uumra kiterjedé destruktiv hatassal rendelkezik. Eb- ben az esetben a kis, kritikus helyen lévé tmegaillo- many a liquor cerebrospinalis elfolyasat_gatolva okozta a kiterjedt neuralis disefunkci6t. A kritikus szeri pusztite hatast fejthetnek ki, Példéul nyaki at- herosclerosis miatti arteria carotis elzarédas az dltala ellatott agyi hemispherium infarktusahoz vezethet HOL VAN A LEZIO? Neurolégiai betegséget okoz6 folyamatok Gécos folyamatok: foldlis koros clualtozas esetén egy tertllet dsszefiiggs lézidja okozza a jeleket és tineteket. Leggyakoribb peldaja a stroke, ameby akkor alakul ki, ha egy bizonyos aréria elltasi tert- letének ischémisja meghatarozott terdlet idegszoveti infarktusat idézi elo ( bra). Tovabbi példa aBEVEZETES A KLINIKAl GONDOLKOZASBA: A NEUROANATOMIA ES A NEUROLOGIA VISZONYA 49. 4-3, bra. A komputertomogréfids (CT) kép az arteria co- rebri media terdletének stroke-jat mutatja szoliter agydaganat. A betegre vonatkozdan. az orvos- nak meg kell kerdeznie, hogy ,Van-e egy olyan lézio, amely a jeleket és a tiineteket okozhatja?” Tébbgécui folyamatok: multifokalis patologiat okoz az idegrendszer szémos, kulonbdz6_helyének kkarosodasa. Sclerosis multiplexben példaul a léziok térben és iddben az idegrendszerben disszeminaltan helyezkednek el (ugyanis a lezidk nem egyszerre alakulnak ki). A 4-2. dbra sclerosis multiplexes beteg patologiés elvaltozasainak mulifokalis jellegét mu- tatja, Szintén példaként hozhats fel a daganatos lep- tomeningealis. szérés. Subarachnoidealis térbe valid sz6rasuk miatt a tumorattétek szamos spinalis és Ikranialis ideggydkeret kérosithatnak a belsé neuraxis mentén és a liquor cerebrospinalis elfolyasat blok- klva hydrocephalust okozhatnak Diffuz folyamatok: a kézponti idegrendszer diffaz makadési zavardt scdmos toxikus éS metabo- likus zavar létrehozhatja. A klinikusnak abbol a cél- bol, hogy elusson a korismehez, meg kell kérdeznie, hogy ,Van-e a betegnek olyan’ szisztémés zavara, amely'a jelekért és tunetckért felelossé wehets?” Pel: daul metabolikus vagy toxikus eredetti koma az idegrendszer neuronjainak koros mitkédését_okoz- hata Koo RD _102z: Rosztrokaudilis lokalizécié A Klinikus szamdra fontos, amikor a lézi6 rosztro- kaudalis lokalizéciojat_megallapitja, hogy meghata- mely magvak és rostpalyak karosodottak és az érintett struktirak konstellécigjét is"tekintetbe ve- aye, Mindegyik nagy motoros (leszallo) és szenzotos (elszalls) palya meghatérozott szinten keresztez6dik (pl. a neuraxisok egyik oldalrol a masikra kereszte- z6dnek). A harom nagy palya keresztezddését. rovi- den a +4 dbran osszegezzuk és az 5. fejezetben targyaljuk. A vizsgalt betegnel a deficit helyzetét a megielelé palyak és magvak viszonylataban vizsgalva a klinikus a léziot a rosztrokaudalis tengely mentén gyakran a megfelelé szinten tudja lokalizalni. Peldaul gondoljon egy betegre, akinek gyenge a bal Iaba, Okozhatja a labat innervalo ideg. lezioja, vagy a cortico-spinalis palyst a cortext6l az agytor- zson at barmely lumbalis gerincveléi szintig karosite bantalma. Ha a betegnek vibricios és helyzetérzés kkesése van a bal lababan (hats6 kétegi palyakc funk- ciézavarara utal), fajdalom- és héérzéskiesése a jobb lababan (spinothalamicus palya funkciézavarara utal) a Klinikusnak a gerincvelé bal feleben, a spinothala- micus rostok Keresztezédése felett kialakulé mtike- dészavarra kell gondolnia. A rostok gerincvel6i belé- péstiket koverden hamarosan belépési szintjik koze- leben, és a nytltvel6i-nyaki gerincvel6i atmenet alatt keresztezédnek, ahol a tractus corticospinalis keresz- tez6dik. Raadasul, a karok és a torzs ep milkédése a gerincvelé nyaki és mellkasi szakaszénak (amelyek a ar és tores rostjait viszik) ep mokédesére utal. A deficit kombinaciojat valojaban Iehetne egyszertisttve egy lézigval, amely a gerincvel6 bal oldalin helyezke- dik el, magyarézni Hardntiranyi lokalizacié A Klinikusnak a karosodas lokalizaciojanal act is tekintetbe kell vennie, hogy harantmetszetben, vagyis az agy és a gerincvelo Keresztmetszetén miként he- lyezkedik el a lézio. A szomszédos jelek megint fontosak. Az eléz6leg ismertetett, gerinevel6i lézisban szenveds betegnél a dorzalis és a laterals feherallo- any kotegek is érintettek, mert a hatsokotél palya é a corticospinalis palya kérosodott. Sot a klinikeus feltételecheti, hogy a lezi6 a gerincvel6 bal felen van, mert a betegnél jobb oldali tractus corticospinal, hatsok6vél nyalabok, vagy tractus spinothalamicus diszfunkciojara utal6 bizonyitek nines. ‘Az orvos az érintett pélyak és magvak, valamint rosztrokaudalis tengely menti és harantmetszeti_vi- szonyuk alapos mérlegelése alapjin gyakran nagy valoszintiséggel tudja azonositani, hogy a beteg ideg- rendszere hol krosodott. MI A LEZIO? Az ideggyogyise a vizsgilatbol és a kénorténetbél szerzett informéciokat hasznalja fel, hogy mérlegelie50 _|l, BEVEZETES A KLINIKAl GONDOLKOZASBA primer szenzoros cortex piramis pélya piramis medulla oblongata tractus corticospinalis lateralis gerinc, vel6 A thalamus, radiatio lemniscus medialis primer szenzoros cortex thalamus radiatio thalamus spinothalamicus tractus femniscus medialis keresztezédés 1. gracilis ct cuneatus fasciculus gracilis, kkar (rostok) onecan keresztezédése kar szenzoros idege kar szenzoros idege lab (rostok) hats6 gyokér ' bdés ‘ganglion sejt Se Yo Tab érz6 idege | lb 626 idege 4-4, dbra. A: piramis pélya. B: hétsé kétél rendszer. C: tractus spinothalamicus. a karosodas patologiai természetét. A beteg, korat is szémitisba kell venni. Példaul cerebrovaszkularis be- tegségek gyakoribbak az 50 éven feldlieknél; viszont a sclerosis multiplex a mésodik, harmadik évtized betegsége €s idasebbeknel ritkabban fordul elo A beteg neme fontos informaciot adhat. A Du- chenne-féle muscularis dystrophia példaul nenihez ko- owt zavar, amely csak férfiakndl fordul el6. A prosz~ tata carcinoma (ferfi betegség) és a mell (elsdsorban noi betegség) carcinoma gyakran a csigolyskba ad metasztazist és a metasztézisok okozhatnak gerinc- veli kompresszist. ‘Az altalanos orvosi dsszefilggések fontos informa- cidt nygjthatnal: Dohanyos-e a beteg? Fogyott-? Todé és mell daganatok peldéul gyakran adnak Atté- tet az idegrendszerbe. Hemiparézis Idalakulasa. az egyébként egészséges, nem dohanyz6, 75 éves beteg- nél inkébb cerebrovaszkularis betegség. kovetkezmé- nye. Dohanyosnal a mellkas rontgenvizsgalatnal és2- let lezi6, valamint hemiparézis lehet agyi metasztazis kovetkezmenye. A beteg, altalanos orvosi éllapotaval Osszeftiggésben kell magyarézni a neurologiai vizs- gilat eredményet és a kortorténetet A betegség idébeli lefolyasa A betegség idobeli lefolyasa felbecsillhetetlen informa ciot ad annak természetérol. A beteg egész élete sorin percekig vagy orakig tart6 révid epizédikus makédészavart_rohamok, vagy migrénes attakok okozhatnak (45 A. abra). Az tjabb rovid epizddok, vagy a fokozddé neurologiai diszfunkcio viszont nem stabilan alakulo betegséget jelenthet. Peldaul az atme- neti ischemids attdk’ (TIA; reverzibilis ischémiabol ered6, rovid ideig tarto neurologiat diszfunkcio, ame- Iyet tees gySayulis kovet) samos betegnél a stroke elofutara, Felébredéskor jelentkez6, hirtelen kialalcul6, majd fokoz6d6 fejfajast okozhat novekv6 agydaganat (45 B. dbra). A relapscusokkal-remisszidkkal jar kor Tefolyas, amelynél a beteg silyos mikédészavara na- pokig, hetekig tart, majd funkciondlis javulés kovet- kezik be, jellemz6 sclerosis multiplexre (+5 C. abra). Az alland6 deficit hirtelen fellepése (percekig, vagy orakig) a cerebrovaszkularis betegségeket, beleértve az ischémiis stroke-t és az allomanyvérzést is jel- lemzi (45 D. abra), Eveken at lassan progredialé miikédészavar felveti a neurodegenerativ betegségek, mint Alzheimer és Parkinson-betegség lehetdségét (4 5 E. dbra). Heteken, honapokon at scubakutan el6- rehalado disefunkciot gyakran létni agydaganatnal (4 5 F dbra). A betegségek idobeli lefolyésa nem engedi meg a végleges diagnozis megillapitasat, de hasznos informaciét adhat.BEVEZETES A KLINIKAI GONDOLKOZASBA: A NEUROANATOMIA ES A NEUROLOGIA VISZONYA 51 4-5, bra. A kilénbéz6 neurolégiai zavarok jellemz6 idébeli lefolyéisa. A: Révid, epizédikus mokSdészavar roham, vagy rmigrénes attak megnyilvénuldsa. B: Ebredéskor jelentkez6, hitelen kialakulé fejfajés ndvekvé agydaganatndl fordulhat eld. C: relapszusokkal-remissziéval jéré kérlefolyas sclerosis multiplexre jellemz6. D: hirtelen fellép6, allandé deficit jellemz6 agyi Greredett) betegségekre. E: lassan progredidlé diszfunkcié neurodegenerativ betegséget, mint Alzhelmer- vagy Parkinson- betegség vet fel. F: heteken, hénapokon at szubakutan progredislé mikédészavar gyakran lathaté agydaganatoknal NEURORADIOLOGIAI KEPALKOTO ELJARASOK ES LABORATORIUMI VIZSGALATOK JELENTOSEGE A Kiinikaiadatok nagyon pontos és gondos szinté- zise alapjén juthat el a Klinikus a differencidldiagné- zishoz (diagnosztikus Iehetdségek listdja, amelyek pozitiv médon illenek a beteg. Klinkai képebe). J6 osszehasonlité neuroanatomiai tudéssal rendelkez6 orvosnak nem szukséges sok betegséget vakon ,kipi- palnia’. Ellenkezéleg, arra a kérdésre dsszpontosttva, hogy ,Hol van a lézi6?" és .Mi a lézio?” rendszerint azonositja a beteg Klinikai kepét nagy valbszintség- gel magyardz6, Korlétozow szému diagnosztikai lehe- toséget. A lehetdségek késobb sztikithetsk és a diag- n6zist pontosabba Iehet tenia képalkots eljarésok‘52 _|l, BEVEZETES A KLINIKAI GONDOLKOZASBA segitségevel. A képalkot6 eljarasok utobbi idoben bekovetkezett fel6dése szamos fontos vj diagnosz- tikus technikat vezetett be, amelyek az agy, a gerinc- velo és a komyez6 struktiirak, mint a koponya és a csigolyak gyors, preciz és sok esethen nem invaziv megjelenitését teszik Ichet6vé. ‘A képalkoto eljarasokhoz tartozik az egyszerd rg vizsgalat; a festéses eljardsok, mint az angiografia (az agyi erek megjelenttésére); a CT vizsgilat, és az MRI vizsgalat. A kepalkots eljardsok igen értékes informa- cidt adnak a kozponti idegrendszeri lézi6 lokalizé- cidjanak bizonyitésara, Ezen kival segithetik a kiro- sodas nagysigat megillapttani és ncha természetérdl is felvilagositanak, Peldaul az agydaganatok egy ré- szét az agytilyogiol radiografids megjelenése alapjén el lehet kaloniteni, A képalkot6 vizsgélat értékelésében a radiologust rendszerint a Klinikai informacio vezérli, A klinikus szdmara fontos, hogy meghatarozza a vizsgalt deficit természetét és az idegrendszer azon részét, ahol feltételezheté a patologias lézié. Ez a megkdzelités segit aban, hogy kivalassza a megfelelo kepalkoto eljarast és ,célzottan’, az idegrendszer helyes részén végeztesse el, Bar a képalkot6 folyamatok extrem hathatés vizs- gilt eljarasok, nem tudnak mindent, onmagukban nem adjak meg a helyes diagnézist. Eredményaket a kertonténet és a Klinikai vizsgalat tikrében, neuro- anatomiai kifejezésekkel kell magyarazni, Ezt a felfo- ist viligijuk meg az idealizalt betegségtorténetck- ben (nagy Klinikat tapasztalat alapjan, wb beteg aspektusabol osszealltott) a +1. és +2 kdinikai it lusztracidban. 4-1. KLINIKAI ILLUSZTRACIO Az 52 éves, kb. 150 kg stlytt konyvel6 elment orvosahoz, akinek hatfajdalmakra és labainak gyengeségre panasckodott. Az ideggyogyasz. kon- Sianes mindkei kb mesélek qyenpestger dlzot toa meg, hipeaiy reflesekt és Bobinliel- xet, a koldoktal lefele terjed6 erzeszavart észlelt. A gerine T5 szinijen a spina felett helyi érzékenység. mutatkozott A labak gyengesége a felsé motoros neuron disz- fankciojanak tineteivel tarsult (hiperaktiv inrefle~ xek, és Babinski-valasz), amely felvetette a gerinc- veloi kirosodas lehet6séget. A T10 szintjéig ter- jedo erzeszavar jelezte, hogy a lézi6 e szint felett helyezkedik el. A beteg fokslis hatfajdalma miatt gyanakodott az ideggyogyasz, hogy a gerincvelot térloglal6 allomany nyomja dssze, kézel a gerinc- oszlop T5-s szintjéhez. Mivel a beteg nem volt, vizsgilhaté a korhte MR készalekevel, mesik, 60 merfoldre lév6 Klinikara kaldiék, ahol egy régebbi, nagyobb atméréjti MR készilekkel vizsgaltak, A neurol6gus jelentése, amelyben leletét kozolte és MR vizsgalatot kert a2 egész gerincrdl, beleérive a thoracalis régiot is, szallitis kozben elveszett, A radiologus, aki nem vizsgalta a beteget, also vég- tagh gyengeségére felfigyelt és lumbalis gerincvel6i MR vizsgilatot végzett. Kérosodés nem volt lat- hato. A ,normélis” MR lelet ellenére az ideggyégyasz indokolinak tartotta, hogy a gerincvelé komp- resszids lézidja a kézéps6 thoracalis regidban he- Iyezkedik el. Elrendelte a masodik kepalkoto vizs- galatot, amely a T4 szintjen ymat_muta- tott ki Ezt a kezelhets léziot nem talaltak volna meg az elsé MR vizsgalati lelet alapjan. Az eset néhiny lenyeges dolgot illusztral, Eloszor is a gondos kortorténel és a vizsgalat a neuroana- tomiai ismeretekkel egyutt, alapveté informaciot nytt a neuroradiologusnak, hogy az idegrendszer megfelelé teruiletet vizsgalja. Ebben az esetben a neurol6gus vitmutatasa alapjan figyelhetett volna a radiologus a gerinc megfelelo részére, Masodszor, a Klinikai intuicid is Iehet olyan j6, vagy néha jobb, mint a kepalkotés. ,Normalis” radiologiai eredmény gyakran normals anat6miai viszonyokat tilkréz, de eredhet technikai nehézségekb6l, a be- teg nem megfelelo poziciojabol, vagy a kepalkot moédszerbél. Ha nem cseng dssze a képalkotds eredménye és a kortérténet, valamint a vizsgalati Telet, segithet az wjabb vizsgilat a Hol van a lezio? Mi a lezio?” kerdés ismeételt felvetesével egyit 4-2. KLINIKAI ILLUSZTRACIO’ A 45 éves latintanart haziorvosd megvizsgilta, mert bal kar fajdalomra panaszkodott. Az orvos a gyengeség miatt felvetette az. intervertebralis dis- cus hemiaciojét és nyak gerine ronigenvizsgalatot rendelt el, amely a CO-C7 magassagiban interver- tebralis discus protriziét mulatott. ki, amit CT- vizsgalattal megerdstettek. A fajdalom néhany hé- ten Keresztil fokozodott és ezért felmerilt a sebe- szi (a protrudalt discus excizidja) megoldés lehe- tosege Az dtvizsgalds sorin a neurolgus megvizsgilta a beteget. Gondos vizsgilattal a C6-C7 és C8-as dermatomiikban érzéskiesést mutatott ki, A. gyen- geseg fajtdja nem felelt meg egy ideggyokerek, hhanem inkabb also brachidlis plexus erinteuséget vetett fel. A neurologus arra kovetkeztetett, hogy nem a protrudilt discus okozza a beteg tineteit és vizspilati tervet keszitett a plexus brachialst kkérosit6 leziokra vonatkozoan, A mellkas rontgen- vizsgilat a tidGestics kissejtes carcinomajat_ mu- tata ki, amely a plexus brachialisha beterjedt. A beteget’ azonnal Kemoterapits. kezelésbe vetick, ami javulast hozott. Az 6set illusztrdja, hogy esetenként a radiografias vizsgalati eredmény olyan strukturdlis koros elval-BEVEZETES A KLINIKA] GONDOLKOZASBA: A NEUROANATOMIA €S A NEUROLOGIA VISZONYA 53 tozdst tarhat fel, amely nem felel meg a betegség- nek. Ebben az esetben nem a kisérvult nyaki porckorong okozta a tineteket. A csal4dorvos mindezeket a leleteket nem értékelte megfeleloen és nem vetette Ossze a teljes Klinikai kepet a radiografias eredménnyel, Ezért a beteg fajdalmait hibés lézioval magyarizta (tunetmentes interver- tebralis discus) és téves biztonsagérzésében meg- nyugodva a relevans patologiai leziot, a beteg tu- mordt — elnézte. A teljesebb vizsgilat a ,Hol van a 1ézi6?" kérdéssel egyutt, azt_ a kovetkeztetést eredményezte volna, hogy a plexus brachialis érintett. A lokalizéciot egy alkalommal méltényoltak, amikor a radiologus a tiddcsticsot megtekintette, hogy vizsgilja a ple- xus brachialisba terjedt daganat lehetdséget ‘Ahogy az eset illusztralja, a képalkots vizsgilatok koros eredménye nem sztiksegszertien segiti a vegleges diagnézis megillapitasat. A beteg gondos vizsgalata a neuromatomia megfelel6 svlya mellett a nevrolégiai képalkots eredményelkkel ossze kell csengjen. A beteg korfolyamatarél tovabbi felvilégosttast ad- hatnak az egyéb laboratoriumi tesztek. Lumbalpunk- cidval, vagy gerinccsapolassal peldaul liquor cerebro- spinalis (CSF) nyerhet6. A Iumbalpunkciot kesobb, a 25. fejezetben targyaljuk. A liquor cerebrospinalis elemzése (protein, glukéz és imamunglobulin tarta- Jom, sejtszam) a gyulladas (mint bakteridlis meningi- tis) végleges diagndzisat teszi Iehet6vé és segither betegségek, mint a sclerosis multiplex és agy- daganat korisméjét megerdsiteni. A 25. fejezetben beszéljak meg a liquor cerebrospinalis elemzeését ‘Az elektrof iai tesgtek az agy, a gerincvel6 és periferias elektromos aktivitasat_mérik és fontos informédcioé nyuijthamak. A tesztek kézé tarto- zik az electroenkefalogram (EEG), a kivdltott poten- Cidlok, az. elektromiografia (EMG) és az idegvezetési vigsgalatok. Amint a liquor cerebrospinalis analizisé- nek eredményeit, az elektrofiziologiai vizsgalatok eredményeit is a kortorténet ¢ a fizikalis viesgalat osszeftiggésében kell értelmezni. A teszteket késobb, a 24, fejezetben targyaljuk. NEUROLOGIAI BETEGSEGBEN SZENVEDOK GYOGYKEZELESE A Klinikus a beteg kortérénetének ésszeailitésaban, vizsgalatanak végzésekor és gydgykezelése idején nem esak orvosként dolgozik, hanem a masik ember gondozojaként is. Nagyon fontos, hogy gondoljon és tekintettel legyen arra, milyen fontos a beteg érzé- kenysége és a rola val gondoskodés, Az eredmé- nyes Klinikus lenyeges szerepet jatszhat abban, hogy soght a betegnele reurologal beiegstget fldclgnct Nagyon fontos, hogy meghallgassa betegét. A neuro- logus nem csupan esetéket és betegségeket kezel, hhanem embereket kezel, Ezt példazza a 43, Klinikat illusztracio, 4-3. KLINIKAI ILLUSZTRACIO Megkérték a neurologus konziliriust, hogy egy etegrél, akinek melanoma malignuma ismert volt, mondjon véleményt. A beteg 10 napig volt kor- hazban és az Apolé-személyzet észreveite, hogy nem oltézik helyesen, hajlamos arra, hogy a kér- hhazban jarkalva egyenstilyat veszitse és a tér- gyakba belebotlott Bar a betegnek nem volt panasza, felesége visz- scaemlékezett arra, hogy néhiny hénappal korsb- ban férje mar nehezebben dltézkodott. 30 evi teherautésof6ri_munka utan llasabol_elbocsajtot- tak, mert térkép-olvasdsi nehézsége tamadt. ‘A gondos vizsgilat hemi-inattencios ({éloldali_ fi- gyelmetlenségi) szindromat vetett fel. A beteg haj- Tamos volt arra, hogy a vilig bal felet negligalja (ne vegye tudomdsul). Amikor megkerték, hogy rajzolion egy drat, minden szémot a jobb kez felé es6 oldalra szoritott be. A virdgnak’csak a jobb felét rajzolta le és hajlott arra, hogy a tényémak sak a jobb felébol egyen. Ha megkérték, hogy Korhazi ruhajat vegye fel, dercka koré tekerte és kptelen volt rendesen feldltézni, A motoros rend- szer alapos vizsgalata leplezte le, hogy a betegnek raadlésul enyhe bal oldali hemiparézise is van, A. hemi-inattenciés szindroma” (féloldali figyel- metlenség”) rendszerint nem dominéns (job) agyi félteke, legeyakrabban parietalis lebenyi lézio kovetkezménye. Ennek a tertletnek a Kairosodasa oltézkodési nehézséget is okozhat (,olt6zkodési apraxia"). A feloldal figyelmetlenségi tunetegyat- tes, az dltdzkédesi apraxia és az enyhe hemiparé- zis nyomatékosan utal jobb_agyfélickei lézidra, leginkabb a jobb varie lebenyben elhelyezke- dore 6 a kértdrténet melanoma metaszidzist vet fel. A kesobbi kepalkot6 eljarés eredménye meg- erdsitette a diagnozist. A vizsgalatot Kovetden a neurologus konzildrius megkérdezie a beteget és feleségét, vajon vane valamilyen kerdésitk. A beteg felesége azt va- laszolta, .Mi tudjuk, hogy a ferjemmek ‘metasztati- Jeus ralgja van és meg fog halni. 10 napig korhaz- ban volt, de senki nem magyarazta meg, hogy mi tortenik’ vele, Leszneke a ferjemnek fajdaimai? Sarikséges lesz-e szedalasa? Akaratat ki tudja-e majd nyilvénttani? Amikor rosszabbul lesz, meg- ismerie a gyerekeit Ebben az esetben a beteg hiziorvosa helyes diag- nézist allapitott meg és ellatta a primer melano- mat. Neuroanat6miai tudsa azonban nem volt leg alapos és neurologiai vizsgalattal nem ismerte fel az agyi metaszidzist. Mindkett6 fontos, a ke-‘54 I, BEVEZETES A KLINIKAI GONDOLKOZASBA zel6 orvos a beteg betegségére dsszpontositotta figyelmet és nem tudta a személy igenyeit. A nyil, laza beszélgetés (Mi a vélemenye betegséger6l? Mitsl fel leginkabb? Van még més kérdése?) a haziorvosi szerep fontos része. IRODALOM ‘Adams RD, Victor M, Ropper A: Principles of Neuro- logy, 6th ed. McGraw-Hill, 1997 Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (editors): Neurology in Clinical Practice, 3rd ed. Butterworth-Heinemann, 1999, Brazis PW, Masdeu JC, Biller J: Localization in Clinical Neurology. Little, Brown and Co., 1990. Haymaker W: Bing’ Local Diagnosis in Neurological Disease, 15th ed. CV Mosby, 1969. Menkes JH: Textbook of Child Neurology, 3rd ed. Lea & Febiger, 1985. Plum F Posner JB: The Diagnosis of Stupor and Coma, 3rd ed. FA Davis, 1980. Rowland LP (editor): Merritt's Textbook of Neurology, Oth ed. Lea & Febiger, 1995. Simon RR. Aminoff ME Greenberg DA: Clinical Neuro- logy, 4th ed. Appleton & Lange, 1999.Ill. rész Gerincvelé és csigolyak A gerincvelé 5 A. gerineveld osszekoti az agyat a test’ legnagyobb részével és dont6 informacidkat tovabbit. Szamos betegségfolyamat megtamadja, melyek kézott van jél kezelhet6 (pl. gerinevel kompresszi6), de ha nem keadik el idoben a gyogykezelest, a folyamat gyorsan progredil. A gerincvel6 és komyezete, a rostpalyak é_a sejtcsoportok strukturajanak alapos ismerete nelkulozhetetlen. A GERINCVELO FEJLODESE Differencialéd4s A prenatdlis fejlédés kb. 3. heteben az embrionalis lemez ektodermaja neurdlis lemezt alaktt ki, amely széleivel a neuralis csdbe (neuraxis) tiremkedik. A sejtek egy csoportja odavandorol, hogy kialakdtsa a neuralis sancot, amelybél a dorzdlis és autoném. ganglionok, a mellékvese és egyéb struknirak fejl6d- nek (5-1, dbra). Elész6r a neuralis cs6 kézépsé része zérodik, két végén a nyilasok kés6bb zarédnak. ‘A neuralis cs6 falisejtjei osztédnak, differencidlod- nak és ependymalis réteget alkotnak, amely a canalis centrélist koralveszi és primittv neuronok és gliase}- tek intermedier (Kopeny) és margindlis zonai fogjak kort (5-1. és 5-2. dbra). Az intermedier z6na kétlelé differencialédik: az alaris lemezre, amely foleg érz6 idegsejteket és a bazalis lemezre, amely elsésorban motoros neuronokat tartalmaz. A ket teruletet a sul- cus limitans, a canalis centralis falan lev6 barazda valasztja el (lasd 5 dbra-ID). Az aléris lemez a dor- zalis szurke oszlopba differencialédik; a bazélis le- mezbél lesz a ventralis szurke oszlop. Az interme- dier zona és egyéb sejtek fobamata ‘a marginalis z6ndban zajlanak, amelybol a gerincvel6 fehérélloma- nya alakul ki (lasd 5-24, abra). A primitiv koteg konili ektodermalis sejtek egyik orité rétegebdl alakul kia két belsO agyhartya: az arachnoidea és a pia mater (pia) (lasd 5-2B. dbra). A Jkuls6 vastagabb agyhartya, a dura mater (dura) a mesenchymabol keletkezi Klinikai ésszefiiggések A neurdlis cs6 kranialis végének zarédasi hianya kovetkeztében anencephalia jon létre, amely élettel osszeegyeztethetetlen agyi és koponyafejlodési rend- ellenesség, A kaudalis vég zarédasi hidnya okozza a spina bifidat, amely térsul a csigolyak fejlodési rend- ellenességével (lasd 6-9. dbra). ‘A meninxek néha ballonszertiek, zs4k, vagy me- ningokele alakul ki, amely a felette Tevs csigolya de- feltusaval egyuitt mutatkozik, Ha a zsak idegszovetet tartalmaz, meningomyelokelenek nevezik és suilyos funkeiézavarral jér A GERINCVELO KULSO ANATOMIAJA A gerincvel6_megnyiilt, henger alakti idegszovet-t0- meg, amely felndtteknel a csigolyaoszlop canalis spi- nalisinak fels6 ket-harmadat tolti ki (53. abra). A gerincvel6 felndtteknél normélisan 42-45 cm hosszti és a nytiltvelonél lévo fels6 vegeig tart. A conus medullaris a gerincvel6 toleséres disztalis (als6) vége. Felnotteknél a conus az Ll vagy 12 csigolya magas- sagaban végzddik. A conus végébdl eredinek a. filum terminalek, melyek a durazsak disztdlis réseehez kap- csolodnak. A filum terminale piabol, glarostokbol all és gyakran vénat is tartalmaz, A canalis centralis a fel6dés sorin a gerincvelon végig hnizedik. Epe sejtek bélelik €5 liquorral toltout. Felfelé az as wzs als6 részében lévé IV. agykamra als6 része felé nyitott. Felnéttekben a csa-56 _Il. GERINOVELO ES CSIGOLYAK neurdlis barézda neurdlis lemez 1 QE B OP bor o > oo ‘QGe- hats6 gyokér ganglion nourdlis tubus alaris lemez sulcus limitans bazalis lemez GC marginalis réteg canals centrals intermedier rétog fehérdllomany szirkedllomany 5-1, dbra, A vézlatos keresztmetszeti kép (A-F) a gerincveld follédéset abrézolia. achymeninx dura ee arachnoidea_ pia _hats6 gybkér ganglion leptomeninx. sulcus limitans fehérallomany marginals szirkedilomény réieg intermeder séteg : ventralis ependyma {yOkSr rostok A B 5-2. dbra. A keresztmetszet a gerincvelé fejiédésének két fézisét mutatja be (mindkst {61 egy fézist mutat). A: korai fézis. B: kés6i fazis a centralis Greggel. agytérzs — : KR eZ, S Be AS AR AR 5-8, abra. I2oldit gerincveld és gerincvel6i idegek (ideg- gyBkereket nem muta) vaziatos dorzalls képe. toma, rendszerint a nyak szintjét_kivéve, eltcinik ependyma setfészkek a gerinevelo barmely részében ualalhatokAGERINCVELO 57 Novekvés A gerincvelén oldalfelé két terdleten talalhaté meg- ‘vastagods: cervicalisan és lumbosacratisan (lasd 5-3. bra). Utbbi elvékonyodik a conus medullarisban. ‘A megyastagodott Kotegrészekben helyet foglalo also motoneuronok (LMN = AMN) szama szaporodik és innen erednek a felsé és az als6 végtag idegei. A plexus brachialis idegei a cervicalis megvastagodasbol jonnek; a plexus lumbosacralis idegei a lumbalis ‘megyastagodsbol szarmaznak. Szegmentumok A gerincvelé hozzavetélegesen 30 szegmentumra oszlike (asd 53. dbra & Appendix O: 8 cervicalis szegmentumra (C), 12 thoracalis (T) szegmentumra (dorzdlisnak is nevezik), 5 lumbalis (L) szegmen- tumra, 5 sacralis szegmentumra (S) és néhdny kis coccygealis (Co) szegmentumra oszlik, — amelyek ideggyoker-csoportjaiknak felelnek meg (5-3. és 5-4 bra). Az egyes szegmentumok hossza valtoz6; kb. kketszer olyan hossztiak a kozéps6 thoracalis. régid- ban, mint a nyzlki vagy a fels6 lumbalis terdleten Magaban a. gerincveldben nines éles hatar a szeg- mentumok k6zott. Mivel a gerincvel6 rovidebb, mint a gerincoszlop, minden alsobb szinten lev6 gerincvel6i szegmentum a hasonléan szdmozott fels6 csigolyatestndl helyezke- dik el, A gerincveléi szegmentumok és a csigolyates- tek egymashoz valé viszonyat az 5-1. tablazat € az 5-4. dbra mutatja, Hossziranyu felosztas A gerincvel6 keresctmetszetén mély eldls6 medialis fissura és sckély posterior (wagy dorsalis) medialis sulcus lathat6, amelyek a gerincvelot a kozéps6 ré- szén egyestl6, szimmetrikus job és bal féire osztjak (55. dbra). Az elils6 kozéps6 fissuraban piaredé és vérerek vannak; alapja az elillsé (vagy ventralis) feher commisura (téves elnevezés, mert rostok itt_nem keresztezédnek). A gerincveléhoz a hats6 ideggydke- tek a sekély veriikalis mélyedésben, a sulcus postero- lateralisban kapesolédnak, amely a sulcus medialis posteriortdl kissé elérébb fekszik. A ventralis ideg- gyokerek a sulcus anterolateralisban vannak. 5. tablézat. A gerincvel6 és a csigolyanytivényok anatémiai kapesolata felnéttben Gerincvelé szegmentum 06 alsé és C7 fels6 16 TB als6 és T4 fols6 3 Te ac) 8 is mH 10 s Te és Lt Tre és Lt Terminologiara vonatkozo megjegyzés: a gerincvels letrasaban a ventralis és anterior kifejezéseket fel- valtva haszndljak. Hasonléan ehhez, a gerincvelore és tractusaira vonatkozéan ugyanaz a dorzélis és cervicalis, thoracalis lumbalis sacralis coceygealis 5-4, dbra. A getinc, a gerincvelé és a gerincveléi idegek viszonyanak sematikus abrézolésa. Figyelie meg az L1 vagy 2 csigolya magassagaban a gerincvelé végzédését.‘88 _ Ill. GERINCVELO ES CSIGOLYAK hats6 medialis sulcus hats6 medialis septum canalis centralis hats6 kotél hats6 szirke kéteg 7 ventralis fehér ate venwal soit tog ventralis koteg Yentalis medialis fissura 5-5, dbra. A gerincvel6 keresztmetszeti anatémiia. Figyelie meg, hogy a ,dorsalis" és a ,posterior’, valamint a ,ventra- lis" és az ,anterior” kifejezéseket szintén felvaltva hasznaljuk ‘a gerinovelé leiréséban. posterior kifeezések jelentése; példaul posteriomak nevezik neha’ dorsalis koteget GERINCVELOI GYOKEREK ES IDEGEK Minden gerincveldi szegmentumhoz négy gydker tar- tozik: bal oldali ventralis és dorzalis gyokér és job oldalon ennek meglelels gydkerek (asd 5-5. dbra) ‘Az els6 nyaki szegmentumnak rendszerint nines hats gyokere. Mind a 31 gerincvel6bol ered6 idegnek van vent- ralis és dorsalis gyokere; minden gyokér 1-8 gy6- koeskebél tevédik ossze (5-6. dbra). A gydkerek idegrost kotegeket tartalmaznak. A tipusos spinalis ideg hatsé gyokerében Kozel a ventralis. gyokérrel val6egyesulesehez heleskedik el a hats (pinalis) ganglion, amely idegsejttesteket 26 .duzzanat" A’ spinalis ideg csigolyzoszlopon Kiva Szakaszat neha periferis idegnek nevezik. A spinalis gerinovel6i szegmentum spinalis ideg ramus ‘communicans szimpatixus aneganglion idegeket a gerincveloi szegmentumoknak megfeleléen | osztilyozzak (lasd 5-4 abra). A gerincvelot csigolyaoszlop veszi koril és vedi, egeszséges koralmények kizott 7 cervicalis, 12 tho- racalis és 5 lumbalis csigolyabsl, valamint a sacrum- ol, amely rendszerint 5 csigolya dsszeolvadaséb6l alakul ki, és a coccygeumbél all. Az ideggydkerek a grochal az intervertebralis forameneken at lépnek csigolyaknal a gerincbél a szimozott gyd- rcs meghes csigolyatest felett lepnek ki. A C8 gyok a C7 és Tl csigolyatest kozott Iép ki. A gerinc alsdbb részein a szamozott gyokok a megielel6 szamii csigolyatest alatt lépnek ki ‘A gerincvelé rovidebb, mint a gerincoszlop és rendszerint az L12 than végzbdik. A ge- rine anatomisjat késObb, a 6. fejezetben targyaljuk. Gydkerek iranya ‘A magzati élet harmadik honapjéig a gerincvelé olyan hosszii, mint a canalis_vertebralis, Ezutan a gerine gyorsabban nyviiik meg, mint a gerinevelo, és sailetéskor kb. a harmadik lumbalis csigolyaig terjed a gerincvelé, Felnottekben a gerincvelé ¢p korulmé- nyek koz6tt az els6 vagy a masodik lumbalis csigo- "ya magassagaban vegzodik. A gerincvelé és a csigor lya novekedési arinya kozti kulonbség miatt a ge rneveloi szegmentumok a megfell6 csigolystdl fel felé helyezkednek el, legnagyobb a az als6 gerincvel6i szegmentumokban (lasd 5+ dimaiA 5 | lumbosacralis régidban az ideggyokerek majdnem verticalisan leszélinak a gerincvel ald és a cauda equinat (lofarok) alkotjak (lasd 5-3. és 5-4, abra). Ventrdlis gydkerek A venuralis (vagy ells6) gydkerek allkotjak a gerine- ~ velobol kijévé motoros palyakat. A ventralis gyoke- rekben hhizodnak a nagy atméréja alfa motoneuron axonok a haténtesfkolt izomrostokhoz; a. vékonyabb gamma motoneuronaxonok a haréntcstkolt izmok izomorséit latjak el (57 abra), a thoracalis, a fels6 lumbalis és a kozéps6 sacralis Szintek pregangtionos hats6 gyokerek hats6 gybkér ganglion els6 ramus dorsalis els6 ramus ventralis 5-6, dbra. A gerincvel6l szegmentum sematikus dbrézolésa gydkelvel, ganglionjaival és agaival egyitt.AGERINOVELO 59 tractus hats spinothalamicus kote! medialis csoport (vastag rostok) lateralis rész (vékony rostok) 5-7. bra. Gerincvel6i szegmentum sematikus dbrézotisa dorzalis gydkeivel, ganglionssiteivel és szenzoros szerveivel egyitt. 4. Pacini testek; 2. izomors6k; 3. Golgi invégz6dés; 4. Tokba zart véegz6dés; 5. Szabad idegvégz6dések. autondm rostjai (lasd 20. feezet) és néhany afferens, __~ kis stmerdja axon, amy 3 hatso gyokér ganglionok- bol ered és a thoracalis és abdominalis zsigerelb6l szenzoros informaciot szalit. Hatsé gydkerek A hatso (dorsalis) gyokerek nagyrészt_szenzorosak, Minden dorzalis ideggyoker (rendszerint a Cl kivé- televel) tartalmaz’ ganglionjénak idegsetjéb6l jovo af- ferens rostokat. A hatso gydkerek a borbol és a meélyen fekv6 struktirakkbd! szarmaz6 klonboz6 rostokbol allnake (lasd 3-2. tablazat). A legvastagabb rostok (Ia) az izomorsékbol jonnek és résztvesznek a gerincveléi reflexekben; a kozepes nagysigit rostok (Abeta) a bor €s az iztletek mechanoreceptoraibél visznek impulzusokat. A hatso gyokerek legtobb 5-2. téblézat. Szegmentumokra utald izmok svok izom elaédleges funkoié 3, C4 | diaphragma legzés. 05 | dettoideus kar abdukcisja 65 | biceps akar fexija 08 | brachioracalis kar fexidja c7 | triceps akar extenziéja La, La | quacriceps femoris | a térd extenzi6ja 15 | extensor hatlucis az Sreguil longus dorzifexisia st gastrocnemius plantétlexis Médositott engadéllyel a Byrne TN and Waxman SG: Spi- rnal Cord Compression. FA Davis, 1990-b6). axonja kismeretdl (C, nem veldsodott; A-delta, velds) és a vesztly (pl. fajdalom) és hoerzés ingereinek informacioit szallitjak. Tipusos spindlis idegek agai A) Elsédleges hats6 csoport: Rendszerint medialis, féleg szenzoros gb0l és lateralis, els6sor- ban motoros agbol all. B) Els6dleges eliilsé csoport: rendszerint nagyobb, mint a hats6 primer csoport, az elsédleges anterior rész a cervical, brachialis €$ humbalis ple xusokat alkorja. A thoracalis régidban szegmentalis rmarad intercostals idegekkent C) Rami communicantes: az agak a spinalis idegeket a sympathicus torzzsel kotik dssze. Csak a thoracalis €S a fels6 lumbalis idegek tartalmaznak fehér ramus communicansokat, minden_spinalis idegben vannak sziirke agak (lisd 5-6. dbra) D) Meningealis, vagy recurrens menin- gealis Agak: az idegeket sinuvertebrals idegeknek is nevezik és nagyon kicsik, az agyhartyakhoz szen- zoros é vazomotoros innervaci6t szallitanak. Idegrost tipusok Az idegrostok nem csak atmérojuk és vezetési se- bességuk szerint (lasd 3-2. és 3-3. tdblazat), hanem Alettant-anatémiai alapon is osztélyozhatok ‘A) Szomatikus efferens rostok: ezck a motoros rostok innervaljak a vazizmokat. A gerinc- vel6 eluls6 szirkedlloményénak nagy sejtjibol ered- nek és a spinalis ideg eluls6 gyokerét alkotjak B) Szomatikus afferens rostok: a rostok a borbal, iziletekb6l és izmokbdl szenzoros informa- cist szalitanak a kozponti idegrendszerbe. Sejttestet a spinalis ganglion unipolaris sejjei, amelyek a dor- zélis gyokér (hats gyOkér ganglion) lefutésaba éke-60 Ill, GERINCVELO ES CSIGOLYAK 5-3, tablazat. A gerincvelé leszéllé rostrendszerei rendszer funkei6 eredés vegzédés erincveldi lokalizécié tractus finom motoros rmotoros 6 ldisé szarv seftel ‘oldals6 osziop cortispinalis (Gisztlis izmok premotores cortex | _(ntemeuronok és (nyattve6i lat. (iramis) | _ kontrola) ANNA) keresztezédés érzétunkcidk a piramis modulécisja, keresztezédésben) Tractus durva és posturalis | motoros és ‘lGls6 szarv neuronjai | elilsé oszlop (leszallés coticospinalis | motoros funkcié ppremotoros cortex | (iterneuronok és uténig keresztezetien, anterior (oroximals és AMIN) rmajd néhany rost axils izomzat) keresztez6ik) Tractus Poszturdls reflexek | lateralis 6s medias | eltis6 szarv ‘ventralis osziop vestibulo- vestibularis magvak | —interneuronjai 65 spinal ‘motores neuronjal (extenzorok részére) Tractus motores funkoié nucleus ruber ‘eldls6 szarv laterdis oszlop ubrospinals interneuronjel Tractus reticulo- | szenzoros agytérzsi formatio | dorzaiis 6s ventralis | ventralis oszlop spinalis transzmisszi6 (6leg ] reticularis szav {édalom) modula. Spinalis relexek modulacidja Leszalls autoném funkciok | hypothalamus, preganglionos lateralis oszlop autoném modulécigja agytérzsi magvak | autoném neuronok rendszer Tractus felfordtas reflexe mesencephalon ventralis szarv ventralis osziop tectospinais interneuronjal Fasciculus fej és szemmozgésok | vestibularis magvak | cervicalis ventralis oszlop longitudinalis | koordindci6ja szOrkeéllomény medialis IWédnek be. A ganglionsejtek periférias agai szoma- © Dermatomak tikus struktirakban oszlanak el; centrilis agaik szen- zoros impulzusokat tovabbitanak a dorzélis gyokon keresztil a hats6 szirkeallomanyhoz és a gerincvelé felszall6 palyaihoz. C) Zsigeri efferens rostok: az autoném ros- tok zsigerekhez mend motoros rostok. A szimpatikus rostok a thoracalis és az L1 és L2 szegmentumokbol a testen at haladva a zsigereket, a mirigyeket és a simaizmokat latjak el. A paraszimpatilus.rostok, amelyek a hérom k6zéps6 sacralis idegben vannak,, a medencében lévé és az alsé abdomindlis zsigerek- hez mennek (Egyéb paraszimpatikus rostok futnak alll, VIL, IX. és X. agyidegekben). D) Zsigeri afferens rostok: a rostok a zsige- rekbél szallitjak a szenzoros informaciét. Sejttestak a dorzélis gydkér ganglionban van. Kisérleti bizonyité- kok szerint néhany zsigeri aflerens rost a ventralis gyOkereken at lép be gerincvelabe. Minden spindlis ideg scenzoros komponense derma- tomat, a bor jol kort szegmentalis részét — latja el. A bor innervacio mintdja altalaban koveti az alatta lev6 izom beidegzéset (5-8, abra). * Mivel sok betegnek nincs Cl dorzalis. gyokere, nincs Cl dermatomdja sem (ha anatomiai variéns- kent van Cl dermatoma, a nyakszirthez kézeli nyaki centrilis rész kis terdletét ligja el) + A CS, C6, C7, C8 és T1 dermatomak a karra korlétozédnak és a C4 és T2 dermatomak a torzs elalso részével kapesolatosak. + A huwvelyk, a kozeps6 uj és az otodik-ujj a C6, C7 és CB dermatomakban vannak kolesondsen, © A mellbimbo a T4 szintjében van. # A koldok a T10 szintjében helyezkedik el ‘A dermatomak teriletei atfedhetike egymast, ezzel nehezitik meg, hogy egyetlen szegmentilis innerva- cid kiesés6t szenzoros vizsgalat alapjén meg lehessen allapitani (5-9. abra)AGERINCVELO 64 trigeminus. 5-8, dbra. A test szegmentalis ellétésa majdnem négy-kéz~ lab helyzetben. ig fait F 5-9, abra. A melibimbs helyének ciagrammia, amely a 3., 4, é 5. thoracals spindlis gybkér szenzoros bérteriletein mutaiva a bér areak atfedését. Myotomak ‘A myotoma kifejezés egy adott spindlis gyokér mo- toros axonjai lial ellétot vazizmokat jelenti. A mo- toros funkciok vizsgilata (lésd Appendix B) nagyon hasznos lehet az ideg, a gerincveléi szegmentum, vagy a tractus lezid kiterjedésének megillapitéséra, Jealondsen, ha gondos szenzoros vizsgalattal egyutt -

You might also like

• Tétel - Személyiség Vonás - És Temperamentum Elméletei

  

  Document9 pages

  Tétel - Személyiség Vonás - És Temperamentum Elméletei

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 8 Tétel

  

  Document7 pages

  8 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 7 Tétel

  

  Document8 pages

  7 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Tétel - Stressz És Megküzdés

  

  Document5 pages

  Tétel - Stressz És Megküzdés

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Tétel - Egészségpszichológia

  

  Document5 pages

  Tétel - Egészségpszichológia

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 13 Tétel

  

  Document5 pages

  13 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Neuroanatómia Fogalmak

  

  Document70 pages

  Neuroanatómia Fogalmak

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Tétel - Fenomenológiától A Pozitív Pszichológiáig

  

  Document8 pages

  Tétel - Fenomenológiától A Pozitív Pszichológiáig

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Pszichofiziológia Jegyzet

  

  Document96 pages

  Pszichofiziológia Jegyzet

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 11 Tétel

  

  Document3 pages

  11 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Tétel - Mélylélektani Elméletek

  

  Document9 pages

  Tétel - Mélylélektani Elméletek

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Tétel - Behaviorizmustól A Szociáli-Kognitív Elméletekig

  

  Document10 pages

  Tétel - Behaviorizmustól A Szociáli-Kognitív Elméletekig

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Kognitív Pszichológia Jegyzet

  

  Document15 pages

  Kognitív Pszichológia Jegyzet

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 3 Tétel

  

  Document2 pages

  3 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 1 Tétel

  

  Document2 pages

  1 Tétel

  Alexandra Németh

  100% (1)
• 4 Tétel

  

  Document3 pages

  4 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 2 Tétel

  

  Document3 pages

  2 Tétel

  Alexandra Németh

  100% (1)
• Jolande Jacobi - C. G. Jung Pszichológiája

  

  Document109 pages

  Jolande Jacobi - C. G. Jung Pszichológiája

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Biológia Ábrák 1

  

  Document21 pages

  Biológia Ábrák 1

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Biológia Ábrák 5

  

  Document39 pages

  Biológia Ábrák 5

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Csoknya És Hernádi - Az Emberi Szervezet Felépítése És Működése

  

  Document390 pages

  Csoknya És Hernádi - Az Emberi Szervezet Felépítése És Működése

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Biológia Ábrák 3

  

  Document5 pages

  Biológia Ábrák 3

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Biológia Ábrák 2

  

  Document23 pages

  Biológia Ábrák 2

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Biológia Ábrák 7

  

  Document26 pages

  Biológia Ábrák 7

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 6 Tétel

  

  Document3 pages

  6 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 16 - Tétel

  

  Document5 pages

  16 - Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Budapesti Iskola

  

  Document7 pages

  Budapesti Iskola

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• 19 Tétel

  

  Document3 pages

  19 Tétel

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Tétel - A Személyiség Megismerésének Módszerei

  

  Document7 pages

  Tétel - A Személyiség Megismerésének Módszerei

  Alexandra Németh

  No ratings yet
• Neuroanatómia Esetleírások

  

  Document11 pages

  Neuroanatómia Esetleírások

  Alexandra Németh

  No ratings yet