Gambar

Ukuran
pasport

INSTRUMEN ANUGERAH IKON PENGAWAS

KATEGORI SEKOLAH MENENGAH / RENDAH

Sila tandakan (√) di ruang berkaitan:

SEKOLAH MENENGAH LELAKI

RENDAH PEREMPUAN

Sila baca syarat-syarat pencalonan sebelum mengisi borang)

BIL PERKARA

1. NAMA MURID:

2. NO. K.P:

3. NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH:

4. KOD SEKOLAH:

5. NEGERI:

6. NO. TELEFON:
NO. FAKS SEKOLAH:

7. E-MEL SEKOLAH:
 Diisi oleh Diisi
REKOD KEPIMPINAN: Sekolah oleh
(Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah Pengawas yang telah Penilai
8. disahkan sebagai Lampiran 1) Markah Markah
1.

JAWATAN LAIN YANG DISANDANG:

9. (Sertakan salinan surat pelantikan/ sijil/ watikah yang telah disahkan
sebagai Lampiran 2)
1. (Nyatakan jawatan tertinggi)

2. (Nyatakan jawatan tertinggi)

PENCAPAIAN DAN PERINGKAT: Markah Markah

10. (Sertakan salinan surat /sijil yang telah disahkan sebagai Lampiran 3)

1. (Nyatakan pencapaian tertinggi di peringkat Negeri

/Kebangsaan/Antarabangsa) (Kosongkan sekiranya
TIADA)
Negeri
Kebangsaan
Antarabangsa
2. (Nyatakan pencapaian tertinggi di peringkat Negeri
/ Kebangsaan / Antarabangsa) (Kosongkan sekiranya
TIADA)
Negeri
Kebangsaan
Antarabangsa
PENGLIBATAN (penyertaan):
11. (Sertakan salinan surat /sijil yang telah disahkan sebagai Lampiran 4)

1. Nyatakan pencapaian tertinggi di peringkat Negeri

/ Kebangsaan / Antarabangsa (Kosongkan sekiranya
TIADA)
Negeri
Kebangsaan
Antarabangsa
2. Nyatakan pencapaian tertinggi di peringkat Negeri
/ Kebangsaan / Antarabangsa (Kosongkan sekiranya
TIADA)
Negeri
Kebangsaan
 Antarabangsa

12. ANUGERAH KHAS

(Sertakan salinan surat /sijil yang telah disahkan sebagai Lampiran 5)
Nyatakan anugerah yang diperolehi di peringkat
Negeri/ Kebangsaan/ Antarabangsa. (Kosongkan
sekiranya TIADA)
Negeri
Kebangsaan

Antarabangsa

13. PENCAPAIAN LAIN

(Sertakan salinan surat /sijil yang telah disahkan sebagai Lampiran 6)
Nyatakan pencapaian-pencapaian yang diperolehi di
peringkat Negeri/ Kebangsaan/ Antarabangsa selain
daripada no. 11. (Kosongkan sekiranya TIADA)
(Nyatakan pencapaian yang tertinggi sahaja)
Negeri

Kebangsaan

Antarabangsa

14. SUMBANGAN Markah Markah

(Sumbangan murid luar sekolah)

Nyatakan sumbangan berdasarkan peringkat

Negeri/ Kebangsaan/ Antarabangsa. (Kosongkan
sekiranya TIADA)
Negeri

Kebangsaan

Antarabangsa
JUMLAH MARKAH
PENCAPAIAN AKADEMIK:
(Sertakan salinan keputusan pertengahan tahun / akhir tahun 2019 yang
15. telah disahkan sebagai Lampiran 7)

Nyatakan pencapaian peperiksaan pertengahan tahun

2019
(Berdasarkan rekod kemajuan murid)

------------------------------------------------------------------------------
SIFAR SALAH LAKU: Ada / Ada /
(Sertakan salinan rekod disiplin (SSDM) yang telah disahkan sebagai Tidak Tidak
Lampiran 8)
16. a. Rekod disertakan

b. Bebas daripada kesalahan disiplin

 REKOD KEHADIRAN:
(Sertakan salinan rekod kehadiran (APDM) yang telah disahkan sebagai
17. Lampiran 9)
Sekurang-kurangnya 95% kehadiran

AMALAN TERBAIK:
(Sertakan salinan rekod Amalan Terbaik (SSDM) yang telah disahkan
18. sebagai lampiran 10)

19. KEISTIMEWAAN DIRI

(Sertakan lampiran sebagai lampiran 10. Rumusan keistimewaan diri
tidak boleh melebihi 120 patah perkataan )
.

Adalah diperakui bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.

..................................................
(Pengetua)

Cop :
Tarikh :
 RUBRIK MARKAH BERDASARKAN ELEMEN PEMARKAHAN
IKON PENGAWAS SEKOLAH MENENGAH DAN RENDAH

ITEM PERKARA MARKA PEMBAHAGIAN MARKAH

H
PENCAPAIAN DAN 1-5 6-10 11-15 JUMLAH
PERINGKAT Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
10 (i) Sila semak salinan sijil 15 Kebangsaan Antarabangsa
dan pastikan sijil
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
PENCAPAIAN DAN 1-5 6-10 11-15
PERINGKAT Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
10 (ii) Sila semak salinan sijil 15 Kebangsaan Antarabangsa
dan pastikan sijil
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
PENGLIBATAN 1-5 6-10 11-15
1d1 (i) Sila semak salinan sijil 15 Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
dan pastikan sijil Kebangsaan Antarabangsa
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
PENGLIBATAN 1-5 6-10 11-15
11 (ii) Sila semak salinan sijil 15 Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
dan pastikan sijil Kebangsaan Antarabangsa
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
ANUGERAH KHAS 1-5 6-10 11-15
12 Sila semak salinan sijil 15 Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
dan pastikan sijil Kebangsaan Antarabangsa
disahkan oleh Pengetua
 sekolah.
PENCAPAIAN LAIN 1-5 6-10 11-15
13 Sila semak salinan sijil 15 Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
dan pastikan sijil Kebangsaan Antarabangsa
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
SUMBANGAN 1-5 6-10 11-15
14 Sila semak salinan sijil 15 Peringkat Negeri Peringkat Peringkat Maksimum: 15
dan pastikan sijil Kebangsaan Antarabangsa
disahkan oleh Pengetua
sekolah.
JUMLAH 105