S5

Muka surat : 1/ __

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

CAWANGAN PENGUATKUASA FARMASI
JABATAN KESIHATAN NEGERI ......................
ALAMAT ..................................................
….................................................................
TEL: .................................. FAKS: ........................

SENARAI BONGKAR
TARIKH: MASA:
NAMA DAN ALAMAT PREMIS:

NAMA DAN NO. K/P. @ NO. PASSPORT TUAN PUNYA @ PENGHUNI PREMIS YANG HADIR:

ANGGOTA PASUKAN:

Tanda Keterangan Barang Yang Dijumpai Kuantiti Tempat Barang Dijumpai

Barang

Saya mengaku menerima satu salinan senarai Pegawai yang menyediakan senarai
bongkar ini. bongkar.
Tandatangan: Tandatangan:
Nama: Nama:
No. K/P @ No. Passport: Tarikh:
Tarikh:
Cap Syarikat @ Perniagaan: