See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/329829137

Anatomy, Thorax, Wall

Chapter · December 2018

CITATIONS READS
0 1,506

2 authors, including:

Azhar Hussain
Xavier University School of Medicine at Aruba
39 PUBLICATIONS   80 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

SIDS Pathogenesis View project

Polio in Pakistan View project

All content following this page was uploaded by Azhar Hussain on 21 December 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health.

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-.

Anatomy, Thorax, Wall
Authors

Azhar Hussain1; Bracken Burns2.

Affilations
1 Xavier University School of Medicine
2 East Tennessee State University (ETSU)

Last Update: December 9, 2018.

Introduction
The thoracic wall consists of a bony framework that is held together by twelve thoracic vertebrae posteriorly which
give rise to ribs that encircle the lateral and anterior thoracic cavity. The first nine ribs curve around the lateral
thoracic wall and connect to the manubrium and sternum. Ribs 10­12 are relatively short and attach to the costal
margins of the ribs just above them. Ribs 10­12, due to their short course, they do not reach the sternum.

The first seven ribs are termed true ribs and attach to the manubrium and directly attach to the body of the sternum.
Ribs eight to ten only attach to the inferior part of sternum via the costal cartilages. Ribs 11­12 are termed floating
ribs because they do not attach directly to the sternum. Ribs eight to ten are known as false ribs because they lack
direct attachment to the sternum. At the level of the spine, the ribs articulate with the costal facet of two opposing
vertebrae. An articular capsule surrounds the head of each rib, and the attachment to the transverse process is
made with the help of the radiate ligament. Once the ribs leave the vertebrae, they gently curve around the lateral
thoracic wall and approach the anterior wall of the thoracic cavity.[1]

The vertical bone of the chest, the sternum, defines the anterior chest wall. The three separate bone segments of
different size and shape that make up the sternum include 1) the thick manubrium, 2) long body of the sternum, and 3)
the xiphoid process. It develops independently of the ribs. In sporadic cases, the sternum may not fully form, and the
underlying heart may be exposed.

The most superior portion of the sternum is the manubrium, and it is also the first to form during embryogenesis. The
sternal body and xiphoid process soon follow the manubrium in development. Anatomically, the manubrium is
located at the level of thoracic vertebral bodies T3 and T4. The manubrium is also the widest and thickest segment of
the sternum. During a physical exam of the chest, one noticeable feature of the manubrium is the presence of the
suprasternal notch. On either side of this notch, one will feel the thick attachment from the clavicles. For access to the
superior mediastinum, suprasternal goiter or thymus, some thoracic surgeons will only make a midline incision in the
manubrium.

The sternal body is located at the level of vertebral bodies T5­T9. It covers a significant portion of the mid­chest and
is very strong. To access the chest cavity, surgeons usually cut through the sternum with a mechanical saw.

The xiphoid process is a thin and very small bone. Its size may vary from two to five cm, and its shape is also
variable. The xiphoid may appear bifid, oval or be curved inwards/outwards. In younger individuals, the xiphoid is
mostly cartilaginous but is nearly wholly ossified by age 40. By the age of 60 and over, the xiphoid is almost
certainly completely calcified. To perform pericardiocentesis safely the needle has to be placed directly underneath
the xiphoid because the heart is just a few fingerbreadths below.[1][2] 

Structure and Function

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 1/6
12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

The thoracic cavity subdivides into three compartments; the mediastinum and two pleural cavities, one on each side.
The mediastinum is the median compartment containing the heart and great vessels; whereas, the pleural cavities
contain the lungs. The thoracic cage protects the lungs and the heart as well as provide attachments for the muscles of
the thorax, upper extremities, back, and the abdomen. It communicates superiorly with the neck via the thoracic
outlet and inferiorly separates the abdomen by the respiratory diaphragm.[1]

The boundaries of the thoracic wall are important landmarks used by clinician and surgeons for various procedures
including sternotomy, pericardiocentesis in patients with cardiac tamponade and thoracentesis for pleural effusion.
The thoracic wall is bounded anteriorly by the sternum and costal cartilages; laterally by the ribs and intercostal
spaces; posteriorly by the thoracic vertebrae and intervertebral discs; superiorly by the suprapleural membrane and
inferiorly by the respiratory diaphragm.[1][2]

Embryology
The formation of somite begins as the paraxial mesoderm starts to spiral into an organized cell called somitomere.
These somitomeres cluster together by epithelium and separate from the presomitic paraxial mesoderm to form
individual somites. The differentiation in somite forms the cartilage of the vertebrae, ribs, the muscle of the rib cage,
limb and even dermis of the skin.

Blood Supply and Lymphatics
Three arteries supply each intercostal space; the posterior intercostal artery and two branches of anterior intercostal
arteries. These intercostal blood vessels run along with the nerves between the internal intercostal muscle and
innermost intercostal muscles in the costal groove. They are arranged in order from superior to inferior: vein, artery,
and nerve.

The posterior intercostal artery for first two intercostal spaces is fed from the superior (supreme) intercostal artery.
This artery arises from the costocervical trunk of the subclavian artery. The remaining pair of posterior intercostal
arteries from 3rd ­ 11th intercostal spaces and a pair of subcostal arteries emerge directly descending thoracic aorta.[1]

The anterior intercostal arteries of 1st–6th intercostal spaces are branches of the internal thoracic artery which derive
from the first portion of the subclavian artery. The anterior intercostal arteries of 7th–9th intercostal spaces are
branches of the musculophrenic artery which is a terminal tributary of the internal thoracic artery. The anterior and
posterior intercostal arteries anastomose laterally in the costal groove.[3]

The corresponding posterior intercostal vein drains into azygos or hemiazygos veins and the corresponding anterior
intercostal veins drain into internal thoracic or musculophrenic veins. The lymphatics of the thoracic wall drains into
parasternal lymph nodes and intercostal lymph nodes. The parasternal lymph nodes and intercostal lymph nodes from
the upper thorax drain into the bronchomediastinal trunk, whereas, the intercostal nodes from the lower thorax drains
into the thoracic duct.[4]

Nerves
The thoracic wall is primarily innervated by the intercostal nerves, which are the anterior rami of spinal nerves of T1­
T11 and the anterior ramus of T12 is a subcostal nerve. Each intercostal nerve supplies a dermatome and a myotome.
Only the anterior ramus of T1 forms the lower trunk of the brachial plexus; the remaining intercostals do not form a
plexus.[1][2]

Muscles
There are three intercostal muscles; externally intercostal, internal intercostal and innermost intercostal muscles.
These muscles are present in the intercostal spaces and the intercostal nerves and blood vessels run between them.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 2/6
12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

The most superficial layer is the external intercostal muscle. The external intercostal muscles extend posteriorly from
the rib tubercle to the costochondral junction anteriorly where the anterior (external) intercostal membrane takes the
place of the muscle fibers.[2]

The internal intercostal muscle forms the intermediate layer. This muscle extends anteriorly from the sternum to the
rib cage posteriorly where the muscle fibers are replaced the posterior (internal) intercostal membrane. The innermost
intercostal muscle forms the deepest layer and is lined internally by the endothoracic fascia, which in turn is lined
internally by the parietal pleura.[2][5]

Physiologic Variants
The difference in size of the sternum in both genders may provide essential clues in determining the skeletal remains
during forensic evaluation.[1]

Surgical Considerations
Understanding the anatomy of the thorax is vital, as it provides access to the heart, great vessels, lungs, diaphragm,
and mediastinum.

The intercostal nerve block is a procedure through which local anesthetic agent is injected around the
intercostal nerve between the paravertebral line and the area of required anesthesia for different surgical
procedures. However, the surgeon needs to anesthetize the adjacent nerve as well because of considerable
overlapping of contiguous dermatomes occurs.[6]

Median sternotomies are the most commonly performed osteotomy in the world and a standard incision for
thoracic and cardiac surgery. The median sternotomy is a critical procedure in which the surgeon splits the
sternum in the median plane to gain access to the heart, great vessels, as well as the lungs.[7]

Flail chest is an extremely painful injury affecting the respiration, often caused by blunt chest trauma,
resulting in multiple successive rib fractures. The fractured ribs of the anterior and/or lateral chest wall move
inward on inspiration and outward on expiration (paradoxical) and may be associated with pneumothorax
and/or contusion of the heart and lung. Today, flail chest management is through pain control, pulmonary toilet,
and early ambulation. It is not common to surgically repair the ribs.[8]

Clinical Significance
The vitality of the organs, vessels, and nerves located within the thoracic cavity predispose it to be a location of high
clinical significance.

The sternum is a commonly used site for bone marrow aspiration because it possesses hematopoietic marrow
throughout life. However, the surgeon needs to exercise great care because if the sternal puncture is improperly
executed, the needle can pierce the structures related to the posterior surface of the manubrium such as the left
brachiocephalic vein in the upper part and aortic arch in the lower part.[9]

Thoracentesis is a diagnostic procedure that is performed by the surgeon to remove excess fluid from the
thoracic cavity for both diagnostic or therapeutic purposes. This procedure can be performed in two positions
depending on the comfort of the patient. If the patient is lying supine, the needle placement is typically in the
midaxillary line between the 6th­ 8th ribs, and if the patient is in an upright or seated position, then the needle is
placed between the 9th­ 10th rib posteriorly in the midscapular line.[10] However, in both cases, a too low
needle insertion can result in puncture of the liver or the spleen 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 3/6
12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

Pericardiocentesis is also a necessary procedure as it can be life­saving in a patient with cardiac tamponade.
Pericardiocentesis may be guided using surface landmarks (“blindly”) in emergencies or
electrocardiogram/echocardiography may be used to advance the needle to avoid complications. The needle is
inserted 1­2cm lateral to the apex beat within the fifth, sixth or seventh intercostal space to remove excess fluid
from the pericardial sac. The needle is advanced over the superior border of the rib to avoid intercostal nerves
and vessels. If this performed improperly, the needle can puncture left ventricle or causes pneumothorax.[11]

In patients with the thoracic outlet syndrome (TOS), there is compression of the neurovascular structures in the
thoracic outlet, resulting in pain, numbness, weakness, muscle wasting, fatigue in the upper limbs as well as
ischemia. The brachial plexuses of nerves (C5, C6, C7, C8, and T1) and subclavian vessels (artery and vein) are
closely related to the first rib as well as the clavicle as they enter the upper limb. These structures may undergo
compression between the scalene muscles and the first rib. Pancoast tumors, as well as the presence of a
rudimentary cervical rib, are among the potential causes of TOS.[12]

Other Issues
The chest wall deformities, including pectus excavatum and pectus carinatum, are one of the most common
congenital chest wall defects seen in young people. Surgical correction is needed in some people to avoid
complications which may lead to heart and lungs dysfunction. However, these techniques require aggressive resection
of the cartilage and rib cage, leading to severe post­operational complications such as infections, and delayed healing.
[13]

Questions
To access free multiple choice questions on this topic, click here.

References
1. Donley E, Loyd JW. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Oct 27, 2018. Anatomy,
Thorax, Wall Movements.
2. Clemens MW, Evans KK, Mardini S, Arnold PG. Introduction to chest wall reconstruction: anatomy and
physiology of the chest and indications for chest wall reconstruction. Semin Plast Surg. 2011 Feb;25(1):5­15.
[PMC free article: PMC3140236] [PubMed: 22294938]
3. Berdajs D, Zünd G, Turina MI, Genoni M. Blood supply of the sternum and its importance in internal thoracic
artery harvesting. Ann. Thorac. Surg. 2006 Jun;81(6):2155­9. [PubMed: 16731146]
4. Riquet M, Mordant P, Pricopi C, Achour K, Le Pimpec Barthes F. [Anatomy, micro­anatomy and physiology of
the lymphatics of the lungs and chest wall]. Rev Pneumol Clin. 2013 Apr;69(2):102­10. [PubMed: 23523433]
5. Miller JI. Muscles of the chest wall. Thorac Surg Clin. 2007 Nov;17(4):463­72. [PubMed: 18271161]
6. Marchetti­Filho MA, Leão LE, Costa­Junior Ada S. The role of intercostal nerve preservation in acute pain
control after thoracotomy. J Bras Pneumol. 2014 Mar­Apr;40(2):164­70. [PMC free article: PMC4083640]
[PubMed: 24831401]
7. Küçükdurmaz F, Ağır I, Bezer M. Comparison of straight median sternotomy and interlocking sternotomy with
respect to biomechanical stability. World J Orthop. 2013 Jul 18;4(3):134­8. [PMC free article: PMC3717247]
[PubMed: 23878782]
8. Yasuda R, Okada H, Shirai K, Yoshida S, Nagaya S, Ikeshoji H, Suzuki K, Kitagawa Y, Tanaka T, Nakano S,
Nachi S, Kato H, Yoshida T, Kumada K, Ushikoshi H, Toyoda I, Ogura S. Comparison of two pediatric flail chest
cases. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015 Sep 25;23:73. [PMC free article: PMC4583167] [PubMed:
26408024]
9. Arnáiz­García ME, González­Santos JM, Arnáiz­García AM, López­Rodríguez J, Arnáiz J. Acute Type A Aortic
Dissection After Sternal Bone Marrow Puncture. Ann. Thorac. Surg. 2017 Dec;104(6):e455. [PubMed: 29153817]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 4/6
12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

10. Wiederhold BD, O'Rourke MC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Oct 27, 2018.
Thoracentesis.
11. Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, Wright VJ, Hansen MS, Saikus CE, Kocaturk O, Lederman RJ,
Ratnayaka K. Real­time cardiovascular magnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis
using off­the­shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013 Jul 20;15:61. [PMC free article:
PMC3733815] [PubMed: 23870697]
12. Laulan J, Fouquet B, Rodaix C, Jauffret P, Roquelaure Y, Descatha A. Thoracic outlet syndrome: definition,
aetiological factors, diagnosis, management and occupational impact. J Occup Rehabil. 2011 Sep;21(3):366­73.
[PMC free article: PMC3526474] [PubMed: 21193950]
13. Sharma G, Bhimji SS. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): Oct 27, 2018. Pectus
Excavatum.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 5/6
12/21/2018 Anatomy, Thorax, Wall - StatPearls - NCBI Bookshelf

Figures

The Thorax; Anterior View. Contributed by Gray's Anatomy Plates

Copyright © 2018, StatPearls Publishing LLC.

This book is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/),
which permits use, duplication, adaptation, distribution, and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original
author(s) and the source, a link is provided to the Creative Commons license, and any changes made are indicated.

Bookshelf ID: NBK535414 PMID: 30571035

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535414/?report=printable 6/6
View publication stats