PAGN-PMHN- BORANG 1

SENARAI SEMAK PERMOHONAN ANAK

KE PUSAT ANAK GENIUS NEGARA (PAGN)

NAMA ANAK :_____________________________________________

PAGN YANG DIPOHON :_____________________________________________

TARIKH PERMOHONAN DIHANTAR:____________________________________

BIL DOKUMEN ADA/TIADA

1. Salinan surat beranak anak
2. Salinan mykid anak
3. 2 keping gambar anak berukuran pasport
4. Salinan rekod kesihatan anak (muka hadapan dan
rekod vaksin)
5. Salinan Kad Pengenalan ibu/bapa/penjaga
6. Salinan Pendapatan Ibu/Bapa/Penjaga yang disahkan
*Pengesahan pendapatan hanya boleh dibuat oleh Pegawai Kelas A(Profesional
dan Pengurusan), Ketua Kampung & JKKK.
7. Surat pengesahan pendapatan ibu bapa/penjaga yang
disahkan (sekiranya bekerja sendiri)
*Pengesahan pendapatan hanya boleh dibuat oleh Pegawai Kelas A(Profesional
dan Pengurusan), Ketua Kampung & JKKK.
8. Surat pengesahan tidak bekerja ibu bapa/penjaga
yang disahkan
*Pengesahan pendapatan hanya boleh dibuat oleh Pegawai Kelas A(Profesional
dan Pengurusan), Ketua Kampung & JKKK.

Dihantar oleh, Diterima oleh,

…………………………………………… …………………………………
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : KETUA PENDIDIK
Tarikh : Tarikh:
Cop:
 PAGN-PMHN-BORANG 2

BORANG PERMOHONAN
Pusat Anak GENIUS Negara
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A.Butiran Maklumat Anak ( Child Particulars)

1. Nama Anak : ...................................................................................... 2. Umur : ............................

(Name of child) (Age)

3. Alamat kediaman Ibubapa/Penjaga:...................................................................................................

(Parents/GuardianAddress):................................................................................................................
4. Alamat kediaman selain di no. 3 :.......................................................................................................
(Other addresses in no. 3) ................................................................................................................
5. Jarak kediaman Ibubapa/Penjaga dari pusat GENIUS : ............KM.
(Distance from GENIUS Centre )

6. Tarikh Lahir( Date of Birth ) :................... 7. Agama (Religion) : ...................

8. No. MYKID/Sijil Kelahiran (MYKID No./Birth Cert. No.) :..............................

9. Kerakyatan (Nationality) : .............................

10. Bilangan dan Kedudukan anak dalam keluarga (Numbers and Position of child In Family
: (sila isi petak berikut/ please fill in the boxes)

Nama Anak-Anak Perempuan Umur Nama Anak-Anak Lelaki Umur

Bil Bil
(Name of female siblings) (Age) (Name of male siblings) (Age)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

11. Pernahkah anda menghantar anak ke mana-mana TASKA? YA TIDAK

(Have you sent your child to any childcare centre before?) (Yes) (No)

Jika YA, sila berikan maklumat berikut (If Yes, please provide the following information):

a) Nama TASKA (Name of the Childcare Centre):

......................................................................................

b) Alamat TASKA (Address of the Childcare Centre): ...........................................................................

No. Tel TASKA (Childcare Centre Tel. No.) : ........................................................

c) Tempoh berada di TASKA (period of being in the Childcare Centre): ......... hingga ...............

12. Status jagaan anak jika ibubapa telah bercerai :

(Status of custody if parents are divorced)

Ibu Bapa Lain-lain (sila nyatakan) : .....................................................

(Mother) (Father) (Others, please state)
 PAGN-PMHN-BORANG 2

B. BUTIR MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

(Parents/Guardian Particulars)

PERKARA (SUBJECT) BAPA@PENJAGA (Father@Guardian) IBU@PENJAGA (Mother@Guardian)

a. Nama
(Name)
b. Pekerjaan
(Occupation)
c. No.Tel. R: R:

P/O: P/O:

FAX: FAX:

HP: HP:
d. Nama dan Alamat
Majikan:
(Employer’s Name and
Address)
e. Pendapatan Bulanan
(Monthly Income) RM RM
f. Bantuan Kewangan Adakah anda sedang menerima sebarang bantuan kewangan?
(Financial ( Do you currently receive financial support?)
sponsorships)
YA (Yes) TIDAK (No)

Jika YA, sila nyatakan perkara berikut:

(If YES, please complete the following particulars)

a) Penaja Bantuan :.............................................................................

(Sponsor)

b) Jumlah diterima Setiap Bulan: RM................................................

(Amount received monthly)

g. Status Perkahwinan Berkahwin/Duda/Janda/Ibu@bapa Tunggal

(Marrital Status) (Married/Widower/Widow/Single Parent)

* Makluman (Notification).
Pemilihan calon anak GENIUS adalah tertakluk kepada keputusan panel pemilihan dan juga tahap
kesihatan anak. Keputusan panel pemilihan adalah muktamad. (Selection of candidate is subject to
decision of selection panel and the child’s health condition. Decisions made by selection panel is final).

Deklarasi (Declaration).

Saya, ............................................................ mengaku bahawa maklumat yang telah saya berikan

adalah benar. (I declare that every information given is true).

Tarikh (Date) :
..........................................
Tandatangan (Signature)