PCF/INS/007

BARAZA LA FAMASI

FOMU YA UKAGUZI WA MADUKA YA DAWA MUHIMU - ADDO

1.0 Duka
1.1 Mkoa ambapo duka lipo:

1.2 Jina la Duka………………………………………………………………………………………………

1.3 Anuani ya posta 1.4 Mahali lilipo

Mtaa/Kijiji………………………………………………............
……………..………………………
Kata……………………………………………........................
Simu ………………………………
Wilaya…………………………….…………………………….
1.5
Nambari ya kibali 1.6 Hakijaisha 1.7 Kibali kimetundikwa
N/H N/H
Uhai? ukutani?

1.8 Je kibali hiki ni cha duka

hili?

Tarehe ya ukaguzi 1.10 Tarehe ya uakaguzi wa mwisho:

1.9 ………………………………...................…
……………………

1.11 Jina la mmiliki…………………………………………………………..………..…….

2.0 Watoa Dawa

2.1 Je Watoa Dawa wamevaa vitambulisho kinachoonyesha kuwa Ndiyo Hapana

wamesajiliwa na BARAZA LA FAMASI
Andika majina na ujuzi wa kila mtoa dawa (hakikisha unaangalia cheti cha mtoa dawa ambacho
kinapaswa kuwa dukani)
Jina Ujuzi Nambari ya cheti cha mtoa dawa

1.

2.

3.0 Hali ya jengo

3.1 Je uimara, na usafi wa jengo unafikia vigezo vilivyowekwa kwa ajili ya kuendeshea biashara
ya duka la dawa muhimu:
Ndiyo Hapana
1. Usafi wa mazingira nje ya jingo unaridhisha
2. Usafi wa ndani ya vyumba vya duka unaridhisha?

1
 PCF/INS/007

3. Sakafu ni safi isiyokuwa na mashimo

4. Kuta ni safi na zenye rangi safi
5. Kuna Mwanza na hewa ya kutosha
6. Je milango na madirisha imeeimarishwa kuzuia mtu asiyeruhusiwa
kuingia
7. Je kuna chombo cha maji ya kunawia
8. Je dari ni bora
9 Mambo mengine kuhusu jingo? Kama nafasi
haitoshi tafadhali
tumia karatasi
nyingine

4.0 Utunzaji wa dawa

4.1 Je dawa zilizokuwemo zinatunzwa katika hali nzuri?
Ndiyo Hapana
1. Je kuna rafa za kutosha, na dawa hazijawekwa sakafuni
2. Je kuna mzunguko mzuri wa hewa
3. Je kuna dawa zilizoisha muda kwenye refa?
4. Je dawa zimepangwa katika mpangilio mzuri
5 Kama kuna kutofuata sheria tafadhali eleza: (kama nafasi haitoshi
tafadhali tumia karatasi
nyingine)

5.0 Uhalali wa dawa zilizomo dukani

Fanya ukaguzi wa dawa zilizomo dukani. Kama kuna dawa sizisoruhusiwa zikamatwe. Dawa
ambazo haziruhusiwi ni pamoja na dawa zenye ubora wenye walakini, zilizoisha muda wake,
hazijasajiliwa, hazimo kwenye orodha ya dawa zinazoruhusiwa kwenye DLDM
Idadi ya batch
Ndiyo Hapana
zilizoshikwa
1 Je kuna dawa zizisoruhusiwa kwenye Maduka
ya Dawa Muhimu
2 Je kuna dawa za serikali (angaliza kama zina
nembo ya MSD au G)
3 Je kuna dawa moto ambazo hazipo kwenye
orodha ya dawa moto za Duka la Dawa Muhimu
4 Je kuna Dawa zilizoisha muda wa matumizi

6.0 Ujazaji na Utunzaji wa kumbukumbu

6.1 Je utunzaji wa kumbukumbu unafanyika kwa kiwango kilichotakiwa
Ndiyo Hapana
1 Je kuna rejesta ya dawa
2 Kama rejesta ya dawa ipo, je inajazwa ipasavyo?
3. Je kumbukumbu kuhusu ununuzi, zinaingizwa kwenye kitabu?
4. Je kumbukumbu za manunuzi ya dawa ni sahihi?
7. Je risiti za manunuzi ya dawa zimetunzwa?
8. Je anatunza vyeti vilivyohalalisha kutoa dawa moto?
9 Kama kuna eneo ambalo halikubalini na haya tafadhali eleza

2
 PCF/INS/007

7.0 Vitabu vya Rejea

7.1 Je kuna vitabu vya rejea vifuatavyo?
Ndiyo Hapana
1a. Kanuni za kuendesha maduka ya dawa muhimu
1b Orodha ya dawa moto zinazoruhusiwa kwenye duka la dawa muhimu
2. Mwongozo wa utoaji sahihi wa dawa
3. Kitabu cha mafunzo ya watoa dawa wa ADDO
4. Mwongozo wa uanzishaji na uendeshaji duka la dawa muhimu
5. Vitabu vingine (taja)

8.0 Matokeo mengine ya ukaguzi (eleza mambo mengine

uliyoyaona……………………………………………………………………...…………………………….………
…………………………………………………..…………………………………...…………………….………………
…………………………………..…………………………………...……………………………………….……………
…………………..…………………………………………………………………………………………………………
………………………...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................……………………………………
………………………………...…………………………….…………………………………………………………..…
………………………………...…………………….…………………………………………………..…………………
………………...……………………………………….………………………………..…………………………………
………………………………………………………………………………………………..........................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………...…………………………….………………………
…………………………………..…………………………………...…………………….………………………………
…………………..…………………………………...……………………………………….……………………………
…..…………………………………………………………………………………………………………………………
………................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...................................................................................................……………………………………………………
………………...…………………………….…………………………………………………………..…………………
………………...…………………….…………………………………………………..…………………………………
...……………………………………….………………………………..…………………………………………………
………………………………………………………………………………...............................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
............................……………………………………….………………………………..………………………………
…………………………………………………………………………………………………......................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

3
 PCF/INS/007

9.0 Jaza fomu ya matokeo ya ukaguzi katika nakala mbili na kumuachia mmiliki moja
MATOKEO YA UKAGUZI NA MAELEKEZO (ijazwe nakala 2 na mkaguliwa aachiwe nakala 1)
Jina la duka:. ………………………………………………………………………………...…
Jina la mmiliki…………………………………………………………………..…………….…
Mtaa/Kijiji….…………………………Kata…………………Wilaya………………….………
Anuani………………………………..…………………simu…………………….……...…....
Matokeo ya ukaguzi Maelekezo
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…..………………………………………………………… ……………………………………………………
..…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………...
Jina la mkaguzi: Sahihi Jina la mkaguliwa: Sahihi
1……………………… ………………. 1………………… ………………
2……………………… ………………. 2……………….… ………………
3………………...…… .…………….. 3……………..… .……………..

4
 PCF/INS/007

MATOKEO YA UKAGUZI NA MAELEKEZO (ijazwe nakala 2 na mkaguliwa aachiwe nakala 1)

Jina la duka:. ………………………………………………………………………………...…
Jina la mmiliki…………………………………………………………………..…………….…
Mtaa/Kijiji….…………………………Kata…………………Wilaya………………….………
Anuani………………………………..…………………simu…………………….……...…....
Matokeo ya ukaguzi Maelekezo
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…..………………………………………………………… ……………………………………………………
..…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………
…………………………………………………………… …………………………………………………….

Jina la mkaguzi: Sahihi Jina la mkaguliwa: Sahihi

1……………………… ………………. 1………………… ………………
2……………………… ………………. 2……………….… ………………
3………………...…… .…………….. 3……………..… .……………..