‫فصل ‪۱۱‬‬

‫عضله تریگوئید خارجی‬

‫“مشکل ‪”TMD‬‬

‫‪.۱‬مقدمه‬

‫عضله تریگوئید خارجی عضله مهمی ب رای ح رکت و کن ترل ف ک اس ت ک ه از دو بخش تش کیل ش ده‬
‫اس ت‪ :‬فوق انی و تحت انی‪ .‬ش اخه فوق انی عض له تریگوئی د خ ارجی از ک ِرس ت اینفراتمپ ورال و س طح‬
‫اینفراتمپ ورال ب ال بزرگ تر اس تخوان اس فنوئید منش أ می گ یرد‪ ،‬در ح الی ک ه ش اخه تحت انی عض له‬
‫تریگوئید خارجی از سطح خارجی صفحه تریگوئید خارجی منشأ می گیرد‪ .‬این دو بخش ب رای اتص ال‬
‫به حفره تریگوئید‪ ،‬که یک فرورفتگی در قسمت جل وی گ ردن ف ک پ ایین می‌باش د‪ ،‬ادغ ام می ش وند‪.‬‬
‫یک شاخه از عصب باکال به شاخه فوقانی و قسمت خارجی شاخه تحتانی عضله تریگوئی د عص بدهی‬
‫می‌کند‪ .‬قسمت داخلی شاخه تحتانی عضله تریگوئید خ ارجی مس تقیما ً توس ط ش اخه ای از تن ه ق دامی‬
‫عصب مندیبوالر عصبدهی می ش ود‪ .‬خونرس انی عض له تریگوئی د خ ارجی از ش اخه ه ای تریگوئی د‬
‫شریان مگزیالری انجام می‌شود‪ .‬به ط ور دوطرف ه‪ ،‬عملک رد عض له ب از ک ردن و پروت روژن من دیبل‬
‫می‌باشد و به طور یک طرفه عملکرد انحراف مندیبل به سمت مقابل را دارد‪ .‬همچنین به نزدیک شدن‬
‫س اختار‌های مفص ل تمپورومن دیبوالر (‪ )TMJ‬در حین بس ته ش دن ده ان کم ک می کن د‪ .‬تریگ ر‬
‫پوینت‌های (‪ )TRP‬عضله تریگوئی د خ ارجی ممکن اس ت درد را ب ه س ینوس مگ زیال و اط راف آن و‬
‫نزدیک ‪ TMJ‬ارجاع دهند‪ .‬آنها همچنین می توانند سبب افزایش ترشح سینوس مگزیال‪ ،‬وزوز گوش‪،‬‬
‫و محدودیت در دامنه حرکتی ‪ TMJ‬شوند‪‌TRP .‬ها در این عضله با جویدن بیش از حد آدامس‪ ،‬ع ادت‬
‫های پارافانکشنال‪ ،‬استرین به مندیبل هنگام نواختن س ازها‪ ،‬و ب ا ‪TRP‬ه ا در عض الت گ ردن ک ه ب ه‬
‫ناحیه تریگوئید خارجی ارجاع دارند‪ ،‬تداوم می یابند‪ .‬تشخیص افتراقی به دلی ل ان واع عالئمی ک ه این‬
‫عض له ایج اد می کن د از اهمیت ب االیی برخ وردار اس ت‪ .‬این عض له ب ا اختالالت تمپورومن دیبوالر (‬
‫‪ TMD ،)TMD‬ب ا میگ رن‪ ،‬عف ونت‪ ،‬گ یر افتادگی‌ه ای عص ب‪ ،myositis ossificans ،‬عالئم‬
‫‪ otolaryngic‬و دیستونی اورومندیبوالر‪ 1‬همراه است‪ .‬اقدامات اصالحی برای عضله تریگوئید خارجی‬
‫شامل اصالح پاسچر‪ ،‬وضعیت دهی مناسب زبان و فک‪ ،‬از بین بردن عادت های پارافانکش نال‪ ،‬تنفس‬
‫از راه بینی‪ ،‬و غیرفعال سازی ‪‌TRP‬های عضالت گردن که به عضله تریگوئی د خ ارجی ارج اع دارن د‬
‫می‌باشد‪.‬‬

‫‪.۲‬مالحضات آناتومیک‬

‫عض له تریگوئی د خ ارجی ی ک عض له کوت اه‪ ،‬و ض خیم اس ت ک ه عمیق ا ً و عم دتا در پش ت ق وس‬
‫زایگوماتیک و زائده کرونوئید فک پایین قرار دارد‪ .‬شاخه فوقانی عضله تریگوئید خارجی از ک ِرست‬
‫اینفراتمپورال و سطح اینفراتمپورال بال بزرگتر استخوان اسفنوئید منشأ می گیرد و در جهت تحتانی‪،‬‬
‫خارجی‪ ،‬و خلفی به سمت محل اتصال آن حرکت می کن د‪ .‬ش اخه تحت انی عض له تریگوئی د خ ارجی از‬
‫سطح خارجی صفحه تریگوئید خارجی منش أ می‌گ یرد و در جهت ب اال‪ ،‬خ ارج و خل ف ب ه س مت مح ل‬
‫اتصالش حرکت می کند (شکل‪ 11 -1‬و ‪ .)A 2-11‬فایبر‌های این دو بخش برای متصل شدن به حف ره‬
‫تریگوئید‪ ،‬که یک فرورفتگی در قسمت جلوی گردن فک پایین می‌باش د‪ ،‬ادغ ام می ش وند (ش کل‌های‬
‫‪ 11-1‬و ‪.)A2-11‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Oromandibular dystonia‬‬
‫شکل ‪ . ۱-۱۱‬آناتومی و اتصاالت عضالنی عضله تریگوئید خارجی‪ .‬قوس زیگوماتیک و بخش فوقانی ‪ TMJ‬برداشته ش ده اس ت‪.‬‬
‫هر دو شاخه عضله به گردن کوندیل مندیبوالر متصل می‌شوند‪ .‬کوندیل بطور طبیعی با س طح خلفی برجس تگی مفص لی اس تخوان‬
‫تمپورال در این وضعیت که دهان حین خمیازه کشسدن باز است مفصل می‌شود‪.‬‬
‫شکل ‪ ،A .۲-۱۱‬مقطع فرونتال سر (سطح مقطع عرضی در ‪ B‬نشان داده شده است)‪ .‬نما از دهان باز شده به سمت قدام می‌باشد‪.‬‬
‫گردن کوندیل مندیبل بخشی از سوزن را که قسمت تحتانی عضله را سوراخ می کند‪ ،‬پنهان می کند‪ .‬عضله تریگوئید داخلی (قرمز‬
‫مس تر و س پس‬
‫روشن) در پیش زمینه قرار دارد و به سطح داخلی ص فحه تریگوئی د متص ل می ش ود‪ ،B .‬مقط ع عزض ی عض له ِ‬
‫عضله تمورالس (قرمز روشن) هنگام عبور از جلوی گردن کوندیل من دیبل از ب االی ش کاف من دیبوالر را نش ان می ده د (س طح‬
‫مقطع عرضی در ‪ A‬نشان داده شده است)‪ .‬سوزن ها به قسمت های قدامی و خلفی شاخه تحتانی عضله تریگوئید خ ارجی (قرم ز‬
‫تیره) می رسند‪.‬‬
‫با این حال‪ ،‬محل اتصال ش اخه فوق انی م ورد بحث می‌باش د‪ .‬نش ان داده ش ده اس ت ک ه بخش فوق انی‬
‫دارای اتصاالتی فقط به کوندیل‪ ،‬تنها به ساختار دیسک‪-‬کپسول‪ ،‬و به هر دو ساختار دیسک‪-‬کپس ول و‬
‫کوندیل می‌باشد‪ .‬طبق این موارد‪ ،‬اتصاالت به هر دو ساختار دیس ک‪-‬کپس ول و کون دیل مت داول ت رین‬
‫هستند و اتصال تنها به ساختار دیسک‪-‬کپسول کمتر از بقیه شایع می‌باشد‪ Usui .‬و همکاران اتصاالت‬
‫آناتومیک متف اوتی را از بقی ه گ زارش دادن د‪ ،‬ک ه فایبر‌ه ای تریگوئی د خ ارجی از نیم ه خلفی ص فحه‬
‫تریگوئید خارجی منش أ گرفت ه و ب ه س طح داخلی زائ ده کون دیالر ف ک پ ایین متص ل می ش وند‪ .‬آنه ا‬
‫همچنین دریافتند که فقط یک الیه سطحی از فایبر‌های بخش افقی عضله از قسمت تحتانی بال بزرگ تر‬
‫اسفنوئید منشأ گرفته و در تمام نمونه ها به سطح تحتانی دیسک متصل می شود‪.‬‬

‫‪ Sugisaki‬و همکاران عالوه بر وریشن در اتصاالت این عضله‪ ،‬وریشن تعداد سر این عضله از جمله‬
‫یک سر؛ سه سر؛ سرهای داخلی و خارجی؛ سر‌های فوقانی و تحت انی؛ و س رهای فوق انی‪ ،‬تحت انی و‬
‫داخلی را گزارش کردند‪ .‬اخیراً‪ ،‬دیگران نیز گزارش کرده اند که عض له تریگوئی د خ ارجی دارای س ه‬
‫سر می‌باشد‪.‬‬

‫جالب اینکه‪ ،‬یک عضله نابج ا ن یز بین عض الت تمپ ورالیس و تریگوئی د خ ارجی واق ع ش ده اس ت و‬
‫عضله ‪ pterygoideus proprius‬نامیده می شود‪ Akita .‬و همكاران این عضله را كه از سطح داخلی‬
‫باندل قدامی داخلی عضله تمپ ورالیس منش أ می گ یرد و در جهت تحت انی و‌ داخلی ح رکت می‌کن د‪ ،‬ب ه‬
‫همراه یكی از نمونه ها ک ه از ک ِرس ت اینفراتمپ ورال ب ال بزرگ تر اس تخوان اس فنوئید منش أ می گ یرد‬
‫توصیف کرده اند‪ .‬از این منشأ‪ ،‬عضله به سطح تحتانی خارجی سر تحتانی عضله تریگوئیدخارجی در‬
‫یک مدل متصل می شود‪ ،‬و در دو مدل ن یز مح ل اتص ال ب ه کن اره تحت انی ص فحه خ راجی تریگوئی د‬
‫استخوان اسفنوئید ادامه می یابد‪.‬‬

‫عضله تریگوئید خارجی با افزایش سن ترکیب فایبر خود را تغییر می دهد‪ .‬بزرگساالن مسن نسبت ب ه‬
‫جوانانی که به ندرت‪ ،‬این نوع فایبر را در عضله تریگوئید خارجی دارند‪ ،‬نسبت زیادی از فایبر ن وع‪-‬‬
‫‪ IIA‬دارند‪ .‬جالب اینجاست که‪ ،‬فقط شاخه تحتانی عضله با افزایش سن آتروفی نشان می دهد‪.‬‬

‫‪.۲.۱‬عصبدهی و خونرسانی‬
‫شاخه ای از عصب باکال شاخه فوقانی و قس مت خ ارجی ش اخه تحت انی عض له تریگوئی د ه ارجی را‬
‫عصبدهی می‌کند‪ .‬قسمت داخلی شاخه تحتانی عضله تریگوئید خارجی توسط شاخه ای مس تقیم از تن ه‬
‫ق دامی عص ب من دیبوالر عص بدهی می ش ود‪ Kim .‬و همک اران گ زارش کردن د ک ه عص ب باک ال در‬
‫‪ ٪12.5‬موارد عضله تریگوئید تحتانی خارجی را سوراخ می‌کند‪ .‬این عضله‪ ،‬به ویژه ش اخه تحت انی‪،‬‬
‫دارای چن دین تن وع عص بدهی از جمل ه عص ب دهی از ‪ ،ansa pterygoidea‬عص ب تمپ ورال عمقی‬
‫قدامی‪ ،‬و تنه عصب مندیبوالر می‌باشد‪ .‬ادغام مختلف اعصاب ذکر شده در باال عضله را عصبدهی می‬
‫کنند‪.‬‬

‫بخش فوقانی می تواند عص بدهی را از تن ه عص ب من دیبوالر (عص ب تمپ ورال عمقی می انی‪/‬داخلی)‪،‬‬
‫عصب تمپورال عمقی قدامی‪ ،‬و تنه عص ب من دیبوالر دری افت کن د‪ .‬ش اخه ریک ارنت عص ب آلوئ والر‬
‫تحتانی و یک شاخه از عصب ‪ auriculotemporal‬گزارش شده است که عض له تریگوئی د خ ارجی را‬
‫نیز عصبدهی می کند‪ ،‬اگرچه مختص به یک بخش از عضله نمی‌‌باشد‪.‬‬

‫خونرسانی عضله تریگوئید خارجی توسط شاخه های تریگوئید شریان مگزیالری تأمین می‌ش ود‪ .‬این‬
‫شاخه ها با عبور شریان از عضله‪ ،‬و از شاخه صعودی پاالتین شریان فیشیال‪ ،‬خ ارج می ش وند‪ .‬این‬
‫شریان اغلب به صورت سطحی به شاخه تحت انی عض له تریگوئی د خ ارجی‪ ،‬و کم تر ب ه عم ق ش اخه‬
‫تحتانی منتهی می شود‪.‬‬

‫‪.۲.۲‬عملکرد‬

‫عملکرد عضله تریگوئید خارجی در مطالعات همچنان بحث برانگیز اس ت‪ .‬ب رخی از محقق ان معتقدن د‬
‫که عضله تریگوئید خارجی دو عضله کامالً متفاوت ب ا عملکرده ای بس یار منحص ر ب ه ف رد اس ت در‬
‫حالی که سایرین فکر می کنند عضله از دو سر تشکیل شده است که در زمان های مختلف هنگ ام ب از‬
‫کردن دهان‪ ،‬بسته شدن‪ ،‬و جویدن عملکرد‌های متناوبی دارند‪ .‬بیشتر نویسندگان موافقند ک ه عملک رد‬
‫اصلی عضله تریگوئید خارجی دپرشن فک پایین (باز ک ردن ده ان) و ‪ excursion‬دو طرف ه (انح راف‬
‫طرفی)‪ ،‬به ویژه در هنگام جویدن می‌باشد‪.‬‬

‫به طور ساده‪ ،‬عملکرد سر تحتانی عضله تریگوئید خارجی (‪ )IHLP‬با فعالیت دو طرف ه عض له ب اهم‬
‫شامل دپرشن فک پایین (باز شدن دهان) و پروتروژن فک پایین‪ ،‬و با فعالیت یک طرفه عضله ش امل‬
‫انحراف طرفی فک پایین به طرف مقابل می‌باش د (‪ .)contra-lateral excursion‬س ر فوق انی عض له‬
‫تریگوئید خارجی (‪ )SHLP‬در هنگام الویشن فک پایین (بس تن ده ان)‪ ،‬رت روژن‪ ،‬و ‪ excursion‬ی ک‬
‫طرفه فعال می‌باشد‪ .‬سایر عملکردهای عضله ‪ SHLP‬کاهش تنشن ب ر دیس ک ب ا انقب اض اکس نتریک‬
‫حین بسته شدن دهان‪ ،‬نگه داشتن دیسک در زیر کوندیل با ایجاد کشش رو به جلو بر روی دیس ک و‬
‫گردن مندیبل می‌باشد‪.‬‬

‫مطالع ات الک ترومیوگرافی (‪ )EMG‬ب ا اس تفاده از توم وگرافی ک امپیوتری‪ 1‬و تص ویربرداری ‪MRI‬‬

‫ش واهدی را ب رای هتروژنی تی عملک ردی‪ 2‬در ه ر دو عض له ‪ SHLP‬و ‪ IHLP‬ارائ ه داده اس ت‪.‬‬
‫هتروژنیتی عملکردی به عنوان توانایی نواحی مختلف یک عضله برای بروز فعالیت‌های مختلف حین‬
‫همان ‪ task‬توصیف شده است‪ .‬فعالیت الکترومیوگرافی یک موتور یونیت از چندین مکان در عضالت‬
‫‪ SHLP‬و ‪ IHLP‬ثبت شد‪ ،‬و س پس ب ا توم وگرافی ک امپیوتری تأیی د ش د‪ .‬داده ه ای ‪ EMG‬از عض له‬
‫‪ SHLP‬نشان می ده د ک ه آنه ا نقش مهمی در دپرش ن ف ک پ ایین (ب از ش دن ده ان)‪ excursion ،‬دو‬
‫طرف ه‪ ،‬و پروت روژن ف ک پ ایین دارن د‪ .‬داده ه ای ‪ EMG‬ب رای عض له ‪ IHLP‬ب ا توص یف کالس یک‬
‫عملکرد آن در دپرش ن ف ک پ ایین (ب از ک ردن ده ان)‪ excursion ،‬دوطرف ه و پروت روژن ف ک پ ایین‬
‫مطابقت دارد‪.‬‬

‫مس تر‬
‫به طور یک طرفه‪ ،‬تریگوئید داخلی و هر دو شاخه عضالت تریگوئید خارجی‪ ،‬همراه با عضله ِ‬
‫و تمپورالیس دو طرف‪ ،‬در حرکات طرفی و بسته شدن فک در هنگام خرد کردن غ ذا بین دن دان ه ای‬
‫موالر شرکت می کنند‪.‬‬

‫عضله تریگوئی د خ ارجی ب ه ایج اد و کن ترل حرک تی مناس ب نیروه ای ف ک پ ایین حین پروت روژن و‬
‫‪ excursion‬دو طرفه کمک می کند‪ .‬مطالعات الکترومیوگرافی برای بررسی عملکرد عض له تریگوئی د‬
‫خارجی یک فیزیولوژی پیچیده با الگوهای فعال س ازی عض له ‪ multifaceted‬در الی ه ه ای عض الت‬
‫‪ SHLP‬و ‪ IHLP‬در حین جویدن را نشان می دهد‪ .‬این ممکن است ب ه ت والی انتخ ابی واح دهای ت ک‬
‫موتور در نتیجه ژنراتورهای الگوی مرکزی که نقش تشکیل شبکه در عملکرد ده ان را برجس ته می‬
‫کنند نسبت داده شود‪ .‬این ممکن است به توالی انتخابی واحد های عملک ردی ف ردی نس بت داده ش ود‬
‫در نتیجه مولد های الگوی مرکزی نقش زیادی در شکل گیری شبکه در عملکرد دهانی دارند‪.‬‬

‫‪.۲.۳‬واحد عملکردی‬

‫‪1‬‬
‫‪Computerized tomography‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Functional heterogeneity‬‬
‫واحد عملکردی که عضله به آن تعلق دارد شامل عضالتی که عم ل آن را تق ویت و مم انعت می‌کنن د و‬
‫مفاصلی که عضله از آنها عبور می‌کند‪ ،‬می‌شود‪ .‬وابستگی متقابل این ساختار‌ها بط ور عملک ردی در‬
‫ساختاری قشر حسی حرکتی مغز دیده می‌شود‪ .‬واحد عملکردی به این دلیل مورد‬
‫ِ‬ ‫ارتباطات نورونی و‬
‫توجه است که وجود ‪ TRP‬در ی ک عض له از واح د عملک ردی س بب اف زایش احتم ال ایج اد ‪ TRP‬در‬
‫سایر عضالت واحد عملکردی می‌شود‪ .‬وقتی ‪‌TRP‬های عضله‌ای را غیر فعال می‌کنیم‪ ،‬بای د ب ه ایج اد‬
‫‪‌TRP‬هایی در عضالتی ک ه از لح اظ عملک ردی ب ه هم وابس ته‌اند توج ه ش ود‪ .‬ک ادر ‪ ۱۱-۱‬واح د‌های‬
‫عملکردی عضله تریگوئید خارجی را نشان می‌دهد‪.‬‬

‫کادر ‪ 11_1‬واحد‌های عملکردی عضله تریگوئید خارجی‬

‫فعالیت‬ ‫سینرژیست‬ ‫آنتاگونیست‬

‫دپرشن مندیبوالر‬ ‫دایگاستریک‬
‫عضالت سوپرا هایوئید‬
‫تریگوئید خارجی سمت مقابل‬
‫پروتروژن مندیبوالر‬ ‫تریگوئید خارجی سمت مقابل‬
‫تریگوئید داخلی(دو طرفه)‬
‫دیویژن طرفی مندیبوالر‬ ‫تریگوئید خارجی سمت مقابل‬
‫تریگوئید داخلی سمت مقابل‬
‫تمپورالیس همان سمت‬
‫مستر همان سمت‬
‫مستر(دو طرفه)‬
‫تمپورالیس(دو طرفه)‬
‫تریگوئید داخلی(دو طرفه)‬
‫تمپورالیس‬
‫سر عمقی مستر‬
‫تریگوئید خارجی همان سمت‬
‫تریگوئید داخلی همان سمت‬
‫تمپورالیس سمت مقابل‬

‫علی رغم تفاوت در مطالعات در مورد عملکردهای خاص هر قسمت از عضله تریگوئی د خ ارجی‪ ،‬ب ه‬
‫طور کلی عضله تریگوئید خارجی در باز کردن دهان‪ ،‬پروتروژن‪ ،‬و انحراف جانبی فک نقش دارد‪.‬‬
‫عضله تمپورالیس در حین پروت روژن فع ال اس ت‪ ،‬اگرچ ه ب ه ان دازه رت روژن فع ال نمی ش ود‪ .‬ب رای‬
‫مس تر هم ان س مت‪ ،‬تریگوئی د داخلی هم ان س مت‪ ،‬و عض الت تریگوئی د‬
‫جویدن غذا از ی ک ط رف‪ِ ،‬‬
‫خارجی سمت مقابل بطور سینرژیک با هم فعالیت می کنند‪.‬‬

‫‪.۳‬تظاهرات بالینی‬

‫‪.۳.۱‬الگوی درد ارجاعی‬

‫ت ا ب ه ام روز‪ ،‬هیچ تم ایزی بین الگ وی درد دو بخش این عض له ثبت نش ده اس ت‪ .‬عض له تریگوئی د‬
‫خارجی درد را به عمق ‪ TMJ‬و ناحیه سینوس مگزیالری ارجاع می‌دهد (شکل‪.)11-3‬‬

‫شکل ‪ .۳-۱۱‬الگوی درد ارجاعی (قرمز تیره) ‪‌TRP‬های عضله تریگوئید خارجی چپ (صورتی)‪.‬‬
‫تزریق سالین‪/‬نمک هایپرتونیک به عضله تریگوئید خارجی درد را به کل س مت خ ارجی ف ک پ ایین‪،‬‬
‫گونه‪ ،‬گوش‪ ،‬و نواحی تمپورال قدامی ارجاع می دهد‪ ،‬و این درد به عنوان تیر کش نده‪ ،‬خس ته کنن ده‪،‬‬
‫تیز‪ ،‬فشاری‪ ،‬گرم‪ ،‬درد آور‪ ،‬سخت‪ ،‬شدید‪ ،‬پخش شونده‪ ،‬و سفت توصیف می شود‪ .‬جالب توجه است‪،‬‬
‫‪ Svensson‬و همکاران همچنین درد ارجاعی به دن دان و لث ه از عض له تریگوئی د خ ارجی را گ زارش‬
‫کردند‪ ،‬اگرچه این مورد توسط ‪ Simons‬و همک اران مش اهده نش د‪ Teachey .‬یافت ه ه ای مش ابهی از‬
‫عضله تریگوئید خارجی را که درد را ب ه دن دان و لث ه را ارج اع می ک رد‪ ،‬گ زارش کردن د‪Teachey .‬‬

‫همچنین عالئم متعدد ‪ otolaryngic‬مربوط به ‪‌TRP‬ها در عضله تریگوئید خارجی را توصیف کرد‪ ،‬ک ه‬
‫در زیر توضیح داده شده است‪ Simons .‬و همکاران معتقدن د ک ه ‪‌TRP‬ه ا در این عض له منب ع اص لی‬
‫میوفاشیال درد ارجاعی احساس شده در ناحیه ‪ TMJ‬می‌باشد‪ .‬سندرم درد میوفاشیال به راحتی با درد‬
‫آرتروز ‪ TMJ‬اشتباه گرفته می شود‪.‬‬

‫‪.۳.۲‬عالئم‬

‫بیماران مبتال به ‪‌TRP‬های عضله تریگوئید خارجی اغلب درد در ناحی ه ف ک ب اال را ب ه عن وان "درد‬
‫سینوس" توصیف می‌کنند‪ .‬آنها "سینوزیت" مکرر یا ع ود کنن ده را گ زارش می کنن د‪ ،‬ب ا این ح ال‪،‬‬
‫درد به داروها پاسخ نمی دهد‪ .‬عالئم مزمن یا عودکننده گلو و‪/‬یا گردن شامل ناراحتی‪/‬درناژ‪/‬گ رفتگی‪،‬‬
‫گلودرد‪ ،‬و "التهاب لوزه"‪ ،‬و همچنین ‪ obstruction‬بینی‪ ،‬گ رفتگی بی نی‪ ،‬فش ار بی نی‪ ،‬درد گ وش‪ ،‬و‬
‫گرفتگی ممکن است گزارش شود‪ .‬در نتیج ه‪ ،‬ممکن اس ت بیم اران تص ور کنن د ک ه بیم ار هس تند در‬
‫حالی که بیمار نیستند‪ ،‬و داروهای غیر ضروری برای آنها تجویز شود‪.‬‬

‫بیمارانی که بررسی ‪ otolaryngic‬طبیعی‪ ،‬از جمله ارزیابی شنوایی سنجی دارند‪ ،‬که در شنوایی دچار‬
‫تغییراتی از جمله اف زایش حساس یت ب ه ص داها (‪ )hyperacusis‬ی ا کمی ک اهش حساس یت ب ه ص دا (‬
‫‪ ،)hypoacusis‬یا حتی از دست دادن ش نوایی می‌ش وند‪ ،‬ممکن اس ت ‪‌TRP‬ه ایی در عض له تریگوئی د‬
‫خارجی (یا داخلی) داشته باشد‪.‬‬

‫احساس س وزش در گل و ی ا ده ان ن یز ممکن اس ت توس ط بیم ارانی ک ه دارای ‪‌TRP‬ه ایی در عض له‬
‫تریگوئید خارجی هستند گزارش شود‪.‬‬
‫از آنجا که عضله تریگوئید خارجی می تواند به ‪ TMJ‬ارج اع ش ود‪ ،‬بیم اران اغلب گ زارش می دهن د‬
‫که "فک آنها درد می کند”‪ .‬درد شدید در ناحیه ‪ TMJ‬عموما ً از ‪‌TRP‬های عضله تریگوئی د خ ارجی‪،‬‬
‫ستر ارجاع می شود‪.‬‬
‫و همچنین عضله تریگوئید داخلی یا الیه عمقی عضله م ِ‬

‫عدم حرکت فک یا مشکل در حرکت فک معمول است‪ ،‬و همچ نین گزارش‌‌ه ای “س فتی” ک ه می‌توان د‬
‫منجر به ایجاد مشکل برای بیماران در خوردن غذا‌هایی که نیاز به باز کردن زیاد دهان دارن د‪ ،‬وج ود‬
‫دارد‪.‬‬

‫عالوه ب ر مش کل در ب از ک ردن ده ان هنگ ام غ ذا خ وردن‪ ،‬بیم اران ممکن اس ت مش کل بلعی دن‬

‫(دیسفاژی) یا درد همراه با بلع را گزارش دهند (‪.)odynophagia‬‬

‫بیماران ممکن است گزارش کنند که دندان های آنها دیگر به طور مساوی با هم برخورد نمی‌کنن د‪ ،‬ی ا‬
‫گاز گرفتن آنها با وجود کار زیاد روی دندان ها یا ‪ TMJ‬و‪/‬یا اس تفاده از وس ایل مختل ف‪" ،‬متف اوت"‬
‫احساس می‌شود‪.‬‬

‫اگرچ ه ش ایع نیس ت‪ ،‬ام ا ممکن اس ت وزوز گ وش در بعض ی از بیم اران ب ه دلی ل ‪ TRP‬در عض له‬
‫تریگوئید خارجی باشد‪.‬‬

‫‪.۳.۳‬معاینه بیمار‬

‫پس از ارزیابی سابجکتیو کامل‪ ،‬تراپیست باید یک نمودار دقیق رسم کند که نش ان دهن ده الگ وی درد‬
‫توصیف شده توسط بیمار باشد‪ .‬این تصویر به برنامه ریزی معاینه فیزیکی کمک می کند و می توان د‬
‫در کنترل پیشرفت بیمار با بهبود یا تغییر عالئم مفید باشد‪ .‬تراپیست باید یک معاینه غرب الگری ‪TMJ‬‬

‫انجام دهد و باید پاسچر بیمار را با توجه ویژه به وضعیت س ر و گ ردن ارزی ابی کن د‪ .‬پاس چر س ر ب ه‬
‫جلو و تنشن بیش از حد در عض الت س وپرا هایوئی د و اینف را هایوئی د بای د م ورد توج ه ق رار گ یرد‪،‬‬
‫اگرچه رابطه بین ‪ TMD‬و پاسچر سر و گردن هنوز بحث برانگیز و نامشخص است‪.‬‬

‫باز کردن طبیعی یا عملکردی دهان می تواند با تالش برای ق رار دادن مفاص ل اینترف االنژ پروگزیم ال‬
‫دو انگشت اول دست غیر غالب در بین دندان های اینسیزور باال و پایین تعیین شود (شکل‪ ،8-3‬تست‬
‫‪ .)two-knuckle‬معموالً‪ ،‬حدود ‪ 2 1/2‬بند انگشت ب از ش دن ده ان عملک ردی می‌باش د‪ .‬وق تی ش اخه‬
‫تحتانی عضله تریگوئید خارجی تحت تأثیر قرار گیرد‪ ،‬احتماالً باز شدن فک کاهش می یابد که مانع از‬
‫ورود دو بند انگشت بین دندان های اینسیزور می شود‪ excursion .‬خارجی فک پایین به همان س مت‬
‫بدلیل افزایش تنشن عضالنی کاهش می یابد‪ .‬هنگامی که بیمار به آرامی فک را ب از و بس ته می کن د‪،‬‬
‫مسیر خط میانی فک پایین به شکل منح نی‪ S-‬منح رف می ش ود‪ .‬بیش ترین انح راف از خ ط می انی در‬
‫حین حرکت معموالً دور از عضله تریگوئید خارجی ای است که بیشتر تحت تأثیر قرار گرفته‪ ،‬ام ا این‬
‫یک نشانه معتبر نیست زیرا درگیری ‪ TRP‬سایر عض الت جون ده‪ ،‬ب ه وی ژه عض له تریگوئی د داخلی‪،‬‬
‫می تواند این یافته را ایجاد یا تغییر دهد‪.‬‬

‫یک روش عادی تر و اس تاندارد ت ر‪ ،‬ب رای ان دازه گ یری ب از ش دن ده ان‪ ،‬اس تفاده از ی ک خ ط کش‬
‫عمودی برای اندازه گیری فاصله بین دندان ه ای اینس یزور ب اال و پ ایین می‌باش ذ‪ .‬دهان ه ط بیعی ب از‬
‫شدن دهان زنان ‪ 41‬تا ‪ 45‬میلی متر و برای مردان ‪ 43‬تا ‪ 45‬میلی متر می‌باشد‪.‬‬

‫‪.۳.۴‬ارزیابی ‪TRP‬‬

‫به نظر می رسد از بین تمام عضالت جونده‪ ،‬عضله تریگوئید خارجی عض له ای اس ت ک ه ب ه احتم ال‬
‫زی اد دارای ‪ TRP‬اس ت‪ .‬در نتیج ه‪ ،‬لمس این عض له از اهمیت ب االیی برخ وردار اس ت؛ ب ا این ح ال‪،‬‬
‫ویژگی و قابلیت اطمینان لمس عضله تریگوئید خارجی بحث برانگیز اس ت‪ .‬چن دین نویس نده گ زارش‬
‫داده اند که نمی توان آن را به درستی لمس کرد زیرا اعتبار و اطمینان بسیار ضعیف می‌بلش د؛ ب رخی‬
‫دیگر اخیراً گزارش داده اند که می ت وان آن را ب ا تأیی د از طری ق ‪ MRI‬لمس ک رد‪ .‬دالی ل این اختالف‬
‫نظر شدید این است که فضایی که انگشت برای دسترسی به بخش ی از عض له تریگوئی د خ ارجی نی از‬
‫دارد‪ ،‬به طور قابل توجهی کوچکتر از میانگین اندازه انگشت است‪ ،‬و حتی اگر انگشت بتوان د ب ه این‬
‫ناحیه دسترسی پیدا کند‪ ،‬اغلب آنچه که واقعا ً لمس می ش ود بخش ی از س ر س طحی عض له تریگوئی د‬
‫داخلی است‪ ،‬نه عضله تریگوئید خارجی‪ .‬حتی زمانی که عضله تریگوئید داخلی وج ود ن دارد‪ ،‬عض له‬
‫تریگوئید خارجی تنها در ‪ ٪50‬از موارد قابل دسترس ی اس ت‪ .‬دلی ل دیگ ر لمس نادرس ت این عض له‪،‬‬
‫درصد باالی بیماران گروه کنترل است که در این ناحیه احساس حساسیت زیادی دارند‪ .‬اخ یراً‪Conti ،‬‬

‫و همکاران یافته های مشابهی را گزارش دادند که ‪ 7/66‬درصد از افراد گ روه کن ترل و ‪ 5/79‬درص د‬
‫از اف راد مبتال ب ه درد میوفاش یال در این عض له احس اس حساس یت می کنن د؛ در ح الی ک ه در لمس‬
‫عضالت دیگر مورد ارزیابی‪ ،‬گروه کنترل در بسیاری از من اطق احس اس حساس یت نک رد‪ .‬از آنج ایی‬
‫که این ناحیه در درصد زیادی از گروه کنترل دردناک است‪ ،‬بیماران را می‌توان با درد میوفاش یال ی ا‬
‫درگیری عضله تریگوئید خارجی تشخیص نادرست داد‪.‬‬
‫ب ا وج ود اختالف نظ ر در لمس این عض له‪ ،‬تک نیکی ک ه معم والً ب رای دسترس ی ب ه ناحی ه عض له‬
‫تریگوئید خارجی استفاده می شود‪ ،‬توصیف می ش ود‪ .‬تراپیس ت بای د ب ه دالیلی ک ه در ب اال ذک ر ش د‪،‬‬
‫اطالعات حاصل از این روش لمس را با احتیاط تفسیر کند‪ .‬برای بررسی داخل دهانی حساس یت ‪TRP‬‬

‫در ناحیه اتصال قدامی شاخه تحتانی عضله تریگوئید خارجی‪ ،‬ده ان ح دود ‪ 2‬س انتی م تر (‪ 3/4‬اینچ)‬
‫باز می شود و انگش ت اش اره ی ا انگش ت کوچ ک ت ا آنج ا ک ه ممکن اس ت ب ه س مت عقب در امت داد‬
‫وستیبول که سقف کیسه گونه را تشکیل می دهد فشار می دهد‪ .‬انگشت کمی از برجستگی مگ زیالری‬
‫می‌گذرد و انگشت باید بین مگزیال و زائده کورونوئید را فشرده کند‪ .‬این ناحیه می تواند کوچک باشد‬
‫و رسیدن انگشت به آن دشوار باشد؛ انحراف خ ارجی ف ک ب ه هم ان س مت می توان د ب رای مق داری‬
‫افزایش فضا انجام شود‪ .‬جالب اینکه‪ ،‬دیگران که لمس دقیق این عضله را توصیف می کنند‪ ،‬انح راف‬
‫خارجی برای اف زایش ق ابلیت دسترس ی ب ه این عض له را گ زارش نمی دهن د‪ .‬حین رس یدن ب ه ناحی ه‬
‫نرمتر پشت برجستگی مگزیالری‪ ،‬جهت لمس کردن در کس انی ک ه گ زارش می دهن د عض له را لمس‬
‫می کنند متفاوت است‪ .‬جهت‌های توصیف ش ده ش امل فش ار دادن انگش ت ب ه س مت داخ ل ب ه ص فحه‬
‫تریگوئی د خ ارجی؛ در جهت خلفی‪ ،‬فوق انی‪ ،‬و داخلی؛ انگش ت بص ورت قالب ب ه س مت داخ ل؛ ی ا در‬
‫جهت کرانیومدیال حرکت کند (شکل ‪ Stelzenmueller .)B 4 – 11‬و همکاران همچنین با استفاده از‬
‫باز و بسته کردن دهان حین لمس برای تأیید محل عضله گزارش داده‌اند‪.‬‬

‫سایرین گزارش داده‌اند که اگر فضا بیش از ح د مح دود ش ود انته ای دس تگیره آین ه دندانپزش کی ی ا‬
‫سایر ابزارهای ضخیم جایگزین انگشت شوند‪ ،‬اما این ممکن است محرک فشار متمرکزتری ایجاد کند‬
‫و برای شناسایی دقیق ساختارها بی اثر باشد‪.‬‬

‫با ‪‌TRP‬ها انتظار می رود که این منطقه به لمس بسیار حساس باش د؛ ب ا این ح ال‪ ،‬هم انطور ک ه قبالً‬
‫گفت ه ش د‪ ،‬این ناحی ه در اف رادی ک ه هیچ دردی در ناحی ه کرانیوفیش یال ندارن د ن یز می توان د بس یار‬
‫حساس باشد‪ .‬ب ا وج ود احتم ال‪/‬ش یوع ب االی مثبت ک اذب‪ ،‬احتی اط در کم ک گ رفتن از درد حین لمس‬
‫برای تشخیص ‪ TRP‬ضروری است‪.‬‬

‫حساسیت فایبر‌های تمپورالیس متصل به ناحیه داخلی زائده کرونوئید‪ ،‬در سمت خارجی انگش ت لمس‬
‫کننده (یا پروب)‪ ،‬از حساسیت فایبر‌ه ای تریگوئی د خ ارجی‪ ،‬در س مت داخلی انگش ت (ی ا پ روب)‪ ،‬ب ا‬
‫پاسخ بیمار به جهت فشار افتراق داده می‌شود‪.‬‬
‫این امک ان وج ود دارد ک ه ناحی ه اتص ال خلفی ه ر دو بخش ب رای لمس خ ارجی در گ ردن کون دیل‬
‫مندیبوالر دقیقا ً زیر ‪ TMJ‬قابل دسترسی باشد‪ .‬هر دو شکم عضالنی می توانند‪ ،‬با احتی اط مناس ب‪ ،‬از‬
‫مستر از نظر حساسیت و درد ارجاعی بررسی شوند‪.‬‬
‫طریق عضله ِ‬

‫دسترسی به عض له تریگوئی د خ ارجی ب ا لمس خ ارجی ت ا این زم ان در مطالع ات تأیی د نش ده اس ت‪.‬‬

‫‪ Simons‬و همکاران گزارش کردند که می توان عضله را لمس کرد‪ ،‬ام ا اگ ر ف ک بس ته نباش د زی را‬
‫شاخه فوقانی در عمق قوس زایگوماتیک قرار دارد و قس مت تحت انی در عم ق رام وس من دیبل ق رار‬
‫دارد‪ .‬با فک باز شده در حدود ‪ 3‬سانتی متر (‪1/8 1‬اینچ)‪ ،‬قسمت خلفی شاخه تحتانی و شاخه فوقانی‬
‫ستر بین شروع شکاف مندیبل و قوس زایگوماتیک از خ ارج ب ه هم‬
‫را می توان از طریق فایبرهای م ِ‬
‫نزدیک کرد (شکل ‪.) A4 -11‬‬
‫شکل ‪ B .۴.۱۱‬و ‪ ،A‬ارزیابی خارجی و داخلی عضله تریگوئید خارجی چپ‪ ،A .‬لمس خارجی بخش خلفی بال ک دو بخش عض له‬
‫تریگوئید خارجی از طریق عضله مستر‪ .‬دهان به طور ارادی توسط بیمار ب از نگ ه داش ته می‌ش ود ت ا عض له مس تر ش ل ش ود و‬
‫اجازه لمس از طریق آن عضله و از طریق روزنه بین شکاف مندیبوالر و زائ ده زایگوماتی ک (خط وط نقط ه دار) را ف راهم کن د‪.‬‬
‫معاینه خارجی لمس غ یر مس تقیم را ب رای تن درنس قس مت ه ای خلفی ه ر دو بخش عض له امک ان پ ذیر می‌کن د زی را آن ه ا ب ه‬
‫اتصاالت خود به گردن کندیل تحتانی مفصل تمپورومندیبوالر نزدیک می‌شوند‪ ،B .‬لمس داخ ل ده انی امک ان بررس ی مس تقیم ت ر‬
‫ناحیه اتصال قدامی بخش تحتانی را فراهم می‌کند‪ .‬با یک دستکش‪ ،‬تراپیست انگشت خود را از باالترین گوشه خلفی زیر گونه ب ه‬
‫سمت سر مندیبل به پایین می لغزاند و سپس یک فشار به سمت داخل بر صفحه تریگوئید اعمال می‌کند‪ .‬فک ه ا بای د در ح دود ‪۵‬‬
‫تا ‪ ۸‬میلی متر (حدود ‪ ۱۴‬اینچ) باز باشند تا فضایی برای نوک انگشت برای فشار دادن به فضای عمقی زائده کورونوئید ف راهم‬
‫شود‪ .‬برای توضیحات بیشتر در مورد معاینه به متن مراجعه کنید‪.‬‬

‫مس تر لمس ک رد‪ ،‬ابت دا بای د‬

‫از آنجا ک ه عض له تریگوئی د خ ارجی را فق ط می ت وان از طری ق عض له ِ‬
‫مستر منطقه م ورد ارزی ابی غیرفع ال ک رد‪ .‬هنگ امی ک ه حساس یت ‪ TRP‬در‬
‫‪‌TRP‬ها را در فایبرهای ِ‬
‫ستر وجود دارد‪‌taut band ،‬های آن به راحتی قابل لمس هستند‪ ،‬اما ‪‌TRP band‬های عضله‬
‫عضله م ِ‬
‫تریگوئید خارجی زیرین بسیار عمقی هستند که نمی توان آنها را از طریق حساسیت موضعی و پاسخ‬
‫مس تر می توانن د از ب از ش دن ک افی‬
‫درد ارجاعی به فشار افتراق داد‪‌TRP .‬های عضله تمپورالیس یا ِ‬
‫دهان جهت ارزیابی مناسب شکم عضالت تریگوئید خارجی به حساسیت جلوگیری کنند‪ .‬ت ا زم انی ک ه‬
‫مستر با موفقیت غیرفعال نشوند‪ ،‬فقط می توان ناحیه اتصال خلفی را از نظ ر‬
‫‪TRP‬های تمپورالیس و ِ‬
‫درگیری بررسی کرد‪.‬‬

‫‪.۴‬تشخیص افتراقی‬

‫‪ .۴.۱‬فعال سازی و ماندگاری ‪TRP‬ها‬

‫پاس چر ی ا فع الیتی ک ه ‪ TRP‬را فع ال می‌کن د‪ ،‬در ص ورت اص الح نش دن‪ ،‬می توان د آن را ت داوم ن یز‬
‫ببخشد‪ .‬در ه ر قس مت از عض له تریگوئی د خ ارجی‪ TRP ،‬ه ا ممکن اس ت ب ا بارگ ذاری غ یر ع ادی‬
‫اکستنتریک‪ ،‬تمرین اکستنتریک در عضله گرم نش ده ی ا بارگ ذاری ماکزیم ال ی ا س اب ماکزیم ال فع ال‬
‫شوند‪ TRP .‬ها همچنین ممکن است در صورت قرار گرفتن عضله در یک وض عیت کوت اه ش ده و ‪/‬ی ا‬
‫طویل شده برای مدت زمان طوالنی فعال یا تشدید شوند‪ .‬به طور خاص جوی دن بیش از ح د آدامس ی ا‬
‫عادت های پارافانکشنال مانند دندان قروچه‪ ،‬فش ردن ف ک‪ ،‬جوی دن ن اخن‪ ،‬ی ا مکی دن انگش ت شس ت‬
‫توسط کودک نه تنها می تواند ‪ TRP‬ها را در عضله تریگوئید خارجی ایجاد کند بلکه ب اعث ت داوم آن‬
‫شود‪ .‬جویدن بیش از حد در یک طرف سبب افزایش نیرو (‪ )Over load‬در عضله تریگوئی د خ ارجی‬
‫سمت مقابل می‌شود‪.‬‬

‫عالوه بر این‪ ،‬نواختن یک ساز بادی با مندیبل قرار گ رفتن در وض عیت پروت روژن ی ا ب ا حف ظ فش ار‬
‫طرفی مندیبل برای نگه داشتن ویولن در وضعیت نواختن می‌تواند ب ه توس عه ‪TRP‬ه ا در این عض له‬
‫کمک کند‪.‬‬

‫‪ TRP‬ه ای تریگوئی د خ ارجی ممکن اس ت در پاس خ ب ه فع الیت عض الت گ ردن‪ ،‬بخص وص عض له‬
‫استرنوکالیدوماستویید‪ ،‬ایجاد شود‪ ،‬که به نوبه خود‪ ،‬ممکن است توس ط اس ترس مک انیکی ناش ی از‬
‫اختالف طول پا‪ ،‬کوچک بودن یه سمت لگن‪ ،‬یا سایر ناهنجاری های وضعیتی اندام تحتانی فعال شود‪.‬‬
‫در نتیجه‪ ،‬تا زمانی ک ه اختالت عض له استرنوکالیدوماس تویید ی ا س اختاری رف ع نش ود‪ TRP ،‬ه ا در‬
‫عضله تریگوئید خارجی کامال برطرف نمی‌شوند‪.‬‬

‫‪.۴.۲‬تریگر پوینت های همراه‬

‫‪ TRP‬های همراه می‌توانن د در عض الت ن واحی درد ارج اعی س ایر ‪ TRP‬ه ا ایج اد ش وند‪ .‬بن ابراین‪،‬‬
‫عضالت نواحی درد ارجاعی برای هر عضله نیز باید در نظر گرفته شود‪ .‬تریگ ر پ وینت ه ای عض له‬
‫تریگوئید خارجی می‌تواند به دلیل ‪ TRP‬در عضله استرنوکالیدوماستویید باش د‪ .‬عالوه ب ر این‪TRP ،‬‬

‫ها در عضله تریگوئید خارجی می‌تواند با ‪ TRP‬های عضالت مستر‪ ،‬تریگوئید داخلی‪ ،‬اوربیکوالریس‬
‫اوکولی‪ ،‬و زایگوماتیک ماژور و مینور همراه باشد‪.‬‬

‫هنگامی که بخش تحتانی عضله تریگوئید خارجی دارای ‪ TRP‬باشد‪ ،‬آنتاگونیس ت ه ای آن ‪ ،‬از جمل ه‬
‫عضالت تریگوئید داخلی و خارجی سمت مقابل‪ ،‬و عضله عمقی مستر همان سمت‪ ،‬و فایبره ای خلفی‬
‫عضله تمپورالیس‪ ،‬احتماال دارای ‪ TRP‬می‌شوند‪.‬‬

‫‪.۴.۳‬پاتولوژی همراه‬
‫برخی از شرایط پزشکی عالئمی را بوج ود می آورن د ک ه می‌توانن د ب ه ط ور گیج کنن ده ای ش بیه ب ه‬
‫عالئمی که توسط ‪ TRP‬های عض له تریگوئی د خ ارجی تولی د می‌ش وند‪ ،‬ظ اهر ش وند ی ا ممکن اس ت‬
‫همزمان وج ود داش ته باش ند‪ .‬درگ یری عض له تریگوئی د خ ارجی می توان د ب ا اختالالت داخلی ‪TMJ‬‬

‫همراه باشد(فصل ‪ .)۱۸‬برخی گزارش می‌دهند که به دلیل اتصال عضله تریگوئید خارجی ب ه دیس ک‪،‬‬
‫بطور کامل یا ج زئی‪ ،‬ممکن اس ت ب اعث ت اثیر ب ر روی اختالل عملک رد دیس ک بش ود‪ .‬ب رخی دیگ ر‬
‫گزارش می‌دهند که بعید است‪ .‬بسیاری از مطالعات درگ یری عض له تریگوئی د خ ارجی را در بیم اران‬
‫مبتال به ‪ TMD‬نشان می‌دهند‪ .‬بیماران مبتال به ‪ TMD‬و میگرن همچ نین می‌توانن د عض له تریگوئی د‬
‫خارجی را درگیر کنند‪ TRP .‬های تریگوئید خارجی می توانند درد ارج اعی ایج اد کنن د ک ه احتم اال از‬
‫‪ TMJ‬ناشی می‌شود‪ .‬ب رای توص یف مالحظ ات کلی نیکی ‪ TMJ‬ب ه فص ل ‪ ۱۸‬مراجع ه کنی د‪ .‬تن درنس‬
‫ارجاعی از ‪ TRP‬ها نه موقعیتی دارد و نه شدت تندرنس که بیشتر مشخصه التهاب مفصل است‪.‬‬

‫عضله تریگوئید خارجی همچنین می‌تواند ی ه منب ع پتانس یلی ب رای گ یر افت ادن عص ب باش د‪ .‬چن دین‬
‫وریشن مختلف آناتومیکی در محیط عصب گزارش شده است‪ .‬اعصاب اوریکولوتمپورال‪ ،‬من دیبوالر‪،‬‬
‫شاخه برگردنده از آلوئوالر تحتانی‪ ،‬آلوئ والر تحت انی‪ ،‬بوک ال‪ ،‬لینگ وآل‪ ،‬و مایلوهایوئی د می‌توانن د از‬
‫میان بخش تحتانی تریگوئید بگذرند‪ ،‬که عصب را معرض فشار ق رار می‌ده د‪ .‬تنه ا عص ب تمپ ورال‬
‫عمقی قدامی از میان عضله ‪ SHLP‬می‌گذرد‪ .‬عصب بوکال بین دو سر عضله تریگوئی د خ ارجی ق رار‬
‫دارد‪ ،‬که اگر عضله هایپرتروفی شود یا در اسپاسم باشد می‌تواند مشکل ساز شود‪.‬‬

‫درد صورت ناشی از ‪ TRP‬های عضله تریگوئید خارجی نباید به اشتباه به عن وان درد پاروکسیس مال‬
‫نوع الکتریکی‪ 1‬نورالژی ترژمین ال‪ 2‬تش خیص داده ش ود‪ ،‬زی را عالئم ب ه ط ور معم ول ک امال متف اوت‬
‫اس ت‪ Ceneviz .‬و همک اران ی ک م ورد را گ زارش کردن د ک ه در آن ‪ TRP‬ه ا در عض له تریگوئی د‬
‫خارجی از ویژگی های درد نورالژی عصب ترژمینال تقلید کرده و در ابتدا مطابق با معیار های تع یین‬
‫شده توسط انجمن بین المللی مطالعه درد از معیار های تشخیص نورالژی ترژمینال برخوردار بودند‪.‬‬

‫پیومیوزیت‪ 3‬یک عفونت نادر در عضالت مخطط است که بیشتر در اندام تحتانی مشاهده می‌ش ود‪ .‬این‬
‫یک وضعیت تهدید کننده زندگی است که در صورت تشخیص نادرست‪ ،‬می‌تواند منجر به م رگ ش ود‪.‬‬
‫گزارش شده است درگیری عضله تریگوئید خ ارجی ک ه در ابت دا ب ا عالئمی مانن د ن ورالژی ترژمین ال‬
‫ظاهر می شود‪ .‬آگاهی از این شرایط برای اطمینان از درمان و مراقبت مناسب ضروری است‪.‬‬

‫‪Paroxysmal electric-type pain 1‬‬

‫‪Trigeminal neuralgia 2‬‬
‫‪pyomyositis 3‬‬
‫می وزیت اوس یفیکان‪ 1‬ی ک بیم اری ن ادر اس ت ک ه در آن بع د از ن وعی تروم ا ی ا آس یب‪ ،‬اس تخوان‬
‫هتروتروپیک در عضله یا بافت نرم تش کیل می‌ش ود‪ .‬بط ور معم ول در عض الت سیس تم جوی دن‪ ،‬ب ه‬
‫ویژه عضله تریگوئید خارجی رخ نمی‌دهد‪ .‬از سال ‪ ۲۰۰۱‬تا ‪ ،۲۰۱۴‬فقط ش ش م ورد (از ‪ ۲۰‬م ورد‬
‫در سیستم جویدن) در عضله تریگوئید خارجی رخ داده است‪ .‬اگ ر چ ه ن ادر اس ت‪ ،‬ام ا در ص ورت از‬
‫دست دادن دامنه حرکات فک پس از تروما یا تزریقات به صورت‪ ،‬این تش خیص بای د ب ه عن وان ی ک‬
‫احتم ال در نظ ر گرفت ه ش ود‪ .‬عالوه ب ر این‪ ،‬این ش رایط ح تی ب دون آس یب ن یز می‌توان د از نظ ر‬
‫ایدیوپاتیک رخ دهد‪.‬‬

‫همانطور که قبال گفته شد‪ TRP ،‬ها در عضله تریگوئید خارجی می تواند عالئم گوش و حل ق و بی نی‬
‫از جمله سینوزیت‪ ،‬تغییرات شنوایی‪ ،‬گل و درد و گ رفتگی و الته اب ل وزه را تقلی د کنن د‪ .‬هنگ امی ک ه‬
‫آزمایش تشخیصی یافته های قابل توجهی برای علت عالئم ندارد‪ ،‬بای د ‪ TRP‬ه ا در عض له تریگوئی د‬
‫خارجی مطرح شوند‪.‬‬

‫دیستونی ‪ Oromandibular‬نوعی اختالل عص بی فوک ال‪ 2‬اس ت ک ه می توان د ص ورت و ف ک را تحت‬

‫تاثیر قرار دهد‪ .‬عالئم معمول آن شامل لبخند های غیر ارادی صورت‪ ،‬حرکات فک یا زبان است‪ .‬علت‬
‫دیستونی اغلب ایدیوپاتیک است اما همچنین می تواند ثانویه به بیماری عصبی‪ ،‬عف ونت ه ا‪ ،‬ی ا دارو‬
‫های ضد روان پریشی باشد‪ .‬عضالت مستر و تمپورالیس معموال درگیر می‌شوند‪ ،‬اما عضله تریگوئید‬
‫خارجی نیز می‌تواند تحت تاثیر قرار گیرد‪ .‬از آنجا که عضله تریگوئید خ ارجی ب ه ط ور قاب ل ت وجهی‬
‫عمقی تر از عضالت مستر و تمپ ورالیس ق رار دارد‪ ،‬تش خیص درگ یری تریگوئی د خ ارجی دش وارتر‬
‫است‪ .‬سه عالمت و نشانه مشخص این بیماری شامل مشکل در بسته شدن فک بعد از باز شدن زی اد‪،‬‬
‫ناتوانی در عملکرد فک‪ ،‬و حرکات غیر ارادی فک است‪ .‬آگاهی از این بیماری ضروری است زیرا ب ه‬
‫راحتی آن را میتوانند ‪ TMD‬یا دندان قروچه تشخیص بدهند‪.‬‬

‫‪.۵‬حرکات اصالحی‬

‫باید به وضعیت سر به جلو آمده بیش از حد پرداخته شود و به بیمار بای د وض عیت ص حیح اس تراحت‬
‫فک (زبان روی سقف دهان بر کام سخت پشت دندان های باال‪ ،‬لب ها بهم جفت شده‪ ،‬و دندان ها کمی‬
‫از هم فاصله می‌گیرند) آموزش داده شود‪ .‬همچنین به بیمار باید مکانیک خوب ب دن را آم وزش داد و‬

‫‪Myositis ossificans 1‬‬

‫‪focal 2‬‬
‫به او آموخت چگونه وضعیت نرمال س ر و گ ردن را حف ظ کن د‪ .‬ب ه هم فش ردن ف ک‪ ،‬جوی دن آدامس‪،‬‬
‫جویدن ناخن و سایر عادت های پارافانکشنال فک باید شناسایی و متوقف شود‪.‬‬

‫همچنین نشان داده شده است‪ ،‬تنفس دهانی‪ ،‬در مقایسه با تنفس بی نی_دیافراگماتی ک‪ ،‬ت اثیر منفی ب ر‬
‫پاسچر دارد و بنابراین باید اصالح شود‪ .‬نشان داده شده‌ اس ت ک ه انج ام تمرین ات تق ویت کنن ده روی‬
‫یک توپ و تمرینات کششی‪ ،‬همراه با تنفس بینی_دیافراگماتیک‪ ،‬پاسچر را بهبود می‌بخشد‪.‬‬

‫بیماران باید تمرینات عمومی کششی گردن را بیاموزند تا ب ه غ یر فع ال ک ردن ه ر ‪ TRP‬در عض الت‬
‫گردن مانند عضله استرنوکالیدوماس تویید ک ه ممکن اس ت ب اعث ت داوم ‪ TRP‬ه ای عض له تریگوئی د‬
‫خارجی شود‪ ،‬کمک کنند‪ .‬در واقع‪ ،‬در بعضی از بیماران‪ TRP ،‬ها به دنبال اصالح این دو عامل ق وی‬
‫تداوم بخش به تنهایی برطرف می‌شوند‪.‬‬

‫عدم تقارن بدن و اسکولیوز عملکردی ناشی از آن باید توسط ب اال برن ده ه ای مناس ب اص الح ش وند‬
‫زیرا این استرس وضعیتی ممکن اس ت ‪ TRP‬ه ا را در عض الت گ ردن فع ال کن د ک ه می توان د ب اعث‬
‫‪ TRP‬های همراه در عضالت جونده شود‪ .‬اگر عادت تنفس دهانی پاسچر سر به جلو ایجاد کند‪ ،‬تنفس‬
‫دهانی باید با از بین بردن عوامل‌ کمک کننده مانند انسداد بینی اصالح شود‪.‬‬

‫فعال سازی ‪ TRP‬ها در طی یک دوره طوالنی مدت دندان پزش کی ممکن اس ت ب ا وقف ه ایج اد ک ردن‬
‫برای بیمار تا چندین چرخه دامنه حرکتی فعال انجام دهد‪ ،‬جلوگیری شود‪.‬‬