‫سیستم اندوکراین (‪:)Endocrine System‬‬

‫این سیستم متشکل از گروپ منتشر از اعضا بوده که باهم هماهنگ کار می کنند تا توازن میتابولیک را‬
‫در بدن نگهدارند‪ .‬موادیکه تولید شده توسط این سیستم بنام هورمون ها یاد میشوند‪ .‬هورمون ها معموالت‬
‫در ناحیه دور تر از ساحه تولید شان تاثیر می کنند‪ .‬هورمون ها توسط جریان خون به انساج مورد هدف‬
‫انتقال داده میشوند‪.‬هورمون معموالت تحت تاثیر هورمون های دیگر تولید میشوند‪ .‬بلند رفتن یک‬
‫هورمون در دوران خون معموال سبب کاهش تولید بیشتر هورمون از نسج مورد به شکل عکسوی‬
‫میگردد که بنام "‪ "feed back inhibition‬یاد میگردد‪.‬‬
‫هورمون ها به اساس آخذه هاییکه به آن وصل میشوند به صنف ها مختلف تقسیم شده اند‪:‬‬
‫*‬
‫هورمون هاییکه با وصل شدن به آخذه های سطح غشای حجرات تاثیر می کنند‪:‬‬
‫این گروپ بزرگ از هورمون ها به نوبه خود به دو نوع تقسیم میگردند‪ )۱ .‬هورمون های پپتایدی مانند‬
‫هورمون انسولین و هورمون نشو و نما ‪ )۲‬هورمون های کوچک مانند اپی نفرین‪ .‬این هورمون ها با‬
‫وصل شده به آخذه هایشان در سطح حجرات سبب افزایش سویه پیام رسان های ثانوی داخل حجروی‬
‫(‪ )intracellular second messengers‬مانند ‪ cAMP‬و ‪ IP3‬و کلسیم آیونایزمیشوند‪.‬‬
‫متعاقب این مسله مسیرهای مختلف داخلی فعال شده و سبب نمو‪ ،‬اختصاص پذیری و تغیروظایف‬
‫حجروی میشوند‪.‬‬
‫*‬
‫هورمون هاییکه با وصل شدن با آخذه های داخل حجروی تاثیر می کنند‪:‬‬
‫تعداد از هورمون ها که منحل در شحم باشند از غشای حجروی عبور می کنند و با آخذ های داخل‬
‫سایتوپالزم و داخل هسته وصل میشوند و سبب تنظیمات در ‪ DNA‬میشوند‪ .‬این هورمونها شامل‬
‫سترویید ها‪ ،‬تایروکسین‪ ،‬ریتینویید ها (‪ )Vitamin A‬میشوند‪.‬‬
‫امراض سیستم اندوکراین معموالبه سبب ‪ )۱‬افزایش و یاکاهش تولید یک هورمون مشخص ‪ )۲‬مقاومت‬
‫انساج درمقابل تاثیر هورمون و یا ‪ )۳‬تومور ها بوجود می آیند‪.‬‬

‫غده نخامیه (‪:)Pituitary‬‬

‫یک ساختمان کوچک در قاعده دماغ بوده که در حفره اناتومیک ‪ sella turcica‬موقعیت دارد‪ .‬این غده‬
‫توسط یک ساختمان تناب مانند بنام (‪ )stalk‬با غذه هایپوتالموس (‪ )hypothalamus‬متصل است‪ .‬این‬
‫ساختمان تناب مانند متشکل از اکسون های نیورون هایست که از هایپوتالموس به غذه نخامیه امتداد‬
‫دارند و عالوه به آن ذفیره وریدی نیزدرین ‪ stalk‬همراه می باشد‪.‬‬
‫غده نخامیه از دو قسمت مجزای اناتومیک ساخته شده است‪ .‬لوب قدامی که بنام‬
‫(‪ )adenohypophysis‬و لوب خلفی که بنام (‪ )neurohypophysis‬نامیده میشود‪.‬‬
‫لوب قدامی غذه نخامیه هورمون هایی را تولید میکند که تولید هورمون های غده تایرویید‪ ،‬غذه فوق‬
‫الکلیه و سایر غده ها را تنبه می کند‪ .‬تولید هورمون ها از غده نخامیه تحت تاثیر هورمون های غده‬
‫هایپوتالموس هستند‪.‬‬
‫اعراض و عالیم امراض مربوط به غده نخامیه بستگی به سه حالت ذیل دارد‬
‫*‬
 ‫فرط فعالیت غده نخامیه (‪:)hyperpituitarism‬‬
‫فرط فعالیت غده نخامیه در اثر تولید زیاد هورمون های این غده به میان می آید‪ .‬در اکثر واقعات‬
‫هورمون های غده نخامیه بخاطر موجودیت تومورهای سلیم ‪ adenoma‬زیاد تولید میشوند‪.‬‬
‫*‬
‫تفریط فعالیت غده نخامیه (‪)hypopituitarism‬‬
‫تفریط فعالیت این غده در اثر فقدان هورمون های آن بوجود می آید‪ .‬این فقدان میتواند به سبب پروسه‬
‫های تخریب کننده غده مانند کاهش جریان خون‪ ،‬آسیب جراحی‪ ،‬تششع و یا عکس العمل ها التهابی باشد‪.‬‬
‫درحاالتیکه تومور های موجود در غده فعال نباشند با تاثیر موضعی روی سایر نقاط غده نخامیه سبب‬
‫تفریط فعالیت میشوند‪.‬‬
‫*‬
‫تاثیرات موضعی تومور ها‪:‬‬
‫تومور های غذه نخامیه ازآنجاکه درمجاورت عصب دوم قرار میداشته باشند میتوانند این عصب را زیرا‬
‫فشار قرار داده و سبب تغیرات بینایی شوند ویاهم بزرگتر شده و سبب فرط فشار داخل قحف گردیده و‬
‫عالیم مانند دلبدی‪ ،‬استفراغ ‪ ،‬و سردردی تولید کنند‪ .‬درصورتیکه این تومور ها از ناحیه اناتومیک‬
‫(‪ )sella turcica‬فراتر بروند سبب ایجاد میرگی یا ‪ siezure‬و هایدروسفالوس بندشی و یاهم تحت‬
‫فشار قراردادن ازواج قحفی شوند‪.‬‬

‫بعضا خونریزی حاد در غده نخامیه سبب ضیاع شعورمریض گریده که بنام(‪)pituitary apoplexy‬‬
‫یاد میگردد و یک حادثه عاجل جراحی عصب به حساب می آید‪.‬‬

‫تومور های لوب قدامی غده نخامیه (‪:)Anterior Pituitary Tumors‬‬

‫بیشتر واقعات بی نظمی های این قسمت غده را تومور های سلیم تشکیل میدهند‪ .‬تعداد از این تومور ها‬
‫سبب تغیرات میتابولیک میگردند‪ ،‬و تعداد دیگرشان که غیر فعال هستند تاثیرات ناشی از کتله بزرگ‬
‫شان ایجاد می کنند‪.‬‬

‫تظاهرات معمول‪:‬‬
‫معمول ترین سبب فرط فعالیت غده نخامیه تومورهای هستند که هورمون تولید می کنند‪ .‬اسباب کمتر‬
‫معمول آن هایپرپالژیا و سرطان های لوب قدامی غده نخامیه می باشند‪ .‬تومور های غده نخامیه به اساس‬
‫نوعیت هورمو هاییکه تولید می کنند تصنیف میشوند‪ .‬تومور های غده نخامیه میتوانند فعال باشند و یاهم‬
‫خاموش و هیچ هورمون تولید نکنند که به ترتیب به بنام (‪ hyperfunctioning‬و ‪)nonfunctioning‬‬
‫یاد میشوند‪ .‬تومور های که کمتر از یک سانتی متر قطر داشته باشند بنام تومور های مایکرو‬
‫(‪ )microadenoma‬و تومور هاییکه بیشتر از یک سانتی متر قطر داشته باشند بنام تومور های مکرو‬
‫(‪ )macroadenoma‬یاد می گردند‪ .‬تومورهایی هورمون تولید نمی کنند تنها زمانی از نظر کلینکی‬
‫قابل مالحظه میشوند که با بزرگ شدن به ساختمان های مجاورشان فشار وارد کنند‪ .‬و سبب تخریب شان‬
‫شوند و سبب تفرط فعالیت غده نخامیه (‪ )hypopituitarism‬گردند‪.‬‬
 ‫محور هایپوتالموس‪/‬نخامیه‪:‬‬
‫غده هایپوتالموس افراز فکتور های تنبه کننده و نهی کننده افرازهورمون های این غده را تنظیم می کند‪.‬‬
‫فکتور های تنبه کننده که از هایپوتالموس افراز می گردند عبارت اند از‪:‬‬
‫‪ CRH‬یا (‪ : )corticotropin releasing hormone‬فکتور تنبه کننده تولید ‪ACTH‬‬
‫‪ GHRH‬یا (‪ :)Growth hormone releasing hormone‬فکتور تنبه کننده تولید هورمون نشو ونما‬
‫‪ GnRH‬یا (‪ : )Gonadotropin releasing hormone‬فکتور تنبه کننده تولید ‪ LH‬و ‪FSH‬‬
‫‪ TRH‬یا (‪ :)Thyrortopin-releasing hormone‬فکتور تنبه کننده تولید ‪TSH‬‬
‫فکتورهای نهی کننده که از هایپوتالموس تولید می گردند عبارت اند از‪:‬‬
‫‪ GIH‬یا (‪ )Growth hormone inhibitory hormone‬که بنام ‪ somatostatin‬نیز یاد میگردد‪:‬‬
‫فکتور نهی کننده تولید هورمون نشو نما‬
‫‪ PIF‬یا (‪ :)Prolactin inhibitory factor‬فکتور نهی کننده تولید پرولکتین که عبارت از دوپامین است‪.‬‬
‫این فکتور ها به ترتیب سبب تنظیم تولید شش هورمون از لوب قدامی غده نخامیه می گردند که عبارت‬
‫اند از‬
‫‪ ACTH‬یا (‪ :)Adreno-corticotropin hormone‬هورمونیکه سبب تنبه قشر غده فوق الکلیه یا‬
‫ادرینال می گردد‬
‫‪ FSH‬یا (‪ :)Follicular stimulating hormone‬یا هورمون تنبه کننده فولیکول های تخمدان‬
‫‪ LH‬یا ‪Leutinizing hormone‬‬
‫‪ GH‬یا (‪ :)Growth hormone or somatotropin‬هورمون تنبه کننده نشو و نما‬
 )Prolactin( ‫ یا‬PRL
.‫ هورمون تنبه کننده غده تایرویید‬:)Thyroid Stimulating hormone( ‫ یا‬TSH
 ‫چگونگی بوجود آمدن تومور های غده نخامیه‪:‬‬

‫‪.１‬میوتیشن در پروتین های خانواده جی (‪G-‬‬

‫‪ )protein‬معمول ترین بی نظمی است‬
‫دریافت میشود‪ .‬این خانواده از پروتین ها در‬
‫انتقال سگنال ها از آخذه های سطح غشا به‬
‫داخل حجره نقش اساسی دارند‪ .‬میتوتیش های‬
‫بوجود آمده معموال سبب فرط فعالیت این‬
‫خانواده از پروتین شده و نمورا در حجرات‬
‫تنبه میکنند و تومور را بوجود می آورند‪.‬‬
‫‪ .۲.２‬در ‪ ۵‬فیصد از واقعات تومورهای غده‬
‫نخامیه درزمینه های مساعد ارثی بوجود می‬
‫آیند‪.‬‬
‫‪.３‬‬
‫‪ .۳.４‬بی نظمی های مالیکولی ایجاد شده که‬
‫سبب تومورهای نخامیه میگردند شامل‬
‫انحرافات در جن هایست که ایست ها یا چک‬
‫پاینت های سکل حجروی (‪ )cell cycle‬را کنترول می کنند‪.‬‬
 ‫این تصویر یک تومور بزرگ و‬
‫غیر فعال غده نخامیه بوده که از‬
‫محوطه (‪ )sella turcica‬خیلی‬
‫فراتر رفته ساختمان مجاور را در‬
‫دماغ تحت فشار قرار داده است‪.‬‬
‫تومور های غیر فعال غده نخامیه‬
‫در وقت تشخیص معموال خیلی‬
‫بزرگتر از تومور هایی می باشند‬
‫که فعال هستند و یک هورمون‬
‫مشخص را تولید می کنند‪.‬‬

‫تومور های فعال غده نخامیه و فرط فعالیت این غده ( ‪Functioning Adenomas and‬‬
‫‪:)Hyperpituitarism‬‬

‫این تومور ها نظر به هورمون مشخصیکه تولید می کنند تصنیف میشوند‪.‬‬

‫تومور های لکتوتروف (‪:)Lactotroph Adenomas‬‬
‫این تومور ها که پرولکتین تولید می کنند از معمول ترین تومور های فعال هستند‪ .‬اندازه های متفاوتی‬
‫می داشته باشند‪ .‬پرولکتین در سایتوپالزمشان قابل شناسایی میباشد‪ .‬سویه بلند پرولکتین حاصله درخون‬
‫سبب از بین رفتن عادت ماهوار (‪ ،)amenorrhea‬ترشح شیر از پستان ها (‪، )galactorrhea‬کاهش‬
‫میل جنسی و عقامت میشود‪ .‬بخاطریکه این اعراض در خانم های قبل از مینوپاز زودتر توجه را جلب‬
‫می کند به همین خاطر تشخیص این تومورها نزدشان زود از خانم هاییکه به مینوپاز رفته اند صورت‬
‫میگیرد‪ .‬همینگونه این تومور ها در مردان تا به سایز قابل مالحظه نرسند تظاهرات که مارا به تشخیص‬
‫کمک کنند گنگ می باشند‪.‬‬
‫سویه پرولکتین در اثر عوامل دیگری مانند حاملگی‪ ،‬اخذ استروجن به دوز های بلند‪ ،‬عدم کفایه گرده‪،‬‬
‫تفریط غده تایرویید‪ ،‬آفات هایپوتالموس‪ ،‬ادویه نهی کننده دوپامین (مانند ‪ )Reserpine‬نیز میتواند در‬
 ‫خون بلند برود‪ .‬افزایش اندک سویه پرولکتین درخون که بیشتر از ‪ ۲۰۰‬مایکروگرام در لیتر نباشد به‬
‫معنی تومور تولید کننده پرولکتین نیست‪.‬‬
‫تومور های سوماتوتروف (‪:)somatotroph adenomas‬‬
‫این های تومور های افراز کننده هومورن نشو نما هستند‪ .‬این تومورها در اطفال سبب ‪ gigantism‬و‬
‫در کاهالن سبب ‪ acromegally‬می گردد که بعدا تشریح خواهد شد‪ .‬تولید متداوم مقادیر بلند هورمون‬
‫نشو و نما یا (‪ )Growth hormone‬سبب تولید هورمون رشد نشو و نموی شبیه انسولین (‪insulin-‬‬
‫‪ )like growth factor‬از کبد میگردد و با هورمون نشوونمو یکجا سبب نموی زیاد استخوان ها و‬
‫عضالت می گردند‪.‬‬
‫هرگاه تومور تولید کننده هورمون نشوونمو (‪ )GH‬قبل از بسته شدن اپی فیز در استخوان ها تاسس بکند‬
‫سبب ایجاد بیماری بنام ‪ gigantism‬میگردد‪ .‬که متصف با افزایش سایز مجموعی بدن‪ ،‬تا طویل شدن‬
‫غیر متناسب دست ها و پاها میباشد‪.‬‬
‫هرگاه تومور تولید کننده هورمون نشوونمو بعد از بسته شدن اپی فیز استخوان ها تاسس کند نزد اشخاص‬
‫مصاب عارضه بنام ‪ acromegally‬بوجود می آید‪ .‬درین صورت نمو در انساج نرم‪ ،‬جلد‪ ،‬احشا و‬
‫استخوان های روی‪ ،‬دست و پا دیده میشود‪ .‬نموی بیش از حد عالشه ها سبب پیش برآمدن شان شده که‬
‫بنام (‪ )pronathism‬یاد میگردد‪ .‬دست ها و پارا بزرگ میشوند و بند های دست ها با طوالنی شدن‬
‫شبیه ساسج (‪ )sausage like‬میشوند‪ .‬این تغیرات آهسته و طی چندین دهمه ممکن بوجود بیایند به‬
‫همین خاطر موقع تشیخص اندازه تومور به مقدرا قابل مالحظه بزرگ می باشد‪.‬‬
‫تولید متداوم هورمون نشو و نمو (‪ )GH‬با بی نظمی های میتابولیک نیز همراه می باشد‪ .‬معمول ترین‬
‫اختالص میتابولیک که ایجاد میشود بیماری دیابیت یا شکر می باشد‪ .‬بخاطریکه سبب افزایش مقاومت‬
‫محیطی در مقابل تاثیر انسولین میگردد‪ .‬درحاالت نورمال افزایش سویه گلوکوز در خون تولید هورمون‬
‫نشو نمو را نهی می کند هرگاه این کار را نتواند عالمه تشخصیه حساس برای اکرومیگالی پنداشته‬
‫میشود‪ .‬سایر تظاهرات تولید بیش از اندازه هورمون نشوونمو عدم کفایه گوناد ها‪ ،‬ضعیفی عمومی‬
‫عضلی‪ ،‬فرط فشار‪ ،‬التهاب مفاصل‪ ،‬عدم کفایه احتقانی قلبی‪ ،‬و افزایش خطر برای سرطان های معدی‬
‫معایی میباشدو‬

‫تومور های کورتیکوتروف (‪:)Corticotroph adenomas‬‬

‫تولید بیش از اندازه ‪ ACTH‬توسط این توموها سبب فرط فعالیت قشر غده فوق الکلیه و فرط تولید‬
‫کورتیوزل و تاسس هایپرکورتیزولیزم یا سندروم کوشینگ میگردد‪ .‬کوشینگ سندروم دراثر عوامل‬
‫دیگری نیز بوجود آمده میتواند‪ .‬وقتی تولید بیش از حد کورتیزول بخاطر تومور تولید کننده ‪ ACTH‬باشد‬
‫بیماری که ایجاد می گردد بنام ‪ Cushing disease‬یاد میگردد‪ .‬اکثر این تومور ها در موقع تشخیص‬
‫کوچک یا (‪ )microadenoma‬می باشند‪ .‬ازآنجا که تولید ‪ ACTH‬توسط کورتیزول به شکل عکسوی‬
‫نهی میگردد هرگاه غده ادرینال برداشته شود سبب ایجاد تومورهای بزرگ غده ادرینال گردیده که بنام‬
‫‪ Nelson syndrome‬شناخته میشود‪ .‬مریضان با سندروم کوشینگ جلد پررنگ یا‬
‫‪ hyperpigmented‬میداشته باشند و این بخاطر تولید هورمون تنبه کننده میالنوسایت ها‬
‫(‪ )Melanocyte stimulating hormone‬که از منشا مشابه با ‪ ACTH‬است میباشد که یکجا با آن‬
‫تولید میگردد‪.‬‬
 ‫تفریط فعالیت غده نخامیه (‪:)Hypopituitarism‬‬
‫بصورت کلینکی زمانی این امر تاسس می کند که ‪ ۷۵‬فیصد و یاه بشتر دارانشیم غده نخامیه تخریب شده‬
‫باشد و یا موجود نباشد‪ .‬میتواند والدی و یاهم کسبی باشد‪ .‬هرکاهش تفریط فعالیت غده نخامیه همزمان با‬
‫عدم کفایه لوب خلفی به شکل دیابت بی مزه (‪ )Diabetes Insipidus‬باشد‪ ،‬همیشه بخاطر عدم کفایه‬
‫و آفات غده هایپوتالموس است‪.‬‬
‫دالیل معمول‪:‬‬
‫*‬
‫تومور های غیر فعالیکه با بزرگ شدن شان انساج مجاور را تخریب می کنند‬
‫*‬
‫نکروز و ایسکیمیک لوب قدامی غده نخامیه که بنام ‪ Sheehan syndrome‬نیز یاد میشود که بعد از‬
‫وضع حمل و خونریزی و کاهش حجم خون که بالخره جریان خون به غده را کم می سازد به وجود می‬
‫آید‪.‬‬
‫در جریان حاملگی لوب قدامی غده نخامیه بزرگ تر میشود که بخاطر افزایش تعداد حجرات تولید‬
‫پرولکتین است‪ .‬به هرحال این افزایش حجرات با افزایش جریان خون همراه نیست‪ .‬به همین خاطر غده‬
‫بزرگ شده مساعد به نکروز ایسکیمیک قرار میداشته باشد خاصتا در خانم هاییکه در نزدیک های وضع‬
‫حمل تفریط فشارخون میداشته باشند‪ .‬لوب قدامی غده نخامیه توسط جریان وریدی پوتال خون دهی‬
‫میشود‪ .‬درحالیکه لوب خلفی توسط شعبه مستقیم شریانی اروا میشود به همین لحاظ مساعد به نکروز‬
‫ایسکیمیک نیست‪.‬‬
‫نکروز ایسکیمیک غده نخامیه میتواند در زمینه های دیگری مانند ‪ ،DIC‬فرط فشار داخل قحف‪،‬‬
‫کمخونی داس مانند‪ ،‬ترضیض‪ ،‬و شاک با هرمنشا که باشد نیز بوجود بیاید‪.‬‬

‫سایرحاالت میتوانند جراحی‪،‬تششع‪ ،‬التهاب های گوناگون مانند توبرکلوز‪ ،‬ترضیض باشند‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی بستگی به هورمون هایی می گیرند که فقدان شان تاسس می کند‪ .‬در اطفال عدم نشو‬
‫ونمو بخاطر فقدان هورمون (‪ )GH‬بوجود آمده که بنام ‪ Pituitary Dwarfism‬یاد می گردد‪.‬‬
‫فقدان ‪ GnRH‬سبب از بین رفتن عادی ماهوار و عقامت نزد خانم ها شده و در مرد کاهش میل جنسی‪،‬‬
‫عقامت‪ ،‬و رشد نکردن موی ناحیه عانه و زیر بغل را سبب میشود‪.‬‬
‫به همین فقدا در فقدان هورمون ‪ TSH‬تفریط فعالیت غده تایرویید و در فقدان ‪ ACTH‬تفریط فعالیت قشر‬
‫غده ادرینال بوجود می آید‪ .‬و ازطرفی به خاطر تولید نشده ‪ MSH‬جلد رنگ خود را می بازد‪.‬‬

‫سندروم های لوب خلفی غده نخامیه (‪:)Posterior Pituitary Syndromes‬‬

‫لوب خلفی غده نخامیه بنام ‪ neurohypophysis‬نیز یاد میگردد‪ .‬متشکل از حجراتی بنام ‪pituicyte‬‬
‫ها و بارزه های اکسون نیورون هاییکه که جسم حجروی شان در هایپوتالموس است می باشد‪ .‬نیورون‬
‫های هایپوتالموس دو هورمون پپتایدی تولید می کنند که بنام ‪ ADH‬یا ‪Anti-diuretic hormone‬و‬
‫‪ oxytocin‬یاد میگردند‪ .‬این هورمون ها در اکسون نیورون هاییکه در لوب خلفی غده نخامیه موقعیت‬
‫میداشته باشند ذخیره شده و درموقع ضورت در جریان خون انداخته میشوند‪ ADH .‬در مقابل تنبهات‬
 ‫مانند فشار آزموتیک پالزما‪ ،‬توسع اذین چپ‪ ،‬فعالیت فزیکی و تعداد از حاالت احساسی به داخل جریان‬
‫خون انداخته میشود‪.‬‬
‫این هورمون در قسمت نفرون ها‪ ،‬درقسمت تیوبول های جمع کننده ادرار تاثیر نموده و سبب جذب‬
‫دوباره آب میشود‪.‬‬
‫‪ Oxytocin‬تقلص عضالت ملسای رحم خانم حامله و عضالت ملسای قنات تولید کننده شیردر غداوات‬
‫شیری می گردد‪ .‬بی نظمی ها در تولید این هورمون با سندروم های کلینیکی خاصی در ارتباط نیست‪.‬‬
‫سندروم های مهم کلینکی که لوب خلفی غده نخامیه عبارت از افزایش و کاهش تولید هورمون ‪ ADH‬می‬
‫باشد که ذیال تشریح میگردند‪:‬‬
‫*‬
‫فقدان ‪ ADH‬سبب تولید بیماری بنام دیابت بی مزه یا ‪ Diabetes insipidus‬می گردد‪ ،‬این حالت‬
‫متصف با افزایش مقدار و دفعات ادرار (‪ )polyurea‬بوده که به سبب عدم توانایی گرده در جذب‬
‫درست آب از ادرار می باشد‪.‬‬
‫ناگفته نماند که دیابت بی مزه میتواند از اثر حاالت متعدد دیگری نیز بوجود بیایند‪ .‬بطور مثال ترضیض‬
‫دماغ‪ ،‬تومور های دماغ‪ ،‬آفات التهابی هایپوتالموس و غده نخامیه و یاهم صدمات ناشی از جراحی روی‬
‫غده هایپوتالموس و غده نخامیه ‪ .‬بعضا این حالت بدون دلیل نیز میتواند ایجاد شود‪.‬‬
‫دیابت بی مزه میتواند در اثر تولید نشدن ‪ ADH‬از هایپوتالموس و یاهم عدم پاسخ تیوبول های گرده در‬
‫مقابل این هورمون بوجود بیاید که به همین خاطر به دو نوع تقسیم می شود‪:‬‬
‫‪Central Diabetes insipidus .۱‬‬
‫‪Nephrogenic Diabtes insipidus .۲‬‬
‫تظاهرات در هردو حالت یک نوع بوده‪ .‬مریض ازآنجا آب را جذب نموده نمی تواند‪ ،‬غلظت و‬
‫آزموالریتی خون بلند رفته و سبب تشنگی و (‪ )polydipsia‬یا زیاد نوشیدن آب میشود‪ .‬اشخاصیکه‬
‫دوباره مقدار آب کافی می نوشند نزدشان آفت جدی کلینکی تاسس نمی کند اما اشخاصیکه نمیتوانند‬
‫مقادیرکافی آب را دوباره بگیرند مصبا دی هایدریشن شدید و تهدیده کننده حیات میشوند‪.‬‬
‫*‬
‫سندروم تولید نامناسب ‪ ADH‬یا (‪:)Syndrome of inapproprate ADH secretion‬‬
‫این سندروم که متصف با تولید شدن بیش از حد هورمون ‪ ADH‬میباشد‪ ،‬مقادیر زیاد آب از گرده ها‬
‫جذب شده و خون رقیق تر می گردد و سبب میشود که مقاد سودیم فی واحد حجم خون کم تر گردیده و‬
‫هایپوناتریمی تاسس نماید‪.‬‬
‫اسباب این سندروم عبارت اند از‪:‬‬
‫تولید شدن زیاد هورمون از محراق های اکتوپیک مانند سرطان های ریه مانند ( ‪small cell‬‬
‫‪)carcinoma‬‬
‫امراض غیر توموری ریه ها‬
‫آسیب های موضعی در هایپوتالموس و لوب خلفی غده نخامیه‬
‫تظاهرات کلینکی این سندروم عبارت از کاهش مقدار سودیم فی واحد حجم خون (‪)hyponatremia‬‬
‫بوده که سبب اذیمای دماغی و آفات عصبی حاصله از آن میگردد‪.‬‬
 ‫غده تایرویید (‪:)Thyroid‬‬
‫غده تایرویید از دو لوب وحشی که از وسط باهم وصل هستند ساخته شده و در قدام و سفلی حنجره‬
‫موقعیت دارد‪ .‬از نظر امبریولوجی غده تایرویید از ناحیه که نسج اپیتیل بلعوم منشا می گیرد منشا گرفته‬
‫و از موقعیت اولی آن که در قاعده دماغ است به پایین نزول نموده در قدام گردن موقعیت حاصل می‬
‫کند‪ .‬به همین خاطر بعضا غده تایرویید در موقعیت های اکتوپیک مانند قاعده زمان تشکل می کند که بنام‬
‫(‪ )lingual thyroid‬یاد میشود‪.‬‬
‫تایرویید از لوبول های ساخته شده که هرکدام آن از تعداد ‪ ۲۰‬تا ‪ ۴۰‬عدد فولیکول تشکل یافته است‪.‬‬
‫فولیکول ها توسط اپیتیل مکعبی و استوانوی ساخته شده اند و مملو از تایروگلوبولین‬
‫(‪ )Thyroglobulin‬بوده که در ساختن هورمون های فعال تایرویید نقش دارد‪.‬‬
‫در پاسخ به افراز ‪ TSH‬از غده نخامیه که به آخذه های خود در نسج غده تایرویید وصل میگردد‪ .‬آخذه‬
‫های که از گروپ (‪ )G-protein coupled‬هستند تنبه شده و سویه (‪ )cAMP‬را در داخل حجرات‬
‫بلند می برند و سبب تولید و افراز هورمون های تایروییدی می گردند‪.‬‬
‫فولیکول های تایرویید (‪ )thyroglobulin‬ها را به ‪ T4‬یا (‪ )Thyroxin‬و مقدار کمی از ‪ T3‬یا‬
‫(‪ )Triiodothyronin‬تبدیل نموده به دوران افراز می کند‪ .‬قسمت اعضم این هورمون ها در دوران‬
‫خون با پروتین های دوران خو وصل می‬
‫شوند و مقدار بسیار کم شان به شکل آزاد‬
‫دردوران خون باقی می ماند و تاثیرات‬
‫مورد نظر را روی انساج می گذارد‪.‬‬
‫غلظت هورمون آزاد توسط هورمون های‬
‫متصل به پروتین ها دوران خون تنظیم‬
‫میگردد‪.‬‬
‫در انساج محیطی قسمت اعظم از ‪ T4‬به‬
‫‪ T3‬تبدیل میشود زیرا ‪ ۱۰ T3‬برابر‬
‫بیشتر تمایل به آخذه های انساج دارد‪ .‬آخذه‬
‫های این هورمون ها در داخل هسته‬
‫حجرات قراردارند‪ .‬پس از اتصال به آخذه‬
‫هایشان این هورمون ها سبب فعال ساختن‬
‫جن های میشوند که کتابولیزم‬
‫کاربوهایدریت و چربی را افزایش و تولید‬
‫پروتین را افزایش میدهند‪ .‬نتیجه کلی این‬
‫مسله افزایش میزان میتابولیزم دربدن‬
‫میباشد که بنام ‪basal metaboic rate‬‬
‫یاد می گردد‪.‬‬
‫آفات تایرویید میتوانند در اثرفرط فعالیت‬
‫این غده یا (‪ )hyperthyroidism‬و یا‬
‫تفریط فعالیت این غده‬
‫(‪ )hypothyroidism‬و یام هم کتالت‬
‫بوجود بیایند‪.‬‬
 ‫فرط فعالیت غده تایرویید یا (‪:)Hyperthyroidism‬‬
‫تایروتوکسیکوز (‪ )thyrotoxicosis‬یک حالت افزایش فعالیت میتابولیک در بدن بوده که بخاطر بلند‬
‫بودن سویه هورمون های آزاد ‪ T3‬و ‪T4‬در دوران خون ایجاد میشود‪ .‬بخاطریکه این حالت معموال به‬
‫خاطر پرکاری غده تایرویید بوجود می آید اصطالح هایپرتایروییدیزم نیز به آن اطالق می گردد‪ .‬اما‬
‫تایروتوکسیکوز میتواند در اثرحاالت دیگر مانند افراز بیش از حد هورمون های ذخیره شده در غده‬
‫تایرویید مثال در التهاب تایرویید و یا از منابع خارج غده تایرویید نیز بوجود بیاید‪ .‬به همین خاطر باید‬
‫گفت که (‪ )hyperthyroidism‬تنها یک نوع از (‪ )thyrotoxicosis‬می باشد‪ .‬اما بصورت معمول‬
‫این دوحالت بصورت معاوضوی مورد استعمال قرار می گیرند‪.‬‬
‫سه معمول ترین عامل تایروتوکسیکوز با فرط فعالیت غده تایرویید مرتبط است عبارت از اینها می‬
‫باشند‪.‬‬
‫‪ .۱‬هایپرپالزی منتشر غده تایرویید که در مریضی اتوامیون بنام ‪ Graves‬دیده میشود (‪ 85 %‬از‬
‫حاالت)‬
‫‪ .۲‬جاغور که حاوی چندرین نودول فعال میباشد (‪)Hyperfunctioning multinodular goiter‬‬
‫‪ .۳‬تومور های فعال تایرویید (‪)hyperfunctional adeonma of thyroid‬‬

‫تظاهرات کلینکی تایروتوکسکوز بخاطر دو مسله ذیل می باشد‬

‫‪ .۱‬حالت میتابولیک بلند حاصله (‪)hypermetabolic state‬‬
‫‪ .۲‬فرط فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک (‪)sympathetic overactivity‬‬

‫*‬
‫تظاهرات اساسی‪:‬‬
‫جلد مریضان نرم‪ ،‬مرطوب‪ ،‬سرخ رنگ بوده که همه بخاطر افزایش جریان خون و توسع اوعیه محیطی‬
‫بوده که در اثر آن حرارت به بیرون ضایع میشود‪ .‬عدم تحمل گرمی و عرق معمول است‪ .‬افزایش‬
‫فعالیت سیستم سمپاتیک سبب حالت میتابولیزم باال گردیده و باوجود اشتهای زیاد شخص وزن می بازد‪.‬‬

‫*‬
‫تظاهرات سیستم معدی معایی‪:‬‬
‫تنبه سیستم معدی معایی سبب افزایش سرعت انتقال مواد در امعا گردیده که منجر به سوجذب شحمیات و‬
‫ضیاع شحمیات در مواد غایطه یا ‪ steatorrhae‬می گردد‪.‬‬

‫تظاهرات قلبی‪:‬‬
‫تکان های قلبی و افزایش حرکات قلب معمول است‪ .‬قدرت تقلصیت قلبی نزد این مریضان افزای می یابد‬
‫و این کار ضرورت اکسیجن قلب را افزایش میدهد‪ .‬در اشخاص مسن که از قبل مریضی های قلبی داشته‬
‫باشند سبب عدم کفایه احتقانی قلبی میتواند شود‪.‬‬

‫تظاهرات عصبی عضلی‪:‬‬

‫شخص به شکل متکرر حالت عصابنت نزدش تاسس نموده‪ ،‬و همچنان لرزه و تخرشیت از سبب فرط‬
‫فعالیت سیستم سمپاتیک دیده میشود‪.‬‬
 ‫تقریبا ‪ ۵۰‬اشخاص مصاب ضعف عضالتی نزدشان به وجود می آید که بنام ‪ thyroid myopathy‬یاد‬
‫میگردد‬

‫تظاهرات چشمی‪:‬‬
‫بخاطر تنبه مدام سمپاتیک عضله ‪ superior tarsal muscle‬به شکل مدام کره چشم را به طرف باال‬
‫نگهداشته و قسمی وانمود میشود که شخص به طرف ستاره ها نگاه می کند این تظاهر بنام ‪staring‬‬
‫‪ gaze‬یاد میگردد‪ .‬عضله ‪ superior tarsal muscle‬همراه با عضله ‪levator palpabra‬‬
‫‪ superioris‬در بلند نگهداشتن پلک باالیی نقش دارد‪.‬‬
‫در ‪ Grave disease‬چشم ها پیش برآمده گی پیدا می کنند‪.‬‬

‫‪:Throid storm‬‬
‫شروع آنی و شدید فرط فعالیت غده تایرویید می باشد‪ .‬بیشتر در اشخاصیکه ‪ Graves disease‬دارند‬
‫دیده شده و احتماال به سبب افزایش سویه کتیکول امین ها به شکل حاد ایجاد میشود و این حالت به شکل‬
‫درحاالت مانند انتان‪ ،‬جراحی‪ ،‬قطع ضد تایرویید‪ ،‬یا حاالت دیگری استرس زا بوجود می آید‪ .‬این یک‬
‫حالت عاجل و ایمرجنسی بوده و درصورت عدم تداوی شخص بخاطر بی نظمی های قلبی می میرد‪.‬‬

‫تشخصی فرط فعالیت غده تایرویید به اساس تظاهرات کلینکی و یافته های البراتواری صورت میگیرد‪.‬‬
‫تعین اندازه سویه ‪TSH‬با اهمیت ترین تست در ین موارد میباشد‪ .‬زیرا سویه ‪ TSH‬در مراحل اولیه‬
‫مریضی که هنوز مرض کلینیک مشخص ایجاد ننموده نیز کاهش میابد‪ .‬کاهش سویه ‪ TSH‬معموال با‬
‫افزایش سویه ‪ free T4‬همراه است‪.‬‬
‫در بعض از مریضان هایپرتایروییدیزم بخاطر بلند رفتن سویه ‪ T3‬در دوران بوجود می آید‪ .‬درین‬
‫مریضان سویه ‪ free T4‬کاهش می یابد‪ .‬پس از تشخیص فرط فعالیت غده تایرویید باید نزد مریض تست‬
‫‪ radioactive iodine uptake‬انجام شود تا منشا مریضی معلوم شود‪.‬‬
 ‫تفریط فعالیت غده تایرویید (‪:)Hypothyroidsim‬‬
‫تفریط فعالیت غده تایرویید توسط بی نظمی های ساختمانی و وظیفوی بوجود می آید که در تولید‬
‫هورمون تایرویید نقش دارند‪ .‬این مریضی به انواع ابتدایی و ثانوی تقسیم می گردد‪ .‬در نوع ابتدایی آفت‬
‫در خود غده تایرویید می باشد ولی در شکل ثانوی آفت در غده های هایپوتالموس و نخامیه می باشد که‬
‫به شکل ثانوی سبب تفریط فعالیت غده تایرویید می گردد‪ .‬تفریط فعالیت غده تارویید میتواند در اقر‬
‫امراض ارثی‪ ،‬معافیتی و یاهم سایر عوامل نیز میتواند بوجود بیاید‪.‬‬

‫*‬
‫نقیصه های ارثی‪:‬‬
‫نقیصه های ارثی که در تشکل تایرویید و یا تولید هورمون وجود میداشته باشند معمول ترین اسباب‬
‫والدی هایپوتایروییدیزم را تشکیل میدهند‪.‬‬
‫*‬
‫کاهش مقدار آیودین غذایی به شکل اندمیک‪:‬‬
‫درین صورت تفریط فعالیت غده تایرویید در ابتدای طفولیت بوجود می آید‪ .‬کاهش آیودین یک سبب‬
‫معمول تفریط فعالیت غده تایرویید نزد نوزادان و اطفال در جهان می باشد‪.‬‬

‫*‬
‫امراض اتوامیون غده تایرویید‪:‬‬
‫در مناطقی که تفریط فعالیت غده تایرویید با آنکه سویه آیودین غذایی کافی است موجود باشد معموال به‬
‫سبب امراض اتوامیون و یا معافیتی می باشد ‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی هایپوتایرویدیزم شامل ‪ Cretinism‬و ‪ myxedema‬می شود‪.‬‬

‫‪ :Cretinism‬درصورتیکه که تفریط فعالیت غده تایریوید در نوزادی و یا ابتدای طفولیت ایجاد شود به‬
‫این نام یاد می شود‪ .‬این حالت در سابق بیشتر در جاهاییکه فقدان آیودن به شکل اندمیک وجود داشت‬
‫دیده میشد اما فعال بخاطریکه محصوالت غذایی با آیودن تقویه میشوند این حالت دیده نمی شود‪ .‬حاال در‬
‫مناطقی که ‪ Cretinism‬شایع باشد بیشتر بخاطر نقیصه های انزایمی در تولید هورمون تایرویید می‬
‫باشد‪.‬‬
‫تظاهرات کلینکی ‪:Cretinism‬‬
‫انکشاف نکردن درست سیستم عضلی و عصب مرکزی‪ ،‬تاخر شدید دماغی ‪ ،‬قد کوتاه‪ ،‬چهره خشن‪ ،‬زبان‬
‫پیش برآمده و فتق ناحیه ناف‪.‬‬
‫بصورت نورمال هورمون های ‪ T3‬و ‪ T4‬که برای رشد دماغ طفل ضروراست از مانعه بین پالسنتا و‬
‫خون عبور می نماید‪ .‬هرگاه مادر طفل نیز مصاب به هایپوتایروییدیزم باشد تاخر دماغی ایجاد شده خیلی‬
‫شدید می باشد‪.‬‬

‫‪:Myxedema‬‬
‫تفریط فعالیت غده تایرویید در اطفال که سن بلند تر دارند و کاهالن به این نام یاد میشود‪.‬‬
‫عالیم ابتدایی که درینها ایجاد میشود عبارت از خستگی عمومی‪ ،‬خنثی بودن از نظر عاطفه یا‬
‫(‪ ،)apathy‬کاهش حرکات فزیکی بوده که تقلید عالیم افسرده گی می باشد‪ .‬کاش فعالیت سیستم‬
‫سمپاتیک سبب قبضیت و همچنان سبب کاهش عرق نزد شخص مصاب میشود‪ .‬جلد مریض سرد و‬
 ‫خشک بخاطر کاهش جریان خون می باشد‪ .‬کاهش دهانه قلبی سبب نفس کوتاهی و عدم تحمل فعالیت‬
‫فزیکی می گردد‪.‬‬
‫هورمون های تایرویید جن های را کنترول می کنند که چینل های مانند ‪ calcium ATPases‬را تولید‬
‫می کنند که فعالیت شان برای تامین دهانه قلبی کافی ضروری است‪.‬‬
‫به اضافه موارد باال هایپوتایروییدیزم تشکل پلک های چربی را تنبه می کنند‪ .‬و این کار بخاطر افزایش‬
‫دادن سویه ‪ LDL‬در خون می باشد‪ .‬به عالوه اینها از نظر هستولوجیک در جلد و انساج تحت الجلدی و‬
‫احشا مواد مترکس مانند ‪ ، hyaluronic acid ،glycosaminoglycan‬تراکم نموده و سبب می‬
‫شود که جلد اذیمایی شده ولی از نوع ‪ Non-pitting‬و همین مسله سبب خشن شدن جلد ‪ ،‬بزرگ شدن‬
‫زبان‪ ،‬و غور شدن صدا نزد شخص می گردد‪.‬‬

‫تشخیص هایپوتایرویدیزم به اساس یافته های البراتواری صورت می گیرد‪ .‬درصورتیکه که تفریط‬
‫فعالیت غده تایرویید به شکل ابتدایی باشد سویه ‪ TSH‬به شکل فیدبک در دوران خون افزایش می یابد‬
‫(چون در حالت عادی با افزایش هورمون های تایروییدی سویه ‪ TSH‬کاهش و با کاهش شان به شکل‬
‫فید بک افزایش می یابد)‬
‫اماهرگاه دلیل هایپوتایرویدیزم مشکالت غده تالموس و نخامیه باشد درآن صورت سویه ‪TSH‬افزایش‬
‫نمی داشته باشد‪.‬‬
‫سویه ‪ T4‬در تمام انواع تفریط فعالیت غده تایرویید در سیروم کم می باشد‪.‬‬
‫امراض معافیتی یا اتوامیون غده تایرویید (‪:)Autoimmune thyroid disease‬‬
‫با این میکانیزم انواع مختلف امراض تایرویید بوجود می آید‪ .‬این مریضی ها شامل التهاب تایرویید (‪ )Thyroiditis‬و بی نظمی های‬
‫با وساطت انتی بادی ها می باشند‪ .‬ما در ابتدا انواع التهاب غده تاییرویید را تشریح می کنیم‪:‬‬

‫مریضی هشیموتو یا (‪:)Chronic Lymphocytic [Hashimoto] Thyroiditis‬‬

‫معمول ترین سبب تفریط غده تایرویید در مناطق که فقدان آیودین ندارند مریضی هشیموتو است‪ .‬این‬
‫مریضی متصف با عدم کفایه تدریجی غده تایرویید بوده که به سبب تخریب غده توسط سیستم دفاعی بدن‬
‫بوجود می آید‪ .‬در بین سنین ‪ ۴۵‬الی ‪ ۶۵‬بیشتر در خانم ها دیده میشود‪.‬‬

‫چگونگی بوجود آمدن مریضی‪:‬‬

‫این مریضی در اثر عکس العمل سیستم دفاعی علیه انتی بادی های خودی غده تایرویید بوجود می آید‪.‬‬
‫درین مریضی حجرات اپیتیل که در فولیکول های تایرویید است توسط ارتشاحات لمفوسایت ها تخریب‬
‫شده و جای حجرات نورمال را فبروز می گیرد‪ .‬هرچند چگونگی کامل بوجود آمدن این مریضی به‬
‫درستی تشریح نشد ه است اما فکتور های که تا حال شناخته شده اند ذیال تذکر می روند‪:‬‬

‫*‬
‫تخریب حجرات اپیتیل غده تایرویید توسط حجرات لمفوسایت نوع ‪Cyto toxic‬یا ‪CD8 +‬‬

‫*‬
‫سایتوکاین هاییکه توسط حجرات لمفو سایت های ‪ CD 8 +‬تولید میشوند سبب کشانیدن مکروفاژها در‬
‫ناحیه گردیده و بیشتر سبب تخریب حجرات فولیکول های تایرویید می گردند‪.‬‬

‫*‬
‫اتصال انتی بادی های ضد تایرویید و تخریب متعاقب آن‬
 ‫تظاهرات کلینیکی‪:‬‬
‫بزرگ شدن بدون درد غده تایرویید که با درجات کم هایپوتایروییدیزم همراه است‪ .‬بزرگ شدن غده به‬
‫شکل متناظر بوده و در بعضی حاالت ممکن موضعی باشد و با تومور ها به اشتباه گرفته شود‪ .‬تفریط‬
‫فعالیت غده تایرویید به تدریج اتفاق افتاده و بعضا امکان دارد یک صفحه کوتاه تایروکسیکوز را در ابتدا‬
‫با خود داشته باشد که به سبب افتادن هورمون های ذخیره شده از فولیکول به دوران خون در ابتدا می‬
‫باشد‪ .‬که درین مرحله کوتاه سویه ‪ T3‬و ‪ T4‬در جریان خون افزایش یافته و سویه ‪ TSH‬کاهش می یابد‪.‬‬
‫و اخذ رادیو آیودین توسط حجرات کمتر می باشد‪ .‬اما با تاسس صفحه هایپوتایروییدیزم سویه ‪ T3‬و ‪T4‬‬
‫کاهش یافته و ‪ TSH‬افزایش می یابد‪.‬‬

‫‪:Subacute Granulomatous ( de Quervain) Thyroiditis‬‬

‫این نوع از التهاب تایرویید بیشتر بین سنین ‪ ۳۰‬تا ‪ ۵۰‬و بیشتر در خانم ها دیده می شود‪ .‬عقیده براین‬
‫است که عامل درینجا ویروس و یاهم التهابی که تنبه کننده آن ویروس است باشد‪ .‬زیرا مریضان همیشه‬
‫تاریخچه انتان ویروسی طرق تنفسی علوی را میداشته باشند‪ .‬مریضی به شکل بنفسهی خاتمه می یابد‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی‪:‬‬
‫شروع این نوع التهاب آنی بوده‪ .‬با درد در ناحیه گلو خاصتا با بلع ‪ ،‬تب‪ ،‬خستگی و بزرگ شدن غده‬
‫تایرویید متصف است‪ .‬اینجا نیز یک صحفه کوتاه فرط فعالیت غده تایرویید بخاطر تخریب حجرات‬
‫فولیکول و افراز هورمون های ذخیره شده به داخل خون دیده میشود‪ .‬سویه حجرات سفید خون و ‪ESR‬‬
‫بلند می باشد‪ .‬صفحه هایپوتایروییدیزم نیز کوتاه بوده و مریضی به شکل بنفسهی خاتمه می یابد‪.‬‬
 ‫‪:Graves Disease‬‬
‫معمول ترین سبب بامنشا داخلی فرط فعالیت غده تایرویید عبارت از بیماری ‪ Graves‬میباشد‪ .‬این‬
‫بیماری با این سه وصف مشخص می شود‪:‬‬
‫‪ .۱‬تایروتوکسیکوز‪ ،‬این حالت بخاطری ایجاد می شود که غده تایرویید به صورت منتظر بزرگ شده و‬
‫فعالیت بیشتر از حد نورمال میداشته باشد‪.‬‬
‫‪ .۲‬آفت در چشم های (‪ )ophthalmopathy‬که به شکل پیش برآمده گی هردو چشم که بنام‬
‫‪ exophthalmosis‬یاد میشود تظاهر می کند‪.‬‬
‫‪ .۳‬آفات موضعی جلدی (‪)dermopathy‬‬
‫بیماری ‪ Graves‬بین سنین ‪ ۲۰‬تا ‪ ۴۰‬سالگی بیشتر دیده شده و زن ها ‪ ۷‬مرتبه بیشتر ازمردان مصاب‬
‫می سازد‪.‬‬

‫چگونگی بوجود آمدن مریضی‪:‬‬

‫درین مریضی انتی بادی های خودی (‪ )autoantiboidies‬علیه آخذه های ‪ TSH‬در غده تایرویید‬
‫تولید شده و با اتصال به آخذه های مربوطه در حجرات فولکیول های تایرویید وصل شده و سبب تنبه آن‬
‫میگردد‪ .‬چندین نوع متفاوت انتی بادی ها در ین مریضی تولید میشود که ذیال تشریح میشوند‪:‬‬
‫)‪:TSI (Thyroid Stimulating immunoglobulin‬‬
‫این انتی بادی که از نوع ‪ Ig G‬می باشد‪ ،‬به آخذه های ‪ TSH‬وصل شده و تاثیرات ‪ TSH‬را روی‬
‫آخذه ها تقلید میکند و سبب تولید هورمون های تایرویید می گردد‪ .‬تقریبات تمام مریضان نزدشان این‬
‫انتی بادی درسیروم موجود می باشد‪.‬‬
‫‪:Thyroid growth stimulating immunoglobulins‬‬
‫این انتی بادی ها نیز به آخذه های ‪ TSH‬وصل شده و سبب تکثر حجرات فولیکول ها میگردد‪.‬‬
‫‪:TSH binding inhibitory immunoglobulin‬‬

‫پدیده معافیتی به وساطت حجرات لمفوسایت نوع ‪ T‬مسول تشکل آفت ارتشاحی در چشم ها‬
‫(‪ )Infiltrative ophthalmopathy‬گردیده که یکی از مشخصه های مریضی ‪ Graves‬می‬
‫باشد‪ .‬درین حالت حجم انساج منظم که در خلف جوف اوربیت قرار دارندو حجم عضالت خارج چشمی‬
‫(‪ )extraoccular‬به دالیل ذیل افزایش می یابد ‪:‬‬
‫‪ )۱‬ارتشاح حجرات یک هستوی خاصتا لمفوسایت های نوع ‪ )۲ T‬اذیمای ناشی از التهاب و اذیمای‬
‫عضالت خارج کره چشم‬
 ‫‪ )۳‬تراکم اجزای مترکس خارج الحجروی خاصتا ماده بنام ‪ chondrotin sulphate‬و‬
‫‪ glycosaminoglycan‬و ‪ )۴ hyaluronic acid‬افزایش حجرات چربی ( ‪fat‬‬
‫‪)infiltration‬‬
‫تمام این موارد سبب میشوند که کره چشم به جلو برآمده گی پیدا کند و کار غضالت خارج کره چشم را‬
‫مشکل می سازند‪.‬‬
‫از نظر شکل غده تایرویید بخاطر هایپرتروفی و هایپرپالزی منتشر حجرات فولکیول های غده تایرویید‬
‫بزرگ تر می باشد‪ .‬غده معموال لشم و نرم می باشد‪ .‬ارتشاح حجرات التهابی مانند حجرات لمفوسایت ‪T‬‬
‫به شکل بارز و مقداری هم حجرات لمفوسایت ‪ B‬در نسج بین النسجی معمول است‪ .‬عضالت جوف‬
‫اوربیت در باابتدا اذیمایی می باشند ولی در مراحل اخیر جایشان را به نسج فبروز عوض میکنند‪ .‬طبقه‬
‫درمس جلد بخاطر تراکم ‪ glycosaminoglycan‬و ارتشاح لمفوسایت ها ذخیم معلوم میشود‪.‬‬

‫تظاهرات کلینیکی‪:‬‬
‫تمام تظاهرات که در تایروتوکسکوز نام بردیم اینجا نیزدیده میشود‪ .‬افزایش جریان خون در غده سبب‬
‫ایجاد (‪ )Bruit‬روی غده تایرویید می گردد‪ .‬فرط فعالیت سیستم سمپاتیک سبب عالمه های مانند‬
‫‪ ، starring gaze‬و‪ lid lag‬در چشم می گردد‪ .‬آفت کره چشم به شکل (‪)exophthalmos‬دیده شده‬
‫و با وجود تداوی موفقانه مریضی تا اخیر می ماند و بعضا سبب آسیب قرنیه نیز میگردد‪ .‬آفت ارتشاحی‬
‫جلدی که معموالت جلد قدم پای را مصاب می کند به شکل ذخیم شدن و تفلس آن میگردد که‬
‫(‪ )pretibial myxedema‬یاد می گردد‪ .‬در الراتوار نزد اشخاص مصاب به مریضی ‪Graves‬‬
‫سویه هورمون های ‪ T3‬و ‪ T4‬افزایش یافته و سویه ‪ TSH‬کاهش میداشته باشد‪.‬‬

‫جاغور منتشر با نودول های متعدد (‪:)Multinodular goiter‬‬

‫بزرگ شدن غده تایرویید که بنام جاغورنیز یاد میشود از معمول ترین تظاهرات امراض تایرویید می‬
‫باشد‪.‬جاغور منتشر با نودول ها متعدد در اثر بی نظمی ها در تولید هورمون تایرویید بوجود می آید‪.‬‬
‫معموال در زمینه کمبود آیودین اتفاق می افتد‪ .‬تولید ناکافی هورمون تایرویید سبب میشود که به شکل فید‬
‫بک سویه ‪ TSH‬بلند رفته و سبب میشود که فولیکول های غده تایرویید هایپرتروفی و هایپرپالزی‬
‫نماییند و منجر به بزرگی غده یا جاغور شوند‪ .‬این تغیرات معاوضوی بعضا سبب میشود تا تولید‬
‫هورمون تایرویید به حالت نورمال برگردد (‪ .)euthyroid‬به هرحال وقتی آفت اصلی که منجر به این‬
‫مریضی میشود شدید شود بالخره نزد مریض هایپوتایروییدیزم همراه جاغور بوجود می آید که بنام‬
‫‪.goitrous hypothyroidism‬‬

‫چگونگی بوجود آمدن مریضی‪:‬‬

‫تشکل جاغور در انسان ها میتواند به شکل اندیمیک و یاهم سپورادیک باشد‪:‬‬
‫جاغور اندمیک‪ :‬وقتی بیشتر از ‪ ۱۰‬فیصد مردم یک جغرافیه مشخص همه جاغور میداشته باشند این‬
‫اصطالح استفاده میشود و معموال در جاهایی دیده میشود که فقدان آیودن موجود باشد‪.‬‬
‫جاغور سپورادیک‪ :‬عبارت حالت از مریضی که درهرجایی به شکل جداگانه میتواند اتفاق بیفتد‪ .‬در خانم‬
‫ها بیشتر از مرد ها دیده میشود‪ .‬اسباب متعددی میتواند داشته باشد‪ .‬بعضی غذا ها که حاوی کلسیم باشند‬
‫و یا سبزیجات میتوانند تولید هورمون تایرویید را صدمه بزنند و منجر به تشکل جاغور شوند‪ .‬از سوی‬
‫دیگر نقص های انزایمی در پروسه تولید هورمون نیز عامل دیگر جاغور سپورادیک می باشد که بنام‬
 ‫(‪ )dyshormogenetic goiter‬نامیده میشود‪ .‬در تعدادی از حاالت دلیل مشخص پیدا نموده نمی‬
‫توانیم‪.‬‬

‫در شروع مریضی بخاطر افزایش سویه ‪ TSH‬هایپرتروفی و هایپرپالزی در غده تایرویید بوجود آمده و‬
‫سبب بزرگ ساختن غده به شکل منتشر میشود (‪ .)diffuse goiter‬با گذشت زمان که دفعات‬
‫هایپرتروفی و هایپرپالزی تکرار میشود سبب بزرگ ساختن غیر منظم غده تایرویید میگردد که بنام و‬
‫به شکل نودول های متعدد قابل جس می باشد و بنام (‪ )multinodula goiter‬یاد میشود‪.‬‬

‫تظاهرات کلینیکی‪:‬‬
‫تظاهرات کلینیکی درین مریضی بخاطر تاثیرات کلتوی غده می باشد‪ .‬عالوه براینکه از نظر زیبایی‬
‫اشکال ایجاد می نماید‪ ،‬کتله بزرگ سبب بندش طرق تنفسی‪ ،‬مشکالت در بلغ مواد غذا بخاطر بندش مری‬
‫و بندش اوعیه که درگردن و یا قسمت باالیی قفس سینه قرار دارند میشود‪.‬‬
‫جاغور منتشر با نودول های متعدد از نظر تولید هورمون به شکل خاموش می باشد‪ .‬اما در فیصدی کمی‬
‫از مریضان که تایروتوکسیکوز تاسس می کند بخاطر این است که تعداد از این نودول های تشکل یافته‬
‫بیش از حد نورمال هورمون تولید می نمایند‪ .‬که در آن صورت مریضی بنام ( ‪toxic multinodular‬‬
‫‪ ) goiter‬یا جاغور با نودول های متعدد توکسیک یاد میشود‪ .‬درین حالت آفت ارتشاحی جلدی‬
‫(‪ )infiltrative dermopathy‬و آفت ارتشاحی چشم (‪ )infiltrative ophthalmopahty‬که در‬
‫مریضی ‪ Graves‬دیده میشد اینجا دیده نمی شود‪.‬‬
 ‫غداوات پاراتایرویید (‪:)Parathyroid Glands‬‬
‫از نظر امبریولوجی منشا غداوات پاراتایرویید و غده تایمس یکی می باشد‪ .‬به همین خاطرگاهی میتواند‬
‫در غده تایمس و یاهم در مسیر نزول آن در هرجایی موقعیت بگیرد‪ .‬اما معموال در غده تایرویید نزدیک‬
‫به قسمت ها علوی و سفلی آن موقعیت میداشته باشند‪ .‬پاراتایرویید بیشتر از حجراتی بنام حجرات اساسی‬
‫(‪ )chief cells‬ساخته شده که وظیفه شان تولید هورمون پاراتایرویید (‪ )PTH‬است‪.‬‬
‫غداوات پاراتایرویید تنظیم کننده های اساسی سویه کلسیم دربدن هستند‪ .‬فعالیت این غده توسط سویه کلسیم‬
‫آیونایز و آزاد در دوران خون صورت میگیرد‪ .‬بصورت نورمال کاهش سویه کلسیم سبب تنبه غده‬
‫پاراتایرویید میشود و در عکس العمل این غده ‪ PTH‬تولید می نماید‪.‬‬

‫وظایف نورمال هورمون پاراتایرویید (‪ )PTH‬در بدن‪:‬‬

‫‪ .۱‬جذب دوباره کلسیم فلتر شده از تیول ها گرده به داخل خون‬

‫‪ .۲‬کاهش جذب دوباره فاسفیت فلتر شده از تیوبول ها گرده (زیرا فاسفیت در صورت موجودیت در خون‬
‫با کلسیم آیونایز وصل شده و سویه آن را کم می کند)‬
‫‪ .۳‬فعال ساختن ویتامین ‪ ، D‬که خود سبب میشود جذب کلسیم از امعا افزای بیابد‪.‬‬
‫‪ .۴‬افزایش فعالیت آستیوکالست ها (‪ )osteoclast‬که به نوبه خود سبب رشف استخوان و آزاد سازی‬
‫کلسیم از استخوان به دوران خون می گردد‪.‬‬

‫یعنی به صورت فشرده همه این تغیرات سبب میشود که سویه کلسیم در دروان خون بلند رفته که خود‬
‫سبب کاهش سویه هورمون ‪ PTH‬به شکل فید بک می گردد‪.‬‬

‫فرط فعالیت غده پاراتایرویید (‪:)Hyperparathyroidism‬‬

‫فرط فعالیت غده پاراتایرویید به دو شکل ابتدایی و ثانوی تقسیم میشود و ندرتا میتواند شکل سومی نیز‬
‫داشته باشد‪ .‬حالت ابتدایی معموالت بخاطر تولید شدن زیاد هورمون از غده بوجود آمده و دوشکل دیگر‬
‫آن بخاطر عدم کفایه مزمن گرده تاسس می کند‪.‬‬

‫فرط فعالیت غده تایرویید به شکل ابتدایی (‪:)Primary Hyperparathyroidism‬‬

‫این حالت از اسباب مهم کلسیم بلند خون می باشد‪.‬‬

‫اسباب فرط فعالیت غده پاراتایرویید به شکل ابتدایی ‪:‬‬

‫تومور های سلیم که ‪ ۸۵‬الی ‪ ۹۵‬فیصد اسباب را تشکل میدهد‪.‬‬

‫هایپرپالزی ابتدایی که ‪ ۵‬الی ‪ ۱۰‬فیصد اسباب را تشکیل میدهد‪.‬‬
‫سرطان های پاراتایرویید که ‪ ۱‬فیصد اسباب را تشکیل میدهند‪.‬‬

‫چگونگی بوجود آمدن مریضی‪:‬‬

‫بی نظمی ها در دوجن(‪ )gene‬ذیل در بوجود آوردن تومور های پاراتایرویید نقش دارد‬
‫‪Cyclin D1 gene(cell cycle regulator) .۱‬‬
‫‪MEN1 gene(tumor supressor) .۲‬‬
 ‫از نظر مورفولوجی تومور های سلیم غده پاراتایرویید یا ادینوما ها محدود به یک غده پاراتایرویید می‬
‫باشند و سایر غده های پاراتایرویید از نظر سایز نورمال یا اندکی چملک شده و کوچک می باشند و این‬
‫بخاطر این است که سویه بلند کلسیم در خون بصورت فیدبک مانع رشد و تولید هورمون توسط غده های‬
‫نورمال میگردد‪.‬‬

‫هایپروپالزی غده پاراتایرویید معموال چندین غده وی بوده و این مسله در تشخیص تفریقی آن با ادینومای‬
‫این غد ه مهم می باشد‪.‬‬

‫کرسینوما های غده پاراتایرویید متوانند شباهت با ادینوما داشته باشند و به تشکل تهاجمی باشد که به‬
‫اعضای مجاور انتشار نماید‪ .‬به همین خاطر تشخیص کرسینوما با معاینات سایتولوجی صورت نمی گیرد‬
‫بلکه تهاجم به انساج مجاور و میتاستاز به سایر اعضا به این معنی است که تومور غده پاراتایرویید یک‬
‫کرسینوما می باشد‪.‬‬

‫تغیراتی که در سایر اعضا دیده میشود‬

‫تغیرات سکلیتی‪:‬‬
‫ازدیاد فعالیت آستیوکالست ها (‪ )osteoclasts‬سبب میشود که مترکس استخوان ها تخریب و کلسیم آن‬
‫به طرف خون رانده شود‪ .‬این تخریبات بیشتر در میتافیز استخوان های طوالنی اتفاق می افتد‪ .‬این عمل‬
‫هرچند با افزایش معاوضوی فعالیت آستیوبالست ها (‪ )osteoblasts‬همراه است که سبب ساختن‬
‫استخوان جدید میشوند‪ .‬در حاالت شدید مریضی جای تخریبات استخوان را نسج فبروز گرفته و بعضا‬
‫محراق های سیستیک پراز خون نیز در استخوان ایجاد میشود که بنام (‪)Osteitis fibrosa cystica‬‬
‫یاد میشود‪.‬‬

‫تغیرات کلیوی‪:‬‬
‫افزایش سویه کلسیم توسط هورمون ‪ PTH‬سبب تشکل سنگ های طرق اطراحی (‪)nephrolithiasis‬‬
‫شده و همچنان سبب رسوب کلسیم در نسج گرده میشود که بنام (‪ )nephrocalcinosis‬یاد میشود‪.‬‬

‫ترسب کلسیم به شکل میتاستاتیک‪:‬‬

‫کلسیم بلند خون میتواند در سایر اعضای مانند معده‪ ،‬ریه ها‪ ،‬قلب و رگ های خون تراکم نماید‬

‫تظاهرات کلینکی‪:‬‬
‫این مریضی که بیشتر در کاهالن دیده میشود‪ ،‬تناسب وقوع آن در خانم ‪ ۴‬مرتبه بیشتر نسبت به مرد ها‬
‫می باشد‪ .‬معمول ترین تظاهر فرط فعالیت ابتدایی غده پاراتایرویید افزایش سویه کلسیم آیونایز در خون‬
‫می باشد‪.‬‬

‫سایرحاالت نیز میتوانند سویه کلسیم خون را افزای بدهند‪ .‬معمول ترین دلیل کلسیم بلند خون سرطان می‬
‫باشد که به میکانیزم ها متعدد میتواند سویه کلسیم خون را افزایش بدهد‪ .‬این میکانیزم ها شامل تولید مواد‬
‫شبیه هورمون ‪ PTH‬و یاهم میتاستاز به استخوان ها که سبب تخریب و رهاسازی کلسیم شان به خون‬
‫می گردد می شود‪ .‬انذار درین حاالت خراب می باشد‪ .‬بخاطریکه سرطان در مرحله پیشرفته خود قرارد‬
‫میداشته باشد‪ .‬حاالتیکه سویه بلند کلسیم بخاطر فرط فعالیت غده پاراتایرویید باشد سویه هورمون ‪PTH‬‬
‫به شکل نا مناسب در دوران خون بلند می باشد‪ .‬و لی درسایر حالت به شمول سرطان ها سویه هورمون‬
‫‪ PTH‬در دوران خون پایین می باشد‪.‬‬

‫سایرتظاهرات فرط فعالیت غده پاراتایرویید سویه پایین فاسفیت در خون می باشد‪ .‬دلیل آن اطراح شدن‬
‫زیاد فاسفیت از کلیه می باشد‪ .‬بصورت سنتی عالیم فرط فعالیت ابتدایی غده پاراتایرویید این ها توصیف‬
‫شده اند‬
‫‪ .۱‬استخوان های دردناک (‪)painful bones‬‬
‫‪ .۲‬سنگ های کلیوی (‪)renal stones‬‬
‫‪ .۳‬درد های بطنی (‪)abdominal groans‬‬
‫‪ .۴‬تظاهرات عصبی (‪)Psychic moans‬‬

‫درد استخوان های بخاطر کسر استخوان های ضعیف شده اتفاق افتاده و درد های بطنی بخاطر سنگ‬
‫های طرق اطراحی که مجرای ادرار را مسدود می کنند‬

‫سایر عالیم‪:‬‬
‫بی نظمی های سیستم معدی معایی‪:‬‬
‫قبضیب‪ ،‬زخم های پپتیک‪ ،‬التهاب حاد پانقراص‪ ،‬سنگ های کیسه صفرا‬
‫تغیرات سیستم عصب مرکزی‪:‬‬
‫افسرده گی‪ ،‬بی حالی و میرگی یا صرع‬
‫بی نظمی های عصبی‪-‬عضلی‪:‬‬
‫ضعیفی عضلی و کاهش تون عضلی‬
‫بیش ادرری بخاطر تشنگی زیاد‬
‫میکانیزم تظاهرات ذکر شده به خوبی معلوم نیست‪.‬‬
‫فرط فعالیت غده پاراتایرویید به شکل ثانوی (‪:)Secondary Hyperpara thyroidism‬‬
‫در عدم کفایه مزمن گرده سویه کلسیم در خون کاهش می یابد و این کار سبب میشود که به شکل‬
‫معاوضوی تولید هورمون ‪ PTH‬از غده پاراتایرویید افزایش بیابد‪ .‬میکانیزم ایجاد این حالت مغلق بوده و‬
‫به درستی تشریح نشده است‪ .‬در عدم کفایه گرده فاسفیت از دوران اطراح نشده و سویه آن در خون بلند‬
‫می رود و سبب می شود با کلسیم آیونایز وصل و سویه کلسیم را نیز کاهش بدهد‪ .‬از طرف دیگر در‬
‫عدم کفایه مزمن گرده ویتامین ‪ D‬فعال نمی شود و این کار نیز سبب میشود که جذ کلسیم از امعا مختل‬
‫شوده و هردو موضوع سبب پایین آوردن سویه کلسیم در خون می گردد که در نهایت سبب تنبه غده‬
‫پاراتاییرویید می گردند‪.‬‬
‫از نظر مورفولوجی غده پاراتایرویید در مریضی هایپرپالستیک میباشد‪ .‬تغیرات در استخوان مانند فرط‬
‫فعالیت غده پاراتایرویید ابتدایی دیده شده و کلسیم به شکل میتاستاتیک میتواند در انساج تراکم نماید‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی‪:‬‬
‫تظاهرات کلینیکی درین حالت بیشتر مربوط عدم کفایه گرده می باشد‪ .‬تظاهرات غیر نورمال در‬
‫استخوان و سایر انساج خفیف تر هستند‪ .‬سویه کلسیم بخاطر فعالیت معاوضوی غده پاراتایرویید معموال‬
‫به حد نورمال می باشد‪ .‬ترسب کلسیم به شکل میتاستاتیک بخاطر بلند بودن همزمان فاسفیت در رگ های‬
‫خون بعضا سبب ایسکیمی در جلد شده که بنام ‪ calciphylaxis‬یاد میگردد‪.‬‬
‫تداوی قطعی درین مریضان کشیدن غده پاراتایرویید میباشد‪.‬‬
 ‫تفریط فعالیت غده پاراتایرویید (‪:)Hypoparathyroidism‬‬
‫معمول ترین اسباب‪:‬‬
‫• تخریب غده در زمان جراحی روی غده تایرویید و یا سایر پروسیجر هاییکه در گردن انجام‬
‫میشود‬
‫• نبودن غده به شکل والدی‬
‫• بیماری های اوتو امیون‬
‫تظاهرات کلینیکی‪:‬‬
‫تظاهرات بخاطر کاهش سویه کلسیم خون بوجود می آیند‪.‬‬
‫تظاهرات حاد‪ :‬مثال در صورتیکه در اثر اختالط جراحی غده پاراتایرویید تخریب شده باشد عبارت از‬
‫تخرشیت عصبی عضلی بوده که با سوزنک زدن‪ ،‬سپزم های عضلی‪ ،‬لرزه های شدید (‪ ، )tetany‬بی‬
‫نظمی های قلبی‪ ،‬افزایش فشار داخل قحفی‪ ،‬و میرگی یا صرع‪.‬‬
‫تظاهرات مزمن‪ :‬کترکت در چشم ها‪ ،‬تراکم کلسیم در قاعده دماغ‪ ،‬بی نظمی ها دندان ها‬

‫قسمت اندوکراین پانقراص (‪:)Endocrine Pancreas‬‬

‫این قسمت پانقراص از جزایر بنام النگرهانس (‪ )islets of langerhans‬تشکیل شده که درآن‬
‫چهارنوع حجرات وجود میداشته باشند‪ .‬حجرات الفا‪ ،‬حجرات بیتا‪ ،‬حجرات دلتا‪ ،‬حجرات ‪ PP‬یا‬
‫(‪ .)Pancreatic polypeptide‬حجرات بیتا مسول تولید انسولین هستند که در تجزیه گلوکوز نقش‬
‫داشته و سویه آنرا در خون کاهش میدهد‪ .‬حجرات الفا مسول تولید گلوکاگون هستند که با تجزیه‬
‫گالیکوجن کبد سبب افزایش سویه گلوکوز خون میگردد‪ .‬حجرات دلتا مسول تولید سوماتوستاتین‬
‫(‪ )somatostatin‬هستند که تاثیرات نهی کننده هم روی انسولین و هم روی گلوکاگون دارد‪ .‬حجرات‬
‫‪ PP‬مسول تولید ‪ pancreatic peptide‬هستند که تاثیرا متفاوت را روی سیستم معدی معایی ایجاد‬
‫میکند که شامل افزایش افرازات انزایم های معدی معایی و کاهش حرکاتشان می گردد‪ .‬مهم ترین‬
‫مریضی که توسط قسمت اندوکراین پانقراص تولید میشود عبارت از مریضی شکر یا دیابت می باشد‪.‬‬

‫مریضی شکر یا ‪:Diabetes Mellitus‬‬

‫عبارت از گروپ از بی نظمی های میتابولیک است که با بلند رفتن سویه گلوکوز در خون مشخص‬
‫میشوند‪ .‬بلند رفتن سویه گلوکوز درخون یا به سبب نقص در تولید انسولین یا نقص در وظیفه آن و یاهم‬
‫در اثر هردو بوجود می آید‪ .‬بلند ماندن دوامدار گلوکوز در خون سبب آسیب اعضای بدن به شکل ثانوی‬
‫میگردند‪ .‬اعضای که مشخصا بیشتر صدمه می بینند عبارت از گرده ها‪ ،‬چشم ها‪ ،‬رشته های عصبی و‬
‫رگ های خون هستند‪ .‬زنده گی شهری و بدون فعالیت فزیکی ‪ ،‬عادت های خراب غذایی و چاقی سبب‬
‫شده اند میزان ابتال به مریضی شکر بیشتر و بیشتر گردد‪.‬‬

‫تشخیص‪:‬‬
‫در حالت نورمال سویه گلوکوز خون بین ‪ ۷۰‬تا ‪ ۱۲۰‬ملی گرام ‪ /‬دیسی لیتر حفظ میشود‪ .‬پارامتر های‬
‫ذیل برای تشخیص مریضی شکر مورد مالحظه می باشند‪.‬‬

‫‪ .۱‬گلوکوز خون بلند تر و مساوی به ‪ ۱۲۶‬در حالت گرسنگی‬

‫‪ .۲‬گلوکوز خون بلند تر و مساوی به ‪ ۲۰۰‬به شکل تصادفی‬
 ‫‪ .۳‬گلوکوز خون بلند تر از ‪ ۲۰۰‬دو ساعت پس از انجام تست تحمل گلوکوز بعد از خوردن ‪ ۷۵‬ملی‬
‫گرام گلوکوز به شکل یکجایی‬
‫‪ .۴‬سویه هیموگلوبین متصل با گلوکوز (‪ )HBA1C‬مساوی و بیشتر از ‪ ۵.۶‬فیصد‬

‫تصنیف‪:‬‬
‫هرچند نزد تمام افراد با انواع مختلف دیابیت سویه گلوکوز خون بلند می باشد اما اسباب گونانگون دارند‪.‬‬
‫در تصویر پایین شیمای ساده تصنیف مریضی شکر را بصورت مجموعی ذکر کرده است‪:‬‬
 ‫در اکثریت حاالت شکر درین دو صنف ذیل قرار می گیرد ‪:‬‬
‫‪ .۱‬دیابت نوع یک (‪:)Type I Diabetes‬‬
‫یک مریضی اتو امیون بوده که در آن حجرات بیتای پانقراص توسط سیستم دفاعی بدن تخریب میشوند و‬
‫در نتیجه بدن به فقدان انسولین دچار میگردد‪ ۵ .‬الی ‪ ۱۰‬فیصد مریضان شکر درین صنف قرار می‬
‫گیرند و تشخیص مریضی نزدشان در سن کمتر از ‪ ۲۰‬سالگی صورت میگیرد‪.‬‬

‫‪ .۲‬دیابت نوع دو (‪:)Type II Diabetes‬‬

‫این مریضی در اثر مقاومت انساج محیطی در مقابل تاثیر انسولین و کاهش ظرفیت حجرات بیتای‬
‫پانقراص برای تولید انسولین بوجود می آید‪ ۹۰ .‬الی ‪ ۹۵‬فیصد مریضان شکر درین صنف قرار میگیرند‬
‫و اکثرشان چاقی می داشته باشند‪.‬‬

‫هرچند میکانیزم هایی ایجاد شدن مریضی شکر در انواع مختلف تفاوت میداشته باشد اما اختالطا مزمن‬
‫در گرده های‪ ،‬چشم ها‪ ،‬رشته های عصبی و اوعیه در تمام اشکال شکر یکی می باشد و خطر مرگ و‬
‫میر نیز یکسان می باشد‪.‬‬

‫فزیولوجی نورمال انسولین و تنظیم سویه گلوکوز‪:‬‬

‫سویه گلوکوز خون بستگی به سه موضوع ذیل دارد‪.‬‬
‫‪ .۱‬تولید گلوکوز از جگر‬
‫‪ .۲‬اخذ و تجزیه گلوکوز توسط انساج‬
‫‪ .۳‬تاثیر انسولین و هورمون های تاثیر برعکس انسولین دارند (خاصتا گلوکاگون)‬
‫اساسی ترین وظیفه انسولین این است که گلوکوز را به داخل تعداد مشخص از حجرات انتقال بدهند که‬
‫این حجرات شامل عضالت سکلیتی و حجرات شحمی می باشند که هردو یکجا دو به سوم حصه وزن‬
‫بدن مارا تشکیل میدهند‪ .‬اخذ گلوکوز توسط سایرحجرات بدن مانند حجرات دماغ وابسته به تاثیر انسولین‬
‫نمی باشد‪ .‬از حجرات عضلی گلوکوز یا به شکل گالیکوجن ذخیره میشوند و یاهم برای ساخت (‪)ATP‬‬
‫و سایر میتابولیت های که برای نموی حجرات مهم هستند تجزیه میشوند‪.‬‬
‫درحجرات چربی گلوکوز به چربی تبدیل شده و به شکل چربی ذخیره میشود‪ .‬به همین شکل انسولین‬
‫سبب اخذ امینو اسید ها توسط حجرات شده و سبب تنبه تولید پروتین نیز می گردد‪ .‬در کل انسولیت تاثیر‬
‫انابولیک داشت ه چون ساخت گالیکوجن‪ ،‬ساخت چربی و ساخت پروتین را تنبه می کند‪ .‬در پهلوی این‬
‫وظایف انسولین در تعداد از حجرات با تنبه ساخت ‪ DNA‬سبب نمو و اختصاص پذیری حجرات می‬
‫گردد‪.‬‬
‫انسولین تولید گلوکوز را از حجرات جگر کاهش میدهد‪ .‬انسولین و گلوکاگون تاثیرات متضاد همدیدیگر‬
‫را در تنظیم سویه گلوکوز دارند‪ .‬درحاالت گرسنگی کاهش سویه انسولین و افزایش سویه گلوکاگون سبب‬
‫گلوکونیوجنیز (‪ )gluconeogenesis‬و تجزیه گالیکوجن شده و درعین حال ساخت گالیکوجن را‬
‫نهی می کند وی این کار سبب جلوگیری از کاهش شدید سویه گلوکوز خون می گردد‪.‬‬
‫مهم ترین تنبه برای تولید انسولین از حجرات بیتای پانقراص خود گلوکوز می باشد‪ .‬وقتی غذای حاوی‬
‫گلوکوز اخذ میگردد سبب تولید هومون های متعدد می گردد‪ .‬مهمترین شان هورمون های بنام‬
‫(‪ )Incretins‬بوده که ا زامعا تولید میشود‪ .‬این هورمون ها سبب تولید انسولین از حجرات بیتای‬
‫پانقراص شده و تخلیه معده وی را آهسته ساخته و همچنان احساس سیری را بار می آورند‪ .‬تاثیرات‬
‫(‪ )Incretins‬دردیابیت نوع دوم به شکل قابل مالحظه تحت شعاع قرار گرفته و نورما ساختن وظیفه‬
‫سبب کنترول مریضی شکر و کاهش وزن میگردد‪ .‬صنف جدید از دوا های ضد شکر وجود دارند که‬
 ‫تاثیرات ‪ Incretin‬ها را افزایش داده و یا تقلید می کنند و تجزیه شان را بطی می سازند‪ .‬درحجرات‬
‫انسولین به آخذه های خود وصل شده و با تغیرات داخل حجروی سبب اخذ گلوکوز توسط این حجرات‬
‫می گردند‪.‬‬

‫چگونگی بوجود آمدن دیابت نوع یک ‪:‬‬

‫یک مریضی اتوامیون بوده که در آن سیستم دفاعی بدن علیه انتی جن های حجرات بیتا عکس العمل‬
‫نشان داده و آنها را تخریب می کنند‪ .‬هرچند معمول ترین نوع شکردر طفولیت همین دیابت نوع یک‬
‫است اما نباید فراموش شود که در هر سنی میتواند تاسس کند‪ .‬اکثر مریضان با دیابت نوع یک بستگی‬
‫مطلق به انسولین دارند و در عدم اخذ انسولین دچار داختالطات جدی میتابولیک ناشی از شکر مانند کیتو‬
‫اسیدوز و کوما می شوند‪ .‬اگر شروع کلینکی مریضی آنی و سریع میباشد اما در اثر یک پروسه التهابی‬
‫مزمن علیه حجرات بیتا بوجود می آید که سال ها قبل از تاسس اعراض کلینیکی ایجاد شده است‪.‬‬
‫تظاهرات کالسیک دیابت نوع یک مانند (کیتو اسیدوز) بیشتر در مراحل اخیر تاسس مریضی مالحظه‬
‫می گردد که در واقع زمانی می باشد که ‪ ۹۰‬فیصد حجرات بیتا تخریب شده اند‪.‬‬
‫در پتوجنیز این مریضی عالوه به اسباب جنیتیکی فکتور های محیطی نیز نقش دارند‪ .‬هرچند از نظر‬
‫جنیتیکی نقش جن های زیادی در تاسس مریضی تثبیت شده ولی مهم ترین شان جن ها خانواده (‪HLA-‬‬
‫‪ )DR‬می باشد‪.‬‬
 ‫شواهد نشان دهنده این هستند که فکتور های محیطی مانند انتانات در تاسس دیابت نوع یک نقش دارند‪.‬‬
‫پیشنهاد گردیده است که ویروس های مشخص مانند (‪ )Mumps, rubella and coxsackie‬میتوانند‬
‫شروع کننده آفت باشند و این بخاطری است که انتی جن های این ویروس ها شباهت به انتی جن های‬
‫حجرات بیتا دارند‪ .‬اما به هر حال نقش معلوم و قابل توضیح برای این موارد تشریح نشده است‪.‬‬

‫اساسی ترین بی نظمی در دیابت نوع یک عدم تحمل حجرات لمفوسایت نوع ‪ T‬در مقابل انتی جن های‬
‫خود در حجرات بیتای پانقراص می باشد‪ .‬سیستم دفاعی بدن به ضد انتی جن های نورمال حجرات بیتا‬
‫انتی بادی تولید می نماید‪ .‬این انتی بادی میتوانند به ضد انسولین تولید شوند و یاه به ضد انزایم هاییکه‬
‫داخل حجرات است‪.‬‬
‫چگونگی بوجود آمدن دیابت نوع دو‪:‬‬
‫دلیل بوجود آمدن دیابت پیچیده و چندین فکتوری بوده که درآن ارثیت‪ ،‬عوامل خطر محیطی و التهاب‬
‫نقش دارند‪ .‬برعکس دیابت نوع یک درین جا پدیده اتوامیون وجود ندارد‪ .‬دو ویژه گی که دیابت نوع دو‬
‫با آن متصف می باشد عبارت است از‪:‬‬
‫‪ .۱‬کاهش توانایی پاسخ انساج در مقابل انسولین که بنام مقاومت انسولین (‪ )Insulin Resistance‬نیز‬
‫یاد میشود‪.‬‬
‫‪ .۲‬کاهش قدرت وظیفوی حجرات بیتای پانقراص به شکل تولید کم انسولین مشخص میشود‪.‬‬
‫مقاومت در مقابل تاثیر انسولین سبب میشود که سویه گلوکوز خون افزایش بیابد‪ .‬در شروع مریضی این‬
‫حالت با فرط فعالیت حجرات بیتای پانقراص معاوضه میشود‪ .‬عوامل محیطی مانند زنده گی شهری‪،‬‬
‫عادت های غذایی‪ ،‬و چاقی نیز نقش دارند‪.‬‬
 ‫مقاومت در مقابل انسولین‪:‬‬
‫این مقاومت عبارت از حالتیست که انساج مورد هدف درمقابل تببه انسولین جواب نمیدهند‪ .‬جگر‪،‬‬
‫عضالت سکلیتی و انساج چربی مهم ترین انساجی هستند که در آنها مقاومت درمقابل انسولین که اینگونه‬
‫بروز می کنند‪:‬‬

‫در جگر گلوکونیوجنیز نهی نشده که این کار سبب افزایش سویه گلوکوز خون میگردد‪.‬‬

‫در عضالت سکلیتی گلوکوز اخذ شده نمیتوانند که به گالیکوجن تبدیل شود این مسله نیز سبب افزایش‬
‫سویه گلوکوز خون بعد از غذا میشود‬

‫در انساج شحمی انزایم ‪ Lipase‬که درمقابل هورمون انسولین حساس هستند نهی نشده و این کار سبب‬
‫میشود سویه اسید های شمی آزاد دردوران خون افزایش بیابد که بیشتر سبب مقاومت انساج در مقابل‬
‫انسولین می گردد‪.‬‬

‫چاقی و مقاومت در مقابل انسولین‪:‬‬

‫تعداد از عوامل درین مقاومت سهم دارند‪.‬ارتباط چاقی با شکر از دیر زمان به اینسو شناخته شده است‪.‬‬
‫در اکثر مریضان که شکردارند چاقی خاصتا شکل چاقی حشوی یا دورکمر نزدشان موجود می باشد‪.‬‬
‫مقاومت در مقابل انسولین حتی درچاقی ساده که هنوز هایپرگالیسیمی ایجاد نشده موجود می باشد‪ .‬چاقی‬
‫تاثیرات سو روی حساسیت انسولین با میکانیزم ها متعدد دارد‪:‬‬

‫ازدیاد اسید های شحمی‪:‬‬

‫مطالعات نشان داده است که به هرانداز سویه اسید های شحمی در جریان خون بلند تر باشد به همان‬
‫اندازه مقاومت در مقابل تاثیر انسولین بیشتر می باشد‪ .‬درصورت بلند رفتن سویه اسید های شحمی‬
‫حجرات جگر و عضالت سکلیتی بیشتر از سایر حجرات این چربی ها را اخذ می کنند‪.‬‬

‫ادیپوکاین ها‪:‬‬
‫انساج چربی نه تنها که محل ذخیره برای چربی ها هستند بلکه فعالیت میتابولیک نیز دارند و هورمون‬
‫هایی را در مقابل تعغیرات میتابولیک بدن تولید می کنند‪ .‬مجموعه از موادیکه تولید میشوند بنام‬
‫ادیپوکاین ها یاد میشوند‪ .‬بعضی از پروتین هاییکه از انساج چربی تولید میشوند سویه گلوکوز خون را‬
‫بلند برده و بعضی شان مانند (‪ )Leptin and adiponectin‬سویه گلوکوز خون را کاهش میدهند‪.‬‬
‫سویه ‪ Adiponectin‬چاقی کاهش می یابد که فکر میشود که عامل مقاومت انسولین باشد‪.‬‬

‫التهاب‪:‬‬
‫در طی چند سال گذشته التهاب یکی از عناصر مهمم در پتوجنیز دیابت نوع دو بوده است‪ .‬واضح شده‬
‫است که سایتوکاین های التهابی که در اثر مقابل عوامل مانند بلند بودن اسید های شحمی تولید میشوند‬
‫سبب مقاومت انساج محیطی در مقابل انسولین وهم سبب کاهش قدرت وظیفوی حجرات بیتای پانقراص‬
‫میشوند‪.‬‬
 ‫عدم کفایه وظیفوی حجرات بیتا‪:‬‬
‫درحالیکه مقاومت در مقابل تاثیر انسولین به تنهایی کافیست که سبب عدم تحمل گلوکوز شود‪ ،‬عدم کفایه‬
‫وظیفوی حجرات بیتای پانقراص نیز از اجزای اساسی تاسس دیابت آشکار می باشد‪ .‬میکانیزم هاییکه در‬
‫عدم کفایه وظیفوی حجرات بیتا نقش دارند ذیال تذکر می روند‪:‬‬
‫* ازدیاد اسید های شحمی وظیفه حجرات بیتا را مختل نموده و افراز انسولین را کاهش میدهند‬
‫* بلند ماندن مزمن گلوکوز خون‬
‫* تاثیر غیر نورمال ‪ Incretins‬که سبب کاهش افراز هورمون هایی میگردد که تنبه کننده تولید انسولین‬
‫هستند‬
‫* تراکم پروتین های امایلویید در جزایر پانقراص که در ‪ ۹۰‬فیصد مریضان با دیابت موجود می باشند‬
‫سایر انواع دیابت‪:‬‬

‫دیابت ناشی از حاملگی (‪:)Gestational Diabetes‬‬

‫در حاملگی مقاومت درمقابل انسولین موجود می باشد‪ .‬این مقاومت در فیصدی کم از خانم های حامله‬
‫سبب شکر دوران حاملگی میگردد‪ .‬خانم هاییکه قبل از حاملگی مصاب شکر می باشند درآنها خطر تولد‬
‫طفل های مرده و سو شکل های والدی در طفل شان بیشتر می باشد‪ .‬به همین خاطر قبل از حمل گرفتن‬
‫وشکر خون مریض باید بصورت بسیار دقیق کنترول گردد تا ازین موارد جلوگیر به عمل بیاید‪ .‬ازطرف‬
‫دیگر در سه ماه دوم و اخیر حاملگی شکر مریض نیز باید بصورت دقیق کنترول شود تا از بزرگ شدن‬
‫بیش از اندازه جسامت طفل (‪ )macrosomia‬جلوگیر گردد‪ .‬بلند رفتن گلوکوز در دوان خون مادر‬
‫سبب تولید شدن هورمون های رشد هم شکل انسولین (‪ )insulin like growth factors‬از جنین می‬
‫گردد‪ .‬اکثر مادران که دیابت ناشی از حاملگی میداشته باشند برای کنترول شکرخون شان انسولین‬
‫ضرورت می باشد‪ .‬دیابت ناشی از حاملگی معموال با ختم حاملگی بهبود می یابد‪ .‬اما خطر ایجاد‬
‫مریضی شکر در پنج سال بعد از حاملگی نزدش بلند می باشد‪.‬‬

‫دیابت ناشی از مریضی های پانقراص (‪:)Pancreatogenic diabetes‬‬

‫عبارت از سویه بلند گلوکوز خون بوده که در اثر بی نظمی های قسمت اگزوکراین پانقراص بوجود می‬
‫آید‪ .‬اسباب متفاوتی چون سیستیک فبروز‪ ،‬التهاب مزمن پانقراص‪ Adenocarcinoma ،‬پانقراص‪.‬‬
 ‫اختالطات حاد میتابولیک دیابت‪:‬‬

‫تظاهرات ابتدایی‪:‬‬

‫یک تا دو سال اول بعد از تظاهرات آشکار دیاب نوع یک و یا دو بنام (‪ )honeymoon period‬یاد‬
‫میشود‪ .‬درین مرحله ضروبت به توصه انسولین بیرونی خیلی کم می باشد‪ .‬بخاطر مقدار انسولین‬
‫ذخیروی از حجرات بیتا‪ .‬بالخره ذخایر حجرات بیتا در پانقراص کاهش یافته و انسولین بیرونی یک‬
‫ضرورت اساسی برای کنترول سویه گلوزخون می نزد مریض میگردد‪ .‬هرچند تخریب حجرات بیتا یک‬
‫پروسه تدریجی بوده اما شروع دیابت آشکار معموال به شکل آنی مثال پس از یک انتان بوقوع می پیوندد‪.‬‬
‫شروع مریضی با نوشیدن مقدار زیاد آب (‪ ، )Polyurea‬تشنگی بیش از حد (‪، )Polydipsia‬‬
‫پرخوری (‪ )Polyphagea‬و درحاالت شدید کیتو اسیدوز مشخص میشود‪.‬‬
‫ازآنجا که انسولین یک هورمون اساسی انابولیک است فقدان آن آثار متعدد و منتشر روی بدن دارد‪.‬‬
‫ورود گلوکوز به انساجی عضلی و چربی به شدت کاهش می یابد‪ .‬ذخایر گالیکوجن عضالت و جگرهمه‬
‫خالی می شوند‪ .‬گلوکوز بلند خون سبب میشود که گرده ها تمام گلوکوز فلتر شده را دوباره جذب نتوانند‬
‫و درنتیجه گلوکوز در ادرار ظاهر می گردد (‪ .)glycosuria‬وقتی گلوکوز دوباره جذب نشود با فشار‬
‫آزموتیک که ایجاد می کند آب را به طرف خود کشانیده و سبب افزایش دفعات و مقدار ادرار میگردد‬
‫(‪ )polyuria‬و منجر به ضیاع آب و الکتروالیت های زیادی میگردد‪ .‬ضیاع آب بدن از یک طرف و‬
‫بلند رفتن فشار آزموتیک خون به سبب بلند رفتن گلوکوز خون ازطرف دیگر هردو سبب افزایش‬
‫آزموالریتی خون گردیده و آب حجرات بدن را خالی می کنند‪ .‬و در نتیجه آخذه های حساس در مقابل‬
‫آزموالریتی در دماغ (‪ )osmorecptors‬تنبه شده و تشنگی شدید ایجاد می نمایند (‪.)polydipsia‬‬
‫کاهش انسولین سبب تخریب و تجزیه چربی ها و پروتین ها در بدن می گردد‪ .‬امینو اسید های‬
‫گلوکونیوجنیک (‪ )gluconeogenic‬که از اثر تخریب پروتین ها بوجود می آیند توسط جگر اخذ و‬
‫برای ساختن چوکات گلوکوز از آن به کار می رود‪ .‬تخریب پروتین های و چربی ها سبب بیالنس منفی‬
‫انرژی در بدن گردیده که منجر به افزایش اشتها نزد مریض میگردد (‪ .)polyphagea‬تاثیرات تخریبی‬
‫و کتابولیکت با وجود افزایش اشتها نزد شخص بارز بوده و سبب میشود که شخص وزن ببازد و ضعیفی‬
‫عضلی نزدش بوجود بیاید‪.‬‬
‫موجودیت همزمان پرخوری به شکل (‪ )polyphagea‬و باختن وزن باوجودیکه بام در پارادوکس و‬
‫تناقض قرار دارند باید همیشه به طرف احتمال موجودیت مرض شکر توجه مارا جلب نماید‪.‬‬

‫کومای ناشی از کیتو اسیدوز و کومای هایپر آزموالر در دیابت ( ‪Diabetic ketoacidosis‬‬
‫‪)and hyperosmolar non-ketotic coma‬‬

‫در مریضان با دیابت نوع یک مراعات نکردن پرهیز غذایی‪ ،‬فعالیت های غیر معمول فزیکی‪ ،‬انتان و یا‬
‫هر سترس دیگری میتواند تعادل میتابولیک را در بدن مریض برهم زده و سبب عارضه بنام کیتو‬
‫اسیدوز گردد‪ .‬درین حاالت سویه گلوکوز خون معموال در محدوده ‪ ۵۰۰‬تا ‪ ۷۰۰‬ملی گرام‪ /‬دیسی لیتر‬
‫می باشد و دلیل این حالت فقدان تام انسولین و بلند بودن هورمون هاییکه تاثیر متضاد انسولین دارند مانند‬
‫اپی نفرین و گلوکاگون‪ .‬گلوکوز خیلی بلند درخون با ایجاد فشار آزموتیک بلند با خود آب را اطراح‬
‫نموده و سبب دی هایدریشن شدید میگردد‪ .‬تاثیر مهم دیگر تولید کیتون ها می باشد‪ .‬فقدان انسولین سبب‬
‫فعال شدن انزایم ‪ Lipase‬حساس به مقابل هورمون (‪ )Hormone sensitive lipase‬گردیده و‬
‫سبب تجزیه ذخایر چربی دربدن گردیده که نتیجه آن افزایش سویه اسید های شحمی در خون گردیده که‬
‫توسط جگر اخذی و برای ساخت کیتون های مورد استفاده قرار میگیرند‪.‬‬
‫تولید کیتون های یک پدیده تطابقی در حاالت گرسنگی بوده که منبع انرژی الزم را به اعضای حیاتی‬
‫مانند دماغ فراهم می کنند‪ .‬نسبت تولید کیتون ها بر تخریب و تجزیه شان توسط انساج محیطی بیشتر‬
‫بوده واین کار سبب افزایش سویه کیتون ها در خون (‪ )ketonemia‬و در ادرار (‪ )ketoneuria‬می‬
‫گردد‪ .‬وقتی همزمان دیهایدریش نیز موجود باشد‪ ،‬تراکم کیتون ها در خون سبب کاهش ‪ pH‬یا تیزابی‬
‫شدن خون گردیده و سبب اسیدوز میتابولیک میگردد‪.‬‬

‫دیابت نوع دو نیز میتواند با افزایش دفعات و حجم ادرار (‪ )polyuria‬و پرخوری و اشتهای زیاد‬
‫(‪ )polydipsia‬همراه باشد‪ .‬تعداد از واقعات دبابت نوع دو که توجه را به خود جلب می کنند بوجود‬
‫آمدن ضعیفی و کاهش وزن درآنها به دالیل نامعلوم میباشد‪ .‬اکثر تشخیص این نوع دیابت بصورت اتفاقی‬
‫با انجام معاینات روتین می گردد‪ .‬بلند بودن مزمن سویه گلوکوز درین مریضان نیز با دیهایدریشن‬
‫اختالطی می گردد‪ .‬عدم موجودیت کیتواسیدو با اعراض آن (دلبدی‪ ،‬استفراغ‪ ،‬مشکالت تنفسی) تشخیص‬
‫این مریضی را به تعویق انداخته و زمانی قابل مالحظه میگردد که دیهایدریشن شدید بوجود بیاید‪.‬‬
‫اختالطات مزمن بیماری شکر (‪:)Chronic Complications of Diabetes‬‬
‫اختالطات مزمن در درین مریضی ارتباط مستقیم با سویه بلند گلوکوز دارد که منجر به تخریب شریان‬
‫های با سایز کوچک و متوسط و بزرگ می گردد‪ .‬آفت شرایین بزرگ سبب پیشرفت سریع پروسه‬
‫اتیروسکلیروز گردیده و خطر بروز سکته های قلبی‪ ،‬سکته های مغزی و ایسکیمی اطراف سفلی را‬
‫بیشتر می سازد‪.‬‬
‫آفت شریان های کوچک گسترده و عمیق بوده و شامل آسیب شبکیه چشم‪ ،‬گرده ها‪ ،‬اعصاب محیطی‪ ،‬گردیده که‬
‫به تریب به نام های ‪ Diabetic Nephropahty ، Diabtic Retinopathy‬و ‪Diabetic Neuropathy‬‬
‫میگردد‪ .‬دراشخاصیکه سویه گلکوز خون شان به دقت کنترول شود بروز این اختالطات به تعویق می افتد‪.‬‬
 ‫چگونگی بوجود آمدن اختالطات مزمن مریضی دیابت‪:‬‬

‫هرچند فکتور های متعدد درینجا سهیم هستند ولی یکی از کلیدی ترین موارد بلند رفتن گلوکوز خون می‬
‫باشد (‪.)glucotoxicity‬‬
‫سه مسیر میتابولیک درین پروسه بیشتر سهیم هستند‪:‬‬
‫‪ .۱‬تولید محصوالت ناشی ازنصب گلوکوز روی آنها ( ‪Formation of advanced glycation‬‬
‫‪)end products‬‬
‫از اثر وصل شدن مرکباتیکه از گلکوز ساخته شده اند با گروپ امین (‪ )amino group‬امینو اسید ها‬
‫ایجاد میگردد‪ .‬سرعت انجام چنین تعامالت با افزایش سویه گلوکوز خیلی افزایش می یابد‪ .‬مرکبات که‬
‫حاصل میشوند به آخذه های مشخص که در سطح حجرات التهابی مانند مکروفاز و لمفوسایت های نوع‬
‫‪ T‬ظاهرمیشوند وصل شده سبب ایجاد تغیرات ذیل میگردد‪:‬‬

‫الف‪ .‬تولید سایتوکاین ها و فکتور های نمو یی (‪ )growth factors‬مانند ( ‪transforming growht‬‬
‫‪ )facor beta‬که سبب تراکم مواد زیاد در غشای قاعدوی می گردد ‪ ،‬و ( ‪Vascular endothelial‬‬
‫‪ )growth factor‬که در آفت اوعیه شبکیه نقش دارد‪.‬‬

‫ب‪ .‬تولید رادیکال های آزاد (‪ )ROS‬در حجرات اندوتیل‪.‬‬

‫ج‪ .‬افزایش فعالیت تحثری یا لخته ساز (‪ )pro coagulant‬در حجرات اندوتیل و مکروفاژها‪.‬‬

‫د‪ .‬افزایش تکثر حجرات عضالت ملسا در اوعیه و افزایش تولید مترکس خارج الحجروی‪.‬‬

‫‪ .۲‬فعال شدن ‪:Protein Kinase C‬‬

‫این پروتین داخل حجروی توسط سویه بلند کلسیم داخل حجروی و توسط پروتین دیگری بنام (‪)DAG‬‬
‫فعال می شود‪ .‬به هر اندازه سویه گلوکوز خون بلند تر باشد این پروسه بیشتر اتفاق می افتد‪ .‬و از‬
‫تاثیرات آن تنبه تولید (‪ )Vascular endothelial growth factor‬بوده که سبب تشکل رگ های‬
‫(‪ )neovascularization‬در شبکیه گردیده و سبب آفت آن می گردد و نیز از تاثیرات آن تنبه تولید‬
‫فکتور هاییکه که فبروز را بار می آورند مانند ‪ transforming growth factor beta‬بوده و منجر‬
‫به افزیاش تارکم مترکس خارج الحجروی و محتویات غشای قاعده وی میگردند‪.‬‬

‫‪ . ۳‬در تعداد از انساج که برای اخذ گلوکوز انسولین نیاز ندارند مانند رشته های عصبی‪ ،‬لنزچشم‪ ،‬گرده‬
‫ها و رگ های خون‪ ،‬سویه گلوکوز داخل حجروی بلند رفته و توسط انزایم (‪ )Aldose reductase‬به‬
‫ساربیتول (‪ )Sorbitol‬تبدیل شده که به فرکتوز تبدیل و تجزیه میگردد‪ .‬درتجزیه آن (‪ )NADPH‬نیاز‬
‫است که برای تولید ‪ GSH‬یا (‪ )Glutathion reductase‬نیز مورد استفاده قرار میگیرد‪ .‬تولید شدن‬
‫‪ GSH‬در اکثر حجرات یکی از میکانیزم های اساسی برای تولید انتی اکسیدانت ها و خنثی سازی‬
‫رادیکال های آزاد می باشد‪ .‬با بلند رفتن سویه گلوکوز در نیورون ها و مصرف شدن ‪ NADPH‬زمینه‬
‫برای تولید رادیکال های آزاد بیشتر مساعد گردیده و سبب تخریب نیورون ها میگردد که بنام‬
‫(‪ )glucose neurotoxicity‬یاد میگردد‪.‬‬
 ‫از نظر مورفولوجی مهم تغیراتیکه در مراحل پیشرفته دیابت نوع یک و یا دو ایجاد میگرد ذیال توضیح‬
‫میگردد‪:‬‬

‫پانقراص‪:‬‬
‫کاهش تعداد و اندازه جزایر تولید کننده انسولین‪:‬‬
‫این تغیر بیشتر در دیابت نوع یک دیده میشود‪.‬‬

‫ارتشاح حجرات التهابی در جزایر‪:‬‬

‫معمول ترین حجراتیکه درین موارد دیده میشود عبارت از لمفوسایت های نوع ‪ T‬بوده و بیشتر در دیابت‬
‫نوع یک دیده میشود‪.‬‬
 ‫تراکم پروتین های غیر نورمال امایلویید‪:‬‬
‫بیشتر در مراحل پیشرفته دیابت نوع دو دیده میشود‪ .‬شروع این پروسه در عروق شعریه که از بین‬
‫حجرات میگذرند می باشد‪ .‬در مراحل پیشرفته تقریبا اکثر قسمت های جزایز را فرا گرفته و فبروز‬
‫منتشر بوجود می آورد‪ .‬تغیرات مشابه در سنین بلند نیز میتوانند بوجود بیایند که جز پروسه پیری است‪.‬‬

‫افزایش تعداد و سایز جزایر‪ ،‬خاصتا در اطفالیکه از مادران دیابتیک به دنیامی آیند‪:‬‬
‫احتماالت جزایر تولید کننده انسولین درین اطفال به پاسخ سویه بلند گلوکوز خون که از مادر سرازیر‬
‫میشود هایپرپالزی می کنند‪.‬‬

‫آفات اوعیه بزرگ ناشی از دیابت (‪)Diabetic Macrovascular Disease‬‬

‫مهم ترین نشانه آن تسریع پروسه اتیرو سکلیروز در رگ ها می باشد که شریان ابحر و سایر شریان‬
‫های با سایز متوسط و بزرگ را مصاب می سازد‪.‬‬

‫سکته قلبی ناشی از اتیروسکلروز شرایین کرونری معمول ترین دلیل مرگ در اشخاص با دیابت می‬
‫باشد‪ .‬مصابیت به گانگرین اطراف سفلی به خاطر آفت منتشر رگ های خون نزد اشخاص با دیابت ‪۱۰۰‬‬
‫مرتبه بیشتر از سایر اشخاص جامعه می باشد‪ .‬هرچند اتیروسکلروز میتواند شریان بزرگت ریوی را‬
‫مصاب بسازد ولی بیشتر پتالوجی ناشی از دیابت در گرده اوعیه کوچک ریوی و گلومیرول ها ار مصا‬
‫می سازد‪.‬‬

‫ارتیر یو وسکلروز هیالینی (‪:)Hyaline arteriosclerosis‬‬

‫آفت اوعیه ناشی از فشار بلند در اشخاصیکه دیابت دارند شدید تر می باشد‪ .‬شرایین کوچک‬
‫(‪ )arteriol‬ها به سبب تراکم ماده بدون شکل هیالینی ذخیم شده و لومن شان تنگ می شود‪ .‬این حادثه‬
‫اشخاصیکه دیابت دارند بستگی به موجودیت فشار بلند همزمان نیز ندارد‪.‬‬

‫آفات اوعیه کوچک در دیابت (‪:)Diabetic Microangiopathy‬‬

‫یکی از تغیرات معمول و اساسی در دیابت ذخیم شدن منتشر غشا های قاعده وی می باشد‪ .‬این افزایش‬
‫ذخامت بیشتردر عروق شعریه جلدی ‪ ،‬عضالت سکلیتی‪ ،‬شبکیه‪ ،‬گلومیرول کلیه و مخ کلیه دیده میشود‪.‬‬
‫به هرحال این حالت در ساختاری های غیر از رگ های خون مانند تیوبول های گرده‪ ،‬کپسول باومن ‪،‬‬
‫اعصاب محیطی و حتی پالسنتا نیز دیده میشود‪ .‬افزایش ذخامت غشا های قاعده وی بخاطر تراکم مواد‬
‫هیالینی مانند کوالجن نوع چهارم می باشد‪.‬‬
‫قابل یاد داشت می باشد که عروق شعریه باوجودیکه ذخامت غشای قاعده وی شان افزایش یافته است‬
‫قابلیت نفوذیه بیشتر دارند که منجربه برآمدن پروتین های خون به بیرون رگ ها می گردد‪.‬‬
‫آفت رگ های کوچک (‪ )microangiopathy‬زمینه ساز تاسس آفت کلیه ها‪ ،‬شبکیه و اعصاب‬
‫میگردد‪ .‬عدم کفایه گرده ها پس از سکته های قلبی دومین دلیل مرگ را در مریضان شکر تشکیل میدهد‪.‬‬
‫اختالط بیماری شکر در گرده متعدد و منتشر می باشد است‪.‬‬
 ‫اختالطات مریضی دیابت در چشم‪:‬‬

‫یکی از اختالطات خطرناک دیابت مزمن کاهش بینایی و بعضا کوری تام است‪ .‬مصاب شدن چشم ها در‬
‫دیابت میتواند به شکل آفت شبکیه ( ( ‪ ،Retinopahty‬کترکت (‪ )Catarac‬و یا گلوکوم‬
‫(‪ )Glaucoma‬باشد‪ .‬آفت در شبکیه میتواند به دو شکل ذیل باشد‪:‬‬
‫‪ .1‬آفت شبکیه غیر تکثری (‪:)Non-proliferative retinopahty‬‬
‫این حالت در بر گیرینده حاالت ذیل میتواند باشد‪:‬‬
‫( خونریزی داخل شبکیه‪ ،‬ترشحات اگزودات در داخل شبکیه‪ ،‬انیوریزم های کوچک در شبکیه‪ ،‬توسع‬
‫وریدی‪ ،‬و مهم تر از همه ذخیم شدن عروق شعریه شبکیه (‪) )microangiopathy‬‬

‫‪ .2‬آفت شبکیه غیر تحثری (‪:)Non-proliferative retinopathy‬‬

‫این آفت شامل پروسه تشکل اوعیه جدید (‪ )neovascularization‬و فبروز در شبکیه می گردد‪ .‬این‬
‫آفت سبب نتایج خطرناکتری شامل کوری می گردد ‪ ،‬خاصتا در حالتیکه آفت مکوال (‪ )macula‬را در‬
‫شبکیه مصاب بسازد‪ .‬خونریزی ناشی از تشکل اوعیه جدیده در شبکیه میتواند طبقات شبکیه را از هم‬
‫جدا نماید (‪.)retinal detachment‬‬

‫آفات عصبی مریضی دیابت‪:‬‬

‫سیستم عصب مرکزی و محیطی هردو در دیابت مصاب میشوند‪ .‬معمول ترین شکل آن مصابیت سیستم‬
‫عصبی محیطی اطراف سفلی به شکل منتاظر می شده و شامل رشته های حسی و حرکی می گردد‪.‬‬

‫سیستم عصبی خودکار نیز مصاب گردیده و با بی نظمی ها در رورده و مثانه خود را آشکار میکند‪.‬‬

‫شکل دیگر مصابیت نیورون ها به شکل تاقه یی (‪ )mononeuropathy‬می باشد که سبب وقوع آنی‬
‫حاالتی مانند برآمده گی دست و پا (‪ )footdrop‬و (‪ )wrist drop‬گردیده و گاهی هم امکان دارد که‬
‫یکی از ازواج قحفی را مصاب بسازد‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی‪:‬‬
‫تظاهرات کلینکی در جدول پایین خالصه شده است‪:‬‬
 ‫قشر غده ادرینال یا فوق الکلیه (‪:)Adrenal gland‬‬
‫غده های ادرینال یک جفت از غداوات اندوکراین می باشند که از دو قسمت قشر و مخ ساخته شده اند‪.‬‬
‫قشر غده ادرینال از سه طبقه مشخص از حجرات ساخته شده است‪ .‬در تحت کپسول غده فوق الکلیه یک‬
‫طبقه باریک بنام (‪ )zona glomerulosa‬قرار دارد‪.‬‬
‫طبقه دیگری به همین باریکی باالتر از ز مخ غده یا (‪ )medulla‬قرارد گرفته است و بنام ( ‪zona‬‬
‫‪ )reticularis‬یاد میگردد‪ .‬طبقه وسطی بین این دو الیه را بنام (‪ )zona fasciculata‬می نامند‪.‬‬
‫از طبقات قشر غده فوق الکلیه هورمون های ستروییدی ذیل تولید میشوند‪:‬‬
‫* گلوکوکورتیکویید ها (‪:)glucocorticoids‬‬
‫مهم ترین شان کورتیزول (‪ )cortisol‬بوده و از طبقه (‪ zona fasciulata‬تولید میشود‬
‫* منرالوکورتیکویید ها (‪:)mineralocorticoids‬‬
‫مهم ترین شان الدوسترون (‪ )aldosterone‬بوده و از طبقه (‪ )zona glumerulosa‬تولید‬
‫میگردد‪.‬‬
‫* سترویید های جنسی (‪:)sex steroids‬‬
‫که شامل استروجن (‪ )esterogen‬و پروجسترون (‪ )progestron‬گردیده و از طبقه ( ‪zona‬‬
‫‪ )reticularis‬تولید می شود‪.‬‬
‫مخ غده فوق الکلیه از حجرات بنام (‪ )chromaffin‬ساخته شده که کتیکول امین های مانند اپی نفرین‬
‫را تولید می کنند‪ .‬امراض قشر غده را مصاب می کنند به دو نوع فرط و تفریط فعالیت تقسیم میشوند‪.‬‬

‫فرط فعالیت قشر غده ادرینال ( ‪Adrenocortical hyperfunction‬‬

‫‪:)hyperadrenalism‬‬
‫سه سندروم متاوت زیر این عنوان تشریح شده میتواند به سبب تولید شدن غیرنورمال هورمون مشخص از‬
‫سه طبقه متفاوت قشر غده ادرینال بوجود می آید‪:‬‬

‫سندروم کوشینک (‪:)cushing syndrome‬‬

‫با تولید زیاد هورمون کورتیزول مشخص میگردد‬
 ‫فرط تولید الدوسترون (‪:)hyperadrenalism‬‬
‫با تولید زیاد هورمون الدوسترون مشخص میگردد‪.‬‬

‫سندروم جنسی ‪ -‬ادرینال (‪:)Adrenogenital or virilizing syndromes‬‬

‫با تولید هورمون های اندروجن مشخص میگردد‪.‬‬
‫از آنجا که هورمون های تولید شده از هر سبه طبقه با هم شباهت های وظیفوی دارند این سه سندروم نیز‬
‫باهم شباهت هایی دارند‪.‬‬

‫سندروم کوشینگ یا فرط تولید کورتیزول (‪:)Hypercortisolism: Cushing Syndrome‬‬

‫این سندروم به سبب سویه های بلند گلوکوکورتیکویید ها بوجود می آید‪ .‬در کلینیک بیشتر واقعات این‬
‫سندروم به خاطر تجویز گلوکوکورتیکویید بخاطر امراض مختلف بوجود می آید‪ .‬سایرحاالت اسباب‬
‫درونی دارند که ذیال ذکر می شوند‪:‬‬

‫‪ .1‬امراض ابتدایی غده های هایپوتالموس و نخامیه‪:‬‬

‫که منجربه تولید مقادیر بلند هورمون ‪ ACTH‬میگردند‪.‬‬
‫‪ .2‬تولید شدن ‪ ACTH‬به شکل اکتوپیک از تومور های که از غده نخامیه منشا نمی گیرند‪.‬‬
‫‪ .3‬تومور های ابتدایی قشر غده فوق الکلیه و ندرتا به سبب هایپرپالزی قشر فوق الکلیه‪.‬‬

‫شکل ابتدایی مریضی که آفت در غده های هایپوتالموس و نخامیه باشند با افراز زیاد هورمون ‪ACTH‬‬
‫در ارتباط می باشد و همچنان بنام ‪ Cushing disease‬یا مریضی کوشینگ نیز یاد میگردد‪.‬و ‪70‬‬
‫فیصد اساب درونی را تشکیل میدهد‪ .‬در اکثر واقعات منشا آن تومور های کوچک در غده نخامیه می‬
‫باشد‪ .‬درین حالت تحت تاثیر مقدار بلند ‪ ACTH‬در قشر غده ادرینال هایپرپالزی نودولر و منتشر بوجود‬
‫می آید‪ .‬تولید هورمون ‪ ACTH‬به شکل اکتوپیک در تعدا بیشتر از واقعات از سبب تومور های نوع‬
‫(‪ )small cell carcinoma of the lung‬می باشد‪.‬‬
‫ندرتا سندروم کوشینگ بخاطر تومور های ابتدایی قشر غده فوق الکلیه به شکل ادینوما و کرسینوما بوجود‬
‫می آید‪ .‬سندروم کوشینگ حاصله درین حاالت غیر وابسته به سویه ‪ ACTH‬می باشد‪.‬‬

‫تظاهرات کلینکی‪:‬‬
‫افزایش سویه گلوکوکورتیکویید ها سبب بوجود آوردن تغیرات مختلف میتابولیک با گذشت زمان میگردد‪.‬‬
‫فرط فشار و افزایش وزن از تظاهرات ابتدایی می باشند‪ .‬با گذشت زمان جابجایی دوباره شحمیات بدن‬
‫اتفاق افتاده و به شکل چاقی اطراف شکم (‪ )truncal obesity‬و گرد شدن روی ( ‪moon‬‬
‫‪ )shaped face‬تظاهر می کند و نیز تجمع چربی در خلف قفس سینه و گردن سبب ایجاد تظاهری‬
‫بنام (‪ )buffalo hump‬یا گردن گاومیش میگردد‪.‬‬
‫سویه بلند کورتیزول سبب اتروفی رشته های عضلی نوع (‪ )fast twitch type II‬گردیده و کتله‬
‫عضلی را کاهش میدهند و سبب ضعیفی عضالت انسی تنه مانند عضالت ران و بازو میشوند‪.‬‬
‫سویه بلند کورتیزول سبب تنبه پروسه گلوکونیوجنیز گردیده و مانع اخذ گلوکوز توسط انساج محیطی‬
‫میگردد‪ .‬که سبب افزایش سویه گلوکوز خون ‪ ،‬گلوکور ادرار و بالخره تنبه تشنگی میگردد‪.‬‬
‫تاثیرات کتابولیک مقاومت در مقابل مقاومت انسولین باالی پروتین ها سبب از بین رفتن کوالجن میگردد‪.‬‬
‫در نتیجه جلد نازک و شکنند گردیده و درآن ترکیده های آبی رنگ به شکل خطوط بوجود می آید که بنام‬
‫‪ cutaneous striae‬یاد میشوند و بیشتر در ساحه بطن موقعیت میداشته باشند‪.‬‬
‫کورتیزول تاثیرات مختلف روی میتابولیزم کلسیم نیز داشته و سبب تخریب نقطه وی استخوان و پوکی آن‬
‫یا ‪ osteoporosis‬می گردد و خطر شکستگی ها را افزایش میدهد‪.‬‬
‫گلوکورتیکویید ها پاسخ سیستم معافیتی را پایین آروده و خطر ایجاد انتانات مختلف را افزایش میدهد‪.‬‬
‫سایر تظاهرات شامل ظاهر شدن موی های اضافی روی صورت (‪ ، )Hirsutism‬بی نظمی ها در‬
‫عادت ماهوار و همچنان عالیم روانی‪-‬عصبی مانند تغیرات در خلق و خوی‪ ،‬افسرده گی‪ ،‬سایکوز واضح‬
‫می باشند‪ .‬حاالتیکه سندروم کوشینگ با افزایش تولید هورمون ‪ ACTH‬همراه باشد روی جلد پگمنت‬
‫های متعدد رنگی (‪ )skin hyperpigmentation‬نیز بوجود می آید بخاطریکه ‪ ACTH‬و‬
‫‪ MSH‬یا ‪ Melanocyte stimulating hormone‬از منشا واحد تولید میشوند‪.‬‬