Khtame Al-Nabieen Medical University

Teacher: Dr Latif Nazari MD

By: Mustafa Nazari

Yare 1400

Pharmacology ۳ ‫فارمکولوژی‬

Mustafa Nazari
Antibiotics
2/2/2021
 ‫فهرست موضوعات‬

‫صفحه‬ ‫عناوین‬

‫آنتی بیوتیک و تقسیم بندی آن ‪2........................................................................................................................................ Classification‬‬

‫آنتی بیوتیک های بیتاالکتم ‪8......................................................................................................................... Beta lactams Antibiotics‬‬

‫آنتی بیوتیک های نهی کننده سنتیز پروتئین‪32............................ Those Antibiotics which inhibits Protein synthesis‬‬

‫دواهای ضد فوالت ‪53..................................................................................................................................................... Anti Folates drugs‬‬

‫نهی کننده ‪ DNA‬جایرز ‪58......................................................................................................................... DNA Gyrase Inhibitors‬‬

‫دواهای ضد مایکوباکتریایی ‪62................................................................................................................. Antimycobacterial Drugs‬‬

‫دواهای ضد فنگس(قارچ) ‪74........................................................................................................... Anti fungus (Mycotics) Drugs‬‬

‫دواهای ضد ویروس ‪83................................................................................................................................................ Anti-Viral Drugs‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................‬‬

‫مأخذ‬

‫‪ .１‬فارمکولوژی کاتزنگ‬
‫‪ .２‬فارمکولوژی لیپنکات‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪1|Page‬‬

 ‫فارمکولوژی‬

‫آنتی بیوتیک ها ‪Antibiotics‬‬

‫آنتی بیوتیک ها‪ :‬موادی است که سبب از بین رفتن موجود زنده یعنی مایکروارگانیزم می شود‪ .‬و یا به عبارت دیگر ماده ضد مکروبی‬
‫است که به ضد باکتری ها مؤثر است و برای انواع انتانات یا عفونت ها استفاده می شود این ها ممکن است سبب از بین رفتن باکتری ها‬
‫و یا مانع نشو و نمو آنها شود‪ .‬و یا‬
‫عبارت از دواهای اند که در تداوی امراض انتانی تجویز میگردند‪ .‬این گروپ دواها سبب هالکت ویاهم توقف رشد ونمو مایکروارگانیزم‬
‫ها شده در حالیکه باالی عضویت انسان تاثیرات سمی ندارد‪.‬‬

‫اثر یا عمل آنتی بیوتیک ‪Anti-Biotics action‬‬

‫انواع آنتی بیوتیک‬

‫باکتریوسید ‪ :Bactericidal‬این گروپ دوایی سبب هالکت یا باعث از بین رفتن باکتری ها شده وتاثیرات کشنده مکروب ها‬
‫را دارند مانند پنسلین ها و سفالوسپورین ها که با ‪ ) Minimum Bactericidal Concentration ( MBC‬نشان داده‬
‫می شود‪.‬‬

‫باکتریواستاتیک ‪ :Bacterostatics‬این گروپ دوایی سبب توقف رشد و نمو یا انقسام باکتری ها میشوند با ‪MIC‬‬
‫( ‪ ) Minimum Inhibitory Concentration‬نشان داده می شود‪.‬‬
‫مانند سلفاماید ها ‪ ،‬تتراسکلین ها‪ .‬این گروپ دوایی زمینه را مساعد میسازد تا انتان منتشر نشده وسیستم دفاعی بتواند‬
‫مکروب ها را حذف نماید‬
‫بعضی دواهای باکتریو ستاتیک با دوز بلند دارای تاثیرات باکتریو سید میباشند) کلورامفنیکول(‬

‫آنتی بیوتیک وسیع الطیف ‪ :Broad Spectrum‬دواهای اند که باالی مایکرو ارگانیزم ها گرام مثبت ویک مقدار گرام منفی‬
‫تاثیر دارند مانند تتراسکلین ها ‪ ،‬آموکسی سیلین و سفالوسپورین های نسل سوم و غیره‪...‬‬
‫ضرر ‪:‬این گروپ دوایی سبب ازبین بردن فلور نارمل عضویت نیز میگردند که زمینه را برای فعالیت انتانات ثانوی مساعد میسازد‪.‬‬

‫آنتی بیوتیک طیف محدود ‪ :Narrow Spectrum‬دواهای اند باالی نوع خاص مایکرو ارگانیزم تاثیر دارند‪ .‬مانند ایزو نیازید‬
‫که صرفأ باالی مایکو باکتریم توبرکلوزس موثر است‪ .‬ویاهم امینوگالیکوزید ها که بیشتر در مقابل گرام منفی ها موثر اند‬

‫مهار یا نهی کننده گان ترکیب دیوار حجروی‪:‬‬

‫‪ ‬آنتی بیوتیک های بیتا الکتم مانند پنسیلین ها ‪ ،‬سفامایسن ها ‪ ،‬سفالو سپورین ها ‪ ،‬کارباپینم ‪ ،‬مونوباکتم‬
‫‪ ‬گلیکوپپتیدی ( وانکومایسین‪ ،‬تئیکوپالنین‪ ،‬راموپالنین‪ ،‬ریستوستین)‬
‫‪ ‬پلی پپتیدی ( باسیتراسین )‬
‫‪ ‬عوامل ضد سل ( ایزونیازید‪ ،‬اتیونامید‪ ،‬اتامبوتول‪ ،‬سیکلوسرین)‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪2|Page‬‬

 ‫آسیب به غشای حجروی ‪ :‬این گروپ دوایی سبب لیکاژ غشای حجروی شده آب ومحتویات بین الحجروی داخل حجرات‬
‫میکروبی میگردد که در نتیجه سبب هالکت حجره باکتری میشود مانند‬
‫‪ ‬لیپو پپتید ها ( انواع پلی میکسین ها ‪ ) A,B,C,D,E‬وداپتومایسین‬
‫پلی ان ها ( آمفوتریسین ‪ ،B‬نیستاتین )‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬آزول ها ( مایکونازول‪ ،‬کتوکونازول )‬
‫تری آزول ها ( فلوکونازول )‬ ‫‪‬‬

‫مهار یا نهی کننده گان ترکیب پروتئین باکتری ‪ :‬این گروپ دوا ها در اثر مداخله در ترکیب پروتین در رایبوزوم مکروب‬
‫سبب تولید پروتین های غلط شده که فعالیت های حیاتی مکروب را انجام داده نمی تواند مانند کلورامفینیکل ‪ ،‬تتراسکلین ها ‪،‬‬
‫اریترومایسن ‪ ،‬امینوگالیکوزید ها ‪ ،‬کالندامایسین‬
‫آنتی بیوتیک های موثر بر روی سنتز پروتئین‬ ‫‪‬‬

‫‪ .1‬آنتی بیوتیک های که به زیر واحد ‪ 50 S‬ریبوزوم متصل می شوند‬

‫‪ .2‬آنتی بیوتیک های که به زیر واحد ‪ 30 S‬ریبوزوم متصل می شوند‬

‫‪ .1‬آنتی بیوتیک های که به زیر واحد ‪ 50 S‬ریبوزوم متصل می شوند‬

‫‪ ‬کلرامفنیکل‬
‫‪ ‬ماکرولیدها (اریترومایسین‪ ،‬کتوالید ها ( مشتقات نیمه صناعی اریترومایسین مانند تلی ترومایسین )‪ ،‬ازیترومایسین‪ ،‬کالریترومایسین و ‪) ...‬‬
‫‪ ‬لینکوزآمیدها ( کلیندامایسین‪ ،‬لینکومایسین )‬
‫‪ ‬استرپتوگرامایسین ها ]دالفو پریستین (استرپتوگرامین ‪ ) A‬وکوینوپریستین ( استرپتو گرامین ‪ ) B‬و ترکیب دو دوای فوق با‬
‫عنوان پریستامایسین [‬

‫‪ .2‬آنتی بیوتیک های که به زیر واحد ‪ 30 S‬ریبوزوم متصل می شوند‬

‫‪ ‬آمینوگلیکوزیدها ( استرپتومایسین‪ ،‬جنتامایسین‪ ،‬آمیکاسین‪ ،‬توبرامایسین )‬
‫‪ ‬آمینوگلیکوزیدهای غیر معمول ( اسپکتینومایسین )‬
‫‪ ‬تتراساکلین ها‬
‫‪ ‬تتراساکلین های طبیعی شامل‪ :‬تتراسیکلین‪ ،‬کلروتتراسیکلین‪ ،‬دم کلوسیکلین‪،‬‬
‫‪ ‬تتراساکلین های مصنوعی شامل ‪ :‬داکسی سیکلین‪ ،‬مینوسیکلین‬
‫‪ ‬آنالوگ سنتتیک جدید تتراساکلین ها شامل ‪ :‬گالیسیل سیکلین و‪Tigecycline‬‬
‫‪ ‬اگزازولیدینون ها ( الین زوالید )‬

‫آنتی بیوتیک های موثر بر روی سنتز ‪DNA‬‬

‫‪ ‬کوئینولون ها ( نالیدیکسیک اسید )‬
‫‪ ‬فلورو کوئینولون ها ( سیپروفلوکساسین‪ ،‬اوفلوکساسین و ‪)...‬‬
‫‪ ‬مترونیدازول‬
‫کلوفازیمین‬ ‫و‬ ‫‪ ‬نووبیوسین‬
‫مصطفی نظری‬ ‫‪3|Page‬‬
 ‫مهار یا نهی کننده گان انزایم دی ان ای جایرز ‪DNA-gyrase‬‬
‫این گروپ دوایی سبب نهی انزایم توپو ایزومیراز دو باکتریایی ) ‪ ( DNA-gyrase‬وتوپو ایزومیراز ‪ 4‬سنتیز نوکلیک اسید میگردد ‪.‬که نهی‬
‫‪ DNA-gyrase‬مانع بازشدن زنجیر ‪ DNA‬میکروب میشود که برای نسخه برداری ضروری میباشد دواهای شامل این گروپ عبارت اند از‬
‫آنتی بیوتیک های که سبب مهار ‪ DNA‬جایرز می شوند‬
‫‪ ‬کوئینولون ها‬
‫‪ -‬نالیدیکسیک اسید‬
‫‪ ‬فلورکوئینولون ها‬
‫‪ -‬گاتی فلوکساسین ( از عوارض آن هایپوگلیسمی )‬
‫‪ -‬نورفلوکساسین‬ ‫‪ -‬سیپروفلوکساسین‬
‫‪ -‬لوم فلوکساسین‬ ‫‪ -‬اوفلوکساسین‬

‫مداخله کننده گان در پروسه های متابولیکی یا استقالبی باکتری‪:‬‬

‫این ادویه دارای تاثیرات آنتی میتابولیک میباشند مثل‬
‫‪ ‬سولفونامیدها‪ :‬سولفامتوکسازول‪ ،‬سولفودیازین‪ ،‬سولفاساالزین ‪ ،‬سولفامتیزول و ‪...‬‬
‫‪ ‬تری متوپریم‬
‫‪ ‬آمینوسالیسیالت سدیم‬
‫‪ ‬داپسون‬
‫‪ ‬پریمیتامین‬

‫نکات مهم در رابطه به شموتراپی ‪Some important points about Chemotherapy‬‬

‫دانش مایکروبیولوژیک ‪ :Knowledge of Microbiology‬اگر ما خواسته باشیم خوب مؤثر دوا تجویز کنیم که نیازمند داشتن‬
‫دانش مایکروبیولوژیک میباشد‪.‬‬
‫تشخیص ‪:Diagnosis‬‬
‫آنتی بایوگرام ‪:Anti bio gram‬‬
‫فکتور های مرتبط (تجربه) داکتر )‪:Factors related to the Doctors (Empirical‬‬
‫عوامل که مریض مرتبط است ‪ :Factors related to the Patients‬گرفتن دواهای ضد معافیت‪ ،‬قوی بودن سیستم معافیتی‬

‫عوامل که مؤثریت دوای را کاهش یا افزایش می دهد‪Some factors that increase the efficacy of Chemotherapy‬‬

‫‪ ‬محل انتانات یا انتان یا انتان ‪ :Infected site‬آنتی بیوتیک باید به ساحه انتان داخل شده بتواند ویا هر جای که جریان خون‬
‫بیشتر بود مؤثریت دوا نیز زیاد است مثال تانسل ها و شش ها جریان خون در شش بیشتر است مؤثریت دوا نیز در شش ها بیشتر‬
‫است‪ .‬و همچنان دوای که انتخاب گردد که باید قابلیت نفوذ به ساحه انتان را داشته باشد که این توانایی زمان محقق میشود تا‬
‫داکتر دانش کافی از فارمکوکنیتیک دوا ها داشته باشد زیرا کنیتیک دوا است که سیر وحرکت دوا را در عضویت مطالعه میکند‬
‫مثال کالندامایسین توانایی عبور از ‪ BBB‬را ندارد لذا در انتانات یا انتانات یا انتان های مغزی تجویز نمیگردد ویاهم اریترومایسن از‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪4|Page‬‬

 ‫طریق تیبول های کلیوی بیشتر اطراح میگردد بنأ در ‪ UTI‬نباید تجویز گردند‪ .‬اگر دوا به اعضای که دارای اروا کمتر است نرسد‬
‫تاثیرات فارمکولوژیک خودرا اعمال نموده نمی تواند بنابرین این چنین دوا ها با دوز بیشتر ویاهم به صورت موضعی تطبیق میگردند‪.‬‬

‫‪ ‬غلظت دوا ‪ :Drug concentration‬ادویه باید به یک غلظت مؤثر در ناحیه ایجاد شود‪ .‬مثال تجویز دوا سه وقت در روز ‪ 1x3‬و‬
‫یا کاهش دوز دوا توسط مریض‪.‬‬
‫‪ ‬سیستم دفاعی ‪ :Defense mechanism‬باال بودن سیستم دفاعی ضرورت مریض را به آنتی بیوتیک کاهش میدهد‬
‫‪ ‬سینرجیزم ‪ :Synergism‬بعضی دوا ها با هم دیگر کمک کننده است که اثر یک دیگر ار تقویت می کند‪.‬‬
‫‪ ‬مقاومت دوایی ‪ :Resistance‬که باکتری در مقابل دوا مقاوم شود‪.‬‬

‫مقاومت میکروبی‪ :‬مقاومت در مقابل ادویه ضد مکروبی عبارت از عدم جواب یک میکروب در مقابل یک انتی بیوتیک میباشد‬
‫طوریکه قبال همان میکروب در مقابل چنین انتی بیوتیک با غلظت تداوی کننده تلف ویا نشو نمای آن متوقف میگردید‬
‫استعمال بیجا و نامناسب سبب ایجاد مقاومت میکروبی میشود‬
‫میکانیزم های ایجاد مقاومت‬
‫تولید انزایمی) بیتاالکتاماز توسط ستافیلوکوک ها(‬ ‫‪‬‬
‫کاهش قابلیت نفوذیه به مقابل انتی بیوتیک‬ ‫‪‬‬
‫تغیر در عضو هدف ) نصب دوا در قسمت غیر هدف ( مثال نصب نشدن امینوگالیکو زید ها در قسمت ‪ 30 S‬رایبوزوم‬ ‫‪‬‬
‫تغیر مسیر متابولیکی تولید فولیک اسید توسط مکروب از طریقه های دیگر‬ ‫‪‬‬

‫مقاومت طبیعی‪ :‬درصورتیکه انتان در مقابل دوا جواب ندهد که دلیل آن فقدان انزایم و یا مکان خاص مکروب است که دوا با آن وصل‬
‫گردد مثال باسیل های گرام منفی که در مقابل پنیسیلین حساس نمی باشند و این مقاومت از نظر کلینیکی مهم نمی باشد زیرا دواهای‬
‫حساس به مقابل گرام منفی ها موجود میباشد‪.‬‬
‫مقاومت کسبی‪ :‬مقاومت است که قبأل مکروب در مقابل انتی بیوتیک حساس بود ولی حاال در مقابل آن مقاومت نشان میدهد که این‬
‫مقاومت از نظر کلینیکی یک مشکل عمده محسوب میگردد مقاومت کسبی باکتری ها ناشی از تغیرات در ‪ DNA‬میکروب بوجود می آید‬
‫این تغیرات ناشی از دو علت عمده میباشد – ‪ 1‬میوتیشن ‪ 2 -‬انتقال جین ها‬

‫جلوگیری از بروز مقاومت‬

‫انتی بیوتیک ها زمانی تجویز گردد که الزمی باشد‬ ‫‪‬‬
‫انتخاب یک انتی بیوتیک حساس در یک واقعه میکروبی‬ ‫‪‬‬
‫دوز مناسب انتخاب شده ‪ ،‬و کورس تداوی تکمیل گردد‬ ‫‪‬‬
‫درصورت مریضی که در آن امکان موجودیت چند انتان باشد از اشتراک انتی بیوتیک ها استفاده گردد و یاهم در یک تعداد‬ ‫‪‬‬
‫واقعات مشخص مانند توبرکلوز‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪5|Page‬‬

 ‫دوام تداوی‪:‬‬
‫بعضی از امراض دوره تداوی تعین شده دارند در حالیکه یک تعداد بیشتر امراض دوره های تداوی متفاوت دارند و دوزاژ دوا ها نظر به شدت‬
‫و نوع انتان تعین میگردد مثال تداوی توبرکلوز ‪ ،‬محرقه دارای تداوی معین در حالیکه تداوی روماتیزم دومدار میباشد‪ .‬تداوی یا تعین دوز‬
‫درامراض انتانی حد اقل سه روز بعد از رفع انتان میباشد دوره کوتاه تر از این سبب ایجاد مقاومت میکروبی در مقابل دوا میشود‪.‬‬
‫مقدار کافی انتی بیوتیک‪ :‬غرض حصول نتایج قناعت بخش باید دوز دوا به صورت مؤثر تعین گردد توصیه دوز های کم سبب ایجاد‬
‫مقاومت مکروبی میگردد انتی بیوتیک ها نباید با وسایل خانه گی تجویز گردند ‪ SUS‬ها قبل از استفاده شور داده شوندانتی بیو تیک ها‬
‫نباید خود سرانه قطع شوند‪.‬‬

‫اثرهم افزایی ( ‪ ) Synergistic effects‬یا افزایشی ( ‪) Additive‬‬

‫ترکیب دو آنتی بیوتیک که منجر به افزایش فعالیت باکتریسیدال هنگام استفاده آنها ازیکدیگر ( درمقایسه با فعالیت هر یک از آنها ) گردد‬
‫مثل‬
‫‪ -‬کوآموکسی کالو ( ترکیب آموکسی سیلین با کالوالنیک اسید )‬
‫‪ -‬کتریموکسازول ) ‪ ]( SXT‬ترکیب تری متو پریم )‪ +(TMP‬سولفا متوکسازول )‪)SMX‬‬
‫‪ -‬پریستامایسین ( ترکیب کوئینوریستین ‪ +‬دالفپریستین )‬
‫‪ -‬آمپی جنتا ]تجویز همزمان آمپی سیلین با جنتامایسین ( آمینوگلیکوزید ) [‬

‫اثرضد هم ( ‪) Antagonistic effects‬‬

‫تجویزدوآنتی بیوتیک که یکی اثر دیگری را مهار کند مانند تجویز ایمی پنم با یک سفالکسین ( ایمنی پنم انزایم بتا الکتاماز کروموزومی‬
‫کالس ‪ 1‬را القاء که این بتا الکتاماز سبب مهارسفالکسین می شود‪).‬‬
‫ویا معموال درتجویز یک باکتریواستاتیک ( کلرامفنیکل ) با یک باکتریسیدال ( آمپی سیلین‪ ،‬پنی سیلین )‬
‫کلرامفنیکل سبب مهار و تکثیر باکتری و همچنینن سنتز دیواره حجروی می شود که آمپی سیلین نمی تواند روی دیواره حجروی‬
‫تاثیر بگذارد و باکتری را ازبین ببرد‪.‬‬

‫دسته بندی دوا ها در حاملگی‪:‬‬

‫در حامله گی‪ ،‬دواها را در کتگوری های ‪ A,B,C,D,X‬قرار می دهند‪ .‬کتگوری ‪ A‬دوایی است که مشکلی ایجاد نکرده است؛ دواهای‬
‫کمی در این کتگوری قرار می گیرند‪ .‬کتگوری ‪ B‬دواهایی است که در حیوانات تراتوژن بوده است ولی اثبات شده که در انسان نیست‬
‫یا اینکه در حیوان تراتوژن نبوده و در انسان هم اطالعاتی در دسترس نیست‪ .‬کتگوری ‪ :C‬دواهایی که در حیوان تراتوژن بوده و در‬
‫انسان اطالعات کافی در دسترس نیست(کتگوری‪ ،A,B‬مجازند اما ‪ C‬تنها با تشخیص پزشک تجویز می شود)‪ .‬کتگوری ‪ :D‬مطالعات‬
‫نشان داده در انسان تراتوژن بوده است اما در موارد مرگ و زندگی‪ ،‬نفع دوا بیش از ضرر آن است و اگر جان مادر در خطر باشد داکتر‬
‫این خطر را می پذیرد و آن را تجویز می کند‪ .‬کتگوری ‪ :X‬به شدت تراتوژن است به طوری که اگر به دوایی در این دسته نیازمند است‬
‫باید سقط کند‪ .‬بنابراین باید در نظر داشت هر دوایی که از پالسنتا عبور کند لزوما برای جنین مشکل ایجاد نمی کند؛ در ضمن کتگوری‬
‫ها اکثرا بر اساس اطالعات حیوانی به دست آمده و ‪ % 100‬نتایج آن در انسان درست نیست‪ .‬اطالعات مربوط به کتگوری هر دوا در‬
‫حامله گی را می توان در اینترنت پیدا کرد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪6|Page‬‬

 Antibiotics ‫آنتی بیوتیک ها‬
Contents ‫موضوعات‬

Beta lactams ‫ بیتاالکتم‬

Tetracycline…. ‫ تتراسایکلین‬

Amino glycosides (Streptomycin's) )‫ امینوگالکوزید ها (ستروپتومایسین‬

Salphonamides and Quinolones ‫ سلفونامید ها و کینولون ها‬

Anti – Mycobacterium ‫ ضد مایکوباکتریوم یا توبرکلوز‬

Anti – fungal ‫ ضد فنجی ها‬

Anti – protozoal ‫ ضد پرازیت ها‬

Anti – helmentics ‫ ضد کرم ها‬

Antibiotics ‫آنتی بیوتیک ها‬

Quinolones
Sulfonamides β-Lactam Tetracyclins Macrolides Aminoglycosides
Fluro-Quinolones

Nalidixic a
Sulfamethoxazole Penicillin Doxycyclin Erythromycin Streptomycin
( 1 st Gen. )

Sulfadiazine Enoxacin Ampicilin Minocycline Azithromycin Neomycin

Sulfametho +
Norfluxacin Amoxycylin Methacycline Clarithromycin Gentamycin
Trimethoprim

Other Ciprofluxacin Cephalosporins Cholortetracycline Clindamycin Kanamycin

Levo-Fluxacin Other Tetracycline Others

Ofluxacin Others

‫مصطفی نظری‬ 7|Page

 ‫آنتی بیوتیک های بیتاالکتم ‪Beta lactams Antibiotics‬‬

‫این گروه از آنتی بیوتیک به دلیل داشتن یک حلقه ‪ ۴‬ضلعی بیتاالکتام که در فعالیت ضد میکروبی آن نقش دارد‪ ،‬به این نام یاد می‬
‫شود‪ .‬حلقه برای اثبات وبروز عملکرد آنتی باکتریال ضروری است‪ .‬هم چنین دارای حلقه تیازولیدینی و ‪ Side chain‬هستند که می‬
‫تواند فراورده های مختلف بسازد‪.‬‬

‫شامل آنتی بیوتیک های ‪Includes‬‬

‫‪ ‬پنی سیلین ها ‪Penicillins‬‬

‫‪ ‬سفالوسپورین ‪Cephalosporins‬‬
‫‪ ‬مونوباکتم ‪Monobactams‬‬
‫‪ ‬کارباپنم ها ‪Carbapenems‬‬

‫پنی سیلین ها ‪Penicillins‬‬

‫این ترکیبات دارای حلقه بیتاالکتام (بخش ‪ )B‬و چند زنجیره جانبی هستند‪ .‬به عالوه یک حلقه ‪ ۵‬ضلعی تیازولیدینی (بخش ‪ )A‬به‬
‫نام ‪ -6‬آمینو پنی سیالنیک اسید ‪ 6-Aminopenicillanicacid‬نیز دارند ازجمله انتی بیوتیک های مهم میباشد که از فنگس‬
‫‪ Penicillium chrysogenum‬به دست می آید‪.‬‬

‫کاتزونگ‪ :‬حلقه بیتا الکتام یک گروه امینی نوع دوم را حمل می کند‪ .‬وجود هسته ‪( 6-Aminopenicillanicacid‬حلقه های ‪A‬‬
‫و ‪ )B‬در تمامی این ترکیبات برای فعالیت بیولوژیکی آن ضروری بوده و تعیین کننده ویژگی های ضد میکروبی ترکیب است‪.‬‬

‫طبقه بندی ‪Classification‬‬

‫پنی سیلین ها ‪ 3‬گروه دارند‪.‬‬

‫در هرگروه ترکیباتی وجود دارد که در برابر اسید معده پایدار است‪.‬‬
‫نظیر‪ :‬پنی سیلین‪ ،V‬دی کلوگساسیلین و آموکسیلین‬
‫‪ .1‬پنی سیلین ها ( به عنوان مثال‪ ،‬پنی سیلین ‪)G‬‬

‫‪ .2‬پنی سیلین های ضد استافیلوکوک ( به عنوان مثال نفسیلین)‬

‫‪ .3‬پنی سیلین های وسیع الطیف ( آمپی سیلین و پنی سیلین ضد سودومونایی)‬

‫حلقه بیتاالکتام حلقه فعالی است که در اتصال به آخذه آنتی بیوتیک یعنی )‪ PBP (Penicillin Binding Protein‬مؤثر بوده و بنابر‬
‫این حفاظت از این حلقه ضروری است‪ .‬این حلقه در مجاورت یا نزدیکی با اسید معده تجزیه شده و اثر خود را از دست می دهد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪8|Page‬‬

‫میکانیزم تاثیر ‪ :Mechanism of action‬پنی سیلین ها سبب از بین رفتن دیوار حجروی باکتری ها شده و دارای تاثیر‬
‫باکتریوسید میباشند ‪.‬دیوار حجروی در باکتری ها به حجرا ت باکتریایی شکل داده و مانع لیز حجره در فشار بلند آزموتیک میگردند‬
‫دیوار حجروی پولیمر پپتیدوگالیکان ‪ ،‬یک پولیمیر پیچیده و دارای اتصال متقاطع با چندین پولی سکراید و پولی پپتاید است ‪ .‬پولی‬
‫سکراید حاوی قند های امینی ‪ - N‬اسیتایل گلوکوز امین و ‪ – N‬اسیتایل مورامیک اسید بصورت یکی در میان میباشد ‪.‬یک پپتاید‬
‫‪ 5AA‬به قند ‪ – N‬اسیتایل مورامیک اسید متصل میشود که این پپتاید به ‪ – D‬االنین ‪ – D‬االنین ‪ D-Ala & D-Ala‬ختم میشود‬
‫‪.‬پروتین های پیوند شده به پنیسیلین ) ‪ ( PBPs‬وصل شده و عمل ترانس پپتیداز را کتالیز میکند‪.‬‬
‫که در آن االنین نهایی بر داشته میشود تا باعث پیوند متقاطع باپپتاید مجاور گردد به این ترتیب جدار حجره باکتریایی مقاومت پیدا‬
‫میکند ‪.‬انتی بیوتیک های بیتا الکتام از نظر ساختمانی مشابه سب ستریت پپتاید به ‪ – D‬االنین ‪ – D‬االنین ‪D-Ala & D-Ala‬‬
‫هستند ومیتوانند بجای آن با ‪ PBPs‬پیوند کواالنسی برقرار کنند به تعقیب این اتصال واکنش ترانس پپتیداز نهی میگردد وساخت‬
‫پپتیدو گالیکان متوقف میگردد و غشای حجروی باکتری پاره شده ومایعات داخل حجره شده وحجره تغیر شکل داده و از بین میرود‪.‬‬

‫باکتری گرم منفی و گرم مثبت‬

‫فرق بین باکتری گرم منفی و گرم مثبت‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪9|Page‬‬

 ‫واحد پنی سیلین ‪: Penicillin Unite‬میزان فعالیت پنی سیلین ‪ ،G‬در اصل بصورت واحد تعریف شده است‬

‫کریستال سدیم پنیسیلین ‪ G‬در هر ‪ ،mg‬محتوی ‪ 1600‬واحد است‪.‬‬

‫) ‪ ( 0,6 micro gram‬و ) ‪( 0,6 gram Penicillin = 1 million penicillin‬‬

‫تقسیم بندی پنی سیلین ها‬

‫مقاومت ‪Resistance‬‬
‫مقاومت نسبت به پنی سیلین ها و سایر بتاالکتام به یکی از این چهار مکانیسم مربوط می باشد‪.‬‬
‫‪ .1‬غیرفعال شدن آنتی بیوتیک توسط بتاالکتاماز ( گرم مثبت و گرم منفی )‬

‫‪ .2‬تغییر در ‪ PBP‬های هدف به حالتی که میلی اتصال به پنی سیلین ها نداشته باشد ( گرم مثبت و گرم منفی )‬

‫‪ .3‬اختالل در نفوذ دوا به ‪ PBP‬های هدف یا کاهش ورود دوا به حجره ( فقط گرم منفی )‬

‫‪ .4‬پس زدن یا انتشار بخاطر وجود پمپ خارج کننده آنتی بیوتیک به بیرون (فقط گرم منفی )‬

‫موارد ‪ ۳‬و ‪ ۴‬باید همزمان رخ دهد که ایجاد مقاومت کند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪10 | P a g e‬‬

 ‫تقسیم بندی پنی سیلین ها و فارماکوکینتیک‬

‫مقاومت به‬ ‫جذب‬

‫باکتری های موثر‬ ‫نام دوا‬ ‫دسته‬
‫بتاالکتاماز‬ ‫خوراکی‬
‫بیشتر گرم مثبت ها شامل استرپتوکوک‬
‫‪ ،‬پنموکوک‪ ،‬استافیلوکوک و انتروکوک‬ ‫خیر‬ ‫خیر‬ ‫‪G‬‬ ‫پنی سیلین‬
‫کلستریدیوم پرفرنژنس گرم منفی ها‪:‬‬
‫گونو و مننگو کوک‬

‫روی اسپیروکت ها مانند عامل سفلیس‬ ‫خیر‬ ‫بله‬ ‫‪V‬‬ ‫پنی سیلین‬
‫یا ترپونما پالیدوم‬

‫استافیلوکوک ها‬ ‫بله‬ ‫خیر‬ ‫متی سیلین (استفاده نمی‬

‫ضد استافلوکوک‬
‫‪MRSA (Methicillin Resistant‬‬ ‫شود)‬
‫)‪staphylococcus aureus) (NO‬‬
‫بله‬ ‫بله‬ ‫اوگزاسیلین‬
‫‪MSSA (Methicillin‬‬
‫‪susceptible staphylococcus‬‬
‫)‪aureus) (yes‬‬
‫بله‬ ‫خیر‬ ‫نفسیلین‬

‫آمپی سیلین‬
‫طیف پنی سیلین ‪ + G‬طیف‬

‫آمینو پنی سیلین‬

‫بله‬

‫پنی سیلین های با طیف گسترش یافته‬

‫بهتر روی گرم منفی ها مثل‬ ‫خیر‬ ‫آموکسی سیلین‬
‫باسیل های گرم منفی‬ ‫عالی‬

‫طیف آمینوپنی سیلین ها ‪+‬‬ ‫خیر‬ ‫خیر‬ ‫کربوکسی پنی سیلین‬

‫ضد سودوموناس‬

‫پسودوموناس ‪ +‬انتروباکتر ها ‪+‬‬

‫پروتئوس ها‬ ‫خیر‬ ‫خیر‬ ‫اوریدو پنی سیلین‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪11 | P a g e‬‬

 ‫فارماکوکینتیک‬

‫جذب دواهای خوراکی پنی سیلین ها در جدول صفحه قبل توضیح داده شده پنی سیلین ‪ PE‬جی توسط سیستم هضمی تخریب‬
‫میگردد ‪.‬غذا جذب ‪ PE‬هارا مختل میسازد ‪.‬از ‪ BBB‬به راحتی عبور نمی کند اما غلظت مناسب را در ‪ CSF‬تشکیل داده میتواند بنأ‬
‫در تداوی التهاب سحایا استفاده میگردد ‪.‬ازطریق کلیوی اطراح میگردد ‪.‬پروبنسید دوام تاثیر آن را بیشتر میسازد‪ .‬و البته جذب‬
‫دوایی پنی سیلین های خوراکی مختلف بسیار متفاوت است که وابسته به پایداری در مقابل اسید و اتصال به پروتئین دارد‪ .‬جذب اکثر‬
‫پنیسیلین های خوراکی(به استثنای آموکسی سیلین) توسط غذا مختل میشود‪( .‬توصیه‪ :‬مصرف‪2-1 ،‬ساعت قبل یا بعد غذا)‬
‫دیکلوکساسیلین‪ ،‬آمپی سیلین و آموکسی سیلین نسبت به اسید پایدار بوده و به خوبی جذب میشود‪.‬‬
‫جذب بیشتر پنی سیلین ها پس از تزریق‪ ،‬سریع و کامل است ( به دلیل درد و التهاب موضعی‪ ،‬نوع ‪ IV‬ارجح است)‬
‫مقدار کمی از دوا در خون به فرم آزاد دیده میشود‪ .‬مابقی متصل به پروتئین هستند‪.‬‬
‫‪ PE‬پروکاین دارای تاثیر ‪ 12‬الی ‪ 24‬ساعت بوده در حالیکه یک زرق بنزاتین پنیسیلین برای ‪ 28‬روز کافی میباشد‬
‫پنی سیلین بنزاتین و پروکائین پنیسیلین = دیرجذب = حضور به مدت طوالنی در خون و نسج ها تزریق ‪2/1 IM‬میلیون واحد از‬
‫بنزاتین پنی سیلین = ‪10‬روز غلظت سرمی باالی ‪ = 0/02mcg/ml‬تداوی انتانات یا انتانات یا انتان استرپتوکوک بتاهمولیتیک‬
‫پس از ‪ 3‬هفته = غلظت باالی ‪ = 0/003mcg/ml‬پیشگیری از انتانات یا انتان بتاهمولیتیک استرپتوکوکی‬
‫غلظت پنی سیلین در بیشتر نسج ها معادل میزان سرمی آن است‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ 3-15%‬از مقدار سرمی پنی سیلین‪ ،‬به داخل خلط و شیر ترشح میشود‬ ‫•‬
‫میزان نفوذ به داخل چشم‪ ،‬پروستات و ‪ CNS‬کم است ( اما در مننژیت باکتریایی‪ ،‬تزریق روزانه ‪ 24-18‬میلیون واحد‪ ،‬سویه‬ ‫•‬
‫های حساس پنوموکوک و مننگوکوک را میکشد)‬
‫پنی سیلین به سرعت توسط کلیه ها ترشح میشود‪( .‬مقدار ناچیزی توسط سایر راه ها) = در نارسایی کلیه نیاز به تنظیم دوز‬ ‫•‬
‫است‪.‬‬
‫اشکال فمی آن در انتانات خفیف استفاده میگردد حساسیت از بابت استفاده اشکال زرقی آن مشاهده میگردد‬ ‫•‬
‫راه اصلی پاک شدن نفسیلین‪ ،‬ترشح صفراوی است‪.‬‬ ‫•‬
‫اکساسیلین ‪ ،Oxacillin‬دیکلوکزاسیلین ‪ Dicloxacillin‬و کلوکساسیلین ‪ Cloxacillin‬از هر دو مسیر کلیوی و صفراوی‬ ‫•‬
‫دفع میشوند = در نارسایی کلیه نیازی به تنظیم دوز نیست‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪12 | P a g e‬‬

 ‫استعمال کلینیکی ‪Clinical Usage‬‬
‫به جز آموکسی سیلین خوراکی‪ ،‬پنیسیلین ها باید ‪2-1‬ساعت قبل یا بعد غذا داده شود‪.‬‬
‫علت‪ :‬کاهش اتصال پنیسیلین به پروتئینهای موجود در غذا و یا غیرفعال شدنشان با اسید‬

‫انتانات ‪ : Orodental‬در مقابل یک تعداد آیروبیک ها و آنایروبیک ها مؤثر میباشد بنأ در بسیاری انتانات جوف دهن و دندان مفید است‬
‫انتانات پنوموکوکال ‪ :‬هرگاه عامل نومونیا پنوموکوکس ها باشند ویاهم سبب مننژیت ویا استیو میالیت گردند ‪ PE‬ها انتخابی اند‪.‬‬
‫انتانات سترپتوکوکال فارنجیت ‪ ،‬سینوزیت ‪ ،‬پنومونی ‪ ،‬مننژیت ‪ ،‬اندوکاردیت ناشی از کوکس ها با ‪ PE‬تداوی میگردند و اگر عامل اندوکاردیت‬
‫سترپتوکوکس ویریدانس باشد با دوز بلند ‪ + PE‬یک امین گالیکوزید تداوی شود‪.‬‬
‫انتانات مننگوکوکال ‪ :‬در تمام انتانات که عامل آن مننگوکوکال باشد ‪ PE‬مؤ ثر است‪ .‬چون ستافیلوکوک ها مولد بیتالکتماز اند باید از‬
‫‪ PE‬های مقاوم به این انزایم استفاده گردد‪.‬‬
‫سفلیس‪ :‬با پروکاین ‪ PE‬برای مدت ‪ 10‬روز تداوی میگردد‪.‬‬
‫دیفتری‪ :‬توسط ‪ PE‬تداوی ناقلین صورت میگیرد‪.‬‬
‫انتانات انایروبیک‪ :‬آبسه های دماغی ‪ ،‬انتانات جوف فم ودندان با ‪ PE‬بهتر تداوی میشوند‪.‬‬
‫اکتینو مایکوزس‪ :‬در تمام اشکال آن ‪ PE‬ها دوای انتخابی است‪.‬‬
‫تیتانوس وگازگانگرین‪ :‬انتی توکسین تداوی تیتانوس بوده و ‪ PE‬دوای ضمیموی است‪.‬‬
‫انترکس وانتانات لیستریایی‪ :‬پنیسیلین ها دوای مؤثر اند‪.‬‬

‫بسته به نوع ارگانیسم‪ ،‬محل و شدت انتانات یا انتان‪ ،‬دوزهای موثر بین ‪24-4‬میلیون واحد روزانه طی ‪ 6-4‬نوبت تزریق وریدی میباشد‪.‬‬
‫پنیسیلین‪ ،V‬شکل خواکی پنیسیلین است‬
‫به دلیل ‪( Bioavailability‬میزان جذب دوا در خون)‪ ،‬ضعیف و نیاز به دوز تجویزی ‪ 4‬مرتبه در روز و نیز طیف اثر محدود‪ ،‬تنها در‬
‫انتانات یا عفونت های کوچک کاربرد دارد‪.‬‬

‫در سایر موارد آموکسی سیلین توصیه میشود‪.‬‬

‫پنیسیلین بنزاتین و پنیسیلین‪ G‬پروکایین‪ ،‬در تزریق عضالنی اثری ضعیف اما طوالنی دارند‬

‫یکبار تزریق ‪ 1200000‬واحد از پنیسیلین بنزاتین‪ ،‬تداویی موثر برای فارنژیت استرپتوکوکی بتاهمولیتیکی است‪ .‬تا ‪4-3‬هفته از‬
‫انتانات یا عفونت جلوگیری میکند‪.‬‬

‫پنیسیلین ‪ G‬بنزاتین‪ 24000000 ،‬واحد یکبار در هفته به مدت ‪4-3‬هفته در تداوی سیفلیس مفید است‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪13 | P a g e‬‬

 ‫پنیسیلینهای مقاوم به بتاالکتامازهای استافیلوکوکی‬

‫‪ ‬متسیلین ‪Methicillin‬‬
‫‪ ‬نفسیلین ‪Nafcillin‬‬
‫‪ ‬پنیسیلین های ایزوکسازولیل‬

‫مفید برای‪ :‬استافیلوکوکهای حساس به پنیسیلین و نیز پنوموکوکهای حساس‬

‫یک پنیسیلین ایزوکسازولیل مانند اکساسیلین‪ ،‬کلوگساسیلین یا دیکلوکساسیلین ‪ 5/0-25/0‬گرم خوراکی هر ‪6-4‬ساعت (‪15-‬‬
‫‪ 25mg/kg/dose‬برای بچه ها) در تداوی انتانات یا انتانهای مالیم موضعی استافیلوکوکی مناسب است‪.‬‬

‫این آنتی بیوتیک ها نسبت به اسید مقاوم است و ‪( Bioavailability‬میزان جذب دوا در خون)‪ ،‬قابل قبول دارند‪.‬‬

‫غذا در جذب تداخل دارد ( یک ساعت قبل و بعد غذا مصرف نشود)‬

‫در انتانات شدید و سیستمیک استافیلوکوکی ‪ ،8-12g/dl‬اکساسیلین یا نفسیلین به صورت انفیوژن مداوم ‪ 1-2g‬هر ‪6-4‬ساعت‬
‫تجویز میشود‪( .‬برای اطفال ‪)50-100mg/kg/day‬‬

‫پنیسیلینهای وسیع الطیف‬

‫‪ ‬آمینوپنی سیلین ها ‪Amino Penicillin‬‬

‫‪ ‬کربوکسی پنی سیلین ها ‪Carboxy Penicillin‬‬
‫‪ ‬یورئیدوپنی سیلین ها ‪Ureidopenicillin‬‬

‫• فعالتر از پنی سیلین ها مانند پنیسیلین‪ G‬توسط بسیاری از بتاالکتامازها غیرفعال میشود‬

‫• آمینوپنی سیلین ها‪ ،‬آمپی سیلین و آموکسی سیلین به صورت خوراکی بهتر جذب میشوند‬

‫• ‪250-500‬میلیگرم از آموکسی سیلین روزانه ‪3‬بار‪ ،‬معادل همان مقدار‪ ،‬آمپیسیلین ‪4‬مرتبه در روز است‬

‫• بصورت خوراکی در انتانات یا انتانهای مجاری ادراری ‪ ،UTI‬سینوزیت‪ ،‬اوتیت ‪ Otitis‬و انتانات یا انتانهای نواحی‬
‫تحتانی سیستم تنفسی‪ .‬محرقه‪ .‬سپتیسیمی ناشی از انتانات گرام منفی‪ .‬انتانات دندان تجویز میشود‪.‬‬

‫آمپیسیلین با دوز ‪ ،4-12 g/day‬وریدی جهت تداوی انتانات یا انتانهای شدید ناشی از‪:‬‬

‫ارگانیسم های حساس به پنیسیلین از جمله باکتریهای بیهوازی‪ ،‬انتروکوکها‪ ،‬لیستریامونوسیتوژن و سویه های بتاالکتاماز‬
‫است‪.‬‬ ‫مفید‬ ‫سالمونال‬ ‫و‬ ‫‪e-coli‬‬ ‫های‬ ‫گونه‬ ‫چون‬ ‫باسیلهایی‬ ‫و‬ ‫منفی‬ ‫گرم‬ ‫کوکسیهای‬ ‫منفی‬
‫آمپیسیلین‪ ،‬آموکسیسیلین و تتراسایکلین و پیپراسیلین نیز میتوانند در ترکیب با یکی از مهارکننده های بتاالکتاماز نظیر کالووالنیک‪،‬‬
‫سولباکتام یا تازوباکتام مصرف شود‪ .‬که باعث افزایش طیف فعالیت اش می شود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪14 | P a g e‬‬

 ‫پنی سیلسن ‪ PE‬های نیمه ترکیبی‬
‫‪ ‬پنسیلین ‪ Penicillin V‬یا فینوکسی میتایل پنیسیلین ‪ :‬به مقابل اسید معده مقاوم بوده و در انتانات خفیف تا متوسط مانند‬
‫فارنجیت ‪ ،‬سینوزیت وانتانات دهن که عامل آن سترپتوکوکس ها باشد استعمال میگردد‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪Side effects‬‬

‫پنیسیلینها حقیقتا بدون عارضه هستند‬ ‫•‬

‫بیشتر عوارض آنها ناشی از افزایش حساسیت است‬ ‫•‬
‫تمام پنیسیلینها حساسیت زایی و واکنش زایی متقاطع دارند‬ ‫•‬
‫به دلیل خطر بروز آنافیالکسی‪ ،‬پنیسیلین باید با دقت تجویز شود‬ ‫•‬

‫واکنشهای آلرژیک شامل‪ :‬شاک آنافیالکتیک ( بسیار نادر‪ -‬در کمتر از ‪ %05/0‬از دریافت‬ ‫‪‬‬
‫کنندگان)‪ .‬واکنشهای نوع مریضی سرم که امروز نادرند شامل‪ :‬کهیر ‪ ،Urticria‬تب‪ ،‬اذیمای‬
‫مفاصل‪ ،‬اذیما‪ ،‬خارش شدید‪ ،‬اختالل تنفسی (‪7‬تا‪ 12‬روز بعد از مصرف) بثورات جلدی‪ .‬زخمهای‬
‫دهانی‪ ،‬تب‪ ،‬نفریت بینابینی‪ ،‬ائوزینوفیلی‪ ،‬آنمی همولیتیک‬
‫در صورت حساسیت‪ ،‬میتوان سایر دواها را جایگزین کرد‬

‫اما در صورت ضرورت ( تداوی اندوکاردیت انتروکوکی یا نوروسیفلیس در یک مریض حساس‬

‫به پنیسیلین)‪ ،‬حساسیت زدایی با افزایش تدریجی دوز پنیسیلین قابل انجام است‪.‬‬

‫در مریضان دچار نارسایی کلیه‪ ،‬دوزهای باالی پنیسیلین= امکان تشنج وجود دارد‬ ‫‪‬‬
‫نفسییلین= نوتروپنی‬ ‫‪‬‬
‫اکساسیلین= هپاتیت‬ ‫‪‬‬
‫متی سیلین= نفریت بینابینی‬ ‫‪‬‬
‫دوزهای باالی پنی سیلین بصورت خوراکی‪ :‬ناراحتی هضمی خصوصا دل درد‪ ،‬حالت تهوع‪،‬‬ ‫‪‬‬
‫اسهال و استفراغ‬
‫آمپی سیلین= کوالیت سودوممبرانوس‬ ‫‪‬‬
‫آمپی سیلین و آموکسی سیلین = رش های جلدی‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪15 | P a g e‬‬

 ‫پنی سیلین ها‬

‫جاهای خالی برای نوشتن تکرار دوا است تا این که ذهن نشین شود‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫پنی سیلین (وریدی) ‪Penicillin G‬‬

‫‪…………………………………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫پنی سیلین (خوراکی) ‪Penicillin V‬‬
‫‪……………………………………………………………………………………………………….........‬‬
‫‪‬‬ ‫متی سیلین (وریدی) ‪Methicillin‬‬
‫………………………………………………………………………………………………‪…………….‬‬
‫‪‬‬ ‫اکساسیلین (وریدی) ‪Oxacillin‬‬
‫‪…………………………………………………………………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫نفسیلین (وریدی) ‪Nafcillin‬‬
‫……………………………………………………………………‪……………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫آمپی سیلین (خوراکی) ‪Ampicillin‬‬
‫…………………………………………………………………‪………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫آموکسی سیلین (خوراکی) ‪Amoxicillin‬‬
‫……………………………………………………………‪……………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫کلوکزاسیلین ‪Cloxacillin‬‬
‫………………………………………………………………………‪…………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫دکلوکزاسیلین ‪Dicloxacillin‬‬
‫…………………………………………………………‪………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫کربوکسی پنی سیلین ‪Carboxy Penicillin‬‬
‫……………………………………………‪……………………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫یوریدو پنی سیلین ‪Ureidopenicillin‬‬
‫………………………………‪…………………………………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫کاربینی سیلین ‪Carbenicillin‬‬
‫…………………………………………………………………‪………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫تیکارسیلین ‪Ticarcillin‬‬
‫…………………………………………………………………………‪………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫پیپرا سیلین ‪Piperacillin‬‬
‫……………………………………………………………‪……………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫میزلوسیلین ‪Meslocillin‬‬
‫………………………………………………‪…………………………………………………………….‬‬
‫‪‬‬ ‫آزلوسیلین ‪Azlocillin‬‬
‫…………………………………………………………………………‪………………………………….‬‬
‫مصطفی نظری‬ ‫‪16 | P a g e‬‬
 ‫سفالوسپورین ها ‪Cephalosporin‬‬

‫سفالوسپورین ها از لحاظ ساختار و مکانیسم تاثیر‪ ،‬مشابه پنی سیلین ها هستند در واقع همه ی بتا الکتام ها مکانیسمی مشابه دارند‪ .‬اما با‬
‫این وجود دارای تفاوت های خاص ساختاری و فارمکولوژیکی هستند‪ .‬مکانیسم مقاومت آن ها در برابر باکتری ها مشابه پنی سیلین ها است‬
‫اما سفالوسپورین ها در برابر بتاالکتامازها بسیار مقاوم تر هستند؛ به همین دلیل طیف آنتی باکتریال آنها نسبت به پنی سیلین ها به طور‬
‫کلی بیشتر است‪.‬‬

‫سفالوسپورینها روی لیستریا مونوسیتوژن‪ ،‬باکتری های آتی پیکال مثل مایکوپالسما‪ ،‬کالمیدیا ‪ MRSA،‬و انتروکوک ها اثر ندارند‪.‬‬

‫نکته‪ :‬سفالوسپورین های جدید روی انتروکوک ها موثرند‬

‫سفالوسپورین ها نسل بندی خاص خود را دارند و خواص هر نسل با نسل دیگر متفاوت است‪.‬‬

‫هسته اصلی سفالوسپورینها‪-7 ،‬آمینوسفالوسپورانیک اسید نام دارد‪.‬‬

‫فعالیت ذاتی سفالوسپورینهای طبیعی کم است اما با تغییرات شیمیایی خاص‪ ،‬صدها ترکیب فعال با عوارض پایین ایجاد شده است‪.‬‬

‫مکانیسم اثر سفالوسپورین ها همانند پنی سیلین ها ‪،‬اتصال به )‪ PBP (Penicillin binding protein‬ها و مهار ترانس پپتیداز‬
‫دیواره حجروی است‪( .‬باکتریسید)‬

‫به طورکلی سفالوسپورین ها به چهار نسل تقسیم بندی می شوند؛ گروهی از سفالوسپورین های جدید ساخته شده اند که دربرخی‬
‫منابع آن ها را نسل پنجم معرفی می کنند اما چون از معیارهای طبقه بندی سفالوسپورین ها در نسل ها پیروی نمی کنند به آن ها‬
‫«سفالوسپورین های جدید» می گویند‪ .‬ویژگی سفالوسپورین های جدید مانند سفتارولین‪ ،‬اثر داشتن بروی ‪MRSA (Methicillin-‬‬
‫)‪ resistant Staphylococcus aureus‬می باشد‪.‬‬
‫توجه‪ :‬هرچه از نسل ‪ 1‬به نسل ‪ 3‬می رویم‪ ،‬اثر آن ها روی باکتری های گرم منفی – ‪ G‬بیشتر و روی باکتری گرم مثبت ‪G‬‬
‫‪ +‬کمتر می شود‪.‬‬
‫اما در نسل چهارم شاهد طیف گرم مثبتی مشابه با نسل اول و در همان حال طیف گرم منفی حتی بهتر از نسل سوم‬
‫میباشیم‪ .‬تفاوت در طیف گرم مثبت ها چندان حائز اهمیت نیست و گرم منفی ها اهمیت بیشتری دارند‪ .‬هم چنین مقاومت‬
‫در برابر بتاالکتاماز افزایش می یابد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪17 | P a g e‬‬

 ‫‪ .I‬دواهای نسل اول ‪ First Generation‬طیف گرم مثبت خیلی خوبی دارند هم چنین روی‬
‫برخی گرم منفی ها مثل ‪ E.coli‬و پروتئوس اثر دارند‪ .‬به طور کلی طیف گرم مثبت خوب و طیف‬
‫گرم منفی ضعیف است‪ .‬مقاومت آنها دربرابر بتاالکتاماز ضعیف است‪.‬‬
‫هر آنتی بیوتیک که در اول خود ‪ Cefa‬داشت مربوط نسل اول است به جز ‪ Cefaclor‬که‬
‫از نسل دوم است‪.‬‬
‫‪cefaradin , cefalothin cefazolin‬‬

‫‪ .II‬در نسل دوم ‪ Second Generation‬طیف گرم مثبت کمی کاهش یافته ولی طیف گرم منفی افزایش می یابد؛ یعنی دواهای نسل‬
‫دوم روی پ توژن های نسل اول موثرند و در عین حال‪ ،‬طیف گرم منفی آن ها افزایش یافته است‪ .‬میزان افزایش طیف گرم منفی ها در‬
‫نسل دوم نسبت به نسل اول بسیار بیشتر از کاهش طیف گرم مثبت ها است‪.‬‬
‫مقاومت دربرابر بتاالکتاماز نسبت به نسل اول افزایش یافته است‪.‬‬
‫‪ ‬سفاماندول ‪Cefomandole‬‬
‫‪ ‬سیفوکسیتین ‪cefoxitine‬‬

‫‪ .III‬در نسل سوم ‪ Third Generation‬طیف گرم مثبت بازهم کاهش یافته اما طیف گرم منفی‬
‫خیلی خوبی دارند‪ .‬مقاومت دربرابر بتاالکتاماز بازهم افزایش یافته است‪ .‬وسیع الطیف تر از دو نسل‬
‫قبل خود می باشند‬
‫هر آنتی بیوتیک که در خود حرف های ‪ ME, ONE. TEN‬داشت مربوط نسل سوم‬
‫است‪ .‬به جز ‪ Cefuroxime‬که از نسل دوم است‪.‬‬
‫‪ ‬سفوتاکسیم ‪cefotaxime‬‬
‫‪ ‬سفتریاکسون ‪ceftriaxone‬‬

‫‪ .IV‬دواهای نسل چهارم ‪ Fourth Generation‬با وجود اینکه طیف گرم مثبتی همانند نسل‬
‫اول را دارند‪ ،‬طیف گرم منفی شان حتی بهتر از سه نسل قبلی است و مقاومت بیشتری در برابر بتاالکتاماز‬
‫دارند‪ .‬بنابراین می توان از نسل چهارم در انتانات یا انتان های مختلف استفاده کرد‪.‬‬
‫هر آنتی بیوتیک که در خود حرف های ‪ PI‬داشت مربوط نسل چهارم است‪.‬‬
‫‪ ‬سفیپیم ‪cefepime‬‬

‫‪ .V‬آنتی بیوتیک نسل پنجم یا جدید در خود حرف ‪ ROL‬را دارد‪ .‬که مربوط نسل پنجم است‪ .‬مثل‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪18 | P a g e‬‬

 ‫سفالوسپورین های نسل اول ‪FIRST-GENE RATION CEPHALOSPORINS‬‬

‫‪ ‬سفادروکسیل ‪Cefadroxil‬‬
‫‪ ‬سفازولین ‪Cefazolin‬‬
‫‪ ‬سفالکسین ‪Cephalexin‬‬
‫‪ ‬سفالوتین ‪cephalothin‬‬
‫‪ ‬سفاپیرین ‪cephapirin‬‬
‫‪ ‬سفرادین ‪cephradine‬‬
‫هر آنتی بیوتیک که در اول خود ‪ Cefa‬داشت مربوط نسل اول است به جز‬
‫‪ Cefaclor‬که از نسل دوم است‪.‬‬

‫بیشتر در مقابل کوکسی های گرام مثبت ها مؤثر است‪ .‬مثل‬

‫‪ ‬پنوموکوکها‪ ،‬استرپتوکوکها و استافیلوکوکها‬

‫‪ ‬اشریشیا کلی‪ ،‬کلبسیال پنومونیه و پروتئوس میرابیلیس‪ ،‬اغلب به آن حساس اند‪.‬‬

‫فارماکوکینتیک و مقدار مصرف ‪Pharmacokinetics & Dosage‬‬

‫‪ .A‬خوراکی ‪Oral‬‬
‫سفالکسین ‪ ،Cephalexin‬سفرادین ‪ ،cephradine‬سفادروکسیل ‪ Cefadroxil‬در دوز های مختلف از روده جذب میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫سفالکسین و سفرادین به صورت خوراکی در دوز ‪ ،0/25-/05 gr‬چهار بار در روز تجویز میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫سفادروکسیل ‪ ،0/5-1 gr‬دوبار در روز تجویز میشود‪ .‬جلوگیری از انتانی شدن زخم‪ ،‬انتانات دستگاه ادراری به خصوص سیستیت‬ ‫•‬
‫در خانم های حامله (که در گذشته دوای انتخابی بود اما حاال به آن مقاومت ایجاد شده)‪ .‬از این آنتی بیوتیک در انتانات های‬
‫سیستمیک شدید استفاده نمی شود بخاطریکه نفوذ نسجی ضعیفی دارد‪.‬‬
‫دفع از طریق کلیه است‪ .‬در مریضان عدم کفایه کلیه باید تنظیم دوز صورت گیرد‬ ‫•‬
‫‪‬‬
‫‪ .B‬تزریقی(غیرخوراکی) ‪Parenteral‬‬
‫سفازولین ‪ ،Cefazolin‬تنها سفالوسپورین نسل اول است که هنوز هم استفاده میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫دوز ‪ IV‬معمول ان برای بالغین ‪ 0/5-2 gr‬بصورت تزریق وریدی آهسته هر ‪ 8‬ساعت است‪ .‬بصورت ‪ IM‬نیز قابل استفاده است‪.‬‬ ‫•‬
‫دفع از طریق کلیه است‪ .‬در عدم کفایه کلیه باید تنظیم دوز صورت گیرد‬ ‫•‬
‫هیچ کدام از سد خونی مغزی عبور ‪ BBB‬نمی کنند بنابراین نمیتوان از آن ها برای مننژیت استفاده کرد‪.‬‬ ‫•‬
‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫به ندرت جهت تداوی انتانات یا عفونت استفاده میشود‬ ‫•‬

‫انواع خوراکی ‪ :‬در انتان مجاری ادراری‪ ،‬انتانات یا عفونت استافیلوکوکی‪ ،‬استرپتوکوکی شامل حجرویت یا آبسه نسج های نرم‬ ‫•‬
‫سفازولین به راحتی در داخل اکثر نسج ها نفوذ میکند‪ :‬دوای انتخابی برای پروفیالکسی(پیشگیری‪ ،‬وقایه) های جراحی‪.‬‬ ‫•‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪19 | P a g e‬‬

 ‫سفالوسپورین های نسل دوم ‪SECOND-GENERATION CEPHALOSPORINS‬‬

‫سفاکلور ‪cefaclor‬‬ ‫‪‬‬

‫سفاماندول ‪cefamandole‬‬ ‫‪‬‬
‫سفونیسید ‪cefonicid‬‬ ‫‪‬‬
‫سفوروکسیم ‪cefuroxime‬‬ ‫‪‬‬
‫سفپروزیل ‪cefprozil‬‬ ‫‪‬‬
‫لوراکاربف ‪loracarbef‬‬ ‫‪‬‬
‫سفورانید ‪ceforanide‬‬ ‫‪‬‬
‫سفوکسیتین ‪cefoxitin‬‬ ‫‪‬‬
‫سفمتازول ‪Cefmethazole‬‬ ‫‪‬‬
‫سفوتتان ‪cefotetan‬‬ ‫‪‬‬

‫گروه ناهمگونی از دواها با تفاوتهای مشخص در فعالیت‪ ،‬فارماکوکینتیک‬

‫و عوارض آن‪ .‬گه این فعال علیه ارگانیسمهای مهارشونده توسط نسل‬
‫اول هستند‪ .‬این گروپ دوایی در مقابل طیف گرام منفی ها مؤثریت‬
‫بهتری دارد مانند هیموفیلیس انفلونزا ‪ ،‬ای‪-‬کوال ‪ ،‬پروتیوس وکلبیسیال‪.......‬‬

‫فارماکوکینتیک و مقدار مصرف ‪Pharmacokinetics & Dosage‬‬

‫‪ .A‬خوراکی ‪Oral‬‬
‫سفاکلور ‪ ،cefaclor‬سفورکسیم اکستیل ‪ ، cefuroxime axetil‬سفپروزیل ‪ cefprozil‬میتوانند بصورت خوارکی تجویز شوند‪.‬‬ ‫•‬
‫دوز بزرگساالن ‪ ،10-15 mg/kg/day‬در ‪ 2‬یا ‪ 4‬دوز جداگانه است‪.‬‬ ‫•‬
‫دوز اطفال ‪ ،20-40 mg/kg/day‬تا حداکثر ‪ 1g/d‬است‬ ‫•‬

‫‪ .B‬تزریقی(غیرخوراکی) ‪Parenteral‬‬
‫دوز و نیز حدود آنها جهت هر نوع خاص متفاوت است‬ ‫•‬
‫پس از ‪1‬گرم تزریق ‪ ،IV‬سطح خونی بیشتر سفالوسپورینهای نسل دوم به ‪ 75-125 mcg/ml‬میرسد‬ ‫•‬
‫تزریق ‪ IM‬دردناک است و باید پرهیز شود‪.‬‬ ‫•‬
‫توسط کلیه پاکسازی میشود‪ .‬در نارسایی کلیه باید تنظیم دوز شود‪.‬‬ ‫•‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫سینوزیت‪ ،‬اوتیت یا انتانات مجاری تنفسی تحتانی ( بر علیه هموفیلوس انفلونزای تولید کننده بتاالکتاماز یا موراکسال کاتارالیس)‬ ‫•‬
‫پریتونیت یا دایورتیکولیت ( به علت فعالیت علیه بی هوازی ها نظیر ‪ B‬فراجلیس) و در ‪ PID‬در خانم ها‪.‬‬ ‫•‬
‫سفوروکسیم‪ :‬پنومونیا کسب شده از جامعه ‪CAP‬‬ ‫•‬
‫هر چند سفوروکسیم از سد‪-‬خونی مغزی یا ‪ BBB‬عبور می کند‪ .‬اما نسبت به سفتریاکسون یا سفوتاکسیم در تداوی مننژیت‬ ‫•‬
‫کم اثر است و نباید به کار رود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪20 | P a g e‬‬

 ‫سفالوسپورین های نسل سوم ‪THIRD -GENERATION CEPHALOSPORINS‬‬
‫سفوپرازون ‪cefoperazone‬‬ ‫‪‬‬
‫سفوتاکسیم ‪cefotaxime‬‬ ‫‪‬‬
‫سفتازیدیم ‪ceftazidime‬‬ ‫‪‬‬
‫سفتی زوکسیم ‪ceftizoxime‬‬ ‫‪‬‬
‫سفتریاکسون ‪ceftriaxone‬‬ ‫‪‬‬
‫سفکسیم ‪cefixime‬‬ ‫‪‬‬
‫سفپودوکسیم ‪cefpodoxime‬‬ ‫‪‬‬
‫پروکستیل ‪proxetil‬‬ ‫‪‬‬
‫سفدینیر ‪cefdinir‬‬ ‫‪‬‬
‫سفدیتورن پی وکسیل ‪cefditoren pivoxil‬‬ ‫‪‬‬
‫سفتی بوتن ‪ceftibuten‬‬ ‫‪‬‬
‫موگزاالکتام ‪moxalactam‬‬ ‫‪‬‬

‫هر آنتی بیوتیک که در خود حرف های ‪ME, ONE. TEN‬‬

‫داشت مربوط نسل سوم است‪ .‬به جز ‪ Cefuroxime‬که از نسل دوم است‬
‫فعالت ضدباکتریای‬
‫در مقایسه با گروه دوم‪ ،‬تعداد بیشتر از باکتری گرم منفی را شامل میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫برخی از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور میکند‪.‬‬ ‫•‬

‫اگر باکتری بتاالکتاماز ‪ Ampc‬را به بطور پیوسته تولید و رها کند‪ ،‬این دواها هیدرولیز می شوند‪ ،‬به همین دلیل در مقابله با‬ ‫•‬
‫انتروباکتر ها گزینه مناسبی نیستند‪.‬‬
‫دواهای نسل سوم به خاطر طیف گرم منفی که دارند درانتانات (انتانات) های بسیاری استفاده می شوند‪.‬‬ ‫•‬

‫تفاوت های کلینیکی در سه نسل‪:‬‬

‫‪ ‬سفوپرازون)عالوه بر اینکه تزریقی است‪ ،‬دیگر استفاده نمیشود (و سفتازیدیم هردو روی سودوموناس اثر دارند اما باقی مانده روی‬
‫سودوموناس اثر ندارند‪.‬‬
‫‪ ‬دوا های نسل اول و دوم هیچ کدام روی سودوموناس اثر ندارند ‪.‬‬
‫‪ ‬برخی دواهای نسل سوم مثل سفتی زوکسیم و موکساالکتام روی باکتروئید فراژیلیس اثر دارند ‪.‬‬
‫‪ ‬مقاومت باالیی دربرابر بتاالکتاماز دارند مگر آنکه بتاالکتاماز از نوع ‪ ESBL‬باشد‪.‬‬
‫‪ ‬به طور کلی نسل اول تا سوم را برای انتانات های انتروباکتر توصیه نمی کنند )نسل سه اثر دارد اما چون احتمال بروز مقاومت‬
‫وجود دارد از آن استفاده نمی شود‪(.‬‬
‫‪ ‬اکثرا از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور می کنند) به جز سفوپرازون که به شکل تزریقی هم عبور نمی کند ‪(.‬بنابراین دو دوای‬
‫سفوتاکسیم و سفتریاکسون برای تداوی مننژیت استفاده میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬اشکال خوراکی سفالوسپورین های نسل سوم مثل سفیکسیم عبور کمی از سد خونی مغزی دارند‪.‬‬
‫‪ ‬نیمه عمر سفتریاکسون از بسیاری از سفالوسپورین ها بیشتر است ‪.‬سفتریاکسون نیمه عمری در حدود ‪ ۷- 6‬ساعت دارد‪ .‬در حالی‬
‫که نیمه عمر دیگر آنها حدود‪ ۲- 1‬ساعتاست‪ .‬به همین دلیل در دفعات کمتری مصرف می شود که در نتیجه مصرف آن راحت‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪21 | P a g e‬‬

 ‫تر است ‪.‬مثال ‪ 2‬گرم در هر ‪ 12‬ساعت برای مننژیت یا مثال ‪ 1‬گرم در هر ‪ 24‬ساعت برای باکتریمی و اندوکاردیت مصرف می‬
‫شود ؛ ولی اگر برای مننژیت از سفوتاکسیم استفاده کنیم‪ ،‬مریض باید ‪ 2‬گرم در هر‪ 4‬ساعت مصرف نماید‪.‬‬
‫‪ ‬دوز مصرف سفتریاکسون به طور کلی در خیلی از انتانات شدید روزی ‪ 1‬گرم؛ در مننژیت هر روز دوبار و هربار دو گرم؛ در‬
‫اندوکاردیت روزانه ‪ 2‬گرم‪.‬‬

‫فارماکوکینتیک و مقدار مصرف ‪Pharmacokinetics & Dosage‬‬

‫اکثر سفالوسپورین ها دفع کلیوی دارند )ترشح و فیلتریشن) بنابراین در عدم کفایه کلیوی نیاز به تغییر دوز دارند‪.‬‬ ‫•‬
‫سفتریاکسون و سفوپرازون دفع غیرکلیوی دارند و به طور عمده از طریق سیستم صفراوی انجام می شود‪ .‬و نیازی به تغییر‬ ‫•‬
‫دوز نیست‪.‬‬
‫سایر دواها= کلیه‪ .‬نیاز به تظیم دوز در صورت نارسایی کلیه‪‬‬ ‫•‬
‫سفوتاکسیم نیازی به متابولیسم کبدی ندارد ‪.‬به همین دلیل در نوزادان از این دوا استفاده میکنیم‪.‬‬ ‫•‬
‫در خانم های حامله یک روز قبل از زایمان بهتر است سفتریاکسون تجویز نشود‪.‬‬ ‫•‬
‫به استثنای سفوپرازون و تمام سفالوسپورینهای خوراکی‪ ،‬ب خوبی به داخل نسجها و مایعات بدن نفوذ میکند‪.‬‬ ‫•‬
‫سفتریاکسون‪ :‬تزریقی‪ /‬هر ‪24‬ساعت‪ /‬دوز ‪15-50 mg/kg/d‬‬ ‫•‬
‫سفتریاکسون‪ :‬دوز ‪1‬گرم ‪ /‬یک بار در روز ‪/‬اغلب انتانات های شدید( برای مننژیت‪2 :‬گرم هر ‪12‬ساعت)‬ ‫•‬
‫سفوپرازون هر ‪12-8‬ساعت‪ /‬یک بار‪/‬دوز ‪25-100 mg/kg/d‬‬ ‫•‬
‫سفکسیم‪ :‬خوراکی‪200/‬میلی گرم دو بار‪ /‬یا ‪400‬میلیگرم یک بار‪ /‬در روز‪ /‬انتاناتهای مجاری تنفسی و ادراری‬ ‫•‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫طیف گسترده ای از انتانات شدید که توسط ارگانیسم های مقاوم که نسبت به بیشتر دواهای دیگر ایجاد شده اند‪.‬‬ ‫•‬
‫از سفتریاکسون و سفوتاکسیم میتوان = مننژیت ناشی از پنوموکوکها‪ ،‬مننگوکوکها‪ ،‬هموفیلوس آنفلونزا و باکتریهای میله‬ ‫•‬
‫ای روده ای حساس گرم منفی استفاده کرد‪.‬‬
‫سفتریاکسون و سفوتاکسیم= فعالترین سفالوسپورینهای علیه سویه های پنوموکوکی مقاوم به پنسیلین ها هستند‪.‬‬ ‫•‬
‫تداوی تجربی سپسیس با علت ناشناخته در افراد با ایمنی طبیعی یا ضعف ایمنی‬ ‫•‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪22 | P a g e‬‬

 ‫سفالوسپورین های نسل چهارم ‪FOURTH -GENERATION CEPHALOSPORINS‬‬

‫‪ ‬سفیپیم ‪Cefepime‬‬
‫‪ ‬سفپیروم ‪Cefpirome‬‬
‫آنتی بیوتیک که در خود حرف های ‪ PI‬داشت مربوط نسل چهارم است‪.‬‬
‫این گروپ دوایی در مقابل گرام مثبت ها وگرام منفی ها مؤثر است مانند سترپتوکوکس ‪ ،‬ستافیلوکوکس ‪ ،‬مننگوکوکس ‪ ،‬گونوکوکس‬
‫وبعضی انتیروکوکس ها ف انتیروباکتریاسه ‪ ،‬هیموفیلیس آنفلونزا‪ ،‬پسودوموناز این دوا ها در مقابل بیتالکتماز مقاوم اند هر نماینده آن‬
‫سفیپیم وسفپیروم از طریق زرقی‬
‫تجویز میگردند واز طریق کلیه ها‬
‫اطراح میگردند معموأل در‬
‫سپتیسیمی ‪ ،‬انتانات نوزوکومیال‬
‫انتانات شدید جلدی ‪ ،‬طرق‬
‫تنفسی وبولی استفاده میگردند‬
‫دفع از کلیه‪.‬‬
‫خصوصیات فارماکوکینتیکی شبیه سفتازیدیم‬
‫نقش کلینیکی این دوا شبیه سفالوسپورین های نسل ‪ 3‬است‪.‬‬

‫عوارض جانبی سفالوسپورینها ‪ADVERSE EFFECTS OF CEPHALOSPORINS‬‬

‫آلرژی(حساسیت) ‪Allergy‬‬ ‫‪.A‬‬
‫تب ‪fever‬‬ ‫‪‬‬
‫آنافیالکسی ‪anaphylaxis‬‬ ‫‪‬‬
‫رش های جلدی ‪skin rashes‬‬ ‫‪‬‬
‫نفریت ‪nephritis‬‬ ‫‪‬‬
‫گرانولوسیتوپنی ‪granulocytopenia‬‬ ‫‪‬‬
‫آنمی همولیتیک ‪hemolytic anemia‬‬ ‫‪‬‬
‫با اینکه در افراد با حساسیت به پنی سیلین قابل تحمل است (به دلیل تفاوت در هسته شیمیایی سفالوسپورینها با‬ ‫‪‬‬
‫پنیسیلینها)‪ ،‬ولی در افرادی ک سابقه آنافیالکسی به پنیسیلین دارند نباید تجویز شود‪.‬‬
‫تنقیص کرویات سفید خون‬ ‫‪‬‬
‫درد در ساحه زرق‬ ‫‪‬‬

‫‪ .B‬سمیت ‪Toxicity‬‬
‫هیپوترومبینمی ‪hypoprothrombinemia‬‬ ‫‪‬‬
‫خونریزی ‪bleeding disorders‬‬ ‫‪‬‬
‫سمیت کلیوی‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪23 | P a g e‬‬

 ‫سفالسپورین های نسل پنجم یا جدید ‪FIFTH -GENERATION CEPHALOSPORINS‬‬
‫آنتی بیوتیک گه در خود حرف ‪ ROL‬را داشت مربوط نسل پنجم است‬
‫‪ ‬سفتارولین ‪Ceftaroline‬‬
‫‪ ‬سفتوپیپرول ‪ Ceftopeperol‬‬

‫ویژگی ای دوا اتصال به ‪ PBP‬های خاصی ‪ MRSA‬که تغییر یافته اند ‪ PBP 2a‬و نابود کردن آن ها است‪ .‬و این که طیف گرم منفس‬
‫سفتریاکسون را هم دارد‪ .‬به شکل تزریقی استفاده می شوند‪.‬‬
‫سفتارولین که پروتوتایپ نسل جدید سفالوسپورین ها هست‪ ،‬برای تداوی انتانات های پوستی‪ ،‬نسج نرم و ‪ CAP‬نومونیای اکتسابی‬
‫از جامعه با دوز تزریقی ‪ 600mg‬در هر ‪ 12‬ساعت ( تایید شده است)‪.‬‬
‫البته ممکن است داکتر به صورت ‪ off label‬آن را برای انتانات خاصی تجویز کند‪‬‬
‫‪ :off label‬یعنی دوا مورد تایید ‪ FDA‬قرار نگرفته اما داکتر بر اساس تجربه آن را تجویز می کند‪.‬‬

‫سفتارولین دفع کلیوی دارد‪ .‬و در عدم کفایه کلیوی نیاز به تنظیم دوز دارد‪.‬‬
‫از جفت یا پالسنتا عبور می کنند و وارد جنین می شوند ولی در کتگوری ‪ B‬هستند و استفاده از آنها مجاز است‪.‬‬

‫خالصه از موارد استعمال سفالسپورین ها‬

‫‪ ‬انتانات گرام منفی ‪ :‬مانند انتانات طرق بولی ‪ ،‬تنفسی وانساج رخوه که جنریشن سوم بیشتر مؤثر اند‬
‫‪ ‬وقایه انتانات جراحی ‪ :‬سفازولین به نسبت داشتن نیمه عمر طوالنی وقابلیت نفوذیه خوب ترجیح داده میشود‬
‫‪ ‬گونوری ‪ :‬سفتریاکسون انتخابی است‬
‫‪ ‬مننژیت ‪ :‬اگر عامل هموفیلیس انفلونزا ‪ ،‬نایسریا مننجایتس وسترپتوکوکس پنومونی باشد از سفتریاکسون ویا سفوتاکسیم‬
‫استفاده میگردد واگر عامل پسودوموناز باشد در آن صورت سفتازیدم‪ +‬جنتامایسین دوای مؤثر است‬
‫‪ ‬انتانات مختلط هوازی وغیر هوازی ‪ :‬از نسل سوم استفاده میگردد‬
‫‪ ‬محرقه ‪ :‬بدیل خوب برای سیپروفلوکساسین اند‬
‫‪ ‬انتانات نوزوکومیال ‪ :‬از جنریشن سوم استفاده میشود‬
‫‪ ‬انتانات جوف دهن(فم) ودندان ‪ :‬سفالیکسین ‪ ،‬سفاکلور وسفیوریکسیم فمی برای تداوی انتانان جوف دهن ودندان استفاده‬
‫میشود‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪24 | P a g e‬‬

 ‫سایر دواهای بتاالکتام ‪OTHER BETA-LACTAM DRUGS‬‬

‫مونوباکتام )‪MONOBACTAMS(Aztreonam‬‬

‫دارای حلقه مونوسیکلیک بتاالکتام‬ ‫•‬

‫طیف فعالیت‪ :‬محدود به گرم منفی هوازی ( شامل پسودومونا)‪ /‬انتانات های ایجاد شده با هوازی ها‪ ،‬باکتریهای گرم منفی‬ ‫•‬
‫در مریضان با ازدیاد حساسیت فوری نسبت به پنیسیلین ها‬
‫برخالف سایر بتاالکتام ها علیه گرم مثبت و بیهوازی فعال نیستند‬ ‫•‬
‫یکی از دواهای در دسترس در این گروه آزترئونام می باشد‪.‬‬ ‫•‬

‫مکانیسم عمل‬
‫ممانعت از سنتز دیواره حجروی باکتری با اتصال و مهار ترانس پپتیداز دیواره حجروی‬ ‫•‬
‫باکتریسید‬ ‫•‬

‫طیف آنتی باکتریال آن ها محدود به گرم منفی ها هوازی می باشد مثل سودوموناس ‪‬‬ ‫‪‬‬
‫ویژگی ‪:‬این دسته آلرژی متقاطع با پنی سیلین ها ندارند)در شرایط باکتری گرم منفی هوازی و آلرژی به پنی سیلین استفاده‬ ‫‪‬‬
‫می شود‪(.‬‬
‫به شکل تزریقی(‪ )I M, HV‬استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عوارض ‪:‬عوارض کمی دارند از جمله فِلِبیت‪ ،‬راش پوستی و سطح انزایم های کبدی افزایش یافته آمینوترانس فراز ‪. AST‬‬ ‫‪‬‬
‫دربرابر بسیاری از بتاالکتاماز ها مقاوم هستند ‪.‬مثل متالوبتاالکتاماز ها اما در برابر ‪ Amp C‬و ‪ ESBL‬ها مقاوم نیستند ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫نهی یا مهار کننده بتاالکتاماز ‪BETA-LACTAMASE INHIBITORS‬‬

‫کالوالنیک اسید ‪CLAVULANIC ACID‬‬ ‫‪‬‬
‫سولباکتام ‪SULBACTAM‬‬ ‫‪‬‬
‫تازوباکتام ‪TAZOBACTAM‬‬ ‫‪‬‬
‫آویباکتام ‪AVIBACTAM‬‬ ‫‪‬‬

‫ازین ترکیبات می توان به کالووالنیک اسید‪ ،‬سولباکتام‪ ،‬تازوباکتام و اَوی باکتام اشاره کرد‪ .‬این ترکیبات مهار کننده های‬
‫بتاالکتاماز هستند واگر بدانیم که باکتری دارای بتاالکتاماز است و دوا هم در برابر آن حساس است ‪،‬همراه دوا مصرف می شوند‪ .‬مثال‬
‫اگر انتان ناشی از ‪ MRSA‬باشد نمی توان به همراه آموکسی سیلین‪ ،‬کالووالنیک اسید استفاده کرد چون دلیل مقاومت در ‪MRSA‬‬
‫تنها به علت بتاالکتاماز نیست؛ اما در باکتری هایی مثل هموفیلوس‪ ،‬موراکسال و ‪ E.coli‬که بتاالکتاماز تولید می کنند‪ ،‬کاربرد دارد‬
‫( برای تشخیص وجود بتاالکتاماز‪ ،‬تست بتاالکتاماز وجود دارد اما به طور کلی میکروبیولوژیست ها در هر منطقه‪ ،‬باکتری های دارای‬
‫بتاالکتاماز و درصد آن هارا مشخص می کنند و با گذشت زمان آن هارا بروز رسانی می کنند)‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪25 | P a g e‬‬

‫کالووالنیک اسید‪ ،‬سولباکتام و تازوباکتام‪ ،‬ساختاری شبیه بتاالکتام دارند و ‪traditional beta lactamase inhibitor‬‬ ‫•‬
‫نام دارند(مهار کننده های سنتی بتاالکتاماز) ‪ .‬این ترکیبات قدیمی تر هستند و تمایل بیشتری به انزایم نسبت به تمایل دوا به‬
‫انزایم دارند اما نمی توانند همه ی بتاالکتاماز هارا نهی کنند‪ .‬مثال اگر از نوع ‪ ESBL‬یا ‪ Amp C‬باشد نمی تواند اثر کند؛‬
‫بتاالکتاماز های تولیدی توسط استافیلوکوک‪ ،‬هموفیلوس آنفوالنزا‪ ،‬نایسریا گنوره‪ ،‬سالمونال‪ ،‬شیگال ‪ E.coli،‬و کلبسیا پنومونیه را‬
‫مهار می کنند اما بتاالکتاماز های سراشیا‪ ،‬انتروباکتر‪ ،‬سیتروباکتر و سودومونا را نمی توانند مهار کنند‪.‬‬
‫پیپراسیلین یک پنی سیلین ضد سودوموناس است ‪.‬پیپراسیلین‪ +‬تازوباکتام هم موجود است اما روی سودوموناس تولید کنندة‬ ‫•‬
‫بتاالکتاماز موثر نیست‪.‬‬
‫اوی باکتام یک مهار کنندة بتاالکتاماز جدید است و می تواند ‪ ESBL‬را هم مهار کند‪.‬‬ ‫•‬
‫از بتاالکتام ها یک تعداد از پنی سیلین ها و یک تعداد از سفالوسپورین ها با این ترکیبات همراه شده اند‪.‬‬ ‫•‬
‫سفالوسپورین ها‪:‬‬
‫‪ .1‬سفتولوزان ‪ +‬تازوباکتام‬
‫‪ .2‬سفتازیدیم ‪ +‬اوی باکتام‬

‫پنی سیلین ها‪:‬‬

‫‪ .1‬آمپی سیلین ‪ +‬سولباکتام‬

‫آموکسی سیلین ‪ +‬کالووالنیک اسید ⇐ کوآموکسی کالو(این مورد خوراکی است اما دیگر تزریقی بودند)‬
‫داکتر بر اساس مرض و شرایط انتان از این ترکیبات استفاده می کند‪ .‬مثال یکی از عوامل سینوزیت‪ ،‬استرپتوکوک است که گزینه‬ ‫•‬
‫ی اول تشخیص است‪ ،‬بعد از آن گزینه های محتمل شامل‬
‫هموفیلوس آنفوالنزا ( ‪ %42‬هموفیلوس ها بتاالکتاماز تولید می‬
‫کنند) و موراکسال می باشد( تمامی آنها تولید بتاالکتاماز‬
‫میکنند)‪ .‬به همین دلیل برای کودکانی که سینوزیت دارند‪،‬‬
‫کوآموکسی کالو تجویز می شود و نه آموکسی سیلین‪.‬‬
‫•‬
‫گراف ذیل‪ :‬پالسیبو‪ ،‬کالووالنیک اسید و آموکسی سیلین هیچ‬
‫کدام به تنهایی اثر زیادی ندارند اما کوآموکسی کالو رشد باکتری‬
‫را به صفر رسانده است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪26 | P a g e‬‬

 ‫کارباپنم ها ‪CARBAPENEMS‬‬
‫کارباپنم از لحاظ ساختاری شبیه بتاالکتامها ها هستند و استفاده ی وسیع الطیفی) مثل گرم منفی ها‪ ،‬مثبت ها‪ ،‬هوازی ها و بی‬
‫هوازی ها (دارند‪.‬‬
‫دوری پنم ‪Doripenem‬‬ ‫‪‬‬
‫ارتاپنم ‪ertapenem‬‬ ‫‪‬‬
‫‪imipenem‬‬ ‫‪ ‬ایمی پنم‬
‫‪meropenem‬‬ ‫‪ ‬مروپنم‬

‫مکانیسم عمل‬
‫ممانعت از سنتز دیواره حجروی باکتری با اتصال و مهار ترانس‬
‫پپتیداز دیواره حجروی‪ ،‬و باکتریسید است‪.‬‬
‫• ایمی پنم دارای طیف اثر وسیع و فعالیت خوب علیه‪ :‬بسیاری از‬
‫باکتریهای گرم منفی میله ای شامل سودومونا آئروژینوزا‪،‬‬
‫ارگانیسمهای گرم مثبت و بیهوازیها‬
‫• نسبت به بیشتر بتاالکتامازها مقاوم است‬
‫• ایمی پنم توسط دهیدروپپتیدازها در تیبولهای کلیه‪ ،‬غیرفعال شده‬
‫و سبب غلظت های پایین دوا در ادرار میشود‪.‬‬
‫• متعاقبا به همراه یک مهارکننده دهیدروپپتیداز کلیوی یعنی‬
‫سیالستاتین جهت مصرف کلینیکی تجویز میشود‬
‫• ارتاپنم فعالیت کمتری دارد علیه سودومونا آئروژینوزا‬

‫• کارباپنم ها به راحتی وارد نسج و مایعات بدن میشوند از جمله ‪CNS‬‬

‫• دفع توسط کلیه‬
‫• ایمی پنم‪ :‬دوز ‪ / 0/25-0/5 gr‬هر ‪8‬ساعت‪IV /‬‬
‫• مروپنم‪ :‬دوز ‪ /0/5-1 gr‬انفیوژن ‪4‬ساعته‪ /‬هر ‪8‬ساعت‬
‫• ارتاپنم‪ :‬دوز ‪1‬گرم‪ /‬یکبار در روزی‪ IV /‬یا ‪IM‬‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫جهت انتان های ناشی از ارگانیسم های حساس از قبیل‬ ‫•‬
‫سودومونا آئروژینوزا که به سایر دواها مقاوم هستند‬
‫جهت انتان های مخلوط هوازی و بیهوازی‬ ‫•‬
‫جهت انتان های انتروباکتریایی‬ ‫•‬
‫جهت انتان های گرم منقی تولیدکننده بتاالکتاماز‬ ‫•‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪27 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی کارباپنم ها ‪adverse effects of carbapenems‬‬
‫تهوع استفراغ ‪nausea & vomiting‬‬ ‫‪‬‬
‫اسهال ‪diarrhea‬‬ ‫‪‬‬
‫راش های جلدی ‪skin rashes‬‬ ‫‪‬‬
‫واکنش در محل تزریق ‪reactions at the infusion sites‬‬ ‫‪‬‬
‫مقدار زیاد ایمیپنم در مریضان دارای نقص کلیه‪ :‬باعث تشنج ‪ seizures‬می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مریضانی که با پنیسیلین آلرژی دارند ممکن است به کارباپنم نیز آلرژی نشان دهند‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬در حاملهی کارباپنم ها در کتگوری ‪ B‬و سیالستاتین در کتگوری ‪ C‬قرار دارد‬

‫آنتی بیوتیک های گلیکوپپتیدی ‪GLYCOPEPTIDE ANTIBIOTICS‬‬

‫ونکومایسین ‪Vancomycin‬‬
‫ونکومایسین هم فعالیتی مبتنی بر نهی سنتز دیواره حجروی دارد اما بتاالکتام‬
‫نبوده و گلیکوپپتید میباشد‪.‬‬
‫چون وزن مولکولی باالیی ‪ 1500‬دارد و محلول در آب است که قابلیت ورود به‬
‫‪ Porin‬های باکتری های گرم منفی را ندارد و مخصوص گرم مثبت هاست‪.‬‬
‫استافیلوکوک‪ .‬استرپتوکوک و انتروکوک به ونکومایسین حساس اند‪.‬‬

‫مکانیسم عمل و اساس مقاومت ‪Mode of action and Resistance‬‬

‫ونکومایسین با اتصال مستقیم به دی آالنین‪-‬دی آالنین ‪ D-Ala-D-Ala‬های موجود در انتهای پپتید های دیواره حجروی هم ترانس‬
‫پپتیداز و هم ترانس گلیکوزیالز ‪ trans glycosylase‬را مهار می کند (برخالف بتاالکتام ها که روی‪ PBP‬اثر می کردند) ‪.‬‬

‫یکی از راه های مقاوم شدن باکتری به ونکومایسین ‪،‬تبدیل دی آالنین به دی الکتات ‪Change in D-Ala and D-Ala site‬‬
‫‪ to D-Lactate‬است و ونکومایسین نمی تواند به آن متصل شود‪ .‬و دوم آن تغییر در دیواره حجروی ‪Change in cell wall‬‬

‫ونکومایسین برای ‪( MRSA‬مثال در اندوکاردیت یا باکتریمی ناشی از آن) گزینه ی مناسبی هست اما اگر ‪ MSSA‬باشد پنی سلین‬
‫های ضد استافیلوکوک موثر تر از ونکومایسین اند‪.‬‬
‫اکثر سویه ها انتروکوک ها (مثل انتروکوک فاسیوم و هپاریس) به این دوا حساس هستند‪.‬‬
‫کورینه باکتریوم‪ ،‬باسیلوس‪ .‬لیستریا ‪.‬اکتینومایست‪ .‬کلستریدیوم‪ .‬استرپتوکوک ازجمله باکتری های گرم مثبتی هستند که به این دوا‬
‫حساس اند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪28 | P a g e‬‬

 ‫فعالیت ضد باکتری و فارمکوکینتیک ‪Antibacterial activity and Pharmacokinetics‬‬
‫فعالیت ضد باکتری ‪Antibacterial activity‬‬

‫ونکومایسین با غلظت ‪ 0.5-10 mcg/milt‬برای باکتری گرم مثبت باکتریسیدال ‪ Bactricidal‬است و تأثیر آن تنها هنگام تقسیم‬
‫فعال حجروی اعمال می شود‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫ونکومایسین از راه هضمی قابل جذب نیست و برای انتانات سیستمیک باید با انفیوژن ‪ infusion‬وریدی(‪ )I.V.‬تزریق شود اما اگر‬
‫عفونت یا انتانات در لومن دستگاه هضمی بود‪ ،‬مثل کولیت غشا کاذب‪ ،‬میتواند به صورت خوراکی تجویز شود ‪.‬در کولیت غشا کاذب‬
‫ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل ‪ colitis caused by C difficile‬انتخاب اول مترونیدازول و انتخاب دوم ونکومایسین میباشد‪.‬‬
‫در قسمت های مختلف بدن می تواند توزیع شود‪ .‬زمانی که مننژ ملتهب باشد‪ ،‬غلظت آن در ‪ CSF‬باال رفته و بین ‪ 7‬تا ‪ 32‬درصد‬
‫غلظت پالسمایی آن می شود‪ .‬اگر مننژ ملتهب نباشد وارد ‪ CSF‬نمی شود‪.‬‬
‫و دفع آن کلیوی است و در کسانی که نارسایی کلیوی دارند باید دوز را کاهش داده شود‪.‬‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫‪ .I‬اندوکادیت ناشی از استافیلوکوک )‪Endocarditis (staphylococcus‬‬

‫‪ ‬ونکومایسین ‪Vancomycin‬‬

‫‪ .II‬اندوکاردیت ناشی از انتروکوک ها )‪Endocarditis (enterococcus‬‬

‫‪ ‬ونکومایسین ‪Vancomycin‬‬
‫‪ ‬جنتامایسین ‪Gentamycin‬‬

‫‪ .III‬مننژیت ‪:Meningitis‬‬
‫‪ ‬ونکومایسین ‪ Vancomycin‬به همراه یکی از موارد زیر‬
‫‪ ‬ریفامپسین ‪refampacin‬‬
‫‪ ‬سفتریاکسون ‪cefotriaxone‬‬
‫‪ ‬سیفوتاکسیم ‪cefotaxime‬‬

‫دوز ‪30 microgram/kg/d :Dosage‬‬

‫‪ .IV‬کولیت غشا کاذب ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل ‪colitis caused by C difficile‬‬

‫‪ ‬ونکومایسین ‪ Vancomycin‬خوراکی با دوز ‪0.125 – 0.5 g/h‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪29 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی ‪Side effects‬‬
‫وابسته به دوز و دوره ی مصرف هستند‬
‫‪ ‬احتمال تحریک نسج و فلبیت ‪ Thrombophlebates‬در محل تزریق در این دوا نسبتا زیاد است‪.‬‬
‫‪ ‬به ندرت باعث سمیت شنوایی ‪ Ototoxicity‬می شود‪ .‬و اگر با دواهایی که سمیت شنوایی را زیاد می کنند مثل فروزماید استفاده‬
‫شود میتواند عارضه دهنده باشد‪ .‬باعث عوارض کلیوی می شود ‪.‬‬
‫ریسک فاکتور های سمیت کلیوی با ونکومایسن عبارتند از‪:‬‬
‫‪ ‬یک‪ :‬سن باال ‪ 65‬سال دوم‪ :‬مصرف همزمان دواهای دیگری که سمیت کلیوی دارند مثل آمینوگلیکوزیدها ‪ .‬آمفوتریسین ‪.B‬‬
‫سیکلوسپورین‪ .‬تیازیدها و دیورتیک ها‬
‫‪ ‬اگر نیاز به مصرف چند روزه و طوالنی مدت ونکومایسین میباشد‪ ،‬بهتر است که غلظت پالسمایی آنرا مانیتور کرد تا از حداکثر غلظت‬
‫تداویی و غلظت سمیت باالتر نرود‪.‬‬
‫‪ ‬اگر ونکومایسین با سرعت باال انفوزیون شود‪ ،‬باعث آزاد شدن هیستامین و در نتیجه تب و لرز می شود که در ادامه ممکن است باعث‬
‫قرمزی سر و گردن فرد شود (‪ )Red man/ Red neck syndrome‬و برای پیشگیری از این واقعه‪ ،‬قبل از انفیوژن دوا به مریض‬
‫دواهای آنتی هیستامین می دهند‪.‬‬

‫‪Other antibiotic that blocks the cell wall or cell membrane‬‬

‫آنتی بیوتیک های گلیکوپپتید جدید‬

‫تیکوپِالنین ‪ :TEICOPLANIN‬دوایی مشابه ونکومایسین است با این تفاوت که مدت اثر آن بیشتر بوده و داخل عضالنی ‪ IM‬هم می‬
‫توان آن را تجویز کرد‪.‬‬
‫تالوانسین ‪ :TELAVANCIN‬یک لیپوگلیکوپپتید میباشد که از ونکومایسین مشتق شده و علیه باکتری های گرم مثبتی که به‬
‫ونکومایسین جواب نمی دهد استفاده می شود‪.‬‬
‫دالباوانسین ‪ :DALBAVANCIN‬مشتق تِئی کوپِالنین است و اثری طوالنی مدت تر دارند (‪ ۶-۱۲‬روز)‬
‫داپتومایسین ‪ :Daptomycin‬ها که بر روی غشا اثر دارند برای انتروکوک ها و استافیلوس اورئوس هایی که به ونکومایسین مقاوم‬
‫هستند استفاده می شود‪.‬‬
‫فسفومایسین ‪ :Fosfomycin‬که بروی دیواره اثر دارد‪ ،‬برای سیستیت در خانم های حامله تجویز می شود‪) .‬درخانم های غیر حامله‬
‫هم تجویز می شود(‪.‬‬
‫سیکلوسرین ‪ :cycloserin‬بروی دیواره ججره اثر دارد و خط دوم تداوی برای سل میباشد‪.‬‬
‫باسیتراسین ‪ :Bacitracin‬یک مهارکننده سنتز دیواره ی حجروی هست که فقط به شکل موضعی استفاده می شود چون نفروتوکسیک‬
‫هستند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪30 | P a g e‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪31 | P a g e‬‬
 ‫آنتی بیوتیک های نهی کننده سنتیز پروتئین ‪Those Antibiotics which inhibits Protein synthesis‬‬

‫تتراسایکلین ها ‪Tetracyclines‬‬ ‫‪‬‬

‫ماکرولید ها ‪Macrolides‬‬ ‫‪‬‬
‫کلیندامایسین ‪Clindamycins‬‬ ‫‪‬‬
‫کلرامفنیکل ‪Chloramphenicol‬‬ ‫‪‬‬
‫استرپتوگرامین ‪Streptogramins‬‬ ‫‪‬‬
‫اگزازولیدینون ها ‪Oxazolidines‬‬ ‫‪‬‬
‫دوا های مهارکننده ی سنتز پروتئین اکثرا باکتریواستاتیک ‪ Bacteriostatic‬هستند ‪.‬از بین مهارکننده های سنتز پروتئین آمینوگلیکوزید ها‬
‫و استرپتوگرامین ها استثنا باکتریسیدال ‪ Bactericidal‬هستند‪.‬‬
‫مهارکننده های سنتز پروتئین به یکی از سب یونیت های ریبوزوم متصل می شود مثال تتراسایکلین به سب یونیت ‪ S32‬متصل می شود‪.‬‬
‫این دوا ها یک یا چند مرحله از سنتز پروتئین را مهار می کنند و در نتیجه پروتئین مورد نیاز باکتری ساخته نمی شود و رشد باکتری متوقف‬
‫خواهد شد‪ .‬به عنوان مثال ممکن است مانع از تشکیل یکی از زیر واحد ها شوند یا در انواعی دیگر‪ ،‬از تشکیل کمپلس ‪ -mRNA‬ریبوزوم‬
‫جلوگیری کنند‪ .‬مکانیسم استفاده شده بر حسب نوع دوا متفاوت است‪.‬‬
‫نهو اثر آنتی بیوتیک های نهی کننده سنتز پروتئین‬
‫ماکرولیدها‪ .‬کلرامفنیکل و کلیندامایسین به سب یونیت ‪ S52‬متصل می شوند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪32 | P a g e‬‬

 ‫تتراسایکلین ها ‪Tetracyclines‬‬
‫‪CH3‬‬
‫فهرست موضوعات بحث این آنتی بیوتیک‬
‫‪R‬‬ ‫‪N‬‬ ‫‪ ‬ساختمان کیمیایی ‪Chemistry‬‬
‫‪CH3‬‬
‫‪H3 C‬‬ ‫‪OH‬‬
‫‪ ‬فعالیت ضد میکروبی ‪Antibacterial Activity‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪OH‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ ‬مقاومت ‪Resistance‬‬
‫‪2‬‬
‫‪9 10‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪C‬‬ ‫‪NH2‬‬ ‫‪ ‬فارمکوکینتیک ‪Pharamacokinetics‬‬
‫‪OH‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪ ‬موارد استعمال ‪Usages‬‬
‫‪OH‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪OH‬‬ ‫‪O‬‬
‫‪ ‬عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫تتراسایکلین ها در گذشته بیشتر استفاده می شدند و امروزه از این گروپ دوایی ها بیشتر داکسی سایکلین‪ .‬مینوسایکلین و‬
‫تتراسایکلین استفاده می شوند‪.‬‬
‫آنتی بیوتیک هایی وسیع الطیف هستند و در خیلی از انتانات ها میتوانند بکار روند اما به دلیل مقاومت و سمیت‪ ،‬کمتر استفاده میشوند‪.‬‬

‫فعالیت ضد میکروبی ‪Antibacterial Activity‬‬

‫‪ ‬باکتریواستاتیک است ‪Bacteriostatic‬‬

‫‪ ‬آنتی بیوتیک وسیع الطیف است که باالی گرم منفی و گرم مثبت اثر دارد ‪Against Gram Positive and Negative.‬‬
‫‪ ‬همچنان باالی بی هوازی ها ‪ Anaerobic‬اثر می گذارد مثل انتانات زیر‬
‫‪ ‬انتانات رکتیزیایی ‪Ricketsiae‬‬
‫‪ ‬کالیمدیا ‪Clamidia‬‬
‫‪ ‬مایکوپالزما ‪Mycoplasma‬‬
‫‪ ‬بعضی پرازیت ها ‪some protozoa‬‬
‫مکانیسم عمل ‪Mode of action‬‬
‫تتراسایکلین ها به داخل میکروارگانیسم ها به طریقه انتشار غیر فعال ‪ Passive transport‬و انتقال فعال ‪ Active transport‬می‬
‫شود‪ .‬یک ریبوزوم دارای سه ناحیه اتصال میباشد) ‪ ( A–P-E‬تتراسیکلین ها‬
‫در ناحیه ‪ A‬ریبوزوم وصل شده واز اتصال ‪ t-RNA‬به این ناحیه جلوگیری‬
‫مینماید که در نتیجه تولید پروتین باکتریایی نهی میگردد ‪ .‬تتراسایکلین به‬
‫سب یونیت ‪ 30S‬ریبوزوم متصل می شود و نمی گذارد مرحله ی اول پروتئین‬
‫سازی انجام شود‪.‬‬
‫(اتصال ‪ tRNA‬به کمپلس ‪ -mRNA‬ریبوزوم را بالک یا مسدود می کند‪).‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪33 | P a g e‬‬

 ‫مقاومت ‪Resistance‬‬
‫سه مکانیسم مقاومت نسبت به آنالوگ های تتراسیکلین دخیل است‪.‬‬
‫‪ .1‬اولین و مهترین مکانیسم مقاومت باکتری در برابر تتراسایکلین پمپ خارج کننده ‪ Efflux pump‬دوا میباشد‪ .‬تیگ سایکلین‬
‫‪ tigecycline‬سوبسترای خوبی برای پمپ نیست و همین سبب میشود که میکروارگانیسم هایی که به تتراسایکلین مقاوم شده‬
‫اند‪ ،‬میتوانند به تیگ سایکلین حساس باشند‬
‫‪ .2‬دومین مکانیسم‪ ،‬محافظت ریبوزومی ‪ Ribosomal protection‬میباشد‪ .‬مثال باکتری پروتئینی را تولید می کنند که با تغییر‬
‫در آنزایم مورد هدف دوا ‪،‬تمایل دوا به اتصال به ریبوزوم را کاهش میدهد و باعث تداخل در اتصال تتراسایکلین ها به ریبوزوم می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ .3‬سومین مکانیسم آن‪ ،‬تولید انزایم های غیرفعال کننده ‪ Enzymatic inactivation‬است‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬

‫جذب ‪ :Absorption‬به طور کلی تتراسایکلین وسیع الطیف اند و روی گرم مثبت ها‪ .‬گرم‬
‫منفی ها‪ .‬هوازی ها و بی هوازی ها (میکروارگانیسم هایی چون ریکتزیا‪ .‬کالمیدیا و مایکوپالسما)‬
‫اثر میکنند اما در مقابل بی هوازی ها عمل کمی ضعیف تری دارند‪ .‬سودوموناس ذاتاً به‬
‫تتراسایکلین مقاوم است چون پمپ خارج کننده ی دوا را دارد‪ .‬از نظر میزان جذب کلرتتراسایکلین‬
‫‪ Cholor tetracylcline 30%‬درصد جذب می شود اما تتراسایکلین‪ .‬اکسی تتراسایکلین‪.‬‬
‫دمکلوسایکلین و متاسایکلین بین ‪ 60‬تا ‪ 80‬درصد جذب می شود ‪(.‬تترا سایکلین ‪ 60‬و‬
‫متاسایکلین ‪ 80‬درصد جذب دارد) داکسی سایکلین و مینوسایکلین ‪ 95‬تا ‪ 100‬درصد جذب‬
‫دارند تیگ سایکلین فقط از راه تزریقی جذب می شود و جذب خوراکی ندارد‪.‬‬
‫تتراسایکلین ها اگر همراه با غذا‪ ،‬دوا و یا مکملی که حاوی کاتیون های دو و سه ظرفیتی ‪Cation‬‬
‫)‪ (Mg2+ , Ca2+ , Fe2+, Al3+‬باشند استفاده شوند‪ ،‬جذب شان به شدت مختل میشود و بسیار‬
‫کم خواهد بود‪ .‬مثال همراه با لبنیات‪ ،‬آنتی اسید هایی مثل آلومینیم هیدروکسید‪ ،‬منیزیم‬
‫هیدروکسید‪ ،‬مکمل های آهن و کلسیم نباید استفاده شود و حتما باید ‪ 2‬تا ‪ 3‬ساعت بین مصرف‬
‫مواد دارای کاتیون های ‪ 2‬یا ‪ 3‬ظرفیتی با تتراسایکلین ها فاصله باشد‪.‬‬
‫سایر موادی که فاقدکاتیون هستند هم میتوانند سرعت جذب آن ها را کم کنند اما روی جذب‬
‫داکسی سایکلین و مینوسایکلین اثر ندارد‪ .‬این دواها چون شالته ‪ chelation‬کننده اند با‬
‫کاتیون ها کمپلکس غیرقابل جذب تشکیل می دهند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪34 | P a g e‬‬

‫توزیع ‪ :Distributed‬میزان اتصال آنها به پروتئین ها متفاوت است و درمورد دواهای مختلف بین ‪ 40‬تا ‪ 80‬درصد متصل می‬
‫شوند‪ .‬در قسمت های مختلف بدن می توانند توزیع یابند‪ .‬از جفت یا پالسنتا عبور می کند‪ .‬و در شیر افراز میشوند‪.‬‬
‫به میزان کمی از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور میکنند‪ .‬مینوسایکلین بهتر از دیگر در ‪ CNS‬نفوذ می کند‪.‬‬
‫در بزاق و مایعات لثه ‪ gum of the teeth‬می تواند ترشح شود و کاربرد خوبی در طب دندان دارد‪.‬‬

‫‪Entrohepatic Circulation‬‬ ‫دفع ‪ :Excretion‬بخشی از دوا در کبد متابولیزه می شود‪ .‬همه آنها دارای چرخه ی روده ای کبدی‬
‫هستند و از ‪ 2‬راه صفراوی و کلیوی دفع می شوند‪ .‬داکسی سایکلین فقط به صورت غیرکلیوی دفع می شود‪.‬‬
‫تتراسایکلین ها به استثنای داکسی سایکلین‪ ،‬در مریضان کلیوی مظاد استطباب دارند‪ .‬گالیسی سایکلین ها هم بصورت غیرکلیوی‬
‫دفع می شوند‪ .‬تتراسایکلین ها در قسمت های مختلف بدن بخصوص در استخوان ها و دندان درحال کلسیفیکیشن تجمع می یابند‪.‬‬

‫تصنیف بندی ‪Classification‬‬

‫از لحاظ طول اثر به ‪ 3‬دسته تقسیم می شوند ‪:‬‬
‫‪ .1‬تتراسایکلین کوتاه اثر )‪Short-acting tetracyline (6-8hrs‬‬
‫‪ ‬تتراسایکلین ‪Tetracycline‬‬
‫‪ ‬اکسی تتراسایکلین ‪Oxytetracycline‬‬
‫‪ ‬کلروتتراسایکلین ‪Cholortetracycline‬‬
‫‪ .2‬تتراسایکلین متوسط اثر )‪Modrated-acting tetracycline (12hrs‬‬
‫‪ ‬دمکلوسایکلین ‪Demeclocycline‬‬
‫‪ ‬متاسایکلین ‪Methacycline‬‬
‫‪ .3‬تتراسایکلین طوالنی اثر )‪Long-acting tetracycline (16-18hrs‬‬
‫‪ ‬دوکسی سایکلین ‪Doxycycline‬‬
‫‪ ‬مینو سایکلین ‪Minocycline‬‬
‫نیمه عمر طوالنی اثر ها و یک بار در روز هم موثر اند ولی بطور سنتی هر ‪12‬ساعت تجویز می شوند‬

‫تیگسیکلین ‪Tigecycline 36hrs‬‬

‫‪‬‬ ‫‪Glycycycline‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Broad-spectrum antibiotic‬‬
‫‪‬‬ ‫‪IV‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Dose 50 mg/12hr‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Excreted by bile so‬‬
‫‪‬‬ ‫‪in cause of kidney failure no need to maintain the dose‬‬
‫‪‬‬ ‫‪Nausea and vomiting‬‬
‫‪‬‬ ‫‪FDA: This has led the U.S. Food and Drug Administration (FDA) to issue a black box warning‬‬
‫‪that tigecycline should be reserved for situations where alternative treatments are not‬‬
‫‪suitable‬‬
‫مصطفی نظری‬ ‫‪35 | P a g e‬‬
 ‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫دواهای وسیع الطیفی هستند و روی بسیاری از باکتری ها اثر دارند‪.‬‬
‫‪ ‬در انتانات های ریکتزیایی مثل تیفوس یا تب لکه دار یا (کوه های راکی) دوای انتخابی هستند‪.‬‬
‫‪ ‬درانتانات های دستگاه تنفس مثل مایکوپالسما پنومونیه موثر اند‪.‬‬
‫‪ ‬داکسی سایکلین برای برونشیت و سینوزیتی که به پنی سیلین حساسیت دارند مناسب است‪ .‬و برای امراض الیم هم موثر اند‬
‫‪ ‬در انتانات های کالمیدیایی هم موثر اند‪ .‬مثل سرویسیت یا یورتریت کالمیدیایی‬
‫‪ ‬تتراسایکلین و داکسی سایکلین در تداوی وبا هم میتوانند موثر واقع شوند اما مقاومت ایجاد می کنند‪ .‬تداوی اولیه وبا هیدراته‬
‫کردن مریض است‪.‬‬
‫‪ ‬درآکنه ولگاریس استفاده می شوند‬
‫‪ ‬خود تتراسایکلین روی هلیکوباکترپیلوری موثر است اما زیاد استفاده نمی شود و گاها در رژیم دوایی افراد دارای زخم معده‬
‫استفاده میشود‬
‫‪ ‬دوکسی سایکلین به همراه استرپتومایسن گزینه های خوبی برای تب مالت هستند‬
‫‪ ‬در توالرمیا (‪ )Tularemia‬و طاعون همراه با دواهای دیگر مورد استفاده قرار می گیرند‬
‫‪ ‬چون مینوسایکلین از سدخونی مغزی عبور می کند در ریشه کن کردن مننگوکوک استفاده می شود‪( .‬ریفامپین و‬
‫سیپروفلوکساسین نسبت به این دوا ارجح میباشند)‬
‫‪ ‬مینوسایکلین در طب دندان هم به صورت موضعی هم سیستمیک استفاده می شود‪.‬‬
‫‪ ‬دمکلوسایکلین در ‪ SIADH‬اثر دارد‪( .‬ارتباطی با خاصیت آنتی بیوتیکی آن ندارد )‬
‫‪ ‬تیگ سایکلین بر میکروارگانیسم هایی که به تتراسایکلین مقاوم شده اند اثر دارد‪ ،‬ولی مرگ و میر آن بیشتر است و دوای‬
‫انتخابی نمی باشد‪.‬‬
‫‪ ‬هم چنین تیگسایکلین برای انتانات های جلدی و ساختار جلد‪ ،‬داخل شکمی و ‪ CAP‬یا پنومونی اکتسابی از جامعه تایید شده‬
‫است‬

‫عوارض جانبی ‪Side effects‬‬

‫همه آن ها عوارض هضمی دارند و در بعضی از اوقات داکتر برای عوارض کمتر دوا دوز آن را کم می کند‪.‬‬

‫بی اشتهایی‪ .‬درد اپی گاستریک‪ .‬دیستنشن شکم‪ .‬تهوع‪ .‬استفراغ‪ .‬اسهال‪ .‬زخم دهان و تحریک پرینه ازجمله عوارض این دواها هستند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تتراسایکلین ها و به خصوص داکسی سایکلین باعث ازوفاژیت می شوند‪ .‬پس همراه آنها باید آب زیاد نوشید و تا نیم ساعت از دراز‬ ‫‪‬‬
‫کشیدن خودداری کرد زیرا باعث رفالکس و زخم و التهاب مری می شوند‪.‬‬
‫باعث سمیت کبدی می شوند و در خانم های حامله نسبت به غیر حامله سمیت کبدی بیشتر است‪ .‬مصرف آن ها در حاملهی به‬ ‫‪‬‬
‫همین دلیل ممنوع است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪36 | P a g e‬‬

 ‫تتراسایکلین ها باعث نفروتوکسیسیتی می شوند‪ ،‬به خصوص وقتی تاریخ گذشته‬ ‫‪‬‬
‫باشند و باعث ایجاد سندرم فانکونی می شوند‪ .‬از جمله تظاهرات سندرم فانکونی میتوان‬
‫به اسیدوز توبولی اشاره کرد‪ .‬این دوا ها به توبول آسیب می زنند و نقل و انتقاالت مواد‬
‫را دچار اختالل می کنند‪.‬‬
‫در استخوان و نسج درحال رشد رسوب پیدا می کنند و رشد استخوان های طولی مهار‬ ‫‪‬‬
‫می شود‪ .‬پس در خانم ها حامله و کودکان زیر ‪ 8‬سال مصرف این دواها ممنوع است‪.‬‬
‫این دواها سبب شیالت با کلسیم میشوند که ماده به نام کلسیم‪-‬تتراسیکلین‪-‬آرتوفاسفیت‬ ‫‪‬‬
‫را تشکیل داده ویک رسوب زرد را در دندان ها تولید میکند‪ .‬و در هنگام حاملگی تجویز‬
‫شوند می تواند با رسوب در دندان جنین یا موجب فلوئورسانس‪ ،‬تغییر رنگ‪ ،‬و دیسپالژی‬
‫مینای دندان جنین شود‪ .‬و می تواند باعث ایجاد بد شکلی استخوان یا توقف رشد شوند‬
‫و در دوران حاملگی ممنوع است‪.‬‬
‫این دواها بخصوص داکسی سایکلین و دمکلوسایکلین حساسیت به نور ایجاد می کنند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫چون وسیع الطیف اند ممکن است با برهم زدن تعادل نرمال بین فلور قسمت های‬ ‫‪‬‬
‫مختلف بدن سبب سوپراینفکشن شوند‪ .‬این اتفاق ممکن است در دهان یا واژن ایجاد‬
‫کاندیدیاز کنند‪ .‬این دوا ها با احتمالی بسیار کم ایجاد کولیت با غشا کاذب می کنند‪.‬‬
‫عوارض وستیبوالر یا موازینه دارند بخصوص مینوسایکلین که باعث سرگیجه می شود‬ ‫‪‬‬
‫ممکن است مصرف کننده در معرض آفتاب‪ ،‬دچار آفتاب سوختگی شود‪.‬‬

‫مظاد استطباب‬
‫درخانم های حامله‪ ،‬کودکان (دیسپالزی دندان ها) و افراد با نارسایی کلیه منع مصرف دارند‪.‬‬

‫دوکسی سایکلین ‪ Doxycycline‬میتواند در نارسایی یا عدم کفایه کلیه میتواند استفاده شود اطراح از طریق امعا بوده ) درعدم‬
‫کفایه کلیه مصؤن است(‬

‫تداخالت دوایی‬
‫همراه با آنتی بیوتیک های دیگر نباید تجویز شوند بجز در مواردی که اثبات شده است اثر سینرژیسم دارند‪.‬‬
‫اثرآنتی کواگوالنت ها (ضد انعقاد یا تحثری ها) را زیاد می کنند‪.‬‬
‫در حضور کاتیون هایی چون )‪ (Mg2+ , Ca2+ , Fe2+, Al3+‬جذب نمی شوند‪.‬‬
‫‪ 2H‬بالکرها (مثل سایمتیدین ‪،‬رانیتیدین‪ ،‬فاموتیدین) برداشت و جذب تتراسایکلین ها را کم می کند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪37 | P a g e‬‬

 ‫ماکرولیدها ‪Macrolides‬‬
‫فهرست موضوعات بحث این آنتی بیوتیک‬
‫‪CH3‬‬

‫‪CH3‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪O‬‬
‫‪6‬‬
‫‪O‬‬‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬
‫‪ ‬ساختمان کیمیایی ‪Chemistry‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪3‬‬
‫‪HO‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪H3C‬‬
‫‪3‬‬
‫‪OH‬‬
‫‪ ‬فعالیت ضد میکروبی ‪Antibacterial Activity‬‬
‫‪O‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪OCH3‬‬
‫‪N CH‬‬
‫‪CH3‬‬
‫‪3‬‬
‫‪CH3 3‬‬
‫‪ ‬مقاومت ‪Resistance‬‬
‫‪5‬‬
‫‪H3C‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪H3C 2‬‬
‫‪HO‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪. H3PO4‬‬ ‫‪ ‬فارمکوکینتیک ‪Pharamacokinetics‬‬
‫‪7‬‬
‫‪O‬‬
‫‪H3C‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪ ‬موارد استعمال ‪Usages‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪O‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪OH‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪CH2--CH3‬‬ ‫‪ ‬عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬
‫‪CH3 H3C‬‬ ‫‪OH‬‬

‫ساختمان کیمیایی ‪Chemistry‬‬

‫یکی از مشخصه ماکرولید ها ‪ Macrocyclic‬دارا بودن یک حلقه ی الکتون حلقوی بزرگ ‪ lactonic cycle‬است که حاوی ‪14‬‬
‫یا ‪ 16‬اتم ‪ 14 – 16 atoms‬است‪ .‬و دارای قند های دوزوزآمین ‪ Desamine‬و کالدینوز ‪ Cladinose‬است‪.‬‬
‫ماکرولید ها جز دواهای مهار کننده سنتز پروتئین هستند ‪.‬این دواها‪ ،‬دواهایی مهم و پرمصرف هستندکه مهم ترین آنها شامل سه‬
‫دوای ‪ -1‬اریترومایسین ‪-2 erythromycin‬آزیترومایسین ‪-3 azithromycin‬کالریترومایسین ‪ Clarithromycin‬است‬
‫‪.‬پروتوتایپ یا قدیمی ترین این دوا ها اریترومایسین است که در گذشته بیشتر مصرف می شد اما امروزه بیشتر از آزیترومایسین و‬
‫کالریترومایسین استفاده می شود‪ .‬آزیترومایسین و کالریترومایسین جز مشتقات نیمه سنتتیک اریترومایسین هستند ‪ .‬اریترومایسین‬
‫منشا طبیعی دارد و از یک نوع استرپتومایسس بدست می اید و با تغییرات کیمیایی که روی آن انجام میشود ‪،‬دواهایی مثل‬
‫ازیترومایسین و کالریترومایسین را بدست می اورند‪.‬‬

‫اریترومایسین ‪Erythromycin‬‬
‫ساختمان کلی اریترومایسین با حلقه ماکرولید و قند های دوزوزآمین ‪ Desamine‬و کالدینوز ‪ Cladinose‬است این ماده در آب‬
‫‪ 1%‬محلول است و اما به آسانی در حالل های اسیدی حل می شود‪ .‬محلول ها در حرارت ℃‪ 4‬به نسبت پایدار است‪ .‬اما فعالیت‬
‫خود را در درجه حرارت ℃‪ 20‬و ‪ PH‬اسیدی از دست می دهد‪ .‬و در ‪ PH‬قلوی فعالیت اش افزایش می یابد‪ .‬و در استر ها و نمک‬
‫ها موجود است‪.‬‬
‫طیف اثر اریترومایسین‬
‫‪ ‬شامل گرم مثبت ها‪ :‬کورینه باکتریوم و استافیلوکوک و استرپتوکوک‬
‫‪ ‬گرم منفی ها‪ :‬هموفیلوس انفوالنزا و موراکسال و بوردتال پرتوسیس‬
‫‪ ‬اتیپیکال ها (غیر وصفی)‪ :‬کالمیدیا ومایکوپالسما و مایکوباکتریوم‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪38 | P a g e‬‬

 ‫مکانیسم تأثیر ‪Mode of action‬‬
‫مکانسیم عمل ماکرولید ها یکسان است‪ .‬که همه انها به ساب یونیت ‪ 50s‬ریبوزوم باکتریایی متصل میشوند و از ترانس پپتیدیشن‬
‫‪ transpeptidation‬که یکی از مراحل پروتئین سازی است جلوگیری میکنند و باعث توقف رشد باکتری میشوند‪.‬‬
‫در غلظت تداوی باکتریواستاتیک هستند و در غلظت های باالتر باکتریوسید )‪ Bactericide (in high concentration‬هستند‪.‬‬
‫در باکتری های گرم مثبت غلظت داخل حجروی خوبی دارند‪.‬‬
‫کالریترومایسین و آزیترومایسین نسبت به اریترومایسین پوشش بی هوازی بهتری دارند‪.‬‬

‫مکانیسم های مقاومت ‪Resistance‬‬

‫‪ .1‬یکی از مکانیسم های مقاومت باکتری ها در برابر ماکرولید ها‪ ،‬کاهش نفوذ پذیری غشا باکتری نسبت به دوا و وجود پمپ های‬
‫‪ efflux‬برای خروج دوا است‪.‬‬
‫‪ .2‬خانواده انتروباکتریاسه میتوانند انزایم استراز ‪ esterases‬تولید کنند و ماکرولید ها را بوسیله این انزایم ها هیدرولیز کنند‪.‬‬
‫‪ .3‬مهم ترین مکانیسم مقاومت‪ ،‬محافظت ریبوزومی است ‪.‬یعنی باکتری یک پروتئین تولید میکند که جایگاه دوا روی ریبوزوم را‬
‫تغییر میدهد ‪.‬در مورد ماکرولید ها باکتری یک نوع متیالز ‪ constitutive methylase‬تولید میکند که جایگاه اتصال دوا را‬
‫متیله میکند که دیگر دوا به ان متصل نمی شود‪.‬‬
‫مقاومت ‪ : MLS-B‬جایگاه اتصال سه دوای (‪ :M‬ماکرولید)‪ :L( ،‬لینکوزامید)‪ :S-B( ،‬استرپتوگرامین نوع ‪ )B‬در سب یونیت ‪50S‬‬
‫یک سان است‪ ،‬به نوعی از مقاومت ریبوزومی که نسبت به این سه دوا ایجاد میشود‪ ،‬مقاومت ‪ MLS-B‬می گویند‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫‪ :Inactivation with stomach acid (HCl) ‬اریترومایسین در برابر اسید معده مقاومت نمیکند‪ ،‬و تخریب می شود اما با انجام‬
‫روش هایی آن را در برابر اسید معده محافظت میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬راه های مصرف آن تزریقی و خوراکی میباشد ‪.‬برای مقاومت در برابر اسید معده آن را به صورت پوشش دار )‪(enteric coated‬‬
‫نمک و یا استر دوا تولید می کنند مثل اریترومایسین استوالت ‪ ،‬اریترومایسین اتیل سوکسینات ‪ ،‬اریترومایسین استئارات و‪ ...‬فرم‬
‫تزریقی ان اریترومایسین الکتوبیونات ‪ erythromycin lactobionate‬است‪.‬‬
‫‪ ‬دوز آن دو گرام در روز ‪ :Dosage 2 gr/day‬یعنی ‪ 200-400‬ملی گرام هر ‪ 6‬ساعت تجویز می شود‪.‬‬
‫‪ ‬و نیمه عمر آن ‪T ½= 1.5 hrs‬‬
‫‪ ‬نمک اریترومایسین استوالت بهتر از دیگر جذب میشود اما عوارض بیشتری نسبت به باقی حالت ها دارد‪.‬‬
‫‪ ‬این فرم های خوراکی از اریترومایسین اگر بصورت )‪ EC (enteric coated‬باشند جذب میشوند و در قسمت های مختلف بدن‬
‫توزیع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬غذا جذب دوا را کاهش می دهد ‪Food also decreases its absorption‬‬
‫‪ ‬تزریق عضالنی آن دردناک است و تزریق وریدی آن خطر فلبیت و ترومبوز را در پی دارد‪.‬‬
‫‪ ‬نفوذ ماکرولید ها به حجره های فاگوسیتوز کننده به خوبی صورت میگیرد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪39 | P a g e‬‬

 ‫توزیع ‪Distribution‬‬
‫‪ ‬اریترومایسین از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور نمیکند‪.‬‬
‫‪ ‬در مایعات بدن بجز ‪ CSF‬به خوبی توزیع میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬به مایعات پروستاتیک (‪ )prostatic fluids‬منتشر میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬در ماکروفاژ ها تجمع پیدا میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬در کبد تغلیظ میشود‪.‬‬
‫‪ ‬به آبسه ها به خوبی نفوذ میکند‪.‬‬

‫متابولیسم و تداخالت ‪Interactions & Metabolism‬‬

‫اریترومایسین اکسیداسیون دواهای دیگر را از طریق تداخل سیستم سیتوکروم ‪P450‬‬
‫نهی میکند‪.‬‬
‫یکی از مشکالت اریترومایسین دارا بودن توانایی نهی کردن انزایم های سیتوکروم ‪ P450‬مانند انزایم (‪ )CYP3A4‬است ‪40% .‬‬
‫درصد از دواها بوسیله همین انزایم (‪ )CYP3A4‬متابولیزه میشوند‪.‬‬
‫در صورت مصرف همزمان اریترومایسین با دواهایی که شاخص تداوی ‪Therapeutic index‬پایینی دارند غلظت دوایی دوم در‬
‫بدن باال میرود وممکن است مریض دچار عوارض سمی دوا شود‪ .‬مثال اگر همزمان وارفارین و استرپتومایسین مصرف شود مریض‬
‫دچار خونریزی میشود‪ .‬به عنوان مثالی دیگر اگر تئوفیلین همزمان با استرپتومایسین مصرف شود ریتم قلبی بهم میخورد یا حتی‬
‫ممکن است دچار تشنج شود‪ .‬اریترومایسین با این دوا ها دارای تداخل میباشند‪ :‬دیجوکسین ‪Warfarin ،Carbamazepine ،‬‬
‫‪Cyclosporin ،Methylprednisolone ،Theophylin،‬‬

‫دفع ‪Excretion‬‬
‫‪ :bile and stool and only 5 % by urine‬مقدار زیادی از دوز استعمال شده در صفرا و مدفوع دفع میشود و فقط ‪ 5‬درصد‬
‫آن در ادرار دفع میشود‪.‬‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫‪ ‬اریترومایسین به طور سنتی دوای انتخابی برای انتان های کورینه باکتریوم مثل دیفتری یا اریتراسما یا سپسیس ناشی از‬
‫کورینه باکتریوم است‪ .‬هم چنین در پرتوزیس هم از ماکرولید ها استفاده می کنند ‪.‬‬
‫‪ ‬در انتان های کالمیدیایی اریترومایسین خیلی موثر نیست اما آزیترومایسین هم برای اطفال و هم در حاملگی گزینه مناسبی‬
‫است‪.‬‬
‫‪ ‬داکسی سایکلین و تتراسایکلین هم برای انتان های کالمیدیایی استفاده میشوند اما این دو دوا را برای اطفال و دوران حاملگی‬
‫نمی توان استفاده کرد ‪.‬به عنوان جایگزین‪ ،‬آزیترومایسین گزینه مناسبی است که در انتان های تنفسی و چشمی و ژنتیال‬
‫کالمیدیایی میتوان از آن استفاده کرد‪.‬‬
‫‪ ‬هم چنین ممکن است در نومونیایی اکتسابی از جامعه ) ‪ CAP (community-acquired pneumonia‬استفاده شود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪40 | P a g e‬‬

‫‪ ‬در هنگام مبتال بودن به انتانات استافیلوکوک و استرپتوکوک گزینه اول پنی سیلین است اما در صورت داشتن آلرژی میتوان‬
‫از اریترومایسین به عنوان جایگزین استفاده کرد‪.‬‬
‫‪ ‬اریترومایسین به عنوان دوای انتخابی استفاده نمیشود زیرا باعث مقاومت میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در افرادی که دارای دریچه قلب مصنوعی هستند در زمانی که اقدامات طبی یا جراحی دهن و دندان را انجام میدهند به منظور‬
‫پروفیالکسی علیه اندوکاردیت انتی بیوتیک دریافت میکنند‪ .‬معموال گزینه اول پنی سیلین ها هستند(آموکسی سیلین)‪.‬‬
‫اریترومایسین هم موثر است‪.‬‬
‫‪ ‬استعمال موضعی ‪ :‬نیومایسین به این منظور استفاده میگردد در اکنی ولگاریس استفاده میشود‬
‫‪ ‬انتانات جوفدهن یا فم و دندان ‪ :‬متعاقب کشیدن دندان ‪ ،‬آبسه های‪Periapical‬‬

‫عوارض جانبی ‪adverse effects‬‬

‫از شایع ترین عوارض جانبی اریترومایسین‪ ،‬تشوشات هضمی است که باعث بی‬ ‫‪‬‬
‫اشتهایی تهوع و استفراغ و درد میشود‪ .‬این دوا پروکینتیک است و حرکات دستگاه‬
‫هضمی را زیاد میکند و باعث اسهال میشود‪.‬‬
‫از دیگر عوارض جانبی آن ‪ Cholestatic jaundice‬است که بیشتر یک عارضه‬ ‫‪‬‬
‫الرژیک است ودلیل آن مصرف نمک اریترومایسین استوالت است‪.‬‬
‫یکی از مشکالتی که همه ماکرولید ها دارند افزایش فاصله ‪ QT‬در الکتروکاردیوگرام‬ ‫‪‬‬
‫است‪ .‬در حین مصرف این دواها ‪،‬باید در مصرف دواهای دیگری که آن ها هم باعث‬
‫افزایش فاصله ‪ QT‬میشوند دقت کرد زیرا باعث آریتمی میشوند‪ .‬دواهایی که باعث‬
‫افزایش فاصله ‪ QT‬میشوند شامل‪ :‬ضد افسردگی های سه حلقه ای‪ ،‬دواهای انتی‬
‫سایکوز‪ ،‬دوا های ضد اریتمی کالس ‪ 1 a‬و ‪ 3‬و بعضی کینولون ها پتانسیل عمل‬
‫بطن را طوالنی میکنند‪.‬‬
‫تشوش قابل برگشت شنوایی‬ ‫‪‬‬

‫مضاد استطباب‬

‫فرط حساسیت به مقابل اریترو مایسین و یا سایر ماکرولید ها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫از تطبیق همزمان با انتی هیستامینیک ها) ترفینادین ( پرهیز شود زیرا سبب اریتمی قلبی میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫کالریترومایسین ‪Clarithromycin‬‬
‫مکانیسم عمل و مقاومت کالریترومایسین مشابه اریترومایسین است ‪ .‬اما از لحاظ طیف کمی تفاوت دارند ‪ .‬فعالیت کالریترومایسین‬
‫نسبت به اریترومایسین علیه مایکوباکتریوم آویوم کمپلکس )‪ MAC (Mycobacterium avium complex‬بیشتر است که به این‬
‫باکتری ها‪ ،‬مایکوباکتریوم های غیر سلی یا آتیپیکال (غیر وصفی) میگویند‪ .‬مایکوباکتریوم های آتیپیکال یا غیر وصفی معموال به دوا‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪41 | P a g e‬‬

 ‫های ضد سل جواب نمیدهند اما به سایر دوا های انتی باکتریال جواب میدهند‪ .‬بهترین دوا برای پیشگیری و تداوی ‪MAC‬‬
‫کالریترومایسین یا ازیترومایسین است‪.‬‬
‫همچنین کالریترومایسین علیه مایکوباکتریوم لپره ‪ ،mycobacterium leprae‬توکسوپالسما گوندی ‪ toxoplasma gandii‬و‬
‫هموفیلوس انفلوآنزا فعالیت میکند در حالی که اریترومایسین اثر ناچیزی بر آن ها دارد‪ .‬طیف عملکردی کالریترومایسین در باقی موارد‬
‫مشابه اریترومایسین است ‪.‬از لحاظ فارماکوکینتیک با هم فرق دارند‪.‬‬
‫‪ ‬کالریترومایسین بصورت فمی و تزریقی قابل استفاده است ‪.‬کالریترومایسین نمیه عمر بیشتری نسبت به اریترومایسین دارد‪.‬‬
‫‪ ‬کالریترومایسین روی هلیکوباکتر پیلوری موثر است وبنابر این جز دوا های تداویی برای ‪ peptic ulcer‬است‬
‫‪ ‬معموال برای تزریق ماکرولید ها انفیوژن وریدی را توصیه میکنند و روش عضالنی کاربرد ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬کالریترومایسین بر خالف اریترومایسین به اسید معده ‪ Increasing resistance against acid‬مقاوم است و از راه خوراکی به‬
‫خوبی جذب شده و در قسمت های مختلف بدن توزیع میشود‪ .‬در کبد متابولیزه ‪ Metabolism in hepatic‬میشود اما متابولیت‬
‫حاصل از آن (هیدروکسی کالریترومایسین) هم فعال میباشد و نهایتا از راه ادرار دفع ‪ Passed by urine‬میشود ‪.‬پس در عدم‬
‫کفایه کلیوی باید دوز آن را برخالف اریترومایسین کاهش داد‪.‬‬
‫‪ ‬از سد خونی مغزی هم عبور نمیکند ‪.‬‬
‫‪ ‬دوز ‪ :Dose 250-500mg bid‬کالریترومایسین را ‪ 250‬تا ‪ 500‬میلی گرم هر ‪ 12‬ساعت تجویز میکنند‪ .‬بنابراین عوارض هضمی‬
‫ان نسبت به اریترومایسین کمتر است‪ .‬اما اریترومایسین را بین ‪ 200‬تا ‪ 400‬میلی گرم هر ‪ 6‬ساعت تجویز می کند‪.‬‬

‫ازیترومایسین ‪Azithromycin‬‬
‫ازیترومایسین ماکرولیدی الکتونی ‪ 15‬اتومی ‪ Macrolide lactonic with 15 atoms‬است‪ .‬ازیترومایسین بیشتر از لحاظ‬
‫کینتیکی با اریترومایسین و کالریترومایسین متفاوت است ‪.‬از لحاظ طیف‪ ،‬ازیترومایسین علیه استرپتوکوک و استافیلوکوک اثر‬
‫کمتری دارد ‪.‬پس در انتان های ناشی از استافیلوکوک و استرپتوکوک استفاده از کالریترومایسین و اریترومایسین بهتر است‪ .‬ولی در‬
‫مورد انتان های ناشی از هموفیلوس انفوالنزا و موراکسال کاترالیس‪-‬که از باکتری های گرم منفی اند‪-‬ازیترومایسین نسبت به دو دوای‬
‫دیگر عملکرد بهتری دارد‪.‬‬
‫هم چنین ازیترومایسین تداوی بدیل کالمیدیا تراکوماتیس است هم چنین بر علیه ‪ MAC‬موثر است‪ .‬پس دواهای موثر بر ‪MAC‬‬
‫عبارت اند از ازیترومایسین و کالریترومایسین‬
‫‪ ‬ازیترومایسین بصورت خوراکی و تزریقی قابل مصرف است و به خوبی جذب میشود ولی ممکن است غذا جذب آن را آهسته کند ‪.‬‬
‫‪ ‬نفوذ نسجی ازیترومایسین زیاد است و اهسته از نسج جدا میشود همچنین در حجره های فاگوسیت کننده هم تجمع پیدا میکند‪.‬‬
‫چون اهسته از نسج جدا میشود هایف الیف آن بین ‪ 2‬تا ‪ 4‬روز است و نسبت به دو دوای دیگر نیمه عمر طوالنی تری دارد‪.‬‬
‫‪ ‬آزیترومایسین از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور نمی کند‪.‬‬
‫‪ ‬در کبد متابولیزه شده و از طریق صفرا دفع میشود در نتیجه در مریضان کلیوی نیاز به تعدیل دوز ندارد ‪.‬مزیت ازیترومایسین نسبت‬
‫به دو دوای دیگر عدم تداخل در انزایم های کبدی یعنی غیر فعال کرده (سیتوکروم ‪ )P-450‬نمی تواند به خاطر که حلقه الکتونی‬
‫‪ 15‬اتومی است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪42 | P a g e‬‬

 ‫‪Clarithromycin with doxycyclin used for Cervicitis and Urethritis ‬‬
‫‪ ‬در حاملگی مظاد استطباب ندارد‪.‬‬
‫‪ 51 ‬درصد به پروتئین های پالسما باند میشود‪.‬کمتر از ‪ 6‬درصد آن بصورت تغییر نیافته در ادرار دفع میشود‪ .‬به طور متوسط نیمه‬
‫عمر آن ‪ 3‬روز است‪.‬‬
‫‪Dosage: 500 mg bid once then 250 mg daily for 4 days. ‬‬

‫مزایا ازیترومایسین نسبت به اریترومایسین و کالریترومایسین‪:‬‬

‫‪ ‬بصورت تک دوز در روز تجویز میشود‪.‬‬
‫‪ ‬نهی کننده انزایم های (سیتوکروم ‪ )P-450‬نیست‪.‬‬
‫همه ماکرولید هامی توانند ‪ QT interval‬را به دنبال اثر بر چنیل های آیون پتاشیم طوالنی تر کنند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫کیتولیدها ‪Ketolides‬‬
‫از مشتقات ماکرولید ها هستند که با تغییر در ساختار ماکرولید ها بدست امده اند‪ .‬گروهی که با دایره مشخص شده‪ ،‬درساختار اصلی‬
‫ماکرولید تغییر داده شده است‪ .‬یک گروه کتونی هم‪-‬که با مربع نشان داده شده است‪ -‬به آن اضافه کرده اند‪.‬‬
‫طیف عملکردی کتولید ها تقریبا مشابه طیف ماکرولید هاست اما تفاوت آنها در مورد سویه هایی است که به ماکرولید ها مقاوم‬
‫شده اند‪ ،‬اما به کتولید ها حساس اند ‪.‬از نمونه هایی دوایی کتولید ها میتوان تلیترومایسین ‪ Telithromycin‬را نام برد‪.‬‬
‫‪ ‬کاربرد اصلی این دوا برای )‪CAP(C ommunity acquired pneumonia‬‬
‫‪ ‬برانشیت مزمن ‪Chronic bronchitis‬‬
‫‪ ‬سینوزیت ‪Sinusitis‬‬
‫‪ ‬فارنژیت ‪Phrangytis‬‬
‫به دلیل سمیت کشنده ای که بر کبد دارد استفاده نمیشود‬
‫کتولید ها از راه خوراکی مصرف می شوند و میزان دوا در خون یا ( ‪ )Bioavailability 57%‬را دارد‪.‬‬
‫در کبد استقالب میشوند و دفع آن ها از دو راه صفرا و ادرار می باشد ‪Excreted by urine and bile‬‬
‫کتولید ها مهار کننده برگشت پذیر ارجاع پذیر ‪ CYP3A4‬هستند‪.‬‬
‫تلیترومایسین مرض میاستنی گراویس را تشدید میکند و حتی ممکن است باعث انحطاط یا فلج تنفسی و مرگ شود اما مکانیسم‬
‫ان مشخص نیست‪ .‬پس دارای مظاد استطباب برای مبتالیان به میاستنی گراویس است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪43 | P a g e‬‬

 ‫لینکوزآمید ها‬
‫لینکوزامید ها از مشتقات لینکومایسین هستند که تنها دوای مورد استفاده از این خانواده ‪،‬کلیندامایسین است‪.‬کلیندامایسین جز‬
‫لینکوزامید ها است و ماکرولید نیست‪.‬‬
‫کلیندامایسین به ساب یونیت ‪ 50S‬ریبوزوم باکتریایی متصل میشود و سنتز پروتئین را نهی میکند‪ .‬جایگاه اتصال آن شبیه‬
‫ماکرولید ها است‪ .‬پس هم در تشکیل کمپلکس شروع سنتز پروتئین دخالت میکند و هم از ‪( translocation‬جا به جا شدن‬
‫ریبوزوم بر روی ‪ ) mRNA‬جلوگیری میکند و در نهایت باعث توقف رشد باکتری میشود‪.‬‬
‫کلیند امایسین دارای فعالیت باکتریواستاتیکی می باشد اما بر علیه بعضی ارگانیسم ها میتواند اثر باکتریوسیدال داشته باشد‬

‫طیف کلیندامایسین ‪spectrum‬‬

‫کلیندامایسین روی تمامی باکتری های بی هوازی‪-‬هم گرم مثبت و هم گرم منفی‪-‬موثر است‪.‬‬
‫اما در باکتری های هوازی‪ ،‬فقط بر گرم مثبت ها موثر است‪ .‬یعنی بر هوازی گرم منفی و هم چنین روی انتروکوک ها اثر ندارد‬
‫کلیندامایسین روی باکترویئدس فراجیلیس هم موثر است‪.‬‬

‫مکانیسم مقاومت ‪Mechanism of Resistance‬‬

‫‪ .1‬گیرنده ریبوزوم که محل اتصال کلیندامایسین است دچار جهش ‪ mutation‬شده و دوا نمی تواند به آن متصل شود‪.‬‬
‫‪ )modification of receptors( .2‬محافظت ریبوزومی ‪ MLS-B‬که ‪ L‬آن مخفف لینکوزامید است و بوسیله تولید متیالز‬
‫این محافظت ریبوزومی ایجاد میشود‪.‬‬
‫‪ .3‬باکتری انزایمی ‪ enzymatic inactivation‬تولید میکند که دوا را غیر فعال میکند‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫کلیندامایسین به شکل خوراکی‪ ،‬موضعی و تزریقی مصرف میشود‪ .‬محلول موضعی ‪1‬یا ‪2‬درصد که به شکل های صابون و ژل یافت‬
‫میشود برای تداوی اکنه می باشد‪ .‬اما برای انتان های سیستمیک به شکل خوراکی و تزریقی قابل استفاده میباشد‪.‬کپسول های‬
‫خوراکی‪ 150‬و‪ 300‬میلی گرم یافت میشود‪.‬‬
‫‪ ‬کلیندامایسین از راه خوراکی بخوبی جذب میشود‪ .‬و دوز آن ‪Oral dosage (0.15 – 0.3 g)/8hrs‬‬
‫‪ ‬و دوز زرقی آن ‪IV (600mg)/8hrs‬‬
‫‪ ‬اتصال به پروتئین باندینگ ‪ attach to the plasma protein‬آن ‪ 90‬درصد است‪.‬‬
‫‪ ‬کلیندامایسین در مایعات مختلف بدن بجز ‪ CSF‬توزیع میشود‪.‬‬
‫‪ ‬کلیندامایسین از جمله دواهایی است که در آبسه و استخوان نفوذ میکند‪.‬‬
‫‪ ‬در کبد متابولیزه میشود ‪Metabolism in liver‬‬
‫‪ :Excreted by urine and bile ‬متابولیت های آن از راه صفراوی و ادراری دفع میشوند‪ .‬و در نارسایی کلیه نیازی به تنظیم دوز ندارد‪.‬‬
‫‪ ‬هایف الیف آن ‪ T ½= 2.5 hr‬است‪.‬‬
‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫مصطفی نظری‬ ‫‪44 | P a g e‬‬
‫‪ ‬به دلیل اینکه کلیندامایسین روی باکتری های بی هوازی موثر است‪ ،‬در انتان هایی که هم بی هوازی و هوازی بطور مخلوط یا میکس‬
‫داریم همراه با دواهای دیگر برای پوشش بی هوازی استفاده میشود‪ .‬مثال در ‪PID‬یا مریضی های التهابی حوصله درخانم ها و انتان‬
‫های های داخل شکم که بی هوازی ها در آن نقش دارند یکی از دوا های رژیم تداوی‪ ،‬کلیندامایسین است‪ .‬هم چنین کلیندامایسین‬
‫در انتان های پریودونتال یا نسج های اطراف دندان هم مصرف دارد‪ .‬هم چنین برای کسانی که دریچه قلب مصنوعی دارند و میخواهند‬
‫اقدامات عملیاتی دندان انجام دهند و به پنی سیلین آلرژی دارند کلیندامایسین جایگزین پنی سیلین است‪.‬‬
‫‪ ‬یکی دیگر از کاربرد های کلیندامایسین در ابسه های ریوی است‪-‬به علت نفوذ به خوب داخل ابسه‪-‬که همراه با دوا های دیگر مصرف‬
‫میشود‪ .‬هم چنین در پنومونی ناشی از اسپایریشن هم مصرف میشود‪.‬‬
‫‪ ‬کاربرد دیگر ان در انتانات جلدی و نسج نرمی است که معموال عامل انها استرپتوکوک پیوژن یا استافیلوکوکوس اورئوس می باشد‪.‬‬
‫‪ ‬کلیندامایسین روی ‪ MRSA‬هم موثر است‬
‫‪ ‬در انتان های شدید مثل استئومیلیت همراه با دوا های دیگر استفاده میشود ‪.‬‬
‫‪ ‬در ‪ oral infections‬در طب دندان کاربرد دارد‪.‬‬
‫‪ ‬در توکسوپالسموزیس حاد تداوی انتخابی سولفادیازین بعالوه پری متامین است که سولفادیازین یک سولفانامید است و پری متامین‬
‫هم یک مهار کننده دی هیدروفوالت ردوکتاز است ‪.‬ترکیب این دو در تداوی توکسوپالسموزیس گزینه اول میباشد اما بعضی افراد به‬
‫سولفانامید ها حساسیت دارند و بجای سولفادیازین از کلیندامایسین استفاده میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬از کاربرد های دیگر کلیندامایسین میتوان به تداوی انتان های ناشی از استافیلوکوک و استرپتوکوک‪ ،‬پنوموکوک‪ ،‬انتان های بیهوازی‬
‫و هم چنین انتان های چرکی استخوان اشاره کرد‪.‬‬

‫عوارض جانبی کلیندامایسین ‪Adverse effects‬‬

‫اسهال ‪diarrhea‬‬ ‫‪‬‬
‫تهوع ‪nausea‬‬ ‫‪‬‬
‫راش های جلدی ‪skin rashes‬‬ ‫‪‬‬
‫ضرر رساندن به وظیفه کبد با یا بدون یرقان )‪Impaired liver function (with or without jaundice‬‬ ‫‪‬‬
‫کولیت سودوممبرانوس عامل ایجاد آن (کلستردیوم دیفیسیل است) ‪colitis due to C difficile‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ : Superinfections‬باعث رشد فنجی در حفره یا جوف دهن و روده و واژن می شود ‪.‬معموال باعث ایجاد کاندیدیاز میشود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪45 | P a g e‬‬

 ‫کلرامفنیکل ‪Chloramphenicol‬‬
‫فهرست موضوعات بحث این آنتی بیوتیک‬
‫‪ ‬ساختمان کیمیایی ‪Chemistry‬‬
‫‪ ‬فعالیت ضد میکروبی ‪Antibacterial Activity‬‬
‫‪ ‬مقاومت ‪Resistance‬‬
‫‪ ‬فارمکوکینتیک ‪Pharamacokinetics‬‬
‫‪ ‬موارد استعمال ‪Usages‬‬
‫‪ ‬عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬
‫در الکول محلول ‪ Good solubility in alcohol‬است‪ .‬و در آب مقداری ناچیز در آب حل ‪Poor solubility in water‬‬
‫میشود‪.‬‬
‫این دوا درگذشته به مقدار زیادی استفاده می شد اما امروزه به دلیل عوارض جانبی و بروز مقاومت کمتر استفاده میشود‪ .‬همچنین‬
‫جایگزین های بهتری دارد و بنابراین توصیه میشود این دوا بعنوان دوای انتخابی اول تجویز نشود‪ .‬تداوی با این دوا را نباید بیشتر از‬
‫دو هفته ادامه داد و هم چنین کسانی که سابقه استفاده قبلی از این دوا را دارند بهتر است‪ .‬دوباره این دوا را مصرف نکند‬
‫این دوا هم با اتصال با ساب یونیت ‪ 50S‬باعث نهی سنتز پروتئین میشود ‪ .‬یک دوای باکتریواستاتیک است اما بر بعضی باکتری‬
‫ها مثل مننگوکوک و باکتروئیدس فراجیلیس اثر باکتریوسیدال دارد‪.‬‬
‫این دوا طیف وسیعی شامل بی هوازی‪ ،‬هوازی‪ ،‬گرم مثبت‪ ،‬گرم منفی و اتیپیکال غیر وصفی دارد ‪.‬در بعضی منابع گفته شده که‬
‫ممکن است روی ریکتزیا اثر داشته باشد اما روی کالمیدیا تاثیر ندارد‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬

‫‪ ‬به شکل های خوراکی ‪،‬تزریقی و قطره چشمی مصرف میشود‪.‬‬

‫‪ ‬از راه خوراکی بخوبی جذب میشود‪.‬‬
‫‪ ‬دوز آن ‪Dosage 50 – 100 mg/kg/day‬‬
‫‪ ‬در کبد متابولیزه میشود‪ .‬از راه (گلوکورونیندیشن)‬
‫‪ ‬در )‪ BBB (Blood Brain Barrier‬عبور کرده و در ‪ CNS‬و مایع ‪ CSF‬توزیع می گردد‪.‬‬
‫‪ ‬متابولیت ها و قسمت های متابولیزه نشده ای دوا از راه کلیه دفع ‪ 90% excreted by urine‬میشود‪ .‬و مقدار اندک آن از‬
‫صفرا و مدفوع ‪ Can excreted by bile and stool‬دفع می شود‪.‬‬
‫‪ ‬نکته مهم‪ :‬چون متابولیسم و دفع کلرامفنیکل از راه گلوکورونیندیشن صورت می گیرد؛ در نوزادان نارس یا کمتر از یک هفته‬
‫این دوا باید با احتیاط مصرف شود و دوز ان را کاهش دهیم‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪46 | P a g e‬‬

 ‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫کاربرد کلرامفنیکل در انتان های شدید ناشی از ریکتزیا است مثل تیفوس و تب کوه های راکی است‬
‫در مواردی که مریض مبتال به مننژیت باکتریال می باشد و الرژی شدید به بتاالکتام ها (مثل پنیسیلین) دارد کلرامفنیکل جایگزین‬
‫بتاالکتام ها میشود ‪.‬‬
‫به دلیل اینکه طیف وسیعی دارد به شکل قطره چشمی هم استفاده میشود‬

‫عوارض جانبی کلیندامایسین ‪Adverse effects‬‬

‫تهوع ‪ ،‬استفراغ ‪ ،‬اسهال بی اشتهایی‬ ‫‪‬‬
‫کم خونی (انمی) ‪ :‬انمی برگشت پذیر و وابسته به دوز به این معنی که مریض هر چی دوز را باالتر ببرد و دوره تداوی طوالنی‬ ‫‪‬‬
‫شود باعث ساپرس و سرکوب بیشتر مغز استخوان شده و مرض دچار انمی میشود‬
‫انمی آپالستیک برگشت ناپذیر‪ ،‬که وابسته به دوز و راه مصرف نیست‪ .‬احتمال بروز انمی اپالستیک یک در ‪ 25‬تا ‪ 40‬هزار نفر‬ ‫‪‬‬
‫است‬
‫سندروم نوزاد خاکستری‪ : gray baby syndrome‬به دلیل اینکه دفع دوا وابسته به گلوکورونیندیشن است و از طرفی انزایم‬ ‫‪‬‬
‫های کبدی نوزادان کم است و حتی ممکن است در نوزادان زود رس کلیه انها تکامل نیافته باشد و نتوانند این دوا را دفع‬
‫کنند و دچار مسمومیت با این دوا شوند که از عالیم این سندروم میتوان به تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬شل شدن بدن(‪)flaccidity‬؛‬
‫هایپوترمی یا کاهش درجه حرارت ‪،‬تغییر رنگ به خاکستری )‪ ،(cyanosis‬کمبود اشتها و نهایتا دچار شاک ‪،‬کالپس اوعیه و‬
‫مرگ میشود ‪ .‬پس بهتر است در نوزادان کلرامفنیکل استفاده نشود یا دوز ان کم باشد‪.‬‬
‫اندازه سیرم فنی تویین ‪ Phynetion‬توبوتامید ‪ ،tulbutamide‬کلپروپامید و وارفارین ‪ warfarine‬افزایش می دهد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Penicillin and amino glycosides antagonist‬‬ ‫‪‬‬

‫مضاد استطباب‬

‫حامله گی‬ ‫‪‬‬

‫پوریفیریا‬ ‫‪‬‬
‫شیر دهی‬ ‫‪‬‬
‫تشوشات خون‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪47 | P a g e‬‬

 ‫امینوگلیکوزید ها ‪Aminoglycosides‬‬
‫امینوگلیکوزید ها هم مهارکننده سنتز پروتئین هستند ولی در مقایسه با سایر مهار کننده های سنتز پروتئین مکانیسم پیچیده تری‬
‫دارند و جداگانه دسته بندی میشوند‪ .‬از جمله دوا های باکتریوسیدال هستند ‪ .‬طیف پوششی انها بیشتر گرم منفی هوازی است و روی‬
‫بی هوازی ها اصال اثر ندارند‪ .‬شامل دواهای زیر می باشد‪.‬‬

‫استرپتومایسین ‪streptomycin‬‬ ‫‪‬‬

‫نئومایسین ‪neomycin‬‬ ‫‪‬‬
‫کانامایسین ‪kanamycin‬‬ ‫‪‬‬
‫امیکامایسین ‪amikacin‬‬ ‫‪‬‬
‫جنتامایسین ‪gentamicin‬‬ ‫‪‬‬
‫توبرامایسین ‪tobramycin‬‬ ‫‪‬‬
‫سیزومایسین ‪sisomicin‬‬ ‫‪‬‬
‫نتیل مایسین ‪netilmicin‬‬ ‫‪‬‬
‫گروه های و هایدروکسیل و امین متصل به ساختمان آنها باع می شود‪ .‬که این ترکیبات حاللیت باالی در آب داشته باشد تحت همین‬
‫شرایط محلول در محیط قلوی پایداری بیشتری از محیط اسیدی دارند‪ .‬کانفگوریشن و یورینیشن گروه های امین و هایدروکسیل متصل به‬
‫امینوگالیگوزید ها تعیین کننده عوارض جانبی و اثرات تداوی ان است‪ .‬در این صورت فعالیت امینوگالیکوزید ها در محیط ‪ PH‬قلوی بیش‬
‫تر از محیط ‪ PH‬اسیدی است‪ .‬علت نام گذاری امینوگلیکوزید ها‪ :‬این دوا ها شامل ‪ amino sugar‬های هستند که بوسیله پیوند های‬
‫گلیکوزیدی به امینوسیکلوتول متصل شده اند‪.‬‬
‫انتشار دوا توسط انتشار غیر فعال چنیل های پورین است‪Drug passed by passive transport (porin) .‬‬ ‫‪‬‬

‫مکانیسم عمل امینوگلیکوزید ها ‪Mode of action Aminoglycosides‬‬

‫این دواها بصورت برگشت ناپذیر ‪ Irreversibly inhibits‬به سب یونیت ‪ 30S‬ریبوزوم متصل میشوند و سه عمل را انجام میدهند‪:‬‬
‫‪ .1‬از تشکیل کمپلکس اغازین جلوگیری میکنند ‪complex of peptide formation‬‬
‫‪ .2‬این دوا باعث غلط خوانده شدن ‪ mRNA‬می شود‪ misreading of mRNA .‬و موجب جابجا شدن امینواسید می شود و بنابر‬
‫این یک پروتئین غلط و ناکار آمد تولید میشود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪48 | P a g e‬‬

‫‪ .3‬ممکن است پلی زوم را بشکنند و تبدیل به منوزوم بکنند ‪breakup of polysomes into nonfunctional monosomes‬‬
‫درنتیجه مونوزوم هم نمیتواند پروتئین بسازد‪.‬‬
‫‪ ‬اثر سینرژیم ‪ synergism‬روی دواهای زیر دارد‪.‬‬
‫‪ ‬ونکومایسین ‪Vancomycin‬‬
‫‪ ‬پنی سیلین ‪Pencillins‬‬

‫مکانیسم های مقاومت‬

‫‪ .1‬تولید بعضی انزایم ها توسط باکتری که این انزایم ها امینوگلیکوزید ها را غیر فعال میکنند‪ .‬مثل انزایم های ترانسفرازی که‬
‫امینوگالیکوزید ها را از طریق آدنیلشن ‪ adenylylation‬استیلشن ‪ acetylation‬یا فسفریلشن ‪ phosphorylation‬غیر می کنند‪.‬‬
‫‪ .2‬کاهش برداشت یا نفوذ دوا توسط باکتری در مقابل آنتی بیوتیک‬
‫‪ ‬نکته‪ :‬گفته شد که این دوا ها بیشتر روی گرم منفی ها اثر دارند تا گرم مثبت ها و روی بی هوازی ها اصال نمیتوانند اثر داشته باشند‬
‫که به دلیل مکانیسم ورود و نفوذ به درون باکتری است‪ .‬این دوا ها اول با انتشار ساده از غشای خارجی باکتری گرم منفی وارد‬
‫میشوند و بعد بوسیله یک مکانیسم فعال وابسته به اکسیجن میتوانند از غشای سیتوپالسمی عبور کنند و به داخل باکتری بروند‪ .‬به‬
‫همین علت اثر آنها روی گرم مثبت ها کم است ولی روی بی هوازی ها اصال اثر ندارند چون انتقال آنها وابسته به اکسیجن است‪.‬‬
‫‪ .3‬هم چنین ممکن است آخذه دوای که روی ساب یونیت ‪ 30S‬است تغییر و یا حذف کند و در نتیجه دوا نمی تواند به هدف اش برسد‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫از راه سیستم هضمی قابل جذب نیستند‪ ،‬ممکن است بعضی از آنها به شکل خوراکی باشند ولی این دوا ها برای وقتی است که انتان‬
‫داخل لومن دستگاه گوارش است‪ .‬برای انتانات سیستمیک باید تزریق شوند بصورت ( ‪ IM‬یا ‪)IV‬‬
‫نئومایسین به شکل خوراکی موجود است و وقتی که فرد میخواهد جراحی انتخابی یا الکتیف امعا انجام دهد‪ ،‬جراح چند روز قبل از‬
‫جراحی به مریض ترکیبی از اریترومایسین و نئومایسین می دهد تا فلور میکروبی روده را کاهش دهد ولی (جذب نمیشوند)‪ .‬نئومایسین‬
‫اصال به شکل سیستمیک مصرف نمیشود چون برای کلیه بشدت سمی است ‪ .‬نئومایسین هم بصورت پماد نئومایسین یا بصورت‬
‫ترکیبی با تریامسیلونون ‪ NN‬که یکی ازین (‪ N‬ها نئومایسین است) یا همراه با سایر انتی بیوتیک ها به شکل موضعی استفاده شود‪.‬‬
‫جنتامایسین هم قطره و هم پماد چشمی دارد هم پماد موضعی دارد‪.‬‬
‫توزیع ‪ :Distributed‬این دواها بشدت قطبی اند و زمانی که وارد گردش خون سیستمیک می شوند‬
‫در قسمت های مختلف توزیع میشوند اما از سد خونی مغزی ‪ BBB‬نمیتوانند بگذرند‪ .‬بیشتر حجم‬
‫توزیع انها در مایعات خارج حجروی است چون بشدت قطبی اند نفوذ انها به داخل حجره بسیار مشکل‬
‫است ولی در مایعات خارج حجروی میتوانند توزیع شوند‪.‬‬
‫در کورتکس کلیه و لنف گوش داخلی تجمع می یابند‪( .‬سمیت گوش و کلیوی)‬
‫همه امینوگلیکوزید ها از پالسنتا عبور میکنند‪ .‬اکثرا در کتگوری ‪ C‬هستند اما استرپتومایسین در‬
‫کتگوری ‪ D‬قرار دارد‪ .‬برخی مطالعات نشان داده است که برخی مادران حامله که از استرپتومایسین‬
‫استفاده کرده بودند کودکانی ناشنوا بدنیا آورده اند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪49 | P a g e‬‬

‫متابولیسم‪ :‬این دوا ها بدون تغییر از کلیه دفع میشوند و دفع انها وابسته به کلیرانس کراتینین است‪ .‬یعنی از جمله دواهایی هستند‬
‫که اگر فرد مشکل کلیوی دارد حتما باید دوز دوا کم شود‪ .‬قبل از تجویز آنها ‪،‬کلیرانس کراتینین محاسبه می شود و متناسب با‬
‫کلیرانس کراتینین این دواها تجویز می شوند‪.‬‬

‫ویژگی امینوگلیکوزید ها‪:‬‬

‫اثر انتی باکتریال این دوا ها وابسته به غلظت است ‪.‬اثر انتی باکتریال بعضی انتی بیوتیک ها وابسته به زمان است و بعضی وابسته به‬
‫غلظت‪ ،‬مثال در مورد امینوگلیکوزید ها وابسته به غلظت است‪ .‬برای این دواها یک )‪MBC (minimum bactericidal concentration‬‬
‫یا حداقل غلظت باکتریوسیدالی تعریف میشود به عبارت دیگر اگر غلظت حداقل )‪ x/ml (MBC‬باشد و اگر اثر باکتریوسیدال ان‬
‫وابسته به غلظت باشد ؛هر چه غلظت از حد تریشولد یا استانه )‪ (MBC‬باالتر رود ‪ ،‬با سرعت و تعداد بیشتری باکتری را میکشد (این‬
‫اثر وابسته به غلظت است) اگر اثر وابسته به زمان باشد مثل (پنی سیلین) کافی است غلظت به ‪ MBC‬برسد در این صورت هر چه‬
‫زمان طوالنی تر باشد انگاه با سرعت و تعداد بیشتری باکتری را میکشد و غلظت های باالتر از ‪ MBC‬فرقی ایجاد نمیکند‪ .‬در کسانی‬
‫که نارسایی کلیه دارند نمیتوانیم دوز باال بدهیم‬

‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫امینوگلیکوزید ها معموال همراه بتاالکتام ها یا ونکومایسین استفاده میشوند چون باهم اثر سینرژیک دارند و این اثر به ‪ 2‬صورت بروز‬
‫میکند‪ -1 :‬ممکن است ونکومایسین پوشش گرم مثبت را بدهد و پوشش گرم منفی را با این دواها تامین کنیم ‪-2‬دلیل دیگر این‬
‫است که بتا الکتام ها و ونکومایسین تخریب کننده دیواره حجروی باکتری هستند و باعث افزایش نفوذ امینو گلیکوزید ها میشوند‪.‬‬
‫‪ ‬استرپتومایسین ‪sterptomycin‬‬
‫‪ ‬در اندوکاردیت باکتریایی به همراه پنی سیلین مصرف میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در اندوکادیت ناشی از انتروکوک پنی سیلین نمیتواند به تنهایی اثر سیدال داشته باشد ولی در همراهی با استرپتومایسین‬
‫اثر سیدالی بر انترکوک بیشتر میشود‪ .‬در حالی که استفاده از استرپتومایسین در اندوکاردیت ناشی از استرپتوکوک ممکن‬
‫است دوره تداوی را کوتاه کند ‪ .‬در اندوکاردیت اگر رژیم دوایی مناسبتری وجود داشته باشد که همان کارایی را داشته باشد‬
‫بهتر است از امینوگلیکوزید ها استفاده نشود چون دوره تداوی اندوکاردیت هم طوالنی است و عوارض کلیوی و سایر عوارض‬
‫ان زیاد است‪ .‬در صورت نبود جایگزین مناسب ترکیبی از امینوگلیکوزید (معموال جنتامایسین یا استرپتومایسین) با پنی‬
‫سیلین یا سفالوسپورین را استفاده میکنند‪.‬‬
‫‪ ‬تداوی سل‬
‫استرپتومایسین جز اولین دواهایی بوده است که در تداوی سل بکار برده میشد‪ .‬اما امروزه دیگر جز دواهای خط اول نیست‬
‫و جز دواهای خط دوم است ‪ .‬اما اولین دوای تزریقی است که اگر سویه توبرکلوزیس به ان حساس باشد مصرف میشود‪.‬‬
‫‪ ‬در تداوی طاعون (‪ )plague‬و توالرمیا (‪ )Tularemia‬و گاهی اوقات بروسلوز )‪ (brucellosis‬همراه با دواهای دیگر‬
‫استفاده میشود‪ ،‬برای بروسلوز بصورت ترکیبی از داکسی سایکلین ‪ +‬استرپتومایسین‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪50 | P a g e‬‬

 ‫‪ ‬جنتامایسین ‪Gentamycin‬‬
‫جنتامایسین پر مصرف تر از سایر دواهای فوق می باشد و بصورت ترکیبی با پنی سیلین یا سفالوسپورین در انتان های زیر استفاده‬
‫میشود‪:‬‬
‫‪ ‬انتانات طرق بولی )‪Urinary tract infections (E coli, enterobacter‬‬
‫‪ ‬پنومونی که عامل آن گرم منفی باشد )‪(pseudomonas, E coli, Klebsiella‬‬
‫‪ ‬در تداوی مننژیت کاربرد زیادی ندارند چون نفوذ انها به ‪ CSF‬ضعیف است و هم چنین تزریق داخل نخاعی انها هم توصیه‬
‫نمیشود‬
‫‪ ‬پریتوئنیت‬
‫‪ ‬اندوکاردیت‪ :‬در اندوکاردیت جنتامایسین همراه با سفالسوپورین یا پنی سیلین استفاده میشود‪.‬‬
‫‪ ‬جنتامایسین هم به شکل قطره چشمی و پماد استفاده میشود و بصورت موضعی در جلد استفاده میشود اما زمانی که بدن‬
‫دچار سوختگی یا زخم وسیع شده باشد و اپی درم از بین رفته باشد مصرف این دوا توصیه نمیشود چون وقتی پوست اکسپوز‬
‫(لوچ) باشد ممکن است جذب سیستمیک داشته باشد و به غلظت سمی برسد‪.‬‬

‫‪ ‬توبرامایسین ‪Tobramycin‬‬
‫‪ ‬جایگزین جنتامایسین است چون طیف شان شبیه هم است‪ .‬فعالیت توبرامایسین برخالف جنتامایسن بر علیه انتروکوک‬
‫بسیار ناچیز است‪ .‬اما بر علیه سودوموناس اثر بهتری دارد‪.‬‬

‫‪ ‬امیکاسینَ ‪Amikacin‬‬
‫‪ ‬امیکاسین مشتق نیمه سنتتیک کانامایسین است و ممکن است برعلیه سویه هایی که سایر امینوگلیکوزید ها مقاوم شده‬
‫باشند فعال باشد‪ .‬مثال در مورد سل اگر آن سویه به استرپتومایسین مقاوم شده باشد‪ ،‬ما امیکاسین را تست میکنیم‪.‬‬
‫‪ ‬تداوی اولیه انتان های منتقله باسیل های گرم منفی مقاوم به جنتامایسین و توبرامایسین‪ ،‬آمیکاسین است‪.‬‬

‫‪ ‬نتیل مایسین‪Netilmicin‬‬
‫‪ ‬در انتان های شدید انتروباکتریایی و هم چنین در برابر باسیل های گرم منفی هوازی کاربرد دارد‪.‬‬

‫‪ ‬کانامایسین ‪kanamycin‬‬
‫‪ ‬به دلیل عوارض کلیوی و شنوایی کاربرد زیادی ندارد‪.‬‬

‫‪ ‬نئومایسین ‪Neomycin‬‬
‫‪ ‬به شکل موضعی و خوراکی و اما به صورت سیستمیک اصال استفاده نمیشود زیرا بشدت نفروتوکسیک است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪51 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی امینوگلیکوزید ها ‪Adverse effects‬‬

‫اتوتوکسیستی ‪ototoxicity‬‬ ‫‪‬‬

‫عوارضی هم بر شنوایی و هم قسمت وستیبوالر دارند و این اتوتوکسیسیتی معموال برگشت ناپذیر است‪ .‬جنتامایسین و استرپتومایسین‬
‫نسبت به دیگر عوارض وستیبوالر بیشتری دارند و باعث سرگیجه و عوارض ناشی از اسیب دهلیز گوش میشوند‪ .‬اما کانامایسین‬
‫‪ Kanamycin‬امیکاسین ‪ Amikacin‬و نئومایسین ‪ Neomycin‬روی شنوایی تاثیر میگذارند‪.‬‬

‫نفروتوسیسیتی ‪Nephrotoxicity‬‬ ‫‪‬‬

‫اسرپتومایسین ‪ ،Streptomycin‬جنتامایسین ‪ ، Gentamycin‬توبرامایسین ‪ Tobramycin‬بطور کلی همه این دواها عوارض‬
‫کلیوی ایجاد میکنند و عوارض کلیوی معموال برگشت پذیرند‪ .‬مثال نئومایسین بشدت نفروتوکسیک است و بطور سیستمیک استفاده‬
‫نمیشود‪ .‬جنتامایسین هم برای کلیه سمی است و در مریضان مبتال به نارسایی کلیه باید دوز این دوا ها تعدیل شود‪.‬‬
‫بالک عصبی عضالنی ‪Blocking of neoromuscle‬‬ ‫‪‬‬
‫در افرادی که بیهوش هستند و از دواهای شل کننده عصبی عضالنی (مثل توبوکورارین)‬
‫استفاده میکنند ممکن است در صورت مصرف امینوگلیکوزید ها دچار بالک عصبی‬
‫عضالنی شوند که باعث انحطاط یا فلج تنفسی می شود (برای تداوی فلج عصبی عضالنی‬
‫کلسیم یا نئوستیگمین استفاده میشود)‬

‫ریسک فاکتورهای این دواها برای عوارض کلیوی‪-1 :‬افراد باالی ‪ 60‬سال ‪-2‬مریضان‬
‫دارای مشکل کلیوی ‪-3‬افراد دیابت ‪-4‬اطفال زیر ‪ 5‬سال ‪-5‬در افرادی که این دوا برای‬
‫انها بیشتر از پنج روز تجویز شود‪.‬‬
‫در صورت مصرف این دواها بهتر است افراد مانیتورینگ شوند یعنی غلظت پالسمایی این‬
‫دوا در بدن مانتورینگ شود که از حد تریشولد باالتر نرود‪.‬‬
‫امینوگلیکوزید ها ازجمله دواهایی نیستند که پتانسیل حساسیت داشته باشند ولی وقتی‬
‫به شکل موضعی مصرف میشوند (مثل نئومایسین) ایجاد درماتایتس تماسی میکنند‪.‬‬

‫احتیاط تطبیق اینوگالیکوزید ها‬

‫از استعمال این گروپ دوایی با دوا های که دارای تاثیرات سمی باالی گوش دارند اجتناب گردد ) لوپ دیوریتیک ها(‬ ‫‪‬‬
‫از استعمال این گروپ دوایی با دوا های که دارای تاثیرات سمی باالی کلیه دارند اجتناب شود مانند امفوتریسین– ب ‪ ،‬سفالوتین‬ ‫‪‬‬
‫از استمال آن با دوا های که تاثیرات مشابه به کورار ها را دارند اجتناب شود‬ ‫‪‬‬
‫در نزد افراد مسن کهن ارسای یا تشوش وظیفوی کلیه دارند به طور مشترک با دوای شل کننده عضلی با احتیاط تطبیق گردد‬ ‫‪‬‬
‫در حامله گی تطبیق آن مظاد استطباب (کنترا اندیکه) است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از مخلوط نمودن آن در سرنج با سایر ادویه اجتناب گردد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪52 | P a g e‬‬

 ‫دواهای ضد فوالت ‪Anti Folates drugs‬‬
‫‪ ‬سولفونامید ها ‪Sulfonamides‬‬
‫‪ ‬ترای متوپریم ‪Trimetoprim‬‬
‫‪ ‬کینولون ‪Quenolones‬‬

‫سولفونامید ها ‪Sulfonamides‬‬
‫فهرست موضوعات بحث این آنتی بیوتیک‬
‫‪ ‬ساختمان کیمیایی ‪Chemistry‬‬
‫‪ ‬فعالیت ضد میکروبی ‪Antibacterial Activity‬‬
‫‪ ‬مقاومت ‪Resistance‬‬
‫‪ ‬فارمکوکینتیک ‪Pharamacokinetics‬‬
‫‪ ‬موارد استعمال ‪Usages‬‬
‫‪ ‬عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫دواهای سولفونامید سنتتیک هستند‪ ،‬در واقع اولین دواهای آنتی مایکروبی بودند که کاربرد کلینیکی پیدا کردند‪.‬‬
‫فورمول پایه سولفونامید شباهت به ستاختمانی آنها به اسید پاراامینوبنزوئیک )‪ Para Amino Benzoic Acid (PABA‬است‪.‬‬
‫سولفونامید در ‪ PH‬قلوی بسیار زیاد از ‪ PH‬اسیدی محلول است‪.‬‬
‫سایر مشتقات ‪ Sulfanilamide‬جدا شدند و دواهای‬
‫‪ Sulfonamid‬نام گرفتند‪.‬‬
‫این دواها به تنهایی خیلی استفاده نمی شوند‪ .‬باکتریواستاتیک‬
‫هستند‪ .‬کارایی آن ها ضعیف و مقاومت در برابر آن ها زیاد است‪.‬‬
‫بیشتر همراه مشتقات پیریمیدین استفاده می شوند‪ .‬با توجه به ساختار زیر که یک ‪ Sulfanilamide‬است باید توجه داشت که‬
‫گروه آمین(‪ (NH2‬بر روی کربن شماره ‪ 1‬برای اعمال اثر آنتی‬
‫ب اکتریال باید کامال آزاد باشد و اگر ساختاری بر روی آن سوار باشد‬
‫باید در بدن از آن جدا شود‪.‬‬

‫مکانیسم اثر ‪Mechanism of action‬‬

‫این دوا ها بر میکروارگانیسم هایی اثر دارند که فولیک اسید سنتز می کنند و می دانیم که انسان سنتز فولیک اسید ندارد از (مواد‬
‫غذایی دریافت می شود)‪ ،‬باکتری از ترکیب ‪ PABA‬و ‪ pteridine‬به کمک انزایم دی هیدرو پتروات سنتاز ‪dihydro petroate‬‬
‫‪ synthase‬فولیک اسید می سازد (فولیک اسید برای سنتز ‪ DNA‬مورد نیاز است)‪ .‬بدیل شباهت ساختاری سولفونامیدها با ‪،PABA‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪53 | P a g e‬‬

 ‫آنتاگونیست رقابتی آن هستند‪ .‬یعنی در سوبسترای انزایم قرار می گیرند ولی آن چیزی که‬
‫تولید می شود دیگر فولیک اسید نمی باشد؛ در نتیجه فولیک اسید سنتز نمی شود‪،‬‬
‫‪ DNA‬ساخته نمی شود و رشد باکتری متوقف می شود‪.‬‬

‫طیف اثر‬
‫طیف اثر متوسطی دارند(گرم مثبت ها‪ ،‬گرم منفی ها‪ ،‬باکتری هایی چون نوکاردیا که داخل‬
‫حجروی هست‪،‬کالمیدیا تراکوماتیس و بر بعضی از پروتوزوآ ها مثل ماالریا هم اثر دارند)‪.‬‬
‫باکتری های گرم منفی ای مثل ‪ ،E.Coli‬کلبسیال پنومونیه‪ ،‬سالمونال‪ ،‬شیگال و انتروباکترها‬
‫حساس هستند ولی ریکتزیا نه تنها حساس نیست بلکه در حضور دوا رشد آن زیاد می شود‪.‬‬
‫علیه بی هوازی ها فعال یت ناچیزی دارند‪ .‬همچنین سودوموناس به صورت ذاتی به‬
‫سولفونامیدها مقاوم هست‪ .‬بر روی ‪ MRSA‬هم میتوانند فعالیت داشته باشند‪.‬‬
‫همانطور که گفته شد به تنهایی استفاده نمی شوند و همراه مشتقات پیریمیدین استفاده می شوند‪ .‬برای مثال‪ :‬تریمتوپریم به همراه‬
‫سولفامتوکسازول تشک یل کوتریموکسازول می دهد و پریمتامین به همراه سولفادوکسین تشکیل فنسیدر میدهد‪ .‬سوال چرا همراه‬
‫پیریمیدین ها استفاده می شوند؟ در مسیر سنتز فولیک اسید‪ ،‬دی هیدروفولیک اسید توسط انزایم دی هیدروفوالت ردوکتاز تبدیل‬
‫به تتراهیدروفولیک اسید می شود‪(.‬که در بدن ما هم اتفاق می افتد)‪ .‬تریمتوپریم و پریمتامین نهی کننده دی هیدروفوالت ردوکتاز‬
‫هستند؛ یعنی از احیای فولیک اسید جلوگیری می کنند‪ .‬اما چرا در بدن ما مشکل ایجاد نمیکنند؟چون تمایل این دوا ها ‪ 05‬هزار‬
‫برابر برای انزایم پروتوزوآیی و باکتریایی بیشتر است‪ .‬بنابراین اثر چندانی بر روی انسان ندارند‪.‬‬

‫مکانیسم مقاومت ‪Resistance‬‬

‫‪ .1‬چون این دواها آنتاگونیست رقابتی ‪ PABA‬هستند‪ ،‬در صورت افزایش غلظت یا تولید بیش از حد ‪ PABA‬توسط باکتری عمال‬
‫غیرفعال می شوند و باکتری مقاومت ایجاد می کند‪.‬‬
‫‪ .2‬باکتری آنزیم دیگری با همان کارایی دی هیدروپتروات سنتاز تولید می کند که تولید فولیک اسید که دیگر مورد عمل دوا قرار‬
‫نمی گیرد‪.‬‬
‫‪ .3‬راه آخر مقاومت این است که نفوذپذیری باکتری به دوا کم ویا تخریب دوا بیشتر می شود‪lesser diffusion of drugs .‬‬
‫‪into bacteri‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫سولفونامیدها به ‪ 3‬دسته تقسیم می شوند‪:‬‬
‫خوراکی قابل جذب ‪oral absorbable‬‬ ‫‪.I‬‬
‫خوراکی غیرقابل جذب ‪oral nonabsorbable‬‬ ‫‪.II‬‬
‫موضعی ‪topical‬‬ ‫‪.III‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪54 | P a g e‬‬

 ‫سولفونامیدهای خوراکی قابل جذب ‪oral absorbable‬‬
‫سولفونامیدهای کوتاه اثر‬
‫‪ ‬سولفاسیتین ‪ 1( Sulfacytine‬تا ‪ 4‬ساعت)‬
‫‪ ‬سولفیسوکسازول ‪ 6( Sulfisoxazole‬ساعت)‬
‫‪ ‬سولفامتیزول ‪ 9( Sulfamethizole‬ساعت)‬
‫سولفونامیدهای متوسط اثر‬
‫‪ ‬سولفامتوکسازول ‪ 10( Sulfamethoxazole‬تا ‪ 17‬ساعت)‬
‫‪ ‬سولفادیازین ‪ 10( ،Sulfadiazine‬تا ‪ 17‬ساعت)‬
‫‪ ‬سولفاپیریدین ‪ 10( Sulfapyridine‬تا ‪ 17‬ساعت)‬
‫سولفونامید طوالنی اثر‬
‫‪ ‬سولفادوکسین ‪ 1( Sulfadoxine‬تا ‪ 9‬روز)‬
‫این ‪ 3‬گروه دوایی از راه خوراکی خوب جذب می شوند‪ .‬و ‪ Protein Binding‬آن ها متغیر است‪(.‬بین ‪ 15‬تا ‪ 90‬درصد‪.‬هر چه دوا‬
‫طوالنی اثرتر باشد ‪ Protein Binding‬آن بیشتر است)‪.‬‬
‫در قسمت های مختلف بدن توزیع می شوند‪.‬‬
‫از سد خونی‪-‬مغزی ‪ BBB‬و پالسنتا عبور می کنند‪.‬‬
‫متابولیسم آن ها در کبد عمدتا از طریق ‪ Acetylation‬است و متابولیت های آن ها از راه ادرار دفع می شود که در مورد طوالنی‬
‫اثرها این متابولیت های استیله ممکن است تولید کریستال یا سنک کنند و منجر به انسداد طرق بولی یا ادراری شوند ‪.‬در مورد دیگر‬
‫آنها هم امکان وقوع این مشکل وجود دارد اما کمتر رخ میدهد‪.‬‬
‫همانطور که گفته شد این دواها معموال تنها استفاده نمی شوند؛ برای مثال برای انتان های مجاری ادراری از سولفیسوکسازول به‬
‫همراه سولفامتوکسازول استفاده میشود‪ .‬در توکسوپالسموز حاد از پریمتامین به همراه سولفادیازین استفاده میشود‪(.‬این دو کو‪-‬فرموله‬
‫نیستند؛ یعنی هر کدام جداگانه ولی به همراه هم استفاده می شوند و اینکه دوای ‪ Choice‬برای توکسوپالسموز حاد هستند‪.‬‬
‫پریمتامین( ‪ ) 25 mg‬و سولفادوکسین(‪ ،) 500mg‬به صورت کو‪-‬فرموله‪ ،‬تحت نام ‪ Fansidar‬به عنوان خط دوم تداوی مالریای‬
‫فالسیپاروم استفاده میشوند ‪.‬خود دوای پریمتامین (داراپریم هم می گویند) برای جلوگیری از توکسوپالسموز در افراد دارای نقص‬
‫ایمنی مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬

‫خوراکی های غیر قابل جذب ‪oral nonabsorbable‬‬

‫از این دواها می توان سولفاساالزین ‪ Sulphasalazine‬اشاره کرد‪ .‬این دوا در دستگاه گوارش جذب نمی شود‪ ،‬شکسته می شود و‬
‫به ‪ 5-Salicylic Acid-Amino‬که (قابل جذب نیست) و سولفاپیریدین ‪( Sulfapyridine‬قابل جذب) تبدیل می شود؛ به همین‬
‫خاطر ممکن است کاربردهای متفاوتی داشته باشد؛ برای مثال در کولیت اولسریتیف به خاطر ‪ 5-Amino Salicylic Acid‬که جذب‬
‫نمی شود نقش دارد و یا در رماتیسم مفصلی به خاطر سولفاپیریدین که جذب می شود موثر است‪ .‬ولی به طور کلی سولفاساالزین‬
‫خیلی کم مورد استفاده قرار میگیرد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪55 | P a g e‬‬

 ‫موضعی ‪topical topical‬‬
‫همچنان مورد استفاده هستند‪ .‬برای مثال قطره های سولفاسِتامید ‪ 10 Sulfacetamide‬درصد و ‪ 20‬درصد برای این موارد مورد‬
‫استفاده قرار میگیرند‪ bacterial conjunctivitis :‬و تداوی کمکی برای تراخم (عامل آن کالمیدیا تراکوماتیس) می باشد‬
‫وتتراسایکلین و آزیترومایسین به عنوان تداوی اصلی مورداستفاده قرار میگیرد‬

‫مفناید ‪ Mafenide‬که یک سولفونامید هست به شکل پماد موضعی برای جلوگیری از کلونیزه شدن باکتری در زمان سوختگی‬
‫مورد استفاده قرار می گیرد مفناید ‪ Mafenide‬همچنین روی سودوموناس و ترشحات قیحی یا چرکی موثر است‪ .‬مفناید‬
‫‪ Mafenide‬آنزیم انهیدراز کربنیک را نهی میکند؛ در نتیجه دفع بیکربنات افزایش می یابد؛ ادرار قلوی می شود و باعث اسیدوز‬
‫متابولیک و هایپرونتیلیشن می شود‪ .‬همچنین هنگام مصرف در سوختگی باعث درد و سوزش فراوان می شود‪.‬در نتیجه زیاد استفاده‬
‫نمی شود‪.‬‬
‫سولفادیازین نقره ‪ :Silver Sulfadiazine‬به شکل پماد موضعی است در واقع بهترین دوای موضعی حال حاضر برای سوختگی‬
‫ها (جلوگیری از کلونیزه شدن باکتری) می باشد‪ .‬چون هم نقره دارد (آنتی باکتریال) و هم عوارض مفناید را ندارد خیلی پرکاربرد‬
‫است‪.‬‬
‫‪ :Triple Sulfa‬به شکل پماد و تابلیت واژینال برای انتان واژن موجود است‪ .‬ترکیبی از سه سولفونامید است‪ .‬عبارت از‬
‫‪Sulfabenzamide+ Sulfacetamide+Sulfathiazole‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫پتانسیل حساسیت سولفونامیدها باالست‪ 30 .‬درصد افرادی که سولفونامیدها را دریافت می کنند دچار نوعی خارش و راش می‬ ‫‪‬‬
‫شوند‪ .‬تب‪ ،exfoliative dermatitis ،‬هپاتیت‪ ،‬حساسیت به نور‪ ،urticaria ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ و اسهال از جمله عوارض این‬
‫دواهاست‪.‬‬
‫همانطور که گفته شد دواهای طوالنی اثر این دسته باعث تولید کریستال و انسداد مجاری می شوند که برای حل این مشکل یا‬ ‫‪‬‬
‫میتوانیم دریافت مایعاتی چون سالین را افزایش دهیم و یا چون این ها اسید هستند میتوان با قلیایی کردن ادرار دفع آن ها را زیاد‬
‫کرد‪.‬‬
‫ممکن ‪( Kernicterus‬رسوب بیلی روبین در مغز) در نوزادان زیر یک ماه و نارس ایجاد کنند؛ به همین دلیل تجویز سولفونامیدها‬ ‫‪‬‬
‫برای نوزادان زیر یک ماه و اواخر حاملگی مظاد استطباب است‪.‬‬
‫از جمله دواهایی هستند که در افراد دارای نقص ‪ G6PD‬ممکن است باعث همولیز شوند‪ .‬همچنین در موارد نادر ممکن است‬ ‫‪‬‬
‫سندروم ‪ Stevens-Johnson‬بدهند‪.‬‬
‫کم خونی آپالستیک‬ ‫‪‬‬
‫گرانولوسیتوپنی‬ ‫‪‬‬
‫ترومبوسیتوپنی‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪56 | P a g e‬‬

‫دواهایی وجود دارند که سولفونامیدی هستند ولی آنتی مایکروبیال نیستند و چون ممکن است حساسیت متقاطع با سایر سولفونامیدها‬
‫داشته باشند شناخت آن ها ضروری است‪ .‬برای مثال‪:‬‬
‫داپسون‪ :‬مورد استفاده در جذام‬
‫سولفونیل یوری‪ :‬مورد استفاده در دیابت‬
‫مهار کننده های پروتئاز‪ :‬ضد ‪HIV‬‬
‫مهار کننده های کربنیک انهیدراز‬
‫‪ NSAID :Celecoxib‬و مسکن و همچنان ‪ Loop Diuretics‬و تیازیدها‬

‫تری متوپریم ‪Trimethoprim‬‬

‫نهی کننده دی هیدروفوالت ردوکتاز ‪ dihydrofolic acid reductase‬می باشد‪ .‬در بعضی کشورها به صورت تابلیت ‪100mg‬‬
‫به تنهایی برای تداوی سیستیت مورد استفاده قرار میگیرد که هم اثر کوتریموکسازول (تریمتوپریم ‪ +‬سولفامتوکسازول) را دارد و‬
‫هم عوارض آن را ندارد‪ .‬جذب آن خوب است‪ .‬در قسمت های مختلف بدن توزیع می شود‪ .‬بر عکس سولفونامیدها که گفته شد‬
‫اسیدی هستند‪ ،‬قلیایی است؛ بنابریان میتواند در محیط های اسیدی همانند پروستات و مایعات واژن تجمع پیدا کند‪ .‬دفع آن از راه‬
‫ادرار است‪.‬‬
‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫‪ .A‬تری متوپریم خوراکی ‪ :oral trimethoprim‬دو بار در روز ‪ 100 mg‬در ‪UTI‬‬
‫‪ .B‬ترکیب خوراکی از تری متوپریم –سولفامتوکسازول )‪ (trimetoprim + sulfometoxazole‬در طیف وسیعی ‪broad‬‬
‫‪ spectram‬از انتانات استفاده کرد مانند انتانات‬
‫نومونیا ‪pneumonia‬‬ ‫‪‬‬
‫انتانات سیستمیک ‪systemic infection‬‬ ‫‪‬‬
‫انتانات طرق بولی ‪UTI‬‬ ‫‪‬‬
‫در انتانات مایکوباکتریوم غیر توبرکلوز یا سل ‪Non TB Mycobacterium infections‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .C‬ترکیب وریدی از تری متوپریم –سولفامتوکسازول )‪ :(trimethoprim 80mg + sulfometoxazole 400mg‬در ‪ 5ml‬را‬
‫در ‪ 125ml‬دکستروز ‪ 5%‬در آب رقیق می شود و به صورت انفیوژن داخل وریدی در ‪ 60-90 min‬دقیقه تجویز کرد‪.‬‬
‫در نومونیایی نوموکوک ‪peneumococcus‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬در سپسیس ‪septisis‬‬
‫‪ ‬شگیلوز ‪shigellosis‬‬
‫‪ ‬محرقه یا تب تیفوئید ‪typhoid fever‬‬
‫‪ ‬انتانات طرق بولی ‪UTI‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪57 | P a g e‬‬

 ‫کوتریموکسازول‪Co Trimoxazole‬‬
‫از دو ترکیب ‪ Sulfomethoxazol + Trimethoprime‬تشکیل گردیده و از ترکیب شدن فولیک اسید طی دو مرحله‬
‫جلوگیری مینماید‪.‬‬
‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫‪UTI‬‬ ‫‪‬‬
‫برونشیت مزمن‬ ‫‪‬‬
‫التهاب گوش وسطی ‪OtitisMedia‬‬ ‫‪‬‬
‫نومونیا نوع ‪Pneumocystis carinii‬‬ ‫‪‬‬

‫عوارض جانبی ‪Side effect‬‬

‫دلبدی‬ ‫‪‬‬
‫اندفاعات جلدی‬ ‫‪‬‬
‫ایئوزینوفیلی‬ ‫‪‬‬
‫لوکوپنی‬ ‫‪‬‬
‫ترومبوسایتوپنی‬ ‫‪‬‬
‫میگالو بالستیک انیمیا‬ ‫‪‬‬

‫عوارض جانبی سلفونامید ها‬

‫نهی کننده ‪ DNA‬جایرز ‪DNA Gyrase Inhibitors‬‬

‫این گروپ دوایی سبب نهی انزایم توپو ایزومیراز ‪ Topo-Isomerase II II‬باکتریایی ) ‪ ( DNA-gyrase‬وتوپو ایزومیراز ‪Topo- 4‬‬
‫‪ Isomerase IV‬سنتیز نوکلیک اسید میگردد ‪.‬که نهی ‪ DNA-gyrase‬مانع بازشدن زنجیر ‪ DNA‬میکروب میشود که برای نسخه برداری‬
‫ضروری میباشد‪.‬‬

‫کینولون ها ‪Quinolones‬‬
‫‪ ‬نالیدیکسیک اسید ‪Nalidixic Acid‬‬
‫نالیدیکسیک اسید یک کینولون است که مقاومت در برابر آن زیاد است و دیگر به آن صورت مورد استفاده قرار نمی گیرد‪ .‬اما با تغییر‬
‫کینولون ها به فلوروکینولون دواهای بسیار با ارزش و پرمصرفی بدست آمد که تمام نقاط ضع ف کینولون ها در آنها تبدیل به نقطه‬
‫قوت شد‪ .‬این دوا درمقابل انتانات مختلف گرام منفی مانند ‪ ، E.Coli‬پروتیوس ‪ ،‬شگیال و کلبیسال تاثیر باکتریو سیدال دارد‪.‬‬
‫عموما انتانات طرق بولی یا ادراری ایجاد می کنند بنابراین این دواها آنتی سپتیک ادراری هستند‪ .‬برای مثال در تداوی سیستیت‬
‫مورد استفاده قرار می گیرند ولی برای پیلونفریت اصال مناسب نیستند چون نفوذ نسجی آن ها کم است‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪58 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی‪ :‬انیمی هیموالیتیک ‪ ،‬آلرژی ‪ ،‬سردردی ‪ ،‬درد های عضلی و خواب آلودگی‬ ‫‪‬‬
‫موارد استعمال‪ :‬انتانات غیر اختالتی طرق بولی ‪ ،‬اسهاالت ناشی از ‪ ،E.Coli‬شگیال و پروتیوس‬
‫مقدار دوز‪ :‬در کاهالن از ‪ 500mg‬الی ‪ 1g‬گرام ‪ 3‬الی ‪ 4‬مرتبه در روز‬

‫مکانیسم اثر کینولون ها‪:‬‬

‫مهار ‪ DNA‬جایرز در باکتری های گرم منفی و در نتیجه جلوگیری از ‪ Transcription‬و ‪ Replication‬در باکتری می کنند‪.‬‬
‫این گروپ دوایی سبب نهی انزایم توپو ایزومیراز ‪ Topo-Isomerase II II‬باکتریایی ) ‪ ( DNA-gyrase‬وتوپو ایزومیراز ‪4‬‬
‫‪ Topo-Isomerase IV‬سنتیز نوکلیک اسید میگردد ‪.‬که نهی ‪ DNA-gyrase‬مانع بازشدن زنجیر ‪ DNA‬میکروب میشود که‬
‫برای نسخه برداری ضروری میباشد‪.‬‬

‫فلوروکینولون ها ‪Fluroquinolones‬‬
‫نصب فلور در موقعیت ششم در کینولون ها سبب شده تا نقاط ضعف کینولون ها در این دواها تبدیل به نقطه قوت گردد‪-1 :‬غلظت‬
‫سیستمیک باال ‪-2‬نفوذ نسجی زیاد ‪-3‬عوارض قابل تحمل ‪-4‬مقاومت آهسته نسبت به این دواها و ‪ -5‬طیف گرم منفی (و برای‬
‫بعضی از این دوا ها گرم مثبت) خوب که باعث کار آمدی این دواها در بسیاری از انواع انتان ها شده است‪.‬‬

‫مکانیسم اثر فلوروکینولون ها‪:‬‬

‫در باکتری های گرم منفی همان توپوایزومراز ‪ 2‬را نهی می کنند ولی در باکتری های گرم مثبت توپوایزومراز ‪ 4‬را نهی می کنند‪.‬‬
‫(باکتریسیدال هستند)‬
‫فلوروکینولون ها به سه گروپ تقسیم بندی می شوند‪:‬‬
‫گروپ اول ‪primary group‬‬
‫‪ ‬نورفلوکساسین ‪ Norfloxacine‬می باشد که قدیمی ترین فلوروکینولون هست که یک دوای ضعیف در هر دو ارگانیسم‬
‫گرم مثبت و منفی است‪ .‬و بیشتر برای انتانات طرق بولی و پروستات مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬
‫گروپ دوم ‪second group‬‬
‫‪ ‬سیپروفلوکساسین ‪Ciprofloxacine‬‬
‫‪ ‬اِنوکساسین ‪enoxacin‬‬
‫‪ ‬اوفلوکساسین ‪Ofloxacin‬‬
‫‪ ‬پفلوکساسین ‪Pefloxacin‬‬
‫‪ ‬لِووفلوکساسین ‪Levofloxacin‬‬
‫‪ ‬لومفلوکساسین ‪lomefloxacin‬‬
‫این دواها گروپ دوم را تشکیل می دهند‪ ،‬طیف گرم‬
‫منفی عالی و طیف گرم مثبت متوسط تا خوبی دارند‪( .‬البته لووفلوکساسین که انانتیومر اوفلوکساسین هست طیف گرم مثبت بهتری‬
‫دارد) سیپروفلوکساسین از تمام فلوروکینولون ها طیف گرم منفی بهتری دارد و علیه سودوموناس موثر تر است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪59 | P a g e‬‬

 ‫گروپ سوم ‪third group‬‬
‫‪moxifloxacin‬‬ ‫‪ ‬موکسی فلوکساسین‬
‫‪gemifloxacin‬‬ ‫‪ ‬جِمی فلوکساسین‬
‫‪Gatifloxacin‬‬ ‫‪ ‬گاتی فلوکساسین‬
‫این گروپ طیف گرم مثبت بهتری نسبت به نسل قبل دارند و به نسبت‪ ،‬طیف گرم منفی ضعیف تری دارند‬

‫مکانیسیم مقاومت به دوا‬

‫‪ ‬ممکن است جهش جنی موجب شود که آنزیم توپوایزومراز تغییر کند و دیگر مورد عمل دوا قرار نگیرد‪.‬‬
‫‪ ‬همچنین ‪ Efflux‬هم می تواند موجب بروز مقاومت شود‪.‬‬
‫‪ ‬در مورد گرم مثبت ها روی استافیلوکوک ها اثر دارند اما روی ‪ MRSA‬اثر ندارند‪ .‬روی پاتوجن های داخل حجروی مثل‬
‫کالمیدیا‪ ،‬مایکوباکتریوم و مایکوپالسما هم اثر دارند (مثل موکسی فلوکساسین‪ ،‬سیپروفلوکساسین‪ ،‬لووفلوکساسین) ماکسی‬
‫فلوکساسین‪ ،‬لووفلوکساسین و جمی فلوکساسین روی استرپتوکوک ها خصوصا پنومونیا موثرند‪ .‬بعضی از این دواها مانند‬
‫ماکسی فلوکساسین اثر بی هوازی یا انایروبیک دارند‪.‬‬

‫فارمکوکینتیک ‪Pharmacokinetic‬‬
‫شکل خوراکی آن ها موجود است‪.‬همچنین اگر مریض نتواند خوراکی مصرف کند به شکل تزریقی هم بعضا مورد استفاده قرار می‬
‫گیرند‪ .‬بعضی از آن ها به شکل موضعی هم موجود می باشند‪ ،‬مثال قطره چشمی سیپروفلوکساسین و لووفلوکساسین و در بعضی‬
‫کشورها اوفلوکساسین ولی عمدتا نحوه مصرف آن ها خوراکی است که ‪ Bioavailability‬آن ها نیز خوب است (حداقل ‪ 70‬درصد‬
‫برای سیپروفلوکساسین)‬

‫برخی از ویژگی های فارمکوکینتیک (هایف الیف‪ ،‬جدب‪ ،‬دوز توزیع‪ ،‬دفع)‬

‫دفع آن ها اکثرا کلیوی بوده و در مریض ان کلیوی باید دوز را کاهش داد ولی استثنا هم دارند؛ جمی فلوکساسین به صورت ‪50%‬‬
‫دفع آن کلیوی و ‪ 50%‬غیر کلیوی است و ماکسی فلوکساسین و پفلوکساسین کامال غیرکلیوی دفع می شوند‪ .‬پس در مریضان کبدی‬
‫باید با احتیاط استفاده شوند‪ .‬می توانند از ‪ BBB‬عبور کنند‪ .‬نفوذ نسجی باالیی دارند‪ .‬می توانند در عضله‪ ،‬استخوان‪ ،‬پروستات و‬
‫فاگوسیت ها تجمع پیدا کنند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪60 | P a g e‬‬

 ‫کاربردهای کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫‪ :UTI (except to the Moxifloxacin) ‬در انتانات دستگاه ادراری یا طرق بولی (‪ )UTI‬که حتی به چند دوا مقاوم شده اند این‬
‫دواها نورفلوکساسین‪ ،‬سیپروفلوکساسین و اوفلوکساسین کاربرد دارند به جز موکسی فلوکساسین غلظت کم در ادرار می رسد‪.‬‬
‫‪ :Bacterial diarrhea ‬در اسهال های باکتریایی برای مثال علیه شیگال‪ ،‬سالمونال‪ ،‬انتروتوکسیژنیک ‪ E.Coli‬و کمپیلوباکتر موثر‬
‫هستند‪ .‬همان دواهای موثر در ‪ ،UTI‬در پروستاتیت هم موثر هستند با این تفاوت که دوره تداوی طوالنی تر است‪ 4( .‬تا ‪ 6‬هفته)‪.‬‬
‫‪ :Bone and joint infection (except Norflox) ‬در انتان های نسج نرم‪ ،‬استخوان‪ ،‬مفاصل و داخل شکم هم موثرند‪.‬‬
‫‪ :Respiratory infection ‬فلوروکینولون هایی مثل لووفلوکساسین‪ ،‬جمی فلوکساسین و ماکسی فلوکساسین و گاتی فلوکساسین‬
‫به دلیل اثر خوب روی انتان های دستگاه تنفسی به فلوروکینولون های تنفسی معروفند‪.‬‬
‫‪ :Ciprofloxacin is used as prophylaxes in the cause of Anthrax ‬سیپروفلوکساسین در پروفیالکسی و تداوی‬
‫آنتراکس (سیاه زخم) ‪ Choice‬است‪ .‬در ‪ urethritis‬و ‪ cervicitis‬ناشی از کالمیدیا موثر هستند اما ‪ Choice‬نیستند‪.‬‬
‫‪ :mycobacterium infection ‬در انتان های مایکوباکتریوم (هم سلی و هم غیرسلی) می توانند موثر باشند‪.‬‬
‫‪ :Eradication of meningococcal ‬در افرد ناقل مننگوکوک هم میتوانند کاربرد داشته باشند‪.‬‬
‫‪ :As a prophylaxes in neotropenic patient ‬در پروفیالکسی و پیشگیری از انتان در افراد سرطانی ای که دچار نوتروپنی‬
‫شده اند هم استفاده می شوند‪.‬‬
‫‪ ‬اوفلوکساسین و ماکسی فلوکساسین در انتان های جوف دهن ( چون باکتری های این ناحیه بیشتر بی هوازی و گرم مثبت می‬
‫باشند) هم می توانند موثر باشند‪( .‬البته بیشترین کاربرد اوفلوکساسین همان ‪ UTI‬است)‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫عوارض هضمی شامل تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬درد شکمی و طعم بد دهان ممکن است در افرادی که‬ ‫‪‬‬
‫حساس هستند ایجاد شود‪.‬‬
‫عوارض نورولوژیک شامل‪ :‬سردرد‪ ،‬گیجی و به ندرت توهم و هذیان هم ممکن است در ‪CNS‬‬ ‫‪‬‬
‫ایجاد کنند‪.‬زمانی که با تئوفیلین و ‪ NSAID‬استفاده شوند احتمال بروز تشنج دارند (ولی به‬
‫تنهایی نه)‪.‬‬
‫ممکن است نوروپاتی محیطی هم ایجاد کنند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫احتمال ایجاد حساسیت به نور در اثر مصرف پفلوکساسین و لومفلوکساسین وجود دارد‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫عوارض مهمی که ایجاد میکنند تاندونایتس التهاب تاندون یا اوتار می باشد که ممکن است‬ ‫‪‬‬
‫منجر به پارگی تاندون یا اوتار شود (به خصوص در افرادی که نارسایی کلیه دارند و یا همزمان‬
‫کورتیکواستروئید هم مصرف می کنند)‪.‬‬
‫ممکن است باعث آرتروپاتی برگشت پذیر در افراد در حال رشد شوند؛ به همین دلیل این دواها‬ ‫‪‬‬
‫را در افراد زیر ‪ 18‬سال به دلیل آسیب غضروف تجویز نمی کنند‪.‬‬
‫فلوروکینولون های تنفسی باعث افزایش ‪ QT Interval‬در قلب می شوند‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مصطفی نظری‬ ‫‪61 | P a g e‬‬
 ‫دواهای ضد مایکوباکتریایی ‪Antimycobacterial Drugs‬‬

‫‪ .1‬توبرکلوز چیست ‪What is Tuberculosis‬‬

‫‪ .2‬جذام یا لپروسی چیست ‪What is Leprosy‬‬

‫‪ .1‬توبرکلوز چیست ‪ :What is Tuberculosis‬عامل اصلی بیماری سل مایکوباکتریوم توبرکولوزیس(‪ )TB‬است‪ .‬دلیل این‬
‫نامگذاری این است که وقتی اولین بار این باکتری را زیر میکروسکوپ دیدند شبیه برآمدگی کوچک (توبرکل) بود‪ .‬در گذ شته‬
‫به صورت عمومی به آن ‪ consumption‬اطالق می شده (درگیری پیش رونده ریه همراه با تحلیل جسم)‪ .‬همچنین نامهای‬
‫دیگر آن طاعون سفید و بیماری رمانتیک (‪ )romantic disease‬است‪.‬‬
‫آنتی بیوتیکهای محدودی برای تداوی مایکوباکتریومها وجود دارد‪ .‬این تفاوت به علت وجود مایکولیک اسید (‪ )Mycolic acid‬در‬
‫دیواره نسبت به دیگر باکتریهای گرم مثبت و منفی استتتت‪( .‬دواهایی که برای باکتریهای گرم مثبت و منفی بکار میروند‪ ،‬بر روی‬
‫مایکوباکتریومها تاثیری ندارند یا تاثیر شان کم ا ست‪( .‬اکثر آنتی بیوتیک های موجود برای تداوی مایکوباکتریومها هم روی همین‬
‫مایکولیک ا سید دیواره اثر میگذارند)‬

‫تداوی سل نسبت به دیگر انتانات های باکتریایی به علت موارد زیر کمی مشکل تر است‪:‬‬
‫‪ .1‬رشد آن کند است و به بسیاری از دواهای آنتی باکتریال پاسخ نمی دهد‬
‫‪ .2‬دیواره آن غنی از چربی است و نفوذپذیری آن کم می باشد (مایکو یعنی موم)‬
‫‪ .3‬پاتوجنی داخل حجروی است و دسترسی دواها به آن محدود است‬
‫‪ .4‬حالت نهفتگی دارد‬
‫‪ .5‬دیگر اینکه مایکوباکتریوم ها اصال به مقاومت معروف هستند و اگر ما بخواهیم تنهاتوسط یک دوا سل را تئاوی کنیم خیلی‬
‫سریع پاتوجن به دوا مقاوم می شود‪.‬‬

‫دواهای مورد استعمال در توبرکلوز ‪DRUGS USED IN TUBERCULOSIS‬‬

‫دواهای خط اول برای سل (توبرکلوز) ‪First-Line drugs for TB‬‬

‫‪ .1‬ایزونیازید )‪Isoniazid (INH‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬ریفامپین )‪Rifampin ( Rifamycin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .3‬اتامبوتول ‪Ethambutol‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .4‬پیرازین اَماید ‪Pyrazinamide‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬استرپتومایسین ‪ Streptomycin‬قبال در خط اول تداوی توبرکلوز بود ولی امروزه در خط دوم آورده شده است‪.‬‬
‫ایزونیازید و ریفامپین فعالترین دوا های آنتی مایکوباکتریال هستند و درصورت حساس بودن آن سویه در طی حدود ‪ 9‬ماه تا حدود‬
‫‪ 90‬درصد بهبودی حاصل می شود‪ .‬اضافه کردن پیرازین امید در دو ماهه اول بیماری طول مدت تداوی را ‪ 3‬ماه کاهش می دهد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪62 | P a g e‬‬

 ‫جدول زیر طول مدت تداوی را با هرکدام از این دواها را نشان می دهد‪:‬‬

‫ایزونیازید )‪Isoniazid (INH‬‬

‫‪ ‬یک دوای باکتریسیدال ‪ Bactericide‬است‪ .‬و وزن مالیکولی آن ‪ MW 137‬و در آب منحل است‪.‬‬
‫‪ ‬ساختمان کیمیاوی آن شبه پایردوکسین است ‪ Chemical structure is the same as Pyridoxine‬که در بحث عوارض‬
‫جانبی این موضوع اهمیت پیدا می کند‪.‬‬
‫‪ ‬می تواند به داخل ماکروفاژها نفوذ کند و علیه ارگانیسم داخل و خارخ حجروی فعال است‪.‬‬

‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫نهی یا مهار سنتز مایکولیک اسید (یکی از جز اصلی دیواری حجروی باکتری سل است) خود ایزونیازید پیش دوا ‪ Prodrug‬است و‬
‫برای اینکه فعال شود به انزایم های کاتاالز‪-‬پراکسیداز باکتری نیاز دارد (جن ‪ KatG‬این آنزیم ها را بیان می کند)؛ و یکی از راه های‬
‫مقاومت همین است که باکتری تولید این انزایم ها را کاهش دهد و یا مواد احیا کننده تولید کرده و از اکسیدیشن جلوگیری کند‪.‬‬

‫فارماکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫‪ ‬به راحتی از ‪ GI system‬جذب می شود‪.‬‬
‫‪ ‬دوز معمول آن‪( 5mg/kg/day‬معموال روزی ‪ )300mg‬ولی در انتان یا عفونت های شدید ممکن است دوز دو برابر‬
‫شود‪.‬گاهی اوقات داکتر بجای تجویز روزانه دوز را تا ‪ 900mg‬افزایش می دهد ولی فقط دو الی سه بار در هفته استفاده‬
‫می شود‪ .‬در تمام مایعات و بافت های بدن توزیع می شود‪ .‬از سد خونی مغزی ‪ BBB‬عبور می کند‪.‬‬
‫‪ ‬بعد از یک الی دو ساعت غلظت آن به ‪ ۳‬الی ‪ ۵‬ملی گرام بر ملی لیتر می رسد ‪Peak after 1- 2 hr and‬‬
‫)‪concentration in serum level is (3-5mg/ml‬‬
‫‪ ‬متابولیسم آن در کبد و معموال از راه ‪ Acetylation‬است و نیمه عمر آن ‪ Half life = 1 – 3 hr‬است‪.‬‬
‫‪ ‬از طریق ادرار دفع ‪ Eliminated by urine‬می شود ولی در نارسایی کلیوی نیازی به تنظیم دوز ندارد‪.‬‬

‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫‪ ‬یکی از دواهای اصلی تداوی سل ‪( TB patients‬البته به همراه سایر دواها باید استفاده شود)‬
‫‪ ‬به صورت ‪ Single-Agent‬برای پیشگیری از فعال شدن سل مخفی نهفته و یا برای پیشگیری در افراد سالمی که در‬
‫تماس با افراد مبتال به سل هستند (البته سویه آن مایکوباکتریوم باید حساس باشد)‬
‫‪ ‬به شکل خوراکی و تزریقی موجود است‪.‬‬
‫‪ ‬در نیوروپتی ‪In case of neuropathy 25-50 mg/d Pyridoxine administrated‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪63 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬
‫میتواند باعث واکنش های آلرژیک ‪ Immunologic reaction‬شود (تب ‪ ،fever‬راش پوستی ‪ rash‬و لوپوس اریتماتوس‬ ‫‪‬‬
‫سیستمیک ‪)systemic lopose erythmatose‬‬
‫عوارض مهم و مرگبار آن هپاتیت ‪ Hepatitis‬است‪ .‬اگر فرد مورد تداوی با ایزونیازید عالیم هپاتیت را نشان داد باید فورا دوا‬ ‫‪‬‬
‫قطع گردد؛ (به طور کلی ‪ 1‬درصد افراد با مصرف ایزونیازید دچار هپاتیت می شوند که معموال هم باالی ‪ 50‬سال هستند)‬
‫چون ساختار ایزونیازید شبیه پیریدوکسین (‪ )Vit B6‬است‪ ،‬ممکن است باعث افزایش دفع و کمبود این ویتامین شود که فرد‬ ‫‪‬‬
‫را مستعد نوروپاتی محیطی می کند‪ ( .‬افراد دیابتی‪ ،‬الکلی و دارای سوء تغدیه خود در معرض خطر این مرض هستند؛ پس‬
‫باید در خصوص این افراد احتیاطات بیشتری به کار برده شود و پیریدوکسین همراه ایزونیازید تجویز شود)‪.‬‬
‫سمیت ‪ CNS‬مثل از دست دادن حافظه ‪ ،memory loss‬سایکوز ‪ ،psychosis‬تشنج‪ ،‬برنگس گوش ‪( Tinnitus‬وز وز‬ ‫‪‬‬
‫گوش)‬
‫انمیا ‪ Anemia‬ناشی از کمبود پیریدوکسین‬ ‫‪‬‬
‫ناراحتی جهاز هضمی ‪GI discomforts‬‬ ‫‪‬‬

‫ریفامپین (ریفامایسین) )‪Rifampin (Rifamycin‬‬

‫جزو دو دوای اصلی تداوی سل است ( ایزونیازید غیر از سل کاربرد دیگری ندارد ولی ریفامپین می تواند روی سایر عوامل باکتریال‬
‫هم موثر باشد) روی باکتری های گرم مثبت‪ ،‬گرم منفی ‪ ،gram negative and positive cocci‬داخل حجروی‪ ،‬خارجی حجروی‪،‬‬
‫باکتری های روده ای ‪ ،enteric bacteria‬کالمیدیا ‪ Chlamydia‬و مایکوباکتریوم ‪ mycobacterium‬موثر است‬
‫اکثرا به شکل خوراکی و کمتر به شکل تزریقی موجود است‬
‫مکانیسم عمل آن مهار ‪ RNA‬پلی مراز وابسته به ‪ DNA‬می باشد و از سنتز ‪ RNA‬جلوگیری میکند و می تواند باعث مرگ حجره‬
‫باکتری شود‬

‫فعالیت ضد باکتری و مقاومت ‪Antibacterial activity and microbial resistance‬‬

‫* سنتز ‪ RNA‬را بع اتصال به بتا ‪ β RNA‬پولی میراز معار می کند ‪Inhibits RNA synthesis by attaching in beta‬‬
‫‪RNA-polymerase‬‬
‫* جهش نقطه ای باعث مقاومت می شود‪Point mutation can cause resistance .‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪64 | P a g e‬‬

 ‫فارماکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫‪ ‬از راه خوراکی ‪ Adsorb well by oral rout‬خوب جذب می شود‪.‬‬
‫‪ ‬در بافت های مختلف بدن توزیع ‪ Distributes through out the body‬می شود؛ اما فقط هنگامی که مننژیت ‪meningitis‬‬
‫وجود داشته باشد از سد خونی‪-‬مغزی ‪ BBB‬عبور می کند‪.‬‬
‫‪ ‬وارد سیکل روده ای کبدی شده و نهایتا بیشتر آن به عنوان یک متابولیت دِاَسَتیله ‪ Deacylated‬از راه مدفوع دفع می ‪Excreted‬‬
‫‪ by bile and liver‬شود و به ندرت در ادرار ‪ excreted urine‬وجود دارد(کمتر از ‪ 5‬درصد) در نتیجه در مریضان کلیوی نیازی‬
‫به تعدیل دوز ندارد‪ .‬و متصل آن با پروتئین پالسما ‪ Protein-Binding‬آن باال است‪.‬‬

‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫در مایکوباکتریوم توبرکلوز روزانه به مقدار ‪ 600 mg/d or 10 mg/kg/d‬همرا ایزونیازید و دیگر دواهای سل استفاده می شود؛‬
‫و همچنان در مایکوباکتریوم های غیر سلی (جذام) ‪ leprosy‬هم کاربرد دارد‪ .‬به عنوان جایگزین ایزونیازید به صورت ‪Single-‬‬
‫‪ Agent‬برای پروفیالکسی ‪ prophylaxes‬و پیشگیری از سل نیز کاربرد دارد‪ .‬در انتانات شدید استافیلوکوکی (استئومیلیت و‬
‫اندوکاردیت دریچه مصنوعی) همراه سایر دواها استفاده می شود‪ .‬در مننژیت ‪ meningitis‬های مقاوم به پنی سیلین و سفالوسپورین‬
‫هم ریفامپین تجویز می شود‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫اشک و عرق‬ ‫‪‬‬
‫ادرار را نارنجی تا سرخ ‪ Urine with orange color‬می کند ولی مشکل ساز نیست‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫راش جلدی‪ ،‬ترومبوسیتوپنی ‪( Thromboceytopenia‬کاهش تعداد صفحات دمویه)‪ ،‬نفریت (البته گفته شد دفع‬ ‫‪‬‬
‫کلیوی آن ناچیز است ولی ممکن است واکنش های آلرژیک نفریت بدهد)‬
‫یرقان کلستاتیک ‪( Cholestatic jaundice‬یرقان ناشی از عدم توانایی کبد در انتقال بیلی روبین به داخل قنات یا‬ ‫‪‬‬
‫مجرای کبدی به دلیل انسداد) و گاهی هپاتیت ممکن است بدهد‪.‬‬
‫یکی از تحریک کننده های قوی انزایم های کبدی (‪ CYP isoformation )P-450‬می باشد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تداخالت دوایی‪:‬‬
‫‪ ‬تداخالت دوایی ریفامپین مهم است؛ چون ممکن است این دوا متابولیسم بسیاری از دواهای دیگر را افزایش دهد و در نتیجه‬
‫غلظت آن ها به زیر غلظت تداوی برسد و اثر خود را اعمال نکنند و مجبور به افزایش دوز آن دوا شویم‪ .‬برای مثال‪:‬‬
‫‪ ‬متادون ‪( Methadone‬افراد معتاد)‪ ،‬آنتی کواگوالنت ها ‪( Anti-Coagulants‬خطر لخته و ترومبوز باال می رود)‪،‬‬
‫سیکلوسپورین ‪ Cyclosporine‬ها‪ ،‬ضد تشنج ها ‪ ،Anti-epileptic drugs‬نهی کننده های پروتئاز که ضد رتروویروس‬
‫(مثال ‪ )HIV‬هستند‪ ،‬نهی کننده های ترانس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی که باز هم ضد رتروویروس هستند‪.‬‬
‫‪ ‬و دواهای ضد حاملگی که ممکن است در صورت مصرف ریفامپین فرد ناخواسته باردار شود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪65 | P a g e‬‬

 ‫اتامبوتول ‪Ethambutol‬‬
‫اتامبوتول یک ترکیب صناعی ‪ ،synthetic compound‬محلول در آب ‪ ،Soluble in water‬پایدار در برابر حرارت ‪resistance‬‬
‫‪ in high temperature‬است‪.‬‬
‫مکانیسم اثر آن مهار انزایم آرابینوزیل ترانسفراز است ‪ Inhibits Arabinosyl transferase‬این انزایم باعث پلیمرایزیشن‬
‫آرابینوگلیکان ‪ Arabinoglycans Polymerization‬که جزء اصلی دیواره حجروی یا ‪ cell wall‬مایکوباکتریوم است می شود‪.‬‬

‫فارماکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫جذب خوبی از راه روده ‪ Adsorb well by intestin‬دارد‪.‬‬
‫‪ 25mg/kg‬بعد از ‪ ۲‬تا ‪ ۴‬ساعت به ‪ 2-5mcg/ml‬می رسد‪Peak after 2 hr will be 2- 5 micro gram/ml .‬‬
‫‪ 30‬درصد آن در کبد متابولیزه می شود‪ .‬و ‪ 20‬درصد در مدفوع و ‪ 50‬درصد در ادرار بدون تغییر دفع می شود ‪Excreted by‬‬
‫)‪urine (50%) & by Stool (20%‬؛ لذا در مریضان کلیوی حتما باید تنظیم دوز صورت‬
‫فقط هنگام بروز مننژیت از سد خونی‪-‬مغزی میگذرد ‪ passed from BBB in meningitis‬و فقط هم در انتان های مایکوباکتریال‬
‫موثر است‪ .‬اتلمبوتول همواره به همراه سایر دواهای ضد توبرکلوز تجویز می شود‪.‬‬
‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫‪ ‬در روز ‪15-25 mg/kg/d‬‬
‫‪ ‬در مننژیت و توبرکلوز ‪ ۵۰‬ملی گرام بر کلیوگرام وزن بدن در هفته )‪For meningitis +TB (50mg/kg twice/week‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫عوارض جانبی مهم آن نیورایتس رتروبولبار(‪ :)Retrobulbar or Optic Neuritis‬التهاب عصب بینایی در پشت کره چشم که‬ ‫‪‬‬
‫عالئم اوفتالموسکوپیک ندارد و با از دست رفتن ناگهانی بینایی معلوم می شود‪ .‬به همین دلیل در افرادی که اتامبوتول مصرف می‬
‫کنند باید هرچند وقت یکبار معاینه چشمی صورت گیرد و در کودکان کم سن هم به خاطر همین موضوع مظاد استطباب‬
‫‪ contraindicated in infants‬دارد (البته این عارضه در دوز های معمول اتفاق نمی افتد)‬
‫کور رنگی سرخ ‪-‬سبز ‪red-green color blindness‬‬ ‫‪‬‬
‫افزایش یوریک اسید درخون ‪Hyperuricemia‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪66 | P a g e‬‬

 ‫پیرازین اَماید )‪Pyrazinamide (PZA‬‬
‫پیرازین اماید ‪ PZA‬خانواده نیکوتین اماید ‪ Nicotine amid‬و تنها در تداوی توبرکلوز به کار می رود‪ .‬این دوا پایدار و اندکی محلول‬
‫در آب است‪ .‬در ‪ PH=5/5‬و با غلظت تقریبی ‪ 20mcg/ml‬باسیل سل را ‪ inhibits tubercle Bacilli‬نهی یا مهار می کند‪.‬‬
‫و تنها در تداوی توبرکلوز به کار می رود‪ .‬توسط ماکروفاژ گرفته می شود‪ .‬به منظور پوشش دهی سویه هایی که مقاومت احتمالی‬
‫به ایزونیازید و ریفامپین دارند ‪،‬به رژیم تداویی سل اضافه می شود ‪ .‬یک ‪ Prodrug‬هست که به وسیله آنزیم پیرازین امیداز خود‬
‫باکتری به فرم فعال پیرازینویک اسید تبدیل می شود و این فرایند فقط در محیط اسیدی داخل حجره (لیزوزوم) انجام می شود به‬
‫همین خاطر بر عکس سه دوای قبلی فقط روی ‪ Pathogen‬های داخل حجروی موثر است‪.‬‬
‫مکانیسم عمل آن اختالل و متابولیسم و عملکرد انتقالی غشای مایکوباکتریوم (اختالل در نقل و انتقاالت حجروی و در نهایت مرگ‬
‫حجره باکتری می باشد)‪ .‬باکتریسیدال است‪.‬‬
‫جذب و توزیع آن در قسمت های مختلف بدن خوب است‪Distributes throughout the body .‬‬
‫جذب آن توسط ‪ Adsorb will by GI system GI‬صورت می پیرد‪ .‬و در صورت وجود مننژیت از ‪ BBB‬می گذرد‪.‬‬
‫دوز آن )‪ Oral (25mg/kg/d‬می باشد که البته در مریضان کلیوی باید هفته ای سه بار (نه هر روز) مصرف شود‪.‬‬
‫بعد از )‪ Peak after 1-2 hr (30-50 microgram/ml‬می رسد‪.‬‬
‫در کبد متابولیزه ‪ Metabolism in liver‬می شود و عمدتا از طریق ادرار دفع ‪ Eliminated by kidney‬می شود پس نیاز به‬
‫تعدیل دوز در مریضان کلیوی دارد‪ .‬و هایف الیف آن ‪ Half life is 8 -11 hr‬ساعت است‪.‬‬
‫مصرف آن همانطور که گفته شد برای کوتاه کردن دوره تداوی همراه با دو دوای دیگر ایزونیازید و ریفامپین تجویز می شود (فقط‬
‫هم در دو ماهه اول که فاز حاد بیماری است)‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫یک دوای هپاتوتوکسیک ‪ hepatotoxicity‬در ‪ ۱‬الی ‪ ۵‬فیصد مریضان‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫تهوع ‪ ،Nausea‬و استفراغ ‪ ،Vomiting‬تب دوایی ‪Fever drug‬‬ ‫‪‬‬
‫هایپریوریمیا ‪( Hyperuricemia‬چون اوریک اسید خون را باال می برد ممکن است باعث نقرسی حاد ‪ Sever goat‬شود)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫یک عارضه دیگر آن ممکن باعث التهاب مفصل ‪ Acute arthritis‬شود‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪67 | P a g e‬‬

 ‫دواهای مورد استعمال در توبرکلوز ‪DRUGS USED IN TUBERCULOSIS‬‬
‫دواهای خط دوم برای سل (توبرکلوز) ‪Second -Line drugs for TB‬‬

‫استرپتومایسین ‪Streptomycin‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪‬‬

‫اتیونامید ‪Ethionamide‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪‬‬
‫کاپرئومایسین ‪Capreomycin‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪‬‬
‫سیکلوسرین ‪Cyclo serine‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪‬‬
‫امینو سالیسیلیک اسید ‪Amino salicylic acid‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪‬‬
‫کانامایسین و امیکاسین ‪Kanamycin and Amikacin‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪‬‬
‫فلوروکینولون ‪Foloro Qunolones‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪‬‬
‫لینزولید ‪Linezolid‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪‬‬
‫ریفابوتین )‪Rifabutin (Anasamycin‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .10‬ریفابوتین ‪Rifapentin‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .11‬بیداکویلین ‪Bedaquiline‬‬ ‫‪‬‬

‫معموال دوا هایی هستند که عوارض بیشتر و کارایی کمتری دارند و درصورتی استفاده میشوند که به دواهای خط اول مقاومت وجود‬
‫داشته باشد‪ .‬در صورتی استفاده میشوند که تداوی اولیه با شکست مواجه شود )حتی درصورت به حساسیت سل به دواها اما پاسخ‬
‫تداویی نگرفتن( در این صورت پزشک مجبور است دوا را جایگزین کند‪ .‬در حالت دیگر‪ ،‬عوارض جانبی مارا ناچار به تغییر دوا میکند‬
‫‪،‬مثال اگر ایزونیازید هپاتیت بدهد باید مصرف آن را متوقف کرد)یعنی عوارض دوای خط اول برای بیمار دیگر قابل تحمل نبوده است‬
‫و باید دوا را جایگزین کرد‬

‫موارد کابرد دواهای خط دوم توبرکلوز ‪Usage of Second line drugs for TB‬‬
‫‪ ‬به دواهای خط اول مقاومت وجود داشته باشد ‪Resistance to the first-line‬‬
‫‪ ‬موارد استفاده میشوند که تداوی اولیه ضعیف پاسخ دهد و یا با شکست مواجه شود ‪Less response to the first-line‬‬
‫‪ ‬واکنش غیر مترقبه به دوای خط اول مثال اگر ایزونیازید هپاتیت بدهد باید مصرف آن را متوقف کرد و یا درد شدید ایجاد شود‪.‬‬
‫‪Unexpected reaction with first-line‬‬
‫‪ ‬یعنی عوارض دوای خط اول برای مریض دیگر قابل تحمل نبوده است و باید دوا را جایگزین کرد ‪If there are no‬‬
‫‪information for its adverse effects and many more‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪68 | P a g e‬‬

 ‫استرپتومایسین ‪Streptomycin‬‬
‫اولین دوا ی کشف شده است که بر میکروب سل موثر است و قبال در خط اول کاربرد داشت اما اکنون در خط دوم است‪ .‬یک‬
‫امینوگلیکوزید است‪ .‬استرپتومایسین اولین دوای تزریقی است که استفاده میشود‪ .‬این دوا ‪ 15 mg /kg/d‬بطور روزانه تجویز میکنند‪.‬‬
‫مهم ترین عوارض انها توکسیسیتی کلیوی و شنوایی است‪.‬‬

‫اتیونامید ‪Ethionamide‬‬
‫دوایی مشابه ایزونیازید‪ .‬نمیتوان آن را تزریقی استفاده کرد و به شکل خوراکی استفاده میشود‪ .‬برخالف ایزونیازید در کبد متابولیزه‬
‫میشود و از راه کلیه دفع میشود‪ .‬دوز آن ‪ 1‬گرم در روز است اما به دلیل عوارض نورولوژیک و هضمی زیاد مریض نمیتواند انرا تحمل‬
‫کند پس باید از دوز خیلی پایین شروع کرد ‪ .250mg‬یک دوای هپاتوتوکسیک است‪.‬‬

‫کاپرئومایسین ‪Capreomycin‬‬
‫نهی کننده سنتز پروتئین است اما امینوگلیکوزیدی نیست‪ .‬این دوا زمانی مصرف میشود که بیمار نیاز به دوای تزریقی داشته باشد و‬
‫هم چنین مقاومت به استرپتومایسن و امیکاسین وجود داشته باشد‪ .‬دوز بندی آن شبیه استرپتومایسین است‪ .‬عوارض آن شامل‬
‫اتوتوکسیسیتی و نفروتوکسیسیتی است‪ .‬محل تزریق ممکن است درد ناک شود و ابسه استریل در آن ایجاد شود‪.‬‬

‫سیکلوسرین ‪Cyclo serine‬‬

‫مهار کننده سنتز دیواره حجروی باکتری است‪ .‬یک دوای باکتریسیدال است‪ .‬از راه کلیه دفع میشود‪ .‬ولی چون عوارض عصبی محیطی‬
‫و مرک زی مثل تشنج و نوروپاتی ایجاد میکند استفاده آن محدود است‪ .‬ممکن است در ترکیب تداویی سل مقاوم به چند دوا باشد‪.‬‬
‫ین دوا بدلیل عوارض زیاد بسیار کم مصرف است‪.‬‬

‫کانامایسین و امیکاسین ‪Kanamycin and Amikacin‬‬

‫یک امینوگلیکوزید است که قبالً بحث شد‪ .‬و بندرت استفاده میشود‪.‬‬

‫فلوروکینولون ‪Foloro Qunolones‬‬

‫شامل‪ :‬سیپروفلوکساسین‪ ،‬لووفلوکساسین و ماکسیفلوکساسین این دوا ها در تداوی سل موثرند‪.‬‬
‫ترتیب قدرت ‪ :‬ماکسیفلوکساسین < لووفلوکساسین < سیپروفلوکساسین‬
‫دوز سیپروفلوکساسین ‪ ciprofloxacin 750 mg bid‬دوبار در روز است‪.‬‬
‫دوز لووفلوکساسین ‪ levofloxacin 500 – 750 mg gd‬و یک بار در روز است‪.‬‬
‫دوز ماکسیفلوکساسین ‪ moxifloxacin 400 mg /d‬و یکبار در روز است‬

‫ریفاپنتین ‪Rifapentin‬‬
‫ریفامایسین ها دوا هایی مشابه هستند ریفامایسین ها شامل ریفامپین‪ ،‬ریفاپنتین و ریفابوتین است که مکانیسم عمل انها مشابه است‪.‬‬
‫مکانیسم آن ها مهار ‪ RNA‬پلیمراز وابسته به ‪ DNA‬در باکتری است‬
‫مقاومت متقاطع بین ریفامایسین ها کامل است‪ .‬ریفاپنتین هیچ گاه در‪ acute phase‬تجویز نمی شود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪69 | P a g e‬‬

 ‫امینو سالیسیلیک اسید )‪Amino salicylic acid (PAS‬‬
‫یک دوای قدیمی است که دیگر خیلی استفاده نمیشود‪.‬‬

‫لینزولید ‪Linezolid‬‬
‫مهارکننده سنتز پروتئین است‪ .‬پیشتر در مورد این دوا صحبت شد‬

‫ریفابوتین )‪Rifabutin (Anasamycin‬‬

‫ریفابوتین نیز یک ریفامایسین است اما تفاوتی که با ریفامپین دارد این است که محرک ضعیف ‪n‬ر سیتوکروم ‪ P-450‬می باشد و‬
‫همین موجب شده است که عوارض کلینیکال کم تری نسبت به ریفامپین داشته باشد‪ .‬پس در افراد مبتال به ‪ HIV‬که دوا های ضد‬
‫رتروویروس (مثل پروتئاز ‪ Inhibitor‬ها و مهارکننده های ترنس کریپتاز معکوس غیر نوکلئوزیدی) استفاده می کنند اختالالت‬
‫کمتری شاهد خواهیم بود‪-‬از انجایی که این دوا ها باهم تداخالت دوایی زیادی دارند و خود ریفامپین هم یک ‪ Inducer‬قوی‬
‫سیتوکروم ‪ P-450‬است‪ ،‬سبب می شود که غلظت و درنتیجه عملکرد دوای ضد رتروویروس کاهش یابد‪ -‬پس در افرادی که همزمان‬
‫به سل و ‪ HIV‬مبتال هستند به جای ریفامپین ‪ ،‬ریفابوتین را توصیه میکنند که ‪ Inducer‬ضعیف تری برای انزیم های کبدی نسبت‬
‫به ریفامپین است‪.‬‬

‫بیداکویلین ‪Bedaquiline‬‬
‫یک دوای جدید بوده که برای تداوی سل مقاوم به چند دوا در طی ‪ 24‬هفته استفاده می شود‪.‬‬
‫نهی کننده ی آدنوزین ‪ – 5‬تری فسفات یا ‪ ATP‬سنتاز در مایکوباکتریوم است یعنی مکانیسم عمل متفاوتی نسبت دیگران دارد‪.‬‬
‫بیش از ‪ 90%‬دوا به صورت خوراکی استفاده می شود‪.‬‬
‫تا ‪ 99%‬به پروتیین های پالسما باند می شود و زمانیکه به غذا های چرب باند شود جذب دو برابری پیدا می کند‪.‬‬
‫ازطریق انزیم های سیتوکروم ‪ P-450‬متابولیزه می شوند و عمدتا ازطریق مدفوع دفع می شوند‪.‬‬
‫سبب ‪ Hepatotoxicity ،Cardiac toxicity‬و طوالنی شدن ‪ QT interval‬می شود‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪70 | P a g e‬‬

 ‫دواهای مورد استفاده در جذام ‪Drugs for Leprosy‬‬
‫مایکوباکتریوم لیپرا ‪Mycobacterium lepra‬‬
‫جذام یک مریضی مزمن است که جلد ‪ ،‬غشای مخاطی ‪ ،‬واعصاب را مصاب میسازدمانند توبرکلوز یک مریضی است که تداوی آن‬
‫مغلق میباشد ‪ .‬ادویه مستعمله آن شامل داپسن ‪ ،‬ریفامپیسین ‪ ،‬کلوفیزیمین وایتیوناماید میباشد‪.‬‬

‫داپسون و سایر دوای های سولفون ‪Dapson Dapson (Di-amino Di-phenyl Sulfon) and other Sulfon drugs‬‬

‫بعضی از دواهای سلفونلمید ها ‪Same as sulfonamides‬‬

‫‪ ‬داپسون )‪Dapson (Di-amino Di-phenyl Sulfon‬‬
‫‪ ‬تولید فوالت را نهی می کند ‪Inhibits folate synthesis‬‬
‫‪ ‬داپسون با ریفامپین و کلوفازمین جلوگیری از مقاومت استفاده می شود ‪Dopson used with Rifampin and‬‬
‫‪clofazimine to prevent microbial resistance‬‬
‫‪ ‬و همچنان در نومونیا یا سینه بغل استفاده می شود ‪It can be used to cure Pneumonias‬‬

‫فارماکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬

‫جذب آن از طریق معده می باشد ‪Adsorb well by stomach‬‬

‫و در تمام بدن ما توزیع و پخش می شود ‪Distributes throughout the body‬‬
‫هایف الیف آن یک تا دو روز است ‪Half life 1-2 days‬‬
‫و توسط ادرار دفع می شود ‪Excreted by urine‬‬
‫دوز دوا در مریضان کلیوی تنظیم گردد ‪Dose must be maintained‬‬
‫دوز آن صد ملی گرام در روز ‪ Dose 100mg/d‬است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪71 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫ناراحتی های سیستم هضمی ‪GI discomforts‬‬ ‫‪‬‬

‫تب ‪Fever‬‬ ‫‪‬‬
‫پِت ‪Urticaria‬‬ ‫‪‬‬
‫نودول های سرخ ‪Erythema nodosum‬‬ ‫‪‬‬
‫تداوی اریتمانودوزوم ‪which can be treated with‬‬
‫کورتیکواستروئید ‪Corticosteroids‬‬
‫تالیدوماید ‪Thalidomide‬‬

‫ریفامپین ‪Rifampin‬‬
‫‪ 600‬ملی گرام در روز برای مریضان لیپروسی ‪administrated 600 mg per day‬‬ ‫‪‬‬
‫این را با داپیون بخاطر مقاومت میکوباکتریوم لپرا تجویز می شود ‪combine with Dapson to prevent microbial‬‬ ‫‪‬‬
‫‪resistance of M. lepra‬‬
‫دوز های ترکیبی ‪ 600‬ملی پرام در ماه ‪Combination dose can be 600 mg monthly‬‬ ‫‪‬‬

‫کلوفازیمین ‪Clofazimine‬‬
‫کلوفازیمین نوعی رنگی و فنازینی ‪ Phenazine color‬است که در تداوی جذام حاوی باسیل های فراوان که با مثبت شدن‬ ‫‪‬‬
‫اسمیر به درست آمده از هر ناحیه انتان مشخص می شود به کار می رود‪.‬‬
‫بهترین دوا جایگرین دوای داپسون است ‪a good substitute of Dapson‬‬ ‫‪‬‬
‫و به دی ان ای ‪ attach with DNA‬متصل می شود‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫از طریق سیستم هضمی قابل جذب ‪ Adsorbs by intestine‬است و از طریق سیستم مدفوع دفع ‪excreted by stool‬‬ ‫‪‬‬
‫می شود‪.‬‬
‫در همه قسمت های انساج یا بافت ها توزیع می شود‪Distributes well in tissue and dermis .‬‬ ‫‪‬‬
‫هایف الیف دوا دو ماه است‪Half life is two months .‬‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪72 | P a g e‬‬

‫مریضانیکه دواهای سلفون ‪ sulfon‬را خوب تحمل کرده نمی تواند و یا در مقابل دوای سلفون مقاوم باشد؛ دوای کلوفازیمین دوای‬
‫خوبی است‪ .‬و دوز خوراکی آن ‪ 100‬ملی گرام ‪ Oral dose 100 mg/d‬در روز است‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫تغیرات در رنگ پوست به نصواریک که نزدیک به رنگ سیاه است ‪change in skin color into brown near to‬‬ ‫‪‬‬
‫‪black color‬‬
‫عدم تحمل سیستم هضمی ‪ GI intolerance‬که مریضان بعضا دچار دلبدی و استفراغات می شود‬ ‫‪‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪73 | P a g e‬‬

 ‫دواهای ضد فنگس(قارچ) ‪Anti fungus (Mycotics) Drugs‬‬
‫در سال های اخیر با توجه به شیوع ایدز‪ ،‬پیشرفت در جراحی‪ ،‬پیوند عضو و مصرف انتی بیوتیک های وسیع الطیف شیوع انتانات های‬
‫فنگسی نسبت به قبل بیشتر شده است‪ .‬دو نوع انتان فنگسی وجود دارد‪:‬‬

‫‪ .1‬سطحی (جلدی – مخاطی)‪ :‬می تواند در بسیاری از افراد ایجاد شود ‪ .‬انواع ‪ oral – vulvovaginal‬آنها توسط کاندیدیاها ایجاد‬
‫میشوند‪ .‬درماتوفیتوز یا ‪ Ringworm‬که مربوط به انتان های فنگسی جلدی و ضمائم جلدی مثل مو و ناخن می باشد و سایر‬
‫انتان های فنگسی جلدی مثل‪Tinea pedis – tinea corporis .‬‬
‫‪ .2‬سیستمیک‪ :‬بیشتر در افرادی که انتی بیوتیک وسیع الطیف دریافت کرده اند و سیستم ایمنی ضعیفی دارند دیده میشود‪ .‬وقتی‬
‫انتان سیستمیک باشد می تواند ارگان ها را درگیرکند‪ .‬مانند ‪ :‬کاندیدمیا‪ ،‬مننژیت کریپتوکوکال‪ ،‬بالستومایکوزیس ‪ ،‬پولموناری‬
‫اسپرژیلوزیس و‪.. .‬‬

‫تداوی ضد فنگس سیستمیک ‪Systemic Anti-mycotic Drugs‬‬

‫‪ ‬آمفوتریسین بی ‪Amphotericin B‬‬
‫یکی از مهم ترین‪ ،‬قدیمی ترین و وسع الطیف ترین داو های ضد فنگس است‪ .‬یک ماکرولید (حلقه ی بزرگ الکتونی) دارای پیوند‬
‫دوگانه بسیار (پلی اِن) در ساختار می باشد‪.‬‬

‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫به ارگوسترول ‪ Ergosterol‬که استرول غشای فنگسی می باشد‪ ،‬متصل می شود ودر غشا سوراخ ایجاد می کند‪ .‬درنتیجه باعث‬
‫اختالل در نقل و انتقاالت حجره و افزایش نفوذ پذیری غشا در نتیجه مرگ حجره می شود‪( .‬این داو خاصیت امفوتریک و کانال‬
‫هایی در غشا میسازد)‬
‫دلیل انتخابی عمل کردن داو این است که روی ارگوسترول ‪ Ergosterol‬اثر دارد درحالی که در غشای حجره های بدن ما‬
‫کلسترول وجود دارد و البته کمی سمیت (احتماال به دنبال میل بسیار اندک آن در اتصال به کلسترول) ایجاد می کند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪74 | P a g e‬‬

 ‫فارماکوکینتیک ‪Pharmacokinetics‬‬
‫خود امفوتریسین محلولیت ناچیزی در آب دارد و با ترکیبی به نام دئوکسی کوالت به شکل کلوئید ساخته می شود و به صورت‬
‫انفیوژ ن وریدی تزریقی برای عفونت سیستمیک استفاده می شود زیرا به صورت خوراکی جذب ناچیزی ‪Very less adsorption‬‬
‫‪ by GI system‬دارد‪ .‬جدیدا داو را در یک پکیج لیپیدی قرار می دهند تا تزریق آن راحت تر ‪ ،‬عوارض آن کمتر و کارایی آن بیشتر‬
‫شود‪ .‬و دوز آن ‪0.6 mg/kg/d per IV rout‬‬
‫‪ 90%‬از ان به پروتیین های پالسما باند می شوند‪.‬‬
‫از سد خونی – مغزی ‪ BBB‬بسیار کم عبور می کند از این صورت داکتر مجبور است داو را بصورت اینتراتکال تجویز کند که در عین‬
‫خطرناک بود یک اپشن برای تداوی محسوب میشود‪.‬‬
‫توسط ادرار به اهستگی در طی چند روز دفع می شود‪.‬‬
‫نیمه عمر ‪ 15‬روزه داشته ‪ Half life is 15 days‬و توسط انزیم های کبدی متابولیز می شود‪.‬‬

‫علت مقاومت دوایی ‪ :‬چون به ارگوسترول متصل می شود‪ ،‬در غشای فنگس ممکن است تعدا ارگوسترول ها کاهش یابد و یا‬
‫مولکول هدفی که در ارگوسترول وجود دارد و دوا به ان متصل می شود دچار ‪ ،‬جهش شود‪.‬‬

‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫فعالیت ضد مایکوتیک یا فنگسی ‪Anti Mycotic Activity‬‬

‫وسیع الطیف بوده ‪ broad-spectrum activity‬و روی مخمر ها‪،‬‬

‫کپک ها و هم فنگس های دو شکلی تاثیر می گذارد‪.‬‬
‫‪ Induction‬تراپی هم مانند‪ :‬مننژیت کریپتوکوکال‬ ‫در‬
‫و‬ ‫آسپرجلوز‬ ‫فنگسی‪،‬‬ ‫پنومونی‬ ‫‪،Cryptotoccus‬‬
‫موکور‪ ،Aspargilus and Mucor‬کاندیدیا آلبیکنس ‪Candida‬‬
‫‪ albicans‬انتان های منتشر ناشی از فنگس های دو شکلی‬
‫مثل ‪ Histoplasmosis‬و ‪ Coccidioidomycosis‬استفاده می‬
‫شود‪.‬‬
‫تعداد محدودی از فنگس ها در مقابل آن مقاوم و اکثرا حساس‬
‫هستند و پاسخ می دهند ‪ .‬برای جلوگیری از عود و تداوی طوالنی‬
‫مدت نیز مناسب است‪ .‬با اینکه با ازول ها جایگزین شده اند ولی‬
‫همچنان استفاده می شوند ‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪75 | P a g e‬‬

 ‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫عوارض نتیجه مستقیم انفیوژن ‪Toxicity related to the infusion‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬تب ‪ ،fever‬لرز ‪ ،shivering‬اسپاسم عضالنی‪ ، muscle spasm‬سردرد‬
‫‪،headache‬کاهش فشار خون ‪ decreasing of BP‬و تهوع ناشی از تزریق‬
‫اگر ما دوز را کاهش دهیم یا سرعت انفیوژن را کم کنیم می توانیم عوارض ناشی‬
‫از انفیوژن را نیز کاهش دهیم‪.‬‬
‫سمیت تجمی(جمع شونده) ‪Cumulative toxicity‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مهم ترین سمیت آن سمیت کلیوی ‪ Nephrotoxicity‬است که دو نوع است‪:‬‬
‫(‪)۱‬پری رنال ‪:‬چون باعث کاهش خونرسانی به کلیه می شود‪ .‬این نارسایی در کلیه‬
‫برگشت پذیر است‪ )۲( .‬نارسایی اینترارنال که برگشت ناپذیر است‪.‬‬
‫‪ ‬ازوتیمیا ‪Azotemia‬‬
‫‪ ‬کم کردن خونرسانی کلیه ‪reducing blood in kidne‬‬
‫این دوا ممکن است ‪ function‬کبد را هم دچار اختالل کند یا باعث ترومبوسایتوپنی‬ ‫‪‬‬
‫آنمیا گردد‪ .‬چون اگر کلیه را تخریب کند تولید اریتروپوئیتین هم کاهش می یابد و در‬
‫نهایت در برخی افراد آنمی را هم رخ می دهد‪.‬‬

‫فلوسیتوزین )‪Flucytosine (5-FC‬‬

‫ابتدا به منظور اثرات ضد سرطانی یا ضد نئوپالسمش مطالعه شد اما بعد ها متوجه شدند که این دوا ضد سرطان نبوده بلکه ضد‬
‫فنگس خوبی است ‪.‬این دوا یک آنالوگ پیریمیدین ‪ pyrimidine analogue‬محلول در آب ‪ Soluble in water‬است‪ .‬یک دوای‬
‫فونجی استاتیک است‪.‬‬

‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫این دوا به کمک انزایم (سیتوزین پرمئاز) به وسیله حجره فنگس برداشته می شود‪ .‬در داخل حجره های فنگس در ابتدا به ‪5-FU‬‬
‫تبدیل می شود‪ .‬سپس به ‪ F-DUMP‬یا ‪ 1‬فلورو دئوکسی یوریدین مونو فسفات تبدیل می گردد‪ .‬بعد از این مرحله فلورویوریدین‬
‫تری فسفات تبدیل می شود‪ .‬این دو ماده متابولیت های فلوروسیتوزین اند که ‪ FUMP‬باعث مهار سنتز ‪ RNA‬و دیگری باعث نهی‬
‫سنتز ‪ DNA‬می شود و رشد فنگس را متوقف می کند‪ .‬پس این دوا یک آنتی متابوالیت است‪.‬‬

‫دوز آن ‪ Dose 100 – 150 mg/kg/day‬می باشد و از ‪ BBB‬نیز عبور می کند و معموال بدون تغییر از راه ادرار دفع ‪Eliminated‬‬
‫‪ by kidney‬می شود‪ .‬نیمه عمر ‪ half life (3-4hr)3‬ساعت است‪ .‬میزان اتصال به پروتئین های پالسما نیز کم است‪ .‬طیف‬
‫محدودی دارد و روی برخی فنگسها موثر است‪ .‬مانند کاندیدیا و کریپتوکوکوس نئوفورمنس موثر است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪76 | P a g e‬‬

 ‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬
‫‪ ‬کریپتوکوکوس ‪Cryptococcus‬‬
‫‪ ‬بعضی از کاندیدیا ‪ Candida‬وکپک های ‪ Dematiaceous‬فعال است‪.‬‬
‫‪ ‬این دوا معموال به صورت ‪ single therapy‬استفاده نمی شود و همراه با دواهای دیگر مصرف می شود‪ .‬یا همراه‬
‫آمفوتریسین در مننژیت ناشی از کریپتوکوک استفاده می گردد‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫عوارض از اثر متابولیسم ‪caused by its metabolism‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :Effects on Bone marrow‬باعث سرکوب مغز استخوان گردد و عوارض ناشی از سرکوب مغز استخوان مثل لکوپنی‬ ‫‪‬‬
‫‪ ،Leucopenia‬ترومبوسایتوپنی ‪ Thrombocytopenia‬و آنمی ‪ Anemia‬پیدا می شود‪.‬‬
‫اختالل عملکردی و یا هم افزایش انزایم های کبدی رخ می دهد ‪Hepatic enzyme dysfunctions‬‬ ‫‪‬‬
‫انتروکوالیت ‪Entero Colitis‬‬ ‫‪‬‬

‫آزول ها ‪Azoles‬‬
‫دارای ترکیبات صنعتی ‪ synthetic compounds‬است‪ .‬گروپ دوا های ضد فنگس که وسیع الطیف اند و به طور کلی دواهای‬
‫دارای عوارض جانبی کمی است‪ .‬به دو دسته تقسیم می شوند‪:‬‬
‫‪ .1‬ایمیدازول ها ‪Imidazole‬‬
‫‪ ‬کیتوکونازول ‪Ketoconazole‬‬
‫‪ ‬میکونازول ‪Miconazole‬‬
‫‪ ‬کلوتریمازول ‪Clotrimazole‬‬
‫‪ .2‬تری آزول ‪Triazole‬‬
‫ایتراکونازول ‪Itraconazole‬‬ ‫‪‬‬
‫فلوکونازول ‪Fluconazole‬‬ ‫‪‬‬
‫وریکونازول ‪Voriconazole‬‬ ‫‪‬‬
‫پوساکونازول ‪Posaconazole‬‬ ‫‪‬‬

‫این گر‪.‬پ دوای بستگی به حلقه ‪ 1‬ضلعی دارد که اگر دو ‪ N‬داشته باشد ایمیدازول و اگر سه ‪ N‬داشته باشد تری آزول است‪ .‬این‬
‫دوا ها معموال فونجی استاتیک اند‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪77 | P a g e‬‬

 ‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫مکانیسم عمل آزول ها نهی انزایم های سیتوکرومی ‪ CYP 450‬فنگس هاست ولی میل‬
‫زیادی به این انزایم از نوع انسانی اش را ندارد‪ .‬هر چند که ایمیدازول ها تا حدودی آنزیم‬
‫های ‪ CYP 450‬کبد را نهی می کنند ولی میل آنها برای انزایم های فنگسی بیشتر است‪.‬‬
‫ولی تری آزول ها ‪ Triazoles are better than Imidazole‬انتخابی بودنشان برای‬
‫فنگس بیشتر است‪ .‬در نتیجه عوارض کمتری نیز دارند‪ .‬انزایم های ‪ CYP 450‬در سنتز‬
‫ارگوسترول ‪ Ergosterol production‬نقش دارند چون در انسان هم در سنتز استروئید‬
‫ها انزایم های مهمی هستند‪.‬‬

‫کاربرد کلینیکی ‪Clinical usage‬‬

‫آزول ها در مقابل انتانات زیر فعال است ‪Azoles are active on‬‬
‫کاندیدیا ها ‪Candida‬‬ ‫‪‬‬
‫کرپتوکوکوس ‪Cryptococcus‬‬ ‫‪‬‬
‫بالستومایسیس ‪Blastomyces‬‬ ‫‪‬‬
‫هیستوپالسموزیس ‪Histoplasmosis‬‬ ‫‪‬‬
‫آسپرجیلوزیس ‪Aspergilus‬‬ ‫‪‬‬
‫پسودوالکسریا بویدی ‪Pseudallescheria boydii‬‬ ‫‪‬‬
‫آزول ها‪ ،‬انزایم های سیتوکروم ‪ CYP 450‬فنگس را نهی میکنند‪ ،‬در نتیجه باعث توقف رشد فنگس میشوند‪ .‬تفاوت ایمیدازول ها و‬
‫تری آزول ها در این میباشد که ایمیدازول ها غیرانتخابی تر عمل میکنند یعنی روی آنزیم های سیتوکروم ‪ CYP 450‬میزبان هم‬
‫اثر میگذارند و عوارض بیشتری دارند در صورتی که تری آزولها بیشتر انتخابی عمل می کنند‪.‬‬

‫عوارض جانبی و تداخالت دوا ‪Adverse effects & drug interaction‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫ناراحتی های هضمی ‪GI discomfort‬‬ ‫‪‬‬

‫روی انزایم های کبدی تداخل دوایی دارد ‪Can cause enzymatic interaction‬‬ ‫‪‬‬
‫بسیار کم هیپاتیت می تواند ایجاد کند ‪It can causes hepatitis very rarely‬‬ ‫‪‬‬

‫تداخالت دوایی ‪Interaction‬‬

‫‪ ‬تمام آزول ها بر روی انزایم سیتوکرومی ‪ acting on CYP 450‬تأثیر دارد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪78 | P a g e‬‬

 ‫کیتوکونازول ‪Ketoconazole‬‬
‫یک ایمیدازول می باشد که بر روی سنتز استروئید میزبان هم اثر میگذارد‪ .‬از دوای کتوکونازول برای افرادی که تومور فوق کلیه دارند‬
‫و قادر به انجام جراحی نیستند استفاده میشود زیدا این دوا ساخت تمام استروئیدها را در بدن متوقف میکند‪.‬‬
‫تنها از طریق فمی یا خوراکی تجویز می شود ‪Taken orally‬‬
‫و برای انتانات سیستمیک فنگسی استفاده نمی شود‪It is not used for systemic mycosis .‬‬
‫و این دوا دیگر برای فنگس های جلدی ‪ dermatic mycosis‬استفاده نمی شود‪( .‬منبع کاتزنگ ‪)۲۰۱۸‬‬

‫ایتراکونازول ‪Itraconazole‬‬
‫از گروپ تری آزول ها میباشد و مکانیسم عمل ان مشابه دیگر آزول ها میباشد‪ .‬این دوا روی سنتز استروئیدهای میزبان تاثیری‬
‫نمیگذ ارد این دوا هم از راه خوراکی و هم از راه وریدی قابل استفاده میباشد‪ .‬چون حاللیت این دوا کمی پایین است اگر به همراه‬
‫غذای چرب خورده شود‪ ،‬جذب آن افزایش مییابد‪ .‬و دوز آن ‪ Dose 100 – 400 mg/Dl‬است‪.‬‬
‫این دوا در کبد متابولیزه میشود و متابولیت حاصل از آن هم فعال میباشد‪ .‬این دوا به شدت محلول در چربی است و به خوبی میتواند‬
‫در استخوان و بافت های شحمی توزیع شود اما از ‪ BBB‬عبور نمیکند‪ .‬نیمه عمر ایتراکونازول ‪ 30‬تا ‪ 40‬ساعت میباشد و بیشتر در‬
‫درماتوفیتوز استفاده میشود‪ .‬همچنین آزول انتخابی برای انتان ناشی از فنگس های دو شکلی مثل‬
‫هیستوپالسما ‪ ،histoplasmosis‬بالستومایسس ‪ Blastomycosis‬و اسپوروتریکس ‪ sporothrix‬میباشد‪.‬‬

‫فلوکونازول ‪Fluconazole‬‬
‫دوای بهتری نسبت به سایر آزول ها میباشد‪ .‬این دوا حاللیت باالیی در آب ‪ very high water solubility‬دارد و هم از راه فمی‬
‫و هم از راه وریدی قابل استفاده میباشد و به طور تقریبا کامل از راه هضمی جذب میشود یعنی ‪ bioavailability‬آن باالی ‪90%‬‬
‫میباشد و این میزان جذب و ‪ bioavailability‬تحت تاثیر غذا قرار نمیگیرد‪ .‬و از ‪ pass from BBB‬عبور می کند‪ .‬و دوز آن‬
‫‪ Dose 100 – 800 mg/day‬می باشد‪.‬‬
‫عوارض جانبی قابل تحملی دارد و از راه ادرار دفع میشود نیمه عمر این دوا بین ‪ 25‬تا ‪ 35‬ساعت میباشد‪ .‬و در تداوی مننژیت ناشی‬
‫از کریپتوکوک آزول انتخابی است‪ .‬در مننژیت کریپتوکوکی تداوی را با آمفوتریسین ‪ B‬شروع میکنند هنگامی که حال مریض بهتر‬
‫شد از فلوکونازول به صورت وریدی استفاده میکنند‪ .‬و باالی آسپرجیلوز فنگس های فیالمنتی اثر ندارد‪Not active on .‬‬
‫‪Aspergilus and filamentous fung‬‬
‫در مریضانی که پیوند مغز استخوان دریافت میکنند فلوکونازول دوای سیف است‪.‬‬
‫فلوکونازول تراتوژن میباشد و باعث ایجاد نقص قلبی و اسکلتی در جنین یا رشیم میشود در نتیجه مصرف آن برای خانم های حامله‬
‫ممنوع میباشد‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪79 | P a g e‬‬

 ‫دواهای ضد قارچ یا فنگس های سیستمیک جلدی ‪Skin Systemic Anti-Mycotic Drugs‬‬

‫گریزوفولوین ‪Griseofluvin‬‬
‫فنجی استاتیک (متوقف کننده) ‪ fungistatic‬است و بسیار نا محلول ‪ very insoluble‬است و ار یگ نوع پنی سیلیوم به‬
‫دست می اید‪ .‬نسبت به دواهای جدید کارایی کمتر و عوارض بیشتری دارد و به همین دلیل خیلی استفاده نمیشود کراتینوفیت است‪.‬‬

‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫این دوا به کراتین پوست در حال رشد میچسبد و از آلوده شدن پوست جدید که به وجود می آید جلوگیری می کند و این مکانیسم‬
‫احتما لی آن است و مکانیسم دقیق آن هنوز مشخص نیست بنابراین انتان قبلی را از بین نمیبرد و نمیگذارد پوست جدید آلوده شود‬
‫و طول تداوی با این دوا زیاد است‬
‫از جمله دواهایی است که باید همراه غذای چرب مصرف شود تا جذب آن افزایش پیدا کند ‪ Inducer‬انزایم های کبدی است و‬
‫تداخالت دوایی آن هم زیاد است‪ .‬بر علیه درماتوفیتوز های سیستمیک ‪ systemic dermatophytosis‬مؤثر است‪.‬‬
‫گریزوفولوین را می توان به مدت ‪ use upto 2 - 6 weeks‬هفته استفاده کرد‪.‬‬
‫دوز آن یک گرام )‪ dose (1g/d‬در روز است‪.‬‬
‫در انتان های مو‪ ،‬جلد و ناخن (اونیکومایکوزیس) موثر است‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫واکنش های آلرژیک ‪ :‬تب‪ ،‬راش های جلدی و لکوپنی‬ ‫‪‬‬
‫سمیت کبدی‬ ‫‪‬‬
‫هیپاتایت‬ ‫‪‬‬
‫مسمومیت با الکل را تشدید میکند‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬و تداخل دوای با وارفارین و فینوباربیتال دارد‪.‬‬

‫نکته‪ :‬گریزوفولوین توسط دواهای ضد قارچ یا فنگس جدید تر مثل ایتراکونازول و تربینافین جایگزین شده است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪80 | P a g e‬‬

 ‫تربینافین ‪Terbinafine‬‬
‫الیل آمین ‪ allyl amine‬سنتتیک است‪ .‬و دوای پرمصرف است که کارایی بیشتر و عوارض کمتری دارد و به شکل تابلیت و کرم‬
‫موضعی موجود است‪ .‬و در دوز های خوراکی ‪ oral dose‬در ‪ 250mg/d‬ملی گرام در روز برای ‪ ۱۲‬هفته ‪ for 12 weeks‬استفاده‬
‫می شود‪.‬‬

‫مکانیسم عمل ‪Mechanism of Action‬‬

‫برعکس گریزوفولوین فونجی سیدال (فنگس کش) است و مکانیسم آن نهی اسکوالن اپوکسیداز ‪ squalene epoxidase‬است‬
‫و در واقع این انزایم ارگوسترول را سنتز می کند‪ .‬وقتی این انزایم به وسیله تربینافین غیر فعال میشود و باعث تجمع اسکوالن که‬
‫سمی است در حجره فنگس می شود و از طرفی با کاهش تولید ارگوسترول باعث مرگ حجره فنگس می شود‬

‫یک دوای انتخابی تداوی درماتوفیت ‪ dermatophytosis‬ها است به خصوص در اونیکومایکوزیس و چون انتان خیلی طوالنی‬
‫تداوی می شود این دوا طول دوره تداوی را کمتر میکند نسبت به گریزوفولوین و ‪ rate‬تداوی باالتر و دوای موثرتری است‬
‫گریزوفولوین یک دوای کراتوفیلیک ‪ keratophilic‬است‪.‬‬
‫اثری باالی انزایم ‪ effect on CYP 450‬دارد‪.‬‬
‫انزایم اسکوالن اپوکسیداز را ‪ inhibits squalene epoxidase‬نهی می کند‪.‬‬

‫عوارض جانبی ‪Adverse effects‬‬

‫عوارض خیلی کمتری نسبت به دواهای ضد فنگسی دیگر دارد‬
‫باعث ناراحتی سیستم هضمی ‪GI discomforts‬‬ ‫‪‬‬
‫سردرد ‪headache‬‬ ‫‪‬‬

‫دوا های ضد فنگس(قارچ) موضعی ‪Local antifungal drugs‬‬

‫این دوا ها به شکل موضعی در انتان های جلدی مخاطی استفاده می شوند‪.‬مثل کرم جلدی ‪ ,‬لوسیون‪ ,‬ژل‪ ,‬محلول گوشی ‪ ,‬قطره‬
‫چشمی ‪ ,‬تابلیت و کرم واژینال‪ .‬درماتوفیتوز‪ ,‬کاندیدیاز و کراتیت فنگسی ازجمله انتان های جلدی مخاطی به حساب می آیند و روی‬
‫انتان های سیستمیک تاثیری ندارند‪.‬‬
‫نیستاتین ‪Nistatin‬‬
‫ازجمله دوا هایی است که به شکل موضعی استفاده می شوند‪( .‬شکل خوراکی آن جذب ندارد و برای کاندیدیاز ازوفاژ استفاده می‬
‫شد)‪ .‬نیستاتین از لحاظ ساختاری و مکانیسم عمل مشابه آمفوتریسین ‪ B‬است (ماکرولید پلی اِن) ‪macrolide same a Amp-B‬‬
‫و به شکل سیستمیک استفاده نمی شود چون سمی است و باعث نفروتوکسیسیتی می شود‪.‬‬
‫اگر زرق شود بسیار زیاد سمی است‪injection form is very toxic .‬‬
‫تنها به شکل موضعی استفاده می شود ‪only can be use local‬‬
‫در برابر کان‪+‬دیدیا خیلی خوب موثر است ‪very active on Candida‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪81 | P a g e‬‬

 ‫برفک های دهن و حلق ‪Oropharyngeal thrush‬‬
‫انتانات کاندیدیایی بین چین خوردگی ها ‪intertriginous candidal infections‬‬

‫برخالف اکثر دوا های ضد فنگس که کتگوری ‪ C‬هستند اما نیستاتین درحاملگی کتگوری ‪B‬‬
‫یا ‪ A‬قرار داده می شود چون جذب نمی شود‪.‬‬
‫(آمفوتریسین هم در کتگوری ‪ B‬جای دارد و بیشتر برای مادر خطرناک است و تراتوژن نیست)‬

‫)آزول ها به طور کلی در کتگوری ‪ C‬هستند و به شکل موضعی و واژینال موجود هستند گرچه توصیه می شود شکل واژینال آن‬
‫استفاده نشود(‬
‫نیستاتین به شکل کرم موضعی ‪,‬کرم یا تابلیت واژینال‪,‬پودر )برای برفک دهان اطفال( وجود دارد‪.‬‬
‫جز ترکیبات موضعی آنتی میکروبیال و کورتیکواستروئیدها هست مثال تریامسینولون ‪ NN‬که نیستاتین و نئومایسین‪ NN,‬آن را‬
‫تشکیل می دهند ‪.‬‬

‫آزول های موضعی ‪Local Azoles‬‬

‫کلوتریمازول و مایکونازول ‪Clotrimazole and Miconazole‬‬
‫در تداوی کیس های کاندیدیا واژینالیس استفاده می شود ‪Useful in case of candidiasis viginalis‬‬
‫جایگزین با طعم خوش آیند برای نیستاتین است ‪It is a good substitute of Nistatin‬‬
‫هر دوی این ها به شکل کرم برای تداوی ‪It cream can be used in case of‬‬
‫‪ ‬کچلی(کَل) بدن ‪Tinea corporis‬‬
‫‪ ‬کچلی ران ‪Tinea pedis‬‬
‫از شامپوی کتوکونازول برای تداوی پیتریازیس ورسیکالر ‪Shampoo of ketoconazole also can be used in Pityriasis‬‬
‫‪versicolor‬‬
‫کرم موضعی ‪ ,‬شامپو برای شوره و درماتیت سبوره استفاده می شود‬
‫از راه پوست و سیستم هضمی جذب کمی دارد‪ .‬درکل بیشترین اثر را روی کاندیدا دارد‪.‬‬
‫عوارض‪ :‬اریتم‪ ,‬اذیما‪ ,‬راش‪ ,‬احساس سوزش و گزش در ناحیه واژن‬

‫آلیل آمین های موضعی ‪TOPICAL ALLYLAMINES‬‬

‫تربینافین و نفتیفین ‪Terbinafine and naftifine‬‬

‫تول نفتات زیاد استفاده نمی شود‪ .‬در تینا پدیس یا کچلی ران در ورزشکاران موثر است‪.‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪82 | P a g e‬‬

 ‫دواهای ضد ویروس ‪Anti-Viral Drugs‬‬

‫مصطفی نظری‬ ‫‪83 | P a g e‬‬