‫فیزیولوژی غدد ‪ -‬دکتر خزاعی‬

‫کمیته علمی مهر ‪92‬‬

‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ -‬مهمترین هورمون تنظیم کننده ی کلسیم و فسفات ‪ PTH‬است‪.‬‬

‫‪ -‬سالها پیش شایع ترین علت کم کاری پاراتیروئید برداشتن غدد پاراتیروئید در حین عمل تیروئیدکتومی بود‪( .‬مثالً در‬

‫فردی که گواتر دارد بر دارو درمانی‪ ،‬نصف غده ی تیروئید او را نیز بر می دارند )‪ (Partical tyroidectomy‬و یا‬

‫کسی که آدنوم غده ی تیروئید دارد) در نتیجه غدد پاراتیروئید به خوبی از تیروئید قابل تفکیک نیست‪.‬‬

‫‪ -‬کبد بیشترین خون را در بین اعضای بدن دریافت می کند ولی به ازای گرم بافت میزان خون ورودی در کلیه از همه‬

‫بیشتر است و پس از آن تیروئید در رتبه ی دوم قرار دارد‪.‬‬

‫‪ 22% -‬خون بدن وارد کلیه ها که تقریباً ‪ 052‬گرم وزن دارند می شوند‪.‬‬

‫‪ -‬اگر ‪ 3‬تا از ‪ 4‬غده پاراتیروئید آسیب ببینند یا برداشته شوند فرد ممکن است دچار "هایپوپاراتیروئیدی" (هایپوکلسمی)‬

‫فرد می شود‪( .‬یعنی ما با یک عدد از این ‪ 4‬عدد غده می توانیم زنده بمانیم)‬

‫‪ -‬امروزه دیگر علت شایع هایپوپاراتیروئیدمی این نیست بلکه مثل خیلی از بیماری های اندوکرین دیگر عوامل خود‬

‫ایمنی است‪.‬‬

‫‪ -‬بیماری های خود ایمنی در خانم ها بیشتر است‪.‬‬

‫بافت شناسی غده ی پاراتیروئید‪:‬‬

‫‪ -‬غده ی پاراتیروئید دارای دو نوع سلول است‪.‬‬

‫‪ :Chief cell‬خیلی زیاد است و مشخصه ی خاصی هم ندارد‪.‬‬ ‫‪)0‬‬

‫‪ Chief cells :Oxyphil cell‬پیر و دژنره شده هستند‪.‬‬ ‫‪)2‬‬

‫‪ Chief cell‬ها پاراترومون ترشح می کنند‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪ -‬هورمون پاراترومون جزو هورمون های پروتئینی است‪ ( .‬بنابراین هر چیزی که راجع به هورمون های پروتئینی یاد‬

‫گرفتیم (از جمله محل و نحوه ساخت‪ ).... ،‬در مورد این هورمون صادق است‪).‬‬

‫‪ -‬هورمون درون ریبوزوم های روی شبکه ی آندوپالسمی زبر ساخته می شود به "پری پرو هورمون" تبدیل می شود‪.‬‬

‫‪2‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫بعد این پروهورمون وارد دستگاه گلژی می شود و ‪ Processing‬اتفاق می افتد که قسمت (پرو) آن نیز جدا می‬

‫شود و ‪ PTH‬حاصل می شود که در وزیکول هایی درون سلول ذخیره می شود‪.‬‬

‫‪ -‬تمام هورمون های پروتئینی مانند ‪ PTH‬درون وزیکول هایی درون سلول ذخیره می شوند‪ .‬یعنی همیشه مقداری از‬

‫هورمون وجود دارد‪ ( .‬برخالف استروئیدی ها که ذخیره ندارد و وقتی دستورش بیاید همان موقع ساخته می شود)‪.‬‬

‫‪ -‬بنابراین افزایش میزان هورمون های استروئیدی به دلیل عدم وجود ذخایر زمان بر است‪.‬‬

‫‪ -‬در مورد هورمون انسولین در وزیکول ذخیره ای اش هم ‪(C-pepticle) Pro‬و هم خود هورمون حضور دارد‪.‬‬

‫یعنی وقتی از سلول ‪ B‬انسولین ترشح می شود ‪ Pro‬هم وارد جریان خون می شود‪.‬‬

‫‪ -‬مهمترین محرک ترشح پاراترومون کاهش کلسیم است‪.‬‬

‫‪ -‬از آنجایی که هورمون های پروتئینی باند با پروتئین ندارند در نتیجه وقتی وارد خون شدند بالفاصله توسط پروتئازها‬

‫تجزیه شده و نیمه عمر کوتاهی دارند‪.‬‬

‫‪ -‬در همین فاصله ی کوتاه (چند دقیقه) باید به گیرنده بچسبد‪.‬‬

‫‪ -‬بیشتر این گیرنده ها در اندام های هدف این هورمون یعنی استخوان‪ ،‬کلیه ها‪ ،‬روده است‪.‬‬

‫‪ Chief cell -‬ها کمبود یا افزایش کلسیم را با وجود )‪ CASR (calcium sensing Receptor‬احساس می‬

‫کنند‪.‬‬

‫‪ -‬بالفاصله توسط پروتئازها تجزیه شده و نیمه عمر کوتاهی دارند‪.‬‬

‫‪ -‬در همین فاصله ی کوتاه (چند دقیقه) باید به گیرنده بچسبد‪.‬‬

‫‪ -‬بیشتر این گیرنده ها در اندام های هدف این هورمون یعنی استخوان‪ ،‬کلیه ها‪ ،‬روده است‪.‬‬

‫‪ Chief cell -‬ها کمبود یا افزایش کلسیم را با وجود )‪ CaSR (Calcium sensing receptor‬احساس می‬

‫کنند‪ .‬که در غشای این سلول ها وجود دارد‪.‬‬

‫‪ CaSR -‬نوعی گیرنده جفت شونده با ‪ G-Prodein‬است که وقتی توسط یون ‪ Ca2+‬تحریک گردد فسفو لیپاز ‪ C‬را‬

‫تحریک کرده که باعث تشکیل ‪ DAG‬و ‪ IP3‬می شود‪ .‬این واقعه که رهایش کلسیم از ‪ RER‬را تسهیل می کند به‬

‫‪3‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫نوبه خود ترشح ‪ PTH‬را کاهش می دهد‪ .‬مثالً وقتی کلسیم کم شد از طریق مسیر سیگنالینگ فسفولیپاز ‪( C‬پیامبر‬

‫ثانویه) باعث آزاد شدن ‪ PTH‬می شود‪ .‬با شکستن فسفو لیپید غشا (فسفاتیل اینوزیتول بی فسفات )‪ (PIP‬تولید ‪IP3‬‬

‫( اینوزیتول تری فسفات می کند که این باعث می شود کلسیم از شبکه آندوپالسمی آزاد شود که کلسیم خود به عنوان‬

‫یک پیامبر ثانویه باعث آزاد شدن ‪ PTH‬می شود‪.‬‬

‫‪ -‬دی اسیل گلیسرول پروتئین کینازهای ‪ C‬را فعال می کند که اثر منفی دارد و بسته به این که کلسیم کم یا زیاد شود‬

‫باالنس را تغییر می دهد‪.‬‬

‫‪ -‬تمام این مسیر که در باال توضیح داده شد مربوط به پاراتیروئید است و در کلیه و استخوان فرق می کند‪.‬‬

‫* این شکل نشان می دهد که اگر غلظت کلسیم از مقدار نرمال فقط کمی تغییر کند مثالً به ‪ 7‬برسد ‪ PTH‬به شدت افزایش‬

‫پیدا می کند‪.‬‬

‫‪ -‬با توجه به شکل نمودار که نرمال رنج در وسط نمودار قرار دارد متوجه می شویم که در کمبود کلسیم مقدار تغییرات‬

‫‪ PTH‬خیلی بیشتر از وقتی است که افزایش کلسیم داریم‪ .‬یعنی بدن سیستمش را طوری تنظیم کرده است که بیشتر‬

‫مراقب هایپرکلسمی باشد‪.‬‬

‫‪4‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫)‪:FHH (Familial Hypocalceuric Hypercalceia‬‬

‫‪ -‬وقتی اتفاق می افتد که ‪ CaSR‬کار نکند یا موتاسیونی در آن اتفاق بیفتد‪ .‬و مدام در این افراد پاراترومون ترشح می‬

‫شود‪ .‬چون نمی توانند تشخیص دهند کلسیم خون باال رفته است و کلسیم ادرار هم توسط ‪ PTH‬جذب می شود‬

‫)‪ .(Hypocalceuric‬در بعضی کتاب ها به این بیماری‬

‫)‪ (Familial benign hypocalcearic hyercakemia‬می گویند‪.‬‬

‫‪ PTH -‬باعث می شود ‪ Plasma Ca2+‬افزایش و ‪ Plasma P‬کاهش یابد‪.‬‬

‫ارگان های هدف این هورمون به ترتیب اولویت‪:‬‬

‫‪ .0‬استخوان‬

‫‪ .2‬کلیه‬

‫‪ .3‬روده‬

‫اثر ‪ PTH‬در استخوان‪:‬‬

‫‪-‬اگر به کسی پاراتورومون بزنیم در عرض دو دقیقه کلسیم خونش باال می رود‪ .‬که مطمئناً فرصت کافی برای این که‬

‫استئوکالست بخواهد استخوان را تخریب بکند وجود ندارد‪ .‬پس به نظر می رسد پاراترومون اثر حاد دارد‪ .‬که سیستم بافری‬

‫کلسیم یا ‪ ca-exchanger‬به واسطه ی دستگاه غشای استخوانی ( که مایع استخوانی را از مایع خارج سلولی جدا می کند)‬

‫صورت می گیرد‪ .‬بسته به این که چقدر کلسیم بخوریم می تواند ‪ 522mg‬به استخوان اضافه و یا از آن برداشت شود‪ .‬که‬

‫‪ PTH‬با افزایش نفوذپذیری غشای سلول های استخوانی باعث ورود کلسیم به داخل سلول ها می شود و سپس با افزایش‬

‫فعالیت پمپ موجود در غشای سمت دیگر سلول باعث ریخته شدن کلسیم به رگ خونی می شود که به این عمل استئولیز می‬

‫گویند‪( .‬که بعضی کتاب ها به آن استئولیز استئوتیک می گویند؛ چون بیشتر با استئوسیت ها سروکار داریم تا استئوکالست ها !)‬

‫‪ ‬هدف از این ‪ 522mg‬این است که جلوی نوسانات حاد کلسیم را بگیرد‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ ‬شایع ترین علت هایپر پاراتورومونمی آدنوم پاراتیروئید است که شرایط مزمن افزایش کلسیم را ایجاد می کند‬

‫که در اینجا استئوکالست ها وارد عمل می شوند‪.‬‬

‫مکانیسم اثر مزمن ‪:PTH‬‬

‫‪ -‬استئوبالست ها استئوپروتگرین لیگانمره )‪ (RANK Ligand‬ترشح می کنند‪ .‬که به رسپتور خودش می چسبد و‬

‫استئوکالست های نابالغ را به بالغ تبدیل می کند و اگر خیلی هورمون باال و خیلی طوالنی باال باشد‪ .‬استئوکالست جدید نیز‬

‫ایجاد می شود‪ .‬یعنی نه تنها استئوکالست ها بالغ می شوند بلکه تعدادشان هم بیشتر می شود‪ .‬بنابراین در افزایش مزمن ‪PTH‬‬

‫واقعاً استئوکالست ها استخوان خواری می کنند‪ .‬پاراترومون روی استئوکالست گیرنده ندارد‪ .‬روی استئوپالست گیرنده دارد‪ .‬اما‬

‫استئوبالست از طریق ‪ OPGL‬به استئوکالست ها پیغام داده و نابالغ ها را بالغ می کنند‪.‬‬

‫‪ -‬در فردی که هایپرپاراتیروئیدی مزمن دارد خوردگی استخوان واضح است‪.‬‬

‫‪ -‬در حالت عادی بعد از فعالیت زیاد استئوکالست ها‪ ،‬استئوبالست ها فعال شده و استخوان سازی می کنند و اثر جذبی‬

‫استئوکالست ها را جبران می کند‪ .‬ولی در هایپر پاراتیروئیدی مزمن استئوبالست ها هرچقدر هم استخوان سازی کنند‬

‫نمی توانند اثر استئوکالست ها را جبران کنند‪( .‬یعنی در شرایط هایپر پاراتیروئیدی استئوبالست ها هم فعالند‪).‬‬

‫‪ -‬افرادی که دارای هایپر پاراتیروئیدی هستند با شکستگی مراجعه می کنند‪ .‬که ضربه ای شکستگی ایجاد کرده که در‬

‫افراد عادی آن ضربه شکستگی ایجاد نمی کند‪.‬‬

‫‪ -‬به فضاهای خالی موجود در استخوان که در اثر هایپر پاراتیروئیدی مزمن بوجود آمده است کیستیک فیبروزی استئیت‬

‫)‪ (Osteitis fibrosa cystic‬می گویند‪ .‬از آن جایی که استئوکالست ها به صورت دسته جمعی به بافت‬

‫استخوانی حمله می کنند و فضاهای خالی ایجاد شده را با تعداد زیادشان که حاصل از تکثیر زیادشان است را پر می‬

‫کنند به آن ‪ Giant cell tumor‬می گویند‪( .‬تومورهای سلول غول آسای استئوکالست) واقعاً التهاب وجود ندارد‪.‬‬

‫که بیماری خوش خیمی است که با برداشتن ‪ 3‬تا از ‪ 4‬تا غده ی پاراتیروئید درمان می شود و این بیماری در خیلی از‬

‫موارد درمان ندارد‪ .‬چون شایع ترین عالمت هایپر پاراتیروئیدی هایپرکلسمی است که هایپرکلسمی عالمت ندارد‪.‬‬

‫‪6‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ -‬بنابراین بیش از ‪ 52%‬این افراد بدون عالمت هستند‪ .‬ولی ممکن است یبوست بگیرد که خیلی به این دلیل به پزشک‬

‫مراجعه نمی کنند‪.‬‬

‫‪ 01% -‬استخوان ها در سال‪ ،‬نو می شوند‪ .‬در نتیجه ما می توانیم حدود دو میلیون نقطه در بدن داشته باشیم که در آن‬

‫استئوکالست ها مشغول جذب استخوانی و استئوبالست ها در حال استخوان سازی هستند‪.‬‬

‫‪ -‬وقتی که ‪ PTH‬ترشح شد در کل بدن استئوکالست ها بالغ می شوند‪.‬‬

‫‪ ‬نتیجه‪ :‬کلسیم در خون باال می رود و همچنین فسفات نیز افزایش می یابد‪.‬‬

‫اثر ‪ PTH‬در کلیه‪:‬‬

‫در کلیه ‪ PTH‬سبب جذب کلسیم می شود‪ .‬در نتیجه کلسیم خون افزایش می یابد و فسفات را دفع می کند (که از طریق‬

‫کاهش جذب آن است) در نتیجه فسفات خون کاهش می یابد‪ .‬در بخش ضخیم صاعد هنله که به ابتدای لوله ی دیستال وارد‬

‫می شود از اینجا تا ابتدای مجرای جمع کننده کلسیم جذب می شود‪( .‬همان طور که می دانیم همیشه مقداری کلسیم ‪5-02%‬‬

‫در ادرار است که بدن با تغییر در جذب این مقدار میزان کلسیم خون را تنظیم می کند‪).‬‬

‫‪ PTH -‬سبب جذب کلسیم می شود و فسفات را از طریق مهار عملکرد سدیم‪ -‬فسفات کوترانسپورتر که سبب جذب‬

‫فسفات می شد‪ ،‬دفع ی کند‪.‬‬

‫اثر ‪ PTH‬در روده‪:‬‬

‫‪ PTH -‬غیرمستقیم کلسیم را از روده جذب می کنند فسفات را هم از روده جذب می کند‪( .‬از طریق ویتامین ‪)D‬‬

‫↑‪P‬‬ ‫↑ ‪Ca‬‬ ‫استخوان‪:‬‬

‫↓‪P‬‬ ‫↑ ‪Ca‬‬ ‫کلیه‪:‬‬

‫↑‪P‬‬ ‫↑‪Ca‬‬ ‫روده‪:‬‬

‫‪7‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫نتیجه‪:‬‬

‫‪ -‬به طور کلی ‪ PTH‬سبب افزایش ‪ Ca‬خون می شود‪ .‬و از آنجایی که اثر کلیه (فسفات اوریک بیشتر از دو اثر دیگر‬

‫است مقدار فسفات خون را به طور کلی کاهش می دهد‪ .‬ولی در مورد کلسیم اثر استخوان مهمتر است چون منبع‬

‫بیشتری دارد‪)0222g( .‬‬

‫‪ -‬اگر اثر کلیه وجود نداشته باشد فسفات و کلسیم هردو باال می روند‪ .‬در نتیجه احتمال رسوب افزایش می یابد و ایجاد‬

‫اترواسکلروز می شود‪ .‬در نتیجه در فردی که هایپر پاراتیروئیدی داشت و نارسایی کلیه هم داشت کلسیفیکیشن اتفاق‬

‫می افتد‪.‬‬

‫‪ -‬کسی که نارسایی مزمن کلیه دارد به مرور زمان هایپرپاراتیروئیدی نیز می گیرد‪.‬‬

‫‪( -‬هایپرپاراتیروئیدی ثانویه) ← مشکل در غده ی پاراتیروئید نیست یعنی آدنوم ندارد‪.‬‬

‫‪ -‬پس در فردی که کلسیم و فسفات هردو باالست می توان به این نتیجه رسید که هایپرپاراتیروئیدی ثانویه دارد‪.‬‬

‫اثر غیرمستقیم ‪ PTH‬بر جذب کلسیم در روده‪:‬‬

‫این کار عمدتاً بوسیله اثر ویتامین ‪ D‬در افزایش ساخت نوعی پروتئین متصل شونده به کلسیم موسوم به کالبینوین در سلول‬

‫های اپی تلیال روده صورت می گیرد‪ .‬این پروتئین در لبه برسی این سلول ها‪ ،‬کلسیم را توسط انتشار تسهیل شده به‬

‫سیتوپالسم انتقال می دهد و سپس کلسیم از غشای قاعده ای‪ -‬جانبی (به وسیله ی ‪ Ca-Atpase‬عبورمی کند‪( .‬کالبیندین‬

‫در کلیه ها هم وجود دارد)‬

‫اثر بر فسفات‪:‬‬

‫پاراتورومون به فسفات می چسبد و سبب فعال شدن ‪( Cyclic Amp‬پیامبر ثانویه) می شود و سبب می شود سدیم فسفات‬

‫دیگر جذب نشود اثر مهاری بر ‪ Na-Pcotransporter‬دارد‪.‬‬

‫‪ -‬وقتی پاراتورومون افزایش پیدا می کند ‪ CyclicAMP‬در ادرار زیاد می شود‪ .‬در نتیجه می توان مقدار آن را در ادرار‬

‫‪8‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫اندازه گرفت‪.‬‬

‫‪ -‬در حالت مزمن با تغییر کلسیم ‪ PTH‬خیلی بیشتر تغییر می کند‪ .‬یعنی اگر ما در شرایط مزمن دچار هایپرکلسمی شویم‬

‫‪ PTH‬به صورت مزمن باال بود‪ .‬مقدار کمی تغییر کلسیم خیلی زیاد مقدار ‪ PTH‬را تغییر می دهد‪ .‬اگرچه در شرایط‬

‫حاد هم شیب نمودار زیاد است‪.‬‬

‫‪ -‬ولی تغییرات ‪ PTH‬در شرایط مزمن حساس تر است‪ .‬در شرایط مزمن غدد پاراتیروئید دچار هایپرتروفی می گردند‪.‬‬

‫‪ -‬تنظیم خاصی برای فسفات وجود ندارد‪ .‬یعنی بدن خیلی به تغییرات فسفات حساس نیست‪.‬‬

‫‪ -‬وقتی ‪ PTH‬زیاد شود ویتامین ‪ D‬نیز زیاد می شود‪.‬‬

‫ویتامین ‪:D‬‬

‫‪ .2‬حیوانی ← ‪D3‬‬ ‫‪ .0‬گیاهی← ‪D2‬‬ ‫دو منبع تأمین دارد‪ )0 :‬منبع خوراکی ‪:‬‬

‫‪ )2‬خورشید‪.‬‬

‫‪ -‬در روده یا وارد خون شده که باز به پروتئین باند می شود یا وارد لنف شده و به وسیله ی شیلومیکرون ها مانند سایر‬

‫چربی ها جذب می شود‪ .‬و دوباره از طریق لنف به خون می ریزد و به پروتئین ها باند می شود و در آخر باز به کبد می‬

‫ریزد‪.‬‬

‫‪ -‬نیمه عمر ‪ 25-hydraxycholecalifeyool‬در حد چند هفته تا یکماه است‪.‬‬

‫‪ -‬گیرنده های روده ‪ 0222‬برابر به ‪ 1,25-Dihydroxy cholecalciferol‬حساس تر هستند‪ Affinity( .‬آنها‬

‫بیشتر است) اما ‪ 25-hydroxy cholecalciferol‬خیلی نیمه عمر بیشتری دارد‪( .‬نیمه عمر ‪1,25-hydroxy‬‬

‫‪ cholecalciferol‬در حد ساعت است و خود ‪ D3‬نیمه عمرش در حدماه است‪ .‬پس بدن برای این که فرم ذخیره‬

‫ای از ویتامین ‪ D3‬نگه دارد آن را در همان شکل اولیه اش ذخیره می کند)‬

‫‪ -‬در ‪ 12-15%‬افراد کمبود ‪ 25-hydroxy chlecalciferol‬وجود دارد‪.‬‬

‫‪9‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ -‬اگر مقدار زیادی کلسیم مصرف کردیم یا وقتی ‪ PTH‬سرکوب می شود‪ 25-hydroxy cholecalciferol .‬دیگر‬

‫به ‪ 1.25 hydroxy cholecalciferol‬تبدیل نمی شود‪ .‬بلکه به ترکیب متفاوت دیگری (‪ 24‬و ‪25-‬‬

‫‪ Biologicaly inactive‬دی هیدروکسی کوله کلسیفرول) تبدیل می شود‪ ( .‬که تقریباً هیچ کدام از اثرات ویتامین‬

‫‪ D‬را ندارد) و این یعنی ‪ 24-Hydroxylase‬را فعال می کند‪ .‬هرچه کلسیم بیشتر باشد ‪1-Hydroxyhase‬‬

‫غیرفعال شده و ‪ 24-Hydroxylase‬فعال می شود‪.‬‬

‫‪ -‬آمپول ویتامین ‪ D3‬موجود در داروخانه ها کوله کلسیفرول است‪.‬‬

‫‪ 25-Hydroxy cholecalcifaol -‬یک اثر مهاری روی خودش دارد‪ .‬که فایده ی آن زمانی است که مصرف‬

‫ویتامین ‪ D‬باال است که این اثر مانع تبدیل شدن زیاد آن به ‪ 25-hydroxy cholecalciferol‬و ‪1,25-‬‬

‫‪ Hydroxy chilecalifols‬می شود و ویتامین ‪ D‬بهتر ذخیره می شود‪.‬‬

‫‪ -‬تشخیص راشیتیسم به طور میانگین در فصل بهار بیشتر است‪ .‬با وجود این که در زمستان نور کمتر است ولی ذخایر‬

‫کبدی باعث به تأخیر انداختن بروز بیماری تا فصل بهار می شود‪.‬‬

‫‪ PTH -‬و ‪ 1-hydroxylase‬را فعال می کند ( که باعث اثر تقویتی آن بر تحریک ویتامین ‪ D‬می شود) و در نتیجه‬

‫‪ 1,25 dihydroxy cholecalcifero‬افزایش می یابد‪.‬‬

‫اثرات ویتامین ‪D‬‬

‫‪10‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ ‬در روده‪:‬‬

‫‪ -‬روده بافت اصلی هدف ویتامین ‪ D‬است (بعد استخوان و در آخر کلیه است)‪ .‬در روده باعث می شود که کلسیم جذب‬

‫شود (معموالً در ابتدای روده (دئودنوم و زژنوم)) ویتامین ‪ D‬هم ‪ Ca-Atpase‬را فعال می کند و هم تولید کالبینین را‬

‫افزایش می دهد و هم کانال های اختصاصی ورودی کلسیم را زیاد می کند‪.‬‬

‫‪ -‬مشابه ی این اثر را بر فسفات هم دارد (فسفات را هم در روده جذب می کند)‬

‫*(ویتامین ‪ D‬مشابه ی سایر هورمون های استروئیدی بعد از اتصال به ‪ DNA‬یک پروتئین را فعال می کند که در این جا ‪Na-‬‬

‫‪ P cotranspotter‬را فعال می کند‪ ).‬مینرالیزاسیون صورت نمی گیرد و استخوان به راحتی خم می شود‪.‬‬

‫‪ ‬در استخوان‪:‬‬

‫‪ -‬شایع ترین بیماری کمبود ویتامین ‪ D‬راشیتیسماست و در بالغین نرمی استخوان )‪ (Osteomalocia‬است‪( .‬در این‬

‫شرایط ویتامین ‪ D‬خیلی کم می شود که در صورت اختالل زیاد در جذب ویتامین ‪ D‬ایجاد می شود‪( .‬مثالً در افرادی‬

‫که اختالل در جذب چربی ها دارند این اتفاق می افتد)‬

‫‪ -‬ویتامین ‪ D‬در دوزهای معمولی سبب مینرالیزاسیون استخوان می شود‪ .‬ولی در ‪( Vitamin D toxification‬که‬

‫در اثر مصرف مقدار بسیار زیاد ویتامین ‪ D‬بوجود می آید) جذب استخوانی زیاد می شود‪( .‬مکانیسمش ناشناخته است‬

‫اما معتقدند این اثر در نتیجه افزایش انتقال کلسیم از غشاهای سلولی توسط ‪0‬و‪-25‬دی هیدروکسی کوله کلسیفرول‬

‫می باشد که در دو حالت ‪ Bone resprption‬و مینرالیزاسیون استخوان جهت حرکت وارونه است)‬

‫‪ -‬هرچقدر ویتامین ‪ D‬مصرف کنیم میزان نرمال ‪ 25-hydroxy cholecalciferol‬تغییری نمی کند مگر در‬

‫مصرف خیلی کم ویتامین ‪ D‬که میزان آن کم می شود‪.‬‬

‫کلسی تونین‪:‬‬

‫‪ -‬هرچه مکانیسم راجع به ‪ PTH‬گفتیم برعکس آن برای کلسی تونین صادق است ولی اثراتش روی روده و کلیه خیلی‬

‫کمتر است‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫جلسه دوم‬ ‫هورمون های موثر بر کلسیم و فسفات (دکتر خزاعی)‬ ‫فیزیولوژی ‪3‬‬

‫‪ -‬کلسی تونین از سلول های پارافولیکوالر تیروئید ترشح می شود‪ .‬اگرچه کلسی تونین کلسیم خون را پایین می برد و‬

‫انتظار می رود در کمبود کلسیتونین کلسیم خون باال برود ولی اینطور نمی شود‪ .‬نتیجه این که کلسی تونین هیچ‬

‫نقشی در کلسیم بالغین ندارد‪( .‬در بالغین ‪ PTH‬و ویتامین ‪ D‬کار اصلی تنظیم را انجام می دهند) و کلسی تونین در‬

‫استخوان سازی دوران جنینی نقش دارد یا در ترشح کلسیم به داخل شیرمادر در دوران نوزادی نقش دارد‪.‬‬

‫‪ -‬استئوپروز شایع ترین بیماری استخوانی بالغین است‪ .‬علل آن‪:‬‬

‫‪ ‬بی حرکتی‬

‫‪ ‬سوء تغذیه‬

‫‪ ‬کمبود ویتامین ‪C‬‬

‫‪ ‬کمبود استروژن بعد از یائسگی‬

‫‪ ‬سن باال‬

‫‪ ‬بیماری کوشینگ‬

‫اعضای جلسه دوم جزوه دکتر خزایی ‪:‬‬

‫نگارش اولیه ‪ :‬نرگس نیازی راد‬

‫بازبینی ‪ :‬رضا گل محمدی‬

‫*با تشکر ویژه از نیما امامی ‪!! ...‬‬

‫منابع ‪ :‬صدای ضبط شده ی استاد ‪ ،‬گایتون‪.‬‬

‫‪12‬‬