‫جلسه چهارم‬

‫‪1400‬‬
‫اساتید‪:‬‬ ‫آذر‬
‫ر‬
‫دکت حجت هللا قربان‬

‫دانشگاه آزاد اسالمی واحد ساری‬

‫دانشجویان پزشکی ورودی ‪97‬‬

‫‪1‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫میابد یا همان پلی سیتمی ورا یا هموگلوبین باال داشته باشد در بیماری‬
‫پلی سیتمی ورا (‪)PV‬‬
‫مولتیپل میلوما این عمل باعث میشود که فاکتور ‪ VWB‬دچار اختالل‬
‫عملکرد گردد) و اریتروماللژیا در بیماران (وقتی دست یا پای بیمار می افتد‬
‫پرخون می شوند و دچار مور مور و گِز گِز و اریتم و اِدم می شود که به‬
‫دلیل پالکت باال می باشد و دچار خارش می شوند‪،‬پس ‪PV‬هایی ارتروماللژیا‬
‫دارند که تروموبوسیتوز داشته باشند‪ ،).‬ترومبوزیس‪ ،‬هیپریوریسمی و نقرس‬
‫می باشد‪.‬‬
‫×××پلی سیتمی ورا یک بیماری میلوپرولیفراتیو نئوپالسم (‪ )MPN‬است و‬
‫ممکن است تبدیل به بدخیمی و سرطان شود‪.‬‬

‫در ‪ CBC‬سه رده ی ‪ WBC،RBC‬و پالکت اندازه گیری میشود‪.‬‬

‫به کاهش تعداد گلبول های سفید لکوپنی گفته می شود و به کاهش تولید‬
‫هموگلوبین آنمی و به کاهش تولید پالکت ترومبوسیتوپنی گفته می شود‪.‬‬
‫به افزایش تولید گلبول های سفید لکوسیتوز و به افزایش تولید هموگلوبین‬
‫پلی سیتمی یا اریتروسیتوز و به افزایش تولید پالکت ترومبوسیتوز گفته‬
‫می شود‪.‬‬
‫دلیل کاهش یا افزایش تولید سلول ها می تواند به دلیل اختالل در خود‬
‫مغزاستخوان باشد یا هورمونی مانند اریتروپویتین یا ‪ TNFα‬یا‬
‫اریتروسیتوز‬ ‫ترومبوپوئیتین‪ IL3،‬از بیرون مغزاستخوان را تحریک می کند یا خود‬
‫در مردان هموگلوبین باالی ‪ 17‬یا هماتوکریت باالی ‪ 50‬درصد و در خانم‬ ‫مغزاستخوان ایرادی دارد که معموال اختالل ژنتیکی و موتاسیون است که‬
‫ها هموگلوبین باالی ‪ 15‬یا هماتوکریت باالی ‪ 45‬درصد است‪.‬‬ ‫خودمختار هر چیزی می سازد به این رخداد‪ ،‬اختالل کلونال گفته می‬
‫شود(ممکن است بعدا به سرطان تبدیل گردد) و اگر هورمون ها باعث‬

‫انواع اریتروسیتوز (مهم)‬ ‫تحریک مغزاستخوان شوند‪ ،‬واکنشی گفته می شود‪.‬‬

‫پس پلی سیتمی ورا یک اختالل کلونال است و مغزاستخوان دچار‬
‫‪ .1‬اولیه (پلی سیتمی ورا)‪ :‬بدون تحریک اریتروپویتین تولید‬
‫کموتاسیون شده است که در آن سلول های پیش ساز گلبول های قرمز‪،‬‬
‫هموگلوبین افزایش یافته است و یک اختالل کلونال است و به‬
‫گرانولوسیت ها و پالکت ها در غیاب محرک فیزیولوژی افزایش پیدا می‬
‫آن پلی سیتمی ورا گفته می شود که اریتروپویتین نرمال یا‬
‫کنند که علت آن جهش ‪ JAK2‬می باشد که در آن در جایگاه ‪ 617‬جای‬
‫کاهش یافته است‪.‬‬
‫والین با فنیل آالنین عوض می شود و باالی ‪ 95‬درصد بیماران این جهش‬
‫‪ .2‬ثانویه‪ :‬علت افزایش هموگلوبین تحریک اریتروپویتین است‪ .‬اگر‬
‫را دارند‪ .‬و ‪ 5‬درصد بقیه اغلب ‪ JAK2‬در ناحیه اگزون ‪ 12‬مثبت می شود‪.‬‬
‫به هر دلیلی هیپوکسی داشته باشیم مثال در بیماری های‬
‫مادرزادی قلب مانند ‪ VSD،ASD‬و تترالوژی فالوت (چون خون‬ ‫عالیم بالینی‬
‫ورید و شریان در قلب با هم مخلوط می شوند اکسیژن خون‬ ‫ع الیم شامل هموگلوبین باال‪ ،‬لکوسیتوز‪ ،‬ترومبوسیتوز‪ ،‬اسپلنومگالی(‪70‬‬
‫پایین می افتد و در جبران این اریتروپویتین افزایش پیدا می‬ ‫درصد این مشکل را دارند) ‪ ،‬خارش با آب گرم( عالمت اختصاصی است و‬
‫کند) یا در بیماری های ریوی مانند آسم و ‪sleep ، COPD‬‬ ‫بیشتر در افراد جوان دیده می شود) ‪ ،‬هیپروسکوزیته (هموگلوبین باال باعث‬
‫‪apnea‬که باعث هایپوکسی شود‪ .‬سیگار کشیدن و زندگی در‬ ‫غلیظ شدن خون می شود و حرکت خون کم می شود و مستعد ترومبوز‬
‫ارتفاعات ( باالی ‪ 2500‬متر) می توانند علت هایپوکسی باشند‪،‬‬ ‫می شوند)‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬وزوز گوش‪ ،‬اختالالت بینایی(کند شدن حرکت خون‬
‫تومور های مترشحه اریتروپویتین مانند توده یا کیست کلیوی و‬ ‫در مویرگ های چشم)‪ ،TIA ،‬سردرد‪ ،‬ترومبوز های عروق شکمی و‬
‫همانژیوم مخچه و رابدومیوم رحم و هپاتوما هستند که می توانند‬ ‫مغزی(مکان نامعمول ترومبوز)‪ ،‬سندرم بودکیاری در خانم های جوان‪،‬‬
‫باعث پلی سیتمی شوند‪.‬‬ ‫ترومبوز ورید کبدی‪ ،‬خونریزی آسان‪ ،‬ایسکمی انگشتان‪ ،‬خونریزی گوارشی‪،‬‬
‫‪ ، PUD‬فون ویلبراند اکتسابی (در بیماری ون ویلبراند فاکتور ‪ VWB‬به‬
‫پالکت نمیچسبد و خون منعقد نمیشود پس خونریزی آسان شکل میگیرد‬
‫درصورتیکه بیماری اکتسابی باشد یک ماده ایی مانند ‪ RBC‬در خون افزایش‬
‫‪2‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫هیدروکسی اوره نیست‪ .‬اما اگر عالوه بر این عالیم لکوسیتوز یا اسپلنومگالی‬
‫وجود داشته باشد عالوه بر فصد خون هیدروکسی اوره هم تجویز می کنیم‪.‬‬

‫ترومبوسیتوز اساسی‬

‫تشخیص پلی سیتمی ورا‬

‫‪.1‬هموگلوبین باال(درمردان باالی ‪ 17‬و در بانوان باالی‪ )15‬و‪ .2‬اریتروپویتین‬
‫نرمال یا کاهش یافته باشد و ‪.۳‬موتاسیون در ژن ‪ JAK2‬مثبت شود‪.‬‬
‫‪-‬گاهی همزمان با هموگلوبین باال میکروسیتی داریم و ‪ MCV‬پایین می‬
‫آید که در این صورت ممکن است پلی سیتمی ورا اتفاق بیفتد و این زمانی‬
‫یک اختالل کلونال در مغزاستخوان است که به دنبال جهش های ژنتیکی‬
‫اس ت که با بتاتاالسمی و اریتروسیتوز هیپوکسیک همراه با‪ PV‬رخ میدهد‪.‬‬
‫سلول های مگاکاریوسیت مغزاستخوان تکثیر شده و تعداد پالکت ها افزایش‬
‫(مهم)‬
‫می یابد و به باالی ‪ 450‬هزار می رسد و این بیماری در خانم ها شیوع‬
‫‪-‬انجام ‪ BM‬کمکی به تشخیص نمی کند‪.‬‬
‫بیشتری دارد‪.‬‬
‫عوارض پلی سیتمی ورا‬
‫انواع ترومبوسیتوز‬ ‫باکتری ‪ H.pylori‬افزایش پیدا می کند و باعث ‪( PUD‬زخم معده و اثنی‬
‫عشر) می شود‪ .‬به علت فعالیت ماست سل ها و آزاد شدن هیستامین خارش‬
‫‪ .1‬واکنشی‪ :‬علت افزایش پالکت ترشح سایتوکاین ها مانند ‪TPO‬‬
‫پیدا می کنند‪ ،‬ممکن است تبدیل به ‪ AML‬و یا در ‪ 15-10‬درصد موارد‬
‫و اینترلوکین ‪ ۳‬است مانند عفونت ها و بدخیمی ها و بیماری‬
‫تبدیل به میلوفیبروز شود‪.‬‬
‫های کالژن واسکوالر اتست‪.‬‬
‫اریتروماللژی که به صورت خارش و قرمزی و درد پاها می باشد ‪ ،‬ترومبوز‬
‫می تواند ثانویه به کم خونی فقر آهن یا خونریزی یا جراحی و‬ ‫‪.2‬‬
‫های عروقی در قلب و مغز و کبد و ریه می توانند داشته باشند‪.‬‬
‫همولیز می تواند باشد‪ .‬می تواند به دنبال درمان آنمی‬
‫اگر بیمار اسپلنومگالی شدید داشته باشد ممکن است هموگلوبین خیلی باال‬
‫مگالوبالستیک و یا پس از اسپلنکتومی ایجاد شود‪.‬‬
‫نباشد‪.‬‬
‫‪ .3‬اولیه‪ :‬به علت جهش در ژن های ‪ JAK2‬و ‪ CALR‬و ‪ MPL‬می‬
‫باشد که شایع ترین آن ها ‪ JAK2‬است‪.‬‬ ‫درمان پلی سیتمی ورا‬
‫‪ 80-90‬درصد موارد واکنشی یا ثانویه هستند‪.‬‬ ‫فصد خون یا فلیوبوتومی هفته ای یک یا دو بار تا این که هموگلوبین در‬
‫عالیم بالینی‬ ‫مردان به ‪ 14‬و در خانم ها به ‪ 12‬برسد و زمانی که به این مقدار رسیدیم‬
‫ماهی یک بار انجام می دهیم که در همین محدوده نگه داریم‪ .‬فلیوبوتومی‬
‫بیماری به طور اتفاقی با آزمایش ‪ CBC‬کشف می شود و پالکت باالی ‪450‬‬
‫را کمی بیشتر انجام داده تا آنمی فقرآهن خفیفی به وجود می آید مثالآقایی‬
‫هزار است و اغلب بیماران بدون عالمت هستند ولی گاهی تمایل به‬
‫را به هموگلوبین‪ 12‬و فریتین ‪ 10‬می رسانیم و با رساندن هموگلوبین به‬
‫خونریزی به علت فون ویلبراند اکتسابی و ترومبوز به علت افزایش پالکت‬
‫این اعداد احتمال ترومبوز بسیار کم می شود چون علت اصلی ترومبوز ها‬
‫از عالیم آن ها می باشد‪.‬‬
‫وجود اریتروسیتوز است‪.‬‬
‫اریتروماالژی و میگرن و ‪ TIA‬و در ‪ 20‬درصد موارد اسپلنومگالی دارند و‬
‫درمان های خط دوم‪ :‬ریتوکسیمیب(‪ )ruxolutinib‬یا ‪ jackafil‬و ‪INFα‬‬
‫‪ 20‬درصد موارد آنمی و لکوسیتوز هم ممکن است دیده شود اما در صورت‬
‫و هیدروکسی اوره جهت درمان اسپلنومگالی و لکوسیتوز می باشد‪.‬‬
‫وجود این ها باید ابتدا سل ‪CML,‬و پلی سیتمی ورا رد شود‪.‬‬
‫هموگلوبین باال باعث سردرد‪ ،‬سرگیجه و وزوز گوش و هایپروسکوزیته و‬
‫ترومبوز می شود و در این صورت با فلیوبوتومی و کاهش هموگلوبین و‬
‫گلبول های قرمز بیمار عالیم بیمار کاهش پیدا می کند و نیازی به‬
‫‪3‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫اینفیلتراسیون خون و مغزاستخوان با سلول های نابالغ بالست است و‬ ‫به علت ترومبوسیتوزیس هیپرکالمی کاذب دارند‪ .‬و در بیوپسی مغزاستخوان‬
‫متوسط سن این بیماران ‪ 65‬سال است و فقط ‪ 25‬درصد بیماران تا ‪ 5‬سال‬ ‫مگاکاریوسیت ها افزایش پیدا می کنند و مغزاستخوان هایپرسلوالر است و‬
‫بعد زنده هستند و ‪ 75‬درصد بیماران فوت می کنند‪.‬‬ ‫باید ‪ CML‬و ‪ MDS‬با ‪ 5q-‬رد شود‬
‫برای تشخیص ‪ AML‬از ‪ ALL‬باید فلوسیتومری انجام داد‪ .‬با تشخیص آنتی‬ ‫عوارض‬
‫ژن های سطح سلول ‪RBC‬‬
‫وجود عدد پالکت باال زمینه ساز ترومبوسیتوز نمی باشد یعنی نمی توان‬
‫اتیولوژی‬ ‫گفت پالکت های بسیار باال احتمال ترومبوز بیشتری نسبت به پالکت های‬
‫‪ .1‬افرادی که قبال کموتراپی شده اند مثال به دلیل کنسر پستان یا‬ ‫باال دارند‪ .‬سن باالی ‪ 60‬سال و کشیدن سیگار می توانند زمینه ساز ترومبوز‬
‫بیضه (به طور کلی کنسر هایی که شخص بقای بیشتری در آن‬ ‫باشند‪ .‬گاهی فون ویل براند اکتسابی و خونریزی ایجاد می شود‪.‬در افرادی‬
‫ها دارد) و اگر بیمار داروی آلکیله کننده مانند ملفاالن و‬ ‫که ‪ JAK2‬مثبت یا سابقه ترومبوز قلب یا ریسک فاکتور های قلبی دارند‬
‫سیکلوفسفاماید مصرف کند معموال بعد از ‪ 6-4‬سال بعد از‬ ‫هم احتمال ترومبوز بیشتر است‪.‬نکته بعدی این است که آیا مریض سابقه‬
‫تماس ‪ AML‬ایجاد می شود و بیماران اختالل در کروموزوم‬ ‫ترومبوز دارد یا خیر‪ ،‬اگر سابقه ترومبوز دارد خیلی مریض بدی هست و به‬
‫های ‪ 5‬و ‪ 7‬دارند که مریض های بدی هستند و درمان نمی‬ ‫احتمال زیاد ترومبوز خواهد کرد‪.‬‬
‫شوند ومی میرند‪ .‬در صورت مصرف دارو های مهار کننده‬ ‫درمان‬
‫توپوایزومراز ‪ ۳-1‬سال پس از تماس می تواند منجر به این‬
‫بیمار را باید درمان کنیم نه عدد پالکت را و برای درمان به همه آسپیرین‬
‫بیماری شود ‪ .‬و بیماران اغلب اختالل کروموزومی ‪( 11q23‬‬
‫می دهیم به غیر از افرادی که خونریزی یا فون ویلبراند اکتسابی دارند چون‬
‫بازوی کوتاه کروموزوم شماره ‪ )2۳‬دارند‪.‬‬
‫در صورت مصرف آسپرین بدتر می شوند و خونریزی می کنند‪.‬‬
‫‪ .2‬بیماری های ژنتیکی مانند سندروم داون و آتاکسی تالنژکتازی‬
‫به افرادی که ریسک ترومبوز دارند هیدروکسی اوره می دهیم‪.‬‬
‫و آنمی فانکونی و سندروم کاستمن می تواند علت ‪ AML‬باشد‪.‬‬
‫ریسک تروبوز در افراد با سن باالی ‪ 60‬سال و بیماری های قلبی علروقی و‬
‫‪ .3‬افرادی که پرتوتابی شدند مانند رادیوتراپی و افرادی که در‬
‫‪ JAK2‬مثبت و سابقه ترومبوز قلبی و مصرف سیگار بیشتر است‪.‬‬
‫معرض بنزن قرار گرفتند ریسک باالیی برای ابتال به ‪AML‬‬
‫اگرحتی یک بار سابقه ترومبوز قلبی داشته باشد باید هیدروکسی اوره تجویز‬
‫دارند‪.‬‬
‫شود اما اگر سابقه ترومبوز نداشته باشد اما یک ریسک فاکتور کافی نیست‬
‫تشخیص‬ ‫و باید حداقل دو ریسک فاکتور داشته باشد که هیدروکسی اوره را شروع‬
‫وجود بیش از ‪ 20‬درصد بالست در خون محیطی یا مغزاستخوان به معنی‬ ‫کنیم مثال سن باالی ‪ 70‬سال و ‪ JAK2‬مثبت داشته باشد‪.‬‬
‫‪ AML‬است‪.‬‬ ‫اگر بیماری سابقه خونریزی دارد یا پالکت باالی یک میلیون باشد فعال‬
‫اگر بیماری بالست کمی داشته باشد و در آزمایش ژنتیک جا به جایی‬ ‫آسپیرین نمی دهیم چون ممکن است فون ویلبراند اکتسابی باشد و‬
‫‪ 15,17‬یا جا به جایی ‪ 8,21‬یا ‪ inversion‬کروموزوم شماره ‪ 16‬یا جابه‬ ‫خونریزی کند‪ .‬در این موارد اگر سطح فاکتور فون ویلبراند زیر ‪ ۳0‬درصد‬
‫جایی ‪ 16,16‬داشته باشد نیازی به وجود عالیم نیست و قطعا ‪ AML‬است‪.‬‬ ‫باشد یعنی بیماری فون ویل براند دارد و به این بیمار آسپرین نمی دهیم و‬
‫اگر فون ویلبراند اکتسابی نبود آسپرین می دهیم ‪.‬‬

‫‪AML‬‬

‫طبقه بندی ‪AML‬‬

‫طبقه بندی ‪ AML‬بر اساس اختالالت سیتوژنتیک یا موتاسیون ها میباشد‪.‬‬

‫طبقه بندی ‪ AML‬بر اساس درمان‬

‫‪ :AML M3 .1‬جابه جایی ‪ 15,17‬دارند که باعث می شود‬
‫موتاسیون ‪ PML-RARA‬می شود‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫✓ ‪ T- AML‬لوکمی ناشی از درمان کموتراپی قبل پروگنوز بدی دارند‪.‬‬ ‫‪ :AML non M3 .2‬این گروه ‪ AML‬ها درمان ثابت دارند ولی‬
‫✓ وجود هیپرلکوسیتوز باالی ‪100000‬پروگنوز را بد می کند‪.‬‬ ‫پروگنوز بیماران به نوع موتاسیون یا اختالل زنتیکی بستگی‬
‫دارد‪.‬‬
‫پروگنوز ‪:AML non M3‬‬
‫پروگنوز خوب‪ :‬بعد از شیمی درمان دوره اول مجدد باید شیمی درمانی‬
‫شود‪ .‬افرادی که ‪ runx1 T1‬دارند یا جابه جایی های ‪ 8,21‬و ‪ 16,16‬یا‬
‫‪ inversion 16‬یا فردی که موتاسیون ‪ NMP1‬دارد و فردی که ‪ceBPA‬‬
‫‪ Double allel‬دارند‪.‬‬
‫پروگنوز بد و متوسط‪ :‬بعد از شیمی درمانی باید پیوند مغزاستخوان شود‪.‬‬
‫بقیه ‪ AML‬ها مثل انواع ‪ FLT3ITD‬که بیشتر در انواع بیماران با‬
‫سیتوژنتیک نرمال دیده می شود‪.‬‬

‫عالیم بالینی‬

‫شروع می تواند تدریجی یا ناگهانی باشد‪.‬‬

‫آنمی‪ ،‬ضعف و خستگی و خونریزی و لکوپنی و ترومبوسیتوپنی و بی‬
‫اشتهایی و کاهش وزن و عفونت و سرفه و لنفادنوپاتی و درد استخوان دارند‪.‬‬
‫به طور کلی در این دسته از بیماران‪،‬تشخیص از طریق وضعیت عمومی و‬
‫عالیم بالینی دشوار بوده و بایستی حتما بررسی ‪ CBC‬و ‪ BM‬صورت گیرد‪.‬‬
‫انواع ‪ AML‬مونوسیتی ممکن است شواهد ‪ DIC‬و خونریزی داشته باشند و‬ ‫تشخیص‬
‫ممکن است با هایپرتروفی لثه همراه باشند‪.‬‬ ‫برای تشخیص بیماران ‪ AML‬از ‪ ALL‬و افتراق انواع ‪ AML‬می توان از‬
‫‪ ۳0‬درصد بیماران لکوسیتوز ‪ 5000‬و ‪ 20‬درصد بیماران لکوسیتوز باالی‬ ‫فلوسیتومتری کمک گرفت که در آن آنتی ژن های سطحی سلول های‬
‫‪ 100000‬دارند ( این حالت اصطالحا لکوستاز نامیده میشود ) که در این‬ ‫میلویید را شناسایی می کنند مثال ‪ CD117,CD13‬ویژه ‪ AML‬و ‪CD61‬‬
‫حالت تنگی نفس و هایپوکسی و تاکی پنه وجود دارد و خونریزی مغزی‬ ‫‪ ,CD41‬ویژه انواع ‪( AMLM7‬مگاکاریوسیتی) می باشند‪.‬‬
‫می کنند ( به طور کلی این بیماران پروگنوز بدی دارند ) و قبل از شیمی‬ ‫پروگنوز‬
‫درمانی باید به صورت اورژانسی لکوفرز شوند‪.‬‬ ‫✓ مهم ترین فاکتور پروگنوز بیماران اختالالت کروموزومی می باشد‪.‬‬
‫در ‪ 20‬درصد بیماران در سیتوپالسم بالست هایشان ممکن است ‪Auer‬‬ ‫مثال بیماران ‪ M3‬با ‪ APL‬که جابه جایی ‪ 15,17‬یا ‪RARA PML-‬‬
‫‪ rod‬دیده شود که تشخیص ‪ AML‬قطعی است‪.‬‬ ‫دارند پروگنوز بسیار خوبی دارند و ‪ 85‬درصد بهبودی کامل دارند‪.‬‬
‫درمان‬ ‫بیماران دارای جابه جایی ‪ 8,21‬و اینورژن ‪ 16‬احتمال بهبودی ‪ 55‬درصد‬
‫و بیماران دارای اختالل کروموزوم ‪ 7‬پروگنوز بسیار بدی دارند و بدلیل‬
‫شیمی درمانی سیستم ایمنی صفر می شود و بیشتر در اثر عفونت فوت می‬
‫شوند مثال در اثر ابتال به آنفلونزا‪ .‬اگر سیتوژنتیک بیمار نرمال بود موتاسیون‬
‫های ‪ NPM1‬و ‪ FLT3-CEBPA‬پروگنوز را تعیین می کنند‪.‬‬
‫در اختالل ژنتیکی گاهی جابجایی بازوهای کروموزوم یا تعداد کروموزوم‬
‫داریم وگاهی اوقات تعداد و بازوهای کروموزوم طبیعیت ولی در ژن‬
‫درمان حمایتی که شامل دادن پالکت و پک سل است‪ .‬در صورتی که پالکت‬
‫موتاسیون داریم‪.‬‬
‫زیر ‪ 10000‬باشد حتی اگر خونریزی نداشته باشد باید پالکت تزریق شود‪.‬‬
‫✓ فاکتور بعدی موثر در پروگنوز سن باال می باشد‪.‬‬
‫در درمان این دسته از افراد از آلوپرینول استفاده شود زیرا در دو یا سه‬
‫✓ اگر مدت سیتوپنی بیمار باالی ‪ ۳‬ماه باشد پروگنوز بدتر است‪.‬‬
‫روز آینده که قرار است شیمی درمانی صورت گیرد و هنگام شیمی درمانی‬
‫‪5‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫‪Complete Remission‬‬ ‫نیز تعداد بسیاری سلول در بدن آزاد می شود ‪.‬این امر ممکن است باعث‬
‫نارسایی کلیه شود که به آن سندروم لیز تومور ( ‪ )TLS‬گفته می شود و‬
‫هیدراسیون قبل از کموتراپی و در صورت وقوع نارسایی کلیه مصرف‬
‫راسبوریکاز بدهیم‪ (.‬به عبارتی دیگر در صورتی که آلوپرینول کافی نبود ‪،‬‬
‫راسبوریکاز میدهیم)‬
‫در آزمایش کامل خون (‪ )CBC‬نوتروفیل باالی ‪ 1000‬و پالکت باالی‬
‫‪ 100000‬و در خون محیطی بالست وجود نداشته باشد و در آسپیراسیون‬ ‫دو نوع کموتراپی داریم ‪ )1 :‬القایی یا ‪induction‬‬

‫مغزاستخوان بالست زیر ‪ 5‬درصد باشد و ‪ Auer rod‬نباشد‪ .‬وس از انجام‬ ‫‪consolidation)2‬‬
‫به زبان ساده در کموتراپی ‪ induction‬ما حمله میکنیم و سلول ها را‬
‫کموتراپی القایی در صورتی که به وضعیت ‪ cr‬رسیده باشیم ‪ ،‬می توان بیمار‬
‫را برای درمان ‪ consolidation‬فرستاد ‪ .‬در صورتی که به این مرحله‬ ‫میکشیم و شرایط مناسبی را فراهم میکنیم و در کموتراپی‬
‫‪ consolidation‬آن حمله و شرایط مناسبی که داشته ایم را حفظ‬
‫نرسیده باشیم و نیز قبل از ورود به این مرحله ‪ ،‬حق انجام درمان‬
‫میکنیم‪ .‬در ‪ induction‬با کموتراپی ‪۳‬و ‪ »---- 7‬هفت سه اقدام میکنیم‬
‫‪ consolidation‬نداریم‪.‬‬
‫و سلول ها را (هم نرمال و هم سرطانی ) میکشیم و در نهایت به مرحله ای‬
‫‪:AML M3‬‬
‫میرسیم که اصطالحا )‪ Complete Remission (CR‬نامیده میشود‬
‫‪.‬پس از رسیدن به ‪ CR‬کموتراپی ‪Consolidation‬شروع میشود ‪ .‬به‬
‫عبارتی دیگر ‪ induction‬برای رسیدن به بهبودی کامل برای تمام‬
‫بیماران( از طریق کموتراپی هفت سه ) و درمان ‪ consolidation‬با‬
‫کموتراپی ‪ IDAC‬یا ‪( BMT‬پیوند مغز استخوان) برای پایدار کردن و تداوم‬
‫درمان ‪ induction‬انجام می شود‪.‬‬
‫درمان ‪ consolidation‬در بیماران با پروگنوز مختلف ‪ ،‬متفاوت است ‪.‬‬
‫این ها با عالیم شایع ‪ DIC‬و خونریزی (مغزی) و گاهی با ترومبوز همراه با‬
‫در بیماران با پروگنوز خوب کموتراپی (‪ )IDAC‬انجام می شود و در بیماران‬
‫درجات مختلفی از سیتوپنی مراجعه می کنند‪ .‬سلول های غالب این نوع‬
‫با پروگنوز متوسط و بد پیوند مغزاستخوان (‪ )BMT‬انجام می شود‪.‬‬
‫لوکمی ‪ ،‬پرومیلوسیت ها هستند که سیتوپالسم آن ها پر از گرانول می‬
‫پیوند مغز استخوان نیز به دوصورت انجام میشود ‪:‬‬
‫باشد که این گرانول ها مواد ضدانعقادی دارند که آزاد شدن این مواد سبب‬
‫‪) 1‬اتوگرافت ‪ :‬در این نوع ‪ ،‬از مغز استخوان خود فرد استفاده شده و‬
‫بروز ‪ DIC‬میگردد ‪ .‬این بیماران اورژانس های هماتولوژی هستند و باید هر‬
‫پیو ندصورت میگیرد ‪.‬این نوع پیوند درمان مولتیپل میلوما ولنفوم ها به‬
‫چه سریعتر استفاده از داروی ‪ ATRA‬شروع شود که پرومیلوسیت را تبدیل‬
‫کارمیرود ‪.‬‬
‫به میلوسیت می کند و بالغ می کند و در نتیجه دیگر گرانولی وجود ندارد‬
‫‪ ) 2‬آلوگرافت ‪ :‬در این نوع ‪،‬از مغز استخوان فردی مثل خواهر یا برادر‬
‫پس آترا سایتوتوکسیک نیست و فقط باعث بلوغ میلوسیت ها می شود و‬
‫استفاده شده و پیوند صورت میگیرد ‪ .‬این نوع پیوند در درمان لوکمی ها‬
‫سپس داروی آرسنیک به آن اضافه شود‪ 85 .‬درصد بیماران بهبودی کامل‬
‫به کار میرود ‪.‬‬
‫پیدا می کنند و به بهبودی کامل طوالنی مدت می روند‪.‬‬
‫اگر با درمان القایی به بهبودی کامل نرفت ( یعنی به ‪ CR‬نرسید ) و عود‬
‫تشخیص‪ :‬جابه جایی ‪ 15,17‬یا وجود موتاسیون ‪PML-RARA‬‬
‫کرد کموتراپی سنگین تری الزم است و اگر با تکرار شیمی درمانی القایی‬
‫بهبود پیدا نکرد باید پیوند شود‪.‬‬
‫‪ Plan‬درمان‪ :‬کموتراپی القایی ( هفت سه ) انجام می دهیم و اگر به بهبودی‬
‫کامل رسید ( یعنی به ‪ CR‬رسید ) ‪ ،‬کموتراپی ‪ consolidation‬انجام می‬
‫سندروم ‪ :APL differentiation‬به دنبال درمان با آترا در سه هفته اول‬
‫دهیم و اگر نرسید باید مجددا کموتراپی شود و در صورت عدم بهبود پیوند‬
‫درمان بیمار دچار ادم ‪ ،‬ورم ‪ ،‬تنگی نفس ‪ ،‬هیپوکسی و وضعیتی مشابه‬
‫مغزاستخوان شود‪.‬‬
‫پنومونی می شوند که علت آن چسبندگی پرومیلوسیت ها به اندوتلیوم‬
‫عروق ریوی می باشد که باید اقدامات حمایتی مانند دادن اکسیژن و‬
‫الزیکس و قطع موقت آترا انجام شود‪ .‬اسم قدیمی این سندرم ؛ سندرم آترا‬
‫بود ‪ (.‬الزم به ذکر است که به این بیماران نباید سرم بدهیم )‬
‫‪6‬‬ ‫جلسۀ چهارم‬

‫انواع ‪ALL‬‬ ‫‪ALL‬‬

‫‪ 75 :B ALL‬درصد موارد را شامل میشود ‪ .‬عده ای از آن ها ممکن است‬

‫‪ BCR-ABL‬مثبت داشته باشند که به آن کروموزوم فیالدلفیا (‪ )Ph‬گفته‬
‫می شود که این را باید حتما چک کنیم چون اگر ‪ Ph‬یا فیالدلفیا مثبت‬
‫باشد ‪ ،‬عالوه بر شیمی درمانی داروی دیگری هم باید بدهیم‬ ‫تکثیر غیرطبیعی سلول های نابالغ رده لنفویید در مغزاستخوان یا سیستم‬
‫‪ 25 :T ALL‬درصد موارد را شامل میشود ‪ .‬عده ای از آن ها‬ ‫•‬ ‫لنفاتیک است که در اطفال شایع می باشد و نیز قابل درمان است به طوری‬
‫‪ ETP ALL‬هستند که مدل خاصی هستند که در صورت‬ ‫که تا حدود ‪ 90‬درصد اطفال درگیر شده ؛ درمان میشوند ‪.‬‬
‫فلوسیتومتری هم مارکر های ‪ AML‬و هم مارکرهای ‪ ALL‬دارند‬
‫اتیولوژی‬
‫که پروگنوز بدی دارند و حتما باید پیوند شوند‪ .‬توده ای در قفسه‬
‫‪ .1‬اختالالت ارثی مانند کالین فلتر ‪ ،‬داون ‪ ،‬فانکونی ‪،‬سندروم بلوم‬
‫سینه دارد که ممکن است تنگی نفس هم داشته باشند و‬
‫‪ ،‬آتاکسی تالنژکتازی (‪)AT‬‬
‫لنفادنوپاتی هم دارند‪.‬‬
‫‪ .2‬استعداد ژنتیکی‬
‫‪ ALL‬در بزرگساالن باید اکثرا پیوند شود‪.‬‬
‫‪ .3‬علل عفونی مانند ویروس هایی شامل ‪ HTLV-1‬و ‪EBV‬‬
‫درمان‬ ‫تشخیص‪ :‬وجود بالست در خون محیطی و مغزاستخوان باالی ‪ 20‬درصد‬
‫سلول ها و بررسی فلوسیتومتری جهت افتراق ‪ ALL‬از ‪ AML‬ونیز تعیین‬
‫نوع ‪ALL‬‬

‫عالیم بالینی‬

‫درمان اینداکشن اولیه با کموتراپی و درمان ‪ consolidation‬شامل‬

‫کموتراپی و پیوند مغزاستخوان آلوژن است‪.‬‬
‫تمام بیماران ‪ ALL‬باید از نظر ‪ BCR-ABL‬چک شوند و اگر مثبت باشند‬
‫درمان ایماتینیب یا داساتینیب به درمان کموتراپی اضافه می شود‪.‬‬
‫میان درمان ‪ ALL‬و ‪ AML‬تفاوتی که وجود دارد این است که در درمان‬
‫‪ ALL‬ممکن است بالست وارد مغز شود پس بیمار حتما باید ‪ LP‬شود و به‬
‫آنمی –پان سیتوپنی – خستگی – ضعف‪ -‬عفونت – خون ریزی – گاهی‬
‫آزمایشگاه فرستاده شود که ببینیم داخل مایع مغزی بالست دارد یا نه که‬
‫شواهد ‪ ، LAP‬هپاتو اسپلنومگالی دارند – در انواع ‪ T-ALL‬توده ی مدیاستن‬
‫اگر داشته باشد عالوه بر شیمی درمانی باید شیمی درمانی داخل نخاعی‬
‫ممکن است دیده شود – درد استخوان و آرتالژی – درگیری پوست‪ ،‬بیضه‬
‫(‪ İntrathecal‬یا اختصارا ‪ )IT‬هم انجام شود‪ (.‬در صورت مثبت بودن باید‬
‫و ‪– CNS‬ممکن است پان سیتوپنی بیمار خفیف و نزدیک به نرمال باشدو‬
‫هر جلسه این امر صورت گیرد و تکرار شود )‬
‫به مرور پیشرفت نماید ‪.‬‬
‫سی درصد بیماران لکوسیتوز دارند ‪ .‬در ‪ BMA‬سلول های بالستیک‬
‫لنفوئید اغلب ‪ BM‬را اشغال کردند‪.‬باید جهت رد بیماری ‪ CNS‬در ابتدا‬
‫بیماران ‪ LP‬شوند (به شرطی که پالکت باالی ‪ 20‬هزار باشد و هیپر‬
‫لکوسیتوز نداشته باشند) و همزمان داروی کموتراپی داخل نخاعی تزریق‬
‫شود‪.‬‬
‫نوع خاصی از ‪ ALL‬به نام ‪ LS‬است که بورکیت نام دارد و تشخیص و درمان‬
‫سریع آن ضرورت دارد‬