‫جلسه سوم‬

‫‪1400‬‬
‫اساتید‪:‬‬ ‫آذر‬
‫ر‬
‫دکت حجت هللا قربان‬

‫دانشگاه آزاد اسالمی واحد ساری‬

‫دانشجویان پزشکی ورودی ‪97‬‬

‫‪1‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫آنمی همولیتیک‬

‫همولیز داخل عروقی یعنی ‪ RBC‬داخل عروق زمانی که می چرخد لیز‬

‫و کاهش‬ ‫میشود و چون ‪ RBC‬لیز می شود افزایش شدید‪LDH‬‬
‫هاپتوگلوبولین داریم چون هموگلوبین داخل عروق لیز می شود و هِم آزاد‬ ‫آنمی همولیتیک یعنی همولیزی اتفاق می افتد و ‪ bone marrow‬فعال‬

‫می شود داخل کلیه فیلتره می شود و وارد ادرار می شود پس رنگ ادرار‬ ‫شده و شروع به جبران کرده است اما ‪ BM‬نتوانسته است با افزایش تولید‪،‬‬

‫به رنگ کوال تغییر پیدا می کند‪.‬‬ ‫نقص را جبران کند و انمی ایجاد می شود پس بسیاری از اوقات همولیز را‬

‫بیلی روبین افزایش پیدا می کند اما شدت افزایش بیلی روبین کمتر از‬ ‫متوجه نمی شویم چون همولیز وجود دارد اما جبران می شود و آنمی وجود‬

‫‪ LDH‬است‪.‬‬ ‫ندارد‪ ،‬زمانی متوجه آنمی همولیتیک می شویم که ‪bone marrow‬‬

‫دفع همزمان آهن یا ‪ RBC‬از ادرار را داریم و احتمال کمبود آهن وجود‬ ‫نتواند جبران کند و آنمی ایجاد شده باشد مانند‪ :‬بارداری یا عفونت زمانی‬

‫دارد‪.‬‬ ‫که کمبود فوالت داشته باشیم یا زمانی که نقص کلیه داشته باشیم این‬

‫بیماری هایی که بیلی روبین را بال میبرند ‪direct‬و ‪ indirect‬میباشد در‬ ‫عدم جبران می تواند اتفاق بیفتد‪.‬‬

‫‪ indirect‬رنگ ادرار تغییر نمیابد که بیمار یا همولیز کرده است یا ژیلبرت‬ ‫همولیز به معنای کاهش طول عمر و افزایش روند تولید ‪ RBC‬ها است مثال‬

‫دارد‪.‬‬ ‫‪ RBC‬طول عمر ‪ 120‬روزه دارد اما به دلیل مشکالتی درون ‪ RBC‬یا فعالیت‬

‫(بیلی روبین مستقیم (‪ )direct bili‬می تواند رنگ ادرار را عوض کند که‬ ‫آنتی بادی هایی در خارج از ‪ RBC‬طول عمر ‪ 100‬روزه ‪ 80‬روزه و ‪ ....‬می‬

‫ممکن است به دلیل سنگ صفرا یا انسداد باشد‪).‬‬ ‫شود‪.‬‬

‫در همولیز خارج عروقی ‪ RBC‬ها در خارج از عروق مثال طحال یا کبد‬ ‫انواع آنمی های همولیتیک‬
‫همولیز می شوند و افزایش واضح بیلی روبین غیر مستقیم ‪indirect‬‬ ‫‪ .1‬ارثی‬
‫و‪ AST‬وجود دارد‪ .‬افزایش ‪ LDH‬خفیف است ‪.‬‬ ‫‪ .2‬اکتسابی‬
‫اوروبیلینوژن در ادرار و مدفوع داریم ‪ ،‬اسپلنومگالی داریم چون در طحال‬ ‫یا‬
‫به مرور همولیز افزایش پیدا می کند و جذب مجدد آهن و ‪ RBC‬از خون‬ ‫‪ .1‬داخل گلوبولی‬
‫وجود دارد و احتمال دارد سطح آهن بدن بسیار باال رود‪.‬‬ ‫‪ .2‬خارج گلوبولی‬
‫اسفروسیتوز ارثی‬ ‫یا‬
‫‪ .1‬حاد‬
‫‪ .2‬مزمن‬
‫یا‬
‫‪ .1‬داخل عروقی‬
‫‪ .2‬خارج عروقی‬
‫‪ bone marrow‬می تواند با تحریک اریتروپویتین کاهش عمر بواسطه‬
‫ی همولیز و خونریزی را جبران کند که به این اختالل همولیتیک می‬
‫گویند یعنی هنوز همولیز اتفاق نیفتاده است اما وقتی که ‪bone‬‬
‫‪ marrow‬نتواند جبران کند آنمی همولیتیک است‪.‬‬
‫غشای نرمال ‪ RBC‬دو الیه فسفولیپید داخلی و خارجی دارد که یکسری‬
‫پروتیین این دو الیه را به هم وصل کرده اند که این پروتیین ها شامل آلفا‬
‫‪2‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫ژن ‪ G6PD‬روی کروموزوم ‪ X‬قرار دارد و مردان که یک کروموزوم ‪ X‬دارند‬ ‫اسپکترین و بتا اسپکترین و انکرین و‪ band3‬و ‪ pr4.2‬هستند و غشای‬
‫یا سالم اند یا بیمار اما در خانم ها یا دو کروموزوم ‪ X‬سالم اند یا هر دو بیمار‬ ‫‪ RBC‬ها انعطاف پذیر و نرمال است‪ .‬و به راحتی از عروق عبور می کند‪.‬‬
‫هستند یا یکی سالم است و یکی بیمار(حامل) است‪.‬‬ ‫اگر هر کدام از این پروتیین ها نقص یا کمبود داشته باشند یا وجود نداشته‬
‫یک دختر زمانی بیمار می شود که ژن را از مادر و پدر به ارث برده باشد‪.‬‬ ‫باشند باعث ایجاد بیماری اسفروسیتوزیس می شود‪.‬‬
‫پدر دختر باید بیمار باشد و مادر بیمار یا ناقل باشد‪.‬‬ ‫شکل ‪ RBC‬ها گِرد و دیسی شکل است و یک سوم وسط روشن تر است و‬
‫گاهی در خانم ها بعد از یایسگی یکی از کروموزوم های ‪ X‬بطورناگهانی غیر‬ ‫اگر این قسمت بیشتر باشد هایپوکروم است و اگر وجود نداشته باشد‬
‫فعال می شود و اگر خانم از اول ناقل بوده و کروموزومی که درحال حاضر‬ ‫هایپردِنس است و در اسفروسیتوز منطقه رنگ پریده وسط ‪ RBC‬از بین‬
‫خ اموش شده کروموزوم سالم باشد فرد عالمتدار می شود‪(.‬لیپونیزاسیون‪)X‬‬ ‫می رود و غلظت هموگلوبین زیاد است و ‪ MCHC‬باال می رود و سلول‬
‫تنها منبع تغذیه ‪ RBC‬گلوکوز است که ‪۹0‬درصد از مسیر گلیکولیز است و‬ ‫بسیار کوچک می شود و ‪ MCV‬پایین می آید‪.‬‬
‫یا از مسیر هگزوز مونوفسفات که ‪ 10‬درصد از طریق این مسیر است‪ .‬در‬ ‫برای تشخیص سلولی که در غشا نقصی دارد وارد محیطی می کنیم که‬
‫یک فرد نرمال از هر دو مسیر استفاده می شود اما اگر فردی دچار شرایط‬ ‫سدیم پایینی داشته باشد که غشای سلول در این محیط از هم می پاشد و‬
‫اکسیداتیو شود مثال دارو مصرف کند یا عفونت کند یا باقال بخورد مسیر‬ ‫سلول همولیز می شود که به این تست ‪ osmotic fragility‬گفته می‬
‫گلیکولیز غیرفعال می شود اما هنوز ‪ 10‬درصد مسیر دیگر برای ‪ RBC‬کافی‬ ‫شود که اگر مثبت شود یعنی تشخیص اسفروسیتوز است‪.‬‬
‫است‪.‬‬ ‫انواع هموزیگوت از بچگی عالمتدار می شوند اما هتروزیگوت ها ممکن است‬
‫اما در فردی که ‪ G6PD‬دارد هر دو مسیر مختل می شوند و همولیز اتفاق‬ ‫عالمت دار نشوند اما در دوران نوجوانی عالمت داشته باشند‪.‬‬
‫می افتد‪ .‬در شرایط عادی مشکلی ندارد اما در شرایط اکسیداتیو گلیکولیز‬
‫عالیم بالینی اسفروسیتوز‬
‫مختل می شود و تمام منبع گلوکوز ‪ RBC‬از بین می رود‪.‬‬
‫اسپلنومگالی دارند‪.‬‬
‫فردی که ‪ G6PD‬دارد از ابتدا مسیر هگزوز مونوفسفات ندارد و مختل است‪.‬‬
‫سنگ های صفرای دارند چون بیلی روبین غیرمستقیم ‪ indirect‬باال می‬
‫‪ G6PD‬یعنی در شرایط اکسیداتیو فرد دچار همولیز می شود اما اگر‬
‫رود‪.‬‬
‫فرد فقط به باقال حساسیت داشته باشد فاویسم می گویند‪.‬‬
‫ایکتر دارند ‪.‬‬
‫چند نوع کمبود ‪ G6PD‬وجود دارد‪:‬‬
‫می توانند سابقه فامیلی داشته باشند یا نداشته باشند چون ممکن است ژن‬
‫جهش پیدا کرده باشند و بدون سابقه فامیلی فرد دچار اسفروسیتوز شود‬
‫اگر بیماری خفیف باشد حمایتی درمان می کنیم و اسیدفولیک می دهیم‬
‫و اگر الزم شد پک سل می دهیم‪ .‬این بیماری مزمن است اما گاهی حاد‬
‫می شود مثال در بارداری ی ا در سن رشد یا بیمار نارسایی کلیه یا عفونت‬
‫داشته باشد یا برخی از داروها را مصرف کند که اگر هموگلوبین پایین باشد‬
‫پک سل تزریق می کنیم‪.‬‬
‫موارد شدید را اسپلنکتومی می کنیم با این کار مکانی که ‪ RBC‬ها را تجزیه‬
‫می کند حذف میکنیم‪.‬‬
‫‪-‬نوع ‪ 4‬و ‪ 5‬عالیم بالینی و همولیز ندارند‪( .‬آنزیم ‪ G6PD‬بیشتر هم میباشد)‬
‫‪-‬نوع ‪ 3‬میزان آنزیم کم و سطح آن ‪ 60-10‬درصد است‪ .‬و ‪ ۹0-40‬درصد‬ ‫کمبود ‪G6PD‬‬
‫آنزیم از بین رفته است‪ .‬اگر استرس اکسیداتیو(مصرف دارو و باقال و‪ )..‬وارد‬
‫شود‪ 15 ،‬روز طول می کشد تا بتواند ‪ RBC‬ها را لیز کند پس تقریبا بدون‬
‫عالمت هستند‪.‬‬
‫‪-‬نوع‪ 2‬به آن نوع مدیترانه ای هم می گویند و در ایران وجود دارد که در‬
‫شرایط اکسیداتیو در عرض ‪ 4-3‬ساعت سطح آنزیم به زیر ‪ 10‬درصد می‬
‫رسد و سریع عالمت دار می شود و همولیز اتفاق می افتد و آنمی پیدا می‬
‫کنند‪.‬‬
‫‪-‬نوع ‪ 1‬بسیار ن ادر است و سطح آنزیم نیاز به اکسیداتیو ندارد و همیشه زیر‬
‫‪ 10‬درصد است و حتی آنزیم ‪ WBC‬ها هم غیرطبیعی است به همین دلیل‬
‫‪3‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫از ‪CNSHA‬یک سوال می آید‪.‬‬
‫تشخیص‬
‫روش های غربالگری فقط به ما می گویند ‪ G6PD‬مثبت هست یا نه و این‬
‫که جواب این تست چقدر درست باشد معلوم نیست و کیفی است‪ .‬و فقط‬
‫در مردان کارایی دارد‪ .‬در بیماران دارای حمله اخیر ارزشی ندارد چون ‪RBC‬‬
‫ها را می سنجد که ‪ G6PD‬دارند یا نه و طی حمله همه ی ‪ RBC‬های‬
‫مشکل دار از نظر ‪ G6PD‬لیز می شوند و جواب تست منفی می شود‪.‬‬
‫روش های کمی سطح آنزیم را به ما می گویند و عدد را به ما می دهد و‬
‫کمی است‪.‬‬
‫در تست ژن و ‪ DNA‬ژن را بررسی می کنند که ببینند ژن جهش دارد یا‬
‫نه‪.‬‬
‫درمان‬
‫اجتناب از مواد اکسیداتیو مثل باقال و داروهای اکسیداتیو را مصرف نکند و‬
‫اگر عفونت می کند حواسمان به عفونتش باشد‪.‬‬
‫در بچه ها ممکن است پک سل نیاز باشد اما در بزرگساالن کمتر نیاز‬
‫است‪.‬چون یک اورژانس پزشکی است‪ .‬چون در بچه ها حمله اول هست و‬
‫خیلی اذیت می شوند ولی بزرگساالن چون از مشکل خود آگاهی دارند‬
‫رعایت می کنند و از عوامل اکسیداتیو اجتناب می کنند‪.‬‬
‫درمان و پیشگیری نارسایی حاد کلیوی هم الزم است‪.‬‬
‫به صورت مزمن همولیز می کنند و شبیه اسفروسیتوز است و اسپلنومگالی‬
‫دارند و دائم عفونت می کنند‪.‬‬
‫دارو های اکسیداتیو‪( :‬مهم)‬
‫‪ .1‬قطعا خطر دارند‪ :‬مانند پریماکین و داپسون و کوتریموکسازول‬
‫و نیتروفورانتویین و فنازوپیریدین(برای دردکلیه) و فنتالین و‬
‫متیلن بلو و راسبوریکاز(برای جلوگیری از ‪tumor lysis‬‬
‫‪ syndrome‬درهنگام شیمی درمانی) و نالیدیکسیک اسید‬
‫خطر دارند‪ :‬مانند کلروکین و سولفاساالزین و‬ ‫‪ .2‬احتماال‬
‫پیروفلوکساسین و نورفلوکساسین و دوز باالی ویتامین های ‪C‬‬
‫و‪K‬‬
‫‪ .3‬مشکوک به خطر هستند‪ :‬استامینوفن و کلرامفنیکل‬
‫×××هر سه دسته را نباید تجویز کنیم‪.‬‬
‫تظاهرات بالینی‬
‫اغلب افراد تا عمر بدون عالمت باقی می مانند‪ .‬اما در مواجهه با باقال و دارو‬
‫ها و عفونت دچار همولیز می شوند‪.‬‬
‫عالیم همولیز شامل ضعف‪ ،‬درد پشت‪ ،‬بی حالی‪ ،‬یرقان‪ ،‬ادرار تیره‪ ،‬آنمی‪،‬‬
‫نارسایی کلیه(هموگلوبین در کلیه رسوب میکند)‪ LDH،‬باال و هاپتوگلوبین‬
‫پایین و وجود ‪ RBC‬های هِمی گوست و ‪ RBC( bitecell‬گِردی است که‬
‫تکه ای از آن جدا شده است) و ‪( heinze body‬هموگلوبین هایی که‬

‫آنمی همولیتیک اتوایمیون‬ ‫داخل ‪ RBC‬رسوب کرده اند) در الم خون محیطی است‪.‬‬
‫‪Chronic non sphrocytic HA or CNSHA‬‬

‫به علت ناشناخته و ایدیوپاتیک یک آنتی بادی در دمای ‪ 37‬درجه فعال‬

‫میشود که به آن آنتی بادی گرم می گویند و چون خود بدن آن را می سازد‬
‫به آن اتوآنتی بادی می گویند که بر ضد آنتی ژن های ‪ RBC‬فعالیت می‬
‫بیماران نوع یک هستند که سطح آنزیم بسیار پایینی دارند و همیشه زیر‬
‫کند و در داخل عروق و خارج عروق مانند طحال و کبد ‪ RBC‬ها تجزیه می‬
‫‪ 10‬درصد است که همولیز مزمن بدون استرس اکسیداتیو دارند‪ .‬آنمی و‬
‫شوند‪.‬‬
‫یرقان و اسپلنومگالی و سنگ صفراوی دارند که بیمار دچار حمله های‬
‫می تواند بیماری خطرناکی باشد و ‪ 10‬درصد مرگ و میر دارد‪ .‬این بیماری‬
‫همولیز اکسیداتیو هم می شود‪.‬‬
‫حمله ای هست و ممکن است بیمار با هموگلوبین ‪ 3‬و حال بسیار بد مراجعه‬
‫یعنی به صورت مزمن این حالت وجود دارد اما گاهی حاد هم عالوه بر آن‬
‫کند و ادرار می تواند پررنگ باشد چون همولیز داخل عروقی نیز دارد‪.‬‬
‫به وجود می آید‪.‬‬
‫عالیم ناگهانی شروع ناگهانی و حاد دارد و یرقان واسپلنومگالی دارند و‬
‫کمبود آنزیم به حدی شدید است که ‪ G6PD‬در نوتروفیل هم کم می شود‬
‫رتیک افزایش یافته است و هموگلوبین بسیار پایین است و تست کومبس‬
‫و باعث تخریب آن ها می شود و باعث افزایش احتمال عفونت باکتریال‬
‫مستقیم مثبت است‪.‬‬
‫می شود‪.‬‬
‫‪4‬‬ ‫جلسۀ سوم‬
‫بیماری همولیتیک مزمن است و ارثی نیست و اکتسابی است‪.‬‬
‫اختالل ژنتیکی ای (جهش ژنتیکی) است که اکتسابی است‪.‬‬
‫سلول های بنیادی به صورت خود به خود دچار موتاسیون می شوند و علت‬
‫این موتاسیون مشخص نیست و این موتاسیون ‪ PIGA‬نامیده می شود که‬
‫باعث می شود میزان گلیکوزیل فسفو اینوزیتول در سلول های بنیادی‬
‫کاهش پیدا کند و در این شرایط ‪ 3‬اتفاق می افتد‪:‬‬
‫‪ .1‬سلول های مغز استخوان که گلیکوزیل فسفو اینوزیتول آن ها‬
‫کم شده است نارسا می شوند و فرد دچار پان سایتوپنی می‬
‫شود یعنی همه رده های سلول های خونی کاهش پیدا می کند‪.‬‬
‫‪ .2‬بیمار مستعد ترومبوز می شود‪.‬‬
‫‪ .3‬سلول هایی که می سازد هم به درستی نمی سازد بنابراین‬
‫مستعد آنمی همولیتیک هستند چون ‪ RBC‬و ‪ WBC‬ای می‬
‫سازند آنتی ژن های ‪ CD55,CD59‬را از دست می دهند‬
‫بنابراین کمپلمان ها سلول ها را لیز می کنند‪.‬‬
‫چون اغلب بیماران هر ‪ 3‬جز بیماری را با هم ندارند اغلب تشخیص به تاخیر‬
‫باید فورا به این افراد پک سل تزریق شود ( برعکس آن می مگالوبالستیک)‬
‫می افتد‪.‬‬
‫عالئم‬
‫عالئم آن به صورت هموگلوبینوری و پان سیتوپنی یا آنمی و حمالت درد‬
‫شکم راجعه و سندروم بودکیاری و ترومبوز ورید پورت و گاهی همزمان‬
‫‪ IDA‬هم دارند و افزایش بیلی روبین غیر مستقیم و ‪ LDH‬است‪.‬‬
‫تغییر رنگ ادرار ساعت به ساعت تغییر می کند‪(.‬سوال رایج در رزیدنتی)‬
‫در مغز هنگام خواب ‪ PCO2‬باال می رود و ‪ RBC‬ها نسبت به این افزایش‬
‫بسیار حساس اند و همولیز می کند و هنگامی که فرد بیدار می شود نرمال‬
‫می شود و اگر بعد از ظهر هم بیمار بخوابد این عارضه اتفاق می افتد و با‬
‫خواب ارتباط دارد نه شب‪.‬‬
‫همولیز ‪ NO2‬را کم می کند و باعث اسپاسم می شود به همین دلیل دیس‬
‫فاژی پیدا می کنند یا ممکن است بدون ترومبوز به دلیل اسپاسم درد شکم‬
‫داشته باشند‪.‬‬
‫تشخیص‬
‫با فلوسیتومتری و بررسی میزان ‪ CD55,CD59‬سطح ‪ RBC‬ها و ‪WBC‬‬
‫ها است‪.‬‬
‫که حداقل باید ‪ 5‬درصد ‪ RBC‬ها یا ‪ 20‬درصد نوتروفیل ها ‪CD55 ,CD59‬‬
‫را نداشته باشند‪.‬‬
‫عده ای از بیماران سال ها فقط پان سایتوپنی دارند همراه با مغز استخوان‬
‫هایپوسلوالر که با تشخیص آنمی آپالستیک درمان می شوند و سال ها بعد‬
‫دیگر عالیم ‪ PNH‬ظاهر می شود‪.‬‬
‫پس هر آنمی آپالستیکی که قرار است پیوند مغزاستخوان شود باید‬
‫فلوسیتومتری فرستاده شود که ممکن است ‪ PNH‬باشد‪.‬‬
‫‪ 25‬درصد موارد حمله است و شبانه اتفاق می افتد و ادرار پررنگ دارند و‬
‫در تست کومبس آزمایشی انجام می شود که در آن آنتی بادی پیدا می‬
‫شود‪ .‬تست کومبس یعنی پیدا کردن آنتی بادی که علیه گلبول قرمز تولید‬
‫شده است‪ .‬اگر آنتی بادی به آنتی ژن چسبیده باشد مثال در این جا ‪RBC‬‬
‫به آن مستقیم اما اگرآنتی بادی تولید شود و داخل سرم بچرخد غیرمستقیم‬
‫گفته می شود‪ .‬هر دو مورد کومبس مستقیم و غیر مستقیم می توانند مثبت‬
‫باشند ولی بیشتر مستقیم مثبت می شود‪.‬‬
‫این بیماری می تواند جزیی از بیماری های ‪ CLL‬و لوپوس و پیوند ارگان و‬
‫یا عارضه داروی ‪ nivolumab‬باشد‪.‬‬
‫در همولیز داخل عروقی اغلب آنتی بادی ها از نوع ‪ IgM‬و خارج عروقی از‬
‫نوع ‪ IgG‬می باشد‪.‬‬
‫گاهی همزمان در بیماران شدید عالوه بر آنمی همولیتیک ترومبوسیتوپنی‬
‫ایمنی همزمان هم داریم که به مجموع این ها سندروم اوانس گفته می‬
‫شود‪.‬‬
‫درمان‬
‫چون اغلب انمکی شدید است و یک اورژانس پزشکی است‪.‬‬
‫در تست کراس مچ پک سلی تزریق می شود که انتی ژن های آن بیشتر‬
‫با آنتی ژن های ‪ RBC‬های بیمار مچ شود‪.‬‬
‫اگر کراس مچ با هیچ یک از پک سل های موجود کراس مچ نشود به دلیل‬
‫آنتی بادی های باالی سطح خون بیمار است و اگر بیمار نیاز شدید به خون‬
‫داشته باشد خون تزریق می کنیم و بعد از یک ساعت این خون لیز می‬
‫شود و دوباره این کار را تکرار می کنیم و در واقع با این کار زمان را نگه‬
‫می داریم تا کورتونی که ترزریق کردیم اثر کند‪.‬‬
‫اگر نیازی به تزریق خون نیست و بیماری شدید نیست پک سل هم تزریق‬
‫نمی کنیم‪.‬‬
‫درمان طبی شامل کورتون و ریتوکسیمب است و در موارد مقاوم‬
‫اسپلنکتومی اندیکاسیون دارد‪.‬‬
‫‪Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria‬‬
‫‪or PNH‬‬
‫حمله هموگلوبین در ادرار به صورت شبانه است و فرد صبح توالت می رود‬
‫و می بیند خون داخل ادرار وجود دارد و درد ندارد‪.‬‬
‫بقیه موارد این شرایط را ندارند‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫علل ایدیوپاتیک‬ ‫درمان‬

‫به سلول های هماتوپویز مغز استخوان یک حمله اتوایمیون صورت می گیرد‬
‫که اغلب علت آن ناشناخته است و از بین رفتن سلول های ‪ CD34‬مثبت‬
‫توسط ‪ T cell‬ها و جایگزینی چربی در مغز استخوان و نارسایی آن به وجود‬
‫می آید‪ .‬سلول های مغزاستخوان شدیدا کاهش یافته اند و به زیر ‪ 25‬درصد‬
‫رسیده اند‪.‬‬
‫داروی اکولی زوماب است که باعث بلوک ‪ C5‬می شود و از همولیز جلوگیری‬
‫می کند‪ .‬درمان های حمایتی شامل تزریق پک سل و فولیک اسید و آهن‬
‫می باشد‪.‬‬
‫اکولی زوماب فقط روی همولیز موثر است نه انواع ‪ BMF‬و بیماران ‪BMF‬‬
‫مانند آنمی آپالستیک درمان می شوند‪.‬‬

‫عالیم بالینی‬
‫✓ شایع ترین عالمت بالینی این افراد خونریزی است و کبودی آسان و‬
‫خونریزی در جاهای مختلف دارند و عالیم آنمی شامل ضعف و‬
‫خستگی و تنگی نفس دارند و چون خونریزی کردند هموگلوبین‬
‫پایینی دارند‪.‬‬
‫✓ علی رغم تعداد ‪ WBC‬پایین عفونت در مراحل اولیه غیر معمول است‬
‫و چون عفونت ندارند مشکل خاصی ندارند فقط به شدت رنگ پریده‬
‫هستند و از جایی از بدن مانند لثه یا بینی خونریزی دارند‪.‬‬
‫✓ اما اگر ‪ ALL‬یا ‪ AMI‬باشد ‪ ill‬یا توکسیک می باشد و عفونت می کند‬ ‫درمان پروفیالکسی از ترومبوز‪:‬‬
‫و بی قرار است‪ ،‬درد استخوان دارد‪.‬‬ ‫در صورتی الزم است که یک بار ترومبوز کرده باشد یا این که ترومبوز نکرده‬
‫✓ این بیماران از جهات دیگر بسیار سالم هستند و ‪ ill‬یا توکسیک‬ ‫اما همزمان نقص ترومبوفیلیا دارد مثال جهش فاکتور پنج لیدن دارد یا‬
‫نیستند و ‪ Bsymptom‬ندارند‪.‬‬ ‫کاهش آنتی ترومبین ‪ 3‬و پروتیین های ‪ C‬و ‪ S‬دارد و ممکن است ترومبوز‬
‫✓ ‪ :Bsymptom‬تب باالی ‪ 38.3‬و کاهش وزن ‪ 10‬درصد طی شش‬ ‫کند‪.‬‬
‫ماه و تعریق شبانه است که در حدی است لباس زیر یا ملحفه بیمار‬ ‫آنمی آپالستیک‬
‫خیس می شود‪.‬‬
‫✓ پان سایتوپنی به همراه مغزاستخوان هایپوسلوالر و رتیک پایین است‪.‬‬
‫نکته‪ :‬همیشه در ابتدا دنبال اتیولوژی ثانویه باید باشیم‪.‬‬
‫✓ پان سیتوپنی یعنی همه رده های سلولی خون کاهش پیدا می کند‪.‬‬
‫✓ رتیک به معنای تولیدات مغز استخوان است‪.‬‬
‫✓ بسیاری از علل ثانویه است اما علل ایدیوپاتیک هم دارد که احتماال‬
‫ایمنی هستند‪.‬‬
‫علل ثانویه خود به خود رفع می شوند و باید رد شود مانند دارو ها مثل‬
‫داروهای کموتراپی‪ ،NSAID ،‬ضدتشنج ها‪ ،‬متیمازول و رادیوتراپی و‬
‫ویروس ها مانند ‪ EBV,HIV‬و هپاتیت ‪ Non ABC‬و بارداری و بیماری‬
‫های ژنتیک و ارثی مانند آنمی فانکونی و ‪ MDS‬است‪.‬‬

‫✓ در معاینه باید به آنمی فانکونی که قد کوتاهی دارند و دیس کراتوز‬

‫مادرزادی که ناخن هایشان می ریزد و موهایشان خاکستری است و‬
‫به سوابق خانوادگی باید دقت کنیم‪.‬‬
‫✓ لنفادنوپاتی و اسپلنومگالی ندارند و در الم خون محیطی پالکت و‬
‫نوتروفیل کم شده است و مغز استخوان پر از چربی است و سلوالریته‬
‫آن کم تر از ‪ 25‬درصد است‪ .‬سلول های باقی مانده نرمال هستند‪.‬‬
‫✓ افت شدید مگاکاریوسیت که سازنده پالکت است را دارند‪.‬‬
‫✓ اگر بخواهیم بیمار را پیوند مغز استخوان کنیم باید ‪ MDS , PNS‬و‬
‫آنمی فانکونی را رد کنیم که ‪ MDS‬را با بررسی سیتوژنتیک و ‪PNH‬‬
‫‪6‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫‪MDS‬‬ ‫را با فلوسیتومتری و آنمی فانکونی را با تست شکنندگی کروموزومی‬

‫و بررسی طول تلومراز که کوتاه می شود رد می کنیم‪.‬‬
‫✓ بیماری دو پیک سنی دارد ‪ 20-10‬سال و‪ 7-60‬سال‬
‫دو نوع ‪ severe‬و ‪ non severe‬داریم‪:‬‬
‫در نوع شدید سلوالریته ی مغز استخوان زیر ‪ 25‬درصد است و دو مورد از‬
‫موارد زیر وجود دارد‪:‬‬
‫‪ ANC .1‬زیر ‪500‬‬
‫‪ .2‬رتیک مطلق زیر ‪60000‬‬
‫‪ .3‬پالکت زیر ‪20000‬‬
‫یک بیماری ایدیوپاتیک افراد مسن است که در آن تمایز و بلوغ سلول های‬
‫‪ ANC‬یعنی سلول هایی که در عفونت به داد بیمار می رسند که شامل‬
‫بنیادی به علت اختالل سیتوژنتیک دچار اختالل می شوند‪ .‬پس در این‬
‫نوتروفیل ها می شود‪.‬‬
‫بیماری ‪ ،‬اختالل کروموزومی داریم و سلول ها دیسپالستیک می شوندوو‬
‫رتیک نیم درصد یعنی نیم درصد تعداد ‪ RBC‬ها رتیک هستند‪.‬‬
‫خطر پیشرفت به سمت ‪ AML‬وجود دارد‪.‬‬
‫در نوع غیر شدید سلوالریتی مغز استخوان زیر ‪ 25‬درصد است و موارد‬
‫دیسپالزی به معنای ساخت ناقص و بدشکل است که عملکرد ندارد و‬
‫شدید وجود ندارد‪.‬‬
‫هیپوپالزی به معنای ساختن درست ولی کم است‪.‬‬
‫پیامد این بیماری‪ :‬در خون محیطی سیتوپنی ایجاد می کند و در مغز‬ ‫درمان‬
‫استخوان باعث هیپرسلوالریتی همراه با دیسپالزی می شود‪( .‬در واقع ‪BM‬‬ ‫‪ :Non severe‬درمان اختصاصی الزم ندارد و فقط حمایتی درمان می‬
‫فعالیت باالیی دارد ولی از آنجایی که دچار دیسپالزی است ‪ ،‬درنتیجه‬ ‫کنیم اگر عفونت دارد کنترل و درمان می کنیم و اگر پالکت زیر ‪10000‬‬
‫ساخت ناقص و بدشکل را داریم که این محصوالت ناقص اجازه ورود به‬ ‫دارد تزریق انجام می دهیم و اگر هموگلوبین زیر ‪ 7‬است پک سل تزریق‬
‫خون محیطی پیدا نمیکنند و در اثر این اتفاق ‪ ،‬در خون محیطی سیتوپنی‬ ‫می کنیم و در خانم ها با تجویز استروژن از منس جلوگیری می شود‪ .‬و در‬
‫داریم ‪).‬‬ ‫بیماران قلبی با هموگلوبین زیر ‪ ۹‬پک سل تزریق می کنیم‪.‬‬
‫نکته‪ :‬در کمبود ویتامین ها ( نظیر ‪ B6‬و‪ )...‬در بعضی افراد نرمال مسن‬ ‫‪ :Severe‬باید عالوه بر درمان های حمایتی باال درمان اختصاصی بدهیم‪.‬‬
‫ممکن است تغییرات دیسپالستیک دیده شود که این ها همراه اختالالت‬ ‫بهترین درمان پیوند مغز استخوان است اگر دهنده خوبی مانند خواهر یا‬
‫کروموزومی نمی باشند و در نتیجه در طبقه بندی ‪MDS‬جای ندارند‪.‬‬ ‫برادر داشته باشد‪.‬‬
‫سیتوپنی ‪ MDS‬باید حداقل ‪ 6‬ماه طول کشیده باشد و جدید نباشد‪.‬‬ ‫درمان جایگزین شامل الترومبوپگ و ‪ ATG‬و ‪ CSA‬می باشد‪.‬‬
‫انواع ‪MDS‬‬ ‫در پیوند مغزاستخوان با داروهای شیمی درمانی ابتدا ایمنی بدن بیمار را‬
‫به صفر می رسانند بعد سلول های بنیادی مغز استخوان دهنده را به بیمار‬
‫تزریق می کنند و مغزاستخوان جدید در بدن بیمار ایجاد می شود‪.‬‬

‫مهم ترین چیز این است که ببینیم در مغزاستخوان بالست داریم یا نه؟‬
‫که اگر بالست داشته باشد ‪ ،‬روند درمان و کیس موردنظر تفاوت پیدا میکند‬
‫با حالتی که بالست وجود ندارد مثال بیماری اگر بالست داشته باشد ؛ تا دو‬
‫سال دیگر زنده است و اگر بالست نداشته باشد ‪ 10‬سال دیگر زنده است‪.‬‬
‫‪ MDS‬همراه با بالست دو نوع است‪:‬‬
‫‪ : RAEB1 .1‬آنمی مقاوم به درمان که بالست اضافه دارد‪ .‬میزان‬
‫بالست در مغز استخوان ‪ ۹-5‬درصد و در خون محیطی ‪5-2‬‬
‫‪7‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫در درمان ‪ ( TB‬سل ) که به بیماران ریفامپین می دهند همزمان ویتامین‬ ‫درصد است‪ ( .‬زیر ‪ 2‬درصد ‪ ،‬طبیعی بوده و در افراد نرمال نیز‬
‫‪ B6‬هم تجویز می شود چون یکی از این دارو ها باعث کمبود این ویتامین‬ ‫این مقدار بالست مشاهده میشود)‬
‫می شود و آنمی سیدروبالستیک پیدا می کنند‪.‬‬ ‫‪ : RAEB2‬آنمی مقاوم به درمان که بالست اضافه دارد‪ .‬میزان‬ ‫‪.2‬‬
‫بالست در مغزاستخوان ‪ 1۹-10‬درصد و در خون محیطی ‪-5‬‬
‫پروگنوز‬
‫‪ 1۹‬درصد است‪ (.‬اگر ‪ 20‬درصد شود ‪ AML ،‬است )‬
‫در مرحله بعد بایستی تعیین کنیم چند رده افت دارد ‪.‬‬
‫همچنین باید تعیین کنیم آیا فقط رده ارترویید دیسپالزی دارد یا رده‬
‫مگاکاریوسیت دیسپالزی دارد‪ (.‬در واقعا تعیین شود که دیسپالزی در کدام‬
‫رده ها وجود دارد و نیز تعیین شود که یک رده دیسپالزی دارد و یا دو رده‬
‫بیماران بر اساس سه متغیر یکی میزان سیتوپنی خون محیطی و میزان‬
‫همزمان دیسپالزی دارند و‪)...‬‬
‫بالست های مغزاستخوان و نوع اختالل کروموزومی نمره دهی می شوند‪.‬‬
‫نوع ‪ :MDS-SLD‬در مغز استخوان فقط یک رده سلولی دیسپالزی دارد‪ .‬در‬
‫نمره زیر ‪10-8 ، 1.5‬سال بعد زنده هستند و احتمال تبدیل به ‪25 AML‬‬
‫خون محیطی حداکثر دو رده سیتوپنی وجود دارد‪.‬‬
‫درصد است که کم میباشد‪.‬‬
‫بالست مغزاستخوان زیر ‪ 5‬درصد و بالست خون محیطی زیر ‪ 1‬درصد است‪.‬‬
‫نمره باالی ‪ 6‬احتمال زنده ماندن زیر یک سال است‪.‬‬
‫نوع‪ :MDS-MLD‬در مغز استخوان دو رده دیسپالزی وجود دارد یعنی هم‬
‫در بررسی کروموزومی بهترین اختالل ‪ ،‬نبود بازوی کوتاه کروموزوم ‪ 5‬و‬
‫مگاکاریوسیت و هم ‪ WBC‬بد می سازد‪.‬‬
‫بدترین ‪ ،‬اختالل کروموزوم ‪ 3‬و ‪ 7‬می باش‬
‫نوع ‪ :MDS with sidroblastic‬میزان سیدروبالست ها در مغزاستخوان‬
‫درمان‬ ‫باالی ‪ 15‬درصد یا میزان سیدروبالست ها در مغز استخوان باالی ‪ 5‬درصد‬
‫است ولی همراه با جهش ‪ SF 381‬است‪.‬‬
‫گاهی بازوی کوتاه کروموزوم شماره ‪ 5‬حذف می شود و این همراه با ‪MDS‬‬
‫است ‪ .‬این نوع ؛ بهترین نوع ‪ MDS‬است‪.‬‬
‫نوعی از ‪ MDS‬وجود دارد که همراه با آنمی آپالستیک است‪ (.‬شبیه آنمی‬
‫آپالستیک است و بر خالف‪ MDS‬ها که در آنها مغزاستخوان پر سلول است‪،‬‬
‫در این نوع مغز استخوان کم سلول بوده و از این جهت شبیه آنمی‬
‫آپالستیک میباشد)‪.‬‬
‫بیماران بر اساس میزان سیتوپنی خون محیطی و میزان بالست های‬
‫مغزاستخوان و نوع اختالل کروموزومی به سه گروه تقسیم می شوند‪:‬‬ ‫تظاهرات بالینی‬
‫‪ .1‬به نمره ی ‪ 1‬و کمتر که ریسک پایینی دارند ‪ ،‬اریتروپویتین و‬
‫پک سل می دهیم و پالکت می دهیم و در واقع فقط حمایت‬
‫می کنیم‪.‬‬
‫‪ .2‬نمره ی ‪ 1.5‬و باالتر ریسک باالیی دارند و داروی اختصاصی‬
‫مانند آزاسیتیدین و دسیتابین تجویز می شود‪.‬‬

‫‪ .3‬و به بیماران با حذف بازوی کوتاه کروموزوم ‪ 5‬داروی اختصاصی‬

‫لنالیدومید می دهیم که این دارو می تواند اختالل کروموزومی‬
‫در تشخیص های افتراقی باید حواسمان به آنمی مگالوبالستیک باشد چون‬
‫را از بین ببرد‪.‬‬
‫ممکن است به دلیل کاهش ‪ B12‬دیسپالزی پیدا کرده باشد‪ .‬یا ممکن است‬
‫به دلیل کمبود ویتامین ‪ B6‬آنمی سیدروبالست حلقوی ایجاد شده است‪.‬‬
‫همچنین بایستی کمبود مس و عفونت ها و عوارض دارو ها را هم باید رد‬
‫کنیم‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫به نوع ثانویه میلوفتزی هم گفته می شود که اغلب آنمی بارز است و رده‬
‫میلوفیبروز‬
‫های نابالغ میلویید شامل میلوسیت ها و پرومیلوسیت ها و بالست ها دیده‬
‫می شود‪ .‬در آسپیراسیون مغز استخوان ‪ ،‬مغز استخوان خشک است که به‬
‫این حالت ‪ dry tap‬گفته میشود ‪ (.‬در افراد نرمال با آسپیره کردن مغز‬
‫استخوان ‪ ،‬این حالت خشک وجود نداشته و خون می آید ) و در این حالت‬
‫ثانویه ما باید به دنبال علت ثانویه فیبروز باشیم‪.‬‬

‫مغزاستخوان دچار فیبروز می شود و کارایی خود را از دست می دهد و‬

‫سلول های ناکارامد تولید می کند‪.‬‬
‫عالئم بالینی‬ ‫مثال ‪ RBC‬ها ‪ ،‬هسته دارند (اصطالحا ‪ NRBC‬نامیده میشوند ) و یا سلول‬
‫های نابالغ میلویید و سلول های ‪tear drop‬به وجود می آید که شبیه‬
‫قطره اشک هستند و در خون محیطی به مجموع این ها ‪ ،‬اصطالحا واکنش‬
‫لکواریتروبالستوسیتوز گفته می شود‪.‬‬
‫دو علت دارد‪:‬‬
‫اولیه‪ :‬که به علت جهش ژن سلول های مغزاستخوان دچار فیبروز می شوند‬
‫و خون سازی متوقف میشود ‪.‬در اثر این امر‪ ،‬خون سازی به خارج‬
‫مغزاستخوان منتقل می شود( به این حالت اصطالحا متاپالزی میلوئید گفته‬
‫میشود که مشابه این حالت را در تاالسمی ماژور مشاهده میکنیم )‪.‬در واقع‬
‫اغلب بیماران بدون عالمت هستند و در مراحل اولیه متوجه نمی شوند و‬ ‫به علت این جهش ‪ ،‬یک سری سایتوکاین های فیبروژنز و‪ ...‬تولید میشوند‬
‫به طور اتفاقی با اسپلنومگالی یا آنمی در ‪ CBC‬کشف می شوند‪.‬‬ ‫که این سایتوکاین ها سبب فیبروز ‪ BM‬میگردند ‪.‬‬
‫عالیم ‪ Constitutional‬در این بیماران شایع است که همان‬ ‫ثانویه‪ :‬سلول های مهاجم به مغز استخوان حمله کرده و آن را دچار فیبروز‬
‫‪ Bsymptom‬است‪ .‬در ‪ PBS‬سلول های لکواریتروبالستی دیده می شود‪.‬‬ ‫می کند‪ .‬این موارد مهاجم شامل لوسمی ها و قارچ و‬
‫آنمی جز ثابت بیماران است ولی لکوسیت ها و پالکت ها در مراحل اولیه‬ ‫‪ TB,HIV,MM,MDS,PV,RT‬و کارسینوم های پستان‪ ،‬ریه‪ ،‬پروستات‪،‬‬
‫بیماری افزایش و در مراحل انتهای بیماری کاهش می یابند و تبدیل به پان‬ ‫نوروبالستوم و سارکوییدوز می باشد‪ .‬این مورد ‪ ،‬اصطالحا میلوفتزی نامیده‬
‫سیتوپنی می شود‪ ( .‬درمراحل اولیه بیماری ‪ ،‬قسمت هایی که دچار فیبروز‬ ‫میشود ‪.‬‬
‫نشده اند ؛ برای جبران کم کاری قسمت های فیبروزه‪ ،‬فعالیت زیادی دارند‬ ‫در نوع اولیه در سلول های هماتوپویز سلول بنیادی یک جهش ژنتیکی‬
‫ودچار هیپرپال زی میشوند و لکوسیت و پالکت زیادی تولید میکنند اما با‬ ‫اتفاق می افتد که شامل ‪ JAK2,MPL,CALR‬است‪ .‬و مغز استخوان دچار‬
‫پیشرفت روند بیماری و مزمن شدن بیماری ‪ ،‬آن قسمت ها هم فیبروزه‬ ‫فیبروز می شود و باعث هپاتواسپلنومگالی می شود چون کبد و طحال محل‬
‫شده و فعالیتشان کاهش می یابد)‬ ‫خونسازی می شوند‪ .‬بیماری معموال پس از ‪ 50‬سالگی دیده می شود‪ .‬شایع‬
‫هپاتواسپلنومگالی دارند‪ .‬لنفادنوپاتی همراه اسپلنومگالی ممکن است دیده‬ ‫ترین جهش آن ‪ JAK2‬است که در اغلب بیماران دیده می شود‪ .‬علت ایجاد‬
‫شود اما هپاتومگالی یا لنفادنوپاتی ایزوله ندارند و این موارد به ضرر تشخیص‬ ‫فیبروز ترشح سایتوکاین های التهابی‪ ،‬فیبروژنی و آنژیوژنز می باشد‪.‬‬
‫است‪.‬‬ ‫سایتوکاین هایی که آنژیوژنز یا فیبر وژنز هستند در بدن بیمار ترشح می‬
‫آلکالن فسفاتاز و ‪ LDH‬باال است‪.‬‬ ‫شود و مغز استخوان خود باعث فیبروز خودش می شود و خون سازی به‬
‫در گرافی استخوان ها ممکن است استیونکروز دیده شود یعنی استخوان ها‬ ‫خارج از مغز استخوان می رود ( مانند تاالسمی ماژور ) که به آن متاپالزی‬
‫خیلی سفید هستند‪ .‬خون سازی خارج مغزاستخوان ( که اصطالحا اکسترا‬ ‫میلوییدی می گویند‪.‬‬
‫مدوالری اریتروپوئز نامیده میشود ) شدید می تواند منجر به آسیت و پورتال‬
‫هایپرتنشن و انسداد روده و ندول پوستی و توده ای که به نخاع فشار وارد‬
‫می کند ( ‪ )Cord compression‬که باعث فلج بیمار و مور مور شدن‬
‫پاها ‪ ،‬بی اختیاری ادرار و ‪ ...‬گردد ‪ ( .‬تمامی این ندول های پوستی ‪ ،‬توده‬
‫‪9‬‬ ‫جلسۀ سوم‬

‫ها و‪...‬که ذکر شد ؛ در حقیقت کارخانه های کوچک خونسازی هستند ‪.‬این‬
‫توده ها اگر سبب ‪ Cord Compression‬شده باشند اورژ‪ 3‬بوده و بایستی‬
‫آنها را برداریم ولی برداشتن به صورت برش معمول و‪ ...‬نیست چون از‬
‫آنجایی که مراکز خونسازی هستند‪ ،‬برش سبب خونریزی میشوند بلکه‬
‫بایستی از طریق رادیوتراپی برداشته شوند ‪ .‬در خصوص ندول ها و توده‬
‫های دیگر که به نخاع فشاری وارد نمیکنند ‪ ،‬اینکار انجام نمیشود چون‬
‫اینکار اورژانسی نبوده و عمال با برداشتن یک ندول ‪ ،‬در نقطه دیگر ندول‬
‫دیگری بوجود خواهد آمد )‬
‫اگر ترومبوز شکمی دیده شود احتمال پلی سیتمی ورا مطرح می شود‪.‬‬
‫ممکن است اختالالت اتوایمیون مانند ‪ RF,ANA‬و کومبس مثبت شود‪.‬‬
‫بیماران دارای جهش ‪ CALR‬بهترین پروگنوز و ‪ ( Tripple‬هر سه جهشی‬
‫که در باال اشاره کردیم را دارد) منفی بدترین پروگنوز را دارند چون علت‬
‫بیماری شان مشخص نیست و معلوم نیست چه دارویی بدهیم‪.‬‬
‫‪ 10‬درصد بیماران دچار ‪ AML‬غیر قابل درمان تبدیل می شوند و در نهایت‬
‫اغلب بیماران دچار عوارض ترانسفیوژن مزمن و نارسایی شدید مغز استخوان‬
‫می شود که همین عوارض سبب مرگ این بیماران میشود ‪.‬‬

‫درمان‬

‫اگر مشکل اصلی بیمار آنمی و سیتوپنی و ترومبوسیتوپنی و ‪WBC‬پایین‬

‫باشد ‪ ،‬کورتون و لنولیدومید و در صورتی که اریتروپویتین زیر ‪ 125‬باشد‬
‫‪ ( EPREX‬همان اریتروپویتین است ) تجویز می کنیم‪.‬‬
‫اگر بیماری سیری زودرس‪ ،‬طحال بزرگ‪ ،‬نفخ شکم‪ ،‬تعریق و کاهش وزن‬
‫داشته باشد باید داروی روکسولیتینیب (‪)Rhxolitinib‬تجویز شود که اسم‬
‫تجاری آن جکافی ( ‪) jakafi‬است (علت نامگذاری این است که درواقع‬
‫‪ JAK2‬را مهار می کند)‪ .‬ممکن است نیاز به پیوند مغز استخوان باشد‪.‬‬