‫جلسه دوم‬

‫‪1400‬‬
‫اساتید‪:‬‬ ‫آذر‬
‫ر‬
‫دکت حجت هللا قربان‬

‫دانشگاه آزاد اسالمی واحد ساری‬

‫دانشجویان پزشکی ورودی ‪97‬‬

‫‪1‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫آلفا تاالسمی به این معناست که ما در ژن گلوبین‪،‬چهار ژن گلوبین داریم‬

‫تاالسمی‬
‫که میتوانند موتاسیون یا جهش داشته باشد حال میتواند یک ژن از آنها‬
‫دو نوع تاالسمی شایع داریم که عبارتند از آلفا تاالسمی و بتا تاالسمی‪.‬‬
‫موتاسیون داشته باشد دو ژن از آن موتاسیون داشته باشد ‪ ۳‬ژن و یا ‪ ۴‬ژن‬
‫برای اینکه تاالسمی ها را متوجه شویم ابتدا ساختار هموگلوبین را بررسی‬
‫آن موتاسیون داشته باشند زمانی که این موتاسیون اتفاق میافتد دیگر‬
‫کنیم‪.‬‬
‫زنجیره گلوبین آلفا ناقص میشود و نمیتواند با بتا کمپلکس تشکیل دهد‬
‫و این زنجیره های بتای آزاد زیاد میشوند و این بتا های آزاد برای بیمار‬
‫ضرر دارند‪.‬‬
‫بتا تاالسمی‪ ،‬در ژن زنجیره بتا در هموگلوبین موتاسیون اتفاق میافتد‬
‫زنجیره بتا کم میشود و زنجیره آلفا های اضافی داریم این زنجیرههای‬
‫آلفای اضافی هستند که عالئم بیمار را تعیین میکنند‪.‬‬
‫مثالً بیماری که در اینجا بتا تاالسمی است و زنجیره آلفای اضافه دارد و‬
‫این زنجیره های آلفا مضر هستند حال به هردلیلی بیمار چند زنجیره گامای‬
‫اضافی داشته باشد و یا چند زنجیره دلتای اضافی داشته باشد‪ ،‬بهتر می‬
‫شود زیرا که ما بتا تاالسمی داریم و مقداری زیادی زنجیره آلفای اضافی‬ ‫‪ ۹۵‬درصد هموگلوبین از یک جفت پلی پپتید آلفا و یک جفت پلی پپتید‬
‫مضر داریم این زنجیره ها در خون جریان میابند و به بدن ضرر میرسانند‬ ‫بتا تشکیل شده است که به آن هموگلوبین ‪ A‬گفته می شود و به هر کدام‬
‫حال بعضی از این آلفا ها چون دلتا یا گاما داریم با این زنجیرها مزدوج‬ ‫از این زنجیره های گلوبین یک مولکول هِم که قرمز است‪ ،‬چسبیده می‬
‫می شوند و تعداد آلفا های اضافه کم می شوند پس از عالئم بیمار کم خواهد‬ ‫باشد و هرکدام از این مولکولهای هِم یک مولکول اکسیژن چسبیده است‬
‫شد این موارد ممکن است در هاریسون نباشند ولی برای فهم تاالسمی برای‬ ‫پس یک مولکول هموگلوبین ظرفیت حمل ‪ ۴‬مولکول اکسیژن را دارد‪.‬‬
‫شما مهم هستند‪.‬‬ ‫ارزش یک هموگلوبین است و یک هموگلوبین نرمال زمانی کارش را درست‬
‫این نکته را در نظر داشته باشید که امکان دارد عملی رخ دهد و هموگلوبین‬ ‫انجام میدهد که این زنجیره های آلفا به همین شکل با زنجیرهای بتا جفت‬
‫‪ F‬باال برود و یا پدر و مادر شما می توانند به شما ژنی را منتقل کنند که‬ ‫شوند و به آن آلفا‪۲‬بتا‪ ۲‬گفته می شود اگر به هر دلیلی یک هموگلوبین آزاد‬
‫هموگلوبین ‪ A2‬شما باال باشد پس به هر دلیل ژنتیک چطور یک بیماری‬ ‫داشته باشیم که نتواند با جفت خودش مزدوج شود این هموگلوبین آزاد‬
‫اضافه داشته باشیم و یا پزشک دارو بدهد که این زنجیره های دلتا و گاما‬ ‫است که در خون جریان میابد‪ ،‬اکسیدان تولید میکند و برای بدن ضرر‬
‫افزایش پیدا کند می تواند عالئم مریض را کم کنم‪.‬‬ ‫دارند و هموگلوبین اضافی می باشد‪.‬‬
‫پس ‪ ۹۵%‬افراد نرمال هموگلوبین ‪ A‬دارند که دو زنجیره آلفا و دو زنجیره‬
‫بتا دارد‪.‬‬
‫‪ ۳‬درصد هموگلوبین بدن هموگلوبین ‪A2‬می باشد یعنی دو زنجیره آلفا‬
‫دارند و دو تا زنجیره دلتا دارند‬
‫و کمتر از دو درصد هموگلوبین بدن آلفا ‪ ۲‬گاما ‪ ۲‬می باشد که به آن‬
‫هموگلوبین ‪ F‬گفته میشود این هموگلوبین کمتر از ‪ ۲‬درصد است ولی‬
‫هموگلوبین اصلی جنین در رحم مادر می باشد‪.‬‬
‫پس در نتیجه هموگلوبینی ضرر دارد که آزاد باشد و به جفت خودش متصل‬
‫نباشد و نامحلول باقی بماند‪ .‬این هموگلوبین ناپایدار است و برای بدن ضرر‬
‫دارد‪.‬‬
‫در تصویرباال منحنی انفکاک هموگلوبین از اکسیژن را مشاهده می کنید‬
‫همانطور که مشاهده میکنید یک انسان نرمال است یعنی در درصد اشباع‬
‫اکسیژن ‪ ۷۵%‬تقریباً ‪ ۶۰‬درصد اکسیژن بافتی داریم حال و به هر دلیلی اگر‬
‫اتفاق برای بیمار بیفتد مانند اینکه اسید پیدا کند و یا تب و یا افزایش دوز‬
‫دی فسفو گلیسرات و یا افزایش کربن دی اکسید پیدا کند برای جبران این‬
‫رخداد منحنی را به سمت راست منحرف میکند که راحتتر اکسیژن از‬
‫هموگلوبین جدا شود و به بافت تحویل داده شود و برعکس آن اگر به هر‬
‫‪2‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫تاالسمی اینترمدیا به این معناست که هر دو ژن نقص دارند حال آیا این‬ ‫دلیلی منحنی به سمت چپ بیاید و منحنی سبز تبدیل شود مانند دالیل‬
‫دوری که هستند دوتا ژن پالس هستند که در این حالت عالئم آن کمتر‬ ‫آلکالوز یعنی ‪ PH‬باال برود یا کاهش دمای بدن یا کاهش دی فسفو گلیسرات‬
‫است است این افراد هموگلوبین باالی ‪ ۷‬دارند و معموالً تا آخر عمر نیاز به‬ ‫یا کاهش کربن دی اکسید باعث می شود که اکسیژن به سختی تحویل‬
‫پک سل پیدا نمی کنند ولی ممکن است یکی از این ژن های معیوب زیرو‬ ‫بافت ها بشود‪.‬‬
‫بوده باشد که این یک تاالسمی اینترمدیایی است که به سمت ماژور می‬ ‫پس هر علتی که باعث شود تحویل اکسیژن به بافت کم شود و بدن منحنی‬
‫رفته این افراد بسیاری اوقات در طول زندگی شان پَک سِل تزریق کرده اند‬ ‫را به سمت راست هدایت می کنند تا تحویل اکسیژن بهتر شود‪.‬‬
‫و هموگلوبین آنها زیر ‪ ۷‬است به محض این که باردار میشود مشکل دارد‬
‫و ‪ overload‬آهن دارد یعنی چیزی شبیه به ماژور ها می باشد‪ ،‬بدترین‬
‫نوع تاال سمی ها از نظر درمان تاالسمی اینترمدیا میباشد چرا که مریض‬
‫های تاالسمی اینترمدیا خودشان را مریض نمی دانند بعلت اینکه یک بیمار‬
‫به پزشک مراجعه میکند این است که خودش را مریض می داند چون‬
‫بیمار خودش را مریض نمی داند به پزشک مراجعه نمی کنند تا زمانی که‬
‫حامله می شوند و هموگلوبین به ‪ ۵‬می رسد زمانی که میخواهیم به پک‬
‫سل بدهیم میبینیم که طحال فرد بزرگ است و زمانی که میرم تست آهن‬
‫را بگیریم‪ ،‬مشاهده میکنیم آهن کبدو‪ ..‬کاهش یافته و‪ CHF‬شده اما تا به‬
‫برای بتا تاالسمی حتماً به این نکات توجه کنید که برای زنجیره بتا یک ژن‬
‫حال مراجعه نکرده است‪ .‬به این معنا که آهن رسوب کرده ولی مراجعه‬
‫نکرده است‪.‬‬ ‫از پدر به ارث میرسد و یک ژن از مادر به ارث میرسد اگر ژن بتا تاالسمی‬

‫کسی که ماژور است از زمانی که به دنیا میآید به دکتر مراجعه میکند و‬ ‫نرمال باشد ‪ β‬نام دارد یعنی ژن بتا نرمال است یعنی شخصی که نه خود و‬
‫نه پدرومادرش ژن بتا تاالسمی نداشته است زنجیره ی بتای شخص ‪β/β‬‬
‫تمام ویزیت هایش را می رود مریض خوبی است و عوارضش کم است ولی‬
‫تاالسمی های اینترمدیا چون مراجعه نمی کنند و خودشان را مینور حساب‬ ‫است اگر ژن من نقص داشته باشد و یا ژن بتا یک نقص داشته باشد به آن‬
‫بتا پالس‪ β+‬گفته میشود اگر به طور کلی ژن بتا ‪ delition‬پیدا کرده باشد‬
‫می کنند مریض های بدی هستند و همیشه با عوارض به شما مراجعه می‬
‫و اصالً نباشد به آن بتا زیرو ‪ 0β‬گفته می شود یعنی اینکه بیمار اصال زنجیره‬
‫کنند‪.‬‬
‫بتا ندارد و بتا تولید نمی شود‪.‬‬
‫تاالسمی ماژور این است که دو ژن را ندارد یعنی از پدر و مادر هر دو بتا‬
‫پس اگر فردی به صورت نرمال زنجیره بتا تولید کند به آن ‪ β‬و به فردی‬
‫صفر دریافت کرده است‪.‬‬
‫که زنجیره تولید میکند ولی کم تولید میکند بتا پالس ‪ β+‬و به فردی که‬
‫اصالً زنجیره بتا تولید نمیکند بتا زیرو‪ 0 β‬گفته می شود‪.‬‬
‫سه اصطالح تاالسمی مینور‪ ،‬تاالسمی اینترمدیا‪ ،‬تاالسمی ماژور داریم این‬
‫اصطالح ها خط کشی شده و دقیق نیستند و طیف هستند‪ ،‬بستگی دارد‬
‫که پدر چه ژنی به تو ارث دهد و مادر چه ژنی به تو ارث بدهد‪.‬‬
‫تاالسمی مینور افرادی هستند که یک بتا از پدر و یک بتا از مادر به ارث‬
‫برده اند پس تاالسمی مینور به این معناست که حتماً یک ژن بتا سالم‬
‫دارند و یک والد آن ایراد داشته است اینکه والدی که ایراد داشته بتا پالس‬
‫بوده یا بتا زیرواست با یکدیگر متفاوت هستند در یکی کم ساخته می شود‬
‫و در یکی اصال ساخته نمی شود همین دلیل مینور ها با یکدیگر متفاوت‬
‫×××تاالسمی های مینور معموال آنمی خطیف میدهند و هایپرکروم‬ ‫هستند فردی وجود دارد که تاالسمی مینور است ولی هموگلوبین هیچ‬
‫میکروسیتیک هستند و عالئم زیادی ندارند تاالسمی های اینترمدیا آنمی‬ ‫زمان زیر ‪ ۱۱‬نبوده و فرد دیگری نیز تاالسمی مینور دارد ولی هموگلوبین‬
‫های شدید تری دارند و اورلود های آهن دارند اسپلنومگالی دارند عوارض‬ ‫‪ ۸‬است که دلیل این تفاوت این موضوع می باشد که فرد دوم زیادی مینوری‬
‫مهم آنها این است که در معرض ترومبوز هستند‪ .‬میزان ترومبوز در‬ ‫باشند و یا تاالسمی فرد اول خیلی خفیف است‪.‬‬
‫اینترمدیا از ماژور بیشتر است انواع بتا زیرو ‪ -‬بتا پالس می تواند عالئم ماژور‬ ‫فنوتیپ به بالینی بیمار راجعه معیوب تعیین میکند که آیا بتا پالس و یا‬
‫داشته باشند اینترمدیای شدید هستند که به آنها اینترمدیای وابسته به‬ ‫بتا زیرو باشد‪.‬‬
‫پکسل گفته میشود‪.‬‬
‫‪3‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫تاالسمی مینور است ولی عالمت ندارد و هموگلوبین او نیز خوب است مثالً‬ ‫تاالسمی های ماژور آنمی همولیتیک شدید‪ ،‬اسپلنومگالی ‪ ،‬اکسترا سلوالر‬
‫‪۱۲‬و ‪ ۱۱.۷‬می باشد اگر چشم تیزبینی نداشته باشید فکر می کنید که یک‬ ‫هماتوپوئز دارند هموگلوبین که در ماژور داریم بتا ندارد و دوتا آلفا دارد‪.‬‬
‫فرد نرمال است حال این فرد می خواهد ازدواج کند و آزمایش هموگلوبین‬ ‫برای طحال تعریف شده است که هموگلوبینی که آلفا و بتا دارد هموگلوبین‬
‫‪ ۱۱.۷‬و ‪ ۷۹: MCV‬مراجعه می کند و می خواهد با یک بتای مینور ازدواج‬ ‫نرمال است زمانیکه طحال متوجه میشود که زنجیره ی بتا ندارد‪ ،‬شروع به‬
‫کند‪،‬گواهی می دهید که مشکلی ندارد شما که سالم هستید خانم تان هم‬ ‫ازبین بردن هموگلوبین می کند و گلبول قرمز را هم لیز می کند در نتیجه‬
‫که بتا هست ‪،‬مهم نیست اما بچه آنها ماژور میشود و از شما شکایت‬ ‫خود طحال بزرگ میشود تا جایی بزرگ میشود که دیگر توانایی بزرگ‬
‫میکنند و تنها راه تشخیص این افراد تست ژنتیک می باشد در اصل شما‬ ‫شدن ندارد به همین دلیل اکسترامدوالری در جاهای دیگر مانند کبد‬
‫زمانی که میخواهید نامه بدهید باید درخواست تست ژنتیک‬ ‫فاگوسیت کند از طرفی طحال همینطور خون را همولیز می کند و مریض‬
‫بخواهید ‪(.‬نتیجه گیری‪:‬مادر نقص در ژن آلفا داشته و پدر نقص در ژن بتا‬ ‫درمان نشود هموگلوبین پایین می آید تا مریض را بکشد در نتیجه مغز‬
‫دارد و بچه ی آنها نقص در هردو زنجیره را دارد که این دو اختالل با یکدیگر‬ ‫استخوان شروع به فعالیت می کند و باز هم کم می آورد در نتیجه دچار‬
‫باعث کاهش عالئم میشود و پزشک را به اشتباه می اندازد که فرد مینور‬ ‫هایپرتروفی می شود و استخوان ها و فک پهن می شوند استخوان ها بزرگ‬
‫میباشد)‬ ‫شده و شروع به خون سازی می کنند باز هم نمیتواند جبران کند در نتیجه‬
‫اکسترامدوالری هماتوپوئز اتفاق میافتد یعنی کارخانه های خون سازی‬
‫تشخیص بتا تاالسمی‬ ‫درست می شوند که خارج از مغز استخوان هستند این موارد مانند توده‬
‫هایی در کنار ستون فقرات هستند ممکن است توده ای وجود داشته باشد‬
‫که این توده ‪ mass‬نیست‪ ،‬این کارخانه خون سازی خارج مغز استخوان‬
‫می باشد‪ .‬در نتیجه این افراد آنمی‪ ،‬اسپلنومگالی‪ ،‬اکسترا سلوالر هماتوپوئز‪،‬‬
‫تغییر شکل استخوانها‪ ،‬اتساع مغز استخوان‪ ،‬شکستگی پاتولوژیک‪ ،‬زخم با‬
‫سنگ صفرا که به دلیل باال رفتن بیلی روبین ‪ indirect‬می باشد اختالل‬
‫عملکرد کبد قلب اندوکرین به دلیل رسوب آهن اضافی در بافت ها دارند از‬
‫برای تشخیص بتا تاالسمی در ‪ CBC‬آنها آنمی میکروسیتیک هایپوکروم‬ ‫طرف دیگر ما گفتیم هرچه همولیز می شود در خارج عروقی می باشد آهن‬
‫داریم ‪RBC ،‬باالست ‪RDW ،‬پایین است ‪ MCV‬زیر ‪ ۸۰‬است و ‪ MCH‬زیر‬ ‫آن جذب میشود و میزان آهن باال میرود در نتیجه آهن اضافی به کبد‪،‬‬
‫‪ ۲۷‬است معموالً میکروسیتی شدیدتر از ‪ IDA‬و معموالً زیر ‪ ۷۵‬است‪ .‬هرچه‬ ‫پانکراس و یا به هیپوفیز و یا به قلب می روند رسوب می کند و سبب‬
‫تاالسمی شدیدتر باشد نقش ژن بتا بیشتر باشد ‪ MCV‬پایین تر می آید‬ ‫نارسایی قلبی‪ ،‬دیابت‪ ،‬عقیمی یا نارسایی جنسی و سیروز می شود‪.‬‬
‫یعنی ماژور ها ممکن است ‪ ۵۵‬و ‪ ۵۶‬باشند ‪ .‬در بررسی ژنتیکی یا موتاسیون‬
‫داریم و یا دویشن ژن دیده میشود‪.‬‬ ‫‪HPFH‬‬
‫اگر الکتروفورس کنیم سطح هموگلوبین ‪ A2‬و ‪ F‬باالتر از سطح نرمال‬ ‫یعنی جنینی که در رحم مادر است ‪ ۹۰‬درصد هموگلوبین اصلی آن‬
‫است‪.‬‬ ‫هموگلوبین ‪ F‬یا ‪ Fetal‬می باشد در بعضی از افراد به طور ژنتیکی در حالت‬
‫از بیماری که با آنمی هایپوکروم میکروسیتیک مراجعه میکنند دو‬ ‫معمولی زمانی که چرا به دنیا می آییم تولید هموگلوبین ‪ F‬از ‪ ۹۵‬درصد به‬
‫تشخیص افتراقی مهم داریم یک بتا تاالسمی و یا به طور کلی تاالسمی ها‬ ‫‪ ۲‬یا ‪ ۳‬درصد تبدیل می شود در بعضی از افراد این گونه نیست تولید‬
‫چون برای آلفا نیز ممکن است همین اتفاق رخ بدهد و دو آنمی فقر آهن‬ ‫هموگلوبین ‪ F‬همچنان ادامه دارد و هیچ ضرری نیز برای مریض ندارد و‬
‫را داریم از بیمار فریتین میخواهیم که با فریتین قابل تشخیص از یکدیگر‬ ‫هیچ عالئمی نیز ندارند و این افراد به طور اتفاقی اگر انمی یا بیماری دیگری‬
‫می باشند‪.‬‬ ‫داشته باشند هموگلوبین آنها را الکتروفورز میکنند و متوجه میشوند که‬
‫یکسری از موارد به دادگاه مرتبط هستند گاهی مریضی به شما مراجعه می‬ ‫هموگلوبین ‪ F‬مریضی ‪ ۳۰‬درصد است مریض نیز هیچ عالمتی ندارد و هیچ‬
‫کند که هموگلوبین او ده می باشد ‪ MCV‬او نیز ‪ ۷۰‬می باشد از او یک‬ ‫ضرری نیز برای بیمار ندارد سود آن این است که اگر این فرد با یک فرد بتا‬
‫فریتین میخواهید و یک الکتروفورز میبینید که فریتین پایین است و‬ ‫تاالسمی ازدواج کند بچه های آنها بهتر هستند یعنی اگر ماژور هستند به‬
‫الکتروفورز او نیز نرمال است و تشخیص میدهید که او فقر آهن دارد این‬ ‫سمت اینترمدیا می آیند و اگر اینترمدیا باشند شبیه به مینور میشوند و‬
‫هیچ اشکالی ندارد ولی زمانی که شما قرار است چیزی بنویسید ‪ :‬گواهی‬ ‫اگر مینور باشند اصالً عالمتی ندارند و یک پله بهتر می شود‪.‬‬
‫می شود فالن خانم تاالسمی بتا ندارد ‪ ،‬زمانی که می خواهید چیزی را‬ ‫×××و یا فردی آلفا تاالسمی دارد فردی که آلفا تاالسمی دارد یعنی ژن بتای‬
‫مستند بنویسید باید اثبات کنید‪ .‬در آنجا برای دادگاه الکتروفورز کم است‬ ‫اضافی دارد با فردی که بتا تاالسمی دارد ازدواج کند‪ ،‬بچه ها آلفا بتا میشوند‬
‫چون دادگاهی یعنی صد در صد باشد می توانید بنویسید که احتماالً‬ ‫ولی عالئم آنها کمتر می شود‪ .‬این بچه بعداً بزرگ می شود چون یک‬
‫‪4‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫تاالسمی ندارد جهت تشخیص قطعی تست ژنتیک پیشنهاد میشود و این‬
‫جمله جمله درستی میباشد پس زمانی که میخواهید گواهیهای بنویسید‬
‫در دادگاه فقط می توانید با تست ژنتیک از خودتان دفاع کنید‪.‬‬
‫درمان‬
‫مصرف اسید فولیک می باشد‪ .‬برای مینورها درمان خاصی نیاز نیست حال‬
‫بعضی ها اسیدفولیک میدهند ولی کتاب گفته است که درمان خاصی نیاز‬
‫ندارد‪ .‬ولی برای تاالسمی اینترمدیا حتما باید اسید فولیک مصرف شود‬
‫همچنین باید هموگلوبین مریض را به باالی ‪ ۷‬برسانیم و اگر زیر ‪ ۷‬است به‬
‫تاالسمی ژن آلفا در یک فرد نرمال آلفا آلفا آلفا آلفا است‪ .‬اگر یک ژن‬ ‫او پک سل بدهیم‪..‬‬
‫حذف شود نام آنمیشود سایلنت کریر یعنی این مریض هیچ عالئمی ندارد‬ ‫برای تاالسمی ماژور نیز پک سل میدهیم و هموگلوبین را باالی ‪ ۹‬نگه‬
‫فقط کریر است یعنی این ژن را از یک نسل به نسل بعد منتقل می کند‪.‬‬ ‫میداریم چرا که میخواهیم کارخانههای خونسازی خارج مغز استخوان را‬
‫سی بی سی آن نرمال است و ممکن است میکروستیک ببینیم هموگلوبین‬ ‫سرکوب کنیم برای اینکه ما بتوانیم آن کارخانهها را سرکوب کنیم باید‬
‫آن ‪ ۱۵‬و ام سی وی آن ‪ ۷۰‬یا ‪ ۶۵‬است‪.‬‬ ‫هموگلوبینمان به ‪ ۹‬برسد ولی در اینترمدیا معموالً چنین کارخانههایی‬
‫حال فرض کنید دو ژن الفا نباشد‪ ،‬میکرو سیتی داریم ‪ ،‬کمی آنمی داریم‬ ‫نداریم‪.‬‬
‫اگر هردو از یک طرف باشند به آن سیس میگویند و اگر از یک طرف نباشند‬
‫به ان میگویند ترنس‪ .‬به نظر شما کدام بدتر است؟‬ ‫هموگلوبین ‪Lepore‬‬
‫سیس‪،‬برای نسل های بعد مشکل ایجاد میکند‪.‬‬
‫حذف ‪ ۳‬ژن یعنی یک پرانتز اصال ندارد یک پرانتز یکی دارد کسی که‬
‫ترنس است اصالً نمی تواند این حالت را تولید کند‪ .‬بچه ای که اینگونه است‬
‫یعنی حذف‪ ۳‬ژن است آنمی دارد و بیماری شدید است حتما باید پدرش‬
‫پرانتز منفی باشد یا مادرش‪ .‬یعنی یک والد سیس میتواند ژن ‪ three‬تولید‬
‫کند‪.‬‬
‫اگر حذف ‪۳‬ژن داشته باشد نام آنمیشود هموگلوبین‪.H‬‬
‫چون دیگر خیلی آلفا کم می شود در این موارد و بتا ها زیاد اند بتا ها‬
‫ممکن است خودشان با خودشان کمپلکس ایجاد کنند هر چهارتا با هم‬ ‫هموگلوبین لپور دلتا بتا تاالسمی می باشد یعنی از یک والد ژن دلتا را‬
‫هموگلوبین بتافور که به آن میگویند هموگلوبین‪ H‬را ایجاد می کنند و این‬ ‫گرفته و از والد دیگر ژن بتا را گرفته است‪ .‬در سی بی سی بیمار هموگلوبین‬
‫هموگلوبین بسیار ناپایدار است‪ .‬یک تلنگر می خورد همولیز می کند‪ .‬آنمی‬ ‫آن خوب است فقط ام سی وی آن ‪ ۷۵‬یا ‪ ۷۶‬و کمی هایپوکرومومیکروسیتی‬
‫دارند و مستعد همولیز هستند‪ .‬برای مثال یک دارو می خورد یا یک‬ ‫دارد‪ .‬الکتروفورز آن میتواند نرمال باشد‪.‬این افراد یک ژن تاالسمی دارند‬
‫استرسی به آن وارد میشود همولیز می کند چون این هموگلوبین بتا فور‬ ‫که می توانند آن را به نسل بعد منتقل کنند پس مشاوره ازدواج در آن ها‬
‫ناپایدار است‪.‬‬ ‫از اهمیت زیادی برخوردار است‪ .‬و تست قطعی تشخیص بررسی ژنتیک می‬
‫اگر حذف چهار ژن داشته باشند به آن می گویند هموگلوبین بارت‪ .‬آلفا‬ ‫باشد‪.‬‬
‫ها زیادند و خود آلفا ها باهم کمپلکس ایجاد میکند و این هموگلوبین بسیار‬ ‫هموگلوبین ‪ E‬در پاکستان‪ ،‬هند و پنجاب زیاد است و در ایران هم در‬
‫ناپایدار است‪ .‬هموگلوبین بارت کافی است به اکسیژن بچسبد دیگر هیچ‬ ‫بابلسر تعدادی از افراد این هموگلوبین را دارند ‪ .‬این هموگلوبین هموزیگوت‬
‫وقت آن را ول نمی کند یعنی اتصال آن با اکسیژن غیر قابل برگشت است‬ ‫آن نمی تواند مشکل ایجاد کند و درمانی هم الزم ندارد اگر هتروزیگوت‬
‫و این باعث می ش ود هیچ گاه این اکسیژن را تحویل به بافت ندهد و بچه‬ ‫باشد هموگلوبین آن نرمال است مثالً فکر می کنی که آلفا تاالسمی است‬
‫در رحم مادر میمیرد و هیدروپس برفتالیس میشود‪.‬‬ ‫ولی اگر هموزیگوت باشند و دو هموگلوبین ‪ E‬با هم ازدواج کنند هموگلوبین‬
‫فقط نوع‪ H‬با الکتروفورز قابل تشخیص است و انواع سایلنت و تریت‬ ‫میشود ‪ ۱۰‬و ام سی وی می شود ‪ ۷۰‬و این ضرری ندارد ضرر آن در صورتی‬
‫الکتروفورز نرمال دارند چون اصال هموگلوبین غیر طبیعی ندارند برای اینکه‬ ‫است که بخواهند با ژن بتا تاالسمی ازدواج کنند یعنی هموگلوبین‪ E‬را مانند‬
‫هموگلوبین غیر طبیعی شود‪ H‬شود باید سه ژن حذف شود‪.‬‬ ‫بتا تاالسمی فرض کنید یعنی اگر فردی با این هموگلوبین با فرد بتا‬
‫تاالسمی مینور ازدواج کند انگار که دو فرد بتا تاالسمی مینور باهم ازدواج‬
‫میکنند‪ .‬چون مشکل این هموگلوبین نیز نقص در ژن بتا است‪.‬‬
‫‪5‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫انواع سیکل سل آنمی‬ ‫‪SCA‬‬

‫سیکل سل آنمیا در خوزستان بسیار شایع است‪(.‬بیشتر در بخش اطفال‬

‫مشاهده می شوند‪).‬‬
‫در همان ژن بتا گلوبین یک اسید آمینه جای خود را عوض میکند ‪،‬‬
‫گلوتامین جای والین می نشیند‪ .‬این میشود که هموگلوبین شکلش عوض‬
‫اگر یک والد سیکل سل باشد و یک حالت طبیعی باشد به آن میگویند‬
‫میشود و هموگلوبین‪ S‬میشود‪ .‬پیامد این هموگلوبین این است که وقتی که‬
‫هتروزیگوت‪ .‬تشخیص سیکل سل ها با الکتروفورز است که هموگلوبین‪S‬‬
‫کم اکسیژن به این هموگلوبین برسد یعنی اگر کمتر از چهار اکسیژن به آن‬
‫‪۴۰٪‬می باشد‪.‬هموگللوبین‪۶۵% A‬است‪ .‬وقتی ‪ A‬از‪ S‬بیشتر است یعنی این‬
‫وصل شود غشای آن خاصیت انعطاف پذیری خود را از دست میدهد و‬
‫فردی است که هیچ اتفاقی برای آن نمی افتد فقط این ژن را منتقل می‬
‫ممکن است داسی شکل شود واین نمیتواند از عروق ریز رد شود و باعث‬
‫کند ‪ .‬این افراد آنمی ندارند و ام سی وی نرمالی دارند و فقط ممکن است‬
‫انسداد آنها می شود و این انسداد باعث نارسایی آن عضو می شود ‪ ،‬درد‬
‫هماچوری ایجاد شود‪.‬‬
‫شدید میگیرد چون انگار ترومبوز ریز است و هزاران رگ کوچک مسدود‬
‫سیکل سل انمی هموگلوبین ‪ s‬آن ‪ ۱۰۰‬است و هموگلوبین طبیعی نداریم‪،‬‬
‫شده اند‪ .‬یعنی آنقدر درد دارند که ما به آنها مرفین تزریق میکنیم و معتاد‬
‫هموگلوبین‪ A‬نداریم‪،‬هموگلوبین‪ F‬باالی ‪،٪۲‬ام سی وی نرمال‪،‬هموگلوبین‬
‫می شوند‪.‬‬
‫زیر ‪،۱۰‬آنمی دارند‪،‬همولیز دارند‪،‬ایسکمی بافتی و کریز درد دارند‪.‬‬
‫عالئم دیگر آن این است که وقتی غشاء تغییر کرد و خاصیت خودش را‬
‫میتواند از یک پدر‪ S‬به او به ارث برسد و از دیگری بتا پالس‪ ،‬یعنی یک والد‬
‫نداشت ‪ ،‬طحال آن را به عنوان هموگلوبین غیر طبیعی قلمداد می کند پس‬
‫بتا تاالسمی مینور است و یک والد هم‪S‬است این دقیقاً شبیه مورد قبل‬
‫به جای اینکه بعد از ‪ ۱۲۰‬روز این هموگلوبین را لیز کند بعد از سی روز آن‬
‫است فقط ام سی وی آن پایین است چون از یک والد به تاالسمی به ارث‬
‫را لیز میکند پس ما همولیز داریم‪.‬‬
‫برده است و اتفاق دیگری که میافتد هموگلوبین‪ s‬آن ‪ ۶۰‬درصد می شود‪.‬‬
‫پس تخریب زودرس گلبول قرمز و همولیز در طحال داریم‪ .‬انسداد عروق‬
‫عالئم بالینی کمی هم می تواند داشته باشد ولی نادر است‪.‬‬
‫کوچک‪ ،‬بروز ایسکمی بافتی و درد‪ WBC ،‬ها نیز بهم خیلی چسبنده می‬
‫اگر یک والد تاالسمی ماژور باشد و یا مینور شدید باشد اینها مثل سیکل‬
‫شوند و ویسکوزیته آنها باال می رود‪ .‬رتیکولوسیت ها چسبنده اند همین‬
‫سل آنمی هستند ولی ام سی وی پایینی دارند هموگلوبین‪ S‬صد در صد‬
‫چسبندگی و افزایش ویسکوزیته کمک میکند به انسداد عروق‪ .‬درمان‬
‫و‪ A‬نداریم‪ .‬و هموگلوبین‪ SC‬هم داریم یعنی ازیک والد ‪ ۵۰‬درصد‬
‫اصلی درد سیکل سل ها سرم نرمال سالین است ‪ .‬اولین درمان هیدریشن‬
‫هموگلوبین ‪S‬و از والد دیگر ‪ ۵۰‬درصد هموگلوبین ‪ C‬گرفته است و‪ A‬نداریم‬
‫می شود ‪ .‬مثال دومین درمان اکسیژن بده و سومین درمان با مورفین دردش‬
‫‪ mcv‬نرمال است عالیم خفیف دارند‪.‬ممکن است رتینوپاتی داشته باشند‪،‬‬
‫را کم کن‪.‬‬
‫احتمال دارد نکروز آسپتیک سر فمور داشته باشند‪.‬‬
‫غشای طبیعی ‪ RBC‬از خودش سیگنالهایی می دهد که نمیگذارد دو‬
‫همانطورکه گفتیم در آنمی ماکروسیتی ‪ MCV‬باالی ‪ ۱۰۰‬است و شامل‬
‫‪RBC‬به هم بچسبند‪.‬‬
‫دو نوع ‪ megaloblastic anemia‬و ‪non megaloblastic‬‬
‫‪ anemia‬میشود‪ .‬اگر ‪ MCV‬بین ‪ ۱۰۰‬تا ‪ ۱۱۰‬باشد‪ ،‬از نوع ‪non‬‬
‫‪ megaloblastic‬خواهد بود که در ‪ ،MDS‬الکل‪ ،‬هایپوتیروئیدی و‬
‫بیماران کبدی اینگونه میباشد‪ .‬در این نوع آنمی‪ ،‬نوتروفیل هایپرسگمانته‬
‫وجود ندارد‪.‬‬
‫‪6‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫‪ -1‬کمبود ویتامین ‪ B12‬یا کوباالمین‪:‬‬

‫این ویتامین در بدن توسط میکروارگانیسمها در روده سنتز میشود و چون‬
‫توسط میکروارگانیسمها ساخته میشود‪ ،‬فقط در غذاهای حیوانی مانند‬ ‫✓ در مواقعی که ‪ %۵‬پنج سگمانه (مثالً از ‪ ۵۰‬عدد ‪ ۳ ،WBC‬تا از آنها‬

‫گوشت‪ ،‬لبنیات و ماهی وجود دارد‪.‬‬ ‫پنج سگمانه باشد) و حتی یک نوتروفیل با ‪ ۶‬سگمان یا بیشتر در خون‬

‫ذخیره ویتامین ‪ B12‬برای مصرف ‪ ۳‬تا ‪ ۴‬سال کافی میباشد؛ یعنی اگر‬ ‫وجود داشته باشد‪ ،‬باید هیپرسگمانتاسیون گزارش شود‪ .‬در افراد‬

‫ذخیره ویتامین ‪ B12‬تمام شود‪ ،‬چهار سال بعد به آنمی مبتال خواهد شد؛‬ ‫طبیعی‪ ،‬حدود ‪ %۳‬تا ‪ %۴‬نوتروفیل هایپرسگمانته وجود دارد‪.‬‬

‫مثالً اگر در یک بیمار ‪ ،MCV=110‬هموگلوبین ‪ ۳‬و نوتروفیل‬ ‫✓ نکته‪ :‬دقت کنید که اگر آنمی ماکروسیتی با فقر آهن ترکیب شود‪،‬‬
‫هایپرسگمانته فراوان باشد اما عالئمی مانند ضعف و بیحالی و تنگی نفس‬ ‫‪ MCV=98 or 99‬خواهد شد‪.‬‬
‫هنگام فعالیت نداشته باشد‪ ،‬میتوان گفت که آنمی در اثر کمبود ویتامین‬
‫‪ B12‬ایجاد شده است و با تزریق ‪ B12‬هموگلوبین باال میرود و نباید برای‬ ‫آنمی مگالوبالستیک (‪)megaloblastic anemia‬‬
‫این بیمار پکسل تجویز کرد؛ زیرا این دارو فقط برای آنمی عالمت دار یا‬ ‫اگر در مراحل سیر تکامل ‪ RBC‬درمغز استخوان ‪ ،‬در هسته سلول اختالل‬
‫آنمی که سریع ایجاد شده و ادامه یافته (مثالً طی یک روز هموگلوبین‬ ‫ایجاد شود‪ ،‬باعث پرکاری مغزاستخوان میشود؛ اما این پرکاری بیاثر است؛‬
‫کاهش یابد و این روند کاهش ادامه پیدا کند)‪ ،‬تجویز میشود‪ .‬پس عالئم‬ ‫زیرا با وجود اینکه مغز استخوان به صورت فراوان و سریع هموگلوبین تولید‬
‫آنمی مهم است و براساس این عالئم دارو تجویز میشود‪.‬‬ ‫میکند‪ ،‬به دلیل اختالل در هسته و ایجاد هستههای نابالغ‪ ،‬هموگلوبین‬
‫محل جذب این ویتامین‪ ،‬ایلئوم ترمینال میباشد و طی چرخه انتروهپاتیک‬ ‫غیرموثر است و درواقع این هموگلوبینهای نابالغ تولیدی را به عنوان‬
‫به کبد و صفرا برمیگردد که این باعث میشود درصورت کمبود ویتامین‬ ‫ضایعات در نظر میگیریم‪.‬‬
‫‪ B12‬در رژیم غذایی‪ ،‬احتمال ابتال به آنمی مگالوبالستی کاهش یابد؛ اما‬ ‫در این نوع آنمی‪ MCV ،‬باالی ‪ ۱۱۰‬میباشد‪ ،‬نوتروفیل هایپرسگمانته و‬
‫اگر مشکل جذب وجود داشته باشد‪ ،‬فرد سریع به انمی مگالوبالستی مبتال‬ ‫ماکرواوالوسیت (سلولها بزرگ و بیضی شکل) وجود دارد‪.‬‬
‫خواهد شد‪ .‬پس در نتیجه سوءجذب یکی از علل مهم کمبود ویتامین ‪B12‬‬
‫عوامل‪:‬‬
‫یا کوباالمین میباشد‪ .‬برای جذب این ویتامین فاکتور داخلی معده‪ ،‬آنزیم‬
‫آنمی مگالوبالستی دراثر کمبود ویتامین ‪ ،B12‬فوالت‪ ،‬داروها و بیماریهای‬
‫پانکراس‪ ،‬ترانسکوباالمین‪( ۱‬نقش در ترشح کوباالمین در صفرا و‬
‫نادر ارثی مانند ‪ B12‬پاسخ دهنده به تیامین‪ ،‬ایجاد میشود که سه مورد‬
‫هاپتوکورین بزاقی) و ترانسکوباالمین‪( ۲‬نقش در انتقال ویتامین ‪ b12‬در‬
‫اول‪ ،‬یعنی کمبود ویتامین ‪ ،B12‬فوالت و داروها مهم میباشند‪.‬‬
‫خون) الزم است‪.‬‬
‫✓ نکته‪ :‬دقت کنید که حتما داروها را درنظر داشته باشید‪ .‬مثالً اگر‬
‫علل کمبود کوباالمین‪:‬‬ ‫فردی به ‪ CML‬یا تاالسمی مبتال باشد و داروی هیدروکسی اوره‬
‫پس دلیل اصلی کمبود کوباالمین سوء جذب و دالیل فرعی آن تغذیه‬ ‫مصرف کند‪ ،‬به آنمی مگالوبالستیک دچار خواهد شد‪ .‬زیرا داروی‬
‫میباشد که این سوءجذب میتواند از معده‪ ،‬روده و یا حتی پانکراس‬ ‫هیدروکسی اوره باعث ‪ MCV‬باال و نوتروفیل هایپرسگمانته میشود‪.‬‬
‫(احتمال پانکراس بسیار کم است) باشد؛ پس‪:‬‬
‫‪7‬‬ ‫جلسۀ دوم‬
‫‪ )۲‬گاسترکتومی‪ :‬شامل سه نوع ‪،Total gastrectomy‬‬
‫‪ Partial gastrectomy‬و بایپس معده میباشد‪ .‬بعد‬
‫از ‪ Total gastrectomy‬به صورت ماهانه و تا آخر عمر‪،‬‬
‫ویتامین ‪ B12‬باید مصرف شود؛ اما اگر نصف معده برداشته‬
‫شود یا معده بایپس شود‪ ،‬در ‪ %۸۵‬موارد‪ ،‬کمبود ‪،B12‬‬
‫ایجاد میشود؛ اما آنمی ایجاد نمیشود پس نیازی به تجویز‬
‫‪ B12‬نیست؛ اما در صورت ایجاد مشکل میتوان آن را‬
‫تجویز کرد‪.‬‬
‫‪ .2‬علل رودهای‪:‬‬
‫‪ :stagnant loop syn‬گفتیم کوباالمین در روده بزرگ‬
‫ساخته و در ایلئوم جذب میشود‪ .‬حال اگر به هر دلیلی‬
‫روده بزرگ به روده کوچک وصل شود‪ ،‬مدفوع روده بزرگ‬
‫به روده کوچک میرود و فلور طبیعی روده بزرگ را برهم‬
‫میزند و در نتیجه ارگانیسم و کوباالمین ساخته نمیشود‪.‬‬
‫{طبق اسالید‪ :‬اگر به هر دلیلی ارگانیسم های روده ای‬
‫بزرگ وارد ژئوژنوم و ایلئوم شوند‪ }.‬به این حالت‬
‫‪ stagnant loop syn‬میگویند‪ .‬این حالت در‬
‫دیورتیکولوز ژئوژنوم‪ ،‬فیستولها و کرون‪TB ، blind ،‬‬
‫‪ loop،‬ایجاد میشود‪ .‬در ژئوژنوم دیورتیکولی وجود دارد‬
‫که مدفوع در آن میماند و ارگانیسمهای روده بزرگ در‬
‫آن تولید میشوند‪.‬‬
‫برداشت ایلئوم باالی ‪ ۱/۲‬متر یا ‪ ۱۲۰‬سانت‪ :‬کوباالمین‬
‫جذب نمیشود‪.‬‬
‫اسپروی سلیاک‪ :‬در ‪% ۳۰‬بیماران سلیاک که بیماری آن‬
‫ها به ایلئوم گسترش یافته کمبود کوباالمین دیده می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ -2‬علل تغذیهای‪:‬‬
‫‪ -1‬علل سوء جذب‪:‬‬
‫‪ .1‬علل معدهای‪:‬‬
‫‪ )۱‬آنمی پرنشیوز‪ :‬میتواند از علل سوءجذب معدی باشد‪.‬‬
‫‪)۱‬‬ ‫آنمی پرنشیوز در اثر کمبود فاکتور داخلی معده ایجاد‬
‫میشود که این کمبود میتواند در اثر جراحی معده یا‬
‫اتوایمیون باشد؛ یعنی سیستم ایمنی فعال و آنتی بادی‬
‫تولید میشود که این آنتی بادیهای تولیدی باعث تخریب‬
‫سلولهای مخاط معده و ایجاد آتروفی میشود‪ .‬این‬
‫آنتیبادی ها ممکن است بیماران تیروتوکسیکوز‪ ،‬دیابت‪،‬‬
‫هاشیموتو‪ ،‬بستگان بیماران آنمی پرنشیوز نیز دیده می‬
‫شود‪ .‬تمام بیماران باید آندوسکوپی و بیوپسی از فوندوس‬
‫و آنتروم ‪ body‬معده شوند که در این محلها سلول ها‬
‫دچار آتروفی شده اند ولی آنتروم نرمال است و اغلب‬
‫‪Pylori.H‬منفی میباشد‪ .‬پس در بیماری که آنمی‬
‫مگالوبلستیک دارد و ناشی از کمبود ‪ B12‬میباشد‪ ،‬چون‬
‫چک کردن آنتی بادی سخت است‪ ،‬آندوسکوپی گزینه‬
‫‪)۲‬‬
‫مناسبی میباشد‪ .‬تشخیص آنمی پرنشیوز اهمیت زیادی‬
‫دارد؛ چون باعث افزایش ریسک ابتال به آدنوکارسینوم‬
‫‪)۳‬‬
‫معده میشود‪ .‬این آنمی اغلب در افراد باالی ‪ ۷۰‬سال دیده‬
‫می شود و ممکن است عالئم هیپوتیروئیدی‪ ،‬ویتیلیگو‪،‬‬
‫دیابت نوع یک‪ ،‬آدیسون‪ ،‬سفید شدن زودرس موها نیز‬
‫همزمان دیده شود‪.‬‬
‫‪8‬‬ ‫جلسۀ دوم‬
‫تبدیل شود که این آنزیم در بدن وجود دارد‪ .‬بعضی از داروها مثل‬
‫کوتریموکسازول یا متوترکسات باعث مهار این آنزیم میشوند‪ .‬پس‬
‫فردی که متوترکسات مصرف میکند‪ ،‬دچار کمبود فوالت شده و برای‬
‫آن اسیدفولیک به صورت یک روز درمیان تجویز میشود؛ زیرا در‬
‫صورت مصرف همزمان‪ ،‬متوترکسات باعث بالک اسیدفولیک میشود‪.‬‬
‫‪ )2‬لوکوورین یا فولینیک اسید‪ :‬به صورت قرص و آمپول وجود دارد و‬
‫به شکل ‪۵‬فرمیل تتراهیدروفوالت میباشد‪ .‬این دارو برای برای تبدیل‬
‫تتراهیدروفوالت به هیچ آنزیم نیاز ندارد و بعد از ورود به بدن به طور‬
‫خودبهخودی ‪۵‬فرمیل آن جدا میشود‪ .‬این دارو مناسب بیماری است‬
‫که تحت شیمی درمانی و دچار کمبود فوالت میباشد‪.‬‬
‫علل کمبود فوالت‪:‬‬
‫‪ .1‬تغذیهای‪ :‬برخالف کوباالمین‪ ،‬دلیل اصلی کمبود فوالت تغذیه‬
‫میباشد‪.‬‬
‫‪ .2‬فیزیولوژیک‪ :‬نیاز به فوالت زیاد است اما مصرف فوالت باالتر‬
‫نمی رود و باید قرص اسیدفولیک کمکی مصرف شود؛ مانند زمان‬
‫بارداری و شیردهی‬
‫‪ .3‬بیماری‪ :‬بیماریهایی مانند آنمی همولیتیک مزمن‪ ،‬بیماری های‬
‫التهابی مزمن‪ ،‬دیالیزی ها و ‪ CHF‬که نیاز به فولیک اسید در آنها‬
‫زیاد میباشد؛ زیرا تولید ‪ RBC‬در مغز استخوان توسط‬
‫اریتروپویتین زیاد است؛ بنابراین به دو برابر مواد اولیه دارد که این‬
‫مواد اولیه شامل آهن‪ ،‬ویتامین ‪ B12‬و فوالت میباشد‪ .‬اما نیاز به‬
‫تجویز قرص آهن نیست چون همولیز خارج عروقی اتفاق میافتد‪.‬‬
‫همچنین به تجویز ‪ B12‬نیز احتیاجی نیست؛ زیرا اکثر افراد سه‬
‫تا چهار سال ذخیره ویتامین ‪ B12‬دارند‪ .‬اما تجویز فولیک اسید‬
‫ضروری است؛ به دلیل اینکه طی دوماه ذخیر فوالت تمام میشود‪.‬‬
‫‪ .4‬داروهای ضدفوالت‪ :‬مانند ضد تشنج ها‪ ،‬سولفاساالزین‪،‬‬
‫کوتریموکسازول‪ ،‬الکل و ‪MTα‬‬
‫عالئم آزمایشگاهی آنمی مگالوبالستیک‬
‫هر چه آنمی شدیدتر یافته های آزمایشگاهی بارزتر می باشد‬
‫ماکروسیت و نوترفیل هیپرسگمانته‬
‫لکوپنی باالی ‪ ،۱۵۰۰‬به دلیل اختالل در بلوغ هسته‬
‫ترومبوسیتوپنی باالی ‪۴۰/۰۰۰‬‬
‫هیپرسااللریته‪ BM‬یا پرسلولی مغزاستخوان‬
‫متامیلوسیت‪ giant‬یا بزرگ‬
‫در آنمی خفیف ممکن است‪ BM‬نرمال باشد‪.‬‬
‫اریتروپوئز غیر موثر‬
‫شرایط همولیز خفیف داریم؛ یعنی‪ Bili Indirect‬و ‪ LDH‬باال‬
‫میرود و هاپتوگلوبین کاهش مییابد‪.‬‬
‫گاهی تست کومبس مثبت ضعیف می شود‬
‫اغلب افرادی که اصالً غذای حیوانی مصرف نمیکنند و گیاهخوار هستند‪،‬‬
‫دچار آنمی مگالوبالستیک نمیشوند؛ ولی سطح کوباالمین پایینی دارند‪،‬‬
‫چون سیکل انتروهپاتیک آنها سالم است‪ .‬پس در یکسری شرایط مانند‬
‫گیاهخواری‪ ،‬گاستریت آتروفیک‪ ،‬سندرم‪ ، ZE‬مصرف‪( PP1‬از بین رفتن‬
‫اسید معده و حالت طبیعی معده) ‪ ،‬جراحی بای پس معده‪ ،‬سلیاک‪،‬‬
‫پانکراتیت و مصرف داروها (متفورمین‪،‬ضد تشنج ها) سطح کوباالمین پایین‬
‫است اما آنمی مگالوبالستیک ایجاد نمیشود‪.‬‬
‫‪ -2‬کمبود فوالت‪:‬‬
‫قسمت عمده فوالت برخالف ویتامین ‪ ،B12‬از رژیم غذایی‬ ‫•‬
‫تامین میشود‪.‬‬
‫فوالت با جوشاندن در آب تخریب میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫ذخایر فوالت طی دو تا چهار تمام میشود‪.‬‬ ‫•‬
‫محل جذب آن مانند آهن‪ ،‬دئودنوم و ابتدای ژئوژنوم میباشد‪.‬‬ ‫•‬
‫بعد از جذب برای انتقال به گردش خون‪ ،‬باید به شکل ‪۵‬متیل‬ ‫•‬
‫تترا هیدرو فوالت درآید‪.‬‬
‫نقش فوالت در اغلب واکنشهای بدن به صورت کوآنزیم فعال‬ ‫•‬
‫میباشد‪.‬‬
‫پس دو نوع فوالت وجود دارد که شامل فوالت موجود در غذا و فوالت‬
‫ساخته شده در بدن میباشد‪ .‬فوالت موجود در غذا بعد از جذب در روده‪،‬‬
‫برای ورود به خون‪ ،‬باید به ‪۵‬متیل تتراهیدروفوالت تبدیل شود؛ پس درواقع‬
‫‪۵‬متیل تتراهیدروفوالت در سرم اندازهگیری میشود‪ .‬برای مصرف سلول نیز‬
‫به تتراهیدروفوالت (‪ )THF‬تبدیل میشود‪ .‬پس برای اینکه فوالت موجود‬
‫•‬ ‫در خون به مصرف سلول برسد‪ ،‬باید ‪۵‬متیل تتراهیدروفوالت به‬
‫•‬ ‫تتراهیدروفوالت (‪ )THF‬تبدیل و ‪۵‬متیل آن حذف شود و برای این تبدیل‬
‫•‬ ‫شکل کوباالمین مورد نیاز است‪ .‬پس درصورت کمبود شدید کوباالمین‪ ،‬این‬
‫•‬ ‫تبدیل شکل صورت نمیگیرد و در نتیجه فوالت سلولی آن بسیار پایین و‬
‫•‬ ‫فوالت خونی آن بسیار باال خواهد شد؛ به این حالت تله متیل فوالت‬
‫•‬ ‫میگویند که میتوان آن را با دز باالی فولیک اسید جبران کرد‪.‬‬
‫•‬ ‫داروها‪:‬‬
‫•‬ ‫‪ )1‬قرص اسید فولیک‪ :‬فوالت به صورت دیهیدروفوالت میباشد‪ .‬در‬
‫صورت مصرف این قرص‪ ،‬برای اینکه دیهیدروفوالت به مصرف سلول‬
‫•‬ ‫برسد‪ ،‬باید به تتراهیدروفوالت توسط آنزیم دیهیدروفوالتردوکتاز‬
‫‪9‬‬ ‫جلسۀ دوم‬

‫در بیماران مصرف کننده‪ PPI‬و بیماران جراحی ‪ Bypass‬معده در‬
‫صورتی درمان با کوباالمین ضرورت دارد که سطح آن پایین باشد‪.‬‬
‫اگر ترومبوسیتوپنی شدید دارد که تزریق عضالنی ممنوع است ←‬ ‫•‬
‫درمان‪ S‬یا ساب لینگوال‬
‫*به بیمار ‪ B12 IV‬نباید تزریق شود؛ زیرا باعث شیفت پتاسیم‪ ،‬هایپوکالمی‬
‫و ارست قلبی میشود‪.‬‬
‫•‬ ‫سطح کوباالمین خون زیر ‪( ۱۰۰‬مقادیر ‪ ۲۰۰-۱۰۰‬مرزی یا‬ ‫•‬
‫‪ border line‬می باشد) – سطح زیر ‪ ۱۰۰‬بسیار تشخیصی است‬
‫ولی سطح‪ B12‬نرمال تشخیص را رد نمی کند )مثبت کاذب زیاد‬
‫داریم(‬
‫در بارداری و مصرف ‪ OCP‬و بیماران ‪ MM‬سطح ‪ B12‬به طور‬ ‫•‬
‫کاذب پایین است‬
‫در بیماران میلوپرولیفراتیو ‪ ،‬کبدی‪ ،‬کلیوی‪ ،‬کنسر سطح ‪ B12‬باال‬ ‫•‬
‫است‬
‫افزایش سطح سرمی )‪ MMA‬متیل مالونیک اسید( و‬ ‫•‬
‫هموسیستئین در کمبود کوباالمین و افزایش سطح سرمی‬
‫هموسیستین در کمبود فوالت – این دو تست میتوانند در مراحل‬
‫اولیه ی کمبود بسیار کمک کننده باشند‪ .‬متیل مالونیک اسید و‬
‫هموسیستئین مانند پروتوپورفیرین تولیدات واسطهای میباشند‪.‬‬
‫در کمبود شدید کوباالمین سندرم ‪ loop Stagnant‬سطح فوالت‬ ‫•‬
‫سرم باال است‪ .‬سطح فوالت سرم شدیداً موثر از رژیم غذایی است‬
‫ولی سطح فوالت ‪ RBC‬خیر‪.‬‬

‫عالئم بالینی آنمی مگالوبالستیک‪:‬‬

‫‪)۱‬‬
‫‪ MCV‬باال‬
‫‪ )۲‬اسهال‬
‫‪ )۳‬یبوست کاهش وزن‬
‫‪ )۴‬یرقان‬
‫‪ )۵‬گلوسیت‬
‫‪ )۶‬نوتروپنی‬
‫‪ )۷‬ترومبوسیتوپنی‬
‫‪ )۸‬نوروپاتی محیطی دوطرفه‬
‫‪Optic Atrophy )۹‬‬
‫‪ )۱۰‬آتاکسی‬
‫‪ )۱۱‬ازبین رفتن حس بویایی و چشایی گاهی بدون وجود آنمی عالئم‬
‫نورولوژیک داریم‬

‫درمان آنمی مگالوبالستیک‬

‫پکسل (‪ )PC‬ضرورتی ندارد‪.‬‬ ‫•‬
‫مکمل پتاسیم ضرورتی ندارد‪.‬‬ ‫•‬
‫اگر به دنبال درمان ترومبوسیتوز ریباند باالی ‪ ۸۰۰‬هزار پیدا کرد‪،‬‬ ‫•‬
‫آسپرین بدهیم ‪.‬‬
‫درمان با ‪ vit ۱۲‬برای تمام طول عمر (اگر علت کمبود قابل رفع‬ ‫•‬
‫نمی باشد)‬